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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE - N°19 - AOÛT / SEPTEMBRE / OCTOBRE 2004

DOSSIER : LES PARALYSIES CHEZ LE CHIEN ET LE CHAT

gestes et gestion N°19 AOÛT SEPTEMBRE OCTOBRE 2004 Actualité La rage canine en France

LES PARALYSIES Conduite à tenir, fiches pratiques : - Conduite diagnostique lors de paralysie - Les points forts de l’examen clinique - Comment effectuer l’examen clinique de l’animal paralysé - Comment effectuer l’examen neurologique de l’animal paralysé - Comment établir le pronostic des paralysies - Comment traiter la hernie discale : traitement médical ou chirurgical ? - Comment identifier et traiter les traumatismes des nerfs périphériques ? - Comment mettre en œuvre une physiothérapie post-chirurgicale lors de paralysie - L’intérêt des corticoïdes lors de trauma médullaire

Le Système nerveux central (SNC) est isolé comme une forteresse du reste de l’organisme par la barrière hémato-méningée.

DOSSIER

LES PARALYSIES CHEZ LE CHIEN ET LE CHAT Le bon diagnostic en neurologie repose sur un minimum de connaissances, notamment en anatomie fonctionnelle, et une démarche rigoureuse ...

Management et entreprise Dossier - Généralistes et spécialistes : pour une meilleure coordination Fiche action - Les étapes d’un référé réussi Témoignage - Comment être spécialiste et généraliste à la fois

REVUE DE FORMATION CONTINUE À COMITÉ DE LECTURE

- Observation clinique Hernie discale aiguë chez un chien

Féline - Comment reconnaître les affections médullaires

Rubriques - Principe actif L’hémisuccinate de méthylprednisolone - Nutrition - Nourrir un chien ou un chat sédentaire et/ou castré - N.A.C. - L’hospitalisation des reptiles - Immunologie et le B.A. BA en BD Les particularités immunologiques du système nerveux central


sommaire Éditorial par Laurent Fuhrer

6

Test clinique - Paralysie des postérieurs, puis parésie des antérieurs Benoît Rannou

4

Actualité - La rage canine en France Bernard Toma

7

Questions - réponses sur les hernies discales et les affections médullaires chez le chien Gérard Lennoz

AOÛT SEPTEMBRE OCTOBRE 2004

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DOSSIER

CANINE - FÉLINE Conduite diagnostique lors de paralysie chez le chien et le chat Dominique Fanuel Fiche - Les points forts de l’examen clinique Colette Arpaillange Comment effectuer l’examen clinique de l’animal paralysé chez le chien et le chat Dominique Fanuel Comment effectuer l’examen neurologique de l’animal paralysé chez le chien et le chat Dominique Fanuel Comment établir le pronostic des paralysies chez le chien et le chat Dominique Fanuel Comment traiter la hernie discale : traitement médical ou chirurgical chez le chien ? Laurent Cauzinille Comment identifier et traiter les traumatismes des nerfs périphériques chez le chien et le chat ? Pierre Moissonnier Comment mettre en œuvre une physiothérapie post-chirurgicale lors de paralysie chez le chien et le chat Gérard Dickelé L’intérêt des corticoïdes lors de trauma médullaire Marc Gogny Observation clinique - Hernie discale aiguë chez un chien Anthony Bartolo, Laurent Cauzinille

N°19

LES PARALYSIES

13 18

chez le chien et le chat

19 23 31 35 41 47 51 54

FÉLINE Comment reconnaître les affections médullaires chez le chat Laurent Garosi

58

RUBRIQUES Principe actif - L’hémisuccinate de méthylprednisolone Marc Gogny 65 Nutrition - Nourrir un chien ou un chat sédentaire et/ou castré Lucile Martin 69 N.A.C. - L’hospitalisation des reptiles Emmanuel Risi 72 Immunologie - Les particularités immunologiques du système nerveux central Séverine Boullier 75 Le B.A.BA en BD - Les particularités immunologiques du système nerveux central Frédéric Mahé 77

Souscription d’abonnement en page 90

MANAGEMENT ET ENTREPRISE Dossier - Généralistes et spécialistes : pour une meilleure coordination Philippe Baralon Fiche-action - Les étapes d’un référé réussi Philippe Baralon Témoignage - Comment être spécialiste et généraliste à la fois Bruno Duchamp, Catherine Mège Test clinique - Les réponses Tests de formation continue - Les réponses

CANINE - FÉLINE

81 85

FÉLINE

87

RUBRIQUE

89 90

MANAGEMENT

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AOÛT / SEPTEMBRE / OCTOBRE 2004 - 263


NÉVA Europarc - 15, rue Le Corbusier 94035 CRÉTEIL CEDEX Tél. 01 41 94 51 51 • Fax 01 41 94 51 52 e-mail : neva@neva.fr

test clinique

Conseil scientifique

paralysie des postérieurs,

Gilles Bourdoiseau (E.N.V.L.) Jean-Luc Cadoré (E.N.V.L.) Dominique Fanuel (E.N.V.N.) Pascal Fayolle (E.N.V.A.) Marc Gogny (E.N.V.N.) Jean-François Guelfi (E.N.V.T.) Jean-Pierre Jégou (praticien) Roger Mellinger (praticien)

puis parésie des antérieurs Benoit Rannou

U

Rédacteurs en chef Colette Arpaillange (E.N.V.N.) Christophe Hugnet (praticien)

Rédacteur en chef management Philippe Baralon (Phylum)

Comité de rédaction Xavier Berthelot (reproduction, E.N.V.T.) Géraldine Blanchard (Alimentation - nutrition, E.N.V.A.) Corine Boucraut-Baralon (Diagnostic, E.N.V.T.) Séverine Boullier (Immunologie, E.N.V.T.) Florence Buronfosse (Toxicologie, E.N.V.L.) Luc Chabanne (Immunologie - Hématologie, E.N.V.L.) Bernard Clerc (Ophtalmologie, E.NV.A.) Valérie Chetboul (Cardiologie, E.N.V.A.) René Chermette (Parasitologie - mycologie, E.N.V.A.) Olivier Dossin (Médecine interne, néphrologie, E.N.V.T.) Valérie Dramard (Comportement, praticien) Olivier Jongh (Ophtalmologie, praticien) Fabrice Labadie (Management) Alain Fontbonne (Reproduction, E.N.V.A.) Alain Ganivet (Elevage et collectivité, praticien) Laurent Marescaux (Imagerie, praticien) Claude Petit (Pharmacie - toxicologie, E.N.V.T.) Patricia Ronsin (Reproduction, E.N.V.T.) Etienne Thiry (Virologie, Liège)

Chargée de mission rédaction Valérie Colombani Abonnement et Promotion Marie Servent, Maryse Mercan Publicité Maryvonne Barbaray Marie Servent NÉVA Europarc - 15, rue Le Corbusier 94035 CRÉTEIL CEDEX Tél. 01 41 94 51 51 • Fax 01 41 94 51 52 e-mail neva@neva.fr

n chien Labrador mâle de 5 ans, correctement vacciné, nous est référé pour une paralysie spastique du train postérieur, accompagnée trois jours plus tard d’une parésie des antérieurs. ● Dans les 6 heures suivant l’apparition des premiers symptômes, l’animal a reçu une injection de méthylprednisolone (1 mg/kg par voie intra-veineuse). Une antibiothérapie à large spectre lui est administrée. ● Le jour de la consultation : - l’animal est présenté en décubitus latéral (photo 1) ; - la température rectale est de 38,4°C et l’examen clinique général ne révèle pas d’autre anomalie ; - le tonus musculaire est augmenté aux quatre membres ; - les réflexes de flexion sont tous présents et les réflexes patellaires sont nettement augmentés ; - la sensibilité profonde est présente ; - une raideur cervicale est notée. D’autre part, l’état de conscience est normal et l’examen des nerfs crâniens ne révèle aucune anomalie. 1 Quel est votre diagnostic clinique ?

Directeur de la publication

2 Quelles sont vos hypothèses étiologiques ?

Maryvonne Barbaray R evue bimestrielle éditée par LES NOUVELLES ÉDITIONS VÉTÉRINAIRES ET ALIMENTAIRES - NÉVA Prix du numéro : 25€ T.T.C. (T.V.A. : 2,10%) CEE : 27€ T.T.C

comité de lecture

SARL au capital de 7622€ Siège social : Europarc - 15, Rue Le Corbusier 94035 CRÉTEIL CEDEX

Hélène Arnold-Tavernier, Jean-François Bardet, Michel Baron, Jean-Jacques Bénet, Juliette Besso, Vincent Boureau, Didier Boussarie, Stéphane Bertagnoli, Stéphane Bureau, Jean-Jacques Bynen, Claude Carozzo, Sylvie Chastant-Maillard, Claude Chauve, Yan Cherel, Cécile Clercx (Liège), Jean-Pierre Cotard, Jack-Yves Deschamps,

C.P.P.A.P 1007 T801 21 I.S.S.N. 1637-3065 Impression - photogravure : Imprimerie Nouvelle Normandie 24, rue Haëmers - B.P. 14 - 76191 YVETOT Cedex

Toute reproduction ou représentation, intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, de la présente publication sans autorisation est illicite et constitue une contrefaçon. L’autorisation de reproduire un article dans une autre publication doit être obtenue auprès de l’éditeur, NÉVA. L’autorisation d’effectuer des reproductions par reprographie doit être obtenue auprès du Centre français d’exploitation du droit de la copie (C.F.C.). LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 264 - AOÛT / SEPTEMBRE / OCTOBRE 2004

4

Pierre Desnoyers, Gilles Dupré, Patrick Devauchelle, Brigitte Enriquez, Frédéric Gaschen (Berne), Olivier Gauthier, Emmanuel Gaultier, Sébastien Géroult, Jean-Pierre Genevois, Isabelle Goy-Thollot, Dominique Grandjean, Laurent Guilbaud, Jacques Guillot, Nicole Hagen, Philippe Hennet, Marc Henroteaux (Liège), Yves Legeay,

Unité de médecine des carnivores E.N.V.N. Atlanpôle la Chantrerie BP 40706 44307 Nantes cedex 03

1

L’animal est présenté en décubitus latéral (photo Unité de médecine des carnivores, E.N.V.N.).

3 Quels examens complémentaires envisagez-vous ? 4 Après 10 jours de nursing, l’état de l’animal n’a pas évolué, les radiographies sans et avec produit de contraste n’ont révélé aucune anomalie. À ce stade, quelle est votre hypothèse principale ? Réponses à ce test page 89

Bertrand Losson (Liège), Leila Loukil, Sandrine Macchi, Pierre Maisonneuve, Lucile Martin-Dumon, Philippe Masse, Martine Mialot, Jean-Paul Mialot, Pierre Moissonnier, Patrick Pageat, Pierre Paillassou, Jean-Marc Person, Didier Pin, Xavier Pineau, Luc Poisson, Jean-Louis Pouchelon, Pascal Prélaud,

Nathalie Priymenko, Alain Régnier, Dan Rosenberg, Yannick Ruel, Patricia Ronsin, Yves Salmon, Odile Sénécat, Brigitte Siliart, Isabelle Testault, Jean-Jacques Thiébault, Bernard Toma, Patrick Verwaerde, Muriel Vabret, Isabelle Valin, Lionel Zenner.


éditorial La neurologie est une discipline qui ne souffre ni les approximations ni les recettes ...

A

vec les syndromes convulsifs, les atteintes motrices (parésie et paralysie) sont les troubles nerveux le plus fréquemment observés chez les animaux de compagnie. Aussi, nous y consacrons un Dossier spécial. Notre connaissance des déficits moteurs a longtemps été limitée aux compressions et aux traumatismes de la moelle épinière et des nerfs périphériques.

Laurent Fuhrer

Aujourd’hui, de nombreuses entités ont été identifiées, ce qui complique singulièrement le diagnostic différentiel, le pronostic et le traitement.

Clinique vétérinaire Les Granges Galand 37550 Saint-Avertin

Ce point est important car la neurologie souffre de préjugés qu’il convient d’effacer définitivement. - Le premier concerne sa réputation de matière difficile, voire rébarbative. Dans un bel ensemble, les passionnés soutiendront le contraire. Pourtant, la neurologie n’est pas sans écueils : comme le dit le Pr Vandevelde de l’université de Berne, "en neurologie, tout est possible". Cette assertion reflète la spécificité de ce domaine. Des causes multiples peuvent produire des signes cliniques très similaires et la diversité de ces signes cliniques est à la mesure des fonctionnalités du système nerveux. Ceci ne doit pas décourager le praticien car pratiquer la neurologie au quotidien nécessite simplement quelques efforts. En effet, le bon diagnostic en neurologie repose sur un minimum de connaissances, notamment en anatomie fonctionnelle, et une démarche rigoureuse. Cette discipline ne souffre ni les approximations ni les recettes. - Le deuxième préjugé réside dans cette opinion trop souvent entendue : "... en neurologie, on ne peut rien faire." Autrefois excessive, cette affirmation est complètement désuète.

à suivre ... - Électrodiagnostic en pathologie neurologique et musculaire chez le chien et le chat par Laurent Fuhrer

L’évolution de nos connaissances, l’accès aux nouvelles technologies et la disponibilité de traitements efficaces rendent le pronostic favorable dans bien des cas. Mais là encore, le bon traitement est celui qui est dicté par le bon diagnostic, et celui-ci doit être établi rapidement. Vous ne vous étonnerez donc pas de la diversité des affections traitées dans ce numéro du NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline qui propose une synthèse sur la conduite de l’examen neurologique et l’identification précise du type d’atteinte motrice. Avant tout pratique, ce Dossier spécial traite de monographies qui permettent d’accéder rapidement à une information ponctuelle. Pour illustrer la richesse du diagnostic différentiel, mais également parce qu’elles sont régulièrement sousdiagnostiquées, les affections des nerfs périphériques et de la jonction neuromusculaire sont développées. La hernie discale fait l’objet d’un article spécifique ainsi que d’une observation clinique. Les examens complémentaires les plus techniques comme l’imagerie avec l’examen radiographique normal et la myélographie, l’électrodiagnostic et les biopsies tiennent une place importante. Il seront traités dans les prochains numéros. Ce sont en effet des outils essentiels pour localiser et diagnostiquer les lésions.❒

- Les biopsies en pathologie neuro-musculaire chez le chien et le chat par Laurent Fuhrer - Quand et comment utiliser le scanner et l’IRM lors de paralysies chez le chien et le chat par Sébastien Behr, Laurent Cauzinille, Laurent Garosi - Technique et interprétation de l’examen radiographique du rachis sans préparation et de la myélographie lors de paralysie chez le chien et le chat par Laurent Couturier

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 266 - AOÛT / SEPTEMBRE / OCTOBRE 2004

6


actualité

la rage canine

en France

Comment estimer et gérer le risque rabique constitué par les chiens errants ? Comment estimer et gérer le risque rabique que représentent les carnivores de compagnie contaminés ? Sans prétendre aborder tous les aspects de cette maladie, il est intéressant de faire le point sur ces deux questions.

L

a France pouvait se considérer "débarrassée" de la rage après avoir réussi, au prix d’efforts considérables et grâce à la vaccination des renards par voie orale, à éliminer la rage vulpine qui flambait dans les années 1990 sous forme de près de 4 000 cas par an, dans une trentaine de départements de l’est. ● La rage des chiroptères a pris le relais, mais le risque qu’elle représente demeure pour l’instant limité, avec un à trois cas identifiés en moyenne par an*. ● La rage des rues, celle du temps de Pasteur, véhiculée par le chien, est l’autre composante du risque rabique. Cette menace est liée à l’importation de chiens en incubation, provenant de pays où sévit la rage canine. Certes, ce ne sont pas les chiens accompagnant leur maître et ayant été soumis aux contraintes réglementaires qui sont dangereux ; ces animaux-là, compte tenu d’un renforcement récent de la réglementation au plan européen, ne sont pas à craindre. Le risque est celui des animaux importés (ou ré-importés) en toute illégalité, soit parce que dissimulés, soit parce que non contrôlés.

LA RÉPÉTITION DES ACCIDENTS CES DERNIÈRES ANNÉES La répétition régulière de ces "accidents" au cours des dernières années, tout particulièrement à partir du Maroc, est inquiétante car elle montre l’incapacité des pouvoirs publics, français et européens, à les prévenir efficacement (encadré). Elle conduit, de plus, à s’interroger sur l’opportunité du renforcement des contraintes imposées aux propriétaires de carnivores de compagnie voyageant avec leur animal !

Bernard Toma Service Maladies contagieuses E.N.V. Alfort 7, av. du Général-de-Gaulle 94704 Maisons-Alfort cedex

Le dernier cas de rage importé du Maroc (août 2004) a été le plus dangereux à cause des nombreux déplacements du propriétaire du chien, générateurs de contacts avec de nombreuses personnes et beaucoup d’animaux. L’application soudaine de mesures rigoureuses, prévues pour un département d’enzootie, dans un département indemne a entraîné une certaine émotion dans le grand public et conduit à diverses questions remettant en cause l’opportunité et le bienfondé des mesures obligatoires. Comme dans des crises sanitaires précédentes (la fièvre aphteuse de 2001 par exemple), la contestation essentielle et l’incompréhension du public portent sur l’exigence d’euthanasie imposée à certains animaux. Des solutions alternatives sont proposées en l’occurrence : - leur mise en observation à la place de l’euthanasie des chiens errants ; - le dosage des anticorps antirabiques plutôt que l’euthanasie des chiens contaminés n’ayant pas reçu un rappel vaccinal dans les cinq jours suivant la contamination.

Objectifs pédagogiques

❚ Savoir estimer le danger en cas de morsure ❚ Bien connaître et comprendre la législation

Les cas de rage canine ces dernières années - 2001 : un chien importé du Maroc ; - 2002 : un chien importé du Maroc ; - 2004 : de janvier à août, deux chiens importés du Maroc et un qui en revenait.

LE RISQUE DES CHIENS ERRANTS ● Tout le monde s’accorde sur le rôle essentiel joué par les chiens errants dans l’entretien de la "rage des rues", cette forme épidémiologique de rage qui sévit dans de nombreux pays d’Asie et d’Afrique. Cependant, au sein de cette "population" entrent des catégories bien différentes, depuis le chien sans maître, parfaitement livré à lui-même et devant assurer seul sa subsistance, jusqu’au chien choyé, ayant échappé pendant quelques instants à son maître ou à sa maîtresse pourtant attentionné(e), en passant par des chiens appartenant à un propriétaire, qui les nourrit, mais qui sont laissés en permanence en liberté, y compris dans le domaine public. Il est évident que le risque rabique est très différent d’un extrême à l’autre de cet éventail.

NOTE * cf. La rage des chiroptères de François Moutou, Bulletin des G.T.V. N°14,2002,83-5.

CANINE

Ne pas confondre chien errant et chien contaminé ● Essayons de faire une brève analyse de risque pour les chiens errants et la rage,

7

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AOÛT / SEPTEMBRE / OCTOBRE 2004 - 267


questions réponses sur…

les hernies discales

et les affections médullaires

chez le chien ■ Quelle est la conduite à tenir face à un chien qui présente des hernies discales multiples ou récidivantes ? ● Si l’on entend par multiples des hernies siégeant en des sites différents au même moment, la question se pose évidemment de connaître l’espace responsable des troubles observés. ● En pratique, il n’est pas toujours aisé de trancher ; la décision est prise après un examen clinique minutieux, en accord avec le propriétaire, d’opérer un ou plusieurs sites. ● Quant aux hernies récidivant après traitement médical, elles constituent une indication opératoire certaine.

Existe-t-il des lignées prédisposées dans la race teckel ? Dans certaines lignées de teckels, la prévalence de maladie discale a été estimée à 62 p. cent, alors qu’elle est de 19 p. cent dans l’ensemble de la race.

réponses de Gérard Lennoz Clinique vétérinaire Les Roches Rue Serge Mauroit 38090 Villefontaine

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 272 - AOÛT / SEPTEMBRE / OCTOBRE 2004

■ Quelles sont les principales techniques chirurgicales utilisées lors de spondylomyélopathie cervicale (syndrome de Wobbler) ? Avez-vous des précisions concernant les critères de choix éventuels ? ● De nombreuses techniques chirurgicales ont été décrites, montrant la difficulté de traiter cette affection. Il s’agit de décomprimer la moelle. ● Pour être simple, lors de lésion ventrale unique, on utilise une corpectomie si la compression est statique (type hernie discale) ou, lors de compression dite dynamique, une stabilisation par traction-fusion à l’aide d’une greffe cortico-spongieuse soutenue par des vis et du ciment. ● Lors de compression dorsale ou de sites multiples, on préfère un abord par laminectomie. ● Dans tous les cas, c’est une intervention chirurgicale lourde qui, même avec de bons résultats immédiats, impose une réserve pour le moyen et le long cours. ■ A-t-on des éléments indiquant un déterminisme génétique des principales affections médullaires pour lesquelles il existe une forte incidence raciale (spondylomyélopathie cervicale, hernie discale, etc.) ? ● Les causes de la spondylomyélopathie, semblent multiples. Des facteurs héréditaires,

12

familiaux, génétiques (prévalence dans certaines lignées de dobermans) ont été avancés à côté d’autres arguments controversés (nutrition, conformation de tête lourde supportée par un cou long). ● La maladie discale a été bien étudiée chez le teckel pour lequel une combinaison de plusieurs gènes entre en jeu, sans dominance connue, ni influence de sexe. ■ Dans les races prédisposées à la hernie discale, peut-on suggérer des mesures de prévention ? ● La dégénérescence discale est liée à un remplacement progressif au sein du noyau pulpeux des protéoglycanes riches en eau par un tissu fibrocartilagineux, avec une déshydratation importante. Les fibres de l’anneau fibreux vieillissent et laissent apparaître des fissures. ● On a observé qu’un exercice journalier modéré de 30 minutes favorise l’apport de nutriments dans le disque, en plus d’entretenir une musculature adéquate. Il est donc recommandé de procurer une activité régulière non violente à son animal, en terrain non accidenté. Il est bien sûr sage d’éviter les sauts et les escaliers ■ Quelles sont les indications et les limites du traitement conservateur (minerve, repos et confinement strict), lors de hernie discale ou de traumatisme vertébral ? ● Lors de troubles neurologiques absents ou mineurs, le traitement conservateur donne de bons résultats avec un confinement strict trois à quatre semaines. Mais les récidives sont fréquentes. ● Lors de traumatisme, ce traitement ne s’applique que si la stabilité résiduelle est suffisante. Les minerves cervicales peuvent apporter une certaine aide. ■ Quelle est la place de la rééducation fonctionnelle (piscine, kiné, etc.) dans le traitement des pathologies médullaires ? ● Encore peu utilisée, elle est cependant intéressante, aussi bien en orthopédie qu’en neurologie, et permet de réels progrès. ❒


conduite diagnostique lors de paralysie

chez le chien et le chat La perte de motricité volontaire ou paralysie est en général facile à diagnostiquer. La localisation de la lésion et l’identification de l’affection en cause nécessitent néanmoins une démarche diagnostique rigoureuse. Cet article en présente les différentes étapes.

L

e terme de paralysie s’applique à un trouble neurologique de la fonction motrice. Il correspond au stade le plus grave de cette perturbation, c’est-à-dire la perte de motricité volontaire. ● Suivant la région du corps et le nombre de membres affectés, des préfixes particuliers viennent préciser ce terme (encadré 1). ● Toujours dans un but descriptif, la terminologie des paralysies inclut aussi des termes qui restreignent la paralysie à un nerf, un muscle ou à un groupe de muscles : par exemple les termes de paralysie du nerf radial, paralysie faciale, paralysie des extenseurs, … ● Ainsi définis, ces troubles moteurs apparaissent d’emblée avec leur juste gravité : allant de l’impossibilité des mouvements au niveau de la face jusqu’à l’impotence complète et à l’état grabataire. C’est cependant un état réversible dans un certain nombre de cas, sous réserve d’un traitement adapté, ou même spontanément dans quelques situations précises. Toute la difficulté pratique consiste à déterminer dans chaque cas la cause de la paralysie, à déduire de critères objectifs des notions de pronostic et à choisir la thérapeutique la plus susceptible de restaurer la fonction. ● La conduite diagnostique fait l’objet de ce premier article. L’examen clinique et neurologique du chien paralysé est détaillé dans les articles suivants. Le pronostic est tellement important que nous lui consacrons un développement particulier (cf. 4e article de ce dossier spécial). ● Toute perte de motricité doit être analysée dans le cadre rigoureux des étapes du diagnostic en neurologie :

Dominique Fanuel-Barret Service de Médecine E.N.V.N. Atlanpôle la Chantrerie BP 40706 44307 Nantes cedex 03

Objectif pédagogique Diagnostiquer les affections à l’origine de paralysies chez le chien et le chat.

1 Tétraplégie chez un bichon de onze mois. - L’examen révèle des symptômes de type motoneurone central (M.N.C.) aux quatre membres, sans autre anomalie constatée. Une localisation de lésion au niveau de la moelle cervicale, entre C1 et C5 peut en être déduite. - Il s’agit d’une instabilité occipito-atlanto-axiale.

Encadré 1 - Les différentes paralysies Une monoparalysie, dont le terme synonyme, monoplégie, est plus souvent employé, décrit une paralysie d’un seul membre. ● Une hémiparalysie, encore appelée hémiplégie, est une paralysie de la moitié du corps. Le même terme est utilisé pour une paralysie limitée aux seuls membres du même côté. ● Une paraplégie est une paralysie des deux membres postérieurs. ● Une tétraplégie est une paralysie des quatre membres. ●

1. déterminer l’origine nerveuse des symptômes observés ; 2. localiser la lésion ; 3. établir la liste des causes possibles. 1. DÉTERMINER L’ORIGINE NERVEUSE DES SYMPTÔMES OBSERVÉS ● La première étape consiste à déterminer l’origine nerveuse des symptômes observés. Celle-ci n’est pas toujours la plus aisée d’une manière générale en neurologie, elle se trouve facilement accomplie dans le cas des paralysies : l’absence complète de mouvements volontaires ne prête habituellement pas à confusion. ● Il reste toutefois des situations particulières où la perte de motricité «ne saute pas aux yeux» du clinicien : - la 1re est celle de l’animal comateux, donc par définition incapable d’initier une motricité volontaire ; - la 2de est celle où des dégâts osseux traumatiques évidents peuvent masquer l’atteinte nerveuse.

Essentiel ❚ La 1re étape du diagnostic d’une paralysie est de déterminer l’origine nerveuse des symptômes observés. ❚ Le diagnostic de paralysie est plus difficile lors de coma, ou lorsque des dégâts osseux traumatiques évidents masquent l’atteinte nerveuse. ❚ Un examen attentif et rigoureux des membres est indispensable pour rechercher des signes de motoneurone central et de motoneurone périphérique. ❚ Une paralysie faciale chez un chien avec d’autres symptômes d’atteinte de l’encéphale est probablement d’origine cérébrale. ❚ Une paralysie faciale isolée est probablement d’origine périphérique.

CANINE - FÉLINE

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AOÛT / SEPTEMBRE / OCTOBRE 2004 - 273


Fiche

les points forts de l’examen clinique

Colette Arpaillange Service de médecine E.N.V.N. Atlanpole la Chantrerie BP 40706 44307 Nantes cedex 03

ÉTAPE ❶

es paralysies peuvent résulter de l’atteinte de différentes structures nerveuses : l’encéphale, la moelle épinière et les nerfs périphériques. Les examens cliniques et neurologiques permettent de localiser la lésion et de proposer des hypothèses diagnostiques.

L

Reconnaître la paralysie Absence complète de mouvements volontaires sur : - un membre = monoparésie ou monoplégie - deux membres du même côté du corps = hémiplégie - les membres postérieurs = paraplégie - les quatre membres = tétraplégie

ÉTAPE ❷

Localiser la lésion - Altération de l’état de conscience - Modification du comportement - Mouvements anormaux (pousser au mur, marche sur le cercle, myoclonies, ...) - Amaurose - Convulsions - Dysfonctionnement des nerfs crâniens 2. À la moelle épinière (C1-C5) - Déficit proprioceptif des quatre membres - Réflexes normaux à augmentés aux quatre membres N.B. : latéralisation possible - Absence de signes d’atteinte de l’encéphale - +/- Douleur cervicale - +/- Amyotrophie tardive 3. À la moelle épinière (C6-T2) - Déficit proprioceptif des quatre membres - Réflexes diminués ou absents aux membres antérieurs - Réflexes normaux à augmentés aux membres postérieurs N.B. : latéralisation possible - +/- Douleur rachidienne - +/- Amyotrophie précoce et sévère aux membres antérieurs - +/- Syndrome de Claude-Bernard-Horner : myosis, énophtalmie, ptose palpébrale, procidence de la membrane nictitante 4. À la moelle épinière (T3-L3) - Déficit proprioceptif des membres postérieurs (membres antérieurs normaux) - Réflexes normaux aux membres antérieurs - Réflexes normaux à augmentés aux membres postérieurs - +/- Douleur rachidienne - +/- Amyotrophie tardive

Confirmer l’atteinte neurologique : rechercher un déficit proprioceptif, un trouble de la sensibilité cutanée ou une anomalie des réflexes

- Examen clinique complet - Examen neurologique

1. À l’encéphale

ÉTAPE

En cas de doute :

1. Localiser la lésion : examen neurologique 2. Évaluer l’état général et repérer des symptômes d’appel : - commémoratifs et anamnèse - examen général

5. À la moelle épinière (L4-S2) - Déficit proprioceptif des membres postérieurs (membres antérieurs normaux) - Réflexes normaux aux membres antérieurs - Réflexes diminués ou absents aux membres postérieurs - +/- Douleur rachidienne - +/- Amyotrophie précoce et sévère aux membres postérieurs 6. À la moelle épinière (S3-Ca5) : syndrome de la queue de cheval Attention : expression variable, totale ou partielle - Troubles moteurs de type motoneurone périphérique - Amyotrophie précoce et rapide du myotome concerné - Douleur lombaire - Anomalie du port de queue - Troubles sensitifs (zones d’anesthésie ou d’hyperesthésie cutanées, troubles trophiques, plaies de léchage,…) - Troubles sphinctériens (incontinence) - Troubles du système nerveux autonome (atonie colorectale ou vésicale avec mégacôlon et rétention urinaire) 7. Aux nerfs périphériques - Troubles moteurs de type motoneurone périphérique - Amyotrophie précoce et rapide du myotome concerné - Troubles sensitifs (zones d’anesthésie ou d’hyperesthésie cutanées, troubles trophiques, plaies de léchage, …)

Déterminer l’étendue et la sévérité des lésions Étude de la sensibilité profonde (lésions médullaires)

ÉTAPE

Établir la liste des causes possibles Commémoratifs Données épidémiologiques

Anamnèse, Modalités évolutives : - Circonstances d’apparition - Évolution des symptômes dans le temps Hypothèses diagnostiques

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 278 - AOÛT / SEPTEMBRE / OCTOBRE 2004

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Localisation


comment effectuer l’examen clinique de l’animal paralysé chez le chien et le chat

Dominique Fanuel-Barret Service de Médecine E.N.V.N. Atlanpôle la Chantrerie BP 40706 44307 Nantes cedex 03

Consacrer un temps assez long à l'anamnèse, au recueil des commémoratifs et à l'examen clinique général est l'étape initiale d'une bonne démarche en neurologie. Toute anomalie décelée sert souvent de base pour estimer la nature nerveuse des troubles observés.

L

’examen clinique du chien paralysé repose sur le recueil attentif des commémoratifs et de l’anamnèse, un examen clinique général et un examen neurologique (cf. article suivant). Les objectifs ont été définis dans l’article précédent. ● La rigueur est maintenant de mise pour le choix des bonnes questions, la réalisation des gestes et l’interprétation des résultats des examens. ● Lorsque la paralysie s’inscrit dans le contexte d’un traumatisme, ce n’est pas l’examen clinique du chien ou du chat paralysé qui doit être mené, mais celui de l’animal traumatisé. L’évaluation rapide des fonctions vitales est primordiale et les gestes d’urgence doivent s’enchaîner en toute priorité. COMMÉMORATIFS ET ANAMNÈSE Le signalement de l’animal

● Tout ce qui concerne le signalement de l'animal doit être soigneusement noté. Les données qui concernent l'espèce, la race, le sexe et l'âge des animaux font l'objet d'une analyse particulière (encadré 1). De nombreuses affections nerveuses pour lesquelles il existe des prédispositions et plusieurs maladies qui n'affectent qu'un type très précis d'individus sont en effet connues.

Le mode de vie de l’animal ● Le mode de vie de l’animal doit faire l'objet de quelques questions précises qui visent notamment à cerner la fréquence des contacts avec les congénères, les possibilités d'exposition à des traumatismes, les probabilités d'ingestion de produits toxiques. Exemple : L'importance de cette recherche apparaît

Objectif pédagogique Réaliser l’examen clinique d’un chien ou d’un chat paralysé.

Examen clinique général. Plaies sur la face dorsale des doigts d’un chien. Elles sont la conséquence d’un déficit proprioceptif chronique (photo D. Fanuel).

d'emblée dans l'espèce féline. Les orientations diagnostiques sont, en effet, très différentes pour un chat strictement confiné en appartement, pour un chat d'élevage ou pour un chat vagabond. ● Dans le même ordre d'idées, le praticien tente d'estimer au mieux les relations propriétaire-animal. Ces notions peuvent avoir une grande importance, en particulier s'il apparaît que le propriétaire surveille d'assez loin son animal : des troubles nerveux paroxystiques peuvent alors passer inaperçus. ● Quelques questions concernant l'alimentation s'imposent et permettent sans doute de repérer très vite les erreurs, les régimes alimentaires inadéquats ou les relations avec l'apparition des symptômes. ● Tous les événements physiologiques doivent être resitués, en particulier les conditions d'éventuelles gestations, parturitions et lactations antérieures. Le passé médical de l’animal Le passé médical de l'animal mérite toujours une analyse attentive : le carnet de vaccination doit être étudié de très près, les interventions de convenance répertoriées et datées. ● Les maladies antérieures et leurs traitements ont une importance capitale. Les traitements les plus récents doivent être connus aussi précisément que possible : dates, principes actifs, posologies distribuées, durées, ... ● Les résultats des examens complémentaires qui ont pu être pratiqués dans le passé doivent aussi être soigneusement notés. ●

Essentiel ❚ Une hyperthermie peut accompagner des troubles nerveux d'origine inflammatoire, traumatique ou toxique. ❚ Penser à l’inspection des muqueuses et à celle de la courbe respiratoire. ❚ Les anomalies de la température du tégument ont généralement une grande valeur sémiologique. ❚ La froideur des extrémités accompagne les paralysies d'origine vasculaire (thrombo-embolie aortique chez le chat).

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AOÛT / SEPTEMBRE / OCTOBRE 2004 - 279


comment effectuer l’examen neurologique de l’animal paralysé chez le chien et le chat

Confirmer l'existence d'une affection nerveuse et localiser l'affection à un ou des segments du système nerveux : tels sont les objectifs de l’examen neurologique.

L

'examen neurologique comporte obligatoirement cinq temps successifs : 1. l'observation de l'animal ; 2. la mise en jeu des réactions posturales ; 3. l’étude des réflexes médullaires ; 4. l'examen des nerfs crâniens ; 5. l’étude de la sensibilité. ● Certains tests peuvent être adaptés aux cas particulier de l’animal paralysé, mais les cinq temps et les évaluations auxquelles ils correspondent doivent être respectés.

1ER TEMPS DE L’EXAMEN : L’OBSERVATION DE L’ANIMAL ● L'examen de l'animal en liberté est le premier temps de l’examen neurologique. Dès ce stade, l'observation du comportement et des déplacements permet le plus souvent de repérer les anomalies sur lesquelles il convient par la suite de focaliser son attention. ● Cette évaluation doit évidemment être adaptée aux animaux paralysés dont les déplacements sont plus ou moins compromis. Toutefois, l’appréciation de leur comportement et de leur vigilance ne doit jamais être négligée. Même chez un animal monoplégique, il peut être intéressant d’observer les déplacements afin de voir comment le membre paralysé est porté : la descente de l’épaule, par exemple, indique une atteinte nerveuse étendue (photo 1). La manière dont le pied repose au sol permet également une première appréciation du déficit nerveux et de ses conséquences. ● Au-delà des renseignements fournis par le propriétaire, l'appréciation personnelle du clinicien doit en particulier porter sur l'état de conscience, la vision, l'attitude et la locomotion. Par ailleurs, tout au long de l'examen, la symétrie du corps et de la face est attentivement étudiée et le praticien va s’attacher à repérer d'éventuels mouvements anormaux.

Dominique Fanuel-Barret Service de Médecine E.N.V.N. Atlanpôle la Chantrerie BP 40706 44307 Nantes cedex 03

Objectif pédagogique Réaliser un examen neurologique lors de paralysie chez le chien et le chat.

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Examen neurologique, examen en liberté.

Monoplégie chez un chat de trois ans : - Le membre antérieur est paralysé dans sa totalité, les symptômes moteurs sont de type motoneurone périphérique. - Il s’agit d’une avulsion du plexus brachial d’origine traumatique (photos D. Fanuel).

L’état de conscience L'état de conscience dépend du fonctionnement du cortex et du tronc cérébral. Son appréciation peut se faire en observant le comportement de l’animal dans un milieu qui lui est inconnu et ses réponses à différents stimuli visuels, tactiles et auditifs. ● Les principales modifications observées sont : - l’état d’hyperexcitabilité ; - différents degrés d’altérations en hypoqualifiés de dépression, stupeur et coma. ●

La vision L'examen de l'animal en liberté, en particulier dans un endroit qui lui est inconnu et qui comporte des obstacles, permet une première appréciation globale de ses fonctions visuelles : certains animaux, réellement atteints d'un déficit visuel, se comportent normalement dans leur environnement habituel, mais manifestent une attitude peureuse dans un lieu inconnu et se heurtent aux obstacles dont ils n'ont pas déjà repéré l'emplacement. ● Par ailleurs, un animal normal et attentif doit suivre des yeux le déplacement d'un objet. ● Cette première appréciation de la fonction visuelle est bien sûr affinée au cours de l'examen particulier de l'œil et des nerfs crâniens du groupe de la vision. ●

2

Anomalie de la ligne du dos chez un dalmatien de sept ans. - Voussure qui indique une dorsalgie. - Il s’agit d’une spondylodiscite.

Essentiel ❚ D’abord observer l’animal en liberté pour repérer les anomalies. ❚ Apprécier l’état de conscience, la vision, l’attitude et la locomotion de l’animal. ❚ Étudier, tout au long de l’examen, la symétrie du corps et de la face. ❚ Repérer d’éventuels mouvements anormaux.

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L’attitude et la locomotion ●

L'attitude et la locomotion dépendent du

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comment établir le pronostic

des paralysies

Dominique Fanuel-Barret

chez le chien et le chat Cet article présente les différents éléments à prendre en compte pour établir le pronostic d’un animal paralysé.

L

orsqu’il est confronté à un animal qui souffre de paralysie, le praticien doit cerner au mieux et très rapidement les éléments du pronostic qu’il va pouvoir annoncer au propriétaire. ● Cette réflexion est indispensable, car elle conditionne dans de nombreux cas la suite de la démarche. C’est en effet sur des arguments pronostiques que la décision d’aller ou non vers un traitement est prise et ceci pour deux raisons majeures : - ce traitement peut comprendre des mesures médicales ou chirurgicales coûteuses ; - ces mesures ne peuvent parfois être mises en place qu’après des examens complémentaires qui grèvent aussi le budget des propriétaires. ● Les choix doivent donc être raisonnés, ce qui suppose la prise en compte de tous les éléments du pronostic : - localisation et nature de la lésion ; - sévérité de l’atteinte fonctionnelle ; - risque de lésions secondaires ; - risque de complications, de séquelles et, en perspective, possibilités de la thérapeutique. LE PRONOSTIC EN FONCTION DE LA LOCALISATION DE LA LÉSION

La localisation de la lésion est le premier élément à prendre en compte, en séparant bien clairement le pronostic vital et le pronostic fonctionnel. 1. Le pronostic vital : ● Les lésions localisées à l’encéphale sont toujours plus inquiétantes que les lésions médullaires, ou surtout périphériques. ● À l’intérieur même de l’encéphale, une localisation au tronc cérébral engage presque systématiquement le pronostic vital, ce qui n’est pas le cas des localisations corticales ou cérébelleuses. ● Sous l’angle du déficit fonctionnel, au contraire, les lésions des nerfs périphériques ne peuvent être considérées comme anodi●

Service de Médecine E.N.V.N. Atlanpôle la Chantrerie BP 40706 44307 Nantes cedex 03

nes : une monoplégie persistante peut conduire, par exemple, à l’amputation du membre. Un autre exemple de pronostic dramatique est celui de l’incontinence urinaire neurogène qui figure en bonne place sur la liste des motifs d’euthanasie ; 2. Le pronostic fonctionnel des lésions médullaires en fonction de leur localisation : une règle générale peut être utilisée dès l’analyse des symptômes observés : un tableau clinique de type motoneurone périphérique est toujours plus grave qu’un motoneurone central sur les mêmes membres, car il correspond à l’atteinte des corps cellulaires des motoneurones dans la substance grise de la moelle. ● Au-delà de cette première distinction, d’autres éléments de localisation doivent être pris en compte si la lésion responsable de paralysie est traitée chirurgicalement : - la chirurgie intracrânienne est surtout indiquée pour les régions superficielles de l'encéphale et dans la fosse antérieure ; - la chirurgie rachidienne est toujours plus délicate en région thoracique, que cervicale, que lombaire ; - pour une zone déterminée du rachis, les lésions extra-médullaire sont toujours plus faciles à traiter que celles qui sont à l’intérieur de la moelle ; - les nerfs périphériques des membres sont plus accessibles que les plexus ou les nerfs spinaux. LE PRONOSTIC EN FONCTION DE LA NATURE DE LA LÉSION Le pronostic des paralysies en fonction des grandes catégories de maladies nerveuses répond, en première intention, à des principes généraux. 1. Pour les paralysies d’origine vasculaire, il est habituellement possible d’émettre un pronostic favorable car des suppléances peuvent venir compenser le déficit dans tout le système nerveux, central comme périphérique. Cette règle générale peut être nuancée en fonction de la nature exacte, ischémie ou hémorragie, et de l’étendue de la lésion vasculaire initiale.

Objectif pédagogique Déterminer le pronostic vital et fonctionnel d’un chien ou d’un chat paralysé.

Essentiel ❚ Dans de nombreux cas, les éléments du pronostic conditionnent la suite de la démarche. ❚ Bien séparer le pronostic vital et le pronostic fonctionnel. ❚ La sévérité de l’atteinte fonctionnelle est véritablement un élément cardinal du pronostic pour une paralysie donnée. ❚ Systématiquement présent quel que soit le type de traumatisme, l’œdème est la lésion la plus fréquente dans les traumatismes du système nerveux.

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comment traiter la hernie discale traitement médical ou chirurgical ? chez le chien et le chat

Laurent Cauzinille Clinique vétériniare Frégis 43 avenue Aristide Briand N 20 94 110 Arcueil

En cas de hernie discale aiguë ou extrusive, ou de hernie discale chronique ou protrusive, un traitement médical et/ou chirurgical est préconisé. Cet article précise comment et dans quels délais choisir la meilleure option.

L

e traitement de la maladie discale aiguë ou chronique n’est pas simple. Bien que l’expression clinique de ces deux types de hernie puisse être identique (douleur, ataxie, parésie, paralysie), le pronostic et le traitement sont différents. ● Dans le cas de la hernie discale aiguë, c’est l’importance de la composante compressive qui impose l’intervention chirurgicale, alors que la composante vasculaire demande un traitement médical. Ces deux composantes conditionnent le pronostic (figure). ● Dans le cas de la hernie discale chronique, seule la chirurgie décompressive permet d’éviter une évolution handicapante. ● Chez le chat, la hernie discale est exceptionnellement décrite, et elle est en général chronique. CAS DE LA HERNIE DISCALE AIGUË OU EXTRUSIVE Les deux types de lésions La hernie discale aiguë entraîne deux types de lésions : 1. une composante compressive mécanique : elle correspond à la déformation médullaire occasionnée par l’entrée de matériel discal dans le canal vertébral ; 2. une composante vasculaire secondaire au traumatisme médullaire, occasionné par l’impact du matériel discal hernié sur la moelle. L’importance relative de ces lésions entre elles diffère d’un cas à l’autre.

Les traitements Le traitement de la première composante est chirurgical, alors que celui de la seconde est médical. ● L’importance de la lésion vasculaire est principalement fonction de la vitesse d’impact du matériel discal contre la moelle : plus ●

Objectif pédagogique Déterminer le pronostic et choisir le traitement adapté lors de hernie discale chez le chien.

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Teckel de 7 ans présenté pour épisodes multiples de dorsalgie thoraco-lombaire et discrets retards proprioceptifs. Un retard plus net est cependant visible sur un des postérieurs.

le matériel hernié est violemment projeté contre la moelle, plus la lésion vasculaire immédiate, dite primaire, a de graves conséquences. Traitement médical ...

Quand la lésion vasculaire primaire est très importante, une lésion vasculaire secondaire dont l’installation est due à l’ischémie médullaire entraînée par la lésion primaire, s’installe entre six et huit heures. ● Le protocole méthyl-prednisolone est le seul actuellement qui semble limiter l’installation de cette lésion. Pour que l’effet protecteur contre les radicaux libres de cette molécule soit réel, elle doit être administrée dans un délai de six heures au maximum après l’apparition des premiers signes de paralysie, à raison de 30 mg/kg en bolus lent le plus tôt possible puis 5,4 mg/kg/h durant les 24 heures suivantes. ● Au-delà des six heures, des anti-inflammatoires anti-œdémateux glucocorticoïdes à action rapide (méthyl-prednisolone, dexaméthasone, …) peuvent être utilisés, mais à une dose classique uniquement (cf. infra). ● Les effets secondaires sur la muqueuse digestive de telles molécules sont à prendre en considération. Lors d’une utilisation per os quand ces molécules sont administrées durant quelques jours, ces effets sont moins souvent observés. ●

2

Étude myélographique qui confirme la présence d’une hernie discale sub-aiguë latéralisée en T11-T12 chez le chien de la photo 1 (photos L. Cauzinille).

Essentiel ❚ Le traitement de la hernie discale aiguë est médical ou chirurgical selon que la composante est vasculaire ou mécanique. ❚ Le protocole méthyl-prednisolone doit être administré six heures maximum après l’apparition des 1ers signes de paralysie. ❚ Au-delà de six heures, utiliser des glucocorticoïdes à action rapide. ❚ Le choix du traitement est lié au degré de déficit nerveux de l’animal.

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... ou chirurgical

Lorsque le clinicien suspecte une composante mécanique importante, elle doit être levée par une intervention chirurgicale décompressive aussi précoce et aussi large que possible.

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AOÛT / SEPTEMBRE / OCTOBRE 2004 - 295


comment identifier et traiter les traumatismes des nerfs périphériques chez le chien et le chat

Lors de traumatisme chez le chien et le chat, les atteintes des nerfs périphériques sont fréquentes, mais elles peuvent passer inaperçues et leur traitement est souvent négligé. Quelle démarche diagnostique suivre afin de localiser précisément ces lésions et quel traitement spécifique mettre en œuvre ?

L

orsqu’un nerf périphérique n’assure plus sa fonction de conduction après un traumatisme, les signes cliniques sont souvent identiques, quelle que soit la gravité de la lésion. Le traitement diffère en fonction de la lésion et non des signes cliniques. Aussi, aborder la thérapeutique d’une lésion traumatique d’un nerf périphérique sous-entend, dans l’ordre : 1. de reconnaître l’atteinte neurologique périphérique ; 2. d’en localiser précisément le site ; 3. d’en identifier la lésion.

En l’absence d’atteinte fonctionnelle, il est difficile de suspecter cliniquement une lésion d’un nerf périphérique. Dans un contexte de traumatisme, celle-ci est souvent assimilée à une lésion orthopédique ou à une contusion des tissus mous. ● Dès que le nerf périphérique perd sa fonction, le diagnostic est plus aisé. Il s’agit alors d’une atteinte typique du motoneurone périphérique qui associe : - des troubles sensitifs (hypo/anesthésie) ; - des troubles moteurs (parésie/paralysie) ; - des troubles trophiques (amyotrophie rapidement évolutive) ; - des anomalies des réflexes (hypo/aréflexie). ● Les troubles sphinctériens ne sont qu’une expression particulière de ce même syndrome, lorsque le nerf honteux ou ses racines sont affectés. ● La lésion d’un nerf périphérique au sein d’un foyer traumatique est fréquente. ●

Unité médico-chirurgicale de neurologie Service de chirurgie E.N.V.A. 7, avenue du Général De Gaulle 94704 Maisons-Alfort cedex

Objectifs pédagogiques ❚ Localiser précisément la lésion. ❚ Mettre en œuvre un traitement adapté lors de traumatisme des nerfs périphériques chez le chien et le chat. 1

Microphotographie de la structure d’un nerf périphérique montrant un faisceau entouré de sa périnèvre recouverte de l’épinèvre qui contient de nombreux axones. Coloration bleu de Toluidine, grossissement 400 (photos P. Moissonnier).

Figure 1 - Représentation schématique de la constitution d’un nerf spinal à partir des radicelles, puis des racines, ventrale et dorsale (d’après Moissonnier et al. 1995)

Radicelles dorsales

Méninges - Dure-mère - Arachnoïde - Pie-mère

Racine dorsale

Rameau dorsal

LE DIAGNOSTIC PRÉALABLE Reconnaître l’atteinte neurologique périphérique

Pierre Moissonnier

Ganglion spinal Radicelles ventrales

Rameau méningé Rameau communiquant

Rameau ventral

COMMENTAIRES DE LA FIGURE Le rameau méningé innerve les méninges. Le rameau communicant contient les informations du système orthosympathique et rejoint le tronc sympathique. Le rameau dorsal contient les éléments moteurs et sensitifs pour la partie dorsale de l’encolure. Le rameau ventral rentre dans la constitution du plexus brachial.

Essentiel ❚ La suspicion clinique d’une lésion d’un nerf périphérique est difficile en l’absence d’atteinte fonctionnelle. ❚ Dès que le nerf périphérique perd sa fonction, le diagnostic est plus aisé. ❚ Une dissociation entre les symptômes moteurs et sensitifs est le signe d’une lésion médullaire ou radiculaire. ❚ À chaque nerf mixte (sensitif et moteur) correspond un dermatome (territoire de sensibilité cutanée) et un myotome (groupe musculaire innervé).

Encadré 1 - Le système nerveux périphérique ● Le système nerveux périphérique débute lorsque les nerfs périphériques issus du névraxe s’échappent du rachis (ou de la boîte crânienne), mais le motoneurone périphérique est localisé également au sein de la moelle épinière (figure 1, photo 1). ● Aussi, une atteinte du motoneurone périphérique peut-elle avoir pour origine une atteinte médullaire. Son traitement ressemble alors à celui des paralysies d’origine médullaire.

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AOÛT / SEPTEMBRE / OCTOBRE 2004 - 301


comment mettre en œuvre

une physiothérapie post-chirurgicale

lors de paralysie chez le chien et le chat

La physiothérapie permet de réduire le délai de récupération post-chirurgical d’un animal paralysé. assez facile à mettre en œuvre, cette méthode complémentaire de l’intervention chirurgicale peut être pratiquée par le propriétaire. Quelques règles de base sont à respecter.

L

es traitements médicaux et chirurgicaux de la hernie discale ont pour but de restaurer la fonction locomotrice dans les meilleurs délais. La plupart des données concernant ces traitements font état, depuis longtemps, de l’intérêt de méthodes annexes et complémentaires représentées par les thérapies physiques, largement utilisées chez l’Homme (encadré 1) [1]. Dans la plupart des cas, le praticien ne dispose pas de l’environnement matériel des centres de rééducation humaine, et bien que le champ de prescription de la médecine physique soit particulièrement étendu, sa pratique reste limitée chez les chiens et les chats [2, 3]. L’application clinique de quelques principes de base pour les chiens et les chats paralysés doit cependant permettre d’améliorer encore leurs chances de récupération [4] (photo 2). LES DIFFÉRENTES TECHNIQUES Toutes les techniques de la physiothérapie ne peuvent pas être utilisées sur les animaux «neurologiques». Nous ne retenons que celles qui peuvent être mises en pratique dans le cadre de la neurochirurgie. La thérapie par le froid

La diminution locale de la température tissulaire, si elle n’a pas d’effet sur la vitesse de récupération du tissu nerveux, assure sur la zone opératoire environnante à la fois une analgésie, une vasoconstriction, et une relaxation musculaire. ● Elle est réalisée à l’aide de vessie de glace, de compresses d’eau froide, de pack réfrigérant, de couverture à circulation d’eau froide. ●

Gérard Dickelé Clinique vétérinaire 207 rue de Bionne 34 070 Montpellier

Objectif pédagogique Mettre en œuvre une physiothérapie post-chirurgicale dans le cadre des paralysies.

1

Le massage par friction augmente la circulation artérielle, veineuse et lymphatique (photos G. Dickelé).

Encadré 1 - Définition et buts de la physiothérapie La physiothérapie est le traitement des affections ou des traumatismes à l’aide d’agents physiques tels que le froid, la chaleur, la lumière, l’électricité, les ultrasons, ou d’agents mécaniques tels que les massages, les exercices passifs ou actifs, l’hydrothérapie [4, 5, 6]. ● La physiothérapie a pour but de : 1. augmenter la circulation sanguine et lymphatique de la zone opérée (photo 1); 2. réduire les phénomènes inflammatoires ; 3. augmenter la production de collagène ; 4. prévenir les contractions périarticulaires ; 5. assurer l’homéostasie articulaire ; 6. assurer la mécanique articulaire ; 7. prévenir ou minimiser l’atrophie musculaire ; 8. maintenir l’état «psychologique» de l’animal et du propriétaire [4, 5, 7]. ●

Ces deux derniers objectifs sont particulièrement importants chez l’animal paralysé. ● Elle est mise en œuvre dans les heures qui suivent l’intervention chirurgicale (moins de 48 heures postopératoires) pendant 5 à 10 minutes, deux à quatre fois par jour, sans dépasser 30 min/j [4, 5]. ● Elle ne doit pas s’opposer au rétablissement de la température centrale normale.

La thérapie par la chaleur

2

Appareil d’électrothérapie par courants alternatifs pulsés de basse fréquence.

Essentiel ❚ Mise en œuvre dans les heures qui suivent l’intervention, la thérapie par le froid ne doit pas s’opposer au rétablissement de la température centrale normale. ❚ Plus souvent utilisée, la thérapie par la chaleur consiste à augmenter la température tissulaire à une profondeur inférieure à 2 cm. ❚ Utiliser l’électrothérapie à basse fréquence uniquement sur le squelette appendiculaire (membres).

La thérapie par la chaleur est plus souvent utilisée que celle par le froid. Elle a une action d’analgésie, de sédation, d’augmentation du métabolisme local, d’augmentation de la perméabilité des capillaires, et de relaxation musculaire. ● Seule la chaleur «superficielle» est pratiquée dans la période postopératoire des animaux neurologiques. Elle est à distinguer des moyens qui ont pour objectif de maintenir ou ●

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AOÛT / SEPTEMBRE / OCTOBRE 2004 - 307


thérapeutique l’intérêt des corticoïdes

lors de trauma médullaire Les lésions des neurones médullaires peuvent provoquer de graves troubles physiologiques avec la constitution d’un œdème qui s’installe progressivement pendant 48 heures. Lorsque la moelle épinière n’est pas totalement sectionnée, le rétablissement peut cependant être quasi complet avec l’aide de la corticothérapie. Des effets indésirables sont liés aux fortes doses administrées.

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réquentes chez les carnivores, les atteintes médullaires représenteraient à elles seules plus d’un tiers des affections neurologiques [16]. Leur expression clinique est très variable, selon l’ampleur de la lésion, sa localisation et sa cause. Elle va de la simple douleur dorsale, probablement parfois non détectée, à la paralysie motrice associée à des troubles perceptifs et neurovégétatifs. L’évolution dans le temps du tableau clinique est également très imprévisible et n’est pas directement corrélée à la gravité de la lésion (encadré infra). Les stratégies thérapeutiques actuelles lors de traumatisme médullaire ne sont pas légion. Hormis l’intervention chirurgicale, qui vise, lorsqu’on y a recours, à supprimer la cause de la souffrance neuronale, le plus souvent en décomprimant la moelle épinière, il y a peu de traitements médicaux dont l’efficacité a été prouvée. La corticothérapie à forte dose, notamment à l’aide d’hémisuccinate de méthylprednisolone, reste la pierre angulaire du traitement, et son efficacité a plusieurs fois été démontrée chez l’homme. Dans un contexte clinique, elle ne l’a pas été chez l’animal. LES OPTIONS THÉRAPEUTIQUES

● L’attitude thérapeutique devant un traumatisme médullaire n’échappe pas aux arguments classiques de toute décision médicale. ● Il convient de définir les objectifs du traitement (encadré ci-contre), puis de peser cha-

cune des options en prenant en compte les dimensions médicale (balance bénéfices/ risques) et sociale (balance bénéfices/coût économique et/ou affectif). La décompression En dehors de la lutte contre l’œdème, qui contribue largement à soulager l’hyperpression rachidienne, le seul véritable moyen de décomprimer la moelle épinière est l’intervention chirurgicale selon une technique appropriée à la nature de l’atteinte. ● Il n’est pas toujours facile d’apprécier : - l’importance de la compression ; - le degré de soulagement que la technique opératoire envisagée est susceptible d’apporter. Les critères décisionnels sortent du cadre de cet article et sont envisagés par ailleurs. ●

Marc Gogny Unité de Pharmacologie et Toxicologie E.N.V.N. BP 40706 44307 Nantes cedex 03

Objectif pédagogique Montrer pourquoi et comment les corticoïdes restent actuellement la meilleure réponse thérapeutique au trauma médullaire. Encadré - Les trois objectifs du traitement Les objectifs théoriques du traitement sont au nombre de trois [12] : 1. Supprimer ou soulager la cause, notamment décomprimer la moelle épinière si besoin ; 2. Protéger les neurones sains, et si possible les neurones en début de dégénérescence ; 3. Permettre la recolonisation neuronale et synaptique de la zone lésée.

La neuroprotection Malgré la rapidité avec laquelle se développe la cascade aboutissant à la dégénérescence des neurones, il est possible d’en ralentir ou d’en stopper l’évolution sur un nombre de cellules qu’on espère le plus important possible. ● Les étapes sont si nombreuses, si complexes et si interdépendantes qu’elles offrent plusieurs cibles potentielles. ● Alors que la médecine a recours à des molécules dont le mécanisme d’action devient de plus en plus spécifique, le but du traitement est d’interférer avec le plus de maillons possibles de la chaîne dans un minimum de temps. C’est pourquoi la corticothérapie reste incontournable dans ce domaine. D’autres moyens peuvent cependant être employés en complément. ● Chez l’homme, plusieurs molécules à visée neuroprotectrice ont été testées et comparées aux corticoïdes. - La naloxone, un antagoniste compétitif des récepteurs morphiniques, a été proposée, sans que son efficacité ait pu être réellement démontrée. - Le tirilazad, un aminostéroïde (ou "lazaroïde") qui paraissait très prometteur à la fin des années 1980, ne s’est pas montré ●

Essentiel ❚ L’administration de corticoïdes à forte dose et de façon répétée reste, chez l’homme comme chez l’animal, le traitement médical de base des traumas médullaires. ❚ Le but du traitement est d’interférer avec le plus de maillons possibles de la chaîne dans un minimum de temps. Aussi, la corticothérapie reste incontournable dans ce domaine.

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AOÛT / SEPTEMBRE / OCTOBRE 2004 - 311


observation clinique hernie discale aiguë chez un chien

Anthony Bartolo Laurent Cauzinille Clinique vétériniare Frégis 43 avenue Aristide Briand 94 110 Arcueil

Objectif pédagogique

Lors de hernie discale aiguë chez un chien, quels sont les examens à effectuer, la conduite à tenir et les complications postopératoires possibles ?

Diagnostiquer et traiter la hernie discale aiguë et ses complications chez le chien.

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n chien mâle de race Shih-tzu âgé de 5 ans pèse 6 kg. Il est référé à la consultation de neurologie (photo 1). L’animal a présenté de multiples épisodes de dorsalgie, apparus subitement huit jours environ avant la consultation, sans raison évidente. Un traitement médical à base de glucocorticoïdes (prednisolone à 0,83 mg/kg/j) a été efficace dans un premier temps, puis les signes cliniques sont réapparus.

Motif de consultation ❚ Multiples épisodes de dorsalgie, apparus subitement huit jours auparavant.

COMMÉMORATIFS ET ANAMNÈSE Correctement vacciné, ce chien est vermifugé tous les six mois. ● Il a présenté un épisode de cystite trois ans auparavant, associé à la présence de cristaux urinaires de struvite, traités par une alimentation spécifique (Urinary Diet®, Royal canin), antispasmodiques (phloroglucinol : Spasmoglucinol® 3,1 mg/kg) et antibiotiques (association amoxicilline et acide clavulanique, Synulox® 12,5 mg/kg matin et soir). Aucune récidive n’a été constatée depuis. ● Les propriétaires font état d’un dos souvent voussé et d’un accident de la voie publique trois ans auparavant, sans séquelle identifiée. ● L’état de ce chien est nettement amélioré par un traitement de prednisolone à 5 mg/j (soit 0,83 mg/kg/j) et d’anti-inflammatoire non stéroïdien (carprofène, Rimadyl®) à 4 mg/kg/j, mais les signes cliniques récédivent dès l’arrêt du traitement. ● Au jour de la consultation, il n’a pas uriné depuis 48 heures, malgré un appétit et une soif conservés. ●

Hypothèses diagnostiques ❚ Hernie discale aiguë ; ❚ Affections inflammatoires, néoplasiques du système nerveux ou vertébrales ; ❚ Embolie fibro-cartilagineuse.

EXAMEN CLINIQUE

CANINE

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 314 - AOÛT / SEPTEMBRE / OCTOBRE 2004

● L’examen clinique révèle un bon état général et un état d’embonpoint normal. ● La musculature est homogène et les membres postérieurs sont correctement musclés. L’étude de la locomotion révèle une démarche ataxique symétrique du train arrière. ● La palpation abdominale met en évidence

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1

Un shi-tzu mâle de cinq ans est présenté à la consultation de neurologie pour dorsalgie et paraparésie (photos A. Bartolo).

un globe vésical. ● La palpation/pression de la colonne vertébrale est douloureuse, surtout en partie lombaire. ● La proprioception est absente sur le membre postérieur droit et diminuée sur le postérieur gauche. Les réponses posturales sont normales sur les membres antérieurs et l’examen des nerfs crâniens ne met en évidence aucune anomalie. ● Les réflexes médullaires (patellaire, retrait antérieur et postérieur, tibial crânial, etc.) sont normaux. HYPOTHÈSES DIAGNOSTIQUES ● Ce chien présente une paraparésie ambulatoire de type motoneurone central (M.N.C.) sur les membres postérieurs. Il existe donc une lésion médullaire localisée entre T3 et L3. Il n’est pas possible de conclure sur la latéralisation éventuelle de la lésion à la suite de l’examen clinique, mais une atteinte latéralisée plus à droite qu’à gauche est suspectée, en raison de la différence de proprioception entre les deux côtés. ● En considérant la race de l’animal (type chondrodystrophique), les signes cliniques apparus de manière aiguë et l’amélioration des symptômes sous traitement aux glucocorticoïdes, l’hypothèse d’une hernie discale aiguë par extrusion de matériel discal dans le canal vertébral est avancée en tout premier lieu, loin devant les affections inflammatoires, néoplasiques (du système nerveux ou vertébrales) ou l’embolie fibro-cartilagineuse.


comment reconnaître Laurent Garosi Animal Health Trust Centre for Small Animal Studies Newmarket CB8 7UU England

Objectif pédagogique ❚ Diagnostiquer les affections médullaires chez le chat.

les affections médullaires chez le chat

L’examen neurologique chez le chat est parfois un véritable “challenge” pour le praticien. Cet examen doit être complet et précédé par un examen clinique, en particulier orthopédique lors de suspicion d’affection médullaire. 2

L 1

Marche en cercle chez un chat de dix ans atteint d’un méningiome cérébral (photos L. Garosi).

Essentiel ❚ Une affection de la moelle épinière peut se traduire par des signes classiques ou des signes d’appel moins classiques. ❚ Les signes classiques d’une affection de la moelle épinière sont une atteinte de la motricité volontaire, associée ou non à une incoordination des mouvements (ataxie). ❚ Ne pas oublier d’étudier l’attitude, la posture et la démarche de l’animal dans l’évaluation clinique. ❚ Observer la posture de l’animal permet d’évaluer la symétrie générale et l’équilibre au repos.

es affections médullaires dans l’espèce féline méritent une étude spécifique, tant sur le plan de leur évaluation clinique que sur le plan de leurs causes. La plus grande difficulté pour le clinicien reste bien souvent de reconnaître une atteinte médullaire et d’éliminer les autres causes d’anomalie de la démarche, comme les atteintes neuro-musculaires ou cérébrales (encadré 1). Les affections néoplasiques et inflammatoires, en particulier la forme sèche de péritonite infectieuse féline, représentent à elles deux plus de la moitié des causes d’affections médullaires dans cette espèce.

Encadré 1 - Les signes d’appel d’une atteinte médullaire

LE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES ATTEINTES MÉDULLAIRES

La moelle épinière contient des fibres ascendantes sensorielles et des fibres efférentes motrices. ● Les signes classiques d’une affection de la moelle épinière sont une atteinte de la motricité volontaire, associée ou non à une incoordination des mouvements (ataxie). ● Les signes d’appel moins classiques peuvent être : une douleur à la palpation ou manipulation du rachis, une boiterie, un port anormal de queue, une anomalie du tonus ou de la masse musculaire, ou des troubles de la miction. Mis à part lors de certaines atteintes de type multifocal, l’état mental et les nerfs crâniens sont normaux.

Le diagnostic différentiel des ataxies médullaires chez le chat comprend (tableau 1) : 1. les atteintes cérébelleuses ; 2. les atteintes vestibulaire centrales ou

périphériques ; 3. Les autres ataxies sensitives : pro-encéphaliques (corticales) ou périphériques (l’ataxie est rarement dans ce cas le signe

Tableau 1 - Le diagnostic différentiel des ataxies médullaires Type d’ataxie

Neurolocalisation

58

Signes cliniques

Sensorielle

Voies de la proprioception générale : - Réactions posturales anormales associées - Nerf périphérique à une diminution de la motricité volontaire - Racine nerveuse dorsale d’un ou de plusieurs membres - Moelle épinière (parésie/paraplégie) - Tronc cérébral - Cortex cérébral

Vestibulaire

Appareil vestibulaire : - Noyaux vestibulaires (centrale) - Portion vestibulaire du nerf crânien VIII ou récepteurs vestibulaires (périphérique)

- Tête penchée - Ataxie asymétrique - Marche en cercle et/ou en crabe - Chute - Modification asymétrique du tonus des membres - Nystagmus spontané ou de position - Réactions posturales normales (périphérique) ou anormales (centrale) lors d’atteinte unilatérale

- Cérébellum

- Perte d’équilibre - Augmentation du polygone de sustentation - Ataxie souvent de type hypermétrique - Tremblements intentionnels - Astasie, conservation de la motricité volontaire +/- nystagmus

FÉLINE

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 318 - AOÛT / SEPTEMBRE / OCTOBRE 2004

Démarche «plantigrade» chez un chat atteint d’une polyneuropathie diabétique.

Cérébelleuse


principe actif l’hémisuccinate

de méthylprednisolone

PHARMACOLOGIE

- Chez le chat, la cinétique est probablement du même ordre. ● La méthylprednisolone est transportée pour une part sur les protéines plasmatiques, mais cette liaison est plus faible qu’avec les corticoïdes naturels. La fraction libre, diffusible, est plus élevée, ce qui explique une action plus rapide et plus brève. ● Chez le chien, la demi-vie de la méthylprednisolone est inférieure à 2 h, sa durée d’action n’est que de quelques heures, surtout lorsqu’une concentration tissulaire importante est nécessaire. C’est pourquoi une ré-administration toutes les 6 h est conseillée dans les indications d’urgence. ● L’élimination se fait à la fois par voie rénale et biliaire, principalement sous forme de métabolites inactifs.

Pharmacocinétique

Pharmacodynamie

L’hémisuccinate de méthylprednisolone est une prodrogue non directement active. ● Après une injection intraveineuse, elle est rapidement hydrolysée dans le plasma et surtout dans le foie. - Chez le chien, sa demi-vie est d’environ 15 min et le pic plasmatique de méthylprednisolone active est atteint en moins de 10 min. De 30 à 40 p. cent de la méthylprednisolone sont rapidement métabolisés, tandis que le reste se distribue de façon large et homogène dans tout l’organisme, y compris le cerveau et la moelle épinière.

Le mécanisme d’action

L

es corticoïdes sont très largement utilisés, en médecine des carnivores, pour leur puissance d’action et la très grande variété de leurs indications. Leurs effets indésirables peuvent être importants, d’où la nécessité de peser dans chaque cas la balance bénéfices-risques. ● Dans cette grande famille, l’hémisuccinate de méthylprednisolone tient une place à part. ● Ses caractéristiques chimiques (solubilité) et pharmacocinétiques en ont fait la molécule de choix, incontournable dans certaines indications d’urgence. Seuls quelques éléments en rapport avec ces situations critiques sont évoqués ici.

PROPRIÉTÉS PHYSICO-CHIMIQUES

Marc Gogny Unité de pharmacologie et toxicologie E.N.V.N. Atlanpôle la Chantrerie BP 40706 44307 Nantes cedex 03

Classe pharmacologique - Anti-inflammatoire stéroïdien - Corticoïde d’action immédiate

Indications Traitement d’urgence : ❚ des compressions médullaires ; ❚ des troubles de la reperfusion ; ❚ des chocs anaphylactique et septique ; ❚ de différentes formes de détresse respiratoire.

● La méthylprednisolone est un agoniste compétitif du cortisol. Comme lui : - elle diffuse passivement à travers la membrane phospholipidique ; - se lie à un récepteur cytoplasmique ; - migre dans le noyau après dimérisation du complexe ainsi formé et peut modifier la transcription de deux manières : 1. Le complexe corticoïde-récepteur se lie directement aux brins d’A.D.N. sur des régions spécifiques appelées éléments de réponse aux corticoïdes. Il augmente la trans-

Essentiel ❚ Une ré-administration toutes les 6 h est conseillée dans les indications d’urgence car la durée d’action de cette molécule n’est que de quelques heures.

Figure - Structure de l’hémisuccinate de méthylprednisolone

● Dénomination

chimique : {11béta,17alpha,21-trihydroxy-6 alpha-méthylprégna-1,4-diène-3,20-dione21-(succinate)}.

Dénomination commune internationale :

Hémisuccinate de méthylprednisolone. ●

Autre dénomination :

Succinate sodique de méthylprednisolone. ●

Nom commercial :

Solumédrol®. ●

Caractéristiques :

- La méthylprednisolone-base est une molécule liposoluble, neutre et stable.

- Son estérification par l’acide succinique, sur la fonction alcool primaire portée par le carbone 21 augmente légèrement sa liposolubilité (figure). Cependant, l’acide succinique est un di-acide, si

bien qu’une salification est possible sur la fonction carboxylique restante. - On obtient alors l’hémisuccinate sodique : son hydrosolubilité permet la préparation de solutions aqueuses injectables par voie intraveineuse. - Après mise en solution, la stabilité de la préparation est moyenne. Il faut donc l’utiliser dans les 48 heures.

65

RUBRIQUE

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AOÛT / SEPTEMBRE / OCTOBRE 2004 - 325


nutrition comment nourrir

un chien ou un chat sédentaire et/ou castré La castration d'un animal ou son passage à un mode de vie sédentaire impliquent un changement d'alimentation afin d'éviter le surpoids. Pour ne pas trop modifier sa quantité journalière d’aliments, il convient de surveiller la densité énergétique de sa ration.

L

a sédentarité affecte la dépense énergétique, c’est-à-dire la quantité d’énergie nécessaire au maintien ou à l’entretien de l’animal, dans ses conditions de vie.

Lucile Martin Service de nutrition E.N.V.N. Atlanpôle la Chantrerie BP 40706 44307 Nantes cedex 03

Objectif pédagogique ❚ Modifier et surveiller l’alimentation des chiens et des chats après leur castration.

Définition ❚ La dépense énergétique est la quantité d’énergie que l’animal dépense chaque jour en fonction de ses besoins.

1

Une fois castré, le chat risque, si son régime alimentaire n’est pas adapté, de subir une forte augmentation pondérale (photos L. Martin, service de nutrition E.N.V.N.).

Figure 1 - Dépense énergétique de repos mesurée chez des chiennes Beagle (source : E.N.V.N.)

Le besoin énergétique d’entretien correspond à : métabolisme de base + thermorégulation + activité physique.

Chez le mammifère, on estime que le besoin énergétique de base (B.E.B. exprimé en kcal d’énergie métabolisable (E.M.) par jour) est égal à : 70 x poids métabolique (P.M. = poids ) soit environ 535 kcal E.M. pour un chien de 15 kg et 200 kcal pour un chat de 4 kg. ● Chez le chien, le besoin énergétique d’entretien serait de 1,8 à 1,9 B.E.B. ● Chez le chat, il représente 1,4 à 1,6 B.E.B. ● Connaître avec précision la dépense énergétique d’un animal est difficile et les équations disponibles ne sont que des approximations. À titre d’exemple, la figure 1 rapporte des mesures de la dépense énergétique de base effectuées chez des chiennes Beagle de format similaire, non obèses, par calorimétrie indirecte. ●

0,75

LES EFFETS DE LA CASTRATION Chez le chat, la castration induit une prise pondérale spontanée, variable selon les individus (figure 2), en l’absence de rationnement alimentaire. ● De même chez la chienne, la consommation alimentaire augmente spontanément après la castration, ce qui a pour conséquence une augmentation pondérale. ●

COMMENTAIRE DE LA FIGURE - Pour la chienne A, la dépense énergétique

dans les conditions expérimentales est de 90 kcal E.M./kg P.M. - Pour la chienne B, elle n’est que de 60 kcal E.M./kg P.M. - Ces deux chiennes n’ont pas du tout le même métabolisme de base : cela n’est prévisible dans aucune équation.

TROIS CONSÉQUENCES SUR LA NUTRITION

Essentiel ❚ Pour limiter la prise de poids après la castration, choisir des aliments à plus faible densité énergétique : produits secs peu gras ou produits riches en eau, afin de maintenir la sensation de satiété.

1. Diminuer les apports énergétiques pour limiter l’augmentation pondérale

Partenariat

Chez le chien, il est nécessaire de diminuer les apports énergétiques de 20 à 30 p. cent. On estime que le besoin énergétique représente environ 1,6 besoin énergétique de base (B.E.B.). ● Chez le chat également, on estime que le besoin énergétique après castration varie ●

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RUBRIQUE

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AOÛT / SEPTEMBRE / OCTOBRE 2004 - 329


N.A.C.

l’hospitalisation Emmanuel Risi

des reptiles

Centre de soin de la faune sauvage E.N.V.N. Atlanpole - La Chantrerie BP 40706 44307 Nantes cedex 03

Quels aménagements réaliser et quelles précautions prendre lors de l’hospitalisation des reptiles ? Comment les nourrir et leur administrer des médicaments ?

Objectif pédagogique Aménager le local d’hospitalisation afin de pouvoir accueillir, traiter et nourrir les reptiles.

L

e logement d’un reptile hospitalisé doit respecter au mieux ses exigences spécifiques, tout en étant adapté à la situation pathologique de l’animal. QUELS AMÉNAGEMENTS PRÉVOIR ? ● Il convient d’hospitaliser les reptiles dans un terrarium dont l’aménagement et l’ambiance sont adaptés à l’espèce concernée (tableau). ● Une ambiance inadaptée est en effet source de maladies, de rétention d’œufs, d’anorexie, d’un syndrome de maladaptation, … (encadré).

2

Divers instruments et matériel sont nécessaires à l’hospitalisation des reptiles : - des gants, des pinces et des crochets pour la capture ; - un thermomètre extérieur ; - un hygromètre ; - des lampes UV ; - des lampes chauffantes (infra-rouges, céramiques, …) ; - une balance électronique de précision ; - un spéculum et des ouvre-gueule métalliques (photos E. Risi).

La température ● La pièce d'hospitalisation des reptiles doit être chauffée (28-30°C). ● La température du terrarium doit être en moyenne de 28-32 °C le jour, et de 22-26 °C la nuit. Ce gradient de température peut être créé en chauffant certaines zones du terrarium, le reptile se déplace pour choisir la zone qui lui convient le mieux. Le terrarium est en général chauffé par des résistances, des lampes céramiques ou des ampoules à incandescence, placées de préférence à l’extérieur du terrarium, pour éviter les brûlures. Elles conduisent la chaleur à travers une grille (photo 1). ● Dans les aquaterrariums, les lampes chauffantes sont placées au-dessus de la partie non aquatique, sur l’aire de repos.

Glossaire ❚ Ophidiens : sous-ordre de reptiles (serpents). ❚ Chéloniens : ordre de reptiles (tortues).

❚ Sauriens : sous-ordre de reptiles (caméleon, iguane, lézard, ...).

❚ Crocodiliens : ordre de reptiles (crocodile, alligator, caïman, ...).

RUBRIQUE

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 332 - AOÛT / SEPTEMBRE / OCTOBRE 2004

1

Terrarium d’hospitalisation des reptiles avec des grilles d’aération, une cavité grillagée pour mettre en place une lampe chauffante, et une surface plastique facile à nettoyer.

Un chauffage par le sol, à l'aide de tapis ou câbles chauffants, peut être à l'origine de brûlures. La température peut être contrôlée à l’aide d’un thermostat. Éviter de surchauffer trop brutalement un reptile malade (risques de septicémie).

L’hygrométrie L’hygrométrie du terrarium varie entre 30 et 70 p. cent. Mesurée à l’aide d’un hygromètre, elle est ajustée par un équilibre entre ventilation et pulvérisation d’eau. ● Des grilles d’aération doivent être prévues, à la base et en hauteur (photo 1). La condensation d’eau sur les vitres est un signe de mauvaise ventilation. ●

La luminosité ● Les tubes néons permettent d’apporter la lumière et les UVB, surtout nécessaires aux reptiles insectivores et/ou végétaliens (photo 2). Ils doivent être placés derrière une grille ou en hauteur dans le terrarium. ● L’alternance jour/nuit doit de préférence être de 14/10 h pour les jeunes en croissance et pour les adultes en été.

Encadré - L’aménagement du terrarium Ne pas placer de plantes ou autres décorations, afin d’éviter toute source de corps étranger et d’intoxication, et de pouvoir mieux observer l’animal. Certaines espèces arboricoles nécessitent quelques branches pour s’accrocher et se cacher. Préférer alors les plantes artificielles, plus simples à nettoyer et non comestibles. ● Une partie aquatique (aquaterrarium) peut être prévue pour les serpents d’eau et les tortues aquatiques. Les espèces exotiques de désert et les espèces de milieu tempéré en mauvais état général doivent être hospitalisées dans un terrarium chauffé. Le terrarium peut être simplement ●

72

conçu de parois en verre ou en plexiglas et d’un sol solide. Des terrariums en plastique sont spécialement conçus pour l’hospitalisation des reptiles (photo 1). Le sol du terrarium d’hospitalisation n’est recouvert que par une alèse ou une serviette éponge.

● Le nettoyage et la désinfection, à l’aide de divers

produits (Cétavlon®, Sterlane®, Hibitan®, eau de Javel diluée) sont primordiaux. Des produits antiparasitaires peuvent compléter cette désinfection (Frontline spray®).


immunologie les particularités immunologiques du système nerveux central Protégé des effecteurs de la réponse immunitaire par la barrière hémato-méningée, le système nerveux central est particulièrement sensible aux agents pathogènes capables de traverser cette barrière.

L

a capacité de renouvellement des neurones est limitée. Aussi, lorsqu’une réponse immunitaire se met en place dans le système nerveux central, il est indispensable de préserver leur intégrité. Pour celà, il existe des mécanismes régulateurs très complexes qui contrôlent l’intensité des réponses inflammatoires. Le système nerveux central est considéré comme un site immunologique privilégié. Pour bien comprendre les interactions entre le système immunitaire et le système nerveux central, il est important de connaître certaines particularités anatomiques et histologiques du système nerveux central (encadré). LE CONTRÔLE DE LA RÉPONSE INFLAMMATOIRE ● Lors d’une réponse inflammatoire, les cellules endothéliales de la barrière hématoméningée expriment des adhésines spécifiques des lymphocytes T. Dans ces conditions, les lymphocytes T peuvent traverser l’épithélium et pénétrer dans le système nerveux central, quelle que soit leur spécificité antigénique. ● En revanche, les lymphocytes ne restent dans le parenchyme cérébral ou les méninges que s’ils rencontrent leur antigène. Les autres lymphocytes recirculent immédiatement. ● Il est maintenant clairement démontré que les effecteurs immunologiques du système nerveux central ne peuvent pas activer un lymphocyte T naïf. Autrement dit, pour qu’une réponse immunitaire se développe dans le système nerveux central, l’antigène responsable doit être présenté aux lymphocytes dans le compartiment périphérique. De plus, l’environnement immunologique du système nerveux central est caractérisé par la présence de facteurs immunosuppresseurs. ● Dans les conditions normales, les gangliosides synthétisés par le cerveau induisent la synthèse d’I.L.-4 (interleukine 4, cytokine de type Th-2, qui limite l’apparition de cellules

cytotoxiques) et la synthèse d’I.L.-10 (cytokine anti-inflammatoire qui limite la prolifération lymphocytaire). Les astrocytes jouent également un rôle anti-inflammatoire important en synthétisant des P.G.E.-2 (prostaglandines E-2) et en inhibant la production d’I.L.-12. ● Tous ces éléments limitent le développement de réponses inflammatoires incontrôlées qui pourraient être responsables de lésions cérébrales irréversibles.

Séverine Boullier Service de Microbiologie Immunologie E.N.V.T. 23, chemin des Capelles 31076 Toulouse cedex 03

Objectif pédagogique ❚ Comprendre les particularités immunologiques du système nerveux central.

LA RÉPONSE ANTIVIRALE Lorsqu’un virus pénètre dans le système nerveux central, l’efficacité de la réponse immunitaire dépend du type cellulaire infecté. ● La 1re étape de la réponse est caractérisée par une synthèse importante d’I.F.N.β (interféron béta de type 1) par les cellules infectées, qui limite la propagation virale, en attendant l’arrivée des effecteurs spécifiques. - La réponse immunitaire se met en place dans les nœuds lymphatiques cervicaux, en dehors du parenchyme cérébral. - Les effecteurs spécifiques arrivent ensuite sur le lieu de l’infection. Les anticorps jouent un rôle majeur en permettant la destruction des particules virales libres. ● Les mécanismes de destruction des cellules infectées sont plus complexes et dépendent du type de cellule infectée : 1. pour les cellules qui expriment des antigènes du complexe majeur d’histocompatibilité de type I (C.M.H.-I) (toutes les cellules, sauf les neurones) : la réponse cytotoxique permet d’éliminer les cellules infectées et de résoudre l’infection ; 2. pour les neurones, qui n’expriment pas d’antigène du C.M.H.-I et ne sont pas reconnus par les lymphocytes T cytotoxiques : les anticorps et l’I.F.N.γ bloquent la réplication virale, mais sans parvenir à éliminer totalement les particules virales. - L’infection est alors persistante et elle est contrôlée en permanence par la réponse immunitaire. - Si cette réponse devient insuffisante, une reprise de la réplication virale est observée. - À l’inverse, si cette réponse est trop forte ou mal contrôlée, des phénomènes immuno-pathologiques apparaissent. ● L’activation chronique du système immunitaire est associée à une forte synthèse de T.N.F.α (“tumor necrosis factor”). Les oligodendrocytes sont particulièrement sensibles ●

Essentiel ❚ Le parenchyme cérébral est imprégné de facteurs anti-inflammatoires. ❚ Une réponse immunitaire ne peut pas être initiée dans le système nerveux central, l’agent pathogène doit aussi être présent dans le compartiment périphérique. ❚ L’infection des neurones par des virus non cytopathiques se traduit par une persistance virale qui peut aboutir à des phénomènes immunopathologiques. ❚ Les infections bactériennes sont principalement responsables de méningites.

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Partenariat

RUBRIQUE

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AOÛT / SEPTEMBRE /OCTOBRE 2004 - 335


Texte : Séverine Boullier Dessin : Frédéric Mahé

Les neurones sont donc abrités derrière l’épithélium de cette barrière, fait de cellules reliées par des jonctions serrées.

Le Système nerveux central (SNC) est isolé comme une forteresse du reste de l’organisme par la barrière hémato-méningée.

Seuls dans le parenchyme cérébral, quelques macrophages résidents veillent : les cellules microgliales.

Il est lui-même renforcé par les prolongements des astrocytes, appelés des podocytes. Il existe quelques fenêtres dans la barrière hémato-méningée : les espaces de VirchowRobin, qui contiennent de nombreux macrophages périvasculaires. De nombreuses réponses immunitaires peuvent y avoir lieu. Les infections du SNC sont souvent associées à des engorgements des espaces de Virchow-Robin qui limitent l’irrigation du parenchyme cérébral.

Pendant ce temps-là, les neurones peuvent se joindre les synapses tranquillement à l’abri.

En plus, ils n’expriment pas de CMH-I capables de présenter des antigènes aux lymphocytes T CD8. C’est pas mon boulot, moi, je pense !

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AOÛT / SEPTEMBRE / OCTOBRE 2004 - 77


Seules les cellules microgliales et les macrophages périvasculaires expriment les molécules du CMH-II lors d’infections.

Même en présence d’IFNg (un fort inducteur de l’expression des CMH-I), il semblerait que seuls les neurones endommagés expriment les CMH-I.

On fait tout, ici !

Mais les effecteurs immunologiques du SNC ne peuvent pas activer un lymphocyte T naïf. Donc, pour qu’une réponse immunitaire se développe, l’Ag responsable doit être présenté aux lymphocytes hors du SNC.

Bien fait ! Toujours rien !

Merci les gars !

Mais les lymphocytes ne restent dans le parenchyme cérébral ou les méninges que s’ils rencontrent leur antigène. J’ai rien trouvé, je rentre !

Vas-y, on te fait de la place !

Lors d’une réponse inflammatoire, les cellules endothéliales de la barrière hémato-méningée expriment des adhésines spécifiques des lymphocytes T. Dans ces conditions, les lymphocytes T peuvent traverser l’épithélium et pénétrer dans le SNC, quelle que soit leur spécificité antigénique.

La réponse immunitaire se met en place dans les nœuds lymphatiques cervicaux, en dehors du parenchyme cérébral. Les effecteurs spécifiques arrivent ensuite sur le lieu de l’infection.

Les anticorps jouent un rôle majeur, en permettant la destruction des particules virales libres.

Tu parles d’une course !

Ouf !

Pour les neurones, qui n’expriment pas le CMH-I et ne sont donc pas reconnus par les lymphocytes T cytotoxiques, les AC et l’Inteféron Gamma bloquent la réplication virale mais sans parvenir à éliminer totalement les particules virales.

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 78 - AOÛT / SEPTEMBRE / OCTOBRE 2004

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Les astrocytes ont aussi un rôle anti-inflammatoire important en synthétisant des Prostaglandines E2 et en inhibant la production d’Interleukine-12.

Tous ces éléments limitent le développement de réponses inflammatoires incontrôlées qui pourraient être responsables de lésions cérébrales irréversibles. Cet environnement particulier rend le SNC particulièrement sensible aux agents pathogènes capables de traverser la barrière hémato-méningée.


généralistes et spécialistes

pour une meilleure coordination Échange insuffisant d’informations, crainte de recourir à d’autres compétences, la coordination entre vétérinaires généralistes et spécialistes fait souvent défaut. Le développement d’un partenariat entre entreprises vétérinaires est pourtant la clef du succès pour les uns comme pour les autres.

E

n médecine humaine comme en médecine vétérinaire, il est classique de distinguer – sinon d'opposer – généralistes et spécialistes. Comment définir, en médecine vétérinaire, un service qui relève d'une activité spécialisée et un autre qui concerne le métier de généraliste ? A l'évidence, les critères académiques ne permettent pas de trancher : tous les vétérinaires généralistes ou presque réalisent chaque semaine des actes qui relèvent de la chirurgie, de l'ophtalmologie ou de la dermatologie.

Quitte à surprendre, proposons de définir les activités spécialisées par des critères de marché (encadré 1).

STRATÉGIE DE SPÉCIALISATION

Philippe Baralon Phylum BP 111 31675 Labège cedex

Objectif pédagogique Mieux coordonner la relation entre le vétérinaire généraliste et les spécialistes.

Toutes les cliniques vétérinaires ou presque se posent la question : doiventelles se “limiter” à proposer des services généralistes ou développer activement une, voire plusieurs activités spécialisées ? Comme des cas relevant de services spécialisés se présentent à la consultation de tous les généralistes, la question peut aussi se poser en ces termes : doit-on traiter ces cas en interne ou faire appel à un spécialiste extérieur à la clinique ? La réponse à cette question stratégique dépend de critères techniques et économiques. - Au plan technique, la qualité du service prime : pour traiter les cas d'ophtalmologie, la clinique a besoin d'au moins un praticien compétent, du plateau technique requis et d'un niveau d'activité en ophtalmologie suffisant pour maintenir la compétence.

Encadré 1 - Spécialistes - généralistes : adopter des critères de marché pour définir leur mission respective Sont considérées comme "spécialisés" les services qui ne sont proposés que par une minorité de cliniques vétérinaires, par opposition avec ceux qui sont pratiquées par la majorité des praticiens. ● Cette notion de rareté s'explique par deux éléments liés : le niveau élevé des compétences nécessaires (savoir faire, plateau technique, etc.) qui requiert un investissement important et un marché plus limité, i.e. un nombre de cas générés par une population donnée d'animaux plus faible, ce qui impose de les recruter sur un territoire plus vaste que celui d'une clientèle généraliste. ● Cette définition appelle trois commentaires. 1. La séparation entre activité généraliste et services spécialisés ne constitue ni une barrière absolue, ni une frontière immuable. Au contraire, cette limite évolue sans cesse. D'une part, sous l'effet d'un progrès technique continu des généralistes, les services spécialisés se répandent, ce qui contribue à développer leur marché. D'autre part, la recherche appliquée apporte chaque année de nouveaux services qui participent au développement des spécialités. 2. Le développement d'une activité spécialisée ne doit pas être confondue avec le nécessaire

effort de formation qui incombe au généraliste. Cet effort est particulièrement difficile car il s'effectue de manière continue et dans plusieurs champs disciplinaires, il vise à actualiser en permanence les capacités des généralistes à produire des actes de haut niveau, sur un marché en progression très rapide. 3. Il n'existe aucune hiérarchie consciente ou inconsciente entre spécialistes et généralistes. Une profession scientifique, médicale, valorise culturellement la précision du geste technique ou la sophistication du plateau technique et aura tendance à situer le spécialiste "au-dessus" du généraliste. Il s'agit là à la fois d'une cause et d'une conséquence de la difficulté éprouvée – consciemment ou non – par beaucoup de vétérinaires à référer à un spécialiste. Cette réelle difficulté étonne l'observateur, lequel constate deux points qui devraient au contraire valoriser le généraliste : - la difficulté technique et intellectuelle de son métier qui s'exerce dans plusieurs champs disciplinaires, là ou le spécialiste se contente d'un seul ; - sa mission-clé pour le spécialiste de détection des cas et de prescription des consultations spécialisées. ●

Il importe que le spécialiste donne à l'avance au généraliste les informations nécessaires : tarifs, argumentaires. Ici, une feuille des commémoratifs (photo C. Mège).

Essentiel ❚ Le généraliste doit, tout autant que le spécialiste, faire un effort permanent de formation. ❚ Le spécialiste répond aux attentes de deux clients : le propriétaire de l’animal et le confrère qui lui a référé le cas.

MANAGEMENT

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AOÛT / SEPTEMBRE / OCTOBRE 2004 - 341


Fiche action

les étapes d’un référé réussi

Philippe Baralon Phylum Rue Garance BP 111 31675 Labege Cedex

LÉGENDE Flux d'information Déplacements du client

Généraliste

Spécialiste

Commentaires Cette première concertation n'est pas nécessaire dans les cas bien "standardisés", pour lesquels les informations fournies à l'avance par le spécialiste suffisent

● Consultation généraliste Identification de l'indication ● Première prescription : principe de la consultation spécialisée ● Consentement du client ● Transfert des commémoratifs ●

Analyse des commémoratifs ● Estimation du budget ● Proposition de créneaux de rendez-vous ●

● Deuxième prescription : Modalités de la consultation spécialisée ● Consentement du client ● Prise de rendez-vous pour le client

La prise de rendez-vous est assurée par la clinique généraliste dans le cadre de la prise en charge de son client

Consultation spécialisée Hypothèses diagnostiques ● Examens complémentaires ● Mise en place d'un traitement ● Information du généraliste ●

À chaque étape du processus chez le spécialiste correspond une étape d'information, même brève, du généraliste qui peut donc suivre le devenir de l’animal

Informations jointes au dossier client

Consultations de suivis ● Diagnostic ● Mise en place d'un traitement ● Information du généraliste ●

Informations jointes au dossier client

● Consultation de contrôle Analyse de la satisfaction du client ● Information du spécialiste

À l'issue de l'intervention du spécialiste, une consultation de contrôle chez le généraliste met un terme au référé : le spécialiste restitue l’animal au généraliste

Prescription de la consultation de contrôle chez le généraliste ●

Informations jointes au dossier client

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AOÛT / SEPTEMBRE / OCTOBRE 2004 - 345


témoignage comment être spécialiste et généraliste à la fois

Bruno Duchamp Catherine Mège Clinique vétérinaire des Grands crus Parc des Grands Crus 60, av. du 14-Juillet 21300 Chenove

Peut-on être généraliste et spécialiste à la fois ? Bruno Duchamp et Catherine Mège témoignent de leur pratique quotidienne avec la gestion de leur clientèle habituelle, des clients en référés, et les confrères “référants”.

C

réée en 1989, notre clinique avait, à l’origine, une vocation généraliste. Très rapidement, nous avons développé des activités spécialisées et petit à petit, accueillis des référés. Les locaux ont été rénovés et agrandis en 2004. À cette occasion, la pratique des cas référés a été officialisée et une communication engagée sur ce thème. Les vétérinaires de la clinique ont envoyé à chaque praticien de la région BourgogneFranche-Comté un courrier présentant la clinique et invitant les confrères à l’inauguration des locaux. Nous leur avons alors distribué un bloc-papier avec une présentation de notre clinique, des vétérinaires et des tarifs, avec des feuilles de commémoratifs détachables, au dos desquelles un plan d’accès est dessiné (photos 1et 2). Les confrères le désirant ont reçu cette documentation par courrier. UN FONCTIONNEMENT BIEN RODÉ Notre activité généraliste reste prédominante. La clinique reçoit trois cas référés par jour en moyenne. Ce sont en majorité des cas extérieurs à Dijon qui se répartissent dans un rayon de 150 km autour de la clinique. ● Parfois, le vétérinaire référant téléphone pour annoncer la visite de son client. Les clients viennent avec leur feuille de commémoratifs. Dans tous les cas, notre confrère référant (qui connaît nos tarifs) précise s’il demande seulement des examens complémentaires ou un suivi complet de l’animal. ● A l’issue de la consultation, le praticien référant est informé par téléphone et un compte rendu écrit lui est transmis par fax, mail ou courrier. ●

Catherine Mège (Lyon, 1983), titulaire d’un C.E.S. de dermatologie et d’un diplôme de comportementaliste.

Bruno Duchamp (Lyon, 1995), C.E.A. de de médecine interne, passionné d’imagerie (endoscopie et échographie) (photos Clinique des Grands crus, Chenove).

Encadré - Une équipe pluridisciplinaire "Après avoir passé un an dans une clinique de référants au Québec, Gilles Nicolle avait des idées avant-gardistes sur le fonctionnement des cliniques vétérinaires par rapport aux habitudes françaises. Notre premier objectif était d’offrir un service de qualité et de garantir une bonne transparence aux clients. La structure était petite mais bien organisée. Gilles avait obtenu un C.E.S. (Certificat d’études spécialisées) en ophtalmologie, spécialité pour laquelle les vétérinaires généralistes réfèrent assez facilement.

Sophie Cognard (Lyon, 1998), titulaire d’un C.E.S. d’ophtalmologie et d’un diplôme universitaire en microchirurgie.

Une clientèle de référés par le bouche-à-oreille

Le fait qu’il n’y ait à l’époque aucun autre C.E.S. dans la région pour cette spécialité était favorable. La clinique a ainsi obtenu l’agrément de la Société Centrale Canine pour le dépistage des tares oculaires. Titulaire d’un C.E.S. de dermatologie, j’ai obtenu dans la foulée un diplôme de comportementaliste. La clinique a progressivement commencé à accueillir des cas de confrères par le biais du bouche-à-oreille. En 1999, Gilles, le vétérinaire fondateur, a obtenu le C.E.S. de traumatologie.

Gilles Nicolle (Lyon, 1983), titulaire d’un CES d’ophtalmologie et d’un CES de traumatologie.

En 2000, Bruno Duchamp est entré dans l’équipe. Il s’est engagé dans la médecine interne, a passé son C.E.A.V. (Certificat d’études approfondies vétérinaires) et s’est formé activement en endoscopie et en échographe. En 2003, une 4e consœur, titulaire d’un C.E.S. en ophtalmologie et d’un D.U. (diplôme universitaire) en microchirurgie, a intégré la clinique.”

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MANAGEMENT LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AOÛT / SEPTEMBRE /OCTOBRE 2004 - 347


test clinique les réponses

paralysie des postérieurs,

Benoit Rannou Unité de médecine des carnivores E.N.V.N. Atlanpôle la Chantrerie BP 40706 44307 Nantes cedex 03

puis parésie des antérieurs 1 Quel est votre diagnostic clinique ? L’atteinte motrice de type motoneurone central aux quatre membres, l’état de conscience normal, et l’absence d’anomalie des nerfs crâniens nous orientent vers une atteinte médullaire cervicale. L’atteinte des postérieurs, puis des antérieurs, et la rapidité d’évolution des symptômes nous permettent d’envisager le diagnostic de myélite ou de méningomyélite ascendante. 2 Quelles sont vos hypothèses étiologiques ? Devant l’évolution rapide des symptômes, il convient de privilégier les hypothèses d’origine vasculaire et inflammatoire (infectieuse ou non). ● Les causes vasculaires Une protusion discale, une fracture vertébrale, ou une embolie fibrocartilagineuse peuvent être à l’origine d’une hémorragie ou d’une ischémie, suivie d’une nécrose médullaire. On parle dans ce cas de myélomalacie. ● Les causes inflammatoires non infectieuses (une méningomyélite granulomateuse, ou suppurée aseptique, par exemple) : ces méningomyélites sont généralement accompagnées d’une douleur cervicale franche, d’une hyperthermie. Il n’est par rare également d’observer des signes d’atteinte de l’encéphale. ● Les causes inflammatoires infectieuses - Le virus de la maladie de Carré : certaines formes de la maladie de Carré peuvent ne s’exprimer que par des symptômes nerveux, même chez des chiens correctement vaccinés. Le virus de la maladie de Carré provoque dans ce cas une démyélinisation diffuse ou focale des subtances blanche et grise. - Neosporum caninum : cependant, les formes nerveuses de néosporose s’observent plus généralement sur des sujets jeunes et se caractérisent plutôt par une paralysie spastique franche des postérieurs. 3 Quels examens complémentaires envisagez-vous ? Une ponction et une analyse du liquide cé4 phalo-rachidien, un examen radiographique sans produit de contraste, une myélographie, un scanner, une IRM doivent être envisagés (cf. encadré). Après 10 jours de nursing, l’état de l’animal n’a pas évolué, les radiographies sans et avec produit de contraste

Encadré - Les examens complémentaires à envisager ● Une ponction et une analyse du liquide céphalorachidien (L.C.R.) Lorsque l’on suspecte une myélite ou une méningomyélite, une analyse du L.C.R. s’avère indispensable. On recherche notamment une pléocytose et/ou une protéinorachie. Ces modifications ne sont forcément spécifiques mais peuvent orienter fortement vers certaines causes, suivant le type de cellules prédominant. Le recueil de L.C.R. permet, de plus, la réalisation de cultures bactériennes et fongiques, ainsi que le diagnostic d’une maladie de Carré par sérologie ou P.C.R. ● Un examen radiographique sans produit de contraste Cet examen permet un premier débroussaillage (recherche de hernie discale ou de fracture), mais n’est généra-

lement pas suffisante. ● Une myélographie La myélographie autorise l’exploration des hypothèses de hernie discale, plus précisément des phénomènes compressifs. Lors de myélomalacie, la myélographie met parfois en évidence une tuméfaction ou un œdème médullaire. ● Le scanner Le scanner intervient plutôt en complément de la myélographie lorsqu’une lésion est localisée mais que le doute persiste sur sa nature. ● L’IRM L’IRM est la meilleure technique lors de lésion médullaire intraparenchymateuse. C’est donc l’examen de choix lors de myélomalacie, notamment provoquée par une embolie fibrocartilagineuse.

n’ont révélé aucune anomalie. Quelle est alors votre hypothèse principale ? ● L’absence d’évolution des symptômes n’est pas en faveur d’une affection inflammatoire. De plus, une hernie discale et une fracture peuvent être écartées compte tenu des résultats des examens complémentaires réalisés. À ce stade, notre principale hypothèse est donc une myélopathie ischémique provoquée par une embolie fibrocartilagineuse. Cette hypothèse est confirmée lors de l’examen histopathologique de la moelle, après euthanasie de l’animal, à la demande des propriétaires (photos 2, 3). ● Ce cas illustre la difficulté diagnostique ante-mortem des embolies fibrocartilagineuses ; celles-ci sont à envisager par exclusion des autres causes. L’embolie fibrocartilagineuse correspond à l’embolisation de fragments du noyau pulpeux des disques intervertébraux dans les veines ou dans les artères médullaires. ● Ces embolies provoquent une ischémie, puis une nécrose plus ou moins étendue de la moelle. Cette affection est plus particulièrement rencontrée chez les chiens de grand format, âgés de 3 à 6 ans, qui n’appartiennent pas à des races chondrodystrophiques. Elle n’entraîne pas forcément de myélomacie. Dans ce cas, les symptômes n’évoluent plus au-delà des 24 premières heures et peuvent être de plus unilatéraux en raison des particularités vasculaires de la moelle. ❒

2

Moelle entre C5 et C7. Notez les larges plages blanches ventro-médiales qui correspondent à des zones de nécrose (H.E.S. *9). (photos : Unité d’anatomie pathologique E.N.V.N).

3

Vaisseau embolisé (H.E.S.*170).

Pour en savoir plus ● Cauzinille L. Fibrocartilaginous embolism in dogs. Veterinary clinics of North America, Small animal practice 2000;30(1);155-67. ● Dyce J, Houlton JEF. Fibrocartilaginous embolism in the dog. Journal of small animal practice 1993;34;332-6. ● Macchi S. Analyse et commentaires : la ponction du liquide céphalo-rachidien. Le Nouveau Praticien Vétérinaire 2003;11;55-7.

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