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Rapport d’activité

Service Médical Ile-de-France


Profil

La DRSM Ile-de-France en 2008 ; Résultats CPG/COG

Pôle Contrôle des prestations et relations avec les assurés L’efficience en marche

Pôle Contrôle contentieux Un bilan significatif

Pôle Relations avec les professionnels de santé Des soins de qualité, des dépenses optimisées

Pôle Organisation du système de soins Une offre de soins régulée

Pôle Prévention et promotion de la santé Les progrès continuent

Fonctions support Accroître la performance

EDITO DU DIRECTEUR RÉGIONAL L’année 2008 a été marquée par l’évolution de notre organisation en pôles d’activités. En effet, si nous avons poursuivi l’accomplissement de nos missions autour des trois axes de la Convention d’objectifs et de gestion, nos activités de gestion de risque se sont encore intensifiées. Dans le cadre de notre politique nationale pour une part, mais aussi au regard des spécificités de notre région. Guy Legal

Ainsi, tant le suivi des arrêts de travail que la mise en œuvre du projet sophia démontrent le potentiel de nos actions et illustrent la possibilité de faire évoluer les comportements. Notre investissement dans le domaine hospitalier porte ses fruits, avec notamment le contrôle de la tarification à l’activité des établissements de santé, leur mise sous accord préalable pour certains actes de chirurgie ambulatoire et l’analyse de leurs activités. Dans le domaine de la lutte contre les abus et les fraudes, notre contribution à la stratégie nationale été tout à fait significative. Enfin, l’amélioration de notre productivité et la prise en compte des exigences du développement durable dans nos activités nous ont permis de gagner encore en efficience. En 2009, dans un contexte de changement, la DRSM Ile-de-France poursuit l’ensemble de ses actions, en cohérence avec la mission d’assureur solidaire en santé de l’Assurance Maladie.


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Profil 

La DRSM Ile-de-France en 2008 LES CHIFFRES-CLÉS (au 31 décembre 2008)

63 sites d’implantation

417

1 575 Personnels administratifs

Praticiens-conseils

330 médecins-conseils ; chirurgiens-dentistes-conseils  22 pharmaciens-conseils 

 65

Dr Guy Legal Directeur régional ERSM 17-19, avenue de Flandre 75019 Paris cedex

Dr Gilbert Faessel

Dr Jean-François Bayet

Mireille Jouvet

Emmanuelle Blanchot

Médecin-conseil régional adjoint

Médecin-conseil régional adjoint

Directeur adjoint

Directrice des Ressources Humaines

Dr Sylvaine Galtier

ELSM 95

ELSM 75

ELSM de Paris Immeuble le Trieste 21, rue Georges Auric 75019 Paris cedex

ELSM du Val-d’Oise Immeuble « Soge 2000 » 95012 Cergy-Pontoise cedex ELSM 93

Dr François-Xavier Brouck ELSM des Hauts-de-Seine 113, rue des Trois-Fontanot 92026 Nanterre cedex ELSM 92

Dr Patricia Peyclit ELSM 94 ELSM 78

Dr Brigitte Blaquière

ELSM 77

ELSM de Seine-et-Marne Rue des Meuniers - Rubelles 77951 Maincy cedex

 Population protégée par le régime général

L’OFFRE DE SOINS  Les professionnels de santé  - 8 272 médecins généralistes - 13 306 médecins spécialistes - 7 639 chirurgiens-dentistes - 4 602 infirmiers - 4 324 pharmacies - 800 laboratoires

ELSM du Val-de-Marne 1 à 9, av. du Général de Gaulle 94031 Créteil cedex

Dr Michel Béladina

ELSM 91

ELSM de l’Essonne Boulevard François Mitterand 91039 Evry cedex

Rapport d’activité 2008 - DRSM Ile-de-France

Dr Jean-Louis Leroux ELSM de la Seine-Saint-Denis 195, av. Paul Vaillant Couturier 93014 Bobigny cedex

Dr Chantal Chabry ELSM des Yvelines 92, avenue de Paris 78014 Versailles cedex

Dr Luc van Haverbeke

Les établissements

- 635 établissements sanitaires publics et privés - 1 922 établissements médico-sociaux - 300 centres de santé 

millions de bénéficiaires (soit 93 % de la population francilienne)

Les dépenses remboursées en 2007 milliards d’euros Source : Eléments de diagnostic sanitaire 2008 - Urcam Ile-de-France


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Résultats CPG/COG Indicateur

Résultat

Objectif

Socle

AX E RE G ULAT I O N

SCORE ATTENDU

SCORE REALISE

TAUX DE REUSSITE

800

632

82 %

0

-1,9

0,7

80

22

Statines

4,4%

1%

11,2%

40

27

HTA (IEC sartans)

5,7 %

7,6 %

9%

40

40

Antibiotiques

-7,8 %

-4,5 %

1%

40

40

contrôles des arrêts de travail supérieurs à 45 jours

76,3 %

97 %

42 %

80

50

Nombre de contrôles des arrêts de travail de courte durée

45 985

42 803

37 239

40

40

Nombre d'avis sur personne

28 878

25 681

22 343

40

40

IPP

-6 %

-2,6 %

2,2 %

50

50

Transports

4,9%

4,5 %

9%

40

36

Chirurgie ambulatoire

67,9 %

74 %

50 %

50

37

Lits médicalisés

88,6 %

90 %

100 %

20

20

Nombre d'échanges confraternel au cabinet du PS

9 183

8 126

7 313

60

60

EHPAD

73,4%

50 %

20 %

30

30

1%

1%

0,8%

90

90

Contrôle de l'activité des établissements privés - Analyse

100 %

100 %

60 %

20

20

Contrôle de l'activité des établissements privés - Plan d'actions

100 %

100 %

60 %

20

20

neutralisé

35 %

10 %

30

neutralisé

RCT

15,8

19,3

17,2

15

0

Organisation sanitaire

64 %

100 %

0%

15

10

80

43

53,3 %

ALD

T2A : taux de séjours contrôlés

Contrôle de l'HAD

AX E SER VI CE Respect des délais réglementaires ETM (Tableau de Bord Qualité) Indice de satisfaction PS

94,7%

93 %

90 %

40

40

40

6,4

6,7

6,4

40

3

40

120

75

83,3 %

AX E MANAG EMENT E T P I LO TAG E Optimisation des organisations

100 %

100 %

0%

40

40

25

Validation des comptes

100 %

100 %

0%

20

20

15

Qualité des prévisions budgétaires (frais de personnel)

0,1%

1%

2%

15

15

20

Qualité des prévisions budgétaires (autres comptes)

2,2%

1%

2%

15

0

Délai date de consolidation - date de notification

neutralisé

75 %

70 %

30

neutralisé

30

SCOR E C P G/I NTERESSEMENT 2008

84,2 %

CL ASSEMENT

6


4

Pôle Contrôle des prestations et relations avec les assurés 

L’efficience en marche

ALD EXONÉRANTE : DES DEMANDES EN CONSTANTE AUGMENTATION

G

arantir l’adéquation des soins pris en charge à l’état de santé des patients, telle est la vocation du Service médical de l’Assurance Maladie. Pour cela, les praticiensconseils donnent des avis médicaux sur le droit d’un assuré à bénéficier d’une prestation (remboursement des soins à 100 %, versement d’indemnités journalières, …).

Un patient peut bénéficier de l’exonération du ticket modérateur (prise en charge à 100 %) pour raisons médicales si son état de santé nécessite un arrêt de travail ou des soins continus d’une durée supérieure à 6 mois et s’il est reconnu atteint : > d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste de 30 pathologies établie par le ministère de la santé, la liste des ALD 30. > d’une affection grave caractérisée non inscrite sur cette même liste, mais nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, appelée ALD hors liste. > de plusieurs affections caractérisées entraînant un état pathologique invalidant nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, appelé polypathologie invalidante.

Depuis plusieurs années, le nombre d’avis émis par la DRSM Ile-deFrance augmente régulièrement. Dans ce contexte, l’enjeu est d’améliorer l’efficience de la production de ces avis tout en maintenant la qualité du service rendu aux assurés. En 2008, la DRSM Ile-de-France a rendu 1 022 600 avis (+ 4 % par rapport à 2007). Dans près de 30 % des cas, les praticiens-conseils ont reçu et examiné les assurés avant de donner leur avis sur l’ouverture de droits particuliers.

Les 6 pathologies reconnues en ALD 30 les plus fréquentes (72 % des cas)

Le protocole de soins est un formulaire rédigé par le médecin traitant, qui précise les soins et les traitements nécessaires à la prise en charge et au suivi de l’ALD. Le protocole de soins est ensuite étudié par le médecin-conseil qui donne son avis sur la prise en charge à 100 % d’une partie ou de la totalité des soins et des traitements liés à l’ALD 30. En 2008, 256 373 nouveaux protocoles de soins ont été traités par les médecinsconseils (+ 8 % par rapport à 2007). Suivant la nature de la demande (ALD 30, ALD hors liste, polypathologies), le taux d’avis défavorable varie de 5,3 % pour les ALD 30, il s’élève à 17,3 % pour les ALD hors liste par exemple.

avis (+ 4 % par rapport à 2007) avis en ALD (+ 2 % par rapport à 2007)

25

0

Diabète

12 %

Hypertension artérielle sévère Affections psychiatriques

6% 13 000

7% 16 000

8% 17 000

5

16 %

26 500

10

Tumeurs malignes

35 000

15

45 500

Rapport d’activité 2008 - DRSM Ile-de-France

21 % 20

Insuffisance cardiaque grave Maladie coronaire

nouveaux protocoles de soins (+ 8 % par rapport à 2007)


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LES ARRÊTS DE TRAVAIL Afin de compenser la perte de salaire pendant un arrêt de travail et sous certaines conditions administratives et médicales, l’Assurance Maladie verse à l’assuré des indemnités journalières (IJ). L’activité du Service médical consiste à apprécier la justification médicale de ces arrêts de travail. En 2008, la DRSM Ile-de-France a poursuivi le contrôle des arrêts de courte durée (moins de 45 jours). 45 985 contrôles ont été réalisés, dont 63 % ont donné lieu à une convocation de l’assuré au Service médical. 40 965 arrêts de travail de plus de 45 jours ont également été contrôlés dans un délai d’un mois. Les difficultés d’accès aux bases de données n’ont pas permis d’atteindre l’objectif de 97 %. Au total, 234 445 assurés en arrêt de travail (maladie et AT/MP) ont été contrôlés en 2008 (+ 18,3 % par rapport à 2007). A travers ce type de contrôles, la DRSM Ile-de-France, en synergie avec les différents acteurs concernés (services sociaux, services de santé au travail, …), cherche à prévenir l’invalidité et à lutter contre la désinsertion professionnelle des assurés en arrêt de travail prolongé. Cette démarche sera consolidée en 2009.

LE RECOURS CONTRE TIERS L’Assurance Maladie peut se retourner vers la compagnie d’assurance de la personne responsable d’un accident (le tiers) pour obtenir le remboursement des frais engagés pour les soins ou l’indemnisation (frais médicaux, indemnités journalières, pension d’invalidité, ...) de la victime de l’accident. C’est le Recours contre tiers (RCT). Quand le Service médical détecte, à la demande de la Cpam ou à son initiative, un accident mettant en

cause la responsabilité d’un tiers, il se prononce sur l’imputabilité des lésions au tiers responsable ainsi que sur la nature, la durée, la fréquence et le coût des frais futurs. En 2008, la DRSM Ile-de-France a rendu 4 488 avis au titre du recours contre tiers. L’encaissement moyen a été de 15,80 € par bénéficiaire, pour un objectif CPG de 19,3 €. Un plan d’actions sera mis en œuvre en 2009 pour améliorer ces résultats.

Arrêts de travail de courte durée

contrôles réalisés assurés convoqués au Service médical d’arrêts non médicalement justifiés Arrêts de travail de plus de 45 jours

contrôles réalisés d’arrêts non médicalement justifiés

arrêts de travail contrôlés en maladie (+ 15 % par rapport à 2007) arrêts de travail contrôlés en AT/MP (+ 12 % par rapport à 2007)

LA SIMPLIFICATION ADMINISTRATIVE L’Assurance Maladie met en place depuis 2007 diverses mesures pour simplifier l’établissement du protocole de soins et ainsi permettre aux professionnels de santé de consacrer plus de temps à la pratique médicale. Lorsque le médecin traitant effectue une demande de prise en charge à 100 % pour ALD, le médecin-conseil ne demande plus de pièces justificatives. Si le médecin-conseil a besoin d’éléments supplémentaires pour valider le protocole de soins, il privilégie l’entretien téléphonique plutôt que l’envoi d’un courrier. Le médecin traitant ne mentionne plus que le titre de la liste définie par la HAS (Haute autorité de santé) pour remplir la partie « Actes et prestations concernant la maladie » du protocole de soins. Cette liste est

un ensemble de recommandations qui décrivent la prise en charge et le parcours de soins optimal d’un patient en ALD. En 2008, la DRSM Ile-de-France a engagé un plan d’actions pour faire connaître ces différentes mesures auprès des professionnels de santé franciliens. Elle a notamment diffusé les recommandations de la HAS (200 000 guides) ainsi qu’un mémo pédagogique rappelant les règles de simplification. Les médecinsconseils ont par ailleurs participé à une vingtaine d’amicales de médecins libéraux sur ce thème. Malgré ces actions, le taux de protocoles de soins mentionnant une liste HAS n’a que très peu progressé : 2,1 % en avril, au moment du lancement, 4,1 % en décembre, pour un socle fixé à 20 %.


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L’APPAREILLAGE Comme les années précédentes, on observe une relative stabilité des demandes de grand appareillage (chaussures thérapeutiques sur mesure, prothèses, orthèses ...). Près de 32 000 dossiers ont été traités en 2008 : avis médical sur les demandes, vérification de l’adaptation à l’état des bénéficiaires des fournitures livrées, conseils pour le choix de l’appareillage. Dans le cadre de ses deux missions que sont la consultation médicale d’appareillage (axée sur le service rendu à l’assuré) et le contrôle des prestations (dans une optique de gestion du risque), plus de 1 200 personnes en situation de handicap ont été examinées, près de la moitié pour des réceptions médico-techniques portant sur l’adaptation de fournitures après fabrication.

L’INVALIDITÉ

Lorsqu’un assuré se trouve dans l’incapacité de reprendre son travail après un accident ou une maladie d’origine non professionnelle, il peut percevoir une pension d’invalidité pour compenser sa perte de revenus, sous réserve de remplir certaines conditions médicales, d’âge et d’ouverture de droits. C’est le Service médical qui effectue un examen médical pour évaluer le degré d’invalidité. En effet, il existe trois catégories de pension d’invalidité déterminant son montant. Versée chaque mois, cette pension peut être révisée, suspendue ou supprimée à tout moment, en fonction de la situation de l’assuré : amélioration ou aggravation de son état de santé, ressources supplémentaires, … .

Cette année, 1 119 dossiers de demande de majoration pour tierce personne ont été analysés par les médecins-conseils. Près de 90 % d’entre eux ont fait l’objet d’un avis défavorable.

Développer la complémentarité des compétences En 2008, la DRSM Ile-de-France a émis 13 454 avis sur les catégories d’invalidité dans le cadre des demandes de pension. 13 % d’entre elles ont fait l’objet d’un avis défavorable du médecin-conseil (67 % en cas de demande directe de l’assuré).

L’INAPTITUDE Entre 60 et 65 ans, l’assuré peut obtenir une retraite à taux plein à condition d’être reconnu inapte au travail par le Service médical. En 2008, la DRSM Ile-de-France a rendu 14 004 avis sur des demandes de reconnaissance de l’inaptitude. Dans 35 % des cas, cet avis était défavorable. Pour les assurés invalides entrant dans leur soixantième année, la pension d’invalidité est remplacée par la retraite personnelle au titre de l’inaptitude au travail. Dans le cas où l’assuré est obligé d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne dans la vie quotidienne, le montant de cette retraite peut être majoré, sous conditions médicales : c’est la majoration pour tierce personne.

A fin d’optimiser l’organisation du travail, la DRSM Ile-de-France a développé la complémentarité des compétences au sein des équipes chargées du contrôle des prestations. La délégation de gestion étendue de certains dossiers (ALD, IJ, …) aux agents administratifs permet aux praticiens-conseils de se recentrer sur des activités à plus forte valeur ajoutée médicale, comme l’accompagnement des malades chroniques. Seize sessions de formation ont accompagné la mise en oeuvre de cette démarche.

Répartition des admissions par catégorie d’invalidité

1%

ACCUEIL ET DÉLAIS DE TRAITEMENT DES DOSSIERS : UN SERVICE DE PLUS EN PLUS PERFORMANT

Rapport d’activité 2008 - DRSM Ile-de-France

33 %

66 % Catégorie 1 : l'assuré est capable d'exercer une activité professionnelle rémunérée. Catégorie 2 : l'assuré ne peut plus exercer d'activité professionnelle. Catégorie 3 : l'assuré ne peut plus exercer d'activité professionnelle et a besoin de l'aide d'une personne pour l'assister dans les gestes de la vie quotidienne.

Concernant la prise en charge des soins à 100 % au titre d’une affection de longue durée (ALD), 94,7 % des demandes d’attribution ont été traitées dans un délai inférieur ou égal à 25 jours (objectif CPG : 93 %). Concernant les accidents du travail, 82,5 % des avis ont été rendus dans un délai de 25 jours (cible régionale : 75 %) et 99,5 % dans un délai de 85 jours (cible régionale : 95 %). Concernant les maladies professionnelles, 91,1 % des avis ont été donnés dans un délai de 85 jours (cible

régionale : 80 %) et 97,6 % dans un délai de 150 jours (cible régionale : 90 %). Dans le cadre de l’enquête qualité annuelle, 94,2 % des assurés interrogés se sont déclarés satisfaits de l’accueil au Service médical. Dans 92,4 % des cas, ils ont été reçus dans un délai inférieur à 20 mn. En 2008, un groupe de travail a mené une réflexion globale sur la qualité de l’accueil. Une nouvelle charte d’engagement vis-à-vis des assurés a été élaborée et diffusée dans tous les points d’accueil.


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LES RISQUES PROFESSIONNELS L’assurance des risques professionnels (accidents du travail, maladies professionnelles) vise à rétablir l’état de santé et les capacités fonctionnelles et professionnelles de la victime, en prenant en charge le coût des soins, de l’appareillage et de la réadaptation fonctionnelle éventuelle. En cas d’arrêt de travail temporaire et pour compenser la perte de salaire, la victime peut également percevoir des indemnités journalières, jusqu’à la date de consolidation de son état de santé ou de guérison. À réception du certificat médical final du médecin, le Service médical émet un avis sur la date de guérison ou de consolidation. Lorsque des séquelles persistent, il évalue l’incapacité permanente et peut rendre un avis sur la prise en charge de la rechute au titre du risque professionnel. En 2008, la DRSM Ile-de-France a rendu 173 728 avis (+ 2 % par rapport à 2007) sur des demandes concernant des accidents du travail ou des maladies professionnelles. Un taux d’incapacité permanente à été attribué pour 17 283 accidents du travail ou maladies professionnelles (+ 4 % par rapport à 2007). 

Ventilation des évaluations du taux d’IP en AT/MP

de 1 à 9 %

15000

12000

12 005

de 10 à 49 % > à 50 %

9000

6000

5 004

3000

296 0

avis sur les catégories d’invalidité avis sur des demandes concernant des accidents du travail ou des maladies professionnelles (+ 2 % par rapport à 2007)

Répartition des avis relevant du risque AT/MP

Rechute

5,8 % Reconnaissance maladie professionnelle (tableaux)

5,5 %

29,3 %

11,8 %

Consolidation Fixation du taux d'IP Révision du taux d'IP

9,9 % 27,6 %

Prise en charge des soins après consolidation

0,9 % 8,9 %

Décès Arrêt de travail

0,3 % Autres

LES MALADIES PROFESSIONNELLES La maladie professionnelle peut être définie comme la conséquence de l’exposition plus ou moins prolongée à un risque lors de l’activité professionnelle.Dans deux situations la maladie peut être reconnue comme professionnelle.  Soit elle est inscrite dans l’un des tableaux annexés au code de sécurité sociale et satisfait à l’ensemble des conditions médicales et administratives prévues à ce tableau.  Soit elle n’est pas inscrite dans un des tableaux mais présente certains critères de gravité, ou encore est inscrite dans un des tableaux mais ne satisfait pas à l’ensemble des conditions prévues. Le dossier est alors soumis pour avis au Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles (CRRMP).

Toute demande est obligatoirement soumise au Service médical. En 2008, la DRSM Ile-de-France a émis 9 515 avis sur des demandes de reconnaissance pour des maladies inscrites aux tableaux (+ 25% par rapport à 2007). Dans 85 % des cas, l’origine professionnelle de la maladie a été reconnue. Les médecins-conseils ont participé à l’instruction de 764 dossiers soumis au CRRMP, qui, dans 49 % des cas, a retenu le lien entre la maladie et l’activité professionnelle de l’assuré. Comme les années précédentes, l’essentiel des pathologies reconnues concerne les troubles musculosquelettiques (80 % des pathologies inscrites aux tableaux).


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Pôle Contrôle contentieux

Un bilan significatif

L

Rapport d’activité 2008 - DRSM Ile-de-France

es prestations d’Assurance Maladie doivent faire l’objet d’un contrôle efficace. Les abus et les fraudes, quels qu’en soient les auteurs (assurés, professionnels ou établissements de santé), doivent être sanctionnés. Les actions contentieuses et les sanctions de l’Assurance Maladie vont de la mesure administrative (mise sous accord préalable) à la plainte pénale dans les cas les plus graves, en passant par les saisines ordinales et les pénalités financières. Les actions de lutte contre les abus et les fraudes menées par la DRSM Ile-deFrance s’inscrivent dans le cadre d’une stratégie globale comportant un volet national et un volet loco-régional. En 2008, la DRSM Ile-de-France a poursuivi et renforcé les programmes initiés les années précédentes - traitements de substitution aux opiacés (TSO), chirurgie plastique. Celui de la tarification à l’activité dans les établissements a pris de l’ampleur. Par ailleurs, de nouveaux thèmes ont été ajoutés : le contrôle des prescriptions de transport sanitaire (MSAP - Mise sous accord préalable), des pharmacies d’officine ou des masseurs-kinésithérapeutes.

LA TARIFICATION À L’ACTIVITÉ La tarification à l’activité (T2A), mode de financement des établissements de santé, en place depuis 2005. Contrairement au système de dotation globale où les budgets alloués aux établissements étaient reconduits d’année en année par rapport au budget de l’année précédente, ce sont désormais les activités de l’hôpital qui déterminent directement ses

ressources. Les recettes correspondent ainsi à une approche médicalisée de l’activité. Il revient à l’Assurance Maladie de vérifier la bonne application de la T2A des établissements de santé. Elle mène à cet effet des contrôles sur site. En 2008, 88 établissements (29 cliniques et 59 établissements publics) ont fait l’objet d’un contrôle suivant les orientations nationales. La DRSM Ile-de-France a procédé à l’analyse de plus de 28 500 séjours. Les contrôles sur sites, qui ont fortement mobilisé les équipes, ont permis de détecter un nombre important d’anomalies, conduisant à la notification de près de plusieurs millions d’euros d’indus aux établissements concernés. Par ailleurs, dix établissements seront présentés à la Comex d’octobre 2009 dans le but d’obtenir l’application d’une sanction financière pour certaines activités contrôlées.

LES TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION AUX OPIACÉS (TSO) Les traitements de substitution aux opiacés (TSO) suppriment les symptômes

de manque liés à l’arrêt de l’héroïne, permettant aux personnes concernées une réinsertion sociale. Ces traitements, pris en charge par l’Assurance Maladie, s’intègrent dans la politique de réduction des risques chez les usagers de drogues. Les différents types de séjours contrôlés et les actions engagées SÉJOURS < 2 JOURS

SÉJOURS > 2 JOURS

Nombre de séjours facturés

974 678

1 021 219

Nombre de séjours contrôlés

19 490

9 100

Nombre de séjours avec anomalies

13 321

5 377

Nombre de séjours avec RSS* injustifiés

11 018

/

*RSS : résumé de sortie standardisé

Les pratiques de quelques professionnels ou les comportements de certains assurés peuvent toutefois être suspects d’activités frauduleuses.  Le contrôle des professionnels de santé Les prescripteurs à l’origine de doses

LA LUTTE CONTRE LES FRAUDES ET LES PRATIQUES DANGEREUSES MIEUX COORDONNÉE En 2008, le pilotage de la lutte contre les fraudes et de la répression des pratiques dangereuses a été organisé au niveau régional autour d’une instance décisionnelle, composée des directeurs de Cpam, du directeur régional de la DRSM Ile-de-France, du délégué régional des agents comptables, et d’une Instance opérationnelle régionale (IOR) regroupant les référents

fraudes et responsables contentieux de ces mêmes organismes. Ces deux structures sont opérationnelles depuis novembre 2008. Leur objectif est non seulement de définir et de mettre en œuvre un plan d’actions régional mais aussi de réagir efficacement et de façon coordonnée aux signalements et témoignages faisant suspecter des fraudes.


9

aberrantes de TSO prescrites ou délivrées aux assurés sont ciblés au niveau national pour être contrôlés au niveau loco-régional. Seize professionnels de santé ont été ciblés dans le programme national 2006. Aujourd’hui terminé, ce programme s’est concrétisé au niveau régional par 2 plaintes pénales, 8 saisines de la Section des assurances sociales du Conseil régional de l’Ordre des médecins et 4 lettres de mise en garde, soit 87 % d’actions contentieuses. Onze professionnels de santé ont été contrôlés dans le cadre du test de la nouvelle stratégie nationale de ciblage et d’investigation portant sur les prescriptions ou délivrances importantes en nombre (et non plus en posologie), notamment dans le cadre de l’Aide médicale d’État (AME) et de la Couverture maladie universelle (CMU). Désormais validée par les autorités judiciaires, la méthode doit être optimisée par la Cnamts pour s’adapter à la grande mobilité des fraudeurs et à la labilité des réseaux suspects.  Le contrôle des assurés Le contrôle des bénéficiaires suspects de détournement des traitements de substitution aux opiacés s’est poursuivi en 2008. Il concerne les personnes sous Buprénorphine (Subutex®) à une dose journalière d’au moins deux fois la dose journalière maximale (32mg/j) ou sous Méthadone® sirop, et dont le nomadisme médical est important. 1 311 bénéficiaires ciblés en 2007 ont été contrôlés. Dans près d’un tiers des cas, le traitement n’était pas justifié sur le plan médical. Les praticiens-conseils ont transmis 389 avis défavorables aux Cpam

afin que la prise en charge soit suspendue. Le contrôle s’est poursuivi pour les 1 279 bénéficiaires ciblés en 2008. 160 bénéficiaires sous Flunitrazepam (Rohypnol®) à une dose journalière d’au moins 2 mg et âgés de moins de 65 ans ou sous Méthylphénidate (Ritaline®, Concerta®) à plus de 60 mg par jour, ont par ailleurs été suivis.

Depuis trois ans, en Ile-de-France, le nombre de bénéficiaires avec une dose journalière de Buprénorphine haut dosage (BHD) supérieure à 32 mg, a diminué de 64 %.

LA CHIRURGIE PLASTIQUE Le contrôle-contentieux sur la chirurgie plastique a été lancé en 2006. Il comporte trois volets. Le premier volet concerne le contrôle des demandes d’entente préalable. Le deuxième volet comporte deux parties : l’analyse d’activité de professionnels de santé ciblés, exerçant en libéral dans des établissements, et le contrôle d’établissements publics. Le troisième volet porte sur la chirurgie plastique réalisée hors du territoire national.  Le contrôle des demandes d’entente préalable En 2008, 3 974 demandes d’entente préalable ont été reçues et contrôlées par les praticiens-conseils de la DRSM Ile-de-France pour s’assurer que les interventions relevaient bien de la chirurgie réparatrice (prise en charge) et non esthétique (non remboursée). 963 demandes ont fait l’objet d’un avis défavorable pour motif médical ou pour motif administratif. 138 demandes ont été rejetées car elles concernaient des actes non soumis à entente préalable ou non

pris en charge par l’Assurance Maladie. L’ensemble de ces refus a permis d’éviter plus de 1 731 351 euros de dépenses.  Le contrôle des professionnels de santé Il s’agit de repérer, contrôler et faire sanctionner les professionnels de santé suspectés de codifier et facturer à tort à l’Assurance Maladie des actes de chirurgie esthétique. Pour cela, la DRSM Ile-de-France a analysé l’activité de 29 professionnels de santé en 2008. Trois types d’actions contentieuses ont été déclenchées : une saisine de la Section des assurances sociales du Conseil régional de l’Ordre et deux notifications de récupération d’indus. Une lettre de mise en garde a également été adressée à l’un d’entre eux. Les actions contentieuses se poursuivent en 2009.

 Le contrôle des actes réalisés à l’étranger Ce troisième volet cible les assurés ayant bénéficié d’actes de chirurgie esthétique à l’étranger et facturés à l’Assurance Maladie sous couvert

PHARMACIES D’OFFICINE : DES PRATIQUES FRAUDULEUSES SANCTIONNÉES Des pratiques frauduleuses de la part de certains pharmaciens d’officine ont été mises au jour. Elles consistent à facturer indûment à l’Assurance Maladie des médicaments non délivrés aux patients, avec un préjudice financier pouvant aller dans certains cas jusqu’à plusieurs centaines de milliers d’euros par pharmacie. La Cnamts a donc mis en œuvre un programme de contrôle pour réduire les dépenses indues, dissuader et prévenir les comportements déviants des professionnels de santé. La DRSM Ile-de-France s’est fortement impliquée dans ce programme national, depuis la validation de la méthode avec une phase de test débutée en 2007 jusqu’au contrôle

effectif de 64 pharmacies en 2008. Pour ce contrôle, une mutualisation inter-échelons et inter-pôles a été mise en place et les caisses ont été sollicitées pour la mise à disposition de plusieurs milliers d’archives et les avis sur les suites contentieuses par l’Instance décisionnelle et l’IOR (cf. encadré précédent). Les résultats sont à la hauteur des efforts : 7 plaintes pénales et 16 saisines du Conseil régional de l’Ordre (Cro) pour les 24 premières pharmacies contrôlées du programme national, et 6 plaintes pénales et 3 saisines du Cro pour les pharmacies du test. Ce contrôle se poursuit activement sur l’année 2009.


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d’actes de chirurgie aiguë inopinée (appendicectomie par exemple). Pour ce type de contrôle, le Service médical intervient en relation étroite avec le Centre national de soins à l’étranger (CNSE). En 2008, sur 60 dossiers contrôlés, 59 concernaient des soins inopinés, 1 des soins à visée esthétique.

LES FORFAITS DE DÉPLACEMENT DES MASSEURS-KINÉSITHÉRAPEUTES Depuis 2006, des forfaits de déplacement, les Indemnités forfaitaires de déplacement spécifiques (IFDS), sont facturables par les masseurs-kinésithérapeutes en fonction des pathologies présentées par les patients. Suite à l’évolution du nombre de ces IFDS, la Cnamts a décidé de mettre en œuvre une action de contrôle-contentieux. L’objectif est de faire sanctionner les masseurs-kinésithérapeutes ne respectant pas les règles de facturation, notamment pour les IFDS. Suite à l’analyse de leur activité sur les bases nationales de remboursement, 70 masseurs kinésithérapeutes ont été ciblés en Ile-de-France. 88 actions contentieuses ont été engagées en 2008.

ou une lettre de mise en garde. Cinq autres ont été classés sans suite et 25 sont toujours en cours d’analyse.

LES PRATIQUES DANGEREUSES Le signalement au Préfet des pratiques dangereuses d’un professionnel de santé s’impose au Service médical chaque fois que la poursuite de l’activité de ce professionnel expose ses patients à un danger : danger de mort, de mutilation, d’infirmité permanente, … Sept professionnels de santé franciliens ont été concernés par cette procédure sur l’année 2008 dont 4 généralistes, un orthopédiste, un rééducateur fonctionnel et un gynécologue-obstétricien. Les actions engagées ont abouti à : > une interdiction d’exercer, avec Répartition des signalements en fonction des catégories de professionnels de santé

LES SIGNALEMENTS

Rapport d’activité 2008 - DRSM Ile-de-France

Les signalements représentent toutes les formes d’insatisfaction émises par les usagers du système de soins à l’encontre des établissements ou des professionnels de santé, sans dépôt de plainte auprès d’une juridiction. En 2008, 89 signalements à l’encontre d’établissements de santé franciliens ont été reçus par la DRSM. Vingt sont en cours de traitement. Les praticiens-conseils ont parallèlement examiné 33 signalements concernant des professionnels de santé de la région. Trois d’entre eux ont débouché sur une plainte pénale, une récupération d’indus

> > >

>

suspension d’activité de trois ans prononcée par le Conseil régional de l’Ordre, pour l’orthopédiste ; une saisine ordinale assortie d’une plainte pénale pour le rééducateur fonctionnel ; une suspension d’activité pour un des quatre généralistes en raison d’actes esthétiques à risque ; une saisine ordinale pour les trois autres généralistes en raison de prescriptions de médicaments dangereuses au regard de l’Autorisation de mise sur le marché (AMM). une analyse d’activité pour le gynécologue-obstétricien en raison de problèmes d’asepsie lors d’amniocentèses.  séjours hospitaliers analysés

Généralistes

3

2

1

pharmacies contrôlées

Chirurgiens plasticien Chirurgiens esthétique

1 Masseurs-kinésithérapeutes

1 15 2

Gynécologues Ophtalmologues

1

Pharmacies

1

professionnels de santé sous accord préalable suspensions de prise en charge de TSO interdiction d’exercer

Laboratoires Dentistes

2

Chirurgiens

2

Radiologues

2

mémoires de saisine déposés Participation à

Assurés

reportage de France 5

INDEMNITÉS JOURNALIÈRES, TRANSPORTS, ACTES DE KINÉSITHÉRAPIE : DES PRESCRIPTEURS EXCESSIFS SOUS ACCORD PRÉALABLE La mise sous accord préalable des prescriptions d’un professionnel de santé s’applique aux médecins prescripteurs d’un nombre d’IJ très supérieur à celui de leurs confrères, à activité comparable et exerçant dans la même région. Pendant une durée maximale de six mois, le Service médical vérifie la justification médicale de chaque prescription : le paiement par l’Assurance Maladie est subordonné à l’accord du médecin-conseil. La mise en œuvre de cette procédure n’intervient qu’après

demande d’explications au praticien concerné. Elle a un objectif essentiellement dissuasif. En Ile-de-France, 18 médecins ont été ciblés pour leurs prescriptions d’actes de kinésithérapie, 6 pour leurs prescriptions de transport et 22 pour leurs prescriptions d’indemnités journalières. En 2008, une procédure de mise sous accord préalable a été déclenchée pour 12 prescripteurs excessifs d’indemnités journalières, 2 prescripteurs excessifs de transports et 2 prescripteurs excessifs d’actes de kinésithérapie.


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Pôle Relations avec les professionnels de santé

Des soins de qualité, des dépenses optimisées

T

out au long de l’année, la DRSM Ile-de-France s’est mobilisée, de façon coordonnée avec la Caisse nationale et les caisses primaires, pour accompagner les professionnels de santé dans la mise en œuvre des programmes de maîtrise médicalisée de leurs prescriptions.

PARTENARIAT CONVENTIONNEL : LA DYNAMIQUE SE POURSUIT A travers des avenants à leurs conventions, l’Assurance Maladie et les professionnels de santé libéraux prennent chaque année de nombreux engagements en vue d’atteindre une ambition partagée : développer le recours aux meilleurs soins, au meilleur coût pour la collectivité. La DRSM Ile-de-France soutient cette politique conventionnelle : > en participant aux instances conventionnelles départementales et régionales. En 2008, les partenaires conventionnels ont souhaité poursuivre les efforts sur les thèmes de maîtrise médicalisée. Ils ont également suivi l’application de l’accord de bon usage des soins (AcBUS) sur la coloscopie signé avec les gastro-entérologues de la région. Cet accord vise à améliorer la surveillance des patients ayant subi une polypectomie, et notamment la fréquence des examens endoscopiques, encore trop importante. > en contrôlant les contrats conventionnels (CBP, CSP, CPP) signés individuellement par les professionnels de santé.

En 2008, 13 % des 347 contrats contrôlés s’écartaient des objectifs individuels fixés en matière d’optimisation des prescriptions.

CAMPAGNES D’ÉCHANGES CONFRATERNELS : DES RÉSULTATS SIGNIFICATIFS Afin d’aider les professionnels de santé au comportement atypique à respecter les engagements conventionnels, la DRSM Ile-de-France mène également des actions d’information et de promotion de la maîtrise médicalisée des dépenses. En 2008, les praticiens-conseils ont ainsi réalisé 9 183 échanges confraternels. Cette année, les campagnes ont porté sur les mêmes thèmes prioritaires qu’en 2007 (antibiotiques, ALD, statines, génériques, IPP),

auxquels se sont ajoutés de nouveaux postes de dépenses (antiagrégants plaquettaires, dosages d’hormones thyroïdiennes, …). Ces échanges ciblés ont permis de remettre aux professionnels de santé leurs profils d’activité individuels ainsi que des outils d’aide à la prescription (mémos, …). Des rappels sur les recommandations de bonne pratique ont également été effectués à cette occasion. Quelques exemples :  Avec les médecins 1 225 échanges confraternels ont été réalisés auprès des médecins généralistes franciliens qui prescrivaient régulièrement des dosages associés de trois hormones (TSH, T3 et T4) dans le cadre du diagnostic et de la surveillance biologique de l’hypo et de l’hyperthyroïdie de l’adulte.


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Les praticiens-conseils leur ont présenté les recommandations de l’ANAES (Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé), selon lesquelles le dosage d’une seule hormone (TSH) est suffisant dans de nombreuses situations cliniques. Une autre campagne d’échanges confraternels a ciblé 339 chirurgiens orthopédistes et médecins de réadaptation, après analyse des bases de remboursement. Les messages de cette campagne étaient adossés aux recommandations de la HAS (Haute autorité de santé) « Actes chirurgicaux et orthopédiques ne nécessitant pas, pour un patient justifiant des soins de masso-kinésithérapie, de recourir à une hospitalisation en vue des soins de suite et de réadaptation », qui rappellent l’importance d’orienter le patient vers la prise en charge la plus adaptée à son besoin de soins et son état de santé.  Avec les pharmaciens Tout au long de l’année, les pharmaciens-conseils ont rencontré 432 pharmaciens d’officine pour les sensibiliser au respect des règles de délivrance des produits de santé (médicaments hypnotiques, isotrétinoïne, compresses, matériel d’autosurveillance glycémique, …). Une autre campagne d’échanges confraternels a permis d’assurer la promotion des médicaments génériques et de la substitution auprès des officines les plus éloignées des objectifs conventionnels. Avec les chirurgiens-dentistes Rappeler les référentiels de bonne pratique en matière d’examens radiographiques : tel était l’objectif

médicaments anti-ulcéreux), les objectifs ont même été dépassés. Un nouveau thème relatif aux antihypertenseurs (IEC - inhibiteurs de l’enzyme de reconversion, sartans) a vu le jour en 2008 : les montants des dépenses remboursées ont été contenus. Les dépenses de remboursement des statines ont peu évolué en 2008, dans un contexte marqué par les actions promotionnelles des laboratoires pharmaceutiques et l’absence de consensus médical sur ces médicaments anti-cholestérol. La dynamique d’un changement de comportement des professionnels de santé libéraux perdure donc en 2008 et s’étend.

des 985 échanges confraternels d’initiative régionale menés en 2008 par les chirurgiens-dentistesconseils auprès de leurs confrères libéraux. La DRSM Ile-de-France a également mené une action régionale de sensibilisation auprès de 825 chirurgiens-dentistes exerçant dans les centres de santé franciliens. Différents thèmes ont été abordés lors de ces échanges confraternels : antibiotiques, reconstitutions corono-radiculaires et examen de prévention bucco-dentaire. Plusieurs documents d’aide à la pratique, dont le CD-rom réalisé par l’Afssaps « Prescrire un antibiotique en odonto-stomatologie », ont été remis à l’occasion. A l’exception des ALD, tous les postes de dépenses ont évolué favorablement (voir tableau). Pour certains d’entre eux, notamment les antibiotiques et les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP -

taux de réussite pour les objectifs de régulation professionnels de santé accompagnés dans leurs objectifs conventionnels services et structures hospitalières sensibilisés à la maîtrise médicalisée nouveaux professionnels de santé accueillis étudiants formés

Rapport d’activité 2008 - DRSM Ile-de-France

SOPHIA : L’ASSURANCE MALADIE ACCOMPAGNE LES PATIENTS DIABÉTIQUES L’année 2008 a été marquée par le lancement de sophia, le premier service d’accompagnement des patients diabétiques. Il doit permettre d’améliorer l’état de santé et la qualité de vie de ces patients tout en réduisant la fréquence des complications et le coût de prise en charge de la maladie. L’Assurance Maladie de la Seine-Saint-Denis a été choisie pour expérimenter ce nouveau programme, qui propose à ses adhérents de recevoir des supports d’information et de

bénéficier de conseils santé dispensés par téléphone par des infirmières. Le Service médical a accompagné les campagnes de recrutement des patients, en saisissant les bulletins d’adhésion et en réalisant plus de 167 échanges confraternels, en appui des visites DAM, pour faire connaître le dispositif. Fin 2008, le taux d’adhésion au dispositif était de 27,8 %. L’objectif est fixé à 65 % des patients concernés fin 2009.


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L’HÔPITAL ENCORE PLUS CONCERNÉ En 2006, l’Assurance Maladie a étendu la démarche de maîtrise médicalisée au secteur hospitalier, public et privé, qui mobilise 45 % de ses dépenses de remboursements. Cette démarche permet d’inscrire l’optimisation des dépenses dans un effort collectif et équilibré entre la médecine de ville et l’hôpital, au service de la qualité des soins. En concertation avec les principaux acteurs concernés, un premier programme a été élaboré sur le champ des prescriptions hospitalières délivrées en ville. Il repose sur six thèmes : antibiotiques, statines, médicaments génériques, bonne utilisation de l’ordonnancier bizone, arrêts de travail et transports sanitaires. En 2008, l’implication de la DRSM Ile-de-France dans la mise en œuvre de ce programme s’est intensifiée. Une troisième vague de visites auprès de 385 établissements (61 % de la cible) a ainsi été l’occasion de leur remettre des profils d’activité actualisés sur les 6 thèmes et de promouvoir les bonnes pratiques de prescription. Cette année, les praticiensconseils ont également rencontré les services de cardiologie de 19 hôpitaux (100 % de la cible) pour les sensibiliser au bon usage des stents coronariens. Par ailleurs, une action d’accompagnement spécifique auprès de 160 établissements d’hébergement des personnes âgées dépendantes (Ehpad) a permis de partager les référentiels de prescription concernant certaines molécules (benzodiazépines, vasodilatateurs et neuroleptiques) et les lits médicalisés. Par ailleurs, 90 % des établissements ont signé des accords (accords-cadres locaux ou engagements réciproques) qui fixent des objectifs quantifiés sur au moins deux thèmes de maîtrise. Depuis 2007, cette démarche d’accompagnement a été élargie à la tarification à l’activité (T2A). Un plan d’action a été lancé autour de quatre thèmes : chirurgie ambulatoire, externalisation des prestations, internalisation des prestations et groupes homogènes de séjour

(GHS) les plus dynamiques. En 2008, la DRSM Ile-de-France a participé aux rencontres avec les représentants de 93 % des 177 établissements franciliens concernés. Les médecins-conseils chefs d’échelons locaux et les directeurs de Cpam leur ont présenté le profil d’activité de leur établissement pour chacun des thèmes.

UNE COORDINATION RENFORCÉE AVEC LES CPAM Comme les années précédentes, les praticiens-conseils ont été sollicités pour assurer la formation des délégués de l’Assurance Maladie (DAM) sur les principaux thèmes de maîtrise médicalisée, en vue de leurs visites chez les médecins libéraux. 141 formations ont été réalisées. Les questions d’ordre médical abordées lors de ces visites ont par ailleurs donné lieu à 400 échanges confraternels. Cette année, l’Assurance Maladie de Paris a testé l’outil GDR-PS, dédié à la gestion des rencontres avec les professionnels de santé. Commun aux équipes administratives et médicales, il doit permettre d’optimiser le pilotage du dispositif global d’accompagnement des professionnels de santé.

Par ailleurs, les praticiens-conseils ont accompagné, conjointement avec le service administratif, l’installation de 576 nouveaux professionnels de santé, en les guidant dans leurs démarches.

FORMATION : DES DISPOSITIFS SATISFAISANTS La DRSM Ile-de-France a accueilli 327 internes en médecine générale et a participé à la formation de 290 étudiants en chirurgie dentaire et 200 étudiants en pharmacie afin de leur expliquer les enjeux, les missions et le fonctionnement de l’Assurance Maladie. 85 % d’entre eux se sont déclarés satisfaits de cette formation. 

Accompagnement et suivi des avenants conventionnels 2008

Thème

Objectif CPG 2008

Résultat

ALD

- 1,9

0

Statines

1%

4,4 %

Antibiotiques

- 4,5 %

- 7,8 %

IPP

- 2,6 %

-6%

7,6 %

5,7 %

IEC - Sartans

LA CHIRURGIE AMBULATOIRE PROGRESSE En 2008, en Ile-de-France, 30 établissements qui affichaient un retard en matière de chirurgie ambulatoire, ont été soumis à un dispositif de mise sous accord préalable pour 5 gestes marqueurs : arthroscopies du genou, extractions dentaires, cataractes, adénoïdectomies et varices. Les résultats sont encourageants : au niveau régional, le taux de réalisation des actes en ambulatoire est passé de 69 % à 74 % en un an. Une progression de l’ensemble de l’activité ambulatoire a été enregistrée dans tous les établissements concernés par cette nouvelle procédure.


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Pôle Organisation du système de soins 

Une offre de soins régulée

L’

action de la DRSM Ile-deFrance auprès des établissements sanitaires et médico-sociaux repose sur un partenariat renforcé avec l’ARH (Agence régionale de l’hospitalisation), les caisses et les services de l’État.

Rapport d’activité 2008 - DRSM Ile-de-France

PLANIFICATION SANITAIRE : UNE EXPERTISE RECONNUE Au sein de l’ARH, la DRSM Ile-deFrance participe à l’adaptation du Schéma régional d’organisation sanitaire (Sros). En 2008, elle s’est particulièrement investie dans : > l’élaboration des volets « Cancérologie », « Unités de soins longue durée » (USLD), « Équipements lourds » et « Procréation médicale assistée » du Sros, dont elle assure le pilotage. Ces 4 volets ont été publiés en septembre. > la rédaction, en lien avec des experts régionaux, des volets concernant l’insuffisance rénale chronique, les urgences, les personnes âgées, les soins de suite et de réadaptation (SSR) et les soins palliatifs. Pour chaque volet, il s’agit de répondre aux besoins de santé de la population, en répartissant de façon optimale les différentes activités de soins au sein d’un territoire géographique donné et en développant la complémentarité entre la ville, l’hôpital et le médico-social. Cinq projets d’établissement ont également été analysés. Ces projets qui définissent la stratégie d’un établissement ont tous été entérinés par la commission exécutive (Comex) de l’ARH.

Membre des comités de l’organisation sanitaire, la DRSM Ile-de-France est sollicitée pour instruire les demandes d’autorisation d’activité des établissements. A ce titre, elle émet des avis sur la pertinence du développement d’une activité de soins ou de l’installation d’un équipement lourd - type scanner ou IRM - dans un établissement sanitaire ou médico-social. En 2008, 159 dossiers d’autorisation ont été analysés dans le cadre du Cros (Comité régional de l’organisation sanitaire) - dont 51 ont été rédigés par des médecins-conseils -, 87 dans le cadre du CROSMS (Comité régional de l’organisation sanitaire et médicosociale), 6 dans le cadre du Cnoss (Comité national de l’organisation sanitaire et sociale). La plupart des avis rendus par le Service médical (85 %) sont suivis tant par le comité régional que par le comité national. 360 visites de conformité ont parallèlement été réalisées avec les médecins des Ddass dans les établissements sanitaires et médicosociaux pour vérifier le bon fonctionnement des activités ayant reçu une autorisation. 5 % d’entre eux ont fait l’objet d’un avis défavorable. La DRSM Ile-de-France s’est enfin fortement impliquée dans la réflexion sur 8 projets médicaux de territoire (PMT). Cette approche territoriale de l’offre de soins vise à favoriser l’accès aux soins tant du point de vue géographique que financier, en mettant notamment en place des filières de soins cohérentes pour les patients et en

menant les établissements vers l’efficience. En 2008, les praticiensconseils ont poursuivi, en collaboration avec la Cram Ile-de-France et les Ddass, leurs travaux sur les 3 grands volets de chaque PMT (un par département francilien) : « Urgences et permanence des soins », « Filières de soins gériatriques », « Recompositions hospitalières ». La « première génération » de PMT a été présentée aux conférences sanitaires et finalisée en septembre. Au cours du dernier trimestre, les médecins-conseils ont notamment analysé la prise en charge offerte par les 34 structures ayant une activité d’hôpital de jour gériatrique en Ile-de-France. Les résultats de cette étude alimenteront les travaux sur la labellisation des filières de soins gériatriques en 2009.


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CONTRACTUALISATION : LA LOGIQUE DE QUALITÉ ET D’EFFICIENCE DES SOINS GAGNE DU TERRAIN En 2008, l’évaluation des Contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (Cpom), signés entre l’ARH et chaque établissement, n’a pas été finalisée, l’ARH ayant souhaité privilégier le suivi du financement des établissements. Deuxième fait marquant : le suivi des Contrats de bon usage des médicaments (Cbum). Les pharmaciensconseils ont analysé - sur pièces 189 rapports d’étape. Ces rapports permettent d’apprécier les progrès de chaque établissement en matière d’informatisation et de sécurisation du circuit des médicaments et des dispositifs médicaux implantables. La note associée au rapport permet de moduler le taux de remboursement des médicaments, produits et prestations hors GHS (groupes homogènes de séjour) pour chaque établissement. Ainsi, sur les 13 établissements ayant obtenu une note inférieure à 80, 8 ont été rencontrés par le Service médical pour un rappel des règles de bonne pratique. Les 5 autres établissements ont été rencontrés par l’ARH.

besoins de santé des résidents. Les besoins de santé des résidents sont évalués à l’aide de l’outil « Pathos ». En 2008, les médecins-conseils ont validé, en lien avec la Drass et les Ddass, les données Pathos présentées par 99 établissements. Dans près de 70 % des cas, le forfait soins alloué à l’établissement a été revu à la baisse. La validation Pathos n’a pas été possible dans une vingtaine d’Ehpad, soit par manque de formation des médecins gériatres à l’outil, soit parce que l’établissement n’a pas sollicité le Service médical. 50 visites de pré-conventionnement ont par ailleurs été effectuées. Elles ont été l’occasion de sensibiliser les établissements à la qualité des soins.

RESEAUX VILLE / HÔPITAL : UN SOUTIEN AUX APPROCHES NOVATRICES Créé en 2007, le Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs) a pour objectif d’améliorer l’efficacité de la politique de coordination des soins et le décloisonnement du système de santé. Il finance le développement de nouveaux modes d’exercice et de réseaux de santé ainsi que les structures contribuant à la permanence des soins ou les actions visant l’installation des professionnels de santé en zone déficitaire. Membre de l’instance régionale de gestion du Fiqcs, la DRSM Ile-de-France est sollicitée dans le cadre de l’instruction des demandes de financement de projets. Sur les 26 projets présentés au Fiqcs en 2008, 25 ont fait l’objet d’un avis du Service médical. 

EHPAD : DES BUDGETS AJUSTÉS À L’ÉTAT DE SANTÉ DES RÉSIDENTS Dans le domaine médico-social, l’année 2008 a été marquée par le suivi de la réforme de la tarification des Établissements d’hébergement des personnes âgées dépendantes (Ehpad). Cette réforme prévoit une adaptation du forfait soins versé par l’Assurance Maladie en fonction des

DES PRATIQUES ANALYSÉES SOINS PALLIATIFS 600 lits de soins palliatifs répartis dans 71 établissements : c’est le champ de l’étude sur la prise en charge des patients en fin de vie conduite par la DRSM Ile-de-France en 2008. Les résultats ont mis en évidence des écarts par rapport aux référentiels d’organisation, notamment en ce qui concerne l’implication des directeurs et des services dans la démarche palliative. Ces constats serviront de base de discussion avec chaque structure dans le cadre du plan d’actions prévu en 2009 pour améliorer les pratiques.

CHIRURGIE Deux études portant sur le recours à l’angioplastie coronarienne et à l’oesophagectomie ont par ailleurs été réalisées avec la Cram Ile-de-France dans tous les établissements franciliens. Les résultats ont permis d’expliquer en partie les différences de pratiques observées au sein de la région. En 2009, une analyse complémentaire sera menée auprès des établissements ciblés.


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Pôle Prévention et promotion de la santé 

Les progrès continuent

C

réé par la loi de santé publique de 2004, le Groupement régional de santé publique (GRSP) a pour mission de financer les dispositifs de prévention qui s’inscrivent dans le cadre des orientations du Plan régional de santé publique (PRSP). Chaque année, 8 millions d’euros sont répartis entre 870 projets de prévention. Portés par des associations ou des collectivités d’Ile-de-France, ils concernent de nombreux thèmes : dépistage du cancer, des maladies chroniques et bucco-dentaires, lutte contre l’obésité, le tabagisme...

Rapport d’activité 2008 - DRSM Ile-de-France

PRSP : UNE EXPERTISE ÉCOUTÉE Membre du comité des programmes du GRSP, la DRSM Ile-deFrance est sollicitée pour instruire les demandes de financement des projets de prévention. A ce titre, elle donne des avis sur l’opportunité et la qualité des projets. En 2008, elle s’est particulièrement investie dans deux domaines : la prévention bucco-dentaire et le cancer. 42 projets de prévention bucco-dentaire et 115 projets de dépistage des cancers ont été examinés. Dans la très grande majorité des cas, le comité des programmes a suivi les avis rendus par la DRSM Ile-de-France, réaffirmant son rôle de référent médical. En 2008, la DRSM Ile-de-France a continué d’apporter son expertise à la conception et à la mise en œuvre des programmes de prévention de l’Assurance Maladie.

M’T DENTS : DES AVANCÉES PROBANTES En 2008, plusieurs actions de prévention ont été poursuivies en direction des enfants et des adolescents : > participation aux actions buccodentaires de proximité en faveur des enfants de 6 ans éloignés du système de santé (suivi personnalisé, …). > suivi des Examens bucco-dentaires (EBD) conventionnels des enfants de 6, 9, 12, 15 et 18 ans dans tous les départements franciliens ; > évaluation des actions de sensibilisation à l’EBD des enfants de 6 et 12 ans. Ces actions ont permis d’améliorer le taux global de recours à l’EBD : 25,3 % fin 2008 (vs 10,6 % fin 2007). Chez les enfants de 6 ans éloignés du système de santé, des progrès sont également perceptibles : 31 % d’entre eux ont recours aux soins fin 2008 (vs 16 % fin 2007).

projets de prévention bucco-dentaire instruits

projets de dépistage des cancers examinés

M’T DENTS Les représentants des chirurgiensdentistes et l’Uncam (Union nationale des Caisses d’assurance maladie) ont signé en 2006 une nouvelle convention nationale. En application de cet accord, l’Assurance Maladie a lancé début 2007, le programme de prévention bucco-dentaire M’T Dents. Il permet la prise en charge à 100 % d’un examen bucco-dentaire et des soins nécessaires pour les enfants et les adolescents de 6, 9, 12, 15 et 18 ans.

taux de recours à l’EBD pour les enfants éloignés du système de santé, via le dispositif M’T Dents

Près de

enfants couverts

par

dispositifs de prévention bucco-dentaire labellisés


17 RHAPSOD’IF : UN PLAN DE PRÉVENTION SUBVENTIONNÉ En 2004, une enquête nationale révélait que l’hygiène bucco-dentaire des enfants handicapés était insuffisante et entraînait des pathologies diverses. A l’origine de cette situation, un déficit de formation des acteurs concernés (personnel soignant, éducateurs, parents) et des difficultés d’accès aux soins. Pour répondre à ces problèmes, la Caisse régionale d’Assurance Maladie (Cram) d’Ile-de-France a piloté un projet qui a conduit à la création de l’association porteuse du réseau Rhapsod’if. Son objectif : améliorer la santé bucco-dentaire des enfants en situation de handicap en Ile-deFrance à travers la définition d’un plan de prévention, la structuration de l’offre de soins, la formation et la sensibilisation des praticiens en établissements spécialisés. En 2008, la DRSM Ile-de-France a piloté le groupe de travail chargé d’élaborer un plan régional de prévention - primaire et secondaire - en direction des établissements d’hébergement des enfants et adolescents en situation de handicap. Parmi les actions de ce plan, une enquête téléphonique menée par des chirurgiens-dentistes-conseils, qui a permis de recenser les établissements intéressés par une action de prévention : formation du personnel, éducation à la santé des enfants handicapés et de leurs parents, dépistage. Ce plan de prévention a fait l’objet d’une demande de financement auprès du Groupement régional de santé publique (GRSP). Il a été retenu et sera subventionné en 2009.

Elle est indispensable à toute demande de subvention auprès du GRSP pour les actions à destination des enfants de 0 à 12 ans. En 2008, 11 demandes de labellisation ont été déposées auprès du comité scientifique Arcade - auquel participe la DRSM Ile-de-France. Neuf nouveaux dispositifs ont été acceptés et labellisés, portant à 50 le nombre actuel de dispositifs Arcade. Le comité scientifique Arcade accompagne par ailleurs les promoteurs à toutes les étapes de leur projet de prévention bucco-

dentaire. Exemple en 2008 : un guide méthodologique a été élaboré pour les guider dans la mise en place d’animations en classe de CP ou CE1. Un cahier des charges a également été conçu pour aider les promoteurs d’actions de dépistage en milieu scolaire à maximiser leurs chances d’obtenir une labellisation. Enfin, les praticiens-conseils ont analysé 10 dispositifs déjà labellisés, permettant d’apporter aux promoteurs des recommandations pour en améliorer le fonctionnement et l’efficience. 

ARCADE : UNE EXTENSION DES LABELLISATIONS Lancé en 2003 par l’Urcam Ilede-France, le programme Arcade (Action régionale contre les atteintes dentaires des enfants) vise à harmoniser et à garantir la qualité des dispositifs de prévention bucco-dentaire de la région, via l’attribution de labels. La « labellisation » Arcade permet d’assurer la conformité des dispositifs de prévention aux priorités du PRSP en matière de prévention bucco-dentaire.

ARCADE Le programme Arcade est piloté par la Cpam Val-d’Oise et la DRSM Ile-de-France. Son comité scientifique - en charge de l’attribution des labels - est constitué de 3 collèges : chirurgiens-dentistes-conseils, services de prévention des Cpam, personnes qualifiées en santé publique bucco-dentaire. Il est présidé par le Dr Baillon-Javon, responsable du pôle Prévention et promotion de la santé de la DRSM Ile-de-France.


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Fonctions supports 

Accroître la performance

P

our atteindre ses objectifs dans un contexte de plus en plus contraint, la DRSM Ilede-France doit accroître son efficience. Ce troisième axe du Contrat pluriannuel de gestion (CPG) a fait l’objet d’actions, importantes en 2008. Elles ont porté sur tous les domaines clés d’un gain de performance : ressources humaines, matérielles, pilotage, systèmes d’information, …

LES RESSOURCES HUMAINES

Rapport d’activité 2008 - DRSM Ile-de-France

Pour faire face aux évolutions de son environnement, la DRSM Ile-deFrance s’appuie sur une politique de ressources humaines fondée sur le développement des compétences.  Une cartographie des emplois qui évolue Avec la nouvelle organisation en pôles d’activité mise en place début 2008, la cartographie des emplois de la DRSM Ile-de-France a évolué : > les référentiels emplois des postes d’assistant technique, de gestionnaire de production et de responsable de gestion administrative ont été mis à jour. > un nouvel emploi de cadre a été créé : le chargé de production pour le pôle Contrôle des prestations et relations avec les assurés (CPR2A). > deux autres emplois de cadre ont été adaptés : le responsable de production pour les pôles Organisation du système de soins (OSS), Contrôle contentieux (CCX) et Relations avec les professionnels de santé (RPS) et le coordonnateur d’activités. L’actualisation de la cartographie

des emplois est la première étape de la mise en place d’un dispositif régional de parcours professionnels, qui sera opérationnel en 2009 et qui permettra d’offrir aux personnels cadres un déroulement de carrière.  Une politique de rémunération dynamique Si la négociation de la structure de la rémunération et de l’augmentation de la valeur du point relève de la responsabilité de l’Ucanss (Union des caisses nationales de Sécurité sociale), la DRSM Ile-deFrance a toutefois souhaité mettre en œuvre cette année une politique dynamique de rémunération de ses personnels. Elle accompagne l’évolution des métiers et l’organisation nécessaire au développement de sa performance, notamment à travers le développement de la complémentarité entre personnels administratifs et praticiens-conseils en CPR2A. Cette politique s’est traduite en 2008 par la création de 134 postes d’assistants techniques de niveau 4 et de 51 postes de chargés de production de niveau 5A au pôle CPR2A. Ces postes sont répartis au sein de tous les échelons locaux, ainsi qu’à l’échelon régional. D’autres mesures entrent dans le cadre de cette politique de rémunération : > le renforcement des équipes départementales d’intervention, à travers la nomination de 17 agents au cours de l’année ; > la promotion de 51 salariés aux profils spécifiques sur leurs postes ;

> l’attribution de points de compétence pour 40 % du personnel administratif non cadre et 45 % du personnel administratif cadre. > l’attribution de points de contribution professionnelle pour 29 % des praticiens-conseils. Par ailleurs, il a été procédé au recrutement de 23 médecinsconseils et de 18 personnes dans le cadre de la formation SM’Pro (formation des techniciens du Service médical).  Evaluer le professionnalisme et faire progresser L’Entretien annuel d’évaluation et d’accompagnement (EAEA) permet notamment d’identifier et de reconnaître la contribution de chaque collaborateur à la performance de l’organisme. En 2008, 1 410 personnels administratifs et 377 praticiens-conseils ont bénéficié d’un entretien annuel. Nouveauté en 2008 : l’informatisation


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de la procédure pour les praticiensconseils. Comme pour les personnels administratifs, l’applicatif informatique intranet Webcompétence a permis de préparer, conduire et traiter les EAE des PC.  Favoriser la mobilité intra-régionale Afin de constituer un historique des souhaits de mobilité et de favoriser la mutation intra-régionale des praticiensconseils avant la publication d’une vacance de poste nationale, la DRSM Ile-de-France a mis en place une fiche d’expression des souhaits permettant d’indiquer le(s) département(s) ou service(s) de l’ERSM dans le(s)quel(s) ils souhaitent être mutés en priorité. 28 fiches ont été reçues depuis la mise en place de cette mesure.  Formation : une offre qui s’adapte Lors de la mise en place de la nouvelle organisation en pôles d’activités, 129 agents avaient souhaité changer de pôle d’activité. Quatre formations passerelles en CPR2A, CCX, RPS et OSS ont été organisées pour leur permettre d’acquérir les connaissances indispensables et faciliter leur intégration dans le pôle choisi. Depuis le 1er janvier 2008, tous les nouveaux managers sont accompagnés dans leur prise de fonction. Cet accompagnement repose sur un programme personnalisé combinant plusieurs types d’actions : formation, tutorat, coaching. Après la bureautique en 2007, c’est au tour des formations au management de proposer en 2008 des modules d’initiation ou de perfectionnement en formation à distance, sur le poste de travail et en temps choisi.

stagiaires (dont 64 % de personnels administratifs et 36 % de praticiens-conseils) Un régime complémentaire de couverture des frais de santé obligatoire a été mis en place en fin d’année. 91 % des personnels sont affiliés à ce nouveau régime, les autres personnels bénéficiant de la mutuelle obligatoire de leur conjoint.

LES RESSOURCES MATÉRIELLES  Des comptes certifiés Cette année encore, la DRSM Ile-deFrance a participé à l’élaboration du dossier de certification des comptes des organismes de Sécurité sociale, soumis à la Cnamts et à la Cour des comptes. Pour la troisième année consécutive, les comptes de la DRSM Ile-de-France ont été validés sans observation. Cela signifie que les états financiers de l’organisme sont correctement réalisés et qu’ils reflètent fidèlement ses

STRUCTURE DÉMOGRAPHIQUE DES EFFECTIFS DE LA DRSM ILE-DE-FRANCE au 31/12/08

1 992 salariés en CDI Age moyen PA

1 713 FEMMES

279 HOMMES

Age moyen PA

47,5 ans

46,7 ans

10

Age moyen PC

47

49 ans

de 25 à 29 ans de 30 à 34 ans

113 182

de 35 à 39 ans

148

de 40 à 44 ans

373

Age moyen PC

< 25 ans

5

32 49 64 58

de 55 à 59 ans

65

> 60 ans

 Des procédures d’achat sous contrôle Dans le cadre de la démarche qualité, les achats de la DRSM Ile-de-France ont fait l’objet d’un plan de maîtrise local fin 2007. Plusieurs actions ont été déclinées tout au long de l’année 2008 : les procédures d’achat de l’organisme ont été formalisées dans un règlement intérieur et un guide des Marchés à procédures adaptées (Mapa) a été mis à la disposition de tous les services ordonnateurs.

Afin d’assurer une gestion plus efficiente, le nombre de sites d’implantation de la DRSM Ile-deFrance est passé de 94 à 63 fin 2008.

28

de 50 à 54 ans

364

 Des dépenses de fonctionnement à la baisse Grâce à un suivi rigoureux des dépenses des échelons locaux et des services régionaux, les dépenses de fonctionnement (hors charges de personnel) ont pu être réduites et harmonisées. Pour autant, l’objectif CPG concernant la fiabilisation des prévisions n’a pas pu être totalement atteint. Il consistait à obtenir, en fin d’année, un écart maximum de 1 % entre lesdites prévisions et leur réalisation. Si cet objectif a pu être atteint concernant les dépenses du personnel, les difficultés d’anticipation sur certains postes de dépenses facturées par les Cpam (téléphone, affranchissement notamment) n’ont pas permis d’obtenir la totalité des points attribués à cet indicateur.

53 ans

9

de 45 à 49 ans

411

opérations économiques. L’objectif de « validation des comptes » était l’un des indicateurs de l’avenant 2008 du Contrat pluriannuel de gestion (CPG).

34

Le dispositif d’accompagnement personnalisé des salariés concernés par ces regroupements d’unité a été poursuivi.


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LE PILOTAGE

La DRSM Ile-de-France doit pouvoir s’appuyer à tout moment sur une information précise et fiable pour prendre des décisions stratégiques. A cet effet, le contrôle de gestion s’est développé sur l’ensemble de la région en 2008 sous l’impulsion du cahier des charges national diffusé fin mai.  Des indicateurs au service de l’action Les outils de pilotage créés en 2007 ont été mis à disposition de tous les pôles régionaux et locaux à compter du mois de juillet 2008 : > le Tableau de bord régional (TBR), complété chaque mois et consultable par tous sur l’intranet. Il permet de suivre les indicateurs du CPG et du Tableau de bord qualité (TBQ), de déceler tout écart par rapport aux objectifs à atteindre et de mettre en œuvre des actions correctrices adaptées. > le logiciel de planification des ressources et des activités OPERA, qui facilite le suivi des programmes nationaux et régionaux et la gestion des moyens par les pilotes de processus. Dans le cadre de la démarche qualité, le pilotage des objectifs de la DRSM Ile-de-France a fait partie des points forts relevés par l’audit croisé du système de management. Par ailleurs, un audit interne a été effectué en fin d’année sur le traitement des réclamations des assurés, dont les résultats étaient très en dessous de la cible à atteindre. Des recommandations seront mises en oeuvre en 2009.  Une démarche qualité consolidée L’applicatif web national Arpège a été déployé. En permettant de constater des dysfonctionnements et de suivre

les actions correctrices mises en place, c’est un outil d’amélioration continue de l’activité. La cartographie des processus a été finalisée. Des revues de processus effectuées au niveau de chaque pilote métier et support ont par ailleurs permis d’organiser la revue de direction régionale en fin d’année. Elle a mis en lumière les atouts, les faiblesses de l’organisation et les améliorations à apporter en 2009.

Né de la mutualisation inter-DRSM des services de documentation documentation,, OpenDoc est le nouvel outil de recherche documentaire disponible sur l’intranet. Pr ès de 99 % desdemandes de documentation effectuées par les agents dministratifs ou les praticiens-conseils ont été satisfaites dans un délai inférieur ou égal à 4 jours.

LA SÉCURITE DES SYSTEMES D’INFORMATION (SSI) En 2008, la DRSM Ile-de-France a désigné son manager à la sécurité du système d’information et ses correspondants SSI. Organisés en réseau, ils sont chargés de coordonner la mise en œuvre et le suivi de la politique nationale en matière de sécurité des systèmes d’information. Une sensibilisation du personnel à la sécurité de l’information a été effectuée.

Afin de renforcer la protection des données médicales à caractère personnel, une procédure a par ailleurs été élaborée et diffusée. Elle mise notamment sur l’utilisation des Serveurs de données sensibles (SDS).

LA COMMUNICATION

En 2008, un audit de la communication interne a été conduit, mettant en évidence une forte demande d’échanges et de transversalité de la part des personnels. Les recommandations issues de cet audit ont été intégrées au schéma directeur de la communication 2009. Lancé en 2007 avec la mise en place de la nouvelle organisation, le site intranet est devenu en 2008 un vecteur d’information majeur. Un comité éditorial composé de référents régionaux et des chargés de communication locaux, a été mis en place pour faire vivre l’outil. Enfin, l’année a été marquée par le lancement des « petits-déjeuners de la DRSM ». Destinées à renforcer la synergie entre le niveau régional et le niveau local ainsi qu’entre les différents pôles d’activité, ces rencontres avec les responsables régionaux s’adressent à l’ensemble du personnel. 

Rapport d’activité 2008 - DRSM Ile-de-France

EN 2008, LA DRSM ILE-DE-FRANCE S’ENGAGE EN FAVEUR DU DÉVELOPPEMENT DURABLE La DRSM Ile-de-France s’est engagée à prendre en compte les exigences du développement durable. Son action s’inscrit dans le cadre du plan de développement durable de l’Union des caisses nationales de Sécurité sociale (Ucanss). Les exigences environnementales (papier, achats, transports) sont progressivement prises en compte dans le fonctionnement quotidien des services ; les exigences sociales (diversité, conditions de travail) ne sont pas oubliées. En 2008, la mobilisation collective a porté ses fruits : la consommation de papier a été réduite de plus de 3 %, permettant de dépasser l’objectif CPG. Parallèlement, 99 % du papier utilisé en 2008 est recyclable. En matière de transports, 2 véhicules du parc automobile - amortis au plan comptable - ont été remplacés par des voitures « vertes », émettant moins de 140 g de CO2/Km. 140 formations ont eu lieu à distance, de même que 14 réunions.

Concernant les achats, dans le cadre des nouveaux marchés signés en 2008, 14 cahiers des charges ou bons de commande ont intégré des clauses environnementales. Les salariés parcourant plus de 5 000 Km par an à titre professionnel ont également pu suivre une formation aux risques routiers. Une formation à la prévention et à la gestion du harcèlement moral a par ailleurs été proposée aux managers embauchés ou promus en 2008. Un plan de communication et de sensibilisation des personnels a également été élaboré. Parmi les actions mises en œuvre en 2008 : l’ouverture d’une rubrique dédiée sur l’intranet (avec une boîte à idées) et la publication d’articles dans le journal interne. La démarche de la DRSM Ile-de-France s’amplifiera en 2009, avec l’intégration renforcée de critères environnementaux, sociaux et éthiques dans sa stratégie globale.


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Photos :

Remerciements au pôle CCX de Paris, aux services Communication et Informatique de Seine-et-Marne, au pôle OSS des Yvelines, au pôle RPS de l’Essonne, au pôle CPR2A des Hauts-de-Seine, à la plate-forme sophia de la Seine-Saint-Denis, au pôle CPR2A du Val-de-Marne, aux pôles CCX et OSS du Val-d’Oise ainsi qu’au pôle PPS de l’échelon régional.  Copyright :

Cédric Helsly


Ce document est imprimé sur du papier issu de forêts gérées.

Activités et sites certifiés sur http://www.afaq.org/ certification=219971078416

Réalisation : DRSM Ile-de-France - Service communication - août 2009

Direction régionale du Service médical d’Ile-de-France 17/19, avenue de Flandre - 75170 Paris cedex 19 Tél. : 01 40 05 30 75 - Fax : 01 40 37 38 57


Rapport d'activité 2008