Dyrlægen 02 2021

FAGMAGASIN FOR DYRLÆGER, VETERINÆRSTUDERENDE OG VETERINÆRSYGEPLEJERSKER

I en alder af 61 år har Morten Redin taget en master i tand- og mundhulesygdomme hos hunde og katte.

2/2021 · 14. årgang

DYRLÆGEN

Annonceplads reserveret til www.zoetis.com

Swevet satser på det danske marked Swevet har det seneste år oplevet et stigende antal danske kunder, og det underbygger beslutningen om at satse målrettet på det danske marked.

Swevet er ikke ukendte på det danske marked, da der løbende har været danske dyrlægeklinikker og -hospitaler, der har handlet hos vores svenske naboer. En kombination af en øget dansk interesse under corona-pandemien og ansættelsen af Peter Bjurling som administrerende direktør har nu ført til en målret- Peter Bjurling er administrerende tet dansk satsning hos Swevet. direktør i Swevet, og han ser store perspektiver i det danske marked, »Jeg har arbejdet 12 år som som han kender indgående. nordisk salgschef hos Bayer Animal Health i København, så det er helt naturligt, at vi nu også vil satse mere på det danske marked, og vi har oplevet en stigning af danske kunder,« siger Peter Bjurling.

Den danske satsning inkluderer, at der er ansat to danske konsulenter, som kører rundt i Danmark. Der er som en del af en større digital satsning lavet en dansk version af webshoppen, som skal være klar i april, og Swevet har oprettet en dansk e-mailadresse og et dansk telefonnummer. »For os er det vigtigt, at vi møder vores danske kunder på deres præmisser. Derfor skal sproget ikke være et problem. Der er store geografiske forskelle i Danmark, og det skal vi forstå og håndtere.

Derfor er det i vores optik essentielt, at al kommunikation foregår gnidningsfrit,« siger Peter Bjurling.

Stort potentiale Swevet sælger alle typer af produkter til veterinærbranchen, og de udbyder kurser og uddannelser. Swevet har eksisteret i Sverige siden 1985, hvor de holder til i Sjöbo tæt på den danske grænse. De har et bredt sortiment af produkter, og ifølge Peter Bjurling er Swevet altid leveringsdygtige, hvilket også har været oplevelsen under corona-pandemien. »Generelt har vores medarbejdere en stor viden, og vores indkøbsafdeling er rigtig dygtige. De har gode relationer til mange leverandører, og derfor har vi også kunne levere vores varer det seneste år,« siger Peter Bjurling Mange af de ansatte har været mange år i branchen og har arbejdet på klinikker og hospitaler, så de kender branchen og de behov, der er ude på klinikkerne og hospitalerne. »Jeg er ikke i tvivl om, at potentialet i Danmark er stort, og vores første målsætning er at få opbygget en god platform af kunder og få opfyldt deres behov for produkter,« siger Peter Bjurling. 

– din garanti for, at den bedste kvalitet til prisen rammer din klinik.

NYT POWER

PRISKATALOG

Ole Rømers Vej 26A . DK-6100 Haderslev +45 74 53 08 48 . salg@evet.dk . www.evet.dk

DYRLÆGEN 2/2021

3

16

26

06 Ø jets overfladesygdomme 12 Aldrig for sent at tilegne sig nye kompetencer 16

re marsvin bliver brugt til forskning, som kan redde T livet for mange fritlevende marsvin

20

e ansatte i veterinærbranchen mangler tid D i hverdagen

22

etBusiness frigiver tid og gavner økonomien V i klinikken

24 HR smitter af på arbejdsglæde og bundlinje 26

I ntroduktion til moderne hestetandbehandling

32

Du skal turde kaste dig ud i det

36 Equin Tumordiagnostik – anvendelige parametre 40 Undersøgelse af ørerensemidler 46 Forbedret røntgenteknologi har givet bedre workflow 49 Ved du hvordan dit website præsterer på Google?

50

Henvisningsklinikker

DYRLÆGEN udgives af JJ Kommunikation ApS Trekroner Centervej 57 1.tv 4000 Roskilde tlf. 4659 0550 info@jjkommunikation.dk jjkommunikation.dk ISSN 1903–153X Magasinet sendes gratis til erhvervsaktive dyrlæger, veterinærstuderende, der er medlemmer af Veterinærmedicinsk Forening og veterinærsygeplejersker, der er medlem af veterinærsygeplejerskernes Fagforening. DYRLÆGEN er det eneste fagmagasin, der udkommer til både dyrlæger, veterinærstuderende og veterinærsygeplejersker.

Budskaber i klummer er udelukkende udtryk for skribenternes egne holdninger og repræsenterer således ikke nødvendigvis synspunkter hos fagmagasinet DYRLÆGEN eller JJ Kommunikation.

Ansvarshavende redaktør: Jan B. Jensen Layout: JJ Kommunikation ApS Tryk: Jørn Thomsen Elbo

40

Oplag: 3.900 Vil du modtage DYRLÆGEN på en anden adresse, så skriv til info@jjkommunikation.dk Næste nummer udkommer 31. maj Deadline for indlæg er 29. april Kontakt redaktionen på tlf. 4659 0550 eller info@jjkommunikation.dk Forside:Morten Redin, Nyborg Dyrehospital.

Forsidefoto: Lars Møller.

ABCD

a l a nc e n

pretter ta o n

b rm

Ge

Katte kan også få brug for hjælp til maven...

Anvendes ved ubalance i tarmen - Kan anvendes som supplement til medicinsk behandling - Kan bruges forebyggende Canikur Pro er en velsmagende pasta, der indeholder hjælpestoffer med tredobbelt funktion, der styrker og understøtter kattens tarmbalance.

- til både hund og kat

www.vetportal.dk for information og materialer 3 gavnlige indholdsstoffer - probiotikum, prebiotikum og mineralsk ler (montmorillonit) - Kombineres i én formulering

Medicin

Øjets overfladesygdomme Hvordan diagnosticerer man en patient, der har kliniske tegn på keratoconjunctivitis (sicca), men hvor Schirmers tåretest er normal eller tæt på normal, eller hvor ciclosporin (optimmune®) ikke rigtigt hjælper?

Eller patienten med kronisk røde øjne og tåreflåd?

Af Claus Bundgaard Nielsen, Specialdyrlæge i Øjensygdomme, og Louise Baadsgaard Bruun, dyrlæge, Øjenpanelaspirant, AniCura Aarhus Dyrehospital

”Tørt øje” er derfor ikke bare Keratoconjunctivitis sicca (KCS) og det samme som en lav Schirmer tåretest (STT), men skal betragtes som en række af sygdomme, som påvirker homeostasen i øjets overflade.

Inden for den humane oftalmologi har man i flere år interesseret sig mere bredt for sygdomme relateret til øjets overflade og ’The Integrated Functional Lacrimal Unit’ (IFLU). Der er derfor også inden for den veterinære oftalmologi kommet større fokus på øjets overflade, tårefilmen og en række sygdomme relateret til dette.

Kort fortalt består det nye i, at man prøver at se mere bredt på de sygdomme, som med mere eller mindre ens klinisk præsentation relaterer sig til øjets overflade, i erkendelse af, at der ofte er tale om et samspil af forskellige faktorer (Figur 1).

Det betyder en mere præcis diagnostik, og dermed kan terapien målrettes og prognosen forbedres.

Hvad er ’The Integrated Functional Lacrimal Unit’ (IFLU)?

Denne består af øjets overflade (øjenlåg, cornea, conjunctiva med bægerceller og meibomske kirtler), tårekirtlerne og tilhørende innervation.

Hvis en eller flere komponenter i IFLU er kompromitteret, vil det påvirke tårefilmens normale funktion og evne til at beskytte øjets overflade. Dette kan ses som ændringer i sammensætningen og fordelingen mellem de forskellige dele af tårefilmen. Det medfører symptomer relateret til tårefilmen og giver tørt øje. Figur 2 illustrerer de mange forskellige faktorer, der har betydning for øjets overflade.

Blephari s/meibomii s Lipiddefekt (kvalita v dysfunk on)

Defekt i vandige del af tårevæsken Kvan ta v KCS

Fælles symptombillede: • Rødme • Blinken • Tørt exudat/tåreflåd • Uklarheder • Ulcera oner

Mangel/defekt relateret l Bægerceller – mucindefekt (kvalita v dysfunk on)

”Exposure” relateret, øjenlågs konformitet, lagophthalmos/euryblepharon, neurogene faktorer

Figur 1. Symptomerne på ”tørt øje” kan skyldes dysfunktion i flere forskellige komponenter relateret til øjets overflade.

6

DYRLÆGEN 2/2021

Foto 1. Klassisk KCS hos Westie, STT= 4 mm/min. Udtalt, sejt mucopurulent exudat, glansløs cornea, keratitisforandringer med vaskularisering.

Foto 2. Shih tzu med kvalitativ tårefilm dysfunktion som følge af en lipiddefekt: Rødme og hyperplasi af conjunctiva, let uklarhed i centrale cornea, tåreflåd.

Tårerne fordeles over cornea og conjunktiva ved blink, ved bevægelse af det tredje øjenlåg og via tyngdekraften. Tårefilmen er en kompleks trilaminær væskefilm, som er sammensat af et lipidholdigt lag, et vandholdigt lag og et mucinholdigt lag og secerneres af forskellige tåreproducerende kirtler. Den samlede tykkelse af tårefilmen er 8-9 um.

De symptomer, som den kroniske inflammation medfører, er blandt andet: • Conjunctivalt erythem og hyperplasi/metaplasia, ses som rødme og hævelse i conjunctiva.

• Hyperkeratinisering af cornea epithel, som medfører fortykkelse af epithelet: Irregulær cornea overflade og grålig/hvidlig uklarhed i cornea (fibrosering).

• Blodkar indvækst i anteriore stroma.

• Indlejring af pigment – pigmentøs keratitis: Mørkfarvning af cornea.

• Degenerative indlejringer af lipider og calcium: Hvidlige krystallinske uklarheder.

Tårefilmen består af tre lag: 1. Fedtagtige (lipid) lag (ca 0,1 um), der ligger yderst og secerneres af de meibomske kirtler på øjenlågskanten.

2. Det midterste, vandige og største lag (ca 0,7 um), der produceres af tårekirtlen under det øvre øjenlåg og af tårekirtlen i det tredje øjenlåg.

3. Slimagtige (mucin) lag, der ligger inderst (1-2 um) og produceres af bægerceller i conjunctiva.

Den vandige del af tårefilmen sikrer fugtighed og ernæring af øjets overflade, mens lipid- og mucin-lagene i tårefilmen forhindrer tårevæsken i at fordampe og sikrer, at tårefilmen bliver siddende på øjet og ikke ”løber af”.

Dysfunktion af tårefilmen kan inddeles i kvantitative og kvalitative tilstande, som medfører kompromitteret funktion af tårefilmen. Da tårefilmens vandige lag udgør hovedparten af tårefilmens samlede tykkelse, er en nedsat – eller helt fraværende – produktion af dette lag ensbetydende med en kvantitativ dysfunktion. Manglende produktion eller unormale forhold i tårefilmens lipid- eller mucinholdige lag karakteriseres som kvalitative dysfunktioner.

Tårefilm dysfunktion medfører: • Kronisk inflammation i conjunctiva og cornea s.f.a udtørring og øget friktion.

• Dehydrering og kompromitteret metabolisering af corneale og conjunctivale epithel.

• Sekundære infektioner.

• Øget risiko for ulceration og kan komplicere heling af cornea ulcera.

Paradoksalt nok kan risikoen for ulceration mindskes på grund af fibrosering og hyperplasi af epithelet.

Så KCS er ikke bare KCS, som jeg kender det?

Tørre øjne (KCS) har traditionelt været synonym med en lav tåreproduktion, hvor der måles en lav værdi på Schirmers Tåre Test (STT), og hermed en for lille mængde af tårefilmens vandige del (kvantitativ dysfunktion). Denne type er ofte ”ciclosporin-responsiv” og udgør langt den største del af de tilfælde, vi diagnosticerer med KCS, især ved prædisponerede racer, som cocker spaniel, west highland white terrier, yorkshire terrier, shi-tzu, pekingeser, engelsk bulldog, kinesisk hårløs og mange andre. (Foto 1).

Men KCS/tørt øje kan forekomme på trods af, at tårekirtlerne producerer tilstrækkelig mængde af tårer. Dette ses ved den kvalitative dysfunktion af tårefilmen s.f.a. problemer i lipideller mucin-laget.

Symptomerne er tilbagevendende bindehinde- og hornhindebetændelse, øjenkløe og paradoksalt nok ofte tåreflåd, fordi øjnene er irriterede, og den reflektoriske vandige tåreproduktion stimuleres (Foto 2).

Eller man kan opleve ”non-ciclosporin responsiv” KCS, hvor andre faktorer har afgørende betydning.

Derfor skal årsagen til ”tørt øje” opfattes mere bredt, end vi

DYRLÆGEN 2/2021

7

››

Tåreproduk on S mulering af Tåreproduk on

Frigivelse af tårer

Meibomske kirtler Bægerceller Tårekirtler

Sympa cus innerva on Conjunc vale ductuli Meibomske kirtlers åbning

Parasympa cus

Kvaliteten Vandige del Mucin Lipid

Registrering af udtørring

Corneas innerva on (CNV)

Fordelingen af tårer Øjenlågsanatomi og -funk on

Fordampning af tårer Anatomi/funk on Cornea topografi Ydre faktorer

Tårenes afløb

Nasolacrimale afløb

Reten on af tårer Figur 2. IFLU. De forskellige faktorer har hver især afgørende betydning for homeostasen i øjets overflade. Ofte spiller flere elementer en rolle i den patologiske proces. (Efter professor D. Maggs.)

er vant til, og skal ses som en fejl i sammensætningen af en eller flere dele af tårefilmen og/eller af andre faktorer relateret til IFLU (jf. Figur 2).

En grundig øjenundersøgelse kan klarlægge om: 1. en lav STT er en klassisk kvantitativ KCS, eller 2. om et rødt øje med tåreflåd kunne være en kvalitativ dysfunktion.

3. om der er tale om andre faktorer, som medvirker til sygdomme i øjets overflade, eller som ligefrem kan være den primære årsag.

Disse andre faktorer kunne for eksempel være relateret til den neurologiske kontrol af tåreproduktionen: • Hornhinden og øjenlågenes innervation: – Facialisparalyse og manglende palpebral refleks og blinke evne, eller – Trigeminusparalyse med nedsat sensitivitet i cornea, nedsat reflektorisk blinkerefleks og nedsat reflektorisk tåreproduktion.

• Den parasympatiske innervation af tårekirtlerne (og næsekirtlerne), som kan medføre neurogen KCS med mangelfuld stimulering af tåreproduktionen.

• Den sympatiske innervation af tårekirtlerne, der spiller en mindre, men ikke ubetydelig, rolle hos dyr med hensyn til frigivelse af tårer.

8

DYRLÆGEN 2/2021

Øjenlågsanatomi og -funk on Cornea topografi

De anatomiske/fysiologiske forhold: • Manglende evne til at lukke øjenlåget helt (lagophthalmos), unormal stor øjenlågsspalte (euryblepharon, macroblepharon), entropion eller udtalt ektropion, palpebral tumor eller palpebral misdannelse, traume eller arvævsdannelse.

• Uregelmæssigheder i corneas overflade, for eksempel på grund af arvæv eller keratitis.

Hvis, eller når, du konstaterer, at andre faktorer spiller en rolle, skal disse adresseres. Det kan være kirurgisk eller ved en mere specifik medicinsk behandling.

Hvordan diagnosticerer jeg en kvalitativ tårefilms dysfunktion?

Diagnostikken af kvalitativ KCS er udfordrende. Man kan vurdere ​​sammensætningen eller kvaliteten af ​​tårefilmen manuelt ved hjælp af fluorescein farvning, som kan vise os, om øjnene er for tørre, selvom test for vandig tåreproduktion (STT) er normal. Testen kaldes tårefilmens break-up-time (tfBUT) og består i, at man placerer en lille dråbe med fluorescein på øjet, åbner øjet, belyser med blåt lys og registrerer, hvor mange sekunder der går, før der opstår tørre pletter i tårefilmen. Denne metode er dog en subjektiv vurdering med flere potentielle fejlkilder og giver ikke svar på, hvilken del af tårefilmen der er problemet, og hvilken del der skal prioriteres med øjenmedicinering.

AniCura Aarhus Dyrehospital Hasselager Centervej 12 Viby J, 8260 +4586282788

NAME Mila SEX DESCRIPTION Daily report

BREED Lhasa Apso BIRTH DATE 31-03-2012 (8) DATE 03-02-2021

SURNAME, NAME Strange, Charlotte SECURITY CODE

Figur 3: Eksempel på rapport efter udvidet tåreanalyse (OSA).

Resultatet indikerer en dysfunktion i tårefilmens lipidlag.

ADDRESS ,

a

Right eye (O.D.)

Left eye (O.S.)

N.I.B.U.T.

Lipid Layer

Tear meniscus height (mm)

Meibomian Glands - Loss area(%) Lower

Meibomian Glands - Loss area(%) Upper

Rose bengal farvning kan anvendes til at påvise beskadiget epithel. Hvis der er tale om en kvantitativ eller kvalitativ dysfuntion af tårefilmen, vil der ofte kunne ses rose bengal positive områder i cornea (og conjunctiva). Så en positiv rose bengal test bestyrker mistanken om ”tørt øje”, hvis Schirmers tåre test er normal.

Humant anvender man tårefilmens osmolaritet til at diagnosticere ”dry eye”. Hyperosmolaritet er udtryk for ”dry eye” og relateres mest til den vandige del af tårefilmen. Desværre har det ikke været muligt at anvende denne teknik veterinært, da resultaterne ikke er pålidelige.

Når undersøgelsen er afsluttet, kan det afgøres, hvilke dele af tårefilmen og øjets ”overflade” der er problemer med, og den mest optimale behandling kan anbefales. Eksempel på en OSA rapport ses i Figur 3.

Ved udvidet tåreanalyse vurderes blandt andet: • Tårefilmens lipidholdige lag (Interferometri).

• Tårefilmens vandholdige lag (meniscus måling).

• Tårefilmens mucin (og lipidholdige) lag (N.I.B.U.T./BUT).

• Vurdering af de meibomske kirtler (meibografi). ››

Kan man foretage en mere objektiv vurdering af kvaliteten af tårefilmen?

Svaret er ja. Vi kan i dag lave en udvidet tåreanalyse (OSA – System (BMI - http://www.sbmsistemi.com/ - Page: 1 Ocular Surface Analysis). SBM Der Sistemi er taleICP omMedical apparatur Sistemi), som muliggør en mere professionel vurdering af tåreTlf. 43 52 12 28 filmen og øjenlågskirtlerne. Udstyret består i en kameraenhed med software, der analyserer forskellige komponenter i tårefildanmark@laboklin.com men. Det er en særskilt undersøgelse, som tager cirka 20 mi▬ Precision is our Mission nutter. Undersøgelsen udføres uden anæstesi og er smertefri.

(Foto 3).

▬

DYRLÆGEN 2/2021

9

Foto 3: Forfatterne udfører udvidet tåreanalyse (OSA). Målinger af tårefilmens forskellige bestanddele og kvaliteten af de meibomske kirtler.

Hvordan griber jeg det bedst an rent praktisk?

Figur 4 illustrerer et eksempel på den diagnostiske fremgangsmåde hos patienter med keratitis eller keratoconjunctivitis; Det vil sige et symptombillede med mucoidt eller mucopurulent exudat, eller tåreflåd, eventuelt hævelse og rødme i øjenlågskanterne, conjunctival rødme og hævelse, uklarheder, fibrosering eller pigment i cornea og eventuelt vaskularisering.

STT udføres som noget af det første, men kan som pointeret ikke stå alene.

Hvis man ikke umiddelbart kan se andre årsager til lav STT, vil en forsøgsvis behandling med ciclosporin være næste trin. Hvis patienter derimod ikke responderer, må man tilbage og undersøge, om der kunne være tale om en kvalitativ dysfunktion (udvidet tåreanalyse) eller igen vurdere, om andre faktorer har betydning, herunder neurologiske og anatomiske forhold.

Med et øget fokus på øjets overfladesygdomme, en bredere forståelse for de mange mulige årsager og deres indbyrdes relationer, en forbedret diagnostik af den kvalitative tårefilms dysfunktion og forbedrede behandlingsmuligheder er der bedre mulighed for at hjælpe patienter med keratitis, keratoconjunctivitis og kronisk conjunctivitis. 

Klinisk kera s/keratoconjunc vi s

Schirmer < 10 mm/min

Schirmer 10-15 mm/min

Schirmer > 15 mm/min

Unilateralt?

Overvej neurogen KCS

Kvan ta v KCS behandles

Prædisponeret race

Ikke-prædisponeret race

Overvej differen al diagnoser!

Forsøgsvis behandling Manglende effekt e er >14 dage

Andre årsager:

• Øjenlåg • Neurogen årsag • Immunmedieret (pannus) • Pigmentøs kera t (racebe nget)

Figur 4. Skematisk fremstilling af en mulig tilgang til patienten med keratitis og/eller conjunctivitis.

10

DYRLÆGEN 2/2021

Kvalita v KCS OSA

KRUUSE

I

Digital Røntgen

KRUUSE Newton DR Slip for kassetterne og skift til den nyeste digital standard! n n n n

KRUUSE Newton DR Røntgen (incl. software) PC Tower til Newton DR YS T E M 23” Eizo Monitor RadiForce 2MP GA M LE S IT D E R E Inkl. PACS software S YS T E M PGR AD KE RT DR L AD OS O IK S T IF R TD TIL E T N Y

Få hele pakken inkl. installation kr. 149.995 (efter rabatfratræk for dit gamle røntgen)

Kan DLL leases fra kr. 2.647,pr. mdr.

Alf & Finn, indehavere af VetPlanet udtaler:

Gitte Kaalbye Morten Frydendal Larssen (Midt- og Nordjylland) (Midt- og Nordsjælland, Bornholm) 40 80 45 17 40 80 45 15 gitte.kaalbye@kruuse.com morten.frydendal.larssen@kruuse.com

Johnny Panduro (Fyn og Sønderjylland) 40 80 45 22 johnny.panduro@kruuse.com

Pernille Lützop Hansen (Midt- og Sydsjælland) 40 80 45 85 pernille.hansen@kruuse.com www.kruuse.com

©KRUUSE · 20881

”Vi kan varmt anbefale KRUUSE Newton DR fremkalder.

Nem og enkel brugerflade, der med sin høje billedkvalitet sparer tid i hverdagen.”

Uddannelse

Aldrig for sent at tilegne sig nye kompetencer Som den første danske dyrlæge har Morten Redin i en alder af 61 år taget en master i tand- og mundhulesygdomme hos hunde og katte.

Af Martin van Dijk Foto Lars Møller

Siden 1987 har Morten Redin stået i spidsen for Nyborg Dyrehospital, og igennem alle årene er efter- og videreuddannelse blevet prioriteret for at sikre et højt fagligt niveau på klinikken. »Udviklingen i den veterinære branche med stigende krav til specialisering og ny teknologi til diagnosticering og behandling betyder, at vi som dyrlæger i dag ikke kan vide alt om alle dyr.

Vi er nødt til at dygtiggøre os inden for de enkelte segmenter, så vi kan tilbyde endnu bedre behandlinger,« siger Morten Redin.

At det faglige niveau og efteruddannelse vægtes højt, er han 12

DYRLÆGEN 2/2021

selv et godt eksempel på. Som den første danske dyrlæge har han i en alder af 61 år afsluttet en masteruddannelse i tand- og mundhulesygdomme hos hunde og katte – en uddannelse, han har taget internationalt hos European School for Advanced Veterinary Studies (ESAVS), der er en del af fakultetet for videnskab, teknologi og medicin på universitetet i Luxembourg »Jeg har igennem de sidste 20 år gjort meget for hele tiden at specialisere mig inden for tand- og mundhulesygedomme, og det har ofte været nødvendigt at søge internationalt for at opnå mere specialiseret viden på området,« siger Morten Redin, der som en del af uddannelsen blandt andet har fået endnu større viden om operation af svulster, brækkede kæber samt bidfejl.

Fem år med stort udbytte Masteruddannelsen er nu bestået, og Morten Redin kan se tilbage på et femårigt uddannelsesforløb, der både fagligt og menneskeligt har givet stort udbytte personligt og til Nyborg Dyrehospital. »Allerede som ung dyrlæge lovede jeg mig selv, at jeg gennem hele karrieren, og uanset alder, ville blive ved med at dygtiggøre mig. Derfor tog jeg beslutningen om at gå skridtet videre med en masteruddannelse, selvom jeg var blevet 56 år på daværende tidspunkt,« siger Morten Redin.

De enkelte moduler den femårige masteruddannelse svarer til 120 ECTS-point eller to fulde år på universitetet. »Selvom jeg har arbejdet meget med tænder de sidste 20 år og opnået en vis praktisk erfaring, sker der hele tiden en ny ud-

Morten Redin: »Allerede som ung dyrlæge lovede jeg mig selv, at jeg gennem hele karrieren – og uanset alder – ville blive ved med at dygtiggøre mig. Derfor tog jeg beslutningen om at gå skridtet videre med en masteruddannelse, selvom jeg var blevet 56 år på daværende tidspunkt.«

vikling. Jeg har altid haft et ønske om at holde mig opdateret og anvende den nyeste viden. Derfor var det helt naturligt for mig at søge ind på masteruddannelsen,« siger han.

Det har været hårdt arbejde Morten Redin kan nu, som den eneste i Danmark, kalde sig European Master of Small Animal Veterinary Medicine (EMSAVM) in Dentistry – en titel, der har krævet hårdt arbejde og masser af tid igennem de sidste fem år. »Det er en omfattende uddannelse, og jeg har brugt masser

DYRLÆGEN 2/2021

13

››

af fritid og rigtig mange weekender på at løse mange opgaver. Desuden har jeg været på otte kurser af en uges varighed rundt omkring i Europa, Morten Redin: »Jeg vidste, at det som alle skulle afblev hårdt, og at jeg ville blive udfordret i forhold til arbejdspresset. sluttes med en opUdbyttet har dog været fantastisk, og gave. I alt er det blevi kan nu tilbyde endnu mere vet til 18 skriftlige opspecialiseret behandling på hospitalet.« gaver forud for den afsluttende masteropgave,« siger Morten Redin.

Foruden den teoretiske del har Morten Redin løbende arbejdet med at forfine færdighederne i praksis i dagligdagen på Nyborg Dyrehospital.

Den afsluttende masteropgave var berammet til et år og krævede en del research, indsamling af statistisk materiale og praktisk erfaring.

Tiden var en vigtig faktor Netop tiden og det store arbejdspres var også en væsentlig del af de overvejelser, Morten Redin gjorde sig, før han tilmeldte sig uddannelsen. Han valgte at tage udfordringen op og har på ingen måde fortrudt. »Jeg vidste, at det blev hårdt, og at jeg ville blive udfordret i forhold til arbejdspresset. Udbyttet har dog været fantastisk, og vi kan nu tilbyde endnu mere specialiseret behandling på hospitalet.

Så jeg vil klart anbefale andre at gøre det samme – uanset alder,« siger Morten Redin.

Et andet aspekt af Morten Redins overvejelser var den økonomiske del.

Uddannelsen kostede en kvart million kroner og krævede desuden et fysisk fravær fra klinikken i otte uger. I dag er han overbevist om, at det har været investeringen værd – personligt og for Nyborg Dyrehospital, der fra januar blev en del af VetGruppen A/S. »Det er mange penge for en uddannelse, og med min alder er det et begrænset antal år, at hospitalet kan gøre brug af mine kompetencer. Jeg mener dog stadig, at tiden og pengene har været en god investering og allerede er tjent hjem gennem en øget omsætning,« siger Morten Redin, der modtager henvisninger fra størstedelen af de fynske klinikker.

14

DYRLÆGEN 2/2021

Stærkt fagligt netværk »Vi får mange flere henvisninger, og det er opgaver af højt fagligt niveau. Det er især problemer med svulster og bidfejl, og netop bidfejl er et forholdsvis stort problem, da mange hunde og katte lider af over- eller underbid eller fejlstillede tænder. Det er et område, hvor jeg har kunnet dygtiggøre mig og opdatere

min viden yderligere under uddannelsesforløbet og drage stor nytte af på hospitalet,« siger Morten Redin, der gennem uddannelsen også har udbygget et endnu stærkere internationalt netværk. »I det lys har det både fagligt og menneskeligt været et spændende og lærerigt forløb.« 

Danmarks første dyrehospital kun for syge dyr!

AniCura Aarhus Dyrehospital er nu et dyrehospital, der kun tager sig af syge dyr.

Fra 1/1 2021 foretager vi ikke længere forebyggende behandlinger, som eksempelvis rutinemæssige tandbehandlinger og vaccinationer.

Dette har vi valgt, for at kunne servicere vores syge patienter og henvisende dyrlæger bedst muligt.

Husk at du altid er velkommen til at kontakte os for råd eller sparring omkring patienter.

Hasselager Centervej 12 8260 Viby J aarhus@anicura.dk 8628 2788

Forskning

Foto: Fjord&Bælt.

Tre marsvin bliver brugt til forskning, som kan redde livet for mange fritlevende marsvin Tre trænede marsvin hos Fjord&Bælt bliver brugt til forskning, der potentielt kan redde livet for mange vilde marsvin. Et af dem er tilmed med sine 26 år det ældst kendte marsvin i verden.

Marsvinene bruges blandt andet til forskning i tandhvalers hørelse, som er afgørende for marsvinenes ekkolokalisering af byttedyr.

Af Aage Kristian Olsen Alstrup, specialdyrlæge, ph.d. Nuklearmedicinsk Afdeling & PET, Aarhus Universitetshospital og Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Universitet Foto: Thomas Olsen Alstrup & Aage Kristian Olsen Alstrup

16

DYRLÆGEN 2/2021

Tre marsvin hos Fjord&Bælt Hos Fjord&Bælt i Kerteminde arbejder Kirstin Anderson Hansen med at træne marsvin, sæler, lomvier og andre havdyr.

Hun har en bred baggrund som adfærdsbiolog og flyttede for 23 år siden fra Chicago til Kerteminde for at arbejde med marsvin. Det tiltalte hende, at man her primært har marsvinene for at forske, mens udstillingen af dyrene for publikum er for at formidle om de danske

havpattedyr og deres udfordringer i naturen samt forskningen i dem. Det er tydeligt, at Kirstin Anderson Hansen, der har en ph.d. i undervandshørelse hos havdyr, brænder for dyrene og deres velfærd. Hun fremviser denne solrige, men lidt kolde formiddag i marts, de tre marsvin, som bliver brugt i forskningen på Fjord&Bælt. Vi skal overvære et forsøg, som skal afklare, hvordan støj påvirker hørelsen hos marsvinene. Forskning,

der på længere sigt vil kunne bruges til at give de vilde marsvin bedre forhold i vore farvande. De tre marsvin svømmer lystigt rundt i bassinet – det er tydeligt, at de venter på at komme i gang. Det er Freja på 26 år og de to langt yngre, Saga og Eskild på knap to år. Alle tre marsvin er blevet hentet ud af fiskenet. Noget, der hvert år koster mange marsvin livet.

Freja har været hos Fjord&Bælt i 24 år, mens Saga og Eskild ankom i efteråret 2020. De tre marsvin lever i et stort bassin, som er etableret af Fjord&Bælt i indsejlingen til Kerteminde Havn. Marsvinene jager de småfisk, som udefra svømmer ind til dem. Det er med til at sikre, at marsvinene opretholder deres naturlige jagtinstinkter. Marsvinene bliver brugt til den slags forskning, som ikke så nemt lader sig undersøge ude i feltet.

Freja, Saga og Eskild er vant til deres trænere, og derfor bliver de heller ikke stresset af forsøgene, mens vilde marsvin formentlig ville blive mere påvirket, hvis man lavede tilsvarende studier på dem.

plade, mens der med sugekopper placeres to elektroder på kroppen. Elektroderne bruges til at teste hendes hørelse, mens der sendes støj igennem vandet.

Støjniveauet er ikke farligt for hendes hørelse. Hun bliver testet i alt fire gange, og efter hver 50 sekunder fløjter Kirstin Anderson Hansen i en fløjte, så Freja ved, at hun er færdig og kan få sin belønning i form af en fisk. Disse data skal bruges til at undersøge, hvilke former for støjkilder i havet, som kan påvirke marsvinenes hørelse. Marsvin er nemlig, ligesom andre tandhvaler, afhængige af hørelsen for at kunne fange fisk, idet de, som flagermus, ekkolokaliserer. Hvis marsvinene i naturen udsættes for undervandsstøj, der forringer deres evne til at ekkolokalisere, kan de blive forstyrret i deres jagt. Kirstin Anderson Hansen forklarer, at når vi mennesker gennem vores mange aktiviteter påvirker marsvi-

nene i naturen, er vi også etisk ansvarlige for at finde frem til, hvordan vi mindsker denne belastning. Hun tilføjer, at personalet på Fjord&Bælt har lagt mærke til, at der er stor forskel på, hvor meget marsvinene lader sig påvirke af skibene udenfor hegnet, og at denne forskel formentlig skyldes, at nogle skibe udsender lyde, som påvirker marsvinene, mens andre ikke gør det. Det vil være værdifuldt at kunne identificere, hvilke menneskeskabte lyde, som vi skal undgå fremover.

Droner filmer marsvin i naturen Der er et tæt samspil mellem forskningen hos Fjord&Bælt og den forskning, som udføres som feltstudier ude i naturen. Et eksempel herpå er brugen af droner. I de senere år er forskerne begyndt at bruge droner til at undersøge adfærden hos vilde marsvin. I en passende

Frejas hørelse testes Klokken er nu 10, og Kirstin Anderson Hansen samt en amerikansk post-doc gør sig klar til forsøget med Freja. Forsøget foregår i samarbejde mellem Aarhus Universitet og Syddansk Universitet. Freja svømmer ivrigt frem og tilbage, lidt utålmodig for at komme i gang. To dyrepassere træner de to andre marsvin med fisk, så de ikke forstyrrer Freja under forsøget. Frejas medvirken er helt frivillig, og hvis hun ikke vil medvirke, kan hun blot svømme bort. Hun skal i dette forsøg med munden holde fast i en bide-

1

Forsøgsopstilling, hvor Frejas hørelse testes ved hjælp af to elektroder, der er midlertidigt fastspændt på kroppen med sugekopper. Freja testes i 4 x 50 sekunder, og hun bliver for hver periode belønnet med fisk. Data fra dette studie skal afklare, hvordan marsvin hørelse påvirkes af undervandsstøj, og dermed kan data senere komme de vilde marsvin til gode.

DYRLÆGEN 2/2021

17

››

højde er dronerne i stand til at filme marsvinenes adfærd, selv når de svømmer under havoverfladen. Det har givet vigtig ny viden om hvalernes adfærd i naturen. Kirstin Anderson Hansen forklarer, at disse optagelser har vist, at de tre marsvin hos Fjord&Bælt i det store og hele udviser den samme adfærd, som man kan observere i naturen. Det er naturligvis godt for både forskningen og marsvinenes velfærd, at de således opfører sig som deres vilde artsfæller. Omvendt har Fjord&Bælts marsvin også været anvendt til at undersøge, om droneoptagelserne i naturen stresser marsvinene. Der er gjort ved at lade dronen flyve ind over bassinet ved Fjord&Bælt, hvor man så har kunnet måle på marsvinenes puls som et mål for stress. Den slags undersøgelser vil kunne vise, hvor tæt dronerne kan gå ned mod havoverfladen uden at påvirke marsvinene. Dronerne skal også bruges til at undersøge huldet hos de vilde marsvin, og da huldet er kendt hos de trænede marsvin, er der her mulighed for at få testet teknikken. Sådanne forsøg ville kun vanskeligt kunnet undersøges på vilde marsvin.

A

Verdens ældste marsvin Freja er med sine 26 år ældst kendte marsvin i verden. Hun er også med sine

2

B

C

Marsvinene trænes dagligt til at blive undersøgt og eventuelt behandlet, hvis de bliver syge. Freja (A) åbner munden for inspektion og eventuel oral behandling med lægemiddel. (B) Inspektion af hovedet og med mulighed for at behandle med øjendråber. (C) Inspektion af bugen (herunder navlen) og (D) inspektion af halefinnen, som også bruges til blodprøvetagning, hvis det er nødvendigt for et sundhedstjek.

18

DYRLÆGEN 2/2021

D

160 centimeter og 69 kilo noget større end de to andre marsvin, og dermed også større end de fleste marsvin i naturen. Også nogle af de tidligere marsvin hos Fjord&Bælt har opnået betragtelige aldre på op til 21 år. Den høje alder skal sammenlignes med, at marsvin i naturen i gennemsnit kun bliver omkring trefire år. Frejas mange år i fangenskab har gjort det muligt at følge et marsvins udvikling gennem et langt liv. Måske lidt overraskende virker hun stadig fuldt aktivt, og hun er fortsat i stand til at springe ud af vandet, sådan som hun er trænet til at kunne. På det seneste er hun dog blevet lidt stiv i ryggen, muligvis som følge af gigt i halen. Det har Kirstin Anderson Hansen observeret, når Freja skal løfte halen op i 30-40 sekunder. Også hendes tandsæt er påvirket af slid, idet tænderne er ganske små sammenlignet med de yngre marsvin. Hun er dog i stand til at holde sit normale huld. Det ved Kirstin Anderson Hansen, fordi de regelmæssigt ultralydsskanner spæktykkelsen hos marsvinene.

Er der plads nok i bassinet?

Marsvinenes bassin udgør kun et mindre bassin på 600 kvadratmeter sammenlignet med, at marsvin i naturen er målt til at kunne flytte sig flere hundrede kilometer på et døgn. Der er dog næppe mange danske marsvin, der reelt bevæger sig så meget rundt, forklarer Kirstin Anderson Hansen. Feltstudier har nemlig vist, at marsvinene følger fiskene rundt, og derfor i praksis ofte opholder sig indenfor et mindre geografisk område. For Kirstin Anderson Hansen drejer

det sig om at stimulere marsvinene, så de holder sig aktive og ikke keder sig. Det gør Fjord&Bælt ved et omfattende trænings- og berigelsesprogram.

Fjord&Bælt træner man springene for at træne deres muskler.

Tre marsvin hjælper tusinde Man kan jo ikke selv spørge dem, men de tre marsvin i Fjord&Bælt synes at have det godt. De er nysgerrige, legesyge og svømmer rundt i hele deres bassin. Freja og flere andre marsvins lange liv vidner også om, at der bliver passet godt på dem. Dette gør det naturligvis ikke

Den daglige træning er vigtig Marsvin er forholdsvist sky dyr, men når først de vinder tillid til mennesker, kan de trænes. Faktisk går der kun få dage, før nye marsvin har kunnet æde fisk af hånden på trænerne. Hos Fjord&Bælt er træningen både en måde at berige marsvinenes liv, og så er træningen også nødvendig for forskningen. Der opbygges et tillidsforhold melFreja springer op af vandet. Som en del af lem marsvin og den daglige træning springer marsvinene op af vandet. Det er med til at styrke deres træner. Kirstin muskulatur. Ligeledes trænes de til at gå Anderson Hanpå en vægt, således at deres huld sen forklarer, at løbende kan vurderes. Disse to aktiviteter har publikum belønningen ikke mulighed for at se, når ellers kun består i godmuseet er åbent. bidder i form af fisk, men også kan bestå i smil eller at blive rørt. Træningen varierer, så den ikke er fuldt forudsigelig for marsvinene.

Nogle gange trænes de længere tid ad gangen end andre, men det uforudsigelige element skal altid bestå af noget positivt. Marsvinene må ikke komme til at frygte, hvad der skal ske. Det er også vigtigt, at de aldrig føler sig snydt i en træningssektion. En del af træningen består i praktiske forhold, som gør det lettere at holde øje med sundheden hos hvalerne. De trænes således til at gå op på en vægt, og at de i vandet lader sig undersøge. Eksempelvis ved at åbne munden, så mundhulen lader sig inspicere, eller de kan medicineres. De trænes også til at æde små blokke af gelatine, som indeholder vand. Hvis syge marsvin ikke æder, indtager de dermed heller ingen vand, og derfor vil dehydrering kunne behandles med gelatineblokke. Marsvinene er også rutinemæssigt trænet til, at man vil kunne tage en blodprøve fra halen på dem, hvis det er nødvendigt. I naturen springer marsvin ikke op i luften, i modsætning til eksempelvis delfiner og pukkelhvaler. Det skyldes formentlig, at marsvin lever mere solitært, men ikke desto mindre er de i stand til at hoppe op af vandet. Hos

3

uproblematisk at holde så store og intelligente dyr i fangenskab. Dyr, der er født i naturen og af natur er sky. Overordnet må man dog sige, at de tre marsvin ser ud til at trives, og at den forskning, der bliver udført på dem, er særdeles vigtig for deres artsfællers velfærd i naturen. I Danmark bruger vi hvert år flere hundrede tusinde mus, rotter, grise og andre forsøgsdyr til gavn for os mennesker, og så er det måske også i orden, at vi bruger tre marsvin til forsøg for at gøre godt for marsvinene i naturen? 

DYRLÆGEN 2/2021

19

De ansatte i veterinærbranchen mangler tid i hverdagen Fagmagasinet Dyrlægen gennemførte i slutningen af 2020 en undersøgelse, der satte fokus på udfordringerne i veterinærbranchen. Undersøgelsen viser, at den største udfordring er mangel på tid.

Da 2020 nærmede sig sin afslutning, besluttede vi her på fagmagasinet Dyrlægen, at vi ville kigge nærmere på, hvad det er for udfordringer, der fylder mest i hverdagen ude i branchen. Derfor udfærdigede vi en survey med 15 spørgsmål omkring alt fra brugen af sociale medier til, hvad man ude på klinikkerne oplever, at der mangler hjælp til. Surveyen havde arbejdstitlen ’Hvad mangler I mest – varme hænder eller digitale nørder?’, og konklusionen, ud fra de mange svar vi fik, er, at det er begge dele – der mangler overordnet tid til de mange opgaver i veterinærbranchen.

Travlhed og mangel på personale Hvis vi kigger lidt nærmere på nogle af resultaterne i surveyen, er der en mindre overrepræsentation af veterinærsygeplejersker, der har besvaret spørgsmålene. Ud fra svarene er det tydeligt, at der generelt mangler varme hænder ude i klinikkerne og på hospitalerne.

Knap 32 procent af respondenterne svarer, at der ofte er meget travlt, og at der mangler personale. Knap 11 procent siger, at de har for mange patienter i for20

DYRLÆGEN 2/2021

hold til antallet af ansatte, og det går ud over behandlingen. Det vil altså sige, at mere end en ud af ti føler, at travlheden er skyld i, at de ikke kan udføre deres arbejde tilfredsstillende for patienterne.

90 procent af de adspurgte oplever desuden, at de i varierende grad har en travl hverdag, hvor der ikke mangler patienter.

Af de typer af opgaver flest peger på, som områder hvor der er behov for hjælp, er der både opgaver af lavpraktisk karakter og opgaver af lidt mere teknisk karakter. Flest savner hjælp til at tage telefoner i det daglige, men herefter er det hjælp til regnskab og administration, samt hjælp til håndtering af hjemmeside og SoMe-kanaler.

Opgaverne med håndtering af hjemmeside og sociale mediekanaler ligger nogenlunde ligeligt fordelt mellem klinikejere og VSP’er. Knap 32 procent meddeler, at deres hjemmeside ikke er opdateret med nyt indhold inden for de sidste seks måneder, hvilket tyder på, at det er et område, der nedprioriteres i en meget travl hverdag.

Undersøgelsen tilkendegiver altså, at

netop mangel på tid er et stort problem, og en løsning kunne være at ansætte flere medarbejdere. Problemet bliver dog ikke mindre af, at der i branchen er en oplevelse af, at der er mangel på veterinærersygeplejersker. Der mangler helt overordnet tid for både veterinærsygeplejersker og dyrlæger til at klare de opgaver, som ikke har med håndtering og behandling af patienter at gøre.

Vi graver spadestikket dybere Denne konklusion danner fundamentet for en artikelrække her i Dyrlægen, hvor vi i den nærmeste fremtid vil sætte lidt mere fokus på denne problematik. Problematikken skal belyses nærmere fra både veterinærsygeplejersker, dyrlæger og klinkejeres synsvinkel. Så I vil kunne se frem til en række interessante interviews med en række relevante personer, som vil komme med deres syn på udfordringerne og løsningerne i veterinærbranchen. Første artikel er med Annette Bernth, der er administrerende direktør i Vetfamily, som består af 170 klinikker rundt omkring i landet. 

Annonceplads reserveret til www.virbac.dk

Klinikker

VetBusiness frigiver tid og gavner økonomien i klinikken VetFamily tilbyder nu løsningen VetBusiness, som kan hjælpe klinikejere med at frigive tid til at fokusere på præcis det, der er behov for i den enkelte klinik.

Af Martin van Dijk »Det drejer sig ikke kun om forretning, men også om følelser, for i bund og grund vil vi gerne hjælpe klinikejerne til at få et bedre arbejdsliv, hvor de kan fokusere på det, de har lyst til, og få andre til at lave det, de ikke føler sig komfortable med, samtidig med at de få en bedre økonomi i klinikken.« Sådan siger Anneth Bernth, der til daglig er administrerende direktør i VetFamily, når hun skal beskrive VetFamilys nyeste tiltag, der hedder VetBusiness.

Survey Da 2020 nærmede sig sin afslutning, besluttede vi her på fagmagasinet Dyrlægen, at vi ville kigge nærmere på, hvad det er for udfordringer, der fylder mest i hverdagen ude i branchen.

Derfor udfærdigede vi en survey med 15 spørgsmål omkring alt fra brugen af sociale medier til, hvad man ude på klinikkerne oplever, at der mangler hjælp til.

Resultaterne fra denne survey danner grundlag for en række af interviews med personer fra branchen, som forholder sig til udfordringerne og kommer med deres bud på løsninger. I denne artikel sætter vi sammen med Annette Bernth, administrerende direktør i VetFamily, fokus på, hvordan man kan frigive tid i det daglige.

22

DYRLÆGEN 2/2021

VetBusiness er et forløb, hvor VetFamily hjælper den enkelte klinik med alt fra generationsskifte, til fokus på nøgletal og konvertering til HR – herunder ansættelser, udviklingsplaner og hjælp til et velfungerende team. Det er en bred vifte af områder, der tilbydes hjælp inden for, så derfor er det også essentielt at finde ind til kernen, før selve konsulentbistanden iværksættes. »Vi starter med at tage en snak med klinikejeren om, hvor det er, vi kan hjælpe, og derefter lægger vi en plan for det næste år. Det går egentlig ganske hurtigt med at finde frem til, hvor der er behov for hjælp, hvad det er, der skal gøres, og hvornår det skal gøres, og derefter udfører vi det i samarbejde med klinikejeren,« siger Annette Bernth.

Det drejer sig om tid Det er, udover de førnævnte temaer, typisk emner som ledelse, marketing, kundedatabase, forretningsudvikling og strategi, kunderejse og jura, som VetBusiness hjælper med. Emner, som det er nødvendigt at forholde sig til som selvstændig klinikejer, men som det også kan være vanskeligt at finde tiden til. Det drejer sig derfor i bund og grund for VetBusiness om at frigive tid ude i klinikkerne. »At være dyrlæge er en livsstil. Rigtig mange lever og ånder for deres arbejde og lægger rigtig mange timer i deres praksis. Derfor kan mange opleve, at overskuddet til at fokusere på eksempelvis forretningsudvikling og strategi ikke er til stede, og det er blandt andet derfor, at vi har præsenteret VetBusiness,« siger Annette Bernth, der også har endnu en forklaring på, hvorfor det i øjeblikket er endnu vanskeligere for klinikejerne at nå alt det, som ikke har med behandling af dyr at gøre. »De seneste tal fra branchen viser en forholdsvis stor vækst, så det vil sige, at der er drøntravlt ude på klinikkerne, og så er chancen for, at man når at tænke på forretningsudvikling, ledelse og så videre endnu mindre. Så det giver rigtig god mening, at vi kan være med til at frigive tid ude i klinikkerne, så de

»Det er typisk jurister og revisorer, som vi hyrer ind. For hvis det eksempelvis drejer sig om et generationsskifte, så kan det juridisk og økonomisk godt være temmelig komplekst, og vi vil være helt sikre på, at der ikke sker fejl i den service, vi udøver,« siger Annette Bernth.

kan koncentrere sig om det, de brænder for, nemlig behandling af dyr,« siger hun.

VetBusiness skal være internationalt VetFamily er i dag et internationalt foretagende med VetFamily-selskaber i henholdsvis Norge, Sverige, Spanien, Tyskland, Frankrig, Holland og Kina. Indtil videre er VetBusiness dog kun tilbudt til dyrelægeklinikker i Danmark, men det ligger i VetFamily’s DNA at tilbyde den hjælp til klinikkerne, som de har brug for, og derfor er det planen at udvide konceptet til de andre lande. »Vi har jo endnu ikke været i gang så længe med VetBusiness, men vores erfaring er, at det ikke er noget, vi nødvendigvis tjener penge på, men til gengæld knytter det klinikkerne tættere til VetFamily. Så derfor skal konAnnette ceptet helt sikkert også udvides til de andre Bernth er lande. For dyrlægerne i Norge, Sverige, Tyskland, administrerende Holland, Spanien og Kina er ikke anderledes direktør i VetFamily, som har præsenteret end deres danske kolleger. De brænder for at VetBusiness, der blandt være dyrlæger ikke for forretningsudvikling og andet skal være med til at frigive tid ude strategi, så de har lige så meget brug for hjælp, i klinikkerne. som det er tilfældet i Danmark,« siger Annette Bernth. 

Idéen opstod på Gran Canaria VetFamily har eksisteret i 20 år, og har i dag 170 klinikker, fordelt rundt i hele landet, som medlemmer. Det har altid ligget i VetFamilys DNA, at de skal hjælpe klinikkerne med administration og markedsføring, så de kan fokusere på dyrene. Det viste sig dog sidste år på et kursus på Grand Canaria, hvor der deltog 23 klinikejere, at der måske var et ønske og behov for endnu mere hjælp i forhold til marketing, HR, strategi og forretningsudvikling, og sådan opstod idéen til VetBusiness. »Det var et kursus omkring forretningsudvikling og strategi, hvor der var en super stemning, og deltagerne virkelig kunne se idéen med indholdet af kurset, men da vi så kom hjem, så begyndte ejerne at ringe og spørge ind til, hvordan de skulle gøre det i praksis. Det var dér, vi indså, at de simpelthen ikke har tiden og har brug for hjælp, så derfor begyndte vi at udvikle VetBusiness,« siger Annette Bernth.

Enorm efterspørgsel De første kunder startede op med VetBusiness i sommeren 2020, og der er tale om helt individuelle forløb for de enkelte kunder. Forløbene bliver skræddersyet ud fra den indledende samtale, hvis man vælger det forløb, som hedder Premium, som også indeholder cirka ti timers sparring om måneden.

Der er også mulighed for at vælge en mindre pakke, hvor man får en time om måneden med fokus på nøgletal. »Vi har i øjeblikket 11 forløb, og det er både den store og den lille pakke, der har været interesse for. Vi kunne sagtens have flere forløb i gang, men det har vi desværre ikke kapacitet til, så derfor er der en venteliste« siger Annette Bernth.

Det er ansatte hos VetBusiness, som står for en del af konsulentbistanden, men der er områder, hvor den nødvendige ekspertise ikke er in-house, og så hyres der fagfolk ind udefra.

Har du brug for et mobilt røntgen system ?

Undgå at stresse dyrene.

Tag systemet hen hvor behovet er.

Tag et kig på vores kuffert system Leonardo DR mini ll på Metesa.dk

Metesa Medical

- Specialister i veterinær røntgen og MR - Hp@metesa.dk eller telefon +45 41 11 27 22

DYRLÆGEN 2/2021

23

OR te God

Rekruttering

HR smitter af på arbejdsglæde og bundlinje Rekruttering, trivsel og kommunikation er nogle af de områder, VetFamily hjælper med, hvis man køber en VetBusiness-pakke.

HR er nemlig essentielt i en moderne klinik.

Af Martin van Dijk Rekruttering og personlighedstest har igennem mange år været en naturlig del af det danske arbejdsmarked, hvis man har søgt job i både det offentlige og det private. Det har dog aldrig rigtig vundet udbredelse i dyrlægebranchen, men det vil man gerne ændre hos VetFamily, som ønsker at være med til at professionalisere hele HR-delen ude på klinikkerne og hospitalerne. Derfor er hjælp til HR også en væsentlig del af det VetBusiness-koncept, som VetFamily præsenterede i 2020, hvor man tilbyder at hjælpe klinikker og hospitaler med eksempelvis HR, ledelsesudvikling, strategi og økonomi. »HR er en vigtig del af en moderne klinik, for det er essentielt at have de rigtige medarbejdere, som er er glade for deres arbejde,« siger Anja Mikkelsen, der er markedschef hos VetFamily.

Rekruttering og jobopslag Anja har selv tidligere arbejdet professionelt med rekruttering og forretningsudvikling, først i sin egen virksomhed og efterfølgende i en større nordisk rekrutteringsvirksomhed. Så hun ved bedre end de fleste, hvor vigtigt det er at finde den rette kandidat, og hun ved, hvordan man gør det. Det er præcis denne proces, VetFamily gerne vil hjælpe klinikker og hospitaler med at få gjort mere professionel. »Vi hjælper med hele ansættelsesprocessen – fra udarbejdelse af jobopslag til 24

DYRLÆGEN 2/2021

Survey Da 2020 nærmede sig sin afslutning, besluttede vi her på Fagmagasinet Dyrlægen, at vi ville kigge nærmere på, hvad det er for udfordringer, der fylder mest i hverdagen ude i branchen.

Derfor udfærdigede vi en survey med 15 spørgsmål omkring alt fra brugen af sociale medier til, hvad man ude på klinikkerne oplever, at der mangler hjælp til.

Resultaterne fra denne survey danner grundlag for en række af interviews med personer fra branchen, som forholder sig til udfordringerne og kommer med deres bud på løsninger.

I denne artikel sætter vi sammen med Anja Mikkelsen, der er markedschef i VetFamily, fokus på vigtigheden af at fokusere på HR og rekruttering.

rekrutteringsprocessen og det endelige jobopslag, hvis der er et ønske om det.

Fordelene ved at lave et ordentligt rekrutteringsforløb er mange, men vigtigst er måske, at man højner sandsynligheden for, at man finder den rigtige medarbejder, som viser sig at være et godt match. Derved er der også en større chance for, at medarbejderne bliver på arbejdspladsen igennem mange år,« siger Anja Mikkelsen.

Som en del af denne mere professionelle rekrutteringsproces arbejder VetFamily også med personlighedstest af mu-

lige kandidater. Det er ganske nyt i dyrlægebranchen, men allerede tidligere i rekrutteringsprocessen bliver der taget nye metoder i brug. »Vi er begyndt at arbejde med videojobopslag, hvor man kan vise rundt i klinikken, så de mulige ansøgere kan få et endnu bedre indblik i, hvor det er, de søger arbejde. De kan se kantinen, receptionen, behandlerrum og så videre. Vi lader dog ikke video-opslaget stå alene, men lader det være et supplement til det almindelige jobopslag,« siger Anja Mikkelsen og forklarer samtidig, hvorfor

det er en god idé at anvende personlighedstest i en ansættelsesproces. »Nogle kan måske opleve det som lidt grænseoverskridende, men det er et godt værktøj til at spore sig ind på, hvem der rent menneskeligt vil passe i jobbet.

Det er ikke en test, hvor man kan svare rigtigt og forkert, og vi sørger altid for at give alle kandidater, der har været igennem en test, feedback og forklare, hvorfor de ikke er gået videre, eller hvorfor de er. Vi har dog også udelukkende fået positiv feedback på vores personlighedstest, både fra kandidater og klinikker,« siger Anja Mikkelsen.

Personalepleje- og udvikling Hvis VetFamily træder til og skal hjælpe med HR, er det ikke nødvendigvis i forhold til rekruttering og ansættelser, det meste arbejde bliver lagt. Et forløb starter altid med, at forventninger og behov afstemmes, før et egentlig forløb igangsættes. Derfor er det også op til den enkelte klinik eller hospital at gøre det klart, hvor de har mest behov for hjælp. En proces, som VetFamily hjælper med til ved at kigge på hele forretningen og stille de rigtige spørgsmål. »Det er selvfølgelig essentielt, at vi sammen får sporet os ind på, hvor det er, der er mest behov for hjælp. HR er eksempelvis meget andet end rekruttering og jobopslag. Det er også personalepleje, personaleudvikling, ledelse og kommunikation, der ligeledes er parametre, vi kan hjælpe med og få optimeret arbejdsglæden og trivslen i

medarbejderstaben,« siger Anja Mikkelsen.

En af de klinikker, hvor man har haft stor glæde af den mere professionelle tilgang til HR, er hos Sallingvej Dyreklinik i København. Her har indehaver Louise Mulvad været en del af et VetBusinessforløb i et år, hvor hun blandt andet har fået hjælp til personalepleje og personaleudvikling. »Vi gennemførte et testforløb af alle medarbejdere. Hver test blev fulgt op af en sparringssamtale med VetBusiness og var med til at sætte fokus på styrker, på personligheder og på motivation i hverdagen. Testforløbet blev afsluttet med en workshop, hvor vi sammen gennemgik hinandens test på et mere overordnet plan. Hele forløbet gav en større forståelse og respekt for hinanden i personalegruppen. Der var ikke nogen, der var forkerte, vi griber bare opgaverne forskelligt an. På denne baggrund og med denne viden er vi blevet bedre til at kommunikere og arbejde sammen i hverdagen,« siger Louise Mulvad.

Hos Sallingvej Dyreklinik har man ud over den større respekt internt i personalegruppen også oplevet, at hver enkel medarbejder har fået en større indsigt i sig selv, og hvad det er, der driver dem fagligt i det daglige, og hvad der gør dem glade. Det har alt sammen været med til at give en bedre og mere effektiv hverdag i klinikken. »Jeg oplevede efterfølgende, at konflikter og uhensigtsmæssig kommunikation blev reduceret til et minimum næ-

sten øjeblikkeligt, og det gjorde mig i stand til at definere visioner, arbejdsopgaver og strategiske ændringer, så alle fik lyst til at forstå og forsøge at samarbejde omkring dem,« siger Louise Mulvad.

Chefen spiller central rolle Louise Mulvad tog altså som chef et aktivt valg om at gøre noget ved blandt andet HR-delen af hendes klinik. Et aktivt valg, som hun ikke har fortrudt, da det har givet et bedre arbejdsmiljø blandt medarbejderne. Det, hun har lært, skal også bruges fremadrettet, når der skal rekrutteres nye medarbejdere, så man sikrer sig, at det er medarbejdere, der passer ind både fagligt og personligt.

Ifølge Anja Mikkelsen spiller chefen da også en helt central rolle, når det drejer sig om at tiltrække den rigtige arbejdskraft, som passer ind i den eksisterende medarbejdergruppe. »Chefen spiller en kæmpe rolle i hele denne proces. Det er chefen, som skal ”sælge” klinikken, når der skal tiltrækkes arbejdskraft, og det er chefen, som skal sammensætte den rigtige medarbejderstab, og det er jo det, vi kan hjælpe med.

Så klinikken får den rigtige og kvalificerede medarbejder, og arbejdsglæden er i top blandt de ansatte. Det er tiltag, som er blevet rigtig godt modtaget i branchen, for det bliver i sidste ende en helt anden arbejdsplads at gå på arbejde på, hvilket selvfølgelig både kommer medarbejdere og klinikejere til gode. Det er her HR smitter direkte af på bundlinjen,« siger Anja Mikkelsen. 

DYRLÆGEN 2/2021

25

Tandbehandling

Introduktion til moderne hestetandbehandling Gennem de foregående to årtier har vores viden om behandling af hestens tandsygdomme gennemgået en heftig udvikling. Ny forskning, udvikling af udstyr og behandlingsmetoder, oprettelse af faglige selskaber og et stort udbud af internationale kongresser og kurser har betydet, at equin odontologi siden årtusindeskiftet har udviklet sig fra trivielt rutinearbejde på et sparsomt videnskabeligt fundament til et veterinært speciale med eget college både i Europa og USA.

Af Anders Christiansen, fagdyrlæge vedrørende sygdomme hos heste, Hestetandklinikken Foto Anders Christiansen

Det øgede veterinærfaglige fokus på tandsygdomme hos hest har naturligvis også betydet, at hesteejerne efterspørger tandbehandling på et andet niveau

Asymmetrisk og unilateralt atrofisk temporal tyggemuskulatur forårsaget af højresidig tandpatologi.

26

DYRLÆGEN 2/2021

end tidligere, hvilket man selvfølgelig bør gøre sig klart som hestepraktiserende dyrlæge. I en ikke så fjern fortid begrænsede rutinebehandling af hestetænder

Sedationen er obligatorisk og bør være så dyb, at den sikrer ophørte tungebevægelser.

sig til raspning af tandspidser, for det meste uden brug af sedation og forudgående mundhuleundersøgelse, hvilket, vi nu ved, er utilstrækkeligt, hvis man vil sikre en sufficient behandling og hestevelfærd.

I det følgende er listet en række gode råd og forslag til, hvordan en tidssvarende mundhuleundersøgelse og rutinebehandling kan – og bør – gennemføres.

Optagelse af anamnese med fokus på hestens adfærd Tidligere var det en udbredt opfattelse, at heste tabte huld eller viste tydelige symptomer i tilfælde af tandspidser og anden tandpatologi, hvilket langt fra er tilfældet. Hesten er et flugt- og byttedyr og udviser derfor yderst sjældent tyde-

lige tegn på ubehag. Tandsmerter kommer ofte snigende og er tit kroniske, hvorfor de symptomer, som hesten udviser, i langt højre grad er subtile og af adfærdsmæssig karakter. Symptomerne kan vise sig under ridning eller kørsel, under fødeoptag, i flokadfærd, under håndtering, og ikke så sjældent varierer symptomintensiteten fra dag til dag.

Indledende undersøgelse af ekstraorale strukturer En tilstrækkelig mundhuleundersøgelse involverer inspektion og palpation af hovedets ekstraorale strukturer, såsom næseryg, kæbegrene, tyggemuskulatur, næsebor og regionale lymfeknuder. Typiske ekstraorale tegn på tandpatologi kan være palpationsdolente hævelser, fituløse opbrud og asymmetri.

Sedation er et must Tilstrækkelig sedation er en afgørende forudsætning for en seriøs og fyldestgø-

rende mundhuleundersøgelse. Sedationen bør være så dyb, at den hindrer generende tungebevægelser, hvilket kræver højere dosis, end der bruges i normal hestepraksis. En sufficient stadardsedation til 500 kg hest kan bestå af 10 mg detomidin kombineret med 3 mg butorphanol. Nervøse eller dyrlægeangste heste kan med fordel suppleres med acepromazin (2-5 mg/100 kg) og/eller med romifidin (2-4 mg/100 kg). De nævnte præparater kan kombineres i andre doser efter behandlerens smag.

Hovedsagen er naturligvis, at man arbejder sig frem mod en rutine, der virker til ens behov.

Forudsætninger for den gode mundhuleundersøgelse Foruden en god sedation kræver en fornuftig mundhuleundersøgelse, at både hest og behandler placeres hensigtsmæssigt og komfortabelt. Mest optimalt placeres hesten på et plant, fast og skridsikkert underlag. Patientens hoved bør

DYRLÆGEN 2/2021

27

››

Korrekt rengjort og belyst mundhule sikrer fuldt overblik og korrekt diagnostik..

støttes af hovedholder, ellers hængegrime, og reguleres, således at det placeres med næseryggen i en vinkel på 30-40 grader i forhold til horisontalplanet og med incisiverne omtrent i højde med behandlerens hoved.

Inden der anlægges mundspærre, skylles munden fri for foderrester, ligesom den laterale bevægelighed af mandiblerne, okklusionen mellem kindtænderne og incisiverne inspiceres.

Efter anlæggelse af mundspærre skylles munden fri for yderligere foderrester med en skyllesprøjte eller et vandhane-

monteret skyllehåndtag, således at mundhule og tænder nu kan inspiceres, palperes og sonderes.

Der bør benyttes en kraftig lyskilde, enten pandelygte eller en lyskilde, der monteres på mundspærren. For pandelygten gælder, at lyskilden bør være placeret ud for undersøgerens næseryg og ikke i højde med panden.

Mundhulens slimhinder inspiceres for misfarvninger, tænder og tandmellemrum for blandt andet foderrester, tandspidser og protuberanser, frakturer, caries, abnorme vinklinger, fistler, gingival retraktion og calculus. Infundilulummer og pulpahorn sonderes med en sonde. Mundhulespejl eller mundhulekamera er en afgørende forudsætning for en fyldestgø-

Kendskab til tandanatomi og tandskifteformler er afgørende for den korrekt diagnostik.

28

DYRLÆGEN 2/2021

rende mundhuleundersøgelse. Desuden tælles og palperes tænderne for løshed, og eventuel malodør noteres. Laderne palperes for abnormiteter og blinde ulvetænder.

Kendskab til mundhules og tændernes normalanatomi, udpegelse af primær, sekundær og tertiær dentin, cement og emalje samt til tandskifteformler er afgørende for at kunne diagnosticere eventuel patologi. Desuden er det en fordel at blive dus med nomenklaturens knyttet til tænder og mundhule. I det meste af verden benyttes det modificerede triadansystem, hvor tænderne i hver kvadrant nummereres fra 1-11.

Pulpahornene nummereres fra 1-8.

Som undersøger er det vigtigtig at gøre sig klart, at hestens mundhule ikke er statisk, men at den hele tiden ændrer udseende og tandstilling som følge af hestetænders konstante eruption og den tilhørende abrasion gennem tyggeaktiviteten.

Diagnostisk er det vigtigt at have dette in mente, da det giver vigtig information om karakteren og varigheden af forskellige tandlidelser. Eksempelvis bør man altid have fokus på eventuel patologi i den modstående tand i tilfælde af protuberante (forvoksede) tænder.

Som tidligere nævnt har hesten i mange år været den eneste dyreart, hvor man ikke fandt det logisk at gennemføre en

grundig mundhuleundersøgelse, inden der blev iværksat behandling. Denne misopfattelse skyldtes formentlig mangel på (billig) sedativa, udstyr og viden om hestes tandpatologi. I dag har vi helt anderledes gode forudsætninger, og man kan derfor med rimelighed forlange, at en mundhuleundersøgelse gennemført lege artis som minimum foregår under sedation, med mundspærre og på en ren mundhule, inspiceret med lys, spejl og sonder.

Fra tandraspning til afbalancering Som nævnt er hestetænder i konstant frembrud, og den hyppigste behandling, der foretages i hestetandpraksis, er korrektion af skarpe og forvoksede tænder. Hovedformålet er at skabe smertefrihed og behag for hesten gennem sikring af en optimal okklusion mellem anatognistiske tænder og balance mellem for- og kindtænder samt at sikre optimal bevægelighed af mandiblerne i alle planer. Tidligere omtaltes ovennævnte behandling som tandraspning. I dag benyttes i højere grad udtrykket tandbehandling eller afbalancering for at signalere, at det handler om andet og meget mere en blot rapning af tandspidser. Korrekt udført afbalancering af tandsættet bør også involvere korrektion af incisiver.

Præparerett kranie fra 2 år gammel hest, umiddelbart inden tandskifte.

DYRLÆGEN 2/2021

29

››

Traditionelt anvendes håndholdte tandraspe, hvilket stadig er en gangbar og sikker løsning, hvis man er tålmodig nok og holder sit værktøj skarpt. Mekaniske tandrasperer er langt mere effektive, men rummer, i ukyndiges hænder, risiko for iatrogene skader, som overkorrektion, blottet dentin og pulpahorn samt for termisk skade på tænderne.

Tandbehandling er et håndværk, som skal læres, og som kræver øvelse at perfektionere. Desuden bør man altid erindre, at hestetænder er hypsodonte, som betyder, at der ikke dannes ny tand gennem hestens liv. Derfor bør man arbejde så tandbevarende som muligt, altså kun fjerne lige nøjagtigt den mængde tandvæv, som er nødvendig for at sikre den korrekte balance, okklsuion og smertefrihed.

Husk fokus på egen sikkerhed og ergonomi Hest og behandler bør altid opstilles og placeres hensigtsmæssigt og med fokus på den rette ergonomi. Hesten placeres, som

beskrevet tidligere, og behandleren kan med fordel anbringes i siddende position for at sikre dennes komfort og ergonomi.

Desuden bør der altid anvendes åndedræts- og høreværn samt sikkerhedsbriller. Vandkøling og direkte sug i mundhulen mindsker behovet for værnemidler og sikrer desuden oversigt under behandling med elektriske tandinstrumenter.

Korrekte behandlingsintervaller forbygger tandpatologi Overordnet bør alle heste mundhuleundersøges og behandles med intervaller på 9-12 måneder. Heste med medfødt malokklsuion eller manglende tænder lidt hyppigere, altså hver 6-8 måned. Det anbefales generelt, at alle heste skal have foretaget deres første mundhuleundersøgelse og behandling inden ibrugtagning, dog senest som treårig.

Erfaringsmæssigt ved vi, at hvis man i tre-seksårsalderen tandbehandler med cirka ni måneders interval, er det muligt

Situationsbillede fra en moderne tandbehandling.

30

DYRLÆGEN 2/2021

Eksempel på iatorgent, blottet dentin efter for aggressiv tandbehandling.

at få grundlagt et så tilpas afbalanceret tandsæt, at de årlige behandlinger fremadrettet kræver fjernelse af markant mindre tandvæv. Med andre ord sikrer hyppige behandlinger tidligt i hestens liv unødig fjernelse af tandsubstans senere og kommer dermed til at virke tandbevarende set over et helt hesteliv.

Desuden vil vi gerne opnå, at de årlige tandtilsyn, på samme måde som humant, mere får karakter af forebyggelse end af behandling. Det ene lille tandproblem fører det næste med sig og kan skabe en ond spiral af tandpatologi. Jo tidligere mindre patologiske forandringer kan diagnosticeres og behandles, desto større er sandsynligheden for at forebygge heftigere patologi senere i hestens tilværelse.

Husk journalisering Som i al anden dyrlægepraksis skal alle fund og behandlinger

journaliseres. Der findes elektroniske, kommercielle systemer, som er designet specielt til hestetandpraksis. Andre foretrækker håndskrevne tandkort med gennemslag, som kan udleveres i kopi til klienten. Uanset hvad man foretrækker, er det altid vigtigt at dokumentere sine fund og behandlinger.

Husk den faglige sparring I Danmark er en håndfuld praksisser, som udelukkende beskæftiger sig med hestetandbehandling. Det kan være en fordel at kontakte én af disse for gode råd og faglig sparring, inden man for alvor kaster sig ud i dette speciale. Traditionelt har vi haft god tradition for videndeling disse tandpraksis imellem, og motivationen for at tiltrække og introducere nye kolleger til dette spændende fagområde er ganske stor. 

IDEXX Catalyst One® Ongoing medical innovations ensure all your biochemistry testing needs are fulfilled

Contact your IDEXX Sales Representative today to learn more: www.idexx.dk/CatalystOne 2001010-0221-DK 2020 Catalyst One Innovation for best care - 180x62mm.indd 1

19/02/2021 6:37 AM DYRLÆGEN 2/2021

31

Klinikker

Du skal turde kaste dig ud i det

Lene Boysen var en af de første til at åbne en dyreklinik med fokus på kun ét fagområde.

Specialiseringen giver efter hendes overbevisning en bedre behandling, et løft af behandlingsniveauet generelt herhjemme, og så har det for hende givet en utrolig arbejdsglæde.

Af Martin van Dijk Foto Privat »Jeg tror og håber, at vi i fremtiden vil se flere og flere specialiserede dyreklinikker i Danmark, men det er en omstilling, som kommer til at gå langsomt. Hvis denne omstilling skal ske, kræver det, at der er flere, som tør kaste sig ud i det og tage de nødvendige skridt, det kræver, hvis man vil være specialist inden for et fagområde. Det kræver fordybelse og midlertidige afsavn, men det er for en begrænset periode,« siger Lene Boysen, som til daglig driver Hudklinik for hund

& kat i Kokkedal. Hun er ekspert i dermatologi og behandler udelukkende hudsygdomme hos kæledyr.

Lene Boysen var selv en af de første, og er den dag i dag stadig en af de eneste, i Danmark, som driver en specialiseret dyreklinik. Det har hun gjort siden 2006, hvor hun besluttede, at hendes helt store faglige passion for dermatologi hos kæledyr skulle være hendes levevej. Beslutningen var rent fagligt ganske nem, men der var alligevel en række overvejelser, som gjorde beslutningen mere kompliceret. »Jeg havde en masse økonomiske

Lenes vej til indehaver af Hudklinik for hund og kat i Kokkedal //

//

Hun tog dyrlægeeksamen i 1993 på Den Kongelige Veterinær- og Landbohøjskole.

Fra 2002 til 2004 arbejdede hun på Utrecht Universitet i Holland med hudsygdomme hos kæledyr.

//

//

Hun har arbejdet fem år i smådyrspraksis i København og Nordsjælland. Derpå fire år med forskning i hudsygdomme hos mindre husdyr på Den Kongelige Veterinær- og Landbohøjskole (nu KU SUND) og på Løvens Kemiske Fabrik.

Hun har forelæst i dermatologi på Københavns Universitet og holder jævnligt kurser for dyrlægestuderende, veterinærsygeplejersker og dyrlæger.

// Ph.d.-grad 2002 i hudsygdomme hos kæledyr.

32

DYRLÆGEN 2/2021

// Egen specialpraksis i hudsygdomme hos kæledyr i Kgs. Lyngby fra juni 2006, siden i Klampenborg, Holte og Virum, nu i Kokkedal.

overvejelser, for jeg var helt bevidst om, at det i de første år ville være svært at få det til at løbe rundt, da jeg udelukkende tog mig af hudpatienter. Selvom hudområdet er det største, så ville jeg stadig være meget afhængig af, at andre dyrlæger henviste patienter til mig, hvilket der ikke var tradition for i Danmark. Så jeg var nervøs for, om det overhovedet kunne løbe rundt, men jeg var så heldig, at jeg var gift, og min mand var, og er stadig, ingeniør med et godt, fast job, som kunne danne det økonomiske fundament i vores familie,« siger Lene Boysen.

Balance mellem familie og karriere Lene Boysen åbnede sin hudklinik i en nedlagt stationsbygning i Kgs. Lyngby.

Det første lange stykke tid kom der stort set ingen patienter i klinikken, og der gik fire år, før hun kunne udbetale løn til sig selv. En kontrast til i dag, hvor klinikken er velfungerende, og der er travlt. »Jeg er nu så heldig, at jeg har ansat to dygtige dyrlæger under uddannelse til specialister i dermatologi samt en specialist fra Spanien, og uden mine kolleger ville klinikken ikke være, hvor den er i dag,« siger Lene Boysen.

Den stille og rolige start passede dog egentlig meget godt, da Lene Boysen samtidig havde fået sit første barn, som var med på klinikken. Netop balancen mellem karriere og familie er noget af det, som ifølge Lene Boysen er en af de helt store barrierer, når dyrlæger i Danmark skal specialisere sig. Det kan være en del af forklaringen på, at der stadig er et meget begrænset antal af specialiserede klinikker i Danmark. »I dag er en meget stor del af de nye

dyrlæger kvinder, og mange af dem vil selvfølgelig gerne have børn. Det kan være svært at få det til at balancere med at specialisere sig, da det kræver tid og ofte studie i udlandet. For mit eget vedkommende lavede jeg først en ph.d., og efterfølgende var jeg i Holland i to år, hvor jeg var i et residency. Set i bagklogskabens klare lys, så kom jeg afsted nogle år for sent, da jeg godt kunne mærke, at jeg var klar til at danne familie, og det vil helt klart være et råd, jeg vil give videre til dem, som gerne vil specialisere sig i udlandet. I skal gøre det, kast jer ud i det, men kom afsted senest sidst i 20’erne, højest et par år efter, at I er blevet færdige,« siger Lene Boysen.

erfaring og faglig ballast, som virkelig har værdi,« siger Lene Boysen.

Dermatologi fra studietiden For Lene Boysen har det siden studietiden på Landbohøjskolen været dermatologi, der har været det helt store interesseområde. Det var dog lidt tilfældigt, at det netop blev hudsygdomme, som

endte med at blive hendes specialområde, for det var en helt naturlig interesse for dyr, som bragte hende til Landbohøjskolen til at begynde med. En rigtig dygtig underviser vækkede dog interessen for hudsygdomme, og siden har det været det altdominerende fokus for hendes karriere. En interesse, som i dag har gjort hende til en anerkendt specialist. ››

Specialklinikker er nødvendige Under sit ophold i Holland fik Lene Boysen et indblik i, at man sagtens kan slå sig ned og åbne en klinik med fokus på kun ét fagområde. Det var en udbredt praksis i Holland, ligesom det er i eksempelvis Sverige og England. Sådan er det stadig ikke i Danmark, men der bliver mere og mere behov for specialiserede klinikker i fremtiden. »Hele samfundet bliver mere vidende, og derfor bliver der også stillet større krav til vores viden. Vi har også en meget større base af forskning, vi kan trække på i dag, og videnskaben er blevet meget mere specialiseret. Det betyder også, at man kan slå sig ned og arbejde meget mere specialiseret, og det er der behov for. Vidensniveauet generelt er løftet, og derfor forventes det også, at dyrlægerne ved mere,« siger Lene Boysen.

For hende har det været det helt rigtige valg at åbne sin egen specialklinik, selvom det til at begynde med har været en hård kamp, så har det været alt sliddet værd, da det fagligt har givet en masse værdi. »En rigtig god grund til, at man skal specialisere sig, er, at det rent fagligt giver en kæmpe tilfredsstillelse, Lene Boysen er at man i det daglige specialist i kan lave det, man syhudsygdomme hos hunde og katte, og hun nes er sjovest. Glæhjælper i sit daglige både den ved at man kan små og store hunde få lov til at nørde i og katte med hudproblemer. det, man synes er megaspændende, det er simpelthen fantastisk.

Med årene får man også en

DYRLÆGEN 2/2021

33

»Der er et væld af forskellige sygdomme, og hudsygdomme er suverænt det største problem hos hunde og katte.

Derfor er det rent fagligt meget interessant. Jeg kan også godt lide, at det er meget visuelt, man kan i langt de fleste tilfælde se problemet, der skal behandles. Derudover er der også en meget vigtig og stor rolle i forhold til samtale med ejeren, hvilket, jeg synes, er spændende,« siger hun.

Man kan præge branchen Ud over at hun selv har opbygget en

Lene Boysen holder også kurser i hudsygdomme for andre dyrlæger.

enorm viden og glæde ved at nørde med hudsygdomme, mener Lene Boysen også, at hvis man vælger at specialisere sig, kan man være med til at præge hele branchen og løfte det generelle behandlingsniveau ud i de almindelige praksisser. »Når man er rigtig god til et fagområde, kan man også være med til at præge den måde, som hele branchen behandler på, og dermed løfte niveauet generelt. Man kan være med til at sætte dagsordenen for, hvad der skal fokuseres på,« siger Lene Boysen.

Som eksempel nævner hun, at hun for ti år siden investerede i et videootoskop og tog et kursus i England, da hun var træt af, at vi i Danmark ikke var bedre til at behandle hunde med dårlige ører. »Jeg syntes ikke, at det kunne være rigtigt, at vi ikke kunne behandle hunde med dårlige ører bedre, og vi behandlede med håndholdt otoskop. Så jeg investerede i udstyret for, at vi skulle blive bedre til at håndtere disse patienter. Vi satte dagsordenen, at vi ville gøre en forskel for hunde med dårlige ører og løfte niveauet af behandlingen i hele Danmark,« siger Lene Boysen og uddyber, hvordan det har påvirket behandlingsniveauet i hele landet. »Efterfølgende har vi afholdt kurser for andre dyrlæger, som så har investeret i udstyret. Så det, at man kan være med til at løfte niveauet af behandlingen generelt i Danmark, synes jeg, er et kæmpe plus ved at have en specialistklinik,« siger Lene Boysen, der også på det menneskelige plan har fået en masse ud af at åbne sin egen specialklinik op. »Det har givet mig en enorm arbejdsglæde at arbejde med det, som interesserer mig mest. Derudover har jeg haft friheden til at planlægge min egen arbejdsdag, og det betyder meget, når man har mindre børn. Så jeg håber virkelig, at der er flere, som tør kaste sig ud i et ophold, gerne i udlandet, for at specialisere sig. Helst et sted, hvor en vejleder sikrer niveauet.« »Og jeg håber, at de har modet til at åbne en klinik med fokus på et speciale, for det er der både fagligt og menneskeligt en stor tilfredsstillelse i,« siger hun.« 

Jeg tror og håber, at vi i fremtiden vil se flere og flere specialiserede dyreklinikker i Danmark, men det er en omstilling, som kommer til at gå langsomt. Hvis denne omstilling skal ske, så kræver det, at der er flere, som tør kaste sig ud i det og tage de nødvendige skridt, det kræver, hvis man vil være specialist inden for et fagområde.

Lene Boysen, dyrlæge.

34

DYRLÆGEN 2/2021

Vi er glade for at bruge Swevet, I har hurtig levering når man bestiller.

Hjemmesiden er nem at finde rundt på, og servicen er god når man kontakter jer.

Himmelev Dyreklinik

~

Sortiment, der udvikles efter kundens behov.

Produktsaldo opdateres i realtid og du kan sortere og filtrere produktlisterne.

~

~

Kompetent og hjælpsom kundeservice.

Ved login, ser du altid din pris på hvert enkelt produkt.

~

~

Webshoppen udvikles løbende for at kunne tilbyde smarte og moderne funktioner.

Opret favoritlister og se din indkøbshistorik.

~

Leverandør af faglige og spændende foredrag, kurser og uddannelse.

~

Nordisk leverandør af både veterinærartikler og klinikudstyr.

~

www.swevet.dk

DYRLÆGEN 2/2021

35

Diagnostik

Equin Tumordiagnostik – anvendelige parametre

Som følge af hestepopulationens stigende alder bliver tumordiagnostik stadig vigtigere inden for hestepraksis. Laboratorietests bliver mere almindelige, som anvendelige og oftest non-invasive værktøjer for diagnose, prognose og som terapikontrol.

Af Charlotte Hoffmann-Timmol, DVM, Nordic-Baltic Manager, LABOKLIN GmbH & Co. KG, Steubenstrasse 4, DE-97688 Bad Kissingen, timmol@laboklin.com Tumordiagnostik er en af de største diagnostiske udfordringer for hestedyrlægen, på trods af stadig bedre billeddiagnostik og øget faglig viden.

De ofte uspecifikke symptomer, som feber, anoreksi, ødemer, vægttab samt adfærdsændringer kan skyldes en række sygdomme. Her kan laboratoriediagnostik give vigtig information og være en hjælp til diagnostikken.

Diagnostik ved levertumor Alfa-1-fetoprotein Hvis mistanke om levertumor (for eksempel hepatocellulært karcinom) kan alfa-1-fetoprotein (AFP) bestemmesA. AFP er et glukoprotein, der dannes fysiologisk hos det perinatale føl (og indtil halvanden års alderen), og er derfor også fysiologisk forhøjet hos drægtige hopper. Hos voksne og ikke-drægtige heste kan en forøgelse være indikation på en levertumor: AFP dannes af de tumorlignende leverceller og findes derfor i forøgede koncentrationer i serum.

Alkalisk fosfatase (AP) AP er mindre sensitiv ved diagnostik af levertumorer. Forøgede værdier ses hyppigere ved knoglemarvstumorer (for eksempel osteosarkom), som dog er yderst sjældne hos hestB,C.

Figur 1. Granulosacelletumor. På grund af den makrofollikulære tumorvækst, dannes hulrum (stjerne), der er med til at give den dets typiske udseende. Kilde: LABOKLIN.

36

DYRLÆGEN 2/2021

Diagnostik ved granulosacelle tumor (GCT) Anti-Müllersk hormon (AMH) Granulosacelle tumor er en af de hyppigste tumorformer hos hopper. Diagnosen kan oftest entydigt stilles vha. AMH-testenD. AMH er et glukoprotein, der påvirker den embryonale kønsdifferentiering, og hos de kønsmodne hopper dannes i granulosacellerne i follikulogenesen og hos hingste i sertolicellerne i testes.

Derfor kan AMH-testen også benyttes til diagnostik af mange andre problemstillinger, foruden tumordiagnostik: For diagnostik af granulosacelle tumor er AMH-testen, i forhold til både inhibin og testosteron, den mest sensitive testE. Klinisk udviser disse hopper typisk acykli med lave progesteronværdier (<1 ng/ml) og unilateralt forstørret ovarie med et helt karakteristik sonografisk udseende (figur 1).

Det kontralaterale ovarie er oftest kraftigt formindsket i størrelse.

Differentialdiagnostisk er det ofte ikke muligt at stille diagnosen sonografisk ved andre ovariesygdomme, som ovarie-hæmatom, teratom eller cystadenom. Her kan AMH-testen hjælpe, da proteinet udelukkende dannes ved store mængder ensartede granulosaceller. Giver AMH-testen intet klart resultat, anbefales det at teste igen tre-fire måneder senere.

AMH kan også benyttes under drægtighed, da denne, modsat testosteron og inhibin, vedbliver at være konstant selv sidst i drægtighedenF. Under den normale cyklus udviser AMH ingen signifikante udsving og dannes udelukkende i ovariet, modsat testosteron, der også produceres i binyrebarken. Hos ældre hopper (>20 år) begynder AMH-værdien dog at synke i takt med follikelreserverne.

Også hos hingste finder AMH-testen anvendelse. Til kryptorkisme-diagnostik er AMH-testen også de tidligere anvendte østronsulfat og testosteron overlegne. AMH er her en meget nyttig, aldersuafhængig biomarkør for testikulært vævG. Basal testosteron kan ligge lavt, og endog under referenceværdien for kryptorkide hingste, og kan derfor ikke benyttes som diagnostisk test alene, men udelukkende som en hcG-stimulationstest, hvor både basal og stimulationsværdi måles.

På grund af AMH’s lange halveringstid (halvanden-to dage) bør man tidligst bestemme AMH to uger post kastration, hvor serumkoncentrationen er sunket så meget, så den er diagnostisk valid.

Inden for disse to uger kan man benytte hcG-stimulationstesten, skulle det blive nødvendigt, da testosteron har en kort halveringstid på blot cirka en time.

Meget lave AMH-værdier hos intakte hingste kan indikere te-

Figur 2. A Sektionsfund hos en treårig islænderhoppe med multiple abdominale neoplasier. Hesten havde haft feber, epistaksis og nedsat almentilstand. Laboratorieprøver viste markant anæmi (erytrocytter 1.55 T/l, hæmatokrit 0.08 l/l, hæmaglobin 54 g/l) samt trombocytopeni (17 G/l). B Histologisk fandtes et lymfom med massiv infiltration af tumorceller (røde pile). Kilde: LABOKLIN.

stikeldegeneration eller være sæsonbetinget (efterår/vinter)H. Testikeldegeneration hos ældre hingste ses ofte, men her kan en lav AMH intet sige om hingstens fertilitet.

Derimod kan meget høje AMH-koncentrationer, sammenholdt med kliniske symptomer, være en indikator på en sertolicelletumor og bør derfor altid undersøges nærmere histopatologisk.

Diagnostik ved lymfom Equin lymfom er den hyppigst forekommende ondartede tumorform hos hest og inddeles i følgende formerA: • Gastro-intestinal • Kutan • Mediastinal • Multicentrisk (figur 2) Prøveudtagning for en histopatologisk diagnose (gold standard) er, afhænging af placering og sygdomsstadie, ofte ikke mulig. Her finder tumorproliferationsmarkøren thymidin kinase anvendelseB. Thymidin kinase I veterinær smådyrspraksis samt humant benyttes thymidin kinase til diagnostik, terapikontrol samt evaluering af prognose. Det er et cellulært enzym, der spiller en afgørende rolle for DNA-syntesen, og derved celledelingen, når thymidin inkorporeres i DNA. Dets koncentration i serum stiger, når celledelingshastigheden stiger.

Eftersom maligne sygdomme i det hæmatopoietiske og lymfatiske system (lymfom, leukæmi, multipelt myelom) ofte er meget proliferative, kan thymidin kinase bestemmes som en såkaldt proliferationsmarkørB. Kraftige inflammationer kan dog også forårsage lavgradige stigninger i thymidin kinase, hvilket derfor må udelukkes som differential diagnose ved blandt andet at bestemme akut-fase-proteiner. Dog udelukker et negativt resultat ikke en underliggende tumorsygdom.

Atypiske lymfocytter Ved lymfoproliferative neoplasier (figur 4A og B) (lymfom stadie V, lymfatisk leukæmi) kan atypiske lymfocytter findes i det perifere blodA. Oftest ses her leukocytose med lymfocytose eller neutrofili (ved myeloid leukæmi eller sekundær inflammation).

En cytologisk undersøgelse af lufttørrede, farvede blodudstrygninger vil allerede kunne give en indikation på et lymfom, såfremt denne diagnose mistænkes (figur 4C og D), hvis der findes neoplastiske celler.

Punktater fra bughule eller thorax samt finnålsaspirater fra forstørrede lymfeknuder er også velegnede til cytologiske undersøgelse.

Flowcytometri For at kunne klassificere i B- eller T-celle lymfom og for at skelne mellem lymfoproliferativ og myeloproliferativ leukæmi må flowcytometri benyttesC. Denne såkaldte immunofenotypning detekterer med hjælp fra bestemte antistoffer antigener på cellen, så celler kan klassificeres som T-hjælper, cytotoksiske T-celler og B-celler (figur 3).

For flowcytometri kan følgende materiale anvendes: • EDTA fuldblod • Knoglemarv • Punktat fra thorax og abdomen • Finnålsaspirater fra lymfeknuderC.

››

Figur. 3. Immunofenotypning ved hjælp af flowcytometri fra EDTAblod fra en hest med lymfoproliferativ neoplasi (lymfom stadie V, lymfatisk leukæmi) med udspring i T-hjælperceller. Diagrammet viser lymfocytpopulationen i øverste kvadrant med CD4-antistoffer.

Populationen er med 99.4 procent positiv for CD4 overfladeantigenet.

Derfor klassificeres disse som T-hjælperceller (CD=Closter of Differentiation). Kilde: LABOKLIN.

DYRLÆGEN 2/2021

37

Figur 4. A Histologiske snit fra en hest med mistanke om multicentrisk lymfom. B Snit fra lymfeknude med multifokale proliferationer af atypiske store neoplastiske rundceller med destruktion af organspecifikke strukturer. C, D Blodudstrygninger viste anisocytose, middelstore til store atypiske lymfocytter med ovale cellekerner med opløst kromatin. Dertil enkelte intranukleære vakuoler og cytoplasma-udløbere. Kilde: LABOKLIN.

Når diagnosen lymfom er stillet histologisk, kan lymfomatypning ske ved hjælp af immunhistokemiD. Mistænkes lymfom bør der, foruden det store blodbillede, altid analyseres de klinisk kemiske parametre.

Heste med lymfom har ofte anæmi, trombocytopeni eller forhøjede akut-fase-proteiner (fibrinogen eller serum-amyloid A (SAA)D.

Yderligere laboratorie parametre Akut-fase-proteiner Akut-fase-proteiner, som serum-amyloid A (SAA) og fibrinogen, kan hjælpe med at estimere inflammationens sværhedsgrad samt vurdere resultat af terapienE. Akut-fase-proteiner dannes som følge af en akut-fase-reaktion overfor en inflammation og er en uspecifik, systemisk reaktion på vævsskade forårsaget af infektion (bakteriel, viral eller parasitær), trauma eller neoplasiF. Som følge af frigivelse af inflam38

DYRLÆGEN 2/2021

mationsmediatorer, som proinflammatoriske cytokiner, stimuleres leveren, foruden lokale og systemiske påvirkninger, til syntese af akut-fase-proteiner i hepatocytterne. En meget hurtig (6-12 timer) og kraftig stigning (100-1000-fold) ses ved påvirkning, og et ligeså hurtigt fald (indenfor 12 timer) ses ved eliminering af skaden.

SAA er en yderst sensitiv markør for tidlig inflammation, der kan yde en vigtig hjælp for diagnose, prognose og monitoreringE. Fibrinogen stiger noget langsommere (indenfor 24 timer) og ikke nær så kraftigt (1-2-fold) og når sin maksimale koncentration efter cirka 48 timer. Derudover kan den forblive høj op til et par uger, så den er derfor ikke så sensitiv som terapikontrol.

Serum-protein elektroforese En yderligere, og meget billig, diagnostisk mulighed ved mistanke om tumor forekomst er også serum-protein elektroforesen.

Monoklonale forandringer, ofte i beta- eller gammafraktionen,

Litteratur

Figur 5. Serum-protein elektroforese med monoklonal peak i betafraktionen. Denne hest viste en svær leukocytose, deriblandt flere atypiske lymfocytter i den perifere blodprøve, en høj SAA (85.15 μg/ml) og en thymidin kinase værdi på 19.3 U/l (reference <3 U/l). Kilde: LABOKLIN.

skyldes en overdreven produktion af et specielt immunglobulin sfa. en plasmacelle-klon og er hovedsageligt beskrevet ved lymfoproliferative sygdomme (figur 5)G. Paraneoplastiske forandringer, såsom hypercalcæmi, kan også give yderligere diagnostisk indsigtH.

Konklusion Laboratoriediagnostisk er der flere forskellige, sensitive biomarkører til rådighed, som alene eller i kombination kan anvendes til diagnosestilling, vurdering af prognose, som terapikontrol eller hjælpe til behandlingsbeslutning. 

A. Muños A, Riber C, Trigo P, Castjón F. Hematopoietic neoplasias in horses: Myeloproliferative and lymphoproliferative disorders. J Equine Sci 2010; 20(4): 59-72 B. Larsdotter S, Nostell K, von Euler H. Serum thymidine kinase activity in clinically healthy and diseased horses: A potential marker for lymphoma. Vet J 2015; 205(2): 313-316 C. Taintor J. Equine leukaemia. Equine Vet Educ 2012; 24(12): 604-609 D. Winter J, Kershaw O, Schmitz R, Gehlen H. Das equine leukämische Lymphom – eine seltene Unterart des equinen Lymphoms. Tierarztl Prax G 2014; 42(5): 311-317 E. Jacobsen S. Review of Equine Acute-Phase Proteins. Am Assoc Equine Prax 2007; 53: 230-235 F. Wirkowska-Pilaszewicz OD, Zmigrodzka M, Winnicka A, Miskiewicz A, Strzelec K, Cywinska A. Serum amyloid A in equine health and disease. Equine Vet J 2019; 51(3), 293-298 G. Tothova C, Nagy O, Kovac G. Serum proteins and their diagnostic utility in veterinary medicine; A review. Veterinami Medicina 2016; 61(9): 475-496 H. Toribio RE. Disorders of Calcium and Phosphate Metabolism in Horses. Vet Clin North America – Equine Pract 2011; 27(1): 129-147 I. Beeler-Marfisi J, Arroyo L, Caswell JL, Delay J, Bienzle D. Equine primary liver tumors: A case series and review of the literature. J Vet Diagn investing 2010; 22(2): 174-183 J. Bush JM, Fredrickson RL, Ehrhart EJ. Equine osteosarcoma; A series of 8 cases. Vet Path 2007; 44(2): 247-249 K Livesay MA, Wilkie IW. Focal and multifocal osteosarcoma in two foals. Equine Vet J 1986; 18(5): 407-410 L Ball BA, Almeida J, Conley AJ. Determination of serum anti-Müllerian hormone concentrations for the diagnosis of granulosa-cell tumours in mares. Equine Vet J 2013; 45(2): 199-203 M. Almeida J, Ball BA, Conley AJ, Place NJ, Liu IKM, Scholtz EL, Mathewson L, Stanley SD, Moeller BC. Biological and clinical significance of anti-Müllerian hormone determination in blood serum of the mare. Theriogenol 2011; 76(8): 1393-1403 N. Silberzahn P, Zwain I, Martin B. Concentration increase of unbound testosterone in plasma of the mare throughout pregnancy. Endocrinol 1984; 115(1): 416-419 O. Claes A, Ball BA, Almeida J, Corbin CJ, Conley AJ. Serum anti-Müllerian hormone concentrations in stallions: Developmental changes, seasonal variation, and differences between intact stallions, cryptorchid stallions, and geldings. Theriogenol 2013; 79(9): 1229-1235 P. Oristaglio Turner RM. Pathogenesis, Diagnosis, and Management of Testicular Degeneration in Stallions. Clin Techn Equine Pract 2007; 6(4): 278-284

Parameter

Indikation

Prøvemateriale

Thymidin kinase

Lymfoproliferativ neoplasi

Serum, sendt kølet

Alfa-1-fetoprotein

Levertumor

Serum

Alkalisk fosfatase (AP)

Leverparameter, knoglemarv

Serum

Anti-Müllersk hormon (AMH)

Granulosacelletumor (GCT), Kryptorkisme

Serum, sendt kølet

Serum-amyloid-A (SAA)

Inflammation

Serum

Fibrinogen

Inflammation

Citratplasma

Serum-protein-elektroforese

Tumor mistanke Inflammation Infektion

Serum

Cytologi

Anæmi, leukæmi, mistanke om neoplasi

Blodudstrygninger (lufttørret), thorax- eller abdominal punktat, lymfeknudeaspirat

Immunofenotypning

Leukæmi- og lymfom-klassificering

EDTA-blod, lymfeknudeaspirat i suspension, knoglemarv, thorax- eller abdominal punktat

Immunohistologi

Lymfomtypning

Biopsier

Histopatologi

Tumoridentificering

Biopsier / tumor

Tabel 1. Oversigt over de vigtigste parametre i tumordiagnostikken.

DYRLÆGEN 2/2021

39

Behandling

Undersøgelse af ørerensemidler I de senere år er der sket et paradigmeskifte i behandling af otitis externa hos hund.

Af June Berg1, Desiree Groegler2, Lene Boysen3 1 Dyrlæge, Give Dyreklinik (kontor@give-dyreklinik.dk) 2 Dyrlæge, Dyrlægehuset Nordsjælland 3 Specialdyrlæge, ph.d. Hudklinik for hund og kat

Ørerensemidler har med sine mange terapeutiske fordele erstattet brugen af antibiotikaholdige øredråber og indgår nu som en fast del af behandlingsproceduren for otitis externa på de fleste dyreklinikker. Kan ørerensemidler leve op til dette ansvar? Kan dyrlægen med samvittighedsfuldhed bruge et ørerensemiddel, hvor effekt og toxicitet ikke er veldokumenteret?

I det følgende fremlægges resultaterne af en undersøgelse af indholdsstofferne i ørerensemidler på det danske marked, og produkterne diskuteres.

Valg af ørerensemiddel er blandt andet baseret på en cytologisk undersøgelse af, hvilken agens der er i sekretet. Foto: Søren Osgod.

40

DYRLÆGEN 2/2021

Problematikken I en tid med fokus på rationelt brug af antibiotika og nedsættelse af risiko for resistens er behovet for topikale midler uden antibiotika taget til. Det gælder såvel antimikrobielle shampooer som ørerensemidler til øregangsbetændelse.

Fordelen ved midlerne er, at de udøver deres effekt lokalt direkte på agens og dermed ikke påvirker den kommensale flora i resten af kroppen, i modsætning til systemiske antibiotika. Brugen af antiseptika kan i nogle tilfælde erstatte antibiotikaholdige midler og på den måde nedsætte risikoen for udvikling af antibiotikaresistens.

For dyrlægen i praksis er det et problem, at næsten alle topikale midler er frihandelsprodukter, klassificeret som plejeprodukter, som ikke skal efterleve samme skrappe registreringskrav som lægemidler. Der findes reelt ingen krav til plejeprodukter, og en importør må sælge uden at skulle fremvise dokumentation for effekt og toxicitet til hverken myndighed eller dyrlæge.

I Danmark er kun én shampoo registreret som lægemiddel, Malaseb®, til brug mod seborrheisk dermatitis. Ingen ørerensemidler er dags dato registreret.

Et spørgsmål om tillid Ved brug af ørerensemidler må dyrlægen stole på sin leverandør af plejeprodukter. Det er nødvendigt at sætte sig godt ind i de enkelte midler, som bruges i klinikken, og her er det et dilemma, at den produktinformation, som følger midlerne, kun må indeholde meget sparsomme oplysninger. Producenten må ikke anprise en effekt, der ikke er dokumenteret, og har man dokumentation – ja, så er det i princippet et lægemiddel, som skal registreres.

Der er intet krav om, at indholdsstofferne skal oplyses på etiketten, ej heller stoffernes koncentrationer eller ørerensemidlets pH. Eksempelvis kan nævnes propylenglykol, et ceruminolytisk middel, som findes i mange ørerensemidler. Hvis koncentrationen er over ti procent, er midlet kendt ototoxisk (Morizono et al. 1980). Det vil sige, at produktet ikke må bruges til hunde med rumperet trommehinde. Procentindhold er kun sjældent angivet på etiketten, og dyrlægen må selv søge informationen, hvilket nok kun sjældent sker i praksis.

Den manglende information om så vigtige midler står i skærende kontrast til kravet om evidensbaseret medicin og fokus i almindelighed på anvendelse af kun veldokumenterede behandlingsprincipper. Det står i kontrast til det store behov for alternativer til antibiotikaholdige lægemidler.

Firma

Produkt

Indholdsstoffer, udvalgte

pH

Ototoksicitet

Chemvet

DermaOtic

Mælkesyre, salicylsyre, propylenglykol, chitosan

5-6

Ukendt

DanaVet

DanaVet Ørerens

Propylenglykol, aloe vera (20%), mælkesyre (2,9%), salicylsyre (0,2%), glycerin (2%), natrium-sarkosyl, -layroyl, -caproyl

3-4

Ukendt

Dechra

Triz Aural

Triz EDTA

7.8-8.2

Kendt ikke ototoksisk

Dechra

TrizChlor Flush

Klorhexidin (0,15 %), triz EDTA

7.8-8.2

Kendt ikke ototoksisk

Dechra

Cerum Aural

Squalan (22 %), isopropyl myristat

ikke oplyst

Kendt ikke ototoksisk

Dechra

Clean Aural

Propylenglykol (30 %), isopropyl alkohol, citronsyre, menthol, chlorothymol, thomethamin

6.3

Kendt ototoksisk

Dechra

Clean Aural sensitive

Glycerin, polysorbat

6.5

Ukendt

Dechra

MalAcetic Aural

Borsyre (2 %), eddikesyre (2 %)

4.4-4.9

Ukendt

Diafarm

Aural Care Ear cleaner

Propylenglykol (<5%), isopropyl alkohol (1-5 %), ethanol (<5 %), menthol, thymol

5-6

Ukendt

Diafarm/Vetfamily

Aural Care Ear cleaner alkohol fri / Vetpro ørerens

Propylenglykol (<5%), klorhexidin (<0,15 %), aloe vera ekstrakt, menthol

5-6

Ukendt

ICF (Nextmune)

Clorexyderm oto piu

Klorhexidin (0,06 %), mælke- syre, salicylsyre, propylenglycol (<10%), glycerophosphoinositol lysinsalte

3

Ukendt

ICF (Nextmune)

Otodine

Klorhexidin (0,15%), triz EDTA, propylenglykol (<5 %)

8

Kendt ikke ototoksisk

ICF (Nextmune)

Otoprof

Propylenglykol, dioctyl sodium sulphosuccinat, carbamid peroxid

8

Kendt ototoksisk

ICF (Nextmune)

Tris-NAC

Triz-EDTA (steril), N-acetylcystein (<2%)

Ikke oplyst

Kendt ikke ototoksisk

ICF (Nextmune)

Before-X

Triz EDTA

8

Kendt ikke ototoksisk

ICF (Nextmune)

Otoact

Squalan (1-5 %), salicylsyre (1-5 ‰), kamille, garvesyre (0,1-1 %)

5,5

Ukendt

MSD

Otoclean

Mælkesyre, salicylsyre, propylenglykol, polyætylen glykol, glycerol, oliesyre

7

Ukendt

ScanVet

EffiClean EAR

Hypoklorsyre 0,024%, ioniseret vand, natriumklorid

7

Ukendt

Virbac

Epi-Otic SIS (SIS teknologi)

Salicylsyre, monosaccarider, PCMX, EDTA, polysaccarider, natriumdokusat

7

Ukendt

Tabel 1. Ørerensemidler på det danske marked, hvor firma, produkt, indholdssstoffer og pH er angivet. De fleste indholdsstoffer er angivet, og koncentrationen er noteret, hvor det er blevet oplyst. Alle firmaer har givet tilladelse til offentliggørelse af data. Det er noteret, om produktet er kendt ototoxisk, kendt ikke-ototoxisk eller har ukendt ototoxicitet. Vurderingen af ototoxiciteten er subjektiv og baseret på koncentrationen af propylenglykol og viden om ototoxicitet af øvrige indholdsstoffer, eksempelvis carbamid peroxid.

Generelt om ørerensemidler Ørerensemidler anbefales generelt til behandling af lette øregangsinfektioner (Staphylokokker, Malassezia pachydermatis) og som støttebehandling ved komplicerede (Pseudomonas aeruginosa) (Antibiotikavejledning til familiedyr 2018). Flere af produkterne har en synergetisk effekt med antibiotika, eksempelvis tris EDTA og fluorokinoloner (Farca et al. 1991). Ørerensemidler bruges i vid udstrækning profylaktisk til at forebygge sekundære infektioner hos hunde med eksempelvis allergi.

Et ørerensemiddel bør være mildt mod vævet og vil i mange tilfælde have en antimikrobiel effekt. Mange ørerensemidler har endvidere en udtørrende og en ceruminolytisk effekt.

Antimikrobiel effekt. Ørerensemidler indeholdende syre, eksempelvis mælkesyre, eddikesyre, borsyre og salicylsyre, har antimikrobiel effekt (Bassett et al. 2004). Klorhexidin plus tris EDTA virker ligeledes antibakterielt (Guardabassi et al. 2009). Isopropyl alkohol menes at have en antibakteriel effekt (Larson et al. 1991), ligesom para-chloro-meta-xelenol (PCMX) og monosaccarider (McEvans et al. 2005, 2006, 2007). Hypoklorsyre og N-acetylcystein

har også en antibakteriel effekt (Salisbury AM. et al. 2018, Zhao, T. et al. 2010).

Ceruminolytisk effekt Ved otitis externa ses meget ofte ansamling af ørevoks i øregangen. Det er som regel nødvendigt at opløse voksen, for at behandlingen skal have optimal effekt. Blandt de ceruminolytiske midler hører blandt andet squalan, carbamid peroxid og propylenglykol (Sánches-Leal et al. 2006).

Udtørrende effekt For at undgå tilbageværende væske i øregangen efter en oprensning indeholder de fleste ørerensemidler et udtørrende middel. Blandt disse hører eddikesyre, borsyre, isopropyl alkohol, salicylsyre og svovl.

Oversigt over ørerensemidler Artiklens forfattere har kortlagt indholdet af 20 ørerensemidler, som er almindelige i de danske dyreklinikker. Deres effekt og toxicitet er vurderet ud fra oplysninger fra danske forhandlere og litteraturen. I tabel 1 ses det endelige resultat, hvor ud-

DYRLÆGEN 2/2021

41

››

Indholdsstof Borsyre Carbamid peroxid

Studier ang. ototoksicitet Öztürkcan S. et al. (2009) (marsvin) Mansfield P. D. et al. (1997) (marsvin + hund) Nader M-E. et al. (2007) (chinchilla)

Eddikesyre

Ikeda K, Morizono T (1989) (chinchilla) Jinn T. H. et al. (2001) (på celler fra chinchilla-ører i laboratorie)

Ethylen-diamin-tetraeddikesyre (EDTA) Eucalyptus Hypoklorsyre

Opsummering

Studier ang. effekt

Borsyre 4 % i 70 % alcohol -> ototoksisk Borsyre 4 % i destilleret vand = ingen forskel ift. saltvand Toxicitet af opløsning indeholdende carbamid peroxid, dog ikke ren opløsning, indeholdt også andre agens som f.eks. propylenglykol. Umuligt at sige hvad toxicitet skyldtes.

Testet: Hydrogenperoxid. Ingen forskel ml. gruppe med 3 % hydrogenperoxid sammenlignet med saltvand. (OBS. hos begge grupper sås dog signifikant forhøjede tærskelværdier efter forsøget) Eddikesyre 2 % førte til lavere pH i væsken i det indre øre samt fald i det endocohleare potentiale. Eddikesyre 2 % + propylenglycol 3 % forværrede effekten.

Celleforandringer og celledød ved 2 % eddikesyre + 2 % propylenglycol samt (lidt mildere) celleforandringer og celledød ved 2 % eddikesyre og 1 % hydrocortison

Bassett R. J. et al. (2004) (hund)

Bassett R. J. et al. (2004) (hund)

Torp MA et al. (1998) (in vitro)

Cole L. K. et al. (2006) (in vitro) -

Salari M. H. et al. (2006) (in vitro) Salisbury AM. et al. (2018) (in vitro) Sakarya S. et al. (2014) (in vitro) Uri M. et al. (2016) (in vitro)

Isopropyl myristate Klorhexidin

Mansfield P. D. et al. (1997) (marsvin + hund) Igarashi Y, Suzuku J-I (1985) (kat)

Merchant S. R. et al. (1993) (hund) Choe WT. et al. (2004) (marsvin)

2 % klorhexidin -> degeneration af hår-celler i Cortis organ samt tab af tilhørende sansehår. 0,05 % klorhexidin -> ingen tab af sansehår, men intracellulær degeneration (mitochondrier).

Vestibulær toxicitet især efter 2 % klorhexidin, også toxicitet efter 0,5 % klorhexidin men mildere forandringer.

Markant vestibulotoksisk effekt af klorhexidin (især 0,5 %), dog også forandringer efter 0,1 %.

Mikroskopiske forandringer i Cortis organ samt cochlea (mere udtalte forandringer ved 0,5 % klorhexidin end ved 0,1 % klorhexidin). klorhexidin 0,5 %: tydelig vestibulær + cochlear toksicitet hos alle dyr i gruppen Alkohol 70 %: tydelig vestibulær + cochlear toksicitet hos nogle dyr i gruppen Iod 1 %: ingen vestibulær toksicitet, mild cochlear toksicitet Ingen ototoksicitet påvist med 0,2 % klorhexidin. OBS. Relativt lille volumen administreret (7 dråber) og ikke test for mild hørselstab.

Ved deponering af 2%NAC i mellemøret sås delvis otoprotektiv effekt mod cisplatin-induceret ototoksicitet.

Nader M-E. (2012) (marsvin)

Ototoksicitet af natrium docusat 15%

Emami N. et al. (2012) (marsvin) Ikeda K, Morizono T (1989) (chinchilla) Morizono T. et al. (1980) (marsvin) Masaki M. et al. (1989)

Der sås ingen tegn på ototoksicitet efter intratympanisk behandling med natrium docusat (1 % ), vurderet ud fra høremålinger Umiddelbart ingen negativ effekt af lavt pH alene (opløsning med HCl)

Igarashi Y, Oka Y (1988) (kat) Aursnes J (1981a) (marsvin) Aursnes J (1981b) (marsvin) Perez R. et al. (2000) (rotte)

N-acetylcystein

Natrium docusat

pH Propylenglykol

(chinchilla)

Salicylsyre Squalan Tris/Triz

Squalan 25 % + isopropyl myristat: ingen toksisk effekt påvist

Vernon J. et al. (1978) (marsvin) Fitzgerald J. J. et al. (1993) (marsvin) Mansfield P. D. et al. (1997) (marsvin + hund) Milis P. C. et al. (2005) (hund)

Guardabassi L. et al. (2009) (in vitro) Harper W. E. S., Epis J. A. (1987) (in vitro) Noli C. et al. (2011) (hund)

Chan WY. et al. (2019) (in vitro) Zhao, T. et al. (2010) (in vitro) Singer A. J. et al. (2000) (human)

Tydelige forandringer ved 50 % propylenglykol, men også forandringer ved lavere koncentrationer (20 % og 10 % propylenglykol), dog i varierende omfang Forsøg med opløsning indeholdende 50 % propylenglykol + neomycin-sulfat (5 mg/ml) + polymyxin B (10.000 units/ml) førte til inflammation i mellemøret og efterfølgende dannelse af cholesteatom Nedsat hørelse ved 90 % propylenglykol (sandsynligvis af konduktiv natur, grundet udtalte forandringer i mellemøret efter applikation). Ingen tab af hørelse ved 10 % propylenglykol.

Intracochlear infusion af salicylater gav significant nedsættelse af hørelse (delvis reversering sås inden for 30 minutter efter forsøget) Squalan 25 % + isopropyl myristat: ingen toksisk effekt påvist Forsøg udført med kombination af polyhexamethylen biguanid (0,22 g/L) + EDTA (1,21 g/L) bufferet med Tris. Ingen ototoksisk effekt påvist.

Harper W. E. S., Epis J. A. (1987) (in vitro) Noli C. et al. (2012) (hund) Guardabassi L. et al. (2009) (in vitro)

Tabel 2. Oversigt over studier i effekt og ototoxicitet af indholdsstoffer i ørerensemidler. Der er udvalgt en række af de hyppigst forekommende indholdsstoffer i ørerensemidler. Det har ikke været muligt at finde information om effekt og toxicitet af samtlige indholdsstoffer.

42

DYRLÆGEN 2/2021

Opsummering 2 % eddikesyre/2 % borsyre effektivt til behandling af malassezia (5 min kontakt). Forebyggelse ej succesfuldt ved 1 x ugentlig applikation.

2 % eddikesyre/2 % borsyre effektivt til behandling af malassezia (5 min kontakt). Forebyggelse ej succesfuldt ved 1 x ugentlig applikation.

2 % samt 3 % eddikesyre var effektivt mod bl.a. Pseudomonas aeruginosa og Staphylococcus aureus

Kombination af tris EDTA havde nogen effekt mod Pseudomonas aeruginosa. Effekten blev forstærket ved tilsætning af benzylalkohol.

Eucalyptus havde nogen antibakteriel effekt mod patogener fra respirationsveje humant.

Antimikrobiel effekt mod Staphylococcus aureus og Pseudomonas aeruginosa samt god effekt mod biofilm af 100%-, 75%-, 50%- og 25%-opløsninger.

Antimikrobiel effekt mod Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa samt Candida albicans af 218 ppm opløsning samt fortyndinger.

Antimikrobiel effekt mod Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa samt Malassezia pachydermatis af 110mg/L opløsning samt fortyndinger.

God antibakteriel effekt af klorhexidin/tris EDTA (Otodine®), alle isolater dræbt ved ¼ fortynding med 30 minutters kontakttid. Der sås ingen forskel MRSP/MSSP. Kombination af trisEDTA og klorhexidin var mere effektivt antibakterielt end klorhexidin alene. Serum reducerede dog effekt lidt.

Otodine reducerede kliniske tegn + cytologiske parametre signifikant i bakteriel otitis

Der sås antibakteriel og antimykotisk effekt af NAC over for patogener hyppigt isoleret i otitis eksterna hos hund.

NAC effektiv i nedbrydningen af biofilm.

Evnen til at visualisere hele trommehinden efter cerumenopløsende behandling var signifikant bedre efter anvendelse af 1 % natrium docusat end efter anvendelse af 10 % triethanolamin

Kombination af tris EDTA og klorhexidin var mere effektivt antibakterielt end klorhexidin alene.

Serum reducerede dog effekt lidt.

Otodine reducerede kliniske tegn + cytologiske parametre signifikant i bakteriel otitis God antibakteriel effekt af klorhexidin/tris EDTA (Otodine®), alle isolater dræbt ved ¼ fortynding med 30 minutters kontakttid. Der sås ingen forskel MRSP/MSSP.

valgte indholdsstoffer og pH er angivet. Endvidere er noteret, hvorvidt produkterne er kendt ototoxiske, kendt ikke-ototoxiske, og hvorvidt ototoxiciteten ikke er afklaret.

I tabel 2 er en mere detaljeret oversigt over studier, som dokumenterer effekt og toxicitet af de fleste væsentlige indholdsstoffer.

Produktvarianter og kopiprodukter Ét er indholdsstoffer, noget andet det færdige produkt. Fordi ørerensemidler indeholder så mange forskellige komponenter, skal man være varsom ved vurdering af effekt og toxicitet ud fra disse. Studier på færdige produkter synes umiddelbart bedst. Problemet her er blot, at deres anvendelighed er begrænset til lige præcis den sammensætning, som er i flasken, og ændres produktet blot en smule, kan der sættes spørgsmålstegn ved brugen af tidligere undersøgelsesresultater.

Det er ikke ualmindeligt, at producenten justerer indholdet i ørerensemidler. Eksempelvis kan nævnes Epiotic SIS® indeholdende blandt andet salicylsyre, natriumdokusat, og PCMX. Epiotics formulering er ændret over tid, og i Europa findes en ny variant af Epiotic, Epiotic SIS®, mens der i USA forhandles Epiotic Advanced®, som tidligere har været forhandlet i Europa under navnet Epiotic®. Forskellen på de to er blandet andet anvendelsen af SIS-teknologi (glykoteknologi og defensin-teknologi).

Skal man vurdere Epiotic SIS® ud fra litteraturen, er det følgeligt væsentligt at vide, om der er tale om den ene eller den anden variant. Der findes ingen toxicitetsstudier, og man må derfor kigge på de enkelte indholdsstoffer i varianterne.

Samme forhold gør sig gældende for flere andre ørerensemidler, hvor der løbende sker tilpasning af indholdet.

Kopiprodukter kræver også et vågent øje, når det gælder sammenligning af undersøgelsesresultater. De indeholder ikke altid det eksakt samme som originalproduktet. Eksempelvis kan nævnes klorhexidin tris EDTA ørerensemidlet, Otodine®, hvor der er propylenglykol i originalen, men ikke i kopiproduktet Tris Chlor Flush®.

De publicerede studier er alle lavet på Otodine®. Ørerensemidler til hunde med rumperet trommehinde Hos hunde med rumperet trommehinde er der en risiko for, at ørerensemidler kan have en toksisk virkning på mellemøret og det indre øre. Bivirkninger kan blandt andet være døvhed og balanceproblemer.

Man kan spørge sig selv, om et enkelt toxicitetsstudie på indholdsstoffer ”holder i retten” som forsvar for den dyrlæge, der gør en hund

DYRLÆGEN 2/2021

43

››

På dyreklinikkerne forhandles ørerensemidler. Her ses 20 af de almindeligt forekommende.

døv ved at anvende et givent ørerensemiddel. Reglen er, at dyrlægen skal kunne argumentere for sit valg.

Forfatterne til denne artikel har valgt at støtte sig til litteraturen og læne sig op ad udsagn fra internationalt anerkendte dermatologer med stor viden inden for otologi. På grund af mangel på evidens for stort set alle produkters virkning og toksicitet må anbefalingerne kun tages som vejledende.

På det danske marked synes følgende ørerensemidler forholdsvis sikre at bruge, hvor trommehinden ikke kan visualiseres. Det drejer sig om produkter indeholdende 1) klorhexidin/triz EDTA (Otodine®, Tris chlor flush®), 2) triz EDTA (Tris aural®, Before X®), 3) squalan (Cerum aural®), og 4) N-acetylcystein (TrisNAC®).

Kombinationen klorhexidin/triz EDTA har i flere studier vist god klinisk effekt på hunde med otitis externa (Ghibaudo et al. 2004, Noli et al. 2011, Bouassiba C et al. 2012, Hosseini et al. 2012). In-vitro studier har vist en god antimikrobiel effekt mod Stafylokokker, Malassezia pachydermatis og Pseudomonas aeruginosa (Guardabassi et al. 2010, Steen S.I et al.

2012). Studier på hund viser ingen ototoxisk effekt af en klorhexidinkoncentration på op til 0,2 procent (Merchant et al.

1993).

Tris EDTA indgår som en komponent i blandt andet ørerensemidlet Otodine®, Tris Chlor Flush®, Tris aural® og TrisNAC®. Tris EDTA øger permeabiliteten af den ydre membran af gramnegative bakterier og potenserer dermed effekten af flere antimikrobielle midler, deriblandt antiseptika og antibiotika (Farca et al. 1997). Studier på hund viser ingen 44

DYRLÆGEN 2/2021

ototoksicitet i den anvendte koncentration (Milis PC. et al. 2005).

Squalan (22 procent) er indeholdt i det ceruminolytiske ørerensemiddel Cerumaural®. En undersøgelse på hund og marsvin af ørerensemidlerne Cerumene® med 25 procent squalan har ikke vist ototoksicitet (Mansfield et al. 1997).

Cerumene® sælges ikke i Danmark.

N-acetylcystein (NAC) er effektivt i bekæmpelsen af biofilm, produceret af blandt andet Pseudomonas aeruginosa (Zhao et al. 2010). Forsøg på marsvin har ikke vist ototoksicitet af to procent NAC (Choe et al. 2004). N-acetylcystein findes i ørerensemidlet Tris-NAC®.

Andre gode ørerensemidler Flere af de øvrige ørerensemidler på markedet har glimrende antimikrobielle egenskaber og kan bruges i situationer, hvor trommehinden er intakt. Trommehinden er ofte intakt ved infektion med Malassezia pachydermatis og ved ukomplicerede Stafylokokinfektioner.

Epiotic (~Epiotic Advanced®) har vist en god klinisk effekt (Cole et al. 2003, Reme et al. 2006), og Cleanaural® har in-vitro demonstreret en udmærket antimikrobiel effekt (Swinney et al.

2009).

Der findes ingen toxicitetsstudier på Epiotic SIS®, og man må vurdere indholdsstofferne. Epiotic SIS® indeholder det ceruminolytiske stof, natriumdukosat. Nader og Saliba har på marsvin demonstreret, at stoffet i en koncentration på 15 procent giver inflammation af øregangen, tab af hørelse og osteitis af coclea (Nader et al. 2012). En undersøgelse af ototoxiciteten af en procent natriumdukosat på marsvin med perforerede

trommehinder viser ingen negativ påvirkning af hørelsen.

Malacetic aural® indeholder to procent eddikesyre og to procent borsyre.

Midlet vurderes til at være forholdsvis sikkert og anbefales til behandling af Pseudomonas infektioner og otitis media (Paterson 2012). Der er set god klinisk effekt af produktet på Malassezia otitis hos hund (Bassett et al. 2004). Toxicitets-studier af to procent eddikesyre på chinchilla viser en sænkning af pH i væsken i det indre øre. Betydningen heraf er dog ukendt (Ikdea K. et al. 1989).

Af produkter med gode ceruminolytiske egenskaber kan nævnes blandt andet Otoclean®, Otoprof® og Cerumaural® (Mansfield P. D. et al 1997, SánchesLeal J. et al. 2006). Otoprof er et meget potent ceruminolytica indeholdende blandt andet carbamid peroxid.

Ovenstående er eksempler på, hvad der er af undersøgelser på de forskellige produkters indholdsstoffer. Der henvises til tabel 1 og 2 med mere information om deres virkning og toksicitet. Det er op til den enkelte dyrlæge at vurdere, hvilke produkter man føler sig mest tryg ved at anvende.

Svagheder ved studier Af etiske grunde er det vanskeligt at gennemføre studier på hunde og katte for at teste ørerensemidlers potentielle ototoksicitet. Mange studier er udført på gnaver, som har en anden mellemørekonformation i forhold til hund (Sichel J.Y et al. 1999). Man skal derfor være forsigtig med direkte at ekstrapolere resultater fra gnaver til hund.

In-vitro studier fortæller ikke noget om, hvad der sker i praksis i hundens

øre. Der tages ikke højde for mængden af pus, inflammationsgrad og øvrige faktorer, som kan have indflydelse på produktets effekt i øret. Ørerensemidlets antimikrobielle effekt sammenlignes ved at sammenligne effekt ved udtitrering.

Det produkt, der kan fortyndes mest og stadig have en antimikrobiel effekt, scorer højest. Men hvem siger, at produktet fortyndes så meget i praksis? Måske er det nok blot at virke ved en 1:2 fortynding og egentligt irrelevant, om det virker ved en 1:64 grads fortynding?

Fordi et ørerensemiddel indeholder så mange komponenter med forskellige egenskaber, er det ikke utænkeligt, at et produkt, som i laboratoriet viser overlegne antimikrobielle egenskaber, i klinikken vil virke mindre godt i forhold til en, som også har gode ceruminolytiske og adstringende egenskaber.

Et kritikpunkt ved flere in-vitro studier er, at der har været anvendt få stammer af forskellige agens til at teste produkterne på, og eftersom der kan være stor diversitet mellem de forskellige stammers følsomhed, kan det være et pro-

blem (Swinney et al. 2009, Cole et al.

2003, Reme et al. 2006).

Sammenfattende kan siges, at ikke kun in-vitro, men i særlig grad in-vivo studier, er nødvendige i bedømmelsen af ørerensemidler.

ensemidler har med sine gode terapeutiske egenskaber uden tvivl en berettigelse på det danske marked. Det skal sikres, at dyrlæger i fremtiden kan bruge produkterne på en ansvarlig måde, og vi vil appellere til, at lægemiddelindustrien lader ørerensemidler registrere.

Registrering af ørerensemidler som lægemidler Ifølge Dyrlægeloven skal dyrlæger udøve deres gerning med omhu og samvittighedsfuldhed. Det er dyrlægens ansvar, at det middel, som vælges i en given situation, virker og ikke forvolder skade.

Ved at bruge lægemidler, der har været igennem en omfattende registreringsprocedure, skulle dette være sikret.

En registrering af ørerensemidler som lægemidler må være vejen frem. Det vil muligvis øge prisen på produktet, men forklares der for klienten, hvad der ligger til grund for netop dette præparatvalg, vil de fleste ejere nok acceptere denne merudgift.

På sigt kan anvendelsen af ørerensemidler forhåbentligt nedbringe brugen af antibiotikaholdige lægemidler. Ører-

Tak for godt samarbejde 2021/2013 Tak til Kirsten Strandholm/Anja Christensen (Orion pharma), Liselotte Dalgaard/ Annette Gamrath Nielsen (Elanco/Bayer Animal Health), Maria Enghoff Petersen/ Babette Taugbøll (Dr. Baddaky), Bent Andersen (Chemvet), Annette Bernth/ Hanne Friis (Vetfamily), Jepser Gjelstrup (Diafarm), Anne Larsen/Lise Mogensen (MSD Animal Health), Camilla Lauritzen/ Mette Trige (Dechra Veterinary Products), Ayoe Klingenberg/Signe Winter (Virbac) for at have bidraget med information om produkterne.

Denne artikel blev første gang bragt i DVT 2, 2013. Interessen har været stor, og indholdet er lige aktuelt, derfor genoptrykkes den her i en opdateret version. 

topical solution on canine Pseudomonas aeruginosa otitis externa with or without concominant treatment with oral fluoroquinolones. Slov Vet Res 2012; 49 (3): 133-140.

Igarashi Y. et al. Cochlear Ototoxicity of Chlorhexidine Gluconate in Cats. Arch Otorhinolaryngol 1985; 242:167-176.

Igarashi Y. et al. Vestibular ototoxicity following intratympanic applications of chlorhexidine gluconate in the cat. Arch Otorhinolryngol 1988; 245:210-217.

Ikeda I. et al. The preparation of Acetic Acid for Use in Otic Drops and Its Effect On Endocochlear Potential and pH in Inner Ear Fluid. Am J Otolaryngol 1989: 382-385.

Jinn et al. Determination of Ototoxicity of Common Otic Drops Using Isolated Cochlear outer Hair Cells. The Laryngoscope 2001; 111: 2105-2108.

Larson E.L. et al. Alcohols. In: Disinfection, Sterilization, and Preservation. 4th edn. Ed S. S. Block. Lea & Febiger Philadelphia. 1991 191-203.

Mansfield PD et al. The effect of four commercial ceruminolytics on the middle ear. JAAHA 1997;33:479-486.

Masaku M. et al. Experimental Cholesteatoma. Acta Otolaryngol 1989; 108: 113-121.

McEwan N.A., Reme C.A., Gatto H., Nuttall T.J. 2006. Sugar Inhibition of adherence by Staphylococcus intermedius to canine coreocytes. Vet derm 17: 358.

McEwan N.A., Kelly R., Woolley K., Reme C.A., Gatto H., Nuttall T.J. 2007. Sugar Inhibition of Malassezia pachydermatis to canine coenocytes. Vet Derm 18: 187-188.

McEwan N.A., Reme C.A., Gatto H. 2005 Sugar inhibition by adherence by Pseudomonas to canine corneocytes. Vet Derm 16: 204-205.

Merchant S.R. et al. Ototoxicity Assessment of a Chlorhexidine Otic Preparation in Dogs. Progress in Vet Neurol1993; 4: 72-77.

Mills P.C. Ototoxicity and tolerance assessment of a TrisEDTA and polyhexamethylene biguanide ear flush formulation in dogs. J Vet Pharmacol Therap 2005; 28:391-397.

Morizono T. et al. Ototoxicity of Propylene Glykol in Experimental Animals. Am J Otolaryngol1980, 1: 393-399.

Nader ME et al. Ototoxicity of intratympanic docusate sodium and mineral oil in the guinea pig. Otolaryngol Head Neck Surg. 2012; 146:455-60.

Noli C., Belova S., Besignor E., Bergvall K., Ghibaudo G., Linek

M., Lorente C., Ordreix L., Galzerano M. L´uso di una soluzione detergent auricolare a base di clorexidina 0,15% e Tris-EDTA nell´otite batterica. Veterinaria 2012, 3; 25-29. Öztürkcan S. et al. The ototoxic effect of boric acid soulutions applied into the middle ear of guinea pigs. Eur Arch Otorhinolaryngol 2009; 266: 663-667.

Paterson S. Diagnosis and Management of Ear Disease in dogs. Kursusnoter. Dechra Seminar 2012.

Perez R. et al. Vestibular and Cochlear Ototoxicity of Topical Aniseptics Assessed by Evoked Potentials. The Laryngoscope 2000; 110: 1522-1527.

Reme CA. et al. The efficacy of an antiseptic and microbial anti-adhesive ear cleanser in dogs with otitis externa. Vet Ther 2006; 7: 15-26.

Sakarya S. et al. Hypochlorous Acid: an ideal wound care agent with powerful microbicidal, antibiofilm, and wound healing potency. Wounds. 2014 Dec. Vol. 26 (No. 12):342-50.

Salisbury AM. et al. The Efficacy of an Electrolysed Water Formulation on Biofilms. Donelli G. (eds) Advances in Microbiology, Infectious Diseases and Public Health. Advances in Experimental Medicine and Biology, vol 1214. Springer. 2018.

Sánchez-Leal J. et al. In vitro investigation of ceruminolytic activity of various otic cleaners for veterinary use. Vet derm 2006; 17:121-127.

Sichel J-Y et al. Surgical anatomy of the ear of the fat sand rat.

J Otolaryngol 1999; 28: 217-222.

Steen S.I., Paterson S. The susceptibility of Pseudomonas spp. isolated from dogs with otitis to topical ear cleaners. J Small Anim Pract. 2012 Oct;53(10):599-603 Swinney A., Fazakerley J., McEwan N., Nuttall T. 2008 Comparative in vitro antimicrobial efficacy of commercial ear cleaners. Vet Derm 19: 373-9.

Thorp M.A. et al. The antibacterial activity of acidic acid and Burrows solution as topical otological preparations. J Laryngol Otol 1998; 12: 925-928.

Uri M. et al. A pilot study comparing in vitro efficacy of topical preparations against veterinary pathogens. Vet Dermatol. 2016 Jun;27(3):152-e39.

Vernon J. et al. The Ototoxic Potential of Propylene Glykol in Guinea Pigs. Arch Otolaryngol 1978; 104: 726-729.

Zhao, T. et al. N-acetylcysteine inhibit biofilms produced by Pseudomonas aeruginosa. 2010. BMC Microbiol 10, 140.

Referencer Antibiotikavejledning til familiedyr 2018, SvHKS. Aursnes et. al. Vestibular Damage from Chlorhexidine in Guinea pigs. Acta Otolaryngol 1981a; 92: 89-100.

Aursnes et. al. Vestibular Damage from Chlorhexidine in Guinea pigs. Acta Otolaryngol 1981b;92: 259-271.

Basset R.J., Burton G.G., Robson D.C., Hepworth G. 2004.

Efficacy of an acetic acid/boric, acid ear cleaning solution for treatment and prophylaxis of Malassezia sp. otitis externa.

Austr Vet Pract 34: 79-82.

Bouassiba C et al. [In-vivo efficacy of a commercial ear antiseptic containing chlorhexidine and Tris-EDTA. A randomised, placebo-controlled, double-blinded comparative trial]. Tierarztl Prax Ausg K Kleintiere Heimtiere. 2012;40(3):161-70.

Chan WY. et al. In vitro antimicrobial activity of seven adjuvants against common pathogens associated with canine otitis externa. Vet Derm 2019 Apr. 30(2):133-e38.

Choe WT. et al. Prevention of cisplatin ototoxicity using transtympanic N-acetylcysteine and lactate. 2004. Otol Neurotol. Nov. 25(6):910-5.

Cole L.K. et al. Evaluation of an Ear Cleanser for the Treatment of Infectious Otitis Externa in Dogs. Vet Ther. 2003; 4: 12-23.

Cole L.K. et al. In vitro activity of an ear rinse containning tromethamine, EDTA, and bezyl alcohol on bacterial pathogens from dogs with otitis. AJVR 2006; 67: 1040-1044.

Farca A.M., Piromalli G., Maffei F., Re G. 1997. Potentiating effect of EDTA-Tris on the activity of antibiotics against resistant bacteria associated with otitis, dermatitis and cystitis. J Small Anim Pract 38: 243-5.

Fitzgerald J.J. et al. Effects of intra-cochlear perfusion of salicylates on cochlear microphonic and other auditory responses in the guinea pig. Hearing Research 1993, 67: 147-156.

Ghibaudo G. et al. Evaluation of the in vivo effects of tris-edta and chlorhexidine digluconate 0.15% solution in chronic bacterial otitis externa: 11 cases. Vet Derm 2004; 15: 41-69.

Guardabassi L. et al. In vitro antimicrobial activity of a commercial ear antiseptic containing chlorhexidine and Tris-EDTA. Vet derm 2009; 21: 282-286.

Harper W.E.S. et al. Effect of chlorhexidine/EDTA/Tris against bacterial isolates from clinical specimens 1987, Microbios 51; 107-112.

Hosseini et al. Effect of treatment with Tris- EDTA/Chlorhexidin

DYRLÆGEN 2/2021

45

Investering Odsherreds Dyrehospital investerede i 2019 i nyt røntgenudstyr. En investering indehaverne Kurt Jørgensen, Kenneth Lassen og Vibeke Lassen ikke har fortrudt. På billedet ses Kurt og Vibeke med noget af udstyret.

Forbedret røntgenteknologi har givet bedre workflow På Odsherreds Dyrehospital investerede man i 2019 i nyt røntgenudstyr, hvilket har betydet bedre billedkvalitet, højere fleksibilitet og forbedret workflow.

Odsherreds Dyrehospital er et stort og moderne dyrehospital, som både tager sig af smådyr og store dyr. Hospitalet har tre indehavere, Kenneth Lassen, Vibeke Lassen og Kurt Jørgensen.

Frem til 2019 var hospitalet med Kurt Jørgensens egne ord må46

DYRLÆGEN 2/2021

ske ikke så moderne, når det drejede sig om at håndtere røntgen af smådyr og heste. »Vi havde på daværende tidspunkt kun et røntgenanlæg, og det var transportabelt, så vi kunne fragte det med ud til heste-

genstrålingen, var vigtigere for undersøgelser. Det betød så, at kvaliteten end pixeltæthevi kunne mangle det den. Så vi valgte en lidt hjemme på hospitalet,« si»Vi besluttede hurtigt, at vi ville større plade til hunde til ger han. det faste anlæg og så et Det gik dog hverken investere i to røntgenanlæg. Et statioseparat anlæg til heværre eller bedre, end nært til at have på smådyrsklinikken og et ste,« siger Kurt Jørat anlægget gik i styktransportabelt til undersøgelse af heste. Vi gensen. ker, og derfor var det tid til at invekiggede på forskellige anlæg, hvor vi især stere i nyt udstyr.

Investering var havde fokus på pixeltætheden, men vi fandt ud Her fandt Kurt Jørnødvendig af at lysoverslippet, der registrer røntgengensen og kolleInvesteringen i de to strålingen var vigtigere for kvaliteten end gerne i deres renye røntgenanlæg search ud af, at der var stor rent økonopixeltætheden. Så vi valgte en lidt større var sket rigtig meget misk, men det var alplade til hunde til det faste anlæg og så på røntgenfronten sidrig en overvejelse et separat anlæg til heste.« den 2008, hvor de seikke at gøre det. Efter en nest investerede i et grundig research, hvor Kurt Jørgensen, en af indehaverene røntgenanlæg. anlægget blev testet, slog af Odsherreds Dyrehospital. »Vi besluttede hurtigt, at vi man til, og det har på mange ville investere i to røntgenanparametre gjort hverdagen letlæg. Et stationært til at have på tere på Odsherreds Dyrehospital. smådyrsklinikken og et transportabelt »For mit eget vedkommende er det til undersøgelse af heste. Vi kiggede på forblevet meget nemmere at være udekørende, skellige anlæg, hvor vi især havde fokus på pixeltætda det er et trådløst system med en bærbar PC og en heden, men vi fandt ud af, at lysoverslippet, der registrer røntcensorplade, som opretter et WIFI-hotspot. Det er nemt at ››

Vet-Allergy

Dyrlægens samarbejdspartner ved den allergiske patient • Veterinært allergilaboratorium • Dermatologisk rådgivning • Faglig udvikling

Ring for afhentning af prøver

Heska® ALLERCEPT® test

Teglvænget 5, st. th., 9000 Aalborg www.vet-allergy.com • info@vet-allergy.com • tlf. 7027 2535

Professionelle og sikre øreprodukter

nextmune.com

DYRLÆGEN 2/2021

47

hvis en dyrlæge har brug for en setransportere rundt, og billedkvalitecond opinion, så er det nemt ten er helt i top og er med til at klaret. Billederne ligger nemlig mindske risikoen for, at der blipå en PACS-server, hvilket har ver overset noget. Det enekæmpe betydning for det ste, man skal sikre sig, er, at »Vi havde på daværende daglige arbejde. der er strøm på batteriet,« tidspunkt kun et røntgenanlæg, »Det giver os mulighed siger Kurt Jørgensen. for at se de samme billeUd over selve billedog det var transportabelt, så vi der i præcis den samme kvaliteten så er tidsfaktokunne fragte det med ud til hestekvalitet, ligegyldigt hvor vi ren også et element, der undersøgelser. Det betød så, at vi sidder. Jeg kan sidde herer blevet optimeret efter kunne mangle det hjemme på hjemme, og så kan jeg investeringen i de nye og nemt logge på og komme mere moderne røntgenhospitalet.« med råd og vejledning, hvis anlæg. Det er især noget, en af de yngre dyrlæger har der opleves på det transporKurt Jørgensen, en af indehaverene brug for en second opinion. table anlæg, når der arbejdes af Odsherreds Dyrehospital.

Det er virkelig fleksibelt og uvurmed heste. derligt for os i hverdagen, at syste»Det er et direkte digitalt symet gør det muligt at sidde hver for stem, og det gør, at billedet er på sig, men samtidige se de samme billeder skærmen med det samme, og man ikke i den samme kvalitet,« siger Kurt Jørgensen. skal vente et par minutter på, at de er fremkaldt. Det har den klare fordel, at hvis man eksempelvis laver en vinkelfejl, så kan man rette den med det samme, Optimeret workflow og man undgår at lave unødige billeder med den samme fejl.

Hele workflowet på hospitalet er blevet optimeret efter de nye Det er det samme med røntgen af smådyr, der kan vi også røntgenanlæg blev integreret tilbage i 2019. Hele processen fra rette med det samme, hvis der er fejl,« siger Kurt Jørgensen. registrering af patient til udførelse af røntgenbilleder er blevet meget nemmere og hurtigere, og det samme er mulighederne for at sparre med hinanden. Netop denne del sætter Kurt JørIntegreret til journalsystem gensen også ekstra stor pris på.

Hele investeringen i og integrationen af de nye røntgenanlæg »Hele løsningen med en PACS-server, som sikrer backup af har været med til at højne workflowet på flere forskellige parabillederne og gør det muligt for os at se billederne ligegyldigt, metre. Det er ikke kun billedkvaliteten, der er blevet forbedret, det samme er hele arbejdsgangen til glæde for både ansatte, kli- hvor vi befinder os rent fysisk, har været fantastisk her under corona, og det er en løsning, jeg ikke ville være foruden. Det er dog enter og patienter. Det skyldes i høj grad, at systemet er integreen løsning, som er købt udover de to røntgenanlæg,« siger Kurt ret til journalsystemet, hvilket igennem mange år har været et Jørgensen, der også vil opfordre alle andre klinikker og hospitaønske hos Odsherreds Dyrehospital. ler, som overvejer at investere i nyt røntgenudstyr, at de la»Jeg havde længe gerne ville have et system, hvor der ver en ordentlig research og finder præcis det var integration mellem journal og røntgen. Det udstyr, der tilfredsstiller deres behov. fungerer supergodt for os, og det er tids»Selvfølgelig skal man altid teste og besparende for både ansatte, klienter afprøve, da det jo er en stor inveog patienter,« siger Kurt Jørgensen. stering, og jeg synes måske Integrationen fungerer på endda, at vi var lidt hurtigt den måde, at der laves et udude i indkøbsprocessen. træk af data fra journalsysteMen vi har fået præcis det met, som så registreres i udstyr, vi gerne ville have, billedfilerne. Det bliver nu og som har gjort vores automatisk indlejret i røntgenservice mere flekrøntgenbillederne, når sibel og af en højere kvalisystemet automatisk betet, samtidig med at det stiller billederne, sendes har ændret hele workfloder en anmodning til bilwet i en positiv retning,« ledserveren, som selv siger han.  lægger oplysningerne ind på røntgenmaskinen. Dermed skal dyrlægen ikke gøre På Odsherreds Dyrehospital var andet end at vælge billederne, man overrasket over, hvor meget der var sket med kvaliteten af røntnår patienten kommer ned til genudstyret i løbet af de ti år, der var røntgen. gået, siden man sidst havde investeret.

Skulle der opstå et problem, eller Billedkvaliteten er nu meget bedre.

48

DYRLÆGEN 2/2021

Kommunikation

Ved du hvordan dit website præsterer på Google?

Du skal vide hvad SEO er, og du skal bruge det. For at Google skal kunne lide din hjemmeside, så skal du arbejde med SEO. Gør du ikke det, så risikerer du, at Google og brugerne glemmer din hjemmeside, og du mister kunder.

Undersøgelser viser, at når brugerne på Google skriver et søgeord, klikker de i 99 procent af tilfældene på et af de søgeresultater, der kommer frem på side 1. Det vil sige, at hvis ikke din hjemmeside er synlig på side 1, når brugeren søger på et eller flere ord, der er relevante for din forretning, vil du i 99 procent af tilfældene ikke være en del af den potentielle kundes overvejelser.

Derfor skal du sørge for, at Google kan lide din hjemmeside.

Det gør du blandt andet ved at arbejde aktivt med SEO, som står for Search Engine Optimization. Arbejder du aktivt med SEO, optimerer du sandsynligheden for, at Google favoriserer din hjemmeside. Gør du det rigtig godt, så havner du i toppen på side 1, hvor 60 procent af alle klik foretages. Ved at kende til SEO og bruge det rigtigt, opnår du altså en enorm fordel i forhold til konkurrenterne.

Kom i gang med SEO Indrømmet. SEO kan virke som en teknisk og uoverskuelig disciplin, men hvis først du lykkes med en vellykket SEO-strategi, er afkastet stort. Derfor vil vi se lidt nærmere på, hvordan du kan optimere din hjemmeside. Det skal dog ikke betragtes som en fyldestgørende tjekliste, men som inspiration til, hvor du kan starte.

Google fokuserer overordnet på tre parametre, når søgemaskinen vurderer hjemmesider.

1. Tilgængelighed – undgå serverfejl, døde links, dobbelt indhold og sørg for hurtig indlæsningstid.

2. Relevans – brugervenlighed og indholdets relevans i forhold til det, der er søgt på.

3. Kvalitet – Eksterne links til siden og domænet, links fra siden og sociale signaler.

Vi vil i denne omgang mere specifikt fokusere på punkt to og indholdet på din side, da det er et godt sted at starte, når du skal optimere din hjemmeside.

Skriv til Google og brugerne Google kan rigtig godt lide sider med en masse godt og unikt indhold, men ikke sider hvor det samme indhold figurerer

Cecilie Koksby Hass Kommunikations- og marketingkonsulent, JJ Kommunikation.

Tlf.: 3073 9387 Mail: ckh@jjkommunikation.dk

mere end en gang. Derfor skal du til en start finde ud af, hvad det er for søgeord, din hjemmeside skal være bygget op omkring. Her er det vigtigt, at du ikke tænker som dyrlæge, men som klient. Hvad er det for søgeord, dine kunder bruger, når de finder frem til dig?

Der er forskellige redskaber til at finde frem til de korrekte søgeord. Som en start kan du spørge dine nuværende kunder om, hvordan de fandt frem til din klinik eller dit hospital, og du kan undersøge, hvilke søgeord dine konkurrenter bliver vist på, og hvilke relevante ord de ikke bliver vist på.

Når du har fået styr på din søgeordsanalyse, skal der produceres forskelligt indhold med udgangspunkt i de søgeord, du har fundet frem til. Det kan være indhold i form af tekster, videoer, grafer og så videre. Du må dog for alt i verden ikke klister din hjemmeside til med tekst, hvor de forskellige søgeord optræder igen og igen – gør du det, så opfatter Google det som useriøst indhold, og det har den stik modsatte effekt.

Søgeordet skal fremgå af overskriften, og i din brødtekst skal du arbejde hen imod en søgeordsdensitet på tre-fem procent – det vil sige, at ordet skal nævnes tre til fem gange per 100 ord.

Google og brugerne værdsætter ligeledes, at teksterne er naturlige og læsevenlige. Så tænk gerne i PPL-modellen, som står for problem, påstand og løsning, når du skriver indhold til din side.

Vil du gerne have flere patienter med tandproblemer, så kunne teksten lyde noget a la dette: »Har din hund ondt i tænderne (problem), så kan det skyldes manglende tandrensning (påstand), hos Grønttorvets Dyreklinik er vi eksperter i tandrensning (løsning)….« Du kan ligeledes tænke i korte sætninger og lave underoverskrifter i din tekst, hvilket ligeledes er guf for Google.

Gør du det, så er du godt i gang med SEO, men du er ikke i mål. SEO er en disciplin med mange facetter, og husk SEO er ikke en hurtig engangsfornøjelse, men en lang og vedvarende proces med et stort pay off.

Har du fået smag for selv at give dig i kast med SEO, eller vil du gerne høre mere om, hvad det er, og hvordan vi eventuelt kan hjælpe her hos JJ Kommunikation. Så kontakt os endelig til en uforpligtende snak. 

DYRLÆGEN 2/2021

49

Henvisningsklinikker

Trygt samarbejde

AVANCERET KIRURGI I LOKALE RAMMER

om akutte og henviste patienter Vi tilbyder avanceret diagnostik og behandling af henviste patienter.

Skadestuen er åben 24/7 - 365 dage om året.

Bløddelsoperationer, ortopædi og artroskopi i din kliniks egne trygge rammer Kontakt os og hør, hvordan du kan få yderligere omsætning fra kirurgi

Kontakt os på tlf.: +45 2985 8248 eller koebenhavn.henvisning@anicura.dk AniCura Københavns Dyrehospital Poppelstykket 11 - 2450 København anicura.dk/koebenhavns-dyrehospital

WWW.DENENGELSKEDYRLAEGE.DK | +45 61 26 76 17

FOKUS PÅ DET GODE SAMARBEJDE Find det dyrehospital eller den dyreklinik der kan hjælpe dig, indenfor ønsket fagområde og ydelse.

www.evidensia.dk/henvisning

210122_Annonce.indd 1

22.01.2021 14.38

Skal din annonce vises her?

Modtag henvisninger fra kolleger i hele landet.

Reserver din annonceplads i dag.

Kontakt Mette Riise tlf. 2011 6454 eller mail mri@jjkommunikation.dk.

Få mere tid til patienterne Lad os drive din Facebook-profil

Ring på 4659 0550

12X

Kontakt kommunikationsog marketingkonsulent Cecilie Koksby Hass på tlf. 4659 0550 eller mail ckh@jjkommunikation.dk.

højere engagement med

VIDEO 50

DYRLÆGEN 2/2021

Få maksimal synlighed

Video er et effektivt redskab til at skabe tillid og troværdighed. Kom i gang med video marketing i dag.

Annonceplads reserveret til www.zoetis.com

KOMPLET ERNÆRINGSMÆSSIG TILGANG TIL HUDPROBLEMER Det er kompliceret at diagnosticere og håndtere hudproblemer og processen kan være frustrerende for kæledyrets ejer.

Takket være 50 års forskning, grundig observation og samarbejde med dyrlæger ved vi, at innovative ernærings løsninger kan bruges fra udredning til langsigtet håndtering af hudproblemer, som for eksempel ROYAL CANIN® ANALLERGENIC - dit første valg som eliminationsdiæt til udredning af allergisk dermatitis.

ROYAL CANIN® har redskaber til udredning, håndtering og til at øge compliance hos ejere af dermatologiske patienter.

JJ Kommunikation ApS Trekroner Centervej 57, 1.tv, 4000 Roskilde Tlf. 4659 0550

ID NR 42603

Kontakt din Royal Canin konsulent og hør nærmere om vores Dermatologiske produkter.