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HISTORIA CLINICA 1. FILIACION Nombre: Wildo Palomeque Torrelio Edad: 58 años Sexo: Masculino Fecha de Nacimiento: 25.08.52 Estado civil: Casado Ocupación: Consultor Privado Procedencia Inquisivi, Prov. Inquisivi Residencia: Inquisivi, Prov. Inquisivi Dirección C. Final Junín S/N, Inquisivi Fecha de internación 27 de abril del 2010 Fecha de historia clínica: 27 de abril del 2010 Hospital: Hospital de Clínicas Servicio: Pabellón Británico Medicina II Sala: varones Cama. 9 Fuente: Paciente (confiable) MOTIVO DE INTERNACION  Vómitos con sangre  Deposiciones negras  Debilidad HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Cuadro clínico de 2 días de evolución caracterizado por presentar hematemesis en 2 oportunidades en una cantidad de 1500 mL aproximadamente de características alimenticias con sangre de color roja oscura, a este cuadro se asocian melenas en 3 oportunidades en una cantidad de 500 mL aproximadamente y astenia, motivo por los cuales acude al servicio de Emergencias de este Hospital y una vez valorado se decide su internación en este Servicio. Actualmente ya no presenta hematemesis ni náuseas aunque siguen las melenas con una frecuencia de un episodio al día ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Paciente natural, procedente y residente de la Localidad de Inquisivi, La Paz, realizó el Servicio Militar en 1972 - 72, de profesión Consultor Privado hace 30 años, aunque también realiza trabajos de Agricultura. Vivienda propia que cuenta con todos los servicios básicos luz agua potable y alcantarillado, Su alimentación es variada, frutas, carnes hortalizas, tubérculos No fuma y bebe de forma ocasional en las fiestas del pueblo o con los amigos cuando llegan a visitarle, no consume drogas Emuntorios: Diuresis 2-3 veces al día, catarsis intestinal 1 vez al día ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS -

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Ulcera en miembro inferior izquierdo atendida en Clínica Chacaltaya con médicos Cubanos en Febrero de este año Diagnosticado de Diabetes Mellitus tipo 2 en el Clínica Chacaltaya en Febrero de este año, recibiendo tratamiento en base a Metformina 850 mg 1 tab. VO cada día y Enalapril 10 mg. VO cada día de forma contínua Niega traumatismos y alergias medicamentosas

ANTECEDENTES PERSONALES FAMILIARES - Madre fallecida en 1981 con Cáncer Gástrico - Padre fallecido en l993 por Hemorragia Digestiva Alta - Hermanos 4, aparentemente sanos


- Esposa aparentemente sana - Hijos 3, aparentemente sanos EXAMEN FÍSICO GENERAL Paciente consciente, en decúbito dorsal activo, fascies palida, biotipo normolíneo, orientado en tiempo, espacio y persona, memorias conservadas, lenguaje adecuado y coherente, piel y mucosas pálidas, levemente deshidratadas. Signos vitales al momento PA: 110/66 mmHg; FC: 80 latidos por minuto; FR: 24 respiraciones por minuto; temperatura: 37°C, peso: 99 Kg. talla: 1.83 m. IMC: 29.6 EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO Cabeza: Normocéfalo, relación cráneo/cara 2/1, cabellos largos, lacios, de implantación androide, no se palpan eminencias ni depresiones patológica, Cara: Simétrica, ojos con pupilas isocoricas fotoreactivas, escleróticas sucias, conjuntivas pálidas. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables, pabellones auriculares de implantación normal, mucosa oral y lengua levemente deshidratada, faringe no congestiva, ausencia de dientes en ambas arcadas dentarias y restantes en regular estado de conservación Cuello: simétrico, cilíndrico, sin ingurgitación yugular, no se palpan adenomegalias Tórax: Simétrico, movimientos respiratorios conservados, a la palpación vibraciones vocales conservadas, a la percusión claro pulmonar y ruidos presencia de estertores crepitantes en lóbulo superior derecho. Corazón con ruidos cardiacos rítmicos, normofonéticos, no se auscultan soplos ni sobreagregados. Abdomen: Globoso a expensas de tejido Celular Subcutáneo, a la palpación, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no se palpan visceromegalias, a la percusión timpánica en epigastrio y mesogastrio matidez hepática conservada. Ruidos hidroaereos presentes, normoactivos. Genitourinario: Puntos ureterales superiores y medios negativos, puño percusión renal bilateral negativo. Extremidades: En miembro inferior izquierdo cara anterior, tercio superior de pierna se evidencia gasas cubriendo solución de continuidad de 1 cm. e diámetro aproximadamente sin signos de infección Tono y tropismo disminuido en los cuatro miembros, se observan trayectos varicosos en ambos miembros inferiores., pulsos periféricos palpables, perfusión distal conservada IMPRESION DIAGNÓSTICA - Várices esofágicas complicadas con Hemorragia Digestiva alta - Anemia secundaria

Int Dennis Terán


historia clinica