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數 位 化植牙流程 1. 數位化印模 ( Digital Impression ) 數位化植牙流程從數位化印模開始,數位化 印模掃描的影像為使用口腔掃描機在病患口內進行 掃描攝影。丹麥 3shape 研發的 TRIOSᵀᴹ 口腔

圖片 5: 設計手術導引板

掃描機,可每秒攝影三千張 2D 影像,並立即轉成 高精準度的 3D 數位模型。

Implant Studioᵀᴹ 可用來判斷植體的最佳位置,

同時也能設計手術導引板,3D數位影像製造3D模 型的方式有兩種: 3D printer 及全自動化切削機。 3D printer的運作方式,首先為機器讀取3D列印 圖片 3: 口腔掃 描的影像

的設計檔案,後發射紫外雷射光來堆疊層層的物質 ,以一系列橫截面形成完整的3D模型。

圖片 2: TRIOS™

2. 數位植牙治療計畫 病患的口腔掃描影像及顎骨掃描的 CBCT ( 錐狀射束電腦斷層掃描 ) 影像,以診斷軟體結

合兩者影像,使牙 齒 、 牙 齦 及 下 顎 呈 現 在 同 一 個解剖 影 像 , 能更 有效地分析及設計植體路徑。

圖片 6: 使用 3D printer 製造的手術導引板

市面上有多家公司生產 3D printer,美國製造 的 ProJet 3510 MP 小巧美觀又不失精準。

圖片 7:

4. 臨時補綴物之數位化製程 Implant Studioᵀᴹ 擬定的數位植牙路徑,被負載 圖片 5: 植體路徑規劃

到3Shape研發的3D模型軟體 Dental Systemᵀᴹ 。

市面上有許多的診斷軟體,最眾所皆知的 3D 模型軟體為 3Shape 研發的 Implant Studioᵀᴹ Implant Studioᵀᴹ 整合口腔掃描影像及CBCT的影像

,協助醫師規劃植牙路徑。 3. 製作數位手術導引板 當擬定植牙位置及角度,可依照口腔掃描的 影像來設計手術導引板。

圖片 8: 影像呈現植體及 周圍區域的結構


Dental Systemᵀᴹ 可分析植牙路徑、相鄰牙齦形狀、

鄰牙及對咬牙間的關係後,來設計支臺齒及牙冠。

不需翻瓣的優點為植入植體後,可立即安裝 美觀的修復物,這是由於術中齒槽骨區域的 soft tissue profile 就已穩固,甚至術後的情況也是。 (註4及註5)

圖片 9: 設計的植體及支臺齒

製造支臺齒及牙冠,需使用自動切削機。市售 廠牌推薦高科技的 Trione全自動化五軸切削機。

圖 片 12: 使用手術導引板的手術過程

使用手術導引板時,器材的選擇是很重要的 環節。在鑽孔及植入植體,器材的精準程度可能會 導致潛在的誤差,另外,同時對於醫師及病患, 器材的選擇將關係到手術的舒適度。 圖片 10: Trione 全自動化五軸切削機

Trione全自動化五軸切削機,除原先X, Y ,Z三軸

,另增加B軸及C軸,可更精確的設計及處理更複雜 的影像,支援多種材料: glass ceramic, zirconia, titanium 及 PMMA,製造合適的支臺齒或牙冠。當

手術流程使用手術導引板時,可能因植體嵌入,導 致輕微偏離預定位置的誤差。針對此問題, 可 於 植 體 植 入 後 , 立 即 將 較易 調整 的 PMMA上部的 支臺齒置於植體上。

圖片 13: Soft tissue profile 與 immediate prosthetic restoration under flapless method 的比較圖。可清楚看見術後四個月的穩定度。

因此,選擇手術器械時,精準程度及舒適度皆 必須列入考量,器械需能與手術導引板相容,所以 建議植體產品、手術器械及手術導引板最好來自同 一家公司。軟體能根據植體的高度及寬度,精確呈

圖片 11: 支臺齒 (A) 及 牙冠 (B) 使用 PMMA製造

上部的支臺齒可在術前製作,手術時立即放置於

現植牙位置的骨質密度(in Hounsfield Unit)。 所以這類軟體可於術前計算骨質密度,並根據 資料計劃鑽孔順序,達到最初的定位。

植體上,進行 Immediate upper prosthetic restoration。 5. 植牙手術 使用手術導引板進行植牙手術,可不需翻瓣。 這是由於手術導引板包含所有必要的資訊,例如: 植體位置、角度及鑽孔的深度。手術導引板可引導 位置、方向及鑽孔深度,植體因此可精準地被植入 ,不必翻開牙齦再定位於骨頭上。

圖片 14: 根據植體高度及寬度 (in Hounsfield Unit), 精確呈現植牙位置的骨質密度。


當骨頭寬度窄,容易因鑽孔時搖晃,而有明 顯的受損,此情況不適合嘗試引導骨再生手術 (GBR)來擴骨,最佳的方式是在目前狹窄的牙骨

安全地植入植體,因此依原訂的計劃,繼續進行 手術流程,根據 CT 影像來決定的植牙位置,使用

圖片 23: 設計手術導引板

高精準的手術導引板,來引導植牙手術。此外,無 翻瓣手術可減少手術導致的 bone loss,並利用低轉 速鑽孔的技術,降低鑽頭搖晃程度。最後,在植 體植入後,立即進行 prosthetic restoration。 診所只需準備兩項檔案,第一項是 TRIOSᵀᴹ

圖片 24:

掃描上顎及下顎牙的影像檔,第二項是取得病患的 CBCT。牙體技術所接續以下步驟,製作出手術前

的必需品。數位化取模的影像及CBCT影像將於 Implant Studioᵀᴹ 進行影像重疊整合。 圖片 25: 材質為Zirconia,使用全自動化切削機製造。

如此,手術導引板、客製化支臺齒及牙冠在 圖片 20: 口腔掃描的影像

術前完成準備,植牙位置的BMD呈現D2骨質密度 並且決定鑽針的順序,如圖28。

圖片 21: 口腔掃描影像及CBCT影像的結合影像 圖片 26

圖片 22: 結合影像呈現高精準度, 綠色區域意思是0.25mm的誤差。

首先擬定數位植牙的路徑,後設計手術導引

圖片 27: 鑽針順序

對病患進行局部麻醉後,將手術導引板放置於

板、客製化支臺齒及上方假牙。手術導引板為

牙齒上方,使用 DIO IMPLANT 所研發的手術器械

3D printer 打造, Zirconia 支臺齒及牙冠,則以

,以不翻瓣的方式進行植牙手術,依照鑽針的使用

全自動化五軸切削機製成。

順序,使用 2.5mm直徑的鑽針,當植體放定位,


植牙機以扭力35Ncm 嵌入植體,使用 DIO IMPLNAT 3.8x13mm UF Implant Fixture,整個手術時間約為五

分鐘,立即牢固( measured -2 on Perio-test)。當一階的 植體已牢固,Zirconia 的客製化支臺齒及牙冠,可 立即安裝並固定於植體上方。

圖片 32: 數位植系統的病患CT影像,術前擬定及實際 植入位置比較,影像呈現使用手術導引板、手術器械 執行無翻瓣手術,能高精準度地植入植體。

圖片 28: 連接支臺齒

圖片 29: 安裝假牙於支臺齒上

參考文獻

術後的放射線影像,可確認植體植入位置與 鄰牙、牙根有一定的距離。

註 圖片 30: 術後CT影像

圖片 31: 術前與術後CT影像比較圖

C T 影像 可評 斷 手 術 的 成 功 , 影 像 呈 現植體

安全地置於牙骨,只有1.1度誤差的可容許範圍。

結論 1. 從診斷開始至最終完成修復,全程實行數位化

,無傳統印模。病患只需到院兩次,即可完成治療 ,植牙成功並修復有缺陷的上顎右方門牙。 註

2. 如果齒槽骨的寬度明顯狹窄,只能通過植體的 寬度,不進行翻瓣手術,利用高精準度的手術導引板 及手術器械,可安全地植入植體。 3. 進行無翻瓣手術,並使用正確的手術導引板及 器械,可避免骨引導再生手術(GBR)。


Bone flattening drill 如果牙槽嵴頂的表面形狀為尖、平滑或不規則 ,就算使用手術導引板,當鑽針頂到骨頭仍會滑動 ,而導致鑽孔及植體植入時移位。

圖片 9: 不使用翻瓣手術的鑽開骨頭表面

它的橫向切割刀片可切平牙槽嵴頂的表面。

圖片 6: 尖的或不規則的牙槽嵴頂

圖片 10:

圖片 7: 鑽針滑過骨頭表面的影像

所以需要另外一項步驟,使表面平滑及防止鑽針或 植體滑動。在翻瓣手術中,需暴露 bone mucosa flap 再切平齒槽骨表面。

圖片 11: 使用 Bone flattening drill的結果

Guide drill 第一個鑽孔,使用 Guide drill 鑽破皮質骨,鑽針 為圓柱形可密合drill tube,且具有矛般銳利刀片。

圖片 8: 翻瓣手術中翻開骨頭表面

不使用翻瓣的植牙手術中,Bone flattening drill 能夠在不切開露出 membrane flap 的情況,即能使 槽嵴頂的表面平坦。

圖片 12:

此鑽針形狀也為圓柱狀,以便能密合手術導引板

在手術過程,手術導引板可協助引導鑽針,

的Sleeve,另外,參考鑽針的刻度線,醫師可確認

Guide dril 的用途為初步精準的定位及方向,以利

鑽孔的深度。

後續的鑽孔,鑽針上也有設計終止的標記(stop),


來防止鑽孔超過既定的深度。 Guide dril 的使用

鑽針停止的位置在植體頂端及手術導引板頂端之間

方法: 先將搭配的 drill tube 嵌入手術導引板的

,換句話說,手術導引板的高度及植體的長度,兩者

Guiding Sleeve,然後將 Guide dril 嵌入 tube 中。

決定停止標記的位置,依據不同公司,手術導引板 的高度有所不同,其長度多種選擇: 9、10、11、13 及15mm,譬如,若手術導引板若選擇10mm,植體 長度選擇10mm,則鑽子上的終止標記為20mm, 並且鑽針將在鑽入骨頭10mm 時停止。

圖片 13: 手 術 流 程 中 的

使用 Guide dril 製造初步的路徑,再以 2mm 扭曲的鑽針向下鑽孔,會更精準且有效率。 若想直接鑽出植體形狀,成效不彰,建議使用 final drill。 圖片 16: 植入的鑽孔深度

Final drill

Drill tube

此鑽針可鑽破植體位置的骨頭,鑽針依高度及 直徑排列。

在手術中,Drill tube 嵌入手術導引板的Sleeve ,來引導鑽針的方向。

圖片 14 : 多 種 長 度 的 手 術 鑽 針

圖片 17:

Tube的材質為鈦,頂端有高度1mm的停止功能

的設計,tube 的直徑可密合使用的鑽針。Drill tube 也有把手的設計可協助嵌入引導套筒,它的形狀及 高度的設計依照其製造商各有不同。

圖片 15 : 多 種 直 徑 的 手 術 鑽 針

Final drill 的設計也為圓柱形的鑽針及具有銳利

的刀片,鑽針設有停止的標記,可設定鑽孔深度,

圖片 18: 湯勺形狀的 D rill Tu b e


手 把 的 設 計 提供 其 便 利 性 , 匙勺形狀的

但同時也需使用更高的手術導引板,因此會增

Drill tube 可於鑽孔時改變其角度,若使用於後牙區

加手術的困難程度,所以建議使用較短的手術導引

,患者的臉頰會引響治療過程。Drill tube 的短把手

板搭配較長的 Drill tube,並且 Drill tube 設計成有

設計有兩項優點,第一,把手可至於舌側或頰側;

向底部的牙齦延伸的形狀。

第二,當 tube 嵌入 guiding sleeve 中,則不需再 繼續握住把手。

圖片 22: Drill tube設計為向牙齦底部延伸

implant connector impl ant connector 用途為拾取植體並藉由

手術導引板引導植入。

圖 片 1 9 : 使 用 湯 勺 形 狀 的 D ril l T ube, A : 將 把 手 置 於 bu c c a l s i de, B: 將 把 手 置 於 t onsil side。

然而,短把手的 Drill tube 也有一項缺點, tube 可能會不小心掉入患者口腔中,因此建議將把

手纏上一條細繩。 圖片 23: 使用 implant connector 嵌入植體

它的刻度可用來判斷植體的深度,例如手術導 圖 片 20 : 繫細繩的drill tube

繫細繩也可幫助嵌入 Sleeve及從 Sleeve移出

引板的高度為 9mm,則 implant connector有 9mm 記號於植體之上,而且 implant connector有六角的 記號。

tube,Drill tube 的高度也取決於製造商,當使用更高

的 Drill tube 也是一個增加鑽孔準確度的方法。

圖 片 2 1 : 隨 著 d ril l t ube的 長 度 增 加 , 精 準 度 增 加 。

圖片 24: implant connector & guiding sleeve 的六角記號的位置


透過手術導引板及 implant connector 的記號

只需在手術導引板的背面增加其空間,並將

連接,六角形狀的 記號 有助 於符 合計 劃的 植 體

connector 設計成當無法手動移除,並可用另一項

方向,implant connector 的直徑通常小於導引板

器械移除它,例如,可使用 crown remover,將它

Sleeve 的直徑,並取決於其製造廠商如何設計。

從手術導引板取下。

圖片 25: 結合手術導引板及 implant connector的記號

圖片 26: implant connector及 手術導引板直徑的差異

隨著兩者直徑的尺寸差距變小而增加精準程度 ,也就是說兩者的更密合,但是這較小的差距也可能 導致器械卡在一起。當器械卡住,implant connector 將很難與手術導引板分開,因此,connector 必需 設計得極為精準,且具備應付潛在卡住的問題,其 一解決方法是縮小 connector 與手術導引板的接觸 表面。

圖片 27: 縮小 implant connector 與手術導引板的 接觸面積, 來避免可能卡住的問題。

圖片 28: 使用 crown remover 移除 implant connector


5. Ø 2.0 mm initial drill 第一種使用的鑽針為 Ø 2.0 mm drill。 drill tube嵌入手術導引板的套筒後,Ø 2.0 mm drill

嵌入 drill tube 的開口。

圖片 43: 在不使用drill tube的情況, 先前的鑽孔路徑引導接續的鑽針,

因此,建議於起始階段使用 drill tube,增加精 圖片 40: 使用 Guide drill

準程度,接續的鑽針依循 Ø 2.0 mm drill,不需結合 drill tube 使用,因為較大尺寸的鑽針可單單沿著起

始的開孔繼續擴大鑽孔。使用drill tube有件事需特 別注意,當鑽針的刀片接觸到 drill tube的表面,醫 師鑽孔時,必須當心損壞 tube。有鑑於此,牙醫師 使用鑽針需感覺到手術導引板的方向並沿著此方向 鑽孔,另外,若患者張口太小,以致放置此鑽針及 圖片 41: drill tube嵌入手術 導引板的guiding sleeve。

drill tube有困難,可使用更短的(5mm)Ø 2.0 mm drill

若先前有使用 Guide drill 的情況下,此鑽針可

,或著在drill tube滑進手術導引板的 guiding sleeve

跟著 Guide drill 鑽孔的路徑繼續,直到鑽針的停止

前,將此鑽針嵌入drill tube,若使用較短的鑽針,

刻度到達手術導引板的頂部,當操作Ø 2.0 mm drill

請到達最初的深度才進行鑽孔,後續使用的鑽針不

需使用 drill tube,是由於起始階段可引導鑽針。

需使用 drill tube 即可擴大到需要的深度。 6. 接續的鑽孔 在術前模擬階段決定的鑽針尺寸,可依照順序 增加尺寸,這些依序的鑽針可不需 drill tube的協助 使用,而依循著先前鑽孔的路徑。先前的圓柱形開 孔引導後續的鑽針,並且向內鑽孔直到停止刻度。

圖片 42: 起始階段引導 Ø 2.0 mm drill 。

如果沒有使用 drill tube 的情況,此鑽針只能 在後續的階段,依照其最初鑽孔留下的圓柱形狀接 續鑽孔。 圖片 44: A: 再開孔的頂端放置鑽針


8. 建立 abutment profile 植體若植入高於齒槽骨表面,abutment profile drill 嵌入手術導引板到達停止線並修正 abutment profile 的形狀。

圖片 45: B: 鑽入路徑直到停止記號

鑽孔前後及換鑽針時,盡可能隨時清理鑽孔。

圖片 46: 清理鑽孔。

在換鑽針時清理鑽孔非常重要,此行為可避免 鑽針過熱而導致骨壞死,特別是因為使用手術導引 板,此情況較少機會發生。若植入多顆植體,需於 所有鑽孔完成後,再植入植體,這是因為植入時, 會改變植體連接物的壓力,手術導引板會因此改變 位置。

圖片 48:

此步驟可移除任何殘留的齒槽骨碎片,避免可 能影響支臺齒或 scan body的連接。 9. 植入植體 植體植入之前,首先需清理鑽孔並確保此區域

7. 額外的鑽孔 對於 D1 或 D2 骨質密度的下顎區域,以及特

完全沒有任何軟組織,使用implant connector拾取 植體並沿著手術導引板植入骨頭。

別緊密的區域,可使用 profile drill 來額外增加植體 大小的鑽孔。

圖片 49: 使用 implant connector來拾取植體 並引導它植入fixture。

在此階段,確保implant connector及植體完整 並精準地連接。使用扭力板手或 contra-angle 圖片 47: 使用 Profile drill

植體植入至預定的深度,此步驟是必要的, 也可避免用過多的扭力。

handpiece 旋轉並植入植體,若開孔尺寸足夠的情

況下,先使用contra-angle handpiece 植入植體,用 扭力板手調整垂直的深度及六角到預定的位置。


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