Page 1

Специализированный медицинский центр г. Киев, ул. Пимоненко, 10А, 6 этаж тел/факс (044) 482-10-83, 482-10-82 г. Киев, ул. Соломенская, 33, 1 этаж тел/факс (044) 275-41-99

Код формы на ЗКУД ______________ Код учереждения на ЗКПО 31087372

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ФОРМА №025/0___________________ Утверждена приказом МОЗ Украины _____________20___г. № ___________

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТОЧКА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО №_____ Код больного_________________ Дата заполнения карточки _____\ ____________\ ________ 1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________ 2. Пол: м-1, ж-2;

3. Дата рождения

\

\

4. Домашний адрес: ________________________________________________________________ 5. Телефон (факс, E-mail) дом. __________________________Служ.________________________ 8. Место работы, должность ________________________________________________________ 7. Диспансерная группа (да-1, нет-2)

8. Дата взятия на учет по поводу


ПОСЕЩЕНИЕ:

впервые

повторно СИГНАЛЬНЫЕ ЗНАЧКИ

Группа крови _____________ Резус фактор ______________ Переливание крови (когда, сколько)_______________ Прививки (дата, название вакцины, № серии) ___________________________________________________________ Аллергия (да-1, нет-2) _______________________Непереносимость препаратов _____________________________ Сахарный диабет (да-1, нет-2) ______________профессиональные вредные факторы _________________________ Туберкулез ________________________________________________________________________________________ Перенесенные инфекционные заболевания ____________________________________________________________ Венерические ______________________________________________________________________________________ Протекание родов (нормально-1, патологические-2) _____________________________________________________ Наличие наследственных заболеваний_________________________________________________________________ Родители (нормальные-1, алкоголики, наркоманы-2, психические больные-3, другое-4)_______________________

ДИАГНОЗ : _____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________


ОСМОТР ГИНЕКОЛОГА Анамнез : Менструации с ______ лет, через ______ дней, по ____________ дней, (не) регулярные, (без) болезненные, (не) обильные. ПМ___________________________________________________________ Предменструальный синдром (не) выражен: _____________________________________________________ Родов __________, Абортов __________, Оперативные вмешательства _______________________________ Метод контрацепции _________________________________________, Перенесенные заболевания (последний месяц) ____________________________________________________________________________ Жалобы : выделения боли внизу живота зуд; жжение бесплодие

в течение: 1 мес. 2 мес более 2 месяцев

Объективно : Молочные железы _________________________________________________________

Наружные половые органы развиты правильно, уретра, парауретральные ходы, устья бартоли невых желез не изменены. Паховые лимфоузлы не определяются ___________________________________________________________ __________________________________________________Оволосение : по женскому (мужскому) типу.


В зеркалах:

Слизистая влагалища бледно - розового цвета, чистая, синюшная _________________________________________ Без признаков воспаления ___________________________________________________________________________ Шейка матки конической, цилиндрической формы, деформирована послеродовыми разрывами, эрозирована, гиперемирована, отечна, гиперплазирована ____________________________________________________________ Зев закрыт, открыт, точечный, щелевидный; Кольпоскопия: _____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

1. Выделение из шейки матки: а) количество обильные, умеренные, отсутствуют __________________________________________________________ б) характер слизистые, гнойные, кровянистые, пенистые ______________________________________________ 2. Выделение из влагалища: обильные, умеренные, отсутствуют __________________________________________________________ б) характер слизистые, гнойные, кровянистые, пенистые ______________________________________________ Выделения: светлые, кровянистые, желтые с запахом, творожистые. обильные, скудные, умеренные.

Бимануально:

Тело матки : - консистенция: мягкая, твердая, бугристая, (без) болезненная Размер : неувеличен, увеличен Положение матки : отклонена вперед, назад. Прямая кишка пальпаторно не изменена. Предатки матки : - левый - не увеличен, (без) болезненный, эластичные, тяжистые, в виде опухоли - правый - не увеличен, (без) болезненный, эластичные, тяжистые, в виде опухоли Своды : свободные глубокие. укороченные, (без) болезненные.


Для женщин в менопаузальном периоде Приливы (не) беспокоят _____________ раз в сутки, другие признаки расстройства нервной системы, головокружение. нарушение сна, изменения настроения ________________________________________________ Работоспособность не нарушена _____________________________________________________________________

Заключение:______________________________________________________________________________

Обследование

Назначение 1.

1.

Анализ крови: общий, глюкоза крови, общий мочи, МРП, RW, биохимический анализ крови

2.

2.

Цитограмма, кольпоскопия

3.

3.

Анализ выделений на флору, бакпосев

4.

4.

УЗИ

5.

5.

Консультация маммолога, терапевта, ЭКГ

Б/л _______________________________ с ____________________________ по ________________________________ Явка, активное посещение ____________________\ _________________________\ 20 _____________ г. Врач _____________________________________________________________________________________________


Дата посещения

Жалобы больного, объективные данные, течение и диагноз болезни, подписи врачей и консультантов

Обследование

Лечение


Дата посещения

Жалобы больного, объективные данные, течение и диагноз болезни, подписи врачей и консультантов

Обследование

Лечение


Дата посещения

Жалобы больного, объективные данные, течение и диагноз болезни, подписи врачей и консультантов

Обследование

Лечение


Дата посещения

Жалобы больного, объективные данные, течение и диагноз болезни, подписи врачей и консультантов

Обследование

Лечение


Дата посещения

Жалобы больного, объективные данные, течение и диагноз болезни, подписи врачей и консультантов

Обследование

Лечение


Дата посещения

Жалобы больного, объективные данные, течение и диагноз болезни, подписи врачей и консультантов

Обследование

Лечение


ЛИСТОК ЗАПИСЕЙ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (УТОЧНЕННЫХ) ДИАГНОЗОВ год Дата (число, месяц)

Заключительные уточненные Впервые диагнозы установленный +

В т.ч. впервые при осмотре (+)

Подпись врача


Vkladysh 2  
Advertisement
Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you