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Universidade Federal de São Paulo- UNIFESP

Curso de Pós-Graduação Lato -Sensu “Enfermagem Nefrologia”

Fabiana Tavares de ALMEIDA

Angélica Gonçalves Silva BELASCO

Qualidade de vida e sexualidade em transplantado renal

SÃO PAULO 2011


Qualidade de vida e sexualidade em transplantado renal

Fabiana Tavares de ALMEIDA Angélica Gonçalves Silva Belasco

Projeto de Conclusão do Curso de Pós-Graduação Lato -Sensu “Enfermagem Nefrologia – pela UNIFESP- Universidade Federal de São Paulo Orientado pela Profª Drª: Angélica Gonçalves Silva Belasco, como requisito parcial para obtenção do Título de Especialista em Nefrologia

SÃO PAULO 2011


Agradecimento

Agradeço a Professora Drª Angélica Belasco pelo incentivo, paciência, desgaste e dedicação que ao longo desta jornada que me dedicou. Agradeço a todos que de alguma forma contribuíram para realização deste projeto.


Dedicatória

Dedico este trabalho aos pacientes da Unidade de Internação de Transplante de órgãos do Hospital São Paulo, razão pela qual este trabalho foi elaborado e que sem eles não teria sido possível realizar.


Sumário 1 INTRODUÇÃO............................................................................................... 13 1.1 Escala de Avaliação para Qualidade de Vida ...................................................15 1.2 Doença Renal.........................................................................................................17 1.3 História dos Transplantes.....................................................................................20 1.4 A sexualidade no paciente pré-tranplante e pós-transplante renal ...............24 1.5 A Disfunção Sexual no doente renal pré e pós -transplante renal ................25 1.6 Anatomia e fisiologia da função sexual masculina...........................................25 1.7 Causas orgânicas da impotência sexual masculina20,21:.................................27 1.8 Causas psicogênicas da impotência sexual20,21:..............................................28 1.9 Causa mista da impotência sexual masculina: .................................................28 1.10 Anatomia e fisiologia da função sexual feminina..............................................28 1.11 O Ato Sexual...........................................................................................................31 1.12 Aspectos fisiológicos da atividade sexual..........................................................32 1.13 A Disfunção Sexual e a Doença Renal ..............................................................33 1.14 Fármacos e sua relação com Disfunção Sexual ..............................................34 1.15 Diminuição da libido no renal crônico.................................................................34 1.16 Disfunção Erétil ......................................................................................................35 1.17 Anemia e Deficiência de Ferro na Doença Renal Crônica .............................36 1.18 Escala de Avaliação para Sexualidade ..............................................................37 2 MÈTODO ....................................................................................................... 48 2.1 Delineamento do estudo.......................................................................................48 2.2 Primeira fase do Projeto .......................................................................................49 2.3 Características da amostra ..................................................................................50 2.4 Critérios de Inclusão..............................................................................................50 2.5 Escala de avaliação do Índice Internacional de Função Erétil .......................53 2.6 O Quociente Sexual Masculino (QS-M) .............................................................53 2.7 O Quociente Sexual Feminino (QS-F) ...............................................................54 2.8 Local para entrevista .............................................................................................55 2.9 Horário para entrevista .........................................................................................55 2.10 Entrevista ................................................................................................................55 2.11 Análise Estatística .................................................................................................56 2.12 Aspecto éticos ........................................................................................................57 2.13 Cronograma do Projeto.........................................................................................57 3 OBJETIVO ..................................................................................................... 58 4 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................................................. 59

1


Lista de Figuras Figura 1 - Desenho esquemático do órgão sexual masculino Figura 2 - Anatomia feminina, mostrando a entrada do canal vaginal. Figura 3 - Diferenças dos órgãos sexuais masculino e feminino. Figuras 4 e 5 - a anastomose arterial de um transplante renal Figura 6 - Ilustra o transplante renal de doador pediátrico

2


Lista de Tabelas Tabela 1: Consumo de oxigênio estimado para algumas atividades (expresso em METs). Tabela 2: Tipos de alterações sexuais e fármacos implicados. Tabela 3 - Orientações sobre atividade sexual pós transplante Tabela 4 - Lista de artigos encontrados com as palavras- chaves relacionadas ao tema: Tabela 5 - Lista de artigos encontrados por Idioma

3


Resumo

Qualidade de vida e sexualidade em transplantado renal * Fabiana Tavares de Almeida **Angélica Gonçalves Silva Belasco Introdução: A doença renal é considerada um grande problema de saúde pública, porque causa elevada taxas de morbidade e mortalidade e, além disso, tem impacto negativo sobre a qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS). A QVRS é a percepção da pessoa de sua saúde por meio de uma avaliação subjetiva de seus sintomas, satisfação e adesão ao tratamento.1 A lesão renal crônica ou insuficiência renal crônica (IRC) é uma doença de elevada morbidade e mortalidade. A incidência e a prevalência da IRC em estádio terminal (IRCT) têm aumentado progressivamente, a cada ano, em “proporções epidêmicas”, no Brasil e em todo o mundo.11 O custo elevado para manter pacientes em tratamento renal substitutivo (TRS) tem sido motivo de grande preocupação por parte de órgãos governamentais, que em nosso meio subsidiam 95% desse tratamento.9 Das primeiras mensurações do termo qualidade de vida (QV) em saúde, emergidas com o despertar da medicina social, até hoje, muito já se tem questionado na busca de uma definição completa e única do que realmente representa, porém, não se chegou, ainda, a um conceito que, por si só, englobe todo aspecto físico, psicológico e social relacionado à saúde de um indivíduo ou coletividade. 4 Qualidade de vida é definida pela Organização Mundial de Saúde como “a percepção do individuo acerca de sua posição na vida, no contexto cultural e sistema de valores do local onde vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”. Abrange domínios de funcionamento, _____________________________________________________________________________________________________ *Enfermeira. Discente do curso de Especialização em Enfermagem em Nefrologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) – Escola Paulista de Enfermagem. **Doutora e Pós Doutora em Nefrologia pela UNIFESP. Professora adjunta e vice-coordenadora do curso de especialização em Enfermagem em Nefrologia da UNIFESP.

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como condições físicas e capacidade funcional, condições psicológicas e bem estar, interações sociais, condições religiosas ou espirituais ou ambas.1 A avaliação da qualidade de vida é realizada com base na percepção que o indivíduo tem em relação a cada uma destas áreas e a terminologia utilizada pode deferir entre os investigadores. 2 Para facilitar a avaliação da qualidade de vida são propostos questionários que são conjuntos de perguntas previamente preparadas utilizado para a compilação de dados de forma que se possa chegar a um resultado comum.2 Da mesma forma que ocorrem as disfunções sexuais masculinas, as dificuldades de desempenho e satisfação sexual feminina se tornam cada vez mais um problema de saúde pública, pois acometem grande parte da população, prejudicando a qualidade de vida não somente dos indivíduos que sofrem a disfunção, bem como de seus parceiros, devendo então, ser tratada e estudada com tal importância pelos serviços de saúde.7 A ausência de melhora significativa na qualidade de vida de pacientes transplantados tem sido discutida por diversos autores e parece estar relacionada à preocupação com a saúde física, especialmente rejeição do enxerto, mudança na imagem corporal decorrente dos efeitos da medicação imunossupressora, ato cirúrgico pós- transplante, efeitos colaterais dos processos de substituição renal e a ansiedade sobre perspectivas futuras. 3 Justificativa: Proposta levantada após diálogo com a orientadora a respeito dos problemas levantados com os pacientes transplantados renal. Objetivo: Comparar a qualidade de vida e a sexualidade dos pacientes transplantados renal nas fases pré e pós-transplante.

Tipo de estudo: estudo clínico randomizado, descritivo e analítico prospectivo _____________________________________________________________________________________________________ *Enfermeira. Discente do curso de Especialização em Enfermagem em Nefrologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) – Escola Paulista de Enfermagem. **Doutora e Pós Doutora em Nefrologia pela UNIFESP. Professora adjunta e vice-coordenadora do curso de especialização em Enfermagem em Nefrologia da UNIFESP.

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longitudinal, do tipo inquérito institucional envolvendo pacientes em tratamento pré-transplante e pós- transplante de órgão sólido renal ou duplo pâncreas, do Hospital São Paulo- Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e Hospital do Rim e Hipertensão- Fundação Oswaldo Ramos, que atendem pacientes do Sistema Único de Saúde e Particular/ Convênio, localizados no Estado de São Paulo. Aguarda aprovação pelo comitê de ética e Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo- UNIFESP e do Hospital do Rim e Hipertensão- Fundação Oswaldo Ramos, caso ocorra aprovação o estudo será realizado no período de Março de 2011 a Março de 2012, na unidade de transplante de órgãos e ambulatório de transplante de órgãos. População: Todos os pacientes inscritos para recebimento de órgão inter-vivo e falecido do cadastro de transplante de órgãos tipo renal, dos respectivos hospitais, que estão sendo atendidos nos mesmos e com todos os pacientes que foram transplantados renais neste período, que receberam órgão sólido tipo renal , devidamente cadastrados no sistema de cadastro de receptores de órgãos destes hospitais e que assinaram o termo de consentimento livre esclarecido, concordando com a pesquisa, sendo dado aos pacientes liberdade de abandonar a pesquisa quando quiserem. Material e Método: primeiramente realizado um levantamento bibliográfico na Biblioteca Virtual de Saúde BVS- BIREME nas bases de dados Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE), U.S. National Library of Medicine National Institutes of Health (PubMed), Base de Dados de Enfermagem (BDENF) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). A qualidade de vida será avaliada através do questionário Kidney Disease and Quality of Life Short Form (KDQOL-SF™) e a função sexual Índice o Internacional de Função Erétil (IIEF) e do Quociente Sexual Masculino e o Feminino (QS-F e QS-M) 6,7. Critérios de Inclusão: Pacientes que autorizaram e aceitaram o tratamento de transplante renal, aguardam transplante de órgão sólido do tipo renal; de ambos 6


os sexos (masculino e feminino), que já tiveram ou tem atividade sexual durante o seu ciclo vital, que se encontram cadastrados e matriculados no sistema de atendimento nos Hospitais São Paulo (UNIFESP), Hospital do Rim e Hipertensão (Fundação Oswaldo Ramos), na disciplina de transplante de órgãos sólido do tipo renal, destes respectivos hospitais. Critério de Exclusão: Serão excluídos todos os pacientes que não estiverem devidamente matriculados/ cadastrados no sistema de recebimento de órgão sólido do tipo renal nos Hospital São Paulo- UNIFESP, Hospital do Rim e Hipertensão- Fundação Oswaldo Ramos, na disciplina de transplante de órgãos sólido do tipo renal, destes respectivos hospitais ou os que não receberam órgão sólido do tipo renal nestes hospitais. Também serão excluídos do estudo os pacientes que não preencherem e assinarem devidamente o termo livre e esclarecido; não aceitarem ser entrevistados; faltarem a três entrevistas com a entrevistadora/ pesquisadora na data, local, devidamente agendados; não responderem a todas as questões formuladas (deixar de responder alguma questão); aos pacientes que não preencherem os critérios de inclusão. No caso do paciente ser menor as entrevistas será realizado sob acompanhamento e autorização do tutor ou responsável pelo menor, devidamente identificado e que em conjunto com o menor assinará o termo de consentimento livre e esclarecido, ficando ao paciente menor e ao acompanhante responsável pelo paciente menor livres para interromper o estudo quando desejarem. Palavras chave: Qualidade de vida, Sexualidade, Transplante Renal

_____________________________________________________________________________________________________ *Enfermeira. Discente do curso de Especialização em Enfermagem em Nefrologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) – Escola Paulista de Enfermagem. **Doutora e Pós Doutora em Nefrologia pela UNIFESP. Professora adjunta e vice-coordenadora do curso de especialização 7 em Enfermagem em Nefrologia da UNIFESP.


Abstract Quality of life and sexuality in renal transplant patients

* Fabiana Tavares de Almeida **Angélica Gonçalves Silva Belasco Introduction: Kidney disease is considered a major public health problem because it causes high morbidity and mortality and also has a negative impact on quality of life related to health (KDQOL). KDQOL is the person's perception of their health through a subjective evaluation of their symptoms, satisfaction and adherence to treatment.1 The chronic renal disease or chronic renal failure (CRF) is a disease with high morbidity and mortality. The incidence and prevalence of CRF in the stadium (CKD) have increased steadily each year, in "epidemic proportions"in Brazil and around the mundo.11 The high cost to maintain patients on renal replacement therapy (RRT) has been cause for great concern among government agencies, which in our country subsidizes 95% of treatment.9 End of the first measurements of quality of life (QOL) in health, emerged in the wake of social medicine, even today, much has already been questioned in search of a comprehensive and unique than it actually represents, *University

of

São

Paulo

(UNIFESP)"Paulista

School

of

Nursing.

** PhD, PhD in Nephrology, UNIFESP. Associate professor and vice-coordinator of the course of specialization in Nephrology Nursing, UNIFESP

8


however, is not arrived yet, a concept which, by itself, encompassing every aspect of physical , related psychological and social health of an individual or collective. 4 Quality of life defined by Organize o World of how

OAS perceptions of the

individual about his standings o in life, in cultural context and value system where they live and Interface o to their goals, expectations, and be concerned defaults Tame covers domains of functioning, as physical and functional capacity, psychological conditions and welfare, social interactions, religious or spiritual conditions or ambas.1 The assessment of quality of life is carried out based on the perception that the individual has for each of these areas and the terminology used may

grant

among

2

researchers.

To help evaluate the quality of life questionnaires are proposed which are collections of previously prepared questions used to collect data so that we can get a result comum.2 Just as male sexual dysfunction occur, the difficulties of female sexual satisfaction and performance become increasingly a public health problem, affecting as much of the population, damaging quality of life not only of individuals who suffer from dysfunction, as well as their partners and should then be studied and

treated

with

such

importance

for

the

services

of

saĂşde.7

The absence of significant improvement in quality of life of transplant patients has been discussed by several authors and seems to be related to concerns about physical health, especially graft rejection, change in body image resulting from the effects of immunosuppressive medication post-transplant surgery , side effects of renal replacement processes and anxiety about future prospects. 3

9


Rationale: Proposal raised aft day 臓soon with the counselor about the problems raised

with

the

renal

transplant

patients.

Objective: To compare the quality of life and sexuality in renal transplant patients inphasess-transplant. Typ of study longitudinal type of institutional survey involving patients treated preand post-transplant solid organ transplantation or double kidney pancreas, the Sao Paulo Hospital, Federal University of S達o Paulo (UNIFESP) and the Kidney and Hypertension Hospital, Oswaldo Ramos Foundation, which patients meet the Health System and private / Covenant, located in S達o Paulo. Awaits approval by the ethics committee and the Federal University of S達o Paulo-UNIFESP and Hospital Kidney and Hypertension-Oswaldo Ramos, in case of approval, the study will be conducted from March 2011 to March 2012, in the transplant unit organs and organ transplant clinic.e of study: a randomized study clan, descriptive and prospective analytic Population: All patients enrolled to receive inter-agency live and died the registry of renal transplant organ type, the respective hospitals, being treated the same and all the patients transplanted kidney in this period, who received solid organ renal type, duly registered in the system registry of organ recipients such as hospitals and signed a consent form, agreeing with the survey, which was given to patients free to abandon the search when they want. Method: first carried out a literature on the Virtual Health Library in the VHL BIREME databases International Literature in Health Sciences (MEDLINE), U.S. National Library of Medicine National Institutes of Health (PubMed), Database of

10


Nursing (BDENF) and Latin American and Caribbean Center on Health Sciences (LILACS). The quality of life will be assessed through the questionnaire Kidney Disease and Quality of Life Short Form (SF-KDQOL ™) and sexual function the International Index Erectile Function (IIEF) and Sexual Quotient and Male and Female (QS-F and QS-M) 6.7.

Inclusion Criteria: Patients who have authorized and agreed to the treatment of renal transplant awaiting solid organ transplantation of the kidney type, of both sexes (male and female) who have had or have sexual intercourse during their life cycle, which are registered and enrolled in the system of care in hospitals (UNIFESP), Hospital Kidney and Hypertension (Oswaldo Ramos), the discipline of solid organ transplants like renal, their respective hospitals. Exclusion Criteria: Applicants will be excluded all patients who are not properly enrolled / registered in the system for receiving solid organ type Kidney Hospital Sao Paulo-UNIFESP, Hospital Kidney and Hypertension-Oswaldo Ramos, the discipline of solid organ transplantation type of renal their respective hospitals or thosewho have not received solid organ like kidney in these hospitals. Also excluded are those patients who did not complete and duly sign the term free and clear, do not accept to be interviewed; missing three interviews with interviewer / researcher atat the date ,place , properly scheduled ,do not respond to all questions asked ( letto answer any questions) to patients who do not meet the

inclusion

criteria.

If the patient is under the interviews will be conducted under the monitoring and

11


authorization of the guardian or responsible for the minor, duly identified and that together with the lower sign the consent form and informed the patient getting smaller and smaller companion responsible for the patient free to discontinue the study

when

they

want.

Keywords: Quality of Life, Sexuality, Renal Transplantation

12


1

INTRODUÇÃO A doença renal é considerada um grande problema de saúde pública,

porque causa elevada taxas de morbidade e mortalidade e, além disso, tem impacto negativo sobre a qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS). A QVRS é a percepção da pessoa de sua saúde por meio de uma avaliação subjetiva de seus sintomas, satisfação e adesão ao tratamento.1 Pesquisas sobre qualidade de vida após transplante são escassas e tendem

a

comparar

pacientes

em

tratamento

dialítico

com

pacientes

transplantados2. O conceito de qualidade vem sendo aplicado aos serviços de saúde desde 19701,2. Inicialmente, o termo qualidade esteve apenas vinculado às atividades de atendimento ambulatorial e hospitalar, gerando um aumento dos custos hospitalares, devido à necessidade de implementar melhorias na área física, equipamentos e contratação de profissionais. Nos anos atuais, o foco da qualidade tem sido dirigido aos pacientes, principal cliente do sistema de saúde. Diagnóstico correto, tratamento adequado e, principalmente, a satisfação do cliente, têm sido freqüentemente considerados como fatores integrantes do conceito de qualidade.1 As experiências clínicas e as mudanças comportamentais de pacientes diante de intervenções terapêuticas propiciaram o desenvolvimento e a instituição de medidas semiquantitativas na avaliação do perfil de saúde, tornando-se assim responsáveis pelas primeiras definições de status de saúde1,2,3. Essa nova forma de análise, com novos instrumentos de medida, possibilitou a comparação de tratamentos complexos, permitindo a definição de estratégias na área de saúde, com controle da efetividade e manutenção da qualidade de vida dos pacientes1,2,3. Das primeiras mensurações do termo qualidade de vida (QV) em saúde, emergidas com o despertar da medicina social, até hoje, muito já se tem questionado na busca de uma definição completa e única do que realmente representa, porém, não se chegou, ainda, a um conceito que, por si só, englobe todo aspecto físico, psicológico e social relacionado à saúde de um indivíduo ou coletividade. 4

13


Qualidade de vida é definida pela Organização Mundial de Saúde como “a percepção do individuo acerca de sua posição na vida, no contexto cultural e sistema de valores do local onde vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”. Abrange domínios de funcionamento, como condições físicas e capacidade funcional, condições psicológicas e bem estar, interações sociais, condições religiosas ou espirituais ou ambas.1 A avaliação da qualidade de vida é realizada com base na percepção que o indivíduo tem em relação a cada uma destas áreas e a terminologia utilizada pode deferir entre os investigadores.

2

Para facilitar a avaliação da qualidade de vida

são propostos questionários que são conjuntos de perguntas previamente preparadas utilizado para a compilação de dados de forma que se possa chegar a um resultado comum.2 Entre os múltiplos fatores que contribuem para pior qualidade de vida de pacientes renais em tratamento pré- transplante, ainda dialítico, pode ser citado à presença de alterações do estado de humor relacionado a uma piora da qualidade de vida e disfunção sexual, que exigem do paciente grande capacidade de aceitação e, algumas vezes, conformismo para enfrentar e até desfrutar da vida.4 Na literatura médica e social não existe um consenso sobre os itens que devem ser levados em consideração na avaliação da qualidade de vida de um paciente2. Dispõe-se hoje de questionários específicos (medida de um único item) e genéricos. Os instrumentos genéricos, mais comumente utilizados, avaliam de forma global os aspectos mais importantes relacionados à qualidade de vida dos pacientes1,2,,4,. Para mensuração da qualidade de vida em pacientes renais crônicos foi proposto e aprovado pela OMS o instrumento Kidney Disease Quality of Life Short Form - KDQOL-SFTM (KDQOL-SF) de medição de qualidade de vida de insuficientes renais crônicos. Este questionário é composto por perguntas agregadas em onze dimensões End-Stage Renal Disease (ESRD) específicas de doentes renais em fase terminal e oito dimensões SF genéricas de estado de saúde. 4

14


1.1

ESCALA DE AVALIAÇÃO PARA QUALIDADE DE VIDA Kidney Disease and quality-of-Life-Short.Form (KDQOL- SF TM) O KDQOL- SF

TM

(Anexo I) é um instrumento específico que avalia a

qualidade de vida relacionada á saúde (QVRS) aplicável a pacientes que realizam algum tipo de programa dialítico. 4 Ele é auto-aplicável e contém 80 itens, divididos em 19 escalas, que levam aproximadamente 16 minutos para serem respondidos. (Garcia, 2006) O KDQOL inclui o MOS 36 Item Short-Form Health Survey (SF-36) como uma medida genérica e é suplementado com escalas do tipo multi-itens, voltadas para as preocupações particulares dos pacientes renais crônicos. O instrumento está publicado no U.S. Renal Data System – Annual (1999), que realiza estudos epidemiológicos anuais sobre pacientes renais crônicos nos Estados Unidos da América. 4 O KDQOL é provavelmente o questionário mais adequado disponível atualmente para avaliar a qualidade de vida de paciente com doença renal crônica, pois inclui aspectos genéricos e específicos relativos à doença renal. A desvantagem desse instrumento é de possuir muitos itens, o que prolonga o tempo de aplicação. Assim, para facilitar a sua aplicação, foi criado o KDQOL-SF TM 4

.

As dimensões do KDQOL-SF

TM

avaliam o funcionamento físico, as

limitações causadas por problemas da saúde física, as limitações causadas por problemas da saúde emocional, o funcionamento social, a saúde mental, a dor, a energia e fadiga, percepções da saúde geral e o estado de saúde atual comparado há um ano atrás. 4 As dimensões específicas à doença renal são avaliadas utilizando lista de sintomas e problemas, dos efeitos da doença renal em sua vida diária, da sobrecarga imposta pela doença renal, pela situação de trabalho, pela função cognitiva, pela quantidade das interações sociais, pelo funcionamento sexual, pelo sono, suporte social, estímulo da equipe da diálise e satisfação do paciente em relação aos cuidados que ele recebe durante o tratamento dialítico. 4 As pontuações de cada domínio serão calculadas e transferidas para uma planilha desenvolvida especialmente para essa finalidade, disponível no site:

15


http://www.gim.med.ucla.edu/kdqol do grupo internacional de pesquisa sobre KDQOL (Working Group Publications).5 Um dos domínios abordados pelo KDQOL é o papel da sexualidade em aspectos fundamentais da vida, incluindo reprodução e relacionamentos.5 não é de se estranhar que os problemas com o funcionamento sexual estejam correlacionados com a redução subjetiva de bem-estar.4,6 Para o indivíduo com disfunção sexual, há também o custo pessoal no que diz respeito aos seus relacionamentos.

Índices

de

violência,

separação,

instabilidade

conjugal,

problemas interpessoais, entre outros, aumentam quando a satisfação sexual diminui, indicando uma associação complexa entre satisfação no relacionamento com satisfação e com a função sexual.6 Diante dessa explanação, observa-se um enorme diagrama relacionado. Na medida em que se aprofunda no conceito de saúde, encontra-se nele a saúde sexual como um de seus componentes por este motivo uma das principais preocupações das equipes de transplante é com a qualidade de vida a longo prazo6. Em centros de tratamento para transplantados como o Ambulatório de Sexualidade do Hospital das Clínicas – da Universidade Federal Do Paraná e a Universidade Thomas Jefferson, Filadélfia, EUA têm aplicado protocolos de mensuração objetiva e subjetiva de qualidade de vida e sexualidade como o Índice Internacional de Função Erétil (IIFE) e o Quociente Sexual Masculino e o Feminino (QS-F e QS-M) 6,7. O Índice Internacional de Função Erétil (llEF) (Anexo IV), que consiste de um questionário que cobre importantes domínios da função sexual masculina como a função erétil, a função orgástica, o desejo sexual, a satisfação com a relação sexual e a satisfação com a vida sexual. É validado internacionalmente, tendo sido traduzido para dez línguas. Tem demonstrado grande sensibilidade e especificidade para detectar alterações em pacientes com disfunção erétil 6,7. Da mesma forma que ocorrem as disfunções sexuais masculinas, as dificuldades de desempenho e satisfação sexual feminina se tornam cada vez mais um problema de saúde pública, pois acometem grande parte da população, prejudicando a qualidade de vida não somente dos indivíduos que sofrem a

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disfunção, bem como de seus parceiros, devendo então, ser tratada e estudada com tal importância pelos serviços de saúde.7 No Brasil, em estudo realizado com mulheres normais chegou-se ao resultado: 8,2% das mulheres se queixam de absoluta falta de desejo sexual; 26,2% não atingem o orgasmo; 26,6% têm dificuldade de excitação e 17,8%, dispareunia.2 Esses números justificam a necessidade de se investigar de rotina a atividade sexual das pacientes, bem como a criação e a validação de instrumentos capazes de facilitar essa investigação.8 O Quociente Sexual Masculino e o Feminino (QS-F e QS-M) é um instrumento aprovado e validado para mensurar a disfunção sexual tanto no homem como na mulher.8,9 O Quociente Sexual - Versão Masculina (QS-M) é um instrumento validado auto-aplicável, de fácil manuseio e com linguagem acessível, que leva em conta os vários domínios da função sexual do homem, incluindo a qualidade da ereção e a satisfação sexual.9 A Escala Quociente Sexual Versão Feminina (QS-F) – é um instrumento de fácil manuseio e com linguagem acessível que leva em conta os vários domínios da função sexual da mulher. Tem como objetivo avaliar a função sexual de mulheres e pode auxiliar no diagnóstico da disfunção sexual feminina.8 A ausência de melhora significativa na qualidade de vida de pacientes transplantados tem sido discutida por diversos autores e parece estar relacionada à preocupação com a saúde física, especialmente rejeição do enxerto, mudança na imagem corporal decorrente dos efeitos da medicação imunossupressora, ato cirúrgico pós- transplante, efeitos colaterais dos processos de substituição renal e a ansiedade sobre perspectivas futuras. 3,6,7 1.2

DOENÇA RENAL A doença renal é definida como uma lesão renal lenta com perda

progressiva e irreversível da função dos rins (glomerular tubular e endócrina). Na fase mais avançada (chamada de fase terminal de insuficiência renal crônico-IRC), os rins não conseguem mais manter a normalidade do meio interno do paciente. A Insuficiência Renal ou Lesão Renal e caracterizada pela : presença de quantidade 17


aumentada de proteína na urina (> 150 mg/dia) e ou redução do ritmo de filtração glomerular (<60 ml/min.) por mais de 3 meses.10 Os indivíduos sob maior risco de apresentarem lesão renal crônica são: diabéticos, hipertensos, antecedentes de doença cardiovascular, história familiar de insuficiência renal, portadores de outras doenças renais (rins policísticos, malformações congênitas) e raça negra.11 O tratamento dialítico provoca real limitação, que vai da dependência a uma máquina de hemodiálise, às complicações advindas do uso continuado de membranas sintéticas e de substâncias no processamento de seu volume sanguíneo extracorpóreo. 4 Para ampliar o sofrimento as alterações corporais provocadas pela confecção de fístulas arteriovenosas e a colocação de cateteres para a manutenção de acesso vascular necessário à execução do procedimento. Esse sofrimento inevitável no momento, prolonga a vida do paciente renal, mas a qualidade de vida desse indivíduo oscila em função dos fatores físicos e emocionais próprios da personalidade de cada paciente, bem como da dinâmica sócio-cultural e familiar da qual provém. 4 A lesão renal crônica ou insuficiência renal crônica (IRC) é uma doença de elevada morbidade e mortalidade. A incidência e a prevalência da IRC em estádio terminal (IRCT) têm aumentado progressivamente, a cada ano, em “proporções epidêmicas”, no Brasil e em todo o mundo.11 O custo elevado para manter pacientes em tratamento renal substitutivo (TRS) tem sido motivo de grande preocupação por parte de órgãos governamentais, que em nosso meio subsidiam 95% desse tratamento.9 Em um estudo realizado em 2002 estimavamse terem sido gastos R$ 1,4 bilhões no tratamento de pacientes em diálise crônica e com transplante renal. 11 Conforme dados do censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia em janeiro 2006, o número de pacientes em diálise era de 70872 (383 pacientes por milhão da população). O número de pacientes tem aumentado 9,9% por ano. A prevalência de pacientes em tratamento renal substitutivo (adicionando-se os transplantados) é de 518 pmp. 11

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No Brasil, a prevalência de pacientes mantidos em programa crônico de diálise mais que dobrou nos últimos oito anos. De 24.000 pacientes mantidos em programa dialítico em 1994, alcançamos 59.153 pacientes em 2004.10 À incidência de novos pacientes cresce cerca de 8% ao ano, tendo sido18.000 pacientes em 2001. Cerca de 5% dos pacientes em diálise fazem tratamento utilizando medicinas de grupo e/ou seguros saúde particulares, e não são computados nas estatísticas governamentais.6,10 Assim sendo, estima-se que em janeiro de 2006 o número de pacientes em diálise fosse de 70872, que adicionada à estimativa dos pacientes com enxerto renal funcionante, fornecia uma prevalência global de pacientes em TRS de 491 pacientes/pmp). Destaca-se ainda que 91% dos pacientes com IRCT têm recebido tratamento por meio de hemodiálise e 9% recebem diálise peritoneal.11 É ainda importante destacar que 26% dos pacientes em diálise têm mais de 60 anos de idade, e que, essa proporção tende a aumentar com o aumento progressivo verificado na expectativa de vida da população. Nossas taxas de prevalência de IRCT tratada são cerca de 4 vezes menores que a dos EUA e Japão, e metade das taxas da Itália, França e Alemanha.11 A taxa de incidência anual estimada de pacientes novos em diálise em 2005 foi de 175 pmp, variando de 93 pacientes/pmp na região Norte até 253 pacientes/pmp na região Centro-Oeste. Portanto, para uma população de 185 milhões em 2006, estima-se que haverá cerca de 32.375 novos pacientes renais crônicos terminais ao ano no Brasil. 10,11 Em estudo feito no Brasil, ano 2006, verificou-se que as taxas de sobrevida para pacientes em diálise na região norte da cidade de São Paulo após 1 e 5 anos de tratamento, para pacientes com idade menor que 50 anos e não diabéticos, a probabilidade de sobrevida foi de 88% e 62%, respectivamente. Para aqueles com mais de 50 anos e diabéticos, as taxas foram de 68% e 23%, respectivamente.11 Essas estimativas são inferiores às taxas de sobrevida de receptores de enxerto renal (85% para receptores de doador vivo e 73% para receptores de doador cadáver/ falecido, após 5 anos, para transplantes efetuados no Brasil entre

19


1992-1998).3 Devem-se, entretanto ressaltar a dificuldade de comparabilidade entre esses grupos (viés de seleção), visto que os pacientes transplantados têm menor média de idade e de número de comorbidades em relação aos que permanecem em diálise.10,11 Em 2004 foi instituída uma Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença Renal Crônica- DRC, por meio da Portaria GM nº 1168/20044. Antes dessa regulamentação subsistia uma legislação fragmentada, tratando a problemática da DRC de forma pontual. Essa portaria ajudou na política de atenção ao portador de doença renal.11 O crescimento da insuficiência renal crônica tem alcançado proporções epidêmicas. Somente com a utilização de métodos dialíticos ou a realização do transplante renal, há a possibilidade de sobrevivência do paciente. O transplante renal é o tratamento de escolha, oferecendo melhor sobrevida e qualidade de vida, sendo mais custo efetivo do que a diálise.12 Estima-se que o número de pacientes em diálise em fila de espera para transplante renal em 31 de dezembro de 1999 era de 20.240 (43% do total de pacientes), estando à maioria deles na região sudeste (N= 13.361, 53% dos pacientes em diálise na região). 11 Conforme dados da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos ABTO, o número de transplantes renais no país entre 2000 e 2002 variou em torno de 3000 por ano.12 Em 2002 foram realizados 2990 transplantes renais no país, sendo 59% com doador vivo e 41% com doador cadáver/ falecido.11 Estimamos que em 2005, 47% (n= 33.247) dos pacientes em diálise estavam em fila aguardando transplante com doador falecido.13 1.3

HISTÓRIA DOS TRANSPLANTES No início do século 20, por volta de 1902, foi realizado o primeiro

transplante renal autólogo em um cão. Em 1933, realizou-se na Ucrânia o primeiro transplante renal em humanos, infelizmente sem sucesso. O êxito no campo dos transplantes começou a surgir por volta de 1946, quando um enxerto renal funcionou por três dias.13,14 Observou-se que, embora as técnicas cirúrgicas tivessem

evoluído,

surgiu

um

novo

fantasma:

a

rejeição,

levando 20

os


pesquisadores a fazerem vários estudos e tentativas com o objetivo de contornar e debelar a rejeição. Na década de 60, a rejeição começou a ser controlada, atingindo seu apogeu na década de 80 com uma droga imunossupressora denominada ciclosporina. Até 1959, a morte era atribuída à parada total e irreversível do coração, no entanto um importante conceito surgiu na ciência que transferiu do coração para o encéfalo a fonte de vida.13,14 Com este novo conceito, em 1967, o Dr. Christian Bernard realizou na África do Sul o primeiro transplante cardíaco. No ano seguinte, o Dr. Euriclides J.Zerbini realizou o primeiro transplante cardíaco no Brasil, tendo o receptor sobrevivido 28 dias.Vencidas as dificuldades técnicas encontradas a rejeição, surgiram novos problemas tais como a falta de doadores e legislações que estabelecessem normas e rotinas para o diagnostico de morte encefálica, assim como critérios para realização dos transplantes.13 O primeiro transplante de rim intervivos não-consangüíneo no Brasil, foi realizado em 1971, no Hospital Sírio-Libanês de São Paulo,da esposa para o marido. Em 27 de janeiro de 1994, a Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo cria a Central de Notificação Transplantes – (Decreto nº 39.454), para fins de doação de tecidos, órgãos e partes do corpo humano, vivo ou morto, com fins terapêuticos, humanitários e científicos (Essa Central coordena e dá providencias sobre os Sistemas Estaduais de Doação, compondo-se por rede de Hospitais conveniados ao SUS (Sistema Único de Saúde) e da rede privada.)14 Em 01 de agosto de 1997 foi aprovada a estrutura organizacional e operacional do Sistema Estadual de Transplante de São Paulo, pela Resolução SS-103 da Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo, sendo então, criadas as Organizações de Procura de Órgãos (OPOs) descentralizando o processo de captação da Central de Transplantes que passa a ser denominada Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos – CNCDO – uma na capital (CNCDO1) e outra no interior (CNCDO2). 13,14 Na cidade de São Paulo, foram criadas quatro OPOs, localizadas em Hospitais Escola voltadas para o ensino, pesquisa e assistência, sendo elas: 

OPO-Dante (Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia)

21


OPO-EPM (Escola Paulista de Medicina)/ Universidade de São PauloUNIFESP

OPO-HC (Instituto Central Hospital das Clínicas da FMUSP)

OPO-Santa Casa (Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo)14 Em 1997 foi criada a LEI Nº 9.434 de 04 de fevereiro de 1997 - que

Dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano, para fins de transplante, tratamento e dá outras providências.13,14 O Decreto-lei nº 2.268/97 cria o Sistema Nacional de Transplantes (SNT) e as Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDOs) com implantação em todos os estados do Brasil, descentralizando o processo de doação transplante.14 A Lei nº10.211, publicada em 23 de março de 2001, definiu o consentimento informado como forma de manifestação à doação; passando “a retirada de tecidos, órgãos e partes do corpo de pessoas falecidas para transplantes ou outra finalidade terapêutica, depender da autorização do cônjuge ou parente maior de idade, obedecida à linha sucessória, reta ou colateral, até o segundo grau inclusive, firmado em documento subscrito por duas testemunhas presentes à verificação da morte”.14 O processo de doação e transplante é complexo, iniciando com a identificação e manutenção dos potenciais doadores. Em seguida, os médicos comunicam à família a suspeita da morte encefálica (ME) protocolo em Anexo IV, realizam os exames comprobatórios do diagnóstico de ME, notificam o potencial doador à Central de Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO), que repassa a notificação a Organização de Procura de Órgãos (OPO).14 O profissional da OPO realiza avaliação das condições clínicas do potencial doador, da viabilidade dos órgãos a serem extraídos e faz entrevista para solicitar o consentimento familiar da doação dos órgãos e tecidos.13 Nos casos de recusa, o processo é encerrado. Quando a família autoriza a doação, a OPO informa a viabilidade do doador a CNCDO, que realiza a distribuição dos órgãos, indicando a equipe transplantadora responsável pela retirada e implante do mesmo .13,14

22


No Brasil, o número de doadores é insuficiente para atender a demanda crescente dos receptores que necessitam de um transplante. Isto ocorre devido ao número inexpressivo de notificações de pacientes em morte encefálica as CNCDOs, pela recusa familiar à doação ou pela falta de condições clínicas dos possíveis doadores. 13,14. No Brasil, de cada 10 potenciais doadores somente um é notificado, o que faz com que a média nacional seja apenas de sete doadores efetivos por milhão de pessoas por ano (pmp/ano).14 Atualmente, o Brasil possui o maior sistema público de transplantes do mundo, pagando por mais de 95% dos transplantes realizados no país, sendo o segundo país em números absolutos de transplantes de rim, mas obtém o nono lugar quando tal número é corrigido por milhão de habitantes.11 A portaria nº 1168/GM de 15 de Junho de 2004 e: a Lei nº10.211 e O Decreto-lei nº 2.268/97, publicada em 23 de março de 2001(Anexo IV) mudou a expectativa de vida do doente renal crônico.

11

A Terapia de Substituição Renal e transplante renal são as opções atuais para o tratamento de pacientes com insuficiência renal crônica avançada. Embora a taxa de sobrevida seja usada para avaliar o sucesso destas terapias, a importância da percepção do paciente quanto sua qualidade de vida relacionada à saúde não é bem reconhecida.11 Tão importante quanto à sobrevida é a qualidade de vida dos pacientes com IRCT.2 Alguns estudos já realizados mostram que os principais fatores que melhoram a qualidade de vida desses pacientes são: realização de transplante renal preditivo ou transplante renal doador vivo/ cadáver, uso de eritropoitina, melhor estado nutricional, diagnóstico precoce de IRC, menor número de comorbidades, melhor nível sócio-econômico, maior suporte familiar, suporte social e psicológico.10 A doença Renal crônica, assim como toda doença crônica traz algumas limitações para o dia a dia dos pacientes renais transplantados. Estas limitações podem ser em decorrência do seu estado físico ou do próprio tratamento.15

23


O corpo se altera com a passagem do tempo, com a doença, com mudanças de hábitos alimentares e de vida, com possibilidades distintas de prazer ou com novas formas de intervenção médica e tecnológica. 15 A dificuldade pode ir desde as atividades mais simples do dia-a-dia até aquelas que requerem mais esforço físico. Estas limitações podem trazer a ao transplantado sentimentos de perda e impotência.15 Muitas vezes o que ele não consegue fazer tem um significado importante na sua vida. A sexualidade é hoje para o transplantado renal uma limitação relatada em muitos casos. 15 1.4

A SEXUALIDADE NO PACIENTE PRÉ-TRANPLANTE E PÓSTRANSPLANTE RENAL O ser humano tem necessidade de relacionar-se sexualmente com o

outro; mas a sexualidade não se limita apenas ao ato sexual, neste conceito estão incluídos muitos outros fatores, desde como a pessoa se sente a respeito do seu corpo, até como ela se comunica com outras pessoas e como constrói suas relações.6,8,9 A sexualidade envolve, inclusive, outras atividades sexuais que não estão necessariamente ligadas ao ato sexual, como tocar, abraçar e beijar. O carinho, o afeto e o toque também fazem parte deste universo e podem propiciar muito prazer. Além do mais, estes são componentes essenciais para aumentar nossa auto-estima8. A doença crônica pode trazer limitações importantes na esfera sexual, levando-o a sentir-se infeliz e menos capaz. Nos casais podem ocorrer sérios conflitos que são, muitas vezes, vividos e sentidos individualmente. Estes conflitos podem levá-los erroneamente à sensação que o casamento acabou ou que não existe mais amor. Ambos se sentirão incompreendidos e deprimidos.8,9 Nos jovem existe o desejo de estar com alguém, constituir família, ter filhos.Estas expectativas são sempre relatadas pelos transplantados renais.8 Com o doente renal não é diferente, mesmo pré e após o transplante o paciente expressa necessidade da sexualidade, o desejo de atividade sexual ou para manter a relação conjugal, como para poder experimentar a liberdade de ser tocado e amado novamente. 4,6

24


1.5

A DISFUNÇÃO SEXUAL NO DOENTE RENAL PRÉ E PÓS TRANSPLANTE RENAL A doença renal pode causar alterações físicas/ orgânicas e psicológicas

que afetam a vida sexual.4 Todas essas preocupações com a aparência afetam psicologicamente o paciente fazendo com que o ele se sinta pouco atraente e causando, conseqüentemente, uma diminuição do interesse sexual.13 Fisicamente, ocorrem no corpo do doente renal alterações hormonais, na circulação, no sistema nervoso e no nível de energia. Essas mudanças geralmente causam uma diminuição no interesse e no desempenho sexual.17 Para entender a disfunção sexual é necessário retornarmos aos princípios anatômicos e fisiológicos da função sexual masculina e feminina.8,9 1.6

ANATOMIA E FISIOLOGIA DA FUNÇÃO SEXUAL MASCULINA O pênis consiste de três massas cilíndricas de tecido erétil: dois corpos

cavernosos que estão lado a lado e acima, o corpo esponjoso uretral, que transmite a uretra. As extremidades distais dos corpos cavernosos formam a glande. Os corpos cavernosos expandidos se estendem pela linha mediana até o ponto de entrada da uretra prostática e é também recoberto por um tecido de músculo esquelético, o bulbo cavernoso.18 Uma ereção peniana acontece quando as duas estruturas tubulares que correm o comprimento do pênis, os corpos cavernosos, se tornam cheios de sangue. Isso pode ser resultado de qualquer um de vários estímulos fisiológicos. O corpo esponjoso é uma estrutura tubular simples localizada logo abaixo dos corpos cavernosos, que contém a uretra, através da qual a urina e o sêmen passam durante o ato de urinar e na ejaculação, respectivamente. O corpo esponjoso pode também ser preenchido de sangue, mas comparativamente menos que os corpos cavernosos.18 A ereção peniana, geralmente ocorre a partir da estimulação sexual, mas também pode ocorrer em momentos em que a bexiga urinária está cheia ou espontaneamente durante o decorrer do dia ou noite. Uma ereção resulta do inchamento e aumento do pênis. A ereção possibilita a relação sexual de ocorrer e

25


outras atividades sexuais como a masturbação, embora não seja essencial para todas as atividades sexuais.18 A ereção é o fluxo sanguíneo temporariamente aumentado e armazenado no pênis, de forma que este seja aumentado e elevado. O vaso congestão nesta e em outras áreas é a resposta sexual masculina primária a estimulação sexual. A ereção é constituída de três fases: a fase de excitação, a fase de plateau e a fase orgástica 18 Na presença de estimulação mecânica, a ereção é iniciada pela divisão parassimpática do sistema nervoso autônomo com uma mínima participação do sistema nervoso central. Os ramos parassimpáticos se estendem do plexo sacral até as artérias que vascularizam o tecido erétil; com a estimulação, esses ramos de nervo começam a liberar óxido nítrico (NO), um agente vasodilatador, nas artérias-alvo. As artérias então dilatam, preenchendo o corpo esponjoso e os corpos cavernosos do pênis com sangue. A ereção é cessada quando a estimulação parassimpática é descontinuada. A estimulação da divisão simpática do sistema nervoso autônomo causa a constrição das artérias do pênis, forçando para fora o sangue do tecido erétil.18 O córtex cerebral pode iniciar uma ereção mesmo na ausência de uma estimulação mecânica direta (em resposta a um estimula visual, auditivo, olfatório, imaginado ou tátil, por exemplo) atuando através dos centros eréteis nas regiões sacrais e lombares da medula espinhal. O córtex cerebral pode cessar uma ereção mesmo na presença de estimulação mecânica, assim como fatores psicológicos, emocionais e outros ambientais.18 O pênis recebe inervação simpática da medula toracolombar e, através da liberação de noradrenalina, as células musculares lisas se mantêm contraídas e o pênis flácido. O sistema parassimpático libera neuromediadores que relaxam essas células, permitindo a ereção. Essa ocorre como um reflexo a um estímulo da área genital percebido pelas fibras sensoriais e transmitido pelo nervo peniano dorsal e nervo pudendo, ativando moto neurônios pudendos, causando contrações do músculo perineal estriado. Além disso, barorreceptores e quimiorreceptores

26


transmitem as informações aferentes à medula através dos IX e X pares cranianos.19 Com o aumento da pressão arterial aumentam as aferências transmitidas pelo nervo vago ao trato solitário, cujos neurônios exercem influência excitatória sobre a medula caudal ventrolateral. Seus neurônios, por sua vez, inibem os da medula rostral ventrolateral, que ativam tonicamente o moto neurônios pré-ganglionares na origem do vaso constrição. A diminuição da pressão arterial ocorre quando os moto neurônios da medula caudal ventrolateral inibem os da medula rostral ventrolateral, diminuindo o efluxo simpático para os vasos sangüíneos.19 O termo oposto à ereção é detumescência que é a descongestão vascular que acompanha a descarga orgástica 18 Qualquer falha em todo este mecanismo pode resultar na disfunção erétil (impotência sexual). A libido (vontade para o sexo) é o principal fator para desencadear todo este processo e cada indivíduo tem a sua libido própria. 20

Figura 1 Desenho esquemático do órgão sexual masculino Causas orgânicas da impotência sexual masculina20,21:

1.7 

Idade avançada;

Diabetes: através de alteração nas paredes das artérias;

Hipertensão arterial- alteração dos vasos;

27


Doenças vasculares;

Traumas na medula espinhal, devida lesões em nervos;

Cirurgia de próstata sem preservar os nervos da ereção;

Cirurgia de próstata que preservou os nervos da ereção, porém o paciente tem medo de ter ficado impotente;

Problemas endócrinos ou neurológicos podem causar impotência;

Arteriosclerose altera paredes de artérias.20,21 Causas psicogênicas da impotência sexual20,21:

1.8 

Impotência por Stress (estresse);

Impotência por problemas no relacionamento com a companheira;

Medo infundado de ficar impotente após cirurgia da próstata sem o rompimento dos nervos da ereção;

Impotência por desvios sexuais;

Impotência por medo de falhar (ocorre geralmente na primeira vez com a parceira);

1.9

Impotência devida à depressão 20,21.

Causa mista da impotência sexual masculina: Existem situações que a impotência sexual masculina é a soma de

causas orgânicas e psicogênicas:19 - devido estar passando por um momento estressante, abuso de álcool ou medo de falhar com determinada mulher. 20,21 1.10 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA FUNÇÃO SEXUAL FEMININA O aparelho reprodutor feminino ou sistema reprodutor feminino é o sistema de órgãos da mulher envolvidos na reprodução. É constituído por dois ovários, duas tubas uterinas (trompas de Falópio), um útero, uma vagina, uma vulva. A vagina é um canal de 8 a 10 cm de comprimento, de paredes elásticas, que liga o colo do útero aos genitais externos. 20,21 Contêm de cada lado de sua abertura interna, duas glândulas denominadas glândulas de Bortolin, que 28


secretam um muco lubrificante. A entrada da vagina é protegida por uma membrana circular - o [hímen] - que fecha parcialmente o orifício vulvo-vaginal e é quase sempre perfurado no centro, podendo ter formas diversas. Geralmente, essa membrana se rompe nas primeiras relações sexuais. 18 A vagina é o local onde o pênis deposita os espermatozóides na relação sexual. Além de possibilitar a penetração do pênis, possibilita a expulsão da menstruação e, na hora do parto, a saída do bebê. 18 A vagina é revestida por uma membrana mucosa, cujas células liberam glicogênio. Bactérias presentes na mucosa vaginal (Lactobacilos) fermentam o glicogênio, produzindo ácido lático que confere ao meio vaginal um ph ácido, que impede a proliferação da maioria dos microorganismos patogênicos. Durante a excitação sexual, a parede da vagina se dilata e se recobre de substâncias lubrificantes produzidas pelas glândulas de Bortolin facilitando a penetração do pênis. Durante a fase proliferativa do ciclo menstrual, o muco é fluido e depois da ovulação ele se torna viscoso, formando um tampão que se converte numa barreira protetora. As características de fluidez ou viscosidade do muco cervical dependem respectivamente da ação hormonal do estrogênio e da progesterona. 18 A genitália externa ou vulva é delimitada e protegida por duas pregas cutâneo-mucosas intensamente irrigadas e inervadas - os grandes lábios. Na mulher em idade pós-puberdade, os grandes lábios são cobertos por pêlos pubianos. Mais internamente, outra prega cutâneo-mucosa envolve a abertura da vagina - os pequenos lábios - que protegem a abertura da uretra e da vagina. Na vulva também está o clitóris, formado por tecido esponjoso erétil, homólogo ao pênis do homem. 18 A ereção do clitóris faz parte do amadurecimento sexual nas mulheres. O clitóris feminino é a parte anatomicamente homóloga ao pênis, e o mecanismo de ereção é semelhante. 18 A ereção do mamilo pode resultar basicamente de três tipos de resposta: tátil, temperatura e na amamentação. É também uma parte primitiva da resposta sexual de homens e mulheres. A ereção do mamilo também pode ser causada pela baixa temperatura tanto em homens quanto em mulheres. Isto

29


acontece simplesmente por resposta tátil à baixa temperatura, não sendo relacionado com estímulos sexuais. 18 A função da vagina é receber o pênis no coito e dar saída ao feto no momento do parto, assim como expulsar o conteúdo menstrual. A vagina possui um grande número de terminações nervosas e paredes elásticas, que no estado natural tem menos cerca de 7 a 8 cm, mas quando estimulada pode ser grandemente aumentada. Essa elasticidade é fundamental na ocasião do parto, para a saída do bebê. 18

Figura 2 Anatomia do órgão reprodutor feminino 23 Legenda: 1Corpo do clítoris; 2 Clítoris; 3 Lábios menores; 4 Entrada vaginal; 5 Lábios maiores

O orgasmo feminino refere-se ao prazer sexual intenso alcançado pelas mulheres através da relação sexual, masturbação de forma única ou múltipla. É sentido por intensas contrações rítmicas, principalmente na região vaginal, durando cerca de 0,8 s cada, totalizando de 3 a 12 contrações; com a sensação de prazer aumentando em intensidade a cada momento, até que se atinja o clímax, seguido do relaxamento. Cada mulher sente o orgasmo de forma distinta: algumas

conseguem

através

de

estimulação

clitoriana,

penetração,

preliminares longas/curtas e outras nunca conseguiram atingir o pico de prazer máximo na hora do sexo.18

30


A ocorrência do prazer do orgasmo é proporcionada por uma descarga química de neurotransmissores tais como as catecolaminas (noradrenalina e adrenalina), a indoleamina e a serotonina. A dopamina e a serotonina estimulam a produção de endorfinas que estimulam o prazer.18 Pode ser sentido no clítoris, na entrada da uretra, no colo do útero e no ânus ou de em todos ou alguns destes pontos ao mesmo tempo. 18 As disfunções sexuais são o resultado de modificações corporais, alterações no ciclo da resposta sexual. A dor, no caso da dispareunia (dor associada à relação sexual), é bastante real nas mulheres que a experimentam, assim como uma mulher que sofre uma cirurgia e passa a ter menos lubrificação sabe que é bastante real sua condição.21 Na Fig. 3- ilustra as diferenças anatômicas dos aparelho reprodutor masculino e feminino.

Fig. 3- Diferenças do órgão sexual masculino e feminino.23 1.11 O ATO SEXUAL Para que aconteça a relação sexual é necessária uma série de alterações cardiovasculares, neurais e metabólicas. Em estudo experimental realizado em 2000 verificou-se que existe associação entre o aumento da freqüência cardíaca e da pressão arterial sistêmica com a ereção peniana através do registro da pressão peniana, pressão arterial na aorta abdominal e freqüência cardíaca de ratos conscientes durante o coito. 24

31


A ereção está intimamente ligada ao sistema cardiovascular e ocorre quando o tecido erétil relaxa, permitindo aumento de fluxo sangüíneo, mecanismo controlado através da modulação do sistema nervoso autônomo.19 1.12 ASPECTOS FISIOLÓGICOS DA ATIVIDADE SEXUAL A atividade sexual pode ser dividida em quatro fases que são: excitação, platô, orgasmo e resolução.19 Em um estudo realizado em 2006 buscou-se avaliar a atividade sexual e os distúrbios cardiovasculares envolvidos, neste estudo verificou-se que o maior gasto energético durante a relação sexual ocorre no orgasmo, momento no qual o consumo de oxigênio atinge o seu valor de pico, com retorno as condições basais dentro de aproximadamente 2 a 3 minutos.19 Comparando a "atividade sexual marital" com exercícios da vida cotidiana verificou-se que a atividade sexual marital produz um gasto energético de aproximadamente 2 a 3 METS na fase préorgásmica e 3 a 4 METS durante o orgasmo.19 Entretanto, isso varia muito de indivíduo para indivíduo.19 Em outro estudo realizado em 1964 onde buscou-se verificar as alterações no duplo produto (freqüência cardíaca x pressão arterial sistólica) durante o ato sexual conjugal em homens saudáveis concluíram que nas posições avaliadas (posição do missionário – homem por cima - e na posição da mulher por cima), o esforço durante o ato sexual corresponde aquele observado em uma atividade física com gasto energético classificado como de baixo a moderado.25 A freqüência cardíaca média de pico atinge um valor de 114 batimentos por minuto (desvio padrão de 14 batimentos) e a pressão arterial de pico apresenta valores médios de 163/81 mmHg, sendo que tais respostas fisiológicas foram mensuradas no pico do orgasmo.19,25 Em outro estudo experimental realizado em 1984 onde foi mensurada a forma indireta o gasto energético em quatro diferentes modalidades sexuais, verificou-se um consumo de oxigênio de pico de 3,3 METs para a posição do missionário, tendo as demais modalidades avaliadas (mulher por cima, autoestimulação e estimulação pela parceira) apresentado gasto energético ainda menor (2,5, 1,8 e 1,7 METs, respectivamente); neste estudo não se levou em 32


conta: outras modalidades sexuais possam exigir (exemplo: atividade sexual nãoconjugal, sexo oral, atividade sexual homossexual, entre outras práticas). 19 O gasto energético acima descrito é comparável ao de muitas atividades cotidianas e deve-se levar em conta que 3 METs pode ser um esforço considerável para um indivíduo na terceira idade, correspondendo a um consumo de oxigênio próximo a 80% do VO2 de pico, quando para um jovem de 30 anos tal consumo fica na ordem de 30% do máximo. , como pode ser verificado na Tabela 1. 19

Tabela 1: Consumo de oxigênio estimado para algumas atividades (expresso em METs).19

1.13 A DISFUNÇÃO SEXUAL E A DOENÇA RENAL Muitos medicamentos, usados no tratamento da doença renal, podem também afetar o funcionamento sexual, como: fármacos anti-hipertensivos (espironolactona e diuréticos a base de tiazida, bem como beta-bloqueadores), antidepressivos, ansiolíticos, como fenotiazina, outros para tratar: distúrbios neurológicos, tais como doença de Parkinson; problemas gastrointestinais, como a cimetidina, e alergias.20 Na tabela 2 mostra um apanhado geral e não-estratificado dos distúrbios sexuais e dos agentes mais comumente implicados. Além disso, o abuso de substâncias, tais como álcool, tabaco,cocaína.19

33


Tabela 2: Tipos de alterações sexuais e fármacos implicados.

19

1.14 FÁRMACOS E SUA RELAÇÃO COM DISFUNÇÃO SEXUAL Cerca de 40% dos homens em classe funcional III da New York Heart Association referem ser incapazes de ter uma vida sexual ativa. 19 Dentre os motivos correlacionados com uma atividade sexual reduzida após transplante cardíaco, podem ser citado medo de morte coital ou reinfarto, dispnéia, ansiedade, angina de peito, exaustão, alterações no desejo sexual, depressão, perda da libido, impotência, preocupação ou ansiedade do cônjuge, além de sensação de culpa;19 mas faltam estudos correlacionando a função renal propriamente dito. 19 Os primeiros estudos referentes à função sexual em pacientes urêmicos são descritos na década de 70, este problema apresenta-se no homem por diminuição da libido e disfunção erétil.17 1.15 DIMINUIÇÃO DA LIBIDO NO RENAL CRÔNICO O paciente renal crônico apresenta diminuição da libido e oligosperma, sendo que as biópsias testiculares têm revelado diminuída espermatogênese.27As mulheres apresentam amenorréia que, por vezes, é normalizada na vigência de

34


diálise crônica.27 A galactorréia pode aparecer principalmente em mulheres amenorréias e tem sido relacionada à hiperprolactinemia.27 É pouco freqüente a gravidez normal em pacientes renais crônicas, sendo mais comum o abortamento precoce mesmo naquelas que se submetem à diálise crônica. 27 1.16 DISFUNÇÃO ERÉTIL Disfunção erétil (DE) é um inequívoco problema de saúde pública, fato corroborado pelos estudos populacionais que apontam altas taxas de prevalência para essa disfunção.8,9 Em um Centro de pesquisa norte americano o Massachusetts Male Aging Study, que pesquisou 1.290 americanos indivíduos normais, entre 40 e 70 anos, na região de Massachusetts, encontrou 52% de prevalência para diferentes graus de DE. Por outro lado, um estudo conduzido na Bélgica com homens de mesma faixa etária apresentou a prevalência de 61,4% de D.E, enquanto outro, desenvolvido com franceses de 18 a 70 anos, revelou índice de 39%2,3. 8,9 Na América Latina, o estudo DENSO realizado na Colômbia, no Equador e na Venezuela apontou índice de 53,4% para os três países em conjunto. Em estudos recentes acerca das dificuldades de ereção na população brasileira. realizado em três regiões do país, o Estudo do Comportamento Sexual (ECOS) encontrou 46,2% de D.E (31,5% mínima, 12,1% moderada e 2,6% completa). Outros dois estudos realizados na região Nordeste encontraram índices de 39,5% e 40%, respectivamente. Apesar de não ser letal, a DE compromete o bem-estar e a qualidade de vida, bem como pode indicar a existência de doenças subjacentes, sobretudo aquelas relacionadas ao sistema cardiovascular.8,9 Pacientes com anemia apresentam fadiga, redução na capacidade de realizar exercícios, redução da libido e função cognitiva, condições essas que tem impacto negativo em sua qualidade de vida.27

35


1.17 ANEMIA E DEFICIÊNCIA DE FERRO NA DOENÇA RENAL CRÔNICA À medida que ocorre perda da função renal, surgem às manifestações clínicas, sendo a anemia uma complicação freqüentemente observada nessa população. 27 A prevalência e a intensidade da anemia estão relacionadas ao estágio da doença renal e a deficiência relativa de eritropoetina constitui sua principal causa

27.

Outras situações podem contribuir para o advento de anemia nessa

população,

tais

como:

deficiência

hiperparatireoidismo e inflamação

de

ferro,

perdas

sangüíneas,

27

A IRC (insuficiência renal crônica) é acompanhada por alterações sistêmicas, inclusive do eixo hipotálamo-hipofisário-gonadal. Após o aparecimento da EPO (eritropoetina humana recombinante), surgiram relatos de melhora da disfunção sexual em homens, havendo relativa escassez de dados sobre dosagens hormonais e função sexual das mulheres. 28 No Brasil, há poucos dados sobre o perfil hormonal de mulheres em programa crônico de diálise. 28 Outro fator colaborativo para a diminuição do desejo, infertilidade feminina e dificuldade de se obter o orgasmo em mulheres com IRC é a hiperprolactinemia que correlaciona-se bem com a galactorréia, mas não com a amenorréia28. Os pacientes com lesão renal possuem maior atividade simpática, que seria uma causa a mais de vaso constrição periférica, além do acúmulo de substâncias análogas da dimetil- arginina, que inibem a óxido nítrico sintetase e, assim, a produção de óxido nítrico. 29 A disfunção sexual em doentes renais pré -transplante e pós transplante

tem

etiologia

multifatorial,

podendo

neuroendócrinos, uremia, hipoxia ou aterosclerose.

6

resultar

de

distúrbios

Os fatores psicológicos são

também uma causa importante de disfunção sexual nesta população, uma vez que cerca de 25% dos pacientes com IRC apresentam depressão.6,8,9

36


1.18 ESCALA DE AVALIAÇÃO PARA SEXUALIDADE A função sexual masculina pode ser mais adequadamente avaliada em cinco componentes: função erétil, função orgástica, desejo sexual, satisfação com a relação sexual e satisfação com a vida sexual como um todo. 6 A disfunção erétil afeta milhões de homens no mundo todo. Nos Estados Unidos da América estima-se que 30 milhões de homens apresentam esta disfunção. 6 A disfunção erétil (D.E.) é definida pelo Instituto Nacional de Saúde (NIH), dos Estados Unidos da América, como: a incapacidade de atingir e manter a ereção do pênis o suficiente para permitir a plenitude da relação sexual.4 A prevalência de D.E nos pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise é alta e está associado à hipertensão arterial, diabetes mellitus, doenças cardíacas, depressão e ao hábito de fumar. A maioria dos pacientes com doença renal crônica não recebem tratamento para DE. Fisiologia da Disfunção Sexual no Indivíduo transplantado.30 A etiologia da Disfunção Erétil em pacientes masculinos com insuficiência renal crônica é multifatorial: orgânicos, psicológicos e físicos.15,30 Os fatores orgânicos envolvem distúrbios neurológicos, endócrinos, hematológicos, bioquímicos, farmacológicos, uso de medicações, idade, diabetes mellitus, hipertensão, doença cardíaca e doença vascular periférica.15,30 Fatores psicológicos: ansiedade, queda da auto-estima e depressão , redução das atividades econômicas e profissionais individuais que ocorre em aproximadamente um quarto dos pacientes dialíticos no pré-transplante e que podem piorar no pós-transplante.16 Fatores físicos são relacionados com o tipo de anastomose vascular usado no momento da transplantação renal.32 Em 1900, Carrel iniciou estudos pioneiros na anastomose vascular, juntamente com Guthrie.31As anastomoses vasculares consistem na sutura de dois vasos ou de um vaso e uma prótese vascular, sendo um dos procedimentos cirúrgicos vasculares mais comuns. Pode ser realizada na modalidade término37


terminal, término-lateral ou látero-lateral. Patch de Carrel – consiste numa modalidade de anastomoses término-laterais onde o vaso que está sendo suturado de forma terminal é obtido incluindo um segmento circular de parede arterial contíguo a sua origem, o que facilita a sutura deste ramo lateralmente a outro caso ou prótese. 31 Anastomose término-terminal: Várias técnicas são sugeridas para a anastomose dos vasos sangüíneos. A aproximação dos cotos pode ser feita: com dois pontos colocados na parede posterior juntos; pontos eqüidistantes colocados em cada ângulo; três pontos colocados em distâncias iguais (triângulo de Carrel); colocando quatro pontos eqüidistantes (quadrangulação de Frouin).31 Anastomose término-lateral: É a mais usada na cirurgia vascular reconstrutora. Em clínica, é a técnica mais utilizada para os enxertos em ponte.31 Após a interrupção do fluxo no vaso receptor, faz-se uma incisão longitudinal na extensão de duas vezes o diâmetro do vaso doador ou do enxerto. Da mesma forma a extremidade do vaso doador é seccionada em bisel, formando um ângulo de mais ou menos 45º em uma extensão que coincide com a abertura no vaso receptor. Inicia-se a anastomose pela colocação de pontos de fixação nas duas extremidades da abertura do vaso receptor e do enxerto. 31 Estes pontos podem ser simples ou pontos em "U" horizontal que promoveram uma diferente eversão das bordas a serem suturadas. Estes pontos são atados aproximando-se o enxerto ao vaso para diminuir a tensão no nível da ligadura. Quando se utilizam fios com agulhas em ambas as extremidades, faz-se sutura contínua em pontos simples a partir das extremidades até o meio de cada face da anastomose onde os fios são atados. Esta técnica permite a obtenção de uma anastomose ampla e em ângulo agudo que visa diminuir a turbulência do fluxo neste local. 31

38


Anastomose látero-lateral: Anastomose látero-lateral é menos utilizada na prática clínica. Sua principal indicação é na anastomose porto cava e na confecção de fístulas arteriovenosas. 32, 33 Faz-se uma abertura de igual extensão em ambos os vasos colocados lado a lado. Após a colocação dos pontos de aproximação nos ângulos das incisões, inicia-se a sutura pela face posterior da anastomose e por dentro da luz dos vasos. Pode ser feita uma sutura contínua em chuleio simples ou em colchoeiro. 32 Quando há dificuldade de exposição ampla dos casos a serem anastomosados, pode-se fazer a sutura intraluminar de toda parede posterior da anastomose antes da aproximação dos vasos.32,33 Terminada a sutura, as duas extremidades do fio são tracionadas até a aproximação completa dos vasos e conclui-se a anastomose com a sutura da face anterior.33

Figuras 4 e 5 - Ilustram a anastomose arterial de um transplante renal, sendo uma artéria renal. A artéria renal é anastomosada ou término-lateral na artéria ilíaca externa (a) ou no fim-de-final com a artéria ilíaca interna (b). Note-se que uma parte da aorta (patch Carrel) é colhida com a artéria renal em procedimento término-lateral (seta). Veias renais são anastomosada término-lateral da veia ilíaca externa.

39


Figura 6. Ilustra o transplante renal de doador pediátrico. Um segmento da aorta abdominal (AA) é anastomosado à artéria ilíaca externa transected (EIA) e da veia cava (VC) para a veia ilíaca externa transected (EIV), utilizando uma técnica de interposição de continuidade.33

40


Figura 7 e 8. O rim transplantado encontra-se na pelve. Anastomose com a artéria ilíaca, a veia ilíaca e a bexiga. Observem-se os rins pequenos, típicos da insuficiência renal crônica. 33 Habitualmente o transplantador tem preferência pela anastomose termino-lateral à ilíca externa por um “patch de Carrel”, mas pode dependendo do caso ou condições em que se encontra o paciente, ser necessária a anastomose termino-terminal às artérias ilíacas internas, principalmente num segundo transplante renal.33 Num estudo com 76 pacientes do sexo masculino portadores de alo enxerto renal, seguidos na consulta de transplante renal em um hospital, foi realizada a história clínica e administrado um questionário, que consistia no IIEF e atual com a anterior ao transplante numa escala de Likert comparando à função sexual a soma total do IIEF variou entre 29 e 73 (média60,1). O número médio de relações sexuais por mês era 4,9 (variando ente 0 e 20). Dezessete pacientes (26,2%) apresentavam DE, que era ligeira em 14 (21,5%), moderada em um (1,5%) e severa em 2 pacientes (3,1%).32 Na globalidade o transplante renal teve um efeito positivo na função erétil, 24 (36,9%) melhoraram e apenas 9 (13,8%) pioraram. Destes doentes que referem ter piorado 4 não apresentam critérios para DE, 4 apresentam ligeira DE e apenas um doente referiu estar muito pior e apresenta DE severa. O IIEF apresenta 2 questões relativas ao desejo sexual, a soma destas variou entre 5 e 10 pontos (média 7,3). Relativamente à pergunta de como classificaria o seu desejo sexual, 33 (50,8%) classificavam- no como moderado e apenas 3 (4,6%) o consideravam baixo.32 A conclusão deste estudo foi que o transplante renal teve também um efeito positivo quanto à sexualidade dos pacientes transplantados. Vinte e sete doentes (41,6%) referiram estar melhores ou muito melhores no que se refere a desejo sexual e apenas 8 estão piores. O desejo sexual não estava relacionado estatisticamente com a idade do doente, com a causa da insuficiência renal, com o tempo de substituição renal, ou com o regime imunossupressor, estava contudo associado à existência de D.E (p=0,021).32

41


A idade e a diabetes pós–transplante (provavelmente induzida pela ciclosporina) são fatores de risco esperados para DE. O tempo em hemodiálise parece também ser muito importante no desenvolvimento de D.E, mesmo quando ajustado para a idade. Esta deterioração da função erétil durante o período dialítico poderá estar relacionada com a aterosclerose acelerada e hipóxia características da IRC.30,32 Esta hipoxia tecidual provocada pela hipoventilação, micro embolização pulmonar e anemia associadas à IRC, pode atingir a função erétil de duas maneiras. 30 Por um lado parece induzir a síntese de fatores de crescimento, que aumentando a síntese de colágeno, provocam fibrose e diminuição da acomodação do tecido cavernoso. Por outro lado inibe a síntese de óxido nítrico (NO) e aumenta a síntese de endotelina e outros vasoconstritores, prejudicando assim o relaxamento do tecido cavernoso. 30,32 Esta situação é agravada na IRC pela existência de níveis aumentados de inibidores da sintaxe de NO (óxido nítrico), e é reversível com a transplantação renal. 32 No entanto, a IRC causa danos irreversíveis ao nível do tecido cavernoso e das circulações macro e microvasculares (presentes no pênis), que aumentam com o tempo de diálise. Estes dados sugerem a importância do transplante precoce na prevenção da vasculopatia peniana. 30,32 Os pacientes com insuficiência renal costumam desenvolver doença cardiovascular, independente da modalidade de tratamento escolhida, seja hemodiálise ou transplante renal, sendo que o exercício físico contribui para reduzir ou retardar problemas secundários à coronariopatia, hipertensão arterial sistêmica e insuficiência cardíaca.19 Em

pacientes

submetidos

ao

tratamento

dialítico,

o

exercício

proporciona melhora da função cardiovascular, da capacidade física e da qualidade de vida, melhorando a eficiência da diálise e diminuindo o tempo de remoção de fosfato durante a diálise, reduzindo a mortalidade

30

.

Mas quando iniciar as atividades sexuais pós- transplante? São questões comumente formuladas por pacientes:

42


“Quando poderei retomar / iniciar minha vida sexual? Com quanto tempo pós-transplante?

Haverá

alguma

restrição?”

“Poderá ocorrer alguma alteração orgânica, pelo início da utilização de imunossupressores, que interfira na minha aparência ou na minha sexualidade? “ Devo evitar a gravidez? Como? E se eu engravidar?”O transplante vai reverter os problemas já existentes quanto à sexualidade pré-transplante renais?” 4 Devem ser encorajados novos estudos que busquem quantificar a presença de alterações na qualidade de vida e sexualidade de pacientes renais crônicos pré-transplante e pós-transplante buscando realizar intervenções que visem atenuar esses fatores, tendo em vista as possíveis influências que estas alterações provocam na qualidade de vida dos indivíduos, contribuindo para maior morbidade e mortalidade. 4

O papel da equipe multiprofissional A atividade sexual é vista pela maioria dos profissionais de saúde e pacientes como "tabu" e, assim sendo, acaba estigmatizada e deixada de lado nos diferentes momentos de interação entre profissionais e seus clientes. O paciente não pergunta e o profissional não responde, sendo selado um pacto velado de silêncio.19 No papel de profissionais da saúde devemos valorizar intensamente todos os sentimentos apresentados pelos pacientes, principalmente os que sugerem uma condição de impotência e de conflitos frente à vida. Quando enfatizamos a importância desses sentimentos serem trabalhados, é no intuito de juntos como equipe multidisciplinar conseguirmos buscar estratégias para o estabelecimento de equilíbrio e resgate da auto-estima do paciente transplantado renal. 12,13,32 A falta de habilidade dos profissionais de saúde em lidar com necessidades especiais do cliente, observando que deve ser incentivado naqueles um comportamento crítico, reflexivo e participativo quanto ao desempenho das ações de cuidar.8,9

43


Os profissionais que valorizam o ser humano precisam empenhar-se em compreender as respostas das pessoas nas diferentes situações vivenciadas durante o seu ciclo de vida, respeitando a individualidade de cada um, principalmente no momento da doença.

12

Dentro dessa óptica, dúvidas sobre a

segurança da atividade sexual são comuns tanto entre pacientes quanto entre os médicos que os cuidam, e, freqüentemente, são negligenciadas nas consultas de rotina ou por ocasião da alta hospitalar após algum evento ou procedimento cardíaco. 19 Em um estudo constatou- se que os pacientes com maiores conhecimentos sobre a sua patologia e o seu tratamento são mais equilibrados e aderem melhor ao tratamento.12 Na relação de ajuda profissional de saúde e paciente, o primeiro deve conquistar empatia com o segundo; tentando assim compreender melhor o paciente, para proporcionar-lhe um retorno (feedback) positivo, necessário. 4

O Pós-Transplante No pós-transplante o paciente enfrenta a dependência dos familiares e do serviço médico e as limitações físicas fazem com que o convívio social do paciente transplantado seja restrito.6,12 Alguns autores descrevem que a Atividade sexual deverá ocorrer após seis a oito semanas após o transplante, é permitido o retorno à atividade sexual, no entanto, é fundamental a orientação sobre métodos contraceptivos a ser usado.12,30,31,33 Ao contrário do que muitos imaginam, é perfeitamente aceitável que a maioria das portadoras de transplante renal possa engravidar. Porém deve ser considerado apenas que a concepção deva ocorrer de forma planejada, em momentos nos quais as intercorrências clínicas e/ou relacionadas ao transplante

44


estejam compensadas, e que, diante da gravidez, deve-se instituir assistência prénatal diferenciada e multiprofissional. 36 A gestação em mulheres pós transplantada é indicado sob supervisão de uma equipe multidisciplinar com programas de orientação pré e pós transplante, quando a mulher inicia a gestação com função do enxerto adequada e estável, como as pacientes avaliadas na presente série do estudo realizado em 2004, a gestação não parece suscitar declínio na função do enxerto.37 Ao contrário, se a função do enxerto está comprometida na fase que precede à concepção ou se existe alguma condição agravante (p. ex. hepatite ativa por recidiva do vírus da hepatite C), há risco aumentado de disfunção ou deterioração da função do enxerto durante ou após o término da gestação.37 A maioria das mulheres em idade fértil reassume os ciclos menstruais poucos meses após o transplante assim como o retorno da libido e da fertilidade. 37

Por este motivo as pacientes devem ser precocemente orientadas sobre prevenção de doenças sexualmente transmissíveis e métodos contraceptivos seguros.37 A gravidez bem-sucedida resultando em recém-nascido saudável é possível,

entretanto,

faz

–se

necessário

um

acompanhamento

rigoroso

multidisciplinar e adesão do tratamento da paciente transplantada.36,37 Orientação à sexualidade pós-transplante: Os pacientes devem receber orientações sobre atividade sexual/ sexualidade da mesma forma que recebem informações sobre retorno ao trabalho e sobre como devem se engajar em programas de exercício.19 O cônjuge deve ser informado sobre a situação do companheiro (a) na máxima extensão desse aconselhamento possível. Algumas recomendações devem ser dadas sobre como diminuir o esforço despendido nas relações sexuais pela equipe disciplinar no pré e pós- transplante.19 Não foi encontrado um consenso da literatura sobre quando o paciente deve retornar as atividades sexuais pós- transplante, mas normalmente o que se tem estudado é que no primeiro mês após uma cirurgia cardíaca/ transplante, 45


deve-se evitar o peso do corpo do parceiro (a) sobre a cicatriz cirúrgica. Os sintomas cardíacos que surgem durante a atividade sexual são, na maioria das vezes, relacionados à taquicardia, sendo o controle da freqüência cardíaca no exercício chave fundamental para o sucesso da terapia19. Quanto à orientação sobre métodos anticoncepcionais seguros, bem como sobre prevenção das doenças sexualmente transmissíveis , verificou-se que a função sexual e reprodutiva das transplantadas, já e perceptível nos primeiros meses do pós-transplante, o que requer que sejam precocemente orientadas, preferencialmente antes da alta hospitalar. 36,37 Quanto às práticas contraceptivas mais freqüentes, tanto na fase pré, como na pós-transplante, foram os métodos de barreira e a laqueadura tubária.36,37 Os métodos de barreira são os preferíveis, enquanto a laqueadura tubária ou a vasectomia do parceiro são boas opções para os casais que não desejam mais filhos.

37

O uso do dispositivo intra-uterino (DIU) deve ser evitado

pelo risco aumentado de infecção.37 Métodos

hormonais

podem

ser

empregados

com

cautela,

preferencialmente no pós-transplante tardio (após 1 ano), nas pacientes com função adequada e estável do enxerto, tendo-se o cuidado de monitorar os níveis séricos dos imunossupressores que podem ser afetados por aqueles fármacos.37 Os métodos hormonais devem ser evitados em pacientes portadoras de co-morbidades, como hipertensão arterial sistêmica, antecedentes de fenômenos tromboembólicos, bem como em pacientes com antecedentes de síndrome de Budd-Chiari. 37 A Universidade Thomaz Jefferson, Filadélfia, EUA, desde 1991 possui um banco de dados para avaliar, em receptores de Órgãos sólidos, os efeitos da gestação sobre a saúde materna e da criança (National Transplantation Pregnancy Registry). Os dados compilados do estudo indicam que na maioria das receptoras de transplante os resultados são muitos bons tanto para a mãe, como para a criança. 37

46


Na tabela 3 de Orientações sobre atividade sexual pós transplante. Tabela 3- Orientações sobre atividade sexual pós transplante 1- Quando retornar a atividade sexual Após 6 a 8 semanas após o transplante após o transplante?

renal contado a partir do dia da alta hospitalar.19,36,37

2- Pode utilizar nitratos antes da relação Sob orientação médica, o uso de nitrato sexual?

é

formalmente

pacientes

contra-indicado

que

usam

nos

sildenafil,

vardenafil ou outros agentes que inibem a fosfodiesterase 5 e que são utilizados no tratamento da disfunção erétil em razão

da

reação

hipotensiva

potencialmente letal.19 3- Que Método anticontraceptivo pode É usar?

preciso diálogo

entre

a equipe

transplantadora e paciente para escolha do melhor método.36,37

4- Como me prevenir das doenças Orientação sexualmente transmissíveis?

pré

supervisionada

e em

pós-transplante programas

de

retorno ambulatorial.37 Todas as atitudes, ações e passos da terapêutica devem ser bem esclarecidos para o paciente; o sentimento de felicidade deve ser valorizado para somá-la aos esforços do paciente, conferindo-lhe novas energias para prosseguir.38 Durante a hospitalização e após o transplante o paciente encontra-se muito sensibilizado. Assim, é o momento dos profissionais e família administrarem todo seu amparo, segurança e principalmente carinho, enfatizando a importância de sua vida para o restante da família.38 Quanto o retorno ao lar, é necessário realizar todas as orientações estimulando a responsabilização por seu auto cuidado e explicitando os frutos

47


adquiridos até o momento como conseqüência de um empenho árduo e constante. 13,15

Embora uma atividade sexual saudável integre o conceito de qualidade de vida, poucos estudos abordando esse tema têm sido desenvolvidos, motivo pelo qual despertou o interesse por este projeto de pesquisa.4 2 MÈTODO 2.1

DELINEAMENTO DO ESTUDO Trata-se de um estudo clínico randomizado, descritivo e analítico

prospectivo longitudinal, do tipo inquérito institucional envolvendo pacientes em tratamento pré-transplante e pós- transplante de órgão sólido renal, do Hospital São Paulo- Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e Hospital do Rim e Hipertensão- Fundação Oswaldo Ramos, que atendem pacientes do Sistema Único de Saúde e Particular/ Convênio, localizados no Estado de São Paulo. O presente estudo aguarda aprovação pelo comitê de ética e Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo- UNIFESP e do Hospital do Rim e Hipertensão- Fundação Oswaldo Ramos, caso ocorra aprovação o estudo será realizado no período de Março de 2011 a Março de 2012, na unidade de transplante de órgãos e ambulatório de transplante de órgãos, com todos os pacientes inscritos para recebimento de órgão inter-vivo e falecido do cadastro de transplante de órgãos tipo renal, dos respectivos hospitais,que estão sendo atendidos nos mesmos e com todos os pacientes que foram transplantados renais neste período, que receberam órgão sólido tipo renal , devidamente cadastrados no sistema de cadastro de receptores de órgãos destes hospitais

e que

assinaram o termo de consentimento livre esclarecido, concordando com a pesquisa, sendo dado aos pacientes liberdade de abandonar a pesquisa quando quiserem. Aguarda aprovação do responsável pelo serviço de enfermagem do departamento de capitação de órgãos sólido, hemodiálise/ diálise e transplante de órgão sólido renal, dos hospitais: Hospital São Paulo- Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e Hospital do Rim e Hipertensão- Fundação Oswaldo

48


Ramos, que atendem pacientes do Sistema Único de Saúde e Particular/ Convênio, localizados no Estado de São Paulo. - Localidade dos Hospitais de estudo: O Hospital São Paulo está localizado na: Rua Napoleão de Barros, nº 715, Vila Clementino, CEP: 04024-002 Tel.: 5576-4522- Pronto Socorro Rua Pedro de Toledo, 615. O Hospital do Rim e Hipertensão- Fundação Oswaldo Ramos está localizado na: Rua Borges Lagoa, 960- Vl. Clementino CEP:04038-002 São Paulo/SP Tel: (11) 5087-8000. 2.2

PRIMEIRA FASE DO PROJETO

Feito um levantamento bibliográfico na Biblioteca Virtual de Saúde BVS- BIREME nas bases de dados Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE), U.S. National Library of Medicine National Institutes of Health (PubMed), Base de Dados de Enfermagem (BDENF) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) pessoalmente e por site:http://bases.bvs.br, com idioma disponível em Português, Espanhol e Inglês, no período de junho de 2010 para ser concluído até a data de janeiro de 2012. Palavras chave: Qualidade de vida, Sexualidade, Transplante Renal Linha do tempo: Pesquisado palavras chave, encontrado: 5 artigos Ciências da Saúde em Geral relacionada ao tema da pesquisa, que serviram de direcionamento para pesquisa: LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (1) artigo MEDLINE 1997_2009 - Literatura Internacional em Ciências da Saúde (3) artigos BDENF - Base de Dados de Enfermagem (1) artigo Categoria: Palavras – chaves: Transplante Renal, Sexualidade, Qualidade de Vida, Insuficiência Renal Crônica

49


Tabela 4- Lista de artigos encontrados com as palavras- chaves relacionadas ao tema: Transplante

Sexualidade

de Rim

Qualidade

Diagnóstico

Insuficiência Renal

de Vida

de

Crônica

Enfermagem 4

3

2

1

1

Tabela 5- Lista de artigos encontrados por Idioma

2.3

Inglês

Português

3

1

CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA Os pacientes da amostra serão usuários do Sistema Único de Saúde

(SUS), isto é utilizam os serviços que são alocados por verba estatal e particular/ convênio verba própria ou ligada a planos de saúde. 2.4

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Pré-transplante Pacientes que autorizaram/ aceitaram o tratamento de transplante renal e que está aguardando transplante de órgão sólido tipo renal; de ambos os sexos (masculino e feminino), que já tiveram ou que tem atividade sexual, ou seja, já se iniciaram na vida sexual, desde a adolescência a idade madura e que se encontram cadastrados/ matriculados no sistema de atendimento e em atendimento nos Hospital São Paulo- UNIFESP, Hospital do Rim e HipertensãoFundação Oswaldo Ramos, na disciplina de transplante de órgãos sólido do tipo renal, destes respectivos hospitais. Pacientes que autorizarem/ aceitarem e assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido da pesquisa, concordarem em participar de forma livre e gratuita, sem fins lucrativos;

50


A primeira abordagem será realizada pela entrevistadora diretamente ao paciente e acompanhante legal, onde será solicitada participação voluntária e livre do paciente a ser pesquisado. Será realizada uma explicação sobre o estudo, apresentada e dada o termo de consentimento livre e esclarecido, será dado tempo para o paciente refletir se aceita ou não, e se não restar nenhuma dúvida a respeito dos termos do estudo será coletado os dados do paciente para pré agendamento da entrevista, o qual será realizado por telefone e sem custos para o paciente; os custos serão oriundos de fundo da própria pesquisadora, que tentará custear a pesquisa por meio de fundo para incentivo a pesquisa ou por meios próprios caso não seja possível o auxilio da pesquisa. Será dada ao paciente a certeza de que independente de ter ou não auxilio para pesquisa a pesquisadora se comprometerá em concluir a pesquisa. Após primeira abordagem da pesquisadora com o paciente e com o responsável legal pelo paciente no caso de ser menor serão agendadas entrevistas pela pesquisadora por contato telefônico, sem custo para o paciente, no mínimo duas entrevistas no máximo três entrevistas, caso haja dúvida no entendimento das respostas ou que o próprio paciente queira por motivo de força maior- não conseguir concluir as questões em branco e for de vontade dele preencher. Pós-Transplante Serão entrevistados os mesmos pacientes que na fase pré – transplantes autorizaram e aceitaram a participar da pesquisa voluntariamente sem fins lucrativos. A última entrevista será realizada após seis meses do transplante renal com os mesmos pacientes da fase pré –transplante renal, após agendamento por telefone, no dia em que o paciente vier ao ambulatório ou hospital do estudo para consulta agendada pelo serviço de rotina. Critérios de Exclusão Serão excluídos todos os pacientes que não estiverem devidamente matriculados/ cadastrados no sistema de recebimento de órgão sólido do tipo renal nos Hospital São Paulo- UNIFESP, Hospital do Rim e Hipertensão-

51


Fundação Oswaldo Ramos, na disciplina de transplante de órgãos sólido do tipo renal, destes respectivos hospitais ou os que não receberam órgão sólido do tipo renal nestes hospitais. Também serão excluídos do estudo os pacientes que não preencherem e assinarem devidamente o termo livre e esclarecido; não aceitarem ser entrevistados; faltarem a três entrevistas com a entrevistadora/ pesquisadora na data, local, devidamente agendados; não responderem a todas as questões formuladas (deixar de responder alguma questão); aos pacientes que não preencherem os critérios de inclusão. No caso do paciente ser menor as entrevistas serão realizadas sob acompanhamento e autorização do tutor ou responsável pelo menor, devidamente identificado e que em conjunto com o menor assinará o termo de consentimento livre e esclarecido, ficando ao paciente menor e ao acompanhante responsável pelo paciente menor livres para interromper o estudo quando desejarem. Instrumento de pesquisa e método de aplicação Os instrumentos utilizados nesta pesquisa consistem de quatro questionários conhecidos e validados no Brasil, conforme descritos mais abaixo e em anexos: 1, 2, 3,4, e 7. Questionários Serão levantados dados através de questionário sócio-demográficos realizado pela própria pesquisadora anexo quatro relacionados à: idade, sexo, religião, estado civil, número de parceiros, tipo de relacionamento conjugal,peso, altura, escolaridade, profissão e por um questionário genérico para mensurar qualidade de vida em pacientes renal – Kidney Disease and Quality-of-Life-ShortForm (KDQOL-SFTM) Anexo I e

questionário

especifico sobre sexualidade:

masculino serão utilizados para melhor compreensão dos dados os questionário para: O Índice Internacional de Função Erétil (IIEF) Anexo II, O Quociente Sexual Masculino (QS-M) Anexo III e Quociente Sexual Feminino (QS-F) Anexo IV, mas um

questionário

elaborado

pela

própria

pesquisadora,

com

questões

sóciodemograficas.

52


2.5

ESCALA DE AVALIAÇÃO DO ÍNDICE INTERNACIONAL DE FUNÇÃO ERÉTIL Conforme apresentado no Anexo II o Índice Internacional de Função

Erétil (IIEF) é amplamente usado como um instrumento multidimensional de autorelato para avaliação da função sexual masculina. É tem sido recomendada como um questionário primário de ensaios clínicos de disfunção erétil (DE) e para avaliação diagnóstica de gravidade da disfunção erétil. . 39,40,41 O IIEF foi desenvolvido em conjunto com o programa de ensaios clínicos e desde então tem sido adotada como "padrão ouro" para medir o padrão de avaliação de eficácia em estudos clínicos de disfunção erétil. Foi validado linguisticamente em 32 idiomas e é utilizado como um questionário primário em mais de 50 ensaios clínicos. Esta revisão resume os estágios iniciais da validação psicométrica do instrumento, a sua posterior aprovação, em ensaios clínicos randomizados em outras terapias ED, e sua utilização na classificação de gravidade da disfunção erétil e prevalência. . 39,40,41 O IIEF cumpre critérios psicométricos para a confiabilidade do teste e a validade, tem um alto grau de sensibilidade e especificidade, e se correlaciona bem com outras medidas de desfecho do tratamento. Ele tem demonstrado capacidade de resposta do tratamento robusto e consistente em estudos nos EUA, Europa e Ásia, bem como em uma ampla variedade de subgrupos etiológicos. Embora apenas um ensaio comparativo direto tem sido realizado até à data, o IIEF é também sensíveis aos efeitos da terapêutica com agentes de outros tratamentos. A classificação da gravidade para o ED foi recentemente desenvolvido, juntamente com algumas áreas potenciais para futuras pesquisas. 39,40,41

2.6

O QUOCIENTE SEXUAL MASCULINO (QS-M) O Quociente Sexual Masculino- QS-M, conforme Anexo V foi

desenvolvido no Projeto Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria de HCFMUSP, é composto por 10 questões. Cada questão deve ser respondida numa 53


escala que varia de 0 a 5; o escore obtido é multiplicado por 2, resultando numa soma

entre

0

e

100,

com

valores

maiores

indicando

melhor

desempenho/satisfação sexual. O QS-M teve sua consistência interna verificada por meio do coeficiente alfa de Cronbach. 8,9 O QS-M avalia a função sexual masculina e também tem por objetivo permitir ao paciente acompanhar a evolução do tratamento de sua disfunção sexual. Ao medir componentes físicos e emocionais da função sexual, o QS-M é bastante abrangente, identificando as áreas a serem tratadas. 8,9 Por meio de suas dez questões auto-responsivas, o QS-M avalia as diversas etapas do ciclo sexual, contemplando desejo (questão 1), autoconfiança (2), qualidade da ereção (5 a 7), controle da ejaculação (8), capacidade de atingir o orgasmo (9) e satisfação geral do indivíduo (3, 4 e 10) e de sua parceira (3 e 10) com as preliminares e o intercurso. Dessa forma, o QS-M permite identificar áreas da sexualidade masculina que podem ser discutidas com a (o) parceira(o) e com médico, além de disfunções específicas que podem ser motivo de avaliação e tratamento especializados. 8,9 O diagnóstico da disfunção sexual sofre interferência também pela opinião do paciente a respeito de sua própria sexualidade. Isso torna tênue a possibilidade de um método diagnóstico padrão, com o qual possam ser comparados os resultados obtidos por novos instrumentos diagnósticos, tais como o QS-M. Apesar disso, o QS-M representa um método estruturado para avaliação da função sexual, com boa consistência interna e questões relevantes para tal avaliação. 8,9 2.7

O QUOCIENTE SEXUAL FEMININO (QS-F) O Quociente Sexual – Versão Feminina (QS-F) conforme Anexo III foi

desenvolvido no Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, compreende o domínio de sexualidade mediante dez questões autoresponsivas, o QS-F avalia todas as fases do ciclo de resposta sexual, contemplando ainda outros domínios, a saber: desejo e interesse sexual (questões 1, 2 e 8); preliminares (questão 3); excitação pessoal e sintonia com o parceiro 54


(questões 4 e 5), conforto (questões 6 e 7), orgasmo e satisfação (questões 9 e 10). Escores baixos para as questões de números 1, 2 e 8 significam que o desejo sexual não é suficiente para que a mulher se interesse e se satisfaça com a relação. As questões 3, 4, 5 e 6 avaliam diferentes aspectos da fase de excitação feminina durante a relação sexual (resposta às preliminares, lubrificação, sintonia com o parceiro e recepção à penetração). 8,9 Escores baixos para estas questões significam pouca capacidade de envolvimento e pouca resposta ao estímulo sexual. Escore alto para a pergunta 7 confirma presença de dor à relação. Dificuldade para o orgasmo e pouca ou nenhuma satisfação com o sexo são evidenciadas por escores baixos para as questões 9 e 10. 8,9 O QS-F é um instrumento útil na investigação da atividade sexual feminina, tendo sido especialmente elaborado para a população brasileira. Pode também ser utilizado para estratificação de pacientes em estudos clínicos ou observacionais, bem como para a mensuração da eficácia de intervenção que objetiva o tratamento das disfunções sexuais da mulher. 8,9 2.8

LOCAL PARA ENTREVISTA O local para entrevista será nas dependências dos hospitais de estudo

em local privativo, localizado nos setores da sala de recepção pré – diálise e sala de recepção do ambulatório para consulta de rotina. 2.9

HORÁRIO PARA ENTREVISTA Pré –agendado com o paciente e com a pesquisadora, sendo uma hora

antes da consulta ou procedimento do hospital de rotina, de forma que não atrapalhe o desenvolvimento do atendimento, nem cause transtornos ao paciente entrevistado. 2.10 ENTREVISTA As

entrevistas

serão

realizadas

pessoalmente

pela

própria

pesquisadora, com entrevistas pré agendadas após abordagem, seleção levando

55


em conta os pré requisitos dos critério de inclusão e de exclusão da pesquisa, da seguinte forma. Pré – transplante: 1- Momento pré – transplante de paciente falecido/cadáver inscrito no cadastro de recebimento de órgão sólido tipo renal dos hospital credenciado ao estudo: enquanto o paciente encontrar-se em aguardo para a sessão de hemodiálise, com agendamento de uma hora pré sessão dialítica, nos dias em que o paciente vier ao hospital para diálisar, na sala de espera pré diálise; 2- Momento paciente pré transplante preditivo ou inter-vivos: enquanto o paciente aguarda consulta médica,na sala de recepção, uma hora antes do horário da consulta com o médico, nos dias em que o paciente vier para consulta de rotina pré-transplante agendada com o serviço do hospital e previamente agendado com a pesquisadora; No pós- transplante: 1-

Paciente doador falecido/ cadáver: seis meses após a alta hospitalar no

ambulatório do transplante de órgãos sólido dos respectivos hospitais do estudo, uma hora antes da consulta médica, enquanto o paciente aguarda consulta de retorno pré-agendada pelo serviço de ambulatório dos respectivos hospitais e previamente agendado por telefone pela entrevistadora/pesquisadora do estudo com o paciente que foi entrevistado na fase pré-transplante de órgão sólido tipo renal. 2-

Paciente doador vivo (preditivo/ inter-vivo): seis meses após a alta

hospitalar no ambulatório do transplante de órgãos sólido dos respectivos hospitais do estudo, uma hora antes da consulta médica, enquanto o paciente aguarda consulta de retorno pré-agendada pelo serviço de ambulatório dos respectivos

hospitais

e

previamente

agendado

por

telefone

pela

entrevistadora/pesquisadora do estudo com o paciente que foi entrevistado na fase pré-transplante de órgão sólido tipo renal. 2.11 ANÁLISE ESTATÍSTICA Todos os dados serão submetidos previamente ao teste de normalidade (Kolmogorov-Smirnov). Devido ao fato de que a maior parte dos dados poderá não 56


apresentar distribuição normal, com grande variabilidade, optando-se pela análise de correlação entre as variáveis a serem estudadas utilizando o teste de correlação de Spearman. Na comparação entre as médias ou medianas será utilizado o teste t, e o teste de Mann-Whitney, respectivamente. Na análise da associação entre qualidade de vida e sexualidade o teste exato de Fisher. Para as análises será utilizado o programa Sigma-stat, Jandel Scientific. 2.12 ASPECTO ÉTICOS O estudo se autorizado pelo Comitê de ética do Hospital São PauloUniversidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e Hospital do Rim e HipertensãoFundação Oswaldo Ramos seguirá as recomendações estabelecidas para pesquisa em seres humanos da Declaração de Helsinki (2000). O modelo do termo de consentimento livre e esclarecido que será assinado pelo paciente ou responsável legal do menor incluído no estudo Anexo VII. 2.13 CRONOGRAMA DO PROJETO

Outubro

Novembro

Dezembro

x

x

x

x

x

x

x

Março

Setembro

x

Fevereiro

Agosto

x

Janeiro

Julho

x

Junho

Coleta de dados

Analise de dados

x

x

Sub-CEP

Revisão Bibliográfica

Maio

Elaboração do Projeto

Abril

Março

Cronograma do Trabalho

x

x

Elaboração da monografia Entrega

x

57


3

OBJETIVO  Comparar

a

qualidade

de

vida

e

a

sexualidade

dos

pacientes

transplantados renal nas fases pré e pós transplante.

58


4 1-

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Ilustrações

anatomia:

Visible

Body

&

Medical

Device

In

http://www.argosymedical.com/index.html- visto em 12/12/2010 and interactions. Am J Cardiol 2000; 86 (suppl): 19F-22F.)

24-

NETTER, F.H Atlas - Netter´s Atlas of Human Anatomy is the most

loved and best selling anatomy atlas in the English language. In over 540

61


beautifully colored and easily understood illustrations, it teaches the complete human body with unsurpassed clarity and accuracy. Ed.Novartis Medical Education 2002; 3ed. 25-

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64


Anexo I KDQOL-SF ™ Manual

Questionário –Qualidade de Vida TM KDQOL- SF 1.3

Traduzido para o Português por Priscila Silveira Duarte,

2003 ( 6 ) Sua Saúde –e– Bem-Estar Doença Renal e Qualidade de Vida (KDQOL-S F™ 1.3) Esta é uma pesquisa de opinião sobre sua saúde. Estas informações ajudarão você a avaliar como você se sente e a sua capacidade de realizar suas atividades normais. Obrigado por completar estas questões! Kidney Disease and Quality of Life™ Short Form (KDQOL-SF™) English Version 1.3 Copyright © 1993, 1994, 1995 by RAND and the University of Arizona

Estudo da Qualidade de Vida para Pacientes em Diálise Qual é o objetivo deste estudo? Este estudo está sendo realizado por médicos e seus pacientes em diferentes países. O objetivo é avaliar a qualidade de vida em pacientes com doença renal. O que queremos que você faça? Para este estudo, nós queremos que você responda questões sobre sua saúde, sobre como se sente e sobre a sua história. E o sigilo em relação às informações? Você não precisa identificar-se neste estudo. Suas respostas serão vistas em conjunto com as respostas de outros pacientes. Qualquer informação que permita sua identificação será vista como um dado estritamente confidencial. Além disso, as informações obtidas serão utilizadas apenas para este estudo e não serão liberadas para qualquer outro propósito sem o seu consentimento.

65


De que forma minha participação neste estudo pode me beneficiar? As informações que você fornecer vão nos dizer como você se sente em relação ao seu tratamento e permitirão uma maior compreensão sobre os efeitos do tratamento na saúde dos pacientes. Estas informações ajudarão a avaliar o tratamento fornecido. Eu preciso participar? Você não é obrigado a responder o questionário e pode recusar-se a fornecer a resposta a qualquer uma das perguntas. Sua decisão em participar (ou não) deste estudo não afetará o tratamento fornecido a você.

Questionário Sua Saúde

66


67


68


69


70


71


72


73


74


Anexo II - Índice Internacional de Função Erétil (IIFE)- Manual Índice Internacional de Função Erétil (IIFE) 1 – Com que freqüência você consegue uma ereção durante a atividade sexual? 1 = Quase nunca / Nunca 2 = Poucas vezes (muito menos que a metade das vezes) 3 = Algumas vezes (aproximadamente metade das vezes) 4 = Na maioria das vezes (muito mais que a metade das vezes) 5 = Quase sempre / Sempre 2 – Quando você tem ereções após estímulo sexual, com que freqüência suas ereções são suficientemente rígidas para penetração? 0 = Nenhuma atividade sexual 1 = Quase nunca / Nunca 2 = Poucas vezes (muito menos que a metade das vezes) 3 = Algumas vezes (aproximadamente metade das vezes) 4 = Na maioria das vezes (muito mais que a metade das vezes) 5 = Quase sempre / Sempre 3 – Quando você tentou ter uma relação sexual, com que freqüência você conseguiu penetrar sua companheira? 1 = Quase nunca / Nunca 2 = Poucas vezes (muito menos que a metade das vezes) 3 = Algumas vezes (aproximadamente metade das vezes) 4 = Na maioria das vezes (muito mais que a metade das vezes) 5 = Quase sempre / Sempre 4 – Durante a relação sexual, com que freqüência você consegue manter a ereção depois de ter penetrado sua companheira? 0 = Não tentei ter relação sexual 1 = Quase nunca / Nunca 2 = Poucas vezes (muito menos que a metade das vezes)

75


3 = Algumas vezes (aproximadamente metade das vezes) 4 = Na maioria das vezes (muito mais que a metade das vezes) 5 = Quase sempre / Sempre 5 – Durante a relação sexual, qual seu grau de dificuldade para manter a ereção até completar a relação sexual? 0 = Não tentei ter relação sexual 1 = Extremamente difícil 2 = Muito difícil 3 = Difícil 4 = Um pouco difícil 5 = Não é difícil 6 – Qual seu grau de confiança de que você pode conseguir manter uma ereção? 1 = Muito baixo 2 = Baixo 3 = Moderado 4 = Alto 5 = Muito alto Resultado: Normal = 26-30 Leve = 22-25 Leve a moderada = 17-21 Moderada = 11-16 Grave = 1-10 Fonte: Rosen, Raymoud C. et al. The International...erectile dysfunction. Urology, v.49, n.6, p.822-830,1997.

76


ANEXO – IIEF Índice Internacional de Função Erétil (IIEF) 1) Com que freqüência você c onsegue/ia ter uma ereção durante sua atividade sexual? . ( ) - sem atividade sexual ( ) - quase nunca/nunca ( ) - poucas vezes (muito menos que a metade das vezes) ( ) - as vezes (cerca de metade das vezes) ( ) - a maioria das vezes (muito mais que a metade das vezes) ( ) - quase sempre/sempre 2) Quando você tem/tinha uma ereção c om estimulo sexual, com que freqüência essas ereções são/eram suficientes para penetração: ( ) - sem atividade sexual ( ) - quase nunca/nunca ( ) - poucas vezes (muito menos que a metade das vezes) ( ) - as vezes (cerca de metade das vezes) ( ) - a maioria das vezes (muito mais que a metade das vezes) ( ) - quase sempre/ sempre

77


3) Quando você tenta/ava uma relação sexual com que freqüência consegue/ia penetrar sua parc eira: ( ) - não tentei nenhuma relação ( ) - quase nunca/nunca ( ) - poucas vezes (muito menos que a metade das vezes) ( ) - as vezes (cerca de metade das vezes) ( ) - a maioria das vezes (muito mais que a metade das vezes) ( ) - quase sempre/sempre 4) Durante a relação sex ual, com que freqüência você consegue/ia manter a ereção após penetrar a parceira: ( ) - não tentei nenhuma relação ( ) - quase nunca/nunca ( ) - poucas vezes (muito menos que a metade das vezes) ( ) - as vezes (cerca de metade das vezes) ( ) - a maioria das vezes (muito mais que a metade das vezes) ( ) - quase sempre/sempre 5) Durante a relação sex ual, com que dificuldade você mantém/tinha a ereção para completar a relação: ( ) - não tentei nenhuma relação ( ) - extremamente difícil ( ) - muito difícil ( ) - difícil ( ) - pouco difícil ( ) - sem dificuldade 6) Em quatro semanas, quantas vezes tem/tinha relação sexual:

78


( ) nenhuma tentativa ( ) uma ou duas vezes ( ) três ou quatro vezes ( ) cinco ou sete vezes ( ) sete a dez vezes ( ) onze vezes ou mais 7) Quando você tem/tinha uma relação sexual, com que freqüência você se satis faz/ia: ( ) - não tentei nenhuma relação ( ) - quase nunca/nunca ( ) - poucas vezes (muito menos que a metade das vezes) ( ) - as vezes (cerca de metade das vezes) ( ) - a maioria das vezes (muito mais que a metade das vezes) ( ) - quase sempre/sempre 8) Quanto prazer você tem/tinha nas relações sexuais: ( ) - sem relações sexuais ( ) - nenhum prazer ( ) - não muito prazer ( ) - prazeroso ( ) - grande prazer ( ) - muito grande prazer 9) Quando você tem/tinha uma estimulação sexual com que freqüência você ejacula/va: ( ) - nenhum estimulo ou relação sexual ( ) - quase nunca/nunca ( ) - poucas vezes (muito menos que a metade das vezes) ( ) - as vezes (cerca de metade das vezes) ( ) - a maioria das vezes (muito mais que a metade das vezes)

79


( ) - quase sempre/sempre 10) Quando você tem/tinha uma es timulação sexual com que freqüência você chega/ava ao orgasmo: ( ) - quase nunca/nunca ( ) - poucas vezes (muito menos que a metade das vezes) ( ) - as vezes (cerca da metade das vezes) ( ) - a maioria das vezes (muito mais que a metade das vezes) ( ) - quase sempre/sempre 11) Com que freqüência você sente/ia desejo sexual ( ) - quase nunca/nunca ( ) - poucas vezes (muito menos que a metade das vezes) ( ) - as vezes (cerca da metade das vezes) ( ) - a maioria das vezes (muito mais que a metade das vezes) ( ) - quase sempre/sempre 12) Como clas sificaria seu nível de desejo sexual ( ) - muito baixo/quase nenhum ( ) - baixo ( ) - moderado ( ) - alto ( ) - muito alto 13) Qual é/era o grau de s atisfação em relação a sua vida sex ual c omo um todo ( ) - muito insatisfeito ( ) - moderadamente insatisfeito ( ) - mais ou menos igualmente s atisfeito e insatisfeito ( ) - moderadamente satisfeito ( ) - muito satisfeito

80


14) Qual é/era o grau de satisfação a respeito do relacionamento sexual com sua parceira: ( ) - muito insatisfeito ( ) - moderadamente insatisfeito ( ) - mais ou menos igualmente s atisfeito e insatisfeito ( ) - moderadamente satisfeito ( ) - muito satisfeito 15) Qual é/era seu nível de confiança em ter ou manter uma ereção ( ) - muito baixo/quase nenhum ( ) - baixo ( ) - moderado ( ) - alto ( ) muito alto

81


Anexo III- Quociente Sexual – Versão Masculina (QS-M) Questionário Responda esse questionário, com sinceridade, baseando-se nos últimos seis meses de sua vida sexual, considerando a seguinte pontuação: 0 = nunca 3 = aproximadamente 50% das vezes 1 = raramente 4 = a maioria das vezes 2 = às vezes 5 = sempre 1. Seu interesse por sexo é suficiente para você querer iniciar o ato sexual? []0[]1[]2[]3[]4[]5 2. Sua capacidade de sedução dá a você confiança de se lançar em atividade de conquista sexual? []0[]1[]2[]3[]4[]5 3. As preliminares de seu ato sexual são agradáveis e satisfazem você e sua (seu) parceira(o)? []0[]1[]2[]3[]4[]5 4. Seu desempenho sexual varia conforme sua (seu) parceira(o) seja ou não capaz de se satisfazer durante o ato sexual com você? []0[]1[]2[]3[]4[]5 5. Você consegue manter o pênis ereto (duro) o tempo que precisa para completar a atividade sexual com satisfação? []0[]1[]2[]3[]4[]5 6. Após o estímulo sexual, sua ereção é suficientemente rígida (dura) para garantir uma relação sexual satisfatória? []0[]1[]2[]3[]4[]5 7. Você é capaz de obter e manter a mesma qualidade de ereção nas várias relações sexuais que realiza em diferentes dias?

82


[]0[]1[]2[]3[]4[]5 8. Você consegue controlar a ejaculação para que seu ato sexual se prolongue o quanto você desejar? []0[]1[]2[]3[]4[]5 9. Você consegue chegar ao orgasmo nas relações sexuais que realiza? []0[]1[]2[]3[]4[]5 10. Seu desempenho sexual o estimula a fazer sexo outras vezes, em outras oportunidades? []0[]1[]2[]3[]4[]

Aspectos avaliados pelo QS-M Desejo e interesse sexual (questão 1) Autoconfiança (questão 2) Qualidade da ereção (questões 5, 6, 7) Controle da ejaculação (questão 8) Capacidade de atingir o orgasmo (questão 9) Satisfação que o homem obtém (questões 3, 4 e 10) e que proporciona a sua parceira (questões 3 e 10) Fonte: CARMITA ABDO. Elaboração e validação do quociente sexual – versão masculina, uma escala para avaliar a função sexual do homem. Rev Bras Med 2006a;63(1-2):42-46. Gabarito Resultado = padrão de desempenho sexual: 82 - 100 pontos bom a excelente 62 - 80 pontos regular a bom 42 - 60 pontos desfavorável a regular 22 - 40 pontos ruim a desfavorável 0 - 20 pontos nulo a ruim Como obter o resultado: Somar os pontos atribuídos a cada questão e multiplicar o total por 2:

83


2 x (Q1 + Q 2 + Q 3 + Q 4 + Q 5 + Q 6 + Q 7 + Q 8 + Q 9 + Q 10) (Q = quest達o)

84


Anexo III - Quociente Sexual – Versão Feminina (QS-F) Quociente Sexual – Versão Feminina (QS-F) Responda esse questionário, com sinceridade, baseando-se nos últimos seis meses de sua vida sexual, considerando a seguinte pontuação: 0 = nunca 3 = aproximadamente 50% das vezes 1 = raramente 4 = a maioria das vezes 2 = às vezes 5 = sempre 1. Você costuma pensar espontaneamente em sexo, lembra de sexo ou se imagina fazendo sexo? []0[]1[]2[]3[]4[]5 2. O seu interesse por sexo é suficiente para você participar da relação sexual com vontade? []0[]1[]2[]3[]4[]5 3. As preliminares (carícias, beijos, abraços, afagos etc.) a estimulam a continuar a relação sexual? []0[]1[]2[]3[]4[]5 4. Você costuma ficar lubrificada (molhada) durante a relação sexual? []0[]1[]2[]3[]4[]5 5. Durante a relação sexual, à medida que a excitação do seu parceiro vai aumentando, você também se sente mais estimulada para o sexo? []0[]1[]2[]3[]4[]5 6. Durante a relação sexual, você relaxa a vagina o suficiente para facilitar a penetração do pênis? []0[]1[]2[]3[]4[]5 7. Você costuma sentir dor durante a relação sexual, quando o pênis penetra em sua vagina? []0[]1[]2[]3[]4[]5 8. Você consegue se envolver, sem se distrair (sem perder a concentração), durante a relação sexual?

85


[]0[]1[]2[]3[]4[]5 9. Você consegue atingir o orgasmo (prazer máximo) nas relações sexuais que realiza? []0[]1[]2[]3[]4[]5 10. A satisfação que você consegue obter com a relação sexual lhe dá vontade de fazer sexo outras vezes, em outros dias? []0[]1[]2[]3[]4[]5

Aspectos avaliados pelo QS-F Desejo e interesse sexual (questões 1, 2, 8) Preliminares (questão 3) Excitação da mulher e sintonia com o parceiro (questões 4, 5) Conforto na relação sexual (questões 6, 7) Orgasmo e satisfação sexual (questões 9, 10)

Fonte: CARMITA ABDO. Elaboração e Validação do Quociente Sexual – versão feminina. Rev Bras Med 2006; 63(9):477-482.

Gabarito Resultado = padrão de desempenho sexual: 82 - 100 pontos bom a excelente 62 - 80 pontos regular a bom 42 - 60 pontos desfavorável a regular 22 - 40 pontos ruim a desfavorável 0 - 20 pontos nulo a ruim

Como obter o resultado: Somar os pontos atribuídos a cada questão, subtrair 5 pontos

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da questão 7 e multiplicar o total por 2: 2 x (Q1 + Q 2 + Q 3 + Q 4 + Q 5 + Q 6 + [5-Q 7] + Q 8 + Q9 + Q 10) (Q = questão) [5-Q 7] = a questão 7 requer que se faça previamente essa subtração e que o resultado entre na soma das questões.

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Anexo VI - Questionário Fase pré- transplante renal e pós-transplante renal

1- Questionário Fase pré-transplante Qualidade de Vida e Sexualidade Transplantado Renal I - Identificação Nome:______________________________________________________________ 2- Idade:___

3- Sexo:  Masculino  Feminino

Sexualidade: Heterossexual Homossexual Bissexual 4-Naturalidade:_________________ 5- Nacionalidade:_____________6- Raça: Negra  Branca  Parda  Amarela 7- Estado Civil: Casado  Solteiro  Viúvo  Desquitado/Separado Outros:________________________________ 8- Relacionamento estável? Sim

 Não

9Profissão:______________________________________________________________________ _________________ 10- Aposentado:  Sim  Não

11- Seguro Saúde:  Sim

 Não SUS:

 Sim  Não

12- Endereço: Residência:______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ____________________________________ Procedência:____________________________________________________________________ __________________ Telefones para Contato:______________________ Telefone para Recado:_____________________________________ Celular:___________________________________ Outros:_________________________________________________ II- Antecedentes 1- Pessoais Patológicos: Depressão:  Sim  Não Doença Cardíaca:

Doenças Neurológicas:  Sim  Não

 Sim  Não

Qual?:_____________________________________________________ Diabetes:

 Sim  Não

Hipertensão:  Sim  Não

Nefropatia:  Sim  Não Qual?____________Tem Insuficiência renal:  Sim  Não Há quanto tempo?:_______ Faz hemodiálise:  Sim  Não

Há quanto

tempo:____________________________________________ Onde?: ________________________________Tipo de

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Diálise:______________________________________________ Intensidade da Diálise:  ≤ 2 Horas  3 Horas  4 Horas  ≥ 4 Horas Freqüência Semanal:  ≤2 xs  3xs Ktv 1,2

 ≥ 4xs

Quantidade de Diálise:  Ktv ‹ 1 

 Ktv ›1,2

Tipo de Membrana:______________________________________________________________________ ___________ Tipo de Acesso Dialítico:  FAV  Peritoneal Permanência:

 Curta

 Cateter:  Sim  Não Tipo de

 Longa:

Dializador:________________________________Anticoagulação:__________________________ __________________ Solução de Diálise:  Acetato  Bicarbonato  Misto Velocidade do Fluxo: Sangue:______________Diálise:____________________________________________________ _ Hepatite:  Sim  Não Tipo:_____________________________Anemia:  Sim  Não Hemoglobinopatia:  Sim  Não Infecção:  Sim  Não

Qual (is)?:______________________________Tratada?:  Sim 

Não Doença Reumatológica (Lúpus, gota...):  Sim  Não

Fraqueza Muscular:

 Sim 

Não Osteodistrofia Renal:

 Sim  Não

Altera�es Gonodais:

 Sim 

 Não

Esquistossomose:

 Sim 

Não Tuberculose:  Sim Não Já teve?: Sim  Não

Doença Sexualmente Transmissível: Sim  Não

Qual?:_____________________________________________Tratou?:  Sim

 Não

2- Uso de fármacos: β- bloqueadores:  Sim  Não Propranolol:  Sim  Não Cálcio:

 Sim

 Não

Simpaticolíticos (α- Metil Dopa, Clonidina):  Sim  Não Minoxidil):  Sim

Bloqueadores de Canais de Vasodilatadores (Hidralazina,

 Não

Citrato de Sildenafil (Viagra):  Sim  Não Carbamazepina):  Sim

Anticonvulsivantes (Diazepam, Fenitoína,

 Não

Antidepressivos (Amitriptilina,....):  Sim  Não

Antiarrítmicos:  Sim  Não

Se sim,

quais?:___________________ Eritropoetina:  Sim  Não

Acetato de Ca+:

 Sim  Não

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Ácido Fólico:  Sim  Não

Hidróxido de Alumínio:  Sim  Não

Dose:_________________ Outros:

 Sim

 Não

Quais?:_______________________________________________________________________ Uso de Drogas Lícitas: Etilismo:

 Sim  Não

Há quanto

tempo?:_______________________________________________________ Atualmente:

 Sim  Não

Quanto

(dose)?:_________________________________________________________ Tipo de bebida:_________________________________________________________________________ __ Tabagismo:

 Sim  Não

Atualmente:  Sim

 Não

Há quanto tempo fuma? Quantos cigarros por

dia?:______________________________ Quaismarcas:____________________________________________________________________ ________________ Assinatura do Entrevistado:___________________________Assinatura da Pesquisadora:_________________Carimbo:______

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1- Questionário Fase pós- transplante Qualidade de Vida e Sexualidade Transplantado Renal I - Identificação 1 Nome:________________________________________________________________________ 2- Idade:___

3- Sexo:  Masculino  Feminino

Homossexual

 Bissexual

Sexualidade:  Heterossexual

4-Naturalidade:_________________ 5- Nacionalidade:_____________6- Raça: Negra  Branca  Parda  Amarela 7- Estado Civil: Casado  Solteiro  Viúvo  Desquitado/Separado  Outros:________________________________ 8- Relacionamento estável? Sim

 Não

9-Profissão:_____________________________________________________________________ 10- Aposentado:  Sim  Não

11- Seguro Saúde:  Sim

 Não

SUS:

 Sim 

Não 12- Endereço: Residência:______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ____________________________________ Procedência:____________________________________________________________________ __________________ Telefones para Contato:______________________ Telefone para Recado:_____________________________________ Celular:___________________________________ Outros:_________________________________________________ II- Antecedentes 1- Pessoais Patológicos: Depressão:  Sim  Não

Doenças Neurológicas:  Sim  Não

Doença Cardíaca:

Qual?:

 Sim  Não

_____________________________________________________ Diabetes:

 Sim  Não

Hipertensão:  Sim  Não

Nefropatia:  Sim  Não Qual?____________Tem Insuficiência renal:  Sim  Não Há quanto tempo?:_______ Faz hemodiálise:  Sim  Não

Há quanto

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tempo:____________________________________________ Onde?: ________________________________Tipo de Diálise:______________________________________________ Intensidade da Diálise:  ≤ 2 Horas  3 Horas  4 Horas  ≥ 4 Horas Freqüência Semanal:  ≤2 xs  3xs Ktv 1,2

 ≥ 4xs

Quantidade de Diálise:  Ktv ‹ 1 

 Ktv ›1,2

Tipo de Membrana:______________________________________________________________________ ___________ Tipo de Acesso Dialítico:  FAV  Peritoneal Permanência:

 Curta

 Cateter:  Sim  Não Tipo de

 Longa:

Dializador:__________________________Anticoagulação:_______________________________ Solução de Diálise:  Acetato  Bicarbonato  Misto Velocidade do Fluxo: Sangue:______________Diálise:____________________________________________________ _ Hepatite:  Sim  Não Tipo:_____________________________Anemia:  Sim  Não Hemoglobinopatia:  Sim  Não Infecção:  Sim  Não Qual(is)?:______________________________Tratada?:  Sim  Não Doença Reumatológica (Lúpus, gota...):  Sim  Não

Fraqueza Muscular:

 Sim 

 Sim  Não

Alterações Gonodais:

 Sim 

 Não

Esquistossomose:

 Sim 

Não Osteodistrofia Renal: Não Tuberculose:  Sim Não Já teve?: Sim  Não

Doença Sexualmente Transmissível: Sim  Não

Qual?:_____________________________________________Tratou?:  Sim

 Não

2- Uso de fármacos: β- bloqueadores:  Sim  Não Propranolol:  Sim  Não Cálcio:

 Sim

 Não

Simpaticolíticos (α- Metil Dopa, Clonidina):  Sim  Não Minoxidil):  Sim

Bloqueadores de Canais de Vasodilatadores (Hidralazina,

 Não

Citrato de Sildenafil (Viagra):  Sim  Não Carbamazepina):  Sim

Anticonvulsivantes (Diazepam, Fenitoína,

 Não

Antidepressivos (Amitriptilina,....):  Sim  Não

Antiarrítmicos:  Sim  Não

Se sim,

quais?:___________________ Eritropoetina:  Sim  Não

Acetato de Ca+:

 Sim  Não

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Ácido Fólico:  Sim  Não

Hidróxido de Alumínio:  Sim  Não

Dose:_________________ Imunossupressores:  Sim  Não Quais?:________________________________________________ Dose: _________________________________________________ Outros:

 Sim

 Não

Quais?:_______________________________________________________________________ 3- Uso de Drogas Lícitas: Etilismo:

 Sim  Não

Há quanto

tempo?:_______________________________________________________ Atualmente:

 Sim  Não

Quanto

(dose)?:_________________________________________________________ Tipo debebida:_______________________________________________________________________ _____________ Tabagismo:

 Sim  Não

Atualmente:  Sim

 Não

Há quanto tempo fuma?

Quantos cigarros

dia?:______________________________ Quaismarcas:____________________________________________________________________ ______________ 4- Relacionado ao Transplante Renal: Transplante:

 Preditivo

Tipo de Transplante:

 Doador Falecido

Transplante:

 Duplo

Tempo de Isquemia fria: Tipo de técnica de implante:

› do 6 horas

 Convencional  Aparentado  Rim isolado ‹ do que 6 horas

 Término- Lateral  Término- Terminal  Látero- lateral

Assinatura do Entrevistado:________________________________ Assinatura da Pesquisadora:___________Carimbo:___________

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ANEXO V PORTARIA Nº 1168/GM Em 15 de junho de 2004

Considerando a importância epidemiológica das doenças renais e da insuficiência renal crônica no Brasil; Considerando a magnitude social da doença renal na população brasileira e suas conseqüências; Considerando o quadro de morbidade do País, composto por elevada prevalência de patologias que levam às doenças renais; Considerando as condições atuais de acesso da população brasileira aos procedimentos de Terapia Renal Substitutiva; Considerando a possibilidade de êxito de intervenção na história natural da doença renal por meio de ações de promoção e prevenção, em todos os níveis de atenção à saúde; Considerando os custos cada vez mais elevados dos procedimentos de diálise; R E S O L V E: Art. 1° Instituir a Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença Renal a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competências das três esferas de gestão. Art. 2° Estabelecer que a Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença Renal seja organizada de forma articulada entre o Ministério da Saúde, as Secretarias de Estado da Saúde e as Secretarias Municipais de Saúde, permitindo: I - desenvolver estratégias de promoção da qualidade de vida, educação, proteção e recuperação da saúde e prevenção de danos, protegendo e desenvolvendo a autonomia e a eqüidade de indivíduos e coletividades; II - organizar uma linha de cuidados integrais (promoção, prevenção, tratamento e recuperação) que perpasse todos os níveis de atenção, promovendo, dessa forma, a inversão do modelo de atenção;

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III - identificar os determinantes e condicionantes das principais patologias que levam à doença renal e ao desenvolvimento de ações transetoriais de responsabilidade pública, sem excluir as responsabilidades de toda a sociedade; IV - definir critérios técnicos mínimos para o funcionamento e avaliação dos serviços públicos e privados que realizam diálise, bem como os mecanismos de sua monitoração com vistas a diminuir os riscos aos quais fica exposto o portador de doença renal; V - ampliar cobertura no atendimento aos portadores de insuficiência renal crônica no Brasil, garantindo a universalidade, a eqüidade, a integralidade, o controle social e o acesso às diferentes modalidades de Terapia Renal Substitutiva (diálise peritoneal, hemodiálise e transplante); VI - ampliar cobertura aos portadores de hipertensão arterial e de diabetes mellitus, principais causas da insuficiência renal crônica no Brasil; VII - fomentar, coordenar e executar projetos estratégicos que visem ao estudo do custo-efetividade, eficácia e qualidade, bem como a incorporação tecnológica do processo da Terapia Renal Substitutiva no Brasil; VIII - contribuir para o desenvolvimento de processos e métodos de coleta, análise e organização dos resultados das ações decorrentes da Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença Renal, permitindo que a partir de seu desempenho seja possível um aprimoramento da gestão, disseminação das informações e uma visão dinâmica do estado de saúde das pessoas com doença renal e dos indivíduos transplantados; IX - promover intercâmbio com outros subsistemas de informações setoriais, implementando e aperfeiçoando permanentemente a produção de dados e garantindo a democratização das informações; e X - qualificar a assistência e promover a educação permanente dos profissionais de saúde envolvidos com a implantação e implementação da Política de Atenção ao Portador de Doença Renal, em acordo com os princípios da integralidade e da humanização. Art. 3° Definir que a Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença Renal, de que trata o artigo 1º desta Portaria, deve ser instituída a partir dos seguintes

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componentes fundamentais: I - atenção básica: realizar ações de caráter individual ou coletivo, voltadas para a promoção da saúde e prevenção dos danos, bem como as ações clínicas para o controle da hipertensão arterial, do diabetes mellitus e das doenças do rim que possam ser realizadas neste nível. Tais ações terão lugar na rede de serviços básicos de saúde (Unidades Básicas de Saúde e Equipes da Saúde da Família). De acordo com a necessidade local, o gestor poderá instituir uma equipe de referência da atenção básica com a função de tutoria e, ou referência assistencial à rede de serviços básicos de saúde, cuja regulamentação será definida em portaria da Secretaria de Atenção à Saúde; II - média complexidade: realizar atenção diagnóstica e terapêutica especializada garantida a partir do processo de referência e contra referência do portador de hipertensão arterial, de diabetes mellitus e de doenças renais. Essas ações devem ser organizadas segundo o Plano Diretor de Regionalização (PDR) de cada unidade federada e os princípios e diretrizes de universalidade, eqüidade, regionalização, hierarquização e integralidade da atenção à saúde. Para desempenhar as ações neste nível de atenção, o gestor poderá instituir um Centro de Referência especializado em hipertensão e diabetes, cuja regulamentação será definida em portaria da Secretaria de Atenção à Saúde; III - alta complexidade: garantir o acesso e assegurar a qualidade do processo de diálise visando alcançar impacto positivo na sobrevida, na morbidade e na qualidade de vida e garantir eqüidade na entrada em lista de espera para transplante renal. A assistência na alta complexidade se dará por meio dos Serviços de Nefrologia e dos Centros de Referência em Nefrologia, cuja regulamentação será definida em portaria da Secretaria de Atenção à Saúde; IV - plano de Prevenção e Tratamento das Doenças Renais, que deve fazer parte integrante dos Planos Municipais de Saúde e dos Planos de Desenvolvimento Regionais dos Estados e do Distrito Federal; V - regulamentação suplementar e complementar por parte dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, com o objetivo de regular a atenção ao portador de doença renal;

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VI - a regulação, a fiscalização, o controle e a avaliação de ações de atenção ao portador de doença renal serão de competência das três esferas de governo; VII - sistema de informação que possa oferecer ao gestor subsídios para tomada de decisão para o processo de planejamento, regulação, fiscalização, controle e avaliação e promover a disseminação da informação; VIII - protocolos de conduta em todos os níveis de atenção que permitam o aprimoramento da atenção, regulação, fiscalização, controle e avaliação; IX - capacitação e educação permanente das equipes de saúde de todos os âmbitos da atenção, a partir de um enfoque estratégico promocional, envolvendo os profissionais de nível superior e os de nível técnico, em acordo com as diretrizes do SUS e alicerçada nos pólos de educação permanente em saúde; X - acesso aos medicamentos da assistência farmacêutica básica e aos medicamentos excepcionais, previstos em portaria do Ministério da Saúde, disponibilizados pelo SUS. Art. 4º Criar uma Câmara Técnica, subordinada à Secretaria de Atenção à Saúde, com o objetivo de acompanhar a implantação e implementação da política instituída pelo artigo 1º desta Portaria. Art. 5º Determinar à Secretaria de Atenção à Saúde, isoladamente ou em conjunto com outras áreas e agências do Ministério da Saúde, que, no prazo de 90 (noventa) dias, adote todas as providências necessárias à plena estruturação da Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença Renal instituída por esta Portaria. Art. 6º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação, Art. 7º Ficam revogadas as Portarias nº 82/GM, de 3 de janeiro de 2000, publicada no DOU nº 27-E, de 8 de fevereiro de 2000, Seção 1, página 13, e nº 1.654/GM, de 17 de setembro de 2002, publicada no DOU nº 181, de 18 de setembro de 2002, Seção 1, página 43. HUMBERTO COSTA

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RESOLUÇÃO SES N° 0254, DE 25 DE SETEMBRO DE 2003. Dispõe sobre o Sistema Estadual de Transplante e estabelece outras providências. O Secretário de Estado de Saúde – Gestor do Sistema Único de Saúde de Minas Gerais, no uso de suas atribuições legais que lhe confere o § 1o, do art. 93 da Constituição Estadual e considerando: - as disposições da Lei Federal nº 9.434, de 04 de fevereiro de 1997 alterada pela Lei n. º 10.211, de 23 de março de 2001; - o Decreto Federal nº 2.268, de 06 de agosto de 1998; - os termos do Regulamento Técnico, aprovado pela Portaria nº 3407, de 05 de agosto de 1998, do Ministério da Saúde sobre as atividades de transplantes de órgãos; - a Portaria MS/SAS nº 270 de 24 de junho de 1999; -

a necessidade de

padronizar o funcionamento das atividades de transplantes nos SUS/MG. RESOLVE: Art. 1° – Fica aprovado, nos termos do Anexo Único desta Resolução, o Sistema Estadual de Transplante - SET. Parágrafo Único - Fica estabelecido o prazo de 60 (sessenta) dias, a contar da data de publicação desta Portaria, para a implantação do SET nos termos desta Resolução. Art. 2° – Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação. Art. 3° – Revogam-se as disposições em contrário, em especial as Resoluções SES n. º 486, de 24 de outubro de 2000, n.º 544, de 26 de janeiro de 2001 e n.º 195, de 08 de agosto de 2003. Belo Horizonte, 25 de setembro de 2003. Marcus Vinícius Caetano Pestana da Silva Secretário de Estado da Saúde e Gestor do SUS/MG ANEXO ÚNICO CAPÍTULO I

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DO SISTEMA ESTADUAL DE TRANSPLANTE – SET Seção I Da Estrutura Art. 1o - Integram o Sistema Estadual de Transplante: I – A Coordenação Geral do MG Transplante; II - A Coordenação Executiva do MG Transplante – Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos Estadual; III - Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos Regionais; IV - Os Hospitais e as equipes autorizados a transplantar; V – As Comissões Estadual e Regionais de Controle do Sistema Estadual de Transplante. Seção II Da Competência Art. 2o. – Compete à Coordenação Geral do MG Transplante: I – elaborar normas complementares de âmbito estadual; II – propor mecanismos de cooperação para o desenvolvimento em comum das atividades de que trata o Decreto n.º 2.268/97; III – receber o pedido de autorização dos hospitais e das equipes para realizarem transplantes; IV – receber, dos estabelecimentos ou das equipes, a solicitação de revogação de autorização; V – receber comunicação sobre quaisquer alterações em relação às equipes especializadas ou aos estabelecimentos de saúde e verificará continuidade do atendimento, enviando parecer conclusivo à Coordenação do SNT; VI - autorizar a criação de CNCDO Regionais; VII - encaminhar solicitações de credenciamento das CNCDO à Coordenação do SNT, conforme o disposto no § 1º do artigo 5º do Decreto nº 2.268, de 1997; VIII – supervisionar e fiscalizar o funcionamento das CNCDO

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Estadual e Regionais em sua área de atuação; IX - enviar anualmente as informações sobre as atividades relacionadas aos transplantes à Coordenação do SNT; X - Indicar os coordenadores intra-hospitalares de captação de órgãos, partes e tecidos; XI - Analisar, emitindo nota técnica, os recursos interpostos em virtude da aplicação de penalidades pela Coordenação Executiva do MG Transplante; XII - Supervisionar as atividades de transplante no Estado de Minas Gerais; XIII - Estabelecer, ouvindo-se os demais integrantes do Sistema Estadual de Transplante – SET, as diretrizes da política estadual de transplantes; XIV - Determinar a realização de sindicância e de auditoria no âmbito do Sistema Estadual de Transplante – SET. Parágrafo único – A Coordenação Geral do MG Transplante instituirá Câmaras Técnicas visando auxilia -la na atribuição de normalização complementar das ações e serviços de transplante. Art. 3o – Compete à Coordenação Executiva do MG Transplante – Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos Estadual: I - coordenar as atividades de transplante no âmbito estadual; II - promover a inscrição de potenciais receptores, com todas as indicações necessárias à sua rápida localização e à verificação de compatibilidade do respectivo organismo para o transplante ou enxerto de tecidos, órgãos e partes disponíveis, de que necessite; III - classificar os receptores e agrupá-los segundo as indicações do inciso anterior, em ordem estabelecida pela data de inscrição, fornecendo-se-lhes o necessário comprovante; IV - comunicar ao órgão central do SNT as inscrições que efetuar para a organização da lista nacional de receptores; V - receber notificações de morte encefálica ou outra que enseje a

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retirada de tecidos, órgãos e partes para transplante, ocorrida em sua área de atuação; VI - determinar o encaminhamento e providenciar o transporte de tecidos, órgãos e partes retirados ao estabelecimento de saúde autorizado, em que se encontrar o receptor ideal, observado o disposto no inciso III deste artigo e em instruções ou regulamentos técnicos, expedidos na forma do artigo 28 do Decreto n. º 2268/97; VII - notificar o órgão central do SNT de tecidos, órgãos e partes não aproveitáveis entre os receptores inscritos em seus registros, para utilização dentre os relacionados na lista nacional; VIII - encaminhar relatórios anuais a Coordenação Geral do MG Transplante sobre o desenvolvimento das atividades de transplante em sua área de atuação; IX - exercer controle e fiscalização sobre as atividades de que trata o Decreto n. º 2.268/97; X - aplicar penalidades administrativas por infração às disposições da Lei nº 9.434, de 1997; XI - suspender, cautelarmente, pelo prazo máximo de sessenta dias, estabelecimentos e equipes especializadas, antes ou no curso do processo de apuração de infração que tenham cometido, se, pelos indícios conhecidos, houver fundadas razões de continuidade de risco de vida ou de agravos intoleráveis à saúde das pessoas; XII - comunicar a aplicação de qualquer penalidade a Coordenação Geral do MG Transplante e ao órgão central do SNT, que a registrará para consulta quanto às restrições estabelecidas no § 2º do artigo 21 da Lei nº 9.434, de 1997, e cancelamento, se for o caso, da autorização concedida; XIII - acionar o Ministério Público do Estado e outras instituições públicas competentes, para reprimir ilícitos cuja apuração não esteja compreendida no âmbito de sua atuação; XIV - receber, na hipótese do art. 26 do Decreto 2.268/97, os

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prontuários das instituições responsável pelo procedimento a que se refiram devendo os mesmos, de qualquer modo, permanecer disponíveis pelo prazo de 20 anos, para eventual investigação criminal; XV - autorizar cada procedimento de retirada de órgãos, partes e tecidos, por equipe especializada em estabelecimentos de saúde ainda não habilitados na forma deste Regulamento, na conformidade do disposto no parágrafo único do artigo 18 do Decreto nº 2.268, de 1997; XVI - efetuar, em conjunto com as Equipes Estaduais de Auditoria, auditorias sistemáticas referentes à realização e à cobrança de procedimentos. Art. 4o – Compete às Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos Regionais: I - coordenar as atividades de transplante no âmbito regional; II - promover a inscrição de potenciais receptores, com todas as indicações necessárias à sua rápida localização e à verificação de compatibilidade do respectivo organismo para o transplante ou enxerto de tecidos, órgãos e partes disponíveis, de que necessite; III - classificar os receptores e agrupá-los segundo as indicações do inciso anterior, em ordem estabelecida pela data de inscrição, fornecendo-se-lhes o necessário comprovante; IV – comunicar à CNCDO Estadual e ao órgão central do SNT as inscrições que efetuar para a organização da lista estadual e nacional de receptores; V - receber notificações de morte encefálica ou outra que enseje a retirada de tecidos, órgãos e partes para transplante, ocorrida em sua área de atuação; VI - determinar o encaminhamento e providenciar o transporte de tecidos, órgãos e partes retirados ao estabelecimento de saúde autorizado, em que se encontrar o receptor ideal, observado o disposto

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no inciso III deste artigo e em instruções ou regula mentos técnicos, expedidos na forma do artigo 28 do Decreto n. º 2268/97; VII - notificar o órgão central do SNT de tecidos, órgãos e partes não aproveitáveis entre os receptores inscritos em seus registros, para utilização dentre os relacionados na lista nacional; VIII - encaminhar relatórios anuais à Coordenação Geral do MG Transplante sobre o desenvolvimento das atividades de transplante em sua área de atuação; IX - exercer controle e fiscalização sobre as atividades de que trata o Decreto n. º 2.268/97; X - Comunicar à CNCDO Estadual sobre irregularidades ou ilícitos ocorridos no âmbito de sua atuação. XI - Efetuar, em conjunto com as Equipes Estaduais de Auditoria, auditorias sistemáticas, referentes à realização e cobrança de procedimentos. CAPÍTULO II DISPOSIÇÕES FINAIS Art. 5o - Ficam identificadas as CNCDO Regionais instituídas pela Resolução SES n. º 633/2001; I – Metropolitano – com sede em Belo Horizonte; II – Zona da Mata – com sede em Juiz de Fora; III – Sul – com sede em Pouso Alegre; IV – Oeste – com sede em Uberlândia; V – Nordeste – com sede em Montes Claros e VI – Leste – com sede em Governador Valadares. Art. 6o – A Coordenação Executiva do MG Transplante poderá solicitar à Coordenação Geral do MG Transplante que viabilize mecanismos de cooperação com a FHEMIG para o desenvolvimento em comum de suas atividades. Art. 7o - As Comissões Estadual e Regionais de Controle do Sistema Estadual de Transplante - CCSET, estabelecidas no inciso V, do art.

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1o, deste Anexo Único, serão instituídas por Resolução do Secretário de Estado de Saúde e terão a sua composição formada por representantes das seguintes entidades: I - Secretaria de Estado de Saúde – SES; II – Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais – FHEMIG; III – Associação Nacional de Pacientes Doadores e Transplantados Renais – DORETRANS; IV – Conselho Regional de Medicina – CRM/MG; V – Associação Médica de Minas Gerais – AMMG; VI – Sindicato dos Médicos; VII – Conselho Estadual de Saúde – CES/MG. Parágrafo único – A Resolução SES que instituir a CCSET deve estabelecer que os Promotores de Justiça da Procuradoria de Defesa da Saúde, na qualidade de defensores dos interesses individuais e sociais indisponíveis, são convidados permanentes das Comissões de Controle do Sistema Estadual de Transplante – CCSET podendo, sempre que desejarem, participar ativamente das suas reuniões. Fonte: WWW.bvsms.saude.gov.br/bvs/.../portaria_1168_ac.htm 9

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Anexo V REMOÇÃO E DOAÇÃO DE ÓRGÃOS www.soleis.adv.br DEC. Nº 2.268/ 97 (Regulamento) LEI Nº 10.211/ 2001 ("post mortem") Constituição Federal de 1988 Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada. § 4.º A lei disporá sobre as condições e os requisitos que facilitem a remoção de órgãos, tecidos e substâncias humanas para fins de transplante, pesquisa e tratamento, bem como a coleta, processamento e transfusão de sangue e seus derivados, sendo vedado todo tipo de comercialização. LEI N.º 9.434, DE 4 DE FEVEREIRO DE 1997 Dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento e dá outras providências. (Altarada pelas leis LEI Nº 11.521 / 18.09.2007 já inseridas no texto) O PRESIDENTE DA REPÚBLICA Faço saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei: DAS DISPOSIÇÕES GERAIS Art. 1º A disposição gratuita de tecidos, órgãos e partes do corpo humano, em vida ou post mortem, para fins de transplante e tratamento, é permitida na forma desta Lei.

Parágrafo único. Para os efeitos desta Lei, não estão compreendidos entre os tecidos a que se refere este artigo o sangue, o esperma e o óvulo. Art. 2º A realização de transplante ou enxertos de tecidos, órgãos ou partes do corpo humano só poderá ser realizada por estabelecimento de saúde, público ou privado, e por equipes médico-cirúrgicas de remoção e transplante previamente autorizados pelo órgão de gestão nacional do Sistema Único de Saúde. Parágrafo único. A realização de transplantes ou enxertos de tecidos, órgãos e

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partes do corpo humano só poderá ser autorizada após a realização, no doador, de todos os testes de triagem para diagnóstico de infecção e infestação exigidos em normas regulamentares expedidas pelo Ministério da Saúde." (Redação da LEI Nº 10.211, DE 23 DE MARÇO DE 2001) (Redação anterior) - Parágrafo único. A realização de transplantes ou enxertos de tecidos, órgãos ou partes do corpo humano só poderá ser autorizada após a realização, no doador, de todos os testes de triagem para diagnóstico de infecção e infestação exigidos para a triagem de sangue para doação, segundo dispõem a Lei n.º 7.649, de 25 de janeiro de 1988, e regulamentos do Poder Executivo. CAPÍTULO

II

DA DISPOSIÇÃO POST MORTEM DE TECIDOS, ÓRGÃOS E PARTES DO CORPO HUMANO PARA FINS DE TRANSPLANTE. Art. 3º A retirada post mortem de tecidos, órgãos ou partes do corpo humano destinados a transplante ou tratamento deverá ser precedida de diagnóstico de morte encefálica, constatada e registrada por dois médicos não participantes das equipes de remoção e transplante, mediante a utilização de critérios clínicos e tecnológicos definidos por resolução do Conselho Federal de Medicina. § 1º Os prontuários médicos, contendo os resultados ou os laudos dos exames referentes aos diagnósticos de morte encefálica e cópias dos documentos de que tratam os arts. 2º, parágrafo único; 4º e seus parágrafos; 5º; 7º; 9º, §§ 2º, 4º, 6º e 8º, e 10, quando couber, e detalhando os atos cirúrgicos relativos aos transplantes e enxertos, serão mantidos nos arquivos das instituições referidas no art. 2º por um período mínimo de cinco anos. § 2º Às instituições referidas no art. 2º enviarão anualmente um relatório contendo os nomes dos pacientes receptores ao órgão gestor estadual do Sistema único de Saúde. § 3º Será admitida a presença de médico de confiança da família do falecido no ato da comprovação e atestação da morte encefálica.

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Art. 4º A retirada de tecidos, órgãos e partes do corpo de pessoas falecidas para transplantes ou outra finalidade terapêutica, dependerá da autorização do cônjuge ou parente, maior de idade, obedecida a linha sucessória, reta ou colateral, até o segundo grau inclusive, firmada em documento subscrito por duas testemunhas presentes à verificação da morte." (Redação da LEI Nº 10.211, DE 23 DE MARÇO DE 2001) (Redação anterior) - Art. 4º Salvo manifestação de vontade em contrário, nos termos desta Lei, presume-se autorizada a doação de tecidos, órgãos ou partes do corpo humano, para finalidade de transplantes ou terapêutica post mortem. (Revogados pela da LEI Nº 10.211, DE 23 DE MARÇO DE 2001)§ 1º A expressão “não-doador de órgãos e tecidos” deverá ser gravada, de forma indelével e inviolável, na Carteira de Identidade Civil e na Carteira Nacional de Habilitação da pessoa que optar por essa condição. § 2º A gravação de que trata este artigo será obrigatória em todo o território nacional a todos os órgãos de identificação civil e departamentos de trânsito, decorridos trinta dias da publicação desta Lei. § 3º O portador de Carteira de Identidade Civil ou de Carteira Nacional de Habilitação emitidas até a data a que se refere o parágrafo anterior poderá manifestar sua vontade de não doar tecidos, órgãos ou partes do corpo após a morte, comparecendo ao órgão oficial de identificação civil ou departamento de trânsito e procedendo à gravação da expressão “não-doador de órgãos e tecidos”. § 4º A manifestação de vontade feita na Carteira de Identidade Civil ou na Carteira Nacional de Habilitação poderá ser reformulada a qualquer momento, registrando-se, no documento, a nova declaração de vontade. § 5º No caso de dois ou mais documentos legalmente válidos com opções diferentes, quanto à condição de doador ou não, do morto, prevalecerá aquele cuja emissão for mais recente. Art. 5º A remoção post mortem de tecidos, órgãos ou partes do corpo de pessoa juridicamente incapaz poderá ser feita desde que permitida expressamente por ambos os pais, ou por seus responsáveis legais.

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Art. 6º É vedada a remoção post mortem de tecidos, órgãos ou partes do corpo de pessoas não identificadas. Art. 7º (Vetado) Parágrafo único. No caso de morte sem assistência médica, de óbito em decorrência de causa mal definida ou de outras situações nas quais houver indicação de verificação da causa médica da morte, a remoção de tecidos, órgãos ou partes de cadáver para fins de transplante ou terapêutica somente poderá ser realizada após a autorização do patologista do serviço de verificação de óbito responsável pela investigação e citada em relatório de necrópsia. Art. 8º Após a retirada de tecidos, órgãos e partes, o cadáver será imediatamente necropsiado, se verificada a hipótese do parágrafo único do art. 7º, e, em qualquer caso, condignamente recomposto para ser entregue, em seguida, aos parentes do morto ou seus responsáveis legais para sepultamento." (Redação da LEI Nº 10.211, DE 23 DE MARÇO DE 2001) (Redação anterior) - Art. 8º Após a retirada de partes do corpo, o cadáver será condignamente recomposto e entregue aos parentes do morto ou seus responsáveis legais para sepultamento. CAPÍTULO

III

DA DISPOSIÇÃO DE TECIDOS, ÓRGÃOS E PARTES DO CORPO HUMANO VIVO PARA FINS DE TRANSPLANTE OU TRATAMENTO Art. 9º É permitida à pessoa juridicamente capaz dispor gratuitamente de tecidos, órgãos e partes do próprio corpo vivo, para fins terapêuticos ou para transplantes em cônjuge ou parentes consangüíneos até o quarto grau, inclusive, na forma do § 4o deste artigo, ou em qualquer outra pessoa, mediante autorização judicial, dispensada esta em relação à medula óssea. (Redação da LEI Nº 10.211, DE 23 DE MARÇO DE 2001) (Redação anterior) -Art. 9º É permitida à pessoa juridicamente capaz dispor gratuitamente de tecidos, órgãos ou partes do próprio corpo vivo para fim de transplante ou terapêuticos.

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§ 1º (Vetado) § 2º (Vetado) § 3º Só é permitida a doação referida neste artigo quando se tratar de órgãos duplos, de partes de órgãos, tecidos ou partes do corpo cuja retirada não impeça o organismo do doador de continuar vivendo sem risco para a sua integridade e não represente grave comprometimento de suas aptidões vitais e saúde mental e não cause mutilação ou deformação inaceitável, e corresponda a uma necessidade terapêutica comprovadamente indispensável à pessoa receptora. § 4º O doador deverá autorizar, preferencialmente por escrito e diante de testemunhas, especificamente o tecido, órgão ou parte do corpo objeto da retirada. § 5º A doação poderá ser revogada pelo doador ou pelos responsáveis legais a qualquer momento antes de sua concretização. § 6º O indivíduo juridicamente incapaz, com compatibilidade imunológica comprovada, poderá fazer doação nos casos de transplante de medula óssea, desde que haja consentimento de ambos os pais ou seus responsáveis legais e autorização judicial e o ato não oferecer risco para a sua saúde. § 7º É vedado à gestante dispor de tecidos, órgãos ou partes de seu corpo vivo, exceto quando se tratar de doação de tecido para ser utilizado em transplante de medula óssea e o ato não oferecer risco à sua saúde ou ao feto. § 8º O auto-transplante depende apenas do consentimento do próprio indivíduo, registrado em seu prontuário médico ou, se ele for juridicamente incapaz, de um de seus pais ou responsáveis legais. CAPÍTULO IV DAS DISPOSIÇÕES COMPLEMENTARES

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Art. 10. O transplante ou enxerto só se fará com o consentimento expresso do receptor, assim inscrito em lista única de espera, após aconselhamento sobre a excepcionalidade e os riscos do procedimento." (Redação da LEI Nº 10.211, DE 23 DE MARÇO DE 2001) "§ 1o Nos casos em que o receptor seja juridicamente incapaz ou cujas condições de saúde impeçam ou comprometam a manifestação válida da sua vontade, o consentimento de que trata este artigo será dado por um de seus pais ou responsáveis legais." (Redação da LEI Nº 10.211, DE 23 DE MARÇO DE 2001) "§ 2o A inscrição em lista única de espera não confere ao pretenso receptor ou à sua família direito subjetivo a indenização, se o transplante não se realizar em decorrência de alteração do estado de órgãos, tecidos e partes, que lhe seriam destinados, provocado por acidente ou incidente em seu transporte." (Redação da LEI Nº 10.211, DE 23 DE MARÇO DE 2001) (Redação anterior) - Art. 10. O transplante ou enxerto só se fará com o consentimento expresso do receptor, após aconselhamento sobre a excepcionalidade e os riscos do procedimento. Parágrafo único. Nos casos em que o receptor seja juridicamente incapaz ou cujas condições de saúde impeçam ou comprometam a manifestação válida de sua vontade, o consentimento de que trata este artigo será dado por um de seus pais ou responsáveis legais. Art. 11. É proibida a veiculação, através de qualquer meio de comunicação social de anúncio que configure: a) publicidade de estabelecimentos autorizados a realizar transplantes e enxertos, relativa a estas atividades; b) apelo público no sentido da doação de tecido, órgão ou parte do corpo humano para pessoa determinada identificada ou não, ressalvado o disposto no parágrafo único; c) apelo público para a arrecadação de fundos para o financiamento de transplante ou enxerto em beneficio de particulares.

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Parágrafo único. Os órgãos de gestão nacional, regional e local do Sistema único de Saúde realizarão periodicamente, através dos meios adequados de comunicação social, campanhas de esclarecimento público dos benefícios esperados a partir da vigência desta Lei e de estímulo à doação de órgãos. Vide LEI Nº 11.584/28.11.2007 Art. 12. (Vetado) Art. 13. É obrigatório, para todos os estabelecimentos de saúde notificar, às centrais de notificação, captação e distribuição de órgãos da unidade federada onde ocorrer, o diagnóstico de morte encefálica feito em pacientes por eles atendidos. Parágrafo único. Após a notificação prevista no caput deste artigo, os estabelecimentos de saúde não autorizados a retirar tecidos, órgãos ou partes do corpo humano destinados a transplante ou tratamento deverão permitir a imediata remoção do paciente ou franquear suas instalações e fornecer o apoio operacional necessário às equipes médico-cirúrgicas de remoção e transplante, hipótese em que serão ressarcidos na forma da lei.” (NR) (Redação da LEI Nº 11.521 / 18.09.2007) - Vigência em 18.12.2007 CAPÍTULO V DAS SANÇÕES PENAIS E ADMINISTRATIVAS SEÇÃO I Dos Crimes Art. 14. Remover tecidos, órgãos ou partes do corpo de pessoa ou cadáver, em desacordo com as disposições desta Lei: Pena - reclusão, de dois a seis anos, e multa, de 100 a 360 dias-multa.

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§ 1.º Se o crime é cometido mediante paga ou promessa de recompensa ou por outro motivo torpe: Pena - reclusão, de três a oito anos, e multa, de 100 a 150 dias-multa.

§ 2.º Se o crime é praticado em pessoa viva, e resulta para o ofendido: I - incapacidade para as ocupações habituais, por mais de trinta dias; II - perigo de vida; III - debilidade permanente de membro, sentido ou função; IV - aceleração de parto: Pena - reclusão, de três a dez anos, e multa, de 100 a 200 dias-multa § 3.º Se o crime é praticado em pessoa viva e resulta para o ofendido: I - Incapacidade para o trabalho; II - Enfermidade incurável ; III - perda ou inutilização de membro, sentido ou função; IV - deformidade permanente; V - aborto: Pena - reclusão, de quatro a doze anos, e multa, de 150 a 300 dias-multa. § 4.º Se o crime é praticado em pessoa viva e resulta morte: Pena - reclusão, de oito a vinte anos, e multa de 200 a 360 dias-multa. Art. 15. Comprar ou vender tecidos, órgãos ou partes do corpo humano: Pena - reclusão, de três a oito anos, e multa, de 200 a 360 dias-multa. Parágrafo único. Incorre na mesma pena quem promove, intermedeia, facilita ou aufere qualquer vantagem com a transação. Art. 16. Realizar transplante ou enxerto utilizando tecidos, órgãos ou partes do corpo

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humano de que se tem ciência terem sido obtidos em desacordo com os dispositivos desta Lei: Pena - reclusão, de um a seis anos, e multa, de 150 a 300 dias-multa. Art. 17 Recolher, transportar, guardar ou distribuir partes do corpo humano de que se tem ciência terem sido obtidos em desacordo com os dispositivos desta Lei: Pena - reclusão, de seis meses a dois anos, e multa, de 100 a 250 dias-multa. Art. 18. Realizar transplante ou enxerto em desacordo com o disposto no art. 10 desta Lei e seu parágrafo único: Pena - detenção, de seis meses a dois anos. Art. 19. Deixar de recompor cadáver, devolvendo-lhe aspecto condigno, para sepultamento ou deixar de entregar ou retardar sua entrega aos familiares ou interessados: Pena - detenção, de seis meses a dois anos. Art. 20. Publicar anúncio ou apelo público em desacordo com o disposto no art. 11: Pena - multa, de 100 a 200 dias-multa. Seção II Das Sanções Administrativas Art. 21. No caso dos crimes previstos nos arts. 14, 15, 16 e 17, o estabelecimento de saúde e as equipes médico-cirúrgicas envolvidas poderão ser desautorizadas temporária ou permanentemente pelas autoridades competentes. § 1.º Se a instituição é particular, a autoridade competente poderá multá-la em 200 a 360 dias-multa e, em caso de reincidência, poderá ter suas atividades suspensas temporária ou definitivamente, sem direito a qualquer indenização ou compensação por investimentos realizados. § 2.º Se a instituição é particular, é proibida de estabelecer contratos ou convênios

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com entidades públicas, bem como se beneficiar de créditos oriundos de instituições governamentais ou daquelas em que o Estado é acionista, pelo prazo de cinco anos. Art. 22. As instituições que deixarem de manter em arquivo relatórios dos transplantes realizados, conforme o disposto no art. 3.º § 1.º, ou que não enviarem os relatórios mencionados no art. 3.º, § 2.º ao órgão de gestão estadual do Sistema único de Saúde, estão sujeitas a multa, de 100 a 200 dias-multa. § 1o Incorre na mesma pena o estabelecimento de saúde que deixar de fazer as notificações previstas no art. 13 desta Lei ou proibir, dificultar ou atrasar as hipóteses definidas em seu parágrafo único. (Redação da LEI Nº 11.521 / 18.09.2007) Vigência em 18.12.2007 (Redação anterior) - § 1.º Incorre na mesma pena o estabelecimento de saúde que deixar de fazer as notificações previstas no art. 13. § 2.º Em caso de reincidência, além de multa, o órgão de gestão estadual do Sistema Único de Saúde poderá determinar a desautorização temporária ou permanente da instituição. Art. 23. Sujeita-se às penas do art. 59 da Lei n.º 4.117, de 27 de agosto de 1962, a empresa de comunicação social que veicular anúncio em desacordo com o disposto no art. 11. CAPÍTULO VI DAS DISPOSIÇÕES FINAIS Art. 24. (Vetado) Art. 25. Revogam-se as disposições em contrário, particularmente a Lei n.º 8.489, de 18 de novembro de 1992, e o Decreto n.º 879, de 22 de julho de 1993. Brasília,4 de fevereiro de 1997; 176.º da Independência e 109.º da República. FERNANDO HENRIQUE CARDOSO

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Nelson A. Jobim Carlos César de Albuquerque

DECRETO Nº 2.268, DE 30 JUNHO DE 1997 Regulamenta a Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, que dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fim de transplante e tratamento, e dá outras providências. O PRESIDENTE DA REPÚBLICA, no uso da atribuição que lhe confere o artigo 84, inciso IV, da Constituição, e tendo em vista o disposto na Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, DECRETA: DISPOSIÇÕES PRELIMINARES Art. 1º A remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano e sua aplicação em transplantes, enxertos ou outra finalidade terapêutica, nos termos da Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, observará o disposto neste Decreto. Parágrafo único. Não estão compreendidos entre os tecidos a que se refere este Decreto o sangue, o esperma e o óvulo. CAPÍTULO I DO SISTEMA NACIONAL DE TRANSPLANTE - SNT SEÇÃO I Da Estrutura Art. 2º Fica organizado o Sistema Nacional de Transplante - SNT, que desenvolverá o processo de captação e distribuição de tecidos, órgãos e partes retirados do corpo humano para finalidades terapêuticas. Parágrafo único. O SNT tem como âmbito de intervenção as atividades de conhecimento de morte encefálica verificada em qualquer ponto do território nacional e a determinação do destino dos tecidos, órgãos e partes retirados. Art. 3º Integram o SNT

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I - o Ministério da Saúde; II - as Secretarias de Saúde dos Estados e do Distrito Federal ou órgãos equivalentes; III - as Secretarias de Saúde dos Municípios ou órgãos equivalentes; IV - os estabelecimentos hospitalares autorizados; V - a rede de serviços auxiliares necessários à realização de transplantes; SEÇÃO

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Do órgão Central Art. 4º O Ministério da Saúde, por intermédio de unidade própria, prevista em sua estrutura regimental, exercerá as funções de órgão central do SNT, cabendo-lhe, especificamente: I - coordenar as atividades de que trata este Decreto; II - expedir normas e regulamentos técnicos para disciplinar os procedimentos estabelecidos neste Decreto e para assegurar o funcionamento ordenado e harmônico do SNT e o controle, inclusive social, das atividades que desenvolva; III - gerenciar a lista única nacional de receptores, com todas as indicações necessárias à busca, em todo o território nacional, de tecidos, órgãos e partes compatíveis com as suas condições orgânicas; IV - autorizar estabelecimentos de saúde e equipes especializadas a promover retiradas, transplantes ou enxertos de tecidos, órgãos e partes; V - avaliar o desempenho do SNT, mediante análise de relatórios recebidos dos órgãos estaduais e municipais que o integram; VI - articular-se com todos os integrantes do SNT para a identificação e correção de falhas verificadas no seu funcionamento;

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VII - difundir informações e iniciativas bem sucedidas, no âmbito do SNT, e promover intercâmbio com o exterior sobre atividades de transplantes; VIII - credenciar centrais de notificação, captação e distribuição de órgãos, de que trata a Seção IV deste Capítulo; IX - indicar, dentre os órgãos mencionados no inciso anterior, aquele de vinculação dos estabelecimentos de saúde e das equipes especializadas, que tenha autorizado, com sede ou exercício em Estado, onde ainda não se encontre estruturado ou tenha sido cancelado ou desativado o serviço, ressalvado o disposto no § 3º do artigo seguinte. SEÇÃO III Dos órgãos Estaduais Art. 5º As Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios ou órgãos equivalentes, para que se integrem ao SNT, deverão instituir, na respectiva estrutura organizacional, unidade com o perfil e as funções indicadas na Seção seguinte. § 1º Instituída a unidade referida neste artigo, a Secretaria de Saúde, a que se vincular, solicitará ao órgão central o seu credenciamento junto ao SNT, assumindo os encargos que lhes são próprios, após deferimento. § 2º O credenciamento será concedido por prazo indeterminado, sujeito a cancelamento, em caso de desarticulação com o SNT. § 3º Os Estados poderão estabelecer mecanismos de cooperação para o desenvolvimento em comum das atividades de que trata este Decreto, sob coordenação de qualquer unidade integrante do SNT. SEÇÃO IV Das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de órgãos - CNCDOs Art. 6º As Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs

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serão as unidades executivas das atividades do SNT, afetas ao Poder Público, como previstas neste Decreto. Art. 7º Incumbe às CNCDOs: I - coordenar as atividades de transplantes no âmbito estadual; II - promover a inscrição de potenciais receptores, com todas as indicações necessárias à sua rápida localização e à verificação de compatibilidade do respectivo organismo para o transplante ou enxerto de tecidos, órgãos e partes disponíveis, de que necessite; III - classificar os receptores e agrupá-los segundo às indicações do inciso anterior, em ordem estabelecida pela data de inscrição, fornecendo-se-lhes o necessário comprovante; IV - comunicar ao órgão central do SNT as inscrições que efetuar para a organização da lista nacional de receptores; V - receber notificações de morte encefálica ou outra que enseje a retirada de tecidos, órgãos e partes para transplante, ocorrida em sua área de atuação; VI - determinar o encaminhamento e providenciar o transporte de tecidos, órgãos e partes retirados ao estabelecimento de saúde autorizado, em que se encontrar o receptor ideal, observado o disposto no inciso III deste artigo e em instruções ou regulamentos técnicos, expedidos na forma do artigo 28 deste Decreto; VII - notificar o órgão central do SNT de tecidos, órgãos e partes não aproveitáveis entre os receptores inscritos em seus registros, para utilização dentre os relacionados na lista nacional; VIII - encaminhar relatórios anuais ao órgão central do SNT sobre o desenvolvimento das atividades de transplante em sua área de atuação; IX - exercer controle e fiscalização sobre as atividades de que trata este Decreto; X - aplicar penalidades administrativas por infração às disposições da Lei nº 9.434, de 1997; XI - suspender, cautelarmente, pelo prazo máximo de sessenta dias,

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estabelecimentos e equipes especializadas, antes ou no curso do processo de apuração de infração que tenham cometido, se, pelos indícios conhecidos, houver fundadas razões de continuidade de risco de vida ou de agravos intoleráveis à saúde das pessoas; XII - comunicar a aplicação de penalidade ao órgão central do SNT, que a registrará para consulta quanto às restrições estabelecidas no § 2º do art. 21 da Lei nº 9.434, de 1997, e cancelamento, se for o caso, da autorização concedida; XIII - acionar o Ministério Público do Estado e outras instituições públicas competentes, para reprimir ilícitos cuja apuração não esteja compreendida no âmbito de sua atuação. § 1º O Município considerado pólo de região administrativa poderá instituir CNCDO, que ficará vinculada à CNCDO estadual. § 2º Os receptores inscritos nas CNCDOs regionais, cujos dados tenham sido previamente encaminhados às CNCDOs estaduais, poderão receber tecidos, órgãos e partes retirados no âmbito de atuação do órgão regional. § 3º Às centrais regionais aplica-se o disposto nos inciso deste artigo, salvo a apuração de infrações e a aplicação de penalidades. § 4º Para o exercício da competência estabelecida no inciso X deste artigo, a CNCDO observará o devido processo legal, assegurado ao infrator o direito de ampla defesa, com os recursos a ela inerentes e, em especial, as disposições da Lei nº 9.434, de 1997, e, no que forem aplicáveis, as da Lei nº 6.437, de 20 de agosto de 1977, e do Decreto nº 77.052, de 19 de janeiro de 1976.

CAPÍTULO II DA AUTORIZAÇÃO SEÇÃO I Das Condições Gerais e Comuns Art. 8º A retirada de tecidos, órgãos e partes e o seu transplante ou enxerto só poderão ser realizados por equipes especializadas e em estabelecimentos de saúde, públicos ou privados, prévia e expressamente autorizados pelo Ministério da Saúde. § 1º O pedido de autorização poderá ser formulado para uma ou mais atividades de que trata este Regulamento, podendo restringir-se a tecidos, órgãos ou partes especificados.

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§ 2º A autorização será concedida, distintamente, para estabelecimentos de saúde, equipes especializadas de retirada e de transplante ou enxerto. § 3º Os membros de uma equipe especializada poderão integrar a de outra, desde que nominalmente identificados na relação de ambas, assim como atuar em qualquer estabelecimento de saúde autorizado para os fins deste Decreto. § 4º Os estabelecimentos de saúde e as equipes especializadas firmarão compromisso, no pedido de autorização, de que se sujeitam à fiscalização e ao controle do Poder Público, facilitando o acesso de seus agentes credenciados a instalações, equipamentos e prontuários, observada, quanto a estes a necessária habilitação, em face do caráter sigiloso destes documentos, conforme for estabelecido pelo Conselho Federal de Medicina. § 5º A autorização terá validade pelo prazo de dois anos, renovável por períodos iguais e sucessivos, verificada a observância dos requisitos estabelecidos nas Seções seguintes. § 6º A renovação deverá ser requerida sessenta dias antes do término de sua vigência, prorrogando-se automaticamente a autorização anterior até a manifestação definitiva do Ministério da Saúde. § 7º Os pedidos formulados depois do prazo fixado no parágrafo precedente sujeitam-se à manifestação ali prevista, ficando sem eficácia a autorização a partir da data de expiração de sua vigência e até a decisão sobre o pedido de renovação. § 8º Salvo motivo de força maior, devidamente justificado, a decisão de que trata os §§ 6º e 7º será tomada no prazo de até sessenta dias, a contar do pedido de renovação, sob pena de responsabilidade administrativa. SEÇÃO

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Dos Estabelecimentos de Saúde Art. 9º - Os estabelecimentos de saúde deverão contar com serviços e instalações adequados à execução de retirada, transplante ou enxerto de tecidos, órgãos ou partes, atendidas, no mínimo, as seguintes exigências, comprovadas no requerimento de autorização: I - atos constitutivos, com indicação da representação da instituição, em juízo ou fora dele;

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II - ato de designação e posse da diretoria; III - equipes especializadas de retirada, transplante ou enxerto, com vínculo sob qualquer modalidade contratual ou funcional, autorizadas na forma da Seção III deste Capítulo; IV - disponibilidade de pessoal qualificado e em número suficiente para desempenho de outras atividades indispensáveis à realização dos procedimentos; V - condições necessárias de ambientação e de infra-estrutura operacional; VI - capacidade para a realização de exames e análises laboratoriais necessários aos procedimentos de transplantes; VII - instrumental e equipamento indispensáveis ao desenvolvimento da atividade a que se proponha. § 1º A transferência da propriedade, a modificação da razão social e a alteração das equipes especializadas por outros profissionais, igualmente autorizados, na forma da Seção seguinte, quando comunicadas no decêndio posterior à sua ocorrência, não prejudicam a validade da autorização concedida. § 2º O estabelecimento de saúde, autorizado na forma deste artigo, só poderá realizar transplante, se, em caráter permanente, observar o disposto no § 1º do artigo seguinte. SEÇÃO III Das Equipes Especializadas Art. 10. A composição das equipes especializaras será determinada em função do procedimento, mediante integração de profissionais autorizados na forma desta Seção. § 1º Será exigível, no caso de transplante, a definição, em número e habilitação, de profissionais necessários à realização do procedimento, não podendo a equipe funcionar na falta de algum deles. § 2º A autorização será concedida por equipes especializadas, qualquer que seja a sua composição, devendo o pedido, no caso do parágrafo anterior, ser formalizado em conjunto e só será deferido se todos satisfizerem os requisitos exigidos nesta Seção.

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Art. 11. Além da necessária habilitação profissional, os médicos deverão instruir o pedido de autorização com: I - certificado de pós-graduação, em nível, no mínimo, de residência médica ou título de especialista reconhecido no País; II - certidão negativa de infração ética, passada pelo órgão de classe em que forem inscritos. Parágrafo único. Eventuais condenações, anotadas no documento a que se refere o inciso II deste artigo, não são indutoras do indeferimento do pedido, salvo em casos de omissão ou de erro médico que tenha resultado em morte ou lesão corporal de natureza grave. SEÇÃO IV Disposições Complementares Art. 12. O Ministério da Saúde poderá estabelecer outras exigências, que se tornem indispensáveis à prevenção de quaisquer irregularidades nas práticas de que trata este Decreto. Art. 13. O pedido de autorização será apresentado às Secretarias de Saúde do Estado ou do Distrito Federal, que o instruirão com relatório conclusivo quanto à satisfação das exigências estabelecidas neste Decreto e em normas regulamentares, no âmbito de sua área de competência definida na Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. § 1º A Secretaria de Saúde diligenciará junto ao requerente para a satisfação de exigência acaso não cumprida, de verificação a seu cargo. § 2º Com manifestação favorável sob os aspectos pertinentes à sua análise, a Secretaria de Saúde remeterá o pedido ao órgão central do SNT, para expedir a autorização, se satisfeitos todos os requisitos estabelecidos neste Decreto e em normas complementares.

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CAPÍTULO III DA DOAÇÃO DE PARTES SEÇÃO I Da Disposição para Post Mortem Art. 14. A retirada de tecidos, órgãos e partes, após a morte, poderá ser efetuada, independentemente de consentimento expresso da família, se, em vida, o falecido a isso não tiver manifestado sua objeção. § 1º A manifestação de vontade em sentido contrário à retirada de tecidos, órgãos e partes será plenamente reconhecida se constar da Carteira de Identidade Civil, expedida pelos órgãos de identificação da União, dos Estados e do Distrito Federal, e da Carteira Nacional de Habilitação, mediante inserção, nesses documentos, da expressão “não-doador de órgãos e tecidos”. § 2º Sem prejuízo para a validade da manifestação de vontade, como doador presumido, resultante da inexistência de anotações nos documentos de pessoas falecidas, admitir-se-á a doação expressa para retirada após a morte, na forma prevista no Decreto nº 2.170, de 4 de março de 1997, e na Resolução nº 828, de 18 de fevereiro de 1977, expedida pelo Conselho Nacional de Trânsito, com a anotação “doador de órgãos e tecidos” ou, ainda, a doação de tecidos, órgãos ou partes específicas, que serão indicados após a expressão “doador de ...”. § 3º Os documentos de que trata o § 1º deste artigo, que venham a ser expedidos, na vigência deste Decreto, conterão, a pedido do interessado, as indicações previstas nos parágrafos anteriores. § 4º Os órgãos públicos referidos no § 1º deverão incluir, nos formulários a serem preenchidos para a expedição dos documentos ali mencionados, espaço a ser utilizado para quem desejar manifestar, em qualquer sentido, a sua vontade em relação à retirada de tecidos, órgãos e partes, após a sua morte. § 5º É vedado aos funcionários dos órgãos de expedição dos documentos mencionados neste artigo, sob pena de responsabilidade administrativa, induzir a

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opção do interessado, salvo a obrigatoriedade de informá-lo de que, se não assinalar qualquer delas, será considerado doador presumido de seus órgãos para a retirada após a morte. § 6º Equiparam-se à Carteira de Identidade Civil, para os efeitos deste artigo, as carteiras expedidas pelos órgãos de classe, reconhecidas por lei como prova de identidade. § 7º O interessado poderá comparecer aos órgãos oficiais de identificação civil e de trânsito, que procederão à gravação da sua opção na forma dos §§ 1º e 2º deste artigo, em documentos expedidos antes da vigência deste Decreto. § 8º A manifestação de vontade poderá ser alterada, a qualquer tempo, mediante renovação dos documentos. SEÇÃO II Da Disposição do Corpo Vivo Art. 15. Qualquer pessoa capaz, nos termos da lei civil, pode dispor de tecidos, órgãos e partes de seu corpo para serem retirados, em vida, para fins de transplantes ou terapêuticas. § 1º Só é permitida a doação referida neste artigo, quando se tratar de órgãos duplos ou partes de órgãos, tecidos ou partes, cuja retirada não cause ao doador comprometimento de suas funções vitais e aptidões físicas ou mentais e nem lhe provoque deformação. § 2º A retirada, nas condições deste artigo, só será permitida, se corresponder a uma necessidade terapêutica, comprovadamente indispensável e inadiável, da pessoa receptora. § 3º Exigir-se-á, ainda, para a retirada de rins, a comprovação de, pelo menos, quatro compatibilidades em relação aos antígenos leucocitários humanos (HLA), salvo entre cônjuges e consangüíneos, na linha reta ou colateral, até o terceiro grau inclusive. § 4º O doador especificará, em documento escrito, firmado também por duas testemunhas, qual tecido, órgão ou parte do seu corpo está doando para transplante ou enxerto em pessoa que identificará, todos devidamente qualificados, inclusive

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quanto à indicação de endereço. § 5º O documento de que trata o parágrafo anterior, será expedido, em duas vias, uma das quais será destinada ao órgão do Ministério Público em atuação no lugar de domicílio do doador, com protocolo de recebimento na outra, como condição para concretizar a doação. § 6º Excetua-se do disposto nos §§ 2º, 4º e 5º a doação de medula óssea. § 7º A doação poderá ser revogada pelo doador a qualquer momento, antes de iniciado o procedimento de retirada do tecido, órgão ou parte por ele especificado. § 8º A extração de parte da medula óssea de pessoa juridicamente incapaz poderá ser autorizada judicialmente, com o consentimento de ambos os pais ou responsáveis legais, se o ato não oferecer risco para a sua saúde. § 9º A gestante não poderá doar tecidos, órgãos ou partes de seu corpo, salvo da medula óssea, desde que não haja risco para a sua saúde e a do feto. CAPÍTULO IV DA RETIRADA DE PARTES SEÇÃO I Da Comprovação da Morte Art. 16. A retirada de tecidos, órgãos e partes poderá ser efetuada no corpo de pessoas com morte encefálica. § 1º O diagnóstico de morte encefálica será confirmado, segundo os critérios clínicos e tecnológicos definidos em resolução do Conselho Federal de Medicina, por dois médicos, no mínimo, um dos quais com título de especialista em neurologia reconhecido no País. § 2º São dispensáveis os procedimentos previstos no parágrafo anterior, quando a morte encefálica decorrer de parada cardíaca irreversível, comprovada por resultado incontestável de exame eletrocardiográfico.

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§ 3º Não podem participar do processo de verificação de morte encefálica médicos integrantes das equipes especializadas autorizadas, na forma deste Decreto, a proceder à retirada, transplante ou enxerto de tecidos, órgãos e partes. § 4º Os familiares, que estiverem em companhia do falecido ou que tenham oferecido meios de contato, serão obrigatoriamente informados do início do procedimento para a verificação da morte encefálica. § 5º Será admitida a presença de médico de confiança da família do falecido no ato de comprovação e atestação da morte encefálica, se a demora de seu comparecimento não tomar, pelo decurso do tempo, inviável a retirada, mencionando-se essa circunstância no respectivo relatório. § 6º A família carente de recursos financeiros poderá pedir que o diagnóstico de morte encefálica seja acompanhado por médico indicado pela direção local do SUS, observado o disposto no parágrafo anterior. Art. 17. Antes da realização da necropsia, obrigatória por lei, a retirada de tecidos, órgãos ou partes poderá ser efetuada se estes não tiverem relação com a causa mortis, circunstância a ser mencionada no respectivo relatório, com cópia que acompanhará o corpo à instituição responsável pelo procedimento médico-legal. Parágrafo único. Excetuam-se, do disposto neste artigo os casos de morte ocorrida sem assistência médica ou em decorrência de causa mal definida ou que necessite de ser esclarecida diante da suspeita de crime, quando a retirada, observadas as demais condições estabelecidas neste Decreto, dependerá de autorização expressa do médico patologista ou legista. SEÇÃO II Do Procedimento de Retirada Art. 18. Todos os estabelecimentos de saúde deverão comunicar à CNCDO do respectivo Estado, em caráter de urgência, a verificação em suas dependências de morte encefálica. Parágrafo único. Se o estabelecimento de saúde não dispuser de condições para a comprovação da morte encefálica ou para a retirada de tecidos, órgãos e partes, segundo as exigências deste Decreto, a CNCDO acionará os profissionais

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habilitados que te encontrarem mais próximos para efetuarem ambos os procedimentos, observado o disposto no § 3º do art. 16 deste Decreto. Art. 19. Não se efetuará a retirada se não for possível a identificação do falecido por qualquer dos documentos previstos nos §§ 1º e 6º do art. 14 deste Decreto. § 1º Se dos documentos do falecido constarem opções diferentes, será considerado válido, para interpretação de sua vontade, o de expedição mais recente. § 2º Não supre as exigências deste artigo o simples reconhecimento de familiares, se nenhum dos documentos de identificação do falecido for encontrado. § 3º Qualquer rasura ou vestígios de adulteração dos documentos, em relação aos dados previstos nos §§ 1º e 6º do art. 14, constituem impedimento para a retirada de tecidos, órgãos e partes, salvo se, no mínimo, dois consangüíneos do falecido, seja na linha reta ou colateral, até o segundo grau inclusive, conhecendo a sua vontade, quiserem autorizá-la. § 4º A retirada de tecidos, órgãos e partes do cadáver de pessoas incapazes dependerá de autorização expressa de ambos os pais, se vivos, ou de quem lhes detinha, ao tempo da morte, o pátrio poder, a guarda judicial, a tutela ou curatela. Art. 20. A retirada de tecidos, órgãos e partes do corpo vivo será precedida da comprovação de comunicação ao Ministério Público e da verificação das condições de saúde do doador para melhor avaliação de suas conseqüências e comparação após o ato cirúrgico. Parágrafo único. O doador será prévia e obrigatoriamente informado sobre as conseqüências e riscos possíveis da retirada de tecidos, órgãos ou partes de seu corpo, para doação, em documento lavrados na ocasião, lido em sua presença e acrescido de outros esclarecimentos que pedir e, assim, oferecido à sua leitura e assinatura e de duas testemunhas, presentes ao ato. SEÇÃO III Da Recomposição do Cadáver Art. 21. Efetuada a retirada, o cadáver será condignamente recomposto, de modo a recuperar, tanto quanto possível, sua aparência anterior, com cobertura das regiões com ausência de pele e enchimento, com material adequado, das cavidades resultantes da ablação. .

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CAPÍTULO V DO TRANSPLANTE OU ENXERTO SEÇÃO I Do Consentimento do Receptor Art. 22. O transplante ou enxerto só se fará com o consentimento expresso do receptor, após devidamente aconselhado sobre a excepcionalidade e os riscos do procedimento. § 1º Se o receptor for juridicamente incapaz ou estiver privado dos meios de comunicação oral ou escrita ou, ainda, não souber ler e escrever, o consentimento para a realização do transplante será dado por um de seus pais ou responsáveis legais, na ausência dos quais, a decisão caberá ao médico assistente, se não for possível, por outro modo, mantê-lo vivo. § 2º A autorização será aposta em documento, que conterá as informações sobre o procedimento e as perspectivas de êxito ou insucesso, transmitida ao receptor, ou, se for o caso, às pessoas indicadas no parágrafo anterior. § 3º os riscos considerados aceitáveis pela equipe de transplante ou enxerto, em razão dos testes aplicados na forma do art. 24, serão informados ao receptor que poderá assumi-los, mediante expressa concordância, aposta no documento previsto no parágrafo anterior, com indicação das seqüelas previsíveis. SEÇÃO II Do Procedimento de Transplante Art. 23. Os transplantes somente poderão ser realizados em pacientes com doença progressiva ou incapacitante, irreversível por outras técnicas terapêuticas, cuja classificação, com esse prognóstico, será lançada no documento previsto no § 2º do artigo anterior. Art. 24. A realização de transplantes ou enxertos de tecidos, órgãos ou partes do corpo humano só será autorizada após a realização, no doador, de todos os testes para diagnóstico de infecções e afecções, principalmente em relação ao sangue,

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observando-se, quanto a este, inclusive os exigidos na triagem para doação, segundo dispõem a Lei nº 7.649, de 25 de janeiro de 1988, e regulamentos do Poder Executivo. § 1º As equipes de transplantes ou enxertos só poderão realizá-los se os exames previstos neste artigo apresentarem resultados que afastem qualquer prognóstico de doença incurável ou letal para o receptor. § 2º Não serão transplantados tecidos, órgãos e partes de portadores de doenças que constem de listas de exclusão expedidas pelo órgão central do SNT. § 3º O transplante dependerá, ainda, dos exames necessários à verificação de compatibilidade sangüínea e histocompatibilidade com o organismo de receptor inscrito, em lista de espera, nas CNCDOs. § 4º A CNCDO, em face das informações que lhe serão passadas pela equipe de retirada, indicará a destinação dos tecidos, órgãos e partes removidos, em estrita observância à ordem de receptores inscritos, com compatibilidade para recebê-los. § 5º A ordem de inscrição, prevista no parágrafo anterior, poderá deixar de ser observada, se, em razão da distância e das condições de transporte, o tempo estimado de deslocamento do receptor selecionado tornar inviável o transplante de tecidos, órgãos ou partes retirados ou se deles necessitar quem se encontre em iminência de óbito, segundo avaliação da CNCDO, observados os critérios estabelecidos pelo órgão central do SNT. SEÇÃO III Dos prontuários Art. 25. Além das informações usuais e sem prejuízo do disposto no § 1º do art. 3º da Lei nº 9.434, 1997, os prontuários conterão: I - no do doador morto, os laudos dos exames utilizados para a comprovação da morte encefálica e para a verificação da viabilidade da utilização, nas finalidades previstas neste Decreto, dos tecidos, órgãos ou portes que lhe tenham sido retirados e, assim, relacionados, bem como o original ou cópia autenticada dos documento utilizados para a sua identificação; II - no do doador vivo, o resultado dos exames realizados para avaliar as possibilidades de retirada e transplante dos tecidos, órgãos e partes doados, assim

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como a comunicação, ao Ministério Público, da doação efetuada de acordo com o disposto nos §§ 4º e 5º do art. 15 deste Decreto; III - no do receptor, a prova de seu consentimento, na forma do art. 22, cópia dos laudos dos exames previstos nos incisos anteriores, conforme o caso e, bem assim, os realizados para o estabelecimento da compatibilidade entre seu organismo e o do doador. Art. 26. Os prontuários, com os dados especificados no artigo anterior, serão mantidos pelo prazo de cinco anos nas instituições onde foram realizados os procedimentos que registram. Parágrafo único. Vencido o prazo previsto neste artigo, os prontuários poderão ser confiados à responsabilidade da CNCDO do Estado de sede da instituição responsável pelo procedimento a que se refiram, devendo, de qualquer modo, permanecer disponíveis pelo prazo de 20 anos, para eventual investigação criminal. DISPOSIÇÕES FINAIS E TRANSITÓRIAS Art. 27. Aplica-se o disposto no § 3ºdo art. 19 à retirada de tecido, órgãos ou partes de pessoas falecidas, até seis meses após a publicação deste Decreto, cujo documentos tenham sido expedidos em data anterior à sua vigência. Art. 28. É o Ministério da Saúde autorizado a expedir instruções e regulamentos necessários à aplicação deste Decreto. Art. 29. Enquanto não for estabelecida a estrutura regimental do Ministério da Saúde, a sua Secretaria de Assistência à Saúde exercerá as funções de órgão central do SNT. Art. 30. A partir da vigência deste Decreto, tecidos, órgãos ou partes não poderão ser transplantados em receptor não indicado pelas CNCDOs. Parágrafo único. Até a criação das CNCDOs, as competências que lhes são cometidas por este Decreto, poderão, pelo prazo máximo de um ano, ser exercidos pelas Secretarias de Saúde dos Estados e do Distrito Federal. Art. 31. Não se admitirá inscrição de receptor de tecidos, órgãos ou partes em mais de uma CNCDO. § 1º Verificada a duplicidade de inscrição, o órgão central do SNT notificará o receptor para fazer a sua opção por uma delas, no prazo de quinze dias, vencido o

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qual, sem resposta, excluirá da lista a mais recente e comunicará o fato à CNCDO, onde ocorreu a inscrição, para igual providência. § 2º A inscrição em determinada CNCDO não impedirá que o receptor se submeta a transplante ou enxerto em qualquer estabelecimento de saúde autorizado, se, pela lista sob controle do órgão central do SNT, for o mais indicado para receber tecidos, órgãos ou partes retirados e não aproveitados, de qualquer procedência. Art. 32. Ficam convalidadas as inscrições de receptores efetuadas por CNCDOs ou órgãos equivalentes, que venham funcionando em Estados da Federação, se atualizadas pela ordem crescente das respectivas datas e comunicadas ao órgão central do SNT. Art. 33. Caberá aos estabelecimentos de saúde e às equipes especializadas autorizados a execução de todos os procedimentos médicos previstos neste Decreto, que serão remunerados segundo os respectivos valores fixados em tabela aprovada pelo Ministério da Saúde. Parágrafo único. Os procedimentos de diagnóstico de morte encefálica, de manutenção homeostática do doador e da retirada de tecidos, órgãos ou partes, realizados por estabelecimento hospitalar privado, poderão, conjunta ou separadamente, ser custeados na forma do caput, independentemente de contrato ou convênio, mediante declaração do receptor, ou, no caso de óbito, por sua família, na presença de funcionários da CNCDO, de que tais serviços não lhe foram cobrados. Art. 34. Este Decreto entrará em vigor na data de sua publicação. Art. 35. Fica revogado o Decreto nº 879, de 22 de julho de 1993. Brasília, 30 de junho de 1997; 176º da Independência e 109º da República. FERNANDO HENRIQUE CARDOSO Carlos César de Albuquerque LEI Nº 10.211, DE 23 DE MARÇO DE 2001 Altera dispositivos da Lei no 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, que "dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento O PRESIDENTE DA REPÚBLICA Faço saber que o Congresso Nacional decreta e

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eu sanciono a seguinte Lei: Art. 1º Os dispositivos adiante indicados, da Lei no 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, passam a vigorar com a seguinte redação: (já inseridos no texto da Lei) Art. 2º As manifestações de vontade relativas à retirada "post mortem" de tecidos, órgãos e partes, constantes da Carteira de Identidade Civil e da Carteira Nacional de Habilitação, perdem sua validade a partir de 22 de dezembro de 2000. Art. 3 Ficam convalidados os atos praticados com base na Medida Provisória no 2.083-32, de 22 de fevereiro de 2001. Art. 4o Ficam revogados os §§ 1o a 5o do art. 4o da Lei no 9.434, de 4 de fevereiro de 1997. Art. 5o Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação. Brasília, 23 de março de 2001; 180o da Independência e 113o da República. FERNANDO HENRIQUE CARDOSO José Gregori, José Serra

Morte Encefálica RESOLUÇÃO CFM nº 1.480/97 O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições conferidas pela Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958 e, CONSIDERANDO que a Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, que dispõe sobre a retirada de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento, determina em seu artigo 3º que compete ao Conselho Federal de Medicina definir os critérios para diagnóstico de morte encefálica; CONSIDERANDO que a parada total e irreversível das funções encefálicas equivale à morte, conforme critérios já bem estabelecidos pela comunidade científica mundial; CONSIDERANDO o ônus psicológico e material causado pelo prolongamento do uso de recursos extraordinários para o suporte de funções vegetativas em pacientes com parada total e irreversível da atividade

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encefálica; CONSIDERANDO a necessidade de judiciosa indicação para interrupção do emprego desses recursos; CONSIDERANDO a necessidade da adoção de critérios para constatar, de modo indiscutível, a ocorrência de morte; CONSIDERANDO que ainda não há consenso sobre a aplicabilidade desses critérios em crianças menores de 7 dias e prematuros, RESOLVE: Art. 1º. A morte encefálica será caracterizada através da realização de exames clínicos e complementares durante intervalos de tempo variáveis, próprios para determinadas faixas etárias. Art. 2º. Os dados clínicos e complementares observados quando da caracterização da morte encefálica deverão ser registrados no "termo de declaração de morte encefálica" anexo a esta Resolução. Parágrafo único. As instituições hospitalares poderão fazer acréscimos ao presente termo, que deverão ser aprovados pelos Conselhos Regionais de Medicina da sua jurisdição, sendo vedada a supressão de qualquer de seus itens. Art. 3º. A morte encefálica deverá ser conseqüência de processo irreversível e de causa conhecida. Art. 4º. Os parâmetros clínicos a serem observados para constatação de morte encefálica são: coma aperceptivo com ausência de atividade motora supra-espinal e apnéia. Art. 5º. Os intervalos mínimos entre as duas avaliações clínicas necessárias para a caracterização da morte encefálica serão definidos por faixa etária, conforme abaixo especificado: a) de 7 dias a 2 meses incompletos - 48 horas b) de 2 meses a 1 ano incompleto - 24 horas

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c) de 1 ano a 2 anos incompletos - 12 horas d) acima de 2 anos - 6 horas Art. 6º. Os exames complementares a serem observados para constatação de morte encefálica deverão demonstrar de forma inequívoca: a) ausência de atividade elétrica cerebral ou, b) ausência de atividade metabólica cerebral ou, c) ausência de perfusão sangüínea cerebral. Art. 7º. Os exames complementares serão utilizados por faixa etária, conforme abaixo especificado: a) acima de 2 anos - um dos exames citados no Art. 6º, alíneas "a", "b" e "c"; b) de 1 a 2 anos incompletos: um dos exames citados no Art. 6º , alíneas "a", "b" e "c". Quando optar-se por eletroencefalograma, serão necessários 2 exames com intervalo de 12 horas entre um e outro; c) de 2 meses a 1 ano incompleto - 2 eletroencefalogramas com intervalo de 24 horas entre um e outro; d) de 7 dias a 2 meses incompletos - 2 eletroencefalogramas com intervalo de 48 horas entre um e outro. Art. 8º. O Termo de Declaração de Morte Encefálica, devidamente preenchido e assinado, e os exames complementares utilizados para diagnóstico da morte encefálica deverão ser arquivados no próprio prontuário do paciente. Art. 9º. Constatada e documentada a morte encefálica, deverá o Diretor-Clínico da instituição hospitalar, ou quem for delegado, comunicar tal fato aos responsáveis legais do paciente, se houver, e à Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos a que estiver vinculada a unidade hospitalar onde o mesmo se encontrava internado. Art. 10. Esta Resolução entrará em vigor na data de sua publicação e revoga a Resolução CFM nº 1.346/91. Brasília-DF, 08 de agosto de 1997.

134


WALDIR PAIVA MESQUITA Presidente ANTร”NIO HENRIQUE PEDROSA NETO Secretรกrio-Geral Publicada no D.O.U. de 21.08.97 Pรกgina 18.227 Anexo na prรณxima pรกgina.

135


Anexo V- Termo de Morte Encefรกlica

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ANEXO VI

Termo de Consentimento livre e Esclarecido 1 – Título do projeto: Qualidade de vida e sexualidade em transplantado renal. 2 – Desenho do estudo e objetivo(s): Comparar a qualidade de vida e a função sexual nas fases pré e pós transplante renal dos pacientes transplantado renal do sexo feminino e masculino, de todas as idade, alfabetizados ou não alfabetizados, portadores de deficiência ou não portadores de deficiência (auditiva, motora ou visual), sem distinção de raça, religião.

“Essas informações estão sendo

fornecidas para sua participação voluntária neste estudo, que visa verificar se existe diferença na qualidade de vida e sexualidade nos estágios pré e póstransplante renal”; sendo “o objetivo de este estudo comparar a qualidade de vida e

a

função

sexual

nas

fases

pré-

e

pós

transplante

renal.

3 – Descrição dos procedimentos que serão realizados, com seus propósitos e identificação dos que forem experimentais e não rotineiros: O presente estudo aguarda aprovação pelo comitê de ética e Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo- UNIFESP e pelo Hospital do Rim e Hipertensão- Fundação Oswaldo Ramos/ FOR, o estudo será realizado no período de Março de 2011 a Março de 2012, na unidade de transplante de órgãos e ambulatório de transplante de órgãos, com todos os pacientes que aguardam o transplante renal e com todos os pacientes

que

cadastrados

foram pelo

transplantados sistema

de

renais

neste

período,

cadastramento

de

devidamente transplante

www.saude.sp.gov.br, ou cadastro de pacientes para transplante nos hospitais: Universidade Federal de São Paulo- UNIFESP e pelo Hospital do Rim e

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Hipertensão- Fundação Oswaldo Ramos/ FOR, e que assinaram o termo de consentimento livre esclarecido deste projeto, concordando com a pesquisa. Serão realizadas entrevistas/ encontros presenciais em dois estágios: 1- estágio: durante o procedimento dialítico na Pré-sala de hemodiálise do Hospital São Paulo e Hospital do Rim e Hipertensão na fase pré- transplante; num segundo momento estágio 2-

no pós-transplante após três meses da alta relacionada ao

procedimento de transplante, esta última entrevista/ encontro será realizada na sala de enfermagem do ambulatório de pacientes transplantado renal. Ambulatório de transplante renal : Horário de atendimento: de segunda à sexta das 08hrs às 18hrs no Ambulatório (Transplante Renal): R.Pedro de Toledo, nº 1020 - Vl Clementino - São Paulo / SP Hospital São Paulo:

Rua Napoleão de Barros, 715 - CEP: 04024-002

Vila Clementino, São Paulo - SP. Tel. 5576-4522 Hospital do Rim e Hipertensão: Rua Borges Lagoa, 960- Vl. Clementino CEP:04038-002 São Paulo/SP Tel: (11) 5087-8000 Exclusão: Serão excluídos do estudo todos os pacientes que não estiverem cadastrados no WWW.saude.sp.gov.br na lista de espera para transplante renal ou cadastrados devidamente no sistema de cadastro dos pacientes atendidos nos hospitais UNIFESP/ FOR- Hospital do Rim e Hipertensão, ou que não preencherem devidamente o termo livre e esclarecido, os que não aceitarem ser entrevistado, faltarem a três consultas com a entrevistadora na data, local, devidamente agendados, não responderem as questões formuladas (deixar de responder

alguma

questão).

4 – Relações dos procedimentos rotineiros e como são realizados – coleta de dados através dos questionários: 1-serão levantados dados através de questionário sócio-demográficos realizado pela própria pesquisadora anexo quatro relacionados à: idade, sexo, religião, estado civil, número de parceiros, tipo de relacionamento

conjugal,peso,

altura,

escolaridade,

profissão

e

por 138

um


questionário genérico para mensurar qualidade de vida em pacientes renal – Kidney Disease and Quality-of-Life-Short-Form (KDQOL-SFTM). E para avaliar a sexualidade os instrumentos: o Índice Internacional de Função Erétil (lIEF) e o Quociente Sexual – Versão Feminina (QS-F), Quociente Sexual – Versão Masculina (QS-M). 5 – Descrição dos desconfortos e riscos esperados nos procedimentos dos itens 3 e não acarreta gasto para o paciente entrevistado, nem bônus de rentabilidade (não receberá nada em troca das respostas do questionário), não será necessário exames de sangue, raio x ou outros para participar do estudo. Fica resguardado o direito do paciente em abandonar o estudo a qualquer momento, caso se sinta inseguro ou constrangido em responder os questionários. 6 – Benefícios para o participante: não há benefício direto para o participante que participar voluntariamente do estudo. Trata-se de estudo randomizado, testando a hipótese de que pode haver mudanças boas ou ruins pós transplante renal relacionado à qualidade de vida e sexualidade. Somente no final do estudo poderemos concluir a presença de algum benefício para o paciente transplantado renal; 7 – Relação de procedimentos alternativos que possam ser vantajosos, pelos quais o paciente pode optar: não tem. 8 – Garantia de acesso: em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. O principal investigador é a enfermeira: Fabiana Tavares de Almeida, que pode ser encontrado no endereço (institucional) : Rua: Napoleão de Barros, nº 715, Vila Clementino; Telefone(s) (011) 5576-4032, ou celular: (011) 9931-8846, E-mail: fabi.dida@ig.com.br. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Botucatu, 572 – 1º andar – cj 14, 5571-1062, FAX: 5539-7162 – E-mail: cepunifesp@unifesp.br 9 – É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na Instituição;

139


10 – Direito de confidencialidade – As informações obtidas serão analisadas em conjunto com as de outros voluntários, não sendo divulgada a identificação de nenhum paciente; 11 – Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas, quando em estudos abertos, ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores; 12 – Despesas e compensações: não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo. Também não há compensação financeira relacionada à sua participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa. 13 – Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado), o participante tem direito a tratamento médico na Instituição, bem como às indenizações legalmente estabelecidas. 14 - Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa. “Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo” Qualidade de Vida e Sexualidade em Transplantado Renal ” Eu discuti com a Enfermeira: Fabiana Tavares de Almeida, sobre a minha decisão em participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste Serviço. Data:___/___/_____.

140


Assinatura do paciente/representante legal Data:___/___/_____. Assinatura da testemunha para casos de voluntários menores de 18 anos, analfabetos, semi-analfabetos ou portadores de deficiência auditiva ou visual. Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo.

Assinatura do responsável pelo estudo

Data:___/___/_____.

141


Nome do Hospital TERMO DE DECLARAÇÃO DE MORTE ENCEFÁLICA Resolução CFM n° 1.400 08/08/1997 NOME: __________________________________________________________________________________________ PAI: ____________________________________________________________________________________________MÃE: ___________________________________________________________________________________________ IDADE: ______ANOS _____MESES _____DIAS DATA DE NASCIMENTO ___/____/____ SEXO: M F

RAÇA: A

B

N

Registro Hospitalar: ____________________________________

A - CAUSA DO COMA A.1 – Causa do Coma: A.2 – Causas do coma que devem ser excluídas durante o exame a)

Hipotermia

b) Uso de drogas depressoras do sistema nervoso central

( ) SIM

(

) NÃO

(

(

) NÃO

) SIM

Se a resposta for sim a qualquer um dos itens, interrompe-se o protocolo B. EXAME NEUROLÓGICO – Atenção verificar o intervalo mínimo exigível entre as avaliações clínicas constantes da tabela abaixo: IDADE

INTERVALO

7 dias a 2 meses incompletos

48 horas

2 meses a 1 ano incompleto

24 horas

1 ano a 2 anos incompletos

12 horas

Acima de 2 anos

6 horas

(Ao efetuar o exame, assinalar uma das duas opções SIM/NÃO obrigatoriamente, para todos os itens abaixo

Elementos dos exame neurológico

Resultados 1º exame

2º exame

Coma Aperceptivo

( ) SIM

( ) NÃO

( ) SIM

( ) NÃO

Pupilas fixas arreativas

( ) SIM

( ) NÃO

( ) SIM

( ) NÃO

142


Ausência de reflexo córneo palpebral

( ) SIM

( ) NÃO

( ) SIM

( ) NÃO

Ausência de reflexo oculocefálicos

( ) SIM

( ) NÃO

( ) SIM

( ) NÃO

Ausência de respostas às provas calóricas

( ) SIM

( ) NÃO

( ) SIM

( ) NÃO

Ausência de reflexo de tosse

( ) SIM

( ) NÃO

( ) SIM

( ) NÃO

Apnéia

( ) SIM

( ) NÃO

( ) SIM

( ) NÃO

C. ASSINATURAS DOS EXAMES CLÍNICOS – ( Os exames devem ser realizados por profissionais diferentes, que não poderão ser integrantes da equipe de remoção e transplante. 1. PRIMEIRO EXAME

2.

DATA: ___/___/___

DATA: ___/___/___

HORA: ___________

SEGUNDO EXAME HORA: ______________

NOME DO MÉDICO: _____________________

NOME DO MÉDICO: _____________________

CRM: _____________ FONE:_______________

CRM: _____________ FONE:_______________

END.: ____________________________

END.: ____________________________

ASSINATURA: __________________________

ASSINATURA: __________________________

D. EXAME COMPLEMENTAR – Indicar o exame realizado e anexar laudo com a identificação do médico responsável 1. Angiografia cerebral

2. Cintilografia 3.Doppler Radiolsotópica

6. Tomografia por emissão de fóton único

7. E.E.G

Transcraneano

4. Monitorização 5. Tomografia da pressão

Computadorizada

intracraneana

com xenônio

8. Tomografia por

9 . Extinção

emissão de

Cerebral do

positrôns

Oxigênio

10. Outros (citar)

E. OBSERVAÇÕES: I. Para o diagnóstico de morte encefálica, interessa exclusivamente a reatividade supraespinal. Conseqüentemente, este diagnóstico não é afastasdo através da presença de sinais de reatividade infraespinal (atividade reflexa medular), tais como: reflexos osteolondinosos (reflexos profundos), cutâneos-abdominais, cutâneo-plantar em flexão ou extensão, cremastérico superficial ou profundo, ereção peniana reflexa, arrepio, reflexos flexores de retirada dos membros inferiores ou superiores, reflexo tônico cervical. 2. Prova Calórica 2.1 – Deve-se certificar que não há obstrução do canal auditivo por cerúmen ou qualquer outra condição que dificulte a correta realização

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do exame. 2.2 – Usar 50 ml de líquido (soro fisiológico, água, etc), em torno de 0ºC em cada ouvido. 2.3 – Manter a cabeça elevada em 30 (trinta) graus durante a prova. 2.4 – Constatar a ausência de movimentos oculares. 3 – Teste da Apnéia No doente em coma, o nível sensorial de estímulo para desencadear a respiração é alto, necessitando-se elevar a pCO2 até 55mmHg, fenômeno que pode determinar um tempo de vários minutos entre a desconexão do respirador e o aparecimento dos movimentos respiratórios, caso a região ponto-bulbar ainda esteja íntegra. A prova da apnéia é realizada de acordo com o seguinte protocolo: 3.1 – Manter o paciente no respirador com Fi 02 a 100%, por 10 minutos. 3.2 – Desconectar o tubo do respirador. 3.3 – Instalar cateter traqueal de oxigênio com fluxo de 6 litros por minuto. 3.4 – Observar o surgimento de movimentos respiratórios por 10 minutos, ou até atingir pCO2 = 55 mmlHg. 4 –O exame clínico deve ser acompanhado de um exame complementar, que demonstre a ausência de circulação sanguínea intracraniana, atividade elétrica ou atividade metabólica cerebral. Observar o disposto abaixo (itens 5 a 6), com relação ao tipo de exame e faixa etária. 5 – Em pacientes com dois anos ou mais, fazer 1 exame complementar entre os abaixo mencionados: 5.1 – Atividade circulatória cerebral: angiografia, cintilografia radioisotópica, doppler transcraniano, monitorização da pressão intracraniana, tomografia computadorizada com xenônio, SPECT. 5.2 – Atividade elétrica: eletroencefalograma 5.3 – Atividade metabólica: PET, extração cerebral de oxigênio. 6 – Para pacientes abaixo de 02 anos 6.1 – De 1 ano a 2 anos incompletos: o tipo de exame é facultativo. No caso de eletroencefalograma, são necessários 2 registros com intervalo mínimo de 12 horas. 6.3 – De 7 dias a 2 meses de idade (incompletos); dois eletroencefalogramas com intervalo de 48 horas. 7 – Uma vez constatada a morte encefálica, cópia deste termo de declaração deve obrigatoriamente ser enviada ao órgão controlador estadual (Lei 9.434, art. 13)

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Anexo VII - Termo de aprovação Para utilização do Instrumento KDQOL –SF

Fabiana Almeida <fabi.dida@ig.com.br>

Permissão para o uso da versão em português do instrumento KDQOL-SF

Fabiana Almeida <fabi.dida@ig.com.br>

4 de fevereiro de 2011 18:38

Para: rsesso@unifesp.br Prezado Dr. Ricardo Sesso Meu nome é Fabiana Tavares de Almeida, sou enfermeira especializando em enfermagem nefrologia pela UNIFESP aluna do curso de 2010 professora orientadora: Drª Angélica Belasco. Estou desenvolvendo um trabalho de pesquisa relacionado a Qualidade de vida e Sexualidade dos Transplantados Renal. Meu projeto de pesquisa tem como objetivo geral a Avaliação da Qualidade de Vida e Sexualidade dos pacientes Transplantados Renal dos hospitais UNIFESP e FOR- Hospital do Rim e Hipertensão, tenho muito interesse de levar este projeto para mestrado pela UNIFESP também. Para poder prosseguir com a pesquisa venho por meio deste e-mail solicitar ao Dr. Ricardo Sesso a permissão para utilização do instrumento KDQOL-SF, na versão traduzida e validada para o português do Brasil de sua autoria a versão atualizada com o manual deste instrumento se possivel. O meu projeto ainda aguarda aprovação do comite de ética, mas para poder passar no mesmo tenho que ter a autorização do autor do KDQOL-SF para utilização do instrumento. Coloco-me a prestar qualquer esclarecimento. Compometo-me a enviar o trabalho/ resultados obtidos após conclusão da pesquisa e mais dados os quais o Dr. Ricardo Sesso necessite ou tenha interesse. Aguardo resposta Desde já muito obrigado. Atenciosamente Fabiana Tavares de Almeida

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Ricardo Castro Cintra Sesso <rsesso@unifesp.br>

7 de fevereiro de 2011 09:11

Para: Fabiana Almeida <fabi.dida@ig.com.br> Prezada Fabiana, Você tem nossa permissão para utilizar a versão em português do questionário KDQOL-SF por nós validado. Desejo boa sorte em seu trabalho. Atenciosamente Ricardo Sesso Prof. Associado Disciplina de Nefrologia Unifesp, EPM

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Anexo XIII- Termo de aprovação Comitê de Ética

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Qualidade de Vida e Sexualidade em Transplantado Renal