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EVALUACION DE RIESGOS Dr. Julio Parra Tasayco Medico Anestesiologo Hosp.Santa Rosa II-2


VALORACION PREOPERATORIA § RIESGO PROBABILIDAD DE SUFRIR ALGÚN DAÑO O HECHO FUNESTO, QUE PUEDE EN MUCHOS CASOS SER DESCONOCIDO § DE LOS RIESGOS MAS MÓRBIDOS A PREVENIR EN UNA VALORACIÓN PREOPERATORIA ES EL CARDIOVASCULAR


DEFINICIÓN DE RIESGO QUIRURGICO

Son elementos que acentúan la agresión quirúrgica o que limitan la respuesta del organismo.

PACIENTE

AMBITO HOSPITALARIO

ANESTESIA

ACTO QUIRURGICO


TIPOS DE RIESGO


VALORACIÓN DEL RIESGO QUIRÚRGICO Para valorar riesgo quirúrgico: historia clínica minuciosa y adecuada. Aporte de datos para la valoración del riesgo:  Historia Clínica: 60%  Examen Físico: 20%  Estudios Para clínicos: 5%  Estudios específicos relacionados con cada patología: el porcentaje restante


RIESGO QUIRURGICO


CLASIFICACIONES ASA CEPOD NYHA GOLDMAN


ASA ASA I: paciente sano ASA II: Paciente con enfermedad sistémica controlada sin daño a órgano blanco ASA III: Paciente con enfermedad sistémica que limita actividad con daño a organo blanco pero no incapacitante ASA IV: Paciente con enfermedad incapacitante y amenazante para su vida ASA V: Paciente moribundo sobrevida menor a 24 hrs con o sin cirugía ASA VI: Muerte cerebral potencialmente donador de órganos


MORBIMORTALIDAD PERIOPERATORIA ASOCIADA A LA CLASIFICACIÓN ASA


VALORACIÓN DEL RIESGO ANESTESICO QUIRÚRGICO CLASIFICACION ASA (American Society of Anesthesiologists • I Paciente sano • II Paciente con enfermedad sistémica leve. • III Paciente con enfermedad sistémica grave,limitante pero no incapacitante • IV Paciente con enfermedad sistemica incapacitante con amenaza para su vida • V Paciente moribundo.


ASA II. D.M. no insulino dependiente,bien controlado. Epilepsia,asma. Hiper/hipotiroideos que son eutiroideos con tx. ASA I con IRA. Gestantes. Alèrgicos,sanos > 60. PA 140-159/90-94


ASA III. Angina estable. IMA > 6 meses sin rezagos. ACV > 6 meses sin rezagos. Insulino dependiente controlado. ICC con edemas y ortopnea. EPOC. Epilepsia no bien controlada .


ASA IV. Angina inestable. IMA < 6 meses. ACV < 6 meses. PA > 200/ 115. ICC O EPOC O2 dependiente. Epilepsia sin control. Insulino dependiente sin control.


ASA V. Renal terminal. Hepàtico terminal. Càncer terminal. Sèpsis – MOF.


RIESGO QUIRÚRGICO CARDIOVASCULAR


VALORACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR POR CAPACIDAD FUNCIONAL ESCALAS DE VALORACION CARDIOVASCULAR. ANTECEDENTES  Goldman 1977.  Destky 1986.  Parsonnet 1989.

Finalidad: modificar, mejorar y optimizar la condicion cardiologica previa a la cirugia


Clasificaciones de Riesgo Cardiovascular


CLASIFICACIONES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

5-10 = Riesgo Bajo 11-15 = Moderado > 15 = Alto


VALORACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR POR CAPACIDAD FUNCIONAL


CLASIFICACIONES DE RIESGO CARDIOVASCULAR


Clasificaciones de Riesgo Cardiovascular


Predictores Quirurgicos de Riesgo Cardiovascular Perioperatorio AHA/ACC 1996 MAYORES SĂ­ndromes Coronarios Inestables IM Agudo o Reciente Angina Inestable (III IV) Insuficiencia Cardiaca no compensada Arritmias graves Valvulopatias Severas

INTERMEDIOS Angina Moderada (I o II) Infarto Previo Insuficiencia Cardiaca Compensada DM, Insuficiencia Renal


CLASIFICACIÓN DE NYHA


EVALUACIÓN DEL ESTADO FUNCIONAL. METS REQUERIDOS PARA LAS ACTIVIDADES DIARIAS

MET (EQUIVALENTE METABOLICO DE LA TAREA) 1 MET = CONSUMO DE 3.5 ML DE O2/MIN/KG DE PESO CORPORAL


PREDICTORES CLÌNICOS DE RIESGO CV AUMENTADO             

 MAYORES IMA reciente (>7 dìas y < 1 mes) o angor inestable. ICC descompensada. Aritmìas Graves Valvulopatia Grave  INTERMEDIOS Angor estable IMA previo antiguo ICC antigua o compensada Diabetes Mellitus  MENORES Edad > 70 años EKG Patològico ( HVI, BRI, Alteraciones ST) Ritmo no sinusal. Baja Capacidad Funcional HTA mal controlada


CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETY

Clase I

Las actividades de rutina no causan 

angina de pecho

Clase II

Poca limitación con actividades de 

rutina

Clase III

Marcada limitación de las actividades

de rutina

Clase IV

Incapacidad para desarrollar cualquier

actividad sin presentar molestia


CEPOD I (inmediata).- Cirugía y resucitación cardiopulmonar ej. Ruptura de aneurisma II (urgente).- Cirugía lo más pronto posible después de la resuscitación ej. Obstruccion intestinal III (programada).- pronto pero no con caracter de urgente ej. Oncologica IV (electiva).- tanto el cirujano como paciente se preparan y programan para ella ej. Colecistectomia


ESTIMACIÓN DEL RIESGO TROMBOEMBÓLICO DE CASTORENA.

Riesgo mínimo 5 ptos Riesgo medio 6 – 14 ptos Riesgo alto 15 o más ptos.


EVALUACIÓN PREOPERATORIA DE LA HEMOSTASIA - la prevalencia de diátesis hemorrágica es baja - la anamnesis es decisiva, los análisis complementarios

ANAMNESIS

CIRUGÍA

ANÁLISIS HEMOSTASIA

 

 

 

Negativa

Menor

Ninguno

 

 

 

Negativa

Mayor

aPTT, plaquetas

 

 

 

Positiva

Cualquiera

PTT, TP, TS (?), TT (?)

 

 

 

Muy positiva

Cualquiera

Añadir factores de coagulación


VALORACION DE RIESGO PULMONAR   Clasificación del deterioro respiratorio por  laAsociación Médica Americana

 

Clase 1

(CVF

 

Clase 2

( CVF

 

Clase 3

(CVF

  Clase 4 MET )

(CVF

y FEV1 mayores 80%, > 7 mets )

60

51

<50%

a

a

79%

59%,

, FEV 60 a 79% ,

,FEV 41 a 59%,

, FEV < 40%

5 a 7 mets)

4 a 5 mets)

< 4


TROMBOEMBOLIA PULMONAR 1.-Riesgo bajo **Tx: medias compresivas mas deambulacion temprana 2.-Riesgo moderado **Tx: medias compresivas mas heparina a dosis bajas : 5000u c/8-12 hs 3.-Riesgo alto **Tx: medias compresivas, mรกs heparina o heparina de bajo peso molecular (20 u x 2) o warfarina


VALORACION PREOPERATORIA INTEGRAL EVALUACION PULMONAR 

Tabaquismo .

complicaciones pulmonares

EPOC.

complicaciones

OBESIDAD Y EDAD (?)

FACTORES DE RIESGO DE PACIENTE

Riesgo relativo de 4.3 de sufrir

Evitar 8 semanas previas a cirugía

Riesgo de 2.7 a 4.7 de

Evaluar el uso de B2 agonistas, corticoides inhalatorios, teofilina y antibióticos.


VALORACION PREOPERATORIA INTEGRAL EVALUACION PULMONAR 

Cirugías abdominales altas

Capacidad vital cercana al 50% a 60% Disfunción diafragmática

Reflejo inhibitorio del nervio frénico

Riesgo de complicaciones 10 al 40%. Más de 3 a 4 horas tienen un mayor riesgo de complicaciones

Técnica Anestésica

FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS AL PROCEDIMIENTO


Riesgo Quir煤rgico Neumol贸gico:


RIESGO DE COMPLICACIÓN RESPIRATORIA DE CASTORENA % Complicación

5 a 10 25 a 30 50 a 70 100


VALORACION DE RIESGO PULMONAR   Clasificación del deterioro respiratorio por  laAsociación Médica Americana  

Clase 1

(CVF

  Clase 2 7 mets)

( CVF

  Clase 3 a 5 mets)

(CVF

  Clase 4 < 4 MET )

(CVF

y FEV1 mayores 80%, > 7 mets ) 60

51

<50%

a

a

79%

59%,

, FEV 60 a 79% ,

,FEV 41 a 59%,

, FEV < 40%

5 a

4


RIESGO QUIRÚRGICO HEPÁTICO


RIESGO QUIRÚRGICO RENAL


RIESGO QUIRÚRGICO HEMATOLÓGICO


RIESGO QUIRÚRGICO ENDOCRINO METABÓLICO.


RIESGO QUIRÚRGICO NEUROPSIQUIATRICO.


Riesgo QuirĂşrgico Nutricional


OBESIDAD


AFECCIONES ASOCIADAS A LA OBESIDAD


EVALUACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTE OBESO Obesidad mórbida = vía aérea difícil 15% Aumenta 3 veces la dificultad de la laringoscopia. Circunferencia del cuello y Mallampati son predictores fiables de vía aérea difícil. Además, barba, ausencia de dientes, flacidez en la piel. 

Dificultad de canalización periférica

Preferiblemente emplear técnicas de anestesia regional


CONCLUSIONES   L a valoración preoperatoria es un protocolo que debe iniciar el anestesiólogo y acompañarse de la asesoría de otras especialidades.   La valoración preoperatoria debe hacerse en todo paciente con el fin de optimizar su estado peri operatorio


Evaluacion de Riesgos Preoperatorio