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Disturbo Ossessivo-Compulsivo e Religione di Enrico Ruggeri II anno – Asipse Sede: Sesto S. Giovanni


Introduzione

Nell’affrontare questa tesina ho dovuto fare delle scelte per quanto riguarda l’argomento ed il modo in cui questo venisse trattato, tenendo conto della consegna e del piano di studi. Come da titolo, è mia intenzione trattare la relazione tra il disturbo ossessivo compulsivo e la religione, partendo dalla semplice constatazione di come la parola “Rito” sia stata facilmente applicata alla complessa e organizzata esecuzione delle compulsioni nei pazienti affetti dal DOC sin da Freud nel 1913. Più recentemente poi, in uno studio pubblicato sulla rivista Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale del dicembre 2000 dal titolo “Cognizioni di tipo ossessivo-compulsivo e superstizione: risultati preliminari”, gli autori (Sica, Dorz, Novara) giungono a suggerire che: “la superstizione possa offrire una inefficace strategia di coping per far fronte all’incertezza ed al pericolo ed operi sinergicamente con nozioni distorte ed ipertrofiche di responsabilità, ipervalutazione del pericolo ed intolleranza dell’incertezza”. E’ stato dall’interesse per questo suggerimento che ho voluto sviluppare questo lavoro: partendo dalla descrizione del disturbo, cercando di enunciare una definizione per quanto riguarda la religione ed evidenziando in quale modo l’argomento religioso fosse stato declinato in letteratura all’interno del disturbo.

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Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo

Definizione Caratteristiche essenziali del DOC

Le caratteristiche essenziali del Disturbo Ossessivo-Compulsivo sono: •

Ossessioni o compulsioni ricorrenti (Criterio A),

Sufficientemente gravi da far impiegare tempo (cioè, richiedono più di 1 ora al giorno) o da causare disagio marcato o menomazione significativa (Criterio C).

In qualche momento nel decorso del disturbo la persona ha riconosciuto che le ossessioni o le compulsioni sono eccessive o irragionevoli (Criterio B).

Se è presente un altro disturbo in Asse I, il contenuto delle ossessioni o delle compulsioni non è limitato ad esso (Criterio D).

Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica generale (Criterio E).

Ossessioni

Le ossessioni sono idee, pensieri, impulsi o immagini persistenti, vissute come intrusive e inappropriate, e che causano ansia o disagio marcati. Si possono definire quindi “egodistoniche”, in quanto l’individuo ha la sensazione che il contenuto delle ossessioni sia estraneo, non sia sotto il proprio controllo e non sia il tipo di pensiero che si aspetterebbe di avere pur riconoscendolo come prodotto della sua mente e non imposto dall’esterno. Le ossessioni più frequenti sono pensieri ripetitivi di •

contaminazione (per es., essere contaminati quando si stringe la mano a qualcuno),

dubbio (per es., chiedersi se si è lasciata la porta aperta o se ci si è comportati in modo tale da causare delle lesioni a qualcuno guidando),

ordine (per es., disagio intenso quando gli oggetti sono in disordine o asimmetrici),

impulsi aggressivi o terrifici (per es., aggredire un figlio o gridare oscenità in chiesa)

fantasie sessuali (per es., ricorrenti immagini pornografiche). 3


I pensieri, impulsi o immagini non sono semplicemente preoccupazioni eccessive riguardanti problemi reali della vita (per es., preoccupazioni per difficoltà attuali nella vita, tipo problemi finanziari, lavorativi o scolastici) ed è improbabile che siano correlati a reali problemi della vita. L’individuo con ossessioni di solito cerca di ignorare o sopprimere tali pensieri o impulsi o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni (cioè, una compulsione). Compulsioni

Le compulsioni sono comportamenti ripetitivi o azioni mentali il cui obiettivo è quello di prevenire o ridurre l’ansia o il disagio e non quello di fornire piacere o gratificazione. Nella maggior parte dei casi la persona si sente spinta a mettere in atto la compulsione per ridurre il disagio che accompagna un’ossessione o per prevenire qualche evento o situazione temuti. In alcuni casi gli individui mettono in atto azioni rigide o stereotipate secondo regole elaborate in modo idiosincrasico senza riuscire a spiegare perché lo stanno facendo. Per definizione le compulsioni sono chiaramente eccessive e non connesse in modo realistico con ciò che sono designate a neutralizzare o prevenire. Le compulsioni si dividono in azioni evidenti (overt) o azioni mentali (covert) e i più comuni comprendono: •

lavarsi e pulire

contare

controllare

richiedere o pretendere rassicurazioni

ripetere azioni

mettere in ordine

Per definizione gli adulti con Disturbo Ossessivo-Compulsivo hanno in qualche momento riconosciuto che le ossessioni o le compulsioni sono eccessive o irragionevoli. Comunque vi è un’ampia variabilità di insight sulla ragionevolezza delle proprie ossessioni o compulsioni. Alcuni individui sono incerti della ragionevolezza delle loro ossessioni o compulsioni, e l’insight di ogni individuo può variare in diversi periodi o situazioni. Quando tenta di resistere ad una compulsione, l’individuo può avere la sensazione di aumento dell’ansia o della tensione, che possono essere alleviate cedendo alla compulsione. Nel corso del disturbo, dopo insuccessi ripetuti nel cercare di resistere a ossessioni o compulsioni, l’individuo può 4


cedere, non provare più il desiderio di resistervi e incorporare le compulsioni nelle proprie abitudini quotidiane. Le ossessioni o compulsioni devono causare disagio marcato, far consumare tempo (richiedere più di 1 ora al giorno) o interferire significativamente con la routine normale dell’individuo, con il funzionamento lavorativo, con le attività sociali o con le relazioni con gli altri. Le ossessioni o compulsioni possono sostituire comportamenti utili e soddisfacenti e possono essere altamente distruttive per il funzionamento complessivo. Poiché le intrusioni ossessive possono distrarre, frequentemente determinano insufficiente esecuzione di compiti cognitivi che richiedono concentrazione, come leggere o calcolare. Inoltre molti individui evitano gli oggetti o le situazioni che provocano le ossessioni o le compulsioni. Tale evitamento può estendersi e limitare gravemente il funzionamento generale. Disturbi associati

Negli adulti il Disturbo Ossessivo-Compulsivo può essere associato con un Disturbo Depressivo Maggiore (Episodio Singolo e Ricorrente), alcuni altri Disturbi d’Ansia (cioè Fobia Specifica, Fobia Sociale, Disturbo di Panico (Senza Agorafobia e Con Agorafobia), Disturbo d’Ansia Generalizzato, Disturbi dell’Alimentazione ed alcuni Disturbi di Personalità (cioè Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità, Disturbo Evitante di Personalità, Disturbo Dipendente di Personalità). In particolare secondo Nestadt et al. (2001) il Disturbo d’Ansia Generalizzato e l’Agorafobia condividono con il Disturbo Ossessivo Compulsivo l’eziologia, mentre gli altri quadri affettivi e d’ansia possono emergere come conseguenza del DOC o come una sindrome più complessa. Per quanto riguarda invece la relazione con la depressione sembra che il DOC sia dominante, da uno studio di Zitterl et al. (2000) infatti se la sintomatologia DOC decresce, quella depressiva diminuisce egualmente. Vi è un’elevata incidenza di Disturbo Ossessivo-Compulsivo nei bambini e negli adulti con Disturbo di Tourette, con stime che variano approssimativamente dal 35% al 50%. L’incidenza del Disturbo di Tourette nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo è più bassa, con stime che variano tra il 5% e il 7%. Tra il 20% e il 30% degli individui con Disturbo Ossessivo-Compulsivo ha riferito tic presenti o in anamnesi (per la differenza tra tic e compulsioni si veda il paragrafo Diagnosi Differenziale).

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Caratteristiche collegate a cultura, età e genere

Un comportamento rituale culturalmente contemplato non è di per sé indicativo di un Disturbo Ossessivo-Compulsivo, a meno che ecceda rispetto alle norme culturali, si verifichi in tempi e luoghi giudicati inappropriati da altri appartenenti alla stessa cultura e interferisca con il funzionamento sociale di ruolo. Importanti cambiamenti nella vita e lutti possono determinare un’intensificazione del comportamento rituale che può sembrare un’ossessione ad un clinico che non abbia familiarità con il contesto culturale. Per un piccolo sottogruppo di bambini, il Disturbo Ossessivo-Compulsivo può essere associato con un’infezione da streptococchi beta-emolitici del gruppo A (ad es., scarlattina e ‘‘gola da streptococco’’). Questa forma di Disturbo Ossessivo-Compulsivo è caratterizzato da un esordio prepubere, anomalie neurologiche associate (ad es., movimenti coreiformi ed iperattività motoria) e da un’insorgenza improvvisa dei sintomi o da un decorso episodico nel quale le riacutizzazioni sono correlate cronologicamente all’infezione streptococcica. Gli adulti più anziani tendenzialmente mostrano più ossessioni concernenti la moralità e rituali di lavaggio invece che altri tipi di sintomi. Negli adulti, questo disturbo è altrettanto frequente nei maschi che nelle femmine Da uno studio di Lensi et al. (1996) le differenze significative di genere all’interno del disturbo OC sono le seguenti: •

negli uomini: inizio più precoce, più frequenti storie di traumi perinatali, maggiore probabilità di non essere coniugati, più frequenza di ossessioni sessuali, di precisione e simmetria. Presenza di rituali bizzarri.

Nelle donne: inizio più tardo, maggiore probabilità di matrimonio, tassi più elevati di disturbo di panico dopo l’insorgenza del DOC, maggiore frequenza di ossessioni aggressive.

Secondo Bogetto et al. (1999) gli uomini hanno anche una maggiore comorbilità con fobie e tic, mentre le donne con disturbi alimentari.

Prevalenza

Gli studi di comunità hanno stimato una prevalenza lifetime del 2,5% e una prevalenza ad un anno dello 0,5-2,1% negli adulti. Tuttavia, i problemi metodologici connessi con lo strumento di valutazione (incluso l’aggiornamento dei manuali diagnostici) fanno sorgere la possibilità che i tassi 6


reali di prevalenza siano molto più bassi. Gli studi di comunità sui bambini e sugli adolescenti hanno stimato una prevalenza lifetime dell’1-2,3% e una prevalenza ad un anno dello 0,7%. I dati della ricerca indicano che i tassi di prevalenza del Disturbo Ossessivo-Compulsivo sono simili in molte culture diverse del mondo. Per quanto riguarda l’incidenza si può citare la stima di Nestadt et al. (1998) che la riporta allo 0,05% (5 persone su 10000) all’anno. Decorso

Sebbene il Disturbo Ossessivo-Compulsivo di solito inizi nell’adolescenza o nella prima età adulta, esso può iniziare nell’infanzia. L’età tipica di esordio è più precoce nei maschi che nelle femmine: tra i 6 e i 15 anni per i maschi e tra i 20 e i 29 anni per le femmine. Per la maggior parte l’esordio è graduale, ma in molti casi è stato notato un esordio acuto. La maggior parte degli individui ha un decorso cronico con alti e bassi, con esacerbazione dei sintomi che può essere in relazione con lo stress. Circa il 15% mostra un deterioramento progressivo del funzionamento lavorativo e sociale. Circa il 5% ha un decorso episodico, con nessun sintomo o sintomi minimi tra gli episodi. Familiarità

La concordanza per il Disturbo Ossessivo-Compulsivo è più elevata per i gemelli omozigoti che per i dizigoti, ma non sufficiente per poter considerarlo un disturbo a eredità dominante semplice (Rasmussen e Tsuang, 1986). Uno studio di Lenane et al. (1990) riporta che il 30% dei soggetti DOC presentava parenti DOC (con un rapporto 3:1 tra padri e madri), escludendo la trasmissione culturale per modellamento del disturbo a causa della differenza di sintomatologia tra le due generazioni. Da recenti studi sembra invece esserci la possibilità di una componente genetica del DOC, in particolare in riferimento ad un allele funzionale del gene per la catecol-O-metiltransferasi (in relazione alla trasmissione dopaminergica e noradrenergica) o ad un gene trasportatore di serotonina, tuttavia i meccanismi specifici non sono stati ancora chiariti e non permettono l’inequivocabile affermazione di ciò. Diagnosi differenziale

Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo deve essere distinto dal Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale. La diagnosi è Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica 7


Generale quando le ossessioni o le compulsioni sono ritenute una conseguenza fisiologica diretta di una specifica condizione medica generale. Questa determinazione si basa su anamnesi, dati di laboratorio o esame obiettivo. Un Disturbo d’Ansia Indotto da Sostanze si distingue dal Disturbo Ossessivo-Compulsivo poiché una sostanza (cioè una droga di abuso, un farmaco o l’esposizione ad una tossina) è ritenuta eziologicamente correlata alle ossessioni o compulsioni. Pensieri, impulsi, immagini o comportamenti ricorrenti o intrusivi possono manifestarsi nel contesto di molti altri disturbi mentali. Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo non viene diagnosticato se il contenuto dei pensieri o delle attività è esclusivamente correlato ad un altro disturbo mentale. In un Episodio Depressivo Maggiore è comune la presenza di ruminazioni persistenti su circostanze potenzialmente spiacevoli o su possibili azioni alternative, e questo è considerato un aspetto della depressione congruo con l’umore piuttosto che un’ossessione. Ad esempio, un individuo depresso che rumina sulla propria mancanza di valore non è considerato affetto da ossessioni poiché tale rimuginare non è egodistonico. Il Disturbo d’Ansia Generalizzato è caratterizzato da preoccupazioni eccessive, ma tali preoccupazioni sono distinte dalle ossessioni per il fatto che la persona le vive come ansia eccessiva per circostanze della vita reale. Ad esempio, una paura eccessiva di poter perdere il proprio lavoro costituisce una preoccupazione e non un’ossessione. Al contrario, il contenuto delle ossessioni non riguarda tipicamente problemi della vita reale, e le ossessioni vengono vissute dall’individuo come inappropriate. Se i pensieri disturbanti ricorrenti sono esclusivamente in relazione al timore di avere, o alla convinzione di avere, una malattia, basati su una cattiva interpretazione di sintomi fisici, dovrebbe essere diagnosticata l’Ipocondria anziché il Disturbo Ossessivo-Compulsivo. Comunque, se la preoccupazione di avere una malattia è accompagnata da rituali, come il lavarsi in modo eccessivo, o da condotte di controllo legate a preoccupazioni per la malattia o di contagiare altre persone, può essere indicata la diagnosi addizionale di Disturbo Ossessivo-Compulsivo. Se la preoccupazione maggiore riguarda il contrarre una malattia (piuttosto che l’avere una malattia), e non sono coinvolti rituali, la diagnosi più appropriata può essere quella di Fobia Specifica. La capacità degli individui di riconoscere che le ossessioni o le compulsioni sono eccessive o irragionevoli si manifesta su un continuum. In alcuni individui con Disturbo Ossessivo-Compulsivo può risultare compromesso il giudizio di realtà, e l’ossessione può raggiungere proporzioni deliranti (per es., credere di avere causato la morte di qualcuno per averla desiderata). In tali casi, può essere indicata la presenza di manifestazioni psicotiche con una diagnosi addizionale di Disturbo

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Delirante o di Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato. La specificazione Con Scarso Insight può essere utile in quelle situazioni al confine tra l’ossessione e il delirio. Le rimuginazioni deliranti e i comportamenti stereotipati bizzarri che si manifestano nella Schizofrenia vengono distinti dalle ossessioni e compulsioni per il fatto che non sono egodistonici e non sono soggetti a giudizio di realtà. Comunque, alcuni individui manifestano sintomi sia del Disturbo Ossessivo-Compulsivo che della Schizofrenia, ed entrambe le diagnosi sono allora giustificate. I tic (nel Disturbo da Tic) e i movimenti stereotipati (nel Disturbo da Movimenti Stereotipati) devono essere distinti dalle compulsioni. Un tic è un movimento, o una vocalizzazione, improvviso, rapido, ricorrente, non ritmico (per es., ammiccare, protrudere la lingua, schiarirsi la voce). Un movimento stereotipato è un comportamento motorio non funzionale, ripetitivo, apparentemente guidato (per es., sbattere la testa, dondolarsi, mordersi). Diversamente dalle compulsioni, i tic e i movimenti stereotipati sono tipicamente meno complessi e non sono volti a neutralizzare un’ossessione. Alcuni individui manifestano sintomi sia del Disturbo Ossessivo-Compulsivo che del Disturbo da Tic (specialmente il Disturbo di Tourette) e possono essere giustificate entrambe le diagnosi. Quando impegnano eccessivamente, alcune attività (come il mangiare, il comportamento sessuale il giocare d’azzardo o l’uso di sostanze) sono state definite “compulsive”. Comunque, queste attività non vengono considerate compulsioni, come definito in questo manuale, poiché la persona di solito ne trae piacere e può desiderare di resistervi solo per le sue conseguenze deleterie. Sebbene il Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità e il Disturbo Ossessivo-Compulsivo abbiano nomi simili, le manifestazioni cliniche di questi disturbi sono piuttosto differenti. Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità non è caratterizzato dalla presenza di ossessioni o compulsioni, e piuttosto comprende un modello pervasivo di preoccupazione per ordine, perfezionismo e controllo e deve iniziare entro la prima età adulta. Se un individuo manifesta sintomi sia del Disturbo Ossessivo-Compulsivo che del Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità, possono essere poste entrambe le diagnosi. Nella vita quotidiana si incontrano comunemente superstizioni e comportamenti ripetitivi di controllo. Si dovrebbe considerare una diagnosi di Disturbo Ossessivo-Compulsivo solo se questi fanno impiegare molto tempo o se determinano menomazione o disagio clinicamente significativi.

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Relazione con i criteri diagnostici per la ricerca dell’ICD-10

I criteri diagnostici per la ricerca dell’ICD-10 per il Disturbo Ossessivo-Compulsivo fanno una distinzione tra ossessioni e compulsioni basata sul fatto che si tratti di pensieri, idee od immagini (ossessioni), oppure atti (compulsioni). Invece il DSM-IV distingue tra ossessioni e compulsioni in base al fatto che il pensiero, idea o immagine causi ansia e malessere oppure li riduca. Perciò, secondo il DSM-IV, possono essere presenti compulsioni ideative, che sarebbero considerate ossessioni nell’ICD-10. Inoltre l’ICD-10 stabilisce una durata minima dei sintomi di almeno 2 settimane.

Eziopatogenesi Ipotesi comportamentali

Secondo Fonberg, in un suo studio del 1956 sui cani, i soggetti, una volta appresa una risposta ad un determinato stimolo, sono soliti elicitarla anche di fronte a stimoli diversi che non sono in grado di gestire. In altre parole il comportamento che viene appreso come risposta efficace al primo stimolo viene “provato” anche per stimoli in situazioni completamente diverse allorquando il soggetto non riesca a trovare una risposta adeguata. Tali studi, integrati poi dagli studi sugli scimpanzé di Berkson (1967) che pongono l’attenzione anche sui livelli di ansia e sulle risposte comportamentali intese come motorie, farebbero quindi nascere l’idea di una schematizzazione come quella seguente: 1. Dapprima c’è l’apprendimento di una risposta motoria efficace (R 1) ad un determinato stimolo S1.

S1  aumento del livello di ansia  R1  abbassamento del livello di ansia

2. Dato quindi un nuovo stimolo S2, dal momento che non riesce a trovare una risposta efficace (R2), il soggetto risponde con una serie di risposte inadeguate (R n) finchè non prova la risposta R1 (dimostratasi efficace con S1, ma totalmente inadeguata per S2). Tale risposta però, grazie alla sua caratteristica dell’essere motoria, provocherebbe un abbassamento del livello di ansia, per cui viene accettata dal soggetto e rinforzata. 10


S2  aumento del livello di ansia  Rn  costante alto livello di ansia costante alto livello di ansia R1  abbassamento del livello di ansia Invece secondo uno studio di Rachman et al. (1976) gli impulsi ossessivi e lo stato di disagio correlato presentano un decadimento dopo circa un’ora dal loro inizio,per cui qualunque atto compiuto dal soggetto dopo l’impulso attivante può essere considerato responsabile del sollievo dalla tensione e dal disagio, quando in realtà è solo frutto di un processo autonomo e spontaneo. Tale ipotesi verrebbe confermata anche da uno studio successivo (1996), ampliando la casistica anche alle azioni mentali (covert). Dagli approfondimenti dello stesso autore, si arriva poi a ipotizzare una sequenza di eventi caratteristica del disturbo (Fig. 1):

Fig. 1

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Dallo schema si nota facilmente come venga a crearsi un loop tra la bontà della compulsione e la conferma dell’inaccettabilità del pensiero, oltre alla conferma dell’incapacità del soggetto di effettuare un controllo completo e definitivo.

Ipotesi Cognitive

Rifacendosi alla teoria dell’appraisal di Lazarus, secondo cui ogni esperienza emotigena viene mediata da due processi cognitivi (primario, di valutazione del pericolo personale, e secondario, di valutazione delle proprie capacità di coping), McFall e Wollersheim (1979) evidenziano la presenza di bias cognitivi nei DOC e cercano di evidenziare le credenze che potenziano tali valutazioni da un punto di vista psicoanalitico. Freeman (et al., 1990) successivamente riprende il loro lavoro, partendo però da un punto di vista cognitivista razionalista, arrivando ad enunciare una lista di convinzioni di base del ragionamento degli ossessivi-compulsivi, pensieri che vengono considerati inaccettabili e pertanto vengono contrastati affinché non arrivino alla coscienza. Le convinzioni secondo Freeman sarebbero: •

Ci sono pochi comportamenti (decisioni, affetti) giusti e molti sbagliati

Devo evitare ogni sbaglio (per essere degno di valore)

Commettere un errore vuol dire fallire

Sbagliare vuol dire meritare critiche

Devo avere il totale controllo di me stesso e dell’ambiente in cui sono

Se qualcosa è pericoloso o può esserlo, si deve esserne terribilmente sconvolti

Ruminazioni e rituali magici possono prevenire catastrofi e io posso farlo

Se il perfetto corso d’azione non è chiaro, è meglio non far niente

Senza le mie regole e i miei rituali crollerò

E a questi andrebbero sommate le seguenti distorsioni cognitive: il pensiero dicotomico, l’esaltazione o la catastrofizzazione e le doverizzazioni. Beck (1976) invece cita gli “assunti disfunzionali”: •

Pensare un’azione equivale a metterla in pratica (che è esplicabile con il concetto di “pensieri magico” da cui poi deriverà la TAF – Thought Action Fusion di Shafran (1996)) 12


Il non sforzarsi di evitare un danno o il non riuscire in tale tentativo comporta la stessa responsabilità dell’avere provocato il danno

Tale responsabilità è assoluta e non vi sono circostanze attenuanti

Omettere il rituale riparativo o la neutralizzazione ha lo stesso significato morale dell’avere voluto provocare il danno.

Tutti hanno il dovere e la capacità di controllare i propri pensieri

Come citato precedentemente i pensieri inaccettabili devono essere soppressi per preservare il soggetto, tuttavia la soppressione del pensiero non farebbe altro che innescare una sistema di rebound per cui si genera un’escalation, in cui ad una soppressione sempre più potente segue un rebound sempre più elevato (Wegner, 1989). Inoltre Salkovskis e Campbell (1994) evidenziano come i pazienti ossessivi tendono ad essere costantemente vigilanti, monitorando il flusso di coscienza alla ricerca del presentarsi di pensieri inaccettabili. In questo modo i soggetti operano un’azione di selezione del pensiero che, riflettendosi sul mondo esterno, genera una selezione dello stimolo andando a ricercare lo stimolo che può scatenare la sensazione di pericolo. Volendo riassumere con uno schema (Fig. 2):

Fig. 2

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Ipotesi neurobiologiche

Mi sembra doveroso citare gli studi di Gray (1982) e di Baxter (1990 e 1992) che pongono in relazione il Disturbo Ossessivo Compulsivo con un’anomalia o una disfunzione biologica, in particolare per quanto riguarda strutture della regione setto-campale del cervello (Gray) o le funzioni dei gangli basali – striato (nucleo caudato, putamen e nuclues accumbens), sostanza nigra e globus pallidus - in rapporto all’attivazione della corteccia orbitale (Baxter). Integrazione dei modelli

Volendo integrare schematicamente i modelli cognitivi e i modelli comportamentali, si potrebbe giungere quindi a questa rappresentazione (Fig. 3):

Fig. 3

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Religione

Definizioni e caratteristiche

Nel momento in cui mi sono avvicinato all’approfondimento dell’argomento “Religione” mi sono trovato di fronte all’evidenza che, oltre a scontrarmi con la faziosità delle fonti (siano esse atee, laiche o confessionali), non è possibile nemmeno definire in maniera univoca e universalmente accettata il termine, date le diverse sfumature che ogni confessione tende a sostenere come necessarie. Pertanto ho deciso di fare riferimento ad una “definizione da dizionario”, citando il Grande Dizionario Italiano Hoepli1 (di Aldo Gabrielli, edizione Hoepli, 2008): religione [re-li-gió-ne] s.f. •

1

Disposizione dell'animo umano caratterizzata da devozione, timore, fiducia nei confronti di un essere superiore dal quale esso riconosce la propria dipendenza || Complesso delle credenze, dei dogmi, dei riti con i quali si manifesta questo sentimento: predicare, osservare, abbracciare una r.; abiurare, rinnegare una r.; r. cattolica, islamica, buddista, scintoista || Religione monoteistica, che riconosce l'esistenza di un solo Dio || Religione naturale, fondata esclusivamente sulla ragione || Religione panteistica, che vede in tutto l'universo la presenza divina

Riporto anche le definizioni secondo il Dizionario della Lingua Italiana Sabatini-Coletti (ed. Rizzoli Larousse, 2007):

religione [re-li-gió-ne] s.f. • 1 Insieme di credenze e di manifestazioni con cui l'uomo riconosce l'esistenza del soprannaturale: r. politeista, monoteista; sentimento di rispetto e di timore verso la divinità: uomini senza r. • 2 Ognuna delle varie forme storiche in cui la fede nella o nelle divinità si è incarnata: r. ebraica, cristiana, induista; varietà storica della r. cristiana SIN confessione: r. cattolica, protestante || r. di, dello Stato, riconosciuta ufficialmente e tutelata giuridicamente da uno Stato | guerre di r., causate da contrasti religiosi | morire con i conforti della r., avendo ricevuto i sacramenti • 3 Materia scolastica oggetto di insegnamento: ora di r. • 4 eccl. Congregazione, ordine || entrare in r., in un ordine religioso • 5 estens. Sentimento di rispetto profondo verso qlcu. o qlco. SIN devozione, culto: r. della patria || con r., con grande scrupolo e devozione: ascoltare con r. le parole di qlcu.; conservare con r. i ricordi dei propri genitori | nel detto non c'è più religione!, per deplorare scherzosamente la decadenza dei tempi moderni, la perdita di ogni rispetto dei valori umani e spirituali superstizione [su-per-sti-zió-ne] s.f. • 1 Credenza irrazionale, spesso dettata da ignoranza o da paura, in forze occulte ritenute portatrici di influenze perlopiù negative; ogni pratica o rituale dettati da tale credenza • 2 relig. Ogni credenza, comportamento o pratica che tradisca lo spirito e l'ortodossia di una religione istituzionalizzata Ho preferito non considerare queste due definizioni perché mi paiono porre due questioni: la possibilità di una religione senza riconoscimento della dipendenza dell’essere umano rispetto alla divinità e la considerazione della superstizione come religione non strutturata e istituzionalizzata. Rimando ad altra sede la trattazione di questi argomenti.

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Ho trovato però corretto, a fronte di questa definizione, inserire anche quella del termine “Superstizione” 1 dal momento che alcuni autori sembrano porre i due concetti in relazione, chi per evidenziarne le somiglianze chi per farne notare le differenze. superstizione [su-per-sti-zió-ne] s.f. •

Complesso di credenze prive di fondamento razionale, caratteristiche della società culturalmente arretrate, e insieme di riti di carattere magico praticati con l'intenzione di propiziare eventi desiderati, di esorcizzare destini funesti o di influenzare negativamente la sorte di qualcuno (Fonte: Hoepli)

Senza voler entrare nel merito del rapporto Religione-Superstizione2, queste due definizioni mi sono funzionali al voler evidenziare che entrambe implichino la presenza di credenze e di riti. Ovvero come l’essere umano, di fronte ad un evento sconosciuto e non spiegabile razionalmente, sviluppi una credenza la quale comporterà una serie di azioni, i riti appunto, per poter aderire a tale spiegazione. Pertanto ne conseguirebbe che una caratteristica peculiare della religione nasca dalla volontà dell’uomo di “dare un senso” a tutto ciò che lo circonda e che non riesce a capire. Un aspetto a mio avviso fondamentale della religione, a cui però non si fa riferimento nelle definizioni consultate, risulta essere quello di regolatore dei rapporti sociali, avente come finalità il bene del singolo attraverso il bene della comunità di cui fa parte. Le mitologie trasmesse e le leggi dettate dalle religioni possono essere interpretate come dei metodi per condividere negli adepti una cultura, che li faccia sentire parte di un gruppo identificato, ed una serie di norme per il bene comune. Volendo citare un esempio, si possono ricordare i 10 comandamenti biblici, ovvero le dieci regole che secondo l’Antico Testamento sono Dio ha dato a Mosè sul monte Sinai durante una teofania. Seppur con interpretazioni diverse, le due principali religioni che citano l’episodio3 evidenziano come la parte delle leggi che non riguardano direttamente la divinità facciano riferimento alla regolamentazione del rapporto con il prossimo (inteso come il proprio gruppo di appartenenza) da un punto di vista storico (attraverso il rispetto verso le figure genitoriali, che rappresentano il legame con il passato), di riconoscimento di pari dignità (attraverso il divieto di omicidio) e di pari diritti (attraverso il divieto di furto, adulterio e diffamazione). 2

A titolo strettamente funzionale a questa tesina d’ora in poi utilizzerò il termine ‘Religione’ per indicare il riferimento ad un complesso strutturato di credenze e riti, mentre userò il termine ‘Superstizione’ per indicare la singola credenza. 3 Ebraismo e Cristianesimo. L’Islam , pur riconoscendo la figura di Mosè in qualità di profeta, non riporta il Decalogo nelle proprie scritture, pur comunque mostrando delle affinità di tali norme con alcune ingiunzioni morali enunciate nel testo sacro del Corano.

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L’ipotesi della pro-socialità della religione è stata confermata anche da Norenzayan e Shariff (2008), secondo i quali la presenza di pensieri religiosi induce un aumento di comportamenti altruistici e che la fede in un’entità divina moralizzatrice porti a riunire gruppi di persone più ampi rispetto a tipi di fede che non implichino aspetti morali. A mio parere inoltre l’espansione di un gruppo di persone legato ad una precisa divinità non farebbe altro che confermare ai propri membri (ma anche agli altri) la bontà sia dell’entità divina, sia delle credenze, sia l’efficacia dei riti di tale religione, fungendo da rinforzo e da un ulteriore agente prosociale. Funzionalità della religione

A fronte di quanto detto finora sembrerebbe quindi che la religione possa considerarsi una risposta economica dell’uomo rispetto ad alcune sue necessità. Considerando l’esistenza di uno o più esseri superiori, e dichiarandosi dipendente, ciò gli è funzionale al fine di: 1. Confermare una spiegazione per - o un ordine di, un senso in - tutto ciò che lo circonda: ciò che esiste (ed esiste in questa forma) è per volontà della/delle divinità. 2. Cercare di gestire ciò che lo circonda: mettendo in atto delle ritualità posso ingraziarmi la divinità al fine di controllare quello che non sono in grado di controllare con le mie forze. 3. Demandare il controllo dell’ordine sociale: la divinità ha dettato delle regole e pertanto devono essere rispettate, pena l’ira della divinità nei confronti del singolo e del gruppo di cui il trasgressore fa parte. Pertanto la religione risulterebbe funzionale per l’uomo perché riesce a organizzare in un unicum strutturato tre caratteristiche fondamentali: Credenze, Riti e Regole.

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Rapporto tra DOC e religione Il rapporto fra religione e malattia è sempre stato molto stretto. Nell’antichità il malato spesso veniva considerato come una persona che era stata punita dalla divinità per qualche sua azione e che pertanto doveva espiare la colpa e cercare di riparare all’errore attraverso preghiere e rituali. Per quanto riguarda la malattia mentale poi era spesso considerata come possessione da parte di entità soprannaturali. Alcune culture la consideravano come funzionale alla capacità divinatoria (e al di sopra di un giudizio morale), altre come manifestazione di poteri demoniaci. Non è difficile pensare infatti che la presenza di pensieri intrusivi inaccettabili e compulsioni possono essere state interpretate come qualcosa di esterno alla persona, come se ci fosse qualcuno che la costringesse a fare qualcosa contro la sua volontà. Nei casi più gravi si curavano i DOC con le pratiche esorcistiche. Paradossalmente si faceva usi di rituali per curare altri rituali. Al giorno d’oggi il rapporto tra DOC e religione, in ambito scientifico, è cambiato. In letteratura si trovano due accezioni di questa possibile relazione: la prima è quella che viene esplicata nella definizione comune di “DOC religioso”, la seconda riguarda la possibilità di considerare la religione come un fattore predisponente allo sviluppo di un DOC.

DOC religioso

Il Disturbo Ossessivo Compulsivo religioso è una tipologia di DOC in cui i pensieri inaccettabili riguardano la sfera della religione. Fondamentalmente tali pensieri vengono riconosciuti come blasfemi nei confronti della divinità, della simbologia correlata o irrispettosi nei confronti dei rappresentanti del culto. Per quanto riguarda la religione Cristiana Cattolica pertanto i pensieri possono riguardare Dio, Gesù Cristo, lo Spirito Santo, le figure di Maria e dei Santi, la croce e la particola, preti, frati e suore. Riporto letteralmente la descrizione che M., una giovane di venti anni, ha fatto a riguardo del proprio DOC religioso su un forum pubblico in internet4: 4

Questa testimonianza, a prescindere dalla sua attendibilità, si può trovare sul forum “Psico Forum” del sito IPSICO.org dell’Istituto di Psicologia e Psicoterapia Comportamentale e Cognitiva di Firenze. Il forum è strutturato per aree ed argomenti, considerando sottocategorie per ogni disturbo psicologico: Il link di questo intervento, con i seguenti

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“Da quando mi sono accostata alla lettura del vangelo ed ho letto della bestemmia contro lo spirito santo sono rimasta impressionata, avevo paura di poter commettere quel peccato. Dall'altro lato però avevo un impulso irrefrenabile nel ripetere in continuazione quella bestemmia; la mia mente era invasa da immagini terribili, blasfeme che avevano come oggetto Gesù. Immagini pensate razionalmente ma non accettate e che mi fanno ancora tanto male. Passavo tutti i giorni in chiesa, parlavo con i sacerdoti ma essi mi dicevano che non avevo peccato in quanto non godevo di questi pensieri ... anzi! Ci sono momenti in cui arrivo alla quasi rassegnazione di non poter essere perdonata ... immagino l'inferno e ho tanta paura!” Volendo esemplificare facendo riferimento al modello spiegato nel capitolo precedente si può vedere come ci sia uno stimolo (la bestemmia contro lo spirito santo) che diventa un pensiero inaccettabile e pertanto attraverso il sistema “soppressione-rebound” più la giovane cerca di sopprimere più ha il ripresentarsi del pensiero. Si presume quindi un’attivazione fisiologica che le causa ansia e un tentativo di riduzione attraverso l’azione del recarsi in chiesa, in cui non si può escludere applichi anche un rituale covert (attraverso la recita di preghiere). E’ interessante notare come nel DOC religioso, a differenza di altri tipi di DOC, spesso ci siano implicazioni che vanno oltre alla mera “inaccettabilità” del pensiero. Per definizione infatti tutto ciò che viene considerato sbagliato e da evitare non lo è per sua intrinseca essenza, bensì perché all’errore seguirebbe una punizione divina. Nel caso di M. al pensiero blasfemo segue la convinzione che “se commetto un peccato sarò condannata all’inferno”. Un altro tipo di DOC religioso è quello che in letteratura anglofona viene chiamato “Scrupolosity”. Letteralmente in Italiano sarebbe traducibile con “Scrupolosità” - pertanto da peculiarità del disturbo sembrerebbe aver assunto dignità di tipologia dello stesso - e potrebbe essere spiegato come “estrema preoccupazione per il fare le cose nella maniera corretta sia per la legge sia agli occhi di Dio”. Riporto un esempio citato dal Dr. Stephen Phillipson5: post di risposta, è http://psyco.forumfree.org/index.php?&showtopic=27501&st=0 ed è all’interno delle seguenti categorie: Disturbi e cure/Disturbo ossessivo compulsivo DOC. 5 Questo esempio è presente nell’articolo “God Forbid” di Steven Phillipson nel suo sito www.ocdonline.com al link http://www.ocdonline.com/articlephillipson10.php . Purtroppo non è stato possibile reperire l’anno di pubblicazione, né

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“Un uomo di religione ebraica ortodossa ogni giorno, appena sveglio, recita le preghiere del mattino. Le dice lentamente, per essere sicuro che ogni sillaba esprima la più sincera devozione e rispetto nei confronti di Dio. Tuttavia sempre più spesso la sua mente si accorge che ci sono dei momenti o delle parole che non riflettono appieno la sua intenzione, pertanto deve cominciare la preghiera dall’inizio, e recitarla perfettamente. Con il passare dei mesi la sua necessità di perfezione complica la sua pratica mattutina, fino a protrarre il rito per molte ore, causando all’uomo problemi sul lavoro e in altri ambiti della sua vita.” In questo esempio, a differenza dell’esempio precedente, c’è l’esplicitazione di un comportamento compulsivo che risponde alla convinzione “Se non eseguo il compito nella maniera corretta Dio mi punirà” che mette in relazione da un lato il timore di aver compiuto un peccato (aver trasgredito alla legge) dall’altro la paura per l’ira divina. Il comportamento che viene elicitato (la risposta allo stimolo che viene valutato come inadeguato) quindi sembra risultare funzionale fino a quando non si sviluppa l’attenzione selettiva anche sulla risposta, fino a trovare anche in essa dei difetti e a generare quindi un nuovo pensiero inaccettabile. Nel caso della Scrupolosità, come possiamo desumere, non si cercano quindi nuovi tipi di risposte, ma semplicemente si indugia nella medesima tipologia, in un gioco di scatole cinesi. Per la misurazione della scrupolosità è stato sviluppato anche un test standardizzato, il Penn Inventory of Scrupulosity (PIOS), un test self-report su 19 item sviluppato per valutare la scrupolosità nel contesto del DOC. E’ composto da due sub scale: una sulla misurazione della paura di aver commesso dei peccati e l’altra sulla paura delle punizioni divine. Inoltre Greenberg e Witztum (1991) pongono dei criteri per differenziare l’esecuzione corretta di un rituale da una di tipo ossessivo: •

L’esecuzione ossessiva è eccessiva rispetto alla liturgia o contravviene ad essa, soprattutto per quanto riguarda la ripetizione o l’elisione di parti di essa

Le preoccupazioni ossessive si concentrano su determinati ambiti e ne trascurano altri sempre all’interno dell’interesse religioso

Tali ambiti di preoccupazione sono legati a temi tipici del DOC (pulizia e controllo)

Le preoccupazioni occupano molto tempo e a discapito di altri riti religiosi

sapere se l’articolo sia presente anche su una rivista scientifica.

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La ripetizione di un rituale deriva dal dubbio relativo alla possibile omissione di esso più di una volta

Religione come fattore predisponente

Partendo dal fatto che molti soggetti con DOC portano tematiche di preoccupazione legate al senso di colpa e a temi etico-morali, sono stati condotti diversi studi per valutare se la presenza di una convinzione religiosa di fondo potesse essere un fattore predisponente (o comunque rilevante) nello sviluppare il disturbo. Secondo Greenberg e Witztum (1994) tale evidenza non c’è, ma sembrerebbe che la religione sia solo un ambito in cui il disturbo possa trovare un terreno fertile per svilupparsi. Tale opinione è stata poi confermata da Tek e Ulug (2001), in cui si è riscontrato solo che i soggetti che hanno un ampio range di pensieri ossessivi hanno anche ossessioni legate all’ambito religioso, e da Yorulmaz et al. (2009). Quest’ultima ricerca in particolare ha voluto indagare anche le eventuali differenze nel disturbo, in relazione al grado di religiosità, tra soggetti Cristiani e Musulmani, rilevando che i primi presentano più sintomi TAF (Thought-Action Fusion) mentre i secondi a riguardo del controllo del pensiero. Tuttavia uno studio italiano di Sica et al. (2002) pone in evidenza come soggetti a media ed elevata religiosità presentassero misure significativamente più alte (rispetto alla bassa religiosità) di comportamenti ossessivi, importanza del pensiero, controllo del pensiero, perfezionismo e responsabilità. Probabilmente quindi il fatto discriminante potrebbe essere non tanto l’adesione ad una fede o meno, quanto l’intensità con cui si aderisce ad essa: ad un’alta adesione corrisponde un alto senso morale e alti standard di controllo (del pensiero e degli stimoli ambientali) che andrebbero quindi a inficiare il comportamento a sviluppare un’attenzione nei confronti degli stimoli circostanti.

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Conclusioni Come citato all’inizio, Sica et al. (2000) giungono a suggerire che: “la superstizione possa offrire una inefficace strategia di coping per far fronte all’incertezza ed al pericolo ed operi sinergicamente con nozioni distorte ed ipertrofiche di responsabilità, ipervalutazione del pericolo ed intolleranza dell’incertezza”. Sono partito da questa idea nell’affrontare questo lavoro (che risulta essere non completo nella trattazione dell’argomento, per questioni teologiche ma anche più modestamente di spazio), seguendo un flusso di pensieri per cui il Disturbo Ossessivo Compulsivo rappresentava l’esasperazione di una superstizione, risultava un’organizzazione strutturata di una serie di credenze e di riti. Sarebbe potuta risultare come l’estremizzazione di una religione. Basti pensare alle principali tipologie in cui sono stati divisi i compulsivi: Washers, coloro che praticano rituali di pulizia, e Checkers, che eseguono rituali di controllo. Pertanto ai primi si potrebbero associare i riti di purificazione (per esempio il Battesimo nella religione cristiana), e ai secondi le liturgie (per esempio le preghiere islamiche quotidiane). Oppure al fatto che la pratica religiosa, per sé stessa, non ottiene conferma della sua efficacia ma si basa su una attenzione selettiva (e interpretazione) degli stimoli circostanti (la Provvidenza cristiana) per confermare che, in diversa misura, si è “in grazia di Dio”. In realtà tali considerazioni non sarebbero funzionali, sembrerebbero più antropologiche che psicologiche, e non porterebbero né ad una comprensione più profonda della malattia né allo sviluppo di nuovi percorsi terapeutici. Trovo invece molto interessante, da un punto di vista professionale, quanto citato da Yorulmaz et al. (2009) per quanto riguarda eventuali differenze nello sviluppo di psicopatologie a seconda della fede religiosa. A tal proposito sarebbero da approfondire diversi ambiti, dal meramente culturale (per quanto riguarda miti, ritualità e liturgie delle religioni che si stanno attestando nel territorio italiano) allo psicologico (a partire dall’identità del musulmano italiano di seconda e terza generazione, inteso come figlio e nipote di immigrati di lingua araba). Non credo sia possibile pensare, in vista di una professione futura, una settorializzazione tale per cui lo psicoterapeuta operi solo con pazienti che condividano il proprio background culturale, ma in vista di un paese in cui l’integrazione culturale è inevitabile, è necessario studiare e conoscere le diverse culture che diventeranno parte del tessuto sociale italiano. 22


Già adesso si stanno affrontando le prime sfide, con la medicina occidentale e le pratiche tradizionali legate a realtà religiose provenienti da altri paesi. Credo che per l’ambito della psicologia e della psicoterapia, l’approccio con “gli immigrati” sarà imminente perché, paradossalmente e come è stato possibile riscontrare in altre occasioni, l’integrazione passerà anche dall’assimilazione della psicopatologia.

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Indice

1. Introduzione......................................................................................................................................2 2. Il Disturbo Ossessivo Compulsivo...................................................................................................3 2.1 Il Disturbo Ossessivo Compulsivo................................................................................................... La definizione...................................................................................................................................3 2.2 Il Disturbo Ossessivo Compulsivo................................................................................................... Eziopatogenesi................................................................................................................................10 2.2.1 Il Disturbo Ossessivo Compulsivo................................................................................................ Eziopatogenesi.................................................................................................................................... Ipotesi comportamentali.............................................................................................................10 2.2.2 Il Disturbo Ossessivo Compulsivo................................................................................................ Eziopatogenesi.................................................................................................................................... Ipotesi cognitive.........................................................................................................................12 2.2.3 Il Disturbo Ossessivo Compulsivo................................................................................................ Eziopatogenesi.................................................................................................................................... Ipotesi neurobiologiche..............................................................................................................14 2.2.4 Il Disturbo Ossessivo Compulsivo................................................................................................ Eziopatogenesi.................................................................................................................................... Integrazione dei modelli.............................................................................................................14 3 Religione.............................................................................................................................................. 3.1 Definizioni e caratteristiche......................................................................................................15 3. Religione.........................................................................................................................................15 3.2 FunzionalitĂ  della religione......................................................................................................17 4. Rapporto tra DOC e religione.........................................................................................................18 4.1 DOC religioso...........................................................................................................................18 4.2 Religione come fattore predisponente......................................................................................21 5. Conclusioni.....................................................................................................................................22 6. Bibliografia.....................................................................................................................................24

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Doc e religione