Revista RIIS vol.15 - No 39. UNIVALLE.pdf

Revista e Investigación e Información en Salud.

6

14

Pacientes post COVID-19 y la bioenergética de las fibras musculares con relación al ejercicio aeróbico

Post COVID-19 patients and the muscle fibers bioenergetics in relation to aerobic exercise

Síndrome de burnout: quemado por el estrés laboral

Burnout syndrome: burned by work stress 23

Barreras y facilitadores de acceso a la atención de salud de la población de 18 a 70 años que vive en el área de influencia del Centro de Salud Público Cerro Verde, Cochabamba, 2019

Barriers and facilitating factors in access to healthcare among population from 18 to 70 years old, living near to the Cerro Verde Public Health Center, Cochabamba, 2019

Publicación Semestral

Universidad del Valle

Instituto de Investigación en Ciencias de la Salud

Volumen 15 Número 39 3er 2do Semestre, 2020 ISSN 2075-6208

COMITÉ EDITORIAL

Dra. Rosario Hidalgo Filipovich

Editora en Jefe

Dr. M.Sc. Rommer Alex Ortega Martínez

Editor Adjunto

Dr. Alfredo Aramayo Álvarez

Secretario Científico

Dr. M.Sc. Jonatan Orozco Gonzáles

Editor de Sección: Medicina

Dra. Judith Mollo López

Editora de Sección: Odontología

Dra. Mónica Uriona Trigo

Editora de Sección: Bioquímica y Farmacia

M.Sc. Gary Enrique Jiménez Vignola

Editor de Sección: Fisioterapia y Kinesiología

Lic. Ruth Pinto Velásquez

Editora de Sección: Enfermería Clínico-Quirúrgica

PARES EVALUADORES

Dra. Olga Helena Estévez Sandoval

Universidad Privada Franz Tamayo– La Paz, Miembro de la Sociedad de Patología Bucomaxilofacial

Dr. Guillermo Orlando Álvarez Durán

Miembro del Colegio de Odontólogos de La Paz; Sociedad de Anatomía Humana; Sociedad de Odontología Forense

Dra. Leny Carmiña González Ovando

Universidad Privada del Valle, subsede La Paz, Miembro del Colegio de Odontólogos de La Paz

Dra. Cintya Marcela Araoz Vargas

Universidad Privada del Valle, subsede La Paz, Miembro del Colegio de Odontólogos de La Paz

Lic. David García

Colegio de kinesiólogos de Buenos Aires – Argentina, COMT de la Universidad St. Augustine Florida – EE.UU.

Lic. Raúl Limache Surubí

Universidad Privada del Valle, sede Cochabamba

Lic. Claudia Cecilia Padilla

Universidad Mayor de San Simón, Bolivia

Lic. María Jesús Zambrana Corrales

Universidad Privada del Valle, sede Cochabamba

Dr. Raúl Salinas Rodríguez

Universidad Mayor de San Simón, Bolivia

Mgr. Claudia Quispe Águila

Universidad Privada del Valle, sede Cochabamba

Lic. Paola Montaño Flores

Universidad Mayor de San Simón, Bolivia

Lic. Franklin Daniel Gutiérrez Canelas

Universidad Privada del Valle, sede Cochabamba

Lic. María Laura Conchari Cabrera

Universidad Privada del Valle, subsede La Paz

Lic. Mary Luz Tórrez Laura

Universidad Privada del Valle, subsede La Paz

Dra. Mariel Andrea Forest Yépez

Hospital de Especialidades Materno Infantil. Caja

Nacional de Salud, La Paz

M.Sc. Dra. Thelma Arce Laurel

Médico especialista en Laboratorio de Referencia

Nacional de Bacteriología

Clínica INLASA, La Paz

Dr. Gabriel Gustavo Ávila Moscoso

Hospital Municipal Cotahuma, La Paz

Dr. M. Sc. Olair Juan de Dios Miranda Pérez

Universidad Privada Franz Tamayo, La Paz

Dr. Jorge Aquize Rendon

Hospital Municipal Los Pinos, La Paz

Dr. M. Sc. Julio Cesar Luna Leyza

Biorregiones Bolivia, Universidad de Barcelona

Dr. Marcelo Fernando Zorrilla Molina

Caja Bancaria Estatal de Salud

Clínica Los Andes, Grupo Embriovid, La Paz

Lic. Omar Pacheco Velasco

Hospital Cochabamba, Bolivia

Dra. Macarena Apaza

Psiquiátrico San Juan de Dios, Cochabamba

Dra. Jaqueline Borda Zambrana

Hospital Univalle, Cochabamba

Dra. María Alejandra Coloccini

Universidad Privada del Valle, sede Cochabamba

Dr. Rommer Alex Ortega Martínez

Hospital Obrero N°2, Caja Nacional de Salud, Cochabamba

AUTORIDADES UNIVERSITARIAS

M.Sc. Gonzalo Ruiz Ostria

Rector

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Vicerrector Académico

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Directora Hospitales Univalle

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Vicerrectora de Interacción Social

M.Sc. Enrique Villanueva Gutiérrez

Vicerrector Académico Subsede La Paz

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Vicerrector Académico Subsede Sucre

M.Sc. René Monje Morant

Vicerrector Académico Subsede Trinidad

M.Sc. Jorge Ruiz de la Quintana

Director Nacional de Investigación

Lic. Daniela Zambrana Grandy

Secretaria General

INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD SEDE CENTRAL

Dra. María del Pilar Ruiz Ostria

Directora Hospitales Univalle

Dra. Georgina Martínez Eid

Directora del Departamento Académico de Medicina

Dra. Rosario Hidalgo Filipovich

Directora del Departamento Académico de Bioquímica y Farmacia

Dra. Ximena Claros Martínez

Directora del Departamento Académico de Odontología

Lic. Mauricio Cabrera Ponce

Director del Departamento Académico de Fisioterapia y Kinesiología

Ing. Mauricio Peredo Claros

Director del Departamento Académico de Ingeniería Biomédica

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Directora del Departamento Académico de Enfermería

Clínico-Quirúrgica

INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD SUBSEDE LA PAZ

Dr. Renán Humberto Crespo Román

Director del Departamento Académico de Medicina

Dra. Cynthia Arduz Arteaga

Directora del Departamento Académico de Bioquímica y Farmacia

Dr. Manfred Strauss Quintela

Director del Departamento Académico de Odontología

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Director Académico del Departamento de Fisioterapia y Kinesiología

EQUIPO TÉCNICO

M.Sc. Mayra Romero Isetta

Coordinadora de Publicaciones y Difusión Científica

Lic. Luis Marco Fernández Sandoval

Diagramación

Los artículos publicados en esta edición son responsabilidad exclusiva de los autores. Otras publicaciones cuatrimestrales de UNIVALLE:

- Revista Journal Boliviano de Ciencias.

- Revista Compás Empresarial.

Tapa portada:

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ÍNDICE

5 Editorial Editor's letter

Pacientes post COVID-19 y la bioenergética de las fibras musculares con relación al ejercicio aeróbico

6

Artículo de Revisión Bibliográfica

Post COVID-19 patients and the muscle fibers bioenergetics in relation to aerobic exercise

Alexandro Marcelo Sánchez Videa

José Waldo Aquino Hinojosa

Mauricio Cabrera Ponce

SÍNDROME DE BURNOUT: QUEMADO POR EL ESTRÉS LABORAL

En estudiantes de Cuarto Año de Clínica

Odontológica de la Universidad Privada del Valle

52

Paciente COVID-19 con trombosis e infarto agudo de miocardio

Reporte de Caso Clínico

COVID-19 patient with thrombosis and acute myocardial infarction

Rommer Alex Ortega Martínez

Gabriela Vaca Mendoza

65 El fisioterapeuta y kinesiólogo frente al nuevo Coronavirus SARS-COV-2 (COVID-19)

Artículo de Revisión Bibliográfica

The physiotherapist and kinesiologist against the new Coronavirus SARS-COV-2 (COVID-19)

Enrique Gary Jiménez Vignola Gabriel Morales Robles

15

24

Subsede La Paz, periodo II/2018

Artículo Científico

BURNOUT SYNDROME: BURNED BY WORK STRESS

In Fourth Year students of the Dental Clinic at Universidad Privada del Valle, La Paz, period. II/2018

María Liliana Rios Antezana.

Ana Valeria Yujra Jallasi.

Barreras y facilitadores de acceso a la atención de salud de la población de 18 a 70 años que vive en el área de influencia del Centro de Salud Público Cerro Verde, Cochabamba, 2019

Artículo Científico

Barriers and facilitating factors in access to healthcare among population from 18 to 70 years old, living near to the Cerro Verde Public Health Center, Cochabamba, 2019

Liseth L. Arias López

Alfredo Aramayo

Elizabeth Flores

36 Partograma modificado de la OMS, correcto llenado como prevención de una Lex Praxis obstétrica

Artículo de Revisión Bibliográfica

Modified WHO Partograph, correctly filled in as prevention of obstetric Lex Praxis

Hugo Eduardo Carvajal Oviedo

Cinthia Rodríguez Chavarría

Tatiana Camargo Padilla

Eva Janeth Flores Paxi

José Francisco Pinto Reyes

76

Protocolo Odontológico Quirúrgico Aplicado a Pacientes con VIH+: A propósito de un caso clínico

Reporte de Caso

Surgical Dental Protocol Applied to Patients with HIV

+: About a clinical case

Javier Boris Adrián Burgos

Nathalie Andrea Candia López

Noelia Vargas Ovando

89

Guía de elaboración de artículos para la revista de difusión científica Revista de Investigación e Información en Salud, dedicada a las ciencias de salud

Revista de Investigación e Información en Salud

Depósito Legal Nº 2-3-127-04

La reproducción parcial o total de los artículos está permitida en tanto las fuentes sean citadas.

La Revista de Investigación e Información en Salud tiene difusión nacional e internacional y es parte de IMBIOMED y de LATINDEX.

Universidad Privada del Valle

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Cochabamba – Bolivia.

NOTA EDITORIAL

Estimada lectora, estimado lector: La Universidad Privada del Valle, en el área de la Salud, Sede Cochabamba, tiene el gusto de hacer entrega del trigésimo noveno número de nuestra Revista de Investigación e Información en Salud, dedicado en esta ocasión, al impacto que generó la pandemia del Coronavirus (COVID-19) en nuestro país y, sobre todo, en nuestro departamento.

En estas páginas se abordan facetas de diferente índole, relacionadas a la salud en general, en consecuencia, el COVID-19, de la mano del área de fisioterapia y kinesiología abordan temas de vital importancia, en relación con la bioenergética de las fibras musculares en la etapa Post COVID-19, además de la función de este profesional, que se tornó de vital interés en la Unidad de Terapia Intensiva y sala General, sobre todo con la rehabilitación. Desde otro punto de vista, la fisiopatología del COVID-19, completamente fascinante y, a la vez, aún desconocida, hacen referencia a la trombosis ligada a un Infarto Agudo de Miocardio y la aplicación de fibrinolíticos a raíz de un caso clínico. En el área de odontología también se presenta un caso clínico, pero esta vez, mostrando un protocolo para pacientes con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana. Otros temas que se abarcaron tomaron en cuenta una patología muy reconocida en el ámbito de la salud como es el Síndrome de Burnout (Estrés laboral), también muy referido en esta pandemia del COVID-19.

Con el fin de contribuir tanto a la discusión critica de las patologías emergentes y nuevas, además del desarrollo y difusión de material científico local, es menester que todos los que nos dedicamos a la investigación, trabajemos incansablemente para que nuestro país esté a la par de otros con la pesquisa como prioridad nacional, ya que esta implica desarrollo. La discusión sobre estos temas y otros son, sin duda, mucho más amplios de lo que aquí logramos plasmar. No obstante, ofrecemos estas páginas, cuya lectura deseamos despierte su interés, con la convicción de estar contribuyendo a un debate necesario, impostergable y fundamental para el presente y el futuro de nuestro país.

Dr. M.Sc. Rommer Alex Ortega Martínez Médico Internista e Intensivista Coordinador de Investigación Clínica en la Universidad Privada del Valle Sede Central

Revista de Investigación e Información en Salud

Artículo de Revisión Bibliográfica

Pacientes post COVID-19 y la bioenergética de las fibras musculares con relación al ejercicio aeróbico

Post COVID-19 patients and the muscle fibers bioenergetics in relation to aerobic exercise

Alexandro Marcelo Sánchez Videa 1. José Waldo Aquino Hinojosa 2. Mauricio Cabrera Ponce 3.

1. Docente de la Carrera de Fisioterapia y Kinesiología. Universidad del Valle. Sede Cochabamba. asanchezv@univalle.edu

2. Fisioterapeuta Kinesiólogo UNICEN. Docente de prácticas externas UNICEN, Cochabamba. aquinohinojosaj@gmail.com

3. Director de la Carrera de Fisioterapia y Kinesiología. Universidad del Valle. Sede Cochabamba. mcabrerap@univalle.edu

RESUMEN

La pandemia de COVID-19, sin duda, ha provocado que muchos profesionales en salud creen estrategias de intervención dentro del ámbito preventivo, terapéutico y educativo, para poder mejorar la condición del estado de salud de los pacientes que cursan con esta enfermedad. Toda la información que esté relacionada con COVID-19 es nueva, pero podemos encontrar cierta similitud en los síntomas respiratorios y las consecuencias procedentes del SARS-CoV-2.

Cuando un paciente adquiere esta enfermedad, puede llegar a presentar síntomas moderados o graves (sintomático), leves (presintomático) y hasta no presentar ningún tipo de síntomas (asintomático); demostrando variaciones en el pronóstico de cada paciente. La afección principal se muestra en el sistema respiratorio, causando alteraciones en los volúmenes pulmonares, músculos respiratorios y capacidades funcionales ventilatorias principalmente. Sin embargo, en pacientes que realizaban ejercicio físico de manera continua, regular o eventual, se podría mejorar de manera significativa, en especial si se trababa de ejercicio aeróbico, ya que la finalidad de este tipo de ejercicio es capaz de optimizar el estado de salud, así como también es muy útil

Fecha de Recepción: 15.08.2020

Fecha de Aprobación: 29.09.2020

al momento de uso energético hacia el tejido muscular para mantener la actividad motora de fibras musculares tipo I (fosforilación oxidativa).

En caso de no se obtener el oxígeno necesario para el organismo, esto podría llevar a un déficit en la actividad muscular, y así recurrir a otro tipo de rutas energéticas (anaeróbicas), que no hacen uso del oxígeno, alterando completamente las etapas del modelo trifásico de la intensidad de Skinner.

Palabras Clave: Bioenergética. Ejercicio Aeróbico. Músculos. Post COVID-19.

ABSTRACT

The COVID-19 pandemic, without a doubt, has caused many health professionals to create intervention strategies within the preventive, therapeutic and educational fields, in order to improve the health condition of patients with this disease. All the information that is related to COVID-19 is new, but we can find some similarity in the respiratory symptoms and the consequences coming from SARS-CoV-2.

When a patient gets this disease, he or she can present moderate or severe symptoms (symptomatic), mild (presymptomatic) and even not present any type of symptoms at all (asymptomatic); demonstrating variations in the prognosis of each patient. The main condition is shown in the respiratory system, causing alterations in lung volumes, respiratory muscles and ventilatory functional capacities mainly.

However, in patients who performed continuous, regular or occasional physical exercise, it could be significantly improved, especially if it was done with aerobic exercise, since the purpose of this type of exercise is capable of optimizing the state of health, as well as it is very useful at the moment of energy use towards the muscular tissue to maintain the motor activity of type I muscle fibers (oxidative phosphorylation).

In case of not obtaining the necessary oxygen for the body, this could lead to a deficit in muscle activity, and thus resort to other types of energy routes (anaerobic), which do not use oxygen, completely altering the stages of the model triphasic skinner intensity.

Keywords: Aerobic exercise. Bioenergetics. Muscles. Post COVID-19.

INTRODUCCIÓN

El ejercicio físico adecuado y planificado por profesionales del movimiento (kinesiólogos) demuestra varios beneficios físicos, mentales, e influye en la prevención de otras enfermedades en diferentes etapas. El grado de actividad física, actualmente, se utiliza como un punto importante en las consultas de los pacientes, y cada una de estas consultas debería finalizar al menos con una recomendación de ejercicio o la remisión con un profesional especializado (1); porque el ejercicio es medicina, y se ha constatado esto a lo largo de los tiempos mediante evidencia clínica.

En cada persona existe la participación de las fibras musculares para el movimiento

corporal, y para que las fibras musculares realicen tal demanda, requieren energía para lograr la contracción (bioenergética de las fibras musculares). En lo funcional, los sistemas energéticos cumplen un papel demasiado importante para el proceso de la contracción muscular, por lo tanto, el ejercicio físico se constituye en el estímulo necesario para lograr esta participación.

DESARROLLO

1. Consideraciones clínicas en pacientes con COVID-19

Desde un punto de vista fisiopatológico, la COVID-19 produce cambios bioquímicos, morfológicos y de viabilidad celular en neumocitos tipo I y de tipo II (2). En ocasiones, el paciente empeora o, en casos aún más graves, por las complicaciones, se da una falla de varios órganos internos, como disfunciones cardiacas, renales, hepáticas y respiratorias, por un proceso inflamatorio relacionado con la liberación de citoquinas (3).

2. Fase de recuperación y alta hospitalaria

En la tercera y última fase de los pacientes que cursaron con COVID-19, se recomienda el retorno a la actividad física y ejercicios, específicamente aeróbicos, con una intensidad gradual acorde a la tolerancia y capacidades del paciente con procesos respiratorios secundarios de leve a moderado. En pacientes con secuelas más graves es posible que presenten disnea, desacondicionamiento físico y atrofia muscular (4) (5); así que en estos casos se recomienda una dosificación de ejercicios aeróbicos más personalizados.

3. Métodos para cuantificar la intensidad en ejercicios aeróbicos

Existen diferentes herramientas por las cuales podemos cuantificar la intensidad en este tipo de ejercicios, entre estas, las más utilizadas son la frecuencia cardiaca, consumo de oxígeno, lactato, percepción subjetiva del esfuerzo, o potencia crítica (6).

3.1. Frecuencia cardiaca

Indica la relación lineal que existe entre la frecuencia cardiaca (FC) y la carga de trabajo representada en vatios, para que así se obtenga una intensidad más individualizada del entrenamiento.

3.2. Consumo de oxígeno

El VO2 se usa para cuantificar la intensidad del ejercicio aeróbico en situaciones estables. Sin embargo, el rendimiento en resistencia aeróbica depende desde un punto de vista fisiológico: economía de gesto, %VO2max sostenible durante un tiempo prolongado y potencia aeróbica máxima o VO2 máx. (7).

La resistencia aeróbica depende de varios factores, pero es imprescindible el consumo de oxígeno para lograrlo. Desde una perspectiva más fisiológica, depende de la frecuencia cardiaca máxima, el volumen sistólico máximo como resultado del gasto cardiaco máximo; y, por otro lado, la densidad capilar, la función pulmonar, la cantidad de hemoglobina en la sangre, el porcentaje de saturación de oxígeno que da como resultado la diferencia arteriovenosa de oxígeno. Todos estos factores dan como resultado el consumo de oxígeno máximo (VO2 máx.) (7).

3.3. Lactato

Además de tener una participación en la intensidad del ejercicio aeróbico, se comprueba las distintas adaptaciones y disposiciones de las cargas de trabajo que puede presentar en el momento del ejercicio aeróbico (umbral láctico). Según López Chicharro (8), el umbral láctico es la intensidad del ejercicio a partir de la cual se producen elevaciones en la concentración del lactato en la sangre, que inicia la contribución anaeróbica para la producción de energía para el ejercicio desarrollado (8).

La utilización del lactato es la forma quizás más útil para la intensidad del ejercicio aeróbico de una forma más individual, sin embargo, también tiene varias limitaciones que hay que considerar (6):

- Temperatura ambiente, la deshidratación y el lugar de la muestra (venosa o arterial) pueden afectar los resultados de niveles del lactato.

- Es dependiente de la duración del ejercicio y del estado nutricional.

3.4. Percepción subjetiva del esfuerzo.

Se asienta en la valoración subjetiva numérica de la sensación por estrés al que está sometido el organismo, en este caso en el ejercicio aeróbico (Tabla 1).

Tabla 1. Escala de valoración de la percepción subjetiva del esfuerzo de Borg

Fuente: (9).

Prácticamente, la escala de Borg puede expresarse en el ejercicio como la información del organismo de un estado de fatiga y de la ventilación pulmonar (6).

3.5. Potencia Crítica

Es la más alta intensidad, que no está ligada a un estado estable que puede mantenerse por más 20 minutos, pero -por lo general- menos de 40 minutos (9). Para obtener la potencia crítica se establece una conexión hiperbólica de la velocidad o potencia de trabajo (Ej.: la máxima distancia recorrida) con el tiempo de agotamiento (6) (9).

4. Modelo Trifásico de Intensidad

La intensidad como papel principal de este modelo trifásico planteado por Skinner y McLellan es un fundamental para dosificar la exposición desde el ejercicio, hasta la mayor respuesta de la potencia aeróbica (VO2 máx.). El modelo trifásico

muestra el proceso metabólico y la respuesta cardiorrespiratoria de un estado inicial (reposo) a un estado máximo de capacidad (ejercicio de máxima intensidad).

En cada una de las fases (Fase I, II y III) se dan procesos diferentes en respuesta al ejercicio; entre estas se incluye la participación selectiva o combinada de las fibras musculares (tipo I, IIa o IIx), catecolaminas, neurotransmisores (noradrenalina y adrenalina), entre otros factores que responden al ejercicio (7). En este caso, nos enfocaremos más en la primera fase (aeróbica), que es la primera que cursa el organismo durante el ejercicio y es la que más podría afectarse en pacientes post COVID-19, así como tener consecuencias en el reclutamiento de fibras musculares, basándonos en la bioenergética de las fibras musculares como se explicó anteriormente.

4.1.1. Fase I: aeróbica

Esta fase comprende los rangos del inicio del ejercicio hasta el umbral aeróbico. En esta existe un predominio del consumo de grasas como fuente de energía en comparación con la ruta metabólica aeróbica u oxidativa, y que las fibras musculares con más participación son las fibras musculares tónicas o tipo I (6). En general, los sistemas que participan dentro de la Fase I del modelo trifásico de intensidad son: el sistema neuromuscular, el neuroendocrino, el energético,

el respiratorio y el cardiocirculatorio; además del consumo de oxígeno y la percepción subjetiva del esfuerzo.

4.1.1.1. Sistema neuromuscular

Los axones de la fibras musculares de tipo I, de conducción lenta y de uso de energía de tipo oxidativo, al tener un calibre más pequeño en comparación con los otros dos tipos de fibras musculares, tiene una velocidad de contracción lenta; y, por esa razón, es posible afirmar que

Fuente: (6).

Figura 1. Modelo trifásico de intensidad del ejercicio

el desarrollo de la Fase I del modelo trifásico de intensidad se da gracias a la participación selectiva de este tipo de fibras musculares que, -desde un punto de vista metabólico- son capaces de soportar todas las exigencias energéticas durante el ejercicio (6).

Para poder realizar la contracción muscular de las fibras tipo I, el músculo necesita de energía y la obtiene del ATP mitocondrial para el metabolismo aeróbico (dependientes del oxígeno). Para ello, es necesario una buena respuesta pulmonar y cardiocirculatoria, para transportar principalmente el oxígeno a las fibras musculares.

4.1.1.2. Sistema neuroendocrino

La respuesta hormonal depende de la intensidad del ejercicio a la carga absoluta del trabajo realizado (10). El organismo siempre va a tratar de adaptarse a la situación en la que se encuentre (en este caso, el ejercicio), como respuesta a estos estímulos del eje simpaticoadrenal, con el fin de activar los diferentes sistemas y órganos para facilitar la producción y recolección de energía necesaria especialmente en las fibras de tipo I (9).

4.1.1.3. Sistema energético

Los sistemas aeróbicos (oxidativos), al ser los que predominan en la Fase I del modelo trifásico, permiten una participación selectiva de las fibras musculares de tipo I por la demanda de energía en cantidades que son completamente bajas (10). Además, en esta fase, la oxidación celular es el elemento que dará la mayor parte de energía a través de macronutrientes (hidratos de carbono, grasas y proteínas) (6).

4.1.1.4. Sistema respiratorio

A diferencia de las Fase II y III del modelo trifásico, en la Fase I existe un aumento y una mayor participación en la extracción de oxígeno para responder satisfactoriamente a las demandas energéticas de las fibras musculares durante el ejercicio físico. En esta fase, que se da como

respuesta inicial en el ejercicio, la ventilación pulmonar incrementa de forma lineal, mejorando la capacidad de difusión del O2 y el CO2 por la apertura de los capilares pulmonares.

4.2. Consecuencias musculares

La bioenergética de las fibras musculares se ejecuta dependiendo el tipo de trabajo que se vaya a realizar (aeróbico, anaeróbico láctico o aláctico), ya sea con el uso del oxígeno como fuente principal o bien a los glúcidos, grasas o proteínas. Esto hace referencia muy clara a la actividad enzimática mitocondrial que puede reducirse en un porcentaje considerable, más que todo en las fibras tónicas o tipo I, por el requerimiento principal del oxígeno como fuente de energía. La reducción de la actividad enzimática mitocondrial puede producir una disminución de la producción del ATP de forma considerable (11).

Además, se debe considerar que, dentro del campo de la investigación, los autores mencionan cambios en el sistema musculoesquelético (12). Con el paso de la edad, se produce una disminución en la fuerza, o la cantidad de energía que produce un músculo. Tal es el caso de la fuerza muscular de la extremidad inferior, que presenta una reducción progresiva del 40% desde los 30 y 80 años (13).

Por otro lado, la capacidad del músculo de contraerse continuamente a niveles submáximos hace referencia a la resistencia muscular, que a pesar de verse mejor conservada que la fuerza, también disminuye con la edad. A medida que los músculos envejecen, se vuelven más pequeños; esta reducción de la masa muscular es mayor en las extremidades inferiores que en las superiores (14).

4.3. Bioenergética de las fibras musculares

Para que el músculo esquelético obtenga energía y transforme esta en energía mecánica necesita de los sustratos energéticos que son las grasas e hidratos de carbono. Las proteínas también

actúan como sustratos energéticos, pero solamente en ejercicios muy prolongados o en ayuno.

Todos estos sustratos mencionados no son usados de primera mano por la célula muscular, sino que tienen que transferir la energía que tengan en sus enlaces químicos para conservar la cantidad adecuada de trifosfato de adenosina (ATP), porque la energía de este compuesto químico de alta energía es la única que puede ser absorbida por la célula muscular para poder transformarla en energía mecánica. De esta manera, la bioenergética de las células musculares esqueléticas va a requerir una cantidad necesaria de producción de ATP, para cumplir con las demandas energéticas en una determinada actividad física (15).

4.3.1. Metabolismo de los fosfágenos

Durante la actividad física, el sistema musculoesquelético utiliza las reservas energéticas provenientes de los sustratos, por los cuales obtiene energía química para producir energía mecánica o estática, gracias a la ingestión diaria de nutrientes. Desde el aspecto energético, el ATP, ADP (difosfato de adenosina), y el AMP (monofosfato de adenosina) son los principales representantes de las moléculas omnipresentes de nuestras células.

Estas moléculas están compuestas por (Figura 2):

- Una base de pirimidina (adenina en el ATP).

- Un monosacárido ribosa (o desoxirribosa).

- Al menos un grupo de fosfato.

Fuente: (16).

Cuando la adenina se une a una ribosa tenemos a un nucleótido (adenosina). Cuando se agrega un fosfato a la posición 5 de la ribosa en la adenosina obtendremos adenosín-monofosfato (AMP). Si a este nucleótido le agregamos otro grupo de fosfato tendremos adenosín-difosfato (ADP), y si agregamos un grupo de fosfato más, obtendremos adenosín-trifosfato (ATP) (16).

Cuando comienza la actividad muscular, la energía obtenida del ATP que se encuentra

almacenado en las fibras musculares esqueléticas se consume velozmente, del que se desprende un átomo del grupo fosfato para producir energía, formando ADP como resultado. El sistema fosfágeno es el encargado de reponer este átomo perdido a partir de la fosfocreatina almacenada también en el músculo, volviendo a proporcionar energía.

En este sistema actúan dos enzimas catabolizantes principales (Figura 3):

Figura 2. Estructura química del ATP

Fuente: (17).

- Adenosín trifosfatasa (ATPasa), que descompone el ATP separando un grupo de fosfato para obtener energía y ADP.

- Creatinsinasa, que se encarga de descomponer la fosfocreatina para agregar el grupo fosfato perdido y formar nuevamente ATP.

“La actividad en la enzima ATPasa en la interacción actina-miosina es el acontecimiento principal en la utilización del ATP durante la actividad muscular” (15).

La mayor parte de hidrólisis de ATP en el ejercicio muscular se debe a la actividad de la adenosín trifosfatasa o ATPasa de la miosina. La enzima ATPasa de la bomba sodio-potasio también hidroliza ATP para recuperar el potencial de

membrana durante la relajación muscular (15). La utilización de la energía obtenida del ATP en el ejercicio se ejecuta por la acción de tres enzimas ATPasas en la contracción muscular (Figura 4) (16):

- Actomiosín ATPasa, que autoriza el desplazamiento de las moléculas de miosina modificando su conformación.

- SERCA ATPasa, que inserta nuevamente el calcio dentro del retículo sarcoplásmico para la relajación muscular.

- ATPasa de la bomba de sodio y potasio (Na+/k+), que restaura el equilibrio iónico después de una despolarización de la membrana celular para recuperar el potencial de membrana en reposo.

Fuente: (16).

Figura 4. Utilización del ATP durante la contracción muscular

Figura 3. Sistema Fosfágeno

4.3.2. Rutas metabólicas para la resíntesis de ATP durante el ejercicio.

La restitución de ATP en el ejercicio puede darse rápidamente, de tal forma que no llegue a modificarse las concentraciones intracelulares de ATP. Para que esto sea posible, se necesita un equilibrio perfecto de la hidrólisis de ATP y si resíntesis (ATP → ADP→ ATP). En su gran parte, el ATP de la célula se recupera por la energía que se dan en el catabolismo celular de macronutrientes como las grasas, hidratos de carbono o proteínas. En algunas situaciones estos procesos pueden darse también sin la participación del oxígeno procedente del aire atmosférico y la energía se obtiene del citoplasma celular, a esto se los denomina “rutas metabólicas anaeróbicas”.

La mayor parte de esta restitución o reposición de ATP en la célula muscular se da mediante la fosforilación oxidativa. En este proceso es muy importante la disposición de oxígeno, a esto se conoce como “metabolismo aeróbico”. Desde una perspectiva conceptual es posible establecer la clasificación de los sistemas energéticos acordes al tipo de sustrato utilizado (Tabla 2).

Aclarando que no se produce una participación unitaria de sistemas, y mucho menos durante el ejercicio, sino se emplea un gran porcentaje de participación de uno a otro sistema dependiendo del trabajo en el ejercicio que se vaya a realizar:

A. Metabolismo de los fosfágenos.

B. Metabolismo de los hidratos de carbono (glucólisis citosólica y oxidación).

C. Metabolismo de grasas (oxidación) .

D. Metabolismo de las proteínas (oxidación).

Tabla 2. Agrupación de los sistemas de producción de ATP en el músculo esquelético

CITOSOL MITOCONDRIA

La utilización de los términos “aeróbico” y “anaeróbico” en fisiología del ejercicio es más una cuestión didáctica que realmente fisiológica. El denominado metabolismo “anaeróbico” no se refiere a una ruta metabólica que funciona en ausencia de oxígeno, sino que no utiliza oxígeno (10).

CONCLUSIONES

Como medidas preventivas contra la COVID-19 establecidas por la Organización Mundial de la Salud se encuentra el aislamiento, no obstante, este que puede favorecer un comportamiento sedentario, reduciendo la actividad física o actividades cotidianas, y así, aumentar el riesgo de padecer otras enfermedades o empeorar patologías precedentes.

En un estudio se indica que el reposo en cama por tres semanas en personas de 20 años reduce la capacidad aeróbica en mayor medida que en tres décadas de envejecimiento, y que para recuperar esta capacidad aeróbica perdida se necesitaron seis meses de entrenamiento promedio (18).

El proceso de obtención de energía por parte de las fibras musculares (16), y aún más durante el ejercicio físico, principalmente en la Fase I del modelo trifásico de la intensidad del ejercicio (6), depende mucho de las concentraciones de oxígeno que el organismo recibe del medio externo a través del sistema respiratorio; mismas que, en pacientes post COVID-19 podrían verse alteradas, creando un desequilibrio en la bioenergética de las fibras musculares que

Fuente: (16).

Revista de Investigación e Información en Salud

llevaría al paciente a disminuir el rendimiento físico, provocando que se llegue a una posible vida sedentaria. Por lo que el trabajo en cuanto a dosificación de la intensidad de los ejercicios

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

aeróbicos (7) debe darse por un profesional del movimiento, de modo que se obtengan mejores resultados en el pronóstico del paciente.

1. Medicine ACoS. ACSM's guidelines for exercise testing and prescription. Décima ed. Madrid: Wolters Kluwer; 2018.

2. Di Wu ea. The SARS-CoV-2 outbreak: What we know. International Journal of Infectous Diseases. 2020 Febrero; 94.

3. Murthy S GCFR. Care for Critically Ill Patients With COVID-19. Journal of the American Medical Association. 2020 Marzo; 323(15).

4. Lau HM NGJALESEHD. A randomised controlled trial of the effectiveness of an exercise training program in patients recovering from severe acute respiratory syndrome. Australian Journal of Physiotherapy. 2005; 51(4).

5. Almekhlafi ea. Presentation and outcome of Middle East respiratory syndrome in Saudi intensive care unit patients. Critical Care. 2006 Mayo; 20(1).

6. López Chicharro VCCL. Fisiología del entrenamiento aeróbico, una visión integrada Madrid: Medica Panamericana; 2013.

7. López Chicharro VC. Entrenamiento Interválico de Alta Intensidad Madrid: AUTOR EDITOR; 2018.

8. Lopez Chicharro VC. Umbral Láctico, bases fisiológicas y aplicación al entrenamiento Madrid: Medica Panamericana; 2017.

9. Lopez Chicharro FV. Fisiología del Ejercicio Madrid: Medica Panamericana; 2006.

10. José López Chicharro LMLM. Fisiología Clínica del Ejercicio Madrid: Medica Panamericana; 2008.

11. Cesar Kalazich ea. Orientaciones Deporte y COVID-19: Recomendaciones sobre el retorno a la actividad física y deportes de niños niñas y adolescentes. Rev Chil Pediatr. 2020 Julio; 91(7).

12. M V Narici ea. Muscular adaptations to resistance exercise in the elderly. J Musculoskel Neuron Interact. 2004 Junio; 4(2).

13. A Aniansson LSAREL. Muscle function in 75 years old men and women. A longitudinal study. Scand J Rehabil Med Suppl. 1983; 9(92).

14. Medina IA ea. Ejercicios que apoyan el funcionamiento físico en adultos mayores con sarcopenia. Sanus. 2018 Enero-Abril; 3(5).

15. Chicharro L. Umbral Láctico Madrid: Medica Panamericana; 2017.

16. López Chicharro AFV. Bioenergética de las Fibras musculares Madrid: AUTOR EDITOR; 2017.

17. nutrición M. Mundo Nutrición. [Online].; 2016 [cited 2020 Agosto 1. Available from: https:// mundonutricion.es/es/noticias/28_sistema-fosfageno-1.html.

18. McGuire ea. A 30-year follow-up of the Dallas Bed Rest and Training Study: I. Effect of age on the cardiovascular response to exercise. Circulation. 2001 Septiembre; 104(12).

19. Medicine ACoS. ACSM's guidelines for exercise testing and prescription. Décima ed.: Wolters Kluwer; 2018.

Artículo Científico

SÍNDROME DE BURNOUT: QUEMADO POR EL ESTRÉS LABORAL

En estudiantes de Cuarto Año de Clínica Odontológica de la Universidad Privada del Valle subsede La Paz, periodo II/2018

BURNOUT SYNDROME: BURNED BY WORK STRESS

In Fourth Year students of the Dental Clinic at Universidad Privada del Valle, La Paz, period II/2018

María Liliana Rios Antezana 1. Ana Valeria Yujra Jallasi 2.

1. Odontóloga. Maestría en Educación Superior. Docente de Semiología General Y Estomatológica y de Semiología y Patología de Internado. Carrera de Odontología. Universidad Privada del Valle. liliana.rios.antezana@gmail.com

2. Interna de la Carrera de Odontología. Universidad Privada del Valle. valeriaana550@gmail.com

RESUMEN

Introducción: El Síndrome de Burnout es un problema creciente que comprende alteraciones físicas somáticas y psicológicas; así como ausentismo laboral y estrés emocional en estudiantes de la Carrera de Odontología.

Objetivo: Determinar la prevalencia del Síndrome de Burnout en estudiantes de 4to año de la Carrera de Odontología de la Clínica Odontológica Univalle La Paz, periodo II/2018 en las tres dimensiones del síndrome y según sexo, aplicando la encuesta MBI formulada por la Dra. Maslach.

Metodología: Se realizó un estudio descriptivo, transversal, prospectivo con una muestra de 31 alumnos entre 22-24 años, de ambos sexos, de la Clínica Odontológica de la Universidad Privada del Valle del departamento de La Paz. Además, se aplicó el Tratamiento Estadístico de U de MannWhitney como prueba de confiabilidad del 95%´, y con un valor de significancia de 0,05(P< 0,05) por medio del paquete IBM SPSS Statistics V 25.0 (2018).

Resultados: Se evidencia un 61% de agotamiento emocional y mayor en el sexo femenino; un 42% de despersonalización, igualmente mayor en el sexo femenino, y un 29% de realización personal con mayor prevalencia en el sexo masculino.

Discusión: Se concluye que existe un Alto Nivel en la dimensión de ‘Cansancio Emocional’ y ‘Despersonalización’; y un Bajo Nivel en ‘Realización Personal’.

Palabras claves: Cansancio emocional. Despolarización. Estrés. Realización Personal. Síndrome de Burnout.

ABSTRACT

Introduction: Burnout Syndrome is a growing problem that includes physical, somatic and psychological alterations; as well as absenteeism from work and emotional stress in students of the Dentistry Department.

Objective: To determine the prevalence of Burnout Syndrome in 4th year students of the Dentistry Department from the Univalle Dental Clinic, La Paz, period II/2018 in the three dimensions of the syndrome, and according to sex, applying the MBI survey formulated by Dr. Maslach.

Methodology: A descriptive, cross-sectional, prospective study was carried out with a sample of 31 students between 22-24 years old, of both sexes, from the Dental Clinic at the Universidad Privada del Valle in La Paz. In addition, the MannWhitney U Statistical Treatment was applied as a

Revista de Investigación e Información en Salud

95% reliability test, and with a significance value of 0,05 (P <0,05) using the IBM SPSS Statistics V 25.0 (2018).

Results: 61% of emotional exhaustion is evidenced and greater in the female sex; 42% depersonalization, equally higher in the female sex, and 29% of personal fulfillment with a higher prevalence in the male sex.

Discussion: It is concluded that there is a High Level in the dimension of "Emotional Tiredness" and "Depersonalization"; and a Low Level in ‘Personal Achievement’.

Keywords: Burnout syndrome. Depolarization. Emotional tiredness. Personal fulfillment. Stress.

INTRODUCCIÓN

El término burnout fue utilizado por primera vez desde la década de los 70, por el psicoanalista estadounidense Herbert Freundenberger, en un hospital de Nueva York y reconocido por la psicóloga social Christine Maslach y Susana Jackson, definido como un síndrome de cansancio emocional, despersonalización y baja realización personal (1) (2).

El término se originó del lenguaje de los deportistas anglosajones, cuya traducción al español significa “estar quemado”, para referirse a los problemas de fatiga y cansancio profesional en el área de atención y trabajo con personas, que combina la salud y necesidades sociales; pero no significa que en cualquier desempeño laboral esté presente el agotamiento (2).

Maslach y Jackson evalúan este síndrome como un proceso de manera secuencial, por etapas diferentes, además de describir las tres dimensiones o componentes del síndrome:

1. Cansancio emocional, caracterizado por la pérdida continúa de energía, sentido de desgaste y agotamiento.

2. Despersonalización, desarrollo de actitudes negativas hacia otras personas, es decir, distancia frente a los problemas, e incluso culpar a los propios pacientes de los problemas que ocurren al profesional, llegando a considerar a estas personas como objetos, y desmotivación.

3. Falta de realización personal, actitud negativa hacia su trabajo y hacia sí mismo con manifestaciones pseudodepresivas y con tendencia a la huida, agotamiento físico y psíquico, una actividad negativa hacia los propios logros, una moral baja, descenso de la productividad en el trabajo, llevando a una baja de autoestima (1) (2).

Desde hace unos años, se ha puesto atención a los profesionales que brindan algún tipo de asistencia médica, odontológica y áreas de salud; dichas profesiones presentan el riesgo de padecer estrés en ascenso, alcanzando una preocupante atención hacia la sociedad actual. El estrés laboral es cada vez más importante en nuestro medio, especialmente en esta última década; fenómeno que se manifiesta tanto a nivel individual y/o grupal; que es una respuesta física y emocional negativa. Esto ocurre cuando el trabajo requerido no coincide con el individuo, por lo tanto, lleva a un trastorno de adaptación entre el personal de trabajo y el estrés. De esta manera, el Síndrome de Burnout afecta a todo el personal de los servicios de salud (1) (2).

Christine Maslach, es una experta investigadora del Síndrome de Burnout y autora del Maslach Burnout Inventory, que es la evaluación más utilizada para este síndrome, refiriéndose a una situación frecuente en trabajadores de la salud, especialmente a los odontólogos, por el contacto directo de terceros(pacientes). Esta evaluación se basa en un inventario de preguntas cotidianas relacionadas con el trabajo que ejerce cada persona, y que, a partir de ellas, se puede identificar algunos factores que alteren o provoquen el mencionado síndrome.

El Síndrome de Burnout se ha encontrado en estudiantes de la Carrera de Odontología, y este se encuentra en los niveles más altos, es decir, que son aquellos con mayor experiencia clínica, recién egresados y, así mismo, entre odontólogos. Se caracteriza por un cansancio y desgaste emocional; pérdida de interés hacia los pacientes y actitudes defensivas o agresivas; desmotivación profesional y distancia de otras áreas de su vida siendo su profesión el centro de interés.

La excesiva carga horaria y las tareas académicas suelen producir fatiga crónica, depresión, ansiedad, irritabilidad, trastornos del sueño, trastornos de alimentación, frustración y el desarrollo de actitudes pesimistas. También, se ha demostrado que el estilo de vida de los estudiantes o futuros profesionales que ofrecen servicio asistencial se ve modificado por la exigencia académica en los cursos clínicos avanzados, siendo que la práctica odontológica es una de las profesiones de la ciencias de salud más relacionada con el estrés, patologías cardiovasculares y trastornos musculoesqueléticos que influyen en desertar y dejar la carrera, o la jubilación prematura de odontólogos (3) (4) (5).

Este estilo de vida lleva a un estado de tensión exagerada al que se llega por un exceso de actividad de trabajo o de responsabilidad que tiene como consecuencia trastornos físicos y psicológicos, desarrollando un estrés laboral crónico, constituyendo al Síndrome de Burnout una fase avanzada del estrés laboral y que puede llegar a causar incapacidad total para volver a trabajar (1) (5).

A partir de las tres dimensiones que se miden en el Maslach Burnout Inventory, y desde una vista práctica el estrés, se pudo evidencias que este síndrome no solo influye en la vida cotidiana del alumno; si no también en su calidad de vida general. El interés de esta investigación reside en el hecho de conocer más sobre el síndrome,

ya que la claridad en la comprensión del mismo no solamente aporta los datos ya conocidos y estudiados, sino que ayuda a determinar si se manifiestan otros, para poder después prevenir, diagnosticar y aplicar un tratamiento pertinente. Así mismo, también se busca dar soluciones oportunas enfocadas a mejorar el malestar físico y emocional asociado con el estrés de los estudiantes, a través, tal vez, de la utilización de técnicas de relajación, charlas de sensibilización acerca de la importancia de llevar a cabo una correcta alimentación, descanso fisiológico (horas de sueño), la eliminación de malos hábitos de trabajo, así como la organización de las actividades en relación con los requerimientos académicos.

Por lo tanto, el propósito general de esta investigación es determinar la prevalencia del Síndrome de Burnout en estudiantes de cuarto año de la Carrera de Odontología de la Clínica Odontológica Univalle; asimismo, determinar el nivel de las tres dimensiones y a qué sexo afecta más.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, transversal y prospectivo tomando en cuenta una muestra de 31 alumnos, entre 22 - 24 años, de ambos sexos, de la Clínica Odontológica de la Universidad Privada del Valle del departamento de La Paz, en el periodo II/2018.

El tipo de muestreo fue no probabilístico y discrecional, con detección de un sesgo asimétrico positivo. Los criterios de inclusión fueron: que sean estudiantes de 4to año de la Carrera de Odontología; de ambos sexos. Se seleccionó a los educandos de este curso, puesto que son aquellos que tienen mayor trabajo clínico (laboral), en comparación con los otros cursos. Mientras que el criterio de exclusión principal fue que el alumno no debería tener más de 24 años.

Revista de Investigación e Información en Salud

Además, se realizó el Tratamiento Estadístico por medio del IBM SPSS Statistics V 25.0 (2018), en el cual se vaciaron los datos de la investigación para aplicarlos y analizarlos, con el fin de obtener

la prueba de U de Mann-Whitney como prueba de confiabilidad del 95%, y con un valor de significancia de 0,05 (P< 0,05).

Figura 1. Modelo del Maslach Burnout Inventory, aplicado a los estudiantes de 4to año

Señale la respuesta que crea oportuna sobre la frecuencia con que siente los enunciados:

0= NUNCA. 1= POCAS VECES AL AÑO O MENOS. 2= UNA VEZ AL MES O MENOS. 3= UNAS POC AS VECES AL MES. 4= UNA VEZ A LA SEMANA. 5= POCAS VECES A LA SEMANA. 6= TODOS L OS DÍAS.

1. Me siento emocionalmente agotado/a por mi trabajo.

2. Cuando termino mi jornada de trabajo, me siento vacío/a.

3. Cuando me levanto por la mañana y me enfrento a otra jornada de trabajo, me siento fatigado/a

4. Siento que puedo entender fácilmente a los pacientes.

5. Siento que estoy tratando a algunos pacientes como si fueran objetos impersonales

6. Siento que trabajar todo el día con la gente me cansa.

7. Siento que trato con mucha eficacia los problemas de mis pacientes.

8. Siento que mi trabajo me está desgastando.

9. Siento que estoy influyendo positivamente en la vida de otras personas a través de mi trabajo

10. Siento que me he hecho más duro/a con la gente

11. Me preocupa que este trabajo me esté endureciendo emocionalmente.

12. Me siento con mucha energía en mi trabajo

13. Me siento frustrado/a en mi trabajo

14. Siento que estoy demasiado tiempo en mi trabajo.

15. Siento que realmente no me importa lo que les ocurra a mis pacientes

16. Siento que trabajar en contacto directo con la gente me cansa.

17. Siento que puedo crear con facilidad un clima agradable con mis pacientes.

18. Me siento estimado/a después de haber trabajado íntimamente con mis pacientes.

19. Creo que consigo muchas cosas valiosas en este trabajo

20. Me siento como si estuviera al límite de mis posibilidades.

21. Siento que en mi trabajo los problemas emocionales son tratados de forma adecuada.

22. Me parece que los pacientes me culpan de alguno de sus problemas

Fuente: Elaboración propia, en base al modelo de Maslach, 2018. El Síndrome Burnout fue medido mediante el Maslach Burnout Inventory (MBI), que es un cuestionario encaminado a conocer la formación, conservación y desaparición de poblaciones académicas; aplicándolo a 31 estudiantes de 4to año de la Carrera de Odontología de la Clínica Odontológica de la Universidad Privada del Valle - La Paz, en la gestión II/2018.

El cuestionario Maslach está planificado para llenarse en 10 a 15 minutos, y mide los 3 aspectos del síndrome (Figura 1).

La evaluación se tomó desde dos puntos de vista: el primero, a partir de los 3 niveles, alto, medio y bajo, con tabla de puntuaciones. El segundo, fue

por el total de la puntuación de cada dimensión, denominadas como subescalas o componente del síndrome:

1. Subescala de agotamiento emocional: consta de 9 preguntas, valora la vivencia de estar exhausto emocionalmente por las demandas del trabajo. Estas son las siguientes: 1, 2, 3, 6, 8, 13, 14, 16 y 20. Presenta un puntaje bajo (0-18); medio (19-26), y alto a partir de 40 puntos. Puntuación total máxima 54.

2. Subescala de despersonalización: está formada por 5 ítems, valora el grado en que cada uno reconoce actitudes de frialdad y distanciamiento. Las preguntas que la componen son: 5, 10, 11, 15 y 22. Presenta un puntaje bajo (<5); medio (6-9), y alto (>10). Puntuación total máxima 30.

3. Subescala de realización personal: se compone de 8 ítems, evalúa los sentimientos de autoeficacia y realización personal en el trabajo. Las preguntas que la componen son: 4, 7, 9, 12, 17, 18, 19, y 21. Esta escala se evalúa teniendo en cuenta como puntaje bajo ≤ 33 puntos, medio entre 34-39 y máximo a <33. Puntuación máxima 48.

RESULTADOS

Se obtuvieron los siguientes resultados:

a) Cansancio emocional en niveles: En nivel alto (19), mujeres 12 y varones 7. En nivel medio (5), mujeres 3 y varones 2. En nivel bajo (7), mujeres 5 y varones 2.

b) Realización personal en niveles: En total alto (9), mujeres 6 y varones 3. En nivel medio (11), mujeres 7 y varones 4. Nivel bajo (11), mujeres 7 y varones 4.

c) Despersonalización en niveles: En total alto (13), mujeres 7 y varones 6. En nivel medio (6), mujeres 5 y varones 1. En nivel bajo (12), mujeres 8 y varones 4.

Estos datos se detallan en la siguiente tabla:

Fuente: Elaboración propia, mayo 2019.

Alto medio bajo

Fuente: Elaboración propia, mayo 2019.

Se evidencia que en los alumnos de 4to año de la Carrera de Odontología de la Universidad Privada del Valle, subsede La Paz, existe una puntuación alta en la Dimensión (Subescala) de Agotamiento Emocional, con puntuaciones altísimas, inclusive, alcanzando la máxima puntuación de 54, lo que es signo inequívoco de sufrir Burnout.

Tabla 1. Prevalencia de cada dimensión, relacionada con el sexo, del Síndrome de Burnout

Figura 2. Prevalencia de la dimensión de Cansancio Emocional

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Figura 3. Prevalencia de la dimensión de Realización Personal

Fuente: Elaboración propia, mayo 2019.

Se puede observar que existe una puntuación igualitaria en los niveles medio y bajo en la Dimensión (Subescala) de Realización Personal, con puntuaciones bajísimas de 2; pero también, la puntuación logró alcanzar su máximo de 48. No obstante, es mayor el nivel bajo, lo que ya es indicativo de presencia de Burnout.

DESPERSONALIZACION

Fuente: Elaboración propia, mayo 2019.

A partir de la figura 4, es posible observar que existe una puntuación alta en la Dimensión (Subescala) de Despersonalización, con puntuaciones altas

de hasta 22. También se encontró puntuaciones de 0; pero, aun así, es mayor el nivel alto, también como señal de Burnout.

Figura 4. Prevalencia de la Dimensión de Despersonalización

ALTO MEDIO BAJO

ALTO MEDIO BAJO

Fuente:

Fuente:

Figura 5. Prevalencia de la Dimensión de Cansancio Emocional, según sexo

Figura 6. Prevalencia de la Dimensión de Realización Personal, según sexo

Elaboración propia, mayo 2019.

Elaboración propia, mayo 2019.

En las figuras 5, 6 y 7, se evidencia que en las dimensiones de Cansancio Emocional y Despersonalización existe mayor prevalencia en el sexo femenino; sin embargo, en la Dimensión de Realización Personal, la prevalencia es mayor en el sexo masculino.

DISCUSIÓN

El Síndrome de Burnout es un problema creciente en la carrera de Odontología en diversas Universidades de Latinoamérica; podemos comparar que con respecto a la caracterización de los tres factores que componen el Síndrome de Burnout, presentes en estudios de estudiantes mexicanos, se reportó: 27% de los estudiantes en Cansancio Emocional; 37%, en Despersonalización, y 50% con Baja Realización personal (3).

Así mismo, se consiguió el dato de que en estudiantes peruanos un 45% presentaron un nivel alto de Cansancio Emocional; 41,4% un nivel alto de Despersonalización, y 45,7% presentó un nivel bajo de Realización Personal (5). Evidenciándose la presencia del Síndrome de Burnout de tal modo que, para los estudiantes, el estrés es un fenómeno aceptado como norma

de la carrera, cuya presencia se considera un indicador de esfuerzo o eficiencia; es decir, se tiene la sensación de que el estrés va de la mano del éxito en la carrera, y lo asumen como un factor intrínseco al cumplimiento de los objetivos de las asignaturas (4).

Existe un aumento del estrés a medida que avanza la carrera, y se inicia en el ciclo clínico con mayores exigencias académicas como la carga horaria, donde además de la responsabilidad del propio alumno, aparecen los problemas del tercer participante: el paciente, del cual depende el estudiante para el avance de su práctica. En consecuencia, se inician manifestaciones como: fatiga, insomnio, irritabilidad, baja o subida de peso, temor y altos niveles de ansiedad.

Todas estas características se manifiestan en los estudiantes de cuarto año de la carrera de odontología de la Universidad Privada del Valle Subsede La Paz, donde el alumno indica que se encuentra cansado física como emocionalmente por la práctica clínica, con desgano, distanciamiento con la familia y círculo social lo que le dificulta tener realización personal satisfactoria.

Figura 7. Prevalencia de la Dimensión de Despersonalización, según sexo Fuente: Elaboración propia, mayo 2019.

Conclusión

Se llega a la conclusión que en los estudiantes de cuarto año de la Carrera de Odontología de la Universidad Privada del Valle, subsede La

Paz, se evidencia la presencia del Síndrome de Burnout por las puntuaciones altas de Cansancio Emocional, al igual que en Despersonalización, y bajas en lo que respecta a Realización Personal.

Fuente: Elaboración propia, mayo 2019.

Se puede enmarcar que en las dimensiones de Cansancio Emocional y Despersonalización existe mayor prevalencia en el sexo femenino, pero en la dimensión de Realización Personal, la prevalencia es mayor en el sexo masculino, es decir, que presenta menor estrés que el sexo femenino.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

A partir de los datos vertidos en esta investigación, se crea la necesidad de seguir investigando y buscando simultáneamente posibles soluciones para evitar o disminuir el estrés, y así, el Síndrome de Burnout.

1. Calache S., Chazatar L., Jimenez E., Quiñones R. , Galvis M., Moreno S.. Factores de riesgo asociados al síndrome de Bournout en estudiantes de Odontología de la Universidad del ValleSorany Calvache REVISTA ESTOMATOLOGICA Y SALUD 2013; 21 (1): 7 – 11.

2. Visoso Salgado A., Sanchez Reyna P.A. & Mantiel Bastida N.M.. Síndrome de Bournout en la facultad de Odontología de la universidad Autónoma del Estado de México INT. J. ODONTOMAT., 6 (2) :129 – 138, 2012.

3. Preciad-Serrano Ma. De L. y Vazque Goñi J.M.. Perfil de estrés y sindrome de bournout enestudiantes mexicanos en dontologia de una universidad publica REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2010 ; 48 (1) 11 – 19.

4. Perez Diaz F., Cartes Velazquez R.. Estrés y bournout en estudiantes de odontología: una situación preocupante en la formación profesional EDUCENTRO 2015 ; 7(2): 179 – 190 ISSN 2077-2874 RNPS2234.

5. Picasso Pozo M. , Huillca Castillo N., Avalos Marquez J., Omori Mitumori E., Gallardo Shuitz A., Salas Chavez M.. Sindrome de bournout en estudiantes de odontología de una universidad peruana. ARTICULO ORIGINAL ISSN 1812 -7886.

Figura 8. Comportamiento del Síndrome de Burnout

Revista de Investigación e Información en Salud

Artículo Científico

Barreras y facilitadores de acceso a la atención de salud de la población de 18 a 70 años que vive en el área de influencia del Centro de Salud Público Cerro Verde, Cochabamba, 2019

Barriers and facilitating factors in access to healthcare among population from 18 to 70 years old, living near to the Cerro Verde Public Health Center, Cochabamba, 2019

Liseth L. Arias López 1. Alfredo Aramayo 2. Elizabeth Flores 3. Equipo responsable del trabajo de campo: Est. Fernando Asturizaga Camacho; Est. Christian Vladimir Dolz Tejerina; Est. Alejandra Espinoza Vargas; Est. José Dayan Tordoya Céspedes; Est. María Alejandra Pecorani Añez; Est. José Luis Orsolini Jiménez; Est. Raiza Pardo Mejía

1. Médico. Magíster en Salud Pública con mención en epidemiología. Jefa del ciclo clínico de la Carrera de Medicina de la Universidad Privada del Valle. Docente de Post grado de la Universidad Mayor de San Simón y de la Universidad Siglo XX. Participó como investigadora nacional e internacional en temas de políticas de salud, VIH, género, niñez y adolescencia, con más de 19 años de experiencia profesional. Universidad Privada del Valle, Cochabamba. lariasl@univalle.edu

2. Médico. Diplomado en Gerencia de Proyectos de Desarrollo en Salud USAID. Diplomado en Investigación. Postgrado en Salud Pública con Mención en Gerencia de Sistemas de Salud. Postgrado en Medicina del Trabajo y Salud Ocupacional. Coordinador Adjunto de Investigación en Salud, Universidad Privada del Valle, Cochabamba. aaramayoa@univalle.edu

3. Médico. Postgrado en Salud Pública con mención en Gerencia de Sistemas de Salud. Diplomado en Educación Superior. Diplomado en Gestión de Instituciones Sociosanitarias. Diplomado en Gestión de Calidad y Auditoría Médica. Médico clínico del Hospital Psiquiátrico SJDD. Docente de Administración Hospitalaria Universidad Privada del Valle, Cochabamba. efloresa@univalle.edu

RESUMEN

La posibilidad que tiene cada individuo de hacer uso de los servicios cuando lo requiere es la expresión de la cobertura universal; es entonces cuando se habla del acceso efectivo. Para conocer la situación actual se planteó el presente estudio, cuyo objetivo fue determinar las barreras y los elementos facilitadores de acceso a la atención en salud de la población que habita en el área de intervención del Centro de Salud Público de Cerro Verde. Es así como se diseñó un estudio descriptivo, transversal, cuantitativo.

El tamaño muestral fue de 245 encuestas, utilizando un cuestionario estructurado con información sobre las características sociodemográficas, el empleo de los servicios de salud y la disponibilidad, accesibilidad y calidad de los servicios prestados. El estudio

demostró que, entre las personas que acudieron al centro de salud en los últimos 12 meses, la mayor proporción de barreras correspondió a la dimensión de accesibilidad y de contacto, en cambio la dimensión de aceptabilidad podría ser reconocida como un elemento facilitador.

Así mismo, es importante resaltar la opinión que tienen los usuarios respecto al acercamiento social y cultural para la utilización de los servicios de salud. Con estos resultados podemos afirmar que, si bien existieron avances en lo que se refiere a acceso efectivo en nuestro país, aún persiste la necesidad de enfocar nuestros esfuerzos en mejorar la calidad de los servicios de salud y se requerirá una acción conjunta con otros sectores para reducir las barreras y facilitadores identificados en el presente estudio.

Palabras clave: Acceso a los servicios de salud. Barreras de acceso en Salud. Equidad en Salud. Facilitadores de acceso a la Salud. Sistema de salud.

ABSTRACT

The possibility that each person must use the health services when is required is the expression of universal coverage; it is when we talk about effective access. In order to know the current situation, we proposed the present study with the objective to determine the barriers and facilitating elements of access to health care of the population that lives in the intervention area of Cerro Verde Public Health Center. This study was descriptive, cross-sectional and qualitative.

The sample was 245 surveys, using a structured questionnaire with information of sociodemographic characteristics, the use of health services and the availability, accessibility and quality of the services provided. The study showed that, among the people who went to the health center in the last 12 months, the highest proportion of barriers of accessibility and contact, instead the dimension of acceptability was recognized as a facilitating element.

It is also important to highlight the perception that users have regarding to the social and cultural during the use of health services. With these results we can appreciate the advances in terms of effective access in our country, but it is still necessary to focus our efforts improving the quality of health services and reduce the barriers and facilitators identified in the present study joining actions with other sectors.

Keywords: Access to health services. Access barriers in health. Facilitators of access to health. Health system. Health equity.

INTRODUCCIÓN

La importancia de la salud es reconocida tanto por su valor intrínseco, como por el rol que juega en el desarrollo humano y social; es así como las

sociedades con mayor capacidad de asegurar la salud de sus poblaciones tienen mejores niveles de desarrollo humano, de forma individual como colectiva (1).

El derecho a la salud fue reconocido de forma global en el tratado adoptado por la Asamblea General de las Naciones Unidas en 1966, y puesto en vigor en 1976. Este reconoce que toda persona debe disfrutar del más alto nivel posible de salud física y mental, lo que debe garantizarse a través del acceso a los factores determinantes de la salud, y mediante un sistema de atención a la salud que sea accesible para toda la población.

Estos determinantes sociales de la salud (DSS), definidos como "aquellos factores y mecanismos por los cuales las condiciones sociales afectan el nivel de salud", incluyen las características del contexto social por las cuales las condiciones sociales en que la gente vive y trabaja se traducen en efectos sobre la salud (1).

El sistema sanitario por sí mismo viene a ser un determinante de la salud; ya que interacciona y puede modificar el efecto de otros determinantes sociales, y tiene la responsabilidad de desempeñar una función activa en las condiciones sociales que afectan el nivel de salud, a través del acceso equitativo a los servicios de atención (2); se le ha asignado el derecho a la protección de la salud, esto significa la responsabilidad para establecer un mecanismo que asegure los elementos de promoción de la salud, prevención de enfermedades y atención sanitaria (1).

Es por todo esto que la Asamblea Mundial de la Salud ha exhortado a los países a que promuevan la disponibilidad y el acceso universal a los bienes y servicios esenciales para la salud y el bienestar, haciendo especial énfasis en la equidad, ya que esta promueve que cada persona tenga la misma oportunidad de obtener su máximo potencial en salud y que nadie esté en desventaja para alcanzarlo (2).

El Instituto de Medicina de los Estados Unidos de Norte América cita tres elementos principales para las instituciones prestadoras de servicios de salud, particularmente en el ámbito del sector público: el acceso, la calidad y los costos (1); en este sentido, resulta relevante definir primero el concepto de acceso a los servicios de salud.

1. Acceso y Salud

Se considera accesibilidad como el grado de ajuste entre las necesidades de los usuarios y los recursos de la atención de salud (2). Según Abedis Donabedian, el acceso es resultado de variables que van más allá de la disponibilidad de recursos y se centra en aspectos socio-organizacionales y geográficos (2). Donabedian, en su libro Aspects of Medical Care Administration, afirma que:

“La prueba de acceso es el uso de servicios, no simplemente la presencia de una instalación, y que el acceso puede en consecuencia ser medido por el nivel de uso en relación con la necesidad” (3).

Según Andersen y Aday, por su parte, sostienen que el acceso a la atención de salud está determinado por las políticas de salud, las características del sistema sanitario y de la población de riesgo; así como la utilización de los servicios y la satisfacción del usuario. En este sentido, enfatizan el modo en cómo las políticas de salud determinan las características del sistema y de la población de riesgo, las cuales, a su vez, influencian la utilización de los servicios y la satisfacción de los usuarios.

Andersen y Davidson, por otro lado, identifican cuatro dimensiones de las cuales depende el acceso: características contextuales (sistema de salud, familia y comunidad); características individuales; conductas de salud y resultados. Estos autores consideran que las características contextuales e individuales determinan las conductas de salud y los resultados del proceso de acceso, las cuales retroalimentan a las otras dimensiones (2).

Por su parte, Tanahashi incorpora el concepto de acceso en su "Modelo de Cobertura Efectiva", definiendo cobertura efectiva como la proporción de la población que recibe atención eficaz; plantea que en el proceso de acceso existe una interacción entre aspectos específicos de la provisión de servicios y de la población, que es influenciada tanto por las características del sistema de salud como por los recursos y capacidades de la población para reconocer necesidades y buscar atención.

Este modelo es útil para analizar la equidad en el acceso a la atención sanitaria porque facilita la identificación de grupos específicos con necesidades insatisfechas e identifica las barreras y facilitadores que obstaculizan o favorecen el logro de la cobertura efectiva en cada uno de tales grupos (2).

Según lo mencionado por Hirmas (2013), el modelo de Tanahashi considera cinco etapas en el proceso de acceso para obtener cobertura efectiva:

I) Disponibilidad, entendida como disponibilidad de servicios del programa o centro de atención, recursos humanos, equipos, insumos, infraestructura e información;

II) accesibilidad, asociada a accesibilidad física como: distancia, conectividad, existencia y tiempo de transporte; organizacional/administrativa, relacionada con requisitos administrativos para la atención, y con la modalidad para obtener horas y horarios de atención, y financiera, relacionada con el costo de transporte, gasto de bolsillo y pérdida de ganancia en el trabajo;

III) aceptabilidad de los servicios, que depende de la percepción de las prestaciones, influenciada por factores sociales, culturales y religiosos, creencias, normas y valores, trato y privacidad, entre otros;

IV) contacto con el servicio, entendido como la continuidad de la atención dada por la adaptación de los servicios de salud al paciente y por la calidad de la atención; y

V) cobertura efectiva (2).

Este modelo menciona que el acceso o abandono de los servicios de salud puede explicarse por elementos facilitadores y obstáculos identificables en las distintas fases del modelo, donde hay grupos sociales -en general las poblaciones más vulnerables- que enfrentan diversas barreras y no tienen contacto con los servicios (2).

Otro modelo mencionado es el planteado por la Royal Society of Medicine, que considera que el concepto de acceso debe abordarse al menos en tres dimensiones:

I) Disponibilidad de los servicios: médicos, camas de hospital, equipamiento, etc.

II) Capacidad de los servicios para ser utilizados con el propósito de otorgar atención médica equitativa.

III) La existencia de barreras para la utilización de los servicios, pudiendo estas ser:

a. Barreras personales: el reconocimiento por el paciente de sus necesidades de servicios y de buscar atención médica representan el primer escalón para tener acceso a los servicios, así como las experiencias previas que tiene el paciente en relación con el servicio.

b. Barreras económicas: importantes sobre todo cuando se trata de servicios del sector privado. Aunque a pesar de que los servicios públicos de salud por lo general son gratuitos, puede haber costos extra que no son tomados en cuenta y que los pacientes no pueden pagar como: tiempo perdido por faltar al trabajo, transporte a las unidades médicas, atención dental, etc.

c. Barreras organizacionales: diferimientos y tiempos de espera a causa de sobredemanda o una utilización ineficiente de los recursos.

d. Barreras sociales y culturales: se refieren a las disposiciones sociales para acceder a los servicios de salud y los factores culturales de los individuos o grupos que limitan el acceso a los mismos (1).

Tomando en cuenta ambos modelos, cobran importancia para este análisis las barreras de acceso a los servicios de salud, que se definen como aquellos “factores tanto del individuo como del entorno que impiden o dificultan que estos grupos accedan a servicios de atención y diagnóstico con calidad y oportunidad, dentro de un sistema de atención integral en salud” (3). Las barreras también pueden ser organizadas desde la oferta y la demanda.

Las barreras de oferta se identifican porque tienen que ver con aspectos organizacionales o institucionales: como lo es la falta de centros de atención o una mala calidad del servicio, se escuchan expresiones como “muchos trámites para la cita” y el “no lo atendieron”, y respecto a la calidad del servicio como es el caso de “mal servicio o cita distanciada en el tiempo”.

Las barreras relacionadas con la demanda de salud como la falta de dinero, que impiden que las personas puedan utilizar los servicios médicos. Dentro de las barreras de demanda se pueden identificar tres tipos: el primero, relacionado con los costos asociados a la demanda del servicio, como la “falta de dinero” o “no tuvo tiempo”. El segundo, tiene que ver con la percepción que se tiene sobre la gravedad del problema de salud, donde se encuentra “el caso era leve”; por último, las barreras relacionadas con la cultura y el conocimiento acerca del Sistema de Salud, tal es el caso de “no confía en los médicos”.

A esto se agrega un cuarto tipo de barrera de demanda que trata de las barreras geográficas como una forma de exclusión que se expresa en la dificultad que tienen las personas para acceder de manera oportuna y adecuada a los servicios de salud, estas barreras pueden ser:

a) Dificultades propias de la localización de su comunidad;

b) carencia de vías de comunicación adecuadas; o

c) distribución física de los servicios de salud.

2. Descripción de la zona de estudio

Ahora bien, en lo que respecta a la zona de Cerro Verde, tiene una extensión aproximada de 90 hectáreas; está situada en la zona sudeste de la ciudad de Cochabamba, limita al este con la Laguna Alalay–Circuito Bolivia; al oeste con las Avenidas Barrientos y Pulacayo; al norte con el área del Casco Viejo y al sud con la Avenida Suecia (4).

El área se caracteriza por ser una zona de migrantes, en mayor porcentaje del área rural, especialmente de La Paz, Oruro y Potosí; como ocupación, la gran mayoría de ellos tiene actividad comerciante ambulatoria en los diferentes mercados, u otros con múltiples actividades.

El idioma que habla la población incluye principalmente español, quechua y aimara. En su mayoría son inquilinos temporales, existen pocos dueños de casas. El área de influencia del C.S. Cerro Verde incluye a 9 Organizaciones Territoriales de Base OTB del distrito 6 (10).

La Zona cuenta con un Centro de Salud que ofrece servicios a una población de 26.685 personas, aproximadamente, según la entrevista realizada a la Dra. Z. Lucas, Directora del Hospital, principalmente a aquellas de bajo ingresos.

La organización se enfoca particularmente tanto en la prevención de enfermedades como en la provisión de asistencia médica (pediatría, ginecología, laboratorio, psicología y atención médica general) (10).

Con relación al equipamiento e instrumental para hacer exámenes e identificar enfermedades, según entrevista con la administradora del centro, este es aún insuficiente. Además, el centro manda a miembros del personal a hacer visitas frecuentes a las comunidades rurales con el objetivo de educar a los adolescentes sobre la salud sexual, higiene personal y prevención de enfermedades (5).

El centro de salud está situado a 20 minutos del centro de la ciudad. La Dra. Lucas dijo: “el horario de atención es de 7:30 A.M. a 7:30 P.M, para ello se cuentan con: cinco médicos, 4 auxiliares de enfermería, un técnico de laboratorio, una bioquímica farmacéutica, un guardia, un personal de limpieza, una portera, tres personas de admisiones, divididos en 2 turnos” (10).

El centro tiene varias falencias como: la falta de transporte para derivar pacientes, que se vio plasmado en lo que dijo la anterior directora del centro, M. Ferreira: “Necesitamos con urgencia una ambulancia para derivar a los pacientes; como no tenemos, ellos deben ir en taxi o los llevo en mi carro” (6). En entrevista con la directora actual, no hay necesidad de este medio, ya que, como argumentó: “contamos con más servicios de salud cercanos que pueden ayudar en casos más graves, por eso el Ministerio no nos proveyó de una ambulancia” (10).

Entonces, a partir de este análisis contextual, se planteó la pregunta de investigación: ¿Cuáles son los factores que afectan el acceso de la población de Cerro Verde al Servicio de Salud Cerro Verde?

Desde la cual se formuló como objetivo general: Determinar las barreras y los elementos facilitadores de acceso a la atención en salud de la población que habita en el área de intervención del Centro de Salud de Cerro Verde, a fin de orientar la toma de decisiones en el sector.

METODOLOGÍA

Este es un estudio transversal cuantitativo, exploratorio y descriptivo que recolecta datos primarios obtenidos en junio del 2019, en la zona Cerro Verde de la ciudad de Cochabamba. El área de estudio fue la zona de Cerro Verde, que fue escogida por ser una zona relativamente grande, cuenta con una población de 26.685 habitantes aproximadamente, que viven en condiciones desfavorables, ya que en su mayoría son población migrante, con alto grado de analfabetismo, donde gran parte son comerciantes informales (10).

Previo a la aplicación de las encuestas, se trabajaron 30 encuestas piloto en la zona, donde 65% contestó que el servicio responde a las necesidades de salud, y 35% indicó no estar satisfecho con el servicio de salud. Obteniendo estos resultados, se empleó una fórmula de distribución normal Z con universo conocido, consiguiendo el tamaño de la muestra de 245 encuestas, de las cuales se descartaron 6 por no cumplir con la calidad necesaria en las respuestas.

Para la recolección de datos se usó una muestra intencional haciendo un barrido de las casas más cercanas hacia las más alejadas al centro de salud en un periodo de dos días, asegurando su pertenencia a la zona Cerro Verde a través de la pregunta “¿Usted vive en una de las OTB perteneciente a la zona de Cerro Verde?” Asimismo, se aseguró que no hubieran sido encuestados previamente a través de la pregunta de rastrillaje sobre si habían participado anteriormente de la encuesta.

Para la colecta de datos cuantitativos se utilizó un cuestionario estructurado con información sobre las características sociodemográficas, la utilización de los servicios de salud, y su percepción sobre la disponibilidad, accesibilidad y calidad de los servicios prestados.

Para la evaluación de la accesibilidad fueron consideradas 3 dimensiones, siguiendo el modelo de Tanahashi:

a. La accesibilidad organizacional-administrativa, coherente con requisitos administrativos para la atención, la modalidad para obtener fichas de atención, y financiera, relacionada con el costo de transporte, gasto de bolsillo y pérdida de ganancia en el trabajo; y la accesibilidad física.

b. La aceptabilidad, relacionada con la percepción de las prestaciones, influenciada por factores sociales, culturales y religiosos, creencias, normas y valores, trato y privacidad.

c. Contacto con el servicio, entendido como

la continuidad de la atención dada por la adaptación de los servicios de salud al paciente y por la calidad de la atención.

En la dimensión de accesibilidad organizacionaladministrativa, las variables de estudio consideradas fueron: tiempo de espera entre marcar la consulta y la atención; y pagos por los servicios obtenidos. Esas variables fueron categorizadas en: suficiente, regular, e insuficiente. En la accesibilidad geográfica la variable de estudio considerada fue el medio utilizado para llegar a la unidad de salud (a pie/ transporte público, transporte privado).

En el análisis de calidad, se tomaron en cuenta variables como: el respeto que tiene el personal de salud por las costumbres de los pacientes y por el idioma que hablan. Los indicadores de contacto con el servicio nos permitieron analizar la percepción que tienen los usuarios sobre la calidad de atención, las variables utilizadas estuvieron relacionadas a la percepción de la calidad considerando las categorías bien/regular o mal. Se consideró tiempo de duración de la atención, solución del problema de salud, y el trato recibido en los últimos 12 meses anteriores a la entrevista por cualquier motivo relacionado a su salud.

El análisis de los datos fue realizado, primeramente, presentando la descripción de distribución de frecuencias relativas de las variables relacionadas a la accesibilidad, aceptabilidad y contacto con servicio. Los datos fueron procesados y analizados con la utilización del SPSS.

Para la colecta de datos cualitativos se realizaron 4 entrevistas semiestructuradas con los proveedores y autoridades e informantes clave del servicio de salud. Las entrevistas fueron grababas y transcritas textualmente. Para asegurar la calidad de los datos se trianguló la información entre las encuestas y las entrevistas.

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RESULTADOS

De un total de 250 individuos de la muestra original, 239 (95,6%) participaron de este estudio. Fueron excluidos 11 con registros incompletos.

Analizando el empleo del Centro de Salud Cerro Verde, se observó que 134 individuos (56%) utilizaron algún servicio en el último año. La no utilización de los servicios de salud durante

los últimos 12 meses en el restante 44% de los encuestados fue clasificada también siguiendo el modelo de Tanahashi, y las barreras que aparecieron con mayor frecuencia estuvieron en la dimensión de contacto con el servicio (30,48%); la dimensión de accesibilidad (16,19%); no necesitaron (48,57%) y otros 4,76% (Tabla 1). La mayor proporción de barreras correspondió a la dimensión de contacto y de accesibilidad

Tabla 1. Razones d e no utilización del Centro de Salud Público Cerro Verde du rante los últimos 12 m eses

Indicadores de accesibilidad n %

Indicadores de contacto con el servicio

Mala atención

Prefiere otr o servicio de salud

Indicadores de accesibilidad

Distancia

Fuente: Datos obtenidos en la encuesta aplicada en Cerro Verde, 2019.

Entre los encuestados que utilizaron el servicio de salud en los últimos 12 meses se analizaron los indicadores de acceso, considerando tres indicadores: de accesibilidad, de aceptabilidad y de contacto, que están representados en las Tablas 2, 3 y 4.

De los indicadores de accesibilidad, el tiempo de espera para recibir una consulta fue mayor a media hora por aproximadamente 9 de cada 10

informantes; además, el predominio (64,9%) de la forma de desplazarse a pie hasta el servicio de salud fue destacado; seguido del uso del servicio público, en entrevista con el Dr. Barrón, odontólogo del centro de salud, este refirió la existencia de micros y trufis a precios accesibles, pero que demoran en llegar por la lejanía de la zona (11); finalmente, mencionar que la accesibilidad financiera fue muy positiva.

Tabla 2. Distribución de frecuencia de l os indicadores de accesibilidad al Centro de Salud Públi co Cerro Verde INDICADORES DE ACCESIBILIDAD n %

Tiempo d e espera p ara recibir una consulta

Más de 60 minutos

85 6 3,4%

De 30 a 60 minutos 3 9 29,1%

Menor a 15 minutos 1 0 7,5%

Medio utilizado p ara llegar a l centro d e

salud

A pie

87 6 4,9%

Público 3 6 26,9%

Privado

Pago realizado p ara recibir una consulta

No realizaron ningún pago

11 8 ,2%

101 75,4%

Realizaron algún tipo de pago 33 2 4,6%

Fuente: Datos obtenidos en la encuesta aplicada en Cerro Verde, 2019.

La aceptabilidad de los servicios ofrecidos en el Centro de Salud Cerro Verde respecto a la percepción de factores culturales, de creencias

e idioma fue bastante positiva, ya que 82,1% considera que en ese servicio se respetan sus costumbres y tradiciones.

Tabla 3. Distribución de frecuencia de l os indicadores de aceptabilidad del Centro de Salud Público Cerro Verde Indicadores de los facilitadores Percepción sob re la calidad de servicio

Adecuado

Fuente: Datos obtenidos en la encuesta aplicada en Cerro Verde, 2019.

La aceptabilidad de los servicios ofrecidos en el Centro de Salud Cerro Verde respecto al trato recibido por el personal de salud fue percibida como mala por 33,6% (n=45) de los entrevistados. Existe una percepción negativa del tiempo de duración de la consulta, ya que 46,3% (n=62) lo considera inadecuado y, finalmente, tan solo 65,7% (n=88) sienten que le solucionaron el problema de salud por el que acudieron a recibir la atención.

Tabla 4. Distribución de frecuencia de los indicadores de contacto con el Centro de Salud Público Cerro Verde Indicadores de los facilitadores Percepción sobre la calidad de servicio

Tiempo de duración de la atención

Solución del problema de salud por el que acudió a consulta

(100%)

Fuente: Datos obtenidos en la encuesta aplicada en Cerro Verde, 2019.

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Siguiendo el modelo de Tanahashi, podemos decir que entre los elementos facilitadores identificados en este estudio están en relación con factores personales: el buen trato recibido de los prestadores de salud (66,4%); el que entiendan su idioma (96,3%) y el respecto a sus costumbres y tradiciones (82,1%).

Finalmente, hay que mencionar que los resultados reflejan la importancia de las características sociodemográficas como: edad, sexo como determinantes frente al acceso a los servicios de salud, puesto que establecen patrones propios de comportamiento en los jóvenes, habiendo

acudido (66,4%) de personas entre 18 a 42 años. Entre los factores demográficos se observó que, a menor edad de los jóvenes, mayor es la utilización de los servicios de salud, y que las mujeres son quienes más acceden a los servicios, aspecto que parece estar mediado por una mayor necesidad en el Programa de Salud Sexual y Reproductiva.

Así mismo, los usuarios que manifestaron mayor conformidad con la atención de salud recibida fueron las mujeres comprendidas entre 18 y 42 años (Gráfica 1) y los usuarios que manifestaron menor conformidad fueron los varones en general.

Gráfica 1. Trato recibido en el Centro de Salud Público Cerro Verde, en relación con la edad y el sexo de los usuarios

Fuente: Elaboración propia con datos obtenidos en la encuesta aplicada en Cerro Verde, 2019.

Al ser las mujeres comprendidas entre 18 y 42 años las que más utilizaron los servicios de salud, fueron las que más se quejaron por el tiempo tuvieron que esperar para ser atendidas, ya que más de la mitad de las encuestadas indicó que deben esperar más de 60 minutos para ser atendidas (Gráfico 2).

Gráfica 2. Tiempo que deben esperar los usuarios para ser atendidos en el Centro de Salud Público Cerro Verde, según edad y Sexo

Fuente: Datos obtenidos en la encuesta aplicada en Cerro Verde, 2019.

DISCUSIÓN

En la mayoría de los estudios, la identificación de barreras y elementos facilitadores se encuentra mayormente en personas que han contactado con los sistemas de atención de salud, ya sea en atención preventiva, de diagnóstico o tratamiento (2); por lo que, en este estudio, además de los usuarios, se encuestaron a personas que no tuvieron contacto los últimos 12 meses con el Centro de Salud Cerro Verde, y se analizaron las barreras que enfrentan. La importancia de entrevistar a este grupo de personas radica en su vulnerabilidad con relación a los que sí contactan al servicio de salud (2); tal vulnerabilidad está asociada a la condición social, económica y cultural de estas poblaciones, motivando que las barreras que enfrentan sean más notorias y de mayor complejidad.

Este tipo de investigaciones son de gran interés en el marco de una agenda global que avance hacia un acceso a la salud con cobertura universal y equidad (2). Se recomienda estudiar la identificación de barreras y facilitadores en la población general, comparando a quienes acceden a la atención de salud con quienes no logran contactarse con estos servicios.

Por otra parte, se debería involucrar a los distintos actores del proceso de acceso a la atención de salud, puesto que las barreras de acceso están dadas muchas veces por los prestadores que no se ajustan a las necesidades y las posibilidades reales de accesibilidad de las personas, ni toman en cuenta sus condiciones diferenciales de vida y de trabajo, determinantes en el acceso a los servicios.

Si bien en este estudio existe un porcentaje importante de personas que manifestaron que existe respeto por sus costumbres y tradiciones (82,1%), es necesario profundizar a través de otros estudios la importancia cultural de la medicina tradicional, porque según Hautecoeur (2007), este es uno de factores que más influye en el uso de los servicios de salud, tomando en cuenta que la medicina tradicional es muy utilizada en los primeros cuidados en nuestro país y constituye una alternativa al uso de la medicina moderna (9).

La organización de un sistema de salud pasa por el cuestionamiento de las necesidades desde el punto de vista del modelo de asistencia y del usuario. La percepción que los usuarios tienen sobre los servicios de salud recibidos constituye una de las principales maneras de verificar la satisfacción con los mismos.

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La incorporación del usuario en la evaluación de los servicios de salud ha sido valorada por constituir un indicador sensible de calidad, además de estar potencialmente relacionada a mayor adecuación con el uso del servicio.

La evaluación que los usuarios hacen de los servicios de salud posibilita repensar las prácticas profesionales o modificar la forma de organización, para su perfeccionamiento. En otras palabras, la participación de los usuarios en la evaluación de los servicios de salud implica un juicio sobre la característica y calidad de los servicios, lo que facilita información esencial para completar y equilibrar la calidad de la atención (7).

Los resultados de este estudio no reflejan el análisis comparativo de las barreras entre los distintos actores involucrados en el proceso de acceso a atención de salud. Sin embargo, sí reportan que los usuarios perciben con mayor frecuencia barreras en las dimensiones de aceptabilidad, contacto y accesibilidad.

Conclusiones

Los avances en términos de acceso efectivo son particularmente significativos en nuestro país; sobre todo, considerando que los seguros de salud públicos han disminuido en gran medida las barreras económicas entre los grupos vulnerables, pero aún se identifican retos para alcanzar el aseguramiento total de la población.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

La disponibilidad de servicios también ha presentado avances importantes en los últimos años; sin embargo, los entes rectores de salud deberán establecer prioridades comunes en el desarrollo de recursos tanto físicos como humanos, a fin de lograr el crecimiento armónico que permita hacer frente a los retos que en materia de salud y acceso a servicios presenta la población nacional.

El tiempo de espera para recibir una atención deben responder a las necesidades de la población que se busca cubrir y deben considerarse las especificidades de la zona de atención.

Por otra parte, es importante considerar la barrera geográfica, que en este caso en particular es accesible y la mayoría de los usuarios puede acudir a pie, aunque aún existen personas que no acuden por esta razón. De forma similar, persiste la necesidad enfocar nuestros esfuerzos en mejorar la calidad de los servicios de salud. Debemos destacar la percepción que tienen los usuarios respecto al acercamiento social y cultural para la utilización de los servicios de salud, este aspecto es de trascendental importancia para Bolivia ya que cuenta con un modelo intercultural para acercar a las poblaciones más vulnerables del país.

(1) Fajardo-Dolci G; Gutierrez J, Garcia-Saiso S. Acceso efectivo a los servicios de salud: operacionalizando la cobertura universal en salud. Salud pública México. 2015; 57(2): 180-186.

(2) Hirmas Adauy M, Poffald Angulo L, Jasmen Sepúlveda AM, Aguilera Sanhueza X, Delgado Becerra I, Vega Morales J. Barreras y facilitadores de acceso a la atención de salud: una revisión sistemática cualitativa. Rev Panam Salud Publica. 2013;33(3):223–243.

(3) Virgüez, L. Barreras y facilitadores de acceso a los servicios de salud de los jóvenes: estudio de caso exploratorio en los Servicios de Salud Colectiva (SSC) de la localidad de Usaquén (tesis de post grado). Universidad Pontificia Javeriana Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas Posgrados en Administración en Salud Bogotá, Colombia; 2016. Recuperado a partir de: https:// repository.javeriana.edu.co/bitstream/handle/10554/18884/VirguezMorenoLadyJohana2016. pdf?sequence=1&isAllowed=y

(4) Roblin De Pareja, J. Concepción de sexualidad en Cerro Verde y Valle Alto de Cochabamba. Ministerio de Desarrollo Humano. Bolivia: Editorial J.V; 1996. 200p.

(5) Bolivia S. Centro de Salud Cerro Verde [Internet]. Sustainable Bolivia. 2020 [citado 4 enero 2020]. Disponible en: http://www.sustainablebolivia.org/es/salud_cerro_verde.html

(6) Manzaneda L. Centros de salud tienen poco personal y equipos. Matutino Los Tiempos. 2017;

3. Disponible en: https://www.lostiempos.com/actualidad/local/20170403/centros-salud-tienenpoco-personal-equipos

(7) Figueroa Pedraza D, Cavalcanti Costa G. Accesibilidad a los servicios públicos de salud: la visión de los usuarios de la Estrategia Salud de la Familia. Enferm. glob. 2014; 13(33): 267-278. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412014000100013&lng=es.

(8) Llinás Delgado A. Evaluación de la calidad de la atención en salud, un primer paso para la Reforma del Sistema. Salud, Barranquilla (Col.). 2010; 26(1): 143-154. Disponible en: http://www. scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-55522010000100014&lng=en.

(9) Hautecoeur M, Zunzunegui M, Vissandjee B. Las barreras de acceso a los servicios de salud en la población indígena de Rabinal en Guatemala. Salud pública Méx. 2007; 49(2): 86-93. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-36342007000200003&lng=es.

(10) Lucas Z. Entrevista personal. 10 de junio del 2019.

(11) Barrón E. Entrevista personal. 11 de junio del 2019

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Artículo de Revisión Bibliográfica

Partograma modificado de la OMS, correcto llenado como prevención de una Lex Praxis obstétrica

Modified WHO Partograph, correctly filled in as prevention of obstetric Lex Praxis

Hugo Eduardo Carvajal Oviedo 1. Cinthia Rodríguez Chavarría 2. Tatiana Camargo Padilla 3. Eva Janeth Flores Paxi 4. José Francisco Pinto Reyes 5.

1. Magíster en Medicina Forense. Perito en Medicina Legal. Auditoria Médica y Valoración del Daño Corporal. Doctor © en Neurociencias Clínicas y Experimentales. Presidente de la Sociedad Boliviana de Ciencias Forenses- Filial Chuquisaca. Jefe de la Unidad de Servicios y Gestión de la Calidad del SEDES Chuquisaca. carvajaloviedo@gmail.com

2. Médico Cirujano. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Especialista en Gestión de Calidad y Auditoria Médica. Ginecóloga de Caja de Salud CORDES Regional Sucre – Hospital Materno Infantil Poconas. cinthia_r81@hotmail.com

3. Médico Cirujano. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Especialista en Gestión de Calidad y Auditoria Médica. Medico de Planta del Hospital Ginecobstétrico y Neonatal “Dr. Jaime Sánchez Porcel”. tcamargo806@gmail.com

4. Médico Cirujano. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Medico de planta Hospital Obrero N°

9. Médico de Emergencias en el Hospital Dr. Roberto Galindo Terán en Cobija- Pando. janeth_doc@ hotmail.com

5. Médico Cirujano. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Medico de Planta del Hospital Ginecobstétrico y Neonatal “Dr. Jaime Sánchez Porcel”. joseprsucre@hotmail.com

RESUMEN

Ontogenéticamente, la forma de la pelvis femenina, a diferencia de la masculina, permite el pasaje del producto de la concepción a término, produciéndose la labor de parto; el parto eutócico, y así, la perpetuación de la especie. Este fenómeno existe desde que el hombre pobló la tierra, y cuyo proceso se ha ido controlando por mucho tiempo a través de la tradición oral. Luego, en todas las maternidades del mundo se realizaron anotaciones de las variables, hasta llegar a la confección de un moderno instrumento llamado PARTOGRAMA, que permite graficar toda la evolución del trabajo de parto, desde la dilatación de cérvix, descenso de la cabeza fetal y hasta todas las otras variables conexas a ella, como intensidad, frecuencia de las contracciones uterinas, frecuencia cardiaca fetal y materna, presión arterial, líquidos y

Fecha de Recepción: 27.06.2020

tratamientos administrados. Todo esto graficado en una sola hoja, que permite, de viso, darnos una idea cabal de lo que está ocurriendo con esa labor de parto.

Se describe la historia del partograma en el Hospital Regional Docente de Trujillo, desde su creación hasta la actualidad, y cuya difusión y correcta aplicación podría permitir, entre otras cosas, dos hechos importantes: 1. Disminuir la tasa de cesáreas; y 2. disminuir el sufrimiento fetal intraparto. Se describe la evolución del partograma, y en el último modelo de este, se pone de manifiesto la estrecha relación entre la Anatomía [útero (poder), feto (pasajero), pelvis (pasaje)], y la Fisiología (Fase latente, Fase activa primaria y Fase activa secundaria) cumpliendo a cabalidad la premisa: La función hace al órgano.

Fecha de Aprobación: 24.08.2020 De página 36 hasta 51

Palabras claves: Dilatación cervical. Labor disfuncional. Partograma. Parto vaginal. Vigilancia del Trabajo de Parto.

ABSTRACT

Ontogenetically, the shape of the female pelvis, unlike the male, allows the passage of the product of conception to term, producing labor; eutocic delivery, and thus, the perpetuation of the species. This phenomenon has existed since man populated the earth, and whose process has been controlled for a long time through oral tradition. Then, in all maternity wards in the world, annotations of the variables were made, until a modern instrument called PARTOGRAPH, which allows graphing the entire evolution of labor, from the dilation of the cervix, descent of the fetal head and to all other variables related to it, such as intensity, frequency of uterine contractions, fetal and maternal heart rate, blood pressure, fluids and treatments administered. All this graphed on a single sheet, which allows, visually, giving us a complete idea of what is happening with that labor.

The history of the partograph in the Trujillo Regional Teaching Hospital is described, from its creation to the present, and whose dissemination and correct application could allow, among other things, two important facts: 1. Reduce the rate of caesarean sections; and 2. reduce intrapartum fetal distress. The evolution of the partograph is described, and in the latest model of this, the close relationship between Anatomy [uterus (power), fetus (passenger), pelvis (passage)], and Physiology (latent phase, Phase active primary and active secondary phase) fully fulfills the premise: The function makes the organ.

Keywords: Cervical dilation. Dysfunctional labor. Partograph. Surveillance of Labor. Vaginal delivery.

INTRODUCCIÓN

Desafortunadamente, pese a los distintos recursos desarrollados por la ciencia médica a través de los años, persisten numerosos

fenómenos del trabajo de parto que la tecnología no ha podido explicar aún, por lo que la clínica es fundamental para discernir entre lo normal y lo anormal. Gracias al análisis realizado por Friedman en la década de los años 50 del siglo pasado, se efectuaron distintas divisiones del trabajo de parto, y se analizaron y realizaron intervenciones oportunas en el desarrollo del mismo.

Se estima que en países en vías de desarrollo ocurren poco más de 250.000 muertes maternas al año debido a complicaciones prevenibles que se producen durante el trabajo de parto, como la desproporción cefalopélvica, que se traduce en partos obstruidos, roturas maternas por anillos de contracción; o bien, secuelas graves como asfixia, daño cerebral, o hemorragia intraventricular en recién nacidos.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha estimado que los trastornos por paro o reducción de las contracciones en el trabajo de parto representan 8% mundial como causa de defunciones. Es por ello, que el Banco Mundial de la Salud, la Norma Oficial Mexicana y otros organismos internacionales propusieron el uso del partograma como una medida capaz de reducir en 50% las muertes maternas durante la década de los años 90. Representa una estrategia eficaz, simple de utilizar y un documento médico legal en Bolivia, que es indispensable usar en cualquier paciente que se encuentre en trabajo de parto.

DESARROLLO

1. Concepto

El partograma modificado de la OMS es un instrumento de representación gráfica, en un plano cartesiano, de la evolución de la dilatación del cérvix y del descenso de la presentación; siendo esta cefálica con producto de término en relación con el tiempo transcurrido de trabajo de parto para valorar el desarrollo del mismo. En Bolivia, es propuesto por R.M. Nº 0496 del Ministerio de Salud, de uso obligatorio en todos los Centros Maternológicos de Bolivia.

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2. Fines

• Proveer al personal médico un instrumento económico y asequible, de uso universal, para el seguimiento adecuado del trabajo de parto.

• Diagnosticar precozmente las desviaciones en la evolución del trabajo de parto, para disminuir la morbimortalidad materno neonatal.

• Prevenir o diagnosticar, el trabajo de parto prolongado para garantizar una intervención médica oportuna.

• Reducir el índice de operación cesárea, la asfixia, y sus secuelas.

3. Ventajas

• Constituye un sistema de alerta precoz ante situaciones que requieren una intervención médica inmediata.

• Garantiza un seguimiento con alta calidad.

• Evita la prolongación del trabajo de parto y las consecuencias que de ello se derivan.

4. Limitaciones

• Exploración cervical subjetiva y variable.

• Asume que la fase activa inicia a los 4 cm.

• Es solo un instrumento de registro.

• En ninguna parte dice que hacer.

5. Uso

El partograma es un sistema de vigilancia con límites de alerta para prevenir el parto prolongado, nos sirve para interpretar su progreso y detectar desviaciones de la normalidad, que pueden poner en peligro la salud materna y fetal. Pone en expectación al servidor de salud y le permite adoptar conductas oportunas en casos de complicaciones.

El diseño puede variar, pero siempre incluye.

• Grafica de dilatación Vs. Tiempo.

• Grafica de Descenso Vs. Tiempo.

• Frecuencia Cardiaca Fetal.

• Signos vitales Maternos.

• Medicamentos Utilizados.

Figura 1. Curva de Friedman

Fuente: Modificado de (1).

Permite:

• Evaluar el progreso del trabajo de parto con un vistazo.

• Identificar rápidamente los patrones de distocia.

• Conservar el registro único de la atención de la paciente.

• Eliminar notas clínicas en prosa.

6. Trabajo de parto

En los últimos años, diversos estudios han puesto en entredicho la curva de trabajo de parto descrita por Friedman en el decenio de 1950 (2). En Estados Unidos, en 2010, el Consortium on Safe Labor (CSL) efectuó un estudio multicéntrico de la progresión del trabajo de parto en la

práctica obstétrica de nuestros tiempos (3). Los resultados mostraron que la tasa de dilatación cervical fue más lenta en comparación con la descrita por Friedman, sobre todo, entre los 4 y 6 cm (4).

Los autores propusieron que ese cambio en los patrones de dilatación puede atribuirse a los cambios en las características obstétricas generales, entre ellas la edad materna y la obesidad. En la actualidad, en términos generales, las mujeres se embarazan a una edad mayor y tienen un índice de masa corporal mayor en comparación con sus semejantes de la década de 1950 (5).

Fuente: Modificado de (1).

En la figura 2, se puede observar que donde realmente inicia el trabajo de parto es en la fase activa, en la cual se enfoca el uso del partograma. En este protocolo resulta de singular importancia definir las etapas del parto. Las diferentes definiciones del comienzo del parto se basan en el inicio de las contracciones uterinas según lo propuesto por Kilpatrick en 1989; por Chelmow en 1993; Friedman en 1954; y Gross MM, 2005; además de la evidencia de cambios cervicales propuesta por Chamberlain en 2001, o en ambos (6).

El parto se ha dividido en tres etapas:

a) Primera etapa o periodo de dilatación: en este periodo la maduración cervical y su posterior dilatación, se dan los fenómenos fisiológicos básicos. Comienza con el inicio del parto propiamente dicho y termina con la dilatación completa. A su vez, esta primera etapa, se ha subdividido en dos fases:

• La Fase latente, que comienza con el inicio del parto y se caracteriza por la presencia de contracciones variables en cuanto a intensidad y

Figura 2. Relación entre la Dilatación Cervical con Tiempo

Revista de Investigación e Información en Salud

duración, y se acompaña de borramiento cervical y progresión lenta o escasa de la dilatación hasta alcanzar los 2 cm (5).

• La Fase activa, que se caracteriza por el aumento en la regularidad, intensidad y frecuencia de las contracciones y la rápida progresión de la dilatación. Puede ser definida teniendo en cuenta criterios exclusivos de dilatación cervical, desde los 4 a los 10 cm de dilatación (5). Cuando se llega a la dilatación completa, momento donde se inicia el segundo periodo expulsivo, se divide en:

• Fase de aceleración de 4-6cm

• Fase de pendiente máxima 6-8cm.

• Fase de desaceleración 9-10cm. La duración del parto varía de mujer a mujer, está influenciada por el número de embarazos de la parturienta y su progreso no tiene porqué ser lineal. En el parto establecido, la mayoría de las mujeres nulíparas alcanza la segunda etapa del parto dentro de las primeras 18 horas y las multíparas en 12 horas sin intervenciones (Figura 2).

b) Segunda etapa o periodo expulsivo: en este periodo se produce la salida del feto fuera del claustro materno. Las definiciones de la segunda etapa del parto consideran que comienza con la dilatación cervical completa, y finaliza con

el nacimiento del feto. Algunas definiciones, tienen en cuenta el pujo materno, y consideran el comienzo del expulsivo cuando aparece la sensación del pujo materno con dilatación completa (6).

También se subdivide en dos fases, lo que resulta de singular importancia cuando una mujer llega a dilatación completa con la cabeza fetal relativamente alta en la pelvis sin necesidad de pujar o con anestesia epidural (7). Se llama Periodo expulsivo pasivo cuando hay dilatación completa del cuello, en ausencia de contracciones involuntarias de expulsivo (pujo); o Periodo expulsivo activo cuando:

• El feto es visible, o

• Existen contracciones de expulsivo en presencia de dilatación completa, o

• Pujos maternos en presencia de dilatación completa con ausencia de contracciones de expulsivo.

c) Tercera etapa o periodo de alumbramiento: es la que transcurre entre el nacimiento y la expulsión de la placenta y membranas ovulares. El fenómeno fisiológico más importante es el desprendimiento de la placenta y la expulsión de la misma y de las membranas ovulares al exterior

Fuente: Modificado de (1).

Figura 3. Fases del trabajo de parto activo hasta el alumbramiento

Fuente: (7).

8. Partograma modelo -estándar internacionalde la OMS, 1988

Este partograma se modificó eliminándose la fase latente, y se inicia cuando el cuello uterino esta con 4 cm de dilatación.

Figura 4. Partograma modelo recomendado por la OMS

Revista de Investigación e Información en Salud

Fuente: Modificado de (7).

9. Llenado del partograma

Partiendo del registro de los datos generales de filiación, más los antecedentes ginecológicos y obstétricos que son de mucha importancia, se debe registrar:

• Dilatación cervical.

• Descenso de la cabeza fetal.

• Actividad uterina.

• Frecuencia cardiaca fetal.

• Membranas y líquido amniótico.

• Moldeamiento de la cabeza.

• Pulso, presión arterial y temperatura.

• Drogas y fluidos administrados.

• Dosis de oxitócica.

• Orina (volumen y presencia de sustancias).

Figura 5. Partograma modelo – estándar internacional

10. Frecuencia cardiaca fetal

El control de la frecuencia cardiaca fetal debe de hacerse cada media hora, durante 1 minuto completo; siempre se debe registrar después de la contracción, o sea, con útero en reposo, ya que si se toma con útero contraído esta puede variar y se registra con este símbolo “ ”.

Los limites óptimos de la frecuencia cardiaca fetal oscilan entre 100 y 180 latidos por minuto, marcados en el casillero con línea continua gruesa.

11. Registro del líquido amniótico

Este registro se debe hacer en cada tacto vaginal para verificar el estado de las membranas, se usarán las casillas correspondientes utilizando las abreviaciones:

• I = Membranas intactas.

• R = Momento de la rotura de membranas.

• C = Membranas rotas, líquido claro.

• M = Líquido con meconio.

• S = Líquido con manchas de sangre.

12. Moldeamiento del cráneo

Mediante el tacto vaginal, se evalúa las características de la sutura sagital y de las fontanelas, y de cómo se amoldan los parietales con o sin contracción. Se realiza después del examen vaginal, se debe registrar también de con signos y números. Se debe tomar en cuenta para el registro:

• (-) suturas separadas.

• 1 suturas en aposición.

• 2 suturas superpuestas pero reducibles.

• 3 suturas superpuestas, pero no reducibles.

Fuente: (8).

13. Línea de alerta

Tomamos en cuenta lo que se llama trabajo de parto activo, o sea, cuando la dilatación cervical está en 4 cm hasta alcanzar los 10 cm, donde debería culminar el periodo expulsivo o parto en sí. En el partograma es la línea continua oblicua que limita el área de trabajo de parto normal, la dilatación cervical promedio se estima a 1 dilatación por hora.

14. Línea de acción

Es la línea que marca el límite permitido de duración de un trabajo de parto, es paralelo a la línea de alerta, está a 4 horas de la línea de alerta. Si en nuestro registro sobrepasa esta línea de acción, como su nombre lo dice, se debe realizar una acción correctora, conducción de parto o cesárea, significa que existe dificultades en el desarrollo del trabajo de parto. Mientras

Figura 6. Diagrama para detectar el moldeamiento de cráneo

Revista

el trabajo de parto se encuentre dentro del área de las líneas de alerta y acción consideramos un trabajo de parto adecuado.

15. Dilatación del cuello uterino

Dijimos que el partograma se inicia en trabajo de parto activo o sea a partir de 4 cm de dilatación, su registro se debe hacer con una (X), y de acuerdo la escala en el gráfico, hasta llegar a dilatación completa o de 10 cm. Se traza un gráfico uniendo

las demarcaciones X, este nos dará una idea de la evolución del trabajo de parto (Figura 7).

El partograma OMS considera que la velocidad de dilatación en un trabajo de parto normal se realiza a razón de 1 cm por hora, tanto en nulíparas como en multíparas. Las nulíparas primero borran y luego dilatan, sin embargo, las multíparas ambas van simultáneamente (Figura 8).

Fuente: (8).

Fuente: (1).

16. Descenso de la cabeza

El descenso de la cabeza en el partograma se desecha a los planos de Hodge, y se utiliza el sistema de los QUINTOS. Se hace por vía

abdominal, por palpación del abdomen dividiéndose en 5/5, a partir del borde superior del pubis, palpando el borde de la parte presentada en el caso de ser cefálica el vértice.

Figura 7. Dilatación cervical

Figura 7. Dilatación cervical

Fuente: (8).

Para mejor práctica, colocar la mano con los 5 dedos extendidos a partir del pubis. Los 5 dedos significan los 5/5, a medica que van descendiendo, se excluye dedo por dedo, así 4 dedos serán 4/5; 3/5; 2/5 y así sucesivamente.

Con esta técnica se evita los constantes tactos que de por sí son molestosos para la paciente. En el partograma está marcado del 0 al 5 su registro se lo hace dibujando un punto.

Fuente: (8).

17. Consideraciones

Debemos considerar que palpar el sincipucio y el occipucio a través de la pared abdominal y la pared uterina es casi imposible, aunque la paciente tenga una pared abdominal

muy delgada. Por tanto, este es un tema eminentemente teórico y de docencia para tratar de explicar académicamente a qué altura de presentación se encuentra el polo cefálico.

Figura 7. Dilatación cervical

Figura 9. Descenso de cabeza

Revista de Investigación e Información en Salud

Entonces, el encajamiento de la cabeza corresponde:

• 5/5 Completamente encima del pubis.

• 4/5 Sincipucio alto, occipucio se siente fácilmente.

• 3/5 Sincipucio se siente fácilmente, occipucio se siente.

• 2/5 Sincipucio se siente, occipucio casi se siente.

• 1/5 Sincipucio se siente, occipucio no se siente.

• 0/5 La cabeza no es palpable.

18. Horas de trabajo de parto

Se refiere al tiempo transcurrido del trabajo de parto hasta el parto, o sea, desde el trabajo de parto activo (4 cm) hasta el parto (10 cm). El trabajo de parto ideal debe ocurrir dentro de las primeras 6 a 8 h de iniciado el mismo, teniendo como tiempo máximo dentro del partograma 12 h. Ya que después de este tiempo, se consideraría trabajo de parto prolongado a pesar de las correcciones del mismo.

19. Contracciones uterinas

Los controles deben darse cada media hora, palpando plenamente el abdomen, identificando la intensidad duración y número de contracciones en 10 minutos. Su registro se hace de la siguiente forma:

• Contracciones leves, con una duración menor a 20 segundos (punteado).

• Contracciones moderadas, con una duración entre 20 y 40 segundos (líneas diagonales).

• Contracciones intensas, con una duración mayor de 40 segundos (pinte todo el recuadro).

20. Uso de oxitocina y otros medicamentos

En el caso de tener la necesidad de utilizar un oxitócico u otro medicamento, existen las casillas correspondientes para registrarlas. Se registra la cantidad de oxitocina por volumen de líquidos IV en gotas por minuto, cada 30 minutos se debe indicar la dosis y vía de administración.

En la práctica clínica puede ser difícil identificar la causa precisa de un trabajo de parto lento. La

conducción del trabajo de parto es el proceso por el que se estimula el útero para aumentar la frecuencia, duración e intensidad de las contracciones después del inicio del trabajo de parto espontáneo. Se ha usado medicamentos frecuentemente para tratar un trabajo de parto prolongado en el que se ha determinado que las contracciones uterinas no son suficientemente fuertes, o que no están bien coordinadas como para dilatar el cérvix.

Fuente: (8).

Figura 10. Gráfico de contracciones uterinas

Tradicionalmente, la conducción del trabajo de parto se ha realizado utilizando una infusión de oxitocina intravenosa y/o con la ruptura artificial de las membranas amnióticas (amniotomía). El procedimiento busca abreviar el trabajo de parto para evitar complicaciones relacionadas con una prolongación indebida, y para evitar la cesárea (8).

Diagnóstico de retraso en la primera etapa del trabajo de parto.

Prevención de la prolongación de la primera etapa del trabajo de parto.

Tratamiento de la

Esta tabla contiene recomendaciones específicas tal como si fueran formuladas y aprobadas por los participantes de la consulta técnica de la OMS sobre la conducción del trabajo de parto.

Tabla 1. Tabla de recomendaciones

Recomendación

1. Se recomienda el partograma de la fase activa con una línea de acción de 4 horas para monitoreo del avance del trabajo de parto.

2. Se recomienda realizar un tacto vaginal a intervalos de cuatro horas para valoración de rutina e identificación de la prolongación del trabajo de parto activo.

3. No se recomienda aplicar un paquete de cuidados para el manejo activo del trabajo de parto para la prevención del retraso del trabajo de parto.

4. No se recomienda el uso temprano de la amniotomía con conducción temprana con oxitocina para la prevención del retraso del trabajo de parto.

5. No se recomienda el uso de oxitocina para la prevención del retraso del trabajo de parto en mujeres sometidas a analgesia epidural

6. No se recomienda el uso de amniotomía sola para la prevención del retraso del trabajo de parto.

7. No se recomienda el uso de antiespasmódicos para la prevención del retraso del trabajo de parto.

8. No se recomienda el alivio del dolor para evitar y reducir el uso de conducción en el trabajo de parto.

9. No se recomienda el uso de líquidos intravenosos para abreviar la duración del trabajo de parto

10 Para las mujeres con bajo riesgo, se recomienda administrar líquidos por boca e ingerir alimentos durante el trabajo de parto.

11. Se recomienda alentar la movilidad y adoptar una posición erguida durante el trabajo de parto en las mujeres de bajo riesgo.

12. Se recomienda el acompañamiento continuo durante el trabajo de parto para mejorar sus resultados.

13. No se recomienda realizar enemas para reducir el uso de la conducción del trabajo de parto.

14. Se recomienda el uso de oxitocina sola para el tratamiento de la prolongación del trabajo de parto.

Calidad de evidencia Fuerza de la recomendación

Muy baja Fuerte

Muy baja Débil

Baja Débil

Muy baja Débil

Baja Débil

Muy baja Débil

Muy baja Débil

Muy baja Débil

Muy baja Fuerte

Muy baja Débil

Muy baja Fuerte

Moderada Fuerte

Muy baja Fuerte

Muy baja Débil

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Tratamiento de la prolongación de la primera etapa del trabajo de parto con conducción.

14. Se recomienda el uso de oxitocina sola para el tratamiento de la prolongación del trabajo de parto.

15. No se recomienda la conducción con oxitocina intravenosa hasta que no se haya confirmado la prolongación del trabajo de parto.

16. No se recomienda utilizar un esquema de inicio de oxitocina a altas dosis e incremento de la oxitocina para conducción del trabajo de parto.

17. No se recomienda el uso de misoprostol oral para la conducción del trabajo de parto.

18. No se recomienda el uso de amniotomía sola para el tratamiento de la prolongación del trabajo de parto.

19. Se recomienda el uso de amniotomía y oxitocina para el tratamiento de la prolongación confirmada del trabajo de parto.

Muy baja Débil

Muy baja Débil

Muy baja Débil

Muy baja

Fuerte

Muy baja Débil

Muy baja Débil

Cuidados durante la conducción del trabajo de parto.

20 No se recomienda el uso de la tocodinamometría interna comparado con la tocodinamometría externa, con el fin de mejorar los resultados de una conducción del trabajo de parto.

Muy baja Débil

Fuente: (7).

21. Pulso y presión arterial

El registro se puede hacer del pulso cada 30 min. Y la presión cada 3 horas, el registro se hace en el caso del pulso con un punto " "

Y la presión con flechas marcando la PA MIN. Y LA PA MAX.

22. Temperatura, orina y otros datos

Su registro se hará cada 2 horas. En el caso de la toma de orina, se registrarán las características como las proteínas y acetonas. A la derecha de la línea de acción se debe registrar las características del parto en su culminación: si fue parto eutócico, distócico o cesárea.

Fuente: Elaboración propia. 2019.

Figura 11. Modelo de partograma lleno

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Fuente: Elaboración propia. 2019.

Figura 11. Modelo de partograma lleno

CONCLUSIÓN

• Revisando todo lo anterior, se determina la importancia de realizar la correcta aplicación de este instrumento en el campo de la ginecología, debido a que el mismo conllevaría a un descenso en la tasa de cesáreas. De la misma manera, facilita el poder tomar acciones inmediatas cuando acontezca alguna complicación durante el trabajo de parto, por ende, disminuyendo la tasa de sufrimiento fetal intraparto.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• Estos dos hechos son de gran interés desde el punto de vista del problema médicopaciente que las maternidades cursan por dichas complicaciones; la cesárea por si, con lleva bastantes posibles complicaciones, del mismo modo las secuelas del sufrimiento fetal intraparto, así como el óbito fetal.

• Disminuyendo ambas situaciones, se llegaría a establecer una mejoría en la calidad de atención a la población que acude a las maternidades

1. Zhang J , Troendle J, Yancey MK, et al. Reassessing the labor curve in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2002;187(4):824-28.

2. Friedman EA. Primigravid labor: a graphicostastistical analysis. Obstet Gynecol 1955;6:567-89.

3. Cahill AG , Tuuli MG. Labor in 2013: the new frontier. Am J Obstet Gynecol 2013;209(6): 531-34.

4. Kominiarek MA, Zhang J, VanVeldhuisen P, et al. Contemporary labor patterns: the impact of maternal body mass index. Am J Obstet Gynecol 2011;205(3):244.e1-247.e8.

5. Albers LL, Schiff M, Gorwoda JG. The length of active labor in normal pregnancies. Obstet Gynecol 1996;873:355-9. NE3.

6. Gross MM, Drobnic S, Keirse MJN. Influence of fixed and time-dependent factors on duration of normal first stage labor. Birth 2005;321:27-33 NE3

7. Recomendaciones de la OMS para la conducción del trabajo de parto www.who.int/ reproductivehealth

8. Ministerio de Salud. Guía sobre la atención al parto y al nacimiento normal en el SNS, 2010

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

Dawood F. Dowswell T Quenby S. Intravenosa flyids for reducing the duration of labour in low risk nulliparous. Cochrane Database Syst. REV. 2013.

OPS/OMS. Recomendaciones de la OMS para la conducción del trabajo de parto 2015. Rodríguez Isabel. Partograma Hospital Nacional de la Mujer. El Salvador 2016

Smith. CA. Levett KM CT, Crowther CA, Relaxation techniques for pain management in labor. Cochrane Database Syst. REV. 2011.

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Reporte de Caso Clínico

Paciente COVID-19 con trombosis e infarto agudo de miocardio

COVID-19 patient with thrombosis and acute myocardial infarction

Rommer Alex Ortega Martínez 1. Gabriela Vaca Mendoza 2

1. Médico Internista e Intensivista. Diplomado en docencia universitaria y TIC. Diplomado en tutoría de la investigación. Diplomado en Cuidados intensivos neurológicos. Maestría en Educación Superior en Salud. Jefe de la UTI de la CNS, Hospital Obrero Nro. 2. Coordinador de Investigación Clínica de la Universidad Privada del Valle. Cochabamba. rortegam@univalle.edu

2. Médico General COVID de la CNS. Hospital Obrero Nro. 2. Diplomado en educación superior en salud. Gabicita_vm@hotmail.com

RESUMEN

Una de las aseveraciones más estudiadas en el SARS-CoV-2 es el compromiso de la coagulación y la presencia de enfermedades tromboembólicas, con cambios laboratoriales característicos y un tratamiento que se enfoca en la anticoagulación y, en algunos casos, la fibrinolisis.

Hasta el momento, no se ha podido vincular la coagulación intravascular diseminada clásica con la coagulación inducida por la sepsis, o la coagulación intravascular pulmonar; muchas veces asociada al accidente cerebro vascular isquémico y al infarto agudo de miocardio, escasamente descrito; es en este sentido, que uno de los objetivos del tratamiento en esta patología es el bloqueo de la hipercoagulación, sin dejar de lado la disfunción endotelial muy ligada a la trombosis.

En este trabajo de investigación, presentamos un caso clínico de un paciente con el diagnóstico de un síndrome coronario agudo y la presencia de SARS-CoV-2, que recibió tratamiento anticoagulante y fibrinolíticos, felizmente con buena evolución.

Palabras clave: Anticoagulantes. Coronavirus. Infarto agudo de miocardio. SARS-CoV-2

ABSTRACT

One of the most studied assertions in SARSCoV-2 is the compromise of coagulation and the presence of thromboembolic diseases, with characteristic laboratory changes and a treatment that focuses on anticoagulation and, in some cases, fibrinolysis.

To date, it has not been possible to link classic disseminated intravascular coagulation with sepsis-induced coagulation, or pulmonary intravascular coagulation; often associated with ischemic stroke and acute myocardial infarction, poorly described. It is in this sense, that one of the treatment objectives in this pathology is to block hypercoagulation, without neglecting the endothelial dysfunction closely linked to thrombosis.

In this research work, we present a clinical case of a patient with the diagnosis of an acute coronary syndrome and the presence of SARS-CoV-2, who received anticoagulant and fibrinolytic treatment, happily with good evolution.

Keywords: Acute myocardial infarction. Anticoagulants. Coronavirus. SARS-CoV-2.

IINTRODUCCIÓN

La enfermedad por Coronavirus-19 (SARSCoV-2) ha generado un gran impacto sanitario a nivel mundial, con el fallecimiento de miles de pacientes y aún sin un tratamiento específico; existen muchas opciones que se han probado, desde antivirales, corticoides hasta plasma de pacientes convalecientes y otros, sin embargo, ninguno con un sustento científico.

Algunos estudios recientes describen que la enfermedad grave por SARS-CoV-2 está comúnmente complicada con coagulopatía, además de coagulación intravascular diseminada (CID).

Desde otro punto de vista, el riesgo de tromboembolismo venoso también es influido por el reposo en cama a largo plazo, como ocurre en terapia intensiva, y la posibilidad de recibir tratamiento hormonal. Por estas razones, la aplicación activa de algunos anticoagulantes (como la heparina) para pacientes con COVID-19 grave han sido recomendados.

La Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (SITH) ha propuesto una nueva fase previa a la CID asociada a sepsis, llamada coagulopatía inducida por sepsis (CIS), donde los pacientes que cumplen con los criterios de diagnóstico de CIS se benefician de la terapia anticoagulante (1).

Una característica clínica destacada de la infección grave por COVID-19 es la insuficiencia respiratoria asociada con coagulopatía pulmonar; algunos informes recientes muestran que el tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM) disminuye la mortalidad en pacientes críticos, por lo tanto, abogan por la administración profiláctica del anticoagulante. Además, los autores señalan actividades no anticoagulantes de la heparina, en particular efectos antiinflamatorios para prevenir el deterioro de la enfermedad (1).

Las alteraciones hemostáticas más consistentes en COVID-19 incluyen trombocitopenia leve, niveles aumentados de dímero D, ferritina y otros trastornos de la coagulación, que están asociados con un mayor riesgo de requerir ventilación mecánica, ingreso en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) o muerte.

La gravedad de la enfermedad está asociada con la prolongación del tiempo de protrombina (PT) y la relación internacional normalizada (INR), y el tiempo de trombina (TT) y de forma variable por una tendencia hacia acortamiento tiempo parcial de tromboplastina activada (aPTT).

Sin embargo, aún se desconoce si estos cambios hemostáticos son un efecto específico de SARSCoV-2, o son consecuencia de una tormenta de citoquinas que precipita la aparición de un síndrome de respuesta inflamatoria (SIRS), como se observa en otras enfermedades virales (2).

Según Barnes G. et al., en una guía interina se recomendó realizar la trombo profilaxis para la enfermedad tromboembólica en pacientes con o sospecha de COVID-19, a menos que exista contraindicación, donde se podría aplicar dispositivos de compresión neumática intermitente.

Por otro lado, con la dosis profiláctica de Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM), las complicaciones de sangrado fueron inusuales y comúnmente leves; este es un mucopolisacárido (glucosaminoglicano) altamente sulfatado, formado por cadenas de 10 a 27 monosacáridos con un peso molecular medio de 4500 Daltons (3500-5500), con actividad anti Xa. Debido a la evidencia actual, esta sugiere que la prevalencia y los factores de riesgo genético de TEV varían significativamente entre las poblaciones étnicas y la incidencia de TEV en las poblaciones asiáticas (21-29 casos por 100,000 individuos por año) es el más bajo.

Revista de Investigación e Información en Salud

El glucosaminoglicano (mucopolisacárido) altamente sulfatado, como es la heparina, se ha utilizado como antitrombótico desde 1930 y sigue siendo uno de los medicamentos más recetados en la actualidad. Es un polisacárido, producto de mastocitos, se aísla de tejidos animales (mucosa intestinal de cerdo, pulmón bovino), y debe su actividad anticoagulante a una secuencia específica de pentasacáridos, que se une y activa la antitrombina (AT), un inhibidor de las proteasas involucradas en la coagulación de la sangre (1).

La efectividad de la terapia anticoagulante para la CID asociada a sepsis sigue siendo controvertida; en el SARS-CoV-2 la disfunción orgánica está limitada, principalmente, en los pulmones, además del corazón y el virus es el principal patógeno, el compromiso de la coagulación no es idéntica a la sepsis en general.

Sin embargo, como marcador indirecto de la activación de la coagulación, el dímero D se asoció con valores notablemente elevados (> 6 ULN). Se sugiere iniciar las dosis habituales de HBPM en pacientes que no están críticos, sin embargo, en los críticos se sugiere incrementar la dosis (Enoxaparina 40 mg cada 12 horas o 0,5 mg/k/peso cada doce horas) y finalmente

Heparina no fraccionada (HNF) 7500 U cada 8 horas), por 7 días o más. Asimismo, se sugiere extender la misma hasta luego del alta, siempre y cuando el paciente tenga factores de riesgo.

En otro orden de ideas, se prefiere la HBPM sobre la HNF, el orden se invierte si el paciente presenta una injuria renal. A pesar de algunos resultados favorables con la mejoría de la oxigenación, también se observaron buenos resultados con el uso fibrinolíticos, sobre todo en indicaciones claras como Infarto agudo de miocardio (IAM), Embolia pulmonar (EP) masiva o Accidente cerebro vascular (ACV) isquémico reciente, que se encuentran escasamente estudiados en esta patología (1) (3).

La disfunción de las células endoteliales inducida por infección produce un exceso de trombina y luego fibrinólisis, lo que indica un estado hipercoagulable. Además, la hipoxia severa encontrada puede estimular la trombosis a través del aumento de la viscosidad sanguínea. Como evidencia, la oclusión y la formación de micro trombosis se han detectado en pequeños vasos pulmonares de pacientes críticos con COVID-19. Por lo tanto, se sugirió la aplicación temprana de la terapia anticoagulante (figura 1) (1) (2) (4).

Fuente: Elaboración propia. 2019.

Figura 1. Rol de las células endoteliales en el SARS-CoV-2 y su tratamiento

La patogenia primaria del SARS-CoV-2 deriva en la lesión pulmonar por neumocitos tipo II, neumonía viral, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) o el Síndrome de activación de los macrófagos, que complica el Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y conduce a una CID. La evidencia patológica muestra un mecanismo patogénico denominado “Coagulopatía Intravascular Pulmonar” (CIP) como lo mencionó McGonagle et al. en (4), que es un tipo de trombosis inmune muy distinto a la CID clásica. El SARS-CoV-2 se une a los receptores ACE2 en los neumocitos tipo II y, posiblemente, en células endoteliales vasculares y provoca la lisis de las células que conduce directamente a activación del endotelio causante del efecto procoagulante y activa la acumulación de depósitos de fibrina en vasos venosos microcapilares pulmonares.

Los depósitos de fibrina causan un mecanismo compensatorio de aumento del plasminógeno al principio, pero a medida que la enfermedad progresa, no se descomponen los depósitos de fibrina reflejados en mayores niveles de dímero D. La estrategia de tratamiento en este nivel debe ser el bloqueo de la hipercoagulación con heparina de bajo peso molecular (HBPM) como se mencionó por Thachil et al. (5).

En caso de que la HBPM no sea suficiente para evitar la activación de CIP y la trombosis se extienda a las venas pulmonares, el proceso derivara a una hipertensión pulmonar secundaria e insuficiencia cardíaca.

El aumento de la presión intravascular en los pulmones dará como resultado exudación alveolar extensa que causa una marcada hipoxia, como consecuencia de la disminución

del flujo pulmonar venoso, el volumen sistólico ventricular izquierdo disminuye y conduce a una hipotensión sistémica. La opción de tratamiento en este paso debería ser el Activador Tisular plasminógeno (ATP). Estos fibrinolíticos pueden prevenir la intubación y la progresión a CID. El plasminógeno y el ATP se han utilizado en pacientes con COVID-19 en algunos estudios y han sido demostrado ser beneficioso para mejorar la capacidad respiratoria (5).

El SARS-CoV-2 puede predisponer a un tromboembolismo venoso y arterial por inflamación excesiva, hipoxia, inmovilización y coagulación intravascular diseminada (CID). Según un estudio de complicaciones tromboembólicas en pacientes con COVID-19 en dos UCI de Holanda, se observó la presencia de embolia pulmonar aguda (EP), trombosis venosa profunda (TVP), accidente cerebrovascular isquémico, infarto de miocardio y embolia arterial sistémica. Es importante destacar que, en todos los hospitales participantes, las pruebas de diagnóstico fueron solo aplicadas si las complicaciones trombóticas se sospechaban clínicamente; a pesar de la profilaxis sistemática de trombosis, se obtuvo una incidencia de 31% de complicaciones trombóticas en pacientes de la UCI con infecciones COVID-19 y es notablemente alto (6).

Existen diversas recomendaciones terapéuticas, sobre el uso de los anticoagulantes, como la HBPM o la heparina sódica, sin embargo, en primer lugar, debemos determinar los pacientes con mayor riesgo trombótico, siendo el ingreso a la UTI uno de estos, como lo demuestra la Sociedad Española de trombosis y hemostasia, en la tabla 1 (7).

Tabla 1. Factores de riesgo trombótico

Formas de COVID-19 grave con las siguientes alteraciones:

• P roteína C reactiva (PCR) > 150 mg/dl

• D ímero D > 1500 mg/dl

• F erritina > 1000 ng/ml

• L infopenia < 800 x 106/L

• I L6 > 40 pg/ml

Dímero D > 3000 mg/dl

Antecedentes personales o familiares de enfermedad trombótica venosa

Antecedentes personales de enfermedad trombótica arterial

Trombofilia venosa conocida

Cirugía reciente

Gestación

Terapia hormonal sustitutiva

Paciente en Terapia Intensiva

Fuente: (7).

En relación con el infarto agudo de miocardio es escasa la información con la que se cuenta, tal es el caso de Bavishi Ch. et al., que menciona que existe aproximadamente un 20 % de esta patología en la COVID-19, haciendo referencia a los marcadores específicos, como la CPK, troponina y otros como el D-dimero y la interleukina-6, que demostrarían la severidad en el paciente con SARS CoV-2 y, además, en el infarto agudo de miocardio.

Es evidente que la fisiopatología actualmente es desconocida, pero no se descartan los factores de riesgo y otras como: 1) La hiper inflamación y la probable tormenta de citoquinas, que generarían la ruptura de la placa; 2) la insuficiencia respiratoria e hipoxemia que ocasionarían el daño miocárdico; 3) la disrregulación en la ECA 2; 4) la hipercoagulabilidad y trombosis coronaria, y 5) endotelitis (8).

REPORTE DE CASO

Paciente masculino de 66 años, residente en Cochabamba, provincia Tiquipaya, acude al servicio de emergencia de la Caja Nacional de Salud, Hospital Obrero Nº 2, en fecha 03 de septiembre del 2020, con el antecedente de fibrosis pulmonar, con uso de Oxigeno

domiciliario por puntas nasales. Refiere cuadro clínico de aproximadamente dos días de evolución caracterizado por presentar accesos de tos seca esporádica, el cuadro se exacerba con dolor retroesternal, tipo opresivo que se irradia a brazo izquierdo, con una escala visual analógica (EVA) de 7/10; el cuadro se acompaña de disnea de pequeños esfuerzos, por lo que el paciente acude al servicio de emergencia, en mal estado general, álgido, con disnea de reposo y taquipnea, con una presión arterial (PA) 100/60 mmHg, con frecuencia respiratoria (FR) de 28/minuto, frecuencia cardiaca (FC) de 90/ minuto, saturación de oxígeno (SatO2) de 85 % al aire ambiente. Al examen físico:

- Sistema Nervioso Central: Consiente, orientado en las tres esferas, Glasgow de 15/15 (O4V5M6), pupilas isocóricas fotorreactivas.

- Sistema Cardiovascular: Hemodinámicamente estable R1 R2 sin soplos, con leve palidez y frialdad distal, pulsos periféricos presentes conservados, llenado capilar <de 2 segundos.

- Sistema Respiratorio: Murmullo vesicular disminuido en ambas bases pulmonares con crepitantes.

- Sistema Gastrointestinal: Abdomen globoso, blando depresible, ruidos hidroaéreos (RHA) (+) disminuidos.

- Sistema Genitourinario: Diuresis a través de Sonda Foley de características normales.

Inmediatamente se realizaron los exámenes complementarios, entre ellos un electrocardiograma, que muestra una lesión subepicárdica en cara anterior, compatible con un infarto agudo de miocardio en cara anterior (Figura 2).

Fuente: Archivo de historia clínica. Hospital Obrero N°2, Caja Nacional de Salud. Agosto 2020.

Por otro lado, se realizó una Radiografía de tórax (PA), que mostro redistribución vascular pulmonar con un infiltrado intersticial difuso (Figura 3).

Fuente: Fuente: Archivo de historia clínica. Hospital Obrero N°2, Caja Nacional de Salud. Agosto 2020.

Por otra parte, se realizaron los laboratorios correspondientes, donde llama la atención la prueba rápida para COVID-19 positiva (IgM +, IgG -), también una PaO2/FiO2 de 50, asociado a una acidosis metabólica y lactato elevado, con los predictores de mortalidad: SOFA:4 puntos, APACHE II: 11 puntos (15 % de mortalidad), SAPS: 43 PTS (30,6 % de mortalidad) (Tabla 2).

Figura 2. Electrocardiograma de ingreso

Figura 3. Radiografía de tórax

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Tabla 2. Laboratorios de ingreso

Hemograma

Hemoglobina 13,1 g/dl

Hematocrito 39,6%

Glóbulos blancos 5.800/mm3

Plaquetas 187.000/mm3

Coagulograma

TP 1 1 %

INR 1,1

Química sanguínea/Perfil renal

Glicemia 105 mg/dl

Creatinina 0 ,8 mg/dl

TFG 93 ml/min/1,73m2

Ionograma

Sodio 138 mmol/L

Potasio 3,5 mmol/L

Cloro 105 mmol/L

Enzimas cardiacas

CPK-MB 9 UI/L

Troponina I negativo

Perfil hepático

Bilirrubina total 1 ,5 mg/dl

Bilirrubina directa 0 ,6 mg/dl

Bilirrubina indirecta 0 ,9 mg/dl

Prueba rápida COVID-19 Positivo (IgM +)

,43

Fuente: Adaptado del archivo de historia clínica. Hospital Obrero N°2, Caja Nacional de Salud. Agosto 2020.

Rápidamente, fue evaluado por el Servicio de Cardiología y Terapia Intensiva, llegando a la conclusión de que el paciente requiere una angiografía coronaria y probable angioplastia más implante de Stent, sin embargo, el mismo se difiere por las características clínicas del paciente y sobre todo por el gran compromiso respiratorio,

en este sentido el Servicio de Cardiología plantea el tratamiento trombolítico y manejo por la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Desde otro punto de vista se realizó una TAC de tórax que mostró datos sugerentes de neumonía intersticial, además de datos indeterminados para SARS-COV 2 CORADS 3 (Figura 4).

Ingresa a la sala de UCI en regular estado general con los diagnósticos de:

• Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST.

• Infarto Agudo de Miocardio de cara anterior.

• Insuficiencia respiratoria hipoxémica.

• Neumonía por SARS CoV-2.

• Fibrosis Pulmonar crónica.

En forma inmediata se aplica fisioterapia diafragmática intensa, asociado a ventilación por mascara de alto flujo y ventilación mecánica no invasiva intermitente, además de analgesia

con opioides, con buena tolerancia; desde otro punto de vista, en coordinación con el Servicio de Cardiología y bajo el consentimiento de la familia se administra tratamiento fibrinolítico con tenecteplasa (25 mg. EV), según protocolo, además del tratamiento estándar para el infarto agudo de miocardio y HBPM; aproximadamente a las 3 horas de su ingreso se realiza un ECG de control que mostro un descenso del segmento ST (Figura 5), además de evidente disminución del dolor precordial, manteniendo su estabilidad hemodinámica, mínima epistaxis y buena mecánica ventilatoria.

Figura 4. TAC de tórax simple

Fuente: Archivo de historia clínica. Hospital Obrero N°2, Caja Nacional de Salud. Servicio Imagenología. Agosto 2020

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Figura 5. ECG de control a las 3 horas

Fuente: Archivo de historia clínica. Hospital Obrero N°2, Caja Nacional de Salud. Agosto 2020.

La evolución posterior se caracterizó por permanecer estable hemo dinámicamente, asintomático, buena mecánica ventilatoria, sin requerimiento de asistencia mecánica no invasiva, sin signos de sangrado y buen ritmo urinario, por lo que al tercer día se decide su traslado a sala general para manejo por el Servicio de Cardiología, con laboratorios y ECG de control (Tabla 3, figura 6).

Figura 6. ECG de control (05/09/20)

Fuente: Archivo de historia clínica. Hospital Obrero N°2, Caja Nacional de Salud. Agosto 2020.

Tabla 3. Laboratorios de control

Valores 04/09/20 05/09/20

Hemoglobina 11,9 g/dl 13,8 g/dl

Hematocrito 36% 41,9%

Glóbulos blancos 1 2.300 7.800

Segmentados 85%

Neutrófilos 13%

222.000

Lactato

PaO2/FiO2 235

CPK-MB 17 UI/L

Troponina Negativo

TP 11

INR 1 ,11

Perfil hepático N ormal

Perfil renal Normal

Fuente: Archivo de historia clínica. Hospital Obrero N°2, Caja Nacional de Salud. Agosto 2020

Durante su estadía en sala general, sin cambios en su estado hemodinámico, buena mecánica ventilatoria, con buena oxigenación, únicamente con puntas nasales (Sato2 91 %, FiO2 32 %), bajo heparina de peso molecular (enoxaparina a dosis estándar); fue valorado por el Servicio de Urología por presentar inflamación testicular, con aumento de volumen del testículo derecho y dolor ipsilateral, se solicita una ecografía testicular que mostró datos de epididimitis derecha, hidrocele derecho reactivo, quiste simple en cabeza de epidídimo derecho y datos de micriolitiasis testicular bilateral grado III; llegando al diagnóstico de una orquiepididimitis derecha, sin tratamiento específico. Urocultivo (-).

Por otro lado, se realizó una ecocardiografía transtorácica que mostró un ventrículo izquierdo con leve movimiento anormal del septum; hipocinesia leve en septum apical, para apical y apical, resto sin particular.

Fue evaluado, además, por el Servicio de Neumología, indicándose únicamente oxigeno domiciliario para el alta. Tomando en cuenta la buena evolución del paciente y en coordinación con los Servicios de Cardiología y Urología se decide el alta a domicilio en fecha 11/09/2020, en buen estado general, consciente, orientado, afebril y asintomático. SV: FC:72/min, FR: 22/min, SatO2: 99% (FiO2 28 %), PA: 100/50 mmHg.

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Diagnósticos de alta

1. Infarto Agudo de Miocardio con elevación ST en cara anterior (Tipo No Q).

2. Hidrocele derecha.

3. Quiste en epidídimo derecho.

4. Neumonía por SARS-CoV-2 resuelta.

5. Fibrosis pulmonar.

Tratamiento recibido

Antibióticos sobre la base de Ceftazidima, Amikacina (3 días), y Tenecteplasa (dosis única). Profilaxis para trombosis venosa profunda con heparina de bajo peso molecular (Hasta el momento del alta), antiagregantes plaquetarios (Aspirina y clopidroguel). Se empleó asistencia ventilatoria mecánica no invasiva y de alto flujo; por otro lado, se otorgó tratamiento gastroprotector con ranitidina.

DISCUSIÓN

En la actualidad, tenemos mucha información acerca del compromiso de la coagulación en esta patología, sin embargo, es complicado afirmar cuáles son las causas específicas del mismo y su relación con las enfermedades tromboembólicas, como lo mencionaba Kloka F. et al., y un 31% de complicaciones trombóticas a pesar del tratamiento anticoagulante.

En nuestro caso, está claro el vínculo de un síndrome coronario agudo y la presencia de SARS-CoV-2; existen muchas denominaciones, como la que menciona la SITH, la coagulación intravascular inducida por la sepsis o la coagulación intravascular pulmonar, según Mcgonagle et al., ambas muy distintas a la clásica coagulación intravascular diseminada.

En un estudio cohorte prospectivo realizado en tres UCI de Francia, el objetivo final fue comparar la ocurrencia de cualquier evento trombótico (trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, infarto de miocardio, isquemia mesentérica, isquemia de miembros inferiores, ataque isquémico cerebral) entre pacientes con SDRA COVID-19 y pacientes con ARDS sin COVID-19

ARDS. Otros objetivos fueron comparar la ocurrencia de cada una de las complicaciones trombóticas, las complicaciones en relación con el ECMO (Oxigenación por membrana extracorpórea), la terapia de reemplazo renal y la aparición de complicaciones hemorrágicas, con la alteración de los resultados de pruebas de coagulación (9) (10).

En este estudio se demostró mayores complicaciones trombóticas en el grupo de COVID-19 con SDRA (11,7% vs 4,8%; OR 2,6; p: 0,035); además, se observó una alteración de los parámetros de la coagulación con TP, antitrombina, plaquetas y fibrinógeno altos, con aPTT y D Dímeros, siendo la embolia pulmonar las predominantes (16,7%), a pesar de la anticoagulación profiláctica.

Es bien sabido que la uroquinasa activador del plasminógeno (uPA), unido a su receptor (uPAR), aumenta la eficiencia de la fibrinólisis en las células epiteliales superficies, despejando así depósitos anormales de fibrina del pulmón. El deterioro de esta función fibrinolítica durante la inflamación pulmonar resulta en acumulaciones anormales de fibrina en espacios alveolares, debido al aumento de actividad procoagulante.

En consecuencia, hallazgos en los lavados de líquido bronco alveolar (BAL) de pacientes con SDRA han revelado la presencia de fibrina y niveles elevados del inhibidor del activador de plasminógeno uPA 1 (PAI-1), responsable de una disminución de la actividad fibrinolítica dentro del espacio alveolar. Otro factor que podría contribuir a la trombosis es la presencia de un anticoagulante positivo para lupus (LA) que se detectó en 50 pacientes de los 57 analizados (87,7%) (9).

La producción de citoquinas durante la infección por virus también estimula procoagulantes adicionales, con aumento de la expresión del factor tisular, un elemento importante en la activación de la coagulación.

Sin embargo, otros factores como la fosfatidilserina en la membrana celular, trampas extracelulares de neutrófilos, y daño molecular asociado patrones (DAMP) también pueden estar involucrados en el perfil procoagulante en COVID-19; la actividad procoagulante aumenta a través del tejido vía factorial y actividad de plasmina suprimida por la reducción activador de plasminógeno de tipo uroquinasa y aumento de inhibidor del activador del plasminógeno-1.

Por el contrario, Ji et al. informó que la plasmina activada y aumento de la actividad fibrinolítica resulta en la elevación del dímero D en COVID-19, e informó que el aumento preexistente de la actividad de plasmina reconocido en la hipertensión, diabetes y enfermedad cardiovascular mejora la virulencia e infectividad del virus SARS-CoV-2 por escisión sus proteínas de espiga (10).

Conclusión

Uno de los objetivos de tratamiento en el SARSCoV-2 deben estar enfocados en el bloqueo de la hipercoagulación como lo indicó Thachil et al., muy diferente a la coagulopatía de consumo. Algunos pacientes con infección grave por SARSCoV-2 pueden desarrollar una coagulopatía

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

que cumpla los criterios de CID según la ISTH, con activación fulminante de la coagulación y consumo de factores de coagulación, con trombocitopenia moderada grave, prolongación del tiempo de protrombina y del tiempo parcial de tromboplastina activada, elevación marcada del DD y disminución del fibrinógeno.

Sin embargo, la CID comprende un diagnóstico clínico y de laboratorio complejo que no puede determinarse exclusivamente a partir de datos aislados de laboratorio y, por lo tanto, no es posible con los datos de los que disponemos actualmente inferir su incidencia ni su relación con el pronóstico de los pacientes con neumonía por SARS-CoV-2 (11). En este sentido, es pertinente impulsar estudios de intervención que confirmen el trastorno de la coagulación y posibles tratamientos.

Si bien el infarto agudo de miocardio tiene un porcentaje bajo de presentación, no se la puede manejar en forma aislada, pero sí estudiarla, por lo compleja que es esta patología; es en este sentido, ante la insuficiente información que relacione el infarto de miocardio y COVID-19, es importante continuar investigando este apasionante mundo de la trombosis.

1. Tang N, Bai H,Chen X, Gong J, Li D, Sun Z. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease patients with coagulopathy 2019. Journal of thrombosis and haemostasis. 2020 Marzo; 18(5): p. 1094-1099.

2. Bikdeli B. COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention. Journal of the American College of Cardiology. 2020 Abril.

3. Barnes GD, Burnett B, Allen A, Blumenstein M. Thromboembolism and anticoagulant therapy during the COVID 19 pandemic: interim clinical guidance from the anticoagulation forum. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 2020 Mayo.

4. Pons S, Fodil S, Azoulay S, Zafrani L. The vascular endothelium: the cornerstone of organ dysfunction in severe SARS-CoV-2 infection. Critical Care. 2020 Junio; 24(353).

5. Belen Apak Burcu F. Pulmonary intravascular coagulation in COVID 19: possible pathogenesis and recommendations on anticoagulant/thrombolytic therapy. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 2020 Mayo.

6. Kloka FA, Kruipb MJHA, Van der Meerc NJM. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thrombosis Research. 2020 Mayo.

7. Recomendaciones de tromboprofilaxis y tratamiento antitrombótico en pacientes con

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COVID-19. [Online].; 2020 [cited 2020 Junio 23. Available from: https://www.covid-19.seth. es/recomendaciones-de-tromboprofilaxis-y-tratamiento-antitrombotico-en-pacientes-concovid-19/.

8. Bavishi Ch, Bonowb RO, Trivedi V. Acute myocardial injury in patients hospitalized with COVID-19 infection: A review. Progress in Cardiovascular Diseases. 2020 Septiembre;: p. 1-10.

9. Helms J, Tacquard CH, Severac F, Leonard Lorant I. High risk of thrombosis in patients with severe SARS CoV 2 infection: a multicenter prospective cohort study. Intensive Care Med. 2020.

10. Iba T, Levy JH, Levi M, ConnorsJM. Coagulopathy of Coronavirus Disease 2019. Critical Care Medicine. 2020 Mayo.

11. Moreno G, Carbonell R, Bodi M. Revisión sistemática sobre la utilidad pronóstica del dímero-D, coagulación intravascular diseminada y tratamiento anticoagulante en pacientes graves con COVID19. Medicina Intensiva. 2020 Mayo;: p. 1-14.

Artículo de Revisión Bibliográfica

El fisioterapeuta y kinesiólogo frente al nuevo Coronavirus SARS-COV-2 (COVID-19)

The physiotherapist and kinesiologist against the new Coronavirus SARS-COV-2 (COVID-19)

Enrique Gary Jiménez Vignola 1. Gabriel Morales Robles 2

1. Docente tiempo completo de la Carrera de Fisioterapia y Kinesiología. Universidad Privada del Valle. Sede Cochabamba, Especialidad en Terapia Intensiva Adulto. ejimenezv@univalle.edu

2. Estudiante de la Carrera de Fisioterapia. Universidad Privada del Valle. Sede Cochabamba. ghabit60@gmail.com

RESUMEN

El COVID-19 se ha transformado en una pandemia global y en el principal problema de salud en nuestro país. Observando cómo las modificaciones en los hábitos de vida y el desenvolvimiento de las actividades, antes consideradas como rutinarias han alterado significativamente el ritmo de vida, y ante el creciente número de personas infectadas y la disminuida capacidad del sistema de salud de brindar soporte necesario, es cuando el fisioterapeuta y kinesiólogo toma un papel importante en las diferentes fases del COVID-19. La presente revisión surge desde Siddiqi y Mehra, quienes proponen la intervención adecuada, tanto en la parte ambulatoria, en la fase de hospitalización y en las unidades de cuidados intensivos (UCI). El manejo de pacientes con el virus, por parte del fisioterapeuta se enfoca en el movimiento corporal humano, desde lo fundamental y complejo, como lo es el movimiento de gases en el espacio pulmonar y alveolar, hasta la generación de movimientos altamente elaborados. Además de la intervención en los pacientes recuperados, con un conocimiento adecuado y específico sobre los sistemas de evaluación y tratamiento dirigido a devolver las capacidades disminuidas tras el tiempo de aislamiento domiciliario y hospitalario. En este contexto, se ha identificado el campo de acción del fisioterapeuta y kinesiólogo ante este nuevo virus, con el propósito de aminorar las

Fecha de Recepción: 25.08.2020

Fecha de Aprobación: 21.09.2020

complicaciones funcionales secundarias a esta enfermedad.

Palabras clave: COVID-19. Fisioterapia y Kinesiología. SARS-CoV-2. Unidad de cuidados intensivos.

ABSTRACT

COVID-19 has become a global pandemic and the main health problem in our country. Observing how modifications in life habits and the development of activities, previously considered as routine, have significantly altered the life rhythm; also, taking into account the increasing number of infected people and the diminished capacity of the health system to provide necessary support, it is when the physiotherapist and kinesiologist takes an important role in the different phases of COVID-19. The present review arises from Siddiqi and Mehra, who propose the appropriate intervention, both in the outpatient part, in the hospitalization phase and in the intensive care units (ICU). The management of patients with the virus, by the physiotherapist focuses on human body movement, from the fundamental and complex, such as the movement of gases in the pulmonary and alveolar space, to the generation of highly elaborate movements. In addition to the intervention in recovered patients, with adequate and specific knowledge about the evaluation and treatment systems aimed at restoring the diminished capacities after

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the time of home and hospital isolation. In this context, the field of action of the physiotherapist and kinesiologist in the face of this new virus has been identified, in order to reduce functional complications secondary to this disease.

Keywords: COVID-19. Intensive care unit. Physiotherapy and Kinesiology. SARS-CoV-2.

INTRODUCCIÓN

Los grandes asesinos de la historia son las bacterias, los virus y, en concreto, los que han provocado las grandes epidemias de la historia. El sarampión que acabó con más de 200 millones de personas; o el virus del SIDA o VIH, que ha matado a más de 35 millones. Así lo afirman los científicos Màrius Belles, físico y profesor de Secundaria y Bachillerato, y Daniel Arbós, biólogo y periodista científico, en “14 maneras de destruir a la humanidad” (1).

Los motivos por los que este brote tienen más impacto son humanos y derivan de nuestro modo de vida (vivir en grandes ciudades, más viajes por ocio o negocios, intercambios comerciales), y de la hiperinformación existente, que a partir de los grandes medios de comunicación de masas, formales o informales, nos mantenemos actualizados minuto a minuto del desarrollo de cualquier acontecimiento de impacto global (2).

La COVID-19 (coronavirus disease 2019), también conocida como enfermedad por nuevo coronavirus, es causada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV2). Su forma es redonda u ovalada y a menudo polimórfica, tiene un diámetro de 60 a 140 nm, la proteína espiga se encuentra en la superficie del virus y forma una estructura en forma de barra, es la estructura principal utilizada para la tipificación, la proteína de la nucleocápside encapsula el genoma viral y puede usarse como antígeno de diagnóstico. Tanto el nuevo virus como la enfermedad eran desconocidos antes de que estallara el brote en Wuhan (3) (4).

La COVID-19 se identificó por primera vez el 1 de diciembre de 2019 en la ciudad de Wuhan, capital de la provincia de Hubei, en China central, cuando se reportó a un grupo de personas con neumonía de causa desconocida, vinculada principalmente a trabajadores del mercado mayorista de mariscos del sur de China de Wuhan. El número de casos aumentó rápidamente en el resto de Hubei y se propagó a otros territorios (5) (4).

La pandemia por coronavirus COVID-19 fue declarada como tal el 11 de marzo de 2020 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (6). Tedros Adhanom, director general de la OMS, menciona que la pandemia del COVID-19 está afectando a los sistemas sanitarios de numerosos países, esto está provocando un colapso que deriva en la muerte de pacientes de otras enfermedades que, en circunstancias normales, podrían haberse prevenido.

Así, el director de la OMS ha destacado que la presión que ejerce la pandemia sobre los sistemas de salud puede provocar que aumenten drásticamente las muertes por el rápido aumento de la demanda de instalaciones y profesionales sanitarios, así como la amenaza con dejar algunos sistemas de salud sobrecargados e incapaces de funcionar eficazmente (7).

En Bolivia se registra al 25 de agosto de 2020, 110.148 casos confirmados; 47.050 casos recuperados y 4.578 muertes. En más del 20% de los casos confirmados actuales ha sido imposible establecer el nexo epidemiológico (8), por lo que el país se encuentra en la fase de mitigación en la que la estrategia dirigida al control y a la contención de casos identificados cambia por un enfoque de cuidado dirigido a la población general ante el riesgo de contagio comunitario de la infección.

Estos datos reflejan que es uno de los países más golpeados por la pandemia en función de su población y con en relación con el porcentaje de fallecidos respecto a los contagios confirmados,

ocupando el noveno puesto en el planeta en cuanto a decesos por cada 100.000 habitantes, con un porcentaje de 12,63, según estudios como el de la Universidad Johns Hopkins de Estados Unidos, y el undécimo en fallecidos respecto a los casos positivos, con un porcentaje de 3,6 (9).

La tasa de ingreso a una unidad de cuidados intensivos (UCI) es de aproximadamente el 5%. La mitad de los pacientes ingresados en el hospital (42%) requerirá oxigenoterapia (10) (11). Según los datos emergentes, los individuos con mayor riesgo de desarrollar enfermedad grave por COVID-19 que requieren hospitalización y/o apoyo en la UCI son mayores, del sexo masculino y al menos una comorbilidad existente, puntuaciones de severidad de enfermedad más altos medidos a través de la Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) (12).

Los fisioterapeutas Ramírez I. et al., citan que la intervención desde la rehabilitación pulmonar se ha fortalecido en el mundo, en especial en este tiempo donde el coronavirus ha impactado a nivel mundial, generando una emergencia sanitaria en la gran mayoría de los países infectados, asociada a las altas tasas de morbimortalidad y a los requerimientos de intervenciones de alta complejidad, como las unidades de cuidados intensivos (UCI) y la ventilación mecánica. Frente al manejo de pacientes con el virus, el fisioterapeuta gira en torno al movimiento corporal humano, desde lo fundamental y complejo, como lo es el movimiento de gases en el espacio pulmonar y alveolar, hasta la generación de movimientos altamente elaborados, además del conocimiento y manejo de equipos biomédicos como la ventilación mecánica. Así mismo, las intervenciones desde la prescripción del ejercicio aeróbico han mejorado la supervivencia y la calidad de vida en muchas personas con estas condiciones (13).

En una línea que han adoptado experimentadas entidades de la terapia respiratoria, como la American Association for Respiratory Care

(AARC), o la National Alliance of Respiratory Therapy Regulatory Bodies de Canadá, se define el perfil del kinesiólogo como un profesional experto y referente en cuidados respiratorios y rehabilitación de los pacientes críticos, capaz de utilizar herramientas de evaluación y de tratamiento, e implementar procedimientos de fisioterapia respiratoria y de rehabilitación, y otros cuidados respiratorios. Se incluyen el cuidado de la vía aérea y el manejo de la ventilación mecánica (VM) invasiva y no invasiva: el fisioterapeuta es un experto en todos los aspectos relacionados con la VM y con la toma de decisiones relacionadas a su implementación, basada en guías de práctica clínica y protocolos, el conocimiento fisiopatológico y de los ensayos clínicos. En definitiva, debe ser un referente dentro del equipo de trabajo de la UCI en las áreas citadas que interactúe con el equipo médico y con el de enfermería (14).

DESARROLLO

La Fisioterapia y Kinesiología es una profesión caracterizada por el ejercicio autónomo, el cual se sustenta en sólidos conocimientos científicotecnológicos y en la apropiación óptima de una dimensión ética adquirida a lo largo de la formación y el ejercicio profesional. En la profesión son relevantes: 1) el aporte intelectual que permite, proponer teorías y confirmarlas, o descartarlas desde el quehacer teórico-práctico y desde procesos investigativos rigurosos; 2) el conocimiento derivado de la confrontación cotidiana entre la plataforma conceptual y la realidad, desde la cual se estimula la abstracción, cualidad formal propia del pensamiento científico; y 3) la técnica comprendida y manejada de manera idónea y, perfeccionada por los continuos retos profesionales; existe además una fuerte conciencia de grupo que permite fortalecer colectivamente todas las dimensiones y dominios fisioterapéuticos (15).

Las estrategias fisioterapéuticas de atención parten desde la detección y el diagnóstico, con la toma de muestras respiratorias, tanto del

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tracto respiratorio superior como del inferior, e implementando una serie de estrategias fisioterapéuticas dirigidas especialmente a la optimización y la prevención del deterioro de la función pulmonar y cinética, en aquellos pacientes diagnosticados.

El actuar en los procesos de vigilancia frente al reconocimiento temprano de la falla respiratoria es transcendental, ya que desenvolviéndose oportunamente en la detección de los casos que requieren asegurar la vía aérea con el acompañamiento interdisciplinar en el proceso invasivo de intubación, instauración (estrategias ventilatorias), monitoreo y liberación del soporte mecánico ventilatorio y, por supuesto, en la implementación de programas de movilización temprana, con miras a disminuir

el desacondicionamiento físico del paciente crítico, se convierte el soporte ventilatorio del tratamiento más relevante en el paciente con COVID-19 (13).

1. Fases del SARS-CoV2 (COVID-19)

Siddiqi y Mehra proponen un sistema de estadificación clínica para establecer una nomenclatura estándar para la evaluación uniforme y la presentación de informes sobre el desarrollo del COVID-19. Para facilitar la aplicación terapéutica y evaluar la respuesta, proponen el uso de un sistema de clasificación de 3 etapas, reconociendo que la enfermedad COVID-19 exhibe 3 fases de gravedad creciente, que se corresponden con distintos hallazgos clínicos, respuesta a la terapia y resultado clínico (16).

Tabla 1. Laboratorios de control

Fases

Fase I (leve): Infección temprana

Síntomas D iagnostico

Síntomas leves y, a menudo, inespecíficos como malestar general, fiebre y tos seca.

Estadio II (moderado): -

IIa: Con afectación pulmonar, sin hipoxia -

IIb: Con afectación pulmonar e hipoxia

Los pacientes desarrollan una neumonía viral, con tos, fiebre y posiblemente hipoxia (definida como una PaO2/FiO2)

Incluye PCR, pruebas serológicas de IgG e IgM de SARS-CoV-2, junto con estudios radiológicos de tórax, pruebas de función hepática y hemograma completo que puede revelar linfopenia y neutrofilia

Radiografía o TAC de tórax revelan infiltrados bilaterales u opacidades en forma de vidrio esmerilado. Los análisis de sangre muestran mayor linfopenia y elevación de las transaminasas. Posible de elevación no significativa de los marcadores de inflamación sistémica. Además, la procalcitonina sérica es normal o baja en la mayoría de los casos con neumonía.

Estadio III (grave): Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

Es la etapa más grave de la enfermedad y, además de la insuficiencia respiratoria, se manifiesta como un síndrome de hiperinflamación sistémica extrapulmonar. Hay afectación de órganos sistémicos y pueden aparecer miocarditis, shock, vasoplejia y colapso cardiopulmonar, desarrollo de neumonía severa y Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo

Disminución de células T auxiliares, supresoras y reguladoras, con elevación de los marcadores de inflamación sistémica: IL-2, IL-6, IL-7, factor estimulante de colonias de granulocitos, proteína inflamatoria de macrófagos 1de necrosis tumoralproteína C reactiva, ferritina y dímero D. Hay elevación de troponinas y NT-proBNP, posible síndrome similar a la linfohistiocitosis hemofagocítica

Modificado de (16) y (17).

1.1. Fase I (leve): Infección temprana (aislamiento)

En esta fase se identifican pacientes sintomáticos leves que pasarán su aislamiento en sus domicilios o residencias. Los principales síntomas generados por el SARS-CoV-2 son fiebre o febrícula, astenia generalizada, mialgias, tos seca y otras molestias. Dicha sintomatología no requiere propiamente un cuidado hospitalario, pero cabe resaltar que las técnicas respiratorias y el uso de dispositivos o instrumentos coadyuvantes a las técnicas también deben ser considerados de alto riesgo, debido al impacto directo de los aerosoles.

Es por ello, que la Fisioterapia y Kinesiología otorgada a este tipo de pacientes será enfocada a un acondicionamiento físico para evitar complicaciones, aumento de la disnea, desacondicionamiento físico por reposo prolongado y baja capacidad pulmonar. Siendo estos los principales factores para generar un círculo vicioso de fatiga y alteración de la condición física continua que con llevarían al paciente a complicaciones y repercusiones cardiopulmonares y osteomusculares a largo plazo (18).

Sobre la base de lo anterior, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) sugiere que se debe promover el mantenerse activo el mayor tiempo posible, recomendando lo siguiente:

• Evitar largos periodos de sedestación o inmovilidad.

• Realizar ejercicio físico a diario (la intensidad y el volumen dependerán de la sensación de disnea, y estará contraindicado si el paciente tiene fiebre).

• Coordinar la respiración con los ejercicios realizados.

• Favorecer una buena hidratación, por último, se debe hacer especial énfasis en la limpieza y desinfección de las superficies y materiales que hayan estado en contacto con los procedimientos que realiza la fisioterapia. (18)

1.2. Estadio II (moderado)

Para los pacientes que alojan el virus SARS-CoV2 y se encuentran en una institución hospitalaria ya aislados y con tratamientos específicos según sus condiciones clínicas, se valorará de forma exhaustiva, individualizada y consensuada la necesidad de fisioterapia respiratoria.

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Entonces, muchas técnicas propias de este contexto asistencial se deben considerar de alto riesgo, por generar aerosoles y microgotas como lo son: las técnicas de incremento del flujo espiratorio activas (tos) o asistidas, dispositivos de presión espiratoria positiva, entrenamiento de la musculatura respiratoria, insufladores y exufladores mecánicos como el Cough Assist, dispositivos oscilantes de alta frecuencia (por ejemplo, Vest, MetaNeb), nebulización de suero fisiológico o hipertónico, o cualquier posicionamiento, movilización, maniobra o terapia que pueda provocar tos y/o expectoración (19).

Debido al riesgo, a priori, no se recomienda aplicarlas, por lo que se analizan los indicadores clínicos caso por caso y el riesgo/beneficio para buscar el consenso del equipo. Resaltando que no se utilizan las técnicas anteriormente mencionadas, pero en esta fase uno de los pilares fundamentales de la fisioterapia y kinesiología estará enfocado en evitar la disminución de la capacidad pulmonar, desacondicionamiento físico, pérdida de masa muscular (diafragma e intercostales), retracciones osteomusculares y otras complicaciones. Destacando que la Fisioterapia y Kinesiología puede contrarrestar los efectos negativos de periodos largos de encamamiento (posicionamiento prolongado) mediante la pauta de manipulación diafragmática, ejercicios dirigidos a fortalecer la musculatura periférica, cambios de posición y mantenerse activos siempre que sea posible y que la situación de estabilidad clínica lo permita (20).

Será necesario monitorizar las constantes, sobre todo la saturación de oxígeno (SpO2), para garantizar la seguridad durante la intervención en los casos en los que no se cuente con monitores ni telemetría. También, se tendrá en cuenta los problemas psicológicos que hayan sido identificados en el contexto de COVID-19, como la ansiedad, la depresión y la falta de motivación, ya que pueden afectar en el comportamiento

de los pacientes de cara al cumplimiento del tratamiento (21).

Por otra parte, los pacientes hospitalizados, generalmente, presentan características de neumonía intersticial bilateral e infiltrados bilaterales u opacidad en vidrio deslustrado (22). La neumonía que caracteriza al SARSCoV2 no parece de consolidación exudativa, si no que transcurre más como una inflamación del tejido alveolar (23), lo cual genera una tos seca, no productiva. En estas circunstancias, las técnicas de fisioterapia respiratoria no estarían indicadas. Sin embargo, según la evidencia hasta ahora publicada, hasta un 34% de los pacientes con COVID- 19 presentaron tos productiva (24), donde las técnicas de drenaje de secreciones son beneficiosas. Se aplicarían únicamente a estos pacientes, y solamente cuando no puedan eliminar las secreciones por ellos mismos. Además, si el paciente presenta comorbilidades asociadas al sistema respiratorio que cursen con hipersecreción (fibrosis quística, bronquiectasias) o que requieran la asistencia en la tos (12).

Referente a la aspiración de secreciones en esta fase o en la fase crítica en cuidados intensivos, se dejará exclusivamente para los casos cuando sea real y estrictamente necesario, cuando el paciente no tenga la capacidad para expulsar, deglutir o movilizar sus secreciones. En estos casos, se utilizará el sistema de aspiración de secreción cerrada y no se debe instilar solución salina en la vía aérea artificial. Por ningún motivo, se deberá aspirar secreciones por sistema convencional y sin los implementos de protección personal, puesto que sin los mismos se asocian con un aumento en el riesgo de la transmisión del SARS-CoV2 según fuentes como la Organización Mundial de la Salud 2020.

1.3. Estadio III (grave): Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

Los datos actuales indican que un porcentaje de los pacientes infectados por COVID-19 (5%)

requerirán el ingreso en la UCI con necesidad de ventilación y soporte vital. En este contexto, los fisioterapeutas que trabajan en estas unidades tienen un rol importante en el manejo de la vía aérea del paciente, en la asistencia al posicionamiento para optimizar la relación ventilación/perfusión, en la restauración de la función pulmonar y en la prevención y tratamiento de la debilidad muscular adquirida en el paciente crítico cuando la estabilidad clínica lo permita, siendo relevante la movilización precoz. Durante el ingreso en la UCI el fisioterapeuta contribuirá a prevenir la polineuropatía del paciente crítico, y en una fase post-UCI abordará este problema cuando esté presente (25).

La complejidad de los pacientes internados en la UCI requiere que el fisioterapeuta-kinesiólogo garantice el máximo nivel de cuidados (respiratorios y de rehabilitación), basándose en la mejor evidencia científica disponible, y adaptado a cada individuo y a las características particulares de cada unidad de trabajo. Esta evidencia puede ser resumida en protocolos y guías de evaluación y tratamiento de los pacientes, con el objetivo de minimizar el error y la variabilidad de los cuidados realizados.

La implementación de cuidados respiratorios y de rehabilitación a través de guías de práctica clínica y protocolos, asociada a la Medicina Basada en la Evidencia, permite integrar el conocimiento fisiopatológico y la experiencia con la información que surge de los ensayos clínicos, actualizando y adaptando su administración a cada paciente de manera individual, dentro de cada unidad de trabajo.

Un enfoque sistemático favorecerá la práctica clínica, transformándola en segura y efectiva durante los episodios de manejo de la vía aérea y soporte ventilatorio, que implica la actuación y el papel importante del fisioterapeuta-kinesiólogo en la UCI.

Dentro los cuidados respiratorios que se desarrollan en la UCI se toman en cuenta:

A. Falla respiratoria aguda (FRA): Oxigenoterapia y el uso de sus dispositivos, cánulas nasales y mascaras con bolsa reservorio, sistema venturi, mediante los criterios clínicos y gasométricos.

B. Soporte Ventilatorio No Invasivo: Ventilación No Invasiva (VNI), Cánula Nasal de Alto Flujo (CNAF) sobre la base del manejo clínico y mitigando el riesgo de aerosolización.

C. Manejo de la vía aérea: Asistir durante la Intubación orotraqueal manejo de Bolsa válvula mascara (Ambu) con filtro HMEF y ventilador mecánico chequeado con circuito, después de la intubación el uso de Sistemas de aspiración Cerrada y HMEF y el conector universal de tubo endotraqueal (TET).

D. Ventilación mecánica (VM): Se recomienda una estrategia de VM para mantener un adecuado intercambio gaseoso. Disminuir el trabajo respiratorio y minimizar el desarrollo de injuria inducida por la VM. Usar los protocolos de liberación para ventilación espontanea, configurar el circuito ventilatorio para una adecuada humidificación activa y filtración, uso de sistemas de aspiración, manejo de mediación broncodilatadora, posicionamiento en decúbito prono, maniobras de reclutamiento (26).

1.4. Complicaciones SARS-CoV2 (COVID-19)

Las complicaciones, el daño directo a los pulmones por COVID–19 y las lesiones concurrentes en otros órganos y sistemas, son consideraciones importantes al crear un plan de tratamiento de rehabilitación fisioterapéutico kinesiológico para los pacientes que se recuperan, sin embargo, este conocimiento sobre las complicaciones y secuelas sigue evolucionando:

A. Secuelas sistema musculoesquelético: baja capacidad funcional, debilidad generalizada y simétrica de distal a proximal, debilidad diafragmática o disquinesis diafragmática, atrofia muscular, disminución de los reflejos osteotendinosos asociados a dolor, disminución de rango de movimiento, osteoporosis,

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contracturas musculares, fatiga, debilidad generalizada y simétrica de distal a proximal, alteración de la musculatura antigravitatoria (27).

B. Sistema respiratorio: se tiene la posibilidad de aparición de: Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo, Sepsis, Síndrome de cuidados intensivos (Función pulmonar reducida, patrón restrictivo, fuerza muscular inspiratoria disminuida, Baja capacidad funcional), debilidad diafragmática o disquinesis diafragmática, atrofia musculatura respiratoria (28).

C. Secuelas cardiacas: posibilidad de aparición de: lesión cardiaca, Arritmia, Insuficiencia cardiaca, Elevación de la Troponina, Disminución de la fracción de eyección, Función sistólica reducida, Taquicardia persistente (29).

D. Secuelas neurológicas: posible presencia de: Encefalopatía reversible, dolor de cabeza, vómitos, mareos, convulsiones, confusión, alteración de conciencia, disminución del olfato, posibilidad de generar eventos cerebrovasculares

E. Secuelas en otros sistemas: posibilidad de: Lesión renal aguda, Síndrome post intubación (estenosis traqueal), osificación heterotópica, úlceras por decúbito, lesión del plexo braquial, lesión por atrapamiento (cubital y/o peroneo), tinitus, lesión sensorial (alteración audición), incontinencia, disfagia. insuficiencia multiorgánica (30).

F. Secuelas cognitivas: por la disminución de oxígeno existe la posibilidad de deterioro cognitivo leve, atención, déficit de atención, habilidades visuales - espaciales disminuidas, alteración de la memoria – trabajo, estas llegan a ser reversibles tras la rehabilitación (31).

G. Secuelas psicológicas: depresión, ansiedad, severa reducción de la calidad de vida y la función.

Ante un número tan grande de pacientes recuperados con diversas complicaciones y secuelas, el campo de trabajo del fisioterapeuta kinesiólogo crece y se enfrenta a un proceso de 3 a 6 meses de recuperación de un paciente post COVID-19, hasta conseguir su reinserción.

CONCLUSIÓN

Para apostar a un cambio en el ámbito laboral de la Fisioterapia y Kinesiología, es importante tener en cuenta el material reciente de los primeros países que fueron impactados por la COVID-19, entre ellos China; que expresa en uno de sus artículos cuál es el área de desempeño de la Fisioterapia respiratoria, las fases que se presentan en el periodo de incubación y en el proceso de rehabilitación. A su vez, resalta que es importante evitar el contacto con el paciente, desinfectar todos los instrumentos e intervenir dos sesiones todos los días, más una sesión de gimnasia (trabajo aeróbico, fortalecimiento de extremidades inferiores y superiores); ya que esto reduce el grado de hipoxemia que presente el paciente y a su recuperación con la ayuda del ejercicio.

Quizás, esta sea una oportunidad para acogernos a una rehabilitación a distancia donde se produzca sesiones filmadas; o quizás, los pacientes sigan su tratamiento por medio de sus teléfonos móviles, y a su vez, poder realizar seguimiento de las sesiones sobre la mejora de cada uno de los pacientes que cursan por un cuadro de COVID-19.

La literatura disponible sobre la homogeneidad de técnicas que el fisioterapeuta kinesiólogo realiza en una UCI es poco concluyente e incluso controvertida en algunos casos, pero vale aclarar que la balanza siempre se inclina a favor de su intervención, más allá de que algunas técnicas aisladamente no lo reflejen. El abordaje fisioterapéutico-kinesiológico integral sobre los pacientes en una UCI es indiscutible. Es así, que el grupo de trabajo sobre la mejora de la calidad de la European Society of Intensive Medicine recomienda que un fisioterapeuta-kinesiólogo con manejo del paciente crítico esté disponible siete días a la semana (32).

La fisioterapia debe comenzar en el entorno hospitalario agudo y continuar después de la transferencia a rehabilitación hospitalaria.

La evaluación funcional debe incluir todos los cambios clínicos a nivel sistémico tanto respiratorio como circulatorio, además de la función del sistema nervioso, el rango de movimiento, pruebas de fuerza y equilibrio (con el uso de escalas estandarizadas). La capacidad de ejercicio siempre con monitoreo continuo de saturación de oxígeno y la prueba de ejercicio cardiopulmonar.

La movilización temprana debe incluir cambios de postura frecuentes, movilidad en la cama, sentarse y pararse, ejercicios simples en la cama y actividades de la vida diaria (AVD), respetando los estados respiratorios y hemodinámicos del paciente. Los ejercicios activos de las extremidades deben ir acompañados de un fortalecimiento muscular progresivo. La estimulación eléctrica neuromuscular se puede usar para ayudar con el fortalecimiento.

El reacondicionamiento aeróbico se puede lograr con caminatas por tierra, bicicleta o ergometría de brazos, o un entrenador cruzado NuStep. Inicialmente, la actividad aeróbica debe mantenerse a menos de 3 equivalentes metabólicos de la tarea. Más tarde, el ejercicio aeróbico progresivo debe aumentarse a 20-30 minutos, 3-5 veces por semana. Se debe incorporar el trabajo de equilibrio. Los estudios sobre la efectividad de las intervenciones de ejercicio después del SARS mostraron beneficios para la resistencia, el consumo máximo de oxígeno y la fuerza.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Diversos estudios han demostrado que la intervención del fisioterapeuta kinesiólogo en el ámbito del cuidado del paciente crítico resulta exitosa. Stiller halló que la intervención fisioterapéutica que comprende la movilización progresiva temprana es beneficiosa para los pacientes adultos en la UCI, en términos de su efecto positivo en la capacidad funcional, y su potencial para reducir la debilidad y el tiempo de internación. Por lo tanto, debe ser implementada como una prioridad en todas las UCI de adultos (33) (34).

Como fisioterapeutas-kinesiólogos, se va cumpliendo un rol muy importante, siendo ellos responsables de los cuidados respiratorios y motores del paciente, los encargados de la puesta en marcha y chequeo del respirador, programar los parámetros y realizar el monitoreo de la interacción entre el respirador y el paciente; y finalmente, la desvinculación del paciente y el respirador. Estadio donde se denota la mejora del paciente en el aspecto motor, encargándose de los cuidados posturales, el movimiento en un principio de manera pasiva y luego con interacción del paciente, minimizando la debilidad adquirida, las alteraciones funcionales y secuelas sistémicas que se asocia a las fases del COVID-19, minimizando las secuelas que son evidentes en el paciente en recuperación.

1. Infosalus. Breve historia de las pandemias globales: cómo hemos luchado contra los mayores asesinos. [Online].; 2020 [cited 2020 agosto 2. Available from: https://www.infosalus.com/saludinvestigacion/noticia-breve-historia-pandemias-globales-hemos-luchado-contra-mayoresasesinos-20200322075937.html.

2. Jose Francisco Avila de Tomas. salus play. [Online].; 2020 [cited 2020 agosto 14. Available from: https://ebevidencia.com/wp-content/uploads/2020/03/CORONAVIRUS-COVID-194%C2%AA-Ed-18.03.2020.pdf.

3. Carr D. Wellcome. [Online].; 2020 [cited 2020 agosto 14. Available from: https://wellcome.ac.uk/ coronavirus-covid-19/open-data.

4. Manuel Ramón Pérez Abreu, Jairo Jesús Gómez Tejeda, Ronny Alejandro Dieguez Guach. Características clínico-epidemiológicas de la COVID-19. Revista Habanera de Ciencias Medicas. 2020 marzo - abril; 19(2).

5. OMS. noticias ONU - los 13 desafios de la salud mundial en esta decada. [Online].; 2020 [cited 2020 agosto 14. Available from: https://news.un.org/es/story/2020/01/1468852.

6. Organizacion Mundial de la Salud. Alocución de apertura del Director General de la OMS en la rueda de prensa sobre la COVID-19 celebrada el 11 de marzo de 2020. [Online].; 2020 [cited 2020 agosto 14. Available from: https://www.who.int/es/dg/speeches/detail/who-director-general-sopening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19---11-march-2020.

7. Monica Gall. El colapso de los sistemas sanitarios por el Covid-19 provoca un aumento “drástico” de muertes prevenibles. [Online].; 2020 [cited 2020 agosto 13. Available from: https://elglobal.es/ politica/el-colapso-de-los-sistemas-sanitarios-por-el-covid-19-provoca-un-aumento-drasticode-muertes-prevenibles/.

8. Los Tiempos. Bolivia cerca de los 98 mil casos de Covid-19 tras reportar 1.491 nuevos contagios. [Online].; 2020 [cited 2020 agosto 14. Available from: https://www.lostiempos.com/actualidad/ pais/20200814/bolivia-cerca-98-mil-casos-covid-19-reportar-1491-nuevos-contagios.

9. Agencia EFE. El COVID-19 pone contra las cuerdas al sistema sanitario de Bolivia. [Online].; 2020 [cited 2020 agosto 12. Available from: https://www.efe.com/efe/america/sociedad/el-covid-19pone-contra-las-cuerdas-al-sistema-sanitario-de-bolivia/20000013-4290219.

10. Guan, W.-j., Z.-y. Ni, Y. Hu, W.-h. Liang, C.-q. Ou, J.-x. He, L. Liu, H. Shan, C.-. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. New England Journal of Medicine. 2020..

11. Peter Thomas.Claire Baldwin. Bernie Bissett, Ianthe Boden, Rik Gosselink, Catherine L. Granger, Carol Hodgson, Alice YM Jones, Michelle E Kho, Rachael Moses, George Ntoumenopoulos, Selina M. Parry. Fisioterapia en el manejo del paciente COVID19 en fase aguda hospitalaria. Physiotherapy management for COVID-19. Version 1.0. 2020 marzo.

12. Peter Thomas, Claire Baldwin, Bernie Bissett, Ianthe Boden, Rik Gosselink, Catherine L Granger, Carol Hodgson, Alice YM Jones, Michelle E Kho, Rachael Moses, George Ntoumenopoulos, Selina M Parry, Shane Patman, and Lisa van der Le. Physiotherapy management for COVID-19 in the acute hospital setting: clinical practice recommendations. J Physiother. 2020 abril; 66(2).

13. Universidad La Sabana. La labor del Fisioterapeuta en el manejo del COVID-19. [Online].; 2020 [cited 2020 agosto 11. Available from: https://www.unisabana.edu.co/portaldenoticias/al-dia/ la-labor-del-fisioterapeuta-en-el-manejo-del-covid-19/.

14. Carlos Apezteguia. El kinesiólogo en la Unidad de Cuidados Intensivos. Revista Argentina de Terapia Intensiva. 2018; 35(4).

15. William Cristancho Gomez. FISIOTERAPIA EN EL ADULTO CRÍTICO CON SDRA POR COVID19FISIOTERAPIA EN EL ADULTO CRÍTICO CON SDRA POR COVID-19. [Online].; 2020 [cited 2020 julio 18. Available from: https://www.manualmoderno.com/blog/post/fisioterapia-en-el-adultocritico-con-sdra-por-covid-19fisioterapia-en-el-adulto-critico-con-sdra-po/.

16. Hasan K. Siddiqi, MD, MSCR, and Mandeep R. Mehra, MD, MSc. COVID-19 illness in native and immunosuppressed. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 2020 marzo; 39(5).

17. Dr. Francisco L. Moreno-Martínez, Lic. Frank L. Moreno-López y Dr. Ricardo Oroz. Repercusión cardiovascular de la infección por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19). CorSalud. 2020 marzo; 3(17).

18. Pereira-Rodríguez Javier Eliecer, Waiss-Skvirsky Sandra Sharon,Velásquez-Badillo Ximena,LopezFlorez Otilio,Quintero-Gómez Juan Camilo. FISIOTERAPIA Y SU RETO FRENTE AL COVID-19. Scielo. 2020 abril.

19. Simonds AK, Hanak A, Chatwin M, et al. Evaluation of droplet dispersion during non-invasive ventilation, oxygen therapy, nebuliser treatment and chest physiotherapy in clinical practice: implications for management of pandemic influenza and other airborne infections. Health Technology Assess. 2010 octubre; 14(46).

20. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. Recommendations for respiratory rehabilitation of coronavirus disease 2019 in adult. Chinese Association of Rehabilitation Medicine; Respiratory Rehabilitation Committee of Chinese Association of Rehabilitation Medicine; Cardiopulmonary Rehabilitation Group of Chinese Society of Physical Medicine and Rehabilitation. 2020 Abril; 43(4).

21. Cuiyan Wang, Riyu Pan, Xiaoyang Wan, Yilin Tan, Linkang Xu, Cyrus S. Ho, Roger C. Ho. mmediate Psychological Responses and Associated Factors during the Initial Stage of the 2019 Coronavirus Disease (COVID-19) Epidemic among the General Population in China. Int J Environ Res Public Health. 2020 marzo; 17(5).

22. Feng Pan, MD* Tianhe Ye, Peng Sun, Shan Gui, Bo Liang, Lingli Li. Time Course of Lung Changes at Chest CT during Recovery. Radiology. 2020 febrero; 295(3).

23. Queensland Health. Clinical Excellence Division COVID-19 Action Plan. Statewide General Medicine Clinical Network. 2020 abril .

24. Wei-jie Guan, Ph.D., Zheng-yi Ni, M.D., Yu Hu, M.D., Wen-hua Liang, Ph.D. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. The New England Journal of Medicine. 2020 Abril; 382(18).

25. PeterThomas. Claire Baldwin, Bernie Bissett, Ianthe Boden, Rik Gosselink, Catherine L. Granger, Carol Hodgson, Alice YM Jones, Michelle E Kho, Rachael Moses. George Ntoumenopoulos, Selina M Parry, Shane Patman, Lisa van der Lee. Physiotherapy management for COVID-19 in the acute hospital setting: clinical practice recommendations. Journal of Physiotherapy. 2020 abril; 66(2).

26. Lic. Marco Bezzi, Lic. Sebastián Fredes, TF Norberto Tiribelli, Lic. Mariano Setten, Lic. Roger Rodrigues La Moglie. Guía de manejo de pacientes adultos críticos para kinesiología intensivista en COVID-19. Revista Argentina de Terapia Intensiva. 2020; 1(1).

27. Starane Shepherd, MD, Ayush Batra, MD, and David P. Lerner. Review of Critical Illness Myopathy and Neuropathy. The Neurohospitalist. 2017 enero; 7(1).

28. Shaobo Shi, Mu Qin, Bo Shen, et al. Association of Cardiac Injury With Mortality in Hospitalized Patients With COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiology. 2020 marzo; 5(7).

29. Mohammad Madjid, MD, MS; Payam Safavi-Naeini, MD; Scott D. Solomon, MD; Orly Vardeny, PharmD. Potential Effects of Coronaviruses on the Cardiovascular System. JAMA Cardiology. 2020 marzo; 5(7).

30. Margaret S Herridge, Marc Mos, Catherine L Hough, Ramona O Hopkins, Todd W Rice, O Joseph Bienvenu, Elie Azoulay. Recovery and outcomes after the acute respiratory distress syndrome (ARDS) in patients and their family caregivers. Intensive Care Medicine. 2016 marzo.

31. Michele Vitacca, Mauro Carone, Enrico Maria Clini,Mara Paneroni, Marta Lazzeri, Andrea Lanza, Emilia Privitera, Franco Pasqua, Francesco Gigliotti, Giorgio Castellana, Paolo Banfi, Enrico Guffanti, Pierachille Santus, and Nicolino Ambrosin. Joint Statement on the Role of Respiratory Rehabilitation in the COVID-19 Crisis: The Italian Position Paper. respiration. 2020 mayo; 1(7).

32. Andreas Valentin , Patrick Ferdinande, ESICM Working Group on Quality Improvement. Recommendations on basic requirements for intensive care units: structural and organizational aspects. Intensive Care Med. 2011 junio.

33. Stiller K. Chest. Physiotherapy in intensive care: an updated systematic review. CHEST. 2013 septiembre; 144(3).

34. Rafael A. Giménez, Nicolás S. Rocchetti, Dino Moretti, Claudio J. Settecase, Daniel H. Bagile. Impacto de la kinesiología intensivista en una Unidad de Cuidados Intensivos. Revista Argentina de Terapia intensiva. 2018; 35(3).

35. Alejandra Valenzuela-Cazés y Luisa F. Becerra-Ostos. Práctica clínica, ámbito laboral y riesgos de la fisioterapia ante el COVID-19. Revista Salud Pública. 2020 febrero; 1(4).

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Reporte de Caso

Protocolo Odontológico Quirúrgico Aplicado a Pacientes con VIH+: A propósito de un caso clínico

Surgical Dental Protocol Applied to Patients with HIV +: About a clinical case

Javier Boris Adrián Burgos 1. Nathalie Andrea Candia López 2. Noelia Vargas Ovando 3.

1. Médico Cirujano, Cirujano Dentista, Especialidad en Cirugía Bucal, Docente de la Cátedra de Cirugía Bucal III. Universidad Privada del Valle. La Paz. jadrianb@univalle.edu

2. Interna de la Carrera de Odontología. UNIVALLE. La Paz. andreacandia328@gmail.com

3. Interna de la Carrera de Odontología. UNIVALLE. La Paz.Noevargis155@gmail.com

RESUMEN

Introducción: El VIH ocasiona una deficiencia adquirida de la inmunidad celular, la células que invade son esencialmente los linfocitos TCD4+,monocitos/macrófagos. Evoluciona de forma crónica y cursa con infecciones oportunistas por bacterias, hongos y virus, neoplasias malignas y alteraciones neurológicas que pueden originar la muerte.

Reporte de caso: Se realizó un procedimiento quirúrgico en la Clínica Odontológica UNIVALLE, La Paz-Bolivia, reportando un caso clínico, paciente femenino VIH-1+de 33 años, con tratamiento antirretroviral, la cual acude por múltiples procesos cariosos y focos de infección, mismos que fueron tratados con un Protocolo Quirúrgico Odontológico, realizando una previa planificación quirúrgica, en la que se solicitó a la paciente los siguientes parámetros laboratoriales: hemograma completo, coagulograma, perfil lipoproteico, perfil renal, glicemia, (todos los resultados dentro parámetros normales). Se programó la deslocalización de la cavidad oral, en una sola intervención, realizando la exodoncia de las piezas 1.8, 1.5, 2.6, 2.7.

Discusión: Se determinó realizar este Protocolo Quirúrgico Odontológico para prevenir posibles contagios con VIH en el acto quirúrgico, dentro de las normativas de Bioseguridad que establece

17.08.2020

la Clínica Odontológica de la Universidad Privada del Valle Sub Sede La Paz y el Ministerio de Salud Bolivia.

Palabras clave: Antirretrovirales. Bioseguridad. Protocolo quirúrgico. VIH.

ABSTRACT

Introduction: HIV causes an acquired deficiency of cellular immunity, the cells that invade are essentially TCD4 + lymphocytes, monocytes/ macrophages. It evolves chronically and presents with opportunistic infections by bacteria, fungi and viruses, malignant neoplasms and neurological disorders that can cause death.

Case report: A surgical procedure was performed at the UNIVALLE Dental Clinic, La Paz-Bolivia, reporting a clinical case, a 33-year-old HIV-1+ female patient, with antiretroviral treatment, who came for multiple carious processes and sources of infection, which were treated with a Dental Surgical Protocol, carrying out a previous surgical planning, in which the following laboratory parameters were requested from the patient: complete blood count, coagulogram, lipoprotein profile, renal profile, glycemia, (all results within normal parameters). The delocalization of the oral cavity was programmed, in a single intervention, performing the extraction of teeth 1.8, 1.5, 2.6, 2.7.

Discussion: It was determined to carry out this Dental Surgical Protocol to prevent possible infections with HIV in the surgical act, within the Biosafety regulations established by the Dental Clinic of the Private University of Valle Sub Headquarters La Paz and the Ministry of Health Bolivia.

Keywords: Antiretrovirals. Biosecurity. HIV. Surgical protocol.

INTRODUCCIÓN

El Virus de la Inmunodeficiencia Humana constituye una gran preocupación desde el punto de vista médico, político y social. en lo económico, se han movilizado innumerables recursos, de manera que se requiere de la acción conjunta de los gobiernos y las autoridades de salud para lograr su control (1).

El Virus de la Inmunodeficiencia Humana, conocido por su sigla como VIH, pertenece a la familia de los retrovirus, afecta al sistema inmunológico, específicamente a los linfocitos TCD4+. Si la infección no se trata, evoluciona hacia lo que conocemos como Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), que se caracteriza por un daño inmunológico severo, infecciones oportunistas y el desarrollo de algunos tipos de neoplasias (2) (3).

En 1981, fueron diagnosticados en Estados Unidos los primeros pacientes con SIDA y en 1983 se identificó a un retrovirus de la familia de los lentivirus, el VIH-1como el causante de esta entidad clínica. En 1985, fue aislado un nuevo virus, el VIH-2, en pacientes con SIDA en África occidental (4). De esta forma, VIH-1 se divide en cuatro grupos: M, responsable por el 99% de los casos de la actual pandemia; O, N y P (solo encontrado en África) (4).

Existen algunas condiciones que pueden acelerar el proceso de la infección y la aparición de síntomas; una de las más importantes es la reinfección, es decir, si una persona que ya

tiene VIH adquiere el virus de otra persona en un nuevo contacto, el organismo responderá como si se tratara de un virus diferente, haciendo que el sistema inmunológico se deteriore más rápidamente (5).

Desde el primer caso diagnosticado de SIDA en Bolivia en 1984, observamos que el virus continúa propagándose en todos los departamentos, constituyendo un problema de salud pública que demanda una respuesta adecuada en la prevención; la atención a las personas con VIH o SIDA; el acceso a los medicamentos antirretrovirales; los Derechos Humanos y en la formación de profesionales médicos (6).

La mayoría de los casos detectados se encuentran en medio urbano o periurbano. La vía de transmisión más frecuente en Bolivia es la sexual (86%); le sigue de lejos la vía perinatal, de la madre infectada al niño (2%); la vía sanguínea, a través de las transfusiones (1%) y, por último, existe un grupo que desconoce cómo se transmitió el virus (11%). En la transmisión por vía sexual, el 71% de las personas se infectó por relaciones heterosexuales; el 11% por relaciones homosexuales; el 5% por relaciones bisexuales y en el 13% no se tiene datos (6).

Globalmente, la epidemia es masculina; hay más hombres que mujeres afectados. Según las estimaciones de la ONU/SIDA, entre los adultos de 15-49 años que tenían VIH/SIDA, a finales de 2001, 18,5 millones son mujeres. En ese año, hubo 5 millones de nuevas infecciones y murieron 3 millones de personas. De estas, 1,3 millones fueron hombres; 1,1 millones, mujeres, y 580.000 menores de 15 años (7). De momento, no existe cura para esta enfermedad y la lucha fundamental contra la epidemia sigue siendo la prevención, el respaldo político para hacerle frente y la defensa de los Derechos Humanos (7).

El problema del SIDA ha sensibilizado más a la población sobre el tema, pero se necesita una mayor información, mayor educación y

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crear una conciencia responsable que asuma los fundamentos y las verdaderas raíces de la sexualidad, formando así individuos íntegros en sentimientos y valores (8).

La infección por el Virus de Inmunodeficiencia

Humana/Síndrome de Inmunodeficiencia

Adquirida, desde hace dos décadas, ha venido ocupando el estatus de pandemia y está asociado con un extenso rango de manifestaciones bucales. Las mismas han sido ampliamente estudiadas y se ha visto que estas manifestaciones bucales tienen un gran valor diagnóstico y pronóstico en la progresión SIDA (9).

Resultados de numerosos estudios han demostrado que la prevalencia de lesiones a nivel de la cavidad bucal es alta en individuos infectados por el VIH; además, varios reportes indican que aproximadamente el 70% de las personas que viven con seropositividad para el VIH presentan manifestaciones bucales, y que esta proporción se incrementa cuando la enfermedad evoluciona hacia SIDA (10).

Los pacientes VIH asintomáticos pueden recibir cualquier tratamiento odontológico que sea indicado, esto se basa generalmente en su recuento de LT CD4+. Los pacientes con sintomatología en el estadio temprano del SIDA, con un recuento de CD4<200, tendrán un incremento en la susceptibilidad a las infecciones oportunistas (8). Se debe considerar que un paciente sin VIH tendrá valores normales de LT CD4+ de 500 a 1.500 cel/mm3) (6).

Gracias al trabajo diligente del “Programa Nacional ITS/VIH/SIDA y Hepatitis Virales” en Bolivia, podemos presentar un buen resumen de la situación de VIH en Bolivia. Lamentablemente, el VIH-1+ en Bolivia se ha incrementado en las últimas dos décadas, sin embargo, aún continúa en un nivel bajo según los estándares internacionales, y está concentrado en unos cuantos municipios (5).

Fuente: Elaboración propia con base en datos del programa Nacional de ITS-VIH-SIDA, Ministerio de Salud Bolivia. 2019.

Figura 1. Distribución porcentual de todos los casos notificados de VIH, por edad y género, 1984-2017

Fuente: Elaboración propia con base en datos del programa Nacional de ITS-VIH-SIDA, Ministerio de Salud Bolivia. 2019.

Cabe resaltar que, tanto la clasificación de los pacientes como el plan de tratamiento específico para la infección por VIH -1+, serán responsabilidad del médico tratante, y para el estomatólogo será una referencia que, aunada a otros parámetros, ayudará a establecer un tratamiento integral, ya sea sindromático, preventivo, o de rehabilitación que no interfiera

con el establecido para su condición general. Aquí se podrá “ubicar” al paciente en uno de los nueve estadios posibles (A1, B1 y C1; A2, B2 y C2; y A3, B3 y C3) y que son como ya se dijo, el resultado de la combinación entre el conteo de CD4 y los síntomas presentes en determinado momento (figura 3).

Fuente: Guía de atención estomatológica CEN/SIDA- CENAPRECE. 2019.

Figura 3. Sistema de Clasificación de infección por VIH (CDC1993)

Figura 2. Población infectada con VIH, 1990 a 2019. Personas de 15 a 49 años que están infectados con VIH

Fuente: Secretaria de Salud de los Estados Unidos. 2018.

Por lo tanto, después de revisar y contextualizar la literatura, se plantearon los siguientes objetivos:

- Objetivo General

Elaborar un protocolo de bioseguridad en el tratamiento quirúrgico odontológico, en pacientes VIH-1+, para la carrera de odontología UNIVALLE Sub - Sede La Paz.

- Objetivos específicos

• Proporcionar a los estudiantes conocimiento y destrezas que permitan el manejo adecuado de pacientes VIH-1+, por consiguiente, proteger su propia salud.

• Identificar cuáles son las medidas básicas de bioseguridad, para minimizar una posible transmisión del VIH, durante el procedimiento quirúrgico.

REPORTE DE CASO

En la Clínica Odontológica de la Universidad Privada del Valle La Paz- Bolivia, se presentó paciente de sexo femenino de 33 años, con diagnóstico de ser portadora del virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH-1+) desde 2015.

Al momento, bajo tratamiento antirretroviral TEL (Tenofovirdisoproxilo, Lamivudina, Efavirenz 300/300/400mg), una vez al día. Con un recuento de LT CD4 346 cel/mm3, LT CD8 840 cel/mm3, una carga viral, < 40 copias/ml., por lo tanto, en un estadio A2 (Inmunosupresión modera).

La paciente refiere sintomatología dolorosa por la presencia de restos radiculares en la arcada superior e inferior, por lo que se decide realizar un tratamiento quirúrgico respectivo basado en una buena planificación preoperatoria y tomando en cuenta los Protocolos de Bioseguridad correspondientes. Al examen clínico se evidencia la presencia de múltiples procesos cariosos y focos de infección. (Piezas 1,8 - 1,5 - 2.1 – 2.6, 2.7)

Dentro la planificación preoperatoria, se solicitó a la paciente los siguientes parámetros laboratoriales: hemograma completo, coagulograma, perfil lipoproteico, perfil renal, glicemia, (todos los resultados dentro parámetros normales). Se efectivizó una CBCT en la cual se registra el estudio imagenológico de las piezas 1.8; 1.5; 2.1; 2.6; 2.7 en sus respectivos cortes (figura 5).

Figura 4. Criterios para la atención Odontológica del paciente con VIH

Fuente: Elaboración propia, junio 2019.

Fuente: Elaboración propia, junio 2019

Los protocolos en la atención odontológica no dejan de ser diferentes a la atención general de la salud, las medidas de barreras y de protección para evitar cualquier tipo o riesgos de contagio. Muchos profesionales incumplen con estas medidas que son las únicas que lo mantendrá fuera de algún tipo de contagio.

El propósito del protocolo quirúrgico creado es conocer, sobre la bioseguridad que se aplicará durante la atención de los pacientes VIH-1+, la utilización correcta de métodos de barrera, protección de riesgos para el odontólogo, y la manera correcta de esterilización de cada uno de los equipos e implementos quirúrgicos que se utilizan. Así como también, antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico, se deberán

analizar parámetros de bajo riesgo, para evitar infecciones cruzadas, tanto para el paciente como para el operador.

Se programó la deslocalización de la cavidad oral, en una sola intervención, realizando la exodoncia de las piezas 1.8, 1.5, 2.6, 2.7, en el quirófano de la facultad, previa firma del consentimiento informado, propio del acto quirúrgico, y además, otro donde la paciente está de acuerdo para ser parte del presente trabajo.

El acto quirúrgico se realizó bajo anestesia local, se dio profilaxis antibiótica de Amoxicilina 875mg + Ac. Clavulánico 125mg/BID/7d; como terapia analgésica postoperatoria se prescribió Diclofenaco Na 50mg más Paracetamol 500mg/ TID/3d.

Figura 5. Tomografía ConeBeam. Vista panorámica

Figura 6. Tomografía ConeBeam, reconstrucción 3D, lado izquierdo y derecho

Revista de Investigación e Información en Salud

Figura 7. Ingreso de la paciente de la sala gris a la blanca

Figura 9. Armado mesa operatoria

Figura 8. a) Kit estéril operatorio desechable; b) batas, gorros, barbijos estériles

Fuente: Elaboración propia, octubre de 2019.

Fuente: Elaboración propia, octubre de 2019.

Fuente: Elaboración propia, octubre 2019.

Figura 10. Antisepsia del campo operatorio con clorhexidina 2%

Figura 10. Antisepsia del campo operatorio con clorhexidina 2%

Figura 12. Técnica anestésica y exeresis de piezas 1.8, 1.5, 2.6, 2.7 dentarias

Fuente: Elaboración propia, octubre de 2019.

Fuente: Elaboración propia, octubre 2019.

Fuente: Elaboración propia, octubre 2019.

Revista de Investigación e Información en Salud

Fuente: Elaboración propia, octubre de 2019.

Fuente: Elaboración propia, octubre de 2019.

Fuente: Elaboración propia, octubre de 2019.

Figura 13. Sutura simple discontinua con hilo nylon 3 ceros

Figura 14.

a) Desinfección de instrumental con hipoclorito de sodio1%(10 min.)

b) Eliminación de material infeccioso en bolsas desechables estériles

Figura 15. Eliminación de material corto punzante.

Figura 16. Esquema del Protocolo Odontológico Quirúrgico Aplicado a Pacientes con VIH+ en la Clínica Odontológica Univalle, subsede La Paz

Revista de Investigación e Información en Salud

Fuente: Elaboración propia, octubre de 2019.

DISCUSIÓN

Las personas con VIH-1+/SIDA tienen -como el resto de la población- el mismo derecho a recibir atención odontológica; por lo tanto, se deberá tener en cuenta, dar información certera al paciente, realizar una completa historia clínica que incluya el tratamiento farmacológico que está recibiendo. Así como también, estudios auxiliares: pruebas serológicas de diagnóstico,

valores de LT CD4 y carga viral para conocer el estadio de la infección, es de suma importancia tomar en cuenta el consentimiento informado y llevar a cabo acciones de prevención y de atención integral.

Las manifestaciones orales en la infección por VIH se atribuyen al descenso de linfocitos CD4+ y al severo compromiso de las células mediadoras

de la inmunidad, tanto humoral como defectos de la función fagocitaria (10). Algunos estudios han mostrado que el rechazo para atender pacientes con diagnóstico de VIH-1+, se explica por la falta de compromiso ético, profesional y falta de protocolos para el manejo de estos pacientes. Los resultados sugieren que existe mayor oportunidad de atender pacientes VIH-1+ cuando los estudiantes se sienten ética o profesionalmente comprometidos. Se ha reportado que los profesionales de salud sienten que atender pacientes VIH-1+, implica una carga (11).

Se encontró que 35,8% de los participantes tiene esta misma percepción. Lo anterior podría ser explicado porque la gran mayoría de estudiantes no ha recibido algún tipo de entrenamiento para atender estos pacientes, o también puede estar relacionado con que los estudiantes manifestaron que no tratarían a todos sus pacientes como si fueran positivos para VIH-1+(12).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

En esta presentación de Reporte de Caso, luego de evaluar las condiciones de salud del paciente y los resultados de sus análisis; se determinó realizar este Protocolo Quirúrgico Odontológico para prevenir posibles contagios con VIH en el acto quirúrgico, dentro de las normativas de Bioseguridad que establece la Clínica Odontológica de la Universidad Privada del Valle Sub Sede La Paz y el Ministerio de Salud Bolivia.

Al no existir protocolos propios de la carrera, para la atención quirúrgica de pacientes VIH-1+, el aporte de este trabajo es significativo para complementar la formación de nuestros estudiantes en el conocimiento de la patología y manejo de la bioseguridad en estos pacientes.

El protocolo propuesto será divulgado a los estudiantes y docentes, para procedimientos quirúrgicos en la clínica odontológica de la universidad, previa autorización de dirección de carrera.

(1) Roca Goderich R, Smith Smith VV, Paz Presilla E, Lozada Gómez J, Bertha Serret Rodríguez, Llamos Sierra N, et al. Temas de medicina interna. 4 ed. La Habana: Editorial ciencias Médicas; 2001. p. 304-21.

(2) NationalCancerInstitute. HIV Infection and CancerRisk 11 de marzo de 2014. Revista Médica. Estados Unidos. 8va Edicion. http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Risk/hiv-infection.

(3) National Institute of Health NIH. HIV/AIDS.Marzo de 2014. MedlinePlus. A service of the U.S. EEUU. National Library of Medicine. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000594.htm.

(4) Ricardo Boza Cordero.2016. Revista Clinica de la Escuela de Medicina .Costa Rica-San Jose.vol6 pag.48

(5) Ruiz Gómez, Rodríguez Cruz, Elisa Luengas Quintero. Guía de atención estomatológica CENCIDA CENAPRECE. Mexico 2015. Primera Edición. ISBN: 978-607-460-477-1

(6) Arias L, Vargas A, Ruiz D, Valdez E. La adherencia a los antirretrovirales de personas con VIH o sida en Bolivia. Revista Médica (Cochabamba) 2011; 22(1): 9-16.

(7) UNAIDS. 2015 Reportonthe global HIV/AIDS epidemic. Geneve. Barcelona. Vol. I & II.5 Pag.43-544. (8) Silver TJ, Munist MM, Maggaleno M, Suárez Ojeda. Manual de medicina de adolescencia. Washington, 1992 p. 411-418.

Revista de Investigación e Información en Salud

(9) Ministerio de Salud y Deportes “Bolivia: Informe Nacional sobre los progresos realizados en la aplicación del UNGASS 2008 - 2009”. La Paz 2010, 135p.

(10) MINSAP. Infección e Transmisión Sexual. Pautas para su tratamiento. Ciudad de La Habana, 2004. p. 7-8, 89-91.

(11) Kline MW. 2017 Oral manifestiation sof pediatric human inmunodeficiecy virus infection: a reviewof de la literature. EEUU.Pediatrics 1996;97:380-8.

(12) Soto S, Perez-Then E, Cross V, Valerio X, Rondón M, Shor-Posner G. July 7-12, 2002. Factors associated with dentists refusal to treat HIV infected patients. XIV International AIDS Conference. Barcelona, Spain, Abstractnº TuPeE5215.

(13) Ribeiro AdA, Portela M, Souza IPd. 2010 Relação entre biofilme. atividade de cárie e gengiviteemcrianças HIV+.Brasil- San Paulo. 16:144-50.

GUÍA DE ELABORACIÓN DE ARTÍCULOS PARA LA REVISTA DE DIFUSIÓN CIENTÍFICA REVISTA DE INVESTIGACIÓN E INFORMACIÓN EN SALUD, DEDICADA A LAS CIENCIAS DE LA SALUD

Introducción

La finalidad de un artículo científico es la de comunicar los resultados de las investigaciones, ideas y debates de manera clara, concisa y fidedigna; la publicación de dichos resultados es uno de los métodos inherentes al trabajo científico. Por lo tanto, en la redacción de un artículo científico, se debe presentar claramente el objetivo del trabajo como parte de la introducción, así como los resultados pertinentes a los objetivos y también es fundamental la discusión de los mismos respecto a la coherencia y las contradicciones fundamentales respecto a las hipótesis originales y/o estudios y teorías presentadas por otros autores.

La presente es una guía básica para la elaboración y publicación de artículos científicos, artículos de casos clínicos; revisiones bibliográficas; artículos de reflexión y artículos de actualización en la Revista de Investigación e Información en Salud, publicada por la Universidad Privada del Valle.

Esta revista tiene como propósito contribuir a la difusión de la producción intelectual y dar un espacio a los investigadores para publicar su trabajo. Por lo tanto, los artículos a ser publicados tratarán sobre problemáticas y disciplinas específicas del ámbito científico nacional o internacional y deberán ser inéditos.

1. Clasificación de los artículos

1.1. Artículo científico

Un artículo de investigación científica y tecnológica es un documento que presenta de manera detallada los resultados originales de proyectos terminados de investigación. La estructura del artículo científico consta de las siguientes partes:

1. Título

2. Autor(es)

3. Resumen (estructurado)

4. Introducción

5. Metodología

6. Resultados

7. Discusión

8. Conclusiones

9. Agradecimientos (opcional)

10. Referencias bibliográficas

1.2. Artículo de Casos Clínicos

Deben tratar sobre complicaciones, intervenciones, fenómenos raros o no reportados. La presentación del caso clínico debe ser objetiva y que su aporte contribuya sustantivamente a la comprensión de cualquier fenómeno del ámbito de las ciencias de la salud. No se recomienda extensas disquisiciones o largas listas bibliográficas. Todo hallazgo novedoso y útil se expresa en la materialidad misma de los hechos y su correcta interpretación.

Para la elaboración de este tipo de artículos, se debe tomar en cuenta la siguiente estructura:

1. Título

2. Autor(es)

3. Resumen

4. Introducción

5. Reporte del caso (Historia o antecedentes, cuadro clínico, estudios o exámenes complementarios, tratamiento, resultados, evolución, etc.)

6. Discusión (Revisión de literatura, argumentos y recomendaciones si las hubiera)

7. Conclusiones

8. Referencias bibliográficas

1.3. Artículo de revisión bibliográfica

Estos artículos (también llamados review) son documentos en los que se sistematizan e integran los resultados de investigaciones publicadas o no publicadas, con el fin de dar cuenta de los avances y las tendencias de desarrollo sobre un determinado tema. Se caracteriza por presentar una cuidadosa revisión bibliográfica de la mayor cantidad posible de trabajos existentes sobre el

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tema de estudio. La estructura del artículo de revisión bibliográfica es la siguiente:

1. Título

2. Autor(es)

3. Resumen

4. Introducción

5. Desarrollo

6. Conclusiones

7. Referencias bibliográficas

1.4. Artículo de reflexión

Un artículo de reflexión (también llamado ensayo científico o artículo de análisis crítico) es un documento que presenta los resultados de una investigación terminada, desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor, sobre un tema específico y haciendo uso de referencias bibliográficas para la construcción del texto. También es considerado como una respuesta personal a experiencias, situaciones, eventos o información nueva.

Por otro lado, también pueden existir artículos de reflexión no derivados de una investigación, los cuales, tiene como fin el de incitar a la población científica a reflexionar sobre un tema en concreto.

La estructura del artículo de reflexión está formada por las siguientes partes:

1. Título

2. Autor(es)

3. Resumen

4. Introducción

5. Análisis

6. Conclusiones

7. Referencias bibliográficas

1.5. Artículo de actualización

Es una revisión amplia y completa de un tema importante y de gran interés actual, en especial si se ha detectado una evolución en cuanto a técnicas, tecnologías, teorías, etc. en el campo de estudio. El mismo debe señalar los avances en los últimos años respecto al tema tratado,

incluyendo, en la medida de lo posible, una evaluación apropiada del impacto en la sociedad.

Para la elaboración de este tipo de artículos, se debe tomar en cuenta la siguiente estructura:

1. Título

2. Autor(es)

3. Resumen

4. Introducción

5. Desarrollo

6. Conclusiones y perspectivas

7. Referencias bibliográficas

1.6. Cartas al editor

Las cartas al editor(a) son comunicaciones cortas, de no más de 300 palabras, en general, con comentarios de desacuerdo o acuerdo conceptual, metodológico, interpretativo, de contenido sobre algún artículo original, de revisión, editorial u otro formato de publicación publicado previamente en la revista.

Este tipo de publicación estimula, promueve e impulsa la ciencia por medio de una actividad productora de nuevas ideas, favoreciendo con ello la construcción del nuevo conocimiento necesario para confrontar las ideas en el mundo académico y científico.

Este tipo de comunicación intelectual se puede desarrollar, en general, en tres formatos:

1) Referencia a artículos publicados previamente en la revista, indicando el título, autor (es), y número de la revista en el que se publicó.

2) Temas o asuntos de interés profesional para los lectores.

3) Presentar una investigación que no sería publicada en el formato de un artículo original, informe breve o comunicación corta y pueden ser utilizada como referencia bibliográfica, lo que hace aún más importante su elaboración, siempre y cuando cuente con la referenciación de sus respectivas fuentes.

1.7. Notas de análisis coyuntural

Se trata de textos que nacen a partir de un análisis exhaustivo y fundamentado del contexto, contienen reflexiones sustentadas que hace un experto en el tema a tratarse. Su extensión no debe sobrepasar las 5 páginas. No es necesario agregar un apartado como el Resumen o las palabras claves, así como tampoco darle un formato de artículo de difusión científica.

NOTA: Los artículos científicos, de revisión bibliográfica, de reflexión, de actualización y los reportes de casos son documentos que se someten a la revisión de pares evaluadores externos, dado su contenido científico, y de modo que se pueda asegurar su validez. Por otro lado, las cartas al editor y las notas de análisis coyuntural, al ser textos cortos, son revisadas por el Comité Editorial.

2. Contenido de los artículos

2.1. Tipo de artículo

Se debe definir el tipo de artículo antes del título, indicando (al igual que en el formulario de autor) si corresponde a un artículo científico, de revisión bibliográfica, reflexión o actualización.

2.2. Título

El título del artículo debe describir el contenido de forma clara y precisa, de manera que permita al lector identificar el tema claramente, para lo que se deberá especificar el lugar y la fecha en caso de ser un estudio que incluya un lugar y una población específica en un tiempo determinado. No debe tener abreviaturas y se lo debe escribir tanto en español como en inglés.

2.3. Autor(es)

Cada autor debe haber contribuido de manera significativa a la realización del trabajo; sin embargo, deberá designarse a un autor principal como autor de contacto y como responsable del artículo.

Tradicionalmente, el primer autor es el que más ha contribuido en el trabajo y, por lo tanto, el que recibe la mayor parte del crédito, mientras que

el orden de los siguientes autores se decide por la cantidad de aporte que tiene cada uno y en orden creciente de experiencia.

Adicionalmente, todo artículo deberá adjuntar el Formulario de autor y Convenio de publicación, indicando los nombres completos, breves datos académicos personales; institución de origen (ciudad y país); institución donde ejerce la docencia; título del artículo (en español e inglés); fecha de envío; correos electrónicos; dirección física, teléfonos y correo electrónico. La presentación de estos documentos es de carácter obligatorio.

2.4. Resumen

Es de carácter obligatorio y debe tener una extensión entre 80 y 250 palabras. Al final de este sector se debe presentar 3 a 5 palabras clave, las mismas que facilitan la indexación y búsqueda del documento.

El resumen es un sumario breve de cada una de las secciones principales del artículo, donde se especifican los objetivos, metodología, resultados principales y conclusiones, sin necesidad de utilizar referencias bibliográficas. Éste debe redactarse en tercera persona y tiempo pasado, exceptuando la frase concluyente. Cabe resaltar que no se debe incluir ningún tipo de información que no esté descrita en el artículo.

Tanto el resumen como las palabras clave deben presentarse en español y en inglés como “Abstract” y “Keywords”.

En el caso del resumen estructurado, propio del artículo científico, este debe dividirse en breves subtítulos que sinteticen la INTRODUCCIÓN, la METODOLOGÍA, los RESULTADOS, y la DISCUSIÓN. Esto subtítulos debe estar resaltados con negrillas, no es necesario que se separen por renglones. Por lo general, cada acápite aborda de dos a cuatro líneas, expresadas en oraciones simples.

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2.5. Introducción

La introducción debe ser clara, concisa y debe estar escrita en tiempo presente. En este apartado se debe identificar claramente el problema, argumentando con suficientes referencias para que el lector comprenda la importancia de la investigación y explicando la situación en el momento actual en el contexto científico, además de exponer los trabajos más relevantes respecto al tema, citando a los autores respectivos y dejando claro los objetivos y la finalidad del trabajo realizado, generalmente explicados al final de la introducción.

2.6. Metodología

En la metodología se deben detallar los procedimientos de la manera más específica posible para que el trabajo pueda ser reproducido por otros investigadores en otro momento, que es la finalidad del método científico. Se deben describir tanto los procedimientos, como las técnicas, equipos y material utilizado en el estudio, citando las correspondientes referencias en caso de utilizar un procedimiento estandarizado por otro autor, una norma boliviana o una norma internacional. Asimismo, si el trabajo lo amerita, se deben describir población y muestra, criterios de inclusión y exclusión.

Este apartado debe redactarse en tiempo pasado y en tercera persona, tomando en cuenta el orden cronológico y secuencial de las actividades realizadas.

Este apartado solamente se incluye en los artículos científicos; sin embargo, si un artículo de otra índole así lo precisara, como los reportes de caso, es posible incluirlo con todas las especificaciones anteriormente descritas.

2.7. Resultados

En este apartado se hará una descripción simple de los resultados y hallazgos, sin necesidad de interpretarlos. La presentación de los resultados se hará en el mismo orden cronológico en el que se detalló la metodología y se realizó el trabajo.

Los objetivos de los resultados son dos:

1) Expresar los resultados de los experimentos descritos en materiales y métodos.

2) Presentar las pruebas que apoyan los resultados mencionados.

Para cumplir con el primer objetivo, se puede realizar una descripción de los experimentos y hallazgos, sin repetir lo ya explicado en el anterior apartado. Para el segundo punto se debe realizar material gráfico y presentar datos que demuestren los resultados.

Al ser resultados de un trabajo propio, no deberán incluirse figuras y tablas extraídas de otras fuentes, únicamente las tablas o figuras que sean estrictamente importantes para el respaldo de los resultados, y de elaboración propia. En caso de los estudios comparativos, las figuras y tablas de otra fuente, deberá tener la fuente de donde han sido extraídas. El término figura incluye gráficos, fotografías y mapas, según normativa Vancouver.

En el texto se deben citar todas las tablas y figuras que se presenta en el documento, haciendo una relación y resaltando lo observado en la figura, con los hallazgos explicados. Cada figura y tabla deberán llevar el nombre y referencia de la fuente. Asimismo, las figuras y tablas deberán enviarse por separado. En el caso de las tablas y gráficos, deberán enviarse en formato editable, Excel preferentemente, de modo que también se pueda corregir posibles ortográficos. Las imágenes deberán tener mínimamente 1 mega de capacidad, esto con el fin de no perder la calidad al momento de diagramar la revista. Este requisito es obligatorio.

Ejemplo de tabla: No usar líneas horizontales ni verticales, solo en encabezado y en los resultados como se muestra en el ejemplo.

Fuente: Cardona Ruiz JD, Londoño Zapata M. Costos de medicamentos hipoglucemiantes no incluidos en Plan Obligatorio de Salud sin pertinencia en una Entidad Promotora de Salud

Ejemplo de figura:

2015. [Trabajo de grado Administración en Salud énfasis Gestión Sanitaria y Ambiental]. Medellín: Facultad Nacional de Salud Pública, 2016.Fuente: Cardona Ruiz JD, Londoño Zapata 2.8. 2.8.

2.8. Discusión Desarrollo y Análisis

Las secciones de Discusión, Desarrollo y Análisis, según corresponda al tipo de artículo, se encuentran agrupadas en este punto por tener una estructura similar, con pequeñas variaciones que se detallará a continuación.

2.8.1. Discusión (para artículos científicos)

Este apartado es el más importante del artículo científico, puesto que en esta parte se ve el verdadero trabajo de análisis del investigador. En esta sección se interpretan los resultados con relación a los objetivos planteados al inicio

y al estado de conocimiento actual del tema de estudio. Para tener una buena discusión, se recomienda comparar lo encontrado con lo presentado por otros autores, identificar errores metodológicos, no repetir la presentación de resultados, sacar a la luz y comentar claramente los resultados anómalos, dando una explicación lo más coherente posible.

2.8.2. Reporte de caso

En caso de que el documento fuese un reporte de caso clínico, en primer lugar, se debe identificar toda la información del paciente (historial

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o antecedentes, cuadro clínico, estudios o exámenes complementarios, tratamiento, resultados, evolución etc.); así como también se debe agregar el diagnóstico, el tratamiento y la evolución.

2.8.3 Desarrollo (para artículos de revisión bibliográfica y de actualización)

El desarrollo de una revisión bibliográfica es la parte central del documento. En este apartado se hará una exposición del tema estudiado, a manera de una recopilación de información de toda la literatura revisada.

Para elaborar esta sección se requiere primero encontrar y evaluar el material que es relevante para el tema y sintetizar la información de varias fuentes, haciendo un análisis crítico, parafraseando y citando a los autores que ofrecen esta información.

Una buena revisión bibliográfica no sólo debe resumir toda la literatura, también requiere una discusión crítica mediante la identificación de problemas metodológicos, señalando vacíos en la investigación, aclarando los más grandes logros de investigación en el tema, identificando las áreas de debate y resaltando las preguntas de investigación.

2.8.4. Análisis (para artículos de reflexión)

Este apartado es la parte central de un artículo de reflexión. El proceso inicia al examinar los pensamientos propios respecto a un tema, examinando la percepción, valores, actitudes y suposiciones que formarán la base del entendimiento del tema.

La redacción en este apartado se realizará en forma de respuesta a experiencias, opiniones, eventos o información nueva hallada en la literatura o en el medio profesional, con pensamientos y reflexiones propias, citando siempre a los autores correspondientes cuando se haga uso de información extraída de la literatura.

Este apartado se redactará utilizando subtítulos para estructurar el análisis, según sea necesario.

2.9. Conclusiones

En este apartado se debe dar una respuesta explícita a las preguntas de investigación planteadas que condujeron a la realización de la investigación. No es necesario repetir los resultados encontrados, sino más bien discutirlos desde su posición y con su criterio. Las conclusiones deben estar apoyadas en los resultados obtenidos en el trabajo.

En el caso de artículos de actualización, se incluirá un párrafo de perspectivas que serán la apreciación del autor respecto al campo de estudio para los próximos años.

2.10. Agradecimientos

Los agradecimientos se realizan a instituciones o personas que colaboraron con la ejecución o financiamiento de la investigación, no siendo necesario incluir agradecimientos personales. Esta sección es opcional, se recomienda que sea breve y, de preferencia, contar con el consentimiento de las personas o instituciones mencionadas.

2.11. Sistema de citas

Se adoptará la normativa Vancouver. La cita en el texto estará compuesta por un número arábigo entre paréntesis. Este número remitirá al que corresponda en la lista de referencias completas o bibliografía presentada al final del trabajo. A saber:

• En el texto – Cita directa: Cita directa es la que se transcribe textualmente. Debe ser breve, de menos de cinco renglones, se inserta dentro del texto entre comillas y el número correspondiente se coloca al final, entre paréntesis, después de las comillas y antes del signo de puntuación.

Ejemplo: “La dieta sin gluten se debe establecer sólo después de confirmado el diagnóstico, ya que esta puede alterar los resultados serológicos e histológicos” (2).

• En el texto – Cita indirecta:

Cita indirecta es la mención de las ideas de un autor con palabras de quien escribe. Se incluye dentro del texto sin comillas y el número de la referencia se escribe entre paréntesis después del apellido del autor y antes de citar su idea.

Ejemplo:

Ejemplo: Como dice Vitoria (2), la dieta sin gluten puede alterar los resultados serológicos e histológicos.

• En la bibliografía o lista de referencia: Al final del texto se colocarán las referencias citadas en el cuerpo del texto a manera de bibliografía.

Fuente: http://www2.unavarra.es/gesadj/servicioBiblioteca/tutoriales/Citar_referenciar_%28Vancouver%29.pdf

2.12. Formato para referencias bibliográficas

• Recursos físicos

- Libros:

Autor(es). Título. Edición. Lugar de publicación: Editor; Fecha de publicación.

Ejemplo:

1. Boyd MA. Essentials of psychiatric nursing: Contemporary practice. Essentials of Psychiatric Nursing: Contemporary Practice. Alphen aan den Rijn, Netherlands: Wolters Kluwer Health Adis; 2015. 640 p.

2. Domínguez Simón MJ, Lázaro Hidalgo L, editores. Aspectos fundamentales de la atención integral de enfermería. Madrid: Enfo Ediciones; 2015. 450 p.

- Capítulos de libros: Autor/es del capítulo. Título del capítulo. En: Director/Coordinador/Editor del libro. Título del libro. Edición. Lugar de publicación: Editorial; año. página inicial-final del capítulo.

Revista de Investigación e Información en Salud

Ejemplo:

1. Lorente del Río N. Bioestadística para enfermería. En: Lázaro Hidalgo L, Domínguez Simón MJ, editores. Metodología de los cuidados enfermeros: concepto y aplicación práctica. Madrid: Enfo Ediciones; 2015. p. 379-432.

2. Maciá-Soler L, Moncho Vasallo J, Ors Montenegro A. Docencia en enfermería. En: Martínez Riera JR, Pino Casado R de, editores. Enfermería en atención primaria. Madrid: Difusión Avances de Enfermería; 2006. p. 802-10.

- Revistas:

Autor(es). Título del artículo. Título de la revista. Fecha; volumen(número): localización.

Ejemplo:

1. Gea-Sánchez M, Terés-Vidal L, BrionesVozmediano E, Molina F, Gastaldo D, OteroGarcía L. Conflictos entre la ética enfermera y la legislación sanitaria en España. Gac Sanit. 2016; 30(3):178-83.

2. Mason DM. Caring for the Unseen: Using Linking Social Capital to Improve Healthcare Access to Irregular Migrants in Spain. J Nurs Scholarsh. 2016; 48(5):448-55.

- Tesis:

Autor(es). Título de la tesis o trabajo [dissertation o master's thesis]. Lugar de publicación: editor; fecha.

Ejemplo:

1. Jones DL, Cauley, Jane A (dir). The role of physical activity on the need for revision total knee arthroplasty in individuals with osteoarthritis of the knee [tesis doctoral]. [Pittsburgh (PA)]: University of Pittsburgh; 2001.

2. Altemir Cortés M, Soto Ruiz, MN (dir). Agresiones al personal sanitario: Estrategias de afrontamiento de la conducta agresiva del

paciente [trabajo final de grado en Internet]. [Pamplona]: Universidad Pública de Navarra, 2014 [citado 10 de octubre de 2016]. Recuperado a partir de: http://hdl.handle.net/2454/11524

- Audiovisuales:

Autor(es). Título del audiovisual [designación específica de material]. Edición. Lugar de publicación: editor; fecha. Extensión: descripción física.

Ejemplo:

1. Lindenfeld T, O’Brien S. Treatment and rehabilitation of shoulder instability [video VHS]. Cincinnati: Cincinnati Sportsmedicine Research and Education Foundation; 1999.

2. Stanfield, PS.; Wetle, V; Longshore, G. Essential medical terminology [fichero de audio]. Sudbury: Jones and Bartlett; 1996.

3. Amaral RS, Hoffman CW. Life cycle of Schistosoma mansoni [película]. San Francisco: University of California, San Francisco; 1983.

4. Rosser J. Laparoscopic cholecystectomy: patient education program [CDROM]. New York: Springer-Verlag New York; 1998.

• Recursos digitales

- Libros: Autores. Título [Internet]. Lugar: Editor; año [revisión; consultado]. Disponible en: url.

Ejemplo:

Richardson ML. Approaches to differential diagnosis in musculoskeletal imaging [Internet]. Seattle (WA): University of Washington School of Medicine; 2007-2008 [revised 2007-2008; cited 2009 Mar 29]. Disponible en: http://www.rad. washington.edu/mskbook/index.htmlpA

- Tesis:

Autor(es). Título de la tesis o trabajo [dissertation o master's thesis]. [Lugar de publicación]: Universidad; año [citado]. Recuperado a partir de: url.

Ejemplo:

1. Romero de Julián FJ, Pedrera Zamorano JD (dir), Vergeles Blanca JM (dir). Planificación estratégica para el desarrollo profesional de enfermería [tesis doctoral en Internet]. [Cáceres]: Universidad de Extremadura; 2014 [citado 20 de octubre de 2016]. Recuperado a partir de: https:// goo.gl/0wUIR5

2. Pades Jiménez A, Ferrer Pérez VA (dir). Habilidades sociales en enfermería: Propuesta de un programa de intervención [tesis doctoral en Internet]. [Palma de Mallorca]: Universitat de les Illes Balears; 2005 [citado 26 de octubre de 2016]. Recuperado a partir de: https://goo.gl/ tmKWMp

- Artículos de revistas:

Autor. Título. Nombre de la revista abreviado [Internet] año [consultado]; volumen (número): páginas o indicador de extensión. Disponible en:

Ejemplo:

1. Abood S. Quality of imrovement initiative in nursing homes. Am J Nurs [Internet]. 2002 [Consultado 22 Nov 2012]; 102(6). Disponible en: http://www.nursingworld.org.

- Sitios web:

Autor/es. Título [Internet]. Lugar de publicación: Editor; Fecha de publicación [revisado; consultado]. Disponible en: dirección electrónica.

Ejemplo:

1. European Space Agency. ESA: Missions, Earth Observation: ENVISAT. [Internet]. [Consultado 3 Jul 2012]. Disponible en: http://envisat.esa.int/

2.13. Extensión y formato

• Los artículos deben tener una extensión máxima de 35 000 caracteres y mínima de 20 000 caracteres (sin espacios).

• La fuente debe ser Times New Roman de 12 puntos, en hojas tamaño CARTA, con espacio de interlineado 1,5.

• El ajuste de los márgenes es: superior e inferior a 2,5 cm, márgenes izquierdo y derecho a 3 cm.

• En la primera página:

- Título en español e inglés.

- Nombre y apellido del autor o autores, filiación institucional de cada uno, país, e-mail.

- Resumen en español e inglés.

- Palabras clave en español e inglés.

• El cuerpo central del trabajo debe ser escrito sin márgenes especiales o sangrías.

• Uso de mayúsculas sólo corresponde a nombres propios, inicios de títulos, párrafos o frases después de punto seguido.

• Cualquier duda ortográfica remitirse a las normas vigentes de la Real Academia Española (RAE) disponibles en www.rae.es

• Los títulos y subtítulos serán jerarquizados de acuerdo con el sistema decimal de nomencladores (1., 1.1., 1.1.1, etc.)

• El sistema de citas y referencias será según el formato VANCOUVER.

• Toda fuente citada debe ser referenciada en la bibliografía, constatando que no existen modificaciones en el año, lugar, nombre, o cualquier otra.

2.14. Recomendaciones adicionales

Las figuras estarán incorporadas en el artículo en el lugar que el autor crea conveniente. Sin embargo, para fines de diagramación e impresión, los archivos de las imágenes se enviarán por separado (además de estar insertos en el documento Word) en formato JPG, preferentemente en tamaño 1024 x 768 y con una resolución de 100 a 150 ppp/dpi (puntos por pulgada del inglés dots per inch).

Se recomienda sólo utilizar figuras (fotografías, ilustraciones, diagramas) extraídas de otros autores sólo cuando sea estrictamente necesario

Revista de Investigación e Información en Salud

detallar un concepto elaborado en otro estudio, para lo cual deberá llevar la cita correspondiente del autor.

Ejemplo:

En el cuerpo del documento se mencionará explícitamente la figura y la información contenida en ella. En caso de ser imágenes modificadas obtenidas de otros autores, se indicará que es una figura modificada según un autor.

Figura N°3. Áreas temáticas del estudio del atributo estético

Fuente: Adaptado de Briceño (15)

En caso de mencionar nombres científicos de algún organismo en el artículo, los mismos deben estar escritos en cursiva, con el género en mayúscula y la especie en minúscula, subrayado y con negrilla; por ejemplo, Saccharomyces cerevisiae.

3. Plagio

Se considera plagio la presentación del trabajo o las ideas de otras personas como propias, lo cual es un incumplimiento ético grave para la Universidad Privada del Valle; por lo tanto, debe ser evitada en todo momento. Dentro de esta falta figura la copia exacta de un texto original de libros, artículos, páginas web u otros sin citar correctamente al autor; el parafraseo inapropiado; la falta de citas bibliográficas donde corresponda y/o duplicación o repetición de la información ya presentada en otros documentos por el mismo autor.

4. Mayores referencias sobre el sistema

Vancouver

• Patrias K. Citing medicine: the NLM style guide for authors, editors, and publishers [Internet]. 2nd ed. Wendling DL, technical editor. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US); 2007 [Consultado 16 de mayo de 2018]. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/citingmedicine

• International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals [Internet]. ICMJE; 2010 [Consultado 16 de mayo de 2018]. Disponible en: http://www.icmje.org/ urm_main.html

• International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Sample References [Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US); 2003 [Consultado 16 de mayo de 2018]. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_ requirements.html

• Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE). Requisitos de uniformidad para manuscritos enviados a revistas biomédicas: Redacción y preparación de la edición de una publicación biomédica [Internet]. Barcelona: Universitat Autònoma; 2012 [Consultado 16 de mayo de 2018]. Disponible en: http:// www.metodo.uab.cat/docs/Requisitos_de_ Uniformidad.pdf

• González Guitian C. Estilo de Vancouver: Requisitos de Uniformidad para Manuscritos enviados a Revistas Biomédicas [Internet]. A

Coruña: Fisterra; 2013. [Consultado 16 de mayo de 2018]. Disponible en: http://www.fisterra. com/recursos_web/mbe/vancouver.asp

• Biblioteca de la Universidad de Navarra. Guía para citar y Referenciar Estilo Vancouver [Internet]. [Consultado 25 de febrero de 2019]. http:// www2.unavarra.es/gesadj/servicioBiblioteca/ tutoriales/Citar_referenciar_%28Vancouver%29. pdf

• Universidad de Antioquía. Normas para Presentación de trabajos de grado. Bibliotecas de Salud; Sistema de Bibliotecas; 3ª versión actualizada. Medellín, octubre de 2016. [Internet] [Consultado 25 de febrero de 2019]. http:// aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co/webdisk/ guia_trabajos_grado_areas_salud.pdf