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Confederación Deportiva Autónoma de Guatemala Sub-Gerencia Técnica

ACADEMIA DEPORTIVA NACIONAL INSCRIPCION PARA DIPLOMADO EN DEPORTES CURSO: _______________________________________________ SEDE: _______________________ A.- INFORMACION PERSONAL 1.- APELLIDOS: ____________________________ 2.- NOMBRES:______________________________ 3.- LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ___________________________________________________ 4.- RESIDENCIA: _____________________________________________________________________ 5.- No. TELÉFONO: ____________________ 6.- CELULAR: ___________________________________ 7.- E Mail: ___________________________________________________________________________ 8.- LUGAR DE TRABAJO: ______________________________________________________________ 9. No. TELÉFONO DEL TRABAJO: _______________________________________________________ B.- INFORMACIÓN ACADÉMICA 10.- GRADO DE ESCOLARIDAD: Primaria: ____ Básicos____ Diversificado: ____ Universitario: ____ 11.- TITULO DIVERSIFICADO:__________________________________________________________ 12. TITULO UNIVERSITARIO:___________________________________________________________ 13. ESTUDIA ACTUALMENTE:

SI_______

NO_______

SI SU RESPUESTA ES AFIRMATIVA, QUÉ ESTUDIA? __________________________________ C. INFORMACIÓN DEPORTIVA 14. DEPORTE: _______________________________________________________________________ 15. FUNCION QUE DESEMPEÑA EN EL DEPORTE: _________________________________________ 16. NIVEL DE LA ACADEMIA DEPORTIVA NACIONAL APROBADO: Nivel I ___ Nivel II ___ Nivel III __ FECHA EN QUE LO CURSÓ: _________________________________________ Ninguno: _____ 17. NIVEL DEL COMITÉ OLÍMPICO GUATEMALTECO APROBADO: Nivel I ___ Nivel II ___ Nivel III __ FECHA EN QUE LO CURSÓ: ________________________________________________________ 18. OTRA CAPACITACIÓN RECIBIDA, ESPECIFIQUE:

CURSO

LUGAR

FECHA

Lugar y Fecha: ____________________________________________

Firma: ___________________________ Alumno Avalado por: ___________________________________ Federación, Asociación Deptal, DDD o DTM (firma y sello)

FICHA DE INSCRIPCION DIPLOMADO  

Aquí se denotan los datos necesarios para la inscripción del diplomado