Page 1

Request/Referral Form for  Students in Need of Visual Aid    The Vision of Children Foundation is pleased to offer specialized handheld video magnifiers for visually  impaired students to schools nationwide. This device contains a close‐up camera for viewing and  handwriting, and a distance camera for items such as street signs or classroom chalk boards.    PLEASE PRINT    School Name:    

School Address:  

School Contact:  

Email:    

Phone number: ( 

)  

Type of school:   

Public    

Private  

Number of visually impaired students:    

Grade:  

Fax: (            )    

Charter

Number of magnifier(s) requested:   ___  (VOC will consider the amount requested but may not be able to accommodate your full request.)    Thank you for taking the time to complete this information form. *Due to the generosity of several  foundations, The Vision of Children may donate these handheld magnifier devices to schools that show both  a physical need (that serve visually impaired students) and a financial need (are unable to pay for the  equipment alone).     Please mail, fax, or e‐mail the request form to:  The Vision of Children  12671 High Bluff Drive, Suite 300  San Diego, CA 92130  Phone (858) 799‐0810 • Fax (858) 794‐2348  kwinters@visionofchildren.org 

Request and Referral Form  

video magnifier

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you