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Gesundheitsversorgung ohne Grenzen Edin Sasic


Gesundheitsversorgung ohne Grenzen Der Behandlungsmitgliedstaat Österreich und seine Zuständigkeiten im Bezug auf die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung in der Europäischen Union

BACHELORARBEIT

Zur Erlangung des akademischen Grades „Bachelor“

Studiengang: „Nonprofit-, Sozial- und Gesundheitsmanagement“ Management Center Innsbruck

Begutachtender: FH-Prof. Dr. Markus Frischhut, LL.M.

Verfasser: Edin Sasic 101 0359 009

I


Ich erkläre hiermit an Eides Statt, dass ich die vorliegende Bachelorarbeit selbstständig angefertigt habe. Die aus fremden Quellen direkt oder indirekt übernommenen Gedanken sind als solche kenntlich gemacht.

Die Arbeit wurde bisher weder in gleicher noch in ähnlicher Form einer anderen Prüfungsbehörde vorgelegt und auch noch nicht veröffentlicht.

Edin Sasic

I


Danksagung

Mein Dank gilt meiner Familie, die mich während meiner Studienzeit unterstützt hat und

dem

gesamten

Team

im

Studiengang

Nonprofit-,

Sozial-

und

Gesundheitsmanagement am Management Center Innsbruck. Ebenso bedanke ich mich für die angenehme Zusammenarbeit und die zahlreichen Gespräche mit den Mitarbeitern der Clearingstelle für Auslandspatienten, der Abteilung für LKF-Management und dem Patientenservice am Landeskrankenhaus Innsbruck.

II


F端r Halima und Esma

III


Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung ................................................................................................... 1 1.1 Thematische Einführung................................................................ 2 1.2 Zielsetzung der Arbeit.................................................................... 3 1.3 Methodische Vorgehensweise und Aufbau der Arbeit ................... 5 2. Einführung zur Grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung ................ 6 3. Allgemeines zur Patientenmobilitätsrichtlinie ............................................. 9 3.1 Begriffsbestimmungen ................................................................. 10 3.2 Grundsatz der Nichtdiskriminierung ............................................ 13 4. Abgrenzung zu bisherigen Rechtsvorschriften ......................................... 15 5. Österreich als Behandlungsmitgliedstaat ................................................. 17 5.1 Einrichtung nationaler Kontaktstellen .......................................... 18 5.2 Informationspflicht der Gesundheitsdienstleister ......................... 19 5.3 Transparente Beschwerdeverfahren ........................................... 20 5.4 Fragen der Haftpflicht .................................................................. 22 5.5 Die Patientenakte ........................................................................ 24 5.6 Grundsatz der Nichtdiskriminierung und seine Implikationen ...... 26 6. Ausgewählte Aspekte zum Versicherungsmitgliedstaat ........................... 27 6.1 Verfahren der Vorabgenehmigung .............................................. 28 6.2 Verfahren der Kostenerstattung .................................................. 30 7. Zusammenfassung der Ergebnisse ......................................................... 32 8. Interpretation der Ergebnisse ................................................................... 35 9. Ausblick ................................................................................................... 37 Literaturverzeichnis ...................................................................................... 40

ANHANG: Richtlinientext

IV


Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Ungeplante vs. geplante Behandlung ......................................................... 6 Abbildung 2: Bereitschaft f端r grenz端berschreitende Gesundheitsversorgung ............ 7 Abbildung 3: Aufstellung grenz端berschreitender Gesundheitsdienstleistungen ....... 12

V


“The free countries of Europe must not only demonstrate concern for the maintenance of peace, security and the good organization of their economy; there is another concern we have no right to ignore – human beings. If there is one area where we must act generously, it is in the area of health. If there is one area that seems to lend itself to unification, it is in the struggle against disease.”

Robert Schuman, deutsch-französischer Staatsmann 12. Dezember 1952, Paris

VI


1. Einleitung Der Friedensnobelpreis wurde im Jahr 2012 an die Europäische Union verliehen. Der Staatenverbund1, welcher in den 50er-Jahren des letzten Jahrhunderts seine Anfänge in der Gründung der Europäischen Gemeinschaft für Kohle und Stahl (EGKS) hatte, konnte auf sechs Jahrzehnte ohne kriegerische Auseinandersetzung zurückblicken. Im selben Jahr feierte die EU das 20-jährige Bestehen des Europäischen Binnenmarktes, der beginnend mit 1. Jänner 1993 für die damals zwölf EU-Mitgliedstaaten Wirklichkeit wurde.2 Mit dem Beitritt Kroatiens am 1. Juli 2013 haben heute mehr als 500 Millionen Menschen die Möglichkeit, die Grundfreiheiten des Europäischen Binnenmarktes in Anspruch zu nehmen. Während die Europäischen Integrations- und Harmonisierungsbestrebungen vordergründig wirtschaftliche Prosperität und Stabilität in den Mitgliedstaaten zum Ziele hatten, blieb die Gesundheitsversorgung der Unionsbürger primär Aufgabe der einzelnen Nationen.3 Neben dem in der Grundrechtecharta der Europäischen Union festgelegten Recht "auf Zugang zur Gesundheitsvorsorge und auf ärztliche Versorgung

nach

Maßgabe

der

einzelstaatlichen

Rechtsvorschriften

und

4

Gepflogenheiten" spielt die EU lediglich in ihrer "Zuständigkeit zur Durchführung von

Maßnahmen

Maßnahmen

zur

der

Unterstützung, Mitgliedstaaten"5

Koordinierung eine

oder

Ergänzung

mitentscheidende

Rolle.

der Die

Inanspruchnahme der vier Grundfreiheiten des gemeinsamen Binnenmarktes durch die EU-Bürger in den letzten zwei Jahrzehnten und die damit verbundene EuGHRechtsprechung führte jedoch zu neuen Rechtsakten, die sich aus dem Primärrecht der Europäischen Union ableiten. Die Richtlinie 2011/24/EU über die Ausübung der

1

Begriffseinführung im "Maastricht-Urteil" bzw. der Rechtsprechung BVerG, 12.10.1993 - 2 BvR 2134/92; BvR 2159/92 des deutschen Bundesverfassungsgerichts (Abschnitt C; II): "Der Unionsvertrag begründet einen Staatenverbund zur Verwirklichung einer immer engeren Union der - staatlich organisierten - Völker Europas, keinen sich auf ein europäisches Staatsvolk stützenden Staat." 2 Bereits im Jahre 1986 wurde mit der Unterzeichnung der "Einheitlichen Europäischen Akte" (EEA) und dem Weißbuch "Vollendung des Binnenmarktes" der Grundstein für die Verwirklichung bzw. Vollendung des Europäischen Binnenmarktes gelegt. 3 Vgl. Artikel 168 "Gesundheitswesen" Abs. (7) im Vertrag über die Arbeitsweise der Europäischen Union (AEUV): "Bei der Tätigkeit der Union wird die Verantwortung der Mitgliedstaaten für die Festlegung ihrer Gesundheitspolitik sowie für die Organisation des Gesundheitswesens und die medizinische Versorgung gewahrt. Die Verantwortung der Mitgliedstaaten umfasst die Verwaltung des Gesundheitswesens und der medizinischen Versorgung sowie die Zuweisung der dafür bereitgestellten Mittel. [...]" 4 Vgl. Artikel 35 "Gesundheitsschutz" der Charta der Grundrechte der Europäischen Union 5 Vgl. Artikel 6 "Arten und Bereiche der Zuständigkeit der Union" lit. a) im AEUV ("Schutz und Verbesserung der menschlichen Gesundheit")

1


Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung stellt einen solchen Rechtsakt6 dar und ist Mittelpunkt dieser wissenschaftlichen Untersuchung.

1.1 Thematische Einführung Grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung in der Europäischen Union ist aufgrund der Möglichkeiten, die sich für die Unionsbürger eröffnen, ein wichtiges Zukunftsthema im Europäischen Integrationsprozess. Die im Frühjahr 2011 verabschiedeten EU-Richtline über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden

Gesundheitsversorgung

Patientenmobilitätsrichtlinie

oder

EU-Richtlinie

-

im

nachfolgenden

bezeichnet

-

wird

als von

Rechtsexperten als Meilenstein der europäischen Gesundheitspolitik angesehen und ist das Ergebnis langjähriger Verhandlungen.7 Die Mitgliedstaaten der EU sind beauftragt, den Vorgaben der Richtlinie bis spätestens 25. Oktober 2013 auf nationaler Ebene nachzukommen. Die neue Patientenmobilitätsrichtlinie führt neben allgemeinen Bestimmungen (Kapitel I) die Zuständigkeiten des jeweiligen Behandlungsmitgliedstaats und des Versicherungsmitgliedstaats an (Kapitel II). Des weiteren werden im Kapitel III die Grundsätze und weiteren Vorgaben für eine ordnungsgemäße Kostenerstattung8 bei der Inanspruchnahme einer grenzüberschreitenden Gesundheitsdienstleistung festgelegt sowie in Kapitel IV die transnationale Zusammenarbeit bei der Gesundheitsversorgung näher beschrieben. Kapitel V der EU-Richtlinie hat abschließende Durchführungs- und Schlussbestimmungen zum Inhalt. Die einzelnen Mitgliedstaaten der EU sind jedoch "nach wie vor für die Bereitstellung sicherer, hochwertiger und effizienter Gesundheitsdienstleistungen in ausreichendem Umfang für die Bürger in ihrem Hoheitsgebiet verantwortlich."9 Dem Subsidiaritätsprinzip im Bereich der Gesundheitsversorgung wird also auch in Zukunft weiterhing Rechnung getragen - für Patienten stellt das Regelwerk der 6

Rechtsgrundlage der Richtlinie bilden Artikel 114 (im Kapitel Angleichung der Rechtsvorschriften) und Artikel 168 (Gesundheitswesen) im Vertrag über die Arbeitsweise der Europäischen Union (AEUV); 7 Vgl. Frischhut, Stein; Patientenmobilität - Aktuelle Richtlinie und EuGH-Rechtsprechung, Kapitel Allgemeine politische Bewertung, Seite 125, 2011; 8 Es sei anzumerken, dass sich nach EU-Schätzungen (MEMO/11/32 vom19.01.2011) "die Nachfrage nach grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung nur auf etwa 1% der öffentlichen Gesundheitsausgaben" beläuft. 9 Vgl. Richtlinie 2011/24/EU (Patientenmobilitätsrichtlinie), Erwägungsgrund (4);

2


Richtlinie aber einen ersten Orientierungspunkt dar und regelt deren Rechte und Pflichten bei der Inanspruchnahme einer Gesundheitsdienstleistung in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union.

1.2 Zielsetzung der Arbeit Die vorliegende Arbeit widmet sich dem Kapitel "Zuständigkeiten der Mitgliedstaaten in

Bezug

auf

die

grenzüberschreitende

Patientenmobilitätsrichtlinie,

insbesondere

Gesundheitsversorgung"

Artikel

4

"Zuständigkeiten

der des

Behandlungsmitgliedstaats". Dabei soll aus österreichischer Perspektive (Österreich als Behandlungsmitgliedstaat) die rechtzeitige Sicherstellung bzw. Umsetzung der erforderlichen Maßnahmen durch den Mitgliedstaat - in diesem Fall Österreich untersucht und hinterfragt werden.10 Besonderes Augenmerk wird dabei auf Abs. (3) gerichtet, welcher sich auf den "Grundsatz der Nichtdiskriminierung aufgrund der Staatsangehörigkeit" des Patienten bezieht.11 Die konkrete Fragestellung lautet in diesem Sinne: Stellt Österreich als Behandlungsmitgliedstaat die unter Kapitel II, Artikel 4 "Zuständigkeiten des Behandlungsmitgliedstaates" geforderten Punkte sicher und wo können sich Schwierigkeiten ergeben? Zusammenfassend ergibt sich als Zielsetzung der Arbeit die Beantwortung der Frage, in welchem Umfang Österreich als Behandlungsmitgliedstaat den Erfordernissen der Richtlinie innerhalb des vorgesehenen

Umsetzungszeitraums

gerecht

wird

und

ob

bzw.

wo

zusätzlicher Handlungsbedarf besteht. Dabei ist zu beachten, dass die EU-Mitgliedstaaten aufgefordert sind, die Vorgaben der Richtlinie bis spätestens 25. Oktober 2013 auf nationaler Ebene zu erfüllen. Der vorliegende Text12 behandelt diesbezüglich nur die Entwicklungen bis zum 10. Juni

10

Entsprechend Richtlinie 2011/24/EU, Kapitel II, Artikel 4, Abs. (2) a), b), c), d) und f) handelt es sich um folgende Punkte: a) die Einrichtung einer nationalen Kontaktstelle zu umfassenden Informationszwecken, b) die Informationspflicht der österreichischen Gesundheitsdienstleister, c) die Schaffung/Sicherstellung "transparenter Beschwerdeverfahren" im Fall einer Schädigung, d) Fragen der Haftpflichtversicherung, und f) "Anspruch auf Erstellung einer schriftlichen oder elektronischen Patientenakte" und Zugang des Patienten zu diesen Informationen; Punkt e) befasst sich mit datenschutzrechtlichen Fragen und wird nicht Teil dieser Untersuchung sein. 11 Dazu Artikel 4, Abs. (3): "Gegenüber Patienten aus anderen Mitgliedstaaten gilt der Grundsatz der Nichtdiskriminierung aufgrund der Staatsangehörigkeit. [...]" 12 Einreichtermin 17. Juni 2013

3


2013 und kann daher keine endgültigen Angaben über die fristgerechte Umsetzung der Patientenmobilitätsrichtlinie in Österreich machen.13

13

Entsprechend den Bestimmungen der Patientenmobilitätsrichtlinie (L 88/64, Artikel 20 - Berichte) erstellt die Europäische Kommission "bis zum 25. Oktober 2015 und anschließend alle drei Jahre einen Bericht über die Anwendung dieser Richtlinie und legt diesen dem Europäischen Parlament und dem Rat vor".

4


1.3 Methodische Vorgehensweise und Aufbau der Arbeit Im Sinne eines theoretisch-konzeptionellen Zugangs beinhaltet diese Arbeit sowohl die Bearbeitung der relevanten Fachliteratur bzw. der entsprechenden gesetzlichen Regelung

als

auch

die

genaue

Untersuchung

jener

Bestandteile

der

Patientenmobilitätsrichtlinie, die eine Beantwortung der Fragestellung ermöglichen. In

einem

ersten

Schritt

grenzüberschreitenden

werden

in

den

Kapiteln

"Allgemeines

zur

bzw.

"Allgemeines

zu

Gesundheitsversorgung"

Patientenmobilitätsrichtlinie" thematische Abgrenzungen gezogen und in weiterer Folge Begriffsbestimmungen geklärt und der Grundsatz der Nichtdiskriminierung besprochen. Darauf aufbauend wird der Umsetzungsstand der Richtlinie am Fall Österreichs als Behandlungsmitgliedstaat bewertet. Das Hauptkapitel "Österreich als Behandlungsmitgliedstaat" widmet sich mit seinen Unterkapiteln dabei den Zuständigkeiten des Behandlungsmitgliedstaats14, in denen zuallererst die jeweiligen Vorgaben der Patientenmobilitätsrichtlinie erläutert und daran anschließend die entsprechende österreichische Gesetzgebung bzw. die momentane nationale Regelung beleuchtet werden soll. Nach

einem

Exkurs

über

ausgewählte

Aspekte

betreffend

des

Versicherungsmitgliedstaats, bei dem das Verfahren der Vorabgenehmigung sowie jenes der Kostenerstattung durch den jeweiligen Versicherungsmitgliedstaat im Mittelpunkt stehen, mündet die Arbeit in einer abschließenden Diskussion.

14

Zuständigkeiten des Behandlungsmitgliedstaats nach Kapitel: Einrichtung nationaler Kontaktstellen; Informationspflicht der Gesundheitsdienstleister; Transparente Beschwerdeverfahren; Fragen der Haftpflicht; Die Patientenakte; Der Grundsatz der Nichtdiskriminierung;

5


2. Einführung zur Grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung Grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung bezeichnet die Inanspruchnahme einer Gesundheitsdienstleistung in einem Gebiet außerhalb der nationalen Grenzen des Herkunftslandes eines Patienten.15 Naturgemäß ergibt sich bei dieser Form der Gesundheitsversorgung ein im Vergleich zu einer innerstaatlichen Versorgungsform erhöhter

Klärungsbedarf.

Grundsätzlich

wird

zwischen

der

ungeplanten

medizinischen Behandlung - beispielsweise nach einem Unfall im Rahmen eines Urlaubsaufenthaltes im Ausland - und dem geplanten Aufenthalt des Patienten im Ausland unterschieden. Im ersten Fall kommt im Regelfall die Europäische Krankenversicherungskarte16 (EKVK) zum Einsatz, die bei Verwendung zur Verrechnung mit der jeweiligen Krankenkasse aus dem Herkunftsland des Patienten führen soll.17 Beim geplanten Aufenthalt bedarf es für die Behandlung in erster Linie einer

Vorabgenehmigung

für

Krankenkasse des Patienten.

18

die

Kostenübernahme

durch

die

heimische

Die nachstehende Abbildung soll die möglichen

Versorgungsformen sowohl für geplante als auch ungeplante medizinische Behandlungen verdeutlichen.

Ungeplante Behandlung

• akut (unmittelbar), ambulant • stationär

Geplante Behandlung

• ambulant, tagesklinisch, teilstationär; • stationär

Abbildung 1: Ungeplante vs. geplante Behandlung

15

Sinngemäße Definition entsprechend den Angaben im Portal der europäischen Union zur öffentlichen Gesundheit (Gesundheit-EU), online abrufbar unter www.ec.europa.eu/health-eu; (Mai 2013) 16 Siehe Kapitel "Abgrenzung zu bestehenden Rechtsvorschriften" 17 vgl. Verordnung (EWG) Nr. 1408/71, ABl. L 149 vom 5.7.1971; Verordnung (EG) Nr.883/2004 ABl. L 166 vom 30.4.2004; Verordnung (EG) Nr. 987/2009, ABl. L 284 vom 30.10.2009; sowie die Beschlüsse Nr. 189, 190 und 191 der Verwaltungskommission für die soziale Sicherheit der Wanderarbeitnehmer, ABl. L 276 vom 27.10.2003; 18 Kann-Bestimmung im Artikel 8 (Gesundheitsversorgung, die einer Vorabgenehmigung unterliegen kann) der RL 2011/24/EU, L88/59;

6


"Trotz der nicht mehr umzukehrenden Tendenz der Angleichung der europäischen Gesundheits- und Sozialsysteme sowie des immer größer werdenden Einflusses der

Europäischen

Mitgliedsstaaten,

Kommission ist

die

auf

die

Gesetzgebung

grenzüberschreitende

der

einzelnen

Inanspruchnahme

von

Gesundheitsleistungen bisher wenig erforscht, insbesondere nicht in den neuen Mitgliedsstaaten der Europäischen Union (EU)."19 Die Europäische Kommission hat in diesem Zusammenhang bereits im Jahr 2007 einen

Bericht20

veröffentlicht,

der

die

Bereitschaft

zur

Inanspruchnahme

grenzüberschreitender Gesundheitsdienstleistungen hinterfragt (siehe Abb. 1). Die Befragung ergab, dass durchschnittlich 53% der europäischen Bürger für eine medizinische Behandlung in einen anderen Mitgliedsstaat der EU reisen würden. Junge Menschen im Alter von 15-24 Jahren zeigten dabei eine deutlich höhere Bereitschaft als jene Personen über 55 Jahren.

Abbildung 2: Bereitschaft für grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung

19

Offermans, Patientenmobilität in Europa, Public Health Forum, Volume 15, Issue 3, 2007 Eurobarometer-Umfrage der Europäischen Kommission: Cross-border health services in the EU Analytical report, Seite 8; 2007 20

7


Auf die Frage, welches die wichtigsten Beweggründe für eine medizinische Behandlung im EU-Ausland sein könnten, gaben 91% der Befragten die möglicherweise fehlende medizinische Behandlung im eigenen Land an. 78% erwarteten sich eine bessere Behandlungsqualität und 64% gaben die Möglichkeit, in einem anderen Mitgliedstaat früher als im Heimatland behandelt zu werden, als mögliche Hauptmotivation an.21 86% jener Personen, die grundsätzlich keine Bereitschaft zeigten, für ihre Gesundheitsversorgung in ein anderes EU-Land zu reisen, führten die unmittelbare Nähe der innerstaatlichen Gesundheitsdienstleister als Hauptgrund an. Für 83% war

die

Zufriedenheit

mit

dem

eigenen

nationalen

Gesundheitssystem

ausschlaggebend und 61% der befragten Bürger empfanden die fehlende Information über eine Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union als Hindernis. 47% hatten Bedenken bezüglich der anfallenden Kosten.22 Länderübergreifend ergaben sich betreffend der Frage nach der Bereitschaft, für eine medizinische Leistung in das EU-Ausland zu reisen, gravierende Unterschiede, so ist die Bereitschaft in Zypern mit 88% überproportional hoch während Finnland diesbezüglich mit 26% am anderen Ende der Skala zu finden ist.

21 22

Cross-border health services in the EU - Analytical report, Seite 11 Ebenda, Seite 18, 23;

8


3. Allgemeines zur Patientenmobilitätsrichtlinie Zu Beginn dieses Kapitels erscheint es sinnvoll, den Begriff der Richtlinie und die Bedeutung dieses Rechtsaktes auf europäischer und nationalstaatlicher Ebene näher zu beleuchten. Die Richtlinie ist gemäß Artikel 288 des Vertrages über die Arbeitsweise der Europäischen Union (AEUV) "für jeden Mitgliedstaat, an den sie gerichtet wird, hinsichtlich des zu erreichenden Ziels verbindlich, überlässt jedoch den innerstaatlichen Stellen die Wahl der Form und der Mittel".23 Im Gegensatz zur Verordnung, die bei Erlass unmittelbar in jedem Mitgliedstaat der EU gilt, bleibt den EU-Staaten bei der Umsetzung einer Richtlinie ein gewisser Spielraum.24 Im Falle einer säumigen oder mangelhaften Umsetzung von EU-Richtlinien droht den Mitgliedstaaten jedoch eine Klage durch den Europäischen Gerichtshof.25 Durch die innerstaatliche Umsetzung einer EU-Richtlinie wird deren Inhalt Teil der jeweiligen nationalen Rechtsordnung. Das Urteil Kohll26 im Jahre 1998 gilt als richtungsweisende Entscheidung des Europäischen Gerichtshofs und steht am Anfang der Entstehungsgeschichte der Patientenmobilitätsrichtlinie. Diese Form der Negativintegration27 des Unionsrechts auf nationaler Ebene machte deutlich, dass die einzelnen Mitgliedstaaten hinsichtlich ihrer Aufgabe der Gesundheitsversorgung ihre Souveränität verteidigten. Der Prozess bis zum ersten formalen Gesetzgebungsverfahren, also der Weg in Richtung Harmonisierung und Positivintegration28 sollte schließlich bis zum Jahr 2007 andauern. In

den

darauffolgenden

Jahren

(2008

-

2011)

fand

das

formale

Gesetzgebungsverfahren statt und am 24.04.2011 trat schließlich die Richtlinie 23

Vgl. Artikel 288 AEUV, Kapitel 2: Rechtsakte der Union, Annahmeverfahren und sonstige Vorschriften, Online-Version abgerufen im Juristischen Informationsdienst unter www.dejure.org; 24 Vgl. Frischhut, Grundlagen des Rechts der Europäischen Union, 2009, Kapitel 4.4 "Rechtsakte"; 25 So kam es beispielsweise bereits bei den Richtlinien 93/89/EWG "Brenner-Maut Gebühr" (EuGH, Urteil vom 26.9.2000, Rechtsache C-205/98) und 95/46/EG "Unabhängigkeit der österreichischen Datenschutzkommission" (EuGH, Urteil vom 16.10.2012, Rechtsache C-614/10) zu einer materiellen Verurteilung Österreichs durch den Europäischen Gerichtshof; 26 EuGh 28.4.1998, Rs. C-158/96, Kohll, Slg. 1998. I-1931; 27 "Unter negativer Integration wird die Beseitigung von Beschränkungen des Binnenmarktes verstanden, ohne dass an die Stelle der zu beseitigenden nationalen Regelungen neues gemeinsames Recht tritt. [...] Negative Integration wird im Allgemeinen als souveränitätsschonender angesehen, da das nationale Recht hier zunächst weiter bestehen kann. [...]"; nach Krajewski, Grenzüberschreitende Patientenmobilität in Europa zwischen negativer und positiver Integration der Gesundheitssysteme, Seite 167, 2010 28 "Positive Integration erfasst die Ersetzung einzelstaatlicher Vorschriften durch gemeinsame Standards und lässt sich vor allem durch die Rechtsangleichung bzw. Harmonisierung von nationalen Rechtsvorschriften im Binnenmarkt erreichen."; ebenda, Seite 167;

9


2011/24/EU in Kraft.29 Den einzelnen Mitgliedstaaten - darunter auch Österreich hatten ab diesem Zeitpunkt 30 Monate Zeit, den Vorgaben der Richtlinie auf nationaler Ebene nachzukommen.

3.1 Begriffsbestimmungen Die Patientenmobilitätsrichtlinie gibt Vorgaben zu den Zuständigkeiten der Mitgliedstaaten in Bezug auf die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung, erläutert das Verfahren für die Erstattung von Kosten für eine solche Dienstleistung und enthält darüber hinaus mehrere Bestimmungen30 betreffend der transnationalen Zusammenarbeit der Mitgliedstaaten im Bereich der Gesundheitsversorgung. Da die Richtlinie, je nach Perspektive, sowohl einreisende ("incoming patients") als auch ausreisende Patienten ("outgoing patients") behandelt, ergibt sich die begriffliche Unterscheidung

zwischen

dem

Versicherungsmitgliedstaat31

und

dem

32

Behandlungsmitgliedstaat.

Wie bereits erwähnt, wird im Regelfall zwischen einer geplanten und einer ungeplanten

medizinischen

Patientenmobilitätsrichtlinie

Behandlung33

beschäftigt

sich

unterschieden. sowohl

mit

dem

Die vorab

genehmigungspflichtigen, geplanten Aufenthalt als auch mit der geplanten Versorgung

ohne

Vorrausetzungen festgeschrieben

für

vorherige die

Genehmigung.34

Inanspruchnahme

(Vorabgenehmigung

Versicherungsmitgliedstaat).

Die

Zusätzlich

einer durch

Bestimmungen

der

geplanten den Richtlinie

wurden

die

Behandlung jeweiligen sind

nicht

29

Eine ausführliche Chronologie zur Entstehungsgeschichte der Richtlinie findet sich bei Frischhut & Stein, Kapitel 2 "Genese und allgemeine Aspekte"; 30 Diese Bestimmungen sind unter Kapitel IV - "Zusammenarbeit bei der Gesundheitsversorgung" - der Patientenmobilitätsrichtlinie zusammengefasst: darunter fallen Artikel 10 "Amtshilfe und Zusammenarbeit"; Artikel 11 " Anerkennung von in einem anderen Mitgliedstaat ausgestellten Verschreibungen"; Artikel 12 "Europäische Netzwerke"; Artikel 13 "Seltene Krankheiten", Artikel 14 "Elektronische Gesundheitsdienste" sowie Artikel 15 "Zusammenarbeit bei der Bewertung von Gesundheitstechnologien"; 31 Der Versicherungsmitgliedstaats ist dafür zuständig, "dem Versicherten eine Vorabgenehmigung für die Inanspruchnahme angemessener Behandlungsleistungen außerhalb seines Wohnsitzmitgliedstaates zu erteilen" (vgl. Artikel 3, Richtlinie 2011/24/EU;) 32 Der Behandlungsmitgliedstaat ist jener Mitgliedstaat, "in dessen Hoheitsgebiet Gesundheitsdienstleistungen für den Patienten tatsächlich erbracht werden." 33 Zur ungeplanten, also unmittelbar akuten bzw. ambulanten medizinischen Behandlung, siehe nachfolgendes Kapitel "Abgrenzungen zu bestehenden Rechtsvorschriften"; 34 Versorgungsformen: ambulant, tagesklinisch, teilstationär - nicht akute Versorgung;

10


anwendbar35 für "Dienstleistungen im Bereich der Langzeitpflege", bei der "Zuteilung von und den Zugang zu Organen zum Zweck der Organtransplantation" sowie für Impfprogramme, "die ausschließlich dem Gesundheitsschutz der Bevölkerung im Hoheitsgebiet "Verpflichtung

eines

Mitgliedstaates

zur

Gesundheitsversorgung

dienen".

Darüber

Kostenerstattung [sollte]

eindeutig

für auf

hinaus

sollte

die

grenzüberschreitende

Gesundheitsdienstleistungen

beschränkt sein, auf die der Versicherte nach den Rechtsvorschriften des Versicherungsmitgliedstaats Anspruch hat." Ein wesentlicher Bestandteil der EU-Richtlinie sind jene Bestimmungen, die unter das

Kapitel

"Erstattung

von

Kosten

für

grenzüberschreitende

Gesundheitsversorgung" angeführt sind. Die Erstattung der Kosten für eine medizinische

Behandlung

im

EU-Ausland 36

Versicherungsmitgliedstaat des Patienten.

obliegt

grundsätzlich

dem

Der Versicherungsmitgliedstaat ist

unter bestimmten Bedingungen berechtigt, die gewünschte Gesundheitsversorgung von einer Vorabgenehmigung abhängig zu machen.37 Dabei wir deutlich, dass für die

geplante

grenzüberschreitende

Behandlung

prinzipiell

immer

eine

38

Vorabgenehmigung notwendig sein kann (vgl Abb.2).

35

Vgl. Kapitel I, Artikel 1 "Gegenstand und Anwendungsbereich" der RL 2011/24/EU, (L 88/54); Dazu Artikel 7, Abs. (4) im Kapitel III - "Erstattung von Kosten für grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung" - der Richtlinie 2011/24/EU: "Der Versicherungsmitgliedstaat erstattet oder bezahlt direkt die Kosten der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung bis zu den Höchstbeträgen, die er übernommen hätte, wenn die betreffende Gesundheitsdienstleistung in seinem Hoheitsgebiet erbracht worden wäre, wobei die Erstattung die Höhe der tatsächlich durch die Gesundheitsversorgung entstandenen Kosten nicht überschreiten darf." 37 Gemäß Artikel 8, Abs. (2), lit. a) sind diejenigen Arten der Gesundheitsversorgung vorab genehmigungspflichtig "die vom Planungsbedarf in Zusammenhang mit dem Ziel, einen ausreichenden, ständigen Zugang zu einem ausgewogenen Angebot hochwertiger Versorgung im betreffenden Mitgliedstaat sicherzustellen, oder in Zusammenhang mit dem Wunsch, die Kosten zu begrenzen und nach Möglichkeit jede Verschwendung finanzieller, technischer oder personeller Ressourcen zu vermeiden, abhängig gemacht werden und" Unterpunkt i) "eine Übernachtung des Patienten im Krankenhaus für mindestens eine Nacht erfordern oder" Unterpunkt ii) "den Einsatz einer hoch spezialisierten und kostenintensiven medizinischen Infrastruktur oder medizinischen Ausrüstung erfordern;" [...] 38 Vgl. ergänzend dazu nachfolgendes Kapitel "Abgrenzungen zu bisherigen Rechtsvorschriften"; 36

11


Abbildung 3: Aufstellung grenzüberschreitender Gesundheitsdienstleistungen

Gründe für eine Verweigerung der Vorabgenehmigung durch den jeweiligen Mitgliedstaat

sind

das

"nicht

als

annehmbar

angesehene[s]

Patientensicherheitsrisiko", ein erhebliches Sicherheitsrisiko für die Öffentlichkeit, "ernsthafte und spezifische Bedenken in Bezug auf die Einhaltung der Qualitätsstandards und -leitlinien für die Versorgung und die Patientensicherheit" oder die bestehende Möglichkeit, die betreffende Gesundheitsversorgung - unter Berücksichtigung medizinischer Beurteilung - im eigenen Hoheitsgebiet zu erbringen.39 Das Verwaltungsverfahren bezüglich der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung40 soll auf "objektiven, nichtdiskriminierenden Kriterien basieren, die notwendig und dem angestrebten Ziel angemessen sind."

39 40

Vgl. Artikel 8, Abs. (6) der Patientenmobilitätsrichtlinie; Vgl Arikel 9

12


3.2 Grundsatz der Nichtdiskriminierung Dem

Grundsatz

der

Nichtdiskriminierung

von

Patienten

aufgrund

ihrer

Staatsangehörigkeit41 gebührt an dieser Stelle besondere Aufmerksamkeit. Die Patientenmobilitätsrichtline sieht vor, dass die Mitgliedstaaten im Zusammenhang mit der grenzüberschreitenden medizinischen Versorgung und "im Hinblick auf Patienten und Bürger aus anderen Mitgliedstaaten" die Wahrung der Werte Universalität, Zugang zu qualitativ hochwertiger Versorgung, Gleichbehandlung und Solidarität sicherstellen.42 Gleichzeitig besteht auf nationaler Ebene die Möglichkeit, den Patientenzustrom aus dem EU-Ausland aufgrund drohender negativer Auswirkungen für den jeweiligen Mitgliedstaat zu beschränken. Der jeweilige Gesundheitsdienstleister ist beispielsweise nicht verpflichtet "Patienten aus anderen Mitgliedstaaten für eine geplante Behandlung zu akzeptieren oder bevorzugt zu behandeln, wenn sich dadurch Nachteile für andere Patienten ergeben, etwa durch längere Wartezeiten für die Behandlung anderer Patienten."43 Weitere Gründe für die Beschränkung der Patientenzustroms aus dem EU-Ausland ergeben sich aus dem Wunsch der Mitgliedstaaten "einen ausreichenden, ständigen Zugang zu einem

ausgewogenen

Angebot

hochwertiger

Versorgung

im

betreffenden

Mitgliedstaat sicherzustellen" oder aufgrund ökonomischer Bedenken und der Vermeidung von ressourcenverschwendender Handlungen. "Solche Maßnahmen sind auf das notwendige und angemessene Maß zu begrenzen und dürfen kein Mittel willkürlicher Diskriminierung darstellen; ferner sind sie vorab zu veröffentlichen."44 Inwiefern die Begründungen für eine Beschränkung des Zustrom von Patienten aus anderen Mitgliedstaaten in Zukunft auf empirisch belegter und EU-weit anerkannter Dokumentation basiert und ob diese im zutreffenden Falle rechtzeitig veröffentlicht werden wird, bleibt abzuwarten. Der Interpretationsspielraum für den Tatbestand der willkürlichen Diskriminierung bzw. die Notwendigkeit einer Beschränkung

ist

angesichts der verliehenen Patientenrechte einerseits und den Kompetenzen der Behandlungs- bzw. Versicherungsmitgliedstaates andererseits ein weiter. Es stellt 41

Vgl. Artikel 4 "Zuständigkeiten des Behandlungsmitgliedstaates", Abs. (3) der Richtlinie 2011/24/EU Vgl. Richtlinie 2011/24/EU, L88/47, Abs. (21): "[...] Dabei sollten die Mitgliedstaaten die Grundsätze der Freizügigkeit im Binnenmarkt, der Nichtdiskriminierung unter anderem aufgrund der Staatsangehörigkeit sowie der Erforderlichkeit und der Angemessenheit jeglicher Einschränkungen der Freizügigkeit achten. [...]" 43 Ebenda 44 Vgl. Artikel 4, Abs. (3) der Richtlinie 2011/24/EU 42

13


sich die Frage, ob der Grundsatz der Nichtdiskriminierung in Zukunft nur von indirekter Bedeutung sein wird.

14


4. Abgrenzung zu bisherigen Rechtsvorschriften Die bereits im Jahre 1971 verabschiedete EWG-Verordnung "zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbstständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern"45, deren Vorschriften durch die im Jahr 2004 bzw. 2009 veröffentlichten EG-Verordnungen "zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit"46 bzw. "zur Festlegung der Modalitäten für die Durchführung der Verodnung (EG) Nr. 883/2004 über die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit" eine Aktualisierung und Vereinfachung

erfuhren,

bleibt

von

den

Bestimmungen

der

Patientenmobilitätsrichtlinie unberührt. Der sachliche Geltungsbereich der EWG-Verordnung aus den 70er-Jahren des letzten Jahrhunderts betrafen dabei Leistungen bei Krankheit und Mutterschaft, Leistungen bei Invalidität einschließlich der Leistungen, die zur Erhaltung oder Besserung

der

Erwerbsfähigkeit

bestimmt

waren,

Leistungen

bei

Alter,

Arbeitsunfällen, Berufskrankheiten, Arbeitslosigkeit, Familienleistungen, Sterbegeld und Leistungen an Hinterbliebene.47 Die Bestimmungen der Verordnung galten "für Arbeitnehmer,

für

welche

die

Rechtsvorschriften

eines

oder

mehrerer

Mitgliedstaaten galten, soweit sie Staatsangehörige eines Mitgliedstaates sind oder als Staatenlose oder Flüchtlinge im Gebiet eines Mitgliedstaates wohnen, sowie für deren Familienangehörige und Hinterbliebene".48 Im Jahre 2004 wurde diese Verordnung schließlich mit dem Wunsch, "die Regeln für die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit der Mitgliedstaaten einfacher und klarer zu gestalten"49 durch die EG-Verordnung Nr. 883/2004 aufgehoben bzw. angepasst.50

45

Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 (ehemalige Grundverordnung), ABl. L 149 vom 5.7.1971; Verordnung (EG) Nr. 883/2004, ABl. L 166 vom 30.04.2004 und Verordnung (EG) Nr. 987/2009, ABl. L 284 vom 30.10.2009; 47 Vgl. Verordnung (EWG) Nr. 1408/71, Artikel 4 - Sachlicher Geltungsbereich; 48 Vgl. Verordnung (EWG) Nr. 1408/71, Artikel 2 - Persönlicher Geltungsbereich; 49 Die Systeme der sozialen Sicherheit und die Freizügigkeit: Grundverordnung (EWG), online unter http://europa.eu/legislation_summaries/employment_and_social_policy/social_protection, abgerufen im Mai 2013; 50 Die Verordnung (EG) Nr. 987/2009 dient dabei zusätzlich der Festlegung der Modalitäten für die Durchführung der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 (Grundverordnung); 46

15


Das Verhältnis zu anderen Unionsvorschriften wird in Artikel 2 selbiger Richtlinie ausführlich

besprochen.51

Die

aktuelle

Patientenmobilitätsrichtlinie

hat

die

"Klarstellung der Rechte der EU-Bürgerinnen und Bürger auf gesundheitliche Versorgung in anderen Mitgliedstaaten" zum Ziel.52 "Die Richtlinie hat vier grundsätzliche Neuerungen eingeführt: Sie schafft einen einheitlichen

unionsweiten

grenzüberschreitender

Entscheidungsrahmen

Gesundheitsversorgung,

für

die

sie

Inanspruchnahme verbessert

die

Informationsqualität über Behandlungs- und Finanzierungsmodalitäten sowie Anbieter, sie stellt einen klaren und transparenten Rechtsrahmen für die Voraussetzungen

grenzüberschreitender

Inanspruchnahme,

insbesondere

für

Vorabgenehmigung und Kostenerstattung zur Verfügung und sie wird langfristig zu einem höheren Gesundheitsschutzniveau in der Union durch die Förderung innovativer, spezifischer mitgliedsstaatlicher Kooperationsformen beitragen."53

51

Gemäß Artikel 2 (L 88/54) der RL 2011/24/EU lässt die Richtlinie folgende Unionsvorschriften unberührt: RL 89/105/EWG, ABl. L 40 vom 11.2.1989; RL 90/385/EWG, ABl. L 189 vom 20.7.1990; RL 93/42/EWG, ABl. L 169 vom 12.7.1993; RL 98/79/EG, ABl. L 331 vom 7.12.1998; RL 95/46/EG, ABl. L 281 vom 23.11.1995; RL 2002/58/EG, ABl. L 201 vom 31.7.2002; RL 96/71/EG, ABl. L 18 vom 21.1.1997; RL 2000/31/EG, ABl. L 178 vom 17.7.2000; RL 2000/43/EG, ABl. L 180 vom 19.7.2000; RL 2001/20/EG, ABl. L 121 vom 1.5.2001; RL 2001/83/EG, ABl. L 311 vom 28.11.2001; RL 2002/98/EG, ABl. L 33 vom 8.2.2003; VO (EG) Nr. 859/2003, ABl. L 124 vom 20.5.2003; RL 2004/23/EG, ABl. L 102 vom 7.4.2004; VO (EG) Nr. 726/2004, ABl. L 136 vom 30.4.2004; erwähnte VO (EG) Nr. 883/2004 und VO (EG) Nr. 987/2009; RL 2005/36/EG, ABl. L 255 vom 30.9.2005; VO (EG) Nr. 1082/2006, ABl. L 210 vom 31.7.2006; VO (EG) Nr. 1338/2008, ABl. L 354 vom 31.12.2008; VO (EG) Nr. 593/2008, ABl. L 177 vom 4.7.2008; VO (EG) Nr. 864/2007, ABl. L 199 vom 31.7.2007; RL 2010/53/EU, ABl. L 207 vom 6.8.2010; VO (EU) Nr. 1231/2010, ABl. L 344 vom 29.12.2010; 52 vgl. MEMO/11/32; 53 Hernekamp, Jäger-Lindemann; Die neue Richtlinie zur Patientenmobilität - Vision oder Wirklichkeit: Grenzenlos mobile Patienten in der EU; Zeitschrift für europäisches Sozial- und Arbeitsrecht (Ausgabe 10/11, Seite 411); 2011

16


5. Österreich als Behandlungsmitgliedstaat Die Patientenmobilitätsrichtlinie schreibt den Mitgliedstaaten der Europäischen Union in der Funktion des Behandlungsmitgliedstaates bestimmte Zuständigkeiten im Bezug auf die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung zu.54 Österreich obliegt in diesem Zusammenhang die Einrichtung einer oder mehrerer nationaler Kontaktstellen für Patienten aus dem EU-Ausland, eine Informations- bzw. Auskunftspflicht

seitens

der

österreichischen

Gesundheitsdienstleister,

die

Schaffung bzw. Sicherstellung transparenter Beschwerdeverfahren im Fall einer Schädigung aufgrund der in Österreich erhaltenen medizinischen Versorgung, die Gewährleistung eines Systems der Berufshaftpflichtversicherung sowie das zur Verfügung stellen einer "schriftlichen oder elektronischen Patientenakte" und der entsprechende Zugriff des Patienten auf diese Informationen.55 "Ein Großteil der in der Richtlinie festgelegten Regelungen zur Inanspruchnahme von grenzüberschreitenden Gesundheitsdienstleistungen ist in Österreich schon geltendes Recht. [...] Neu einzurichten sind auf jeden Fall eine oder mehrere nationale Kontaktstellen, wobei derzeit noch nicht entschieden ist, wer diese Aufgabe übernehmen wird. In diesem Zusammenhang wird es auch zu einer Evaluierung der bisher bereitgestellten Informationen kommen, um transparente und richtige Auskünfte erteilen zu können."56 In den nachfolgenden Kapiteln werden die erwähnten Zuständigkeiten des Behandlungsmitgliedstaates aus österreichischer Perspektive (Österreich als Behandlungsmitgliedstaat) näher betrachtet. Dadurch soll die Frage, in welchem Umfang Österreich als Behandlungsmitgliedstaat den Erfordernissen der Richtline gerecht wird, beantwortet werden.57

54

Vgl. Kapitel II, Artikel 4, Abs. (2) der Richtlinie 2011/24/EU; Wie im Kapitel "Zielsetzung dieser Arbeit" erwähnt, sind die unter Artikel 4, Abs. (2), lit. e) angeführten datenschutzrechtlichen Bestimmungen nicht teil dieser Untersuchung. 56 Baumann, Fachzeitschrift der österreichischen Sozialversicherung - Soziale Sicherheit, Seite 183, Ausgabe 4/2011; 57 Dabei ist zu beachten, dass die EU-Mitgliedstaaten aufgefordert sind, die Vorgaben der Richtlinie bis spätestens 25. Oktober 2013 auf nationaler Ebene zu erfüllen. Der vorliegende Text behandelt diesbezüglich nur die Entwicklungen bis zum 10. Juni 2013 und kann daher keine endgültigen Angaben über die fristgerechte Umsetzung der Patientenmobilitätsrichtlinie in Österreich machen. 55

17


5.1 Einrichtung nationaler Kontaktstellen Österreich ist gemäß Artikel 6 der Patientenmobilitätsrichtlinie dazu angehalten, eine oder mehrere nationale Kontaktstellen einzurichten.58 Ziel ist es, jenen Patienten aus dem EU-Ausland, die an einer medizinischen Behandlung in Österreich interessiert sind, eine erste Anlaufstation anzubieten.59 Dabei sollen die bereitgestellten Informationen "leicht zugänglich [sein] und, soweit erforderlich, auf elektronischem Wege und in Formaten bereitgestellt werden, die für Personen mit Behinderung zugänglich sind".60 Eine Anfrage bezüglich der Einrichtung und des Standortes dieser Kontaktstellen ergab Ende 2012 nachfolgende Replik des Österreichischen Bundeskanzleramtes: "Im Bereich des Bundesministerium für Gesundheit wird derzeit die innerstaatliche Umsetzung der Patientenmobilitätsrichtlinie - somit auch die Einrichtung der nationalen Kontaktstellen - im Zusammenwirken mit dem Bundesministerium für Arbeit,

Soziales

und

Konsumentenschutz

sowie

dem

Hauptverband

der

österreichischen Sozialversicherungsträger eingehend diskutiert, um sodann die erforderlichen legistischen und organisatorischen Maßnahmen setzen zu können. Wenngleich davon ausgegangen werden kann, dass die von der Richtlinie vorgegebene Frist zu ihrer innerstaatlichen Umsetzung eingehalten wird, kann doch zum gegenwärtigen Zeitpunkt ein exakter Termin für das Inkrafttreten der erforderlichen Maßnahmen nicht genannt werden."61

58

Vgl. Richtlinie 2011/24/EU, Artikel 6, Abs. (1): "Jeder Mitgliedstaat benennt eine oder mehrere nationale Kontaktstellen für die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung und teilt der Kommission Namen und Kontaktdaten dieser Kontaktstellen mit. [...]" 59 Weiter im Abs. (3): "Damit Patienten ihre Rechte in Bezug auf grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung wahrnehmen können, stellen ihnen die nationalen Kontaktstellen im Behandlungsmitgliedstaat gemäß dessen gesetzlichen Bestimmungen Informationen über die Gesundheitsdienstleister zur Verfügung, einschließlich - auf Anfrage - der Informationen über die Berechtigung eines konkreten Dienstleisters zur Erbringung von Leistungen oder über jegliche Beschränkungen seiner Tätigkeit, [...] sowie Informationen über Patientenrechte, Beschwerdeverfahren und Verfahren zur Einlegung von Rechtsbehelfen sowie über die verfügbaren rechtlichen und administrativen Möglichkeiten zur Streitbeilegung, auch bei Schäden, die im Zusammenhang mit grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung entstanden sind." 60 Vgl. Artikel 6, Abs. (5); 61 Das Antwortschreiben vom 13. Dezember 2012 kann online auf www.fragdenstaat.at unter der "Anfrage zum Umsetzungsstand der Richtlinie 2011/24/EU" abgerufen werden.

18


Zum Zeitpunkt dieser Untersuchung62 wurde bezüglich der innerstaatlichen Umsetzung der Richtlinie vonseiten des österreichischen Gesundheitsministeriums auf

das bevorstehende

verwiesen.

63

Begutachtungsverfahren

im

ersten

Halbjahr

2013

Die vollständige Beantwortung der Frage nach Art und Form der

Ausgestaltung der nationalen Kontaktstellen in Österreich kann daher nur in einer weiterführenden Untersuchung zu einem späteren Zeitpunkt erfolgen. Derzeit ist davon auszugehen, dass die nationale Kontaktstelle im Bundesministerium für Gesundheit angesiedelt wird. Bisher hatte der österreichische Staat keine entsprechende Einrichtung, die potenzielle

Auslandspatienten

im

Voraus

über

die

Möglichkeiten

medizinischen Behandlung auf dem eigenen Hoheitsgebiet informiert.

einer

64

5.2 Informationspflicht der Gesundheitsdienstleister Die Patientenmobilitätsrichtlinie sieht eine erweiterte Informationspflicht seitens der jeweiligen Gesundheitsdienstleister gegenüber potenziellen Auslandspatienten vor. Diese Vorgaben beziehen sich sowohl auf den intramuralen als auch den extramuralen Bereich.65 "Gesundheitsdienstleister stellen einschlägige Informationen bereit, um den jeweiligen Patienten zu helfen, eine sachkundige Entscheidung zu treffen, auch in Bezug auf Behandlungsoptionen, Verfügbarkeit, Qualität und Sicherheit ihrer im Behandlungsmitgliedstaat Gesundheitsdienstleister Preisinformationen Registrierungsstatus,

erbrachten stellen

sowie ihren

ferner

Informationen

Gesundheitsversorgung;

klare

Rechnungen

über

ihren

Versicherungsschutz

oder

und

klare

Zulassungs-

oder

andere

Formen

des

persönlichen oder kollektiven Schutzes in Bezug auf die Berufshaftpflicht bereit. Soweit Gesundheitsdienstleister den im Behandlungsmitgliedstaat ansässigen Patienten bereits einschlägige Informationen hierzu zur Verfügung stellen, sind sie 62

Korrespondenz ebenfalls nachzulesen in der Anfrage zum Umsetzungsstand der Richtlinie 2011/24/EU unter www. fragdenstaat.at (letzte Stellungnahme am 14. Februar 2013); 63 Begutachtungsverfahren und Stellungnahmen können auf dem Online-Auftritt der Parlamentsdirektion der Republik Österreich unter www.parlament.gv.at abgefragt werden. 64 Vgl. dazu ergänzend die Angaben zum Aufgabenbereich der (Tiroler) Patientenanwaltschaft, besprochen im Kapitel "Transparente Beschwerdeverfahren" 65 Vgl. Definition des Begriffs "Gesundheitsdienstleister" gemäß Richtlinie 2011/24/EU, Artikel 3, lit. g): "[...] jede natürliche oder juristische Person oder sonstige Einrichtung, die im Hoheitsgebiet eines Mitgliedstaats rechtmäßig Gesundheitsdienstleistungen erbringt;"

19


nach dieser Richtlinie nicht verpflichtet, Patienten aus anderen Mitgliedstaaten ausführlichere Informationen zur Verfügung zu stellen;".66 Für österreichische Gesundheitsdienstleister, welche die im obenstehenden Absatz angeführten Vorgaben zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch nicht erfüllen, ergibt sich beim Versuch, der Richtlinie zu entsprechen, ein zusätzlicher administrativer Aufwand. Inwiefern auch Gesundheitsdienstleister aus dem niedergelassenen Bereich

zusätzliche

Anstrengungen

hinsichtlich

der

Auskunftsverpflichtung

gegenüber Patienten aus dem EU-Ausland unternehmen werden, kann nicht beantwortet werden. "Auf der anderen Seite bietet ein entsprechend gutes Informationsmanagement auch die Chance, Patienten aus anderen EU-Ländern zu gewinnen, da die Leistungstransparenz und grenzüberschreitende Wahlfreiheit der Patienten den Wettbewerb

zwischen

den

Krankenhäusern

und

sonstigen

Gesundheitsdienstleistern europaweit verstärken wird."67

5.3 Transparente Beschwerdeverfahren Ein weiterer Punkt, der unter die Zuständigkeiten des Behandlungsmitgliedstaats fällt, ist die Schaffung bzw. Sicherstellung transparenter Beschwerdeverfahren68 für Patienten. Die österreichische Patientencharta69 - eine Vereinbarung zwischen dem Bund und den einzelnen Bundesländern - gibt dem Patienten das Recht auf Behandlung70 und Pflege, das Recht auf Achtung der Würde und Integrität, das 66

Richtline 2011/24/EU, Artikel 4, Abs. (2), lit. b); Bream, Henning; Die Informationspflichten der Gesundheitsdienstleister nach der PatientenrechteRichtlinie; KU-Gesundheitsmanagement Fachmagazin für das Management in Gesundheitsunternehmen, 12/2011, Seite 10; 68 Vgl. RL 2011/24/EU, Artikel 4, Abs. (2), lit. c): "es bestehen transparente Beschwerdeverfahren und Mechanismen für Patienten, damit sie im Fall einer Schädigung aufgrund der erhaltenen Gesundheitsversorgung gemäß den gesetzlichen Bestimmungen des Behandlungsmitgliedstaats Rechtsbehelfe einlegen können;" 69 Vgl. Angaben zu Rechtsgrundlagen für Patientenrechte auf dem öffentlichen Gesundheitsportal Österreich: "Patientenrechte sind in zahlreichen Bundes- und Landesgesetzen geregelt. In diesen Gesetzen werden die in der Patientencharta formulierten Patientenrechte umgesetzt. Es handelt sich dabei um unmittelbare Rechte, die den Patientinnen/Patienten direkt eingeräumt werden. In vielen berufsrechtlichen Bestimmungen, in denen die Pflichten und Rechte des Gesundheitspersonals geregelt sind, finden sich ebenfalls patientenrechtsrelevante Regelungen."; abgerufen unter www.gesundheit.gv.at, Mai 2013; 70 Obwohl Abs. (1) im Abschnitt Recht auf Behandlung und Pflege der Patientencharta ebenso einen Grundsatz der Nichtdiskriminierung aufgrund von Alter, Geschlecht, Herkunft, Vermögen, Religionsbekenntnis oder der Art und Ursache der Erkrankung oder Ähnlichem formuliert, heißt es ergänzend in Abs. (2): "Durch die zuständige Gesetzgebung kann unter Beachtung der Verpflichtungen 67

20


Recht auf Selbstbestimmung und Information sowie das Recht auf Dokumentation. Es enthält desweiteren besondere Bestimmungen für Kinder und Vorgaben hinsichtlich der Vertretung von Patienteninteressen. Zielsetzung der Vereinbarung ist die Sicherstellung dieser Patientenrechte, deren Träger gemäß Definition jede Person ist, "die Leistungen auf dem Gebiet des Gesundheitswesens in Anspruch nimmt oder ihrer auf Grund ihres Gesundheitszustandes bedarf."71 Betreffend möglicher Beschwerden vonseiten der Patienten heißt es in der Patientencharta: "Zur Vertretung von Patienteninteressen sind unabhängige Patientenvertretungen einzurichten und mit den notwendigen Personal-

und Sacherfordernissen

auszustatten. Die unabhängigen Patientenvertretungen sind bei ihrer Tätigkeit weisungsfrei zu stellen und zur Verschwiegenheit zu verpflichten. Es ist ihnen die Behandlung von Beschwerden von Patienten und Patientinnen und Angehörigen, die Aufklärung von Mängeln und Missständen und die Erteilung von Auskünften zu übertragen. [...]"72 Und weiter: "Patienten und Patientinnen haben das Recht auf Prüfung ihrer Beschwerden und auf Vertretung ihrer Interessen durch die unabhängigen Patientenvertretungen. Sie sind vom Ergebnis der Überprüfung zu informieren. Die Inanspruchnahme der Patientenvertretungen ist für Patienten und Patientinnen mit keinen Kosten verbunden." Im Falle der Schädigung aufgrund einer medizinischen Behandlung wird in Österreich somit bereits heute die Patientenanwaltschaft73 herangezogen, die in jedem der insgesamt neun Bundesländer eingerichtet ist und gemäß der bestehende rechtlichen Grundlagen auch für jene Patienten eine Anlaufstation bildet, die aus dem EU-Ausland kommend Gesundheitsdienstleistungen in Österreich in Anspruch genommen haben. Welche Rolle die Patientenanwaltschaft der Republik Österreich angeordnet werden, dass die Behandlung nichtösterreichischer Staatsangehöriger nur dann zu erfolgen hat, wenn die Kosten der Behandlung von den Patienten und Patientinnen oder einem Dritten getragen werden; dies gilt nicht in den Fällen drohender Lebensgefahr, unmittelbar bevorstehender Entbindung oder schwerer gesundheitlicher Schädigung, die eine sofortige Behandlung gebieten." 71 Vgl. Vereinbarung zur Sicherstellung der Patientenrechte (Patientencharta) - Zielsetzung und Definition - Artikel 1 72 Patientencharta, Abschnitt Vertretung von Patienteninteressen, Abs. (1) 73 Patientenanwaltschaften "informieren über Patientenrechte und vermitteln bei Streitfällen, klären Mängel und Missstände auf und unterstützen bei der außergerichtlichen Schadensbereinigung nach Behandlungsfehlern." Definition gemäß dem "Öffentlichen Gesundheitsportal Österreich" unter www.gesundheit.gv.at, abgerufen im Mai 2013;

21


in Streitfällen mit Patienten aus anderen EU-Ländern in der Praxis tatsächlich haben werden, kann zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht geklärt werden. In einer aktuellen Stellungnahme vom 24. Mai 2013 heißt es dazu beispielsweise von der Tiroler Patientenvertretung: "[Die Tiroler Patientenvertretung] wurde zur Wahrung und Sicherung der Rechte und Interessen von Personen, die in Tirol Leistungen auf dem Gebiet des Gesundheitswesens

in

Anspruch

nehmen

oder

aufgrund

ihres

Gesundheitszustandes solcher Leistungen bedürfen. Die Zuständigkeit der Tiroler Patientenvertretung besteht nur insoweit, als nicht nach anderen bundes- oder landesrechtlichen Vorschriften eine entsprechende Vertretung für die Rechte und Interessen vorgesehen ist. Unser Aufgabengebiet sind alle Anliegen von Patienten betreffend Krankenanstalten, Kuranstalten oder Rettungsdiensten in Tirol. Unsere Zuständigkeit ist somit eine örtliche Zuständigkeit und richtet sich nicht nach der Nationalität des Klienten."74

5.4 Fragen der Haftpflicht "Für Behandlungen im Hoheitsgebiet des betreffenden Mitgliedstaats bestehen Systeme der Berufshaftpflichtversicherung, eine Garantie oder eine ähnliche Regelung, die im Hinblick auf ihren Zweck gleichwertig oder im Wesentlichen vergleichbar und nach Art und Umfang dem Risiko angemessen ist;".75 Das österreichische Bundesgesetz über Krankenanstalten und Kuranstalten (KAKuG)

sieht

Bestimmungen

für

die

Errichtung

und

den

Betrieb

von

Krankenanstalten vor, in welchen auch die Fragen der Haftpflicht behandelt werden. So darf eine Bewilligung zum Betriebe einer Krankenanstalt nur dann erteilt werden, wenn "der Abschluss einer Haftpflichtversicherung nachgewiesen ist".76 "Die Landesgesetzgebung hat vorzusehen, dass Krankenanstalten, die nicht durch eine Gebietskörperschaft, eine sonstige Körperschaft öffentlichen Rechts oder durch eine juristische Person, die im Eigentum einer Gebietskörperschaft oder Körperschaft öffentlichen Rechts stehen, betrieben werden, haben zur Deckung der 74

Anfragebeantwortung durch das Büro der Tiroler Patientenvertretung vom Mai 2013; Vgl. RL 2011/24/EU, Artikel 4, Abs. (2), lit. d); 76 Vgl. § 3 Errichtungs- und Betriebsbewilligung für bettenführende Krankenanstalten, Abs. (4), lit. f) des KAKuG, BGBl. Nr. 147/2011; 75

22


aus

ihrer

Tätigkeit

(§ 1)

entstehenden

Schadenersatzansprüche

eine

Haftpflichtversicherung bei einem zum Geschäftsbetrieb in Österreich berechtigten Versicherer abzuschließen und diese während der Dauer ihrer Betriebsbewilligung aufrecht zu erhalten. Bei Krankenanstalten, die durch eine juristische Person, die im Eigentum einer Gebietskörperschaft oder Körperschaft öffentlichen Rechts stehen, betrieben

werden,

Gebietskörperschaft

besteht oder

ein

haftungsrechtlicher

Körperschaft

öffentlichen

Durchgriff

Rechts,

sofern

zur keine

77

Haftpflichtversicherung nach Satz 1 und Abs. 2 besteht."

Gemäß diesen gesetzlichen Vorgaben muss die Mindestversicherungssumme für jeden Versicherungsfall € 2.000.000,00 betragen. Die Haftungshöchstgrenze darf dabei

"pro

einjähriger

Versicherungsperiode

das

Fünffache

der

Mindestversicherungssumme nicht unterschreiten".78 Ebenso darf nach der Ärztegesetz-Novelle von 2010 "eine freiberufliche ärztliche Tätigkeit

[darf]

erst

nach

Abschluss

und

Nachweis

einer

Berufshaftpflichtversicherung bei einem zum Geschäftsbetrieb in Österreich berechtigten Versicherer aufgenommen werden."79 Zusätzlich bestehen für Gruppenpraxen in der Rechtsform einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung, Zahnärzte und Ambulatorien ähnliche bzw. ergänzende Regelungen.80 Österreich

verfügt

somit

bereits

über

ein

bestehendes

System

der

Berufshaftpflichtversicherung, welches durchaus "nach Art und Umfang dem Risiko angemessen"81 zu sein scheint.

77

Vgl. § 5c des KAKuG; vgl. § 5c, Abs. (2) KAKuG und folgende; 79 Vorgegebene Mindestversicherungssumme für jeden Versicherungsfall beträgt € 2.000.000,00 Haftungshöchstgrenze liegt beim Dreifachen der Mindestversicherungssumme; 80 Vgl. § 52d. Berufshaftpflichtversicherung der Ärztegesetz-Novelle 2010 81 Wie in Artikel 4 Zuständigkeiten des Behandlungsmitgliedstaats, Abs. (2), lit. d) der Richtlinie 2011/24/EU formuliert: "für Behandlungen im Hoheitsgebiet des betreffenden Mitgliedstaats bestehen Systeme der Berufshaftpflichtversicherung, eine Garantie oder eine ähnliche Regelung, die im Hinblick auf ihren Zweck gleichwertig oder im Wesentlichen vergleichbar und nach Art und Umfang dem Risiko angemessen ist;" 78

23


5.5 Die Patientenakte Gastpatienten

aus

dem

EU-Ausland

haben

entsprechend

der

Patientenmobilitätsrichtlinie Anspruch auf Erstellung einer schriftlichen oder elektronischen Patientenakte sowie auf Zugang zu mindestens einer Kopie dieser Akte. Die Europäische Union möchte in diesem Zusammenhang unterstützend mitwirken.82 Das EU-Gemeinschaftsprojekt epSOS83, an dem auch Österreich beteiligt ist, erprobt seit 2008 die Möglichkeiten der Interoperabilität zwischen den unterschiedlichen Gesundheits-IT-Systemen der einzelnen Mitgliedstaaten und wird mit Anfang 2014 erste endgültige Ergebnisse präsentieren. Auf nationaler Ebene wurde im Herbst 2012 das elektronische Gesundheitsakte-Gesetz (ELGA-G) beschlossen. Die elektronische Gesundheitsakte dient dabei "der Stärkung der Patient/inn/en/rechte, insbesondere der Informationsrechte".84 Der Zugang für österreichische Patienten erfolgt über die gesetzliche Krankenversicherungskarte, der sogenannten e-Card, welche den elektronischen Abruf von beispielsweise Versicherungsdaten bereits heute ermöglicht. "Every citizen in Austria already possesses a smart card issued by insurance companies. This e-card contains basic administrative information and ist used for patient identification and for check of insurance coverage both in inpatient and outpatient areas. In 2005, the health reformation law (Gesundheitsreformgesetz) provided the initial basis for the introduction of an electronic health record in Austria. [...] EHR is here understood as health related information that is shared on demand between healthcare institutions, using a central EHR directory service to locate and

82

Vgl. Patientenmobilitätsrichtlinie, Artikel 14 Elektronische Gesundheitsdienste, Abs. (2): "Das Netzwerk für elektronische Gesundheitsdienste verfolgt folgende Ziele: a) Hinwirken auf die Schaffung eines nachhaltigen wirtschaftlichen und sozialen Nutzens der europäischen elektronischen Gesundheitssysteme und -dienste und der interoperablen Anwendungen, sodass ein hohes Niveau an Vertrauen und Sicherheit erzielt wird, die Kontinuität der Behandlung gefördert wird und der Zugang zu einer sicheren und hochwertigen Gesundheitsversorgung sichergestellt ist; [...]" 83 "epSOS attempts to offer seamless healthcare to European citizens. Key goals are to improve the quality and safety of healthcare for citizens when travelling to antother European country. Moreover, it concentrates on developing a practical eHealth framework and ICT infrastructure that enables secure access to patient health information among different European healthcare systems. epSOS can make a significant contribution to patient safety by reducing the frequency of medical errors and by providing quick access to documentation."; entnommen aus www.epsos.eu; 84 Vgl. völlständige Aufzählung in § 13 ELGA-G;

24


access clinical documents. In the public media, the term ELGA (Elektronische Gesundheitsakte) is used to name this Austrian EHR concept."85 Im österreichischen ELGA-Gesetz finden sich an mehreren Stellen86 Angaben zu einer europäischen bzw. transnationalen Anwendung bzw. Zusammenhängen. Patienten aus anderen EU-Mitgliedstaaten können aufgrund unterschiedlicher ITSysteme aus heutiger Sicht wohl nicht davon ausgehen, dass ihnen - wie in der Richtlinie vorgeschlagen - eine elektronische Patientenakte zur Verfügung gestellt wird.

So

wird

es

im

Anfangsstadium

Gesundheitsversorgungsprozesse

die

der

grenzüberschreitenden

Aufgabe

der

einzelnen

Gesundheitsdienstleister sein, diese Informationen in schriftlicher Form an die Patienten auszuhändigen. "Technological developments in cross-border provision of healthcare through the use of ICTs using different incompatible formats and standards for the provision of healthcare may be an obstacle to cross-border healthcare provisions and cause possible additional risks to health protection."87 Der im Jahr 2012 von der Europäischen Kommission verabschiedete Aktionsplan für elektronische Gesundheitsdienste88 2012-2020 möchte diesen Schwierigkeiten entgegenwirken

und

formuliert

die

"Förderung

der

Gesundheitsversorgung" als eines von mehreren Zielen.

89

grenzüberschreitenden

Österreich wird an diesen

Plänen mitgestalten müssen, um seiner Zuständigkeit als Behandlungsmitgliedstaat in Sachen Patientenakte zukünftig nachkommen zu können. 85

Hoerbst, Kohl, Kaup, Ammenwerth; Attitudes and behaviors related to the introduction of electronic health records among Austrian and German citizens; International Journal of Medical Informatics, Volume 79/2, 2010; 86 Vgl. ELGA-Gesetz BGBl. I Nr. 111/2012: § 11 - Monitoring; § 18 - Überprüfung der Identität von ELGA-Teilnehmer/inne/n; § 20 - Speicherung von ELGA-Gesundheitsdaten; 87 Kierkegaard, Patrick; Electronic health record: Wiring Europe's healthcare, Computer Law & Security Review, Volume 27/5, Seite 503-515, 2011 88 vgl. Mitteilung der Kommission an das Europäische Parlament, den Rat, den Europäischen Wirtschafts- und Sozialausschuss und den Ausschuss der Regionen über den "Aktionsplan für elektronische Gesundheitsdienste 2012-2020 - innovative Gesundheitsvorsorge im 21. Jahrhundert"; COM(2012) 736 final vom 6. Dezember 2012; 89 Dazu heißt es im erwähnten Aktionsplan im Kapitel Chancen durch Entfaltung des Marktpotenzials, Seite 5: "Elektronische Gesundheitsdienste bieten nicht nur Vorteile für Bürger, Patienten und Angehörige der Gesundheits- und Pflegeberufe, sondern auch für Gesundheitseinrichtungen und Behörden. Bei effektiver Anwendung erlauben elektronische Gesundheitsdienste eine stärker individuell angepasste, "bürgerorientierte" Gesundheitsfürsorge, die nicht nur gezielter, wirksamer und effizienter erfolgt, sondern auch Fehler verringern hilft und die Dauer von Krankenhausaufenthalten verkürzen kann. Sie erleichtern die sozioökonomische Integration und Gleichbehandlung, steigern die Lebensqualität und stärken die aufgeklärte Mitwirkung der Patienten durch eine größere Transparenz, einen besseren Zugang zu Dienstleistungen und Informationen und den Einsatz sozialer Medien zu Gesundheitszwecken."

25


5.6 Grundsatz der Nichtdiskriminierung und seine Implikationen Die Charta der Grundrechte der Europäischen Union sieht für jede Person "das Rech auf Zugang zur Gesundheitsvorsorge und auf ärztliche Versorgung nach Maßgabe der einzelstaatlichen Rechtsvorschriften und Gepflogenheiten" vor.90 Ähnliche

Vorgaben

ergeben

sich

auch

aus

den

Bestimmungen

der

Patientenmobilitätsrichtlinie. "Die übergeordneten Werte Universalität, Zugang zu qualitativ hochwertiger Versorgung,

Gleichbehandlung

und

Solidarität

werden

in

der

Arbeit

der

verschiedenen Organe der Union umfassend anerkannt. Daher sollten die Mitgliedstaaten auch sicherstellen, dass diese Werte im Hinblick auf Patienten und Bürger aus anderen Mitgliedstaaten gewahrt werden und dass alle Patienten gleich behandelt

werden,

und

zwar

in

Abhängigkeit

von

ihrem

Bedarf

an

Gesundheitsdienstleistungen und nicht davon, in welchem Mitgliedstaat sie versichert sind." Die Mitgliedstaaten der Europäischen Union haben jedoch die Möglichkeit, unter gewissen Umständen eine Beschränkung zum Zugang zu Gesundheitsversorgung auf ihrem Hoheitsgebiet einzuführen. "Dabei ist die Kompetenz der Mitgliedstaaten zu schützen, war vor allem in den Nr. 17-37 der Erwägungsgründe hervorgehoben wird, wonach die Mitgliedstaaten sowohl das Recht der Behandlung (durch den Staat, in dem die Behandlung stattfindet) als auch Art und Umfang der Ansprüche auf Behandlung (durch den "Versicherungsstaat", der auch die Kosten tragen muss) allein zu regeln befugt sind."91 Ob der Grundsatz der Nichtdiskriminierung in Zukunft einen relevanten Bezugspunkt im Zusammenhang mit grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung haben wird, bleibt abzuwarten.

90

Vgl. Artikel 35 der Europäischen Grundrechtecharta und Artikel 10 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union; 91 Vgl. Fuchs, Europäisches Sozialrecht, Entstehung, Ziele und Grundlage der Richtlinie 2011/24/EU Patientenrichtlinie, Seite 659, 2012

26


6. Ausgewählte Aspekte zum Versicherungsmitgliedstaat Die

im

Hauptteil

dieser

Behandlungsmitgliedstaats

Arbeit

bilden

nur

besprochenen einen

Teil

Zuständigkeiten

der

des

Bestimmungen

der

Patientenmobilitätsrichtlinie. Ihnen gegenüber stehen die Zuständigkeiten des Versicherungsmitgliedstaats, zu denen in erster Linie92 die Kostenerstattung für eine etwaige grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung zählt. Im selben Zuge kann der

Versicherungsmitgliedstaat

unter

bestimmten

Bedingungen

ein

Vorabgenehmigungsverfahren für eine medizinische Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat vorsehen. Gemäß

den

Bestimmungen

der

Patientenmobilitätsrichtlinie

kann

eine

Vorabgenehmigung nur bei jener Gesundheitsversorgung erfolgen, "die vom Planungsbedarf im Zusammenhang mit dem Ziel, einen ausreichenden, ständigen Zugang

zu

einem

ausgewogenen

Angebot

hochwertiger

Versorgung

im

betreffenden Mitgliedstaat sicherstellen, oder in Zusammenhang mit dem Wunsch, die Kosten zu begrenzen und nach Möglichkeit jede Verschwendung finanzieller, technischer oder personeller Ressourcen zu vermeiden, abhängig gemacht werden".93 Ebenso ist die Vorabgenehmigung durch den Versicherungsmitgliedstaat in jenen Fällen möglich, bei denen der Patient für mindestens eine Nacht im jeweiligen

Krankenhaus

übernachtet,

die

medizinische

Behandlung

hochspezialisierter und/oder kostenintensiver Natur ist oder ernsthafte Bedenken hinsichtlich

der

Versorgungsqualität

im

jeweiligen

Behandlungsmitgliedstaat

vorherrschen.94 Das vorliegende Kapitel widmet sich im Folgenden sowohl dem Verfahren der Vorabgenehmigung als auch dem Verfahren der Kostenerstattung. Dabei sollen die wichtigsten Bestimmungen der Patientenmobilitätsrichtlinie auch aus der Sicht des Versicherungsmitgliedstaats und seines Zuständigkeitsbereichs beleuchtet werden. Die nachfolgenden Inhalte dienen somit nicht unmittelbar der Beantwortung der Forschungsfrage, sind jedoch für ein umfassenderes Verständnis von Bedeutung.

92

Weitere Zuständigkeiten sind Informationspflicht gegenüber Patienten, die Möglichkeiten der Anfechtung und des Rechtsbehelfs, die Sicherstellung einer angemessenen medizinischen Nachbehandlung im eigenen Hoheitsgebiet nach einer grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung, das zur Verfügung stellen der Patientenakte bzw. deren Einsicht; Vgl. RL 2011/24/EU, Artikel 5, lit. b), c), d); 93 Vgl. RL 2011/24/EU, Artikel 8, Abs. (2), lit. (a), Unterpunkte i) und ii); 94 Vgl. RL 2011/24/EU, Artikel 8, Abs. (2), lit. b), c);

27


6.1 Verfahren der Vorabgenehmigung Der Versicherungsmitgliedstaat kann die medizinische Behandlung eines Patienten in

einem

anderen

EU-Land

unter

bestimmten

Bedingungen

von

einer

Vorabgenehmigung abhängig machen.95 Unter diese vorabgenehmigungspflichtigen medizinischen

Behandlungen

im

EU-Ausland

fallen

jene

Gesundheitsdienstleistungen, "die vom Planungsbedarf in Zusammenhang mit dem Ziel, einen ausreichenden, ständigen Zugang zu einem ausgewogenen Angebot hochwertiger Versorgung im betreffenden Mitgliedstaat sicherzustellen, oder in Zusammenhang mit dem Wunsch, die Kosten zu begrenzen und nach Möglichkeit jede Verschwendung finanzieller, technischer oder personeller Ressourcen zu vermeiden,

abhängig

gemacht

werden".96

Insbesondere

bei

medizinischen

Behandlungen die eine Übernachtung des Patienten im Krankenhaus für mindestens eine Nacht erfordern oder hochspezialisierte und kostenintensive medizinische Infrastruktur oder Ausrüstung zum Tragen kommt, kann eine Vorabgenehmigung notwendig sein.97 "Konkret handelt es sich um den "Planungsbedarf im Zusammenhang mit dem Ziel, einen ausreichenden, ständigen Zugang zu einem ausgewogenen Angebot hochwertiger Versorgung im betreffenden Mitgliedstaat sicherzustellen, oder in Zusammenhang mit dem Wunsch, die Kosten zu begrenzen und nach Möglichkeit jede Verschwendung finanzieller, technischer oder personeller Ressourcen zu vermeiden."98 Sollte der Versicherungsmitgliedstaat der Meinung sein, dass der Patient, der eine Behandlung im EU-Ausland wünscht, dadurch einem nicht als annehmbar anzusehenden Patientensicherheitsrisiko ausgesetzt wäre oder es Bedenken hinsichtlich

der

Qualitätsstandards

und

-leitlinien

im

jeweiligen

Behandlungsmitgliedstaat gibt oder die Gesundheitsversorgung im eigenen

95

Vgl. Artikel 8, Abs. (1) der Patientenmobilitätsrichtlinie: "Der Versicherungsmitgliedstaat kann ein System der Vorabgenehmigung für die Kostenerstattung für eine grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung gemäß dem vorliegenden Artikel und Artikel 9 vorsehen. Das System der Vorabgenehmigung, einschließlich der Kriterien der Anwendung dieser Kriterien, und Einzelentscheidungen, mit denen eine Vorabgenehmigung verweigert wird, bleiben auf das im Hinblick auf das zu erreichende Ziel notwendige und angemessene Maß begrenzt und dürfen kein Mittel willkürlicher Diskriminierung und keine ungerechtfertigte Behinderung der Freizügigkeit der Patienten darstellen." 96 Vgl. Artikel 8, Abs. (2), lit. a) der Richtlinie 97 Vgl. Artikel 8, Abs. (2), lit. a), Unterpunkte i) und ii); 98 Vgl. Frischhut, Stein; Seite 70;

28


Hoheitsgebiet erfolgen könnte, darf er eine Vorabgenehmigung verweigern. Dabei gilt das sogenannte Verhältnismäßigkeitsprinzip.99 "Das Verhältnismäßigkeitsprinzip erfordert bekanntlich immer eine Prüfung des jeweiligen Einzelfalles, anders formuliert, pauschale Regelungen sind per se immer gefährdet,

als

unverhältnismäßig

qualifiziert

zu

werden.

Aufgrund

dieser

Überlegungen ist es vermutlich als unproblematisch - wenn nicht sogar als notwendig - zu erachten, dass Kriterien für eine Vorabgenehmigung regional unterschiedlich festgelegt werden können. [...]"100 Jedenfalls verfügt der Versicherungsmitgliedstaat über eine Reihe unterschiedlicher Gründe, die es ihm ermöglichen, eine Vorabgenehmigung zu verweigern. Dazu zählt ein nicht als annehmbar angesehenes Patientensicherheitsrisiko, ein Sicherheitsrisiko für die Öffentlichkeit, Bedenken hinsichtlich der Qualitätsstandards des Gesundheitsdienstleister im EU-Ausland oder die Tatsache, dass die entsprechende Behandlung innerhalb der eigenen nationalen Grenzen durchgeführt werden kann.101

99

Vgl. Artikel 5 des Vertrags über die Europäische Union; Vgl. Frischhut, Stein; Seite 71; 101 Vgl. RL 2011/24/EU, Artikel 8, Abs. (6), lit. a) - d); 100

29


6.2 Verfahren der Kostenerstattung Der

Versicherungsmitgliedstaat

hat

den

Bestimmungen

der

Patientenmobilitätsrichtlinie zufolge die Kosten für eine medizinische Behandlung im EU-Ausland bis zu erstatten, "sofern die betreffende Gesundheitsdienstleistung zu den Leistungen gehört, auf die der Versicherte im Versicherungsmitgliedstaat Anspruch hat".102 Es sind nur jene Kosten zu erstatten, die auch im Inland für die jeweilige Behandlung angefallen wären und die Erstattungsbetrag darf die tatsächlich im EU-Ausland angefallenen Behandlungskosten nicht überschreiten. Der

Versicherungsmitgliedstaat

kann

auch

jene

Kosten

für

eine

grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung erstatten, die über den Tarifen im eigenen Hoheitsgebiet liegen. "Der Versicherungsmitgliedstaat kann beschließen, im Einklang mit den nationalen Rechtsvorschriften

weitere

damit

verbundene

Kosten

zu

erstatten,

wie

Übernachtungs- und Reisekosten oder zusätzliche Kosten, die für Personen mit Behinderungen

bei

der

Inanspruchnahme

von

grenzüberschreitenden

Gesundheitsdienstleistungen infolge einer oder mehrerer Behinderungen anfallen können, sofern ausreichende Belege vorliegen, dass diese Kosten tatsächlich angefallen sind." 103 Ähnlich den Kompetenzen des Behandlungsmitgliedstaats kann auch der Versicherungsmitgliedstaat

Beschränkungen

für

grenzüberschreitende

Gesundheitsversorgung erlassen. Diese Beschränkungen orientieren sich wiederum an "zwingenden Gründen des Allgemeininteresses" oder stehen "in Zusammenhang mit dem Wunsch, die Kosten zu begrenzen und nach Möglichkeit jede Verschwendung

finanzieller,

technischer

oder

personeller

Ressourcen

zu

vermeiden".104 Bei den Maßnahmen zur Beschränkung einer Kostenerstattung durch den jeweiligen Versicherungsmitgliedstaat gilt wiederum der Grundsatz der

102

Vgl. Artikel 7, Abs. (1) der Patientenmobilitätsrichtlinie; Abgrenzung zur Verordnung (EG) Nr. 883/2004 über die soziale Sicherheit ist zu beachten (siehe Kapitel Abgrenzungen zu bisherigen Rechtsvorschriften) 103 Vgl. Artikel 7, Abs. (4) der Richtlinie; 104 Definiert in Artikel 7, Abs. (9): "[...] etwa dem Planungsbedarf im Zusammenhang mit dem Ziel, einen ausreichenden, ständigen Zugang zu einem ausgewogenen Angebot hochwertiger Versorgung [...]"

30


Nichtdiskriminierung sowie die Wahrung der Grundfreiheiten des Binnenmarktes der Europäischen Union.105

105

Vgl. Artikel 7, Abs. (10): "Die Entscheidung, die Anwendung des vorliegenden Artikels gemäß Absatz 9 einzuschränken, muss sich auf das beschränken, was notwendig und angemessen ist, und darf keine Form der willkürlichen Diskriminierung und kein ungerechtfertigtes Hindernis für die Freizügigkeit von Personen oder den freien Verkehr von Waren oder Dienstleistungen darstellen. [...]"

31


7. Zusammenfassung der Ergebnisse Aufgabe

dieser

Untersuchung

war

es,

die

Frage,

ob

Österreich

als

Behandlungsmitgliedstaat die in der Patientenmobilitätsrichtline unter Kapitel II, Artikel 4 "Zuständigkeiten des Behandlungsmitgliedstaates" geforderten Punkte sicherstellt und wo sich Schwierigkeiten ergeben könnten bzw. in welchem Umfang Österreich als Behandlungsmitgliedstaat den Erfordernissen der Richtlinie innerhalb des vorgesehenen Umsetzungszeitraums106 gerecht wird und ob bzw. wo zusätzlicher

Handlungsbedarf

besteht,

zu

beantworten. 107

Zuständigkeiten des Behandlungsmitgliedstaats

Dazu

wurden

die

systematisch besprochen, wobei

zu Beginn jedes Kapitels zunächst die Bestimmungen der Richtlinie und danach die Situation in Österreich bestmöglich beleuchtet wurde. Untersuchungsgegenstand war die Einrichtung einer nationalen Kontaktstelle zu einschlägigen

Informationszwecken

hinsichtlich

der

Inanspruchnahme

grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung in Österreich, die Informationspflicht der österreichischen Gesundheitsdienstleister, die Schaffung bzw. Sicherstellung transparenter Beschwerdeverfahren, das Bestehen angemessener Systeme der Berufshaftpflichtversicherung

sowie

das

Angebot

einer

schriftlichen 108

elektronischen Patientenakte für Patienten aus dem EU-Ausland.

oder

Zusätzlich

wurde dem in der Richtlinie festgeschriebenen Grundsatz der Nichtdiskriminierung Augenmerk geschenkt und seine Bedeutung hinterfragt. Österreich

hat

bis

heute keine

Patientenmobilitätsrichtlinie Informationen

zu

Folge

nationale Kontaktstelle,

verlangt soll

wird,

diese

eingerichtet. 109

fristgerecht

wie Den

im

sie

in

der

bestehenden

österreichischen

Bundesministerium für Gesundheit angesiedelt werden. Derzeit liegt dazu jedoch keine endgültige Entscheidung vor.110

106

Diese Arbeit berücksichtig nur die Entwicklungen bis zum 10. Juni 2013 und kann somit keine endgültigen Aussagen über eine fristgerechte Umsetzung der Richtlinie zum 25. Oktober 2013 machen. 107 Beginnend mit dem Kapitel "Österreich als Behandlungsmitgliedstaat". 108 Vgl. dazu Kapitel 5.1 Einrichtung nationaler Kontaktstellen bis 5.5 Die Patientenakte dieser Arbeit; 109 Bis zum 25. Oktober 2013; 110 Vgl. Antwortschreiben vom österreichischen Bundeskanzleramt (Anhang) vom 13. Dezember 2012: "Im Bereich des Bundesministerium für Gesundheit wird derzeit die innerstaatliche Umsetzung der Patientenmobilitätsrichtlinie - somit auch die Einrichtung der nationalen Kontaktstellen - [...] eingehend diskutiert, um sodann die erforderlichen legistischen und organisatorischen Maßnahmen setzen zu können. Wenngleich davon ausgegangen werden kann, dass die von der Richtlinie vorgegebene Frist zu ihrer innerstaatlichen Umsetzung eingehalten wird, kann doch zum gegenwärtigen Zeitpunkt ein exakter Termin für das Inkrafttreten der erforderlichen Maßnahmen nicht genannt werden."

32


Im Hinblick auf die Informationspflicht der Gesundheitsdienstleister konnten keine wesentlichen

Erkenntnisse

im

Bezug

auf

grenzüberschreitende

Gesundheitsversorgung von Patienten in Österreich gewonnen werden. Ohne Zweifel kann das zur Verfügung stellen umfassender Information für den Auslandspatienten einen entscheidenden Wettbewerbsvorteil darstellen - sowohl für Krankenhäuser als auch im niedergelassenen Bereich.111 Viele Krankenhäuser bieten bereits heute mehrsprachige Prospekte, vorwiegend in jenen Sprachen, die häufig

von

im

eigenen

Hoheitsgebiet

angesessenen

Personen

mit

Migrationshintergrund gesprochen werden. Bei der Frage nach transparenten Beschwerdeverfahren konnte gezeigt werden, dass gesetzliche Bestimmungen in Österreich hinsichtlich der Rechte von Patienten bereits bestehen.112 Ebenso ist im Bereich der Berufshaftpflichtversicherung bei Gesundheitsdienstleistern auch aufgrund der Ärzte-Gesetz-Novelle von 2010 und der

bestehenden

gesetzlichen

Regelung

eine

entsprechende

Absicherung

vorgesehen. Im Bereich der Patientenakte hat Österreich mit der "Elektronischen Gesundheitsakte" (ELGA) neue Wege beschritten, die in Zukunft auch für die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung von Patienten von wesentlicher Bedeutung sein kann. Die

Patientenmobilitätsrichtlinie 113

Nichtdiskriminierung

widmet

sich

dem

Grundsatz

der

gegenüber Patienten aus dem EU-Ausland. Die Bedeutung

111

"Auf der anderen Seite bietet ein entsprechend gutes Informationsmanagement auch die Chance, Patienten aus anderen EU-Ländern zu gewinnen, da die Leistungstransparenz und grenzüberschreitende Wahlfreiheit der Patienten den Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern und sonstigen Gesundheitsdienstleistern europaweit verstärken wird"; Bream, Henning; 2011 112 "Patientenrechte sind in zahlreichen Bundes- und Landesgesetzen geregelt. In diesen Gesetzen werden die in der Patientencharta formulierten Patientenrechte umgesetzt. Es handelt sich dabei um unmittelbare Rechte, die den Patientinnen/Patienten direkt eingeräumt werden. In vielen berufsrechtlichen Bestimmungen, in denen die Pflichten und Rechte des Gesundheitspersonals geregelt sind, finden sich ebenfalls patientenrechtsrelevante Regelungen."; abgerufen unter www.gesundheit.gv.at, Mai 2013 113 Vgl. RL 2011/24/EU, Artikel 4, Abs. (3): "Gegenüber Patienten aus anderen Mitgliedstaaten gilt der Grundsatz der Nichtdiskriminierung aufgrund der Staatsangehörigkeit. Dies gilt unbeschadet der Möglichkeit des Behandlungsmitgliedstaats, sofern dies durch zwingende Gründe des Allgemeininteresses, wie etwa den Planungsbedarf in Zusammenhang mit dem Ziel, einen ausreichenden, ständigen Zugang zu einem ausgewogenen Angebot hochwertiger Versorgung im betreffenden Mitgliedstaat sicherzustellen, oder in Zusammenhang mit dem Wunsch, die Kosten zu begrenzen und nach Möglichkeit jede Verschwendung finanzieller, technischer oder personeller Ressourcen zu vermeiden, gerechtfertigt ist, Maßnahmen in Bezug auf den Zugang zu Behandlungen zu beschließen, um seiner grundlegenden Verantwortung, einen ausreichenden und ständigen Zugang zur Gesundheitsversorgung in seinem Hoheitsgebiet sicherzustellen, gerecht zu werden. [...]"

33


dieser Bestimmung in Bezug auf den Behandlungsmitgliedstaat Ă–sterreich wird sich erst in Zukunft zeigen.

34


8. Interpretation der Ergebnisse Österreich hat im Bezug auf die in der Patientenmobilitätsrichtlinie beschriebenen Zuständigkeiten

des

Behandlungsmitgliedstaats

bereits

zum

gegenwärtigen

Zeitpunkt positive Entwicklungen in Richtung einer erfolgreichen Umsetzung der Richtlinie vorzuweisen. Bei der Einrichtung der nationalen Kontaktstelle stellt sich die Frage, ob eine zentralistische Lösung, wie sie derzeit geplant ist - also die Eingliederung der Kontaktstelle in das österreichische Gesundheitsministerium - ein angemessener Schritt ist. Das österreichische Gesundheitswesen ist aufgrund seiner

föderalistischen

Krankenanstaltengesetzen

114

Struktur

und

den

unterschiedlichen

in den neun Bundesländern bereits heute teilweise

unterschiedlichen Bedingungen ausgesetzt. Die Einrichtung eine nationalen Kontaktstelle

im

Gesundheitsministerium

zusätzlichen

bürokratischen

Aufwand,

führt da

die

möglicherweise Kommunikation

zu

einem

mit

den

Gesundheitsdienstleistern aus ganz Österreich über eine zentrale Stelle abläuft. Welche Rolle die einzelnen Patientenanwaltschaften in den Bundesländern übernehmen werden, bleibt offen. Ob die österreichischen Gesundheitsdienstleister in Zukunft ihrer Informationspflicht gegenüber EU-Auslandspatienten nachkommen werden, bleibt ebenso abzuwarten. Sofern sich für die Gesundheitsdienstleister kein entsprechender ökonomischer Mehrwert - oder zumindest die zeitnahe Verrechnung der entstehenden Kosten ergibt, ist mit der Bereitschaft für diesen Mehraufwand nicht zu rechnen. Betreffend der Berufshaftpflicht gibt das österreichische Gesetz bereits zum gegenwärtigen Zeitpunkt

klare

Vorgaben,

welche

angesichts

der

Bestimmungen

der

Patientenmobilitätsrichtlinie als angemessen angesehen werden können. Zusätzlich ist Österreich mit der Verabschiedung des Gesetzes für die Anwendung einer elektronischen Gesundheitsakte eine zeitgemäße Lösung gelungen, die sich jedoch erst in den nächsten Jahren bewähren wird können. Im Bezug auf die transnationale Zusammenarbeit mithilfe einer elektronischen Patientenakte - auch für EUAuslandspatienten - kann entsprechend der bisherigen Bemühungen in positives Zeugnis ausgestellt werden. Von entscheidender Bedeutung ist jedenfalls auch das Vorgehen der anderen EU-Mitgliedstaaten, sowohl was die Zuständigkeiten aus der

114

Grundsatzgesetz des Bundes vs. Ausführungsgesetze der einzelnen Bundesländer;

35


Sicht des Behandlungsmitgliedstaats als auch jene aus Sicht des jeweiligen Versicherungsmitgliedstaats angeht.

36


9. Ausblick Die in dieser Arbeit besprochene Richtlinie über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung und deren Bestimmungen zu den Zuständigkeiten des Behandlungsmitgliedstaats aus österreichischer Sicht soll bis 25. Oktober 2013 in die nationale Gesetzgebung der EU-Mitgliedstaaten implementiert

werden.

Richtlinienbestimmungen

Betreffend in

der

Österreich

vollständigen

konnten

in

dieser

Umsetzung Arbeit

nur

der die

Entwicklungen bis zum 10. Juni 2013 besprochen werden. Es kann jedoch davon ausgegangen werden, dass das gesetzliche Regelwerk in Österreich zumindest in Hinsicht auf die Zuständigkeiten als Behandlungsmitgliedstaat den Vorgaben der Richtlinie entspricht bzw. in den fehlenden Punkten - insbesondere die Einrichtung einer nationalen Kontaktstelle - angepasst wird. Die Europäische Kommission sieht regelmäßige Berichte115 hinsichtlich der Anwendung der Richtlinie vor und wird bis zum 25. Oktober 2015 einen ersten Bericht erstellen. "Der Bericht enthält insbesondere Informationen über Patientenströme, die finanziellen Aspekte der Patientenmobilität, die Durchführung von Artikel 7 Absatz 9 und Artikel 8 und das Funktionieren der Europäischen Referenznetzwerke und der nationalen

Kontaktstellen.

Hierzu

bewertet

die

Kommission

die

in

den

Mitgliedstaaten bestehenden Systeme und Verfahren anhand der Anforderungen dieser Richtlinie und der sonstigen Unionsvorschriften zur Patientenmobilität."116 Die Umsetzung und Anwendung der Richtlinie wird somit auch in den folgenden Jahren einen potenziellen Untersuchungsgegenstand darstellen, gleichwohl auch mit einer weiteren Internationalisierung im europäischen Gesundheitswesen gerechnet werden kann. Als Beispiele dafür seien die Bestrebungen zum Aufbau Europäischer Referenznetzwerke und in Richtung der Zusammenarbeit bei der Bewertung

von

Gesundheitstechnologien

zu

nennen.117

Von

wesentlicher

Bedeutung erscheint dabei die Tatsache, dass solche Kooperationen zumeist auf den Prinzipien der freiwilligen Teilnahme beruhen.

115

Vgl. RL 2011/24/EU, Artikel 20, Abs. (1): "Die Kommission erstellt bis zum 25. Oktober 2015 und anschließend alle drei Jahre einen Bericht über die Anwendung dieser Richtlinie und legt diesen dem Europäischen Parlament und dem Rat vor." 116 Vgl. RL 2011/24/EU Artikel 20, Abs. (2); Artikel 7 Absatz 9 behandelt die Möglichkeit der Beschränkung der Kostenerstattung durch einen Versicherungsmitgliedstaats; Artikel 8 enthält Begründungen für ein Vorabgenehmigungsverfahren durch den Versicherungsmitgliedstaat; 117 Vgl. RL 2011/24/EU, Artikel 12 und Artikel 15;

37


Genau dieses Prinzip der Freiwilligkeit hat bereits bei anderen Projekten der Europäischen Union messbare Erfolge für die vertiefende Integration unter den Bürgern der Mitgliedstaaten der EU erzielt. Das Erasmus-Programm, ein gemeinschaftliches

Aktionsprogramm 118

Hochschulstudenten

zur

Förderung

der

Mobilität

von

erfreut sich beispielsweise gerade bei jungen Menschen

größter Beliebtheit und sorgt durch die freiwillige Kooperation unter den Mitgliedstaaten für eine unkomplizierte Anrechenbarkeit von Studienleistungen. Transnationale Identitäten sind heute keine Seltenheit, wie sie es vor dem Bestehen des Europäischen Binnenmarktes oder der Europäischen Union waren. "The extent of mobility within Europe has increased markedly. Many people from northern Europe have decided to spend their retirement years in the warmer climates in the south. The growth of budget airlines means that many people whose parents might never have travelled beyond the nearest large city may take several short breaks each year in a different part of Europe. These same airlines allow a growing number of people to commute weekly between a home in one part of Europe and work in another. This new European generation, accustomed to crossing frontiers with ease and able to purchase goods and services from any part of the European Union, is less likely to accept constraints on where it can obtain health care."119 Die Möglichkeit, grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung in Anspruch zu nehmen stellt für jeden EU-Bürger eine einzigartige Möglichkeit dar, eine passende Gesundheitsdienstleistung in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union aufzusuchen. "Building a European health policy is a matter of trade-offs: a trade-off between the constrains of the classic economic freedoms and the respect for the historical competence of Member States in the field of health; a trade-off between the need to express the social values of the EU and the weakness of the powers it can exercise in order to do so. Patients mobility in Europe illustrates these tensions. The requirements, both of the free movement of people and of the free provision of services, involve adjustments in national health insurance systems, though these adjustments may not interfere excessively in the souvereignity of States, which 118

Beschluss 87/327/EWG, ABl. Nr. L 166 vom 25.6.1987; Teil des EU-Programms für Lebenslanges Lernen; 119 Rosenmöller, McKee, Beaten; Patient Mobility in the European Union - Learning from the experience, Introduction, WHO Regional Office for Europe, 2006;

38


maintains control of the extent of coverage provided and the level of national solidarity."120 Inwiefern einzelne Mitgliedstaaten der EU in Zukunft ihre Kompetenzen und ihre Gestaltungsmacht im Bereich der Gesundheitsversorgung an andere Staaten abzugeben bereit sind, bleibt abzuwarten. Die möglichen Vorteile für den Patienten liegen bei solchen grenzüberschreitenden Kooperationen jedoch klar auf der Hand.

120

De la Rosa; The Directive on Cross-Border Healthcare or the Art of Codifying Complex Case Law, Common Market Law Review, Seite 45, Kluwer Law International, 2012

39


Literaturverzeichnis "Maastricht-Urteil", Rechtsprechung BVerG, 12.10.1993 - 2 BvR 2134/92; BvR 2159/92 (Deutsches Bundesverfassungsgericht). AEUV.de - Vertrag über die Arbeitsweise der Europäischen Union. (2013). Von http://www.aeuv.de. abgerufen Baumann. (2011). Soziale Sicherheit. Fachzeitschrift der österreichischen Sozialversicherung, Ausgabe 4/11. Bieback, & Fuchs. (2012). Entstehung, Ziele und Grundlage der Richtlinie 2011/24/EU - Patientenrichtlinie. In Europäisches Sozialrecht. Wien: Nomos. Bream, H. (2011). Die Informationspflichten der Gesundheitsdienstleister nach der Patientenrechte-Richtlinie. KU-Gesundheitsmanagement - Fachmagazin für das Management in Gesundheitsunternehmen, 12/2011. EU Press releases. (2011). MEMO/11/32 - Fragen und Antworten: Patientenrechte bei der Grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung. Von http://europa.eu/rapid/press-release_MEMO-11-32_de.htm abgerufen Europa - Zusammenfassung der Gesetzgebung. (2013). Von http://europa.eu/legislation_summaries/justice_freedom_security/combating_ discrimination/l33501_de.htm abgerufen Europäische Kommission. (2007). Eurobarometer: Cross-border health services in the EU - Analytical report. Europäisches Parlament und Europäischer Rat. (9. 03 2011). Richtlinie 2011/24/EU über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung. European Patients Smart Open Services. (2013). Von http://www.epsos.eu/ abgerufen Frischhut, M. (2010). Grundlagen des Rechts der Europäischen Union. Linde Verlag. Frischhut, M., & Stein, H. (2011). Patientenmobilität - Aktuelle Richtlinie und EuGHRechtsprechung. Wien: Facultas Verlags- und Buchhandels AG. Gesundheit EU. (Mai 2013). Von http://ec.europa.eu/health-eu/index_de.htm abgerufen

40


Hernekamp, & Jäger-Lindemann. (2011). Die neue Richtlinie zur Patientenmobilität Vision oder Wirklichkeit: Grenzenlos mobile Patienten in der EU. Zeitschrift für europäisches Sozial- und Arbeitsrecht, Ausgabe 10/11. Hoerbst, Kohl, Kaup, & Ammenwerth. (2010). Attitudes and behaviours related to the introduction of electronic health records among Austrian and German cizitens. International Journal of Medical Informatics, Vol. 79/2. Kierkegaard, P. (2011). Electronic health record: Wiring Europe's Healthcare. Computer Law & Security Review, Vol. 27/5. Krajewski. (2010). Grenzüberschreitende Patientenmobilität in Europa zwischen negativer und positiver Integration der Gesundheitssysteme. Europarecht 45, Heft 2. Offermans. (2007). Patientenmobilität in Europa. Public Health Forum Volume 15, Issue 3. Rosa, D. l. (2012). The Directive on Cross-Border Healthcare or the Art of Codifying Complex Case Law. Common Market Review, Kluwer Law International. Rosenmöller, McKee, & Beaten. (2006). Patient Mobility in the European Union Learning from the experience. WHO Regional Office Europe. Vereinbarung zur Sicherstellung der Patientenrechte (Patientencharta). (2002). BGBl. I Nr. 153/2002.

41


ANHANG

Richtlinientext

Richtlinie 2011/24/EU des Europäischen Parlaments und des Rates vom 9. März 2011 über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung


Richtlinie 2011/24/EU des Europäischen Parlaments und des Rates vom 9. März 2011 über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung DAS EUROPÄISCHE PARLAMENT UND DER RAT DER EUROPÄISCHEN UNION — gestützt auf den Vertrag über die Arbeitsweise der Europäischen Union, insbesondere auf die Artikel 114 und 168, auf Vorschlag der Europäischen Kommission, nach Stellungnahme des Europäischen Wirtschafts- und Sozialausschusses [1], nach Stellungnahme des Ausschusses der Regionen [2], gemäß dem ordentlichen Gesetzgebungsverfahren [3], in Erwägung nachstehender Gründe: (1) Gemäß Artikel 168 Absatz 1 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union (AEUV) muss bei der Festlegung und Durchführung aller Unionspolitiken und -maßnahmen ein hohes Gesundheitsschutzniveau sichergestellt werden. Demnach muss ein hohes Gesundheitsschutzniveau auch dann sichergestellt werden, wenn die Union Rechtsakte aufgrund anderer Vertragsbestimmungen erlässt. (2) Artikel 114 AEUV ist die geeignete Rechtsgrundlage, da die Mehrheit der Bestimmungen dieser Richtlinie auf die Verbesserung der Funktionsweise des Binnenmarktes und der Freizügigkeit von Personen sowie des freien Verkehrs von Waren oder Dienstleistungen abzielt. Da die Bedingungen für die Inanspruchnahme des Artikels 114 AEUV als Rechtsgrundlage erfüllt sind, hat der Unionsgesetzgeber selbst dann auf diese Rechtsgrundlage zurückzugreifen, wenn der Schutz der Gesundheit der Bevölkerung ein entscheidender Faktor für die getroffenen Entscheidungen ist. In diesem Zusammenhang fordert Artikel 114 Absatz 3 AEUV ausdrücklich, dass bei der Harmonisierung ein hohes Schutzniveau für die menschliche Gesundheit zu gewährleisten ist und dabei insbesondere alle auf wissenschaftliche Ergebnisse gestützten neuen Entwicklungen berücksichtigt werden müssen. (3) Die Gesundheitssysteme in der Union sind ein zentraler Bestandteil des hohen Sozialschutzniveaus in der Union und tragen zu sozialem Zusammenhalt und sozialer Gerechtigkeit sowie zu nachhaltiger Entwicklung bei. Auch sind sie Teil des umfassenderen Rahmens der Dienstleistungen von allgemeinem Interesse. (4) Die Patienten können zwar auf der Grundlage dieser Richtlinie grenzüberschreitende Gesundheitsdienstleistungen in Anspruch nehmen, doch sind die Mitgliedstaaten nach wie vor für die Bereitstellung sicherer, hochwertiger und effizienter Gesundheitsdienstleistungen in ausreichendem Umfang für die Bürger in ihrem Hoheitsgebiet verantwortlich. Zudem sollten Patienten bei der Umsetzung dieser Richtlinie in einzelstaatliche Rechtsvorschriften und bei deren Anwendung nicht dazu ermuntert werden, Behandlungen in einem anderen als ihrem Versicherungsmitgliedstaat in Anspruch zu nehmen. (5) Wie der Rat in seinen Schlussfolgerungen vom 1./ 2. Juni 2006 zum Thema "Gemeinsame Werte und Prinzipien in den EU-Gesundheitssystemen" [4] (im Folgenden "Schlussfolgerungen des Rates") anerkannt hat, ist den Gesundheitssystemen in der gesamten Union eine Reihe von Arbeitsprinzipien

A


gemeinsam. Diese Arbeitsprinzipien sind notwendig, um das Vertrauen der Patienten in die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung sicherzustellen, welches Voraussetzung für Patientenmobilität und ein hohes Gesundheitsschutzniveau ist. In denselben Schlussfolgerungen hat der Rat anerkannt, dass die praktische Umsetzung dieser Werte und Prinzipien zwischen den Mitgliedstaaten erhebliche Unterschiede aufweist. Insbesondere Entscheidungen darüber, in welchem Umfang der Bürger Anspruch auf Gesundheitsleistungen haben soll, über welche Mechanismen diese finanziert und bereitgestellt werden sollen und inwieweit es angemessen erscheint, sich bei der Verwaltung der Gesundheitssysteme auf Marktmechanismen und Wettbewerbsdruck zu verlassen, müssen im nationalen Kontext getroffen werden. (6) Wie der Gerichtshof der Europäischen Union (im Folgenden "Gerichtshof") mehrfach bekräftigt hat, fallen trotz ihrer Besonderheiten alle Arten medizinischer Versorgung in den Anwendungsbereich des AEUV. (7) Diese Richtlinie respektiert die Freiheit eines jeden Mitgliedstaats, zu entscheiden, welche Art der Gesundheitsversorgung er für angemessen hält, und lässt diese Freiheit unberührt. Die Bestimmungen dieser Richtlinie sollten keinesfalls so ausgelegt werden, dass sie die ethischen Grundsatzentscheidungen der Mitgliedstaaten untergraben. (8) Mit einigen Aspekten der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung, insbesondere mit der Kostenerstattung für eine Gesundheitsdienstleistung, die in einem anderen Mitgliedstaat als demjenigen, in dem der Empfänger der Behandlungsleistung seinen Wohnsitz hat, erbracht wurde, hat sich der Gerichtshof bereits befasst. Mit dieser Richtlinie soll eine allgemeinere und auch wirksame Anwendung der Grundsätze erreicht werden, die der Gerichtshof in Einzelfällen entwickelt hat. (9) In den Schlussfolgerungen des Rates hat der Rat anerkannt, dass eine Initiative in Bezug auf grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung, mit der sichergestellt wird, dass die Unionsbürger Klarheit darüber erhalten, welche Rechte und Ansprüche ihnen zustehen, wenn sie sich von einem Mitgliedstaat in einen anderen begeben, von besonderem Wert ist, um Rechtssicherheit zu schaffen. (10) Diese Richtlinie zielt darauf ab, Regeln zu schaffen, die den Zugang zu einer sicheren und hochwertigen grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung in der Union erleichtern und die Patientenmobilität im Einklang mit den vom Gerichtshof aufgestellten Grundsätzen gewährleisten und die Zusammenarbeit der Mitgliedstaaten bei der Gesundheitsversorgung fördern, wobei gleichzeitig die Zuständigkeiten der Mitgliedstaaten für die Festlegung der gesundheitsbezogenen Sozialversicherungsleistungen und für die Organisation und Bereitstellung von Gesundheitsdienstleistungen und medizinischer Versorgung sowie der Sozialversicherungsleistungen, insbesondere im Krankheitsfall, uneingeschränkt geachtet werden sollen. (11) Diese Richtlinie sollte für diejenigen Patienten gelten, die sich dafür entscheiden, die Gesundheitsversorgung in einem anderen als ihrem Versicherungsmitgliedstaat in Anspruch zu nehmen. Wie der Gerichtshof bekräftigt hat, führt weder ihre besondere Natur noch ihre Organisation oder ihre Finanzierung dazu, dass Gesundheitsdienstleistungen nicht unter den elementaren Grundsatz der Dienstleistungsfreiheit fallen. Der Versicherungsmitgliedstaat kann sich jedoch aus Gründen, die in der Qualität und Sicherheit der erbrachten Gesundheitsdienstleistung liegen, dafür

B


entscheiden, die Kostenerstattung für die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung zu begrenzen, wenn sich dies durch zwingende Gründe des Allgemeininteresses bezogen auf die öffentliche Gesundheit rechtfertigen lässt. Der Versicherungsmitgliedstaat kann auch weitere Maßnahmen aus anderen Gründen vorsehen, wenn sich dies durch solche zwingenden Gründe des Allgemeininteresses rechtfertigen lässt. Der Gerichtshof hat in der Tat festgestellt, dass der öffentliche Gesundheitsschutz zu den zwingenden Gründen des Allgemeininteresses zählt, die eine Einschränkung der in den Verträgen vorgesehenen Freizügigkeit rechtfertigen können. (12) Der Begriff der "zwingenden Gründe des Allgemeininteresses", auf den sich einige Bestimmungen dieser Richtlinie beziehen, ist vom Gerichtshof in seiner Rechtsprechung zu den Artikeln 49 und 56 AEUV entwickelt worden und kann sich noch weiterentwickeln. Der Gerichtshof hat verschiedentlich ausgeführt, dass zwingende Gründe des Allgemeininteresses eine Einschränkung der Dienstleistungsfreiheit rechtfertigen können, wie etwa der Planungsbedarf in Zusammenhang mit dem Ziel, einen ausreichenden, ständigen Zugang zu einem ausgewogenen Angebot hochwertiger Versorgung im betreffenden Mitgliedstaat sicherzustellen, oder in Zusammenhang mit dem Wunsch, die Kosten zu begrenzen und nach Möglichkeit jede Verschwendung finanzieller, technischer oder personeller Ressourcen zu vermeiden. Der Gerichtshof hat ferner anerkannt, dass auch das Ziel, eine ausgewogene, jedermann zugängliche ärztliche und klinische Versorgung aufrechtzuerhalten, insoweit unter eine der Ausnahmeregelungen aus Gründen der öffentlichen Gesundheit nach Artikel 52 AEUV fallen kann, als es dazu beiträgt, ein hohes Gesundheitsschutzniveau zu erreichen. Der Gerichtshof hat ferner ausgeführt, dass diese Bestimmung des AEUV es den Mitgliedstaaten erlaubt, die Freiheit, ärztliche und klinische Dienstleistungen bereitzustellen, insoweit einzuschränken, als die Erhaltung eines bestimmten Umfangs der medizinischen und pflegerischen Versorgung oder eines bestimmten Niveaus der Heilkunde im Inland für die öffentliche Gesundheit erforderlich ist. (13) Die Verpflichtung zur Kostenerstattung für grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung sollte eindeutig auf Gesundheitsdienstleistungen beschränkt sein, auf die der Versicherte nach den Rechtsvorschriften des Versicherungsmitgliedstaats Anspruch hat. (14) Diese Richtlinie sollte nicht für Dienstleistungen gelten, deren primäres Ziel darin besteht, Personen zu unterstützen, die auf Hilfe bei routinemäßigen alltäglichen Verrichtungen angewiesen sind. Diese Richtlinie sollte insbesondere nicht für jene Dienstleistungen der Langzeitpflege gelten, die als notwendig erachtet werden, um dem Pflegebedürftigen ein möglichst erfülltes und selbstbestimmtes Leben zu ermöglichen. Deshalb sollte diese Richtlinie beispielsweise nicht für Dienstleistungen der Langzeitpflege gelten, die von häuslichen Pflegediensten, im Rahmen von betreuten Wohnformen und in Wohnheimen oder -stätten ("Pflegeheimen") erbracht werden. (15) Angesichts ihrer Besonderheit sollte der Zugang zu Organen und deren Zuteilung zum Zweck der Organtransplantation nicht in den Geltungsbereich dieser Richtlinie fallen. (16) In Bezug auf die Kostenerstattung grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung sollte diese Richtlinie nicht nur für den Fall gelten, dass der Patient eine Gesundheitsversorgung in einem anderen als seinem Versicherungsmitgliedstaat erhält, sondern auch für die Verschreibung, Abgabe und Bereitstellung von Arzneimitteln und Medizinprodukten, wenn diese im

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Zusammenhang mit einer Gesundheitsdienstleistung erfolgen. Der Begriff der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung sollte sowohl den Fall umfassen, dass ein Patient solche Arzneimittel und Medizinprodukte in einem anderen als seinem Versicherungsmitgliedstaat kauft, als auch den Fall, dass er solche Arzneimittel und Medizinprodukte in einem anderen Mitgliedstaat kauft als dem, in dem die Verschreibung ausgestellt wurde. (17) Diese Richtlinie sollte nicht die Vorschriften der Mitgliedstaaten in Bezug auf den Verkauf von Arzneimitteln und Medizinprodukten über das Internet berühren. (18) Diese Richtlinie sollte nicht das Recht verleihen, in einen Mitgliedstaat zu reisen, sich dort aufzuhalten oder seinen Wohnsitz zu nehmen, um eine Gesundheitsversorgung in diesem Mitgliedstaat zu erhalten. Steht der Aufenthalt einer Person im Hoheitsgebiet eines Mitgliedstaats nicht im Einklang mit den Rechtsvorschriften dieses Mitgliedstaats bezüglich der Einreise in sein Hoheitsgebiet oder des Aufenthalts in seinem Hoheitsgebiet, so sollte eine solche Person nicht als Versicherter im Sinne dieser Richtlinie gelten. Die Mitgliedstaaten sollten in ihren nationalen Rechtsvorschriften weiterhin festlegen können, wer im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen über das öffentliche Gesundheitswesen und die Sozialversicherung als Versicherter betrachtet wird, solange die in dieser Richtlinie festgelegten Patientenrechte gewährleistet sind. (19) Wenn ein Patient grenzüberschreitende Gesundheitsdienstleistungen in Anspruch nimmt, ist es für ihn entscheidend, dass er im Voraus weiß, welche Regeln für ihn gelten. Da gemäß Artikel 168 Absatz 7 AEUV die Organisation und Bereitstellung von Gesundheitsdienstleistungen und die medizinische Versorgung in der Verantwortung der Mitgliedstaaten liegen, sollte die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung den Rechtsvorschriften des Behandlungsmitgliedstaats unterliegen. Dies sollte den Patienten helfen, eine sachkundige Entscheidung zu treffen, und dazu beitragen, Irrtümer und Missverständnisse zu vermeiden. Auch sollte dies einen hohen Grad an Vertrauen zwischen dem Patienten und dem Gesundheitsdienstleister herstellen. (20) Um Patienten zu helfen, eine sachkundige Entscheidung zu treffen, wenn sie die Gesundheitsversorgung in einem anderen Mitgliedstaat in Anspruch nehmen wollen, sollte der Behandlungsmitgliedstaat sicherstellen, dass Patienten aus anderen Mitgliedstaaten auf Wunsch die einschlägigen Informationen über die in seinem Hoheitsgebiet geltenden Sicherheits- und Qualitätsstandards sowie Informationen darüber erhalten, welche Gesundheitsdienstleister diesen Standards unterliegen. Darüber hinaus sollten Gesundheitsdienstleister Patienten auf Wunsch Informationen über bestimmte Aspekte der von ihnen angebotenen Gesundheitsdienstleistungen und über die Behandlungsoptionen bereitstellen. Soweit Gesundheitsdienstleister den im Behandlungsmitgliedstaat ansässigen Patienten bereits einschlägige Informationen über diese bestimmten Aspekte zur Verfügung stellen, sollten sie nach dieser Richtlinie nicht verpflichtet sein, Patienten aus anderen Mitgliedstaaten ausführlichere Informationen zur Verfügung zu stellen. Es sollte dem Behandlungsmitgliedstaat unbenommen bleiben, auch andere Dienstleister als Gesundheitsdienstleister, wie Versicherungen oder Behörden, zur Bereitstellung der Informationen über bestimmte Aspekte der angebotenen Gesundheitsdienstleistungen zu verpflichten, wenn dies im Hinblick auf die Organisation seines Gesundheitssystems angemessener erscheint.

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(21) In seinen Schlussfolgerungen hat der Rat anerkannt, dass es eine Reihe gemeinsamer Werte und Prinzipien gibt, die unionsweit geteilt werden und die Frage betreffen, wie die Gesundheitssysteme den Bedürfnissen der Bevölkerung und der Patienten gerecht werden, denen sie dienen. Die übergeordneten Werte Universalität, Zugang zu qualitativ hochwertiger Versorgung, Gleichbehandlung und Solidarität werden in der Arbeit der verschiedenen Organe der Union umfassend anerkannt. Daher sollten die Mitgliedstaaten auch sicherstellen, dass diese Werte im Hinblick auf Patienten und Bürger aus anderen Mitgliedstaaten gewahrt werden und dass alle Patienten gleich behandelt werden, und zwar in Abhängigkeit von ihrem Bedarf an Gesundheitsdienstleistungen und nicht davon, in welchem Mitgliedstaat sie versichert sind. Dabei sollten die Mitgliedstaaten die Grundsätze der Freizügigkeit im Binnenmarkt, der Nichtdiskriminierung unter anderem aufgrund der Staatsangehörigkeit sowie der Erforderlichkeit und der Angemessenheit jeglicher Einschränkungen der Freizügigkeit achten. Diese Richtlinie sollte die Gesundheitsdienstleister jedoch nicht verpflichten, Patienten aus anderen Mitgliedstaaten für eine geplante Behandlung zu akzeptieren oder bevorzugt zu behandeln, wenn sich dadurch Nachteile für andere Patienten ergeben, etwa durch längere Wartezeiten für die Behandlung anderer Patienten. Der Zustrom von Patienten könnte zu einer Nachfragesituation führen, die die in einem Mitgliedstaat bestehenden Kapazitäten für eine bestimmte Behandlung übersteigen. In solchen Ausnahmefällen sollte der Mitgliedstaat die Möglichkeit behalten, im Einklang mit den Artikeln 52 und 62 AEUV aus Gründen der öffentlichen Gesundheit Abhilfe zu schaffen. Diese Einschränkung sollte jedoch nicht die Verpflichtungen der Mitgliedstaaten nach der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29. April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit [5] berühren. (22) Systematische und fortlaufende Anstrengungen sollten unternommen werden, um sicherzustellen, dass die Qualitäts- und Sicherheitsstandards gemäß den Schlussfolgerungen des Rates und unter Berücksichtigung der Fortschritte in der internationalen Medizinwissenschaft, der allgemein anerkannten medizinischen Praxis und neuer Gesundheitstechnologien verbessert werden. (23) Es ist von wesentlicher Bedeutung, dass eindeutige gemeinsame Verpflichtungen hinsichtlich der Bereitstellung von Mechanismen zum Umgang mit Schäden, die im Zusammenhang mit Leistungen der Gesundheitsversorgung entstanden sind, festgelegt werden, um zu vermeiden, dass mangelndes Vertrauen in die betreffenden Mechanismen ein Hindernis für die Inanspruchnahme grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung darstellt. Schadenersatzsysteme in dem Behandlungsmitgliedstaat sollten nicht die Möglichkeit der Mitgliedstaaten berühren, den Deckungsbereich ihres nationalen Systems auf Patienten ihres Landes auszuweiten, die Gesundheitsversorgung in einem anderen Land in Anspruch nehmen möchten, soweit diese für den Patienten geeigneter ist. (24) Die Mitgliedstaaten sollten sicherstellen, dass Mechanismen zum Schutz der Patienten und zur Einlegung von Rechtsbehelfen im Fall einer Schädigung in Bezug auf die in ihrem Hoheitsgebiet erbrachte Gesundheitsversorgung bestehen und nach Art und Umfang dem Risiko angemessen sind. Es sollte jedoch Sache der Mitgliedstaaten sein, Art und Modalitäten eines solchen Mechanismus festzulegen. (25) Das Recht auf Schutz personenbezogener Daten ist ein Grundrecht, das in Artikel 8 der Charta der Grundrechte der Europäischen Union anerkannt wird. E


Zur Sicherstellung der Kontinuität grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung ist die Weitergabe personenbezogener Daten zum Gesundheitszustand des Patienten erforderlich. Diese personenbezogenen Daten sollten von einem Mitgliedstaat in einen anderen übermittelt werden können, gleichzeitig sollten jedoch die Grundrechte des Einzelnen geschützt werden. Die Richtlinie 95/46/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 24. Oktober 1995 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten und zum freien Datenverkehr [6] sieht das Recht des Einzelnen auf Zugang zu seinen eigenen gesundheitsbezogenen Daten vor, etwa Daten in seinen Patientenakten, die Informationen wie beispielsweise Diagnosen, Untersuchungsergebnisse, Befunde der behandelnden Ärzte und Angaben zu Behandlungen oder Eingriffen enthalten. Diese Bestimmungen sollten auch im Zusammenhang mit der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung im Sinne der vorliegenden Richtlinie gelten. (26) Das Recht auf Erstattung der Kosten der in einem anderen Mitgliedstaat erbrachten Gesundheitsdienstleistungen durch die gesetzliche Sozialversicherung der Patienten als Versicherte ist vom Gerichtshof in mehreren Urteilen anerkannt worden. Der Gerichtshof hat festgestellt, dass die Vertragsbestimmungen zum freien Dienstleistungsverkehr die Freiheit der Empfänger von Gesundheitsdienstleistungen, einschließlich der Personen, die eine medizinische Behandlung benötigen, einschließt, sich zur Inanspruchnahme einer Dienstleistung in einen anderen Mitgliedstaat zu begeben. Dies sollte auch für die Empfänger von Gesundheitsdienstleistungen gelten, die eine in einem anderen Mitgliedstaat erbrachte Gesundheitsversorgung auf anderem Wege, etwa durch elektronische Gesundheitsdienstleistungen (e-Health), in Anspruch nehmen möchten. (27) In Übereinstimmung mit den vom Gerichtshof aufgestellten Grundsätzen sollte Patienten, Angehörigen der Gesundheitsberufe, Gesundheitsdienstleistern und Sozialversicherungsträgern größere Rechtssicherheit in Bezug auf die Kostenerstattung für Gesundheitsdienstleistungen geboten werden, ohne dass das finanzielle Gleichgewicht der Systeme der Gesundheitsversorgung und der sozialen Sicherheit der Mitgliedstaaten beeinträchtigt wird. (28) Diese Richtlinie sollte nicht die Rechte eines Versicherten nach der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 auf Kostenübernahme für Gesundheitsdienstleistungen berühren, die während eines vorübergehenden Aufenthalts in einem anderen Mitgliedstaat aus medizinischen Gründen notwendig werden. Auch sollte diese Richtlinie nicht das Recht eines Versicherten auf Genehmigung einer Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat berühren, sofern die Bedingungen gemäß den Verordnungen der Union zur Koordinierung der Sozialversicherungssysteme erfüllt sind, insbesondere gemäß der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 oder der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14. Juni 1971 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern [7], die gemäß der Verordnung (EU) Nr. 1231/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 24. November 2010 zur Ausdehnung der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 und der Verordnung (EG) Nr. 987/2009 auf Drittstaatsangehörige, die ausschließlich aufgrund ihrer Staatsangehörigkeit nicht bereits unter diese Verordnungen fallen [8], und der Verordnung (EG) Nr. 859/2003 des Rates vom 14. Mai 2003 zur Ausdehnung der Bestimmungen der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 und der Verordnung (EWG) Nr. 574/72 auf Drittstaatsangehörige, die

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ausschließlich aufgrund ihrer Staatsangehörigkeit nicht bereits unter diese Bestimmungen fallen [9], anwendbar sind. (29) Es ist angebracht vorzuschreiben, dass auch Patienten, die unter anderen als den in der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 vorgesehenen Umständen eine Gesundheitsdienstleistung in einem anderen Mitgliedstaat in Anspruch nehmen möchten, in den Genuss der Grundsätze des freien Verkehrs von Patienten, Dienstleistungen und Waren gemäß dem AEUV und dieser Richtlinie kommen sollten. Den Patienten sollte die Übernahme der Kosten für diese Gesundheitsdienstleistungen mindestens auf demselben Niveau garantiert werden, wie sie bei einer Versorgung im Versicherungsmitgliedstaat gewährt worden wäre. Dabei sollten die Zuständigkeit der Mitgliedstaaten, den Umfang der Krankheitskostendeckung für ihre Bürger festzulegen, umfassend gewahrt und jegliche nennenswerte Auswirkungen auf die Finanzierung der nationalen Gesundheitssysteme verhindert werden. (30) Für Patienten sollten die beiden Systeme daher kohärent sein: Entweder die vorliegende Richtlinie oder aber die Verordnungen der Union zur Koordinierung der Sozialversicherungssysteme gelangen zur Anwendung. (31) Die Patienten sollten nicht die ihnen vorteilhafteren Ansprüche gemäß den Verordnungen der Union zur Koordinierung der Sozialversicherungssysteme verlieren, wenn die Bedingungen erfüllt sind. Deshalb sollte jeder Patient, der eine Vorabgenehmigung für eine auf seinen Gesundheitszustand abgestimmte Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat beantragt, stets diese Genehmigung nach Maßgabe der Bedingungen der Verordnungen der Union erhalten, sofern die betreffende Behandlung nach dem Recht seines Heimatmitgliedstaats zu den Leistungen gehört, auf die er Anspruch hat, und wenn der Patient diese Behandlung in seinem Heimatmitgliedstaat nicht innerhalb eines — unter Berücksichtigung des gegenwärtigen Gesundheitszustandes und des voraussichtlichen Krankheitsverlaufs — medizinisch vertretbaren Zeitraums erhalten kann. Wenn jedoch der Patient ausdrücklich verlangt, eine Behandlung nach Maßgabe dieser Richtlinie in Anspruch zu nehmen, so sollte sich die Kostenerstattung auf die Leistungen beschränken, die unter diese Richtlinie fallen. Hat der Patient sowohl nach dieser Richtlinie als auch nach der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 Anspruch auf grenzüberschreitende Gesundheitsdienstleistungen und ist die Anwendung der Verordnung für den Patienten günstiger, dann sollte der Patient durch den Versicherungsmitgliedstaat darauf hingewiesen werden. (32) Die Patienten sollten in keinem Fall einen finanziellen Vorteil aus der in einem anderen Mitgliedstaat geleisteten Gesundheitsversorgung ziehen; die Kostenübernahme sollte daher auf die tatsächlichen Kosten der empfangenen Gesundheitsdienstleistungen begrenzt werden. (33) Diese Richtlinie soll keinen Anspruch auf Kostenerstattung für in einem anderen Mitgliedstaat erbrachte Gesundheitsdienstleistungen begründen, wenn diese Gesundheitsdienstleistungen nach dem Recht des Versicherungsmitgliedstaats des Versicherten nicht zum Erstattungsumfang gehören. Auch sollte diese Richtlinie die Mitgliedstaaten nicht daran hindern, ihre Sachleistungsregelung auf die Gesundheitsversorgung in einem anderen Mitgliedstaat auszudehnen. Diese Richtlinie sollte anerkennen, dass es den Mitgliedstaaten unbenommen ist, ihre Gesundheitsversorgungs- und Sozialversicherungssysteme so zu gestalten, dass der Anspruch auf Behandlung auf regionaler oder lokaler Ebene festgelegt wird.

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(34) Die Versicherungsmitgliedstaaten sollten den Patienten das Recht einräumen, in einem anderen Mitgliedstaat zumindest dieselben Leistungen zu erhalten, die auch nach den Rechtsvorschriften des Versicherungsmitgliedstaats vorgesehen sind. Wenn in dem Leistungskatalog die angewandte Behandlungsmethode nicht explizit aufgeführt ist, jedoch die Behandlungstypen definiert werden, sollte der Versicherungsmitgliedstaat die Vorabgenehmigung oder die Kostenerstattung nicht mit der Begründung verweigern, dass die Behandlungsmethode in seinem Hoheitsgebiet nicht verfügbar ist; stattdessen sollte er bewerten, ob die beantragte oder in Anspruch genommene grenzüberschreitende Behandlung Leistungen entspricht, die in seinen Rechtsvorschriften vorgesehen sind. Die Tatsache, dass die Verpflichtung zur Kostenerstattung für grenzüberschreitende Gesundheitsdienstleistungen nach dieser Richtlinie auf Gesundheitsleistungen beschränkt ist, die zu den Leistungen zählen, auf die der Patient in seinem Versicherungsmitgliedstaat Anspruch hat, hindert die Mitgliedstaaten nicht daran, darüber hinausgehende Kosten für grenzüberschreitende Gesundheitsleistungen zu erstatten. Beispielsweise steht es den Mitgliedstaaten frei, zusätzliche Kosten wie Übernachtungs- und Reisekosten oder zusätzliche Kosten, die für Personen mit Behinderungen anfallen, zu erstatten, auch wenn diese Kosten im Falle einer Gesundheitsversorgung in ihrem Hoheitsgebiet nicht erstattet werden. (35) Diese Richtlinie sollte weder die Übertragung von Sozialversicherungsansprüchen zwischen den Mitgliedstaaten noch eine anderweitige Koordinierung der Sozialversicherungssysteme vorsehen. Einziges Ziel der Bestimmungen über Vorabgenehmigung und Kostenerstattung für in anderen Mitgliedstaaten erbrachte Gesundheitsdienstleistungen sollte es sein, die Freizügigkeit der Patienten zur Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen zu gewährleisten und ungerechtfertigte Hindernisse für diese Grundfreiheit in den Versicherungsmitgliedstaaten der Patienten zu beseitigen. Somit sollte diese Richtlinie in vollem Umfang die Unterschiede zwischen nationalen Gesundheitssystemen und die Zuständigkeiten der Mitgliedstaaten für die Organisation und Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen und medizinischer Versorgung achten. (36) Diese Richtlinie sollte vorsehen, dass der Patient Anspruch darauf hat, jedes Arzneimittel, dessen Inverkehrbringen im Behandlungsmitgliedstaat genehmigt ist, zu erhalten, selbst wenn dieses Arzneimittel im Versicherungsmitgliedstaat nicht in Verkehr gebracht werden darf, sofern dieses Arzneimittel unerlässlicher Teil einer wirksamen Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat ist. Der Versicherungsmitgliedstaat sollte durch nichts verpflichtet sein, einem Versicherten die Kosten für ein Arzneimittel, das im Behandlungsmitgliedstaat verschrieben wurde, zu erstatten, wenn dieses Arzneimittel nicht zu den Leistungen gehört, auf die der Versicherte im Rahmen des gesetzlichen Sozialversicherungssystems oder des nationalen Gesundheitssystems des Versicherungsmitgliedstaats Anspruch hat. (37) Die Mitgliedstaaten können allgemeine Voraussetzungen, Anspruchskriterien sowie behördliche und verwaltungstechnische Formalitäten für die Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen und die Kostenerstattung beibehalten, etwa die Vorschrift, vor dem Besuch eines Facharztes oder eines Krankenhauses einen Allgemeinmediziner zu konsultieren, und zwar auch im Falle von Patienten, die Gesundheitsdienstleistungen in einem anderen Mitgliedstaat in Anspruch nehmen möchten, sofern solche Voraussetzungen notwendig, dem Ziel angemessen und weder willkürlich noch diskriminierend sind. Hierzu kann auch

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ein Gutachten eines Angehörigen der Gesundheitsberufe oder einer Verwaltungsstelle im Gesundheitswesen, die Leistungen für die gesetzliche Sozialversicherung oder das nationale Gesundheitssystem des Versicherungsmitgliedstaats erbringt, zählen, beispielsweise des Allgemeinmediziners oder Hausarztes, bei dem der Patient registriert ist, sofern dies für die Feststellung des individuellen Leistungsanspruchs des Patienten erforderlich ist. Daher sollte vorgeschrieben werden, dass diese allgemeinen Voraussetzungen, Kriterien und Formalitäten in objektiver, transparenter und diskriminierungsfreier Weise angewandt werden und vorab bekannt sein sollten, primär auf medizinischen Erwägungen basieren und dass sie den Patienten, die Gesundheitsdienstleistungen in einem anderen Mitgliedstaat in Anspruch nehmen möchten, keinerlei zusätzliche Belastung auferlegen dürfen im Vergleich zu Patienten, die im Versicherungsmitgliedstaat behandelt werden, und dass Entscheidungen schnellstmöglich getroffen werden sollten. Dies sollte nicht das Recht der Mitgliedstaaten berühren, Kriterien oder Voraussetzungen für eine Vorabgenehmigung festzulegen, wenn Patienten Gesundheitsdienstleistungen in ihrem Versicherungsmitgliedstaat in Anspruch nehmen wollen. (38) Nach der Rechtsprechung des Gerichtshofs liegt eine Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit vor, wenn die Übernahme der Kosten für in einem anderen Mitgliedstaat erbrachte Gesundheitsdienstleistungen durch das gesetzliche Sozialversicherungssystem oder das nationale Gesundheitssystem von einer Vorabgenehmigung abhängig gemacht wird. Daher sollte der Versicherungsmitgliedstaat die Übernahme der Kosten für in einem anderen Mitgliedstaat erbrachte Gesundheitsdienstleistungen generell nicht von einer Vorabgenehmigung abhängig machen, wenn die Kosten dieser Leistungen, wären sie in seinem Hoheitsgebiet erbracht worden, von seinem gesetzlichen Sozialversicherungssystem oder nationalen Gesundheitssystem übernommen würden. (39) Die Patientenströme zwischen den Mitgliedstaaten sind beschränkt und werden es voraussichtlich auch bleiben, da die große Mehrheit der Patienten in der Union Gesundheitsdienstleistungen in ihrem eigenen Land in Anspruch nimmt und dies vorzieht. Unter bestimmten Umständen könnten Patienten jedoch die Inanspruchnahme bestimmter Formen der Gesundheitsversorgung in einem anderen Mitgliedstaat anstreben. Dazu gehören beispielsweise hoch spezialisierte Leistungen oder Gesundheitsdienstleistungen in Grenzgebieten, für die die nächstgelegene geeignete Einrichtung jenseits der Grenze liegt. Zudem wollen manche Patienten im Ausland behandelt werden, um in der Nähe ihrer Angehörigen zu sein, die in einem anderen Mitgliedstaat leben, oder um Zugang zu einer anderen Behandlungsmethode zu haben, die im Versicherungsmitgliedstaat nicht angeboten wird, oder weil sie glauben, dass die Gesundheitsversorgung in einem anderen Mitgliedstaat qualitativ besser ist. (40) Nach der ständigen Rechtsprechung des Gerichtshofs können die Mitgliedstaaten die Übernahme der Kosten für eine Krankenhausbehandlung in einem anderen Mitgliedstaat durch ihr nationales Gesundheitssystem von einer Vorabgenehmigung abhängig machen. Nach Auffassung des Gerichtshofs ist dies notwendig und angemessen, da die Zahl der Krankenhäuser, ihre geografische Verteilung, ihr Ausbau und die Einrichtungen, über die sie verfügen, oder auch die Art der medizinischen Leistungen, die sie anbieten können, alles Umstände sind, deren Planung, die grundsätzlich auf die Befriedigung vielfältiger Bedürfnisse ausgerichtet ist, möglich sein muss. Aus Sicht des Gerichtshofs bezweckt diese Planung, dass im betreffenden

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Mitgliedstaat ein ausgewogenes Angebot qualitativ hochwertiger Krankenhausversorgung ständig in ausreichendem Maß zugänglich ist. Außerdem soll sie dazu beitragen, die Kosten zu beherrschen und soweit wie möglich jede Verschwendung finanzieller, technischer und personeller Ressourcen zu verhindern. Eine solche Verschwendung wäre nach Ansicht des Gerichtshofs umso schädlicher, als der Sektor der Krankenhausversorgung bekanntlich erhebliche Kosten verursacht und wachsenden Bedürfnissen entsprechen muss, während die finanziellen Mittel, die für die Gesundheitsversorgung bereitgestellt werden, unabhängig von der Art und Weise der Finanzierung nicht unbegrenzt sind. (41) Dasselbe Argument gilt für diejenige ambulante Gesundheitsversorgung, bei der ein vergleichbarer Planungsbedarf im Behandlungsmitgliedstaat besteht. Hierzu können Gesundheitsdienstleistungen zählen, die Gegenstand einer Planung sein müssen, da sie den Einsatz einer hoch spezialisierten und kostenintensiven medizinischen Infrastruktur oder medizinischen Ausrüstung erfordern. Im Lichte des technologischen Fortschritts, der Entwicklung neuer Behandlungsmethoden und der unterschiedlichen Politik der Mitgliedstaaten in Bezug auf die Rolle der Krankenhäuser in ihrem Gesundheitssystem ist die Frage, ob diese Art der Gesundheitsversorgung in einem Krankenhaus oder ambulant erfolgt, unerheblich für die Entscheidung darüber, ob sie der Planung bedarf oder nicht. (42) Da es Sache der Mitgliedstaaten ist, Vorschriften über die Verwaltung, Anforderungen, Qualitäts- und Sicherheitsnormen, Organisation und Bereitstellung der Gesundheitsversorgung festzulegen, und sie einen unterschiedlichen Planungsbedarf haben, sollten sie auch darüber entscheiden können, ob ein Verfahren der Vorabgenehmigung eingeführt werden muss, und gegebenenfalls im Einklang mit den in dieser Richtlinie festgelegten Kriterien und im Lichte der Rechtsprechung des Gerichtshofs bestimmen, für welche Gesundheitsdienstleistungen im Rahmen ihres Systems eine Vorabgenehmigung erforderlich ist. Die Informationen über diese Gesundheitsdienstleistungen sollten vorab öffentlich zugänglich gemacht werden. (43) Die Kriterien für die Erteilung einer Vorabgenehmigung müssen auf zwingenden Gründen des Allgemeininteresses, die eine Einschränkung des freien Verkehrs der Gesundheitsdienstleistungen rechtfertigen können, beruhen, wie etwa dem Planungsbedarf in Zusammenhang mit dem Ziel, einen ausreichenden, ständigen Zugang zu einem ausgewogenen Angebot hochwertiger Versorgung im betreffenden Mitgliedstaat sicherzustellen, oder in Zusammenhang mit dem Wunsch, die Kosten zu begrenzen und nach Möglichkeit jede Verschwendung finanzieller, technischer oder personeller Ressourcen zu vermeiden. Der Gerichtshof hat einige mögliche Erwägungen genannt: eine erhebliche Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts des Systems der sozialen Sicherheit, das Ziel, eine ausgewogene, allen zugängliche ärztliche und klinische Versorgung aufrechtzuerhalten, und das Ziel, einen bestimmten Umfang der medizinischen und pflegerischen Versorgung oder ein bestimmtes Niveau der Heilkunde, die für die Gesundheit oder gar das Überleben der Bevölkerung erforderlich sind, im Inland zu erhalten. Wichtig ist auch die Berücksichtigung des allgemeinen Grundsatzes, die Sicherheit des Patienten bei der Ausgestaltung eines Vorabgenehmigungssystems in einem Sektor zu gewährleisten, der für seine Informationsasymmetrie wohl bekannt ist. Die Versagung einer Vorabgenehmigung darf nicht damit begründet werden, dass im eigenen Hoheitsgebiet Wartelisten geführt werden, die dazu dienen, das

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Krankenhausangebot nach Maßgabe von vorab allgemein festgelegten klinischen Prioritäten zu planen und zu verwalten, ohne dass eine objektive medizinische Beurteilung erfolgt ist. (44) Nach der ständigen Rechtsprechung des Gerichtshofs sollten die Kriterien für die Erteilung oder Versagung einer Vorabgenehmigung nicht über das Maß hinausgehen dürfen, das angesichts dieser zwingenden Gründe des Allgemeininteresses notwendig und angemessen ist. Was die Auswirkungen der Patientenmobilität auf die nationalen Gesundheitssysteme betrifft, so können zwischen den Mitgliedstaaten beziehungsweise zwischen den Regionen eines Mitgliedstaats natürlich Unterschiede zu verzeichnen sein, die auf Faktoren wie geografische Lage, Sprachbarrieren, Vorhandensein von Krankenhäusern in Grenzregionen oder Bevölkerungsgröße und Gesundheitsbudget zurückzuführen sind. Daher sollte es jedem Mitgliedstaat überlassen bleiben, Kriterien für die Versagung einer Vorabgenehmigung festzulegen, die in diesem spezifischen Kontext notwendig und angemessen sind, wobei auch zu berücksichtigen ist, welche Gesundheitsdienstleistungen unter das System der Vorabgenehmigung fallen, da bei bestimmten Spezialbehandlungen selbst eine begrenzte Patientenabwanderung stärker zu Buche schlägt als bei anderen. Die Mitgliedstaaten sollten daher unterschiedliche Kriterien für verschiedene Regionen beziehungsweise andere einschlägige Verwaltungsebenen für die Organisation der Gesundheitsversorgung oder sogar für verschiedene Behandlungen festlegen können, solange das System transparent und leicht zugänglich ist und die Kriterien vorab veröffentlicht werden. (45) Hat der Patient Anspruch auf eine Gesundheitsdienstleistung und kann diese Gesundheitsdienstleistung nicht innerhalb eines medizinisch vertretbaren Zeitraums erbracht werden, so sollte der Versicherungsmitgliedstaat grundsätzlich dazu verpflichtet sein, eine Vorabgenehmigung zu erteilen. Unter bestimmten Umständen kann eine grenzüberschreitende Gesundheitsdienstleistung jedoch den Patienten oder die Allgemeinheit einer Gefahr aussetzen, die schwerer wiegt als das Interesse des Patienten, die gewünschte grenzüberschreitende Gesundheitsdienstleistung in Anspruch zu nehmen. In einem solchen Fall sollte der Versicherungsmitgliedstaat die Möglichkeit haben, den Antrag auf Vorabgenehmigung abzulehnen; in diesem Fall sollte der Versicherungsmitgliedstaat den Patienten jedoch auf alternative Lösungen hinweisen. (46) Auf jeden Fall sollten, wenn ein Mitgliedstaat beschließt, ein System der Vorabgenehmigung für die Übernahme der Kosten einer Krankenhaus- oder Spezialbehandlung in einem anderen Mitgliedstaat nach Maßgabe dieser Richtlinie einzuführen, die Kosten für eine solche Gesundheitsversorgung in einem anderen Mitgliedstaat vom Versicherungsmitgliedstaat bis zu der Höhe erstattet werden, die abgedeckt wäre, wenn die gleichen Gesundheitsdienstleistungen im Versicherungsmitgliedstaat erbracht worden wären, wobei jedoch die tatsächlichen Kosten der erhaltenen Gesundheitsdienstleistungen nicht überschritten werden dürfen. Sofern die Bedingungen der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 oder der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 erfüllt sind, sollten die Genehmigung jedoch erteilt und die Leistungen gemäß der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 gewährt werden, es sei denn, der Patient hat etwas anderes beantragt. Dies sollte insbesondere in Fällen gelten, in denen die Genehmigung nach einer administrativen oder gerichtlichen Überprüfung des Antrags erteilt wird und die betreffende Person die Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat erhalten hat. In diesem Fall sollten die Artikel 7 und 8 der vorliegenden Richtlinie nicht gelten. Dies entspricht der

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Rechtsprechung des Gerichtshofs, der festgestellt hat, dass ein Patient, dem eine Vorabgenehmigung aus Gründen abgelehnt wurde, die sich später als unzutreffend erwiesen haben, Anspruch auf die volle Erstattung der Kosten für eine Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat in Übereinstimmung mit den gesetzlichen Bestimmungen im Behandlungsmitgliedstaat hat. (47) Die von den Mitgliedstaaten festgelegten Verfahren für die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung sollten den Patienten Objektivität, Nichtdiskriminierung und Transparenz garantieren, so dass sichergestellt ist, dass Entscheidungen der nationalen Behörden rechtzeitig, sorgfältig und unter Berücksichtigung der allgemeinen Grundsätze und der Besonderheiten des Einzelfalls getroffen werden. Dies sollte auch für die tatsächliche Kostenerstattung für die Gesundheitsdienstleistung in einem anderen Mitgliedstaat nach erfolgter Behandlung des Patienten gelten. Es ist angebracht, dass die Patienten unter normalen Umständen Anspruch darauf haben, dass ihnen Entscheidungen über grenzüberschreitende Gesundheitsdienstleistungen innerhalb einer angemessenen Frist zugehen. Sofern dies durch die Dringlichkeit der betreffenden Behandlung gerechtfertigt ist, kann diese Frist jedoch auch kürzer gefasst werden. (48) Eine angemessene Information über alle wesentlichen Aspekte der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung ist erforderlich, damit Patienten ihr Recht auf grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung in der Praxis wahrnehmen können. Was die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung betrifft, so kann diese Information unter anderem durch die Einrichtung nationaler Kontaktstellen in den einzelnen Mitgliedstaaten gewährleistet werden. Die Informationen, die den Patienten zwingend mitzuteilen sind, sollten festgelegt werden. Die nationalen Kontaktstellen können jedoch freiwillig — auch mit Unterstützung der Kommission — weitere Auskünfte erteilen. Die nationalen Kontaktstellen sollten den Patienten die Informationen in einer der Amtssprachen des Mitgliedstaats übermitteln, in dem sie ansässig sind. Sie können die Informationen auch in jeder anderen Sprache übermitteln. (49) Die Mitgliedstaaten sollten über die Ausgestaltung und die Anzahl ihrer nationalen Kontaktstellen entscheiden. Diese nationalen Kontaktstellen können auch in bestehende Informationszentren integriert werden oder auf deren Tätigkeit aufbauen, sofern deutlich erkennbar ist, dass diese auch als nationale Kontaktstellen für die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung fungieren. Nationale Kontaktstellen sollten auf effiziente und transparente Weise eingerichtet werden, und sie sollten in der Lage sein, Patientenorganisationen, Krankenversicherungsträger und die Erbringer von Gesundheitsdienstleistungen zu konsultieren. Die nationalen Kontaktstellen sollten über eine entsprechende Ausstattung verfügen, um Patienten Informationen über die wichtigsten Aspekte der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung bieten zu können. Die Kommission sollte mit den Mitgliedstaaten zusammenarbeiten, um die Kooperation bezüglich der nationalen Kontaktstellen für die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung zu erleichtern, unter anderem durch Bereitstellung relevanter Informationen auf Unionsebene. Das Bestehen nationaler Kontaktstellen sollte die Mitgliedstaaten nicht daran hindern, andere vernetzte Kontaktstellen auf regionaler oder lokaler Ebene einzurichten, die die organisatorischen Besonderheiten ihres Gesundheitssystems widerspiegeln. (50) Die Mitgliedstaaten sollten die Zusammenarbeit zwischen Gesundheitsdienstleistern, Dienstleistungsempfängern und Regulierungsstellen verschiedener Mitgliedstaaten auf nationaler, regionaler und lokaler Ebene erleichtern, um eine sichere, hochwertige und effiziente grenzüberschreitende L


Gesundheitsversorgung zu gewährleisten. Dies könnte von besonderer Bedeutung für Grenzregionen sein, in denen grenzüberschreitende Dienstleistungen der effizienteste Weg sein können, die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung vor Ort zu organisieren, wo aber eine solche grenzüberschreitende Versorgung auf nachhaltiger Grundlage die Zusammenarbeit zwischen den Gesundheitssystemen der beteiligten Mitgliedstaaten erfordert. Eine solche Zusammenarbeit kann gemeinsame Planung, gegenseitige Anerkennung oder Anpassung von Verfahren oder Standards, Interoperabilität einschlägiger nationaler Systeme der Informationsund Kommunikationstechnologie (im Folgenden "IKT"), praktische Mechanismen zur Gewährleistung der Kontinuität der Versorgung oder die praktische Erleichterung der vorübergehenden oder gelegentlichen grenzüberschreitenden Erbringung von Gesundheitsversorgung durch Angehörige der Gesundheitsberufe umfassen. Die Richtlinie 2005/36/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 7. September 2005 über die Anerkennung von Berufsqualifikationen [10] schreibt vor, dass die Freiheit zur Erbringung von Dienstleistungen mit vorübergehendem oder gelegentlichem Charakter, einschließlich Dienstleistungen von Angehörigen der Gesundheitsberufe, in einem anderen Mitgliedstaat unbeschadet spezifischer Vorschriften des Unionsrechts nicht aufgrund der Berufsqualifikationen eingeschränkt werden darf. Die Richtlinie 2005/36/EG sollte von der vorliegenden Richtlinie unberührt bleiben. (51) Die Kommission sollte die Zusammenarbeit der Mitgliedstaaten in den in Kapitel IV dieser Richtlinie genannten Bereichen fördern und kann in Übereinstimmung mit Artikel 168 Absatz 2 AEUV in enger Absprache mit den Mitgliedstaaten jede sinnvolle Initiative zur Erleichterung und Förderung einer solchen Zusammenarbeit ergreifen. In diesem Zusammenhang sollte die Kommission die Zusammenarbeit bei der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung auf regionaler und lokaler Ebene fördern, insbesondere indem sie die größten Hindernisse für die Zusammenarbeit zwischen Gesundheitsdienstleistern in Grenzregionen identifiziert und Empfehlungen abgibt sowie Informationen und bewährte Verfahren zur Überwindung dieser Hindernisse verbreitet. (52) Der Versicherungsmitgliedstaat kann die Bestätigung darüber benötigen, dass die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung von einem Angehörigen der Gesundheitsberufe, der rechtmäßig den Beruf ausübt, erbracht wird oder wurde. Es ist daher angebracht, dass die Informationen über die Berufsausübungsberechtigung, die in den nationalen oder lokalen Registern der Angehörigen der Gesundheitsberufe enthalten sind, den Behörden des Versicherungsmitgliedstaats auf Anfrage bereitgestellt werden, sofern entsprechende Register im Behandlungsmitgliedstaat eingerichtet sind. (53) Sofern Arzneimittel, die in einem Mitgliedstaat genehmigt sind und in diesem Mitgliedstaat von einem Angehörigen eines reglementierten Gesundheitsberufs im Sinne der Richtlinie 2005/36/EG für einen einzelnen, namentlich genannten Patienten verschrieben wurden, sollte es grundsätzlich möglich sein, dass eine solche Verschreibung in einem anderem Mitgliedstaat, in dem die Arzneimittel genehmigt sind, ärztlich und in Apotheken anerkannt wird und die Arzneimittel dort abgegeben werden. Die Beseitigung regulatorischer und administrativer Hemmnisse für eine solche Anerkennung sollte die Notwendigkeit einer entsprechenden Zustimmung des behandelnden Arztes oder Apothekers des Patienten in jedem Einzelfall unberührt lassen, sofern dies zum Schutz der menschlichen Gesundheit gerechtfertigt und im

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Hinblick auf dieses Ziel notwendig und angemessen ist. Die Anerkennung von Verschreibungen aus anderen Mitgliedstaaten sollte berufliche oder ethische Pflichten unberührt lassen, nach denen Apotheker die Abgabe des Arzneimittels verweigern müssten. Eine solche medizinische Anerkennung sollte auch unbeschadet der Entscheidung des Versicherungsmitgliedstaats bezüglich der Aufnahme solcher Arzneimittel in die Liste der im zuständigen Sozialversicherungssystem erstattungsfähigen Leistungen gelten. Ferner ist festzuhalten, dass die Erstattung der Kosten für Arzneimittel von den Vorschriften für die gegenseitige Anerkennung von Verschreibungen nicht berührt wird, sondern unter die allgemeinen Vorschriften für die Erstattung der Kosten grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung nach Kapitel III dieser Richtlinie fällt. Die Umsetzung des Grundsatzes der Anerkennung sollte durch den Erlass von Maßnahmen erleichtert werden, die notwendig sind zur Gewährleistung der Sicherheit der Patienten und zur Verhinderung des Missbrauchs oder der Verwechslung von Arzneimitteln. Diese Maßnahmen sollten die Annahme eines nicht erschöpfenden Verzeichnisses der Elemente, die Verschreibungen enthalten müssen, umfassen. Darüber hinaus sollte es den Mitgliedstaaten freistehen, ihre Verschreibungen um weitere Elemente zu ergänzen, sofern dies kein Hindernis für die Anerkennung von Verschreibungen aus anderen Mitgliedstaaten darstellt, die das gemeinsame Verzeichnis der Elemente enthalten. Die Anerkennung von Verschreibungen sollte auch für Medizinprodukte gelten, die in dem Mitgliedstaat, in dem das Produkt abgegeben wird, rechtmäßig in Verkehr gebracht werden. (54) Die Kommission sollte den kontinuierlichen Aufbau Europäischer Referenznetzwerke zwischen Gesundheitsdienstleistern und Fachzentren in den Mitgliedstaaten unterstützen. Europäische Referenznetzwerke können den Zugang zur Diagnose und die Bereitstellung einer hochwertigen Gesundheitsversorgung für alle Patienten verbessern, deren Gesundheitsprobleme eine verstärkte Konzentration von Ressourcen oder Fachwissen erfordern; diese Netzwerke könnten auch die medizinische Fortbildung und Forschung, Informationsverbreitung und Bewertung, insbesondere im Bereich seltener Krankheiten, bündeln. Daher sollte diese Richtlinie Anreize für die Mitgliedstaaten schaffen, um die kontinuierliche Entwicklung Europäischer Referenznetzwerke zu verstärken. Die Europäischen Referenznetzwerke beruhen auf der freiwilligen Teilnahme ihrer Mitglieder, doch sollte die Kommission Kriterien und Bedingungen ausarbeiten, die die Netzwerke zu erfüllen haben sollten, um Unterstützung von der Kommission zu erhalten. (55) Als seltene Krankheiten gelten in Übereinstimmung mit der Verordnung (EG) Nr. 141/2000 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. Dezember 1999 über Arzneimittel für seltene Leiden [11] solche Krankheiten, die eine Prävalenz von höchstens fünf von 10000 Personen haben; es handelt sich immer um schwere, chronische und oft lebensbedrohende Leiden. Manche Patienten mit einer seltenen Krankheit sind bei ihren Bemühungen um eine Diagnose und Behandlung, die ihre Lebensqualität verbessern und ihre Lebenserwartung verlängern kann, mit Schwierigkeiten konfrontiert, wie dies auch in der Empfehlung des Rates vom 8. Juni 2009 für eine europäische Maßnahme im Bereich seltener Krankheiten [12] anerkannt wird. (56) Die technischen Entwicklungen bei der grenzüberschreitenden Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen mit Hilfe der IKT können dazu führen, dass die Ausübung der Überwachungsaufgaben durch die Mitgliedstaaten unklar wird, und können dadurch die Freizügigkeit von Gesundheitsdienstleistungen

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behindern und zusätzliche Risiken für den Gesundheitsschutz schaffen. Sehr unterschiedliche und inkompatible Formate und Normen gelten für die IKTgestützte Bereitstellung von Gesundheitsdienstleistungen in der Union, was sowohl Hindernisse für diese Art der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung als auch mögliche Risiken für den Gesundheitsschutz schafft. Daher ist es notwendig, dass die Mitgliedstaaten die Interoperabilität der IKT-Systeme anstreben. Der Einsatz von IKT-Systemen im Gesundheitswesen fällt jedoch vollständig in nationale Zuständigkeit. Deshalb sollte in dieser Richtlinie die Bedeutung der Weiterverfolgung der Interoperabilität anerkannt und die Verteilung der Zuständigkeiten geachtet werden, indem Bestimmungen festgelegt werden, nach denen die Kommission und die Mitgliedstaaten gemeinsam die Entwicklung von Maßnahmen vorantreiben sollen, die rechtlich nicht verbindlich sind, jedoch den Mitgliedstaaten zusätzliche Werkzeuge zur Förderung der Interoperabilität der IKT-Systeme im Bereich der Gesundheitsversorgung zur Verfügung stellen und den Zugang der Patienten zu elektronischen Gesundheitsanwendungen erleichtern, sofern die Mitgliedstaaten beschließen, diese einzuführen. (57) Die Interoperabilität elektronischer Gesundheitsversorgung (e-Health) sollte unter Beachtung einzelstaatlicher Regelungen über die Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen erfolgen, die zum Schutz von Patienten angenommen wurden, einschließlich der Rechtsvorschriften über Internetapotheken, insbesondere einzelstaatlicher Verbote des Versands verschreibungspflichtiger Arzneimittel, soweit sie mit der Rechtsprechung des Gerichtshofs und der Richtlinie 97/7/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Mai 1997 über den Verbraucherschutz bei Vertragsabschlüssen im Fernabsatz [13] und der Richtlinie 2000/31/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 8. Juni 2000 über bestimmte rechtliche Aspekte der Dienste der Informationsgesellschaft, insbesondere des elektronischen Geschäftsverkehrs, im Binnenmarkt [14] vereinbar sind. (58) Der stetige Fortschritt der Medizinwissenschaft und der Gesundheitstechnologien bietet sowohl Chancen als auch Risiken für die Gesundheitssysteme der Mitgliedstaaten. Die Zusammenarbeit bei der Bewertung neuer Gesundheitstechnologien kann den Mitgliedstaaten durch Skalenvorteile und Vermeidung von Doppelarbeit helfen und eine bessere Datengrundlage für die optimale Nutzung neuer Technologien im Hinblick auf eine sichere, hochwertige und effiziente Gesundheitsversorgung bieten. Eine solche Zusammenarbeit erfordert solide Strukturen unter Einbeziehung aller einschlägigen Behörden der Mitgliedstaaten, wobei auf bestehende Pilotprojekte und die Konsultation einer großen Bandbreite an Akteuren aufzubauen wäre. Daher sollte diese Richtlinie eine Grundlage für die kontinuierliche Unterstützung einer solchen Zusammenarbeit durch die Union schaffen. (59) Nach Artikel 291 AEUV müssen die allgemeinen Regeln und Grundsätze, nach denen die Mitgliedstaaten die Wahrnehmung der Durchführungsbefugnisse durch die Kommission kontrollieren, im Voraus durch eine gemäß dem ordentlichen Gesetzgebungsverfahren erlassene Verordnung festgelegt werden. Bis zum Erlass dieser neuen Verordnung findet weiterhin der Beschluss 1999/468/EG des Rates vom 28. Juni 1999 zur Festlegung der Modalitäten für die Ausübung der der Kommission übertragenen Durchführungsbefugnisse [15] Anwendung, mit Ausnahme des nicht anwendbaren Regelungsverfahrens mit Kontrolle. (60) Der Kommission sollte die Befugnis übertragen werden, gemäß Artikel 290 AEUV delegierte Rechtsakte zur Festlegung von Maßnahmen zu erlassen, die O


zum Ausschluss spezifischer Kategorien von Arzneimitteln oder Medizinprodukten aus der Anerkennung der Verschreibungen gemäß dieser Richtlinie führen würden. Um zu bestimmen, welche Referenznetzwerke von der Kommission unterstützt werden sollten, sollte der Kommission auch die Befugnis übertragen werden, delegierte Rechtsakte zur Festlegung der Kriterien und Bedingungen zu erlassen, die Europäische Referenznetzwerke erfüllen müssen. (61) Es ist von besonderer Wichtigkeit, dass die Kommission bei ihren vorbereitenden Arbeiten angemessene Konsultationen — auch auf der Ebene von Sachverständigen — durchführt, wenn ihr die Befugnis übertragen ist, gemäß Artikel 290 AEUV delegierte Rechtsakte zu erlassen. (62) Nach Nummer 34 der Interinstitutionellen Vereinbarung über bessere Rechtsetzung [16] sind die Mitgliedstaaten aufgefordert, für ihre eigenen Zwecke und im Interesse der Union eigene Tabellen aufzustellen, aus denen im Rahmen des Möglichen die Entsprechungen zwischen dieser Richtlinie und den Umsetzungsmaßnahmen zu entnehmen sind, und diese zu veröffentlichen. (63) Der Europäische Datenschutzbeauftragte hat ebenfalls seine Stellungnahme zu dem Vorschlag für diese Richtlinie abgegeben [17]. (64) Da das Ziel dieser Richtlinie, nämlich die Aufstellung von Regeln zur Erleichterung des Zugangs zu einer sicheren und hochwertigen grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung in der Union, auf Ebene der Mitgliedstaaten nicht ausreichend verwirklicht werden kann und daher wegen ihres Umfangs und ihrer Wirkungen besser auf Unionsebene zu verwirklichen ist, kann die Union im Einklang mit dem in Artikel 5 des Vertrags über die Europäische Union niedergelegten Subsidiaritätsprinzip tätig werden. Entsprechend dem in demselben Artikel genannten Grundsatz der Verhältnismäßigkeit geht diese Richtlinie nicht über das zur Erreichung dieses Ziels erforderliche Maß hinaus — HABEN FOLGENDE RICHTLINIE ERLASSEN: KAPITEL I ALLGEMEINE BESTIMMUNGEN Artikel 1 Gegenstand und Anwendungsbereich (1) Diese Richtlinie enthält Bestimmungen zur Erleichterung des Zugangs zu einer sicheren und hochwertigen grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung und fördert die Zusammenarbeit zwischen den Mitgliedstaaten im Bereich der Gesundheitsversorgung, wobei die nationalen Zuständigkeiten bei der Organisation und Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen uneingeschränkt geachtet werden. Diese Richtlinie zielt ferner darauf ab, ihr Verhältnis zum bestehenden Rechtsrahmen für die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit, Verordnung (EG) Nr. 883/2004, im Hinblick auf die Ausübung der Patientenrechte zu klären. (2) Diese Richtlinie gilt für jegliche Gesundheitsversorgung von Patienten, unabhängig davon, wie diese organisiert, erbracht oder finanziert wird. (3) Diese Richtlinie gilt nicht für: a) Dienstleistungen im Bereich der Langzeitpflege, deren Ziel darin besteht, Personen zu unterstützen, die auf Hilfe bei routinemäßigen, alltäglichen Verrichtungen angewiesen sind; b) die Zuteilung von und den Zugang zu Organen zum Zweck der Organtransplantation;

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c) unbeschadet Kapitel IV, öffentliche Impfprogramme gegen Infektionskrankheiten, die ausschließlich dem Gesundheitsschutz der Bevölkerung im Hoheitsgebiet eines Mitgliedstaats dienen und die mit gezielten Planungs- und Durchführungsmaßnahmen verbunden sind. (4) Rechts- und Verwaltungsvorschriften der Mitgliedstaaten zur Organisation und Finanzierung von Gesundheitsversorgung in Fällen, die nicht die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung betreffen, werden von dieser Richtlinie nicht berührt. Insbesondere verpflichtet diese Richtlinie in keiner Weise einen Mitgliedstaat dazu, Kosten für Gesundheitsdienstleistungen, die von in seinem eigenen Hoheitsgebiet ansässigen Gesundheitsdienstleistern erbracht werden, zu erstatten, wenn diese nicht Teil des Sozialversicherungssystems oder des öffentlichen Gesundheitssystems des betreffenden Mitgliedstaats sind. Artikel 2 Verhältnis zu anderen Unionsvorschriften Diese Richtlinie lässt unberührt: a) Richtlinie 89/105/EWG des Rates vom 21. Dezember 1988 betreffend die Transparenz von Maßnahmen zur Regelung der Preisfestsetzung bei Arzneimitteln für den menschlichen Gebrauch und ihre Einbeziehung in die staatlichen Krankenversicherungssysteme [18]; b) Richtlinie 90/385/EWG des Rates vom 20. Juni 1990 zur Angleichung der Rechtsvorschriften der Mitgliedstaaten über aktive implantierbare medizinische Geräte [19], Richtlinie 93/42/EWG des Rates vom 14. Juni 1993 über Medizinprodukte [20] und Richtlinie 98/79/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 27. Oktober 1998 über In-vitro-Diagnostika [21]; c) Richtlinie 95/46/EG sowie Richtlinie 2002/58/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 12. Juli 2002 über die Verarbeitung personenbezogener Daten und den Schutz der Privatsphäre in der elektronischen Kommunikation [22]; d) Richtlinie 96/71/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. Dezember 1996 über die Entsendung von Arbeitnehmern im Rahmen der Erbringung von Dienstleistungen [23]; e) Richtlinie 2000/31/EG; f) Richtlinie 2000/43/EG des Rates vom 29. Juni 2000 zur Anwendung des Gleichbehandlungsgrundsatzes ohne Unterschied der Rasse oder der ethnischen Herkunft [24]; g) Richtlinie 2001/20/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 4. April 2001 zur Angleichung der Rechts- und Verwaltungsvorschriften der Mitgliedstaaten über die Anwendung der guten klinischen Praxis bei der Durchführung von klinischen Prüfungen mit Humanarzneimitteln [25]; h) Richtlinie 2001/83/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 6. November 2001 zur Schaffung eines Gemeinschaftskodexes für Humanarzneimittel [26]; i) Richtlinie 2002/98/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 27. Januar 2003 zur Festlegung von Qualitäts- und Sicherheitsstandards für die Gewinnung, Testung, Verarbeitung, Lagerung und Verteilung von menschlichem Blut und Blutbestandteilen [27]; j) Verordnung (EG) Nr. 859/2003;

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k) Richtlinie 2004/23/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 31. März 2004 zur Festlegung von Qualitäts- und Sicherheitsstandards für die Spende, Beschaffung, Testung, Verarbeitung, Konservierung, Lagerung und Verteilung von menschlichen Geweben und Zellen [28]; l) Verordnung (EG) Nr. 726/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 31. März 2004 zur Festlegung von Gemeinschaftsverfahren für die Genehmigung und Überwachung von Human- und Tierarzneimitteln und zur Errichtung einer Europäischen Arzneimittel-Agentur [29]; m) Verordnung (EG) Nr. 883/2004 und Verordnung (EG) Nr. 987/2009 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. September 2009 zur Festlegung der Modalitäten für die Durchführung der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 über die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit [30]; n) Richtlinie 2005/36/EG; o) Verordnung (EG) Nr. 1082/2006 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 5. Juli 2006 über den Europäischen Verbund für territoriale Zusammenarbeit (EVTZ) [31]; p) Verordnung (EG) Nr. 1338/2008 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. Dezember 2008 zu Gemeinschaftsstatistiken über öffentliche Gesundheit und über Gesundheitsschutz und Sicherheit am Arbeitsplatz [32]; q) Verordnung (EG) Nr. 593/2008 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 17. Juni 2008 über das auf vertragliche Schuldverhältnisse anzuwendende Recht (Rom I) [33], Verordnung (EG) Nr. 864/2007 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 11. Juli 2007 über das auf außervertragliche Schuldverhältnisse anzuwendende Recht (Rom II) [34] sowie sonstige Unionsvorschriften zum internationalen Privatrecht, insbesondere in Bezug auf die gerichtliche Zuständigkeit und das anwendbare Recht; r) Richtlinie 2010/53/EU des Europäischen Parlaments und des Rates vom 7. Juli 2010 über Qualitäts- und Sicherheitsstandards für zur Transplantation bestimmte menschliche Organe [35]; s) Verordnung (EU) Nr. 1231/2010. Artikel 3 Begriffsbestimmungen Im Sinne dieser Richtlinie bezeichnet der Ausdruck a) "Gesundheitsversorgung" Gesundheitsdienstleistungen, die von Angehörigen der Gesundheitsberufe gegenüber Patienten erbracht werden, um deren Gesundheitszustand zu beurteilen, zu erhalten oder wiederherzustellen, einschließlich der Verschreibung, Abgabe und Bereitstellung von Arzneimitteln und Medizinprodukten; b) "Versicherter" i) Personen einschließlich ihrer Familienangehörigen und Hinterbliebenen, die unter Artikel 2 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 fallen und die Versicherte im Sinne des Artikels 1 Buchstabe c jener Verordnung sind, und ii) Staatsangehörige eines Drittlands, die unter die Verordnung (EG) Nr. 859/2003 oder die Verordnung (EU) Nr. 1231/2010 fallen oder die die gesetzlichen Voraussetzungen des Versicherungsmitgliedstaats für einen Anspruch auf Leistungen erfüllen; c) "Versicherungsmitgliedstaat" i) bei Personen nach Buchstabe b Ziffer i den Mitgliedstaat, der gemäß der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 und der Verordnung (EG) Nr. 987/2009 dafür R


zuständig ist, dem Versicherten eine Vorabgenehmigung für die Inanspruchnahme angemessener Behandlungsleistungen außerhalb seines Wohnsitzmitgliedstaats zu erteilen; ii) bei Personen nach Buchstabe b Ziffer ii den Mitgliedstaat, der gemäß der Verordnung (EG) Nr. 859/2003 oder der Verordnung (EU) Nr. 1231/2010 dafür zuständig ist, dem Versicherten eine Vorabgenehmigung für die Inanspruchnahme angemessener Behandlungsleistungen in einem anderen Mitgliedstaat zu erteilen. Ist kein Mitgliedstaat gemäß jener Verordnungen hierfür zuständig, so gilt als Versicherungsmitgliedstaat derjenige Mitgliedstaat, in dem der Betreffende versichert ist oder in dem er gemäß den Rechtsvorschriften dieses Mitgliedstaats einen Anspruch auf Leistungen bei Krankheit hat; d) "Behandlungsmitgliedstaat" den Mitgliedstaat, in dessen Hoheitsgebiet Gesundheitsdienstleistungen für den Patienten tatsächlich erbracht werden. Im Fall der Telemedizin gilt die Gesundheitsversorgung als in dem Mitgliedstaat erbracht, in dem der Gesundheitsdienstleister ansässig ist; e) "grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung" die Gesundheitsversorgung, die in einem anderen Mitgliedstaat als dem Versicherungsmitgliedstaat erbracht oder verschrieben wird; f) "Angehöriger der Gesundheitsberufe" einen Arzt, eine Krankenschwester oder einen Krankenpfleger für allgemeine Pflege, einen Zahnarzt, eine Hebamme oder einen Apotheker im Sinne der Richtlinie 2005/36/EG oder eine andere Fachkraft, die im Gesundheitsbereich Tätigkeiten ausübt, die einem reglementierten Beruf im Sinne von Artikel 3 Absatz 1 Buchstabe a der Richtlinie 2005/36/EG vorbehalten sind, oder eine Person, die nach den Rechtsvorschriften des Behandlungsmitgliedstaats als Angehöriger der Gesundheitsberufe gilt; g) "Gesundheitsdienstleister" jede natürliche oder juristische Person oder sonstige Einrichtung, die im Hoheitsgebiet eines Mitgliedstaats rechtmäßig Gesundheitsdienstleistungen erbringt; h) "Patient" jede natürliche Person, die Gesundheitsdienstleistungen in einem Mitgliedstaat in Anspruch nehmen möchte oder in Anspruch nimmt; i) "Arzneimittel" ein Arzneimittel gemäß der Definition in der Richtlinie 2001/83/EG; j) "Medizinprodukt" ein Medizinprodukt gemäß der Definition in Richtlinie 90/385/EWG, Richtlinie 93/42/EWG oder Richtlinie 98/79/EG; k) "Verschreibung" die Verschreibung eines Arzneimittels oder eines Medizinprodukts durch einen Angehörigen eines reglementierten Gesundheitsberufs im Sinne von Artikel 3 Absatz 1 Buchstabe a der Richtlinie 2005/36/EG, der in dem Mitgliedstaat, in dem die Verschreibung erfolgt, hierzu gesetzlich berechtigt ist; l) "Gesundheitstechnologie" ein Arzneimittel, ein Medizinprodukt oder medizinische und chirurgische Verfahren sowie Maßnahmen zur Prävention von Krankheiten oder in der Gesundheitsversorgung angewandte Diagnose- und Behandlungsverfahren; m) "Patientenakte" sämtliche Unterlagen, die Daten, Bewertungen oder Informationen jeglicher Art über die klinische Situation und Entwicklung eines Patienten im Verlauf des Behandlungsprozesses enthalten. KAPITEL II

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ZUSTÄNDIGKEITEN DER MITGLIEDSTAATEN IN BEZUG AUF DIE GRENZÜBERSCHREITENDE GESUNDHEITSVERSORGUNG Artikel 4 Zuständigkeiten des Behandlungsmitgliedstaats (1) Leistungen der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung werden — unter Beachtung der Grundsätze Universalität, Zugang zu qualitativ hochwertiger Versorgung und Solidarität — im Einklang mit folgenden Regelungen erbracht: a) Rechtsvorschriften des Behandlungsmitgliedstaats; b) vom Behandlungsmitgliedstaat festgelegte Standards und Leitlinien für Qualität und Sicherheit und c) Rechtsvorschriften der Union über Sicherheitsstandards. (2) Der Behandlungsmitgliedstaat stellt Folgendes sicher: a) Patienten erhalten von der nationalen Kontaktstelle gemäß Artikel 6 auf Anfrage einschlägige Informationen über die in Absatz 1 Buchstabe b dieses Artikels erwähnten Standards und Leitlinien; dies schließt Bestimmungen über die Überwachung und Bewertung von Gesundheitsdienstleistern sowie Informationen darüber mit ein, welche Gesundheitsdienstleister diesen Standards und Leitlinien unterliegen, sowie Informationen über die Zugänglichkeit von Krankenhäusern für Personen mit Behinderungen; b) Gesundheitsdienstleister stellen einschlägige Informationen bereit, um den jeweiligen Patienten zu helfen, eine sachkundige Entscheidung zu treffen, auch in Bezug auf Behandlungsoptionen, Verfügbarkeit, Qualität und Sicherheit ihrer im Behandlungsmitgliedstaat erbrachten Gesundheitsversorgung; Gesundheitsdienstleister stellen ferner klare Rechnungen und klare Preisinformationen sowie Informationen über ihren Zulassungs- oder Registrierungsstatus, ihren Versicherungsschutz oder andere Formen des persönlichen oder kollektiven Schutzes in Bezug auf die Berufshaftpflicht bereit. Soweit Gesundheitsdienstleister den im Behandlungsmitgliedstaat ansässigen Patienten bereits einschlägige Informationen hierzu zur Verfügung stellen, sind sie nach dieser Richtlinie nicht verpflichtet, Patienten aus anderen Mitgliedstaaten ausführlichere Informationen zur Verfügung zu stellen; c) es bestehen transparente Beschwerdeverfahren und Mechanismen für Patienten, damit sie im Fall einer Schädigung aufgrund der erhaltenen Gesundheitsversorgung gemäß den gesetzlichen Bestimmungen des Behandlungsmitgliedstaats Rechtsbehelfe einlegen können; d) für Behandlungen im Hoheitsgebiet des betreffenden Mitgliedstaats bestehen Systeme der Berufshaftpflichtversicherung, eine Garantie oder eine ähnliche Regelung, die im Hinblick auf ihren Zweck gleichwertig oder im Wesentlichen vergleichbar und nach Art und Umfang dem Risiko angemessen ist; e) das Grundrecht auf Schutz der Privatsphäre bei der Verarbeitung personenbezogener Daten wird gemäß den nationalen Maßnahmen zur Umsetzung der Unionsvorschriften zum Schutz der personenbezogenen Daten, insbesondere der Richtlinien 95/46/EG und 2002/58/EG, geschützt; f) um Kontinuität der Behandlung sicherzustellen, haben behandelte Patienten Anspruch auf Erstellung einer schriftlichen oder elektronischen Patientenakte über die Behandlung sowie — gemäß den und vorbehaltlich der nationalen Maßnahmen zur Umsetzung der Unionsvorschriften zum Schutz personenbezogener Daten, insbesondere der Richtlinien 95/46/EG und 2002/58/EG — auf Zugang zu mindestens einer Kopie dieser Akte. T


(3) Gegenüber Patienten aus anderen Mitgliedstaaten gilt der Grundsatz der Nichtdiskriminierung aufgrund der Staatsangehörigkeit. Dies gilt unbeschadet der Möglichkeit des Behandlungsmitgliedstaats, sofern dies durch zwingende Gründe des Allgemeininteresses, wie etwa den Planungsbedarf in Zusammenhang mit dem Ziel, einen ausreichenden, ständigen Zugang zu einem ausgewogenen Angebot hochwertiger Versorgung im betreffenden Mitgliedstaat sicherzustellen, oder in Zusammenhang mit dem Wunsch, die Kosten zu begrenzen und nach Möglichkeit jede Verschwendung finanzieller, technischer oder personeller Ressourcen zu vermeiden, gerechtfertigt ist, Maßnahmen in Bezug auf den Zugang zu Behandlungen zu beschließen, um seiner grundlegenden Verantwortung, einen ausreichenden und ständigen Zugang zur Gesundheitsversorgung in seinem Hoheitsgebiet sicherzustellen, gerecht zu werden. Solche Maßnahmen sind auf das notwendige und angemessene Maß zu begrenzen und dürfen kein Mittel willkürlicher Diskriminierung darstellen; ferner sind sie vorab zu veröffentlichen. (4) Die Mitgliedstaaten stellen sicher, dass Gesundheitsdienstleister auf ihrem Hoheitsgebiet für die Behandlung von Patienten aus anderen Mitgliedstaaten die gleiche Gebührenordnung zugrunde legen, wie sie für inländische Patienten in einer vergleichbaren medizinischen Situation gilt, oder dass die in Rechnung gestellten Gebühren nach objektiven, nichtdiskriminierenden Kriterien berechnet werden, falls keine vergleichbaren Gebührensätze für inländische Patienten existieren. Dieser Absatz lässt die einzelstaatlichen Rechtsvorschriften unberührt, wonach Gesundheitsdienstleister ihre Gebühren selbst festsetzen können, sofern Patienten aus anderen Mitgliedstaaten durch die Preisgestaltung nicht diskriminiert werden. (5) Diese Richtlinie lässt Rechts- und Verwaltungsvorschriften der Mitgliedstaaten zur Sprachenregelung unberührt. Die Mitgliedstaaten können sich dafür entscheiden, Informationen in anderen als den Amtssprachen des betreffenden Mitgliedstaats bereitzustellen. Artikel 5 Zuständigkeiten des Versicherungsmitgliedstaats Der Versicherungsmitgliedstaat stellt sicher, dass a) für die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung entstehende Kosten gemäß den Bestimmungen des Kapitels III erstattet werden; b) Mechanismen bestehen, um Patienten auf Anfrage Informationen über ihre Rechte und Ansprüche in diesem Mitgliedstaat im Zusammenhang mit grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung zur Verfügung zu stellen, insbesondere bezüglich der Regeln und Bedingungen für eine Kostenerstattung gemäß Artikel 7 Absatz 6 und der Verfahren zur Geltendmachung und Festsetzung dieser Ansprüche sowie der Möglichkeiten der Anfechtung und des Rechtsbehelfs gemäß Artikel 9, falls die Patienten die Auffassung vertreten, dass ihre Rechte nicht geachtet worden sind. In den Informationen über die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung wird klar zwischen den Rechten, die Patienten aufgrund dieser Richtlinie haben, und den Rechten aufgrund der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 unterschieden; c) sofern ein Patient eine grenzüberschreitende Gesundheitsdienstleistung in Anspruch genommen hat und eine medizinische Nachbehandlung erforderlich ist, dieselbe medizinische Nachbehandlung verfügbar ist, die verfügbar gewesen

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wäre, wenn die Gesundheitsdienstleistung im Hoheitsgebiet des Versicherungsmitgliedstaats erbracht worden wäre; d) Patienten, die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung in Anspruch nehmen möchten oder in Anspruch nehmen, gemäß den und vorbehaltlich der nationalen Maßnahmen zur Umsetzung der Unionsvorschriften zum Schutz personenbezogener Daten, insbesondere der Richtlinien 95/46/EG und 2002/58/EG, mindestens eine Kopie ihrer Patientenakte haben oder per Fernabfrage darauf zugreifen können. Artikel 6 Nationale Kontaktstellen für die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung (1) Jeder Mitgliedstaat benennt eine oder mehrere nationale Kontaktstellen für die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung und teilt der Kommission Namen und Kontaktdaten dieser Kontaktstellen mit. Die Kommission und die Mitgliedstaaten veröffentlichen diese Informationen. Die Mitgliedstaaten gewährleisten, dass die nationalen Kontaktstellen Patientenorganisationen, Gesundheitsdienstleistern und Krankenversicherungsträger konsultieren. (2) Die nationalen Kontaktstellen erleichtern den Informationsaustausch gemäß Absatz 3 und arbeiten eng untereinander und mit der Kommission zusammen. Die nationalen Kontaktstellen teilen Patienten auf Anfrage die Kontaktdaten der nationalen Kontaktstellen in anderen Mitgliedstaaten mit. (3) Damit Patienten ihre Rechte in Bezug auf grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung wahrnehmen können, stellen ihnen die nationalen Kontaktstellen im Behandlungsmitgliedstaat gemäß dessen gesetzlichen Bestimmungen Informationen über die Gesundheitsdienstleister zur Verfügung, einschließlich — auf Anfrage — der Informationen über die Berechtigung eines konkreten Dienstleisters zur Erbringung von Leistungen oder über jegliche Beschränkungen seiner Tätigkeit, Informationen nach Artikel 4 Absatz 2 Buchstabe a sowie Informationen über Patientenrechte, Beschwerdeverfahren und Verfahren zur Einlegung von Rechtsbehelfen sowie über die verfügbaren rechtlichen und administrativen Möglichkeiten zur Streitbeilegung, auch bei Schäden, die im Zusammenhang mit grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung entstanden sind. (4) Die nationalen Kontaktstellen in den Versicherungsmitgliedstaaten stellen Patienten und Angehörigen der Gesundheitsberufe die in Artikel 5 Buchstabe b genannten Informationen zur Verfügung. (5) Die in diesem Artikel genannten Informationen müssen leicht zugänglich sein und, soweit erforderlich, auf elektronischem Wege und in Formaten bereitgestellt werden, die für Personen mit Behinderungen zugänglich sind. KAPITEL III ERSTATTUNG VON KOSTEN FÜR GRENZÜBERSCHREITENDE GESUNDHEITSVERSORGUNG Artikel 7 Allgemeine Grundsätze für die Kostenerstattung (1) Der Versicherungsmitgliedstaat stellt unbeschadet der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 und vorbehaltlich der Artikel 8 und 9 sicher, dass die Kosten, die einem Versicherten im Zusammenhang mit grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung entstanden sind, erstattet werden, sofern die betreffende Gesundheitsdienstleistung zu den Leistungen gehört, auf die der Versicherte im Versicherungsmitgliedstaat Anspruch hat.

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(2) Abweichend von Absatz 1 gilt Folgendes: a) Wenn ein Mitgliedstaat in Anhang IV der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 aufgeführt ist und gemäß jener Verordnung den Anspruch auf Leistungen bei Krankheit für Rentner und ihre Familienmitglieder, die in einem anderen Mitgliedstaat wohnen, anerkannt hat und diese Personen sich in seinem Hoheitsgebiet aufhalten, so erbringt er die unter diese Richtlinie fallenden Gesundheitsdienstleistungen gemäß seinen Rechtsvorschriften auf eigene Rechnung, als ob die betreffenden Personen in dem Mitgliedstaat wohnen würden, der in jenem Anhang aufgeführt ist; b) wenn für die nach dieser Richtlinie erbrachte Gesundheitsdienstleistung keine vorherige Genehmigung erforderlich ist, wenn sie nicht gemäß Titel III Kapitel 1 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 erbracht wird und wenn sie im Hoheitsgebiet des Mitgliedstaats erbracht wird, der nach jener Verordnung und der Verordnung (EG) Nr. 987/2009 letztendlich für die Kostenerstattung zuständig ist, so werden die Kosten von jenem Mitgliedstaat übernommen. Jener Mitgliedstaat kann die Kosten dieser Gesundheitsdienstleistung gemäß den von ihm festgelegten Regeln, Voraussetzungen, Anspruchskriterien und Regelungs- und Verwaltungsformalitäten erstatten, sofern diese mit dem AEUV vereinbar sind. (3) Der Versicherungsmitgliedstaat legt auf lokaler, regionaler oder nationaler Ebene fest, für welche Gesundheitsversorgung und in welcher Höhe ein Versicherter — unabhängig vom Ort der Leistungserbringung — einen Anspruch auf Kostenübernahme hat. (4) Der Versicherungsmitgliedstaat erstattet oder bezahlt direkt die Kosten der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung bis zu den Höchstbeträgen, die er übernommen hätte, wenn die betreffende Gesundheitsdienstleistung in seinem Hoheitsgebiet erbracht worden wäre, wobei die Erstattung die Höhe der tatsächlich durch die Gesundheitsversorgung entstandenen Kosten nicht überschreiten darf. Liegen die gesamten Kosten der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung über den Kosten, die bei einer Erbringung der Gesundheitsdienstleistung im Hoheitsgebiet des Versicherungsstaats übernommen worden wären, so kann der Versicherungsmitgliedstaat dennoch beschließen, die gesamten Kosten zu erstatten. Der Versicherungsmitgliedstaat kann beschließen, im Einklang mit den nationalen Rechtsvorschriften weitere damit verbundene Kosten zu erstatten, wie Übernachtungs- und Reisekosten oder zusätzliche Kosten, die für Personen mit Behinderungen bei der Inanspruchnahme von grenzüberschreitenden Gesundheitsdienstleistungen infolge einer oder mehrerer Behinderungen anfallen können, sofern ausreichende Belege vorliegen, dass diese Kosten tatsächlich angefallen sind. (5) Die Mitgliedstaaten können mit dem AEUV in Einklang stehende Bestimmungen erlassen, durch die sichergestellt werden soll, dass Patienten, die eine grenzüberschreitende Gesundheitsdienstleistung erhalten, die gleichen Rechte haben, auf die sie in einer vergleichbaren Situation in dem Versicherungsmitgliedstaat Anspruch gehabt hätten. (6) Für die Zwecke von Absatz 4 verfügen die Mitgliedstaaten über einen transparenten Mechanismus zur Berechnung der Kosten der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung, die dem Versicherten durch den Versicherungsmitgliedstaat zu erstatten sind. Dieser Mechanismus basiert auf vorher bekannten objektiven und nichtdiskriminierenden Kriterien und findet

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auf der entsprechenden (lokalen, regionalen oder nationalen) Verwaltungsebene Anwendung. (7) Der Versicherungsmitgliedstaat kann einem Versicherten, der einen Antrag auf Kostenerstattung im Zusammenhang mit grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung stellt, wozu auch eine Gesundheitsversorgung mit Mitteln der Telemedizin gehören kann, dieselben — auf lokaler, regionaler oder nationaler Ebene festgelegten — Voraussetzungen, Anspruchskriterien sowie Regelungs- und Verwaltungsformalitäten vorschreiben, die er für die gleiche Gesundheitsversorgung im eigenen Hoheitsgebiet heranziehen würde. Hierzu kann auch ein Gutachten eines Angehörigen der Gesundheitsberufe oder einer Verwaltungsstelle im Gesundheitswesen, die Leistungen für die gesetzliche Sozialversicherung oder das nationale Gesundheitssystem des Versicherungsmitgliedstaats erbringt, zählen, beispielsweise des Allgemeinmediziners oder Hausarztes, bei dem der Patient registriert ist, sofern dies für die Feststellung des individuellen Leistungsanspruchs des Patienten erforderlich ist. Die nach diesem Absatz geltend gemachten Voraussetzungen, Anspruchskriterien sowie Regelungs- und Verwaltungsformalitäten dürfen jedoch weder diskriminierend sein noch ein Hindernis für den freien Verkehr von Patienten, Dienstleistungen oder Waren darstellen, es sei denn, es ist aufgrund des Planungsbedarfs in Zusammenhang mit dem Ziel, einen ausreichenden und ständigen Zugang zu einem ausgewogenen Angebot hochwertiger Versorgung im betreffenden Mitgliedstaat sicherzustellen, oder aufgrund des Wunsches, die Kosten zu begrenzen und nach Möglichkeit jede Verschwendung finanzieller, technischer oder personeller Ressourcen zu vermeiden, objektiv gerechtfertigt. (8) Der Versicherungsmitgliedstaat macht die Erstattung von Kosten für grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung mit Ausnahme der in Artikel 8 genannten Fälle nicht von einer Vorabgenehmigung abhängig. (9) Der Versicherungsmitgliedstaat kann die Anwendung der Vorschriften für die Kostenerstattung bei grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung aus zwingenden Gründen des Allgemeininteresses, wie etwa dem Planungsbedarf in Zusammenhang mit dem Ziel, einen ausreichenden, ständigen Zugang zu einem ausgewogenen Angebot hochwertiger Versorgung im betreffenden Mitgliedstaat sicherzustellen, oder in Zusammenhang mit dem Wunsch, die Kosten zu begrenzen und nach Möglichkeit jede Verschwendung finanzieller, technischer oder personeller Ressourcen zu vermeiden, beschränken. (10) Unbeschadet des Absatzes 9 stellen die Mitgliedstaaten sicher, dass die Kosten für grenzüberschreitende Gesundheitsdienstleistungen, für die eine Vorabgenehmigung erteilt wurde, gemäß der Genehmigung erstattet werden. (11) Die Entscheidung, die Anwendung des vorliegenden Artikels gemäß Absatz 9 einzuschränken, muss sich auf das beschränken, was notwendig und angemessen ist, und darf keine Form der willkürlichen Diskriminierung und kein ungerechtfertigtes Hindernis für die Freizügigkeit von Personen oder den freien Verkehr von Waren oder Dienstleistungen darstellen. Die Mitgliedstaaten teilen der Kommission jede Entscheidung mit, durch die die Erstattung von Kosten aus den in Absatz 9 genannten Gründen beschränkt wird. Artikel 8 Gesundheitsversorgung, die einer Vorabgenehmigung unterliegen kann (1) Der Versicherungsmitgliedstaat kann ein System der Vorabgenehmigung für die Kostenerstattung für eine grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung gemäß dem vorliegenden Artikel und Artikel 9 vorsehen. Das System der Vorabgenehmigung, einschließlich der Kriterien und der Anwendung dieser

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Kriterien, und Einzelentscheidungen, mit denen eine Vorabgenehmigung verweigert wird, bleiben auf das im Hinblick auf das zu erreichende Ziel notwendige und angemessene Maß begrenzt und dürfen kein Mittel willkürlicher Diskriminierung und keine ungerechtfertigte Behinderung der Freizügigkeit der Patienten darstellen. (2) Gesundheitsversorgung, die von einer Vorabgenehmigung abhängig gemacht werden kann, ist auf die Fälle von Gesundheitsversorgung beschränkt, a) die vom Planungsbedarf in Zusammenhang mit dem Ziel, einen ausreichenden, ständigen Zugang zu einem ausgewogenen Angebot hochwertiger Versorgung im betreffenden Mitgliedstaat sicherzustellen, oder in Zusammenhang mit dem Wunsch, die Kosten zu begrenzen und nach Möglichkeit jede Verschwendung finanzieller, technischer oder personeller Ressourcen zu vermeiden, abhängig gemacht werden und i) eine Übernachtung des Patienten im Krankenhaus für mindestens eine Nacht erfordern oder ii) den Einsatz einer hoch spezialisierten und kostenintensiven medizinischen Infrastruktur oder medizinischen Ausrüstung erfordern; b) die Behandlungen mit einem besonderen Risiko für den Patienten oder die Bevölkerung einschließen oder c) von einem Erbringer von Gesundheitsdienstleistungen erbracht werden, der im Einzelfall zu ernsthaften und spezifischen Bedenken hinsichtlich der Qualität oder Sicherheit der Versorgung Anlass geben könnte, mit Ausnahme der Gesundheitsversorgung, die dem Unionsrecht über die Gewährleistung eines Mindestsicherheitsniveaus und einer Mindestqualität in der ganzen Union unterliegt. Die Mitgliedstaaten teilen der Kommission die Kategorien der in Buchstabe a genannten Gesundheitsdienstleistungen mit. (3) Bei jedem Antrag auf Vorabgenehmigung, den ein Versicherter stellt, um eine grenzüberschreitende Gesundheitsdienstleistung in Anspruch zu nehmen, stellt der Versicherungsmitgliedstaat fest, ob die Bedingungen der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 erfüllt sind. Wenn diese Bedingungen erfüllt sind, wird die Vorabgenehmigung gemäß der genannten Verordnung erteilt, es sei denn, der Patient wünscht etwas anderes. (4) Wenn ein Patient, der an einer seltenen Krankheit leidet beziehungsweise bei dem man vermutet, dass er an einer solchen leidet, eine Vorabgenehmigung beantragt, kann von Spezialisten für diese Krankheit eine klinische Bewertung durchgeführt werden. Können im Versicherungsmitgliedstaat keine Spezialisten gefunden werden oder ist die Stellungnahme des Spezialisten nicht eindeutig, so kann der Versicherungsmitgliedstaat ein wissenschaftliches Gutachten anfordern. (5) Unbeschadet des Absatzes 6 Buchstaben a bis c darf der Versicherungsmitgliedstaat eine Vorabgenehmigung nicht verweigern, wenn der Patient nach Artikel 7 Anspruch auf die betreffende Gesundheitsversorgung hat und die betreffende Gesundheitsversorgung nicht auf seinem Hoheitsgebiet innerhalb eines — unter Berücksichtigung einer objektiven medizinischen Beurteilung des Gesundheitszustands des Patienten, der Vorgeschichte und der voraussichtlichen Entwicklung der Krankheit des Patienten, des Ausmaßes der Schmerzen des Patienten und/oder der Art der Behinderung des Patienten zum Zeitpunkt der erstmaligen oder erneuten Beantragung der Genehmigung — medizinisch vertretbaren Zeitraums geleistet werden kann.

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(6) Der Versicherungsmitgliedstaat darf eine Vorabgenehmigung aus den folgenden Gründen verweigern: a) Der Patient wird gemäß einer klinischen Bewertung mit hinreichender Sicherheit einem nicht als annehmbar angesehenen Patientensicherheitsrisiko ausgesetzt, wobei der potenzielle Nutzen der gewünschten grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung für den Patienten berücksichtigt wird; b) die Öffentlichkeit wird mit hinreichender Sicherheit einem erheblichen Sicherheitsrisiko infolge der betreffenden grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung ausgesetzt; c) diese Gesundheitsversorgung soll von einem Gesundheitsdienstleister erbracht werden, der zu ernsthaften und spezifischen Bedenken in Bezug auf die Einhaltung der Qualitätsstandards und -leitlinien für die Versorgung und die Patientensicherheit Anlass gibt, einschließlich der Bestimmungen über die Überwachung, ungeachtet der Tatsache, ob diese Standards und Leitlinien in Rechts- und Verwaltungsvorschriften oder durch vom Behandlungsmitgliedstaat eingerichtete Akkreditierungssysteme festgelegt sind; d) die betreffende Gesundheitsversorgung kann unter Berücksichtigung des gegenwärtigen Gesundheitszustands und des voraussichtlichen Krankheitsverlaufs des jeweils betroffenen Patienten auf seinem Hoheitsgebiet innerhalb eines medizinisch vertretbaren Zeitraums geleistet werden. (7) Der Versicherungsmitgliedstaat macht öffentlich zugänglich, welche Gesundheitsdienstleistungen einer Vorabgenehmigung im Sinne dieser Richtlinie unterliegen, und stellt der Öffentlichkeit alle relevanten Informationen über das System der Vorabgenehmigung zur Verfügung. Artikel 9 Verwaltungsverfahren bezüglich der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung (1) Der Versicherungsmitgliedstaat stellt sicher, dass Verwaltungsverfahren für die Inanspruchnahme von grenzüberschreitenden Gesundheitsdienstleistungen und für die Kostenerstattung für eine in einem anderen Mitgliedstaat in Anspruch genommene Gesundheitsversorgung auf objektiven, nichtdiskriminierenden Kriterien basieren, die notwendig und dem angestrebten Ziel angemessen sind. (2) Jedes Verwaltungsverfahren der in Absatz 1 genannten Art muss leicht zugänglich sein und die Informationen bezüglich eines solchen Verfahrens müssen auf der geeigneten Ebene öffentlich zugänglich gemacht werden. Ein solches Verfahren muss sicherstellen können, dass Anträge objektiv und unparteiisch bearbeitet werden. (3) Die Mitgliedstaaten legen angemessene Fristen fest, innerhalb derer Anträge auf eine Leistung der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung bearbeitet werden müssen, und veröffentlichen sie vorab. Bei der Prüfung eines Antrags auf eine Leistung der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung berücksichtigen die Mitgliedstaaten a) den jeweiligen Gesundheitszustand, b) die Dringlichkeit und die Besonderheiten des Einzelfalls. (4) Die Mitgliedstaaten stellen sicher, dass Einzelentscheidungen bezüglich der Inanspruchnahme einer grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung und der Kostenerstattung für eine in einem anderen Mitgliedstaat in Anspruch genommene Gesundheitsversorgung entsprechend begründet werden und im

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Einzelfall einer Überprüfung unterliegen und auch vor Gericht angefochten werden können, einschließlich der Möglichkeit einstweiliger Maßnahmen. (5) Diese Richtlinie lässt das Recht der Mitgliedstaaten unberührt, den Patienten ein freiwilliges System der Vorabbenachrichtigung anzubieten, in dessen Rahmen der Patient gegen Vorlage dieser Benachrichtigung eine schriftliche Bestätigung über den auf der Grundlage eines Voranschlags zu erstattenden Betrag erhält. Der Voranschlag trägt dem klinischen Zustand des Patienten Rechnung und umfasst eine Präzisierung der voraussichtlich anzuwendenden medizinischen Verfahren. Es steht den Mitgliedstaaten frei, die Mechanismen des Finanzausgleichs zwischen den zuständigen Einrichtungen gemäß der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 anzuwenden. Wendet ein Versicherungsmitgliedstaat solche Mechanismen nicht an, so sorgt er dafür, dass die Patienten unverzüglich eine Kostenerstattung erhalten. KAPITEL IV ZUSAMMENARBEIT BEI DER GESUNDHEITSVERSORGUNG Artikel 10 Amtshilfe und Zusammenarbeit (1) Die Mitgliedstaaten leisten die zur Durchführung dieser Richtlinie erforderliche Amtshilfe, zu der unter anderem die Zusammenarbeit im Bereich der Standards und Leitlinien für Qualität und Sicherheit und der Austausch von Informationen insbesondere zwischen den nationalen Kontaktstellen gemäß Artikel 6 gehören; dies schließt auch die Bestimmungen über die Überwachung und die Amtshilfe zur Klärung der Angaben in Rechnungen ein. (2) Die Mitgliedstaaten erleichtern die Zusammenarbeit bei der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung auf regionaler und lokaler Ebene sowie mit Hilfe der IKT-Technologien und anderer Formen grenzüberschreitender Zusammenarbeit. (3) Die Kommission ermutigt die Mitgliedstaaten, insbesondere benachbarte Staaten, Abkommen miteinander zu schließen. Die Kommission ermutigt die Mitgliedstaaten auch, in Grenzregionen bei der Erbringung grenzüberschreitender Gesundheitsdienstleistungen zusammenzuarbeiten. (4) Die Behandlungsmitgliedstaaten gewährleisten, dass Informationen über die Berufsausübungsberechtigung von Angehörigen der Gesundheitsberufe, die in den auf ihrem Hoheitsgebiet eingerichteten nationalen oder lokalen Registern enthalten sind, auf Anfrage den Behörden anderer Mitgliedstaaten zum Zwecke der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung im Einklang mit den Kapiteln II und III und den nationalen Maßnahmen zur Umsetzung der Unionsvorschriften über den Schutz personenbezogener Daten, insbesondere den Richtlinien 95/46/EG und 2002/58/EG, sowie dem Grundsatz der Unschuldsvermutung bereitgestellt werden. Der Informationsaustausch findet über das Binnenmarktinformationssystem statt, das nach der Entscheidung 2008/49/EG der Kommission vom 12. Dezember 2007 über den Schutz personenbezogener Daten bei der Umsetzung des Binnenmarktinformationssystems (IMI) [36] eingerichtet wurde. Artikel 11 Anerkennung von in einem anderen Mitgliedstaat ausgestellten Verschreibungen (1) Ist ein Arzneimittel gemäß der Richtlinie 2001/83/EG oder der Verordnung (EG) Nr. 726/2004 zum Inverkehrbringen im Hoheitsgebiet von Mitgliedstaaten AA


genehmigt, so stellen diese sicher, dass Verschreibungen für das betreffende Arzneimittel aus einem anderen Mitgliedstaat für einen namentlich genannten Patienten in ihrem Hoheitsgebiet gemäß ihren geltenden nationalen Rechtsvorschriften eingelöst werden können und Einschränkungen bezüglich der Anerkennung persönlicher Verschreibungen nur zulässig sind, wenn solche Einschränkungen a) auf das für den Schutz der menschlichen Gesundheit notwendige und angemessene Maß begrenzt und nicht diskriminierend sind oder b) sich auf legitime und begründete Zweifel an Echtheit, Inhalt oder Verständlichkeit einer solchen Verschreibung stützen. Die Anerkennung von solchen Verschreibungen berührt nicht die einzelstaatlichen Regelungen über die Verschreibung und Abgabe von Arzneimitteln, sofern diese mit Unionsrecht vereinbar sind, einschließlich der Substitution durch Generika oder andere Substitutionen. Die Anerkennung von Verschreibungen berührt nicht die Regelungen über die Kostenerstattung für Arzneimittel. Die Kostenerstattung für Arzneimittel fällt unter Kapitel III dieser Richtlinie. Insbesondere lässt die Anerkennung von Verschreibungen ein auf einzelstaatlichen Vorschriften beruhendes Recht eines Apothekers unberührt, aus ethischen Gründen die Abgabe eines Arzneimittels, das in einem anderen Mitgliedstaat verschrieben wurde, zu verweigern, wenn der Apotheker das Recht hätte, die Abgabe zu verweigern, wenn die Verschreibung im Versicherungsmitgliedstaat ausgestellt worden wäre. Der Versicherungsmitgliedstaat trifft zusätzlich zur Anerkennung der Verschreibung alle erforderlichen Maßnahmen, um die Kontinuität der Behandlung in Fällen zu gewährleisten, in denen im Behandlungsmitgliedstaat eine Verschreibung für Arzneimittel oder Medizinprodukte ausgestellt wird, die im Versicherungsmitgliedstaat erhältlich sind, und in denen die Abgabe im Versicherungsmitgliedstaat angestrebt wird. Dieser Absatz gilt auch für Medizinprodukte, die in dem betreffenden Mitgliedstaat rechtmäßig in Verkehr gebracht werden. (2) Zur Erleichterung der Durchführung des Absatzes 1 erlässt die Kommission: a) Maßnahmen, die es den Angehörigen der Gesundheitsberufe erlauben, die Authentizität der Verschreibung zu verifizieren und zu prüfen, ob die Verschreibung in einem anderen Mitgliedstaat von einem Angehörigen eines reglementierten Gesundheitsberufs, der hierzu autorisiert ist, ausgestellt wurde; dazu erstellt sie ein nicht erschöpfendes Verzeichnis der Elemente, die Verschreibungen enthalten müssen und die in allen Verschreibungsformaten klar erkennbar sein müssen, einschließlich der Elemente, die erforderlichenfalls Kontakte zwischen dem Aussteller der Verschreibung und der abgebenden Person erleichtern, damit letztere unter gebührender Achtung des Datenschutzes die Behandlung vollständig versteht; b) Leitlinien zur Unterstützung der Mitgliedstaaten bei der Entwicklung der Interoperabilität elektronischer Verschreibungen; c) Maßnahmen, die auf die korrekte Identifizierung von in einem Mitgliedstaat verschriebenen und in einem anderen Mitgliedstaat abgegebenen Arzneimitteln oder Medizinprodukten abzielen; hierzu gehören auch Maßnahmen betreffend Anliegen der Patientensicherheit im Zusammenhang mit der Substitution bei der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung, wenn nach den Rechtsvorschriften des abgebenden Mitgliedstaats eine solche Substitution

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zulässig ist. Die Kommission zieht unter anderem die Verwendung des internationalen Freinamens (INN) und die Dosierung von Arzneimitteln in Betracht; d) Maßnahmen, die darauf abzielen, die Verständlichkeit von Informationen für den Patienten bezüglich der Verschreibung und der darin enthaltenen Anweisungen für den Gebrauch des Produkts zu erleichtern, einschließlich der Angabe des Wirkstoffs und der Dosierung. Die Kommission erlässt die Maßnahmen gemäß Buchstabe a bis spätestens 25. Dezember 2012, die Maßnahmen gemäß den Buchstaben c und d bis spätestens 25. Oktober 2012. (3) Die in Absatz 2 Buchstaben a bis d genannten Maßnahmen und Leitlinien werden nach dem in Artikel 16 Absatz 2 genannten Regelungsverfahren erlassen. (4) Beim Erlass der Maßnahmen und Leitlinien gemäß Absatz 2 berücksichtigt die Kommission die Verhältnismäßigkeit der Kosten für die Einhaltung sowie die erwarteten Vorteile der Maßnahmen oder Leitlinien. (5) Für die Zwecke von Absatz 1 erlässt die Kommission ferner durch delegierte Rechtsakte gemäß Artikel 17 und unter den in den Artikeln 18 und 19 genannten Bedingungen spätestens bis zum 25. Oktober 2012 Maßnahmen zum Ausschluss spezifischer Kategorien von Arzneimitteln oder Medizinprodukten von der Anerkennung der Verschreibungen gemäß dem vorliegenden Artikel, soweit dies zum Schutz der öffentlichen Gesundheit erforderlich ist. (6) Absatz 1 ist nicht anwendbar auf Arzneimittel, die einer besonderen ärztlichen Verordnung im Sinne von Artikel 71 Absatz 2 der Richtlinie 2001/83/EG unterliegen. Artikel 12 Europäische Referenznetzwerke (1) Die Kommission unterstützt die Mitgliedstaaten beim Aufbau Europäischer Referenznetzwerke zwischen Gesundheitsdienstleistern und Fachzentren in den Mitgliedstaaten, insbesondere im Bereich seltener Krankheiten. Die Netzwerke beruhen auf der freiwilligen Teilnahme ihrer Mitglieder, die gemäß den Rechtsvorschriften des Mitgliedstaats, in dem die Mitglieder niedergelassen sind, an den Tätigkeiten der Netzwerke teilnehmen und zu diesen Tätigkeiten beitragen, und stehen jederzeit offen für neue Gesundheitsdienstleister, die sich anschließen möchten, sofern diese Gesundheitsdienstleister alle in Absatz 4 genannten Bedingungen und Kriterien erfüllen. (2) Die Europäischen Referenznetzwerke verfolgen mindestens drei der nachstehenden Ziele: a) dabei mitzuhelfen, das Potenzial der europäischen Zusammenarbeit im Zusammenhang mit hoch spezialisierter Gesundheitsversorgung von Patienten sowie für die Gesundheitssysteme durch Nutzung von Innovationen in Medizinwissenschaft und -technik zu verwirklichen; b) zur Zusammenstellung von Kenntnissen auf dem Gebiet der erkrankungsspezifischen Prävention beizutragen; c) Verbesserungen bei der Diagnose und bei der Bereitstellung einer hochwertigen, allgemein zugänglichen und kostengünstigen Gesundheitsversorgung für alle Patienten mit Gesundheitsproblemen, die eine besondere Konzentration von Fachwissen erfordern und in medizinische Bereiche fallen, in denen es nur wenige Sachverständige gibt, zu erleichtern;

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d) die kostengünstige Nutzung der Ressourcen gegebenenfalls durch Konzentration zu maximieren; e) Forschung und epidemiologische Überwachung, etwa durch Register, weiter zu stärken und Fortbildung für Angehörige der Gesundheitsberufe bereitzustellen; f) die virtuelle oder physische Verbreitung von Fachwissen zu erleichtern und Informationen, Wissen und bewährte Verfahren innerhalb und außerhalb der Referenznetzwerke zu erarbeiten, zu teilen und zu verbreiten sowie Entwicklungen bei der Diagnose und Behandlung von seltenen Krankheiten zu fördern; g) die Entwicklung von Qualitäts- und Sicherheitsreferenzen zu fördern und die Ausarbeitung und Verbreitung bewährter Verfahren innerhalb des Netzwerks und darüber hinaus zu unterstützen; h) Mitgliedstaaten mit einer unzureichenden Zahl an Patienten, die an einem spezifischen Gesundheitsproblem leiden, oder mit mangelnden technologischen oder fachlichen Grundlagen zu helfen, eine umfassende Palette hochwertiger und hoch spezialisierter Dienstleistungen anzubieten. (3) Die Mitgliedstaaten werden ermutigt, den Aufbau Europäischer Referenznetzwerke dadurch zu erleichtern, dass sie a) in ihrem Hoheitsgebiet geeignete Gesundheitsdienstleister und Fachzentren vernetzen und die Verbreitung von Informationen unter den geeigneten Gesundheitsdienstleistern und Fachzentren in ihrem Hoheitsgebiet sicherstellen; b) die Teilnahme von Gesundheitsdienstleistern und Fachzentren an den Europäischen Referenznetzwerken fördern. (4) Für die Zwecke des Absatzes 1 wird die Kommission wie folgt tätig: a) Sie nimmt eine Liste spezifischer Kriterien und Bedingungen an, die die Europäischen Referenznetzwerke erfüllen müssen, und sie legt die Bedingungen und Kriterien für die Gesundheitsdienstleister fest, die sich den Europäischen Referenznetzwerken anschließen möchten. Durch diese Kriterien und Bedingungen wird unter anderem gewährleistet, dass die Europäischen Referenznetzwerke i) Kenntnisse und Fachwissen zur Diagnoseerstellung, Behandlung und Nachsorge von Patienten — soweit vorhanden auf der Grundlage evidenzbasierter Ergebnisse — besitzen; ii) einen multidisziplinären Ansatz verfolgen; iii) eingehende Fachkenntnisse sowie die Fähigkeit zur Erstellung von Leitlinien guter Praxis und zur Umsetzung von Ergebnismessungen und von Qualitätskontrollen besitzen; iv) einen Beitrag zur Forschung leisten; v) Lehr- und Ausbildungstätigkeiten organisieren und vi) eng mit anderen Fachzentren und Netzwerken auf nationaler und internationaler Ebene zusammenarbeiten; b) sie arbeitet Kriterien zur Einrichtung und Bewertung der Europäischen Referenznetzwerke aus und veröffentlicht diese; c) sie erleichtert den Austausch von Informationen und Fachwissen in Bezug auf die Einrichtung und die Bewertung der Europäischen Referenznetzwerke. (5) Die Kommission erlässt die in Absatz 4 Buchstabe a genannten Maßnahmen durch delegierte Rechtsakte gemäß Artikel 17 und unter den in den Artikeln 18

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und 19 genannten Bedingungen. Die in Absatz 4 Buchstaben b und c genannten Maßnahmen werden nach dem in Artikel 16 Absatz 2 genannten Regelungsverfahren erlassen. (6) Mit den gemäß dem vorliegenden Artikel erlassenen Maßnahmen werden keine Rechts- und Verwaltungsvorschriften der Mitgliedstaaten harmonisiert, und die Verantwortung der Mitgliedstaaten für die Organisation des Gesundheitswesens und die medizinische Versorgung wird in vollem Umfang gewahrt. Artikel 13 Seltene Krankheiten Die Kommission unterstützt die Mitgliedstaaten bei der Zusammenarbeit im Bereich der Stärkung der Diagnose- und Behandlungskapazität, insbesondere indem sie folgende Ziele verfolgt: a) Sensibilisierung der Angehörigen der Gesundheitsberufe für die Instrumente, die ihnen auf der Ebene der Union zur Verfügung stehen, um sie bei der korrekten Diagnoseerstellung bei seltenen Krankheiten zu unterstützen, insbesondere die Orphanet-Datenbank und die Europäischen Referenznetzwerke; b) Sensibilisierung der Patienten, Angehörigen der Gesundheitsberufe und für die Finanzierung der Gesundheitsversorgung zuständigen Stellen für die Möglichkeiten im Rahmen der Verordnung (EG) Nr. 883/2004, Patienten mit seltenen Krankheiten in andere Mitgliedstaaten zu überweisen, auch für die Diagnose und für Behandlungen, die im Versicherungsmitgliedstaat nicht verfügbar sind. Artikel 14 Elektronische Gesundheitsdienste (1) Die Union unterstützt und erleichtert die Zusammenarbeit und den Austausch von Informationen zwischen den Mitgliedstaaten im Rahmen eines freiwilligen Netzwerks, mit dem die von den Mitgliedstaaten benannten, für elektronische Gesundheitsdienste zuständigen nationalen Behörden vernetzt werden. (2) Das Netzwerk für elektronische Gesundheitsdienste verfolgt folgende Ziele: a) Hinwirken auf die Schaffung eines nachhaltigen wirtschaftlichen und sozialen Nutzens der europäischen elektronischen Gesundheitssysteme und -dienste und der interoperablen Anwendungen, sodass ein hohes Niveau an Vertrauen und Sicherheit erzielt wird, die Kontinuität der Behandlung gefördert wird und der Zugang zu einer sicheren und hochwertigen Gesundheitsversorgung sichergestellt ist; b) Erarbeitung von Leitlinien zu i) einer nicht erschöpfenden Liste mit Angaben, die in Patientenakten aufzunehmen sind und von Angehörigen der Gesundheitsberufe gemeinsam genutzt werden können, um die Kontinuität der Behandlung und der Patientensicherheit grenzüberschreitend zu ermöglichen, und ii) wirksamen Verfahren, um die Nutzung medizinischer Informationen für die öffentliche Gesundheit und Forschung zu ermöglichen; c) Unterstützung der Mitgliedstaaten bei der Entwicklung gemeinsamer Identifizierungs- und Authentifizierungsmaßnahmen, um die Übertragbarkeit von Daten in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung zu erleichtern.

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Die in den Buchstaben b und c genannten Ziele werden unter gebührender Berücksichtigung der Datenschutzgrundsätze insbesondere nach den Richtlinien 95/46/EG und 2002/58/EG verfolgt. (3) Die Kommission erlässt nach dem in Artikel 16 Absatz 2 genannten Regelungsverfahren die notwendigen Maßnahmen für die Einrichtung, die Verwaltung und die transparente Funktionsweise dieses Netzwerks. Artikel 15 Zusammenarbeit bei der Bewertung von Gesundheitstechnologien (1) Die Union unterstützt und erleichtert die Zusammenarbeit und den Austausch wissenschaftlicher Informationen zwischen den Mitgliedstaaten im Rahmen eines freiwilligen Netzwerks, das die von den Mitgliedstaaten benannten, für die Bewertung von Gesundheitstechnologien zuständigen nationalen Behörden oder anderen Stellen verbindet. Die Mitgliedstaaten teilen der Kommission ihre Namen und Kontaktdaten mit. Die Mitglieder eines solchen Netzwerks zur Bewertung von Gesundheitstechnologien nehmen gemäß den Rechtsvorschriften des Mitgliedstaats, in dem sie niedergelassen sind, an den Tätigkeiten des Netzwerks teil und tragen zu diesen Tätigkeiten bei. Dieses Netzwerk beruht auf den Grundsätzen verantwortungsvoller Verwaltungspraxis, einschließlich Transparenz, Objektivität, Unabhängigkeit der Sachverständigen, faire Verfahren und angemessene Beteiligung der Akteure. (2) Ziele des Netzwerks für die Bewertung von Gesundheitstechnologien sind a) die Unterstützung der Zusammenarbeit zwischen nationalen Behörden beziehungsweise anderen Stellen; b) die Unterstützung der Mitgliedstaaten bei der Bereitstellung objektiver, zuverlässiger, rechtzeitiger, transparenter, vergleichbarer und übertragbarer Informationen über die relative Wirksamkeit sowie gegebenenfalls über die kurzund langfristige Wirksamkeit von Gesundheitstechnologien und die Schaffung der Voraussetzungen für einen effizienten Austausch dieser Informationen zwischen den nationalen Behörden beziehungsweise anderen Stellen; c) Unterstützung der Analyse des Inhalts und der Art der Informationen, die ausgetauscht werden können; d) Vermeidung von Doppelarbeit bei den Bewertungen. (3) Zur Erreichung der Ziele nach Absatz 2 kann das Netzwerk für die Bewertung von Gesundheitstechnologien eine Beihilfe der Union erhalten. Diese Beihilfe kann für folgende Zwecke gewährt werden: a) Beitrag zur Finanzierung der administrativen und technischen Unterstützung; b) Unterstützung der Zusammenarbeit zwischen Mitgliedstaaten bei der Ausarbeitung und dem Austausch von Methoden für die Bewertung von Gesundheitstechnologien, einschließlich der Beurteilung der relativen Wirksamkeit; c) Beitrag zur Finanzierung der Bereitstellung übertragbarer wissenschaftlicher Informationen zur Verwendung im Rahmen der nationalen Berichterstattung und der Fallstudien, die vom Netzwerk in Auftrag gegeben werden; d) Erleichterung der Zusammenarbeit zwischen dem Netzwerk und anderen einschlägigen Organen und Einrichtungen der Union; e) Erleichterung der Konsultation von Akteuren zur Arbeit des Netzwerks. (4) Die Kommission erlässt nach dem in Artikel 16 Absatz 2 genannten Regelungsverfahren die notwendigen Maßnahmen für die Einrichtung, die Verwaltung und die transparente Funktionsweise dieses Netzwerks.

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(5) Die Kriterien für die Gewährung der Beihilfe, etwaige Auflagen sowie die Höhe der Finanzhilfe werden nach dem in Artikel 16 Absatz 2 genannten Regelungsverfahren festgelegt. Die Beihilfe der Union können nur diejenigen an dem Netzwerk beteiligten Behörden oder anderen Stellen erhalten, die von den teilnehmenden Mitgliedstaaten als Begünstigte benannt wurden. (6) Die erforderlichen Mittel für die Maßnahmen dieses Artikels werden im Rahmen des jährlichen Haushaltsverfahrens festgesetzt. (7) Die gemäß dem vorliegenden Artikel erlassenen Maßnahmen berühren nicht die Zuständigkeiten der Mitgliedstaaten für Entscheidungen über die Umsetzung der Schlussfolgerungen aus der Bewertung von Gesundheitstechnologien; ferner werden mit diesen Maßnahmen keine Rechtsund Verwaltungsvorschriften der Mitgliedstaaten harmonisiert; die Verantwortung der Mitgliedstaaten für die Organisation des Gesundheitswesens und die medizinische Versorgung wird in vollem Umfang gewahrt. KAPITEL V DURCHFÜHRUNGS- UND SCHLUSSBESTIMMUNGEN Artikel 16 Ausschuss (1) Die Kommission wird von einem Ausschuss unter Vorsitz der Kommission unterstützt, der sich aus Vertretern der Mitgliedstaaten zusammensetzt und in dem der Vertreter der Kommission den Vorsitz führt. (2) Wird auf diesen Absatz Bezug genommen, so gelten die Artikel 5 und 7 des Beschlusses 1999/468/EG unter Beachtung von dessen Artikel 8. Der Zeitraum nach Artikel 5 Absatz 6 des Beschlusses 1999/468/EG wird auf drei Monate festgesetzt. Artikel 17 Ausübung der Befugnisübertragung (1) Die Befugnis zum Erlass der in Artikel 11 Absatz 5 und Artikel 12 Absatz 5 genannten delegierten Rechtsakte wird der Kommission für einen Zeitraum von fünf Jahren ab dem 24. April 2011 übertragen. Die Kommission legt spätestens sechs Monate vor Ablauf des Zeitraums von fünf Jahren einen Bericht über die übertragene Befugnis vor. Die Befugnisübertragung verlängert sich automatisch um Zeiträume gleicher Länge, es sei denn, das Europäische Parlament oder der Rat widerrufen sie gemäß Artikel 18. (2) Sobald die Kommission einen delegierten Rechtsakt erlässt, übermittelt sie ihn gleichzeitig dem Europäischen Parlament und dem Rat. (3) Die der Kommission übertragene Befugnis zum Erlass delegierter Rechtsakte unterliegt den in den Artikeln 18 und 19 genannten Bedingungen. Artikel 18 Widerruf der Befugnisübertragung (1) Die in Artikel 11 Absatz 5 und Artikel 12 Absatz 5 genannte Befugnisübertragung kann vom Europäischen Parlament oder vom Rat jederzeit widerrufen werden. (2) Das Organ, das ein internes Verfahren eingeleitet hat, um zu beschließen, ob die Befugnisübertragung widerrufen werden soll, bemüht sich, das andere Organ und die Kommission innerhalb einer angemessenen Frist vor der endgültigen Beschlussfassung zu unterrichten, unter Nennung der übertragenen

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Befugnis, die widerrufen werden könnte, sowie der etwaigen Gründe für einen Widerruf. (3) Der Beschluss über den Widerruf beendet die Übertragung der in diesem Beschluss angegebenen Befugnis. Er wird sofort oder zu einem darin angegebenen späteren Zeitpunkt wirksam. Die Gültigkeit von delegierten Rechtsakten, die bereits in Kraft sind, wird davon nicht berührt. Der Beschluss wird im Amtsblatt der Europäischen Union veröffentlicht. Artikel 19 Einwände gegen delegierte Rechtsakte (1) Das Europäische Parlament oder der Rat können gegen einen delegierten Rechtsakt innerhalb einer Frist von zwei Monaten ab dem Datum der Übermittlung Einwände erheben. Auf Initiative des Europäischen Parlaments oder des Rates wird diese Frist um zwei Monate verlängert. (2) Haben bei Ablauf der in Absatz 1 genannten Frist weder das Europäische Parlament noch der Rat Einwände gegen den delegierten Rechtsakt erhoben, so wird der delegierte Rechtsakt im Amtsblatt der Europäischen Union veröffentlicht und tritt zu dem darin genannten Zeitpunkt in Kraft. Der delegierte Rechtsakt kann vor Ablauf dieser Frist im Amtsblatt der Europäischen Union veröffentlicht werden und in Kraft treten, wenn das Europäische Parlament und der Rat beide der Kommission mitgeteilt haben, dass sie nicht die Absicht haben, Einwände zu erheben. (3) Erheben das Europäische Parlament oder der Rat innerhalb der in Absatz 1 genannten Frist Einwände gegen einen delegierten Rechtsakt, so tritt dieser nicht in Kraft. Das Organ, das Einwände erhebt, gibt die Gründe für seine Einwände gegen den delegierten Rechtsakt an. Artikel 20 Berichte (1) Die Kommission erstellt bis zum 25. Oktober 2015 und anschließend alle drei Jahre einen Bericht über die Anwendung dieser Richtlinie und legt diesen dem Europäischen Parlament und dem Rat vor. (2) Der Bericht enthält insbesondere Informationen über Patientenströme, die finanziellen Aspekte der Patientenmobilität, die Durchführung von Artikel 7 Absatz 9 und Artikel 8 und das Funktionieren der Europäischen Referenznetzwerke und der nationalen Kontaktstellen. Hierzu bewertet die Kommission die in den Mitgliedstaaten bestehenden Systeme und Verfahren anhand der Anforderungen dieser Richtlinie und der sonstigen Unionsvorschriften zur Patientenmobilität. Die Mitgliedstaaten gewähren der Kommission Unterstützung und übermitteln ihr alle verfügbaren Informationen, die der Durchführung der Bewertung und der Vorbereitung der Berichte dienlich sind. (3) In den Fällen, die unter Artikel 20 Absatz 4 und Artikel 27 Absatz 5 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 fallen, wenden sich die Mitgliedstaaten und die Kommission wegen der finanziellen Folgen der Anwendung dieser Richtlinie für die Mitgliedstaaten, die sich für eine Erstattung auf der Grundlage von Pauschalbeträgen entschieden haben, an die nach Artikel 71 der genannten Verordnung eingerichtete Verwaltungskommission. Die Kommission überwacht die Auswirkungen von Artikel 3 Buchstabe c Ziffer i und Artikel 8 dieser Richtlinie und erstattet regelmäßig hierüber Bericht. Ein

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erster Bericht wird bis zum 25. Oktober 2013 vorgelegt. Auf der Grundlage dieser Berichte unterbreitet die Kommission gegebenenfalls Vorschläge, um etwaige Unverhältnismäßigkeiten abzumildern. Artikel 21 Umsetzung (1) Die Mitgliedstaaten setzen die Rechts- und Verwaltungsvorschriften in Kraft, die erforderlich sind, um dieser Richtlinie spätestens bis zum 25. Oktober 2013 nachzukommen. Sie setzen die Kommission unverzüglich davon in Kenntnis. Wenn die Mitgliedstaaten diese Vorschriften erlassen, nehmen sie in den Vorschriften selbst oder durch einen Hinweis bei der amtlichen Veröffentlichung auf diese Richtlinie Bezug. Die Mitgliedstaaten regeln die Einzelheiten der Bezugnahme. (2) Die Mitgliedstaaten teilen der Kommission den Wortlaut der wichtigsten nationalen Rechtsvorschriften mit, die sie auf dem unter diese Richtlinie fallenden Gebiet erlassen. Artikel 22 Inkrafttreten Diese Richtlinie tritt am zwanzigsten Tag nach ihrer Veröffentlichung im Amtsblatt der Europäischen Union in Kraft. Artikel 23 Adressaten Diese Richtlinie ist an die Mitgliedstaaten gerichtet. Geschehen zu Straßburg am 9. März 2011. Im Namen des Europäischen Parlaments Der Präsident J. Buzek Im Namen des Rates Die Präsidentin Győri E.

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Auslandspatienten am LKH Innsbruck Eine quantitative und qualitative Analyse der Gruppe ausländischer Gastpatienten am Landeskrankenhaus Innsbruck

BACHELORARBEIT

Zur Erlangung des akademischen Grades „Bachelor“

Studiengang: „Nonprofit-, Sozial- und Gesundheitsmanagement“ Management Center Innsbruck

Begutachtender: FH-Prof. Dr. Nils Mevenkamp

Verfasser: Edin Sasic 101 0359 009


Ich erkläre hiermit an Eides Statt, dass ich die vorliegende Bachelorarbeit selbstständig angefertigt habe. Die aus fremden Quellen direkt oder indirekt übernommenen Gedanken sind als solche kenntlich gemacht.

Die Arbeit wurde bisher weder in gleicher noch in ähnlicher Form einer anderen Prüfungsbehörde vorgelegt und auch noch nicht veröffentlicht.

Edin Sasic

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Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung ................................................................................................... 1 2. Thematische Einf체hrung ............................................................................ 2 3. Zielsetzung und Forschungsfrage .............................................................. 3 4. Methodik .................................................................................................... 4 5. Allgemeines zur Verrechnung medizinischer Leistungen ........................... 5 6. Geplante EU-Auslandspatienten ................................................................ 6 7. Auslandspatienten gesamt ....................................................................... 11 8. Versicherungstr채ger von Auslandspatienten ........................................... 14 9. Erkenntnisse aus dem Experteninterview ................................................ 16 9.1 Die Kostenerstattung ................................................................... 17 10. Empfehlungen und Ausblick................................................................... 21

Literaturverzeichnis ...................................................................................... 22

Anhang: Experteninterview

II


Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Kostenvoranschläge nach Fachbereich ..................................................... 7 Abbildung 2: Nationalität Fachbereich Urologie ............................................................... 8 Abbildung 3: Nationalität Fachbereich Unfallchirurgie..................................................... 9 Abbildung 4: Kostenvoranschläge nach Nationalität ..................................................... 10 Abbildung 5: Nationalität der Auslandspatienten am LKH Innsbruck.......................... 11 Abbildung 6: Anteile Deutschland, Italien und restlicher EU-Raum ............................ 12 Abbildung 7: Häufigste Nationalität (ohne Italien und Deutschland) ........................... 13 Abbildung 8: Anteil der geplanten Behandlungen am Gesamtaufkommen ............... 13 Abbildung 9 Die am häufigsten vorkommenden Versicherungsträger........................ 14

III


"Les pays libres de l'Europe ne doivent pas seulement avoir pour souci le maintien de la paix, de la sécurité, la bonne organisation de leur économie ; il y a un autre souci que nous n'avons pas le droit de négliger, c'est celui de l'humain. S'il est un domaine où des efforts généreux doivent être tentés, c'est bien celui de la santé. S'il est un domaine qui semble devoir se prêter à l'unification, c'est bien celui de la lutte contre la maladie."1

Robert Schuman 12. Dezember 1952, Paris

1

Rede von Robert Schuman, französischer Außenminister 1948 -1952; Notes et documents concernant la Communauté européenne de la Santé. 18.03.1953, n° 1 718.; Paris: La Documentation française; archiviert bei "Centre Virtuel de la Connaissance sur l'Europe" (CVCE); Originalabschrift abrufbar unter http://www.cvce.eu

IV


1. Einleitung Das Landeskrankenhaus Innsbruck ist mit seinen 38 Universitätskliniken, 4 Instituten, 91 Stationen, 62 Ambulanzen, 69 Funktionseinrichtungen, 62 OP-Sälen und

1.604

krankenanstaltenrechtlich

bewilligten

Betten

Teil

der

Tiroler

Landeskrankenanstalten GmbH (TILAK). Zusammen mit dem Landeskrankenhaus Hochzirl, dem LKH Natters, dem Psychiatrischem Krankenhaus und der LandesPflegeklinik bildet die TILAK das größte Gesundheitsunternehmen in Tirol. Im Jahr 2010 gab es allein am Landeskrankenhaus Innsbruck 89.750 Aufnahmen mit insgesamt 417.351 Belagstagen. 88,1% der in diesem Jahr entlassenen PatientInnen kamen aus dem Einzugsgebiet Tirol, weitere 7,3% aus dem restlichen2 Österreich. 4,6% waren dem umliegenden EU-Ausland (Deutschland und Italien)3 zuzuordnen und gerade einmal 0,8% davon (859 Patienten) entfielen auf das "sonstige Ausland".4 Der Fremdenverkehr ist neben der Industrie ein wesentlicher Wirtschaftsfaktor im Bundesland Tirol. Die meisten Urlaubsgäste kommen aus Deutschland, den Niederlanden, der Schweiz und Liechtenstein, dem Vereinigten Königreich und Belgien.5 Welche Rolle spielen Gastpatienten aus den erwähnten Herkunftsländern bzw. dem gesamten europäischen Raum im Tiroler Gesundheitswesen? In Anlehnung

an

die

theoretisch-konzeptionelle

Bachelorarbeit

"Gesundheitsversorgung ohne Grenzen - der Behandlungsmitgliedstaat Österreich und

seine

Zuständigkeiten

im

Bezug

auf

die

grenzüberschreitende

Gesundheitsversorgung in der EU" widmet sich diese Arbeit der empirischen Untersuchung zum Thema "Auslandspatienten am LKH Innsbruck".6 Basierend auf den Daten der Abteilung Patientenservice ("Clearingstelle für Auslandspatienten) am Landeskrankenhaus Innsbruck soll eine erste einführende Zusammenschau in diesem wenig erforschten Untersuchungsgegenstand ermöglicht werden.

2

Überwiegend aus den Bundesländern Vorarlberg (2.955 Patienten), Salzburg (1.722 Patienten) und Oberösterreich (1.102 Patienten); 3 Deutschland mit 1.038 Patienten und Italien mit 2.942 Patienten; 4 TILAK Jahresbericht 2010, abrufbar unter www.tilak.at 5 Vgl. Landesstatistik Tirol - Daten 2012 (Angaben für 2011), abrufbar unter www. tirol.gv.at 6 Unter die Defintion "Auslandspatienten" fallen: der Europäische Wirtschaftsraum (EWR), also die 27 EU-Mitgliedstaaten, die Staaten der Europäischen Freihandelsassoziation (EFTA) Island, Liechtenstein und Norwegen sowie jene Staaten, mit denen Österreich ein bilaterales (zwischenstaatliches) Sozialversicherungsabkommen abgeschlossen hat: Bosnien und Herzegowina, Mazedonien, Serbien und Montenegro, die Türkei und Kroatien (EU-Betritt Kroatiens 2013). Sonderfall: Zypern. Schweiz inkludiert.

1


2. Thematische Einführung Die im Jahr 2011 verabschiedete EU-Richtlinie7 über die Ausübung der Patientenrechte

in

der

grenzüberschreitenden

Gesundheitsversorgung

(im

nachfolgenden Patientenmobilitätsrichtlinie oder Richtline 2011/24EU genannt) fasst die Rechte von Patienten bei medizinischen Behandlungen im EU-Ausland zusammen. Für Tirol und seine Gesundheitsdienstleister ergibt sich in diesem Zusammenhang - auch aufgrund der geographischen Lage als Grenzbundesland zu Deutschland bzw. Italien und seiner Eigenschaft als Tourismusland - die Notwendigkeit, die Bestimmungen der Richtlinie näher zu betrachten. Direkter Handlungsbedarf für die Gesundheitsdienstleister ergibt sich dabei beispielsweise bei der Informationspflicht gegenüber Auslandspatienten oder dem Anspruch auf Erstellung einer schriftlichen oder elektronischen Patientenakte über die jeweilige Behandlung.8 Bei der medizinischen Behandlung im EU-Ausland ist prinzipiell zwischen einem geplanten

und

einem

ungeplanten

Aufenthalt

zu

unterscheiden.

Das

Landeskrankenhaus Innsbruck arbeitet bei geplanten Aufenthalten aus dem EUAusland grundsätzlich mit einem Kostenvoranschlagsmodell.9 Der Patient erhält dabei einen Kostenvoranschlag, welcher die Form der medizinischen Behandlung, die voraussichtliche Belagsdauer und die anfallenden Kosten beinhaltet.10 Das

Landeskrankenhaus

medizinischen

Notfall,

Innsbruck

ist

beispielsweise

verpflichtet, einem

Auslandspatienten Unfall

während

im des

Urlaubsaufenthaltes, zu behandeln. Für diese Behandlungen kommen die Bestimmungen der jeweiligen bilateralen Abkommen über die soziale Sicherheit zum Tragen. Im Normalfall werden die Kosten für eine ungeplante medizinische Behandlung über die sogenannte Europäische Krankenversicherungskarte (EKVK) abgerechnet, die jeder krankenversicherte EU-Bürger vom jeweiligen HeimatMitgliedstaat ausgefolgt bekommt.

7

Gemäß den Durchführungs- und Schlussbestimmungen (Kapitel V der Richtlinie 2011/24/EU) sind die Mitgliedstaaten der EU aufgerufen, die Vorgaben bis zum 25. Oktober 2013 auf nationaler Ebene umzusetzen. 8 Vgl. Richtlinie 2011/24/EU, Kapitel II, Artikel 4: "Zuständigkeiten des Behandlungsmitgliedstaats"; 9 Handelt es sich beim Patienten um einen echten Selbstzahler, werden die Kosten vom Patienten selbst getragen. In dieser Arbeit werden jedoch ausschließlich jene medizinischen Leistungen angesprochen, die in den Bereich der Krankensozialversicherung fallen. 10 Die Kosten richten sich nach den Vorgaben des österreichischen LKF-Systems bzw. dem LKFGebührenkatalog;

2


3. Zielsetzung und Forschungsfrage Ziel dieser Untersuchung ist eine detaillierte Aufschlüsselung der vorhandenen Daten für das Jahr 2012 betreffend Gastpatienten aus dem europäischen Raum. Dabei wird zum einen jene Gruppe der Gastpatienten betrachtet, die eine geplante medizinische Behandlung am Landeskrankenhaus Innsbruck bekommen haben 11 und in einem zweiten Schritt die Gesamtheit aller für Gastpatienten aus dem EUAusland

erbrachten

Gesundheitsdienstleistungen

betrachtet.12

Das

dadurch

entstehende Bild soll zur Beantwortung der Forschungsfrage führen. Die Forschungsfrage selbst gliedert sich dabei in mehrere Unterfragen, deren Beantwortung schließlich in der Formulierung einer abschließenden Synthese mündet. Die Unterfragen lauten: 

Welche Nationalitäten ausländischer Gastpatienten sind die häufigsten?

Welche Versorgungsform wurde angewendet (geplant oder ungeplant) und in welchem Verhältnis stehen diese zueinander?

Welche Komplikationen bzw. Schwierigkeiten ergeben sich im Hinblick auf den Versicherungsstatus ausländischer Gastpatienten?

Die Forschungsfrage lautet: Wie sieht die strukturelle Beschaffenheit der Gruppe der ausländischen Gastpatienten am Landeskrankenhaus Innsbruck aus und welche Empfehlungen lassen sich für den Gesundheitsdienstleister daraus ableiten?

11

Diese Daten ergeben sich aus den ausgestellten Kostenvoranschlägen der Abteilung Patientenservice im LKH Innsbruck; es muss dabei nicht notwendigerweise zu einer finalen Behandlung des Patienten gekommen sein. 12 Der Datensatz der geplanten Behandlungen ist naturgemäß kleiner und wurde auf die Grundgesamtheit der Patienten aus dem europäischen Raum beschränkt.

3


4. Methodik Zur Beantwortung der Forschungsfrage(n) wurden insgesamt zwei Datensätze quantitativ ausgewertet. Der erste Datensatz wurde anhand der bestehenden Kostenvoranschläge für das Jahr 2012 selbst zusammengestellt und beinhaltet alle geplanten

medizinischen

Behandlungen13 14

Landeskrankenhaus Innsbruck.

für

EU-Auslandspatienten

am

Der zweite Datensatz besteht aus sämtlichen

medizinischen Leistungen für nicht in Österreich versicherte Patienten - sowohl die deutlich kleinere Anzahl der zuvor erwähnten geplanten Behandlungen als auch die akuten Gesundheitsdienstleistungen für Auslandspatienten.15 Ergänzend zu dieser rein explorativen Datenanalyse wurde ein Experteninterview16 mit dem Leiter der Clearingstelle für Auslandspatienten am LKH Innsbruck geführt. Damit soll eine möglichst ganzheitliche Interpretation der Zahlen für den Leser ermöglicht werden. Da diese Arbeit aufgrund ihres Forschungsdesigns keine Hypothese enthält, soll im letzten Teil ein allgemeine Diskussion der Ergebnisse durchgeführt werden, um eine umfassende Beantwortung der Forschungsfrage zu ermöglichen.

13

Für diese geplanten Leistungen kommen bei Patienten aus dem EU-Raum im Regelfall die Bestimmungen der Patientenmobilitätsrichtlinie (Richtlinie 2011/24/EU) zum Tragen; 14 Die Kostenvoranschläge wurden von der Abteilung Patientenabrechnung bzw. der Clearingstelle für Auslandspatienten am LKH Innsbruck zur Verfügung gestellt. Die wichtigsten Variablen dieser Kostenvoranschläge (Nationalität des Patienten und das voraussichtlich behandelnde Institut, also der medizinische Fachbereich am LKH) wurden extrahiert. In weiterer Folge wurden die insgesamt 241 Kostenvoranschläge (geplante Auslandspatienten weltweit) auf jene Patienten eingeschränkt, die dem EU-Raum (EWR-Staaten, Schweiz, die Nachfolgestaaten Jugoslawiens, die Türkei) zuzuordnen sind daraus ergibt sich die Grundgesamtheit von 123 geplanten Aufenthalten von Patienten aus dem EUAusland für das Jahr 2012. 15 Es handelt sich dabei um insgesamt 5.030 medizinische Fälle, bei denen kein österreichischer Versicherungsträger leistungspflichtig ist. 16 Das Experteninterview wurde am 31.5.2013 mit Dipl. KH-BW Hansjörg Schlögl, dem Leiter der Abteilung Patientenservice / Patientenabrechnung bzw. der Clearingstelle für Auslandspatienten am Landeskrankenhaus Innsbruck geführt. Das vollständige Interview ist im Anhang dieser Arbeit nachzulesen.

4


5. Allgemeines zur Verrechnung medizinischer Leistungen Das LKH Innsbruck ist eine Krankenanstalt nach Öffentlichkeitsrecht. Es ist gemeinnützig und hat gemaß § 25 des Tiroler Krankenanstaltengesetzes die Sicherstellung öffentlicher Anstaltspflege zum Zwecke.17 Die Einnahmen des LKH Innsbruck

beschränken

sich

auf

"LKF-Gebührensätze,

LKF-Gebühren,

Pflegegebühren, Sondergebühren, andere der Anstalt auf Grund des Gesetztes oder sonstiger Vorschriften zufließender[r] Einkünfte, ferner Widmungen und Erträge des Anstaltsvermögens".18 Die Tiroler Landeskrankenanstalten AG hat als Träger des Landeskrankenhauses die LKF-Gebührensätze vom Tiroler Gesundheitsfonds19 einzuheben,

welcher

wiederum

seinerseits

mit

den

Hauptverband

der

Sozialversicherung abrechnet.20 Bei Patienten aus anderen EU-Ländern, die naturgemäß bei den Versicherungsanstalten des jeweiligen Mitgliedstaates versichert

sind,

rechnet

der

Hauptverband

der

österreichischen

Sozialversicherungen grenzüberschreitend ab. "Die Grundregel lautet: Die im Kostenvoranschlag vorausberechnete Gebühr muss 14 Tage vor der administrativen Aufnahme vollständig auf dem Konto des Landeskrankenhauses Innsbruck (LKI) einlangen. Das LKI verrechnet öffentliche Gebühren und besteht auf eine Vorauszahlung - während die Professoren für ihre ärztlichen Honorare das teilweise unterschiedlich handhaben."21 Durch

die

teilweise

vielschichtige

Finanzierungsform

des

österreichischen

Gesundheitswesens - auf aufgrund seiner föderalistischen Struktur - und der teilweise schleppenden Abrechnung mit anderen Mitgliedstaaten der Europäischen Union ist das Thema der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung gerade im Hinblick auf seine ökonomische Bedeutung in vielfacher Hinsicht als kompliziert

17

Vgl. § 25 Sicherstellung öffentlicher Anstaltspflege des Tiroler Krankenanstaltengesetztes: "Das Land Tirol hat die Krankenanstaltenpflege für anstaltsbedürftige Personen (§ 33 Abs. 3), die in Tirol einen Wohnsitz haben, unter Bedachtnahme auf den Tiroler Krankenanstaltenplan (§ 62) entweder druch die Errichtung und den Betrieb öffentlicher Krankenanstalten oder durch Vereinbarungen mit Trägern anderer Krankenanstalten sicherzustellen. Dabei sind auch der Bedarf auf dem Gebiet der Langzeitversorgung und die in diesem Zusammenhang zu erwartende künftige Entwicklung zu berücksichtigen. [...]" 18 Vgl. Kapitel II Einnahmen der Krankenanstalten im Tiroler Krankenanstaltengesetz; 19 vgl. Richtlinien des Tiroler Gesundheitsfonds (TGF) für das Jahr 2013: "Der Tiroler Gesundheitsfonds (TGF) gilt nach Maßgabe des § 41b des Tiroler Krankenanstaltengesetzes den Fondskrankenanstalten die Leistungen an stationären, halbstationären, tagesklinischen und spitalsambulanten Patienten, für die ein Träger der Sozialversicherung oder ein im § 7 des Tiroler Gesundheitsfondsgesetztes erwähnter Träger der Kranken- und Unfallfürsorge leistungspflichtig, ab." 20 Patienten zahlen Beiträge für Krankenversicherung an Sozialversicherungsanstalten; 21 Experteninterview

5


anzusehen.

In

der

nachfolgenden

empirischen

Untersuchung

sollen

die

ökonomischen Aspekte jedoch nicht bewertet werden, vielmehr soll ein "erstes Bild" der Gruppe der Gastpatienten aus anderen EU-Ländern gezeichnet und mit den Erläuterungen aus dem Experteninterview ergänzt werden.

6. Geplante EU-Auslandspatienten Am Landeskrankenhaus Innsbruck wird für jene Patienten, die eine geplante medizinische Behandlung wünschen, ein Kostenvoranschlag von der Abteilung für Patientenservice bzw. Patientenabrechnung ausgestellt. Die Behandlungskosten orientieren sich dabei an den LKF-Gebühren.22 "Die Grundregel lautet: Die im Kostenvoranschlag vorausberechnete Gebühr muss 14 Tage vor der administrativen Aufnahme vollständig auf dem Konto des Landeskrankenhauses Innsbruck (LKI) einlangen. Das LKI verrechnet öffentliche Gebühren und besteht auf eine Vorauszahlung - während die Professoren für ihre ärztlichen Honorare das teilweise unterschiedlich handhaben."23 Die TILAK ist als Trägergesellschaft des Landeskrankenhauses Innsbruck aufgrund ihres öffentlichen und gemeinnützigen Charakters nicht berechtigt, höhere Gebühren zu verrechnen, als die gesetzlich vorgeschriebenen LKF-Gebühren für die jeweilige medizinische Behandlung vorgeben. "Die Clearingstelle hat die Aufgabe, Kostenvoranschläge für die geplante Versorgung von Patienten aus dem Sozialversicherungsausland zu erstellen. Die Basis für die Kostenvoranschläge bildet die Information von Ärzten unseres Hauses, er kann also nicht anhand der Auskunft eines externen Arztes erstellt werden. Der Patient muss also einem Arzt des LKH Innsbruck bekannt sein bzw. es müssen entsprechende Unterlagen vor Ort vorliegen."24

22

Definition nach Patientenauskunft der TILAK ist die LKF-Gebühr jene "Gebühr, die sich aus den Diagnosen und Leistungen nach dem System der Leistungsorientierten Krankenanstaltenfinanzierung LKF ergibt." siehe www.tilak.at 23 Experteninterview mit dem Leiter der Clearingstelle für Auslandspatienten am LKH Innsbruck; 24 Experteninterview

6


Kostenvoranschläge EUAuslandspatienten 30 25 20 15 10 5 0

Abbildung 1: Kostenvoranschläge nach Fachbereich

Für das Jahr 2012 ergaben sich nach Auswertung der Kostenvoranschläge insgesamt 123 geplante Aufenthalte25 am Landeskrankenhaus Innsbruck. Dabei wurden medizinische Behandlungen im Fachbereich Unfallchirurgie mit 24 Fällen, der Neurologie mit 12 Fällen und der Urologie mit 12 Fällen am häufigsten nachgefragt (vgl. Abb. 1). Die überdurchschnittlich hohe Zahl an geplanten Fällen in der Unfallchirurgie ist mit der Notwendigkeit für Nachbehandlungen zu erklären: "Die Unfallchirurgie ist ein eigenes Fach, in dem sehr häufig akute Fälle behandelt werden. Der Schwerpunkt liegt hier also beim Notfall. Was jetzt aber geplant dazu kommt, ist die Nachsorge. Also beispielsweise ein Skifahrer, der bei der medizinischen Versorgung ein Metallstück in sein Bein bekommen hat, möchte sechs Monate später dieses Metallstück natürlich in Innsbruck herausoperieren lassen, weil hier die Spezialisten sind, weil hier das Werkzeug ist und weil der Fall hier bekannt ist und professionell zu Ende geführt wird. In der Fachabteilung "Chirurgie"

hingegen

geht

es

schon

eher

um

ausschließlich

geplante

Behandlungen."26

25

Insgesamt gab es im Jahr 241 Kostenvoranschläge für Patienten aus dem Ausland (weltweit). Etwas mehr als die Hälfte (51 %) dieser Patienten kamen aus dem EU-Ausland - dieser Anteil bildet die Grundgesamtheit der Untersuchung zu den geplanten medizinischen Behandlungen am LKH Innsbruck im Jahr 2012; 26 Experteninterview

7


Von den insgesamt 12 medizinischen Fällen entfielen auf der Neurologie acht auf Patienten aus der Bundesrepublik Deutschland und vier auf Italien. Im Fachbereich Urologie waren im Jahr 2012 medizinische Behandlungen für Patienten aus Deutschland (3), Kroatien (1), Italien (5), der Republik Serbien (2) und Slowenien (1) anberaumt (vgl. Abb. 2)

Urologie DE

HR

IT

RS

SLO

Abbildung 2: Nationalität Fachbereich Urologie (geplant)

Die Patienten aus Deutschland, Slowenien, Italien und Kroatien fallen dabei ihrem Status

als

Mitgliedstaat

der

Europäischen

Union

entsprechend

in

den

Geltungsbereich der Patientenmobilitätsrichtlinie, während dem Patient aus der Republik Serbien eine Kostenerstattung gemäß Artikel 11 des Abkommens zwischen der Republik Österreich und der Republik Serbien über soziale Sicherheit27 zusteht. Hier wird die notwendige gesetzliche Abgrenzung der Patientenmobilitätsrichtlinie für Bürger aus EU-Staaten und für Bürger aus jenen Staaten, mit denen Österreich ein bilaterales Abkommen über die soziale Sicherheit hat, deutlich. Die Struktur jener Patientengruppe, die medizinische Behandlungen in der Unfallchirurgie des Landeskrankenhauses Innsbruck erhalten sollte, ist im Vergleich zu den vorhergehenden Fachbereichen etwas vielfältiger (siehe Abb. 3). So waren im Jahr 2012 neun Patienten aus Italien, sieben Patienten aus Deutschland, vier Patienten aus Rumänien und jeweils ein Patient aus Bulgarien, Großbritannien, 27

Vgl. Staatsvertrag zum Abkommen zwischen der Republik Österreich und der Republik Serbien über soziale Sicherheit;

8


Kroatien und Polen veranschlagt. Im vorliegenden Fall sind die Herkunftsländer der Patienten ausnahmslos Mitgliedstaaten der Europäischen Union, somit kämen in allen Fällen die Bestimmungen der Patientenmobilitätsrichtlinie zu tragen.

Unfallchirurgie BUL

DE

GB

HR

IT

PL

ROU

Abbildung 3: Nationalität Fachbereich Unfallchirurgie

Im Jahr 2012 waren geplante medizinische Behandlungen für Patienten für Patienten aus insgesamt 18 europäischen Staaten veranschlagt, darunter Deutschland, Griechenland, Kroatien, Italien, Polen, Estland, Großbritannien, Slowenien, der Slowakei, Liechtenstein, Bulgarien, Rumänien, der Niederlande und weiteren fünf Nationen, die keine Mitgliedstaaten der Europäischen Union sind (Schweiz, Dänemark, Bosnien und Herzegowina, Makedonien und die Republik Serbien). Die meisten geplanten Behandlungen entfielen dabei auf Patienten aus Italien

mit

insgesamt

57

Kostenvoranschlägen,

Deutschland

mit

32

Kostenvoranschlägen und Kroatien mit sieben Kostenvoranschlägen (vgl. Abb. 4).

9


EU-Gastpatienten nach Nationalität 60 50 40 30 20 10 0

Abbildung 4: Kostenvoranschläge nach Nationalität

"Logischerweise sind es in erster Linie Patienten aus Deutschland und Italien, ja. In diesen Ländern haben wir unterschiedliche Genehmigungsverfahren. Italien beispielsweise gibt ungern E112-Genehmigungen aus, dort wird das eher verweigert, weil man sagt: wir können diese medizinische Versorgung auch im eigenen Land sicherstellen. Deutschland hingegen stellt diese Bescheinigungen für geplante Behandlungen recht freigiebig aus. Dort bekommt man den E112 auf Anfrage ausgestellt, weil in Deutschland davon ausgegangen wird, dass sich durch den langwierigen bzw. verzögerten Zahlungsprozess oder gar durch einen niedrigeren Preis für die medizinische Leistung ein finanzieller Vorteil für das nationale Gesundheitssystem ergibt. Nierentransplantationen sind zum Beispiel ein klassisches Beispiel dafür, die sind in Österreich billiger und die Wartezeiten sind zwei Jahre kürzer. Daher drängen vielen Transplantationspatienten zu uns. Auch der gute Ruf des LKH Innsbruck spielt dabei eine Rolle."

10


7. Auslandspatienten gesamt Im Jahr 2012 gab es insgesamt 5.030 medizinische Fälle, bei denen Auslandspatienten

behandelt

wurden,

die

kein

österreichisches

Sozialversicherungsverhältnis hatten. Davon entfielen 4.256 bzw. 85% der Fälle auf Auslandspatienten aus dem EU-Raum28, 528 Fälle waren dem Sonderfall jener Patienten zuzuordnen, die zwar österreichische Staatsbürger sind jedoch nicht in Österreich sozialversichert sind und die restlichen 246 medizinischen Fälle waren Patienten außereuropäischer Nationalität (siehe Abb. 5).

Auslandsversicherte Patienten gesamt

10% 5% EU-Raum außereuropäisch Österreichisch

85%

Abbildung 5: Nationalität der Auslandspatienten am LKH Innsbruck

Patienten aus Italien und Deutschland sind wiederum anteilsmäßig die mit Abstand größte Gruppe jener Patienten, die aus dem EU-Ausland kommend am LKH Innsbruck behandelt werden.

28

Hier finden sich im Regelfall auch alle tatsächlich stattgefundenen geplanten Behandlungen, die im vorhergehenden Kapitel beschrieben wurden. Der Anteil der geplanten Behandlungen (bemessen an den 123 Kostenvoranschlägen für geplante Behandlungen im Jahr 2012) beträgt weniger als 3% aller Patienten aus dem EU-Ausland.

11


So entfielen 2.093 medizinische Fälle auf Patienten aus Italien (49%), 1.344 medizinische Fälle auf Patienten aus der Bundesrepublik Deutschland (32%) und 19% aller Patienten aus dem restlichen EU-Raum.29 Neben Italien und Deutschland waren

medizinische

Leistungen

für

Patienten

aus

den

Niederlanden,

Großbritannien, der Schweiz, Polen, Belgien, Rumänien, Tschechien, Bulgarien, Luxemburg und Schweden zu verzeichnen (siehe Abb. 6 und Abb. 7).30

Deutschland und Italien vs. Rest-EU Deutschland

Italien

Restlicher EU-Raum

19% 32%

49%

Abbildung 6: Anteile Deutschland, Italien und restlicher EU-Raum

Wenig überraschend wird angesichts dieser Zahlen deutlich, dass vorwiegend Patienten aus dem angrenzenden EU-Ausland, nämlich Italien und Deutschland medizinische Behandlungen am Landeskrankenhaus Innsbruck erhalten. Allein aufgrund der geographischen Nähe kann jedoch nicht beurteilt werden, ob diese Gesundheitsdienstleistungen beispielsweise im Rahmen eines Unfalls während eines Urlaubsaufenthaltes in Anspruch genommen wurden oder trotz des akuten Charakters gezielt aufgesucht wurden.

29

Prozentsätze beziehen sich auf die Grundgesamtheit aller medizinischen Fälle (4.256) für Auslandspatienten aus dem EU-Raum; 30 Erwähnte Nationen in absteigender Reihenfolge; ebenso gab es medizinische Leistungen für Patienten aus Dänemark (22), Ungarn (21), Frankreich (20), Serbien (17), Slowakei (11), Kroatien (10), Türkei (9), Spanien (9), Portugal (8), Norwegen (7), Griechenland (7), Bosnien und Herzegovina (7), Slowenien (6), Liechtenstein (6), Zypern (5), Finnland (5), Litauen (3) und Lettland (2);

12


Medizinische Fälle EU-Raum 250 200 150 100 50 0

Abbildung 7: Häufigste Nationalität (ohne Italien und Deutschland)

Von

besonderem

Interesse

ist

der

Anteil

der

geplanten

medizinischen

Behandlungen am Gesamtaufkommen der medizinischen Fälle im Jahr 2012.31 So waren in der Gruppe mit den meisten medizinischen Behandlungen für EUAuslandspatienten

(Italien

und

Deutschland)

nicht

einmal

3%

geplanten

Behandlungen zuzuordnen (Abb. 8).32

Anteil geplanter Behandlungen 2500 2000 1500 1000 500 0 Deutsch

Italienisch Ungeplant

Geplant

Abbildung 8: Anteil der geplanten Behandlungen am Gesamtaufkommen der Auslandspatienten 31

Vgl. dazu vorhergehendes Kapitel "Geplante EU-Auslandspatienten"; Etwa 2,4% aller medizinischen Leistungen für Patienten aus Deutschland und rund 2,8% für Patienten aus Italien waren der geplanten medizinischen Behandlung zuzuordnen. 32

13


8. Versicherungsträger von Auslandspatienten Der überwiegende Teil der Gastpatienten aus dem Ausland kommen aus Südtirol. Die Versicherungsträger für diese Patienten sind der Gesundheitsbezirk Brixen, Meran,

Bozen und

Bruneck.

Die Abteilung

Gebietskrankenkasse (TGKK) übernimmt die

Fremde Kassen

der

Tiroler

Abrechnung mit den restlichen

Versicherungsträgern (vgl. Abb. 9). "Es besteht eine freiwillige Vereinbarung zwischen Nordtirol und Südtirol. Eine freiwillige Versorgungsvereinbarung, die es ermöglicht, Patienten aus Südtirol - also eigentlich aus Italien - zu vertraglich festgelegten Konditionen medizinisch zu versorgen.

Wenn

also

die

"Sozialversicherung

der

Südtiroler"

-

der

Landesausschuss Bozen - dem jeweiligen Patienten die Behandlung in Nordtirol gestattet, dann bekommt dieser einen sogenannten "Ermächtigungsschein". Sobald der Patient aus Südtirol diesen Ermächtigungsschein ausgestellt bekommt, kann er bei uns versorgt werden und wird versorgt wie jeder Patient aus Nordtirol auch. Das aber nur, wenn das LKH Innsbruck über die entsprechenden Ressourcen verfügt. Auch hier gilt: das LKH Innsbruck hat einen Versorgungsauftrag für die Bevölkerung in Nordtirol. Diese Bevölkerung finanziert das Krankenhaus ja auch."33

Versicherungsträger Auslandspatienten 10% 11%

Gesundheitsbezirk Brixen Gesundheitsbezirk Meran

12%

52%

Gesundheitsbezirk Bozen Gesundheitsbezirk Bruneck Gkk Tirol fremde Kassen

15%

Abbildung 9 Die am häufigsten vorkommenden Versicherungsträger 33

Experteninterview

14


Für Patienten aus Deutschland bzw. dem Süden Deutschland, sowie den restlichen Nationen, besteht keine Sondervereinbarung. Die Abrechnungsdaten dieser Patienten werden vom LKH Innsbruck an das Land Tirol geschickt. Das Land leitet diese Datensätze wiederum an die Abteilung Fremde Kassen der TGKK weiter. Die Abteilung bildet zugleich die zentrale Sammelstelle für die Abrechnungsdaten aus dem Raum Tirol und über diese gelangen sie zum Hauptverband der Sozialversicherungen in Wien. "Früher haben wir direkt mit den grenznahen Kassen in Bayern abgerechnet, das hat sich dann mit dem EU-Beitritt geändert. Wir als Krankenhaus würden es natürlich begrüßen, wenn wir wieder direkt und sofort abrechnen könnten, aber innerhalb des großen europäischen Rahmens ist es sehr schwierig."34

34

Experteninterview

15


9. Erkenntnisse aus dem Experteninterview Die Erkenntnisse aus dem Experteninterview liefern Antworten auf die Frage, welche

Komplikationen

bzw.

Schwierigkeiten

sich

im

Hinblick

auf

den

Versicherungsstatus und der Behandlung ausländischer Gastpatienten ergeben. Der Versicherungsstatus des Auslandspatienten ist in diesem Zusammenhang ein wesentlicher Punkt, der bereits vor der medizinischen Behandlung einer Klärung bedarf. "Die größte Schwierigkeit ergibt sich durch fehlende Unterlagen vonseiten des Patienten bzw. fehlende Information über den Patienten. Nur eine qualitativ hochwertige Dokumentation ermöglicht uns eine Einschätzung, welche Behandlung der Patient zu bekommen hat. Der jeweilige Arzt am LKH Innsbruck teilt der Clearingstelle beispielsweise die Diagnose, medizinische Einzelleistungen und ähnliche Parameter möglichst genau mit, damit die Clearingstelle entsprechend der ihr zur Verfügung stehenden Informationen in weiterer Folge Angaben über die zu erwartenden Gebühren für die bevorstehende medizinische Betreuung des Patienten am LKH Innsbruck machen kann."35 Die Vorlaufzeiten im Falle einer geplanten Behandlung sollen es der Clearingstelle ermöglichen, sich bereits vor der Aufnahme des Patienten ein umfassendes Bild des medizinischen Behandlungsfalls zu machen. "Meistens passieren diese Sachen dann unmittelbar. Auch das ist ein großes Problem. Es gibt Fachbereiche bzw. Kliniken, wie beispielsweise die Chirurgie (bei zB. Knieoperationen), bei denen sich diese Probleme seltener ergeben. Dort weiß man Bescheid und das Ausmaß der medizinischen Betreuung ist vorher klar abzuschätzen, während es zum Beispiel in der Hämatologie oder Neurochirurgie deutlich schwieriger werden kann."36

35

Experteninterview; Ausführungen beziehen sich wenn nicht anders beschrieben auf den Fall der geplanten medizinischen Behandlung; 36 Experteninterview

16


9.1 Die Kostenerstattung Wie bereits in einem der vorhergehenden Kapiteln erläutert, müssen die Kosten für eine geplante Behandlung jedenfalls bereits vor der administrativen Aufnahme am LKH

Innsbruck

beglichen

werden.

Es

ist

Aufgabe

der

jeweiligen

Krankenversicherung des Auslandspatienten diese Kosten zu erstatten. "Den Fall, in dem eine private Krankenversicherung aus dem Ausland direkt eine Vorauszahlung an das LKI leistet, gibt es praktisch nicht und bei einer Sozialversicherung schon gar nicht. Bei den geplanten Patienten ist ganz klar zwischen Patienten aus dem EU-Raum und dem nicht europäischen Raum zu unterscheiden. Patienten, die nicht aus dem EU-Raum kommen - also beispielsweise Russland oder den Nachfolgestaaten der UDSSR - zahlen grundsätzlich im Voraus. Was diese Patienten im Nachhinein mit ihren jeweiligen Versicherungen abrechnen - sofern sie überhaupt eine Versicherung haben - wissen wir nicht. In jedem Fall ist immer der Patient der Schuldner, auch wenn er "europäisch" sozialversichert ist. Patienten aus dem nichteuropäischen Raum sind unkomplizierter zu administrieren. Etwas schwieriger ist es mit dem EU-Patienten: weil man dem erklären muss, dass er zuerst mit der Sozialversicherung in seinem Heimatland rücksprechen und fragen muss, ob diese Sozialversicherung bereit ist, ihm eine Bestätigung - den "E112" - auszustellen. Diese Bestätigung stellt sicher das der Patient auf Teilkosten der Sozialversicherung am LKI behandelt werden kann. Sozialversicherungen aus dem Ausland übernehmen nicht die vollen Gebühren für die Behandlung, also nur einen gewissen Teil davon. Bei Patienten aus Deutschland, die über einen "E112" - also eine Genehmigung für die Behandlung im Ausland - verfügen und am LKI behandelt werden, zahlt die zuständige Krankenkasse aus Deutschland erst nach Jahren. Dieser Patient aus Deutschland zahlt bestenfalls einen Kostenbeitrag, so wie ein österreichischer Patient auch. Allenfalls kommen noch Sonderklassezuschläge oder ärztliche Honorare hinzu."

17


Die aktuelle Patientenmobilitätsrichtlinie, welche die Rechte von Patienten in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung zusammenfasst und bis 25.Oktober 2013 in das nationale Recht der EU-Mitgliedstaaten implementiert werden muss, gilt nicht für "die Zuteilung von und den Zugang zu Organen zum Zweck der Organtransplantation".37 Am LKH Innsbruck werden bereits zum gegenwärtigen Zeitpunkt auch Nierentransplantationen in Form einer geplanten Behandlung für grenzüberschreitende Patienten durchgeführt. "Jeder EU-Patient hat das Recht, sich in Europa frei zu bewegen und überall in der EU Gesundheitsversorgung zu begehren - natürlich innerhalb eines gewissen Rahmens. Somit kann dieser Patient auch bei uns anfragen um beispielsweise eine Nierentransplantation zu bekommen. Der Patient müsste dann voruntersucht und "gelistet" werden - das LKH Innsbruck ist ja ein Transplantationszentrum - und schlussendlich müsste das Krankenhaus entscheiden, ob der Patient behandelt wird oder nicht. Verfügt der Patient über einen E112-Schein, also eine Bestätigung seiner Krankenkasse bzw. Sozialversicherung, bedeutet das nicht, dass das LKH Innsbruck

die

Behandlung

übernehmen

muss.

Es

gibt

also

keinen

Kontrahierungszwang. Der sozialversicherte Patient hat die Möglichkeit innerhalb der EU Gesundheitsversorgung zu "suchen", in einem Krankenhaus, welches seinen Bedürfnissen gerecht wird. Das ist die Idee. Aber die Zweigstelle Hamburg einer deutschen Krankenversicherung kann beispielsweise durch die Ausstellung eines E112 das LKH Innsbruck nicht dazu verpflichten, einen Patienten hier zu versorgen."38 Ein Hauptproblem bei der Behandlung von Patienten aus dem Ausland stellt die sich verzögernde Erstattung der entstandenen Kosten dar. Diese Verzögerung ergibt sich durch den - bereits beschriebenen - administrativen Weg, über den die Abrechnungsdaten des Auslandspatienten laufen und ist sowohl bei geplanten als auch bei ungeplanten Behandlungen üblich. "[...] die entstehenden Zeiträume bis zur Zahlung unterscheiden sich bei der EKVK nicht von jenen bei einer geplanten Behandlung mit E112-Vorabgenehmigung. Es läuft alles über die gleiche Schiene. Die Krankenkassen können ja in den Auswertungen nicht einmal unterscheiden, ob es sich um ein E112-Behandlung oder eine EKVK-Leistung handelt. Erst irgendwo in der "Tiefe der Administration" 37 38

Vgl. RL 2011/24/EU, Kapitel I - Allgemeine Bestimmungen, Artikel 1, Abs. (3); Experteninterview

18


lassen sich solche Zusammenhänge sichtbar machen. [...] Die Daten, die sich auf der Karte des Patienten befinden werden an die Krankenkasse weitergeleitet und damit ist der jeweilige Fall aus administrativer Sicht für uns erledigt. Wir warten dann eben oft jahrelang auf jenes Geld, das uns einen Teil des Aufwandes ersetzt. Der administrative Weg ist also sowohl für die geplante als auch für die ungeplante Behandlung der gleiche."39 An einer allfälligen Vermittlung von Patienten aus dem Ausland ist das LKH Innsbruck aufgrund seines öffentlich-gemeinnützigen Charakters nicht interessiert. Das Gefälle unter den unterschiedlichen Gesundheitssystemen in der Europäischen Union wird kritisch betrachtet. "Das LKH Innsbruck hat ja als öffentliches Krankenhaus auch einen ganz klaren Auftrag, nämlich die Patienten aus dem Inland - zugleich auch jene Steuerzahler, die das Krankenhaus auch finanzieren - medizinisch zu versorgen. Das LKH Innsbruck ist in seiner Doppelrolle als öffentliches Landeskrankenhaus und Universitätsklinik gefordert, auch "universitären Zielen" nachzugehen. [...] Hier betreffend geplanter Behandlungen von Auslandspatienten abzuwägen ist sehr schwierig. Man kann davon ausgehen, dass zumindest in Mitteleuropa ein ähnlich gutes Gesundheitssystem in den verschiedenen Nationen existiert. Das Gefälle in der EU in Richtung Oststaaten - also beispielsweise Rumänien, Bulgarien oder Polen - ist hingegen ein anderes und das führt auch dazu, dass viele Patienten aus diesen Staaten bei uns behandelt werden wollen. Aber, wie bereits gesagt: für die geplante Behandlungen aus dem Ausland gibt es eine klare Prozedur. An erster Stelle steht die Frage nach bestehenden Ressourcen, danach wird ein Kostenvoranschlag erstellt. Sobald die Vorauszahlung für die Behandlung da ist, erfolgt die medizinische Behandlung. An Vermittlungen oder Vermittlern ist das LKH Innsbruck nicht interessiert, das macht im Normalfall der Arzt gemeinsam mit dem Patienten. Rein rechtlich ist es mit allenfalls anfallenden Vermittlungsprovisionen unbekanntes Terrain und es ist auch nicht die Absicht des LKH Innsbruck, Patienten vermittelt zu bekommen. Das LKH Innsbruck will gerne helfen, wenn es kann. Es kann aber nicht sein, dass zuerst eine medizinische Leistung erfolgt ohne vorher den Kostenträger ermittelt zu haben. Trotz aller Spitzenmedizin gilt, das die medizinische Leistung dem Geld folgt."

39

Experteninterview, Seite 7; (Die EKVK wird für Notfälle, die E112-Vorabgenehmigung für geplante Behandlungen herangezogen);

19


Obwohl die Kosten für die Behandlung von Auslandspatienten erst Monate nach der Behandlung eintreffen, entsteht fallweise die Notwendigkeit die entstandenen Behandlung wegen Nichtbegleichung abzuschreiben. "Für die Notfall- bzw. Akutpatienten die im Urlaubsstrom in das LKH Innsbruck kommen, gibt es sehr geringe Abschreibungen. Das ergibt sich daraus, dass jene Patienten, die in Urlaub fahren im Regelfall auch im Arbeitsprozess stehen und somit auch sozialversichert sind. Bei den geplanten Behandlungen achten wir darauf, dass im Vornhinein bezahlt wird. Bei dringenden Fällen aber kommt es schon vor, dass Abschreibungen notwendig sind. Wenn ein Patient mit Chemotherapie beispielsweise verstirbt. Aber diese Abschreibungen belasten nicht wirklich unser Budget, das Problem liegt eher in der verzögerten Überweisung der Gelder durch die Versicherungsträger aus dem Ausland. Der bürokratische Ablauf ist daher das eigentliche Problem. Ich als Verrechner könnte mir gut vorstellen, mit allen EU-Sozialversicherungen direkt abzurechnen. Derzeit ist alles viel zu bürokratisch."

20


10. Empfehlungen und Ausblick Wie aus der Auswertung der vorhandenen Daten für Auslandspatienten am Landeskrankenhaus Innsbruck ersichtlich wird, werden überwiegend Patienten aus dem angrenzenden Ausland - also Italien und Deutschland - medizinisch behandelt. Für die geplante Behandlung von Patienten aus Südtirol (Norditalien) bestehen sogar eigene Vereinbarungen, die sich mittlerweile gut bewährt haben. Ähnliche Kooperationen mit den Krankenkassen aus Süddeutschland sind möglicherweise eine Option, um bürokratische und langwierige Verrechnungsprozesse zu minimieren. Der Bereich der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung für Patienten aus dem (EU-)Ausland wird für das Landeskrankenhaus Innsbruck mit hoher Wahrscheinlichkeit auch in absehbarer Zukunft nur einen Nischenmarkt darstellen. Trotzdem empfehlen sich aus Gründen der besseren Nachvollziehbarkeit und in Voraussicht

der

steigenden

Internationalisierung

zusätzliche

Auswertungsinstrumente, die exakte Angaben und Differenzierungen hinsichtlich der medizinischen Behandlung von Auslandspatienten ermöglichen. Ein wichtiger Aspekt ist die Frage nach der tatsächlichen Freiheit zum Zugang zu grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung. An dieser Stelle kommt der in der Patientenmobilitätsrichtlinie festgeschriebene Grundsatz der Nichtdiskriminierung zu tragen. "Es ist nicht wirklich so, dass jede Person aufgrund der bestehenden Grundfreiheiten im EU-Raum eine Gesundheitsversorgung in einem anderen EUStaat anstreben kann. Erstens wissen viele Menschen nicht von dieser Möglichkeit. Man wird eventuell über gewisse intellektuelle Fähigkeiten verfügen müssen Lesen,

Schreiben

und

so

weiter

-

und

einen

Arzt

haben,

der

diese

40

Auslandsbehandlung auch will - Stichwort: eigenes Fehlverhalten."

Daraus ergibt sich besonders für Verantwortliche aus den verschiedensten Berufen des Gesundheitswesens bzw. -systems die Bereitschaft, entsprechend den Bestimmungen

der

Patientenmobilitätsrichtlinie

für

eine

umfassende

Informationspolitik gegenüber Patienten aus dem EU-Ausland Sorge zu tragen.

40

Experteninterview

21


Literaturverzeichnis Land Tirol. (2011). Landesstatistik Tirol. Richtlinie 2011/24/EU des Europäischen Parlaments und des Rates vom 9. März über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung. (2011). Amtsblatt der Europäischen Kommission. Schlögl, H. (31. 5 2013). Clearingstelle für Auslandspatienten am LKH Innsbruck. (E. Sasic, Interviewer) Tiroler Landeskrankenanstalten GmbH. (2010). Jahresbericht . Von www.tilak.at abgerufen

22


ANHANG

Experteninterview


Experteninterview mit Dipl. KH-BW Hansjörg Schlögl, Leiter der Abteilung Patientenservice / Patientenabrechnung bzw. der Clearingstelle für Auslandspatienten am Landeskrankenhaus Innsbruck Interview geführt am 31.5.2013 von Edin Sasic

ES: Welche Aufgabengebiete hat die Clearingstelle für Auslandspatienten am Landeskrankenhaus Innsbruck? HJS: Die Clearingstelle hat die Aufgabe, Kostenvoranschläge für die geplante Versorgung von Patienten aus dem Sozialversicherungsausland zu erstellen. Die Basis für die Kostenvoranschläge bildet die Information von Ärzten unseres Hauses, er kann also nicht anhand der Auskunft eines externen Arztes erstellt werden. Der Patient muss also einem Arzt des LKH Innsbruck bekannt sein bzw. es müssen entsprechende Unterlagen vor Ort vorliegen. ES: Welche Schwierigkeiten und welche Besonderheiten gibt es vor, während bzw. nach der Behandlung eines Auslandspatienten am LKH Innsbruck? HSJ: Die größte Schwierigkeit ergibt sich durch fehlende Unterlagen vonseiten des Patienten bzw. fehlende Information über den Patienten. Nur eine qualitativ hochwertige Dokumentation ermöglicht uns eine Einschätzung, welche Behandlung der Patient zu bekommen hat. Der jeweilige Arzt am LKH Innsbruck teilt der Clearingstelle beispielsweise die Diagnose, medizinische Einzelleistungen und ähnliche Parameter möglichst genau mit, damit die Clearingstelle entsprechend der ihr zur Verfügung stehenden Informationen in weiterer Folge Angaben über die zu erwartenden Gebühren für die bevorstehende medizinische Betreuung des Patienten am LKH Innsbruck machen kann. Das ist ein Hauptproblem. Ein anderes Problem ist, dass genau diese Informationen zu spät übermittelt werden. Eine "geplante" Behandlung weist ja implizit schon darauf hin, dass es eine Vorlaufzeit gibt, in der man Entscheidungen treffen kann. Meistens passieren diese Sachen dann unmittelbar. Auch das ist ein großes Problem. Es gibt Fachbereiche

A


bzw. Kliniken, wie beispielsweise die Chirurgie (bei zB. Knieoperationen), bei denen sich diese Probleme seltener ergeben. Dort weiß man Bescheid und das Ausmaß der medizinischen Betreuung ist vorher klar abzuschätzen, während es zum Beispiel in der Hämatologie oder Neurochirurgie deutlich schwieriger werden kann. ES: Gibt es Schwierigkeiten, die sich nach der geplanten medizinischen Behandlung ergeben? Die Kosten für die Behandlung sind ja jedenfalls im Vornhinein vom Patienten zu bezahlen? Genau, deswegen gibt es einen Kostenvoranschlag. Die Grundregel lautet: Die im Kostenvoranschlag

vorausberechnete

Gebühr

muss

14

Tage

vor

der

administrativen Aufnahme vollständig auf dem Konto des Landeskrankenhauses Innsbruck (LKI) einlangen. Das LKI verrechnet öffentliche Gebühren und besteht auf eine Vorauszahlung - während die Professoren für ihre ärztlichen Honorare das teilweise unterschiedlich handhaben. ES: Kommt es vor, das die Krankenversicherung des Patienten im Voraus zahlt oder muss der Patient diese Kosten zu Beginn selbst tragen? Den Fall, in dem eine private Krankenversicherung aus dem Ausland direkt eine Vorauszahlung an das LKI leistet, gibt es praktisch nicht und bei einer Sozialversicherung schon gar nicht. Bei den geplanten Patienten ist ganz klar zwischen Patienten aus dem EU-Raum und dem nicht europäischen Raum zu unterscheiden. Patienten, die nicht aus dem EU-Raum kommen - also beispielsweise Russland oder den Nachfolgestaaten der UDSSR - zahlen grundsätzlich im Voraus. Was diese Patienten im Nachhinein mit ihren jeweiligen Versicherungen abrechnen - sofern sie überhaupt eine Versicherung haben - wissen wir nicht. In jedem Fall ist immer der Patient der Schuldner, auch wenn er "europäisch" sozialversichert

ist.

Patienten

aus

dem

nichteuropäischen

Raum

sind

unkomplizierter zu administrieren. Etwas schwieriger ist es mit dem EU-Patienten: weil man dem erklären muss, dass er zuerst mit der Sozialversicherung in seinem Heimatland rücksprechen und fragen muss, ob diese Sozialversicherung bereit ist, ihm eine Bestätigung - den "E112" - auszustellen. Diese Bestätigung stellt sicher das der Patient auf Teilkosten der Sozialversicherung am LKI behandelt werden kann. Sozialversicherungen aus dem Ausland übernehmen nicht die vollen Gebühren für die Behandlung, also nur einen gewissen Teil davon. B


Bei Patienten aus Deutschland, die über einen "E112" - also eine Genehmigung für die Behandlung im Ausland - verfügen und am LKI behandelt werden, zahlt die zuständige Krankenkasse aus Deutschland erst nach Jahren. Dieser Patient aus Deutschland zahlt bestenfalls einen Kostenbeitrag, so wie ein österreichischer Patient auch. Allenfalls kommen noch Sonderklassezuschläge oder ärztliche Honorare hinzu. ES: Fallen ärztliche Honorare bei jeder Behandlung eines Auslandspatienten an? Also, grundsätzlich versorgt das LKH Innsbruck jene Patienten, für die es einen sogenannten Versorgungsauftrag hat. Das Krankenhaus hat nicht den Auftrag, einen russischen, polnischen, rumänischen oder französischen Patienten zu versorgen. Im Falle, dass wir eine Behandlung für diese Auslandspatienten übernehmen dann nur bei bestehenden freien Ressourcen. Ob diese Ressourcen da sind, bestimmt die jeweilige Klinik bzw. das dortige Chefsekretariat. Das jeweilige Chefsekretariat ermittelt, ob noch Ressourcen in der Sonderklasse frei sind - wir wissen, dass wir in der allgemeinen Klasse keine Ressourcen haben. Und in der Sonderklasse ergeben sich auch ärztliche Honorare. Das heißt, für eine geplante Versorgung eines Patienten aus dem Ausland - für den wir grundsätzlich keinen Versorgungsauftrag haben - werden Ressourcen in der Sonderklasse eingeplant. Auch weil diese Patienten es so wünschen und daraus entstehen Mehrkosten, die der Patient zu tragen hat. Bei EU-Auslandspatienten kann es sein, dass ein Teil dieser Kosten nach Jahren dann von der jeweiligen Sozialversicherung bezahlt wird. ES:

Aus

welchen

Ländern

des

EU-Raums

kommen

die

meisten

Auslandspatienten zu einer Behandlung am LKH Innsbruck? Kann man annehmen, dass es jene Nationen sind, die direkt an das Bundesland Tirol angrenzen, also Italien und Deutschland? Logischerweise sind es in erster Linie Patienten aus Deutschland und Italien, ja. In diesen Ländern haben wir unterschiedliche Genehmigungsverfahren. Italien beispielsweise gibt ungern E112-Genehmigungen aus, dort wird das eher verweigert, weil man sagt: wir können diese medizinische Versorgung auch im eigenen Land sicherstellen. Deutschland hingegen stellt diese Bescheinigungen für geplante Behandlungen recht freigiebig aus. Dort bekommt man den E112 auf C


Anfrage ausgestellt, weil in Deutschland davon ausgegangen wird, dass sich durch den langwierigen bzw. verzögerten Zahlungsprozess oder gar durch einen niedrigeren Preis für die medizinische Leistung ein finanzieller Vorteil für das nationale Gesundheitssystem ergibt. Nierentransplantationen sind zum Beispiel ein klassisches Beispiel dafür, die sind in Österreich billiger und die Wartezeiten sind zwei Jahre kürzer. Daher drängen vielen Transplantationspatienten zu uns. Auch der gute Ruf des LKH Innsbruck spielt dabei eine Rolle. ES: Diese Nierentransplantationen laufen auch über den E112? Ja, natürlich. Jeder EU-Patient hat das Recht, sich in Europa frei zu bewegen und überall in der EU Gesundheitsversorgung zu begehren - natürlich innerhalb eines gewissen Rahmens. Somit kann dieser Patient auch bei uns anfragen um beispielsweise eine Nierentransplantation zu bekommen. Der Patient müsste dann voruntersucht

und

"gelistet"

Transplantationszentrum

-

werden

und

-

das

schlussendlich

LKH

Innsbruck

müsste

das

ist

ja

ein

Krankenhaus

entscheiden, ob der Patient behandelt wird oder nicht. Verfügt der Patient über einen

E112-Schein,

also

eine

Bestätigung

seiner

Krankenkasse

bzw.

Sozialversicherung, bedeutet das nicht, dass das LKH Innsbruck die Behandlung übernehmen muss. Es gibt also keinen Kontrahierungszwang. Der sozialversicherte Patient hat die Möglichkeit innerhalb der EU Gesundheitsversorgung zu "suchen", in einem Krankenhaus, welches seinen Bedürfnissen gerecht wird. Das ist die Idee. Aber die Zweigstelle Hamburg einer deutschen Krankenversicherung kann beispielsweise durch die Ausstellung eines E112 das LKH Innsbruck nicht dazu verpflichten, einen Patienten hier zu versorgen. ES: Weil kein "offizieller" Versorgungsauftrag für diesen Patienten besteht? Genau. ES: Was steckt hinter der Sondervereinbarung zwischen dem Land Tirol und Südtirol betreffend der Behandlung von Patienten aus Südtirol? Es besteht eine freiwillige Vereinbarung zwischen Nordtirol und Südtirol. Eine freiwillige Versorgungsvereinbarung, die es ermöglicht, Patienten aus Südtirol - also eigentlich aus Italien - zu vertraglich festgelegten Konditionen medizinisch zu versorgen.

Wenn

also

die

"Sozialversicherung

der

Südtiroler"

-

der

Landesausschuss Bozen - dem jeweiligen Patienten die Behandlung in Nordtirol

D


gestattet, dann bekommt dieser einen sogenannten "Ermächtigungsschein". Sobald der Patient aus Südtirol diesen Ermächtigungsschein ausgestellt bekommt, kann er bei uns versorgt werden und wird versorgt wie jeder Patient aus Nordtirol auch. Das aber nur, wenn das LKH Innsbruck über die entsprechenden Ressourcen verfügt. Auch hier gilt: das LKH Innsbruck hat einen Versorgungsauftrag für die Bevölkerung in Nordtirol. Diese Bevölkerung finanziert das Krankenhaus ja auch. Jener Patient aus Südtirol, der also die Bedingungen erfüllt (Ermächtigungsschein), hat auch Vorrang gegenüber Patienten aus Polen, Russland oder Frankreich. Es handelt sich um eine freiwillige Vereinbarung, die seit Jahrzehnten existiert und das LKH Innsbruck verrechnet dort die sogenannten Selbstzahler-Gebühren. Diese Gebühren sind zwar nicht kostendeckend, aber höher als jene aus dem restlichen EU-Ausland. ES: Es handelt sich also um eine grenzüberschreitende Vereinbarung innerhalb einer EU-Region? Ja, das ist historisch gewachsen und hat Vorbildcharakter innerhalb der Europäischen Union. Es ist die Frage, ob das EU-rechtlich noch konform ist, aber die EU wünscht sich ja Kooperationen in Grenzregionen und in diesem Sinn ist es korrekt aber es baut auf einer eigenständigen Geschichte auf. Es gibt mittlerweile ähnliche Kooperationen in anderen Regionen der EU. Ausgehend von der EU gibt es jedoch keine Regelung für die direkte Verrechnung, so wie es bei dieser Vereinbarung zwischen Nord- und Südtirol der Fall ist. Diese Vereinbarung und die damit einhergehenden Möglichkeiten haben wir seit Jahrzehnten und es funktioniert tadellos. So kann es mittlerweile auch passieren, dass der Zugang vonseiten des Landes Südtirol immer restriktiver gehandhabt wird: ein Patient, die früher also durchaus sofort einen Ermächtigungsschein bekommen hat, bekommt diesen heute unter Umständen nicht so leicht oder gar nicht. Und dass kann natürlich zu weiteren Problemen führen, da viele Südtiroler bei besonderen medizinischen Behandlungen immer noch die Klinik in Innsbruck immer noch als ihr Krankenhaus ansehen. Ohne Vorabgenehmigung geht es aber nicht. ES: Gibt es in Richtung Deutschland eine ähnliche Vereinbarung? Früher haben wir direkt mit den grenznahen Kassen in Bayern abgerechnet, das hat sich dann mit dem EU-Beitritt geändert. Wir als Krankenhaus würden es natürlich

E


begrüßen, wenn wir wieder direkt und sofort abrechnen könnten, aber innerhalb des großen europäischen Rahmens ist es sehr schwierig. ES: In diesem Fall wird also indirekt über eine zentrale Stelle abgerechnet? Jetzt funktioniert es so, dass das LKH Innsbruck seine Abrechnung bzw. die Datensätze an das Land Tirol weiterleitet, das Land Tirol wiederum schickt diese Datensätze an die Abteilung "Fremde Kassen" der Tiroler Gebietskrankenkasse weiter, die Tiroler Gebietskrankenkasse ist die zentrale Sammelstelle für ganz Tirol und schickt die Datensätze an den Hauptverband in Wien. Der Hauptverband sammelt die Datensätze für die Abrechnungen österreichweit ein und verschickt diese in das zutreffende EU-Land. Das dauert natürlich, oft ein, zwei bis drei Jahre bis schließlich eine Rückmeldung aus dem Ausland kommt. Es ist alles ein sehr langwieriger und bürokratischer Aufwand. ES: Also handelt es sich um eine sehr zentralistische Lösung? Ja, sehr zentralistisch.

ES: Es gibt ja grundsätzlich die Unterscheidung zwischen einer geplanten und einer ungeplanten Behandlung. Bedeutet eine ungeplante Behandlung, die ja über die EKVK abgerechnet wird, immer ausschließlich eine akute ambulante Behandlung ohne stationären Aufenthalt oder gibt es auch hier stationäre Betreuungsfälle? Es gibt solche Fälle. Angenommen ein Urlauber verletzt sich am Bein und kommt in das LKH Innsbruck zur Behandlung. Er wird nach der Akutversorgung entlassen und kommt dann ein paar Tage später wieder zu uns und müsste dann stationär aufgenommen werden. Ähnliche Fälle kommen tatsächlich vor, sie entpuppen sich aber meistens im Nachhinein als eine Form der geplanten Behandlung. Grundsätzlich gilt: das LKH Innsbruck versorgt den Notfall, der Patient bekommt also die notwendige Grundversorgung, wodurch er theoretisch transportiert werden kann. Danach muss er in seiner Heimat weiterversorgt werden. Wir leisten quasi erste Hilfe, die zur Weiterversorgung im Heimatland führt. ES: Wie funktioniert die Abrechnung für jene medizinischen Leistungen, die über die Europäische Krankenversicherungskarte (EKVK) - also im Notfall -

F


verrechnet

werden?

Gibt

es

auch

hier

eine

Verzögerung

bei

der

schlussendlichen Abgeltung der entstandenen Kosten? Natürlich, also die entstehenden Zeiträume bis zur Zahlung unterscheiden sich bei der EKVK nicht von jenen bei einer geplanten Behandlung mit E112Vorabgenehmigung. Es läuft alles über die gleiche Schiene. Die Krankenkassen können ja in den Auswertungen nicht einmal unterscheiden, ob es sich um ein E112-Behandlung oder eine EKVK-Leistung handelt. Erst irgendwo in der "Tiefe der Administration" lassen sich solche Zusammenhänge sichtbar machen. Die EKVK ist sicher eine Errungenschaft, bei uns in Innsbruck und den gesamten Tiroler Landeskrankenanstalten. Die Daten, die sich auf der Karte des Patienten befinden werden an die Krankenkasse weitergeleitet und damit ist der jeweilige Fall aus administrativer Sicht für uns erledigt. Wir warten dann eben oft jahrelang auf jenes Geld, das uns einen Teil des Aufwandes ersetzt. Der administrative Weg ist also sowohl für die geplante als auch für die ungeplante Behandlung der gleiche. ES: Kommt es vor, dass Patienten mit einer EKVK abgelehnt werden? Das kann ich definitiv sagen: das gibt es bei uns, am LKH Innsbruck, nicht. Es gibt immer darauf an, ob der Patient die EKVK rechtzeitig vorzeigt. Man stelle sich vor, ein Urlauber verunglückt beim Skifahren am Gletscher: in einem solchen Fall wird es im seltensten Fall dazu kommen, dass der Patient die EKVK noch vor der Behandlung vorzeigt. So kann es passieren, dass die Karte nicht rechtzeitig vorliegt und beispielsweise ein niedergelassener Arzt eine Selbstzahlerrechnung ausstellt. Ich gehe davon aus, dass solche Unregelmäßigkeiten im niedergelassenen Bereich und in den Spitzentourismus-Gebieten leider öfter passieren. ES: Was unterscheidet den Fachbereich "Unfallchirurgie" von jenem der "Chirurgie"? Bei der Auswertung der Kostenvoranschläge für die geplante Behandlungen im Jahr 2012 am LKH Innsbruck hat sich gezeigt, dass bei der Unfallchirurgie deutlich mehr geplante Behandlungen vorgemerkt waren als in der Chirurgie und das würde man auf Anhieb nicht vermuten. Worauf ist das zurückzuführen? Die Unfallchirurgie ist ein eigenes Fach, in dem sehr häufig akute Fälle behandelt werden. Der Schwerpunkt liegt hier also beim Notfall. Was jetzt aber geplant dazu kommt, ist die Nachsorge. Also beispielsweise ein Skifahrer, der bei der

G


medizinischen Versorgung ein Metallstück in sein Bein bekommen hat möchte sechs Monate später dieses Metallstück natürlich in Innsbruck herausoperieren lassen, weil hier die Spezialisten sind, weil hier das Werkzeug ist und weil der Fall hier bekannt ist und professionell zu Ende geführt wird. In der Fachabteilung "Chirurgie" hingegen geht es schon eher um ausschließlich geplante Behandlungen. ES: Wie sieht es mit der Vermittlung von EU-Auslandspatieten, beispielsweise über Vermittlungspersonen, aus? Wir sind grundsätzlich nicht an einer Vermittlung von Patienten aus dem Ausland interessiert, das können wir allein aufgrund fehlender Ressourcen für die Behandlungen dieser Patienten nicht machen. Das LKH Innsbruck hat ja als öffentliches Krankenhaus auch einen ganz klaren Auftrag, nämlich die Patienten aus dem Inland - zugleich auch jene Steuerzahler, die das Krankenhaus auch finanzieren - medizinisch zu versorgen. Das LKH Innsbruck ist in seiner Doppelrolle als öffentliches Landeskrankenhaus und Universitätsklinik gefordert, auch "universitären Zielen" nachzugehen. Wobei diese universitären Ziele mehr direkt beim Arzt zu finden sind als bei der Geschäftsführung des LKH Innsbruck. Hier betreffend geplanter Behandlungen von Auslandspatienten abzuwägen ist sehr schwierig. Man kann davon ausgehen, dass zumindest

in

Mitteleuropa

ein

ähnlich

gutes

Gesundheitssystem

in

den

verschiedenen Nationen existiert. Das Gefälle in der EU in Richtung Oststaaten also beispielsweise Rumänien, Bulgarien oder Polen - ist hingegen ein anderes und das führt auch dazu, dass viele Patienten aus diesen Staaten bei uns behandelt werden wollen. Aber, wie bereits gesagt: für die geplante Behandlungen aus dem Ausland gibt es eine klare Prozedur. An erster Stelle steht die Frage nach bestehenden Ressourcen, danach wird ein Kostenvoranschlag erstellt. Sobald die Vorauszahlung für die Behandlung da ist, erfolgt die medizinische Behandlung. An Vermittlungen oder Vermittlern ist das LKH Innsbruck nicht interessiert, das macht im Normalfall der Arzt gemeinsam mit dem Patienten. Rein rechtlich ist es mit allenfalls anfallenden Vermittlungsprovisionen unbekanntes Terrain und es ist auch nicht die Absicht des LKH Innsbruck, Patienten vermittelt zu bekommen. Das LKH Innsbruck will gerne helfen, wenn es kann.

H


Es kann aber nicht sein, dass zuerst eine medizinische Leistung erfolgt ohne vorher den Kostenträger ermittelt zu haben. Trotz aller Spitzenmedizin gilt, das die medizinische Leistung dem Geld folgt. ES: Die geplanten Behandlungen machen ja nur einen Bruchteil aller Behandlungen von Auslandspatienten aus, die wiederum grob geschätzt nur 4-6 Prozent aller medizinischen Fälle am LKH Innsbruck darstellen. Was halten Sie vom Gedankenmodell, bei dem bewusst und gezielt jährlich im Vornhinein festgelegte Ressourcen für die geplante Behandlung von EUAuslandspatienten bereitgestellt und kommuniziert werden: "Wir möchten und können im nächsten Jahr so und so viele Patienten aus dem EU-Ausland behandeln." Ist es naiv, als Krankenhaus so zu agieren - auch auf die Gefahr hin, dass der Patientenzustrom aus dem Ausland dann überhand nimmt? Ich persönlich denke ja. Nicht unbedingt, dass es naiv ist, ich denke, dass es ein großer Aufwand ist, so vorzugehen. Und ich denke dass es nicht notwendig ist, etwas derartiges zu machen, weil es ja einen natürlichen Zustrom gibt. Mundpropaganda ist besser als jede andere Werbung in diesem Bereich. Es wird immer einen Überschuss an Patienten aus dem Ausland geben und nur ein Bruchteil der Patienten aus dem Ausland ist auch aus universitärer Sicht interessant. Denn eine Chemotherapie zum Beispiel wird im Normalfall auch in Deutschland möglich sein. Wir sind nicht dazu da, in diesem Punkt administrative Ressourcen zu verwenden. Es ist eben nicht das Tagesgeschäft. Auf der Neurochirurgie zum Beispiel kommen viele unserer Ärzte aus dem Ausland und von dort, wo diese Ärzte herkommen, zieht auch ein gewisses Patientenklientel nach. Und hier ist auch die internationale Zusammenarbeit gegeben. Für die Standardversorgung will ich aber niemanden aus dem Ausland heranziehen. Solange im Gesundheitssystem eine derartige defizitäre Situation vorherrscht, sehe ich keinen Grund für diesen Mehraufwand. Es muss einem klar sein, dass das LKH Innsbruck mit keinem seiner Patienten einen Gewinn macht - das ist in Ordnung, denn wir sind ja auch eine Nonprofit-Organisation. Ein öffentliches Krankenhaus käme unter

Umständen in einen

Konflikt mit

dem

eigenen öffentlichen

Versorgungsauftrag, wenn es übermäßig medizinische Leistungen für Patienten übernimmt, die primär nicht in den eigenen Versorgungsbereich fallen. I


Der Zustrom von Patienten aus dem Ausland wird aufgrund der Internationalisierung in den nächsten Jahren bestimmt zunehmen. Es existiert diesbezüglich eine eigenes Strategiepapier der Tilak, welches den Weg vorgibt und mit dem man sich dann gesondert befassen müsste. ES: Noch eine Frage zur Aussage, dass Patienten aus dem Ausland "aus universitärer Sicht interessant" sein können. "Universitär interessant" bedeutet in diesem Zusammenhang, dass ein gewisser Reputationsfaktor mit einer solchen Behandlung verbunden ist? Genau. Was bedeutet es, wenn zum Beispiel Caroline von Monaco oder Vaclav Havel, der Staatspräsidenten der ehemaligen Tschechoslowakei oder ein Spitzensportler oder ein bekannter Fernsehstar am LKH Innsbruck behandelt wird? Es ist immer die Frage, wo sich das Krankenhaus positionieren will. Wie wichtig ist es, dass die Bevölkerung weiß, dass zum Beispiel Vaclav Havel im LKH Innsbruck gut versorgt ist? Es stellt sich die Frage, ob ein öffentliches Krankenhaus Marketing in dieser Form machen muss und in welchem Ausmaß das stattfinden sollte. Ich als Verrechner sehe das etwas nüchterner: es muss mit einem Minimum an Aufwand ein Maximum an Output herausschauen. Es ist heute schon so, dass ein geplanter Patient aus beispielsweise Deutschland, im Vergleich zu einem im Inland sozialversicherten Patienten oder einem Notfallpatienten aus Deutschland, einen erheblichen Mehraufwand bedeutet. Wenn das Krankenhaus dann nicht entsprechend dem anfallenden Aufwand finanziell entschädigt wird, frage ich mich, warum das gemacht werden sollte - wenn es betriebswirtschaftlich und auch volkswirtschaftlich nichts bringt. ES: Gibt es angefallene Kosten für Auslandspatienten, die abgeschrieben werden müssen? Für die Notfall- bzw. Akutpatienten die im Urlaubsstrom in das LKH Innsbruck kommen, gibt es sehr geringe Abschreibungen. Das ergibt sich daraus, dass jene Patienten, die in Urlaub fahren im Regelfall auch im Arbeitsprozess stehen und somit auch sozialversichert sind. Bei den geplanten Behandlungen achten wir darauf, dass im Vornhinein bezahlt wird.

J


Bei dringenden Fällen aber kommt es schon vor, dass Abschreibungen notwendig sind. Wenn ein Patient mit Chemotherapie beispielsweise verstirbt. Aber diese Abschreibungen belasten nicht wirklich unser Budget, das Problem liegt eher in der verzögerten Überweisung der Gelder durch die Versicherungsträger aus dem Ausland. Der bürokratische Ablauf ist daher das eigentliche Problem. Ich als Verrechner könnte mir gut vorstellen, mit allen EU-Sozialversicherungen direkt abzurechnen. Derzeit ist alles viel zu bürokratisch. ES: Würden Sie sagen, dass jene Patienten, die um die Möglichkeit einer geplanten Behandlung in einem anderen EU-Land wissen, gewissermaßen privilegiert sind? Anders gefragt: Kann ihrer Meinung nach jeder eine solche Behandlung bekommen? Es ist nicht wirklich so, dass jede Person aufgrund der bestehenden Grundfreiheiten im EU-Raum eine Gesundheitsversorgung in einem anderen EU-Staat anstreben kann. Erstens wissen viele Menschen nicht von dieser Möglichkeit. Man wird eventuell über gewisse intellektuelle Fähigkeiten verfügen müssen - Lesen, Schreiben und so weiter - und einen Arzt haben, der diese Auslandsbehandlung auch will - Stichwort: eigenes Fehlverhalten. Fehlende Unterlagen des Patienten sind diesbezüglich ein großes Problem, diese Patienten sind in diesem Fall befundlos. Das ist ein großes Problem. Nur gewisse Menschen - ich würde sagen die Bildungsschicht - kommt in den "Genuss" einer grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung. Es ist eine Frage des Zugangs und somit nur eine Scheinfreiheit. Manche Patienten bekommen diesen Zugang trotz aller Widrigkeiten, weil sie es einfach erfragen oder weil ihr Arzt sich entsprechend engagiert und informiert ist. Aber sogar dann kann es sein, dass dieser

Patient

allenfalls

anfallende

Selbstkosten

nicht

tragen

kann.

K


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