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Infecciones y abscesos intraabdominales: introducción 

Se deben a la pérdida de una barrera anatómica normal.

Se produce cuando el apéndice, un divertículo o una úlcera se perforan; Cuando la pared intestinal se debilita a causa de una isquemia, un tumor o una inflamación.

Por proceso inflamatorio adyacente, como pancreatitis, enfermedad inflamatoria pélvica, cuando las enzimas (en el primer caso) o los microorganismos (en el segundo) escapan a la cavidad abdominal.


Pasan por dos etapas: 1- La peritonitis y, si el paciente sobrevive a esta etapa y en ausencia de tratamiento 2- la formaci贸n de abscesos.

Introducci贸n


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1. Peritonitis espontanea 2. Peritonitis secundaria 3. Peritonitis terciaria 4. Absceso hepático amebiano y piógeno 5. Peritonitis asociada a Diálisis peritoneal 6. Pancreatitis 7. Infección de herida quirurugica


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Peritonitis bacteriana primaria espontánea.Generalmente en niños con síndrome nefròtico causada por Streptococo pneumoniae y ocurre principalmente como complicación en pacientes cirròticos con ascitis.

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Peritonitis secundaria.Es la que ocurre después de una perforación de víscera hueca. Peritonitis terciaria.- Es la que se conoce como post-operatoria y en reinterverciones Qx.


Pacientes con ascitis

Cultivo de liquido para bacterias Rx simple en decubito y de pie

paracentesis.


Pacientes con ascitis.

TAC. para detectar otra fuentes intraabdominales de peritonitis.

Pronostico, en pacientes cirróticos la mortalidad es hasta de 95%, otros estudios reportan 57% y 70%.


DEBE TRATARSE CON ANTIBIOTICOS DE AMPLIO ESPECTRO HASTA OBTENER RESULTADO DE CULTIVOS. IQ programada a tiempo en base a la clínica y experiencia del Cirujano.


La peritonitis secundaria, generalizada puede ser resultado de:  Apendicitis,  Diverticulitis,  Heridas penetrantes de abdomen,  Traumatismos contusos del abdomen,  Perforacion del aparato gastrointestinal o  Ruptura de un abceso intraabdominal 


CONSIDERACIONES GENERALES    

La apendicitis, Diverticulitis, Colecistitis y Perforacion de ulcera peptica pueden producir peritonitis secundaria. Tambien se pueden limitar a: reacción peritoneal generalizada o abceso localizado. Los cuales entonces seran ABCESOS: pericolecistíticos, periapendiculares, peridiverticulares, subdiafragmaticos, subhepaticos


DOLOR , NAUSEAS, VOMITO,

ALTERACION DEL HABITO INTESTINAL,

FIEBRE O ESCALOFRIOS.

EL DOLOR PUEDE ESTAR EN LA LINEA MEDIA Y MAL LOCALIZADO.

LOS PACIENTES CON PERITONITIS DIFUSA PUEDEN PRESENTAR CHOQUE HIPOVOLEMICO.

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LOS PACIENTES CON ABCESO PUEDEN NO PRESENTAR MAYORES MOLESTIAS. LOS PACIENTES CON PERITONITIS ES CLASICO QUE EVITEN EL MOVIMIENTO Y ADOPTEN POSICION CON CADERAS Y RODILLAS FLEXIONADAS.


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B.H. VALORAR LEUCOCITOS E.G.O. RX DE TORAX DE PIE Y EN DECUBITO LATERAL IZQUIERDO AIRE LIBRE. U.S.G. VESICULA Y VIAS BILIARES. US.G. PELVIS FEMENINA T.A.C. DERRAMES Y ABCESOS, TUMORES.


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NEUMONIAS HERPES ZOSTER L.E.S.


PRONOSTICO 

La supervivencia depende de: La edad

Problemas médicos agregados

Duracion de lo contaminación peritoneal

Del proceso intraabdominal primario

De las bacterias que participen en el problema La mortalidad varia de 3.5% en infección temprana por traumatism0 penetrante de abdomen hasta mas del 60% en infecciones intraabdominales y falla orgánica secundaria ( ver clasificación apache II ) acute phisiologic and cronic health evaluation

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 

Dos categorias: los que necesitan y los que no necesitan cirugía en las proximas horas.


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Es una alternativa a la cirugia, se lleva a cabo mediante Rx. intervencionista, identificando una via de drenaje segura y debera mostra resolucion del abceso y de la sintomatologia en un lapso de 48 a 72 hrs.

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La tasa de ĂŠxito es de 80 a 90% en abscesos simples


DEBE INSTAURARSE UN TRATAMIENTO EMPÍRICO que cubra

bacilos aerobios gramnegativos como cocos grampositivos.

 

Las cefalosporinas de tercera generación, como la cefotaxima [a la dosis de 2 g cada 8 h por vía intravenosa (IV)] ofrecen buena cobertura Otras opciones son los antibióticos de amplio espectro como las combinaciones de una penicilina y un inhibidor de la Betalactamasa Piperacilina con Tazobactam a la dosis de 3.375 g cada 6 h por vía IV o

Ceftriaxona 2 g cada 24 h IV).

No es necesaria la cobertura empírica contra los anaerobios.

Tratamiento antimicrobiano durante cinco días

podría requerirse un ciclo de hasta dos semanas.


TX. ANTIMICROBIANO


Se le llama también hospitalaria y se manifiesta con los signos clínicos usuales de peritonitis, con datos de sepsis y ocurre posterior a una peritonitis secundaria después de contaminación intraoperatoria o por traslocacion de la flora intestinal.

Los microorganismos mas comunes son: Candida, Estafilococos, Enterococos, Pseudomona aureuginosa.


Peritonitis de los pacientes sometidos a diálisis peritoneal ambulatoria continua

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Es un tercer tipo de peritonitis y afecta a los pacientes sometidos a diálisis peritoneal ambulatoria continua (CAPD). A diferencia de las peritonitis primaria y secundaria, causadas por bacterias endógenas, en la peritonitis por CAPD participan los microorganismos de la piel.

La patogenia de la infección es similar a la de las infecciones vinculadas a dispositivos intravasculares, en las que los microorganismos cutáneos emigran a lo largo del catéter, que actúa al mismo tiempo de puerta de entrada y de cuerpo extraño.

La peritonitis de la CAPD suele deberse a un solo microorganismo.

La causa más frecuente de interrupción de una CAPD es la peritonitis. La mejoría en el diseño de los equipos, ante todo en el conjunto de conexión en Y, ha permitido reducir la incidencia de peritonitis desde un caso cada nueve meses a uno cada 15 meses.


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El patógeno más frecuente es Staphylococcus coagulasa-negativo, causante de 30% de los casos. Otro 10% se debe a Staphylococcus aureus, patógeno que se identifica ante todo entre portadores nasales de este microorganismo. También se encuentran bacilos gramnegativos y hongos como especies de Candida. El dato de más de un microorganismo en el cultivo del líquido de diálisis debe llevar a buscar una causa de peritonitis secundaria. Como sucede con las peritonitis primarias, el cultivo del líquido de diálisis, con hemocultivo mejora los resultados.


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DX se hace con datos de de irritacion peritoneal, liquido de dializado turbio, leucocitos + de 100/mm3, cultivo de liquido positivo El Tx.. intraperitoneal con antibioticos para Gram+ y Gram -proporciona buenos resultados.


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Bases para el diagnostico: Perforacion previa del intestino. Antecedente de cirugia intraabdominal reciente, de pancreas, vias biliares, colon y estomago.

Se presenta dolor abdominal con fiebre,

Siempre hay leucocitosis en sangre periferica. La tac es de elección para el Dx.

la USG y estudios de medicina nuclear son buena elección


Los abscesos se forman por uno de dos procesos:

1) peritonitis difusa con acumulación de pus en aéreas declives como pelvis, espacios para cólicos y regiones subfrénicas.

2) Diseminación de una infección de proceso inflamatorio local ( absceso apendicular o diverticular).

3) Absceso hepático, provocado por: bacilos aerobios, anaerobios, B. fragilis, S. aureus, Amebas.


Abscesos intraperitoneales

Cuando una peritonitis no tratada no provoca una SEPSIS por Gram (-) o no sobreviene la muerte, es frecuente que se formen abscesos.

Gran parte de los abscesos intraperitoneales se debe a un escape del contenido fecal del colon, como sucede en el apéndice inflamado.

74% de los abscesos intraabdominales son intraperitoneales o retroperitoneales y no viscerales.


Hay varios antimicrobianos que presentan una actividad excelente contra los bacilos aerobios gramnegativos.

Como la mortalidad de la sepsis intraabdominal guarda relación con la bacteriemia por gramnegativos, el tratamiento empírico de la infección intraabdominal siempre debe tener una cobertura suficiente contra estos microorganismos y contra los facultativos y los anaerobios.


DIVERTICULOS PREEXISTENTE EN COLON.

EROSION Y PERFORACION DEL DIVERTICULO.

ETAPA I, MICROABCESOS DE LA PARED COLONICA.

ETAPA II, MACROABCESOS PEQUEÑOS Y BIEN DEFINIDOS EN EL MESENTERIO.

ETAPA III, PERFORACION.

ETAPA IV, PERITONITIS GENERALIZADA.


 

DEPENDE DE LA GRAVEDAD ETAPA 1 O 2, MANEJO CONSERVADOR, CON REPOSO INTESTINAL, DIETA DE BAJO RESIDUO Y ANTIMICROBIANOS IGUAL QUE EN LOS ANTERIORES.

MANEJO QX. PROCESO DE RESECCION EN 1, 2 O 3 ETAPAS.


ABCESO HEPATICO


15 A 30% SON CRIPTOGENICOS.

LA CAUSA MAS COMUN ES LA ENF. DE VIAS BILIARES.

LA BACTERIEMIA POR LA VENA PORTA OCASIONA 12-15%. FIEBRE, ESCALOFRIOS, PERDIDA DE PESO.

 

LA MOLESTIA ABDOMINAL ES POCO COMUN, PERO 60% TIENE DOLOR A LA PALPACION DE LA REGION DEL HIGADO.

LEUCOCITOSIS EN SANGRE PERIFERICA.

FOSFATASA ALCALINA EN SUERO

LA TAC. ES DE ELECCION

BASES PARA EL DX.


    

FIEBRE 90% ESCALOFRIOS Y PERDIDA DE PESO 50% FOD CON SINTOMASA ABDOMINALES HEPATOMEGALIA DOLOROSA 65% ANTECEDENTE DE VIAJE O DIARREA IMPORTANTE ( DIFERENCIA CON ABCESO AMEBIANO)

DATOS CLINICOS


      

LEUCOCITOSIS FOSFATASA ALCALINA BILIRRUBINAS INFRECUENTE INVESTIGAR E. HISTOLYTICA LA TAC. ES DE ELECCION EN 95% LA USG. ES UTIL RX. SIMPLE DE ABDOMEN CON HEMIDIAFRAGMA DERECHO ELEVADO, DERRAME PLEURAL O NIVEL HIDROAEREO

EN EL MISMO ABCESO

LABORATORIO Y GABINETE


ANTIMICROBIANOS DE AMPLIO ESPECTRO COMO EN PERITONITIS.

EN ABCESO AMEBIANO, METRONIDAZOL 750 MGS 3 VECES/DIA/ PVO POR 10 DIAS

TRATAMIENTO


APARECE COMO COMPLICACION DE PANCREATITIS.

SON POLIMICROBIANOS EL 30-50.

DOLOR ABDOMINAL IRRADIADO AL DORSO; VOMITO. ELEVACION DE AMILASA EN 80-90%.


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PACIENTE CON PANCREATITIS. FIEBRE PERSISTENTE. ILEO. DETERIORO CLINICO DESPUES DE 4 SEMANAS O MAS DE LA MEJORIA. NAUSEAS, VOMITO, DOLOR ABDOMINAL E HIPERESTESIA A LA PALPACION ABDOMINAL. PUEDE ENCONTRARSE MASA PALPABLE.

SIGNOS Y SINTOMAS


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TAC ES LA CLAVE PARA EL DX. ASPIRACION PERCUTANEA. RX. DE TORAX CON ELEVACION DEL HEMIDIAFRAGMA, ATELECTASIA Y DERRAME PLEURAL. USG. ES UTIL. EL DX. DIFERENCIAL CON ABSCESO HEPATICO, COLECISTITIS Y ABSCESOS SUBFRENICOS.

IMAGENOLOGIA


LA TASA DE MORTALIDAD EN EL ABSCESO PANCREATICO, NO TRATADO, ES MUY ALTA.

LA SOBREVIVENCIA DEPENDE DEL DRENAJE QUIRURGICO A TIEMPO.


EL DATO CLINICO PRINCIPAL ES EL DOLOR ABDOMINAL EN CID, CON NAUSEAS Y VOMITO.

HIPERESTESIA, FEBRICULA, SIGNO DE REBOTE POSITIVO Y ABDOMEN EN MADERA.

LAS VARIACIONES ANATOMICAS DEL APENDICE PUEDEN ORIGINAR DIVERSIDAD DE LOCALIZACION DEL DOLOR.

LOS MICROORGANISMOS SON: BACTEROIDES FRAGILIS, ENTEROBACTERIAS Y COCOS ANAEROBIOS GRAM +.

APENDICITIS


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LOS PACIENTES EN SU 90% TIENEN LITIASIS VESICULAR QUE AFECTA EL CISTICO. PRESENTAN DOLOR EPIGASTRICO, NAUSEAS Y VOMITO, LO CUAL PUEDE SER TRANSITORIO. SI PERSISTE APARECERAN DATOS DE COLECISTITIS AGUDA, CON DOLOR EN CSD. SIGNOS DE INFLAMACION PERITONEAL. VESICULA PALPABLE EN 30-40%,. FIEBRE ELEVADA. EN CASI TODOS LOS PACIENTES DESAPARECE EL CUADRO EN 1-4 DIAS.

COLECISTITIS AGUDA


LEUCOCITOSIS IMPORTANTE.

EL 50% TIENE BILIRRUBINAS

EL 40% TIENE AMINOTRANSFERASAS ELEVADAS

EL 25% TIENE FOSFATASA ALCALINA SERICA

LOS MICROORGANISMOS SON: BACILOS ENTERICOS GRAM – ENTEROCOCOS Y ANAEROBIOS

DATOS DE LABORATORIO


LA COLECISTITIS GANGRENADA AGUDA OCURRE EN DIABETICOS VARONES, ANCIANOS.

EN LA RX. DE ABDOMEN SE APRECIA GAS EN EL INTERIOR DE LA VESICULA Y GAS EN EL CONTORNO DE LA PARED VESICULAR.

LAS COMPLICACIONES SON PERFORACION EN EL 10-15%. QUE ORIGINA PERITONITIS DIFUSA.

EL DX. DIFERENCIAL ABARCA: IAM., ULCERA PERFORADA, NEUMONIA DE LOBULO INFERIOR DERECHO, OBSTRUCCION INTESTINAL, HEPATITIS, INFLAMACION AGUDA DEL RIÑON DERECHO. COMPLICACIONES


EL MISMO PARA PERITONITIS PRIMARIA Y SECUNDARIA.

TX. QX. DE URGENCIA EN COLECISTITIS GANGRENADA Y PERFORACION. ( COLASCO ).

TRATAMIENTO

Infecciones Intrabdominales  

Tema peritonitis

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