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VIIティmes JOURNテ右S AURESSIENNES INTERNATIONALES DE PNEUMOLOGIE BATNA 18-19 Avril 2012

Association Franco-Algテゥrienne de Pneumologie


Emphysème

 Élargissement anormal et permanent des alvéoles, et/ou destruction des parois alvéolaires sans fibrose.

Cicatriciel panlobulaire

centrolobulaire paraseptal

Bulle

 Lésion emphysémateuse > 1 cm

Bleb

 Collection aérienne intra pleurale

Kyste

 Cavité épithélialisée


ÉTIOLOGIES DE L'EMPHYSÈME Emphysème centrolobulaire  Facteurs personnels

TABAGISME

Majoritairement

 Destruction régions centrales de l'acinus (bronchioles respiratoires et canaux alvéolaires)  avec respect de la périphérie (Alvéole) Prédominance parties supérieures et postérieures du poumon

Emphysème panlobulaire

• Lymphocytes T CD8+ • Macrophages • Neutrophiles • IL-8 - TNF-α

• pollutions aériennes • pollution domestique • (chauffage bois) • tabagisme passif • infection pulmonaire • pollutions professionnelles • statut socio-économique

 Inflammation chronique *  Anti protéinases

 Antioxydants

 Réactions oxydantes

 Protéinases

* http://tel.archives-ouvertes.fr/docs/00/46/21/42/PDF/2008PEST0056_0_0.pdf

 Destruction de l'ensemble du lobule pulmonaire  répartition régulière dans l'ensemble du poumon  prédomine dans les moitiés inférieures

 Rechercher un déficit en α 1 – AT

 Mécanismes de réparation  Remodelage bronchique

Bronchite chronique BPCO Emphysème

 coexistence possible entre les 2 types d'emphysème


Chirurgie des bulles et blebs * * Lancelevée J et Coll.: http://www.ctcv-hugo.fr/14-chirurgie-de-l27emphyseme.ppt

 Réduire le risque de complication

 pneumothorax  infection....

 Limiter le syndrome occlusif ** Classification de Witz et Roeslin ** ** Witz JP et Coll. Rev Fr Mal Respir 1980;8: 2: 121–5.

 Type I  Type II

**

 Bulle unique avec parenchyme normal (emphysème paraseptal)  Bulles multiples avec emphysème (bulles = exagération locale d'un emphysème diffus)

 Type III

 Poumon évanescent (dystrophie pulmonaire progressive)  Type I ou blebs

Indications de la bullectomie

 Complications: pneumothorax, infection...

 Bulle géante > 30% du champ pulmonaire et/ou atélectasie passive **


Résultats (22 études *)

Sur le court terme

* Chan K.M. et al. Proc Am Thorac Soc; 2009; 6; 1: 137-145

 Amélioration de l'hypoxémie

  de la CPT

 Amélioration de l'hypercapnie

  du piégeage aérique (VR)

  de la CRF

 Amélioration du syndrome distensif thoracique  Régression du cœur pulmonaire (si présence d'hypoxémie/hypercapnie)

 Peu d'études Sur le long terme

 Amélioration de la dyspnée

 En général persistance de l'amélioration  Aggravation progressive au fil des années


Chirurgie de réduction de volume pulmonaire

Objectif premier

 Emphysème Type II et III

Réduire le volume de poumon non fonctionnel (25% à 35% du parenchyme d'un ou des deux poumons)  conserver au maximum le volume de parenchyme sain

 Améliorer la compliance pulmonaire * * Sciurba F.C. et al. N Engl J Med; 1996; 334; 17: 1095-1099

 Diminuer le syndrome obstructif ** ** Sharafkhaneh A. et al. Thorax; 2005; 60; 4: 288-292

Autres buts

Améliorer la fonction musculaire diaphragmatique *** *** Bellemare F. et al. Chest; 2002; 121; 6: 1898-1910

Améliorer la fonction VG/ éviter l'HTAP **** **** Jörgensen K. et al. Chest; 2003; 124; 5: 1863-1870

Améliorer la fonction ventriculaire droite+ + Falk J.A et al. Chest 2007; 132; 5: 1476-1484


Bilan préopératoire  TDM IV  Évaluer la distribution

 Scintigraphie de ventilation/perfusion ? *

* Non: Cleverley J.R. et al. Clin Radiol; 2000; 55; 1: 45-50 * Oui: Johansson A. et al. Clin Physiol Funct Imaging; 2004; 24; 1: 58-64.

Emphysème hétérogène ( centro-lobulaire)  Évaluer le retentissement

Emphysème mixte

Emphyséme homogène

 Niveau d'exercice élevé  Niveau d'exercice faible

 Qualité de vie  Test d'effort

 SF36...SGRQ...  Cycloergomètre - test de marche de 6'

 EFR

 gazométrie...oxygénodépendance.

 HTAP

 Échocardiographie < cathétérisme cardiaque ** ** Fisher M. R et al. Eur Respir J; 2007; 30; 5: 914-921

 Index de Bode


Critères d'opérabilité * * Estenne M. Rev Mal Respir; 2004; 21; 2: 287-298

IMC < 31.1 kg/m2 (hommes) IMC < 32.3 kg/m2 (femmes)  Critères cliniques

Emphysème stable sous 20mg/j de Prédnisolone Arrêt du tabac > 4-6 mois

 Imagerie TDM-HR

âge < 75 ans

Emphysème bilatéral important

20% < VEMS < 45% vr

CPT > 100-120% vr

VR > 150-200% vr

 EFR Gazométrie: Pa O2 > 45 mmHg – PaCO2 < 55-60 mmHg  Bilan cardiaque

 Tests d'effort

Pas d'angor – FES > 45% - Pas d'arythmie Test Dobutamine (stress) négatif Test de marche de 6' > 140m ou pédalage > 3 minutes

 Programme de réhabilitation complet

capable de participer à un programme de réhabilitation


Contrindications  Transplantation

 Lobectomie

Antécédents

 Réduction de volume pulmonaire  HTA non contrôlée

Cardiologiques

 Pleurodèse  Infarctus myocardique < 6 mois

 Troubles du rythme c/i l'effort  Infection en cours

Pneumologiques

 Bronchectasies majeures  HTAP > 45 mmHg  équivalent Prednisolone > 20mg/j

 Nodule pulmonaire  Oxygénothérapie > 6 L/min

 VEMS < 20% vr  TLCO < 20% vr Survie prévisible < 5 ans

 Emphysème diffus  PAP > 35 mmHg


Chirurgie de réduction de volume pulmonaire N= 1218 patients * Globalement à 5 ans Sous groupe bénéficiaire

 Résultats

* NETT; N Engl J Med; 2003; 348; 21: 2059-2073

 Avantage global de survie (RR: 0.86)  Chirurgie unilatérale  morbidité mais moins efficace  Emphysème prédominant aux lobes supérieurs  Faible capacité à l'exercice (F:<25 watts – H:< 40 watts)

 Amélioration des symptômes exercice et de la survie

Dyspnée  Test marche 6'

 Emphysème LS et forte capacité à l'exercice  Autres sous groupes

 Emphysème non LS et faible capacité effort

 Amélioration des symptômes et capacité à l'exercice MAIS

 Pas d'avantage voire désavantage de survie ** ** Naunheim K.S. et al; Ann Thorac Surg; 2006; 82; 2: 431-443


Réduction endoscopique de volume pulmonaire

 Valve endobronchique en silicone unidirectionnelle dans stent en nitinol  Blocage de l'air inspiré/sortie des Emphasys EBV gaz/sécrétions piégés Atélectasie des segments isolés  réduction du volume pulmonaire Globalement * * Wan I.Y.P. et al. Chest; 2006; 129; 3: 518-526 N=98 patients (9 services – 7 pays)  Initialement

 VEMS: 30.1±10.7% vr

 4±1.6 valves/patients  Résultats

 unilatéralement: 49% des patients

 VEMS: 10.7±26.2% vr  CVF: 9±23.9%

 VR: 244±0.3% vr

 VR: 4.9±17.4%

 Test de marche 6': 23±55.3%

 Complications sérieuses: 8 patients (8.2%) – 1 décès (1%)  complications

 pneumonie, pneumothorax, hémoptysie sévère...


Réduction endoscopique de volume pulmonaire (Fenestration bronchique) N = 315 patients *

 système Exhale®

* Shah P.L. et al. Lancet; 2011; 378; 9795: 997-1005

 Emphysème homogène avec hyperinflation sévère VEMS ≤ 50% vr ou <1L

 Tabagisme ≥ 20 PA

 VEMS/CVF < 70% vr

 sevrage ≥ 8  VR/CPT ≥ 0.65 semaines  n = 208 traités vs 105 endoscopie leurre

http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1471-2466-11-1.pdf

Efficacité transitoire

 Surveillance de 12 mois

aucune différence entre les 2 bras à 6 mois


Réduction endoscopique biologique de volume pulmonaire *

N=6 patients – Âge: 66±5.7 ans  Groupe I (3 patients) : 2 sous-segmentaires (unilatéralement) traitées  Groupe II (3 patients) : 4 sous-segmentaires (unilatéralement) traitées  Résultats

 Procédure complexe: x instillations (trypsine porcine, fibrinogène humain, chondroïtine, tétracycline...)

 Aucune complication

 Un seul jour d'hospitalisation nécessaire

 CVF: -2 à +19%  VR/CPT: -1% à -15%  VR: +1% à -22%  Test de marche 6': 0% à +51% * Reilly J. et al. Chest; 2007; 131; 4: 1108-1113


Réduction endoscopique de volume pulmonaire (REVP) thermique * * Snell G. et al. http://cdn.intechopen.com/pdfs/34530/InTech-Endoscopic_lung_volume_reduction.pdf

N = 44 patients emphysème sévère hétérogène*  application d'une énergie thermique sous forme de vapeur d'eau par cathéter spécial "Intervapor"  durée # ½ heure  T°vapeur d'eau: 125°  Résultats à 6 mois  VEMS:  + 141 mL en moyenne  VEMS> 12% v.i: 83% des patients  QRSG:  4 points REVP par mousse étanche * + **  injections ciblées de mousse en polymère (AerisSeal®)  inflammation locale  fibrose  cicatrice  REVP N = 25 patients emphysème sévère lobe supérieur*  traitement de 6 sites/12 semaines - 2 à 4 s/segmentaires  amélioration: VEMS – VR/CPT – TDM6' – TLCO - QRSG  réponses GOLD III > Gold IV

** Herth F.J et al. Respiration; 2011; 82; 1: 36-45


Réduction endoscopique de volume pulmonaire une indication particulière *  n= 4 patients  âge moyen: 51 ans.

* Venuta F. et al. Eur J Cardiothorac Sur; 2011; 39; 3: 364-367

 réduction endoscopique de volume pulmonaire (REVP)  LSD: 2 patients

 LID: 1 patients

 LSG: 1 patients

 implantation en moyenne: 3.5 valves/patients

 Morbidité/mortalité = 0

  VR -  périmètre au test de marche de 6' -  score du MRC (dyspnée)  3 patients: transplantation pulmonaire (TP) 6, 7 , 6 mois après  2 transplantations uni pulmonaires – 1 transplantation bi-pulmonaire  le 4ème patient est décédé d'insuffisance respiratoire 13 mois après REVP pour les patients en attente de transplantation

 améliorer l'état clinique en vue d'atteindre le moment de la TP


Transplantation pulmonaire * * Chan K.M. et al. Proc Am Thorac Soc; 2009; 6.1 ; 137-145

 Transplantation uni ou bi pulmonaire ?  Emphysème +BPCO: Bi-pulmonaire bénéfices VEMS majorés/persistants ** ** Mason D.P. et al. Ann Thorac Surg; 2008; 85; 4: 1193-1201

 Bénéfices  Survie emphysème Survie

1 an: 82%

5 ans: 49%

10 ans: 19%

 Meilleure survie à 1 an mais moindre taux à 10 ans *** *** Trulock E.P. et al. J Hearth Lung Transplant; 2007; 26; 8: 782-795

 Meilleure survie transplantation bi pulmonaire ++ EFR

++ Cassivi S. et al. Ann Thorac Surg; 2002; 74; 7: 1663-1669

  distance test de marche de 6' x 4 ans,  légère à 5 ans  stabilité 7 ans + +  Effort après transplantation limité par la capacité aérobie non par ventilation  Résultats à long terme sont limités par les complications altérant la survie


 Critères de sélection des patients * • Maurer JR et al. J Heart Lung Transplant; 1998; 17; 7: 703-709

 critères généraux

importance d'une sélection soigneuse +  Compte tenu d'une morbi/mortalité élevée + Orens J.B. et al. J Hearth Lung Transplant; 2006; 25; 7: 745-755

 Âge < 65 ans  Patients très symptomatique ayant bénéficié de tous les autres traitement possibles (CRVP, réhabilitation...)  Patient non alité en permanence  Patient bien informé et explicitement d'accord pour ce traitement  critères spécifiques  VEMS < 20-23% vr (sans réversibilité) et soit TL CO < 20% vr soit emphysème homogène  Hypoxémie chronique et/ou PaCO2 > 55 mmHg  Emphysème sévère et homogène ou prédominant dans les lobes inférieurs (déficit en α-1 antitrypsine)  HTAP


 contrindications *

 Absolues

cancers non traité ou intervalle libre < 5 ans

 clairance créatinine < 50mL/mn

 Insuffisance hépatique ou rénale sévère Maladie musculo-squelettique sévère touchant la cage thoracique

 bilirubinémie > 2mg/dL

 AG Hbs ou VIH+  Infections extra pulmonaires non contrôlées  Tabagisme actif ou toxicomanie  Non observance – affection psychiatrique non stabilisée

 Relatives  Ventilation mécanique ou oxygénothérapie extra corporelle  Obésité ou Cachexie  Chirurgie thoracique antérieure – Pleurectomie – Talcage  Équivalent Prednisolone > 20mg/j  Hépatite C avec atteinte hépatique  Coronaropathie  Diabète  HTA – Ulcère gastrique – RGP – Instabilité psycho-sociale  Ostéoporose

* Estenne M. Rev Mal Respir; 2004; 21; 2: 287-298


 la chirurgie de réduction de volume pulmonaire  VEMS < 20% vr  Contrindications

 DLCO < 20% vr

 Emphysème homogène

 Améliore la fonction pulmonaire  Améliore la qualité de vie

 HTAP

 Améliore la survie

 Retarde le recours à la transplantation  Chirurgie unilatérale

  morbidité mais amélioration moindre de la fonction pulmonaire  réduction endoscopique de volume pulmonaire  Chaleur, mousse ...  Bénéfices sur

 Valves  Colles biologiques

 Fonction pulmonaire Test de marche de 6'

 Qualité de  Atteindre le moment d'une TP vie  transplantation pulmonaire  Améliore la survie

Durée ?

  test de marche 6'  Amélioration ventilation mais non la capacité aérobie


Il a bien raison S. Sancho

03 Traitements non médicamenteux des emphysèmes  

VII èmes JOURNÉES AURESSIENNES INTERNATIONALES DE PNEUMOLOGIE BATNA 18-19 Avril 2012 Association Franco-Algérienne de Pneumologie Emphysème...

03 Traitements non médicamenteux des emphysèmes  

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