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Réalisation du visuel de couverture : MGH - ISTNF

de la société à l’entreprise

Journée d’échanges régionale Réalisée à l’initiative de AST 62 59

6, rue de la Symphonie Parc des Bonnettes BP 60503 62008 Arras Cedex

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de la société à l’entreprise

ECLAT / GRAA

ISTNF

235 av, de la Recherche CS 50086 59373 Loos

235 av, de la Recherche CS 50086 59373 Loos

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www.eclat6259.org

Grâce au soutien financier DIRECCTE

L’ISTNF et ECLAT / GRAA sont membres

n de la Santé (GRPS)

du Groupement régional de promotio

Dossier de synthèse Réalisé à l’initiative de

Soutenu dans le cadre des Politiques Régionales de Santé Nord Pas de Calais

DIRECCTE


Législation et Cannabis         de la société à l’entreprise                                           


Remerciements     Monsieur Philippe Lestienne, Directeur administratif ‐ AST 62 59   Madame le Docteur Francine Vanhee, Médecin Inspecteur Régional, Représentant Monsieur Westermann ‐        Directeur de la DRASS   Madame Cécile Bourdon, Présidente de la commission Prévention santé, Représentant Monsieur Percheron ‐        Président du Conseil Régional   Monsieur le Professeur Paul Frimat ‐ Président de l’ISTNF   Monsieur le Docteur Danel ‐ Président d’ECLAT / GRAA 

  Pour avoir introduit cette journée     Monsieur Claude Gaultier, Juge d’application des peines honoraire   Madame le Docteur Véronique Vosgien, Médecin psychiatre, Chef de service d’addictologie –        Centre hospitalier de Lens   Madame le Docteur Sophie Fantoni, Praticien hospitalier, Docteur en Droit –         Service de pathologies professionnelles et environnement, CHRU Lille   Monsieur Alain Cuisse, Directeur général ‐ AST 62 59    Madame Marie‐Eve Beghin, Conseiller en droit social‐ Cité des entreprises   Monsieur le Docteur Gérard Couteux, Médecin du travail ‐ AST 62 59    Madame Monique Serrier, Responsable ‐ Ambulances Serrier   Madame le Docteur Anne Chatfield, Médecin Inspecteur Régional – DIRECCTE Nord – Pas‐de‐Calais   Madame le Docteur Anne Doublet, Médecin du travail ‐ AST 62 59    Madame le Docteur Alexandra Trichard, Médecin du travail, MTPH ‐ CHRU Lille   Madame le Docteur Marie‐Christine Marek, Médecin du travail ‐ AST 62 59    Madame Maria Calà, Assistante sociale ‐ AST 62 59    Madame le Docteur Bernadette Laurent, Médecin du travail ‐ AST 62 59    Madame Marie‐Ange Testelin, Directrice ‐ ECLAT / GRAA   Madame le Docteur Chantal Delzenne, Médecin du travail ‐ POLE SANTE TRAVAIL   Monsieur Jean‐Louis De Sousa, Responsable vie scolaire et point écoute ‐ CFA régional Saint‐Louis   Madame le Docteur Dorothée Dhalluin, Médecin du travail ‐ AST 62 59  

  Pour leurs interventions     Madame Lise Delattre, Chargée de projet – ECLAT / GRAA Nord – Pas‐de‐Calais   Monsieur Stéphane Vandenbussche, Chargé de mission ‐ ISTNF   Madame Marie‐Agnès Mereau, Responsable ressources documentaires ‐ ISTNF   Madame Murielle Tonneau, Chargée de projet ‐ ISTNF   Madame Olivia Renard, Chargée de projet ‐ ISTNF   Madame Valérie Delevoy, Chargée de recherches documentaires ‐ ISTNF   Madame Dorothée Duez, Chargée de projet ‐  ECLAT / GRAA Nord – Pas‐de‐Calais   Monsieur Paul Depezeville, Chargé de projet ‐ ISTNF      Pour leur contribution à la rédaction de ce dossier de synthèse      Nous remercions également l’équipe pluridisciplinaire de l’ISTNF, ECLAT / GRAA Nord – Pas‐de‐Calais,  AST 62 59, GISSET pour leur aide dans l’organisation de cette journée.  Merci aux participants pour leurs échanges et leurs réflexions tout au long de la journée.  


Programme de la journée & sommaire

OBJECTIFS : Acquérir les bases de l’état du droit et les conséquences professionnelles, judiciaires, sanitaires de la consommation de cannabis en milieu de travail Le cannabis ne fait l’objet d’aucun encadrement spécifique en milieu de travail. Le site www.cannabisenquestion.fr a été créé spécialement pour recueillir vos questions sur la législation. Des experts y ont répondu au cours de la journée 8h30

Accueil des Participants

Philippe LESTIENNE - Directeur administratif de l’AST 62-59 9h00

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Allocutions d’ouverture

Francine VANHEE - Médecin Inspecteur Régionale de la Santé, représentant Mr WESTERMANN, Directeur Régional des affaires sanitaires et sociales du Nord – Pas-de-Calais Cécile BOURDON - Présidente de la Commission Prévention Santé, représentant Mr PERCHERON, Président du Conseil Régional Nord – Pas-de-Calais

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Concepts et contexte Paul FRIMAT, Président de l’ISTNF et Thierry DANEL, Président d’ECLAT-GRAA

9h30

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Le cannabis et la loi  

Claude GAULTIER ‐ Juge d’application des peines honoraire 

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Echanges avec la salle 10h30

Consommation de cannabis, cadre juridique et prise en charge  

 

Véronique VOSGIEN ‐ Médecin psychiatre, chef de service d’addictologie du Centre hospitalier de Lens 

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Echanges avec la salle 11h15

Cannabis en entreprise : Etat du droit ‐ responsabilités des différents acteurs de l’entreprise

Sophie FANTONI - Praticien hospitalier, Docteur en droit, Service de pathologies professionnelles et environnement, CHRU Lille.

Echanges avec la salle 12h00

Présentation des ateliers d’échanges et de pratiques

 

Alain CUISSE ‐ Directeur Général de l’AST 62‐59  Paul FRIMAT ‐ Président de l’ISTNF 

DEJEUNER (sur inscription)

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14h00

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4 ateliers d’échanges et de pratiques, animés par des acteurs d’entreprises et l’équipe santé‐travail de l’AST 62‐59  

RESPONSABILITÉS DES ENTREPRISES

Animateur : 

 

Alain CUISSE - Directeur Général de l’AST 62-59

Intervenants :

Marie-Eve BEGHIN – Conseiller en droit social- Cité des entreprises Gérard COUTEUX – Médecin du travail - AST6259 Monique SERRIER – Responsable - Ambulances Serrier SARL

Rapporteurs :

Lise DELATTRE – Chargée de projet – ECLAT Stéphane VANDENBUSSCHE – Chargé de mission - ISTNF

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REPERAGE ET EVALUATION

Animateur : 

 

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Anne CHATFIELD – MIRTMO – DRTEFP Nord-Pas de Calais

Intervenants :

Anne DOUBLET – Médecin du travail – AST 62-59 Alexandra TRICHARD – Médecin du travail – MTPH – Lille CHRU

Rapporteurs :

Murielle TONNEAU – Chargée de projet – ISTNF Marie‐Agnès MEREAU – Responsable des ressources documentaires – ISTNF 

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TRAVAIL PRECAIRE ET ADDICTIONS

Animateur : 

 

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Marie-Christine MAREK, Médecin du travail – AST 62-59

Intervenants :

Bernadette LAURENT – Médecin du travail – AST 62-59 Maria CALA – Assistante social – AST6259

Rapporteurs :

Olivia RENARD – Chargée de projet – ISTNF Valérie DELEVOY – Chargée d’études documentaires - ISTNF

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LES JEUNES TRAVAILLEURS ET CANNABIS

Animateur : 

 

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Marie-Ange TESTELIN, Directrice - ECLAT

Intervenants :

Chantal DELZENNE - Médecin du travail – Pôle santé travail Douai Jean-Louis DE SOUSA – Responsable vie scolaire et point écoute – CFA régional Saint-Louis Armentières Dorothée DHALLUIN – Médecin du travail – AST 6259

Rapporteurs :

Paul DEPEZEVILLE – Chargé de projet – ISTNF Dorothée DUEZ – Chargée de projet – ECLAT

16h30 Clôture des travaux Les actes de cette journée seront téléchargeables sur la plate-forme d’échanges www.istnf.fr et www.eclat-graa.org istnf.fr est membre du portail santé nord pas de calais www.santenpdc.org

   


Mot d’accueil par Monsieur Philippe Lestienne,   Directeur administratif de l’AST 62 59,   Représentant de Monsieur Alain Cuisse,   Directeur général de l’AST 62 59                                            1


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Bienvenue à Lens de la part de notre président Monsieur Lamoril et de Monsieur Adams Président  du GISSET. Nous sommes heureux de vous accueillir au stade Bollaert de Lens à l’occasion de cette  journée d’échanges placée sous l’égide de la Région, l’État, organisée par un groupe de travail de  l’Institut de Santé au Travail Nord de la France, de l’association ECLAT/GRAA Nord – Pas‐de‐Calais  et  l’AST  62  59  ayant  pour  thème  Législation  et  Cannabis  de  la  société  vers  l’entreprise.  Je  vous  rappelle que l’AST 62 59 est née de la fusion de 4 services de santé au travail Arras Béthune Lens‐ Liévin et Hénin‐Carvin. Le service compte 247 collaborateurs dont 84 médecins, 16 centres fixes et  8 centres mobiles pour garder la proximité avec nos entreprises. Je vous souhaite une excellente  journée de travail. Je tiens à saluer tout particulièrement Madame Cécile Bourdon, Présidente de  la Commission Prévention Santé, représentant Monsieur Percheron, Président du Conseil Régional  Nord  –  Pas‐de‐Calais  et  Madame  le  Docteur  Francine  Vanhee,  Médecin  Inspecteur  Régional  de  santé publique représentant Monsieur Westermann, Directeur Régional des Affaires Sanitaires et  Sociales du Nord Pas de Calais.  

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Introduction par Madame le Docteur Francine Vanhee,   Médecin inspecteur régional de santé publique  Représentant Monsieur Westermann,   Directeur de la DRASS Nord – Pas‐de‐Calais                                5


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Bonjour Mesdames et Messieurs,    La  question  du  cannabis  et  des  entreprises  permet  de  lever  le  voile  sur  une  problématique  d'importance.  Environ 700 000 personnes ont expérimenté l'usage du cannabis dans notre région, dont 35 000  usagers quotidiens. Le nombre de personnes interpellées y est de l'ordre de 7 à 8000 par an. 5%  des  jeunes  de  17  ans  font  un  usage  régulier  du  cannabis  (plus  de  10  fois  dans  le  mois)  selon  l'enquête ESCAPAD 2008.    Par delà les aspects juridiques qui sont inhérents au caractère illicite du produit et aux problèmes  de responsabilité des entreprises, sujet qui doit occuper notre journée, il convient de rappeler les  dangers, souvent banalisés, de la consommation de cannabis, produit classé stupéfiant :      Pour une consommation régulière :  Difficulté  d'attention,  perte  de  motivation,  isolement,  jusqu'à  l'installation  d'une  vraie   dépendance,  parfois  apparition  de  troubles  psychiques  à  type  d’insomnie,  d'anxiété,  de  panique,  voire  même  de  psychose  cannabique,  nécessitant  une  prise  en  charge  en  hospitalisation. Le cannabis favorise l'apparition d'une schizophrénie sur 10.  Sur le plan somatique, l’accumulation d’oxyde de carbone accélère la fréquence cardiaque  et peut léser le myocarde chez les personnes présentant des facteurs de risque. Au niveau  des  bronches  et  des  voies  aérodigestives  supérieures,  les  conséquences  vont  de  l’inflammation chronique à la cancérisation précoce avant l’âge de 40 ans.    Pour une consommation occasionnelle :   Modification de la perception visuelle et de la vigilance, mauvais réflexes en cas d’urgence,  difficulté  à  contrôler  une  trajectoire,  mauvaise  coordination  des  mouvements,  temps  de  réaction allongé.    Les  effets  sur  les  personnes  dépendantes,  varient  en  fonction  du  mode  de  consommation  des  substances  (fumées  ou  ingérées)  et  de  leur  teneur  en  THC  (Tétra‐hydro‐cannabinol).  Ils  se  font  sentir sur une durée de 2 à 10 heures.    L’association de plusieurs substances et  notamment cannabis – alcool, accroît encore les risques  d’accidents,  même  pour  une  faible  dose  d’alcool :  sur  la  route,  le  risque  d’accidents  mortels  est  ainsi 15 fois plus important.    Il n’est donc pas nécessaire de consommer régulièrement du cannabis pour avoir à en craindre les  effets : l’usage simple expose au risque d’une vie brisée par les conséquences d’un accident.    En milieu de travail, près de 20% des accidents et des problèmes d’absentéisme seraient en lien  avec  l’usage  d’alcool,  de  psychotropes  et  de  stupéfiants.  L’ensemble  des  salariés  peut  être  concerné, ouvriers, employés, cadres et dirigeants.   Jusqu’à  présent,  seule  la  consommation  d’alcool  a  été  discutée  et  réglementée  pour  les  entreprises, à l’exception du milieu du transport où le procureur de la République peut désormais  faire procéder à des contrôles sur les personnes semblant avoir consommé des stupéfiants et dont  les fonctions mettent en cause la sécurité du transport.     Le plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les toxicomanies 2008 – 2011 prévoit dans  sa mesure I9, de réduire les accidents professionnels, l’absentéisme et les risques liés à l’usage de  stupéfiants, d’alcool et autres substances psycho actives.  7


Pour ce faire, deux actions sont prévues :    - Organiser  des  états  généraux  avec  tous  les  partenaires  concernés  par  la  question  des  conduites  addictives  en  milieu  professionnel,  en  prenant  appui  sur  les  préconisations  issues du rapport MILDT–DGT et sur des études épidémiologiques.  Les  états  généraux  ont  connu  deux  étapes  préparatoires  à  travers  les  forums  tenus  à  Angers  le  2  juillet  2009  et  à  Bordeaux  le  10  novembre  sur  le  thème :  Drogues  illicites  et  risques professionnels. Ils ont permis l’échange des participants et le constat de difficultés  engendrées dans les entreprises par les consommations de produits. Les assises nationales  se tiendront à Paris le 25 juin 2010.    - La seconde proposition était de promouvoir le dépistage comme l’un des outils du médecin  du travail dans sa démarche d’élaboration d’une politique globale de prévention au service  de la santé et de la sécurité de l’entreprise et des personnes.      Pour les services de santé au travail, se pose la question des dépistages, de leur cadre légal, de  l’éthique de leur réalisation, de la fiabilité des tests, de leurs coûts.    La  sécurité  au  travail  est  une  exigence,  mais  cette  exigence  justifie‐t‐elle  des  réalisations  systématisées ?    Comment faire la différence entre une consommation occasionnelle et une réelle dépendance lors  d’un dépistage positif?    Quelles seraient alors les suites données?     La  mise  à  l’écart  du  poste  à  risque n’est  pas  suffisante  pour  apporter  une  aide  face  à  la  consommation. La question posée est celle d’une démarche de prévention des accidents, à partir  d’une réelle promotion de la santé et de la sécurité, intégrant la dimension des consommations.    En Belgique, une convention cadre de travail, la CCT n°100, a été conclue sur ce sujet en avril 2009,  avec  des  outils  accessibles  en  ligne,  permettant  de  concevoir  avec  les  partenaires  sociaux,  cette  politique de prévention.    En  France,  certaines  entreprises,  comme  celles  des  transports,  font  précéder  à  des  tests  lors  de  l’embauche, puis périodiquement. Ces éléments sont inclus dans leur règlement intérieur.    Je  nous  souhaite  donc  bonne  réflexion  et  me  réjouis  de  la  tenue  de  cette  journée,  qui  permet  d’aborder dans notre région une thématique prioritaire. 

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Introduction par Madame Cécile Bourdon,   Représentant de Monsieur Daniel Percheron,   Président du Conseil Régional                                            9


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C’est  bien  volontiers  que  j’ai  répondu  à  l’invitation  de  Paul  Frimat  et  Thierry  Danel  pour  l’organisation  de  cette  conférence  dédiée  à  la  législation  et  au  cannabis  avec  une  double  motivation, d’une part c’est la seconde fois que je vous accompagne dans une rencontre autour  des addictions, et d’autre part parce que j’y rencontre un certain nombre d’amis de cœur avec qui  je  travaille  ici  sur  Lens  en  ma  qualité  d’adjointe  au  Maire  et  c’est  toujours  un  grand  plaisir  de  pouvoir  participer  aux  réflexions  menées  sur  ce  sujet  au  sein  du  territoire  Lensois  avec  un  rayonnement régional.  Je  me  permets  de  faire  un  clin  d’œil  particulier  à  Véronique  Vosgien  avec  qui  nous  portons  ces  préoccupations sur ce territoire.  J’occupe des fonctions à la commission de prévention santé du Conseil Régional mais je ne suis pas  une professionnelle du monde de la santé. Cette démarche est intéressante parce que mon regard  est  celui  d’un  observateur  un  peu  curieux  mais  surtout  un  observateur  usagé  de  tout  ce  qui  concerne  les  questions  de  santé,  c’est  cette  vision  globale  que  je  souhaitais  approcher  ce  matin  avec  vous  dans  la  mesure  où  lorsque  l’on  évoque  la  législation  et  le  cannabis,  cela  implique  un  certain  nombre  d’observations  et  de  constats  que  je  peux  formuler  au  niveau  régional  dans  le  cadre de ma vie publique. De plus, comme l’a stipulé Madame le Docteur Vanhee, il y a encore,  malgré des efforts partagés encore beaucoup à faire dans ce domaine.  J’ai tendance à penser, et c’est quelque chose que vous viendrez peut être conforter aujourd’hui,  que  l’intensification  des  cadences,  qui  s’est  fortement  accentuée  ces  dernières  années,  sont  un  élément  à  prendre  en  compte  car  elles  peuvent  provoquer  des  moments  de  souffrance,  qui  peuvent inciter à entrer dans une logique d’addiction, tant chez les ouvriers que chez les cadres  avec de hautes responsabilités, comme le rappelait Madame le Docteur Vanhee.  Pour autant, les équipes indiquent que l’accentuation de la pression professionnelle ne suffit pas à  expliquer la souffrance au travail et les atteintes à la santé. J’ai été surprise de lire dans un certain  nombre  de  textes  scientifiques  que  la  perte  du  sens  du  travail  pouvait  induire  des  conduites  addictives. Cela commence par un café puis une consommation plus importante de caféine et la  prise  de  produits  de  plus  en  plus  fort,  voire  de  la  cocaïne  pour  répondre  aux  exigences  professionnelles, pouvant impliquer de grande dépendance psychique.  Je  l’ai  déjà  évoqué,  il  y  a  quelques  mois,  lorsque  nous  avons  engagé  une  réflexion  autour  des  addictions,  aujourd’hui  nous  sommes  dans  une  société  où  la  question  faite  de  l’usage  et  de  la  consommation d’un certain nombre de produits addictifs est peut être de plus en plus facile car  internet permet un accès facile à des produits excitants, permettant d’obtenir l’énergie nécessaire  pour tenir le rythme imposé par le monde du travail et c’est un phénomène que nous ne devons  pas ignorer. Il y a une prise de conscience réelle tant de l’Etat que des collectivités régionales et  nous souhaitons partager cette préoccupation avec les organismes de prévention et les services de  santé au travail.  Je  participais  tout  récemment  à  une  conférence  organisée  par  la  Chambre  Régionale  du  Commerce et de l’Industrie, une étude sur les addictions dans le milieu des transports routiers en  région  Nord  –  Pas‐de‐Calais  a  été  présentée.  Elle  faisait  apparaitre  que  sur  1000  chauffeurs  routiers,  8  %  consommaient  du  cannabis,  6  %  des  opiacés  et  5%  de  l’alcool.  Ces  chiffres  m’ont  fortement marqués car au delà des résultats, il y a le constat de la prise de risques pour le salarié  lui‐même,  à  l’égard  des  autres  et  notamment  de  pouvoir  provoquer  un  accident  et  blesser  des  personnes innocentes.  Par ailleurs, je crois qu’il ne faut pas négliger les nouvelles formes de précarisation qui se déclinent  dans le monde du travail.           11


Avec la crise qui s’est installée, des salariés se retrouvent dans des situations de grande précarité  autrement dénommés les « travailleurs pauvres » qui doivent faire face à des rythmes d’activités  professionnelles  intenses  dans  le  souci  de  pouvoir  nourrir  leur  famille  impliquant  davantage  de  recours aux addictions par rapport à d’autres situations.  C’est la vision globale des questions et des réponses que je viens chercher aujourd’hui au cours de  cette matinée car vous l’aurez bien compris je ne suis pas experte en matière de législation sur les  conduites  addictives.  Je  souhaitais  ajouter  qu’aux  cotés  de  l’Etat,  la  Région  apporte  un  soutien  particulier aux travaux dans ce domaine, notamment avec la signature d’une convention d’objectif  et de moyens avec l’ISTNF et ECLAT‐GRAA Nord – Pas‐de‐Calais qui animent cette journée, parce  que ces problématiques touchent l’ensemble des publics de notre Région.  De  plus,  le  nouveau  champ  institutionnel  qui  se  dessine  avec  la  mise  en  place  des  Agences  Régionales de Santé prévoit la jonction entre le sanitaire et le médico‐social mais également entre  la  prévention  et  la  prise  en  charge  curative,  nous  sommes  ainsi  dans  une  période  d’incertitudes  mais dans laquelle le Conseil Régional veut rester militant car cela relève d’une priorité dans nos  actions mais celle‐ci doit être partagée avec les Services de l’Etat.  J’aimerais  indiquer  pour  conclure  avant  de  vous  laisser  démarrer  vos  travaux,  qu’il  faut  prévoir  dans la législation, la possibilité d’améliorer la prise en charge par les réseaux de professionnels et  ne  pas  scinder  le  secteur  public  du  secteur  privé.  Il  y  a  autant  de  souffrance  dans  ces  2  corps  professionnels.   Cette  logique  de  réseau  va  permettre  un  échange  de  pratiques  régulier  entre  les  acteurs  de  prévention  du  Nord  –  Pas‐de‐Calais,  permettant  de  formuler  des  orientations  qui  pourront  être  soumises  aux  ARS.  Ces  acteurs  pourront  mettre  en  place  une  dynamique  importante  pour  les  grosses entreprises avec un effort particulier à observer auprès des toutes petites entreprises, car  dans ce domaine, de part la loi, elles n’ont pas la capacité de s’organiser pour mettre en place un  CHSCT.  A  noter  que  dans  notre  Région,  il  y  a  eu  un  boom  de  création  de  très  petites  entreprises,  c’est  donc un public très important qui risque demain d’être en souffrance au travail et de recourir pour  certains  à  la  consommation  d’alcool  ou  des  produits  plus  puissants.  Ils  pourront  ensuite  avoir  besoin  d’information  en  matière  de  prévention  ou  de  prise  en  charge  curative  et  c’est  donc  là  toute l’importance que nos établissements publics ou privés soient organisés dans une logique de  réseau pour répondre au mieux aux besoins dans les territoires.  Ce sont les propos que je souhaitais partager avec vous et je serais extrêmement vigilante sur la  façon dont vous aborderez le problème car cela reste une préoccupation essentielle et qu’elle sera  inscrite avec force dans les travaux que le Conseil Régional aura portés au‐delà du 21 mars 2010  en matière de santé pour intervenir avec efficacité mais surtout beaucoup d’intelligence auprès de  notre population et en particulier auprès des salariés.  Merci à tous.                          12


Concepts et Contextes    Monsieur le Docteur Thierry Danel,   Président d’ECLAT / GRAA Nord – Pas‐de‐Calais                                              13


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Monsieur le Docteur Thierry Danel introduit son intervention par l'évolution de la prise en charge  des  addictions  dans  la  région,  il  y  a  beaucoup  à  se  réjouir  du  travail  fourni  en  matière  de  prévention.  Depuis  20  ou  30  ans,  il  y  a  une  nette  diminution  de  la  consommation  en  ce  qui  concerne un certain nombre de produits.     Le cannabis est une addiction complexe parce que c'est un produit illégal. On n'a pas toujours une  vision  très  claire  de  la  consommation.  Si  un  jour  on  arrive  à  avoir  une  vision  claire  comme  avec  l'alcool alors se sera une avancée importante. La consommation d'alcool est connue précisément  au centilitre près. Depuis 1960, elle a diminué de 2/3 ce qui engendre une diminution de moitié  des conséquences néfastes : accidents de la route, cirrhose du foie, cancers des VADS.  Monsieur  Thierry  Danel  présente  l’addictologie  sous  2  versants.  Un  versant  santé  publique  qui  concerne  la  population  générale  ayant  des  conduites  addictives  mais  n'ayant  pas  de  trouble  psycho‐pathogique, ni de trouble social important. Et un 2ème versant santé mentale concerne une  sous population plus vulnérable où la prévention n’a probablement pas encore véritablement été  efficace.     Il s’appuie sur les chiffres de l’OFDT – ESCAPAD.        Usage quotidien de tabac à 17 ans                                  2002‐2003 2008         En région Nord ‐ Pas‐de‐Calais, l’usage quotidien de tabac à 17 ans a évolué de 42 % en 2002‐2003  à 28 % en 2008.      

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Usage quotidien d’alcool à 17 ans 

2005

2008

En région Nord – Pas‐de‐Calais, l'usage quotidien d'alcool à 17 ans a évolué de 10% en 2005 à 7 %  aujourd'hui.  

Ivresses répétées (au moins 3 dans l’année) à 17 ans 

2008

2005

Les ivresses répétées (3 dans l'année) ont évolué de 22 % en 2005 à 20 % en 2008. La région est  bien placée par rapport à d’autres régions.   

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Usage régulier de cannabis (au moins 10 fois dans le mois) à 17 ans 

2008

2002/2003

Si on regarde la consommation d'usage régulier de cannabis à 17 ans (au moins  10 fois dans le  mois), elle passe de 12 % en 2002/2003 à 5 % d'usage régulier en 2008.   5%  des  expérimentateurs  de  cannabis  vont  devenir  dépendants.  C’est  ce  qui  est  de  même  en  alcoologie, 5% des expérimentateurs d’alcool seront dépendants.   

  En France, l'expérimentation de cannabis a évolué de 1993 à 2008, 25 % d'expérimentateurs en  1993 avec un pic début des années 2000 (55% en 2002). La tendance est en train de retomber, on  est à 46 % en 2008. C’est la même configuration que l’alcool.   

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En  région  Nord  –  Pas‐de‐Calais,  la  tendance  est  meilleure.  55  %  des  jeunes  de  17  ans  ont  expérimenté  le  cannabis  en  2003.  En  2008,  l’expérimentation  a  baissé  à  36  %  versus  41%  en  France. Le message de santé publique en population générale est efficace et il faut continuer.      Usage de cannabis dans l’année chez les 17‐65 ans (enquête 2005)

En région Nord – Pas‐de‐Calais, 7% de la population âgé de 17 à 65 ans consomme du cannabis en  2005. La région se porte pas mal par rapport à d’autres (région PACA 10%).   

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Il existe différents usages : 

• Cannabis coté santé publique

• Usage simple

– Toxicité aigue (vigilance) – Toxicité cumulée (cancers, risque vasculaire)

• Usage à risque

• Cannabis coté santé mentale

• Usage nocif

– Usage avec dépendance – Troubles mentaux

• Usage avec dépendance

• Axe 1 • Axe 2

– environ 5 % chez les expérimentateurs – 10 à 15 % chez les consommateurs réguliers

Risques comparés de dépendance tabac-alcool-cannabis Tabac Dépendance

Dépendance et syndrome de sevrage

– environ 5 % chez les  expérimentateurs ‐ de 10 à 15 % chez les  consommateurs réguliers

100% 80%

Nulle (0-2)

60%

Faible (3-4)

40%

Modérée (5-6) 20% Sévère (7-9)

0% Basse

Intermédiaire

Elevée

Consommation

Alcool

Cannabis Dépendance

100% 80%

100%

Nulle(0-2)

60%

80%

Faible(3-4)

40%

60%

Modérée(5-6) 20%

40%

Sévère(7-9)

20%

0% Basse

n I terméda i ire

Elevée

0% Basse

Consommation

n I termédiaire

Ee l vée

Consommation

5%  des  expérimentateurs  sont  dépendants  et  15%  pour  les  consommateurs  réguliers.  On  reste  dans  la  même  configuration  que  l’alcool  néanmoins  il  y  a  le  côté  illégal  en  plus.  Cet  interdit  ne  rend pas une visibilité correcte de la consommation    Aujourd’hui,  on  ne  peut  pas  guérir  les  dépendants  au  tabac  et  à  l’alcool  mais  la  réponse  est  d’accompagner  au  mieux  l’usager  soit  par  la  substitution  soit  par  l’abstinence.  Cependant,  cet  accompagnement révèle parfois des pathologies sous‐jacentes :   ‐ Axe 1 : Troubles anxieux psychotiques où les résultats sont les meilleurs,  ‐ Axe 2 : Troubles de la personnalité où les résultats sont difficiles à obtenir.          19


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Concepts et Contexte    Monsieur le Professeur Paul Frimat,  Président de l’ISTNF                                              21


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Un thème pointu comme celui de cette rencontre, « législation et cannabis », permet de prendre  du  recul.  Dans  les  années  90,  nous  avons  déjà  osé  faire  une  recherche  de  consommation,  on  parlait de psychotropes à l’époque.   Cette  étude  a  été  étendue  aux  différentes  consommations,  avec  l’autorisation  du  conseil  de  l’ordre ; les résultats nous ont apporté des indications, en termes de consommation de cannabis.  Des  réflexions  se  sont  enclenchées  en  santé‐travail.  Des  discussions  ont  été  lancées  dans  les  congrès. Dans le même temps des questions de santé publique étaient posées.   Ainsi,  le  service  de  santé  au  travail  de  Douai  a  mené  une  étude  sur  les  chauffeurs  routiers.  La  consommation de cannabis est une réalité. Cela a été confirmé par une étude faite en 2004 par le  Groupe  « Addictions  et  Entreprise »  auprès  de  1000  chauffeurs  routiers  montrant  une  consommation de cannabis de l’ordre de 10% parmi cette population.   Il  faut  cesser  de  dire  que  le  Nord  –  Pas‐de‐Calais  connait  une  situation  catastrophique.  Notre  région  prend  conscience  des  situations,  et  porte  des  actions  en  le  faisant  parfois  plus  vite  que  d’autres  territoires.  Il  serait  anormal  que  les  partenaires  sociaux  abordent  la  problématique  « cannabis » comme a été abordé le thème « alcool » dans les années 70 en entreprise.   A  la  suite  des  recherches,  avec  l’évolution  de  la  société,  des  travaux  ont  porté  sur  différentes  questions « Est ce que je bois car mes conditions de travail sont difficiles ? ». Les médias ont joué  un  rôle  sur  la  banalisation  du  cannabis :  les  jeunes  qui  n’ont  pas  essayé  sont  des  « moins  que  rien » ;  la  consommation  est  illicite,  mais  surtout,  elle  n’est  pas  sans  risques  sur  la  santé,  provoquant notamment des troubles du comportement qui peuvent être à l’origine de la survenue  d’incidents ou d’accidents en entreprise. Notre société doit comprendre la réalité du risque, nous  devons, comme acteurs de santé au travail, nous positionner.   La MILDT a rendu un rapport, des Etats généraux se sont déroulés en juin ; des positionnements  seront  pris,  le  rôle  des  Services  de  Santé  au  Travail  par  rapport  à  la  problématique  de  suivi  se  confirme. Dans le même temps, Xavier Darcos, ministre du Travail, veut réformer la santé‐travail. Il  nous  promet  une  loi  en  juin,  et  souhaite  que  les  Services  de  Santé  au  Travail  puissent  se  lancer  dans  des  programmes  de  suivi.  La  configuration  est  favorable.  Il  serait  intelligent  que  nos  SST  puissent prendre en charge ces populations. Si le SST se réoriente sur un sujet comme « législation  et  cannabis »,  on  voit  poindre  le  mot  « poste  de  sécurité » ;  faut‐il  accepter  ou  non  qu’une  législation particulière soit faite pour un poste précis ? Le Conseil d’Etat, concernant le cas de la  SNCF, a décidé que soit réalisé un suivi par un médecin agréé et non par un médecin du travail.   Avec l’évolution du système de santé‐travail, il faudra imaginer comment mettre en place, l’aspect  éthique  et  l’aspect  méthodologique.  Derrière,  il  y  a  une  réflexion  à  mener.  La  journée  ose  se  positionner sur un sujet pointu. Toutes ces réflexions seront les prémices des dispositifs qui seront  mis  en  place.  Si  on  parle  de  programmes  de  suivi  on  doit  parler  de  protocoles :  la  philosophie  actuelle est de proposer des protocoles de suivi qui tiendront compte des apports scientifiques. La  Haute  Autorité  de  Santé  (HAS)  fera  des  recommandations.  On  est  bien  dans  une  nouvelle  approche.                         23


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Le cannabis et la loi    Monsieur Claude Gaultier,   Juge d’application des peines honoraire                                                    25


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En France, aucune législation spécifique n’existe sur le cannabis. Le cannabis est classé parmi les  stupéfiants depuis la loi du 31/12/1970. Monsieur Gaultier agit en priorité pour la réinsertion et la  prévention plutôt que la répression.    

La loi et le produit 

La loi de 1970 a posé la base de la législation et la répression en matière de stupéfiants. La base de  l’application  est  la  classification  des  substances  en  stupéfiants.  3  catégories  de  dangerosité  des  stupéfiants  existent :  produits  mortels,  produits  dangereux,  produits  qui  entrainent  une  dépendance.  Les  produits  sont  classés  en  tant  que  stupéfiants  par  l’autorité  sanitaire.  Cette  législation est au niveau national et également international pour un souci de cohérence.  Le  cannabis  est  un  produit  de  prohibition  absolue  y  compris  au  domicile.  Certains  médicaments  classés  comme  stupéfiants  ont  un  usage  légal,  quand  il  est  consommé  dans  le  cadre  d’une  prescription légale. La législation sur les stupéfiants a peu évolué depuis 1970.    

Mesures sanitaires  

3 principes pour faciliter la démarche de soins :  ‐ ‐ ‐

Injonction  thérapeutique :  « invitation  à  se  soigner ».  Si  le  consommateur  de  cannabis  accepte  l’injonction, il évite toute poursuite pénale et la condamnation.  Anonymat : si la personne fait une démarche de soins par elle‐même, on lui garantit l’anonymat.  La gratuité des soins : pour les personnes qui n’ont pas de couverture sociale. 

La loi propose des dispositions pour faciliter la démarche de soins mais il existe une ambiguïté, le  toxicomane est il un malade ou un délinquant ?     

Sanctions 

La  loi  est  très  répressive.  Elle  ne  fait  aucune  différence  ni  sur  la  qualité  des  produits,  ni  sur  la  quantité, ni sur la fréquence ; pas de différence entre les usages. Est usager celui qui consomme à   un moment t :  1er degré de sanction : usage = 1 an de prison et 3750 € d’amende. C’est une peine lourde qui est  appliquée,  selon  l’orientation  des  différents  Gardes  des  sceaux  successifs  :  parfois  l’usager  peut  être considéré plus comme victime, parfois on applique une tolérance zéro avec condamnation ou  simple rappel à la loi.  2nd degré de sanction : niveau correctionnel : importation/exportation, transport, détention, offre,  cession,  acquisition,  emploi  explicite  des  substances.  Comment  faire  la  différence  entre  usager,  détenteur, offreur, acquéreur?   10 ans de prison au maximum – 7 millions d’euro d’amende, cette sanction varie en fonction de la  quantité… Les personnes morales peuvent également être poursuivies.  On ne demande pas aux responsables d’entreprise d’être des inspecteurs de police, il s’agit d’avoir  un  comportement  normal  de  bon  père  de  famille  …  pas  besoin  de  prendre  des  dispositions  particulières supplémentaires, autres que celles prises de manière habituelle pour la sécurité.  En  2003,  il  a  été  ajouté  aux  sanctions  les  délits  routiers,  si  la  personne  est  sous  l’emprise  des  stupéfiants, les sanctions sont aggravées.            27


Repérage 

Le  repérage  de  consommation  pose  problème ;  les  traces  de  THC  restent  longtemps  dans  les  urines. Cependant, la loi est applicable même si la personne a consommé il y a un mois. La peine  peut aller jusqu’à 2 ou 3 ans de prison. Monsieur Gaultier ajoute que c’est très fréquent.   A ces sanctions pénales, s’ajoutent des peines de douane. Quand il y a importation de cannabis,  l’amende douanière est très importante et peut rendre difficile la réinsertion.    Par an, 133 000 interpellations liées aux stupéfiants sont réalisées dont 90 % des personnes pour  l’usage  de  cannabis.  14  %  des  détenus  en  raison  du  problème  de  toxicomanie,  3ème  cause  d’interpellation en France.  Monsieur Gaultier s’interroge sur l’efficacité de la loi. Comment est‐elle appliquée 40 ans après ?  La  loi  de  1970  est  la  plus  répressive  d’Europe,  la  France  est  le  pays  où  il  y  a  le  plus  d’expérimentateurs.   Il serait souhaitable que la loi distingue nettement l’usage et le trafic ; cela permettrait de ne plus  confondre  délinquant  et  malade  et  en  conséquences  de  mieux  développer  les  approches  de  prévention et de soins pour les usagers, même en possession de petites quantités pour leur seul  usage.                   

28


29


30


Consommation de cannabis  Cadre juridique et prise en charge    Madame le Docteur Véronique Vosgien,  Médecin psychiatre, chef de service d’addictologie  du Centre Hospitalier de Lens 

31


32


DE QUOI PARLE-T-ON?

Législation et cannabis: de la société à l’entreprise

Consommateurs Cannabis Addiction Soins Mesures pénales

     

Cannabis, prise en charge et cadre juridique

   

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      Commentaires de Véronique Vosgien :  Les jeunes consommateurs de cannabis d’aujourd’hui consomment moins qu’il y a 5 ans en région  Nord‐Pas de Calais. Les comportements évoluent comme toutes addictions. Le cannabis n’est pas  banalisé néanmoins sa consommation est courante. Le cannabis est un stupéfiant donc illégal. Par  conséquent,  il  est  difficile  de  réaliser  des  études  cliniques  avec  un  produit  dont  l’utilisation  est  interdite. Aux Etats‐Unis, ces études d’observation des comportements après consommation sont  réalisées.  Elles  sont  nécessaires  pour  avancer  sur  les  réels  risques  en  santé  psychologique  et  physique. 

33


Quelques chiffres à partir de l’OFDT (Observatoire Français des Drogues et des  Toxicomanies)  Nombre de consommateurs de drogues en France métropolitaine en 2005, 15-75 ans

alcool

expérimentateurs

42.5 M

tabac

34.8 M

médic s

15.1 M

occasionnels

39.4 M

14.9 M

8,7 M

réguliers

9.7 M

11.8 M

quotidiens

6.4 M

11.8 M

cannabis

héroïne

12.4 M

cocaïne

350 000

USAGES DE CANNABIS

100% 95% 90% 85% 80% 75% 70% 65% 60% 55% 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

ecstasy

1.1 M

900 000

3.9 M

//

250 000

200 000

//

1.2 M

//

//

//

//

550 000

//

//

//

3 3 5 10

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6

2

2

3 4 6

1 3 4

1 1 2 3

0 1 2

0 1

0 1 13

0 7

0 5

19

8

26

30 32

14 34

usager quotidien

27

usager régulier usager mois 86

92

94

65

59 51

51

20-24

25-29

30-34

29 janvier 2010

69

64

3 5-39

40 -4 4

45-49

50 -5 4

usager année expérimentat eur abstinent

79

1 5-19

Sources : ESCAPAD 2005, OFDT ; ESPAD 2003, INSERM/OFDT/MJENR ; Baromètre Santé 2005, INPES, exploitation OFDT.// : non disponible

4 4

55-59

6 0-64

Dr Vosgien véronique Lens

Dr Vosgien véronique Lens

CANNABIS ET STATUT D’ACTIVITE

10 0 90 80 70 60

exp ér imentation

54

53

51

47

50

51

50

usa ge dans l'a nnée usa ge dans le mois

39

38

40

usa ge régulier

32 28

30

23

21

20

14 8

12 6

10

20

19 12

10 65

8

19

12 7

9 44

12 6

14 8 3

10 7

5

12 7

4

ou

vr ie

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0

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TROUBLES COGNITIFS ET USAGE CHRONIQUE

ALTÉRATIONS COGNITIVES ET USAGE AIGU

 diff diffé érences selon la maniè manière de fumer

(durée, volume, nombre de bouffées)  Effets induits par la consommation de cannabis significatifs et dosedépendants    

Augmentation des rré Augmentation éponses ponses pprré ématuré maturées (Block, 1998) Associations non communes communes Mémoire, apprentissage, apprentissag e, arithm arithmé étique (Heishman, 1990) 1990) Vocabul aire non touch Vocabulaire touchéé

29 j anvier 2010

Dr Vosgie n véroni que Lens

Absence de différences entre usagers chroniques et non usagers (Bowman, 1973) Altérations mnésiques et attentionnelles (Fletcher, 1996; Solowij,1999 Altération de la poursuite oculaire, de l’attention partagée, de la phase d’alerte, du temps de réaction (Ehreinreich, 1998) Altération significative des fonctions exécutives et attentionnelles Effets neuropsychologiques résiduels (Pope, 1996)

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USAGE REGULIER ET PERFORMANCES COMPORTEMENTALES,SOCIALES,SCOLAIRES ET PROFESSIONNELLES 

ALTÉRATION DES PERFORMANCES PSYCHOMOTRICES

Altération des performances comportementales dans les activités sociales et récréatives (Foltin, 1996)

  

Réduction à long terme des possibilités d’accomplissement scolaire (Newcomb, 1998)

 

Effets néfastes du cannabis sur l’ensemble des fonctions perceptives utiles à certaines professions (Kurtzhaler, 1999; Ward, 1999)

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Situations expérimentales Accomplissement des tâches complexes Attention touchée Coordination perceptivo-motrice Allongement du temps de réaction Revue de la littérature : divergence, difficultés d’ordre méthodologique (Chait et Pieri, 1992), des caractéristiques individuelles pourraient être à l’origine des différences observées

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CANNABIS Problème de la corrélation dosage -effet

ACCIDENTALITE ROUTIERE

 Le THC décline très rapidement dans le sang

• Cannabis : risque multiplié par 1,8

(proche des limites de détection au bout de deux heures)

• Alcool : risque est multiplié par 8,5

Risque alcool et cannabis : environ 15

 L’effet peut persister alors que le THC n’est

plus décelable (quatre heures)

1.Moins 25 ans : risque multiplié par 1,9 (par rapport à 35-69 ans)

 A contrario le THC-COOH peut rester présent

dans le sang (plusieurs heures) et dans l’urine (plusieurs jours) après effet

Risque d ’un jeune sous emprise d ’alcool et de cannabis : environ 30

29 janvier 2010

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Commentaires de Véronique Vosgien :  Travailler  sur  les  conséquences  du  cannabis  est  très  compliqué.  Elles  varient  selon  la  durée  de  consommation, le volume et le nombre de bouffées.    Diapo « Problème de corrélation dosage‐effet »   La substance psychoactive du cannabis est le THC tétra‐hydro cannabinole.  Le dosage du THC n’est pas le reflet d’une consommation récente.   On  peut  détecter  le  THC  dans  le  sang  à  partir  de  2  heures.  4  heures  après  consommation,  la  personne est encore sous l’effet du cannabis mais le THC n’est plus détectable dans le sang.  Par  contre,  le  THC  est  métabolisé par  le  foie  en  THC‐COOH.  Ce  dernier  peut  rester  dans  le  sang  (quelques heures) et dans l’urine (plusieurs jours) après effet.  Il existe des tests salivaires qui ne sont pas sur à 100%, le test est donc confirmé par une analyse  d’urine.  Véronique Vosgien illustre ces propos avec un exemple : un usager régulier (consomme plusieurs  fois par semaine) peut être dépisté positif avec l’analyse d’urine plus de 3 semaines après l’arrêt  de sa consommation. A ce moment là, il a encore du THC dans ses urines mais il n’est plus sous  l’effet du produit, que fait‐on dans ce cas‐là ?  La  vitesse  d’élimination  des  cannabinoïdes  est  très  variable  d’un  sujet  à  l’autre,  elle  dépend  principalement de la dose et de la fréquence de la consommation.  35


CONSOMMATEURS

 Il existe     

Consommateur occasionnel ? Consommateur problématique ? Consommateur à risque ? Dépendant ? Addiction ? 

- des addictions comportementales (jeu, achats, nourriture, sexe, internet …) - des addictions aux substances psychoactives (alcool, tabac, drogues …)

l'impossibilité répétée de contrôler un comportement entraînant la poursuite de ce comportement en dépit de ses conséquences négatives (physiques, psychiques, familiales, professionnelles, sociales …)

29 janvier 2010

qui se traduisent par l’usage nocif ou la dépendance

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29 janvier 2010

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UN CONSENSUS NEURIBIOLOGIQUE

 

Consommateur occasionnel ? ADDICT donc MALADE   

 

Consommateur problématique ? Consommateur à risque ? Dépendant ?

Il ne suffit pas de d’avoir la volonté il faut aussi la motivation au changement Travail sur les résistances au changement 

Les substances addictives en se fixant sur les récepteurs augmentent considérablement la dopamine, renforçant le système de récompense qui s’emballe

Tabac Cannabi s

R Nicotinique R CB1

Alcool

Travail sur les motivations à l’usage

Motivations • Nourriture • Sexe • Autres plaisirs …

Cannabis Cocaïne Ecstasy Amphet DA

GABA R Morphinique

Bien-être

DA

Héroïne 29 janvier 2010

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Mise en mémoire

CONSENSUS CLINIQUE 

Vision bio psycho sociale d’Olievenstein : Une personne rencontre un produit dans un contexte socio-environnemental 

 

Consommateur occasionnel ? ADDICT donc MALADE 

patient qui porte Ses « Valises » 

Psychologiques Sociales Familiales

Patient qui lutte contre ses « démons » Addictions comme facteur de résilience? « que se passera-t il si je change? » facteurs de rechutes

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Il ne suffit pas de d’avoir la volonté il faut aussi la motivation au changement Travail sur les résistances au changement 

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Consommateur problématique ? Consommateur à risque ? Dépendant ?

Travail sur les motivations à l’usage Dr Vosgien véronique Lens


Il faut préciser aux patients que la rechute fait partie de la maladie. La guérison peut accentuer la  fragilité de la personne et peut amener à d’autres addictions.  Le  parcours  du  patient  est  important  à  prendre  en  compte.  Les  personnes  ont  des  histoires  difficiles,  l’addiction  leur  a  permis  de  tenir  le  coup,  que  se  passe‐t‐il  si  la  béquille  n’est  plus  là ?  comment fait‐ il ? La prise en charge physique et psychologique de la personne est indispensable.  Et  le  travail  est  un  facteur  de  vulnérabilité  qui  est  cité  depuis  quelques  années  dans  les  consultations et peut renforcer des comportements addictifs.  Le  consommateur  occasionnel  ne  demande  pas  de  soin  et  sera  davantage  dans  une  démarche  d’obligation de soins.  

CANNABIS CADRE LEGAL ET SOINS Tout consommateur d’un produit stupéfiant (ou d’alcool) peut être un jour confronté à la loi: - Rappel à la loi - Classement sous condition - Amendes - Peines - Alternatives à la peine - Injonction thérapeutique* (Loi de 1970 sur les stupéfiants) - Obligation de soins* - Stage de sensibilisation 29 janvier 2010

Demande et attente dans le cadre judiciaire 

Judiciaire 

Médical    

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Contact avec des professionnels pour sensibilisation aux risques de la consommation de stupéfiants arrêt de la consommation de stupéfiants

Difficulté de se poser entre patient et justice Qu’attend le patient? Qu’attend la justice? Qu’attend le thérapeute ?

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 Se pose alors la question de

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 Travailler avec la contrainte nécessite des

l’accompagnement sous « contrainte »  Peu différent des contraintes sociales , familiales , professionnelles ou personnelles (je le fais pour…)  Rares sont ceux qui viennent avec une demande de soins totalement libre

ajustements et des éclaircissements sur les attentes de chacun  

Y a t il demande d’aide ? D’où vient elle ? 

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S’adapter à la demande réelle ou à la non demande, seul garant d’un éventuel changement de comportement de la part du patient

Dr Vosgien véronique Lens 29 janvier 2010

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  

Place du soignant peut être difficile s' il s’évertue à coller à la demande explicite de soins « La persuasion directe n’est pas une méthode efficace pour résoudre l’ambivalence » Miller Entendre et travailler sur les facteurs de motivation au changement et les facteurs de résistance au changement sans se concentrer sur le motif explicite (l’arrêt du produit) peut permettre un éventuel changement

Patients « touristes » « non concernés » « j’ai pas de problème, on m’oblige à venir Motivation quasi nulle Travail sur comment faire pour que la demande de l’autre disparaisse Chercher une autre plainte Thérapeute comme médiateur 

   

Patients « plaignants » ou « victimes » “C’est la faute des autres » Ne se sent pas responsable du changement éventuel Aide au discernement de ce qui dépend de lui ou des autres,ce qu’il peut changer et ce qu’il ne peut pas 

 

Patients « clients » 

Patient « idéal » qui vient pour lui, qui sait ce qui dépend de lui et ce qui dépend des autres et qui est prêt à être actif dans un processus de changement 

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29 janvier 2010

 Injonction thérapeutique  Cadre précis et clair mais bien préciser dès le début avec le patient les droits et devoirs de chacun  Médecin intermédiaire (DDASS )  Aucun contact avec le procureur

 « considérer le symptôme comme un moyen

   

Pr O Cottencin Encéphale 2009 35 214-219

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 Obligation de soins

adaptatif et non comme le reflet d’une faiblesse individuelle intrinsèque ouvre la voie à une vision plus souple de la personne et donc à des perspectives de changement démultipliées par la possibilité d’action au niveau du réseau relationnel du patient »

Personne vient pour un « certificat de rencontre » avec un professionnel Permet de positionner la consommation au sein de la vie du sujet (autoévaluation-divers outils) Permet de travailler sur les conséquences de la consommation , effets et risques Souvent sujet jeunes 1er interpellation Amène parfois à entreprendre une demande d’aide à l’arrêt ou au contrôle des consommations

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Rappel à la loi - classement sous condition

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Pr O Cottencin Encephale 01/09

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Cela se complique Tribunal dépendant Objectifs du JAP,SPIP et patients souvent très éloignés (demande irréaliste) Objectifs à définir avec le patient dans ce contexte mais en dehors des demandes judiciaire si on veut avancer Celui qui est contraint c’est le patient pas le soignant

29 janvier 2010

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JAP : Juge d’application des peines  SPIP : Service pénitentiaire de probation  et d’insertion 

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Une question d’un médecin du travail  Le médecin du travail compare l’injonction de soins et le fait d’accorder l’aptitude ou l’inaptitude à  un salarié. Dans les 2 cas, l’obligation n’est pas la meilleure solution ; comment faire ?  La consommation de cannabis perturbe l’emploi du salarié. Certains postes de travail obligent une  consommation nulle. Dans certains cas, il faudra interrompre le travail pour l’accompagner dans  l’aide  à  l’arrêt.  La  démarche  de  changement  prend  du  temps.  L’usager  doit  réfléchir  sur  sa  consommation et ensuite sur le processus de changement. Le travail peut être un levier dans la  motivation.   Le lien entre le réseau d’addictologie et le médecin du travail doit être fort. Le médecin du travail  est un bon interlocuteur, un bon levier. Le travail de partenariat est à développer entre le médecin  du travail et le réseau d’addictologie. 

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Cannabis en entreprise : Etat du droit  Responsabilité des différents acteurs de l’entreprise    Madame le Docteur Sophie FANTONI,  Praticien Hospitalier, Docteur en Droit,  Service de Pathologies Professionnelles et Environnement,  CHRU Lille                                          41


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Après l’exposé de quelques situations concrètes évoquant la volonté des employeurs de recourir à  des tests urinaires et des tests salivaires dans les entreprises, il est indispensable de faire un point  sur les obligations et les droits des employeurs et voir les problèmes qui se posent à eux, puis au‐ delà pour les services de santé au travail mais également pour les acteurs de l’entreprise.    Les situations de mise en cause de la responsabilité de l’employeur sur le plan pénal comme sur le  plan  civil  sont  nombreuses.  La  responsabilité  pénale  de  l’employeur  est  engagée  en  cas  de  présence  ou  d’usage  de  produits  stupéfiants  au  sein  de  l’entreprise.  Les  infractions  aux  règles  d’hygiène et de sécurité du code du travail engagent la responsabilité pénale et plus ou moins la  responsabilité civile, notamment s’il y a des dommages subis par le salarié, des tiers blessés par  ses préposés sous l’emprise de stupéfiants (et donc de cannabis) dans l’exercice ou à l’occasion de  leurs fonctions.    L’accident de travail résultant de la faute exclusive du salarié peut être source d’exonération pour  l’employeur.  Les  juridictions  retiennent  aujourd’hui  que  la  faute  exclusive  de  l’auteur  d’un  accident grave est une source d’exonération de responsabilité, particulièrement pénale, pour un  employeur et souvent, une cause de réduction, voire de suppression de l’indemnisation à laquelle  peuvent  prétendre  la  victime  ou  ses  ayants  droit.  Toutefois,  la  preuve  du  caractère  unique  et  exclusif  de  la  faute  est  très  rarement  retenue  par  la  jurisprudence.  Car  la  tendance  actuelle  accentue  l’indemnisation la plus large possible des victimes.     A noter qu’il n’y a pas de texte spécifique concernant la sanction ou la répression pour le cannabis  dans  le  code  du  travail,    il  n’y  a  qu’une  phrase  générique  qui  stipule  qu’il  est  interdit  de  laisser  entrer ou laisser séjourner dans les lieux de travail des personnes en état d’ivresse (art. L 4228‐21  du code du travail) sachant toutefois que l’état d’ivresse n’est pas spécifique d’un état causé par  l’alcool. Il désigne un comportement manifestement anormal qui peut générer un trouble ou un  risque dans l’entreprise. L’employeur peut donc utiliser son pouvoir disciplinaire et réglementaire  pour éviter que sa responsabilité ne soit engagée dans ce domaine.    Le pouvoir disciplinaire permet à l’employeur de sanctionner un salarié, sur la base de son pouvoir  de  qualification,  si  et  seulement  s’il  s’agit  d’une  faute  grave  (faute  qui  revêt  un  caractère  dangereux  pour  lui‐même  ou  ses  collègues  ou  qui  résulte  de  faits  répétitifs),  ou  si  la  faute  est  inscrite dans le règlement intérieur.  Le  pouvoir  de  sanctionner  peut  être  très  large,  c’est  pourquoi  pour  pouvoir  sanctionner,  un  employeur doit pouvoir apporter la preuve du comportement fautif.     Cependant,  la  sanction  doit  être  circonscrite  dans  le  temps  et  proportionnée,  elle  ne  peut  être  prononcée que dans le cadre d’une procédure disciplinaire.     A  part  le  flagrant  délit  ou  la  preuve  irréfutable  apportée  par  divers  témoignages  cohérents,  il  n’existe  pas  de  possibilité  pour  l’employeur  de  sanctionner  avec  son  pouvoir  disciplinaire  même  quand il y a de fortes suspicions.     C’est  pourquoi,  dans  la  majorité  des  cas,  l’employeur  appliquera  son  pouvoir  réglementaire  car  dans le cadre des addictions les sanctions doivent être indiquées dans le règlement intérieur.   Il est obligatoire dans les entreprises de plus de 20 salariés par contre on ne peut y insérer que les  règles  concernant  les  mesures  d’hygiène,  de  sécurité  et  les  mentions  relatives  aux  sanctions  en  matière d’harcèlement moral et sexuel. Ne peuvent y figurer, des mesures contraires aux droits et  aux libertés des personnes.  43


Cependant,  le  droit  autorise  à  limiter  ces  libertés  si  cela  est  justifié  ou  proportionné  au  but  recherché. Or, le but recherché en matière de cannabis est de répondre à l’obligation de sécurité  de l’employeur. Ainsi, au sens strict du terme, le droit autorise l’employeur et donc l’entreprise à  élaborer un règlement intérieur dans lequel figurerait la possibilité de faire des tests de dépistage  et  par  extension  des  tests  salivaires,  non  dans  une  logique  systématique  mais  justifié  par  le  but  recherché de sécurité , notamment pour les postes de sécurité.     Il pourrait  y avoir un parallélisme par rapport à ce qui a été fait avec l’alcool, en effet, la pratique  de l’alcootest ne peut être justifiée que par la nature de la tâche à accomplir et proportionnée au  but  recherché,  « ainsi  le  recours  à  l’alcootest  peut  être  prévu  lorsqu’il  s’agit  de  vérifier  le  taux  d’alcoolémie  d’un  salarié  qui  manipule  des  produits  dangereux,  ou  est  occupé  à  une  machine  dangereuse  ou  conduit  des  véhicules  automobiles  et,  notamment  transporte  des  personnes ».  Le  conseil d’Etat précise que l’épreuve de l’alcootest prévue par le règlement intérieur ne peut avoir  que  pour  objet  de  « prévenir  ou  faire  cesser  immédiatement  une  situation  dangereuse,  et  non  permettre à l’employeur de faire constater par ce moyen une éventuelle faute disciplinaire ». La  pratique des tests de dépistage est solidement encadrée. Trois conditions sont nécessaires pour  qu’un  contrôle  de  l’alcoolémie  établisse  l’état  d’ébriété  sur  le  lieu  de  travail :  les  dispositions  doivent  être  inscrites  au  règlement  intérieur,  les  modalités  de  contrôle  doivent  en  permettre  la  contestation et qu’il ne soit pas fait de façon systématique, même pour les postes dits de sécurité  mais proportionné à la « nature du travail confiée à ce salarié et que l’état d’ébriété soit de nature  à exposer les personnes ou les biens à un danger ».    Aujourd’hui,  la  réalisation  par  l’employeur  de  tests  salivaires  serait  très  risquée  juridiquement  compte tenu des difficultés techniques évoquées ci‐dessus, des questions éthiques, du fait que la  positivité n’est pas corrélée avec une consommation récente ni à des troubles du comportement  et aux difficultés concernant la contre expertise.     Pour un contrôle de l’usage du cannabis en milieu de travail, en l’état actuel de la réglementation,  seul un dépistage biologique (sanguin ou urinaire) peut être envisagé.    Il y a un rôle primordial à jouer par les équipes de santé au travail…  La réalisation de tests biologiques par les médecins du travail est  balisée par la circulaire de 1990  qui  stipule  que  les  tests  urinaires  et  sanguins    ne  peuvent  être  réalisés  qu’après  information  du  salarié et en aucun cas de façon systématique. De plus, il s’agit bien d’une prérogative couverte  par le secret médical.     Il  faut  indiquer  que  les  différents  comportements  dans  l’addiction  sont  un  point  essentiel  car  l’addiction est une maladie, et sanctionner une personne malade serait discriminatoire, or la Cour  Européenne des droits de l’homme a autorisé à ce qu’il y ait une sanction suite à un test positif  sans se préoccuper du niveau d’addiction ou du niveau de dépendance de la personne.     Le système actuel répond à une logique de sanction qui ne permet pas d’éradiquer le risque or, il  serait nécessaire de se placer dans un dispositif d’information et de prévention afin de prendre en  compte  l’impact  des  consommations  sur  le  travail  mais  également  l’impact  des  conditions  de  travail sur les consommations.  L’employeur a des droits mais aussi des obligations en particulier de résultats  pour prévenir les  risques dans son entreprise en particulier le risque addiction. 

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En effet, il doit tout mettre en œuvre pour le prendre en compte dans son évaluation des risques,  réalisée en concertation avec les différents partenaires de l’entreprise notamment les services de  santé au travail.  Dans ce cadre, il doit mettre en place un plan de prévention pour lequel, il  a un devoir de former,  d’informer, de faciliter la mise en œuvre et appliquer la démarche de prévention, il ne doit pas se  contenter de citer le risque.  A  noter  que  la  problématique  de  l’addiction  au  travail  concerne  l’ensemble  des  acteurs  de  l’entreprise, notamment les partenaires sociaux qui doivent être impliqué dans la démarche.    Quant au médecin du travail, il a un rôle de conseiller, il peut inciter l’employeur à mettre en place  une action de prévention en utilisant les personnes ressources. Par contre, aucun examen médical  ne  peut  être  fait  à  la  demande  de  l’employeur  il  doit  uniquement  être  prescrit  à  l’initiative  du  médecin du travail avec le parfait respect du secret médical.   Individuellement  le  médecin  du  travail  peut  aider  à  évaluer  le  risque  lors  d’entretien  avec  les  salariés  et  demander  des  examens  complémentaires,  si  nécessaire.  Il  peut  aussi  être  un  interlocuteur avec le réseau de soin.    Les addictions sont fortement présentes dans l’entreprise, les chiffres en témoignent, malgré un  manque  d’études  spécifiques  de  la  consommation  en  milieu  de  travail,  ne  permettant  pas  d’en  évaluer la proportion.  La question de la discrimination n’est pas assez évoquée, le meilleur exemple réside  dans le fait   qu’un salarié sous l’effet de benzodiazépine ou autres psychotropes, provoquant les mêmes effets  qu’une consommation de cannabis, ne sera pas soumis à des tests de dépistage pouvant impliquer  une  sanction  et  un  écartement  du  contrat  de  travail,  or,  les  effets  sont  les  mêmes.  Il  est  donc  indispensable pour avancer dans la gestion de la consommation de cannabis en milieu de travail,  avoir une démarche collective et participative.                                                45


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Diaporama de Sophie Fantoni     « Conduites addictives et milieu professionnel :   État du droit et responsabilité des différents acteurs                   

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Atelier 1 :    Responsabilités des entreprises 

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Animateur :  Alain Cuisse, Directeur Général, AST 62 59     Intervenants : Marie‐Eve Beghin, Conseiller en Droit Social, Cité des Entreprises     Gérard Couteux, Médecin du travail, AST 62 59    Monique Serrier, Responsable Ambulance Serrier SARL    Rapporteurs : Lise Delattre, Chargée de projets, ECLAT / GRAA Nord – Pas‐de‐Calais    Stéphane Vandenbussche, Chargé de projet, ISTNF 

1‐ Intervention de Monique Serrier, chef d’entreprise (métier d’ambulancier, test de  dépistage, règlement intérieur)  2‐ Intervention de Monsieur Couteux, médecin du travail de l’AST6259 (cas concrets)  3‐ Intervention de Mme Beghin ‐ Conseiller en droit social – Cité des entreprises (règlement  intérieur, sanctions) 

Intervention de Monique Serrier, chef d’entreprise  « Il  m’a  semblé  important  de  faire  un  état  des  lieux  concernant  le  règlement  intérieur  au  sein  des  entreprises  de  transports sanitaires.  En effet, j’ai souhaité inclure dans ce règlement intérieur une clause précisant l’interdiction d’introduire toutes sortes  de drogues au sein de mon entreprise. Pour ce faire je me suis faite aidée par le Docteur DUQUESNE, alcoologue au  Centre Hospitalier d’Arras, je profite de cette occasion pour remercier tous les partenaires de l’AST 62‐59 pour l’aide  qu’ils apportent aux entreprises dans tous les domaines qui sont de leur ressort.  J’ai rédigé cette clause et en tant que présidente d’un syndicat ambulancier départemental, je l’ai diffusée auprès des  ambulanciers du département en leur conseillant d’inclure cette clause à leur règlement intérieur.  La  drogue  dans  les  entreprises,  en  particulier  du  transport  sanitaire,  pose  de  grandes  questions  aux  responsables  d’entreprise.  1) Les responsables d’entreprise et les cadres sont‐ils suffisamment informés sur ce fléau ?  2) Quels sont les signes physiques, langage, etc…qui pourraient nous alerter ?  Est‐ce que nous pouvons envisager une formation comportementale pour pouvoir alerter les partenaires médicaux ?  3)  Quand  les  entreprises  informent  la  médecine  du  travail,  quelles  sont  les  possibilités  juridiques  applicables  afin  de  permettre aux entreprises une réactivité pour mettre en indisponibilité ces personnes car il me semble inconcevable de  confier la conduite et la prise en charge de patients à des professionnels de santé qui ne seraient pas aptes à assumer  leurs responsabilités.  4) Est‐il possible pour les entreprises d’utiliser du matériel dont nous ignorons s’il est normalisé ou pas ?  Peut‐on  inclure,  à  ce  sujet,  au  règlement  intérieur  la  possibilité  d’utiliser  ce  matériel  au  sein  des  entreprises ?(voir  catalogue de, par exemple, Sécurimed)  Est‐ce légal ?  Ma conclusion :  Les responsabilités restent entières au chef d’entreprise mais nous n’avons pas les moyens juridiques d’agir.  Un chef d’entreprise ne peut pas être assimilé à un représentant de l’ordre et il y a la notion de liberté individuelle qui  entre en ligne de compte donc nous ne pouvons que constater, éventuellement licencier pour faute non prouvable et  avec les conséquences d’un licenciement qui peut être qualifié d’abusif.  Un témoignage vécu dans mon entreprise en 2008, deux ambulanciers sous l’emprise de drogues (licenciés)  Un  cas  avéré  en  2009,  je  l’envoie  en  visite  médicale,  il  revient  apte,  quelques  semaines  plus  tard,  l’ambulancier  est  arrêté et incarcéré (consommateur et dealeur). » 

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 Le métier d’ambulancier  Suite à des questions dans la salle, Mme Serrier, chef d’une entreprise d’ambulance de 29 salariés  précise  que  les  employés  ont  des  cursus  différents  (du  CAP  au  bac  +5)  mais  ont  suivi  une  formation  commune  d’une  durée  d’un  an.  Durant  cette  formation,  les  addictions  ne  sont  pas  abordées. De plus, il existe un turn over important dans l’entreprise en raison, selon Mme Serrier,  d’une concurrence entre sociétés d’ambulances. Les addictions et la gestion du stress ne sont pas  prises en compte ni dans un plan de prévention, ni dans l’évaluation des risques de l’entreprise.  L’intervenant ajoute que la profession est stressante mais qu’elle ne génère pas la consommation  de  substances  psychoactives.  Mme  Serrier  ajoute  qu’elle  a  rencontré  3  cas  depuis  40  ans  d'exercice, il s'agissait de 3 salariés embauchés en CDD de 3 mois pour un remplacement pendant  la période de congés payés. Ils ont passé la visite médicale d'embauche à la médecine du travail et  les tests "drogues" effectués se sont révélés positifs. Lors de l'entretien d'embauche ce n'est pas  un  signe  qui  est  particulièrement  identifiable  mais  très  rapidement  on  se  rend  compte  d'un  comportement anormal qui incite à demander un contrôle lors de la visite médicale d'embauche.     Les tests de dépistage  Monsieur Couteux précise que l’analyse est réalisée soit par un laboratoire soit par le médecin du  travail  mais  qui  ne  sont  pas  équipés  pour  détecter  le  cannabis  (eau  colorée,  thermomètre,  densité).  Le  résultat  ne  sera  pas  divulgué  aux  chefs  d’entreprise,  la  réponse  sera  « apte  ou  inapte ». Si les résultats sont positifs, une nouvelle analyse est faîte huit jours après pour connaître  le  type  de  consommateur  (occasionnel,  régulier,  quotidien).  Au  second  examen,  si  le  test  est  positif, le médecin déclare le salarié en inaptitude temporaire.  Si  un  salarié  a  un  comportement  anormal,  le  chef  d’entreprise  peut  l’empêcher  de  prendre  son  véhicule. Dans ce cas‐là, le chef d’entreprise doit appeler les forces de l’ordre qui le ramèneront à  son domicile où une personne majeure devra être obligatoirement présente.     Le règlement intérieur  Cependant, un participant rappelle que la discipline et la prévention doivent se gérer séparément.  Un règlement intérieur est obligatoire pour les entreprises de plus de 20 salariés et il est conseillé  pour les moins de 20 salariés.                                    58


Intervention de Monsieur Couteux, médecin du travail de l’AST6259 

L’expérience du médecin du travail 

   

Point de vue des représentants des salariés

En 2007, un médecin inspecteur des transport demande au MDT des recherches de cannabis pour les conducteurs de car Accord de principe avec l’employeur Rien dans le règlement intérieur Peu d’adhésion des représentants des salariés et des salariés Résultats sur 2 ans 2 tests réalisés sur les urines au labo et négatifs

« on n’est pas des criminels »  « c’est une porte ouverte »  Il n’y a rien dans le RI  Passer par le CHSCT  Informer les salariés 

Dr G COUTEUX législation et cannabis de la société à l'entreprise

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discussion

Le point de vue de l’employeur  Méconnaissance de l’employeur sur les  

drogues en général Peu de moyens à sa disposition: quels tests utilisés ? Pas de norme comme pour l’alcool Légalité de la sanction si contrôle positif loi interdisant de conduire 2003-495 du 12/06/03 Possibilité de faire une information sur le risque en entreprise par un organisme extérieur Inquiétude sur la responsabilité de l’employeur en cas d’accident

1. 2. 3. 4.

Pour avoir une efficacité dans le dépistage du cannabis en entreprise, il faut : Un employeur volontaire ou le plein accord de l’employeur Un article sur les drogues illicites dans le RI Une adhésion des représentants des salariés et du CHSCT Une information des salariés

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discussion Les drogues illicites peuvent faire l’objet d’un article dans le RI  le risque drogues peut être mis dans le document unique d’Evaluation des Risques Professionnels  L’évaluation de la prévention des risques liés à la consommation d’alcool, de cannabis ou autres psycho actives quelque soit l’entreprise sur http://addictiongraa.eclat5962.org 

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 Cas concret  Monsieur Couteux illustre son exposé par un cas concret : en 2007 un chauffeur est arrêté sur une  aire d’autoroute avec 3 grammes d’alcool dans le sang. Il transportait des élèves et professeurs,  une action en justice est menée. Licencié, le chauffeur a été condamné à une obligation de soins,  trois mois de prison, interdiction de conduire… L’intervenant précise que cette affaire n’est pas un  cas isolé.   Mme Beghin indique qu’il est important que l’employeur décrive, en plus de la fiche de poste, le  poste de travail au médecin du travail pour qu’il puisse adapter son suivi. 

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Intervention de Mme Beghin ‐ Conseiller en droit social – Cité des  entreprises Constat : comportement des entreprises

Quelle est ma responsabilité ? textes applicables

¦ Les entreprises se sentent démunies face à un tel fléau et face à l’ampleur de leur responsabilité : les questions qu’ils nous posent …

¦ Le Code du travail n’a pas de texte spécifique sur le cannabis. Article L 4228-20 : « il est interdit de laisser entrer ou séjourner dans les lieux de travail des personnes en état d’ivresse ».

- Comment discerner ? - Quel est mon rôle ? Quelles sont mes obligations ?

Le code pénal précise que l’usage des stupéfiants (Arrêté du 22/02/1990) est une infraction réprimée par l’article 222-37 est puni de 10 ans d’emprisonnement et de 7 500 000 € d’amende.

Ce n’est plus un sujet tabou mais un réel sujet de préoccupation en entreprise (préoccupations santé, image de l’entreprise, risque AT,…)

… c’est donc l’obligation générale de prévention des risques qui s’applique 2

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Obligation de prévention à la charge de l’employeur

Quelle est ma responsabilité ? textes applicables Responsabilité civile, voire pénale, des accidents qui auront lieu car, si la toxicomanie peut jouer un rôle dans la survenance d'un accident du travail, la responsabilité de l'employeur n'est pas pour autant allégée.

¦ Prévenir , mais qui peut m’aider ?

Faute commise par la victime à l'occasion de la survenance de l'accident est en principe sans incidence sur la nature professionnelle de celui-ci. Enfin, dans la mesure où l'employeur a une obligation de résultat en matière de sécurité, il serait possible d'imaginer que sa responsabilité soit mise en cause s'il avait laissé, volontairement ou par ignorance, un salarié sous l'influence de stupéfiants sur son poste de travail… faute inexcusable

Obligation de sécurité de résultats : pour l’employeur

Rôle du CHSCT ( médecin du travail, CRAM) , des instances représentatives du personnel, IT

pour les salariés : garants de leur sécurité individuelle et de celle des autres

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Comment prévenir ?

Les retours d’expérience d’entreprise

¦ Communiquer, sensibiliser ? 

¦ Accompagner ?

de façon collective : –

Par écrit : RI, document de prévention des risques.

Charte : –

De façon individuelle… –

Aide du médecin du travail

Élaborée dans une optique de soutien, d’implication de chacun des acteurs et pour rassurer la hiérarchie ou les collègues.

En associant les élus (le CHSCT), les managers.

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Retour sur la jurisprudence Introduction de drogue dans l’entreprise

Les retours d’expérience d’entreprise

¦ Surveiller ? ¦ L’introduction et la consommation de drogues dans les locaux de l’entreprise et, a fortiori, le trafic de drogues peuvent incontestablement justifier une rupture immédiate du contrat pour faute grave ou même lourde dans certains cas, dès lors naturellement que les faits sont établis.

¦ Sanctionner ? –

La loi interdit de prendre en considération l’état de santé pour sanctionner ou licencier… ( c’est ici tout le problème de la preuve)

Possible si –

la sécurité du salarié ou de ses collègues est en jeu…

comportement anormal ( non respect de la loyauté), préjudiciable …

Quelles préconisations ? –

RI

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Retour sur la jurisprudence Absentéisme / consommation sur le lieu de travail

Retour sur la jurisprudence Comportement du salarié hors de l’entreprise

¦ Ne peut, en principe, justifier de mesures disciplinaires de la part de l’employeur puisqu’il se rapporte à sa vie privée.

¦ La Cour de cassation a considéré comme légitime le licenciement d’un salarié pour lequel il est établi que son absentéisme fréquent était lié à l’absorption de drogues (Cass soc. 1er décembre 1993).

¦ Il en va autrement, selon la jurisprudence, lorsque le comportement, par les échos qu’il a suscités, est de nature à causer un préjudice sérieux et durable à l’entreprise, ou lorsque les agissements peuvent faire courir un risque à l’entreprise ou au personnel. La position hiérarchique du salarié considéré (cadre), comme la nature de l’activité de l’entreprise et du poste (à risque), sont également à prendre en considération pour l’appréciation de la situation...

¦ La Cour de cassation a considéré qu’un fait fautif, même isolé (fumer du cannabis), justifie un licenciement pour faute grave, sans qu’un avertissement préalable soit nécessaire. Pour la cour de cassation, fumer du cannabis fait partie de ces faits impardonnables qui justifient un licenciement pour faute grave dès la 1ère fois qu’ils se produisent. Il n’est même pas question ici de regarder le RI, le cannabis est une substance illicite, cela suffit à caractériser la faute. (Cass soc. 1er juillet) 10

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Retour sur la jurisprudence Entreposer sur son lieu de travail

Quelle démarche ?

¦ Les juridictions de 2nd degré saisies ont considéré que :

¦ Combiner mesures de prévention, d'accompagnement et de répression

- se servir du matériel de l’entreprise pour conserver du cannabis même sans intention de nuire

 La répression ne peut jamais être envisagée comme un moyen de prévention efficace. Il s'agit d'une mesure permettant de corriger un dysfonctionnement ponctuel et qui ne répond donc pas à l'objectif pérenne de prévention, même s'il ne faut pas négliger l'effet exemplaire des sanctions disciplinaires.

- Cultiver du cannabis dans l’enceinte de l’entreprise justifie un licenciement pour faute grave

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Commentaires :  Mme Beghin rappelle que l’employeur a une obligation de sécurité de résultats et que le salarié  est garant pour sa part de sa sécurité individuelle et celles des autres…   Elle fait le constat que l’employeur est souvent bien démuni pour discerner/repérer les situations  à risque.  C’est  pourquoi,  elle  note  qu’au‐delà  du  règlement  intérieur,  l’objectif  est  de  communiquer,  de  sensibiliser et non pas uniquement de sanctionner.   Plusieurs  pistes  sont  étudiées  par  les  entreprises  (cf :  ppt  anticiper,  détecter,  communiquer,  accompagner, surveiller, sanctionner)  Lors des échanges avec la salle, il est rappelé que :     Règlement intérieur  Le  RI  est  obligatoire  pour  les  entreprises  de  plus  de  20  salariés.  Il  fait l’objet  d’une  information‐ consultation  auprès  du  CE  et  CHSCT  (à  défaut  DP),  puis  d’un  dépôt  à  l’inspection  et  aux  prud’hommes.     Sanctions  Elle précise qu’une maladie, comme l’addiction à un produit, n’est pas un motif de licenciement  par  contre  un  absentéisme  ou  une  prise  de  produit  en  flagrant  délit,  en  est  un.  La  sanction  est  variable selon le poste et le contexte, c’est du cas par cas. 

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Atelier 2 :    Repérage et évaluation 

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Animateur :  Anne Chatfield, MIRTMO, DRTEFP Nord‐Pas‐de‐Calais    Intervenants : Anne Doublet, médecin du travail AST 62‐59     Alexandra Trichard, médecin du travail MTPH, CHRU Lille et consultation      Psychopathologie et travail    Rapporteurs : Marie‐Agnès Méreau, Responsables des ressources documentaires, ISTNF    Murielle Tonneau, Chargée de projet, ISTNF      Anne Chatfield, Anne Doublet et Alexandra Trichard animent cet atelier en tant que membres du  Réseau  régional  Nord  –  Pas‐de‐Calais  « Addictions  et  entreprises ».  Par  ailleurs,  elles  sont  confrontées, dans leur exercice, aux questions d’aptitude en entreprise...  Avant la présentation du Power Point et le débat qui suivra, un COURT‐METRAGE (allemand) est  présenté  illustrant  très  brièvement  mais  de  manière  percutante  et  humoristique  l’effet  des  différentes  drogues  (Hashish,  LSD,  Cocaïne,  Alcool,  Valium,  Exstasy,  Colle,  Absinthe…)  sur  le  comportement d’un conducteur http://fr.evilox.com/videos/10‐drogues‐au‐volant    I‐ L’EXPOSE (présentation power point):      A‐  Quelques  généralités  sur  les  dommages  liés  à  l’utilisation  répétée  du  cannabis  sont  reprises rapidement, le sujet ayant été plus amplement traité le matin.     Des études (peu nombreuses puisque la substance est illicite…) montrent par exemple que la prise  de  THC,  produit  psychostimulant,  va  provoquer  des  troubles  psychiatriques  et  non  pour  autant  déclencher une schizophrénie chez une personne qui n’y est pas prédisposée.   On constate aussi une désinsertion progressive scolaire, professionnelle et sociale mais également  une  juvénilisation  prolongée  (le  sujet  n’est  pas  pressé  de  quitter  le  domicile  familial…).  On  sait  que,  l’usage  à  risque   peut  induire  des  dommages  même  avant  l’apparition  de  troubles  spécifiques. Chez la femme enceinte, la substance active du produit traverse la paroi placentaire.    Ce  qui  est  certain  c’est  que  plus  un  produit  est  consommé  jeune,  plus  il  y  a  un  risque  de  dommage et la dépendance est importante :      B ‐Repérage par l’employeur et alerte du médecin du travail et/ou des collègues :   - Retards fréquents  - Absences souvent non justifiées par un arrêt de travail médicalement constaté  - Baisse de productivité  - Maladresse, casse d’objets  - Insouciance, non respect des consignes de sécurité…  - Isolement de la personne  - Comportement  d’évitement  par  rapport  à  la  hiérarchie,  aux  collègues,  sauf  pour  se  plaindre ou pour évoquer des problèmes financiers  - Vol dans l’entreprise  - Réactions excessives aux critiques  - Absences répétées au poste (pour sortir ou se rendre aux toilettes par exemple…)  67


Attention ces comportements peuvent être le reflet de problèmes personnels et professionnels (et  non le signe d’une consommation) : il faut prendre du recul par rapport à la situation et surtout ne  pas faire de jugement hâtif.      C‐ Que peut faire l’employeur ?  L’employeur peut demander une visite médicale, cependant, celui‐ci doit motiver sa demande.      D‐ Que fait le médecin du travail ?    Le médecin du travail doit avant tout remettre la visite dans son contexte.  La  seule  réponse  qu’il  pourra  alors  donner  à  l’employeur  (secret  médical)  sera  par  le  biais  de  l’aptitude  ‐ Il procède à un interrogatoire*, un questionnement sur les consommations :  *  Il  évalue  les  facteurs  de  risques  (depuis  quand,  comment,  combien,  quand)  et  peut  utiliser  différents  questionnaires  notamment  le  Questionnaire  CAST  ci‐joint  (auto‐questionnaire  de 6 questions).     Celui‐ci est validé par la MILDT. Il permet :    ‐ d’aborder le sujet    ‐ d’évaluer la gravité      E‐ Tests de dépistage     L’usage du CO testeur peut être un élément prédictif de la consommation de cannabis.  A savoir (Source : Baromètre santé 2005, INPES):   ‐ liens tabac et alcool constatés à 90 %   ‐ cannabis et tabac à 70 %  ‐ tabac et opiacés et/ ou cocaïne et/ou héroïne (99%)      Dépistage dans les urines :  Toilettes sans point d’eau, sans produits chimiques, réservoir avec colorant…   Avant de tester les urines : vérifier couleur, température, densité, pH, odeur   Pour  confirmation  en  laboratoire :  nécessité  de  garder  un  flacon,  en  cas  de  contestation  Intérêt  de  la  CG/SM  (chromatographie  gazeuse  /  spectrométrie  de  masse) :  limité  pour le cannabis (coûte cher et à ne demander qu’en 2ème intention)  Attention ! Le laboratoire doit s’assurer de l’identité de la personne et effectuer les analyses dans  de bonnes conditions.     Test salivaire :  Peu fiable. Risque de faux négatifs, car manque de sensibilité et de spécificité  Le test est à interpréter très rapidement après sa réalisation.      F‐ Cinétique   Chez les gros consommateurs on peut retrouver des dosages positifs trois mois après.  On dose dans les urines le métabolite inactif le Δ9THC‐C004 :  - Usage récréatif : on ne détecte plus rien à J+6  68


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Usage chronique (+ de 10 joints par jour) : jusqu’à 3 mois  

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G‐ Rôle du médecin du travail   Repérer les consommateurs précocement pour éviter le plongeon dans la dépendance  Utiliser les tests de repérage précoce en fonction des produits 

   

  Au cours de la visite (quel que soit le type de visite), le médecin du travail doit pouvoir repérer et  évaluer une addiction, en particulier si poste de sûreté/sécurité (PSS), et le noter dans le dossier.  Importance du réglement intérieur  auquel doit être annexé la liste des PSS. Si un test de dépistage  des susbtances psychoactives est positif chez un salarié occupant un PSS, le médecin posera une  inaptitude.  Expliciter dans le dossier pourquoi les tests de dépistage n’étaient pas nécessaires.  Le médecin doit également prendre en compte et évaluer les facteurs de risque et de gravité qui  relèvent éventuellement de problèmes personnels et/ou de l’environnement (facteurs familiaux,  environnement social,  facteurs individuels…).    Conclusion :  - Ne pas travailler seul  - Des  ressources  sont  à  la  disposition  des  médecins  du  travail  (ECLAT‐GRAA,  ANPAA,  Consultation de pathologie professionnelle, CSAPA, INPES)  - Le  guide  « Substances  Psychoactives  et  travail »,  réalisé  par  le  Réseau  « Addictions  et  Entreprise »  en  2007  (Prix  européen  de  la  santé  en  entreprise.  Il  va  être  réactualisé  en  2010)    II‐ DEBAT  Les remarques et échanges… avec la cinquantaine de personnes présentes (médecins spécialistes :  pneumologues,  addictologues…,  praticiens  hospitaliers  et  médecins  du  travail,  infirmières  d’entreprise…) ont permis de débattre autour de questions précises comme :  - Le  taux  de  CO  est‐il  un  bon  critère  ou  non  pour  le  dépistage  de  la  consommation  de  cannabis ?  - Une protéinurie ayant été souvent retrouvée chez des consommateurs de cannabis : cette  corrélation a‐t‐elle été prouvée ou non ?  - Le médecin du travail ne doit‐il pas changer son discours négatif  face à la valorisation des  effets positifs : les informations sur internet, les résultats artistiques d’ateliers de création  étant mis en avant ?   - La  radiographie  pulmonaire  ne  montre‐t‐elle  pas  des  images  spécifiques  à  l’imprégnation  de fumée de cannabis ?  - Quelle attitude avoir face à un collègue prenant le volant après avoir fumé un joint ?   Ce qui a été l’occasion d’aborder les sujets suivants :  - les sanctions financières importantes mais peu efficaces  - l’intérêt éventuel des tests psychotechniques, du test TEMPO (utilisé chez les travailleurs  handicapés psychotiques sous médicaments…)  - les tabous et la banalisation  - le rôle des infirmières Santé travail notamment lors des forums  - les postes de sécurité, les intérimaires  69


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la  relation  de  confiance  et  le  colloque  singulier,  la  parole  à  plusieurs  niveaux  dans  l’entreprise...  - la prévention, l’anticipation  - la difficulté d’être entre la non‐assistance à personne en danger et la dénonciation…  Ces échanges entre la salle et les intervenants ont permis de préciser certains points et d’avancer  des pistes de réflexion et d’action face à ces questions de repérage et évaluation. Ainsi :  Les  seuils  indiquant  ou  non  la  consommation  de  cannabis :  en  effet  les  taux  de  CO  au‐delà  de  certains  chiffres  peuvent  indiquer  effectivement  que  la  personne  a  fumé  quelque  chose,  mais  attention il peut s’agir de tabagisme passif par exemple…  Le  déni.  Il  a  été  également  constaté  que,  de  nombreuses  personnes  vues  en  consultation  addictologie, tabacologie avouaient souvent répondre « non » au médecin du travail qui leur avait  posé  la  question  relative  à  leur  consommation,  par  peur  de  la  « sanction »,  ou  pour  paraître  « propre ».  Certains  s’en  vantent  mais  beaucoup  ne  le  disent  pas,  n’osent  pas,  ou  alors  plus  facilement,  davantage,  lors  d’une  consultation  de  tabacologie,  dans  une  démarche  de  soin…  Le  médecin  du  travail  peut  rassurer  le  salarié  mais  ne  peut  pas  mentir  à  l’employeur  (pensant  par  exemple que ce dernier n’en saura rien et qu’il va aider la personne à conserver son emploi…) : il a  la possibilité de mettre une aptitude temporaire (inaptitude cependant si poste de sécurité).    Essayer  d’éviter  la  procédure  d’inaptitude :  inciter  plutôt  le  consommateur  de  cannabis  à  se  soigner !   De  nombreux  consommateurs  sont  aussi  convaincus  que  « ce  n’est  pas  grave »,  informations  à  l’appui, trouvées la plupart du temps sur internet, et qui montrent ce que le « produit » a de bon.  Changer  le  discours  actuel  du  service  de  santé  au  travail  qui  ne  met  toujours  en  avant  que  les  effets  négatifs,  permettrait  peut‐être  d’être  plus  convainquant…  (Tests  psychotechniques,  ou  de  taux  de  CO,  fonction  cardiovasculaire  ou  pulmonaire…  peuvent  être  bons  pour  l’instant,  mais  en  notant ces résultats corrects, prévenir qu’ils peuvent se dégrader dans la durée, par exemple…)  Sanctions  et  banalisation.  Les  sanctions  financières  sont  importantes  mais  peu  efficaces.  L’incarcération fait peur. Les jeunes consomment le week‐end. Le parallélisme peut être fait avec  l’alcool. Le problème du cannabis, c’est que l’imprégnation dure plus longtemps. Un questionnaire  (CAST, comme celui du tabac) peut être donné pour que les personnes y réfléchissent…  Tests  et  rôle  infirmier.  Lors  de  la  problématique  « tabac »  ou  « travail  de  nuit, alimentation  et  prise  de  poids »,  dans  le  cadre  d’entretien  infirmier  ou  de  forum  santé :  de  nombreuses  démarches  sont  possibles  pour  le  personnel  infirmier  auquel  les  salariés  se  confient.  Inclure  le  cannabis  au  milieu  d’autres  risques  comme  tabac,  risque  cardiovasculaire…  est  réalisable,  sans  trop  de  tabou.  Sur  un  stand  individuel  lors  d’un  de  ces  forums,  proposer  de  tester  le  CO  ou  de  donner l’âge pulmonaire (50 ans, âge indiqué, au lieu de 30 ans, âge réel de la personne) pourrait  être percutant. Il reste cependant qu’il sera difficile de savoir si une élévation du taux de CO est  liée à une consommation de cannabis ou à une consommation importante de tabac « roulé » ; de  même « l’âge des poumons » peut être dû également au tabac, aux poussières etc… Quant à une  imprégnation  cannabique  décelable  sur  une  radiographie  pulmonaire :  il  s’agirait  plutôt  de  suspicion  mais  pas  de  lésions  vraiment  spécifiques,  sachant  qu’1  joint  =  5  cigarettes,  mais  aussi  qu’on est très inégaux (certaines personnes peuvent fumer toute leur vie et garder des poumons  sains, d’autres malheureusement subissent des dégâts dus au tabagisme passif par exemple…)  Dénonciation et non‐assistance. Attitude et aptitude…  Qu’il  s’agisse  d’une  infirmière,  d’un  collègue  ou  du  médecin  du  travail,  témoin  d’un  fumeur  de  joint  prêt  à  prendre  son  véhicule  ou  en  possession  d’un  élément  confié  relatif  à  cette  consommation  de  cannabis,  la  question  de  l’attitude  à  adopter  peut  se  poser.  En  effet :  faut‐il  « dénoncer » ?, « laisser faire » ?, au risque de « non‐assistance à personne en danger » ?       70


En  tout  cas  il  faut  toujours  privilégier  la  relation  de  confiance,  notamment  entre  le  médecin  du  travail et le salarié. Et il vaut mieux parler du problème du collègue au médecin du travail qu’à son  chef  ou  son  supérieur  hiérarchique.  De  toute  façon  le  problème  en  entreprise  est  surtout  par  rapport  aux  postes  de  sécurité.  Dans  tous  les  cas,  il  y  a  intérêt  à  aborder  la  question  des  consommations de cannabis : toutes les occasions en entreprise d’en parler doivent être utilisées  (lorsque  l’on  traite  du  risque  routier  par  exemple…,  l’aborder  par  la  problématique  tabac,  avec  l’intérêt du CO testeur etc… comme cela a déjà été dit).  Les médecins du travail doivent anticiper car ils sont dans la prévention et demain les employeurs  vont  s’en  emparer  (comme  cela  a  été  le  cas  pour  l’alcool),  quand  les  dépistages  auront  fait  des  progrès.  Du  point  de  vue  pratique  (exemple  d’une  entreprise  classée  Seveso  2)  si  un  salarié  dit  le  lundi  matin qu’il a fumé 2 joints, même s’il s’agit d’un « petit »  consommateur du week‐end, s’il a un  poste  de  sécurité,  le  médecin  du  travail  le  met  en  inaptitude  et  fait  faire  un  test  de  dépistage.  Objectiver  comme  autrefois  lorsque  l’on  faisait  les  Gamma  GT  pour  la  consommation  d’alcool,  l’inciter fortement à ne pas re‐consommer et le re‐convoquer le vendredi. Le problème est que du  point de vue clinique, rien n’est sans doute décelable. Dès qu’une inaptitude a été décidée, il faut  faire faire un test par un laboratoire, pour objectiver la consommation.   La décision n’est pas facile pour le médecin du travail (la tolérance semble plus grande vis‐à‐vis de  l’alcool que par rapport au cannabis) ; et pour les intérimaires, la situation est encore plus délicate  et compliquée : comment, en effet, les mettre le moins possible en difficulté ?. Une solution est  proposée : celle d’indiquer « en attente de résultats » sur l’avis d’aptitude, puis les re‐convoquer  pour  ne  pas  les  pénaliser  face  à  l’agence  d’intérim  et  aux  employeurs  (qui  en  cas  d’inaptitude  pourraient ne plus faire appel à eux par la suite…). « A revoir » cela peut signifier que les examens  attendus peuvent être de tout ordre : ophtalmologique par exemple etc…  En conclusion :  ‐En parler. Ce ne doit plus être un sujet tabou. Sensibiliser les employeurs  ‐ Sensibiliser grâce à la spirométrie par exemple dans le cadre d’un forum santé etc… mais ne pas  avoir peur de poser la question (analyseur de CO = bon outil mais qui a montré son intérêt surtout  pour le tabac)  ‐  Si  test  urinaire  POSITIF  le  lundi  chez  un  salarié,  (test  confirmé  en  laboratoire),  et  si  la  consommation  de  cannabis  est  occasionnelle (le  week‐end)  :  le  médecin  du  travail  demande  à  revoir  la  personne  le  vendredi  pour  constater    si  le  test  est  devenu  NEGATIF.  Sinon :  mettre  la  personne en inaptitude temporaire.   A  noter :  quand  on  émet  un  « avis  différé »,  c’est  le  dernier  avis  qui  court,  donc  le  salarié  travaille toujours pendant ce temps là ; « à revoir » ou « inaptitude temporaire »… peut être noté  mais à condition d’indiquer la durée.    Cet atelier a semblé correspondre aux attentes des personnes qui s’y étaient inscrites, en majorité  des  médecins  du  travail,  mais  aussi  d’autres  professionnels  de  santé :  ce  qui  a  permis  des  échanges nourris même si tous les aspects sur cette question délicate n’ont pu être précisément  abordés. Il ressortait aussi des débats l’intérêt porté envers les actions pluridisciplinaires en santé  travail  (infirmières  et  médecins  hospitaliers  ou  spécialisés  prenant  la  parole  pour  apporter  leurs  témoignages).  Les  questions  restées  sans  réponses  ont  été  notées  par  les  intervenants  (notamment  celles  relatives aux signes probants ou non comme la protéinurie, ou les lésions pulmonaires... pouvant  aider au dépistage) Si ce n’est l’éventualité d’une légalisation, du moins celle d’une pénalisation  plus  légère  afin  d’inciter  à  davantage  de  soin,  de  prévention  et  moins  de  consommation  clandestine nocive… a été aussi évoquée, sans qu’une comparaison avec les pays ou le cannabis  n’est pas illicite ne soit approfondi.   71


La  synthèse  écrite  de  l’ensemble  des  ateliers  permettra  sans  doute  d’apporter  également  des  éclairages complémentaires ou d’avancer sur certains protocoles.     …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………    RAPPEL Pour en savoir plus…    Questionnaire CAST (Questionnaire d’auto‐évaluation nocive de la consommation de cannabis):   •Avez‐vous déjà fumé avant midi?   •Avez‐vous fumé SEUL?   •Avez‐vous eu des problèmes de mémoire après avoir fumé?   •Votre entourage vous a‐t‐ il conseillé de réduire?   •Avez‐ vous tenté de réduire ou arrêter sans y parvenir?   •Avez‐vous  eu  des  problèmes  (dispute,  bagarre,  accident,  difficultés  scolaires)  à  cause  de  votre  consommation de cannabis?     Quelques adresses :   Pour aider à mettre en place des mesures de prévention (diagnostic et plan d’action) :   ‐ ANPAA Nord : 03 28 36 47 00 Pas‐de‐Calais: 03 21 71 36 11  ‐ ECLAT‐ GRAA 03 20 21 06 05  Pour  aider  le  médecin  du  travail  dans  son  avis  d’aptitude  :  Consultation  de  Pathologies  Professionnelles : 03 20 44 57 94   Pour  une  prise  en  charge  thérapeutique  :  CSAPA  :  (Centre  de  soins,  d’accompagnement  et  de  prévention en addictologie)   Pour se procurer les plaquettes d’information : INPES: 01 49 33 22 22                                                  72


Diaporama atelier 2                                                            73


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Pour le cannabis     Si le 9 THC est présent dans la salive, il n’y a 1.   pas de 9 THC-COOH, et l’anticorps utilisé est   dirigé contre le métabolite. 2. Modification à la baisse du flux salivaire sous   l’emprise du produit 3.   Rémanence dans le tartre dentaire du 9 THC   4. Vu la lipophilie du 9 THC, possibilité de   concentrations cérébrales importantes avec des concentrations salivaires ou sanguines très faibles.     12      

 

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Atelier n°3    Travail Précaire et Addiction                                    81


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Animateur :     Intervenants :         Rapporteurs :       

Marie‐Christine Marek, Médecin du travail – AST 62/59  Bernadette Laurent, Médecin du travail – AST 62/59  Marie Calà, Assistante sociale – AST 62/59  Olivia Renard, Chargée de projet – ISTNF  Valérie Delevoy, Chargée d’études documentaires – ISTNF 

  INTRODUCTION  Intervenant : Mme MC Marek  Pour  un  consommateur  régulier  il  n’est  pas  efficace  d’avoir  un  discours  moralisateur  et/ou  répressif.  Il  faut  une  prise  en  compte  globale  de  son  histoire  (trois  dimensions :  psychologique,  sociale  et  médicale).  Deux exemples concrets introduisent le sujet.  Ex  1 :  Un  médecin  du  travail  reçoit  un  apprenti  boulanger  qui  a  un  comportement  anormal.  Il  lui  révèle  qu’il  consomme  régulièrement  du  cannabis  depuis le collège.  Cela  l’a  conduit  à  l’échec  scolaire  et  à  une  orientation  par  défaut,  puis  formation  plus  ou  moins  souhaitée.  Il  vit  encore  chez  ses  parents,  il  est  en  apprentissage  en  CFA.  Le  « joint »  est  une  béquille : il en prend un avant de partir travailler, puis un en rentrant chez lui et entre deux lors de  temps morts ou tout ce qui provoque l’ennui ainsi que tout ce qui provoque le face à face avec lui‐ même.  Ex 2 : Travail structurant : C’est une jeune fille qui a une histoire personnelle très difficile (DDASS,  foyer…).  Elle  est  devenue  une  consommatrice  régulière  solitaire  et  décroche  le  jour  après  avoir  trouvé une formation où elle a pu ainsi se structurer grâce à son travail.  Comme  le  montre  ces  deux  exemples,  le  travail  peut  être  source  de  stress  et  entrainer  une  consommation, mais il peut être aussi structurant.  Le  travail  précaire  concerne  toute  personne  (pas  seulement  les  jeunes)  ayant  un  contrat  en  intérim, CDD ou temps partiel non choisi.  L’atelier veut proposer quelques pistes d’aide pour offrir des solutions à ces salariés précaires et  « accro »  (avec  plusieurs  aspects  thérapeutiques :  médical,  psychologique  et  social,  le  but  étant  d’amener les personnes vers l’autonomie), et préciser comment aborder le thème des addictions  en entreprise.  Pour aborder le sujet, Maria Calà, Assistante sociale à l’AST 62/59, précise dans un premier temps  sa mission et dans un second temps quelques préconisations.  L’assistance  sociale  agit  dans  une  démarche  globale  d’expression  du  problème  via  la  relation  de  confiance  qu’elle  instaure  avec  la  personne.  Elle  revalorise  la  personne  pour  lui  montrer  qu’elle existe. Les addictions sont sources d’isolement de la personne et donc un travail de proximité est  nécessaire avec elle.  Contrairement à une assistante sociale hors service de santé au travail, elle agit dans le ponctuel  et  n’assure  pas  le  suivi  de  la  personne.  Elle  précise  que  le  suivi  ne  relève  pas  de  l’accompagnement.    Il  y  a  une  gestion  de  l’urgence.  Grâce  à  un  travail  en  pluridisciplinarité,  nécessaire.     83


Elle fait le lien avec le CMP (Centre médico psychologique), le médecin du travail ainsi que d’autres  professionnels  œuvrant  dans  le  social.  Pour  le  retour  à  l’emploi,  elle  prépare  l’encadrement,  les  collègues  de  travail.  Elle  retisse  des  liens  avec  la  famille,  car  il  y  a  souvent  fracture  sociale  et  psychique due à la précarité et aux addictions.  Le rôle du médecin est reprécisé : il est dans la neutralité (pas de jugement), il a un rôle d’aide,  d’écoute, de soutien, même s’il n’est pas dans une relation thérapeutique et de soin (ne prescrit  pas  de  médicament).  Le  rôle  du  médecin  du  travail  ne  se  limite  pas  à  celui  de  rendre  apte  ou  inapte  mais  à  un  rôle  de  prévention  en  matière  des  conditions  de  travail  (préserver  la  santé  du  salarié du fait de leur travail) et de maintien dans l’emploi. L’entreprise a un rôle à jouer dans la  santé et la construction de l’individu. Le médecin conseille également aussi bien l’employeur que  le salarié. Il a une obligation de secret médical. Il a une relation de confiance avec les salariés qui  se confient plus facilement.  Bernadette Laurent relate son expérience de médecin, chef de projet du groupe PREVIE (équipe  pluridisciplinaire),  ayant  double  compétence :  médecin  du  travail  (depuis  30  ans)  et  alcoologue.  Son  expérience  de  terrain,  en  tant  que  responsable  du  service  d’alcoologie,  lui  a  permis  de  prendre conscience que la médecine du travail était parfois un peu trop rigide (apte/inapte) et que  parfois un discours plus ouvert et moins basé sur l’injonction (il faut/il ne faut pas) faciliterait chez  le  patient  « le  déclic  qui  lui  permettrait  d’avancer ».  En  effet,  un  questionnement  important  est  comment  rejoindre  l’autre  pour  le  remotiver  car  par  l’injonction  on  bloque  la  capacité  des  personnes. Le regard sur l’individu est donc très important. Il est à noter que l’alcoologie nécessite  un accompagnement à long terme.   Présentation du projet « Suivi des travailleurs en situation de précarité » dans le cadre du PRST. Ce  projet s’adresse à des travailleurs en situation de précarité : intérimaire, temps partiel non choisi,  CDD.  L’objectif  général  est  de  participer  à  l’amélioration  de  l’état  de  santé  des  travailleurs  en  situation de précarité et les aider à devenir acteur de leur santé. Plus spécifiquement, il s’agit de  développer les liens médico psychosociaux, de recenser les besoins de santé et de mettre en place  des actions individuelles et collectives. Le questionnaire des besoins de santé a été testé auprès  d’un échantillon de salariés (cf doc joint) et une expérimentation de l’action est actuellement en  cours au sein d’une entreprise.  L’action est couplée à la fois dans le cadre d’une démarche individuelle via l’entretien santé travail  infirmier et d’une démarche collective via le recueil des besoins de santé du questionnaire. 

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Autres questions abordées :   Il  a  été  abordé  le  problème  des  salariés  intérimaires.  C’est  un  sujet  délicat  qui  dépend  du  poste de travail. S’il y a constatation d’addiction, le médecin du travail doit en parler avec le  salarié concerné et réaliser des examens complémentaires. S’il y a un réel problème, il peut  être renvoyé à son médecin traitant et lui signaler son inaptitude à un poste à risque. Mais,  inscrire des restrictions importantes peut poser de nombreux problèmes.   RQTH :  s’il  n’y  a  pas  de  reclassement  possible  et  que  l’addiction  est  reconnue  comme  pathologie (pathologie chronique car risque de rechutes), pourquoi ne pas envisager de façon  temporaire,  une  reconnaissance  de  la  qualité  de  travailleur  handicapé  (RQTH)  mais  c’est  un  sujet  délicat  car  le  travail  est  un  point  d’ancrage,  cela  peut  permettre  au  salarié  de  ne  pas  consommer.    Conclusion et préconisation  Il  ne  faut  pas  agir  uniquement  sur  le  produit  mais  voir  la  souffrance  qui  a  déclenché  le  comportement addictif.  Échec social Souffrance social

Culpabilisation Déni

Souffrance psychique

Conduites addictives

Irresponsabilité forte

1) Limiter  l’injonction  et  privilégier  un  discours  plus  global  privilégiant  l’individu  dans  sa  dimension médico psycho sociale et partant de ce que les gens sont en mesure de pouvoir  faire et décider pour leur santé.  2) L’importance  du  travail  en  réseau :  chaque  acteur  a  un  rôle  à  jouer  et  cela  doit  être  coordonné afin de faciliter les liens et les relais entre eux.  3) La prévention est fondamentale :   ‐  cela  prend  du  temps  mais  un  travail  de  base  qui  consisterait  à  ce  que  chaque  acteur  puisse se retrouver autour d’une table pour y travailler et échanger afin d’y apporter des  solutions efficaces sur du long terme.  ‐ la personne a une place centrale dans les messages de prévention à transmettre. Elle doit  participer à l’analyse, à l’expression et à la résolution de ce problème. Il s’agit d’agir avec et  pour la personne ( jamais à la place de).  4) Besoin de formation pour les équipes ST à la connaissance de soi, l’écoute, et la relation de  confiance afin d’avoir des outils pour agir et facilité l’échange avec le salarié.  5) Renouer le dialogue au sein de l’entreprise : avoir des lieux de convivialité, d’échange pour  éviter la cassure du lien social. 

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En conclusion, le travail est un ancrage important, et d’autant plus pour les personnes en situation  de précarité qui sont peut‐être plus sujets à développer des comportements de conduite à risque.  Il est donc important de s’intéresser à l’individu dans sa globalité, d’agir en amont, pour éviter la  perte  d’autonomie  et  la  désocialisation  de  la  personne  qui  pourrait  la  faire  cheminer  vers  les  addictions.   

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Atelier 4 :    Les jeunes travailleurs et cannabis                              87


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Animateur :     Marie‐Ange Testelin, Directrice – ECLAT / GRAA Nord – Pas‐de‐Calais  Intervenants :   Chantal Delzenne, Médecin du travail – POLE SANTÉ TRAVAIL      Jean‐Louis De Sousa, Responsable vie scolaire et point écoute – CFA  régional Saint‐Louis       Dorothée Dhalluin, Médecin du travail – AST 6259    Rapporteurs :    Paul Depezeville, Chargé de projet – ISTNF      Dorothée Duez, Chargée de projet – ECLAT / GRAA Nord – Pas‐de‐ Calais      Le public de l’atelier :   Médecins de santé au travail, infirmier(e)s, assistantes sociales, diététiciennes, chargés de projet  Synthèses des interventions  Chantal DELZENNE – Médecin du travail – Pôle santé travail Douai     Médecin de santé au travail, Chantal Delzenne a conseillé plusieurs entreprises de transport tout  au  long  de  sa  carrière.  Dans  ce  secteur  d’activité,  les  problématiques  de  conduites  addictives  occupent une place toute particulière. Les  attitudes des entreprises peuvent cependant varier du  tout  au  tout  à  leur  égard :  dans  certaines,  on  a  développé  de  véritables  politiques  sécuritaires;  dans d’autres, on a totalement nié le problème.   Le rôle du médecin de santé au travail est alors d’amener l’entreprise à faire la part des choses. Il  doit non seulement veiller à l’information et à l’accompagnement des salariés, mais également à la  sensibilisation et l’implication des employeurs.   Les  salariés  doivent prendre conscience aussi bien de leurs droits que de leurs devoirs : devoir de  veiller à leur propre sécurité et à celle des autres. Quant aux employeurs, on se doit d’insister sur  leurs  obligations  en  matière  de  santé  et  de  sécurité  des  salariés.  On  peut  aussi  attirer  leur  attention sur le fait que les salariés sont également dépositaires de l’image de l’entreprise…  Le Dr Delzenne présente, à titre d’exemple, le cas d’une entreprise de transport qui a du recruter  massivement  par  le  biais  de  jeunes  en  contrat  de  qualification,  les  chauffeurs  chevronnés se  faisant rares sur le marché de l’emploi : la majorité était en contrat de qualification, en formation  en alternance. C’étaient donc des jeunes, de 18 à 25 ans, titulaires de CAP ou de BEP qui n’avaient  pour certains jamais travaillé et qui sont arrivés là sans véritable vocation. Rapidement, on fit part  au  Dr  Delzenne  de  nombreux  problèmes :  casse  de  matériel,  non  respect  des  consignes  de  sécurité,  insouciance,  retards,  et  parfois  même  consommation  de  « joints »  en  présence  du  formateur.  De fait, a été proposé à l’entreprise de mettre sur pied une véritable politique de prévention :      ‐‐formation à l’attention de tout le personnel de l’entreprise,    ‐‐modification du règlement intérieur de l’entreprise, stipulant l’interdiction de consommation de  substance psychoactives illicites etc ….,et précisant que le médecin de santé au travail peut avoir  recours à des tests urinaires, en particulier dans les cas de postes de sûreté sécurité … Ce nouveau  règlement intérieur devant être relu et acté par l’Inspection du travail. En outre, la liste des postes  de sûreté sécurité doit y être annexé .  ‐‐veiller à l’implication des délégués du personnel et des membres du CHSCT 1.  Le  Dr  Delzenne  a  aussi  cherché  à  travailler  en  amont  auprès  des  centres  de  formation :  cela  ne  relève pas vraiment du rôle du médecin du travail, mais les résultats se sont révélés plutôt positifs.  1

 Comité d’Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail 

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La  difficulté,  hormis  le  caractère  illégal  du  cannabis,  c’est  sa  consommation  qui  s’est  banalisée.  Nous  ne  sommes  pas  très  bons  en  France  en  matière  de  prévention :  il  n’y  a  pas  assez  d’information qui circule. Et quand��des efforts sont faits, on s’aperçoit que l’information n’est pas  toujours  très  bien  comprise.  On  peut  penser  à  des  chauffeurs  contrôlés  positifs  qui  nient  leurs  difficultés  ou  qui  font  part  aux  professionnels  de  santé  de  représentations  parfois  très  surprenantes. On se doit donc d’insister et de travailler sur le long terme, notamment à l’aide de  relais dans l’entreprise.    Jean‐Louis DE SOUSA – Responsable vie scolaire et point écoute – Institut Professionnel Saint‐Louis  Armentières     De  part  ses  fonctions  de  responsable  vie  scolaire  à  l’Institut  Professionnel  Saint  Louis 2,  M.  De  Sousa se trouve aussi bien en charge de l’animation d’évènements de sensibilisation et de points  d’écoute à l’attention d’un public âgé de 16 à 30 ans que du respect du règlement intérieur par ces  derniers.  Ce qui ne rend pas toujours les choses très simples.   D’autant  que  la  problématique  du  cannabis  n’a  rien  d’évidente :  elle  n’est  pas  à  entendre  de  manière  isolée.  Elle  doit  être  articulée  avec  tout  un  ensemble  d’enjeux comme  le  parcours  scolaire, la vie familiale, l’insertion professionnelle ou encore les questions d’estime de soi et de  santé en général.  L’élément  fondamental  pour  travailler  avec  ces  jeunes  autour  de  toutes  ces  questions  c’est  la  confiance. Il faut pouvoir être écoutant et en même temps être écouté. Il faut certes informer et  sensibiliser sur la législation ou la santé, mais cela reste insuffisant.  On doit aussi s’interroger sur le niveau de connaissance de ces jeunes et tenter de les comprendre.  Car  la  consommation  de  cannabis  n’est  pas  que  festive :  les  habitudes  de  consommation  ont  changé. Aujourd’hui, on consomme tout au long de la semaine et parfois même dès le matin (non  plus seulement le soir pour se détendre).  De plus, chaque jeune est différent : il faut faire le point avec lui et établir un contrat de confiance.  On doit l’amener à s’exprimer, à se questionner, à prendre conscience des implications. Pour cela,  on  ne  doit  pas  en  rester  à  l’oral :  l’écrit  est  un  outil  précieux.  Il  faut  chercher  à  construire  un  parcours,  un  projet  et des  points  de  repères tout  en  veillant  à  évaluer  les  progrès  réalisés. Tout  cela demande beaucoup de temps.  Cela  suggère  également  un  travail  d’équipe avec  tous  les  acteurs  qui  côtoient  ces  jeunes:  formateurs,  professionnels  de  santé,  psychologues  mais  aussi  les  familles.  On  ne  peut  pas  travailler seul. Les points d’écoute par exemple ouvrent sur des relais comme les conseils de classe  où l’on se pose beaucoup de questions (que mettre derrière les colères ou le silence ?) et où l’on  identifie bon nombre de jeunes qui consomment. Il est aussi nécessaire d’impliquer au maximum  les familles.   Néanmoins, il reste à améliorer sensiblement les liens entre tous ces acteurs. Les informations ne  circulent pas toujours très bien entre eux et les recours possibles ne sont pas clairement identifiés:  à qui s’adresser, pour quoi et de quelle manière? Certains jeunes, par exemple, se montrent assez  méfiants  à  l’égard  des  médecins  du  travail,  assimilés  (notamment  pour  ceux  qui  découvrent  le  monde du travail) à l’entreprise et à l’employeur. Là encore, il faut prendre le temps d’expliquer et  de rassurer. En matière de prévention du cannabis la question de la confiance est essentielle.        2

 Lycée Professionnel, Centre de Formation d’Apprentis (CFA), Centre de Formation Professionnelle, Centre de  Formation Continue. 

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Dorothée DHALLUIN – Médecin du travail – AST 62 59    Il  y  a  10  ans,  Dorothée  Dhalluin  travaillait  sur  le  projet  « Jeunes  en  insertion »  organisé  par  le  Conseil  Général  dans  des  Centres  de  Formation  Professionnelle  sur  des  thématiques  à  risque  (alcool,  tabac,  cannabis…).  Là  encore,  il  fallait  engager  une  relation  de  confiance :  cela  passait  d’abord  par  l’animation  de  formations  collectives  où  l’on  échangeait  à  travers  un  jeu  de  questions/réponses. Les apprentis se prêtaient plutôt bien au jeu.  L’initiative a porté ses fruits : quand les jeunes se retrouvaient en entreprise, le médecin du travail  était  identifié,  on  le  connaissait  et  on  se  livrait  plus.  Malgré  tout,  l’expérience  a  dû  s’arrêter :  le  suivi des apprentis n’était pas du ressort du médecin du travail.  Le Dr Dhalluin a également travaillé auprès de chauffeurs de poids lourds. La demande a émané  cette  fois  de  l’entreprise et  plus  particulièrement  des  ressources  humaines  qui  souhaitaient  développer un projet de prévention autour du cannabis.   Dans  ce  cas  de  figure,  la  situation  était  plutôt  confortable  pour  le  médecin  du  travail :  on  démontrait clairement la volonté de s’engager face à cette problématique. Néanmoins, il ne s’agit  pas  d’attendre  que  les  entreprises  se  manifestent.  Au  médecin  du  travail  de  prendre  son  téléphone  ou  de  se  rendre  dans  les  entreprises  pour  tâcher  d’impliquer  la  direction  et  les  représentants du personnel: sans eux, difficile d’avancer.  Constats, témoignages et questions de la salle  Les jeunes travailleurs   Aux yeux des participants de l’atelier la consommation de cannabis paraît se banaliser chez les  jeunes travailleurs.   On recense, par ailleurs, un certain nombre d’idées reçues parmi ces derniers :   ‐ Les dangers de la consommation de cannabis (comme ses effets sur la vigilance, les risques  de cancer ou encore les conséquences neurologiques) apparaissent sous estimés.   ‐ Le médecin du travail est trop souvent assimilé (notamment à l’entrée dans le monde du  travail) à la direction. Les efforts pour instaurer une relation de confiance peuvent s’en  trouver affectés.  ‐ Pour certains jeunes, seules les forces de l’ordre peuvent procéder à un dépistage. D’où la  nécessité d’inscrire les tests de dépistage dans le règlement intérieur des entreprises.   Les habitudes de consommation ne sont plus les mêmes :   ‐ Le mal‐être de certains les poussent à une recherche plus systématique de la « défonce ».  ‐ La consommation de cannabis paraît devenir de moins en moins festive : des participants  évoquent les cas de jeunes personnes fumant dès le matin et tous les jours de la semaine.   Les acteurs de prévention  D’après les participants de l’atelier, la prévention des risques liés à la consommation du cannabis  passe  par  tout  un  ensemble  d’acteurs :  les  professionnels  de  santé  (salariés  ou  libéraux),  les  professionnels de l’éducation, les acteurs de l’entreprise, les assistantes sociales, sans oublier les  familles.   La pluridisciplinarité apparaît ainsi essentielle pour informer, accompagner et orienter au  mieux les consommateurs de cannabis. 

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 Malgré  tout,  faute  d’information  et  de  dialogue,  la  pluridisciplinarité  semble  encore  largement  à  construire,  que  ce  soit  entre  les  professionnels  de  la  prévention,  dans  l’entreprise ou en partenariat avec les familles.   Des médecins du travail, signalent leur manque de liens avec d’autres acteurs. Difficile, dès  lors,  de  déterminer  le  caractère  de  la  consommation  (occasionnelle  ou  dépendance ?).  Pour le Dr Dhalluin, il ne faut attendre à ce qu’on vienne au médecin du travail sans qu’il ait  réalisé des efforts au préalable : il doit sortir de son bureau, engager le dialogue et se faire  connaître.    Le  monde  de  l’entreprise  n’est  pas  que  sanction  à  l’égard  des  jeunes  consommateurs  de  cannabis. Cité par le Dr Delzenne, un exemple de coopération entre le médecin du travail,  l’encadrement et la direction d’une entreprise démontre que le travail peut aussi aider à  s’en sortir.  Sensibiliser les jeunes travailleurs   Il n’y a « pas de norme, de solution miracle et généralisable : chaque cas est individuel : il  faut s’y adapter » prévient M. De Sousa. La conjugaison des compétences d’un maximum  d’intervenants différents est nécessaire.   Aux yeux de certains participants de l’atelier, l’autre difficulté pour élaborer des projets de  prévention  en  entreprise,  c’est  le  manque  de  méthodologie  et  de  support  d’information  disponible, en particulier si l’on envisage de toucher un public jeune.   Pour intervenir en entreprise, le Dr Delzenne s’appuie, elle, sur un support élaboré dans le  cadre du groupe de travail « addictions et entreprise » animé par l’ISTNF. Un support qui  doit impérativement être commenté par un professionnel de santé au travail.    Aux yeux du Dr Delzenne, c’est au médecin d’animer les premières séances d’information  collectives dans les entreprises. Il peut, par la suite, passer la main à des représentants du  personnel,  des  membres  de  CHSCT  ou  des  responsables  hygiène  et  sécurité  des  entreprises. Pour les petits établissements ne disposant pas des mêmes moyens, on peut  éventuellement  envisager  de  passer  par  l’employeur  afin  qu’il  puisse  orienter  vers  le  médecin en cas de difficulté.   D’après les intervenants, une autre solution consiste à se rendre en amont dans les centres  de formation : on touche un grand nombre de jeunes et on les pousse à réfléchir assez tôt  aux liens entre consommation de cannabis et monde de l’entreprise.   Pour une infirmière, toucher un jeune public suppose de réfléchir attentivement à la forme  des messages.   Une  autre  recommande  de  ne  pas cibler  un  public en  particulier :  il  faut  cibler  toute  une  classe d’âge dès le lycée.   Reste  qu’en  milieu  scolaire,  c’est  le  chef  d’établissement  qui  décide  principalement  des  orientations en matière de santé, témoignent deux infirmières scolaires. Si le cannabis ne  fait pas partie des priorités, il sera difficile d’agir.   Enfin,  des  participants  de  l’atelier  insistent  sur  la  nécessité  de  construire  des  approches  collectives sur la durée. Elles ne doivent pas se résumer pas à une action ponctuelle. 

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Le dépistage en entreprise   D’après les participants de l’atelier, il est souvent difficile de faire la part des choses entre les  fumeurs  occasionnels  et  les  consommateurs  réguliers.  Le  cannabis  met  du  temps  à  être  éliminé par l’organisme, contrairement aux opiacés. Pour ces derniers, si le test est positif c’est  que la prise est récente.    De même, repérer les consommateurs n’a rien d’évident : les découvertes se révèlent parfois  bien surprenantes.   Suite  à  de  nombreuses  questions  de  médecins  du  travail  sur  la  mise  en  place  de  tests  de  dépistage en entreprise, voici les principaux points de la démarche suivie par le Dr Delzenne :  ‐ Il appartient au médecin du travail et à l’employeur de faire le nécessaire pour informer les  salariés avant toute chose.  ‐ Le  règlement  intérieur  de  l’entreprise  (relu  et  acté  par  un  inspecteur  du  travail)  doit  clairement mentionner les tests de dépistage.  ‐  Les tests urinaires se font avec l’accord du salarié, et en sa présence. Le recueil des urines  doit être strictement encadré, pour éviter toute fraude. Dans le service de santé au travail  du  Dr  Delzenne,  les  salariés  se  mettent  en  sous‐vêtements  avant  d’aller  uriner  dans  un  gobelet en carton et ce, dans cabine sans point d’eau. La chaleur du gobelet est un indice  qui ne trompe pas.  ‐ En cas de test positif, pour un salarié occupant un poste de sûreté / sécurité, un certificat  d’inaptitude  temporaire    est  signé,  avec  reconvocation  dans  3  semaines    pour  un  autre  test.  L’employeur bien entendu ne connait pas le motif de l’inaptitude temporaire.  ‐ Si ce test est de nouveau positif, un avis d’inaptitude définitive au poste de travail indiqué  peut  être  signifié.  La  personne  sera  alors  orientée  vers  d’autres  professionnels  de  santé  pour être prise en charge.  ‐ Lors  d’un  test  positif  entrainant  une  inaptitude,  il  est  indispensable  de  garder  un  échantillon des urines concernées, échantillon scellé, daté et signé par le salarié, et placé  au congélateur, en cas de contestation.  ‐ Le Dr Delzenne n’a jusqu’ici jamais eu de contestation d’inaptitude. On témoigne même :  « Docteur,  je  vous  comprends ».  On  reconnaît  la  dangerosité  et  les  risques.  L’inaptitude  n’est pas un jugement de valeur ou une punition : il faut d’abord protéger le salarié et les  personnes qui l’entourent. Les syndicats (dans le transport routier) comprennent bien en  général les motivations du médecin du travail.  ‐ Le Dr Delzenne note ces informations dans le dossier médical.   ‐ Enfin,  si  le  coût  du  dépistage  peut  parfois  sembler  important,  il  n’en  est  pas  moins  nécessaire, pour le Dr Delzenne que les employeurs assument leurs responsabilités. Ils ont,  qui plus est, aussi beaucoup à gagner en cherchant à prévenir les accidents du travail et les  risques routiers.       

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Les préconisations de l’atelier      En matière de cannabis, la confiance (se faire connaître, savoir écouter et rassurer) est la  clé de voute de la démarche de prévention auprès des jeunes travailleurs.    Il  faut  chercher  à  sensibiliser  les  jeunes  au  plus  tôt  (lors  de  la  formation  initiale  par  exemple) et assurer une continuité dans le monde du travail quand c’est possible.   Les  outils  et  les  méthodologies  d’intervention  et  de  prévention  sont  encore  à  largement  développer ou valoriser.   Les  efforts  pluridisciplinaires  sont  encore  trop  timides  et  les  ressources  disponibles  assez  mal  connues.  Il  apparaît  n��cessaire  que  chacun  fasse  connaître  son  rôle  et  ses  compétences  et  que  se  développent  les  échanges  de  pratiques  entre  les  acteurs  de  la  prévention. 

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Législation et cannabis : de la société à l'entreprise