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TETANOS


GENERALIDADES ►

Enfermedad caracterizada por: una aparición súbita de hipertonía

Contracciones musculares dolorosas (regularmente los músculos del cuello y de la mandíbula),

Espasmos musculares generalizados

sin causa médica aparente.


GENERALIDADES ►

En México, siguen habiendo casos de tétanos.

Actualmente el tétanos es una enfermedad severa, se da principalmente en adultos que están sin vacunar o fueron vacunados de manera inadecuada (Ej. No completaron su esquema).


Generalidades ►

El agente causal del tétanos es el Clostridium tetani , bacilo gram positivo anaeróbico, productor de esporas. Bacteria no encapsulada con esporas resistentes al calor, a la disecación, y a los desinfectantes.

Las esporas son ubicuas y se encuentran en la tierra, polvo, intestinos de los animales y en las heces humanas.


Generalidades ►

Las esporas pueden persistir en el tejido humano de meses a años.

Bajo condiciones anaeróbicas estas esporas germinan y elaboran tetanoespasmina y tetanolisina.

La tetanolisina no es de importancia clínica.

La tetanoespasmina se libera por el bacilo que está madurando es distribuida a través de los linfáticos y circulación vascular a las placas terminales de todos los nervios.

La tetanoespasmina entra al sistema nervioso en la unión neuromuscular y es transportada de manera centrípeta en las neuronas del sistema nervioso central


Patogenia ►

La toxina tetánica bloquea la liberación de los neurotransmisores inhibidores de glicina y acido gamma-aminobutirico (GABA) por las neuronas inhibitorias descendentes, dejando desinhibidas a las neuronas motoras inferiores, por lo que produce rigidez de los músculos


Generalidades ►

Estas neuronas se vuelven incapaces de liberar neurotransmisor.

Las neuronas que liberan GABA (ácido gamma aminobutírico) y glicina, los principales neurotransmisores inhibidores son sensibles a la tetanoespasmina llevando a una falla de inhibición de las respuestas motoras reflejas a la estimulación sensorial.

Esto da como resultado contracciones generalizadas de la musculatura agonista y antagonista característica de un espasmo tetánico.


generalidades ►

Los nervios periféricos más cortos son los principales en llevar la toxina al SNC, que lleva a los síntomas principales de distorsión facial y rigidez dorsal y de nuca.

Una vez que la toxina se fija a las neuronas, no puede ser neutralizada con antitoxina.

La recuperación de la función nerviosa de las toxinas del tétanos requiere el crecimiento de nuevas terminaciones nerviosas y formación de sinapsis.

En México: el tétanos neonatal es raro.

El tétanos afecta a las personas no inmunizadas, ► a las personas inmunizadas parcialmente, ► o personas inmunizadas de manera adecuada que no alcanzan niveles suficientes de inmunidad con las dosis de refuerzos aplicadas. ►


generalidades ►

El riesgo de desarrollar tétanos y la forma más severa de la enfermedad es entre las poblaciones en la tercera década de la vida.

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La mayoría de casos en México son posteriores a una herida, abrasión, punción.

El tétanos puede ser adquirido tanto dentro como fuera del hogar.

La herida puede ser una herida ordinaria por la que uno regularmente el paciente no buscaría atención médica.

El tétanos también puede resultar como una complicación de condiciones crónicas tales como úlceras por decúbito, abscesos, y gangrena.


generalidades ► ► ► ► ► ► ► ►

Puede aparecer como complicación: en quemaduras, mordidas, Infecciones del oído medio, cirugía, abortos, Partos uso de drogas intravenosas


Generalidades

Es de distribución mundial; se ubica en la tierra, en objetos inanimados, en heces de animales y en ocasiones en heces humanas.

No tiene predilección de raza ni de sexo.

En nuestro país es más común encontrarlo en hombres que en mujeres (Ej. 2004: 42 hombres vs. 11 mujeres)

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EVOLUCION ►

a) Período de incubación.

Va desde que se produce la herida hasta los primeros síntomas de tétanos, generalmente el trismus (hipertonía dolorosa de los maseteros que impide abrir la boca) o rigidez y dolor en nuca y hombros.

Desde pocas horas a más de 15 días, media de 7 días.

Cuanto más corto, mayor es la gravedad del tétanos.

En un 20-50% de los casos es desconocido, porque no hay puerta de entrada evidente.

El Trismus es el primer síntoma en el 85-95% de los casos de tétanos, acompañado de rigidez de nuca y disfagia.

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El trismus es doloroso e impide hablar y masticar, y evoluciona a contractura de la musculatura facial, apareciendo la "sonrisa sardónica".

Aparecen contracturas de los músculos faringo-laríngeos con disfagia y espasmo de glotis, con riesgo de broncoaspiración y crisis asfícticas.


Evolución ►

b) Período de progresión. Es el que dura desde el comienzo de la enfermedad al primer espasmo.

Su duración es inversamente proporcional a la gravedad y si es inferior a 48 h el riesgo de muerte es importante.


Evolución ►

c) Período de estado. hipertonía permanente acompañada de espasmos paroxísticos localizados y generalizados, en maseteros, músculos paravertebrales, extremidades y músculos faringolaríngeos.

Más del 90% de los casos presentan intensos espasmos generalizados en músculos paravertebrales (rigidez de nuca y opistótonos) que pueden dar lugar a fracturas vertebrales, hematomas (frecuentes en el psoas) y crisis asfícticas.

Entre dos espasmos consecutivos hay períodos de hipotonía muscular.

En el paciente no intubado y curarizado, un espasmo puede dar lugar a asfixia por imposibilidad de ventilar al paciente .


Evolución ►

La disfunción autonómica aparece en un 30-60% de casos y comienza a la semana del inicio de síntomas, con crisis de hiperactividad simpática:

taquicardia, palidez cutánea, fiebre, sudoración profusa, incremento exagerado del gasto cardíaco hipercatabolismo, cianosis y acidosis metabólica.

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Se acompaña de arritmias, ► inestabilidad hemodinámica con hipotensión e hipertensión alternante y vasoconstricción periférica. ►

La disfunción autonómica es característica del tétanos grave y favorece las complicaciones.


Clasificación ►

Según la gravedad se clasifica en

leve o grado I, ► moderado o grado II y ► grave o grado III, el cual a su vez puede subdividirse en IIIa o IIIb dependiendo de si aparece disfunción neurovegetativa. ►


Formas de presentación

Formas especiales del tétanos generalizado son: El neonatal, caracterizado por su gravedad, período de incubación corto (dos primeras semanas de vida), trismus y opistótonos intensos;

El tétanos quirúrgico de puerta de entrada en la herida quirúrgica y

El puerperal, tras parto u aborto. El localizado.( cefálico, de tronco o extremidades)


Dx. diferencial ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ►

Se realizará con procesos que den trismus e hipertonía. Locales: flemones dentarios y amigdalares, artritis temporomandibular y parotiditis. Generales: intoxicación por estricnina, meningitis, rabia, tetania por hipocalcemia, distonía por neurolépticos o metoclopramida, epilepsia, histeria, accidentes vasculares cerebrales y sepsis. ¿’ La hipertonía del tétanos es de predominio cefálico y de tronco, respetando extremidades, por lo menos al inicio.


Mortalidad ►

La mortalidad oscila entre el 10-90%, dependiendo mucho de la disponibilidad de una UCI

El tétanos moderado y grave (grados II-III) tiene una mortalidad en los mejores centros del 10-20%, 40-50% en países en vías de desarrollo y 75% en algunos países a pesar del ingreso en una UCI.

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El tétanos neonatorum tiene una mortalidad entre el 1380% en las dos primeras semanas de vida.


Tratamiento ► ►

El paciente en UCI cuanto antes. Aislamiento de estímulos sensoriales (luces, ruidos, dolores) y se procederá a un estricto control de funciones vitales.

En el grado I se puede esperar a practicar ventilación mecánica y traqueostomía.

El tétanos cura espontáneamente y la misión del médico será mantener al paciente hasta que éste haya eliminado la toxina tetánica fijada y haya regenerado sus sinapsis.


Tratamiento Tratamiento etiológico. Consiste en erradicar al C. tetani de los tejidos afectos con tratamiento quirúrgico y antibióticos. ► La limpieza de la puerta de entrada será precoz, desbridando y resecando ampliamente zonas necrosadas, esfacelos y cuerpos extraños. ► Se recomienda la exéresis de la herida, y en heridas contusas graves distales puede estar indicada la amputación. ► El desbridamiento correcto mejora la supervivencia, pero no están justificadas amputaciones extensas o muy agresivas. ►

En el neonatal el tratamiento quirúrgico no es efectivo ya que al inicio de la clínica suele haberse caído el cordón y en el posparto la histerectomía precoz no cambia el pronóstico, recomendándose el curetaje. ► El C. tetani sigue siendo sensible a la penicilina, que muchos consideran de elección a dosis de 200.000 U/kg/día cada 4 h i.v. durante 10 días, debido también a la actividad antagonista GABA de la penicilina. ► La efectividad muy elevada del metronidazol a la dosis de 1 g/12 h i.v. hacen que este último sea recomendado por otros. ►


Tratamiento ►

Tratamiento fisiopatológico. Se basa en la neutralización de la toxina circulante con inmunización activa y pasiva.

Para la activa se procede a vacunación con anatoxina (v. apartado Profilaxis) y para la pasiva administración de gammaglobulina humana hiperinmune con actividad antitetánica. Se han descrito casos de fallecimiento por tétanos a pesar de recibir anatoxina rápidamente tras la herida.

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Aunque el paciente esté vacunado es importante administrar la anatoxina (efecto de recuerdo) más inmunoglobulina. La dosis de vacuna es la misma que en la profilaxis y la de inmunoglobulina de 80-160 UI/kg en cuatro dosis i.m. en las raíces de los cuatro miembros.


Prevención ►

Se vacunará a toda la población.

La infección no desarrolla habitualmente inmunidad, por lo que se puede pasar varias veces.

Los individuos mayores de 50 años que no han seguido pautas de recuerdo de vacunación cada 10 años son de alto riesgo.

Se aconseja la inmunización doble, tétanos y difteria.


Vacunación ►

La profilaxis se realiza con inmunización activa y/o pasiva.

La anatoxina o toxoide tetánico es un pequeño péptido que induce una gran respuesta inmune.

En pacientes bien vacunados, con una herida pequeña y limpia, sólo se dará una dosis de toxoide si hace más de 10 años de la última; En las tetanígenas se dará toxoide si hace más de 5 años.


Vacunación ►

Si el enfermo no está vacunado o se desconoce y la herida es pequeña y limpia iniciar o completar la vacunación, si la herida es potencialmente tetanígena añadir gammaglobulina antitetánica 250 U i.m. (proporciona niveles de anticuerpos durante 4-6 semanas).

En mayores de 7 años no vacunados nunca, se aconseja la segunda dosis a las 4-6 semanas y la tercera a los 6-12 meses de la segunda. Revacunar cada 10 años.


Vacunación ►

En lactantes procede vacunar a los 3 meses (cuando desciende la tasa de anticuerpos maternos protectores) y después revacunar.

El embarazo no es ninguna contraindicación.

Una correcta inmunización en gestantes podría salvar a casi un millón de recién nacidos al año.

Se recomienda recoger en la historia el antecedente vacunal.

En cirugía se aplicará la pauta de herida tetanígena.


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