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ÍNDICE Capítulo Principios básicos: Fundamentos de Ecografía

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Ecografía abdominal. Sistema urogenital (I): vejiga, próstata y testículos.

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Ecografía abdominal. Sistema urogenital (II): útero y ovarios.

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Ecografía abdominal. Sistema urogenital (III): riñones y uréteres.

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Ecografía abdominal: Bazo.

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Ecografía abdominal: Hígado.

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Ecografía abdominal: Tracto gastrointestinal.

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Ecografía abdominal: Páncreas.

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Ecografía abdominal: Glándulas Adrenales.

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Ecografía de Urgencias (AFAST - TFAST)

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INTRODUCCIÓN: El examen ecográfico de nuestros pacientes introduce un nuevo elemento diagnóstico por imagen que es de gran ayuda en nuestra práctica clínica diaria. Las ventajas que presenta esta técnica frente a otros medios diagnósticos:      

no invasiva no exposición a radiaciones ionizantes escasa preparación del paciente técnica de realización rápida alta sensibilidad examen en tiempo real

Debe señalarse no obstante, que en muchos casos, la ecografía no es un método específico con el que se pueda llegar a un diagnóstico definitivo, siendo necesario en muchos casos en los que se aprecian lesiones en masa, la obtención de biopsias o aspiraciones con aguja fina (guiadas o no por ecografía) y su posterior examen histológico. Así, deberá considerarse la ecografía complementaria a otras técnicas disponibles en nuestra clínica. La preparación del paciente consiste en la depilación del abdomen ventral desde el pubis al apéndice xiphoides y a ambos lados de la línea media, aplicación de gel acústico. La exploración se inicia con el animal en decúbito dorsal, pudiendo luego variar su posición para favorecer el desplazamiento del gas incluido en el aparato digestivo y así poder valorar zonas más concretas. La sedación de los pacientes no suele ser necesaria excepto en pacientes inquietos o poco colaboradores.

ECOGRAFÍA DE LA VEJIGA DE LA ORINA: EQUIPAMIENTO: Perros: en razas medianas o grandes las sondas de frecuencia media (5MHz), convexas o microconvexas se presentan más polivalentes. La evaluación de la pared más próxima al transductor será mejor evaluada con transductores lineales de frecuencias superiores (8 – 12 MHz) que proporcionan imágenes más adecuadas en los campos proximales. Gatos y perros de razas toy: las sondas de alta frecuencia lineales serán la mejor elección (excepto en gatos muy obesos en los que serán necesarias sondas de frecuencias medias). La valoración del cuello vesical así como el trígono deben de realizarse con frecuencias de 7,5 o más MHz. si el tamaño del paciente lo permite. PREPARATIVOS: La exploración ecográfica correcta de la vejiga de la orina debe de realizarse imprescindiblemente con una repleción satisfactoria de esta. Se debe de evitar en todo momento el diagnóstico ecográfico de vejigas poco distendidas ya que esto puede inducir a un diagnóstico erróneo o incompleto. Ecografía abdominal. Sistema Urogenital (I)

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La evaluación adecuada de la vejiga debe de realizarse con una continencia de 4-6 horas. Está indicado el sondaje del paciente, cuando el contenido de la vejiga es escaso, y la inyección de suero estéril atemperado, debiendo de tomar la precaución de eliminar todo el aire que se encuentra en el interior de la sonda para evitar introducir burbujas de gas dentro de la luz de la vejiga que pueda dificultar su evaluación correcta debido a los artefactos (sombra acústica posterior) que producirán las burbujas de aire.

Es imprescindible evaluar ecográficamente la vejiga únicamente en aquellos pacientes que presenten una distensión satisfactoria de esta. La infusión de suero intravenoso y la administración de diuréticos pueden estar indicados tanto para obtener una distensión satisfactoria de la vejiga como para detectar más fácilmente el trígono vesical y el yet ureteral (aumentando el pulso de expulsión de orina del uréter a la vejiga). Esta maniobra permitirá mejorar la visualización de las turbulencias que produce la entrada de la orina en la vejiga (este aumento de señal se produce al incrementar la diferencia de densidad entre la orina contenida en la vejiga y la orina producida por el riñón y expulsada por el uréter, más diluida entonces, produciéndose mayor número de interfases que producirán un aumento de la formación de ecos). TÉCNICA DE EXPLORACIÓN: Posicionando el transductor sobre la línea media del abdomen (desplazando lateralmente el pene en el perro) y deslizando el transductor en el abdomen más caudal se identificará fácilmente la vejiga de la orina. La exploración completa de la vejiga de la orina debe de iniciarse con el paciente posicionado en decúbito dorsal, realizando cortes tanto transversales (desplazando el transductor en sentido caudal desde el aspecto más craneal de la vejiga hasta la exploración del cuello de la vejiga y uretra proximal) como longitudinales (desde el aspecto lateral izquierdo de la vejiga hasta el aspecto lateral derecho). En aquellos pacientes que presenten la vejiga en posición intrapélvica (de forma fisiológica) o en los que esté escasamente distendida se deberá completar la exploración con una angulación del transductor en sentido caudal, incidiendo el haz de ultrasonidos en la cavidad pelviana. Las presiones realizadas con el transductor también deben ser observadas ya que, al tratarse de una víscera hueca, es fácilmente colapsable. Por tanto, las maniobras bruscas, con presiones excesivas realizadas con el transductor sobre el abdomen ventral pueden producir el desplazamiento de la vejiga de su posición normal o su colapso, impidiéndose en ambos casos su visualización correcta. En las situaciones en las que la vejiga presente una desituación patológica (pacientes con hernias inguinales o perineales, masas en abdomen que desplacen la vejiga), el estudio ecográfico debe ser particular y en ocasiones apoyarse en estudios de contraste radiológico. La exploración ecográfica correcta de la vejiga puede exigir en determinadas ocasiones la variación de la posición del paciente, principalmente para poder confirmar si determinadas lesiones observadas implican a la pared vesical o, por el contrario, son estructuras que no se encuentran adheridas a la pared (coágulos vesicales).

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La exploración ecográfica de la vejiga de la orina la realizamos con el paciente en decúbito dorsal, la rasuración del abdomen ventral es necesaria para obtener imágenes de mayor calidad. PATRÓN ECOGRÁFICO NORMAL: La vejiga normal se presenta como un saco (forma de pera) bien delimitado, que presenta una pared lisa, de contorno regular (¡vejiga distendida!) de patrón ecogénico. Con transductores de alta frecuencia podremos diferenciar las diferentes capas histológicas que la componen: 1. una banda ecogénica externa que corresponde a la serosa visceral 2. otra hipoecogénica que se identifica como la muscular 3. la más interna es la interfase submucosa / contenido y se observa ecogénica.

La vejiga de la orina distendida presenta típicamente una ecoarquitectura trilaminar. La capa hipoecoica intermedia corresponde a la capa muscular.

La capa mucosa en vejigas distendidas no es apreciable en condiciones normales, solo en pacientes con la vejiga poco distendida podremos apreciar una banda hipoecoica fina e irregular por encima de la submucosa que identificaremos como la capa mucosa. Próxima al cuello de la vejiga, y en el aspecto dorsal podemos identificar dos pequeñas elevaciones hiper refringentes que se corresponden a la salida de los uréteres formando el trígono vesical. Esta estructura no se logra visualizar en todos los pacientes de forma satisfactoria debiéndose utilizar técnicas específicas descritas anteriormente.

El grosor de la pared normal dependerá mucho de los siguientes factores:  Grado de repleción.  Tamaño del paciente.  Hábitos del animal (vejiga de repleción) Ecografía abdominal. Sistema Urogenital (I)

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 Procesos antiguos (intervenciones, traumatismos...) Establecer por tanto unos límites normales de grosor de pared es muy complicado y deben siempre contemplarse con prudencia como dato aislado. Esta variabilidad afecta mucho a los perros, así, dos pacientes con el mismo peso, con la vejiga satisfactoriamente distendida y similar volumen de orina pero con diferentes hábitos sociales pueden presentar en condiciones normales un grosor de pared diferente, comprendido entre 1 y 4 milímetros de grosor. En los gatos la variación es más estrecha. Será por tanto la experiencia del ecografista la que establecerá en muchas ocasiones si hay un cambio de grosor de pared sugerente de patología vesical. Cuando la vejiga se encuentra satisfactoriamente distendida el grosor de la pared no superará los 2mm de grosor, aunque pueden encontrarse más comúnmente un grosor que alcance los 3mm cuando la distensión es moderada. En los gatos la pared vesical no supera los 1,5mm en condiciones normales.

El contenido de la vejiga en el perro adulto es siempre anecoico, no debiendo presentar ninguna variación, cualquier contenido anómalo deberá ser investigado.

En los gatos, y más frecuentemente en los machos enteros, podremos observar pequeños ecos en el contenido vesical que pueden formar conglomerados de forma fisiológica (que típicamente no sedimentan ni producen sombra acústica) y que tienen una dudosa significación clínica. La distensión satisfactoria de la vejiga de la orina producirá directamente un mejor diagnóstico intrínseco de la vejiga, esta ya sería una razón fundamental para exigir esta condición en el paciente, no obstante, hay otras razones que refuerzan esta condición: la vejiga distendida permite la óptima visualización de aquellas estructuras que se encuentran en su aspecto dorsal. En términos ecográficos utilizaremos la vejiga de la orina como ventana acústica para la visualización de otras estructuras más profundas.

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Como estructuras relacionadas con la vejiga y que se visualizan en un mismo corte ecotomográfico señalamos:  Colon descendente: que discurre en su aspecto dorsal y que dependiendo de la presencia de materia fecal más o menos abundante puede deformar la morfología normal de la vejiga haciendo prominencia en el techo de la vejiga. Debemos de realizar un estudio cuidadoso identificando siempre el colon, el cual podría producir una imagen falsa o artefacto sobre la vejiga, al deformar la pared de la vejiga y podernos confundir con la presencia de cálculos urinarios; para identificarlos bastará con variar la posición del paciente viendo que el colon permanece en su posición.  Grandes vasos: aorta abdominal y vena cava caudal. La identificación de estos vasos es sencilla, dorsales a la vejiga, la aorta presenta pulso y sus paredes son más resistentes a la presión con el transductor. En la zona más caudal se bifurca para formar las arterias iliacas externas y posteriormente las internas. La vena cava caudal se colapsa fácilmente con la presión del transductor y se forma a partir de las iliacas internas (a las que han drenado las iliacas externas).  Nódulos linfáticos: a la altura de la bifurcación de las arterias iliacas externas se localizan los linfonodos iliacos mediales a los que drenan parte del digestivo caudal, pelvis, extremidades pelvianas, urogenital y ano, además reciben la linfa de otros linfonodos (hipogástricos, sacrales, mesentéricos caudales, iliofemorales poplíteos e inguinales superficiales). A través de los troncos linfáticos lumbares su linfa llegará a la cisterna del quilo.  Cuerpo del útero: podremos localizarlos siempre en relación al cuerpo de la vejiga y lateral al recto. La vejiga de la orina es un órgano de fácil visualización cuando se encuentra distendida debido a que su contenido (orina) ofrece un patrón anecoico puro y su pared aparece bien definida. Estas dos características (contenido y pared) facilitan una valoración más cómoda.

ALTERACIONES DE LA PARED: •

Discontinuidad en la pared: rotura de vejiga: donde se observará un acumulo de líquido libre abdominal (orina) junto a una vejiga poco distendida. En estos casos la zona de la rotura puede ser muy difícil o incluso imposible de apreciar. Para confirmar el diagnóstico (normalmente relacionado con un traumatismo previo) deberemos proceder a sondar al paciente e introducir por la sonda suero fisiológico a presión, viendo si este se escapa del contorno de la vejiga acumulándose en abdomen. La infusión de suero y administración de diuréticos y estudio de la distensión vesical también se describe como una técnica rutinaria. El análisis del líquido ascítico también resultará definitivo.

Engrosamiento uniforme de la pared: cistitis: siempre que se valore una vejiga distendida y el grosor de la pared supere los 3mm., debe sospecharse de un proceso inflamatorio de esta; se presenta de contorno irregular y con un engrosamiento uniforme, aunque este es más evidente en el aspecto cráneo ventral del cuerpo de la vejiga. Puede ir asociado a otras patologías como cálculos, hematomas, urolitiasis…. Se deberá hacer un diagnóstico diferencial con neoplasias difusas (mucho menos frecuentes y con una sintomatología más insidiosa). Los diferentes tipos de cistitis pueden producir algunos cambios en el patrón ecográfico que sean sugerentes o patognomónicos de algunas patologías

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(p.ej: cistitis enfisematosas, cistitis polipoides). Las cistopunciones para la obtención de orina estéril para su posterior cultivo se muestran eficientes para el diagnóstico definitivo. Las cistitis agudas, hemorrágicas o por estrés (tras un ejercicio intenso) en sus estadíos iniciales pueden pasar desapercibidas durante el examen ecográfico, en algunos casos solo evidenciable por la presencia de sedimento anómalo en la luz vesical.

Los procesos inflamatorios de la pared suelen ser más evidentes en el aspecto craneoventral de la vejiga. •

Neoformaciones de pared: neoplasias, pólipos: La ecografía se presenta como un método sensible, no invasivo aunque a la vez inespecífico para el diagnóstico de neoplasias vesicales. Los tumores de naturaleza epitelial producirán una interrupción en el contorno regular de la mucosa (interfase hiperecoica) y suelen presentar un crecimiento intraluminal, como el carcinoma de células transicionales (el tumor vesical más frecuentemente descrito). Las neoplasias de origen mesenquimatoso pueden no afectar a mucosa y ser de crecimiento excéntrico (leiomioma, leiomiosarcoma y fibrosarcomas) produciéndose en estos pacientes más comúnmente un deformación de la luz vesical por una

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compresión de origen extraluminal. Los carcinomas de células transicionales se localizan más frecuentemente en la zona del cuello y trígono vesical. La evaluación de los uréteres y riñones así como de los linfonodos sublumbares e iliacos y próstata en los machos debe estar siempre incluida en el protocolo de estos pacientes. La punción percutánea de los tumores de origen epitelial está desaconsejado debido a la alta probabilidad de diseminación.

Divertículos vesicales. Quiste / divertículo uracal. Uraco persistente: Los divertículos vesicales aparecen como estructuras anecoicas que escapan al contorno regular de la vejiga y que se continúan y comunican con esta. Su origen puede ser congénito o adquirido tras procesos continuos de disuria. El divertículo uracal y uraco persistente son malformaciones congénitas que han sido descritas tanto en la especie canina como felina, siendo el uraco persistente la relacionada con la aparición de incontinencia urinaria, con goteo de orina por el ombligo. Las quistes uracales pueden detectarse como pequeñas colecciones de líquido en abdomen relacionados con la vejiga o pared abdominal ventral.

No debemos establecer un diagnóstico definitivo de un proceso tumoral basándonos únicamente en su imagen ecográfica ya que estos raramente adquieren un patrón patognomónico, necesitaremos obtener una muestra histológica mediante aspiración con aguja fina, biopsia o aspirado y flushing mediante sondaje uretral para su posterior análisis citológico. Deberemos establecer un diagnóstico diferencial con hematomas y coágulos adheridos a pared (que pueden adquirir un patrón irregular). Al igual que en otros órganos, los hematomas sufren una evolución que también se corresponde con un cambio ecográfico (hipo – hiper – hipoecoico), lo que nos ayudará a diferenciarlo de un proceso neoplásico. La utilización del modo Doppler (Color o Potenciado) permite diferenciar claramente las masas vascularizadas. ALTERACIONES DEL CONTENIDO: •

Cálculos urinarios: los cálculos y todas las estructuras compactas mineralizadas presentan características ecográficas comunes (independientemente de su composición molecular) y que son: 1) presentar una superficie nítida marcadamente hiperecoica, 2) producir sombra acústica

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limpia. Todos los cálculos presentan este patrón independientemente de su composición y tipo, no están adheridos a pared por lo que cambian de situación al variar la posición del paciente.

El patrón ecográfico de todos los cálculos presenta típicamente una superficie hiperreflectiva y sombra acústica evidente.

Coágulos sanguíneos: Los coágulos sanguíneos vesicales no asociados a traumatismo generalmente se presentan como estructuras hiperecoicas, que no producen sombra acústica, aunque sí pueden generar cierto grado de atenuación del sonido. Usualmente se asocian a otros procesos (inflamaciones de pared, intoxicaciones, enfermedades renales…). Los coágulos generalmente no se adhieren a pared y varían de situación al cambiar la posición del paciente.

Sedimento urinario: que puede o no producir sombra acústica dependiendo de su composición y cantidad. En algunos gatos puede apreciarse cantidades moderadas de sedimento de manera fisiológica. Percutiendo con el transductor encima de la vejiga se podrá comprobar como no se encuentra adherido a la pared y produce un efecto de “nevada” en la vejiga al producir su reflotación.

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Cuerpos extraños: Existe la posibilidad de encontrar otros cuerpos extraños, bien por traumatismo exógeno (espigas, insectos, perdigones…) o de origen iatrogénico (suturas desprendidas, sondas rotas…) cuya evidencia ecográfica puede ser relevante.

ECOGRAFÍA DE LA URETRA: La exploración ecográfica de la uretra completará el estudio de las vías urinarias bajas, en el perro macho se estudiará tanto la uretra peneana como su recorrido prostático, quedando una pequeña porción de la uretra intrapélvica sin valorar por no obtener una ventana acústica adecuada. En perras únicamente podrá ser evaluada la primera porción de la uretra, antes de introducirse en cavidad pelviana, lo mismo que ocurre en los gatos. La exploración ecográfica de la uretra peneana debe ser realizada con transductores lineales de alta frecuencia. En muchas ocasiones el estudio de la uretra debe complementarse con el sondaje del paciente, la inyección de suero estéril para su dilatación puede ser una maniobra adecuada en determinadas patologías.

La uretra presenta en el perro una capa de músculo estriado que se hace más evidente en su porción prostática donde se diferencia como un anillo de doble ecogenicidad. Utilizando los testículos como ventana acústica puede observarse la curvatura caudal de la uretra, la porción peneana se encuentra rodeada por los cuerpos cavernosos y protegida en su mayor longitud por el hueso peneano. Una dilatación anormal de la luz uretral debe ser siempre investigada, y es, generalmente secundaria a un proceso obstructivo de la luz uretral. Generalmente se evidencia con una dilatación patológica de la vejiga y de la uretra proximal, los cálculos uretrales son más frecuentemente localizados a nivel de la uretra prostática, curvatura caudal y a nivel de los bulbos del pene. Los tumores con uretrales en ocasiones son difícilmente evaluados. Cuando existe afectación y extensión de procesos neoplásicos vesicales se apreciará la continuación del proceso en la primera porción del recorrido de la uretra. En otras localizaciones es aconsejable el sondaje del paciente para producir de forma retrógrada la dilatación de la porción posterior de la uretra, lo que facilitará su estudio. La presencia de cálculos uretrales en ocasiones se acompaña de uretritis crónica (también producido por cateterismos, infecciones y de forma idiopática), en ocasiones, estos procesos inflamatorios crónicos son indistinguibles de lesiones de Ecografía abdominal. Sistema Urogenital (I)

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Memorias - Seminario de Ecografía, Julio 30 & 31 del 2012  

Estimados Colegas aquí les dejamos una breve introducción de lo que son las memorias de estudio sobre el Seminario de Ecografía Clínica en P...