מרץ 2012
חקר הכבד | updateהרפואה
סרטן הכבד
סרטן כבד ראשוני ריפעת ספדי היחידה למחלות כבד ,ביה"ח הדסה ובית הספר לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית ,ירושלים
א
נו מפרסמים עדכון זה לאור פרסומו של מאמר הסקירה של סיראז׳ וחבריו בנושא סרטן כבד (ס"כ) ,שהוא החמישי בשכיחותו בקרב גברים ושביעי בשכיחותו בקרב נשים בעולם [ .]2,1כעשרים אלף מקרים חדשים מתגלים מדי שנה בארצות הברית .מרבית התחלואה ,כ– ,85%קורית במדינות מתפתחות ,שבהן סובלים מזיהום אנדמי בדלקת כבד נגיפית מסוג Bנ( .)HBVס"כ מופיע לעתים נדירות לפני גיל ,40ושיא הופעתו בגיל .70שכיחות ס"כ בקרב גברים גבוהה פי 4-2משכיחותו בקרב נשים .ס"כ המיוחס לזיהום בנגיף הכבד מסוג Cנ( )HCVהופך להיות סיבת המוות תלויית–סרטן המובילה בארצות הברית .היארעות ס"כ בארצות הברית עלתה בשני העשורים האחרונים ,אך הממוצע של הישרדות ל– 5שנים נותר נמוך מ–.12% גורמי הסיכון העיקריים לס"כ כוללים דלקת כבד נגיפית מסוג Bאו ,Cמחלת כבד אלכוהולית וככל הנראה מחלת כבד שומני לא אלכוהולית [ .]2גורמי סיכון שכיחים פחות הם המוכרומטוזיס מולדת, חסר ב– α1אנטי–טריפסין ,דלקת כבד אוטואימונית ,חלק מהפורפיריות ומחלת וילסון .יש שוני רב בפיזור של גורמי סיכון אלו בקרב חולי היארעות ס"כ בארצות הברית עלתה בשני ס"כ ,והוא תלוי באזור גיאוגרפי העשורים האחרונים, ובמוצא .שחמת נמצאה אצל אך הממוצע של 80%עד 90%מחולי סרטן הישרדות ל– 5שנים הכבד .בעולם ,דלקת כבד נגיפית נותר נמוך מ–12% מסוג Bהיא הגורם למחצית מקרי ס"כ באופן כללי ולכל המקרים בקרב ילדות .אמנם דלקת כבד נגיפית מסוג Bיכולה לגרום לס"כ ללא שחמת ,אך לרוב ()80%-70% יש שחמת במקרים אלו .הסיכון של נשאי HBVלחלות בס"כ עולה במיוחד בקרב גברים או מבוגרים הסובלים מזיהום ממושך ,ואשר נחשפו לאפלאטוקסין ,צרכו אלכוהול או עישנו ,נדבקו בזיהום נוסף - HCVאו HDVאו שהעומס הנגיפי שלהם גבוה ,וכן נדבקים עם גנוטיפ .Cגורמי סיכון לסרטן כבד בקרב חולי HCVכוללים גיל מבוגר בעת ההידבקות ,גברים ,זיהום נוסף ב– immunodeficiency virusאו ב–,HBV וככל הנראה סוכרת או השמנה .צריכה מרובה וממושכת של אלכוהול הוכחה כגורם מגביר סיכון להופעת סרטן הכבד הן באופן בלתי תלוי והן כתלות בזיהום ב– ,HCVובקשר חלש יותר גם תלויה בזיהום ב–.HBV טיפולים כמו חיסון נגד HBVוטיפול אנטי–ויראלי מרסן זיהום HBVאו מסלק HCVלחולים פעילים ,מורידים את הסיכון לס"כ, אך לא מעלימים אותו חלוטין .על פי הנחיות הטיפול של הארגון האמריקאי לחקר הכבד ,מומלץ לבצע לחולים בסיכון מוגבר סריקה לאיתור ס"כ .ההמלצה המקובלת היום היא לבצע סריקה בעזרת סונר בטן ורמת AFPפעם בשישה חודשים לכל החולים הסובלים משחמת כבד או מפיברוזיס מתקדם ,ללא קשר למחלת רקע .ניסיון שנעשה בצפון אמריקה להעריך סממנים ביולוגיים אחרים נכשל,
לרבות des-gamma-carboxyprothrombinאו AFPהקשור ללציטין. טומוגרפיה ממוחשבת ( )CTותהודה מגנטית ( )MRIאינן מומלצות בסקירת ס"כ מוקדמת ,שכן עדיין לא נלמדה הרגישות והייחודיות בבדיקות אלו והן כרוכות בעלויות גבוהות ובחשיפה לקרינה. הגישה הקלינית מבוססת על גודל הגידול .במקרים של שחמת והופעת גוש בכבד שקוטרו גדול משני ס"מ ,האבחנה יכולה להתבסס על מאפייני הדמיה טיפוסיים של האדרה עורקית מוקדמת ושטיפה מהירה בשלב ורידי או מאוחר של CTרב–שלבי (בלי חומר ניגוד בשלב עורקי, שלב ורידי ושלב מאוחר) ,או של MRIדינמי עם גדוליניום .שינויי הדימות המצביעים על האדרה מוקדמת מתבססים על העשרת הגוש בכלי דם שמקורם בעורק הכבד .כאשר קוטר הנגע בכבד של חולה שחמת נע בין 1ל– 2ס"מ ,מומלץ לקבל תימוך ברנטגן באמצעות שתי שיטות דימות דינאמיות יחדיו .יש לשקול ביופסיה מהממצא בכבד בהדרכת רנטגן כשנראית התנהגות לא טיפוסית שלו ,כשיש סתירה בין ההדמיות הדינאמיות ,או כשיש חשד לממאירות של הנגעים ללא שחמת. הסכנה של פיזור הגידול לאורך תעלת ביופסיית מחט היא קטנה ( .)2.7%נגעים קטנים מס"מ מחייבים מעקב צמוד בעזרת דימות. ביופסיה שלילית לממאירות אינה שוללת סרטן ,ולכן נדרש מעקב לאותה קשרית כל 6-3חודשים עד להיעלמות או הגדלה או עד שהיא הופכת לטיפוסית לס"כ. השיטה הספרדית מברצלונה BCLC -נ( Barcelona Clinic Liver ,)Cancerהיא היום השיטה המקובלת להערכת טיפול מונחה שלב
12