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HISTORIA CLINICA 1. FILIACION Nombre: Edad: Sexo: Fecha de Nacimiento: Estado civil: Ocupación: Procedencia Residencia: Dirección

Orlando Chirinos Ferrufino 45 años Masculino 18.11.64 Soltero Empleado Público Cochabamba La Paz Z. Alto Miraflores, Av. Tejada Soriano Nº 387 25 de abril del 2010 25 de abril del 2010 Hospital de Clínicas Pabellón Británico Medicina II Cama. 8 Paciente (confiable)

Fecha de internación Fecha de historia clínica: Hospital: Servicio: Sala: varones Fuente: MOTIVO DE INTERNACION  Melenas  Pérdida de la Consciencia  Cefalea  Acidez HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Cuadro clínico de 2 días de evolución caracterizado por presentar dolor abdominal de tipo urente, localizado en región epigástrica, de moderada intensidad no irradiado, náuseas, hematemesis en una oportunidad de características alimenticias con sangre de color rojo obscura en 200 mL aproximadamente, asociado posteriormente a melenas en 4 oportunidades en 500 mL aproximadamente, mareos y astenia por lo que posteriormente sufre pérdida de consciencia durante media hora, motivo por el cual acude acompañado por un familiar al Servicio de Emergencias de este Hospital donde después de su valoración deciden su internación en este Servicio. Actualmente no ha presentado hematemesis y las melenas han disminuido en frecuencia y cantidad ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Paciente natural, procedente de Cochabamba y residente en la ciudad de La Paz por motivos de trabajo hace 3 meses, realizó el Servicio Militar en 1980, de ocupación empleado público. Vivienda alquilada con paredes de ladrillo revocadas con estuco, techo de calamina, que cuenta con todos los servicios básicos luz agua potable y alcantarillado, Su alimentación es variada, frutas, menos cítricos, carnes hortalizas, tubérculos arroz y restricción de ajíes y condimentos No fuma y bebía de forma ocasional en acontecimientos sociales, no consume drogas Emuntorios: Diuresis 3 -4 veces al día, catarsis intestinal 1 vez al día ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS -

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Diagnosticado de Enfermedad ulcero péptica hace 15 años, en el Hospital Viedma, realizando tratamiento en base a Omeprazol 20 mg VO 2 veces al día en forma continua, hasta que abandona el tratamiento y solo consume el medicamento cuando tiene sintomatología. Episodios de Hemorragia digestiva alta en unas 16 oportunidades durante estos l5 años recibiendo tratamiento domiciliario


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Niega internaciones previas, traumatismos, transfusiones sanguíneas y alergias medicamentosas

ANTECEDENTES PERSONALES FAMILIARES - Madre fallecida en 2008 por Neumonía - Padre fallecido en l994 con hipertensión Arterial - Hermana, aparentemente sanos EXAMEN FÍSICO GENERAL Paciente consciente, en decúbito dorsal activo, fascies pálida, biotipo normolíneo, orientado en tiempo, espacio y persona, memorias conservadas, lenguaje adecuado y coherente, piel y mucosas pálidas, levemente deshidratadas. Signos vitales al momento PA: 70/50 mmHg; FC: 100 latidos por minuto; FR: 20 respiraciones por minuto; temperatura: 37,4°C, peso: 53.1 Kg. talla: 1.66 m. IMC: 19.2 EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO Cabeza: Normocéfalo, relación cráneo/cara 2/1, cabellos lacios, de implantación androide, no se palpan eminencias ni depresiones patológica, Cara: Simétrica, ojos con pupilas isocoricas fotoreactivas, escleróticas blancas, conjuntivas pálidas. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables, pabellones auriculares de implantación normal, mucosa oral y lengua levemente deshidratada, faringe no congestiva, ausencia de dientes en ambas arcadas dentarias y restantes en regular estado de conservación Cuello: simétrico, cilíndrico, sin ingurgitación yugular, no se palpan adenomegalias Tórax: Simétrico, movimientos respiratorios conservados, a la palpación vibraciones vocales conservadas, a la percusión claro pulmonar y ruidos respiratorios conservados en ambos campos pulmonares. Corazón con ruidos cardiacos rítmicos taquicárdicos, no se auscultan soplos ni sobreagregados. Abdomen: Plano, a la palpación, blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en epigastrioi, no se palpan visceromegalias, a la percusión timpánica en epigastrio y mesogastrio matidez hepática conservada. Ruidos hidroaereos presentes, normoactivos. Genitourinario: Puntos ureterales superiores y medios negativos, puño percusión renal bilateral negativo. Extremidades: Tono y tropismo disminuido en los cuatro miembros, fuerza muscular 4/5 en los cuatro miembros, no se observan trayectos varicosos, pulsos periféricos palpables, perfusión distal conservada IMPRESION DIAGNÓSTICA - Enfermedad Ulcero péptica, complicada con Hemorragia Digestiva alta - Anemia secundaria

Int Dennis Terán

Historia clinica  

Neurología

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