Page 1

27

3) lVIecanismo de los drenajes. EI drenaje q?,~irurgico 1 consiste en colocal' dentro de la herida un tubo u otro elemento adecuado para evacuar las colecciones liquidas o gaseosas que se form en, esten infectadas 0 no. Tanto los liquid os como los gases pueden ejercer sobre la zona operada, 0 sobre el 01'ganismo en general, una accion patologica de indole mecanica 0 quimiotoxica. EI avenamiento puede ser destinado a evacuar: 1) pus 0 liquid os infectados; 2) secreciones serohematicas 0 linfaticas provenientes de las superficies disecadas, que de quedar en la herida entorpecerian la cicatrizacion; 3) exudados no septicos formados en cavidades cerradas . (pleura, peritoneo, etcetera); 4) secreciones normales en visceras huecas (coledoco, intestino, etcetera) ; 5) aire penetrado desde el exterior 0 gases form ados dentro de la herida o cavidad. Como funcion accesoria, nada despreciable POI' cierto, algunos drenajes de tuba de emplean tambien para inyectar en la herida diversas . ubstancias: antibioticos, desinfectantes, substancias disolventes de las secreciones solidificadas y de los detritos celulares (estreptokinodornasa, tripsina), liquidos de contraste radiografico, aire, substancias esclerosantes etcetera. Se dividira el capitulo en los siguientes temas: 1) Clasificacion. 2) Indicaciones

del avenamiento

en general.

1 Se emplearan indistintamente, con igual significado, los terminos "drenaje", "desague" y . avenamiento".

4) lVIaterial de drenaje. 5) Seleccion del material. 6) Colocacion de los drenajes. 7) Atencion postoperatoria

de los drenajes.

8) Complicaciones del avenamiento. 9) Favorecimiento drenaje.

de la salida de sangre, sin

Los drenajes pueden versos puntos de vista:

clasificarse

desde di-

1) Por su finalidad:

Drenaje Drenaje

profilactico. curativo.

2) Por su mecanismo de accwn: Drenaj'e simple 0 espontaneo. Drenaje combinado con la compresion. Drenaje aspirativo. 3) Por su extension: Drenaje selectivo Drenaje amplio.

0

limitado.

4) Por s?~ numero: Drenaje unico (simple Drenajes multiples.

0

bifurcado).

5) Por el material empleado: Drenaje simple (un solo material). Drenaje mixto (dos 0 mas materiales versos) . 6) Por la zon,a drenada: Drenaje de recesos producidos porIa racion. Drenaje de cavidades naturales .

di-

ope-


No agregaremos comentarios, pues en 10 que sigue del capitulo se encontranin extensas referencias sobre estos diversos aspectos.

INDICACIONES DEL AVENAMIENTO EN GENERAL Como se dijo ya, en el seno de los tejidos o cavidades del cuerpo pueden formarse colecciones liquidas 0 gaseosas, septic as 0 asepticas. Dichas colecciones pueden ej'ercer sobre la herida, 0 sobre todo el organismo, una acci6n patol6gica mecanica 0 quimiot6xica.

inflamatorias 0 de otro origen. Esta indicad en las siguientes situaciones: 1) Para prevenir la formaci6n de un serahematoma cuando se ha realizado un gran deupegamiento de los tejidos (que rompe infinito:: vas os capilares) 0 cuando la operaci6n dej& una cavidad residual (por ejemplo, despues d la tiroidectomia, con el fin de prevenir el he-matoma sofocante).

2) Cuando, por cualquier motivo, ha habid" una hemostasis defectuosa, existiendo peligr de hematoma. Este puede tener tambien caus~ generales; por ejemplo, quienes padecen dis crasias sanguineas (hemofilia, etcetera) tiel:!POl' ejemplo: un hematoma postiroideetomia den a formal' hematomas; 10 mismo los operapuede tener dos acciones diversas ; puede dificul- dos por afecciones vasculares que reciben an itar la cicatrizaci6n de la herida y ademas infil- coagulantes (heparina, dicumarol, tromexaI!. trar los tejidos laringeos originando el cuadro coetcetera) . nocido como "hematoma sofocante"; pOl'otra parte, el hematoma seria un excelente caldo de cultivo 3) Cuando se suponga que la zona operator路2. si se infectara; esta infecci6n podria resolverse en esta infectada 0 se ha contaminado durante 12una simple supuraci6n, pero podria tambien ori- intervenci6n. ginal' un fleman, una sepsis difusa 0 un absceso 4) Cuando la operaci6n pone al descubiera distancia. una colecci6n septica. En aqueIIos focos con exudado inflamatoric Las colecciones Iiquidas pueden contener detritos s6lidos, como ser: restos celulares, coa- reaccional, no septico, si la causa de este h.a sido removida y todo queda en orden es inne-gulos, etcetera. Esto debe tenerse en cuenta cesario drenar. Por ejemplo, en muchas aper:al seleccionar el material de avenamiento. dicectomias se haIIa Iiquido peritoneal y e: El drenaje puede tener finalidad profiUicapendice inflamado, pero no perforado; una tica 0 cumtiva. Tal divisi6n tiene importancia con respecto a su indicaci6n, a la selecci6n vez extirpado, se cierra el abdomen sin drenar. del material de avenamiento y al tiempo de En el drenaje profilactico, su boca de salid.a permanencia de este. puede tambien transformarse en entrada d::, germenes provenientes del exterior; para que Drenaje profilactico. Se coloca en previsi6n no se convierta en arma de doble filo, el drede que se form en secreciones serohematicas, naje debe manejarse con cuidados asepticos. :-

FIG. 27-1. - Drenaje aspirativo con frascos. 1. La herida debe estar hermeticamente cerrada alrededor de la sonda; muestranSE

dos distintas formas de asegurar el hermetismo. 1) a 3) Corte de un guante forman do un embudo plano; POl'el pulgar despuntado se pasa la sonda de drenaje y se ata con un hilo; la parte plana del embudo pega a la piel con colodi6n y se afirma con tela adhesiva. 4) a 6) Otro recurso consiste en rodear la salida de la sonda con gasa y luego aplicar dos telas adhesiva;; cortadas en la forma que se ilustra. II. Los frascos aspiradores. La fuerza de absorci6n es dada por el desnivel entre e: extremo inter no de la sonda y el frasco colgado' de la cama, 0 distancia A-B. qUE no sera menor de 50 em por 10 menos (practicamente, distancia lecho-piso). En todo momento habra que cuidarse de levantar el frasco a nivel del enfermo, para evitar el reflujo del liquido hacia la herida. 7) Forma simple de drenaje "bajo agua", con frasco de doble pico, muy usado en cirugia toracica, operaciones biliares, etc.; en lineas punteadas representase Ull frasco comtin de suero, dentro del cual termina el tubo de drenaje, recurso que puede sustituir al frasco de doble pica (tambien puede usarse una simple botella); ha de evitarse que penetre aire en el tubo, para 10 cual se 10 ocluira con una pinza de Mohr U otra similar cada vez que haya que desagotar el frasco. 8) Drenaje aspirativo con dos frascos; el sistema es puesto en marcha por la caida de agua' desde el f!"asco superior al inferior, pero la potencia es siempre dada porIa distancia lecho-piso (A-B : es un procedimiento mas efectivo y hermetico, muy utilizado para la aspiraci6n intestinal con sonda de Miller-Abbott, y que puede aplicarse tambien al t6rax u otras regione_.


su permanencia necesario.

no se prolongara

mas de 10

Drenaje curativo. Calificamos con este nombre a aquellos avenamientos que se aplican para evacuar colecciones Iiquidas 0 gaseosas ya farmadas al emprender la operaci6n; a menudo tado el acto quirurgico consiste nada mas que en colocar un drenaje curativo (abscesos, etcetera) .

Las secreciones pueden ser evacuadas mediante tres mecanismos diferentes: 1) drenaje simple 0 espontaneo; 2) drenaje combinado con la compresi6n; 3) drenaj'e aspirativo.

ridad de la gasa, cuando esta es usada para el avenamiento; 3) el simple rebalse de los Iiquidos, que a medida que se producen, no encontrando cabida en los tejidos, siguen la via del drenaje y son eliminados; 4) la p1'esi6n de los tejidos circundantes sobre la colecci6n liquida. Drenaje combinado con la compresion. Esta forma combina el metodo anterior con otra fuerza, la compresi6n externa, mediante la fijaci6n de los ap6sitos que cubren la herida con un vendaje elastico que, al exprimir los tejidos, favorece la salida del liquido a 10 largo del drenaje.

Drenaje simple. El drenaje simple 0 esponta-neo confla la evacuaci6n del Iiquido a diversas fuerzas: 1) la gravedad, que aprovechando la colocaci6n del drenaje en posici6n declive favorece la eliminaci6n; 2) la capila-

FIG. 27-3. -

Motor aspirudo1' de mesa, para d1'enajes inte1路mitentes. Es sumamente ruidoso, POl' 10 cual no resulta aplicable en aspiraciones continuas. Se 10 emplea generalmente para aspiraci6n de secreciones traqueobronquiales.

FIG. 27-2. - Aspi1'ador eLect1'ico de Crudo Caa1nai'io, 1Ja1-aaspiraci6n contim~a graduable. Puede aplicarse a drenajes toracicos, abdominales, 0 a cualquier clase de herida.

FIG. 2'7-4. - Recipiente flexible de polietileno, apto para d1'enajes de aspiraci6n continua, El recipiente se vacia enrollandolo sobre S1 mismo; su propia elasticidad tiende luego a abrirlo, e.ierciendo aspiraci6n. Este dispositivo requiere para funcionar con eficacia que la herid a este sellada hermeticamente.


Simulbineamente, la compresi6n reduce el edema y la producci6n de exudados en la zona opera tori a ; tiene especial indicaci6n en cirugia de los miembros. Drenaje aspirativo. Si bien mas complicado, es este el mejor avenamiento, pues favorece la maxima expulsion de las colecciones patol6gicas, sean liquidas 0 gaseosas; es especialmente indicado para evacuar las cavidades naturales. ' La potencia de la aspiraci6n debe graduarse egun las necesidades en forma de ser suficiente pero no exagerada. La succi6n puede ser continua 0 intermitente. Puede efectuarse con jeringa, con sistemas de sifonaje mediante frascos (fig. 27-1) o con pequenos aspiradores electricos de los !.:uales existen distintos modelos en el comercio (figs. 27-2 y 27-3). Un sencillo aspirador electrico ha sido propuesto pOl' Locascio y Martinez Corvalan ". Es el pequeno artefacto usado como aireador de peceras, simple vibrador electromagnยงtico que acciona una valvula de caucho, actuando como bomba impelente. Si se invierte la valvula interna funciona como aspirador. Puede mar char indefinidamente, sin ruido. Entre este asp iradol' y la herida se interponen dos frascos de doble pica que estan unidos pOl' tubuladura de polietileno. Otro sistema de drenaj'e, que puede actual' sin electricidad, es el frasco al vacio, de los que se usan para extraer sangre a los dadores. u inconveniente es que s610 puede aplicarse a heridas hermeticamente cerradas, donde no penetre aire. Cuando el frasco se ha llenado, se puede vaciarlo y volver a producir el vado en su interior, asp iran do el aire que contiene con una j eringa. POl' ultimo, otro sistema aspirador, simple y econ6mico, consiste en utilizar los recipientes de polietileno flexible de las soluciones parenterales (fig. 27-4). Se enroUan sobre si mismos, vaciandolos de aire, y se conectan al tubo que sale de la herida. Al desenroUarse paulatinamente porIa propia elasticidad del polietileno, aspiran las secreciones provenientes de la herida. Como se comprende, tambien este sistema requiere que la herida este hermeticamente cerrada. 1 LOCASCIO O. A., MARTINEZ CORVALAN F.: Sistema de aspiraci6n quirurgica de usa camun. Prensa Universitaria (Es. As.), N9 224, pags. 3553-3554; 24 junio 1968.

Segun su material constitutivo, mientos se dividen en:

los avena-

1) Drenajes

filiformes (sedales). 2) Drenajes con tiras de goma bland a 0 de celofan. 3) Drenajes con tubas de goma 0 polietileno. 4) Drenajes de vidrio y de metal. 5) Drenajes mixtos.

Los drenajes filiformes, formados POl' un haz de hilos (crin de Florencia, "nylon", algod6n, etcetera), constituyen un avenamiento minimo, destinado a evacuar colecciones serosanguineas de escaso volumen, formadas en vequenas cavidades residua1es. Requieren una boca de salida infima, POl' 10 cual son utiles para drenar a h-aves de incisiones pequenas 0 de contraabertu"ras puntiformes (fig. 27-5). Este avenamiento s610 debe emplearse para evacuar colecciones exentas de coagulos 0 restos necr6ticos, perfectamente liquidas (derrames serohematicos). Los hilos drenan POl' su propia capilaridad y porque mantienen entreabierta la incisi6n. Drenajes can gasa

La gasa, como elemento de drenaje, puede emplearse en forma de mechas c6nicas, de tiras (gasa "de quiste", gasa "corbata"), 0 de sacos rellenados POl' tiras del mismo material como en el drenaje de Mikulicz (fig. 27-6). Debe usarse gasa perfectamente seca y de trama dens a para aumentar su capacidad de absorci6n. Este material drena POl' su capilaridad, 10 cual es ventaj'oso cuando el avenamiento debe funcionar contra la gravedad. En verdad, cuando la gas a ha sido embebida par 10s exudados, se convierte en un tap6n, mas que en un drenaje. Sin embargo, esto no es absoluto: si el extremo exterior de las mechas de gas a se hall a en contacto can un ap6sito seco,este absorbera el liquido que ascienda porIa gas a, manteniendo la corriente de desagiie. Portal motivo, cuando se usa un avenamiento de gasa hay que cambial' los ap6sitos cad a vez que se humedezcan. Gomo la gasa actua POl' capilaridad, s610 puede evacuar secreciones absolutamente liquidas, sin grumos, coagulos, ni restos de tejidos; ademas, el drenaje de gasa no debe estrangu-


larse con ligaduras

ni suturas, para no limitar su absorcion capilaL A menudo se usa la gasa combinada con tubos de goma (drenajes mixtos), como se vera mas adelante. Corresponde tam bien recordar los drenajes con gasas especiales, adicionadas con substancias quimicas: la gasa vaselinada, la gasa yodof6rmica, las gasas embebidas con antibi6ticos, con tripsina, con estreptokinodornasa (Varidasa), etcetera. Dichas gasas, que ademas de drenar tienen acci6n terapeutica, se colocan dentro de las heridas dejando sus extremos a flar de piel, sin exteriorizarlas ampliamente como se hace con la gasa seca.

Drenajes con tiras de go'ma blanda 0 de celofan Las tirillas hechas con la goma bland a de los guantes constituyen un eficaz material de

avenamiento,siempre que se utilicen ecunstancias adecuadas; no se adhieren tejidos y debido a su blandura no produce..... crosis pOl' decu.hito. Las tirillas cumplen la funci6n de man-entreabierto un punto de la herida pan: salgan los exudados, porIa gravedad 0 :"' presion de los tejidos circundantes, ezespontanea 0 provocada POI' un vendaje presivo. Como se comprende, el avena con tirillas alcanza su mayor efectividad evacuaci6n de colecciones liquidas. Pueden cortarse del ancho y longi se deseen; el tamafio habitual es de 1 a 2 ancho POI' 15 a 20 em de largo; el cu-::::t;::::: las adapta luego a la longitud de la inc路El extremo de las tirillas puede ser im:bifurcado, conforme a la extension y fo la herida (fig. 27-7).

FIG. 27-5. - Drenaje filiforme 0 sedal. Util s610 para evacuar pequeiias colecciones liquidas, sin restos s6lidos. 1. Sedales con boca de salida POI' la herida. 1) Haz de hilos tornados pOI' una pinza, listos para ser colocados. 2) Sedal en herida breve, con salida unica. 3) Sedal en herida larga, con doble salida; a los lados de las bocas de salida se han aplicdo puntadas en "U" vertical, para asegurar el afrontamiento de los bordes despues de extraer los hilos: n6tese tam bien que un extremo del sedal es "anclado" ligandolo con los cabos de la puntada vecina. II. Sedal con salida POI' contraabertura. 4) Gran aguja de Hagedorn enhebrada con varios hilos, para colocar el sedal POl' transfixi6n, en contraabertura. 5) Cavidad residual de un adenoma mamario extirpado POI' via aereolar, drenada pOI' contraabertura submamaria.

=


Segun los casos, pueden Liras de goma.

aplicarse

una

0

mas

Respecto del avenamiento con multiples tiras, Goni Moreno ha descripto una forma de drenar heridas en las cuales se han efectuado extensos despegamientos, como ocurre despues de lipectomias 0 de la reparaci6n de eventraciones; dicho metodo consiste en avenal' la herida con una serie de largas y delgad as lliminas de goma (5 mm X em aproximadamente) colocadas paralelamente entre si; de ahi el nombre de "drenajes paralelos" que les confiere su autor; las tiras son exterior izadas a traves de pequenas contraaberturas efecroadas mediante "puntazos" con el bisturi a varios centimetros de los mar genes de la herida; una vez extraidos los drenajes, las contraaberturas, pOl' ser pequenas, cicatrizan rapidamente. El celo fan tiene cualidades similares, pero :e utiliza menos pOl' divers os motivos: la goma

blanda se obtiene mas facilmente (de los guantes de cirugia rotos) Y pOl'que la suavidad 0 tersura del celofan es menor, ademas, este ultimo, en contacto con los liquidos, pronto se vuelve quebradizo y puede desgarrarse al extraerlo (raz6n porIa cual no debe dejarse en la herida mas de uno 0 dos dias); si quedara un trozo de celofan entre los tejidos daria origen a una fistula 0 un granuloma POl' cuerpo extrafio, en virtud de que es una substancia irritante. Tambien pueden utilizarse, de poseerlas, tirillas de tela de nylon, mas ductiles que las de celofan. Cuando se empleen los avenamientos con tirillas, sean estas de goma, celofan 0 nylon, conviene aplicar sobre la herida un vendaje compresivo.

FIG. 27-6. - D1'enajes con .qasas. Las gasas se colocan en el interior de la herida manipulandolas con una pinza sin dientes. Sus extremos han de dejarse exteriorizados, para su extracci6n ulterior. I. Mecha c6nica en la cavidad de un absceso. II. Herida avenada con tres gasas largas. III. Drenaje-taponamiento tipo Mikulicz. La herida queda ampliamente abierta; una gasa grande, llamada saco 0 bolsa, tapiza todas las anfractuosidades; dicho saco es a su vez rellenado con gasas largas dispuestas ordenadamente; este pro cedimientopermite extraer y cambial' las gasas largas con escasas dificultades. El drenaje tipico de Mikulicz lleva un cord6n cosido al centro del saco para facilitar su extracci6n durante el postoperatorio; este sistema, usado originariamente para el taponamiento compresivo de zonas hemorragicas 0 para el avenamiento prolongado de heridas supurantes (peritonitis, etc.), se emplea poco en la epoca presente, debido a la disminuci6n de tales casos.


Para el avenamiento de las heridas es muy frecuente el empleo de tub os de los mas diversos tamafios. Estos tienen que ser de goma blanda, con la minima rigidez necesaria para que no se colapsen porIa compresion de los tejidos circundantes; la blandura de los tubos reduce el riesgo de necrosis pOI'decubito; cuando son muy duros pueden ablandarse hirviendolos prolongadamente. En 10s ultimos afios se utilizan con mayor frecuencia los drenajes con tub os de polietileno, mas economicos y faciles de obtener. Sin embargo, el polietileno es menos blando y flexible que la goma .. Los mejores tubos son los de goma latex; ello no excluye a los de goma roja y de polietileno, aunque son mas rigidos y duros.

Tambien seusan, a veces, los tubos de g para irrigador, cuya superficie externa e5 _ yada (fig. 27-8, 2) ; su unica ventaja sobre _ tub os lisos consiste en que las fin as cana:c exteriores actuan como pequefios avenamie_ minimos que permiten drenar todo el trayrecorrido POI' el tubo dentro de la herida. cuales se suman al avenamiento principal c tituido porIa luz del tubo. Los tub os son eficaces principalmente drenar heridas profundas y cavidades ampsobre to do si las secreciones contienen demsolid os. Ademas, permiten inyectar secreci _ de antibioticos, esclerosantes, etcetera, derc de la 'cavidad drenada. Otra ventaja es que les puede aplicar la aspiracion continua 0 termitente. El diametro de los tub os se elegira segfu: cantidad y las caracteristicas del liquido _ -

27-7. - Drenajes con ti?'as de goma "latex". I. Diversas variedades de tirillas. 1) Forma de cortar una tira del ancho deseado. 2) Th'illa simple. 3) Tira bifurcada, con ramas iguales. 4) Tira bifurcada, con ramas desiguales. II. Tirillas simples. 5) Con salida unica. 6) Con salida doble; a los lados de las salidas colocanse puntadas en "U" vertical, para asegurar el afrontamiento una vez extraidas las tiras; notese tambien el "anclado" de un extremo de las tiras, mediante una ligadura con los cabos de la puntada vecina, para prevenir el deslizamiento del drenaje hacia fuera o dentro. III. Tirillas bifurcadas. 7) Tira con ramas iguales, exteriorizada POl' el centro de la incision. 8) Tira con ramas desiguales, para avenal' niveles distintos dentro de la herida. FIG.


5e va adrenal'; generalmente oscila entre 3 y 15 mm, aproximadamente. Pueden emplearse tubos simples, 0 con un extremo cortado en bisel, 0 con orificios cortados en sus paredes, 0 divididos en canaleta, 0 abiertos en "pi co de pato", segun la extensi6n del foco que se quiere avenal' (fig. 27-8, 1 a 6). Una variedad aparte esta constituida POl' el drenaje blando de Penrose, similar a un preservativo descabezado, pero de mayor consistencia; tambien se 10 puede improvisar cosiendo entre S1 los lados mayores de un rectangulo de gutapercha (fig. 27-8, 7 y 8). Para el avenamiento de las cavidades naturales se utilizan preferentemente las sondas de

Nelaton, de Pezzer y de Malecot (fig. 27-9); las dos ultimas son autofijables gracias al ensanchamiento de su extremo. Con respecto alas sondas debe hacerse notal' un detalle: no es infrecuente que su diametro interno -es decir, su luz- no guarde relaci6n con su diametro externo y sea mucho mas pequeno, 10 cual puede enganar al cirujano no advertido. Este detalle debe ser tenido en cuenta con el fin de no colocar involuntariamente un drenaje demasiado reducido y desproporcionado alas necesidades reales del avenamiento. La longitud de los tub os es variable: su cabo exterior puede dejarse incluido entre los ap6-

FIG. 27-8. -DTenajes

de tubas.

1) Tubo simple; sirve para el avenamiento selectivo de un solo punto dentro de la herida. 2) Tubo de irrigador, con superficie rayada y bisel en la punta; permite el drenaje selectivo de un punto determinado, pero algo mas amplio (pOl' el bisel) ; las finas canaletas del rayado exterior favorecen el avenamiento de todo el trayecto seguido POl' el tubo. 3) Tubo con bisel en la punta y orificios laterales escalonados; para avenal' zonas extensas. 4) "Media cana": tubo al cual se Ie ha quitado una mitad (es un medio tubo, no un tubo abierto); sirve para desaguar zonas extensas, con abundantes secreciones; es muy eficaz para drenar los g-randes despegamientos subcutaneos. 5) Tubo cuya parte profunda ha sido abierta en media calia; reline las condiciones de avenamiento extenso y la posibilidad de aspirar 0 inyectar liquidos. 6) Tubo con un extremo abierto en "pico de pato". 7) Tubo blando de Penrose. 8) Grueso tubo de Penrose improvisado con una lamina de goma blanda y un hilvan. 9) Haz de Hager. improvisado con varios tubos de Penrose; dos ligaduras flojas, de catgut fino. los solidarizan; el alfiler los mantiene unidos en el extremo que se deja exteriorizado; el catgut se di"suelve dentro de la herida en pocas horas, y los tubos pueden ir extrayendose sucesivamente cada uno 0 dos dias. reduciendo asi el grosor del drenaje, sin pOl' ello alterar su profundidad.


sitos que cubren fa berida 0 puede prolongarse basta un frasco recoleetor. En cuanto al numero de tubos que se colocan en una herida, depende de las circunstancias. Hay ocasiones en que es suficiente un solo tubo, POl' tratarse de un foco de pequefia extension 0 de un espacio amplio pero no tabicado, como la cavidad pleural. En otros cas os, en cambio, es necesario aplicar a la herida varios tubos en distintas direcciones. Hager 1 propone el drenaje de aque1l0s focos que segregan abundantemente con un haz de tubos de Penrose; los solidariza entre si anudandolos f10jamente con dos ligaduras de catgut (fig. 27-8, 9). En opinion del mencionado autor, el haz de tubos tiene la ventaja de que el volumen del drenaje puede ser reducido gradualmente en los dias postoperatorios mediante la extraccion de un tubo POl' vez, sin que POl' e1l0 sea alterada su profundidad. 1 HAGER CR. A.: The tube sU?'gical cl-t'ain. Am. J. Surgery, 84: 238,1952'.

FIG. 27-9. -

Sondas

Drenajes

de vidrio y de metal

EI avenamiento de las heridas con tubos vidrio se utiliza poco en la actualidad dados fragWdad, costo y falta de plasticidad; pued, ser sustituidos con ventaja POl' los tubos ' goma 0 de polietileno. Similares consideraciones cabe hacer c( respecto a los tubos metalicos.

Son aque1l0s que combinan dos 0 mas mat riales diversos, sumando las ventajas de cae uno, para perfeccionar el avenamiento (fi, 27-10). Muy empleado es el drenaje "en cigarrillo' constituido POl' una lamina de gutapercha hi van ad a como envoltura alrededor de una tir de gasa; tiene sobre la gas a simple la ventaj de que no se adhiere a los tejidos. Una variant es el drenaje "encorola" de R. Finochiett< que abarca en la profundidad una zona mas e) tens a y ocupa poco espacio en los pIanos su

de goma.

Se utilizan, principalmente, para el avenamienta de cavidades naturales; en tales casas, su extrema se calaca en un sitio declive. dande se reunen las secrecianes. 1) Sanda de Nelaton. 2) Sanda de Pezzer, autafijable. 3) Sanda de Pezzer descabezada, para au mental' su extrema de absarci6n. 4) Sanda de Malecat, autafijable. 5) Sanda de Malecat impravisada can un tuba camun.


Con el fin de aclarar aun mas el criterio en que se funda la selecci6n, sefialaremos que influye tambien en grado apreciable la extensi6n de la zona que debe ser avenada, como se esquematiza en este cuadro:

perficiales de la herida. Otra variedad, ideada tambien pOl' R. Finochietto, es el drenaj'e "en copa invertida", hecho con celofiin (0 gutapercha) y gasa, que sirve para drenar y aislar amplias zonas de la cavidad abdominal. Otras formas de avenamiento mixto, de las muchas que existen, son el drenaje-taponamiento de MikuIicz con tubos anexados, la combinaci6n de tub os y cigarrillos 0 de gas as y tubos, etcetera. Una interesante variedad de avenamiento mixto es la indicada pOl' Pasman: para drenar la celda tiroidea utiliza sondas de Nelaton cubiertas pOl' una capa de gas a cosida y sobre esta una lamina de goma blanda; se combina as! la capilaridad de la gasa con la posibilidad de efectuar aspiraciones intermitentes a h'aves de la sonda.

SELECCION DEL DRENAJE SEGUN LA EXTENSION DE LA HERIDA A venamiento de zonas limitadas (drenaje de puntos p?'ecisos) A venamiento de zonas extensas

La selecci6n del tipo de drenaje depende de las caracter!sticas de la herida y del liquido que se ha de evacuar. Al hablar del material de drenaje explicamos las indicaciones de cada variedad. El siguiente cuadro intenta ahora esquematizar el criterio que rige tal selecci6n; no debe tomarselo en sentido absoluto, pues en cada operaci6n pueden pesar numerosos factores que no cabe consignar aqui.

0

Drenajes con tiras bifurcadas 0 trifurcadas, tiras y tubos multiples, gas a s, etcetera.

El avenamiento se instala generalmente antes de cerrar la herida. Como primera medida se revisa la hemostasis, asegurimdose de que no queden puntos sangrantes, y se efectua una cuidadosa limpieza, explorando todos los recesos y extrayendo los coagulos, secreciones 0 exudados; de ser necesario, se lava el interior de la herida con soluci6n fisio16gica.

Selecci6n del d?'enaje segun la herida y la sustancia

I

Drenajes lineales tubuliformes

PO?' evacua?'

Herida superficial, boca de salida chica, es- Sedal. casa serosidad. I Herida superficial,

serosidad abundante.

Tiras de goma 0 nledia calla. Cigarrillo 0 tubo (permite aspirar).

Secreci6n serohematica Heridas profundas, cavidades. Sangre (hematomas)

Herida superficial, escasa sangre.

Tiras de goma 0, si hay coagulos, media calla. Herida superficial, sangre abundante, con Tubos. coagulos y detritos. Herida profunda. Tubos. Herida superficial 0 profunda dejada ampliamente abierta, sin suturas.

Pus

y

Gasa (mechas, Mikulicz, etcetera) y drenajes mixtos. Tubos gruesos, drenajes mixtos.

detritos celulares Herida superficial salida estrecha.

0

profunda con boca de

Secreciones y contenidos viscerales normales (bilis, heces, etcetera)

Sondas de calibre adecuado a cada caso.

Aire (neumot6rax, gases, etcetera)

Sondas. I


Una vez cumplida la "toilette", se introduce â&#x201A;Źl material de avenamiento en la herida y luego, si cOlTesponde, se realizan las suturas de todos 10s pianos en torno del drenaje. Los desagiies subcutaneos con salida doble pueden colocarse despues de coser la herida, siempre que esta no sea muy larga; aplicadas las puntadas de sutura, cerca de un extremo de la incisi6n se introduce una pinza curva, larga y fin a (Halsted-Bertola, etcetera), que se hace salir cerca del extremo opuesto de la herida; entreabriendo las ramas de la pinza se toma el drenaje y se 10 retira hasta extraerlo pOI' el lado opuesto. Cuando el avenamiento es un tubo, tira de goma, etcetera, la instrumentadora 10 entregad. montado en una pinza larga curva (fig. 27-11, 1) ; de 10 contrario, sera introducido en la herida con una pinza elastica sin diâ&#x201A;Ź;;ltes. Los drenajes "en cigarrillo" que presentan una car a menos lisa, se dispondrim de manera que ella quede mirando hacia el lado mas cruento de la zona drenada. POI' ejemplo, en el caso del "cigarrillo" subhepatico, la costura del drenaje se colocara mirando hacia el higado y no hacia la cavidad abdominal. En cuanto al drenaje-taponamiento de Mikulicz, mientras se 10 coloca se mantiene abierta la herida con separadores; estos se extraenin luego cuidadosamente, tratando de no des plazaI' las gasas. i. En que punto de la herida conviene aplicar el drenaje? Cuando este no es selectivo, es decir, cuando no se desea ubicarlo en un sitio especifico de la herida, s~~ extremo debe colocarse en un punto declive, donde forzosamente se escurriran las secreciones. Al determinar el punto declive hay que tomar en cuenta la posicion que adoptara el enfermo durante el postoperatorio.

El material de desagiie puede salir por la herida 0 por una contraabertura.

FIG. 27-10. -

Drenajes

La selecci6n de una u otra forma de exteriorizaci6n es regida basicamente POI' el siguiente principio: hacer salir el drenaie por un trayecto declive, con el fin de favorecer la evacuaci6n del liquido aprovechando la fuerza de graved ad. No ha de confundirse este concepto con aquel expresado mas arriba, que indicaba colocar el extremo profundo del drenaje en un punto declive. Aqui hablamos del trayecto del drenaje y no de la situaci6n del extremo terminal. L6gicamente, el trayecto puede no ser declive cuando se usa succi6n continua 0 intermitente; en cambio, si el avenamiento ha de ser espontaneo, se comprende que todo su recorrido debepi ser en 10 posible descendente. Drenaje porIa hedda. El avenamiento se exterioriza porIa herida cuando la posici6n de esta permite que el liquido salga POI'simple gravedad. Ello se favorece, en el postoperatorio, colocando al paciente de manera que el desagiie siga un plano inclinado hacia abaj'o. Cuando corresponde, las capas profundas de la herida S8 cosen alrededor del material de avenamiento, colocando las puntadas de manera aue los tejidos queden apenas cefiidos en torno de aquel, sin estrangularlo. La exteriorizaci6n puede hacerse POl' el centro de la herida 0 cerca de un extremo, segun convenga; el desagiie no debe salir POI' el extremo mismo de la herida, porque al extraerlo los bordes cutaneos podrian quedar mal afrontados; POI' ello, en la piel, a ambos lados del drenaje conviene colocar puntadas en "U" vertical, que aseguran el ulterior afrontamiento (fig. 27-11, II y III). Cuando el avenamiento es muy ancho 0 grueso, conviene colocar en la piel a su nivel una puntada de nudo diferido, con el primer seminudo ya realizado; dicha puntada se ajustara y terminara de anudar dias despues, al retirar el drenaje (fig. 27-11, III y IV).

mixtos.

Constituidos poria combinaci6n de dos (}mas materiales diversos. I. Drenaje "en cigarrillo", de tamano comtin. II. Drenaje "en cigarrillo" grandes. III. Drenaje "en corola", constituido POI'un "cigarrillo" cuya lamina de gutapercha ha sido abierta en un extremo, en tres 0 cuatro tiras. IV. Drenaje en copa invertida; se confecciona con gutapercha 0 con celofan. V. Drenaje-taponamiento tipo Mikulicz, con el agregado de un tubo en su parte central. VI. Combinaci6n de tubo y drenaje "en corola", exteriorizados POI' distintas bocas de salida (el primero POI'una contraincisi6n y el segundo poria herida). VII. Combinaci6n de gasa y tubo. VIII. Drenaje mixto de tubo-cigarrillo.


Dl'enaje pOl' eontl'aabel'tul'a. Cuando la herida queda sobreelevada con respecto a la parte profunda a desaguar, siempre que sea posible conviene extraer el avenamiento POl' una eontraincision en situaeion declive. POl' ejemplo, en una laparotomia alta puede ser necesario exteriorizar el drenaje POl' una contraabertura en el flaneo; en las toraeotomias se drena pOl' una contraabertura cercana al angulo posterior de la octava 0 novena costilla, pues a ese nivel se acumulan los liquidos pleurales cuando el enfermo se acuesta en posicion semisentado (fig. 27-1, II). Al efectuar la contraabertura se elegira el camino declive mas corto entre la piel y la cavidad que se va a drenar. La incision puede realizarse de dos maneras: desde dentro hacia fuera (fig. 27-12) 0 desde fuera hacia dentro (fig. 27-13).

Cuando una herida es avenada, segun los casos, se puede: 1) dejarla totalmente abierta, rellenada POl' el material de avenamiento; 2) cerrarla parcialntente, dejando una amplia abertura en torno del drenaje; 3) cerrarla hernteticamente alrededor del desagiie. Drenaje sobre herida totalmente abierta. En la actualidad, gracias al perfeccionamiento de la tecnica y a los agentes antimicrobianos se han reducido bastante las indicaciones del desagiie sobre heridas sin suturas. En los casos en que S8 sigue t?.l conducta, generalmente se emplea un avenamiento con gas a, simple 0 combinado con una sonda para aspirar las secreciones 0 para inyectar substancias bactericidas y bacteriostaticas (figs. 27-6, III, y 27 -10, 6).

FIG. 27-11. -Drenaje PO?' la kel路ida. I. Una pinza larga lleva un tubo de desague hasta el fondo de la herida. II. PIanos profundos cosidos en torno del tubo. III. Sutura cutanea; a nivel del tubo se coloca una puntada que se deja con el primer seminudo ya hecho, pero sin ajustar (sera ceii.ida una vez extraido el drenaje, durante el postoperatorio). IV. Sutura cutanea terminada; puede verse la puntada de nudo diferido, a nivel del tubo; a los lados de este, dos puntadas en "U" vertical; los cabos de la ultima han sido empleados para "anclar" el avenamiento.


EI criterio con que se sigue este procedimiento puede ser curativo 0 preventivo. EI drenaje cumtivo se utiliza generalmente para avenal' cavidades de abscesos que han sido incididas ampliamente, cuya obIiteraci6n pOl' las granulaciones debera producir;se desde la profundidad hacia la superficie, impidiendo el "cierre en falso". En estos casas, durante las dias sucesivos a la operaci6n se cambian y reducen paulatinamente las gasas que reIIenan la herida, hasta la cicatrizaci6n final. Ejemplos de aplicaciones de este procedimiento los hallamos en las operaciones "abiertas" por quiste derma ide sacrococcigeo supurado, en las osteamielitis y en las abscesos en general. EI drenaje-taponamiento preventivo haIIa su indicaci6n principal en el tratamiento de hemorragias en capas incoercibles, cuyo "control" resultaria imposible de otra manera; tambien puede ser util para detener la hemorragia de vasos que, POl' un motivo u otro, no pueden ser tomados con pinzas. Esta forma combinada de

taponamiento y drenaj'e se deja "in situ" durante dos a seis dias, segun los cas os, despues de 10 cual, con toda delicadeza, se retira la gasa de la herida y se procede a realizar la sutura de esta (cierre retard ado ), adoptando las precauciones asepticas de rigor. Como ejemplo de esta conducta mencionaremos aquellas tiroidectomias -POl' fortuna excepcionales- en las cuales la intensa hemorragia capilar obliga a posponer la sutura 1; H. Marino realiza sistematicamente el mismo procedimiento de taponamiento y cierre retardado en las operaciones de ginecomastia POl' via areolar 2. Drenaje sobre herida cerrada parcialmente. En ciertas ocasiones, a pesar de colocar

1

CAEIRQ

operatorias. 1952.

J. A.: Las hemor1"agias tiroideas postBol. y Trab. Acad. Arg. Cir., 3'6: 115,

2 MARINO H. Y NIKLISON J.: Ginecomastia. Tratamiento quirU1·gico. Pr. Med. Arg., 38: 3072, 1951.

;:;::.1 ;;0

••-:••••

FIG. 27-12. -Dren(~je por contraabe1·tu1·a desde dentro hacia h~M·a. I. EI bisturi realiza un ojal desde dentro de la herida; una pinza curva fin a toma la punta del bisturi; al retirar este, la pinza atraviesa el ojal. II. Agrandamiento del o.ial POl' divulsi6n con la pinza. III. EI tubo, cuyo extremo ha side cortado en bisel para favorecer su pasa.ie, es tomado par la pinza y extraido a traves del o.ial. IV. EI tuba colocado. Antes de pasarlo, si se considerase necesario, puede aplicarse en el ojal una puntada de nudo diferido, que sera cefiido despues de la extracci6n del avenamiento, durante el postoperatorio.


En 10s desagiies con tirillas de goma 0 con tubos en "media cana", aunque la herida E cose alrededor de ellos, el cierre se realiza flojamente, para permitir la salida de los liquidov. que de otro modo quedarian taponados; ~ mas: recordemos que a menudo se colocan a nivel y al lado del drenaje puntadas de nudo diferido, que serlin ajustadas solamente dia_ despues, al retirar el avenamiento (fig. 27-11). EI cierre absolutamente hermetico airededor del tubo tiene su principal indicaci6n en cirugia del t6rax (fig. 27-1) ; el "drenaje en t6rax cerrado" es de rigor para prevenir el neumot6rax abierto y su temible consecuencia, el meDrenaje en herida cerrada hermeticamente. La mayoria de las heridas en las cuales se colo- diastino flotante, que puede producir la asfixia can drenajes preventivos con tubos lisos es co- del enfermo (excepci6n a esta regIa puede ser sida alrededor de estos en forma hermetica 0 el pulm6n "emparedado"). Tambien en los avepoco menos; las secreciones deben correr POl' namientos del abdomen a menudo se cierra herel interior del avenamiento, y no entre este y meticamente la herida en torno de 10s tubos, cumpliendo el principio de Rehn 2, el cual indica 10s tej idos circundantes.

un drenaje amplio, resulta innecesario 0 inconveniente dejar totalmente abierta la herida, POl' 10 cual se procede a coserla en parte, con el fin de favorecer luego su cierre quirurgico retardado 0 su cicatrizaci6n pOl' segunda. Otras veces, cuando se emplean drenajes mixtos, se coloca un tubo en 10 hondo de la hedda, cerrando luego los pIanos profundos en tOrTIOde aquel, pero dejando sin suturas 10s pIanos superficiales, que se rellenan con gasa. Este pre-ceder se sigue, pOl' ejemplo, en ciertos procedimientos de cecostomia 1.

1 FINOCHIETTO E. Y FINOCHIETTO R.: Tecnica Quirurgica. Tomo 14 (Colon derecho). Ed. Ediar, Buenos Aires, 1952.

2 PRAT D.: Conside1'aciones sobn el d1'enaje en 10. apendicitis aguda. Pl'. Med. Arg., 39: 2789, 1952.

FIG. 2'7-13. - Drenaje par contraabertura desde h~e1'a hacia dent1路o. I. Una pinza curva, desde dentro de la herida, empuja los pIanos parietales; se entreabren ligeramente sus puntas y el bisturi corta entre ellas. II. La pinza sale POI' el ojal y 10 agranda POI' divulsion. III. Se ensarta el tubo de avenamiento en una rama de la pinza y esta tira de el. IV. El tubo introducido porIa contraabertura.


FIG. 27-14. -

"Anclado"

interno

de los drenajes.

Consiste en una puntada fijadora de catgut (puede usarse hilo no absorbible en ciertos casos) que une el extremo profundo del tubo de drenaje a la zona que se desea avenar seleetivamente; dicha puntada ha de aplicarse sobre un tejido avascular laxo, pues debe tenerse en cuenta que para extraer el drenaje puede haber necesidad de efectuar su tracci6n, desgarrando el tejido al cual se halla fijado. 1. Drenaje "en corola" fijado a un apendice epiploico del colon. II. Tubo fijado a algunas fibras musculares despues de una mastectomia radical, exteriorizado por una contraincisi6n.

que para que se produzca la evacuaci6n de liquidos POl' el interior del drenaj'e tubular es necesario reconstituir la presi6n abdominal cerrando cuidadosamente toda la herida. Desde luego, siempre que se use drenaje aspirativo es mejor cerrar la herida en torno del tubo. Esta indicaci6n es absoluta cuando la aspiraci6n no es eh~ctrica.

Los avenamientos de gasa, POl' sus propias caracteristicas, se adhieren a la herida, siendo diffeil que se escapen de ella. Los drenajes constituidos pOl' material no adherente (goma, hilos, etcetera) tienden a escapar de la herida 0 a desplazarse dentro de ella. Portal motivo conviene proceder a su "anclado", que puede ser interno 0 externo. El "anclado" interno se emplea cuando se quiere drenar especificamente un sitio de la herida. C'onsiste en fijar el extremo profundo del drenaje a algun tejido avascular, laxo, de la zona que se quiere avenal' en forma selectiva. La fijaci6n se realiza con una puntada de catgut, cuya ulterior absorci6n permitira extraer el drenaje durante el postoperatorio mediante una simple tracci6n (fig. 27-14). El "anclado" externo se rEmliza en la piel. La fijaci6n puede efectuarse de muy diversas

maneras, segun las preferencias del operador (fig. 27-15). Al exteriorizar un drenaje porIa herida misma, la sutura de esta debe hacerse exclusivamente can puntadas separadas, no continuas. A ambos lados del avenamiento se colocaran puntadas en "U" vertical para asegurar un perfecto afrontamiento una vez que se extraiga el material de desagiie. Cuando este ultimo sea muy grueso, convendra colocar a su nivel una puntada que se dej'a sin ceilir, con su primer seminudo ya hecho; dias despues, al extraer el drenaje, bastara ajustar dicha puntada para obtener un buen afrontamiento de los labios cutaneos (fig. 27-11). Proteccion de la piel en las heridas drenadas Cuando el liquido evacuado moja la piel y se preve que el avenamiento sera prolongado (sobre todo si se trata de secreciones digestivas, fistulas supurantes, etcetera), conviene proteger la piel cirCU1~dante can el fin de evitarsu macel'uci6n. La protecci6n puede realizarse untando la zona vecina al boquete ere ado POl' el drenaje, con pomada de silicones, con pasta de Lassar 0 con pasta de aluminio; las f6rmulas de estas dos ultimas son las siguientes:


6xido de 'Almid6n Lanolina Vaselina

10 g 10 10 " 10 "

Pasta de aluminio de Harvey Stone (Baltimo?'e)

Aluminio metalico """"". Vaselina , ' ,

25 g , .. 75 "

Tambien puede protegerse la piel adhiriendole, con Adhesol 0 colodi6n, una lamina de gutapercha (un guante de cirugia abierto y recortado en forma adecuada). El ap6sito El extrema exterior del drenaje puede dejarse incluido bajo el ap6sito; este debe ser

j

entonces 10 bastante grueso para absorber :~ liquidos evacuados (fig. 27-16). Las sondas provenientes de cavidades gra=des y aquellas que han de drenar abundan-liquidos se hacen terminal' en un frasco c _ soluci6n fisiol6gica esteril, que sera colocaa una distancia minima de 50 em POl' deba: del punto drenado (fig. 27-1, 7 y 8). Afiadiremos que los drenajes aspirativos co:: sondas de goma requieren que la herida alr;:;dedor de ellos este hermeticamente ocluida, pc_ 10 cual se recurre --sobre todo en los aven~mientas del t6rax-- al artificio explicado en =<:. figura 27-1, J. En cuanto a los tub os colocados para efectuar succiones intermitentes, su e;ctremo ex Erior (obstruido 0 no pOl' una pinza 0 un tap6r:. debe dejarse entre ap6sitos, canvenientemen:::= aislado de la herida misma.

\

"7

FIG. 27-15. -- "Anclado"

externo

de los d)'enajes.

I. Fijaci6n alas puntadas cutaneas vecinas, ' 1) Ligadura en torno del drenaje con los cabos dl) una puntada. vecina; a dichos cabos se les hizo primero un nudo de tres seminudos a cierta distancia de la piel; sobre este nudo ha sido apoyado el tubo, fijandoselo con otro nudo. 2) Ligadura del drenaje pOl' transfixion, utilizando los cabos de la puntada cercana. 3) Ligadura POl' transfixion con un hila que'luego se anudo a la puntada vecina. 4) Otra forma de hacer el "anclado" con hilos. . II. Fijaci6n con tela adhesiva. 5) Inmovilizacion del drenaje con alfiler de gancho y tela adhesiva; bajo el imperdible se coloca gasa, para aislar y para prevenir las pequefias necrosis par decubito. 6) "Anclado" mediante la tecnica'de Pflaummel'.


ATENCION POSTOPERATORIA DE LOS DRENAJES Durante el postoperatorio se hani adoptar al paciente una posici6n adecuada para que el drenaje siga un trayecto declive. POl' ejemplo, en el avenamiento de la celda tiroidea POl' medio de una contraincisi6n supraesternal, el enfermo debe estar semisentado; en el drenaje del fondo de saco de Douglas, el paciente adoprani la conocida posici6n de Fowler; en los drenajes POl' contraabertura sobre el flanco derecho, el sujeto debeni acostarse en decubito dorsal, ligeramente inclinado hacia la derecha; en las incisiones longitudinales de los miembras, los desagiies se exteriorizarim pOl' el ex:remo superior de la herida, de manera que durante el postoperatorio pueda colocarse el miembro sobreelevado con respecto al cuerpo. Vigilancia del drenaje Durante el periodo postoperatorio, el ap6sito que cubre el avenamiento ha de ser cambiado

FIG. 27-16. -

diariamente 0 dia pOl' medio, puesto que se empapa nipidamente con las secreciones. Este cambio de ap6sitos tiene que hacerse con todas las precauciones asepticas, para evitar que el punto de salida del drenaje se convierta en entrada de una infecci6n ex6gena. Respecto de los drenajes aspirativos, es obvio que debe vigilarse repetidamente su buen funcionamiento. En aquellos drenajes aspirativos en los cuales se efectua succi6n intermitente con jeringa, esta sera realizada POl' una enfermera adiestrada; las succiones se haran cada hora al principio y luego se ajustara su frecuencia a la cantidad de liquido que se acumula en la herida.

Es dificil dar reglas generales sobre el tiempo que debe dejarse colocado el avenamiento. Sf se 10 extrae demasiado pronto se arriesga dejar parte de la colecci6n sin evacuar; si se 10 extrae tardiamente se arriesga que el dre-

Colocaci6n

de un ap6sito absorbente sobre una herida drenada con un tubo. l) E1 avenamiento ya co1ocado. 2) Dos tiras de gasa a ambos lados de la herida. 3) Un ap6sito dividido路 hasta la mitad cubre la herida rodeando e1 tubo. 4) Otro ap6sito cubre todo el conjunto antedicho.


naj'e actue como cuerpo extrafio, produciendo aumento de 1as secreciones, fistulizaci6n de la nerida e infecci6n ex6gena de esta. El unico principio general que puede enunciarse, bastante impreciso POl' cierto, es el siguiente: el drenaie se extraera cuando ya no tenga mas que evacua?". Para ello es men ester examinarlo diariamente y cerciorarse de que cuando las secreciones hayan disminuido al minimo ello no sea porque el avenamiento esta obstruido 0 bloqueado. Para decidir el retiro del desagiie, el cirujano debe fundarse en dos consideraciones esenciales: la cantidad y aspecto del liquido evacuado y el motivo pOl' el cual se insta16 el drenaje. El drenaje pro[ilactico, cuando todo evoluciona en forma normal, se quita ordinariamente entre uno y cuatro dias despues de la operaci6n. El drenaje curativo se deja el tiempo necesario para cumplir su misi6n, conforme a cad a caso en particular. En general, el avenamiento de las colecciones purulentas ha de ser continuado hasta que el exudado adquiera aspecto seroso; alas diez dias ya se habra establecido un trayecto fistuloso, POI' 10 cual podra extraerse el material de desagiie, aunque el exudado continue siendo purulento; esto, claro esta, siempre que la herida no tienda a cerrarse en falso. Una advertencia especial corresponde hacer con respecto a los drenaj es de celofan; no se deben dejar en una herida mas de dos dias, par que la humedad los vue1ve quebradizos. De ahi que este material solo se use con fines

profilacticos, que s610 requieren nencia breve.

una pe~

El avenamiento de una herida, segun los crsos, puede ser removido de tres maneras d::versas; 1) en un solo tiempo; 2) por acori mientos sucesivos; 3) por reemplazos sucesir con materiales de tamaiio cada vez men01路. La extracci6n en un solo tiempo es gener~mente aplicada cuando se trata de un drena;:: instituido profilacticamente. La remoci6n POl' acortamientos sucesivo _= utiliza en general para los avenamientos de c:;.vidades supurantes 0 secretantes, cuando desea que su cicatrizaci6n progrese desde profundidad hacia la superficie, con el fin evitar que la herida cierre en falso; habitual-mente se retira el drenaje a raz6n de 2 6 3 cr:: POl' dia. Igual finalidad tiene el metodo de ir reeILplazando el material de drenaje -en dias cesivosPOl' elementos de tamafio progrC!_-vamente menor, hasta suprimirlos pOl' COII:pleto. Cabe destacar que cuando se adopta uno _ estos dos ultimos metodos de remocion gr::.dual las posibilidades de contaminaci6n ex6ge-. na de la herida son mayores, POI' 10 cual de observarse en estas maniobras la mas estri<:.: asepsia. Hechas estas consideraciones, veamos bre\Emente la tecnica a seguir para la supresi6 del avenamiento: Previamente, si los hay, se cortan los hila" del anclado externo.


Al extraer un drenaj'e de goma, debe tracciomirselo delicadamente con una pinza; s610 esta consentido efectuar la tracci6n con mayor energia cuando el drenaje ha sido anclado en la profundidad. Con respecto a los drenajes con gasa, si al irar de ellos no salen facilmente, 10 mejor es no insistir; hay que humedecerIos primero y esperar unos instantes, luego se toma la gasa con una pinza y se la desprende retorciendola lentamente (fig. 27-17).

COMPLICACIONES DEL AVEN AMIENTO Quedaria incompleto este capitulo si no nos refiriesemos, POl' 10 menos someramente, alas complicaciones que pueden derivar de la colocaci6n de un avenamiento en el interior de una herida 0 cavidad. Complicaciones del drenaje mismo. Son, principalmente, las que se caracterizan porIa falta de funcionamiento -parcial 0 totaldel desagiie; es decir, que este no cumple su misi6n 0 la cumple en forma insuficiente. Ello puede ser motivado POl' una incorrecta selecci6n del material de avenamiento 0 POl' el empleo de elementos demasiado pequenos como para evacuar liquidos espesos y restos necr6ticos, 0 POl' el bloqueo u obstrucci6n del drenaje en su extremo profundo. Es bueno recordar aqui que la gasa una vez embebida pierde su capilaridad y deja de actual' con suficiente eficiencia; es POI' ello que solamente corresponde usarIa en heridas ampliamente abiertas 0, de 10 contrario, en el interior de drenajes "en cigarrillo". En cuanto a los tubes 0 sondas de goma, deben ser elegides de calibre suficiente, adecuado a la densidad del liquido pOI' drenar. Cuando el trayecto que se desee desaguar sea extenso, han de hacerseles a los tubos varios orificios laterales. Otra complicaci6n del drenaje puede ser producida POI' el escape de este fuera de la herida 0, a la inversa, pOI' su introduccion completa dentro de ella; este accidente se previene facil-

mente con un correcto anclado externo, tal como se explic6 en paginas anteriores. Tambien puede ocurrir a veces la ruptura de un drenaje en el interior de la herida; generalmente esto es ocasionado POI'el usa de tubos o laminas de goma en muy mal estado, reblandecidos y vueltos fragiles POI' esterilizaciones repetidas; para prevenir este trastorne conviene -que antes de introducir en una herida un tubo 0 una tirilla de goma S8 compruebe su resistencia estirandolo con las manos. Complicaciones originadas por el drenaje. No haremos mas que men cion arIas, con el fin de que se las tenga presentes; son: la infecci6n ex6gena de la herida a traves de la soluci6n de continuidad representada POI' el avenamiento; necrosis intern a de la herida pOl' decubito del drenaje; fistulas residuales; hemorragias de la zona drenada; reacci6n al cuerpo extrano constituido POI' el material de desagiie; evisceraciones y eventracienes; cicatrizaci6n defectuosa de la herida; flebitis, etcetera.

FA VORECIMIENTO DE LA SALIDA DE SANGRE, SIN DRENAJE A veces se desea facilitar la salida del dename serosanguineo que se producira en la herida durante los primeros dias postoperatorios, pero no se quiere introducir en ella ningun material de drenaje para no correr el riesgo de provo car una infecci6n ex6gena. En esos cases no se aplican avenamientos, pero en cambia se recurre al artificio de coser la piel con puntadas muy separadas, las cuales afrontan laxamente los bordes cutaneos, permitiendo que el liquido serosanguineo se escurra entre las puntadas. Esto es favorecido aun mas aplicando un vendaje compresivo que "exprima" la herida. Es preferible efectuar puntadas en "U" vertical, que afrontan mejor, a interval os de 2 6 3 centimetros. Como ventaja accesoria, la sangre que mana de la herida empapa el ap6sito, que, al secarse can el calor del cuerpo, se transforma en una ferula dura que favorece la inmovilizaci6n y el reposo de la zona operada.

Clase de Drenaje  

Apuntes de drenajes engeneral

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you