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SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003

Las revistas científicas juegan un rol fundamental ya que permiten un rápido acompañamiento a los cambios y a las nuevas interrogantes, que los libros de texto convencionales no pueden dar. Pero las revistas deben cumplir con una serie de requisitos que avalen su solidez científica.

Uno de los aspectos más desconcertantes del ejercicio de la medicina en el momento actual es la rapidez de los cambios del conocimiento. La aparición de nuevas enfermedades es un ejemplo de la necesidad ineludible de mantenerse informado y actualizado para poder brindar a los pacientes una atención adecuada.

Numerosos estudios han demostrado que gran parte de los trabajos publicados en las revistas más valoradas mundialmente carecen de valor científico por fallas en el diseño metodológico o en el análisis estadístico de los datos.

Muchas de las prácticas habituales, aceptadas por el uso y la costumbre, no tienen evidencia científica de su validez. Pero ¿cómo puede, un médico clínico, abrumado por los problemas cotidianos, dedicar tiempo y recursos a la búsqueda de la mejor evidencia para la toma de decisiones?

Una de las respuestas para evitar estas fallas ha sido la adopción de normas internacionales entre las cuales se recomienda el doble arbitraje, que consiste en la revisión del trabajo por parte de dos expertos independientes. En esta evaluación se deben tener en cuenta también los aspectos metodológicos relevantes que garanticen la validez de las conclusiones. Sin embargo aún con esta práctica, no se solucionan otros problemas como el sesgo de no publicación.

Los cambios socioculturales en el área de la información hacen que actualmente, muchos pacientes y familiares concurren al médico con una serie de propuestas e interrogantes basados en búsquedas a través de internet. Para responder a todas estas necesidades necesitamos herramientas que nos permitan mantener una educación médica permanente, actualizando nuestros conocimientos al ritmo de los cambios.

Ante toda esta situación la Revista de la DNSFFAA enfrenta también el desafío de transformarse en una herramienta válida, adecuada para ser un canal de información actualizado y pertinente. El equipo a cargo de la Revista acepta el desafío de avanzar a través de todas las dificultades, apuntando a mejorar la calidad y la utilidad en cada nuevo número.

El desafío es muy grande y las dificultades son mucho mayores aún. La falta de tiempo, la escasez de recursos, la imposibilidad de concurrir a cursos presenciales, la falta de instrumentos para decidir qué sirve y qué no sirve en medio de tanta información, la rapidez con la que caducan los libros de texto, son algunos de los escollos a los que nos enfrentamos.

Agradecemos a todos los autores y colaboradores su apoyo fundamental para la continuidad de este proyecto y los invitamos a proponer nuevos aportes para seguir creciendo. Estamos abiertos a todas las sugerencias que nos hagan llegar con el fin de mejorar cada día esta propuesta de comunicación e información.

Las estrategias para enfrentar estas situaciones son variadas, pero sin duda es ineludible la necesidad de actualización permanente.

JEFE DEL SERVICIO DE PUBLICACIONES CIENTÍFICAS Eq.Tte.1º (M) Teresa Puppo

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One of the most disconcerting aspects of practicing the nowadays medicine is the speed of changes in knowledge. New diseases are an example of the inevitable need of being informed and updated in order to pay the patient a properly attention. Most of the common practices, accepted by usage and practice, have no scientific evidence of its validity. But, how can a doctor, overwhelmed by daily problems, to dedicate time and resources to the search of better evidence in order to take decisions? Socio-cultural changes in the information field, set the nowadays situation; patients and relatives come to the doctor with proposals and questions based on internet searches. To be able to answer those needs, we need tools that allow us to maintain a constant medical education, updating our knowledge to the rhythm of changes. The challenge is enormous, and difficulties are even bigger. Lack of time, shortage of resources, not being able to attend presentials courses, lack of instruments that allow us to decide what is useful and what is not bearing in mind the amount of information available, the velocity of unsuitability of text books are one of the problems that we have to face with. Strategies for overcoming this situation are ample, but it is inevitable to be permanently updated. Scientific magazines are playing an essential role, because they are able to accompany changes and questionings, that conventional text books cannot do. But magazines should fulfil some requirements that consolidates their scientific certainty. Numerous research have proved that the majority of the articles published in the most valuables magazines worldwide, have no scientific value due to failures in the methodological approach or in the statistic analysis of the data. One of the answers to avoid this failure has been the adoption of international procedures, recommending the double arbitrage, which consist of the revision of the article by two independent experts. In this evaluation, it should be also taken into account relevant methodological aspects that guaranties the conclusions. However, even with this practice, other problems such as slant publications are not solved. In view of this situation, the D.N.S.FF.AA. magazine is also facing the challenge of changing into a valid tool, adequated to be an information channel, constantly updated and pertinent. The team in charge of the magazine accepts the challenge of overcoming all this difficulties aiming to improve the quality and usefulness in each issue. We thank to all the authors and contributors for their essential support to the continuity of this project and invite them to propose new proposals in order to keep growing. We are open to suggestions with the objective of improving this proposal of communication and information.

CHIEF OF THE SCIENTIFIC PUBLICATION DEPARTMENT Eq.Tte.1º (M) Teresa Puppo

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Teniente Coronel Médico Juan Carlos Castiglioni Barriere En octubre de 1994 el Teniente Coronel Médico Juan Carlos Castiglioni, Jefe del Servicio de Cirugía del H.C.FF.AA. pasaba a retiro. Lo solicitó al saber que físicamente ya no podía ser el mismo luego de auto-diagnosticarse y serle tratado un cáncer de pulmón. Ese verdugo que sabía lo acechaba como consecuencia de su intensa, indominable y disfrutable adicción a los cigarrillos negros que le eran tan característicos y que aspiraba con verdadero placer, especialmente luego de las largas jornadas de cirugía que compartíamos. Era el agua que calmaba su sed y el sedante de su tensión contenida. Fue un estudiante brillante. Se graduó en 1963 con medalla de oro. Antes de ello ya había ganado por concursos de oposición el cargo de disector de Anatomía y el de Practicante Interno, habiendo obtenido el primer lugar y llegando a desempeñar el mismo en la Clínica del Prof. P. Larghero. Posteriormente también obtuvo por concurso el grado II y III de Clínica Quirúrgica que desempeñó en la Clínica del Prof. W. Suiffet a la que siempre quedó vinculado.

Luego, porque no quería que su condición de médico militar fuese entendida como favorecedora de la obtención de cargos a los que natural, justa y objetivamente tenía méritos suficientes para acceder y que nadie se los hubiese cuestionado.

Tanto a ellos, como al Dr. L. Cazabán y al Prof. J. Pradines a los que consideraba sus maestros, siempre los tenía presentes en el momento de transmitir experiencia y enseñanzas.

Había ingresado al Servicio de Sanidad en 1967, como Alférez Médico, por concurso de oposición. Esos 27 años de actividad ininterrumpida en el H.C.FF.AA. no pasaron inadvertidos para la historia de la Institución. Fue motor de una generación de médicos que transformaron lo asistencial del Hospital otorgándole especialmente a la Cirugía una calidad y un reconocimiento que nunca había tenido, llevándola a un nivel de prestigio que compromete en su mantenimiento, como legado, a las generaciones que le han seguido y seguirán.

Pudo haber llegado más lejos en la carrera docente, mas no quiso. Primero, porque declinó competir por un cargo de grado III al que hubiese accedido por méritos, ya que de haberlo hecho hubiese perjudicado y relegado a un colega de mayor edad y anterior que él, pero con menos méritos.

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HOMENAJE Tte.Cnel. Medico Juan Carlos Castiglioni Barriere

como lo que significaba como aporte a la comunidad quirúrgica y muy especialmente sus aspectos éticos.

Cultivó y promocionó una Cirugía de equipos. En el período inicial de su actividad en el Hospital cuando era cirujano de guardia y por ser la cirugía de emergencia y urgencia, especialmente la traumática, la que más esfuerzos requirió, demostró su valía técnica y clínica logrando obtener una experiencia de resultados excelentes junto a los colegas de la época que lo acompañaron. La comunicación de los mismos permitió que obtuvieran varios premios en concursos nacionales de cirugía.

Fue un punto de referencia permanente para sus colegas. Siempre estaba dispuesto tanto a dar una mano para valorar un paciente difícil o que marchaba mal, como para ayudar en una cirugía compleja, como para asesorar en un problema laboral o en una decisión de vida. Caco siempre estaba preocupado no sólo por los pacientes, sino por todos los médicos que le rodeaban, por sus trabajos, por sus respectivas familias. Por la suya sentía una reverencia especial y siempre estaba presente en todas sus actividades. Era muy difícil que nadie que trabajara con él ignorase quién era Lile y lo que ella y sus hijos Juan y Guillermo representaban para él.

Posteriormente, ya ocupado de la cirugía programada y en los cargos de Jefatura del Servicio, siempre fue impulsor de la implementación de todos los adelantos de la cirugía. De mente científica receptiva y amplia, siempre estuvo abierto a incorporar los nuevos procedimientos y técnicas. Realizó en el país una de las primeras vaguectomías súperselectivas para úlcera duodenal, cuando recién había sido descripta esa técnica; favoreció la cirugía por seccionales cuyos resultados podemos evaluar hoy; aspiró y logró que se pudieran formar Residentes de Cirugía en el Hospital, promovió la cirugía laparoscópica cuando todavía no se hacía en el país y pese a que sentía que no era para él.

Poseedor de una cultura y memoria excepcional, lector empedernido, sorprendía por sus conocimientos en historia, geografía, fútbol, básquetbol de la NBA, turf (cuando había en Montevideo) y ajedrez, entre otras cosas. Con él era muy fácil hablar de cualquier tema. El reconocimiento a su seriedad y competencia científica hicieron que, sin ocupar ningún cargo académico fuese invitado a exponer su experiencia quirúrgica en Congresos en Buenos Aires y Salta. Caco siempre generó admiración por quienes lo conocimos bien y respeto por el resto de la comunidad médica. Era un hombre pacífico, amante del diálogo y de la diplomacia a la que siempre recurría para tratar de solucionar cualquier desavenencia o conflicto.

Como cirujano tenía muy criterioso juicio clínico, velando siempre y poniendo en primer lugar el bienestar y el confort del paciente. En lo técnico tenía una habilidad superior. Daba gusto verlo operar, por su prolijidad, rapidez, delicadeza y conocimientos, lo que sorprendía y contrastaba con su “atropellamiento” y cierta “torpeza” de movimientos cuando estaba fuera de las salas de operaciones, y que siempre era motivo de chanza entre sus amigos.

Su actividad profesional fue éticamente intachable. Pese a evitar siempre todo tipo de enfrentamiento, se sintió agraviado cuando los médicos militares fueron genéricamente cuestionados en su ética por sus pares y les hizo frente, pese a que lo obligó a tomar una actitud protagónica no acostumbrada y que le costaba, pero que asumía por sentir la necesidad de justicia por encima de todo. Sus dotes personales y la integridad de su actuación estuvieron por encima de las circunstancias y muchos tuvieron que reconocer posteriormente el error de ese cuestionamiento. En

Creía y practicaba una asistencia en la que, para él, el cirujano además de tener buen juicio clínico y habilidad técnica debía tener dos buenas piernas y disponibilidad para el ejercicio, ya que no se debía esperar por las cosas sino que se debía ir siempre por ellas. Castiglioni, Caco, como todos le decíamos, era un hombre excepcional; sólo su modestia podía hacerle ignorar este hecho. Fue muy cuidadoso en las comunicaciones científicas de toda la experiencia quirúrgica realizada en el Hospital valorando tanto la forma de la comunicación,

su momento el Presidente de la República Dr. Julio M. Sanguinetti lo nombró su médico personal y lo acompaño en muchos de sus viajes. 6


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Así el 24 de marzo de 1995 fallecía, dejando un enorme vació, privando a su familia de un ser muy querido y querible, que no iba a poder disfrutar del retiro que tanto anhelaba y de los nietos que él esperaba poder ver crecer. Privando a los pacientes de un excelente cirujano de primer nivel; a los cirujanos hechos de un consultante completo; a los jóvenes de un docente por naturaleza y un ejemplo a seguir; a la comunidad de un ser noble, bueno y generoso; a nosotros de un entrañable Amigo que aún después de 8 años seguimos extrañando como compañero del trabajo y de la vida.

El mayor reconocimiento a sus cualidades humanas, éticas y científicas tal vez lo haya recibido en 1989 cuando sus pares decidieron elegirlo como Presidente de la Sociedad de Cirugía del Uruguay y posteriormente Presidente del 43º Congreso Uruguayo de Cirugía, siendo el primer médico militar en recibir esas distinciones. La nobleza, bondad y entereza de Caco se puso de manifiesto una vez más cuando él se hizo diagnóstico y asumió las consecuencias y el devenir más probable de su mal. Evolución que como tantas otras veces la ciencia no pudo alterar.

TENIENTE CORONEL (M) JOSE PEDRO PERRIER

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HOMENAJE Tte.Cnel. Medico Juan Carlos Castiglioni Barriere

Lt. Col. MD. Juan Carlos Castiglioni Barriere In October 1994, Lt. Col. (MD) Juan Carlos Castiglioni, chief of the surgery service of the Armed Forces Central Hospital retired from services. He asked for it when he knew that physically he could not be the same after self diagnosing and been treated of lung cancer. That torment was a consequence of his intense, unmanageable, and enjoyable addiction to black cigarettes that was so characteristic of him and that he inhale with true pleasure, specially after long surgery journeys that we used to share.

prestige that should be continued by the future generations. He promoted team surgery. In his first period of activity at the Hospital, when he was a guard surgeon, and for being emergency and urgency surgery, specially the traumatic one, the one’s that required more effort, he proved his technique and clinic validity, gaining experience and excellent results. Its communication allowed him to obtain several national surgery awards.

Water not only calmed his thirst but also his pressure.

Later on, working at the programme surgery and for the Chief Service, he was always trying to implement al the latest technology and procedures. Having a receptive, ample and scientific mind, he was always open to incorporate new techniques. Hi performed one of the first superselectives vagotomies for duodenal ulcers in the country, he promoted the training residents surgeons, the first laparoscopic surgery when it did not even exist in the country.

He was an outstanding student. He graduated Magna Cum Laude in 1963. Before that he had already won by competitive examination the position of dissector of Anatomy and Hospital Intern, acting for the Prof. P. Larghero Clinic. Later on, and also by competitive examination, he achieved the position of Surgical Clinic grade II and III professor, acting at the Prof. W. Suiffet Clinic. He considered as his mentors Dr. L. Cazabán and Prof. J Pardines, always having them present when transmitting knowledge and experience.

As a surgeon, he was very thoughtful, always looking for the benefit of the patient.

He could have reach a higher position in the teaching career, but he did not want to. Firstly, because he declined to compete with an older colleague for a grade III teaching position, position that he could have reached by merits.

He had a superior ability. It was a pleasure to watch him operating, he was not only very fast very, but also extremely accurate, characteristic that contrasted with his kind of “awkwardness” of movement when he was outside the operation room, and that was a reason for jokes among their colleagues.

The second reason was that, although he had enough merits to deserved that position he did not want that his condition of military doctor could eventually be understood as benefiting the achievement of that position, although he had enough merits to deserved that position.

He believed in and practiced an attention in which the surgeon not only should have good clinic judge technical ability, but also good legs and been eager to exercise, because one should not wait for things, but always look fir them. Castiglioni, Caco, as we used to call him was a remarkable person and only his modesty could make him ignore this fact.

By opposition examination, he had joined the Armed Forces National Health Direction in 1967, as an Alf. Doctor. Those 27 years of uninterrupted activity in the Armed Forces Central Hospital were not overlooked to the history of the institution. He generated doctors that transformed the Hospital assistance giving to surgery a quality never achieved before, reaching a level of

He was very careful when transmitting quirurgic experienced gain at the Hospital, taking into account the value of this information surgery community. He was always available to help with complicated patients, for complex surgeries, or to asses problems 8


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He was named by the President of Uruguay, Dr. Julio Maria Sanguinetti as his personal doctor.

and difficult decisions. He always care about the patients, and also about his colleagues. He loved his family, it was very difficult that someone who worked with him did not know who Lily was, and what her and his sons, Juan and Guillermo, meant to him.

In 1989 he was named President of the Uruguayan Surgery Society by his colleagues and later on as President of the Uruguayan Surgery Congress in acknowledgment for his human, ethical and scientific virtues, being the first military doctor in gaining this position.

He had a remarkable knowledge and memory. Untiring reader, his knowledge about History, Geography, N.B.A, Football, turf, and chess was astonishing. It was easy to talk with him about any kind of topic.

Caco’s kindness was once again shown when he selfdiagnosed and assume the consequences and developing of his disease. This time, science was not able to alter change his destiny.

In acknowledgment for his scientific competence, he was invited to share his surgery experience in congresses in Buenos Aires and Salta, without having any academic position.

He died on March the 24th , 1995, leaving a feeling of emptiness, depriving his family from beloved and loveable person that was not able to enjoy his retirement and great sons that he was expecting to watch grow up, patients from an outstanding surgeon, students from a natural teacher, surgeons from an excellent consultant, the society from a noble and generous person, and us from a beloved Friend, that even 8 years after his death we still miss.

His professional performance was ethically unquestionable. Despite the fact that he was always trying to avoid confrontations, he felt offended when military doctors were questioned by colleagues for being unethical, and adopt a protagonist position in defending his military colleagues. His integrity was above the circumstances and, and many doctors had to admit that questioning.

LT. COL. (MD) JOSE PEDRO PERRIER

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SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003

2º PREMIO – AÑO 2002

Area Salud Pública y Administración

ESTADO ACTUAL DE LA INVESTIGACION CIENTIFICA EN EL ÁMBITO DE LA D.N.S.FF.AA. Eq.May.(O) Esther Szwarc May.(QF) Graciela Borthagaray Cap.(N) Josefina Verde Tte.2º(M) Alicia Matijasevich KEY WORDS Scientific Production Clinical Research Research Units

PALABRAS CLAVES Producción Científica Investigación Clínica Unidades de Investigación

SUMMARY

RESUMEN

Scientific research integrated with clinical practice guaranties a better quality in the attention and services given. The objective of this article was to describe scientific production in the D.N.S.FF.AA. through the characterization of current research projects, consideration of the scientific production and evaluation of the technicalscientific potential of the human resources available. Each of this components was examined from specific sources and with specially designed instruments. Eight projects were identified, mostly presented by chief of service doctors. Scientific production was carefully gathered observing a prevailing tendency of articles presented in conventions and national magazines. Human resources in Scientific Research Methodology, Statistics and Epidemiology were verified, and those professions that claimed more preparation also presented more scientific production. As a conclusion, internal initiative should be encouraged, multidisciplinary team work, communication of the works done with the objective of correcting some of the errors detected, to develop educational training, integrating the most qualified human resources as a way of encouraging motivation, and competency in the research field.

La investigación científica integrada a la práctica clínica garantiza una mayor calidad de servicios y de la atención brindada. El objetivo del presente trabajo fue describir la actividad científica en el ámbito de la DNSFFAA a través de la caracterización de los proyectos de investigación en curso, ponderación de la producción científica y evaluación del potencial científico técnico de los recursos humanos existentes. Cada uno de éstos componentes fue indagado de fuentes específicas con instrumentos especialmente diseñados. Se identificaron ocho proyectos, presentados predominantemente por profesionales médicos jefes de servicio. La producción científica fue laboriosamente recogida observándose predominio de trabajos presentados en congresos y en revistas nacionales. Se verificaron recursos humanos formados en Metodología de la Investigación Científica, Estadística y Epidemiología, y aquellas profesiones que declararon mayor formación presentaron también mayor producción científica. Se concluye que debería promoverse la iniciativa interna, el trabajo en equipos multidisciplinarios, la comunicación de los trabajos realizados y con el fin de corregir algunas de las fallas detectadas desarrollar instancias educativas, integrando los recursos humanos más calificados a fin de diseminar la motivación y capacitación en el área de la investigación.

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Estado actual de la investigacion cientifica en el ambito de la D.N.S.FF.AA.

INTRODUCCION

evaluar las actividades de enseñanza-aprendizaje en

La investigación científica es una función inherente a

el área de la salud, tendientes a la educación

la práctica profesional. Entre la investigación, la

continua

educación continua y la clínica se genera un triángulo

Servicio de Sanidad de las Fuerzas Armadas e

de interrelaciones que potencian cada una de las

impulsar la investigación básica y aplicada en sus

funciones. Integrar la investigación con la clínica

diferentes disciplinas...”.

garantiza una mayor calidad de servicios

y un

y

perfeccionamiento

del

personal

del

Para completar la estructura orgánica en el año 1996

cuidado más ético y eficiente de los pacientes,

se crea el Comité Científico y el de Ética en el año

asegurándose una mayor y más rápida transferencia

2000.

de los nuevos conocimientos basados en evidencias En los años siguientes se desarrollaron diversas

a la práctica clínica.

actividades En la formación de pre-grado no es habitual incluir

educativas

en

los

aspectos

de

metodología de la investigación científica, estadística

conocimientos y destrezas que permitan a los futuros

y herramientas informáticas a distintos integrantes de

profesionales del área de la salud, proyectar,

las diversas disciplinas científicas que conforman el

organizar y ejecutar trabajos científicos. Son también

universo de los profesionales del Servicio.

escasos los cursos de graduados que contemplan la

Como elemento motivador se estableció un ámbito de

centralización de los aspectos metodológicos y

competencia intelectual, traducido por un premio

epistemológicos en el aprendizaje de la investigación

anual, que confiere a los ganadores en las diferentes

científica.

áreas, no sólo un resultado monetario sino también

dicha

necesidad.

Existe

una

carencia

en

académico. El vacío existente en los ámbitos académicos impone la necesidad de elaborar proyectos en los Servicios

El Departamento de Enseñanza e Investigación

de Salud, que incidan en el desarrollo de la cultura de

consideró de importancia evaluar los perfiles y las

dicho

aspecto

tendencias de las investigaciones en salud que se

interdisciplinario, en un modelo compatible con la

desarrollaban en la Institución. Con éste fin se diseñó

realidad, que colabore con el desarrollo integral de los

la presente investigación, cuyo objetivo fue describir

profesionales .

la actividad científica expresada mediante el proceso

aprendizaje,

contemplando

el

de producción de conocimiento científico en el ámbito La DNSFFAA ha pronunciado la voluntad política de

de la DNSFFAA.

desarrollar estos modelos, tal cual se expresa en el Anexo a la Orden de Servicio de Sanidad de las

Tomando como marco de referencia el modelo de

Fuerzas Armadas Nº 6425 de Octubre de 1990. El

análisis propuesto por OPS/OMS (1),

mismo dio origen al Departamento de Enseñanza e

de conocimiento científico se operacionalizó a través

Investigación del Servicio de Sanidad de las Fuerzas

de tres aspectos:

Armadas

con

el

objetivo

de:

“...promover

la

generación y transmisión del conocimiento científico

la producción

caracterización de los proyectos de investigación en curso

en el área de la DNSFFAA a los técnicos de la misma para contribuir a mejorar la calidad asistencial de la Institución en beneficio de sus usuarios...” y con la finalidad de “...asesorar, planificar, coordinar y

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ponderación de la producción científica.

potencial científico- técnico.


SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003

ASPECTOS CONCEPTUALES

generalmente aislada de la práctica clínica. La

La ciencia puede conceptualizarse como un conjunto

creencia de que el Hospital sólo debe dedicarse a la

de conocimientos racionales, ciertos o probables, que

asistencia ha sido una de las causas del retraso

obtenidos de manera metódica y verificados en su

estimable del progreso científico y de la calidad

contrastación

asistencial.

con

la

realidad,

se

sistematizan

Es

necesario

que

los

Hospitales

orgánicamente haciendo referencia a objetos de una

dispongan de un marco adecuado en donde se

misma naturaleza, cuyos contenidos son susceptibles

intenten resolver las múltiples preguntas derivadas de

de ser transmitidos (2). Estos conceptos nos permiten

la práctica clínica (4). También es necesario disminuir

comprenderla como un fenómeno social y no

el intervalo entre la producción de un nuevo

puramente lógico.

conocimiento y su aplicación real en la clínica.

En este contexto, la actividad científica se considera

Para que el Hospital asuma este concepto debe

una

disponer una serie de requisitos, que conforman el

práctica

íntimamente

articulada

con

otras

prácticas sociales. Se expresa a través de diversos

potencial científico- técnico.

procesos: 

producción del conocimiento científico

difusión del mismo

utilización para resolución de problemas

existencia y aplicación de estándares de calidad asistencial

documental

La producción del conocimiento científico, se define

como un proceso de trabajo intelectual, a través del

número suficiente de profesionales altamente calificados y motivados para integrar equipos

cual, ciertos recursos humanos (investigadores),

interdisciplinarios.

utilizan determinados instrumentos para intervenir

sobre un objeto (ya sea un dato de la realidad o conocimiento existente) con el fin de

existencia de estándares de calidad informática y

disponer

una

dotación

de

infraestructura

asistencial apropiada

obtener un 

producto, generalmente un nuevo conocimiento o

prestar asistencia a un volumen

transformación de la realidad. Este proceso se

suficientes para alcanzar

expresa a través de los proyectos de investigación,

objetivos propuestos.

de pacientes

razonablemente los

los que se centran en las unidades de investigación.

Finalmente, se obtiene como resultado de ejecutar los

La

de

proyectos, la producción científica. El proceso de la

dos

producción científica y sus resultados deben poder

modelos: la investigación básica o fundamental,

ser medidos para evaluar la gestión de la unidad en

realizada

Instituciones

que se enmarcan. El resultado mas habitual de la

Universitarias y la investigación clínica o aplicada

investigación en biomedicina es la publicación

llevada a cabo en Hospitales. Sin embargo, ésta

científica o el registro de patentes (de fármacos,

división actualmente se encuentra desdibujada. La

dispositivos o aparatos).

investigación

investigación)

se

biomédica divide

habitualmente

(o

proyectos

clásicamente

en

en

investigación biomédica debe considerarse una tarea habitual y parte esencial de la práctica médica (3). Se

Una investigación de calidad bien diseñada y

trata de favorecer la existencia de un entorno docente

conducida

e investigador que actualmente no puede ser ofrecido

suficientemente válidos y clínicamente relevantes

por

para ser aceptada y publicada.

la

estructura

universitaria

más

clásica,

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debe

proporcionar

resultados

lo


Estado actual de la investigacion cientifica en el ambito de la D.N.S.FF.AA.

MATERIAL Y METODO

existente en el Departamento de Enseñanza e

Se realiza un estudio descriptivo. De acuerdo al

Investigación de la DNSFFAA y la información

modelo de análisis propuesto, se estructuran tres

obtenida por encuesta de las diferentes reparticiones

núcleos básicos para abordar el objeto de estudio.

de la DNSFFAA.

Cada uno de ellos fue operacionalizado a través de

II) Producción científica: Se definió como producción

variables e indicadores propios e indagado por

científica

diferentes técnicas e instrumentos de recolección de

información.

el resultado de la ejecución de un proyecto de investigación

independientemente

de

haber

finalizado el mismo o no.

I) Proyectos de investigación en curso: Se definen 

como tales, los protocolos que

el resultado de la evaluación de la actividad asistencial propia de cada Servicio

han sido declarados por las reparticiones;

han sido presentados ante el Departamento de

la intención de actualizar un tema (libros, publicaciones de divulgación y revisión)

Enseñanza e Investigación cumpliendo con el requisito de presentación, es decir, completando

Para el análisis se consideró la producción científica

el instrumento diseñado para ello (disponible en

en los años 2000-2001, se estudiaron los trabajos

trabajo

el

científicos realizados por miembros del servicio

departamento correspondiente), independiente-

sanitario de las FFAA, tanto en el ámbito de Sanidad

mente de haber sido aprobados por los Comités

Militar como fuera de él.

original

en

la

ESFFAA

y

en

Científico y de Ética y que se encuentren en cualquier

Se clasificaron

etapa del proceso, entre los años

en comunicaciones a congresos,

publicaciones en revistas, libros y sitio web, teniendo

2000-2001.

en cuenta

dónde se realizó la comunicación. Se

Los protocolos se analizan de acuerdo a las

definen

siguientes características:

nacionales aquellas que se han realizado o se editan

origen de la propuesta (DNSFFAA o externo)

en

investigadores:

respectivamente,

caracterizados

por

(mayores o menores de 40 años),

edad

profesión,

el

como

comunicaciones

mismo

país e

de

y

publicaciones

residencia

internacionales

del

autor

el

caso

en

contrario.

grado académico, cargo que desempeñan.  

tipo de investigación, en: básica, aplicada o

Los trabajos se clasificaron según:

desarrollo tecnológico.

área

temática,

según

correspondan

a

en

artículos

originales,

según que la revistas en que se publica esté

diagnóstico, terapéuticas y equipos, productos

indexada

químicos y medicamentos y otros.

Standard Serial Number) y que figure o no en la

disciplina (Bioquímica, Farmacia, Enfermería,

base de datos de Medline. 

Medicina, Odontología, y otros.) 

contenido

actualizaciones, divulgación o históricos.

investigación sobre enfermedades, técnicas de

su

internacionalmente

(Intenational

si recibieron Premios en algún ámbito sea este

tipo de financiamiento, (exclusivamente interno,

académico, asistencial, o industrial, tanto público

externo o mixto, sin datos)

como privado

Las fuentes de datos utilizadas Sistematizado

de

los

fueron el Registro

proyectos

presentados,

si la autoría es individual o colectiva, y en este último caso, si es o no interdisciplinario.

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SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003

La información fue organizada por repartición, según instrumento elaborado a tales fines (Tabla Nº1).

consulta de la base de datos Internacional Medline, según “autores”, “revistas” y “ lugar de realización del trabajo”

TABLA Nº1

entrevista a Jefes de las diferentes reparticiones

INSTRUMENTO DE CLASIFICACION de INFORMACIÓN

y algunos autores cuando exista discrepancia

Departamento de .........................................................................

entre

las

diversas

fuentes

de

información

consultadas. A- Comunicaciones científicas 2000-2001 1. Congresos y Reuniones de Asociaciones Científicas Nacionales Internacionales

Con el fin de comparar datos con otros servicios de salud, seguir la evolución o medir el impacto

2. Publicación en revistas Artículos de divulgación

políticas de investigación

se

de

calcula el índice:

“trabajos científicos/población”, definido como el

Nacionales Internacionales

número de trabajos anuales por cada 100.000

Revisión bibliográfica Trabajos originales Nacionales Internacionales

personas asistidas

III) Potencial Científico - Técnico: si bien el potencial

3. Libros

científico-técnico se integra con el recurso humano, la

4. Publicaciones en sitios web

base técnica y material, la información científica y la organización del sistema de actividades científicas, se

5. Premios

evalúa en éste estudio únicamente el primer y último

B- Trabajos científicos no publicados ni comunicados en reuniones científicas

componente. La “información científica” es relativa fundamentalmente

a

los

Servicios

de

documentación

e

Los datos se obtuvieron mediante:

información

Biblioteca Biomédica, dependiente de la Escuela de

encuesta dirigida a los Jefes de los Servicios de

relacionada

principalmente

con

la

Sanidad de las FF.AA, razón por la cual se excluye

la DNSFFAA (reparticiones propias, HCFFAA y

en esta instancia.

los Servicios Sanitarios de las FFAA), (formulario disponible en trabajo original en ESFFAA). A

La “base técnica y material” puede variar según el

nivel del HCFFAA, en razón de su complejidad

origen de los proyectos por lo que no será abordado.

estructural se solicitó, mediante entrevista con su Director, información

de cada una

La fuente de datos para la caracterización del recurso

de las

humano y la organización del sistema de actividades

Dependencias que lo constituyen.

científicas también se realizó mediante encuesta 

consulta

de

la

Revista

de

Salud

Militar,

dirigida a los Jefes de los Servicios de la DNSFFAA

publicación de la DNSFFAA, años 2000-2001 en Biblioteca

Biomédica

(versión

impresa)

(HCFFAA y los Servicios Sanitarios de las FFAA).

y

http//www.dnsffaa.gub.uy/revista (versión digital)

Con respecto al recurso humano se exploró:

consulta

de

los

Premios

Anuales

de

la

DNSFFAA, en la Biblioteca Biomédica y en las

recursos

humanos

Metodología Científica.

Ordenes de Servicio. 14

con

conocimientos

en


Estado actual de la investigacion cientifica en el ambito de la D.N.S.FF.AA.

recursos

humanos

con

conocimientos

Cuatro investigadores no tiene actividad académica

en

en el ámbito universitario al presente y de quienes

Estadística 

tienen actividad académica, el grado mas alto es de recursos

humanos

con

conocimientos

en

Profesor Adjunto (Grado 3 de una escala de 1 a 5).

Epidemiología Cuatro de los seis investigadores desempeñan en la Con respecto a la organización del sistema de

DNSFFAA el cargo administrativo de Jefe de

actividades científicas se estudia:

Departamento y el resto son profesionales que

desempeñan actividades de Educación Continua a realizar en

tareas

asistenciales,

siendo

estos

últimos los de menor edad.

el año 2002 Cinco de las ocho investigaciones corresponden al 

vinculación con Servicios extra-institucionales

área de desarrollo, todas ellas de prueba de

orientados a la cooperación en tareas de investigación

(tanto

nacionales

medicamentos de diferentes Laboratorios. El resto

como

corresponde a investigaciones aplicadas, dos del

internacionales).

área terapéutica y una de técnicas de diagnóstico. La disciplina predominante es la Medicina (6/8), el

RESULTADOS

resto corresponde a Odontología y Bioquímica.

Se presentan organizados en los tres núcleos Seis de los ocho

definidos.

externa, I) Proyectos de investigación en curso

proyectos tienen financiación

en un caso es exclusivamente financiado

por la institución y en otro es compartida.

Se han identificado ocho proyectos de investigación, que se encuentran en distintas etapas de desarrollo

Se

comprobó

la

existencia

de

proyectos

de

(Anexo 1). Tres de estos están en estudio en el

investigación en curso que no han cumplido las

Comité de Etica, uno está siendo reformulado, tres en

instancias de aprobación.

etapa de ejecución y uno en etapa de análisis de II) Producción Científica

resultados.

En la búsqueda de las diferentes fuentes que se Los títulos de los proyectos indican que el 50%

detallaron en la sección de métodos, eliminando las

corresponden al área oncológica y todos ellos son

repeticiones, se identificaron 135 trabajos científicos

referidos a ensayos de drogas en fase III, promovidos

realizados por integrantes de la DNSFFAA en el

por laboratorios de la industria farmacéutica. Cinco

de

los

6

investigadores

período considerado. La distribución de estos trabajos científicos según repartición y tipo de comunicación

principales

se muestra en el Anexo 2.

corresponden a un perfil etario de mayores de 40 años. Un mismo investigador es responsable de tres

Del total de trabajos, el 49 % fueron comunicaciones

proyectos.

en congresos o reuniones de sociedades científicas,

La profesión predominante de los investigadores es

el 14% fueron publicados en revistas nacionales o

Médica (4 de 6), el resto corresponde a un Químico y

internacionales y el resto corresponde a libros,

a un Odontólogo. Los primeros se sitúan en su

publicaciones en sitios web y trabajos científicos

totalidad en el rango etario de mayores de 40 años.

presentados y que obtuvieron premio, entre los que

15


SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003

se

incluye

el

premio

anual

instituido

por

la

TABLA Nº2

D.N.S.FF.AA.

NÚMERO DE PUBLICACIONES SEGÚN CARACTERÍSTICAS DE AUTORÍA Y DE LA REVISTA

El 27% de los trabajos no ha sido comunicado fuera

D.N.S.FF.AA.- Período 2000-2001

de la repartición en que se realizó, correspondiendo el 75% a la misma repartición.

Tipo de Publicación

De las 66 comunicaciones a congresos y reuniones

AUTORÍA

NACIONALES INTERNACIONALES

de sociedades científicas 67% fueron presentadas en eventos en el Uruguay y 32 % en el extranjero. En

solo un autor

7

1

tanto que de los trabajos originales, 79% se

más de un autor

12

3

publicaron en revistas nacionales, 21% en revistas

más de un autor e interdisciplinaria

4

2

Total de publicaciones

19

4

internacionales

y

4

en

revistas

nacionales

o

internacionales que integran la base de datos Medline.

PUBLICACIONES El número de comunicaciones y de publicaciones

Inscriptas en ISSN * 15 s/d **

nacionales es el doble y el cuádruple del número de comunicaciones

y

publicaciones

Incluidas en Medline

internacionales

respectivamente.

2

2

* - ISSN: Internacional Standard Serial Number ** - s/d: sin datos

Considerando una cobertura de población para el SSFFAA de 200.000 personas, la relación entre el

De las publicaciones internacionales, 1 es de autoría

número total de publicaciones y de publicaciones que

individual y 3 son de autoría colectiva. Dentro de las

figuran en la base de datos Medline por cada 100.000

tres

personas por año es de 34 y 1 respectivamente.

publicaciones

internacionales

de

autoría

colectiva, las dos publicadas en revistas referidas en

Los trabajos que recibieron el premio anual de la

Inglés, incluidas en la base de datos de Medline, son

DNSFFAA representan la tercera parte de las

de autoría multidisciplinaria y sus autores pertenecen

publicaciones nacionales.

a mas de un centro de investigación (Anexo 3).

En la Tabla Nº2 se muestra la distribución de las

La

publicaciones según la autoría y el tipo de revista. De

pertenecen a revistas que tienen asignado un número

las publicaciones nacionales, 37% son de autoría

de serie estándar internacional (ISSN). En la base de

individual.

datos Medline figuran dos artículos publicados en

Dentro de las publicaciones de autoría

colectiva, en un 66%

mayoría

de

las

publicaciones

nacionales

una revista nacional, Archivos de Pediatría del

los autores pertenecen a la

Uruguay, y dos artículos publicados en revistas

misma profesión o disciplina.

internacionales.

16


Estado actual de la investigacion cientifica en el ambito de la D.N.S.FF.AA.

III) Potencial científico-técnico 

De los 586 individuos distribuidos en los 32 Servicios

2

Servicios

manifestaron

tener

vínculos

de

internacionales, uno con una Universidad de

profesionales quedó conformada de la siguiente

Francia y otro con instituciones de Argentina,

forma: 347 médicos, 80 licenciados en enfermería, 71

Chile y Brasil

que

contestaron

odontólogos,

la

42

encuesta,

químicos,

la

26

muestra

sicólogos,

16

nutricionistas y 4 asistentes sociales.

1 con una Institución de investigación nacional reconocida internacionalmente como referencia

En relación a los recursos formados en cada una de

en

las disciplinas investigadas, se observa en la Tabla

OPS/OMS)

su

disciplina

de

investigación

(CLAP-

Nº3 su distribución según Departamento de origen.  TABLA Nº3

11 Servicios no poseen ningún tipo de vínculo y 12 no contestaron.

Profesionales pertenecientes al HCFFAA capacitados en las áreas de Metodología Científica (MC), Estadística (ES) Epidemiología (EP) 2000-2001 (*) PROF.

Capacitación en MC, ES y EP

Lab. Análisis Clínicos Farmacia Pediatría Oncología Block quirúrgico Odontología Cardiología Gastroenterología Cirugía Hepatología

DEPARTAMENTOS

9 5 1 4 1 9 4 5 2 6

MC y ES MC y ES ES y EP MC, ES y EP MC MC, ES y EP MC, ES y EP MC MC, ES y EP MC, ES y EP

12 Servicios HCFFAA

0

-

En relación a las actividades de educación continua destacamos que 24 Servicios manifiestan realizarlas, aunque sólo 5 de ellos cuentan con un plan anual. Ocho Servicios expresaron que no cumplen esta actividad.

DISCUSION Se discutirán los tres componentes analizados:

I) Proyectos de investigación en curso (*) 10 Servicios del HCFFAA no aportaron información

Carecemos de elementos que nos permitan ponderar el impacto global que tienen los 8 proyectos de

Si clasificamos los recursos humanos por profesión,

investigación registrados en la DNSFFAA, pero si

se observa la existencia de 16, 23 y 9 profesionales farmacéuticos, médicos

y odontólogos

tenemos en cuenta que es un Hospital que cuenta

respecti-

con una larga historia asistencial y docente, podemos

vamente. Se destaca que 10 Departamentos no aportaron

información

Departamento

fueron

y

que

quienes

los

Jefes

categorizaron

interpretar que existe un esfuerzo en integrar la

de

investigación a estas otras funciones. El conocimiento

el

obtenido a partir de ésta instancia constituye una

recurso como formado o no.

línea basal de referencia para futuras evaluaciones. Respecto a los vínculos extrainstitucionales de

Estos números son relativos, ya que nos hemos

cooperación para la investigación:

referido exclusivamente a aquellos proyectos que

6

Servicios

nacionales

manifestaron

principalmente

tener con

vínculos

Cátedras

cumplieron

o

todas

las

etapas

de

aprobación

institucional.

Servicios de la Universidad de la República, En forma similar a lo que acontece en países

Facultades de Medicina y de Química y en

desarrollados (5) se aprecia un interés de los

menor frecuencia con Sociedades Científicas

laboratorios en desarrollar nuevas terapéuticas y

profesionales. 17


SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003

algoritmos diagnósticos en el área de oncología y

Hay otras limitaciones que no son propias de los

como consecuencia, el interés de los mismos en la

instrumentos utilizados para la recolección de datos,

realización de las fases de estudios clínicos en

sino que están pautadas por la cultura institucional

servicios asistenciales. Es posible inferir que el

referente al archivo y disponibilidad de datos

predominio que muestra la encuesta sobre éste tipo

completos

de trabajo refleje este interés.

científicas de sus integrantes y aún de la percepción

y

ordenados

de

las

publicaciones

de los propios autores del valor de una comunicación Las características que muestran el grupo de

científica.

investigadores principales puede vincularse a que el

Es de destacar que los trabajos que

obtuvieron el premio anual de la DNSFFAA si bien

médico es el recurso humano más numeroso en la

están disponibles en la Biblioteca Biomédica, en la

institución. También influye el hecho de que haya

publicación no se indica donde, ni quien, ni en que

integrado históricamente en forma más temprana la

fecha se realizó el trabajo.

investigación a la actividad clínica, así como la responsabilidad

en

la

toma

de

Los datos sobre producción científica fueron difíciles

decisiones

de obtener pues aún para los propios autores es una

terapéuticas.

información que debe ser buscada, lo que a nuestro El papel protagónico de los Jefes de Departamento

criterio

en la conducción de los proyectos puede deberse a

refleja

una

valoración

disminuida

del

significado de la comunicación científica o de su

su mayor experiencia y/o a que la iniciativa externa es

contenido científico aún para el propio autor.

la fuerza dinamizadora de la investigación científica en nuestra institución. También es posible, que

Otra situación es el caso de un trabajo científico

cuanto más abajo en la escala jerárquica surja la

multidisciplinario informado por una única repartición

iniciativa de investigar, sea más difícil que ésta se

de las que habían intervenido en la realización del

haga efectiva.

mismo. Entrevistados los autores que no habían informado la existencia de la publicación se comprobó

II) Producción científica

que habían colaborado proporcionando algunos de

El análisis de la investigación por el número de

los datos pero no estaban enterados de la existencia

trabajos científicos comunicados tiene la limitación de no considerar los otros productos que

de la publicación. Esto significa que no leyeron ni

genera la

tuvieron oportunidad de aportar en la discusión de

investigación como son el desarrollo de recursos

resultados y más aún no se enteraron de las

humanos, desarrollo de metodologías, cambios de prácticas

conclusiones. Es decir se perdió el aporte que

y que no se expresan en el número de

enriquece

publicaciones.

y

se

malentiende

la

Es más frecuente que las comunicaciones se hagan

los jefes de repartición como método principal de

en el propio país del autor. Los trabajos presentados

recolección de datos. La encuesta no fue contestada

en congresos nacionales duplican a los presentados

por todas las reparticiones, sobre todo faltaron datos aquellas

discusión

responsabilidad del autor en una publicación.

Otra limitación fue el uso de la encuesta realizada a

de

la

dependientes

directamente

de

en congresos internacionales, para los que la

la

comunicación es más onerosa. La relación es aún

DNSFFAA y por otro lado hubo casos en que no se

más desfavorable para las publicaciones, en que las

informó en la encuesta publicaciones que surgieron

nacionales triplica a las internacionales. Siendo que el

de la información de otras reparticiones o de la base

costo de una publicación internacional no es mayor

de datos Medline. 18


Estado actual de la investigacion cientifica en el ambito de la D.N.S.FF.AA.

que la presentación en un congreso fuera del país, la

la producción científica constatada, lo que otorga

diferencia debe estar relacionada con las mayores

validez a los resultados.

exigencias que implica publicar en un país diferente al del autor y con

Los autores destacan que el esfuerzo en la

la mayor exigencia de algunas

investigación es probablemente producto de la

revistas internacionales, sobre todo de aquellas que figuran en las bases de datos biomédicas.

iniciativa personal, ya que son cargos con un gran

La

componente asistencial en su descripción.

relación entre trabajos presentados a congresos y publicados

y la relación

entre comunicaciones

nacionales e internacionales es similar para todas las

CONCLUSIONES

reparticiones y también es común en otros ámbitos.

Es de gran valor la existencia de una infraestructura que

integre

las

vertientes

asistencia-docencia-

Respecto a la autoría se observa una tendencia a la

investigación considerado como un indicador de

autoría

las

calidad asistencial en los programas de acreditación

comunicaciones científicas, aunque existe todavía

externa (6 ). La investigación es un producto de la

aproximadamente

comunicaciones

actividad asistencial intencionalmente buscado, y

realizadas por un solo autor. Las publicaciones en

como tal debe centralizarse para normatizarlo y

las revistas internacionales mas relevantes en el tema

controlarlo, asegurando una correspondencia con la

correspondiente, fueron realizadas por equipos de

demanda institucional. Es difícil

varios autores, los autores correspondían a más de

corresponda a la demanda cuando la iniciativa es

una disciplina e involucraron a mas de una institución.

solamente externa. Promover la iniciativa interna

En ambos casos los trabajos fueron dirigidos por

debe convertirse en un objetivo de la política de

laboratorios de la Universidad de la República.

investigación institucional.

El índice comunicación/población asistida es menor,

Llama la atención la divergencia entre la tendencia en

entre 1/20 y 1/40 parte, del valor del índice para la

la mayor parte de los centros de investigación hacia

producción científica total de países de la región,

la

publicados por la OMS-OPS para los años ochenta

multiprofesionales

(1). En estos valores se incluye la producción de

observación

instituciones como las Universitarias en donde la

publicaciones como de proyectos de investigación de

producción

sea

autoría unipersonal. Además, el mayor éxito de los

significativamente mayor que en una institución de

trabajos publicados que responden a la primera

asistencia de salud. Por lo que estos índices tendrán

tendencia,

su mayor utilidad como valores relativos dentro de la

promover un cambio. Se debería fomentar el trabajo

misma institución o en comparación con instituciones

en equipos multidisciplinarios, justificado en la

de la misma naturaleza respecto de la investigación

integración de diferentes puntos de vista en el

científica.

enfoque del problema.

III) Potencial científico-técnico

Para incrementar la cantidad y calidad de la

Las proporciones de profesionales con formación en

producción científica debería adoptarse una política

las distintas disciplinas varía según la profesión. En

que adjudique su justo valor a la investigación en el

aquellas profesiones que declaran mayor formación

ámbito de un servicio sanitario, incrementándose su

en las áreas investigadas existe una correlación con

impacto a nivel profesional y social. Esta valoración

múltiple,

tendencia

un

científica

tercio

se

general

de

espera

en

que

19

formación

de

de

equipos y

la

parecería

que el producto

multidisciplinarios,

multicéntricos, gran

proporción

indicar

la

y

nuestra tanto

necesidad

de

de


SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003

debería aplicarse no solo a los resultados intrínsecos

BIBLIOGRAFIA

de la investigación sino también a la capacidad del

(1) Organización Panamericana de la Salud. La

autor, su dedicación y profesionalidad.

investigación en salud en América Latina. Estudio de países seleccionados. Publicación

Dado que la investigación que no está publicada no

científica N° 543. Washington, 1992.

existe y aquella que no está incluida en una base bibliográfica

es

imperceptible

hasta

para

(2) ANDER-EGG, E. Técnicas de investigación

investigadores del propio país, se debería incentivar

social. Ed. Magisterio del Río de la

la comunicación de la totalidad de los resultados de

Bs.As.1993

los trabajos realizados utilizando las estructuras ya existentes en la institución.

(3) http://www.hrc.es

A efectos de corregir algunos comportamientos

(4) ASENJO M, BOHIGAS LL y col. Gestión Diaria

erróneos que se verificaron en el presente estudio autoría

responsable

entre

Plata,

otros-,

se

del Hospital. Cap.17: Gestión en la investigación

entiende

biomédica en los Hospitales. 275 – 285.

necesario desarrollar instancias educativas.

Masson, SA. Barcelona. 1999

Una estrategia para resolver los problemas señalados (5) www.gra.es/ocyt/opvi/castellano/salud.htm

sería integrar en la medida de lo posible, los recursos humanos

más

calificados

en

equipos (6) www.ssa.gob.mx/unidades/csg/publica/DOF/CRI

multidisciplinarios a fin de diseminar la motivación y

TERIO.pdf

capacitación en el área de la investigación.

20


Estado actual de la investigacion cientifica en el ambito de la D.N.S.FF.AA.

ANEXO 1 Proyectos de investigación presentados durante el período 2000-2001. Investigador Principal Título (*)

(*) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Grado acad. actual Prof. Adj.

Aprobación

Cargo

Tipo de investig (**)

Area temática (***)

Disciplina

Financiamiento

Jefe Depto.

D

M

Medicina

Etapa

Comité científico

Comité de ética

Externo

Si

-

Medicina

Externo

Si

-

M

Medicina

Externo

Si

Si

Análisis

A

T

Odontolog.

Interno

No

No

Ejecución

Jefe Depto.

D

M

Medicina

Externo

Si

Si

Ejecución

Jefe Depto.

D

M

Medicina

Externo

Si

Si

Ejecución

No tiene

Químico Servicio

A

TD

Bioquímica

Mixto

Si

Si

Ejecución

No tiene

Jefe Depto.

D

M

Medicina

Externo

Si

-

Comité de ética

Edad (años)

Profesión

1

> 40

Médico

2

> 40

Médico

No tiene

Jefe Depto.

A

T

3

> 40

Médico

No tiene

Jefe Depto.

D

4

< 40

Odontólogo

Odontólogo Servicio

5

> 40

Médico

6

> 40

Médico

Asist. Clínico Prof. Adj. Prof. Adj.

7

> 40

Químico

8

> 40

Médico

Comité de ética Comité de ética

Programa clínico de acceso expandido internacional con ZD 1839 (IRESSA ® ) para pacientes con cáncer de pulmón avanzado a células no pequeñas Proyecto Guías (CLAP-OPS/PMS) Protocolo BV/16209 PEGInterferón + Rivabirina Aplicación de plasma rico en plaquetas en cirugía buco- maxilo-facial Estudio multicéntrico Fase III cáncer de mama Protocolo BCIRG005 Estudio multicéntrico Fase III cáncer de mama Protocolo BCIRG006 Marcadores bioquímicos de remodelamiento óseo en mujeres diabéticas Inclusión de Zoledronato en pacientes con carcinoma de próstata

(**) D: desarrollo, B: básica, A: aplicada (***) M: medicamento, T: terapéutica, TD: técnica de diagnóstico

21


SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003

ANEXO 2 DISTRIBUCION DE COMUNICACIONES CIENTIFICAS SEGUN REPARTICION Y TIPO DE COMUNICACION D.N.S.FF.AA.- Período 2000-2001

Repartición Departamento Sanitario del Ejercito

Divulgación Sitio Premios No Libros o www. (a) publicados Nacionales Internacionales Nacionales Internacionales Actualización Congresos

5

Revistas

3

1

1

4

D.N.S.FF.AA. División Abastecimiento Servicio de Bromatología Servicio Medicina Preventiva Laboral Otras Reparticiones

4 2

8

1

1 3

2

2

(2)

H.C.FF.AA. Departamento Cirugía Departamento Diagnóstico y Tratamientos Especiales Departamento de Enfermería Departamento Farmacia Hospitalaria Departamento Ginecología Departamento Análisis Clínicos Departamento Medicina Servicio de Medicina Legal Departamento Odontología Departamento de Pediatría Total de trabajos científicos (%)

8

1

3

1

3

1

1 1

2

(1) 1

6

(1)

27

2

9

3

3

1

7

2

3

1

1

1

(1), 1

3 1

1 2

1 1

42 (33)

22 (16)

17 (11)

4 (3)

5 (4)

2 (1)

(a)- se indican entre paréntesis lo trabajos premiados que se han publicado y que se consideran en esa clase

22

2 (1)

5 (4)

36 (27)


Estado actual de la investigacion cientifica en el ambito de la D.N.S.FF.AA.

ANEXO 3 LISTA DE PUBLICACIONES D.N.S.FF.AA. - Período 2000-2001 A - EN REVISTAS NACIONALES Fístula coronario-ventriculares Médico: A. Peloche, Revista de Cardiología del Uruguay Necesidad y viabilidad de un servicio de psicogeriatria en la D.N.S.FF.AA. D Karp, A Giacoia, Ma. O. Alvarez. Salud Militar vol 23, 2001 Características de mortalidad en el H.C.FF.AA. Médico: T. Pupo. Salud Militar vol 23, 2001 Mastectomía con preservación cutánea y reconstrucción inmediata por abordaje periareolar, una nueva alternativa terapéutica Médicos: B. Aizen, A. Chifflet, F. Simonet, A. Ventos, R. Viera, M. Vespa, M. Nuñez, G. Melgarejo Revista de Cirugía Uruguaya No. 69 Biopsia mamaria por mamotomía: una nueva técnica diagnóstica guiada por imágenes Médico: F. Simonet, Revista de Imagenologia del Uruguay Celulitis grave en la edad pediátrica Médicos: H. Asti, C. Mecelena, Archivo de Pediatría del Uruguay, 2001 Factores laborales que pueden vincularse a la salud del personal de enfermeria en de Servicios de Medicina Lic Enf.: M. Acuña, M. Castro, R. Sangiovanini, E. Schmidt. Salud Militar vol 22, 2000 Propuesta para el fortalecimiento del rol del Licenciado en Enfermería de los servicios Médicos Lic Enf.: M. Acuña, M. Castro, E. Schmidt, R. Sangiovanini. Salud Militar vol 23, 2001 Utilización de antiinfecciosos en Salas del H.C.FF.AA. QF. J. Ballesteros, V. Díaz. Salud Militar vol. 23, 2001 Resultados perinatales en diabetes gestacional Médicos: S. Lorenzo y col. Archivo de Medicina Interna vol 23 Comportamiento sexual en adolescentes de una institución de asistencia médica colectiva. Médico: Martinez. Revista SUGIA Evolución de la humedad y ocupaciones humanas en el sector sur de la Laguna Merín QF. C. Ures y col. Arqueología de Tierras Bajas. MEC Valor predictivo del APTT en pacientes bajo tratamiento con anticoagulantes orales Médicos: V. Costa, QF E. Ribeiro, Aux. Lab H. Lima. Salud Militar vol 23, 2001

23


SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003

Repuesta al tratamiento con warfarina en pacientes de policlínica de anticoagulación oral QF A. Lena, Tec. Lab: M. Lujan, A. Etcheverry. Salud Militar vol 22, 2000 Encuesta de tabaquismo realizada a médicos del Hospital Maciel Médico: MN Rico. Archivos de Medicina Interna Experiencia de 30 meses en screening de diabetes gestacional en 3293 pacientes Médicos: M. Ribeiro, E. Maeso, S. Lorenzo, E. Ochs, M. Sarazua, S. Gomez. A. Papazian, G. Lubara, QF S. Wurzel, C. Ures y A. Pena. Archivos de Medicina Interna Calidad de vida en hemodiálisis. Médico: J Nin, Salud Militar vol 23, 2001 Encuesta sobre hábitos alimenticios Odontóloga C Lopez. Archivos de Pediatría del Uruguay Prognatismo mandibular Severo. Odontóloga M. Galluzo. Salud Militar vol 22, año 2000. B - EN REVISTAS INTERNACIONALES Molecular detection o cancer cells in bone marrow and peripheral blood of patients with operable breast cancer. Comparision of CK19, MUC1 and CEA using RT-PCR. N. Berois, M. Varangot. B. Aizen, R. Estrugo, L. Zarantonelli, P. Fernandez, G. Kruggier, F. Simonet, E. Barrios, I Muse, E.Ossinaga. Eur. J. Cancer 2000 Decreased susceptibility to azythromycin and erythromycin mediated by a novel mtr(R) promoter mutation in Neisseria gonorrhoeae Bioq. L. Zarantonelli, QF.G. Borthagaray, PhD EH Lee y PhD W. Shafer. J. Antimicrob. Chemother 2001 Propuesta 2000 para el tratamiento y seguimiento del carcinoma diferenciado de tiroides. Médico: R. Lang. Revista de endocrinología y nutrición. Sociedad Española de endocrinología y nutrición Oxidative stability index. Médico: M.A. Grompone, M.Sc.T. Pagano and Q.F. Y. Pinchak. Proccedings pag. 46-61. Noviembre 200

24


SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003

2º PREMIO – AÑO 2002 Area Odontología

PROGRAMA DE SALUD BUCAL MATERNO - INFANTIL DEL C.A.P. Nº 3 Eq.Tte.Cnel.(O) Maria del Carmen Lopez Cap.(O) Ana Maria Lledios KEY WORDS Program Oral Health Mother-Infant Transmissible

PALABRAS CLAVES Programa Salud bucal Materno Infantil Transmisibilidad

SUMMARY

RESUMEN

The mother-infant oral health program proposed herewith for implementation at the CAP Nº 3. which has been assigned as a pilot center by the General Direction of Peripheral Attention of the Armed Forces National Health Direction.

Se presenta el programa materno-infantil de salud bucal propuesto para implementar en el CAP Nº 3, asignado como centro piloto por la Dirección General de Atención Periférica de la D.N.S.FF.AA. Representa un programa educativo-preventivoasistencial con cobertura plena de la población usuaria de referencia, con el objetivo de la atención integral.

It represents an educational-preventivetherapeutic program with complete coverage for the reference user population, with the objective of integral care.

Se basa en cinco principios fundamentales:

It is based on five fundamental principles: 1)Oral health is a reachable goal and its maintenance a priority objective. 2)Recognition that infectious and transmissible diseases are the most prevalent oral pathologies. 3)Primary health care is the chosen strategy allowing maximum coverage and integral treatment. 4)Risk assessment provides categorization of individuals and rationalize services with an equity criterion. 5) The obtention of high quality care is obtained through optimizing management of the center.

1. 2.

3.

4.

5.

La salud bucal es una meta alcanzable y el mantenimiento de la misma el objetivo a priorizar. El reconocimiento de que las patologías bucales más prevalentes representan enfermedades infecciosas y transmisibles. La Atención Primaria de Salud es la estrategia de elección que permite alcanzar máxima cobertura y atención integral. El Enfoque de Riesgo permite la categorización de los individuos y la racionalización de las prestaciones con criterio de equidad. El logro de calidad en la atención a través de la optimización en la gestión del servicio.

Se presentan antecedentes, objetivos, actividades, recursos y evaluación del programa.

Antecedents, objectives, activities, resources and program evaluation are presented in this document.

25


Programa de Salud Bucal Materno–Infantil del CAP Nº3

1. MARCO TEÓRICO

la identificación de grupos e individuos de riesgo como estrategia operacional ha sustentado la búsqueda de la equidad, eficacia y eficiencia del sistema de salud y ha generado la necesidad de reorientar los recursos y racionalizar las medidas, integrándose como indicadores reales de calidad.

En los últimos años, más precisamente en la última década, en los países de América Latina están ocurriendo modificaciones en los Servicios de Salud, dedicándole al sector salud mayor atención, ya sea en sus aspectos estructurales, humanos y financieros.

En relación a la Odontología muchos son los avances en este campo:

El cambio de actitud se volcó hacia una propuesta transformadora basada en: 

La promoción de salud tomando conciencia de la realidad que se quiere cambiar y promoviendo la capacidad potencial de cambio que los sujetos poseen, es decir sobre la cual se puede ejercer control real.

Una preocupación mayor en los métodos masivos de prevención a través de la implementación de programas nacionales de amplia cobertura.

Una mayor atención de la utilización del personal auxiliar a través de una óptima gestión y de la búsqueda de recursos humanos de calidad.

Este proceso se gestó en oportunidad de la Trigésima Asamblea Mundial de la Salud en 1977 donde se estableció la meta de Salud para Todos en el año 2000. En 1978 se propone para los países de la región la Atención Primaria de Salud (APS) como la estrategia recomendada con el fin de lograr dicha meta alcanzando a toda la población usuaria (máxima cobertura) e integrando a todas las prestaciones (atención integral de la salud). El avance en los últimos 20 años, con un nuevo paradigma médico apoyado en promoción y prevención, superando el "asistencialismo dominante", permite asegurar que un modelo preventivo de atención es de elección, ya que representa una resignificación de la práctica que mantiene y controla la salud, reduce los costos por la disminución en las necesidades de tratamiento y da más satisfacción a todos los actores. Asimismo,

26

Se han ampliado los programas de salud bucal en todo el mundo. El objetivo de la OMS (1980) de alcanzar las poblaciones en el año 2000 un valor del índice CPOD (total de dientes permanentes cariados, perdidos u obturados) igual o menor de tres a los 12 años, fue utilizado como indicador de calidad de programas nacionales y clave para el análisis y comparación con las tendencias mundiales.

El individuo sano o de bajo riesgo surge como un nuevo componente observable y su cuantificación realza un programa de calidad. Hoy, el niño sano o de bajo riesgo ya no es una utopía como hace algunos años.

En 1991 la profesión en Uruguay se compromete a apoyar una estrategia de máxima cobertura como es el programa nacional de fluoración de sal doméstica impulsado por el Ministerio de Salud Pública,

Se implementa el programa nacional de promoción de la lactancia materna, que es de gran importancia en el control del crecimiento y desarrollo integral de los individuos y en particular del sistema estomatognático.

Se enfatiza el rol activo del paciente como agente de salud, fomentando el autocuidado y valorándolo como promotor de la misma.

Se pospuso la aparición de las manifestaciones clínicas de las enfermedades más prevalentes, caries, enfermedades gíngivo-periodontales y maloclusiones y se observa una disminución en la pérdida de órganos dentarios en todos los grupos etarios.


SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003

El tamaño de las obturaciones operatorias es menor, ya que la Odontología restauradora adopta procedimientos más conservadores y adhesivos, aunque este dato no se refleje en los valores de CPOD.

El énfasis en favorecer y potencializar los recursos biológicos y ambientales de los individuos, define la nueva conceptualización del proceso salud-

El concepto de regionalización permite establecer una táctica operativa de organización con unidades básicas responsables del desarrollo de salud de una población definida en un área geográfica determinada, pero articuladas en una unidad global que asegure la atención integral. Esto implica la implementación de dos sistemas: a) uno de referencia y contra-referencia de pacientes y de información, que debe funcionar con la mayor fluidez posible y

enfermedad,

b) otro de vigilancia que permita la constante evaluación y la asignación de ajustes.

APS como estrategia propone resolver problemas mediante una manera determinada de reorganizar y reorientar los recursos del sector. Los problemas de salud de menor complejidad tienen una mayor frecuencia relativa, lo que plantea niveles progresivos de atención. A mayor grado de enfermedad corresponde un mayor nivel de complejidad técnica de los servicios.

Los niveles de atención definidos por la OPS como estrategia de organización flexible de los recursos para afrontar las necesidades de atención, dan una óptica funcional, en una interrelación dinámica que implica movimientos de personal y de pacientes. Supone un abordaje escalonado de los problemas de salud de acuerdo a un criterio de cobertura plena y predeterminación de niveles de complejidad creciente.

APS se basa en principios de impacto que supone orientar las decisiones hacia lo prioritario para tener un efecto positivo en la salud y de equidad, que permite reconocer la existencia de necesidades diferentes debiendo dar respuesta a cada una de ellas para poner a todos en condiciones de alcanzar los mismos resultados.

Los niveles de atención establecen una forma ordenada y estratificada de organizar los recursos para satisfacer las necesidades de atención de la salud de una población. Estos niveles se establecen basándose en los procedimientos de atención requeridos y organizando, en forma racionalizada, los recursos humanos y materiales en escalones de complejidad creciente, centralizando los de mayor complejidad que generalmente tienen un uso menos frecuente y distribuyendo aquellos que son utilizados por una mayor proporción de usuarios o son requeridos con más frecuencia, con el propósito de facilitar el acceso a los mismos.

Los componentes de esta estrategia son: 

Integración de equipos de salud que potencian el trabajo y mejoran la calidad de la atención.

Coordinación intersectorial.

Tecnología apropiada.

Recursos humanos adecuados. Con estos antecedentes se definen las acciones odontológicas correspondientes a cada nivel.

Estos componentes son la base fundamental de una estructura que destaca tres elementos principales: niveles de atención, escalones de complejidad y articulación de unidades productoras de salud con diferente capacidad de resolución y distinto grado de organización, normatización, programación y control.

Acciones del 1er. nivel de atención:  

27

promoción de salud prevención de enfermedades bucales


Programa de Salud Bucal Materno–Infantil del CAP Nº3

    

estabilización de lesiones activas eliminación de focos detartraje urgencias control, prevención e intercepción crecimiento y desarrollo cráneo-facial.

racionalización de procedimientos rehabilitadores adecuados.

preventivos

y

A modo de ejemplo, en el caso específico de la enfermedad caries dental, un modelo de atención a la salud educativo-preventivo-asistencial puede:

del

Acciones del 2do. nivel de atención:  terapéutica restauradora  terapéutica endodóntica  prostodoncia removible  terapéutica periodontal sin incluir cirugía  tratamiento quirúrgico alvéolo-dentario  tratamiento ortopédico de mediana complejidad Acciones de 3er. nivel:  tratamiento periodontal en base a cirugía  tratamiento restaurador complejo  cirugía maxilo-facial  tratamiento protésico complejo  ortopedia y ortodoncia  pacientes especiales La definición en consenso de indicadores claves, la informatización y los sistemas en redes son elementos vitalizadores de una estructura basada en un esquema de descentralización de la atención.

Demorar y controlar la adquisición inicial de la flora cariogénica durante los primeros años de vida.

Disminuir la intensidad de la actividad de la enfermedad una vez que se establece el proceso patológico.

Revertir las lesiones iniciales mediante favorecimiento de fuerzas remineralizantes.

Interrumpir la progresión de la caries una vez que ha dejado secuelas cavitadas.

Minimizar el grado de restauraciones necesarias a través de una operatoria dental conservadora.

Fomentar los procedimientos de alta calidad de restauración, con criterio preventivo integral y adecuados al medio socio-económico .

Establecer un control y seguimiento de la salud a intervalos acordes al riesgo del paciente.

el

Los parámetros antedichos son la base del MODELO MEDICO (Maxwell H. Anderson, JADA, Vol. 124, June 1993) aprobado como protocolo de atención por la Facultad de Odontología en sus Planes de Estudio 1993 y 2001 y que integra:

En la actualidad la Odontología tiene el compromiso, cada vez mayor de realizar una práctica centrada en el diagnóstico de salud y en la atención con énfasis preventivo y mantenimiento de la misma.

Educación para la Salud Es fundamental en la etapa diagnóstica el análisis de la presencia o ausencia de: conductas dirigidas a la salud, patrones de alimentación y la actitud hacia la higiene personal, ya que se considera a la caries y a las enfermedades gingivo-periodontales directamente relacionadas con el estilo de vida de las personas.

► Diagnóstico con valoración del riesgo. ► Tratamiento de la infección que supone el control de placa microbiana, de lesiones activas, de nichos ecológicos y avulsiones necesarias. ► Control del medio a través del consejo dietario. ► Refuerzo del huésped por medio de la flúor terapia adecuada y los selladores de fosas y fisuras. ► Procedimientos rehabilitadores con criterio preventivo integral, de buena calidad y adecuados.

El conocimiento científico apoya el hecho de que las intervenciones médicas adecuadas para el control de las enfermedades bucales más prevalentes permite prevenirlas, mitigarlas o revertirlas mediante una práctica profesional con énfasis en el diagnóstico, en la identificación de aspectos conductuales y comportamentales y en la

28

Controles según el riesgo que permitan un nuevo diagnóstico del mismo y la inclusión de los pacientes en instancias programadas de mantenimiento.


SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003

2. ANTECEDENTES

La calidad de la atención de la salud se basa en la implementación de programas como el propuesto que aseguren:

2.1 Antecedentes a nivel internacional

a) La eficacia que supone el logro de los objetivos planteados por el servicio sobre cada uno de los usuarios en condiciones ideales.

Existen múltiples antecedentes a nivel internacional de implementación en servicios de salud de programas aplicados sobre el binomio madre-niño. Sus objetivos fundamentales son:

b) La efectividad que mide el logro del resultado, en condiciones reales o habituales sobre la población objetivo.

a) promoción de salud en el medio ambiente íntimo (núcleo familiar) de hábitos, conductas y comportamientos saludables ya que se reconoce que las enfermedades bucales más prevalentes están directamente relacionadas al estilo de vida y

c) La eficiencia que determina una buena relación entre los resultados y los recursos. En este sentido un modelo de atención educativo-preventivo-asistencial es sin lugar a dudas el de mejor saldo positivo en la relación costo-beneficio.

b) controlar la transmisibilidad microbiana resaltando fundamentalmente el papel de la madre en la instalación de la flora bucal definitiva del niño y un factor de riesgo determinante del proceso saludenfermedad bucal de su hijo.

De acuerdo al marco planteado el Servicio Odontológico del CAP Nº 3 establecerá una estructura organizacional que apoye el desarrollo de cuatro programas interrelacionados, estableciéndose la necesaria coordinación intersectorial que asegure la unidad operativa:

En 1983 se publica un trabajo científico resultado de la implementación de un programa de salud bucal planificado y ejecutado por investigadores de la Universidad de Gotemburgo (Suecia), destacándose los trabajos de la Dra. Brignitta Kohler. Esta investigadora sueca ha desarrollando estudios en binomios madre-hijo y concluye que la madre es la principal fuente de infección del niño pequeño en referencia al Streptocco Mutans (SM) reconocido como el microorganismo responsable del desarrollo inicial de la enfermedad caries dental.

1. Programa Materno-infantil que da cobertura a embarazadas, madres de niños menores de 2 años y niños hasta 2 años de edad. 2. Programa Atención de Niños de 2 a 12 años 3.Programa Atención Adolescentes de 13 a 20 años

Asimismo, se demuestra que el control de la infección por SM en las madres incluyéndolas en programas educativo-preventivo-asistenciales, tiene un efecto positivo en la composición de la flora bucal de sus hijos (limitando la transmisibilidad microbiana) y un importante efecto en la salud bucal de los mismos reduciendo el desarrollo de caries).

4.Programa Atención Adultos y Adulto mayor Cada uno de estos programas definirán las prestaciones que incluyen los niveles de atención pero el CAP asegurará las incluidas en el primero con una cobertura universal.

29


Programa de Salud Bucal Materno–Infantil del CAP Nº3

se constataron niveles de reinfección de SM en períodos variados pero ciertos.

En el estudio sueco se trabajó con madres que poseían altos niveles de SM (mayores de 106 UFC/ml). A la mitad de las madres se les incluyó en un programa preventivo integrado por:      

En 1993 Caufield y col. publican un estudio científico demostrando que existen períodos claves en la vida del niño que representan momentos de mayor susceptibilidad para la adquisición del SM denominados ventanas de infectividad. Se identifica claramente una primer ventana entre los 16 y 29 meses de vida (promedio 24 meses), relacionada a la erupción de la dentición temporaria y correspondiendo el momento de mayor riesgo a la erupción del primer molar caduco. Los autores consideran que si no se identifican niveles de colonización de SM a los 2 años de vida existen pocas posibilidades de que la misma se produzca hasta los 6 años de vida aproximadamente en que se produce la erupción del primer molar permanente correspondiéndose con la segunda ventana de infectividad.

Información de los objetivos del programa Consejo dietario Profilaxis profesional e instrucciones de higiene Terapia fluorada Tratamiento de lesiones activas Tratamiento quimioprofiláctico con gel de clorhexidina en madres con recuento 5 microbiológico igual o mayor de 3 x10 UFC/ml

De los resultados obtenidos se destaca: a) 28 madres fueron tratadas exitosamente hasta que sus hijos cumplieron veintitrés meses de edad y sólo 3 de ellos (11%) mostraron niveles de infección con SM. Este dato se compara con 17 de 38 niños (45%) en el grupo control.

Todo este avance científico tuvo un impacto muy importante en la salud bucal ya que promovieron a nivel mundial el desarrollo de programas materno-infantiles y establecieron ciertas pautas para su planificación e implementación desde el punto de vista de su costobeneficio:

b) A los treinta y seis meses de edad, sólo el 19% de los hijos cuyas madres fueron tratadas mostraron niveles de infección con SM, comparado con el 63% de los niños en el grupo control.

1. La justificación científica de la importancia de tratar a las madres ya que son la principal fuente de infección de sus hijos.

c) Se continuaron realizando controles y en 1997 se informa que la evaluación de los mismos niños a los 15 años expresa: - 12 libres de caries en niños que estaban colonizados a los tres años de edad - 46 libres de caries en niños que no presentaban niveles de colonización a los tres años de edad

2. La observación en la disminución de los niveles salivales de SM, obtenida con la implementación de programas de salud bucal. 3. El control y mantenimiento a través de la remotivación del binomio madre-hijo que debe programarse hasta los 24 meses de vida del niño (1er. ventana de infectividad).

Estudios posteriores de múltiples investigadores avalaron los hallazgos anteriores y generaron al mundo científico nuevos argumentos: los tratamientos rehabilitadores (Wright) como procedimientos aislados, así como el uso de sustancias antimicrobianas (Kohler, Tenovuo, Dasanayake), no dieron resultados positivos en la salud bucal del binomio madre-niño si no se integraba a los pacientes en programas educativopreventivo- asistenciales. En todos estos estudios

En 1986, en Paraná, Brasil, se oficializó el proyecto de un grupo de profesores del Departamento de Odontopediatría de la Universidad Estatal de Londrina dirigido a la salud bucal en los primeros años de vida (clínica del bebé = clínica para lactantes) y en 1993 se acepta la Odontología para niños de corta edad como un derecho para todo ciudadano brasilero.

30


SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003

La prevención temprana de caries dental se basa en la educación y el tratamiento. Los profesionales de la salud, sobre todo los pediatras y odontopediatras son los responsables de impartir programas educativos a los padres sobre los cuidados bucales durante la lactancia, asegurando programas subsiguientes y adicionales dirigidos a los niños a medida que crecen y maduran.

A raíz de este trabajo precursor realizado en Londrina, se han establecido otras clínicas para lactantes en Brasil, 27 Universidades del país cuentan con programas para la atención de la salud bucal en lactantes y las Fuerzas Armadas brasileñas se han unido al movimiento e instaurado programas de esta naturaleza en cinco bases militares.

La Clínica del Bebé utiliza un proceso de tres pasos. El primero comienza con el Programa

En la actualidad se encuentra en avance un proyecto muy ambicioso que involucra al Departamento Estatal de Salud Pública y a la Universidad Estatal de Londrina.

Educativo, la presentación dirigida a los padres. En esta etapa se explican todos los aspectos relacionados con la salud bucal: patrones de erupción dentaria, higiene bucal, lactancia, succión nutritiva y no nutritiva, procesos de caries, flúor terapia, dieta y conductas alimentarias. También se describen los tipos de tratamiento que se ofrece con énfasis en el papel y responsabilidad de los padres para prevenir enfermedades bucales.

La pauta que orienta la filosofía de la Clínica del Bebé es que la preservación de la higiene bucal en niños constituye un antecedente necesario para la prevención de enfermedades bucales, ya que conservar la salud adecuada representa un enfoque práctico, sencillo, eficaz y de bajo costo.

El segundo paso del proceso es el Programa Preventivo en el cual se realiza una valoración general y bucal (diagnóstico de riesgo) con base en el análisis de su dieta actual, hábito de higiene bucal y ambiente familiar y social. De acuerdo al diagnóstico de riesgo identificado en cada niño, se proporcionan más recomendaciones específicas a los padres sobre método y momentos para administrar cuidados bucales. La segunda consulta se establece conforme al grado de riesgo determinado (de una semana a seis meses).

2.2 Antecedentes a nivel nacional Los antecedentes y resultados obtenidos en la implementación de programas materno-infantiles a nivel nacional no han sido publicados. Tal es así que no se encuentra en la bibliografía evaluación de programas que hayan incluido embarazadas, madres de niños de 2 años y niños de hasta los 2 años de edad. A nivel nacional existen muy pocos estudios epidemiológicos en poblaciones de niños pequeños:

El tercer paso en el proceso es el Programa de Asistencia que consta de procedimientos rehabilitadores.

a) Cátedra de Microbiología de 1987 a 1989 en una población de niños de 2 a 5 años:

El éxito de la Clínica ha comprobado el valor de un proyecto multidisciplinario en el que participan diferentes prestadores de atención a la salud, la capacidad de trabajar en equipo mediante la integración de odontopediatras, pediatras y ginecólogos, evaluando los siguientes datos: 

a los 5 y 6 años de edad sanos, el 65% de los niños

AÑO

Nº DE NIÑOS

LIBRE DE CARIES

CEOD PROMEDIO*

1987 1988 1989

45 55 65

62.2 % 75.9 % 71.0 %

1,71 1,80 1,15

* ceod = total de dientes temporario con caries, extracción indicada y obturados.

a los cuatro años de edad sanos, el 85% de los niños

31


Programa de Salud Bucal Materno–Infantil del CAP Nº3

PLANTA FÍSICA DONDE FUNCIONA EL CENTRO Se trata de una construcción con un área prefabricada y otra de material. La sala de espera y el área de admisión de usuarios divide las dos construcciones antes mencionadas.

En todos los casos se certificó: 

un aumento del ceod promedio relacionado al incremento de la edad.

una correlación entre el conteo de SM en saliva y el número de caries.

En el área prefabricada se distinguen las siguientes salas:  Pediatría: 1  Ginecología: 1  Medicina General: 1  Odontología: 2  Area de Enfermería: 2  Area de Farmacia: 2  Psico.- Cardio. y Oftalmo.: 1 (compartido)  Tisanería: 1  Area Educación para la Salud: 1  Area Archivo Médico: 1

b) Relevamiento sanitario del programa Maternoinfantil del MSP en zonas rurales del Dpto. de Río Negro (1996). El Programa de Salud Bucal integró el estudio de 45 niños de los cuales: ► libre de caries: 31.11 ceod promedio: 3.26 c) Estudio en Montevideo, de prevalencia de caries en niños de 4 años con riesgo social. En una muestra de 102 niños se observó: ► libre de caries: 43.14% ceod promedio: 2.33

RECURSOS HUMANOS EXISTENTES EN EL CAP N° 3 EN EL MOMENTO ACTUAL:  Coordinador del Cap Nº 3:  Area administrativa y registros médicos:

En los estudios analizados los valores de prevalencia de caries presentados son considerados de moderada prevalencia para esta enfermedad.

Area de Farmacia  Química Farmacéutica:  Auxiliares:

1 3

Area de Enfermería  Licenciado en Enfermería:  Auxiliares de Enfermería:

1 6

1 4

2.3 Antecedentes a nivel del CAP Nº 3 El CAP Nº 3 está ubicado en Bulevar Artigas 2555, en el predio que pertenece al Comando General del Ejército, dentro de la zona urbana de la ciudad de Montevideo. Dicho centro depende de la Dirección General de Atención Periférica (DGAP) de acuerdo al organigrama de la DNSFFAA.

Area de Policlínicas  Médicos generalistas:  Pediatras:  Ginecólogos:  Obstetra:

Según Decreto 259/000 del Ministerio de Defensa Nacional del 6 de setiembre de 2000, se crea la Dirección General de Atención Periférica (DGAP) dependiente de la DNSFFAA. En este Decreto se establece como misión de la DGAP. “Conformar un sistema integrado por Centros de Atención a la Salud de primer nivel de complejidad (CAP), distribuidos en todo el territorio nacional, con la finalidad de proporcionar atención médicoodontológica integral, a todos los usuarios de Sanidad de las FF.AA.”.

 

Cardiólogo: Oftalmólogo: Psicólogo: Odontólogos:

 

Higienistas dentales: Asistentes dentales:

No se encuentra oficializado el organigrama de los RRHH a nivel de Sanidad Militar de acuerdo a lo que establece la Reforma del Estado.

32

5 2 3 1 1(compartido HCFFAA) 1(compartido CAP 1) 1 11 3 4


SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003

No existen antecedentes de implementación de programas de atención odontológica organizada.

No hay datos estadísticos sobre las características de la población. Se puede observar una población cambiante y heterogénea en su status socio-económico y su nivel cultural.

3.2.5

Cumplimiento de las instancias de control y mantenimiento de la salud bucal programadas por el 90% de la población objetivo.

3.2.6

A los 3 años de edad, el 85% de los niños incluidos en el programa se encuentren sanos o con una evaluación de riesgo controlado.

4. ACTIVIDADES 4.1 ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA META 2.2.1

No hay estadísticas históricas de las demandas y las prestaciones.

4.1.1 Coordinación intersectorial con Pediatría del CAP Nº 3 para hacer efectiva la derivación del 100% de los niños de 0 a 2 años que se asisten en el centro.

3. OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GENERAL Mejorar la salud bucal de la población infantil perteneciente al CAP Nº 3, a través de medidas educativas, preventivas y asistenciales dirigidas a la embarazada y al binomio madre-niño estableciendo coordinaciones con otros programas médicoodontológicos valorando la salud integral.

4.1.2 Difusión de los contenidos y objetivos del programa de salud bucal materno infantil en ámbitos a los cuales concurren niños menores de 2 años y/o sus padres. 4.1.3 Dar a conocer la existencia y funcionamiento del programa de salud bucal materno-infantil a los usuarios del CAP Nº. 3.

3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS O METAS 3.2.1

4.2 ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA META 2.2.2

Incrementar el número de ingresos de niños menores de 2 años al Servicio Odontológico en más de un 100% en un período de un año, estimándose llegar a una población de 70 niños.

3.2.2

Incluir al 100% de las embarazadas que se controlen en el CAP No 3 en un programa de salud bucal con una resolutiva de alta básica.

3.2.3

3.2.4

4.2.1 Coordinación intersectorial con Ginecología del CAP Nº 3 para hacer efectivo el ingreso en forma conjunta con el programa odontológico materno-infantil de las gestantes que se asisten en el centro.

capacidad

4.2.2 Ingreso de las gestantes al Servicio Odontológico que integra:

Implementar en el 100% de las madres de los niños menores de 2 años que ingresen al CAP No 3, medidas tendientes a controlar la transmisibilidad microbiana por vía vertical, estimándose llegar a una población de 70 madres en un período de un año..

 Información sobre los objetivos del programa y desarrollo del mismo  Relevamiento del estado bucal de las gestantes registrando los datos en la historia clínica (anexo 1)  Diagnóstico de riesgo de la embarazada en relación a salud bucal

Incluir el 100 % de los niños de 0 a 2 años que ingresen al CAP Nº 3 en un programa de atención odontológica con capacidad resolutiva de alta integral.

 Aplicación de plan preventivo básico de acuerdo al modelo médico con nivel de resolución de alta básica (anexo 2)

33


Programa de Salud Bucal Materno–Infantil del CAP Nº3

 Coordinación intrasectorial con higienista dental  Coordinación intrasectorial con programa de salud bucal de adultos.

4.4 ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA META 2.2.4 4.4.1

el

Ingreso de niños de 0 a 2 años al Servicio odontológico en conjunto con sus madres que integra:

educación para la salud para el cuidado de su boca.

4.3.1 Coordinación intersectorial con Pediatría del CAP Nº 3 para hacer efectiva la derivación de madres de niños menores de 2 años.

relevamiento del estado bucal de los niños menores de 2 años registrando los datos en la historia clínica (anexo 1)

4.3.2 Dar a conocer la existencia y funcionamiento

del programa de salud bucal materno-infantil a los usuarios actuales y potenciales del CAP Nº 3.

síntesis diagnóstica dando especial importancia al diagnóstico etiológico.

establecimiento del plan de tratamiento con énfasis en el control de los factores de riesgo identificados: caries, enfermedades gíngivoperiodontales y control del crecimiento y desarrollo

mantenimiento y control de los niños hasta los 3 años de edad

relevamiento derivación.

coordinación intrasectorial con el programa de salud bucal correspondiente a niños de 2 a 12 años para la derivación del paciente al cumplir 3 años de edad.

4.3 ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA META 2.2.3

4.3.3 Ingreso de las madres de niños menores de 2 años que integra: 

Información sobre los objetivos programa y desarrollo del mismo

del

Relevamiento del estado bucal de las madres de niños menores de 2 años registrando los datos en la historia clínica (anexo 1)

Diagnóstico de riesgo de las madres de niños de 2 años en relación a salud bucal.

Aplicación de plan preventivo básico de acuerdo al modelo médico con nivel de resolución de alta básica (anexo 2).

Aplicación de gel fluorado con clorhexidina a las madres diagnosticadas de alto riesgo en períodos cercanos a la primer ventana de infectividad de sus hijos y de acuerdo a protocolo (anexo 3)

previo

a

la

4.5 ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA META 2.2.5

Coordinación intrasectorial con higienista dental Coordinación intrasectorial con programa de salud bucal de Adultos

epidemiológico

4.5.1

Planificación y ejecución del control y mantenimiento de las gestantes y madres de niños menores de dos años que integran el programa.

4.5.2

Planificación

y

ejecución

del

control

y

mantenimiento de niños de 0 a 3 años que integran el programa.

el

34


SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003

4.6 ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA META 2.2.6

4.5.3 Coordinación intrasectorial con la higienista dental para hacer efectivas las consultas de remotivación y mantenimiento en las gestantes, en las madres de niños menores de 2 años y a los niños de 0 a 3 años que integran el programa.

4.6.1

Evaluación anual del programa controlando el cumplimiento de cada etapa.

4.6.2

Relevamiento epidemiológico de los niños del programa a los 3 años de edad, para evaluar el estado de salud y el diagnóstico de su riesgo actual.

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES MESES DE EJECUCIÓN PREVIOS

Diseño de protocolo

x

Constitución de equipo técnico

x

1

Acuerdos de coordinación intra e intersectorial

x

Análisis y discusión de contenido

x

Difusión del programa

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Instancias de capacitación

x

x

Ingresos

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Atención

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Registro de datos

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Control de niños

x

Control de madres y gestantes con evaluación de bajo riesgo

x

x

x

x

Control de madres y gestantes con evaluación de alto riesgo

x

Procesamiento de resultados

x

x

Elaboración del informe

x

x

x

x

x

x

35


Programa de Salud Bucal Materno–Infantil del CAP Nº3

5. RECURSOS  Para actividades educativo-preventivas que apoyen las diferentes técnicas seleccionados (propaganda gráfica y audio visual).

5.1 Recursos humanos  1 Odontopediatra (niños 0 a 2 años)

 Para actividades asistenciales. Instrumental y materiales de uso odontológico, productos farmacéuticos e insumos fungibles.

 1 Odontólogo adultos (embarazadas y madres de niños < 2 años)

 

1 Higienista dental

2 Asistentes dentales

 1 Ortopedista (compartida con Servicio Odontológico CAP Nº 3)

5.3 Recursos financieros: Establecidos por la DGAP para asegurar necesidades globales y las imprevistas.

 Profesionales de la salud de apoyo estableciendo las coordinaciones correspondientes: Pediatra, Ginecólogo, Psicólogo, Asistente social.

las

6. EVALUACION 6.1 Evaluación de la estructura

 Técnico para el mantenimiento del equipamiento (compartido con el resto del Serv. Odontol. CAP).

 Accesibilidad cultural: Encuesta - conocimiento del programa por los usuarios - satisfacción de los usuarios y familiares atendidos

 Administrativos (funcionarios compartidos con el resto del CAP).

 Grado de inserción del programa en la dinámica de la Institución: Encuesta: - conocimiento y satisfacción con el programa de profesionales de la salud del CAP

 Personal de Farmacia (funcionarios compartidos con el resto del CAP).  Personal para servicio de (compartidos con el resto del CAP).

Los recursos descriptos deberán ser ajustados cuando existan definiciones claras del área de influencia y de la población usuaria real del CAP Nº3.

limpieza

 Accesibilidad económicas. Tasa de ausentismo a fin de mes (pago de ticket y boleto).

 Personal de mantenimiento de la planta física (compartido con el resto del CAP).

 Disponibilidad (relación entre existentes y la población objetivo):

5.2 Recursos materiales

los

recursos

Nº de trabajadores Población estimada (6.000 usuarios)

PLANTA FÍSICA:  Sala de educación para la salud  Consultorio dental: - Equipo y sillón dental - Compresor de aire - Esterilizador - Turbina - Micromotor

6.2 Evaluación del proceso  Actividades: Nº de coordinaciones realizadas (relación del número ingresos a Ginecología y Pediatría del CAP y al programa de salud bucal materno-infantil).

36


SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003

Utilización: Nº de horas de ocupación de planta física Nº de horas disponibles

Eficiencia: Nº de niños sanos o de riesgo controlado en un año (recursos financieros)

Uso y extensión de uso: Nº de personas atendidas Nº de usuarios

6.4 Evaluación del Impacto:

6.3 Evaluación de los resultados:  Cobertura: Número de ingresos por año al programa niños menores de 2 años embarazadas madres niños menores 2 años población específica

Satisfacción de los funcionarios

Satisfacción de los usuarios

Satisfacción de las autoridades

que se atiende en el CAP

Participación capacitación

del

personal

en

instancias

de

Nº de trabajadores de salud que participaron

 Efectividad: Número de altas por año

en instancias de discusión Nº de trabajadores de la salud del CAP involucrados

niños menores de 2 años embarazadas madres niños menores 2 años denominador común

Número de niños sanos o de riesgo controlado a los 3 años de edad.

6.5 Indicadores adicionales: (útiles en primer nivel de atención)

denominador común

7. BIBLIOGRAFIA

población específica que se atiende en el programa

BORDONI N, SQUASSI A. Prevención y tratamiento de caries dental. Protocolos clínicos. Boletín A.O.A. Niños, Vol.25 Nº 3 Setiembre/Diciembre 1996.

 Efectividad: Número de controles por año niños menores de 2 años madres

DE FIGUEREDO L, FERELLE A, MYAKI I. Odontología para el bebé. Primera edición, 2000.

población específica que se

FRIAS OSUNA A. Salud Pública y educación para la salud. Masson, Barcelona, España 2000.

denominador común

atiende en el programa 

NITHILA A. y col. Banco Mundial de Datos sobre Salud Bucodental de la OMS. 1986 –1996. Revista Panam. Salud Pública/ Pan. Am. J. Public Health, 4 (6), 1998

Efectividad:

Nº de niños sanos o de riesgo controlado en un año ______________ _____________________ población específica que se atiende en el programa

M.S.P.- Atención Primaria de la Salud - Ministerio de Salud Pública, R.O.U. Año XI Nº 30.

37


Programa de Salud Bucal Materno–Infantil del CAP Nº3

M.S.P. Encuesta de salud bucal, Sector público. R.O.U.1999.

PIEDROLA GIL. Medicina preventiva y salud pública. Primera edición, Masson, España 2000.

M.S.P. Modelo de Atención. Normas. Servicios de atención odontológica colectiva. ROU 1998.

PINEAULT R, DAVELUY C. La planificación sanitaria. Conceptos, Métodos, Estrategias. Segunda Edición. Masson. España 1994.

O.M.S. Proceso de gestión para el desarrollo nacional de la salud. Normas fundamentales. Organización Mundial de la Salud, Serie “Salud para Todos”, Nº 5, Ginebra 1981 .

PINKHAM J. Odontología pediátrica. Mc. Graw Hill. Tercera edición., México, Mayo 2001. www.whocollab.od.mah.se/index.html

O.P.S. La salud oral como componente de la Atención Primaria. San José de Costa Rica 1983.

www.whocllab.od.mah.se/expl/orhmft.html

38


ANEXO 1 DGAP HISTORIA CLINICA PROGRAMA ODONTOLOGICO MATERNO INFANTIL

Hoja 1 NUMERO DE IDENTIFICACION

FECHA DE INGRESO

DATOS PATRONIMICOS NOMBRE APELLIDOS SEXO DIRECCION

C.I FECH.NAC.

EDAD TELEFONO

ANTECEDENTES PERSONALES ETAPA GESTACIONAL Y PARTO

NORMAL

MEDICACION MEDICOS

SI

NO

SI

NO

Cual ?

SI

NO

Enfermedades Anteriores

Enfermedades Actuales Asistencia Previa

Habitos ODONTOLOGICOS

Chupete Mamadera Suc.Dig. Otros

Cual ?

Estudio de Dieta, Cepillado y Fluoruros ver hoja 2 ANTECEDENTES FAMILIARES

EXAMENES CLINICOS General Regional Extraoral

Funciones

Regional Intraoral

Respiración Fonación Deglución Masticación

Indice de Higiene Oral Grenn y Vermillot

Nasal

Bucal

Normal

SI

Normal

Mixta

NO Atipica

Temporal

Maseterina

RELEVAMIENTO INICIAL FECHA

Mixta

RELEVAMIENTO FINAL FECHA

IHOS

IHOS 16/55 11/51 26/65

16/55 11/51 26/65

V

V

L

L 46/85 31/71 36/75

Indice Periodontal Comunitario OMS Menores de 20 años

RELEVAMIENTO INICIAL FECHA

46/85 31/71 36/75

RELEVAMIENTO FINAL FECHA

IPC

IPC 16/55 11/51 26/65

V L

L 46/85 31/71 36/75

OCLUSION

Alteraciones en plano

transversal sagital vertical si

16/55 11/51 26/65

V

no

46/85 31/71 36/75


Hoja 2 ESTUDIO DE DIETA

Consumo de alimentos con alto potencial inductor de caries

CONSUMO

SI

FRECUENCIA

Mayor de 4/día

OPORTUNIDAD

NO Menor o igual a 4/día Entre horas

Luego de las comidas principales

Pecho

SI

Alimentación en Lactantes

NO Mamadera

Cuantas por día Con cuantas cuch.de azucar Nocturna sin posthigiene

El Niño Solo CEPILLADO

Supervisado por Adulto

Técnica Adecuada

SI

NO

Elementos Adecuados

Cepillo Dentífrico Hilo Dental

SI SI Usa

Relación Ingesta/Higiene

Adecuada

SI

NO NO

No Usa No Usa No Usa NO

Geles

SI

NO

Barnices

SI

NO

Sal Fluorada

SI

NO

Flouretas

SI

NO

De Uso Profesional FLUORUROS

De Uso Domiciliario

Dentífricos

Enjuagatorios Diarias Semanales Quincenales No Usa

No Usa 1000 ppm F1500 ppm FOtros


RELEVAMIENTO INICIAL

FECHA

__/__/__

3 16

15

14

13

12

11

ESTADO

17

PLAN TRATAM

S U P E R I O R

16

15

14

13

12

11

47

46

45

44

43

42

41

ESTADO

17

21

22

23

24

25

26

27

21

22

23

24

25

26

27

31

32

33

34

35

36

37

31

32

33

34

35

36

37

PLAN TRATAM

I N F E R I O R 47

46

45

44

43

42

41

Fecha de inicio

16

15

14

13

12

11

TRATAMIENTOS REALIZADOS

17

Horas utilizadas

Fecha de finalizaciรณn

21

22

23

24

25

26

27

31

32

33

34

35

36

37

S

I 47

46

45

CODIGOS TEMPORARIOS

44

43

ESTADO

0

B

1

C

2

D

3

F

4

G

5

H

6

I

7

J

8

K

9

L

10

M

11

N

12

41

RESUMEN RELEVAMIENTO INICIAL

PERMANENTES

A

42

Cd

Sano Cariado Obturado y Cariado Obturado sin caries Perdido por Caries Perdido por otra razรณn Sellante Pilar o Corona especial No erupcionado Excluido Mancha Blanca Enganche de surco Traumatismo

cd

Pd Od CPOD

ed od

ceod

PLAN DE TRATAMIENTO

Cs

cs

Ps Os CPOS

Cs

ceos

20

NIGUNA

21

BARNIZ F

41

22

GEL FLUORADO

42 43

ess

23

SELLANTE

trau

24

EUGENATO

44

RESUMEN RELEVAMIENTO FINAL

25

AMALGAMA

45

26

V.IOMERO

46

27

R.COMPUESTA

47

28

PULPOT+RC

48

29

PULPECT+RC

49

cd

Pd Od CPOD

cs

Ps Os CPOS

MBs

ESs

ed od es os

ceod ceos

30

T.PI+EUGENATO

50

mbs

ess

31

CORONITA ACERO

51

Ea

trau

32

AVULSION

52

33

DISKING

53

34

MANTENEDOR

54

35

DIAMINO FLUORURO

55

RELEVAMIENTO FINAL 16

15

FECHA 14

13

40

Ea

ESs

TRAU

Cd

es os

TRATAMIENTO CODIGOS

mbs

MBs

TRAU

17

OBTURACION

CODIGOS

12

11

__/__/__

21

22

23

24

25

26

27

31

32

33

34

35

36

37

S

I 47

46

45

44

43

42

41


FICHA DIETARIA HORA

ESTUDIO INDIVUDAL DE LA DIETA

1er DIA

HORA

2do DIA

HORA

Favor anotar todo elemento líquido o sólido que ingiera durante 3 días consecutivos

3er DIA


FECHA

PIEZA

TRATAMIENTOS REALIZADOS

OBSERVACIONES


SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003

ANEXO 2 ALTA BASICA Siguiendo la definición publicada por la Dra. Noemí Bordoni, se entiende por alta básica, los procedimientos incluidos en la atención odontológica de un paciente que permite alcanzar un estado de salud bucodental que implica lograr un control de las enfermedades más prevalentes (caries y enfermedades gíngivo-periodontales) y el mantenimiento en esas condiciones, (Bordoni, Noemí y col. Modelo alternativo para la atención de la salud bucal. Odontología Preventiva Comunitaria. Facultad de Odontología. Universidad de Buenos Aires. Argentina. 1996) El alta básica incluye acciones de: 1. Educación para la salud 2. Resolución de urgencias 3. Control de infecciones 4. Refuerzo del huésped 5. Control del medio 6. Controles periódicos de mantenimiento En el documento del Programa Docencia-Servicio-Investigación de la Facultad de Odontología de la Universidad de la República, cuando describe el Modelo Asistencial en el Niño; considera el alta básica como un nivel de atención de alta total para los pacientes sanos y con dentición temporaria. Para los pacientes afectados por caries en sus dientes permanentes, se la considera la primer etapa en el plan de tratamiento. Esta concepción de alta básica implica acordar que: a) El profesional debe aplicarlo sistemáticamente a todos sus pacientes. Su obtención ocupa el primer escalón de todo plan asistencial que se elabore. b) Su objetivo fundamental es reconvertir el riesgo que el paciente presenta. En el producto evaluado debe resaltar un paciente motivado para su autocuidado y los factores de riesgo controlados. c) Es considerada como una terapia de choque ya que se intenta alcanzar en el menor número de sesiones posibles. d) Supone la aplicación de acciones con los pacientes de tipo grupal e individual. En el programa materno-infantil del CAP Nº. 3 el alta básica será la capacidad resolutiva a que se llevará a las embarazadas y a las madres de niños menores de 2 años de edad. A los niños de 0 a 2 años se los llevará a un alta integral que para este grupo etario, podría considerarse coincidente con el alta básica. No obstante, se propone utilizar como material restaurador cementos intermedios (ionómeros de vidrio) o materiales plásticos. Este variación en el procedimiento correspondiente a la modalidad de alta básica modificada para la dentición permanente, se evalúa como posible, altamente conveniente y de calidad incluyéndola en el programa maternoinfantil dentro del alta básica.

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Programa de Salud Bucal Materno–Infantil del CAP Nº3

ANEXO 3 PROTOCOLOS DE ATENCION Meta 2.2.2 El ginecólogo en la prescripción de exámenes integrará como rutina el odontológico. El odontólogo luego de realizar dicho examen enviará resultado por escrito al ginecólogo. Se realizarán las actividades descriptas para esta meta. Los indicadores de riesgo que permiten una agrupación según riesgo a las enfermedades por placa microbiana que se considerarán, serán las siguientes: a) Presencia de factores generales (socio-económicos, biológicos, ambientales, culturales) relacionados. Pobre motivación al autocuidado y al control. b)

Presencia de factores locales: - HIOS mayor de 1 - lesiones y/o cavitaciones dentarias - lesiones gíngivo-periodontales - más de cuatro momentos de ingesta de alimentos diarios - inadecuada relación ingesta-higiene - características bucales y dentarias que favorezcan la retención de placa microbiana (surcos oclusales profundos, restauraciones inadecuadas, malposiciones dentarias) - características salivales (cantidad y calidad) - medicaciones relacionadas (contenido de sacarosa o alteración del flujo salival y tejidos periodontales) - aparatología ortodóncica o protésica)

Se establece: 1. Considerar de alto riesgo a los pacientes en que se identifiquen 2 o más de los factores descriptos. 2. Los controles en los pacientes de alto riesgo se realizarán cada 3 meses para reevaluación del riesgo. Si continúa siendo de alto riesgo se le remotivará y controlará en 3 meses. 3. Los controles en los pacientes de bajo riesgo se realizarán cada 6 meses indicando medidas preventivas en forma racionalizada. Las actividades descriptas para esta meta serán competencia del odontólogo de adultos que brinda la atención del primer nivel y de la higienista dental. Las prestaciones correspondientes a 2º y 3º nivel serán derivadas retornando el paciente al programa para control y mantenimiento (referencia y contrarreferencia). Todas las actividades serán realizadas en coordinación con el Odontopediatra responsable del programa maternoinfantil. Meta 2.2.3 El Pediatra en la primer consulta de niños menores de 2 años lo derivará como rutina al odontopediatra. El odontólogo luego de realizar dicho examen enviará resultado por escrito al pediatra. Este mecanismo permite captar también a la madre y efectivizar ambos ingresos en el programa de salud bucal materno-infantil. Se realizarán las actividades descriptas para esta meta. Los indicadores de riesgo que permiten una agrupación según riesgo a las enfermedades por placa microbiana se describieron anteriormente. A las madres evaluadas como de alto riesgo se les indicará además enjuagatorios bucales con solución de digluconato de clorhexidina al 0.11%, dos veces al día y por un período de 20 días. Se controlarán a los tres meses y se reevaluará el riesgo. Si el mismo continúa alto se las incluirá nuevamente en el plan preventivo básico. Las madres diagnosticadas sanas o de bajo riesgo se controlarán cada 6 meses indicando medidas preventivas en forma racionalizada 46


SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003

Meta 2.2.4 Como se cita anteriormente el Pediatra en la primer consulta de niños menores de 2 años lo deriva como rutina al Odontopediatra. El odontólogo luego de realizar dicho examen envía resultado por escrito al pediatra. Se realizan las actividades descriptas para esta meta. Los indicadores de riesgo que permiten una agrupación según riesgo a las enfermedades por placa microbiana que se considerarán serán los siguientes: a) Presencia de factores generales (socio-económicos, biológicos, ambientales, culturales) relacionados y madre con diagnóstico de alto riesgo a enfermedades por placa microbiana con pobre motivación al autocuidado y al control. b)

Presencia de factores regionales (fenómenos disfuncionales, enfatizando el control de la función respiratoria)

c)

Presencia de factores locales: - higiene bucal inadecuada o ausente - dientes en erupción (ventana de infectividad) - experiencia de caries, ceod igual o superior a 2 - múltiples momentos de ingesta diarios - chupete con edulcorantes - mamaderas con leche azucarada, con jugos, con bebidas colas - consumo indiscriminado de alimentos inductores de caries - inadecuada relación ingesta-higiene - características bucales y dentarias que favorezcan la retención de placa microbiana (surcos oclusales profundos, malposiciones dentarias) - características salivales (cantidad y calidad) - medicaciones relacionadas (contenido de sacarosa o alteración del flujo salival y tejidos periodontales)

Se establece: 1. 2. 3.

Considerar de alto riesgo a los pacientes que se identifiquen con 2 o más de los factores descriptos. Los controles en los pacientes de alto riesgo se realizarán cada 3 meses para reevaluación del riesgo. Si continúa de alto riesgo se les incluirá nuevamente en un plan preventivo básico. Los controles en los pacientes de bajo riesgo se realizarán también cada 3 meses indicando medidas preventivas en forma racionalizada.

Las actividades descriptas para esta meta serán competencia del Odontopediatra responsable del programa materno-infantil.

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SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003

Curso de Capacitación y Perfeccionamiento para Tte.1º de los SS.GG. Monografía Año 2002

Prevalencia del estreptococo Beta agalactiae en la población de embarazadas que consultan en la D.N.S.FF.AA. Tte.1º (M) Dra. Susana BARILLARO Tte.1º (M) Dra. Carmen MONZO Tte.1º (M) Dr. Gerald NEGRIN Tte.1º (M) Dr. Daniel BRAZEIRO SUMMARY

RESUMEN

The presence of the group B streptococcus in the vagina and/or rectum of the pregnant woman is a risk for the transmission of this michroorganism to the fetus or the neonate, whose as a consequence of this could present sepsis or meningitis. Not to detect the presence of this bacterium does not allowed to perform the intrapartum antibiotic prophylaxis which diminishes the percentage of acquiring this disease to almost zero. Researches in Uruguay about the current topic began in the year 2000 in some centers in Montevideo, and in 2001 in the countryside, based on the revision of international statistics that showed very interesting results, and also due to this problem in the country, bearing in mind that the transmission of S.G.B. could be easily prevented if detected in time and if there is good communication among the different services involved. In order to carry out the data analysis, a descriptive quantitative methodology was employed for processing in the computation program epi info 95. The rate of women colonised by S.G.B. was 16%, being this the prevalence of the 59 positive results. distribution of rectum-vaginal The colonization by S.G.B. according to age was bigger in the group in between 31 and 35 years old. The distribution by weeks of pregnancy was bigger between 34 and 35 weeks. All the isolated strains were sensitive to ampicillin, 8 presented resistance to erithromicyn, and 1 to erythromycin and clindamycin.

La presencia del estreptococo del grupo B en vagina y/o recto de la mujer embarazada supone un riesgo para la transmisión de este microorganismo al feto o al neonato, los cuales a consecuencia de esto pueden presentar sepsis y/o meningitis. La no detección de la presencia de esta bacteria no permite realizar la profilaxis antibiótica intra parto la que disminuye a porcentajes casi nulos la posibilidad de adquirir enfermedad neonatal. Las investigaciones en Uruguay sobre el presente tema se comenzaron en el año 2000 en algunos centros sanitarios de la ciudad de Montevideo y en el año 2001 en el interior del país, a partir de la revisión de estadísticas internacionales que mostraban resultados muy interesantes y también a partir del problema concreto en el país sobre todo teniendo en cuenta que la transmisión de SGB se puede prevenir con facilidad si se detecta a tiempo y si hay buena comunicación entre los diferentes servicios involucrados. Para realizar el análisis de los datos se empleó la metodología cuantitativa descriptiva y se utilizó para el procesamiento de los datos el programa epi info 95 de computación. La tasa general de mujeres colonizadas por SGB fue del 16%, siendo esta la prevalencia de los 59 resultados positivos. La distribución de colonización recto vaginal por SGB según edad fue mayor en el grupo comprendido entre los 31 y 35 años. La distribución por semanas de gestación fue mayor entre las 34 y 35 semanas. Todas las cepas aisladas fueron sensibles a Ampicilina, 8 presentaron resistencia a Eritromicina y 1 a Eritromicina y Clindamicina.

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Prevalencia del Estreptococo Beta Agalactiae en la Poblacion de embarazadas que consultan en la DNSFFAA

INTRODUCCION

Estudios realizados a nivel internacional arrojan cifras importantes en cuanto a la prevención de la infección por el estreptococo beta agalactiae; con la misma ha disminuido su incidencia en neonatos menores de 7 días.

Propósito y descripción general del tema: El SGB (streptococcus agalactiae) es un diplococo gram positivo que forma parte de la flora normal del aparato genitourinario y digestivo de la mujer.

MARCO TEORICO

En las embarazadas provoca infecciones de las vías urinarias, bacteriurias asintomáticas, infección del líquido amniótico, endometritis postparto, postcesáreas y sepsis puerperal.

En primer término hay que definir cuales pueden ser las interacciones germen-huésped. La primera de ellas es la contaminación en la cual el germen se encuentra en la superficie externa del huésped sin multiplicarse.

Las mujeres colonizadas por SGB (streptococo Grupo B) no presentan síntomas. En los recién nacidos, el SGB es una de las dos causas más frecuentes de septicemia y meningitis, manifestándose la primera como infección temprana y la segunda más tardía, dando como consecuencia una alta tasa de morbimortalidad neonatal con secuelas neurológicas permanentes como ceguera, sordera y retraso general del desarrollo, trastornos del lenguaje y funciones intelectuales.

En la colonización ya hay una multiplicación tanto en piel como en mucosas, sin estimular la respuesta inmunitaria del huésped. El paso siguiente sería la infección en la cual se agrega el pasaje del germen al interior de los tejidos del huésped desencadenando la respuesta inmunitaria. Se define como portador a la persona que está colonizada por el germen potencialmente patógeno sin que lo manifieste clínicamente pero capaz de transmitirlo (10).

La vía de contagio fundamental del neonato, es durante el parto, actuando como elementos favorecedores: la rotura prematura de membranas y la corioamnionitis.

MICROBIOLOGIA DEL STREPTOCOCCUS

El propósito del presente trabajo es investigar la presencia de dicha bacteria en muestras anovaginales a las 33 semanas de gestación momento donde se encuentra el germen en la mujer embarazada asintomática. (El mismo es capaz de colonizar al recién nacido en su pasaje a través del canal del parto o previamente cuando se rompen las membranas). De esta manera podremos calcular la prevalencia de portadoras en el período julio 2000 a julio 2001.

AGALACTIAE Es la especie del estreptococo del grupo B de Lancefield, clasificación basada en el antígeno específico de grupo de la pared celular, que es un carbohidrato (grupos A-U de Lancefield). La clasificación de las cepas del estreptococo se basa en los polisacáridos capsulares y en los antígenos proteicos y comprende los tipos : I a, I b, II , III, IV y V.

Identificadas dichas pacientes, recomendar medidas para evitar el contagio mediante el empleo de antibiótico y hacer profilaxis del ataque precoz por el SGB al neonato.

Los serotipos más prevalentes en el humano son el III (24 %) y V (26%).

MORFOLOGIA E IDENTIFICACION

En nuestro medio el porcentaje de aislamiento de dicho germen fue del 20% del total de pacientes embarazadas en el período comprendido entre Julio de 2000 y Julio de 2001. Del 40% al 70% de los recién nacidos expuestos a madres portadoras del SGB llegaron a estar colonizados (6).

Es un diplococo gram positivo ya que tiene forma esférica u ovoide se dispone de a pares y con la reacción de Gram se colorea en violeta.

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SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003

Posee una cápsula de ácido hialurónico y lo hace resistente a la fagocitosis. La cápsula es más notable en cultivos muy jóvenes.

EPIDEMIOLOGIA

En

medios

sólidos

forma

LA

INFECCION

POR SGB

La pared celular contiene proteínas, carbohidratos (grupo específicos) y peptidoclicanos. CULTIVO:

DE

colonias

RESERVORIO

VIAS DE TRANSMISION

Es un germen frecuente de los aparatos digestivo y genitourinario donde lo habitual es la colonización (hasta 20% de las gestantes), pero que puede traer aparejado manifestaciones clínicas (infección) como corioamnionitis, pielonefritis y endometritis. Conjuntamente con los lactobacilos, aerobios y anaerobios y estreptococos anaerobios, el estreptococo beta agalactiae forman parte de la flora normal de la vagina de la mujer. La colonización vaginal de la mujer, es transitoria y depende de variables como la actividad sexual, nivel socioeconómico, edad, tipo de

discoides de uno a dos milímetros de diámetro. CARACTERISTICAS DE CRECIMIENTO: Obtiene energía principalmente de la utilización de azúcares. El crecimiento tiende a ser pobre en medios sólidos o líquidos, a menos que sean enriquecidos con sangre y factores de crecimiento y la presencia de una atmósfera con 10% de CO 2 . La temperatura óptima de crecimiento es de 35ºC 37°C. Es una bacteria anaerobia facultativa es decir que puede utilizar como último aceptor de electrones tanto al oxígeno como a alguna otra molécula.

alimentación (lácteos y quesos artesanales), portadoras de DIU y momento del ciclo menstrual. El 50% de los compañeros sexuales de mujeres colonizadas tienen cultivos positivos para SGB.

Produce sustancias extracelulares como las hemolisinas por lo que es capaz de producir hemólisis completa de los glóbulos rojos en las placas de agar sangre: beta hemólisis. En ocasiones algunas cepas no son hemolíticas.

Figura Nº1

Portadoras Vaginales de SGB

La mayoría de las cepas son resistentes a la Bacitracina y muestran positividad en la prueba de CAMP.

Transmisión Vertical

Ataque precoz (Inf. Temprana)

RPM Parto Pretérmino (Inf. Tardía)

Este prueba consiste en sembrar en una placa de agar-sangre ovina una estría de estafilococo aureus (beta hemólisis) y de forma perpendicular y a un centímetro de ésta se hace la siembra del microorganismo aislado que supuestamente es el estreptococo beta agalactiae. El refuerzo de hemólisis beta en el inicio de la línea de siembra en forma de cabeza de flecha es característico.

Transmisión Horizontal

Infección estreptocóccica neonatal

Otros neonatos de nursery Personas portadoras de SGB Madre portadora de SGB

Como muestra la Figura N°1 los neonatos adquieren la infección por SGB por transmisión vertical a través de la madre colonizada durante su pasaje por el canal del parto y por circunstancias favorecedoras como la rotura prolongada de membranas más de 12 a 18 horas con el ascenso de dichos gérmenes. Dicha transmisión produce sobretodo las infecciones precoces que se desarrollan en la primer semana de vida. (Un 50 % de los neonatos que adquieren dicha infección, ya nacen

Es una bacteria que se caracteriza por ser Catalasa negativa ya que carece de dicha enzima y por lo tanto no desdobla el peróxido de hidrógeno. Siendo ésta una diferencia fundamental con los estafilococos (catalasas positivos). Otras sustancias extracelulares que producen son: nucleasas, proteasas, neuraminidasas y ácido lipoteicoico.

50


Prevalencia del Estreptococo Beta Agalactiae en la Poblacion de embarazadas que consultan en la DNSFFAA

ser fétidos, infecciones de herida operatoria. Durante el embarazo aparece: pielonefritis, corioamnionitis, bacteriurias asintomáticas.

sintomáticos, lo que explica que la han adquirido intraútero). La adquisición de la infección intraútero explica que el 50% de los neonatos con infección nazcan sintomáticos.

A nivel feto neonatal: en el feto como dijimos, da infecciones sépticas, SDRA, meningitis y fascitis necrotizantes. En el recién nacido el espectro de manifestaciones de las infecciones de comienzo precoz, que definimos como la que se manifiesta dentro de los primeros seis días de vida, suele reflejar la exposición al microorganismo intraútero o a través de su pasaje en el canal del parto colonizado.

La tasa general de infección de comienzo precoz está directamente relacionada con el grado de colonización de la madre y el tamaño del inóculo en el momento de nacer. La transmisión horizontal a partir de otros neonatos y adultos explica las colonizaciones tardías.

Van desde la bacteriemia asintomática hasta el shock séptico. La mayoría de los recién nacidos enferman en las primeras 6 horas de vida.

PATOGENIA DE LA INFECCION Como se comentó, el SGB agalactiae presenta antígenos capsulares de superficie, polisacáridos, clasificados de I a IV y otras proteínas como la C y M que son las responsables de su virulencia; al resistir la fagocitosis y adherirse a las células del huésped en receptores de membrana.

En estadísticas internacionales (CDC), el diagnóstico inicial durante las primeras 24 horas da cuenta del 78% de las infecciones, de 24 a 48 horas el 16% y del segundo día en adelante 3%. Pueden afectar a un órgano o a varios a la vez (focales o sistémicas ) y ser leves, moderadas o graves.

La infección por SGB precoz guarda relación con la inmadurez de los mecanismos de defensa que tienen los neonatos (sobretodo los de muy bajo peso) y la exposición prolongada a un aparato genitourinario materno muy colonizado.

El porcentaje de mortalidad se sitúa actualmente en un 15% y está relacionado al peso del neonato en forma inversamente proporcional. La morbilidad se debe a secuelas importantes, sobretodo a nivel del sistema nervioso central, por el shock séptico y la hipoxemia.

El feto se infecta en la vía vertical tanto por el pasaje del SGB a través de las membranas intactas debilitándolas y favoreciendo su posterior rotura, o con membranas íntegras, desencadenando muchas veces el trabajo de parto de pretérmino.

Los primeros síntomas pueden ir desde letargia, fiebre o hipotermia, taquicardia, palidez cutáneo mucosa, mala tolerancia al alimento, o los síntomas respiratorios específicos (taquipnea, cianosis, aleteo nasal y quejido respiratorio). Cuando aparece la sepsis se agrega la hipotensión y la apnea.

El líquido amniótico, si bien tiene anticuerpos, niveles de complemento y fagocitos, es un buen medio de cultivo para el SGB y con mayor razón una vez producida la rotura de membranas. El feto intraútero o en su pasaje a través del canal de parto, por vía aerógena o cutánea adquiere el germen, el cual a partir de ese momento ocasiona neumonía, bacteriemia y sepsis.

La enfermedad de comienzo tardío tiene una media de inicio de 24 días, la transmisión como dijimos es hospitalaria, ambiental o materna. La manifestación clínica más común es la meningitis, que puede ser focal, o una manifestación más de un toque sistémico. Clínicamente aparece letarjia, convulsiones generalizadas, abombamiento de la fontanela mayor, rigidez de nuca. Da cuenta de importante morbimortalidad neonatal, con secuelas neurológicas graves a largo plazo.

MANIFESTACIONES CLINICAS A nivel materno, el SGB causa hasta el 20% de casos de endometritis postparto, que a menudo se asocian a cesárea, apareciendo dolor uterino y anexial, hipertermia, loquios sanguinolentos, que pueden o no 51


SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003

sepsis recibieron Penicilina 50000 U i/m si pesaron más de 2000 g., o 25000 U si su peso era menor (16).

Es de interés mencionar un trabajo realizado en los Departamentos de Ginecología, Obstetricia y Pediatría de la Universidad de Texas (Southwestern Medical Center) publicado en la American Journal 2002, en al cual se comparó entre un número importante de casos (aproximadamente 13000 nacimientos anuales) los resultados neonatales antes y después de implementar un protocolo de quimioprofilaxis para SGB de madres con factores de riesgo para la portación de dicho germen.

Un trabajo efectuado en la Universidad de Columbia estudió los factores de riesgo por SGB en un cohorte de 7742 mujeres entre 23 y 26 semanas de gestación. La prevalencia de SGB fue de 18.6% y los factores que la incrementaban eran: raza (principalmente caribeñas, hispánicas que viven en N.Y. seguido de las negras y finalmente blancas), añosas, baja paridad, actividad sexual incrementada en frecuencia y múltiples compañeros. En cuanto a las infecciones genitales bajas concomitantes, el riesgo aumentó con la presencia de Cándida, no así con Clamidia, Uroplasma, Tricomonas y Mycoplasma. El PH vaginal mayor de 5 y la secreción vaginal purulenta aumentaron el riesgo.

Previo a implementar dicho protocolo la prevalencia de infección por ataque precoz de SGB era de 2.2/1000 nacidos vivos, la meningitis 0.6 /10000. Luego de la aplicación del protocolo la prevalencia del ataque precoz pasó a ser de 0.4 /1000 y la meningitis de 1/10000 nacidos vivos.

Aunque estas asociaciones pueden elevar el riesgo de la colonización por SGB en las pacientes portadoras, los datos del estudio no les permitieron seleccionar un pequeño grupo de mujeres con todos los factores de riesgo ya mencionados y con muy alta probabilidad de colonización, por lo cual concluyeron que el screening no era útil (14).

El protocolo implementado fue basado en la recomendación del CDC de uso de la quimioprofilaxis materna y neonatal. A nivel materno fueron identificados factores de riesgo como: amenaza de parto de pretérmino, corioamnionitis, rotura de membranas prolongada (18hs.), bacteriurias asintomáticas independientemente de la edad gestacional. Otra estrategia se basa en el screening anogenital entre las 35 y 37 semanas de gestación para la búsqueda del SGB.

Se ha evaluado la efectividad de una estrategia de antibioticoterapia profiláctica basada en los factores de riesgo ya mencionados en otros trabajos y se estableció que la misma podría reducir en un 60% la enfermedad neonatal temprana por SGB (7).

El tratamiento implementado para mujeres con factores de riesgo clínicos fue: Ampicilina 2 g i/v 6 horas antes del parto. Para mujeres con corioamnionitis definida o fiebre de 38º o más durante el trabajo de parto, fuera de otra causa clínica, se adicionó Gentamicina 2 mg/k i/v carga seguida de 1 mg /k cada 8 horas de mantenimiento.

Otros trabajos internacionales han intentado vincular la colonización vaginal por el SGB con la infección perinatal por dicho germen. Así encontramos que en estudios de la colonización vaginal entre las 23 y 26 semanas, la misma se encontró en un 21% de las pacientes; en las que estaban colonizadas masivamente había un riesgo significativamente mayor de parto de pretérmino y de recién nacidos con bajo peso al nacer, mientras que las que tenían una colonización escasa, tenían el mismo riesgo de tales efectos adversos que aquellas que no presentaban el SGB a nivel vaginal (6).

El manejo de los recién nacidos estaba basado en los riesgos maternos de infección por SGB, específicamente aquellos menores de 36 semanas y los de término con fiebre materna intraparto, rotura prematura y prolongada de membranas de más de 18 horas; después de ser evaluados en sala de nursery fueron transferidos para efectuarles hemocultivos, tanto para los que tenían clínica de sepsis como para los sanos. A los primeros se les administró Ampicilina y Gentamicina hasta obtener en 48 horas el resultado de los hemocultivos. Los que no tuvieron clínica de

Así mismo se han establecido trabajos comparativos entre los dos enfoques recomendados por CDC y ACOG para la quimioprofilaxis de la enfermedad estreptocóccica: uno basado en los factores de riesgo y otro basado en el screening mediante cultivo entre las 35 y 37 semanas de gestación. En ellos se pudo 52


Prevalencia del Estreptococo Beta Agalactiae en la Poblacion de embarazadas que consultan en la DNSFFAA

observar que el riesgo de la enfermedad de instalación temprana en recién nacidos en el grupo de madres sometidas a screening era significativamente menor que entre aquellas sometidas al protocolo basado en los factores de riesgo. El riesgo relativo en este trabajo era de 0.46.

la infección en el recién nacido y en la madre y estudiar su sensibilidad a los antibióticos utilizados en quimioprofilaxis. Se utilizó un diseño de tipo cuantitativo descriptivo, el cual supone la recolección de datos numéricos y el análisis de dichos datos a través de procedimientos estadísticos. Es de tipo prospectivo, pues los datos se obtuvieron en un periodo especifico de tiempo.

En el grupo de screening, el 18 % de mujeres sin factores de riesgo tuvieron cultivos positivos (11). En un estudio prospectivo más reciente se realizó screening cérvico-vaginal en una cohorte de 13646 mujeres danesas con embarazos menores de 24 semanas y en el momento del parto, a aquellas que tenían parto de pretérmino y una muestra al azar escogida entre las que tuvieron su parto a término.

En el presente trabajo las variables que interesan para analizar y establecer posibles relaciones son:

En este trabajo se estableció que no había asociación significativa entre la colonización de SGB en embarazos menores de 24 semanas y parto de pretérmino; así mismo se vio que el 14% de las mujeres con parto de pretérmino estaban colonizadas en el momento del parto, lo cual fue significativamente mayor que las que tuvieron parto de término: 7%. A su vez la colonización en el momento del parto no estaba asociada con parto de pretérmino menor de 32 semanas, bajo peso al nacer o ambos. El cultivo de tomas rectales adicionales

 Variable independiente: Edad.

 Variable dependiente: Presencia o no del SGB . Esta directamente relacionada con el objetivo general de trabajo.

Las edades se distribuyeron en 6 grupos: < 20 años, de 21 a 25, de 26 a 30, de 31 a 35, de 36 a 40 y > 40 años. De esta manera tener una visión más general a la hora de procesar los datos. Los instrumentos utilizados para la obtención de los datos fueron: a) Cuestionario que consta de preguntas cerradas sobre la base de un formulario previamente preparado donde se recabaron datos como: edad, paridad y semanas de gestación. b) Para detectar la presencia de dicha bacteria se extrajeron dos muestras de cada paciente: hisopado del introito vaginal y de la zona anorrectal.

aumentaba la detección del SGB en un 25% (4). En un último trabajo realizado en junio del 2002 sobre los distintos sitios de recolección de las muestras: perianal, vagino perianal y anorectal no mostraron diferencias significativas en cuanto a la frecuencia de portación de SGB ni tampoco al disconfort que produjo la toma de las mismas en las pacientes (11).

El método utilizado para al análisis de datos fue el programa de computación Epi info 95.

En el período comprendido entre julio de 2000 y julio de 2001se realizó un estudio prospectivo sobre 376 embarazadas que concurrieron a control en el HCFFAA, realizado por la Sección de Microbiología del Laboratorio Clínico (*)

Se tomaron como indicadores para este programa de prevención de la infección por SGB en el neonato: 1) número de parturientas sometidas al tratamiento con antibióticos para la prevención de infección por SGB intraparto, 2) número de embarazadas con tamizaje para SGB positivo, y 3) tasa de morbimortalidad de infecciones por SGB en el neonato de madres incluidas en el programa.

El objetivo del trabajo consistió en determinar la prevalencia de la portación de SGB después de las 32 semanas de gestación, con la finalidad de prevenir

La estrategia de prevención involucra el manejo de factores de riesgo y el tamizaje de todas las embarazadas.

METODOLOGIA

(*)

Colonización Genital de streptococcus agalactiae en embarazadas. Douton A, Rangoni P, Sparquez C, Dianessi M.

53


SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003

A toda embarazada se le realizó el estudio bacteriológico de exudado anogenital para determinar si es portadora de SGB luego de las 32 semanas de gestación.

INFORME DE UROCULTIVOS Cuando un urocultivo de una embarazada, en cualquier semana de gestación, desarrolle SGB, el resultado indicará que probablemente la paciente sea portadora genital de gran cantidad del microorganismos en el momento del parto.

PROCEDIMIENTO DE OBTENCION Y PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS PARA CULTIVO DE SGB UTILIZADO EN

Al procedimiento de entrega habitual de resultados se agregará el envío de una copia del mismo al block obstétrico.

EL LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA DEL HCFFAA 1) Obtener hisopado del introito vaginal y de la zona anorrectal, no siendo necesario el cultivo endocervical.

PREVALENCIA DEL SGB EN LA MUJER EMBARAZADA QUE CONSULTA EN LA D.N.S.FF.AA

2) Colocar los hisopos en medio de cultivos no nutritivos, de esta forma la viabilidad del SGB se mantiene hasta 4 días a temperatura ambiente o refrigerado.

Se estudió la sensibilidad de los antibióticos utilizados en la quimioprofilaxis en aquellas pacientes que el estudio fue positivo para portación de SGB.

3) Sacar los hisopos del medio de transporte y sembrar por separado cada muestra en un medio sólido con Neomicina y Ácido Nalidíxico (NNA) y en un medio líquido o semisólido como es el caso del medio Granada que contiene Colistina, Metronidazol y Metotrexate. O también puede utilizarse otros medios de cultivo como Todd Hewitt (medio líquido) suplementado con 10 ug/ml de Colistin y 15 ug/ml de Ácido Nalidíxico o con 8 g/ml de Gentamicina y 15 ug/ ml de Ácido Nalidixico, para inhibir el resto de la flora normal de la vagina.

Por último, con los datos obtenidos se implementó el programa de prevención de la infección maternoneonatal y que se hizo extensivo a todas las usuarias de la DNSFFAA. Los resultados los vemos en el cuadro siguiente.

4) Incubar las placas durante 18 – 24 horas en estufa a 35º C. Subcultivar en agar sangre ovina, incubar 24 horas. 5) Inspeccionar las placas, buscando colonias sospechosas de SGB (beta o no hemolíticos, Gram (+), Catalasa (-). Reincubar y volver a inspeccionar a las 48 horas. 6) Realizar la identificación presuntiva por detección del antígeno grupo B y el ensayo de CAMP. 7) Por último realizar el antibiograma por método de difusión en agar utilizando discos de Ampicilina , Eritromicina y Clindamicina. 8) Informar el resultado inmediatamente, archivarlo en ventanilla para entregarlo a la paciente y enviar una copia al block obstétrico 54


Prevalencia del Estreptococo Beta Agalactiae en la Poblacion de embarazadas que consultan en la DNSFFAA

ALGORITMO PARA LA PREVENCION DE LA ENFERMEDAD POR SGB DE INSTALACION TEMPRANA DEL RECIEN NACIDO

Factores de riesgo:  Hijo con una enfermedad invasiva por SGB y/o  Bacteriuria por SGB durante el embarazo y/o  Parto antes de las 35 semanas de gestación

SI Tratamiento intraparto

NO

Estudio bacteriológico de hisopados ano-rectal y vaginal A partir de la 33 ra. Semana de gestación

Cultivo SGB positivo

Tratamiento intraparto

Cultivo no realizado o sin resultado Factores de riesgo:  Temperatura intraparto > 38°C  Rotura de membranas  18 hrs Cultivo SGB negativo

SI

Tratamiento intraparto

NO

LA QUIMIOPROFILAXIS NO ES NECESARIA

55


SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003

ALGORITMO PARA EL MANEJO DEL RECIEN NACIDO CUYA MADRE RECIBIO TRATAMEINTO INTRAPARTO PARA LA PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD NEONATAL POR SGB

Tratamiento intraparto de la madre portadora de SGB

SI

Signos y síntomas de sepsis en el neonato

Diagnóstico y terapia empírica

SI NO

Edad gestacional

Más de 35

semanas

Duración del tratamiento intraparto en la madre

< 35 sem

Menos de 4 horas

Más de 4 horas

No evaluar No tratar Observar durante ≥ 48 h

56

Evaluación y observación por ≥ 48 h Si se sospecha sepsis, diagnóstico y terapia empírica


Prevalencia del Estreptococo Beta Agalactiae en la Poblacion de embarazadas que consultan en la DNSFFAA

CONCLUSIONES (4) FEIKIN D. Association betwen colonization with group B streptococci diving pregnancy and preterm delivery emoug Danish women. Am J Obstet Gynecol February 2001:184 (3);427-43.

La prevalencia es un dato necesario para evaluar la relación costo-beneficio de diferentes estrategias de prevención de enfermedad neonatal por SGB e indica que es una estrategia basada en el tamizaje y tratamiento de las portadoras, sería necesario realizar quimioprofilaxis en un 16% de las embarazadas.

(5) Greenspoon, wilcox 1991. (6) ISEMBERG HD, Clini Microbiol Rev 1988; 1:40. (7) LIN, FENG YING C.MD, The effective russ of risk based intrapartum chemoprofilaxis for the prevention of early-onset neonatal group B streptococcol disease. Am J Obstet Gynecol May 2001;184(6):1204 -1210.

Si bien la variación de la prevalencia de portación de SGB con la edad no presenta diferencias significativas, se observa una tendencia a mayores valores en el grupo etario comprendido entre 21 y 35 años.

(8) MARTIN T, RUBENS J. Infect. Dis 1998 157:91

No se observan diferencias significativas en la prevalencia de portación de SGB con las semanas de gestación.

(9) MENENGERS M, POWEEL KJ. Pediatr. Dis: 1991;810:1100

La ausencia de cepas resistentes a la Ampicilina, coincide con lo observado en otros trabajos y valida el uso de dicho antibiótico como la quimioprofilaxis de elección.

(11) ORAFU C, GILL P. Perinatal versus anorectal specimens: is there a difference in Group B streptococcal detection? Am J Obstet Gynecol 2002 Jun , 99(6): 1036-9.

(10) Microbiología, repartido 1997.

(12) OVID SCHRAG N. Engl J Med, Volume 347 (4) July 25, 2002: 233-239.

La prevalencia de la portación de SGB hallada en el HCFFAA coincide con los valores hallados en estadísticas nacionales e internacionales como fue mencionado en el capítulo del marco teórico.

(13) PUMAROLA A, RODRIGUEZ TORRES A. Microbiología y Parasitología Médica. 2ª edición 1987. Barcelona. Editorial Masson-SalvatMedicina.

Como conclusión final queremos destacar la importancia de efectuar el tamizaje de SGB a toda la población de pacientes obstétricas tengan o no factores de riesgo para contraer la enfermedad en beneficio no solo del neonato sino en el ahorro de recursos que supone el tratamiento de la infección grave .

(14) REAGAN JA. Colonization with group B streptococci in pregnancy and adverse autcome. Am J Obstet Gynecol. 1996, 174: 1354-60 (15) REAGAN JA. The epidemiology of group B streptococcal colonization in pregnancy. Vanigal Infection and Prematury study group. Obstet Gynecol 1991 Apr. 77 (4): 604-10

BIBLIOGRAFIA

(16) Trabajo sobre Prevención de la enfermedad por SGB de instalación temprana en el recién nacido. Servicio de Microbiología Dpto. Ginecología y Obstetricia, Dpto. de Pediatría, Comisión de control de Infecciones Intrahospitalarias, HCFFAA, Julio 2000.

(1) CABAL L, CRISTOFANI C. Cardiovascular changes in infants with beta hemolyc streptococcus Crit care Med 1990 18:715. (2) CHERUBIN C, APPLEMAN D, HESELTINE PNR. Rev Infect Dis 1991:13;1108.

(17) WENDEL GD JR. MD. Prevention of neonatal group B streptococcal disease : A combined intrapartum and neonatal protocol. Am J Obstet Gynecol 2001, 186: 618-26.

(3) DAVIS RL. MD. Implementation of group B streptococcus prevention strategy. Am J Obstet Gynecol 2002:184;335

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SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003

ENCARE MULTIDISCIPLINARIO DE LA DORSOLUMBALGIA Cap.(M) Bruno Ligugnana Adjunto a la Dirección Técnica de la D.N.S.FF.AA. Tte.1º (M) Sergio Rodríguez de los Santos Traumatólogo del H.C.FF.AA. Tte.1º (M) Jorge Coitinho Traumatólogo Reg.Cab.Bldo. Nº5 SUMMARY

RESUMEN

Low back pain is so frequent that the 90% of the population has suffered from it..

La lumbalgia es tan frecuente, que un 90% de la población la ha sufrido.

Most of the tines is autholimited, in a 90% of the cases.

La mayoría de las veces es autolimitado, en un 90% de los casos.

In the 85% of the cases, the cause remain unknown, probably mechanic.

El 85% de los casos es de causa desconocida, probablemente mecánica.

The majority are acute low back pain, and disappear before two months.

La mayoría son Lumbalgias desaparecen antes de los 2 meses.

Clinics has no correlation with pathology or imagenology.

Menos de un 10% tienen una causa orgánica bien determinada.

Less than 5% evolve into a chronic low back pain.

Menos de un 5%, evolucionan hacia una Lumbalgia crónica.

Chronic Lumbar Pain (C.L.P) is based on a very important psycho-emotional component and it constitutes the 85 % of the lumbar pain cost. treatment

for

C.L.P.

que

La clínica no tiene correlación con la patología, ni con la imagenología.

Less than 10% has a well-determined organic cause.

The best prevention.

Agudas,

El dolor lumbar crónico (DLC) tiene en su base un componente psico-emocional muy importante y constituye el 85% del costo por dolor lumbar.

is

El mejor tratamiento del DLC es la prevención.

Prevention and treatment must be in charge of a multidisciplinary team.

La prevención y tratamiento debe estar a cargo de un equipo multidisciplinario.

Lumbar pain treatment is conservative in the 97% of the cases.

El tratamiento del dolor lumbar es conservador en un 97% de los casos.

Surgery treatment is ineffective in the 20 or 30% of the cases.

El tratamiento quirúrgico es desfavorable, en un 20 a 30% de los casos.

58


Encare multidisciplinario de la dorsolumbalgia

INTRODUCCION

Los integrantes de las Fuerzas Armadas, dada su especial formación, están expuestos, no sólo a padecer la enfermedad, sino sufrir sus consecuencias en forma de incapacidad laboral.

Los autores del presente trabajo monográfico persiguen los siguientes objetivos: 1) Actualizar los conceptos referidos a la etiopatogenia de la patología dolorosa de la columna dorso lumbar.

En un trabajo monográfico del Dr. Quintas, realizado en el Servicio de Comisiones Médicas de la Dirección Nacional de Sanidad de las Fuerzas Armadas, durante el trienio 1998-2000, se estudió la “Distribución de las incapacidades laborales según las causas”. Se constató, que la patología de la columna, constituyó la primera causa de incapacidad incompleta, con un 25% del total y la tercera causa en frecuencia dentro de las incapacidades completas, con un 8.3% del total.

2) Dar pautas de diagnóstico y tratamiento que le permitan al Médico General tener un manejo práctico de los pacientes con un síndrome doloroso de columna. 3) Prevenir la evolución a la cronicidad e incapacidad y con ello bajar costos de estudio y tratamiento.

La prevención en todos sus niveles es fundamental para evitar, en primer término el padecimiento y, en último término, sus secuelas. Para ello es indudable la importancia que adquiere el adecuado diagnóstico y tratamiento oportuno. Es en ese sentido que se dirige el presente trabajo, primordialmente en lo que depende del segundo objetivo planteado, que de cumplirse, colmaría las expectativas de los autores del mismo

La lumbalgia será el tema central de nuestro trabajo por ser la zona de localización más frecuente del sufrimiento de la columna. Cuando el Homo Erectus asumió la estrategia de la bipedestación, marcó un cambio cualitativo en su evolución, que lo diferenció del resto de los primates con los que compartía los recursos del planeta, dando origen a las líneas evolutivas que desencadenaron en el Homo Sapiens. Dicha estrategia ha demostrado sin duda alguna su efectividad; pero a cambio de ello, generó una alteración de la biomecánica de nuestra columna vertebral, que le ha reclamado el cambio, en la forma de dolor.

MARCO CONCEPTUAL ►

Anatomía Funcional de la Columna Vertebral

La unidad anatomo - funcional del raquis o segmento móvil de la columna, está constituido por dos vértebras adyacentes y los ligamentos que las conectan. La biomecánica de la columna está dada por la suma de dichas unidades, donde se reconocen dos sectores con funciones mecánicas diferentes pero complementarias:

Hallazgos paleontológicos indicarían ya en épocas prehistóricas que el Hombre habría intentado las primeras terapias dirigidas al dolor lumbar a través de la inmovilización y el uso de piedras calientes como tratamiento termoanalgésico (4)

a) La columna anterior, formada por los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales (anillo fibroso y núcleo pulposo), unidos por los ligamentos longitudinales anterior y posterior. Este es el sector de movimiento, que soporta cargas de compresión.

Si bien el ser humano ha convivido desde entonces con el “dolor de columna”, las sociedades occidentales durante el siglo XX, asistieron a un fenómeno hasta entonces desconocido: la incapacidad asociada al dolor lumbar.

b) La columna posterior formada por las láminas, pedículos y apófisis, unidas por las articulaciones interapofisarias y ligamentos amarillo e ínter espinoso. Este sector soporta sobretodo fuerzas de tensión y actúa como guía del movimiento de la bisagra disco vertebral.

En el amanecer del Siglo XXI, este fenómeno ha alcanzado características de epidemia y es origen de un gran sufrimiento físico y psíquico, del que emanan cuantiosas pérdidas económicas, laborales y sociales.

El equilibrio, el movimiento y la estabilidad del raquis, sólo es posible gracias a la acción sinérgica y

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SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003

coordinada de toda la musculatura del tronco y de las cinturas escapulares y pelvianas.

2) De acuerdo a las características clínicas del dolor. Esta clasificación está basada en la relación del dolor con el movimiento, la postura y el reposo.

Los grupos musculares, constituyen cadenas cinéticas, que se extienden desde la base del cráneo hasta los pies y un desequilibrio a nivel de cualquiera de sus eslabones, es capaz de generar y/o automantener un síndrome doloroso de columna.

a) Lumbalgias Mecánicas. Son aquellas lumbalgias que están en relación con los movimientos y cambios de postura y que en general mejoran con el reposo. Si bien, el paciente puede relatar que le duele de día y de noche; en la noche en general puede conciliar el sueño, adoptando una posición en la cama, que le alivia parcialmente “de a ratos”. No se mantiene con gran intensidad más allá de 3 semanas, excepto cuando existe un dolor radicular.

Además de su función de sostén y movimiento, la columna tiene la función de protección de los elementos neurales que transcurren a través de ella y cualquier patología que ocupe este estuche óseo puede terminar en un compromiso neurológico.

Las L. Mecánicas, constituyen el 90% de las lumbalgias. Responden a una patología benigna; que asienta en la estructura osteoarticular y muscular del raquis, la mayoría de las veces inespecífica, de causa no bien determinada. En general, son autolimitadas, retrocediendo en el 80% de los casos, durante el primer mes de tratamiento. Tienen tendencia a recurrir y el aumento del número de estas recurrencias, es un signo de alerta, por su probable evolución a la cronicidad e incapacidad, lo que puede ocurrir en un 10% de los casos aproximadamente.

DEFINICION La Lumbalgia (L) o Dolor Lumbar no es una enfermedad, es un síntoma que topografía el dolor en la región lumbar baja; que puede ser producido por muchas enfermedades, ya sean estas, de origen visceral u originadas en la columna. La Lumbalgia forma parte de un síndrome doloroso lumbar, constituido por signos y síntomas como son: el dolor lumbar, la impotencia funcional y la contractura muscular; que puede estar localizado exclusivamente en la región lumbar o comprometer además la región cervical, dorsal, glútea y los miembros inferiores. ►

b) Lumbalgias no mecánicas. Constituyen menos del 10% de las lumbalgias, pero es muy importante su pesquisa, porque traducen una causa orgánica, muchas veces grave. El dolor es permanente, no tiene relación con el movimiento, no disminuye en reposo, sino que por el contrario, aumenta con el reposo nocturno; impidiendo conciliar el sueño. El dolor lumbar suele mantenerse con intensidad progresiva más allá de las 3 semanas de evolución, a pesar de un tratamiento analgésico bien instituido.

Clasificación Clínica de las Lumbalgias:

Creemos que es práctico, para tipificar una lumbalgia o dolor lumbar, usar las dos siguientes clasificaciones: 1) De acuerdo al tiempo de evolución.

ETIOPATOGENIA

2) De acuerdo a las características clínicas del dolor. 1) De acuerdo clasificamos en:

al

tiempo

de

evolución

► Lumbalgias NO MECANICAS: Las lumbalgias no mecánicas pueden ser de causa:

las 1) Tumoral Los tumores malignos (TM) son los más frecuentes, predominando dentro de ellos las metástasis.

a) AGUDA: Cuando el tiempo de evolución de la enfermedad no supera los 3 meses

Las metástasis más frecuentes son las de mama, próstata y pulmón. Dentro de los tumores primitivos, predomina el Mieloma Múltiple.

b) CRÓNICA: Cuando su evolución es mayor de 3 meses. 60


Encare multidisciplinario de la dorsolumbalgia

Una lumbalgia tenaz en una persona joven, jamás debe ser tenida por banal, antes de haber eliminado dos afecciones: El Mal de Pott y Espondiloartritis (11)

Se debe sospechar siempre un TM, cuando estemos frente a un paciente mayor de 60 años con una Lumbalgia no mecánica, sin antecedentes previos de dolor lumbar o ante un paciente con antecedentes de un neoplasma primitivo conocido, sobre todo si se trata de un carcinoma.

5) Otras causas Relacionadas con enfermedades sistémicas de causa endocrina, metabólica o hematológica.

2) Infecciosas Ante un paciente con dolor lumbar, síndrome toxiinfeccioso, repercusión general, y rigidez o bloqueo agudo de columna; debemos pensar siempre en una infección vertebral, que por frecuencia sería bacteriana inespecífica, con franco predominio del estafilococo dorado.

Lumbalgias MECANICAS:

Las causas de las Lumbalgias mecánicas sólo son demostrables en un 10% a un 15% de los casos. Muchas veces tenemos la orientación diagnóstica de la causa, pero no la certeza de la misma. No hay correlación entre la clínica y la patología.

Dentro de las de etiología bacteriana específica: la discoespondilitis B.K, siendo el Mal de Pott su máxima expresión.

Las Lumbalgias Mecánicas (LM), dan cuenta de más del 90% del total de las lumbalgias y ocurren durante la vida más activa del individuo, entre los 20 y 60 años de edad.

Las lumbalgias de causa parasitaria, en nuestro país, el Quiste Hidático es el más frecuentemente involucrado.

No hay correlación entre la clínica y la imagenología. Como lo demostró Scott Boden en 1989, quién realizó resonancia nuclear magnética (RNM) en 67 pacientes asintomáticos y encontró anomalías importantes en un tercio de los casos. El 20% de los individuos menores de 60 años presentaban hernia de disco. El 57% de los individuos mayores de 60 años tenían RNM anormales, mostrando herniación discal en el 36% de los casos.

Raramente la micosis, es causa de dolor lumbar. Las Lumbalgias no mecánicas de causa tumoral o infecciosa, pueden dar dolor radicular ya sea por compresión o irritación, pero generalmente existe correlación entre la clínica y la imagenología. 3) Viscerales La Lumbalgia puede estar referida a la patología de órganos viscerales vecinos.

Borenstein 10 años más tarde en 1998, realizó el seguimiento de los mismos pacientes que habían presentado una lumbalgia en la evolución y comprobó que la mitad de los casos habían presentado una RNM anormal y que la otra mitad tenían una RNM completamente normal, con lo cual concluyó que este estudio, tampoco tiene valor pronóstico.

El Dolor Lumbar generalmente se acompañará de sintomatología que oriente hacia el aparato involucrado: sistema digestivo, genito-urinario, pleuropulmonar coxopatía, etc. Frente a un paciente añoso, con antecedentes cardiovasculares, que presenta una lumbalgia, debemos sospechar siempre un aneurisma de aorta en sufrimiento, que constituye una verdadera emergencia quirúrgica.

Creemos que puede ser útil usar una clasificación clínica de las Lumbalgias Mecánicas, que en algunos casos nos puede orientar a la etiopatogenia

4) Inflamatorias Son aquellas lumbalgias en la que existe un proceso inflamatorio crónico, de las estructuras osteoarticulares del raquis, como la espondiloartritis anquilosante o pelviespondilitis reumática osificante y otras artropatías de la esfera médicoreumatológica.

2) Lumbalgia con dolor radicular.

1) Lumbalgia pura. 3) Lumbalgia con dolor no radicular (referido desde la columna lumbar). 4) Lumbalgia post-traumática. 5) Lumbalgia atípica o psicógena.

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SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003

1) Lumbalgia pura, puede orientar a una causa muscular (lo más frecuente), o a una causa más discutida, como son las alteraciones morfológicas del disco intervertebral y que algunos autores llaman “dolor de tipo discogénico”. La degeneración discal y las protrusiones discales, ambas conocidas como discopatías, son consideradas por la mayoría de los autores como producto del envejecimiento fisiológico del disco con la edad y no una enfermedad. Sabido es, que muchos individuos tienen estas alteraciones morfoestructurales del disco intervertebral y nunca han tenido dolor. Por estas razones no está claro que la degeneración discal sea causa de dolor lumbar.

es el L4-L5 . El desplazamiento se evalúa en grados del I al IV, midiéndolo en porcentajes que van del 25% al 100% respectivamente. Este desplazamiento puede ser causa de un síndrome de canal estrecho lumbar, sobretodo cuando el desplazamiento es mayor de un 75%. Puede ser causa de dolor lumbar por inestabilidad mecánica. d) Afectación de la articulación sacroilíaca, de causa degenerativa artrósica, planteando como diagnóstico diferencial causas inflamatorias como la espondilitis anquilopoyética. e) Sobrecarga funcional.

Es una

causa muy

frecuente, de lumbalgia mecánica. Existe un desequilibrio biomecánico de la columna, sin alteración estructural. Pueden ser debidas a un alteración de la estática como es la exageración de la curvatura normal lumbar o hiperlordosis. La mayoría de las veces las causas son el desequilibrio muscular dado por hipotonía de la “cincha” abdominal con hipertonía de la musculatura extensora paravertebral lumbar, sobretodo cuando ocurre en pacientes sedentarias y obesas.

2) Lumbalgias con dolor radicular, que orientan a un conflicto mecánico, que comprime la o las raíces nerviosas, dentro de los cuales tenemos la hernia discal y el canal lumbar estrecho, planteando siempre como diagnóstico diferencial las compresiones de causa tumoral. 3) Dolor en miembro inferior referido de la columna lumbar. El dolor habitualmente se irradia a glúteos y muslo hasta la rodilla. No tiene una irradiación radicular típica, que siga una distribución por el dermatomo correspondiente. Este tipo de dolor nos puede orientar hacia un grupo de causas que pueden producir Lumbalgias Mecánicas:

4) Lumbalgia postraumática a)

Originada

en

grandes

traumatismos:

fractura

vertebral y hernia de disco post-traumática. b) Originada en pequeños traumatismos: fractura por

a) Afectación de las pequeñas articulaciones facetarias interapofisarias de causa degenerativa artrósica.

osteoporosis, muy frecuente en el geronte. 5) Lumbalgia atípica o psicógena El dolor lumbar siempre se acompaña de contractura en la región cervical. Puede comprometer también la región dorsal constituyendo un síndrome cervicodorsolumbar que algunos autores, denominan “raquialgia”. La causa psicoemocional se encuentra en la base etiopatogénica de éste tipo de lumbalgia.

b) Espondilolisis y espondilolistesis del adolescente. La espondilolisis es la fractura por estrés del cuello o itsmo de la apófisis articular inferior de la vértebra superior, que por frecuencia es L5-S1. Puede ser unilateral y luego hacerse bilateral. Cuando se hace bilateral, puede desaparecer el dolor o puede evolucionar a una espondilolistesis. La espondilolistesis es el desplazamiento de la vértebra superior sobre la inferior; ocurre por frecuencia en el espacio L5-S1 y es autolimitada.

Deben detectarse los pacientes que poseen un perfil psicológico especial, con gran componente psicoafectivo del dolor y un grado de discapacidad superior al que se podría esperar por su signología, ya que formarán un grupo especial de pacientes, con una evolución hacia la cronicidad e incapacidad asociada.

c) Espondilolistesis del paciente mayor de 55 años; también conocida como Seudoespóndilolistesis de causa degenerativa artrósica. Ocurre sobretodo en mujeres obesas. Por frecuencia el espacio afectado

Debemos aclarar que existe dolor de causa psíquica, pero no existe el dolor imaginario. El dolor siempre es

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real para el que lo padece y ostenta la contundencia de todo aquello que se experimenta en el cuerpo (1)

HISTORIA CLINICA

Las manifestaciones de “conducta anormal de enfermedad”, junto a los “signos no orgánicos de Waddell” constituyen elementos valiosos, para orientarnos en el diagnóstico de este tipo de lumbalgia y que veremos en la anamnesis y en la exploración física, respectivamente.

La mayor parte de los diagnósticos de presunción, de los pacientes con enfermedades lumbares, son el resultado de una anamnesis cuidadosa. Estos diagnósticos se delinean con mayor precisión con la ayuda de una adecuada exploración física y en forma secundaria con las pruebas complementarias pertinentes.

CLINICA

Anamnesis

El dolor es el síntoma más frecuente en los síndromes lumbares. Es de gran importancia diferenciar entre el dolor lumbar y el dolor en el miembro inferior. Este último puede estar referido desde la columna lumbar o ser claramente radicular o debido a una claudicación neurológica.

La Lumbalgia es un síntoma tan frecuente, que el 90% de la población, la sufrirá en algún momento de su vida entre los 20 y los 60 años de edad. Su frecuencia ha sido comparada con la frecuencia de los cuadros catarrales respiratorios virales En el 90% de los casos será autolimitada, y desaparecerá durante el primer o segundo mes de evolución, independientemente del tratamiento realizado.

El dolor referido desde la columna lumbar habitualmente se extiende desde los glúteos al muslo hasta rodilla, ocasionalmente se puede extender hasta la pantorrilla. No es un dolor radicular. El 75% de los pacientes con lumbalgia refieren dolor irradiado, sin tener dolor radicular.

Las lumbalgias de tipo mecánico constituyen más del 90% de todas la lumbalgias.

El dolor radicular se irradia distal a la rodilla y sigue el patrón de distribución del territorio de la raíz afectada.

En la gran mayoría de las Lumbalgias no existe una correlación entre el dolor y la patología (3).

Como método de ayuda para diferenciar el dolor de origen lumbar del de origen radicular, puede servir la constatación de la intensidad relativa, es decir, el porcentaje de dolor que el paciente atribuye al dolor lumbar y al dolor de la pierna.

Algunos pacientes, manifiestan un terrible dolor, sin ningún signo al examen físico; otros viven y trabajan confortablemente con forámenes vertebrales tan estrechos, que los nervios espinales, difícilmente pueden escurrirse entre ellos (3).

Como ya fue mencionado, el patrón doloroso de los pacientes con radiculopatía es característico, dependiendo de la raíz afectada.

La antigua frase: “la clínica es soberana”, adquiere en el síndrome doloroso de columna, su máxima expresión y vigencia y se ven reafirmadas en las palabras de Bernard Lown, Premio Nóbel de Medicina: “El 75% de los problemas que el médico ve en su consulta, se debe al uso y desgarro a que lleva el vivir y esto no se puede diagnosticar por la paraclínica”

La afectación de la raíz L5 da lugar a una distribución del dolor por la cara lateral de la pantorrilla hasta el dorso del pie y el primer dedo del pie. En la afectación de la raíz S1 el dolor corre por la cara posterior de la pantorrilla, hacia la planta y el borde externo del pie.

Solamente por la clínica, el médico práctico puede llegar a tener una orientación diagnóstica en un 80% de los casos, dentro del primer mes de tratamiento y seguimiento; sin necesidad de recurrir a la paraclínica.

La afectación de la raíz L3-L4 se manifiesta por dolor en la cara antero-lateral del muslo. Debe diferenciarse del dolor en la cara anterior del muslo hasta rodilla, indicativo de afecciones de la cadera, una

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origen vascular, la utilización de la bicicleta desencadena dolor, ya que precisa un mayor aporte vascular en la pantorrilla; si el dolor es secundario a un problema neurológico, éste ejercicio no despierta dolor, ya que la sedestación disminuye la lordosis, con lo que se abren los agujeros de conjugación, liberando la compresión neurológica.

neoformación retroperitoneal o de una compresión del plexo lumbar por una masa. La hipoestesia o anestesia perianal y la presencia de sintomatología urinaria, como retención, incontinencia o pérdida de la sensación de llenado vesical, son sugestivos de la existencia de un síndrome de cauda equina o cola de caballo, lo que constituye, una de las raras indicaciones de cirugía raquídea urgente.

El dolor lumbar mecánico puro,

es el dolor bien

localizado y limitado a la zona central de la región lumbar, sin irradiaciones. Aumenta con la flexión; con los esfuerzos; con la marcha; con la sedestación y con la maniobra de Valsalva. Disminuye con la bipedestación y con el decúbito. Orienta a una causa muscular por sobrecarga; fatiga o desgarro; o a una causa discal.

En ocasiones el dolor en el miembro inferior se transforma en el síntoma princeps, a pesar de que su origen haya sido lumbar. Esto puede ser sugestivo de que el dolor original fue secundario a una rotura del disco intervertebral, que luego produjo una compresión o irritación de la raíz nerviosa, que por su naturaleza, causa un dolor de mayor intensidad relativa (5).

Cuando estamos frente a un dolor lumbar referido a glúteos, cresta ilíaca, cara anterior de muslo; trocánter y cara externa de extremidades; que aumenta con la hiperextensión de la columna lumbar, con las posiciones prolongadas de bipedestación y con el decúbito y disminuye con la marcha y el ejercicio: nos orientamos a una afectación de las estructuras vertebrales posteriores, sobretodo de las facetas articulares. Muchos autores, llaman a este dolor, síndrome facetario, aunque no halla correlación anatomo-clínica.

El siguiente paso en la anamnesis, es determinar la relación del dolor con la posición y el movimiento. En los pacientes con hernia discal es frecuente que el dolor ciático aumente durante la sedestación, mejorando con el decúbito o la bipedestación. Los pacientes con dolor lumbar mecánico, suelen contar una larga historia de dolor relacionado con actividades como levantar peso, flexionarse o cambiar de posición.

En la ananmnesis se debe descartar también, el dolor lumbar con rigidez matutina en un varón joven que oriente a una espondilitis anquilosante.

Los pacientes con estenosis del canal lumbar presentan claudicación neurogénica y suelen referir la existencia de dolor lumbar, glúteo o radicular en el miembro inferior, que aparece cuando el paciente está en bipedestación o caminando, mejorando cuando se sienta o se flexiona. Estos pacientes presentan el signo del “carro de supermercado” positivo, es decir que se flexionan sobre el carro, cuando realizan las compras, ya que les alivia el dolor.

Debemos detectar precozmente predisponentes de cronicidad:

los

factores

1) Experiencias tempranas en la vida y personalidad, que será evaluado por el psiquiatra. Cuadros psicopatológicos en los que el dolor puede ser un síntoma, dentro de los cuales el estado depresivo es uno de los más frecuentes. Está demostrado que el dolor y la depresión comparten el sistema de trasmisores neuroquímicos, que se encuentran en estrecha interconexión con los centros de la afectividad y memoria. El concepto es, que el dolor puede ser tanto causa como consecuencia de la depresión. “El dolor puede aparecer como único síntoma de una depresión” (1)

La diferenciación entre la claudicación neurológica y vascular es fundamental. En ambos, la marcha desencadena el dolor en la pantorrilla, pero, en la de origen neurológico, es imprescindible para disminuir el dolor, no sólo el detener la marcha, sino que debe adoptar la sedestación para disminuir la lordosis lumbar. Una prueba de provocación útil, es el test Van Gelderan: cuando el dolor es de

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El psiquiatra debe descartar otros trastornos mentales como es el trastorno por dolor (6)

b) Soporte Social. Es un factor de protección importantísimo. Los pacientes demandan permanentemente contención psico-afectiva de familiares y amigos; demandan protección por los sistemas de seguridad social tanto sanitarios como financieros y todas las formas de protección social. El porcentaje más elevado de Dolor Lumbar Crónico se ve en los individuos que tienen subsidios laborales (1).

2) Conducta anormal de enfermedad, donde la evaluación subjetiva que hace el paciente de su enfermedad, no coincide con la evaluación objetiva del médico. Este comportamiento se puede detectar clínicamente por las manifestaciones de la conducta anormal de enfermedad, que son: a) Demanda de cuidado y atención excesivos al médico y al entorno.

Exploración clínica

La exploración clínica, permite estrechar el terreno respecto al diagnóstico de presunción al que se ha llegado con la anamnesis. Durante la anamnesis, ya hemos tenido oportunidad de observar el aspecto del paciente. Si estamos frente a un enfermo pálido; adelgazado; febril que nos oriente a una enfermedad orgánica o por el contrario, es un obeso y/o tiene un buen estado general .

b) Pasividad y desamparo. c) Sumisión excesiva acrítica frente a cada acción del médico. d) Hostilidad velada; evidente pero negada. e) Amenaza de ser dañado o abandono en el tratamiento.

La facies, es la carta de presentación que nos habla de la actitud o conducta que el paciente asume frente a su dolor.

f) Querulancia: discusiones frecuentes sobre los tratamientos . g) Tendencia a generar conflictos entre los miembros del equipo médico.

El paciente puede relatar que presenta un dolor intenso, y notamos que tiene un gesto de dolor acorde; que se mantiene durante toda la consulta, que se exacerba frente a los mínimos movimientos y lo obliga a buscar una posición antálgica.

h) Puerilidad: alta tendencia a la regresión (1). 3) Sucesos vitales estresantes y soporte social. Se consideran como factores codeterminantes de la evolución de cualquier enfermedad crónica.

Hay pacientes que prefieren quedarse “parados” cuando el médico lo invita a sentarse, por que la sedestación le aumenta el dolor. Esta simple observación ya nos descarta un gran grupo de lumbalgias, como son las Lumbalgias Atípicas. En éstas, los pacientes no tienen una facies acorde al dolor; se quejan de que el dolor es insoportable; pero se suben a la camilla de examen, con relativa facilidad, sin presentar un gesto de sufrimiento. Son pacientes que sienten su dolor, pero su facies es inexpresiva para ese tipo de sufrimiento y si no lo manifestaran verbalmente, el entorno familiar difícilmente se daría cuenta. Suelen quejarse de que no les creen que tienen dolor. Tienen más facies de ansiedad y/o depresión, que de dolor; y pueden tener algunas de las “manifestaciones de la conducta anormal de enfermedad “.

a) Los sucesos vitales estresantes (SVE) son aquellos acontecimientos de la vida de una persona, con significado positivo o negativo para quien las transita, que le exigen poner en juego su capacidad de adaptación. Pueden ser agudos y positivos como la obtención de un título o crónicos y negativos como la pobreza. No hay SVE específicos para el dolor crónico, pero los que se encuentran con más frecuencia asociados con él, son los problemas conyugales y financieros, duelos, dificultades laborales y ocasionales, situaciones de conflicto familiar, etc. Estas situaciones estresantes, generan conflicto y ansiedad. El consumo de medicación; alcohol; drogas y una conducta anormal de enfermedad, pueden ser formas de escape de estas situaciones .

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Al examinar el paciente desnudo con ropa interior, completamos la impresión clínica del estado

5) Hiperreacción o conducta de reacción excesivas de dolor durante las maniobras exploratorias.

general.

Continuando con la exploración física, es importante buscar contracturas musculares; la contractura de la región lumbar orienta a una afectación localizada; en cambio, si la lumbalgia se acompaña de contractura cervical y de los músculos elevadores del hombro, orienta a una L. Atípica.

Observamos las curvaturas fisiológicas del raquis, con el paciente parado de perfil; puede tener una disminución de la lordosis lumbar por contractura antálgica o una hiperlordosis lumbar que pueda orientar a una lumbalgia por sobrecarga.

El siguiente paso es explorar el arco de movilidad. Los pacientes con hernia discal suelen sentir dolor ciático durante la flexión, de la columna lumbar; mientras que los que sufren una estenosis del canal lumbar, tienen ese dolor durante la extensión, como consecuencia de que éste movimiento genera un estrechamiento de los agujeros de conjugación y del canal raquídeo, comprimiendo las raíces afectadas, lo que origina la ciática. La positividad de éste signo puede ser el único hallazgo exploratorio en un paciente con estenosis del canal.

Un raquis en flexión con pérdida total de la lordosis lumbar y cervical (columna en caparazón de tortuga), con flexión de caderas y rodillas orienta en un paciente joven a una espondilitis anquilopoyética. El paciente con un dolor orgánico, se moviliza con dificultad, adopta un actitud antálgica en flexión y/o una actitud escoliótica dada por una lateralización del tronco y si tiene un dolor radicular, se apoya más sobre un miembro en forma involuntaria. En cambio, el paciente con una L. Atípica, se mueve con soltura y suele presentar tres o más de los siguientes cinco signos no orgánicos de Waddell:

El dolor de tipo “facetario” también aumenta con la hiperextensión, pero, habitualmente es un dolor no radicular y mejora con la marcha a diferencia de la estenosis del canal, que presenta una “claudicación dolorosa”.

1) Dolor inespecífico a la palpación; por ejemplo: “el pellizco”, que no sigue un trayecto o estructura anatómica concreta; el dolor no justificado a la palpación en una zona anatómica muy amplia, como por ejemplo, la palpación de todas las apófisis espinosas o la musculatura paravertebral de todo el raquis.

Cuando los movimientos activos y pasivos de la columna lumbar, están limitados, tanto en la flexoextensión como en los movimientos laterales, por contractura dolorosa , decimos que estamos frente aun paciente con un “bloqueo de columna”, que es involuntario y no se ve en las L. Atípicas.

2) Test de simulación. Consiste en realizar maniobras que no tienen porque ser dolorosas en patología de columna lumbar; por ejemplo: dolor despertado por la compresión axial de la cabeza del paciente; o dolor al rotar suavemente la pelvis o los hombros con el paciente parado.

Es necesario realizar una exploración neurológica adecuada, ya que la distribución de la clínica dolorosa secundaria a compresiones radiculares, suele ser fácil de determinar.

3) Test de distracción. Maniobras exploratorias que antes habían sido positivas; cuando las realizamos bajo distracción del paciente se hacen negativas.

Debemos explorar, tono, fuerzas, sensibilidad y reflejos. Siendo siempre el tono y los reflejos osteotendinosos, los de mayor objetividad para el clínico.

4) Signos regionales. Son signos que carecen de base anatómica o fisiológica; por ejemplo: alteraciones de la sensibilidad sin trayecto anatómico alguno.

A continuación, le pedimos al paciente que se pare de puntas de pie, para evaluar la fuerza del gemelosóleo, con lo cual exploramos el territorio de la raíz S1. Luego, solicitamos , que se pare en talones realizando la dorsi-flexión del pie a través de los músculos anteroexternos de pierna, territorio inervado por la raíz L5. La 66


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3) Maniobra de Laségue posterior. Se realiza con el paciente en decúbito ventral. El explorador provoca una hiperextensión de la extremidad con la rodilla flexionada. De éste modo se pone en tensión la raíz L4.

flexión anterior del muslo contra resistencia explora la fuerza del cuádriceps, dependiente de la raíz L4. Con el paciente en la camilla, buscaremos los signos de irritación radicular con las maniobras de estiramiento de las raíces.

► Reflejos osteotendinosos: El reflejo rotuliano depende de la raíz L5 y el reflejo aquiliano depende de la raíz S1. La hiporreflexia traduce una lesión radicular.

La presencia o ausencia de signos de estiramiento radicular es el hallazgo más importante en pacientes en los que se sospecha una hernia discal. Por ejemplo en una serie de 2.157 pacientes con hernia de disco, constatada quirúrgicamente, el signo de Laségue fue positivo en el 97% de los casos; cuando la hernia discal estaba localizada en el espacio L5-S1, la positividad fue del 98% y de 97% cuando se localizaba en el espacio L4-L5.

► Tono y fuerzas: Con el paciente en decúbito ventral, buscamos una hipotonicidad de la región glútea y de la pantorrilla que traduce una lesión orgánica de la raíz S1. Con el paciente en decúbito dorsal, exploramos la fuerza del cuadriceps dependiente del territorio de L4, pidiéndole al paciente que realice un flexión de la rodilla contra resistencia. La dorsiflexión del primer dedo del pie que realiza el paciente, contra la resistencia del explorador que mantiene sujeto firmemente la punta del dedo; nos permite explorar la fuerza del extensor largo del dedo gordo que es un músculo inervado exclusivamente por la raíz L5. La maniobra debe ser bilateral y simultánea con el dedo contralateral no afectado. En cambio, la flexión plantar del dedo gordo del pie contra resistencia, explora la fuerza del flexor largo del dedo gordo, inervado exclusivamente por la raíz S1.

La frecuencia de positividad disminuye con la edad. En los pacientes jóvenes con sospecha de hernia de disco en los niveles L4-L5 o L5-S1 la negatividad de los signos de estiramiento radicular, indica que lo más probable es que la causa de su sintomatología sea diferente a la hernia discal. El signo de Laségue cruzado es positivo en aproximadamente el 20% de los pacientes con hernia discal comprobada quirúrgicamente (5). ►

Maniobras exploratorias de estiramiento radicular:

1) Maniobra de Laségue. Provoca dolor radicular por estiramiento de las raíces L5 y S1. Se realiza con el paciente en decúbito dorsal. El explorador coloca la mano debajo del talón del paciente e inicia la elevación de la extremidad en extensión. En condiciones normales no se provoca dolor hasta llegar hasta 70 a 90 grados. Consideramos la maniobra positiva si en algún momento del trayecto, antes de los 60 grados el paciente refiere dolor irradiado a la extremidad explorada, por debajo de la rodilla, hasta la pierna y el pie. Si lo que

Area de distribución de la sensibilidad y del dolor radicular: Raíz L4. Cara antero-externa de muslo y rodilla y cara interna de pierna y pie. Raíz L5. Cara postero-lateral de muslo , anteroexterna de pierna, dorso de pie hasta el primer dedo del pie. Raíz S1. Cara posterior de muslo y pierna, borde externo y planta de pie.

PARACLINICA

produce es dolor lumbar únicamente, consideraremos la maniobra, como vertebral, no radicular.

IMAGENOLOGIA ►

Estudio radiológico

Sólo una de cada 2.500 radiografías simples de columna lumbar realizadas en pacientes con edades comprendidas entre 20 y 50 años, muestra alguna alteración no esperada, tras la anamnesis.

2) Maniobra de Laségue contralateral. Explora los mismos territorios; pero se busca levantando la pierna sana, apareciendo el dolor radicular en la pierna afecta.

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La mayor parte de los estudios no han encontrado asociación entre el dolor lumbar y el pinzamiento del espacio discal, la existencia de anomalías de transición, nódulos de Schmorl, lordosis lumbar aumentada, signo de vacío discal, osteofitos, escoliosis, alteraciones en el nivel de ambas crestas ilíacas, acuñamiento en el espacio discal, tamaño de las apófisis transversas de L3 y L5 o espina bífida oculta (12)

El estudio radiológico de perfil, debe mostrar la alineación de los muros posteriores; de adelante a atrás: los pedículos, las articulaciones interapofisarias posteriores y los agujeros de conjugación. La desaparición de un espacio intervertebral con rarefacción o destrucción de los bordes de las vértebras contiguas acorde con la clínica debe hacer plantear una discoespondilitis. Una desmineralización difusa muy marcada del cuerpo vertebral, con focos líticos sin reacción ósea en un paciente mayor de 60 años, con anemia y dolores óseos debe hacer plantear un mieloma múltiple o metástasis.

Rockey y cols. concluyen que las radiografías de columna en la primera visita por dolor lumbar, no contribuye al diagnóstico, ni tienen relación costobeneficio. Recomiendan realizar las radiografías simples sólo después que el tratamiento inicial falle (14). ►

Semiología radiológica lumbosacra

de

la

Una vértebra osteocondensada “de marfil”, puede corresponder a una metástasis de un primitivo osteoblástico como el carcinoma de próstata.

columna

Las listesis son fáciles de ver en el perfil. La lisis del cuello de la apófisis articular es fácil de ver cuando hay listesis. Para ver una espondilolisis, se deben pedir oblicuas.

El estudio radiológico de la columna lumbosacra incluye el análisis de las cinco vértebras lumbares y de la charnela lumbosacra a través de enfoques especiales, debiendo incluirse siempre en las radiografías de frente, las articulaciones sacroilíacas.

Alteraciones de la articulaciones sacro-ilíacas como son: Seudo-ensanchamiento del espacio articular sacroilíaco, esclerosis de los bordes articulares y desaparición de la interlínea articular, son estadíos radiológicos progresivos de la espondiloartritis anquilosante.

Se debe realizar una preparación del colon previo al estudio radiológico para disminuir la interposición de gases. Los cuerpos vertebrales lumbares aumentan progresivamente de tamaño de L1 a L5; los espacios intervertebrales aumentan desde L1-L2 a L4-L5, siendo generalmente el disco L5-S1 menos alto que el suprayacente.

Tomografía Axial Computarizada (TAC)

Ninguna prueba es diagnóstica por si sola. La Radiografía, la TAC, la RNM, todas muestran frecuentemente numerosas situaciones patológicas, en pacientes asintomáticos y con sintomatología.

El estudio radiológico de frente. El cuerpo vertebral aparece como un cuadrilátero a ángulos redondeados, donde se siguen sus bordes sin interrupción.

La incidencia de circunstancias patológicas asintomáticas en pacientes estudiados mediante TAC, es mayor de un 30%.

Los pedículos se observan, como dos imágenes ovales u “ojos” en los ángulos superior y externo del cuadrilátero vertebral; la ausencia de uno de ellos da una imagen de vértebra “tuerta” y debe orientar a una sustitución neoplásica. La separación entre ellos “hipertelorismo” con un antecedente traumático debe hacer plantear una fractura aplastamiento vertebral.

La TAC no pone de manifiesto, ni tumores intrarraquídeos, ni diferencia la cicatriz de una nueva hernia discal. Es de fundamental importancia, efectuar los cortes perpendiculares a la inclinación de los cuerpos vertebrales.

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a una fibrosis epidural cicatrizal. Se usa gadolinio como contraste, que es captado por la fibrosis.

Una de las grandes ventajas de la TAC, es poder demostrar directamente, la estenosis concéntricas o la configuración trifoliada de la deformación del canal lumbar. Además no hay otra técnica que demuestre, la estenosis del receso lateral, generalmente, relacionada a una hipertrofia o deformidad de las carillas articulares posteriores, en especial la superior, que es la más interna y profunda.

Si bien, es un estudio de alto poder de resolución y no irradiante; su alto costo obliga a un uso muy limitado. ►

Discografía simple o discografía bajo TAC

La discografía es un método diagnóstico agresivo, que tiene algunas indicaciones en el diagnóstico y tratamiento de la patología degenerativa lumbar.

En general, se considera, que el diámetro posterior de 15 mm es el límite inferior de lo normal; que entre 10 y 15 mm constituye una estenosis relativa sin necesaria traducción clínica, y que un diámetro por debajo de 10 mm traduce una estenosis absoluta.

Si la inyección del contraste, reproduce el dolor que tiene el paciente, tiene cierto valor diagnóstico; y también sirve para saber que discos se van a incluir en la artrodesis, en caso de que la indicación sea quirúrgica.

La TAC, permite la medida de los recesos laterales, siendo normalmente , su profundidad mayor de 5 mm. Valores entre 3 y 5 mm se consideran altamente sugestivos de una estenosis y valores por debajo, definitivamente corresponden a recesos laterales estenóticos.

Si bien es un estudio de alta especificidad, trabajos prospectivos realizados, no permiten concluir, que el dolor desencadenado tenga su origen en el disco inyectado (19,20).

TRATAMIENTO

► Resonancia Magnética (RM) La RM es el último avance tecnológico, en el estudio por imagen de la columna.

DOLOR LUMBAR AGUDO

El dolor lumbar agudo es un proceso benigno y autolimitado. La gran mayoría de los pacientes con dolor lumbar, mejoran dentro de los dos primeros meses, independientemente del tipo de tratamiento instituido. La circunstancia de que la historia natural de ésta enfermedad sea tan favorable hace difícil la valoración de los diferentes tipos de tratamiento.

Detecta alteraciones estructurales discales, por medio de las alteraciones de la intensidad de sus señales, que en los discos intervertebrales hidratados y normales da una señal de alta intensidad o blanca y en los discos deshidratados alterados, una señal de baja intensidad o disco negro. Frecuentemente, aparecen resultados positivos en pacientes asintomáticos.

En un análisis de 59 ensayos seguidos en función de 11 criterios metodológicos, no fue posible demostrar diferencias en cuanto a la eficacia cuando se utilizaron corsés, reposo en cama, estimulación nerviosa percutánea o tracción convencional para el tratamiento del dolor lumbar Se comprobó que de alguna manera, los ejercicios en flexión tienen algún efecto beneficioso, pero no se encontraron diferencias estadísticamente significativas.

La RM, puede diferenciar claramente, las protrusiones discales y las hernias discales (HD) expulsas. La RM también se ha usado como documento de la reabsorción de la HD en el tratamiento conservador. Bozzao y cols. demostraron que en el 63% de los pacientes con hernia discal, tuvieron un 30% de reducción en el tamaño de la HD.

Algunos trabajos han demostrado que la manipulación consigue buenos resultados a corto plazo, pero estos resultados no se mantienen en el tiempo. No se ha conseguido demostrar que ningún fármaco sea mejor

El valor de la RM, es fundamental para diferenciar si la causa del dolor lumbar recurrente posquirúrgico, es debido a una recidiva herniaria o

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3) Si el DL fuera hiperagudo, que requiera analgesia continua por vía parenteral, ingresará para tratamiento del dolor.

que la aspirina aislada, aunque algunos de ellos tienen menos efectos secundarios (5) En los pacientes con Dolor Lumbar Agudo, el reposo en cama durante dos días es tan efectivo, como una semana ininterrumpida. Los pacientes sometidos a ésta pauta de 2 días de reposo, mostraron un 45% menos de días de baja laboral, que los que siguieron una pauta de 7 días de reposo , sin aumento de la sintomatología ni en la demanda de asistencia sanitaria (13)

4) Derivar el paciente a su médico tratante, quién determinará la causa del Dolor Lumbar, actuando como eje del equipo multidisciplinario. ►

PAUTAS DE TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR AGUDO

Lo más importante del tratamiento es informar al paciente, de que tiene una patología de columna, muy frecuente, benigna y autolimitada.

En la Urgencia, el paciente generalmente consulta por Dolor Lumbar Agudo (DLA) o por un empuje agudo de su Dolor Lumbar Crónico (DLC). Lo que al enfermo lo lleva a consultar en la urgencia, es el temor y la ansiedad que le genera la intensidad del dolor y que el paciente y su familia asocian con un “gran daño tisular” (1)

El tratamiento se basa en un trípode: 1) Terapia física 2) Medicación 3) Fisioterapia

Los objetivos del médico de urgencia, deben ser: 1) Terapia física a) Reposo en cama no más de 48 horas, en la posición que el paciente tolere, que en general es con las rodillas y piernas flexionadas, que lleva a la disminución de la lordosis lumbar, ya sea en decúbito dorsal o lateral.

1) Descartar desde el punto de vista clínico las urgencias que pueden estar relacionadas con dolor lumbar, ya sean éstas de origen: a) Visceral: Aneurisma de aorta en sufrimiento Ulcus gastroduodenal complicado Pancreatitis Pielonefritis y cólico nefrítico Neumopatía Aguda

b) Frío local 20 minutos por hora, no más de una semana. Actúa por hiperemia reactiva. c) Alternancia actividad reposo, luego de las 48 horas, evitando la inactividad; con reintegro progresivo a sus actividades.

b) Vertebral: Lumbalgia post-traumática Lumbalgia con déficit neurológico Lumbalgia con síndrome toxi-infeccioso Estas tres lumbalgias traumatológicas.

son

las

d) Actividad física suave de acuerdo a la tolerancia del dolor, caminar, bicicleta fija, natación, después de la primera semana. 2) Medicación

urgencias

a) Analgésicos puros por vía oral con horario, que pueden ser: ketorolac o eventualmente, propoxifeno; éste por corto período de tiempo.

2) Iniciar el tratamiento médico analgésico – antiinflamatorio; con indicación de dos días de reposo; explicándole al paciente y a su entorno familiar, que el DLA puede ser rebelde y no responder rápidamente al tratamiento analgésico, pero que habitualmente cede dentro de las tres primeras semanas.

b) Antiinflamatorio no esteroideo, horario: diclofenac cada 8 horas.

por vía oral con

c) Ansiolítico y relajante muscular vía oral con horario: diazepam 10 mg o bromazepam 6 mg. Medio comprimido mañana y tarde y un comprimido en la 70


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noche. Si no hay mucho componente de ansiedad, una alternativa puede ser un relajante de acción periférica como la orfenadrina, vía oral en la noche.

5) Fisioterapia termoanalgésica o electro-analgésica y masoterapia .

3) Fisioterapia

6) Radiografía de columna lumbosacra de perfil y ántero-posterior con preparación .

a) Localizada en musculatura paravertebral lumbar: Electroanalgesia con TENS.

Si luego de un mes a un mes y medio de tratamiento no mejora y persiste el dolor irritativo radicular, que nos orienta a una causa compresiva, se pide una Tomografía axial computada. Si el cuadro clínico es claro: por ej. un paciente joven con un dolor de tipo discogénico, que instala post-esfuerzo una lumbociática irritativa típica, se puede prescindir de la TAC, por que el diagnóstico es clínico.

b) Rehabilitación postural de columna, después de la primera semana cuando haya disminuido el dolor. c) Hidroterapia, también disminuido el dolor.

luego que haya

En los pacientes con lumbalgia atípica, con un síndrome doloroso con gran contractura cervicolumbar, adquiere gran importancia: “escuchar al enfermo” y la fisioterapia miorrelajante.

6) El siguiente paso, en el tratamiento de ésta etapa evolutiva del dolor lumbar: es la Terapia del dolor. Realizada por el anestesiólogo especialista mediante el uso de anestésicos y corticoides: bloqueo epidural y el bloqueo selectivo de las Raíces L5 y S1, con buenos resultados. El bloqueo de las facetas articulares y de la articulación sacroilíaca, son procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

Si el paciente mejora, se reintegra lo antes posible a su actividad laboral . Puede beneficiarse del uso de un corsé u ortesis flexible, también conocida en el mercado, como “faja laboral” lumbosacra, sobretodo para aquellos pacientes que realizan tareas de esfuerzo.

7) La tracción lumbar sostenida horizontal, con grandes cargas. Esta técnica ocupa un lugar de importancia en el tratamiento conservador de la hernia discal; como lo demostró el Dr. Julio Tarabini en su trabajo, donde trató 40 pacientes con lumbociática por hernia de disco, logrando buenos resultados en más de la mitad de los casos (8)

Si bien, el beneficio de la misma no está demostrado; le confiere al paciente, una sensación de bienestar y de mayor seguridad, para su reintegro precoz al trabajo. El paciente debe ser derivado al equipo multidisciplinario, para ser incluido en el programa de prevención del Dolor Lumbar Crónico.

El tratamiento de la lumbociática por hernia de disco, es de tratamiento conservador. Las hernias discales sintomáticas tratadas de manera conservadora, tienen un buen pronóstico en el 92% de los casos, lo que indica que no más de un 10% de los pacientes con sintomatología son subsidiarios de tratamiento quirúrgico.

El 20% de los pacientes no mejoran, dentro de las primeras tres semanas; sobretodo aquellos con dolor radicular. En estos pacientes indicamos: 1) Un analgésico vía oral.

Un trabajo monográfico realizado recientemente en nuestro medio, por el Dr. Radiccioni, sobre el seguimiento de 67 pacientes operados de hernia discal, muestra que los resultados a 5 años, fueron regulares y pobres en un 54% de los casos, coincidiendo con otras estadísticas internacionales (7)

2) Un ansiolítico vía oral. 3) Un neuroprotector intramuscular, que asocia un corticoide como la dexametasona con complejo B. Una dosis diaria los tres primeros días y luego, una dosis día por medio durante tres días más. 4) Un AINE intramuscular diario como puede ser: diclofenac.

La indicación de tratamiento quirúrgico de la hernia discal: es una lumbociática hiperálgica mantenida en el tiempo que no respondió al tratamiento conservador

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SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003

o una lumbociática con parálisis radicular; pero ninguna de éstas dos situaciones constituyen una urgencia quirúrgica. ►

4) Cuando se presuma una causa probablemente psíquica para el dolor, debe explicársele al paciente, en forma ampática y en actitud de aceptación, que el dolor puede tener un origen incierto o que puede ser producto de tensión psicológica y que puede ser tratado.

ENCARE DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR CRÓNICO

5) Si se considera la posibilidad de intervención psiquiátrica, la indicación debe ser cuidadosamente explicada, como parte natural de la evaluación y tratamiento de todo dolor crónico, debido a las consecuencias emocionales que éste puede tener y que a su vez agravan o mantienen el dolor.

Definición: El DLC es aquel dolor que se mantiene por encima de los tres meses desde su comienzo. Menos de un 5% de los pacientes que experimentan un dolor lumbar, llegan a cumplir éste requisito. Los pacientes con DLC son los responsables de, como mínimo, el 85% del costo total de las indemnizaciones y de la pérdida de jornadas laborales del total del costo del tratamiento del dolor lumbar.

6) Se debe motivar al paciente para que tome un rol activo y de cooperación en el tratamiento ayudándolo a acrecentar el sentimiento de control del dolor a través de acciones específicas.

Al igual que ocurre con el dolor lumbar agudo, existen múltiples causas potenciales de DLC, como podrían ser las de origen discal, facetaria, muscular, ligamentaria, tendinosa; si bien la delimitación de un diagnóstico preciso, suele ser muy difícil de determinar.

El mejor tratamiento del Dolor Lumbar Crónico es prevenirlo. ►

Prevención del dolor lumbar crónico

La mejor manera de prevenirlo, es reconocer y combatir precozmente los factores de riesgo:

En contra de lo que ocurre con el dolor lumbar agudo, el DLC, suele llevar consigo una importante carga psico-social.

1)

Ansiedad

y depresión:

Los

pacientes

con

antecedentes de ansiedad y depresión tienen mayor riesgo de desarrollar una lumbalgia crónica (15).

La calidad de la relación que se establece con el paciente es uno de los factores que inciden en la eficacia y en la evolución del tratamiento. Teniendo esto en cuenta, deben considerarse algunos aspectos, con el fin de establecer una buena alianza terapéutica:

2) Reforzamiento de la conducta dolorosa, por parte del médico. El médico no debe decirle al paciente, que por los estudios imagenológicos, tiene la columna “deshecha” por la artrosis y que no hay nada para hacerle. Por el contrario, se le debe decir: que no está demostrado que el proceso de envejecimiento disco-vertebral fisiológico, sea la causa de dolor; esto evitará que el paciente se identifique como un enfermo crónico discapacitado.

1) Es preciso que el médico acepte la realidad del dolor. El dolor es real, puede ser psíquico pero no imaginario. 2) El paciente debe ser informado acerca de su pronóstico y tratamiento, evitando crear expectativas poco realistas, es importante considerar que siempre habrá medios para aliviar el sufrimiento y reducir la incapacidad.

3) Reforzamiento de la conducta dolorosa por parte de los familiares. La información y orientación terapéutica debe necesariamente incluir a la familia con el fin de evaluar y modificar criterios evitando el reforzamiento de la conducta dolorosa.

3) El paciente debe tener la seguridad de que continuará siendo tratado, aunque no haya mejoría inmediata. El temor al abandono es muy frecuente en los pacientes con dolor crónico.

4) Tabaquismo: Los fumadores son más propensos a sufrir un DLC (15)

72


Encare multidisciplinario de la dorsolumbalgia

5) Obesidad: La relación obesidad y DLC está bien estudiada (16)

Este equipo debe ser integrado por el médico de cabecera; fisiatra; fisioterapeuta; asistente social; licenciado en educación física; dietista y para descartar la causa orgánica de la enfermedad y tratamiento del dolor: reumatólogo; neurólogo; neurocirujano; anestesiólogo especializado en Terapia del dolor, traumatólogo y psiquiatra.

6) Actividad laboral: Trabajo de esfuerzo; trabajos que requieren inmovilidad prolongada en sedestación o bipedestación con movimientos repetitivos. Disconformidad laboral. La prevención va dirigida a la reeducación de los hábitos laborales.

El médico de cabecera debe ser el médico de referencia del paciente y el eje del equipo multidisciplinario .

7) Sucesos vitales estresantes y soporte social. 8) Sedentarismo. El sistema muscular perdido, sobretodo el de la “cincha abdominal” y de las cinturas pelvianas, predispone a un desequilibrio y a una inestabilidad del raquis. La actividad física recreativa, puede paliar en parte las situaciones estresantes psicofísicas de los dos factores anteriores .

El psiquiatra, debe conocer la patología dolorosa lumbar y será un gran apoyo para el paciente y de gran ayuda para el equipo, detectando precozmente las manifestaciones de la conducta anormal de enfermedad y cuadros psicopatológicos donde el dolor puede aparecer como síntoma.

9) El poseer una lumbalgia atípica o psicógena es un factor predisponente de DLC muy importante.

El asistente social, aportará al equipo información, sobre sucesos vitales estresantes en la vida del individuo y la manera de minimizar los mismos.

Este tipo de Lumbalgias habitualmente presentan un Síndrome Doloroso Cérvico Dorso-lumbar. (SDCD) caracterizado al examen físico: por contractura dolorosa y limitación funcional de las regiones cérvical y lumbar o cérvico-dorso-lumbar. Hay un signo constante en estos síndromes y es la contractura muscular cervical, y es hacia donde tiene que ser dirigido el tratamiento miorelajante.

El equipo fisiátrico, tendrá como objetivo:” cortar” el “círculo vicioso” de contractura que aumenta el dolor y dolor que aumenta la contractura. Orientará al paciente en la rehabilitación de columna ; lo estimulará y reorientará en la realización de las actividades físicas. Incluirá al paciente en un programa personalizado, de estabilización muscular lumbar dinámica (17) El educados físico supervisará las actividades físicas y deportivas aeróbicas, de acuerdo a la edad y la

La cirugía raramente es la solución del problema.

condición física del individuo .

Estas lumbalgias, se pueden clasificar de acuerdo al grado de afectación de las distintas regiones en 5 grados, donde la constante es la contractura cervical (9)

El anestesista orientará al traumatólogo en el origen del dolor y realizará el tratamiento del mismo. El reumatólogo es fundamental en el tratamiento médico de la lumbalgia crónica y descartará causas reumatológicas de la misma.

Tanto la prevención como el tratamiento del Dolor Lumbar Crónico deben estar a cargo de un equipo multidisciplinario. Siempre los costos de prevención serán mucho menores, que los de tratamiento y redundará en beneficio del paciente; del sistema de salud y de seguridad social.

Son válidas como tratamiento coadyuvante, la terapia de la Medicina no tradicional, como la alfa-biótica; manipulación o quiropraxia; acupuntura y yoga .

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SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003

TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR CRONICO La cirugía raramente es la solución del problema en el DLC. En el 85% de los casos no podemos determinar cual es la causa del DLC, aún apoyándonos en los avances tecnológicos de la imagenología y en los Test de reproducción del dolor.

a estenosis del

El tratamiento dentro de lo posible debe ser conservador, sobretodo cuando el dolor lumbar predomina sobre el radicular. El tratamiento conservador se basa en el fortalecimiento de la musculatura abdominal; terapia del dolor y soporte externo por medio de corsé lumbosacro.

La artrodesis o fijación vertebral quirúrgica, da regulares y malos resultados en un 20 a 30% de los casos. El 70-80% restante, tienen una evolución favorable, durante los primeros 5 años postoperatorios; luego de los cuales, muchos pacientes comienzan a quejarse de dolor lumbar, seguramente originado en los sectores de columna no fijados. secundario

Tratamiento del DLC secundario canal lumbar.

La TAC de columna lumbosacra, si es coincidente con la clínica, confirma y topografía la estenosis.

En el 97% de los casos el tratamiento es conservador y sólo el 3% de los pacientes con DLC son candidatos a la cirugía.

DLC

una artrodesis

Frente a un paciente añoso, con un dolor lumbar con irradiación radicular uni o bilateral; una vez descartada la causa de compresión tumoral; se debe pensar en una estenosis del canal lumbar, por frecuencia degenerativa artrósica de las tres articulaciones: disco y articulaciones interapofisarias.

Se estudia que la sustancia P es un neuropéptido almacenado en el ganglio de la raíz dorsal, que interviene en el umbral del dolor y que se encuentra en bajas concentraciones en el líquido cefaloraquídeo de los pacientes con DLC.

Tratamiento del espondilolistesis

segmentos inestables mediante postero-lateral.

El tratamiento quirúrgico: es la liberación del canal con o sin artrodesis. Tratamiento del DLC secundario a un síndrome facetario. Hoy en día está discutido, que las alteraciones degenerativas artrósicas de las carillas articulares interapofisarias, sean la causa del dolor lumbar.

a

Las espondilolistesis degenerativas de tipo artrósico, son más frecuentes de ver en mujeres obesas a los 50 años aproximadamente.

La infiltración de las facetas articulares con corticoides, usado como test diagnóstico y terapéutico, no siempre son efectivas.

La sintomatología dominante es la lumbalgia de tipo mecánica, con irradiación no radicular, que aumenta sobretodo con la bipedestación o la extensión de la columna lumbar.

Como lo demuestra un estudio aleatorio en 95 pacientes; donde se inyectó las articulaciones interapofisarias posteriores. A unos pacientes se le inyectó, metilprednisolona y a otros, suero salino como placebo. Seis meses después de la infiltración: el 22% de los pacientes tratados con metilprednisolona y el 10% de los infiltrados con placebo, tenían menos dolor y una mejor movilidad lumbar.

Cuando realmente son la causa del dolor, éste se puede originar por inestabilidad mecánica ; por lo que la utilización de sistemas de contención mecánica externos, como la faja lumbar o el corsé lumbosacro, permiten mejorar la sintomatología dolorosa lumbar, junto con la fisioterapia de fortalecimiento de la “cincha abdominal”.

Los autores concluyen: que la inyección de acetato de metilprednisolona en las articulaciones interapofisarias, tiene poca efectividad en el tratamiento de los pacientes con dolor lumbar crónico (18)

La alternativa quirúrgica: descomprimir las raíces, si hay estenosis del canal y estabilizar los 74


Encare multidisciplinario de la dorsolumbalgia

correspondiente al post-grado de ortopedia y Traumatología. Dr. Marcelo Radiccioni Año 2001.

Muchos autores plantean, realizar la infiltración o bloqueo facetario combinado con una infiltración o bloqueo epidural, argumentando que en el proceso degenerativo artrósico participa también el disco intervertebral, que para ellos fue el culpable de la sobrecarga de las pequeñas articulaciones interapofisarias.

(8) Tarabini J. Importancia de la tracción en el tratamiento conservador de la hernia de disco. Revista Reinserción Noviembre diciembre del 92. Año III número 18. (9) Dr Fagundez JJ. Dolor dorsolumbar. Orientación en el enfoque, encare y tratamiento.

El tratamiento quirúrgico alternativo , es la artrodesis circunferencial de los segmentos móviles implicados.

(10) Tratamiento del DLC. AMERICAN Academy of Orthopaedic Surgeons. AAOS (Pág 490)

Tratamiento del DLC de tipo discogénico. Como ya fue mencionado en varias oportunidades en éste trabajo, no hay correlación anátomoclínica, ni correlación entre la clínica y la imagenología, entre la protrusión discal y el dolor lumbar.

(11) Dr. Tomalino D. y col. columna vertebral.

(12) Exploraciones complementarias. AAOS (Pág 488) (13) Deyo R.A, Diehl AK, Rosenthal MÑ. How many days of bed rest for acute low back pain? a randomized clinical trial. N Engend J Med 1986; 315: 1604-1070

El tratamiento es conservador médico-fisiátrico. Si no mejora, se indica terapia del dolor. Si no tiene dolor radicular, se indica el bloqueo epidural.

(14) Rockey y cols. y Liang y Komaroff AL.: Roentgenograms is primary care patients with acute low back pain: a cost effectiveness analysis, Arch Intern Med 142: 1108, 1982.

Si tiene dolor radicular, se realiza bloqueo selectivo de la raíz afectada.

(15) Frimoyer JW, Baril WL: An overview of the incidentes and cost of low back pain. Orthopedic Clin North. Am 22: 263, 1991.

BIBLIOGRAFÍA (1) Encare del D.L.C. por la Dra. Teresa Ceretti, Psiquiatra integrante del equipo técnico de columna de CEDEFCO del boletín informativo anual número 3 del año 1996.

(16) Deyo RA, Bass JE; Lifestyle and low pain; The influence of smoking and obesity spine 14: 501 1989.

(2) La RNM no puede predecir un sufrimiento lumbar. pág 8 del boletín informativo de CEDEFCO Número 6 Agosto 1998.

(17) Monografía médico-quirúrgica del aparato locomotor. Lumbalgia lumbociática II. 192

(3) Relación de la patología con el dolor. Revista CEDEFCO comunica agosto 96 – Pag2.

(18) Carette S, Marcoux S, Truchon R. y cols.: A controlled trial of corticosteroid injections into facet joints ford chronic low back pain. .N. England J Med 1991; 325: 1002-1007.

(4) htpp://www.ujaen.es/investiga/cts380/historia/la prehistoria.htm (5) Actualizaciones en Cirugía ortopédica traumatología. Edición número 4

Enfermedades de la

y

(6) DSM-IV Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Trastorno por dolor.

(19) Walsh T.R., Weinstein JN, Spratt KF y cols.,: Lumbar discography in normal subjects: A controlled prospective study. J Bone Joint Surg 1990; 72 A:1081-1088.

(7) Hernia discal. Análisis sobre 67 casos tratados quirúrgicamente en el IOT. Monografía

(20) Nachemson Alumbar discography-Where are we today ? Spine 1989; 14:555-557. 75


SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003

ESTRES ASISTENCIAL EN EL PROFESIONAL DE LA SALUD Ps. Mercedes Navarro Ps. Pilar Silveira

SUMMARY

RESUMEN

Facing pain, death and illness constantly,

Enfrentarse al dolor, la muerte y la enfermedad en

is undoubtedly a permanent source of

forma

stress.

permanente de estrés.

constante,

es

sin

duda,

una

fuente

and

El estrés, concebido como una respuesta normal y

adaptable response to a situation of

adaptativa a una situación ansiógena, puede remitir

anxiety,

o cronificar.

Stress,

conceived

could

as

a

become

normal

chronic

or

disappear.

Cuando el estilo de afrontamiento es ineficaz, el

When the facing style is inefficient, the

resultado de la exposición crónica al mismo, puede

result of

generar el Síndrome de Burnout.

the chronic exposure, can be

held responsible of producing the Burnout

Este síndrome está caracterizado por el CANSANCIO

syndrome.

EMOCIONAL, la DESPERSONALIZACIÓN y EVOLUCIÓN DE

This syndrome is characterized EMOTIONAL

LOS LOGROS PERSONALES que se desarrollan a modo

TIREDNESS, DEPERSONALIZATION, and the

de proceso silencioso y solapado, que impide que la

EVOLUTION OF PERSONAL ACHIEVEMENTS

persona perciba y reconozca lo que padece.

developed by a hidden process. The

Es importante

person who is suffering from it in not

muchas veces confundido con depresión, la mirada

aware of its situation.

multicausal y el enfoque situacional que hace posible su Prevención, Diagnóstico y Tratamiento.

It is important to arrange the diagnostic hierarchically,

often

jerarquizar para su diagnóstico,

confused

with Nuestra propuesta: CUIDEMOS A LOS QUE CUIDAN.

depression, an ample point of view and the situational focus make possible its prevention, diagnosis, and treatment. Our proposal: TAKE CARE OF THE ONE THAT IS TAKING CARE OF US

76


Estres asistencial en el profesional de la salud

Estaríamos ya, ante una nueva “forma de enfermar” : “el síndrome de burnout”.

“Atender el dolor, la muerte y enfermedades terminales, así como la frecuente sensación de no poder hacer nada, o muy poco, resulta sumamente estresante; aún más, cuando las situaciones que se tienen que enfrentar son de urgencia y las decisiones que se toman son cuestiones de vida o muerte” Cartwright, 1979.

UN POCO DE HISTORIA: las primeras referencias al tema se deben a Freudenberger quien en 1974 definió al Burnout como “un estado de fatiga o frustración producido por la devoción a una causa, modo de vida o relación que fracasó en producir el resultado esperado”.

De acuerdo al Gran Diccionario Patria de la Lengua Española(1983) estrés puede definirse como “situación de un individuo vivo, o de alguno de sus

Pero, realmente fueron Cristina Maslach y Susana Jackson, quienes popularizaron el término y lo introdujeron en la literatura científica.

órganos o aparatos, que por exigir de ellos un rendimiento muy superior al normal, los pone en riesgo próximo de enfermar.”

En 1984, Maslach lo define como un síndrome de agotamiento emocional, despersonalización y dismi-

El estrés es entonces, el proceso psicológico y físico de reacción ante situaciones que hacen presión extraordinaria sobre el ser humano. Es una reacción normal a una situación anormal, es como “un paraguas emocional”, que se abre ante una situación adversa. Cada persona elabora su forma de respuesta como protección ante una situación vivida como amenazante, para lo cual moviliza la máxima energía física, cognitiva y afectiva.

nución de los logros personales que le ocurre a la gente que se ocupa de trabajar con otra gente. Desde esta óptica, todo profesional que trabaje e interactúe con individuos sería candidato a poder presentar el síndrome. (Pinnes, 1993) Si bien actualmente, existen múltiples definiciones, nosotros optamos por la de Moreno (1990) “Síndrome que hace referencia a un tipo de estrés laboral e institucional, generado específicamente en aquellas profesiones donde se guarda una relación constante, directa e intensa con otras personas, y donde muchas veces se ofrece algún tipo de servicio o ayuda”.

Aunque es natural sufrir algún grado de estrés, en situaciones agudas, éste debe remitir tras un período adecuado de reposo y descanso. Sin embargo, hay ocasiones en el que, el estrés se acumula y se vuelve crónico, Cherniss, en 1981, desarrolló un modelo evolutivo de dos fases, como resultado de la exposición crónica al estrés, situando a éste como estímulo y no como respuesta.

Aunque el Burnout puede considerarse como la última fase del estrés crónico, existen algunas diferencias cualitativas entre ambos:

La primera fase estaría conformada por la fatiga física y el cansancio emocional, provocado por el enfrentamiento activo pero inefectivo frente al estrés. La segunda fase se caracteriza por una serie de cambios conductuales y emocionales, resultado del fracaso en la fase anterior que llevarían al abandono de un afrontamiento activo, al sentimiento de distanciamiento y de desconexión personal con la situación estresante.

77

el burnout no declina tras un período de descanso y reposo

no se identifica con la sobrecarga de trabajo, ya que por sí solo esta variable no lo provoca, un trabajo escasamente estresante pero desmotivador puede llevar a él

se genera a lo largo de un proceso que puede no identificar el sujeto, ya que evoluciona lentamente y en forma silenciosa


SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003

Ante la fatiga de compadecerse y sentirse cuestionados, se comienza a evitar el contacto personal con la gente, como forma de protección. Se pasa de una situación de preocupación extrema por el otro, que me succiona y atrapa a un vínculo distante y desafectivizado. La distancia óptima necesaria que permite la autoprotección efectiva, no se logra, surge la despersonalización o deshumanización, “el paraguas emocional se convirtió en escudo”.

el riesgo de aparición del síndrome no se asocia claramente a variables de personalidad sino a la conjunción de ellas con variables organizacionales y sociales.

¿QUÉ CARACTERIZA AL BURNOUT? Es un proceso de causalidad circular, donde intervienen múltiples factores interrelacionados, que lo hacen un síndrome complejo, que debe ser abordado desde una perspectiva situacional.

Los otros son vistos en forma empobrecida y distorsionadamente negativa, transformándose en objetos para no ser “personas peligrosas”, que aumentan mis sentimientos de impotencia, indefensión y desesperanza personal.

Nuestra “postura humana”, de causalidad lineal, que promueve la búsqueda del “culpable”, nos lleva a encontrar “falsas soluciones” y “acciones ineficaces”, que solo aumentan la frustración, la hostilidad y el problema.

En ese sufrimiento la conexión humana tiende a perderse y gana terreno una actitud de desilusión y despreocupación por el otro.

Si bien, hay otros autores, entre los que se han dedicado al tema que proponen otro modelo de proceso, nosotros adherimos al modelo de Maslach y Jackson.

La despersonalización se considera el núcleo del burnout, en ella la depresión y la hostilidad van de la mano. Esta situación genera sentimientos de culpa y produce el rechazo del entorno, (“este está de vivo, no hace nada” “ me deja todo para mí”) que a su vez aumenta la sensación de ser rechazado, la hostilidad y angustia.

El cansancio emocional, la despersonalización y el abandono de la realización personal, serían los tres elementos que caracterizarían el proceso de burnout.

Surge entonces la reducción de los logros personales. Se establece un patrón de sobrecarga subsiguiente agotamiento emocional.

y

Disminuye la autoestima y puede instalarse una depresión.

El cansancio emocional constituye la primera fase del proceso y se caracteriza por la pérdida de atractivo, el tedio y el disgusto experimentado por las tareas que se deben realizar dentro del trabajo.

Se tiende a pensar esta situación en términos de quién lo causa , lo que lleva a algunos a iniciar una psicoterapia porque piensan que es un problema personal, y otros cambios de empleo adjudicando la responsabilidad a la institución, sin percibir que es en la interrelación de estos y otros factores que se gesta y mantiene.

Aparecen sentimientos de indefensión por haber intentado activamente modificar situaciones, relaciones y formas de proceder sin ningún resultado positivo.

“ desde hoy la ley de mínimo esfuerzo, total”...”igual todo me sale mal”...”que lo haga otro que lo hace mejor que yo”... ”nadie me valora, no aguanto más”...”en este lugar nadie te apoya”... ”trato de consolarlo y me agrede”... “trato de cuidarlo lo mejor que puedo y las culpas las tengo yo”... ”la familia pretende que yo lo cure”..., y podríamos seguir agregando muchas de estas frases, que a veces hemos sentido de aquellos que conviven con la enfermedad y el sufrimiento.

Progresivamente, las personas se sienten “vacías “ y “drenadas” y los problemas le resultan abrumadores, pudiendo incluso surgir un deterioro del bienestar físico: cansancio, insomnio, taquicardia.

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Estres asistencial en el profesional de la salud

¿ QUÉ LO CAUSA ?

En el afán de controlar y solucionar todo, ser querido y aprobado por todos, ser siempre eficientes, aparecen movimientos pendulares:”o se sirve para todo o no se sirve para nada”, va surgiendo el cansancio emocional que nos llevará al agotamiento.

¿ CÓMO SE MANIFIESTA ? Desde muchos ámbitos aparecen vinculadas al surgimiento del Burnout.

variables

Individuos altamente motivados en su profesión, de muy buen nivel académico , con altas expectativas con respecto a sus logros, jóvenes con deseos rápidos de encuentro con el éxito, o con retribuciones económicas y /o alto prestigio, se constituyen en una población de riesgo, en la medida que la realidad lo enfrenta a la frustración. El deseo de la obtención de metas se convierte en mandato, que frustra, paraliza y “vacía “ si no se logra.

Diferentes características de personalidad, sexo, edad, constitución del núcleo familiar, medio laboral, grupo de pares, contexto social, políticas de salud que engloban las características del trabajo y elementos que influyen desde lo macro como la globalización y los cambios vertiginosos a nivel de las comunicaciones. A efectos académicos, netamente pedagógicos, los hemos agrupado así:

El espiral se va ampliando, la sobrecarga emocional se va convirtiendo en estrés permanente y crónico, que desgasta y que por silencioso no se percibe.

Desde lo Personal: Todas las personas corren riesgos si el estrés emocional y el trabajo son excesivos, pero ciertas personas son más propensas y vulnerables al burnout en cualquier nivel de trabajo y estrés.

No hay tiempo ni deseo para las gratificaciones personales y surge un lento empobrecimiento de los vínculos adecuados con los pacientes y familiares, los pares, los amigos o la familia; progresivamente aumenta la retracción y se instala el aislamiento.

En el proceso al que mencionamos, se va produciendo un descenso de la autoestima, se siente cada vez menos valioso, hay una búsqueda de la aprobación de los otros, que lleva a la dependencia de los demás, aparecen sentimientos de omnipotencia de querer solucionarlo todo para mejorar la imagen, quedando atrapado en la minusvalía y la sobrecarga emocional.

Cada vez queda menos espacio para el feedback positivo, las críticas confirman la minusvalía y aumenta la hostilidad o la depresión. Se resiente el espíritu y el cuerpo, hay un descenso en el funcionamiento del sistema inmunológico , pueden surgir trastornos psicosomáticos, del sueño, de la alimentación, adicciones, y un estado de mayor vulnerabilidad que lo hace propenso a más enfermedades y ausencias laborales.

Aparecen episodios de desborde de ansiedad, angustia. Se perciben sentimientos de ira e irritabilidad ante la frustraciones en proveer cuidados, aquellos que no pueden manejarse con los sentimientos de fracaso en una forma constructiva van a descargar toda su hostilidad en otra persona, sea el paciente, el colega, la familia, en tanto hay una búsqueda de alguien “que debe ser el culpable”, como único recurso para cuidar la valía personal.

Hay variables demográficas que han sido estudiadas en otros medios donde han aparecido que las mujeres tienden a mostrar un desgaste emocional mucho mayor y a experimentarlo con mayor intensidad que los hombres. Sin embargo los hombres serían más propensos a tener sentimientos de indiferencia y despersonalización.

Surgen emociones fuertes, impaciencia, que no permiten tener un tiempo de reflexión para mirar las cosas desde otro ángulo y actuar en forma efectiva.

Hay una relación clara entre la edad y el burnout, siendo los trabajadores más jóvenes la población de mayor riesgo, con más edad la gente se vuelve más

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SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003

excede la habilidad de la persona para manejar la situación.

estable, más madura, con una perspectiva de vida más equilibrada y con expectativas más realistas.

Son instituciones que favorecen la competencia entre sus miembros, que no deja espacio para la autonomía y la creatividad, con metas difusas y roles pocos definidos, donde la crítica prevalece necesariamente sobre el estímulo y el feedback positivo nunca llega.

Otras variables como el estado civil y la educación, han tenido resultados. contradictorios. Desde el ámbito laboral: El contacto entre el proveedor y el receptor ocurre en el contexto de una institución, los recursos que están disponibles , las metas y el modo de interrelación y de tipo y forma de brindar el servicio, están establecidas en las políticas de salud de la institución.

En el relacionamiento entre los diferentes niveles jerárquicos, prevalece la burocracia y las iniciativas muchas veces, son poco atendidas. La tarea pierde importancia y utilidad y el sentido existencial que el profesional había depositado en su trabajo se va quebrando.

Las relaciones entre los funcionarios entre sí, entre ellos y los niveles jerárquicos, entre el trabajador y el paciente, las características generales del trabajo, pueden promover o reducir el estrés emocional, por lo que se transforman en un factor importante en este síndrome.

La sensación de fracaso y frustración lo invade y su vida toda va perdiendo sentido. Surge aburrimiento, crisis en el desarrollo de la profesión, sobrecarga de trabajo y falta de estímulo y en la medida que el resultado se torna independiente del esfuerzo, surge la “indefensión aprendida”: ”¿para qué voy a trabajar si el resultado es el mismo?”. Como producto de tal experiencia, el individuo acepta pasivamente la desesperanza y el “sin sentido del esfuerzo”. El estado de falta de motivación, desgano y sentimientos negativos se generaliza a otras situaciones donde quizás el éxito podría haberse alcanzado.

Cuando la institución no puede proporcionar los apoyos necesarios para facilitar el desempeño óptimo de la profesión, se deja al trabajador más expuesto a presentar el síndrome del” profesional quemado”. Su limitación en ofrecer tales apoyos, puede convertirla en una fuente de empobrecimiento y estereotipia para el desempeño de la tarea . El profesional puede llegar a sobre adaptarse para evitar conflictos, a costa de hipotecar su capacidad de pensamiento, su creatividad para la búsqueda de soluciones y su compromiso afectivo en el trabajo que se vuelve cada vez menos gratificante.

Desde lo individual surge el aislamiento como defensa para no mostrar “la incompetencia”, la vulnerabilidad emocional, el empobrecimiento. Desde lo grupal, estos sentimientos se pueden volver “contagiosos” y la “desilusión del trabajo” se expande. Desde lo institucional los mecanismos se rigidizan, se aumentan los controles como forma de obtener resultados que solo logran profundizar las diferencias y el malestar.

Esto generaría progresivamente “individuos despersonalizados”, que se van automatizando y mimetizando, llegando a conformar “Instituciones homogeneizadas”, sin espacio para el enriquecimiento que aportan las diferentes personalidades (Las comillas son conceptos de Hidalgo y Díaz González 1994).

Algunos contextos laborales pueden terminar con las mejores intenciones de un profesional que trae a su trabajo sus más altos ideales y sus deseos de ayudar a otros.

Los ambientes laborales que son facilitadores del burnout tiene un elemento en común: la carga que

Una institución con profesionales “desecados”, sólo puede tener como destino “desecarse”.

80


Estres asistencial en el profesional de la salud

expresar es poniendo distancia, surgiendo la coraza de “insensibilidad”.

Desde lo social: El impacto y desarrollo de los medios de comunicación, el acceso inmediato por internet a fuentes innumerables de información, la globalización, los altos índices de desocupación, la inestabilidad laboral, los peligros vividos muchas veces como inminentes de catástrofes, guerras, todos agentes estresores ajenos a las posibilidades de control personal, contribuyen a que se pierda el significado del esfuerzo y la motivación laboral,

El aislamiento y la retracción que surge en lo laboral, se va expandiendo en la vida de relación e involucra cada vez más otros sistemas donde la persona mantenía vínculos adecuados: la familia, los amigos, otros profesionales, el club. En situaciones límites, sintiéndose acorralado, se puede llegar a expresiones agresivas y violentas, como último recurso de preservación.

produciéndose una forma de “cansancio cognitivo “, paralizando el quehacer en el ¿para que?”

Recientemente, la preocupación y el riesgo de ser acusado de “mal práctica”, es otro de los factores de estrés que enfrenta cotidianamente el profesional de la salud y que incide en la relación con el paciente . Factores extrínsecos a la medicina como las obligaciones legales, las regulaciones de las aseguradoras, los procedimientos legislados, están afectando el quehacer profesional.

Así mismo, las profesiones de orientación humanística, reciben cada día desde la sociedad “el mandato” de postergar su satisfacción personal en aras del bienestar a quien se brinda la asistencia. “¿Cómo que se tuvo que ir y no me atendió? ...¡¿Cómo que está operando?!....¡¿Cómo no se acordó que venía?!...¿Qué está enfermo?...¿qué le pasa hoy que anda mal?...¡¿que tiene un hijo enfermo y por eso no vino?!. Detrás de este profesional que a los ojos del paciente “falla”, hay una persona con sus propios problemas personales, familiares, de salud, a los que a veces tampoco puede”dejar de atender”... Pero eso, ¿puede entenderlo aquel que necesita “ser atendido”?.

Por tanto, la inclusión del contexto social y sus creencias, es indispensable a la hora de realizar el diagnóstico, la prevención y terapéutica de Burnout. En esta situación de sobrecarga laboral, de desgaste emocional, de demanda permanente por parte del paciente de eficacia técnica y contención afectiva, de pérdida de redes vinculares y de un contexto social que desestimula y penaliza:

La expectativa del rol de los que brindan servicio es que deben hacerlo “siempre”; esto hace que el profesional se sienta en falta cuando no lo hace y que el entorno se sienta con atribuciones para reprocharle.

“Los que ayudan sufren, y los que deberían recibir ayuda, no la reciben”

PREVENCION En el afán de “dar cumplimiento” a estos mandatos sociales, se genera una actitud pasiva y dependiente del que recibe servicio, que aumenta paulatinamente la demanda, sobrecargando y vaciando al proveedor.

Consideramos como punto esencial en la prevención la sensibilización de los involucrados para reconocer los signos de alerta. Siguiendo el mismo esquema referencial que hemos optado desde el punto de vista pedagógico, mencionaremos desde los diferentes ámbitos, generalidades acerca de las medidas preventivas.

Toda la responsabilidad está puesta en quien brinda la ayuda, que a su vez debe esconder sus emociones para no mostrarse “débil”, la manera de evitar sentir cosas que luego no se pueden

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Cualquiera sea la forma, el apoyo social y emocional provisto por los compañeros, suele ser crucial. Ellos pueden dar cosas que nadie puede ofrecerse a sí mismo: nuevas informaciones, consejo, ayuda, fuente de comparación en cuanto a las reacciones con que se responde a un problema.

Desde lo institucional: La primera y más importante de las estrategias, es conocer el síndrome, poder reconocerlo para poder tratarlo. “Sólo se encuentra lo que se busca y se busca lo que se conoce”.

En muchas oportunidades la única fuente de reconocimiento por un trabajo bien hecho puede ser nuestro compañero de trabajo, de turno o de tarea.

La característica silenciosa y solapada , el hecho que no sea una emergencia sino un problema permanente, hace que a veces no se le dé la importancia necesaria.

Es en esta instancia, donde aparecen “nuestros espejos”, quienes comparten nuestras vivencias.

Partiendo de lo más concreto, sería importante que la institución mantenga un ambiente físico adecuado y agradable, no por obvio siempre es así.

El mejor alerta del burnout reside en “los otros”, amigos, supervisores, colegas, todos pueden llegar a reconocer, si están informados, de lo que está sucediendo y hacer algo al respecto.

La realización de chequeos y revisiones periódicas de la gestión del servicio en el que se trabaja ,como el Control de Calidad, permite un feedback en la información de estado de conformidaddisconformidad, iniciativas, proyectos e inquietudes de los funcionarios que lo integran, tendiente a crear un ambiente laboral continente de situaciones potencialmente conflictivas y protector del posible desarrollo del síndrome.

Resulta importante escuchar cuando los otros dicen: ”tomate tiempo libre”.... ”anímate” ....”alegra un poco la cara”... ”te noto distinto”... Cada uno puede constituirse en sistema de alerta del otro. Desde lo individual: Lo medular sería fortalecer a las personas para que puedan establecer los límites adecuados entre su rol profesional y sus otros roles ; que el rol profesional no invada y que la persona no se convierta en su rol.

Así mismo, la capacitación permanente del personal, como forma de erigirse la institución en “proveedora” estimula el sentimiento de pertenencia institucional, esencial para el logro de una mayor eficacia y eficiencia en la tarea y motivación en lo personal. De esta forma, el lugar de trabajo se vive, como una potencial fuente inagotable de gratificaciones.

Solamente el profesional, cada uno en su contexto social, laboral, familiar, puede identificar las áreas de estrés en su vida y hacer lo necesario para cambiarlo o modificar las reacciones ante la exposición constante a él.

Desde el grupo de pares:

Estrategias psicológicas para los niveles de Prevención y Terapéutica.

Es conveniente promover el “sostén” entre los colegas a través de la formación de grupos formales e informales.

Se han elaborado estrategias psicológicas tendientes a la Prevención y a la Terapéutica del Burnout, sin olvidar que para un adecuado abordaje debe ser realizado como respuesta a un diagnóstico situacional previo.

Desde la institución, en los diferentes ámbitos, es factible también, ir gestando instancias de relacionamiento social, donde el grupo de pares, los compañeros de trabajo, se erigen en ”contenedores” afectivos.

Nosotros hacemos énfasis en la necesidad del manejo especializado de las mismas, en la medida que instrumentos que resultan exitosos, pueden llegar a ser

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Estres asistencial en el profesional de la salud

iatrogénicos en manos preparación adecuada.

de

quien

no

BIBLIOGRAFIA

tiene

Alonso, A; Hille I.S.(1995) Psicoterapia de Grupo en la Práctica Clínica. Ed. El Manual Moderno. México.

Mencionaremos por más difundidas: 

Talleres que favorecen la Resiliencia.

Integración a lo cotidiano de habilidades cognitivas que ayuden a ver la realidad en términos positivos.

Recursos de T.R.E. (Terapia Racional Emotiva)

Técnicas de Control y Manejo de la Ansiedad

Talleres que estimulen la respuesta asertiva.

Atance, J.C. (1997). “Aspectos Psicológicos del síndrome de burnout en el personal Sanitario. Revista Española de Salud Pública 71, 3 293-303. Cherniss,C (1980) Professional Burnout in human service organization. New York. Cuevas, P., O´Ferrall, C. Gavira,C. Crespo,J.(1999) Estrés, apoyo social y salud mental en enfermeros de medicina general: Resultados de una Investigación. Enfermería Científica. 1999.

Para finalizar: El Burnout es un tema de gran interés, debido a las presiones continuas y constantes a las que está sometido el hombre en casi todas las sociedades.

Faura,T. Síndrome de Burnout. Enfermería, grupo de alto riesgo. Revista Rol de Enfermería 1990.

Se continúan realizando investigaciones que aporten información encaminada a ampliar el conocimiento de este concepto , promoviendo la mejora de la calidad de vida de los involucrados, tanto dadores como receptores y la salud laboral e institucional en donde están insertos.

Fiorini, Héctor J. (1993) Teoría y Técnica de Psicoterapias. Ediciones Nueva Visión. Buenos Aires. Gil-Monte P.R., Peiró J.M., Valcárcel P.(1996) Influencia de las variables de carácter sociodemográfico en el Síndrome de Burnout: Un estudio en una muestra de profesionales de Enfermería. Revista de Psicología Aplicada.

Desde nuestro Departamento, se está planificando un espacio a través del cual, el personal de enfermería que lo desee, pueda acceder a la instrumentación de las diferentes técnicas planteadas que le sirvan de apoyo en el desempeño del rol.

Gil-Monte; Peiró: Silla.(1997) Desgaste Psíquico en el trabajo. Síndrome de quemarse. Editorial Síntesis. Madrid. Maslach, C (1981) The Burnout Syndrome. California. Berkely University of California. Navarro, M.; Silveira, P. (2001). Síndrome Burnout: Aproximación a una problemática silenciosa. Revista Electrónica Rosgal. Montevideo.

Por eso compartimos que: “La información sobre las causas y consecuencias del Burnout y formas adecuadas de manejo, deberían estar incluidas en el programa curricular de cualquier profesión que implique el trabajo con personas” (Maslach, 1984).

Navarro, M.; Silveira, P. (2002)Síndrome de Burnout en el rol docente. Revista de la Sociedad de Psicología del Uruguay. Boletín No.27 2ª. Época. Marzo 2002. Pines, A.; Aronson, E. (1988) Career Burnout: Causes and Cures. New York, De Free Press.

NUESTRA PROPUESTA:

Rigueiro, F. (1996) Desarrollo de un modelo de Burnout de Enfermería. II Congreso Iberoamericano de Salud y Conducta. Granada.

CUIDEMOS A LOS QUE CUIDAN

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SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003

EPIDEMIOLOGIA DEL EMPLEO DE ARMAS BIOLOGICAS Cap. (M) María del Carmen Paparamborda

Magister en Epidemiología Jefa del Departamento de Epidemiología de la D.N.S.FF.AA.

El moderno desarrollo de los agentes biológicos como armas fue paralelo al avance de la microbiología básica y aplicada. Esto incluye la identificación de patógenos virulentos adecuados para distribuirlos como aerosoles y el desarrollo de procesos industriales que permiten producir grandes cantidades de patógenos y toxinas. Ha habido en la comunidad internacional intentos de abandono de la guerra biológica, 140 países renunciaron a su uso por razones estratégicas y otras fundamentaciones de orden pragmático. Múltiples han sido los esfuerzos diplomáticos internacionales para obtener un tratado en 1972 (Tratado BWC), que prohíbe el desarrollo, posesión y almacenamiento de patógenos o toxinas en cantidades que no justifiquen propósitos de prevención. Así mismo prohíbe el desarrollo deliberado de sistemas para intentar dispensar agentes biológicos y requiere destruir el stock de agentes biológicos, sistemas de dispersión y equipamiento. Varias naciones han firmado el tratado BWC incluido Irak y la Unión Soviética, habiendo luego participado en acciones fuera de lo establecido en el mismo. Esto demuestra que solo los hombres pueden erradicar las armas biológicas y prevenir la proliferación futura. En 1995 la CIA reportó que 17 países eran sospechosos de acumular agentes bacteriológicos. Estos países eran Irak, Irán, Siria, Corea de Norte, Corea del Sur, Taiwán, Israel, Egipto, Vietnam, Laos, Cuba, Bulgaria, India, Sudáfrica, China y Rusia.

I. DEFINICION Las armas biológicas son armas no convencionales, caracterizadas por la utilización como elemento de ataque de microorganismos patógenos, capaces de producir una enfermedad infecciosa en los receptores. Los microorganismos utilizados pueden ser variados, como son los agentes de las enfermedades infecciosas, existentes, y/o erradicadas. Ellos son virus, bacterias, ritckettsias, hongos, protozoarios, toxinas de agentes infecciosos (toxinas de enterotoxina del estafilococo)

botulismo,

II. ANTECEDENTES El uso deliberado de microorganismos o toxinas ha sido utilizado a través de la historia. Las armas bacteriológicas fueron usadas ya sea como contaminantes de fuentes o reservorios de agua de poblaciones militares o civiles, o como a los mismos, desde la antigüedad al siglo XX. En el siglo XIV durante un ataque tártaro produjo una epidemia de ántrax. La viruela fue usada como arma biológica en el siglo XVIII contra los nativos americanos, durante la guerra de Francia. Durante la primera guerra mundial se usaron los agentes etiológicos del ántrax y muermo (zoonosis de los equinos). En la segunda guerra mundial se usaron el agente del ántrax, de la meningitis meningocóccica, shigellas, vibrión cólera, y el agente de la peste.

Los adelantos en la biotecnología y el descubrimiento del genoma determinan un futuro más comprometido en lo que tiene que ver con la producción de armas biológicas, ya que la manipulación genética puede determinar agentes resistentes a los antibióticos y/o aumentar su resistencia a los elementos naturales.

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Epidemiologia del empleo de armas biologicas

III. FORMAS DE USO DE LAS ARMAS

 Medios de protección desconocidos, no disponibles por las víctimas o destruidos previamente por el enemigo.

BIOLÓGICAS Las mismas pueden ser utilizadas como armas de:

 El grado de sensibilidad de la población elegida es tenido en cuenta al elegir el agente. Pues producirán un mayor daño cuando la población objetivo no tenga inmunidad natural o adquirida hacia el agente.

 Destrucción masiva, por lo general dirigidas a tropas militares, donde determinan epidemias de enfermedades infecciosas, para las cuales los mismos no están protegidos por inmunización, su fin es determinar la baja del mayor número posible de efectivos.

 Los agentes deben poder ser controlados por el agresor. Este es un punto crítico en la fabricación de armas biológicas, ya que no es fácil almacenar gran cantidad de agentes patógenos pues se corre el riesgo que un accidente o atentado produzca entre los fabricantes una epidemia no fácil de combatir, pues no existen vacunas para todos los agentes que pueden ser utilizados como armas.

 Ataque limitado, dirigidos a poblaciones civiles donde el objetivo es determinar brotes de enfermedades infecciosas limitados, para generar así en la población, miedo, desconfianza en las autoridades políticas y económicas, y crear caos con colapso de los servicios públicos, fundamentalmente los de salud.

 Los agentes deben poder producirse a gran escala y en forma económica.

IV. PROPIEDADES DE LOS AGENTES

 Poder difundirse por aerosol.

UTILIZADOS No cualquier agente infeccioso puede ser utilizado como arma biológica, los mismos deben cumplir con ciertas características; además variará según se trate de un arma de destrucción masiva, o un arma para un ataque limitado a una población por lo general civil. Cuando se utiliza como arma de destrucción masiva debe cumplir con las siguientes características:

Cuando los agentes van a ser utilizados a pequeña escala para atacar poblaciones civiles se debe tener en cuenta:

 Elevado potencial de contagiosidad, para provocar la transmisión en cadena, y provocar una epidemia de consideración por el número de afectados en un período corto de tiempo.

 Deben ser sensibles a los antibióticos.

 No deben ser capaces de transmitirse de persona a persona.  Se deben distribuir de forma tal que provoquen brotes epidémicos controlables.

 Fácilmente detectables por los identificación usados comúnmente.

medios

de

 Poder difundirse por aerosoles.

 Grado elevado de patogenicidad para provocar morbilidad o mortalidad masiva.

V. CARACTERÍSTICAS DE LOS AGENTES

 Resistencia a distintos factores físicos, químicos y biológicos para no ser destruidos.

DE LA GUERRA BACTERIOLÓGICA Pueden ser múltiples y variados, dependiendo de la forma de uso, la inmunidad de la población objetivo, y de los actuales avances en la ingeniería biológica. Los clásicamente utilizados se describen en el Anexo Nº 1.

 Posibilidad de presentar diferentes vías de trasmisión.  Dificultad de identificación para retardar el tratamiento.

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SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003

 Aviones que a elevada altura pueden dejar caer bombas conteniendo a los agentes, que al explotar los disemina, a baja altura pueden pulverizar los agentes.

VI. TRATAMIENTO Y PREVENCION DE LOS AGENTES CLASICOS Se desarrollarán los tratamientos, quimioprofilaxis y vacunas de los agentes más estudiados por su posibilidad de ser usados como armas biológicas. (Anexo 2).

VII. DISPERSION

 Buques, en particular submarinos que podrían lanzar proyectiles cargados de microorganismos o emitir aerosoles.

Y PENETRACION

La penetración de los agentes en el organismo humano y/o animal exige formas distintas de dispersión según sea la puerta de entrada del agente:

DE LOS AGENTES BIOLOGICOS Las vías de propagación de las enfermedades transmisibles se utilizarán durante la dispersión artificial de los agentes infecciosos. Así se pueden utilizar agentes tales como vibrión cólera, virus de la hepatitis A o virus de la polio, para contaminar las fuentes de agua de bebida o alimentos y producir la enfermedad en los receptores.

 Vía respiratoria por dispersión de microorganismos o toxinas en forma de aerosoles, cuyas partículas en suspensión en el aire puedan ser inhaladas por largos períodos de tiempo.  La vía digestiva por contaminación directa o por dispersión de agentes que contaminan fuentes de agua o de alimentos.

Las distintas formas de proyección y dispersión de los agentes biológicos pueden estar a cargo de:

 La vía cutáneo mucosa por dispersión de partículas infectantes que penetran por la piel.

 Saboteadores encargados de esparcir del mejor modo posible el material biológico. Pueden así contaminar áreas específicas de gran impacto como los lugares donde se reúnen los jefes, especialistas, las vías de distribución de agua, los aprovisionamientos y los ganados.

VIII. INFLUENCIA DEL MEDIO SOBRE UN ATAQUE BIOLOGICO Los aerosoles biológicos experimentan los efectos del medio ambiente, viento (este desplaza los aerosoles), temperatura, humedad, radiación ultravioleta (ésta puede destruir a un número importante de agentes, no así a los esporulados que son más persistentes en el medio ambiente). Los agentes biológicos requieren dosis eficaces menores que los agentes químicos, uno o dos gramos de las bacterias de la tularemia pueden contaminar un objetivo extenso, pues generan un aerosol bacteriano de cien metros de altura y un kilómetro cuadrado de superficie.

 Vectores o animales portadores de gérmenes, pueden ser: artrópodos vectores de enfermedades, caso de: piojos (tifus epidémico), pulgas (peste), moscas (vector pasivo que contamina con agentes de enfermedades de transmisión hídrica los alimentos y el ambiente, hepatitis A, diarrea, cólera, fiebre tifoidea), mosquitos (malaria, dengue, fiebre amarilla, encefalitis virales, dependiendo de la especie de mosquito), garrapatas (enfermedad de Lymes, fiebre Q). Roedores previamente infectados, éstos son portadores de zoonosis tales como la leptospirosis, peste, rabia, ganado enfermo de ántrax, brucelosis.

IX. SITUACION ACTUAL Las armas biológicas se han utilizado desde la antigüedad como ya fue expresado, pero luego del ataque terrorista del 11 de setiembre en la ciudad de New York, comenzó en Estados Unidos la aparición de casos de ántrax en un número que superó la tendencia normal de la enfermedad, y en personas que no estaban en contacto con ganado, (ya que ésta es una

 Proyectiles cargados de agentes que quedarían aerosolizados al explotar el proyectil.

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Epidemiologia del empleo de armas biologicas

la información y emite las recomendaciones oportunas según la situación epidemiológica nacional, regional y/o mundial.

enfermedad profesional de los trabajadores del campo, veterinarios y/o laboratoristas que manejan especimenes), asociados todos por el recibo de correspondencia que contenía un polvo desconocido. Luego las autoridades sanitarias confirmaron la existencia de esporas del bacilo del ántrax en dicha correspondencia, todo lo que permite afirmar que se está frente al uso de armas biológicas contra la población civil, en primera instancia de Estados Unidos, pero luego aparecerían otros casos con igual vehículo de

Luego encontramos los niveles locales: servicios de salud humana, servicios de salud animal, servicios de salud ambiental, laboratorios, fármaco vigilancia, vigilancia de fronteras, los que al informar al nivel central permiten conocer la distribución y la frecuencia de las enfermedades en el país. Frente a la posibilidad de un ataque con armas biológicas cobra mayor importancia mantener una vigilancia epidemiológica permanente, para rápidamente reconocer la aparición de casos o brotes de enfermedades que superan la normal expectativa, esto determinará que se tomen acciones eficaces y oportunas.

diseminación en otros países, siendo el último Argentina. En Uruguay aparecen entre 5 a 7 casos de ántrax por año en trabajadores rurales. Ante la situación de alarma y tendencia a la generalización de la situación no es difícil que aparezca algún caso en nuestro país.

XI. BIBLIORAFIA

X. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

(1) Center For Civilian Biodefense Studies. Antrax 2001

Las armas biológicas son una forma de transmisión de las enfermedades infecciosas que hasta el momento si bien se conocían, no habían sido utilizadas en la proporción de determinar que la comunidad internacional esté pendiente de ella.

(2) Jama. Antrax as a biological weapons. 1999:281;1735-1745 (3) OMS. Weekly epidemiological record. 2001: Nº40 (4) OMS. Control de las enfermedades transmisibles en el hombre. 1990.

Existen distintos niveles de vigilancia epidemiológica, las que se retroalimentan a través de un flujo de información.

(5) OMS. Global health security: epidemic alert and response .Mayo 2001.

El nivel supra está dado por la OMS, y sus oficinas regionales, OPS para las Américas, que reciben información de los países miembros, la difunde procesada así como las recomendaciones emanadas.

(6) OMS. Health aspect of biological and chemical chemical weapons. Agosto 2001. (7) OMS. Strengthening global preparedness for defense against Infectios Disease Threats. Setiembre 2001.

El nivel nacional constituido por el MSP recibe información de todos los efectores del sistema nacional, así como del nivel internacional, procesa

(8) RIFTIN J . Le Armi Genetiche. Italia 2000

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ANEXO 1 CARACTERISTICAS DE LOS AGENTES DE LA GUERRA BIOLOGICA TRANS PERS A PERS

DOSI INFECTIVA (AEROSOL)

PERIOD INCUB

DURACION ENFERMEDAD

LETALIDAD

PERSISTENCIA DEL ORGANISMO

VACUNA EFICACIA

No

8.000 a 50.000 esporas

1-6 días

3-5 días (usualmente fatal si no es tratada

Alta

Muy estable, las esporas pueden vivir por más de 40 años

Es eficaz

No

10-100 organismo

5-60 días usualmente 1 a 2 meses

Semanas a meses

Menos del 5% sin tratamiento

Muy estables

No hay

Rara

10-500 organismos

4 hs a 5 días

Baja con tratat Alta sin tratat.

Estable en aguas servidas

No Hay

baja

Habitualmente baja

10-14 días por aerosol

Más o menos 1 semana Muerte en 7 a 10 días en la forma septicémica

Más del 50%

Muy estable

No hay

alta

100-500 organismos

3 a3 días

1 a 6 días, usualmente fatal

Alta, sin trat entre 12-14 horas

No

10-50 organismos

2-10 días

Alrededor de 2 semanas

Moderada si no es tratado

Rara

1-10 organismos

10-40 días

2-14 días

Muy baja

Meses en madera y arena

VIRUELA

Alta

10-100 organismos

7-17 días

4 semanas

Alta a moderada

Muy estable

Eficaz

ENCEFALITIS EQUINA VENEZOLANA

Baja

10-100 organismo

2-6 días

Días a semana

baja

Relativamente inestable

Eficaz

moderada

1-10 organismos

4-21 días

Muerte entre 7-15 días

Alta en el Congo, moderada en Sudan

Inestable depende del agente

No

No

0.001 nano gramo/Kg para el tipo A

1-5 días

Muerte en 24 –72 horas, meses si no es letal

Alta, sin soporte respiratorio

Por semanas en agua estancada y alimentos

No

no

0.03 nano gramo/persona

3-12 horas

Horas

Menos del 1%

Resistente al frío

No

ENFERMEDAD

ANTRAX

BRUCELOSIS COLERA MUERMO

PESTE TULAREMIA FIEBRE Q

FIEBRES HEMORRAGICAS VIRALES BOTULISMO ENTEROTOCINA DEL ESTAFILOCOCO B

Más de 1 año en la tierra. 270 días en tejido vivo Meses en suelo u otro medio

3 dosis. 80% de protección


ANEXO 2 TRATAMIENTO Y PREVENCION ENFERMEDAD ANTRAX

VACUNA 0.5 ml/sc. 0,2,4 semanas y 6,12,18 meses. Refuerzo anual

COLERA FIEBRE Q

MUERMO

PESTE

Si

FIEBRE Q MUERMO

PESTE

No Vacuna

Si vacuna

TRATAMIENTO Ciprofloxacina 400 mg I/V c/a 8-12 hs. Doxiciclina 200 mg I/V, 100 mg I/V c/a 8 hs. Penicilina 2 millones de U I/V cada 2 hs Rehidratación oral. Tetraciclina 500 mg c/a 6 hs 3 días. Doxiciclina 300 mg solo una toma o 100 mg c/a 12 hs 3 días. Ciprofloxacina 500 mg c/a 12 hs 3 días. Norfloxacina 400mg c/a 12 hs 3 días Tetraciclina 500mg c/a 6 hs 5-7 días. Doxiciclina 100 mg V/O c/a 12 hs por 5-7 días

QUIMIOPROFILAXIS Ciprofloxacina 500 mg V/O 2 veces por día por 4 semanas. Doxiciclina 100 mg V/O 2 veces por día por 4 semanas.

Tetracclina o doxiciclina comenzando 8-12 días post exposición por 5 días. Sulfas y trimetoprim

Esteptomicina 30 mg/Kg dosis I/M en 2 dosis durante 10 días o gentamicina Doxiclina 200mg I/V y 100 mg I/V 2 veces por día, 10-14 días. Cloranfenicol 1 g I/V diario 10-14 días. Tetraciclina 500 mg V/O c/a 6hs por 5-7 días. Doxiciclina 100 mg V/O c/a 12 hs por 5-7 días. El régimen de antibióticos va a depender de la localización y severidad de la enfermedad

Doxiciclina 100 mg V/O 2 veces por día 7 días o mientras dure la exposición. Ciprofloxacina 500 mg V/O 2 veces/día 7 días Tetraciclina durante 8-12 días después de la exposición La profilaxis post exposición se realiza con trimetoprim y sulfametoxazol... Doxiciclina 100 mg V/O 2 dosis por día 7 días después de la exposición. Ciprofloxacina 500mg V/O 2 veces por día por 7 días. Doxiciclina 100 mg V/O 2 veces por 14 días Tetraciclina 500 mg V/O por 14 d

TULAREMIA

Estreptomicina 30mg/Kg I/M dividida en 2 dosis por 10-14 días

BRUCELOSIS

Doxiciclina 200 mg/día más rifampicina 600-900 mg V/o por 6 semanas Oxafloxacina 400/rifampicina 600 mg/día V/O por 6 semanas

Doxiciclina y rifampicina por 3 semanas

ENCEFALITIS VIRAL

Para algunas hay vacunas

Terapia de soporte: analgésicos y anticonvulsivantes.

No hay

FIEBRE HEMORRAFICAS VIRALES

Para algunas se usa inmunoglobulina hiper inmune.

Rivabirina

No hay

VIRUELA

SI

Terapia de soporte, no hay tratamiento específico. Antitoxina para serotipos A-G. 1 dosis (10 ml) I/V. El CDC tiene antitoxina trivalente A, B, E

BOTULISMO ENTREROTOXINA B DEL ESTAFILOCOCO

No Vacuna

Soporte ventilatorio si hubo exposición inhalatoria

Alternativas para el tratamiento: Gentamicina, eritromocina, y Cloranfenicol. Penicilina solo sensibles.

No hay

El régimen antibiótico varía con la gravedad del cuadro.

Estropmicina 30 mg/Kg/día IM en 2 dosis Doxiciclina 200 mg I/V, 100mg 2 veces por día por 14 días. Cloranfenicol 1 mg I/V por 10-14 días.

OBSERVACIONES

Inmunoglobulina anti variólica. 0.6 ml/KgI/M (3 dosis post exposición y otra a las 24 hs)

Para la meningitis péstica cloranfenicol.


SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003

LOS HIJOS DE ANA Y LO ALERGICO Psicóloga Solangel Mónica Saravia KEY WORDS The allergic Psychosomatic Articulation of the allergic Pathosomatosis

PALABRAS CLAVES Lo alérgico La psicosomática Articulación de lo alérgico Patosomatosis

SUMMARY

RESUMEN

Analysis and articulation from the psychosomatic point of view of the skin allergy using the clinic.

Análisis y articulación desde la Psicosomática de la alergia de piel a partir de la Clínica. El objetivo fue comprender que le estaba pasando a un niño de 10 años el cual presenta alergia de piel.

The objective was to understand what was happening with a 10 years old child who presented skin allergy.

Comprender el trastorno orgánico tomando como base la teoría psicoanalítica y la articulación psicosomática.

To understand the organic disorder based on the psychosomatic theory and psychosomatic articulation.

Mostrar cómo el cuerpo expresa un lenguaje a ser comprendido. Se habla de fantasías específicas de órgano y/o función y de los afectos involucrados. Dicha comprensión presenta una mirada que considera al individuo indivisible, su cuerpo y su mente como dos caras de una misma moneda. Mostrar como el niño expresa un conflicto, de la manera que puede, en este caso a modo alérgico.

To show how the body expresses a language to be understood. We are talking about specific fantasies concerning organs and/or functions and the affections involved. Such understanding presents a theory that considers the individual as indivisible, his mind and his body as the two faces of the same coin. To show how the child express a conflict in the way that he is able to, in this case through allergy

A partir de esta comprensión, estamos ampliando la escucha sicoanalítica en la atención de esa persona. Mirar desde otra ventana el mismo fenómeno, intervenir desde ese lugar, y favorecer un proceso de cambio.

Taking the above into account we are in how this patient is being treated .Looking at the same phenomenon from a different viewpoint, act based on that viewpoint and facilitate a process of change..

Por último se plantea una estrategia terapéutica para dicho caso.

Lastly, a therapeutically strategy is given for this case.

ACLARACION:

NOTE: Names and other personal information are not relevant for this case, they were changed with the objective of avoiding the identification of some of the members.

Los nombres y otros datos personales no relevantes para el caso, fueron cambiados, con el fin de evitar la identificación de alguno de sus miembros.

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Los Hijos de Ana y lo alergico

Alergia

La derivación de Juan un niño de 10 años llega desde la Psicomotricista que atiende a la hermana por una deformación en un pie. A la misma le llama la atención lo que manifiesta la madre sobre la alergia del niño. La madre concurre a la consulta con sus 2 hijos, (Juan y Flor). Desde ese momento y contratransferencialmente no puedo separar o entrarme en Juan como figura de la consulta y tiendo a investigar por la hermana y su madre ¿Por quien consultan? ¿cuál es el paciente?

“La respuesta inmunitaria en las enfermedades alérgicas tienen el mismo proceso de reconocimiento del antígeno y los mismos mecanismos efectores que la defensa contra microorganismos infecciosos. Sin embargo en la alergia se produce enfermedad por error del sistema inmunitario. Se trata de una respuesta exagerada del sistema inmunitario mediada por anticuerpos Ig E frente a sustancias extrañas intrínsecamente inofensivas, llamadas alergenos” (1)

Continuando con las entrevistas decido integrar a toda la familia. (Aunque siempre que se trabaja con niños, está integrado el grupo familiar, en éste caso había algo diferente, como si los movimientos dentro del grupo, pasando a ser figura o fondo en diferentes momentos no se pudieran dar.)

Conductas que se observan en la consulta Niño de 10 años, callado, actitud tímida, su tono de voz es suave y pausado. Del mismo modo le habla a su hermana pequeña mostrándose complaciente en la demanda de lápiz, papel, casi paternal con ella. No aparece rivalidad fraterna. La actitud con el padre en una segunda entrevista, es diferente. En ella se observa que puede marcar sus ideas así sean opuestas a lo que le indica el padre, mientras el niño está pintando.

Composición Familiar Madre de 38 años, Padre de 41 años, hijo de 10 años e hija de 1 año. Viven en Montevideo, y sus familiares viven todos en el interior “acá en Montevideo estamos solos” manifiesta la madre.

Hermana:

Juan: presenta su piel con cascarones, roja y con heridas importantes en el cuello, cara, detrás de las orejas y tobillos, en diferentes épocas se manifiesta en los glúteos entre las piernas y sobre todo en la zona de sus genitales. Esta sintomatología aparece por primera vez cuando el niño tenía 3 meses y medio de nacido. Las heridas muchas veces “se le sobre infectan”, comenta la madre.

La niña se impone en la consulta,

marca su presencia, tomando objetos, bajándose y subiéndose de la falda de su madre, pasa por encima de Juan quitando los colores al hermano y procurándose lo que desea. Muy sonriente, con ojos vivaces logra seducir y llamar la atención. El grupo familiar se lo permite. Aclaro que no se presentó como inquietud, más bien placer de desplazamiento motor acorde a su edad cronológica (un año). Fue tratada por Psicomotricista por un problema de nacimiento. El diagnóstico en el momento del nacimiento fue que la niña nunca podría caminar o lo haría con muchísima dificultad, luego del tratamiento la niña logra desplazarse sin problemas.

Presentó un valor de 700 Ig E a los 7 meses de nacido y para sorpresa de la madre su hija Flor presenta un valor de 1400 de Ig E “el doble y mire, no esta como él estaba,... su piel no está ni cerca de cómo estaba a su misma edad” La piel de la niña presenta muy pocas señales de una piel “brotada “ inflamación o lesiones hísticas, apenas se observan zonas un poco enrojecidas detrás de las orejas y algo en sus manos. Medicamentos que toma Juan: Tarasone, Kalitron

Madre: Actitud muy pendiente de sus hijos, según la psicomotricista tiene una frase que la caracteriza “yo hago lo que usted me diga”. (Podríamos leerlo como actitud de dependencia o sumisión.)

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SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003

¿Cuáles son los afectos que están involucrados en ésta manifestación patosomática?. ¿Cuáles son los conflictos heredados?, ¿Cuál el lenguaje de órgano?... (c)

Padre: Concurre a la segunda consulta con todo el grupo familiar. Aparentemente es un hombre que está presente si le dicen cómo hacerlo, aunque parece no “saber” como. Manifiesta no saber como entrar en ésta díada madre-hijo, ocupando el lugar de tercero. Actualmente comenta la madre que su esposo participa más en el cuidado de sus hijos porque ella comenzó a trabajar algunas horas y por lo tanto se quedan con él.

Entonces:

Como afirma L. Chiozza: "todo proceso corporal (no solo la enfermedad sino también la forma, la función y el desarrollo) es al mismo tiempo la manifestación de una fantasía inconsciente" (5). No podía pensar en la alergia de Juan, sino en los hijos de Ana y lo alérgico, el conflicto que no se puede expresar de otra forma que no sea a modo alérgico. Además en la historia de Juan se agrega que sufre de ataques de asma (una vez al año). Podríamos pensar que además de la alergia, encontramos lo asmático. Sería a modo asmático que funcionan los vínculos en ésta familia (por lo menos a lo que se refiere a Juan y su madre). Los hijos heredarían los conflictos no resueltos de uno o ambos padres. Conflictos con ciertos afectos que se podrán entender al vincular las fantasías de órgano (piel), de función (respiratoria) que decodificada en su modo de vincularse hablan del conflicto a ser entendido (6). (d)

pensaba que para entender lo que le

pasa a Juan, debía entender qué le pasa a la familia, su funcionamiento, lo intra familiar, que hace que desde el inicio se piense a la familia, inmersa en un conflicto común (¿lo alérgico?) (2) (a) Y no es la alergia de piel de Juan, es la alergia en los hijos de Ana. Que en Juan se extiende a los oídos y zonas del cuerpo como, cara, cuello, manos, piernas, nalgas, tobillos, entrepiernas, etc. ¿Porqué es diferente en Flor que en Juan la expresión de la alergia de piel? Quizás podemos pensar que al ser un individuo diferente puede expresar el conflicto y los afectos involucrados, descargarlos en forma diferente. Pero la patosomatosis está presente en el número elevado de anticuerpos Ig E (defensa exagerada). Aunque el desarrollo inflamatorio que se esperaría para dicho nivel de anticuerpos no se manifiesta, su piel se presenta casi sin lesiones (3). (b)

Cuando entremos en el material podríamos hablar de combinaciones de fantasías inconscientes específicas involucradas. Porque es en la piel que se produce la alergia y encontramos la simbología de la alergia, a través de entender el lenguaje de órgano que corresponde al Sistema Inmunitario. En Juan además está la fantasía inconsciente de función, lo respiratorio.

Antes pensaría en la piel, el canal de salida ¿parto natural o por cesárea?, ¿Piel área de contacto, maternaje, y por allí se limitaría mi línea de intervención. Es ahora que puedo cuestionar: ¿qué habrá pasado con lo que se debió duelar? (4), ¿Cuáles son los puntos de fijación prenatales?,

En este trabajo intentaré desarrollar el significado que la alergia simboliza en Juan y su familia.

Historia y Embarazo A los dos meses de estar embarazada, una prima perdió un bebé. Fue a conocerlo al interior. “Me sentía muy vacía, no soy yo...tengo adoración por demás por los niños".

(a)

“nos enfermamos como un modo de defensa frente a algo intolerable, esencialmente un afecto, que resignificamos históricamente en una enfermedad somática actual, sirviéndonos de un lenguaje arcaico y simbólico que al modo de los símbolos universales filogenéticamente heredados funciona para nosotros como algo cuyo significado nos es desconocido” (b) “diríamos que psiquis y soma no son realidades ontogénicamente diferentes, son categorías de la conciencia, que llama psíquico a aquello que comprende (al mundo de los significados) y somático a aquello que percibe (al mundo de la realidad física)...las enfermedades no serían psíquicas o somáticas, sino que lo somático o lo psíquico son las cualidades expresivas de la enfermedad” “Cuando el cuerpo habla”.

(c)

Se denomina “duelo primario” a la excreción de aquellas partes del objeto que no fueron asimilados en el proceso de identificación, duelo que comporta un desenlace narcisista y que se traduce en crecimiento. (d) Chiozza sostiene la existencia de frustraciones y perturbaciones en el desarrollo fetal. En tanto el concepto de regresión requiere la existencia de puntos de fijación a los cuales se retorna, afirma la configuración de Puntos de fijación en la etapa embrionario fetal. 92


Los Hijos de Ana y lo alergico

el padre que también estaba en la consulta interviene en el dibujo de su hijo como para pintar con él y Juan le dice "papá, tiene que ser con el verde el pasto" y no le permite que el padre pinte. Luego la madre continúa diciendo, “también tenía una hernia de ombligo como el otro niño"

"me trajo depresión, pensaba todo el tiempo en la mamá...Yo estuve internada los dos meses de embarazo porque estaba perdiendo peso, 15 o 16 días estuve internada por vómitos”. "Hice reposo absoluto. Muchos miedos de perderlo de no poder soportar perder un hijo, algo de eso vivía con contracciones y los vecinos decían que iba a perderlo. A los tres meses o dos me levanté. . . Tener un hijo era lo que más quería . . . a mi me deslumbró totalmente”

Embarazo de la hermana Flor Con la niña Flor le pasó según lo relata igual que con Juan, a los 3 meses empieza con contracciones, fuerza y tuvo que hacer quietud, estuvo "mucho internada" fue un parto inmaduro. La hermana lloraba todas las noches de bebé a los 18 meses tuvo la primera internación con presión alta por medicación con corticoides.

Nacimiento y Evolución Nació de 38 semanas pesando kgs. 3,650, midió 50 cm. APGAR 9/10

"Estuvimos 9 años para encargar, queríamos esperar para darle un hermanito (...)

Tomó pecho hasta los 22 meses, la marcha la adquirió a los 18 meses “era muy gordo, andaba mucho en brazos por miedo a que se lastimara”. La madre relata que como hacia calor lo bañaba 5 o 6 veces por día (con Jabón) y por la alergia dice que le limitaron la frecuencia de los baños.

Al estar a quietud no lo atendía como yo quería... cumplió 9 años cuando la hermana estaba nacida”. La madre vestía y calzaba a Juan hasta los 8 años, comenta además “Juan es muy compañero".

"Yo estaba mal en el parto, desgarro, hemorragia con anemia crónica. A los 15 días estaba con hinchazón y dolores horribles porque me había quedado placenta. Luego se trasladó al interior "a la casa de mis padres", acá en Montevideo estaba sola, El tenía un mes, cumplió un mes ese día y nos fuimos. El día que llegó sufrió de dolor de oídos, yo siempre soy de preocuparme, lo primero que hice fue consultar a un otorrino. A los 3 meses y 4 días volvimos. A los 15 días de estar acá fue que hizo esa reacción”. Le comento que sorprende la precisión con la que lo recuerda y contesta "no me voy a olvidar nunca soy muy detallista se atacó por primera vez y fue las manitos, me sentí sola. ...salimos de alta del Hospital, me desesperaba”. (Luego en otra parte de la consulta agrega): Justo igual como el nene de mi prima, que empezó y tubo una infección de oídos. El que se murió era un varón".

¿Cómo es el vínculo?, ¿es a través de la muerte?. Con Juan grandes miedos a que le pasara lo que a su prima. Con su segunda hija perdidas, peligro de aborto y nace con una “deformación”. El diagnóstico era que no podría caminar y actualmente es la que desafía a la familia con una actitud mas “atrevida” e inquieta. Le pregunto al padre si tuviera que decir como es Juan, ¿qué diría?, ¿cómo lo describiría?. Contesta con voz suave, y postura confundida, " es bueno... muy bueno es un niño que razona, es bueno, le gusta compartir, humilde, compañero”. La madre agrega, "a veces le toma el pelo al padre, lo judea, le hace bromas ... pero no juega mucho" Continúa el padre, "Quizás yo un poco soy culpable yo no lo saco a jugar al fútbol soy de Peñarol pero no somos fanáticos, quisiera que estudiara,...llegara a algo”.

- ¿Miedos?.

Continúa la madre: "miramos tele y mira con mamá alguna película (...) Lo que más me gusta de él, es muy cariñoso, demostrativo,... el (Juan) lo necesita ...pregunta

“Miedos?, los tengo hasta ahora, que si tiene un dolor de cabeza ...ya pienso” (dirige la mirada a los niños) Juan está dibujando y cuando la madre habla del embarazo pinta el techo de rojo y en ésta ultima frase

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Funcionamiento biológico

mucho y está pendiente del padre ... Hay otras cosas que yo no puedo hacer que tiene que estar con el padre".

“Cuando la respuesta inmunitaria se produce en forma exagerada o inapropiada desarrollando inflamación y lesiones hísticas se aplica el término de Hipersensibilidad” (7) Esta reacción es una expresión de las respuestas inmunitarias y utiliza los mismos mecanismos que la respuesta inmunológica contra agentes patógenos. Se describen cuatro tipos de hipersensibilidad y la de tipo 1 es la que es mediada por el anticuerpo Ig E Este anticuerpo tipo 1 es específico en las enfermedades alérgicas. En sus orígenes se desarrolló para hacer frente a los parásitos. “Existen dos tipos principales de simbiosis:

(Investigando un poco más y al señalarle la importancia de la presencia del padre, ella comenta "Ahora yo estoy trabajando y él (el padre) se ocupa de ella (Flor ) y de él (Juan). Yo me voy y se encarga de atenderlos, bañarlos, ahora está mucho más con ellos." Cuando Juan tenia 4 años el padre tuvo que ausentarse por trabajo durante 9 meses, y en esa época fallece el bisabuelo del niño con el cual tenía un vinculo afectuoso importante a pesar de que no lo veía seguido. A los 7 meses de nacido el valor de Ig. E. dio 700 y presentaba "una alergia Brutal" y cuando le dicen que es alérgico es a casi todo "el aire que respira" A veces se ataca de asma, una vez al año en vacaciones de Julio.

1) las asociaciones facultativas en las cuales dos organismos diferentes se unen pero pueden sobrevivir como forma de vida libre. 2) las obligatorias donde un organismo debe unirse a otro para sobrevivir. Se distinguen tres tipos: Mutualismo en la que los dos asociados se benefician. Comensalismo, se beneficia uno y el otro no obtiene beneficio ni perjuicio. Parasitismo el parásito obtiene un beneficio y el huésped un perjuicio (8).

A los 18 meses tubo la primera internación por los bronquios. Comienza el Jardín a los 3 años. Por timidez no se integraba a las clases, no jugaba ni se mostraba alegre, "Al jardín entró mal, no se quería separar. Con la plasticina hacia reacciones importantes, las tiraba con fuerza, tenía 6 o 7 años y no se integraba con sus compañeros”. La madre relata que le llevaba amigos para que jugara y "él se sentaba solo en un sillón y los miraba jugar, nunca jugaba, sólo se sentaba, fueron los peores años de la alergia"

A los ojos de este funcionamiento, analicemos, si la forma cómo se unen en un vínculo simbiótico los componentes de Ig E, nos podemos preguntar cómo se unen Juan y Flor con Ana ¿a modo simbiótico?. Podría transitar la simbiosis adecuada que permite crecer en forma independiente o podría seguir como unido a otro sin el cual parece no poder sobrevivir. Juan y Ana ¿se benefician en esta unión? “El es muy compañero” o ¿puede haber un beneficio y un perjuicio del otro si lo leemos, por ejemplo, desde la función celular inmunitaria y la forma de vincularse Juan y Ana? Ya sabemos que Ana ha experimentado en distintas ocasiones miedo de “perder” a su hijo, de que se muriera; también sabemos que se siente sola “indefensa” aquí en Montevideo.

“Hace 2 o 3 años que se ve una mejoría. Se brota en la época de la escuela, Marzo o Abril, generalmente a los pocos días de empezar la escuela.” La madre relata que el año pasado hizo una congestión en la época en que iba a venir a la consulta y no concurrió; “estuvo dos meses afuera con los abuelos donde había mucha gente, son todos de X (Dpto. de Interior) y llegó a Montevideo, me había traído a un sobrino de 9 años, ¡y para qué! a los 10 días más o menos es donde aparece esto (congestión). Yo vivo en apartamento, allá se vive al aire libre”. (¿Paradójico?)

“Para Chiozza citado en Obstfeld, M y Pinto M, (...) tanto en la alergia como en la fobia, existe un temor injustificado, que conduce a proyectar el peligro interior en un objeto del mundo externo. (...) El enfermo alérgico, en lugar de experimentar la ruptura del vínculo simbiótico como un dolor útil y necesario lo vive como un doloroso abandono” (7). Juan y Flor 94


Los Hijos de Ana y lo alergico

entonces, lo que no podrían enfrentar o tolerar, es el sentimiento de indefensión, que sobreviene a la ruptura del vínculo con el objeto amado (madre). Este es a la vez temido ya que utilizando un mecanismo proyectivo este objeto lo atacaría como el peor de sus enemigos ante el cual hay que defenderse como si peligrara la vida. Por eso se dice que sería una reacción de defensa exagerada. (e)

muerte como si fuese su hijo. Sabemos que en el hecho de estar embarazada experimentaría la mujer la sensación de completud, de un ser que se está formando dentro de otro y que depende de ella para seguir viviendo. Podríamos pensar también que en Ana se encontraban sentimientos ambivalentes con respecto a su embarazo (vómitos y miedo a perderlo). Lo mantuvo y llegó a término a lo cual comenta “me deslumbró” ¿y la contrapartida de ese deslumbramiento? ¿Y si este hijo la abandona y se muere? Es lo que Ana seguramente intentaría

¿Defenderse frente a la carga insoportable de experimentar la indefensión? ¿indefenso para sobrevivir solo?. En Obstfeld y Pinto, Chiozza dice “el alérgico pagaría el precio de la enfermedad somática para evitar el sufrimiento de reconocer su indefensión” (7). O sea, lo que no puede reconocer es que se siente indefenso para valerse por sí mismo.

ensayar en esa identificación con su prima para intentar manejar los afectos intolerables. ¿Cuán indefensa y sola se siente Ana viviendo en Montevideo y regresando con su hijo de 3 meses y medio? Es allí que Juan hace su primer síntoma, expresión en la cara somática y aparece la alergia, hereda el conflicto materno sufriendo la patosomatosis que puede mostrar más fielmente el afecto reprimido. También con el tiempo manifiesta un desinterés por el entorno, otros niños, juegos, protegiéndose de los contactos y con ello negando su temor al abandono. El ingreso a la escuela se vivenciaría como insoportable ya que lo separa de la simbiosis que mantiene con su madre.

Es entonces que puedo “entender” cómo en la consulta se dificultaba él poder diferenciar y separar a los integrantes, quizás esa vivencia de no poder centrarme en Juan y constantemente incluir en la entrevista a Flor y a su madre. El punto de fijación estaría puesto en lo prenatal (repetir el acto motor justificado en la filogenia, cuyas defensas acordes a los fines no son justificados).

El rechazo a la escuela se podría explicar como un temor a los extraños evitando el contacto por miedo a ser atacado y dañado como un cuerpo extraño. Cabe mencionar que los momentos de mayor brote de la alergia es cada vez que comienza las clases.

La dependencia y obediencia de Ana con los médicos podría significar cuán desvalida se siente frente a las situaciones si no hay otros que le dicen qué hacer y defenderse de los peligros al encontrarse sola en Montevideo. En cambio en el Interior con sus familiares “mucha gente, acompañada”, las cosas funcionan bien desde lo alérgico en la piel (aunque hace otitis). Los peligros de la separación proyectados en las distintas enfermedades que podría “agarrarse” Juan, en las fantasías de muerte que trae Ana de sus hijos, también expresan esta fuerte necesidad del otro no pudiendo transitar por los duelos hacia un crecimiento e independencia.

Para concluir diré que luego de solicitar el permiso para presentar el trabajo y explicitar que podría ayudar a trabajar el tema de la alergia en el tratamiento como otro aspecto del mismo, es que no concurren más a la consulta. Me pregunto qué importante debe ser el beneficio secundario que da este funcionamiento, el cual no debe ser modificado y cuán importante es el monto de afecto que debe quedar oculto para la conciencia, intolerable y tan fuerte como persecutorio. Así quizás como muestra Juan su piel, su cuerpo.

Cuando Ana queda embarazada y se entera que su prima pierde a su hijo ella se identificaría desde lo maternal y poniéndose “en la piel” del otro sufre esa

(e)

El conflicto simbiótico no es específico de una sola patosomatosis, aquí también forma parte del conflicto y la fantasía inconsciente de la alergia, además de estar presente por ej. en el asma, la leucemia y otros. 95


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Estrategia (3) GLADYS T. 1999

Si entendemos el conflicto, en estos momentos no son posibles los movimientos individuales. El sostén está en el grupo, la identidad está sostenida en dicho grupo, por eso es imprescindible trabajar desde allí para luego poder ir a la individualidad. Se hace necesario trabajar con dicha familia, ya que el conflicto heredado inconsciente, está en “los hijos de Ana y lo alérgico”.

(4) CHIOZZA L. 1963 Obras Completas. (5) CHIOZZA L. “El Problema de la Simbolización en la Enfermedad Somática”. 1971. (6) CHIOZZA L. “Actualizaciones sobre el psiquismo fetal” Centro C.M. Weizsaecker 1991.

BIBLIOGRAFÍA (7) OBSTFELD M y PINTO M. “Una nueva aproximación al significado de la alergia”

(1) FRICK O. “Inmunología Básica y Clínica”; Ed. El Manual Moderno. Bs. As., Argentina; 1985.

(8) WEISZ P. “La ciencia de la zoología”. Ed.

(2) CHIOZZA L. “El Problema de la Simbolización en la Enfermedad Somática”. 1980

Omega. Barcelona, España 1974.

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RELACION HISTORICA DE LA MEDICINA Y CIRUGIA MILITARES EN EL URUGUAY

1811 - 1904 Eq.May.(M) Augusto Soiza Larrosa Jefe del Depto. de Medicina Legal del Hospital Central de las FF.AA. Miembro de número del Instituto Histórico y Geográfico del Uruguay Ex-presidente de la Sociedad Uruguaya de Historia de la Medicina

“C’est l’homme le plus vertueux que j’ai rencontré; il a laissé dans mon esprit l’idée du veritable homme de bien” NAPOLEON (del barón del Imperio, cirujano en jefe de la Guardia Imperial, JEAN-DOMINIQUE LARREY 1766-1842, en su testamento del 15 de abril de 1821) “Yo lo he visto acompañar desde el principio nuestro ejército, ejerciendo en él su facultad hasta la acción de Las Piedras... él era el único que hasta entonces tuvimos ... la América será siempre incapaz de hacer el menor desaire a quien ha cooperado a su libertad, con quien le suministró su clase y conocimiento” JOSE ARTIGAS (del cirujano oriundo de los Países Bajos, CORNELIO SPIELMAN, en el Campamento del cordón de Montevideo, 20 de junio de 1811, a la Junta Gubernativa de Buenos Aires)

tuvieron por la vida humana y sus sufrimientos el respeto que en épocas posteriores comenzaron a prodigarse. La asistencia al herido de guerra es una creación de la época moderna (EDMOND BLAESSINGER, Quelques grandes figures de la chirurgie et de la mèdecine militaires, París, 1947: 9).

Es verdad que desde tiempo remoto donde se libraron combates hubieron hombres que se esforzaron en curar a los heridos y que aquellos que tomaron esa misión a su cargo fueron los camaradas de fatigas y peligros de los guerreros. Sin duda también en todas las épocas hubieron tentativas para conjurar los males de la guerra y mejorar la suerte de sus víctimas, pero no pasaron de intentos aislados e instintivos, fuese del Estado o de la caridad de los particulares. Entre griegos y romanos los sentimientos de piedad y caridad, a pesar de su alta civilización no existieron; esos pueblos no

La civilización griega, cuna de la medicina occidental tuvo a los arquíatras, mitad combatientes y mitad médicos. Homero cita la cura de Melenao por Macaón en el sitio de Troya (Ilíada, canto IV). Asclepios (Esculapio para los romanos), jefe de Tesalia y médico engendró a Macaón y Podalirio, ambos también médicos y jefes militares en el sitio de Troya (1180 aC). No conocieron hospitales militares y los soldados heridos eran regresados a sus hogares.

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Entre los romanos había por lo menos un médico para cada cohorte (500 a 600 hombres) y la legión (10 cohortes) tenía un ayudante de legión o medicus legionis , una especie de jefe de sanidad. En las guarniciones permanentes de frontera establecieron los primeros hospitales de campaña (valetudinarium). Allí ejercían los medici vulnerarii provenientes del servicio de las legiones. Establecimientos termales se reservaban sólo para combatientes. Existen ruinas de aquellos primitivos nosocomios en las riberas del Rhin, Estrasburgo y Lyon.

circunstancia se reservaron prioritariamente para combatientes y peregrinos; tenían similares reglas y recursos. El de Jerusalén pervivió aún luego de la reconquista por los árabes (1187). Dispersas las Ordenes, la de Jerusalén se estableció en Rodas (1320-1522) con un hospital hasta su desalojo por los turcos; de allí pasó a Malta (1530-1798) hasta la conquista de la isla por Napoleón; finalmente con el nombre de Caballeros de Malta llegaron a Roma en 1834 donde se mantuvieron. La de San Lázaro se dedicó a la asistencia de los leprosos y bajo el reinado de Enrique IV de Francia (1607) quedó a cargo de los inválidos de guerra como Orden de Notre Dame du Mont Carmel. Los Caballeros Teutónicos perdieron rápidamente su condición hospitalaria y se hicieron guerreros puros.

En la edad media los jefes o condottieri contrataban para sí a los físicos, chirurgos y barberos : “assi que los castellanos fueron a buscar a su sennoret fallaronle en la ribera de Duero do yacie feriado de muerte; mas non avie aun perduda la fabla; et tenia el venablo en el cuerpo quel passava de las espaldas a los pechos, mas non gele esavan sacar por miedo que perderie luego la fabla et morrie sin ella. Et llego y essa ora un maestro de llagas que andara en la huest, et mandol asserrar ell

Todas estas instituciones sin llegar a constituir verdaderas organizaciones de sanidad militares anunciaban el nacimiento de servicios y hospitales castrenses en el siglo XVI. Los servicios de sanidad militar y sus hospitales son de creación moderna; surgieron como respuesta a las necesidades de los grandes ejércitos (la Revolución francesa y Napoleón hicieron adoptar la costumbre de la quintas, es decir del servicio militar lo que dio origen a la guerra de masas), la generalización del arma de fuego y las epidemias. Los hospicios locales no podían atender demandas de población civil y militar a la vez, que se estacionaba en el área por años. El primer hospital con esa intención surgió en España en 1492 durante el sitio de Granada; el primero francés en 1597 en el sitio de Amiens.

asta dell un cabo et del otro por tal que non perdiesse la fabla” (ANIBAL RUIZ MORENO, La medicina en la legislación medieval española, Bs.As., 1946: 52) Algunos eran clérigos y monjes que ejercían un rudimento de medicina y cirugía; muchos eran simples charlatanes. El hospital tuvo aquí una motivación caritativa y devota albergando tanto a heridos como desheredados. Estos primeros hospitales aparecieron en el siglo IV en territorio itálico para difundirse luego por toda Europa. Es a ellos que se derivaron los heridos de guerra como cualquier enfermo.

El primer cirujano mayor militar fue Ambroise Paré (1509-1590), francés, considerado el “padre de la medicina militar”. Tuvo su primera experiencia con heridas de arcabuz en Turín (1536); falto de aceite hirviente para colocar en las heridas (buscando la supuración de las mismas con el “buen pus” que antagonizara la “intoxicación por la pólvora” como lo sostenía la doctrina de época) las dejó evolucionar, obteniendo un mejor resultado con la abstención. En 1552 sustituyó el uso del cauterio en las amputaciones por las ligaduras vasculares. En sus 81 años de vida el práctico, inventivo, observador y compasivo Paré fue el cirujano de guerra de cuatro reyes de Francia. Mucho escribió Paré sobre cirugía

Después de la toma de Jerusalén (1099) los heridos fueron recogidos en el Gran hospital de Jerusalén, que estaba en realidad conformado por monasterios de varias órdenes religiosas (San Juan Bautista, Santa María Latina, San Lázaro). La importancia de estos hospitales en la guerra contra los infieles dio lugar a la creación de las Ordenes. Así la Orden de los Caballeros de San Juan de Jerusalén creada por disposición papal de 1113. Por necesidad esta Orden sumó a su misión hospitalaria una militar. Lo mismo aconteció con las Ordenes de los Caballeros Teutónicos y la de Caballeros de San Lázaro de Jerusalén. Estos hospitales por razones de 98


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pero su gran obra fue Le méthode de traicter les playes par hacquebutes et autres bastons de feu, et celles qui son faites par flèches, dards et semblables, editado en París, 1545. Se recuerda su célebre frase:

La guerra de sitio tenía plena vigencia y las plazas fuertes debían disponer de recursos sanitarios. El marqués de Vauban (Sébastien le Preste, 16331707), mariscal de Francia fue encargado de fortificar las fronteras del norte bajo reinado de Luis XIV y creó en 1675 el Cuerpo de Ingenieros. Se le considera el renovador de la técnica de las plazas fuertes. Vauban estimaba necesario un médico para plazas menores a 6 bastiones (1 bastión = 600 hombres) y dos o tres si era superior a esa guarnición; uno o dos boticarios; un cirujano mayor y varios ayudantes.

“Je le pansey, Dieu le guarit” (yo lo vendé, Dios lo curó) es decir el poder curador de la naturaleza más que de la medicina. Fue precisamente Paré el primer cirujano mayor de la historia, título que le confirió el rey Carlos IX de Francia inaugurando así la era de los médicos y cirujanos con rango y mando, típico escalafón de carácter militar. Igual categoría de cirujanos existió en Inglaterra (el “Physician General to his Majesty’s Forces”); en Portugal; en España (el “Cirujano Mayor del Presidio”). Extendido a América hispana, apareció el cirujano mayor en Buenos Aires en 1739 cuando por Real Orden se designó como tal al inglés Roberto Young (A.SOIZA LARROSA, Cirujanos mayores del ejército uruguayo 1811-1904, Rev.Ser.Sanidad, 13: 85, 1990).

Un servicio de sanidad estructurado orgánicamente se creó en Francia con Luis XIV (1708); cada Regimiento debía contar con un cirujano mayor y dos alumnos cirujanos que eran movilizados durante las marchas. Dispuso de 50 hospitales clasificados en categorías y los colocó bajo la autoridad de un comisario de guerra. En 1882 la dirección de ese servicio quedó para los médicos militares. El horror de los campos de batalla y el desamparo de las heridos no fue borrado por todos estos avances; un testigo presencial en Italia (1859) dejó sus impresiones en un libro que es un clásico: Henry Dunant, Recuerdo de Solferino, Ginebra, 1862. Dunant fue luego el creador de la Cruz Roja.

Un hito importante en esta evolución fue la asistencia del herido en pleno campo de batalla por un grupo sanitario. Lo que Paré había hecho en forma individual, ahora se hará en equipo. El herido debía desplazarse por propios medios o ser llevado por sus camaradas hasta el hospital ambulante mas próximo. El cirujano francés Pierre-François Percy (1754-1825) dispuso que un botiquín se adaptara a un tren de artillería muy móvil, y sobre él se dispusieran ocho cirujanos y diez ayudantes con capacidad para asistir a 1200 heridos. La ambulancia llamada wurtz fue empleada en el ejército de Rhin en 1800. Por su parte el cirujano francés Jean-Dominique Larrey (17661842), cirujano jefe del ejército del Rhin creó la ambulancia volante para recoger los heridos en el campo de batalla y transportarlos lo mas rápido posible al hospital de primera línea. De esas ambulancias dijo Napoleón:

En la Gran Guerra (1914-1918) aparecieron los quirófanos automóviles; hasta ellos llegaban los heridos desde el área de recolección y embarque trasladados por los camilleros. En esta contienda fue director de un hospital militar nuestro compatriota, el doctor Eduardo Blanco Acevedo. En la Guerra Mundial 2ª y en Corea el gran protagonista fue el jeep norteamericano; el helicóptero se comenzó a usar con fines sanitarios en pequeña escala en la campaña de Indochina, y llegó al clímax en Viet Nam.

La

patria

vieja

y

la

guerra

de

independencia El período 1811-1828 coincide aproximadamente con las guerras napoleónicas (1796-1815). El ejército artiguista careció de un servicio de sanidad organizado, pero fue una constante preocupación del caudillo José Artigas el disponer de apoyo médico. Mientras mantuvo buenas relaciones con Buenos Aires el gobierno de esa Provincia le auxilió con

“Votre oeuvre est une des plus hautes conceptions de notre siecle; et suffira à elle seule à votre réputation” Larrey fue además el creador del sistema de selección de heridos (“por la gravedad y no por el rango”).

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Relacion Historica de la Medicina y Cirugia Militares en el Uruguay 1811 - 1904

médicos y medicinas que vinieron junto al Ejército Auxiliar; cuando rompió con aquella tuvo que servirse de voluntarios y organizar como pudo un parque sanitario.

La lista de médicos y cirujanos artiguistas conocida a la fecha y con intervención en diferentes épocas incluye: Cornelio Spielman, cirujano mayor; Gaspar González, boticario y flebótomo; Miguel Santisteban, cirujano de armada española; Pedro Conilh, cirujano; Pedro Bartolomé Martínez, enviado de Buenos Aires junto con Manuel Antonio Casal, cirujano; Sebastián Savorido, cirujano de armada española; Mariano Vico, cirujano; José Morales, sangrador; Francisco De Paula Rivero, cirujano mayor del Ejército Auxiliar de Buenos Aires; Justo García Valdés, que con el

Su cirujano mayor, el primero como dijo Artigas, fue Cornelio Spielman. Nombrado como tal por decreto del general Manuel Belgrano (30 de abril de 1811) le acompañó en la batalla de Las Piedras, la primera victoria de la gesta artiguista; le organizó los hospitales y estuvo a su lado hasta que el jefe decidió exiliarse. Los hospitales se establecieron en los campamentos donde se estacionaba el ejército (Ayuí, 14 meses; Purificación, 3 años) o en los aledaños de Montevideo durante los sitios a la ciudad (Hospital de Casavalle, 1812; de Chopitea, 1813-14). Al rendirse la guarnición española en Montevideo (1815) se pudo aprovechar el ya alicaído hospital de la Caridad y de las enfermerías de la Ciudadela y del hospital de Marina. En campaña, hubo un hospital en Florida en 1817.

anterior organizaron una suerte de estado mayor sanitario en el Ayuí después del 1er. sitio de Montevideo; Pedro Alen (irlandés); Francisco Dionisio Martínez, un idóneo, natural de Maldonado; Gregorio Henestrosa, boticario en Soriano; Pedro Velarde, cirujano de 2ª (había sido simple soldado); Victorino Acosta (portugués); Ignacio Domingo, cirujano (A. SOIZA LARROSA, Evolución de la sanidad militar en el Uruguay 1811-1839, Rev.Ser.San.FF.AA., 14: 123-30, 1990).

Las lesiones de guerra por proyectiles de arma de fuego sólo podían ser debridadas realizando la extirpación de tejidos muertos y removiendo los cuerpos extraños (fragmentos de ropa, tierra, esquirlas de plomo). La gran decisión era la amputación precoz. Las armas de época eran de chispa, avancarga, ánima lisa y lanzaban un proyectil de plomo deformable esférico o cilindrocónico de gran calibre (hasta 19 mm) pero de baja velocidad (300 a 400 m/s). La lesión provocada era extensa, poco profunda, muy contusa, tortuosa e irregular. Casi constantemente estaba contaminada de entrada y la infección era incontrolable, lo que decidía la amputación precoz para intentar salvar la vida. El arma blanca era terrible, pues a las heridas amputantes y cortantes, se sumaba la penetración en cavidad ordinariamente mortal. En la época (en esencia todo el siglo XIX y aún parte del XX) no se abrían quirúrgicamente las cavidades pues la muerte era segura.

En pleno desarrollo de la campaña libertadora de

El cirujano Spielman dispuso de ambulancias, también llamadas “hospitales volantes”, que eran carretas a retaguardia para recoger los heridos y luego dejarlos en manos de vecinos en los poblados ya que no podían seguir al ejército.

coronel cirujano mayor Francisco De Paula Rivero,

1825, que se extendería hasta la Convención preliminar de paz de 1828, el general Juan A. Lavalleja nombró en el mes de agosto como cirujano mayor a un tal Antonio Benito San Martín; con la victoria de la batalla de Sarandí se obtuvo como botín de guerra el parque sanitario de las fuerzas derrotadas. Estando el ejército en marcha un precario hospital se habilitó en el Cuartel General establecido en Florida que luego pasó a Durazno trasladando a los heridos en carretas. Integraron además la sanidad del ejército el cirujano de 1ª clase Francisco Floribal (en Porongos), el cirujano de 2ª clase Pedro Velarde (en Durazno) y el cirujano de 2ª Juan Manuel Meyrau (con la División de Ignacio Oribe). La asistencia sanitaria mejoró al pasar a esta banda desde Buenos Aires el Ejército Republicano con 7000 hombres y muy completa organización sanitaria: varios cirujanos, boticario y ayudantes con un parque sanitario en 32 carretas. Venía también como capitán cirujano de 2ª Fermín Ferreira, todavía estudiante en Buenos Aires.

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Período 1829-1839

el sitio de Montevideo durante el cual el país dispondría de dos gobiernos: el de Manuel Oribe en el Cerrito de la Victoria, y el de Joaquín Suárez en el Montevideo sitiado (este largo período de la medicina militar lo hemos estudiado con mayor profundidad en nuestro trabajo La guerra grande 1843-1851, Rev. Ser.San.FF.AA., I-II, 15: 86 y 133, 1992).

En 1829 luego de la Convención preliminar de paz (marzo de 1828) se organizó nuestro primer ejército de línea con un Estado Mayor General. Ejercía el ministerio de guerra el general Eugenio Garzón. Por Orden General se dispuso que un cirujano revistando como oficial fuese asignado a cada gran unidad del ejército (caballería, artillería, cazadores). El 14 de diciembre de 1829 fue designado el primer cirujano mayor del ejército uruguayo con despacho del gobierno: Fermín Ferreira (interino primero, titular desde 1833, ver el facsímil del despacho en MARIANO FERREIRA, Apuntes biográficos de la familia Artigas y Ferreira, Mdeo., 1919).

Durante la Guerra Grande hubo cambios en la medicina y cirugía militar. Una contienda internacional como lo fue en realidad, con la activa intervención de varias naciones, obligó a un despliegue sanitario no visto hasta entonces. El gobierno de Montevideo tuvo que reorganizar su Cuerpo de sanidad. El brasilero, graduado en Buenos Aires Juan Gualberto Tigrimbú fue nombrado cirujano mayor y encargado de hospitales en 1843 probablemente por su vinculación con el general Melchor Pacheco y Obes, ministro de la guerra; pero su muerte en combate (Durazno, 30 de diciembre de 1843) determinó la designación de Fermín Ferreira.

La incorporación de los cirujanos al ejército no constituyó el inicio de una carrera militar sino un contrato de servicios, fuere para una campaña determinada o para asistir en una unidad determinada. Sólo con Fermín Ferreira como cirujano mayor apareció el médico militar presupuestado y con despacho del gobierno, asimilado al grado de coronel y muy conceptuado tanto en el ejército como en el ambiente médico. Incluso cuando hubo que salir a campaña se contrataban los servicios de otros médicos. Así sucedió en la División expedicionaria del general Fructuoso Rivera para limpieza de la campaña de “bandidos, ladrones y contención de los salvajes” (Salsipuedes, 1831) para la cual Fermín Ferreira designó al cirujano Luis Chousiño, al ayudante cirujano de 2ª Pedro Velarde y al ayudante boticario Pedro Donell.

El Montevideo del sitio era una ciudad de inmigrantes; la bahía estaba colmada de navíos fondeados de diferentes países que tenían allí sus “estaciones navales” con sus propios facultativos. Muchos médicos vinieron de Buenos Aires perseguidos como “unitarios”; pero los países platenses eran también atractivos para profesionales buscavidas y aventureros, porque el control de su idoneidad médica no era tan exigente (incluso no existía) como en sus países de origen. Ejerciendo en Montevideo hemos registrado 54 facultativos de todo rango (desde Profesores de cirugía hasta flebótomos), cuyas nacionalidades (declaradas en el Padrón levantado por el Jefe Político Andrés Lamas en 1843, o ante la Junta de Higiene, Registro de títulos 18391895) son :

Guerra Grande (1843-1851) Derrocado el presidente constitucional general Manuel Oribe (octubre de 1838) se declaró la guerra al gobernador de la Provincia de Buenos Aires Juan Manuel de Rosas lo que desató un prolongado conflicto de nueve años en nuestro territorio. Con la seguridad de inminentes operaciones militares se organizó un Cuerpo de sanidad (abril de 1839): cirujano mayor Fermín Ferreira; cirujano de 1ª Bernardo Canstatt; cirujano de 2ª Lope Merino Valenzuela y 1er. practicante del Hospital Militar Antonio Fraga. El ejército en operaciones fue totalmente derrotado por Oribe en la batalla de Arroyo Grande (diciembre de 1842) iniciándose la invasión y

 franceses......................... 13  bonaerenses ................... 10  españoles ........................ 8  italianos .......................... 4  brasileros ........................ 4  irlandeses ....................... 2  belgas ............................

2

 portugueses .................... 2  norteamericanos ............. 1  sin identificar ..................

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sólo 5 orientales: Fermín Ferreira, Juan Francisco Correa, Henrique Muñoz, Juan Carlos Neves y Teodoro Vilardebó (que emigró al Brasil en 1844 previo pago de una multa de 500 patacones y designación de un “personero” como garantía de su retorno). Todos ellos en mayor o menor grado sirvieron en el ejército, en operaciones bélicas o asistiendo en los numerosos hospitales de la ciudad.

Otros cambios que contribuyeron a mejorar la asistencia de guerra fueron la introducción de la anestesia general y la participación femenina en el cuidado de enfermería. La anestesia general (1846, William Morton, EE.UU., éter; 1846, James Simpson, Gran Bretaña, cloroformo) se inauguró en Montevideo en el hospital militar central en 1847 (éter sulfúrico, cirujano Adolfo Brunel, anestesista Patricio Ramos) y en 1848 (cloroformo, cirujano Fermín Ferreira). La participación femenina se plasmó con la creación en 1843 de la Sociedad filantrópica de damas orientales

Al único hospital existente (el de Caridad) se agregaron prontamente otros, todos militares, calificados como hospitales de sangre y unificados bajo una Comisión Directiva presidida por Fermín Ferreira:

presidida por Bernardina Fragoso de Rivera en el hospital del fuerte.

 hospital militar central (hospital de Caridad, 1843)

El Cerrito de la Victoria, nombre con que se distingue a las fuerzas del gobierno sitiador no fue en zaga. Pero la documentación subsistente, por extravío o destrucción de la mayor parte de sus archivos es menos reveladora. Además el gobierno de la defensa se sirvió de una literatura histórica que hizo de aquel prolongado sitio una tradición política perpetuada hasta el presente. No sucedió lo mismo con el gobierno del Cerrito cuya historia ha quedado en parte sepultada bajo el cargo de servir a los intereses del gobierno de Buenos Aires de Juan Manuel de Rosas, el “restaurador de la leyes”.

 hospital del fuerte (1843)  hospital de la legión francesa y regimiento vasco (1843)  hospital de la barraca de Pereyra (1843)  hospital de la legión italiana (1844)  depósito de inválidos Mártires de la patria (1843)  establecimiento de convalecientes (1844) A estos hospitales deben sumarse las enfermerías que tenían las estaciones navales extranjeras y un servicio de sanidad móvil propio de la legión francesa. En los departamentos bajo control del gobierno de la defensa existieron rudimentarios hospitales (Salto, 1844).

El general Manuel Oribe presidiendo el resto del país desde el Cerrito tuvo también su cirujano mayor en Isidro Muñoz y Pérez, bonaerense, profesor de medicina y cirugía; y un director del hospital militar central en el cirujano artiguista Cornelio Spielman. Registramos una veintena de facultativos de diferentes nacionalidades :

En 1846 se aprobó un Reglamento para el Hospital Militar y de Caridad: “La Sociedad de Caridad Pública, para el mejor régimen del hospital a su cargo, ha acordado que de los dos representantes que existen en el hospital se forme uno solo bajo los artículos siguientes haciendo responsable a todos y a cada uno de los empleados de su mas exacto cumplimiento - Artículo 1 º- El Cirujano Mayor es Jefe del “establecimiento en la parte facultativa... (siguen 29 artículos). Montevideo, 14 de agosto de 1846. Alejandro Chucarro (Vice Presidente) - Ministerio de Guerra y Marina. Montevideo, octubre 18 de 1846 (aprobación). José A.Costa (Ejemplar original impreso en seda, en poder de la Sra. María del Rosario Boix, reproducido en Ses. Soc. Urug. Hist.Med., 1995, XV: 215).

 españoles ............................ 6  franceses ............................. 3  bonaerenses ......................... 1  portugueses .......................... 1  alemanes .............................. 1  no identificados .................... 7 y 3 orientales: Juan Francisco Zoilo Correa, José Román Cortés, Pedro José García Diago. Los médicos eran asimilados al grado de sargento mayor; los farmacéuticos a capitán; los practicantes como alféreces.

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“... y en vez de quince días como me dijo {Manuel Oribe}que

Al ser un gobierno en todo el país (menos en Montevideo) hubieron hospitales o enfermerías diseminadas en todos los departamentos pero sólo ha llegado a nuestro conocimiento el hospital militar central ubicado en la falda del Cerrito en los edificios del ex-saladero de Joaquín de Chopitea, cuyo dueño Antonio Fariña dirá :

estaría allí acampado estuvo ocho años y nueve meses”.

También al Cerrito llegaron los adelantos de la anestesia general pues el cloroformo estaba a la venta en las boticas del pueblo de la Restauración (hoy La Unión) donde el gobierno de Oribe alentó un importante núcleo de población civil.

Casa de Antonio Fariña (ex saladero de Chopitea), Hospital de sangre del gobierno del Cerrito durante la Guerra Grande (1843-1851). Allí curó heridos Domingo Ordoñana en los primeros combates de la zona de “La blanqueada”, y se hizo un idóneo en cirugía. El Hospital estaba sobre la margen del “arroyo Chopitea”, o “quitacalzones” o “Montevideo chiquito”, que desaguaba en el Miguelete, próximo al Paso de las Duranas (vista del natural, sin firma, reproducida en “Hoy es historia”, Mdeo., Nº 44)

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provistas del instrumental, medicamentos y vendajes necesarios para las primeras curaciones y operaciones de urgencia. La tercera ambulancia se establecerá en la fortaleza del Cerro dotada de 1 cirujano, profesor don Pedro Capdehourat, 1 practicante mayor y 4 asistentes nombrados en la forma establecida para la primera. Artículo 3º: Se establecerá un hospital central de sangre con la siguiente dotación: 1 cirujano mayor doctor don Emilio García Wich presidente del Consejo de Higiene con el grado de coronel, 1 practicante mayor, 2 menores y 10 asistentes nombrados todos por el cirujano mayor. Este hospital contendrá 20 camillas y 10 camas fijas, un botiquín completo para las principales operaciones de alta cirugía de guerra, todos los apósitos y demás objetos necesarios. Artículo 4º: El cuerpo médico militar en cuanto tenga relación al servicio a su cargo estará bajo las órdenes del general en jefe del ejército y de los jefes de los respectivos costados de la línea o sus inmediatos, y respecto de su organización interna estará bajo las órdenes del cirujano mayor. Artículo 5º: El personal del cuerpo médico usará el uniforme correspondiente a los respectivos grados. Artículo 6º: Queda a cargo de la Comisión Auxiliar de Guerra promover las suscripciones y colectas necesarias para el mejor cumplimiento de este decreto” (BOL. HIST. EJERC., Mdeo., 127: 76-77, 1970).

Campaña de Caseros 1851 Por el tratado de la Triple Alianza del 29 de mayo de 1851 se coaligaron el gobierno de Montevideo, el Imperio del Brasil y la Provincia de Entre Ríos con el objeto de librar a la Confederación Argentina de su presidente el general Juan Manuel de Rosas. En la campaña que terminó en la batalla de Caseros y que acabó además con el gobierno del Cerrito intervino la División oriental con 1671 efectivos al mando del coronel César Díaz. En esa división hubo un cuerpo de sanidad con el cirujano Lorenzo Lons, dos ayudantes de cirugía y una carreta-ambulancia. Como el “ejército grande” del caudillo entrerriano Justo José Urquiza (28000 hombres) no tenía asistencia médica hubo de recurrir a cirujanos y botiquines de las divisiones oriental y brasilera. Lorenzo Lons fue después cirujano mayor interino en el Lazareto de Isla de Flores (1872).

El cuerpo médico militar de 1865 Un cuerpo médico militar fue organizado ante la inminencia del sitio de Montevideo por el general Venancio Flores luego que éste invadiera la República y tomara Paysandú en los primeros días de 1865. El sitio de Montevideo se produjo entre el 2 y el 20 de febrero finalizando en el acuerdo de paz de La Unión. El gobierno con fecha 20 de enero había dictado el decreto de organización del cuerpo médico militar siguiente: “Se establece un cuerpo médico militar. Artículo 1º : Se establecerá un cuerpo médico militar compuesto de 6 cirujanos del ejército y 1 farmacéutico; 10 practicantes (4 mayores y 6 menores) y 30 asistentes. Artículo 2º: Se establecerán 3 ambulancias; la primera en el costado izquierdo de la línea con la dotación siguiente de cirujanos: doctores don Gualberto Méndez, jefe de la ambulancia y don Francisco Bond, un practicante mayor, 2 menores y 8 asistentes nombrados por el cirujano mayor a propuesta del jefe; esta ambulancia contendrá 10 camillas y 5 camas fijas. La segunda en el costado derecho, dotada de 2 cirujanos, doctores Juan Francisco Correa jefe de la ambulancia y Ramón Sebastiá , y en lo demás con el mismo material y personal precedente. Ambas ambulancias serán

Guerra de la triple alianza 1865-1869 (La segunda Crimea) “Ejército sin ambulancias, hospital sin médico y enfermero, pierde menos hombres en la batalla que fuera de ella.” LEON DE PALLEJA. Segunda contienda internacional involucrando al Uruguay que así pagó las deudas contraídas por la ayuda extranjera recibida en la Guerra Grande (18431851) y en el sitio y toma de la ciudad de Paysandú (1864). Cuatro años durará esta guerra que llevó adelante la alianza de la Confederación Argentina, Imperio del Brasil y República Oriental contra el Paraguay. En el mundo se sucedieron en tanto algunas novedades que tendrán su impacto en las guerras rioplatenses pero con gran retardo.

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cónica (tipo Minié) que puede considerarse la mas moderna en el Río de la Plata. Fusiles de retrocarga y cartucho metálico no se usaron, por lo menos al inicio de la guerra. Como arma corta fue común el revólver Lefouchet de avancarga por el tambor. Hay sin embargo datos que el batallón Florida (y el 24 de abril) tuvieron fusiles rayados, probablemente el mismo que los porteños pues se trataba de cuerpos de línea (JOSE ALFONSO Y OJEDA, el León de Palleja, Diario de la campaña de las fuerzas aliadas contra el Paraguay, Mdeo., 1960, 2 vols.; con respecto al armamento de artillería,cfr. MIGUEL ANGEL DE MARCO, La guerra del Paraguay, Bs.As., 1995: 123 y ss).

Surgieron el Comité de la Cruz Roja, 1863 (1ª intervención formal en 1866) y la Convención para mejorar la condición de los militares heridos en los ejércitos de campaña, Ginebra,1864 (1ª aplicación por ambos contendientes en 1885, guerra serbiobúlgara). Es interesante anotar que Uruguay, haciendo uso del artículo 9º de la Convención se adhirió el 3 de mayo de 1900 luego de la aprobación legislativa por ley Nº 2531 del 6 de abril del mismo año. Y que Gregorio Pérez Gomar, autor del Curso elemental del derecho de gentes (Mdeo., 1866) en momentos en que Uruguay participaba de la guerra del Paraguay analizó la necesidad de resolver humanitariamente la situación de los prisioneros de guerra, protección de la población civil y elaboración de normas jurídicas para humanización de la guerra (HECTOR GROS ESPIELL, La situación de los tratados de derecho humanitario en el derecho uruguayo, Simp. Implem. Derecho Intern. Humanit. R.O.U., Mdeo., 1989,: 45).

Hay mucha bibliografía sobre la guerra llamada “del Paraguay” pero muy escasa sobre la sanidad militar oriental que se intentará esquematizar aquí. La División Oriental se conformó con los batallones de infantería “Florida” (jefe: coronel León de Palleja) y “24 de Abril”; batallón “Voluntarios garibaldinos” (jefe: coronel Fidelis); “Escuadrón escolta” y “Escuadrón de artillería” y se embarcó con destino al puerto de Concordia al son de la fanfarria y vistiendo vistoso uniforme el 22 de junio de1865. No llevaba cuerpo de sanidad ni médico en el ejército. El cirujano mayor Fermín Ferreira estaba muy envejecido y morirá pulmonar en octubre de 1867 sin pisar tierra paraguaya. Será sustituido por otros médicos que tampoco abandonaron suelo oriental : Francisco Antonino Vidal (1867); Emilio García Wich (1867-68) y Luis Arturo Fleury (1869). El doctor Germán Segura fue designado en 1869 ya al final de la guerra; fue el único que había estado en el campo de batalla como estudiante de medicina en la facultad de Buenos Aires acompañando a otro oriental, Juan Angel Golfarini (JUAN ANGEL GOLFARINI, La cartera de un médico cirujano, Buenos Aires, 1898). Precisamente en

En 1865, el inglés Joseph Lister estableció el concepto de antisepsia (el combate de la infección) que amplia aplicación tuviera en las heridas de guerra. Pero en contrapartida con estos adelantos humanitarios se produjo el incremento del poder lesivo de las armas de fuego. Ya en 1842 se habían ensayado armas portátiles de retrocarga con ánima rayada y proyectil cónico de menor calibre; en 1845 había aparecido la “pólvora sin humo” (algodón pólvora) que llegó incluso a fabricarse en Montevideo durante la guerra grande. Y en plena Guerra de Secesión norteamericana la casa Remington había fabricado el fusil (y carabina) del mismo nombre, modelo 1863/64, proyectil de plomo desnudo, velocidad inicial de 480 m/s y alcance de 1000 metros con un sistema de cierre giratorio (“rolling block”). La lesión por este proyectil era todavía similar a las armas de ánima lisa y bala esférica, pero se avecinaba el “proyectil humanitario” (alta velocidad). Es cierto que este armamento no fue común en nuestros ejércitos que seguían sirviéndose del arma de avancarga de chispa (piedra y rastrillo) o de fulminante (a pistón, común en la guerra de la triple alianza). Pero era todo armamento de avancarga, ánima lisa y bala esférica. En la infantería porteña de línea hubo fusiles rayados de avancarga y bala

reconocimiento por los servicios prestados a la División Oriental el gobierno nombró a Germán Segura teniente coronel cirujano del ejército (28 de enero de 1869) y luego cirujano mayor (20 de mayo de 1869). A su vez Golfarini recibirá en la Argentina donde vivió y murió los despachos de coronel de sanidad; y en nuestro país los de general de brigada (asimilado) cirujano mayor honorario del ejército (1920) (Rev.Mil.Naval, Mdeo., 1: 305-12, 1920).

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ejército, manteniéndolo hasta el fin de la guerra. También el Imperio del Brasil estableció un hospital naval en Buenos Aires en el edificio del hospital italiano de la calle Bolívar a una legua del centro de la ciudad, abierto el 26 de junio de 1865 (GERARDO BARROSO, Aspectos da medicina naval na guerra do Paraguai, Rev.Bras.Med.Naval, Jan-Fevr., 1967: 109).

No existiendo un cuerpo de sanidad oriental todo dependió de la organización Argentina y brasilera. Pero tampoco en Argentina tenían al comenzar la guerra ambulancias, instrumental ni experiencia en tratamiento de heridas y técnicas quirúrgicas. Un médico tan ilustrado como Guillermo Rawson le escribía al general Bartolomé Mitre, jefe máximo de la alianza, “no tengo entre mis libros ni encuentro un tratado de hospitales militares; le mando uno de cirugía naval”. La reunión de los ejércitos rioplatenses tuvo lugar en Concordia (Entre Ríos) donde se instaló el primer hospital argentino. La División Oriental utilizó luego la cadena de evacuación fluvial-terrestre (ríos Paraguay, Paraná, Uruguay) hacia los hospitales argentinos escalonados en Corrientes (el mas importante), Bella Vista, Goya, Esquina, Paraná hasta el hospital militar de Buenos Aires ubicado en el Retiro o el hospital de Caridad uruguayo. Al día siguiente de la batalla de Yatay (17 de agosto) los argentinos instalaron allí el llamado hospital de Paso de los Libres (Misiones), donde fue asistida la División Oriental.

El traslado terrestre de los heridos y enfermos se hizo en ambulancias que el ejército argentino hizo construir en Buenos Aires según modelo de las utilizadas con éxito en la Guerra de Secesión norteamericana; estas ambulancias fracasaron en las accidentadas y pantanosas rutas de Corrientes y Paraguay volviéndose a la lenta e incómoda carreta tirada por bueyes. No obstante la carencia de un cuerpo de sanidad organizado en la División Oriental varios facultativos estuvieron presentes en las marchas y en el terreno de la contienda :  Tomás Lacueva Chucarro, cirujano de 2ª clase, actuando como cirujano mayor en el Cuartel General, único disponible en las marchas hasta octubre de 1865. Como tal recibió órdenes de traslado de enfermos: “Señor Cirujano Mayor del Ejército Oriental doctor don Tomás Lacueva. Pueblo de Itapirú, julio 26/866. Amigo: Habiendo recibido 2ª orden de S.E. (Venancio Flores) para mandar todos los enfermos, le remito la lista de los que mando. El mayor Plaza es quien va encargado para que con diez hombres de los que están mejor asistan a los demás; para el efecto usted le dará el método para curarlos. También ordena el señor general que usted los acompañe hasta Corrientes debiendo regresar de allí. Haga una lista, la firma y la incluye con las otras. Su amigo y S.S. (general) Enrique Castro” (Rev.Mil.Naval., 1920, 1: 319). Lacueva notició a su primo Urbano Chucarro del envío desde el “Hospital General Oriental” en Itapirú (19 de agosto de 1866) y disculpándose por no haber escrito antes : “... estaba medio loco por el número de enfermos que tenía y que ascendía a 300 y tantos, así que no tenía tiempo ni para rascarme; por fin ahora estoy mas descansado porque sólo tengo 40 habiendo mandado para esa por el vapor “General Flores” 200 y tantos entre heridos, enfermos y convalecientes, y algunos sanos de la caballería que es lo mas desarreglado que he visto” (Correspondencia inédita, original en archivo particular del Dr. Luis Calvo).

La penuria de esta división por la falta de un cuerpo de sanidad se advierte en las quejas expresadas por Palleja: “25 de setiembre. He conseguido organizar un hospital en el “Florida” con 3 carretas, 7 carpas nuevas que me dio el General en Jefe (Venancio Flores) y 16 tomadas a las compañías. Tengo en el 74 enfermos de consideración ... un doctor brasileño me los asiste y me da los medicamentos y el médico (Tomás) Lacueva también viene a asistirlos en compañía del médico brasileño” (Diario, cit., Y : 230). Ya invadida tierra paraguaya la División Oriental se sirvió del llamado “Hospital Central” (argentino también) y de los hospitales montados por los dos cuerpos sanitarios al mando de los cirujanos bonaerenses Caupolicán Molina y José Díaz de Bedoya. Estos hospitales se movilizaron con el desplazamiento de los cuerpos de ejército hasta llegar a Asunción adonde fue trasladado definitivamente el hospital de la ciudad de Corrientes. El edificio existente en Montevideo conocido como “Primer Hospital Italiano” (que nunca lo fue) en la esquina de las calles Soriano y Paraguay fue arrendado por la Comisión de Edificación del hospital italiano al Brasil (1865) para el servicio sanitario de su 107


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Excede de esta crónica el interesante capítulo de la patología en la guerra del Paraguay.

 Guillermo Shur, médico alemán registrado en Montevideo en mayo de 1864, adjunto al Estado Mayor en junio de 1865. Su compatriota y colega Carl Brendel se refirió a él en sus memorias: “siendo médico joven se presentó como médico militar para el ejército uruguayo en Paraguay, pero dadas las circunstancias allá no pudo soportar mas y se escapó a Montevideo en un barco que se dirigía río abajo” (F.MAÑE , A.AYESTARAN, El gringo de confianza (Memorias del médico Carl Brendel), Mdeo., 1992: 21 y 30). Según León de

Recomendamos el ya citado libro de Miguel Angel de Marco, capítulo “La sanidad” con abundante bibliografía, y nuestro trabajo “Dos tesis médicas argentinas de la guerra del Paraguay” (Ses.Soc.Urug.Hist.Med., 1992, IX-X : 139-149).

De la Revolución de las lanzas al Quebracho 1870-1886 Cuando la República entra en el período histórico llamado del “militarismo”, salpicado de alzamientos y consiguientes respuestas del gobierno, en Europa se suceden las guerras franco-prusiana (1870-71) y servio-búlgara (1885). Esta época está dominada en lo sanitario por la consolidación del método

Palleja ,Shur había sido enviado por el gobierno en noviembre de 1865.  Pedro Olazábal, cirujano de 2ª clase registrado en Montevideo en mayo de 1865, muerto en la batalla de Yatay.

antiséptico y las técnicas de hemostasia (vendaje hemostático de J. Esmarch, Alemania, 1873; forcipresor hemostático de A. Verneuil, París, 1875; ligaduras carbolizadas de catgut y de seda, Joseph Lister, Gran Bretaña, 1881). En cuanto a la lesividad por armas de fuego, en 1874 apareció el sistema Mauser alemán, fusil calibre 11 mm, bala de plomo desnudo de 23 gramos, pólvora negra, velocidad inicial y alcance similar al Remington norteamericano. La introducción de fusiles Remington excedentes de la Guerra de Secesión se hizo con mucho retraso en Uruguay; en 1875 se adquirieron en aquel país por el Comité Revolucionario de la Revolución tricolor 200 fusiles a las casas introductoras Juan Shaw y Zimmermann y Fairs y Cía, ambas de Buenos Aires (además de 400 lanzas). Pero también el ejército se “remingtonizó”, al punto de abandonar en el campo de batalla de Perseverano “40 fusiles Remington, ocho mil cartuchos ...”. En 1875 precisamente el ejército había comenzado a adquirir (desde el 15 de enero de 1875 al 10 de marzo de 1876) un importante armamento : 1 batería de cañón Armstrong; 3 baterías de cañón Krupp; 2 baterías de ametralladoras; 3107 fusiles y 1000 carabinas Remington; 4970 carabinas sistema antigua; 2717 espadas; 1797 pistolas y revólveres; 6100 sables; 6806 lanzas; 906 machetes; 1.882.900 cartuchos para Remington; 10.200 tiros para pistola y revólver. El gobierno de Pedro Varela gastó en ese armamento 295.668 pesos oro (JUAN E. PIVEL DEVOTO, La revolución tricolor, Cuad.Marcha , Mdeo., 1972, 59: 47).

 Cayetano Borda, practicante, que recién se registraría como cirujano de 2ª clase en 1877, natural de Cerro Largo y con medalla “Vencedores de Yatay” (decreto del 30 de setiembre de 1865), nombrado en 1889 como sargento cirujano mayor del ejército por sus méritos y servicios (MARIA A.DIAZ DE GUERRA, CARLOS E.CHABOT, Historia de la atención médica en Maldonado 1755-1991, Maldonado, 1992: 77). Tanto de Olazábal como de Borda dijo Golfarini : “ambos incorporados con la mejor buena voluntad a la vez que con patriotismo” (GOLFARINI, cit. : 13).  Federico Arnoldi, curandero, judío alemán que se convirtió al protestantismo en Inglaterra, ingresó al ejército alemán, pasó al Brasil, luego a la Argentina y Córdoba convirtiéndose al catolicismo a instancias de su esposa. Ella era curandera y le enseñó las artes del curanderismo. Carl Brendel dice que “Arnold” “siempre se dirigía a mí como colega y como no quise ponerme grosero me hacía el sordo ... Arnold confirmaba en aquel momento que había sido jefe del colega Shur durante la guerra del Paraguay” (MAÑE Y AYESTARAN, cit.: 30). En la lista de revista de la División Oriental fechada en Uruguayana el 25 de agosto de 1865 figura en el Cuartel General junto con el cirujano Tomás Lacueva y Chucarro el “cirujano capitán Federico Asnoldi (sic)”; y en el batallón de Cazadores “24 de Abril” el cirujano ayudante Cayetano Borda.

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Concordia, 1939: 141 y ss). Se le reconocía a los hermanos Querencio (Carlos María y Mariano) un carácter exaltado y sin control. En 1875 un decreto del 29 de enero le nombró cirujano mayor del ejército ante renuncia de Germán Segura; en este nombramiento estuvo seguramente la mano de Latorre. Querencio además desempeñó cargos en la Junta de Higiene Pública y Sanidad del Puerto; y se vinculó a la instalación de las primeras cátedras de la facultad de medicina (1876). No se conoce su participación efectiva en operaciones bélicas, como la del doctor Pedro Visca, 2º cirujano mayor que fue obligado por Latorre a desplazarse a campaña en octubre de 1875 con la división del general Timoteo Aparicio ahora enrolado en el campo gubernista. Visca retornó a Montevideo en diciembre luego de derrotada la revolución.

En setiembre de 1875 el fusil Remington modelo 1871 ya lo tenía el batallón 1º de Cazadores, y se generalizó por decreto del 5 de junio de 1876. En 1886 todo el ejército estaba armado con Remington. En la Revolución de las lanzas (1870-72), contra el gobierno del general Lorenzo Batlle, última guerra del tipo “patria vieja”, no hubo cuerpo de sanidad organizado. El cirujano mayor del ejército Germán Segura hizo espaciadas salidas a campaña integrando la escolta del presidente, siendo reemplazado en oportunidades por el doctor Eusebio Gerona; al fin de la guerra aparece citado como cirujano mayor interino en el lazareto de la Isla de Flores el doctor Lorenzo Lons que había registrado título en Montevideo en 1872. Por su parte el ejército revolucionario comandado por el general Timoteo Aparicio llevó como cirujano al doctor Pedro Capdehourat quien asistió en las batalla del Sauce y de Manantiales.

En 1881, siendo ministro de la guerra el coronel Máximo Santos el Cuerpo Médico Militar estaba integrado por: coronel cirujano mayor Julio Rodríguez Berruezo; cirujano 2º Isabelino Bosch; médicos de batallones de Cazadores Ernesto Fernández Espiro (2º), José Parietti (3º) y Elías Regules (5º); médico del regimiento de Artillería Santos Errandonea, y médico de la Escuela Nacional de Artes y Oficios Angel Brian.

La Revolución tricolor (marzo a diciembre de 1875) fue un movimiento armado apolítico contra el gobierno de Pedro Varela que enarboló una bandera de tres colores (azul, blanco, punzó) como en la cruzada de los 33 orientales (1825) contra la dominación del imperio brasileño. Fue la primera vez en que se utilizó el arma Remington calibre 11 mm. Por supuesto tampoco hubo cuerpo de sanidad organizado. Desempeñaba el cargo de cirujano mayor del ejército el médico entrerriano Carlos María Querencio. Este estaba vinculado con el coronel Lorenzo Latorre a quien había asistido en el Salto oriental de unas “escrófulas en el pescuezo que había adquirido en el Paraguay”. Personaje interesante, era graduado en Buenos Aires (1860) y tenía consultorio en Concordia (Entre Ríos). Colaborador en la rebelión y asesinato del poderoso caudillo entrerriano Justo José de Urquiza (11 de abril de 1870) emigró al Uruguay vinculándose a la Revolución de las lanzas a instancias del general Anacleto Medina, a su vez expatriado en Entre Ríos. En esa revolución Querencio fue soldado en el batallón “Santa Rosa” compuesto por entrerrianos. Estos pormenores ilustran el carácter del cirujano mayor de nuestro ejército de quien el propio Urquiza había dicho “a estos locos (los hermanos Querencio) hay que sacarlos de acá” (ANTONIO P. CASTRO, Crónicas históricas,

En 1882 (17 de noviembre) el cirujano mayor Rodríguez Berruezo presentó su Proyecto de “Reglamento del Cuerpo de Sanidad Militar” al ministro de guerra y marina Máximo Tajes, siendo aprobado por el presidente Máximo Santos el 12 de diciembre de 1882 y enviado a la Escuela Nacional de Artes y Oficios para ser impreso agregandolo al Reglamento interno de la Inspección General de Armas (Reglamento del Cuerpo de Sanidad Militar de la República Oriental del Uruguay presentado por el Cirujano Mayor coronel Dr. D.Julio Rodríguez y aprobado por el Gobierno de la República, Montevideo, 1882, en: Universidad del Trabajo del Uruguay, Archivo y Museo Históricos, libro 5, folio 117127, nov.dic.1882, 10 fojas manuscritas). El cuerpo de sanidad quedaba integrado de la siguiente forma: 1 coronel cirujano mayor; 2 teniente coroneles cirujanos 2º; 5 sargentos mayores cirujanos 3º; 1 capitán farmacéutico 1º; 12 tenientes 1os. practicantes de medicina y cirugía; 1 compañía sanitaria con oficiales y clases. La cadena de evacuación en tiempo de

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de aquel movimiento armado, recopilamos y publicamos la lista de médicos y practicantes del ejército revolucionario para salvarlos del olvido; ellos son :

guerra estaba constituída por: 1º, ambulancias; 2º, hospitales de campaña; 3º, hospital permanente (que no existía aún). El personal sanitario quedaba amparado en las inmunidades establecidas por la Convención Internacional de Ginebra del 28 de agosto de 1864; en caso de no ser respetada esa Convención “deberán rendirse como prisioneros para no abandonar los heridos”. Por el Código Militar de 1884 el cirujano mayor debía ser designado por la Inspección General de Armas, la que a partir de 1890 pasó a llamarse Estado Mayor General (decreto del

 los médicos: cirujano mayor Escolástico Imas; Luis Baena; Juan Angel Golfarini que colaboró desde Buenos Aires; Sebastián Ferrer; Francisco Davison; Nicanor García Leguisamo (muerto en acción); Pons y Pons;  los practicantes: Alfredo Vidal y Fuentes; Sdo. Manuel Quintela; Rodolfo Fonseca; Cbo.1ª Norberto Barbot; José Rodolfo Amargós; Teodorico Nicola; Manuel C.Sánchez; Antonio Casas; Tte.2º Celestino Grané; Cbo.1ª Enrique Lema; Albistur; ayudante mayor Arturo Soneira (A. SOIZA LARROSA, Cuerpo de médicos y practicantes en la Revolución del Quebracho 1886 - 31 de marzo - 1986, Ses.Soc.Urug.Hist.Med., 1986, VIII: 56-62).

29 de diciembre) cuyo jefe fue el Comandante del Ejército. El Estado Mayor estaba constituido por secciones una de las cuales (desde 1893) sería la Sección Servicio Médico Militar. En 1886 bajo gobierno de Máximo Santos se desató la brevísima Revolución del Quebracho (arroyo del departamento de Paysandú) derrotada en la jornada del 31 de marzo donde murieron mas de 200 revolucionarios y se hicieron 500 prisioneros. La invasión se produjo por el río Uruguay y el desembarco en el saladero de Piñeyrúa, a la altura de Paysandú; allí se produjeron heridos por los disparos de una cañonera del gobierno. El médico José Luis Baena debió improvisar un rudimentario hospital en una de las habitaciones de una estancia vecina (estancia de Amaro). Por esta época todos los cuerpos de línea del ejército ya estaban armados con fusiles y carabinas Remington: batallones de Cazadores 1º al 5º; regimiento de Artillería y destacamento de la Fortaleza General Artigas. No han quedado noticias del cuerpo de sanidad del ejército, que movilizó mas de 5000 hombres al mando del general Máximo Tajes. El gobierno envió a la zona del combate una Comisión médica militar en el vapor Júpiter por lo que suponemos que ese fue la única misión sanitaria. El cirujano mayor sólo se haría presente en el terreno de operaciones si el presidente de la República se trasladaba al mismo o acompañando al ministro de la guerra. Las fuerzas revolucionarias comandadas por los generales Enrique Castro y José María Arredondo (mas de 1700 hombres) estaban armadas con 1000 fusiles y 700 carabinas Remington, 500 lanzas, 200.000 tiros y algunos cajones de correaje (JOSE LUCIANO MARTINEZ, Vida militar de los generales Enrique y Gregorio Castro, Mdeo., 1901: 337). En 1986, cuando se cumplió el centenario

El gobierno trasladó los heridos, prisioneros y custodias en el vapor Júpiter arrendado a la compañía “Mensajerías Fluviales” que hizo varios viajes entre Montevideo, Paysandú, Salto, Guaviyú y Montevideo (CARLOS A. OLIVIERI, Apuntes a la historia de la Marina de Guerra Nacional, Mdeo., 1952: 34-35).

Las Revoluciones de 1897 y 1904 “Los ejércitos entraban en operaciones sin llevar un facultativo ni elementos de curación; y cuando los poseían eran en proporciones tan pequeñas que sus servicios resultaban deficientes” (MENSAJE DEL PRESIDENTE JOSE BATLLE Y ORDOÑEZ A LA ASAMBLEA GENERAL LEGISLATIVA, 1905). Entre 1897 y 1904 el mundo fue sacudido por las guerras anglo-boer en Africa (1899-1902), rusojaponesa (1904-1905) y franco-marroquí (1904). Precisamente el último decenio del siglo XIX estuvo marcado en lo sanitario por notorios avances. Basado en la teoría microbiana de las enfermedades (Louis Pasteur y Roberto Koch, último tercio del siglo) se desarrollo la asepsia, un paso mas allá de la antisepsia de Joseph Lister. En 1887 E.von Bergman de Alemania comenzó el uso del sublimado corrosivo (mercurio) preoperatorio; en 1894 el cirujano norteamericano William Halsted preconizó el uso del guante quirúrgico (hasta entonces se operaba a mano desnuda); en París, P.Berger en 1897 comenzó a 114


SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003

usar tapabocas (RAUL C. PRADERI y LUIS BERGALLI, Notas para una historia de la cirugía uruguaya, Mdeo., 1981). En Uruguay la asepsia se introdujo rápidamente y fue el cirujano del hospital de Caridad José Pugnalin que en 1893 adquirió en Europa el primer aparato para agua esterilizada y la primera estufa Poupinel para esterilización de instrumental quirúrgico. Luis Mondino hizo su tesis médica con el título:

“De la desinfección quirúrgica, antisepsia y asepsia en cirugía”, Mdeo., 1894. Al filo de fin de siglo comenzaron a realizarse laparotomías en heridos de guerra (Guillermo McCornac y Makins, Gran Bretaña, 1899) y exteriorizaciones de colon con malos resultados permaneciendo la cirugía de guerra en la etapa abstencionista (“dejarlo evolucionar en paz”). En nuestras guerras civiles no se hizo apertura quirúrgica de las cavidades.

Buena parte de la historia médica de nuestras guerras yace en olvidados impresos. Facsímil del raro folleto del Coronel José Núñez, 1987 (Biblioteca del autor)

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Con respecto al armamento el ejército uruguayo desde 1891 bajo gobierno de Julio Herrera y Obes comenzó su modernización para abandonar el ya obsoleto fusil y carabina Remington de 11 mm y un solo tiro que estaba en uso desde 1875. La compra del armamento y la sustitución fue progresiva por lo que el ejército tanto en 1897 como 1904 intervino con material heterogéneo. En nuestro trabajo “Herida y muerte del general Aparicio Saravia. Batalla de Masoller, setiembre 1º de 1904” (Ses.Soc.Urug.Hist.Med., Mdeo., 1985, VII: 85) hemos detallado el mismo y

precisamente del hospital Militar investigando con el fusil Mauser mod.argentino, cal. 7.65 mm, plomo encamisado y velocidad 605 m/s. Dos años después el cirujano Jaime Oliver publicó “Algunas consideraciones sobre 50 casos de herida de bala” (Rev.Med.Urug., 10: 5-18 y 11: 45-64, 1899) provenientes de la guerra de 1897. Y el compatriota Gerardo Arrizabalaga “Aneurisma arterio-venoso poplíteo por herida de bala. Cuádruple ligadura. Curación” (Bs.As., Coni, 1904, folleto 10 p.) que conoció en la expedición sanitaria a Melo en la guerra de 1904.

corroborado con el reciente trabajo “La campaña militar de 1897” (Comando General del Ejército-Depto.de Estudios Históricos, Mdeo., 1998, cap.IV): fusil y carabina Remington mod. 1863/64, cal. 11 mm, plomo; fusil y carabina Mauser mod.1871-Dovitiis, cal. 11 mm, plomo; y las que siguen ya son de repetición, fusil y carabina Mauser mod.Daudeteau, cal. 6,5 mm, plomo encamisado (arma reformada a partir del Dovitiis de 11 mm y llamada Dovitiis-Darche); fusil y carabina Mauser, mod. español-brasilero 1893, cal. 7 mm, plomo encamisado; fusil y carabina de un tiro Remington, mod. U.S.A. 1901, cal. 7 mm, plomo encamisado. El armamento Mauser fue declarado de “uso nacional” por decreto del 12 de noviembre de 1896. No menos heterogéneo fue el armamento del ejército revolucionario.

El Cuerpo de sanidad militar estaba regido desde 1884 por el Código Militar (artículos 68 a 71) que regulaba su integración de la siguiente forma: un coronel, cirujano mayor; dos teniente coroneles, cirujanos 1º; dos sargentos mayores, cirujanos 2º; capitanes practicantes de cirugía con 3 años de estudios médicos; capitanes farmacéuticos; conductores de ambulancia y camilleros. Por decreto del 15 de febrero de 1895 se designó un “practicante de la escolta presidencial” con grado de capitán (el primero fue el entonces estudiante de 4º año Ricardo Viladecants). El Cuerpo de enfermería y camilleros fue persistentemente desatendido, y continuaría sin organización efectiva hasta el segundo decenio del siglo XX. Sus antecedentes fueron:

El ejército dispuso por compra desde 1895 de ametralladoras Nordenfelt cal. 11 mm de 5 tubos (2 ametralladoras en cada unidad de infantería) y cañones Bange-Piffard de 75 mm tiro rápido (2 baterías de 12 cada una) y Schneider-Canet de iguales características (4 baterías de 6 cada una).

 1881: Escuela de practicantes militares, proyecto que no se concretó del cirujano mayor Julio Rodríguez Berruezo  1899: Escuela de camilleros, curso dictado en el 1º de Cazadores por su practicante Antonio Viana, que fue además el creador del primer paquete de curación individual que llevaron los soldados cosido a su uniforme, y de la parihuela plegable que lleva su nombre; el curso se oficializó el 10 de julio de 1900 para las demás unidades

La introducción del armamento portátil con bala de alta velocidad y camisa (“bala humanitaria” porque no se fragmentaba como la de plomo desnudo) determinó una lesividad propia en la guerra por la producción de la “cavitación” y la “pulsación” a lo largo del trayecto intracorporal y por comprobarse “lesiones diferidas” desconocidas hasta entonces. En nuestro trabajo ya citado “Herida y muerte del general Aparicio Saravia” se puede acceder a la balística externa de las armas largas de 1897 y 1904 así como descripción de las heridas que debían tratar los cirujano de la época. Particularmente interesante fue la descripción del cirujano Diógenes Decoud (1895)

 1904: Compañía de camilleros del ejército, decreto del 7 de julio, constituido por 80 plazas y parque sanitario. Recién el decreto del 23 de febrero de 1921 creó el Cuerpo de enfermeros de Sanidad Militar (A. SOIZA LARROSA, La sanidad militar y el hospital militar central 19181935, Salud Mil., Mdeo., 2000, 22: 68).

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Una pérdida sensible Súbitamente y sin que su gravedad hiciera presumirlo, falleció en esta capital el doctor Arturo Berro, conocido hombre público. El doctor Berro, hijo del que fue presidente de la República, don Bernardo P. Berro, tuvo actuación preponderante dentro del Partido Nacional,

Doctor Arturo Berro

habiendo concurrido en diversas ocasiones a la lucha armada. En 1904, en la batalla de Masoller, fue herido gravemente. Varias veces fué elegido diputado, teniendo lúcida actuación en el Cuerpo Legislativo. Joven aún y extensamente vinculado, su muerte ha de provocar penosa sorpresa en el vasto círculo de sus relaciones.

El Doctor Berro en la campaña de 1904

Arturo Berro (1858 - 1914) fue el menor de los once hijos del presidente Bernardo Prudencio Berro Larrañaga. Graduado en 1980 en la Universidad de Lovaitna (Bélgica); diputado nacional en 1891; jefe de clínica del Servicio de niños y mujeres de la facultad de medicina. Hizo toda la guerra de 1897 en el ejército revolucionario. En 1902 fue nuevamente diputado. Volvió a la guerra en 1904 recibiendo una herida en el pecho en la batalla de Masoller. (La Revista Blanca, Mdeo., 1914, 6:16)


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 heridos : 174 (83 %) casi todos por bala o metralla

En 1897 una guerra civil de 7 meses enfrentó al Partido Nacional con el gobierno “colorado” de José Idiarte Borda; en 1904 se repetirá con el de José Batlle y Ordóñez.

 tipo de heridas : cráneo, 2; cuello, 6; cara, 3; transfixiante de tórax con herida de pulmón, 15; miembros, 97; penetrantes de abdomen, 23; articulares, 6; fracturas de todo tipo, 53; de arma blanca, 4; quemaduras, 1

En la guerra de 1897 resulta sorprendente que el cuerpo sanitario revolucionario fuera superior al oficial (A. SOIZA LARROSA, Medicina y cirugía en las guerras civiles uruguayas 1897-1904, , Ses.Soc.Urug.Hist.Med., 1970-79, Y: 40-159 ).

 complicaciones quirúrgicas : 1 absceso hepático; 1 peritonitis; 1 tétanos; 3 flemones (de pared)  enfermedades : 35 (17 %)

El ejército revolucionario (unos 3000 hombres) tuvo a su lado prestigiosos médicos de una y otra banda del río Uruguay : José Luis Baena, Arturo Berro, Andrés Ceberio, Juan José Fleuris (muerto en combate), Escolástico Imas, Alfonso Lamas, Félix Angel Olivera, Joaquín Ponce de León, Francisco Vidal y Cuervo, Alfredo Vidal y Fuentes. Entre los estudiantes de medicina, Antonio Casas (luego farmacéutico), Angel Carballal (médico poco antes de morir), Luis de León, Arturo Lussich (futuro profesor de medicina), Sagastizábal (muerto en el último combate), Ricardo Viladecants (primer practicante que fue de la Escolta del presidente). Un único hospital se estableció en la zona brasileña de Aceguá, llamada “Cuchilla seca” por ser un verdadero páramo, instalado en precaria forma dos días antes de la invasión a cargo del médico José Luis Baena. Distaba 10 leguas de Bagé y el doble de la ciudad de Melo. Una lista de envío de material sanitario por la Cruz Roja de Montevideo incluía : algodón fenicado, hidrófilo y sublimado; gasa; 4000 pastillas de bicloruro de mercurio (para soluciones antisépticas); ácido fénico y yodoformo (para asepsia); cloroformo para anestesia general; seda y agujas para suturas; vendas elásticas; yeso y tela capricho para vendajes enyesados; vinagre antiséptico (parasitosis externas) y recipientes para curaciones. El precario establecimiento recibió heridos que no pudieron ser trasladados a Bagé o Pelotas y al final de la guerra el doctor Baena presentó detallado informe de la actividad cumplida (CRUZ ROJA DE SEÑORAS CRISTIANAS. Memoria de sus trabajos durante la guerra de 1897. Mdeo., 1898). Este informe nos permite conocer

 tipo de enfermedades : gastroenteritis, tuberculosis pulmonar, tifoidea, reumatismos, úlcera de pierna, absceso frío glúteo, angina catarral, neumonia y bronconeumonia, arterioesclerosis, otras  causas de muerte : 1 herida transfixiante de cráneo (sobrevida de 24 horas); 1 tétanos (sobrevida de 10 días). Es llamativa la ínfima mortalidad lo que se explica por la “selección natural” en el campo de batalla y los traslados hacia el hospital en lentas carretas. Respecto a la actividad asistencial comprobamos la absoluta predominancia de la herida de bala y metralla. No tenemos constancia de apertura de cavidades en el hospital de Cuchilla seca; todo se redujo a curaciones, debridamientos, drenajes, extracción de cuerpos extraños y balas, reducción de fracturas y luxaciones, y sutura de heridas. Y esperar ... El período medio de asistencia fue de 30 días. El ejército nacional desplegó en la guerra de 1897 unos 20.000 hombres. Ese gran ejército (cuya integración debe consultarse en el excelente estudio de Alberto del Pino Menck en la citada obra La campaña militar de 1897, capítulo II) se dividió en dos cuerpos: norte y sur. Un despliegue de tal envergadura no fue acompañado por una organización sanitaria eficiente, que fue superada incluso por la revolucionaria. La utilización de una amplia red ferroviaria para derivar las bajas a la capital del país atemperó en algo esa deficiencia táctica. El ejército no teniendo hospital propio utilizó los de la Comisión Nacional de Caridad y Beneficencia Pública en Montevideo y departamentos.

sobre la patología de guerra de la época. Entre el 21 de marzo y el 2 de octubre de 1897 :  asistidos: 209 (batallas de Arbolito 57; Cerro Colorado 25; Arroyo Blanco 61; Aceguá 51; varios 15)

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Comisión Nacional de Caridad y Beneficencia Pública - Hospital de Caridad - Movimiento Estadístico - Año 1897 y Primer Trimestre Año 1898 Montevideo, Tip. Escuela N. Artes-Oficios - 1898


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Uruguaya. La totalidad prácticamente del cuerpo médico nacional se plegó a esta humanitaria labor que incluyó la instalación de enfermerías en todas las localidades del país e incluso un hospital de sangre en Montevideo. La Cruz Roja Oriental tuvo además enlace con los hospitales brasileños de Bagé, Livramento y Río Grande. Por el decreto citado del 21 de abril se les consideró auxiliares de la Comisión Nacional de Caridad. Se asistieron por estas organizaciones 960 pacientes según un detallado informe al final de la guerra (Memoria de sus trabajos durante la guerra civil de 1897, cit.).

Por el artículo 1º del decreto del 21 de abril de 1897 el gobierno estableció que “la asistencia de los heridos quedará a cargo de la Comisión Nacional de Caridad y Beneficencia Pública en todo el territorio de la República”. En suma: el hospital de Caridad de Montevideo y los hospitales departamentales existentes en Paysandú, Florida, Salto, San José y Fray Bentos. En campaña, y pese a existir en teoría una organización médica jerarquizada, sólo hubo practicantes y algún soldado como enfermero; el botiquín incluía una cartera de cirugía y nada mas. Los jefes militares debieron recurrir a los médicos y hospitales locales a la espera del traslado por tren de sus bajas. A intervalos el gobierno envió médicos militares, bajo la denominación de Expedición Sanitaria del Cuerpo Médico Militar integrada por el cirujano mayor Eduardo Emilio Martínez, los doctores Emeterio Camejo, Luis Bergalli, Adolfo González Hackembruch, y los practicantes Juan Fleurquin, Festa y otros que no han sido bien identificados. A su vez se sabe que cada uno de los cuerpos de ejército tuvo en algún momento de la guerra una cobertura médica:

En 1898 la Comisión Nacional de Caridad publicó el movimiento de heridos y enfermos de la guerra de 1897 entre el 21 de marzo y el 29 de octubre, totalizando 604 ingresos de los ambos bandos. Lo discriminó por grado, cuerpo de pertenencia, diagnóstico (incluyendo agente causal), fechas de entrada y salida, y datos filiatorios (COMISION NACIONAL DE CARIDAD Y BENEFICENCIA PUBLICA, Movimiento estadístico año 1897 y primer trimestre año 1898, Mdeo., 1898). Por nuestro cálculo los heridos y enfermos de la guerra de 1897 fueron 1773 :

 ejército del norte: doctores Serafín Cañiza y Saldaña; practicantes Mesías, Giordano y José A.Mauthone

 hospital de Cuchilla seca : 209  hospitales de Cruz Roja : 960  hospital de Caridad de Montevideo : 604

 ejército del sur: doctor Luis Bergalli, practicantes Santiago Guastavino y José María Labora.

 lo que se acerca bastante a la cifra de 1793 informada por la Cruz Roja de Señoras Cristianas:  heridos y enfermos del ejército nacional : 1256

Los heridos, atendidos inicialmente en el campo de batalla fueron derivados en carretas a los hospitales locales y de los mismos, según requerimiento a Montevideo por vía férrea hasta el hospital de Caridad. En este hospital se registraron (según la Cruz Roja de Señoras Cristianas) 566 ingresos discriminados en:

 heridos y enfermos del ejército revolucionario : 537 No conocemos en cambio con precisión el total de muertes que para nosotros se elevarían a 300 para el gobierno y 150 para la revolución. El número total de bajas sobrepasaría los 2200 entre heridos, enfermos y muertos.

 heridos por bala : 279 (19 muertes)

El costo en pesos oro para el gobierno por suministros, sueldos, reclamaciones y gastos de pacificación llegó a casi 6.000.000.

 heridos de arma blanca : 5  enfermos : 264 (19 muertes) Un capítulo aparte merece la participación de organizaciones asistenciales civiles: Cruz Roja Oriental (la segunda, pues la primera es de 1890) que se disolvió en 1898, y Cruz Roja de Señoras Cristianas que se perpetuó en la actual Cruz Roja

La guerra civil de 1904 (9 meses: marzo a setiembre) prácticamente se agotó con la muerte del caudillo Aparicio Saravia, dando término al ciclo bélico arrastrado desde el fin de la dominación española, mas de un siglo atrás.

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Los doctores Baldomero Cuenca y Lamas y Bernardino Fonticiella operando a “cielo abierto” en el hospital de sangre “del Minuano” (Aceguá, arroyo de La Mina) en 1904. El bachiller Eugenio Lawrence administra la anestesia clorofórmica con frasco gotero de Triollet.

Aspecto característico de un hospital de sangre: una gran habitación, catres de tijera alineados, asistentes en traje de calle. Hospital de sangre Concordia, Entre Ríos, 1904. (Comisión Museo Histórico de “El Cordobés”, 1978).


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En el ejército revolucionario se incorporaron muchos médicos a su cuerpo de sanidad (cuya

los doctores Baldomero Cuenca y Lamas y Bernardino Fonticiella, con material quirúrgico adquirido en Río Grande. En la batalla de Paso del Parque una improvisada enfermería se organizó en una escuela pública cerca de Rivera por Arturo Lussich y Coralio Capillas.

nómina puede leerse en mi trabajo ya citado Medicina y cirugía en las guerras civiles uruguayas, pag. 7577). Transcurriendo la mitad de la guerra lo integraban: Alfonso Lamas, cirujano mayor; Eduardo Lamas y Juan B.Morelli, en el Estado Mayor; pract. José A.Muñoz, división Nº 1; Alejandro Piovene y pract.Luis Sopeña, división Nº 2; Arturo Lussich y Alejandro Ramos Suárez, división Nº 4; Joaquín Ponce de León y pract.José Pedro Urioste, división Nº 6; Felix Angel Olivera, división Nº 9; Alejo Martínez, división Nº 16; pract. Angel Carballal, división Nº 11; Francisco E.Trotta, división Nº 12; Arturo Berro, división Nº 13 (FERNANDO GUTIERREZ, Tupambaé, Mdeo., 1916, 2º: 129). Las evoluciones del ejército eran acompañadas por un parque sanitario volante (carretas) atendidas por los practicantes Juan R.Uriz como jefe de la farmacia y Luis J.Peppo como ayudante. En ese rudimentario parque recibió los primeros auxilios el general Saravia por Arturo Lussich cuando la herida transfixiante abdominal del 1º de setiembre (batalla de Masoller).

El ejército nacional desplegó nuevamente dos cuerpos: sur y norte, cada uno con su cuerpo de sanidad lo que constituyó un avance con respecto a 1897. Esto fue destacado por el presidente de la República José Batlle y Ordóñez en su mensaje a la Asamblea General Legislativa en febrero de 1905: “cuando el país desgraciadamente fue provocado a la guerra teníamos pronto un excelente cuerpo médico y abundante parque sanitario que se distribuyó en forma adecuada en los ejércitos” (“Mensaje”, 1905, pag. 83-84). El ejército del norte, el preferido por Batlle (cuya única batalla fue la de Masoller) a mediados de marzo ya tenía organizado un cuerpo de sanidad : “Orden del día, 25 de abril. “Reglamentación - Se establece un servicio fijo de sanidad (Dr. José L. Deambrosis y practs. José M.Souza, Luis E. Surraco y Federico Fearon) y uno móvil de vanguardia (Dr. Máximo Armand Ugón y pract. Federico Eirale). El personal auxiliar será de 20 soldados con instrucción diaria de camilleros al mando de un oficial. La visita médica tendrá un horario fijo, sea acampados, sea en la marcha” (VENANCIO G. ECHEVERRY, Campañas del General {Manuel} Benavente, Mdeo., 2ªed., 1935).

Orden de la División Nº 13: “VI- Durante la lucha nadie se preocupe por los heridos porque en los que lo están mortalmente nada se remedia y no estandolo, con este tiempo fresco puede el herido pasarse sin auxilio varias horas; el mejor auxilio y el mejor médico es la victoria; nunca carecen de socorro los heridos del ejército vencedor” (FERNANDO GUTIERREZ, Tupambaé, cit., 2º). Dificultades de instalación de hospitales de sangre determinaron que los heridos quedaran en los pueblos por donde pasaba el inmenso ejército de 1904 o fueran derivados a la frontera brasileña : “Bagé, 26 de enero (7.30 p.m.) - Esta ciudad se halla llena de heridos y dispersos revolucionarios. Los heridos carecen casi de recursos para atenderse, no obstante que toda la población hace todo lo que puede en su favor” (telegrama en A.SOIZA, Medicina y cirugía... etc., cit.: 78)

No tuvo la misma organización el ejército del sur al mando del general Justino Muniz, de extracción blanco-nacionalista; organizado apresuradamente salió en operaciones el 1º de enero con un sólo médico, Juan Alberto Eirale, el practicante sargento mayor José María Labora y el enfermero Juan Carneiro. Este ejército hizo toda la guerra. En febrero se le incorporaron (como voluntarios) el médico Julio E.Bonnet y los practicantes Alberto Vazquez Barriere, Agustín y Esteban Sanguinetti, Aurelio Morador y Otero, y Eduardo Garbarino. El parque sanitario fue el gran baúl que ya había servido en la guerra de 1987.

Conocemos la existencia de un hospital de sangre estable, el de Arroyo de la Mina (también llamado “del Minuano”) en las cercanías de Aceguá atendido por

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Ejército del sur. Asistencia de heridos del ejército gubernista en el campo de guerra. (Comisión Museo Histórico de “El Cordobés”, 1978). Batalla de Paso del Parque del Daymán (2 de marzo de 1904)

Heridos del ejército del gobierno en la batalla de Masoller (1º de setiembre de 1904) esperando ser evacuados por ferrocarril a Montevideo. (Comisión Museo Histórico de “El Cordobés, 1978)


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Este ejército tuvo otros médicos: Manuel Tiburcio Ferraz, designado jefe de sanidad, que al haber enfermado fue reemplazado por Eirale; y el médico del batallón 3º de Cazadores Santiago Cerrutti.

Avanzada la guerra un decreto del 7 de julio reorganizó el cuerpo sanitario militar como una sección del Ministerio de Guerra y Marina y el cargo de cirujano mayor fue transformado en jefe de sanidad. El último cirujano mayor del ejército y primer jefe de la sanidad militar fue Eduardo Emilio Martínez (A. SOIZA LARROSA, Eduardo Emilio Martínez, médico uruguayo recibido en París y su tesis sobre apendicitis, Rev. Ser. San. FF.AA., Mdeo., 14: 31-39, 1991). La historia de la organización del servicio de sanidad que emprendió Martínez y la erección del hospital militar las he tratado con mayor extensión (A. SOIZA LARROSA, Reseña histórica del hospital militar, Mdeo., Imprenta Militar, 1995; La sanidad militar y el hospital militar central 1918-1935, Salud Mil., Mdeo., 21: 72-84 y 22: 66-78, 2000).

Los cuerpos de Guardias Nacionales, batallones de civiles enganchados como voluntarios y asimilados al ejército, tuvieron sus propios médicos; el batallón 1º tuvo a José Martirené y al practicante Eduardo Blanco Acevedo que serían luego destacados cirujanos de niños y adultos respectivamente. El doctor Juan Alberto Eirale (Memorias de un médico, 3ª ed., Mdeo., 1957) describió minuciosamente la actividad cumplida en el ejército del sur : drenaje de heridas con gasa yodoformada, tratamiento de las frecuentes infecciones por cureteado, debridamiento, cauterización con nitrato de plata y como recurso soberano la amputación bajo anestesia con cloroformo aplicado mediante la careta de Juilliard. El traslado de heridos era hecho a pulso en un poncho hasta las carretas de la retaguardia; de allí hasta la estación ferroviaria mas cercana para evacuarlo a Montevideo. En el mes de julio se dispuso de un carro-botiquín, dos carretas tiradas por bueyes y una sección de camilleros. Las enfermedades que mas frecuentemente afectaron al ejército fueron la parasitosis por piojo, tifoidea e infección venérea. La tifoidea era tratada con un antiséptico intestinal (“Salol”) y el drástico recurso antitérmico del agua fría (en buen romance, sumergirlo en un arroyo). Las intoxicaciones alimentarias adquirieron ribetes dramáticos.

Se reiteró en la guerra civil de 1904 la participación de instituciones civiles colaboradoras en la asistencia médica. La Cruz Roja Uruguaya (ya en su definitiva denominación) con 54 filiales en todo el país dispuso de 40 hospitales de sangre (40 a 50 camas cada uno). Una Junta Central de Auxilios fue creada por Batlle (decreto del 8 de enero) bajo la dirección del abogado Pedro Figari. Tuvo su sede en el edificio del Ateneo de Montevideo cuyo sótano se vio repleto de materiales: vajilla, ropas, camas y camillas, a la espera de ser enviado en las misiones sanitarias. Estas (en número de catorce) se integraron con médicos y practicantes voluntarios utilizando el instrumental aportado por los hospitales dependientes de la comisión Nacional de Caridad. Los desplazamientos se hicieron en ferrocarril y luego en coche de caballos hasta llegar al área de destino. Un desagradable episodio aconteció con la expedición a la ciudad de Melo donde se acumularon unos 300 heridos de ambos ejércitos procedentes de la batalla de Tupambaé, la mas cruenta de la guerra. El presidente Batlle había ordenado que todos los revolucionarios heridos fueran considerados prisioneros de guerra; pero los que pudieron huyeron al Brasil asistidos por el doctor Alfredo Navarro quien los entregó en Aceguá a los médicos de su respectivo ejército (tal vez en el hospital “del Minuano”). Batlle cesó de inmediato al jefe de la misión a Melo, doctor Luis Piñeyro del Campo por incumplir su expresa orden.

El hospital militar no estaba aún finalizado en 1904; la Comisión Nacional de Caridad facilitó la sala “Hermandad de Caridad” (sala de presos, a cargo del médico Alfredo Navarro) para uso del ejército bajo control del cirujano mayor Eduardo Martínez. El gobierno hospitalizó un total de 2739 enfermos y heridos en varias salas del hospital de Caridad y todavía utilizó un edificio anexo sobre la calle 25 de Mayo y hubo de habilitar precariamente una sala del hospital militar sobre la avenida 8 de Octubre.

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Heridos en la batalla de Tupambaé (22 y 23 de junio de 1904) son derivados en Tram-Vía desde la estación de ferrocarril al Hospital Militar. (Comisión Museo Histórico de “El Cordobés, 1978).

Heridos en una sala del Hospital Militar habilitada precariamente en 1904. (Comisión Museo Histórico de “El Cordobés, 1978).


Relacion Historica de la Medicina y Cirugia Militares en el Uruguay 1811 - 1904

El número de bajas según nuestros cálculos fue de 3000 hombres (800 muertos y 2200 heridos). La guerra de 1904 le costó al estado casi 4 millones de pesos oro por concepto de suministros (BATLLE, Mensaje, cit., pag.19) y 5 millones y medio por indemnizaciones, reclamos por ganado carneado, cortes de alambrados y quema de postes (EDUARDO ACEVEDO, Anales históricos, 5º: 280).

El doctor Eduardo Martínez, movilizado y responsable de la sanidad del ejército en operaciones en la guerra de 1904 sabía por propia y dolorosa experiencia como incidía en el éxito o fracaso de un ejército y en la moral combativa de la tropa el apoyo médico y hospitalario. Las autoridades se enfrentaron a tres desafíos principales:

Después de 1904

1) La habilitación del hospital militar y asilo de

Entre 1905 y 1918 se organizó un servicio de existencia muy irregular en el siglo XIX: la Sanidad Militar. El médico Eduardo Emilio Martínez, el último cirujano mayor de nuestro ejército fue el principal motor en el cumplimiento de esa misión. La consolidación del Servicio recién tendrá lugar en la ley Nº 6842 del 23 de diciembre de 1918 con la creación del Servicio de Sanidad del Ejército y la Marina, dependencia del Ministerio respectivo.

convalecientes. La habilitación del hospital quedó a cargo de un Consejo honorario de Administración del Hospital Militar (decreto del 12 de setiembre de 1905) y tras algunos retrasos y fricciones se inauguró oficialmente el 18 de julio de 1908.

SANIDAD MILITAR Soldados de la Sección de enfermeros-camilleros, en la clase de Fisiología y Anatomía dictada por el médico encargado de aquel servicio.

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2) La organización de la Sanidad Militar. El Cuerpo médico militar al momento de la apertura del hospital en 1908 estaba integrado por los siguientes profesionales y bachilleres estudiantes de medicina (Guía administrativa de Montevideo, 1908):

Regimiento de Artillería de Campaña: Carlos Demicheri y pract. Andrés Chiozza

 Regimientos de Caballería : 1º, pract. Olindo D. Antonelli; 6º, pract. Bonifacio Moneo (Melo); 7º, José G.Ortiz (Melo); 8º, pract. Aurelio Morador y Otero (Trinidad)

 Jefe y Director General Científico del Hospital Militar: Eduardo E.Martínez

 Fortaleza General Artigas: Br. Genaro Puglia (h)

 Batallones de Cazadores : 1º, Esteban Toscano y Br. Francisco Fernández Enciso; 2º, Juan B.Bado; 3º, Santiago Cerrutti y Br. Arturo Risso; 4º, José Luis Deambrosis y pract.Manuel J.Casas; 5º, Gabriel Real de Azúa y Br. Servando Mier y Velázquez; 6º, Juan Alberto Eirale; 7º, Manuel Tiburcio Ferraz (en Salto)

 Parque Nacional: Eduardo Birabén  Academia General Militar: José M. Souza y Br. Luis A.Surraco  Escolta de Gobierno: pract. Alfredo Cabral  Profesor de Higiene Militar : José M. Souza

 Destacamento de Ametralladoras: Tomás Bañales

SANIDAD MILITAR

Recuerdo del pasado. La sección de enfermeros – camilleros, de infantería, haciendo ejercicios prácticos de su servicio especial, sobre el terreno.

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 Hospital Militar: Director, Ricardo Vecino; Cuerpo de médicos, Juan Antonio Rodríguez (piel y sífilis), Alberto Vazquez Barriere (oftalmología), Juan Cóppola (oído, nariz y garganta), Esteban Toscano (cirugía), Juan Bado (vías urinarias), Gabriel Real de Azúa (medicina), José L. Deambrosis (sala de presos militares y pabellón de infecciosos), Tristán Morales (odontología); Cuerpo de practicantes, Bachilleres Modesto Etchepare, Juan F. Miquelarena, Melchor Pacheco, Eduardo Bastos, José L. Rachetti, Elías Regules (h); Farmacia, químico Juan Vidal Ballesteros y auxiliares Juan F.Guarnido y Tomás Schinca; Laboratorio de análisis clínicos, José Castiglioni; Masajista,

Francisco Martínez; Cuerpo de camilleros, sgto. mayor Br. Antonio S.Viana y pract. doctor Francisco Scafarelli (A. SOIZA LARROSA, Reseña histórica del Hospital Militar, cit., pag.9). 3) El equipamiento de la Sanidad Móvil. Fue adquirido por Eduardo Martínez en 1909, constando de botiquines portables y carrosambulancia tirados por cuatro caballos o mulas. Esta incorporación mereció una detallada e ilustrada publicación (Sanidad Militar - R.O.U. - 1909, Mdeo., Al Libro Inglés, álbum con 18 fotos por Damonte y Buscasso). Y una encendida polémica periodística con el doctor Juan Alberto Eirale.

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MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA AUTORES David L. Sackett, Sharon E. Straus, W. Scott Richardson, William Rosenberg, R. Brian Haynes.

EDITORIAL Harcourt. Segunda Edición. 2001.

PAGINA WEB DEL LIBRO http://hiru.mcmaster.ca/ebm.htm

COMENTARIOS En el Capítulo 1: ”Formulando preguntas clínicas contestables” se desarrolla una metodología para formular preguntas adecuadas, las que se dividen en dos grupos: preguntas “básicas” (se relacionan con los conocimientos generales sobre un trastorno), y preguntas de “primera línea” (se relacionan específicamente con el tratamiento de un paciente). En el Capítulo 2: “Cómo encontrar la mejor evidencia actual” se describen numerosas bases de datos bibliográficas disponibles actualmente: Medline, Cochrane Library, revistas basadas en la evidencia, servicios en línea, sistemas computarizados de apoyo de las decisiones clínicas. Incluye varios ejemplos prácticos. Los pasos de la búsqueda propuestos son: 1. Realizar una pregunta contestable; 2. Seleccionar un recurso de evidencia; 3. Ejecutar la estrategia de búsqueda; 4. Valoración del resumen de la evidencia; 5. Aplicación de la evidencia. En el Capítulo 3: “Diagnóstico y cribado” se analizan las características de los estudios necesarios para evaluar una prueba diagnóstica. Se comentan seis definiciones del concepto de normalidad: gaussiana, percentil, culturalmente deseable, factor de riesgo, diagnóstica y terapéutica. Se muestra un ejemplo de guía para analizar un trabajo científico denominada TVC: Tema Valorado de Forma Crítica. En el Capítulo 4: “Pronóstico” se analizan los estudios que resumen evidencia sobre el pronóstico de los enfermos. En el Capítulo 5: “Tratamiento” se reseñan los distintos tipos de estudios terapéuticos: estudios individuales, revisiones sistemáticas, artículos de análisis de decisión clínica, artículos de análisis económicos, ensayos N de 1.

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Reseña de libros Medicina basada en la evidencia

En el Capítulo 6: se analizan los estudios sobre Daño/Etiología.

relacionados con el tema y otro con fichas de resumen de cada capítulo y direcciones útiles de internet.

En el Capítulo 7: “Directrices” se analizan en forma crítica las diversas recomendaciones y sus componentes, aportando una serie de pautas para decidir si una recomendación válida es aplicable a un caso concreto: un paciente, un hospital, una comunidad.

Comentarios Es un libro actualizado y didáctico, elaborado por autores de amplia experiencia docente en el tema, que desarrolla un tema de gran actualidad dentro de la Epidemiología clínica. Presenta en forma detallada una serie de guías para comenzar a trabajar utilizando esta herramienta.

En el Capítulo 8: “Métodos de enseñanza” se muestran distintas pautas para la enseñanza de la MBE en un paciente internado, en pacientes ambulatorios, en sesiones bibliográficas, en discusiones de grupo, en ateneos y conferencias.

El lector no debe olvidar sin embargo, que la MBE es un elemento más que puede ayudar al clínico en el complejo arte de curar, pero no sustituye otros aspectos de gran importancia con la relación médico paciente, los aspectos éticos, y el constante esfuerzo por lograr una práctica médica cada vez más humanista (centrada en el ser humano y no en las máquinas o en los beneficios económicos).

En el Capítulo 9: “Evaluación” se analiza la autoevaluación presentando sugerencias para evaluar nuestra práctica haciendo preguntas contestables, nuestra búsqueda, nuestro rendimiento en la valoración crítica, nuestra actuación en la integración de las evidencias y los valores de los pacientes, nuestra actuación como profesores, nuestra actuación sobre nuestro propio desarrollo profesional continuado.

En este marco ofrece una buena guía de autoformación en el difícil camino de la búsqueda de información actualizada y pertinente. Recomendamos su lectura confiando en que aportará mucho a quienes se están iniciando en este tema.

Se incluyen también tres apéndices: uno con un resumen sobre el cálculo de diferentes intervalos de confianza, otro con un Glosario de términos

El libro se encuentra disponible en la Biblioteca Biomédica de la DNSFFAA.

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DIRECTIVAS DEL MANEJO DEL SARS (Síndrome Respiratorio Agudo Grave)

En base a las directivas del documento del Ministerio de Salud Pública se presentan las principales definiciones del SARS. El documento y otra información actualizada sobre el tema puede encontrarse en las siguientes direcciones de internet: www.msp.gub.uy y www.clinfec.org.

b) Uno o más elementos de la esfera respiratoria:  Tos  Disnea  Hipoxemia c) Haber iniciado los síntomas dentro de los últimos 10 días de un viaje a una zona epidémica ,o bien: d) Haber tenido un contacto estrecho con personas con enfermedad respiratoria que han viajado a áreas epidémicas o con personas cursando casos sospechosos de SARS.

DEFINICION: enfermedad emergente identificada como tal en febrero del 2003 (los primeros casos aparecen en noviembre del 2002 en el sudeste asiático), que se presenta en general como una neumonía atípica.

II. También se considera caso sospechoso la persona con una afección respiratoria idiopática que le cause la muerte, con posterioridad al 1 de febrero del 2003, a la que no se le ha practicado autopsia y que presente una o más de las características ya mencionadas (c y d).

ETIOLOGIA: se plantea que el agente causal es un nuevo corona virus. MECANISMO DE TRANSMISION: predominantemente por vía aerógena. Pero también se ha aislado el virus en orina y heces.

CONTACTO ESTRECHO: es aquel que ha cuidado a una persona considerada como caso sospechoso o probable de SARS, ha convivido con ella, o ha tenido contacto directo con sus secreciones respiratorias o fluidos corporales.

TASA DE LETALIDAD: entre 3% y 8% . Es más grave en personas de mayor edad. CARACTERÍSTICAS CLINICAS: cuadro clínico es inespecífico.

CASO PROBABLE: paciente que reúne criterio de caso sospechoso y se asocian evidencias radiográficas de neumonía o distress respiratorio.

El

También la persona con caso sospechoso que muere por enfermedad respiratoria inespecífica y que en la autopsia se comprueban hallazgos compatibles con distress respiratorio.

CASO SOSPECHOSO: I. Paciente cursando enfermedad respiratoria que se inició luego del 1 de febrero del 2003, con una etiología no identificable y que se asocia a:

ZONA DE RIESGO: es un área geográfica con casos comunicados de transmisión local. Hasta junio del 2003: República de China y Canadá.

a) Fiebre mayor de 38 C

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Directivas del Manejo del SARS

El MSP ha definido un Centro de Referencia para la internación y estudio de los casos sospechosos. NO deben trasladarse los casos sospechosos domiciliarios a las emergencias correspondientes. Debe coordinar con el MSP quien organizará el traslado al Centro de Referencia.

VIGILANICA EPIDEMIOLOGICA: es de notificación obligatoria. Todo caso sospechoso o probable de SARS debe ser notificado al Departamento de Epidemiología del MSP dentro de las primeras 24 horas, al teléfono (02) 409 1200.

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Directivas del Manejo del SARS

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MEDICINA ODONTOLOGÍA QUÍMICA

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MEDICINA ODONTOLOGÍA QUÍMICA

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