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FRATURAS Classificações na Prática Clínica


FRATURAS Classificações na Prática Clínica Seyed Behrooz Mostofi, FRCS (Tr & Orth) Senior Registrar in Orthopaedics South East Thames Rotation University of London United Kingdom

Com 70 Figuras

Supervisão da Tradução e Prefácio OSvandré Lech Chefe da Residência Médica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) no Hospital-Escola São Vicente de Paulo – Passo Fundo, RS Diretor-Secretário da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT), gestões 2007 e 2008 Editor doJournal of Shoulder and Elbow Surgery e Membro do Corpo Editorial da Revista Brasileira de Ortopedia o Presidente do 40 Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia em Porto Alegre/2008


FraTuraS – classificações na Prática clínica copyright © 2008 by di Livros editora Ltda.

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Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida, total ou parcialmente, por quaisquer meios, sem autorização, por escrito, da Editora.

Nota A medicina é um campo em constante evolução. As precauções de segurança padronizada devem ser seguidas, mas, à medida que novas pesquisas e a experiência clínica ampliam o nosso conhecimento, são necessárias e apropriadas modificações no tratamento e na farmacoterapia. Os leitores são aconselhados a verificar as informações mais recentes forn ecidas pelo fabricante de cada produto a ser administrado, a fim de confirmar a dose recomendada, o método e a duração do tratamento e as contra-indicações. Ao profissional de saúde cabe a responsabilidade de, com base em sua experiência e no conhecimento do paciente, determinar as doses e o melhor tratamento para cada caso. Para todas as finalidades legais, nem a Editora nem o(os) Autor(es) assumem qualquer responsabilidade por quaisquer lesões ou danos causados às pessoas ou à propriedade em decorrência desta publicação. Alguns fármacos e dispositivos médicos citados nesta publicação foram autorizados pela Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado em situações experimentais restritas. Cabe ao profissional de saúde verificar a condição de cada fármaco ou dispositivo que planeje usar em sua prática clínica. A Editora

Edição original: ISBN 13: 978-1-84628-025-2 Translation from the English language edition: ISBN 10: 1-84628-025-7 Fracture Classifications in Clinical Practice by Seyed Behrooz Mostofi Copyright © Springer-Verlag London Limited 2006 Springer is a part of Springer Science+Business Media All Rights Reserved Editoração Eletrônica: INGRAFOTO Impresso no Brasil – Printed in Brazil


Este livro é dedicado à memória de meus avós: Mr. Seyed Abbas Mostofi, filósofo, poeta, escritor e diplomata, que devotou sua vida à educação, à felicidade e ao bem-estar de outros, e Mrs. Khadijeh Mostofi, uma dama influente, muito à frente do seu tempo, que insistia que valores morais elevados e um alto padrão de crença espiritual fossem mantidos em sua família. Deus os abençoe.


Prefácio da Edição Brasileira Este livro representa uma tentativa muito acertada de reunir as principais classificações da área da traumatologia sob o prisma britânico. Mr. Seyed Behrooz Mostofi (lembrar que na Inglaterra o clínico é chamado de doutor, e os cirurgiões são chamados de senhor), na época ocupando o cargo de Senior Registrar no Depar tamento de Ortopedia da Universidade de Londres, realizou uma extensa investigação para agrupar todas as classificações aqui descritas de forma clara, ricamente ilustradas e com as respectivas referências bibliográficas. Para que serve, enfim, uma classificação? Qual é a razão para memorizá-la? Uma classificação tem grande importância para o entendimento do grau de complexidade da lesão em discussão. Ela permite que todos os espectadores de uma apresentação oral ou leitores de um artigo científico, capítulo ou livro possam ter a exata idên tica idéia que o autor pretende transmitir. Assim, utilizando-se de classificações, todos têm a mesma noção, sem dispensar tempo com longas explicações. Uma classificação terá maior respeitabi lidade e permanecerá por mais tempo na bibliografia se permitir também estabelecer um prognóstico quanto ao tratamento. A classificação de Charles Rockwood para as luxações acromioclaviculares é um exemplo disso. As classificações também permitem intensa disputa científica entre grupos com opiniões distintas. Afinal, no ambiente demo crático da atividade cientifica, sempre será possível discordar. Porém, não basta discordar. É preciso apresentar uma proposta melhor. Por isso, é comum encontrar mais de uma classificação para a mesma patologia ou tipo de fratura. Vencerá quem for mais citado pelos seus pares. Atualmente, essa verificação é simples e sem viezes, feita nos bancos de dados. Exemplo disso é a classificação das fraturas e fraturas proximais do úmero descritas por Charles Neer em 1970, que sofreu duras críticas no final dos anos 1990 e seguintes. Quando o debate científico cessou, a classificação de Neer permaneceu, e a nova classificação também foi incorporada à prática diária. ii


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Prefácio da Edição Brasileira

Os gaúchos Antonio Severo e André Hubner, do Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo, RS, publicaram, em 2005, semelhante livro de classificações, que foi distribuído gratuitamente aos ortopedistas brasileiros, constituindo importante fer ramenta científica para rápida consulta e especialmente apreciado pelos médicos residentes. A ortopedia brasileira conta, agora, com esta importante contribuição sobre classificações em ortopedia e traumatologia, com estilo britânico. Boa leitura! Osvandré Lech Passo Fundo, RS


Apresentação Este é um daqueles livros necessários atrás do qual todos cor rem para confirmar que a classificação da fratura imaginada está correta. Ele está escrito de modo sucinto e com boas referências, fornecendo uma fácil e rápida recordação dos padrões de fraturas. Reunido a partir de várias fontes, diversas classificações são fornecidas para cada área de fratura. Seja como uma útil introdução para o traumatismo, seja como um auxiliar essencial antes dos exames, com este livro, Behrooz Mostofi produziu uma pequena jóia. Barry hinves Chair, Specialist Training Committee South East Thames Rotation University of London United Kingdom

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Prefácio A equipe dos departamentos de traumatismo e emergência e os médicos em clínicas ortopédicas muitas vezes não estão devidamente equipados para identificar o tipo exato de determinada fra tura sem o auxílio de um livro de referência. A classificação é uma ferramenta essencial, que orienta o julga mento clínico. Ela foi desenvolvida para facilitar a organização de fraturas distintas, mas relacionadas em grupos úteis clinicamente diferentes. O ideal é que tenha uma linguagem confiável e de boa comunicação, diretrizes para o tratamento e permita traçar uma progressão razoável para um tipo específico de fratura. Entretanto, o sistema de classificação “ideal” que preencheria tais neces sidades não existe. Como resultado, diversos sistemas de classifi cação são publicados para cada fratura; alguns são mais utilizados em uma localização geográfica que outros. Este livro não é uma tentativa de oferecer uma lista abrangente de classificações. Em vez disso, inclui aqueles sistemas práticos que se mostraram úteis na prática clínica do dia-a-dia para a maioria dos cirurgiões. O objetivo deste livro é proporcionar informa ção essencial suficiente para completar a principal tarefa de identificação e análise da fratura, que é a 1a etapa do tratamento. À medida que outros sistemas de classificação evoluam com o tempo, a probabilidade de que os mencionados neste livro continuem a fornecer diretrizes para o tratamento de fraturas continuará alta. Aceito a responsabilidade por qualquer erro cometido neste livro, e as correções serão prazerosamente corrigidas na próxima edição. Seyed Behrooz Mostofi Londres

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Agradecimentos Sou grato ao Dr. Andrée Bates, cujo apoio inestimável é uma fonte de inspiração. Agradeço a ajuda e os conselhos de meu velho amigo e talen toso cirurgião ortopédico Mr. H. Khairandish (Payman), com quem muito aprendi. Estou agradecido, também, ao Mr. Ravi Singh, Senior Registrar in Orthopaedics, pelo estímulo e pelas sugestões nos momentos mais necessários. Sou grato, ainda, aos proprietários dos direitos autorais por suas gentis permissões para as reproduções de alguns desenhos originais. Gostaria de agradecer, especialmente, a Grant Weston, Hannah Wilson, Barbara Chernow e outros funcionários da Springer, pelo apoio e pelo entusiasmo durante a produção deste livro. A maior parte do trabalho ininterrupto foi feita durante a noite e as primeiras horas da manhã, após plantões e cirurgias, e du rante os fins de semana. Portanto, também gostaria de agradecer aos meus pais, à minha família e especialmente ao meu irmão, Dr. Seyed Behzad Mostofi, além dos amigos que compreenderam o valor que este livro tem para mim e souberam perdoar a minha ausência constante às reuniões sociais. Eles se adaptaram às minhas difíceis horas de trabalho solitário. Sou grato a todos eles.

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Sumário Capítulo 1 coluna cervical

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Capítulo 2 Ombro e Membro Superior ............................................................ 11 Capítulo 3 Pelve e Membro Inferior ................................................................. 37 Capítulo 4 Fraturas em crianças ....................................................................... 79 Capítulo 5 Fraturas Periprotéticas ..................................................................... 91

Índice remissivo ............................................................................. 97

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Capítulo 1

Coluna Cervical

COLUNA CERVICAL Lesões do Complexo Occípito-C1–C2 Classificação de Anderson e Montisano das Fraturas do Côndilo Occipital Tipo I: Impactação do côndilo Tipo II: Associada a fraturas basilares ou do crânio Tipo III: Avulsão condilar Luxação Atlantoccipital (Dissociação Craniovertebral)

Classificação Baseada na Posição do Occípito com Relação a C1 Tipo I: Côndilos occipitais anteriores ao atlas; mais comum Tipo II: Côndilos longitudinalmente resultam de pura distração Tipo III: Côndilos occipitais posteriores ao atlas Fraturas do Atlas Classificação de Levine e Edwards 1. Fratura por explosão (fratura de Jefferson). Lesão por carga axial resultando em 4 fraturas: 2 no arco posterior e 2 no arco anterior. 2. Fraturas do arco anterior. Lesão por hiperextensão associada a fraturas do odontóide e do áxis. 3. Fraturas cominutivas. Carga axial e lesão em inclinação lateral associada a alto índice de pseudo-artrose e mau resultado clínico. 4. Fraturas do arco anterior. Lesão por hiperextensão. 5. Fraturas da massa lateral. Carga lateral e lesão em inclinação lateral. 6. Fratura do processo transverso. Lesão por avulsão. 7. Fratura do tubérculo inferior. Avulsão do músculo longo do pescoço.


Fraturas – ClassiFiCações na PrátiCa ClíniCa

A

B

C

D

Fig. 1.1. Classificação de Fielding da subluxação e da luxação rotatória atlantoaxial. (Reproduzido com permissão e direitos adquiridos © de The Journal of Bone and Joint Surgery, Inc. Fielding WJ, Hawkins RJ; Atlanto-axial rotatory fixation (Fixed rotatory subluxation of the atlantoaxial joint). J Bone Joint Surg 1977;59-A:37–44.)

Subluxação e Luxação Rotatória Atlantoaxial Classificação de Fielding (Fig. 1.1) Tipo I: Desvio rotatório simples sem desvio anterior. O odontóide atua como um ponto de eixo; ligamento transverso íntegro. Tipo II: Desvio rotatório com deslocamento anterior de 3,5 mm. A faceta oposta atua como um eixo; ligamento transverso insuficiente. Tipo III: Desvio rotatório com deslocamento anterior de mais de 5 mm. Ambas as articulações subluxadas anteriormente. Ligamentos transverso e alar incompetentes. Tipo IV: Raro. Ambas as articulações subluxadas posteriormente. Tipo V: (Levine e Edwards) luxação franca; extremamente rara. Fraturas do Processo Odontóide (Dente) Classificação de Anderson e D’Alonzo (Fig. 1.2) Tipo I: Fratura por avulsão oblíqua do ápice (5%). Tipo II: Fratura na junção entre o corpo e o colo; alto índice de pseudo-artrose (60%). Tipo III: A fratura se estende para o corpo de C2 e pode envolver as facetas laterais (30%).


1. Coluna CerviCal

Tipo I

Tipo II

Tipo III

Fig. 1.2. Classificação de Anderson e D’Alonzo das fraturas do processo odontóide (dente). (Reproduzido com permissão e direitos adquiridos © de The Journal of Bone and Joint Surgery, Inc. Anderson LD, D’Alonzo RT. Fractures of the Odontoid process of the axis. J Bone Joint Surg Am 1974; 56A: 1663–1674.)

ESPONDILOLISTESE TRAUMÁTICA DO ÁXIS (FRATURA DO ENFORCADO) Levine e Edwards (Fig. 1.3) Tipo I: Desvio mínimo sem angulação; translação <3 mm; estável. Tipo II: Angulação significativa em C2–C3; translação >3 mm; instável; ruptura de disco em C2–C3. Subclassificada nos tipos de flexão, extensão e listese. Tipo IIA: Avulsão de todo o disco intervertebral de C2–C3 em flexão, deixando o ligamento longitudinal anterior íntegro. Resulta em grave angulação. Sem translação; instável devido à lesão em flexão-distração. Tipo III: Rara, resulta da luxação inicial da faceta anterior de C2 sobre C3 seguida por uma lesão em extensão fraturando o arco neural. Resulta em angulação grave e translação com luxação da faceta unilateral ou bilateral de C2–C3; instável.


Fraturas – ClassiFiCações na PrátiCa ClíniCa

Fig. 1.3. Classificação de Levine e Edwards da espondilolistese traumática do áxis: tipo I (em cima à esquerda), tipo II (em cima à direita), tipo IIA (embaixo à esquerda), tipo III (embaixo à direita). (Reproduzido com permissão e direitos adquiridos © de The Journal of Bone and Joint Surgery, Inc. Levine A�, Edwards CC. The management of traumatic spondylolisthesis of the axis. J Bone Joint Surg Am 1985;67A:217–226.)

LESÕES EM C3–C7 Classificação de Allen 1. Flexão compressiva (mecanismo de cisalhamento resultando nas fraturas em “gota de lágrima”) Estágio I: Enfraquecimento do corpo anterior; elemento posterior íntegro. Estágio II: “Encurvamento” do corpo anterior, perda da altura vertebral anterior.


1. Coluna CerviCal

Estágio III: Linha de fratura passando do corpo anterior através da placa subcondral inferior. Estágio IV: Desvio <3 mm da margem ínfero-posterior no canal medular. Estágio V: Fratura em “gota de lágrima”, margem ínfero-poste rior >3 mm no canal medular; ligamentos posterior e longitudinal posterior rompidos. 2. Compressão vertical (fraturas por explosão) Estágio I: Fratura através da placa terminal superior ou inferior sem desvio. Estágio II: Fratura através de ambas as placas terminais com des vio mínimo. Estágio III: Fratura por explosão; desvio periférico dos fragmen tos e para o canal neural. 3. Flexão em distração (luxações) Estágio I: Ruptura dos ligamentos posteriores, divergência dos processos espinhosos e subluxação das facetas. Estágio II: Luxação unilateral da faceta; desvio sempre <50%. Estágio III: Luxação bilateral da faceta; desvio >50%. Estágio IV: Luxação bilateral da faceta com 100% de translação. 4. Extensão compressiva Estágio I: Fratura unilateral do arco vertebral. Estágio II: Fratura bilateral sem outra falência tecidual. Estágio III: Fratura bilateral do arco vertebral com fratura dos pro cessos articulares, pedículos e lâminas sem desvio do corpo vertebral. Estágio IV: Fratura bilateral do arco vertebral com desvio anterior completo do corpo vertebral; falência ligamentar nas margens póstero-superior e ântero-inferior. 5. Extensão em distração Estágio I: Falência do complexo ligamentar anterior ou fratura transversa do corpo; alargamento do espaço discal sem luxação posterior. Estágio II: Falência do complexo ligamentar posterior com desvio do corpo vertebral para o canal. 6. Flexão lateral Estágio I: Fratura por compressão do corpo vertebral com fratura do arco vertebral no lado cominuição sem desvio. Estágio II: Desvio do arco na incidência ântero-posterior ou falência dos ligamentos no lado contralateral com separação do processo articular.


Fraturas – ClassiFiCações na PrátiCa ClíniCa

CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES DA COLUNA CERVICAL DA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION (OTA) Tipo A:

Tipo B:

Tipo C:

Lesões por compressão do corpo (forças compressivas) Tipo A1: Fraturas por impactação Tipo A2: Fraturas em divisão Tipo A3: Fraturas em explosão Lesões por distração dos elementos anteriores e posteriores (forças tensoras) Tipo B2: Ruptura posterior predominantemente óssea (lesão por flexão-distração) Tipo B3: Ruptura anterior através do disco (lesão em hiperextensão-cisalhamento) Lesões multidirecionais com translação afetando os elementos anteriores e posteriores (torque axial causando lesões em rotação) Tipo C1: Cunha rotacional, divisão e fraturas em explosão. Tipo C2: Subluxação em flexão com rotação. Tipo C3: Lesões por cisalhamento rotacional (fratura em rotação e “fatiada” de Holdsworth).

FRATURAS DA COLUNA TORACOLOMBAR Classificação de McAfee Baseia-se no modo de falência do complexo osteoligamentar médio (ligamento longitudinal posterior, metade posterior do corpo vertebral e ânulo fibroso posterior). Os 6 padrões de lesão são os seguintes: 1. Fratura compressiva em cunha 2. Fratura estável em explosão 3. Fratura instável em explosão 4. Fratura de Chance 5. Lesão em flexão-distração 6. Lesões translacionais

Classificação de Denis O modelo das 3 colunas de acordo com Denis (Fig. 1.4): Coluna Anterior: Ligamento longitudinal anterior �etade anterior do corpo vertebral Porção anterior do ânulo fibroso Coluna média: Ligamento longitudinal posterior �etade posterior do corpo vertebral Face posterior do ânulo fibroso


1. Coluna CerviCal

Ânulo fibroso

Ligamento supra-espinhal

Ligamento longitudinal anterior Ligamento longitudinal posterior

Fig. 1.4. Conceito de Denis do modelo de 3 colunas.

Coluna posterior: Arco neural Ligamento amarelo Cápsula facetária Ligamento interespinhal


Fraturas – ClassiFiCações na PrátiCa ClíniCa

Quadro 1.1. Padrão de falência Coluna Tipo

Anterior

�édia

Posterior

1. Compressão 2. Explosão 3. Flexão-Distração

Compressão Compressão Nenhum/Distração

Nenhum Compressão Distração

4. FlexãoLuxação

Compressão/ Rotação/ cisalhamento

Compressão/ Rotação/ Cisalhamento

Nenhum/Distração Nenhum/ Deslocamento dos pedículos Distração Compressão Rotação/ cisalhamento

Com base no modelo das 3 colunas, as fraturas são classificadas de acordo com o mecanismo de lesão e o padrão de fratura resultante em uma das seguintes categorias (ver Quadro 1.1): 1. Compressão 2. Explosão 3. Flexão-Distração 4. Fratura-Luxação 1. Fraturas por Compressão Os 4 subtipos descritos com base no acometimento da placa terminal são: Tipo A: Fratura de ambas as placas terminais Tipo B: Fraturas da placa terminal superior Tipo C: Fraturas da placa terminal inferior Tipo D: Ambas as placas terminais íntegras 2. Fraturas por Explosão (Fig. 1.5) Tipo A: Fraturas de ambas as placas terminais Tipo B: Fratura da placa terminal superior Tipo C: Fratura da placa terminal inferior Tipo D: Explosão em rotação Tipo E: Explosão em flexão lateral 3. Lesões em Flexão-Distração (Fraturas de Chance, Lesões do Tipo com Cinto de Segurança) Tipo A: Lesão óssea em 1 nível Tipo B: Lesão ligamentar em 1 nível Tipo C: Lesões em 2 níveis através da coluna média óssea Tipo D: Lesão em 2 níveis através da coluna média ligamentar


1. Coluna CerviCal

B

A

C

D

E

Fig. 1.5. Fraturas em explosão da coluna toracolombar.

4. Fraturas com Luxações Tipo A: Flexão-rotação. As colunas posterior e média falham em tensão e rotação; a coluna anterior falha em compressão e rotação; 75% apresentam déficits neurológicos, 52% delas são lesões completas. Tipo B: Cisalhamento. Fratura por cisalhamento de todas as 3 colunas, mais comum na direção póstero-anterior; todos os casos com déficits neurológicos completos. Tipo C: Flexão-distração. Falência por tensão das colunas posterior e média, com ruptura anterior do ânulo fibroso e lesão do liga mento longitudinal anterior; 75% com déficits neurológicos (to dos incompletos).


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Fraturas – ClassiFiCações na PrátiCa ClíniCa

Fig. 1.6. Classificação de Denis das fraturas sacrais.

FRATURAS SACRAIS (Fig. 1.6) Classificação de Denis Zona 1: A região da asa Zona 2: A região dos forames sacrais Zona 3: A região do canal sacral central

FRATURAS - CLASSIFICAÇÃO NA PRÁTICA CLÍNICA  

Este manual sucinto e prático contém uma gama de ilustrações e texto explanatório de informações sobre as fraturas de acordo com os sistemas...