Journal of the Israel Society of Obstetrics and Gynecology

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫ספטמבר ‪2012‬‬

‫שימוש ברשתות ‪ ProLift‬לתיקון צניחת קירות‬ ‫הנרתיק – הצורך בתיקון כירורגי נוסף לאחר‬ ‫הניתוח המקורי‬ ‫‪One-year objective and functional outcomes of a randomized clinical trial of vaginal mesh for‬‬ ‫‪prolapse‬‬ ‫‪Sokol AI, Iglesia CB, Kudish BI, et al.‬‬ ‫‪Am J Obstet Gynecol 2012;206:86.e1-9.‬‬

‫‪Surgical intervention after transvaginal Prolift mesh repair: retrospective single-center‬‬ ‫‪study, including 524 patients with 3 years’ median follow-up‬‬ ‫‪de Landsheere L, Ismail S, Lucot J-P, et al. . Am J Obstet Gynecol 2012;206:83.e1-7.‬‬

‫ד"ר מני אלקלעי‬ ‫מנהל השירות לאורוגינקולוגיה‪ ,‬המרכז הרפואי ע"ש שיבא‪ ,‬תל השומר‬

‫ש‬

‫ני מאמרים שהתפרסמו בגיליון ינואר ‪ 2012‬של ‪American‬‬ ‫‪ Journal of Obstetrics and Gynecology‬עוסקים במעקב‬ ‫ארוך טווח אחרי ניתוחי רשת וגינליים‪ ,‬בעיקר באספקטים‬ ‫של סיבוכים המחייבים התערבות כירורגית נוספת‪ .‬בשני המחקרים נעשה‬ ‫שימוש ברשת ‪.ProLift‬‬ ‫המאמר של ‪ Andrew Sokol‬מאוניברסיטת ‪ Georgetown‬בוושינגטון‬ ‫הוא מחקר פרוספקטיבי אקראי שבו עקבו במשך שנה אחר נשים שעברו‬ ‫ניתוחי צניחת איברי אגן בגישה נרתיקית תוך שימוש ברשת ‪32( ProLift‬‬ ‫משתתפות) או ללא שימוש ברשת זו (‪ 33‬משתתפות)‪ .‬במעקב של שנה‬ ‫לא נראו הבדלים בתוצאות האנטומיות של הנרתיק בכל המדדים שנמדדו‬ ‫בשיטת ‪ .POP-Q‬בשתי הקבוצות נראה שיפור זהה באיכות החיים על פי‬ ‫מדדים של שאלוני איכות חיים‪ .‬היעלמות של תחושת הצניחה דווחה על ידי‬ ‫‪ 96.2%‬מהנשים בקבוצת הרשת ועל ידי ‪ 90.9%‬מהנשים בקבוצה שעברה‬ ‫ניתוח ללא שימוש ברשת‪ .‬בקבוצת הרשת שיעור חשיפת הרשת היה ‪15.6%‬‬ ‫(‪ 5‬נשים) במהלך שנת המעקב‪ ,‬ואצל ‪ 3‬מהן נדרשה התערבות כירורגית‬ ‫נוספת להוצאת החלק החשוף‪ .‬בקבוצה ללא רשת‪ ,‬אצל ‪ 5‬נשים נראתה‬ ‫חשיפה של תפרי ה־‪ Gore Tex‬בכיפת הנרתיק‪ .‬בקבוצת הרשת נדרשו יותר‬ ‫התערבויות כירורגיות לאחר הניתוח המקורי‪ ,‬בצורה משמעותית (‪15.6%‬‬ ‫= ‪ ,)Reoperation rate‬והסיבות להתערבות הכירורגית היו חשיפה‬ ‫של הרשת (‪ 3‬מקרים)‪ ,‬צניחה (מקרה אחד) ודליפת שתן (מקרה אחד)‪.‬‬ ‫מסקנתם של המחברים הייתה שהסיכונים בניתוחים וגינאליים עם רשת‬ ‫יכולים לגבור על יתרונות הניתוח בשל השיעור הגבוה של סיבוכי חשיפה‪.‬‬ ‫במאמר של ‪ Laurent de Landsheere‬מקבוצתו של ‪Michel‬‬ ‫‪ Cosson‬מאוניברסיטת ‪ Lille‬מתוארות הסיבות להתערבות כירורגית‬ ‫נוספת לאחר ניתוחי רשת מסוג ‪ .ProLift‬המחברים אספו רטרוספקטיבית‬ ‫נתוני מעקב של ‪ 3‬שנים אחר ‪ 527‬נשים שעברו ניתוחי רשת מסוג ‪,ProLift‬‬ ‫ומצאו כי ‪ 11.6%‬מהמטופלות נזקקו לניתוח חוזר בתקופת המעקב‪ .‬הסיבות‬ ‫לניתוחים חוזרים היו דליפת שתן במאמץ (‪ ,)6.9%‬סיבוכים הקשורים לרשת‬ ‫(‪ )3.6%‬ותיקון חוזר של צניחת איברי האגן (‪ .)3%‬המחברים מציינים כי‬ ‫שיעור הסיבוכים הקשורים לרשת ומצריכים התערבות כירורגית הוא‬ ‫נמוך (‪ ,)3.6%‬והסיבה השכיחה ביותר להתערבות כירורגית היא דליפת‬ ‫שתן במאמץ‪ .‬המחברים מבהירים ששיעור הניתוחים החוזרים בעקבות‬

‫‪26‬‬

‫סיבוך של הרשת‪ ,‬וכן שיעור הסיבוכים בעקבות הניתוח היו נמוכים עקב‬ ‫המיומנות הגבוהה של המנתחים הבכירים בקבוצה זו‪ ,‬שביצעו את מרבית‬ ‫הניתוחים‪ .‬מרבית מקרי החשיפה של הרשת קרו במהלך השנה הראשונה‬ ‫לאחר הניתוח‪.‬‬

‫דיון‬ ‫שתי עבודות אלו‪ ,‬השונות מאוד במתודולוגיה שלהן‪ ,‬מצביעות על הבעייתיות‬ ‫בתכנון ובדיווח על טכניקות כירורגיות‪ .‬המחקר של ‪ Sokol‬מתוכנן היטב‬ ‫כמחקר פרוספקטיבי אקראי‪ ,‬אך הניתוח בוצע על ידי כירורגים שניסיונם‬ ‫בהשתלות רשת מוגבל (ביצעו לפחות ‪ 10‬השתלות רשת לפני הכללתם‬ ‫במחקר)‪ .‬עובדה זו יכולה‬ ‫להעיב על מחקר מתוכנן‬ ‫היתרונות של ניתוחי‬ ‫היטב‪ ,‬ויכולה להסביר את‬ ‫הרשתות‪ ,‬בעיקר בקיר‬ ‫השיעור הגבוה של חשיפת‬ ‫הקדמי של הנרתיק‪,‬‬ ‫הרשתות‪ ,‬שמרביתן הופיעו‬ ‫שבועות עד חודשים בודדים‬ ‫יכולים להתגמד לאור‬ ‫לאחר הניתוח‪ .‬יחד עם זאת‪,‬‬ ‫הצורך בניתוחים חוזרים‬ ‫עבודה זו מדגישה שתוצאות‬ ‫הכירורגיה הווגינלית ללא‬ ‫רשת‪ ,‬שנעשית באמצעות קיבוע טוב של כיפת הנרתיק בעזרת תפרים‬ ‫לא נספגים משיגה תוצאות טובות מאוד‪ ,‬וכך פוחתת משמעותית חשיבותם‬ ‫של היתרונות בניתוחי הרשת‪ .‬המחקר הרטרוספקטיבי של ‪ Cosson‬מדגים‬ ‫את השיעור הנמוך של סיבוכי חשיפה של רשתות במרכז שלישוני בעל‬ ‫ניסיון עשיר בניתוחים אלו במעקב ממושך‪ ,‬אולם שיעור הניתוחים החוזרים‬ ‫לאחר ניתוחי רשת הוא גבוה ‪( 11.6% -‬גם בקבוצתו של ‪ ,)Cosson‬ומעורר‬ ‫מחשבה על דרכים אפשריות להפחתת מספר זה‪.‬‬ ‫ניתן לסכם ולומר שהמילה האחרונה בניתוחי רשתות נרתיקיות טרם‬ ‫נאמרה‪ ,‬ויש להגדיר למי מיועדת טכניקת ניתוח זו‪ .‬היתרונות של ניתוחי‬ ‫הרשתות‪ ,‬בעיקר בקיר הקדמי של הנרתיק‪ ,‬יכולים להתגמד לאור הצורך‬ ‫בניתוחים חוזרים‪ .‬מחקרים נוספים ממרכזים מנוסים בטכניקות אלו יבהירו‬ ‫בעתיד את הדילמות הללו‪.‬‬