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TEME - TECNICA E METODOLOGIA ECONOMALE

BIMESTRALE DI TECNICA ED ECONOMIA SANITARIA

FORMAZIONE FARE

VII CORSO DI ALTA FORMAZIONE CLAUDIO AMOROSO

LA RICONDUCIBILITÀ DELLE OFFERTE DI GARA AD UN UNICO CENTRO DECISIONALE S. MELCHIONNA - M. MAZZEO - R. TAURINO

VACCINAZIONI COVID: LE CHIAMATE ATTIVE A NORMA PRIVACY. IL DECALOGO DEL GARANTE ALBERTO RICCIO

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2014-2020 della Regione Emilia-Romagna.


sommario settembre-ottobre 2021

editoriale

3 ESTAR: Sistema Compliance Risk based Appalti pubblici

articoli

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offerte di gara

4 La riconducibilità delle offerte di gara ad un unico centro decisionale

vaccinazioni Covid

8 Vaccinazioni Covid: le chiamate attive a norma privacy.

8

Il decalogo del Garante

irregolarità fiscali e gare pubbliche

14 Ancora sulle irregolarità fiscali causa di esclusione dalle gare

mobilità sanitaria

16 La mobilità sanitaria

terapia del dolore

20 Il PNRR come opportunità di sviluppo delle reti di terapia del dolore cronico

14

cessione crediti della PA

24 La cessione dei crediti della PA: regime speciale tranne che per le cartolizzazioni

VII Corso di formazione FARE

30 VII Corso di Alta Formazione 2020/21

16

per Funzionari e Dirigenti in Sanità

aziende informano

40 Affidamento diretto sotto soglia: il punto di vista Markas 41 Appalti pubblici e il PNRR

gli esperti rispondono

42 Sulla revoca dell’aggiudicazione 44 focus

Le foto all’interno sono di Valentina Quarta Valentina Quarta vive a Roma e lavora come grafica da più di vent’anni e come fotografa da quasi cinque anni. Da qualche tempo le nostre città sono diventate un museo a cielo aperto in continua evoluzione, la Street Art rappresentata in questi scatti, dona personalità a quartieri altrimenti anonimi e grigi.

Tecnica e metodologia economale Bimestrale di tecnica ed economia sanitaria fondato nel 1962 per l’aggiornamento professionale degli economi e provveditori della Sanità. ISSN 1723-9338 Organo ufficiale della FARE Federazione delle Associazioni Regionali Economi e Provveditori della Sanità

Direzione, Amministrazione e Pubblicità EDICOM s.r.l. Sede legale: via Zavanasco, 2 20084 Lachiarella (MI) Sede operativa: Via Alfonso Corti, 28 - 20133 Milano tel. 02 70 63 36 94 fax 02 70 63 34 29 e-mail:info@fareonline.it

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Abbonamento ordinario annuale Euro 100,00 c.c.p. 38498200 intestato a Edicom srl Copia Euro 1,29

fare

Direttore responsabile Giovanna Serranò Direttore editoriale Enza Colagrosso Tel. 393.5564782 e.mail: redazione.teme@gmail.com In copertina: foto di Marco Pasqualini

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editoriale Calogero Calandra e Fabrizio Muzio

Si è chiuso il VII Corso di formazione FARE

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ello scorso mese di giugno si è svolta la giornata conclusiva del VII° Corso FARE – Milano, con la presentazione delle tesine sviluppate dai gruppi di lavoro che hanno partecipato al percorso formativo. All’evento finale c’è stata una buona partecipazione da parte degli iscritti che hanno, con determinazione, cercato di superare le difficoltà logistiche derivanti dalla Pandemia. L’incontro, si è svolto presso l’Istituto Ortopedico Gaetano Pini, con la partecipazione del Direttore Amministrativo dell’Ente ospedaliero, Luca Manganaro, che si è complimentato con tutti i partecipanti apprezzando l’impegno profuso e sottolineando, nel suo intervento, l’importanza della formazione, soprattutto nel settore della gestione e degli acquisti. Da remoto, anche il Presidente FARE, Salvatore Torrisi, ha avuto modo di felicitarsi e congratularsi con tutti i presenti ringraziandoli per aver creduto e quindi scelto, la formazione FARE, anche in un momento così difficile qual è quello che stiamo vivendo. Durante i lavori della giornata, ogni gruppo ha presentato la sua tesina lasciando ad ogni discente la possibilità di far conoscere la parte di lavoro svolto. In finale ogni allievo ha ricevuto l’attestato di partecipazione e la copia della tesina del gruppo di lavoro di appartenenza. Quanto riportato sin ora è la sintetica cronaca dell’evento conclusivo, ora però, a questa, vogliamo aggiungere alcune nostre riflessioni. In primis, vale la pena sottolineare l’importanza dei nuovi sistemi di comunicazione online, senza i quali, il corso non si sarebbe potuto svolgere. Va ricordato infatti, che al pari del lavoro, anche il nostro corso di formazione, in alcuni tratti è stato erogato online. Abbiamo scelto di lavorare in remoto per permettere agli iscritti di non perdere l’opportunità di accedere alla formazione FARE. Per questo tutti ci siamo impegnati e abbiamo imparato velocemente ad usarli, comprendendone a pieno la valenza strategica. Restare connessi è risultato essenziale per mantenere rapporti, relazioni, condivisioni sia nel proprio mondo lavorativo che nell’ambito del corso. In remoto abbiamo così potuto condividere esperienze e conoscenze che per noi sono alla base di una vera formazione. In alcuni momenti è sembrato di sentirci molto vicini, quasi in aula, per quella partecipazione e quel coinvolgimento che si percepiva tipici della didattica in presenza. I docenti del Corso hanno confermato l’importanza e la qualità dei temi assegnati, attraverso i loro interventi e la ricerca di un confronto continuo con gli iscritti. Per loro portare avanti questa diversa modalità didattica è stata una sorta di sfida, un rimettersi in gioco nel riuscire a dare, attraverso la Dad, tutto quello che avrebbero potuto dare in aula. La FARE crede nella formazione, ma crede ancor di più nella sua formazione come strumento unico e imprescindibile per migliorare la professionalità dei suoi iscritti attraverso gli strumenti dello studio, dell’approfondimento e dell’ampliamento delle proprie conoscenze. L’entusiasmo e l’impegno espresso dai partecipanti è per noi, ogni volta, la spinta a continuare con impegno e passione questo percorso. Noi continuiamo, per chi vuole cimentarsi in questa esperienza un solo monito: avanti c’è posto….!

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offerte di gara Claudio Amoroso - Direttivo F.A.R.E

La riconducibilità delle offerte di gara ad un unico centro decisionale

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om’è noto l’art. 80, comma 5, lettera m) prevede che le stazioni appaltanti escludono dalla partecipazione alla procedura d’appalto un operatore economico che si trovi rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile1 o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale. Dal momento che le interpretazioni da parte delle stazioni appaltanti possono risultare diverse, bisogna, quindi, basarsi molto su quanto affermato dalla giurisprudenza. La ratio della norma è quella di evitare il rischio di ammissione alla gara di offerte provenienti da soggetti che, in quanto legati da stretta comunanza di interesse caratterizzata da una certa stabilità, non sono ritenuti, proprio per tale situazione, capaci di formulare offerte caratterizzate dalla necessaria indipendenza, serietà ed affidabilità, coerentemente quindi ai principi di imparzialità e buon andamento cui deve ispirarsi l’attività della pubblica amministrazione ai sensi dell’art. 97 della Costituzione» (Cons. Stato, V, 18 luglio 2012, n. 4189). Da tenere presente che la valutazione operata dalla stazione appaltante circa l’unicità del centro decisionale «postula semplicemente l’astratta idoneità della situazione a determinare un concordamento delle offerte, non anche necessariamente che l’alterazione del confronto concorrenziale si sia effettivamente realizzata, nel caso concreto, essendo quella delineata dal legislatore una fattispecie di pericolo (ex multis, Cons. Stato, V, 16 febbraio 2017, n. 496; III, 10 maggio 2017, n. 2173; III, 23 dicembre 2014, n. 6379; V, 18 luglio 2012, n. 4189)» (Cons. Stato, V, 22 ottobre 2018, n. 6010).

L’accertamento della causa di esclusione di cui all’art. 80, comma 5, lett. m), d.lgs. n. 50/2016 deve passare attraverso un preciso e graduale sviluppo istruttorio da parte delle stazioni appaltanti e, precisamente: a) la verifica della sussistenza di una situazione di controllo sostanziale ai sensi dell’art. 2359 c.c.; b) esclusa tale forma di controllo, la verifica dell’esistenza di una relazione tra le imprese, anche di fatto, che possa in astratto aprire la strada ad un reciproco condizionamento nella formulazione delle offerte; c) ove tale relazione sia accertata, la verifica dell’esistenza di un “unico centro decisionale” da effettuare ab externo e cioè sulla base di elementi strutturali o funzionali ricavati dagli assetti societari e personali delle società ovvero, laddove per tale via non si pervenga a conclusione positiva, mediante un attento esame del contenuto delle offerte dal quale si possa evincere l’esistenza dell’unicità soggettiva sostanziale (Consiglio di Stato, Sez. V n. 69/2019).

Non è sufficiente il collegamento tra imprese per ricondurle ad un unico centro decisionale ma la stazione appaltante deve verificare se il rapporto intercorrente tra le stesse abbia avuto un impatto concreto sul loro rispettivo comportamento

Relativamente al primo punto (a) occorre verificare se esiste una situazione di controllo sostanziale classificabile nella prima fattispecie dell’art. 2359 c.c. nei confronti di una società in cui un’altra dispone della maggioranza dei voti esercitabili nell’assemblea ordinaria. Ma l’articolo 80 prevede, inoltre, che non è sufficiente l’esistenza di una situazione di controllo societario o di altra relazione tra due imprese per determinarne l’esclusione dalla gara, essendo richiesto che tale situazione comporti che le offerte siano “imputabili ad un unico centro decisionale”. Infatti la norma originariamente prevedeva l’automatica esclusione dalle offerte che provenissero da imprese in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 c.c., norma-


offerte di gara tiva tuttavia ritenuta in contrasto con le direttive europee in materia di appalti pubblici dalla sentenza “Assitur” (sentenza del 19 maggio 2009, C-538/07 della Corte di Giustizia della Comunità Europea, quarta sezione). A tal proposito la Corte ha statuito che «la semplice constatazione dell’esistenza di un rapporto di controllo tra le imprese considerate, risultante dall’assetto proprietario o dal numero dei diritti di voto che possono esercitarsi nelle assemblee ordinarie, non è sufficiente affinché l’amministrazione aggiudicatrice possa escludere automaticamente tali imprese dalla procedura di aggiudicazione dell’appalto, senza verificare se un tale rapporto abbia avuto un impatto concreto sul loro rispettivo comportamento nell’ambito di questa procedura». A supporto di tale tesi può risultare utile richiamare la sentenza del Consiglio di Stato, Sez. V, n. 1518/2021, seppur riferita ad un diverso caso. Nel caso prospettato il Consiglio ha ritenuto che l’identità del legale rappresentante di due distinte società, la prima responsabile di una significativa carenza nell’esecuzione di un contratto con una pubblica amministrazione, la seconda aggiudicataria di una diversa procedura di gara, non è sufficiente a ricondurre le stesse ad un unico centro di interessi e a configurare un abuso di posizione giuridica soggettiva, con possibilità di applicare alla società aggiudicataria la disposizione di cui all’art. 80, comma 5, lett. c) del D.lgs. 50/2016 e, di conseguenza, di disporre la “revoca” dell’aggiudicazione. La sentenza prosegue “Ora, anche nel caso in cui entrambe

le società dovessero essere riconducibili ad un dominus comune (ossia un socio di maggioranza in grado di determinarne il comportamento sul mercato), la stazione appaltante dovrebbe comunque dimostrare – sia pure ricorrendo, se del caso, anche ad elementi presuntivi gravi, precisi e concordanti – che le operazioni poste in essere erano intenzionalmente preordinate ad eludere vincoli imperativi di legge in materia di gare pubbliche e non, in ipotesi, a massimizzare un utile o ridurre delle perdite.” L’esame dei due restanti punti (b e c) afferisce alla fase procedimentale della gara: laddove entrambe le Società (controllante e controllata) partecipano alla gara e quindi la stazione appaltante deve identificare eventuali situazioni rilevanti che rappresentino degli indizi dell’esistenza di un unico centro decisionale nella formazione delle offerte. In concreto la stazione appaltante deve verificare se il controllo tra i concorrenti sia idoneo a determinare un possibile condizionamento nella predisposizione e nella presentazione delle offerte. La prova spetta alla stazione appaltante che è limitata a “l’astratta idoneità della situazione a determinare un coordinamento delle offerte, in violazione del principio di segretezza delle stesse, e non anche la concreta idoneità ad alterare il libero gioco concorrenziale, né tantomeno che l’alterazione del confronto concorrenziale si sia effettivamente realizzata, essendo quella delineata dal legislatore una “fattispecie di pericolo” (Consiglio di Stato, n. 2426/2020).” La giurisprudenza (Consiglio di Stato, Sez. V, sentenza n.

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offerte di gara

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8407/2020) a titolo esemplificativo ha affermato l’esistenza di un centro decisionale unitario laddove tra imprese concorrenti: • vi sia comunanza o intreccio parentale tra organi rappresentativi o tra soci o direttori tecnici; (caso di due Amministratori fratelli residenti al medesimo indirizzo: Consiglio di Stato, Sez. V, n. 3057/2016); • vi sia contiguità di sede; • vi siano identiche modalità formali di redazione delle offerte; • vi siano strette relazioni temporali e locali nelle modalità di spedizione dei plichi; • vi siano significative vicinanze cronologiche tra gli attestati SOA o tra le polizze assicurative a garanzia delle offerte (cauzione provvisoria stipulata presso la medesima compagnia e agenzia, a distanza di pochi giorni l’una dall’altra: Consiglio di Stato, Sez. V, n. 3772/2015), pagamento contributo ANAC avvenuto a brevissima distanza: Consiglio di Stato, Sez. V, n. 2426/2020). Sempre il Consiglio di Stato (sentenza n. 3255/2021) ha riscontrato che, nel caso esaminato, gli elementi gravi, precisi e concordanti del collegamento sostanziale sono costituiti: a) dalla identità del responsabile tecnico; b) dalla identità tra il soggetto che in una società ricopre l’incarico di soggetto preposto alla gestione tecnica e di responsabile tecnico, soggetto che a sua volta si trova in rapporto di parentela con altri due soggetti che sono titolari al 40% delle quote di una delle due società coinvolte; c) dal fatto che le polizze fideiussorie a garanzia delle offerte sono state emesse dalla medesima compagnia assicurativa che ha peraltro una sede molto distante dalle sedi legali di entrambe le imprese, risultando significativo che esse si siano rivolte allo stesso intermediario finanziario; d) dalla coincidenza della sede operativa, che non costituisce un dato “neutro” giustificato da una mera cointeressenza commerciale non rilevante ai sensi dell’art. 80, comma 5, lett. m) cit., giacché va considerato unitamente agli ulteriori elementi quale elemento sintomatico del collegamento societario. In un parere di precontenzioso (60/2021) ANAC, relativamente al caso sottoposto, ha escluso una influenza dominante non risultando che la Società controllante disponesse nei confronti della controllata di una maggioranza di voti esercitabili nell’assemblea ordinaria. Ma secondo l’Autorità poteva esservi una situazione di collegamento, ai sensi del comma 3 dell’art. 2359, per la presenza di una terza Società che esercitava su entrambe una influenza notevole che

poteva in astratto aprire la strada ad un reciproco condizionamento nella formulazione delle offerte. L’Autorità conclude respingendo l’ipotesi di imputazione delle offerte prodotte ad un unico centro decisionale in quanto in base alla documentazione prodotta risultava il mero collegamento tra le Società, ma non risultava che la Stazione appaltante avesse indagato circa la sussistenza di alcun indice eventualmente sintomatico della riconduzione delle offerte ad un unico centro decisionale (Cfr. Parere di precontenzioso n. 734 del 9 settembre 2020). Conclusione Non risulta sufficiente la presenza di un assetto societario collocabile nella fattispecie prevista dall’ art. 2359 e di conseguenza nell’art. 80, comma 5, lettera m) per ricondurre le offerte prodotte ad un unico centro decisionale e quindi ad una esclusione automatica delle società dalla procedura di aggiudicazione dell’appalto, ma la stazione appaltante deve verificare se il rapporto intercorrente tra le stesse abbia avuto un impatto concreto sul loro rispettivo comportamento. BIBLIOGRAFIA Consiglio di Stato, Sez. V, 28/12/2020, n.8407 Cons. Stato, sez. V, 22 febbraio 2021, n. 1518 Cons. Stato, sez. VI, 31 agosto 2021, n. 6119 Redazione, Limite di aggiudicazione dei lotti “ allargato ” all’ unitario centro decisionale (art. 51 d.lgs. n. 50/2016) - Consiglio di Stato, sez. V, 27.09.2021 n. 6481, www.sentenzeappalti.it, 28.09.2021 Donati R., Indizi di unico centro decisionale - Consiglio di Stato, Sez. V, 28/12/2020, n.8407, www.giurisprudenzappalti.it, 28.12.2020 Donati R., Unico centro decisionale. Esclusione, escussione della cauzione e segnalazione ad ANAC - Tar Campania, Napoli, Sez. I, 15/02/2021, n.987, www.giurisprudenzappalti.it, 15.02.2021 Galeone.A, Esclusione dalla gara per la sussistenza di fatto di un unico centro decisionale fra concorrenti - Consiglio di Stato, Sez. V, sentenza n. 393 del 12 gennaio 2021, www.segretaricomunalivighenzi.it, 14/01/2021 ANAC, Parere di precontenzioso, massima n. 61 dell’11 dicembre 2019 ANAC, Parere di precontenzioso n.62/2021, Delibera 262 del 30 marzo 2021 Cassamagnaghi S., Unicità del centro decisionale: identificazione delle situazioni rilevanti e il rispetto del contraddittorio, Net4market - CSAmed s.r.l, 13 maggio 2021

1. 1. Sono considerate società controllate: 1) le società in cui un’altra società dispone della maggioranza dei voti esercitabili nell’assemblea ordinaria; 2) le società in cui un’altra società dispone di voti sufficienti per esercitare un’influenza dominante nell’assemblea ordinaria; 3) le società che sono sotto influenza dominante di un’altra società in virtù di particolari vincoli contrattuali con essa. 2. Ai fini dell’applicazione dei numeri 1) e 2) del primo comma si computano anche i voti spettanti a società controllate, a società fiduciarie e a persona interposta: non si computano i voti spettanti per conto di terzi. 3. Sono considerate collegate le società sulle quali un’altra società esercita un’influenza notevole. L’influenza si presume quando nell’assemblea ordinaria può essere esercitato almeno un quinto dei voti ovvero un decimo se la società ha azioni quotate in mercati regolamentati.


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vaccinazioni Covid Silvia Melchionna - Funzionario Area Direttiva presso Autorità Garante per la Protezione dei Dati Personali – Dipartimento “Sanità e Ricerca” Mario Mazzeo - Responsabile Protezione Dati Asl Roma 2 Roberta Taurino - Direttore Amministrativo Territoriale e Responsabile Ufficio Privacy Asl Roma 2

Vaccinazioni Covid: le chiamate attive a norma privacy. Il decalogo del Garante

N 8

el contesto della Pandemia tuttora drammaticamente in atto, non v’è dubbio che la diffusione dei vaccini costituisca uno strumento di tutela della salute pubblica essenziale soprattutto con riferimento alle categorie di persone più fragili. Al fine di sensibilizzare la popolazione, in molte parti d’Italia si vanno diffondendo iniziative, a volte estemporanee, adottate con lo scopo, certamente meritorio, di superare la diffidenza degli interessati su un tema, quello della vaccinazione, che anche nel recente passato si è dimostrato divisivo. Pur guidati dalle migliori intenzioni, alcuni di questi interventi sembrano trascurare le più elementari regole di corretto trattamento dati personali specialmente quando si tratta di realizzare interventi di “offerta attiva” dei vaccini. Allo scopo quindi di age-

volare il compito delle regioni e province autonome in questo contesto, l’Autorità Garante per la protezione dei dati personali ha recentemente elaborato un vero e proprio “decalogo” che sintetizza, con un taglio molto operativo, gli elementi da dover considerare per l’effettuazione “a norma privacy” di queste chiamate. Come ricordato dall’Autorità, il quadro normativo vigente affida a regioni e province autonome le diverse fasi della vaccinazione per la prevenzione delle infezioni da SARS-CoV-2 ivi inclusa l’offerta attiva alle categorie prioritarie di assistiti individuate in base ai criteri indicati dal piano strategico nazionale vaccini. Come noto, infatti, l’art. 1 comma 457 della Legge 30 dicembre 2020, n. 1781 ha stabilito che “Per garantire il più efficace contrasto alla diffusione del virus SARS-

1 “Bilancio di previsione dello Stato per l’anno finanziario 2021 e bilancio pluriennale per il triennio 2021-2023” (GU Serie


vaccinazioni Covid CoV-2, il Ministro della salute adotta con proprio decreto avente natura non regolamentare il piano strategico nazionale dei vaccini per la prevenzione delle infezioni da SARS-CoV-2, finalizzato a garantire il massimo livello di copertura vaccinale sul territorio nazionale.”. Il Piano, elaborato da Ministero della Salute, Commissario Straordinario per l’Emergenza, Istituto Superiore di Sanità, Agenas e Aifa, è stato adottato con Decreto del 12 marzo 2021 e risulta costituito dal documento “Elementi di preparazione della strategia vaccinale”, di cui al decreto del Ministro della salute 2 gennaio 2021, nonché dalle “Raccomandazioni ad interim sui gruppi target della vaccinazione anti-SARS-CoV-2/COVID-19” del 10 marzo 2021 allo stesso allegati. Se, dunque, nel primo di questi due documenti, si chiarisce l’obiettivo di “identificare e definire i gruppi prioritari, stimare le dimensioni dei gruppi target e le dosi di vaccino necessarie e, in base alle dosi disponibili (che all’inizio del programma potrebbero essere molto limitate), identificare i sottogruppi a cui dare estrema priorità”, individuando sin da subito fra questi gli operatori sanitari e sociosanitari, i residenti e il personale delle RSA e, più in generale, le persone di età avanzata e le persone con almeno una comorbidità cronica, nel secondo si precisa che “sulla base delle analisi condotte negli studi scientifici sinora disponibili, l’età e la presenza di condizioni patologiche rappresentano le variabili principali di correlazione con la mortalità per Covid-19”. Nel prosieguo della campagna vaccinale, quindi, ferme le categorie già individuate sin dalle prime fasi, si propone un ordine di priorità basato su cinque categorie legate ad età e condizioni patologiche2 cui si aggiungono altre categorie professionali ritenute prioritarie in ragio-

ne dei servizi resi3. Nelle Raccomandazioni vengono dettagliate le condizioni personali e particolari specifiche che conducono all’immissione della singola persona nella categoria prioritaria di riferimento con l’avvertenza che, ovviamente, col progresso delle conoscenze scientifiche, tali indicazioni potranno essere soggette ad aggiornamento. Il 13 marzo 2021 è stato diffuso il Piano vaccinale del Commissario straordinario per l’esecuzione della campagna vaccinale nazionale elaborato in armonia con il Piano strategico del Ministero della Salute che fissa le linee operative per completare al più presto la campagna vaccinale. Infine, con l’ordinanza n. 6 del 9 aprile 2021, il Commissario per l’emergenza Covid-19 Generale Figliuolo ha disposto l’ordine di priorità ai fini della vaccinazione4, prevedendo altresì che venga completata la vaccinazione di tutto il personale sanitario e sociosanitario e di tutti coloro che operano in presenza presso strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private e che, a seguire, siano vaccinate le altre categorie considerate prioritarie dal Piano nazionale, parallelamente alle fasce anagrafiche secondo l’ordine indicato5. In questo contesto, se alcuni dei criteri individuati risultano sufficientemente “oggettivi” da non lasciare spazio ad errate interpretazioni (ad esempio l’età), altri elementi richiedono un maggiore approfondimento legato alle caratteristiche soggettive della popolazione target (ad esempio le comorbidità). Sotto altro profilo, la gestione delle informazioni personali degli interessati, certamente rientranti nel novero delle categorie particolari di dati come definite dall’art. 9 del Regolamento 2016/679/ UE (il cosiddetto “GDPR”)6, richiede una particolare

Il quadro normativo vigente affida a regioni e province autonome le diverse fasi della vaccinazione per la prevenzione delle infezioni da SARS-CoV-2 ivi inclusa l’offerta attiva alle categorie prioritarie di assistiti individuate in base ai criteri indicati dal piano strategico nazionale vaccini

Generale n.322 del 30-12-2020 - Suppl. Ordinario n. 46) entrata in vigore in data 01-01-2021.

2 1) elevata fragilità (persone estremamente vulnerabili e disabilità grave), 2) persone di età compresa fra 70 e 79 anni, 3) fra 3 4 5 6

60 e 69 anni, 4) persone con comorbidità di età inferiore a 60 anni senza quella connotazione di gravità riportata nella prima categoria, 5) resto della popolazione di età inferiore ai 60 anni. Personale scolastico e universitario docente e non docente, Forze Armate, Forze di Polizia e del soccorso pubblico, servizi penitenziari e altre comunità residenziali. Persone di età superiore agli 80 anni; persone con elevata fragilità e, ove previsto dalle specifiche indicazioni contenute alla Categoria 1 delle citate Raccomandazioni ad interim, familiari conviventi, caregiver, genitori/tutori/affidatari; persone di età compresa tra i 70 e i 79 anni e, a seguire, di quelle di età compresa tra i 60 e i 69 anni. Cfr. anche ordinanza del Commissario straordinario n. 8/2021, “Disposizioni per la prenotazione e la vaccinazione di persone gravemente disabili e dei loro familiari conviventi, assistenti -caregiver- e genitori/tutori/affidatari”. Ovvero “…l’origine razziale o etnica, le opinioni politiche, le convinzioni religiose o filosofiche, o l’appartenenza sindacale, non-

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vaccinazioni Covid

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attenzione alla corretta applicazione della vigente normativa in materia di protezione dati personali anche con riferimento ai soggetti legittimati al trattamento di dette informazioni per finalità di sensibilizzazione e, più in generale, alle cautele da adottare per garantire il rispetto dei diritti e delle libertà delle persone. Allo scopo, quindi, di evitare violazioni seppur involontarie e, soprattutto, di offrire adeguata tutela agli interessati, nella riunione del 22 luglio 2021, l’Autorità Garante “ha ritenuto utile fornire talune specifiche indicazioni, per i profili di competenza…per agevolare il compito delle regioni e delle province autonome nell’offerta attiva alle categorie di assistiti” sintetizzate nel Decalogo predisposto a cura del Dipartimento Sanità e Ricerca diretto dal Dott. Claudio Filippi. La premessa da cui parte il documento, trasmesso a tutte le regioni e le province autonome e alla Conferenza che tutte le raccoglie lo scorso 23 luglio, è la necessità di rammentare che, al netto delle note previsioni di legge per il personale sanitario e sociosanitario7 e quelle ancor più recenti relative al personale scolastico del sistema nazionale di istruzione e universitario nonché agli studenti universitari8, sussiste a tutt’oggi un generale diritto “a non essere vaccinati”, cui deve accompagnarsi la considerazione da parte di tutti del pieno rispetto di coloro i quali, per le proprie condizioni di salute, non possono essere vaccinati. Non si tratta certo di considerazioni di mero stile. La volontà di non sottoporsi alla vaccinazione e, ancor di più, l’impossibilità di fruire di questa modalità di prevenzione, non può e non deve essere causa, anche in ossequio ai fondamentali principi incorporati nella nostra Carta Costituzionale, di alcun tipo di discriminazione né di provvedimenti limitativi dei diritti e delle libertà personali che non siano fondati su di un’adeguata base normativa statale9. Al riguardo, si rappresenta che lo stesso Regolamento

(UE) 2021/953 sul green pass 10 al Considerando 36 ricorda come sia “necessario evitare la discriminazione diretta o indiretta di persone che non sono vaccinate, per esempio per motivi medici, perché non rientrano nel gruppo di destinatari per cui il vaccino anti Covid-19 è attualmente somministrato o consentito”. Da un punto di vista operativo, fatte queste doverose premesse, il Garante richiama nel Decalogo il “principio di liceità del trattamento” (art. 5 par. 1 lett. a del GDPR) proponendo una soluzione operativa nell’effettuazione delle chiamate attive di sollecitazione al vaccino alle categorie prioritarie individuate dal Piano Strategico Nazionale Vaccini limitata al coinvolgimento dei soggetti che operano nell’ambito del servizio sanitario nazionale. Spetta quindi a chi, per missione istituzionale, ha in cura gli interessati effettuare le comunicazioni in questione e non anche ad altri enti amministrativi territoriali, quali ad esempio i comuni. In tal senso, regioni e province autonome sono chiamate dal Garante a coinvolgere, per il tramite delle aziende sanitarie, i medici di medicina generale in ragione della specifica conoscenza che questi ultimi certamente possiedono della peculiare condizione di salute dei propri assistiti che gli consente di determinare quali fra loro siano in concreto le persone “fragili” da chiamare a vaccinazione. Del resto, ricorda il Garante, il coinvolgimento dei MMG e delle ASL è già da tempo una realtà con riferimento ad altre campagne di sensibilizzazione relative a diverso tipo di vaccini e all’adesione ai programmi di screening clinico. Allo scopo di procedere alle chiamate attive, dovranno essere messi a disposizione i sistemi informativi regionali già attualmente utilizzati dai MMG per l’accesso all’anagrafe nazionale vaccini, evitando l’inutile creazione di nuove banche dati, la duplicazione di quelle già esistenti e garantendo al contempo il principio di esattezza

ché trattare dati genetici, dati biometrici intesi a identificare in modo univoco una persona fisica, dati relativi alla salute o alla vita sessuale o all’orientamento sessuale della persona” fra i quali certamente rientra anche l’informazione relativa allo stato vaccinale di una persona. 7 Si veda in proposito l’art. 4 del D.L. 01.04.2021 n. 44 convertito con modificazioni dalla L. 28 maggio 2021, n. 76. 8 Cfr. art. 9-ter del decreto-legge 22 aprile 2021, n. 52, convertito, con modificazioni, dalla legge 17 giugno 2021, n. 87 come introdotto dall’art. 1 del Decreto-Legge 6 agosto 2021, n. 111 in vigore dal 07.08.2021 ed espressamente dichiarato applicabile per quanto compatibili, anche alle Istituzioni di alta formazione artistica musicale e coreutica, nonché alle attività delle altre istituzioni di alta formazione collegate alle università. 9 La stessa Corte Costituzionale, con comunicato stampa del 24 febbraio 2021, ha ricordato, ad esempio, che “il legislatore

regionale, anche se dotato di autonomia speciale, non può invadere con una propria disciplina una materia avente ad oggetto la pandemia da COVID-19, diffusa a livello globale e perciò affidata interamente alla competenza legislativa esclusiva dello Stato, a titolo di profilassi internazionale”. Sul punto si vedano anche il “Provvedimento di avvertimento in merito ai trattamenti effettuati relativamente alla certificazione verde per COvid-19 prevista dal d.l. 22 aprile 2021, n. 52”, il “Provvedimento di avvertimento alla regione Campania in merito all’uso delle certificazioni verdi Covid-19” del 25.05.2021, il “Provvedimento di limitazione definitiva in merito ai trattamenti previsti dalla Provincia autonoma di Bolzano in tema di certificazione verde per Covid 19” del 18.06.2021 e il “Provvedimento del 22 luglio 2021 (Avvertimento alla Regione Sicilia)” dell’Autorità Garante per la Protezione dei Dati Personali. 10 Regolamento (UE) 2021/953 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 14 giugno 2021, su un quadro per il rilascio, la verifica e l’accettazione di certificati interoperabili di vaccinazione, di test e di guarigione in relazione alla Covid-19 (certificato Covid digitale dell’UE) per agevolare la libera circolazione delle persone durante la pandemia di Covid-19 (Gazzetta ufficiale dell’Unione europea L 211 del 15 giugno 2021)


vaccinazioni Covid dei dati previsto dal Regolamento. In concreto, quindi, sfruttando le infrastrutture informatiche create per supportare la registrazione delle vaccinazioni somministrate direttamente dai medici di medicina generale, si potrà consentire a questi ultimi di accedere alla lista dei propri pazienti al fine di verificarne lo stato vaccinale e, seguendo l’ordine delle priorità fissato nei documenti richiamati in premessa, dar seguito, se del caso, alla sollecitazione alla vaccinazione, favorendo a tale scopo, nel rispetto del principio di minimizzazione dei dati trattati, l’uso di quei dati di contatto (tipicamente indirizzo di posta ordinaria o elettronica e/o recapiti telefonici fissi e mobili) di cui questi già disponga. Dalle indicazioni che precedono si evidenzia, pertanto, l’impossibilità che regioni e province autonome provvedano direttamente alla formazione degli elenchi di persone da chiamare da mettere a disposizione dei MMG così come che siano la fonte di reperimento dei dati di

contatto degli assistiti. A quegli enti rimane in capo la necessità di configurare i propri sistemi informatici in maniera tale da consentire ai medici di svolgere le prescritte verifiche preliminari alla sollecitazione così come l’invito alle aziende sanitarie di individuare, sulla base delle competenze anche organizzative loro proprie, la platea dei MMG da coinvolgere nelle chiamate attive. Ma questo non basta. Anche in tale fase di preliminare è necessario che siano adottate misure tecniche e organizzative adeguate per attuare, in modo efficace, i principi di protezione dei dati, integrando nel trattamento degli stessi le garanzie necessarie a soddisfare i requisiti previsti dal Regolamento e a tutelare i diritti degli interessati (art. 25, par. 1, del Regolamento). Come dovrebbe accadere con riferimento a qualsiasi attività di trattamento dati personali, poi sussistono altri elementi di cui si deve tenere conto. Anzitutto il

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principio – cardine con riferimento alla materia privacy – della corretta informazione degli interessati. Senza bisogno di predisporre testi di sterminata lunghezza o eccessiva complicazione giuridica11, infatti, occorre rappresentare ai destinatari delle chiamate attive, gli elementi informativi essenziali sulle caratteristiche del trattamento che li vede protagonisti “contestualmente all’invio dell’invito alla vaccinazione”. La possibilità di fornire una informativa semplificata del resto, fino alla cessazione dello stato di emergenza, è espressamente prevista dalla normativa adottata nel contesto emergenziale nei limiti e con le modalità indicate dall’art. 17- bis del d.l. n. 18/2020. In calce o in allegato alla missiva, cartacea o elettronica, in tal senso inviata, ovvero, nell’ambito della chiamata telefonica inoltrata (nel caso anche mediante il richiamo espresso ad una pagina web ove rinvenire il testo completo), il medico è tenuto quindi a somministrare ad ogni interessato le informazioni di cui agli artt. 13 e del GDPR. A ciò si aggiunga la necessità di rammentare il rispetto del principio di limitazione delle finalità: i dati raccolti e trattati per le chiamate attive non potranno essere conservati e, soprattutto, utilizzati per scopi diversi. Ciò significa anche che la campagna di sensibilizzazione deve essere volta esclusivamente a fornire elementi utili all’interessato per addivenire ad una scelta informata e quindi consapevole in merito all’adesione alla vaccinazione anti Covid-19 o a facilitare la prenotazione della stessa, garantendo, come già indicato, che non ci sarà nessuna conseguenza negativa per chi non risponderà alla campagna di sensibilizzazione, né tantomeno facilitazioni sull’uso di beni e servizi -anche non sanitari -per chi deciderà di aderirvi. Terminata la campagna di sensibilizzazione, gli stessi dovranno dunque essere adeguatamente cancellati e distrutti. Ciò prestando sempre attenzione, anche in ossequio al principio di integrità e riservatezza dei dati trattati, alla necessaria applicazione, anche a questa tipologia di trattamento, degli obblighi di sicurezza imposti dall’art. 32 del GDPR12 a protezione dal rischio che si verifichi una violazione di dati personali (il cosiddetto “data breach”13) tanto più grave quando realizzatasi con riferimento alle categorie particolari di dati. Con spe-

cifico riferimento al trattamento dei dati in questione è necessario infatti che siano adottate procedure tali da garantire il rispetto del principio di esattezza dei dati, al fine di scongiurare il rischio che possano essere contattati soggetti già vaccinati o che vengano utilizzati dati di contatto dell’interessato non aggiornati, con la possibile conseguenza di rivelare a terzi non autorizzati lo stato di non vaccinazione dell’interessato. Spetta, dunque, da un lato alle regioni e province autonome organizzare tale campagna di sensibilizzazione utilizzando i sistemi di anagrafi vaccinali ufficiali, nonché garantire la sicurezza dei collegamenti ai propri sistemi informativi da parte dei MMG e, dall’altro, a questi ultimi, garantire che i dati dei propri assistiti siano, anche presso i rispettivi studi, adeguatamente protetti con l’adozione di stringenti misure di sicurezza tecniche, logistiche e organizzative. Essenziale, anche alla luce delle già descritte premesse del Decalogo, il rispetto del divieto di raccolta della motivazione della mancata vaccinazione. Chi effettua le chiamate attive non potrà, pertanto, tenere traccia delle ragioni eventualmente addotte dall’interessato alla base della propria scelta. Il Garante ribadisce, infatti, il principio di non discriminazione in virtù del quale deve essere garantito che non vi sia alcuna conseguenza pregiudizievole a carico di chi decida di sottrarsi alla campagna vaccinale. Infine, una precisazione importante: i dati trattati nell’ambito di questa tipologia di iniziative non potranno essere comunicati a terzi né, soprattutto, diffusi ad esempio mediante pubblicazione sul web. Le stesse regioni e province autonome non saranno quindi legittimate ad acquisire dai MMG gli esiti “nominativi” delle chiamate effettuate. Con uno sguardo di sintesi è possibile affermare che l’Autorità Garante ancora una volta è intervenuta con l’ottica non solo di tutelare i diritti delle persone in un ambito tanto delicato quale quello della gestione degli aspetti relativi alla salute, ma anche di prevenire la commissione da parte degli Enti e dei soggetti professionali coinvolti, di violazioni normative che, come noto, sono ormai presidiate da rilevantissime sanzioni amministrative14. Di tali indicazioni, operative e sintetiche, sarà certo il caso di tenere conto.

11 Anche nel rispetto di quanto in tal senso previsto dall’art. 12 del GDPR a mente del quale – par. 1 – le informazioni agli

interessati devono sempre essere rese in forma concisa, trasparente, intelligibile e facilmente accessibile, con un linguaggio semplice e chiaro. cfr. anche in tal senso il Considerando n. 60 al Regolamento. 12 “Tenendo conto dello stato dell’arte e dei costi di attuazione, nonché della natura, dell’oggetto, del contesto e delle finalità del trattamento, come anche del rischio di varia probabilità e gravità per i diritti e le libertà delle persone fisiche, il titolare del trattamento e il responsabile del trattamento mettono in atto misure tecniche e organizzative adeguate per garantire un livello di sicurezza adeguato al rischio…”. 13 La “violazione di sicurezza che comporta accidentalmente o in modo illecito la distruzione, la perdita, la modifica, la divulgazione non autorizzata o l’accesso ai dati personali trasmessi, conservati o comunque trattati”. 14 cfr. in tal senso, da ultimo, provvedimento del 22 luglio 2021 di Avvertimento nei confronti della Regione Siciliana, consultabile su www.gpdp.it, doc. web n. 9683814.


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irregolarità fiscali e gare pubbliche Alberto Riccio - dottore commercialista - presidente del collegio dei sindaci della FARE

Ancora sulle irregolarità fiscali causa di esclusione dalle gare

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i fa riferimento all’articolo “sulla rilevanza delle irregolarità fiscali non definitivamente accertate ai fini della partecipazione alle gare pubbliche” di Annalisa Damele, pubblicato su Teme n. 5/6.21, il cui contenuto condivido. Anch’io mi associo alle perplessità che ha destato la modifica dell’art. 80, comma 4 del D. Lgs n. 50/2016, del decreto Semplificazioni, che ha inserito, accanto alla causa automatica di esclusione, anche una clausola facoltativa ovvero la facoltà della stazione appaltante, di estromettere dalla partecipazione alla gara un operatore economico, se “è a conoscenza e può adeguatamente dimostrare che lo stesso non ha ottemperato agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali non definitivamente accertati qualora tale mancato pagamento costituisca una grave violazione…..” È pur vero che tale modifica è intervenuta a seguito di una comunicazione della Commissione UE sulla difformità della nostra precedente disciplina alla normativa comunitaria (direttiva 2014/23/UE), ciò

non toglie che le perplessità rimangono. La normativa sugli appalti è in continua evoluzione e non sorprende che – fra l’altro - ci siano proposte di modifica con un disegno di legge che prevede, in estrema sintesi, che il concorrente, dopo il termine della presentazione della domanda possa adempiere ai suoi obblighi di pagamento e addirittura la possibilità di essere rimborsato, dalla stazione appaltante, al termine del procedimento giudiziario e amministrativo. Modifica che, se sarà tradotta in legge nell’attuale testo conosciuto, non si presenta di semplice applicazione. Inoltre, non possiamo escludere che le ulteriori novità normative in tema di appalti pubblici, già preannunciate dal Piano Nazionale Ripresa e Resilienza (PNRR), su nuove misure intese a favorire – tra l’altro - pari opportunità e inclusione lavorativa, dando più spazio a donne, giovani e disabili, sugli appalti finanziati con le risorse UE, possano introdurre altre modifiche alla legge sulla partecipazione alle gare. Ipotizzare che un operatore economico per parte-


irregolarità fiscali e gare pubbliche cipare a una gara debba pagare quanto richiesto (magari centinaia di migliaia di euro) a seguito della notifica di un avviso di accertamento da parte dell’Agenzia delle Entrate, che verrà poi impugnato dallo stesso operatore con un ricorso che potrebbe essere accolto, con sentenza passata in giudicato, sembra in contrasto con i principi costituzionali e con i normali principi di proporzionalità e ragionevolezza. Continuando, se un operatore economico non pagasse quanto richiesto da un atto dell’amministrazione finanziaria e pertanto non venisse invitato ad una gara dall’ente appaltante e coltivasse un contenzioso vittorioso, questo operatore economico che ha perso una chance di partecipazione, potrebbe chiedere i danni all’ente appaltante? Quali sono gli strumenti e come può l’ente “adeguatamente dimostrare” una grave irregolarità fiscale, non definitivamente accertata? Non credo dalle semplici notizie, anche se a volte fanno clamore, apparse sui giornali a tiratura nazionale o locali, o sulle TV, annunciano, la scoperta di evasori. Può richiedere all’operatore economico la presentazione di una autodichiarazione? Può interloquire con l’Agenzia delle Entrate o l’INPS. Dubito però che la risposta da questi enti possa essere sempre sufficientemente esaustiva in merito alle irregolarità non definitivamente accertate, per poter prendere una decisione ponderata. D’altronde quali strumenti possiede, la stazione appaltante, per valutare i rilievi dell’Amministrazione Finanziaria che fino alla fine del giudizio non sono definitivi. La giustizia tributaria è un ordinamento speciale della giustizia, ci sono tre gradi di giudizio e anche in questo caso sono all’esame proposte di modifica, formulate da una commissione di esperti. Contro un avviso di accertamento il contribuente può presentare ricorso in Commissione Tributaria Provinciale (primo grado di giudizio). Per cause del valore fino a 50 mila euro il ricorso ha natura di mediazione nei confronti dell’Agenzia delle Entrate, mediazione che se ha esito positivo si deve concludere nei 90 giorni. Trascorso questo termine senza accordo, il contribuente, entro 30 gg si costituisce in giudizio con la trasmissione del ricorso in via telematica alla Commissione Tributaria Provinciale. Avverso la sentenza della Commissione Tributaria Provinciale, la parte soc-

combente, anche parzialmente, può proporre appello alla Commissione Tributaria Regionale (secondo grado di giudizio). Contro la sentenza di tale organo è possibile, per determinati motivi di legittimità, proporre ricorso in Cassazione. La relazione sul monitoraggio del contenzioso tributario del 2020 pubblicata dalla direzione della Giustizia Tributaria del MEF, ha descritto la situazione dei tempi medi della durata dei procedimenti. Dal deposito del ricorso alla comunicazione del dispositivo alle parti, da parte della Commissione Tributaria Provinciale il tempo medio è 631,3 giorni. Il Tempo medio del processo nelle Commissioni Tributarie Regionali è di 1.054,6 giorni. Il che significa che dalla presentazione del ricorso in C.T.P. alla sentenza della C.T. Reg., trascorre un tempo medio di circa 5 anni (senza tenere in conto dell’ulteriore passaggio in Cassazione).Se a ciò si aggiunge, dai dati forniti nel corso della cerimonia di inaugurazione dell’anno giudiziario tributario 2021, che, a fronte di 345 mila controversie pendenti in Commissione Tributaria al 31 dicembre 2020, è emerso che il 48% dei giudizi sono stati favorevoli al fisco, nel 38% hanno visto prevalere il contribuente, mentre nel 14% i giudizi sono stati parzialmente favorevoli a entrambe le parti, si può trarre questa semplice considerazione. I tempi “biblici” della durata media, in cui una sentenza del processo tributario passa in giudicato, a cui si aggiunge una discreta percentuale di sentenze favorevoli al contribuente, portano ulteriormente alla conclusione di utilizzare con molta cautela la facoltà, da parte della stazione appaltante, di estromettere dalla partecipazione alla gara un operatore economico per irregolarità fiscali non definitivamente accertate. Contribuente che, ancorché non ammesso alla partecipazione alla gara, potrebbe risultare, dopo molti anni, definitivamente vittorioso nel contenzioso tributario. Analogo ragionamento, nella sostanza, si può fare in tema di presunte irregolarità nei versamenti dei contributi previdenziali, anche se in questo caso cambiano giudici e tipo di contenzioso (giurisdizione del lavoro). Meglio, non rischiare nel prendere decisioni, che potrebbero risultare frettolose e attendere che la normativa degli appalti pubblici, in continua evoluzione, in questo settore si normalizzi.

Dal deposito del ricorso alla comunicazione del dispositivo alle parti, da parte della Commissione Tributaria Provinciale il tempo medio è 631,3 giorni. Il Tempo medio del processo nelle Commissioni Tributarie Regionali è di 1.054,6 giorni

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mobilità sanitaria Raffaele Panichella - Docente a contratto in Diritto ed Organizzazione dei Servizi Sanitari, Università Sapienza - Mara Pitisci - Avvocato

La mobilità sanitaria

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l Servizio Sanitario Nazionale (SSN) garantisce l’assistenza sanitaria (cure mediche, medicinali, etc.) ai cittadini iscritti presso le Aziende Sanitarie Locali (ASL) del proprio luogo di residenza. Con il termine mobilità sanitaria si fa riferimento al diritto del cittadino di ottenere cure, a carico del proprio sistema sanitario, anche in un luogo diverso da quello di residenza. La mobilità sanitaria è, pertanto, quel fenomeno che coinvolge molti assistiti che usufruiscono dei servizi sanitari presso strutture che non appartengono alla propria Regione di residenza. Nonostante il principio della libertà di scelta sia sancito all’articolo 32 della Costituzione, il tema della mobilità è divenuto centrale con le riforme sanitarie dei primi anni ’90. L’analisi della mobilità fra Regioni, infatti, oltre ad essere uno strumento di programmazione, aiuta a comprendere la propensione manifestata dai cittadini di avvalersi del principio di libera scelta offerto dal SSN. Questo fenomeno comporta la necessità di compensare i costi dell’assistenza di quei pazienti per i quali il finanziamento pro capite del SSN è stato attribuito a una Regione diversa da quella in cui è stata effettuata la prestazione. Tale esigenza viene regolata attraverso lo scambio di mobilità interregionale. Tale termine è usato per definire il flusso di fondi che si muove dal livello centrale (Stato/Regioni), seguendo il fenomeno migratorio degli utenti di una ASL che decidono di rivolgersi ai servizi offerti da un’altra ASL. In particolare, nel caso in cui le due ASL appartengano alla stessa Regione, questo flusso di capitali rimarrà a livello regionale; se invece l’utente ha cambiato Regione, il flusso si sposterà a livello nazionale: la Regione che eroga la prestazione dovrà essere rimborsata (sulla base di un sistema di compensazione sanitaria interregionale) dalla Regione in cui il paziente risiede. Esistono due categorie di mobilità: • la mobilità attiva, che esprime l’indice di attrazione di una Regione, identificando le prestazioni sanitarie offerte da una Regione ad assistiti non residenti;

• la mobilità passiva, che esprime l’indice di fuga di una Regione, identificando le prestazioni sanitarie dei residenti di una Regione effettuate fuori da questa. Dal punto di vista finanziario, la mobilità attiva rappresenta una voce di credito, mentre quella passiva rappresenta una voce di debito. Il confronto tra l’indice di attrazione e di fuga fornisce, in primo luogo, un quadro della capacità del Servizio Sanitario Regionale (SSR) di essere efficace ed efficiente nell’erogazione dei servizi sanitari nel rispondere al bisogno di salute, ma anche una serie di ‘informazioni indirette’ sulla qualità percepita nell’erogazione dei servizi sanitari da parte dei cittadini. La compensazione interregionale della mobilità è regolata da un Testo Unico approvato, di solito annualmente, dalla Conferenza dei Presidenti delle Regioni e delle Province Autonome. Sono oggetto di compensazione: • i ricoveri per acuti, di riabilitazione, di lungodegenza e neonatali (in alcune Regioni anche i ricoveri psichiatrici) Flusso A; • la medicina generale - Flusso B; • la specialistica ambulatoriale e il pronto soccorso - Flusso C; • la farmaceutica territoriale convenzionata - Flusso D; • l’attività termale - Flusso E; • la somministrazione e l’erogazione diretta dei farmaci Flusso F; • l’attività di trasporto in emergenza in ambulanza ed elisoccorso - Flusso G. Come già accennato, la mobilità può rimanere nei confini territoriali di una Regione (mobilità intraregionale), uscire da tali confini (mobilità interregionale) o addirittura passare i confini dello Stato (mobilità internazionale). La mobilità intraregionale rappresenta il flusso migratorio di pazienti entro le dimensioni della propria Regione di residenza. Il livello di mobilità varia a seconda della dimensione territoriale della Regione e quindi della densità di popolazione. Il paziente può decidere di rivolgersi ad una ASL limitrofa alla propria e anche scegliere di

La mobilità sanitaria costituisce esplicitazione del principio di unitarietà del SSN e del diritto di libera scelta del cittadino quale fattore di competizione tra i diversi sistemi sanitari regionali e garanzia del mantenimento di adeguati livelli di qualità e di equità delle prestazioni assistenziali


mobilità sanitaria percorrere una distanza più lunga, pur di vedersi erogata una determinata prestazione. Nel caso della mobilità entro la medesima Regione, gli elementi della compensazione economica tra aree mettono in risalto non solo tematiche rilevanti, come la programmazione della rete di offerta delle prestazioni erogate, ma anche l’accessibilità e la disponibilità dei servizi. La mobilità interregionale si verifica quando la persona si cura presso presidi di una Regione diversa da quella di residenza. La mobilità interregionale può comportare spostamenti anche di molti chilometri e può manifestarsi per affrontare cure importanti, perché ci si attende un esito significativamente diverso (migliore) da quello che si otterrebbe facendosi curare nella propria Regione, oppure si può verificare perché la necessità di ricorrere alle cure è del tutto occasionale e non costituisce il motivo predominante dello spostamento (lavoro, studio, vacanza). È considerata mobilità interregionale anche quella di prossimità, che avviene tra Regioni confinanti. Le quote di mobilità attiva e passiva di confine sono molto rilevanti e danno conto della diversa capacità di attrazione e di fuga che le singole Regioni manifestano nei confronti dei territori confinanti. Questa mobilità di confine non è solo considerevole in termini di volumi complessivi di attività, ma si caratterizza perché interessa attività sanitarie minori come ricoveri di lieve complessità e peso assistenziale, prestazioni specialistiche e prescrizioni farmaceutiche che di per sé non troverebbero giustificazione in una mobilità di lunga distanza. La mobilità di confine è talmente peculiare da territorio a territorio che diventa spesso oggetto di accordi bilaterali tra Regioni per un uso efficiente delle risorse. Un fattore che incide sulla mobilità interregionale è la mancanza di uniformità nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) - recentemente rivisitati con DPCM 12/01/2017 che, in teoria, dovrebbero essere garantiti in modo uguale su tutto il territorio nazionale. Di fatto si osservano invece differenze notevoli tra le Regioni italiane. Al di là della qualità, gli elementi differenti sono proprio le tipologie

di prestazioni erogate in termini di medicina territoriale, le regole di compartecipazione ed esenzione, le attività domiciliari, etc. Il sistema di mobilità internazionale si colloca come parte del più vasto sistema di assistenza a carico dello Stato e ha lo scopo di tutelare, dal punto di vista dell’assistenza sanitaria, gli assistiti che si muovono all’interno degli Stati dell’Unione Europea, della Svizzera, dello Spazio Economico Europeo (SEE: Norvegia, Islanda e Liechtenstein) e dei Paesi in convenzione con i quali sono in vigore accordi di sicurezza sociale. Numericamente parlando, si tratta di un fenomeno ad oggi piuttosto limitato (in confronto ad altri fenomeni di mobilità sanitaria), caratterizzato da almeno tre elementi: • Motivi di cura (cittadini italiani che si recano all’estero esplicitamente per eseguire un intervento chirurgico, per seguire un percorso terapeutico o per altre esigenze sanitarie che non trovano adeguata soddisfazione nel nostro Paese perché la cura non è erogata o perché è erogata con una tempistica non compatibile con la malattia di cui un cittadino soffre). Si tratta di un percorso definito dalla legge, che passa generalmente attraverso un atto autorizzativo esplicito (da parte della ASL di appartenenza del paziente), che vede interessati alcuni luoghi privilegiati (Centri di Riferimento) e alcune selezionate patologie (trapianti, tumori, interventi ortopedici), e che in taluni casi rappresenta un vero e proprio viaggio della speranza, il cui esito è talvolta discutibile già a priori. • Insorgenza di esigenze sanitarie mentre si è all’estero per i più svariati motivi (lavoro, studio, vacanza): riguarda prevalentemente eventi sanitari imprevisti o fortuiti, e ha regole diverse a seconda che avvenga entro lo spazio europeo (dove esiste una compensazione economica delle prestazioni tra Stati) o al di fuori di esso (nel qual caso non esiste compensazione e il cittadino deve provvedere con altri strumenti: assicurazioni, pagamenti in proprio).

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mobilità sanitaria • Tre specifiche situazioni che riguardano il nostro Paese: è il caso dello Stato del Vaticano (e in particolare dell’attività dell’Ospedale Bambin Gesù di Roma), dello Stato di San Marino e del Comune di Campione d’Italia (che si trova in territorio svizzero). I flussi di mobilità Come si può notare dalla tabella 1 e dalla figura 1 i flussi di pazienti tra le Regioni sono consistenti e generano trasferimenti significativi tra le Regioni italiane, tendenzialmente da Sud verso Nord. Nel 2018 (ultimo anno per il quale è intervenuta la compensazione, giusto provvedimento CSR Rep. Atti n. 55 del 31.03.2020), ad esempio, la Regione Calabria ha trasferito alle altre Regioni oltre 300 mln euro per l’assistenza sanitaria dei suoi pazienti, mentre la Lombardia, ha incassato dalle altre regioni oltre 1 miliardo/euro. Il risultato finanziario dei flussi netti di mobilità è un saldo positivo per le Regioni del Nord, un saldo negativo per quelle del Sud con l’unica eccezione del

Molise che registra, da sempre, un’inversione di tendenza significativa con un saldo positivo per l’anno 2018 pari ad € 34.853.480,00. Senza dubbio offrire l’opportunità di essere trattato in una struttura di eccellenza a prescindere dal luogo di residenza è un meccanismo che favorisce l’uguaglianza dei cittadini. Se effettivamente una regione ha strutture di qualità inferiori, consentire ai suoi cittadini di accedere in strutture di qualità eccellente garantisce il principio di pari trattamento tra i cittadini. Tale principio andrebbe tuttavia contemperato “sfruttando” la mobilità di breve raggio o cd. di confine. L’impatto delle spese di viaggio per i pazienti La mobilità di lungo raggio comporta elevati costi non coperti dal SSN e significative risorse relazionali. A titolo di esempio si pensi a un ricovero di 12 giorni per un paziente della Basilicata a Milano. Si supponga che il paziente con un accompagnatore viaggi in seconda classe da Potenza

MOBILITA’ SANITARIA 2018, provvedimento CSR Rep. Atti n. 55 del 31.03.2020 REGIONE

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PIEMONTE

CREDITI

DEBITI

SALDO

€ 250.645.754,00

€ 263.789.293,00

-€ 13.143.539,00

€ 14.530.403,00

€ 19.677.287,00

-€ 5.146.884,00

€ 1.129.519.666,00

€ 379.862.556,00

€ 749.657.110,00

PA BOLZANO

€ 29.211.105,00

€ 27.459.639,00

€ 1.751.466,00

PA TRENTO

€ 62.767.049,00

€ 62.216.258,00

€ 550.791,00

€ 413.796.405,00

€ 274.715.720,00

€ 139.080.685,00

€ 91.068.380,00

€ 97.880.076,00

-€ 6.811.696,00

LIGURIA

€ 155.635.436,00

€ 206.411.887,00

-€ 50.776.451,00

E. ROMAGNA

€ 602.983.507,00

€ 275.861.602,00

€ 327.121.905,00

TOSCANA

€ 351.495.525,00

€ 207.577.504,00

€ 143.918.021,00

UMBRIA

€ 87.671.300,00

€ 99.953.879,00

-€ 12.282.579,00

MARCHE

€ 139.092.620,00

€ 171.969.364,00

-€ 32.876.744,00

LAZIO

€ 366.375.189,00

€ 599.369.082,00

-€ 232.993.893,00

ABRUZZO

€ 101.173.473,00

€ 206.182.162,00

-€ 105.008.689,00

MOLISE

€ 105.736.477,00

€ 70.882.997,00

€ 34.853.480,00

CAMPANIA

€ 131.092.983,00

€ 484.860.064,00

-€ 353.767.081,00

PUGLIA

€ 125.710.660,00

€ 336.751.891,00

-€ 211.041.231,00

BASILICATA

€ 60.388.556,00

€ 108.541.929,00

-€ 48.153.373,00

CALABRIA

€ 20.372.845,00

€ 308.333.254,00

-€ 287.960.409,00

SICILIA

€ 72.799.350,00

€ 302.129.120,00

-€ 229.329.770,00

SARDEGNA

€ 19.178.304,00

€ 111.230.403,00

-€ 92.052.099,00

€ 244.738.595,00

€ 3.324.615,00

€ 241.413.980,00

€ 42.996.999,00

€ 0,00

€ 42.996.999,00

VALLE D’AOSTA LOMBARDIA

VENETO FRIULI VENE-ZIA GIULIA

B. GESU’ ACISMOM


mobilità sanitaria (€ 180 X 2), che si debbano sostenere costi di trasporto locali (€ 100) e che ogni giorno dell’accompagnatore costi € 60 (€600). In base a quest’ipotesi, veramente conservativa, l’intervento fuori Regione costerebbe € 1.060. È facile immaginare che per molti pazienti questo costo potrebbe facilmente moltiplicarsi, ad esempio se fosse necessario un trasporto in ambulanza o se l’accompagnatore dovesse trovarsi un alloggio in albergo (o nelle strutture residenziali che effettivamente lavorano su accompagnatori e pazienti post-acuti). Sicuramente sono importi significativi per pazienti delle fasce meno abbienti, i cui soli costi di trasferta potrebbero assorbire diverse mensilità della pensione minima o dell’assegno di accompagnamento. Non vi è pertanto dubbio che questi costi rappresentino una violazione del principio di equità di fronte al diritto di assistenza. È importante segnalare anche il tema delle risorse relazionali. Sia i percorsi di accesso alle strutture lontane dal luogo di residenza (raccolta di informazioni, accesso al sistema di prenotazione, accesso alle stesse prestazioni) sia il supporto logistico (accompagnatore, residenza dell’accompagnatore, eventuale luogo per la gestione post-ricovero) richiedono anche reti di supporto. Senza il contributo di familiari e amici l’effettivo accesso alla prestazione “distante” è difficile. La mobilità extra-regionale pone pertanto un tema di disuguaglianza di risorse relazionali che sono tendenzialmente correlate a quelle socio-economiche, ma che possono anche avere dinamiche indipendenti. Ad esempio, è molto probabile che le persone sole, con deboli legami familiari e senza capacità informatiche di base abbiamo maggiori difficoltà di accesso all’assistenza extra-regionale. Malgrado le migliori intenzioni del principio della libera scelta del luogo di cura, la storia della mobilità sanitaria di questi anni mette in risalto una situazione potenzialmente molto ingiusta perché in alcune Regioni i pazienti trovano tutta l’assistenza di qualità che si aspettano e in altre no. €800.000.000,00 €600.000.000,00 €400.000.000,00 €200.000.000,00 €0,00

Ma almeno altrettanto ingiusta perché nelle Regioni con strutture di qualità inferiore (o ritenuta tale) alcuni pazienti possono “scappare” e altri invece devono accettare quello che è loro offerto. La mobilità sanitaria in Molise La mobilità sanitaria nel 2018 (CSR rep. Atti n. 55 del 31.03.2020) del Molise registra, ancora una volta, un trend positivo pari ad euro € 34.853.480,00. Tale saldo è determinato in particolar modo dalle strutture di eccellenza dislocate sul territorio regionale specie nel campo delle neuroscienze, della diagnostica per immagini, della cardiochirurgia e dell’oncologia. Conclusioni La libertà di scelta del cittadino costituisce, quindi, un fattore di competizione tra i diversi sistemi sanitari regionali, quasi quale fattore di garanzia del mantenimento di adeguati livelli di qualità e di equità delle prestazioni assistenziali. Qualora il cittadino, infatti, riscontra differenze rilevanti nella qualità dell’assistenza offerta, la scelta di spostarsi nel cercare un’adeguata risposta di salute costituisce una sanzione indiretta per l’ambito sanitario regionale di riferimento, che si traduce oltre che nello spostamento della domanda anche in quello dei finanziamenti verso sistemi di più alta qualità. Alla luce delle considerazioni esposte, non è auspicabile “limitare” la libertà di scelta del paziente. In un momento in cui si cerca di aprire i confini dell’assistenza e di specializzarla, mirando al contempo a costruire reti in grado di distribuire meglio competenze, specializzazioni e funzioni assistenziali, appare anacronistico creare limiti territoriali alla mobilità dei pazienti. La mobilità sanitaria, infatti, rappresenta un importante momento di riflessione sulla qualità assistenziale potenzialmente in grado di indurre interventi di miglioramento.

■ PIEMONTE ■ VALLE D'AOSTA ■ LOMBARDIA ■ PA BOLZANO ■ PA TRENTO ■ VENETO ■ FRIULI VENEZIA GIULIA ■ LIGURIA ■ E. ROMAGNA ■ TOSCANA ■ UMBRIA ■ MARCHE ■ LAZIO ■ ABRUZZO

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terapia del dolore Silvia Natoli - Università di Roma Tor Vergata - Unità di terapia del dolore

Il PNRR come opportunità di sviluppo delle reti di terapia del dolore cronico

I 20

l dolore cronico è una condizione frequente che rappresenta circa il ​​20% delle visite mediche ambulatoriali. La definizione di cronicità non ha solo un connotato temporale, in quanto il dolore cronico è un fenomeno che altera lo stato di completo benessere psichico, fisico e sociale dell’uomo che pertanto non è più integrato nel suo ambiente naturale e sociale. Di conseguenza, il dolore cronico è una vera e propria malattia perché compromette lo stato di salute, come definito dall’Organizzazione Mondiale della Salute. Il concetto di dolore-malattia è difficile da cogliere, perché nella nostra esperienza il dolore è il sintomo di “qualcosa che non va”, di una lesione dei tessuti, sia essa evidente o occulta, non una malattia tout court. In realtà, nella maggior parte dei casi (anche se esistono delle eccezioni), il dolore inizialmente si genera da una lesione, ma per motivi non sempre chiari, può persistere oltre il normale tempo di guarigione della lesione stessa. Da un punto di vista neurobiologico, la persistenza del dolore è causata e sostenuta da modificazioni della via nervosa che conduce al nostro cervello l’input nocicettivo. Tali modificazioni, indotte dal dolore stesso, rendono la via nocicettiva più sensibile, per fenomeni ormai ben caratterizzati a livello neurochimico e strutturale. Dati sempre più numerosi, infatti, dimostrano che il cervello di una persona che soffre di dolore cronico (che per convenzione definiamo un dolore persistente o ricorrente che dura da più di 12 settimane) mostra alterazioni adattative morfologiche e funzionali in studi di brain imaging, in alcune regioni che normalmente sono coinvolte nel processamento dello stimolo nocicettivo. L’aspetto interessante è che le aree cerebrali maggiormente coinvolte da queste alterazioni sono le stesse deputate al processamento cognitivo ed emozionale del dolore stesso. Queste alterazioni potrebbero rappresentare la base neuroanatomica su cui si sviluppano una serie di alterazioni psicopatologiche che si riscontrano nel dolore cronico, come ad esempio depressione, ansia, incapacità di affrontare lo stress, affettività negative, aspettative catastrofiche e disturbi del sonno. Diverse invece sono le conseguenze sociali che questo stato di malattia provoca. La disabilità funzionale, l’incapacità lavorativa, il ruolo della persona

nella famiglia, sono tutte sfere della socialità che vengono compromesse dallo stato di malattia cronica. In altre parole, nella medicina del dolore, questa situazione di cronicità si sviluppa in un contesto psicosociale predisponente in seguito ad un determinato insulto biologico (che tuttavia non è sempre evidente) e genera essa stessa alterazione della sfera psicologica e sociale dell’individuo. Non a caso, la nuova classificazione internazionale delle malattie dell’OMS (ICD-11) invita a valutare la gravità del dolore in base all’intensità del dolore, al disagio a esso correlato e alla compromissione funzionale che esso genera, sottolineando la complessità nosologica della condizione di dolore cronico. Il sistema ICD11 classifica i disturbi caratterizzati da dolore cronico suddividendoli in 7 gruppi: (1) dolore cronico primario, (2) dolore cronico da cancro, (3) dolore cronico post-traumatico e postchirurgico, (4) dolore cronico neuropatico, (5) cefalea cronica e dolore orofacciale, (6) dolore viscerale cronico e (7) dolore muscoloscheletrico cronico. La conseguenza pratica di questa nuova impostazione induce ad affrontare non solo gli aspetti biologici del dolore, ma anche gli aspetti psicologici e le conseguenze sociali della malattia. Appare chiaro, quindi, che il fulcro del cambiamento culturale nell’ambito del dolore cronico risiede nella rinnovata consapevolezza che il soggetto affetto da questa malattia vada considerato, alla stregua di altri malati cronici, come un soggetto il cui obiettivo terapeutico sia il recupero funzionale piuttosto che la “guarigione” dal dolore. Un tale approccio deve diventare uno standard of care, piuttosto che un’eccezione lasciata alla sensibilità del curante. In termini più tecnici, si dovrebbe passare da un approccio biomedico della malattia ad un approccio “biopsicosociale”. Il primo approccio di cura vede il dolore come un processo organico, in cui il medico deve ricercare ed eliminarne la causa. Questo approccio, in passato, ha favorito la stigmatizzazione dei soggetti in cui la causa organica non era evidente per cui il dolore era ritenuto di natura “psicogena”. Infatti, la visione biomedica di malattia presuppone che i processi psicologici e sociali siano in gran parte irrilevanti per i meccanismi biologici che sottendono la malattia e si concentra principalmente sugli squilibri biochimici


terapia del dolore e neurofisiologici. L’ascesa della medicina psicosomatica ha in qualche modo frenato questa visione strettamente biologica e ha rivelato le importanti connessioni tra fattori biologici e psicosociali. Già negli anni ‘50 iniziarono ad apparire nella letteratura scientifica studi che esaminavano il legame tra il crollo dell’omeostasi e lo stress; da questo filone nasceva Il modello biopsicosociale di malattia, che è stato proposto per la prima volta nel 1977 da G. Engel e J. Romano. Il modello biopsicosociale valuta la “persona intera” integrata, con la mente e il corpo e riflette lo sviluppo della malattia attraverso la complessa interazione di fattori biologici, psicologici e sociali. Applicato al dolore, presuppone che la determinante biologica, danni a tessuti o nervi, possa avviare l’input nocicettivo al cervello la cui elaborazione comprende anche le esperienze personali ed il contesto sociale in cui si sviluppa l’esperienza, e quindi influenza la percezione del proprio stato di malattia ed i conseguenti comportamenti. Queste valutazioni sono ulteriormente influenzate dalle convinzioni che ogni persona ha acquisito nel corso della propria vita. Quindi, una persona può ignorare il dolore e continuare a lavorare e rimanere fisicamente e socialmente attiva, oppure può ritirarsi da queste attività e avere un “ruolo di individuo malato”. E’ intuibile che le convinzioni sul dolore sono condizionate dalla famiglia e dagli amici che possono indirizzare una risposta sana e reattiva o un ruolo di individuo malato. L’applicazione del modello biopsicosociale alla medicina del dolore prevede un approccio olistico che imponga una valutazione multidisciplinare che si applica al trattamento di tutte le condizioni croniche. Ciò crea la necessità di creare programmi interdisciplinari di gestione del dolore che abbiano la caratteristica della duttilità, per adattarsi alla diversità propria di ciascun paziente durante il processo di valutazione-trattamento. Infatti, anche in considerazione della natura “emozionale” del dolore stesso, lo sviluppo del fenotipo della “malattia dolore cronico” nel contesto bio-psicosociale fa sì che ci sia una estrema variabilità di presentazione clinica. Infatti, è intuibile che differenze individuali nella natura delle interazioni biologiche, psicologiche e sociali determinino l’unicità dei sintomi presentati dai singoli pazienti. Di conseguenza, lo sviluppo di un piano di gestione coordinato ed efficace su misura per le esigenze specifiche della

persona con dolore cronico richiede una valutazione clinica che rifletta le conseguenze multidimensionali del dolore cronico sulla vita della persona. Programmi di gestione interdisciplinare del dolore che prevedano la presa in carico delle sfere biologiche, sociali e psicologiche del problema, si sono dimostrati efficaci sia in termini di esito che in termini di costi. Gli esperti del settore concordano che l’incorporazione del modello biopsicosociale di trattamento in fase precoce possa essere la miglior strategia disponibile per personalizzare la terapia sulle necessità del singolo paziente al fine di migliorare la qualità di vita e garantire il recupero funzionale. Un approccio multimodale e interdisciplinare è stato previsto, nel nostro paese, anche a livello normativo. Con la legge 38/2010, infatti, si sanciva il diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore. Essa annoverava tra le finalità lo sviluppo di un adeguato sostegno sanitario e socio-assistenziale ai malati affetti da dolore cronico, garantendo l’equità nell’accesso all’assistenza, la qualità delle cure e la loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze. Nella legge si individuava la figura del medico di medicina generale quale parte integrante della rete assistenziale che si sarebbe dovuta sviluppare per garantire al paziente una continuità assistenziale ininterrotta. Inoltre venivano individuate le altre figure professionali necessarie nel network coinvolto nel trattamento, tra cui i medici specialisti in anestesia e rianimazione, geriatria, neurologia, oncologia, radioterapia, pediatria, oltre agli infermieri, agli psicologi e agli assistenti sociali, lasciando aperti spazi per il coinvolgimento di altre figure professionali ritenute essenziali. Questa legge, prima in Europa ed estremamente innovativa, si è scontrata con il nostro sistema sanitario che, in molte regioni, si è dimostrato inadeguato a supportare ed implementare un percorso diagnostico-terapeutico con le caratteristiche di multi-disciplinarietà e che, esulando dal modello biomedico, permettesse lo sviluppo del modello biopsicosociale di trattamento. Gli ostacoli incontrati sono fondamentalmente di natura strutturale-organizzativa, sia a livello intra-ospedaliero sia, e soprattutto, su base inter-ospedaliera e territoriale, dove la comunicazione tra i nodi della rete è carente, se non del tutto assente e non è adeguatamente aggiornata da

Un approccio multimodale e interdisciplinare è stato previsto, nel nostro paese, anche a livello normativo. Con la legge 38/2010, infatti, si sanciva il diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore

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terapia del dolore

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un punto di vista tecnologico. Basti pensare alle difficoltà che si incontrano per indirizzare un paziente ad un consulto da altri specialisti, alle indagini diagnostiche o nella gestione del follow-up. Questa carenza, con ampia variabilità tra le regioni, determina ritardi di presa in carico del paziente, perdita al follow-up, incapacità di interazione con gli specialisti della rete e mancanza di integrazione tra il territorio, ospedale e medicina generale. Inoltre, vi sono evidenti disparità territoriali nell’erogazione dei servizi, in particolare in termini di assistenza sul territorio; non esiste un’adeguata integrazione tra servizi ospedalieri, servizi territoriali e servizi sociali; i tempi di attesa restano elevati per l’erogazione di alcune prestazioni. Il tutto si traduce nella scarsa capacità di conseguire sinergie nella definizione delle strategie di risposta alle necessità sanitarie. Restano poi da dirimere criticità di tipo assistenziale nell’ambito specifico del dolore, perché l’accesso alle terapie fisiche-riabilitative e psicologiche non è garantito per la patologia “dolore cronico”. La pandemia da Covid-19 ha reso palesi i limiti organizzativi e tecnologici del nostro servizio sanitario evidenziando, d’altro canto, la rilevanza macro-economica dei servizi sanitari pubblici. In quest’anno di pandemia, abbiamo rivalutato il valore universale della salute e la sua natura di bene pubblico fondamentale, ma anche la necessità di supportare lo sviluppo del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), i cui esiti sanitari, nonostante l’impreparazione ad un evento di tale portata, si sono rilevati adeguati a fronte di una spesa sanitaria sul Pil inferiore rispetto alla media UE. Dover far fronte a un evento pandemico che ha catalizzato le risorse sanitarie, tuttavia, ha reso necessario sacrificare l’assistenza sanitaria “routinaria”, specie in quegli ambiti, come quello del dolore cronico, in cui erano già ampiamente evidenti le carenze organizzative-strutturali summenzionate. Infatti, la pandemia ha reso ancora più evidenti quegli aspetti critici, che in prospettiva, potrebbero essere aggravati dall’accresciuta domanda di cure derivante dalle tendenze demografiche, epidemiologiche e sociali in atto. Infatti, stiamo assistendo a un processo di invecchiamento della popolazione italiana e, parallelamente, all’incremento della prevalenza di malattie croniche, che riguarda circa il di 40% della stessa. Pertanto è necessario un piano di rinnovamento e di rafforzamento della capacità del SSN di fornire servizi adeguati ad affrontare il cambiamento in atto. La sostenibilità del nostro servizio sanitario, messa a dura prova dalla pandemia, e l’andamento deludente della produttività del nostro paese hanno evidenziato l’incapacità di cogliere, anche in ambito sanitario, le molte opportunità legate alla rivoluzione digitale. L’Unione Europea ha risposto alla crisi pandemica con il Next Generation EU,

un programma che prevede investimenti e riforme per accelerare la transizione ecologica e digitale, migliorare la formazione sul lavoro, conseguire una maggiore equità di genere, territoriale e generazionale. Di fatto, quindi, la pandemia ha generato per l’Italia l’incredibile opportunità di utilizzare fondi europei per colmare il gap tecnologico e favorire lo sviluppo in diversi settori strategici, incluso il settore sanitario, mediante investimenti e riforme. L’Italia ha proposto alla comunità europea il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) per illustrare come intende gestire i fondi di Next generation EU. Il piano è stato realizzato seguendo le linee guida emanate dalla commissione europea e si articola su tre assi principali: digitalizzazione e innovazione, transizione ecologica e inclusione sociale. Esso suddivide i settori di intervento in 6 missioni. La salute è rappresentata dalla missione 6, la quale si articola in due componenti: 1.Reti di prossimità, strutture intermedie e telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale, 2.Innovazione, ricerca e digitalizzazione del servizio sanitario nazionale. Andando ad analizzare lo sviluppo della componente 1, gli interventi di questa componente intendono rafforzare le prestazioni erogate sul territorio grazie al potenziamento e alla creazione di strutture e presidi territoriali, come le Case della Comunità e gli Ospedali di Comunità, il rafforzamento dell’assistenza domiciliare, lo sviluppo della telemedicina e una più efficace integrazione tra i servizi socio-sanitari. L’attuazione della riforma intende perseguire una nuova strategia sanitaria, sostenuta dalla definizione di un adeguato assetto istituzionale e organizzativo, che consenta al Paese di conseguire standard qualitativi di cura adeguati, in linea con i migliori paesi europei e che consideri, sempre più, il SSN come parte di un più ampio sistema di welfare comunitario. Il progetto di realizzare la Casa della Comunità ha l’obiettivo di riorganizzare e potenziare i servizi offerti sul territorio migliorandone la qualità. La Casa della Comunità diventerà lo strumento attraverso cui coordinare tutti i servizi offerti, in particolare ai malati cronici. Essa sarà una struttura fisica in cui opererà un team multidisciplinare di medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, medici specialistici, infermieri, altri professionisti della salute e potrà ospitare anche assistenti sociali, la cui presenza rafforzerà il ruolo dei servizi sociali territoriali e una loro maggiore integrazione con la componente sanitaria assistenziale. Una struttura del genere, nell’ambito del dolore cronico, rappresenta un modo ottimale per favorire quell’approccio biopsicosociale di trattamento che ha dimostrato efficacia clinica ed efficienza economica. È ovvio che la rete dei professionisti coinvolti debba essere


terapia del dolore rafforzata per le specifiche necessità del trattamento del dolore e che le figure professionali debbano essere adeguatamente formate sullo specifico ambito di intervento. La Casa della Comunità avrà come nucleo strutturale un’infrastruttura informatica, e fornirà il punto unico di accesso alle prestazioni sanitarie integrando i servizi socio-sanitari. In queste strutture sarà possibile individuare dei percorsi assistenziali specifici per popolazioni specifiche di malati, inclusi gli anziani e i soggetti fragili. Parallelamente allo sviluppo delle Case delle Comunità, il piano prevede investimenti mirati ad aumentare il volume delle prestazioni rese in assistenza domiciliare fino a prendere in carico, entro la metà del 2026, il 10 % della popolazione di età superiore ai 65 anni. Applicato alla medicina del dolore, il potenziamento della rete domiciliare, che prenda in cura anche popolazioni con patologie croniche non necessariamente terminali, ma che compromettono l’autosufficienza, permetterebbe la gestione di pazienti che, nell’organizzazione ospedale-centrica attuale, sono persi al follow-up. I terapisti del dolore non sono sufficienti in termini numerici a raggiungere a domicilio il paziente con dolore cronico, che spesso non si presenta alle visite di controllo a causa di esacerbazione del dolore stesso che comporta ulteriore perdita di funzionalità. E’ chiaro che in quest’ambito sarà necessario identificare un modello condiviso per l’erogazione delle cure domiciliari, coordinandosi con le diverse figure professionali della rete della terapia del dolore e sfruttando al meglio le possibilità offerte dalle nuove tecnologie, come la telemedicina, la domotica, la digitalizzazione. L’implementazione tecnologica nell’ambito del PNRR, prevede esplicitamente di realizzare un sistema informativo in grado di rilevare dati clinici in tempo reale e l’ attivazione di Centrali Operative Territoriali (COT) con la funzione di coordinare i servizi domiciliari con gli altri servizi sanitari, assicurando l’interfaccia con gli ospedali e la rete di emergenza-urgenza. Sarebbe auspicabile anche una interfaccia comune con le strutture territoriali e la medicina generale. Questo punto è fondamentale nella rete del dolore, perché permetterebbe di colmare il gap tra ospedale e territorio, come già previsto dalla legge 38/2010. Nella stessa ottica, si indirizza l’investimento rivolto alla telemedicina. Il Covid-19 ha fatto apprezzare a tutti noi l’utilità dei servizi di telemedicina, un formidabile mezzo per contribuire a ridurre gli attuali divari geografici e territoriali in termini sanitari, migliorare i livelli di efficienza dei sistemi sanitari regionali tramite la promozione dell’assistenza domiciliare e di protocolli di monitoraggio da remoto mediante l’armonizzazione degli standard di cura garantiti dalla tecnologia. Quanto progettato nella componente 1 si integra con la componente 2, che prevede misure atte a consentire il

rinnovamento e l’ammodernamento delle strutture tecnologiche e digitali esistenti, il completamento e la diffusione del Fascicolo Sanitario Elettronico, una migliore capacità di erogazione e monitoraggio dei Livelli Essenziali di Assistenza attraverso sistemi informativi più efficaci. Una parte delle risorse, infine sarà destinato a rafforzare le competenze e il capitale umano del SSN anche mediante il potenziamento della formazione del personale. In conclusione, il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza è un’occasione imperdibile per riportarci al passo con l’Europa modernizzando l’assistenza fornita dal nostro Sistema Sanitario Nazionale per renderlo sostenibile in termini di Cost-Effectiveness. Per la terapia del dolore cronico l’utilizzo di questi fondi permetterebbe l’applicazione dei principi sanciti dalla legge 38/2010 e lo sviluppi di percorsi terapeutici multidisciplinari che permettano l’integrazione multiprofessionale a garanzia di un approccio che contempli il dominio biologico, psicologico e sociale del paziente al fine di garantire il recupero funzionale, inteso come reintegro sociale e familiare e miglioramento della qualità di vita. Le ripercussioni economiche sulla spesa pubblica sarebbero sostanziali se tale approccio permettesse minori costi sociali per ridotta ospedalizzazione, e maggiore efficienza sul lavoro per migliore ripresa funzionale del soggetto affetto da cronicità.

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cessione crediti della PA Francesca Petullà

La cessione dei crediti della PA: regime speciale tranne che per le cartolizzazioni

U 24

na recente sentenza ha riacceso l’attenzione sulla tematica delle cessioni del credito nei contratti che interessano le pubbliche amministrazioni, in particolare sulle modalità di coinvolgimento del creditore ceduto. Il Tribunale di Siena è di recente intervenuto con una sentenza, 2 luglio n. 2419/2019, contro una banca italiana specializzata in factoring, sia in ambito sanitario che in ambito di enti locali con riferimento a contratti di pubblica utilità. Il Tribunale ha osservato che, in effetti, la normativa speciale derogatoria alla disciplina civilistica trova regolamentazione nell’articolo 70 del Rd 2440/1923 che richiama la Legge 2248/1865, precisando che la deroga al principio civilistico di libera cedibilità del credito sembra doversi applicare solo ai contratti di durata, escludendone l’applicazione per i contratti ad esecuzione istantanea. Costante giurisprudenza (Cassazione n. 268/2006; n. 2209/2007; n. 18339/2014) ha infatti ravvisato che il Legislatore - nel disciplinare la cessione dei crediti verso la Pa - con il divieto di cessione senza l’adesione della Pa ai rapporti di durata come l’appalto e la somministrazione (o fornitura) ha derogato al principio generale della cedibilità dei crediti senza il consenso del debitore. Secondo il Tribunale, attraverso un’interpretazione restrittiva (Cassazione n. 18339/2014), la disciplina del caso specifico rientra nel contratto di fornitura, nello specifico di energia elettrica intercorso fra le società fornitrici e un Comune, la cui natura è da ritenersi di durata e non a esecuzione istan-

tanea; pertanto, l’espressa adesione della Pa è richiesta solo durante la fase esecutiva del contratto (articolo 9 legge 2248/1865) che si riferisce ai contratti in corso e dall’articolo 70 del Rd 2440/1923, e quindi, una volta terminata l’esecuzione del rapporto non sarà più applicabile il potere di veto e si dovrà procedere secondo la disciplina generale del codice. La sentenza merita esser apprezzata, ma va contestualizzata, perché la normativa che interessa le cessioni dei crediti è composta da più norme che disciplinano in modo speciale i settori di interesse e precisamente il Codice dei contratti pubblici da una parte con il suo art. 106 comma 13 e dall’altro la normativa sul credito tra cui il cd. pacchetto cartolizzazione in particolare art. 4 bis della L. 130/1999 e più di recente come si vedrà anche altro.

La normativa che interessa le cessioni dei crediti è composta da più norme che disciplinano in modo speciale i settori di interesse e precisamente il Codice dei contratti pubblici da una parte con il suo art. 106 comma 13 e dall’altro la normativa sul credito, tra cui il cd. pacchetto cartolizzazione

Il quadro normativo di riferimento Si tratta di una normativa speciale, in quanto applicabile esclusivamente alle Pubbliche Amministrazioni, divergente rispetto a quella generale contenuta negli artt. 1260 e ss. del Codice civile. Il quadro di riferimento è piuttosto articolato e anche datato, perché si parte dall’art. 9 della L. n. 20.03.1865, n. 2248 - All. E (sostanzialmente abrogato ma non formalmente come precisato dalla Cassazione), gli artt. art. 69 e 70 del R.D. 18.11.1923 n. 2440 maggio 1999, n. 165, e successive modificazioni” e l’art. 1 (ambito di applicazione), commi 1 e 2, della legge 21.02.1991, n. 52 (c.d. “legge factoring). A queste si aggiunge il comma 4 bis dell’art. 4 della


cessione crediti della PA Legge 130 (comma introdotto con D.L. n. 145/2013) che prevede che: “Alle cessioni effettuate nell’ambito di operazioni di cartolarizzazione non si applicano gli articoli 69 e 70 del regio decreto 18 novembre 1923, n. 2440, nonché le altre disposizioni che richiedano formalità diverse o ulteriori rispetto a quelle di cui alla presente legge. Dell’affidamento o trasferimento delle funzioni di cui all’ articolo 2, comma 3, lettera c), a soggetti diversi dal cedente è dato avviso mediante pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale nonché comunicazione mediante lettera raccomandata con avviso di ricevimento alle pubbliche amministrazioni debitrici”.. Ulteriormente, l’art. 37, comma 7 bis, del DL 66/2014 prevede che: “Le cessioni dei crediti certificati mediante la piattaforma elettronica per la gestione telematica del rilascio delle certificazioni di cui al comma 1 dell’articolo 7 del decreto-legge 8 aprile 2013, n. 35, convertito, con modificazioni, dalla legge 6 giugno 2013, n. 64, possono essere stipulate mediante scrittura privata e possono essere effettuate a favore di banche o intermediari finanziari autorizzati, ovvero da questi ultimi alla Cassa depositi e prestiti S.p.A. o a istituzioni finanziarie dell’Unione europea e internazionali. Le suddette cessioni dei crediti certificati si intendono notificate e sono efficaci ed opponibili nei confronti delle amministrazioni cedute dalla data di comunicazione della cessione alla pubblica amministrazione attraverso la piattaforma elettronica, che costituisce data certa, qualora queste non le rifiutino entro sette giorni dalla ricezione di tale comunicazione. Non si applicano alle predette cessioni dei crediti le disposizioni di cui all’articolo 117, comma 3, del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163, e di cui agli articoli 69 e 70 del regio decreto 18 novembre 1923, n. 2440, nonché le disposizioni di cui all’articolo 7 della legge 21 febbraio 1991, n. 52, e all’articolo 67 del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267. Le disposizioni di cui al presente comma si applicano anche alle cessioni effettuate dai suddetti cessionari in favore dei soggetti ai quali si applicano le disposizioni della legge 30 aprile 1999, n. 130”. Infine, l’art. 106, comma 13, del Codice prevede che: “Si applicano le disposizioni di cui alla legge 21 febbraio 1991, n. 52. Ai fini dell’opponibilità alle stazioni appaltanti, le cessioni di crediti devono essere stipulate mediante atto pubblico o scrittura privata autenticata e devono essere notificate alle amministrazioni debitrici. Fatto salvo il rispetto degli obblighi di tracciabilità, le cessioni di crediti da corrispettivo di appalto, concessione, concorso di progettazione, sono efficaci e opponibili alle stazioni appaltanti che sono amministrazioni pubbliche qualora queste non le rifiutino con comunicazione da notificarsi al cedente e al cessionario entro quarantacinque giorni dalla notifica della cessione. Le amministrazioni pubbliche, nel contratto

stipulato o in atto separato contestuale, possono preventivamente accettare la cessione da parte dell’esecutore di tutti o di parte dei crediti che devono venire a maturazione. In ogni caso l’amministrazione cui è stata notificata la cessione può opporre al cessionario tutte le eccezioni opponibili al cedente in base al contratto relativo a lavori, servizi, forniture, progettazione, con questo stipulato”. L’art. 106, comma 13, del Codice richiama espressamente la legge n. 52/1991, ma nulla dice con riferimento alla legge n. 130/2009. L’art.117, comma 4 bis, del D.L. n. 34 del 19 maggio 2020, convertito con legge 17 luglio 2020, n. 77 prevede: “I crediti commerciali certi, liquidi ed esigibili, vantati nei confronti degli enti del Servizio sanitario nazionale in conseguenza di accordi contrattuali stipulati ai sensi dell’articolo 8-quinquies del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, ove non certificati mediante la piattaforma elettronica di cui all’articolo 7 del decreto-legge 8 aprile 2013, n. 35, convertito, con modificazioni, dalla legge 6 giugno 2013, n. 64, possono essere ceduti, anche ai sensi della legge 30 aprile 1999, n. 130, solo a seguito di notificazione della cessione all’ente debitore e di espressa accettazione da parte di esso. L’ente debitore, effettuate le occorrenti verifiche, comunica al cedente e al cessionario l’accettazione o il rifiuto della cessione del credito entro quarantacinque giorni dalla data della notificazione, decorsi inutilmente i quali la cessione si intende rifiutata. In ogni caso la cessione dei crediti, anche se certificati mediante la citata piattaforma elettronica, deve essere notificata all’ente debitore con l’indicazione puntuale degli estremi delle singole partite creditorie cedute. L’ente debitore non risponde dei pagamenti effettuati al cedente prima della notificazione dell’atto di cessione”. Come uscire dal dedalo delle norme interessate Il combinato disposto derivante dalle due normative citate, non appare del tutto chiaro e occorre verificare se per il perfezionamento di operazioni di cartolarizzazione che abbiano ad oggetto crediti derivanti da contratti pubblici regolati dal Codice, ancora in corso di esecuzione, si possano seguire le sole formalità previste dalla Legge 130 o se la detta legge debba essere coordinata con le previsioni dell’art. 106, comma 13, del Codice e dunque sia comunque richiesta una forma di adesione/assenso alla cessione da parte del debitore ceduto mediante il mancato esercizio della facoltà di rifiuto nel termine di 45 giorni dalla notifica della cessione. Si anticipa sin d’ora che non vi sono dati testuali per sostenere una abrogazione tacita della normativa sulle cartolizzazioni ad opera dell’art. 106 comma 13 del Codice dei Contratti, pertanto, occorre invocare il principio di specialità di cui all’art. 15 delle Preleggi.

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cessione crediti della PA

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Certo è che una deroga espressa al sistema dell’art. 106 del codice dei contratti è rintracciabile nelle disposizione dei crediti certificati perché per espressa previsione di legge, nell’ambito delle operazioni di cartolarizzazione che hanno ad oggetto crediti certificati, le cessioni di crediti derivanti da appalti pubblici si intendono notificate e sono efficaci ed opponibili nei confronti delle amministrazioni cedute dalla data di comunicazione della cessione alla pubblica amministrazione attraverso la piattaforma elettronica, che costituisce data certa, qualora queste non le rifiutino entro sette giorni dalla ricezione di tale comunicazione. In altri termini, è prevista una forma eccezionale di adesione per silenzio assenso diversa da quella di cui all’art. 70 del RD n. 2440/1923 e da quella semplificata prevista dall’art. 106 del Codice. Per completezza poi, vi è una ulteriore deroga l’art. 117, comma 4-bis del D.L. n. 34 del 19 maggio 2020, convertito con legge 17 luglio 2020, n. 77, ha introdotto un ulteriore regime speciale (caratterizzato da specifiche condizioni) per la cessione di crediti commerciali vantati nei confronti degli enti del Servizio sanitario nazionale in conseguenza degli accordi contrattuali stipulati ai sensi dell’art. 8-quinquies del D.Lgs. n. 502/1992. Si tratta quindi di una disposizione di legge che ha come esclusivo e limitato ambito oggettivo di applicabilità

i rapporti contrattuali conseguenti all’accreditamento istituzionale di cui all’art. 8-quater del medesimo D.Lgs n. 502/1992 e dunque rapporti contrattuali estranei all’ambito di applicazione del D.lgs n. 50/2016. Infine, con norma che introduce un sistema ibrido a metà tra le due norme invocate, l’art. 117, comma 4 bis in esame prevede, in particolare, che i suddetti crediti, ove non certificati mediante piattaforma elettronica, possano essere ceduti – anche nell’ambito di operazioni di cartolarizzazioni ex lege n. 130/1999 – solo a seguito di notifica della cessione agli enti debitori e di espressa accettazione da parte degli stessi. Gli enti debitori avranno 45 giorni dalla data di notifica per comunicare l’accettazione o il rifiuto alla cessione del credito, decorsi inutilmente i quali la cessione si intenderà rifiutata. Inoltre, in caso di cessione di tale tipologia di crediti, anche se certificati mediante piattaforma elettronica, l’atto di cessione deve essere in ogni caso notificata agli enti debitori, i quali non rispondono dei pagamenti effettuati al cedente prima della notifica dell’atto di cessione. In buona sostanza, è prevista una ulteriore forma eccezionale di adesione, diversa da quella di cui all’art. 70 del RD n. 2440/1923 e da quella semplificata prevista dall’art. 106 del Codice. In tale ipotesi, infatti, è differentemente previsto un inedito meccanismo di silen-


cessione crediti della PA zio-rigetto (necessità di adesione espressa), tale per cui decorsi inutilmente quarantacinque giorni dalla notificazione della cessione, la medesima si deve intendere rifiutata. Il rapporto tra l’art. 4, comma 4 bis, della legge 130 e l’art. 106 del Codice Si discute da tempo della natura eccezionale dell’art. 4, comma 4 bis, della Legge 130/1999 rispetto agli artt. 69 e 70 del RD n. 2440/1923 e conseguentemente all’art. 106 del D.lgs 50/2016. Ciò con la conseguenza che alle operazioni di cartolarizzazione dei crediti verso la pubblica amministrazione derivanti da contratti di appalto pubblico rientranti nell’ambito oggettivo e soggettivo di applicabilità della Legge 130/1999 (e che non abbiano ad oggetti crediti “certificati” e/o derivanti da accordi contrattuali stipulati ai sensi dell’art. 8-quinquies del D.Lgs. n. 502/1992) non si applicano formalità ulteriori rispetto a quelle previsti dalla medesima Legge 130/1999. Quindi non si applicano le regole sulla forma dell’atto, sulla notifica e, in particolare, sull’adesione della Pubblica Amministrazione ceduta, acquisibile anche con il meccanismo del silenzio assenso di cui all’art. 106, comma 13, del D.lgs 50/2016 e non necessariamente per provvedimento espresso.

Il dato testuale è che all’art. 106 del Codice dei contratti non è richiamata espressamente la legge 130. L’ambito oggettivo e soggettivo di applicazione della Legge 130 è ovviamente diverso dall’ambito oggettivo e soggettivo di applicazione della legge n. 52/1991 richiamata invece dall’art. 106, comma 13, del Codice. Dunque, in difetto della deroga di cui all’art. 4, comma 4 bis, della Legge 130, alle cessioni di crediti verso la Pubblica Amministrazione derivanti da appalti pubblici in corso di esecuzione che siano oggetto di operazioni di cartolarizzazione si applicherebbero, per quanto detto, gli artt. 69 e 70 del RD n. 2440/1923 e non l’art. 106 del Codice. Si deve anche aggiungere che l’art. 4, comma 4 bis, della Legge 130 prevede espressamente anche una clausola generale di chiusura (introdotta nella consapevolezza della frammentarietà e disomogeneità della normativa di riferimento) secondo cui sono derogate anche le “altre disposizioni che richiedano formalità diverse o ulteriori rispetto a quelle di cui alla presente legge”. La reintroduzione surrettizia delle formalità previste dall’art. 106 del Codice e quindi anche quella dell’adesione della PA (anche mediante silenzio assenso) nell’ambito delle operazioni di cartolarizzazione di crediti non certificati derivanti dall’esecuzione di contratti di somministrazione, di appalto o di fornitura nei con-

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cessione crediti della PA fronti della PA non sembra sostenibile. Come è stato osservato nello stabilire l’effetto della successione delle leggi nel tempo il criterio cronologico è recessivo rispetto a quello di specialità: la norma posteriore generale non abroga la norma anteriore speciale (principio espresso dal brocardo “lex posterior generalis non derogat priori speciali”), salvo che dalla lettera o dalla ratio della prima si evinca la volontà di abrogare la seconda o la discordanza tra le due norme sia tale da rendere inconcepibile la loro coesistenza. Altrettanto vale anche nei rapporti tra legge posteriore speciale e anteriore speciale (o “eccezionale”, se si vuole utilizzare l’espressione di cui all’art. 14 delle preleggi) riferite ad ambiti di applicazione differenti.

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La posizione della giurisprudenza La giurisprudenza stessa di fatto già si è pronunciata in tal senso. Il Tar Campania Napoli con sentenza n. 1701/2019 confermata in appello con sentenza Cons. Stato, Sez. III, n. 5561/2020. ha affermato che “le operazioni di cessione di credito rientranti tra quelle c.d. di “cartolarizzazione” sono soggette alla disciplina speciale dettata dall’art. 4, co. bis, L. 130/1999 (introdotto dall’art. 12 D.L. 145/2013 e convertito, con modificazioni, dalla legge 21 febbraio 2014, n. 9), in base alla quale sono escluse tutte le formalità previste per la cessione di crediti verso la P.A. e a questa non è consentito negare l’adesione.” Nella motivazione della sentenza del Consiglio di Stato si legge che “nel caso di cessioni di credito rientranti nell’ambito oggettivo e soggettivo di applicabilità della L. 130/199 l’unica disciplina applicabile, in base al criterio di specialità, è quella recata dalla L. 130/1999, in quanto facente eccezione alla comune disciplina relativa alle cessioni del credito, “come è agevole rilevare dalla semplice lettura della citata disposizione”. Il Consiglio di Stato arriva a tale conclusione rilevando che” è erroneo ritenere che l’art. 106, comma 13, del Codice avrebbe abrogato implicitamente la norma recata del comma 4-bis dell’art. 4 della L. 130/1999 in quanto successiva, poiché la norma in questione è meramente riproduttiva della precedente disposizione recata dall’art. 117 del d.lgs. n. 163/06 che era ad essa antecedente. In questa medesima prospettiva i giudici evidenzia anche che non risulta convincente “la tesi secondo cui la norma del codice degli appalti prevarrebbe, in base al principio di specialità, sulla disposizione recata dall’art. 4, comma 4 bis, della L. 130/1999, in quanto tale disposizione si appalesa speciale rispetto alla disciplina codicistica, mentre la norma recata dal comma 4-bis dell’art. 4 cit. è norma speciale rispetto a tutte le disposizioni che disciplinano le formalità per la cessione dei crediti, con la conseguenza che l’art. 106, comma 13, del d.lgs. 50/2016, che richiama le

sole “cessione dei crediti” e non contiene un espresso riferimento alla “cartolarizzazione” è inapplicabile, essendo prevalente la disciplina speciale recata dall’art. 4, comma 4-bis, della L. 130/1999”. La sentenza in questione aggiunge anche che sarebbe erroneo anche procedere ad “un’interpretazione estensiva dell’art. 106, comma 13, del d.lgs. n. 50/2016, facendo rientrare le “cartolarizzazioni” nell’ambito delle “cessione dei crediti”, in quanto, essendo tale disposizione derogatoria rispetto alla disciplina comune, deve essere interpretata restrittivamente. Infine, viene ivi osservato, sul piano dell’interpretazione sistematica, che l’omesso espresso riferimento nell’art. 106 del Codice allo strumento delle cartolarizzazioni “può ragionevolmente spiegarsi in considerazione della ratio della norma relativa alle cartolarizzazioni, che è quella di favorire la competitività delle imprese, consentendo alle imprese cedenti di conseguire il pagamento delle proprie fatture in termini rapidissimi, assicurando una regolarità di cash flow indispensabile per il finanziamento dell’attività”. Conclusioni In conclusione alla luce di quanto esposto appare corretto ritenere che l’art. 106, comma 13, del Codice è norma che, in relazione alle cessioni di credito soggette alla legge factoring, costituisce eccezione rispetto al regime speciale di cui agli artt. 69 e 70 del RD n. 2440/1923 (che a loro volta sono norme speciali rispetto al regime generale della cessione dei crediti di cui al codice civile) ribadendo la necessità di alcuni requisiti di forma ed il principio della necessaria adesione della PA (seppure per silenzio assenso) alla cessione dei crediti derivanti dall’esecuzione di contratti di somministrazione, di appalto o di fornitura. In virtù di tutto quanto precede, in ultima analisi, appare corretto concludere che alle operazioni di cartolarizzazione di crediti derivanti da appalti pubblici in corso di esecuzione disciplinate dalla Legge 130 (e che non siano oggetto di certificazione da parte della P.A. debitrice ceduta o alla cessione di crediti commerciali non “certificati” vantati nei confronti degli enti del Servizio sanitario nazionale in conseguenza degli accordi contrattuali stipulati ai sensi dell’art. 8-quinquies del D.Lgs. n. 502/1992) non si applicano le formalità previste dagli artt. 69 e 70 del RD n. 2440/1923 e dunque l’adesione della Pubblica Amministrazione ceduta espressa mediante provvedimento esplicito e/o anche nelle forme del “mancato rifiuto” (i.e.: silenzio assenso) nel termine di 45 giorni dalla notifica della cessione, siccome prevede (per le operazioni disciplinate dalla legge factoring) l’art. 106 del Codice.


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Identificazione dei bisogni e degli obiettivi per una nuova sanità dopo l’esperienza “pandemia”: cosa deve cambiare in una prospettiva di miglioramento socio-sanitario Ranieri Colarizi Graziani - Azienda Sanitaria Unica Regionale Marche - Franca Logiudice - A.O.U. Ospedale Maggiore della Carità di Novara Sara Pantaloni - Azienda Sanitaria Unica Regionale Marche - Barbara Serri – A.O.U. Ospedale Maggiore della Carità di Novara Paola Testa – A.O.U. Ospedale Maggiore della Carità di Novara La pandemia da COVID-19 ha rimesso al centro delle decisioni pubbliche e delle priorità individuali i temi riguardanti la salute sia collettiva che individuale. Ha anche evidenziato quanto le nuove Tecnologie, la e-Health e la Telemedicina siano importanti e utili nei processi di cura. È apparso infatti chiaro che la presenza di un sistema sanitario pubblico ed universalistico sia dirimente rispetto agli esiti di salute, di malattia e di mortalità. Si è imposta la necessità di studiare nuovi modi di comportamento, di lavoro e di vita sociale. Il lavoro svolto dal nostro gruppo si è dato principalmente l’obiettivo di far emergere le modalità operative, soprattutto nel campo degli approvvigionamenti per affrontare l’emergenza COVID 19, messe in atto dalle Regioni Piemonte, Marche e Veneto. REGIONE PIEMONTE Le principali criticità emerse nella fase emergenziale nel servizio Sanitario Regionale possono essere così raggruppati: • Carenza di scorte di Dispositivi di protezione individuale (DPI) • Lentezza nella risposta alla refertazione dei tamponi • Difficolta di approvvigionamento di farmaci appropriati (curaro) causa blocco frontiera • Centralità dell’assistenza territoriale • Riduzione dell’attività elettiva • Scarsa attenzione agli aspetti psicologici del personale sanitario L’evento della Pandemia COVID 19 ha comportato l’approvazione della seguente Legge regionale: Deliberazione della Giunta Regionale 5 giugno 2020, n. 16-1481: Istituzione del Dipartimento interaziendale funzionale a valenza regionale “Malattie ed Emergenze Infettive” - DIRMEI, dove viene definito il piano per l’organizzazione regionale di risposta alle infezioni per le materie afferenti all’emergenze infettive o alle malattie infettive con le seguenti responsabilità: • assunzione delle iniziative necessarie alla gestione delle emergenze infettive coordinando a livello regionale, tutte le attività a valenza sanitaria la cui implementazione risulti necessaria per il superamento dello stato di emergenza; • coordinamento e razionalizzazione dell’utilizzo delle risorse umane e tecnologiche, dei materiali e dei servizi; • miglioramento dell’efficienza gestionale e della qualità delle prestazioni erogate; • miglioramento e l’integrazione dell’attività di formazione e aggiornamento; • condivisione degli obiettivi e delle strategie di sviluppo regionali. Il D.I.R.M.E.I svolge inoltre la funzione di Centrale Operativa Regionale e assume le iniziative necessarie alla gestione delle malattie infettive, in raccordo con la Direzione Sanità e Welfare e con i settori regionali competenti. I Soggetti Aggregatori – Consip a livello nazione – SCR a livello regionale hanno svolto un ruolo cruciale per far fronte all’emergenza degli approvvigionamenti. Per l’allestimento dei letti in terapia intensiva e subintensiva, destinati all’emergenza Covid-19, ad esempio, CONSIP ha indetto una procedura di affidamento in somma urgenza, prevedendo che ciascun concorrente potesse proporre un frazionamento dell’offerta sulla base dei tempi di consegna – entro 3 giorni, tra 4 e 7 giorni, tra 8 e 15 giorni, tra 16 e 45 giorni dall’ordine – da valutare in base alla propria capacità produttiva. La Società di Committenza regionale ha indetto procedure di gara per la stipula di Accordi Quadro per la fornitura di attrezzature per le terapie intensive e semi-intensive, dispositivi e servizi connessi per l’emergenza Covid19 per le Aziende del Servizio Sanitario della Regione Piemonte utilizzando la procedura d’urgenza. Gli interventi dell’Amministrazione Regionale sono stati i seguenti: • aumento delle terapie intensive • allestimento di due “COVID HOSPITAL” Officine Grandi Riparazioni (Ogr) di Torino e di Verduno • riconversione di molti reparti ospedalieri in reparti Covid a bassa media ed alta intensità Altrettanto decisivo è stato l’aumento del personale sanitario, il cui organico era a tal punto in sofferenza da rendere necessario l’arrivo, il 14 aprile, di medici e infermieri provenienti da Cuba. Successivamente, la situazione è migliorata, sia grazie alle assunzioni, con incarichi di lavoro autonomo a tempo determinato (come previsto dall’art. 2 del D.L. n. 14/2020), di oltre 2.000 unità di personale medico e infermieristico (inclusi specializzandi degli ultimi due anni e professionisti collocati in quiescenza) sia grazie alla sospensione, decisa il 5 marzo, dell’attività sanitaria ordinaria,

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VII corso di formazione FARE fatta eccezione per gli interventi salvavita e oncologici, con l’impiego del personale, prima impegnato in altre attività, nel contrasto alla pandemia (si calcola che siano stati interessati dalla sospensione almeno 300.000 prestazioni). Ciò che tuttavia, nell’ambito dell’assistenza ospedaliera così potenziata, è mancato un atteggiamento di rigorosa attenzione volto a evitare che, specialmente nelle settimane di maggiore afflusso, gli ospedali si trasformassero essi stessi, paradossalmente, in focolai di infezione. L’approvvigionamento dei DPI /DPC e presidi per la cura del paziente hanno seguito tre differenti canali di fornitura: • approvvigionamenti effettuati tramite l’ASL TO3, • il fabbisogno integrativo connesso all’emergenza Covid, è stato soddisfatto attraverso la fornitura centralizzata dell’Unità di Crisi creata con l’obbiettivo del massimo coordinamento organizzativo per il monitoraggio e la gestione della crisi in atto • parallelamente ci sono stati gli acquisti effettuati direttamente dall’aziende ospedaliere • donazioni Un ruolo importante nella risposta all’emergenza Covid-19 lo hanno avuto le donazioni di denaro o di beni e servizi da parte dei privati cittadini, organizzazioni non profit, fondazioni e attori del Terzo Settore. Le donazioni, fatte alla Regione Piemonte a sostegno dell’emergenza Coronavirus, hanno permesso di raccogliere fondi destinati ad acquistare dispositivi medici e sostenere le strutture sanitarie regionali e sono ammontate a 21.261.207 Euro. Inoltre, tutte le Aziende Sanitarie Regionali hanno attivato campagne di raccolta fondi per fronteggiare l’emergenza. La Protezione Civile ha distribuito al Piemonte, dal 1° marzo al 25 maggio, circa 14.874.000 unità di materiali consumabili (per l’83%, da mascherine) e 20.405 unità di materiale non consumabile (per il 78%, occhiali di protezione) e ventilatori polmonari. L’AOU Maggiore della carità nel 2020 ha avuto un forte aiuto da associazioni no profit che hanno contribuito attraverso donazioni in denaro e acquisti in proprio di apparecchiature vitali per la cura del paziente Covid positivo tra le quali pompe a siringa, pompe volumetriche, monitor parametri vitali, ventilatori polmonari, caschi per NIV e CPAP saturimetri, pulsossimetri, disinfettanti e grazie al contributo della Fondazione DeAgostini la realizzazione di 7 posti letti da sub intensiva. La Regione Piemonte ha richiesto a tutte le ASR di procedere ad adeguare gli ordini e gli approvvigionamenti, in modo da disporre i propri magazzini di quantitativi sufficienti a superare il periodo pandemico.

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REGIONE MARCHE La sanità marchigiana sin dall’inizio della pandemia si è costantemente adeguata al progredire dell’emergenza sanitaria Coronavirus, con la riorganizzazione del sistema in base all’evoluzione della Pandemia stessa. Da metà marzo 2020 la Regione ha rappresentato per le Aziende Sanitarie (Asur Marche con le sue cinque Aree Vaste, le due Aziende ospedaliere Ospedali Riuniti di Ancona e Marche Nord e l’Inrca) un diverso progetto di allestimento dei posti letto, indicando quali Strutture/Aziende Ospedaliere fossero da considerare Covid o Non Covil ed individuando, per ciascuna di esse, il numero dei posti letto da attivare e dedicare al Covid. Quasi nell’immediato per far fronte alla situazione che diventava sempre più critica, in data 17 marzo 2020, la Giunta Regionale Marche provvedeva a ratificare una integrazione dell’accordo con l’Associazione italiana ospedalità privata (AIOP) e con l’Associazione religiosa istituti sociosanitari (ARIS), per la messa a disposizione di ulteriori n. 188 posti per i pazienti Covid-19 positivi nelle fasi post critiche stabilizzate, nelle strutture private accreditate (Villa dei Pini di Civitanova, Anni Azzurri di Campofilone e Santo Stefano di Villa Fastiggi di Pesaro). La Giunta Regionale Marche – Servizio Sanità – con diverse note, a far data dal 10 marzo 2020, sospendeva le attività prestazionali delle Aziende Sanitarie non ritenute urgenti, per ottimizzare i posti letto di degenza all’interno per i pazienti COVID positivi, per recuperare le risorse umane e strumentali da dedicare alla gestione delle criticità dovute alla pandemia (assistenza ospedaliera, attività ambulatoriale, prevenzione/Igiene e medicina preventiva, farmaceutica, attività distrettuale, URP/CUP); mentre continuava a garantire le prestazioni di classe di priorità U e B e per le prestazioni di controllo non differibili, prevedendo, altresì, la riprogrammazione di tutte le altre attività. Tale disposizioni sono state tutte riportate e confermate nella D.G.R.M. n. 526 del 5 maggio 2020. A completamento di tutta la riorganizzazione sanitaria in data 17 maggio 2020 veniva inaugurata la struttura Covid Hospital di Civitanova Marche (Macerata), ideata come quella gemella della Fiera di Milano da Guido Bertolaso e realizzata con donazioni private; è un modulo con 14 posti di Terapia Semintensiva. REGIONE VENETO La Regione Veneto ha attivato, con decreto della Direzione Prevenzione del 30 gennaio 2020, una task force per fronteggiare l’emergenza Covid. In data 21/02/2020 il Presidente della Giunta della Regione del Veneto ha successivamente adottato, nell’ambito del Sistema Regionale di Protezione Civile, il Decreto n. 23 recante “Rischio sanitario Covid-19. Attivazione e convocazione dell’Unità di Crisi regionale – U.C.R. ai sensi del Protocollo operativo per la gestione delle emergenze” e con successivo decreto del Presidente della Giunta Regionale n. 24 del 23/02/2020 è stato dichiarato lo stato di crisi e sono stati adottati i primi interventi urgenti di protezione civile in materia di contenimento e gestione dell’emergenza epidemiologica da Covid-19. Il Presidente della Regione del Veneto, in qualità di soggetto attuatore, ha adottato il Decreto n. 1 del 2/3/2020. All’articolo 4, comma 5, di tale Decreto è stato disposto, in particolare, che gli acquisti di beni e servizi necessari ai fini del superamento dell’emergenza in questione siano svolti dalla centrale di committenza regionale. In attuazione dell’incarico ricevuto ed attesa l’urgenza di provvedere per garantire la continuità nell’erogazione dei servizi pubblici essenziali assicurando, al contempo, la salute dei cittadini, dei pazienti e del personale sanitario, si è provveduto all’approvvigionamento dei beni e servizi necessari per la gestione dell’emergenza sanitaria, mediante procedure in somma urgenza ex articolo 163 del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. Successivamente, si è proceduto all’ulteriore pubblicazione di avvisi di indagine di mercato. Con la già menzionata Deliberazione si è preso contestualmente atto degli ordini che risultavano, alla data del 17/04/2020, evasi in tutto o in parte e liquidati, completamente o parzialmente, demandando espressamente a successivi appositi provvedimenti la presa d’atto complessiva degli acquisti per la gestione dell’emergenza sanitaria. È stata creata una piattaforma di biosorveglianza as a service (Bsaas), finalizzata alla gestione degli esiti dei tamponi effettuati dai Servizi


VII corso di formazione FARE di Microbiologia del SSR, integrata con l’Anagrafe Unica Regionale (AUR), il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), i flussi del datawarehouse, i sistemi di Veneto Lavoro (per l’individuazione dei cluster nelle sedi di lavoro) e altri sistemi terzi (gestione dei casi di isolamento, gestione dei casi confermati) e alla dematerializzazione della Distribuzione per Conto (DPC). Inoltre, con Deliberazione del 05/05/2020, si prende atto dell’affidamento in somma urgenza del “Modulo Sorveglianza Covid-19”, integrativo del Sistema Informativo Anagrafe Vaccinale. Con Legge Regionale n. 33 del 27 Luglio 2020 “Incremento delle risorse destinate alla remunerazione del personale dipendente impegnato nell’emergenza epidemiologica da COVID-19” sono state stanziate le risorse per remunerare le prestazioni lavorative rese dal personale dipendente coinvolto nell’emergenza epidemiologica. Con DGR n.1103 del 6.8.2020 è stato approvato il “Piano Emergenziale per l’autunno 2020” relativo all’emergenza Covid. Azienda Zero ha provveduto a fornire agli enti del S.S.R. i dispositivi di protezione e le attrezzature sanitarie; tuttavia, fino a quel momento, le competenze del Soggetto Aggregatore, si limitavano alla procedura di gara, fino all’aggiudicazione e non si estendevano alla gestione dei contratti, riservata alle singole Aziende Sanitarie. Pertanto, è stato necessario attivare – tra gli altri – il servizio di gestione dei flussi logistici del materiale sanitario e non, attesa l’urgenza di avere a disposizione un unico punto di stoccaggio e distribuzione delle merci destinate alle Aziende Sanitarie regionali. È risultato infatti indispensabile disporre di un centro logistico baricentrico rispetto al territorio regionale per stoccare e distribuire, con priorità definite sulla base dell’evoluzione epidemiologica della pandemia nelle diverse province del Veneto, la notevole mole di materiale e attrezzature necessarie per il mantenimento dei livelli prestazionali legati all’emergenza da COVID-19 nelle strutture sanitarie regionali. Tale affidamento è avvenuto in somma urgenza, ex articolo 163 del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i., mediante procedura negoziata senza previa pubblicazione del bando ex articolo 63, comma 2, lettera c) del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. Con il medesimo fornitore logistico è anche stato condiviso il sistema informativo, al fine di presidiare giornalmente le scorte e gli arrivi. ACQUISTI COVID LEGGE 120 DEL 2020 – NORMATIVA DI RIFERIMENTO ED APPLICAZIONE DURANTE IL PERIODO L’emergenza da Coronavirus e il conseguente sviluppo delle conoscenze epidemiologiche hanno portato ad una revisione delle risposte sanitarie ai bisogni diagnostici, terapeutici e assistenziali dei pazienti, rendendo necessaria la disponibilità di personale, attrezzature, dispositivi medici e farmaci. L’allestimento in urgenza di un numero sempre maggiore di posti letto in terapia intensiva si è scontrato con le difficoltà a reperire dispositivi, farmaci, anestesisti, rianimatori, infermieri e attrezzature con caratteristiche adeguate a supportare l’insufficienza respiratoria di pazienti in ARDS, Sindrome da Distress Respiratorio Acuto. Nonostante queste problematiche, l’indice di sopravvivenza nelle terapie intensive è stato del 65%. Le tecnologie biomediche e i dispositivi di protezione individuale sono state reperite affrontando le criticità connesse al loro approvvigionamento, sia in termini di procedure che di effettiva disponibilità sul mercato. Le criticità affrontate durante la fase pandemica hanno quindi messo in luce la necessità di rendere flessibile la disciplina del Codice dei Contratti rispetto alle procedure da prevedere in caso di dichiarazione di somma urgenza, anche rispetto alle competenze dei vari livelli della PA. A seguito dell’emergenza sanitaria venutasi a creare come conseguenza dell’epidemia determinata dal Covid-19, i servizi acquirenti si sono trovati nella obbligata condizione di dover dirottare tutte le proprie risorse ed attenzioni alla ricerca ed approvvigionamento. nei più rapidi tempi possibili, degli indispensabili e vitali DPI. Ovviamente tale impegno ha necessariamente determinato un conseguente rallentamento dello svolgimento delle mansioni routinarie proprie dei servizi (effettuazione gare). In condizioni di urgenza ed emergenza ci si è trovati costretti a cercare ed eventualmente reperire sul mercato tutti quei dispositivi, anche alternativi, che ben però potevano soddisfare le necessità degli operatori e ne potessero garantire adeguate protezione e salvaguardia. L’obiettivo è sempre stato quello del pronto ottenimento di materiali di alto livello qualitativo, di concerto e cooperazione con l’ufficio prevenzione e protezione in riferimento all’idoneità dei materiali stessi candidati in esame. Compito non facile è stato conciliare il massimo della qualità esigibile con il maggior risparmio possibile. In situazioni di totale emergenza, quando il mondo intero era proteso al reperimento degli stessi dispositivi, la legge della domanda e dell’offerta vigeva incontrastata. A fronte di un’offerta relativamente esigua la domanda era smisuratamente più ampia, fattori tutti che hanno comportato un’inevitabile impennata dei prezzi. Resta evidente che comunque il primum movens di tutta la nostra azione è stato non solo la protezione e salvaguardia dei vari operatori ma anche quella del paziente e delle sue necessità. Da rilevare a livello normativo: • COMUNICATO DELL’ANAC sull’utilizzo dell’art.63 acquisto in estrema urgenza, tutti i provvedimenti soprattutto durante la prima ondata erano disciplinati dall’art.63 comma 2 lettera C; • LA COMUNICAZIONE DELLA COMMISSIONE EUROPEA 2020/C 108/1/01; • DL N.76. DEL 16/07/2020, CONVERTITO, DALLA LEGGE N.120 DEL 11/09/2020 misure urgenti per la semplificazione e l’innovazione digitale. PROSPETTIVE POST PANDEMIA SUGLI ACQUISTI DI BENI E SERVIZI Il COVID19 ha duramente messo alla prova il nostro Sistema Sanitario (regionale e nazionale). L’importante e drammatica esperienza che stiamo ancora vivendo ha, quanto meno, avuto un merito: riaccendere l’attenzione sul menzionato Sistema Sanitario; un sistema strategico, organizzativo e socio-economico troppe volte dato per scontato, troppe volte ignorato, sempre più demandato alle capacità gestionali ed “imprenditoriali” dei politici locali nella convinzione che “regionalizzare” il sistema stesso, in termini di efficienza ed efficacia e persino di economicità, avrebbe comportato un miglioramento complessivo se non addirittura una sorta di responsabilizzazione dei soggetti che a livello locale sono chiamati ad assumere questo pesante impegno fornendo risposte utili. Riteniamo che i fatti – basti guardare l’elevato numero di decessi – non possano non far scaturire una profonda riflessione su “cosa non abbia funzionato”, sul perché ci si sia trovati impreparati rispetto ad un evento che, seppure probabilmente nelle previsioni è stato enormemente più importante di quanto ci si immaginasse, almeno in parte era prevedibile tanto più dopo le brevi precedenti esperienze della SARS-Cov-1 che, tra il novembre del 2002 ed il luglio 2003 fece più di 800 morti,

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VII corso di formazione FARE e della meno celebre influenza Aviaria (apparsa in Italia per la prima volta nel 2009). Il lungo percorso evolutivo delle norme regolanti la materia del Servizio Sanitario Nazionale (a partire dalla Legge 833/78, sino al fondamentale impulso prodotto dal decreto legislativo n. 502/92) hanno portato ad oggi, ad una organizzazione del sistema che, a livello centrale, oltre alle competenze che afferiscono al Ministero della Salute per la definizione dei LEA (livelli essenziali dia assistenza) ed all’analisi dei sistemi sanitari effettuato dall’AGENAS, per le competenze più rilevanti, si rifà preminentemente alle scelte della Conferenza Stato-Regioni che – di fatto - definisce le azioni da intraprendere in ambito sanitario attraverso apposite intese scaturenti da specifici “progetti-obiettivo” di rilievo nazionale. Dopo la modifica del Titolo V della Costituzione Italiana, in capo allo Stato sono rimasti: il monitoraggio – per il tramite del Ministero dell’Economia e delle Finanze - sull’andamento della spesa sanitaria, con possibile potere di “commissariamento” per quelle Regioni che si trovino a dover attuare il cd. “piano di rientro” ed il potere/dovere di emettere ordinanze eccezionali ed urgenti in tema di igiene e sanità pubblica (come è accaduto in occasione della corrente pandemia). Alle Regioni è stato assegnato il ruolo di “Legislatore concorrente”, fortemente esercitato in occasione della corrente emergenza sanitaria tramite l’emanazione di ordinanze mirate. Gli interventi immediati (nazionali e regionali) si sono orientati – attraverso la adozione di ordinanze e D.P.C.M. - verso scelte autoritative volte alla assunzione ed alla messa in pratica di rigidi protocolli di prevenzione e di comportamenti adeguati, fino alla sospensione di tutte le attività commerciali ritenute non essenziali. Soprattutto nella fase iniziale della emergenza, gli operatori sanitari hanno pagato un altissimo tributo in termini di vite umane che ha accesso, tra le altre cose, un focus importante sul cd. “Principio generale dell’organizzazione sanitaria pubblica” mirante a garantire il benessere organizzativo del personale sanitario (anche a livello di CCNL). La nostra impressione è che, tropo spesso, nel corso di tutto il 2020 (ma in parte anche nell’anno in corso), le Regioni abbiano posto in essere comportamenti scollegati rispetto alle direttive del sistema sanitario nazionale, adottando provvedimenti autonomi.

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LE CRITICITÀ RISCONTRATE E LE PROPOSTE INDIVIDUATE In ragione dell’impego di “prima linea” svolto da noi tutti durante il corso della presente emergenza epidemiologica, condividiamo le soluzioni già previste dal Governo che ci appaiono come possibili e concrete risposte alle criticità riscontrate, evidenziando l’opportunità di intervenire con immediatezza al fine di governare al meglio questa parte conclusiva (ci auguriamo !) della emergenza sanitaria da COVID19 e, soprattutto, di evitare che in futuro ci si possa far trovare impreparati di fronte ad analoghe, drammatiche situazioni: • potenziamento della medicina Territoriale (sia in termini di tecnologie, sia in termini di professionalità sanitarie, tecniche ed amministrative dedicate); • potenziamento delle strutture Ospedaliere e di ricovero che prevedano Aree attrezzate da dedicare – in maniera permanente – alle emergenze epidemiologiche e/o scaturenti da eventi calamitosi; • prefigurazione di un quadro logistico di riferimento che, originando dal noto schema delle tre “P”: prevedere, programmare, provvedere, in uso presso le Pubbliche Amministrazioni individui – sistematicamente - una Cabina di Regia, che abbia il potere di assumere scelte decisionali forti e che non sia semplicemente rappresentativa dei vari interessi coinvolti; • profonda concertazione delle varie realtà e delle competenze interessate (Sanità, Enti Locali, Scuola, Imprese, Terzo settore, ecc.), in modo da definire un progetto complessivo di intervento. Sarebbe interessante riproporre l’attribuzione di specifici poteri alla Conferenza locale dei Sindaci, chiamata ad esprimersi a livello territoriale in termini di analisi dei dati epidemiologici, interpretazione degli stessi, diagnosi locale della salute, priorità delle scelte da attuare, verifica dei risultati, tenendo conto – tra l’altro - anche delle importanti ripercussioni e delle ricadute sull’intero sistema socio-sanitario. Il Territorio dovrebbe assumere il ruolo vedetta della condizione della salute della popolazione, attuando interventi di prevenzione e promozione della salute. Occorrerebbe rivedere il sistema dell’organizzazione dei Servizi, anche in termini di definizione dei costi standard. Quando eravamo bambini – ricorderete - accadeva spesso che i rappresentati del servizio sanitario locale venissero a scuola a raccontarci delle cd. “buone pratiche” di prevenzione, da attuare con riguardo a malattie infettive o rivolte ad altre patologie evitabili (o comunque riducibili) semplicemente attuando dei comportamenti attenti e virtuosi. La drammatica situazione di fronte alla quale la pandemia ci ha posto va colta, malgrado tutto, come una occasione per rilanciare la sanità pubblica, secondo adeguati standard di servizio. A nostro avviso è necessario che lo Stato recuperi – a livello centrale - un adeguato ruolo di indirizzo e coordinamento, con il rilancio degli istituti e degli organi scientifici di riferimento, e detti parametri di riferimento connessi alla reale attuazione dei livelli essenziali, a valere sull’intero territorio nazionale, per l’esercizio dei diritti civili e sociali. Il controllo sulle strutture, stante la tragicità della situazione recente determinatasi nelle RSA e negli istituti di accoglienza, richiede la predisposizione di un servizio ispettivo socio-sanitario sulla base di specifici protocolli di sorveglianza, monitoraggio e controllo, avendo riguardo alla possibilità di definire appositi protocolli. RIFLESSIONI CONCLUSIVE La pandemia ci ha insegnato che è diventato imprescindibile e non più rimandabile la digitalizzazione per un rinnovato rapporto di collaborazione e fiducia tra amministrazioni ed operatori economici nell’interesse pubblico, soprattutto in ambito di SSN attraverso: • la Telemedicina e le nuove Tecnologie con piattaforme telematiche condivise in un’ottica di interazione tra comuni e regioni e con l’unione Europea. • L’interoperabilità delle banche dati per un nuovo sistema di e-procurement. • Contratti digitali: i sistemi dinamici di acquisizione, accordi quadro e aste elettroniche. • La modellazione digitale per gli appalti di lavori e gli smart contracts (accordi collaborativi). • La formazione e lo sviluppo delle competenze.


VII corso di formazione FARE Tutor: Viganò – vice presidente ALE

Qualità attesa, percepita ed erogata come fattori per la progettazione ed il monitoraggio degli appalti Mariangela Maura Bruzzese - Consiglio regionale della Lombardia - Milano Maria Gavina Daga - ATS Sardegna - Oristano Mariella Dessì - ATS Sardegna - Cagliari Laura Gallesio - SCR Piemonte SpA - Torino Luisella Mondio - ARNAS G. Brotzu - Cagliari Fabiola Murgia - ATS Sardegna - Oristano Roberta Padovan - UOC CRAV – Azienda Zero - Padova L’importanza conferita all’OEPV dalla riforma del codice dei contratti, operata con il D.Lgs. 50/2016 e s.m.i. anche alla luce delle Linee Guida ANAC n. 2 L’articolo 95 del decreto legislativo 18 aprile 2016, n. 50 prevede, al comma 9, che le amministrazioni aggiudicatrici utilizzano metodologie tali da consentire di individuare, con un unico parametro numerico finale, l’offerta economicamente più vantaggiosa (OEPV). L’offerta economicamente più vantaggiosa: quali sono gli aspetti innovativi? • al metodo del miglior rapporto qualità/ prezzo si affianca il concetto di individuazione dell’OEPV sulla base dell’elemento prezzo/costo dove l’elemento costo deve essere valutato ricorrendo ad un approccio che si basi sui costi del ciclo della vita (intendendosi per tali tutti i costi che emergono nel ciclo di vita dei lavori, delle forniture e dei servizi); • l’elemento costo può assumere la forma di un prezzo o costo fisso; ciò comporta che, in tal caso la competizione viene svolta unicamente sulla base dei criteri qualitativi; • la possibilità per le stazioni appaltanti di inserire nella valutazione dell’offerta criteri premiali legati al rating di legalità, all’impatto sulla sicurezza e sulla salute dei lavoratori, a quello sull’ambiente e per agevolare la partecipazione delle micro, piccole e medie imprese ed infine dei giovani professionisti. La qualità è posta dalla normativa di settore in posizione centrale e con un ruolo innovativo nell’ambito degli appalti pubblici, e ciò ha reso il ruolo dei buyer pubblici ancora più complesso e multidisciplinare. La programmazione e la pianificazione sono aspetti fondamentali, l’obbligo di programmazione biennale per gli acquisti di forniture e servizi di importo superiore a euro 40.000 (in precedenza infatti l’art. 271 del D.P.R. 207/2010 prevedeva la facoltà da parte delle amministrazioni aggiudicatrici di approvare un programma annuale per tali affidamenti) è di particolare utilità. È fondamentale individuare il referente deputato ad occuparsi della redazione del programma e l’identificazione degli acquisti che, sulla base dei parametri forniti dalla normativa, sono da includere nella programmazione stabilendo un ordine di priorità. É nella fase di programmazione che la stazione appaltante, sulla base delle caratteristiche della procedura, individua il responsabile unico del procedimento e delinea il criterio di aggiudicazione, Al fine di comporre le specifiche tecniche dell’intervento, risulta fondamentale la conoscenza del mercato di riferimento, uno strumento utile è la consultazione preliminare di mercato ai sensi dell’art. 66 del d.lgs. 50/2016, che deve essere trasparente, improntata alla non discriminazione e alla parità di trattamento e mira alla verifica della disponibilità sul mercato di servizi/prodotti aventi specifiche caratteristiche richieste e alla verifica di criticità nell’impostazione dei documenti. Il ruolo della commissione giudicatrice L’organo straordinario e temporaneo della PA, deputato alla valutazione dell’offerta economicamente più vantaggiosa è la Commissione giudicatrice, nominata con apposito atto, successivamente alla scadenza del termine di presentazione delle offerte a garanzia dei principi generali di proporzionalità, parità di trattamento, non discriminazione e trasparenza, ex art. 30 del Codice. L’OEPV individuata dal legislatore come criterio generale e prevalente e in alcuni casi specifici unico, obbligatorio ed inderogabile può essere utilizzato a discrezione della SA anche per gli affidamenti di servizi e forniture con caratteristiche standardizzate, al fine di valorizzare la componente della qualità, in particolare per le gare aventi ad oggetto forniture caratterizzate da notevole contenuto tecnologico o che hanno un carattere innovativo. La Commissione valuta le offerte tecnico – economiche e verifica la presenza di offerte anomale. La valutazione della commissione si basa sulla lex specialis individuata all’interno degli atti gara (bando, disciplinare, capitolato speciale ecc.), dove vengono specificati i criteri selettivi da utilizzare per la valutazione e la successiva aggiudicazione e stipulazione del contratto. Occorre precisare che tra gli atti di gara sussiste una gerarchia, con prevalenza del contenuto del bando. In caso di incertezza sull’interpretazione della lex specialis si deve utilizzare il principio della tutela dell’affidamento delle imprese, privilegiando l’interpretazione letterale del testo della lex specialis (ex art. 1362 c.c.), dalla quale è previsto discostarsi solo in presenza di una sua obiettiva incertezza, al fine di evitare procedimenti di integrazione degli atti di gara e garantire i principi di certezza e trasparenza ed evitare una distorsione del significato reale. Poiché la valutazione della Commissione di gara si fonda sulla disamina documentale, predisposta dalla SA, questi devono essere redatti in forma chiara, precisa e completa, al fine di evitare interpretazioni e/o integrazioni personali Le eventuali lacune devono essere colmate attraverso l’applicazione

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VII corso di formazione FARE

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del principio di eterointegrazione legale, ex artt.1339 e 1418 del c.c., norme imperative a garanzia del corretto adempimento delle obbligazione assunte dai concorrenti, sia in ordine al corretto svolgimento della gara, sia alla fase di esecuzione del contratto (C.d.S., sez. V, n. 2710/2021). Il principio di correttezza e buona fede ex art.1175 c.c. si applica anche alla fase di evidenza pubblica. L’attività di valutazione della Commissione è condizionata anche dalle capacità in capo agli stessi, in concreto: il sapere”, “il saper fare” e la capacità di integrazione dei primi due, che costituiscono tre elementi fondamentali: “Il sapere” ovvero la conoscenza indica che le informazioni apprese durante la formazione continua del singolo commissario vengano assimilate e fatte proprie per essere utilizzate per incrementare le proprie abilità, Il saper fare”, cioè l’applicazione pratica delle conoscenze acquisite cognitive e pratiche che consentano di ricercare soluzioni adeguate e risolvere i problemi, le c.d. abilità e l’integrazione dei primi due elementi, rivolti alla gestione delle diverse situazioni in cui si trova la Commissione nella fase di valutazione delle offerte tecniche per la risoluzione dei relativi problemi, onde evitare ricorsi amministrativi e/o giurisdizionali. La SA gode di un’ampia discrezionalità nella scelta, dei criteri di valutazione delle offerte, del peso da attribuire a tali singoli elementi, specificamente indicati nella lex specialis, attraverso la disaggregazione del singolo criterio valutativo in sub-criteri, al fine del perseguimento del migliore interesse pubblico, ovvero il più alto livello qualitativo, senza nessun obbligo motivazionale. L’oggetto di valutazione da parte della Commissione è l’offerta tecnica che indica le condizioni o le soluzioni migliorative proposte, volte a innalzare il livello qualitativo dell’appalto, mentre l’offerta economica indica invece il prezzo proposto dal concorrente per l’esecuzione dello stesso. La Commissione applica il metodo di attribuzione del coefficiente per il calcolo dell’offerta tecnica e al metodo della riparametrazione, come indicato negli atti di gara. La Commissione di gara esprime la sua valutazione attraverso l’attribuzione di un punteggio tecnico, frutto della propria “discrezionalità tecnica”, fondata su parametri tecnico-scientifici, ovvero criteri, regole proprie delle conoscenze specialistiche. La “discrezionalità tecnica” differisce dalla “discrezionalità amministrativa”. La “discrezionalità amministrativa” consta sia del momento del giudizio (acquisizione e esamina dei fatti), che del momento della scelta (valutazione degli interessi in gioco e si determina la soluzione più opportuna), la “discrezionalità tecnica”, viceversa, contiene il solo profilo del giudizio, risolvendosi soltanto in una analisi di fatti, sia pure complessi, ma non di interessi. Giurisprudenza consolidata ritiene che nelle gare pubbliche le valutazioni espresse dalla Commissione di gara non sono sindacabili nella legittimità, poiché ciò comporterebbe entrare nel merito dei pertinenti giudizi tecnici, salvo risultino assunti sulla base di una fallace rappresentazione della realtà fattuale o in esito ad una delibazione del tutto illogica o arbitraria dell’offerta tecnica. Il modus operandi della Commissione giudicatrice è stata posta la vaglio della giurisprudenza sull’ordine dell’esame dei criteri delle offerte tecniche e sulle modalità di attribuzione dei punteggi. La giurisprudenza amministrativa ha più volte sostenuto l’esclusione di regole che impongano uno specifico modus operandi per i commissari, precisando che il principio di diritto della regolarità dello svolgimento delle operazioni di valutazione è censurabile solo sotto il profilo dell’eccesso di potere, riconducibile ad una valutazione tecnica manifestamente illogica o discriminatoria. L’attività della Commissione giudicatrice risulta fondamentale per la ricerca della corrispondenza tra la qualità attesa, individuata nella fase di programmazione e progettazione della gara, con la qualità erogata dall’appaltatore. La coerenza di un contratto, in relazione al criterio dell’OEPV dipende da vari fattori, in particolare dalle competenze di coloro che sono deputati alla redazione degli atti di gara, poiché la valutazione della commissione pur essendo discrezionale è sempre vincolata alle prescrizioni indicate dalla SA. Il raggiungimento della qualità attesa è strettamente correlato alle capacità professionali del personale coinvolto in tutti i processi e in tutte le fasi di studio della procedura di gara, dalle capacità valutative della Commissione che comporta la partecipazione di competenze tecniche e giuridiche. La Qualità attesa Il momento iniziale in cui si definiscono gli obiettivi da raggiungere, il fabbisogno in termini di qualità e quantità e la strategia per raggiungere la qualità attesa è fondamentale e deve partire dall’analisi del contesto dato, dagli stakeholder di riferimento interni ed esterni, alla ricerca non di una qualità assoluta, astratta, ma di quella più adatta alle proprie esigenze, tenendo conto anche dei limiti di carattere finanziario, individuati da altri interessi o valori, che nel bilanciamento degli stessi possono, in alcuni casi, essere preminenti. Un’Azienda Sanitaria deve tener conto dei c.d. Stakeholder, numerosi e a volte portatori di interessi contrastanti, che possono essere esterni, i fornitori di beni/servizi/lavori, le Strutture private convenzionate e/o pubbliche presenti in loco, le comunità locali, l’Assessorato regionale e la Centrale d’Acquisto Regionale, o interni, come ad esempio, per il ciclo degli approvvigionamenti di farmaci e dispositivi medici, a titolo esemplificativo, i farmacisti e i clinici, le Direzioni Sanitarie di Presidio e di Distretto per i servizi.. All’interno di questo quadro troviamo i “clienti” dell’Azienda Sanitaria, ossia i pazienti che affidano la propria salute e, letteralmente, la vita nelle mani dei sanitari che li assistono. Nella sanità il paziente ha, di fatto, una asimmetria informativa che non gli consente di esercitare un ruolo attivo nella definizione della qualità dell’attività clinica e delle prestazioni sanitarie. Non esistono ancora nel nostro ordinamento, disposizioni e/o procedure, atte a promuovere un fattivo coinvolgimento dei pazienti, sia come singoli che come associazioni, nelle decisioni sul fabbisogno di beni e servizi sanitari, sulle grandi opere sanitarie, coinvolte nei processi di cambiamento del SSN del prossimo futuro, come il riordino della rete ospedaliera o dei servizi territoriali alla presa in carico della cronicità. In altri ordinamenti troviamo alcuni modelli consolidati, quali le “consensus conference” mediche statunitensi o il “Debat citoyen” francese. Un primo segnale si trova nella procedura di “dibattito pubblico” dell’art. 22 del Codice degli Appalti nella realizzazione delle grandi infrastrutture pubbliche. La presenza delle Associazioni dei soggetti affetti di specifiche malattie, è, però, una realtà sempre più rilevante per l’attività sanitaria, e il loro coinvolgimento iniziale potrebbe essere molto opportuno per valutare la qualità attesa dal processo di acquisto. Ad esempio, nelle forniture di presidi per l’assistenza a pazienti affetti da malattie croniche, va attentamente valutata la scelta della modalità di consegna dei


VII corso di formazione FARE DM. La consegna a domicilio può essere per la ASL la soluzione alla carenza di personale e di depositi adeguati nelle farmacie territoriali, e una scelta “migliorativa” della qualità di vita degli assistiti in termini di risparmio di tempo e di denaro, per esempio nel non dover raggiungere i punti di distribuzione, anche se tale modalità di erogazione può tuttavia incontrare grande opposizione da parte dei pazienti e delle loro associazioni a tutela della privacy e della libertà di scelta. Qui di seguito un caso specifico: il primo appalto espletato (dopo l’approvazione del Nomenclatore Tariffario n. 332/99) per la fornitura degli ausili per incontinenti con modalità di consegna al domicilio, dopo un lungo periodo di distribuzione per conto terzi presso le farmacie private, con libertà di scelta del fornitore e delle marche dei prodotti. L’opposizione da parte degli assistiti è finita nelle aule del Tribunale dove, con una prima decisione veniva riconosciuto sia il diritto dei pazienti alla libera scelta (ritiro in farmacia territoriale/privata), sia il diritto della ASL ad espletare la gara d’appalto per stabilire i corrispettivi (eventualmente di rimborso nel caso di ritiro nella farmacia privata). La decisione finale della Corte di Cassazione (sentenza n. 7284/2015), arrivata dopo parecchi anni, ha invece stabilito l’obbligo per la ASL di espletare la gara e l’assenza in questo campo di libertà di scelta, perché in contrasto con l’affidamento dell’aggiudicatario sul dato numerico degli assistiti su cui ha fondato la propria offerta economica. Questa esperienza insegna che il coinvolgimento preventivo delle associazioni può evitare una possibile serie di ricorsi e, inoltre, può essere un’opportunità per l’Assessorato competente di ascoltare i bisogni dei pazienti e di condividere il progetto di gara, agendo a livelli di contrattazione più elevati (ad esempio le farmacie convenzionate) e avendo una visione di insieme degli obiettivi strategici raggiungendo una migliore assistenza del paziente. Nel progettare l’impianto di una gara è necessario partire dai bisogni dei pazienti, il primo interlocutore può essere individuato nella figura del DEC (farmacista nel caso di procedure di D.M.), che apporta tutte le informazioni relative ad un eventuale precedente affidamento e alla sua effettiva esecuzione. La circolarità del processo garantisce – attraverso l’attenta misurazione dei risultati che via via si realizzano fino al risultato finale – un’ottimale progettazione del nuovo contratto. Il clinico ed il professionista di riferimento, diretti destinatari ed utilizzatori dei dispositivi, sono altrettanto importanti nella ricognizione e determinazione dei corretti fabbisogni. Il punto di partenza, soprattutto per quelle forniture che si ripetono nel tempo, è sicuramente il dato storico, che deve essere rivisitato nei quantitativi e nelle tipologie, per arrivare alla determinazione dell’effettivo fabbisogno tenendo conto di possibili futuri sviluppi e di altri fattori correttivi, ma anche di fatti imprevisti, come lo è stato la pandemia. Il contributo di tali soggetti (DEC e clinico), di per sé prezioso, deve essere integrato dal supporto di altre figure da coinvolgere per la determinazione dei correttivi dei fabbisogni. Gli Uffici aziendali che si occupano di Programmazione e Controllo, di Qualità, di Health Technology Assessment apportano infatti anch’essi competenze aggiuntive utilissime per la verifica e l’eventuale assestamento del fabbisogno. Perché è così importante il contributo di questi Servizi? L’Azienda Sanitaria deve leggere le esigenze del proprio territorio e mediare tra le aspettative dei cittadini e le possibilità del SSR di soddisfarle, individuandone le priorità senza sacrificare gli interessi collettivi. La clinical governance, favorisce l’integrazione tra l’eccellenza clinica, assistenziale ed organizzativa, ed il limite delle risorse disponibili. L’HTA rappresenta uno strumento fondamentale per perseguire obiettivi di programmazione e appropriatezza nell’uso delle risorse, in quanto effettua una valutazione integrata multidimensionale con un approccio multidisciplinare delle implicazioni clinico-assistenziali, sociali, organizzative, economiche, etiche e legali di una data tecnologia sanitaria o di un dato dispositivo medico o ancora di una data procedura clinica. L’ufficio HTA, insieme ai Servizi Qualità e Controllo di Gestione, detenendo le informazioni/dati relativi alle attività e procedure cliniche (es. DRG, prestazioni ambulatoriali), al personale, alle apparecchiature, ecc…, possono supportare/verificare la correttezza e l’appropriatezza del quantitativo ipotizzato per una data tipologia di DM alla luce delle attività e delle professionalità esistenti nelle diverse strutture sul territorio. La qualità percepita (QP) Il concetto della Qualità è complesso, perché si tratta di un concetto trasversale e multidimensionale. In ambito sanitario, la QP potrebbe essere compiutamente definita come “La soddisfazione delle esigenze, dei desideri dei cittadini/ clienti, siano esse implicite, esplicite o latenti, attraverso l’esperienza riferita all’acquisizione del bene/servizio offerto, al consumo e alla comunicazione, valutata in termini di soddisfazione rispetto alle aspettative (allineata, superata, disattesa). Il coesistere dell’aspetto tecnico e soggettivo conferma la rilevanza delle due sfere nell’attività di approvvigionamento. E’ molto importante che in sede di costruzione della gara, la Stazione Appaltante, determinatone l’oggetto, gli obiettivi, l’organizzazione complessiva, la qualità percepita in analoghe gare storiche, qualora si sia premunita di rilevarla (customer satisfaction), contestualizzi l’approvvigionamento alle nuove esigenze e risorse, magari anche rispetto al territorio di riferimento (patologie endemiche), per approvvigionarsi di beni/servizi che maggiormente si avvicinino alle realtà ed aspettative dei naturali destinatari. La qualità delle cure diventa per il buyer la “capacità di aumentare la probabilità di soddisfare al meglio i bisogni di cura del paziente, secondo le conoscenze professionali più avanzate del momento ed in funzione delle risorse disponibili”. È ottimale includere, durante la vigenza del contratto, la possibilità di avvantaggiarsi di successiva innovazione, senza ulteriori oneri, con positive ricadute sull’aspettativa di miglioramento della qualità di vita del destinatario. Se la QP sarà diversa dalla QA (qualità attesa) si avrà un gap di soddisfazione, se la qualità programmata differirà dalla QA, la criticità riguarderà la rilevazione dei bisogni, se la QE (qualità erogata) differirà dalla QPR, il prodotto o servizio non sarà conforme al suo uso, se la QE differirà dalla QP si avrà un gap di comunicazione. Quanto più le suddette dimensioni tenderanno ad allinearsi, tanto maggiore sarà la coerenza del contratto in esito alla gara. La qualità erogata/effettiva in relazione con la qualità progettata in un processo circolare La qualità erogata/effettiva fa riferimento ai livelli qualitativi che sono stati realmente raggiunti e che possono differire da quelli progettati ed attesi. La qualità effettiva/erogata è quella che il fornitore di un bene e/o servizio è effettivamente riuscito a dare. L’obiettivo di chi vuole fornire un bene e/o servizio che soddisfi il beneficiario ultimo deve essere che la qualità percepita sia il più possibile vicina alla qualità erogata, partendo dal presupposto che il livello della qualità erogata

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VII corso di formazione FARE sia elevata rispetto a quella individuata come attesa durante la valutazione in sede di gara. La valutazione della qualità erogata/effettiva deve riportare al ripensamento della qualità attesa/progettata che si era progettata per poter migliorare l’efficacia nel perseguire l’obiettivo a volte modificando gli obiettivi stessi ridimensionandoli rispetto a quanto effettivamente si è in grado di ottenere con le risorse disponibili nell’ottica di un processo circolare. Progettare gli indicatori idonei nella fase di progettazione della procedura di gara, implica la raccolta di dati statistici sui precedenti contratti per beni/servizi analoghi o simili, nell’ottica di una rivoluzionaria visione del processo di approvvigionamento nella sua reale trasversalità. La pianificazione della qualità è l’attività con la quale, a partire dai requisiti specificati nei documenti contrattuali, si dettagliano e si documentano tutti i requisiti di qualità espressi, impliciti ed obbligatori e si definisce come tali requisiti saranno soddisfatti e controllati. La costruzione di un indice sintetico di misurazione avviene attraverso quattro passi: • Definizione dell’oggetto di analisi e delle sue proprietà rilevanti Si devono individuare le dimensioni rappresentative della “qualità effettiva/erogata dei beni/servizi” e definire le proprietà che lo caratterizzano. Le dimensioni prescelte sono quattro: accessibilità, tempestività, trasparenza ed efficacia. • Individuazione degli indicatori Per ognuna delle dimensioni selezionate devono essere individuati gli indicatori da utilizzare per rappresentarle. Questa operazione ha bisogno di dati. • Elaborazione: normalizzazione e ponderazione Gli indicatori devono essere prima normalizzati, poi aggregati in un singolo valore. La fase di aggregazione richiede che ai singoli indicatori siano assegnati i pesi. • Analisi della robustezza La validazione della selezione degli indicatori e della metodologia adottata, rispetto alle diverse possibilità, implica una analisi della robustezza (uncertainty e sensitivity analysis) per mettere a confronto le diverse possibilità metodologiche utilizzate per la loro costruzione. Il RUP che progetta la gara e il DEC che monitora il contratto devono strettamente collaborare, nell’ottica che la procedura di gara deve essere vista come un’opportunità di migliorare e utilizzare in modo più adeguato le risorse pubbliche imparando dai pregressi contratti e soprattutto da ciò che non ha funzionato nei precedenti affidamenti, considerando anche le esperienze di altri analoghi enti, attraverso l’utilizzo di indicatori strettamente legati alla procedura di gara.

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Realizzazione di un sistema circolare dalla pianificazione alla stipulazione del contratto con conseguente follow up dell’esecuzione del contratto Le procedure di approvvigionamento vengono spesso trattate come la reiterazione delle precedenti (ove sia presente un precedente analogo affidamento), per l’urgenza spesso imposta alla procedura, per la convinzione (da sfatare) che l’impianto di gara originario - ove abbia sortito un buon esito - non vada cambiato, per la mancanza di professionalità disponibili a spendersi nella stesura dei nuovi documenti di gara, secondo mutate esigenze e un cambio di scenario del mercato magari intervenuto. È fondamentale invece rivedere l’impianto di ogni gara, al fine di renderlo più aderente a un mercato che cambia e per scongiurare i disservizi verificatisi durante i precedenti appalti. Un processo circolare che metta in relazione le varie fasi dell’affidamento (pianificazione, progettazione, valutazione tecnica, esecuzione, analisi delle criticità, proposta di migliorie) sembra essere la strategia più idonea per ottenere i massimi risultati in termini di aderenza, celerità, economicità, efficacia dell’affidamento. La pianificazione ha lo scopo di ottenere – nel medio e lungo periodo - la razionalizzazione, l’integrazione e l’efficientamento dei servizi sanitari, socio-sanitari e tecnico amministrativi del Servizio Sanitario Regionale, in un quadro unitario dell’intero fabbisogno regionale. Lo scopo di una pianificazione unitaria dei processi di acquisto deve tendere ad ottenere – ove possibile – una omogeneità infrastrutturale e di buone pratiche clinico-terapeutiche secondo standard di prodotto e criteri comuni. Il RUP svolge un ruolo attivo nella fase di programmazione, potendo formulare proposte o fornire informazioni utili alla preparazione degli atti di programmazione dei contratti pubblici, appannaggio dei vertici aziendali o regionali. In Veneto un ruolo fondamentale nel monitoraggio degli acquisiti, anche al fine di valutare la loro conformità agli atti di programmazione, è ricoperto dalla Commissione Regionale per l’Investimento in Tecnologia ed Edilizia (CRITE), organismo istituito presso la Regione del Veneto, cui è attribuito il compito di approvare – previa valutazione della qualità, economicità e specificità clinica degli acquisti da effettuare – la relativa procedura di gara. Alla CRITE sono sottoposti gli atti aziendali e sovra aziendali di indizione e rinnovo di forniture e servizi, di cui al D.Lgs. 50/2016 e ss.mm.ii. di valore pari o superiore ad € 200.000,00, indipendentemente dalla loro durata. La CRITE è composta da professionalità multidisciplinari, a cui è demandata la disamina del progetto di gara, per valutarne appunto l’economicità e la qualità, nel rispetto degli atti di programmazione regionale. La progettazione della gara, appannaggio del RUP, è forse l’attività strategica più delicata. Il progetto di gara è un atto a corredo dei documenti di gara nel quale si dà contezza delle molteplici decisioni che sottendono all’impianto adottato: metodo scelto per la costruzione della base d’asta, eventuali limitazioni ai lotti di aggiudicazione (per favorire le PMI), criteri di selezione dei concorrenti (fatturato, servizi analoghi, ISO), criteri di valutazione ed eventuali soglie di sbarramento, formula matematica per l’attribuzione del punteggio relativo al prezzo, eventuale clausola sociale e CAM adottati. La progettazione è determinante per il buon esito della gara, e parte integrante della stessa è la consultazione preliminare di mercato, per sondare con i possibili competitors sulla bontà dell’impostazione data alla gara, al fine di perfezionarla prima dell’indizione. La valutazione tecnica contribuisce al buon esito dell’affidamento. Strategica è la scelta di commissari esperti della materia oggetto di gara ai quali viene richiesto di applicare le regole di un disciplinare che, se fatto bene, li agevola nella valutazione. È auspicabile che vi siano all’interno della commissione professionalità che abbracciano a 360 gradi gli aspetti oggetto di valutazione. Durante l’esecuzione del contratto la leva delle penali ma anche la scelta di affiancare all’appaltatore un apposito gruppo di lavoro regionale (incaricato di accompagnarlo nella fase di progettazione), sono fondamentali nella fase di esecuzione contrattuale. È strategica l’individuazione di un DEC proattivo e oggettivamente presente nell’appalto, in grado di monitorare in tempo reale


VII corso di formazione FARE l’esecuzione. Vanno altresì individuati, soprattutto per appalti complessi, i collaboratori al DEC (o DEC operativi), per un monitoraggio “a tutto campo” dell’esecuzione. Importantissima, inoltre, è la collaborazione tra il DEC e il RUP, al fine di una ottimale e unitaria gestione del contratto per quegli aspetti tecnici che hanno ricadute di ordine amministrativo-contabile. L’analisi delle criticità investe ciascuna delle predette fasi e tipicamente riguarda il gap informativo tra una fase e l’altra, ma anche il tempo che difficilmente i professionisti coinvolti in gruppi tecnici o commissioni giudicatrici riescono a distogliere alla loro attività ordinaria per svolgerne “altre”. Il cronoprogramma di gara detta i tempi da rispettare, così come i regolamenti di funzionamento di gruppi tecnici e commissioni regolano funzionamento delle sedute, ma la leva da utilizzare per incentivare una partecipazione proattiva deve essere altro. In Veneto stiamo mettendo in atto, per le figure sanitarie coinvolte nei lavori, il riconoscimento dei crediti ECM ma si potrebbe pensare anche ad altre forme di incentivazione legate alla performance individuale. Nuove frontiere del principio di trasparenza in tema di appalti pubblici al servizio del monitoraggio dei contratti Il legislatore comunitario/nazionale, le Autorità di Vigilanza e l’opinione pubblica sono sempre più focalizzati sulla esecuzione dei contratti pubblici, per un monitoraggio più attento sulla spendita dei fondi pubblici e sul livello qualitativo dei servizi che vengono effettivamente resi ai “clienti finali”. Nel solco di questa prospettiva si assiste negli ultimi anni ad una vera e propria svolta che apre nuovi scenari per i RUP e i DEC. Da una parte è stata pienamente riconosciuta la rilevanza pubblicistica della fase esecutiva del contratto, con la previsione di una disciplina “speciale” del Codice degli Appalti (Titolo V artt. 100-113), ben evidente nel diritto potestativo pubblicistico dell’art. 108 “Risoluzione” e nella vigilanza esercitata dalle Autorità preposte alla lotta alla corruzione e all’infiltrazione mafiosa (ANAC e Prefetto). Dall’altra parte si è allargata la platea dei soggetti che hanno interesse per la corretta esecuzione dei contratti pubblici, con il possibile monitoraggio “esterno” dell’esecuzione contrattuale da parte dell’OE concorrente non aggiudicatario, dell’OE non partecipante e del terzo “uti civis”. Il principio si è affermato prima di tutto in sede di giustizia comunitaria e di recente si è consolidato nella giustizia amministrativa nazionale con la Sentenza dell’Adunanza Plenaria C.d.S. n. 10 del 2 aprile 2020 che evidenzia, tra gli altri, questi principi: • il concorrente alla gara conserva un interesse concreto e attuale e una conseguente legittimazione (ex art. 22 della L. 241/90) ad avere accesso agli atti della fase esecutiva di un contratto pubblico; • la disciplina dell’accesso civico generalizzato (art. 5 comma 2 del D.Lgs 33/2013) è applicabile anche agli atti delle procedure di gara e all’esecuzione dei contratti pubblici. E’ questa la tendenza generale dell’ordinamento che si avvia attraverso la conoscibilità dei suoi atti, come nella famosa metafora della “Casa di vetro”, a garantire il controllo democratico sull’attività amministrativa per favorire forme diffuse di controllo sul perseguimento delle funzioni istituzionali e sull’utilizzo delle risorse pubbliche e promuovere la partecipazione al dibattito pubblico. Queste forme di accesso saranno sempre più utilizzate e rappresentano per il RUP/DEC la nuova sfida, perché il controllo sulla esecuzione contrattuale dovrà essere oltre che effettivo sempre più trasparente.

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AZIENDE INFORMANO

Affidamento diretto sotto soglia: il punto di vista Markas

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Nonostante siano trascorsi ormai un paio di mesi dalla conversione in legge del D.L. 77/2021 (c.d. Decreto Semplificazioni bis), si ritiene utile rinnovare l’attenzione su una delle novità maggiormente interessanti in esso contenuta ma probabilmente anche quella maggiormente inespressa: l’innalzamento della soglia per l’affidamento diretto di servizi e forniture a 139.000 €. E l’intento di tale innalzamento, confermativo e rafforzativo di quanto già adottato dal Legislatore con il primo Decreto Semplificazioni del 2020, viene dichiarato fin dal primo comma dell’art. 1 della Legge di conversione n. 108 del 29 luglio 2021: “incentivare gli investimenti pubblici nel settore delle infrastrutture e dei servizi pubblici, nonché al fine di far fronte alle ricadute economiche negative a seguito delle misure di contenimento e dell’emergenza sanitaria globale del COVID-19” L’affidamento diretto ai sensi del rinnovato art 36, comma 2, lett. a) del D. lgs 50/2016 rappresenta quindi uno stimolo agli investimenti pubblici nel settore dei servizi e delle infrastrutture per fronteggiare il periodo negativo causato dall’emergenza sanitaria e utilizzare in questo modo una parte delle risorse allocate dal PNRR e dal PNC. Le Stazioni Appaltanti possono ora quindi procedere a stipulare contratti d’appalto fino ad un valore complessivo di 139.000 € anche senza consultazione di più operatori economici, fermo restando il rispetto dei principi di cui all’articolo 30 del codice dei contratti pubblici di cui al decreto legislativo 18 aprile 2016, n. 50. È dunque sufficiente che gli Enti motivino in merito alla scelta dell’affidatario, “dando dettagliatamente conto del possesso da parte dell’operatore economico selezionato dei requisiti richiesti nella determina a contrarre o nell’atto ad essa equivalente, della rispondenza di quanto offerto all’interesse pubblico che la stazione appaltante deve soddisfare, di eventuali caratteristiche migliorative offerte dall’affidatario, della congruità del prezzo in rapporto alla qualità della prestazione, nonché del rispetto del principio di rotazione” (Linee Guida ANAC n. 4, par. 4.3.1).Il Legislatore offre quindi alle Stazioni Appaltanti la possibilità di sbloccare i fondi minori e utilizzare una modalità più diretta nelle selezioni dei propri fornitori, che si contraddistingue per la mancanza di step procedurali predeterminati, potendo quindi godere di una più ampia modalità di scelta sulla base di criteri personalizzati.

Nonostante queste chiare e ripetute indicazioni si nota ancora una certa “diffidenza” nei confronti di questa modalità di individuazione di un fornitore. Diffidenza tuttavia immotivata, come dimostrato anche dalla recente sentenza del Consiglio di Stato (sez. IV, 23.04.2021 n. 3287) che, intervenendo in merito ad un affidamento di una fornitura ai sensi dell’art.1, comma 2, lettera a), del D.L. n. 76 del 2020 ha ribadito che “la mera procedimentalizzazione dell’affidamento diretto, mediante l’acquisizione di una pluralità di preventivi e l’indicazione dei criteri per la selezione degli operatori (procedimentalizzazione che, peraltro, corrisponde alle previsioni contenute nelle Linee Guida n. 4 per tutti gli affidamenti diretti; cfr. il par. 4.1.2 sull’avvio della procedura), non trasforma l’affidamento diretto in una procedura di gara, né abilita i soggetti che non siano stati selezionati a contestare le valutazioni effettuate dall’Amministrazione circa la rispondenza dei prodotti offerti alle proprie esigenze”. Il cospicuo aumento introdotto con le modifiche al decreto-legge 16 luglio 2020, n. 76 vuole quindi rappresentare un pragmatico segnale di concretizzazione per gli investimenti pubblici e di semplificazione di processi burocratici atti a favorire una competizione rispettosa degli interessi generali della collettività. Una procedura quindi che se utilizzata con i giusti criteri potrebbe apportare un vantaggio collettivo, in quanto strumento agile e flessibile particolarmente adeguato per sopperire alle necessità di fornitura in contesti critici, come ad esempio la fase di pandemia. In Markas interpretiamo questo segnale come un’opportunità di miglioramento ed auspichiamo un utilizzo coscienzioso di questo strumento al fine di azzerare il prima possibile le “ricadute economiche negative” generate dall’impatto del COVID-19 sull’economia italiana.


AZIENDE INFORMANO

Appalti pubblici e il PNRR Il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR), è il piano preparato dall’Italia per rilanciare la fase post pandemia di COVID-19, al fine di permettere lo sviluppo verde e digitale del Paese. Il PNRR fa parte del programma europeo Next Generation EU, un fondo per la ripresa europea da 750 miliardi di euro che alloca solo per l’Italia un totale di circa 200 miliardi di euro. Nel 2020 il valore del mercato degli appalti in Italia è stato stimato pari ad oltre 170 miliardi di euro (Sole 24ore). Ciò significa che nel 2022 il settore degli acquisti pubblici sarà verosimilmente in forte crescita, impattando l’organizzazione di molti uffici gare. ll Piano rappresenta un’enorme occasione per l’Italia e per il mondo dell’industria e dei servizi, ed è una grande opportunità di crescita, ma soltanto se ci si attrezza adeguatamente per partecipare e vincere le procedure. Avere oggi una struttura organizzata per la gestione delle gare ad evidenza pubblica è una priorità strategica, non solo per chi non ha mai esplorato quest’ambito, ma anche per chi già partecipa alle gare e vuole aumentare la propria visibilità e le proprie performance. Non bisogna dare per scontato la capacità di cogliere tale opportunità e ciò significa essere pronti con un ufficio gare qualificato e sempre aggiornato. Per tale motivo in molti dovranno rinforzare il proprio organico per far fronte alla mole di lavoro prevista nel 2022. Alle aziende, dunque, si presenta una scelta strategica: investire oggi direttamente, assumendo personale che molto probabilmente dovrà essere formato, indirizzato, coordinato e gestito con tutte le problematiche annesse ovvero affidare ad un’azienda esterna qualificata e competente con perso-

nale formato pronto fin da subito a supportare le esigenze di business del cliente. Assumere nuove risorse prospetta una serie di difficoltà che gli uffici gare giornalmente si trovano ad affrontare: 1. Abbondanza di personale con qualifiche generiche, ma scarse competenze specifiche nel settore degli appalti; 2. Difficoltà nel reperire organico con esperienza pratica e verificabile; 3. Sforzo e costo della Selezione (preparazione job offer, colloqui, assessments); 4. Durata della selezione, che può non essere compatibile con le tempistiche ed esigenze del business; 5. Una volta assunta la risorsa giusta e formata ad hoc, rimangono una serie di circostanze da gestire che possono pregiudicare la continuità del servizio, specialmente: a) Dimissioni, b) Ferie, c) Malattia, d) Congedo parentale, e) Pensionamento. ll servizio di esternalizzazione dell’ufficio gare è la soluzione più esaustiva e rapida per risolvere le problematiche. In tal modo si lascia al partner la libertà di focalizzarsi sulla corretta strategia di gara (core) senza preoccuparsi più della gestione burocratica – amministrativa delle procedure e, soprattuto, non irrigidendo la struttura dei costi fissi. Tuttavia, i benefici dell’esternalizzazione si manifestano con tempistiche e intensità diverse, anche in funzione della complessità di gestione del flusso interno di gara e della struttura in cui ci si vuole integrare. Il processo di esternalizzazione può dirsi completo solo quando il personale esternalizzato è autonomo nelle proprie mansioni e in sintonia con il resto della struttura organizzativa del Partner e alle sue necessità fermo restando il suo controllo sulle attività.

Qualora si desideri rafforzare il livello di competenza utilizzando risorse interne, la soluzione ideale è un percorso di alta formazione specifico sugli appalti la cui offerta formativa è personalizzata in base all’esperienza del partecipante. Ufficio Appalti ha creato in collaborazione col DeMi (Dipartimento di Economia, management, delle istituzioni dell’Università Federico II di Napoli) e professionisti provenienti da realtà pubbliche e private due corsi di alta formazione: • Il primo studiato per i lavoratori della durata di 106 ore con una formula week-end volto a formare la figura del Tender Manager con una esperienza professionale da perfezionare. La seconda edizione inizierà in Maggio 2022. • Il secondo corso ambisce a formare nuove risorse senza esperienza pregressa –principalmente i neo-laureati– a tale formazione specialistica sarà associata un’esperienza pratica-operativa per una durata totale di 500 ore. L’esperienza pratica-operativa sarà acquisita attraverso uno stage presso Ufficio Appalti o presso una delle aziende accreditate. Con l’aumentare del volume delle gare bandite, il 2022 si prospetta un anno particolarmente sfidante per l’acquisizione di nuove risorse del settore, ma che premierà le aziende che con visione prospettica si sono preparate per l’evenienza. Ufficio Appalti your partner for growth!!

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gli esperti rispondono Monica Piovi e Piero Fidanza

Sulla revoca dell’aggiudicazione Un nostro lettore chiede si sapere se, in caso di ritardo da parte dell’aggiudicatario nel produrre la documentazione richiesta ai fini della stipula del contratto, la stazione appaltante possa legittimamente disporre la revoca del provvedimento di aggiudicazione

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I rapporti tra Pubblica Amministrazione e cittadini sono improntati anche al rispetto dei principi della collaborazione e della buona fede, secondo quanto previsto dall’art. 1, comma 2 bis, della l. n. 241/1990, recentemente introdotto dalla legge 11 settembre 2020, n.120. Ad oggi, infatti, l’attività amministrativa è retta non solo dai criteri di economicità, di efficacia, imparzialità, pubblicità e dai principi dell’ordinamento comunitario, espressamente richiamati dall’art.1, comma 1 della l.241/1990, ma altresì dai principi di derivazione civilistica. Questi principi impegnano anche il cittadino, che è tenuto, ogni qualvolta si trovi ad interagire con l’Amministrazione Pubblica, a collaborarvi lealmente, instaurando un dialogo positivo che consenta al Soggetto Pubblico di giungere alla miglior soluzione per la cura dell’interesse pubblico primario. Nel caso di specie, è possibile affermare che nell’ambito delle procedure di evidenza pubblica l’aggiudicatario ha il dovere di agire fedelmente con l’Ente Appaltante, mettendo a disposizione di quest’ultimo, tempestivamente, tutta la documentazione necessaria per arrivare alla pronta stipula del contratto di appalto (quale fine ultimo della procedura di gara). Infatti, una rapida conclusione del contratto garantisce all’utenza di poter disporre, nel più breve tempo possibile, della prestazione oggetto della commessa pubblica. Il dovere di cooperare e collaborare con la stazione appaltante, che accomuna tutti i concorrenti, grava in maniera ancor più pregnante sull’aggiudicatario, la cui condotta incide direttamente ed inevitabilmente sui tempi di conclusione del contratto di appalto. Ebbene, un contegno ostruzionistico, reticente o semplicemente lascivo nel rilasciare la documentazione prodromica alla stipula dell’accordo viola i sopra richiamati doveri comportamentali e, conseguentemente, assume rilevanza anche ai fini della valutazione complessiva di affidabilità del contraente, giudizio prognostico che l’Amministrazione è tenuta senz’altro a compiere. Se, dunque, nelle more della conclusione del contratto,

l’aggiudicatario assume simili comportamenti, l’Amministrazione è legittimata a rivedere il proprio responso di affidabilità del soggetto privato, potendo addirittura optare per l’adozione di un provvedimento di revoca ai sensi dell’art. 21 quinquies della l. 241/1990. Infatti, come recentemente ricordato dal Consiglio di Stato, sez. V, 3.6.2021 n. 4248: “anche i lamentati ritardi nelle attività preliminari alla stipula del contratto di appalto su cui attualmente si verte potevano in linea di principio giustificare, da sé soli, la revoca dell’aggiudicazione (ex multis, Cons. Stato, V, 29 luglio 2019, n. 5354): “è legittimo il provvedimento di revoca dell’aggiudicazione per notevoli ritardi nella produzione della documentazione di rito strumentale alla stipulazione del contratto”, così come “Il reiterato atteggiamento non cooperativo dell’aggiudicatario, obiettivamente idoneo a ritardare la stipula del contratto anche a fronte di servizi dichiaratamente connotati di urgenza”, in presenza di motivate ragioni di pubblico interesse.”. A tal riguardo si ricorda che è stato affermato il principio secondo cui “la revoca fondata su comportamenti scorretti dell’Impresa che si sono manifestati successivamente all’aggiudicazione si connota per il fatto che l’Amministrazione non è tenuta in tali casi a soppesare l’affidamento maturato dal privato sul provvedimento a sé favorevole, proprio perché tale revoca trae origine dalla stessa condotta dell’aggiudicatario” (ex multis, Cons. Stato, V, 15.5.2019, n.3152). La considerazione muove dalla necessità di accordare prevalenza all’interesse pubblicistico che si realizza compiutamente nell’assegnazione della commessa ad un soggetto che offra massima garanzia di serietà, rettitudine e correttezza, e ciò a prescindere dall’affidamento che si possa essere generato sulla stabilità dell’aggiudicazione. In definitiva, la mancata risposta tempestiva alle richieste documentali della P.A., da considerare anche eventualmente alla luce di ulteriori pregressi eventi che hanno coinvolto l’aggiudicatario, ben può integrare un’ipotesi di sopravvenuto motivo di interesse pubblico e/o di rivalutazione interesse pubblico primario tale da giustificare un provvedimento di revoca in autotutela dell’aggiudicazione.


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Studio di efficacia dei disinfettanti Sutter Professional buona pratica ospedaliera ANMDO IQC Nell’ambito dei programmi di controllo delle infezioni ospedaliere e con lo scopo di misurare, secondo delle buone pratiche, l’efficacia dei disinfettanti Sutter Professional in un contesto di scenario espositivo e alla luce dei riferimenti normativi in vigore, è stata condotta un’indagine, sulla base di parametri microbiologici quantitativi e qualitativi del sistema di pulizia e sanificazione ambientale in ambito sanitario con disinfettanti Sutter Professional, applicati nelle aree ad altissimo (AAR), alto (AR) e medio (MR) rischio infettivo, presso l’Ospedale Santo Spirito di Casale Monferrato (AL). La motivazione di tale indagine è: - quella di fornire evidenza circa l’efficacia dei prodotti utilizzati nei processi di pulizia e sanificazione negli ambienti sanitari, al fine del contenimento della diffusione di microrganismi (compresi i virus) potenzialmente patogeni per la prevenzione delle Infezioni Correlate all’Assistenza (ICA); - quella di assicurare al cliente che l’utilizzo di prodotti, secondo le indicazioni fornite, non cagiona contaminazioni degli ambienti sottoposti a sanificazione, in un ambito di tutela e sicurezza dell’operatore stesso; - quella di ridurre, attraverso la corretta procedura, l’impatto ambientale. Attraverso i test effettuati da laboratorio terzo accreditato ISO 17025 si sono raggiunti i seguenti risultati: • Riduzione della contaminazione microbica patogena sulle superfici in AAR e AR con assenza dei seguenti ceppi batterici/agenti patogeni: Staphylococcus aureus, Enterobatteri, Aspergillus spp., Pseudomonas spp. • Riduzione della contaminazione microbica sulle superfici in MR con ricerca dei seguenti ceppi batterici/ agenti patogeni: Staphylococcus spp., Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp., Candida spp., Clostridium difficile, Aspergillus spp. Documenti consultabili su: Certificazione digitale PDT® (Performance Digital Treaciability) da parte di IQC srl in conformità alla “Linea guida ANMDO sulla Valutazione del Processo di Sanificazione Ambientale nelle Strutture Ospedaliere e Territoriali per il Controllo delle Infezioni Correlate all’Assistenza (ICA)”.

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I disinfettanti P.M.C. Kiehl

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Kiehl ha sviluppato una nuova linea di disinfettanti con registrazione P.M.C. altamente efficaci. Kiehl Desgomin (detergente e disinfettante battericida liquido concentrato per superfici per uso professionale): privo di aldeide, fenoli e principi attivi metallorganici. È inodore, attivo ed asciuga senza lasciare aloni. Efficace contro batteri gram-positivi e gram-negativi, lieviti, salmonella, listeria e virus con membrana (parzialmente virucida incluso HIV, HBV, HCV). Sottoposto a certificazione per l’impiego nel settore alimentare. Valore del pH (nella soluzione): ca. 10. Campo d’applicazione per la pulizia e disinfezione di pavimenti, pareti, soffitti e mobili resistenti all’acqua in ambienti in cui l’igiene riveste la massima importanza. Adatto anche per superfici protette. Kiehl Desgoquat (detergente e disinfettante liquido per la disinfezione di superfici registrato PMC, testato EN ed elencato nel IHO). Battericida, fungicida e virucida. Privo di aldeide, fenoli e principi attivi metallorganici. Detergente inodore, attivo, asciuga senza lasciare aloni. Efficace contro batteri gram-positivi e gram-negativi, lieviti, virus con e senza membrana (virucida incl. HIV, HBV, HCV, Adeno e Poliovirus). Sottoposto a certificazione per l’impiego nel settore alimentare. ARENAS® -oxydes, disinfettante per tessuti con sbiancante ossigenato a base di fibre, per la profilassi d’infezione in ospedale e nelle case per anziani, efficace già ad una temperatura di lavaggio di 40° C. Le schede tecniche e di sicurezza sono liberamente scaricabili dal sito ufficiale o attraverso l’app ufficiale Kiehl. Kiehl, in risposta ai nuovi C.A.M. 2021, ha migliorato la propria gamma allineandola ai contenuti delle specifiche premianti. Potenziamento della Linea Kiehl Balance, vale a dire privi di fragranze e colorazione, packaging da plastica da riciclo maggiore dell’80% sul peso (per alcuni anche 100%). www.kiehl-group.com

Più controlli sugli acquisti della P.A. In occasione di Issa Pulire 2021 abbiamo raccolto la testimonianza di Girolamo Lo Presti, Direttore Commerciale Paredes Italia. “Finalmente è di nuovo giunto il momento dei convegni, dei saloni nazionali ed internazionali. Il Green Pass ha permesso di incontrarci e salutarci in presenza. Il settore del “Cleaning”, attraverso la manifestazione ISSA Pulire in Verona, ha permesso tutto ciò e quante cose avevamo da dirci… Ho assistito a seminari davvero interessanti, come gli aggiornamenti sui nuovi CAM entrati in vigore a giugno di quest’anno. Gli addetti ai lavori sembravano “spugne”, pronte ad assorbire novità, stanchi di una cultura da troppo tempo statica. Ma forse l’aspetto più entusiasmante che ho percepito durante questa manifestazione è la consapevolezza di dover “alzare l’asticella” dell’igiene per tutti i settori di attività e in qualsiasi livello di applicazione. Nell’Aprile del 2018 evidenziai il fatto che in Italia (non conosco la realtà degli altri paesi) spesso non si attuano controlli sulla congruità dei materiali acquistati dalla Pubblica Amministrazione attraverso le gare d’appalto. Ebbene sì, ad un recente seminario, ho sentito personalmente un Funzionario della Pubblica Amministrazione riconoscere il fatto che a tutt’oggi non ci sono strumenti di controllo e procedure specifiche in tal senso. Ritengo che questa sia una svolta davvero epocale in quanto anche la Pubblica Amministrazione riconosce la necessità di sistemi efficaci che possano consentire i tanto auspicati controlli. Paredes Italia è pronta in tal senso ad offrire la propria collaborazione per studiare e confrontarsi in merito e ritengo importante che queste considerazioni vengano sviluppate nel prossimo congresso FARE in quanto rappresentano una delle novità in programma. www.paredes.it


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www.sutterprofessional.it *Rapporto ISS COVID-19 n. 25/2020 - Versione del 15 maggio 2020 Per i dettagli sull’elenco delle norme EN superate da ciascun prodotto e delle condizioni di efficacia, fare riferimento alle relative Schede Tecniche.

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Via Borgogna 3, 20122 Milano Tel. +39 028051680 info@ndditalia.it


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TEME - TECNICA E METODOLOGIA ECONOMALE

BIMESTRALE DI TECNICA ED ECONOMIA SANITARIA

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VII CORSO DI ALTA FORMAZIONE CLAUDIO AMOROSO

LA RICONDUCIBILITÀ DELLE OFFERTE DI GARA AD UN UNICO CENTRO DECISIONALE S. MELCHIONNA - M. MAZZEO - R. TAURINO

VACCINAZIONI COVID: LE CHIAMATE ATTIVE A NORMA PRIVACY. IL DECALOGO DEL GARANTE ALBERTO RICCIO

ISSN 1723-9338

ANCORA SULLE IRREGOLARITÀ FISCALI CAUSA DI ESCLUSIONE DALLE GARE