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SUMARIO

>> Introducción Cap. 1

Pág. 3

Recomendaciones para el tratamiento de la fibrilación auricular

>> CONCEPTOS GENERALES TIPOS DE FIBRILACIÓN AURICULAR (FA) RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO

Pág. 4

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO INICIAL

Pág. 5

>> ENFOQUE ANTITROMBÓTICO (TAT) RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DEL TROMBOEMBOLISMO

Pág. 6

RECOMENDACIONES PARA TAT EN PACIENTES CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO O SOMETIDOS A ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL

Pág. 7

RECOMENDACIONES PARA TAT EN LOS CASOS DE CARDIOVERSIÓN

Pág. 8

>> ABORDAJE DE LA FRECUENCIA Y DEL RITMO CARDÍACO RECOMENDACIONES PARA LA CARDIOVERSIÓN FARMACOLÓGICA RECOMENDACIONES PARA LA CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA (CE)

Pág. 9

>> TRATAMIENTO A LARGO PLAZO RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL DEL RITMO Y LA FRECUENCIA EN LA FA

Pág. 10

FÁRMACOS PARA EL CONTROL DEL LA FRECUENCIA CARDÍACA

Pág. 11

RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL DE LA FRECUENCIA A LARGO PLAZO

Pág. 12

>> CONTROL AGUDO DE LA FRECUENCIA >> SELECCIÓN DE ANTIARRÍTMICOS RECOMENDACIONES PARA LA SELECCIÓN DE ANTIARRÍTMICOS

Pág. 13

>> PROCEDIMIENTOS INVASIVOS RECOMENDACIONES PARA LA ABLACIÓN DEL NÓDULO AURICULOVENTRICULAR

Pág. 15

1


Cap. 2

Recomendaciones para el tratamiento de las arritmias supraventriculares

>> INTRODUCCIÓN >> EVALUACIÓN INICIAL

Pág. 16

>> DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TAQUICARDIA CON QRS ANGOSTO QRS ANCHO

>> TRATAMIENTO

Pág. 17 Pág. 18

TAQUICARDIA SINUSAL INAPROPIADA

Cap. 3

TAQUICARDIA RECÍPROCA DEL NÓDULO AURICULOVENTRICULAR (TRNAV)

Pág. 19

PAPEL DE LA PROPAFENONA EN EL TRATAMIENTO PROLONGADO DE LAS ARRITMIAS CAUSADAS POR VÍAS ACCESORIAS

Pág. 21

Recomendaciones para el tratamiento de las arritmias ventriculares

>> PRESENTACIÓN CLÍNICA PRESENTACIONES CLÍNICAS DE PACIENTES CON ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA CARDÍACA

>> EVALUACIÓN GENERAL EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO O PRESUNCIÓN DE ARRITMIAS VENTRICULARES

Pág. 24

>> TRATAMIENTOS INVASIVOS >> TRATAMIENTO AGUDO DE ARRITMIAS ESPECÍFICAS ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA RELACIONADAS CON INFARTO DE MIOCARDIO PREVIO

2

Pág. 25

Pág. 28


iNTRODUCCIÓN La American Heart Association (AHA), el American College of Cardiology (ACC) y la European Society of Cardiology elaboraron recomendaciones para el tratamiento de las arritmias. Este fascículo, dividido en tres capítulos, presenta las principales tablas de cada una de las Guías de Recomendaciones. 1. Recomendaciones para el tratamiento de la fibrilación auricular. 2. Recomendaciones para el tratamiento de las arritmias supraventriculares. 3. Recomendaciones para el tratamiento de las arritmias ventriculares.

Las Recomendaciones para el tratamiento de la fibrilación auricular fueron publicadas en 2010 y el texto completo se puede consultar en European Heart Journal 2010;31:2369-2429. Además, se señalan las principales diferencias con la Guía de práctica clínica 2006 para el abordaje de pacientes con fibrilación auricular, del Dr. Valentín Fuster. Las Recomendaciones para el tratamiento de las arritmias supraventriculares fueron publicadas en 2003 y el texto completo se puede consultar en Journal of the American College of Cardiology 2003;42;1493-1531. Las Recomendaciones para el tratamiento de las arritmias ventriculares fueron publicadas en 2006 y el texto completo se puede consultar en Journal of the American College of Cardiology 2006;48:247-346. Debido a que las publicaciones originales tienen una extensión de doscientas páginas, se confeccionó esta síntesis práctica de las recomendaciones, para que el especialista y el clínico tengan rápido acceso a los contenidos. Esta síntesis contiene los temas más importantes de los 3 tipos de arritmias y no incluye situaciones particulares como diabetes, hipertiroidismo, embarazo, etcétera. En todas las arritmias, las recomendaciones se clasificaron en clases y niveles de evidencia para cada tratamiento en particular.

CLASES DE RECOMENDACIÓN

DEFINICIÓN

Clase I

Existe evidencia o acuerdo general de que un determinado procedimiento es beneficioso, útil y eficaz

Clase II

Existe controversia sobre el beneficio del procedimiento

- Clase IIa

El peso de la evidencia es a favor del procedimiento

- Clase IIb

La utilidad/eficacia del procedimiento está menos establecida

Clase III

Existe evidencia de que el tratamiento es ineficaz o incluso podría ser contraproducente en algunos casos

Nivel de evidencia A

Los datos provienen de múltiples estudios clínicos aleatorios y metaanálisis

Nivel de evidencia B

Los datos provienen de un estudio clínico aleatorio o de grandes estudios no aleatorios

Nivel de evidencia C

Los datos provienen de la opinion de expertos o de estudios pequeños o retrospectivos 3


Recomendaciones para el tratamiento de la fibrilación auricular >> CONCEPTOS GENERALES Tipos de Fibrilación Auricular (FA) • FA de reciente diagnóstico: es la que se detecta por primera vez, independientemente del tiempo de duración que haya tenido o de la intensidad de los síntomas. • FA paroxística: generalmente dura < 48 horas, pero se puede extender a varios días, en cuyo caso disminuye la posibilidad de retorno al ritmo sinusal. • FA persistente: duración > 7 días o que sólo revierte por cardioversión o fármacos. • FA de larga duración: es la que tuvo ≥ 1 año de duración. • FA permanente: la presencia de la arritmia es aceptada por el paciente. En estos casos no se recomiendan tratamientos para revertirla. • FA silenciosa: se diagnostica por la aparición de una complicación (accidente cerebro vascular [ACV]) o por electrocardiograma (ECG). Tabla 1. Clasificación de la FA según la intensidad de los síntomas (PEHRA). Nivel de PEHRA

Sintomatología

PEHRA I

Ausencia de síntomas

PEHRA II

Síntomas leves, actividades conservadas

PEHRA III

Síntomas intensos, actividades restringidas

PEHRA IV

Síntomas discapacitantes, incapacidad para realizar actividades normales

PEHRA: Puntuación European Heart Rhythm Association. Nota: Se incorporó esta puntuación que no figura en las guías V. Fuster 2006.

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO CLASE I

4

nivel

• El diagnóstico de la FA se debe documentar mediante ECG. • Conviene establecer la gravedad de la FA según PEHRA. • Efectuar ecocardiograma en los pacientes con intensidad de síntomas II y III, presunción de enfermedad cardíaca o factores de riesgo.

B

• Historia clínica y examen físico exhaustivos. Investigar factores de riesgo. • En pacientes medicados con antiarrítmicos, realizar registros regulares de seguimiento con ECG de 12 derivaciones.

C

CLASES DE RECOMENDACIÓN

I

Existe evidencia o acuerdo general de que un determinado procedimiento es beneficioso, útil y eficaz

NIVEL DE EVIDENCIA

A

Los datos provienen de múltiples estudios clínicos aleatorios y metaanálisis

II

Existe controversia sobre el beneficio del procedimiento


Recomendaciones para el tratamiento de la fibrilación auricular

CLASE IIa

Cap. 1

nivel

• En pacientes con FA sintomática o silenciosa, pero con complicaciones inherentes a la FA, se realizará monitoreo con ECG.

B

• En pacientes con fármacos para reducir la frecuencia, se realizará ECG Holter para controlar la bradicardia. • En pacientes jóvenes activos tratados con atiarrítmicos para controlar la frecuencia cardíaca, se realizarán pruebas de ejercicio. • Ecocardiograma en pacientes con FA presuntiva o documentada. • Seguimiento regular por cardiólogo en pacientes con FA sintomática o que produce complicaciones.

C

CLASE IIb

nivel

• En pacientes con ritmo controlado, se efectuarán ECG periódicos para evaluar la eficacia del tratamiento.

B

Historia clínica; examen físico; PEHRA; enfermedades asociadas

ECG de 12 derivaciones

FA

Anticoagulantes; antiagregantes; ningún tratamiento

Evaluar riesgo de tromboembolismo

Anticoagulación Control del ritmo y la frecuencia

Tipo y síntomas de FA

Tratamiento de la enfermedad subyacente

Evaluar derivación

Control de la frecuencia; antiarrítmicos; ablación Hipotensores; estatinas; omega 3; otros

Figura 1. Cascada terapéutica.

PEHRA: Puntuación European Heart Rhythm Association.

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO INICIAL Antes de aplicar un esquema terapéutico enfocado en la prevención de ACV o de embolias periféricas, es importante conocer el grado de riesgo que tiene el paciente de sufrir estos episodios (Tabla 2). Tabla 2. Estratificación de riesgo de ACV y tromboembolismo. Factores de BAJO riesgo

Factores de alto riesgo

• • • •

Antecedentes de ACV Antecedentes de isquemia cerebral transitoria Antecedentes de embolia periférica Edad ≥ 75 años

• • • •

Insuficiencia cardíaca Disfunción ventricular sistólica Fracción de eyección ≤ 40% Hipertensión arterial

• Diabetes • Sexo femenino • Edad ≤ 74 años

ACV: accidente cerebrovascular.

El tratamiento de la FA se basa en dos pilares: el tratamiento antitrombótico (TAT) y el control de la arritmia, ya sea modulando la frecuencia cardíaca, revirtiendo al ritmo sinusal, o ambos.

IIa

El peso de la evidencia es a favor del procedimiento

B

Los datos provienen de un estudio clínico aleatorio o de grandes estudios no aleatorios

IIb

La utilidad/eficacia del procedimiento está menos establecida

III

Existe evidencia de que el tratamiento es ineficaz o incluso podría ser contraproducente en algunos casos

C

Los datos provienen de la opinion de expertos o de estudios pequeños o retrospectivos

5


>> ENFOQUE ANTITROMBÓTICO RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DEL TROMBOEMBOLISMO CLASE I

nivel

• TAT para todos los pacientes con FA, excepto aquellos con bajo riesgo (FA aislada, edad < 65 años o sin contraindicaciones). • La selección del TAT se basará sobre la evaluación de los beneficios y riesgos de cada paciente. • Se evaluarán las enfermedades asociadas (diabetes, hipertensión, insuficiencia cardíaca, ACV), para determinar el riesgo de ACV en la FA de origen no valvular. • TAT oral con AVK en los pacientes con riesgo aumentado para mantener el INR en 2,0-3,0, salvo contraindicación.

• Los pacientes con factores leves de riesgo pueden recibir AVK (nivel A), o ASA 75-325 mg/día (nivel B).

A/B

• En los pacientes sin factores de riesgo, edad ≤ 65 años y con FA aislada se recomienda ASA 75-325 mg/día o ningún TAT. • En los pacientes con prótesis mecánica se recomienda TAT con AVK e INR mínimo de 2,5 para la posición mitral y de 2,0 para la posición aórtica.

B

• En pacientes con aleteo auricular, las recomendaciones de TAT son similares a las de la FA.

C

CLASE IIa

6

A

nivel

• La selección del TAT es independiente del tipo de FA (paroxística, persistente o permanente). • En la mayoría de los pacientes con un factor de riesgo no relevante, se evaluará el TAT oral preferentemente con AVK, dependiendo del riesgo de hemorragia y de la seguridad del control anticoagulante. • Se evaluará el riesgo de hemorragia para todo tipo de TAT y el riesgo de hemorragia por ASA se considerará similar al de los AVK, especialmente en el anciano.

A

• En pacientes sin factores de riesgo y edad < 65 años con FA aislada, no se justifica ningún TAT excepto ASA. • Se recomienda el TAT combinado de ASA 75-100 mg/día + clopidogrel 75 mg/día para prevención del ACV en pacientes que por alguna razón no pueden recibir AVK. • Se considerará una puntuación de riesgo de hemorragia basado sobre diversos factores (daño hepático/renal, alcoholismo, INR inestable, edad avanzada, etc.), para la selección del TAT. • Finalizado el tratamiento invasivo y al haberse comprobado adecuada hemostasia, se reanudará el TAT en la forma habitual al día siguiente del procedimiento invasivo.

B

• En los pacientes con FA sin prótesis mecánicas, que no presentan riesgo de tromboembolismo y están programados para procedimientos invasivos, se interrumpirá el TAT sin necesidad de utilizar heparina como sustituto. • En los pacientes con prótesis mecánicas o FA con alto riesgo de tromboembolismo que serán sometidos a procedimientos invasivos, se recomienda utilizar temporariamente heparina de bajo peso molecular o no fraccionada. • Se realizarán reevaluaciones periódicas de los beneficios y riesgos del TAT. • En los pacientes con FA y que presentan ACV agudo o isquemia cerebral transitoria, se tratará primero el control de la hipertensión arterial antes de iniciar TAT y se realizarán estudios por imágenes para excluir hemorragia cerebral. • En ausencia de hemorragia cerebral se considerará TAT oral alrededor de 2 semanas después del ACV. • En presencia de infarto cerebral extenso, se demorará el TAT dado el riesgo de que se transforme en hemorrágico. • En pacientes con isquemia cerebral transitoria, se considerará a la brevedad terapia AC oral en ausencia de infarto o hemorragia cerebral.

C

CLASES DE RECOMENDACIÓN

I

Existe evidencia o acuerdo general de que un determinado procedimiento es beneficioso, útil y eficaz

NIVEL DE EVIDENCIA

A

Los datos provienen de múltiples estudios clínicos aleatorios y metaanálisis

II

Existe controversia sobre el beneficio del procedimiento


Recomendaciones para el tratamiento de la fibrilación auricular

CLASE IIb

Cap. 1

nivel

• En pacientes con un factor de riesgo menor se considerará ASA en lugar de terapia anticoagulante. • En caso de procedimientos quirúrgicos con interrupción de terapia anticoagulante > 48 horas en pacientes de alto riesgo, se indicará heparina subcutánea o de bajo peso molecular. • En pacientes con ACV o embolia sistémica durante el tratamiento, con AVK, se incrementará el INR a 3,0-3,5 en lugar de administrar antiagregantes plaquetarios.

C

ACV: accidente cerebrovascular; ASA: ácido acetil salicílico; AVK: antagonistas de la vitamina K; INR: International Normalization Ratio; TAT: tratamiento antitrombótico.

Recomendaciones para TAT en pacientes con síndrome coronario agudo o sometidos a angioplastia intraluminal CLASE IIa

nivel

• Después del tratamiento electivo de AIC, con enfermedad coronaria estable, se recomienda la colocación de stents metálicos, evitando en lo posible los stents liberadores de drogas. • Después del tratamiento efectivo de AIC, se recomienda iniciar triple TAT con AVK, aspirina y clopidogrel y después hasta completar el año, AVK + clopidogrel 75 mg/día o aspirina 75-100 mg/día junto con antiácidos. • Después de la AIC electiva se recomienda iniciar triple TAT con AVK, aspirina y clopidogrel durante un mes cuando se colocaron stents metálicos, pero por ≥ 3 meses si se emplearon stents liberadores de sirolimus y hasta 6 meses si se emplearon stents liberadores de paclitaxel. Seguidamente, AVK más clopidogrel 75 mg/día o aspirina 75-100 mg/día junto con antiácidos • Después de un síndrome coronario agudo con o sin AIC, se recomienda iniciar triple TAT con AVK, aspirina y clopidogrel durante 3-6 meses, o por más tiempo en los pacientes con bajo riesgo de hemorragia. Se continuará con AVK + clopidogrel 75 mg/día o aspirina 75-100 mg/ día junto con antiácidos. • En los pacientes anticoagulados con riesgo alto de tromboembolismo, se administrará AVK sin interrupción como estrategia preferida y se utilizará la arteria humeral como vía de abordaje para la AIC.

CLASE IIb

C

nivel

• Cuando se administra AVK junto con aspirina en dosis baja, se controlará cuidadosamente el tratamiento manteniendo INR de 2,0-2,5. • Después de la cirugía de revascularización, se considerará tratamiento con AVK + un antiagregante plaquetario durante los 12 primeros meses, pero este tratamiento no está adecuadamente evaluado. • En pacientes con enfermedad coronaria estable y en ausencia de nuevos episodios cardiovasculares, se considerará tratamiento con AVK prescindiendo de antiagregantes plaquetarios.

C

AIC: angioplastia intraluminal coronaria; AVK: antagonistas de la vitamina K; INR: International Normalization Ratio; TAT: tratamiento antitrombótico. Nota: a diferencia de las normativas de Valentín Fuster 2006 para FA, las recomendaciones para los pacientes sometidos a procedimientos invasivos constituyen un ítem aparte donde se incluyó el síndrome coronario agudo. IIa

El peso de la evidencia es a favor del procedimiento

B

Los datos provienen de un estudio clínico aleatorio o de grandes estudios no aleatorios

IIb

La utilidad/eficacia del procedimiento está menos establecida

III

Existe evidencia de que el tratamiento es ineficaz o incluso podría ser contraproducente en algunos casos

C

Los datos provienen de la opinion de expertos o de estudios pequeños o retrospectivos

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Recomendaciones para TAT en los casos de cardioversión

CLASE I

nivel

• En los pacientes con FA ≥ 48 horas de duración o de duración desconocida, se recomienda el TAT (INR 2,0-3,0) durante un mínimo de 3 semanas antes y 4 semanas después de la cardioversión, independientemente del procedimiento realizado. • Después de la cardioversión de urgencia en los pacientes con FA ≥ 48 horas de duración o de duración desconocida, se recomienda TAT oral durante un mínimo de 4 semanas. • En los pacientes con FA < 48 horas de duración y alto riesgo de ACV, se administrará heparina intravenosa o de bajo peso molecular durante la cardioversión, seguida de TAT prolongado con AVK (INR 2,0-3,0). • Si la FA es ≥ 48 horas de duración, se recomienda el TAT oral durante un mínimo de 4 semanas después de la cardioversión de urgencia. • En pacientes con alto riesgo de ACV, se recomienda el TAT prolongado con AVK (INR 2,0-3,0). • Como alternativa a la anticoagulación, previo a la cardioversión se puede realizar ecocardiografía transesofágica para excluir trombos en la aurícula izquierda. • En pacientes sometidos a cardioversión con ecocardiografía transesofágica sin trombo identificable, se recomienda la cardioversión inmediatamente después de la anticoagulación con heparina, para después continuar con TAT oral que se mantendrá durante un mínimo de 4 semanas.

B

• En los pacientes con FA que requieren cardioversión de urgencia por inestabilidad hemodinámica, se administrará heparina no fraccionada intravenosa en bolo seguida de infusión de heparina de bajo peso molecular. • En los pacientes con aleteo auricular sometidos a cardioversión se recomienda el mismo TAT que para la FA. • En los casos en que la ecocardiografía detectó un trombo, se recomienda AVK (INR 2,0-3,0) durante un mínimo de 3 semanas y después repetir la ecocardiografía transesofágica para asegurar la desaparición del trombo.

C

CLASE IIa

nivel

• En los pacientes con riesgo de ACV o recidiva de FA, el TAT oral se continuará en forma definitiva aunque el paciente haya quedado en ritmo sinusal después de la cardioversión.

B

• Si la ecocardiografía transesofágica muestra resolución del trombo, se realizará la cardioversión y el TAT oral se considerará por 4 semanas o en forma indefinida cuando existen factores de riesgo.

C

CLASE IIb

nivel

• Si el trombo persiste, se considerará otra estrategia (ej., control de la frecuencia cardíaca). • En los pacientes con FA ≤ 48 horas de duración, sin factores de riesgo de tromboembolismo, se administrará heparina intravenosa o de bajo peso molecular durante la cardioversión, sin necesidad de posterior TAT.

C

AVK: antagonistas de la vitamina K; INR: International Normalization Ratio; TAT: tratamiento antitrombótico.

8

CLASES DE RECOMENDACIÓN

I

Existe evidencia o acuerdo general de que un determinado procedimiento es beneficioso, útil y eficaz

NIVEL DE EVIDENCIA

A

Los datos provienen de múltiples estudios clínicos aleatorios y metaanálisis

II

Existe controversia sobre el beneficio del procedimiento


Recomendaciones para el tratamiento de la fibrilación auricular

Cap. 1

>> ABORDAJE DE LA FRECUENCIA Y DEL RITMO CARDÍACO El tratamiento agudo de los pacientes con FA tiene por objeto proteger contra los episodios de tromboembolismo y mejorar la función cardíaca. La gravedad de los síntomas relacionados con la FA decidirá la restauración del ritmo sinusal o el control de la frecuencia cardíaca. Seguidamente se describen las recomendaciones para la cardioversión farmacológica y no farmacológica. Recomendaciones para la cardioversión farmacológica CLASE I

nivel

• En la FA de reciente comienzo se prefiere la cardioversión farmacológica, se recomienda la administración intravenosa de propafenona o de flecainida cuando no hay enfermedad estructural cardíaca. • En los pacientes con FA de reciente comienzo y enfermedad cardíaca estructural se recomienda la amiodarona intravenosa.

CLASE IIa

A

nivel

• En la FA de reciente comienzo se recomienda la administración de una sola dosis oral alta de propafenona o flecainida en ausencia de enfermedad estructural cardíaca, cuando este tratamiento hubiera demostrado ser seguro en pruebas anteriores.

B

nivel

CLASE IIb

• En pacientes con FA de reciente comienzo y enfermedad estructural del corazón, pero sin hipotensión ni insuficiencia cardíaca congestiva, se recomienda la ibutilida. Se controlarán los electrolitos y el intervalo QTc, que debe ser normal; el paciente debe ser controlado durante y hasta 4 horas después de la infusión por el riesgo de proarritmias.

CLASE III

A

nivel

• No se recomiendan por su ineficacia para convertir a ritmo sinusal la FA de reciente comienzo, la digoxina, el verapamilo, el sotalol, el metoprolol y otros beta-bloqueantes y la ajmalina.

A/B/C

Recomendaciones para la cardioversión eléctrica (CE) CLASE I

nivel

• La CE inmediata se recomienda en pacientes con FA y preexcitación con alta taquicardia o descompensación hemodinámica.

B

• La CE inmediata se recomienda en la frecuencia ventricular rápida que no responde al tratamiento farmacológico en pacientes con isquemia miocárdica, hipotensión sintomática, angina o insuficiencia cardíaca.

C

IIa

El peso de la evidencia es a favor del procedimiento

B

Los datos provienen de un estudio clínico aleatorio o de grandes estudios no aleatorios

IIb

La utilidad/eficacia del procedimiento está menos establecida

III

Existe evidencia de que el tratamiento es ineficaz o incluso podría ser contraproducente en algunos casos

C

Los datos provienen de la opinion de expertos o de estudios pequeños o retrospectivos

9


CLASE IIa

nivel

• La CE electiva se considera para iniciar tratamiento de control del ritmo a largo plazo en pacientes con FA. • Se considerará el pretratamiento con propafenona, amiodarona, ibutilida, flecainida o sotalol para asegurar el éxito de la CE y prevenir la recurrencia de la FA.

CLASE IIb

B

nivel

• La repetición de la CE se considerará en pacientes sintomáticos refractarios a otros tratamientos. • El pretratamiento con beta-bloqueantes, diltiazem o verapamilo, se considerará para controlar la frecuencia, pero la eficacia de estos fármacos en este aspecto es incierta.

CLASE III

C

nivel

C

• La CE está contraindicada en pacientes con intoxicación digitálica.

CE: cardioversión eléctrica. Nota: No se mencionan algunos fármacos (disopiramida, diltiazem, procainamida y dofetilida), que estaban considerados como Clase IIb, evidencia C en las normativas de V. Fuster 2006.

>> TRATAMIENTO A LARGO PLAZO El tratamiento a largo plazo persigue los siguientes objetivos: • Prevención del tromboembolismo • Mejoría de los síntomas • Tratamiento óptimo de la enfermedad cardiovascular asociada • Control de la frecuencia • Corrección de los trastornos del ritmo

Recomendaciones para el control del ritmo y la frecuencia en la FA nivel

CLASE I

10

• El control de la frecuencia será la primera medida en los ancianos con síntomas leves (PEHRA = 1). • Se continuará controlando la frecuencia para mantener respuesta ventricular aceptable durante las recurrencias de la FA.

A

• Se recomienda el control del ritmo en los pacientes sintomáticos (PEHRA ≥ 2) aunque esté controlada la frecuencia adecuadamente.

B

CLASES DE RECOMENDACIÓN

I

Existe evidencia o acuerdo general de que un determinado procedimiento es beneficioso, útil y eficaz

NIVEL DE EVIDENCIA

A

Los datos provienen de múltiples estudios clínicos aleatorios y metaanálisis

II

Existe controversia sobre el beneficio del procedimiento


Recomendaciones para el tratamiento de la fibrilación auricular

CLASE IIa

Cap. 1

nivel

• Se considerará el control del ritmo en los pacientes con insuficiencia cardíaca relacionada con la FA para mejorar la sintomatología.

B

• Se considerará el control del ritmo como enfoque inicial en pacientes jóvenes sintomáticos en quienes no se descartó el tratamiento de ablación por catéter. • Se considerará el control del ritmo en pacientes con FA secundaria a un mecanismo subyacente que ya fuera corregido (isquemia, hipertiroidismo).

C

PEHRA: Puntuación European Heart Rhythm Association.

Fármacos para el control del la frecuencia cardíaca Tabla 3. Fármacos, vías de administración y dosis para el control de la frecuencia cardíaca. Fármaco

Administración intravenosa

Dosis oral de mantenimiento

Beta-bloqueantes Metoprolol

2,5-5,0 mg en bolo durante 2 minutos, hasta 3 dosis

100-200 mg/día (liberación prolongada)

Bisoprolol

No indicado

2,5-10 mg/día

Atenolol

No indicado

25-100 mg/día

Esmolol

50-200 μg/kg/minuto

No indicado

Propranolol

0,15 mg/kg durante 1 minuto

10-40 mg/3 x día

Carvedilol

No indicado

3,125-25 mg/2 x día

Antagonistas del calcio no dihidropiridínicos Verapamilo

0,0375-0,15 mg/kg durante 2 minutos

40 mg/2 x día hasta 360 mg/día (liberación prolongada)

Diltiazem

No indicado

60 mg/3 x día hasta 360 mg/día (liberación prolongada)

Digoxina

0,5-1 mg

0,125-0,5 mg/día

Digitoxina

0,4-0,6 mg

0,05 mg-0,1 mg/día

Amiodarona

5 mg/kg en 1 hora y 50 mg/hora mantenimiento

100-200 mg/día

Dronedarona

No indicado

400 mg/2 x día

Digitálicos

Otros

PEHRA: Puntuación European Heart Rhythm Association. Nota: Se agregó la dronedarona en relación con las normativas de V. Fuster 2006.

IIa

El peso de la evidencia es a favor del procedimiento

B

Los datos provienen de un estudio clínico aleatorio o de grandes estudios no aleatorios

IIb

La utilidad/eficacia del procedimiento está menos establecida

III

Existe evidencia de que el tratamiento es ineficaz o incluso podría ser contraproducente en algunos casos

C

Los datos provienen de la opinion de expertos o de estudios pequeños o retrospectivos

11


Recomendaciones para el control de la frecuencia a largo plazo

CLASE I

nivel

• Se recomienda el control de la frecuencia con beta-bloqueantes, antagonistas del calcio no hidropiridínicos y digitálicos en pacientes con FA paroxística, permanente o persistente. La elección del fármaco se modulará a la medida de cada paciente para evitar la bradicardia.

B

• En los pacientes con síntomas relacionados con la FA durante la actividad física, el control de la frecuencia se determinará durante el ejercicio y el tratamiento se ajustará hasta lograr respuesta cronotrópica fisiológica y evitar la bradicardia. • En la FA con preexcitación o en pacientes con antecedentes de FA, los fármacos de elección son la propafenona o la amiodarona.

C

CLASE IIa

nivel

• Se sugiere iniciar el tratamiento de control de la frecuencia en forma pausada hasta lograr una frecuencia < 110 latidos/minuto. • Se sugiere adoptar una estrategia más estricta de control de la frecuencia cuando persisten los síntomas o se produce taquicardiomiopatía a pesar del control pausado de la frecuencia. Después de lograr la frecuencia adecuada se recomienda control de 24 horas con Holter. • Se puede controlar la frecuencia administrando dronedarona en la FA no permanente en pacientes en clase III-IV de la NYHA o con insuficiencia cardíaca inestable.

B

• La digoxina está indicada en pacientes con insuficiencia cardíaca y disfunción ventricular izquierda y en pacientes sedentarios.

C

CLASE IIb

nivel

• El control de la frecuencia se puede lograr con la administración oral de amiodarona cuando otras medidas no son satisfactorias o están contraindicadas.

CLASE III

C

nivel

• No se administrarán digitálicos para controlar la respuesta ventricular en pacientes con FA paroxística.

B

NYHA: New York Heart Association. Nota: Aquí se separaron las recomendaciones en el control agudo y a largo plazo de la frecuencia cardíaca que estaban unificadas en las normativas de V. Fuster 2006. No figuran algunos ítems y fármacos (ibutilida) y se incorporaron la propafenona y la dronedarona.

12

CLASES DE RECOMENDACIÓN

I

Existe evidencia o acuerdo general de que un determinado procedimiento es beneficioso, útil y eficaz

NIVEL DE EVIDENCIA

A

Los datos provienen de múltiples estudios clínicos aleatorios y metaanálisis

II

Existe controversia sobre el beneficio del procedimiento


Recomendaciones para el tratamiento de la fibrilación auricular

Cap. 1

>> control agudo de la frecuencia CLASE I

nivel

• En los cuadros agudos en ausencia de preexcitación se recomienda la administración intravenosa de beta-bloqueantes o antagonistas del calcio no hidropiridínicos para reducir la respuesta ventricular, teniendo cautela en los pacientes con hipotensión o insuficiencia cardíaca.

A

• En los cuadros agudos se recomiendan los digitálicos o la amiodarona para el control de la frecuencia en pacientes con hipotensión o insuficiencia cardíaca.

B

• En la preexcitación se recomiendan los antiarrítmicos clase I o la amiodarona.

C

CLASE III

nivel

• En presencia de FA preexcitada están contraindicados los beta-bloqueantes, los antagonistas del calcio no hidropiridínicos, la adenosina y la digoxina.

C

>> SELECCIÓN DE ANTIARRÍTMICOS Recomendaciones para la selección de antiarrítmicos CLASE I

• • • • • •

nivel

Amiodarona. Dronedarona. Flecainida. Propafenona. Sotalol. En pacientes sin lesiones estructurales importantes del corazón, el tratamiento antiarrítmico inicial se hará eligiendo propafenona, sotalol, flecainida y dronedarona.

A

• En los pacientes con insuficiencia cardíaca grave (clase III-IV NYHA, o clase II recientemente inestable), la amiodarona es de primera elección.

B

• Los beta-bloqueantes están recomendados en la prevención de la FA adrenérgica.

C

• La amiodarona es la más eficaz, pero debido a su toxicidad se indica generalmente cuando los demás fármacos no respondieron o están contraindicados.

IIa

El peso de la evidencia es a favor del procedimiento

B

Los datos provienen de un estudio clínico aleatorio o de grandes estudios no aleatorios

IIb

La utilidad/eficacia del procedimiento está menos establecida

A/C

III

Existe evidencia de que el tratamiento es ineficaz o incluso podría ser contraproducente en algunos casos

C

Los datos provienen de la opinion de expertos o de estudios pequeños o retrospectivos

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nivel

CLASE IIa

• La dronedarona se considerará para reducir la hospitalización cardiovascular en pacientes con FA no permanente y factores de riesgo cardiovascular.

B

• Si un antiarrítmico no logra reducir la recidiva de FA a un nivel clínico aceptable, se evaluará el empleo de otro antiarrítmico. • Los beta-bloqueantes se considerarán para el control del ritmo y la frecuencia en pacientes con el primer episodio de FA.

C

CLASE IIb

nivel

B

• La disopiramida se considerará en pacientes con FA mediada por el vago.

CLASE III

nivel

• No se recomienda la dronedarona en pacientes en clase III-IV NYHA o en clase II recientemente descompensados.

B

• El tratamiento antiarrítmico no se recomienda para el mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con enfermedad avanzada del nódulo sinusal o disfunción del nódulo AV, a menos que tengan un marcapasos funcionando permanentemente.

C

Nódulo AV: nódulo auriculoventricular; NYHA: New York Heart Association. Nota: En estas recomendaciones se incorporaron la propafenona y la dronedarona.

14

CLASES DE RECOMENDACIÓN

I

Existe evidencia o acuerdo general de que un determinado procedimiento es beneficioso, útil y eficaz

NIVEL DE EVIDENCIA

A

Los datos provienen de múltiples estudios clínicos aleatorios y metaanálisis

II

Existe controversia sobre el beneficio del procedimiento


Recomendaciones para el tratamiento de la fibrilación auricular

Cap. 1

>> PROCEDIMIENTOS INVASIVOS Recomendaciones para la ablación del nódulo auriculoventricular nivel

CLASE IIa

• Se considerará la ANAV cuando la frecuencia no puede ser controlada con fármacos y cuando la FA no se puede prevenir con antiarrítmicos o está asociada con efectos colaterales intolerables y la ablación directa por catéter o por cirugía de la FA no está indicada o no dio resultado. • Se considerará la ANAV en los pacientes con FA permanente e indicación de resincronización cardíaca (clase funcional III o IV NYHA), a pesar de tratamiento óptimo (FE ≤ 35%, QRS ≥ 130 ms).

B

• Se considerará la ANAV en los pacientes que no respondieron a la resincronización cardíaca y cuando la FA impide una adecuada estimulación biventricular y la amiodarona es ineficaz o está contraindicada. • En los pacientes con FA de cualquier tipo, grave depresión de la función ventricular (FE ≤ 35%) y síntomas graves de insuficiencia cardíaca, se considerará la estimulación biventricular después de la ANAV.

C

CLASE IIb

nivel

• Se considerará la ANAV para controlar la frecuencia cuando se presume taquicardia mediada por miocardiopatía y no se puede controlar la frecuencia con fármacos. • Se considerará la ANAV seguida de implantación de un dispositivo de resincronización cardíaca en los pacientes con FA permanente y FE ≤ 35% y clase funcional I o II NYHA con tratamiento óptimo para controlar la frecuencia y cuando el tratamiento es insuficiente o está asociado con efectos colaterales.

CLASE III

C

nivel

• No se realizará la ANAV sin tratamiento médico previo o sin ablación por catéter para controlar la FA, la respuesta ventricular o ambas.

C

ANAV: ablación del nódulo auriculoventricular; FE: fracción de eyección (se refiere siempre al ventrículo izquierdo); NYHA: New York Heart Association. Nota: En las normativas de V. Fuster 2006, las recomendaciones para la ablación del nódulo auriculoventricular están distribuidas en diferentes ítems. Aquí se las unificó dentro de un ítem específico.

IIa

El peso de la evidencia es a favor del procedimiento

B

Los datos provienen de un estudio clínico aleatorio o de grandes estudios no aleatorios

IIb

La utilidad/eficacia del procedimiento está menos establecida

III

Existe evidencia de que el tratamiento es ineficaz o incluso podría ser contraproducente en algunos casos

C

Los datos provienen de la opinion de expertos o de estudios pequeños o retrospectivos

15


Recomendaciones para el tratamiento de las arritmias supraventriculares >> INTRODUCCIÓN Con el propósito de facilitar y optimizar el abordaje de los pacientes con arritmias supraventriculares, el ACC, la AHA y la ESC crearon un comité para establecer las normas para el mejor manejo de estas taquiarritmias heterogéneas. Este documento resume los protocolos de abordaje de pacientes con arritmias supraventriculares, con recomendaciones para los procedimientos diagnósticos, así como indicaciones para los tratamientos, tanto farmacológicos como no farmacológicos. La lista total de los autores del consenso y el artículo completo se pueden consultar en Journal of the American College of Cardiology 2003;42:1493-1531.

>> EVALUACIÓN INICIAL Sí: Sospechar TAVR

Antecedentes de palpitaciones ECG de 12 derivaciones (ritmo sinusal)

Pre excitación (excluir patología cardíaca)

Derivar al especialista en arritmias

Con antecedentes de síncope

No: Evaluar patrón de la arritmia con historia clínica

Sin antecedentes de síncope

Derivar al especialista

Palpitaciones regulares sostenidas Palpitaciones irregulares

Sospechar FA, TAM o aleteo auricular con conducción AV variable Seguimiento

Figura 1. Evaluación inicial de los pacientes con presunción de taquicardia.

AV: auriculoventricular; FA: fibrilación auricular; TAM: taquicardia auricular multifocal; TAVR: taquicardia de la unión auriculoventricular reentrante.

16

CLASES DE RECOMENDACIÓN

I

Existe evidencia o acuerdo general de que un determinado procedimiento es beneficioso, útil y eficaz

NIVEL DE EVIDENCIA

A

Los datos provienen de múltiples estudios clínicos aleatorios y metaanálisis

II

Existe controversia sobre el beneficio del procedimiento


Recomendaciones para el tratamiento de las Arritmias supraventriculares

Cap. 2

>> DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Taquicardia con QRS angosto El QRS angosto (menor de 120 ms) implica casi siempre una taquicardia supraventricular, por lo que su diagnóstico diferencial se relaciona con el mecanismo de acción (Figura 2). Si no se observan ondas P en el ECG u otro signo de actividad auricular y el intervalo R-R es regular, entonces estamos en presencia de una taquicardia por reentrada nodal auriculoventricular (TRNAV). En cambio, si la onda P está presente en el segmento ST y separada del complejo QRS por 70 ms o más, entonces nos encontramos frente a una taquicardia por reentrada auriculoventricular (TRAV). En aquellas taquicardias con intervalos RP mayores que PR, el diagnóstico más probable es el de una TRNAV de presentación atípica, una forma permanente de taquicardia recíproca de la unión (TRAV a través de una vía accesoria lenta), o una taquicardia auricular. La respuesta a la adenosina o el masaje carotídeo pueden ser de ayuda en el diagnóstico diferencial. Taquicardia de QRS angosto (< 120 ms) Ciclo regular

Ciclo irregular Ondas P no visibles

Ondas P visibles Frecuencia auricular > frecuencia ventricular

Frecuencia auricular = frecuencia ventricular

TRNAV

Aleteo auricular o Taquicardia auricular

Intervalo RP corto (RP < PR)

Intervalo RP prolongado (RP > PR)

RP < 70 ms

RP > 70 ms

TRNAV

TRAV - TRNAV - Taquicardia auricular

FA - TA / Aleteo con conducción AV variable

Taquicardia auricular TRNAV atípica Taquicardia de Coumel

Figura 2. Diagnóstico diferencial para las taquicardias de QRS angosto.

AV: auriculoventricular; FA: fibrilación auricular; TA: taquicardia auricular; TRAV: taquicardia por reentrada AV; TRNAV: taquicardia por reentrada nodal AV; Taquicardia de Coumel: forma permanente de taquicardia recíproca de la unión.

QRS ancho En el caso de los complejos QRS mayores de 120 ms, es importante diferenciar si se trata de una taquicardia supraventricular (TSV) o una taquicardia ventricular. Algunos fármacos intravenosos utilizados para el tratamiento de las TSV (tales como el verapamilo o el diltiazem) pueden tener efectos deletéreos, ya que pueden precipitar el colapso hemodinámico en un paciente con taquicardia ventricular (TV). La taquicardia de QRS ancho puede dividirse en tres grupos: TSV con bloqueo de rama o aberración, TSV con conducción por una vía accesoria y TV. Es importante distinguir a la TV de los otros dos grupos, ya que las implicancias clínicas y su abordaje terapéutico difieren por completo. La Figura 3 muestra los criterios electrocardiográficos a favor de la TV. IIa

El peso de la evidencia es a favor del procedimiento

B

Los datos provienen de un estudio clínico aleatorio o de grandes estudios no aleatorios

IIb

La utilidad/eficacia del procedimiento está menos establecida

III

Existe evidencia de que el tratamiento es ineficaz o incluso podría ser contraproducente en algunos casos

C

Los datos provienen de la opinion de expertos o de estudios pequeños o retrospectivos

17


Disociación AV Ancho del QRS • > 0.14 s con configuración de bloqueo de rama derecha • > 0.16 s con configuración de bloqueo de rama izquierda Eje del QRS • Desviación hacia la izquierda con morfología de bloqueo de rama derecha • Desviación extrema con morfología de bloqueo de rama izquierda Concordancia de QRS en derivaciones precordiales Figura 3. Criterios ECG a favor de la TV.

>> TRATAMIENTO Cuando se realiza un diagnóstico definitivo, basándose en el ECG y los criterios clínicos, debe iniciarse el tratamiento (tanto agudo como crónico) teniendo en cuenta el mecanismo subyacente. Si tras una evaluación exhaustiva no se logra arribar al diagnóstico específico de una taquiarritmia de QRS ancho, el paciente debe ser tratado como si tuviera una TV. Las recomendaciones para el tratamiento agudo de la taquicardia regular hemodinámicamente estable se muestran en el siguiente cuadro. Cabe destacar que la forma más rápida y eficaz de terminar una taquicardia hemodinámicamente inestable (tanto de QRS ancho como angosto), es la cardioversión eléctrica. Recomendaciones para el tratamiento agudo de la taquicardia regular hemodinámicamente estable ECG

Recomendación

CLASE

NIVEL

Maniobras vagales

I

B

Adenosina

I

A

Verapamilo - Diltiazem

I

A

Beta-bloqueantes

IIb

C

Amiodarona

IIb

C

Digoxina

IIb

C

Flecainida

I

B

Ibutilida

I

B

Procainamida

I

B

Cardioversión eléctrica

I

C

Taquicardia de QRS angosto

Taquicardia supraventricular (TSV)

Taquicardia de QRS ancho TSV + bloqueo de rama

Idem TSV

TSV con preexcitación / FA

18

CLASES DE RECOMENDACIÓN

I

Existe evidencia o acuerdo general de que un determinado procedimiento es beneficioso, útil y eficaz

NIVEL DE EVIDENCIA

A

Los datos provienen de múltiples estudios clínicos aleatorios y metaanálisis

II

Existe controversia sobre el beneficio del procedimiento


Recomendaciones para el tratamiento de las Arritmias supraventriculares

Taquicardia de QRS ancho de origen desconocido

Taquicardia de QRS ancho de origen desconocido en pacientes con función ventricular reducida

Cap. 2

Procainamida

I

B

Sotalol

I

B

Amiodarona

I

B

Cardioversión eléctrica

I

B

Lidocaína

IIb

B

Adenosina

IIb

C

Beta-bloqueantes

III

C

Verapamilo

III

B

Amiodarona

I

B

Cardioversión eléctrica, lidocaína

I

B

Taquicardia sinusal inapropiada La taquicardia sinusal inapropiada es un aumento de la frecuencia del nódulo sinusal desproporcionado al nivel de estrés psíquico, físico, patológico o farmacológico. Recomendaciones para el tratamiento de la taquicardia sinusal inapropiada Tratamiento

Recomendación

CLASE

NIVEL

I

C

Verapamilo, diltiazem

IIa

C

Ablación por cateterismo - Modificación/ eliminación del nódulo sinusal

IIb

C

CLASE

NIVEL

I

B

Verapamilo, diltiazem, beta-bloqueantes, sotalol, amiodarona

IIa

C

Propafenona, flecainida

IIa

C

Ablación por cateterismo

I

B

Verapamilo

I

B

Diltiazem, beta-bloqueantes

I

C

IIb

C

Beta-bloqueantes

Médico Intervencionista

Taquicardia recíproca del nódulo auriculoventricular (TRNAV) Recomendaciones para el tratamiento prolongado de pacientes con taquicardia por reentrada nodal auriculoventricular (TRNAV) Presentación

Recomendación Ablación por cateterismo

TRNAV escasamente tolerada con compromiso hemodinámico

TRNAV recurrente sintomática

Digoxina

IIa

El peso de la evidencia es a favor del procedimiento

B

Los datos provienen de un estudio clínico aleatorio o de grandes estudios no aleatorios

IIb

La utilidad/eficacia del procedimiento está menos establecida

III

Existe evidencia de que el tratamiento es ineficaz o incluso podría ser contraproducente en algunos casos

C

Los datos provienen de la opinion de expertos o de estudios pequeños o retrospectivos

19


TRNAV recurrente sin respuesta a betabloqueantes o bloqueantes cálcicos, y pacientes que rechazan la ablación por radiofrecuencia

Propafenona, flecainida, sotalol

IIa

B

Amiodarona

IIb

C

I

B

I

C

I

B

Conducta expectante

I

C

TRNAV con episodios infrecuentes o únicos en pacientes con deseo de control Ablación por cateterismo completo de la arritmia TSV paroxística documentada con con- Propafenona, verapamilo, diltiazem, betaducción dual del nodo AV o ecos nodales bloqueantes, flecainida únicos durante el estudio electrofisiológi- Ablación por cateterismo co y sin otra causa identificada de arritmia

TRNAV infrecuente y bien tolerada

Maniobras vagales

I

B

Tratamiento del episodio: pill in the pocket

I

B

Verapamilo, diltiazem, beta-bloqueantes

I

B

Ablación por cateterismo

I

B

Recomendaciones para el tratamiento de las taquicardias focales y no paroxísticas de la unión Taquicardia

Recomendación

Taquicardia focal de la unión

Taquicardia no paroxística de la unión

CLASE

NIVEL

Beta-bloqueantes

IIa

C

Propafenona

IIa

C

Flecainida

IIa

C

Sotalol

IIa

C

Amiodarona

IIa

C

Ablación por cateterismo

IIa

C

Corregir toxicidad digitálica

I

C

Corregir hipopotasemia

I

C

I

C

IIa

C

Tratar la isquemia miocárdica Beta-bloqueantes, bloqueantes cálcicos

Recomendaciones para el tratamiento prolongado de las arritmias causadas por vías accesorias Arritmia

Recomendación Ablación por cateterismo

I

B

Wolff-Parkinson-White bien tolerado (preexcitación y arritmias sintomáticas)

Propafenona, fleicainida

IIa

C

Sotalol, amiodarona, beta-bloqueantes

IIa

C

Verapamilo, diltiazem, digoxina

III

C

Ablación por cateterismo

I

B

Wolff-Parkinson-White con FA de alta respuesta o TRAV mal tolerada

20

CLASE

CLASES DE RECOMENDACIÓN

I

Existe evidencia o acuerdo general de que un determinado procedimiento es beneficioso, útil y eficaz

NIVEL DE EVIDENCIA

A

Los datos provienen de múltiples estudios clínicos aleatorios y metaanálisis

II

NIVEL

Existe controversia sobre el beneficio del procedimiento


Recomendaciones para el tratamiento de las Arritmias supraventriculares

Ablación por cateterismo TRAV mal tolerada (sin preexcitación)

Episodios únicos o infrecuentes de TRAV (sin preexcitación)

Preexcitación asintomática

I

Cap. 2

B

Propafenona, fleicainida

IIa

C

Sotalol, amiodarona

IIa

C

Beta-bloqueantes

IIb

C

Verapamilo, diltiazem, digoxina

III

C

Ningún tratamiento

I

C

Tratamiento del episodio agudo con verapamilo, diltiazem, beta-bloqueantes

I

B

Maniobras vagales

I

B

Ablación por cateterismo

IIa

B

Sotalol, amiodarona

IIb

B

Propafenona, fleicainida

IIb

C

Digoxina

III

C

Ningún tratamiento

I

C

IIa

B

Ablación por cateterismo

PAPEL DE LA PROPAFENONA EN EL TRATAMIENTO PROLONGADO DE LAS ARRITMIAS CAUSADAS POR VÍAS ACCESORIAS El estudio de mayor tamaño realizado para probar la eficacia de la propafenona en pacientes de edad adulta involucró a 11 individuos. Los resultados mostraron un bloqueo de la conducción anterógrada de la vía accesoria en 3 de los 11 pacientes. La TRAV resultó no inducible en 6 de los 11 pacientes. Durante los 9 meses (± 6 meses) de seguimiento, ninguno de los 10 pacientes en tratamiento con una combinación de beta-bloqueantes y propafenona experimentó una recurrencia. Por otro lado, no se comunicaron efectos secundarios de importancia. Otros ensayos pequeños han evaluado la eficacia de la propafenona en el tratamiento de la TRAV en niños (el mayor de ellos involucró a 41 pacientes). La administración crónica del fármaco fue eficaz en el 69% de los niños, y se registraron efectos secundarios en el 25% de ellos. Recomendaciones para el tratamiento de la taquicardia auricular focal (TAF) Situación clínica

Recomendación

CLASE

NIVEL

I

B

Adenosina

IIa

C

Beta-bloqueantes

IIa

C

Verapamilo, diltiazem

IIa

C

Procainamida

IIa

C

Propafenona, flecainida

IIa

C

Amiodarona, sotalol

IIa

C

Tratamiento agudo A. Conversión Cardioversión con corriente directa

Paciente hemodiámicamente inestable

Paciente hemodinámicamente estable

IIa

El peso de la evidencia es a favor del procedimiento

B

Los datos provienen de un estudio clínico aleatorio o de grandes estudios no aleatorios

IIb

La utilidad/eficacia del procedimiento está menos establecida

III

Existe evidencia de que el tratamiento es ineficaz o incluso podría ser contraproducente en algunos casos

C

Los datos provienen de la opinion de expertos o de estudios pequeños o retrospectivos

21


Beta-bloqueantes

I

C

Verapamilo, diltiazem

I

C

IIb

C

Ablación mediante cateterismo

I

B

Beta-bloqueantes, bloqueantes cálcicos

I

C

Disopiramida

IIa

C

Propafenona, flecainida

IIa

C

Sotalol, amiodarona

IIa

C

Ablación por cateterismo

I

B

Conducta expectante

I

C

Ablación por cateterismo

III

C

B. Regulación del ritmo (en ausencia de tratamiento digitálico)

Digoxina Profilaxis

Taquicardia auricular sintomática recurrente

Taquicardias auriculares sostenidas (sintomáticas o asintomáticas) Taquicardias no sostenidas y asintomáticas

Los intentos por revertir el aleteo auricular deben ser precedidos y seguidos por medidas antitrombóticas.

• Conversión • Cardioversión eléctrica • Marcapasos auricular • Cardioversión farmacológica

Estable Aleteo auricular

Control del ritmo Inestable (ICC, shock, IM)

Prevención recurrencias Antiarrítmicos Ablación por cateterismo

Cardioversión eléctrica

Figura 4. Abordaje del aleteo auricular dependiendo de la estabilidad hemodinámica. ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; IM: infarto de miocardio.

22

CLASES DE RECOMENDACIÓN

I

Existe evidencia o acuerdo general de que un determinado procedimiento es beneficioso, útil y eficaz

NIVEL DE EVIDENCIA

A

Los datos provienen de múltiples estudios clínicos aleatorios y metaanálisis

II

Existe controversia sobre el beneficio del procedimiento


Recomendaciones para el tratamiento de las Arritmias supraventriculares

Cap. 2

Recomendaciones para el tratamiento agudo del aleteo auricular Situación clínica

Mal tolerado

Tratamiento propuesto

Recomendación

Conversión

Cardioversión eléctrica

Control del ritmo

I

C

Beta-bloqueantes

IIa

C

Verapamilo, diltiazem

IIa

C

Digitálicos

IIb

C

Amiodarona

IIb

C

I

A

Marcapasos auricular o transesofágico Cardioversión eléctrica

Conversión Aleteo estable

CLASE NIVEL

I

C

Ibutilida

IIa

A

Flecainida

IIb

A

Propafenona

IIb

A

Sotalol

IIb

C

Procainamida

IIb

A

Amiodarona

IIb

C

I

A

Verapamilo, diltiazem

I

C

Digitálicos

IIb

C

Amiodarona

IIb

C

CLASE

NIVEL

Cardioversión únicamente

I

B

Ablación por cateterismo

IIa

B

Ablación por cateterismo

I

B

Dofetilida

IIa

C

Propafenona, amiodarona, sotalol, fleicainida, quinidina, procainamida, disopiramida

IIb

C

I

B

I

B

IIa

C

IIa

B

Control del ritmo

Beta-bloqueantes

Recomendaciones para el tratamiento prolongado del aleteo auricular Estado clínico / Tratamiento propuesto

Recomendación

Tratamiento agudo Primer episodio de aleteo con buena tolerabilidad

Aleteo recurrente y bien tolerado

Aleteo mal tolerado

Ablación por cateterismo

Aleteo que aparece luego del tratamiento Ablación por cateterismo de la FA con antiarrítmicos de la clase Ic o Suspensión y cambio de fármaco amiodarona Aleteo sintomático no dependiente del istmo cavotricuspídeo luego de tratamiento antiarrítmico fallido

Ablación por cateterismo

IIa

El peso de la evidencia es a favor del procedimiento

B

Los datos provienen de un estudio clínico aleatorio o de grandes estudios no aleatorios

IIb

La utilidad/eficacia del procedimiento está menos establecida

III

Existe evidencia de que el tratamiento es ineficaz o incluso podría ser contraproducente en algunos casos

C

Los datos provienen de la opinion de expertos o de estudios pequeños o retrospectivos

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Recomendaciones para el tratamiento de las arritmias ventriculares En estas recomendaciones no están incluidas las arritmias ventriculares por hipertrofia o dilatación ventricular ni de causa genética.

>> PRESENTACIÓN CLÍNICA Presentaciones clínicas de pacientes con arritmias ventriculares y MUERTE SÚBITA CARDÍACA

Individuos asintomáticos con anormalidades electrocardiográficas o sin ellas • Pacientes con síntomas potencialmente atribuibles a arritmias ventriculares: • Palpitaciones / • Disnea / • Dolor torácico / • Síncope y presíncope • Taquicardia ventricular hemodinámicamente estable • Taquicardia ventricular hemodinámicamente inestable • Paro cardíaco • Asistolia (paro sinusal, bloqueo auriculoventricular) • Taquicardia ventricular • Fibrilación ventricular • Actividad eléctrica sin pulso

>> EVALUACIÓN GENERAL EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO O PRESUNCIÓN DE ARRITMIAS VENTRICULARES El electrocardiograma (ECG) se recomienda en todos los pacientes. La ergometría se recomienda en pacientes adultos con probabilidad de enfermedad coronaria y en las arritmias inducidas por el ejercicio. El ECG ambulatorio está indicado cuando es necesario aclarar el diagnóstico para detectar arritmias, cambios en el intervalo QT, alteraciones en las ondas T, cambios en el ST, para evaluar el riesgo, para evaluar el tratamiento o cuando los síntomas son esporádicos. El ecocardiograma está recomendado en pacientes en los que se presume alteración estructural del corazón. La SPECT está recomendada para detectar isquemia silente en pacientes con arritmias ventriculares que tienen probabilidad intermedia de sufrir enfermedad coronaria. Los estudios por imágenes pueden ser útiles cuando el ecocardiograma no aporta una evaluación acertada. La angiografía coronaria puede ser útil para establecer o excluir la presencia de enfermedad coronaria obstructiva significativa, en pacientes con arritmias ventriculares graves o en sobrevivientes de muerte súbita cardíaca (MSC), que tienen grandes posibilidades de manifestar enfermedad coronaria por edad, sexo y síntomas. Las pruebas electrofisiológicas se recomiendan en pacientes con antecedentes de IM y síntomas sugestivos de taquiarritmias ventriculares, incluyendo palpitaciones, presíncope y síncope. También se recomiendan en pacientes con enfermedad coronaria para guiar y evaluar la eficacia de la ablación de la taquicardia ventricular, especialmente en los casos de QRS ancho de mecanismo incierto. También se justifican en pacientes con baja fracción de eyección y en aquellos que tuvieron síncopes de causa desconocida.

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CLASES DE RECOMENDACIÓN

I

Existe evidencia o acuerdo general de que un determinado procedimiento es beneficioso, útil y eficaz

NIVEL DE EVIDENCIA

A

Los datos provienen de múltiples estudios clínicos aleatorios y metaanálisis

II

Existe controversia sobre el beneficio del procedimiento


Recomendaciones para el tratamiento de las Arritmias ventriculares

Cap. 3

>> TRATAMIENTOS INVASIVOS Recomendaciones de ablación

CLASE

NIVEL

Está indicada en pacientes con bajo riesgo de MSC y con TV monomórfica predominantemente persistente que no se resuelve con fármacos por distintas razones. También en la TV por reentrada de rama

I

C

Está indicada como tratamiento adjunto en pacientes con DCI, quienes reciben shocks múltiples como resultado de una TV persistente, que no se puede controlar por fármacos a largo plazo o a los cuales el paciente no tolera

I

C

Está indicada en pacientes con SWPW, sobrevivientes de MSC por FA y rápida conducción sobre vía accesoria que causa la FV

I

B

La ablación puede ser útil en pacientes con bajo riesgo de MSC y TV monomórfica, no persistente, sintomática, resistente a fármacos, o porque el paciente no los tolera a largo plazo

IIa

C

La ablación puede ser útil en pacientes con bajo riesgo de MSC y CVP monomórficos, predominantemente sintomáticos, resistentes a los fármacos o que no los toleran a largo plazo

IIa

C

La ablación puede ser útil en pacientes sintomáticos con SWPW con vías accesorias y períodos refractarios de menos de 240 ms de duración

IIa

B

La ablación de los potenciales de las fibras de Purkinje puede ser considerada en pacientes con arritmias ventriculares intensas provocadas por CVP de morfología similar

IIb

C

La ablación de CVP asintomáticos puede ser considerada cuando los CVP son muy frecuentes para evitar o tratar la miocardiopatía inducida por taquicardia

IIb

C

La ablación de CVP asintomáticos y relativamente infrecuentes no está indicada

III

C

CVP: complejo ventricular prematuro; DCI: desfibrilador cardioimplantable; FA: fibrilación auricular; FV: fibrilación ventricular; MSC: muerte súbita cardíaca; SWPW: síndrome de Wolff-Parkinson-White; TV: taquicardia ventricular.

>> TRATAMIENTO AGUDO DE ARRITMIAS ESPECÍFICAS Recomendaciones en el abordaje del paro cardíaco

CLASE

NIVEL

Una vez diagnosticado el paro cardíaco definitivo, es prioritario activar un equipo idóneo que identifique la causa y proceda a la RCP

I

B

La RCP se implementará en forma inmediata

I

A

Tanto dentro como fuera del hospital, si se encuentra un desfibrilador externo automático disponible, se lo utilizará inmediatamente y se administrará el tratamiento de shock según algoritmos de RCP de la AHA, en asociación con el ILCOR, el ERC o ambos

I

C

En pacientes con paro cardíaco causado por taquiarritmias ventriculares que presentan recurrencias después de una desfibrilación máxima (generalmente 360 J para desfibriladores monofásicos), se administrará amiodarona intravenosa como principal antiarrítmico para intentar estabilizar el ritmo después de sucesivas desfibrilaciones

I

B

Para taquiarritmias ventriculares recurrentes o mecanismos no taquiarrítmicos de paro cardíaco se recomiendan los algoritmos de RCP de la AHA, en asociación con el ILCOR, el ERC o ambos

I

C

Las causas reversibles y factores que contribuyan al paro cardíaco se tratarán junto con las medidas de RCP, incluyendo el tratamiento de la hipoxia, las alteraciones electrolíticas, los factores mecánicos y la pérdida del volumen

I

C

En caso de obtener tiempos de respuesta mayores o iguales a 5 minutos, un breve período (menos de 90 a 180 s) de RCP es considerado un previo intento de desfibrilación razonable

IIa

B

Un único golpe precordial puede ser considerado por profesionales de la salud en presencia de un paro cardíaco

IIb

C

AHA: American Heart Association; ERC: European Resuscitation Council; ILCOR: International Liaison Committee on Resuscitation; RCP: resucitación cardiopulmonar. IIa

El peso de la evidencia es a favor del procedimiento

B

Los datos provienen de un estudio clínico aleatorio o de grandes estudios no aleatorios

IIb

La utilidad/eficacia del procedimiento está menos establecida

III

Existe evidencia de que el tratamiento es ineficaz o incluso podría ser contraproducente en algunos casos

C

Los datos provienen de la opinion de expertos o de estudios pequeños o retrospectivos

25


Recomendaciones para el tratamiento de la taquicardia ventricular monomórfica sostenida

CLASE

NIVEL

Las taquicardias con QRS ancho se asumirán como TV si el diagnóstico es incierto

I

C

Se recomienda la CE con sedación apropiada en cualquier momento de la cascada terapéutica en pacientes con presunción de TV monomórfica sostenida y compromiso hemodinámico

I

C

Se puede administrar procainamida intravenosa (o ajmalina) para el tratamiento inicial de pacientes con TV monomórfica sostenida y estable

IIa

B

Se puede administrar amiodarona intravenosa en pacientes con TV monomórfica, sostenida, hemodinámicamente inestable, refractaria a la CE, o recurrente a pesar de la procainamida u otros fármacos

IIa

C

Se puede interrumpir el ritmo con catéter intravenoso en pacientes con TV monomórfica, persistente, refractaria a la CE o frecuentemente recurrente a pesar del tratamiento farmacológico

IIa

C

Se puede administrar lidocaína intravenosa como tratamiento inicial en pacientes con TV sostenida monomórfica específicamente asociada con isquemia miocárdica o infarto

IIb

C

Los bloqueantes cálcicos, como el verapamilo y el diltiazem, no se utilizarán en pacientes con taquicardia con complejo QRS ancho de origen desconocido, especialmente en sujetos con antecedentes de disfunción miocárdica

III

C

CLASE

NIVEL

Se recomienda la CE con sedación apropiada, en pacientes con TV polimórfica, persistente, con compromiso hemodinámico, la cual puede realizarse en cualquier nivel de la cascada terapéutica

I

B

Los beta-bloqueantes intravenosos son útiles en pacientes con TV polimórfica recurrente, especialmente si se presume isquemia o ésta no se puede excluir

I

B

Una carga intravenosa de amiodarona es útil para pacientes con TV polimórfica recurrente, en ausencia de repolarización anormal relacionada con síndrome de QT largo congénito o adquirido

I

C

Se considerará la angiografía de urgencia con el fin de revascularizar a pacientes con TV polimórfica cuando no se puede excluir la isquemia miocárdica

I

C

IIb

C

CE: cardioversión eléctrica; TV: taquicardia ventricular.

Recomendaciones en la TV polimórfica

Se puede administrar lidocaína intravenosa para el tratamiento de TV polimórfica asociada con isquemia miocárdica aguda o infarto CE: cardioversión eléctrica; TV: taquicardia ventricular.

26

CLASES DE RECOMENDACIÓN

I

Existe evidencia o acuerdo general de que un determinado procedimiento es beneficioso, útil y eficaz

NIVEL DE EVIDENCIA

A

Los datos provienen de múltiples estudios clínicos aleatorios y metaanálisis

II

Existe controversia sobre el beneficio del procedimiento


Recomendaciones para el tratamiento de las Arritmias ventriculares

Recomendaciones para el tratamiento de torsades de pointes

Cap. 3

CLASE

NIVEL

Se recomienda la retirada de cualquier fármaco lesivo y la corrección de trastornos electrolíticos

I

A

Se recomienda el marcapasos agudo o a largo plazo en los pacientes con TP secundario a bloqueo cardíaco y bradicardia sintomática

I

A

Se recomienda la administración de sulfato de magnesio intravenoso en pacientes con SQTL y episodios ocasionales de TP. El magnesio no siempre es eficaz en pacientes con intervalos QT normales

IIa

B

El marcapasos agudo o a largo plazo es razonable para pacientes con TP dependientes de la pausa recurrente

IIa

B

Se recomiendan los beta-bloqueantes combinados con marcapasos en el tratamiento agudo de pacientes con TP y bradicardia sinusal

IIa

C

Se recomienda el isoproterenol como tratamiento temporario en pacientes agudos con TP dependientes del pulso de forma recurrente que no tienen SQTL congénito

IIa

B

Se puede considerar la reposición de potasio a 4,5-5 mmol/l en pacientes con TP

IIb

B

La lidocaína intravenosa o la mexiletina oral podrían ser consideradas en pacientes con SQTL y TP

IIb

C

Recomendaciones para taquicardia ventricular persistente

CLASE

NIVEL

Se recomienda la revascularización y los beta-bloqueantes seguidos de antiarrítmicos intravenosos como la procainamida o la amiodarona, en pacientes con TV polimórfica recurrente o persistente secundaria a isquemia miocárdica aguda

I

C

La procainamida o la amiodarona intravenosa seguida de ablación de la TV, pueden ser eficaces en el tratamiento de pacientes con TV monomórfica persistente o de recurrencia frecuente

IIa

B

Se justifica la amiodarona intravenosa o los beta-bloqueantes intravenosos, juntos o separados, en pacientes con TV intensa

IIb

C

Se justifica la sobreestimulación o la anestesia general en pacientes con TV persistente o de recurrencia frecuente

IIb

C

La modulación de la médula espinal podría ser considerada para algunos pacientes con TV persistente o de recurrencia frecuente

IIb

C

SQTL: síndrome de QT largo; TP: torsades de pointes.

TV: taquicardia ventricular.

IIa

El peso de la evidencia es a favor del procedimiento

B

Los datos provienen de un estudio clínico aleatorio o de grandes estudios no aleatorios

IIb

La utilidad/eficacia del procedimiento está menos establecida

III

Existe evidencia de que el tratamiento es ineficaz o incluso podría ser contraproducente en algunos casos

C

Los datos provienen de la opinion de expertos o de estudios pequeños o retrospectivos

27


ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA RELACIONADAS CON INFARTO DE MIOCARDIO PREVIO Recomendaciones para la disfunción ventricular izquierda debida a un infarto de miocardio previo

CLASE

NIVEL

Se tratará intensamente la insuficiencia cardíaca que pudiera estar presente en pacientes con DVI secundaria a IM previo y con taquiarritmias ventriculares

I

C

Se tratará intensamente la isquemia miocárdica en los pacientes con taquiarritmias ventriculares

I

C

Se indicará la revascularización coronaria para reducir el riesgo de MSC en pacientes con FV cuando hay evidencia clara y directa de isquemia aguda de miocardio, que precedió a la FV

I

B

Si la revascularización coronaria no se puede realizar en pacientes con IM previo y DVI significativa, se colocará DCI en pacientes que están recibiendo tratamiento farmacológico óptimo prolongado y en aquellos con expectativas de supervivencia de m��s de un año con buen estado funcional

I

A

Se recomienda DCI en la prevención primaria, para reducir la mortalidad total por MSC en pacientes con DVI secundaria a IM previo, que tienen al menos 40 días pos-IM, con FEVI menor o igual a 30% - 40%, clase funcional NYHA II o III, que reciben tratamiento farmacológico óptimo crónico y tienen expectativa de supervivencia de más de un año con buen estado funcional

I

A

La DCI es un tratamiento eficaz para reducir la mortalidad por MSC en pacientes con DVI secundaria a IM previo, que se presenta con TV persistente, hemodinámicamente inestable, que reciben tratamiento farmacológico óptimo prolongado y tienen expectativa de supervivencia de más de un año con buen estado funcional

I

A

Es aceptable el DCI en pacientes con DVI, secundario a IM previo, que tienen al menos 40 días pos-IM, FEVI menor o igual a 30%-35%, clase funcional NYHA I, reciben tratamiento farmacológico óptimo prolongado y tienen expectativa de supervivencia de más de un año con un buen estado funcional

IIa

B

La amiodarona, usualmente combinada con beta-bloqueantes, puede ser útil en pacientes con DVI secundaria a IM previo y con síntomas de TV refractaria a betabloqueantes adrenérgicos

IIa

B

Son razonables los tratamientos asociados con el DCI, incluida la ablación por catéter o la resección quirúrgica, y los fármacos como amiodarona o sotalol, para mejorar los síntomas por episodios frecuentes de TV persistente o FV en pacientes con DVI secundaria a IM previo

IIa

C

Es razonable la administración de amiodarona para reducir los síntomas de TV recurrente, hemodinámicamente estable, en pacientes con DVI secundaria a IM previo y que no pueden recibir DCI o se rehúsan a ello

IIa

C

El DCI es un tratamiento razonable para la TV recurrente en pacientes pos-IM con función ventricular normal o cercana a la normal, que reciben tratamiento farmacológico óptimo prolongado y tienen expectativa de supervivencia de más de un año con buen estado funcional

IIa

C

La ablación por catéter o la amiodarona podrían ser tratamientos alternativos al DCI para mejorar los síntomas en pacientes con DVI secundaria a IM previo y TV recurrente, hemodinámicamente estable, cuya FEVI es > 40%

IIb

B

La utilización de amiodarona puede ser razonable en pacientes con DVI secundaria a IM previo, en quienes no pueden o rechazan el DCI

IIb

C

No está indicada la profilaxis con antiarrítmicos para reducir la mortalidad en pacientes con arritmias ventriculares esporádicas asintomáticas

III

B

No se emplearán los antiarrítmicos clase IC en pacientes con antecedentes de IM

III

A

DCI: desfibrilador cardioimplantable; DVI: disfunción del ventrículo izquierdo; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IM: infarto de miocardio; MSC: muerte súbita cardíaca; NYHA: New York Heart Association; TV: taquicardia ventricular.

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CARD.033.11

Tratamiento de primera elección para la cardioversión farmacológica de la fibrilación auricular. (Clase I Nivel A)

Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal 2010; 31: pag 2394.


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