RIIS vol.16 - No 40. UNIVALLE.

Volumen 16 Número 40 3er 1er Semestre, 2021 ISSN 2075-6208

COMITÉ EDITORIAL

M.Sc. Liliana Cáceres Sánchez

Editora en Jefe

Dr. M.Sc. Rommer Alex Ortega Martínez

Editor Adjunto

Dr. M.Sc. Jonatan Orozco Gonzáles

Editor de Sección: Medicina

Dra. Judith Mollo López

Editora de Sección: Odontología

Dra. Mónica Uriona Trigo

Editora de Sección: Bioquímica y Farmacia

M.Sc. Gary Enrique Jiménez Vignola

Editor de Sección: Fisioterapia y Kinesiología

Lic. Ruth Pinto Velásquez

Editora de Sección: Enfermería ClínicoQuirúrgica

PARES EVALUADORES

Mgr. Franklin Daniel Gutiérrez Canelas

Universidad Privada del Valle, sede Cochabamba

Lic. Alexandro Marcelo Sanchez Videa

Universidad Privada del Valle, sede

Cochabamba

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Universidad mayor de San Simón, Bolivia

M.Sc. David Garcia

COKIBA – BA – COMT de la Universidad St. Augustine Florida, EE.UU.

Dr. Jaime Berrios Beltran

Caja Nacional de Salud Materno Infantil, La Paz

Dr. Oscar Felipe Quispe Quisbert

Hospital Bajío Del Oriente, Santa Cruz

Dr. Johnny Sangalli Chuima

COSSMIL

Lic. María Alejandra Coloccini

Universidad mayor de San Simón, Bolivia

Dra. Jacqueline borda Abularach

Jefe de Laboratorio Hospital Univalle, Bolivia

Lic. Silvia Rodriguez Rios

Universidad Adventista de Bolivia

Lic. Lidia Danithza Clavijo Angulo

Colegio de Fisioterapia y Kinesiología, Cochabamba

EQUIPO TÉCNICO

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Coordinadora de Publicaciones y Difusión

Científica

Lic. Luis Marco Fernández Sandoval

Diagramación

AUTORIDADES UNIVERSITARIAS

M.Sc. Gonzalo Ruiz Ostria

Rector

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Vicerrector Académico

Dra. Pilar Ruiz Ostria

Directora Hospitales Univalle

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Vicerrectora de Interacción Social

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Vicerrector Académico Subsede La Paz

MBA. Carlos Torricos Mérida

Vicerrector Académico Subsede Sucre

M.Sc. René Monje Morant

Vicerrector Académico Subsede Trinidad

M.Sc. Antonio Carvalho Suárez

Vicerrector Académico Subsede Santa Cruz

M.Sc. Jorge Ruiz de la Quintana

Director Nacional de Investigación

Lic. Daniela Zambrana Grandy

Secretaria General

Revista de Investigación e Información en Salud

INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD SEDE CENTRAL

Dra. María del Pilar Ruiz Ostria

Directora Hospitales Univalle

Dra. Georgina Martínez Eid

Directora del Departamento Académico de Medicina

Dra. Rosario Hidalgo Filipovich

Directora del Departamento Académico de Bioquímica y Farmacia

Dra. Ximena Claros Martínez

Directora del Departamento Académico de Odontología

Lic. Mauricio Cabrera Ponce

Director del Departamento Académico de Fisioterapia y Kinesiología

Ing. Mauricio Peredo Claros

Director del Departamento Académico de Ingeniería Biomédica

Lic. Tatiana Torrico

Directora del Departamento Académico de Enfermería Clínico-Quirúrgica

Los artículos publicados en esta edición son responsabilidad exclusiva de los autores. Otras publicaciones semestrales de UNIVALLE:

- Revista Journal Boliviano de Ciencias.

- Revista Compás Empresarial.

La Revista de Investigación e Información en Salud tiene difusión nacional e internacional y es parte de IMBIOMED y de LATINDEX Crossref

Universidad Privada del Valle

INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN DE CIENCIAS

DE LA SALUD SUBSEDE LA PAZ

Dr. Renán Humberto Crespo Román

Director del Departamento Académico de Medicina

Dra. Cynthia Arduz Cazuriaga

Directora del Departamento Académico de Bioquímica y Farmacia

Dr. Manfred Strauss Quintela

Director del Departamento Académico de Odontología

Telf: (591) 4-4318800 / Fax: (591) 4-4318886.

Campus Universitario Tiquipaya.

Calle Guillermina Martínez, s/n, Tiquipaya. Casilla Postal 4742. Cochabamba – Bolivia.

Imagen portada.

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ÍNDICE

6

25

Editorial

Editor's letter

48

69 5

Interpretación de pruebas diagnósticas de COVID-19

Interpretation of diagnostic tests for COVID-19

Renan Humberto Crespo Román

Ketty Gruschenka Velarde Dunois

Reeducación de la mecánica ventilatoria con el uso del espirómetro postextubación en pacientes post COVID-19

Ventilatory mechanics reeducation with the use of the post-extubation spirometer in post-COVID-19 patients

Enrique Gary Jimenez Vignola

Laura Elizabeth Echeverría Villarroel

Mauricio Cabrera Ponce

Envejecimiento y control postural Aging and Postural Control

Alexandro Marcelo Sánchez Videa

Cecilia Alejandra Martínez Carrasco

Facilitación neuromuscular propioceptiva y técnica de estimulación eléctrica craneal en paciente con síndrome de persona rígida

Proprioceptive neuromuscular facilitation and cranial electrical stimulation technique in a patient with stiff person syndrome

Franklin Daniel Gutierrez Canelas

Clara Paola Covarrubias

Liz Ibeth Giraldo Rosales

Desarterialización uterina y miomectomía como tratamiento conservador del útero con múltiples miomas: reporte de un caso

91

102

Uterine dearterialization and myomectomy as a uterus conservative treatment with multiple myomas: a case report

Miguel Ángel Suarez Canido

Jimmy Castro Ñuco

Guía de elaboración de artículos para la revista de difusión científica Revista de Investigación e Información en Salud, dedicada a las ciencias de la salud

Revista de Investigación e Información en Salud

Depósito Legal Nº 2-3-127-04

La reproducción parcial o total de los artículos está permitida en tanto las fuentes sean citadas.

NOTA EDITORIAL

La Ciencia posee un impacto significativo en el futuro de nuestra sociedad. Estos tiempos de pandemia han demostrado la importancia de la investigación y de poder tener acceso a esta información. La investigación científica en el área salud y su posterior publicación en revistas científicas tienen un papel esencial, ya que posibilitan la divulgación de avances y la producción del conocimiento científico. Por ejemplo, es sorprendente el tiempo que tardó en desarrollarse las vacunas contra la COVID (menos de un año). Este ejemplo concreto que demuestra que, en nuestra era, la información se comparte a gran velocidad. Sin embargo, la respuesta de la ciencia ante la emergencia no debe soslayar el rigor científico ni las pautas éticas imprescindibles para llevarla a cabo en estas condiciones. Al contrario, es cuando más se deben considerar los resguardos éticos que regulan las nuevas investigaciones y que den protección a aquellos que participan de estas.

A su vez, la situación epidemiológica actual ha truncado significativamente el desarrollo y la continuidad de los proyectos de investigación en otras áreas de ciencias de la salud. Como Universidad Privada del Valle hemos sido testigos que esta pandemia ha causado interrupciones en el trabajo de nuestra comunidad científica. Ha sido notorio que muchos de nuestros autores, evaluadores y académicos han visto retrasada la continuidad y el avance de sus protocolos y proyectos de investigación, en especial acerca de patologías no relacionadas con COVID. En este sentido, es muy probable que algunos investigadores hayan tomado esta situación como algo favorable y que les haya permitido tener resultados novedosos y de gran mérito para llegar a ser un manuscrito completo, por lo cual este escenario se podría constituir en un incentivo y en una ocasión para fortalecer el trabajo colaborativo que permita desarrollar proyectos de innovación.

Por ello, a pesar de esta situación, uno de los principales retos y desafíos que tiene la Universidad Privada del Valle y, específicamente, la Revista de Investigación e Información en Salud, es garantizar que la comunicación de los resultados y avances científicos en el área de la salud continúe de la mejor manera posible y se mantenga durante esta situación excepcional. Con esta nueva edición, la RIIS reafirma su compromiso de seguir contribuyendo en la difusión de conocimiento pese a las circunstancias y hacemos un llamado para estimular la continuidad de la generación y publicación de nuevo conocimiento en el ámbito de la COVID y de otras disciplinas.

Dr. M. Sc. Jonatan Joshua Orozco Gonzales COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN E INTERACCIÓN SOCIAL FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD UNIVERSIDAD DEL VALLE SUB SEDE LA PAZ

REVISTA

DE INVESTIGACIÓN E INFORMACIÓN EN SALUD N° 40

Vol. 16 – 1ER SEMESTRE 2021 ISSN: 2075-6208

Universidad Privada del Valle – Bolivia

https://doi.org/10.52428/20756208.v16i40.68

ARTÍCULO DE REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Fecha de Recepción: 18.08.2020

Fecha de Aprobación: 17.06.2021

Fecha de Publicación: 30.06.2021

Interpretación de pruebas diagnósticas de COVID-19

Interpretation of diagnostic tests for COVID-19

Renan Humberto Crespo Román1

Ketty Gruschenka Velarde Dunois2

1. Médico Cirujano. Diplomado en Gestión y Administración de aula en Educación superior CEPIES. Maestría en Educación Salud Publica. Director Académico de la Carrera de Medicina Universidad Privada del Valle, subsede La Paz. rcrespor@univalle.edu; https://orcid.org/0000-0002-6824-8251

2. Licenciatura en Bioquímica y Farmacia. Maestría en Ciencias. Instituto Oswaldo Cruz Rio de Janeiro. Docente de Hematología carrera de Bioquímica y Farmacia, docente de Inmunología carrera de Medicina. Universidad del Valle, subsede La Paz. kvelarded@ univalle.edu; https://orcid.org/0000-0003-3658-5824

RESUMEN

Uno de los permanentes e importantes retos en la actualidad es la correcta selección y realización de las pruebas diagnósticas de COVID – 19, su relación clínica, la evaluación con las características de transmisión y la interpretación de los resultados. Es de suma importancia determinar el posible momento de transmisión para la elección de la técnica que nos dará un resultado confiable y detectará los marcadores que permitan realizar el diagnóstico. Las pruebas pueden ser directas, que nos permiten detectar los antígenos o partículas virales; o indirectas, mismas que nos permiten la localización de inmunoglobulinas que nos proporcionarán información sobre la evolución en la que se encuentra el paciente. En una primera fase de la infección, se pueden desarrollar pruebas directas con una mejor efectividad, y en una etapa más avanzada la detección es realizada por pruebas indirectas. Palabras clave: COVID-19. Interpretación. Pruebas diagnósticas.

De página 6 hasta 24

ABSTRACT

Nowadays, one of the permanent and important challenges is the correct selection and performance of diagnostic tests for COVID - 19, their clinical relationship, the evaluation with the transmission characteristics and the results interpretation. It is very important to determine the possible moment of transmission for the technique’s choice that will give us a reliable result and detect the markers that allow the diagnosis to be made. The tests can be direct, which allow us to detect antigens or viral particles; or indirect, which allow us to locate immunoglobulins that will provide us with information of the patient. In a first phase of the infection, direct tests can be developed with better effectiveness, and in a more advanced stage the detection is carried out by indirect tests.

Keywords: COVID-19. Diagnostic tests. Interpretation.

INTRODUCCIÓN

Mediante la presente publicación se pretende presentar los parámetros de diagnóstico de COVID -19 con el empleo de pruebas de análisis genético, y de pruebas rápidas que nos permitan una interpretación correcta de los resultados, considerando las etapas de la obtención de las muestras en relación al posible momento de infección, la sintomatología y la respuesta inmunológica que presente el paciente.

Entonces, es preciso conocer la estructura del virus; describir las características genéticas que nos permitan evaluar las regiones que son empleadas en la amplificación; relacionar la respuesta inmune en las diferentes etapas de la infección y describir los fundamentos de las técnicas y su correcta interpretación.

Por lo tanto, a través del presente artículo, se pretende evaluar los métodos propuestos para minimizar el tiempo de los reportes y su eficacia en el diagnóstico.

DESARROLLO

El COVID-19 es una enfermedad causada por el coronavirus SARS-CoV-2 que se detectó en diciembre de 2019 en la ciudad Wuhan. Provincia de Hubei, en China (1). El SARS (Síndrome Respiratorio Agudo Grave) es el estadio severo de la COVID-19 producido por un daño masivo alveolar y una falla respiratoria progresiva. El período de incubación es de 3 a 7 días, pero puede llegar a 14 días (2). Este virus pertenece a la familia Coronaviridae, a la subfamilia de virus ARN orthocoronavirinae (3).

Es un virus ARN de hebra simple, cuyo genoma es de aproximadamente 27-32 kb, que codifica proteínas no estructurales, como proteasas, helicasas y ARN polimerasas; y proteínas estructurales: de membrana (M), de envoltura (E), nucleocápside (N) y la proteína espiga (S) (Fig. 1)

https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718381X2020000300331 (septiembre 2020).

El SARS-CoV-2 utiliza la proteína espiga para infectar a las células epiteliales (células alveolares tipo II, AT2) de pulmón e intestino a través de una proteína receptora de membrana, la enzima convertidora de angiotensina 2 (Fig.2) (ACE2, por sus siglas en inglés) (4) (5).

Figura 1. Imagen del virus SARS-CoV-2

https://www.aepap.org/sites/default/files/documento/archivos-adjuntos/ttos_ potenciales_covid_19.pdf (mayo 2020).

Pruebas diagnósticas de laboratorio de COVID-19

El diagnóstico de SARS-CoV-2 es importante para el tratamiento y monitorización de los pacientes, aplicación de medidas de prevención, aislamiento y vigilancia epidemiológica. Existen tres tipos de pruebas para su diagnóstico:

1. Pruebas de detección de ácidos nucleícos a través de la Reacción en cadena de la Polimerasa o PCR

La prueba de la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en (RT-PCR o qRT-PCR (cuantificada en tiempo real) en la actualidad es la técnica de referencia y de elección para el diagnóstico de COVID-19 (6), es una técnica molecular de detección y amplificación de ácidos nucleicos, es decir de material genético, ARN, del SARS-CoV-2 en muestras biológicas clínicas.

Se han obtenido resultados positivos de la RT-PCR para SARS-CoV-2 en muestras nasofaríngeas y orofaríngeas. La OMS (3) recomienda muestras nasofaríngea y orofaríngea en el mismo tubo para aumentar la carga viral.

Figura 2. Ingreso del SARS-CoV-2 a la célula

Revista de Investigación e Información en Salud

En infecciones graves se pueden recoger muestras de vías respiratorias bajas, esputo (si hay expectoración) o de aspirado endotraqueal o bronquial y lavado broncoalveolar, en las que se puede encontrar positividad hasta al cabo de 3 semanas tras el inicio de la enfermedad con el RT-PCR. Para la precisión diagnóstica es necesario que todos los pasos del proceso de las muestras (recogida, transporte, almacenamiento y procesamiento) sean correctos.

Para la obtención de la muestra nasofaríngea, los hisopos nasofaríngeos son más estrechos y flexibles que los orofaríngeos. Las torundas deben ser de dacrón o poliéster. El hisopo se introduce en una de las fosas nasales y se desplaza por el suelo de la cavidad nasal siguiendo el tabique hasta la nasofaringe, hasta la muesca de seguridad, sin forzar si se encuentra resistencia (Fig. 3). Se gira la torunda con suavidad durante 5-10 segundos. A continuación, se debe introducir el hisopo en un medio de transporte adecuado, para virus o universal, romper el mango del hisopo por la muesca y cerrar el tapón.

https://www.ins.gov.co/Noticias/Coronavirus/Lineamientos%20para%20la%20 vigilancia%20por%20Laboratorio%20de%20virus%20respiratorios%2006.03.20. pdf (marzo 2006).

Las muestras se transportan en frío, a 4º C (3,7,8) embaladas en contenedores bajo normativa de Sustancia biológica clase B (UN3373).

La ejecución de la RT-PCR se realiza en laboratorios de microbiología clínica, necesita personal experto en microbiología molecular y medidas de bioseguridad. La muestra debe ser en primer lugar inactivada. La PCR es una técnica utilizada para amplificar secuencias de ADN (9) (10).

Figura 3. Obtención de muestra para PCR

Consta de dos fases: extracción y amplificación de los ácidos nucleicos (Fig. 4). El ARN es monocatenario y muy inestable por lo que primero debe transcribirse de forma inversa en ADN complementario (ADNc) utilizando una transcriptasa inversa.

https://theconversation.com/como-se-detecta-si-un-paciente-esta-infectadopor-coronavirus-134003 (marzo 2020).

Posteriormente, se utiliza el procedimiento de PCR convencional para amplificar el ADNc. Se utilizan secuencias cortas de ADNc, cebadores o primers, para seleccionar la parte del genoma a amplificar.

Los genes detectados de SARS-CoV-2 son el gen E recomendado por la OMS como screening de primera línea (11), el gen RdRp, para estudio de confirmación y el gen N para estudio adicional de confirmación. Otro gen usado es el Orf1ab (Fig. 5).

Cambios de temperatura permiten la duplicación de la secuencia del ADN que está siendo copiada, permitiendo la producción de millones de copias de la secuencia estudiada en unas horas. Una ventaja de la PCR es que permite procesar simultáneamente un elevado número de muestras (12).

Figura 4. Reacción de la Polimerasa en Cadena

https://biotechmagazineandnews.com/nuevo-mapa-genetico-del-sars-cov-2/ (abril 2020).

En el reporte de resultados del PCR puede haber falsos negativos y falsos positivos. Un único resultado negativo en una prueba de PCR, especialmente si se ha realizado a partir de una muestra de las vías respiratorias superiores, no excluye la posibilidad de una infección por SARS-CoV-2. Se recomienda repetir el muestreo, e incluso con una muestra de las vías respiratorias inferiores en caso de enfermedad grave o progresiva (3).

Posibles resultados falsos negativos por PCR pueden reportarse en una etapa inadecuada para la detección, si hay poca eliminación de virus por el paciente, escasa cantidad en la obtención o si la muestra es inadecuada o cuando no se sigue la cadena de frío. Por otro lado, posibles resultados falsos positivos pueden reportarse si hay contaminación cruzada entre muestras durante el procesamiento o confusión de muestras.

En la actualidad, se han desarrollado pruebas rápidas de PCR en diversos sistemas en menos de una hora. Algunas de estas pruebas ya tienen la aprobación de la FDA (13).

El primer test de diagnóstico rápido o point-of-care de rRT-PCR que ha obtenido la aprobación de la FDA es el Xpert Xpress SARS-CoV-2 (Cepheid). Utiliza muestras nasofaríngeas y ofrece resultados en 45 minutos. Aunque no es necesario enviar las muestras al laboratorio, se ejecuta en máquinas automatizadas de las que no es fácil disponer. Y tiene el inconveniente de que solo puede procesar las muestras de una en una (14).

Figura 5. Genes amplificados

Algunas de las pruebas rápidas de PCR en desarrollo utilizan la amplificación isotérmica mediada por bucle de transcripción inversa (RT-LAMP, del inglés reverse transcription loopmediated isothermal amplification), una nueva técnica de amplificación y detección de ácidos nucleicos para el diagnóstico de agentes infecciosos (14) (15).

No requiere aislamiento de RNA y se la puede realizar en unos 30 minutos. Tiene las ventajas de funcionar a temperatura constante, ser menos compleja y precisar menos energía que la PCR convencional. Incluso están en estudio tests de diagnóstico rápido que combinan la tecnología LAMP con dispositivos de papel que pueden ser integrados con una aplicación de teléfonos inteligentes (6) (7) (8) (15).

Las pruebas podrían realizarse de manera más sencilla y barata utilizando la Amplificación Isotérmica por Lazo (LAMP). Esta técnica funciona a temperatura de 60 °C, se lleva a cabo en un solo tubo y puede proporcionar resultados fáciles de leer en 30 minutos, lo que permite realizar e interpretar las pruebas in situ.

2. Pruebas de detección de antígenos

Detectan la partícula viral de los coronavirus, se basan en la detección de proteínas virales específicas de SARS-CoV-2 en la muestra, como la proteína N y las subunidades S1 o S2 de la proteína espiga.

La muestra se obtiene del tracto respiratorio, generalmente de exudado nasofaríngeo u orofaríngeo, mediante un hisopo, o de esputo y se requiere una correcta recogida en el momento adecuado, como en las pruebas de PCR. Según estudios la carga viral es mayor en esputo y en nasofaringe que en orofaringe, y se ha visto que es más alta en la fase aguda de la infección (los primeros 7 días del inicio de la sintomatología). Los resultados indican baja sensibilidad por lo que en la actualidad no están aprobados (12) (13) (16) (17).

3. Pruebas de detección de anticuerpos Ig G e Ig M

Las más empleadas para el diagnóstico rápido de SARS-CoV-2 son las la inmunocromatografía, enzimoinmunoanálisis (ELISA) y la quimioluminiscencia (CLIA). Detectan la presencia de anticuerpos IgM e IgG frente al SARS-CoV-2 en una muestra de sangre, suero o plasma. Hay pruebas que detectan los anticuerpos totales y otros que diferencian IgG o IgM o ambas en el mismo kit.

Según la Sociedad Española de Inmunología (SEI), tras la infección se generan anticuerpos de tipo IgM y aunque parece que empiezan a elevarse aproximadamente a los 5 a 7 días tras la infección, los test los detectan mejor a los 8 a 14 días. Gráfico 1. Pasados los 15 a 21 días aparecen los anticuerpos de tipo IgG (29). Pueden ser útiles para conocer si un paciente ha estado en contacto o no con el SARS-CoV-2 aunque no permite conocer en qué fase de la infección está. La detección de IgM e IgG podría usarse de forma complementaria a la PCR para una mayor sensibilidad en el diagnóstico de los pacientes tal como sugieren varios estudios (18) (19) (2).

Es importante resaltar que para diagnosticar el COVID-19 en pacientes sospechosos se debe combinar los hallazgos de la RT-PCR con datos clínicos por síntomas y signos, epidemiológicos por el riesgo de infección, radiología e imagenología torácica, ya que las alteraciones radiológicas en el COVID-19 son a veces más precoces que la positividad de la RT-PCR (20).

Gráfico 1. Marcadores de detección de SARS-CoV-2

https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2628 (abril 2020).

Inmunocromatografía

Es un análisis en fase sólida para la detección rápida y diferenciada de anticuerpos IgG e IgM en sangre total, plasma o suero sanguíneo. Por lo tanto, la muestra puede ser obtenida por punción venosa o capilar del dedo del paciente, permitiendo la realización de pruebas a gran escala.

La prueba utiliza anticuerpos IgM anti-humano (línea de prueba IgM), IgG anti-humano (línea de prueba IgG) e IgG anti-conejo de cabra (línea de control C) inmovilizadas en una tira de nitrocelulosa. La almohadilla de color vino contiene oro coloidal combinado con antígenos virales, cuando se coloca la muestra seguida de buffer y, en caso de presencia de anticuerpos específicos, se unen a los conjugados formando complejos antígeno-anticuerpo que migran a través de la membrana por acción capilar presentando bandas en el área de detección (Fig. 6).

Figura 6. Principio de inmunocromatografía https://digibuo.uniovi.es/dspace/bitstream/handle/10651/19167/TFM%20Blanco%20Covian. pdf;jsessionid=F42AEE06C2E143A5B3809D7BFFAC0790?sequence=3 (julio 2013).

Se recoge la muestra con el tubo capilar (o pipeta), se coloca la muestra de sangre en el casete, se añade el tampón o diluyente y se obtiene los resultados en unos 15 minutos. Hay una banda coloreada de control que debe aparecer marcada para que la determinación sea válida. Si además aparece coloreada la línea M indica positividad de IgM, si aparece la línea de IgG, positividad de IgG y si se marcan ambas líneas, positividad de IgG e IgM.

La prueba es rápida demora de 15 a 20 minutos. La interpretación de resultados de las bandas según la evolución clínica (Fig. 7).

https://www.newtral.es/empieza-el-analisis-a-90-000-personas-para-saber-elimpacto-real-de-covid-19-en-estos-meses/20200427/ (abril 2020).

La prueba de ELISA

Es la técnica de ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (en inglés Enzyme Linked Inmuno Sorbent Assay). Es una prueba que fue diseñada 1971 por investigadores suecos y holandeses y permite la detección de diferentes antígenos y anticuerpos. Para la detección de anticuerpos se realiza la sensibilización en fase sólida en pozos de placas de poliestireno con antígenos que permiten el diagnóstico específico una vez que se ha establecido la producción de inmunoglobulinas (Fig. 8).

http://apps.sanidadanimal.info/cursos/inmunologia/ca051.htm (2010).

Figura 7. Interpretación de la prueba de inmunocromatografía

Figura 8. Sensibilización con Antígenos

La muestra empleada puede ser suero o plasma que se incuba en los pocillos para luego adicionar un conjugado constituido por una enzima y una antiglobulina que puede ser anti IgG o IgM. En caso positivo, desarrolla una coloración cuya intensidad varía con la concentración de la inmunoglobulina, la que puede ser evaluada a través de una lectura de la densidad óptica en lector de ELISA, que permite determinar la cantidad de anticuerpo relacionando la lectura de la muestra, comparando con controles positivos y negativos que nos permiten determinar un umbral de detección. El reporte se realiza en unidades como son presentadas en la (Fig. 9).

Figura 9. Reporte de resultado Fuente: Elaboración propia, (julio 2020).

Quimioluminiscencia (CLIA)

Es una prueba que se basa es la presencia de una esfera magnética que fue revestida con antígeno especifico que puede ser la proteína S, N o el virus entero y según el antígeno empleado puede presentarse una variación de sensibilidad y especificidad. A la esfera con el antígeno se coloca la muestra y si hay presencia de anticuerpo habrá una ligación con el mismo y se coloca un anticuerpo IgG o IgM marcado con isoluminol o luminol, se genera emisión de luz empleando peróxido de hidrogeno (Fig. 10).

En esta técnica se realiza el reporte del resultado como se evidencia en el resultado de la Fig. 11.

DISCUSIÓN

La elección de la prueba diagnóstica a ser desarrollada en cada paciente depende del posible momento de infección que determinará un incremento de la carga viral transitorio, que estará en realación con la sintomatológía, en el caso de presentarse y una posterior elevación de inmunoglobulinas, consecuente a la evolución característica de la infección, que es particular en cada individuo.

Figura10. Principio de Quimioluminiscencia https://slideplayer.es/slide/13633418/ (2016).

Fig. 11 Reporte de resultado Fuente: Elaboración propia (julio 2020).

El periodo de incubación del SARS-CoV-2 es alrededor de 5 a 6 días (6) (11) (13) La duración de los síntomas es de alrededor de 13 a 16 días. La carga viral en nariz y faringe va ascendiendo desde el momento de la infección (inicio del periodo de incubación) hasta alrededor del 7º día y va disminuyendo a partir de ese día.

La RT-PCR puede detectar ARN viral desde unos días antes de la aparición de los síntomas, aumentando la probabilidad de positividad hasta ser máxima alrededor del 7º día y disminuyendo hasta aproximadamente el final de la segunda semana (7).

En los primeros días del periodo de incubación y tras la desaparición de los síntomas, la carga viral es baja y puede no ser detectada por PCR por estar por debajo del umbral de detección. La sensibilidad de detección es incrementada realizando pruebas ditectas e indirectas que permiten determinar la evolución de la infección. Un resultado negativo de PCR puede indicar ausencia de infección o carga viral indetectable.

Las pruebas serológicas se basan en la detección indirecta del virus a través de la deteccióm de inmunoglobulinas o anticuerpos generados por el propio organismo, que proporcionan información, no solo diagnóstica sino también epidemiológica. Estas pruebas adquieren gran importancia en la detección de pacientes asintomáticos, la consecuente vigilancia y rn los pacientes que no generan anticuerpos.

Las pruebas indirectas de detección de IgM e IgG que están siendo desarrolladas en nuestro país son la Inmunocromatografía, las pruebas de ELISA y la Quimioluminiscencia. La inmunocromatografia (la prueba rápida) es la más empleada por ser que reporta resultados en menor tiempo, aproximadamente 15 minutos; sin embargo, las pruebas de ELISA y de Quimioluminiscencia tienen mayor especificidad y sensibilidad, son procesadas en un tiempo aproximado de 3 horas y permiten la evaluación semicuantitativa de inmunoglobulinas.

La técnica de CLIA es la que presenta menor porcentaje de resultados falsos negativos. Un resultado negativo nos revela que no hubo contacto con el virus, que aún no se sintetizaron los anticuerpos o que estos ya no están siendo sintetizados.

Revista de Investigación e Información en Salud

La interpretación comparativa de los resultados de las pruebas realizadas es detallada en la Tabla 1.

RESULTADO

PCR IgM IgG

( - ) ( - ) ( - ) Negativo

SIGNIFICADO CLÍNICO

( + ) ( - ) ( - ) Fase precoz de la infección – Periodo ventana

( + ) ( + ) ( - ) Estadio temprano de la infección - Fase aguda

( + ) ( + ) ( + ) Fase establecida - Fase activa

( - ) ( + ) ( + ) En evolución - Confirmar PCR

( + ) ( - ) ( + ) Fase final de la infección

( - ) ( + ) ( - ) Estadio temprano - Confirmar PCR

( - ) ( - ) ( + ) Infección pasada

Tabla 1. Interpretación de resultados de laboratorio combinando PCR y detección de anticuerpos

Fuente: Modificada del protocolo de Junta de Castilla y León (2020).

CONCLUSIONES

Considerando las implicaciones de la infección por el SARS-CoV-2 y a través de información personal de varios grupos de la población que desarrollan actividades en diferentes rubros, se pudo determinar que muchos no se realizan la prueba por diferentes factores, como ser económicos, desconocimiento o disposición de tiempo. La falta de información y seguimiento facilitan la propagación de la infección con incremento de casos.

La consulta médica es fundamental en todo caso sospechoso para la evaluación clínica, tanto para la administración terapéutica como para las medidas de aislamiento, que actualmente son facilitadas por atención por vía virtual a disposición de la población.

La atención permite realizar la elección pertinente de exámenes de laboratorio y su correcta interpretación ya que las pruebas descritas en el presente artículo están siendo desarrolladas en nuestro país.

Es importante mencionar que los patrones de comportamiento de respuesta inmune y desarrollo clínico tienen variación en diferentes individuos, así como la progresión de la misma.

Finalmente, la relación de la interpretación de resultados con el riesgo de transmisión, aislamiento social y retorno a actividades están determinados por criterios clínicos y laboratoriales.

El tiempo de inmunidad y la probable reinfección, así como las recaídas están aún en estudio.

El patrón de respuesta inmune en la reinfección frente a diferentes patógenos nos indica un leve incremento y posterior disminución de la síntesis de IgM y una síntesis más rápida e intensa de la IgG como se presenta en el Gráf. 2. Comportamiento que podría ser deducido en una reinfección por el SARS-CoV-2. Tema de evaluación para posteriores investigaciones.

Gráfico 2. Respuesta inmune en reinfección

https://www.biogen.es/es/content/36-kit-de-test-rapido-covid-19 (2020)

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Forest G. Coronavirus disease named Covid-19. BBC News (en inglés británico). 11 de febrero de 2020. Consultado el 26 marzo 2020. Disponible en: https://www.bbc.com/news/ world-asia-china-51466362

2. Ministerio de Salud de Bolivia. Conoce recomendaciones, síntomas y mitos sobre el coronavirus.12 de marzo 2020. La Paz. Consultado 23 de septiembre 2020. Disponible en:

https://www.minsalud.gob.bo/3970-conoce-recomendaciones-sintomas-y-mitos-sobre-elcoronavirus

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Fuentes de financiamiento: Esta investigación fue financiada con fondos de los autores. Declaración de conflicto de intereses: Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de interés.

Copyright (c) 2021. Renan Humberto Crespo Román;. Ketty Gruschenka Velarde Dunois

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REVISTA DE INVESTIGACIÓN E INFORMACIÓN EN SALUD N° 40

Vol. 16 – 1ER SEMESTRE 2021 ISSN: 2075-6208

Universidad Privada del Valle – Bolivia

https://doi.org/10.52428/20756208.v16.i40.69

ARTÍCULO DE REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Fecha de Recepción: 15.05.2021

Fecha de Aprobación: 07.06.2021

Fecha de Publicación: 30.06.2021

Reeducación de la mecánica ventilatoria con el uso del espirómetro postextubación en pacientes post COVID-19

Ventilatory mechanics reeducation with the use of the post-extubation spirometer in post-COVID-19 patients

Enrique Gary Jimenez Vignola1

Laura Elizabeth Echeverría Villarroel2

Mauricio Cabrera Ponce3

1. Docente tiempo completo de la Carrera de Fisioterapia y Kinesiología. Universidad del Valle. Sede Cochabamba, Especialidad en Terapia Intensiva Adulto. ejimenezv@ univalle.edu; https://orcid.org/0000-0003-3651-2481

2. Estudiante de la Carrera de Fisioterapia. Universidad Privada del Valle. Sede Cochabamba. laura.elizabeth.villarroel@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-63976498

3. Director de la carrera de Fisioterapia y Kinesiología. Universidad del Valle. Sede Cochabamba. mcabrerap@univalle.edu; https://orcid.org/0000-0002-1350-8685

RESUMEN

El nuevo coronavirus es una enfermedad infecciosa causada por el virus SARS-Cov-2, que tiene consecuencias negativas por sus complicaciones. Entre las más frecuentes está el Síndrome de distrés agudo, que presenta una hipoxemia leve que lleva a una intubación. Es por eso por lo que se llevó la investigación sobre la aplicación del espirómetro, y así disminuir el efecto postextubación y mejorar las distensibilidades pulmonares, que es el efecto más común tras la extubación en pacientes post COVID-19. Mediante la aplicación del espirómetro se demuestra, al menos bibliográficamente, un óptimo resultado, aumentando la capacidad pulmonar y disminuyendo las secuelas a largo plazo.

De página 25 hasta 47

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Se describe y plantea la reeducación de la mecánica ventilatoria con el uso del espirómetro, al ser un instrumento que potencia la ventilación colateral, lo cual logra disminuir los efectos adversos tras la extubación, como ser: la disnea prolongada, hipoxia leve y complicaciones estructurales en el parénquima pulmonar en pacientes post COVID-19, reduciendo las secuelas a largo plazo.

Palabras Clave: COVID-19. Espirómetro. Extubación. Mecánica ventilatoria.

ABSTRACT

The new coronavirus is an infectious disease caused by the SARS-COV-2, which has negative complications. Among the most frequent is the acute distress syndrome, which presents a mild hypoxemia that leads to intubation. That is why research was carried out on the application of the spirometer, and thus decrease the post-extubation effect and improve lung compliance, which is the most common effect after extubation in post-COVID-19 patients. By applying the spirometer, at least according to literature, an optimal result is demonstrated, increasing lung capacity, and reducing long-term sequelae.

The reeducation of ventilator mechanics with the use of the spirometer is described and proposed, as it is an instrument that enhances collateral ventilation, which manages to reduce adverse effects after extubation, such as: prolonged dyspnea, mild hypoxia, and structural complications in the lung parenchyma in post-COVID-19 patients, reducing longterm sequelae.

Keywords: COVID-19. Extubation. Spirometer. Ventilatory mechanics.

INTRODUCCIÓN

La COVID-19 o el virus SARS-CoV-2 es una enfermedad definida por la Organización Mundial de la Salud como una “enfermedad infecciosa” (OMS), que se caracteriza porque sus “síntomas más habituales son la fiebre, la tos seca y el cansancio”, teniendo además un alto nivel de contagio. Muchos son los impactos que ha generado esta enfermedad en el ámbito de la salud, la sociedad y la economía (1).

Bolivia fue el último país en Latinoamérica en sumarse a las listas de las naciones de América

Latina en registrar los primeros casos del virus (2) SARS-Cov2 (COVID-19). El mes de marzo del 2020 significó para el país el inicio de una batalla por la vida que aún sigue en proceso. Es así como el equipo de salud en su conjunto ha desarrollado procedimientos de intervención para todas las fases que presente el paciente (Fase I, Estadio II, Estadio III). El trabajo del fisioterapeuta-kinesiólogo en el paciente COVID-19 determina disminuir complicaciones respiratorias inmediatas al alta o durante la permanencia en la UCI.

De acuerdo con lo documentado hasta la fecha, se conoce que 40% de los casos de COVID-19 desarrolla síntomas leves (fiebre, tos, disnea, mialgia o artralgia, odinofagia, fatiga, diarrea y cefalea); 40% presenta síntomas moderados (neumonía); 15% desarrolla manifestaciones clínicas graves (neumonía severa) que requieren soporte de oxígeno, y 5% desarrolla un cuadro clínico crítico, presentando una o más de las siguientes complicaciones: insuficiencia respiratoria, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), sepsis y choque séptico, tromboembolismo y alteraciones de la coagulación, y/o falla multiorgánica, incluyendo insuficiencia renal aguda, insuficiencia hepática, insuficiencia cardiaca, shock cardiogénico, miocarditis, accidente cerebrovascular, entre otros. También se han documentado complicaciones atribuidas a los procedimientos invasivos o no invasivos, realizados durante el manejo clínico del caso (3) (4) (5).

Durante la evolución y desarrollo de la enfermedad se identificó que el tratamiento farmacológico no fue exitoso en una parte de la población afectada observándose la presencia de Neumonía, Edema Pulmonar y Distrés Respiratorio siendo enfermedades específicas, cuyas características distintivas son hipoxemia severa, a menudo asociada con una distensibilidad del sistema respiratorio casi normal (6) (7) (8).

Con relación a las complicaciones postextubación, la incidencia de estridor varía, oscilando entre el 1,5 y el 26,3%, mientras que las tasas de edema laríngeo se encuentran entre el 5 y el 54,4%, explicable por la falta de criterios diagnósticos claros para esta situación (9) (10).

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Las tasas de reintubación en pacientes críticos en general son del 18 al 69% por estridor y del 15% por edema laríngeo. Dichas complicaciones pueden predecirse con bastante certeza mediante el empleo de la prueba de fuga (Cuff Leak Test). Revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica lo avalan. Recomendaciones actuales sugieren el empleo de esteroides cuando la prueba de la fuga es positiva (10).

Tradicionalmente, el paciente crítico permanecía en reposo durante la fase aguda de la enfermedad. Un análisis binacional multicéntrico corrobora esta afirmación, ya que en dicho estudio el 84% de los individuos no se movilizaban en el periodo de tiempo esgrimido. Ciertos cambios de paradigma y culturales se avecinan en lo que se refiere a la movilización temprana de los pacientes crítico. A la luz de la evidencia disponible, esta táctica terapéutica innovadora es segura y posible si se efectúa bajo programas controlados y multidisciplinarios. Un metaanálisis reciente evidenció que la implementación de procesos de movilización precoz disminuye la estancia en VM, los días de hospitalización y la mortalidad al año, con mejoría del estatus funcional (10) (11).

Las principales complicaciones documentadas con la COVID-19, además de las relacionadas con el aparato respiratorio, son las neurológicas, incluyendo delirio o encefalopatía, accidente cerebrovascular, meningoencefalitis, alteración de los sentidos del olfato (anosmia) y el gusto (disgeusia), ansiedad, depresión y problemas del sueño. En muchos casos, las manifestaciones neurológicas se han reportado incluso en ausencia de síntomas respiratorios. También hay reportes de casos de síndrome de Guillain Barré en pacientes con COVID-19 (12) (13).

DESARROLLO

1. COVID - 19

El 31 de diciembre de 2019, la Comisión Municipal de Salud y Sanidad de Wuhan (provincia de Hubei, China) informó sobre un grupo de 27 casos de neumonía de etiología desconocida, con una exposición común a un mercado mayorista de marisco, pescado y animales vivos en la ciudad de Wuhan, incluyendo siete casos graves. El inicio de los síntomas del primer caso fue el 8 de diciembre de 2019. El 7 de enero de 2020, las autoridades chinas identificaron

como agente causante del brote un nuevo tipo de virus de la familia Coronaviridae que, posteriormente, ha sido denominado SARS-CoV-2, cuya secuencia genética fue compartida por las autoridades chinas el 12 de enero (14).

Los coronavirus son una familia de virus que causan infección en los seres humanos y en una variedad de animales, incluyendo aves y mamíferos como camellos, gatos y murciélagos. Se trata de una enfermedad zoonótica, lo que significa que pueden transmitirse de los animales al humano.

Los coronavirus que afectan al ser humano (HCoV) pueden producir cuadros clínicos que van desde el resfriado común con patrón estacional en invierno, hasta otros más graves como los producidos por los virus del Síndrome Respiratorio Agudo Grave (por sus siglas en inglés, SARS) y del Síndrome Respiratorio de Oriente Próximo (MERS-CoV).

2. Mecanismo de transmisión humano-humano

La vía de transmisión entre humanos se considera similar a la descrita para otros coronavirus a través de las secreciones de personas infectadas, principalmente, por contacto directo con gotas respiratorias de más de 5 micras (capaces de transmitirse a distancias de hasta 2 metros) y las manos o los fómites contaminados con estas secreciones seguido del contacto con la mucosa de la boca, nariz u ojos. El SARS-CoV-2 se ha detectado en secreciones nasofaríngeas, incluyendo la saliva (14).

3. Duración de la enfermedad

El tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta la recuperación es de 2 semanas cuando la enfermedad ha sido leve y 3-6 semanas cuando ha sido grave o crítica. 9 síntomas hasta la instauración de síntomas graves como la hipoxemia son de 1 semana, y de 2-8 semanas hasta que se produce el fallecimiento. Hay un porcentaje de personas que describen síntomas prolongados y recurrentes, durante meses, aunque de momento no hay cohortes de casos que describan claramente la evolución de la enfermedad (14).

4. Sintomatología

En el informe de la misión de la OMS en China se describen los síntomas y signos más frecuentes

55.924 casos confirmados por laboratorio, que incluyen: fiebre con una prevalencia de 37 a 38, tos seca sin presentar secreciones, astenia dificultad para realizar tareas, expectoración, disnea dificultad respiratoria, dolor de garganta, cefalea, mialgia o artralgia, escalofríos, náuseas o vómitos, congestión nasal, diarrea, hemoptisis y congestión conjuntival (14).

5. Complicaciones

También se han descrito otros síntomas relacionados con distintos órganos y sistemas:

• Neurológicos: en un estudio con 214 pacientes ingresados en un hospital de Wuhan, el 36% tenían síntomas neurológicos: mareo, alteración del nivel de conciencia, accidente cerebrovascular, ataxia, epilepsia y neuralgia. También se han descritos casos de síndrome de Guillain-Barré.

• Cardiológicos: la enfermedad puede presentarse con síntomas relacionados en el fallo cardiaco o el daño miocárdico agudo, incluso en ausencia de fiebre y síntomas respiratorios.

• Hematológico: se describen mayor incidencia de fenómenos trombóticos asociados a los casos de COVID-19, que se manifiestan como infarto cerebral, isquemia cardiaca, muerte súbita, embolismos, trombosis venosa profunda. También se observa una mayor incidencia de sangrados (14).

Las complicaciones descritas asociadas a COVID-19 son las siguientes:

• Cardiacas: arritmias, lesión cardiaca aguda, shock, cardiomiopatía.

• Tromboembólicas: trombo embolismo pulmonar, accidente cerebro vascular.

• Respuesta inflamatoria excesiva: parecido a síndrome de liberación de citoquinas con fiebre persistente, elevación de marcadores inflamatorios y citoquinas proinflamatorias.

• Síndrome de Guillain-Barré: a los 5-10 días del inicio de los síntomas. En niños se ha descrito un síndrome inflamatorio multisistémico similar a la enfermedad de Kawasaki y un síndrome de shock tóxico.

• Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA): es la complicación más grave que

comienza tras el inicio de la disnea En los casos graves y críticos, la duración desde el inicio de la enfermedad hasta presentar disnea es de 5 días, para precisar hospitalización 7 días y desde el inicio de la enfermedad hasta presentar SDRA 8 días, donde la insuficiencia orgánica múltiple, sepsis y shock séptico, reconociéndose la gravedad, cuando hay saturación de oxígeno menor a 90%, frecuencia respiratoria mayor de 30 rpm y PaO2/ FiO2 ≤100mmHg obliga a que el paciente requiera de ventilación mecánica que permita mejorar el estado de oxigenación (14) (15) (16) (17) (18).

El SDRA se presenta con hipoxemia grave, infiltrados pulmonares bilaterales en la radiografía de tórax y gran caída de la distensibilidad o compliance pulmonar, que se expresa como requerimiento de altas presiones de insuflación durante la ventilación mecánica. La característica histopatológica del SDRA es el daño alveolar difuso, cuyos elementos son las membranas hialinas, edema, y necrosis de células alveolares y endoteliales. En estadios más avanzados se produce depósito de colágeno, proliferación de células tipo II y fibrosis organizada en los casos más graves. El SDRA constituye una causa de admisión frecuente a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y en los pacientes ventilados: 8 y 18%. Donde se altera el intercambio gaseoso produciéndose hipoxemia severa, que sumado a la disminución de la distensibilidad y capacidad pulmonar residual como consecuencia de la lesión inflamatoria (19) (20) (18).

La intubación orotraqueal para el inicio de ventilación mecánica en el paciente COVID-19 es un proceso de alto riesgo de contagio, por tanto, la Organización Mundial de la Salud OMS sugiere la intubación e inducción de secuencia rápida (SIR) es apropiada después de una evaluación de la vía aérea que no identifica signos de intubación difícil (21).

6. Extubación

La extubación es un acto deliberado y planificado por el equipo de salud, por lo que éste debe elegir el momento más apropiado para efectuarla, considerando varios factores:

• Estado de conciencia: Es preferible la extubación vigil, donde el paciente obedezca

órdenes, tenga reflejos conservados y con la menor concentración posible de

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halogenados o de Propofol, lo que retarda la extubación y aumenta el riesgo de aspiración o de hipoventilación.

• Reversión neuromuscular: Aquellos pacientes que requirieron relajantes neuromusculares, deben ser monitorizados con estimulador de nervio periférico y asegurar una relación T4/T1 mayor a 90% al término de la cirugía (22). Actualmente, se dispone de Sugammadex, que asegura una reversión completa y en escasos minutos, a diferencia de la neostigmina, que tiene efectos colaterales y puede afectar el músculo glosofaríngeo y diafragma, lo que podría traducirse en una menor capacidad ventilatoria en el despertar. Se ha demostrado que la curarización residual (que puede tener una incidencia de un 20-40%) aumenta la frecuencia de complicaciones respiratorias como hipoventilación, obstrucción respiratoria, reintubación y aspiración de contenido gástrico (23) (24).

• Analgesia: Una buena analgesia regional permite un despertar más tranquilo, disminuir los opiáceos sistémicos y una mejor mecánica respiratoria. El uso de Remifentanilo hasta el momento de la extubación, en concentraciones de TCI de 1,5 a 2 µg·ml-1, ha logrado mejorar la calidad del despertar, disminuyendo considerablemente la tos y el laringoespasmo, junto a una mayor estabilidad cardiovascular (24).

• Optimización ventilatoria: El reclutamiento alveolar seguido de PEEP, disminuye la incidencia de atelectasias, en especial en pacientes de riesgo como el obeso mórbido. El uso de CPAP nasal evita el colapso de la vía aérea superior en pacientes con apnea del sueño. En estos casos también se recomienda una extubación con el paciente en posición semisentada. Los pacientes con patología bronquial secretora se favorecen de una prolija aspiración de secreciones previo a la extubación (24).

• Otros: Un adecuado control metabólico, hemodinámico y térmico, facilitan el proceso de despertar.

7. Clasificación

Con fines didácticos, la extubación difícil puede subdividirse arbitrariamente en tres grupos según patología de base:

• Pacientes que presentan vía aérea difícil en la inducción anestésica:

En estos pacientes pueden presentar problemas en la extubación especialmente aquellos que son difíciles de ventilar, con apnea obstructiva, edema de laringe de cualquier etiología, tumores orofaríngeos o laríngeos, abscesos maxilofaciales y de cuello como lo es la Angina de Ludwig. En todos estos pacientes debemos tomar las medidas necesarias para evitar las complicaciones del despertar (24).

• Pacientes con vía aérea normal en la inducción, pero que sufren modificaciones en el transcurso de la cirugía:

o De origen anestésico: Múltiple intento de intubación puede provocar trauma en la vía aérea, destacando la subluxación de aritenoides, edema laríngeo o subglótico, flap de mucosa traqueal, ruptura traqueal, enfisema subcutáneo, pneumotórax, etc. También se ha descrito parálisis de cuerdas vocales (incluso bilateral) con el uso de máscaras laríngeas reutilizables, especialmente cuando se ha empleado óxido nitroso, que permea el cuff provocando altas presiones en su interior.

o De origen quirúrgico: Clásicamente, la cirugía de columna cervical, endarterectomía carotídea, tiroidectomía, disección radical de cuello y la cirugía máxilo-facial son las que originan mayor tasa de morbilidad relacionada al manejo de la vía aérea (24).

o Numerosas patologías médicas pueden dificultar la extubación o generar una reintubación: Destaca el compromiso neurológico central dado por un accidente vascular encefálico perioperatorio o bien el agravamiento de éste, enfermedades neuro-musculares como la miastenia gravis o encefalopatía tóxico-metabólica. Descompensaciones del sistema cardiovascular, como insuficiencia cardíaca o isquemia miocárdica con edema pulmonar, atelectasias, distrés respiratorio, broncoespasmo, dificultando la desconexión al ventilador y la extubación pueden hacer necesaria una intubación prolongada en UCI (24) (25) (26).

La extubación es un proceso complejo donde intervienen múltiples variables tanto de la vía aérea como de la mecánica respiratoria, estados de conciencia, cardiovasculares, metabólicos,

efecto residual de drogas anestésicas, etc. Cualesquiera de estas variables pueden por si sola afectar el éxito de la extubación convirtiendo el postoperatorio en un período de máxima vulnerabilidad.

Por otro lado, las complicaciones pueden ocurrir en la sala de recuperación o lejos de ella y en forma inesperada, por lo que en términos relativos es el momento de mayor riesgo perioperatorio, superando en frecuencia e importancia a los problemas de la inducción anestésica. Algunas, por su gravedad, requerirán reintubación (en condiciones adversas) agregando mayor morbilidad. La incidencia de reintubación en la población general es menor a 0,2%, pero en cirugías maxilofaciales o de columna cervical puede ser tan alta como un 10 a 15% (27) (24).

Un estudio a pacientes de cuidados intensivos, publicado en Nursing Critical Care, coincide en que el delirio, relacionado con la intubación o ventilación, puede afectar hasta 80% de los pacientes de UCI y aumenta su estadía en el hospital, así como los costos. Al ser un trastorno médico grave se debe abordar de inmediato, además del impacto social, incluido el aislamiento social, el impacto psicológico de una nueva enfermedad grave y potencialmente mortal, el estigma, y la preocupación sobre infectar a otros (28).

8. Espirometría

La espirometría es una prueba fundamental en la evaluación funcional respiratoria. Esta prueba es utilizada frecuentemente en la práctica clínica y en estudios de poblaciones. Entre los diversos índices derivados de una espiración forzada, el VEF1 y la CVF son los más usados debido a su buena reproducibilidad, facilidad de su medición, y su grado de correlación con la etapa de la enfermedad, condición funcional, morbilidad y mortalidad. Considerando la importancia de aplicar procedimientos estandarizados para realizar espirometrías (29).

9. Fundamento fisiológico

• Mecánica ventilatoria

Para describir la mecánica del sistema respiratorio dos de los modelos utilizados son:

o Modelo resistivo-elástico

o Modelo viscoelástico

En ambos modelos se plantea al pulmón y a la caja torácica como un recipiente hecho de un material deformable por presión, que exhibe un comportamiento elástico y que opone una resistencia al flujo de gas por el mismo.

Cabe destacar que se para este análisis del sistema respiratorio, se toma la aproximación de que este contiene una mezcla saturada de gases ideales que experimentan cambios de estado (presión y volumen) bajo un proceso isotérmico.

Los componentes utilizados para el modelado mecánico son: el resorte (o elastancia) y el amortiguador, los cuales representan a la distensibilidad pulmonar y a la resistencia respiratoria respectivamente.

• Componente resistivo:

La resistencia respiratoria se debe a la fricción que ejerce el flujo de gas (aire) sobre los tejidos, y se compone de la resistencia del tejido pulmonar más la resistencia de las vías respiratorias, donde éstas últimas son las que aportan la mayor parte, en general de un 80% de la resistencia total.

La resistencia en las vías respiratorias se determina a partir de la Ley de Poiseuille, que es directamente proporcional a la viscosidad del gas (n) y a la longitud de las vías aéreas (l) e inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio (r4).

La resistencia se expresa en cmH2O/l/seg. De dicha relación entre el flujo y la resistencia se observa que la presión resistiva depende linealmente del flujo y que al no existir éste la presión resistiva se vuelve nula.

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• Componente elástico:

El tejido pulmonar presenta una distensibilidad o complacencia (C), que es la que determina la facilidad con la cual el pulmón puede distenderse o contraerse para permitir la entrada o salida del aire durante la inspiración o espiración respectivamente. Por lo tanto, es un factor importante en cuanto al funcionamiento del proceso de la respiración.

El rango en que generalmente se encuentra el valor de esta distensibilidad es entre 200–240 ml/cmH2O.

En ocasiones, para estudiar el comportamiento del modelo utilizado, es conveniente realizar una analogía entre el sistema respiratorio y un sistema eléctrico. En dicha analogía, la corriente eléctrica representa el flujo de aire, el voltaje a la presión, el capacitor a la distensibilidad y la resistencia a la resistencia respiratoria (30).

• Ventilación colateral

En este mecanismo compensatorio, se producen distintos tipos de comunicación entre estructuras del sistema respiratorio. Uno de ellos se produce entre alvéolos, los cuales a través de espacios entre las paredes alveolares cuya medida va entre 3 a 13 µm de diámetro, conforman los llamados Poros de Kohn. Otro tipo de comunicación es la que se establece entre bronquiolos con un diámetro de 120 µm, los Canales de Martin. Por último, se describen canales entre bronquiolos y alvéolos de 30 µm de diámetro, llamados Canales de Lambert, para la visualización de estas estructuras, es necesario la utilización de un microscopio debido a su pequeño tamaño (31).

El tratamiento donde el principal objetivo es la expansión del pulmón derecho; para ello se utilizan técnicas de reclutamiento alveolar a través de la ventilación colateral interalveolar (poros de Kohn), alveolobronquial (canal de Lambert) e interbronquial (Martin). Donde se plantea el ejercicio a débito respiratorio controlado donde el paciente provoca su recuperación mediante los dispositivos de espiración incentiva o volumétrica controlada por el fisioterapeuta (32).

10. Indicaciones de la Espirometría

Las principales indicaciones de la espirometría se resumen a continuación.

• Diagnósticas:

o Evaluación de síntomas, signos o exámenes de laboratorio relacionados con patología respiratoria.

o Valoración del impacto de enfermedades respiratorias o extra-respiratorias sobre la función pulmonar.

o Detección de individuos con riesgo de deteriorar su función pulmonar (v. gr.: fumadores).

o Evaluación de riesgo quirúrgico.

o De control

o Control de enfermedades que afectan la función pulmonar.

o Control de pacientes expuestos a agentes nocivos para el sistema respiratorio.

o Control de reacciones adversas a drogas con toxicidad pulmonar.

o Evaluación de la respuesta frente a intervenciones terapéuticas.

o Evaluación de pacientes con patología respiratoria en programas de rehabilitación.

o Laborales y de incapacidad:

o Evaluación de los efectos de exposición ambiental u ocupacional.

o Evaluación del pronóstico de patologías respiratorias.

o Valoración del estado funcional respiratorio para evaluaciones laborales.

o Valoración del estado funcional respiratorio para evaluaciones de seguros.

• Epidemiológicas:

o Evaluaciones epidemiológicas.

o Derivación de ecuaciones de referencia.

o Investigación clínico-epidemiológica.

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11. Contraindicaciones

• Relativas:

o Falta de comprensión o colaboración con el examen.

o Dolor torácico sin causa precisada.

o Cirugía torácica reciente.

o Aneurisma aórtico no complicado.

o Aneurisma cerebral no complicado.

o Hemoptisis reciente.

• Absolutas:

o Síndrome coronario agudo o Infarto de miocardio menor a 1 mes.

o Neumotórax reciente (1 mes).

o Aneurisma aórtico complicado.

o Aneurisma cerebral complicado.

o Desprendimiento de retina reciente (1 mes).

o Síndrome de hipertensión endocraneana.

12. Recomendaciones al paciente previo al examen

• No debe estar en ayunas; si se realiza en la tarde, ingerir almuerzo liviano.

• No haber realizado ejercicio vigoroso (al menos 30 minutos antes).

• No fumar al menos en la hora previa.

• Suspender el tratamiento broncodilatador, excepto que se indique lo contrario en la orden, en cuyo caso deberá quedar registrado su uso.

• Tiempo de suspensión del broncodilatador según el medicamento usado:

o b-2 adrenérgicos y anticolinérgicos por vía inhalatoria de acción corta: 8 h.

o b-2 adrenérgicos por vía inhalatoria de acción prolongada: 12 h.

o Anticolinérgicos de acción larga: 24 h.

o Teofilinas de acción prolongada: 24 h.

• No suspender corticoides.

13. Técnica

Consideraciones sobre higiene y control de infecciones. Se recomienda:

• Operador:

o Deberá lavarse las manos antes y después de atender a cada paciente.

• Material:

o Cambiar la boquilla al terminar el examen de cada paciente.

• Desinfectar, esterilizar o descartar después de cada uso: boquillas, pinzas nasales, cualquier instrumento que se ponga en contacto con la mucosa de la nariz o la boca.

• Uso de un filtro desechable en:

o pacientes con una enfermedad infecciosa transmisible

o pacientes en riesgo de adquirir infecciones por alteraciones de la inmunidad

o hemorragias pequeñas o lesiones de la mucosa bucal.

Nota: Idealmente debería usarse filtro en todos los pacientes para evitar riesgos no detectados previamente.

• Preparación del paciente

El paciente debe estar sentado y relajado, al menos unos 5 a 10 minutos antes de la prueba.

Durante este período se debe realizar una breve historia clínica, indagar sobre diagnóstico, motivo del estudio, medicación usada, enfermedades infecciosas (TBC, VIH, hepatitis), evaluando la posibilidad de contraindicaciones.

Se deberá explicar y demostrar al paciente la técnica adecuada del procedimiento que va a realizarse y cómo deberá colaborar. Se deberá registrar:

o Nombre completo

o Tipo y dosis de broncodilatadores usados en las últimas 8 horas.

o Fecha de nacimiento, edad y sexo.

o Peso expresado en kg y medido en una báscula adecuada sin zapatos y con ropa ligera.

o Estatura medida sin zapatos con la espalda erguida, la cabeza y la espalda apoyadas en la cinta de medir adherida a la pared, para mayor exactitud en la medición se puede aplicar una escuadra en la zona cefálica más alta. En sujetos con marcada cifoescoliosis u otra deformidad torácica o en pacientes que no puedan ponerse de pie, se puede

estimar la talla con la medición de la envergadura (distancia máxima entre el extremo de los dedos medios de ambas manos, con las extremidades superiores extendidas al máximo en cruz).

• Ejecución del examen

El paciente debe estar bien sentado en una silla cómoda, con brazos, con el respaldo vertical, con la espalda erguida mirando al frente y sin cruzar las piernas.

• Procedimientos

• Capacidad vital lenta

o Se realizará en forma optativa cuando esté expresamente solicitada por el médico tratante o por el jefe del laboratorio de función pulmonar.

o Esta maniobra permite medir además de la capacidad vital lenta, las subdivisiones de ésta, en especial, la capacidad inspiratoria.

o Colocación de boquilla (indeformable) en el interior de la boca, con los labios alrededor, sin interponer la lengua.

o Oclusión de la nariz con una pinza nasal.

o Respiración tranquila por la boca a volumen corriente durante no más de 5 ciclos.

o Desde el nivel de fin de espiración tranquila hasta capacidad pulmonar total: el paciente deberá realizar una inhalación rápida, pero no forzada ("debe llenarse completamente de aire").

o Después de una pausa de 1 a 2 segundos, deberá exhalar todo el aire hasta el fin del examen (se puede estimular con expresiones como "siga, siga").

o Activación de la función de término del examen por parte del operador, al alcanzarse los criterios de fin del examen.

o Desconexión del sujeto de la boquilla y retiro de la pinza nasal.

• Capacidad vital forzada

• Esta maniobra permite medir volúmenes en el tiempo.

• Capacidad vital forzada (CVF)

• Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1)

• Relación VEF1/CVF.

La maniobra de espiración forzada tiene 3 fases:

• Inspiración máxima

o Exhalación a máxima fuerza y velocidad.

o Exhalación continuada, completa, hasta el final del examen.

Si se requiere una curva flujo/volumen volver a hacer una inspiración máxima forzada, ya que se imprime la curva inspiratoria realizada después de la curva espiratoria.

• Procedimiento

o Conexión del paciente a la boquilla del espirómetro.

o Oclusión de la nariz con una pinza nasal.

o Respiración a volumen corriente (no más de 5 ciclos).

o Inhalación rápida y completa desde el nivel de fin de espiración tranquila hasta capacidad pulmonar total (CPT).

o Después de una pausa menor de 1 a 2 segundos, iniciar exhalación forzada, con la máxima rapidez, por al menos 6 segundos sin detenerse, hasta alcanzar los criterios de fin de espiración.

o Nueva inhalación a la máxima velocidad llegando a CPT (sólo si se requiere analizar la curva Flujo/Volumen).

o Desconexión del sujeto de la boquilla y retiro de la pinza nasal.

• Criterios de fin de espiración

o Flujos espiratorios muy bajos después de una espiración de al menos 6 segundos en adultos y niños mayores de 10 años. En niños menores de 10 años bastaría con una espiración de al menos 3 segundos.

o Haber alcanzado el plateau (meseta) en la curva volumen- tiempo o final asintótico en la curva flujo-volumen. Cambios menores a 0,025 L durante al menos 1 segundo.

o El sujeto no tolera seguir espirando (29).

• Proceso de intervención

o Posición del paciente: posición sedente a 45 grados.

o Posición del terapeuta: posición ipsilateral a lado más afectado.

o Material: Espirómetro, boquillas intercambiables.

o Ejecución: realiza la conexión del paciente a la boquilla del espirómetro. Realizará una inspiración y una espiración forzadas lo cual subirá las esferas se mantiene por 5 segundos.

o Repeticiones: se realizará durante 5 ciclos con pausa de 1 minuto de acuerdo con la evolución de paciente se puede aumentar los ciclos de trabajo llegando a 10 ciclos máximo.

o Cuidados: Tener en cuenta si el paciente refiere intolerancia o fatiga a dicha técnica. Si no hay evolución en 5 días suspender la terapia.

CONCLUSIONES

Con la revisión bibliográfica se identificó que se produce la reducación de la mecánica ventilatoria y las modificaciones del sistema respiratorio que fue ocasionado por el COVID-19 se ve afectado los pulmones, bronquios, alveolos, como también la capacidad respiratoria, y según las fuentes de investigación la alteración más común es síndrome de distrés respiratorio presentando un cuadro clínico de hipoxemia, así como con el uso del espirómetro mediante la activación de la ventilación colateral, lo cual activa diversos alveolos y así existe mayor perfusión de oxígeno y a la vez eliminación de dióxido de carbono. De esta manera disminuir los efectos adversos tras la extubación en pacientes post COVID-19.

La reeducación de la mecánica ventilatoria con el uso del espirómetro consigue activar la compliance dinámica, que aumenta las capacidades ventilatorias potenciando la ventilación colateral de esta manera disminuye los efectos adversos tras la extubación y reducir las secuelas a largo plazo provocadas por el COVID-19.

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Fuentes de financiamiento: Esta investigación fue financiada con fondos de la autora.

Declaración de conflicto de intereses: La autora declara que no tiene ningún conflicto de interés.

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REVISTA DE INVESTIGACIÓN E INFORMACIÓN EN SALUD N° 40

Vol. 16 – 1ER SEMESTRE 2021 ISSN: 2075-6208

Universidad Privada del Valle – Bolivia

https://doi.org/10.52428/20756208.v16.i40.71

ARTÍCULO DE REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Envejecimiento y control postural Aging and Postural Control

Fecha de Recepción: 15.06.2020

Fecha de Aprobación: 03.06.2021

Fecha de Publicación: 30.06.2021

Alexandro Marcelo Sánchez Videa1; Cecilia Alejandra Martínez Carrasco2

1. Docente en la carrera de Fisioterapia y Kinesiología, Universidad Privada del Valle, sede Cochabamba. asanchezv@univalle.edu; https://orcid.org/0000-0002-6871-4793

2. Estudiante de la Universidad Privada del Valle en la carrera de Fisioterapia y Kinesiología, Univalle Privada del Valle, sede Cochabamba. mcc2020007@est.univalle. edu; https://orcid.org/000-0002-7590-6283

RESUMEN

Varios investigadores creen que los factores que coadyuvan al envejecimiento pueden ser primarios (genética) o también secundarios (ejercicio, nutrición, lesiones y trastornos patológicos. Es por ese motivo que los adultos mayores manifiestan alteraciones del control reactivo, junto a retrasos de las diferentes respuestas musculares por lo que requieren aún más tiempo para restablecer su equilibrio. Además, existe un retraso en la activación de las respuestas posturales en el control del equilibrio proactivo, lo que produce una inestabilidad mayor para poder realizar las actividades de la vida cotidiana (levantarse, subir y bajar gradas, etc.). Varios sistemas que se incluyen dentro del equilibrio, control postural y motor se ven afectados al pasar los años, al igual que la misma hipotrofia muscular que comienza a partir de los 30 años si es que el individuo es sedentario; así como las fibras musculares de tipo I (oxidativa lenta, utilizada en actividades como control postural), que según varios estudios demostraron existe una pérdida de este tipo de fibras musculares relacionadas con la edad; de manera específica, describiendo a los factores que puedan contribuir al envejecimiento y sus complicaciones en la rehabilitación en adultos mayores tomando en cuenta los cambios relacionados con la vejez y la alteración del control postural.

De página 48 hasta 68

Palabras clave: Control motor. Control postural. Estabilidad en adultos mayores. Lesiones por caídas en adultos mayores. Sistemas sensoriales.

ABSTRACT

Several researchers believe that the factors that contribute to aging can be primary (genetics) or also secondary (exercise, nutrition, injuries and pathological disorders. It is for this reason that elder adults manifest alterations in reactive control, together with delays in different responses. They, therefore, require even more time to restore their balance. There is also a delay in the activation of postural responses in the control of proactive balance, which produces greater instability to carry out activities of daily living (getting up, climbing and lower steps, etc.) Several systems that are included within balance, postural control and motor control are affected as the years go by, as well as the same muscular hypotrophy that begins from the age of 30 if it is that the individual is sedentary, as well as type I muscle fibers (slow oxidative, used in activities such as postural control), that according to several studies demonstrated there is a loss of this type of muscle fibers related to age in a specific way. All this result leading to reduced balance control in older adults with symptoms of imbalance and also a history of falls.

Keywords: Injury from falls in older adults. Motor control. Postural control. Sensory systems and age. Stability in older adults.

INTRODUCCIÓN

Adultos mayores que se encuentran entre los 90 años de edad pueden correr maratones, o inclusive realizar alguna actividad física constante, sin embargo, una gran mayoría de los adultos mayores que se encuentran entre los 70 años de edad se encuentran en una silla de ruedas y sin poder caminar al baño o realizar simples actividades de la vida cotidiana sin ayuda; la respuesta al “por qué” ocurre todo esto puede ser muy compleja.

Revista de Investigación e Información en Salud

Son muchos los factores pueden afectar la forma en la que estos sistemas envejecen con respecto a la salud y las capacidades funcionales. Esto puede dar lugar a las enormes diferencias entre los adultos mayores. Sin embargo, existen múltiples factores en los cuales son requeridas para un buen control postural a través del equilibrio, tales como: tareas posturales, entorno y al propio individuo (1).

En las personas, el equilibrio nos permite poder mantenernos de pie, ya sea en reposo (control postural estático) y también durante la realización de las actividades de la vida diaria (control posturo-locomotor dinámico). La función del equilibrio se fundamenta en la integración central de informaciones sensoriales en distintas maneras procedentes de la visión, somestesia y sistema vestibular, con la intervención de bucles de retroalimentación propioceptiva músculo articular, vestibular y de aferencias cutáneas plantares (rápidos) o de la retroalimentación visual (lentos) (2).

También está presente la interacción y habilidad de poder controlar el centro de masa, la base de apoyo y el centro de gravedad en relación con cualquier actividad y tarea que se deseé realizar (3) (4). En los diferentes estudios realizaron se encontraron también datos muy interesantes como la pérdida de cierto tipo de fibras musculares en relación a otras de manera prioritaria, la pérdida de receptores vibratorios según avanza la edad de una persona (5) (6).

La relación con el control postural en relación al envejecimiento también ha podido demostrar una alteración en los sistemas sensoriales de percepción como el somatosensorial (6), visión (7), vestibular (8) generando un déficit multisensorial (1).

El objetivo de este artículo es describir los factores que contribuyen al envejecimiento y sus complicaciones en la rehabilitación en adultos mayores tomando en cuenta los cambios relacionados con la vejez y la alteración del control postural.

DESARROLLO

Definiendo el Control Postural como el que involucra controlar la posición del cuerpo en el espacio para obtener una buena orientación y estabilidad, entonces, la orientación postural se define como “la capacidad para mantener una relación apropiada entre los segmentos corporales, el cuerpo y el entorno para una tarea determinada (1)”. Esto suele utilizarse para describir la alineación biomecánica del cuerpo y la orientación del cuerpo en relación al entorno. La orientación postural se usa para incorporar estos dos conceptos.

La estabilidad postural es “la habilidad para controlar el centro de masa (CM) corporal en relación con la base de apoyo (BA). El CM se define como el punto de cada segmento corporal. La proyección vertical del CM de cada segmento en el centro de gravedad (CG). La BA se define como el área del cuerpo que está en contacto con la superficie de apoyo. Si bien los investigadores suelen referirse a la estabilidad como la que controla el CM en relación con la BA, a menudo a lo que se refieren es al control de la proyección vertical del CM, el CG en relación (3)”.

En algunas actividades o tareas se centran en el mantenimiento de una orientación adecuada a costa de la estabilidad. Por ejemplo, una atajada de un balón de futbol por parte del portero que le exige al jugador que se mantenga orientado con respecto al balón, y a veces podría caer al suelo en un esfuerzo por evitar el gol. Sin embargo, una persona que camina por una cuerda floja debe mantener la estabilidad conservando el CM dentro de la BA a toda costa para evitar una caída u otras lesiones aún peores.

Entonces, aunque el control postural es una condición que tienen en común la mayoría de las actividades o tareas, las solicitudes de estabilidad y orientación varían con cada tarea. La tarea tanto como el entorno incide en las demandas de orientación y estabilidad. Por ejemplo, la acción de estar sentado y leer un libro o el periódico tienen la condición de que la orientación postural de mantener la cabeza estable y fija en el material de lectura; en este

ejemplo de tarea leve, pues en el contacto con la silla, la espalda y el asiento proporcionan una BA relativamente considerable, la condición principal del control postural es controlar la masa sin soporte de la cabeza con relación a la masa del tronco.

Sin embargo, la tarea de estar de pie y leer un libro tiene una condición similar de orientación postural en relación a la cabeza, los ojos, los brazos y el libro, mientras que la condición de estabilidad es más estricta porque implica controlar el CM en relación con una BA más reducida y determinada por ambos pies. La tarea de controlar la estabilidad durante la marcha es diferente a la tarea de equilibrio en la bipedestación (4).

En el momento de realizar la marcha, el CM no se mantiene dentro de la BA de los pies, es por eso que el cuerpo se encuentra en un estado constante de equilibrio. Para evitar una caída durante la marcha, el pie que se balancea se pone delante y a un lado del CG a medida que se va caminando, de esta forma asegura el control del CM con relación a la BA móvil. De esta forma se puede observar que las actividades que solicitan un buen control postural, la orientación específica y las condiciones de estabilidad varían según la tarea y el entorno del individuo.

1. Sistemas individuales para el control postural

La habilidad para controlar la posición del cuerpo en el espacio surge de una interacción compleja de los sistemas de espacio surge de una interacción compleja de los sistemas musculoesquelético y neural, denominados en conjunto “sistema de control postural”, como se muestra en la Figura 1.

El equilibrio de la interacción entre el individuo, la tarea y el entorno según se representa por los tres círculos centrales de la figura. Las tareas funcionales requieren tres tipos de control del equilibrio: en estado estable, reactivo y proactivo. Las restricciones del entorno como el tipo de superficie de apoyo, las señales sensoriales y las demandas cognitivas también repercuten en el control del equilibrio (1).

La amplitud articular, la flexibilidad, las propiedades de los músculos y otras relaciones biomecánicas que se encuentran entre los segmentes corporales componen al sistema musculoesquelético. Estos componentes junto con los componentes neurales son esenciales para el control postural y comprenden a los procesos motores, procesos sensoriales y procesos cognitivos de nivel superior para el desarrollo de representaciones internas esenciales y mecanismos anticipatorios y adaptativos del control postural (1).

Figura 1. Sistema de control postural Fuente: Anne Shumway-Cook et al. 2001.

2. Envejecimiento de las funciones sensoriomotoras.

Tanto como la estructura y la funcionalidad de todos los elementos del sistema neuromusculoesquelético, se ven afectados por el envejecimiento. Una alteración del control postural y del equilibrio relacionado con la edad puede darse por una disminución de la actividad de los sistemas sensoriales encargados de la orientación y de la estabilización del propio cuerpo en el espacio.

El sistema visual, dentro del campo funcional de detección de desplazamientos lentos del propio cuerpo o del entorno, se encuentra principalmente afectado por el envejecimiento.

En las personas con casos de heteroforia, estrabismo o cataratas, se observa un deterioro del control postural al igual que cualquier proceso involutivo que esté relacionado con la edad y que altere la reducción del campo visual aumenta el riesgo de caídas.

Se han efectuado observaciones similares en la somestesia y a nivel sensoriomotor, y se mostraron resultados en la disminución del número de husos neuromusculares en los músculos sóleos que constituye una fuente importante para la regulación postural conforme pasa la edad; de igual modo que el número de mecanorreceptores de la planta del pie se reduce lo que se acompaña con una disminución de la sensibilidad plantar, que también es un pilar muy importante el mantenimiento de la posición bípeda (2).

Figura 2. Envejecimiento del deterioro de un sistema sensorial. Fuente: (2).

El sistema otolítico está compuesto por el sáculo y el utrículo tiene una función importante en la percepción de la verticalidad y la orientación del cuerpo en el espacio. Estas estructuras están constituidas por un epitelio de células de sostén y de células sensoriales, sobre las que se sitúa una masa inercial de otolitos. El número y morfología de estos otolitos cambian con el envejecimiento, lo que muestran un aspecto desmineralizado en estos cristales de calcita y también son menos numerosos. Con la edad también se observa una disminución del número de células sensoriales ciliadas que se encargan de la transducción mecánica de estímulos vestibulares, también una reducción del número de fibras nerviosas aferentes y del número de neuronas vestibulares primarias. Esto da como resultado una de las causas de deterioro del control postural (Figura 2).

El sistema vestibular. Representación normalizada en función a la edad del número de células sensoriales ciliadas en el interior del epitelio vestibular del sistema otolítico (cuadrados blancos), del número de aferencias vestibulares primarias (cuadrados amarillos) y del número de neuronas vestibulares primarias en el ganglio de Scarpa (cuadrados verdes). Las oscilaciones posturales en el plano anteroposterior (cuadrados rojos) muestran mejoría del control postural a lo largo de la infancia hasta la edad adulta, seguida del deterioro a partir de los 60 años, simultaneo al envejecimiento del sistema vestibular periférico (2).

“El envejecimiento se asocia también a modificaciones estructurales de las redes nerviosas espinales que afectan a su funcionalidad y a las órdenes motoras. En los ancianos, la densidad de las fibras no mielinizadas y de las fibras mielinizadas disminuye un 37% y 38%, respectivamente” (9). “Se estima que la pérdida neta de fibras mielinizadas y la desmielinización de otras provocan una reducción del 10-20% de la velocidad de conducción nerviosa en los ancianos” (10). “La degeneración de las vías eferentes es considerable a nivel del músculo tibial anterior, que es un flexor dorsal del pie. Alcanzaría el 39% del número estimado de unidades motoras en los adultos mayores de 66 años y el 61% a los 82 años” (11).

“Sin embargo, la fuerza muscular isométrica no parece estar disminuida antes de los 80 años, debido probablemente a una reinervación colateral de fibras musculares, que incrementan el tamaño de las unidades motoras restantes” (11) (12).

3. Factores que contribuyen al envejecimiento

En la mayoría de los adultos mayores existe una disminución de los procesos sensoriales y motores, una característica relevante de todos ellos es la gran heterogeneidad del proceso. Es por ese motivo que en adultos mayores que tengan una edad cronológica similar dan como resultado una función física que varía de personas que son capaces de poder realizar algún tipo de actividad física hasta aquellos que son físicamente dependientes y con discapacidad (13). Esto ha demostrado que hay muchos factores internos (genética) y externos (estilo de vida y entorno) que pueden llevar a una alteración de varios sistemas encargadas del control postural relacionadas con el envejecimiento.

Algunos investigadores clasificaron al adulto mayor como toda persona que tenga más de 60 años de edad, cuando no se aplica ningún criterio que se pueda descartar en el estudio de adultos mayores, así los resultados de los estudios pueden variar cuando se aplican criterios restrictivos para incluir a personas para el estudio. Por ejemplo, en un estudio realizado sobre los efectos del envejecimiento en relación a la marcha seleccionando a 71 participantes que tenían un rango de 60 a 99 años de edad, sin usar criterios excluyentes por algún trastorno (14).

Se pudo observar que la velocidad media de la marcha en los adultos mayores fue menor que la que se pudo apreciar en cualquier otro estudio. Sin embargo, en otro estudio se analizó la marcha en adultos mayores sanos en el cual hubo una participación de 1,187 personas e 65 años de edad o más de los cuales de descubrieron a 32 personas sin ningún tipo de trastorno, es decir sin ningún tipo de problemas en el sistema musculoesquelético, cardiovascular, neurológico o con algún antecedente de caídas (15).

Lo interesante de este último estudio es que estas 32 personas encontradas sin ningún tipo de trastorno no revelaron diferencias considerables entre los grupos de adultos mayores con los más jóvenes al comparar parámetros que median la variabilidad de la marcha. Por tanto,

concluyeron que el incremento de la variabilidad de la marcha en adultos mayores no es considerado normal, sino que siempre se debe a un trastorno.

4. Cambios relacionados con la edad en los sistemas de control postural

4.1. Sistemas motores

“Los problemas en los sistemas motores que contribuyen a cambios en el control postural relacionados con la edad incluyen alteraciones en los sistemas neuromuscular y musculoesquelético. Muchos de estos cambios, como la cifosis, son similares a los observados en pacientes con trastornos neurológicos, si bien en adultos mayores se presentan de forma más leve”(1).

4.2. Sistema musculoesquelético

4.2.1. Fuerza muscular: Dentro del campo de la investigación, los autores mencionan cambios en el sistema musculoesquelético de los adultos mayores (16). Con el paso de la edad, se produce una disminución en la fuerza, o la cantidad de energía que produce un músculo. Tal es el caso de la fuerza muscular de la extremidad inferior, que presenta una reducción progresiva del 40% desde los 30 y 80 años de edad (17).

Tomando en cuenta que la fuerza muscular es la capacidad del músculo de vencer una resistencia, y la variedad de escalas de valoración que esta presenta, se la ve relacionada con la resistencia (18) (19). Sin embargo, se define debilidad muscular como “un intervalo de fuerza entre grado regular y nulo” (18). Por otro lado, la capacidad del músculo de contraerse continuamente a niveles submáximos, hace referencia a la resistencia muscular, que a pesar de verse mejor conservada que la fuerza, esta también disminuye con la edad. A medida que los músculos envejecen, se vuelven más pequeños; esta reducción de la masa muscular es mayor en las extremidades inferiores que en las superiores (20).

Cuando las células musculares mueren por causa del envejecimiento, son sustituidas por tejido conectivo y adiposo. Algunos estudios examinaron que existe una prioridad en la pérdida de fibras musculares tipo I (oxidativa lenta utilizada en actividades como el control postural y en ejercicios aeróbicos) y de tipo II (de contracción rápida). Se pensaba que con el envejecimiento, las fibras musculares más afectadas eran las de tipo II (rápidas) se perdían mucho más rápido que las de tipo I (lentas) (5), pero nuevos datos indican que la predisposición es que exista un aumento de fibras musculares convertidas más en una mezcla de las fibras tipo I y tipo IIb con características de ambas (fibras tipo IIa) (13). También se señala una disminución en el número de unidades motoras relacionadas con el envejecimiento existe una reducción en las fibras mielinizadas grandes y pequeñas. Además, de una serie de cambios relacionados con la edad en la unión neuromuscular (20).

4.2.2. Amplitud de movimiento: La característica de postura flexionada o encorvada puede ser consecuencia de una disminución en la amplitud de movimiento y la pérdida de la flexibilidad raquídea en muchos adultos mayores (Fig. 3) (21).

El envejecimiento, además de producir cambios del sistema musculoesquelético, genera alteraciones en el sistema neuromuscular, específicamente en la coordinación de fuerzas que intervienen en el control del equilibrio en estado estable, reactivo y proactivo. Consecuencias clínicas: “Al evaluar el equilibrio en adultos mayores, el clínico debe asegurarse de incluir la valoración de las contribuciones neuromusculares primarias musculoesqueléticas secundarias a la inestabilidad, pues se han encontrado déficits en

estos sistemas en muchos adultos mayores con alteración de equilibrio” (1)

Comparación de la alineación postural en un adulto joven frente a un adulto mayor. Los cambios en la flexibilidad de la columna pueden originar una postura inclinada o flexionada en muchas personas.

5. Cambios relacionados con la edad en los límites de estabilidad funcional

Se han analizado los cambios presentes en los límites de la estabilidad funcional a medir la trayectoria del CP (movimiento del CP durante los esfuerzos de balanceo máximo anteroposterior, lateral y diagonal) con los límites de estabilidad geométrica estimados (borde de los pies). En un estudio en el que se examinaron a personas que oscilaban entre los 60 a 96 años de edad, comprobaron que la relación entre el área de movimiento del CP y el

Figura 3. Cambios Posturales según la edad. Fuente: (21).

área de los límites de estabilidad geométricos y funcionales aumenta con el envejecimiento.

Los límites de estabilidad funcional fueron mucho más pequeños que los límites geométricos, y se redujeron aún más conforme aumentaba la edad, lo que indica que las medidas de los límites de la estabilidad utilizando solo los límites del pie pueden no ser adecuadas en adultos mayores. La medida del tiempo virtual para entrar en contacto con el límite de estabilidad postural también disminuye con la edad, lo que insinúa que los adultos mayores tienen un mayor riesgo de inestabilidad, lo que precisaría dar un paso o arriesgarse a una caída (22).

Las capacidades funcionales de estabilidad suelen sacarse mediante el análisis del grado de inclinación máximo o de alcance, en diferentes direcciones, de un individuo. Gracias a éste método, los investigadores señalan que con el paso de la edad existe una reducción en los límites de la estabilidad funcional (23).

6. Cambios en el control del equilibrio reactivo

Algunos estudios han demostrado cambios que tienen una estrecha relación con el envejecimiento y la coordinación de las sinergias de los músculos posturales, que pueden afectar la capacidad de recuperar la estabilidad después de una amenaza inesperada al equilibrio. “Los problemas que afectan la coordinación de las sinergias en la respuesta muscular se clasifican en a) problemas de secuenciación, b) problemas con la activación oportuna de las respuestas posturales y c) problemas para adaptar la actividad postural a las demandas cambiantes de la tarea y el entorno” (1).

7. Cambios en las estrategias de base de apoyo: pasos y alcance

La tabla 1 muestra las características de las reacciones compensadoras de paso y alcance relacionadas con el envejecimiento y el aumento de riesgo de caídas (24).

Fuente:

Tabla 1. Características de las reacciones compensadoras de paso y alcance relacionadas con el envejecimiento y el incremento del riesgo de caídas

Con adaptaciones de Maki, McIlroy (24).

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8. Cambios en el control postural anticipatorio

Antes de realizar un movimiento voluntario se requieren ajustes posturales que suelen ser utilizados de manera proactiva. Ante la pérdida de parte de la capacidad para integrar los ajustes del equilibrio en los movimientos voluntarios en curso como levantar o transportar objetos, los adultos entre 70 y 80 años de edad presentan mayor dificultad para manejarse en el entorno. Por eso, es importante analizar, dentro del contexto de los movimientos voluntarios, los efectos de la edad sobre la capacidad para utilizar respuestas posturales de forma proactiva. Es en estas condiciones dinámicas, que incluyen caminar, levantarse y transportar objetos, cuando ocurren la mayor parte de las caídas (25).

9. Envejecimiento de los sistemas sensoriales/de percepción

9.1. Sistema somatosensorial

Estudios demuestran que, hacia los 90 años de edad, el umbral de sensación vibratoria en el dedo gordo del pie se triplica (26). En general los umbrales vibratorios aumentan más en las extremidades inferiores que en las extremidades superiores. Ciertos estudios señalan, ante la falta de sensación a nivel del tobillo, una incapacidad para registrar respuestas vibratorias en personas mayores (6). Se ha constatado una disminución de la sensibilidad táctil con la edad, según se mide por el umbral a los estímulos del tacto (27).

También se ha documentado disminuciones en el tacto fino y en la sensación de presión/ vibración mediada por los corpúsculos de Meissner y Pacini. Sin embargo, se considera determinante el número de receptores que se pierden dentro de los efectos funcionales. Además de dicha pérdida, existe también una disminución de hasta el 30% de las fibras sensoriales que inervan los receptores periféricos, lo que ocasiona neuropatía periférica (1).

9.2. Visión

Estudios enfocados en el sistema visual muestran reducciones similares en la función. A causa de los múltiples cambios dentro de la estructura del mismo ojo, se transmite menos la luz en la retina. Por lo que, el umbral visual (la luz mínima necesaria para ver un objeto) aumenta

con la edad. Existe también una pérdida del campo visual, disminución de la agudeza visual y sensibilidad al contraste visual, que son causales de los problemas en la percepción del contorno y de la profundidad (7).

9.3. Sistema vestibular

El sistema vestibular también presenta una reducción de sus funciones, con una pérdida del 40% en las células pilosas y nerviosas vestibulares hacia los 70 años de edad. Así como una pérdida del 3% por década de células del núcleo vestibular, de los 40 a los 90 años de edad (8).

El sistema vestibular juega un papel de especial importancia en el control del equilibrio en situaciones de conflicto del sistema visual y somatosensorial. Su deterioro con la edad haría que este sistema de referencia absoluto fuese menos fiable y, por lo tanto, el sistema nervioso tendría mayor dificultad para manejar la información conflictiva procedente de los sistemas visual y somatosensorial. Motivo por el cual los adultos mayores con disfunciones vestibulares sufren problemas de mareo e inestabilidad cuando se enfrentan a entornos con aferencias visuales y somatosensoriales conflictivas.

9.4.Déficit multisensorial

“Déficit multisensorial describe la pérdida de más de un sentido importante para las funciones del equilibrio y la movilidad” (1). Este déficit multisensorial en muchas personas mayores, se traduce en que la capacidad para compensar la pérdida de un sentido con sentidos alternativos no es posible debido a que son importantes para el control postural.

10. Adaptación postural de los sentidos

Después de confirmar los deterioros de la función de varios sistemas sensoriales específicos las investigaciones de varios laboratorios indican que algunos adultos mayores tienen gran dificultad para mantener la estabilidad bajo condiciones en las cuales el estímulo sensorial para el control postural se reduce gravemente (28).

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Las estrategias y tareas que un individuo que usa para superar los estímulos externos sobre el control postural son factores importantes que contribuyen a la capacidad para esta persona funcionar en entornos diferentes. Estas capacidades también pueden verse reducidas a comparación de personas más jóvenes. Sin embargo cuando el individuo se encuentra con múltiples tareas al mismo tiempo es posible que no pueda ser capaz de disponer la capacidad atencional para poder realizar ambas tareas (29).

CONCLUSIONES

El envejecimiento en relación con el control postural causa varios deterioros de múltiples sistemas mientras más pasan los años del individuo, los factores causales de estos pueden ser varios tales como el deterioro de fibras musculares encargadas del control postural, por el desuso de las mismas, mientras que las fibras encargadas de contracción rápida (5). Además de la disminución de los cambios de respuesta del control del equilibrio reactivo (1), que son esenciales para poder controlar el principio de la estabilidad postural y del juego constante del centro de masa, base de apoyo y centro de gravedad en distintas tareas que uno puede realizar (3). Y es la diferencia enorme que existe en ciertos individuos que son capaces de poder realizar actividades físicas y los que simplemente están confinados a estar en una silla de ruedas.

El desuso de estos sistemas (somatosensorial, visión y sistema vestibular) que ocasionan un déficit multisensorial son importantes para retrasar el deterioro de los mismos. El deterioro de todos estos sistemas es inevitable, pero si se pueden retrasar y como se mencionó marcar una enorme diferencia en diferentes personas de diversas edades.

En el área de la fisioterapia y la kinesiología se pueden abarcar varias estrategias de prevención o bien para planificar un buen tratamiento tomando en cuenta todos los datos recopilados en este trabajo que implica un trabajo mucho más detallado y tomar consciencia del tratamiento de todos estos sistemas involucrados tales como trabajos propioceptivos o sensoriomotores,

equilibrio, técnicas vestibulares, ejercicio físico progresivo específicamente en las fibras con más predominancia a la degeneración y no así a todos los tipos de fibras musculares en general, para mejorar la calidad de vida del adulto mayor.

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Fuentes de financiamiento: Esta investigación fue financiada con fondos de los autores. Declaración de conflicto de intereses: Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de interés.

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Copyright (c) 2021. Alexandro Marcelo Sánchez Videa; Cecilia Alejandra Martínez Carrasco

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REPORTE DE CASO

REVISTA DE INVESTIGACIÓN E INFORMACIÓN EN SALUD N° 40

Vol. 16 – 1ER SEMESTRE 2021 ISSN: 2075-6208

Universidad Privada del Valle – Bolivia

https://doi.org/10.52428/20756208.v16.i40.72

Fecha de Recepción: 22.09.2020

Fecha de Aprobación: 05.06.2021

Fecha de Publicación: 30.06.2021

Facilitación neuromuscular propioceptiva y técnica de estimulación eléctrica craneal en paciente con síndrome de persona rígida

Proprioceptive neuromuscular facilitation and cranial electrical stimulation technique in a patient with stiff person syndrome

Franklin Daniel Gutierrez Canelas1

Clara Paola Covarrubias2

Liz Ibeth Giraldo Rosales3

1. Fisioterapeuta y kinesiólogo centro Nueva Energía. Docente de la carrera de Fisioterapia y Kinesiología de la Universidad Privada del Valle, Cochabamba. gutierrezcanelasf@ gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-3845-4756

2. Fisioterapeuta y kinesióloga centro Nueva Energía. nadescla4@gmail.com; https:// orcid.org/0000-0002-2031-8046

3. Fisioterapia y kinesiología centro Nueva Energía. lizibethgiraldorosales@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-7289-1568

RESUMEN

Introducción: El síndrome de persona rígida es un trastorno poco frecuente, que afecta al sistema nervioso central. Se caracteriza por la rigidez muscular fluctuante y espasmos musculares dolorosos persistentes que comprometen a los músculos, tanto agonistas como antagonistas de manera simultánea. Inicialmente, el cuadro es intermitente y con el tiempo se hace continuo. El objetivo de la investigación es caracterizar la aplicación combinada de la Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP) y la técnica de Estimulación Eléctrica Craneal de microcorrientes (EEC) ayudan a paliar la clínica en la paciente con síndrome de la persona rígida (SPR).

De página 69 hasta 90

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Reporte de caso: En el presente trabajo de investigación se realizó el análisis en una paciente de sexo femenino, de 46 años, de la ciudad de Cochabamba. La técnica para seleccionar la muestra fue no probabilística debido a que fue un estudio de caso. Dentro de las evaluaciones, se utilizó diversas escalas que se adaptaron a la patología.

Discusión: El proceso de intervención para la aplicación de la Facilitación Neuromuscular Propioceptiva que tiene un efecto inhibitorio sobre las motoneuronas excitadas mediante la estimulación de los receptores neuromusculares, permite amortiguar la carga excitatoria de las motoneuronas y la técnica de Estimulación Eléctrica Craneal de microcorrientes que provoca cambios eléctricos en el cerebro, teniendo acción directa en diferentes estructuras cerebrales como: el sistema límbico, la formación reticular, el hipotálamo y el tallo cerebral, aumentando la producción de endorfinas y de algunos neurotransmisores como la serotonina, dopamina y noradrenalina. Se registraron los resultados y mediante tablas se hizo la comparación del cuadro clínico antes de la aplicación del protocolo y después de su aplicación, obteniendo como resultado, la mejoría significativa del cuadro clínico del síndrome de la persona rígida.

Palabras clave: Estimulación eléctrica craneal. Facilitación neuromuscular propioceptiva. Síndrome de persona rígida.

ABSTRACT

Introduction: Stiff person syndrome is a rare disorder which affects the central nervous system. It is characterized by fluctuation muscle stiffness and persistent painful muscle spasm that involve both agonist and antagonist muscles simultaneously. Initially, the condition is intermittent and over time, it becomes continuous, the objective of this research is to characterize the combined application of Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF) and the technique of cranial electrical stimulation by microcurrents (CES) both help to alleviate the symptoms in the patient with stiff person syndrome (SPS).

Case Report: In this research wok, the analysis was carried out in a 46-year-old female patient from the city of Cochabamba. The technique to select the sample was non-probabilistic because it was a case study. Within the evaluations, various scales were used that were adapted to the pathology.

Discussion: The intervention process for the application of Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, which has an inhibitory effect on excited motor neurons by stimulating neuromuscular receptors, makes it possible to cushion the excitatory load of motor neurons and the technique of Cranial Electrical Stimulation by microcurrents that causes electrical changes in the brain, having direct action on different brain structures such as: the limbic system, the reticular formation, the hypothalamus and the brain stem, increasing the production of endorphins and some neurotransmitters such as serotonin, dopamine and norepinephrine. The results were recorded and through tables, the clinical picture was compared before the application of the protocol and after its application, obtaining as a result, a significant improvement in the clinical picture of the rigid person syndrome.

Keywords: Cranial electrical stimulation. Proprioceptive neuromuscular facilitation. Stiff person syndrome.

INTRODUCCIÓN

El Síndrome de la Persona Rígida se ha descrito en la literatura médica con muchos nombres diferentes y confusos. En 1956, Moersch y Woltmann, que también acuñaron el término ‘Síndrome del Hombre Rígido’, primero lo describieron claramente como una entidad clínica neurológica. En su reporte, publicado el mismo año, describieron a un hombre de 49 años, campesino de Iowa, quien fue examinado en 1924 por quejas de contractura muscular y dificultad para la marcha; otros 13 pacientes con síntomas similares también fueron examinados. Debido a que todos los pacientes eran hombres, utilizaron el término Stiff Man Syndrome (Síndrome del Hombre Rígido). Años después, Asher observó a una mujer con la enfermedad y posteriormente, se comenzó a utilizar el término Stiff Person Syndrome (Síndrome de la Persona Rígida) (1) (2).

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Posteriormente, fue clasificado dentro de otras Miopatías en la década del 60, sin respaldo bien argumentado, demostrándose ausencia de alteraciones musculares en estudios histológicos. Alcanza una frecuencia mayor cuando la enfermedad se asocia a otros trastornos autoinmunes como la diabetes mellitus tipo 1, tiroiditis crónica, vitíligo, dermatitis herpetiforme, anemia perniciosa, timomas, miastenia gravis, epilepsia, alopecia y la insuficiencia corticosuprarrenal, entre otras (3). El Síndrome de la Persona Rígida (SPR) tiene una prevalencia a nivel mundial de 1-2 casos por millón. En la actualidad se han reportado más de 250 casos en los últimos 30 años (4) (5).

En 1950, Kabat combinó movimientos para comprobar la eficacia de la resistencia, así como el estiramiento máximo como facilitadores de la respuesta de un músculo distal débil por irradiación desde un músculo proximal más fuerte de función afín. De esta manera, identificó movimientos de carácter tridimensional a los que denominó patrones de movimiento en masa de carácter espiral y diagonal. Así, en 1953, dio como resultado en el primer Congreso Mundial de Terapéutica Física, a la denominación del método Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (6) (7) (8).

En 1954, se publicó la primera edición del libro Propioceptive Neuromuscular Facilitation, escrito por Margaret Knott y Dorothy Voss. Por aquellos años, Knott desarrolló un programa de entrenamiento de postgrado para enseñar FNP a fisioterapeutas, que rápidamente despertó el interés de profesionales de todo el mundo, impulsando de este modo una gran difusión de la FNP. Asimismo, dejó como legado la posibilidad de ver el movimiento humano desde una perspectiva diferente, y el abordaje de pacientes afectados por cualquier patología que deje como secuela alteraciones en el movimiento y la postura (6) (7) (8).

En los años 60, cuando investigadores franceses, los doctores Leduc y Rouxeau, iniciaron estudios del empleo de electricidad en medicina utilizando corriente de muy baja intensidad sobre el cerebro para inducir el sueño, introduciendo así el término electro-sueño. Hay

que notar que el sueño se induce a las 4 a 5 horas de haber usado CES, y que aún no se ha descubierto lo que se requiere para una inducción del sueño rápida y consistente (9)(10) (11)

“Actualmente hay más de 125 estudios de investigación con CES en humanos y 29 estudios experimentales en animales, habiendo sido mayoritariamente positivos y varios usando doble ciego y placebo. No hay reporte de efectos adversos duraderos.” (10).

La presente investigación tiene el objetivo de caracterizar la aplicación combinada de la facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) y la técnica de estimulación eléctrica craneal de microcorrientes (CES) ayudan a paliar la clínica en la paciente con síndrome de la persona rígida (SPR).

REPORTE DE CASO

Para tener una evaluación objetiva de la clínica del síndrome de la persona rígida, se realizó una evaluación protocolar del dolor, empleando el cuestionario de McGill que proporciona una valoración del dolor desde una triple perspectiva: sensorial, afectivo-motivacional y evaluativo, se ha empleado también cuatro escalas de evaluación, como la escala de Penn, que valora los espasmos sufridos por el paciente en una hora, la escala del sistema de valoración unificado de la enfermedad de párkinson (Unified Parkinson Disease Rating Scale, UPDRS) que sirve para evaluar el tono por lesión de las vías extrapiramidales. La escala de Seidel que se empleó para registrar los reflejos profundos y finalmente se evaluó la sensibilidad superficial. Cabe resaltar que no hay escalas, test, ni cuestionarios o herramientas direccionadas para este síndrome. La evaluación kinésica funcional con enfoque neurológico realizada a la paciente con síndrome de la persona rígida proporciona los siguientes datos:

Tabla 1. Resultado de la evaluación inicial del dolor con el cuestionario de McGill Fuente: Elaboración propia, enero 2021.

Esta puntuación refleja el modo en que la paciente califica su propia experiencia dolorosa, teniendo en cuenta las perspectivas: sensoriales, afectivo-motivacional, miscelánea y evaluativo. Los descriptores del 1 al 10 representan la dimensión sensorial (S), del 11 al 15 representa la dimensión afectiva (A), el 16 es evaluativo (E) y del 17 al 19 miscelánea (M). Cada descriptor es evaluado en una escala de intensidad para obtener la puntuación total. Luego se suman el rango de valores de cada grupo para sacar la puntuación total del índice de valoración del dolor. En la tercera parte del instrumento, hay una serie de palabras que describen cuales son los cambios que experimenta el dolor y los factores que lo agravan o alivian. La última parte tiene cinco palabras con valor numérico para que la paciente refleje el índice de intensidad del dolor (PPI).

En la primera parte del cuestionario de McGill, la paciente refirió dolor en el miembro inferior izquierdo de los músculos glúteos, tensor de la fascia lata, recto anterior, aductores,

isquiotibiales, tibial anterior y el tríceps sural. En el miembro inferior derecho refiere dolor en la zona inguinal y el tobillo.

En la segunda parte del cuestionario, se recolectó los datos del (PRI), la paciente eligió 4 palabras que sumándolas dieron los siguientes puntajes: dentro de la perspectiva sensorial (S=12), en la perspectiva emocional 2 palabras que sumándolas dieron (E=7), en la valorativa 1 palabra (V=4) y la miscelánea 2 palabras (M=8) dándonos u total de (PRI=31). Los adjetivos elegidos por la paciente para describir su dolor tienen un predominio de intensidad 4/4 (esto significa que la paciente expresa un dolor intenso).

En la tercera parte, la paciente señaló que el patrón que sigue su dolor es intermitente, presentándose reiteradas veces sobre todo en los climas fríos, cuando mantiene posturas sostenidas por mucho tiempo y en situaciones de estrés.

El último punto del cuestionario presenta el (PPI) con palabras que mejor reflejan la magnitud del dolor en este momento, por lo cual la paciente lo describió como atroz, que tiene un valor de 5/5. Finalizamos con el número de palabras seleccionadas (NPS) por la paciente para describir su dolor que fue de 10.

Para evaluar el tono en el síndrome de la persona rígida, al ser un síndrome de origen extrapiramidal se optó por la escala del sistema de valoración unificado de la enfermedad de párkinson (Unified Parkinson Disease Rating Scale, UPDRS). Si bien es una escala que se utiliza en la enfermedad de párkinson, también se puede usar en otras patologías de origen extrapiramidal como es el caso del síndrome de la persona rígida.

En la exploración del tono muscular de la paciente, se observó en la inspección que la actitud de los miembros inferiores se encuentra en rotación externa de manera pronunciada en el miembro inferior izquierdo. En la palpación a mano llena, las masas musculares, tienen una consistencia dura, debido a las contracturas que presentaban los músculos. A la movilidad pasiva de las articulaciones de los miembros inferiores, se aprecia que los movimientos están

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limitados en su amplitud y durante el recorrido presenta una resistencia plástica en tubo de plomo que cede con las movilizaciones pasivas.

Para potenciar la exploración se solicitó a la paciente que realice movimientos voluntarios con el miembro homólogo mientras se evaluaba el miembro inferior, provocando aumento de la rigidez (signo de Noica positivo). Finalmente, a la movilidad activa los movimientos voluntarios los realiza con lentitud, dándonos un valor de 4/ 4 con presencia de rigidez intensa, haciendo que la amplitud del movimiento se logre con dificultad, según la escala de la rigidez mediante UPDRS. Su rigidez aumenta con las emociones.

Se aplicó la escala de Penn a la paciente por los espasmos que son signos característicos dentro de la clínica del síndrome de la persona rígida. Se utilizó esta escala porque la paciente llegó a presentar más de 10 espasmos por hora cuando se manifestaba su crisis espasmódica por factores desencadenantes.

La paciente reporta y se observa durante la evaluación 4 espasmos espontáneos en menos de una hora, dándonos un valor de grado 3/4 según la escala de Penn. Con una intensidad moderada. Cabe resaltar que la intensidad, así como la frecuencia de espasmos a lo largo de la jornada o en determinadas circunstancias varía.

La escala de Seidel es una herramienta para evaluar la integridad del arco reflejo, ya que la contracción sólo se produce cuando el músculo conserva su tono. Para esta evaluación la paciente debe estar relajada, en un ambiente confortable y colocada de forma adecuada antes de comenzar. La respuesta del reflejo dependerá de la fuerza del estímulo, claro que sólo se aplicará la fuerza necesaria para provocar una respuesta.

Primero, se realizó la percusión con el martillo en el tendón rotuliano o patelar que corresponde a los segmentos lumbares (L3-L4), obteniendo una leve flexión de la pierna sobre el muslo. Se dio un golpe breve dando una respuesta de extensión de la pierna de manera brusca.

De la misma manera, se procedió a percutir el tendón aquiliano que su centro está en el primer segmento sacro (S1). De acuerdo con el resultado total de la evaluación inicial de los reflejos profundos, la puntuación es de ++++/4+ según la escala de Seidel en ambas extremidades inferiores. A partir de este resultado, se concluye que la paciente presenta un incremento brusco de la respuesta frente al estímulo aplicado.

Se evalúo la sensibilidad superficial porque la paciente manifestó que en determinado momento el roce de las sábanas llegó a provocar molestias y dolor. Se sabe que la sensibilidad superficial es transmitida por los fascículos espinotalámicos del SNC que mandan información de la sensibilidad táctil, dolorosa y térmica. Su evaluación es indispensable para conocer el nivel y la calidad de la protección básica que tiene la paciente ante estímulos nocivos y la posibilidad de activación de la sensibilidad cortical, en el procesamiento de información elaborada desde estímulos superficiales.

Para la exploración de la sensibilidad superficial, se le pidió a la paciente que cerrara los ojos.

Los estímulos se aplicaron de forma comparativa en ambos miembros inferiores, tanto en su porción proximal como distal, con una intensidad mínima que fue aumentando de forma progresiva. Desde el uso de un algodón hasta un escarbadientes, hasta llegar al estímulo térmico con diferentes objetos. A su vez se evalúo la discriminación táctil de dos puntos y la sensibilidad táctil y dolorosa simultáneamente.

De acuerdo con el resultado total de la evaluación inicial de la sensibilidad superficial, la paciente presenta hiperestesia manifestando una percepción exagerada de los estímulos táctiles en ambas extremidades inferiores con predominio en la extremidad inferior izquierda.

Proceso de intervención

La elaboración del proceso de intervención comprende la evaluación, para identificar a clínica del síndrome de la persona rígida llegando así a un diagnóstico cinético funcional y así determinar los parámetros de aplicación de la Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP) y de la técnica de estimulación eléctrica craneal de microcorrientes (CES).

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El recurso de la CES se aplicó con el objetivo de disminuir el dolor crónico que presentaba la paciente y la FNP favoreció la disminución de la rigidez y espasmos musculares, mejorando la funcionalidad y control motor. De esta manera el síndrome disminuyó logrando el objetivo principal del presente trabajo que es “Paliar la clínica del síndrome de la persona rígida”. Cabe resaltar que la aplicación de los recursos se realizó de manera simultánea, es decir, se aplica la CES hasta que produzca el efecto buscado y luego se procede a realizar la FNP.

Dentro de la técnica de aplicación de CES, se utilizan dos electrodos en forma de botones que se aplicarán en los lóbulos de la oreja.

Tabla 2. Aplicación del CES Fuente: Elaboración propia, febrero 2021.

De acuerdo con la tabla, los parámetros establecidos de programación están basados en los resultados de la evaluación. En la primera fase se aplicó 800 uA por una hora, debido a que la paciente tenía dolor con intensidad de 5/5 con un patrón intermitente que empeoraba con el estrés, posturas sostenidas y climas fríos. La intensidad y el tiempo estaban programadas para que la microcorriente module las señales electroquímicas de grupos específicos de células nerviosas, generando su homeostasis y la liberación de neurotransmisores a través de diversas estructuras que proporcionaron alivio del estrés, ansiedad, dolor y normalización del estado de ánimo.

En la segunda fase, la programación fue de 500uA por media hora. Se disminuyó la frecuencia y el tiempo porque la intensidad del dolor había disminuido considerablemente presentando una intensidad de 2/5 con un patrón transitorio describiéndolo como molesto.

Dentro de la aplicación de la facilitación neuromuscular propioceptiva se propone:

Primera fase Segunda fase

Procedimiento Todos Todos

Patrón unilateral

Técnica

Nombre

Posición de partida

Iniciación rítmica que se va combinando progresivamente con sostén-relajación

Flexión-abducciónrotación interna

Cadera: extensión, aducción y rotación externa

Rodilla: extendida

Pie: flexión plantar e inversión

Dedos: flexionados

Orden

Posición final

Flexione el pie, lleve la pierna hacia arriba y afuera

Cadera: flexión completa con abducción y rotación interna

Rodilla: extendida

Pie: flexión dorsal y eversión

Dedos: extendidos

Nombre

Posición de partida

Extensión-aducciónrotación externa

Cadera: flexión, abducción y rotación interna

Sostén-relajación que se va combinando progresivamente con el estiramiento repetido al inicio del recorrido

Flexión-abducciónrotación interna

Cadera: extensión, aducción y rotación externa

Rodilla: extendida

Pie: flexión plantar e inversión

Dedos: flexionados

Flexione el pie, lleve la pierna hacia arriba y afuera

Cadera: flexión completa con abducción y rotación interna

Rodilla: extendida

Pie: flexión dorsal y eversión

Dedos: extendidos

Extensión-aducciónrotación externa

Cadera: flexión, abducción y rotación interna

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Orden

Flexione los dedos, flexione el pie, empuje con su pie hacia abajo y hacia adentro.

Flexione los dedos, flexione el pie, empuje con su pie hacia abajo y hacia adentro.

Posición final

Cadera: extensión, apoyada sobre la camilla y en aducción, mientras mantiene la rotación externa. El muslo atraviesa la línea media.

Rodilla: extendida

Pie: flexión plantar con inversión.

Dedos: flexionados

Cadera: extensión, apoyada sobre la camilla y en aducción, mientras mantiene la rotación externa. El muslo atraviesa la línea media.

Rodilla: extendida

Pie: flexión plantar con inversión.

Dedos: flexionados

Tabla 2. Aplicación del CES Fuente: Elaboración propia, febrero 2021.

Dentro de la FNP se debe tener en cuenta la técnica, el procedimiento y el patrón de acuerdo con el objetivo que se busca. En la primera fase, el objetivo con la paciente fue relajar la musculatura para lograr iniciar el movimiento, eligiendo la técnica de iniciación rítmica que está indicada en pacientes con tensión general y tienen dificultad para iniciar el movimiento. Por otro lado, el patrón que se utilizó fue unilateral porque se trabajará cada miembro inferior por separado.

Componentes del movimiento: posición de partida que el terapeuta aplica con sincronismo, donde la acción ocurre desde lo distal a lo proximal, es decir, primero empieza en los dedos, después en el pie y termina en la cadera. Las tomas serán mano derecha aplíquese la superficie palmar de la mano y los dedos sobre la cara anterolateral del muslo, en un sitio

próximo a la rótula, la mano izquierda, aplíquese la superficie palmar de la mano en la cara lateral de la superficie dorsal del pie, en un sitio distal que permita tomarlo con firmeza. Se dará la orden pidiéndole al paciente que su talón lo dirija hacia mí en forma diagonal. Una vez que la paciente aprendió el movimiento y tiene mejor coordinación se irá combinando progresivamente con la técnica de sostén-relajación teniendo como finalidad disminuir el dolor y aumentar la amplitud articular pasiva.

En la segunda fase, los objetivos con la paciente fueron aumentar la amplitud articular pasiva y activa, aumentar la fuerza previniendo la fatiga y facilitando la iniciación del movimiento. Se eligió la técnica de sostén-relajación que está indicada en pacientes con dolor, debilidad, rigidez o su amplitud articular pasiva esté disminuida. Por otro lado, el patrón que se utilizó fue unilateral porque se trabajará cada miembro inferior por separado.

Componentes del movimiento: la acción ocurre desde lo distal a lo proximal, es decir, primero empieza en los dedos, después en el pie y termina en la cadera. Las tomas serán mano derecha aplíquese la superficie palmar de la mano y los dedos sobre la cara anterolateral del muslo, en un sitio próximo a la rótula, la mano izquierda, aplíquese la superficie palmar de la mano en la cara lateral de la superficie dorsal del pie, en un sitio distal que permita tomarlo con firmeza. Se dará la orden pidiéndole al paciente que su talón lo dirija en forma diagonal.

Una vez que la paciente aprenda el movimiento y tenga mejor coordinación, se irá combinando progresivamente con la técnica de estiramiento repetido al inicio del recorrido teniendo como finalidad facilitar la iniciación del movimiento, aumentar la amplitud articular activa, aumentar la fuerza, reducir la fatiga y guiar el movimiento en la dirección deseada.

RESULTADOS DEL DISEÑO DE INTERVENCIÓN DEL CASO CLÍNICO

En el presente trabajo se aplicó la propuesta del diseño de intervención en una paciente con síndrome de la persona rígida, de sexo femenino, con 46 años, que cursaba con dolor, rigidez muscular, espasmos musculares dolorosos, hiperreflexia y aumento de la sensibilidad superficial. El diseño de protocolo de intervención se aplicó cinco veces a la semana distribuidos en dos fases. La primera fase con el objetivo de disminuir el dolor y la segunda fase en disminuir los demás signos clínicos (rigidez, espasmos y sensibilidad)

A continuación, se muestran los resultados tomados de la evaluación cinético funcional que se realizó en la primera evaluación y los resultados de la segunda evaluación posterior a la aplicación del diseño de protocolo de intervención para comparar resultados iniciales y finales

Tabla 4. Resultados de la evaluación inicial y final del dolor según el cuestionario de McGill

Fuente: Elaboración propia, abril 2020.

En el primer cuadro tenemos la evaluación inicial según el cuestionario de McGill, la paciente refirió dolor en el miembro inferior izquierdo de los músculos glúteos, tensor de la fascia lata, recto anterior, aductores, isquiotibiales, tibial anterior y el tríceps sural. En el miembro derecho refiere dolor en la zona inguinal y el tobillo con un índice de valoración del dolor (PRI) de 31 correspondiente a la suma de las perspectivas: sensorial (S=12), emocional (E=7), valorativa (V=4) y miscelánea (M=8).

Presentó un índice de intensidad de dolor (PPI) 5/5 describiéndolo como atroz y el número de palabras seleccionadas (NPS) por la paciente para describir su dolor fue de 9.

Finalmente, el patrón que seguía su dolor era intermitente, presentándose reiteradas veces sobre todo en los climas fríos, cuando mantenía posturas sostenidas por mucho tiempo y en situaciones de estrés.

Por otro lado, en la evaluación final, después de las aplicaciones de la Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP) y de la técnica de estimulación eléctrica craneal de microcorrientes (CES), la paciente si bien sigue refiriendo dolor en los músculos, hay que tener en cuenta que la intensidad ha disminuido considerablemente, dándonos un índice de valoración del dolor (PRI) de 7 correspondiente a la suma de las perspectivas: sensorial (S=1), emocional (E=1), valorativa (V=2) y miscelánea (M=3).

El índice de intensidad de dolor (PPI) es de 2/5 describiéndolo como molesto. El número de palabras seleccionadas (NPS) por la paciente para describir su dolor es de 4 y el patrón que sigue su dolor es transitorio.

Al realizar la tabla comparativa, se puede observar resultados favorables que le permiten a la paciente sobrellevar la enfermedad y realizar la locomoción y algunas actividades básicas.

Tabla 5. Resultados de la evaluación inicial y final de la rigidez según la escala UPDRS

Fuente: Elaboración propia, abril 2020.

En la evaluación inicial de la rigidez muscular, la paciente presentó en la inspección, los miembros inferiores en rotación externa bien marcados, de manera pronunciada en el miembro inferior izquierdo. En la palpación a mano llena, las masas musculares, tenían una consistencia dura, debido a las contracturas que presentaban los músculos. A la movilidad pasiva de las articulaciones de los miembros inferiores, se apreciaba una resistencia plástica en tubo de plomo que la amplitud del movimiento se lograba con dificultad.

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Finalmente, en la movilidad activa los movimientos voluntarios los realizó con lentitud,

dándonos un valor de 4/ 4 según la escala de la rigidez mediante UPDRS. Cabe resaltar que su rigidez aumenta con las emociones.

Posterior a la aplicación de la Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP) y la técnica de Estimulación Eléctrica Craneal de microcorriente (EEC), los resultados obtenidos en la evaluación final demuestran resultados beneficiosos, percibiendo en la palpación una disminución considerable de las contracturas musculares, en la movilización pasiva de los miembros inferiores, se logra el movimiento en toda su amplitud con facilidad dándonos un valor de 3/4 según la escala de rigidez mediante UPDRS. Cabe mencionar que la rigidez es pronunciada y aumenta con las emociones debido a que es progresiva.

Tabla 6. Resultados de la evaluación inicial y final de la frecuencia de espasmos Fuente: Elaboración propia, ab6ril 2020.

En el cuadro se observa que en la evaluación inicial la paciente reportó durante la evaluación 4 espasmos espontáneos en menos de una hora, dándonos un valor de grado 3/4 según la escala de Penn, con una intensidad moderada. Cabe resaltar que la intensidad, así como la frecuencia de espasmos a lo largo de la jornada o en determinadas circunstancias varía.

Después de la aplicación de los recursos, en la evaluación final la paciente reportó y se observó durante la evaluación que no hay presencia de espasmos musculares dándonos un valor de grado 0/4 según la escala de Penn, lo que significa que no hay presencia de espasmos.

Tabla 7. Resultados de la evaluación inicial y final de los reflejos profundos según la escala de Seidel Fuente: Elaboración propia, abril 2020.

Después de la obtención de datos de la evaluación inicial, cuyo resultado fue de ++++/4+ según la escala de Seidel en ambos miembros inferiores, se concluye que la paciente presentaba un incremento brusco de la respuesta frente al estímulo aplicado y al culminar la aplicación de los recursos se volvió a reevaluar, como se observa en el cuadro la paciente sigue presentando una hiperreflexia, pero con una menor intensidad dando un valor de +++/4+.

Ítem Descripción

Inicial Final

Valor Hiperestesia H iperestesia

Tabla 7. Resultados de la evaluación inicial y final de los reflejos profundos según la escala de Seidel Fuente: Elaboración propia, abril 2020.

Como se describió anteriormente, se evaluó la sensibilidad debido a que la paciente refirió molestias y dolor a estímulos táctiles que no eran nocivos.

De acuerdo con los resultados, tanto en la evaluación inicial como final, la paciente refiere una percepción aumentada de los estímulos mecánicos. Hay que tener en cuenta que no hay una escala en la cual se pueda medir la sensibilidad de forma cuantitativa, por ello se colocó hiperestesia en la tabla, pero actualmente la paciente es más tolerable a los estímulos mecánicos.

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Después de la obtención de datos y haciendo una comparación de los resultados iniciales y posterior a la aplicación del protocolo de intervención, se puede observar en la paciente un avance considerable que le permite realizar con mayor funcionalidad la locomoción y algunas actividades básicas.

DISCUSIÓN

El síndrome de la persona rígida (SPR) es una patología neurológica rara y desconcertante cuya etiología se desconoce. Según Gómez et al., existen dos tipos principales de SPR que pueden ser identificados mediante exámenes de laboratorio; la variante autoinmune que comprende aproximadamente el 60 % de los casos, en los cuales hay anticuerpos a las neuronas gabaérgicas, descarbóxilasa del ácido glutámico, células de los islotes pancreáticos y otros órganos específicos; y una variante idiopática sin autoanticuerpos o asociación con otras enfermedades clínicamente evidentes. Los pacientes con el SPR clásico pueden tener ausencia de anticuerpos antiGAD, o ser seropositivos para otros.

Según Cabo et al. y Guajardo & Cea. han descrito la variante paraneoplásica en la cual un cáncer subyacente está presente con presencia de anticuerpos anfifisina. También hay formas limitadas dentro de la clínica como en un miembro o al tronco y una forma rápidamente progresiva con hallazgos de participación difusa del sistema nervioso central conocida como encefalomielitis progresiva con rigidez y mioclono como nos indican Serra et al. y González et al.

El caso en estudio comenzó con una rigidez que progresaba de manera asimétrica y se limitaba solo a los miembros inferiores, deformación raquídea de predominio lumbar que provocaba una rectificación de la zona lumbar, alterando la curvatura fisiológica, los miembros inferiores tenían una predisposición en rotación externa, abducción, con contracción de agonistas y antagonistas que dificultan la sedestación y deambulación.

Los espasmos musculares en la paciente adoptan características de calambres violentos que se agravan y desencadenan frente a factores emocionales, cambios de temperatura, ruidos y estímulos táctiles. También se observó que aparecen durante el sueño y la vigilia provocando dolores insoportables que la dejan postrada en cama, durante todo el proceso de tratamiento se presentaron dos crisis espasmódicas con signos adrenérgicos como palpitaciones, taquicardia, taquipnea y sudoración profusa. De acuerdo con los estudios de laboratorio que la paciente se realizó por petición del médico tratante, se pudo evidenciar que la paciente pertenece al síndrome de la persona rígida de causa idiopática (40%) en los cuales no hay anticuerpos de las neuronas gabaérgicas.

Según Potter et al., dentro de la rehabilitación física, los fisioterapeutas tienen problemas con la escasez de información en la literatura, la naturaleza crónica del síndrome que es progresivo y la clínica que puede ser atípico en algunos pacientes. Es necesario tener un control de por vida, con la inclusión de un programa de ejercicios que se puedan ajustar a las necesidades y al tipo de síndrome que experimenta cada paciente. Está demostrado que la terapia física puede mejorar la función y algunas deficiencias asociadas al síndrome de la persona rígida.

CONCLUSIONES

A lo largo del trabajo de investigación se identificó que los pacientes con síndrome de la persona rígida dentro de su clínica tienen en común la rigidez progresiva, los espasmos musculares dolorosos desencadenados por estímulos externos, sin embargo, la clínica, evolución y complicaciones es particular en cada paciente.

De acuerdo con los estudios de laboratorio que la paciente se realizó por petición del médico tratante se pudo evidenciar que el síndrome de la paciente es de tipo idiopática (40%) en los cuales no hay anticuerpos de las neuronas gabaérgicas (antiGAD). Cabe recordar que al ser una enfermedad progresiva los pacientes llegan a complicaciones severas por espasmos respiratorios sobreviniendo la muerte por desnutrición y caquexia tras 6 a 15 años promedio.

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Sin embargo, la paciente lleva con la enfermedad diez años manteniéndose la rigidez sólo en los miembros inferiores sin progresar a otros segmentos del cuerpo.

Finalmente, se caracterizó que la aplicación combinada de la facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) y la técnica de estimulación eléctrica craneal de microcorriente (CES) ayudan a paliar la clínica en la paciente con síndrome de la persona rígida (SPR) por los efectos fisiológicos que ejercen. Por un lado, la FNP a través de estímulos externos activa receptores táctiles, propioceptivos, visuales, entre otros con el fin de obtener respuestas neuromusculares que disminuyan la actividad de la motoneurona restableciendo de esta manera los movimientos funcionales, la disminución de la rigidez muscular, los espasmos y el dolor.

Por otro lado, la técnica CES emite pulsos eléctricos de muy baja intensidad que actúan directamente sobre estructuras cerebrales como el sistema límbico, formación reticular, hipotálamo y tallo cerebral, provocando un aumento en la producción de endorfinas y algunos neurotransmisores como la serotonina, dopamina y noradrenalina, que actúan directamente sobre el dolor y el estado de ánimo permitiéndole a la paciente realizar de manera más independiente la locomoción y algunas actividades básicas. Hay que tener en cuenta que al ser una patología progresiva y de origen central, la rehabilitación es de por vida.

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Fuentes de financiamiento: Esta investigación fue financiada con fondos de los autores.

Declaración de conflicto de intereses: Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de interés.

Copyright (c) 2021. Franklin Daniel Gutierrez Canelas; Clara Paola Covarrubias; Liz Ibeth Giraldo Rosales

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REVISTA DE INVESTIGACIÓN E INFORMACIÓN EN SALUD N° 40

Vol. 16 – 1ER SEMESTRE 2021 ISSN: 2075-6208

Universidad Privada del Valle – Bolivia

https://doi.org/10.52428/20756208.v16.i40.73

REPORTE DE CASO

Fecha de Recepción: 08.12.2020

Fecha de Aprobación: 17.06.2021

Fecha de Publicación: 30.06.2021

Desarterialización uterina y miomectomía como tratamiento conservador del útero con múltiples miomas: reporte de un caso

Uterine dearterialization and myomectomy as a uterus conservative treatment with multiple myomas: a case report

Miguel Ángel Suarez Canido1 Jimmy Castro Ñuco2

1. Médico Gineco-obstetra. Caja Petrolera de Salud. Docente asistencial Universidad

Privada del Valle mascanido@hotmail.com; https://orcid.org/0000-0002-4637-9998

2. Médico Gineco-obstetra. Caja Petrolera de Salud. Docente asistencial Universidad

Privada del Valle castronu@hotmail.com; https://orcid.org/0000-0003-1739-5443

RESUMEN

Los fibromas o leiomiomas uterinos son los tumores sólidos más frecuentes del aparato genital femenino, con una frecuencia en las mujeres en edad fértil entre el 20% al 40%. Las cifras reales de prevalencia se desconocen, ya que más del 50 % de ellos son asintomáticos.

La ligadura bilateral de las arterias uterinas (ya sea por laparotomía o laparoscopia), antes de la miomectomía, es uno de los métodos quirúrgicos más empleados para disminuir la pérdida sanguínea. Las ventajas de esta técnica incluyen que el tiempo quirúrgico sea corto y con mínima perdida sanguínea durante la cirugía.

Se presentó una paciente de 32 años, G0P0, con diagnóstico de miomatosis uterina, la misma condicionada a cuadros de hemorragia transvaginal abundantes, con repercusión hemodinámicas y sistémicas.

Palabras clave: Desarterialización. Ligadura. Mioma uterino.

De página 91 hasta 101

Revista de Investigación e Información en Salud

ABSTRACT

Fibroids or uterine leiomyomas are the most frequent solid tumors of the female genital tract, with a frequency in women of childbearing age between 20% and 40%. The real prevalence figures are unknown, since more than 50% of them are asymptomatic. Bilateral ligation of the uterine arteries, (either by laparotomy or laparoscopy) before myomectomy, is one of the most used surgical methods to reduce the loss blood Dearterialization by ligature of uterine arteries is a simple and safe method to control bleeding. A 32-year patient, G0P0, with a diagnosis of uterine myomatosis was presented, with severe transvaginal bleeding conditions, with hemodynamic and systemic repercussions.

Keywords: Dearterialization. Ligature. Uterine myoma.

INTRODUCCIÓN

Los fibromas o leiomiomas uterinos son los tumores sólidos más frecuentes del aparato genital femenino, con una frecuencia en las mujeres en edad fértil entre el 20% al 40% (1). Las cifras reales de prevalencia se desconocen, ya que más del 50% de ellos son asintomáticos; sin embargo, entre el 20% y 30% de las histerectomías realizadas en un servicio de ginecología se deben a miomas uterinos que causan sangrado, dolor pélvico o anemia (2) (3).

El tratamiento debe individualizarse según el tamaño y localización, edad de la paciente, necesidad o deseo de preservar la fertilidad, disponibilidad del tratamiento y experiencia médica. Puede realizarse a través de la medicación, cirugía o la combinación de ambos. En la mayoría de las pacientes con síntomas graves, se prefiere seguir un tratamiento quirúrgico (2) (4).

La miomectomía es una alternativa a la histerectomía para las mujeres que desean conservar su útero, independientemente del deseo de fertilidad. Este método representa mayor riesgo de pérdida sanguínea y tiempo operatorio, en comparación con la histerectomía, con una

tasa de recurrencia del 10 al 15% (2). Puede realizarse de acuerdo con el número, tamaño y ubicación del tumor mediante laparotomía, mini laparotomía, laparoscopia, histeroscopia o la combinación de ambas (5).

Se han empleado diferentes fármacos para el control de la hemorragia durante el intraoperatorio, como ser: misoprostol, oxitocina, vasopresina, bupivacaina y epinefrina, antifibrinolíticos, matriz gelatina-trombina, oclusión intraoperatoria de las arterias uterinas, torniquete pericervical y embolización de las arterias uterinas (este último requiere de un especialista con conocimiento de intervencionismo). Desde el año 2000, la mayoría de los cirujanos trata la miomatosis uterina con la combinación de oclusión de las arterias uterinas y miomectomía (6) (7).

Los beneficios de la operación y el tipo de procedimiento quirúrgico tienen que evaluarse en relación con los riesgos asociados y tratar de conservar la fertilidad en la paciente. La pérdida sanguínea es una complicación importante que puede relacionarse con dos grandes riesgos para la fertilidad: daño a los tejidos (puede provocar adherencias pélvicas que resulta en infertilidad por factor tubario) y sangrado operatorio (puede afectar la integridad de la pared uterina y ocasionar su ruptura en futuros embarazos) (4) (8).

La desarterialización uterina consiste en realizar una ligadura de las dos arterias uterinas y las tubarias internas de un modo simple, rápido, seguro y reproducible. El Dr. Posadas la creó originalmente para las hemorragias obstétricas, pero se emplea exitosamente en úteros miomatosos de grandes elementos (9) (10). En el Departamento de Gineco-obstetricia de la Caja Petrolera de Salud (CPS) se ha innovado con esta nueva técnica.

REPORTE DE CASO

Paciente de 32 años, con antecedentes heredofamiliares y personales patológicos no relevantes. Acudió a la consulta externa de Ginecología y Obstetricia de la CPS de la ciudad

Revista de Investigación e Información en Salud

de La Paz, donde se completó el protocolo de atención junto a laboratorios preoperatorios y gabinete, con lo que se programó una miomectomía con desarterialización uterina el 7 de mayo del 2018.

• Antecedentes gineco-obstétricos: menarquía a los 12 años; ciclos irregulares de 28 – 35 por 4 a 7 días; dismenorrea negada; flujo en abundante cantidad de un año de evolución; inicio de vida sexual activa a los 25 años con 1 pareja sexual; sin enfermedades de trasmisión sexual; método de planificación familiar negativo; Papanicolaou en 2018 con resultado negativo a malignidad, G0P0.

• Examen físico: presenta signos vitales normales; neurológicamente íntegra; peso de 55 kg; talla de 1,59 cm e IMC de 23; normocéfalo, tórax y mamas sin alteraciones aparentes; abdomen blando depresible; se palpa tumoración en región de hipogastrio de 13 x 10 cm aproximadamente, poco móvil, no doloroso a la palpación profunda, sin datos de irritación peritoneal.

• Examen ginecológico: se observaron genitales de acuerdo con la edad al tacto vaginal; cérvix posterior cerrado, discretamente doloroso a la movilización; examen bimanual indica un útero de 16 x 10 cm, con dolor a la palpación, fondos de saco libres.

• Técnica quirúrgica: se realizó una incisión de Pfannestield, donde se encontró el útero deformado y aumentado de tamaño debido a dos miomas subserosos, el primero ubicado en la cara anterior tercio superior de 5 x 5 cm y el segundo de 13 x 12 x 10 cm aproximadamente en la cara posterior del útero abarcando toda la superficie (Figura 1). Anexos sin alteraciones aparentes.

Se procedió a la desarterialización uterina, con exteriorización del útero para identificar el trayecto de la arteria uterina en el segmento (Figura 2).

Se palpó la zona avascular del ligamento ancho, paralela al trayecto arterial a 1 cm por encima de cérvix (Figura 3).

Figura 1. Anexos uterinos Fuente: Elaboración propia, 2018.

Figura 2. Identificación y exposición de la arteria uterina Fuente: Elaboración propia, 2018.

Revista de Investigación e Información en Salud

Se colocó un punto con cromado 1 en ambas arterias uterinas (Figura 3); se procedió a realizar la miomectomía, con una incisión en el fondo y la cara posterior del útero, disecando de manera roma (Figuras 4 y 5) hasta extraer los miomas uterino completo e íntegro (Figuras 6, 7 y 8).

Figura 3. Ligamento ancho paralelo a la arteria con punto de transfixión Fuente: Elaboración propia, 2018.

Figura 4. Miomectomía, incisión en fondo Fuente: Elaboración propia, 2018.

Figura 5. Disecación y extracción del mioma Fuente: Elaboración propia, 2018.

Figura 6. Exteriorización del mioma Fuente: Elaboración propia, 2018.

Revista de Investigación e Información en Salud

Figura 7. Miomas uterinos estructuralmente completos Fuente: Elaboración propia, 2018.

Figura 8. Miomas extraídos Fuente: Elaboración propia, 2018

Se cerró la pared uterina con vicryl 1 en dos planos, con puntos simples separados; ambas piezas fueron enviadas a patología para su estudio. Se limpió la cavidad abdominal y se dio por terminado el procedimiento quirúrgico. La evolución posquirúrgica fue satisfactoria, por lo que se decidió su egreso al tercer día, no se registraron complicaciones posquirúrgicas y el sangrado estimado fue menor de 80 cc.

DISCUSIÓN

La ligadura bilateral de las arterias uterinas, ya sea por laparotomía o laparoscopia, antes de la miomectomía, es uno de los métodos quirúrgicos más empleados para disminuir la pérdida sanguínea. La desarterialización mediante ligadura de arterias uterinas es un método simple y seguro para controlar el sangrado.

Las ventajas de esta técnica incluyen: tiempo quirúrgico corto, sencillo y conocido por el ginecólogo, cuyo fundamento teórico es que 90% de la irrigación del útero procede de las arterias uterinas. Un estudio en el que se realizó una ligadura de las arterias uterinas con sutura de seda antes de efectuar la miomectomía laparoscópica reportó pérdida sanguínea menor comparada con la miomectomía sin ligadura y sólo se prolongó, en promedio, 13 minutos el procedimiento; además, disminuyó el riesgo.

El presente caso demuestra la importancia de la adecuada planificación prequirúrgica en pacientes con mioma uterino de gran tamaño que desean preservar la fertilidad. A la paciente de este estudio se le realizó una ligadura de arterias uterinas antes de efectuar la miomectomía, siendo esta técnica segura y sencilla de realizar; no implica un costo elevado y el tiempo transquirúrgico es significativamente menor al de otros métodos. Los resultados nos muestran una evolución trans y posquirúrgica satisfactoria, con sangrado mínimo durante el procedimiento, además de no agregar morbilidad, por no requerir trasfusión de hemoderivados.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. García JI, Aguirre MA, Ramos AM, Villa D, González G. Miomectomía y desarterialización uterina como tratamiento conservador de la miomatosis de grandes elementos: reporte de un caso. Ginecol Obstet Mex. 2016; 84(2):112-121.

2. Edwards RD, Moss JG, Lumsden MA, et al. Uterine artery embolization versus surgery for symptomatic uterine fibroids. The REST committee. N Engl J Med. 2007; 356:360‐70. https://doi.org/10.1056/NEJMoa062003

3. Alborzi S, Ghannadan E, Alborzi S, Alborzi M. A comparison of combined laparoscopic uterine artery ligation and myomectomy versus laparoscopic myomectomy in treatment of symptomatic myoma. Fertil Steril. 2009; 92(2):743-7. https://doi.org/10.1016/j. fertnstert.2008.06.011

4. Doumouchtsis SK, Niolopoulos K, Talaulikar VS, Krishna A, Arulkumaran S. Menstrual and fertility outcomes following the surgical management of postpartum hemorrhage: a systematic review. BJOG. 2014; 121:382-388. https://doi.org/10.1111/1471-0528.12546

5. Chang KM, Chen MJ, Lee MH, Huang YD, Chen CS. Fertility and pregnancy outcomes after uterine artery occlusion with or without myomectomy. Taiwan J Obstet Gynecol. 2012; 51(3):331-5. https://doi.org/10.1016/j.tjog.2012.07.002

6. Sanne M, Van Der Kooij MD A, B. Wouter JK, Hehenkamp MD. Uterine artery embolization vs hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids: 5-year outcome from the randomized EMMY trial. J Obstet Gynecol. 2010. 203(2):105.e1-105.e13. https://doi. org/10.1016/j.ajog.2010.01.049

7. Mara M, Maskova J, Fucikova Z, Kuzel D, et al. Midterm clinical and first reproductive results of a randomized controlled trial comparing uterine fibroid embolization and myomectomy. Cardiovasc Intervent Radiol. 2008; 31(1):73. https://doi.org/10.1007/s00270007-9195-2

8. Marshburn PB, Matthews ML, Hurst BS. Uterine artery embolization as a treatment option for uterine myomas. Obstet Gynecol Clin North Am. 2006; 33: 125-44. https://doi. org/10.1016/j.ogc.2005.12.009

9. Loyola S, Fava M, Macaya R. Embolización de arterias uterinas en el tratamiento de miomas uterinos sintomáticos. Rev Chil Obstet Ginecol. 2007; 72(4):236-240. https://doi. org/10.1016/S0304-5013(09)72327-1

10. Pelage JP, Le Dref O, Soyer P, Kardache M, Dahan H, Abitbol M, et al. Fibroid-related menorrhagia: treatment with superselective embolization of the uterine arteries and midterm follow-up. Radiology. 2000; 215:428-31. https://doi.org/10.1148/radiology.215.2.r00ma11428

Fuentes de financiamiento: Esta investigación fue financiada con fondos de los autores. Declaración de conflicto de intereses: Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de interés.

Copyright (c) 2021. Miguel Ángel Suarez Canido; Jimmy Castro Ñuco

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Revista

Guía de elaboración de artículos para la revista de difusión científica Revista de Investigación e Información en Salud, dedicada a las ciencias de la salud

INTRODUCCIÓN

La finalidad de un artículo científico es la de comunicar los resultados de las investigaciones, ideas y debates de manera clara, concisa y fidedigna; la publicación de dichos resultados es uno de los métodos inherentes al trabajo científico. Por lo tanto, en la redacción de un artículo científico, se debe presentar claramente el objetivo del trabajo como parte de la introducción, así como los resultados pertinentes a los objetivos y también es fundamental la discusión de los mismos respecto a la coherencia y las contradicciones fundamentales respecto a las hipótesis originales y/o estudios y teorías presentadas por otros autores.

La presente es una guía básica para la elaboración y publicación de artículos científicos, artículos de casos clínicos; revisiones bibliográficas; artículos de reflexión y artículos de actualización en la Revista de Investigación e Información en Salud, publicada por la Universidad Privada del Valle.

Esta revista tiene como propósito contribuir a la difusión de la producción intelectual y dar un espacio a los investigadores para publicar su trabajo. Por lo tanto, los artículos a ser publicados tratarán sobre problemáticas y disciplinas específicas del ámbito científico nacional o internacional y deberán ser inéditos.

1. Clasificación de los artículos

1.1 Artículo científico

Un artículo de investigación científica y tecnológica es un documento que presenta de manera detallada los resultados originales de proyectos terminados de investigación.

La estructura del artículo científico consta de las siguientes partes:

1. Título

2. Autor(es)

3. Resumen

4. Introducción

5. Metodología

6. Resultados

7. Discusión

8. Conclusiones

9. Agradecimientos (opcional)

10. Referencias bibliográficas

1.2 Artículo de Casos Clínicos

Deben tratar sobre complicaciones, intervenciones, fenómenos raros o no reportados. La presentación del caso clínico debe ser objetiva y que su aporte contribuya sustantivamente a la comprensión de cualquier fenómeno del ámbito de las ciencias de la salud. No se recomienda extensas disquisiciones o largas listas bibliográficas. Todo hallazgo novedoso y útil se expresa en la materialidad misma de los hechos y su correcta interpretación.

Para la elaboración de este tipo de artículos, se debe tomar en cuenta la siguiente estructura:

1. Título

2. Autor(es)

3. Resumen

4. Introducción

5. Reporte del caso (Historia o antecedentes, cuadro clínico, estudios o exámenes complementarios, tratamiento, resultados, evolución etc.)

6. Discusión (Revisión de literatura, argumentos y recomendaciones si las hubiera)

7. Conclusiones

8. Referencias bibliográficas

1.3 Artículo de revisión bibliográfica

Estos artículos (también llamados review) son documentos en los que se sistematizan e integran los resultados de investigaciones publicadas o no publicadas, con el fin de dar cuenta de los avances y las tendencias de desarrollo sobre un determinado tema. Se caracteriza por presentar una cuidadosa revisión bibliográfica de la mayor cantidad posible de trabajos existentes sobre el tema de estudio.

La estructura del artículo de revisión bibliográfica es la siguiente:

1. Título

2. Autor(es)

3. Resumen

4. Introducción

5. Desarrollo

6. Conclusiones

7. Referencias bibliográficas

1.4 Artículo de reflexión

Un artículo de reflexión (también llamado ensayo científico o artículo de análisis crítico) es un documento que presenta los resultados de una investigación terminada, desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor, sobre un tema específico y haciendo uso de referencias bibliográficas para la construcción del texto. También es considerado como una respuesta personal a experiencias, situaciones, eventos o información nueva.

Por otro lado, también pueden existir artículos de reflexión no derivados de una investigación, los cuales, tiene como fin el de incitar a la población científica a reflexionar sobre un tema en concreto.

La estructura del artículo de reflexión está formada por las siguientes partes:

1. Título

2. Autor(es)

3. Resumen

4. Introducción

5. Análisis

6. Conclusiones

7. Referencias bibliográficas

1.5 Artículo de actualización

Es una revisión amplia y completa de un tema importante y de gran interés actual, en especial si se ha detectado una evolución en cuanto a técnicas, tecnologías, teorías, etc. en el campo de estudio. El mismo debe señalar los avances en los últimos años respecto al tema tratado, incluyendo, en la medida de lo posible, una evaluación apropiada del impacto en la sociedad.

Para la elaboración de este tipo de artículos, se debe tomar en cuenta la siguiente estructura:

1. Título

2. Autor(es)

3. Resumen

4. Introducción

5. Desarrollo

6. Conclusiones y perspectivas

7. Referencias bibliográficas

2. Contenido de los artículos

2.1 Tipo de artículo

Se debe definir el tipo de artículo antes del título, indicando (al igual que en el formulario de autor) si corresponde a un artículo científico, de revisión bibliográfica, reflexión o actualización.

2.2 Título

El título del artículo debe describir el contenido de forma clara y precisa, de manera que permita al lector identificar el tema claramente, para lo que se deberá especificar el lugar y la fecha en caso de ser un estudio que incluya un lugar y una población específica en un tiempo determinado. No debe tener abreviaturas y se lo debe escribir tanto en español como en inglés.

2.3 Autor(es)

Cada autor debe haber contribuido de manera significativa a la realización del trabajo; sin embargo, deberá designarse a un autor principal como autor de contacto y como responsable del artículo.

Tradicionalmente, el primer autor es el que más ha contribuido en el trabajo y, por lo tanto, el que recibe la mayor parte del crédito, mientras que el orden de los siguientes autores se decide por la cantidad de aporte que tiene cada uno y en orden creciente de experiencia.

Adicionalmente, todo artículo deberá adjuntar el Formulario de autor y Convenio de publicación, indicando los nombres completos, breves datos académicos personales; institución de origen (ciudad y país); institución donde ejerce la docencia; título del artículo (en español e inglés); fecha de envío; correos electrónicos; dirección física, teléfonos y correo electrónico. La presentación de estos documentos es de carácter obligatorio.

2.4 Resumen

Es de carácter obligatorio y debe tener una extensión entre 80 y 250 palabras. Al final de este sector se debe presentar 3 a 5 palabras clave, las mismas que facilitan la indexación y búsqueda del documento.

El resumen es un sumario breve de cada una de las secciones principales del artículo, donde se especifican los objetivos, metodología, resultados principales y conclusiones, sin necesidad de utilizar referencias bibliográficas. Éste debe redactarse en tercera persona y tiempo

pasado, exceptuando la frase concluyente. Cabe resaltar que no se debe incluir ningún tipo de información que no esté descrita en el artículo.

Tanto el resumen como las palabras clave deben presentarse en español y en inglés como “Abstract” y “Keywords”.

2.5 Introducción

La introducción debe ser clara, concisa y debe estar escrita en tiempo presente. En este apartado se debe identificar claramente el problema, argumentando con suficientes referencias para que el lector comprenda la importancia de la investigación y explicando la situación en el momento actual en el contexto científico, además de exponer los trabajos más relevantes respecto al tema, citando a los autores respectivos y dejando claro los objetivos y la finalidad del trabajo realizado, generalmente explicados al final de la introducción.

2.6 Metodología

En la metodología se deben detallar los procedimientos de la manera más específica posible para que el trabajo pueda ser reproducido por otros investigadores en otro momento, que es la finalidad del método científico. Se deben describir tanto los procedimientos, como las técnicas, equipos y material utilizado en el estudio, citando las correspondientes referencias en caso de utilizar un procedimiento estandarizado por otro autor, una norma boliviana o una norma internacional. Asimismo, si el trabajo lo amerita, se deben describir población y muestra, criterios de inclusión y exclusión.

Este apartado debe redactarse en tiempo pasado y en tercera persona, tomando en cuenta el orden cronológico y secuencial de las actividades realizadas.

Este apartado solamente se incluye en los artículos científicos; sin embargo, si un artículo de otra índole así lo precisara, como los reportes de caso, es posible incluirlo con todas las especificaciones anteriormente descritas.

2.7 Resultados

En este apartado se hará una descripción simple de los resultados y hallazgos, sin necesidad de interpretarlos. La presentación de los resultados se hará en el mismo orden cronológico en el que se detalló la metodología y se realizó el trabajo.

Los objetivos de los resultados son dos:

1) Expresar los resultados de los experimentos descritos en materiales y métodos.

2) Presentar las pruebas que apoyan los resultados mencionados.

Para cumplir con el primer objetivo, se puede realizar una descripción de los experimentos y hallazgos, sin repetir lo ya explicado en el anterior apartado. Para el segundo punto se debe realizar material gráfico y presentar datos que demuestren los resultados. Al ser resultados de un trabajo propio, no deberán incluirse figuras y tablas extraídas de otras fuentes, únicamente las tablas o figuras que sean estrictamente importantes para el respaldo de los resultados, y de elaboración propia. En caso de los estudios comparativos, las figuras y tablas de otra fuente, deberá tener la fuente de donde han sido extraídas. El término figura incluye gráficos, fotografías y mapas, según normativa Vancouver.

En el texto se deben citar todas las tablas y figuras que se presenta en el documento, haciendo una relación y resaltando lo observado en la figura, con los hallazgos explicados. Cada figura y tabla deberán llevar el nombre y referencia de la fuente. Asimismo, las figuras y tablas deberán enviarse por separado. En el caso de las tablas y gráficos, deberán enviarse en formato editable, Excel preferentemente, de modo que también se pueda corregir posibles ortográficos. Las imágenes deberán tener mínimamente 1 mega de capacidad, esto con el fin de no perder la calidad al momento de diagramar la revista. Este requisito es obligatorio.

Ejemplo de tabla: No usar líneas horizontales ni verticales, solo en encabezado y en los resultados como se muestra en el ejemplo.

Fuente: Cardona Ruiz JD, Londoño Zapata M. Costos de medicamentos hipoglucemiantes no incluidos en Plan Obligatorio de Salud sin pertinencia en una Entidad Promotora de Salud 2015. [Trabajo de grado Administración en Salud énfasis Gestión Sanitaria y Ambiental].

Medellín: Facultad Nacional de Salud Pública, 2016.

Ejemplo de figura:

2.8 Discusión, Desarrollo y Análisis

Las secciones de Discusión, Desarrollo y Análisis, según corresponda al tipo de artículo, se encuentran agrupadas en este punto por tener una estructura similar, con pequeñas variaciones que se detallará a continuación.

2.8.1 Discusión (para artículos científicos)

Este apartado es el más importante del artículo científico, puesto que en esta parte se ve el verdadero trabajo de análisis del investigador. En esta sección se interpretan los resultados con relación a los objetivos planteados al inicio y al estado de conocimiento actual del tema de estudio. Para tener una buena discusión, se recomienda comparar lo encontrado con lo presentado por otros autores, identificar errores metodológicos, no repetir la presentación de resultados, sacar a la luz y comentar claramente los resultados anómalos, dando una explicación lo más coherente posible.

2.8.2 Reporte de caso

En caso de que el documento fuese un reporte de caso clínico, en primer lugar, se debe identificar toda la información del paciente (historial o antecedentes, cuadro clínico, estudios o exámenes complementarios, tratamiento, resultados, evolución etc.); así como también se debe agregar el diagnóstico, el tratamiento y la evolución.

2.8.3 Desarrollo (para artículos de revisión bibliográfica y de actualización)

El desarrollo de una revisión bibliográfica es la parte central del documento. En este apartado se hará una exposición del tema estudiado, a manera de una recopilación de información de toda la literatura revisada.

Para elaborar esta sección se requiere primero encontrar y evaluar el material que es relevante para el tema y sintetizar la información de varias fuentes, haciendo un análisis crítico, parafraseando y citando a los autores que ofrecen esta información.

Una buena revisión bibliográfica no sólo debe resumir toda la literatura, también requiere una discusión crítica mediante la identificación de problemas metodológicos, señalando vacíos en la investigación, aclarando los más grandes logros de investigación en el tema, identificando las áreas de debate y resaltando las preguntas de investigación.

2.8.4 Análisis (para artículos de reflexión)

Este apartado es la parte central de un artículo de reflexión. El proceso inicia al examinar los pensamientos propios respecto a un tema, examinando la percepción, valores, actitudes y suposiciones que formarán la base del entendimiento del tema.

La redacción en este apartado se realizará en forma de respuesta a experiencias, opiniones, eventos o información nueva hallada en la literatura o en el medio profesional, con pensamientos y reflexiones propias, citando siempre a los autores correspondientes cuando se haga uso de información extraída de la literatura. Este apartado se redactará utilizando subtítulos para estructurar el análisis, según sea necesario.

2.9 Conclusiones

En este apartado se debe dar una respuesta explícita a las preguntas de investigación planteadas que condujeron a la realización de la investigación. No es necesario repetir los resultados encontrados, sino más bien discutirlos desde su posición y con su criterio. Las conclusiones deben estar apoyadas en los resultados obtenidos en el trabajo.

En el caso de artículos de actualización, se incluirá un párrafo de perspectivas que serán la apreciación del autor respecto al campo de estudio para los próximos años.

2.10 Agradecimientos

Los agradecimientos se realizan a instituciones o personas que colaboraron con la ejecución o financiamiento de la investigación, no siendo necesario incluir agradecimientos personales. Esta sección es opcional, se recomienda que sea breve y, de preferencia, contar con el consentimiento de las personas o instituciones mencionadas.

Revista de Investigación e Información en Salud

2.11 Sistema de citas

Se adoptará la normativa Vancouver. La cita en el texto estará compuesta por un número arábigo entre paréntesis. Este número remitirá al que corresponda en la lista de referencias completas o bibliografía presentada al final del trabajo. A saber:

• En el texto – Cita directa:

Cita directa es la que se transcribe textualmente. Debe ser breve, de menos de cinco renglones, se inserta dentro del texto entre comillas y el número correspondiente se coloca al final, entre paréntesis, después de las comillas y antes del signo de puntuación.

Ejemplo: “La dieta sin gluten se debe establecer sólo después de confirmado el diagnóstico, ya que esta puede alterar los resultados serológicos e histológicos” (2).

• En el texto – Cita indirecta:

Cita indirecta es la mención de las ideas de un autor con palabras de quien escribe. Se incluye dentro del texto sin comillas y el número de la referencia se escribe entre paréntesis después del apellido del autor y antes de citar su idea.

Ejemplo: Como dice Vitoria (2), la dieta sin gluten puede alterar los resultados serológicos e histológicos.

• En la bibliografía o lista de referencia: Al final del texto se colocarán las referencias citadas en el cuerpo del texto a manera de bibliografía.

Ejemplo:

Fuente: http://www2.unavarra.es/gesadj/servicioBiblioteca/tutoriales/Citar_ referenciar_%28Vancouver%29.pdf

2.12 Formato para referencias bibliográficas

• Recursos físicos

Libros:

Autor(es). Título. Edición. Lugar de publicación: Editor; Fecha de publicación.

Ejemplo:

1. Boyd MA. Essentials of psychiatric nursing: Contemporary practice. Essentials of Psychiatric Nursing: Contemporary Practice. Alphen aan den Rijn, Netherlands: Wolters Kluwer Health Adis; 2015. 640 p.

Revista de Investigación e Información en Salud

2. Domínguez Simón MJ, Lázaro Hidalgo L, editores. Aspectos fundamentales de la atención integral de enfermería. Madrid: Enfo Ediciones; 2015. 450 p.

Capítulos de libros:

Autor/es del capítulo. Título del capítulo. En: Director/Coordinador/Editor del libro. Título del libro. Edición. Lugar de publicación: Editorial; año. página inicial-final del capítulo.

Ejemplo:

1. Lorente del Río N. Bioestadística para enfermería. En: Lázaro Hidalgo L, Domínguez Simón MJ, editores. Metodología de los cuidados enfermeros: concepto y aplicación práctica. Madrid: Enfo Ediciones; 2015. p. 379-432.

2. Maciá-Soler L, Moncho Vasallo J, Ors Montenegro A. Docencia en enfermería. En: Martínez Riera JR, Pino Casado R de, editores. Enfermería en atención primaria. Madrid: Difusión Avances de Enfermería; 2006. p. 802-10.

Revistas:

Autor(es). Título del artículo. Título de la revista. Fecha; volumen(número): localización.

Ejemplo:

1. Gea-Sánchez M, Terés-Vidal L, Briones-Vozmediano E, Molina F, Gastaldo D, Otero-García L. Conflictos entre la ética enfermera y la legislación sanitaria en España. Gac Sanit. 2016; 30(3):178-83.

2. Mason DM. Caring for the Unseen: Using Linking Social Capital to Improve Healthcare Access to Irregular Migrants in Spain. J Nurs Scholarsh. 2016; 48(5):448-55.

Tesis:

Autor(es). Título de la tesis o trabajo [dissertation o master's thesis]. Lugar de publicación: editor; fecha.

Ejemplo:

1. Jones DL, Cauley, Jane A (dir). The role of physical activity on the need for revision total knee arthroplasty in individuals with osteoarthritis of the knee [tesis doctoral]. [Pittsburgh (PA)]: University of Pittsburgh; 2001.

2. Altemir Cortés M, Soto Ruiz, MN (dir). Agresiones al personal sanitario: Estrategias de afrontamiento de la conducta agresiva del paciente [trabajo final de grado en Internet]. [Pamplona]: Universidad Pública de Navarra, 2014 [citado 10 de octubre de 2016]. Recuperado a partir de: http://hdl.handle.net/2454/11524

Audiovisuales:

Autor(es). Título del audiovisual [designación específica de material]. Edición. Lugar de publicación: editor; fecha. Extensión: descripción física.

Ejemplo:

1. Lindenfeld T, O’Brien S. Treatment and rehabilitation of shoulder instability [video VHS].

Cincinnati: Cincinnati Sportsmedicine Research and Education Foundation; 1999.

2. Stanfield, PS.; Wetle, V; Longshore, G. Essential medical terminology [fichero de audio]. Sudbury: Jones and Bartlett; 1996.

3. Amaral RS, Hoffman CW. Life cycle of Schistosoma mansoni [película]. San Francisco: University of California, San Francisco; 1983.

4. Rosser J. Laparoscopic cholecystectomy: patient education program [CDROM]. New York: Springer-Verlag New York; 1998.

• Recursos digitales

Libros:

Autores. Título [Internet]. Lugar: Editor; año [revisión; consultado]. Disponible en: url.

Revista de Investigación e Información en Salud

Ejemplo:

Richardson ML. Approaches to differential diagnosis in musculoskeletal imaging [Internet]. Seattle (WA): University of Washington School of Medicine; 2007-2008 [revised 2007-2008; cited 2009 Mar 29]. Disponible en: http://www.rad.washington.edu/mskbook/index.htmlpA

Tesis:

Autor(es). Título de la tesis o trabajo [dissertation o master's thesis]. [Lugar de publicación]: Universidad; año [citado]. Recuperado a partir de: url.

Ejemplo:

1. Romero de Julián FJ, Pedrera Zamorano JD (dir), Vergeles Blanca JM (dir). Planificación estratégica para el desarrollo profesional de enfermería [tesis doctoral en Internet]. [Cáceres]: Universidad de Extremadura; 2014 [citado 20 de octubre de 2016]. Recuperado a partir de: https://goo.gl/0wUIR5

2. Pades Jiménez A, Ferrer Pérez VA (dir). Habilidades sociales en enfermería: Propuesta de un programa de intervención [tesis doctoral en Internet]. [Palma de Mallorca]: Universitat de les Illes Balears; 2005 [citado 26 de octubre de 2016]. Recuperado a partir de: https://goo.gl/ tmKWMp

Artículos de revistas:

Autor. Título. Nombre de la revista abreviado [Internet] año [consultado]; volumen (número): páginas o indicador de extensión. Disponible en:

Ejemplo:

1. Abood S. Quality of imrovement initiative in nursing homes. Am J Nurs [Internet]. 2002 [Consultado 22 Nov 2012]; 102(6). Disponible en: http://www.nursingworld.org.

Sitios web:

Autor/es. Título [Internet]. Lugar de publicación: Editor; Fecha de publicación [revisado; consultado]. Disponible en: dirección electrónica.

Ejemplo:

1. European Space Agency. ESA: Missions, Earth Observation: ENVISAT. [Internet]. [Consultado 3 Jul 2012]. Disponible en: http://envisat.esa.int/

2.13 Extensión y formato

• Los artículos deben tener una extensión máxima de 35 000 caracteres y mínima de 20 000 caracteres (sin espacios).

• La fuente debe ser Times New Roman de 12 puntos, en hojas tamaño CARTA, con espacio de interlineado 1,5.

• El ajuste de los márgenes es: superior e inferior a 2,5 cm, márgenes izquierdo y derecho a 3 cm.

• En la primera página:

Título en español e inglés.

Nombre y apellido del autor o autores, filiación institucional de cada uno, país, e-mail. Resumen en español e inglés.

Palabras clave en español e inglés.

• El cuerpo central del trabajo debe ser escrito sin márgenes especiales o sangrías.

• Uso de mayúsculas sólo corresponde a nombres propios, inicios de títulos, párrafos o frases después de punto seguido.

• Cualquier duda ortográfica remitirse a las normas vigentes de la Real Academia Española (RAE) disponibles en www.rae.es

• Los títulos y subtítulos serán jerarquizados de acuerdo con el sistema decimal de nomencladores (1., 1.1., 1.1.1, etc.)

• El sistema de citas y referencias será según el formato VANCOUVER.

• Toda fuente citada debe ser referenciada en la bibliografía, constatando que no existen modificaciones en el año, lugar, nombre, o cualquier otra.

Revista de Investigación e Información en Salud

2.14 Recomendaciones adicionales

Las tablas y figuras estarán incorporadas en el artículo en el lugar que el autor crea conveniente. Sin embargo, para fines de diagramación e impresión, los archivos de las imágenes se enviarán por separado (además de estar insertos en el documento Word) en formato JPG, preferentemente en tamaño 1024 x 768 y con una resolución de 100 a 150 ppp/dpi (puntos por pulgada del inglés dots per inch).

Se recomienda sólo utilizar tablas y figuras (fotografías, ilustraciones, diagramas) extraídas de otros autores sólo cuando sea estrictamente necesario detallar un concepto elaborado en otro estudio, para lo cual deberá llevar la cita correspondiente del autor.

En el cuerpo del documento se mencionará explícitamente la figura y la información contenida en ella. En caso de ser imágenes modificadas obtenidas de otros autores, se indicará que es una figura modificada según un autor.

Ejemplo:

Figura N°3. Áreas temáticas del estudio del atributo estético

Fuente: Adaptado de Briceño (15)

En caso de mencionar nombres científicos de algún organismo en el artículo, los mismos deben estar escritos en cursiva, con el género en mayúscula y la especie en minúscula, subrayado y con negrilla; por ejemplo, Saccharomyces cerevisiae.

3. Plagio

Se considera plagio la presentación del trabajo o las ideas de otras personas como propias, lo cual es un incumplimiento ético grave para la Universidad Privada del Valle; por lo tanto, debe ser evitada en todo momento. Dentro de esta falta figura la copia exacta de un texto original de libros, artículos, páginas web u otros sin citar correctamente al autor; el parafraseo inapropiado; la falta de citas bibliográficas donde corresponda y/o duplicación o repetición de la información ya presentada en otros documentos por el mismo autor.

4. Mayores referencias sobre el sistema Vancouver

• Patrias K. Citing medicine: the NLM style guide for authors, editors, and publishers [Internet]. 2nd ed. Wendling DL, technical editor. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US); 2007 [Consultado 16 de mayo de 2018]. Disponible en: http://www.nlm. nih.gov/citingmedicine

• International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals [Internet]. ICMJE; 2010 [Consultado 16 de mayo de 2018]. Disponible en: http://www.icmje.org/urm_main.html

• International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Sample References [Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US); 2003 [Consultado 16 de mayo de 2018]. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html

• Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE). Requisitos de uniformidad para manuscritos enviados a revistas biomédicas: Redacción y preparación de la edición de una publicación biomédica [Internet]. Barcelona: Universitat Autònoma; 2012 [Consultado 16 de mayo de 2018]. Disponible en: http://www.metodo.uab.cat/docs/Requisitos_de_ Uniformidad.pdf

Revista de Investigación e Información en Salud

• González Guitian C. Estilo de Vancouver: Requisitos de Uniformidad para Manuscritos enviados a Revistas Biomédicas [Internet]. A Coruña: Fisterra; 2013. [Consultado 16 de mayo de 2018]. Disponible en: http://www.fisterra.com/recursos_web/mbe/vancouver. asp

• Biblioteca de la Universidad de Navarra. Guía para citar y Referenciar Estilo Vancouver [Internet]. [Consultado 25 de febrero de 2019]. http://www2.unavarra.es/gesadj/ servicioBiblioteca/tutoriales/Citar_referenciar_%28Vancouver%29.pdf

• Universidad de Antioquía. Normas para Presentación de trabajos de grado. Bibliotecas de Salud; Sistema de Bibliotecas; 3ª versión actualizada. Medellín, octubre de 2016. [Internet] [Consultado 25 de febrero de 2019]. http://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co/webdisk/ guia_trabajos_grado_areas_salud.pdf