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HOSPITAL NACIONAL SERGIO E. BERNALES DR.ANGEL ERAZO ESPINOZA DEPARTAMENTO DE GINECO - OBSTETRICIA


DOLOR PÉLVICO CRÓNICO (DPC)


DEFINICIÓN Síndrome Sí d caracterizado t i d por la l experiencia no placentera de dolor por seis meses ó más de evolución. Además presencia de manifestaciones clínicas adicionales a los hallazgos clínicos, incluyendo síntomas neurovegetativos asociados asoc ados a dep depresión. es ó .


Es necesario distinguir entre el DPC secundario a una alteración orgánica, es decir con patología y enfermedad, en contraste con la somatización donde la paciente está enferma pero sin alteración orgánica.


El DPC es frecuente en mujeres de Edad Reproductiva. Tiene ocurrencia del 33% y una prevalencia del 12-14% 12 14% representando alto costo de salud. Corresponde al 1015% de las indicaciones de laparoscopĂ­as; y el 10% al 55% de HisterectomĂ­as. A M J OBSTET GYNECOL 1990

163: 545-549


Al no encontrar un Dx. Dx claro de la causa del DPC en el 61% de las pacientes , además de no entender claramente la fisiopatología los tratamientos fisiopatología, ofrecidos pueden resultar insatisfactorios e incompletos. CHRONIC PELVIC PAIN OBTET GYNECOL 1996; 87: 321-327


ETIOLOGÍA Í DPC

A.Se relacionan con Ciclo Menstrual. B.No se relacionan con Ciclo Menstrual.


SI RELACIÓN: ™Mittelschmerz. ™Dismenorrea Primaria Primaria. ™Dismenorrea Secundaria: - Endometriosis E d i i - Adenomiosis - Miomatosis uterina - Estenosis Cervical - DIUs ™Si d ™Sindrome PreMenstrual. P M l


NO RELACIÓN: • • • • • • • • • • • •

EPI. Masas Pélvicas. Adherencias Pélvicas. Prolapso Uterino. Desplazamiento Útero (fijo en retroflexión). Desórdenes Musculoesqueléticos. Síndrome Colon Irritable. Problemas Urológicos. Síndrome Congestión Pélvica. Transtornos Neurológicos (discopatías, escoliosis). T Transtornos Metabólicos M bóli (Porfiria, (P fi i A. A Falciforme). F l if ) Psicógenas.


Dx. DEL DPC • Anamnesis. • Examen Físico General. • Imagenología. I l í • Otros Estudios (de acuerdo de los casos).


ANAMNESIS • Descripción y cronología del dolor (menstrual, intermitente, continuo). • Presencia de dolor en otras zonas del cuerpo (cefaleas, lumbalgias, etc). • Historia menstrual y antecedentes de hemorragias anormales. • Historia Sexual (dispareunia). • Infecciones p previas pélvicas p y abdominales. • Historia Social (abusos sexuales y físicos).


PRUEBAS DE LABORATORIO • • • • • • •

Hemograma Completo. VSG. VSG VDRL. Oi C Orina Completa-Urocultivo. l U li Papanicolaou. Cultivo Secreción Cervical. Nivel Sérico de Ca 125. 125


IMAGENOLOGÍA Í • • • • •

Ultrasonografía Pélvica, Tv. U Urografía fí iintravenosa. Rx Tracto GI con Enema baritado. baritado TAC-RMN. Ecografía Abdominal completa.


OTROS EXÁMENES Á • • • • • •

Laparoscopia Laparotomía Biopsias Evaluación E al ación Evaluación Evaluación

Diagnóstica/operatoria. Exploratoria Exploratoria. Psiquiátrica Por Ser Servicio icio Social Psicológica


ENDOMETRIOSIS Consideraciones Generales: • Patología benigna que en muchos casos, es una enfermedad progresiva progresiva. • Conocida por muchos años, desde los años 20 en que Sampson S ddestacó ó correlaciones l i clínico lí i patológicas. • Continúa siendo un enigma y el tratamiento tema de discusión, puesto que aún no hay conclusión en cuanto a su etiología.


DEFINICIÓN Ó Es la presencia y crecimiento de tejido glandular y estroma endometriales fuera de Cavidad Uterina, es decir localización aberrante o p . heterotópica Adenomiosis es el crecimiento de estromas y glándulas endometriales en el miometrio uterino, uterino con una profundidad de al menos 2.5mm desde la capa basal del endometrio endometrio.


INCIDENCIA-PREVALENCIA • E En los l últimos últi años ñ con ell uso más á frecuente f t de laparoscopía se ha detectado al parecer mayor incidencia i id i de d Endometriosis. E d ti i • La incidencia es del 30% al 45% en mujeres con esterilidad . • La p prevalencia de Endometriosis activa constituye, aproximadamente, el 20% de las mujeres j con dolor pélvico p crónico.


ADENOMIOSIS


IMPLANTACIONES ENDOMETRIALES PERITONEALES TEMPRANAS


ENDOMETRIOSIS EN OVARIO


ENDOMETRIOSIS: ENFERMEDAD DE CONTRASTES CLÍNICOS Í Características • Enfermedad benigna

• Afectación mínima p y • Endometriomas múltiples de gran tamaño • Crecimiento provocado por efecto hormonal cíclico

Contrastes Invasión local. Extensa diseminación focal. Proliferación en ganglios p linfáticos pélvicos. Dolor intenso. Paciente asintomática. El tratamiento hormonal continuo revierte el patrón de crecimiento.


ETIOPATOGENIA O OG N DE LA ENDOMETRIOSIS • • • • • • •

Menstruación retrógada. Metaplasia Celómica. Celómica Activación de restos embrionarios. Metástasis linfáticas y vasculares. Predisposición p ggenética. Diseminación yatrógena. Factores Inmunitarios locales. locales CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, Vol. 42, NUMBER 3-1999: 513-520


Ningunas g de ellas aislada puede p explicar adecuadamente todos los casos; pues debido a las manifestaciones múltiples de la endometriosis es probable que varios endometriosis, mecanismos participan en la patogenia. i Aún Aú no estáá claro l sii los l cambios inmunitarios anteceden a la aparición de endometriosis o son productos p oduc os de eella. a.


DISTRIBUCIÓN DE LA ENDOMETRIOSIS Localizaciones frecuentes Ovarios Peritoneo pélvico Ligamentos del útero g Colon Sigmoide Apéndice g Linfáticos pélvicos p Ganglios Cuello Uterino Vagina Trompas de Falopio

Localizaciones raras Ombligo Cicatriz de Episiotomía Vejiga Riñón Pulmones Brazos Piernas Mucosa Nasal Columna Vertebral


DIAGNÓSTICO CLÍNICO (I) Síntomas: - Diferentes formas presentación clínica. - Aproximadamente 1/3 de pacientes son asintomáticas asintomáticas. - Descubrimiento accidental durante Qx. abdominal ó Laparoscopía realizadas por otro problema no relacionado. - Clásico: dolor pélvico cíclico, cíclico infertilidad. infertilidad - El DPC se suele presentar con Dismenorrea y/o Dispareunia secundarias.


DIAGNÓSTICO CLÍNICO (II) • Intensidad dolor ppélvico inversamente pproporcional p a cantidad endometriosis. • Dismenorrea secundaria dolor continuo sordo a i intenso, unilateral il l ó bilateral bil l con irradicación i di i a piernas, ingle, ó parte inferior de espalda; puede durar días incluso todos los días de regla días, regla. • Dispareunia, dolor profundo en pelvis, puede durar varias horas después de R.S. • En 15-20% de mujeres con Endometriosis sangrado anómalo: spotting premenstrual y menorragia. • El 15% de mujeres presentan anovulación.


SIGNOS • El clásico es útero retrovertido fijado, con cicatrizaciones e hipersensibilidad a nivel posterior al útero. • Exámen rectovaginal nodularidad de los ligamentos úterosacros y del fondo de saco de Douglas. Douglas • Ovarios agrandados y blandos, fijos al ligamento ancho o pared pélvica lateral. lateral El agrandamiento no puede ser simétrico. • Especuloscopía: áreas endometriosis en cérvix o porción superior de vagina. • En mayoria de casos el Dx. se confirma mediante visualización i li ió directa di de d Endometriosis E d i i por laparoscopia l i , además de cicatrizaciones y adherencias.


CLASIFICACIÓN ACTUALIZADA DE ENDOMETRIOSIS Endometriosis Peritoneo Superficial Profundo O i Ovario Superficial Profundo

Menos de 1cm

1 3 cm 1-3

Más de 3cm

1 2

2 4

4 6

1 4

2 16

4 20

Parcial

Completa

4

40

Menos de 1/3 de limitación

1/3 a 2/3 de limitación

Más de 2/3 de limitación

1 4

2 8

4 16

1 4

2 8

4 16

Obliteración del fondo de saco porterior Adherencias Ovario O i En capa delgada Densa Trompas de Falopio En capa delgada Densa

Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) 1996


PUNTUACIÓN • Estadío E t dí I (Enf. (E f Mínima) Mí i ) 15 1-5 • Estadío II (Enf. Leve) 6-15 • Estadío III (Enf. Moderada) 16-40 • Estadío IV (Enf. Severa) > 40 ‰Cada ovario y trompa de falopio se valoran por separado separado. ‰Cuando el extremo de la fimbria está completamente l t t limitado, li it d la l puntuación t ió es 16. 16


TRATAMIENTO ‰ Puede P ede ser : - Médico - Quirúrgico i i - Médico + Quirúrgico ‰ Dependiendo: edad paciente, planes reproductivos futuros, localización y extensión ió de d lesiones, l i síntomas í y patología l í pélvica asociada. ‰ El T Tx. debe d b ser individualizado. i di id li d


ALTERNATIVAS Tx Tx. MÉDICO ‰ Analgésicos: Antiinflamatorios No Esteroides (NSAID). ‰ Seudomenopausia: Danazol, Danazol Agonistas GnRH (Acetato Leuprolide, Acetato de nafarelina). ‰ Seudoembarazo: AOC, Progestágenos orales e inyectables (Gestrinona, MPA, Acetato Ciproterona). ‰ GnRH-a con tratamiento coadyuvante. p g g RU-486 ((Mifepristona). p ) ‰ Antiprogestágenos:


Tx.. QU QUIRÚRGICO Ú G CO (INDICACIONES) ‰ Persistencia o recidiva después de Tx. Médico. ‰ Si hay dolor dolor, para sección ligamentos uterosacros y/o la extirpación del plexo sacro. ‰ En los estadíos avanzados de la enfermedad. enfermedad ‰ Cuando hay patología asociada. ‰ Después de los 35 años, al asociarlo con una GIFT.


Tx QUIRÚRGICO (I) Tx. • E Es erróneo ó considerar id que todo t d caso de d Endometriosis tendrá exclusivamente Tx. Quirúrgico o sólo Médico Médico. • El propósito es eliminar o destruir los implantes endometriales, restablecer la anatomía normal y evitar o retardar el avance del proceso patológico. • Vías: laparoscopía p p ó laparotomía. p • Se recomienda Tx. Qx. exclusivo en casos donde la ubicación de la lesión ppermite realizarlo.


Tx QUIRÚRGICO (II) Tx. • Luego g de Tx. Q Qx. se continuará Tx. con Gestrinona, Danazol, GnRH-a, etc. • Cirugía conservadora incluyen escisión o d destrucción i de d implantes, i l resección i endometriomas, y a veces, neurectomía presacra preservando la función ovárica presacra, ovárica. • Mujeres entre 26 y 39 años que han completado función procreadora se procederá a HAT con preservación de uno o ambos ovarios. • HAT + SOB + resección de lesiones endometriósicas d t ió i para mujeres j con dolor d l tras t Tx. T Médico + Tx. Qx. Conservador.


EPI CRÓNICA • Alrededor del 25% de mujeres j experimentan p una EPI aguda recurrente. • Mujeres jóvenes , adolescentes, nulíparas se reinfectan i con doble d bl frecuencia i que las l mujeres j de d más edad. • La mayoría de EPI están relacionadas con ETS por tanto es necesario mayor atención al Tx. y educación del compañero sexual • La probabilidad que una mujer desarrolle DPC después de EPI aguda es 4 veces superior con respecto t a mujeres j sin i antecedente t d t de d infección i f ió pélvica.


DPC-EPI • P Pueden d ser secuelas l ddramáticas ái de d EPI: EPI DPC, DPC hidrosalpinx, menometrorragia, embarazo ectópico, aborto espontáneo, infertilidad. • El DPC puede ser causado por hidrosalpinx, colección de líquido acuoso en la trompa. • Se desarrolla DPC, aunque la exploración pélvica sea normal, 4-8 semanas después de infección. • El dolor d l puede d estar relacionado l i d con adherencias dh i que rodean al ovario; fibrosis o cicatrización y adherencias de órganos pélvicos.


EPI CRÓNICA CRÓNICA-ETIOLOGÍA ETIOLOGÍA • Se ha demostrado ggravedad de lesiones tubáricas: adherencias, degeneración ciliar, en mujeres con EPI crónica por Clamydia Trachomatis. • Ell índice di de d infertilidad i ilid d aumentó directamente di con presencia EPI Crónica, alrededor del 30%-67% si la infección es severa. severa • Tuberculosis es causa frecuente de EPI Crónica a infertilidad, afectándose primero trompas, luego al endometrio, y con menos frecuencia, hasta los ovarios. • TBC pélvica él i produce d además d á Hemorragia H i Uterina Ut i anormal, 35% DPC, puede llegar a Ascitis.


Enfermedad inflamatoria p茅lvica en fase cr贸nica.


• Otra causa rara de EPI Crónica es la infección por Actynomices israelii, anaerobio gram positivo difícil de cultivar. cultivar • Puede producir una Endometritis Crónica asociada i d a secreción ió maloliente, l li t fibrosis, fib i induración y adherencias generalizadas. • Se relaciona estos casos con mujeres usuarias de DIU, el Dx. se realiza por anatomíapatológica al examinar un Abceso tuboovárico.


EPI CRÓNICA-SÍNTOMAS CRÓNICA SÍNTOMAS Y SIGNOS • Mismas manifestaciones de la EPI aguda; con antecedentes de infección pélvica y usuaria DIU. • Dolor unilateral o bilateral. • Dispareunia, infertilidad. • Puede haber fiebre y taquicardia; q ; aunque q la fiebre es generalmente mínima. • Hipersensibilidad p a la movilización del Cuello Uterino, del útero o los anexos.


Dx TBC GENITAL Dx. • Sospecha p cuando ppaciente no responde p al Tx. antibiótico convencional contra EPI aguda. • Prueba Cutánea Tuberculina Positivo. • 1 de cada 3 mujeres no tienen evidencia de TBC Pulmonar en Rx. Tórax. • Bx. Endometrial (Cultivo-Histología) a finales de fase secretora del ciclo. • HSG: “palo de golf ”, “palillo de tambor” • A veces se ve lesiones características mediante Laparoscopia o Laparotomía.


TRATAMIENTO EPI CRÓNICA • Depende del agente causal. • Dar mínimo 3 semanas de antibióticos de amplio espectro. • Evitar secuelas graves: Abcesos Tuboováricos. • En TBC genital dar Tx. idem a TBC pulmonar. • Tx. Qx. Si enfermedad está muy avanzada con síntomas y alguna masa en anexos


GRACIAS POR SU ATENCIÓN Ó

DOLOR PELVICO CRONICO  

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