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7èmes Journées Aurasiènnes Internationales de Pneumologie Complexe sportif et culturel Batna les 18 et 19 avril 2012

Intérêt de l’écho-endoscopie (EBUS-TBNA) dans le diagnostic des adénopathies médiastinales Y.Kheloui, O.Saighi Service de pneumo-phtisiologie – E.P.H Blida


Introduction • La ponction ganglionnaire transbronchique écho-guidée est une technique endoscopique moderne mini invasive qui consiste à réaliser des cyto ponctions ganglionnaires médiastinales à travers la paroi trachéo bronchique sous contrôle échographique (EBUS-TBNA). • Zone difficile d’accès pour un Dic étiologique. • Causes multiples, accès invasif • Intérêt dans le staging des CBPP


MatĂŠriel:


• • • •

En salle d’endoscopie conventionnelle Sous anesthésie locale +/- sédation Endoscopiste entrainé Cytopathologiste sur site


Ganglion médiastinal pathologique ? ■Critères issus de la classification N des cancers bronchiques ■ Deux examens incontournables : ■

Scanner thoracique injecté

est considérée comme pathologique toute adénopathie médiastinale de petit diamètre ≥ 10 mm

American College of Chest Physicians Guidelines (2007) ≥ 10 mm

est considérée comme pathologique toute adénopathie médiastinale de petit diamètre ≥ 16 mm (VPP = 62% si 10-15 mm et 90% si ≥ 16mm) De Langen AJ et al. Meta-analyse. Eur J Cardiothorac Surg 2006, 29 :

26-9

≥ 2,5

Pet-Scanner

est considérée comme pathologique toute adénopathie médiastinale dont SUVmax ≥ 2,5 (standardized uptake ■

value)

American College of Chest Physicians Guidelines (2007


Adénopathie supracentimétique


Pet-Scanner Nombreux faux positifs : ■

Adénopathies inflammatoires (histiocytose folliculaire ou sinusale, granulomatose…)

Adénopathies pneumoconiotiques (silicose)


Quel patient explorer ? Trois cas de figures :

1. Adénopathie(s) médiastinale(s) isolée(s)

2. Adénopathie(s) médiastinale(s) satellite(s) d’une lésion thoracique

3. Adénopathie(s) médiastinale(s) associée(s) à une lésion extra-thoracique


1) Adénopathie(s) médiastinale(s) isolée(s) ■ Adénopathies hilaires et médiastinales bilatérales

asymptomatiques :

■ Reich et al. Chest 1998, 113 : 147-153. ■ Estimation sur 33 000 patients : ■ Sarcoïdoses stade I : 32 982 patients (99,95%) ■ Lymphome malin hodgkinien : 9 patients ■ Tuberculose : 8 patients ■ Lymphome malin non hodgkinien : 1 patient ■ Médiastinoscopie : risques > bénéfices Mortalité : 0,08%, morbidité non nulle : 2%


EBUS pour le diagnostic de sarcoïdose ? ■

EBUS : mortalité nulle et morbidité faible (0,15%)

■ Intérêt dans les types I ? ■ Intérêt quand nécessité d’un diagnostic histologique :  

Tableau atypique Avant mise sous traitement (types II)

Rentabilité diagnostique : EBUS > TBNA (83% versus 54%) Tremblay et al. Chest, 2009, 136, 340-346


Adénopathies médiastinales symptomatiques ■

Lymphome malin hogkinien ou non ?

Nécessite un diagnostic histologique (non cytologique) :  Perte de l’architecture ganglionnaire  Population cellulaire tumorale - Monotone (ex : Lymphomes petites cellules diffus) - Hétérogène (ex : Lymphomes Hodgkiniens) nécessitant plusieurs plans de coupe + marquages des populations lympohoïdes (CD) ■ Taille aiguille EBUS : 22G cytologie (± micro-biopsies) : - Rentabilité diagnostique mauvaise = 38% (Steinfort et al. J Thorac Oncol. 2010, 5 : 804-809.)

- Meilleure rentabilité quand lymphome connu (rechute ?) (Kennedy et al. Thorax. 2008, 63 : 360-365.) Preferer les techniques autorisant une etude histologique: - Mediastinoscopie - Echoendoscopie oesophagienne(EUS,19G) - Ponction transbronchique non echo-guidée(19G)


2a) Masse pulmonaire gangliotumorale ■ Diagnostic du cancer bronchique • non à petites cellules (type «bulky ») : - Rentabilité EBUS: 97,1% Yasufuku et al. Chest.2004,126,122-128 •

à petites cellules : - Rentabilité EBUS: 97,2%

Wada et al. Ann Thoraciq surg.2010,90:229-234 .


2b) Adénopathie(s) médiastinale(s) satellite(s) d’un CBNPC ■ Staging du cancer bronchique

Quelle technique employer ? Scanner

TEP

≥ 10mm

SUVmax ≥ 2,5

Sensibilité

76,9%

Spécificité

55,3%

VPN

83%

80%

70,1% 93%

EBUS

Médiastinoscopie

92,3%

81%

98%

100%

92%

91%


EBUS/EUS vs Médiastinoscopie

1 seule étude prospective randomisée

N= 118

N= 123

Médiastinoscopie

EUS+EBUS

EUS+EBUS

puis médiastinoscopie

Sansmédiastinosco pie

Sensibilité VPN

79%

P=0 ,02

86%

Annema et al. JAMA, 2010, 304 : 2245-2252 Seule étude prospective randomisée contrôlée

85%

94% 93%

85%


Stratégie d’exploration N2/N3 Adénopathie petit axe ≥ 10 mm et/ou SUVmax ≥ 2,5 EBUS

NON

CHIRURGIE

OUI

négatif

Médiastinoscopie positive

Chimio néo-adjuvante

positif

négative

Chimio néo-adjuvante

? CHIRURGIE

?


Territoires accessibles à l’EBUS

■ 1R -1L ■ 2R – 2L ■ 3p (trachéooesophagienne) ■ 4R – 4L ■7 ■ 10R – 10L ■ 11R – 11L


Territoires non accessibles à EBUS

■ Aires 5 et 6 :

Médiastinoscopie antérieure

■ Aires 8 et 9 :

Echo endoscopie oesophagienne


Comment assurer le staging par EBUS

■ En hôpital de jour ■ Sous sédation ou sous AG ■ Toujours piquez en premier le ganglion faisant classer le patient dans le plus haut stade TNM : ■ N3 → N2 → N1 ■ Minimum : 3 ponction par site ■ 95%

du plateau de rentabilité diagnostique (Lee et al. Chest 2008, 13 ,368-374)

■ Minimum : 5 jours arrêt du plavix*


EBUS Critères échographiques de malignité

Plutôt bénin

Plutôt malin


≤ 10 mm

> 10mm

Nécrose Nécrose + Str. hilaire – Str. hilaire +

Triangulaire

Rond

Homogène Hétérogène Indistincts Bords distincts

Indistincts

Ovalaire Rond

Homogène

Bords distincts

Hétérogène

≤ 10 mm > 10mm

Str. hilaire +

Etude récente de Wang Memoli et al. Chest décembre 2011

Nécrose +


2c) Adénopathie(s) médiastinale(s) satellite(s) d’un mésothéliome

Mésothéliome pleural : ■ Sensibilité du staging médiastinal EBUS > Médiastinoscopie (59%) (28%)

Rice et al. Ann Thorac Surg 2009, 88, 863-868


3) Adénopathie(s) médiastinale(s) associée(s) à une lésion extra-thoracique

1. 2.

EBUS

Tout reste à faire…

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Si négatif, médiastinoscopie chirurgicale Cancer sein Cancer digestif Cancer thyroïde Cancer testiculaire Cancer du rein Chondrosarcome ACUP

les + fréquents

Affirme le caractère métastatique de l’adénopathie médiastinale Peut contre-indiquer une métastasectomie pulmonaire Intérêt des RCP dans la prise des décisions…


Quelles analyses demander ? ■ Aiguille 22G (21G) ■

Cytologie

■ ■ ■

Immuno-marquage TTF1 Mutation EGFR Future = Kit d’analyse multigénique (Nakajima et al. Chest Novembre 2011)

– EGFR (si mutation TKI) – K-ras (présence résistance L1 par chimiothérapie avec sels de platine) – Protéine P-53 présence ( ↓survie globale)

■ ■

Histologie sur microbiopsies Bactériologie (+++ BAAR) ■

Si adénopathie nécrotique, dans un contexte non évocateur de néoplasie


Adénopathies tuberculeuses

EBUS dans 156 tuberculoses ganglionnaires : Diagnostic dans 94% des cas ■86% : Histologie ■47% :Culture positive


Examen de choix dans le Dic des ADP mediastinales

Recommandations BTS Novembre 2011

EBUS :

■Technique efficace et sure dans le staging hilaire et médiastinal des cancers bronchiques (Grade B) ■Technique efficace et sure pour biopsier les adénopathies hilaires ou médiastinales dans le cas de suspicion de sarcoïdose, en complément des biopsies bronchiques et transbronchiques (Grade B) ■Données insuffisantes pour recommander la technique dans le diagnostic de lymphome (Grade D)


Merci à… Pr Vincent Jounieaux. CHU Amiens

…et pour votre attention

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