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DESPLAZAMIENTOS EN VEHÍCULO PARTICULAR 

DATOS  PERSONALES  Nombre y apellidos:  DNI: 

Teléfono:

e‐mail:

Nº de Contrato de subvención*:  *Es obligatorio cumplimentar este campo   

GASTOS DE VIAJE  Declaración de la ruta realizada con motivo de la actividad de formación realizada en el marco del programa  ERASMUS. 

IDA Salida el día (dd/mm/aa): 

4

septiembre

2012

Desde:

Llegada el día (dd/mm/aa):  4

septiembre

2012

Hasta:

4

septiembre

2012

Desde:

Llegada el día (dd/mm/aa):  4

septiembre

2012

Hasta:

Total de Kilómetros recorridos: 

VUELTA Salida el día (dd/mm/aa): 

Total de Kilómetros recorridos:  Vehículo matrícula:  

Modelo:

Gastos: Nº de kilómetros x 0,19 euros/km: euros  Peajes*: euros  TOTAL euros  2012/13 NOTA: La financiación máxima para el curso:              en concepto de gastos de viaje es de 150,00 euros 

*Se adjuntarán las correspondientes fotocopias que lo acrediten 

DATOS BANCARIOS (el beneficiario debe ser titular de la cuenta)  Cuenta bancaria:  Entidad:          Oficina:              DC:           Número de cuenta: 

  4 2012 septiembre En Burgos, a      de                de       

                                                                                                                                                    Fdo.: 

IMPRIMIR Escuela de Arte y Superior de Diseño de Burgos  erasmus@escueladearteburgos.com  www.escueladearteburgos.com 

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