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INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA Dr. Efrain Estrada Choque, M.D.

Médico Asistente Servicio de emergencia y UVI Hospital “G. Lanatta - Huacho – EsSALUD Lima, Perú www.reeme.arizona.edu


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

DEFINICION Estado fisiopatológico en el cual una anomalía de la función cardiaca impide que el corazón expulse el volumen de sangre necesario para los requerimientos metabólicos de los tejidos periféricos. www.reeme.arizona.edu


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

Incidencia: ™ La Insuficiencia cardiaca congestiva es la única enfermedad cardiovascular que está incrementando su incidencia y prevalencia ™ 550,000 casos nuevos diagnosticados anualmente

Prevalencia: ™ ™ ™ ™

4’700,000 pacientes en los Estados Unidos 10 casos por 1,000 después de los 65 75% de casos tienen antecedentes de HTA 22% de varones y 46% de mujeres desarrollan ICC en el lapso de 6 años post IMA

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Insuficiencia Cardiaca Congestiva Prevalencia de ICC por edad en EEUU

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Insuficiencia Cardiaca Congestiva Muertes por ICC en EEUU, 1968 - 1998

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Insuficiencia Cardiaca Congestiva

Costos Relativos de la ICC HCFA 1991 Hospitalization Costs* 6

$ Billones

5 4 3 2 1 0

ICC

IMA

CANCER

*Health Care Financing Administration data, 1991. www.reeme.arizona.edu

Adapted from O’Connell JB et al. J Heart Lung Transplant. 1994;13:S107-S112.


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

DETERMINANTES DE LA FUNCION VENTRICULAR CONTRACTILIDAD PRECARGA

POSTCARGA VOLUMEN EYECTIVO

-- Contracci 贸n VI Contracci贸n VI sinergica sinergica -- Integridad Integridad de de pared pared VI VI -- Competencia Competencia Valvular Valvular

Frecuencia Cardiaca GASTO CARDIACO

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Insuficiencia Cardiaca Congestiva Patogenesis y Secuelas de la ICC Arritmia ECOC

Hipertensión

Cardiomiopatía

Disfunción Ventricular Izquierda

Remodelado

Baja Fracción De eyección

Falla de Bomba

Enfermedad Valvular • Estimulation Neurohormonal • Disfunción Endothelial • Vasoconstricción • Retención Renal de sodio

Muerte

Factores No Cardiacos

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Síntomas: Disnea Fatiga Edema

ICC

Adapted from Cohn J. N Engl J Med. 1996;335:490-498.


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

ETIOLOGIA 1. CAUSAS PRIMARIAS: ‰ Lesión miocárdica directa: ‰ Cardiomiopatias : Primarias, Secundarias ‰ Miocarditis ‰ Infarto Agudo de Miocardio ‰ Sobrecarga Ventricular ‰ De volumen : CIA, CIV, IAo, PCA, FA-V ‰ De presión : Eao, HTA, EP, CoAo ‰ Restricc. del llenado ventricular: EM, Pericarditis, CMP Restrictiva ‰ Arritmias : TPSV, BAV III° G, TV www.reeme.arizona.edu


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

ETIOLOGIA 2. CAUSAS DESENCADENANTES: • • • • • •

Hipertension Arterial Infarto de miocardio Embolismo pulmonar Arritmias Anemia Endocarditis bacteriana

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• • • •

Infecciones Tirotoxicosis Miocarditis Excesos en dieta o ejercicio • Medicamentos


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

EVOLUCION DE LOS ESTADOS CLINICOS NORMAL Disfunci ón VI Disfunción Asintom ática Asintomática No íntomas No S Síntomas ICC Ejercicio Ejercicio normal normal Compensada Funci ón VI Función VI anormal anormal

No íntomas No S Síntomas Ejercicio Ejercicio normal normal Funci ón VI Función VI normal normal

ICC Descompensada ICC Refractaria

No íntomas No ssíntomas Ejercicio Ejercicio Funci ón VI Función VI anormal anormal S íntomas Síntomas Ejercicio Ejercicio Funci ón VI Función VI anormal anormal

Síntomas no controlados con tratamiento www.reeme.arizona.edu


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

SIGNOS Y SINTOMAS 1. INSUFICIENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA: Disnea de esfuerzo , ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema pulmonar, fatiga, debilidad, confusión o falta de memoria. 2. INSUFICIENCIA VENTRICULAR DERECHA: Ingurgitación yugular, edemas periféricos, congestión hepática, ascitis. www.reeme.arizona.edu


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

DATOS A EVALUAR EN LA HISTORIA CLINICA 1. ANAMNESIS : Sínt. Respiratorios : Ortopnea, disnea, DPN, resp. de Cheyne - Stokes. Historia de enfermedades que pueden producir ICC : Ver etiología. Historia de enfermedades que simulan enfermedad cardiaca : Enfermedades pulmonares (EPOC, asma), hepáticas, renales, edema cíclico, enf. venosa periférica, linfedema. Medicación : ¿Ha cumplido su medicación ? Dieta : ¿ Exceso de sal en la dieta ? www.reeme.arizona.edu


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DATOS A EVALUAR EN LA HISTORIA CLINICA 2. EXAMEN CLINICO : Signos Vitales: FC, PA, FR, T°. Cianosis periférica: Vasoconstricción periférica. Crepitos pulmonares : Edema pulmonar. Tamaño cardiaco aumentado: Dilatación ventricular. S3 - S4 : Grado de afectación cardiaca. Soplos : Enfermedad valvular o lesión valvular aguda. Ingurgitación yugular : Hipertensión venosa periférica Soplos vasculares : Evidencia de ateroesclerosis Hepatomegalia, RHY (+) : Insuficiencia cardiaca derecha Ascitis : Origen cardiaco o hepático? Edemas periféricos : Uni o bilaterales? www.reeme.arizona.edu


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EXAMENES AUXILIARES A. PARA TODOS LOS PACIENTES: Sangre : Hemograma, Hto, Urea, depuración de creatinina, pruebas hepáticas, gases arteriales, electrolitos séricos Orina : Sedimento urinario, proteinuria de 24 hrs Teleradiografia de corazón y grandes vasos Electrocardiograma Ecocardiograma Prueba de esfuerzo B. PARA PACIENTES SELECCIONADOS: Hemocultivos Estudios de ventilación-perfusión pulmonar Cateterismo cardiaco www.reeme.arizona.edu


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CLASIFICACION FUNCIONAL DE LA ICC (New York Heart Association -NHYA-) GRADO

DESCRIPCION

METS

I II III IV

Ninguna afectacion de la actividad fisica Ligera afectacion de la actividad fĂ­sica Limitacion importante de la actividad fisica Incapac. de realizar cualquier actividad fisica

>7 4-6 2-3 <2

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Insuficiencia Cardiaca Congestiva

NIVELES DE ATENCION A. Ambulatorio - Consultorios Externos: ICC grados I y II con causa determinada y controlada B. Hospitalizacion - Medicina : ICC de grado II de etiologia aguda y grado III C. Hospitalizacion - UCI : ICC grado IV www.reeme.arizona.edu


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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Supervivencia Morbilidad Capacidad de Esfuerzo Calidad de Vida Cambios Neurohormonal Progresi 贸n de ICC Progresi贸n S 铆ntomas S铆ntomas www.reeme.arizona.edu


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

TRATAMIENTO TERAPIA FARMACOLOGICA DIURETICOS INOTROPICOS VASODILATADORES ANTAGONISTAS NEUROHORMONAL OTROS ((Anticoagulantes, Anticoagulantes, antiarr ítmicos, etc) antiarrítmicos, www.reeme.arizona.edu


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

TERAPIA FARMACOLOGICA Control Control Neurohumoral Neurohumoral

Mejoran Mejoran ssíntomas íntomas

Bajan Bajan mortalidad mortalidad

Prevenci ón Prevención

DIURETICOS

S Síí

?

?

DIGOXINA

S Síí

=

minima

NO S Síí

INOTROPICOS

S Síí

mort.

?

No

Nitratos) Vasodil Vasodil..((Nitratos)

S Síí

S Síí

?

No

S Síí

SI !!

S Síí

S Síí

S Síí

+/-

?

S Síí

IECA Otras Otras drogas drogas de de control control neurohormonal neurohormonal www.reeme.arizona.edu

De ICC


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

DIURETICOS Tiazidas

Cortex

Inhiben -Na Inhiben intercambio intercambio activo activo de de Cl Cl-Na en en el el segmento segmento diluyente diluyente cortical cortical del del asa asa ascendente ascendente de de Henle Henle

Ahorradores de K+ Inhiben ón de Inhiben reabsorci reabsorción de Na+ Na+ en en el el asa distal yy tubulos tubulos colectores colectores asa distal

M édula Médula Asa de Henle www.reeme.arizona.edu

Diur éticos de Diuréticos de Asa Inhiben -Na-K en Inhiben intercambio intercambio de de Cl Cl-Na-K en el ón el segmento segmento delgasdo delgasdo de de la la porci porción ascendente ascendente del del asa asa de de Henle Henle

Tubulos colectores


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

TIAZIDAS MECANISMO DE ACCION Excretan 5 - 10% del Na+ filtrado + Eliminaci ó n de K Eliminación

Inhiben anhidrasa carb ónica: carbónica: incrementa eliminaci ón de HCO3 eliminación Excreci ón de áácido cido ú rico, Ca y Mg Excreción úrico, No relaci ón dosis - respuesta relación www.reeme.arizona.edu


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DIURETICOS DE ASA MECANISMO DE ACCION Excretan 15 - 20% del Na+ filtrado Eliminaci 贸n de K+, Ca+ and Mg++ Eliminaci贸n Resistencia de arteriolas aferentes -

Cortical flow and GFR Release renal PGs

-

NSAIDs may antagonize diuresis

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Insuficiencia Cardiaca Congestiva

DIURETICOS AHORR. DE K+ MECANISMO DE ACCION Eliminan < 5% del Na+ filtrado Inhiben intercambio de Na+ por K+ o H+ Espironolactona = antagonista competitivo por el receptor de aldosterona Amilorida y triamtereno bloquean canales de Na+ controlados por aldosterona www.reeme.arizona.edu


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

EFECTOS DE LOS DIURETICOS Volumen y precarga Mejoran ssíntomas íntomas de congesti ón congestión

No tienen efecto directo en GC, pero si hay excesiva reducci ón de precarga reducción Mejora distensibilidad arterial Activaci ón Neurohormonal Activación Niveles de NA, Ang II y ARP Excepci ón: Excepción:

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con espironolactona


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

DIURETICOS REACCIONES ADVERSAS Tiazidas y Diur éticos de Asa Diuréticos Cambios en electrolitos electrolitos:: Volumen Na+, K+, Ca++, Mg++ alcalosis metab ólica metabólica

Cambios Metab ólicos: Metabólicos: glicemia glicemia,, uremia, gota LDL -C y TG LDL-C

Reacciones al érgicas cut áneas alérgicas cutáneas www.reeme.arizona.edu


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

DIURETICOS REACCIONES ADVERSAS Ahorradores de K+ Cambios en electrolitos electrolitos:: Na+,

K+, acidosis

Musculoesquel éticos: Musculoesqueléticos: Calambres Calambres,, debilidad

Reacciones al érgicas cut áneas alérgicas cutáneas Rash, prurito www.reeme.arizona.edu


Insuficiencia Cardiaca Congestiva DIGOXINA

Na -K ATPasa Na-K Na++ K++

Intercambio Na -Ca Na-Ca Na++

Miofilamentos Miofilamentos

++ Ca++

++ Ca++

K++ Na++

CONTRACTILIDAD www.reeme.arizona.edu


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

DIGOXINA EFECTOS HEMODINAMICOS

Gasto Cardiaco Fracci ón de Eyecci ón de VI Fracción Eyección Presi ón Diast ólica Final de VI Presión Diastólica Tolerancia al Esfuerzo Natriuresis Activaci ón Neurohormonal Activación www.reeme.arizona.edu


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DIGOXINA EFECTOS NEUROHORMONALES

Noradrenalina plasm ática plasmática Actividad del SN perif érico periférico Actividad del RAAS Tono Vagal Normaliza baroreceptores arteriales www.reeme.arizona.edu


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

DIGOXINA EFECTO EN LA PROGRESION DE ICC 30

Placebo n=93 n=93

DIGOXINA DIGOXINA Suspendida Suspendida

%

EMPEORAMIENTO 20 DE ICC p p == 0.001 0.001

DIGOXINA: DIGOXINA: 0.125 0.125 -- 0.5 0.5 mg mg /d /d (0.7 /ml) (0.7 -- 2.0 2.0 ng ng/ml) 10 FE FE << 35% 35% Clases -III ((digoxina+diurético+IECA) digoxina+diurético+IECA) Clases II-III

DIGOXIN n=85 n=85

0 0 www.reeme.arizona.edu

20

40

60

D ías Días

80 100 RADIANCE N N Engl Engl JJ Med Med 1993;329:1 1993;329:1


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

MORTALIDAD GLOBAL 50 40 30

%

20

Placebo n=3403

10 0 0 www.reeme.arizona.edu

p p == 0.8 0.8

DIGOXINA n=3397 12

24 MESES

36

48

DIG

N N Engl Engl JJ Med Med 1997;336:525 1997;336:525


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

DIGOXINA CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: - Toxicidad Digit álica Digitálica

RELATIVAS - Bloqueo A -V avanzado sin MP A-V - Bradicardia o Sind Sind.. Nodo enfermo sin MP - CPV ’s y TV CPV’s - Marcada hipokalemia -W -P-W con FA W-P-W www.reeme.arizona.edu


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TOXICIDAD DIGITALICA MANIFESTACIONES EXTRACARDIACAS

GASTROINTESTINAL: - Nausea, vomitos vomitos,, diarrea

S. NERVIOSO: - Depresion Depresion,, desorientacion desorientacion,, parestesias

VISUAL: - Vision borrosa borrosa,, escotomas y vision verdoso verdoso-amarillenta

HIPERESTROGENISMO: - Ginecomastia Ginecomastia,, galactorrea

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Insuficiencia Cardiaca Congestiva

INOTROPICOS POSITIVOS GLICOSIDOS CARDIACOS SIMPATICOMIMETICOS Catecolaminas ß -adrenergicos agonistas ß-adrenergicos

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA Amrinone

Milrinone

Enoximone

Piroximone

Otros www.reeme.arizona.edu


Insuficiencia Cardiaca Congestiva ß -ADRENERGICOS ESTIMULANTES ß-ADRENERGICOS CLASIFICACION

B1 Estimulantes Incrementan contractilidad Dobutamine Doxaminol Xamoterol Butopamine Prenalterol Tazolol

B2 Estimulantes Producen vasodilataci ón arterial y reducen RVS vasodilatación Pirbuterol Rimiterol TretoquinolTerbutaline Soterenol CarbuterolFenoterol Salbutamol SalmefamolQuinterenol

Mixtos Dopamina www.reeme.arizona.edu


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

DOPAMINA Y DOBUTAMINA EFECTOS DA ((µg µg / Kg / min) Receptores Contractilidad Frec Frec.. Cardiaca Pres. Arterial Perfusion Renal Arritmia www.reeme.arizona.edu

Dobutamina

<2 DA11 / DA22

2-5 ß11

>5 ß11 + α

ß11

± ±

++ +

++ ++

++ ±

± ++

+ +

++ ±

++ +

-

±

++

±


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

INOTROPICOS POSITIVOS

CONCLUSIONES Pueden incrementar mortalidad M 谩s seguro a bajas dosis M谩s Use ss贸lo 贸lo en ICC refractaria NO LO USE COMO TERAPIA CRONICA www.reeme.arizona.edu


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

VASODILATADORES CLASIFICACION VENOSOS Nitratos Molsidomine

Vasodilataci ón Vasodilatación Venosa

MIXTOS Calcioantagonistas Bloqueadores α -adrenergicos α-adrenergicos IECAs Inhibidores Inhibidores de de Angiotensin Angiotensin IIII Activadores Activadores de canales canales de de K K++ Nitroprusiato

Vasodilataci ón Vasodilatación Arterial www.reeme.arizona.edu

ARTERIALES Minoxidil Hydralazine


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

NITRATOS EFECTOS HEMODINAMICOS

1 1-- VASODILATACION VENOSA Precarga

Congesti ón Pulmonar Congestión Tama ño Ventricular Tamaño Stress pared Vent. MVO22

2 ón Coronaria 2-- Vasodilataci Vasodilatación Perfusi ón miocardica Perfusión

3 ón Arterial 3-- Vasodilataci Vasodilatación Postcarga

4 4-- Otros

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•• Gasto Gasto Cardiacot Cardiacot •• Presi ón Arterial Presión Arterial


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

NITRATOS CAPACIDAD FUNCIONAL 400

TIEMPO DE 300 EJERCICIO, segundos

n=24 n=24

384

392

**

**

267

200 100

Control

4 11째째 dosis semanas

ISOSORBIDE 5 - MONONITRATO 20 mg / 8h www.reeme.arizona.edu

Jansen Jansen W W et et al., al., Med Med Welt Welt 1982;33:1756 1982;33:1756


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

NITRATOS SUPERVIVENCIA 0.7

Placebo (273) 0.6 Prazosin (183) Hz + ISDN (186) 0.5 ↓23%

PROBABILIDAD 0.4 DE 0.3

MUERTE

0.2 0.1 0 VHefT -1 VHefT-1 N N Engl Engl JJ Med Med 1986;314:1547 1986;314:1547

www.reeme.arizona.edu

0

6

12

18

24

MESES

30

36

42


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

NITRATOS TOLERANCIA " Disminuci ón en el efecto de una droga Disminución cuando es administrada en una forma prolongada ” prolongada”

Se presenta con todos los nitratos Es dosis -dependiente dosis-dependiente Desaparece en 24 h. despu és de parar la droga después Tolerancia puede ser evitada ás baja - Usando la dosis efectiva m más - Creando niveles plasm áticos discontinuos plasmáticos www.reeme.arizona.edu


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

NITRATOS TOLERANCIA V I D A M E D I A www.reeme.arizona.edu

NTG s.l. ISDN I5 -MN 5-MN NTG Percutanea

T O L E R A N C I A


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

NITRATOS CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad previa Hipotensi ón ( < 80 mmHg) Hipotensión IAM con baja presi ón de llenado ventricular presión 11°° trimestre de embarazo CUIDADO! Pericarditis Constrictiva Hipertensi ón Intracraneal Hipertensión Cardiomiopat ía Hipertrofica Cardiomiopatía www.reeme.arizona.edu


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

IECA MECANISMO DE ACCION VASOCONSTRICCION ALDOSTERONA VASOPRESINA SYMPATICO

VASODILATACION PROSTAGLANDINAS Kininogeno Kininogeno tPA Kalikreina Kalikreina

Angiotensin 贸geno Angiotensin贸geno RENINA RENINA Angiotensina Angiotensina II

E.C.A.

Inhibidor

ANGIOTENSINA II www.reeme.arizona.edu

BRADIKININA

Kininasa II Fragmentos Fragmentos Inactivos Inactivos


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

IECA EFECTOS HEMODINAMICOS

Vasodilataci 贸n Arteriovenosa Vasodilataci贸n -

PAD, PCWP y PDFVI RVS y PA GC y tolerancia al ejercicio

No cambios en FC / contractilidad MVO2 Flujos renal, coronario y cerebral Diuresis y natriuresis www.reeme.arizona.edu


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

IECA CAPACIDAD FUNCTIONAL 100 100

No necesidad de tratamiento adicional (%)

95 95

Quinapril continuado continuado n=114 n=114

90 90

p<0.001 p<0.001

85 85

Quinapril detenido detenido Placebo Placebo n=110 n=110

80 80 Clases -III Clases IIII-III

75 75 22 Quinapril Heart Failure Trial Quinapril Heart Failure Trial JACC 1993;22:1557 JACC 1993;22:1557 www.reeme.arizona.edu

44

66

88

10 10

12 12

14 16 14 16

Semanas

18 18

20 20


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

IECA VENTAJAS Inhiben remodelaci贸n del VI post-IM Modifican la progresi贸n de ICC cr贸nica -

Supervivencia

-

Hospitalizaciones

- Mejora la calidad de vida En contraste con otros vasodilatadores, no producen activaci贸n neurohormonal o taquicardia refleja No desarrolla tolerancia www.reeme.arizona.edu


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

SUPERVIVENCIA CON IECAs 0.8 0.8 0.7 0.7

Placebo

0.6 0.6

PROBABILIDAD DE MUERTE

p< 0.001 0.001 ↓ 31% p<

0.5 0.5 0.4 0.4

p< p< 0.002 0.002

↓ 40%

0.3 0.3

Enalapril

0.2 0.2 0.1 0.1 00 00 N Engl J Med 1987;316:1429

CONSENSUS

N N Engl Engl JJ Med Med 1987;316:1429 1987;316:1429 www.reeme.arizona.edu

11

22

33

44

55

66

77

MESES

88

99

10 10 11 11 12 12


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

SUPERVIVENCIA CON IECAs 50

p p == 0.0036 0.0036

n=1284

40

% 30 MORTALIDAD

Enalapril

20 n n == 2589 2589 ICC ICC -- NYHA -III NYHA IIII-III -- FE FE << 35% 35%

n=1285

10 0

0 SOLVD ((Tratamiento) Tratamiento)

N N Engl Engl JJ M M 1991;325:293 1991;325:293 www.reeme.arizona.edu

Placebo

6

12 18 24 30 36 42 48 Meses


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

SUPERVIVENCIA CON IECAs 30

Disfunci ón ventricular Disfunción ventricular asintom ática post asintomática post IM IM Placebo 19% n=1116 n=1116 ²² --19%

20 Captopril

Mortalidad Mortalidad,, % n n == 2231 2231 33 -- 16 ías post 16 d días post IMA IMA FE FE << 40% 40% 12.5 ía 12.5 --- 150 150 mg mg // d día

SAVE N N Engl Engl JJ Med Med 1992;327:669 1992;327:669

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n=1115 n=1115

10

p=0.019 p=0.019

0 0

1

2

Years

3

4


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

ACEI INDICACIONES Insuficiencia cardiaca clinica - Todos los pacientes

Disfunci 贸n ventricular Disfunci贸n asintom 谩tica asintom谩tica - LVEF < 35 % www.reeme.arizona.edu


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

IECAS EFECTOS INDESEABLES Inherente a su mecanismo de acci ón acción - Hipotensi ón Hipotensión - Hiperkalemia - Edema Angioneur ótico Angioneurótico

- Tos seca - Insuf Insuf.. Renal

Debido a su estructura qu ímica química - Erupciones cutaneas - Neutropenia Neutropenia,, trombocitopenia www.reeme.arizona.edu

- Disgeusia - Proteinuria


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

IECAS CONTRAINDICACIONES Estenosis arteria renal Insuficiencia Renal Hiperkalemia Hipotensi 贸n Arterial Hipotensi贸n Intolerancia ((debido debido a efectos colaterales colaterales))

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Insuficiencia Cardiaca Congestiva

INHIBIDORES DE ANGIOTENSINA II MECANISMO DE ACCION RENINA Angiotensinogeno

ECA ANGIOTENSINA II

Otras vvías ías BLOQUEADORES AT1 AT1 Vasoconstricci ón Vasoconstricción www.reeme.arizona.edu

Angiotensina I

RECEPTORES

Accion Proliferativa

AT2

Vasodilataci ón Vasodilatación

Action Action Antiproliferativa


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

BLOQUEADORES DE RECEPTORES AT1 DROGAS

Losartan Valsartan Irbersartan Candesartan Bloqueo de receptores AT1 competitivo y selectivo www.reeme.arizona.edu


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

INHIBIDORES DE ALDOSTERONA

Espironolactona

ALDOSTERONA

Antagonista competitivo del receptor de aldosterona aldosterona ((miocardio, miocardio, paredes arteriales ñón) arteriales,, ri riñón)

Retenci ón Na+ Retención Retenci ón H2O Retención

Edema

Excreci ó n K+ Excreción Arritmias Excreci ón Mg2+ Excreción www.reeme.arizona.edu

Deposición Colágeno

Fibrosis - miocardio - vasos


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

INHIBIDORES ALDOSTERONA INDICACIONES POR SU EFECTO DIURETICO • Congesti ón pulmonar ((disnea) disnea) Congestión • Congesti ón sist émica (edema) Congestión sistémica POR SU EFECTOS EN ELECTROLITOS • Hipo K++, Hipo Mg++ • ArrItmias • Mejor que suplementos K++ POR SUS EFECTOS NEUROHORMONAL • Vea resultados de RALES, N Engl J Med 1999:341:709 -717 1999:341:709-717 www.reeme.arizona.edu


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

INHIBIDORES ALDOSTERONA CONTRAINDICACIONES

• Hiperkalemia • Insuficiencia renal severa • Acidosis metab ólica metabólica www.reeme.arizona.edu


Insuficiencia Cardiaca Congestiva BLOQUEADORES ß -ADRENERGICOS ß-ADRENERGICOS POSIBLES EFECTOS BENEFICOS

Densidad de ß1 receptores Inhiben cardiotoxicidad de catecolaminas Activaci ón neurohormonal Activación FR Antihypertensivos y antianginosos Antiarritmicos Antioxidantes Antiproliferativos

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Insuficiencia Cardiaca Congestiva

ß BLOQUEADORES SUPERVIVENCIA 50

Propranolol Placebo

40 30

%

20 10 0

BHAT JACC JACC 1990;16:1327 1990;16:1327

< 30%

30 -40% 30-40%

> 40%

FRACCION EYECCION VI

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Insuficiencia Cardiaca Congestiva

ß BLOQUEADORES Mortalidad ß BLOCKER n=2231

S Síí

No

S Síí

13.3%

24.3%

No

19.5%

27.7%

IECA SAVE Circulation Circulation 1995;92:3132 1995;92:3132

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Insuficiencia Cardiaca Congestiva

U.S. Carvedilol Program Punto Final Primario Tolerancia al esfuerzo; progresión de la enfermedad Diseño

Follow-up

Doble-ciego, controlado con placebo en 1094 pacientes en 4 protocolos con periodo de 2 semanas, no ciego 6.5 meses promedio

Dosificación 3.125 mg BID hasta 25 mg BID o 50 mg BID basado en peso del paciente y de acuerdo a tolerancia Resultados En 3 de 4 trials, no se consiguió el punto final primario. En la evaluación global, se encontró reducción de riesgo en el punto combinado de hospitalización+muerte (RRR 38%, P <.001) www.reeme.arizona.edu

Packer et al. N Engl J Med. 1996;334:1349-1355.


Insuficiencia Cardiaca Congestiva COPERNICUS (Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Trial)

Punto Final Primario Todas las causas de muerte Diseño Follow-up

Doble-ciego, randomizado, controlado con placebo en 2289 pacientes con ICC severa 10.4 meses promedio

Dosificación 3.125 mg BID hasta 25 mg BID de acuerdo a tolerancia (promedio 37 mgd) Resultados Reducción de riesgo relativo significativo (p=0.0014) en todas las causas de muerte (35%) Reducción significativa (p<0.01) en el riesgo de muerte+hospitalización (24%) www.reeme.arizona.edu


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

CIBIS-II Punto Final Primario Diseño

Follow-up Dosificación Resultados

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Todas las causas de muerte Doble-ciego, randomizado, controlado con placebo en 2647 pacientes con ICC Clase III-IV y una FE < 35% 15 meses promedio Bisoprolol 1.25 mg QD hasta 10 mg QD de acuerdo a tolerancia (promedio 37 mgd) Reducción de riesgo relativo significativo (p < 0.01) en todas las causas de muerte (34%). Reducción significativa (p=0.001) en el riesgo de muerte súbita (44%).Reducción de riesgo relativo significativo (p < 0.01) en hospitaliz. por ICC (34%).

CIBIS II Investigator and Committees. Lancet. 1999;353:9-13.


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

CIBIS-II Trial (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II)

Resultados de Supervivencia 1.0

Bisoprolol Placebo Relative risk reduction: 34%

Survival

P < .0001

.8

.6

200 www.reeme.arizona.edu

400

600

Time After Inclusion (days)

800


Insuficiencia Cardiaca Congestiva BLOQUEADORES ß -ADRENERGICOS ß-ADRENERGICOS CANDIDATO IDEAL ?

Sospecha de activaci ón adren érgica activación adrenérgica Arritmias Hipertensi ón Hipertensión Angina www.reeme.arizona.edu


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

BLOQUEADORES ß -ADRENERGICOS ß-ADRENERGICOS CONTRAINDICACIONES Hipotensi ón: PAs < 100 mmHg Hipotensión: Bradicardia Bradicardia:: FC < 50 bpm Inestabilidad cl ínica clínica Bronquitis cr ónica, ASMA crónica, Insuficiencia Renal Cr ónica Severa Crónica www.reeme.arizona.edu


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

ANTICOAGULANTES ¾ EPISODIO EMBOLICO PREVIO ¾ FIBRILACION AURICULAR ¾ Trombo Identificado -6 m post IM) ¾ Aneurisma VI (3 (3-6 -IV en presencia de ¾ Clase III III-IV ¾FE < 30% ¾Aneurisma o VI muy dilatado ¾ Flebitis ón prolongada ¾ Postraci Postración www.reeme.arizona.edu


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ANTIARRITMICOS TV sostenida, c/s síntomas: • ß Blockers • Amiodarona Muerte súbita por FV: • Considerar defibrilador implantable www.reeme.arizona.edu


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ANTIARRITMICOS MORTALIDAD 15

13.6

ns ns

13.7

MORTALIDAD A2A テ前S Aテ前S 10 % n=1486 55-21 -21 d post IM Amiodarona 200 mg/d Seguim テアos Seguim.. 11 -- 44 aaテアos

EMIAT Am Am Coll Coll Cardiol Cardiol 1996 1996

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5

0

101 / 743

102 / 743

Placebo

Amiodarona


Insuficiencia Cardiaca Congestiva MANEJO DE PACIENTE: ESTADIO A

DESCRIPCION: • Paciente en alto riesgo de desarrollar ICC debido a la presencia de condiciones que están relacionadas a ICC. Aún no tienen anormalidades macroscópicas demostradas. EJEMPLOS: • HTA, ECOC, DM, terapia oncológica, FR, CMP familiar RECOMENDACIONES: • Control de HTA, dislipidemias, tiroides • Evitar conductas que aumentan riesgo de hacer ICC • IECA si tienen enf. Ateroesclerótica, DM o HTA y FRC • Control de FC si tienen evidencia de TSV www.reeme.arizona.edu


Insuficiencia Cardiaca Congestiva MANEJO DE PACIENTE: ESTADIO B

DESCRIPCION: • Paciente que han hecho anomalia estructural relacionada a ICC pero que no han tenido nunca signología de ICC. EJEMPLOS: • HVI,dilatación de VI o hipocontractilidad, valvulopatías asintomáticas, IM previo RECOMENDACIONES: Igual que A más: • IECA y β-bloqueadores si tienen antec. de IM • IECA y β-bloqueadores si tienen FE baja • Reemplazo valvular para pac con valvulopatía signific. www.reeme.arizona.edu


Insuficiencia Cardiaca Congestiva MANEJO DE PACIENTE: ESTADIO C

DESCRIPCION: • Paciente que tiene sintomatología de ICC actual o previa asociada a enfermedad estructural cardiaca. EJEMPLOS: • Disnea x disfunción sistólica VI, pac asx con tx de ICC RECOMENDACIONES: Igual que B más: • Diuréticos en pacientes con retención de líquidos • IECA y β-bloqueadores si no hay contraindicaciones • Digitálicos a menos que esté contraindicado • Espironolactona si no hay IRC • Ejercicios, nitratos www.reeme.arizona.edu


Insuficiencia Cardiaca Congestiva MANEJO DE PACIENTE: ESTADIO D

DESCRIPCION: • Paciente que tiene severa enfermedad estructural cardiaca y marcados sx de ICC a pesar de tx. EJEMPLOS: • Frecuentes hospitalizaciones por ICC, pac en espera de trasplante, pacientes con soporte inotrópico EV RECOMENDACIONES: Igual que C más: • Identificación y control de retención de fluídos • Referir para trasplante cardiaco en pac seleccionados www.reeme.arizona.edu


Insuficiencia Cardiaca Congestiva

EDEMA AGUDO DE PULMON Dieta: NPO, luego hiposódica estricta + supl. K+ y Mg++ VT 800 – 1000 cc Actividad física: Reposo absoluto en Fowler alto. Medicación: • Diuréticos: Furosemida EV ± HCTZ o espironolactona. • Vasodilatadores: • Captopril - Enalapril • Isoket EV 2 - 10 mg/hr ó NTG 3 - 15 mcg/min • Nitroprusiato 5 mcg/min, subir según respuesta • Inotrópicos: • Deslanosido C (Cedilanid) (si hay criterios para su uso) • Dobutamina 2.5 - 15 mcg/Kg/min; puede asociarse dopamina 3 - 6 mcg/Kg/min • Clorhidrato de morfina Otras medidas: O2 según AGA, CVC, Cat. Swan-Ganz y línea arterial, monitoreo de FV, EKG y PCC,anticoagulación, posición semisentada, BHE, peso diario, vendaje de MI, movilización pasiva en cama. Control: AGA, electrolitos, Rx tórax, EKG, otros estudios. www.reeme.arizona.edu


INSUFICIENCIA CARDIACA