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ARTROPROTESI DI SPALLA. TRATTAMENTO CHIRURGICO E RIABILITATIVO 19 MAGGIO 2012

PROTESI DI SPALLA

REVISIONE F. Rossi www.dottorfrancorossi.it 05/07/2012

Istituto Clinico Città di Brescia


Sistema modulare di IV generazione


Sistema protesico modulare INSTABILITÁ ANTERO-SUPERIORE Insufficienza del sottoscapolare a 11 mesi

“Facile” conversione Anatomical Total Shoulder Prosthesis to Reverse


La lezione del passato

TREATMENT Reverse shoulder prosthesis + Latissimus dorsi transfert (L’Episcopo procedure)


‌e quando qualcosa va storto?!?

Lussazione artroprotesi inversa 3 gg. post-op


Riduzione a cielo chiuso + immobilizzazione in Desault

Ri-lussazione 14 gg. post-op (precoce loosening della componente glenoidea)


Weak points !! Questo sistema non è

IVth generation implant !! The evolution of the design !

“T-shaped” cross-section


Difficoltosa rimozione del cemento periprotesico, con grave perdita del bone-stock


Difficoltà tecniche legate: • Difficoltà di esposizione (retrazione tessuti molli) • Alterazione dell’anatomia della spalla • Deficit tessuti molli • Deficit tessuto osseo!!


Sperling JW, Cofield RH. Humeral windows in revision shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg. 2005 May-Jun;14(3):258-63

“Management of the humeral component can be very difficult, especially in the instance of a well-fixed prosthesis. Techniques, such as osteotomies or humeral windows, are often needed in the removal of well-fixed components.�


Rimozione del cemento 1° Tip and Trick: tutto a disposizione! • Piccoli scalpelli • Sgorbie • Strumentario di Moreland • Frese di Ø crescente • Osso di banca! Mezzi di sintesi!

WARNING Frattura!

Rimozione del tappo di cemento con perforatori di Ø crescente


Deficit osseo!!

Innesto omologo


6 settimane

4 mesi


The Continuing Development of Shoulder Replacement: “Reaching the Surface�* Therefore, it is necessary for us to do the minimum to get the maximum, and whatever we do we must have a fall-back procedure and it must be easily revisable. *The Robert Jones Lecture presented at the Annual Meeting of the British Orthopaedic Association, Birmingham, United Kingdom, September 21, 2005.

Stephen Copeland J Bone Joint Surg [Am] 2006; 88-A (4): 1232-44


Revisione Humeral Head Resurfacing con protesi cefalica “stemless�

Residua difetto osseo centrale della testa omerale


2째 Tip and Trick

Se possibile scegliere: 1.Sistemi modulari 2.Impianti mini-invasivi (Tissue Sparing Surgery - risparmiare osso!!!)


Conversione ANATOMICAL-REVERSE NB: non sempre è possibile una conversione diretta con sistemi di IV generazione

RIMOZIONE DELLO STELO

NUOVA OSTEOTOMIA


9 ms.


Revision total shoulder arthroplasty for painful humeral head replacement with glenoid arthrosis Steven J. Hattrup “ Conversion of humeral head replacement to total shoulder arthroplasty can be accomplished with excellent results, but the surgery is complex and unsatisfactory results are frequent.”

• scar tissue • humeral stem revision

( suboptimal placement )

New humeral anatomic neck osteotomy allows improved exposure and soft tissue tensioning J Shoulder Elbow Surg (2009) 18, 220-224


Humeral head replacement with a “stem-less� prosthesis + Biologic glenoid resurfacing (Fascia lata)


Follow-up 12 mesi

Riduzione dell’interlinea articolare con erosione della superificie glenoidea


Conversione Hemi-Total


Accesso chirurgico Difficoltà nel riconoscere i piani anatomici di clivaggio

Identificare le strutture e “capire” dove ci troviamo LANDMARKS 3° Tip and Trick 1. 2. 3.

Processo coracoideo (Hohmann retractor) Tendine congiunto Nervo ascellare


Accesso chirurgico Flatow EL, Bigliani LU Tips of the trade. Locating and protecting the axillary nerve in shoulder surgery: the tug test. Orthop Rev. 1992 Apr; 21(4): 503-5

TUG TEST


Neer Award 2005: Peripheral nerve function during shoulder arthroplasty using intraoperative nerve monitoring

“ Patients with decreased motion (10° passive external rotation with the arm at the side) and a history of prior open shoulder surgery are at higher risk for nerve injury and should be counseled on the increased risk ” SH Nagda, KJ Rogers, AK Sestokas, CL Getz, ML Ramsey, DL Glaser, GR Williams J Shoulder Elbow Surg. 2007 May-Jun; 16 (3S): 2-8


4째 Tips and Tricks 1. Blocco del Plesso Brachiale per via Interscalenica 2. Anestesia Generale 3. Curarizzazione

IPOTENSIONE CONTROLLATA


Sopravvivenza impianto protesico di spalla

96%

a 2 anni

92%

a 5 anni

88%

a 10 anni

1. Loosening delle componenti protesiche:

Causa principale di REVISIONE!

2. Glenoide maggiormente coinvolta rispetto alla

componente omerale

Cofield RH. Revision procedures in shoulder arthroplasty. In Morrey BF, editor. Reconstructive surgery of the joint. 2° ed. New York: Churchill Livingstone; 1996. p. 789


Studio multicentrico - 1842 protesi di spalla anatomiche Aequalis (19911998)

% complicanze

% revisione chirurgica

1. Pseudoartrosi e vizio di consolidazione delle tuberositĂ 53%

4,3%

2. Problemi con componente glenoidea Metal Back

13,6%

7,3%

3. Loosening componente glenoidea in polietilene cementata

11,5%

0,9%

4. Erosione glenoidea dopo endoprotesi

5,1%

2,5%

5. Patologia secondaria ai tendini della cuffia rotatori

4,6%

1,3%

6. InstabilitĂ anteriore o posteriore

3,1%

1,5%

Walch G., Boileau P. Shoulder Arthroscopy & Arthroplasty Nice Shoulder Course, 2004


Studio multicentrico - 1842 protesi di spalla anatomiche Aequalis (19911998)

% complicanze

% revisione chirurgica

7. RigiditĂ

1,6%

0,5%

8. Complicanze nervose

1,6%

0%

9. Loosening steli omerali cementati

1,5%

0,3%

10. Frattura intra-operatoria

1,4%

0,05%

11. Infezione

1,2%

0,9%

12. Frattura omerale post intevento

0,9%

0,6%

Walch G., Boileau P. Shoulder Arthroscopy & Arthroplasty Nice Shoulder Course, 2004


Fallimento di protesi di spalla 1. Deficit tessuti molli

2. Deficit ossei 3. Usura componenti protesiche 4. Infezione •

Studio retrospettivo

78 revisioni di protesi di spalla

Età media: 62.5 aa

Follow-up: 76 ms. (24 – 168 ms.)

Dines J.S., Fealy S., Strauss E.J., Allen A., Craig E.V., Warren R.F., Dines D.M. Outcomes analysis of revision total shoulder replacement The Journal of Bone and Joint Surgery – Vol. 88 – A ( 7) :1494-1500 , 2006


Fallimento di protesi di spalla Risultati (UCLA score, l’INSALATA score) significativamente superiori nelle revisioni effettuate per PROBLEMI OSSEI o alle COMPONENTI PROTESICHE Risultati scadenti nelle revisioni effettuate per problemi ai TESSUTI MOLLI Risultati migliori:

1. Revisione o re-impianto di componente glenoidea 2. ORIF di fratture peri-protesiche Dines J.S., Fealy S., Strauss E.J., Allen A., Craig E.V., Warren R.F., Dines D.M. Outcomes analysis of revision total shoulder replacement The Journal of Bone and Joint Surgery – Vol. 88 – A ( 7) :1494-1500 , 2006


Revisione componente glenoidea 38.6% di tutte le protesi totali di spalla presentano linee di radiolucenza ad un follow up medio di 5 anni!!

% di revisione chirurgica:

7.7%

Problema ancora aperto: “…comparare le linee di radiolucenza con i cambiamenti di posizione della componente glenoidea, in modo da determinare quali glenoidi sono radiograficamente a rischio di diventare sintomatiche…” Sperling JW, Cofield RH, O’Driscoll SW, Torchia ME, Rowland CM J Shoulder Elbow Surg 9 (6): 507-513, 2000


Revisione componente glenoidea in presenza di : 1. Loosening “sintomaticoâ€? 2. InstabilitĂ determinata da usura/mobilizzazione della componente o da errato posizionamento glenoideo 1) Innesti ossei 2) Successivo re-impianto della componente glenoidea (two stage revision) Immediato re-impianto della componente glenoidea (one stage revision)

Antuna SA, Sperling JW, Cofield RH, Rowland CM J Shoulder Elbow Surg 10 (3): 217-224, 2001


Abnorme Versione Glenoidea Limite: 10° - 15°

“ ..evitare l’alesaggio asimmetrico nelle marcate retroversioni glenoidee…”

Norris T.R., Phipatanakul W.P. Shoulder Arthroscopy & Arthroplasty Nice Shoulder Course, 2004


Abnorme Versione Glenoidea Limite: 10째 - 15째

Norris T.R., Phipatanakul W.P. Shoulder Arthroscopy & Arthroplasty Nice Shoulder Course, 2004

Bone graft


Difetto osseo glenoideo

PICCOLO

0

MEDIO

One-stage revision

•NO innesti ossei (se glenoide cementata) •SI innesti ossei (se glenoide non cementata)


Difetto osseo glenoideo

PICCOLO

0

MEDIO

1. Sintesi del bone graft con viti + impianto di glenoide standard

Eventuali innesti ossei


Difetto osseo glenoideo

PICCOLO

0

MEDIO

2. Impianto glenoide metal-back “particolare� (utilizza le viti di bloccaggio anche come viti di sintesi del bone graft)


One-stage revision : (Innesto osseo spongioso autologo + componente glenoidea non - cementata)


Difetto osseo glenoideo SEVERO PRIORITA’: ricostituzione del bone-stock glenoideo

Innesto osseo + re-impianto in 2° tempo


Difetto osseo glenoideo SEVERO

Se non possibile re-impianto glenoideo

Innesto osseo + endoprotesi

RISULTATO :

?


Bone graft

11 ms.


INSTABILITA’

Incidenza: 0% - 29% (media ~ 3%)

•Direzione

anteriore, posteriore, superiore, inferiore

•Grado

sub-lussazione o lussazione, statica o dinamica

•Meccanismo

traumatica o atraumatica

•Timing

precoce o tardiva

Field L.D., Dines D.M., Zabinsky S.J., Warren R.F., Hemiarthroplasty of the shoulder for rotator cuff arthropathy JSES. 1997; 6:18


INSTABILITA’

Identificare e correggere la causa dell’ instabilità !! Warren et al. The Journal of Arthroplasty – Vol. 17, (4) supplement :28-31 , 2002


Protesi instabile: 1. FALLIMENTO della cuffia rotatori

2. CONTRATTURA o LASSITA’ dei tessuti molli (bilanciamento della protesi!)

3. SCOLLAMENTO o MOBILIZZAZIONE delle componenti

(deficit ossei, displasia glenoidea, difetto di cementazione o di fissazione all’osso, disassemblaggio componenti)

4. MALPOSIZIONE delle componenti (in altezza ; in anti-retroversione)

Warren R.F., Coleman S.H.. Dines J.S. Instability after arthroplasty: the shoulder The Journal of Arthroplasty – Vol. 17, (4) supplement :28-31 , 2002


Protesi instabile: Fallimento della cuffia rotatori

Rottura o insufficienza del sottoscapolare:

1. Riparazione nelle rotture post-traumatiche recenti


Protesi instabile: Fallimento della cuffia rotatori

Rottura o insufficienza del sottoscapolare: 2. Transfert del gran pettorale (Resch) nelle rotture irreparabili del sottoscapolare


24 ms

Post-op

Post-op

24 ms


Protesi instabile: Rottura o insufficienza del sottoscapolare: 3. Protesi INVERSA di 4^ generazione

Fallimento della cuffia rotatori


Difficoltoso bilanciamento tessuti molli •

Sfiancamento capsulare posteriore

Retrazione sottoscapolare (scarsa esperienza del chirurgo ad eseguire il release)

Instabilità posteriore


Reverse Total Shoulder Arthroplasty •

Via chirurgica

Errori di posizionamento della

10%

componente omerale o glenoidea •

6° Tip and Trick

Mobilizzazioni delle componenti

• Deficit ossei e/o completa assenza RIDUZIONE INCRUENTA ed IMMOBILIZZAZIONE di cuffia (sottoscapolare) •

Lesioni nervose

Manovra di lussazione


Reverse Total Shoulder Arthroplasty Errore di posizionamento della componente glenoidea

Eccessiva medializzazione

Deltoide deteso Impingement inferiore Aumentato rischio di instabilitĂ


7° Tip and Trick

CONCENTRICA

4 mm

Il Centro di Rotazione è abbassato di 4 mm rispetto all’asse del MetalBack che non viene traslato dalla sua posizione originale

ECCENTRICA

CONCENTRICA

ECCENTRICA


Bordo inferiore dell’inserto smusso NORMALE

20 °

SMUSSO

12 ° Riduce l’impingement scapolare in adduzione


Errore di posizionamento della componente omerale

Eccessivo affondamento dello stelo


Reverse Total Shoulder Arthroplasty 8째 Tip and Trick

Aumentare lo spessore del corpo omerale / inserto in polietilene


Reverse Total Shoulder Arthroplasty

9° Tip and Trick Revisione dell’instabilità: 1.Glenosfera eccentrica in polietilene Ø 44 2.Spaziatore metallico metafisario


Reverse Total Shoulder Arthroplasty Errore di posizionamento della componente omerale Manovra di lussazione

10° Tip and Trick

Ăˆ consigliabile posizionare lo stelo con una modesta antiversione


Conversione REVERSE-HEMI

11째 Tip and Trick

No accanimento terapeutico !!


Precoce loosening componente glenoidea: conversione Arthro-toReverse


Protesi di spalla INFETTA 1. ACUTA:

< 2 / 3 mesi

2. SUBACUTA:

3 â&#x20AC;&#x201C; 12 mesi

3. TARDIVA:

> 12 mesi

Microorganismi:

- Staphyloccocus aureus, - Coagulase negative Staphylococcus,

- Propionibacterium acnes Sperling JW, Kozak TKW, Hanssen AD, Cofield RH Clin Orthop 382: 206-216, 2001


2343 protesi di spalla (1991 â&#x20AC;&#x201C; 1999) Infezione profonda in 49 pazienti Incidenza :

1.86 %

(1° impianto )

4% ( chirurgia di revisione)

Coste JS, Reig S, Trojani C, Berg M, Walch G, Boileau P J Bone Joint Surg [Br] 86-B (1): 65-69, 2004


Trattamenti 1. Terapia antibiotica 2. Debridement (aperto o artroscopico) 3. Revisione “One-stage” 4. Revisione “Two-stage”

5. Espianto protesi 6. Altri trattamenti (amputazione, artrodesi, etc.) 50 % di infezione persistente dopo debridement, mantenimento della protesi, o revisione 1-stage Sperling JW, Kozak TKW, Hanssen AD, Cofield RH Clin Orthop 382: 206-216, 2001


INFEZIONE: trattamento • Infezione acuta:

• Infezione sub-acuta o tardiva:

Debridement aperto o artroscopico

Revisione “ two-stage”


INFEZIONE: trattamento • Collaborazione con infettivologo! • Possibile ritardo diagnostico! (sintomi aspecifici, esami di laboratorio non sempre attendibili) • Nel dubbio: artrolavaggio precoce (entro 2^ - 4^ settimana) • Prosecuzione terapia antibiotica (> 4 – 6 settimane)

12° Tip and Trick


CONCLUSIONI La chirurgia di revisione nella protesi di spalla è un procedura tecnicamente impegnativa per il paziente e per il chirurgo !!! • Elevata % di complicanze • Elevata % di ulteriore revisione • Risultati migliori nelle revisioni effettuate per PROBLEMI OSSEI o alle COMPONENTI PROTESICHE • Risultati scadenti nelle revisioni effettuate per problemi ai TESSUTI MOLLI

Punto cruciale: deficit osseo ! Estrema attenzione nel rimuovere le componenti


CONCLUSIONI • Tecnica rigorosa • Conoscenza dell’anatomia e della biomeccanica della spalla • Conoscenza dello strumentario e della protesi • Corrette indicazioni e corretta selezione del paziente • Scelta di modelli protesici “adeguati” (modularità) • Frequentare corsi, workshop, colleghi esperti • Avere a disposizione “TUTTO” • NON IMPROVVISARE!!

13° Tip and Trick


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05/07/2012

Protesi di spalla revisione  

PROTESI DI SPALLA F. Rossi 19 MAGGIO 2012 www.dottorfrancorossi.it Istituto Clinico Città di Brescia 05/07/2012 Sistema modulare di IV gener...

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