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DIRECTIVA AUDITORIA MEDICA EN LOS HOSPITALES DE MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD E INSTITUTOS ESPECIALIZADOS DEL MINSA (Documento de Trabajo)

I. OBJETIVOS A. Objetivo General Establecer los mecanismos y procedimientos para la realización sistemática de la Auditoria Médica en los Hospitales de mediana y alta complejidad e Institutos Especializados del MINSA. B. Objetivos Específicos 1. Establecer las pautas para la constitución de Comités de Auditoria en los Hospitales de mediana y alta complejidad e Institutos Especializados del MINSA. 2. Establecer los mecanismos y procedimientos para la realización de auditorias de historias clínicas en base a requisitos mínimos en los Hospitales de mediana y alta complejidad e Institutos Especializados del MINSA. 3. Establecer los mecanismos y procedimientos para la realización de auditorias de casos específicos que cuentan con protocolos o guías clínicas o que revisten importancia por su trascendencia para la organización de salud.

II. BASE LEGAL -

Constitución Política del Perú (Ley 27365) Código Civil (Ley 23403) Código Penal (Ley 635) Ley General de Salud (Ley 26842) Ley del Trabajo Médico Código de Ética del Colegio Médico del Perú Ley del Código de Ética de la Función Pública Sistema de Gestión de la Calidad en Salud (RM N°768-2001-SA/DM). Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud. Reglamento de Organización y Funciones de los Hospitales. Reglamento de Organización y Funciones de los Institutos Especializados.

III. AMBITO DE APLICACIÓN El presente documento es un esfuerzo de la Dirección General de Salud de las Personas que concierne a los Hospitales de Mediana y Alta complejidad, así como a los Institutos Especializados del MINSA. IV. DEFINICIONES ™ Historia clínica: Es el documento médico legal único, acumulativo e integrado que reúne todos los formularios donde se registran, de manera ordenada y clara, los actos relativos a la identificación del usuario, al proceso que afecta la


salud de la persona, a sus diagnósticos, a su evolución y a la conducta terapéutica desarrollada en las unidades prestadoras de servicios de salud. La estructura de la historia clínica considerada para efectos de la presente directiva será: • Datos de filiación (Nombres y apellidos, lugar de nacimiento, edad, domicilio, documento de identificación, N° de seguro [social, SIS, etc, de ser el caso], ocupación, nombre de la persona acompañante o responsable) • Hoja gráfica de funciones vitales • Anamnesis (motivo de consulta, enfermedad actual y antecedentes) • Examen físico (general y regional) • Diagnóstico presuntivo • Plan de trabajo • Terapéutica y seguimiento • Evolución clínica, de estar hospitalizado • Hoja de consentimiento informado, de ser el caso • Hoja de autorización de procedimiento quirúrgico, de ser el caso • Exámenes auxiliares • Diagnóstico definitivo • Epicrisis y/o resumen de Historia Clínica • En caso de parto, historia clínica perinatal y partograma

o Evento centinela: Es todo incidente serio y fácilmente reconocible que puede ser

evitado tal como una muerte prevenible, una complicación clínica o una epidemia por alguna enfermedad transmisible entre otras que pueden afectar la calidad de la atención en la organización de salud.

o

Caso clínico: Cuadro mórbido o patológico que padece una persona y que tiene las condiciones para considerarse como ejemplo clínico.

o

Evidencia Médica: Es el mejor conocimiento médico disponible en la actualidad proveniente de la experiencia clínica individual y de la investigación científica, una vez asegurada su revisión crítica y exhaustiva.

o

Guía de Atención Clínica: Compilación de datos, opciones e instrucciones disponibles con relación a cuadros clínicos que pueden presentar los pacientes, que orientan en la modalidad de acción más adecuada y con mayores evidencias científicas. Constituye una orientación y no una modalidad de cumplimiento obligatorio. Se acompañan en general de protocolos terapéuticos.

o

Protocolo de Atención Clínica: Listado de técnicas y recursos de un proceso de atención. Actúa como guía operativa. Garantiza efectividad con el menor riesgo y con el menor costo. Documento en el cual se describe la secuencia del proceso de atención de un paciente en relación a su estado de salud o entidad nosológica.

o

Lista de Chequeo: Es la relación de puntos, acápites o items que permiten recoger categorías específicas de información que requieren obtenerse y que sirven de guía durante el proceso de auditoria.

o

Comité de Auditoria: Es el órgano constituido en la organización de salud, dependiente de la Oficina / Unidad de Gestión de la Calidad, ubicado dentro del Área de Garantía y Mejora de la Calidad, encargado de realizar auditorias de modo regular y continuo de las historias clínicas de los servicios y de los casos de eventos centinelas y de otros de interés para la institución o que sean solicitados por la Dirección General de la organización de salud por alguna razón en particular. Al cabo de su actividad, emitirá un informe de auditoria dirigido al Jefe de la Oficina / Unidad de Gestión de la Calidad de la organización de salud.


o

Auditoria Médica: Es el análisis crítico y sistemático de la calidad del acto médico, incluyendo a los procedimientos diagnósticos y a las decisiones terapéuticas, al uso de los recursos y a los resultados de los mismos que repercutan en los desenlaces clínicos y en la calidad de vida del paciente, con la finalidad de mejorar la calidad en los servicios de salud, y debe ser realizada por profesionales médicos capacitados por formación y/o por pericia en un tema médico específico. ™ Auditoria de Historia Clínica: También llamada “Análisis de la Calidad de las Historias Clínicas” es aquella auditoria cuyo objeto de estudio es la Historia Clínica y sus resultados dependerá de la forma como se encuentra organizada la información existente en ella. ™ Auditoria de Caso: Son aquellas en las que por su implicancia en las políticas de la institución, su carácter legal, o su complejidad requieren un manejo especial que obliga a la participación de diferentes especialidades médicas. La participación de los integrantes de este tipo de auditoria se fundamenta en el análisis de la Historia Clínica y sus anexos y en el consenso técnico-científico basado en el conocimiento académico legal y que regula el trabajo profesional. En ocasiones, exige el manejo de cargos y descargos por quienes participaron en el proceso de atención. Será llevada a cabo por un equipo conformado por tres integrantes del Comité de Auditoria y un perito en el tema médico que es materia del caso. ™ Informe de Auditoria: Descripción escrita de las características y circunstancias observadas durante el proceso de auditoria y que se emite al término de ésta.

o

Sistema auditado: Es la totalidad de la organización de salud o la parte de ella que es sometida, dentro del marco de esta directiva, a auditoria de historias clínicas o a auditorias de casos.

V. DISPOSICIONES ESPECIFICAS 5.1.

ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES DEL COMITÉ DE AUDITORIA MÉDICA El Comité de Auditoria tendrá la siguiente composición: ™En Hospitales de mediana y alta complejidad: o Los Jefes de los siguientes Departamentos o sus representantes autorizados por dichas Jefaturas: ƒ Medicina ƒ Cirugía ƒ Pediatría ƒ Gineco-Obstetricia ƒ Emergencia y Cuidados Críticos ƒ Anestesiología y Centro Quirúrgico ƒ Departamento de Patología Clínica y Anatomía Patológica ƒ Diagnóstico por Imágenes ™En Institutos Especializados: o Los Jefes de los Departamentos de Investigación, Docencia y Atención Especializada o sus representantes autorizados por dichas Jefaturas o Los Jefes de los Departamentos de Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento o sus representantes autorizados por dichas Jefaturas El Comité de Auditoria estará constituido para la realización de sus funciones por: ™Un Coordinador que ordene y garantice el correcto desarrollo de las actividades de auditoria que realice el Comité. Sus funciones serán las siguientes: o Coordinar y conducir el trabajo del Comité de Auditoria


o Garantizar la objetividad en el trabajo de los integrantes del Equipo Auditor del Comité de Auditoria o Designar a los integrantes y al auditor líder del equipo auditor. o Asignar responsabilidades y funciones en el Equipo Auditor del Comité de Auditoria o Establecer los mecanismos de control de los integrantes del Equipo Auditor del Comité de Auditoria o Representar al Comité de Auditoria en todo momento que sea requerido o Elaborar la solicitud de acciones correctivas y una propuesta de acciones preventivas para el sistema auditado o Elevar el Informe Final, la Solicitud de acciones correctivas y el plan de acciones preventivas al Jefe de la Oficina / Unidad de Gestión de la Calidad o Elevar, si la hubiera, la solicitud de atención al caso de presunta responsabilidad penal o que amerite una investigación exhaustiva identificado durante alguna auditoria de caso al Jefe de la Oficina / Unidad de Gestión de la Calidad ™Un Equipo Auditor que está bajo la responsabilidad del Coordinador del Comité. Se constituirá en función al tipo de auditoria o al caso materia de auditoria, contemplando en su composición a un perito para las auditorias de casos, y que realizará las funciones operativas del Comité tales como: o Realizar la planificación de la auditoria a realizar o Verificar que los elementos del sistema a auditar existan y estén efectivamente implementados o Permanecer atentos y registrar todas las observaciones y, cuando es posible, la causa de las no conformidades o Recopilar y analizar la evidencia relevante, informando de inmediato y verbalmente las no conformidades al servicio auditado o Mantener una conducta ética y de reserva frente a la información obtenida en el servicio auditado o Elaborar el Informe Final de Auditoria y elevarlo al Coordinador del Comité de Auditoria. 5.2.

MECANISMOS Y PROCEDIMIENTOS EN AUDITORIAS DE HISTORIAS CLINICAS A) OBJETIVO Verificar el llenado completo de los formatos y la corrección de la forma de registros de la historia clínica así como evaluar la calidad de la información registrada en ellas. B) PROCEDIMIENTOS La auditoria de historias clínicas se realizará en tres etapas que son las siguientes: 1. Planificación de la Auditoria: Es el momento más importante de la auditoria ya que de realizarse adecuadamente garantiza el éxito de los procedimientos. Se realizará 24 horas antes de la ejecución de la auditoria y seguirá los siguientes pasos: a. El Comité de Auditoria notificará con por lo menos 15 días de anticipación de la realización de los procedimientos de auditoria de historias clínicas al sistema auditado, solicitando brindar las facilidades necesarias al equipo auditor para desempeñar sus funciones. b. El equipo auditor designado por el Coordinador del Comité de Auditoria identificará al sistema auditado.


c. El equipo auditor definirá la muestra de historias clínicas que solicitará al sistema auditado, la que corresponderá al 30% del total de historias clínicas de personas atendidas en el mes. d. El equipo auditor diseñará su plan de auditoria en el cual consignará los siguientes datos: i. Nombre del sistema auditado ii. Fecha y hora de reunión inicial con el sistema auditado iii. Fecha de inicio y término de la auditoria en el sistema auditado iv. Fecha y hora de reunión de cierre de la auditoria con el sistema auditado v. Tiempo del proceso de la información obtenida vi. Fecha de elaboración y elevación del Informe Final de Auditoria a la Coordinación del Comité de Auditoria. 2. Ejecución de la Auditoria a. El equipo auditor sostendrá una reunión inicial para presentarse ante los representantes del sistema auditado y solicitar las historias clínicas necesarias para el desarrollo de los procedimientos de auditoria. La selección de las historias clínicas será al azar. b. El equipo auditor realizará la auditoria de las historias clínicas siguiendo los pasos de la Lista de Chequeo para Auditorias de Historias Clínicas (Ver Anexo 3). c. Una vez finalizado los procedimientos de auditoria de las historias clínicas, el equipo auditor sostendrá una reunión de cierre de la auditoria con los representantes del sistema auditado a quienes informará verbalmente sobre las no conformidades mayores identificadas. 3. Informe Final de la Auditoria a. El equipo auditor iniciará y culminará el proceso de elaboración y redacción del Informe Final de la Auditoria a las 24 horas siguientes a la ejecución de ésta en el sistema auditado. b. El equipo auditor consolidará la información recogida en la Lista de Chequeo para Auditoria de Historias Clínicas, teniendo especial cuidado en la identificación de las no conformidades mayores y menores. c. El equipo auditor redactará el informe final de la auditoria consignando en él los siguientes elementos: i. Plan de Auditoria ii. Breve descripción del proceso de ejecución de la auditoria de historias clínicas iii. No conformidades mayores y menores identificadas iv. Porcentaje de historias clínicas auditadas con conformidad con las características estructurales y requisitos considerados para las historias clínicas según la definición sugerida en esta directiva v. Propuesta de acciones correctivas vi. Propuesta de acciones preventivas vii. Conclusiones viii. Recomendaciones ix. Fecha y hora de finalización del Informe Final de Auditoria x. Nombre, DNI, N° de Colegiatura Médica y firma de los integrantes del equipo auditor d. El auditor líder del equipo elevará el Informe Final de Auditoria al Coordinador del Comité de auditoria para su conocimiento y disposición.


C) DISPOSICIONES FINALES 1. El Coordinador del Comité de Auditoria elaborará la solicitud de acciones correctivas y una propuesta de acciones preventivas. 2. El Coordinador del Comité de Auditoria elevará el Informe Final, la Solicitud de acciones correctivas y el plan de acciones preventivas al Jefe de la Oficina / Unidad de Gestión de la Calidad para su registro y conocimiento. 3. Con el Visto Bueno de la Jefatura de la Oficina de Gestión de la Calidad, se enviará el responsable principal del sistema auditado, una copia del Informe Final de Auditoria, la Solicitud de Acciones Correctivas y el Plan de Propuestas de Acciones Preventivas. 4. El sistema auditado informará de los avances en la implementación de la correcciones solicitadas a la Oficina / Unidad de Gestión de la Calidad con copia a la Coordinación del Comité de Auditoria. 5. El sistema auditado coordinará y consensuará con la Oficina / Unidad de Gestión de la calidad la Plan Definitivo de Acciones Preventivas; la Oficina / Unidad de Gestión de la Calidad brindará al sistema auditado, el soporte técnico necesario para la implementación del Plan. 5.3.

MECANISMOS Y PROCEDIMIENTOS EN AUDITORIAS DE CASOS A) OBJETIVO Evaluar el manejo de los casos clínicos considerados como eventos centinela de problemas en la calidad de atención en la organización de salud y verificar el uso de protocolos o guías de atención clínica en este manejo. B) PROCEDIMIENTOS La auditoria de casos clínicas se realizará en tres etapas que son las siguientes: 1. Planificación de la Auditoria: Es el momento más importante de la auditoria ya que de realizarse adecuadamente garantiza el éxito de los procedimientos. Se realizará 24 horas antes de la ejecución de la auditoria y seguirá los siguientes pasos: a. El Comité de Auditoria notificará con por lo menos 15 días de anticipación de la realización de los procedimientos de auditoria de casos al sistema auditado, solicitando brindar las facilidades necesarias al equipo auditor para desempeñar sus funciones. b. El equipo auditor designado por el Coordinador del Comité de Auditoria identificará al sistema auditado. c. El equipo auditor evaluará todos los casos de eventos centinela que se presentaron en el mes en el sistema auditado y, cada tres meses, evaluará en el cumplimiento de los protocolos o guías de atención clínica en el manejo del 10% de los casos atendidos en el sistema auditado, los que serán seleccionados de manera aleatoria. d. El equipo auditor determinará la relación de documentos que requerirá para la realización de la auditoria lo que incluirá entre otros a los protocolos y guías de atención clínica y a la evidencia médica más relevante y disponible sobre los casos que se auditará. También determinará la documentación a solicitar al sistema auditado para realizar la auditoria tal como las historias clínicas correspondientes a los casos, sus protocolos y/o guías de atención clínica, entre otros. e. El equipo auditor diseñará su plan de auditoria en el cual consignará los siguientes datos: i. Nombre del sistema auditado ii. Fecha y hora de reunión inicial con el sistema auditado


iii. Tipificación de los casos seleccionados que serán auditados iv. Fecha de inicio de la auditoria en el sistema auditado v. Fecha esperada de reunión de cierre de la auditoria con el sistema auditado vi. Tiempo esperado de proceso de la información obtenida vii. Fecha esperada de elaboración y elevación del Informe Final de Auditoria a la Coordinación del Comité de Auditoria. 2. Ejecución de la Auditoria a. El equipo auditor sostendrá una reunión inicial para presentarse ante los representantes del sistema auditado y solicitar las historias clínicas consideradas en su plan de auditoria y los documentos necesarios para el desarrollo de los procedimientos de auditoria. b. El equipo auditor realizará la auditoria de los casos referidos verificando en ellos el uso de protocolos y/o guías de atención clínicas y realizando un proceso de comparación con el manejo considerado en estos documentos, pudiendo complementarse la revisión con el apoyo de la evidencia médica disponible. En todo momento, se tendrá en cuenta la opinión del perito integrante del equipo auditor. Si el caso lo amerita, se puede planificar entrevistas a actores claves del proceso de atención de estos casos: el instrumento de entrevista será diseñado por el equipo auditor según la conveniencia del caso. Este proceso tendrá una duración variable no pudiendo, sin embargo, exceder los 10 días de duración. b. A las 24 horas de haber finalizado los procedimientos de auditoria de los casos considerados, el equipo auditor sostendrá una reunión de cierre de la auditoria con los representantes del sistema auditado a quienes informará verbalmente sobre las no conformidades mayores identificadas. 3. Informe Final del Auditoria a. El equipo auditor iniciará y culminará el proceso de elaboración y redacción del Informe Final de la Auditoria a las 24 horas siguientes a la ejecución de ésta en el sistema auditado. b. El equipo auditor consolidará la información recogida, considerando se manera especial las no conformidades mayores y menores. c. El equipo auditor redactará el informe final de la auditoria consignando en él los siguientes elementos: i. Plan de Auditoria ii. Breve descripción del proceso de ejecución de la auditoria de historias clínicas, indicando los tiempos de duración del procedimiento y los nombres de los actores claves entrevistados, si se dio el caso iii. No conformidades mayores y menores identificadas. De identificarse algún caso de presunta responsabilidad penal o que amerite una investigación exhaustiva deberá notificarse dentro de las no conformidades mayores anteponiendo a dicha constatación el sub-título “GRAVE:” iv. Porcentaje de casos de eventos centinelas auditados (mensual) y porcentaje de casos auditados que cumplen con protocolos o guías de atención clínica (trimestral) v. Propuesta de acciones correctivas vi. Propuesta de acciones preventivas vii. Conclusiones viii. Recomendaciones ix. Fecha y hora de finalización del Informe Final de Auditoria x. Nombre, DNI, N° de Colegiatura Médica y firma de los integrantes del equipo auditor


d. El auditor líder del equipo elevará el Informe Final de Auditoria al Coordinador del Comité de auditoria para su conocimiento y disposición. C) DISPOSICIONES FINALES 1. El Coordinador del Comité de Auditoria elaborará la solicitud de acciones correctivas y una propuesta de acciones preventivas. En caso de haberse identificado un caso de presunta responsabilidad penal o que amerite una investigación exhaustiva, el Coordinador del Comité de Auditoria elaborará una solicitud de atención al caso referido. 2. El Coordinador del Comité de Auditoria elevará el Informe Final, la Solicitud de acciones correctivas, el plan de acciones preventivas y, si la hubiera, la solicitud de atención al caso de presunta responsabilidad penal o que amerite una investigación exhaustiva al Jefe de la Oficina / Unidad de Gestión de la Calidad para su registro y conocimiento. 3. Con el Visto Bueno de la Jefatura de la Oficina de Gestión de la Calidad, se enviará el responsable principal del sistema auditado, una copia del Informe Final de Auditoria, la Solicitud de Acciones Correctivas y el Plan de Propuestas de Acciones Preventivas. Si existiera una solicitud de atención a un caso de presunta responsabilidad penal o que amerité una investigación exhaustiva, el Jefe de la Oficina / Unidad de Gestión de la Calidad elevará un informe al Director General de la Organización de Salud, con copia al representante del sistema auditado, para su proceso correspondiente. 4. El sistema auditado informará de los avances en la implementación de la correcciones solicitadas a la Oficina / Unidad de Gestión de la Calidad con copia a la Coordinación del Comité de Auditoria. 5. El sistema auditado coordinará y consensuará con la Oficina / Unidad de Gestión de la calidad la Plan Definitivo de Acciones Preventivas; la Oficina / Unidad de Gestión de la Calidad brindará al sistema auditado, el soporte técnico necesario para la implementación del Plan. VI. RESPONSABILIDADES Técnico-Normativa: - Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud (DGSP-MINSA). Operativa: - Dirección General de los Hospitales de Mediana y Alta complejidad e Institutos Especializados. - Oficina u Unidad de Gestión de Calidad de los Hospitales de Mediana y Alta complejidad e Institutos Especializados. - Jefaturas de Departamento de los Hospitales de Mediana y Alta complejidad e Institutos Especializados

VII. DISPOSICIONES FINALES 7.1 TIEMPO DE LOS PROCEDIMIENTOS Auditorias de Historias Clínicas: 72 horas Auditorias de Caso: Máximo 15 días


7.2 CONTROL Las acciones de control de los procesos de auditoria médica estarán a cargo de la Oficina/Unidad de Gestión de la Calidad o la instancia que la Dirección General determine para cumplir estas funciones. La Oficina/Unidad de Gestión de la Calidad emitirá un informe mensual de las actividades de control así como de la información estadística generada por los procesos de auditoria médica en los Hospitales de mediana y alta complejidad e Institutos Especializados a la Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud o a su instancia representativa en las Direcciones de Salud. 7.3 INDICADORES A continuación se presentan algunos indicadores que pueden utilizarse para la evaluación del desempeño de las Oficinas / Unidades de Gestión de la Calidad de los establecimientos de salud con relación a los procesos de auditoria médica: ™Porcentaje de historias clínicas auditada con conformidad: Número de historias clínicas auditadas con conformidad en el periodo x 100 Total de historias clínicas auditadas ™Porcentaje de casos de eventos centinela auditados: Número de casos de eventos centinela auditados x 100 Total de casos de eventos centinela ocurridos ™Porcentaje de casos auditados que cumplen con protocolos o guías de atención clínica: N° de casos auditados que cumplen con protocolos o guías de atención clínica x 100 Total de casos auditados 7.4

MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD La Oficina/Unidad de Gestión de la Calidad es el órgano institucional responsable de realizar los procesos de mejora continua de la calidad dentro de la organización de salud. Toda la información generada por los procesos de auditoria médica será evaluada y procesada en la Oficina/Unidad de Gestión de la Calidad o la instancia similar determinada por la Dirección General del establecimiento de salud a fin de generar propuestas de mejora continua de la calidad de los servicios, para lo cual diseñará de manera participativa con dichos servicios los ciclos de mejora de la calidad (planificar, hacer, estudiar y actuar) necesarios que deban desarrollarse para tal fin.

VIII. ANEXOS


1.- FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS DIRECCIÓN GENERAL

Recibe mensualmente informe sobre los resultados de las auditorias realizadas

OFICINA / UNIDAD DE GESTION DE LA CALIDAD

SISTEMA AUDITADO

INICIO Reunión de presentación con el Sistema auditado

Comité de Auditoria

Designa a los integrantes y al auditor líder del equipo auditor y les asigna funciones

Realización de la auditoria per se Equipo auditor

Realiza la Planificación de la Auditoria de las historias clínicas

Reunión de cierre con el Sistema auditado

Consolidación de la información recogida en la Lista de Chequeo

Elaboración del Informe Final de Auditoria

Eleva Informe Final de Auditoria al Coordinador del Comité de Auditoria Coordinador

Elabora solicitud de acciones correctivas y propuesta de acciones preventivas

Eleva Informe Final, solicitud de acciones correctivas y plan de acciones preventivas al Jefe de la Oficina / Unidad de Gestión de la Calidad

Responsable principal del Sistema Auditado

Recibe Informe Final de Auditoria, solicitud de acciones correctivas y propuesta de acciones preventivas

Establece cronograma de correcciones y programa de sesiones de trabajo de acuerdo con acciones preventivas

Jefe de la OGC / UGC

Con su V°B°, envía copia del Informe Final de Auditoria, solicitud de acciones correctivas y propuesta de acciones preventivas al responsable principal del Sistema Auditado

Registra información y elabora propuestas de Planes de Mejora Continua de la Calidad

Fin

Coordina y concierta implementación de correcciones y de acciones preventivas con OGC / UGC a quien informará periódicamente de los avances en las correcciones según acuerdo


2.- FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE AUDITORIA DE CASOS DIRECCIÓN GENERAL

Recibe, si existiese, solicitud de atención de caso de presunta responsabilidad penal para investigación exhaustiva para toma de decisión.,

Recibe mensualmente informe sobre los resultados de las auditorias realizadas

SISTEMA AUDITADO

OFICINA / UNIDAD DE GESTION DE LA CALIDAD

INICIO Reunión de presentación con el Sistema auditado

Comité de Auditoria

Designa a los integrantes y al auditor líder del equipo auditor y les asigna funciones

Realización de la auditoria per se

Equipo auditor

No Realiza la Planificación de la Auditoria de las historias clínicas

¿Se requiere entrevistar a actor clave?

Si

Consolidación de la información recogida

Se entrevista a actor clave

Elaboración del Informe Final de Auditoria

Reunión de cierre con el Sistema auditado

Eleva Informe Final de Auditoria al Coordinador del Comité de Auditoria y, si existiera, solicitud de atención de caso de presunta responsabilidad penal

Responsable principal del Sistema Auditado

Coordinador

Elabora solicitud de acciones correctivas y propuesta de acciones preventivas

Recibe Informe Final de Auditoria, solicitud de acciones correctivas y propuesta de acciones preventivas

Eleva Informe Final, solicitud de acciones correctivas, plan de acciones preventivas y, si existiera, solicitud de atención de caso de presunta responsabilidad penal al Jefe de la OGC / UGC

Establece cronograma de correcciones y programa de sesiones de trabajo de acuerdo con acciones preventivas

Jefe de la OGC / UGC

Si existe solicitud de atención de caso de presunta responsabilidad penal, se eleva solicitud a la Dirección General y se envía copia del Informe Final de Auditoria, solicitud de acciones correctivas, de la propuesta de acciones preventivas y copia de la solicitud de atención al caso de presunta responsabilidad penal elevada a Dirección General al responsable principal del Sistema Auditado

Registra información y elabora propuestas de Planes de Mejora Continua de la Calidad

Fin

Coordina y concierta implementación de correcciones y de acciones preventivas con OGC / UGC a quien informará periódicamente de los avances en las correcciones según acuerdo


3.- LISTA DE CHEQUEO SUGERIDA PARA AUDITORIA DE HISTORIAS CLÍNICAS LISTA DE CHEQUEO PARA AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS La Historia Clínica cuenta con los siguientes SI Puntaje NO formatos en el orden establecido: Datos de Filiación Nombres y apellidos 1 Lugar de Nacimiento 1 Edad 1 Domicilio 1 Documento de 1 identificación N° de seguro (Social, SIS, 1 etc, de ser el caso) Ocupación 1 Nombre de la persona 1 acompañante o responsable Hoja gráfica de funciones vitales 1 Anamnesis Motivo de consulta 1 Enfermedad actual 1 Antecedentes 1 Examen físico General 1 Regional 1 Diagnóstico presuntivo 1 Plan de trabajo 1 Terapéutica y seguimiento 1 Evolución Clínica (si es de hospitalización) 1 Hoja de consentimiento informado (de ser el 1 caso) Hoja de autorización de procedimiento 1 quirúrgico (de ser el caso) Exámenes auxiliares 1 Diagnóstico definitivo 1 Epicrisis y/o resumen de Historia Clínica 1 Historia Clínica perinatal y partograma (en 1 caso de parto) La Historia Clínica contempla las siguientes SI Puntaje NO características: La información en sus formatos está registrada 1 con letra clara y legible Se utilizan abreviaturas sin pre-existencia de 0 manual de códigos y abreviaturas La información en sus formatos está registrada 1 con lapicero Se han usado borradores o substancias para 0 cubrir los errores Al inicio de cada anotación se encuentra la 1 hora y la fecha de registro 1 Al final de cada anotación figura el nombre, el número de colegiatura profesional y la firma del profesional que la generó o que la avala, en caso que la anotación hubiera sido generada por un estudiante de medicina

Puntaje 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Puntaje 0 1 0 1 0 0


NOTAS: 1.- La presente lista de chequeo es una sugerencia modificable; cualquier sugerencia o modificación es posible hacerla de manera coordinada con la Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud. 2.- Los puntajes asignados a las respuestas son referenciales pero, en términos generales, se podrá considerar la siguiente clasificación: BUENA HISTORIA CLÍNICA:

De 20 puntos a más

HISTORIA CLÍNICA DEFICIENTE:

Menos de 20 puntos


4.- ESPECIFICACIONES CONCEPTUALES o

La historia clínica constituye un instrumento fundamental en el desarrollo de las siguientes funciones: ™ Contribuir con la asistencia y/o atención de salud ™ Favorecer la docencia y formación continua de recursos humanos en salud ™ Planificar, organizar, gestionar y evaluar la actividad asistencial de los diferentes servicios y unidades del hospital ™ Contribuir al discernimiento de aspectos jurídico-legales relacionados con la atención de salud ™ Contribuir con el fondo histórico documental del hospital. Requisitos mínimos considerados en la presente estructura de la Historia Clínica: ™ La información registrada en los formatos de la Historia Clínica debe ser registrada con letra clara y legible. ™ No se deberán utilizar abreviaturas (a menos que exista un manual de códigos y abreviaturas de la institución a disponibilidad del personal asistencial). ™ Registrar la información escrita con lapicero. ™ No usar borradores ni substancias para cubrir fallas o errores: ante una falla o error, tachar el mismo, colocar la anotación “invalidado”, corregir al lado y firmar a continuación. ™ Colocar al inicio de cada anotación la fecha y la hora de registro, consignando al final el nombre, el número de colegiatura profesional y la firma del profesional que la generó (es válido el uso del sello del profesional siempre y cuando consigne su nombre y su número de colegio profesional). ™ No dejar espacios en blanco en el texto y al final del mismo en los formatos de la historia clínica para evitar registros posteriores a la redacción original por parte de terceros o del firmante.

o

La evidencia médica se categoriza en cuatro clases en las recomendaciones que se facilitan en las guías clínicas: ™ Grado I: Evidencia de estudios de diseño robusto. Los resultados con clínicamente relevantes y consistentes con pequeñas excepciones; los resultados están exentos de dudas acerca de su generalización, sesgo o defectos en el diseño. Los estudios con resultados negativos tienen un número suficiente de casos como para poseer un adecuado poder. ™ Grado II: Evidencia de estudios de diseño robusto pero en los que se presentan incertidumbres debido a inconsistencias o dudas acerca de su generalización , sesgos o defectos en el diseño o en el tamaño adecuado de la muestra. También es de grado II evidencia consistente de estudios de un diseño menos robusto. ™ Grado III: Evidencia emergente de un número limitado de estudios de diseño flojo. Estudios de diseño robusto que no han sido completados. ™ Grado IV: basada en informes de comentaristas médicos a partir de su experiencia clínica sin apoyo de la literatura publicada.

o

Si la muestra a auditar fue elegida correctamente, la lista de chequeo asegurará que la auditoria se realice de acuerdo a sus objetivos. La lista de chequeo revela no sólo la idoneidad del planeamiento previo de la auditoria por parte del auditor sino que se constituye a la vez en evidencia de los hallazgos de la investigación de auditoria. Los puntos considerados por la lista de chequeo deben cumplir con los siguientes requisitos: ™ Debe traducir exactamente la información que desea encontrar ™ Debe permitir evidenciar una circunstancia prevista ™ Debe permitir el direccionamiento de la pregunta hacia el actor específico del sistema auditado que está relacionado con esa categoría de la investigación ™ Debe ser transparente y claro en cuanto a su intencionalidad de investigación.


o

JGU/jgu

Estructura del Informe de Auditoria: ƒ Referencias de la auditoria: Nombre del auditor líder y de los integrantes de su equipo, nombre del servicio auditado y fecha de la auditoria. ƒ Objetivo: Consignar el objetivo de la auditoria. ƒ Muestra auditada: Consignar el número de historias clínicas a auditar. ƒ Identificación de no conformidades: Para esto es fundamental diferenciar los siguientes términos: • Conformidad: Es la correspondencia y concordancia de la información consignada en la historia clínica con patrones pre-definidos para la organización de salud, como por ejemplo normas técnicas de historias clínicas, protocolos o guías de atención clínica, evidencia médica u otra clase de documentación referencial autorizada para el desempeño de la organización de salud. • No conformidad: Es la falta de correspondencia y concordancia de lo observado durante el proceso de auditoria con patrones pre-definidos para la organización de salud. Su importancia radica en su significancia para el desempeño de la organización de salud. Debe categorizarse en función de su gravedad, denominándose a las graves “no conformidad mayor” y a las menos graves, “no conformidad menor”. Por ejemplo, se considera como no conformidad mayor, grave, prioritaria de notificarse, corregirse y prevenirse, alguna de las siguientes: o actividad planificada, según los requisitos de alguna norma, que no se realizó o actividad no realizada por falta de compromiso de la alta dirección o gerencia de la organización de salud. ƒ Determinación de acciones correctivas y preventivas: Se enunciarán luego haber identificado las no conformidades halladas y servirán para corregirlas y para prevenirlas según sea el caso. • Acción correctiva: Es toda acción que, en el marco de la mejora continua de la calidad del servicio de salud, apunta a corregir a una no conformidad específica. Es posible que una no conformidad no pueda ser revertida en el corto plazo; sin embargo, la acción correctiva contempla la verificación periódica, usualmente cada tres meses, de los avances por revertir a la no conformidad. Toda acción correctiva deberá ser planificada y cronogramada en función a la envergadura de la no conformidad, estableciéndose los plazos e indicadores necesarios para su seguimiento hasta lograr su efecto. La acción correctiva será solicitada al sistema auditado mediante solicitud del auditor. • Acción preventiva: Es toda acción que, en el marco de la mejora continua de la calidad del servicio de salud, tiene como objetivo plantear uno o varios mecanismos alternativos para evitar que una no conformidad hallada se vuelva a presentar en lo sucesivo. La acción preventiva será definida de manera participativa y colaborativa entre el auditor y el sistema auditado. ƒ Conclusiones: Contemplan principalmente, los hallazgos más importantes, los plazos para rectificaciones y los compromisos del sistema auditado para prevenir la recurrencia de una no conformidad detectada. ƒ Firma y Comunicación.


Directiva de Auditoria Médica