Infraestructura para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI. Evaluación y propuesta

Infraestructura

para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI

Evaluación y Propuestas

Directora: Susana Miranda Subdirector: Edgar Hernández Secretario Técnico: Fernando Anguiano Asesor: Jaime Latapí Coordinador de investigación Boris Tapia Equipo de investigación Liliana Ugalde Carlos Magaña Carlos Rojas Josefina Rivas Sara Martínez Dalia Rodríguez Jorge Anguiano Juana Roa Gloria Magaña Roberto Cejudo Carlos Rivera Silvia Escalona Diseño gráfico editorial Daniel Torres Diseño web Javier Tamariz

Cómo citar este documento: Tapia, Boris y Rivas, Josefina. (2022) “Infraestructura para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI. Evaluación y propuestas”.

México: Sociedad Mexicana de Arquitectos Especializados en Salud A.C. SMAES, Centro de Estudios SMAES CENTRO DE ESTUDIOS SOCIEDAD MEXICANA DE ARQUITECTOS ESPECIALIZADOS EN SALUD El Centro de Estudios es un organismo sustantivo de la Sociedad Mexicana de Arquitectos Especializados en Salud SMAES A.C. para la investigación y divulgación de estudios en materia de la arquitectura para la salud y el bienestar, y disciplinas afines que afecten la realidad nacional.

CONTACTO Sociedad Mexicana de Arquitectos Especializados en Salud SMAES A.C. Av. Constituyentes 800, colonia Lomas Altas, Alcaldía Miguel Hidalgo, CP 11950 Ciudad de México Tel. (55) 5259-1927 www.smaesac.org ce@smaesac.or

Índice 01

Introducción Situación de salud en México Contexto demográfico Condiciones de salud Acceso a servicios de atención Salud sexual y reproductiva Salud y nutrición infantil Consumo de alcohol y tabaco Obesidad, hipertensión y diabetes Violencia, depresión y conducta suicida Funcionalidad y estado cognitivo en adultos mayores Gastos asociados a la atención médica recibida Principales necesidades de salud

7 11 18 20 22 23 26 26 27 28 29 29

02 Panorama del nuevo modelo de atención

Estructura y cobertura del Sistema Nacional de Salud Financiamiento y gasto público en salud Recursos de infraestructura Jurisdicciones Sanitarias Conceptos centrales del Modelo de Atención para el Bienestar SABI Programa Sectorial de Salud 2020-2024 Programa Institucional del INSABI Modelo de Salud para el Bienestar SABI Redes integradas de servicios de salud RISS Conclusiones 01 Situación de salud en México 02 Panorama del modelo de atención

35 37 44 59 64 64 66 67 70 75 75 77

03 Estrategias para la

implementación del modelo SABI

La realidad pospandemia El Estado de bienestar El Plan Nacional de Desarrollo y el Estado de bienestar Nuevas perspectivas para la planeación de unidades para la salud y el bienestar Estrategia 1: Gestión del ciclo de proyecto Estrategia 2: Planeación y evaluación participativas Estrategia 3: Planeación por redes y regiones, basada en APS y RISS Estrategia 4: Indicadores Estrategia 5: Nuevas tipologías, servicios y unidades con servicios ampliados Estrategia 6: Unidades de salud orientadas a Big data y la Inteligencia Artificial

Referencias

81 84 85 87 89 92 94 95 96 98

101

Introducción

Un modelo de atención en salud describe la organización e interacciones óptimas entre la población y los prestadores de servicios de salud, que permiten satisfacer las demandas de las personas y del propio sector. Incorpora lineamientos fundamentados en principios para implementar acciones de salud, prevenir las enfermedades, controlar los riesgos y brindar atención dirigida a la recuperación y conservación de la salud.

En México, a partir de la creación del INSABI en 2020, inició un proceso de reforma del Sistema de Salud y del modelo de atención en salud, que se caracteriza, entre otros aspectos, por tomar como base a las instituciones públicas de salud bajo un esquema de coordinación, que busca superar la fragmentación y aprovechar mejor los recursos.

El nuevo modelo, denominado: “Modelo de Salud para el Bienestar dirigido a las personas sin seguridad social, basado en la Atención Primaria de Salud SABI”, incluye a todos los niveles de atención, aunque con un importante componente

de fortalecimiento del primer nivel, para que resuelva la mayoría de problemas de salud de la población; contempla la promoción y prevención de la salud, además de la curación, rehabilitación y atención paliativa.

El modelo SABI considera el fortalecimiento del Primer Nivel de Atención con un enfoque dirigido a la Atención Primaria a la Salud, la construcción de Redes Integradas de Servicios de Salud RISS y el fortalecimiento de actividades de acción comunitaria, y busca convertirse en una política de salud basada en la persona, la familia y la comunidad que considera las determinantes sociales de la salud, enfatiza la educación, promoción y prevención, y cuenta con una red de prestación de servicios con la coordinación asistencial entre el primer nivel de atención y los servicios especializados.

A partir de lo anterior se perfila una gran área de oportunidad para realizar propuestas dentro del área de la infraestructura para la salud que permitan llevar a la práctica los postulados del

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Infraestructura para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI

modelo de salud SABI, mediante los cuales se pueda otorgar servicios de atención a la salud con calidad y calidez, en todo momento y lugar.

Para cumplir ese propósito se elaboró un diagnóstico de la situación en salud en México y una descripción del panorama del modelo de atención, con la finalidad de comprender mejor la problemática general de la atención a la salud en el país y, con base en ello, elaborar propuestas referidas a nuevos conceptos, servicios o tipologías de unidades de atención a la salud dirigidas a personas sin seguridad social.

Entre otros aspectos, la revisión de la información permite sostener la necesidad de preparar la infraestructura en el corto plazo para brindar servicios de salud para la población mayor a 60 años bajo un enfoque de APS, debido a factores como la reducción de la tasa bruta de mortalidad, la menor tasa de natalidad y la mayor esperanza de vida; a lo anterior debe sumarse que una sexta parte de la población tiene alguna discapacidad, limitación en la actividad cotidiana o condición mental, de los cuales casi el 40% tienen más de 60 años.

También resulta interesante constatar que el proceso de transición epidemiológica no ha ocurrido con la misma magnitud en todas las entidades federativas. A pesar de ello, el

crecimiento de la población afectada con enfermedades no transmisibles en determinadas entidades federativas impodrá importantes retos futuros al sistema de salud. Otro aspecto de gran importancia, que impondrá nuevas demandas de infraestructura, es la atención a enfermedades mentales y adicciones.

El estudio también muestra el papel fundamental que cumple la Secretaría de Salud dentro del sistema nacional de salud, la importancia del programa IMSS Bienestar para brindar servicios de salud a las comunidades rurales o urbanas de alta marginación, y el crecimiento acelerado de los servicios médicos privados, especialmente los consultorios adyacentes a farmacias, incluso en localidades menores a 100 mil habitantes.

La concentración de unidades de los tres niveles de atención en las ciudades del país es una limitante importante para el objetivo de proporcionar servicios de salud universal y gratuita. Bajo el modelo SABI, la respuesta a esta problemática no es únicamente la construcción de mas hospitales, sino propiciar la conservación de la salud.

Sin embargo, esta es una estrategia de largo plazo que debe implementarse a la brevedad, y al mismo tiempo resolver las carencias y rezagos que arrastra el sistema de salud por varias décadas. El reto es complejo y para su resolución

Introducción

requiere la participación de varios sectores de la administración pública, además de gremios profesionales, centros de educación, asociaciones de la sociedad, personal y trabajadores de la salud, y usuarios de los servicios.

Desde la perspectiva del Centro de Estudios de la Sociedad Mexicana de Arquitectos Especializados en Salud SMAES A.C., uno de los factores clave para la implementación del modelo SABI es la elaboración de una metodología de planeación que integre los principios del Plan Nacional de Desarrollo y el Modelo de Salud para el Bienestar SABI en la conformación del Plan Maestro de Infraestructura Física en Salud, mediante el planteamiento y aplicación de pautas metodológicas que incorporen todas las fases del ciclo del proyecto, y relacionen la planeación macro con la planeación participativa a nivel regional y local.

Con esta base, se presentan seis estrategias y un conjunto de actividades que conforman el núcleo de la propuesta. En ellas se retoman aspectos sustanciales para subsanar las históricas desigualdades en el acceso a los servicios de salud, como la participación de la sociedad en la planeación y evaluación de las acciones de infraestructura en salud,y la incorporación de las evaluaciones como parte sustantiva del ciclo de proyecto para conocer en qué medida las intervenciones alcanzaron los

objetivos planteados, y los impactos sociales, culturales y ambientales que se producen a partir de ellas.

Las siguientes estrategias planteadas en el documento incluyen la elaboración de planes maestros regionales de infraestructura y equipamiento con una visión de APS y la construcción de indicadores desde una perspectiva local, que incluya aspectos relacionados con la salud laboral, sostenibilidad e impacto ambiental, consumo de energía eléctrica, agua y gas, tiempo y distancias necesarias para acudir a los servicios de salud, tiempo de espera, confort ambiental, entre otros.

Además, se sostiene la necesidad de estudiar, entre otros, la inclusión de nuevos servicios y tipologías de unidades de salud, dirigidas a promover el bienestar de la población, y plantear un proceso de integración de políticas con las secretarías del Bienestar, Educación y Desarrollo Agrario, Territorial y Urbano para integrar proyectos transversales dirigidos a propiciar la salud y bienestar de la población. Finalmente, se propone avanzar hacia la integración de IA en las unidades de salud con base en el debate informado de sus límites y posibilidades, y la creación de pruebas de concepto que demuestren su gran potencial transformador.

9

01

Situación

de salud en México

Contexto demográfico México tiene una población total estimada de 126 millones de habitantes, de los cuales 48.78% son hombres y 51.22% son mujeres (INEGI, 2020a); la proporción de personas categorizadas por sexo se mantiene sin mayores variaciones con respecto a los datos obtenidos en los censos anteriores: el porcentaje de población femenina estimada en 2010, 2000 y 1990, en relación con total de población, fue: 51.2, 51.2 y 50.9%, respectivamente [1].

De acuerdo con el Instituto Nacional de Estadística y Geografía INEGI, la tasa de crecimiento promedio anual en el período 20102020 es 1.2, menor a la del último período censal (1.4). México ocupa el décimo primer lugar en población mundial, detrás de Rusia (Hernández y Cruz, 2021). Se estima que, al 2020, 87.4 millones de personas tienen 18 años o más, que equivalen a 69.43% del total de la población nacional.

El grupo de edad mayoritario corresponde con las personas entre 15 y 64 años (83.6 millones de personas), seguido por quienes tienen hasta los 14 años (31.7 millones) y, por último, se encuentran las personas de 65 años y más (10.3 millones) (INEGI, 2020a).

Las proyecciones de población para las próximas décadas, elaboradas por el Department of Economic and Social Affairs (2019), muestran que continuará la tendencia paulatina de reducción de la tasa anual de cambio de la población que inició en 1970; si bien se espera que la población total del país se acerque a los 140 millones de habitantes en 2030, el ritmo de crecimiento será mucho menor a las décadas anteriores y, probablemente, se observará una tasa anual negativa de cambio en la población para el quinquenio 2070-2075.

[1] Información obtenida del sitio web: https://www.inegi.org.mx/ temas/estructura/. Último acceso: 24/08/21

12

Infraestructura para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI

Gráfica 1: Proyecciones de edad mediana y total de población en México, 1950-2100 49.2 50

45.9 39.3

40 32.6

30 22.9 18.6

20

10

1950 edad mediana [años]

24.7

26.2

27.7

29.2

19.7 16.7

1970

1990

2000

2005

2010

2015

2020

2030

2050

2075

2100

200

155.1

154.9

140.8

150

98.9

100

106.0

114.0

121.8

141.5

128.9

83.9 51.4

50 27.9

0

1950 población [millones]

1970

1990

2000

2005

2010

2015

2020

2030

2050

2075

2100

Fuente: Elaboración propia, con base en: Department of Economic and Social Affairs UN, 2019

Contexto Demográfico

En las proyecciones de población se puede observar una tendencia al alza de la edad mediana de la población mexicana: en 2000 y 2010 se estimó en 22 y 26 años, respectivamente; para 2030 probablemente estará cercana a los 30 años y, para finales de siglo, podría llegar a los 49.2 años. A la par, se proyecta una reducción paulatina de la población menor a 15 años y un crecimiento sostenido de la población mayor a 65 años.

La tasa bruta de mortalidad por mil habitantes sufrió una reducción constante entre 1950 y 2020 (de 16.6 a 6.0 en el período indicado), probablemente vinculada con el incremento de la esperanza de vida (de 50.7 a 75 años en el mismo período), pero se estima que este indicador aumente a 6.6 por mil habitantes en 2025-2030 y 8.3 por mil en 2045-2050, debido al envejecimiento de la población y la menor tasa de natalidad; la tasa de mortalidad infantil del 2019, a nivel nacional, fue 6.3 hijos fallecidos por

cada mil nacimientos. Estos indicadores conducen a plantear que la participación de los adultos mayores en la estructura de la población será cada vez mayor.

Por otra parte, los resultados del Censo de Población y Vivienda 2020 indican que la entidad federativa con la menor tasa de fecundidad en mujeres de 15 a 49 años es Ciudad de México, con 1.2 hijos por mujer, seguida por Baja California (1.5), Estado de México (1.6), Morelos y Querétaro (1.7), Hidalgo, Colima, Sonora, Veracruz, Jalisco y San Luis Potosí (1.8 hijos por mujer). Chiapas es la entidad con la mayor tasa de fecundidad de las mujeres de 15 a 49 años, con 2.7 hijos por mujer.

La entidad federativa con el mayor número de población es el Estado de México, con 16.9 millones de habitantes, seguida por Ciudad de México (9.2), Jalisco (8.3), Veracruz (8.0), Puebla (6.5), Guanajuato (6.1), Nuevo León (5.7) y Chiapas

Gráfica 2: Proyecciones de la población en México categorizadas por grupos de edad, 1950-2100 60

50 42.8

40

46.4 39.2

34.8 31.1

30

20

18.9

18.8

34.2 35.3 21.2

10 3.5

3.8

0

4.3

1950 1970 1990 población menos de 15 [porcentaje] 15 a 25

41.0

19.7

43.8

31.8

18.8

45.8

29.5

18.6

47.6

27.6

18.0

49.4

51.6

52.5 48.9 45.3

31.0 25.8 17.2

5.2

5.6

6.1

6.7

7.6

2000

2005

2010

2015

2020

25.6

22.6 15.7

10.2

2030

17.7

17.0 12.8

2050

14.9

13.9

10.7

9.9

2075

2100

25 a 64 65 y más Fuente: Elaboración propia, con base en: Department of Economic and Social Affairs UN, 2019

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Infraestructura para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI

Mapa 1: Distribución de la población por municipio

Mapa 2: Índice de autocorrelacción local de Morán: población por municipio

Clúster HH: valores positivos y encima de la media entre vecinos con valores sobre la media. Outlier HL. Outlier LH. Clúster LL: valores negativos y abajo de la media entre vecinos con valores bajo la media. No significativo (95%) Fuente: Elaboración propia con base en INEGI, 2020a

Contexto Demográfico

Gráfica 3: I. local de Morán: población por municipio Moran´s I: 0.308

población en las zonas rurales que sucede a la par de la concentración masiva en los grandes centros metropolitanos.

El municipio más poblado del país es Tijuana, en Baja California, con 1.92 millones de habitantes, seguido por: Iztapalapa - CDMX (1.83 millones), Leon - Gto (1.72 millones), Puebla - Pue (1.69 millones), Ecatepec de Morelos - Edo Mex (1.64 millones), Juárez - Chi (1.51 millones), Zapopan y Guadalajara - Jal (1.47 y 1.38 millones, respectivamente), Gustavo A. Madero - CDMX (1.17 millones), Monterrey - NL (1.14 millones).

Otros cinco municipios tienen más (o están muy cerca de) un millón de habitantes: Nezahualcóyotl Edo Mex, Mexicali - BC, Querétaro - Qro, Culiacán -Sin y Mérida - Yuc.

14

8

2

-4

-10

-16 -16 -10 -4 2 8 14 permutations: 999 pseudo p-value: 0.001000 I: 0.3080 E[I]: -0.004 mean: 0.003 sd: 0.0124 z-value: 24.8802 Fuente: Elaboración propia, con base en INEGI 2020a

(5.5 millones). Estas siete entidades concentran 52% de la población total del país.

De esta manera, el Estado de México, Ciudad de México, Jalisco, Veracruz, Puebla, Guanajuato, Nuevo León y Chiapas concentran 52% de la población total del país.

Las estimaciones de INEGI (2020a) indican que, en la actualidad, 79% de la población total del país es urbana. Este porcentaje se mantuvo sin grandes variaciones durante el último período censal (78% en 2010) y ha crecido poco desde 2000 (75% de la población nacional) si se compara con la gran expansión de la urbanización en el país durante el siglo XX, cuando pasó de 43% en 1950 a 71% en 1991 (INEGI, 2015).

También es importante anotar que, de acuerdo con el último censo, 48.4% de la población vive en localidades con 100 mil y más habitantes y 21.4% en localidades de menos de 2500 habitantes, lo que es indicativo de un fenómeno de dispersión de la

El análisis de los patrones de correlación espacial de los municipios según el total de población muestra la dispersión poblacional en el territorio nacional.

El principal núcleo de concentración poblacional corresponde con el área metropolitana del Valle de México, que incluye las 16 alcaldías de Ciudad de México y los municipios conurbados del Estado de México, seguido por las áreas metropolitanas de Guadalajara y Monterrey.

Resultan relevantes por su concentración de población: el corredor que une los municipios de Aguascalientes, León, Guanajuato y Querétaro, y el área fronteriza noroeste que incluye los municipios de Tijuana y Ensenada, y tiene fuerte relación con Mexicali.

El análisis de correlación espacial también permite reconocer tres zonas de concentración de municipios poco poblados: un sector importante de Sonora y parte de Chihuahua, una amplia proporción del estado de Oaxaca junto con municipios de la parte sureste de Puebla, y un sector central del estado de Yucatán.

La composición de la población por rango de edad es distinta en las diferentes entidades federativas; la entidad con la menor edad mediana

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Infraestructura para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI

es Chiapas, con 24 años, y la que tiene la mayor edad mediana es Ciudad de México, con 35 años.

En lo que corresponde al porcentaje de población con 65 años o más por entidad federativa, el primer lugar lo ocupa Ciudad de México, con 11.1% de la población dentro de ese rango de edad, seguida por Veracruz (10.0%), Morelos (9.6%), San Luis Potosí (9.0%) y Guerrero (8.9%).

En lo que corresponde con el estado de salud y bienestar de la población resulta relevante que, de acuerdo con el Censo 2020, un total de 20.8 millones de personas (que equivalen a 16.5% del total de población nacional) tienen discapacidad, limitación en la actividad cotidiana o algún problema o condición mental. De ellos, 40.9% tienen entre 60 y 84 años y 29.8% se encuentran en el rango de 30 a 59 años.

Las principales limitaciones en la actividad cotidiana que encuentran estas personas, son: caminar, subir o bajar (47.6%); ver, aún usando lentes (43.5%); oír, aún usando algún aparato auditivo (21.9%); bañarse, vestirse o comer (18.9%); recordar o concentrarse (18.6%) y hablar

o comunicarse (15.3%). Es importante anotar que las personas con discapacidad, limitación en la actividad cotidiana o algún problema o condición mental pueden tener una o más de las limitaciones anotadas anteriormente.

Con respecto a la población afiliada a servicios de salud, INEGI reporta un incremento cercano al 9% entre 2010 y 2020 (64.6% frente a 73.5%).

El Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS concentra a la mayoría de población afiliada (51.0%), seguido por el Instituto de Salud para el Bienestar INSABI (35.5%, e incluye a las personas que declararon estar afiliadas al extinto Seguro Popular), Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado ISSSTE (7.7%), y 2.8% de la población indica que emplea los servicios de instituciones privadas. Las demás instituciones de salud, como el ISSSTE estatal, PEMEX, Defensa, Marina o el IMSS-Bienestar dan servicio, cada una, aproximadamente a 1% de la población nacional.

En lo que corresponde con los indicadores de pobreza y carencia social relacionados con la atención a la salud, las estimaciones que realizó el

Gráfica 4: Distribución de la población nacional con discapacidad por grupos de edad

85 años y más

562,920 personas

9.1

80 - 64 años

40.9

2,530,617 personas

30 - 59 años

29.8

1,840,428 personas

15 - 29 años

9.8

608,560 personas

0 - 14 años

10.3

637,113 personas porcentaje 0

10

20

30

40

50

Fuente: elaboración propia, con base en INEGI, 2020a

Contexto Demográfico

Gráfica 5: Distribución de la población afiliada por institución de salud

IMSS

ISSSTE

ESTATAL ISSSTE ESTATAL

PEMEX

INSABI

IMSS BIENESTAR

51.0%

7.7%

7.7%

7.7%

BIENESTAR

35.5%

INSTITUCIONES PRIVADAS

2.8%

7.7%

OTRAS INSTITUCIONES

1.2%

Población nacional afiliada a servicios de salud: 92.5 millones Fuente: elaboración propia, con base en INEGI, 2020a

CONEVAL (2021a) a partir de la publicación de la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares ENIGH 2020, muestran que el porcentaje de la población en situación de pobreza es 43.9%, que equivale a 55.7 millones de personas, con un incremento entre las estimaciones de 2018 y 2020 de 2%, que equivale a 3.8 millones de personas.

También se pueden ver incrementos en los porcentajes de personas en situación de pobreza

extrema y moderada, comparados con la estimación de 2018, de 0.8% y 1.5% respectivamente, una reducción del porcentaje de población vulnerable por carencias sociales de 2.7%, e incrementos en los porcentajes de población vulnerable por ingresos y población no pobre y no vulnerable de 0.9% y 0.2%, respectivamente, en comparación con 2018.

La estimación de población en situación de pobreza de 2020 es superior a la establecida por el CONEVAL en 2016, y se mantiene dentro de la franja del 4050% de población en situación de pobreza que se ha estimado periódicamente desde 2008, como se indica en la Gráfica 6.

Como parte de la medición multidimensional de la pobreza en México se consideran tres áreas principales: el bienestar económico, que básicamente trata acerca del ingreso; contexto territorial, que remite al entorno donde se desarrolla la población; derechos sociales, donde se considera: rezago educativo, acceso a servicios de salud, acceso a seguridad social, calidad y espacios de la vivienda, acceso a servicios básicos en la vivienda, acceso a la alimentación (CONEVAL, 2019a).

De acuerdo con la metodología que establece el CONEVAL (2019b) para realizar sus estimaciones, las personas carentes por acceso a los servicios de salud son quienes no cuentan con adscripción o derecho a recibir servicios de atención médica de alguna institución privada o pública, y las personas carentes por acceso a la seguridad social son quienes no cumplen alguno de los siguientes criterios: Si se trata de población asalariada que disfruta de las prestaciones establecidas en el artículo 2do. de la Ley del Seguro Social o sus equivalentes en las legislaciones aplicables; si se trata de población trabajadora no asalariada o independiente que dispone de servicios médicos como prestación laboral o por contratación voluntaria al régimen obligatorio del IMSS, y además cuenta con SAR o AFORE; si goza de alguna jubilación o pensión o es familiar de una persona, dentro o fuera del hogar, con acceso a la seguridad social; si tiene 65 años o más y

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Infraestructura para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI

es beneficiario de algún programa social de pensiones para adultos mayores cuyo monto mensual sea mayor o igual al valor promedio de la canasta alimentaria.

En lo que corresponde con las variables de acceso a la seguridad social y acceso a servicios de salud, de acuerdo con las estimaciones de CONEVAL (2021a) en el período 2018-2020 se observa una reducción en la primera de 1.5% y un incremento en la segunda de 12%, que corresponden con un aumento de personas con carencia por acceso a los servicios de salud de 15.7 millones de personas (de 20.1 a 35.7 millones) y una reducción de personas con carencia a la seguridad social de 200 mil personas (de 66.2 a 66.0 millones).

En la Gráfica 6 se puede observar la variación en el porcentaje de la población estimada con carencia por acceso a los servicios de salud y carencia por acceso a la seguridad social en el período 2008-2020: son notables la reducción paulatina de la carencia por acceso a la seguridad social, aunque aún se mantiene sobre 50% de la población nacional, y que la tendencia a la reducción entre 2008 y 2016 de la carencia por acceso a los servicios de salud alcanzó un incremento marginal en 2018 y un aumento importante en 2020.

De acuerdo con el CONEVAL (2021b), el incremento en el porcentaje de la población nacional con carencia por acceso a los servicios de salud podría estar relacionado con la disminución

Gráfica 6: Porcentaje de la población con carencia por acceso a la seguridad social y acceso a los servicios de salud 2008-2020 80 70

65.0

60

60.7

61.2

58.5

55.8

53.5

52.0

50 40 30

44.4

38.4

46.1

45.5

46.2

43.6

41.9

29.2

28.2 21.5

20

43.9

18.2

15.5

16.2

2016

2018

10 0 población [porcentaje]

2008

2010

2012

2014

2020

Porcentaje de la población nacional en situación de pobreza 2008-2020 Carencia por acceso a la seguridad social

Carencia por acceso a los servicios de salud Fuente: Elaboración propia, con base en CONEVAL (2019a) y (2021a)

de la población que reportó estar inscrita al Seguro Popular y la falta de registro de la población que tiene derecho a los servicios de atención médica que proporciona el INSABI, puesto que la identificación del acceso a los servicios de salud de la encuesta está basada en la declaración de las personas en la encuesta a hogares.

Condiciones de salud Las Encuestas Nacionales de Salud y Nutrición (Ensanut), realizadas por el Instituto Nacional de Salud Pública INSP, son instrumentos fundamentales para la planificación y desarrollo de políticas públicas relacionadas con la salud y nutrición,

Condiciones de Salud

puesto que permiten actualizar periódicamente el conocimiento acerca de sus tendencias, condiciones y determinantes, así como monitorear los resultados de las políticas orientadas a mejorar la provisión de servicios de salud.

y las preguntas son compatibles (Shamah-Levy T, et al, 2021). Esta cualidad permite establecer series de tiempo que permiten realizar comparaciones y poner atención sobre algunas de las variables de mayor interés.

Desde 2006, las encuestas sobre salud y nutrición se programaron para llevarse a cabo al final de cada sexenio, de manera que se cuenta con datos de las Ensanut de 2006, 2012, la encuesta de Medio Camino en 2016, y finalmente la encuesta nacional que se levantó en 2018-2019. A partir de 2020, la Secretaría de Salud y el INSP decidieron que se realice la Ensanut anualmente, con muestras representativas de carácter nacional, regional, por entidad federativa y en los ámbitos urbano y rural.

La encuesta 2020 divide al país en nueve regiones geográficas: Pacífico-Norte, Frontera, PacíficoCentro, Centro-Norte, Centro, Ciudad de México, Estado de México, Pacífico-Sur y Península, y presenta información socioeconómica que permite contextualizar los datos relativos a los servicios de salud, la salud y nutrición.

A pesar de que el diseño de la muestra de la Ensanut 2020 sobre Covid-19 es distinto a las encuestas anteriores, las estimaciones que se obtuvieron en los distintos ejercicios son comparables porque el muestreo es probabilístico

La Ensanut 2020 sobre Covid-19 permite acceder a datos actuales acerca de las condiciones de salud y nutrición de la población, e incluye un módulo especial que estima la seroprevalencia al virus SARS-CoV-2 entre la población nacional. Los objetivos principales de la Ensanut 2020, dentro del apartado de indicadores de salud y nutrición de la

Mapa 3: Regiones geográficas de México ENSANUT 2020 y porcentaje de la población nacional por región

Pacífico - Norte

Pacífico9% - Norte CDMX 9% 8%

CDMX 8%

Frontera 12%

Pacífico - Centro 11%

Centro - Norte 13%

13%

10%

Frontera 12% Edo Mex

Pacífico - Centro Pacífico - Sur 11%

Edo Mex 14%

Pacífico - Sur 13%

14%

Centro - Norte Península 13% Península 10%

Centro 10%

Centro 10%

Fuente: Elaboración propia, con base en: Shamah-Levy T, et al (2021)

19

20

Infraestructura para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI

población y de los servicios de salud que se abordan en el presente informe, son: 1. Cuantificar la magnitud, distribución y tendencias de la desnutrición y obesidad.

2. Cuantificar las prevalencias y distribución de enfermedades crónico degenerativas en los adultos.

3. Estudiar factores ambientales, culturales y socioeconómicos determinantes del proceso salud-enfermedad, incluyendo patrones dietéticos y otros relacionados con estilos de vida.

La Ensanut se realizó entre agosto y noviembre de 2020 y consideró una muestra de 10,216 hogares, distribuidos en las 32 entidades federativas, que representan a 35.53 millones de hogares. En cada hogar se encontró un número promedio de integrantes por hogar de 3.6, que representan a 120.84 millones de habitantes.

De los hogares encuestados, 79.9% pertenecen a localidades urbanas, y el promedio de años de escolaridad en la población de 15 años en adelante es 11.5. También se encontró que 4.7% de los mexicanos no sabe leer ni escribir. El diseño de la muestra permitió alcanzar una estimación del total de población y composición similares a los datos obtenidos por el INEGI en el Censo 2020.

Con base en lo anterior, se indican a continuación los resultados más relevantes que permiten brindar un panorama de las condiciones de salud de la población nacional.

Acceso a servicios de atención

La Ensanut 2020 sobre Covid-19 parte del concepto de necesidad de salud en lugar de problema de salud, para incluir en el estudio a los eventos agudos infecciosos, crónicos, eventos agudos no infecciosos y las necesidades por servicios preventivos y de salud mental.

En la encuesta se preguntó a los entrevistados acerca de la necesidad de salud más reciente en los últimos tres meses. Con base en sus respuestas, se

estableció la “cascada de atención”: un enfoque secuencial que ya ha sido empleado anteriormente (Colchero et al, 2019), que consiste en definir qué proporción de la población con alguna necesidad de salud en los últimos tres meses buscó atención, qué proporción fue atendida y qué proporción se atendió en servicios públicos.

Los resultados de la Ensanut 2020 sobre Covid-19 para esta primera variable indican que 18.6% de los entrevistados tuvo alguna necesidad de salud en los últimos tres meses previos a la entrevista. De ellos, 82% buscó atención, 81% la obtuvo, y únicamente 34% se atendió en servicios públicos de salud.

La Encuesta Nacional de Salud 2000 (ENSA 2000) y las distintas Ensanut permiten conocer el lugar donde se atendió la población que tuvo una necesidad de salud y recibió atención. En la ENSANUT 2020 sobre COVID-19 se encontró que, a nivel nacional en 2020, 56% de la población se atendió en servicios privados, de los cuales 36.8% acudió a consultorios, clínicas u hospitales privados y 19.2% en consultorios adyacentes a farmacias CAF, 21.7% en el IMSS, 15.1% en la Secretaría de Salud, 4.4% en el ISSSTE y 2.8% en otros.

En la Gráfica 7 se indica la distribución porcentual de los utilizadores de servicios de salud, categorizados por la institución que proporciona la atención, a partir de los datos obtenidos en las distintas Ensanut con respecto al lugar donde la población recibió atención.

En lo que corresponde con los servicios que brindan las instituciones públicas, se puede notar que hay una reducción sostenida de la proporción de población que acude a los servicios de salud que ofrece la Secretaría de Salud, mientras que hay un crecimiento marginal en la proporción de población derechohabiente que acude al IMSS y al ISSSTE, y un crecimiento importante del porcentaje de población que acude a servicios privados.

Esto, al margen de que la emergencia global por la COVID-19 impuso una presión extraordinaria

Condiciones de Salud

Gráfica 7: Distribución porcentual de los utilizadores de servicios de salud por institución que proporciona la atención 60

56.0

50 43.2

40

36.7

38.9

33.8

30

26.9

28.2

27.4

27.6 24.2 23.1 24.2 21.1

20

21.7

15.1 10.7

10 3.9

0 Población porcentaje

SSA

IMSS

5.0 5.4

5.8

7.4 4.4

3.4

ISSSTE

PRIVADO

ENSA 2000

ENSANUT 2006

ENSANUT 2018-2019

ENSANUT 2020

2.3

2.8

OTRO ENSANUT 2012

Fuente: Elaboración propia, con base en los resultados de las Encuestas Nacionales de Salud y Nutrición 2000-2021

sobre los servicios de atención a la salud, pero de manera especial sobre las instituciones públicas, toda vez que el aumento del número de personas que buscó atención durante la pandemia llegó incluso a colapsar los establecimientos de salud de varios países latinoamericanos (Castro, 2020).

En México se designaron hospitales públicos para atender de manera exclusiva a personas con COVID-19, se interrumpió la provisión de algunos servicios de prevención y promoción de la salud y la suspensión de actividades no esenciales que, sumadas al temor de la población por contagiarse de esta enfermedad en los hospitales públicos, son factores que podrían explicar el incremento de personas que acudieron a instituciones privadas de salud en este último año.

Un punto adicional a considerar es la creciente importancia de los consultorios adyacentes a farmacia CAF dentro de los servicios privados de atención a la salud; se cuenta con información de las Ensanut 2012, 2018-2019 y 2020, y con esos datos se observa que el porcentaje de personas que acudieron a los CAF en relación con el total de consultas en servicios

de atención privados fue de 41.38% y 38.8% para 2012 y 2018-2019, respectivamente. En la Ensanut 2020 sobre Covid-19 el porcentaje de personas que acudieron a CAF con respecto al total de consultas en servicios privados es menor (34.2%) pero mantiene la tendencia de crecimiento con respecto a los registros anteriores.

Gráfica 8: Distribución porcentual de usuarios de consultorios adyacentes a farmacias, 2012-2020 30 20

16.1 16.8

19.2

10 0 Población porcentaje

CAF

ENSANUT 2012 ENSANUT 2018-2019 ENSANUT 2020 Fuente: Elaboración propia, con base en los resultados de las Encuestas Nacionales de Salud y Nutrición 2012-2021

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22

Infraestructura para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI

La Ensanut 2020 sobre Covid-19 también muestra que una importante proporción de la población nacional que tuvo una necesidad de salud y contaba con derechohabiencia se atendió en servicios privados (45% de los derechohabientes del IMSS, 57% del ISSSTE y 29% de otros servicios públicos) mientras que 36% de los derechohabientes del ISSSTE, 49% del IMSS, 51% de otros servicios públicos como SEDENA, SEMAR y PEMEX se atendió en su institución, además del 10% de personas con seguros privados.

Como ya se indicó antes, muchas personas que acudieron a servicios privados recurrieron a consultorios adyacentes a farmacias: 13% de los derechohabientes del IMSS, 10% del ISSSTE y 10% de población sin derechohabiencia, además de 4% de la población con seguros privados.

La mayor proporción de población que acudió a servicios privados se encontró en las regiones Frontera (58.8%), Estado de México (59.1%) y Centro (57.5%). En contraste, la menor proporción se ubicó en las regiones Pacífico-Centro (52.3%) y Pacífico Sur (52.9%).

Los motivos principales que tuvo la población para elegir el lugar donde se atendió, fueron: derechohabiencia (29%), cercanía (22.4%), bajo costo (11.6%), rapidez (10.9%) o le gusta como atienden (9.8%). En localidades rurales, la cercanía y bajo costo son motivos más importantes (25.8% y 15.4%) que en localidades urbanas (21.4% y 10.4%, respectivamente).

A nivel nacional, el tiempo promedio de traslado de las personas al sitio donde reciben atención médica es de 30.1 minutos, 39 minutos de espera antes de ser atendido y 29.7 minutos de consulta.

En localidades rurales, los tiempos de traslado y de espera son mayores que a los de localidades urbanas, pero el tiempo de consulta es similar.

Por último, Colchero et al (2019), a partir de la información de la Ensanut 2018-2019 recogida en localidades con menos de 100 mil habitantes, que

tienen un alto grado de marginación, encuentran que 78% de las personas que tuvieron un problema de salud en las últimas dos semanas o último mes anteriores al levantamiento de datos buscó atención, 70.5% la recibió, 32.3% fueron atendidas en una institución pública y 34.2% en servicios privados.

Las principales instituciones públicas donde esta población recibió atención médica, fueron: Secretaría de Salud (72%) e IMSS (20%). Rivera, J. et al (2019) indican que aproximadamente la mitad de las personas afiliadas al extinto Seguro Popular que vivían en localidades menores a 100 mil habitantes y buscaron atención, recurrieron a consultorios adyacentes a farmacias para resolver su necesidad de salud.

Salud sexual y reproductiva

La Ensanut 2018-2019 presenta algunos indicadores de salud sexual, entre los que destacan los siguientes: 90.4% de los adolescentes entre 12 a 19 años reportó haber escuchado hablar acerca de algún método anticonceptivo, lo que representa un incremento considerable con respecto al 2000, cuando 68.7% de los adolescentes contestaron de forma afirmativa esta pregunta.

Además, 21.2% de adolescentes inició su vida sexual, y de ellos 19.1% no utilizó métodos anticonceptivos; con respecto a la última relación sexual, 21.1% no usaron ningún método anticonceptivo. En lo que corresponde con las infecciones de transmisión sexual, 3.7% de la población adolescente reportó haber recibido alguna consulta médica o tratamiento en los últimos 12 meses, y 15% de esta población indicó haberse realizado alguna vez la prueba de VIH. Las cifras de embarazo y parto en adolescentes indican que 46.2% de las mujeres de 12 a 19 años con inicio de vida sexual señalaron que alguna vez estuvieron embarazadas, y 97.5% recibió atención prenatal. Por otra parte, 61.5% de los partos fueron por vía vaginal, 25.6% cesáreas por urgencia y 12.9% cesáreas programadas.

Condiciones de Salud

En lo que corresponde con la población adulta encuestada en la Ensanut 2018-2019 y las variables de salud sexual y reproductiva, 91.4% de la población ha iniciado su vida sexual; 54.4% de mujeres y 41.3% de hombres no usaron ningún método anticonceptivo en la primera relación sexual.

Del total de adultos que iniciaron vida sexual, 4.6% dijo que recibió atención médica o tratamiento por infecciones de transmisión sexual en los últimos 12 meses y 34.7% se realizó la prueba de VIH alguna vez en su vida.

Una proporción importante de mujeres de 20 a 49 años señalaron haber estado embarazadas alguna vez en los cinco años anteriores a la entrevista (36.9%). Con respecto a la atención prenatal del embarazo, 97.3% reportó que recibió atención con su último hijo nacido vivo en los últimos cinco años, y en lo que corresponde con la resolución de los partos, 51.2% fueron vía vaginal, 26.1% cesáreas por urgencia y 22.7% cesáreas programadas.

La tasa de cesáreas para población adolescente y adulta es significativamente mayor a las recomendaciones de la OMS, que indican que la tasa ideal debe oscilar entre 10 y 15% dado que las tasas de cesárea superiores al 10% no están asociadas con una reducción en las tasas de mortalidad materna y neonatal (OMS, 2015).

Por último, al clasificar la resolución del parto por institución se encontró que 74% de los partos en instituciones privadas se resuelven por cesárea, mientras que en el ISSSTE y el IMSS la tasa alcanza 60.8% y 48.9%, respectivamente.

Salud y nutrición infantil

En la Ensanut 2018-2019 se presentan una serie de indicadores que permiten representar el estado de salud de niñas y niños, entre los que se destacan: cobertura de vacunación, porcentaje de población infantil con enfermedades diarreicas e infecciones respiratorias.

En esta encuesta nacional se midieron las coberturas de dos esquemas de vacunación, denominados “esquema completo” y “esquema con cuatro vacunas”; en el primero se incluyen una dosis de BCG, tres dosis de antihepatitis B, tres dosis de pentavalente, dos dosis de antineumocócica, dos dosis de antirrotavirus y una dosis de SRP, mientras que el esquema con cuatro vacunas excluye las vacunas antirrotavirus y antineumocócica.

En promedio, a nivel nacional una tercera parte de los niños y niñas de 0 a 4 años, que pudieron acreditar vacunación mediante la cartilla nacional de salud, tuvieron esquema completo y esquema con cuatro vacunas. A nivel nacional, se encontró que la cobertura útil con BCG alcanzó 97.3% y los demás biológicos tuvieron coberturas promedio menores a 86%. Las más bajas, son: tercera dosis de antihepatitis B (52.7%) y dosis única de SRP triple viral (64.8%).

Las entidades federativas con coberturas de vacunación por debajo de la media nacional para este grupo de edad, son: Baja California y Chiapas, con 20.2 y 22.5% para tercera dosis de antihepatitis B y 35.6 y 42.6% para tercera dosis de pentavalente, respectivamente.

Para la población infantil entre 5 y 6 años 11 meses, la proporción de vacunación estimada con una dosis de DPT y SRP fue de 79.4 y 86.9%, respectivamente. Es importante que se estimó una reducción de 10% en la cobertura de vacunación con una dosis de DPT y SRP y con dos dosis de SRP, en comparación con los resultados obtenidos en la Ensanut 2012.

En lo que corresponde a las enfermedades infectocontagiosas, la Ensanut 2018-2019 proporciona información importante acerca de las infecciones respiratorias agudas y la enfermedad diarreica aguda; estos temas resultan de importancia, toda vez que la neumonía -la principal complicación de las infecciones respiratorias- es la principal causa de muerte infantil, y la enfermedad

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Infraestructura para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI

Mapa 4: Porcentaje de la población por entidad federativa menor de cinco años que presentó enfermedad diarreica aguda en las dos semanas previas a la ENSANUT 2018-2019

6.8

7.7

10.3

12.1

14.5

19.5

Fuente: Elaboración propia, con base en: Shamah-Levy T, et al (2020)

Mapa 5: Porcentaje de la población por entidad federativa menor de cinco años que presentó infección respiratoria aguda en las dos semanas previas a la ENSANUT 2018-2019

19.3

22.8

30.3

35.9

41.5

49.2

Fuente: Elaboración propia, con base en: Shamah-Levy T, et al (2020)

Condiciones de Salud

diarreica es la segunda causa de mortalidad de este grupo poblacional.

La prevalencia estimada de enfermedad diarreica aguda a nivel nacional en las dos semanas previas a la entrevista y dentro de la población de niños menores de cinco años, fue 11.8%; las cinco entidades con la prevalencia estimada más alta, son: Chiapas (19.5%), Tabasco (17.8%), Colima (14.5%), Sonora y Yucatán (14.4%). La prevalencia estimada de este padecimiento es más frecuente en niños menores de tres años.

En la Ensanut 2018-2019 se estableció que 38.2% de niños con enfermedad diarreica aguda recibieron vida suero oral VSO y 34.8% agua o fruta, y se estimó que 12.9% no recibieron ningún tipo de bebida, lo cual pone en grave riesgo la vida de los menores.

Con respecto a las infecciones respiratorias agudas, la prevalencia estimada a nivel nacional fue 32.1% durante las dos semanas previas al levantamiento de información de la Ensanut 2018-2019. Las entidades con mayor prevalencia, fueron: Tabasco (49.2%), Chiapas (44.4%), Sonora (43.9%), Guerrero (41.5%) y Durango (41.2%).

Por otra parte, en la Ensanut 2020 sobre Covid-19 y las encuestas nacionales precedentes se presenta el panorama de la nutrición de la población nacional infantil. En lo que corresponde con las variables indicativas de la desnutrición infantil, se puede observar que los resultados obtenidos se acercan mucho a los registrados en la Ensanut 2018-2019: 4.4%, 13.9% y 1.4% de los menores de cinco años tienen bajo peso, baja talla y emaciación. Por otra parte, se encontró un incremento en el porcentaje de población dentro de este grupo de edad con sobrepeso más obesidad entre las dos últimas encuestas nacionales, de 6.8% a 8.4%.

La mayor prevalencia de bajo peso en los menores de cinco años se encontró en la región Península (9.4%), seguida por las regiones Pacífico-Centro y Centro con 6%; la mayor prevalencia de baja talla para este grupo de edad se encontró en las regiones: Pacífico-Sur (20.9%), Península (19.2%) y Frontera (16.7%), y la mayor prevalencia de emaciación se encontró en la región Pacífico-Centro (3.3%). En el otro extremo se encuentra la región CDMX, con menos de un punto porcentual de personas menores a 5 años con bajo peso y 7.8% de prevalencia de baja talla, y la región Estado de México, con prevalencia de emaciación de 0.4% en menores de cinco años.

Gráfica 9: Prevalencia de sobrepeso y obesidad en la población de 12 a 19 años, 2006-2020 40

30

20

22.5

20.0

10.9

10

Hombres

23.7 21.3

19.6 14.5

13.0

0

26.9

26.9

Mujeres

12.1

11.9

Total

Hombres

Ensanut 2006 Sobrepeso

Mujeres

Ensanut 2012

26.7

26.8

23.8 21.6

13.3

Total

20.6 15.1

14.1

Hombres

Mujeres

14.6

Total

Ensanut 2018-2019

16.2

Hombres

17.9

Mujeres

17.0

Total

Ensanut 2020

Obesidad Fuente: Elaboración propia, con base en: Shamah-Levy T, et al (2020)

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26

Infraestructura para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI

En lo que corresponde al sobrepeso más obesidad en la población de menores a cinco años, las regiones con mayor prevalencia fueron: Pacífico Norte (15.4%) y Centro (11.5%) Para la población infantil entre cinco y 11 años, la prevalencia de sobrepeso y obesidad nacional fue de 19.6% y 18.6%, respectivamente. La región con mayor prevalencia de obesidad y sobrepeso fue Centro, con 26.8% y 24%, respectivamente.

Consumo de alcohol y tabaco

La Ensanut 2020 sobre Covid-19 ofrece los siguientes datos actualizados acerca de estas dos variables, que son de interés para comprender las condiciones de salud de la población mexicana: a nivel nacional, la prevalencia estimada actual de consumo de tabaco y prevalencia de consumo de alcohol entre adolescentes de 10 a 19 años es 4.7% y 21.3%, que equivalen a 1.01 y 4.65 millones de consumidores respectivamente, aunque la venta de esto productos está prohibida a menores de edad.

Entre la población con 20 años o más, la prevalencia global de consumo actual de tabaco y prevalencia de consumo de alcohol es 16.8% y 54.3%, que corresponden a 14.07 y 45.53 millones de consumidores, respectivamente. La prevalencia de consumo de cigarros electrónicos entre adolescentes y adultos alcanza al 1.2% de ambos grupos de edad, aunque se encuentran prohibidos en México La prevalencia de consumo diario y consumo ocasional de tabaco entre los adolescentes es 1.2 y 3.5%, respectivamente; son exfumadores 5.3% de la población y 90% de la población que tiene entre 10 y 19 años nunca ha fumado. Entre los adultos fumadores actuales, la prevalencia de consumo diario de tabaco es 7.4% y consumo ocasional es 9.4%. Son exfumadores 19.1%, y 64% de la población nunca ha fumado.

En la Ensanut 2020 sobre Covid-19 se encontró

que la prevalencia de consumo de alcohol entre adolescentes fue 21.3% (equivalente a 4.65 millones de personas); además, la prevalencia de consumo semanal y mensual de alcohol fue 3.2% y 8.5% de la población de este grupo etario, respectivamente. La prevalencia de consumo de alcohol entre adultos de 20 años o más fue de 54.3% (que equivale a 45.53 millones de personas); 13.7% y 20.6% consumió bebidas alcohólicas semanalmente y mensualmente.

Obesidad, hipertensión y diabetes

En la Ensanut 2020 sobre Covid-19 se encontró una prevalencia de 26.8% y 17.0% de sobrepeso y obesidad, respectivamente, entre la población de 12 a 19 años; para la población mayor a 20 años, las personas con sobrepeso y obesidad alcanzan a 35.8% y 40.2% del total de la población. En comparación con los resultados obtenidos en las encuestas nacionales anteriores, se puede observar una tendencia al alza en estos dos padecimientos para los adolescentes y adultos.

Las regiones con mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad entre la población de 12 a 19 años, son: Estado de México (38.9%) y Pacífico-Norte, respectivamente. En el caso de la población mayor a 20 años, la mayor prevalencia de sobrepeso se encontró en las regiones CDMX (42.1%) y Estado de México (40.9%), y la mayor prevalencia de obesidad en las regiones Pacífico-Norte (43.9%) y Península (41.5%) Durante el levantamiento de información de la Ensanut 2020 sobre Covid-19 se midieron la tensión arterial de las personas mayores de 20 años y los indicadores bioquímicos en suero que permiten conocer si tienen diabetes o dislipidemias; además, se preguntó directamente a los encuestados si tenían diagnóstico previo de estos tres padecimientos.

Se estimó que la prevalencia de este padecimiento por hallazgo a partir de la encuesta y diagnóstico previo equivale a 30.2% de personas mayores de 20 años, y se encontró que 18.7% tenían diagnóstico

Condiciones de Salud

Gráfica 10: Prevalencia de sobrepeso y obesidad en la población mayor a 20 años, 2006-2020 50 42.5

42.6

40

37.2

42.5 35.3

34.2

36.3

35.2

38.5

35.2

37.6

31.5

30.5

30

40.6

26.8

24.2

20 10 0

Hombres

Mujeres

Hombres

Ensanut 2006 Sobrepeso

Mujeres

Ensanut 2012

Hombres

Mujeres

Ensanut 2018-2019

Hombres

Mujeres

Ensanut 2020

Obesidad Fuente: Elaboración propia, con base en los resultados de las Encuestas Nacionales de Salud y Nutrición 2006-2021

previo, por lo que casi las dos terceras partes de la población adulta del país tendrían hipertensión arterial sin saberlo. La mayor prevalencia se encontró en las regiones: Pacífico Norte (34.3%) y Pacífico Centro (33.1%).

La prevalencia de diabetes por hallazgo y diagnosticada previamente en los adultos de 20 años y más es 4.6% y 11.1%, respectivamente; por tanto, aproximadamente un tercio de la población tiene el padecimiento y lo desconoce. Además, en los últimos ocho años hubo un aumento en la prevalencia de diabetes por diagnóstico médico de 9.2% (2012) a 10.6% (2020).

Por último, en el apartado de las dislipidemias, los resultados indican los siguientes porcentajes para la población nacional de adultos: colesterol alto (26.6%), triglicéridos altos (48.9%), colesterol HDL bajo (28.3%), colesterol no HDL alto (21%) y colesterol LDL alto (22%).

Violencia, depresión y conducta suicida

En la Ensanut 2020 sobre Covid-19 destaca que 6.9% de los adolescentes han tenido algún

pensamiento suicida a lo largo de su vida, 6% se hicieron daño con el fin de quitarse la vida y de ellos, 38.1% lo intentaron en el último año. Estas cifras son mayores a las obtenidas en la Ensanut 2018-2019, en la que se encontró que 5.1% de la población adolescente tuvo algún pensamiento suicida y 3.9% intentó quitarse la vida.

Por otra parte, la Ensanut 2018-2019 detectó que 10.8% de los adolescentes mexicanos tienen sintomatología indicativa de depresión moderada o severa; 3.7% de este grupo etario tuvo alguna vez en su vida diagnóstico de depresión, y de ellos 46.1% recibieron algún tratamiento.

Para la población mayor a 20 años, en la misma encuesta nacional se encontró que 17.9% presentan sintomatología depresiva indicativa de depresión moderada o severa.

Con respecto a la población que experimentó algún evento violento en los últimos 12 meses, 3.9% de los adolescentes y 3.6% de los adultos contestó afirmativamente; en el caso de los mayores de 20 años, la cifra obtenida en la Ensanut 2020 sobre

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Infraestructura para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI

Gráfica 11: Prevalencia de pensamiento suicida alguna vez en la vida entre adolescentes 2018-2020

Gráfica 12: Prevalencia de intento de suicidio alguna vez en la vida entre adolescentes 2018-2020 10.0

10

10 8.8

8

6.9

6.6

6 4

5.1

6.1

6

5.1

3.6

6.0

3.9

4 2

2 0

8

Hombres Mujeres

Total

Ensanut 2018

Hombres Mujeres

Total

Ensanut 2020

2.1

1.8

0 Hombres Mujeres

Total

Ensanut 2018

Hombres Mujeres

Total

Ensanut 2020

Fuente: Elaboración propia, con base en: Shamah-Levy T, et al (2020)

Fuente: Elaboración propia, con base en: Shamah-Levy T, et al (2020)

Covid-19 es mayor a la obtenida en la Ensanut 2018-2019, que alcanzó 2.2%

para realizar actividades básicas de la vida diaria ABVD, entre las que cuentan: bañarse, acostarse, vestirse y caminar, y su habilidad para llevar a cabo actividades instrumentales de la vida diaria AIVD, como: hacer compras, cocinar, administrar adecuadamente los medicamentos y manejar dinero.

La mayor proporción de actos violentos que sufrió la población adolescente y adulta corresponde con golpes, patadas y puñetazos. En relación con el lugar de ocurrencia de los hechos violentos, en el caso de las mujeres mayores a 20 años el sitio más frecuente es la vía pública (48.9%) seguido por el hogar (21.4%). En el caso de los adultos varones, el sitio más frecuente donde sufren actos violentos es la vía pública (57.4%).

Durante el confinamiento nacional para reducir la transmisión comunitaria del virus SARS-CoV-2, entre el 23 de marzo al 11 de junio de 2020, 5.8% de las mujeres reportó algún tipo de violencia doméstica: de ellas, 21.8% sufrieron gritos, insultos o amenazas, y 35.3% agresión económica por primera vez durante el confinamiento.

Funcionalidad y estado cognitivo en adultos mayores

En la Ensanut 2012 se evaluó la funcionalidad de los adultos mayores, definidos como personas de 60 años o más, a partir de dos indicadores: su capacidad

La encuesta nacional encontró que 26.9% y 24.6% de la población adulta mayor tenía dificultad para realizar alguna actividad básica de la vida diaria o alguna actividad instrumental de la vida diaria, y que la prevalencia es mayor en las mujeres con respecto a los hombres.

Además, en lo que corresponde al estado de salud de las personas adultas mayores, se encontró que 34.9% sufrió una caída en los últimos 12 meses anteriores al levantamiento de la Ensanut 2012, 9.5% indicó que sufre algún deterioro auditivo y 11.5% algún grado de deterioro visual, mientras que 3.7% de este grupo etario sufren ambos padecimientos.

Finalmente, en la encuesta 2012 se encontró que la prevalencia de demencia es 7.9% y deterioro cognitivo no demencia llega a 7.3%.

Condiciones de Salud

Gastos asociados a la atención médica recibida

En la Ensanut 2020 sobre Covid-19 se inquirió acerca de los ingresos y gastos en el hogar; una de las dimensiones de interés corresponde con los gastos asociados a la atención médica, y se presentan en relación con el ingreso familiar y los gastos en otros rubros de importancia, como los alimentos.

Además, mediante la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares 2020 ENIGH se cuenta con variables adicionales que permiten contextualizar el gasto asociado a la atención médica dentro de los hogares mexicanos; el promedio del ingreso total trimestral de los hogares es de $53,798, que se compone del ingreso corriente total ($50,309) y percepciones financieras y de capital, que incluyen rubros como: retiro de inversiones, ahorro, tandas, préstamos, entre otros, por $3,489.

La mayor proporción de los ingresos totales se obtiene a partir del ingreso por trabajo (63.8% del total), que equivale a $158.8 diarios por perceptor (INEGI, 2021).

La ENIGH 2020 encontró que el ingreso promedio trimestral de las personas sin discapacidad es $19,487, significativamente mayor al de personas con discapacidad que alcanza $13,659 promedio trimestral. También es importante la diferencia por género y características étnicas, ya que el ingreso promedio trimestral de los hombres es $22,618 y las mujeres $14,860, y el de los hablantes de lengua indígena es $10,221.

Dentro de la metodología de la ENIGH se divide el gasto total de los hogares en gasto corriente total, conformado por gasto corriente monetario y no monetario, y erogaciones financieras y de capital, que se dedican a la compra de bienes muebles o inmuebles, activos, entre otros.

Con esta base, el gasto corriente total trimestral promedio se estimó en $39,411, de los cuales el más importante es el gasto monetario con $29,910.

El rubro principal del gasto monetario promedio mensual corresponde con los alimentos, bebidas y tabaco ($29.910), y los gastos en salud están

casi al final de la pirámide de gastos, con $1,266 promedio trimestral (2.7% del total), por encima de vestido y calzado ($893) y ayudas a parientes y personas ajenas al hogar ($884).

Mediante la Ensanut 2020 sobre Covid-19, se estimó el gasto mensual promedio de los hogares mexicanos en alimentos en $1,501 per cápita; en localidades rurales, este gasto fue en promedio $329 menor. Destaca que 7.5% del dinero destinado a la compra de alimentos se empleó para adquirir productos no saludables, no básicos o altos en densidad energética, como: dulces, botanas, azúcares, grasas o tabaco.

El gasto promedio mensual por hogar en atención a la salud fue $400, $126 per cápita por hogar y que representa 5% del gasto total mensual per cápita. Con respecto a los gastos asociados con la atención médica recibida, a nivel nacional 55.1% reportó haber gastado en traslados una mediana de $60; 53.5% de la población tuvo algún gasto en atención, con una mediana de $200; 55.9% tuvo algún gasto en medicamentos, con una mediana de $400.

La proporción de población que requirió estudios fue 16.4% y otros gastos médicos $7.2%, con una mediana de gastos de $700 y $500, respectivamente.

Otro gasto asociado a la atención a la salud es el traslado hacia la unidad médica. En la Ensanut 2020 sobre Covid-19 se encontró que el tiempo de traslado promedio fue de 30.1 minutos, cercano al tiempo de espera (39 minutos) y al tiempo de consulta (29.7 minutos); 55.1% de los encuestados a nivel nacional se trasladaron hacia la unidad de salud, y gastaron en promedio $60.

Principales necesidades de salud

Las principales necesidades de salud a nivel nacional, reportadas en la Ensanut 2020 sobre Covid-19, fueron: eventos agudos infecciosos (38%), enfermedades crónicas (25%), eventos agudos no infecciosos (14%) y servicios

29

30

Infraestructura para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI

Gráfica 13: Distribución de necesidades de salud a nivel nacional 3% 7%

14% 38%

13%

25%

%

Eventos agudos infecciosos Enfermedades crónicas Servicios preventivos Eventos agudos no infecciosos Necesidades de salud mental Otros padecimientos Fuente: Elaboración propia, con base en: Shamah-Levy T, et al (2020)

preventivos (13%), necesidades de salud mental (3%) y otros padecimientos (7%).

La Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud (DGE, 2021), presenta información importante sobre la morbilidad nacional entre 1984 y 2019, cuyos datos principales complementan el panorama descrito hasta aquí con respecto a las necesidades de salud de la población nacional, y se describen a continuación: De acuerdo con el Anuario de Morbilidad 2019 (DGE, 2021), en ese año las primeras causas de enfermedad, a nivel nacional, fueron: infecciones respiratorias agudas (53.99%), infecciones intestinales por otros organismos y mal definidas (12.17%), infección de vías urinarias (9.87%)

y úlceras, gastritis y duodenitis (3.22%). Estos mismos padecimientos han sido las primeras causas de enfermedad en México durante los últimos cinco años que se cuenta con registro (2015-2019), con porcentajes similares con respecto al total de causas de enfermedad en cada año.

Las siguientes causas principales de enfermedad a nivel nacional, descritas en el Anuario de Morbilidad 2019, son: gingivitis y enfermedad periodontal, conjuntivitis, otitis media aguda y Eventos infecciosos obesidad.

Laagudos hipertensión arterial aparece en el lugarEnfermedades 10, seguida por la diabetes mellitus no crónicas insulinodependiente (Tipo II).

Servicios preventivos

Eventos agudos El cambio en noelinfecciosos panorama epidemiológico nacionalNecesidades es posible visualizar a través de los datos de salud mental históricos que ofrece el anuario de morbilidad Otrosypadecimientos entre 2000 2019, que se muestran en la Tabla1; se observan incrementos significativos en las tasas de incidencia de las enfermedades no transmisibles registradas en los años 2000 y 2019, vinculadas con el consumo de productos ultraprocesados y el estilo de vida sedentario, además de las lesiones, que han sido propuestos anteriormente por autores como Gómez et al (2010) como parte de esta transición.

Las tasas de incidencia por 100 mil habitantes de las principales causas de morbilidad del 2019 indicadas en la Tabla 1, a las que se suman la depresión y desnutrición leve, se presentan en la Tabla 2 clasificadas por entidad federativa; en ella se pueden observar las entidades federativas con mayores y menores tasas de incidencia en cada padecimiento por 100 mil habitantes. La clave de color indica si los valores están por encima (rojo) o debajo (verde) de la media (amarillo), calculada para los valores indicados en cada causa de enfermedad; los estados con mayor tasa de incidencia por cada padecimiento, son:

1. Infecciones respiratorias agudas: Zacatecas 2. Infecciones intestinales: Baja California Sur, Yucatán, Tamaulipas, Quintana Roo y Zacatecas

Condiciones de Salud

Tabla 1: Tasas de incidencia de las principales causas de morbilidad, 2000 y 2019 Padecimiento

Posición (2000)

Total de casos (Tasa de incidencia por 100 mil habitantes)

Posición (2019)

Total de casos (Tasa de incidencia por 100 mil habitantes)

Infecciones respiratorias agudas

1

29,318,354 (29,678.87)

1

23,778,438 (18,785.64)

Infecciones intestinales por otros organismos y las mal definidas

2

5,184,776 (5,248.53)

2

5,360,604 (4,235.03)

Infección de vías urinarias

3

2,956,492 (2,992.84)

3

4,348,079 (3,435.10)

Úlceras, gastritis y duodenitis

5

1,280,268 (1,296.01)

4

1,418,236 (1,120.44)

Otitis media aguda

7

613,186 (620.72)

7

790,660 (624.64)

Obesidad

-

-

8

677,075 (534.90)

Hipertensión arterial

8

400,693 (405.62)

10

543,933 (429.72)

Diabetes mellitus no insulinodependiente (Tipo II)

12

287,180 (290.71)

11

438,393 (346.34)

Asma

13

260,594 (263.79)

13

254,713 (201.23)

*Población 2000: 98,785,275 - Población 2019: 126,577,691 Fuente: tasas de prevalencia calculadas con base en la estimación de población de CONAPO (2019), y Anuario de Morbilidad 2000 y 2019 (DGE, 2021)

3. Infección de vías urinarias: Zacatecas, Baja California Sur y Tamaulipas 4. Úlceras, gastritis y duodenitis: Tamaulipas, Nayarit y Zacatecas 5. Otitis media aguda: Zacatecas, Baja California Sur y Tamaulipas 6. Obesidad: Sinaloa, Chihuahua, Nayarit, Colima, Baja California, Ciudad de México y Yucatán 7. Hipertensión arterial: Baja California, Sinaloa y Tamaulipas 8. Diabetes tipo II: Baja California y Tamaulipas 9. Asma: Tamaulipas 10. Accidentes de transporte: Querétaro y Aguascalientes 11. Depresión: Nayarit y Chihuahua 12. Desnutrición leve: Guerrero, Hidalgo, Zacatecas, Colima y Morelos La clave de color también permite distinguir cuáles son las entidades federativas con mayores tasas de incidencia de enfermedades no transmisibles, enfermedades infecciosas, condiciones de salud

como asma y depresión, mayores tasas de accidentalidad y donde la población sufre de desnutrición.

Zacatecas, Quintana Roo, Nayarit y Baja California Sur son las entidades federativas con las mayores tasas de incidencia por 100 mil habitantes de enfermedades infecto contagiosas. Tamaulipas, además de altas tasas de incidencia en estos últimos padecimientos, también tiene altas tasas de obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus y asma.

Las entidades con mayores tasas de incidencia de enfermedades no transmisibles, son: Baja California, Chihuahua, Nayarit y Sinaloa. Colima, Ciudad de México y Yucatán presentan altas tasas de incidencia de obesidad. En el otro extremo se encuentran Chiapas, Estado de México y Michoacán, con bajas tasas de incidencia para todos los padecimientos indicados en la Tabla 2. Guanajuato, Oaxaca, Puebla y Tlaxcala tienen bajas tasas de incidencia de enfermedades no transmisibles.

31

32

Infraestructura para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI

Tabla 2: Tasas de incidencia por 100 mil habitantes de las principales causas de morbilidad por entidad federativa, 2019

Infecciones respiratorias agudas

Infecciones intestinales por otros organisÚlceras, gastritis mos y las mal Infección de vías y duodenitis definidas urinarias

Otitis media aguda

Obesidad

Aguascalientes

25.457,16

4.514,56

3.666,61

1.471,72

443,47

503,6

Baja California

16.048,74

3.724,35

2.891,08

844,39

503,05

847,88

Baja California Sur

27.348,92

7.958,32

5.833,51

1.752,27

1.728,93

731,49

Campeche

21.124,83

4.436,07

3.912,72

893,35

602,11

567,66

Coahuila

19.983,01

4.475,72

3.610,14

1.065,26

737,17

528,4

Colima

23.818,45

5.226,17

4.108,34

1.430,69

1.291,86

885,56

Chiapas

10.747,70

3.725,47

2.711,96

928,87

513,85

179,57

Chihuahua

19.634,35

4.494,78

3.735,59

1.235,06

784,63

892,43

Ciudad de México

21.353,09

4.700,42

4.156,11

1.269,70

535,19

840,97

Durango

24.250,01

4.409,42

3.920,72

1.448,55

691,01

391,7

Guanajuato

17.702,61

2.942,80

2.880,68

1.186,69

518,37

280,98

Guerrero

15.539,63

3.401,64

2.757,02

861,56

528,41

377,36

Hidalgo

21.176,31

2.577,85

3.661,43

1641,22

628,44

542,82

Jalisco

14.411,84

3.467,81

2.695,06

1.005,45

460,33

552,1

México

15.472,45

3.449,25

2.781,19

781,37

276,08

401,03

Michoacán

15.414,49

3.516,25

2.617,65

1.014,84

448,25

455,11

Morelos

17.477,93

4.617,79

4.076,80

1.099,84

522,36

447,65

Nayarit

23.900,76

5.806,34

4.977,39

2.227,69

1.389,69

889,55

Nuevo León

25.733,11

4.531,83

3.249,42

1.056,31

1.001,85

706,33

Oaxaca

16.109,43

4.475,87

3.203,21

796,82

787,72

313

Puebla

19.005,59

4.532,68

2.999,32

886,27

409,62

303,66

Querétaro

21.300,77

4.513,62

3.713,75

755,84

507,7

520,97

Quintana Roo

21.989,25

7.454,47

4.459,14

1.143,04

1.245,86

748,45

San Luis Potosí

21.507,62

4.454,67

4.103,50

1.385,61

1.055,32

750,64

Sinaloa

24.511,88

4.690,50

4.679,41

1.764,19

936,89

916,38

Sonora

19.662,70

4.330,37

3.521,62

1.086,53

525,06

803,49

Tabasco

16.526,36

3.511,32

4.319,85

1.023,83

605,77

398,17

Tamaulipas

26.478,07

7.462,54

5.183,92

2.235,65

1.644,59

720,15

Tlaxcala

27.959,52

5.441,50

4.290,30

1.134,12

753,73

322,03

Veracruz

14.630,70

3.499,71

3.279,56

1.117,68

514,5

404,21

Yucatán

23.658,72

7.631,08

3.797,41

887,39

238,02

831,52

Zacatecas

37.589,73

7.371,30

5.950,35

2.209,91

1.877,38

523,33

Condiciones de Salud

Hipertensión arterial

Diabetes mellitus no insulinodependiente (Tipo II)

Asma

Accidentes de transporte en vehículos con motor

Depresión

Desnutrición leve

Aguascalientes

685,02

394,84

208,77

329,51

122,51

45,85

Baja California

1.284,93

815,43

242,05

77,91

126,73

33,03

Baja California Sur

596,17

365,24

279,4

91,61

109,76

58,87

Campeche

365,67

318,96

230,17

82,11

120,32

57,72

Coahuila

833,75

512,95

346,58

79,35

57,28

31,08

Colima

738,84

519,21

225,14

169,12

212,2

102,09

Chiapas

307,2

256,85

111,38

28,42

22,06

39,61

Chihuahua

965,11

533,77

369,64

276,74

291,42

83,61

Ciudad de México

529,5

437,78

233,62

177,57

219,61

57,07

Durango

782,16

563,51

236,87

49,22

261,31

39,02

Guanajuato

404,29

272,16

83,45

147,01

51,36

29,87

Guerrero

483,25

459,89

99,1

43,52

62,16

111,53

Hidalgo

449,35

344,86

129,64

74,28

86,96

107,65

Jalisco

614,82

394,83

221

109,31

113,31

43,24

México

397,3

378,17

88,28

31,29

49,95

56,73

Michoacán

504,63

363,83

130,03

75,46

72,83

46,1

Morelos

645,37

546,45

206,67

11,47

145,71

101,65

Nayarit

998,38

617,04

289,14

225,63

348,17

70,36

Nuevo León

724,29

450,18

309,08

78,18

84,08

26,39

Oaxaca

276,3

263,21

91,71

32,23

41,3

70,47

Puebla

262,29

242,95

51,22

145,56

48,1

65,22

Querétaro

395,13

275,74

84,1

383,28

42,87

52,03

Quintana Roo

530,16

406,26

298,66

106,62

90,53

54,38

San Luis Potosí

593,13

474,62

216,34

206,71

103,66

76,56

Sinaloa

1.118,38

569,26

375,37

137,81

146,12

80,55

Sonora

681,37

338,92

457,08

238,7

85,59

38,68

Tabasco

553,24

384,85

349,4

117,83

93,74

43,43

1.086,32

761,5

555,39

166,17

127,45

43,19

Tlaxcala

214,85

200,6

32,25

25,07

55,86

40,03

Veracruz

667,52

527,11

185,17

40,81

81,11

62,91

Yucatán

551,14

320,09

426,7

38,86

79,64

88,73

Zacatecas

740,94

415,95

128,61

193,52

122,39

105,04

Tamaulipas

Fuente: Anuario de Morbilidad 2019 (DGE, 2021)

33

02

Panorama del

modelo de atención a la salud en México Estructura y cobertura del Sistema Nacional de Salud El Sistema Nacional de Salud SNS está constituido por las dependencias y entidades de la Administración Pública, tanto federal como local, las personas físicas o morales de los sectores social y privado que presten servicios de salud, además de los mecanismos de coordinación de acciones, y tiene por objeto dar cumplimiento al derecho a la protección de la salud (DOF, 2021b).

A lo largo de su historia se pueden identificar varios momentos que dieron lugar a cambios fundamentales en el SNS: el primero corresponde con la creación de la Secretaría de Salubridad y Asistencia, el Instituto Mexicano del Seguro Social y los primeros Institutos Nacionales de Salud en 1943. Entre 1983 y 1998 se realizaron modificaciones que permitieron incorporar a la Constitución Mexicana el derecho a la protección de la salud y la descentralización de los servicios de salud para la población no asegurada. En 2003 se creó el Sistema de Protección Social en Salud SPSS y el Seguro Popular SP, como resultado de una labor que inició en años anteriores (FUNSALUD, 2013).

Con la institución del SPSS se pretendió lograr el aseguramiento médico o social y protección

financiera a través del financiamiento público de la población desprotegida por no contar con un empleador, trabajar de manera independiente o estar en situación vulnerable. La intención fue crear un fondo financiado con impuestos y un sistema de cuotas progresivo que garantizara la cobertura de servicios esenciales para la población sin derechohabiencia.

Como resultado de la incorporación del SPSS la cobertura de aseguramiento aumentó en gran medida, aunque no pasó lo mismo con la cobertura de servicios de atención médica: entre otros, el paquete de intervenciones y medicamentos no fue universal (Colchero, 2019), se mantuvieron problemas en la satisfacción y calidad percibida por los usuarios, relacionados con el tiempo de espera en el lugar de atención, consultas no programadas mediante cita y con una duración menor a 15 minutos (Saturno-Hernández et al, 2016) o la persistencia de gasto de bolsillo en una proporción importante de la población (Eusebio, 2010).

Hasta el 2018, el SNS estuvo organizado de la siguiente manera. El sector público, integrado por las instituciones de seguridad social que prestan servicios a los trabajadores del sector formal de la economía y las instituciones que protegen a la población sin seguridad social. Dentro de los

36

Infraestructura para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI

primeros se encuentran: el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Petróleos Mexicanos (PEMEX), Secretaría de la Defensa Nacional (SEDENA), Secretaría de Marina (SEMAR) y otros más.

Salud para el Bienestar INSABI y desapareció la Comisión Nacional de Protección Social en Salud, encargada de operar el Seguro Popular.

El INSABI es un órgano descentralizado de la Secretaría de Salud, que entró en operaciones en enero de 2020 con el propósito de brindar servicios de salud gratuitos y de calidad a todas las personas que no cuenten con seguridad social.

A diferencia del Sistema de Protección Social en Salud, con el INSABI no se requiere afilación ni pago de cuotas para recibir atención médica y medicamentos gratuitos.

El segundo grupo, que brinda atención a la población sin seguridad social, incluía al Seguro Popular de Salud (SPS), la Secretaría de Salud (SSA), los Servicios Estatales de Salud (SESA) y el Programa IMSS-Oportunidades (IMSS-O). El último eslabón corresponde con el sector privado, que presta servicios a la población con capacidad de pago.

En lo que corresponde con la cobertura de servicios de atención a la salud, como se indicó anteriormente, en el último Censo de Población se encontró que 73.5% de la población declaró estar afiliada a algún servicio de salud (INEGI, 2020a). La información censal muestra diferencias acusadas en el porcentaje de población afiliada por estado: Chihuahua tiene la mayor proporción de personas afiliadas a

La última transformación de importancia del SNS en México ocurrió a partir de la promulgación de decreto que reformó la Ley General de Salud y la Ley de los Institutos Nacionales de Salud en materia de acceso universal a servicios de salud y medicamentos publicado en el Registro Oficial en noviembre de 2019, que creó el Instituto de Gráfica 14: Sistema de salud en México PÚBLICO

Sector

Financiamiento

Seguridad Social

Secretaría de Salud

Contribución Contribución Contribución gobierno empleador trabajador

Contribución del gobierno federal

Contribución de los gobiernos estatales

ISSSTE

Instituciones

Proveedores

Usuarios

PEMEX SEDENA MARINA

IMSS

Unidades y personal de salud de estas instituciones

Trabajadores y familiares derechohab.

IMSS-

Oportunidades

Unidades y personal del programa

Pensionados y Personas sin SS de comunidades familiares indígenas y derechohab. rurales

Secretaría de Salud

INSABI

Servicios Estatales de Salud

Unidades y personal de salud de estas instituciones

Personas sin seguridad social

PRIVADO

Individuos

Empleadores

Aseguradoras privadas

Proveedores Privados

Población con capacidad de pago

Fuente: Elaboración propia, con base en: Gómez-Dantés, et al (2011)

Estructura y cobertura del Sistema Nacional de Salud

Gráfica 15 Porcentaje de personas afiliadas a las instituciones del Sistema Nacional de Salud por entidad federativa 100 80

84.4 83.2

82.8 82.5 81.4

81.2

80.9 80.9 80.7 79.7

79.5 79.1 79.0 78.0 77.7

60

77.5

77.1 74.6

74.3 73.5 73.5 72.6 72.3 71.9 71.8 70.6

70.3 69.9 69.7 68.5

66.7 66.3

62.2

40 20 0

Fuente: Elaboración propia, con base en INEGI, 2020b, disponible en: https://www.inegi.org.mx/temas/derechohabiencia/

servicios de salud (84.4%), contrario a Michoacán de Ocampo que tiene la menor afiliación (62.2%).

Financiamiento y gasto público en salud De acuerdo con lo establecido en la última reforma a la Ley General de Salud (DOF, 2021b), la prestación gratuita de servicios públicos de salud, medicamentos y demás insumos asociados para las personas que no gocen de los beneficios de las instituciones de seguridad social, se financia de manera solidaria por la federación y las entidades federativas. En dicha reforma también se eliminó el cobro de cuotas familiares.

En la misma Ley consta que, si las entidades federativas acuerdan con el INSABI que esta última institución se haga cargo de organizar, operar y supervisar la prestación de los servicios gratuitos de salud, medicamentos y demás insumos asociados, los recursos serán ejercidos por este Instituto y las entidades deberán aportar los recursos que previamente transfirió el Gobierno Federal, junto con cualquier contribución adicional establecida por sus gobiernos, destinados a la prestación gratuita de servicios de salud.

Por otra parte, el financiamiento de las instituciones de seguridad social proviene de tres fuentes: contribuciones gubernamentales, aportes del empleador (que en el caso del ISSSTE, PEMEX, SEDENA y SEMAR es el mismo gobierno) y contribuciones de los derechohabientes.

Estas instituciones prestan sus servicios en sus instalaciones y con personal propio (GómezDantés, et al 2011).

La Secretaría de Salud, los Servicios Estatales de Salud y el INSABI brindan servicios de salud gratuitos, medicamentos e insumos a la población sin derechohabiencia por medio de sus instalaciones y personal propios, además de comprar servicios de salud para sus afiliados a proveedores privados en algunas ocasiones.

Finalmente, el sector privado se financia con los pagos que hacen los usuarios al momento de recibir la atención y con las primas de los seguros médicos privados, y ofrece servicios en consultorios, clínicas y hospitales privados.

La estructura de las aportaciones y cuotas de los seguros públicos de salud en México se presenta en la siguiente tabla:

37

38

Infraestructura para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI

Tabla 3: Estructura de aportaciones y cuotas de los seguros públicos de salud en México Ramo

Cuota

Base para el cálculo

Sujeto obligado

Estructura de los aportes (%)

I

Invalidez y vida

2.5%

SBC

Patrón Trabajador Gobierno

1.75 0.625 0.125*

II

Reserva para gastos médicos de pensionados

1.5% Prestaciones en especie

SBC

Patrón Trabajador Gobierno

1.05 0.375 0.075

Retiro

2%

SBC

Patrón

2.00

Desde 4.275% hasta 13%

SBC

Patrón Trabajador

Desde 3.15 hasta 11.875 1.125**

Desde $6.25 hasta $10.75 por cada de salario cotizado, para trabajadores que ganen hasta 4 UMA´s Cuota social

SMGDF

Gobierno

Cuota fija, actualizada cada trimestre conforme a las actualizaciones del INPC**

Patrón Gobierno

13.9 13.9***

III

Cesantía en edad avanzada y vejez

Régimen obligatorio del Seguro Social [I]

En especie

IV

Enfermedades y maternidad

Cuota por asegurado

SMGDF

Cuota obrero patronal para trabajadores que perciben más de tres salarios mínimos

Excedente del SBC sobre tres SMGDF

Patrón Trabajador

6.0 2.0

En dinero 1%

SBC

V

Riesgos de trabajo

Prima de riesgo vigente de la empresa

SBC

VI

Guarderías y prestaciones sociales

1%

SBC

Patrón Trabajador Gobierno

0.70 0.25 0.05

Patrón

Patrón

0.8 guarderías 0.2 prestaciones

SBC: Salario base de cotización SMGDF: Salario mínimo general vigente en el Distrito Federal INPC: Índice Nacional de Precios al Consumidor *cuando no esté expresamente definida en la Ley o por convenio la cuantía de la contribución del Gobierno al seguro de Invalidez y Vida ** de acuerdo con la Tabla indicada en el Artículo 168 de la Ley del Seguro Social *** cantidad inicial a la fecha de entrada de vigor de la Ley, que se actualizará cada trimestre conforme a las variaciones del INPC

Financiamiento y gasto público en salud

Ramo

I

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado [2]

Seguro de salud

Cuota

Base para el cálculo

Sujeto obligado

Estructura de los aportes (%)

10.125% Seguro de salud de los trabajadores en activo y familiares derechohabientes

SB

Dependencias y entidades Trabajador

7.375 2.75

1.345% Seguro de salud de los pensionados y familiares derechohabientes

SB

Dependencias y entidades Trabajador

0.72 0.625

13.9% Cuota social

SMGDF****

Gobierno Federal

13.9

Dependencias y entidades

2.00 por retiro 3.175 por cesantía en edad avanzada y vejez

Trabajador

6.125

Gobierno Federal

5.5

Dependencias y entidades

0.625

Trabajador

0.625

Dependencias y entidades

0.75%

11.3% II

5.5% Cuota social

III

IV

SB

Seguro de retiro, cesantía en edad avanzada y vejez

Seguro de invalidez y vida

1.25%

Seguro de riesgos del trabajo

0.75

SMGDF****

SB

SB

SB: Salario Básico *** vigente al 01 julio 1997, actualizado trimestralmente conforme al INPC Fuente: elaboración propia, con base en: [1] DOF, 2021a y [2] DOF, 2012

Lo anterior muestra que, en gran medida, el financiamiento del Sistema Público de Salud y la Seguridad Social en México se encuentran vinculados con el presupuesto de egresos de la Federación PEF. Por ello, la revisión de la planificación anual del gasto público en salud permite mirar las posibilidades que existirían para la creación de nueva infraestructura.

En el Proyecto de Presupuesto de Egresos de la Federación 2022 se indican 12 Acciones del Gasto Público que, en conjunto, alcanzan 5,247.3 mil millones de pesos; dos de estas acciones (1. Seguridad social y salud a derechohabientes, y 6. Salud para todos) están vinculadas directamente con la atención a la salud y, en conjunto, alcanzan casi el 36% del gasto neto programable para 2022:

39

40

Infraestructura para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI

Tabla 4: Clasificación de las acciones del gasto público 2022 (miles de millones de pesos) No.

Acción

Gasto neto programable

Participación

Gráfica 16 Participación de las Acciones del Gasto Público en el gasto total programable PPEF 2022 2.8

1

Seguridad social y salud a derechohabientes

1,590.1

30.30%

2

Fortalecimiento energético

1,133.7

21.60%

3

Educación, cultura y deporte para todos

887.8

16.9%

4

Comunicaciones, transportes y apoyo a la infraestructura regional y local

330.3

6.29%

5

Trabajo y bienestar para todos

306.0

5.83%

6

Salud para todos

303.2

5.77%

7

Seguridad y paz para México

249.9

4.76%

8

Órganos Autónomos

149.5

2.84%

9

Fomento económico y medioambiente

119.6

2.27%

10

Apoyo al campo

82.8

1.57%

11

Gobierno austero y sin corrupción, gestión pública y provisiones estatales

78.6

1.49%

12

Gobierno de los mexicanos

15.3

0.29%

2.2 1.5 1.4

0.3

4.7 5.7

30.3

5.8 6.2

16.9

21.6

Seguridad social y salud a derechohabientes Fortalecimiento energético Educación, cultura y deporte para todos Comunicaciones, transportes y apoyo a la infraestructura regional y local Trabajo y bienestar para todos Salud para todos Seguridad y paz para México Órganos Autónomos Fomento económico y medioambiente Apoyo al campo

​​Fuente: SHCP, 2021a

De acuerdo con la Exposición de Motivos del Proyecto de Presupuesto de Egresos de la Federación 2022 (SHCP, 2021a), la acción: Salud para todos, incluye previsiones de gasto para dar continuidad a los avances en la cobertura generalizada y gratuita de vacunación, adquisición de insumos y gastos operativos para mitigar la contingencia sanitaria por la COVID-19.

Además, incluye el reforzamiento de la atención médica y medicamentos gratuitos para personas que no cuentan con seguridad social, el fortalecimiento de la infraestructura física en primero, segundo y tercer nivel de atención, la adquisición consolidada de medicamentos y materiales de curación, entre otros.

Gobierno austero y sin corrupción, gestión pública y provisiones estatales Gobierno de los mexicanos ​​Fuente: SHCP, 2021a

Dentro de la acción: Seguridad social y salud a derechohabientes, se incluyen rubros como: los programas Pensión para el Bienestar de las Personas Adultas Mayores y Pensión para el Bienestar de las Personas con Discapacidad Permanente, acciones de fortalecimiento al SNDIF, IMSS e ISSSTE, la implementación de gratuidad de la atención médica de tercer nivel y el fortalecimiento del Programa IMSS-BIENESTAR. La Función Salud se integra por cinco subfunciones, con la distribución porcentual del gasto total y los montos proyectados para el ejercicio fiscal 2022 que se indican en la Tabla 5:

Financiamiento y gasto público en salud

Tabla 5: Participación de las subfunciones en la Función Salud 2022 y comparación con los últimos siete años (miles de millones de pesos) Subfunción

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021*

2022

Distribución (%) Función Salud 2022

Variación nominal 2022-2021

Prestación de servicios de salud a la comunidad

26.0

26.0

23.0

25.2

26.7

25.3

30.6

31.3

3.94%

0.7

Prestación de servicios de salud a la persona

373.2

373.2

347.6

371.8

397.2

428.8

511.4

590.9

74.43%

79.5

Generación de recursos para la salud

15.5

15.5

10.7

10.8

10.7

10.9

16.6

17.5

2.20%

0.9

Rectoría del sistema de salud

11.5

11.5

9.4

9.6

9.8

9.9

10.9

12.8

1.61%

1.9

Protección social en salud

85.0

85.0

144.7

146.7

151.5

159.3

94.4

141.3

17.79%

47.2

Total

511.5

511.5

535.6

564.3

596.0

634.3

664.6

793.9

100%

30.3

Variación nominal del total (%)

5.18%

5.18%

2.80%

5.08%

5.31%

6.03%

4.55%

16.28%

Diferencia nominal ($)

26.5

26.5

15.0

28.7

31.7

38.3

30.3

129.3

Fuente: Elaboración propia, con base en los Proyectos de Presupuesto de Egresos de la Federación para los ejercicios fiscales 2015- 2022, disponibles en: https://www.finanzaspublicas.hacienda.gob.mx/es/Finanzas_Publicas/Paquete_Economico_y_Presupuesto

El gasto presupuestado para la Función Salud en 2022 alcanza los 793.9 miles de millones de pesos, lo que representa un incremento nominal de 16.28% con respecto al gasto total presupuestado en el proyecto de egresos de 2021, más de tres y media veces superior al incremento nominal entre los ejercicios 2021 y 2020.

La subfunción: “Prestación de Servicios de Salud a la Persona”, representa el 74.3% del monto de la Función Salud, mientras que el 33% restante se reparte entre las otras cuatro subfunciones. En cuanto a crecimientos, la subfunción “Protección Social en Salud” tuvo el mayor incremento para el 2022, con 33.1% con respecto al 2021.

El gasto programable de la Función Salud representa 15.12% del Proyecto de Presupuesto de Egresos de la Federación 2022, y 3.06% del PIB proyectado por la Secretaría de Hacienda y Crédito Público para el mismo año.

La propuesta del gasto total programable para la Función Salud en 2022 representa 3.06 del PIB nacional estimado para el mismo año, y alcanza 15.12% del gasto neto programable del Proyecto de Presupuesto de Egresos de la Federación; ambos indicadores muestran un incremento significativo entre 2021 y 2022, como se observa en la Gráfica 17.

Entre 2015 y 2019, las tendencias del presupuesto en la Función Salud en relación con el proyecto de presupuesto total de egresos y el PIB siguieron comportamientos distintos: mientras la participación en el PIB disminuía, aumentaba la participación con respecto al presupuesto total, y viceversa. Sin embargo, en el último proyecto de presupuesto ambos indicadores muestran un incremento con respecto al año anterior.

41

42

Infraestructura para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI

Gráfica 17: Participación de la Función Salud en el presupuesto total de egresos y como porcentaje del PIB nacional 2015-2022

14.07

15.31

14.61

15.12

15.12 14.45

14.43

14.39

2.64

2.43

2.34

2.31

2.39

2.55

2.66

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021

3.06

2022

Porcentaje del presupuesto asignado a la Función Salud, con respecto a: PIB nacional

Proyecto de Presupuesto de Egresos de la Fedración

Fuente: Elaboración propia, con información de https://www.inegi.org.mx/sistemas/bie/ y SHCP, 2021b

El porcentaje de participación de la Función Salud en el PIB nacional es la más alta en el período de análisis, aunque aún está muy por debajo del promedio de la región Latinoamérica y Caribe de 2017, que alcanzó 6.6% del PIB en ese año, o el promedio de los países miembros de la OECD en 2018, con 8.8% promedio del PIB (OECD, 2020).

Además, la participación de la Función Salud en el Proyecto de Presupuesto de Egresos de la Federación 2022 alcanza los niveles del 2018, aunque todavía es menor al registrado en el proyecto de 2017.

En lo que corresponde con el presupuesto agregado de las dependencias, entidades y ramos dedicados a la salud, en la Tabla 6 se puede observar que la mayor variación porcentual entre 2022 y 2021 corresponde con las aportaciones a Seguridad Social, seguido por la Secretaría de Salud. El IMSS y el ISSSTE tendrán incrementos de recursos en el orden de 8.72% y 7.09%, respectivamente.

En la Gráfica 18 se puede observar que la participación de los presupuestos de Defensa Nacional y Marina en la Función Salud se han mantenido estables desde 2015. En el caso del rubro:

Tabla 6: Relación entre el presupuesto asignado para la Función Salud, Proyecto de Presupuesto de Egresos de la Federación y PIB 2015-2022 (miles de millones de pesos) Concepto

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021*

2022

Variación porcentual 2022-2021

Variación nominal 2022-2021

PIB Nacional*

19,316.6

21,396.3

22,873.9

24,402.8

24,922.6

24,794.7

24,903.1**

25,924.1***

4.1%

1,021.0

Gasto total programable PPEF

3,633.3

3,562.0

3,497.6

3,731.6

4,122.6

4,395.1

4,618.3

5,247.2

11.9%

628.9

Función Salud

511.5

520.6

535.6

564.3

596.0

634.3

664.6

793.9

16.2%

129.3

*Datos para el cuarto trimestre de cada año 2015-2021, última actualización: 2021/06/18 **Dato para el primer trimestre de 2021, última actualización: 2021/06/18.

Fuente: https://www.inegi.org.mx/sistemas/bie/ *** Dato basado en el crecimiento del PIB nacional proyectado por la Secretaría de Hacienda y Crédito Público para 2022, de 4.1%. Fuente: SHCP, 2021b

Financiamiento y gasto público en salud

Gráfica 18: Participación de la dependencia, entidad o ramo en el gasto total programable de la Función Salud 2015-2022 46.65

45.35 25.14

50.33

49.89

49.10

48.22

48.97 44.91

23.76

21.62

20.50

19.66

19.32

23.13

20.95

14.70

15.30

15.79

16.03

16.04

15.65

15.84

10.49

9.83

9.80

9.74

9.88

9.94

9.65

14.25 8.70 7.67

2.81

2.90

3.11

3.13

3.08

3.21

3.18

1.11

1.15

1.12

1.06

1.00

1.04

0.96

0.91

0.31

0.32

0.26

0.35

0.35

0.40

0.37

0.36

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021

2022

Salud

IMSS

ISSSTE

Aportaciones federales para entidades federativas y municipios

Aportaciones a Seguridad Social

Marina

Defensa Nacional

Fuente: Elaboración propia, con base en los Proyectos de Presupuesto de Egresos de la Federación para los ejercicios fiscales 2015- 2022, disponibles en: https://www.finanzaspublicas.hacienda.gob.mx/es/Finanzas_Publicas/Paquete_Economico_y_Presupuesto

Tabla 7: Gasto en salud por entidad, dependencia y ramo 2015-2022 (miles de millones de pesos) Dependencia, entidad o ramo

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021*

2022

Variación porcentual 2022-2021

Variación nominal 2022-2021

Defensa Nacional

5.7

6.0

6.0

6.0

6.0

6.6

6.4

7.3

12.32%

0.9

Salud

128.6

123.7

115.8

115.7

117.2

122.6

139.3

183.7

24.16%

44.4

Marina

1.6

1.7

1.4

2.0

2.1

2.6

2.5

2.9

13.79%

0.4

Aportaciones a Seguridad Social

14.4

15.1

16.7

17.7

18.4

20.4

21.2

60.9

62.23%

37.9

Aportaciones federales para entidades federativas y municipios

75.2

79.7

84.6

90.5

95.6

99.3

105.3

113.2

6.97%

7.9

IMSS

232.0

242.9

258.3

277.1

297.4

319.3

325.5

356.6

8.72%

31.1

ISSSTE

53.7

51.2

52.5

55.0

58.9

63.1

64.2

69.1

7.09%

4.9

Total

511.5

520.6

535.6

564.3

596.0

634.3

664.6

793.9

16.28%

129.3

Fuente: Elaboración propia, con base en los Proyectos de Presupuesto de Egresos de la Federación para los ejercicios fiscales 2015- 2022, disponibles en: https://www.finanzaspublicas.hacienda.gob.mx/es/Finanzas_Publicas/Paquete_Economico_y_Presupuesto

43

44

Infraestructura para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI

Aportaciones a Seguridad Social, se puede notar un Tabla 7: Unidades registradas y en operación, por incremento constante dentro de la participación en entidad federativa el presupuesto desde 2015 a 2021, con un fuerte Unidades Unidades en Entidad Porcentaje registradas operación avance en el último año.

Esto último contrasta con la proporción de las aportaciones para entidades federativas y municipios, el ISSSTE y el IMSS, que muestran un decremento aunque, como se puede observar en la Tabla 6, hay variaciones porcentuales significativas en la asignación presupuestal de estas dos últimas instituciones en el último año.

Por otra parte, se puede observar que la tendencia a reducir la proporción del presupuesto destinado al Ramo Salud entre 2015 y 2020 se revirtió desde el presupuesto 2021.

Recursos de infraestructura De acuerdo con la base de julio 2021 del Catálogo Clave Única de Establecimientos de Salud CLUES, en el país se encuentran registrados 41,157 establecimientos en las 32 entidades federativas, de los cuales 35,505 se encuentran en operación. La distribución de los establecimientos registrados y en operación, por entidad federativa, se indica en la Tabla 7. Morelos es la entidad con el mayor porcentaje de establecimientos en operación con respecto a los registrados (93.9%), seguida por Aguascalientes, Tlaxcala y Guanajuato; en el otro extremo se encuentran Sonora, Oaxaca y Querétaro, con el menor porcentaje de establecimientos en operación con respecto a los registrados (65.44, 77.89 y 80.83%, respectivamente).

La Secretaría de Salud federal organiza los establecimientos de salud públicos y privados en cuatro categorías: apoyo, asistencia social, consulta externa y hospitalización. Dentro de los establecimientos de apoyo se encuentran, entre otros: unidades de servicio médico forense de la Fiscalía General del Estado, almacenes, oficinas administrativas, unidades móviles y laboratorios.

Aguascalientes

285

260

92.63

Baja California

984

862

89.02

Baja California Sur

324

265

82.4

Campeche

431

358

83.99

Chiapas

2,409

2,019

87.54

Chihuahua

1,155

957

83.54

Ciudad de México

2,749

2,355

87.81

Coahuila

805

686

86.08

Colima

336

271

81.84

Durango

693

632

91.91

Guanajuato

3,313

2,812

90.31

Guerrero

1,560

1,424

91.98

Hidalgo

1,545

1,400

90.74

Jalisco

1,485

1,232

83.16

Estado de México

1,931

1,709

88.96

Michoacán

1,839

1,597

87.38

Morelos

706

632

93.9

Nayarit

700

575

83.14

Nuevo León

1,494

1,274

86.47

Oaxaca

2,592

2,015

77.89

Puebla

2,319

1,979

86.54

Querétaro

741

580

80.83

Quintana Roo

544

453

88.97

San Luis Potosí

1,027

885

86.85

Sinaloa

1,040

917

89.9

Sonora

1,178

761

65.44

Tabasco

1,218

1,032

85.79

Tamaulipas

1,314

1,063

82.26

Tlaxcala

407

370

92.38

Veracruz

2,617

2,296

88.15

Yucatán

675

568

85.03

Zacatecas

741

664

90.01

Fuente: Elaboración propia, con base en el Catálogo Clave Única de Establecimientos de Salud CLUES, Base julio 2021, disponible en: http://www.dgis.salud.gob.mx/contenidos/intercambio/clues_gobmx.html

Recursos de infraestructura

Entre los establecimientos de asistencia social se encuentran: unidades del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia DIF, Cruz Roja Mexicana, entre otros, donde se prestan servicios de cuidado alternativo o acogimiento residencial para personas de todas las edades.

En el caso del IMSS, dentro de esta categoría se incluyen las unidades de prestaciones sociales, como Centros de Seguridad Social, Unidades Deportivas, Teatros, Centros Vacacionales, Velatorios y Guarderías. Por último, en los establecimientos de consulta externa y hospitalización se prestan servicios de atención a la salud.

El Estado de México (2,812), junto con Ciudad de México (2,355), Veracruz (2,296), Chiapas (2,019), Oaxaca (2,015) y Puebla (1,979) son las entidades federativas donde se concentra el mayor número de establecimientos para la salud en operación; en el otro extremo se encuentran: Tlaxcala (370), Campeche (358), Colima (271), Baja California Sur (265) y Aguascalientes (260).

La mayoría de establecimientos de salud del país son unidades de consulta externa (80.38%); los establecimientos de hospitalización alcanzan 14.20% del total, seguidos por las unidades de apoyo (4.08%). Los establecimientos de asistencia social representan 1.35% del total nacional.

Al relacionar el número de unidades en operación con el total de población por entidad federativa, resulta que Oaxaca, Nayarit, Tabasco, Zacatecas e Hidalgo son las entidades que cuentan con más de 40 establecimientos por 100 mil habitantes; en el otro extremo se encuentran: Chihuahua, Querétaro, Yucatán, Guanajuato, Baja California, Nuevo León, Coahuila, Jalisco, Aguascalientes y Estado de México, con menos de 25 establecimientos por 100 mil habitantes.

La participación de los establecimientos de apoyo y asistencia social en el total de unidades de salud

Gráfica 19: Establecimientos de salud nacionales, de acuerdo con la clasificación de la SSA 4.08%

1.35%

14.20%

80.38%

De apoyo De asistencia social De consulta externa De hospitalizacióna Fuente: Elaboración propia, con base en el Catálogo Clave Única de Establecimientos de Salud CLUES, Base julio 2021

de las distintas entidades federativas en relación con el total de población es marginal, como se puede observar en la Gráfica 20. Los estados con la mayor proporción de establecimientos de apoyo por 100 mil habitantes, son: Campeche (5.71), Baja California Sur (3.63), Oaxaca (3.29), Colima (2.87) y Nayarit (2.19); a su vez, las entidades con menor proporción de estos establecimientos por 100 mil habitantes, son: Michoacán (0.80), Puebla (0.76), Baja California (0.72), Veracruz (0.63), Coahuila (0.60), Estado de México (0.52), Guanajuato (0.50) y Chiapas (0.38).

En lo que corresponde con los establecimientos de asistencia social, la participación en el total de cada entidad federativa es aún menor: Colima (2.60), Campeche (1.51), Sinaloa (1.32) y Ciudad de México (0.94) tienen el mayor número de unidades de este tipo por 100 mil habitantes, mientras Querétaro,

45

Infraestructura para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI

Chihuahua, Baja California (0.08), Zacatecas (0.06), Quintana Roo, Puebla (0.05), Tabasco (0.04) y Guanajuato (0.03) tienen la menor proporción de establecimientos de asistencia social por 100 mil habitantes.

habitantes, son: Oaxaca (40.58), Nayarit (39.34), Tabasco (37.54), Guerrero (36.26), Zacatecas (35.14), Chiapas (32.81) e Hidalgo (31.79), mientras que las entidades federativas con menor proporción, son: Guanajuato (17.04), Baja California (16.48), Ciudad de México (16.25), Jalisco (16.24), Aguascalientes (14.24) y Estado de México (13.70).

Las entidades con la mayor proporción de establecimientos de consulta externa por 100 mil

Gráfica 20: Establecimientos para la salud en operación por 100 mil habitantes, clasificados por tipo y entidad federativa 50

48.76 46.54 42.95 40.93

40

39.96 39.54

38.56

37.05 36.42 34.49

33.63 33.19

32.06

30

31.36

30.29 30.13 30.06

28.48

27.55

25.84 25.58 25.57

24.49 24.47 24.38

23.09 22.87

20

22.02 21.80

20.47 18.24

16.55

De apoyo

De asistencia social

De consulta externa

Estado de México

Jalisco

Aguascalientes

Coahuila

Nuevo León

Guanajuato

Baja California

Quintana Roo

Yucatán

Querétaro

Chihuahua

Ciudad de México

Sonora

Tlaxcala

Veracruz

Puebla

Tamaulipas

Sinaloa

San Luis Potosí

Morelos

Michoacán

Baja California Sur

Chiapas

Durango

Colima

Guerrero

Campeche

Hidalgo

Zacatecas

Nayarit

0

Tabasco

10

Oaxaca

46

De hospitalización

Fuente: Elaboración propia, con base en el Catálogo Clave Única de Establecimientos de Salud CLUES, Base julio 2021, e INEGI (2020a)

La distribución de establecimientos de consulta externa es distinta en todas las entidades federativas aunque se pueden destacar los siguientes temas en común: la importancia del programa IMSS Bienestar para prestar servicios de primer y segundo nivel de atención a las comunidades rurales o urbanas de alta marginación, el papel primordial de la Secretaría de Salud y el crecimiento de los servicios médicos privados, en particular los consultorios adyacentes a farmacias, como unidades de primer contacto.

En la Tabla 8 se muestra información relativa a las seis entidades federativas con mayor y menor

proporción de establecimientos de consulta externa por 100 mil habitantes.

Hidalgo (6.88), Ciudad de México (6.76), Morelos (6.70), Puebla (6.46) y Michoacán son las entidades federativas con la mayor proporción de establecimientos de hospitalización por 100 mil habitantes. En el otro extremo se encuentran: Quintana Roo (2.91), San Luis Potosí (2.76), Yucatán, (2.59), Veracruz (2.43), Nuevo León (2.35), Aguascalientes (2.31), Guerrero (1.75) y Estado de México (1.62 establecimientos por 100 mil habitantes).

Recursos de infraestructura

Tabla 8: Distribución porcentual de establecimientos de consulta externa Oaxaca

1,677 establecimientos

Nayarit

524

31.24%

IMSS Bienestar

187

11.15%

Servicios médicos privados

172 CAF*

857

51.10%

Secretaría de Salud

103 móviles 400 rurales

Tabasco

1,486 establecimientos

86

17.69%

IMSS Bienestar

10.25%

66

13.58%

Servicios médicos privados

51 CAF

10.49%

6.14% 23.85%

262

53.90%

Secretaría de Salud

407 rurales

83.74%

902 establecimientos

Jalisco

1,356 establecimientos

232

25.72%

Servicios médicos privados

215 CAF

23.83%

372

27.43%

Servicios médicos privados

333 CAF

24.55%

592

65.63%

Secretaría de Salud

407 rurales

45.12%

763

56.26%

Secretaría de Salud

289 urbano 290 rurales

21.31% 21.38%

Aguascalientes

203 establecimientos

EdoMex

2,328 establecimientos

70

34.48%

Servicios médicos privados

60 CAF

29.55%

806

34.62%

Servicio médicos privados

722 CAF

31.05%

108

53.20%

Secretaría de Salud

38 urbano 47 rurales

18.71% 23.15%

1,215

52.19%

Secretaría de Salud

499 rurales 469 urbano

21.43% 20.14%

*CAF Consultorios adyacentes a farmacias Fuente: Elaboración propia, con base en el Catálogo Clave Única de Establecimientos de Salud CLUES, Base julio 2021

A nivel nacional, se encuentran en operación 4,954 establecimientos de hospitalización; 113 se ubican en localidades urbanas y 4841 en áreas urbanas. Del total de unidades de salud que se encuentran dentro esta categoría, 4,786 corresponden al segundo nivel de atención, y 168 al tercer nivel. La gran mayoría de ellas están administradas por el sector privado, como se muestra en la Tabla 9.

Por último, la distribución de las unidades de atención a la salud se muestra en los mapas y tablas que se presentan a continuación. Se realiza la clasificación por nivel de atención para los 33,008 registros válidos que cuentan con coordenadas geográficas en el catálogo CLUES, Base julio 2021.

No se consideran 32 centros de vacunación urbanos, establecimientos de asistencia social, unidades móviles de la Secretaría de Salud, entre otros.

En el país se cuenta con 28,012 unidades de primer nivel, de las cuales 7,695 corresponden con servicios médicos privados (27.47%) y, de ellos, 6,813 son consultorios adyacentes a farmacias (24.32%); el ISSSTE administra 1042 unidades (3.71%), entre consultorios de atención familiar, unidades de medicina familiar y clínicas de especialidades. El IMSS tiene 1,164 unidades (4.15%), el programa IMSS-Bienestar 3,969 unidades (14.16%) y la Secretaría de Salud administra 13,454 unidades (48.02%).

Entre los establecimientos de primer nivel del IMSS, se encuentran principalmente unidades de medicina familiar; el programa IMSS-Bienestar cuenta con brigadas de salud, unidades médicas móviles geolocalizadas y, en su mayoría, unidades médicas rurales; finalmente, la Secretaría de Salud

47

48

Infraestructura para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI

Tabla 9: Distribución de los establecimientos de hospitalización por institución administradora, Nacional Institución

No.

Porcentaje

Servicios médicos privados

3421

69.06

Secretaría de Salud

821

16.57

IMSS

277

5.59

IMSS Bienestar

80

1.61

ISSSTE

114

2.30

Secretaría de la Defensa Nacional

91

1.84

Secretaría de Marina

33

0.67

PEMEX

24

0.48

Servicios médicos estatales

50

1.01

Servicios médicos municipales

12

0.25

Servicios médicos universitarios

6

0.12

Cruz Roja Mexicana

20

0.40

Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia DIF

3

0.06

Centros de Integración Juvenil

2

0.04

Gráfica 21: Distribución de los establecimientos de hospitalización por institución administradora, Nacional 2.3%

1.61% 1.01% 2.02% 1.84%

5.59%

16.57%

69.06%

Servicios médicos privados Secretaría de Salud IMSS ISSSTE Secretaría de la Defensa Nacional IMSS Bienestar Servicios médicos estatales Otros*

*Secretaría de Marina, PEMEX, Cruz Roja Mexicana, Servicios médicos municipales, Servicios médicos universitarios, Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia DIF, Centros de Integración Juvenil Fuente: Elaboración propia, con base en el Catálogo Clave Única de Establecimientos de Salud CLUES, Base julio 2021

administra casas de salud, centros avanzados de atención primaria de la salud, centros de salud con servicios ampliados, clínicas de especialidades, unidades móviles, rurales y urbanas, además de unidades de especialidades médicas.

En lo que corresponde con las unidades de segundo y tercer nivel, en el país se cuenta con 4,826 y 170 de estos establecimientos, respectivamente.

Las unidades de todos los niveles se encuentran concentradas en torno a las ciudades más densamente pobladas y sus respectivas áreas metropolitanas.

Se presentan mapas generales, que muestran las unidades de atención a la salud de toda la República Mexicana categorizadas por nivel de atención, y mapas parciales que muestran las unidades presentes en las regiones geográficas de México que establece la ENSANUT 2020 sobre COVID-19.

Además, se identifican las áreas de concentración de las unidades de salud, categorizadas de acuerdo con su nivel de atención, por medio del conteo de las unidades presentes dentro de las casillas de una grilla cuadrangular de 25km; en el caso del Estado

Recursos de infraestructura

Mapas 6-8: Ubicación de las unidades de tercero, segundo y primer nivel de atención en la República Mexicana

Fuente: Elaboración propia, con base en el Catálogo Clave Única de Establecimientos de Salud CLUES, Base julio 2021

49

50

Infraestructura para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI

de México y Ciudad de México, se emplea una grilla cuadrangular de 5km. debido a la concentración de unidades en estas dos entidades federativas.

En general, se puede observar una mayor distribución territorial de las unidades de primer nivel, en comparación con las de segundo, y es evidente la concentración de unidades de tercer nivel en las regiones: Centro Norte, Pacífico Centro y, principalmente, Estado de México junto con Ciudad de México.

Los municipios con mayor concentración de unidades de segundo nivel en la región Península, son: Mérida - Yucatán, Centro – Tabasco, Tuxtla Gutiérrez y Tapachula – Chiapas; se pueden encontrar unidades de tercer nivel en todos estos municipios y, además, en Campeche – Campeche y Chetumal – Quintana Roo. Con respecto a las unidades de primer nivel en la región Península, los municipios de Mérida y Centro tienen la mayor concentración, seguidos por Benito Juárez-Isla Mujeres en Quintana Roo, el núcleo de poblados mas cercanos a Villahermosa de los municipios Cunduacán, Huimanguillo, Comalcalco, Jalpa de Méndez y Paraíso en Tabasco, y los municipios de Chiapas que se encuentran en torno al área metropolitana de Tuxtla Gutiérrez, y en las regiones económicas IV De los Llanos, V Altos Tsotsil-Tseltal y X Soconusco.

ubican dentro del municipio capital, tres en Morelos y Oaxaca, y únicamente una en Guerrero.

Dentro de la región Centro, conformada por los estados: Hidalgo, Tlaxcala y Veracruz, las unidades de tercer nivel se concentran principalmente en los municipios Xalapa y Veracruz, junto con los municipios capital de las otras dos entidades federativas. Las unidades de segundo y primer nivel se concentran en el Valle del Mezquital y Huejutla de Reyes en el estado de Hidalgo, municipios como Boca del Río, Orizaba, y Coatzacoalcos en Veracruz, además de las capitales de los estados.

En las entidades federativas: Colima, Jalisco y Michoacán, que conforman la región Pacífico Centro, existe una fuerte concentración de unidades de tercer nivel en la Zona Metropolitana de Guadalajara y, escasamente, dos unidades de este nivel de atención en cada una de las otras dos capitales estatales. Se identifican núcleos de concentración de unidades de segundo nivel en las tres capitales estatales y los municipios, Tuxpan - Jalisco, Apatzingán y los municipios que se encuentran entre Morelia y Paracho – Michoacán; las unidades de primer nivel se concentran en los municipios nombrados anteriormente y, además, en los municipios costeros de Puerto Vallarta Jalisco, Manzanillo y Tecomán en Colima, y Lázaro Cárdenas en Michoacán.

En la región Pacífico Sur, que abarca los estados de Morelos, Puebla, Oaxaca y Guerrero, la mayor concentración de unidades de segundo nivel ocurre en torno a Puebla y su área metropolitana, Cuernavaca y su área metropolitana, y los municipios de Tehuacán y Oaxaca. Con respecto a las unidades de primer nivel, además de las circunscripciones indicadas antes, destacan Acapulco, Chilpancingo, Xalpatláhuac, Cuyamecalco y los municipios de la zona norte del estado de Puebla.

En el caso de la Región Centro Norte, conformada por: Aguascalientes, Durango, Guanajuato, Querétaro, San Luis Potosí y Zacatecas, se observa una importante concentración de unidades de los tres niveles de atención en los dos estados septentrionales. La concentración de unidades de tercer nivel, principalmente en el municipio de León y dentro del corredor que une las ciudades de Aguascalientes y Querétaro, contrasta con el reducido número de estos establecimientos de salud en Zacatecas, Durango y San Luis Potosí.

En todos los estados que conforman esta región se encuentran unidades de tercer nivel, aunque están en mayor número en Puebla, de las cuales cinco se

La menor provisión de servicios de salud en esta región se encuentra en la sierra y el semidesierto del estado de Durango, así como el norte de

Recursos de infraestructura

Gráfica 22: Ubicación y áreas de concentración de las unidades de primero, segundo y tercer nivel en la Región Península Entidad federativa

Región

Chiapas Tabasco Campeche

Península

Quintana Roo Yucatán Total

Tercer nivel

Segundo nivel

3 Tapachula (1) Tuxtla (2) 4 Centro 2 Campeche 2 Chetumal 3 Mérida

170 84 30 52 57

14

393 Unidad de tercer nivel

Unidad de segundo nivel

1-2

5-10

2-5

10-14

14-26

26-33

unidades

Unidad de primer nivel 2-9

9-20

20-32

32-50

50-95

95-159

unidades

Fuente: Elaboración propia, con base en el Catálogo Clave Única de Establecimientos de Salud CLUES, Base julio 2021

51

52

Infraestructura para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI

Gráfica 23: Ubicación y áreas de concentración de las unidades de primero, segundo y tercer nivel en la Región Pacífico Sur Entidad federativa

Región

Tercer nivel

Segundo nivel

3 Emiliano Zapata (2) Yautepec 7 Puebla (5) Cholula Tehuacán 3 Coyotepec (2) Oaxaca 1 Acapulco

Morelos

Puebla Pacífico Sur Oaxaca Guerrero Total

14

130

415

185 61 790

Unidad de tercer nivel

Unidad de segundo nivel

3-12

31-60

12.31

60-156

unidades

Unidad de primer nivel 7-17

17-34

34-79

79-210

210-307

unidades

Fuente: Elaboración propia, con base en el Catálogo Clave Única de Establecimientos de Salud CLUES, Base julio 2021

Recursos de infraestructura

Gráfica 24: Ubicación y áreas de concentración de las unidades de primero, segundo y tercer nivel en la Región Centro Entidad federativa

Región

Tercer nivel

Segundo nivel

Hidalgo

1 Pachuca

210

Tlaxcala

2 San Matías

66

Veracruz

5 Veracruz (3) Xalapa (2)

192

Total

14

468

Centro

Unidad de tercer nivel

Unidad de segundo nivel

1-2

2-5

5-10

10-17

17-30

unidades

Unidad de primer nivel

6-15

15-26

26-44

44-72

72-117

117-162 unidades

Fuente: Elaboración propia, con base en el Catálogo Clave Única de Establecimientos de Salud CLUES, Base julio 2021

53

54

Infraestructura para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI

Gráfica 25: Ubicación y áreas de concentración de las unidades de primero, segundo y tercer nivel en la Región Pacífico Centro Entidad federativa

Región Pacífico Centro

Tercer nivel

Segundo nivel

18

572

Colima

2 Colima

28

Jalisco

14 Guadalajara (5) Ocotlán (1) San Miguel (1) Tala (1) Tlajomulco (1) Zapopan (4) Zapotlanejo (1)

246

Michoacán

2 Morelia

298

Unidad de tercer nivel

Unidad de segundo nivel

1-4

4-9

9-17

17-41

41-72

unidades

Unidad de primer nivel

4-11

11-23

23-56

56-104

104-175

unidades

Fuente: Elaboración propia, con base en el Catálogo Clave Única de Establecimientos de Salud CLUES, Base julio 2021

Recursos de infraestructura

Gráfica 26: Ubicación y áreas de concentración de las unidades de primero, segundo y tercer nivel en la Región Centro Norte Entidad federativa

Región

Tercer nivel

Segundo nivel

2 Aguascalientes

Aguascalientes

31

2 Durango 11 Celaya Salamanca Irapuato León (7) San Luis de la Paz 1 Querétaro

Durango

Guanajuato Centro Norte Querétaro

83

328

93

San Luis Potosí

3 San Luis Potosí

74

Zacatecas

Guadalupe

72

Total

20

684

Unidad de tercer nivel

Unidad de segundo nivel

1-6

6-13

13-26

26-41

41-56

unidades

Unidad de primer nivel

3-11

11-26

26-53

53-120

120-183

unidades

Fuente: Elaboración propia, con base en el Catálogo Clave Única de Establecimientos de Salud CLUES, Base julio 2021

55

56

Infraestructura para la salud bajo el modelo de atención APS-I Mx y RISS

Gráfica 27: Ubicación y áreas de concentración de las unidades de primero, segundo y tercer nivel en la Región Frontera Entidad federativa

Región

Chihuahua

Coahuila Frontera

Tercer nivel 6 Del Parral Cuahtémoc Chihuahua (2) Juárez (2) 3 Saltillo Torreón (2)

Segundo nivel

116

93

Nuevo León

8 Monterrey (6) Apodaca Guadalupe

132

Tamaulipas

3 Tampico Victoria (2)

151

Total

20

492

Unidad de tercer nivel

Unidad de segundo nivel

1-5

5-10

10-19

19-36

36-49

unidades

Unidad de primer nivel

3-17

17-38

38-74

74-195

195-420

unidades

Fuente: Elaboración propia, con base en el Catálogo Clave Única de Establecimientos de Salud CLUES, Base julio 2021

Recursos de infraestructura

Gráfica 28: Ubicación y áreas de concentración de las unidades de primero, segundo y tercer nivel en la Región Pacífico Norte Entidad federativa

Región

Tercer nivel

Segundo nivel

Baja California

0

211

Baja California Sur

0

47

Nayarit

0

60

1 Culiacán 4 Cajeme (2) Hermosillo (2)

Pacífico Norte Sinaloa Sonora Total

153 96

5

567

Unidad de tercer nivel

Unidad de segundo nivel 1-6

6-14

14-27

27-40

40-124

unidades

Unidad de primer nivel

2-8

8-18

18-42

43-95

95-239

unidades

Fuente: Elaboración propia, con base en el Catálogo Clave Única de Establecimientos de Salud CLUES, Base julio 2021

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58

Infraestructura para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI

Gráfica 29: Ubicación y áreas de concentración de las unidades de primero, segundo y tercer nivel en la Región Valle de México Entidad federativa

Región

Valle de México

Tercer nivel

Segundo nivel

Ciudad de México

54

573

Estado de México

15

257

Total

69

830

Unidad de tercer nivel

Unidad de segundo nivel

1-7

7-14

14-26

26-55

unidades

Unidad de primer nivel

2-8

8-19

19-36

36-56

56-96

96-145

unidades

Fuente: Elaboración propia, con base en el Catálogo Clave Única de Establecimientos de Salud CLUES, Base julio 2021

Jurisdicciones Sanitarias

Zacatecas y San Luis Potosí, que se caracterizan por dividirse políticamente en extensos municipios, con localidades dispersas y poca población.

Grandes regiones de dos de los estados que conforman la Región Frontera: Chihuahua y Coahuila, también se conforman por municipios extensos y con localidades dispersas con pocos habitantes; en ellas se encuentra el menor número de unidades de primero nivel y están ausentes las de segundo nivel.

Las principales áreas de concentración de establecimientos de atención a la salud de primero y segundo nivel se ubican en torno a las capitales de los estados, además de ciudades importantes por su densidad de población, como: Juárez, Cuauhtémoc y Casas Grandes en Chihuahua; Torreón, Monclova, Sabinas y Piedras Negras en Coahuila; Gómez Farías, Ciudad Madero, Reynosa y Matamoros en Tamaulipas. La mayor concentración de unidades médicas en la región se encuentra en la Zona Metropolitana de Monterrey, donde se encuentra la capital del estado de Nuevo León.

Las unidades de primero y segundo nivel de la región Pacífico Norte están mayormente concentradas en los municipios costeros de Sinaloa y los municipios fronterizos de Tijuana, Mexicali y localidades con importante concentración de población, como Ensenada, La Paz y Los Cabos.

Tres estados de esta región no cuentan con unidades de tercer nivel: Baja California, Baja California Sur y Nayarit.

Finalmente, las unidades de atención a la salud de tercer nivel de Ciudad de México se concentran en las alcaldías Cuahtémoc, Gustavo A. Madero, Azcapotzalco, Miguel Hidalgo, Benito Juárez, Coyoacán y Tlalpan. En el caso del Estado de México, sobresalen los municipios conurbados de Tlanepantla de Baz y Toluca y, en menor medida, municipios como Nezahualcóyotl, Texcoco, Ecatepec de Morelos, Atizapán de Zaragoza, Chalco e Itzapaluca.

Las unidades de primero y segundo nivel están concentradas en las 16 alcaldías de Ciudad de México y, de manera marginal, Texcoco, Toluca, y algunos municipios que forman parte de la Zona Metropolitana del Valle de México. Las áreas occidentales del Estado de México, donde se encuentran poblaciones dispersas y con bajo número de habitantes, con la excepción de Valle de Bravo, Atlacomulco, San Felipe del Progreso e Ixtlahuaca, entre otras, tienen menor provisión de establecimientos de atención a la salud.

Jurisdicciones Sanitarias El proceso de reforma del SNS, iniciado a partir del cambio de administración federal en 2018, conlleva cambios en el modelo de atención y la estructura de las instituciones públicas de salud.

Por esta razón, conviene recapitular brevemente las características principales del Sistema Nacional de Salud y las Jurisdicciones Sanitarias.

Para la vigilancia de la salud en el país y la operación de los programas prioritarios en el tema, en 1952 se instituyeron las jurisdicciones sanitarias como organismos dependientes de los Distritos Sanitarios que, a su vez, fueron institucionalizados en 1934 mediante la Ley de Coordinación de Servicios Sanitarios, que autorizó la celebración de convenios entre el Departamento de Salubridad Pública, los gobiernos de los estados y los ayuntamientos para la coordinación de la prestación de servicios de salud.

Cuando los Distritos Sanitarios desaparecieron en 1959, las Jurisdicciones Sanitarias asumieron sus competencias.

La jurisdicción sanitaria es la unidad técnicoadministrativa territorial dependiente de los Servicios Estatales de Salud (SESA), con capacidad para la planeación, administración, dirección, operación y evaluación de los recursos para la atención médica a población abierta y la coordinación con los servicios correspondientes de la seguridad social (Ruiz de Chávez y Martínez-Narváez, 1988).

59

60

Infraestructura para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI

Durante sus casi 70 años de operación, las jurisdicciones sanitarias fueron objeto de varias reformas y proyectos que buscaron su fortalecimiento institucional. Por ejemplo, en el contexto de la descentralización de los servicios que presta la Secretaría de Salud federal, en 1987 se realizó un diagnóstico situacional de las Jurisdicciones Sanitarias, que mostró la gran diversidad organizativa y funcional existente, además de la escasez de procedimientos operativos.

Además, en el marco de la propuesta de la Organización Panamericana de la Salud sobre el fortalecimiento a los Sistemas Locales de Salud SILOS de 1989, que fue incorporada al Programa Nacional de Salud 1990-1994 ante las problemáticas detectadas en la operación de las jurisdicciones sanitarias, se puso en marcha el Proyecto Estratégico para Desarrollar las Jurisdicciones Sanitarias PDJS en 1989, con el propósito de mejorar su capacidad administrativa y gerencial (Kumate et. al, 1994).

En este proyecto fue fundamental la integración de los Comités Estatales de Fortalecimiento Jurisdiccional, cuyas tareas primordiales fueron: formular un programa estatal de fortalecimiento jurisdiccional, definir el presupuesto, asesorar a las jurisdicciones y evaluarlas trimestralmente.

Se establecieron 4 líneas estratégicas de acción: 1. Desarrollo de metodologías, 2. Formación y capacitación de personal, 3. Gestión de recursos y 4. Supervisión y evaluación.

Al concluir su labor, el PDJS mejoró la capacidad técnico-administrativa de las jurisdicciones sanitarias: se fortaleció la estructura, en relación a los recursos humanos, materiales y financieros, con un incremento del 20.3% en promedio; se consiguió una mejoría del 18.6% en la planificación de programas, y la capacidad técnica y gerencial de los jefes de jurisdicción se fortaleció, al lograr que 75% cuente con estudios de posgrado.

En apoyo a este proyecto, en 1990 se definió la estructura organizativa de la jurisdicción sanitaria y una primera versión del manual de organización

y funcionamiento, en el que se plantearon los objetivos y funciones de cada una de sus áreas, de acuerdo con los planteamientos del Proyecto Estratégico.

En los últimos años, una parte importante de los esfuerzos de fortalecimiento de las estructuras jurisdiccionales se ha basado en la aplicación del Modelo Integrado de Atención a la Salud MIDAS, desarrollado por la Secretaría de Salud federal; por ejemplo, en el caso de la Secretaría de Salud del Estado de México, estos esfuerzos se han planteado en el Modelo de Atención a la Salud del Estado de México MaSalud.

Las jurisdicciones sanitarias están determinadas con base en factores como: la extensión geográfica, demografía, homogeneidad epidemiológica y la infraestructura de servicios de la región (Ruiz de Chávez y Martínez-Narváez, 1988).

Actualmente existen 254 jurisdicciones sanitarias en las 32 entidades federativas. La distribución por estado se indica en la Tabla 10.

A su vez, cada jurisdicción sanitaria comprende uno o varios municipios. Todas las entidades federativas determinan la estructura organizacional de las jurisdicciones sanitarias, por lo que no logran identificarse lineamientos generales que permitan homologar su estructura. De manera general, cada Secretaría de Salud estatal tiene una Dirección, de la que se desprenden Jefaturas que coordinan y dirigen los programas de cada una de las jurisdicciones sanitarias de la entidad, planifican su organización y operación, y ejercen los recursos para atender las necesidades de salud de la población.

Cada jurisdicción sanitaria funciona como órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud estatal, con una estructura orgánico-funcional propia, que coordina las acciones de una red de servicios de salud local y dispone de personal especializado en salud pública, epidemiología y administración de servicios de salud.

Jurisdicciones Sanitarias

Tabla 10: Jurisdicciones sanitarias por Entidad Federativa Entidad Aguascalientes

Baja California

No.

Jurisdicción

3

Aguascalientes Calvillo Rincón de Romos

4

Ensenada Mexicali Tijuana Vicente Guerrero

Baja 4 California Sur

Comondú La Paz Los Cabos Mulege

Campeche

Carmen Campeche Escárcega

Chiapas

Chihuahua

Ciudad de México

3

10

10

16

Comitán Motozintla Ocosingo Palenque Pichucalco San Cristóbal de las Casas Tapachula Tonalá Tuxtla Gutiérrez Villaflores

Entidad

No.

8

Acuña Cuatro Ciénegas Francisco I. Madero Monclova Piedras Negras Sabinas Saltillo Torreón

Colima

3

Colima Manzanillo Tecomán

Durango

4

Durango Gómez Palacio Rodeo Santiago Papasquiaro

19

Amecameca Atizapán de Zaragoza Atlacomulco Cuautitlán Ecatepec Ixtlahuaca Jilotepec Naucalpan Nezahualcóyotl Tejupilco Tenancingo Tenancingo del Valle Teotihuacán Texcoco Tlanepantla Toluca Valle de Bravo Xonacatlán Zumpango

Coahuila

Estado de México

Camargo Chiahuahua Creel Cuauhtémoc Gómez Farías Guachochi Juárez Nuevo Casas Grandes Ojinaga Parral Álvaro Obregón Azcapotzalco Benito Juárez Coyoacán Cuajimalpa Cuauhtémoc Gustavo A. Madero Iztacalco Iztapalapa Magdalena Contreras Miguel Hidalgo Milpa Alta Tláhuac Tlalpan Venustiano Carranza Xochimilco

Jurisdicción

Guanajuato

Guerrero

8

7

Acámbaro Celaya Guanajuato Irapuato León León Delta Salamanca San Miguel de Allende Acapulco Centro Costa Grande Costa Chica Montaña Norte Tierra Caliente

Entidad

No.

Jurisdicción

17

Actopan Apan Atotonilco Huejutla Huichapan Ixmiquilpan Jacala Metztitlán Molango Otomí Tepehua Pachuca Tepejí Tizayuca Tula Tulancingo Zacualtipán Zimapán

13

Ameca Autlán Centro Guadalajara Centro Tlaquepaque Centro Tonalá Centro Zapopan Ciudad Guzmán Colotlán La Barca Lagos de Moreno Puerto Vallarta Tamazula Tepatitlán

Michoacán

8

Apatzingán La Piedad Lázaro Cárdenas Morela Pátzcuaro Uruapan Zamora Zitácuaro

Morelos

3

Cuautla Cuernavaca Jojutla

Nayarit

3

Compostela Tepic Tuxpan

8

Cadereyta Jiménez Doctor Arroyo Guadalupe Montemorelos Monterrey Monterrey Norte Sabinas Hidalgo San Pedro Garza García

Hidalgo

Jalisco

Nuevo León

Fuente: Elaboración propia, con base en el Catálogo Clave Única de Establecimientos de Salud CLUES, Base julio 2021

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Infraestructura para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI

Tabla 10 (Continuación): Jurisdicciones sanitarias por Entidad Federativa Entidad

No.

Jurisdicción

Entidad

6

Costa Istmo Mixteca Sierra Tuxtepec Valles Centrales

Puebla

10

Acatlán Chignahuacán Huauchinango Huejotzingo Izucar de Matamoros Puebla San Salvador El Seco Tehuacán Tepexí de Rodriguez Zacapoaxtla

Querétaro

4

Cadereyta de Montes Jalpan de Serra Querétaro San Juan del Río

Quintana Roo

3

Cancún Chetumal Felipe Carrillo Puerto

7

Ciudad Valles Matehuala Rioverde San Luis Potosí Soledad de Graciano Sánchez Tamazunchale Tancanhuitz

Oaxaca

San Luis Potosí

Sinaloa

Sonora

Sonora

6

6

6

Culiacán Escuinapa Guamúchil Guasave Los Mochis Mazatlán Culiacán Escuinapa Guamúchil Guasave Los Mochis Mazatlán Caborca Ciudad Obregón Hermosillo Navojoa San Luis Río Colorado Santa Ana

No.

Jurisdicción

17

Balancán Cárdenas Centla Centro Comalcalco Cunduacán Emiliano Zapata Huimanguillo Jalapa Jalpa de Méndez Jonuta Macuspana Nacajuca Paraíso Tacotalpa Teapa Tenosique

Tamaulipas

12

Altamira Jaumave Mante Matamoros Miguel Alemán Nuevo Laredo Padilla Reynosa San Fernando Tampico Valle Hermoso Victoria

Tlaxcala

3

Apizaco Huamantla Tlaxcala

Veracruz

19

Coatzacoalcos Córdova Cosamaloapan Martínez de la Torre Orizaba Pánuco Poza Rica San Andrés Tuxtla Tuxpan Veracruz Xalapa

Yucatán

3

Zacatecas

7

Tabasco

Mérida Ticul Valladolid Concepción del Oro Fresnillo Jalpa Ojo Caliente Río Grande Tlaltenango Zacateca

Fuente: Elaboración propia, con base en el Catálogo Clave Única de Establecimientos de Salud CLUES, Base julio 2021

Jurisdicciones Sanitarias

La jurisdicción sanitaria cumple un papel importante dentro del esquema de desconcentración de funciones, debido a que es el área técnico administrativa más próxima a la comunidad que requiere los servicios de atención médica; entre sus responsabilidades, se encuentra el diagnóstico, programación e instrumentación de acciones de salud que respondan a las necesidades locales; por esa razón, requiere de recursos financieros, personal e infraestructura para cumplir sus funciones.

De manera general, la jurisdicción sanitaria cuenta con una jefatura o dirección y distintas subdirecciones, dirigidas a coordinar acciones en áreas como: administración, atención primaria a la salud, regulación sanitaria, promoción de la salud, investigación, entre otros. Por ejemplo, en el caso de la jurisdicción de salud de Coyoacán, en Ciudad de México, se cuenta con la dirección jurisdiccional y tres subdirecciones: atención médica, epidemiología y medicina preventiva, y subdirección administrativa.

La organización de las jurisdicciones de salud de Chiapas se rige por un organigrama general con una jefatura jurisdiccional, oficinas de asuntos jurídicos y gestión de calidad junto con una secretaría técnica, las unidades médicas y seis coordinaciones en: salud pública; atención médica; protección contra riesgos sanitarios; formación y enseñanza en salud; planeación y desarrollo; administración.

Las unidades médicas son: centros de salud microrregionales, centros de salud con servicios ampliados CESSA, centros de salud con hospitalización, UNEMES, hospitales básicos comunitarios y unidades médicas móviles (Secretaría de Salud Gobierno de Chiapas, 2019).

Otros ejemplos de organización de las jurisdicciones sanitarias nos indican aproximaciones distintas e interesantes a la administración de los recursos en el ámbito local: tal es el caso de Coahuila, cuyo Manual de Organización Tipo de Jurisdicción Sanitaria indica una estructura

estándar que podría acoplarse de acuerdo con las necesidades de la jurisdicción, que consiste en: jefatura, secretaría, gestor de calidad, responsable de estadística e informática, administrador y cinco coordinadores en las áreas: dental; de prevención y promoción de la salud; atención médica; enseñanza e investigación; regulación y fomento sanitario (Gobierno del Estado de Coahuila, 2017).

En el caso de las jurisdicciones sanitarias del Estado de México, el manual de organización tipo indica la estructura básica administrativa, que consiste en una Jefatura de jurisdicción sanitaria, acompañada por áreas de: enseñanza, investigación y calidad, protección social en salud y apoyo técnico.

En un segundo nivel, se encuentran los siguientes: administración de la jurisdicción sanitaria, coordinación municipal, y las siguientes áreas relativas a la salud y su atención: promoción de la salud, salud reproductiva, salud del adulto y del senescente, zoonosis y vectores, prevención de adicciones, epidemiología, enfermedades transmisibles y micobacteriosis, VIH/SIDA y enfermedades de transmisión sexual, salud del niño y adolescente, atención médica de primer nivel, estomatología y enfermería (Gaceta del Gobierno del Estado de México, 2010).

Finalmente, en el caso de las jurisdicciones sanitarias de Nayarit, el manual de organización específico de la Jurisdicción Sanitaria No. III Tuxpan muestra una estructura compuesta por la Jefatura Jurisdiccional con cuatro subjefaturas: de Servicios de Salud, de Atención Médica, de Regulación Sanitaria y de Administración, que a su vez se subdividen en departamentos y divisiones que cubren áreas, como estadística, epidemiología, promoción de la salud, prevención y control de enfermedades, oportunidades, enfermería, entre otros (Servicios de Salud de Nayarit, 2006).

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Infraestructura para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI

Gráfica 30: Estructura del Programa Sectorial de Salud 2020-2024 Disposiciones del PDN

Capacidad operativa del SNS

1.

Mejora continua

Acceso efectivo, universal y gratuito

2.

3.

Enfoque diferenciado, con pertinencia cultural y perspectiva de derechos

4.

Vigilancia epidemiológica

Capacidad y calidad

5.

Atención a la salud y bienestar

Fuente: DOF (2020a)

Conceptos centrales del Modelo de Atención para el Bienestar SABI Como se indicó anteriormente, el primero de enero de 2020 entró en funciones el Instituto de Salud para el Bienestar INSABI, creado a partir de la reforma a la Ley General de Salud publicada en el Diario Oficial de la Federación el 29 de noviembre de 2019, con el objetivo de generar acceso universal a la salud a todas las personas en el país que no cuenten con seguridad social.

De acuerdo a la propuesta, los beneficiarios podrán recibir servicios médicos sin restricciones, así como medicamentos gratuitos e insumos para sus tratamientos; con esta reforma se canceló el Sistema Nacional de Protección de la Salud y su brazo operativo, el Seguro Popular.

Hasta febrero de 2020, las siguientes entidades federativas aún no se han adherido al INSABI: Aguascalientes, Baja California Sur, Chihuahua, Coahuila, Guanajuato, Jalisco, Michoacán, Nuevo León y Tamaulipas; sin embargo en cuatro de ellas: Chihuahua, Coahuila, Michoacán y Tamaulipas se firmó un convenio de colaboración con el programa IMSS-Bienestar (Redacción El Financiero, 2020).

En paralelo a la conformación del INSABI, la Secretaría de Salud y el propio Instituto elaboraron una serie de documentos que buscan viabilizar las reformas a la Ley General de Salud y el Plan

Nacional de Desarrollo PND. A continuación se resumen algunos de sus alcances principales y los componentes generales del Modelo de Atención para el Bienestar SABI:

Programa Sectorial de Salud 2020-2024

La elaboración del Programa Sectorial de Salud 2020-2024, derivado del PND 2019-2024, surge de la necesidad de disponer de un sistema único, público, gratuito y equitativo de salud que garantice el acceso efectivo de toda la población a servicios de salud de calidad (DOF, 2020a). Con esta visión, plantea cinco objetivos prioritarios:

1. Garantizar los servicios públicos de salud a toda la población que no cuente con seguridad social y el acceso gratuito a la atención médica y hospitalaria, así como exámenes médicos y suministro de medicamentos incluidos en el Compendio Nacional de Insumos para la Salud.

2. Incrementar la eficiencia, efectividad y calidad en los procesos del Sistema Nacional de Salud SNS para corresponder a una atención integral de salud pública y asistencia social que garantice los principios de participación social, competencia técnica, calidad médica, pertinencia cultural y trato no discriminatorio, digno y humano.

3. Incrementar la capacidad humana y de infraestructura en las instituciones que conforman el SNS, especialmente en las

Conceptos centrales del Modelo SABI

regiones con alta y muy alta marginación, para corresponder con las prioridades de salud bajo un enfoque diferenciado, intercultural y con perspectiva de derechos.

4. Garantizar la eficacia de estrategias, programas y acciones de salud pública, a partir de información oportuna y confiable, que facilite la promoción y prevención en salud, así como el control epidemiológico, tomando en cuenta la diversidad de la población, el ciclo de vida y la pertinencia cultural.

5. Mejorar la protección de la salud bajo un enfoque integral que priorice la prevención y sensibilización de los riesgos para la salud y el oportuno tratamiento y control de enfermedades, especialmente, las que representan el mayor impacto en la mortalidad de la población.

Dentro del todo el conjunto de objetivos prioritarios, el tercero está dirigido a restaurar y ampliar la capacidad humana y de infraestructura del SNS. Las estrategias propuestas siguen las siguientes líneas de acción:

•

•

•

•

La planeación integral del fortalecimiento, que incorpora una visión articulada del sistema bajo redes integrales de servicios de salud.

Las acciones concretas en torno a la suficiencia, capacitación y profesionalización del personal refieren a regularizar u homogeneizar las modalidades de contratación de personal, analizar los requerimientos y promover la capacitación y formación.

El fortalecimiento de capacidad en infraestructura incluye el mantenimiento, ampliación y construcción de infraestructura, y prioriza las necesidades de las regiones de alta y muy alta marginación, o donde habita la población históricamente discriminada.

La estrategia relacionada con las TIC´s busca rediseñar los sistemas de información de la Secretaría de Salud y unificarlos para establecer el “Centro de Inteligencia en

Salud”, con la participación de los institutos de seguridad social y el cumplimiento de obligaciones del sector privado.

Otros aspectos de interés para la planeación de infraestructura para la salud, incluidos dentro del Programa Sectorial de Salud 2020-2024, son: El fortalecimiento y mejora de la producción, compra y abasto de medicamentos, vacunas y equipo médico se considera fundamental; en lo que corresponde con la producción de medicamentos, el documento señala que se deberá implementar un proyecto de investigación y producción de sustancias de inmunoterapia, establecer una estrecha colaboración con los productores nacionales privados de estos productos y estimular, mediante incentivos, su participación.

También se hace referencia al papel fundamental que podría tener la empresa pública nacional Laboratorios Biológicos y Reactivos de México BIRMEX como productor de medicamentos y vacunas, importador de productos farmacéuticos y distribuidor nacional de estos productos.

El Programa sostiene que la transformación del SNS requiere una visión actualizada de la salud pública, basada en el fortalecimiento y modernización de la vigilancia sanitaria y epidemiológica bajo un enfoque territorial; requiere acciones intersectoriales para la modificación de entornos determinantes de la salud, y establecer una política de Estado dirigida a favorecer el uso sustentable de los recursos naturales y transformar el sistema agroalimentario, para garantizar la seguridad alimentaria y entornos saludables para toda la población.

En ese sentido, el territorio alrededor y fuera del centro de salud es el espacio privilegiado para la educación, promoción y prevención de la salud; se prevé también incluir en el equipo de salud a los habitantes de la comunidades como promotores de salud, principalmente en localidades donde no hay unidades de salud.

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Infraestructura para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI

Dentro del Programa Sectorial de Salud también se considera la reorganización y fortalecimiento del primer nivel de atención, para resolver entre 80 y 85% de la problemática de salud con prevención y atención, y se indican algunos principios para la generación del nuevo modelo de atención basado en Atención Primaria de la Salud APS:

• • •

Fomentar el uso racional de los medicamentos, su correcta prescripción y evitar la polifarmacia.

Transformación de los centros y unidades de salud, particularmente en el primer nivel de atención.

Modificación de las jurisdicciones sanitarias, para garantizar las actividades de los centros de salud, promoción y prevención de la salud y la vigilancia epidemiológica.

Otro aspecto relevante es la constitución de redes integradas de servicio RISS; en este caso, se requerirá una planeación conjunta con las instituciones públicas de salud para la planeación conjunta de la expansión de la infraestructura y el personal.

Programa Institucional del INSABI

El Programa Institucional del Instituto de Salud para el Bienestar 2020-2024 fue publicado en diciembre de 2020 y es un instrumento clave para conseguir los objetivos del Programa Sectorial de Salud.

En este documento se reconocen cinco problemas de salud en los que el INSABI concentrará sus capacidades de trabajo en los próximos años; en lo que corresponde con la infraestructura para la salud, se reconoce su notable deterioro e insuficiencias para garantizar una atención médica continua y de calidad, ocasionadas por la falta de inversión en mantenimiento y conservación de la planta física, sumadas a un alto número de obras inconclusas o abandonadas.

Los objetivos prioritarios del Programa Institucional del INSABI 2020-2024, son:

1. Garantizar que no falte personal médico, de enfermería y técnico en las unidades de atención a la salud, particularmente en los lugares con mayores niveles de marginación (rural, indígena y de pobreza) 2. Asegurar un abasto suficiente de medicamentos, material de curación y equipos médicos en los establecimientos de salud, que atienda las demandas de las personas, los programas prioritarios y la morbilidad de cada territorio.

3. Mejorar la inversión en la construcción y el mantenimiento de la infraestructura, priorizando terminar las obras inconclusas de establecimientos de salud y apoyando una mayor equidad de capacidades entre entidades federativas.

4. Asegurar la regularización de la situación laboral de las personas trabajadoras de la salud que prestan servicio bajo contratos eventuales y por honorario, tomando como criterios la antigüedad y el desempeño.

5. Garantizar la aplicación progresiva del Modelo SABI basado en la APS, cuidando no dejar a nadie atrás y reducir las inequidades entre grupos poblacionales (DOF, 2020b).

Se plantea que la obtención del tercer objetivo requiere: identificar las obras de infraestructura inconclusas y determinar cuáles se deben culminar; implementar un programa de mantenimiento y corrección de problemas estructurales de los centros de salud; atender el rezago de inversión en infraestructura, por medio del financiamiento de proyectos por la subcuenta de necesidades de infraestructura del Fondo de Salud para el Bienestar FONSABI. La visión a largo plazo, indicada en el Programa Institucional del INSABI, pretende que la relación entre médicos y enfermeras contratadas por mil habitantes aumente alrededor de 20% hasta el final del sexenio; en el período 2020-2024 se espera que se pongan en funcionamiento más de 300 establecimientos nuevos de salud y que, en adelante, toda obra de infraestructura que inicie esté concebida

Conceptos centrales del Modelo SABI

dentro de un plan maestro de inversiones, y que esté garantizado su financiamiento hasta la entrega y funcionamiento.

•

Por último, la visión a largo plazo también prevé la implementación progresiva de un nuevo modelo de salud basado en la atención primaria de la salud, cuyas principales características serán, entre otras, procurar que las personas se mantengan sanas por medio de acciones efectivas de promoción de la salud y prevención de enfermedades.

•

Modelo de Salud para el Bienestar SABI

•

El Modelo de Salud para el Bienestar SABI, dirigido a las personas sin seguridad social, contiene las decisiones centrales adoptadas para el cuidado individual y colectivo de la población, y describe la organización de las prestaciones sanitarias, y cómo se promoverá el trabajo intersectorial y la participación comunitaria para actuar sobre los determinantes sociales y ambientales de la salud (SSA, 2020).

El Modelo SABI se rige por los siguientes principios organizativos:

•

•

•

•

Integral. La prestación de los servicios de salud se gestiona de manera sistémica en torno a la promoción, prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedades, cuidados paliativos y la rehabilitación, de manera coordinada entre instituciones y los distintos niveles y unidades de atención.

Acceso universal garantizado. Con base en la identificación y eliminación de cualquier obstáculo que limite el acceso de las personas a los servicios de atención a la salud, y los programas y servicios de salud pública.

Centrado en las personas. La comprensión y organización de la atención de salud se basa en los requerimientos, consideraciones, expectativas y bienestar de los individuos, familias y comunidades. Incluye, aunque no está restringido, a restablecer la salud de los pacientes.

Eficiente y eficaz. Para el uso óptimo de

•

•

•

•

•

los recursos humanos, materiales y financieros disponibles.

Calidad. Consiste en asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios más adecuados para una atención sanitaria óptima, e incluye el buen trato y calidez por parte de los prestadores de servicios.

Equitativo. Superar las diferencias causadas por la segmentación del acceso a la atención de salud, y eliminar las desigualdades por cualquier forma de discriminación hacia las personas.

Enfoque de género. Considerar las necesidades diferenciadas por género en la labor del personal y en la estructura y funcionamiento de las unidades.

Interculturalidad.

Contribuir al reconocimiento de las poblaciones autóctonas, mantener una política de respeto hacia los distintos grupos étnico culturales, así como su comprensión de la salud, y desarrollar prácticas de acercamiento e intercambio de saberes.

Equipos interdisciplinarios a nivel local.

Uno de los ejes del modelo SABI es la constitución y funcionamiento de Equipos de Salud para el Bienestar ESB interdisciplinarios a nivel local, compuestos por personal médico, de enfermería y gestor comunitario de APS, encargados de programar y llevar a cabo las acciones de salud en un territorio determinado, con un enfoque de APS. Redes Integradas de Servicios de Salud RISS. Son el conjunto de establecimientos e instituciones que prestan, de manera directa o coordinada, servicios de salud equitativos e integrales a una población definida. En las RISS se garantizan los cuidados a la salud en el nivel de atención que se requiera, hasta la resolución de los padecimentos.

Financiamiento adecuado. El esquema de financiamiento debe asegurar oportunidad, calidad, equidad, eficiencia y sostenibilidad de las acciones de salud.

Coordinación intersectorial. Es la acción técnica y política coordinada entre diversos

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Infraestructura para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI

actores gubernamentales y sociales, la comunidad y los trabajadores de la salud.

Estos principios organizativos también son válidos para las redes de atención del IMSSBIENESTAR, con los ajustes que se consideren necesarios a partir de la preservación de las prácticas propias que se consideren positivas. El Modelo SABI se orienta al desarrollo de la APS, entendida como el marco de gobierno y sociedad para garantizar el derecho a la salud, especialmente de la población más vulnerable, y una estrategia transformadora para brindar atención gratuita y universal a través de las RISS. También se estima que el desarrollo de la APS en México implica invertir más recursos en la atención ambulatoria, prestar más atención a la promoción de la salud y prevención de enfermedades, articular los tres niveles de atención a través de RISS, desarrollar más la coordinación funcional y complementariedad entre los prestadores públicos y, finalmente, centrar los cuidados en las personas y las comunidades con cobertura universal de salud efectiva.

La implementación del modelo SABI los ejes conductores son la APS integral y el funcionamiento de las RISS. Algunos de los elementos estructurales del modelo, son: • Se modificarán los actuales Núcleos Básicos de los centros de salud, conformados por personal médico y de enfermería, para constituirse en Equipos de Salud para el Bienestar ESB..

• Cada ESB se compondrá por un médico general o especialista en salud familiar, personal de enfermería y gestor comunitario de APS, a quienes se suman voluntarios de la comunidad que apoyarán en labores de promoción de la salud y participación comunitaria en la gestión de salud.

• Cada ESB se responsabilizará de la mejoría de la salud integral de una población entre 3 mil y 5 mil personas, de manera que no requiera mas de una hora el traslado hacia la unidad de salud por medio del transporte

•

•

•

•

•

•

habitual y la distancia a pie no sea mayor a 7km., excepto en zonas rurales con muy alta dispersión de población.

Los ESB trabajan en un consultorio individual, un Centro de Salud o Unidad Médica Rural.

Pueden coexistir varios equipos en un centro de salud, cada uno con su propio territorio y población, o desarrollar sus labores en unidades móviles.

También se plantea un plan de inversón nacional para ampliar el número de ESB progresivamente conforme a los parámetros establecidos y, en lo posible, dotar a los centros de salud con varios ESB de recursos diagnósticos y terapéuticos, humanos y materiales adicionales que mejoren la capacidad resolutiva ante los principales problema de salud.

La infraestructura y condiciones de las unidades deben repensarse considerando la creciente carga de enfermedades crónicas y el envejecimiento de la población, lo que implicará disponer de áreas para la práctica del ejercicio físico, terapias con grupos de personas con riesgos específicos, condiciones para el cuidado y bienestar de adultos mayores, y preparar ambientes para que los técnicos y profesionales de la salud no médicos trabajen en la APS, como especialistas en nutrición, trabajo social, psicología, rehabilitación, entre otros, en las unidades o sitios cercanos a ellas.

Todos los Centros de Salud, Casas de Salud y Unidades Móviles estarán integrados a una RISS junto con otros establecimientos de atención especializada ambulatoria.

Las RISS se calculan para dar servicio aproximadamente a 300 mil personas o más en las grandes ciudades, y se determinan en cada entidad federativa tomando en cuenta los flujos poblacionales y la capacidad resolutiva.

Los hospitales estatales de mayor complejidad, con servicios de especialidades que reciben referencias de todas las jurisdicciones sanitarias, quedan bajo responsabilidad funcional de las Secretarías de Salud de las entidades federativas.

Conceptos centrales del Modelo SABI

•

•

La articulación y jerarquización de las RISS es responsabilidad de las Secretarías de Salud estatales, con base en las normativas y disposiciones complementarias definidas por la Secretaría de Salud federal y el Instituto de Salud para el Bienestar INSABI. En cada entidad federativa se deben actualizar la definición, estructura y funcionamiento de las jurisdicciones sanitarias.

248 Redes

•

•

•

Todos los ESB necesitan tener actualizado un análisis de situación en salud de su territorio y población, como guía para la planificación de la promoción de la salud y la prevención de enfermedades, las actividades clínicas y la labor intersectorial para actuar sobre las determinantes sociales de la salud.

El lugar de entrega de los medicamentos estará lo más cerca posible de la residencia de los pacientes, en el entendido de que algunos no pueden ser prescriptos por los ESB, como los oncológicos, antirretrovirales y algunos de uso psiquiátrico, entre otros.

El Modelo SABI contempla las acciones de atención médica del Programa de Atención Integral a Víctimas, de Salud a los Migrantes, de Atención a la Violencia contra las Mujeres y otros compromisos asumidos por el gobierno nacional y en instrumentos internacionales.

Se procura potenciar las experiencias positivas de las UNEME para la atención de enfermedades crónicas, detección y diagnóstico del cáncer de mama, atención de enfermedades mentales, prevención y atención de VIH y otras ITS, geriatría y atención a las adicciones. Se busca que las UNEME sean establecimientos de atención ambulatoria que trabajan en la APS con el aporte de cuidados especializados para reducir los riesgos de complicaciones

22 Redes

Organización de la Atención a la Salud Modelo Sabi

Coordinado por el INSABI

Población Autocuidado y ayuda mutua Medicina tradicional y ancestral

Por otra parte, algunos de los contenidos de la atención más destacables en términos de la planeación y diseño de infraestructura para la salud, contenidos en el Modelo SABI, son los siguientes:

•

38 Redes

Gráfica 31: Organización de la atención a la salud Distritales Estatales Regionales

At. Integral y Universal

Disponibilidad del personal

Construcción y Mantenimiento de Unidades

Regularización de los trabajadores

Recursos Financieros

Medicamentos y equipo

Determinaciones sociales y ambientales de salud Desarrollos de las interacciones funcionales a nivel local, estatal y nacional Personas y familias activas e informadas

INSABI

IMSS

ISSSTE

SEDENA SEMAR PEMEX Otros

Mejor atención, satisfacción de la pobración, resultados en salud

Fuente: SSA, 2020

•

•

médicas y reducir la presión asistencial sobre los hospitales.

Para promover la salud de la población adolescente se requiere direccionar la atención hacia la prevención de las adicciones, embarazos no deseados y las ITS, la práctica regular de actividad física para prevenir la obesidad y las enfermedades crónicas, promoción de la no violencia y la igualdad de género y no discriminación.

Fomentar el uso de tecnologías digitales que faciliten el acceso a la atención y mejoren la eficiencia y eficacia de los servicios de salud, y dar prioridad a la instrumentación de la historia clínica digital.

La continuidad de la atención de las personas se conseguirá por medio del funcionamiento pleno de las RISS, como se muestra en la Gráfica 31.

Por último, es necesario diferenciar entre el Primer Nivel de Atención (PNA) y la Atención Primaria de la Salud APS. La segunda inicia desde las actividades de prevención y promoción de la salud, con el fin de realizar intervenciones antes de que se presente la enfermedad, continúa con la atención asistencial

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Infraestructura para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI

Gráfica 32: Redes Integradas de Servicios de Salud Redes Integradas de Servicios de Salud Primer Nivel

Segundo Nivel

+ÚNEME’s +Unidades Móviles +Casas de Salud

Tercer Nivel

Coordinación

Hospital de general comunitario y rural

Centro de salud Promoción de salud, prevención y diagnóstico y tratamiento de enfermedades más comunes

Atención especialidades básicas con hospitalización y cirugía general

Coordinación Operativa Jurisdicción Sanitaria

Hospitales generales y especializados de mayor porte de la entidad federativa Atención especializada amplia y hospitalizaciones

Hospital de alta especialidad Diagnóstico y atención médica de enfermedades que requieren cuidados de mayor complejidad técnica

Responsabilidad Funcional Jerarquización

Secretaría Estatal

Instituto de Salud para el Bienestar Fuente: SSA (2020a)

ambulatoria primaria del PNA y va escalando a los servicios más complejos y especializados, de acuerdo con los requerimientos de las personas. La intención de un modelo de atención basado en APS es transitar a un modelo basado en la comunidad, con acciones preventivas, potenciando la atención ambulatoria y fortaleciendo la atención de primer nivel con capacidad resolutiva.

Redes integradas de servicios de salud RISS

La Organización Panamericana de la Salud OPS define las Redes Integradas de Servicios de Salud RISS como: “una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve”. (OPS, 2010 tomado de Secretaría de Salud, 2019b) A su vez, la Secretaría de Salud federal SSA define las RISS, como: Una red de organizaciones que presta, o hace los

arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por los resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve, sostenidas por un ecosistema de información que permita una integración de los procesos de planeación, ejecución, monitoreo y control de recursos para la salud, que posibilite la gestión ordenada y dinámica de los recursos para la prestación de servicios de salud de acuerdo con las necesidades de la población a lo largo del curso de la vida (Secretaría de Salud, 2019c.)

De acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud, los atributos esenciales de las RISS, son: el modelo asistencial; gobernanza y estrategia; organización y gestión; asignación e incentivos. Los detalles al respecto se muestran en la Tabla 12.

En la Atención Primaria de Salud APS, todas las iniciativas de salud pública forman parte de un sistema que permite transmitir los esfuerzos hacia todos los niveles, desde la rectoría del sistema hacia la población beneficiaria final, y potenciar la

Conceptos centrales del Modelo SABI

resolución ambulatoria sin descuidar la atención hospitalaria.

Por ello, el diseño de las RISS debe basarse en una visión estructurada de los detalles de las funciones del Sistema de Salud, que incluye los siguientes aspectos de los microsistemas que conforman el SNS y sus relaciones: a las personas involucradas, las actividades esenciales, el entorno donde se desarrollan, los momentos específicos y procesos cíclicos y, por último, la manera en que se realizan los procesos actuales (SSA, 2019a).

El planteamiento de la SSA para las RISS parte del sistema de salud macro, que comprende el conjunto de actividades que tienen inferencia en el bienestar de las personas a lo largo de su vida, por lo cual es necesario caminar hacia un modelo que entienda los procesos de manera integral. Los objetivos del Sistema de Salud macro son:

• • •

Maximizar la esperanza de vida de la persona Maximizar la proporción de vida que una persona pasa en estado de “Completo Bienestar” Maximizar la calidad de vida cuando no está en estado de “Completo Bienestar”

Alcanzar estos objetivos generales está vinculado con la mejora de la articulación e integración de los componentes del Sistema de Salud. A su vez, los subsistemas: macro, subregión, establecimiento de salud, departamento y núcleo básico, tienen componentes específicos que se deben organizar para cumplir objetivos particulares.

La operación actual de los servicios de salud con los que cuenta el país es desarticulada, con lo cual se propone una reingeniería para coordinar acciones de la red; esto significa la reorganización por niveles de atención, servicios, actores y tomadores de decisión, para lograr la articulación de todos los componentes como núcleo de un sistema integral.

El enfoque de red previsto por la SSA consiste en organizar y gestionar los servicios de salud: promoción de la salud, atención preventiva, acción curativa, rehabilitación y cuidados paliativos, considerando el conjunto de prestadores o establecimientos que sirven a la población en un territorio definido (SSA, 2019a).

Un tema clave está relacionado con los servicios de apoyo, debido a que la estimación y resolutividad de los servicios se ha determinado de acuerdo a la

Tabla 12: Atributos esenciales de las RISS según la Organización Panamericana de la Salud

• • Modelo asistencial

Gobernanza y estrategia

Organización y gestión

Asignación e incentivos

• • •

Población y territorio a cargo Red de establecimientos de salud que prestan servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, gestión de enfermedades, rehabilitación y cuidados paliativos Primer nivel de atención multidisciplinario que cubre a toda la población y sirve como puerta de entrada al sistema Prestación de servicios especializados en el lugar más apropiado Mecanismos de coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo de los servicios de salud Atención de salud centrada en la persona, la familia y la comunidad

• • •

Sistema de gobernanza único para toda la red Participación social amplia Acción intersectorial y abordaje de los determinantes de la salud y la equidad en salud

• • • •

Gestión integrada de los sistemas de apoyo clínico, administrativo y logístico Recursos humanos suficientes, comprometidos y valorados por la red Sistema de información integrado que vincula a todos los miembros de la red, con desglose de los datos Gestión basada en resultados

•

Financiamiento adecuado e incentivos financieros alineados con las metas de la red

•

Fuente: Secretaría de Salud, 2019a

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Infraestructura para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI

cantidad de población, lo que genera unidades de menor tamaño y reducidos servicios en poblaciones menores, ocasionando que los servicios de apoyo clínico y no clínico (bancos de sangre, bancos de leche, laboratorio, diagnóstico por imagen, logística de medicamentos e insumos, mantenimiento de infraestructura y equipo, entre otros) se reserven únicamente a las unidades hospitalarias, con la consecuente falta de atención en el primer nivel.

Asimismo, se considera la necesidad de establecer una coordinación técnica y administrativa de la red que opere de manera independiente a los establecimientos de salud, para atender los temas relacionados con la mejora de atención, velando por la continuidad asistencial y la calidad de los servicios.

En cuanto a lo relacionado con la infraestructura en salud, se toma como base el Catálogo de Clave Única de Establecimientos de Salud (CLUES) para realizar un mapeo de las unidades, niveles y capas de la red, que permitan establecer vínculos entre ellas; se identifican las tipologías y se propone

un reordenamiento. Un aspecto a destacar es la intención de: “Establecer una correspondencia cuantitativa entre cada uno de los componentes de atención de cada capa con una población específica, permitiendo generar indicadores específicos que presenten información de cada segmento de la población. Esto implica una notoria mejoría en la especificidad de los indicadores que se pueden generar, ya que pasan de tener escalas nacionales (i.e. Camas por mil habitantes) a ser ajustados a nivel municipio, resultando así una mejor identificación a las necesidades reales de la población.” (Secretaría de Salud, 2019c) El objetivo consiste en vincular a la persona de cada municipio con las unidades disponibles en la red de servicios en los niveles de atención; se establece una estructura de las redes en función de la tipología de las unidades, integrando cuatro capas de atención: Capa I. Atención Comunitaria Capa II. Atención Ambulatoria básica

Gráfica 33: Propuesta de regionalización de las nuevas redes de servicios de la capa de alta especialidad HRAE Villahermosa Hraepy HRAE Ciudad Victoria Hrae Slp HRAE Querétaro HRAE Puebla HRAE Oaxaca HRAE Monterrey

HRAE Gdl

HRAE Morelia

Ae Institutos

HRAE Acapulco

HRAE Zumpango

HRAE Durango

HRAE Ixtapaluca

HRAE Juárez

HRAE Hermosillo

HRAE Chiapas

HRAE Coahuila

HRAE Bajío

HRAE Tijuana Fuente: SSA, 2019c

Conceptos centrales del Modelo SABI

Capa III. Atención Hospitalaria básica Capa IV. Atención Hospitalaria de Especialidad

Alta

A fin de garantizar una atención continua, el modelo propone el registro y monitoreo del desempeño del Sistema de Salud a través de una Ruta de Atención Médica Continua RAMC, que se define como el trayecto que recorre la persona con el fin de obtener alguna o varias acciones de la atención médica, de acuerdo con su condición de salud, ya sean preventivas, curativas, de rehabilitación o paliativas a través de los diferentes niveles y sitios de atención del Sistema de Salud, desde el ingreso a la red a través de la consulta externa de primer nivel hasta atención hospitalaria de especialidad (SSA 2019c).

Para lograr esta reingeniería es necesario generar indicadores claros para establecer reglas de operación y supervisión que permitan retroalimentar al sistema, por lo cual deberán construirse Planes de desarrollo de la red como punto de partida. La generación de dichos indicadores deberá manejarse a partir del entendimiento de la desagregación del sistema, derivado de una metodología de redes que considere regiones (capa de alta especialidad), subregiones (entidades federativas en la capa de hospitalización) y territorios (capa de atención ambulatoria). La administración de estos indicadores requerirá un plan de manejo de datos a gran escala (Big Data).

En síntesis, se pueden identificar como características principales de las RISS: • La persona, el entorno familiar y comunitario como centro del sistema.

Gráfica 34: Integración de las capas de redes de atención desde la perspectiva de infraestructura

1

9 7

8 4

5

6

1

Brigadas de Salud Brigadas de Salud

2

Centro de Salud Rural Unidad Médica Rural Unidad de Medicina Familiar

3

Unidades Médicas Móviles Unidad Médica Móvil

4

Consultorio Auxiliar

5

Posadas de Nacimiento

6

Centro de Salud Unidad Médica Urbana Unidad de Medicina Familiar

7

CESSA

9

Hospital Comunitario Hospital Rural Clínica Hospital Hospital General Subzona

8

12

Atención Ambulatoria y Hospitalaria

2

3

10

Atención Especializada

11

13

Descripción

Gestión

es ivel n s r s lo odo l secto t e e d d s ta jun nto con eleme n SS ació rno y IA p i R c e i i O t CT Par de gob RE

Atención Comunitaria Ambulatoria Básica

ID

10

UNEME Clínica de Especialidades Unidad de Detección y Diagnóstico

11

Hospital General

12

Hospital Especializado

13

HRAE - Instituto Centro Médico Hospital General Regional

Fuente: SIDSS-DGPLADES-SEGR (2019) Tomada de Secretaría de Salud, 2019c

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74

Infraestructura para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI

Tabla 13: Descripción de las capas de atención Capa de atención

Como respuesta a problemática

• Capa I. Atención Comunitaria

• •

Capa II. Atención Ambulatoria básica

Capa III. Atención Hospitalaria básica

•

Abarca desde las brigadas móviles hasta los hospitales comunitarios

•

Propone una articulación de las redes, agrupando los municipios de acuerdo al servicio más cercano y no a las fronteras entre los estados, para tener una oferta flexible en función de la distancia y no de la división política.

Todo hospital general deberá estar vinculado a la capa previa de atención básica.

Incluye hospitales generales, maternos, pediátricos y psiquiátricos.

• • •

Capa IV. Atención Hospitalaria de Alta Especialidad

Esta capa parte del reconocimiento a las organizaciones formales y no formales de la comunidad y sus autoridades, estableciendo comunicación efectiva e impulsando acciones de salud.

Incluye autoridades locales y municipales, maestros, religión y grupos de poder, consejos de ancianos y organización comunitaria, comités de salud, auxiliares y casas de salud; parteras y terapeutas tradicionales.

Deberá caracterizarse por un enfoque intercultural, teniendo en cuenta la diversidad de la población, expectativas y situaciones

• • •

Se vinculan las unidades de alta especialidad a los polos de desarrollo de los programas nacionales para el desarrollo urbano La articulación de servicios se planea de acuerdo con factores geográficos, logísticos, de oferta de servicios, sistemas de referencia y capacidad resolutiva.

Trabajará en dos frentes: unidades de hospitalización estatales con servicios de alta especialidad y los HRAE, y la red de institutos nacionales y hospitales de referencia correspondientes a la Federación.

Debe ser soportada por sistemas de información, generando registros de eventos ocurridos en subsistemas de salud a nivel de red, que a su vez alimenten un sistema de inteligencia a nivel nacional Fuente: Elaboración propia a partir de información de Secretaría de Salud, 2019c

•

• •

• •

Generación de un flujo real y natural de demanda de servicios de salud, constituyendo las RISS como herramienta de gestión, evaluación y monitoreo de la salud.

Coordinación de la oferta de servicios de acuerdo al área geográfica.

Establecimiento de una ruta para el usuario a través de los servicios de salud con complejidad creciente: Ruta de atención Médica Continua RAMC. Identificación clara de los servicios y capacidad instalada.

Organización de las unidades prestadoras de servicios bajo un agente coordinador común, considerando fundamental la utilización interinstitucional de la infraestructura.

La reingeniería de RISS que se propone está basada en una organización por capas (comunitaria, ambulatoria básica, hospitalaria básica, hospitalaria

de especialidad) que operen de manera coordinada y tengan como eje la RAMC, logrando la atención en salud a las personas y sus necesidades. El objetivo es lograr una planeación basada en indicadores de productividad de cada unidad, para brindar servicios de alta calidad, con un enfoque centrado en las personas y que redunde en mejores condiciones de salud y bienestar para todos.

Conclusiones

Conclusiones 01 Situación de salud en México

Con respecto al contexto demográfico: • Se espera que la participación de los adultos mayores en la estructura poblacional mexicana sea cada vez mayor; lo anterior puede concluirse a partir de la reducción constante de la tasa bruta de mortalidad, la menor tasa de natalidad y la mayor esperanza de vida. Sin embargo, este fenómeno no es generalizable en todo el país; por ejemplo, la tasa de fecundidad en mujeres de 15 a 49 años en Chiapas, con 2.7 hijos por mujer, es 2.25 veces más alta que Ciudad de México, con 1.2 hijos por mujer. Se puede observar el mismo comportamiento en la edad mediana y porcentaje de población mayor a 65 años por entidad federativa.

• La población nacional se encuentra dispersa, con importantes áreas de concentración de población alrededor de las grandes zonas metropolitanas: ZMVM, ZM Monterrey y ZM Guadalajara, a las que se agregan los municipios en la frontera norte de Baja California y el corredor AguascalientesQuerétaro. En el otro extremo se encuentran: los municipios ubicados en la sierra de Sonora, una parte muy importante de la zona mixteca, los valles centrales y la sierra de Oaxaca, y los municipios centrales de Yucatán.

• El hecho de que 20.8 millones de personas tengan discapacidad, limitación en la actividad cotidiana o condición mental, de las cuales casi 40% son mayores a 60 años y aproximadamente 30% tienen entre 30 y 59 años, debe examinarse en conjunto con el progresivo envejecimiento de la población, puesto que ambas variables tienen importancia para definir el futuro de las unidades de atención a la salud.

• El crecimiento en los porcentajes de población estimada en situación de pobreza y con carencia por acceso a los servicios de salud en 2020, entre los que destaca el

segundo con un incremento de 12%, podría explicarse por la situación excepcional de la pandemia de COVID-19. A su vez, la reducción en el porcentaje de población con carencia por acceso a la seguridad social podría deberse a la creación del programa de pensión universal para adultos mayores y el INSABI; en todos los casos, se requiere realizar nuevos estudios para determinar si los incrementos o decrementos encontrados por el CONEVAL forman nuevos escenarios tendenciales, y a qué se deben.

Con respecto a las condiciones de salud de la población: • La división del país en nueve regiones geográficas, que presenta la ENSANUT 2020 sobre COVID-19, resulta muy interesante en términos del análisis de la situación de salud. Se requiere un acercamiento de mayor profundidad a la metodología que permitió a los autores de la ENSANUT plantear estas regiones, para discernir la posibilidad de aplicarla a los estudios de planeación de la infraestructura para la salud.

• A pesar de que la pandemia de COVID-19 pudo incidir en la preferencia de la población por acudir a servicios privados de salud ante una necesidad de salud durante 2020, en los datos de la ENSA 2000 y las ENSANUT 20062020 se observa un progresivo decremento de la población que acude a los servicios de atención a la salud que proporciona la SSA frente al importante incremento de personas que acuden a servicios privados de salud, y que existió una tendencia al alza de las personas que usan los servicios del IMSS y el ISSSTE entre 2006 y 2018, que pudo interrumpirse en 2020 por causa de la pandemia.

• En la distribución porcentual de usuarios de servicios de salud sobresale la creciente importancia de los consultorios adyacentes a farmacias para la atención médica, puesto que un tercio del total de personas que acudieron a servicios privados prefirieron estos

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Infraestructura para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI

•

•

•

establecimientos, y son la principal alternativa para quienes no tienen derechohabiencia y residen en localidades menores a 100 mil habitantes.

Frente a esta problemática, y puesto que el Modelo de Salud SABI toma como base a las instituciones públicas de salud bajo un esquema de coordinación, conviene preguntarse si es viable y pertinente pensar en la incorporación de unidades de atención de primer contacto pertenecientes a las instituciones públicas de salud que sigan el patrón indicado por los consultorios adyacentes a farmacias, y que se incorporen dentro de una cadena de valor de producción de biológicos e insumos médicos, que inicie en las áreas de investigación públicas, continúe en empresas de producción de participación estatal mayoritaria como Birmex y concluya en farmacias concebidas bajo el esquema de empresas públicas, con la finalidad de proveer servicios ágiles y medicamentos a precios competitivos a la población nacional.

Los datos de la Ensanut 2020 también reflejan la necesidad de atender las necesidades de salud sexual y reproductiva, toda vez que persisten altas cifras en variables como el embarazo adolescente y falta de uso de métodos anticonceptivos. También resulta significativa la alta tasa de resolución de embarazo por medio de cesárea, principalmente en instituciones privadas.

La distribución de casos de infección respiratoria aguda y enfermedad diarreica aguda en menores de cinco años por entidad federativa muestra que la población de los estados de Chiapas y Tabasco es particularmente vulnerable, y en menor medida Guerrero, Colima, Morelos, San Luis Potosí, Nuevo León, Sonora y Durango.

En la ENSANUT 2020 puede observarse que continúa al alza el porcentaje de población de 12 a 19 años con sobrepeso y obesidad, hasta alcanzar cerca del 25 y 20% del total de población, respectivamente; en el caso de la población mayor a 20 años con

•

•

•

estos padecimientos, los porcentajes son muy similares a los del grupo de población infantil y adolescente. Lo anterior, sumado a la existencia de grandes porcentajes de población que tienen hipertensión y diabetes, e incluso no lo saben, plantea un escenario de potencial crisis para el sistema sanitario nacional.

En lo que corresponde con la violencia, depresión y conducta suicida, la información disponible muestra que las mujeres adultas y adolescentes son muy vulnerables a la depresión moderada o severa y la violencia que puede conducir a intentos de suicidio. Es probable que la condición de distanciamiento social durante la pandemia fue una causa importante para el aumento de la violencia contra la mujer, la prevalencia de pensamiento suicida en adolescentes e intento de suicidio en adolescentes durante 2020.

La información con respecto a la proporción de personas adultas mayores que tienen dificultad para realizar actividades básicas o actividades instrumentales de la vida diaria, así como el estado de salud de esta población, prevalencia de accidentes, demencia y deterioro cognitivo, debe analizarse en conjunto con la proyección de población adulta mayor que se espera para las próximas décadas, puesto que serán una condición importante para realizar un diseño adecuado e incluyente.

Los casos incidentes de enfermedades no transmisibles e infectocontagiosas en 2019 permiten reconocer que la transición epidemiológica no ha ocurrido en la misma magnitud en las distintas entidades federativas.

Esta información también define un área de oportunidad para el análisis de la situación en salud en el país, la creación de políticas públicas específicas para realizar acciones de promoción y prevención de la salud dirigidas a los padecimientos mas frecuentes, y para evitar el crecimiento de enfermedades no transmisibles, que están vinculadas con la alimentación y estilo de vida.

Conclusiones

02 Panorama del modelo de atención

Con respecto a la estructura y cobertura del Sistema Nacional de Salud • Uno de los principales cambios que conllevó la creación del INSABI en 2020 es la anulación del copago por parte de los usuarios de los servicios de salud y la búsqueda de su gratuidad y universalidad; desde entonces, el financiamiento del sistema público de salud se reduce a las asignaciones de recursos que se realizan desde el Gobierno Federal y las entidades federativas, que pueden ser distintas en cada Estado; esto último, sin olvidar el importante papel que cumple el gobierno para mantener los seguros públicos en México.

Por tanto, es pertinente preguntarse cuál debe ser el monto anual de financiamiento para cubrir las necesidades de atención presentes durante los próximos años, y cuál será el plan de crecimiento y renovación de la infraestructura y equipamiento necesarios para alcanzar la meta de la gratuidad y universalidad.

Con respecto a los recursos de infraestructura • La información muestra que la gran mayoría de recursos de infraestructura del sector salud se destina a los establecimientos de consulta externa, seguido por hospitalización y de

•

apoyo. Los establecimientos de asistencia social han recibido menos atención, y podrían ser una pieza fundamental en la construcción del Modelo de Salud SABI por su relación con el cuidado y la prevención de la enfermedad, y el bienestar social.

También será importante revisar el enlace entre la infraestructura para la salud y los programas de intervención planteados desde la Secretaría del Bienestar y la Secretaría de Desarrollo Territorial y Urbano a nivel federal, y sus contrapartes a nivel estatal y municipal.

El análisis demuestra el papel fundamental que cumple la Secretaría de Salud dentro del sistema nacional de salud, la importancia del programa IMSS Bienestar para acercar servicios de atención a la salud en las comunidades rurales o urbanas de alta marginación, y el crecimiento acelerado de los servicios médicos privados, especialmente los consultorios adyacentes a farmacias CAF como unidades de primer contacto.

Lo anterior conduce a plantear distintos escenarios de análisis de mayor profundidad, como recomendaciones para el diseño de CAF con condiciones de accesibilidad y permitan al personal de salud realizar sus actividades bajo estándares mínimos de habitabilidad y salud en el trabajo, o la construcción de RISS

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78

Infraestructura para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI

•

•

•

que se enfoquen en las unidades de primer y segundo nivel, como las de IMSS Bienestar, antes que en el tercer nivel.

El diagnóstico también muestra la gran heterogeneidad presente en las unidades de primer y segundo nivel administradas por las instituciones públicas de salud. Debido a que el Modelo de Salud SABI basa gran parte de su implementación en la coordinación que permita usar mejor los recursos, resulta útil homogeneizar las tipologías de unidades médicas y adaptarlas a las demandas y nuevas tendencias en la atención a la salud y el bienestar, de manera que pueda prestarse un servicio de calidad a la población.

También es necesario valorar una probable regionalización de la planeación, que permita construir modelos funcionales y proyectos de intervención u obra nueva adecuados a los distintos territorios, adaptados a la demanda y bajo las condiciones específicas de funcionamiento, coherentes con los riesgos, condiciones ambientales y culturas de los usuarios y proveedores de los servicios de salud.

La concentración de unidades de tercer, segundo y primer nivel en sitios específicos del país es una limitante importante para proporcionar servicios de salud universal y gratuita. Sin embargo, bajo el Modelo de

Salud SABI la respuesta a esta problemática no se encuentra en la construcción de más hospitales, sino trabajar en función de la conservación de la salud; por tanto, resulta muy importante repensar las unidades de primer y segundo nivel para convertirlas en establecimientos dirigidos principalmente a la promoción y prevención de la salud.

Con respecto al Modelo de Salud para el Bienestar SABI • El incremento de la capacidad humana y de infraestructura, especialmente en las regiones con alta y muy alta marginación que establece el Programa Sectorial de Salud, es un reto y una oportunidad muy importante para la planeación de unidades médicas. Un reto, porque la demanda de servicios de salud y la falta de oferta de servicios de especialidad y alta especialidad puede definir programas médico arquitectónicos muy complejos, lo que implica también una importante inversión pública en obras de infraestructura que garanticen el acceso de los usuarios a las unidades médicas, y una oportunidad para responder a la población que habita en zonas históricamente relegadas, bajo un enfoque integral que priorice la prevención.

• La estrategia que trata acerca de la incorporación de las TIC´s, que indica

Conclusiones

•

•

también el Programa Sectorial, establece una demanda nueva de espacios dentro de las unidades ya construidas y aquellas que están en proceso de planificación. Algo similar sucede con el enfoque territorial: la creación de programas de promoción y prevención de la salud podrían establecer nuevas demandas de espacios en las áreas próximas o integradas a las unidades médicas.

El hecho de que la visión de largo plazo, indicada en el Programa Institucional del INSABI indica que, en el futuro, toda infraestructura nueva estará integrada dentro de un plan de inversiones, es demostrativo de la problemática de los proyectos de infraestructura realizados sin una planeación adecuada. Es así que la planeación y articulación de los tres niveles de atención a partir de las RISS con un enfoque de APS ofrece una oportunidad para mejorar la provisión de servicios.

La modificación de los actuales Núcleos Básicos en Equipo de Salud para el Bienestar ESB, para incorporar a un gestor comunitario de APS al equipo conformado por personal médico y de enfermería también tendrá impacto en una nueva demanda de espacios destinados a este fin, que debe incorporarse dentro de la planeación de futuras unidades médicas y la renovación de los centros de

•

•

salud existentes. Lo mismo ocurre con el replanteamiento de las unidades, indicado en el Modelo de Salud SABI, establecido en torno a la creciente carga de enfermedades crónicas y el envejecimiento de la población.

• Es conveniente revisar los indicadores que permiten sostener que un ESB puede responsabilizarse de la mejoría de la salud integral de una población entre 3 mil y 5 mil personas, principalmente atendiendo a problemáticas concretas por región, toda vez que se plantea el plan de inversión nacional para ampliar el número de ESB progresivamente.

• En cuanto a la funcionalidad de las RISS, será importante un diagnóstico de la infraestructura existente para determinar posibles intervenciones que permitan su correcta operación dentro de la red, así como realizar un análisis de los servicios faltantes en las diferentes regiones.

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03

Estrategias para la implementación del modelo SABI

La realidad pospandemia Las crisis sanitaria y económica globales, causadas por la pandemia de COVID-19, evidenciaron las debilidades estructurales que se han acumulado en los países latinoamericanos desde la crisis de la deuda de 1980 y se han acentuado desde la última crisis global de 2009: gran proporción de la población en situación de pobreza, inequidad en la distribución del ingreso, insuficiente inversión pública en infraestructura (Ocampo, 2014).

Las medidas para contener la transmisión comunitaria del virus SARS-CoV-2 determinaron la detención súbita de la economía global; desde entonces, además de una enorme y dolorosa pérdida de vidas humanas, se pueden observar fuertes efectos en el ámbito de la salud, el crecimiento económico y el desarrollo social.

De acuerdo con proyecciones de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe CEPAL, realizadas en mayo de 2020, se esperaba una caída del 5.3% del PIB, aumento de 3.4% en el desempleo, incremento de al menos 4.4% de personas en situación de pobreza (28.7 millones de personas adicionales, hasta alcanzar al 34.7% del total de la región) y 2.6% más de personas en pobreza extrema a causa de la pandemia en América Latina y el Caribe (CEPAL, 2020a).

Casi un año después de la elaboración de esas proyecciones, ya se cuenta con datos que muestran el grave impacto de la pandemia de COVID-19 en la región de las Américas.

De acuerdo con datos disponibles en el portal Our World in Data, obtenidos de la Universidad John Hopkins, hasta el 27 de diciembre de 2021 se contabilizaron 5.41 millones de muertes confirmadas por COVID-19 en el mundo, de las cuales 1.25 millones ocurrieron en Asia, 1.21 millones en Norteamérica y 1.19 millones en Sudamérica (Our World in Data, 2021a); el mayor impacto por millón de habitantes ocurrió en Sudamérica (2,742.06 muertes por millón), seguida por Norteamérica (2,035.26 por millón) y la Unión Europea (2,003.27 por millón); a nivel global, se alcanzaron 696.60 fallecimientos por millón de habitantes (Our World in Data, 2021b).

El desarrollo científico inédito que hizo posible la creación de vacunas y tratamientos de calidad, eficaces y seguros para combatir la COVID-19 resulta alentador, pero a la vez indica un panorama complejo por la proporción de población que ha podido acceder a ellos. Una muestra de ello son las marcadas diferencias en las tasas de vacunación de los distintos países, principalmente durante los

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Infraestructura para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI

Gráfica 35: Porcentaje de población vacunada contra la COVID-19, con esquemas completo e incompleto por continente 63.50

Sudamérica

68.99

Unión Europea 57.83

Norteamérica

55.99

Asia

porcentaje 0

3.62

9.89 10.90

57.95 2.85

Oceanía África

12.21

9.04

4.98 10

20

30

40

50

60

70

80

Fuente: Ritche, H. et al (2021)

últimos meses de 2020 y primeros de 2021, cuando su producción y disponibilidad aún eran escasas.

Hasta el 28 de diciembre de 2021, las diferencias entre el porcentaje de población vacunada contra la COVID-19 siguen siendo muy acusadas; en los dos extremos se encuentran Sudamérica, con aproximadamente 64% y 12% de la población con esquema de vacunación completo e incompleto, respectivamente, y África con cerca de 9% y 5% de la población con esquema de vacunación completo e incompleto, respectivamente (Ritchie, 2021).

Los efectos de la pandemia en la economía también resultaron muy graves. De acuerdo con la CEPAL (2021), en la región de las Américas se dio la mayor contracción del PIB desde 1900 (6.8%).

Este aspecto es de importancia, pues antes de la crisis el crecimiento promedio en la región apenas alcanzó 0.3% y el crecimiento por habitante fue negativo entre 2014-2019.

Estas condiciones estructurales, junto con la reducción progresiva de las intervenciones del Estado (a través del Gobierno) en la economía y sociedad en la gran mayoría de países de la región, que ocurrió en los últimos 40 años, determinaron

una enorme pérdida de empleos, caídas en los ingresos y crecimientos de la pobreza y desigualdad con un fuerte componente de género, que agravaron aún más los problemas estructurales Este panorama no fue exclusivo de la región de las Américas; la misma fuente indica que se perdieron mas de 140 millones de empleos en todo el mundo, y se agudizaron las asimetrías económicas, sociales y ambientales.

Durante 2021 se pudo observar una paulatina y sostenida recuperación económica, a partir de la reapertura controlada de las actividades y, probablemente, con el acceso a las vacunas contra la COVID-19. La CEPAL prevé un crecimiento de 5.2% para la región en 2021 y 2.9% para 2022, pero no se puede avizorar todavía un escenario de pospandemia en el que se reduzcan significativamente los problemas estructurales que agudizaron el panorama durante los meses mas críticos de 2020 y 2021.

En el caso de México, la recuperación económica se expresa en aspectos como el aumento de puestos de trabajo. Entre enero y noviembre de 2021 se crearon 1.2 millones de empleos ante el Instituto

La Realidad Pospandemia

Gráfica 36: Medidas de protección social para la población en situación de pobreza y vulnerabilidad anunciadas para enfrentar los efectos de la pandemia del COVID-19 por tipo de medida, al 24 de abril de 2020, para 29 países de América Latina y El Caribe Anticipo de entrega de programas de transparencias existentes 6

Aumento de la cobertura poblacional de transferencias existentes

5

4

Servicios Básicos 24

4

Aumento de monto de transferencias monetarias existentes

19

17 Entrega de alimentos y medicamentos 41

Nueva transferencia monetaria

33

34 Número de medidas

13

27

Distribución porcentual

Los países considerados son: Antigua y Barbuda, Argentina, Bahamas, Barbados, Belice, Bolivia (Estado Plurinacional de), Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, El Salvador, Granada, Guatemala, Guyana, Haití, Honduras, Jamaica, México, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana, San Vicente y las Granadinas, Santa Lucía, Trinidad y Tobago, Uruguay y Venezuela (República Bolivariana de).

Fuente: CEPAL, 2020b.

Mexicano del Seguro Social IMSS, con lo que se alcanzaron once meses de crecimiento y quinto mes consecutivo con creación mensual superior a los 100 mil puestos. Con el dato indicado para noviembre, se recuperaron los empleos perdidos durante la pandemia (Expansión, 2021).

Sin embargo, al final de 2021 están en curso varios procesos, como la inflación de alimentos, que afectan a amplios grupos de la población, especialmente a los estratos de menores ingresos.

Los efectos económicos de la pandemia también han sido diferenciados para los distintos grupos de población. La imposibilidad de trabajar desde el domicilio, las condiciones de hacinamiento, la falta de agua y saneamiento, y la preexistencia de condiciones de salud, como diabetes, hipertensión, sobrepeso, obesidad y tabaquismo, aumentaron el riesgo de la población de menor ingreso.

La crisis social también evidenció la vulnerabilidad de las personas de ingresos medios, cuyo acceso a los servicios de salud es limitado, y no contaron con transferencias de efectivo o con medidas de protección social que les permitieran sobrellevar la quiebra o el despido.

En el caso de Chile y Perú, se permitió el retiro de los fondos de pensiones de capitalización individual, y en México se aprobaron retiros parciales de las cuentas individualizadas de las Administradoras de Fondos para el Retiro AFORES. En el caso de Chile, más de 4.2 millones de personas retiraron el total de sus fondos; en México, se reportaron retiros que equivalen a unos 1,500 millones de dólares (CEPAL, 2021).

Frente a este estado de emergencia global, en muchos países se implementaron medidas de protección social que permitieron a la población mantener el consumo mínimo y garantizar condiciones de vida básicas. Se hicieron transferencias monetarias y en especie, y se aseguró el suministro de servicios básicos De acuerdo con la CEPAL (2021), la implementación de estas medidas permitió contener parcialmente el aumento de la pobreza y la pobreza extrema en 2020; de acuerdo con sus estimaciones, si no se realizaban las transferencias monetarias de emergencia, las tasas de pobreza y pobreza extrema habrían sido 3.5% y 2.3% mayores.

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Infraestructura para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI

Gráfica 37: Simulación de los niveles de pobreza en el contexto de la pandemia por COVID-19, con información de la ENCOVID-19 (diciembre 2020 y marzo 2021) 70%

2018 (CONEVAL)

60% 50% 40%

51%

2020 diciembre

63% 63%

58% 57% 58%

54%

49%

42% 37%

29%

30%

20%

20%

13%15%

10% 0%

2021 marzo

33% 32% 17%

7% Pobreza

Pobreza extrema

Carencia por acceso Carencia por acceso a la seguridad social a la alimentación

Pobreza extrema por ingresos

Pobreza por ingresos

Fuente: ENCOVID-19, 2021

El Estado de bienestar Desde marzo de 2020, los gobiernos latinoamericanos desplegaron una variedad de medidas sociales de alivio ante la crisis social y sanitaria producto de la pandemia de COVID-19, cuya rapidez, amplitud y suficiencia han sido documentadas ampliamente (Blofield et al, 2020).

Desde los primeros meses de ese año, cuando se empezó a tomar clara conciencia de la gravedad e implicaciones de la pandemia, en términos de una posible catástrofe humanitaria en ciernes, se hizo evidente que resulta imprescindible construir aparatos estatales competentes y articular nuevos pactos sociales que permitan, como sostiene la CEPAL (2021) implementar políticas universales, redistributivas y solidarias, con enfoque de derechos, para no dejar a nadie atrás.

En el marco de la emergencia global por la COVID-19, para muchos investigadores e instituciones orientadas al desarrollo económico y social sustentable, los esfuerzos realizados por los países en 2020 y 2021 para consolidar rápidamente medidas mínimas de protección social, pueden ser la base para construir un nuevo pacto social para, en el mediano plazo, enfrentar las secuelas de la crisis actual y en el futuro, redistribuir las

oportunidades, reducir la enorme desigualdad y los históricos rezagos de la región.

Por ejemplo, la CEPAL (2021) sostiene que las políticas de corto plazo, como las transferencias directas, ingreso básico de emergencia, bono contra el hambre, acceso universal a una canasta básica o el apoyo a las medianas y pequeñas empresas, deben articularse dentro de una estrategia de cambio estructural.

Las condiciones estructurales de México, con altos niveles de pobreza y desigualdad que han persistido por décadas, determinaron un agravamiento de la crisis sanitaria y social causada por la COVID-19 (Páez, 2021). Por tanto, resulta indispensable examinar el estado del sistema nacional de protección social y establecer medidas útiles para revertir la situación.

En ese sentido, la pandemia de COVID-19 representa una oportunidad sin precedentes para la constitución de un nuevo curso de desarrollo para la región, que proporcione mínimos de bienestar universales, reconozca y aborde los distintos tipos de desigualdades (de oportunidades, por género, regionales, por condición laboral, edad, entre otras), y establezca medidas para afrontar las causas y efectos de la crisis por el cambio climático.

El Estado de Bienestar

Este nuevo curso de desarrollo puede asociarse al fortalecimiento del Estado de bienestar y la provisión universal de protección social (CEPAL, 2020a); la Comisión Económica para América Latina CEPAL y la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos OCDE impulsan, desde hace algún tiempo, una agenda que permita la constitución de Estados de bienestar robustos (CEPAL, 2014; OCDE, 2020), capaces de coordinar las medidas de emergencia con otras de mediano y largo plazo, orientadas a garantizar el ejercicio de los derechos de las personas.

De acuerdo con Altamirano et al (2020), el Estado de bienestar se fundamenta en un pacto colectivo de solidaridad y reciprocidad, y parte de reconocer y garantizar los derechos económicos, sociales y culturales establecidos en las consrituciones nacionales.

aumento de la pobreza, saturación de las unidades de atención médica y la pérdida de vidas, entre muchos otros.

Desde la perspectiva de la CEPAL (2020a), como parte de los esfuerzos para fortalecer el Estado de bienestar, en el corto plazo es necesario establecer una garantía universal de ingresos, especialmente para los trabajadores informales y precarios, así como el acceso universal a la atención médica, los servicios básicos y la vivienda; a mediano plazo será crucial consolidar sistemas de protección social universales que incluyan la salud universal, basados en un enfoque de derechos, y desarrollar estrategias de inclusión laboral durante el período de recuperación.

El Plan Nacional de Desarrollo y el Estado de bienestar

También se concibe al Estado de bienestar como un conjunto de acciones públicas encaminadas a la redistribución y a garantizar el bienestar general de la población a través de políticas de educación, sanidad y pensiones, prestaciones monetarias y, en la actualidad, también se suma la política de cuidados (Gimeno, 2020).

El concepto de Estado de bienestar tiene múltiples definiciones, que responden a distintas visiones correlativas con su lugar y tiempo de enunciación. También ha sido objeto de múltiples críticas, principalmente de quienes sostienen que se trata de un sistema caro, ineficaz, que desincentiva el esfuerzo individual, y resulta insostenible.

Desde una perspectiva exclusivamente económica, la intervención del Estado (por medio de programas de Gobierno) en la sociedad se justifica por las fallas de mercado (Ibídem, 2020). En efecto, la pandemia actual mostró que la atención a la salud durante una crisis global demanda una serie de recursos que no pueden estar sujetos únicamente a la capacidad individual de pago, y que el costo de la atención no puede incrementarse hasta niveles inalcanzables para la mayoría de la población debido a un escenario con gran demanda y reducida oferta de servicios.

Una de las tesis que plantean con mayor frecuencia quienes juzgan a las medidas del Estado de bienestar como inviables a largo plazo, es que la extensión de las prestaciones, transferencias en efectivo o en especie, y la ampliación de la base de beneficiarios de medidas de protección social están vinculadas con los recursos adicionales que se pueden obtener a partir de la recaudación de más impuestos, lo cual impodría un límite insalvable al incremento.

Bajo un esquema en el que predominan los mecanismos de mercado sobre la provisión de servicios de salud, los efectos no alcanzan a los individuos por separado sino a toda la sociedad, con la reducción de la productividad laboral, el

Como contraparte, quienes defienden las medidas del Estado de bienestar sostienen que, si los recursos públicos disponibles son insuficientes, lo que se debe debatir es la preferencia de gastos, la reducción y excención de impuestos de los grandes contribuyentes, y el mal diseño de las políticas públicas que dejan la puerta abierta

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Infraestructura para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI

para, por ejemplo, la evasión de impuestos y la no reparación del daño en casos de corrupción.

el esquema general de prestaciones estructure los derechos sociales en tres niveles:

Además, en el caso de varios países latinoamericanos, entre los que se encuentra México, las medidas de protección social se conformaron a partir de las contribuciones de los trabajadores, los empleadores y el gobierno. En el caso mexicano, una de las condiciones estructurales que determinan la crisis del sistema de prestaciones sociales es que una gran proporción de la fuerza de trabajo no tiene registro formal y, por tanto, no disfruta de seguridad social.

•

Uno de los instrumentos de protección social no vinculado con el estatus laboral corresponde con las transferencias directas, monetarias o en especie que, como se expuso antes, se empleó en muchos países latinoamericanos durante la pandemia de COVID-19, para garantizar el acceso mínimo a bienes de consumo y servicios básicos de la población más vulnerable y que, desde el punto de vista de la CEPAL (2020), debe continuar.

•

. Sin embargo, este no es el único reto a vencer: los cambios demográficos están llevando a que una gran parte de los recursos de la seguridad social se destinen a las pensiones, los cuidados y sanidad de los adultos mayores (Gimeno, 2020).

•

Un nivel básico, de carácter universal y gratuito, que garantice a toda la ciudadanía el disfrute de las prestaciones básicas inherentes a cada derecho constitucional de carácter social.

Un nivel de mejora, público como el anterior, progresivo tanto en prestaciones como en precio. El derecho iría gradualmente descendiendo desde la gratuidad total a la contraprestación creciente para las personas con niveles altos de renta o riqueza.

Un tercer nivel, excluido de la garantía pública por superfluo (salvo posibles excepciones de necesidad) o inalcanzable para el sistema público, que no quedaría quedaría garantizado por el sector público. El acceso privado no debería tener ningún tipo de bonificación fiscal pues no es socialmente imprescindible e iría normalmente ligado a niveles altos de recursos.

Sumado a lo anterior, históricamente el alcance de la política social privilegió a los grupos de intereses medios, como trabajadores industriales de los centros urbanos y empleados del Estado; los habitantes de zonas rurales y pequeñas poblaciones son beneficiarios de programas muy específicos, y el sistema tiene un enfoque conservador de género que afecta a las mujeres (Altamirano et al, 2020).

El Plan Nacional de Desarrollo 2019-2024 contiene postulados que recuerdan, en muchos aspectos, principios establecidos por la Comisión Económica para América Latina CEPAL y la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos OCDE para la constitución de un Estado de bienestar robusto, pero también reconoce que no es posible volver a las estrategias del modelo de desarrollo estabilizador, entre otras razones porque México se encuentra inserto en una economía mundial abierta, la revolución digital ha cambiado las relaciones sociales y las lógicas del comercio, y la sociedad es mucho mas consciente y participativa.

Frente a esta problemática, resulta necesario repensar los alcances del Estado de bienestar, con el objetivo de que sea más redistributivo y sostenible. Es necesario que su financiamiento sea justo y progresivo, y que se acompañe con políticas que reduzcan las desigualdades desde su origen. Gimeno (2020), por ejemplo, sugiere que

Bajo estas circunstancias, el Plan Nacional de Desarrollo 2019-2024 establece los objetivos y medios que servirán para formular una nueva vía hacia el desarrollo para el bienestar, en la que resulta indispensable la participación de la sociedad. El propósito es construir la modernidad “desde abajo”, entre todos y sin excluir a nadie.

Nuevas perspectivas para la planeación de unidades para la salud y el bienestar

Elaborar una metodología de planeación que integre los principios del PND y el Modelo SABI en la conformación del Plan Maestro de Infraestructura Física en Salud, mediante el planteamiento y aplicación de pautas metodológicas que incorporen todas las fases del ciclo del proyecto, y relacionen la planeación macro con la planeación participativa a nivel regional y local.

Objetivo: Nuevas perspectivas para la planeación de unidades para la salud y el bienestar

En el documento se especifica que ese “abajo” social refiere a los desposeídos, oprimidos, despojados e históricamente discriminados, pero también a la formidable reserva de civilización contenida en la herencia cultural y social mesoamericana.

para el Bienestar SABI, sus criterios básicos han sido expuestos en páginas anteriores por lo que no se retomarán nuevamente; únicamente se hará referencia al Plan Maestro de Infraestructura Física en Salud PMI y los componentes metodológicos de la propuesta.

Con esta base, el Estado se plantea como el garante de los derechos, y que la construcción del Estado de bienestar sea una tarea colectiva.

Se busca un modelo de desarrollo respetuoso de los habitantes y el hábitat, equitativo, orientado a subsanar las desigualdades, sensible a las modalidades y singularidades regionales y locales.

El PMI es el instrumento rector para la planeación, desarrollo y reordenamiento de la infraestructura y equipamiento médico de la Secretaría de Salud y los servicios estatales de salud, que busca racionalizar y priorizar los recursos para la inversión pública y garantizar su operación sustentable. Los principales objetivos del PMI, son:

Nuevas perspectivas para la planeación de unidades para la salud y el bienestar La discusión anterior es útil para sostener la necesidad de contar con una nueva metodología de planeación de infraestructura médica, que integre los principios del Plan Nacional de Desarrollo PND y el Modelo de Salud para el Bienestar SABI en la conformación del Plan Maestro de Infraestructura Física en Salud, mediante el planteamiento y aplicación de pautas metodológicas que incorporen todas las fases del ciclo del proyecto, y relacionen la planeación macro con la planeación participativa a nivel regional y local.

Para explicar los alcances de este objetivo, es necesario revisar brevemente algunas definiciones y plantear las actividades que podrían considerarse en su implementación. Lo que corresponde con el Plan Nacional de Desarrollo y el Modelo de Salud

• •

• •

•

Orientar la toma de decisiones de las autoridades con relación al desarrollo de infraestructura física.

Definir la infraestructura necesaria para satisfacer la demanda de servicios de salud, mediante una red nacional de cobertura real y virtual para todo el territorio nacional, con una visión de diez a 15 años.

Aportar propuestas y recomendaciones para la optimización y fortalecimiento de la infraestructura institucional existente.

Identificar los criterios necesarios para priorizar los requerimientos de infraestructura física en función del perfil de salud de la población y el porcentaje de cobertura, entre otros.

Promover la coordinación y suma de recursos y esfuerzos, evitando duplicidad e ineficiencias en una perspectiva de colaboración sectorial (SSA, 2022)

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Infraestructura para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI

En él se registran las acciones de infraestructura en salud que recibieron dictamen favorable mediante la emisión de un Certificado de Necesidad CDN, Certificado de Necesidad de Equipamiento Médico CDNEM, Dictamen de Validación de Equipo Médico DVEM o Dictamen Técnico de Telemedicina DTS.

El proceso de planeación de unidades médicas parte del diagnóstico situacional, en el cual se emplean, entre otros, los siguientes procesos: análisis epidemiológico, de riesgos y daños, análisis de la oferta de la red de servicios y análisis mediante indicadores; posteriormente se realiza el proceso de identificación de necesidades, donde se establece la capacidad y suficiencia de las edificaciones integrantes de la red y, desde este punto, se puede definir la necesidad de acciones de infraestructura.

El CDN es el instrumento de planeación, expedido por la Secretaría de Salud a través de la Dirección General de Planeación y Desarrollo en Salud DGPLADES, que avala la necesidad de realizar acciones de obra nueva, sustitución, ampliación o fortalecimiento de los establecimientos de atención a la salud.

En el caso de que se resuelva la necesidad de continuar con el proceso, se elabora un programa médico arquitectónico y se identifica el tipo de unidad y acción de infraestructura requeridas, se elabora la información técnica del proyecto y se expide un Certificado de Necesidad. Una vez que la acción de infraestructura recibe el dictamen favorable, se integra al PMI, como ya se indicó anteriormente.

Una vez que las acciones de infraestructura han sido reportadas como “terminadas” o “en operación”, pasan a formar parte del Censo Histórico del PMI. La incorporación de acciones de infraestructura está sujeta a diversos criterios, como la alineación de recursos, prioridades, racionalidad en el uso de recursos, composición sociodemográfica, epidemiología e infraestructura de salud existente en una circunscripción territorial. El proceso de planeación permite discernir qué tipo de acciones permiten resolver las demandas, y su incorporación en la red de establecimientos de salud.

Sin embargo, después del análisis de situación en salud y la descripción del panorama del modelo de atención a la salud en México, conviene preguntarse: ¿qué factores podrían incorporarse a este proceso para favorecer la implementación del modelo de atención SABI en función de los principios establecidos en el Plan Nacional de Desarrollo?

Gráfica 38: Planeación de unidades médicas Plan Maestro de Infraestructura

Certificado de Necesidad

Anteproyecto Evaluación de Proyectos de Inversión Cálculo de Operación

Análisis Poblacional

Análisis Epidemiológico Riesgos y Daños Patrón de Utilización

Diagnóstico Situacional

Análisis de la Oferta de la Red de Servicios

Identificación del tipo de unidad requerida

Análisis con Indicaciones

No Programa Médico

Capacidad y Suficiencia

Identificación de Necesidades

Si Fin

Fuente: SSA, s/f a

Nuevas perspectivas para la planeación de unidades para la salud y el bienestar

Gráfica 39: Ciclo del proyecto

EJECUCIÓN Planear

INICIO

PLANEACIÓN

Actuar

Mejora Continua

Hacer

CIERRE

Verificar

CONTROL Fuente: SSA, s/f

Estrategia 1: Gestión del ciclo de proyecto

En el caso de las acciones de infraestructura que integran el PMI, se deben distinguir dos grandes instantes en el proceso de planeación: aquel referido a la formulación de los planes generales y programas de infraestructura, y el desarrollo de los proyectos que tienen como fin resolver la situación que motivó la expedición del CDN. Paulatinamente, ambos instantes se han integrado en políticas de infraestructura que tratan de resolver los requerimientos a partir de planes de gran visión, y los procesos de planeación y formulación de proyectos han mostrado su fiabilidad y utilidad en innumerables ocasiones; sin embargo, de manera general se puede anotar que la interrelación de las fases o etapas del proceso de planeación de las acciones de infraestructura es todavía una tarea pendiente A pesar de que existen diversas versiones acerca de las fases o etapas requeridas para el desarrollo de un proyecto, de manera general se concibe como una cadena de acciones enlazadas, que tienen inicio, planeación, ejecución, control y cierre, y que están encaminadas a conseguir un objetivo.

El enfoque de gestión del ciclo del proyecto plantea las fases o etapas, desde la concepción hasta la evaluación ex post y con una perspectiva global, para aprender de las acciones del pasado y mejorar las intervenciones del futuro.

A pesar de que la denominación de este enfoque remite únicamente al proyecto, en realidad puede adaptarse fácilmente a los ámbitos más generales del proceso de planeación, como son la formulación de planes y programas.

La parte fundamental que resaltar de este enfoque es la posibilidad de realizar evaluaciones durante las distintas fases del ciclo del proyecto, e implementar los resultados durante el proceso en ejercicio, en futuros procesos de planeación del mismo inmueble o en otras acciones de infraestructura.

La evaluación no equivale únicamente al monitoreo y control de los indicadores de desempeño durante el desarrollo del proyecto, que trata principalmente de mantener en orden los avances en la elaboración de los productos para que no se pongan en riesgo los plazos y costos del proyecto, sino que también interesa el grado de consecución de resultados, objetivos e impacto

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Infraestructura para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI

del proyecto. Lo mismo ocurre en la formulación de planes y programas: se busca evaluar en qué medida la nueva información que se puede obtener durante su formulación puede cambiar, entre otras, la orientación de las políticas.

La evaluación es un paso fundamental en la generación de proyectos de infraestructura que buscan adaptarse a las necesidades de las personas y el medioambiente, minimizan la generación de residuos y promueven el bienestar. Las evaluaciones permiten conocer en qué medida las intervenciones alcanzan los objetivos planteados y los impactos sociales, culturales y ambientales producto del proceso de planeación.

Dos herramientas más importantes en el proceso del proyecto son las evaluaciones ex ante y ex post.

Las primeras permiten contar con un conjunto de antecedentes básicos y relevantes para justificar la pertinencia del proyecto.

Las evaluaciones ex ante, incluyen, entre otros, los siguientes aspectos: determinar si el diagnóstico de la situación es lo suficientemente riguroso y que permite identificar el problema, sus variantes y diversas causas y consecuencias; si cuenta con objetivos claros y definidos; si se identifican la población objetivo y los indicadores de desempeño que permitan su posterior evaluación y seguimiento.

Por otra parte, las evaluaciones ex post, también conocidas como evaluaciones postocupacionales son una herramienta fundamental para abordar el área de oportunidad que resta entre las intenciones indicadas en el proceso de planeación y los resultados obtenidos cuando las acciones de infraestructura han concluido y las edificaciones se encuentran en funcionamiento.

Las evaluaciones postocupacionales no miran únicamente a los indicadores del desempeño, establecidos durante la etapa de elaboración de las evaluaciones ex ante. También permiten acercarse a ciertos aspectos intangibles, como los

de orden cultural y social, junto con los impactos económicos y ambientales que conllevan las acciones de infraestructura.

Esta evaluación proporciona un enlace para el aprendizaje compartido acerca de lo que funciona, lo que no y porqué. Se pueden llevar a cabo por medio de metodologías relativamente sencillas y asequibles, como mesas redondas o grupos focales, que ayudan a identificar los factores de éxito y las áreas de oportunidad; se utilizan también metodologías cualitativas, métodos mixtos y otros instrumentos de desarrollo mas reciente, como el mapeo o el taller participativo, que permiten una aproximación directa a los diversos impactos del proyecto.

También son útiles los enfoques cuantitativos, que se emplean para estimar la eficiencia de procesos, el impacto ambiental o el consumo de recursos naturales para mantener en funcionamiento las unidades.

En México se presentan, con mucha regularidad, interesantes reportes, tesis e informes de investigación que permiten conocer ángulos diversos de los edificios para la atención médica y su proceso de planeación. A su vez, las distintas entidades paraestatales agrupadas en el sector coordinado por la Secretaría de Salud elaboran distintos estudios sumamente valiosos e interesantes.

Por tanto, la estrategia consiste en generar más investigación y consolidar la información construida previamente, con la finalidad interrelacionar las fases o etapas del proceso de planeación, realizar evaluaciones durante las distintas fases del ciclo del proyecto e implementar los resultados durante el proceso en ejercicio, en futuros procesos de planeación del mismo inmueble o en otras acciones de infraestructura, bajo el enfoque de gestión del ciclo de proyecto.

El reto para las entidades y profesionales independientes consiste principalmente en

Nuevas perspectivas para la planeación de unidades para la salud y el bienestar

propiciar la evaluación y retomar los resultados dentro del ciclo del proyecto. Para ello se requerirá emprender los procesos de planeación desde una perspectiva distinta, que observe la obtención de resultados pero también mire a los procesos, e incorporar a diversos profesionales y equipos consultores para la generación, consolidación y análisis de información útil.

Actividades • Realizar evaluaciones durante todo el ciclo de proyecto • Generar y consolidar la información proveniente de estudios e investigaciones • Conformar equipos técnicos para la evaluación de las distintas acciones de infraestructura durante todo el ciclo de proyecto

Estrategia 2: Planeación y evaluación participativas

La creciente importancia de la participación en los procesos de planificación puede explicarse por la necesidad de crear alternativas a la planificación central, donde el personal externo toma la mayor cantidad de las decisiones y está muy restringida la acción de los agentes sociales y la comunidad.

Esta ha sido una preocupación latente para los promotores de la APS por varias décadas. En la Carta de Ottawa, promulgada en la primera Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud, en 1986, constan cinco áreas sobre las que se orienta la respuesta social a las necesidades de salud de la población, de las cuales destaca el fortalecimiento de acciones comunitarias, en el sentido de promover la participación de la industria, medios de comunicación y los grupos comunitarios en el establecimiento de prioridades y toma de decisiones que afectan la salud colectiva (OPS, 2011).

Los procesos de planeación de unidades médicas son complejos y requieren de una importante capacidad técnica para llevarlos a cabo, pero el universo de usuarios es muy amplio, y está conformado por personas conocedoras de la situación integral de salud, las condiciones contextuales y las mejores alternativas posibles para dar solución a los problemas.

En ese marco, la planeación y evaluación participativas se muestran como una alternativa muy importante para articular a los distintos tipos de agentes interesados en los temas de salud pública

Gráfica 40: Ciclo de planificación de acciones Analizar un problema para llegar a un entendimiento compartido Seguimiento y evaluación de los progresos alcanzados Ciclo de planificación de acciones Realización de acciones y desafíos previstos

Capturar y compartir las lecciones aprendidas

Planificación e identificación de un conjunto coherente de acciones

Asegurar los medios adecuados para entregar un plan concreto

Involucrar a las partes interesadas en una colaboración activa en cada paso Fuente: urbact.eu/toolbox-home

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Infraestructura para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI

Gráfica 41: Pasos para la planificación participativa Identificación de los problemas de salud de la población en un territorio

Análisis de situación

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Formulación de los problemas

Reunir todas las informaciones disponibles sobre los problemas Precisar el problema explicando: el tamaño del problema, la población afectada, la localización y la dimension temporal del problema

Priorización de los problemas

Elegir los problemas que deben ser priorizados

Explicación de los problemas

Desentrañar las causas de los problemas y definir objetivos (árbol de problemas y objetivos)

Desarrollar un plan para atacar las causas del problema

Acompañamiento y evaluación

Utilizar la matriz de planeamiento para establecer un plan de acción Construir indicaciones para el acompañamiento y evaluación de las acciones propuestas.

Fuente: Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, 2012

con los niveles de gobierno, en coordinación y articulación coherentes e integrales.

Los diversos servicios de salud se planean tomando como base amplias zonas; la planificación basada únicamente en lo local y restringida a una comunidad genera lagunas y, con frecuencia, sobreposición y superávit de servicios junto con la ausencia de otros.

Es por ello que la planeación y evaluación participativas no implican dejar de considerar la planeación central, que se basa en el estudio de variables macro y la elaboración de planes bajo un control administrativo general y unificado, sino implementar un nuevo nivel de planeación desde lo local, aunque en relación directa con lo global.

Bajo el enfoque de gestión del ciclo de proyecto, una metodología participativa amplía el conocimiento de las necesidades de salud de la población y mejora el intercambio entre planificadores y usuarios. Sin embargo, se requiere que las metodologías a emplear permitan las negociaciones entre los participantes interesados para que las alternativas y observaciones pertinentes encuentren los canales adecuados para implementarse durante el ciclo de proyecto.

El proceso que se lleva a cabo desde lo local debe avanzar a la par de aquel que se lleva a cabo en la planeación central; la propuesta se basa en lo indicado en la Guía de Planificación Participativa publicada por el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social Paraguay (2012), que se basa en un enfoque de APS y consta de tres grandes etapas: análisis de situación; desarrollo de un plan para resolver las causas de los problemas; establecer estrategias de acompañamiento y evaluación postocupacional.

El análisis de la situación en salud desde lo local se basa en el conocimiento de las necesidades de la población, identificadas a partir del diagnóstico realizado para el proceso de planeación y el monitoreo permanente de la comunidad. El análisis de salud incluye múltiples dimensiones, entre las que se encuentran: riesgos, enfermedades, condiciones de la vivienda, escolaridad, patrones alimenticios, uso del tiempo libre, salud mental y adicciones, caracterización de la población, recursos de infraestructura, entre otros.

El análisis permite identificar una serie de problemas y deficiencias en términos de infraestructura; el equipo realiza la formulación y priorización de problemas por medio de una

Nuevas perspectivas para la planeación de unidades para la salud y el bienestar

Gráfica 42: Etapas de evaluación postocupacional

Diseño y Planeación

Construcción y Entrega

Selección y Evaluación

Operación y Ocupación Retroalimentación y aprendizaje para futuros proyectos Mejora en la gestión de edificaciones Fuente: RIBA y Hay, 2016

matriz de prioridades y, con base en ello, establece los objetivos.

Las acciones de salud, identificadas por la comunidad mediante el diagnóstico participativo, pueden implicar demandas de infraestructura que resuelven por medio de estudios de planeación.

En este punto resulta indispensable compartir los resultados con los responsables de la planeación central, y se deben integrar procesos participativos para la elaboración del programa médico.

Por último, el acompañamiento y evaluación postocupacional requieren del registro sistemático y el análisis periódico de la información seleccionada y registrada por los miembros de la comunidad, con la ayuda de personal externo. El acompañamiento ocurre durante la implementación de las acciones de infraestructura, y la evaluación es posterior a su puesta en funcionamiento (FAO, 1993) Los resultados del acompañamiento y evaluación no deben considerarse como un juicio definitivo sobre el éxito o fracaso de las acciones de infraestructura, sino como una fuente de información que permite el aprendizaje y la toma de decisiones informadas; por ello, se deberán fomentar los cambios y ajustes con base

en la información obtenida desde lo local, pero con atención a la evidencia obtenida por otros investigadores en distintas geografías.

Para encauzar la planeación con la integración de procesos participativos se requerirán, entre otros, una serie de ajustes dentro de la estructura organizativa y la elaboración de manuales de planeación, pero existe un gran potencial de cambio para conseguir establecimientos de salud ajustados a las necesidades de la comunidad y la integración de amplios sectores de la población dentro de procesos participativos que no se restrinjan a la generación de acciones de infraestructura.

Actividades: • Elaborar guías de planeación participativa • Implementar procesos piloto de planeación y evaluación participativas de acciones de infraestructura • Conducir procesos de reforma para implementar la participación de la comunidad dentro de la política pública de planeación de infraestructura médica

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Infraestructura para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI

Estrategia 3: Planeación por redes y regiones, basada en APS y RISS

Es conocido que la planeación de la infraestructura física para la salud debe responder a la dinámica demográfica-epidemiológica de un país; sin embargo, la información registrada en el diagnóstico de la situación en salud y el panorama del modelo de atención muestra que la diversidad ambiental y cultural de México también alcanza a las dimensiones demográficas, epidemiológicas y de riesgos, y que la distribución geográfica de los recursos de infraestructura es ampliamente desigual e inequitativa.

La salud poblacional es un proceso determinado individual, histórica y socialmente (OPS, 2011); por ello, no basta un enfoque dirigido a la atención individual de la enfermedad, sino que es imprescindible incorporar la visión amplia de la salud que enfatiza su condición multidimensional y prioriza la promoción de la salud.

Como complemento a lo anterior, en la Carta de Ottawa también se hace referencia a la necesidad de reorientar los servicios de salud, mediante la redefinición de sistemas y servicios de salud que consideren a la persona de forma integral y no únicamente como un sujeto de riesgo, con el propósito de orientar mejor la respuesta social a las necesidades de salud de la población (OPS, 2011).

En el paso se abordaron procesos similares; tal es el caso de los 32 Planes Estatales Maestros de Infraestructura en Salud para Población Abierta PEMISPA en 1995 y su revisión en 2001, denominada PEMISPA 2.2. También fue importante la elaboración del Plan Maestro de Infraestructura Física en Salud (SSA, 2003) que estableció 18 Redes de Atención a la Salud, a partir de los servicios de alta especialidad presentes en todo el país.

Estos antecedentes permitieron la formación del PMI, el cual se articula a través de las Redes Integradas de Servicios de Salud RISS. En este caso, la alternativa que se presenta consiste en retomar la elaboración de planes maestros de infraestructura y equipamiento regionales, en los que predomine la Atención Primaria de la Salud APS antes que una planeación central dirigida principalmente a la construcción de nuevas unidades de atención especializada del tercer nivel de atención.

Con esta estrategia se busca que las personas que realizan la planeación se encuentren inmersos en la realidad sobre la que actúan, y puedan mantener una línea directa de comunicación e interrelación con la comunidad que, al mismo tiempo, realiza procesos de planeación y evaluación participativas de la infraestructura en salud y son corresponsables de programar y llevar a cabo las acciones de salud.

Si reconocemos que la salud es un fenómeno multidimensional, y que se han desarrollado históricamemte particularidades en términos de la epidemiología, composición demográfica y determinantes sociales de la salud en las distintas regiones y zonas del país, resulta oportuno repensar las políticas generales en función de esa diversidad.

Los retos para la implementación de esta estrategia son diversos, y van desde la revisión de las RISS en función de la Atención Primaria de la Salud, sin que éstas dependan necesariamente de la división político administrativa, hasta el examen de las determinantes positivas y negativas de la salud desde una visión local, en la búsqueda de una posible regionalización de la planeación.

Con la finalidad de aportar a la implementación del Modelo de Salud para el Bienestar SABI, conviene revisar qué tan idóneo resulta planificar las acciones de infraestructura desde una visión regional, aunque bajo las directrices que establecen el modelo de atención SABI, el PMI y el PND.

Actividades: • Llevar a cabo una revisión a profundidad de los criterios metodológicos que condujeron a la regionalización empleada por ShamahLevy T, et al (2021) para elaborar las regiones geográficas de México ENSANUT

Nuevas perspectivas para la planeación de unidades para la salud y el bienestar

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2020, y ampliarla con elementos tales como estudios puntuales de composición de la población y epidemiología, mapas de riesgos y la disponibilidad de infraestructura para la atención médica, con la finalidad generar una nueva geografía de la salud y su atención en México.

Estudiar la movilidad de la población y las nuevas demandas de servicios de salud, producto de los cambios en las áreas laboral y educativa producto de la pandemia de COVID-19.

Conformar los criterios técnicos necesarios que permitan priorizar los requerimientos de infraestructura física a partir de un enfoque de APS. Elaborar planes regionales maestros de infraestructura para la salud basados en APS y la revisión de las RISS. Homologar la organización administrativa y actividades que cumplen las jurisdicciones sanitarias, con base en un diagnóstico participativo y desde una perspectiva regional.

Estrategia 4: Indicadores

La incorporación de un proceso de planeación por redes y regiones, basado en la Atención Primaria de la Salud APS y Redes Integrales de

Servicios de Salud RISS, y la implementación de procesos participativos de planeación y evaluación participativas, requerirá la definición de nuevos indicadores.

Esta es una tarea fundamental en los procesos de evaluación, si se busca establecer medidas basales y efectuar comparaciones periódicas que permitan medir el impacto de los procesos implantados y los resultados obtenidos. También pueden aportar información interesante acerca de parámetros de utilización y productividad de los distintos servicios, que pueden estar mediados por particularidades culturales y de acceso a los servicios de salud.

Por lo general, los indicadores de servicios de salud se emplean para describir y monitorear el desempeño de los distintos servicios y después, con base en ellos, dirigir la toma de decisiones acerca de la política pública y las acciones de infraestructura. Con base en lo anterior, se propone que la actualización y construcción de nuevos indicadores integren dimensiones y aplicaciones como las siguientes: Actividades • Los indicadores ayudarán a explicar el impacto que tienen las determinantes de la salud en aspectos como la productividad de los servicios.

Gráfica 43: Criterios de calidad y utilidad de un indicador Validez:

Confiabilidad:

Especialidad:

Sensibilidad:

Si efectivamente mide lo que intenta medir.

Si su medición repetida en condiciones similares reproduce los mismos resultados.

Que mida solamente el fenómeno que se quiere medir.

Que pueda medir los cambios en el fenómeno que se quiere medir.

Mensurabilidad:

Relevancia:

Costo-Efectividad:

Sencillez:

Que sea basado en los datos disponibles o fáciles de conseguir.

Que sea capaz de dar respuesta clara a los asuntos más importantes de las políticas de salud.

Que los resultados justifiquen la inversión en tiempo y otros recursos.

Debe ser sencillo de administrar, de aplicar y de explicar.

Fuente: SSA, s/f b

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Infraestructura para la salud bajo el Modelo de Salud para el Bienestar SABI

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También se orientarán hacia la consecución de una mejor gestión de sistemas y mejoramiento de la calidad de los servicios.

Uno de sus propósitos principales será promover la difusión y mejor comprensión de la APS y el Modelo de Salud para el Bienestar SABI Por consiguiente, deberán emplear un lenguaje claro y sencillo, para promover la rendición de cuentas y favorecer la evaluación por parte de la comunidad También incorporarán la perspectiva de género, de manera que se refleje la problemática de diferencias o desigualdades de roles, normas y relaciones de género, tanto de los usuarios como de sus acompañantes, personal y trabajadores de salud, y los grupos poblacionales vinculados de manera directa e indirecta con las unidades de salud.

De manera adicional, se deberá revisar la asignación de un Equipo de Salud para el Bienestar ESB como responsable de la mejoría de la salud integral de una población entre 3 mil y 5 mil personas, con base en las problemáticas concretas por región y un estudio pormenorizado de las condiciones laborales y calidad del servicio.

Finalmente, en la generación de nuevos indicadores se necesitará ampliar la perspectiva, para cubrir aspectos relacionados con la salud laboral de profesionales y trabajadores de la salud, sostenibilidad e impacto ambiental, consumo de energía eléctirca, agua y gas, tiempo y distancia recorrida para acudir a los servicios de salud, tiempo de espera, confort ambiental, entre otros.

Estrategia 5: Nuevas tipologías, servicios y unidades con servicios ampliados

Desde hace varios años, cuando empezó a encontrarse evidencia de un cambio sostenido en la composición de la población y la transición epidemiológica, fue necesario idear nuevas tipologías y clasificaciones de unidades médicas de

acuerdo con las políticas de las distintas entidades paraestatales agrupadas en el sector coordinado por la Secretaría de Salud.

En la actualidad, se conoce que los cambios en la composición de la población, las determinantes de la salud y la transición epidemiológica no han ocurrido con la misma intensidad en todo el país.

Tampoco son iguales los riesgos a la salud que enfrentan las distintas poblaciones, y persiste la concentración de infraestructura en torno a las áreas más densamente pobladas.

La inequidad en la distribución de la infraestructura no se refiere únicamente a las unidades de consulta externa y hospitalización, sino también a las unidades de apoyo y asistencia social, que están concentradas en las principales áreas urbanas del país. En particular, las unidades de asistencia social fueron implementadas bajo una concepción de la seguridad social y la atención integral a la salud, aunque basada en la situación laboral de las personas, que fue reemplazada paulatinamente por la atención a la enfermedad.

En los últimos años, la creación de unidades de asistencia social se ha convertido en una prioridad para otros sectores de la administración pública federal, como las secretarías del Bienestar y de Desarrollo Agrario, Territorial y Urbano SEDATU; en el caso de esta última, mediante acciones de infraestructura del Programa de Mejoramiento Urbano PMU “Mi México Late” se han incorporado y mejorado instalaciones de asistencia social y espacios para la práctica del deporte y la recreación.

Con ello, se ha incrementado la oferta de estos equipamientos, principalmente en algunas de las zonas con mayor marginación del país, aunque incorporarlos dentro de un programa general de prevención y promoción de la salud bajo la perspectiva de la Atención Primaria de la Salud aún es una tarea pendiente, puesto que implementar este enfoque implica redirigir los esfuerzos hacia la prevención y promoción de la salud, y resolver

Nuevas perspectivas para la planeación de unidades para la salud y el bienestar

las determinantes sociales de la salud, antes que centrarse únicamente en la atención de la enfermedad.

Otro aspecto de importancia, central en el PND 2019-2024, es la gran riqueza cultural que existe en el país y que se manifiesta, entre muchos otros aspectos, en diversas formas de afrontar los procesos de salud-enfermedad, el nacimiento y la muerte, hábitos alimenticios, formas de uso del tiempo libre, lenguas, símbolos y relación con la naturaleza.

El reto para las instituciones consiste en retomar de manera positiva esas representaciones culturales dentro de la planeación, y vincularlas con los procesos actuales que llevan a cabo las instituciones de salud, y las prácticas y expresiones culturales de los numerosos grupos humanos provenientes del extranjero que, de forma temporal o permanente, se integran a la sociedad mexicana.

Finalmente, variables demográficas como la desaceleración del crecimiento poblacional, el envejecimiento de la población y reducción de la tasa de natalidad general, sumadas al elevado número de personas con discapacidades y la prevalencia de enfermedades no transmisibles e infectocontagiosas, entre otras, aunque no son generalizables para todo el país son factores que pueden establecer nuevas demandas de servicios de salud y, por tanto, de infraestructuras, si se las observa desde un ámbito regional.

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Dentro de esta estrategia, se ponen a consideración las siguientes actividades: Actividades: • Será necesario estudiar la inclusión de nuevos servicios y unidades, dirigidos no únicamente al tratamiento de los principales padecimientos sino también a promover el bienestar de la población, como es el caso de las unidades de asistencia social.

• Sumado a lo anterior, se requerirá llevar a cabo un proceso de integración de

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políticas con las secretarías del Bienestar y de Desarrollo Agrario, Territorial y Urbano SEDATU, para integrar procesos transversales de salud y bienestar, bajo un enfoque de APS, que permita realizar transformaciones en los equipamentos urbanos coherentes con las acciones de salud pública. Esto implica, por ejemplo, la evaluación conjunta de la infraestructura existente y la elaboración participativa de los programas arquitectónicos de las acciones de infraestructura.

En el caso de los servicios, será importante estudiar la incorporación de espacios útiles para promover la atención a la violencia de género, salud mental y adicciones, nutrición y activación física en todas las regiones y niveles de atención. Esto puede representar la creación de nuevas tipologías o de unidades con servicios ampliados.

En las regiones donde hay un mayor envejecimiento de la población, se debe analizar la inclusión de edificaciones para la atención de personas adultas mayores dirigidas al cuidado de la salud y el bienestar, como, por ejemplo, las Casas de día.

Otra de las grandes deudas sociales que arrastra la sociedad mexicana es la atención a las personas con discapacidades. En muchas ocasiones las familias deben trasladarse grandes distancias y varias veces a la semana para asistir a terapias, y sin un adecuado seguimiento que permita continuar en casa, en la escuela o en el ámbito laboral con las actividades de integración.

En este caso se requiere de una política multisectorial que integre, por lo menos, a las secretarías de Educación, Trabajo, Bienestar y Salud que permita, entre otros, la creación de centros de rehabilitación para personas con discapacidades que incluyan espacios para la integración familiar, hospedaje, alimentación, capacitación, educación y recreación.

El crecimiento de consultorios adyacentes a farmacias en áreas urbanas, periurbanas

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y rurales es demostrativo tanto de la problemática de atención a la salud que existe en el país, como de un modelo de gestión que se ha replicado con mucho éxito, desde el sector público, en distintos países.

Tal es el caso de las populares en Chile o las farmacias solidarias FARMASOL en Ecuador, que impulsan el acceso a medicamentos de calidad a costos solidarios, básicamente porque tienen acceso prioritario y libre de impuestos a la importación de medicamentos, y garantizan la atención integral de la salud al facilitar acceso a atención médica de primer contacto.

En el caso de México, las fortalezas del sistema público de salud, como: la existencia de una red nacional de servicios de salud y el impulso que se brinda a la empresa Birmex, que produce, importa y comercializa vacunas y antivenenos, permiten pensar en la opción de crear un sistema de farmacias solidarias que se instalen en las áreas de mayor marginación, e incluyan la venta de medicamentos a precios solidarios y acceso a la atención médica de primer contacto.

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En el futuro, inclusive podría pensarse en la creación de una cadena de valor, que inicie en la investigación y producción de medicamentos y biológicos, su distribución y comercialización mediante una empresa paraestatal de capital público, y llegue hasta la población mediante laboratorios y consultorios adyacentes a farmacias.

Finalmente, en la definición de los proyectos de infraestructura se deben integrar temas transversales de interés, que remiten a los valores emergentes en la época actual, entre los que se encuentran la consciencia ambiental y la igualdad de género, junto con acuerdos amplios que constan, entre otros, dentro de los Objetivos de Desarrollo Sostenible.

Estrategia 6: Unidades de salud orientadas a Big data y la Inteligencia Artificial

La pandemia de COVID-19 confirmó y evidenció el valor de las tecnologías para la atención remota en múltiples dimensiones, que van desde el autocuidado hasta la posibilidad de mantener contacto entre los pacientes y médicos tratantes, aunque se encuentren en lugares distantes o no puedan coincidir en el mismo momento.

Con ello, también se tuvo la oportunidad de dimensionar, aunque de forma preliminar, los recursos necesarios para la implementación de servicios de telemedicina y otros largamente anhelados, como el expediente y la receta electrónicas, y apreciar el gran volumen de datos que puede obtenerse rápidamente si estas alternativas se implementan en México.

El manejo de datos no es extraño en la práctica médica, pero todavía es incipiente en el ámbito de la planeación de unidades para la salud en la región de las Américas. A pesar de ello y sin duda, al mediano plazo se hará uso generalizado de las potencialidades de las tecnologías de comunicación y el manejo de volúmenes masivos de datos, por medio de inteligencia artificial IA y big data.

En torno a estos temas está presente también un fuerte y enriquecedor debate con respecto, por ejemplo, a los límites éticos del manejo de datos personales, o cómo proceder para que el uso de la IA y las tecnologías de la información y comunicación no se convierta en una barrera más de acceso a los avances civilizatorios y un factor de discriminación.

El desarrollo tecnológico que acompaña a la consolidación de la Inteligencia Artificial también es de gran relevancia, y establecerá demandas nuevas para el diseño de unidades de salud. Algunos aspectos de interés, como el uso de la miniaturización, la robótica o la medicina de precisión abren fronteras interesantes para el futuro de la atención a la salud y, por consiguiente,

Nuevas perspectivas para la planeación de unidades para la salud y el bienestar

a la planeación y diseño de unidades para la salud.

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Por tanto, los retos presentes en la implementación de esta estrategia son variados pero llenan el futuro de expectativas y optimismo; requerirá de gran compromiso profesional e institucional, nuevas miradas a los problemas y la adquisición rápida de nuevas destrezas para el manejo de datos.

Actividades: • El establecimiento de servicios de telemedicina requiere de un esfuerzo amplio de planeación desde lo local y con enfoque de APS. Lo anterior implica valorar el uso de este servicio para la prevención y promoción de la salud, además de las distintas especialidades médicas, entre las que destacan la salud mental y adicciones, junto con las enfermedades no transmisibles.

• La captura y almacenamiento de datos requieren de equipos de cómputo y servidores, personal capacitado y una política institucional que repara en aspectos como la bioética, la enseñanza y la tecnologización de los servicios de atención a la salud.

• De igual manera, el uso de estas tecnologías demanda la construcción de una política pública que garantice la integridad de los datos y también que cubra la demanda eléctrica y la expansión de la red de transmisión de datos, que crecerán rápidamente conforme avance la implementación de estas soluciones.

• Las aplicaciones de ciencia de datos, inteligencia artificial y big data en la salud pública son muy amplias; su aplicación en las unidades de atención médica está mediada por el conocimiento que tienen los directivos de las unidades acerca de ellas y sus potencialidades. Por tanto, el primer paso consiste en la divulgación de los beneficios y límites de estas tecnologías en los campos de la salud y la planeación de infraestructura, con la finalidad de integrarlos paulatinamente al debate informado.

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En las etapas iniciales, también se requerirá incluir la temática dentro de las instituciones públicas y privadas; en el caso de las primeras, su inclusión dentro de las áreas de innovación tecnológica resulta orgánica y posiblemente sea muy positiva en el corto plazo. Por ejemplo, el Centro Nacional de Inteligencia en Salud, que integrará las direcciones generales de Información en Salud y de Epidemiología de la Secretaría de Salud, puede convertirse en un nodo para el acceso y manejo de información en salud a nivel nacional, desde el que se puedan construir alternativas de uso de la IA y big data para la vigilancia epidemiológica, estrategias y acciones de salud, planeación de acciones de infraestructura, entre otras.

Una opción viable para valorar la utilidad y potencialidad de algunas aplicaciones de IA es la realización de pruebas de concepto POC, que se pueden planificar de acuerdo con las prioridades institucionales y las fortalezas internas de las distintas entidades paraestatales.

En el mediano plazo, el éxito de las soluciones dependerá de su capacidad para ofrecer alternativas con menor costo y mayor fiabilidad. La estabilización de los procesos dependerá, en gran medida, de la entrega de resultados exitosos y la capacidad institucional para sostenerlos en el tiempo.

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El Centro de Estudios es un organismo sustantivo de la Sociedad Mexicana de Arquitectos Especializados en Salud A.C. para la investigación y divulgación de estudios en materia de la arquitectura para la atención de la salud y el bienestar, y disciplinas afines que directa o indirectamente afecten la realidad nacional.