Issuu on Google+

150

Artigos de Revisão (Review Articles)

Orthodontic Science and Practice. 2010; 3(10).

Reconhecendo as deformidades dentofaciais: um enfoque para o ortodontista – parte II Recognizing dental-facial deformities: an approach for the orthodontist – part II

Éber Luís de Lima Stevão - Doutor em CTBMF, Pós-Doutorado pela Baylor College of Dentistry, Fellow em CTBMF pela Baylor University Medical Center em Dallas, Texas – EUA, Membro efetivo da Sociedade Norte-Americana dos Cirurgiões da ATM – ASTMJS, Diretor Científico da Dental Special Products – DSP, Consultor Clínico para América do Sul da TMJ Concepts Califórnia, USA Larry M. Wolford - Cirurgião Bucomaxilofacial com clínica privada em Dallas, Texas – EUA. Professor Clínico da Baylor College of Dentistry, Texas A&M University System, Dallas, Texas – EUA.

Resumo

O ortodontista tem um papel importante na vida de seus pacientes portadores de deformidades dentofaciais, através da identificação dessas deformidades. Trabalhando com um cirurgião bucomaxilofacial treinado em cirurgia ortognática, será possível completar uma avaliação pormenorizada, propor um plano de tratamento adequado e realizar o tratamento ortodôntico e cirúrgico necessários. Para o bem estar do paciente, é muito importante que o cirurgião possua o conhecimento, a destreza e experiência para ofertar um resultado de alta qualidade. Através dessa conduta, os pacientes se beneficiarão de uma função e estética melhoradas, aumentando suas oportunidades no trabalho e na vida em geral. Alcançando resultados de alta qualidade, o ortodontista será favorecido pelo aumento na referência de pacientes. É evidente que resultados com qualidade darão ao ortodontista a sensação de dever cumprido e autossatisfação. Este segundo artigo tem por finalidade de ilustrar o que foi apresentado e discutido na parte I do artigo prévio, mostrando três casos de deformidades dentofaciais que necessitaram do tratamento ortodôntico associado à cirurgia ortognática. Fotos pré e pós tratamentos são mostradas para comparação. Descritores: Deformidades dentofaciais, cirurgia ortognática, cirurgia da ATM, estética facial, tratamento ortodôntico pré-cirúrgico.

Abstract

The orthodontist can play a significant role in the lives of their patients with dentofacial deformities, by identifying the presence of the deformities. Working with an oral and maxillofacial surgeon trained in orthognathic surgery it will be possible to complete a comprehensive evaluation, propose an adequate treatment plan, and perform the necessary orthodontics and surgery. For the welfare of the patients, it is important that the surgeon possesses the knowledge, ability, and experience to provide high quality outcomes. With this approach, the patients benefit by having improved function and esthetics, thus enhancing their opportunities in the work place and in life. Achieving high quality results benefits the orthodontist, because patient satisfaction is high, patient referrals increase, and provides the orthodontist the feeling of accomplishment and self-satisfaction. This second paper of a series of two has the intention to exemplify what was presented and discussed on the previous one, showing three cases of dentofacial deformities that needed orthodontic treatment associated with orthognathic surgery. Pre- and post-operative photos are presented to illustrate the facial and occlussion outcomes. Descriptors: Dental-facial deformities, orthognathic surgery, TMJ surgery, facial aesthetics, presurgical orthodontic treatment.

Correspondência com autor: eberstevao@yahoo.com

Recebido para publicação: 06/11/2009 Aceito para publicação: 29/01/2010


Orthodontic Science and Practice. 2010; 3(10).

Introdução

Sendo especialistas dentro de um sistema de atendimento à saúde humana, os profissionais da Odontologia têm a obrigação de informar aos seus pacientes sobre a existência de deformidades dentofaciais, as implicações dessas anomalias, bem como, as possíveis opções de tratamento. Trabalhando em conjunto, o especialista da Ortodontia e o Cirurgião Bucomaxilofacial devem apresentar ao seu paciente uma avalição compreensiva e um plano de tratamento adequado, segundo Wolford e Fields(1). Assim, os pacientes poderão decidir se querem obter um tratamento ideal, ou um tratamento que em muitas situações é apenas paliativo ou, ainda, permanecerem da mesma forma como eles adentraram ao consultório, assim relatado por Finlay et al.(2). Os objetivos básicos do tratamento para aqueles pacientes que buscam a Cirurgia Ortognática e a Ortodontia como opção de tratamento são: 1) Desenvolver uma função normal da mastigação, fala e respiração; 2) Estabelecer uma harmonia facial com proporções balanceadas; 3) Prover um tratamento efetivo e eficaz de uma maneira programada; 4) Prover resultados estáveis em longo prazo.

Estevão, E.L.L.; Wolford, L.M.

151

Classe II, 7) Dor miofascial, 8) Dor da ATM esquerda e 9) Cefaleias. O diagnóstico é parcialmente evidenciado nas figuras 7A-F, 8A. Repare o mento deficiente, mais evidenciado na figura 7C e a assimetria facial, na figura 7B.

Figura 7B - Notar a grande discrepância transversal maxilomandibular.

Relato de casos

Todos os pacientes que são mostrados neste trabalho assinaram um consentimento informado para seu tratamento e também uma autorização para publicação de seus casos em artigos científicos e/ou apresentação em aulas ou cursos. Caso 1 - Esta paciente de 32 anos de idade foi diagnosticada com: 1) Hipoplasia maxilar e assimetria, 2) Hipoplasia mandibular e assimetria, 3) Hipoplasia mentoniana, 4) Reabsorção condilar idiopática da articulação têmporomandibular (ATM) esquerda com deslocamento ânteromedial do disco articular, 5) Mordida aberta anterior e posterior do lado direito, 6) Oclusão

Figura 7C - Nessa foto de perfil é possível notar a hipoplasia mandibular e mentoniana.

Figura 7A - Paciente com 32 anos de idade, portadora de assimetria maxilo-mandibular, dor miofascial e na ATM esquerda, além de cefaleias.

Figura 7D - Evidência da mordida aberta anterior e posterior do lado direito.


152

Estevão, E.L.L.; Wolford, L.M.

Orthodontic Science and Practice. 2010; 3(10).

O tratamento para essa paciente incluiu: 1) Ortodontia pré-cirúrgica para alinhar e nivelar os arcos; 2) Cirurgia: a) Osteotomia Le Fort I segmentada da maxila para transversalmente nivelar, diminuir o ângulo do plano oclusal e corrigir a curva de Spee, b) Osteotomia sagital do ramo mandibular bilateral para transversalmente nivelar e avançar a mandíbula no sentido anti-horário (figura 8B), c) Reposicionamento do disco articular da ATM esquerda e reparo do ligamento posterior com a técnica Mitek Anchor; 3) Ortodontia pós cirurgia para refinar e reter a oclusão.

Figura 7E - Mordida aberta posterior do lado direito e oclusão Classe II.

Figura 7F - Oclusão Classe II com acentuada abrasão das cúspides dos caninos e pré-molares esquerdos.

Figura 8B - O traçado predictivo mostra os resultados projetados seguidos à Ortodontia pré-cirúrgica e cirurgia que consistiu em maxila segmentada em três partes para diminuir o plano oclusal, nivelar o plano oclusal transversal e corrigir a curva de Spee, uma rotação no sentido anti-horário da mandíbula resultando no avanço do mento em 12 mm.

Uma melhora nos resultados funcional e estético foi alcançada com boa estabilidade mantida há mais de 6 anos de tratamento vista nas figuras 9A-E.

Figura 8A - O traçado cefalométrico mostra mandíbula retruída, ângulo do plano oclusal aumentado e assimetria vertical.

Figura 9A - Resultados da melhora das proporções faciais na vista frontal.


Orthodontic Science and Practice. 2010; 3(10).

Estevão, E.L.L.; Wolford, L.M.

153

Caso 2 - Esta paciente de 26 anos de idade tinha sido tratada previamente com ortodontia e extração de 4 pré-molares. Na consulta para retratamento ela foi diagnosticada com: 1) Hipoplasia A-P de maxila, hiperplasia vertical e assimetria, 2) Prognatismo mandibular, 3) Oclusão Classe III, 4) Mordida cruzada anterior e posterior bilateral e 5) Espaços residuais de extrações prévias dos 4 pré-molares (figuras 10 A-G, 11A). Repare a protrusão mandibular e o sorriso “gengival” (figura 10A). Também, note no perfil a posição protruída da mandíbula e do mento em relação a maxila, a incompetência labial e o lábio superior retruído.

Figura 9B - Melhora da estética facial observada na foto de perfil. Mentoplastia não foi realizada.

Figura 9C - Oclusão com vista frontal, após remoção da aparelhagem ortodôntica, mantida há mais de 6 anos após o tratamento. Figura 10A - Paciente com 26 anos de idade, mostrando hiperplasia vertical de maxila e prognatismo mandibular.

Figura 9D - Oclusão com vista lado direito, após remoção da aparelhagem ortodôntica, mantida há mais de 6 anos após o tratamento.

Figura 9E - Oclusão com vista lado esquerdo, após remoção da aparelhagem ortodôntica, mantida há mais de 6 anos após o tratamento.

Figura 10B - Foto de perfil mostrando hipoplasia A-P de maxila e prognatismo mandibular.


154

Estevão, E.L.L.; Wolford, L.M.

Orthodontic Science and Practice. 2010; 3(10).

Figura 10C - Oclusão vista frontal, mostrando mordida cruzada anterior e posterior bilateral. Figura 10G - Oclusão vista lado esquerdo, mostrando ortodontia pré-cirúrgica instituída para abir os espaços dos prémolares em ambas as arcadas dentárias.

Figura 10D - Oclusão vista lado direito, mostrando mordida cruzada anterior e espaço inferior da ausência do segundo prémolar.

Figura 10E - Oclusão vista frontal, mostrando ortodontia précirúrgica instituída para alinhar e nivelar os arcos, aumentar a angulação dos incisivos e abrir os espaços dos pré-molares em ambas as arcadas dentárias.

Figura 10F - Oclusão vista frontal mostrando ortodontia précirúrgica instituída para alinhar e nivelar os arcos e aumentar a angulação dos incisivos.

Figura 11A - A análise cefalométrica confirma a hipoplasia A-P da maxila e o prognatismo mandibular.

O tratamento incluiu: 1) Ortodontia pré-cirúrgica para alinhar e nivelar os arcos, aumentar a angulação dos incisivos e abrir os espaços dos pré-molares em ambas as arcadas; 2) Cirurgia: a) Osteotomia Le Fort I segmentada para avançar, reposicionar superiormente, nivelar, remover os espaços e expandir a maxila, b) Osteotomia sagital do ramo mandibular bilateral para retroceder a mandíbula, e c) Implante aloplástico tipo HTR (Hard Tissue Replacement) do mento (figura 11B); 3) Ortodontia pós cirurgia para refinar e reter a oclusão; 4) Dentística restauradora para confecção das próteses dos segundos pré-molares inferiores. A melhora da função e estética é vista nas figuras 12A-E e permanecem estáveis há mais de 5 anos após tratamento.


Orthodontic Science and Practice. 2010; 3(10).

Estevão, E.L.L.; Wolford, L.M.

155

Figura 12C - Vista frontal da oclusão, mostrando estabilidade há mais de 5 anos.

Figura 11B - O traçado predictivo mostra a maxila avançada, movimentada superiormente e os espaços dos pré-molares removidos, a mandíbula reposicionada posteriormente e o implante do mento colocado.

Figura 12D - Vista oclusão lado direito, mostrando a restauração do segundo pré-molar inferior direito ausente.

Figura 12A - Resultados da melhora da estética facial.

Figura 12E - Vista oclusão lado esquerdo, mostrando a restauração do segundo pré-molar inferior esquerdo ausente.

Figura 12B - Vista de perfil, mostrando melhora nas proporções faciais.

Caso 3 - Esta paciente de 22 anos de idade tinha sido tratada previamente com ortodontia e extração de 4 pré-molares. Na consulta para retratamento ela foi diagnosticada com: 1) Hipoplasia maxilar, 2) Hiperplasia mentoniana, 3) Deslocamento do disco articular da ATM bilateral, 4) Oclusão de término em Classe II no lado direito e Classe III no lado esquerdo, 5) Extrações prévias de 4 pré-molares, 6) Mordida profunda, 7) Plano oclusal baixo (tipo facial braquicefálico), 8) Deformidade nasal interna com obstrução de via aérea, 9) Dor miofascial, 10) Dor da ATM, e 11) Cefaleias (figuras 13A-E, 14-A). Repare a maxila extremamente deficiente e o nariz e mento proeminentes (figura 13B).


156

Estevão, E.L.L.; Wolford, L.M.

Orthodontic Science and Practice. 2010; 3(10).

Figura 13D - Oclusão vista lado direito, mostrando mordida profunda anterior, Classe II e ausência dos segundos prémolares.

Figura 13A - Paciente com 22 anos de idade, tipo facial braquicefálico, portadora de discrepância maxilo-mandibular, dor miofascial, algia nas ATMs e cefaleias.

Figura 13E - Oclusão vista lado esquerdo, mostrando mordida profunda anterior, Classe II e ausência dos segundos prémolares.

O tratamento incluiu: 1) Ortodontia pré-cirúrgica para alinhar e nivelar os arcos; 2) Cirurgia: a) Osteotomia Le Fort I segmentada para avançar a maxila e nivelar o plano oclusal, b) Osteotomia sagital do ramo mandibular bilateral para avançar a mandíbula no sentido anti-horário, c) Reposicionamento do disco articular da ATM bilateral e reparo do ligamento posterior com a técnica Mitek Anchor, d) Mentoplastia de redução ânteroposterior e aumento vertical, e) Turbinectomia bilateral e septoplastia (figuras 14B); 3) Ortodontia pós cirurgia para refinar e reter a oclusão, além do tratamento de dentisteria para confecção de próteses para repor os primeiros pré-molares ausentes. Figura 13B - Foto de perfil mostrando hipoplasia A-P da maxila e hiperplasia mentoniana. Repare o nariz e mento proeminentes.

Figura 13C - Oclusão vista frontal, mostrando mordida profunda.

Figura 14A - O traçado cefalométrico mostra maxila retruída, o mento proeminente, plano oclusal diminuído e mordida profunda.


Orthodontic Science and Practice. 2010; 3(10).

Estevão, E.L.L.; Wolford, L.M.

157

Figura 15C - Oclusão vista frontal mostrando resultado obtido com o refinamento ortodôntico, após 4 anos de pós-operatório.

Figura 14B - O traçado predictivo mostra a maxila sendo segmentada e aumentada no sentido vertical, a espinha nasal anterior removida e a porção posterior da maxila sendo reposicionada superiomente para aumentar o plano oclusal. A mandíbula está sendo levemente avançada no sentido antihorário e o mento aumentado verticalmente e diminuído no sentido ânteroposterior. O avanço total do mento foi de 4 mm.

A paciente é vista após 4 anos de tratamento com uma melhora da estética facial, função e autoestima, bem como eliminação das algias e cefaleias (Figuras 15A-E).

Figura 15A - Foto frontal da face com 4 anos de pós-operatório, mostrando uma maior harmonia nas proporções faciais.

Figura 15D - Oclusão vista lado direito, após 4 anos de pós-operatório, mostrando resultado após dentisteria para fechamento dos espaços edêntulos dos segundos pré-molares.

Figura 15E - Oclusão vista lado esquerdo, após 4 anos de pós-operatório, mostrando resultado após dentisteria para fechamento dos espaços edêntulos dos segundos pré-molares.

Discussão

Figura 15B - Foto mostrando um perfil mais normocefálico, resultado da alteração do plano oclusal no sentindo horário. Os lábios estão mais evidentes e proporcionalmente o nariz e o mento ficaram mais harmônicos.

No primeiro caso apresentado, a paciente era portadora de uma inclinação transversal acometendo a maxila e a mandíbula. Para que seja possível corrigir esse tipo de discrepância e obter uma harmonia e simetria facial é obrigatório a cirurgia combinada. Sem dúvida, é uma cirurgia de difícil resolução, extremamente sensível à técnica, e somente cirurgiões mais experientes devem operar casos como esse. A reabsorção condilar idiopática presente na ATM esquerda foi tratada com sucesso, conforme descreveram Wolford e Cardenas(3), reposicionando o disco articular da ATM esquerda e reparando o ligamento posterior com a técnica Mitek Anchor descrita por Mehra e Wolford(4) e Wolford et al.(5). Apesar da hipoplasia mentoniana observada no caso inicial (figura 7C), não foi necessário a mentoplastia devido ao fato da rotação no sentido anti-horário do plano oclusal, que normalmente projeta o mento anteriormente. É evidente uma melhora


158

Estevão, E.L.L.; Wolford, L.M.

funcional e estética, além da boa estabilidade alcançada e mantida há mais de 6 anos de tratamento. A paciente teve suas algias e cefaleias eliminadas após o tratamento. Por mais que fosse possível resolver o problema oclusal da paciente através da ortodontia, um tratamento empregando cargas biomecânicas intensas seria necessário e também um tempo muito grande para essa correção. Certamente, a instabilidade do caso seria o maior problema a ser enfrentado posteriormente pelo ortodontista. Frustração do paciente e profissional seriam evidentes no que diz respeito à resolução desse caso que, desde o princípio, tinha uma indicação ortocirúrgica. A paciente apresentada no segundo caso, já tinha sido tratada através de ortodontia, somente. A proposta que a paciente havia recebido na época fora a extração de 4 pré-molares, porém sem direcionamento algum para uma possível resolução adequada do caso, pois a ortodontia prévia foi deficitariamente conduzida, até mesmo para preparar o caso para a cirurgia. Para esses pacientes portadores de Classe III verdadeira, a solução ideal é o tratamento ortodôntico visando o preparo dos arcos dentários para a cirurgia ortognática. Não existe outra opção que forneça resultado funcional e estética adequados. A cirurgia de redução da mandíbula poderia ser uma opção viável, porém as deformidades diagnosticadas na arcada superior seriam desprezadas e um tratamento muito aquém, no que diz respeito a estética facial, seria obtido. É possível notar que o caso foi resolvido com uma relação molar de Classe II bilateralmente e que a oclusão permanece estável há mais de 5 anos após o tratamento. No último caso, a paciente também fora tratada previamente com ortodontia e extrações dentárias. Pacientes portadores de oclusão tipo Classe II devem obrigatoriamente ser investigados quanto à possibilidade de deslocamento dos discos das ATMs, pois a mandíbula tem uma posição instável. Ainda mais, se o próprio paciente relata cliques e dores articulares. Assim sendo, exame das ATMs através de Ressonância Nuclear Magnética é imperativo. A alteração do plano oclusal em pacientes do tipo braquicefálicos, através do seu aumento, dão um resultado estético muito satisfatório, pois o paciente passa a ter um perfil mais normocefálico, como bem descrito por Wolford et al.(6) e Chemello et al.(7). A cirurgia concomitante das ATMs para reposicionamento dos discos articulares com a cirurgia combinada é de difícil feita, demorada e necessita que o cirurgião tenha muita habilidade, segundo Wolford et al.(8). As cirurgias coadjuvantes intranasais são importantes para corrigir a função respiratória e dar estabilidade ao caso. Após 13 meses de tratamento, é possível notar uma melhora da função, estética e autoestima através da figuras 15A-E. Houve eliminação completa das algias e cefaleias e o caso se mantém estável há mais de 4 anos. Dentre os três casos apresentados, as duas últimas pacientes haviam sido tratadas com ortodontia prévia muito aquém de uma resolutividade boa, tanto funcional quanto estética. Acabar um tratamento, que se propõe a resolver todos os problemas que o paciente possui no sistema estomatognático, em Classe III e II, respectivamente, como apresentados nos casos, é quase pior do que não propor tratamento algum. Muito logicamente essas duas pacientes voltaram a procurar um tratamento odontológico, no mínimo, condizente. Sem dúvida alguma, não se poderia obter os resulta-

Orthodontic Science and Practice. 2010; 3(10).

dos apresentados através de um tratamento isolado, seja cirúrgico ou ortodôntico. As pacientes ficaram muito satisfeitas com o resultado final. É possível observar, até mesmo em fotos estáticas do pré e pós tratamento, naqueles casos envolvendo deformidades dentofaciais que receberam um tratamento ortodôntico-cirúgico adequado, que há uma melhora significativa da autoestima que retorna a sua normalidade. A paciente passa a ter um cuidado muito maior na aparência, até mesmo para que outras pessoas reparem que elas melhoraram esteticamente. É uma característica observada não somente em pacientes do gênero feminino, como apresentado nesse artigo, mas também no masculino. Essa melhora na autoestima também diz respeito à saúde integral do paciente. Portanto, o tratamento que envolve uma deformidade dentofacial deve obrigatoriamente ser integrado e necessita que os profissionais envolvidos nesse tratamento dialoguem entre si e com o paciente, a fim de buscarem o máximo possível de qualidade no que diz respeito a funcionalidade do sistema estomatognático e estética facial.

Conclusão

Casos de deformidades dentofaciais que são corretamente diagnósticos, que têm um adequado plano de tratamento e uma perfeita condução clínica e cirúrgica em ambas etapas, apresentam ótimos resultados funcionais e estéticos. O paciente precisa ser ou estar motivado para o tratamento através da Ortodontia e da Cirurgia Ortognática e os profissionais envolvidos têm um papel fundamental nessa motivação, como ressaltado por Wilmot et al.(9). É de vital importância que a Ortodontia e a Cirurgia Ortognática trabalhem em conjunto para o mesmo fim, que é a satisfação completa do paciente e dos profissionais envolvidos no caso.

Referências bibliográficas

1. Wolford, LM; Fields Jr., RT. Diagnosis and treatment planning for orthognathic surgery. In: Betts, N; Turvey, T (Eds.) Volume 2, In: Fonseca (Ed.) Oral and Maxillofacial Surgery, 2000. pp. 24-55. 2. Finlay, PM; Atkinson, JM; Moos, KF. Orthognathic surgery: patients expectations; psychological profile and satisfaction with outcome. Br J Oral Maxillofac Surg 1995; Feb; 33(1):9-14. 3. Wolford, LM; Cardenas, L. Idiopathic condylar resorption: diagnosis, treatment protocol, and outcomes. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1999; Dec;116(6):667-77. 4. Mehra, P, Wolford, LM.The Mitek mini anchor for TMJ disc repositioning: surgical technique and results. Int J Oral Maxillofac Surg. 2001; Dec;30(6):497-503. 5. Wolford, LM; Pitta, MC; Mehra, P. Mitek anchors for treatment of chronic mandibular dislocation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001; Nov;92(5):495-8. 6. Wolford,LM; Chemello, PD, Hilliard, F. Occlusal plane alteration in orthognathic surgery - Part I: Effects on function and esthetics. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1994; Sept;106(3):304-16. 7. Chemello, PD; Wolford, LM; Buschang, PH. Occlusal plane alteration in orthognathic surgery -Part II: Long-term stability of results. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1994; Oct;106(4):434-40. 8. Wolford, LM; Karras, S; Mehra, P. Concomitant temporomandibular joint and orthognathic surgery: A preliminary report. J Oral Maxillofac Surg 2002; Apr;60(4):356-62. 9. Wilmot, JJ; Barber, HD; Chou, DG; Vig, KW. Associations between severity of dentofacial deformity and motivation for orthodontic-orthognathic surgery treatment. Angle Orthod 1993;63(4):283-8.


Artigo Deformidades Dentofaciais: Enfoque para o Ortodontista - parte II