Issuu on Google+

I

MINISTERIO DE EMPLEO

Y SEGURIDAD SOCIAL i-

ir

j

TESORERíA GENERAL

DE LA SEGURIDAD SOCIAL

-

-!

SOLICITUD SIMPLIFICADADE:ALTA, BAJAOVARIACIÓN DE DATOS EN EL RÉGIMEN ESPECIAL DEAUTÓNOMOS

^ :I'O:E!Ii

! c

NOMBRE DE

Plso PUERTA PUERTA CÓ0, POS'AL ESCAL. PISO

BIS BLoouE NÚM. Brs BLOQUE NúM.

LAVIAPÜBLICA

GTRASoLES á run,c,",o r^riolo or4,,,a¡¡qrrRRnoRrAL.rNFERroccr\,4uNtcioro

1' 12

,

t'

pnovrncr¡

..

TO.,LEDO

§P k< §a

IJ I

conneoerEcrRóNrco mcarmentendero@gmail.com

! ! o".rro F

EL ENVIo DE

................

-

coMUNtcAcroNES TNFoRMAIVAS DE LA sEGURTDAD

soctAL st

.

y' No

TELEFoNo

Mou', ,áái óoóooó

.--

'§ o o

c o c

A2P..N,l-.iN,§:§_19J,¡..,o,-c--,c.,_c.qqlqucE§qB¿AQE!4Acllv_lQAp

o oo § o ñ !o o o

)l :

o E

3.2 t.A.E

o o

CNAE 2OO9

i_,_:-_,

c .o '¡,

,'oo <,q -o

BLoouE NúM. Bls

ESCAL. Plso

EÑ tya u-r ñ

>,i oo

(:o o o

3.

¡IABqUE

QO]'T

]'¡]:S] ESfA ¡NCIU¡DO

MUJER REINCORPORADAAL

TMPl{o,_Dl!l_gF_s_

)o 6

c c

!5.Y1II5{'919..

AUTÓNo[,o INTEGRADo EN uN coLEGlo PRoFEstoNAL

o

EN ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SUPUESTOS

-o :

-a

VENTAAMBUUNfE ,

1I-:9l1Ti"v|s""fl9:sE1cf,u,Di9l-f i_.

_--:

" ,-_

-_ _:i

r'l

o

o E o

4. OPCIÓN RESPECTO DE LA BASE DE COTIZACIÓN, DE LAS CONTINGENCIAS PROFESIONALES Y DE LA MUTUA DE A.T, Y E,P.

IMPORTANTE: CUMPLIMENTAR EN LA SIGUIENTE HOJA

c

'O

5

5,

1 DATOS RELATIVOS AL REPRESENTANTE

5.2 DATOS RELATIVOS AL AUTORIZADO DEL SISTEMA RED

o E o

p c a E o

O

§ c

U

6. A EFECTOS DE NOTIFICACIONES SEÑALA COMO DOMICILIO PREFERENTE (lvlarque con una ''X" la opción conecta) a-""1 _D_9_I{191!19_"9"-E"L_§9!I_qUAI!I_E_I§ABI3-D_91,6)Éi:

99u!llo-D-E-tj-cll-v91Dl1ol!9-l-o.lt¡-L-t414!t!o1!r.X, .a !i

7, DATOS PARA LA DOMICILIACIÓN DEL PAGO DE CUOTAS cóD,co cUENTA cLTENTE

ñ go:

rIRMA OEL TRABAJADOR/A

FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE

i

DILIGENCIA DE NoTIFICACIóN DE LA suBSANActóN Y MEJoU DE u soLtctruD

=

li li _t______

N§ 6*

e

F-

ónotNo ¡L oue sE DtRtcE

LA

D.N.t.:

D N.I,:

____i

soLtctruD: orREcctóN pRovrNcrAl o ADMrNtsrRActóN

DE LA

I

G s- s.

:

r

DE LA REsoLUcróN co ilzecró¡ nrcriirtjós.

OILIGENCIA DE NOfIFICACION

eoiFi

Too,!

ñE§

'Di


# -[ffiá

T

MrNrsrERro

HffiB§

r D-

?:5¿[kis^,socAl ^^": ,l

-Y&-ffiffiffi§

lS

{wee*

*

TESORERTA GENERAL

DE LA SEGURIDAD SoCIAL

,

§iffi§ :i

DATOS DEL SOLICITANTE I\OI\¡BRE

YAPILLIDOS

\ÜN,1ERO DE DOCUMENTO

:

4,,1 ,

:123456782

IDENTIFICATIVO ,NÜ[/IRO

DE SEGURIDAD SOCIAL (N,S,S,,

,450000000000

OPCION RESPECTO DE LA BASE DE COTIZACIÓN

SOLIC ITA el INCREMENTO automático de la Base de Cotización en el mismo porcentaje en que se incremente la Base Máxlma de Cotización del Régimen Especiai.

«i

4,2, MUTUA DE COBERTURA DE INCAPACIDAD TEMPORAL DERIVADA DE CONTINGENCIAS COMUNES

f

o 'o c o o

MUTUA

i N' i

-

' "--: j

DE A.T. y E.P.

!

o c o c o

4.3.

opctóN RESpECTo DE LA coBERTURA

DE LAS coNTINGENCtAS PRoFEStoNALES

SOLICITA (Marque con una "X" lo que proceda):

o

¡)(i lcocense,

7 o p6 o

la

cobertura de las contingencias profesionales

RENUNCIAR a la cobertura de las contingencias profesionales

o o

o ,E

o o

c :9 .9

..oo

<.9

z¿ U", FÑ tro ur6 >i alo o o o § f

o c o c

o O o E o a .o a

oo po C

!

E

o O 6 c LIJ

c{ C\¡

(§^

IO \q -r NO

s-

O

ts

4,4.

opcróN

RESPECTo DE LA tNcApAclDAD TEMpoRAL EN slruACtóN DE pLURTACTIvtDAD

SOLICITA (lvlarque con una "X" lo que proceda):

ncooEnse, iT l_l

la cobertura de la lncapacidad Temporal

NO ACOGERSE a la cobertura de la lncapacidad Temporal

6. A EFECTOS DE NOTIFICACIONES SEÑALA COfÚO DOI\,1ICf LIO PREFERENTE UN DOI\4ICILIO DISTINTO DEL DE RESIDENCIA O DEL DE LAACTIVIDAD ECONOfUICA


. Éá".

fT-f : ::1iÉr:,e

*

l.i-

)';

I

Yr\rlri¡ o ui.ÉHo:.ro

, !r,ir

PrDAD

'ac

-

A

G

]ESORERIA

GTIIERAL

RESGUARDO §E §OLICITUD §IMPLIFICADA OE ALTA, BAJA O VARTACION.DE DATOS rru ru RÉdv¡rN ESPECTAL DEAUTóNoMos (TA.0521/1)

Con la fecha que se indica en este documento ha tenido entrada, en el registro de esta DirecciÓn Provincial o Administración de Ia Seguridad Social, la solicitud cuyos datos figuran a continuación

PLAZO DE RESOLUCIÓN: EI plazo máximo para dictar y notificar la resolución sobre la presente solicitud será de cuarenta y cinco días contados a partír de la fecha de su entrada en el registro de la Dirección Provincial de la Tesorería General de la Seguridad Social o

:

Administrác¡ón de la Seguridad Soclal competente para su tramitac¡ón. El plazo indicado podrá ser suspendido cuando deba requerirse la subsanación de deflciencias y la aportaciÓn de

DATOS DÉLTRABAJADOR/A AP.i_tLtD_o-s--y_N9-Á4BBE-

iv:-c¿¡u.e¡r"eto=¡c--si4z \" DE Sts , TRTDAD SOCtAt 450000000000

.N:."q"epQauMENr_p.lDEN-rlFlcArvo

l

123456782

Éq

EECHA.p.E

Dr¿

1

Alra/.BAlA /,A,BlacróN.p-E DA19§. ñ4es

I

Ano

-

2013

documentos y otros elementos de juicio necesarios, así como en el resto de los supuestos del arl. 42.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Juridico de las Admínistraciones Públicas y del ProcedimientoAdministrativo Común- Transcurrido el citado plazo sin que recaiga resoluc¡ón expresa, la solicitud podrá entenderse estimada, lo que se comunica a efectos de lo establecido en el articulo 42.4 delaLey 3011992.

--l

q

*\.

I

t-

J

ilINISTER!O DE EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL

frcRERlA GENEML ot u sÉGuitDD socAL

SUBSANACIÓN YIO MEJORA DE LA SOL'CITUD SIMPLIFICADA DE ALTA. BAJA O VARIACION OE DATOS EN EL RÉGrMEÑ esprCnl DE AUTÓNOMOS (TA.0521/1)

La solicitud de alta, baja o variación de datos del trabajador/a por cuenta propia, cuyos datos liguran a continuación, no reúne los requisitos establecidos por el artículo 70 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, y/o los establecidos en el Reglamento Generaf aprobado por Real Decreto B4l1996, de 26 de enero, por lo que no se puede dictar resolución expresa en el mismo acto de la presentación de la solicitud. DATOS

DEL'RABAJADOR/A

, ;.;;i;,; DATO DE-

oJt

Adminisiración de la Seguridad Social competente para su tramitación. El plazo indicado podrá ser suspendido cuando deba requerirse la subsanación de deficiencias y la aportación de

documentos y otros elementos de juicio necesarios, así como en el resto de los supuestos del art.42.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del ProcedimientoAdministrativo Común. Transcurrido el citado plazo sin que recaiga resolución expresa, la solicitud podrá entenderse est¡máda, lo que se comunica a efectos de lo establecido en el artÍculo

42.4dela Ley 30/1992.

xt15?ióJ-1

,

SF Sot rCt TALAVAp.ACTóN

De conformidad con lo establecído en el art. 71 dela Ley 30/1992, en

?

PLAZO DE RESOLUCIÓN; El plazo máximo para dictar y notificar la resolución sobre la presenle solicitud será de cuarenta y cinco días contados a partir de la fecha de su entrada en el registro de la Dirección Provincial de la Tesorería General de la Seguridad Social o

un plazo de DIEZ DÍAS, el solicitante deberá subsanar la falta se

que se indica y/o acompañar los documentos que rela cionan.

ñE @*

ñ9

Si no se subsanara la falta o no se entregasen los documentos solicitados, se le tendrá por desistido de su petición, dictándose la correspondienie resolución, notificándose a la lnspección de Trabajo y Seguridad Social a los efectos pertinentes.

I I


ta administradora