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2. Peritonea y cavidad peritoneal

Cuando se procede a Ia apertura de Ia cavidad abdominal mediante la seccion de su pared y de Ia hoja serosa que 1a recu bre pOl' dentro, se comprueba que, tanto Ia cara interna de chcha pared como Ias vlsceras en aquella contenidas, en condiciones norm ales presentan Ia superficie lisa y brillante. Esta caracterlstica se Ia confiere el peritoneo, verdad era membrana similar al pericardio 0 a Ia pleura, que reviste todos los elementos sin soIucion de continuidad, excepto los ovarios y Ias fimbrins tubarias en 1a mujer. Ln cnvidad en la que penetra Ja mano expI orad ora es pues la ca-uidad peritoneal. Se trata en rcaJidad de una cavidad virtual en la cuaJ las v1sceras estan en contacto mutuo, pudiendo deslizarse enh'e sl y con la pared abdominal merced al revestimiento seroso, Esta cavidad se hace real en condiciones patologicas 0 durante la exploracion q uirurgica 0 anatomica, La cavidad posee en casi toda su extension 'l111a presion positiva, a la im'ersa de 10 que ocune con Ja cavidad pleural. Esto se explica claramcl~te. En el torax, las paredes tienden a expandirse en relacion con la funcion respiratoria, provocando un vado en el espacio pleural. En ia cavic1ad peritoneal, en cambio, adem{ls de la accion inversa del diafragma (plano de separacion abdominotoracico), aumenta la presion positiva pOl' accion de los mllsculos de la pared abdominal, que constituyen una especie de cincha,indispensable para el cumplimiento de ciertas Fllnciones fisiologicas como la miccion 0 la evacuacian, Esta accion muscular, con el consiguiente aumento de 1a presion intraabdominal, se manifiesta en forma notable durante el trabajo del parto para lograr la expulsion del feto. Solo hace cxcepcion a esta presion positiva el sector subfrenico, en el cual, por infJuencia de la contraccion diafragmatica y de un organo Hla-

cizo ubicado por debajo, el higado, existe presion negativa. La serosa peritoneal es una membrana conjuntiva, con una capa superficial constituida pOl' un epiteJio plano monoestratificado. EI origen de ambas capas es mesodermico, razon porIa que el epitelio puede denominarse tambien mesotelio. EI espesor de la membrana peritoneaJ varia segun las edades y la zona considerada. No es c1iHcil, incl'uso, Ia comprobacian dc verdaderas "Hneas de fuerza" en el peritoneo, en especial en regiones sometidas a traccion 0 en las que actlla como elemento de sosten 0 fijacion, a cuyo niveJ se engruesa y forma repliegues que constituyen verdaderos ligamentos para Jas vlsceras, Aparte de permitir el deslizamiento de estas, el peritoneo cumpJe importantes funciones de defensa con respeeto alas infecciones y posee propiedades plasticas que se manifiestan en variadas circunstancias patologicas. Su superfide consiclerable, de 1700 cm2, explica, pOl' otra parte, la pronta intoxicacion que produce la absorcion de Hquidos patologicos denamados en la cavidad peritoneal, en el curso de cualquier proceso septico. Considerandolo exclusivamente como fOOl'macion anatomica, el peritoneo es la serosa que recubre las visceras y paredes abdominales sin solucion de continuidad. La hoja que reviste las paredes se denomina peTitoneo parietal, la que tapiza las vlsceras, peritonea visceral. La cavidad peritoneal es totalmente cerrada en el hombre. En el caso de la mlljer, la hermeticidad se pierde porIa comunicacion que tiene hacia el exterior a h'aves de las trompas de Falopio. Esta caracterlstica explica las infecciones propagadas a la cavidad desde los genitales externos (pelviperitonitis) y sugiere la posibilidad de insuflar aire pOl' vias naturales 0 inyectar sustancias radioopacas en ciertos procedimientos radiologicos 0 terapeuticos.


En cuanto alas visceras, hallamos algunas fijas a la pared, en especial a la posterior, y otras libres, que gozan de movimientos mas o menos amplios. Las primeras se denominan visceras fijas 0 sesi1es; las ultimas libres 0 f1otantes. Las visceras fijas¡ a la pared posterior, recubiertas por el peritoneo parietal posterior, clasicamente son llamadas retroperitonea1es. No tienen un origen comun ni, tampoco el mismo comportamiento anatomiCo, Solamente algunas de ellas (rinon par ejemplo) son autenticamente retroperitoneales, mientras que otras 10 son secundariamente durante el proceso .de evolucion embriologica ( duodena, pancreas), 0 se han fijado al peritonea primitivo parietal posterior par procesos de coalescencia (colon), circunstancia que reviste importancia quirlirgica y que sera aclarada en. capitulo aparte. Son a estas, y no al rinon 0 a la Gapsula suprarrenal, a las que nos referimos al dividir alas visceras intraperitoneales en fijas 0 sesiles y libres a £lotantes. Los fenomenos embriologicos El desarrollo embrionario de la serosa peritoneal esta intimamente ligado al del tuba digestivo y sus anexos. Desde muy temprano, el peritonea hace su aparicion, revistiendo y acompanando solidariamente alas organos durante todos los fenomenos que ocurren en el curso del desarrollo embrionario; esta sujeto, en consecuencia, a los cambios de posicion, forma, volumen y relaciones viscerales, hasta alcanzar la complejidad que puede apreciarse en el adulto.

FIG.

39. - Esquema de la disposici6n primitiva del tubo digestivo.

Todo intento por conocer parcialmente las esb'ucturas intraabdominales del recien nacido a del adulto, resulta infructuoso sin el concepto preliminar sabre la embriologia de este sector, en el cual se verifican, ademas, determinados fenomenos (rotaciones, desplazamientos, etc.) que confieren al contenido visceral del abdomen una disb'ibucion asimetrica y caprichosa en relacion con el resto del cuerpo humano. Solo la embriologia es capaz de explicar los vicios de malÂŁormacion, justificar las variedades anatomicas tan comunes de las visceras y aclarar ciertas caracteristicas de los procesos patologicos del abdomen. Muchos de los procedimientos quirurgicos que conocemos se han inspirado en ella y se fundan en la utilizacion de planas embrionarios (pIanos de despegamiento), que, aunque en forma potencial, persisten en el adulto y sirven para movilizar visceras a como vias de acceso a otras mas profundas, Basta a este respecto can la sola mencion de la maniobra de Vautrin-Kocher (movilizacion duodenopancreatica), ejecutada tan frecuentemente en todo centro quirurgico durante las intervenciones sabre las vias biliares. El hallazgo de visceras ectopicas, como el cecoapendice a la izquierda 0 la sinisb'ocolia, no desconcierta a quien sabe interpretarlas como el resultado de fenomenos embrionarios que se han extendido mas alIa de los Hmites normales 0 bien que se han retardado 0 modificado en su evolucion. Asimismo, la presencia de cieltas membranas (membranas de Lane, de J akson, etc.), que reconocen un origen embrio.logico, solo podran sorprender al d~sprevemdo y ser confundidas can formaciones adherenciales resultantes de fenomenos patologicos. . De 10 comentado precedentemente, se inhere la conveniencia de introducir en el estudio de la anatomia abdominal este capitulo de su embriologia, can una extension mayor en relacion con la de ob'os temas. Tambien es innegable que su dominio ampHa las posibilidades pnicticas en el quehacer del cirujano 0 del anatomista. El estudio de los fenomenos peritoneointestinales obliga a la representacion mental de cambios que ocurren en los tres sentidos del espacio. Tales representaciones no siempre se obtienen mediante imagenes planas a frios cor-


tes. Par tal causa, los esquemas presentados son, en 10 posible, proyecciones tridimensionales enfocadas desde un mismo angulo de mira, para obtener secuencias facHes de interpre tar. Seran completados, en algunos casos, con artificios de didactica que pretenden fijar la nocion de pIanos peritoneales, tan necesaria para quien aborda la cavidad abdominal, tanto en el anfiteatro como en el quirofano. Aunque en los distintos tramos del tubo digestivo los fenomenos de morfogenesis son casi simultaneos, ateniendonos a una necesidad pedagogica, se alterara la cronologia natural de los hechos, presentandolos desglosados en etapas y sectores. En cuanto a citas ~tesis sobre el determinismo de los fenomenos, seran suprimidas intencionalmente, puesto que, por otra parte, tampoco :existenopiniones concluyentes. Y solo mencionaremos aquellas consideraciones esenciales que nosotros conceptuamos valederas y que tienen proyecc.ion anatomica y medicoquirurgica. Iniciamos el estudio con la presentacion, en

un corte sagital, de un embrion de pocos dias de evolucion (fig .. 39). El aparato digestivo aparece como un tubo rectiHneo y uniforme en toda su longitud. Derivado del endodermo, se encuentra en plena masa mesenquimatosa y recorre al embrion cefalocaudalmente, ocupando una posicion axial. En esta primera etapa, la observacion de un corte horizontal por encima del ombligo (fig. 40, A aD) permite apreciar al tubo digestivo ubicado en el centro del corte y rodeado de la masa mesenquimatosa que ocupa todo el h'onco del embrion. La aorta se encuenh'a en posicion dorsal media. Siguiendo los estadios evolutivos en este corte supraumbilical, se comprueba la aparicion de sendas grietas a los lados del tubo digestivo, que se van ampliando progresivamente hasta formar las cavidades celomicas, derecha e izquierda. Estas cavidades quedan, pues, separadas por un tabique dorsovenh'al que se extiende desde la aorta hasta la pared anterior. En su espesor y en la pared media queda el tubo digestivo; en la pared anterior

Formacion cav. celom.

Amplia

comunic.

FIG. 40. - Forrnacion de Ia cavidad celomica y sus diferencias路 evomtivas en eI sector" superior mesogastrio anterior) y en eI sector inferior (sin mesogastrio anterior).

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habra de desarrollarse e1 higado. Los elementos vasculonerviosos llegan hasta las visceras pOl' el espesor del tabique desde la linea dorsal media. Con el objeto de simplificar los conceptos, solo se representan en los esquemas ]os vasos arteriales. Aun en esta etapa temprana del desarrollo las cavidades celomicas tienen un revestimiento seroso (epitelio celomico) en toda su superficie, e1 cual representa la aparicion de la futura s'erosa peritoneal. En el peritoneo primitivo ya existe una parte parietal y otra visceral, esta ll1tima recu briendo las caras del tabique dorsoventral. 8i segllimos la misma secuencia evolutiva en cortes infrallm bilicales, se 0bserva una difeTencia fundamental: el tabiqlle sagital no es comp1eto, pOl' 10 que 1as cavidades celomicas estan reunidas ampliamente hacia adelante. En este caso, el tabiqlle se extiende solamente des de la aorta hasta el tubo digestivo (fig. 40,E,FyG). El esquema de la figura 41 ac1qra 1a difeTencia entre 10s cortes sl1prallmbilicales e infraumbilica1es. En el se advierte que el tabiqlle es comp1eto hasta el nivel umbilical; pOl' debajo, queda solo 1a mitad dorsal. La amplia comunicacion anterior que existe 'en la cavidad, autoriza a referirnos en 10 sucesivo a una cavidad celomica lmica con pro10ngaciones sllperiores a derecha e izquierda. Por otra parte, la cavidad celomica del em-

41. - Esquema que muestra la ausenci,\ de meso anterior en el sector correspondiente al intestino.

FIG.

brian se extiende inicialmente hacia arriba a todo 10 largo del tronco, recibiendo el nombre de cavidad pleuro-pericardico-peritoneal. La aparicion posterior de brotes, en especial 10s que constituyen el diafragma, terminara.n subdividiendola en un compartimiento superior 0 toracico (pleuropericardico) y otro inferior 0 abdominal (peritoneal). El llltimo es el que nos interesa en este momento. El diafragma forma el techo de la cavidad peritoneal y su origen reconoce varios brotes, a saber: septum transverswn de His, con una prolongacion anterior mas desarrollada y otra posterior de menor importancia; pliegues cau7 dales de cierre de Uskow, y brotes pleurocardicos. Todos estos brotes concurren a un mismo fin y tenninan fusionandose para constituir e1 t<1bique divisorio abdominotoracico, completado con la fonnacion de los pilares a expensas del mesonefros (fig. 42). Es oportuno senaJar que el cien"e incompleto puede dejar comunicaciones conocidas como hiatos cliafragmaticos congenitos, que condicionan la produccion de las hernias del mismo nombre (hiato de Morgagni, de Bochdaleck). Tambien se deja adm'ado que, en la rea1idad embriologica, las cavidades representadas en 10s esquemas no tienen la amplitud que pudiem imaginar el observador; pOl' el contrario, las ca vidades embrionarias constitllyen en todo momenta espacios virtuales, mientras que los tabiques son gruesos. Es obvio que esta 1110dalidad de representacion se debe a una imposicion de orden did<lctico, trasformando en el dibujo espacios virtllales por reales para dar mayor claridad a 10s esqllemas correspondientes. A partir de estos conceptos elementales, procederemos a 1a definicion de algunas for-

FIG.

42. - Evolucion de la cavidad pleuro-pericardicoperitoneal.


macianes anatomicas que deben ser canocidas para poder proseguir con la descripcion embriologica. Peritoneo primitivo (P.P.). Es la serosa que aparece en las primeras etapas del desarrollo. Conforme recubra las paredes 0 las visceras, se Hamanl, respectivamente, peritoneo parietal primitivo (P.P.P.) 0 peritoneo visceral primitivo (P.V.P.). Algunas zonas del P.P., en especial de la pareel posterior, habnln de desaparecer al sobrevenir fenomenos de aposicion de nuevos elementos, como sera explicado al tratar los procesos de coalescencia, pero gran parte queclara en el abdomen sin mayores alteraciones. Peritoneo definitivo (P.D.). Sea visceral 0 parietal, es el que se constituye una vez fin alizados los fenomenos de morfogenesis. Si fijamos nuestra atencion en la pared posterior del embrion, uno de cuyos segmentos se representa en la figura 43, compruebase el desarrollo precoz delos organos urinarios (rinones) pOl' detras del plano del peritoneo parietal, siendo, pOl' consiguiente, retroperitoneales. Este plano corresponde al peritoneo parietal posterior pl'imitioo (P.P.P.P.) Y es uno de los mclS interesantes, puesto que sobre el se iran aplicando sucesivamente nuevos elementos pOl' superposicion ('"parietalizandose", diriamos), para convertirse en el adulto en organos aparentemente retroperitoneales. Pero como ya Organos retroperitonea

se ba adelantado mas arriba, estos nuevos organos son secundariamente retroperitoneales. Tanto en el embrion como en el adulto, consideramos organos retroperitoneales autenticos a aquellos que siempre se desarrollaron pOl' detras del P.P.P.P. A los demas, como el duodeno y pancreas, los conceptuamos organos intraperitoneales, con toda la elasticidad que este termino permite, pues, si nos atenemos a su verdadero significado, todos los organ os, excepto el ovario y la porcion distal de las trompas, serian extraperitoneales ya que estan cubiertos pOl' la hoja visceral de la serosa. En conjunto, al peritonea visceral y a la viscera que esta dentro del espacio que forma el peritonea parietal los denominamos organos intraperitoneales. La figura 43, en la cual se han exagerado las relaciones de las hojas peritoneales con las vis-

Ies

FIG. 43. - Ubicaci6n primitiva de los futuros 6rganos retroperitoneales e intraperitoneaJes y formaci6n de un meso.

Sector medial FIG.

45. - Esquema

de un meso y de sus diversos sectores.


ceras demuestra que todas debieran ser consideradas extraperitoneales. Dejamos asi aclarado .que seguiremos llamando organos intraperitoneales a aquellos que esten 0 hayan. estado cubiertos (como el duodeno y el pancreas) pOl' el peritoneo visceral.

Ligamento. Es un repliegue peritoneal que se extiende desde el plano parietal hasta una viscera, pero que, contrariamente al meso, no lleva vasos ni nervios en su interior. POI'costumbre, se continlm llamando ligamento falciforme al del higado, aun cuando contiene a la vena umbilical obliterada y a otras peMesos, epiplones y ligamentos queiias venas que forman parte del siste~a Veamos 10 que se entiende pOI'1neso. En las portal accesorio. Tambien se sigue designando figuras,40 a 43 se representan tramos de tubo como ligamento gastrofrenico al sector mas digestivo vinculados con la linea media pos- alto del epiplon gash'oesplenico, pues no se Ie terior pOI' el tabique peritoneal ya mencio- describian vasos. Nuesh'os estudios demostranado. ron que siempre trascurren .por el :asos a~t~Ambas caras del tabique estan revestidas riales gastricos que van hacla los dlafragmahpOI' peritoneo visceral, 01 que se continua sin cos inferiores 0 provienen de ellos. solucion con el P.P.P.P. de cada lado; en su A continua cion describiremos los mesos en .insercion existen tejido conectivo, adiposo y forma particular para destacar y comprender vasculonervioso. Enh'e ambas hojas viscerales, toda su importancia anatomoquirurgica. pOI' el espesor del tabique, trascurren los e,leTodo meso tiene una raiz parietal, una raiz mentos vasculonerviosos, hasta alcanzar el seg- visceral y un sector medial. Las dos primeras mento del tubo digestivo al que estan desti- representan las lineas de implantacion en la nados. Este ultimo conjunto es un meso, es pared abdominal y en la viscera, respectivadecir, un pediculo conjuntivo y vasculonervio- mente (fig. 45); la poreion comprendida entre 'so revestido de dos hojas peritoneales y que ellas es 10 que designamos como sector medial. vincula una viscera con la pared abdominal. Dada la desproporcion entre el aumento en Son estructuras "porta-vasos". longitud del tubo digestivo (que llega a varios El termino meso se aplica como prefijo al metros) y el escaso desarrollo de la pared, las .organo que Ie cOlTesponde.Si el tramo diges- raices viscerales seran mas extensas que las tivo fuese el colon, el meso se denominara parietales, adoptando los mesos el aspecto de mesocolon; del mismo modo, hablamos de me- abanicos desplegados. Este proceso es muy soesofago, mesoduodeno, etc. evidente en los del intestino delgado y del . Epiplones. Son todas aquellas estructuras grueso (fig, 46). En el embrion primitivo, todo el tubo digesde caracterÂŁsticas semejantes al meso, pero con la particularidad de extenderse desde una vis- tivo, desde el esofago hasta el recto, tiene cera a oh'a (fig. 44) en lugar de hacerlo entre vinculacion con la linea media posterior pbr una VIscera y la pared abdominal. medio del mesenterio comun primitivo, cuyos

FIG. 46. - El esquema reproduce un meso del intestino delgado, en el que se advierte la mayor longitud de la raiz visceral, debido a la diferencia del desarrollo entre el tubo digestivo y la pared abdominal.


distintos tramos se llamanl.n mesoes6fago, mesogastrio, mesoduodeno, ect., algunos de los cuales han de desaparecer con la evoluci6n posterior del embrion. En la mayoria de las especies de vertebrados se aprecia la persistencia de dicha disposici6n sin mayores modificaciones. La raiz parietal del mesenterio comun, ubicada a 10 largo de la aorta por ser esta la primera en aparecer, tambien se denomina razz parietal primaria (R.P.P.). Esta raiz se con-

FIG.

serva a 10 largo de todo el desarrollo embrionario, y en el adulto, aunque no sea de facil identificaci6n, se la puede recuperar. 1!;stees un concepto que adquiere singular interes anatomoquirurgico y que merece una aclara,

.

CIOn.

La figura 47 representa un segmento digestivo, supongamos que el colon, con su meso (mesocolon) en etapa embrionaria inicial. La raiz parietal primaria esta contra Ia aorta. Desde esta llItima Ie llegan los vasos que pe-

47. - Constitucion de una fascia de coalescencia y trasformaci6n de la raiz primitiva en secundaria como consecuencia de dicho proceso ..


netxan en la doble hoja peritoneal del meso hasta alcanzar la viscera. La pared posterior esta eu bierta por el P.P.P.P. El colon y su meso se enCllentran libres )' flotando en la cavidad. Cozan de un movimien to de bascllla comparable a las hojas de los libros con respeeto a Jas tapas. Debido a ello, el mesocolon sc vuelca contra el P.P.P.P. derecho, apJicandose a el la hoja derecha. Si ambas hojas se fllsionan, e1 meso perdera .Sll libertad y se habra fijado a la pared posterior. L1amamos fijaci6n 0 coales-cenda al fenoRaiz primaria recuperada

Superficies desperitonizadas FIG. 49. - Recuperacion de la Taiz primitiva primaria por el decolamiento de una fascia de coalescencia.

meno de fusion de dos 0 mas hojas peritoneales. La Jamina resuJtante de dicho fenomeno de condensaci6n se denomina fascia de coalescencia. El fen6meno de coalescencia no se produce simllltaneamente en toda el area destinada a experimentarla, sino que, en general, parte cle la linea media y avanza hacia fuera. POl' tanto, la extension que alcanza dicha coalescencia es variable. En el caso de nuestro ejemplo, representamos una fascia de coalescencia que se ha de路 tenido a cliversas distancias del colon, quedando libre un sector medial que podra ser mas 0 menos corto. Si el mesocolon resultante no deriva de la raiz primitiva sino de una nueva fijacion parietal, esta llltima se denomina ra-iz secunda ria (R.P.S.) Y constitllye eJ. Hmite externo de la fascia de coalescencia. El ejempfo tfpico de la formaci6n de un meso originado fuera de la raiz primitiva es 10 que sllcede en el colon iliopelviano. La disposici6n final del peritoneo, despues ele ocurrido el fenomeno de coa1escencia, muesh-a la continuidad del peri ton eo parietal con el visceral anterior de la VIscera y luego con la hoja anterior del meso, que es la unica que persiste y que ahora hace las veces de peritoneo parietal posterior. Es decir, que 10 que en este caso designamos como peri ton eo parietal, no es otra cosa que la hoja priQlitivamente izqllierda 0 derecha del

~1i'11 ~\ FIG.

50. - El esquema indica la forma en que deben movilizarse las fascias para evitar la .Iesion de los vasos que trascurren pOT elJas.


antiguo mesocolon, puesto que el verdadero peritoneo parietal posterior ha formado la hoja de coalescencia con la otra hoja del mesocolon correspondiente (fig. 47). El conocimiento de estas 路fascias de coalescencia permite, en el adulto, la eje.cucion de maniobras anatomoquirlll路gica.s de movilizacion capaces de devolver a un sector de tubo digestivo la disposicion embrionaria; esto es, la recuperacion de la raiz primaria en la linea posteromedia y con ello, la movilidad maxima para ]a viscera y su meso, sin dai'io de los elementos vasculonerviosos comprendiclos en su espesor. Estas maniobras se realizan partiendo de la refJexion peritoneal, a nivel de la raiz secundaria y penetrando inmediatamente en la fascia de coalescencia, que es un verdadero plano de despegamiento. Se la puede continuar hasta la linea media sin perjuicio para los elementos nobles del meso (figs. 48 y 49). El objeto, en general, es darle a una viscera mayor movilidad, como ocune al realizar resecciones segmentarias del colon. Otras veces, constituyen vlas de acceso a regiones mas profundas, sin el riesgo de lesionar los elementos vasculonerviosos del meso que se antepone. Las maniobras de movilizacion se Haman tambien de decolamiento 0 de despegamiento y se cumplen en forma casi exangue en el vivo, s1 se sigue el plano COlTecto. Es ficil comprender que el acceso al retroperitoneo por via anterior es de menor riesgo cuanc10 se procede a un buen decolamiento del mesocolon, dejando intactos los elemer;Jtos vas-

culonerviosos siempre que se acometa a su traves (fig. 50). . La unica modificacion anatomica que se advierte al decolar un meso es el desprendimiento de las hojas peritoneales primitivas, puesto que el proceso de coalescencia supone la desaparicion del epi telio (mesotelio). De 10 comentado hasta aC<l,se deduce que toda::ralz que no se encuentra en la linea media habd de ser 'i"wcesa:riamente una ralz secundaria, es decir el limite de una area de coalescencia, y por tanto susceptible de ser desplazada mediante la diseccion. Se denominan fositos peritoneoles alas cavidades que resultan de defectos de coalescencia, en mas 0 en menos; tienen el orificio de entrada a nivel de las ralces secundarias (fig. 51). Suelen ser asiento de las llamadas hernias internos, por la eventual introduccion en eHas de una asa intestinal, con el consiguiente compromiso (estrangulacion, obstruccion intestinal, etc.), Las elementales nociones rese11adas permiten ampliar la cJasi拢icacion de las visceras abdominales, entre las que habiamos distinguido las sesiles y las moviles. Las primeras incJuyen 10s organos r.etroperitoneales autenticos, los cuales en el embrion se encuentran y evolucionan por deh'as del P.P.P.P, y en el adulto se denominan retroperitoneales prinw1"ios (rinon, suprarrenal, etc.). Existe otro grupo de visceras que en el embrion era f10tante 0 intraperitoneal, pero que en el adulto se presenta fijo a la pared posterior. Corresponde al de los organ os que se

::: Ovario :..-.r(sin reves!. peritoneal)

FIG.

51. - Constitucion de una fosita peritoneal falta de coalescencia a ese nive!.

por

FIG. 52, - Disposicion del peritoneo con respecto a las visceras en general y al ovario (intraperitoneal pura), a nivel del cual la serosa se continua con el epitelio glandular.


han parietalizado, y reciben el nombre de retroperitoneales secundarios (duodeno, pancreas, etc.). En el grupo de visceras fijas existen algunas intraperitoneales, como el higado 0 el bazo, las que se hallan sostenidas en la cavidad por sus ligamentos. La cIasificacion propuesta pOl' el profesor Vicente Gutierrez divide a los organos abdominales en: Ret1'Operitoneales. Estan ubicados por deh'as del peritoneo parietal posterior primitivo (rinon, ureter, etc.). Interperitoneales. Son los que en etapa embrionaria han sido libres y en el adulto se presentan fijos a la pared, recubiertos pOl' peritoneo parietal. Quedan entre un plano de peritoneo primario (plano de coalescencia) y el peritoneo parietal secundario (primitiva hoja visceral del meso correspondiente). Nosotros los incluimos entre los intraperitoneales debido a su origen embriologico.

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Intraperitoneales. Se trata de vlsceras cubiertas en casi toda su superficie por el peritoneo visceral. Finalmente, recordamos que las trompas y los ovarios son los linicos organos que, por carecer de cubierta peritoneal, estan en realidad dentro de la cavidad peritoneal; en efecto, el termino intraperitoneal que aplicamos para la mayoria de las visceras, aunque impuesto pOl' el usa, es incorrecto y solo adecuado para aquellas estructuras. " El ovario y las trompas no pueden estar cubiertos pOl' el peritoneo, pues el ovulo debe penetrar en la h'ompa uterina para llegar al litero (fig, 52). Etapas de diferenciacion del tubo digestivo Ah'ededor del mes de evolucion, el tubo digestivo del embri6n, que originariamente se presentaba como un organo de calibre uniforme en toda su longitud, comienza a mostrar

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53. - Origen embrionario de los distintos sectores abdominopelvianos digestivo del adulto.

del tubo .


modificaciones, surgiendo asimismo los brotes glandulares. Algunas pOl'cionesse dilatan mas que otras y crecen en sentido longitudinal. Estos fenomenos de diferenciacion y crecimiento, que acontecen en un continente que aumenta relativamente poco, son, entre otros, factores determinantes de las inflexiones de cieltos sectores 0 tramos del tubo digestivo sobre S1 mismos y de las rotaciones 0 desplazamientos que habnin de conducir a la distribucion visceral que es dable observar en las etapas mas avanzadas del embrion y en el adulto. En este primer estadio evolutivo se reconocen diversos elementos representados en las fi:guras 53 Y 54. Ellos son: 1) Tubo digestivo. a) Es6fago abdominal. Corta porcion cilindrica. b) Est6mago. Porcion dilatada y aplanada trasversalmente. Tiene una cara derecha y otra izquierda. Se reconoce el borde anterior que dara lugar a la curvatura menor; el borde posterior, convexo hacia atras, representa las futuras curvatura mayor y tuberosidad mayor del adulto. c) Duodena. Corta porcion cilindrica que describe una curva convexa hacia adelante (asa duodenal). d) Asa vitelina. POl'cion considerablemente alargada en forma de V cuyo vertice se dirige hacia el ombligo. Se vincula con este mediante el conducto onfalomesenh~rico que parte del vertice del asa.

FIG.

54. - Origen y evoluci6n embriol6gica de divers as estructuras abdominales.

La rama superior 0 intestino proximal del asa sera el futuro yeyuno; la rama inferior 0 intestino caudal, en su primer trecho dara lugar al Heon y en el resto, al colon. En este se aprecia un primer sector dilatado que representa al ciego y que se continua con el resto del colon. Se deja apuntado que el vertice del asa vitelina es el limite distal del yeyuno, a partir del cual se continua con el Heon. En el adulto desaparece todo vestigio que permita localizar dicho limite, salvo en casos de persistencia del conducto vitelino (diverticu10 de Meckel; fig; 55). e) Intestino caudal a terminal. Es la porcion mas caudal del intestino grueso que formara el futuro colon descendente, el colon signibideo y el recto. 2) Peritonea. Todas las pOl'ciones del tubo digestivo descritas ocupan el plano sagital. Estan vinculadas con la linea media dorsal por el mesenterio comun primitivo, constituido por una hoja peritoneal derecha y otra izquierda, las que a nivel de la ra1z primaria se reflejan para continuarse con el peritoneo parietal primitivo posterior. La division del mesenterio comun en sectores es artificial, ya que hay continuidad entre los diferentes tramos que se detallan en la figura 56.


En la regIOn correspondiente al esofago y estomago, las hojas peritoneales contimhn hacia adeIante, hasta alcanzar la pared anteriar, y constituyen el11'wsenterio ve'ntral 0 mesogastrio anterior. 3) Ghindulas. a) Hfgado. Se desarrolla en Ja parte anterior, en el septum ttansversum, alcanzando pronto gran volumen. Su conducto excretor (hepatocoledoco) desemboca en el asa duodenal. Esta comprendido entre las hojas del mesenterio ventral. b) PanCreas. Se origina a expensas de dos brotes (ventral y d9rsaI) que luego se fusionan y conforman una glandula alargada, casi vertical, aplanada en sentido trasversal y en posicion retrogastrica. Su conducto excretor tam bien desemboca en ei asa duodenal. 4) Vasos. De ellos, solo recordaremos en este capitulo Ios vasos arteriales. La aorta, en situacion dorsal media, proporciona las distintas colaterales, cuyo estudio en particular sera hecho can las estructuras que irrigan (fig. 57).

A partir de este primer esquema embrionario, se explicaran los fenomenos subsiguientes, no sin antes establecer una division que consideramos {Itil desde el punta de vista didactico. Para ello, trazamos una linea horizontal que pasa porIa primera pOl'cion del duodeno (del adulto) que dividira al pancreas en cueI'~ po y cabeza. Hespecto del pancreas, cada parcion resultante de esta division artificial sera solidaria con las pOl'ciones correspondientes del tubo c1igestivo: la cabeza con el duodeno y el resto con el estomago. Al decir que la cabeza correspondera al duodeno, queremos significar al rnesoduodeno, y al referirnos al estomago, al mesogastria posterior. Dos hechos son fundamentales en ia evolucion em briol6gica: en el abdomen superior del feto se cumplira la formacion de la bolsa mesogastrica y en el abdomen inferior la rotacion del asa vitelina. E"Goluci6n en el abclomen infer-ior. Rotaci6n del asa vitelina. Tal como se ha descrito, el asa vitelina tiene su meso con una hoja peritoneal derecha y otra izquierda; la arteria mesenterica superior ocupa la bisectriz del asa y la provee de ramas (fig. 57). Llamaremos pies del asa alas secciones efectuadas a nivel de su base, es dedr, donde

Tron. Celia.

56. - Disposicion del peritoneo primitivo y de sus mesos en Jos distintos sectores del tubo digcslivo abdominal. ~

FIG.

FIG.

57. - Seetores del tubo digestivo <;on SLlS arterias.


se contintw con el duodeno por arriba y donde comienza el intestino terminal por abajo. Por tanto, tendremos un pie supeTioT y ot'1'Oinfel'ior (fig. 58). El asa vitelina sufre un fenomeno de rotacion en sentido inverso alas agujas del reloj y en la extension de tres cuartos de circulo, trasladando sus pies en dicho sentido. La rotacion se cumple sobre un eje representado por la mesenterica superior, en mucha mcls amplitud en el pie inferior 0 distal que en el pie superior 0 proximal. E1 pie superior, representado pOl' el duodeno, se desplaza en circu10, pasando por el com pas aortieomesenterieo, hasta alcanzar su u bicacion definitiva: el {mgu10 cluodenoyeyunal' 0 de Treitz. El pie inferior, constituido por el intestino terminal, se desplaza apenas algo mas de un cuarto de circu10 (1300), alcanzando e1 angu 10 esplenico del colon. Dacla la desigualdad en el desplazamiento de ambos pies, preferimos en nuestra descripcic'm prolongar 1a rotacion del pie inferior hasta el {ll1gulo hepatico, para que cumpla asi 10s tres cuartos de clrcu10. Esta Iigera moclificacion faeiIita 1a enseilanza y aprendizaje y no aItera los resuItados finales con respecto a 1a disposicion de 10s mesos. Descompondremos e1 proceso de rotacinn en tres fases de 900 cada uno, como 10 ensena Fredet (figs. 59 a 61). Fase 1(/·: Rotation de 90°. Sagital en un principio, e1 asa vitelina gira hasta eo10carse en posicion trasversa, horizontal (fig. 59). El pie superior se ha desplazaclo a 1a clerecha, habil'ndose elongacloe1 asa duodenal que 10 prececlia y, naturalmente, su meso (mesoduodenopancreas) . El pie inferior se desplaza bacia 1a izquierda .. alargando el intestino terminal con el que se contintw y tambien e1 meso (mesenterio terminal). Como resuItaclo de esta fase, 1a primiti\'a cara izquiercla mira bacia arriba y la derecha hacia abajo. Fase 2(/: Rotacicin de 180°. Prosiguiendo 1a rotacion, e1 pie superior alcanza nuevamente la linea media, por debajo del origen de 1a mesenterica super,ior; el pie inferior, a su vez, hace 10 popio por arriba de aqtleI.

Las primitivas caras del asa se han invertido: la derecha pas a a ser izquierda y viceversa (fig. 60). Dejase acJal'ado que las porciones proximales y dista1es del asa vitelina, que vemos crecer, y sus respectivos mesos, son en todo momento Iibres y flotantes en la cavidad abdominal. Se representan aplicados al P.P.P.P., pero sin que se fijen a el. Todos los sectores conservan, como unica vinculacion con la pared, 1a ra1z primaria en la linea media dorsal. Fase 3(/: Rotacion de 270°. Para cumpIir el tlltimo CUal·to de drculo, el pie superior (futuro angulo duoclenoyeyunal), que hasta ahora ha po dido desplazarse pOI' delante del P.P. P.P. derecho, tenddt que cruzar la linea media, colocandose pOl' delante del mesenterio terminal (mesocolon izquierdo), el cual ha eu bierto con el giro anterior de 1800 el P.P. P.P. izquierdo (fig. 61). Asimismo, advertimos que en esta tlltima etapa, tanto dicho pie como ~l duodeno al que viene arrastrando, cruzan pOl' debajo del compas aorticomesenterico. El pie primitivarnente inferior logra su ubieaeion final pOl' debajo del higado (futuro angulo hepcltico). ResLllta de esta etapa que la cara primitivamente derecha se ha heeho superior y la izquierda inferior. Cumpliclos los fenomenos de rotacion" el asa vitelina pierde su vinculo con el ombligo, al que se unia mediante eJ condLlcto vitelino, y cae aplicandose contra la pared posterior, de manera que pasa de una posicion horizontal a otra frontal. Pero al aplicarse contra la pared posterior en el lado clerecbo, 10 hace superponiendose

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FIG. 58. - Esqltem:a de la mtacion del asa intestinal primitiva. A.D.Y., Angulo duodenoyeyunal; A.E., angulo esph~nico; A.I-£., angulo hepatico.


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60. - Rotad6n

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EI pie se coloca por del ante del Mesocolon.

del asa vitelina. Fase de 180째. En la Figura se ha resecado el yeyunoileon.

EI asa se aplica at plano posterior


al dUd~e~b',~,o~i::~~~",~~,bre,.y oculta en parte. Excep~uanClo..ii" este sector del duodeno, en su mayorexten$i6n se aplica contra el P.P. P.P. derecho. Eles<iue~a:;final de la figura 60 es semejante, al doela anatomia del adulto. Los mesos del colon, en continuidad, forman un amplio abanico. A,simismo, el duodeno constituye un abanicO menor, interpuesto en parte entre el P.P.P.P: 'y el mesocolon derecho, Todo este complejo' es libre y esta vinculado con la linea media solo poi" las rakes primarias. FenornenQs de fijacion y coalescencia. Despues del proceso comentado, sobrevienen fenomenos de fi4aci6n 0 coalescencia de algunas arc:j.s que, como fuera antieipado, comienza a produeirse desde la linea media y progresan hacia fueni .. Las fascias de coalescencia son: Fascia 1'etroduodenopancl'eatica (fascia de Treitz). Se forma por el adosamiento de la hoja peritoneal posterior del abanico duodenal (junto con la cabeza del pancreas que ha sido solidario en la evolucion) contra el plano posterior. Este plano esta representado por el P.P.P.P., a la derecha y por parte del mesocolon descendente que ya se ha interpuesto por la rotacion, a la izquierda. La coalesceneia incluye la cabeza del pancreas y todo el duodeno, a partir de la mitad

FIG.

de su primera poreion (fig. 62). Muchos autores consideran que la fascia de Treitz llega solo hasta el nivel de la arteria mesenterica superior. Nosotros creemos que llega hasta el angulo duodenoyeyunal. EI sector comprendido a la derecha de dicha arteria es la coalescencia de la hoja de Treitz con la hoja anterior del mesocolon izquierdo, que porIa rotaeion ya se coloco delante del P.P.P.P. EI resto del pancreas crece en el mesogash'io posterior; la hoja posterior de este hace su coalesceneia con el PoP,P.P.,extendien- . dose por detras del cuerpo y de la cola del pancreas, Es 10 que designamos como fascia de Toldt I, (fig. 75). Fascia 1'et1'o1T/'esoc6lica de1'echa (fascia de Toldt derecha 0 Toldt II). Representa la ÂŁ1jacion del mesocolon derecho contra el P.P. P.P. (figs. 62 Y 63). Parte de este ultimo fue ocupado por el mesoduodenopa.ncreas, por 10 cual se fonnara una fascia que resulta, en su parte alta, de la coalescencia de la hoja posterior del mesocolon derecho con la hoja anterior del mesoduodeno, que ya se ha aplicado contra el plano posterior. Sucede aqui lel inverso de 10 anteriormente referido con respecto a la hoja de Treitz. En esta, la hoja posterior del mesoduodeno se pegaba a la hoja anterior del mesocolon izquierdo, que se habia fijado antes que este a la pared posterior; en el sector de la fascia de Toldt II, la hoja

62. - Origen y extension de Jas fascias de coaJescencia de Treitz, ToJdt II (derecha) y ToJdt III (izquierda).


posterior del mesocolon se adosa a Ia del mesoduodeno, que se adhirio antes al plano peritoneal posterior. El resto de la fascia de Toldt II, mucho mas amplia que Ia anterior, se produce por la coalescencia de la Doja posterior del mesocolon derecho con el P.P.P.P. (figs. 62 Y 63). Los limites de Ia fascia de Toldt II son: una Hnea que parte del angulo hepatico hacia el tronco de la mesenterica superior y que se continlla con el duodeno hasta el clngulo de Treitz; a la derecha, una linea vertical que sigue la rah visceral del meso; a izquierda, una linea oblicua tendida desde el angulo de Treitz hasta la union ileocecal. Esta llitima sigue aproximadamente el trayecto de la mesenterica superior y en su tramo final a la rama ileobicecoa pen dfeul o-colica. Resulta, pOl' tanto, que la mitad izquierda del asa vitelina queda flotante (mesenterio e intestino delgado) y tam bien puede hacm'Io Ia ampolla cecal (ciego movil). Fascic~ pl'edllode11Qpa路ltCrC(ltica (0 fascia de Fredet). Noes mas que la fraccion de la fascia retromesocolica que no ha podido fijarse al P.P.P,P. y ha tenido que hacerlo contra la hoja anterior del duodenopancreas, es decir, 10 que describimos como sector alto de Ia fascia de Toldt II. Cubre Ia mitad inferior del duodeno y la cabeza del pancreas, Ia cnal solo puede verse pol' transparencia 0 por palpacion a trayeS del mesocolon derecho. No tiene sentido darle un nuevo nombre a un sector de la fascia de Toldt II, Fascia 1'et1'Omesoc61ica izq uierda (fascia de Toldt III 0 izquierda). Se forma porIa fijacion del mesocolon descendente al P.P.P.P. izquierdo (fig. 62), En este caso no hay inter-

posicion del mesoduodeno como en el lado derecho. Sus limites son: por arriba, una linea teneHda desde la ralz de la mesenterica superior al angulo esplenico; a 1a derecha, Ia Hnea media (ralz primm'ia); a izquierda, la ralz visceral del meso, y por ahajo, una Hnea ohlicua que sigue aproximadamente la direcdon del mllSCtJlo psoas. Las porciones del tuho digestivo que han quedado lihres y sus respectivos mesos son: a) El intestino clelgado (yeyunoileon) y su mesenterio, cuya rah oblicna desde el angulo de Treitz al angnlo ileocecal, es secundaria (Hmite Izquierdo de la fascia de Toldt II). El intestino delgado crece hasta convertirse en un ovillo de asas, pero sigue conservando la ralz del mesenterio inalterable (fig. 63). h) El' ciego es la poreion que puede escapar a la fijacion por parte de la fascia de Toldt II, c) El colon trasoel'SO y Sl(.meso. Este lJltimo tiene su ralz -rafz secundariaa nivel de 10s Hmites superiores de las fascias de Toldt II y Toldt III, de derecha a izquierda. En la figura 64 se aprecia que el colon b'asverso y su meso han sido llevados hacia ahajo. Adviertese por arriba la primera pm" cion del duodeno y la mitad proximal de la ~egunda pOl'cion, las cuales han quedado al descuhierto. d) El colon sigmoideo y Stl meso. No han sido alcanzados hacia ahajo pOl' el proceso de coalescencia del colon descendente qne !leva a la formacion de la fascia de Toldt III. En consecuencia, el mesosigmoide permanece Ii. hre y tendra dos rafees, de las cuales Ia que cOlTesponde a Ia Hnea media es su ralz primaria, que ha quedado inmntable, mientras

FIC. 63. - Los esqllemas Dlllestran a la zona de coalescencia del colon derecho路 (fascia de Toldt II) oClIpando todo el espacio mesenteroc6lico derecho.


que la raiz lateral es secundaria pues s~ halla constituida por el limite inferior de la fascia de Toldt III (fig. 63) .. El espacio entre la pared y el mesosigmoide, enh'e ambos pies, se denomina fosita signwidea (fig, 65). En cuanto a la fijeza de las porciones ascendente y descendente del colon, debe recordarse que esta condicionada a la extension de las fascias de Toldt II y Toldt III hacia fuera. Si la coalescencia se ha detenido a cierta distancia de la raiz visceral, quedara un corto meso, suficiente para darle movilidad. El grado opuesto de fijeza ocurre cuando la fascia incluye tambien a dichas porciones colonicas, El resultado de esa variabilidad de fijeza permite reconocer espacios parietocolicos, mas 0 menos acentuados en los distintos sujetos (figura 66). Estudiaremos la constitucion de diversos ligamentos y fositas de interes quir6rgico al referirnos a los distintos organos. El recto es la pOl'cionde intestino terminal que en ninglm momenta ha tenido meso. Primitivamente esta aplicado conh'a la pared posterior, en la linea media, y asi se encuentra en el adulto. POI' eso, no describimos en el una porcion peritoneal y oh'a eXh'aperitoneal, puesto que siempre es eXh'aperitoneal. En las primeras semanas de evolucion, el asa vitelina se hace parcialmente exh'aembrio-

FIG. 64. - Esquema del sector trasverso del colon, eI cual ha sido llevado hacia abajo para mostrar su meso, Se advierte pOl' encima Ia primera porcion duodenal y parte de Ia segunda.

naria pOl'que se inh'oduce en el cordon umbilical; mas tarde, cuando la capacidad de la cavidad abdominal 10 permite, se reincorpora abandonando el cordon. Formase, por tanto, una hernia umbilical, temporaria y normal en este periodo evolutivo, que luego desaparece. Las alteraciones de la rotacion y de los fenomenos de coalescencia condicionan en el recien nacido y en el adulto las mas variadas disposiciones, algunas de ellas verdaderamente anomalas. Tales son: las rotaciones incompletas, como la sinistrocolia; Ias rotaciones inversas, con sit'us invel'sus totalis 0 sin el; apendice en fosa iliaca izquierda; duodenos mo-

FIG. 66. - Distintos grados de coalescencia y posibles variaciones de Ia movilidad de Ia viscera en eI adulto.


viles sin coalescencia (duodeno de perro), etc. No ha de llamar, pues, la atencion el hallazgo del cecoapEmdice en posicion alta (subhepatica ), normal (en la fosa iIiaca derecha) 0 pelviana; siendo estas tan solo variantes del complejo proceso embrionario de rotacion. En el recien nacido, el ciego es subhepatico; con los afios pasa a ser prerrenal, y luego normalmente 10 hallamos en la fosa iHaca derecha. Evoluci6n en el abdomen superior Como hemos visto, en la primer a etapa de diferenciacion, el estomago se presenta aplanado en sentido h'asversal, 10 mismo que el pancreas que se halla situado pOl'detras, mientras que el higado esta hacia adelante. El tabique dorsoventral que contiene estas visceras se divide en mesogastria poster'ior y mesogastria anterior, tambien llamado epipl6n gastrohepatica. Los vasos que llegan alas visceras parten del tronco ceHaco y tienen la caracteristica de colocarse a la derecha del estomago, contenidos, naturalmente, enh'e las hojas peritoneales. Los fenomenos que sobrevienen en este sector son la constitucion del diverticulo hepatoenterico y de la bolsa mesogash'ica. Ambas formaciones se producen simultaneamente, pero las describiremos por separado para mayor claridad.

una invaginacion del peritoneo visceral derecho a nivel de la cara derecha del estomago, el cual se encuenh'a en posicion sagitaI. Comienza como una depresion que progresa hacia arriba, hasta llegar al diafragma, formando un bolsillo invertido a expensas exclusivamente de la hoja derecha. El diverticula se produce, pOl'consiguiente, a la derecha del estomago, y luego se ubicara, porIa rotacion del organo, detras de este. Sera una parte de la reh'acavidad de las epiplones. Si observamos los cortes horizontales de las figuras 67 y 68, apreciaremos que ambas caras del estomago estan revestidas con peritoneo y que en la hoja que cubre la cara derecha es donde se formara el diverticulo. Hacia la derecha hay dos hojas mas, la pared derecha del diverticulo y la primitiva hoja derecha peritoneal. Todas ellas se continuan enh'e s1. Estas dos nuevas hojas que forman ahora al diverticulo hepatoenterico se encuentran en posicion parasagital derecha y constituyen eJ meso lateral de Brachet 0 meso hepatocava, que vincula Ia vena cava con el higado. Conforme a la secuencia de los esquemas, observamos que el higado, al crecer y abandonar su posicion sagital para rotar hacia la derecha, clonde 10 enconh'amos en el adulto, aprovechara el intersticio ofrecido porIa doble hoja de Brachet para alcanzar la vena cava, en la cuaJ

Divertlculo hepatoenh~rico. Consiste en la formacion de una bolsa que se inicia como

FIG. 67. - Etapas iniciales del desarrollo de la cavidad hepatoenterica.

FIG. 68. - Periodos posteriores en la evoluci6n del diverticulo hepatoenteIico Y constituci6n del mesohepatocava.


pueden desembocar, asi, las venas suprahepaticas. Ello explica tambien pOl' que el higado, a pesar de estar casi totalmente cubierto con peritoneo, no requiere pedorar ningun plano peritoneal para desaguar su torrente venoso en la vena cava, que es un elemento retroperitoneal. Bolsa mesogastrica. Si dejamos a un lado el fen6meno de formaci6n de la cavidad hepatoenterica y la rotaci6n y el desplazamiento del higado, encontraremos nuevamente el tabique dorsoventral conteniendo en su espesor al pancreas, el est6mago y los vasos. Como vimos, el est6mago divide al tabique dorsoventral en dos porciones. La mitad posterior se denomina mesogastrio posterior, la mitad anterior, mesogastrio anterior 0 epipl6n

gastrohepatico (futuro epipl6n menor); este ultimo no desciende mas alla del nivel umbilical. En pleno mesogash-io posterior, en el intersticio que separa al pancreas del est6mago, se inicia una depresi6n dirigida de derecha a izquierda; es la bolsa mesogash'ica que va en progresivo aumento. Tambien en pleno mesogastrio posterior se desarrollara el bazo, el cual divide a aquel en dos partes: una, que va del est6mago al bazo, constituye el futuro epipl6n gastroesplenico; otra posterior, que se extiende desde el bazo hasta el pancreas, representa eI futuro epipl6n pancreaticoesplenico. Estos epiplones, sagitales al principia, senln casi horizontales despues, debido a la rotaci6n del est6mago que trasfarma su cara derecha en posterior y a la traslaci6n del bazo hacia la izquierda (figs. 69 a 72). POI'arriba del epipl6n

Formaclon bolsa mesogastrica

Foramen bursa omentalis FIG.

70. - Debido hepatica

a Ia disposici6n de Ias arterias coronaria estomaquica (C.E.) (Hep.), estas delimitaran eI fommen bUTsa omentali".

Y


gastroesplenico, el mesogastrio posterior Ira desde la futura tuberosidad mayor del estomago hasta el di:1fragma, constituyendo el ligamenta gast1'Ofrenica. Por debajo y a la de1'echa del epiplon gastroesplenico, se continua1'a como una gran bolsa que rebasa el nivel Gel colon trasverso y que dara Iugar al epipl6n mayor. Al mismo tiempo que se va invaginando la doble hoja del mesogastrio, el pancreas y el estomago comienzan a rotar sobre su eje vertical, como la doble hoja de una puerta que

FIG.

se va abriendo. Progresivamente, la cara derecha del pancreas se va haciendo cada 'vez mas posterior, igual que la del estomago, que es el principal elemento en esta rotacion. La boca de entrada de la bolsa mesogastrica, que fonnara otras partes de la retrocavidad de los epiplones, queda limitada por 10s vasos que se dirigen al mesogastrio anterior y, debido a la rotacion ya comentada del estomago, se ubicara a la derecha, constituyendo el futuro hiato de Winslow. En las figuras citadas se comprueba como la.

71. - Esquema de la evoluci6n de un sector del mesogastrio posterior y formaci6n de los epiplones gastroesplenico y pancreaticoesplenico. .

Bolsa m. gastr.


bolsa mesogastrica se ha desarrollado en posicion frontal; posicion que tambien adoptan el pancreas y el estomago. El mesogastrio anterior se continua hacia la derecha, donde enconh'amos al higado en etapas avanzadas del desarrollo. Es decir, que tambiEmaquel se ha hecho frontal. POl' eso, el pancreas, ademas de rotar sus caras, al crecer hacia la izquierda pasa de su posicion vertical originaria a una ubicacion casi horizontal, como se presenta en el adulto. EI estomago rota sobre su eje longitudinal, transform ando su cara derecha en posterior, y tambien sobre su eje anteroposterior, de modo tal que el pHoro quedara hacia la derecha. Esto hace que su borde del'echo, futura curvatura menor, sea mucho menos extenso que su borde izqu~erdo, el cual dara lugar a la curvatura mayor y a la tuberosidad mayor. La figura 71 demuestra que la arteria esplenica, despues de irrigar al pancreas, recorre el mesogastrio posterior (hasta ese momenta epiplon pancreaticogastrico) para llegar al estomago y entregarle la gastroepiploica izquierda y los vasos cortos. De la arteria esplenica surgira un brote vascular a partir del cual ha de constituirse el bazo. EI crecimiento de este organo provoca el rechazo de la hoja izquierda del peritoneo, que terminara. pOl'recubrirlo. La aparicion del bazo determina, asimismo, que el mesogastrio posterior 0 epiplon pancreaticogastrico se divida en dos pOl'ciones:una que va del pancreas al bazo (epiplon pancreaticoespIenico) y otra que se extiende desde este al estomaO"o(epiplan gastroesplenico). b EI crecimiento de la bolsa mesogastrica no se limita a 10 expuesto, sino que se prolonga en dos nuevas direcciones: hacia arriba, para alcanzar el diafragma y hacia abajo, para formar el epiplon mayor. Su evolucion hacia abajo es muy interesante. Las dos hojas del mesogastrio parten desde la curvatura mayor del estomago, superan largamente al colon trasverso y llegan hasta el abdomen inferior; . despues, modifican su direccion dirigiendose hacia arriba, rebasan nuevamente al colon trasverso y se deslizan por la cara superior de su mesocolon hasta llegar al plano posterior. A este nivel, la hoja superior se continlm con el P.P.P.P. y la inferior se refleja constituyendo la hoja superior del mesocolon trasverso. Esta prolongacion hacia abajo tiene las caracteristi-

cas de una bolsa peritoneal dentro de otra (figs. 72 a 74). Las figuras citadas exponen la evolucion del epiplon mayor para formal' esa gran bolsa, que despues habra de desaparecer por los procesos de coalescencia. Esta amplia dependencia de la bolsa, que se proyecta hacia abajo, se denomina balsa epiplaica. Esta aplanada en sentido anteroposterior y es de situacion frontal. La bolsa epiploica, al desarrollarse hacia el abdomen inferior, se coloca pOI'delante de las visceras que encuentra; en particular, apIicase al mesocolon y colon trasversos. AI corte (fig. 73), aparecen cuatro hojas superpuesta:s de adelante atras; las dos hojas interiores corresponden a la hofa derecha del mesogash'io y Jas dos externas a la hoja izquierda. POI'su parte, el mesogastria anterior 0 epiplan gastrohepatico tambien ha modificado su orientacion. Primitivamente sagital, se ha convertido en frontal pOl' el desplazamiento del higado hacia la derecha. Detras de este queda un breve espacio llamado vestibulo de la trascavidad de los epiplones. Su borde libre, separado de la vena cava, limita un orificio eIip-

FIG. 73. - Esquema de tin carte sagital de la j'etmcavidad de las epiplanes. Se advierten 10s sectores retrogastricos y sus prolongaciones, antes que se produzca la coalescencia de las hojas del epipJ6n mayor.


tico de entrada al vestibulo, el hiato de Winslow. Una vez cumplidos los fenomenos evolutivos en este sector del abdomen, sobrevienen los procesos de coalescencia. Entre e1l0s se encuentran: la fusion de las -dos hojas anteriores entre si y de una y otra hoja posterior; las dos hojas resultantes se sueldan para formal' el epip16n mayor (fig. 74). Esta coalescencia hace desaparecer la cavidad epiploica. La camara que persiste pOl'el cierre del colon trasverso sera una parte de la trascavidacl de Los epiplones.

Se produce tambUm un proceso de coalescencia entre el epiplon mayor y el colon (mesocolon trasverso), 10 cual determina la conexion del epiplon que viene desde el estomago y el colon trasverso. A este sector del epiplon mayor se 10 conoce con el nombre incorrecto de epiplon gastrocolico. En efecto, el epiplon mayor pasa, simplemente, pOl'encima del colon trasverso, siendo Jas adherencias que contrae con este 10 que simula la formacion de un epiplon entre ambas visceras (fig. 74). Esta coalescencia explica que la traccion del epiplon mayor hacia arriba exponga claramente el colon trasverso, asi como la facilidad con que puede desprenderse al epiplon mayor de este ultimo pOl' la seccion de sus laxas conexiones. Dicha maniobra, designada en cirugia clecolamiento coloepiploico, es muy comun en el tratamienfo del cancer gastrico.

Una nueva coalescencia es la que fija el pancreas y la doble hoja del mesogastrio posterior que 10 contiene al P.P.P.P. izquierdo. El proceso no comprende toda la glandula, pues deja libre la porcion: que esta mas hacia la izquierda. Portal razon, se denomina cola del pancreas. La porcion que corresponde al mesogastrio y que se ha fijado es el cuerpo y parte de la cola, y su producto constituye la fascia de Toldt I 0, simplemente, retropancreatica (fig. 75). A expensas de la rotacion del estomago que convierte su cara derecha en posterior, a la expansion del mesogastrio anterior hacia el higado y a la evolucion ya sefialada del mesogastrio posterior, se constituye en el hemiabdomen superior una formacion muy importante 1Iamada trascavidad 0 1'et1'ocavidad de Los epiplones. Esta cavidad no solo se extendera pOl' detras del estomago, sino que hacia la derecha llegara hasta el exh'emo derecho del mesogastrio anterior, ahora trasformado en epiplon gash'ohepatico. A este nivel, dicho epiplon estara ocupado pOl' los elementos que enh-an 0 salen del hlgado (vena porta, arteria hepatica y condudo hepatocoledoco). POl' detras de este extremo dm'echo 0 pedkulo hepatico se ha1la la vena cava inferior; pOl' arriba, el mal Hamado lobulo de Spigel del hlgado; por abajo, debido a que el duodenopancreas se ha fijado al plano posterior contra la vena cava, el lImite estara dado pOI'el proceso de coalescencia entre el P.P.P.P. (que cubre a la cava a este

74. - Los esquemas de un corte sagital revelan los espacios supraco16nico e infraco16nico, la constituci6n del epip16n mayor, la coalescencia entre este y el mesocolon trasverso y la fijaci6n de la dohle hoja del mesogastrio posterior, que contiene al pancreas, con el peritoneo. parietal primitivo. FIG.


nivel) y la hoja posterior del duodenopancreas. Este espacio triangular asi delimitado (por delante pediculo hepatico; por detnls vena cava inferior; por arriba una parte del higado, el lobulo de Spigel, y por abajo la coalescencia del mesoduodenopancreas con la vena cava inferior) es el llamado hiato de Winslow 0 entrada de la retrocavidad de los epiplones (fig. 76). Es un error dar como limite inferior al duodeno, pues los elementos que forman el limite anterior (pediculo hepatico) pasan por deh'as y no por delante de a. La h'ascavidad ocupara todo el espacio com· prendido entre el extremo anterior 0 hiato de Winslow y el diafragma por arriba, el bazo por la izquierda y donde se halla soldado e] epiplon mayor hacia abajo (figs. 72 Y 73). Por eso, h'ascavidad de los epiplones no es sinonimo de cavidad reh'ogastrica, puesto que e] sector ubicado por detras del estomago solo constituye una parte de la trascavidad. Sobre el borde derecho del estomago se proyectan dos arterias, las futuras coronaria estomaquica (embriologicamente gash'ohepatica) y hepatica (embriologicamente gastroespleno. hepatica). Estas dos arterias, de las que nos ocuparemos mas adelante con mayor detalle, tienen destinos diferentes. La coronaria estomaquica se dish'ibuye fundamentalmente por el estomago. Para llegar a este, debe dirigirse hacia arriba y, haciendo un cayado, llevar con· sigo al P.P.P.P. hasta el estomago; se forma, asi, la hoz de la coronaria. La hepatica tiene al higado como destino fundamental; por tan· to, debe dirigirse hacia la derecha y luego

hacia adelante, alcanzando el epiplon gastro. hepatico, en el cual ocupa su extremo derecho. En ese trayecto describe, como la anterior, un repliegue denominado hoz de la hepatica. Entre ambas arterias, con sus incurvaciones opuestas (fig. 77), se constituye el foramen bursa omentalis, es decir, la verdadera entrada de la retrocavidad de los epiplones. El espa· cio entre dicho foramen y el hiato de Winslow se conoce como vestibulo de la retrocavidad. En esta, dada su extension, puedtm describirse varios sectores: a) un sector retrogastrico; b) una prolongaci6n 0 dive1ticulo 8ubhepatico, que excede los limites del estomago y llega hasta el diafragma por debajo del hi· gado y del epiplon menor en su parte mas superior; c) una prolongaci6n 0 dive1ticulo esplenico, que llega hasta el hilio del bazo y

F.Treitz FIG. 76. - lIiato de '~linslow en un corte.

FIG. 75. - Formacian de la fascia de Toldt I por detnls de la cabeza y de la cola del pancreas a expensas del mesogastrio posterior.

FIG. 77. - Hoz de la coronaria estomaquica y de Ia hepatica, Ias cuales forman el foramen bursa omentalis al levan tar hacia los arganos respeetivos el peritoneo parietal posterior primitivo.


que estanl delimitado por delante por el epiplan gastroesplenico (figs. 71, 72 Y 75), Y d) una prolongacion hacia abajo, que es 10 que queda de la bolsa mesogastrica colonica y que podria denominarse col6nica (figs. 72 Y 78). En resumen, la trascavidad de los epiplones es una formacion que resulta de la evolucion y posterior ubicacion de los organos que constituyen el sector superior 0 supracolonico del abdomen y que depende estrechamente de la evolucion del estomago y de sus mesos (mesogastrios anterior y posterior). Para facilitar al alumno la comprension de 10s distintos elementos que constituyen la retrocavidad de los epiplones, podriamos comparada con una casa. Como esta, tendr:i una puerta de entrada que esta representada por el hiato de Winslow, al que sigue el vestibulo, cuyas paredes seran el epiplon gastrohepatico y el P.P.P.P.; llegamos asi a la puerta cancel, constituida por el foramen bursa O1nentalis y que nos da acceso al "hall" representado por la parte retrogcistrica de la trascavidad. Esta comunicara ampliamente con los otros "ambientes", es decir los diverticulos 0 prolongaciones subhepatica, esplenica y colonica. Al describir los diversos organos intraperitoneales repetiremos aquellos conceptos que consideramos de utilidad para la comprension de los hechos anatomicos del adulto y agre-

Esquema general de la ret1'Ocavid'lld de los epiplones. 1, Prolongaci6n subhepatica; 2, prolongaci6n esplenica; 3, prolongaci6n col6nica; V, vestibulo.

FIG. 78. -

garemos aquellos otros que creamos convenientes a fin de explicar ciertas maniobras quir&gicas 0 determinados procesos patologicos. Si resumimos los hechos mas importantes de la embriogenesis, estos estan representados por los fenomenos siguientes: 1) Existencia de un mesogastrio anterior y otro posterior que, extendiendose sagitalmente desde el plano anterior, envuelven al estomago. 2) Crecimiento en el mesogastrio anterior de la glandula hepatica; de ahi que en este sector se constituya el epiplon gastrohepatico o epiplon menor. 3) Aparicion en el mesogastrio posterior del bazo, que divide a aquel en dos partes: una constituira el futuro epiplon gastroesplenico y la otra el pancreaticoespIenico. Por arriba del primero el mesogastrio se continuara hasta el diafragma para formar el ligamento gastro路 calico; por debajo del segundo formari el epipIon mayor. 4) La futura incurvacion del estomago, que trasforma su cara derecha en posterior y la ubicacion del higado a la derecha, del bazo a la izquierda y del pancreas por deu'as explican la disposicion frontal de estos epiplones. 5) Dichos procesos, unidos a los de coalesc0ncia del epiplon mayor 0 bolsa mesogastrica, determinan la fonnacion de la retrocavidad de los epiplones. 6) La disposicion del pediculo hepatico y de las arterias coronaria estomaquica y hepatica conduce a la formacion del hiato de Winslow, del foramen bursa omentalis, del sector llamado vestibulo y de la retrocavidad propiamente dicha con sus diversos sectores. 7) La rota cion del asa vitelina hace que las distintas porciones duodenales se ubiquen por arriba, por la derecha, por abajo y a la izquierda de la arteria mesenterica superior, y la disposicion del colon explica que parte del duodeno quede por arriba del colon trasverso y parte por debajo de este. 8) La rota cion del sector mas distal del intestino primitivo (el futuro colon), al hacer un giro mucho mas amplio que el proximal (duodeno), da como resultado que la terminacion del angulo duodenoyeyunal se ubique a la izquierda de la mesenterica superior y por debajo del colon trasverso.


9) El desplazamiento del duodeno y de la cabeza del pancreas, ubicados en el mesoduodeno posterior, al caer sobre el P.P.P.P., pro~ duce la coalescencia de este con la hoja posterior de aquel y la formacion de la hoja de Treitz. 10) Por ello, la fascia de Treitz abarcara tada la extension posterior del mesoduodena, proyectandose hasta el angulo duodenoyeyunal. 11) EI cuerpo y la cola del pancreas crecen hacia arriba en el mesogastrio posterior. Cuando este adosa su hoja posterior al P.P.P.P., se formara la fascia de coalescencia de Toldt I. 12) Por tanto, la hoja de Treitz depende de la coalescencia del mesoduodeno y de la cabeza del pancreas. 13) La hoja de Toldt I es producto de la coalescencia del mesogastrio posterior con el P.P.P.P. y limitase al cuerpo y a la cola del pancreas. 14) La union de la hoja posterior del colon derecho con el P.P.P.P. produce oh'a hoja de coalescencia, dependiente del mesocolon derecho, la de Toldt II. 15) Debido a la anterior ubicacion del duodeno sobre el plano posterior, parte del mesocolon derecho tendni su coalescencia con la hoja anterior del mesoduodenopancreas; a este sector de la fascia de Toldt II algunos autores la denominan hoja de Fredet. 16) La coalescencia del mesocolon izquierdo, por un proceso similar, produce la fascia de Toldt III.

17) Segun la magnitud de esta coalescencia, la hoja de Toldt III llegari a la raiz secundaria del colon iliopelviano, determinando con la raiz anterior un angulo mas 0 menos aguda. Del proceso, resulta la formacion de la fosita intersigmoidea. Para que el alumna pueda explicarse bien la farmadon de estas fascias en el sector supracolonico sugerimos que haga 10 siguiente: comience por dibujar un corte del abdomen colocando las visceras que se detallan en la figura 79, A; trace Ias arterias que van desde Ia aorta hasta el bazo, es decir, Ia espIenica y los vasos cortos que esta Ie envia al estomago, y senale la disposicion de la arteria hepatica solo en el sector que cOlTesponde al extremo del epiplon menor (el que va del estomago al higado); finalmente, dibuje las fibras elasticas que unen la cara posterior del higado ~conel diafragma. Una vez ubicados estos elementos, cualquiera sea el punto de partida para senalar el trayecto del peritoneo, forzosamente quedanin delimitados el peritoneo parietal, el que cubre al estomago, el epiplon menor 0 gastrohepatico, el gastroesplenico, el pancreaticoespIenico y el ligamento coronario del higado (fig. 79, B). En el hemiabdomen inferior, Ia embriogenesis es mas facil, y bastara recordar el proceso de coalescencia de los sectores calonicas ascendente y descendente y la libertad d.el yeyunoileon para seguir el trayecto de la hoFr peritoneal (ver figs.. anteriores).

79. - Traz,ado del peritonea supramesocol6nico. A, Ubicaci6n de los vasos: E., esplenica; G.E.I., gastroepiploica izquierda, y He., hepatica. B, Trayecto del peritonea: 1, epipl6n gastroesplenico; 2, epipl6n pancreaticoespIenico; 3, ligamento coronario; 4, repliegues coronarios.

FIG.


Exploraci6n de la cavidad abdominal Apertura de la cavidad abdominal. En la pnictica anatomica la cavidad peritoneal se expone con las siguientes incisiones de apertura: 1) Incision crucial. Se efe~tua una incision xifopubiana que comprende todos los pIanos de la pared y costea el ombligo por la izquierda, con el objeto de respetarlo y conservar intacto el ligamento falciforme que 10 une al higado hacia la derecha. Esta incision se completa con otra trasversal, de flanco a flanco, que habra de pasar debajo del ombligo con el mismo prop6sito. Para no interesar visceras al incidir la pared se utilizan como reparo los dedos de la mana izquierda, partiendo de un ojal practicado en ella. . Los cuatro colgajos triangulares obtenidos se rebaten hacia fuera y se fijan ala piel por sus vertices mediante puntos de hilo fuerte. En el colgajo superoderecho podra apreciarse el ligamento falciforme, con el ligamento redondo en su borde libre. 2) Incision en boca de horno. Tiene la ventaja sobre la anterior de exponer la cavidad en forma mas amplia y mantener la integridad de los repliegues peritoneales que presenta el peritoneo parietal de la region hipogastrica, asi como tambien la de las fositas inguinales que limitan aquellos. Secciona, en cambio, al ligamento falciforme. Es una incision en herradura cuya boveda alcanza el torax y sus extremos las regiones inguinales. POl'arriba, se puede trazar rasando el reborde costal, pero conviene una apertura mas amplia mediante la seccion de las ultimas costillas y parte del esternon con el costotomo. Las porciones seccionadas apareceran en el gran colgajo cuando este se rebate hacia abajo. En ambos tipos de apertura abdominal, se 10gra mejor exposicion de la cavidad colocando 1m taco de madera en la region lumbar para Hcentuar las lordosis. 3) Incision en Y inverlida. En fetos, en los que los vasos umbilicales tienen aun mayor jerarquia para ser eShldiados, puede procederse a la aperhua abdominal con una incision en Y invertida. EI colgajo inferior, de forma triangular, conserva el uraco y las arterias umbilicales.

Compartimientos y espacios del abdomen. Abierta la cavidad, se destaca por arriba y en primer plano el borde anterior cortante del higado, y a la izquierda, una porcion variable de estomago. Por abajo encontramos el epiplon mayor que cubre casi la totalidad de las visceras (asas delgadas y colon). El examen permite comprobar la posicion frontal (y no anteroposterior) que ocupa elligamento falciforme del higado, y los repliegues y fositas inguinales. Si en un corte de perfil trazamos dos Hneas o pIanos anteroposteriores, de las cuales la superior sigue el trayecto aproximado de los rebordes condrocostales y la inferior el plano de las crestas iliacas desde el promontorio hasta el pubis, podemos dividir al abdomen en tres regiones: una, ubicada entre el plano superior y el diafragma, es la region abdominotoraciea; otra, comprendida enh'e ambas Hneas, es la region abdominal media, y la tercera, situada entre el plano inferior y el piso de la pelvis, es la region abdominopelviana (fig. 37). La regi6n abdominotora.cica corresponde pdlCticamente al hemiabdomen superior, 0 sea, a todo el espacio supramesocolonico. Esta division tiene interes no solo anatomieo sino tambien medicoquirurgico, pues Ios procesos patologicos de las viseeras de esta region pueden manifestarse cHnicamente en organos intratoracicos. Tal sucede con la reaccion pleural 0 derecha ante un absceso 0 quiste de la cara superior del higado, la pleural izquierda en las pancreatitis, trastornos cardiacos en las aerofagias, etc. Incluso, llegan a proyectarse a traves del diafragma en la cavidad pleural, los bronquios 0 el pericardio. POl' otra parte, el acceso de las lesiones de estos organos puede llevarse a cabo pOl' via abdominal 0 trastoracica trasdiafragmatica, como vel'emos oportunamente. Asimismo, las afecciones de las vlsceras que ocupan el sector abdominopelviano son susceptibles de exteriorizarse en el perineo y ser abordadas desde este plano. Desde el punto de vista anatomico, gividiremos al abdomen en un sector superior 0 supramesocolonico y un sector inferior 0 inframesocolonico. Para establecer la division enhoe abdomen superior e inferior, el alumno, ubicado preferentemente a la derecha del cadaver, tomara con ambas manos el borde libre del epiplon


ralmente, las inflexiones del intestino. Puede considerarse como untabique anteroposterior extendido desde el angulo de Treitz al ileocecal y que divide el espacio interior del marco calico en dos partes desiguales: el espacio mesenteroc6lico derecho y el espacio mesenteroc6lico izquierdo. Mientras el primero se halla bordeado totalmente por intestino, el segundo, en cambio, no 10 esta por abajo y Compartimiento inframesoc6lico. RebatiEm- comunica ampliamente con la cavidad peldose hacia arriba el epipl6n mayor yechandolo viana. sabre el t6rax, queda a la vista el compartiEl colon ascendente y el descendente formiento inframesoc6lico. man, con las respectivas paredes abdominales, El colon trasverso se reconoce facilmente sendos espacios, denominados parietoc6licos. como el limite superior. El resto del compar- Para que pudieran evidenciarse con claridad timiento esta. ocupado por asas delgadas, de en la figura 81, resecamos la mayor parte del orientaci6n variable, que ocultan las restantes yeyunoHeon y despues 10 suturamos nuevaporciones de colon. El ovillo de asas puede mente. desplazarse hacia uno u otro lado para recoEl compartimiento inframesocolico presenta nocer a aquellas (fig. 80). en total cuatro espacios, que se exploran de El mesenterio, que vincula los metros de distinta forma. intestino delgado con la pared, presenta mulParietoc6lico derecho. Se vuelcan hacia la tiples pliegues en abanico, siguiendo, natuizquierda las asas delgadas que impidan la visualizacion del cecoascendente, y resbalando por la pared, se llega con el pulpejo de los dedos hasta el fondo del espacio. A este nivel el peritoneo se refleja, ocultando el limite externo de la fascia de Toldt II que recorre de arriba abajo el espacio. Parietoc6Uco izquierdo. Se pro cede de manera similar. El fondo del espacio corresponde allimite externo de la fascia de Toldt III. Por

mayor, llev{mdolo hacia ade1ante y arriba (fig. 80); con dicha maniobra el colon trasverso y su meso vendr:!m arrastrados en la cara inferior del epip16n. Sostenido de esta manera, el mesocolon es un tabique divisorio de la cavidad que separa el compartimiento superior 0 supramesoc6lico del inferior 0 inframesoc6lico (fig. 74) ..

81. - Esquema de los espacios infracol6nicos. M.G.D. y M.G.I., Espacios mesenteroc6licos derecho e izquierdo; P.G.D. y P.G.I., espacios parietoc6licos derecho e izquierdo; Fos. 1.5., fosita intersigmoidea; .M.G.T., mesocolon trasverso. FIG.

FIG.

80. - Maniobras basicas para la investigaci6n del sector inframesoc6lico del abdomen.


mite inferior de la fascia de Toldt III, por 10 que es susceptible de ser movilizado. Fonda de saco de Douglas (fig. 267). Siguiendo el peritoneo parietal hacia abajo, se penetra en la excavacion pelviana. El punta mas declive, proximo al perineo, es el fondo de saco de Douglas, fOID1adopOl' el peritonea parietal. Este, despues de cubrir la cara anterior del recto, se refleja para tapizar los organos genitourinarios: la cara posterior de la . vejiga en el hombre y parte de la pared posterior de la vagina, el Utero y la vejiga en la mujer. Asa fija y angulo de T,路eitz. Devanando las asas en sentido proximal, ademas de comprobar que la altura del mesenterio se va acortando paulatinamente, llegara un momento en que se verifica la fijeza del punto de comienzo del yeyuno. El segmento de delgado as! traccionado se denomina asa fija y el punto fijo angulo duodenayeyunal. La traccion del asa fija acentUa uno 0 mas repliegues peritoneales que se extienden desde el angulo hasta la cara posterior del mesocolon trasverso y que reciben el nombre de brida de Mayo Exploraci6n de otros elementos del comparLa forma practica de bus car el angulo duotimiento inframesoc61ico. Fasita intersigmoidenoyeyunal es levantar el colon trasverso y dea (figs. 65 Y 81). Llevando hacia路 adelante Bevar todas las asas delgadas hacia la derecha; con una mano el colon sigmoideo, la otra se contra el mesocolon trasverso y a Ia izquierda introduce por detras de su meso, en un espacio de la columna se encuentra el lingula de de forma triangular. Los lados que limitan esta Tre'itz. fosa son los Bamados pies de mesosigmoide. Si se desea bus carlo por una incision lapaEl pie medial es ]a ra!z primaria del meso; el rotomica comun, basta introducir la mano por pie lateral 0 izquierdo esta representado por una raiz secundaria, la determinada por el H- debajo y a la izquierda del colon trasverso. Una vez hecho esto, 1a mana debe dirigirse hacia la derecha, contra el plano posterior y

arriba comunica con el espacio subesplenicO', por abajo con la pelvis. Ambos colones pueden estar fijados de ma-. nera variable, segun la extension que hayan alcanzado hacia fuera sus respectivas fascias de coalesceneia. Incluso, no sorprendeni que posean un corto meso que les permite acentuada movilidad. Mesenteroc6lico derecha. Se vuelean Ias asas delgadas hacia la izquierda, quedando expuesto un espacio de forma triangular. En el sector superomedial se comprueba, por relieve 0 por trasparencia cuando no hay exceso de grasa, la poreion inferior del marco duodenal, para ser mas exactos, la mitad de la 21y 31- porcion del duodeno (inframesocolonicas ). Mesenteroc6lico izquierdo. Se llevan las asas hacia ]a derecha. Este espacio es mas amplio que el anterior. En ]a parte superomedial pueden visualizarse en forma directa la 41- porcion duodenal y el angulo duodenoyeyunal. Por abajo, el espacio se continuara con la cavidad pelviana.

E. Subfrenico

izq.

FIG. 82. - Corte esquenuft.ico de los espacios inframesoco16nicos. 1-1, Parietocolonicos; 2-2, mesenterocolonicos; C.A., colon ascendente; D., duodena; C.D., colon descendente.

FIC. 83. - Corte frontal esquenuitico de los espacios subfriJnicos. Esp. F.G.E., Espacio frenogastro-esplenico.


el mesocolon trasverso. La busqueda del angu10 lleva, con las mismas maniobras, al hallazgo de la 4'" porci6n del duodeno. La investigaci6n del sector inframesocol6nico de la 2'" y de la 3'" porci6n del duodeno se realiza llevando el colon trasverso hacia arriba y las asas delgadas y el mesenterio hacia Ia izquierda. Cecoapendice. El ciego, pOl'10 general, no sufre la coalescencia como el colon derecho y permanece mas 0 menos libre, raz6n porIa cual es facilmente exteriorizable mediante la laparotomia. Apendice venniforme. Generalmente libre, se implanta en el angulo ileocecal, en el punto clonde se relinen las bandeletas. Siguiendo a estas, 10caHzase el apendice en los casos en que se encuentra oculto (variedades retrocecal, retroileal, etc.). Para hallarlo, se introduce la mano en la pelvis y se dirige hacia arriba y a la derecha, hasta que choca con un obstaculo que Ie impide proseguir contra el plano posterior; ese obstaculo es el sector terminal del Heon, con su mesenterio y el angulo ileocecal. Una forma mas sencilla es buscar el colon y luego devanarlo hasta llegar al angulo ileocecal y luego al apendice. Comrartimiento supramesoc6lico. Las visceras del sector supramesoc6lico del abdomen

FIG.

84. - Exploraci6n del espacio subfrenico suprahepatico derecho.


se encuentran parcialmente ocultas por la pa- extendida hacia la izquierda hasta el bazo, es red tod.cica anterior, cuyo limite superficial el espacio esplenofrenogastrico (fig. 83). Por detras del estomago queda la trascadesciende sensiblemente por debajo del nivel alcanzado por la cupula diafragmatica. Sabe- vidad de los epiplones, con su acceso natural mos que esta llega aproximadamente al 49 0 a nivel del hiato de Winslow (fig. 87). 59 espacio intercostal. Gran parte del comH~gado. Para examinar la cara superior es partimiento se halla ocupado por el higado, c~Jyacara superior, convexa, se aplica contra preclso penetrar en el espacio subfrenico. Se el diafragma. Entre ambos queda un espacio levanta el reborde costal con la mana izquierda virtual, denominado suprahepatico, subdia- y se deprime el hlgado. Habra de visualizarse el ligamento falciforme que, a modo de tabifragmatico 0 subfrenico (fig. 83). que, divide al espacio suprahepatico en dos Debajo del reborde costal se aprecia norpartes: subfl'enico 0 suprahepatico derecho y malmente el borde anterior cortante del hisubfrenico 0 suprahepatico izquierdo. Se ingado. Por debajo de este se encuentra el espah'oduce la mana en cada uno de estos espacio subhepatico extendido hasta el colon trascios, aplicando la palma sobre la cara convexa verso y su meso. Es decir, que el espacio subfrenico, prolongado desde el diafragma hasta del higado (figs. 84 Y 85). Cuando se profundiza la mano, los pulpejos el mesocolon h'asverso, a la derecha esta di. de lo.sde~?s encuentran hacia atras un tabique vidido por el hlgado en dos sectores: uno de duecclOn frontal: es elliO'amento coronario subfrenico supmhepatico y otro subfrenico indel hlgado. La mano, ubicada en el subfrenico frahepatico. . !facia la izquierda, el estomago, en posi- der~cho, choca a la izquierda con elligamento CiOnfrontal, nos muestra la cara anterior de falciforme; en cambio, hacia la derecha, puede desplazarse hasta abandonar el higado y caer su cuerpo. El fondo es alto y exige adecuada en el comienzo del espacio parietocolico dereexposicion para ser examinado. El bazo no se presenta a la vista por la profundidad de su cho (fig. 84). Si se encuentra en el subfrenico ubicacion. La region anterior del estomago, izquierdo, tropieza a la derecha con e1 ligamento falciforme, pero hacia la izquierda desemboca en el espacio frenogastroesplenico (fig. 85). En el espacio subhepatico se explora la cara anterior del est6mago y se reconoce el pHoro

FIG.

86. - Exploraci6n del espacio subfrenico hepatico derecho.

infra-


mediante la palpacion del esfinter, que se percibe como un rodete (fig. 86). La primera porcion del duodeno y la mitad superior de la segunda porcion se identifican facilmente pOl'que son supramesocolicas y no estan cubiertas pOl' ningun otro elemento. La vesicula biliar se aprecia contra la cara inferior del higado. Desde el estomago (curvatura menor) hasta el higado se extiende el epiplon menor, el cual, en su parte media (pars flaccida) deja ver el lobulo de Spiegel. El borde libre del epiplon contiene el pediculo hepatico, cuya palpacion se realiza introduciendo el indice en el hiato de Winslow y oponiendo el pulgar pOl' delante (fig. 87). La depresion que se palpa contra la pared posterior, antes de entrar en el hiato de Wins-

88. - Acceso a la retrocavidad de los epiplones mediante la secci6n del sector gastroc6lico del epipl6n mayor. El pancreas se ve a traves del peritoneo parietal.

low, corresponde al borde interne del nnon derecho y se denomina fosita de Morrison. La exploracion de la cara posterior del estomago impone la apertura de la trascavidad de los epiplones debido a que su orificio natural es insuficiente para ello, y aun la via del epipIon menor no llega a exponerla adecuadamente. El acceso mas utilizado es el que ofrece el ligamento gastrocolico, en el que puede realizarse una amplia ventana (fig. 88). Ou'os accesos distintos a la reu'ocavidad se detallan en la figura 89. Abierta la u'ascavidad, puede reconocerse la cara anterior del pancreas en casi toda su extension. El bazo se busca introduciendo profundamente la mana en el hipocondrio izquierdo y aplicandola conu'a el diafragma. Una vez localizado, se 10 lleva hacia adelante para exteriorizarlo. A remolque vendra la pOl'cion de pancreas que no ha experimentado la coalescencia con la pared posterior (Toldt I), es decir, la cola (fig. 75). El fondo gastrico del cardias se expone traccionando hacia abajo el estomago, a la par que se eleva el reborde costal. No obstante, la correcta exposicion de esta zona se logra mediante la seccion del ligamento u'iangular del higado (rnaniobra de Gerdy-Turne1'), con el objeto de separar su lobulo izquierdo cuyo desarrollo puede dificultar el acceso. .

FIG.

FIG.

89. - Esquema que muestra distintos accesos a la trascavidad de los epiplones.


embriologia peritoneo  

La cavidad peritoneal es totalmente cerrada en el hombre. En el caso de la mlljer, la her- meticidad se pierde porIa comunicacion que tiene...

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