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FORMULAIRE D'ADHÉSION

Club Nautique de Divion

Photo

Ecole de Natation Adhérent N° Licence: Nom: Prénom: Sexe: Fille Date de naissance: Adresse:

Garçon: Nationalité:

Code postal

Ville

Téléphone: Portable: Adresse mail:

@

Recommandé

Fourniture obligatoire d'un certificat médical de non contre indication de la pratique de la natation. (entraînements et compétitions) de moins de 3 mois Compléter la fiche assurance du "Livret du licencié" Autres renseignements Niveau ENF1: A déjà adhéré à un autre club de la FFN

OUI OUI

NON NON

Si OUI: N° de licence: (Si possible) Lien de parenté avec une personne habitant DIVION

OUI

NON

(Pour les mineurs, parents ou grands-parents)

Pointure pour les palmes:

Taille pour maillot

Autorisation parentale pour les enfants mineurs Madame ou Monsieur ____________________________ demeurant__________________________________ _________________________________autorise mon fils ou ma fille__________________________________ à participer aux entraînements,activités et compétitions auxquelles participe le CN DIVION pour la saison en cours. Le: Signature:

Règlement intérieur L'adhérent (et pour les mineurs son représentant légal), reconnaît(reconnaissent) avoir lu et pris connaîssance du règlement intérieur du club annexé à cette adhésion et en accepte(ent) tous les termes sans restriction. Le: Signature: Coupon à conservé par l'adhérent

Horaires des entraînements Groupes Hippocampes Dauphins

Mardi 17h30 - 18h30

Mercredi

Vendredi

9h00 - 10h00

17h30 - 18h30

Participations obligatoires aux épreuves d'évaluation de l'ENF

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BORDEREAU DE PAIEMENT

des cotisations adhérents Club Nautique de Divion Cotisations annuelles Saison 2012 - 2013 1er Adhérent Natation course: 85€ Groupe Compétition Caution Forfaits 10€ Groupe Benjamins 75€ Natation course: Groupe pré compétition Caution Forfaits 10€ Ecole de natation Groupe 65 € perfectionnement Groupe Hippocampes 55 € Etudiants Membre actif Gratuit

2ème Adhérent

3ème et plus

70€

60€

Caution Forfaits

10€

Caution Forfaits

10€

Le Club Nautique de Divion propose un achat groupé pour le matériel de natation, comprenant: Pour la natation course: (Date limite de commande 15 octobre 2012) 1 paire de plaquettes doigts, 1 pull boy, 1 paire de palmes courtes silicone,1 sandow (élastique) et 1 mesh bag (sac filet). Montant 40€ 1 paire de grandes plaquettes et 1 tuba frontal. Montant 15€ Pour l'école de natation: (Date limite de commande 15 novembre 2012) 1 tuba frontal et 1 paire de palmes. Montant 25€ Les lunettes (Obligatoires) et maillot de bain restent à la charge de l'adhérent. Récapitulatif Cotisation 1er adhérent:____________________1 x_____=_______€ Cotisation 2ème adhérent:__________________1 x_____=_______€ Cotisation 3ème adhérent et plus:_____________ x_____=_______€ Cotisation Etudiant:_________________________ x_55_=_______€ Pack_1_Natation_Course:___________________ x_40__=_______€ Pack_2_Natation_Course:___________________ x_15__=_______€ Pack_Ecole de Natation_____________________ x_25__=_______€ Total à régler:

Paiement Chèque bancaire

N° Chèque:

Banque:

Espèces Tickets sport CAF

Caution forfaits N° Chèque:

Banque:

Chèque encaissé si 2 forfaits dans la saison en cours, non justifiés par un certificat médical. Sinon rendu en fin de saison. Date limite de remise des dossiers d'inscription, dûment complété, accompagné du paiment et des documents demandés: 1er octobre 2012. Au-delà de cette date l'accès aux entraînements sera refusé aux nageurs n'ayant pas remis leur dossier d'inscription complet. Pour le paiement par chèque, un report ou un paiement échelonné, peut être demandé.

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Adhérant Club Nautique de Divion

Fiche de liaison médicale et autorisation parentale (pour les mineurs) En cas d'urgence, les médecins obligés de pratiquer certains actes chirurgicaux, examens, anesthésies, demandent une autorisation écrite des parents. Si celle-ci fait défaut, il leur faut demander l'autorisation au Juge des enfants ou au Procureur de la République. L'attestation ci-dessous est destinée à éviter ces démarches. Cette fiche permet au médecin qui verra éventuellement votre enfant de connaître ses antécédents, les contreindications éventuelles à un traitement ou tout autre problèmes particuliers. Saison 2012/2013 Licenciés: Nom:______________________________ Prénom:__________________________ Né le__________________ Groupe sanguin_________ Antécédents chirurgicaux (dates et nature):_______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Antécédents médicaux (dates et nature):_________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Maladies graves (dates et nature):______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Allergies connues à des médicaments ou substances diverses:_______________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Vaccinations entreprises et dates de celles-ci:_____________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Autres:_____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Contrôles antidopage sanguins Code du sport - Article R232-52 - Entré en vigueur le 16 janvier 2011 L'obligation pour l'athlète contrôlé de devoir justifier de son identité. Si le sportif contrôlé est un mineur ou un majeur protégé, tout prélèvement nécessitant une technique invasive, notamment un prélèvement de sang, ne peut être effectué qu'au vu d'une autrisation écrite de la ou des personnes investies de l'autorité parentale ou du représentant légal de l'intéressé remise lors de la prise ou du renouvellemnt de la licence. L'absence d'autorisation est constitutive d'un refus de se soumettre aux mesures de contrôle.

Autorisation parentale pour les mineurs Je soussigné(e) M ou/et Mme__________________________________ représantant légal de ___________________________________ Tél Professionnel:________________________ Tél Domicile:__________________________ Autorise le médecin consulté, en cas d'urgence, à toute intervention médicale, chirurgicale ou d'anestésie que nécessiterait l'état de mon enfant. Autorise mon enfant à subir les contrôles antidopage dans le cadre de son activité sportive de licencié€ de la fédération française de Natation. Personne à joindre en cas d'urgence, autre que les parents:__________________________________________ ____________________________________________________________Tél:____________________________ Fait à ,le Signature du/des parent(s), Précédé de la mention "Lu et approuvé"

Signature du licencié: Précédé de la mention "Lu et approuvé"

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Bulletin d'adhesion ENF 2012-2013  

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