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Atelier du Sourire Clinique Dentaire

Andre Menard, dmd 512 rue du Sud, Cowansville, QC, J2K 2X8 450-263-4806 info@atelierdusourire.corn

Je reconnais avoir ete informe et je comprends que les mini-implants sont offerts comme alternative aux implants standards pour certains patients. Ces mini-implants de petit diametre de (2mm a 3 mm) sont en alliage de titane et places dans la mdchoire pour apporter une stabilisation immediate et a long terme pour des protheses amovibles ou fixes. Je reconnais etre avise que ces mini-implants, tout comme les implants standards, sont utilises pour un rendement a long terme, mais que leur succes ne peut etre garanti a 100%. Je desire aller de l'avant avec cette technique comme patient du Dr Andre Menard et je demande qu'il (elle) place un ou plusieurs mini-implants dans ma mdchoire. J'ai egalement ete informe par Dr Andre Menard que le but ultime de cette procedure est de stabiliser ma (mes) protheses et d'augmenter ma fonction masticatoire et confort. Je comprends que les mini-implants sont faits de titane pour permettre une meilleure integration a mes machoires, et que, pour un cas standard, aucune chirurgie nest necessaire. Je consens cependant subir une chirurgie si c'est necessaire pour assurer un meilleur succes des mini-implants, par exemple, si l'anatomie de mes machoires ne permet pas la pose sans chirurgie. Je comprends que comme pour tous les genres d'implants en titane les facteurs qui determinent le succes a long terme des mini-implants sont: la densite osseuse, la quantite, largeur et hauteur de mon os des machoires, la quantite d'implants utilises et finalement et non le moindre, les soins que je vais leur apporter au niveau de l'hygiene pour eviter des problemes parodontaux autour des implants. C'est pour toutes ces raisons que le succes a long terme ne peut etre garanti a 100%. Je comprends aussi que ma sante generale ainsi que la consommation de tabac et d'alcool excessive peuvent jouer un role nefaste quand au succes a long terme des mini-implants et c'est pourquoi le dentiste ne peut garantir a 100% le succes a long terme. Je comprends que dans la situation ou un mini-implant subirait un rejet, it devrait etre enleve par le dentiste, en general sans chirurgie et des frais peuvent etre charges pour cette procedure. Je comprends, bien que peu probable, etant donne la nouvelle version des mini-implants qui aide a l'integration osseuse plus rapide et leur structure renforcie, qu'il est possible qu'un implant fracture durant l'insertion ou durant sa fonction par la suite. Si cela se produit, je donne la permission au Dr Andre Menard de prendre la decision, soit de le laisser la s'il juge qu'il n'y a aucun probleme, ou de l'enlever s'il le juge necessaire. Je comprends qu'un implant, meme casse, peut etre laisse en place sans probleme dans certaines situations. Je comprends aussi que si l'implant doit etre enleve, it peut y avoir des frais pour cette procedure et aussi que dans certaines situations, une greffe d'os en poudre peut etre necessaire pour permettre la pose d'un nouvel implant quelques mois plus tard. Je comprends que les frais pour cette procedure, s'il y en a, seront discutes avant le traitement et qu'aucun remboursement ne sera effectue si je perds un ou des mini-implants et que le montant que j'ai paye est pour un traitement global et non chargĂŠ par implant.

Dr Andre Menard m'a clairement explique que lorsque les mini-implants sont Atelierdusourire.com Page 1 de 3


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installes dans ma mdchoire, it est recommande d'avoir un programme d'hygiene tres serieux et regulier pour eviter des problemes parodontaux et qu'un suivi periodique aux 3 mois pour la premiere annee soie fait avec l'hygieniste dentaire et par la suite aux 4 a 6 mois si mes resultats sont excellents. Je realise que si je ne suis pas ce programme de facon stricte, mes mini-implants peuvent devenir mobiles et devoir etre enleves. Je comprends aussi que ramelioration de ma fonction masticatoire et mon confort sont les buts premiers de cette procedure mais que le niveau de succes et de satisfaction de chaque patient peut varier. Je realise qu'aucune garantie de succes absolu ne m'a ete donnee par Dr Andre Menard ni par aucun autre membre de son personnel.

J'ai aussi ete avise qu'il y a un tres faible risque d'enflure post operatoire, d'infection, de saignement et douleur associee avec cette procedure et que ces effets secondaires sont surtout associes aux procedures qui demandent une chirurgie, c'est a dire une coupure des gencives ou remodelage osseux et sutures pour pouvoir placer mes mini-implants. J'ai ete avise que c'est pour cette raison que je me verrai prescrire des antibiotiques et medicaments pour la douleur et instructions post operatoires et que je dois les suivre a la lettre et informer le dentiste immediatement si un probleme se presente. Je comprends aussi que suite a une procedure au niveau de la mdchoire inferieure, meme avec une simple anesthesie, une paresthesie temporaire ou permanente peut survenir au niveau de ma langue ou levre et que suite a une procedure au niveau de ma mdchoire superieure, une atteinte des sinus est possible. Bien que tous les moyens possibles soient pris pour eviter de tels problemes, je comprends qu'il s'agit de complications possibles a tout traitement dentaire et particulierement aux implants dentaires. J'affirme que Dr Andre Menard a discute avec moi de toutes les alternatives possibles a ma situation (tels implants standards, adhesif dentaire etc.) et que j'ai obtenu les reponses a toutes mes questions et que j'ai fait un choix eclaire pour cette option de traitement avec les mini-implants. Ayant ete completement informe de tout ce qui precede, je consens en toute connaissance de cause a la procedure recommandee par Dr Andre Menard, et je demande qu'il place un ou plusieurs miniimplants dans ma bouche.

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J'atteste egalement que je comprends les differents points suivants: -Raisons pour ce traitement: -Mon diagnostic:

-Ce a quoi je peux m'attendre si je ne fais pas le traitement:

-Mon pronostic a long terme:

-Mes autres options de traitement:

Nom du Patient: Signature du Patient: Date: Temoin:

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Consentement Eclaire - Mini Implants Dentaires