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COOPERATIVA DE AHORRO Y CREDITO JUTICALPA LIMITADA Nº DE AFILIADO SOLICITUD DE INGRESO PARA PERSONA NATURAL DATOS PERSONALES DEL COOPERATIVISTA __________________ _________________ __________________ _________________ 1er Apellido 2do Apellido 1er nombre 2do Nombre Lugar y Fecha de Nacimiento: _____________________________________________________________ Nivel Educativo: Primario Ciclo Común Medio Superior Ninguno Casado (a) Soltero (a) Unión Libre Viuda (a) Sexo M F Constancia/Contraseña Identidad Pasaporte Carné de Residencia . Nacionalidad: Hondureña Extranjera __________________Nº Identificación: _________________ Profesión: ________________________________ Oficio: __________________________________ Dirección Residencial: ____________________________________________________________________ Ciudad: ______________________ Teléfono: _______________________ Celular ____________________ E-mail: ______________________________ I.H.S.S. ___________________ RTN: ___________________ Vive en: Casa Propia Alquila De Familiares __________Tiempo de Residir_________ Posee Vehículo SI NO Marca____________ Tipo _____________ Placas _________ Año ___ Tiene cuentas en otras Instituciones: SI NO Donde: _____________________________________ Tiene Negocio Propio: SI NO Nombre del Negocio:____________________________________ Dirección del Negocio: ____________________________________________Nº Teléfono: _____________ Giro Comercial: _________________________________ Tiempo de operación: ______________________ Comerciante: Individual Sociedad Informal//No declarado DATOS LABORALES TRABAJA SI NO ESTUDIA: SI NO Empresa donde Trabaja: ________________________________________________ Dirección: __________ ______________________________________________________Nº Teléfono: ______________________ Antigüedad Laboral: ______________________ Cargo desempeñado: ______________________________ Tipo de empresa: Publica Privada Actividad de la Empresa: ____________________________ Recibe pagos: Semanal Quincenal Mensual Otra Fuente Laboral: ______________________________________________________________________ FUENTES DE INGRESO Sueldos Lps. ________________ Ingresos del Negocio Lps. _______________ Alquileres Lps __________ Tiene Familiares en el Extranjero: SI NO A quienes: Padres ( ) Hermanos ( ) Hijos ( ) Esposo ( ) Recibe Remesas: Si No Lps _________________ Frecuencia de remesas: ____________________ En Donde las Recibe_______________________ Quien se la envía_________________________________ Otros Ingresos Lps. _____________________ Procedencia: _______________________________________ Promedio de ingresos mensual: Lps_________________ PERSONAS QUE DEPENDEN ECONOMICAMENTE DEL AFILIADO Nombre Edad Parentesco Centro educativo

REFERENCIAS PERSONALES O FAMILIARES Nombre

Parentesco

Dirección

Teléfono


Nombre de la Institución

REFERENCIAS COMERCIALES O BANCARIAS Dirección Persona que Confirma

Teléfono

DATOS DEL CONYUGE __________________ _________________ __________________ ______________________ 1er Apellido 2do Apellido 1er nombre 2do Nombre Fecha de Nacimiento __________________ Identidad No.___________________ Nacionalidad_________________ E-mail________________________ Dirección: ______________________________________________________ Profesión.____________________________ Patrono:__________________________________________________ Dirección de Empleo:______________________________ Labora desde.____________ Cargo_________________ Cel._________________ Sueldo:__________________ Es Afiliado (a) SI ____ NO____ Nº de Cuenta:___________

DESIGNACION DE BENEFICIAROS Ante mi ______________________________________ Empleado (a) de la Cooperativa de Ahorro y Crédito Juticalpa Ltda.; Compareció el (la) Sr. (a) ___________________________________________Con Identidad Nº___________________________ Con Domicilio __________________________ quien declara que en caso de fallecimiento deja como beneficiarios de sus ahorros y de la protección de seguro de aportaciones y prestamos, siempre y cuando no exceda de Lps 50,000.00 a las siguientes personas.

Nombre

Edad

Parentesco

Firma

PARA RETIROS DE LA CUENTA RETIRABLE SE AUTORIZA A LAS SIGUIENTES PERSONAS Nombre Identidad Parentesco

Porcentaje

Firmas

Con la presente designación libero a la cooperativa Juticalpa Ltda. de cualquier responsabilidad legal presente y futura que pudiera afectarle, también autorizo a la Cooperativa para que verifique la autenticidad de la información antes expuesta, y me comprometo a mantener mis cuantas activas y depositar la cantidad mínima de Lps 50.00 mensuales, en mi cuenta de aportaciones, caso contrario me someto a las disposiciones y reglamentos que la institución estime conveniente., y para constancia firmo la presente en la Ciudad de ________________________________ a los _____ días del mes de _______________________ del año_______

Propósito de abrir la cuenta: Manejará fondos Propios ( ) de Familiares ( ) Provenientes de: _________________ ____________________________________________ Para ahorrar para un futuro ( ) Hacer Uso Préstamo ( ) Promedio de ahorro a manejar en la Cuenta Lps ___________________ Semanal ( ), Quincenal ( ), Mensual ( )

Firma y Huella del Asociado_____________________________________________ A ruego de _______ _________________________ que no sabe firmar o no puede, lo hace el señor: _______________________________ ________________________________ Con identidad Nº ______________________ en Calidad de Testigo. Nombre y Firma del empleado receptor de la Información:________________________________________________ Solicitud aprobada por la Junta Directiva en el punto Nº _____ del Acta ______ con fecha ____________________ ________________________ Presidente Junta Directiva Observaciones:

_____________________________________ Secretario Junta Directiva

FICHA DE INGRESO  

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