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ATLAS Y TEXTO EN COLOR DE IMÁGENES CLÍNICAS Tercera Edición Texto de correlación clínica-patológica Imágenes de las patologías más frecuentes observadas en la práctica clínica que servirá de guía para el diagnóstico

Dr. Francisco A. Tama Viteri Médico-Internista Docente-Investigador Escuela de Medicina de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Guayaquil, Ecuador


La soberbia científica impide al hombre que se dice de ciencia ver con claridad cuántos aciertos se hallan en la obra de otro y qué importancia poseen. Werner Goldschmidt

© Atlas y Texto en Color de Imágenes Clínicas Tercera Edición Autor: Dr. Francisco Tama Viteri Especialista en Medicina-Interna Diagramación y diseño de cubierta © 2018 Editorial Correo electrónico: ftmav@hotmail.com Página web:

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© Derecho de autor emitido por el Instituto de Propiedad Intelectual del Ecuador, Enero 11 2018 ISBN 978-9978-44-684-3, emitido por la Cámara Ecuatoriana del Libro Reservados todos los derechos Impreso en Ecuador. Quedan rigurosamente prohibidas, bajo las sanciones en las leyes, la reproducción o almacenamiento total o parcial de la presente publicación, incluyendo el diseño de la portada, así como la transmisión de la misma por cualquiera de sus medios tanto si es electrónico, como químico, mecánico, óptico, de grabación o bien de fotocopia, sin la autorización de los titulares del copyright©.


El estudio de las enfermedades raras llama la atención no sólo de profesionales y estudiantes de las ciencias de la salud sino de la propia comunidad. Acercarse a ellas desde la perspectiva de la investigación médica constituye un aporte a su comprensión, y a la debida interpretación social y clínica. La tercera edición del Atlas y Texto en Color de Imágenes Clínicas es un nuevo libro que supera en número de casos, ilustraciones y fotografías reales las ediciones anteriores. Además, ofrece una información clínica del espectro de enfermedades que incluye: descripción, causas, tipos, diagnósticos y tratamiento. Sin dudas, es una continuidad de las publicaciones precedentes en estructura, enfoque, pero más en sus contenidos. Los tomos I y II poseen una intención de consulta útil para profesionales y estudiantes de las ciencias médicas y población en general. El análisis realizado a cada caso permitió una redacción del texto con cientificidad, precisión y claridad sobre los síntomas que son observados y descritos al pie de cada una de las imágenes que poseen los libros. La explicación dada a los signos anatómicos en cada una de las fotografías, imágenes histopatológicas, ecografías y radiografías facilita que los profesionales de la salud comprendan e interpreten con mayor efectividad y optimización la sintomatología de las enfermedades descritas en su práctica médica; los estudiantes de las ciencias médicas, asimilar nuevos conocimientos vinculados a éstas; y la población en general, acercarse al conocimiento científico que les permita comprender y solidarizarse con los pacientes. Ambos tomos constituyen una útil herramienta clínica y didáctica. La evidencia clínica caracteriza el rigor científico de cada una de las enfermedades descritas. La interpretación de información histomorfológica e histopatológica obtenida por distintos métodos y técnicas profesionales evitan en la redacción del texto el uso del conocimiento empírico espontáneo o el razonamiento especulativo del autor. Ello sugiere altos niveles de objetividad en los resultados que se presentan en tan significativa obra de la medicina ecuatoriana. El contenido de ambos tomos se ha estructurado en 17 capítulos. La información se presenta de forma coherente y estable para facilitar su lectura y comprensión. La cortesía del Dr. Tama Viteri al cederme la escritura del Prefacio de su obra científica demuestra su humildad profesional y sus sentimientos de gratitud. Por otra parte, su voluntad, propia del investigador incansable; su férrea decisión de lograr los objetivos de sus proyectos de investigación y la visión científica que tiene de los posibles resultados hicieron aceptara el reto. La deferencia a mi persona la comparto con el propio Doctor y con todos los que de una forma u otra han incidido en los procesos de intervención y fortalecimiento integral de la Universidad de Guayaquil. Publicaciones como ésta que tengo el honor de presentar honran a la Ciudad y a la propia Universidad en su aspiración de convertirse en las Perlas del Pacífico.

Luis Carmenate Fuentes, Ph.D.


Luego del éxito en ventas de las dos ediciones anteriores, el apoyo por parte de mis estudiantes y colegas de todo el país me obliga a seguir con el compromiso de mejorar la obra en cada una de sus nuevas ediciones, buscando como siempre la excelencia académica. Es menester de esta edición mostrar esos cambios. La literatura médica está destinada a cumplir un propósito fundamental, contribuir a la formación y actualizar al médico que día a día se enfrenta con los diferentes problemas asociados a la ciencia y la práctica médica. En las últimas décadas, el conocimiento médico ha tenido un progreso espectacular, esto en gran parte por los grandes avances en biología celular y molecular, genética, inmunología, biotecnología y medicina genómica. De esta forma, tenemos más certeza del o los mecanismos responsables de generar tal o cual enfermedad. La aplicación práctica de estos conocimientos se ha traducido en el desarrollo de importantes avances en la clínica, métodos diagnósticos y terapéuticos y en la implementación de diversas estrategias de prevención en la comunidad y en cada paciente en forma particular. En ésta tercera edición no he descuidado en lo más mínimo la presentación visual como es el estilo de mis atlas, fotos de mis pacientes con las manifestaciones clínicas de patologías seleccionadas, plasmadas en imágenes de primera calidad. Intención esta que forma parte básica de los Atlas, donde una “foto se vuelve diagnóstica”. La combinación de fotos y texto actualizado de la patología en revisión a manera de correlación clínico - patológica, hace que el libro sea más agradable a diferencia del simple y clásico texto que solo muestra teoría, que por lo general resulta cansado. La poca frecuencia de algunas patologías en la práctica, conlleva a la “carencia de pacientes” para el estudio y observación, aunque se cuente con una teoría integral e informativa, tendremos una información a medias y desorientadora. La teoría no puede reemplazar por ningún motivo la semiología; esta carencia de “pacientes” trato de suplirla con este libro con la foto médica. Mi experiencia en la medicina interna de más 30 años de práctica clínica en uno de los Hospitales más emblemáticos del país, el Hospital de la ciudad, el Hospital “Luis Vernaza Lasarte”, durante ese tiempo fui recolectando casos de apoco de todas las especializaciones que da la práctica médica hospitalaria, las fotos fueron sumando con el tiempo hasta obtener un archivo bastante envidiable, sin embargo de nada serviría tan basta información sino la compartía con ustedes. Mi pasión por la foto médica sigue tan incólume como cuando decidí escribir la primera edición, hace más de 12 años. Como es lógico pensar, a esta nueva edición se han agregado no solo más de mis alumnos sino tambien nuevos Docentes de mi Facultad, aportando con sus casos, coronando de a poco mi intención de editar nuestras propias obras, nuestras propias aportaciones a la ciencia. Este libro fue escrito con la esperanza de ayudar a los médicos a mejorar sus reconocimientos. El libro está dirigido ante todo a los alumnos de las facultades y escuelas de Medicina, pero es una obra que sirve de actualización y consulta a médicos generales y residentes, así como al médico internista en su práctica clínica. No me queda más que expresar mis agradecimientos imperecederos a la Universidad de Guayaquil por la impresión de la obra. El autor


A mis pacientes de quienes he aprendido mucho.


CAPITULO

1

Enfermedades Reumáticas Seleccionadas Enfermedades Vasculares del Colágeno: Introducción 1 2 3 4 5 6

Artritis Reumatoidea Juvenil Artritis Reumatoidea del Adulto Artrosis (Osteoartritis) Dermatopolimiositis Esclerosis Sistémica Progresiva y C.R.E.S.T Lupus Eritematoso Sistémico

Otras Enfermedades Reumáticas 7 8 9 10 11 12

Artritis Psoriásica Dermatomiositis Paraneoplásica Lupus Eritematoso Discoide Lupus con Livedo Vasculitis Artropatía por Ácido Úrico (Gota Tofácea Crónica) Condrocalcinosis o Pseudogota


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Introduccion

ENFERMEDADES REUMATICAS INTRODUCCCION Las Enfermedades reumáticas abarcan patologías del aparato locomotor y del tejido conectivo, que comprende un gran número de entidades clínicas conocidas en conjunto como enfermedades reumáticas, a las que se suman un gran grupo de enfermedades de afectación sistémica: las conectivopatías. Según la Fundación para la Artritis (AF siglas en inglés), hay más de cien enfermedades reumáticas que causan dolor e inflamación en las articulaciones y tejidos conjuntivos. A veces usamos la palabra "artritis" al referirnos a tales enfermedades. •Clasificación de las enfermedades reumatológicas: La reumatología se dedica a un amplio abanico de enfermedades, la mayoría de etiología desconocida y mecanismos fisiopatológicos no muy bien definidos. Esto ha dificultado bastante estructurar una clasificación general de las entidades clínicas que entran en el dominio de la reumatología. Sin embargo, con esfuerzo y años de estudio e investigación se han ido elaborando clasificaciones para lograr una aproximación más cabal al enfermo con patología reumatológica. 1) Artropatías degenerativas: -Artrosis (enfermedad degenerativa articular)= osteoartritis, síndrome primaria (idiopática): localizada: nódulos de Heberden; nódulos de Bouchard; rizartrosis del pulgar; gonartrosis; coxartrosis; otras. Generalizada. Secundaria (a otros procesos patológicos): postraumática; congénita; localizada o generalizada. espondiloartrosis: discartrosis; artrosis interapofisaria; uncartrosis. 2) Artropatías inflamatorias -Artritis reumatoide Enlace: Artritis reumatoide y síndrome de Felty -Espondiloartropatías espondilitis anquilosante artritis psoriásica (artropatía psoriásica) -Artritis reactiva asociada a enfermedades inflamatorias del intestino Otras: espondiloartropatía indiferenciada, síndrome SAPHO, uveítis anterior aguda. -Artritis juvenil idiopática -Enfermedades por microcristales: gota -Artritis séptica. 3) Condiciones sistémicas y Enfermedades del tejido conectivo. Lupus eritematoso sistémico. Esclerosis sistémica Síndrome de Sjögren Polimiositis Dermatomiositis Polimialgia reumática. Enfermedad mixta del tejido conjuntivo Sarcoidosis Vasculitis: -Púrpura de Schönlein-Henoch -Poliarteritis nodosa -Arteritis temporal -Enfermedad del suero (serum sickness). -Granulomatosis de Wegener -Arteritis de celulas gigantes. -Arteritis de Takayasu -Síndrome de Behçet -Enfermedad de Kawasaki -Poliangitis microscópica -Tromboangeitis obliterans: Enfermedad de Buerger. 4) Reumatismo de tejidos blandos. -Lesiones yuxtaarticulares: bursitis, tendinitis, entesopatías, quistes, etc. -Alteraciones del disco intervertebral -Lumbalgia (Low Back Pain). -Síndromes dolorosos misceláneos: fibromialgia, reumatismo|reumatismo psicógeno, cervicalgia, etc. -Codo de tenista, codo de golfista y bursitis oleocraneana. 5) Enfermedad asociado a los huesos. -Osteoporosis -osteomalacia -Osteodistrofia renal.


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Introduccion

-Fluorosis. -Raquitismo. -Osteoartropatía hipertrófica -Hiperostosis anquilosante -Enfermedad de Paget -Osteólisis / condrólisis -Costocondritis (Tietze) -Osteítis condensante del ilíaco -Displasia congénita de cadera -Condromalacia rotuliana 6) Enfermedades Congénitas y familiares que afectan las articulaciones. -Síndrome de Ehlers-Danlos -Síndrome de Hiperlaxitud articular -Síndrome de Marfan -Osteogénesis imperfecta 7) Síndromes reumáticos asociados a agentes infecciosos -Por mecanismo directo. -Reactivos. 8) Enfermedades metabólicas/endocrinas asociadas a reumatismos, condrocalcinosis, periartritis calcificante, etc. -Otras anomalías bioquímicas: amiloidosis, hemofilia, etc. -Trastornos hereditarios: fiebre mediterránea familiar, etc. 9) Neoplasias (Artropatías paraneoplásicas) Primarias Secundarias: síndrome paraneoplásico, metástasis, etc. 10) Trastornos neurovasculares -Articulación de Charcot -Síndromes compresivos -Distrofia simpática refleja -Eritromelalgia -Síndrome de Raynaud 11) Miscelánea con manifestaciones articulares -Reumatismo palindrómico -Hidrartrosis intermitente -Reumatismos relacionados con fármacos (con excepción del lupus) -Reticulohistiocitosis multicéntrica -Sinovitis vellosonodular pigmentada -Déficit de vitamina C (escorbuto) -Enfermedad pancreática -Hepatitis crónica activa -Traumatismo músculoesquelético 12) Otras: -Síndrome antifosfolípidos -Enfermedad indiferenciada del tejido conjuntivo -Síndrome similar al lupus o lupus probable -Sindromes asociados al antígeno Jo-1. -Granuloma de la línea media -Paniculitis y otros trastornos de la grasa cutánea (lipodistrofias). -Policondritis recidivante -Fibrosis de tipo idiopático o fibrosis sistémicas -Enfermedad de Berger Nefropatía por IgA -Síndrome de Churg-Strauss -Púrpura crioglobulinémica -Vasculitis leucocitaria cutánea -Vasculitis por hipersensibilidad -Vasculitis primaria del sistema nervioso central. -Fascitis difusa con/sin eosinofilia


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Introduccion

-Enfermedad de Still del adulto -Vasculitis necrosante y variantes de vasculopatías -Eritema nodoso. -Espondilitis Me referí exclusivamente a las enfermedades reumáticas más frecuentes en nuestra consulta médica: •Osteoartritis: La osteoartritis es el tipo más común de artritis. De acuerdo a los Institutos Nacionales de la Salud (NIH siglas en inglés), esta enfermedad es responsable por tener más dificultad al caminar o subir escalones que cualquier otra enfermedad, y es la indicación más común para el reemplazo total de las articulaciones de la cadera y rodilla. Articular En la osteoartritis, el cartílago comienza a desgastarse. Como resultado, los huesos empiezan a friccionar el uno contra el otro causando así dolor y pérdida de movimiento. El Instituto Nacional de la Artritis y Enfermedades Musculosqueléticas y la Piel (NIAMS) indica que esta clase de artritis se le llama comúnmente artritis desgastada o enfermedad de articulaciones desgastadas y el riesgo de desarrollar esta forma de artritis puede ser incrementada si alguien obtiene lesiones en las articulaciones ya sea en deportes, accidentes, o movimientos repetitivos. Dicho esto, la osteoartritis afecta a más de veinte millones de americanos. La mayoría mayores de 45 años y las mujeres son más afectadas que los hombres, de acuerdo a la Fundación de Artritis. La osteoartritis puede causar: -Artralgias -Movimiento reducido de las articulaciones -Pérdida de funcionamiento -Incapacidad La incapacidad resulta frecuentemente cuando la enfermedad afecta la columna y a las articulaciones que soportan la carga (las rodillas y caderas). En casos extremos, el cartílago se puede desgastar en su totalidad, dejando las coyunturas en contacto hueso con hueso. Los espolones de hueso (crecimiento anormal de hueso) se pueden formar en los márgenes de las coyunturas.

B H

Imagen con fines Didácticos: Artrosis primaria de las manos. Adviértase deformidad por el engrosamiento de las articulaciones interfalángicas distales, con nódulos de Heberden y Bouchard. A la izquierda.- Rx simple de las manos (del paciente de la imagen derecha). No hay osteoporosis yuxtaarticular ni afectación nsignificativa de los carpos. Imagen con Fines Didacticos.- Artrosis de hombro, omartrosis o artrosis glenohumeral. Es poco frecuente, pero es la segunda causa de dolor de hombro. Criterios diagnóstico de la osteoartritis (osteoartrosis), depende de que articulación está comprometida, en todo caso a continuación se presentan los criterios diagnósticos de varias de ellas.


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Introduccion

Imagen con Fines Didacticos.- Artrosis de la columna vertebral.Proyección lateral de la columna lumbar en un paciente con artrosis vertebral. Pinzamiento L3-L4.Osteofitos marginales (Flechas).

-Artrosis coxofemoral •Criterios de clasificación de artrosis coxofemoral

(Altman RD. Criteria for classification of clinical osteoarthritis. J Rheumatology 1991; 18(suppl 27)

-Clínica: Sensibilidad 86%. Especificidad 75%. 1. Dolor en cadera, y 2) Rotación interna < 15º, y b) VSG < 45 mm/h, y (Subrogado a cuando la flexión de la cadera sea < 115º). 3) Rotación interna < 15º, y b) Rigidez matutina < 60 min, y c) Edad mayor de 50 años, y d) Dolor a la rotación interna. Imagen con Fines Didacticos.- RX de coxartrosis bilateral, con signos de estrechamiento del espacio articular, esclerosis de hueso subcondral y osteofitos -Clínica, Laboratorio, Radiología: Sensibilidad 89%. Especificidad 91%. Dolor de cadera. Y al menos 2 ó 3 de los siguientes: a. VSG < 20 mm/h. b. Osteofitos en la Radiografia. c. Estrechamiento del espacio articular en la Rx. -Artrosis interfalángica (osteoartritis de las manos) •Criterios de artrosis interfalángica (Altman R, Alarcón G, Appelrouth D, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hand. Arthritis Rheum 1990; 33: 1601-1610).

Dolor en mano o rigidez. Y 3 ó 4 de las siguientes características: -Ensanchamiento del tejido óseo (articular) de 2 ó más de las 10 articulaciones interfalángicas seleccionadas. -Ensanchamiento del tejido óseo (articular) de 2 ó más articulaciones interfalángicas distales. -Menos de 3 articulaciones metacarpofalángicas hinchadas. -Deformidad en al menos 1 de las 10 articulaciones seleccionadas. Las 10 articulaciones seleccionadas son: 2ª y 3ª interfalángica distal. 2ª y 3ª interfalángica proximal y la 5ª articulación carpometacarpiana de ambas manos.


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Introduccion

Imagen con fines Didácticos: A: radiografía de la rodilla de un sujeto sano que muestra el ancho del espacio interarticular conservado. B: radiografía de un paciente con AO de rodilla que muestra un estrechamiento de dicho espacio. C. Ilustracion de una pieza anatomopatológica de la articulación de la rodilla, donde se observa el cartílago articular fragmentado, fisurado y finalmente destruido. Se evidencia ademas esclerosis del heso subcondral por aposicion de hueso nuevo.

C -Artrosis de la rodilla •Criterios para la clasificación de artrosis de la rodilla. (Altman R, Asch E, Bloch D, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1986; 2 9: 1039-1049).

Clínica y Laboratorio: Sensibilidad 92% Especificidad 75%. Dolor en rodilla.Y al menos 5 de las manifestaciones siguientes: 1. Edad > 50 años. 2. Rigidez menor de 30 minutos. 3. Crepitación. 4. Hipersensibilidad ósea. 5. Aumento óseo. 6. No aumento de temperatura local. 7. VSG < 40 mm/hora. 8. Factor reumatoide < 1:40. 9. Signos de osteoartritis en líquido sinovial (claro, viscoso y recuento de células blancas < 2000). Clínica y Radiología: Sensibilidad 91% Especificidad 86% Dolor en rodilla.- Y al menos 1 de los 3 siguientes: 1. Edad > 50 años. 2. Rigidez menor de 30 minutos. 3. Crepitación más Osteofitos. Clínica: Sensibilidad 95% Especificidad 69% Dolor en rodilla.- Y al menos 3 de los 6 siguientes: 1. Edad > 50 años. 2. Rigidez < 30 minutos. 3. Crepitación. 4. Sensibilidad ósea. 5. Ensanchamiento óseo. 6. No aumento de temperatura local. •Artritis Reumatoide del Adulto (AR): Este tipo de artritis afecta a más de 2 millones de americanos. Es una enfermedad autoinmune en la cual el sistema inmune causa la artritis, causando dolor y pérdida de movimiento. La AR tiende a afectar más a la mujer que al hombre. La AR tiene también varias características que la hacen diferente a otro tipo de artritis. Por ejemplo, la AR ocurre por lo general en un patrón simétrico. Esto quiere decir que si una rodilla o mano está involucrada, la otra también lo está. La enfermedad tiende a afectar a las articulaciones de la muñeca y las articulaciones de los dedos más cercanas a la mano.


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Introduccion

También puede afectar a otras partes del cuerpo además de las articulaciones. Aunque menos común que la osteoartritis, puede afectar a la columna. Además de dolor e hinchazón en las articulaciones, personas con la enfermedad pueden tener: -Fatiga -Fiebre ocasional -Sensación de malestar La inflamación causada por la AR es muchas veces impredecible y difícil de controlar. La AR puede ocasionar deformidades articulares. Véase el tema específico en este mismo capítulo. •Criterios para la clasificación de la artritis reumatoide (Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism association 1987. Revised criteria for the classification of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum 1988, vol 31: 315-323).

Cuatro o más de los siguientes criterios deben estar presentes para el diagnóstico de la Artritis Reumatoide. Imagen con fines Didácticos: AR del adulto. Marcada tumefacción inflamatoria aguda de las articulaciones interfalángicas proximales. Deformidad de los dedos en “cuello de cisne 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Rigidez matutina.- Durante al menos 1 hora. Presente durante al menos 6 semanas. Tumefacción.- (Observado por un médico).De 3 ó más articulaciones simultáneamente. Durante al menos 6 semanas. Tumefacción.- (OPM) De carpo, articulaciones metacarpofalángicas o interfalángicas proximales. Durante 6 ó más semanas. Tumefacción articular simétrica.- (OPM) Cambios radiológicos típicos.- En manos. Deben incluir erosiones o descalcificaciones inequívocas. Nódulos reumatoideos. Factor reumatoide sérico. Por un método que sea positivo en menos del 5% de los controles normales.

•Criterios de remisión clínica de la artritis reumatoide (Pinals RS et al. Preliminary criteria for clinical remission in Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum 1981; 24: 1308-1315).

Cinco o más de los siguientes criterios deben reunirse durante al menos dos meses consecutivos. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Rigidez matutina. No mayor de 15 minutos. Ausencia de fatiga. No historia de dolor articular. Ausencia de dolor a la presión y al movimiento. Ausencia de tumefacción articular y de las vainas tendinosas. VSG (método Westergren).Menor de 30 mm/hora en la mujer. Menor de 20 mm/hora en el hombre.

Estos criterios tienen por objeto definir no solamente la remisión espontánea, sino el estado de supresión de la enfermedad inducida por los medicamentos. Para que un paciente se someta a esta consideración, debe haber reunido los criterios de clasificación de la Artritis Reumatoide. -Índices articulares utilizados en la evaluación de la artritis reumatoide (Revista Española de Reumatología Vol 18, Nº 7, 1991)

A. Índice articular de Ritchie Suma total de los grados de dolor ejercidos al aplicar una firme presión sobre el margen de las siguientes articulaciones independientes: hombros, codos, muñecas, rodillas y tobillos. Se consideran como único grupo articular, cada uno de los siguientes: todas las MCF de cada mano, todas IFP de cada mano (incluida la IF del primer dedo), todas las MTF de cada pie, la c. cervical, las acromioclaviculares, las esternoclaviculares y las temporomandibulares. En el caso de la columna cervical, las caderas, las articulaciones astrágalo-calcáneas y las mediotarsianas se registra el dolor producido a través de la movilización pasiva.


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Introduccion

Se utiliza la siguiente escala de intensidad en la respuesta: 0. 1. 2. 3.

sin dolor dolor dolor y gesto dolor y retirada.

En el caso de articulaciones agrupadas se toma como puntuación del grupo la de la articulación más dolorosa: puntuación máxima: 78. B. Índice de la ARA Recuento de articulaciones "clínicamente activas" definidas por la presencia de dolor a la presión y/o dolor a la movilización pasiva y/o inflamación. Se registra únicamente la presencia (1) o ausencia (0) del hallazgo clínico. Las articulaciones examinadas bilateralmente son: •temporomandibular •esternoclavicular acromioclavicular •hombro •codo •muñeca (radiocarpiana, intercarpiana y carpometa-carpiana como unidad) •MCF (5 unidades) •IF del pulgar, IFP e IFD de los dedos (8 unidades) •cadera •rodilla •tobillo •tarso, incluyendo subtalar, tarsal transversa y tarsometatarsiana como 1 unidad •MTF (5 unidades) •IF del dedo gordo del pie, IFP e IFD de los pies (4 unidades) Puntuación máxima 68. C. Índice articular de Landsbury Estimación del porcentaje de afección articular (sobre el total de posible inflamación) mediante la suma de puntuaciones parciales de tumefacción articular en relación con el área de cada superficie articular. Las articulaciones examinadas bilateralmente son las mismas en el índice de la ARA, pero las siguientes articulaciones son exploradas por separado: •carpometacarpiana •mediocarpiana •IFP o IFD de los dedos del pie •mediotarsiana •tarso-metatarsiana •astragaloescafoidea •astrágalo-calcánea •calcaneocuboidea. -Escalas de clasificacion de la capacidad funcional en la artritis reumatoide ara (1949) (Steinbrocker O, Traeger CH, Batterman RC. Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis. JAMA 1949; 140: 659-662).

Clase I. II. III. IV.

Capacidad funcional completa para realizar las actividades habituales sin dolor ni limitación. Capacidad de realizar las actividades habituales a pesar de presentar dolor o limitación en una o más -articulaciones. Capacidad funcional restringida a pocas o ninguna de las actividades o únicamente al cuidado personal. Incapacidad. Enfermos confinados en la cama o en una silla.

-ACR - Preliminar (1990) (Hochberg HC, Chang R, Dwosh I, Lindsey S, Pincus T, Wolfe F. Preliminary revised ACR criteria for functional status (FS) in rheumatoid arthritis (RA). Arthritis Rheum 1990; 33: 15).

Clase I. II. III. IV.

Capacidad completa para realizar todas las actividades de la vida diaria habituales. Capacidad para realizar todas las actividades habituales, con limitación. Capacidad para realizar al cuidado personal, con limitación para las actividades laborales y no laborales. Incapaz para realizar todas las actividades del cuidado personal.


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Introduccion

•Fibromialgia Reumática: Al igual que la artritis reumatoide, la fibromialgia afecta más a las mujeres que a los hombres. Dicho esto, de acuerdo al Colegio Americano de Reumatología, fibromialgia afecta de 3 a 6 millones de americanos. Ocurre principalmente en mujeres en edad de tener bebés; sin embargo, niños, ancianos y hombres también pueden ser afectados. Este es un reumatismo del tejido blando, en donde hay mucho dolor en las inserciones de los músculos y huesos. La Fundación de la Artritis indica que esta condición es conocida como un síndrome porque es un conjunto de signos y síntomas que ocurren juntos. El síntoma más predominante es dolor y sensibilidad particularmente en el cuello, hombros y caderas. Además del dolor y sensibilidad, la fibromialgia también puede causar: -Fatiga -Sueño interrumpido -Entumecimiento y hormigueo -Cambio de humor Siendo que los síntomas de la fibromialgia varían de persona en persona y que se parecen a otras condiciones, esta puede ser una enfermedad muy difícil de diagnosticar. El diagnóstico de fibromialgia no es sencillo, pues, el padecimiento es susceptible de ser confundido con otras múltiples enfermedades. ·Existe el llamado Perfil de Fibromialgia, constituido por la presencia de dolor generalizado crónico (con más de 3 meses de evolución), fatiga constante, sueño no reparador y parestesias (pinchazos, hormigueo, ardor en brazos y piernas). Aparte del Perfil de Fibromialgia, la característica definitoria es la presencia del dolor e hipersensibilidad exagerada a la presión en los sitios anatómicos. Son los denominados puntos dolorosos o puntos gatillos; Criterios de clasificación de fibromialgia (Walfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Fibromyalgia. Arthritis Rheum 1990; 33: 160-172).

1.

Historia de dolor generalizado: Definición: 2.

El dolor es considerado generalizado cuando: hay dolor en el lado derecho e izquierdo del cuerpo y dolor por encima y por debajo de la cintura. Además debe haber dolor en esqueleto axial (columna cervical, o región anterior del tórax, o columna dorsal, o parte inf. de la espalda). En esta definición el dolor de hombro y nalga se considera dentro de dolor del lado derecho o izquierdo del cuerpo. Dolor en parte baja de la espalda se considera como dolor del segmento inferior. Dolor en 11 de 18 puntos sensibles a la palpación digital:

Definición: Dolor a la palpación digital, debe estar presente en al menos 11 de los 18 puntos sensibles siguientes: •Occipital: Bilateral. En las inserciones del músculo suboccipital. •Cervical inf: Bilateral. En las porciones anteriores de los espacios interapofisarios transversos de C5- C7. •Trapecio: Bilateral. En la mitad del borde superior. •Supraespinoso: Bilateral. En su origen, encima de la espina de la escapula cercano al borde medial. •Costilla: Bilateral. En la unión costo-condral justamente lateral en relación a las uniones de las superficies localizadas por encima. •Epicóndilo lateral: Bilateral, 2 cm distal a los epicóndilos. •Glúteo: Bilateral. En el cuadrante supero-externo de nalga, en el pliegue anterior del músculo. •Trocánter mayor: Bilateral, posterior a la prominencia trocanterea. •Rodilla: Bilateral. En la bolsa adiposa medial próxima a la línea articular.


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Introduccion

•La palpación digital debería llevarse a cabo con una fuerza aproximada de 4 Kgs. Para que el punto sensible pueda ser considerado positivo, el paciente tiene que indicar aquella palpación que es dolorosa. Sensible no debe ser considerada dolorosa. El paciente con fibromialgia debe cumplir ambos criterios. El dolor generalizado debe estar presente por lo menos 3 meses. La presencia de una segunda enfermedad clínica no excluye el diagnóstico de fibromialgia. Tres o más criterios. Uno o dos criterios más evidencia clínica o patológica de la arteritis de la temporal. Otro criterio de diagnóstico es que, los análisis de laboratorio estén dentro de los parámetros normales (ANA, Test de AR negativo, etc. Si se reúnen todos estos criterios, la probabilidad de que el diagnóstico sea Fibromialgia es alta. De todas formas, para confirmar con certeza la presencia de la enfermedad, es necesario descartar la posibilidad de otras patologías susceptibles a ser confundidas con ella. Diagnostico.- El diagnóstico de fibromialgia se hace puramente sobre una base clínica. Algunos especialistas han argumentado que es inútil hacer el diagnóstico de fibromialgia porque se le da carácter de entidad médica a este conjunto de síntomas sin explicación médica. Para muchos pacientes el diagnóstico es útil, especialmente si va acompañado por una explicación de sentido común sobre la relación entre la falta de sueño, el cansancio y el dolor. Tal diagnóstico puede tranquilizar a los pacientes, al saber que no tienen otra enfermedad más grave, como la artritis inflamatoria o el cáncer, interrumpiendo así así un ciclo de investigaciones normales repetidas en la búsqueda de un diagnóstico. Esto permite que los pacientes sigan adelante y encuentren maneras de reducir el impacto de los síntomas en sus vidas. Dos estudios de población que revisaron las historias clínicas de 2.260 pacientes con fibromialgia que figuran en la base de datos del UK General Practice Research mostró que en los 3 años que siguieron al diagnóstico de fibromialgia hubo una disminución de las tasas de visitas al médico de cabecera, de recetas y de procedimientos relacionados con el diagnóstico, lo que lleva a una gran disminución de los costos. No hay análisis de sangre (no existe un marcador serológico) o técnicas de imagen que sean son útiles para el diagnóstico de fibromialgia. Comúnmente, las concentraciones de proteína C reactiva y la velocidad de eritrosedimentación no están elevadas (a diferencia de las artritis inflamatorias), y las radiografías articulares suelen ser normales (a diferencia de la artrosis). El diagnóstico de fibromialgia se hace puramente sobre una base clínica. Algunos médicos prueban la sensibilidad en los 18 sitios especificados en los criterios ACR 1990. Esto es rápido y fácil de hacer y proporciona al paciente una prueba objetiva de que el diagnóstico es válido. Sin embargo, el 25% de los pacientes con diagnóstico de fibromialgia no tiene los 11 puntos musculares sensibles requeridos. El cuestionario de 31 puntos desarrollado según los criterios ACR 2010 no son de uso rutinario, aunque es útil preguntar a los pacientes si su sueño es reparador o sienten cansancio, o tienen dificultad para pensar y recordar claramente. En los pacientes con dolor generalizado crónico, esos síntomas indican fuertemente la presencia de fibromialgia. La fibromialgia no es un diagnóstico de exclusión y puede presentarse junto con otras enfermedades. Un estudio de población que utilizó el cuestionario de auto reporte de 31 preguntas halló que el 17% de 845 pacientes con artrosis, el 21% de 5.210 pacientes con artritis reumatoidea y, el 37% de 439 pacientes con lupus eritematoso sistémico cumplían con los criterios ACR 2010 para fibromialgia. Por lo tanto, al examinar a los pacientes con sospecha de fibromialgia, es aconsejable investigar también si hay signos característicos de esas enfermedades, por lo que, antes de adjudicar los síntomas a la fibromialgia, deben hacerse pruebas de detección sencillas como un hemograma completo, análisis bioquímicos básicos y marcadores inflamatorios. En algunos casos pueden ser útiles las pruebas de función tiroidea y la determinación de la concentración de vitamina D. Los autoanticuerpos solo se solicitarán si la historia y el examen sugieren la presencia de enfermedades reumáticas autoinmunes específicas, artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico o esclerosis sistémica. Esto se debe a que pruebas como los anticuerpos antinucleares y el factor reumatoideo suelen ser positivos en las personas sanas. Por ejemplo, el 13,3 % de los adultos sanos son positivos para los anticuerpos antinucleares, con un título de 1:80. Las pruebas positivas de autoanticuerpos en los pacientes con fibromialgia que no tienen las características de la enfermedad autoinmune pueden ser engañosas. Puede ser complicado evaluar las características clínicas tales como las artralgias en la artritis inflamatoria, por la coexistencia de la fibromialgia. El diagnóstico de fibromialgia en presencia de una artritis inflamatoria por lo general requiere el asesoramiento de especialistas. Los autores sostienen que es importante recordar que la fibromialgia se puede desarrollar en un paciente que ya tiene otro diagnóstico (por ej., artritis reumatoidea), y esta puede ser la razón de la aparentemente inadecuada reducción del dolor de la enfermedad preexistente, en respuesta al tratamiento del dolor.


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Introduccion

En resumen, se puede considerar el diagnóstico de fibromialgia en un paciente que tiene dolor generalizado crónico que no se explica completamente por la presencia de cualquier otra enfermedad (cáncer o artritis inflamatoria) , especialmente si el dolor es desproporcionado en relación a los signos físicos o está asociado con alteraciones del sueño, fatiga, o puntos musculares dolorosos. Para el diagnóstico de fibromialgia no es necesario derivar al paciente a un especialista, lo que sí debe hacerse si el diagnóstico es incierto─por ej., si también hay tumefacción de las articulaciones, salpullido o fenómeno de Raynaud, lo que puede sugerir una enfermedad autoinmune.

Tratamiento.- Varios aspectos de los resultados son de interés para los pacientes (por ej., el dolor, la fatiga y la calidad de vida en general). Cuando se interpretan los efectos que informaron revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorizados se deben considerar todos los resultados. Tratamientos no farmacológicos.- Los tratamientos no farmacológicos pueden ser físicos o psicológicos (incluyendo la educación). La fisioterapia incluye el ejercicio activo y las maniobras pasivas (manipulación de las articulaciones y masajes). Fisioterapias (activas).- En la fibromialgia, comúnmente se recomienda el ejercicio y hay pruebas fuertes y moderadas para recomendar tipos específicos de ejercicios. Una revisión sistemática de Cochrane de 34 estudios que evaluaron los efectos del ejercicio en la fibromialgia encontró que el ejercicio aeróbico regular (al menos 20 min/día, 2-3 veces/semana, durante al menos 2,5 semanas) mejora el bienestar, la capacidad aeróbica, la sensibilidad y el dolor, en comparación con ningún ejercicio aeróbico. Los ejercicios de fuerza también reducen el dolor y la sensibilidad y mejoran el bienestar, aunque la calidad de la evidencia es menor que para el ejercicio aeróbico Fisioterapias (pasivas).- Una revisión sistemática y 2 documentos sobre el manejo clínico de la fibromialgia proporcionaron pruebas moderadas de la efectividad de la balneoterapia (piscina climatizada o tratamientos de spa, con o sin ejercicio). Otras terapias pasivas incluyen la manipulación, el masaje, la electroterapia y el ultrasonido. A menudo, éstos son realizados por fisioterapeutas, osteópatas o quiroprácticos. La evidencia para apoyar su uso es escasa, en parte porque los datos tienden a provenir de ensayos pequeños o piloto.


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Introduccion

Acupuntura.- Una revisión sistemática de Cochrane de 9 ensayos proporciona evidencia de la baja a moderada efectividad de la acupuntura. Se encontró que la electroacupuntura y la acupuntura manual no fueron mejores que la acupuntura simulada para cualquier resultado, excepto la rigidez al mes (6 estudios evaluados como de calidad moderada, (n=286). Un estudio de calidad moderada (n=58) que comparó el tratamiento estándar con la acupuntura adyuvante halló que la acupuntura reduce el dolor en el corto plazo (reducción absoluta del 30%) Cuatro estudios no comprobaron efectividad a largo plazo de la acupuntura en comparación con el tratamiento de control después de los 6 meses. La acupuntura se consideró segura y con pocos efectos adversos, pero los riesgos son inciertos debido al pequeño número de participantes en los ensayos. Tratamientos psicológicos.- Además del ejercicio, las guías para la fibromialgia recomiendan la educación y el tratamiento psicológico y conductual. La educación por lo general explica la naturaleza de la condición y la teoría acerca del mecanismo del dolor que interviene en la fibromialgia. La educación puede servir de base para el tratamiento psicológico, que generalmente se basa en el comportamiento, como la terapia cognitiva conductual. Esta terapia se basa en el tratamiento del dolor vinculándolo con los pensamientos (humor) y el comportamiento (estrategias de afrontamiento negativo). Hay evidencia fuerte y consistente de la eficacia de la educación para los pacientes y sus cuidadores (que generalmente incluye consejos sobre el ejercicio). La mayoría de los programas de tratamiento incluyen algún tipo de educación para la fibromialgia. La mayoría de los estudios citados utilizaron grupos para impartir educación, y esto puede ser un elemento importante en el impacto educativo. Vivir y hacer frente a la fibromialgia durante un largo período puede tener efectos psicológicos negativos. El humor puede modular la percepción del dolor. Una revisión sistemática examinó 23 estudios que incluyeron la terapia cognitiva o conductual. Aunque la calidad de las pruebas fue baja, se halló que dicha terapia fue superior al control, con pequeñas ventajas al final del tratamiento en la reducción del dolor, el estado de ánimo negativo y la discapacidad. La mejoría se mantuvo en el largo plazo. Los cursos sobre el auto manejo y el tratamiento del dolo, generalmente contienen elementos de educación sobre la fibromialgia, el ejercicio y la terapia cognitiva conductual, que son los tres tratamientos no farmacológicos principales con eficacia en la fibromialgia. Una revisión sistemática también proporciona una fuerte evidencia de que la combinación de estos componentes y la ejecución de las intervenciones combinadas (por ej., ejercicio, educación y componente psicológico) tienen efectos beneficiosos sobre los síntomas, a corto plazo. La terapia cognitiva conductual puede ser utilizada para combatir el pensamiento negativo e ineficiente, aumentando así los efectos de las otras intervenciones─por ej., la lucha contra el temor de que el ejercicio empeore el dolor. También hay pruebas moderadas de una revisión sistemática y una suma de opiniones acerca de los beneficios de las terapias físicas y mentales, incluyendo la hipnoterapia, la biorretroalimentación y la reducción del estrés. Eficacia de los fármacos para el tratamiento de la fibromialgia.- Los medicamentos para la fibromialgia incluyen los analgésicos, los opioides y los antidepresivos. Algunos medicamentos como la pregabalina, la gabapentina y los inhibidores de la recaptación de serotonina y adrenalina (por ej., el milnacipran y la duloxetina) alteran los niveles o la función de los neurotransmisores. Diferentes medicamentos pueden ser más o menos eficaces para las diferentes manifestaciones del trastorno. La elección del fármaco debe ser debatida con el paciente y apuntar a los síntomas más molestos, teniendo en cuenta cualquier efecto adverso posible. A veces se necesitan varios fármacos para obtener una acción terapéutica. Los medicamentos para la fibromialgia pueden tener beneficios aparentes y provocar daños que son independientes de su acción farmacológica. Una revisión sistemática que agrupó los datos de los grupos control de estudios aleatorizados controlados, realizados para obtener la licencia del producto encontró que el 19% de los pacientes había experimentado al menos una reducción del 50 % del dolor, pero que el 11% interrumpió el tratamiento debido a los efectos adversos. Hallazgos similares se observan en los grupos control de ensayos farmacológicos para otras enfermedades. Analgésicos.- Hay pocos datos directos para apoyar el uso del paracetamol o los antiinflamatorios no esteroides (AINE) en la fibromialgia. En una encuesta de población de 1.799 pacientes con enfermedades reumáticas, incluyendo la fibromialgia, el 60% informó que prefiere los AINE al paracetamol mientras que el 14% prefiere el paracetamol a los AINE. Cualquier decisión de prescribir AINE o paracetamol tiene que considerar la preferencia del paciente, las comorbilidades y los efectos adversos. -Opioides.- El único opioide con evidencia de efectividad en la fibromialgia es el tramadol (y el tramadol combinado con paracetamol). La evidencia para el tramadol solo se limita a 1 ensayo de sección cruzada (n=12), que comparó una dosis única intravenosa de tramadol con placebo durante un período de seguimiento de 2 horas. Solo se ha publicado 1 estudio aleatorizado controlado (n=315) de tramadol combinado con paracetamol, el cual halló un beneficio en el dolor a los 3 meses.


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Introduccion

El tramadol puede tener un efecto analgésico adicional pues favorece el aumento de la liberación de serotonina y la inhibición de la recaptación de adrenalina. Aunque su prescripción está muy difundida en atención primaria, no hay pruebas que apoyen el uso de preparados con opioides débiles como la codeína o la dihidrocodeína para la fibromialgia. Se debe evitar el uso de opioides potentes, por el riesgo de producir adicción iatrogénica a los opiáceos que no tienen licencia específica en el Reino Unido para ser usados en la fibromialgia, pero que están autorizados para el tratamiento del dolor, incluyendo el dolor de la fibromialgia. El British National Formulary clasifica al tramadol como un opioide fuerte mientras que las guías canadienses para la fibromialgia lo diferencian de los opioides potentes. Agentes Antidepresivos.- Muchas revisiones sistemáticas de ensayos clínicos muestran que los antidepresivos son eficaces para el tratamiento de la fibromialgia. Sin embargo, en el Reino Unido, ninguno de estos fármacos tiene licencia para su uso. Un metaanálisis en red de ensayos aleatorizados controlados halló que los antidepresivos tricíclicos redujeron el dolor pero no modificaron significativamente la calidad de vida. Solo un metaanálisis halló un 2,9 de riesgo relativo de reducción de un dolor inespecífico. Un metaanálisis en red de estudios aleatorizados controlados halló que, comparados con el placebo, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina tuvieron una diferencia media estandarizada (DME) de 0,63 para el dolor y de 0,49 para la calidad de vida. Otro metaanálisis de la red encontró que el riesgo relativo de una mejoría del 30 % en el dolor fue 1,84 para la fluoxetina y 1,64 para la duloxetina. Una revisión sistemática encontró que la DME de la duloxetina fue de 0,32 para el dolor, 0,12 para la fatiga, 0,24 para los problemas del sueño, y 0,26 para la depresión. La misma revisión sistemática encontró que la DME para el milnacipran fue de 0,20 para el dolor, 0,14 para la fatiga, 0,02 para los trastornos del sueño y 0,11 para la depresión. El uso de amitriptilina, fluoxetina, paroxetina, duloxetina, milnacipran y moclobemida (un inhibidor de la monoamino oxidasa) es compatible con las recomendaciones de las guías. Quizás la moclobemida deba ser evitada debido a una elevada incidencia de efectos adversos. El milnacipran no se comercializa en el Reino Unido, donde la duloxetina no está autorizada para la fibromialgia. Tanto la duloxetina como el milnacipran están aprobados en EE.UU. por la Food and Drug Administration para ser usados en la fibromialgia, mientras que en Canadá solo está aprobada la duloxetina. Medicamentos anticonvulsivos.- Varias revisiones sistemáticas de estudios aleatorizaados controlados muestran que la segunda generación del anticonvulsivo pregabalina es eficaz para el tratamiento de la fibromialgia. Una revisión de los ensayos de pregabalina (150-600 mg/día) versus placebo encontró una DME para el dolor de 0,28; de 0,17 para la fatiga y, de 0,35 para los trastornos del sueño y la ansiedad. La razón de riesgo para una reducción del dolor del 50 % fue de 1,59. Una metaanálisis de red encontró que, en comparación con el placebo, que la pregabalina (300 mg) tuvo un riesgo relativo de 30% de mejoría del dolor de 1,36. Una tercera revisión encontró que el número necesario a tratar con 300 mg de pregabalina, para reducirel 30% de la intensidad del dolor fue 9,2; y para un cambio entre muy bueno y excelente el número necesario a tratar fue 11. Una revisión sistemática identificó un ensayo que comparó la gabapentina con el placebo (n=150); y el riesgo relativo de un 30% de mejoría con la gabapentina fue de 1,60. En el Reino Unido, ni la pregabalina ni la gabapentina tienen licencia para ser utilizadas en la fibromialgia, pero ambas están aprobadas para esa indicación en EE. UU. ,y Canadá. Las guías avalan en uso de la pregabalina o la gabapentina. Otros fármacos.- Hay muchos fármacos que han sido recomendados para la fibromialgia. Sin embargo su revisión no está dentro de objetivos de este texto. Nivel de evidencia brindan los ensayos clínicos de fibromialgia.- La mayoría de los ensayos incluye una gran proporción de mujeres y personas de raza blanca. Por otra parte, muchos ensayos tienen múltiples factores de exclusión, incluyendo las enfermedades psiquiátricas y físicas crónicas. Por lo tanto, puede ser que muchos pacientes con fibromialgia atendidos en la práctica clínica de rutina no estén representados en los datos del ensayo. Debido a que el seguimiento suele ser corto, no es posible comentar los riesgos y beneficios del tratamiento farmacológico más allá de los 6 meses. Hay mayor cantidad de participantes en el metaanálisis de los diferentes fármacos que en el metaanálisis de las intervenciones no farmacológicas. Comúnmente, la magnitud del efecto de los tratamientos farmacológicos para el dolor y la calidad de vida de las personas con fibromialgia publicaos es de pequeña a moderada. Los autores de un metaanálisis en red llegaron a la conclusión que el beneficio de los tratamientos farmacológicos son de un valor clínico cuestionable y que solo hallaron pruebas limitadas para el tratamiento no farmacológico. Una vez que fueron excluidos los ensayos con menos de 50 sujetos por rama, solamente hay evidencia de la efectividad de un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (duloxetina) y la pregabalina (para el dolor y la calidad de vida). Sin embargo, puede ser engañoso describir la magnitud del efecto como pequeño, moderado o grande, porque esto puede no estar relacionado con el paciente individual. De mayor utilidad clínica puede ser que la eficacia sea expresada como el número necesario a tratar para obtener un resultado específico.


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Introduccion

Los médicos y los pacientes también tienen que aceptar que en muchos casos el tratamiento puede ser ineficaz. Si no se observa un efecto valioso después de una prueba con un medicación adecuada, el mismo debe ser suspendido e intentar con un tratamiento no farmacológico. En ausencia de cualquier evidencia de que pueda haber respecto de un tratamiento adecuado, muchos autores sugieren continuar 4 semanas con la dosis máxima recomendada (o la dosis más elevada que el paciente pueda tolerar). En muchos pacientes, la dosis necesaria se irá ajustando después de comenzar con una dosis baja. Bibliografía http://www.reumatologiaclinica.org/ http://www.ser.es/wp-content/uploads/2015/10/Manual-SER.pdf Staud R, Smitherman ML.Peripheral and central sensitization in fibromyalgia: pathogenetic role. Curr Pain Headache Re, 6 (2002), pp. 259-66 Bennett RM.Rational management of fibromyalgia. Rheum Dis Clin North A, 28 (2002), pp. 13-15 Moldofsky H.Management of sleep disorders in fibromyalgia. Rheum Dis Clin North A, 28 (2002), pp. 353-65.

•Gota: La gota es una forma de artritis (artritis gotosa/ AG) que ataca más a menudo a las pequeñas articulaciones como el dedo gordo (podagra) en episodios repentinos y severos. La NIAMS indica que se le acredita más o menos el 5% de todos los casos de artritis y resulta en depósitos de cristales de ácido úrico en articulaciones y/o en el tejido conjuntivo. Si se aumenta la producción de ácido úrico o si los riñones no eliminan suficiente ácido úrico, los niveles pueden aumentar generando hiperuricemia. El primer episodio de gota suele ocurrir durante la noche. La AG indica que puede ser manifestada por el ingerir mucho alcohol y/o comidas altas en proteínas (purinas) al igual que por quimioterapia. Imágenes con fines Didácticos: AG crónica (Gota). Imagen superior Izquierda. Tofo del codo que imita una bursitis olecraniana, la respectiva radiografía en una proyección lateral muestra impresionante material tofáceo de larga evolución, evidenciadas por el depósito masivo de uratos y calcio a nivel del codo y antebrazo. Imagen inferior izquierda. Gran nódulo tofáceo (cristales de urato monosódico) que ocupa y desdibuja la articulación metatarsofalángica terminal del dedo gordo (podagra) del pie izquierdo, la respectiva radiografía evidencia depósito importante de material tofácea periarticular. Criterios para la clasificación de la gota aguda (Wallace SL, et al. Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout. Arthritis Rheum 1977; 20: 895-900).

1. 2.

3.

Presencia de 6 de los siguientes eventos clínicos, laboratorio y Rx: 1. Más de un ataque de artritis aguda. 2. Inflamación extrema desarrollada en un día. 3. Ataque de artritis monoarticular. 4. Enrojecimiento articular. 5. Dolor o hinchazón de la articulacion metatarsofalángica. 6. Ataque unilateral de la 1 art. metatarsofalángica. 7. Ataque unilateral de la 1 art. del tarso. 8. Sospecha de tofos 9. Hiperuricemia

Presencia de cristales de Urato monosódico monohidrato, característicos en el líquido sinovial. Un Tofo que contenga los cristales de urato, comprobados por procedimientos químicos o microscopía de luz polarizada.


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Introduccion

10 Hinchazón de una articulación (Rx). 11 Quistes subcorticales (Rx). 12 Cultivo negativo para microorganismos en líquido articular durante el ataque de inflamación articular. De acuerdo a los Institutos Nacionales de la Salud, es más común que el hombre tenga gota que la mujer, y los hombres de 40 a 50 años son los que generalmente son más afectados. Rara vez se encuentra gota en una mujer antes de la menopausia. Véase el tema específico. Gota, en este mismo capítulo. •Esclerosis Sistémica Progresiva (Esclerodermia): La NIAMS indica que la esclerodermia es una enfermedad reumática que puede causar artritis y artralgias, así como artromialgias, al igual que una enfermedad en el tejido conjuntivo que puede causar engrosamiento, endurecimiento o endurecimiento de la piel, vasos sanguíneos y órganos internos. La mujer es cuatro veces más propensa a desarrollar esta enfermedad que el hombre. Hay dos tipos de esclerodermia (véase las Imágenes con fines Didácticos):

Imágenes con fines Didácticos: Imagen superior izquierda. Banda esclerosa “en golpe de sable” a nivel de la cara interna de ambos muslos. Imagen inferior izquierda. Morfea lineal a nivel fronto-parietal “en coup de sabre”. Se aprecia alopecia del área comprometida. Imagen superior derecha. Paciente con Esclerosis Sistémica Progresiva. Acroesclerosis. Cara tensa y brillante con labios apretados que imposibilita la total abertura de la boca (en “bolsa de marinero”). En segundo plano, se observan úlceras vasculíticas a nivel de los dedos. Imagenes inferiores. Esclerodermia en la hemicara derecha que ha ocasionado atrofia de partes blandas (Sindrome de Parry-Romberg, también conocido como hemiatrofia facial progresiva, solapada con una enfermedad conocida como esclerodermia lineal “en golpe de sable”). Adviértase lesiones esclerodermiformes en el cuello ipsilateral (Gentileza de la Dra. Danny Suquilanda Feria).


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-Esclerodermia localizada o morfea: La piel desarrolla ya sea parches duros, ovalados o líneas y estrías. Según la Fundación de la Esclerodermia esta clase es más común en niños. -Esclerodermia generalizada o sistemática: También conocida como Esclerosis Sistémica Progresiva, el engrosamiento o endurecimiento afecta al tejido conjuntivo por todo el cuerpo incluyendo la piel, el esófago, el conducto gastrointestinal, pulmones, riñones, corazón y otros órganos internos. También puede afectar a los vasos sanguíneos, músculos y coyunturas. La ESPtambién puede producir sensibilidad anormal al frío, al igual que problemas dentales y orales, fatiga y/o pérdida de peso. La NIAMS indica que uno de los problemas más comunes asociados con la ESP es el fenómeno de Raynaud, con la aparición de úlceras dolorosas en la piel que pueden empeorar por fumar. Además, algunos pacientes con esclerosis sistemática desarrollan una enfermedad grave de los pulmones incluyendo la fibrosis del pulmón e hipertensión pulmonar. Otras causas pueden desarrollar problemas del corazón, incluyendo cardiomiopatía y latido anormal del corazón. Los problemas del riñón también pueden ocurrir. -Criterios para la clasificación de la Esclerosis Sistémica Progresiva (ESP)

(The American Rheumatism Association. Preliminary criteria for classification of systemic sclerosis (scleroderma). Arthritis Rheum 1980; 23: 581590). Se dice que una persona tiene Esclerosis Sistémica si reúne el criterio mayor ó 2 ó más criterios menores.

-Criterio mayor -Esclerodermia proximal. -Engrosamiento, retracción e induración simétrica de la piel de los dedos y de la piel proximal a las articulaciones metacarpofalángicas. Los cambios pueden afectar a toda la extremidad, la cara, el cuello y el tronco (tórax y abdomen). -Criterios menores. -Esclerodactilia. Los cambios arriba indicados pero limitados a los dedos de las manos. -Cicatrices digitales o pérdida de sustancia de los pulpejos de los dedos: áreas deprimidas en las puntas de los dedos o pérdida de tejido en los pulpejos, como resultado de isquemia. -Fibrosis pulmonar basal bilateral. Patrón reticular de densidades lineales o lineonodulares bilaterales, más pronunciado en las porciones basales de ambos pulmones en un estudio radiológico de rutina, puede tener la apariencia de moteado difuso o pulmón "en panal de abeja". Estos cambios no deben ser atribuibles a enfermedad pulmonar primaria. Subgrupos de ESP según afección cutánea temprana Dentro del primer año de presentación y diagnóstico. Debe cumplir los criterios de ARA. (The Journal of Rheumatology 1988; 15: 6). BARNET et al.

GIORDANO et al.

TERMINOLOGÍA SUGERIDA

Tipo 1

Limitada

Digital

Solo Esclerodermia. Se admite

Dedos. Parpados inferiores. Cuello

Dedos manos o pies: Sin afectación de porción proximal extremidades o tronco. Se admiten localizaciones menores: párpados, cuello, axilas.

Tipo 2

Intermedia

Proximal

Esclerosis proximal sobre MCF. Sin afectación del. tronco

Extremidad proximal de dedos o cara

Porción proximal de extremidades o cara. No tronco. Se admiten localizaciones menores: párpados, cuello, axilas.

Tipo 3

Difusa

Troncal

Difusa incluyendo el tronco.

Tórax o abdomen

Tronco: ej. Tórax o abdomen.

Las localizaciones son mutuamente excluyentes. Se debe evitar el concepto difuso ya que puede llevar a confusión. En lugar de difuso debemos decir localización digital + proximal + troncal. •Lupus eritematosos sistémico (LES): El LES es una enfermedad reumática crónica donde la artritis y la inflamación también compromete los músculos y otras partes del cuerpo incluyendo el corazón, sangre y el sistema nervioso. El tipo de lupus más común es conocido como LES. La NIAMS indica que una combinación de factores genéticos, ambientales y posiblemente hormonales pueden funcionar juntos causando la enfermedad. Algunos estudios sugieren que el riesgo de desarrollar lupus es más alto si alguien en su familia lo tiene. En el LES, el sistema inmune produce anticuerpos contra las mismas células y tejidos sanos (autoinmunidad). Estos anticuerpos conocidos como autoanticuerpos contribuyen a la inflamación de varios organos, causando así inflamación, enrojecimiento, calor y dolor. Además, algunos de los autoanticuerpos se entrelazan con substancias de las mismas células o tejidos para formar moléculas conocidas como complejos inmunes. Una acumulación de estos complejos puede también contribuir a la inflamación y lesión de los tejidos.


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Los síntomas de LES pueden incluir: -Inflamación -Ulceras faciales y en mucosas y/o enrojecimiento en forma de mariposa en las mejillas y nariz -Ulceras bucales Sensibilidad a la luz del sol -Dolor y rigidez articular -Enfermedades del riñón problemas sanguíneos como anemia -Problemas inmunes Según la Fundación de la Artritis, lupus afecta más a la mujer que al hombre. Puede ocurrir en niños pequeños al igual que en personas mayores y ocurre más frecuentemente en afro-americanos. Véase el tema específico. Lupus Eritematoso Sistémico. -Criterios para la clasificación de lupus eritematoso sistémico

(The 1982 revised criteria for the classification of SLE. Arthritis Rheum 1982; 25: 1271-1277).

Para decir que una persona tiene LES se requiere que reúna 4 ó más de estos 11 criterios en serie o simultáneamente, durante cualquiera de los periodos de observación. 1. Rash malar. Eritema fijo plano o elevado sobre la eminencia malar con tendencia a respetar los pliegues nasolabiales. 2. Rash discoide. Placas eritematosas elevadas con escamas queratósicas adherentes y tapones foliculares; a veces retracción en las lesiones antiguas. 3. Fotosensibilidad. Rash cutáneo como resultado de reacción anormal a la luz solar, según historia clínica o examen físico. 4. Ulceras orales. Ulceración oral o nasofaringea, habitualmente indolora, observada por un médico. 5. Artritis. No erosiva en 2 ó más articulaciones periféricas. Caracterizada por: -Hipersensibilidad al tacto dolor a la presión -Hinchazón -Derrame articular.

Imágenes con fines Didácticos: Imagen izquierda. Paciente con LES. Adviértase el eritema clásico dispuesto en Alas de mariposa. Imagen derecha. Obsérvese el rash eritematoso descamativo persistente, alopecia, atrofia de la piel y faneras; vasculitis cutánea.

6. Serositis. 1. Pleuritis: .Historia de dolor pleurítico, o .Roce pleural, o .Derrame pleural. 2. Pericarditis: .Documentada por EKG, o .Roce pericárdico, o .Derrame pericárdico. 7. Trastornos renales. 0. Proteinuria persistente. Mayor de 0,5 grs/día o mayor de 3 + si no se cuantifica, o Cilindros celulares: Eritrocitos, Hb, granulares, tubulares o mixtos. 8. Trastornos neurológicos. 0. Convulsiones. En ausencia de toxicidad medicamentosa y alteraciones metabólicas conocidas como uremia, cetoacidosis y alteraciones electrolíticas, o 1 Psicosis. En ausencia de todos los factores descritos en párrafo anterior.


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9. Trastornos hematológicos. a. Anemia hemolítica con reticulocitosis, o b. Leucopenia menor de 4000 en 2 ó más ocasiones, o c. Linfopenia menor de 1500 en 2 ó más ocasiones, o d. Trombocitopenia menor de 100.000 en ausencia de toxicidad medicamentosa. 10. Trastornos inmunológicos.1. Células LE positivas, o 2. Anticuerpos anti DNA nativo, o 3. Anticuerpos anti Sm, o Pruebas serológicas falsas positivas para sífilis: 1. por lo menos 6 meses consecutivos. 2. confirmadas por: inmovilización Treponema; FTA abs. 11. Anticuerpos antinucleares. Un título anormal de Acs. Antinucleares por inmunofluorescencia o por una prueba equivalente en cualquier momento y en ausencia de medicamentos implicados en Síndrome Lupus inducido. •Artritis Reumatoidea Juvenil (ARJ): Aunque normalmente asociamos la artritis con la vejez, cualquiera puede desarrollar la enfermedad, incluso niños. Artritis juvenil es un término general para cualquiera de las docenas en diferentes tipos de artritis cuando estos ocurren en niños. La NIAMS nos dice que el tipo más común de artritis que afecta a los niños es la Artritis Reumatoides Juvenil (Enfermedad de Still). La ARJ es un desorden autoinmune. El resultado es la inflamación manifestada por: -Enrojecimiento -Calor -Dolor e Inflamación. La diferencia principal entre ARJ y artritis reumatoide del adulto es que mucha gente con JRA suele curarse con la edad mientras que el adulto usualmente tiene síntomas de por vida. Los estudios estiman que ya siendo adultos, los síntomas de JRA desaparecen en más de la mitad de todos los niños afectados. Además, en contraste a la artritis reumatoide en un adulto, JRA puede afectar el desarrollo de los huesos como también el crecimiento del niño. Véase el tema específico: Artritis Reumatoidea Juvenil.

Imagen con fines Didácticos: Imagen izquierda: Paciente con ARJ o Enfermedad de Still. Severo compromiso articular de todos los dedos de ambas manos; marcada tumefacción y deformidad de las articulaciones interfalángicas proximales. Imagen derecha: Radiografía simple AP de las manos. Nótese deformidad y desviaciones anatómicas de los dedos. Observación del Autor.

•Criterios para el diagnóstico de la Artritis crónica juvenil A (JRA criteria Subcommittee of the Diagnostic and Therapeutic Criteria Committes of the American Rheumatism Association: Current proposed revisions of the JRA criteria. Arthritis Rheum 1977; 20 (suppl): 195-199).

1.

I.

Criterios Generales para el diagnóstico de la Artritis Reumatoide Juvenil.Artritis persistente de por lo menos 6 semanas de duración en una o más articulaciones. De inicio antes de los 16 años. II. Exclusión de otras causas de artritis (vease lista de exclusiones). Subtipos de comienzo de la Artritis Crónica Juvenil. El subtipo de comienzo se determina por las manifestaciones de la enfermedad durante los 6 primeros meses y sobre la clasificación general, aunque pueden aparecer posteriormente manifestaciones que semejen otro subtipo.


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Introduccion

Comienzo sistémico de Artritis Crónica Juvenil (o enf.de Still). Artritis Crónica Juvenil con fiebre intermitente persistente (temperatura diaria intermitente de 39,5 ó más) con o sin Rash Reumatoide u otra afección orgánica La fiebre y el rash típicos se consideran como probable comienzo sistémico de ACJ si no están asociados artritis. Antes de hacer un diagnóstico conclusivo debe estar presente la artritis. . Comienzo Pauciarticular de ACJ. Artritis en 4 ó menos articulaciones durante los 6 primeros meses de la enfermedad. Se excluyen de este subtipo a los pacientes con comienzo sistémico. I. Comienzo Poliarticular de ACJ. Artritis en 5 ó más articulaciones durante los 6 primeros meses de la enfermedad. Se excluyen los pacientes con ARJ de comienzo sistémico. II. Los subtipos de comienzo pueden comprender los siguientes subgrupos: 1. Comienzo sistémico. 1. Poliartritis. 2. Oligoartritis. Comienzo pauciarticular. 0. Anticuerpos antinucleares(+) 1. uveítis crónica 2. Factor reumatoide (+). 3. B27 (+). FR (-). 4. No clasificado de otro modo. Comienzo poliarticular. 0. Positividad del factor reumatoide. 1. No clasificado. Exclusiones: . Otras enfermedades reumáticas: Fiebre reumática. LES. Espondilitis anquilosante. Polimiositis y Dermatomiositis. Síndromes de vasculitis. Escleroderma. Artritis psoriásica. Síndrome de Reiter. Síndrome de Sjögren. EMTC. Síndrome de Beçhet. I. Artritis infecciosa. II. Enfermedad inflamatoria intestinal. III. Enfermedades neoplásicas incluyendo leucemia. IV. Afecciones no reumáticas de huesos y articulaciones. V. Enfermedades hematológicas. VI. Artralgia psicógena. VII. Miscelaneas: Sarcoidosis. Osteoartropatía. Sinovitis villonodular. Hepatitis crónica activa. Fiebre mediterranea familiar. •Artritis crónica juvenil B •Criterios para el diagnostico de la artritis crónica juvenil B (Cassidy JT, Levinson JE, Bass JC, et al. A study of classification criteria for a diagnosis of juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1986; 29: 274-281).

Inicio Poliarticular > 5 articulaciones (6 meses) FR (+) ANA (+): Predominio femenino, inicio temprano. Afectación de articulación de las manos + erosiones. . FR (-) ANA (+): Predomino femenino, inicio temprano. Menos erosiones. FR (-) ANA (-): No predominio de sexo. Mayores que los oligoarticulares. Inicio Oligoarticular < 4 articulaciones (6 meses) FR (+) ANA (+): Igual al poliarticular. FR (-) ANA (+): Igual al poliarticular pero con uveítis crónica (al menos 3 años más jóvenes que los que no presentan uveítis de este mismo grupo). FR (-) ANA (-): No predominio de sexo. Menores que los poliarticulares. B27 (+): Predominio masculino, inicio tardío. Suele ser FR (-) ANA (-). Sistémico .Fiebre > 2 semanas. Curso Oligoarticular o Poliarticular.


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Similar a los otros grupos. Los de comienzo Poliarticular suelen ser de inicio más temprano y con mayor afectación de caderas que los poliarticulares no sistémicos. Los Oligoarticulares sistémicos con curso oligoarticulares suelen ser más jóvenes (generalmente varones) que los de curso poliarticular.

•Enfermedad de Still del adulto -Criterios para el diagnóstico de la enfermedad de Still del adulto. A.(Cush JJ, Medsger TA, Christy WC, et al. Adult-onset Still's disease. Arthritis Rheum 1987; 30: 186-194). •Criterios diagnósticos.  Fiebre > 39º C.  Artralgias y/o artritis.  Factor Reumatoide (-) < 1:80.  ANAS (-) < 1:100. Y dos de los siguientes:  Leucocitosis > 15.000. - Rash de ACJ.  Serositis: pericarditis. pleuritis  Afectación reticulo-endotelial:  hepatomegalia  esplenomegalia  linfadenopatías  Determinación de la actividad de la enfermedad. 1. Enfermedad con actividad sistémica. Se requiere 2 ó más de los siguientes, en ausencia de otra causa reconocible (infección, reacción a drogas).  Temperatura > 39º C.  Rash ACJ.  Serositis.  Afectación reticuloendotelial.  Leucocitos > 15.000  Aumento VSG. 2. Enfermedad con actividad articular requiere 2 ó más:  Rigidez matutina > 30'.  Poliartralgias o dolor al mover la articulación.  Sinovial palpable o derrame sinovial B.- (Yamaguchi M, Ohta A, Tsunematsu T et al. Preliminary Criteria for Classification of Adult Still's Disease. J Rheumatol 1992; 19: 424-430). •Criterios mayores 1. Fiebre de 39º ó más, de 7 ó más días de duración. 2. Artralgia de 2 semanas o más de duración. 3. Rash* típico. 4. Leucocitosis (10.000/mm3 o más) con al menos 80% de granulocitos. •Criterios menores 1. Dolor de garganta. 2. Linfadenopatía y/o esplenomegalia**. 3. Disfunción hepática***. 4. FR y ANA negativos****. Exclusiones I. Infecciones (especialmente sepsis y mononucleosis infecciosa) II. neoplasias (especialmente linfoma maligno) III. Enfermedades reumáticas (especialmente Poliarteritis Nodosa y Vasculitis de la Artritis Reumatoide con manifestaciones extraarticulares). La clasificación de Enfermedad de Still del adulto requiere 5 ó más criterios que incluyan 2 ó más criterios mayores*****. (*). Erupción macular o máculo-papular, no pruriginosa, rosa-asalmonada, que suele aparecer durante la fiebre. (**). La linfadenopatía se define como la aparición reciente de tumefacción significativa de nódulos linfáticos, y esplenomegalia como el aumento del bazo objetivado por palpación o ecografía. (***). La disfunción hepática se define como un nivel anormal-mente elevado de transaminasas y/o LDH, que se relacione con esta enfermedad y no con alergia o toxicidad por drogas o a otra causa. Para diferenciarlo se recomienda suspender la droga y observar si la función hepática vuelve a la normalidad, antes de aplicar este criterio.


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(****). Por los test de rutina (nefelometría e immunofluorescencia, respectivamente). (*****). Todos los criterios se aplicarán en ausencia de otras explicaciones clínicas. •Espondilitis Anquilosante: Espondilitis Anquilosante (EA) es una enfermedad crónica que principalmente afecta la columna y espalda. En EA, las articulaciones y ligamentos que normalmente ayudan a mover la columna se inflaman y hasta se pueden fusionarse. La Fundación de la Artritis indica que afecta principalmente a hombres entre los 16 y 35 años de edad. Aunque se desconoce la causa, los factores genéticos pueden incrementar el riesgo de tener EA. •Criterios diagnósticos para Espondilitis Anquilosante (Van der Unden S, Valkenbur HA, and Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the spondylitis. New York Criteria. Arthritis Rheum 1984; 27: 361-368).

Diagnostico: 1. Criterios clínicos: 1. Dolor lumbar y rigidez durante más de 3 meses que mejora con el ejercicio, pero no alivia con el reposo. 2. Limitación de la movilidad de la columna lumbar en planos frontal y sagital. 3. Limitación de la expansión torácica (en relación a valores normales y corregidos). 2. Criterios radiológicos:  Sacroilitis grado > 2 bilateralmente, o  Sacroilitis grado 3-4 unilateralmente. Grado: 1. Espondilitis anquilosante definida si el criterio radiológico se asocia al menos con un criterio clínico. 2. Espondilitis anquilosante probable si 1. Están presentes los 3 criterios clínicos. 2. El criterio radiológico debe estar presente sin ningún signo o síntoma que satisfaga el criterio clínico. Otras causas de sacroilitis deben ser consideradas. Alteraciones radiográficas de las sacroiliacas de la espondilitis anquilosante (Ryan LM, Carrera GF, Lightfoot RW, et al. The radiographic diagnosis of sacroilitis. Arthritis Rheum 1983; 26: 760-763).

  

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GRADO 0.- - Normal. GRADO 1.- Sospechoso: osteoporosis yuxtaarticular con imagen de seudoensanchamiento. GRADO 2.- - Sacroilitis mínima: alternancia de erosiones con zonas de esclerosis reactiva y pinzamiento articular. GRADO 3.- Sacroilitis moderada: grado 2 más avanzado con formación de puentes óseos. GRADO 4.- Anquilosis ósea: fusión ósea completa.

Imagen con fines Didácticos: Espondilitis Anquilosante. Anquilosis de los cuerpos vertebrales. Fusión de interapofisarias, cuadratura vertebral y sindesmofitos (columna en caña de bambú).

•Artritis Psoriásica (AP): La AP es una artropatía inflamatoria, casi siempre seronegativa (ausencia de factor reumatoide en el suero), que se manifiesta en pacientes con psoriasis. La identificación de la artritis psoriásica como una entidad propia, diferente de otras formas de artritis como la artritis reumatoide, está hoy en día bien establecida. En la década de los setenta, Wright y Molí describieron cinco subgrupos clínicos de artritis psoriásica e incluyeron a esta entidad dentro de las llamadas espondiloartropatías, en base a diversas similitudes genéticas y manifestaciones clínicas con otras entidades de este grupo. No obstante, la correcta filiación nosológica y la adecuada clasificación de sus diversos tipos continúa siendo un tema sujeto a discusión.


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Imagen con fines Didácticos: AP con deformidad de ambas manos. Nótese la actividad de la psoriasis. -Clasificación de la artritis psoriásica

(Hammer GM, Soter MA, Gibson DJ, et al. Psoriatic Arthritis: a clinical inmunologic and HLA study of 100 patients. Sem Arthritis Rheum 1979; 9: 75-97).

1.

2.

3.

4.

5.

Tipo I. Afección de interfalángicas distales.  10%. Pero es muy característica de la artropatía psoriasica.  Se afectan varias o todas las articulaciones.  Siempre hay lesión ungueal. Tipo II. Artritis mutilante. Es característica pero infrecuente < 5%.

 Destrucción completa de la articulación. Tipo III. Forma similar a la artritis reumatoide.  15% de los casos.  Curso más benigno.  FR negativo. Tipo IV. Forma oligoarticular. Es la más frecuente (60% de los casos).  Oligoarticular en el tiempo.  afecta a pñas arts manos y pies "dedo en salchicha" Tipo V. Espondilitis psoriásica.  10%.  Sacroilitis 20%.  La afección articular periférica es variable. 

•Artropatía por depósito de pirofosfato cálcico (condrocalcinosis o pseudogota): Enfermedades por depósito de cristales de pirofosfato: El microscopio de luz polarizada permitió a McCarty y Hollander, en 1961, la identificación de cristales en líquido sinovial con morfología y birrefringencia diferente a los cristales de urato, denominándose pseudogota. Esto motivó la asociación de estos cristales con diversas manifestaciones articulares y periarticulares, denominadas sinovitis inducida por cristales. Los cristales que contienen calcio pueden agruparse en tres grandes grupos: cristales de calcio básico, cristales de calcio ácido y misceláneo. La prevalencia clínica es de cerca de la mitad de la observada en gota, aunque muchos casos son asintomáticos. Es más frecuente en pacientes mayores de 70 años, encontrándose en el 25% de los pacientes de más de 80 años.

Imagen con fines Didácticos: Imagen izquierda. Radiografía AP de la rodilla derecha. Pinzamiento articular femorotibial interno, esclerosis subcondral y osteofitosis marginal, aumento de intensidad y extensión de las calcificaciones en el cartílago articular y meniscos. Adviértase imagen quística en la cara interna 1/3 superior de tibia. Imagen derecha: Cristales de pirofosfato cálcico en líquido sinovial.


ATLAS Y TEXTO EN COLOR DE IMÁGENES CLINICAS Introduccion •Criterios diagnósticos de artropatía por depósito de pirofosfato cálcico (Resnick D, Hiwaygama G, Georgen TG, et al. Clinical radiographic and pathologic abnormalities in calcium pyrophosphate dihydrate deposition disease. Radiology 1977; 122: 1-15).

I. Demostración de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado (obtenido por biopsia, necropsia o aspirado de líquido sinovial) por métodos definitivos (análisis químico o por difracción de Rayos X). II.

a. Demostración en los cristales de birrefringencia débilmente positiva con el microscopio de luz polarizada. b. Presencia de calcificaciones típicas en Rx. -Cartílago articular, menisco lateral y medial de la articulación de la rodilla en proyección A-P. - Borde acetabular en la proyección A-P de la articulación de la cadera. -Sínfisis fibrocartilaginosa del pubis en la proyección A-P de la pelvis. -Disco articular de la muñeca en la proyección AP. -Anillo fibroso de los discos intervertebrales en la proyecciones A-P y lateral. III.

Artritis aguda, especialmente de las rodillas o de otras grandes articulaciones, con o sin hiperuricemia concomitante. . Artritis crónica, especialmente de rodillas, caderas, muñeca, carpo, codo, hombro y MCF especialmente si se acompaña de exacerbaciones agudas. La artritis crónica presenta las siguientes características que sirven para diferenciarla de la artrosis: 1. Lugares no comunes: muñeca, MCF, codo, hombro. 2. Apariencia de la lesión radiológicamente. (Ej: estrechamiento del espacio articular radio- carpiano o femoro-patelar, especialmente si es aislado). 3. Formación de quistes subcondrales. 4. Severidad de la degeneración - progresiva con colapso del hueso subcondral (microfracturas) y fragmentación con formación de cuerpos radiodensos intraarticular. 5. Formación de osteofitos variable e inconstante. 6. Calcificaciones de tendones, especialmente Aquiles, tríceps, obturadores. Categorías: A. Definido - criterio I ó II a + b. B. Probable - criterio IIa ó IIb. C. Posible - criterio IIIa ó b. •Polimiositis y Dermatomiositis: La polimiositis es una enfermedad del tejido conjuntivo caracterizada por la presencia de debilidad muscular de predominio proximal, en la cintura escapular y pélvica, los músculos respiratorios, de la deglución y el miocardio. Cuando se presentan manifestaciones de piel asociadas como el brote en Heliotropo peri palpebral, las pápulas de Gottron, etc, se le conoce como dermatomiositis. Los cambios clínicos son debidos a la presencia de una inflamación crónica de la musculatura estriada de etiología desconocida. Existe un subgrupo de pacientes con dermatomiositis sin miositis a los cuales se les denomina dermatomiositis amiopática, por la presencia de los hallazgos clásicos de Dermatomiositis en piel, pero sin miopatía. -Criterios diagnósticos de polimiositis y dermatomiositis (resumidos en la Tabla 1) (Bohan A, Peter JB. Polymiositis and dermatomyositis. N Eng J Med 1975; 292: 344-348, 403-407).

-Polimiositis 1.

Debilidad muscular proximal y simétrica. Afección en la mayoría de los casos de cintura escapular y pelviana. En casos agudos o de larga evolución puede existir también debilidad distal.

2.

Elevación de enzimas musculares. Marcadores de lesión muscular: CPK, LDH, GOT, GPT y Aldolasa.

3.

Alteraciones electromiografícas compatibles. A.- Aumento de la actividad de inserción con presencia de actividad en reposo, manifestada por fibrilaciones y ondas agudas positivas (diente en sierra). B.- Potenciales de unidad motora de características miopáticas con disminución de la amplitud y duración y aumento de la polifasia. C.- Descargas peculiares repetitivas de alta frecuencia (pseudomiotónica)

4.

Biopsia muscular compatible.-Presencia de fibras degeneradas y necróticas, junto a un infiltrado inflamatorio formado por linfocitos y macrófagos con algunas células plasmáticas y ocasionalmente PMN en fases iniciales. El infiltrado se localiza perivascular y perifascicularmente.


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Tabla 1.- CRITERIOS DE BOHAN Y PETER

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DERMATOMIOSITIS (DM)

POLIMIOSISTIS (PM)

1.

Debilidad muscular proximal simétrica

+

+

2.

Elevacion de enzimas musculares

+

+

3.

Cambios EMG típicos de miositis

+

+

4.

Rash típico

+

+

5.

Biopsia muscular que muestra miosistis inflamatoria

+

+

-

PARA EL DIAGNOSTICO DE DM Es imprescindible la presencia de rash cutáneo La aseguran 4 criterios Es probable con 3 criterios Es posible con 2 criterios

PARA EL DIAGNOSTICO DE PM - Lo aseguran 4 criterios - Es probable con 3 criterios - Es posible con 2 criterios

Todos los casos deben incluir la Erupción Típica: 1.- Erupción eritematosa de color rojo violáceo moteada o difusa, localizada en párpados superiores (eritema heliotropo), mejillas, puente de la nariz, zona superior del tórax y proximal de los brazos. 2.- Pápulas de Gottron que son pápulas o placas eritematosas violáceas que aparecen sobre prominencias óseas, especialmente sobre articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y distales, pero también sobre los codos, rodillas o maléolos.   

Dermatomiositis definida: 3 criterios. Dermatomiositis probable: 2 criterios. Dermatomiositis posible: 1 criterio.

-Excluyendo: Enfermedad neurológica central o periférica. Infecciones del músculo. Ingesta de fármacos o tóxicos. Enfermedades musculares metabólicas. Rabdomiolisis de causa conocida. Enfermedades endocrinas. Historia familiar sugestiva de distrofia muscular. Presencia de granulomas sarcoideos en la biopsia.

Bibliografía Prada Ojeda A, Otón Sánchez MT. Las enfermedades reumatológicas en el niño: características fundamentales que reconocer en una consulta de Atención Primaria. Rev Pediatr Aten Primaria. 2013;15:275-81. Prada Ojeda A, Otón Sánchez MT. Las enfermedades reumatológicas en el niño: características fundamentales que reconocer en una consulta de Atención Primaria. Rev Pediatr Aten Primaria. 2013;15:275-81. Altman RD. Criteria for classification of clinical osteoarthritis. J Rheumatology 1991; 18(suppl 27). Altman R, Asch E, Bloch D, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1986; 2 9: 1039-1049. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism association 1987. Revised criteria for the classification of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum 1988, vol 31: 315-323. Pinals RS et al. Preliminary criteria for clinical remission in Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum 1981; 24: 13081315. Revista Española de Reumatología Vol 18, Nº 7, 1991. Steinbrocker O, Traeger CH, Batterman RC. Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis. JAMA 1949; 140: 659-662. Hochberg HC, Chang R, Dwosh I, Lindsey S, Pincus T, Wolfe F. Preliminary revised ACR criteria for functional status (FS) in rheumatoid arthritis (RA). Arthritis Rheum 1990; 33: 15. Walfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Fibromyalgia. Arthritis Rheum 1990; 33: 160-172. Wallace SL, et al. Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout. Arthritis Rheum 1977; 20: 895-900. The American Rheumatism Association. Preliminary criteria for classification of systemic sclerosis (scleroderma). Arthritis Rheum 1980; 23: 581-590.


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Introduccion

The 1982 revised criteria for the classification of SLE. Arthritis Rheum 1982; 25: 1271-1277. JRA criteria Subcommittee of the Diagnostic and Therapeutic Criteria Committes of the American Rheumatism Association: Current proposed revisions of the JRA criteria. Arthritis Rheum 1977; 20 (suppl): 195-199. Cassidy JT, Levinson JE, Bass JC, et al. A study of classifi-ca-tion criteria for a diagnosis of juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1986; 29: 274-281. Yamaguchi M, Ohta A, Tsunematsu T et al. Preliminary Criteria for Classification of Adult Still’s Disease. J Rheumatol 1992; 19: 424-430. Ryan LM, Carrera GF, Lightfoot RW, et al. The radiographic diagnosis of sacroilitis. Arthritis Rheum 1983; 26: 760763). Van der Unden S, Valkenbur HA, and Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the spondylitis. New York Criteria. Arthritis Rheum 1984; 27: 361-368. Hammer GM, Soter MA, Gibson DJ, et al. Psoriatic Arthritis: a clinical inmunologic and HLA study of 100 patients. Sem Arthritis Rheum 1979; 9: 75-97. Resnick D, Hiwaygama G, Georgen TG, et al. Clinical radiographic and pathologic abnormalities in calcium pyrophosphate dihydrate deposition disease. Radiology 1977; 122: 1-15. Prada Ojeda A, Otón Sánchez MT. Las enfermedades reumatológicas en el niño: características fundamentales que reconocer en una consulta de Atención Primaria. Rev Pediatr Aten Primaria. 2013;15:275-81.


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Artritis Reumatoidea Juvenil

Imagen 1.- Artritis reumatoidea juvenil. Enfermedad de Still. Paciente de 21 años de edad que acusa artropatía inflamatoria de evolución 7 años. El paciente ha estado sometido a corticoterapia prolongada la misma que ha generado signos de toxicidad con las características clínicas de un síndrome de Cushing iatrogénico (cara de luna llena, hipertricosis y acné esteroideo). Imágenes 2 y 3.- Artritis reumatoidea juvenil. Enfermedad de Still. Obsérvese la severa hipertricosis como complicación de la corticoterapia prolongada.


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Artritis Reumatoidea Juvenil

4

A

B

Imagen 4.- Artritis reumatoidea juvenil. Enfermedad de Still. Severo compromiso articular de todos los dedos de ambas manos; marcada tumefacción e hinchazón simétrica y deformidad de las articulaciones interfalángicas proximales con desviación cubital. (Véase la radiografía de las manos, la imagen 5). Imagen 5.- Artritis reumatoidea juvenil. Enfermedad de Still. En A, existe tumefacción periarticular difusa de partes blandas, con discreta osteoporosis. Nótese las múltiples subluxaciones que afectan especialmente las articulaciones metacarpofalángicas. Por lo general estas son las primeras manifestaciones radiológicas de la enfermedad de Still. En B, fusión ósea interapofisiaria entre CII-III y III-IV, con pinzamiento a nivel de la CV-VI con deficiente desarrollo de las vértebras cervicales.


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Artritis Reumatoidea del Adulto

Imagen 1.- Artritis reumatoidea del adulto. Nótese el aspecto facial que invita a pensar que la paciente presenta una enfermedad grave. Exoftalmia. La paciente acusaba reducción de la potencia visual así como dolores óseos; es evidente el efecto tóxico de los corticosteroides. Imagen 2.- Artritis reumatoidea del adulto. Marcada tumefacción inflamatoria aguda de las articulaciones interfalángicas proximales. Deformidad de los dedos en “cuello de cisne”. Imagen 3.Artritis reumatoidea del adulto. Escleromalacia perforante. Lesión típica que ocurre en pacientes por lo general de sexo femenino con artritis reumatoidea seropositiva de larga evolución. La condición inicialmente suele ser asintomática, con el desarrollo posterior de un nódulo amarillento necrótico que gradualmente se expone a la úvea. Imagen 4.- Artritis reumatoidea del adulto. En A, se evidencia rarefacción ósea por osteoporosis periarticular. Este hallazgo se correlaciona muy bien con las manifestaciones clínicas halladas en esta paciente, como lo es la tumefacción de las articulaciones interfalángicas proximales (edema de las vainas tendinosas). En B, proyección frontal de la articulación de la muñeca que muestra lesión característica de la apófisis estiloides del cúbito (flecha), y una tenosinovitis subyacente del tendón extensor interno del carpo. Nótese la gran tumefacción de partes blandas.


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Artritis Reumatoidea del Adulto

Imagen 1.- Artritis reumatoidea agresiva. Paciente de 88 años de edad con artropatía reumatoidea crónica agresiva, persistente y seropositiva que muestra grave afectación del estado general. En esta imagen puede apreciarse en algo la gran deformidad que a invalidado al paciente. Se solicitó radiografía de las manos (imagen 4). Imagen 2.- Artritis reumatoidea agresiva. Deformidades múltiples todas ellas típicas de la artritis reumatoidea en su fase cónica. Obsérvese deformidad en cuello de cisne con hiperextensión de la articulación falángica proximal. Deformidad en boutonniere. Además adviértase subluxaciones completas de la tercera, cuarta y quinta articulación metacarpofalángica. Imagen 3.Artritis reumatoidea agresiva. Hiperqueratosis plantar (callosidades plantares). Imagen 4.- Artritis reumatoidea agresiva. Radiografía de las manos. Imagen radiográfica típica de una grave artritis reumatoidea de ambas manos. La deformación en ráfaga de los dedos, y las subluxaciones metacarpofalángicas, son hechos característicos. Imagen 1.Artritis reumatoidea. En esta imagen podemos apreciar ambos pies con un prominente hallux valgus, desviación en ráfaga peroneal e importante ensanchamiento del pie a nivel de las metatarsofalanges. Imagen 2.Artritis reumatoidea. Radiografía de los pies. Imagen radiográfica del pie derecho del paciente de la imagen 1 (Gentileza del Dr. Francisco A. Tama Sanchez)


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Artritis Reumatoidea

INFORMACION BASICA: • Artritis Reumatoide (AR): ARTRITIS REUMATOIDE DEL ADULTO: Es una enfermedad sistémica autoinmune, caracterizada por provocar inflamación crónica principalmente de las articulaciones, que produce destrucción progresiva con distintos grados de deformidad e incapacidad funcional. En ocasiones, su comportamiento es extraarticular pudiendo afectar a diversos órganos y sistemas, como los ojos, pulmones y pleura, corazón y pericardio, piel o vasos sanguíneos. Aunque el trastorno es de causa desconocida, la autoinmunidad juega un papel primordial en que sea una enfermedad crónica y en la forma como la enfermedad progresa. Aproximadamente 1% de la población mundial está afectada por la artritis reumatoide, siendo las mujeres tres veces más propensas a la enfermedad que los hombres. La aparición suele ocurrir entre los 40 y 50 años de edad, sin embargo, puede aparecer a cualquier edad. La artritis reumatoide puede llegar a ser una enfermedad muy dolorosa e incapacitante. Se diagnostica fundamentalmente por los signos y síntomas clínicos, así como con ciertos exámenes de laboratorio, incluyendo el factor reumatoideo (FR) y la radiografía. Tanto el diagnóstico como el manejo de la AR están a cargo de especialistas en reumatología. Existen varias opciones de tratamiento para la AR, incluyendo fisioterapia, terapia ocupacional y manejo no-farmacológico. Los analgésicos y medicamentos antiinflamatorios, así como los esteroides son indicados en pacientes con AR para suprimir los síntomas, mientras que existen fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad o FARMEs que a menudo se requieren con el fin de inhibir o detener el proceso inmunitario de base, prevenir daños a largo plazo y mejorar el desenlace de la enfermedad. Recientemente, se han propuesto nuevos medicamentos a base de nuevos grupos biológicos para aumentar las opciones de tratamiento farmacológico. •Prevalencia: Es de un 1% aproximadamente, y varía sustancialmente según el criterio de diagnosis utilizado. La incidencia es de aproximadamente 3 casos nuevos cada año por cada 10 mil habitantes de la población. La distribución de la enfermedad es mundial, no obstante hay zonas con mayor prevalencia, como los nativos americanos y zonas con menor gravedad, como el África subsahariana y la población negra del Caribe. Existe también una establecida variación entre géneros: razón varón/mujer de 1/3 aproximadamente, probablemente por la influencia de los estrógenos. La variación disminuye con la edad. En las mujeres, la enfermedad suele iniciarse entre los 30 y los 50 años, mientras que en los hombres se produce generalmente unos años más tarde y la prevalencia aumenta con la edad para ambos sexos. Progresión temporal: datos recientes abogan por una disminución progresiva de la incidencia, aunque no está comprobado. •Etiología: La causa de la AR sigue siendo desconocida, por ende hay datos que indican que podría ser desencadenada por una infección en individuos genéticamente predispuestos. •Factores genéticos: Los estudios epidemiológicos muestran una concordancia bastante baja de AR en los gemelos homocigotos (12-15%), en cualquier caso es más alta que en heterocigotos (3-5%). Esto implica que los factores ambientales juegan un papel importante. Asimismo, el odds ratio (aumento del riesgo de padecer la enfermedad) en familiares de primer grado de pacientes con AR es de 1'5 (10% de los pacientes con familiar de primer grado asociado). Existen pruebas de asociación de la AR con alelos específicos del HLA-DR4 (70% frente al 30% del grupo control) y HLA-DR1 (epítopo compartido). En concreto, pacientes que presentan leucina, glutamina, lisina, arginina y alanina en la posición 70 a 74 de la tercera región hipervariable de las cadenas HLA-DR (presentadoras de antígenos). •Patogenia: La patogenia de la AR consiste en que a través de la intervención de factores humorales y celulares, particularmente linfocitos T CD4, se inicia un proceso en el cual las moléculas mediadoras de la inflamación como las prostaglandinas, tromboxanos, citocinas, factores de crecimiento, moléculas de adhesión y metaloproteasas, atraen y activan células de la sangre periférica, produciendo proliferación y activación de los sinoviocitos, invadiendo y destruyendo el cartílago articular, el hueso subcondral, tendones y ligamentos; correlaciónese con la imagen adjunta. •Factores Ambientales: -Género femenino: dado que los estrógenos intervienen en la patogenia, inhibiendo a los linfocitos T inhibidores y estimulando a los linfocitos T colaboradores o facilitadores. -Tabaquismo: por causa desconocida, con un odds ratio de 1'5 (más en pacientes con epítopo compartido). -Infecciones: como factor potencialmente desencadenante. En concreto: --Infecciones bacterianas: Proteus mirabilis. --Infecciones por mycoplasmas. -Infecciones virales: virus de la hepatitis B, parvovirus B19, retrovirus, virus de Epstein-Barr.


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Artritis Reumatoidea

•Manifestaciones Clínicas: A pesar de que la AR afecta principalmente a las articulaciones, se sabe que causa trastornos que afectan a otros órganos del cuerpo. Las manifestaciones extra-articulares, con la excepción de la anemia, que es muy frecuente, son clínicamente evidentes en aproximadamente 15-25% de los pacientes con AR. Puede resultar difícil determinar si las manifestaciones de la enfermedad son causadas directamente por el propio proceso reumatoide, o por los efectos secundarios de los medicamentos comúnmente utilizados para tratarla, por ejemplo, la fibrosis pulmonar por la administración de metotrexato o la osteoporosis por los corticosteroides. La artritis de las articulaciones, conocida como sinovitis, es una inflamación de la membrana sinovial que reviste las articulaciones y vainas tendinosas. Como consecuencia, las articulaciones aumentan de volumen, se vuelven dolorosas y cálidas con una característica rigidez que limita su movimiento, en especial al despertar por la mañana o después de la inactividad prolongada. Esta gran rigidez matutina a menudo es característica resultante de la enfermedad inflamatoria que puede durar hasta más de una hora. Con el tiempo, la AR casi siempre afecta múltiples articulaciones, es decir, se trata de una poliartritis. Lo más frecuente es que se vean afectadas las pequeñas articulaciones de las manos, los pies y la columna cervical, sin embargo, las grandes articulaciones como el hombro y la rodilla no están exentas de verse afectadas, dependiendo de cada individuo. La sinovitis puede dar lugar a la inmovilización de los tejidos con pérdida del movimiento y la consecuente erosión de la superficie articular, causando deformidad y pérdida de la función de la articulación afectada. Los movimientos suaves pueden aliviar los síntomas de rigidez en las primeras etapas de la enfermedad. Estas señales sirven para distinguir la inflamación reumatoide de problemas no inflamatorios de las articulaciones, a menudo referidos como la artrosis o artritis por desgaste y desgarro. En la artritis de causas no inflamatorias, los signos de la inflamación y la rigidez matinal suelen estar ausentes, además que los movimientos tienden a agravar el dolor debido al desgaste articular. En la AR, las articulaciones se ven con frecuencia afectadas en forma simétrica, es decir, afectando las mismas articulaciones del lado contralateral del cuerpo, aunque no es una eventualidad específica de la enfermedad, pues la presentación inicial puede ser asimétrica.

Imagen con fines Didácticos: Compromiso ocular en la artritis reumatoídea. A: epiescleritis; B: escleritis; C: escleritis necrotizante en artritis reumatoidea. Fuente: http://www.mednet.cl. Medwave 2006 Ago; 6 (7):e1882 doi: 10.5867/medwave.2006.07.1882. Foto bajo licencia que permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el rédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave. La AR también puede presentar manifestaciones oculares, las que son más graves en los pacientes con cuadros de AR más agresivos, así como en aquellos que presentan compromiso extraarticular. Estas manifestaciones oculares son ojo seco, epiescleritis, escleritis, úlceras corneales y uveítis. La epiescleritis es la inflamación del tejido que se encuentra encima de la esclera y se caracteriza por enrojecimiento, que puede ser focal o difuso, sensación de sensibilidad ocular y dolor leve a moderado; la escleritis, que es la inflamación de la esclera, puede ser indistinguible de la epiescleritis, pero se caracteriza por dolor intenso y profundo. Estos cuadros pueden llevar a una necrosis de la esclera, la que, a su vez, puede llevar a una perforación del globo ocular, con pérdida de este órgano (imagen adjunta). •Diagnostico: De acuerdo al Colegio Americano de Reumatología (ACR - American College of Rheumatology), se establece el diagnóstico de AR cuando están presentes cuatro de los 7 criterios. Siempre y cuando del criterio número uno al cuatro, estén presentes por al menos 6 semanas. Estos son los 7 criterios: -Rigidez matutina de al menos una hora de duración. -Artritis en 3 o más articulaciones. -Artritis de las articulaciones de la mano. -Artritis simétrica. -Nódulos reumatoideos. -Cambios radiológicos compatibles con AR. -Factor reumatoide positivo (RA TEST)


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Artritis Reumatoidea

Como es de notarse, el FR es el criterio menos importante, ya que no todos los pacientes con artritis lo tienen positivo y algunas personas sanas, lo tendrán positivo, sin significar tener la enfermedad. Además de síntomas tales como hinchazón, calor, enrojecimiento y movimiento limitado de las articulaciones, la presencia de un anticuerpo (factor reumatoide) puede ser un indicio de AR, aunque aparece también en muchas personas que no la padecen. Intenta remitirse desde fases tempranas ya que no es una enfermedad benigna y las lesiones se producen ya en los 2 primeros años. •Tratamiento: Existen 3 líneas de tratamiento: Destinados a disminuir la sintomatología (antiinflamatorios y analgésicos). Acción rápida: -AINES: Los más empleados en el tratamiento inicial de la AR por su importante acción antiinflamatoria: afectan la función de los linfocitos, monocitos y neutrófilos y sobre todo, disminuyen la producción de prostaglandinas. -Corticoides: Se emplean con frecuencia dada su clara acción antiinflamatoria y la evidencia de que su uso a dosis bajas disminuye la aparición de erosiones. Su utilización en la AR debe reservarse para aquellos pacientes en los que los beneficios a corto plazo sean mayores que los riesgos de su empleo a largo plazo. De acción más lenta son los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, inductores de remisión, de acción lenta, inmunosupresores y citotóxicos. Su uso es empírico, optándose por la terapia combinada de varios. Su efecto adverso principal es la aplasia medular (la médula desaparece). -Compuestos de oro. Inhiben la capacidad fagocítica de los neutrófilos, inactivan parcialmente la cascada del complemento, bloquean las funciones de los linfocitos T y monocitos. No son de elección: están formados por azúcares unidos al oro mediante un grupo tiol (enlace covalente) y son de difícil eliminación (pueden tardar hasta año y medio en eliminarse completamente) -Penicilamina. De uso restringido debido a su toxicidad. -Antipalúdicos. (Cloroquina y derivados). -Quelantes metálicos. Inhiben la liberación de prostaglandinas y enzimas lisosomales, la proliferación linfocítica y la producción de inmunoglobulinas. -Sulfasalazina. Mecanismo de acción desconocido, aunque se cree que actúa a nivel de los linfocitos B principalmente. -Metotrexato. Antimetabolito del ácido fólico. Actúa a nivel celular y su acción es inmunosupresora. Rápido y seguro. -Azatioprina. Es un análogo de las purinas que tiene acción inmunorreguladora (bloqueando la producción de linfocitos T y B) y antiinflamatoria (inhibiendo la división de células precursoras de monocitos, limitando la infiltración de estos a zonas inflamadas). -Ciclofosfamida. Inhibe la replicación de ADN, disminuye la población de linfocitos B e interfiere en sus funciones, produciendo una disminución en la producción de inmunoglobulinas (Metotrexato, Azatioprina y Ciclofosfamida son antitumorales útiles en esta patología debido a su actividad inmunosupresora. Presentan el efecto colateral de atacar a células que se reproducen mucho, como pueden ser las células de las mucosas, de ahí que provoquen irritación gástrica). -Fármacos que atacan las causas biológicas, relacionadas con la producción de citoquinas, ya que existe una expresión exagerada de algunas de ellas (TNF-α, IL-6). Aunque tienen bastante éxito no son de 1ª elección además que son onerosos. Entre ellos: Etanercept, Adalimumab y el Infliximab, que bloquean al TNF-α. Recientemente, nuevos tratamientos biológicos, entre ellos el Rituximab (anticuerpo monoclonal anti-CD20) que depleta a los linfocitos B que son precursores de células plasmáticas y presentadoras de antígeno; y el nuevo anticuerpo monoclonal humanizado Tocilizumab, que bloquea la Interleucina-6. Con relación a este último, la farmacéutica Roche anunció que la FDA acaba de aprobar (2012) el uso de tocilizumab, comercializado bajo la marca Actemra®, para el tratamiento de la ARJ. Su uso está permitido en niños de dos o más años con enfermedad activa y puede administrarse solo o en combinación con metotrexato en esta enfermedad, que afecta a unos 100 de cada 100 mil niños, de los cuales aproximadamente el 30% presentan ARJ. Además es necesario recordar que existen tratamientos menos agresivos, antiinflamatorios naturales como el extracto de raíz de harpagofito (Harpagophytum procumbens), con un demostrado efecto beneficioso en el tratamiento de la AR. Se desconoce el mecanismo concreto de acción, pero se sospecha que pueda estar relacionada con su alto poder antioxidante. La AR es una enfermedad con un espectro muy amplio y variado, el mayor porcentaje de los afectados se quedan en la forma más leve de la enfermedad que precisan escaso tratamiento y compatibles con una vida completamente normal, las formas más graves de la misma pueden llegar a acortar la esperanza de vida del paciente, dado que, sobre todo en procesos de larga duración, como en la mayoría de enfermedades crónicas que afectan al aparato músculo-esquelético, existe probabilidad de que surjan complicaciones secundarias. En cualquier caso, la enfermedad dejada a su evolución sin tratamiento, tiene mal pronóstico y acaba produciendo un importante deterioro funcional de las articulaciones afectadas. Es muy importante el diagnóstico precoz de cara a iniciar el tratamiento lo antes posible, ya que los dos primeros años de la evolución de la enfermedad son claves y un control adecuado en este momento mejora el pronóstico funcional de estos pacientes. Es más probable que se presente la remisión en el primer año y la probabilidad disminuye con el tiempo. Entre 10 y 15 años después de un diagnóstico, cerca del 20% de las personas presentan remisión. Más de la mitad (50 al 70%) de las personas afectadas pueden trabajar tiempo completo. Después de los 15 ó 20 años, el 10% de los pacientes llega a estar severamente discapacitado y son incapaces de realizar tareas sencillas de la vida diaria, como lavarse, vestirse y comer.


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Artritis Reumatoidea

La expectativa de vida promedio para un paciente con este tipo de artritis puede verse reducida entre 3 y 7 años y quienes presentan formas severas de esta artritis pueden morir de 10 a 15 años más temprano de lo esperado. Sin embargo, a medida que mejora el tratamiento para la artritis reumatoidea, la discapacidad severa y las complicaciones potencialmente mortales parecen estar disminuyendo. ARTRITIS REUMATOIDEA JUVENIL (ENFERMEDAD DE STILL) La artritis reumatoidea juvenil (ARJ) es la más frecuente de todas en esta franja de edad. Se suele diagnosticar entre los 2 y los 16 años de edad. Los síntomas de la ARJ suelen ir y venir muchas veces a lo largo del curso de la enfermedad. A pesar de que afecta prioritariamente a las articulaciones y el tejido circundante, también puede afectar a otros órganos, como los ojos (véase imagen con fines Didácticos), el hígado, el corazón y los pulmones. La ARJ a veces provoca solamente síntomas y problemas menores, pero en algunos casos puede dañar gravemente las articulaciones y/o limitar el crecimiento. Los niños y adolescentes con ARJ tienen contracturas musculares y dolor articular de intensidad variable, pudiendo variar la intensidad de la sintomatología de un día a otro e incluso de la mañana a la tarde. Las crisis o reactivaciones son episodios en que la enfermedad se vuelve más activa y los síntomas empeoran. La ARJ es un trastorno crónico, lo que significa que suele durar un período de tiempo relativamente largo (seis semanas como mínimo) pudiendo prolongarse su duración meses o años. A veces los síntomas desaparecen solos, lo que se conoce como remisión. La remisión puede durar meses, años o toda la vida de una persona. De hecho, muchos chicos y chicas con ARJ acaban presentando una remisión completa con escasas secuelas permanentes o ninguna en absoluto.

Imagen con fines Didácticos: Compromiso ocular en la artritis reumatoidea juvenil. A: escleromalacia; B: úlceras corneales periféricas; C: artritis reumatoídea juvenil. Fuente: http://www.mednet.cl. Medwave 2006 Ago; 6 (7):e1882 doi: 10.5867/medwave. 2006.07.1882. Foto bajo licencia que permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave. Hay 3 tipos principales de ARJ: 1-ARJ pauciarticular. El prefijo pauci significa poco, y articular, relativo a las articulaciones. Este tipo de artritis reumatoidea afecta a cuatro o menos articulaciones, especialmente las de mayor tamaño, como la rodilla. Aproximadamente la mitad de los niños y adolescentes con ARJ tienen el tipo pauciarticular. Suele empezar muy pronto, entre la lactancia y los 5 años de edad. A veces se asocia a iridociclitis (véase imagen con fines Didácticos). Por este motivo son importantes los exámenes oculares, incluso cuando la artritis no está activa. 2-ARJ poliarticular. El prefijo poli significa mucho. La ARJ poliarticular afecta a cinco o más articulaciones, habitualmente las de menor tamaño de manos y dedos. También puede afectar a las rodillas, las caderas, los tobillos, los pies y el cuello. La ARJ poliarticular puede afectar a las articulaciones de forma simétrica, es decir, a las mismas articulaciones a ambos lados del cuerpo. Las articulaciones afectadas suelen inflamarse. Los síntomas de la ARJ poliarticular también pueden incluir: febrícula, cansancio, hiporexia y nódulos reumatoideos en las articulaciones afectadas. Este tipo de ARJ puede provocar problemas articulares duraderos y suele requerir tratamiento con medicación fuerte. 3-ARJ sistémica. Puede afectar a distintas partes del cuerpo, incluyendo los órganos internos y las articulaciones. Es la forma menos frecuente de ARJ. Los primeros síntomas suelen ser fiebre alta, escalofríos y una erupción cutánea (exantema maculopapular asalmonado). La artritis puede empezar al mismo tiempo que la fiebre o presentarse varias semanas o meses después de esta última. La fiebre suele subir al final de la tarde o principios de la noche; puede alcanzar los 39,4º C o más y luego bajar súbitamente hasta alcanzar una temperatura corporal normal al cabo de pocas horas. Los afectados por esta enfermedad se pueden encontrar muy mal cuando les sube la fiebre y bien durante el resto del día. Aproximadamente la mitad de los niños y adolescentes que la contraen se recuperan completamente, mientras que la otra mitad sigue teniendo síntomas articulares, como dolor y agarrotamiento durante muchos años. Las secuelas de la enfermedad, como la reducción del movimiento, agarrotamiento y el dolor articular, persisten en la etapa adulta.


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Artrosis u Osteoartritis

Imagen 1.- Artrosis idiopática generalizada.- Paciente de 78 años de edad con artrosis idiopática generalizada. A nivel de las manos, en la radiografia frontal simple se evidencia artrosis de interfalángicas distal e interfalángicas de casi todos los dedos, determinada por disminución de amplitud asimétrica de espacios articulares y esclerosis subcondral lo que es especialmente visible en todos los dedos. Imagen 2.- Artrosis idiopática generalizada.- Artrosis de la cadera. Radiografía simple de caderas. Artrosis bilateral de cadera. Protrusión acetabular. Imagen 3.- Artrosis idiopática generalizada.- Artrosis del codo. Radiografía simple de la articulación del codo.- A parte de osteofitos los espacios cúbito-humeral y radiohumeral articulares bien preservados, característicos de la osteoartritis primaria. INFORMACIÓN BÁSICA.- Introducción. Artrosis u Osteoartritis (OA). Es uno de los muchos sinónimos con los que se describe a un grupo de condiciones que afecta a las articulaciones sinoviales. Estas condiciones se caracterizan por pérdida del cartílago articular con un sobrecrecimiento y remodelación del hueso subyacente. Alrededor del 10% de los adultos presenta OA moderada o grave. La incidencia aumenta con la edad, siendo así que el 70% de las personas de más de 70 años de edad presentan evidencia radiológica de OA. Aunque no todas las personas con cambios radiológicos tienen síntomas. La OA afecta a las articulaciones periféricas como las de las manos, caderas, columna vertebral, rodillas y dedos gordos del pie, con una historia natural de lenta progresión. Se caracteriza por el deterioro del cartílago, los cambios óseos de las articulaciones, el deterioro de tendones y ligamentos y diferentes grados de inflamación de la membrana sinovial. Aunque algunos de los cambios de la articulación son irreversibles, la mayoría de los pacientes no necesitan someterse a una artroplastia. Los síntomas de OA pueden variar mucho de un paciente a otro. A pesar de ser la enfermedad reumatológica más común y la principal causante de invalidez de todas las enfermedades crónicas degenerativas, muy poco o nada se sabe sobre su etiología, evolución y tratamiento. •Patogenia. La OA es un desorden de toda la articulación. Compromete cartílago, hueso, membrana sinovial y la cápsula articular. El cartílago es el tejido más afectado. •Etiología. Es desconocida. A manera de recordatorio revisaremos las estructuras involucradas en esta entidad: Estructura básica del cartílago


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Artrosis u Osteoartritis

Las propiedades biomecánicas tan especiales del cartílago dependen de la matriz extracelular. Los principales componentes de la matriz son: - Agua (65% a 80% del peso tisular) - Colágenos (10% - 30%) - Proteoglicanos (5% - 10%). Este tejido es único: no posee inervación, vasos sanguíneos, linfáticos ni membrana basal. Las células del cartílago, condrocitos, se nutren por difusión desde el hueso subcondral y más importante, a través del fluído sinovial. -Colágeno: En un 90% es del tipo II. Se dispone en forma de una red tridimensional de fibras dando la forma, volumen y la fuerza ténsil del cartílago. El otro 10% es de colágenos tipos VI, IX, X y XI. -Proteoglicanos (PG): Se encuentran embebidos en el interior de la red de colágeno. Estos son agregados hidrofílicos altamente cargados, crean presión por retención de agua, la que es comprimida por la red de fibras de colágeno. Esta organización confiere al tejido articular una estructura con la propiedad de revertir la deformación. El principal PG del cartílago se llama agrecan. Consiste en un cordón de proteína de 210 kd al cual se le unen más de 100 cadenas de condroitín sulfato y 20 de keratán sulfato. La parte terminal del cordón de proteína se une al ácido hialurónico con la ayuda de una proteína de enlace. Más de 100 moléculas de PG se pueden unir a una sola molécula de hialuronato y formar un agregado masivo. En el cartílago se encuentran además otros tipos de proteoglicanos como dermatan sulfato, que es importante en mantener la integridad del cartílago. Hay muchas otras proteínas como la fibromodulina, ancorina y fibronectina. La naturaleza, tipo y cantidad de los PG y de las proteínas no colágenas cambian con la edad, y también en las enfermedades como la OA. -Condrocitos: La integridad del cartílago depende de los condrocitos. El recambio (turnover) de la matriz normal es lento, en especial del colágeno. El tejido se mantiene por un control del balance de las actividades de anabolismo y catabolismo de estas células. Hay un flujo continuo hacia el líquido sinovial de moléculas sintetizadas y degradadas. Los condrocitos responden a estímulos químicos y a estímulos mecánicos. Poseen receptores para numerosas citoquinas. Existen distintos tipos de condrocitos según su disposición en las distintas capas del cartílago. -Quiebre y reparación del cartílago.- Lo característico de la OA es la aparición de áreas focales de daño a la integridad del cartílago con fibrilación y pérdida de volumen de éste. Factores mecánicos determinan en gran parte el sitio y gravedad de las lesiones. Hay numerosas investigaciones actuales sobre las vías bioquímicas que conducen a la destrucción y pérdida de las moléculas de la matriz y de la capacidad de reparación del tejido, ya que se supone que agentes farmacológicos pudieran intervenir terapéuticamente en estas vías. La OA inicial en humanos es de difícil estudio, por lo que se ha recurrido a modelos animales. Inicialmente aparece una pérdida gradual de los componentes de la matriz, en especial pérdida de los PG, aunque la integridad de la red de colágeno también parece alterarse. En etapas tardías las fibras de colágeno también se destruyen. Los cambios precoces no son uniformes, hay áreas en las que predomina la pérdida de la matriz pericelular y en otras la intercelular. Los cambios histológicos precoces incluyen: pérdida de las propiedades tintoriales de los PG, fibrilación de la capa superficial del cartílago y la agrupación de los condrocitos en clones. Las células son metabólicamente muy activas en esta etapa. En etapas tardías hay destrucción de la red de colágeno, pérdida de todos los componentes de la matriz, exposición del hueso subyacente y muerte celular. Muestras de cartílago de áreas adyacentes al área afectada aparecen normales. -Mediadores de la destrucción de la matriz.- La destrucción de la matriz es mediada por varias proteinasas. Las principales enzimas involucradas son: las metaloproteinasas (colagenasa, gelatinasa, estromelisina) y las cisteína-proteinasas (catepsinas). Existe un inhibidor tisular natural de las metaloproteinasas, es la TIMP (6-tionosina monofosfato). La actividad de las enzimas está controlada por secreción de proenzimas, que necesitan ser activadas por factores como la plasmina y por la cosecreción del TIMP, los que forman complejos que inactivan la proteinasa. El balance de estos factores, controlado por el condrocito, es la vía final común que está comprometida en la destrucción del cartílago. Los condrocitos son dependientes del ambiente químico y mecánico. Ellos responden a hormonas sistémicas (estrógenos) y a hormonas locales o citoquinas. Los factores de crecimiento, como el TGFb (transforming growth factor beta) y citoquinas como la interleuquina 1 (IL-1) y el factor de necrosis tumoral (TNF), que derivan del cartílago o del hueso subcondral, son investigados como potenciales controladores de la degradación del cartílago en la OA. Ellos alteran la actividad de síntesis del condrocito y aumentan la producción de proteinasas. En etapas tardías el daño depende directamente de proteinasas presentes en líquido sinovial. Reparación del cartílago puede ocurrir. En humanos las osteotomías pueden ser seguidas de neoformación de cartílago en la articulación del tipo fibrocartílago. -Cambios patológicos en otros sitios Hueso: aumento en la vascularidad y en la actividad del hueso subcondral con áreas de esclerosis y áreas de quistes o poróticas. Con técnicas de cintigrafía y de RNM se observan estos cambios precozmente en OA. Suelen producir dolor.


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Artrosis u Osteoartritis

Borde o margen articular: casi siempre en los márgenes de la articulación con OA aparecen crecimientos de cartílago (condrofitos), se engruesa la cápsula en su inserción y osificándose constituyen ostefitos. -Cápsula: se engruesa en la OA en etapas tardías. -Membrana sinovial: suele encontrarse una inflamación de la sinovial (sinovitis) en cualquier etapa de la OA; parece ser un fenómeno secundario. -Tejido periarticular: se encuentran tendonitis o bursitis acompañando a la OA, tal vez por la sobrecarga mecánica de la articulación. La pérdida de la masa muscular es importante y determina incapacidad o invalidez. •Definición Patológica: Las principales características patológicas de la artrosis incluyen destrucción focal de áreas de cartílago hialino con esclerosis del hueso subyacente y osteofitos en los márgenes de la articulación. •Manifestaciones Clínicas: No hay una buena definición de la enfermedad, ya que se trata de una condición heterogénea y puede considerarse como el resultado de una suma de diferentes alteraciones de la articulación. Los síntomas incluyen: -Dolor y rigidez de la articulación; -Inflamación prominente en la articulación; -Crujidos o rechinado al mover la articulación; -Menor funcionamiento de la articulación En la práctica la artrosis se clasifica de acuerdo con los siguientes criterios: 1) Presencia de cualquier factor que se suponga pudiera haber causado la OA (OA idiopática, OA secundaria). Tabla 1. Tabla 1: Clasificación de artrosis Primaria (idiopática) -Generalizada -Erosiva Secundaria -Alteración del desarrollo -Trauma -Inflamatoria (p.ej., Artritis reumatoide) -Metabólica -Endocrina -Necrosis ósea avascular -Neuropática Otras

2) Según las principales articulaciones comprometidas y el sitio articular más dañado (OA del polo superior de la cadera, OA patelo-femoral y OA generalizada). 3) Alguna característica clínica o radiológica especial (OA inflamatoria, OA erosiva). La extensión de los osteofitos y del cambio subcondral (OA hipertrófica si se forman grandes osteofitos, OA atrófica si hay poca o ninguna reacción ósea). •Epidemiología: Al no existir información al respecto en nuestro país, me referiré a la prevalencia de cambios radiológicos (RX) en adultos norteamericanos es de 33%. Las principales articulaciones comprometidas en la OA son las manos, los pies, las rodillas y las caderas. Entre los factores que afectan la prevalencia se encuentran: - Edad: Un tercio de los adultos entre 25 y 74 años de edad tienen evidencia RX de OA en al menos uno de esos sitios (datos de EEUU). La prevalencia aumenta con la edad en todas las poblaciones estudiadas. Tabla 2. - Sexo: La OA de rodillas y la OA de manos predominan en las mujeres. La relación mujer: hombre es de 1.5 a 4:1. Además aumentan marcadamente en la sexta década. La OA de cadera es menos frecuente, se asocia y se distribuye por igual en ambos sexos o con leve predominancia masculina. La asociación con la edad es

lineal. - Geografía: La OA es de distribución mundial. Sin embargo existen variaciones geográficas, como por ejemplo la OA de caderas es rara en las poblaciones de Asia y Africa, en cambio la OA de rodillas es muy común en negros de EEUU. •Factores de riesgo.- La OA afecta a personas de todas las razas y de ambos sexos. Con frecuencia, se produce en pacientes a partir de los 40 años de edad. No obstante, puede producirse antes si tiene otros factores de riesgo (cosas que eleven el riesgo de contraer OA). Los factores de riesgo se dividen en los que reflejan una predisposición general a la enfermedad y los que resultan de una sobrecarga mecánica anormal en un sitio articular particular. Se muestran en la tabla 2. Existe una fuerte predisposición hereditaria en la OA de manos. Los factores biomecánicos locales incluyen condiciones congénitas o adquiridas, como la subluxación congénita de la cadera. El trauma, incluyendo rupturas de meniscos o del ligamento cruzado se asocia con OA. Actividades físicas con las rodillas dobladas también se asocian con OA. El factor de riesgo más importante asociado con el desarrollo de OA de rodilla es la obesidad, el riesgo aumenta linealmente con el peso, siendo menor que 1 para gente delgada y mayor que 7 veces lo normal en mujeres obesas; parece ser por sobrecarga mecánica. La OA de manos es también más frecuente en personas obesas. -Dolor e invalidez. La OA es la causa más común de dolor músculo-esquelético e invalidez. Un 2% a 3% de la población adulta sufre permanentemente de dolor por OA. Existe cierta correlación entre la presencia de dolor con la gravedad de los cambios RX y con los hallazgos al examen articular, como edema y crujidos en la rodilla. El 50% de las personas que tienen cambios RX padecen dolor la mayoría de los días. La OA es responsable de un gran gasto de los recursos de salud, mucho mayor que por Artritis Reumatoídea. En EEUU el 50% de los reemplazos de cadera y el 60% de los reemplazos de rodilla se hacen por OA.


ATLAS Y TEXTO A COLOR DE IMÁGENES CLINICAS Tabla 2: Factores de Riesgo asociados con Artrosis Generales Riesgo fuerte positivo - Aumento de la edad - Historia familiar positiva - Obesidad Riesgo débil positivo - Menopausia precoz - Post ooforectomía - Diabetes - Hipertensión Riesgo negativo - Osteoporosis - Cigarro Locales - Inestabilidad articular / hipermovilidad - Forma articular anormal (congénita o adquirida) - Trauma - Actividades físicas especiales

Artrosis u Osteoartritis •Características clínicas. Los principales síntomas de OA son el dolor articular y la rigidez. El dolor se relaciona con la actividad y tiende a empeorar al final del día. Se presentan dolores agudos después de una actividad en especial o con un movimiento en particular. La rigidez matinal es habitual y dura pocos minutos; siempre es menor de 1/2 hora, lo que ayuda a distinguirla de otras artropatías. La presencia de rigidez post inactividad (no es lo mismo que matinal) suele ser muy intensa. •Historia y examen físico. Un examen médico general es obligatorio en todos los enfermos con OA por las asociaciones de la OA con la mayor edad, sexo femenino y obesidad. Existe también asociación con hipertensión (mediante la obesidad). Recordar la posibilidad de desigualdad en el largo de las piernas o de una hipermovilidad articular anormal.

Buscar historia familiar de OA (hay un componente hereditario en las artrosis de IFD y de las IFP), trauma articular previo, cirugía articular previa (por ejemplo una resección meniscal) o una actividad que pudiera predisponer al enfermo a la OA (trabajos con las rodillas dobladas). En enfermos más jóvenes con OA se deben considerar varias condiciones raras, pero importantes. (Tabla 3).

Tabla 3: Enfermedades poco frecuentes que a veces causan o se asocian con artrosis Desórdenes del desarrollo - displasias epifisiarias - displasias espondiloapofisiarias - osteocondrodistrofias Enfermedades endocrinas o metabólicas - Ocronosis - Hemocromatosis - Enfermedad de Wilson - Enfermedad de Gaucher - Acromegalia Enfermedades óseas - Osteocondritis - Osteopetrosis - Enfermedad de Charcot - Osteonecrosis (necrosis ósea avascular) Desórdenes endémicos - Enfermedad de Kashin-Beck - Enfermedad de Msmeleni

Al examen se palpa y observa crecimiento óseo, hay crujidos al movilizar la articulación. El rango de movimiento está disminuído. Hay dolor al movilizar activamente la articulación y en los rangos extremos de la movilidad pasiva, y también sensibilidad articular a la palpación. A veces hay signos leves de inflamación (algo de rubor, derrame articular).

Hay algunas formas de artrosis que afectan predominantemente algunas sitios articulares: polo superior de la cabeza del fémur en la artrosis de cadera (más en hombres), compartimiento medial de la rodilla (más en mujeres) con o sin compromiso de las articulaciones de las manos. En la artrosis de las articulaciones interfalángicas (IF) de las manos éstas se ponen nudosas; los que ocurren en las IF proximales (IFP) se llaman nódulos de Bouchard y los que ocurren en las distales (IFD) se llaman nódulos de Heberden. Los enfermos más viejos tienden a tener mayor número de articulaciones comprometidas y artrosis más grave. Hay un grupo de mujeres que desarrolla una forma muy destructiva de artrosis que afecta hombros, caderas y rodillas; afortunadamente es rara. El examen periarticular es importante ya que síndromes periarticulares pueden complicar la OA. La presencia de debilidad muscular (pérdida del cuadriceps femoris) causa síntomas e incapacidad. La incapacidad puede ser evaluada con algunas preguntas simples sobre tareas habituales, por ejemplo capacidad de subir escalas, o con cuestionarios especialmente diseñados para capacidad funcional (HAQ "health assessment questionnaire"). La debilidad muscular y el dolor son más determinantes de incapacidad que el grado de daño que se pudiera observar en una RX. Otras complicaciones son raras. Un dolor atípico o muy intenso, cambios bruscos en los síntomas o en la capacidad funcional deben alertar al clínico sobre otras posibilidades. Tabla 4.


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Artrosis u Osteoartritis

•Diagnóstico diferencial. -Síndrome de túnel carpiano: coexisten ambos en el 43% de los casos. -Gota -Tenosinovitis de De Quervain. –Espondilitis seronegativas (p.ej.A.psorisica) -Artrosis Trapezioescafoidea o escafotrapeciotrapezoidea aislada. -Osteoporosis -Cervicobraquialgia. –Mieloma multiple y otras patología oseas

Tabla 4: Complicaciones de la artrosis Artrosis rápidamente progresiva - Condrolisis - Artritis destructiva atrófica Complicaciones óseas - Osteonecrosis - Fractura por fatiga (o de stress) Complicaciones de tejidos blandos - Hemartrosis - Infección articular - Ruptura articular (quiste de Baker roto) - Atrapamiento nervioso

-Artritis reumatoidea -Condrocalcinosis

Imágenes.- La radiología (RX) simple es el patrón que determina la presencia o ausencia de OA, a pesar de ser muy insensible como marcador de patología articular. Los cambios precoces del cartílago, en el hueso subcondral y en los bordes articulares no se observan en las RX. Ayudan algunas RX especiales con vista anteroposterior de las rodillas en posición de pies (o cargando peso) que es un modo sensible de determinar la presencia de estrechamiento del espacio articular tibiofemoral. El espacio articular o distancia inter ósea disminuye por pérdida del cartílago. Otros métodos para detectar pérdida focal de cartílago son la artrografía con medio de contraste y la artroscopía. Pero son técnicas invasivas que rara vez se usan en la práctica clínica. Otras características RX de la OA son la presencia de osteofitos en los márgenes articulares y la presencia de cambios en el hueso subcondral: quistes óseos y esclerosis. Tabla 5.

Estudios de la progresión de la OA mediante RX seguidas en el mismo enfermo se hacen comparando los cambios en el espacio articular, en la aparición de osteofitos y los cambios en el hueso subcondral. La cintigrafía es un método sensible pero inespecífico para detectar actividad de OA, parece preceder a los cambios en la RX. Examen del líquido sinovial. La presencia de un derrame pequeño o moderado es común, grandes derrames son raros. El líquido sinovial es viscoso, con pocas células, en su mayoría mononucleares. El estudio microscópico muestra fragmentos de cartílago y, a veces, se encuentran cristales. La condrocalcinosis (por hallazgo de cristales de pirofosfato de calcio) ocurre frecuentemente en los enfermos con OA, lo que se asocia fuertemente con una mayor edad de los enfermos. Otros cristales que se observan son de hidroxiapatita y de otras sales de fosfato y calcio básico. La presencia de estos cristales no influye en el manejo del paciente. Sin embargo hay excepciones; así por ejemplo algunos enfermos con OA experimentan una brusca exacerbación del dolor junto con la aparición de derrame en una articulación. En el examen del líquido sinovial se encuentran PMN con evidencias de haber ingerido cristales. Este cuadro corresponde a un episodio de sinovitis inducida por cristales el que suele responder bien con tratamiento de esteroide intra-articular.


ATLAS Y TEXTO A COLOR DE IMÁGENES CLINICAS Tabla 5. Hallazgos Radiológicos de Artrosis Articulaciones diartrodiales Formación de osteofitos Disminución del espacio articular Esclerosis del hueso subcondral Formación de quistes óseos Alteración en el contorno óseo Calcificaciones periarticulares Edema de partes blandas Columna Osteofitos anteriores y laterales (espondilosis) Disminución del espacio del disco Cambios en las articulaciones facetarias (diartrodiales) y en las estructuras óseas del arco neural posterior (espondilolisis) Subluxación (espondilolistesis) Calcificaciones ligamentosas (en la hiperostosis esquelética idiopática difusa)

Artrosis u Osteoartritis Marcadores bioquímicos de actividad en la OA. No existen exámenes de sangre o de orina de valor clínico o de diagnóstico en la artrosis. Aunque es necesario saber que la OA activa produce liberación de cantidades anormales o de tipos anormales de moléculas de la matriz del cartílago hacia el líquido sinovial, la sangre y la orina.

Evolución. - Se sabe muy poco de la evolución natural de la OA. En general la enfermedad evoluciona lentamente de modo no lineal y parte del deterioro funcional o de los síntomas pueden deberse al envejecimiento de la persona. También hay mejorías sintomáticas que pueden depender en parte a adaptación a la OA y a cambios en las demandas del enfermo. Los cambios en la Radiología no se correlacionan con cambios en los síntomas ni en la función. En largo plazo muchos enfermos se estabilizan y la mejoría sintomática es común. Posibles factores de mal pronóstico son la obesidad y la inestabilidad articular. Si ninguna de estas condiciones está presente se puede entregar a los enfermos un pronóstico relativamente optimista. •Tratamiento.- El primer tratamiento es hacer el diagnóstico y educar al enfermo sobre el curso de la enfermedad. Es muy útil para el enfermo conocer que la enfermedad no es una Artritis Reumatoíde y que la posibilidad del desarrollo futuro de una incapacidad funcional grave es improbable. Asimismo se debe enseñar que es mejor usar la articulación que protegerla evitando toda actividad. En segundo lugar las terapias físicas deberían ofrecerse a todos los enfermos para que aprendan ejercicios suaves y los realicen a diario, de modo de mantener la potencia muscular y el rango de movilidad completo de las articulaciones afectadas. Ejercicios de cuádriceps en los enfermos con OA de rodillas son muy valiosos para aliviar los síntomas y mantener la función. La mayoría de los enfermos necesita estimulación para mantenerse activos y aprender a alternar períodos cortos de trabajo o actividad con períodos cortos de reposo. La tercera medida es reducir el "stress" (la carga) articular lo que puede aliviar y mejorar el pronóstico. Los obesos con artrosis de las articulaciones de las extremidades inferiores deben ser ayudados a bajar de peso. El uso de bastón reduce la carga de la rodilla o cadera contralateral en un 30% a un 60%. Otras medidas son el uso de zapatos con suelas que absorban el shock, corregir un largo de piernas desigual o de deformaciones en angulación (corregir un genu varo). Evitar las actividades que resulten en impacto repetido (algunos deportes, posiciones del trabajo) o las que produzcan dolor prolongado post ejercicio. •Tratamiento medicamentoso.- En OA hay un abuso en el uso de drogas. El uso de analgésicos simples (Paracetamol) regularmente o según demanda es útil. Los antiinflamatorios no esteroidales (AINE) alivian el dolor y la rigidez en un grupo de enfermos, al menos por un corto plazo. El uso prolongado de AINE conduce a numerosas complicaciones por su toxicidad potencial y se ha descrito que algunos AINE (diclofenac) aceleran el daño articular. Tales efectos secundarios adversos sistémicos no se observan normalmente al usar AINEs tópicos, es decir, sobre la piel alrededor de la área objetivo. El efecto terapéutico típicamente débil y/o efímero de tales tratamientos tópicos se puede mejorar usando la droga en formulaciones, incluir ketoprofeno, o al diclofenaco más moderno asociados a los portadores de Transfersome en la solución orgánica de DMSO. Las lociones conteniendo la capsicina (componente natural del chile rojo que reduce de manera reversible las reservas de la sustancia P (neurotransmisor) en las terminaciones nerviosas, por lo tanto atenúa la transmisión del estímulo doloroso de los nervios periféricos al SNC), son efectivas en tratar el dolor asociado al OA si se aplica con suficiente frecuencia y sin frotar. Esta sustancia existe en el comercio en concentraciones al 0,25% y al 0,75%. Otro tipo de AINEs, los llamados inhibidores selectivos COX-2 (celecoxib, etoricoxib, valdecoxib, y rofecoxib) de uso frecuentes y son más efectivos que otros AINEs. Este último AINE, el etoricoxib lleva un riesgo elevado para la enfermedad cardiovascular, y ha sido aislado del mercado. Los esteroides orales no se recomiendan en el tratamiento del OA debido a su ventaja modesta y la alta tasa de efectos nocivos. Al menos intra - el corticosteroide (hidrocortisona) articular mejora temporalmente síntomas, siendo solo su indicación intraarticular, en los casos de sinovitis agudas con derrame inducidos o no por cristales (ácido úrico, calcio). Para el dolor severo una analgesia con opiáceos tal como la morfina, codeína o tramadol puede ser necesaria.


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Artrosis u Osteoartritis

Sigue desarrollándose investigaciones con drogas "condroprotectoras" (agentes que previenen la pérdida de proteoglicanos, estimulan la síntesis de cartílago o inhiben la síntesis de productos de inflamación liberados por células) que aportan glicosaminoglicanos (glucosamina, importante precursor de la síntesis de PG), coindritin sulfato, o ácido hialurónico; su verdadero valor aún no ha sido comprobado en OA humana. En la misma línea esta la diacereina con sus propiedades antiinflamatorias y anabólicas. Se está tratando de validar su uso en la OA. •Cirugía. La cirugía tiene valor en la OA avanzada de algunas articulaciones como caderas, rodillas, base del pulgar. La oportunidad de la cirugía y la mejor operación para cada paciente requiere de una cuidadosa evaluación conjunta entre los enfermos y sus médicos. Las osteotomías están indicadas en enfermos jóvenes con OA tibiofemoral; la cirugía de reemplazo de cadera o rodilla está indicada en la mayoría de los casos avanzados. Las evaluaciones recientes de los resultados a largo plazo de los reemplazos articulares indican que éstos no son tan buenos como se había estimado. •Suplementos. Se han utilizado muchos complementos o suplementos nutricionales de venta libre para el tratamiento de la OA. La mayoría carece de datos de investigación confiables que apoyen su efectividad y su seguridad. Entre los más usados están la glucosamina/sulfato de condroitina, el calcio y la vitamina D y los ácidos grasos omega-3 (American College of Rheumatology). Criterios para la clasificación y publicación de la osteoartritis del ACR (1991) Criterios para la clasificación de Artrosis (OA) de Rodilla Clínicos y Laboratorio Dolor de rodilla + al menos 5 de 9 Edad > 50 años Rigidez < 30 minutos Crujidos Sensibilidad ósea Crecimiento óseo Calor local ausente VHS < 40 mm hora Látex < 1/40 Líquido sinovial típico de OA 92% sensibilidad 75% especificidad

Clínicos y Radiológicos Dolor de rodilla + Osteofitos Y al menos 1 de 3 Edad > 50 años Rigidez < 30 minutos Crujidos

91% sensibilidad 86% especificidad

Clínicos Dolor de rodilla + al menos 3 de 6 Edad > 50 años Rigidez < 30 minutos Crujidos Sensibilidad ósea Crecimiento óseo Calor local ausente

95% sensibilidad 69% especificidad

Criterios de Clasificación para la Artrosis de Manos Dolor o rigidez de manos + 3 o 4 de las siguientes: - Crecimiento de tejido óseo de 2 o más de 10 articulaciones seleccionadas de las manos - Menos de 3 articulaciones MCP con edema o hinchadas - Crecimiento de tejido óseo que compromete 2 o más IFT - Deformación de 1 o más de las 10 articulaciones seleccionadas de las manos Articulaciones seleccionadas: 2ª y 3ª IFT, 2ª y 3ª IFP, 1ª CMC en ambas manos Sensibilidad 94% y especificidad 87% Criterios Clínicos Combinados (historia, examen físico, laboratorio) y Radiológicos para la Clasificación de la Artrosis de Cadera. Dolor de cadera + al menos 2 de los 3 siguientes: VHS < 20 mm / hora Radiografía con osteofitos femorales o acetabulares Disminución del espacio articular en la radiografía (superior, axial y/o medial) Sensibilidad de 89% y especificidad de 91%


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Dermatomiositis

Imagen 1.- Dermatomiositis idiopática. Paciente de 37 años de edad que ingresa por cambios de coloración de la piel expuesta, debilidad muscular progresiva de las cinturas escapular y pélvica, artralgias difusas, febrícula, malestar general y pérdida de peso de evolución 6 años. A la exploración semiológica se evidencia manchas simétricas, hiperpigmentadas ubicadas en la frente y a nivel malar (eritema y edema liliáceo-azulado en heliotropo, aparece de color rojo-azul oscuro por la piel oscura de la paciente), ligera tumefacción periorbital. A nivel del tórax anterior se muestra otra mancha eritematosa oscura que compromete casi toda la zona del escote. Se realizó biopsia de piel afecta. Imagen 2.- Dermatomiositis idiopática. La dermatomiositis es un trastorno vascular del colágeno multisistémico que afecta principalmente a la piel fotoexpuesta y a los músculos esqueléticos. Variedades específicas son la del adulto, la juvenil, la paraneoplásica, la idiopática y la amiopática (sin afectación muscular). Se descartó neoplasia. Imagen 3.- Dermatomiositis idiopática. Extensos depósitos de calcio (calcinosis) de forma lineal y curvilíneas en músculos y partes blandas (planos faciales) a nivel de ambos muslos. Imagen 4.- Dermatomiositis idiopática. Biopsia de piel. Patrón histológico de reacción liquenoide. (H & E.).


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Dermatomiositis

Imagenes secuenciales.Dermatomiositis Juvenil.Paciente de 6 años de edad que consulta por cambios de coloración de la piel expuesta y posteriormente difusa, mialgias difusas y debilidad muscular progresiva de las cinturas escapular, pélvica y a nivel dorsolumbosacro, artralgias difusas, febrícula que esporádicamente llega a fiebre, malestar general y pérdida de peso, evolución 6 meses. A la exploración semiológica evidencia de piel manchada hiperpigmentada en todo el cuerpo.

A nivel de la frente y perioorbitario asi como malar eritema y edema liliáceo-azulado en heliotropo, ligera tumefacción periorbital. A nivel del codo derecho se evidencia tumoración de aspecto flogosico con ulceras de características vasculíticas, sin embargo, por caída hace 3 meses se fracturo el olecranon (ver imagen). Sobre articulaciones metacarpo e interfalángicas de manos presenta placas eritematodescamativas con las características de pápulas de Gottron. La paciente no ha respondido a coticoterapia aunque creemos que la dosis administrada es muy baja. Al momento de esta valoración la paciente desde el inicio de su enfermedad no ha presentado mejoría, quedando imposibilitada a una silla. Hirustismo corticoideo en la frente. Exámenes de laboratorio: enzimograma muscular: TGO 587 (N: 0-40 U/l), TGP 258 (N: 10-30 U/l), LDH: 1860 (N:50-120) y CPK: 10.725 UL. (N: 10-190 UL).Complemento C3: normal. Anti-cuerpos antimusculo liso: negativo. Radiografia de torax anodina. Se realizó biopsia de musculo.


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Dermatomiositis

2 Imagen 1.- Dermatomiositis Juvenil.- Radiografia del Torax.- Sin interés. Imagen 2.- Dermatomiositis Juvenil.- Radiografia del codo.- Fractura del olecranon, adviértase fragmento oseo. Imagen 3.Dermatomiositis Juvenil.- Histoptologia.- Biopsia de la musculatura esqueletica del muslo derecho, revela una inflamacion inespecifica, necrosis e hialinosis de las fibras musculares. Coloracion de HE; x 400.

3 INFORMACION BASICA: •Dermato-Polimiositis (Idiopatica y Juvenil): La Dermatopolimiositis es una enfermedad del tejido conjuntivo caracterizada por la presencia de debilidad muscular de predominio proximal, en la cintura escapular y pélvica, los músculos respiratorios, de la deglución y el miocardio. Cuando se presentan manifestaciones de piel asociadas como el brote en Heliotropo peri palpebral, las pápulas de gottron, etc, se le conoce como dermatomiositis. Los cambios clínicos son debidos a la presencia de una inflamación crónica de la musculatura estriada de etiología desconocida. Existe un subgrupo de pacientes con dermatomiositis sin miositis a los cuales se les denomina dermatomiositis amiopática, por la presencia de los hallazgos clásicos de Dermatomiositis en piel, pero sin miopatía. Es una enfermedad rara con una incidencia anual de 5-10 casos por millón, la prevalencia es de 50-90 casos por millón, tiene una incidencia bimodal, presentando los picos en la infancia (5-15 años) y en la vida adulta (30-50 años). Las mujeres se afectan más que los hombres en una proporción de 2-3:1. La enfermedad fue descrita desde 1886 por clínicos alemanes, pero quien acuñó el término de polimiositis fue E. Wagner en 1886 y el de dermatomiositis fue H. Unverricht en 1891; una asociación con neoplasias se publicó en 1916, pero la asociación causal se describió en 1935. La ocurrencia de la enfermedad en gemelos monozigóticos y en familiares de primer grado, apoyan la noción de una predisposición genética en el desarrollo de la enfermedad. Se han producido muchas clasificaciones de la enfermedad y criterios de clasificación, pero las que más se utilizan en la práctica clínica son las propuestas por Bohan y Peter (Tabla 1).


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Dermatomiositis

•Etiología.- La etiología es desconocida. Existe evidencia de probable origen autoinmunitario, también se han mencionado factores infecciosos, endocrinos y genéticos y a veces coincide con una neoplasia interna. Hay alteración de la inmunidad celular, el daño muscular se explica por citotoxicidad de linfocitos T contra el músculo.

•Immunopatogenesis de dermatomiositis. Activación del complemento, posiblemente por autoanticuerpos (Y), contra células endoteliales y formación de C3 por vía clásica o alterna. C3 activado forma C3b, C3bNEO, y complejos de ataque a membrana (MAC), los cuales se depositan alrededor de las células endoteliales y los capilares endomisiales. El depósito de MAC lleva a destruction de capilares, isquemia, y microinfartos más prominentes en la periferia de los fasiculos, y atrofia perifasicular. Células B, T CD4 (+), y macrófagos migran desde la circulacion al músculo. La expression endothelial de moléculas de adhesión como: vascular cell adhesion molecule (VCAM) y intercellular adhesion molecule (ICAM) es inducida por liberación de citokinas por células mononucleares. Integrinas, especificamente very late activation antigen (VLA)-4 y leukocyte functionassociated antigen (LFA)-1, se unen a VCAM y ICAM para promover la infiltración de Linfos-T y macrófagos del músculo a través de la pared endotelial. La relación de la enfermedad con el cáncer en adultos hace pensar en una respuesta inmunológica anormal a la aparición de tumores. En cambio en niños no existe tal relación con cáncer. Lo que sugiere un origen distinto de la dermatomiositis en niños que en adultos. Se pueden distinguir los siguientes tipos: 1. Tipo 1: miositis sin lesiones cutáneas (polimiositis) 2. Tipo II: polimiositis y lesiones cutáneas (dermatomiositis clásica) 3. Tipo III: polimiositis o dermatomiositis acompañada de neoplasia (paraneoplásica) 4. Tipo IV: polimiositis o dermatomiositis infantil o juvenil (lenta o benigna) 5. Tipo V: polimiositis o dermatomiositis relacionada con otra enfermedad del tejido conectivo. 6. Tipo VI: dermatomiositis sin miositis (amiopática) Dermatomiositis Juvenil: Corresponde al 85 % de las miopatías inflamatorias idiopáticas en niños.

•Clínica Anamnesis: comienzo puede ser: 1. 2.

Repentino, ocurre luego de una amigdalectomía o exodoncia, inicialmente se caracteriza por astenia y debilidad muscular, luego con los síntomas cutáneos y generales que pueden ser fatales para el paciente. Insidioso, aparecen primero las lesiones en la piel, y luego las manifestaciones musculares, la evolución es crónica y lentamente discapacitante.

3.


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Dermatomiositis

-Examen Físico: signos cutáneos:      

Halo heliotropo es un eritema de color lila en párpados, frente, regiones malares y dorso de la nariz, hay descamación y edema de la región periorbitaria. En tronco, cuello y extremidades observamos lesiones de aspecto poiquilodérmico (eritema, atrofia, pigmentación y telangiectasias). Signo de Gottron: en la tercera parte de los pacientes, pápulas violáceas planas que desarrollan atrofia, telangiectasias e hipopigmentación sobre las superficies articulares de los dedos. En las palmas puede observarse fenómeno de Raynaud y lesiones de vasculitis. La presencia de telangectasias periungueales es frecuente. Calcinosis: Hasta 70 % de niños y adolecentes Hasta 30 % en adultos Se desarrolla en los primeros 3 años del diagnóstico Asociada a retardo en el diagnóstico, curso crónico de la enfermedad y mayor severidad -Manifestaciones musculares:

 

debilidad simétrica de la musculatura esquelética proximal (hombro y cintura pélvica y femoral) lo que dificulta levantar brazos y piernas, también puede afectarse la musculatura deglutoria, respiratoria y cardiaca con los correspondientes síntomas. Datos de laboratorio:

1. 2. 3. 4.

enzimas sericas marcadoras de lesión muscular (sobretodo CPK, DHL, Aldolasa), aumentadas cretinita en la orina de 24 horas aumentada volumen de eritosedimentación elevado Examenes de Gabinete:

1.

Electromiografía: potenciales de unidad motora pequeños, breves y polifásicos; fibrilaciones; contracciones positivas e irritabilidad exagerada ante la inserción del electrodo, así como descargas positivas de alta frecuencia. •Diagnóstico clínico: se basa en la presencia de la debilidad muscular proximal, en conjunto con los hallazgos enzimáticos, electromiográficos e histológicos. Respecto a este último, la biopsia es muy importante en definir el diagnóstico. Últimamente se está utilizando la biopsia percutánea ya que tiene menor morbilidad, menor costo, se puede hacer ambulatoriamente, no requiere suturas, y se pueden obtener muestras significativas para el estudio histológico. Además, por la naturaleza del compromiso inflamatorio en parches, la biopsia percutánea permite tomar varias muestras del mismo o de diferentes músculos.

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Dermatomiositis

Histológicamente lo que se aprecia es un infiltrado inflamatorio predominantemente mononuclear con algunas características que permiten diferenciar la dermatomiositis de la polimiositis. En la dermatomiositis el infiltrado es de tipo perivascular alrededor de los fascículos, se observan fibras necróticas en grupos y atrofia perifascicular en el 90% de los niños y 50% de los adultos. En esta, el órgano blanco son los vasos sanguíneos. En la polimiositis el infiltrado se localiza dentro de los fascículos musculares, las fibras necróticas son escasas y esparcidas y el órgano blanco son las miofibrillas. Las manifestaciones musculares esqueléticas marcan la presentación de la enfermedad en la mayoría de las series de la literatura mundial, entre 10 y 30% de los pacientes con PM o DM cursan con mialgias. La debilidad se presenta por la disminución de las fuerzas de la musculatura proximal, el paciente tiene dificultades para la marcha, a veces tiene una marcha de pato; también tiene dificultades para correr, subir escaleras, levantarse de una silla o de la taza del baño; con frecuencia se cae y tiene dificultad para levantarse del suelo. Con respecto a los miembros superiores, tiene dificultad para levantar los brazos por encima de la cabeza, arreglarse el cabello, peinarse y disminución de la fuerza de prensión. El compromiso de la musculatura cervical se evidencia por dificultad para levantar la cabeza de la almohada, o mantener la cabeza erguida. También se puede presentar disfonía, ronquera, disfagia, regurgitación nasal de líquidos, o tos posterior a la ingesta. En general, hay poco dolor muscular, el compromiso es simétrico, afectando principalmente la cintura escapular y pélvica. La musculatura distal raramente se afecta, aproximadamente entre el 10 al 20% de los pacientes, y cuando se presenta se debe considerar la presencia de una miositis por cuerpos de inclusión. La atrofia muscular se presenta en los casos de larga evolución que no hayan tenido un tratamiento adecuado, especialmente en la miositis por cuerpos de inclusión, como también cuando ha habido un proceso inflamatorio severo con reemplazo de las fibras musculares por tejido fibroso. Pueden presentar artralgia o artritis, que puede simular una artritis reumatoide en cuanto a su distribución. Raramente es severa o deformante. Las calcinosis o depósito de calcio subcutáneo, se presentan en las dermatomiositis de larga evolución o en la dermatomiositis infantil. Puede ser incapacitante, sobre todo cuando es extensa la calcinosis. Se localizan sobre todo en las zonas expuestas a microtraumas como son los codos, rodillas, superficies flexoras de los dedos o en los glúteos. Se pueden ulcerar dando lugar a salida de material calcáreo a través de esta e incluso sobreinfectarse. Las lesiones en piel son características de la dermatomiositis, y se observan en los párpados superiores como una coloración lila o violácea (Rash en heliotropo) (imagen izquierda), que se puede acompañar de edema de los mismos, y de un eritema difuso facial. También se presentan en las fases tempranas, lesiones eritematosas levantadas (Pápulas de Gottron, imagen derecha) sobre la superficie extensora de las metacarpofalángicas o las interfalángicas proximales o distales, las rodillas, los codos, superficie anterior del tórax o la espalda. Las lesiones son frecuentemente fotosensibles. Durante la fase tardía de la enfermedad estas pápulas se tornan brillantes, hipopigmentadas y atróficas.

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Imágenes con fines Didácticos: Imagen izquierda: Facies característica de la dermatomiositis: Eritema violáceo en la cara (heliotropo) periorbitario con edema facial. Imagen derecha: Eritema violáceo del dorso de las manos y dedos, principalmente sobre las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas. Las zonas de los antebrazos protegidas de la luz no se afectan. Existen además, pápulas de igual color sobre los nudillos, denominadas pápulas o signo de Gottron. Aunque la imagen no ayuda mucho, esta paciente presentaba además telangiectasias periungueales.


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Dermatomiositis

El síndrome antisintetasa, definido hace dos décadas, se caracteriza por la presencia de uno de los autoanticuerpos antisintetasas y al menos uno de los siguientes tres características clínicas: enfermedad pulmonar intersticial, miopatía inflamatoria, o poliartritis inflamatoria. Otras funciones de apoyo pueden incluir fiebre, fenómeno de Raynaud, y las "manos de mecánico" (piel gruesa, agrietada, generalmente en las palmas de las manos y las superficies radiales de las manos. Hasta la fecha, ocho antisintetasas autoanticuerpos han sido identificados, todos los cuales están dirigidos contra enzimas que acetilato ARN de transferencia (ARNt). El primero describe y se encontró con mayor frecuencia es anti-Jo-1 (dirigido contra histidil-tRNA sintetasa). Aunque son menos comunes, los siete otros autoanticuerpos en este grupo (anti-PL-12, anti-PL-7, anti-EJ, anti-DO, anti-KS, viejo anti-, y anti Zo) conferir una similar fenotipo clínico

Imágenes con fines Didácticos: Radiografia de tórax en la dermatomiositis. En muchos pacientes con polimiositis o dermatomiositis las radiografías torácicas son normales. En otros, puede manifestarse una imagen con patrón reticular o reticulonodular difuso, que afecta predominante las bases pulmonares, tal como se evidencia en esta imagen radiográfica. Nótese la magnitud de la calcinosis cutis en un paciente con DM crónica. Se ha denominado manos de mecánico a la presencia de lesiones en los pulpejos de los dedos caracterizadas por grietas o fisuras en los mismos. El signo del Chal puede estar presente, caracterizado por lesiones eritematosas en la “V” del cuello y en la parte anterior y posterior del tórax así como los hombros, justamente en la zonas que cubre un chal. En la región periungüeal puede apreciarse dilataciones capilares, que se observan mejor en la capilaroscopia, donde puede verse dilatación capilar, disminución del número de capilares, pérdida de la polaridad, zonas hemorrágicas, es decir un patrón “SD” o similar al de la esclerodermia. Otros hallazgos informados en la DM/PM son: la paniculitis, mucinosis cutánea, vitíligo, la calcinosis y la lipoatrofia multifocal. El compromiso pulmonar es otro de los aspectos a considerar y evaluar en los pacientes; se admite que el compromiso pulmonar se presenta en aproximadamente el 15 % de los casos de DM, afectando con mayor frecuencia al sexo femenino. El paciente puede tener disnea de esfuerzo por afectación del sistema cardiorespiratorio, compromiso de los músculos respiratorios, falla cardíaca por miocardiopatía o por alteración en el ritmo o sistema de conducción cardíaco. Algunas causas intrínsecas de disnea incluyen a la alveolitis o fibrosis intersticial, neumonía aspirativa por alteración en la movilidad de la orofaringe, o infecciones sobreagregadas. Si existe enfermedad pulmonar intersticial se presenta con frecuencia la tos. La forma más severa de compromiso pulmonar en la DM es una alveolitis difusa, con tos no productiva y rápida progresión a la disnea. La alveolitis se presenta frecuentemente en pacientes con anticuerpos anti-SRP. El pronóstico de los pacientes con PM/DM es variable. En un extremo están los pacientes que logran remisiones definitivas con glucocorticoides y en el otro extremo están los que no responden a esteroides ni a otros inmunosupresores y que indefectiblemente llegan a la atrofia muscular con severa impotencia funcional e incluso la muerte. Sin embargo, entre estos dos extremos está la mayoría de los pacientes que se caracterizan por presentar recaídas y remisiones. La disfagia debe considerarse como marcador de gravedad de las miopatías inflamatorias y ha caracterizado el grupo de pacientes con mayor severidad en la afección muscular y con mayor compromiso sistémico, igualmente la fibrosis pulmonar es un signo de mal pronóstico. La presencia de la misma facilita el desarrollo de neumonías por aspiración. •Formas clínicas paraneoplásicas: La incidencia de malignidad en pacientes adultos con dermatomiositis varía entre el 6 al 60% de los casos- La presencia de una neoplasia asociada a la dermatomiositis, menos a la polimiositis, es otro factor a tener en cuenta a la hora de evaluar un paciente con estas patologías. Se ha informado una mayor incidencia de neoplasias en este grupo de pacientes e incluso algunos consideran a la Dermatomiositis como un síndrome paraneoplásico. A pesar de que los datos son conflictivos en algunas series, se acepta que la asociación con dermatomiositis del adulto está entre el 20 al 25%, especialmente en el grupo de pacientes por encima de los 50 años. Para los pacientes con polimiositis, miositis con cuerpos de inclusión o dermatomiositis infantil, los casos de neoplasias pueden considerarse excepcionales. Los cánceres más comúnmente encontrados en pacientes con miopatías inflamatorias idiopáticas fueron mama y cánceres ginecológicos (de útero como el caso de la imagen) entre mujeres, y pulmonar entre hombres y neoplasias gastrointestinales entre ambos sexos.


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Dermatomiositis

Los hallazgos más importantes para el diagnóstico son las lesiones de piel para la dermatomiositis, que prácticamente son patognomónicas, y la biopsia muscular que debe mostrar los cambios ya referidos. De acuerdo a la presencia de auto-anticuerpos, se han definido subtipos de pacientes con DM/PM. El síndrome antisintetasa-(autoanticuerpos antiaminocil-tRNA), se caracteriza por fiebre, fenómeno de Raynaud, manos de mecánico, poliartritis, neumonitis intersticial y miositis. Pacientes con anticuerpos anti-partícula de reconocimiento de señal (anti-SRP), se observa especialmente en pacientes con PM, se presentan con debilidad marcada que progresa a marcada incapacidad y dificultad para la deambulación. Los pacientes con anticuerpos anti Mi- 2 tienen DM y responden generalmente a la terapia. Pueden tener un brote refractario al tratamiento en algunos casos. Cuando vemos un paciente con debilidad muscular hay que considerar varias posibilidades en el diagnóstico diferencial. Entre ellos la miositis por cuerpos de inclusión. En esta última, los hallazgos histológicos son característicos con inflamación y necrosis de las fibras musculares, pero también la presencia de vacuolas ribeteadas por un halo basófilo y cuyo contenido se tiñe con rojo congo, denotando su naturaleza fibrilar amiloide como también los hallazgos ultraestructurales. •Diagnóstico diferencial: -Lupus eritematoso sistémico, esclerosis sistémica progresiva, enfermedad mixta del tejido conectivo -Fotosensibilidad, dermatitis por contacto -Enfermedades neurológicas, inflamatorias o degenerativas -Alteraciones musculares hereditarias miastenia gravis y miopatías por intoxicación. •Tratamiento: Los objetivos primarios del tratamiento son preservar y, si es posible, mejorar la función muscular, prevenir la atrofia muscular que puede ocurrir con el desuso y evitar las contracturas musculares que resultan de la limitada movilidad articular y de la cicatrización fibrótica de los músculos inflamados. Estos objetivos se logran con terapia no farmacológica y farmacológica. Dentro del primer grupo tenemos la terapia física y de rehabilitación que debe ser dirigida por el rehabilitador. Debe implementarse un programa de ejercicios pasivos y activos, asociados a otras técnicas como aplicación de calor y masajes a los músculos inflamados, en los periodos de remisión de la enfermedad. La terapia farmacológica es muy importante y debe implementarse cuanto antes, una vez hecho el diagnóstico, con el propósito de mejorar lo más rápido al paciente y evitar la aparición de cicatrices por fibrosis de un músculo crónicamente inflamado o necrótico. Los corticosteroides son los medicamentos de primera elección y continúan siendo la base del tratamiento. • Medidas generales: 1. En la fase aguda de la enfermedad, vigilar la aparición de: a) Trastornos deglutorios, valorar necesidad de alimentación por sonda nasogástrica. b) Dificultad respiratoria. c) Complicaciones sistémicas, fundamentalmente a nivel gastrointestinal: hemorragias. 2. Fisioterapia, al principio pasiva. Posteriormente activa cuando haya cedido la inflamación aguda. 3. Apoyo psicológico. • Tratamiento médico: 1. Corticoides en forma de prednisona o deflazacort (en dosis equivalente). a) Prednisona: — 1-2 mg/kg/día, 3-4 dosis, oral. Durante 1 mes ó mejoría de la debilidad muscular y disminución de las enzimas musculares. En los casos de comienzo grave agudo, considerar vía intravenosa (otras indicaciones véase mas adelnate). — Prednisolona (metilprednisolona): 1 mg/kg/día, primero en dosis fraccionadas, seguido de dosis única por la mañana. — Pauta alterna y disminución gradual, siempre valorando la evolución, hasta alcanzar la mínima dosis que mantenga el control de la enfermedad. La pauta debe ser individualizada. b) Pulsos de metilprednisolona (20-30mg/kg/dosis, i.v. sin pasar de 1 g). Pueden utilizarse en los casos refractarios y especialmente en el estadio inicial cuando la enfermedad es grave. 2. Inmunosupresores. Indicados cuando la enfermedad no remite pasados unos dos meses o cuando se precisan dosis altas de corticoides para controlar la enfermedad.


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Dermatomiositis

a ) M e t o t r e x a t o (para DM juvenil), a dosis de: .10 mg/m2/dosis semana, oral. Efectos secundarios: alteración hepática, pulmonar o gastrointestinal, dermatitis. b ) Ciclosporina A: 2,5-7,5 mg/kg/día oral. Niveles plasmáticos: 80-150 ng/ml (no pasar de 200 ng/ml.). Efectos secundarios: nefropatía, hipertensión arterial, hepatotoxicidad, hipertricosis, hipertrofia gingival. Actualmente hay una tendencia creciente a aconsejarlo como fármaco de elección dentro de este grupo. c) Azatriopina: 1-3 mg/kg/día oral. d) H i d r o x i c l o r o q u i n a: 5-7 mg/kg/día para controlar las manifestaciones dérmicas graves resistentes a los corticoides 3. Gammaglobulina i.v. 100 mg/kg/día durante 5 días o 1-2 g/kg/día en uno o dos días consecutivos. Su eficacia a largo plazo es dudosa y actualmente se sigue considerando como terapia experimental. 4. Tratamiento complementario: calcio y vitamina D3. Protectores solares. Como complemento del tratamiento en estos pacientes con esteroides, teniendo en cuenta la presentación de complicaciones severas como la osteoporosis con fracturas vertebrales o la osteonecrosis, debe instituirse un régimen con calcio más vitamina D como protectores de pérdida ósea. En algunos casos, como cuando existen otros factores de riesgo para pérdida de masa ósea, se recomienda utilizar antiresortivos como los bibosfonatos, alendronato o residronato a las dosis usuales. 5. Tratamiento de la calcinosis. No hay ningún tratamiento plenamente efectivo, y muchos de los casos regresan espontáneamente. Se ha utilizado colchicina, probenecid, warfarina hidróxido de aluminio y antagonistas del calcio: Diltiacén (5 mg/kg/día). 6. Seguimiento. Realizar: a) Valoración de la actividad de la enfermedad: — Comprobar periódicamente la recuperación de la fuerza muscular a nivel de cintura escapul a r, pelviana y flexora del cuello. — Comprobar normalización de enzimas musculares (LDH. Y aldolasa son las que se normalizan más tarde). — La normalización de la capilaroscopia del lecho ungueal y las pruebas funcionales respiratorias siguen un curso paralelo a la actividad de la enfermedad — Otros marcadores de actividad. Hasta la actualidad se han señalado niveles séricos del factor FW antigénico como exponente de daño capilar. Niveles de neopterina (producto de activación del macrófago). Inhibidores de las citoquinas IL-1Ra, TNF-sR75. Normalización de células b y linfopenia. — En los casos difíciles, la RMN y RMN espectroscópica podrían ayudar. b) Vigilar los efectos secundarios del tratamiento: control oftalmológico, analítico (hemograma, bioquímica, orina), densitometría ósea, tensión arterial y crecimiento. •Evolución: Formas de curso clínico: 1) Agudo, en el 20% aproximadamente, remisión en un plazo medio de 2 años (8 meses-2 años). 2) Crónico: a) Policíclico: aparecen recaídas tras retirar el tratamiento. b) Crónico continuo: la enfermedad se mantiene activa durante más de 2 años. Estos medicamentos deben mantenerse por lo menos durante un año, antes de pensar en quitarlos. La respuesta al tratamiento se evalúa por clínica, midiendo la fuerza muscular en una escala análoga, y a través de la medición de las enzimas musculares. Usualmente, primero se normalizan las enzimas y posteriormente observamos la mejoría clínica, incluso la normalización de las enzimas musculares, es un buen predictor de la mejoría clínica. Cuando se presenta una recaída, debe ajustarse la dosis de prednisolona, hasta el nivel que logre controlar nuevamente la enfermedad. Si el paciente continúa con debilidad muscular, especialmente de miembros inferiores y de la musculatura proximal, no obstante normalización de la CK, debe considerarse una miopatía por corticoides. Si este es el caso, al disminuirlos, debe mejorar la fuerza muscular. De la misma manera que la normalización de las enzimas predice una mejoría del paciente, el aumento de estas predicen una recaída o una activación de la enfermedad.


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Dermatomiositis

Se han propuesto muchos esquemas de corticoterapia, sin embargo, el más utilizado es el ya expuesto y la escogencia de la dosis de inicio así como las disminuciones progresivas de la misma debe hacerse de acuerdo con los hallazgos clínicos iniciales, la severidad del compromiso y las respuestas de cada enfermo y llevarlas hasta el punto en que se mantenga bien el paciente, con pocas probabilidades de recaída y pocos o ningún efecto secundario. El uso de corticosteroides en la miositis por cuerpos de inclusión es controvertido. Estos pacientes responden pobremente al tratamiento, pero en la mayoría de los casos se debe a que el diagnóstico se hace tardíamente cuando se han presentado cambios irreversibles, sin embargo, se han utilizado dosis de esteroides entre 40 y 60 mgs/día por 3 meses. La respuesta al tratamiento en estos casos es más clínica ya que la CK puede estar normal desde el inicio de la enfermedad. Si se presentan recaídas frecuentes, miositis refractarias, efectos secundarios indeseables, o manifestaciones extramusculares, se recomienda el uso de un agente inmunosupresor adicional. Los agentes de este tipo más usados en la DM/PM son el metotrexate, la azatioprina y la ciclofosfamida. Se han utilizado solos o en combinaciones, con diferentes protocolos de tratamiento, pero siempre asociados a la prednisona. Sirven también como agentes “ahorradores de corticoides”. El metotrexate es el agente que más se ha utilizado y casi siempre se considera como la primera elección, tiene buena eficacia, poca toxicidad y rápido inicio de acción durante las primeras semanas de tratamiento. Es particularmente útil en los pacientes con el síndrome antisintetasa. Puede ser administrado oral o intramuscular, con dosis de inicio de 7, 5 a 10 mgs /semanales, con incrementos hasta llegar a 15 o 25 mgs semanales, de acuerdo a la respuesta clínica, la tolerancia del medicamento o la aparición de eventos adversos. Debe vigilarse siempre la presencia de hepatotoxicidad, insuficiencia renal o fibrosis pulmonar. La azatioprina a la dosis de 2 mgs/ kg/día, ha dado buenos resultados en el tratamiento de pacientes con miositis refractaria, bien sola o en combinación con metotrexate. Cuando se utiliza se debe monitorizar el cuadro hemático por la presencia de leucopenia o anemia. Se ha utilizado también la ciclosporina a dosis de 3-3.5 mgs Kg/día, y, en algunos estudios ha demostrado ser igualmente efectiva que el metotrexate. El tacrolimus, un agente utilizado como antirechazo en los trasplantes de órganos, que actúa de manera similar a la ciclosporina, fue eficaz en el tratamiento de ocho pacientes con PM refractaria. La ciclofosfamida ha resultado controversial. En un estudio no ha sido de utilidad pero en otros sí. Generalmente se reserva para utilizarla cuando han fallado los otros agentes y especialmente en los casos con neumonitis intersticial. No hay que olvidar que esta droga tiene toxicidad hematológica y potencial oncogénico. Se han utilizado también el clorambucil, la fludarabina y el mofetil micofenolato, pero en series cortas de pacientes y especialmente con DM. Los pacientes con miositis por cuerpos de inclusión responden más difícilmente al tratamiento, tanto con el uso de glucocorticoides como de inmunosupresores. Parece ser que además del fenómeno inflamatorio en las miositis por cuerpo de inclusión, existen otros factores que expliquen porque, no obstante se supere el proceso inflamatorio documentado por biopsia muscular o por disminución de los niveles de CK, la fuerza muscular continúa deteriorando Definitivamente lo que ha mejorado el pronóstico de los pacientes con DM/PM es la utilización de la globulina inmune. Por sus múltiples mecanismos de acción, puede explicarse cómo y por qué suprime de manera eficaz el proceso inflamatorio. El mecanismo íntimo, preciso, se desconoce, sin embargo, se ha planteado que reduce los niveles de complemento del complejo de ataque a la membrana (C5b-C9 )en el suero, bloquea receptores Fc, evita que el complemento activo se deposite en la piel y músculo, y probablemente inhibe la liberación de citoquinas. Se han utilizado diferentes esquemas de tratamiento entre los cuales destacan los siguientes: una dosis mensual de 2gr/kg; dos días consecutivos mensuales de 1gr/Kg, o 5 días consecutivos mensuales de 0, 4gr/ Kg, durante tres a seis meses. La mayoría de los estudios prospectivos, aleatorizados, doble ciego y controlados, han demostrado las bondades de este régimen especialmente en los casos de miositis refractarias a los tratamientos usuales, no obstante, también se han propuesto como medicamentos de primera elección. En la miositis por cuerpos de inclusión, la gammaglobulina en infusión no ha dado buenos resultados. En general, los estudios muestran resultados modestos que no justifican los altos costos de esta medicación. En un estudio reciente que incluyó 36 pacientes, diseñado para investigar la utilidad de la gammaglobulina más prednisona (19 pacientes) versus al placebo más prednisona (17 pacientes), durante tres meses, no hubo mejoría significativa en ninguno de los grupos, concluyendo los investigadores que la gammaglobulina IV, es inefectiva para tratar la miositis por cuerpos de inclusión. Otra terapia que se ha utilizado es la plasmaferesis, que en estudios prospectivos no ha mostrado beneficios. También se han utilizado medicamentos anti TNF, trasplante de células hematopoieticas depletadas de células T y β interferon.


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Dermatomiositis

El tratamiento del compromiso pulmonar merece una consideración aparte. Los pacientes con alveolitis deben reconocerse y tratar tempranamente por cuanto si se establece la fibrosis, no hay respuesta al tratamiento. Las condiciones histológicas que mejor responden al tratamiento médico son la bronquiolitis obliterante con neumonía organizada, la neumonitis intersticial celular y la hemorragia alveolar secundaria a capilaritis. Se inicia con pulsos de metilprednisolona (1gramo por 3 días), seguido por glucocorticoides a 1mg/kg/día, dosis dividida. Debe adicionarse tempranamente al tratamiento un inmunosupresor como ciclofosfamida, azatioprina, ciclosporina o tacrolimus. •Clasificación según respuesta al tratamiento   

Monocíclica: remisión luego de dos años de tratamiento Policíclica: remisión luego de dos años de tratamiento pero presenta recaídas después Crónica: luego de dos años de tratamiento continúa activa •Tratamiento fisioterapéutico:

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Ejercicios de movilización activa y pasiva para mantener el rango articular Crioterapia para disminuir inflamación Masaje descontracturante Ejercicios respiratorios Ejercicios para recuperar FM

Importante: Si la condición está asociada con un tumor, ésta puede mejorar con la extirpación del mismo. •Pronóstico   

En pacientes infantiles se han reportado remisiones y recuperaciones. En los adultos, el paciente puede morir como resultado de condiciones severas y prolongadas como debilidad muscular, desnutrición, neumonía o insuficiencia respiratoria. La expectativa es menor cuando existe compromiso cardíaco o pulmonar  De las miositis (PM/DM) es relativamente bueno, ya que la mortalidad global es del 25% incluyendo los casos de neoplasias. Si se excluyen estos, la mortalidad no es mayor del 15%. Los factores asociados a peor pronóstico y pobre sobreviva incluyen: mayor edad de los pacientes, con neoplasias asociadas, retardo en la iniciación de terapia con glucocorticoides, disfagia con neumonía aspirativa, enfermedad pulmonar intersticial, y compromiso miocárdico. Con respecto a los autoanticuerpos, los que tienen los anti SRP son los de peor pronóstico, los antisintetasas se asocian con recurrencias y disminución en la sobreviva. Los pacientes con anti Mi-2 tienen una sobreviva a cinco años que alcanza el 95%. •Complicaciones

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Insuficiencia renal aguda Tumor maligno asociado Complicaciones cardíacas, pulmonares o abdominales

Bibliografía Arguello, D. Dermatomiositis .revista medica de costa rica y centoamerica lxiv 2007;(578) 53-55 Clemente, G et al. High frequency of calcinosis in juvenile dermatomyositis: a risk factor study. Rev Bras Reumatol 2012; 52 (4):545-553 Vidarte, G y otros. Dermatomiositis amiopática. Reporte de un caso y revisión de la literatura. Dermatología Peruana 2008, Vol 18(1):45-50. García-Patos V, Bartralot R, Fonollosa V, Arnal C, Boronat M y cols. Childhood schlerodermatomyositis: report of a case with anti-PM/Scl antibody and mechanic's hands. Br J Dermatol. 1996, 135:613-616. http://www.reumatologiaclinica.org/ http://www.ser.es/wp-content/uploads/2015/10/Manual-SER.pdf


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Esclerosis Sistémica Progresiva

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Imagen 1.- Esclerosis sistémica progresiva. Paciente de 55 años de edad que ingresa por presentar antecedentes desde hace más de 10 años de cambios en la tersura de su piel, asociado a hiperpigmentación en casi todo el cuerpo. Artralgias difusas. Refiere que toma esteroides desde hace 8 meses y que se hace 20 días aparece fiebre, decaimiento, y tos eventualmente con esputos hemoptoicos. Se realizaron estudios específicos incluyendo tuberculosis. La imagen muestra un paciente con la enfermedad activa, edema facial, y cambios esclerodermiformes e hiperpigmentación en toda la piel. Imagen 2.- Esclerosis sistémica progresiva. Acroesclerosis. Nótese la severa esclerodactilia, o sea, la induración de la piel que recubre los dedos, tal como se ilustra en esta imagen. El paciente trata de extender sus dedos a lo máximo posible sin lograrlo. Es frecuente la aparición de úlceras en los pulpejos y sobre los nudillos que puede resultar invalidante debido a la atrofia cutánea y a la mutilación espontánea. Imagen 3 y 4.- Esclerosis sistémica progresiva. Tuberculosis en el curso de la corticoterapia. En A, múltiples lesiones infiltrativas densas y homogéneas dispersas en ambos pulmones indicativas de tuberculosis. En B, patrón radiológico al mes de haberse instaurado quimioterapia antifímica. Se evidencia mejoría radiológica que fue correlativa con la clínica del paciente. Es importante prever esta complicación durante la terapia con corticosteroides, con quimioprofilaxis con isoniazida.


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Esclerosis Sistemica Progresiva

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Imagen 1.- Esclerosis Sistémica Progresiva. Paciente de 62 años de edad con diagnóstico de esclerodermia desde hace aproximadamente 9 años. Ingresa por control de probable fracaso renal esclerodérmico (hipertensión arterial en estadio 2, movilización al alza de los nitrogenados). Se realizó biopsia renal. Obsérvese la fase vasodilatadora - hiperémica del fenómeno de Raynaud, con zonas de eritema perfectamente delimitadas en los pulpejos de todos los dedos. Pliegues radiados peribucales más acentuados en el labio superior “en bolsa de marinero”. Imagen 2.- Esclerosis Sistémica Progresiva. Fenómeno de Raynaud. El fenómeno de Raynaud es un evento de la microvasculatura de los dedos que suele preceder, aparecer conjuntamente o posterior a la esclerodermia. En este caso apareció a los 4 años de iniciarse las manifestaciones de básicas. En este fenómeno en un primer momento aparecen zonas blanqueadas perfectamente delimitadas, posteriormente hay cianosis y por último hiperemia reactiva; este fenómeno puede aparecer tanto en los pulpejos de los dedos como en la punta de la nariz e inclusive a nivel de los lóbulos de las orejas. Imagen 3.- Esclerosis Sistémica Progresiva. Vasculopatía de una crisis renal esclerodérmica. Biopsia renal. Arteria interlobulillar (flecha) que muestra un grave engrosamiento mucoide de la íntima con exudación de fibrina (depósitos amorfos rojos). El compromiso de la luz vascular determina un círculo vicioso de hipertensión maligna y empeoramiento de la microangiopatía trombótica (H & E.).


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Esclerosis Sistemica Progresiva

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3 Imagen 1.- Esclerosis sistémica progresiva. Paciente de 44 años de edad diagnosticada de esclerodermia desde hace 7 años, bajo terapia sintomática. Ingresa para control dentro de 4 un programa de evaluaciones periódicas. Por lo demás asintomática. En una placa de tórax se evidenció un patrón radiológico de fibrosis pulmonar. Imagen 2.- Esclerosis sistémica progresiva. Facies característica, inexpresiva, “facies de pajarito”. Desaparición de las arrugas, afinamiento de la nariz y microstomía. Al pedirle que abra la boca presentaba limitación importante del movimiento por la apretada piel de la acroesclerosis. Nótese rágades peribucales propia de la atrofia cutánea. Imagen 3.- Esclerosis sistémica progresiva. Acroesclerosis. Severa acroesclerosis con zonas de enrojecimiento en los dedos que contrasta con otras zonas de palidez marcada. Pequeñas úlceras a la altura de ciertos nudillos. Piel atrófica y brillante. Imagen 4.- Esclerosis sistémica progresiva. Fibrosis pulmonar intersticial difusa. Patrón radiológico bilateral de trazado reticular de líneas finas que afecta especialmente las partes inferiores de ambos pulmones. Este tipo de lesión es frecuente encontrar en los casos avanzados de esta colagenosis, aquí se sugiere instaurar terapia esteroidea.


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Esclerosis Sistemica Progresiva

Imagen 1.- Esclerosis sistémica progresiva. Paciente de 18 años de edad con antecedentes de esclerodermia desde hace 4 años. Nótese los rasgos faciales muy sugestivos de esta colagenosis. Además, máculas y manchas despigmentadas; acroesclerosis. Imagen 2.- Esclerosis sistémica progresiva. Acroesclerosis. Cara tensa y brillante con labios apretados que imposibilita la total abertura de la boca. En segundo plano, se observan dos úlceras vasculíticas, una en el codo y otra en la articulación metacarpofalángica proximal, además, de manchas hipopigmentadas en el cuello y tórax anterior. Imagen 3.Esclerosis Sistémica Progresiva. Acroesclerosis. Engrosamiento de la piel de los dedos y de las palmas; se evidencia vasculitis acral. Imagen 4.- Esclerosis Sistémica Progresiva. Calcinosis de partes blandas. Depósitos de grupos amorfos de calcio en las partes blandas digitales. Nótese las alteraciones óseas tróficas alrededor de los extremos terminales.


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Esclerosis Sistémica Progresiva

2 Imagen 1.- Esclerosis Sistémica Progresiva. Paciente de 33 años de edad con antecedentes de esclerodermia desde hace 7 años. Nótese los rasgos faciales clásicos de esta colagenosis, muy similar a los casos anteriores. Obsérvese el rostro de sufrimiento que contrasta con manchas hipopigmentadas vitiligoides en el tórax superior y manos. Acusaba disfagia para sólidos y a veces para líquidos, a los que se agrega vómitos. Se solicitó estudio radiológico del esófago. Imagen 2.- Esclerosis Sistémica Progresiva. Acroesclerosis. Imposibilidad para abrir la boca debido a la piel apretada y atrófica; algunas telangiectasias en los labios y acroesclerosis importante. Imagen 3.- Esclerosis Sistémica Progresiva. Esfigmografía. Esófago dilatado y atónico. La unión gastroesofágica abierta (flecha), muy sugestivo de esófago esclerodérmico.

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Imagen 1.- Esclerosis sistémica progresiva. Paciente de 33 años de edad diagnosticada hace 7 años de ESP. Refería que su enfermedad debuta con edema y cambios de color de la piel de la cara, fatiga recurrente, malestar inespecífico, artromialgias (especialmente de antebrazos), febrículas, fenómeno de Raynaud de los dedos de las manos (en respuesta a exposición al frio), perdida ponderal e hiporexia, posteriormente en su evolución se agregaron otros síntomas como cambios en la textura de la piel, cuadros recurrentes de tos no productiva y cefaleas eventuales. Medicada de manera irregular con esteroides sistémicos, vasodilatadores periféricos, metotrexate, ácido acetilsalicílico, y otros sintomáticos. Adviértase dificultad y limitación para abrir completamente la boca, que contrasta con la esclerosis de la piel. Imagen 2.- Esclerosis Sistémica Progresiva. Facies inexpresiva y cambios esclerodermiformes a nivel de ambas manos. Se realizaron exámenes. Véase las imágenes: 4, 5, 6 y 7. Imagen 3.- Esclerosis Sistémica Progresiva. Acroesclerosis. Severa acroesclerosis con zonas de enrojecimiento en los nudillos de los dedos que contrasta con pequeñas ulceras de aspecto vasculíticas y reabsorción de las falanges de ambos dedos pulgares. Piel atrófica y brillante. La extensa fibrosis subcutánea prácticamente ha inmovilizado los dedos de las manos, creando una deformidad en flexión similar a una garra. La pérdida de vascularización ha dado lugar a ulceraciones cutáneas.Imagen 4.Esclerosis Sistémica Progresiva. Capilaroscopia. Por videocapiloroscopia a nivel del pliegue periungueal de ambas manos, el número de capilares se encuentra disminuido, capilares dilatados que conforman megacapilares, zonas vasculares y hemorragias abundantes. Nota: La pérdida progresiva de capilares ha sido asociada a compromiso cutáneo extenso, ulceraciones cutáneas y peor pronóstico en pacientes con esclerodermia sistémica.


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Esclerosis Sistemica Progresiva

Imagen 5.- Radiografía AP de tórax: Infiltrados intersticiales en “panal de abejas” más evidentes en las bases pulmonares. Imagen 6.- TAC simple de pulmones: Se realizó TAC de tórax multiplanar desde los vértices pulmonares hasta las cúpulas diafragmáticas con reconstrucción bidimensional, coronal y sagital y cortes de 0,6 mm. Infiltrados intersticiales productivos exudativos más patrón alveolar y dilatación de bronquiolos de las bases pulmonares. Trama pulmonar bilateral acentuada. Tráquea y bronquio fuertes principales de aspecto tomográfico normal. Corazón y grandes vasos de diámetros normales. No hay crecimiento ganglionar de la cadena para-aortica. Imagen 7.- TAC de alta resolución: Imágenes desde el opérculo torácico hasta las cúpulas diafragmáticas con protocolo de alta resolución. Áreas de panalización asociada a bronquiectasias por tracción, así como imágenes cilíndricas y varicoides, predominando hacia los segmentos basales de ambos pulmones con engrosamiento del tabiques interlobulillares asociadas a imágenes de vidrio deslustrado con engrosamiento p0leurales focales regionales y engrosamiento septales periféricos, subpleurales. Imagen 8.- TAC de alta resolución: Manifestaciones descritas en la imagen 7 más esófago dilatado.


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Esclerosis Sistemica Progresiva

INFORMACIÓN BÁSICA: Esclerosis Sistémica Progresiva (ESP). Es un enfermedad del tejido conjuntivo que involucra cambios en la piel, los vasos sanguíneos, los músculos y los órganos internos. Es un tipo de trastorno autoinmunitario, una afección que ocurre cuando el sistema inmunitario ataca por error y destruye tejido corporal sano. Se desconoce la causa de la ESP. Los pacientes con esta enfermedad presentan una acumulación de una sustancia llamada colágeno en la piel y otros órganos. Esta acumulación lleva a que se presenten síntomas de la enfermedad. La enfermedad generalmente afecta a personas de 30 a 50 años de edad y las mujeres la desarrollan más a menudo que los hombres. Algunas pacientes con ESP tienen antecedentes de estar alrededor del polvo de sílice y policloruro de vinilo, pero la mayoría no. La ESP, puede ocurrir con otras enfermedades autoinmunitarias, entre ellas lupus eritematoso sistémico y polimiositis. En tales casos, el trastorno se denomina enfermedad mixta del tejido conjuntivo. Algunos tipos de esclerodermia afectan sólo la piel, mientras que otros afectan todo el cuerpo. La ESP es una enfermedad generalizada del tejido conectivo que se caracteriza por engrosamiento y fibrosis de la piel y que compromete a órganos internos como el tracto gastrointestinal, pulmón, corazón y riñón. Se acompaña de anticuerpos relativamente específicos y de alteraciones de la microvasculatura. Su morbilidad y mortalidad son considerables y se relacionan con el compromiso visceral. La enfermedad es heterogénea en su extensión, progresión y en el compromiso de órganos internos. •Epidemiología: No es una enfermedad muy frecuente. Sin embargo la exposición a agentes ambientales puede desencadenar enfermedades del tipo de la esclerodermia. Algunos de estos desencadenantes ambientales son: exposición a sílice; a vibraciones (bull-dozers); a solventes como el cloruro de vinilo o solventes orgánicos; a silicona mediante implantes mamarios; a enfermedad injerto contra huésped del transplante de médula ósea. Recientemente hubo dos epidemias de cuadros Es símil; una ocurrió en España en 20.000 personas que ingirieron aceite de raps adulterado y la otra fue en EEUU en 1.500 personas que ingirieron tabletas contaminadas de L-triptofano y que desarrollaron un síndrome de Eosinofilia-Mialgia. •Patología: Lo característico es fibrosis de la piel, de los vasos y de otros órganos. -Piel: En la dermis hay aumento de colágenos y de otros constituyentes de la matriz, se adelgaza la epidermis y desaparecen los clavos córneos. En la fase inicial de las lesiones cutáneas se observan infiltrados de células, linfocitos y monocitos. En la fase tardía hay atrofia de la piel, la que es relativamente acelular. •Vasos: Las lesiones vasculares se observan en todos los órganos afectados por la ES. La enfermedad de la microcirculación es diseminada y se puede observar in vivo en el enfermo al examinar con buena luz y una lupa de aumento, a veces a simple vista, el lecho capilar del pliegue de la piel que bordea las uñas. Se ven en la cutícula puntos rojos que corresponden a capilares dilatados o a hemorragias capilares y áreas avasculares. Los vasos grandes muestran hiperplasia de la íntima que puede llegar a obliterar el lumen. •Patogénesis: En la forma generalizada de la ES hay una alteración difusa de la microcirculación que da como resultado una fibrosis intensa y no regulada. El sello de la enfermedad es un proceso de cicatrización de heridas no controlado. Lesiones arteriolares y capilares preceden a la fibrosis. El pronóstico del paciente depende principalmente de la intensidad y de la rapidez de aparición de estas lesiones en órganos vitales como riñones, pulmones, corazón e intestino. -Fibrosis: Depósito ininterrumpido de matriz extracelular en la íntima de los vasos sanguíneos, en el espacio pericapilar y en el intersticio de la piel por fibroblastos activados. Una de las moléculas solubles involucradas en gatillar este estado de activación de fibroblastos es el factor de crecimiento TGF-b (transforming growth factor beta). -Inmunidad: Aunque no se conoce el papel de los autoanticuerpos en la patogénesis de la ES, el 80-90% de los pacientes con ES presenta algún autoanticuerpo. Son específicos para esclerodermia el anticuerpo anticentrómero (antígeno blanco en el núcleo, en el kinetocoro; es marcador de la variedad limitada o CREST) y el antitopoisomerasa I (antígeno es la enzima DNA.topoisomerasa; marcador de la variedad difusa). Además de esos anticuerpos antinucleares, se encuentran anticuerpos dirigidos contra estructuras de la matriz como anticuerpos anti tipos de colágeno IV y V. Se ha identificado una respuesta exagerada de los linfocitos T CD4 (ayuda) a citoquinas (IL-2) lo que sería crucial en la activación de fibroblastos. De acuerdo con esas observaciones, las extensas lesiones vasculares de la esclerodermia que se caracterizan por activación del endotelio, daño y proliferación de la íntima pudieran ser explicadas por: -Una lesión inicial por agresión citolítica de las células T a células endoteliales; - La continuación del daño por autoinmunidad contra antígenos de la estructura vascular, como el colágeno tipo IV y la laminina.


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Esclerosis Sistemica Progresiva

•Clasificación: La Esclerodermia y los Síndromes esclerodermia símil se clasifican en (Tabla 1): Tabla I. Esclerosis Sistémica Progresiva (Esclerodermia). A Difusa. B Limitada o CREST. C En síndromes de sobreposición. II. Esclerosis Sistémica símil inducidas por químicos. III. Formas Localizadas de esclerodermia. Morfea. B Esclerodermia linear. C Fasciítis eosinófila. IV. Formas Localizadas inducidas por tóxicos. V. Pseudoescleroderma. A Edematosa. B Indurativa y / o atrófica. •Manifestaciones clínicas: Esclerosis sistémica. Existen 2 formas clínicas cuya presentación inicial puede ser similar -ESP Difusa: Progresión rápida de fibrosis cutánea. Da compromiso proximal de extremidades, tronco y cara y compromiso visceral precoz. Es grave y poco frecuente. Tiene como autoanticuerpo marcador a antitopoisomerasa I (Scl-70). El pronóstico general es malo. -ESP Limitada o CREST: Progresión lenta. Fibrosis limitada a distal (manos, pies) y a cara. El compromiso visceral es tardío. Tiene como autoanticuerpo marcador a anticentrómero. El pronóstico es mejor. El fenómeno de Raynaud es el primer síntoma en el 95% de los enfermos, precede a veces por muchos años la aparición de ES. Varios meses antes que sea claramente distinguible el engrosamiento de la piel aparecen edema de dedos y manos o artralgias o artritis de las pequeñas articulaciones de las manos en frecuencia variable.

-Afectación vascular: La afectación de las arterias digitales origina el denominado fenómeno de Raynaud, que consiste en ataques episódicos vasoespásticos, con palidez y/o cianosis (coloración amoratada) de los dedos seguidos de hiperemia por reperfusión. En una secuencia de coloración blanca, amoratada y roja, muy característica. Los ataques suelen desencadenarse tras la exposición al frío o a tensión emocional. Suele existir afectación bilateral de los dedos de la mano y también del pie. Aparece en el 100% de las formas de esclerodermia limitada y hasta en el 75% de las formas difusas. Pueden llegar a originar infartos en los pulpejos de los dedos con ulceraciones o gangrena evidente, con riesgo de complicaciones de tipo infeccioso, que pueden incluso afectar al hueso subyacente. Su ausencia se ha descrito asociada a un mayor riesgo de afectación renal. No sólo ha de atribuirse a fenómenos vasoespásticos, sino también a la lesión estructural de los vasos sanguíneos. Dicha lesión estructural es visible mediante una técnica, la denominada capilaroscopia periungueal, cuya importancia radica en que en los pacientes con ESP pueden verse dos patrones de alteración capilar que pueden predecir en meses e incluso en años la forma clínica antes de que aparezca otra sintomatología clínica.

Imagen con fines Didácticos: Severa esclerodactilia que ha deformado los dedos con pérdida espontánea de la falange distal del dedo índice de la mano derecha. Varios de ellos en riesgo de evolucionar a la gangrena. La paciente presentaba episodios vasculares de Raynaud. Paciente con ESP variante CREST.


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Dichos patrones son: a) patrón lento, con dilatación de asas capilares por sus tres porciones arteriolar, capilar y venular, y b) patrón activo, con pérdida de asas capilares por destrucción de las mismas ya sea difusamente o de forma más típica en áreas vecinas a las zonas de dilatación. Un paciente que presenta únicamente fenómeno de Raynaud con un patrón lento en la capilaroscopia tiene un riesgo elevado de padecer una Esclerosis Sistémica Limitada sobre todo si se evidencia positividad para anticuerpos anticentrómero. Institut Ferran de Reumatologia, dispone de avanzados equipos de capilaroscopia y profesionales entrenados en la detección y clasificación de estas anomalías. Existen otras técnicas que permiten comprobar el grado de afectación vascular en los pacientes con Esclerosis Sistémica. Estas técnicas son útiles pero no esenciales. Nos referimos a los estudios doppler color (una avanzada técnica mediante ultrasonidos) para medir el flujo de arterias radiales, palmares y digitales; a pruebas de provocación con frío; y a la determinación de los niveles plasmáticos de determinadas moléculas (moléculas solubles de adhesión como ICAM-1 o VCAM-1, endotelina-1, óxido nítrico, prostaciclina o moléculas del sistema de coagulación y fibrinólisis). Pero para la evaluación del grado de afectación vascular, el método más fiable es determinar una serie de parámetros que tienen que ver con el fenómeno de Raynaud y sus consecuencias. Respecto al fenómeno de Raynaud, se debe determinar su duración, frecuencia, momento de aparición y gravedad. Con relación a las úlceras isquémicas, se evaluará su presencia o ausencia, tamaño, actividad y número de dedos afectos. Las alteraciones en la microcirculación son también responsables de una manifestación cutánea típica de la Esclerosis Sistémica como son las telangiectasias que acostumbran a aparecer en dedos, palmas de las manos y cara, y típicamente en pacientes con la forma limitada. Además de en la piel pueden localizarse en la mucosa oral y del tracto gastrointestinal. Las alteraciones vasculares pueden afectar, aunque de forma mucho más inusual, a vasos de gran calibre habiendo sido implicadas en la etiopatogenia de la hipertensión pulmonar no asociada a afectación del parénquima pulmonar, la crisis renal esclerodérmica y el denominado Raynaud coronario (una forma rara de presentación que recuerda la angina de pecho). -Afectación cutánea: Aparece prácticamente en el 100% de los pacientes (aunque, como he comentado antes, existe una entidad denominada esclerosis sistémica sine scleroderma en la que hay afectación orgánica sin lesión cutánea).

Imágenes con fines Didácticos: Imagen izquierda: Histopatologia de piel: Vista panorámica: La afectación de la forma en placa está centrada en dermis reticular baja mientras que otras variantes presentan reemplazo de la grasa y tejidos subyacentes por colágeno. La epidermis suele ser normal. En los primeros estadios inflamatorios se observa en dermis reticular y /o estructuras subcutáneas infiltrados intersticiales de linfocitos y ocasionalmente eosinófilos. Las paredes de de los vasos muestran edema endotelial y engrosamiento haces colágenos preexistentes y depósito de fibras de colágeno recientemente formado. Imagen derecha: Severa acroesclerosis con zonas de enrojecimiento en los dedos que contrasta con otras zonas de palidez marcada. Pequeñas úlceras a la altura de algunos nudillos. Piel atrófica y brillante. El endurecimiento de la piel en las zonas proximales a las articulaciones metacarpofalángicas o acroesclerosis proporciona el diagnóstico definitivo en el 90% de los casos; sin embargo, la esclerodactilia por sí sola no permite el diagnóstico, ya que puede estar relacionada con otros procesos como la enfermedad de Raynaud u otras alteraciones de la circulación periférica. En los pacientes con formas limitadas, la afectación cutánea comienza por los dedos de las manos y pies, y evoluciona lentamente durante años a antebrazos, cara y cuello. En los pacientes con formas difusas progresa rápidamente durante meses, desde manos y pies a antebrazos, piernas, muslos y tronco. La lesión cutánea evoluciona típicamente en tres fases: la edematosa, esclerótica o indurativa y la atrófica. En la fase edematosa, la piel está tensa con edema difuso e indoloro y pueden aparecer cambios de coloración.


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En la fase indurada el edema es reemplazado por un engrosamiento duro de la dermis que hace que la piel se adhiera a las estructuras profundas y pierda los pliegues cutáneos, dificultando la movilidad normal, especialmente la extensión de los dedos y la apertura bucal; la epidermis se adelgaza, por lo que la piel afecta es generalmente fina y brillante. Los anejos cutáneos desaparecen perdiéndose pelo y desapareciendo la sudoración en las extremidades. Pueden aparecer trastornos de la pigmentación con hiperpigmentación, acromia o la combinación de ambas, por lo que la piel pude adoptar un aspecto moteado. Los dedos se afilan progresivamente y pueden aparecer úlceras en zonas acras o sobre prominencias óseas dado que son zonas más vulnerables a traumatismos, que son úlceras de difícil tratamiento debido a la piel donde asientan y a su escasa vascularización. En la fase atrófica, el engrosamiento dérmico desaparece y vuelven a aparecer pliegues cutáneos aunque la epidermis y los anejos cutáneos permanecen atróficos. Cuando la enfermedad se inicia en los antebrazos, brazos o tórax, la piel se torna brillante, nacarada y ofrece cierta resistencia a ser plegada. El cuello puede afectarse de forma precoz y mostrar pliegues endurecidos a modo de bandas, cuando se fuerza la extensión del mismo (es el conocido como "signo del cuello"). La cara adquiere también un aspecto muy característico, con pérdida de los pliegues fisiológicos con un aspecto de seudorrejuvenecimiento en estadios iniciales. Posteriormente se pierden las líneas de expresión, la nariz se torna pequeña y afilada, los párpados inferiores se atrofian y endurecen, lo que puede dificultar el cierre completo de los ojos. Se reduce la apertura bucal (microstomía) y, aparecen pliegues radiales peribucales. En las mejillas, dorso de nariz, frente y labios pueden observarse las típicas telangiectasias. La calcinosis consiste en el depósito de calcio a nivel subcutáneo, asentando sobre prominencias óseas de dedos, antebrazos, alrededor de codos y rodillas en cresta ilíaca y zonas paravertebrales. La piel donde asientan se torna eritematosa y acaba ulcerándose, dando salida a un material blanco y espeso constituido por cristales de hidroxiapatita. La causa de la calcinosis es desconocida y no se han registrado alteraciones en el metabolismo fosfocálcico. En contraste en el CREST, o forma limitada, la fibrosis se limita a los dedos, o a los dedos y a la cara. No presenta compromiso de piel sólo un 2% de los enfermos (esclerodermia sine esclerodermia). Aparecen telangiectasias y calcinosis. -Afectación gastrointestinal: Tiene lugar en la mayoría de los pacientes y difiere poco en los dos subgrupos de ESP. Puede adoptar muchas formas clínicas que se pueden presentar aisladas o asociadas entre ellas. La afectación esofágica se acerca al 80% de los casos, siendo más frecuente la disfunción motora del tercio distal. La debilidad e incoordinación de la musculatura lisa esofágica generan disfagia (dificultad al tragar) especialmente a sólidos. Así mismo, la afectación del esfínter esofágico inferior condiciona la aparición de reflujo gastroesofágico con esofagitis péptica, ulceraciones y estenosis. Los cambios histológicos incluyen atrofia y sustitución fibrosa de la muscularis y depósito de colágeno en la lámina propia y la submucosa. Otras complicaciones esofágicas que se observan en estos pacientes son la sobreinfección por el virus herpes simple, citomegalovirus y Cándidas, sobre todo en los paciente ya inmunocomprometidos. El tránsito gastrointestinal puede mostrar no solo la presencia de trastornos en la motilidad sino también la existencia de reflujo y sus potenciales complicaciones. Pero hay muchos pacientes asintomáticos o que solo refieren disfagia, en los cuales la práctica de un tránsito esofagogastroduodenal no es de gran utilidad. En dichos casos la práctica de una manometría esofágica (con monitorización del pH a nivel distal de esófago) puede ayudar a predecir los pacientes con más riesgo de presentar reflujo gastroesofágico, por lo que actualmente se considera la prueba más importante para documentar la magnitud de la afectación esofágica. La endoscopia esofágica demostrará la existencia de complicaciones asociadas al reflujo, como la esofagitis péptica, los fenómenos de metaplasia o la esofagitis infecciosa. Ante todo paciente afecto de ESP sin síntomas o con disfagia sin clínica de reflujo o cuando éste exista pero no se detecte en el TEGD, está indicada la práctica de una manometría esofágica con monitorización del pH esofágico. La afectación del estómago en la ESP es poco frecuente, aunque pueden existir trastornos en la motilidad y sobre todo la aparición de telangiectasias (que pueden localizarse a cualquier nivel de la mucosa digestiva) con pérdidas crónicas que originen anemia o episodios agudos de hemorragia digestiva alta. La aparición de aclorhidria secundaria (falta de ácido) a terapia antisecretora agresiva para el tratamiento del reflujo gastroesofágico, puede producir un incremento de bacterias gástricas y cambios en la flora habitual del intestino con alteraciones del ritmo deposicional.


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El duodeno se afecta con mayor frecuencia que el estómago, dando lugar a sensación de plenitud postprandial, náuseas, vómitos y anorexia. De forma excepcional, la fibrosis duodenal extensa puede dar lugar a malabsorción de hierro. La hipomotilidad del yeyuno e íleon se debe a pérdida de músculo liso pero es poco frecuente pues afecta a un 20% de los pacientes. El sobrecrecimiento bacteriano es una complicación frecuente de la atrofia de la musculatura lisa que da lugar a malabsorción y posterior malnutrición. Clínicamente se manifiesta en forma de episodios intermitentes de distensión abdominal marcada, diarrea, gran pérdida de peso y episodios dolorosos de seudoobstrucción intestinal. Existe malabsorción de grasas (probablemente secundaria a un déficit de conjugación por falta de sales biliares), de hidratos de carbono y de vitamina B12; todo ello objetivable a través de las pruebas de la D-xilosa, trioleína marcada y de Shilling. Analíticamente se detectan marcadores bioquímicos de malabsorción como hipoalbuminemia e hipocalcemia. Las alteraciones en el colon pueden observarse en un 10%-50% de pacientes afectos de esclerodermia, constituyendo el enema opaca una prueba diagnóstica fundamental. El estreñimiento es secundario a hipomotilidad colónica y algunos pacientes presentan incontinencia o prolapso rectal secundario a incompetencia del esfínter rectal. Se puede producir impactación fecal o de contraste baritado en los divertículos con aparición de ulceraciones y el potencial riesgo de perforación. También puede aparecer dilatación colónica, pero el desarrollo de megacolon es raro. -Afectación renal: Aunque la crisis renal aguda y grave acontece en un 10% de los pacientes, hasta un 50% presentan algún tipo de disfunción renal como proteinuria o hematuria microscópica, alteraciones en el sedimento, hipertensión arterial o disminución del filtrado glomerular (clearance de creatinina), con azotemia. En series necrópsicas hasta un 80% de los pacientes presentan lesiones histológicas vasculares a nivel renal. La crisis renal esclerodérmica era, antes de la aparición de los fármacos IECA (Inhibidores del Enzima Convertidor de la Angiotensina), la principal causa de muerte en estos pacientes. Aparece en pacientes con Esclerosis Sistémica Difusa generalmente al inicio (menos de 4 años desde la aparición de los síntomas) y suele hacerlo en fases de afectación de induración dérmica rápidamente progresiva. A veces comienza bruscamente hipertensión maligna, hiperreninemia y falla renal oligúrica. Hasta antes que aparecieran los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, la enfermedad renal con crisis hipertensiva era la causa de muerte en 1/3 de los pacientes. Es poco frecuente en pacientes con la forma limitada. Sin una fase previa, el paciente desarrolla una hipertensión arterial maligna (aunque en ocasiones las cifras de tensión arterial pueden ser normales lo que con frecuencia se asocia a anemia hemolítica microangiopática grave con trombocitopenia) y fallo renal oligúrico agudo. Habitualmente las crisis renales esclerodérmicas aparecen en épocas frías, por lo que se ha sugerido la existencia de un fenómeno de Raynaud renal. Otros factores capaces de desencadenar crisis renales son los corticoides y las depleciones rápidas de volúmenes sobre todo en relación con la utilización de diuréticos. Se ha descrito una asociación entre cirrosis biliar primaria y CREST -Afectación pulmonar: La afectación intersticial y la hipertensión pulmonar no asociada a alteración parenquimatosa son las de más repercusión clínica y pronóstica. La afectación intersticial es la variedad más común, presentándose según diferentes series necrópsicas en más del 70% de los casos. Aparece con más frecuencia en pacientes con ESP y fumadores, así como en la forma CREST, y se asocia con síndrome de Raynaud grave, úlceras digitales y roces de fricción tendinosos. Clínicamente cursa con disnea de intensidad variable que puede llegar a ser de reposo junto con tos seca irritativa. El curso acostumbra a ser lento e insidioso, aunque en algunas ocasiones puede ser rápidamente progresivo. En muchas ocasiones la radiografía simple de tórax puede ser normal. La tomografía axial computarizada (TAC) de tórax de alta resolución demuestra que hasta un 44% de pacientes con radiografía normal pueden mostrar alteraciones en la TAC con la consiguiente repercusión desde el punto de vista terapéutico. Además, esta prueba nos permite diferenciar las áreas de alveolitis de las de fibrosis establecidas. La alteración funcional más sensible y precoz es, de todas formas, la disminución en la capacidad de difusión (DLCO) que en ocasiones existe incluso antes de que se manifieste una alteración ventilatoria o se demuestre fibrosis por las pruebas de imagen. Con el tiempo el funcionalismo pulmonar demuestra la existencia de una alteración ventilatoria de tipo restrictivo y/o obstructivo. Con el tiempo estos pacientes desarrollan hipertensión pulmonar secundaria. En el lavado broncoalveolar puede haber un aumento de linfocitos o neutrófilos.


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La hipertensión pulmonar no asociada a afectación parenquimatosa aparece en el 10% de los pacientes con la forma limitada y de muchos años de evolución. Clínicamente se caracteriza por disnea intensa y rápidamente progresiva en ausencia de afectación parenquimatosa. Se observa una reducción marcada de la DLCO (por debajo del 50% de lo normal previsible). Se puede detectar precozmente mediante ecocardiografía doppler, ya que el grado de insuficiencia tricuspídea se correlaciona linealmente con el pico de presión de la arteria pulmonar; por esta razón la práctica de esta técnica se tendría que considerar en todos los pacientes con Esclerosis Sistémica Limitada de muchos años de evolución, dado el pronóstico vital que el diagnóstico de esta entidad conlleva. Sin embargo, la prueba diagnóstica que nos permite no solo determinar la existencia de hipertensión arterial pulmonar y su grado, sino también la reactividad a determinados fármacos de los vasos pulmonares, es el estudio de hemodinámica pulmonar. -Afectación cardiaca: La fibrosis miocárdica es frecuentemente asintomática y el SPECT de perfusión con talio es la prueba más sensible para detectarla. Puede, sin embargo, llegar a producir insuficiencia cardíaca congestiva de difícil tratamiento y control, además de arritmias ventriculares, con una mortalidad elevada. La afectación fibrótica del tejido de conducción puede llegar a producir arritmias y bloqueos detectables hasta en un 50% de los pacientes con ESP. Estas alteraciones se manifiestan clínicamente en los pacientes afectos de ESP en forma de palpitaciones, lipotimias, presíncopes o síncopes. Se han descrito infartos de miocardio en pacientes con ESP y coronarias morfológicamente normales. Los datos de los que se dispone actualmente sugieren que la combinación de factores que incluyen vasoespasmo coronario, fibrosis miocárdica, obliteración de las pequeñas arterias y de los capilares sería la responsable de la isquemia y necrosis. Si el fenómeno vasoespástico contribuye de forma significativa, las repercusiones terapéuticas son evidentes, dado que los fármacos vasodilatadores son un tratamiento esencial en la ESP. La pericarditis es frecuente (35%-75% de las series necróspsicas y ecográficas) pero clínicamente sólo es evidente en un 10%-15% de los pacientes. La pericarditis crónica suele cursar clínicamente en forma de edemas persistentes en zonas declives. En conclusión, la afectación cardíaca en la ESP es más frecuente en la forma difusa y puede manifestarse a nivel miocárdico, pericárdico, del sistema de conducción o en forma de arritmias. La aparición de manifestaciones clínicas (en aproximadamente un 10% de los pacientes) es un factor de mal pronóstico. Las alteraciones cardíacas asintomáticas son muy frecuentes. La afectación vascular no está aclarada, a diferencia de lo que ocurre en otros órganos. Aparte de la clínica, la evaluación de la afectación cardíaca en los pacientes incluye la práctica de un electrocardiograma (ECG), radiografía de tórax, Holter-ECG, y ecocardiografía doppler. El tratamiento es fundamentalmente sintomático y empírico.

-Afectación musculoesquelética: La contractura articular secundaria al engrosamiento y retracción dérmicos es la forma de afectación articular más frecuente en la Esclerosis Sistémica. Pueden aparecer poliartralgias (dolores articulares difusos) que afectan tanto a grandes como a pequeñas articulaciones y son especialmente frecuentes al inicio de la enfermedad, para estabilizarse posteriormente. Sin embargo, la artritis es infrecuente, aunque ocasionalmente puede ser muy intensa y erosiva. La afectación tendosinovial se manifiesta en forma de síndrome del túnel carpiano y aparece a la palpación de forma característica, como roces de fricción de los tendones que trasmiten una sensación correosa, predominantemente sobre muñecas, dedos, rodillas o tobillos; aparece en el 60% de los pacientes con Esclerosis Sistémica Difusa y en menos del 10% de los pacientes con Esclerosis Sistémica Limitada, lo que constituye un signo de gran valor diagnóstico. Radiológicamente pueden observarse alteraciones óseas como reabsorción de falanges distales debida a osteólisis por hipovascularización-isquemia, semejando una artritis mutilante y que también puede afectar a la parte distal del radio y cúbito, la mandíbula y la porción superior de las costillas posteriores; osteoporosis yuxtaarticular y osteopoiquilia (véase Imagen con fines Didácticos). La afectación muscular más frecuente es la atrofia por desuso secundaria a la limitación en la movilidad articular generada por la afectación cutánea, articular o tendinosa. Sin embargo, existen dos formas de miopatía clara. La primera de ellas consiste en una afectación muscular proximal no progresiva con elevación mínima de la creatin-fosfocinasa (CPK) secundaria a una sustitución de miofibrillas por tejido fibrótico sin signos inflamatorios en la biopsia muscular. Algunos pacientes, sin embargo pueden llegar a desarrollar una miopatía inflamatoria clásica indistinguible de una poli/dermatomiositis que suele aparecer en fases iniciales de la enfermedad, sobre todo en la forma difusa. -Otras manifestaciones clínicas: El Síndrome de Sjögren se presenta en el 20% de los pacientes y puede deberse a infiltración linfocitaria o sustitución fibrótica. Puede existir hipotiroidismo asociado a inflamación linfocitaria o sustitución fibrosa del tiroides. Se ha descrito neuropatía sensitiva del trigémino y de otros pares craneales, normalmente asociadas a Esclerosis Sistémica Limitada.


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Imagen con fines Didácticos: Imagen izquierda: Severa esclerodactilia que ha deformado los dedos por retracción grave de la piel. Es evidente la pérdida espontánea de varias falanges distales. Ulcera crónica en el dorso de mano izquierda sugestiva de vasculitis. Estos cambios tróficos ocasionaban limitación funcional importante de ambas manos. La paciente además presentaba disfagia y episodios vasculares de Raynaud. Imagen derecha: Rx anterior de la mano derecha donde se evidencia reabsorción ósea severa de las falanges distales. •Diagnostico: Ante la sospecha clínica de ESP será necesaria la realización de una serie de exploraciones complementarias generales y otras encaminadas a descartar o establecer el grado de afectación orgánica. Desde la clínica, además de la exploración física general es necesario lleva a cabo una valoración del grado de afectación cutánea mediante escalas validadas, realizar una medición de la afectación articular e investigar el grado de afectación vascular a través de las características del fenómeno de Raynaud y de la presencia y características de úlceras isquémicas digitales. Además de una analítica general, se realizará un estudio inmunológico que incluya determinación de anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos anti-ENA (Ro, La, Sm, RNP), anticuerpos antitopoisomerasa I (Scl-70) y anticentrómero; VSG. •Interpretación: Los ANA (patrón moteado o nucleolar), son positivos en el 90% de los casos. Dentro de las variantes del patrón moteado, se encuentran: El patrón moteado fino o discreto con cromosoma positivo. En este grupo se puede encontrar el patrón centrómero, característico de CREST que es una variante de ESP. El patrón moteado se encuentra también en algunos síndromes reumáticos no diferenciados. Cuando se encuentra un patrón moteado fino o moteado grueso, Si es cromosoma negativo, puede descartarse la presencia de anticuerpos Anti DNA. Los Anti Ro se pueden detectar en 9% y son indicativos de una enfermedad severa y rápidamente progresiva, incluyendo falla renal e hipertensión pulmonar. Los Anti U1-RNP se encuentran en un 6% y se asocian con la presencia de lupus eritematoso sistémico (LES), síndrome sobreposición o enfermedad mixta de tejido conectivo. Los anti Scl-70m se encuentra positivo en el 20-25%, y los anticentrómero en el 50%. La determinación del resto de anticuerpos descritos en la ESP (factor reumatoideo/FR, positivo en el 25% de los casos) no comporta significado diagnóstico ni pronóstico. De realización obligada son además, una videocapilaroscopia del lecho ungueal, una radiografía postero-anterior y de perfil de tórax y un ECG. Estudios posteriores para determinar el grado de compromiso orgánico son: estudio de la función respiratoria (espirometría), TAC pulmonar de alta resolución, y el aclaramiento endógeno de creatinina en orina de 24 horas.

Imagen con fines Didácticos: El patrón moteado fino se caracteriza Imagen con fines Didácticos: Test de Schirmer: esta por tinción del núcleo con gránulos finos o gruesos, los nucléolos no prueba determina si el ojo produce suficientes lagrimas se tiñen así como tampoco se tiñe la placa de la cromatina en células para mantenerse húmedo. Resultado normal: longitud en división. 10 mm de humedad en el papel filtro en 5 minutos.


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La práctica de un tránsito esofago-gastro-duodenal así como una endoscopia digestiva (si existe clínica de reflujo gastroesofágico (RGE) significativo) es obligada para establecer la existencia y extensión de la posible afectación esofágica. La realización de una manometría esofágica queda reservada para los casos de alta sospecha de RGE con normalidad de las dos pruebas anteriores. Para la valoración de la posible afectación pulmonar es imprescindible la práctica de pruebas de funcionalismo respiratorio, así como un scanner torácico de alta resolución. La práctica de un ecocardiograma se reserva para aquellos pacientes con Esclerosis Sistémica Limitada de más de 10 años de evolución con el objetivo de descartar hipertensión pulmonar no asociada a afectación parenquimatosa, y en aquellos pacientes afectos de Esclerosis Sistémica Difusa a fin de valorar la posible afectación cardíaca. En este último supuesto, la realización de un SPECT de perfusión miocárdica puede ayudar a la valoración del grado de afectación del corazón. La práctica de radiografías simples de articulaciones supuestamente afectas nos ayudará a diferenciar el tipo de afectación articular. Para confirmar la existencia de calcinosis, será necesaria la práctica de radiologías de partes blandas. El fondo de ojo y la ecografía doppler renal son pruebas de realización inicial ante la sospecha de una crisis renal esclerodérmica. La práctica de pruebas invasivas como la angiografía renal y la punción-biopsia renal están indicadas cuando haya duda diagnóstica ante la gravedad del cuadro. La existencia en la analítica de una elevación de la creatincinasa (CPK) y aldolasa muscular pueden indicar la existencia de una miopatía asociada. En dicho caso y en función del grado de debilidad, estaría indicada la realización de un electromiograma y de una biopsia muscular. Finalmente, si existe clínica de síndrome seco se realizarán las pruebas de Schirmer y Rosa de Bengala para descartar un síndrome de Sjögren asociado, que de ser positivas, deberían apoyar la realización de otras pruebas conducentes a establecer el codiagnóstico. •Otros exámenes pueden abarcar: -Radiografía de tórax. Tomografía computarizada de los pulmones de alta resolución. Ecocardiografía. -Análisis de orina/clearance endógeno de creatinina. -Pruebas de funcionamiento pulmonar (espirometría) y digestivo. -Biopsia de piel. PRONOSTICO SEGÚN EL TIPO DE ESCLERODERMIA •Curso y pronóstico: La historia natural de la ESP es variable. La sobrevida a 10 años del diagnóstico es de 65%. •Terapia: (Debe ser dirigida al órgano comprometido). No existe tratamiento específico. Se usan: Corticosteroides, Inmunodepresores, (AINES), etc. No existe prevención. La evaluación de las terapias en la ESP no ha sido una tarea fácil. Se ha usado dpenicilamina, un inmunomodulador que interfiere en el cross-linking del colágeno. Disminuye la fibrosis de la piel y retarda la progresión del compromiso cutáneo en algunos enfermos. Puede estabilizar la progresión de la fibrosis pulmonar. -Fenómeno de Raynaud: Abstenerse de fumar y de exponerse a ambientes fríos. Uso de nifedipino como vasodilatador periférico que relaja la musculatura lisa vascular; el prazosin también ha demostrado su utilidad. En casos de Raynaud grave con ulceras isquémicas, pueden utilizarse prostaciclina o análogos en infusión intravenosa intermitente. La prostaciclina oral no se ha demostrado ser eficaz. Recientemente se ha demostrado la utilidad de fármacos inhibidores de los receptores de la endotelina (Bosentán), pudiendo prevenir la aparición de nuevas ulceras, aunque no ha demostrado eficacia en la curación de las mismas. Los inhibidores de la fosfodesterasa-5, como el sildenafilo, también parecen mejorar tanto el Raynaud como las ulceras isquémicas, aunque falta estudios controlados. Otros vasodilatadores como la reserpina, también pueden usarse. El bloqueo simpático y la simpatectomía pueden ser útiles, pero suele perder eficacia con el paso del tiempo.


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-La hipertensión arterial: así como la afectación renal, se intentará controlar con antihipertensivos tipo IECA. -Úlceras de los dedos: con vendaje compresivo local. Evitar la humedad y secarlas al aire. Si se infectaran hacer uso de antibióticos orales o locales y desbridamiento. En lo posible no amputar. -Artritis y/o artralgias: con AINE o dosis bajas de prednisona (<10 mg/día). Ejercicios suaves de estiramiento para disminuir contracciones. Fisioterapia y rehabilitación. -Dismotilidad esofágica/gástrica o colónica: La disfunción esofágica mejora con medidas posturales luego de las comidas principales como medida antireflujo, así como otras como el uso de , bloqueantes H2 (ranitidina, p. ej.), inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, p. ej,), y pro cinéticos (Mosapride, domperidona, Metoclopramida, p. ej). El vaciamiento gástrico puede mejorar con pro cinéticos (Metoclopramida), y eritromicina. El octreotido subcutáneo estimula la motilidad intestinal y disminuye el sobrecrecimiento bacteriano. Para la malabsorción puede utilizarse antibióticos de amplio espectro. -Enfermedad Pulmonar: en la fibrosis intersticial en etapa inicial con infiltración celular activa se ha usado esteroides y ciclofosfamida oral, o con ciclofosfamida IV seguida de azatioprina oral, con resultados variables. Ningún tratamiento es eficaz en la fibrosis pulmonar establecida. -Hipertensión pulmonar: Al igual que para la hipertensión pulmonar (HTP) primaria, en los casos con respuesta positiva al test vasodilatador agudo, realizado durante el cateterismo derecho necesario para confirmar el diagnóstico de HTP, puede utilizarse bloqueantes del calcio, con buena respuesta a largo plazo y disminución de la mortalidad. La respuesta al test agudo es habitualmente negativa en los pacientes con HTP asociada a ESP. El uso de iloprost (prostaciclina) como vasodilatador ha sido reportado de algún beneficio. En algunos enfermos se ha realizado con éxito transplante corazón- pulmón. •Diferentes fármacos utilizados en la ESP de acuerdo al órgano afectado: -Vasodilatadores: Fenómeno de Raynaud: Nifedipino, verapamilo. Losartan. Iloprost -Hipertensión pulmonar: Epoprostenol. Iloprost (carboprostaciclina). Captopril -Crisis renal: Captopril, Enalapril. Diálisis renal. Trasplante renal. Inmunosupresores -Endurecimiento de la piel: Metotrexate. Ciclosporina. Agentes antifibroticos: La más importante es la D-penicilamina, la cual reduce la participación cutánea y mejora la sobrevida a 5 años si se empieza el tratamiento en etapas tempranas de la enfermedad. Sin embargo, también presenta varios efectos secundarios. -Enfermedad pulmonar intersticial: Ciclofosfamida. Antifibróticos. -Endurecimiento de la piel. D-penicilamina. Colchicina. Interferón gamma. Relaxina. •Complicaciones: La causa más común de muerte en personas con esclerodermia es la cicatrización de los pulmones, denominada fibrosis pulmonar. Otras complicaciones de la ESP abarcan: -Cáncer. -Insuficiencia cardíaca. -Presión arterial alta en los pulmones (hipertensión pulmonar). -Insuficiencia renal. -Problemas para absorber los nutrientes de los alimentos (malabsorción). •Pronóstico: La historia natural de la enfermedad es variable. La mayoría de los enfermos, sin embargo, tiene un curso prolongado Las formas difusas tienen peor pronóstico que las limitadas, porque presentan con mayor frecuencia afectación renal, pulmonar y/o cardíaca. Por otro lado, hay pacientes con esclerodermiaque pueden desarrollar Cirrosis Biliar Primaria (CBP), estos suelen presentar la forma cutánea limitada de esclerodermia. Por otra parte, la asociación de otras enfermedades autoinmunes en pacientes con CBP se ha descrito hasta en un 60% de los casos, de las cuales, el síndrome CREST constituye hasta un 15% del total. La asociación de síndrome CREST y CBP ha merecido una denominación propia (síndrome de Reynolds) y según algunos autores representa un subgrupo diferente de pacientes con características clínicas bien diferenciadas y un mejor pronóstico.


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C.R.E.S.T

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Imagen 1A.- Esclerosis Sistémica Progresiva variante C.R.E.S.T. La piel alrededor de la boca está tirante y la paciente la abre tanto como ha podido. Telangiectasia en el dorso de la nariz. La piel posee un aspecto brillante y atrófico. En la variedad limitada con calcinosis, fenómeno de Raynaud, esclerodermia, alteración esofágica y telangiectasias, denominada CREST por sus siglas, suelen ser positivos los anticuerpos anticentrómero. Imagen 2A.- Esclerosis Sistémica Progresiva variante C.R.E.S.T. Severa esclerodactilia que ha deformado los dedos, varios de ellos en riesgo de evolucionar a la gangrena. La paciente presentaba episodios vasculares de Raynaud. Son evidentes las vasculitis de las manos y dedos, con lesiones en “mordida de rata”, en la punta de los dedos. Imagen 3A.- Esclerosis Sistémica Progresiva variante C.R.E.S.T. Calcinosis discreta en la punta del dedo índice, la misma que se hace evidente en la radiografía simple del dorso de las manos. Los cambios acrales se debieron a crisis de Raynaud.

A

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Imagen 4A.- Esclerosis Sistémica Progresiva variante C.R.E.S.T. En A no se observa lesión ósea. Hay imágenes calcificadas en los tejidos blandos en la región del codo. En B, dilatación del esófago y ausencia casi total de peristaltismo, a nivel de C una moderada hernia de hiato. Obsérvese alteraciones intersticiales del parénquima pulmonar, graves y bilaterales, en los lóbulos inferiores. En C, extensos depósitos de colágeno denso en la dermis con aparente ausencia de apéndices y adelgazamiento de la epidermis.


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C.R.E.S.T

IMAGEN PARADIGMATICA DE LA ESCLEROSIS SISTEMICA PROGRESIVA (ESCLERODERMIA) C.R.E.S.T. – Clásica imagen paradigmática de “facies de mascara” del C.R.E.S.T. Piel tensa y atrófica, con labios apretados y telagiectasias enmarañadas y diseminadas en toda la cara. Es evidente la desaparición de las líneas de expresión de la cara, lo que le brinda una apariencia más joven a la edad real. Signos de vasculitis en las manos (algunas ulceras pequeñas en artejos) e hipopigmentación cutánea en cuello y parte del tórax. La paciente presentaba depósitos de calcio (calcinosis cutis) en las puntas de los dedos (Calcinosis cutis), fenómeno de Raynaud, disfagia Esofágica (de Esophagus, de su nombre en inglés), Sclerodactilia (de su nombre en inglés) y Telagienctasias. Para colmo la paciente desarrolló fibrosis pulmonar intersticial.

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Comentarios del Autor: La presencia de telangiectasias en fieltro (véase la imagen 1A, arriba), a veces son signos de comienzo de la enfermedad, de gran valor diagnóstico, algunas de contornos cuadrangulares en una paciente con síndrome de CREST o síndrome de Thibierge-Weissenbach, son muy promisorias para un certero diagnóstico. La imagen 1B muestra la calcinosos cutis a nivel de los dedos de ambas manos, aunque pueden presentarse en otros sitios, en especial en áreas de extensión (antebrazos, por. Ej.)


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Imagen 1.- Esclerosis Sistémica Progresiva variante C.R.E.S.T. Rostro con evidente compromiso esclerodérmico; véanse los pliegues perilabiales en “bolsa de marinero”, además de telagiectasias. Imagen 2.- Esclerosis Sistémica Progresiva variante C.R.E.S.T. Imposibilidad para abrir completamente la boca. Se solicitaron anticuerpos antinucleares y anticentrómero; radiografías. Imagen 3.- C.R.E.S.T. Severa esclerodactilia que ha deformado los dedos con pérdida espontánea de la falange distal del dedo índice de la mano derecha. Varios de ellos en riesgo de evolucionar a la gangrena. La paciente presentaba episodios vasculares de Raynaud. Aquejaba igualmente disfagia para sólidos. Imagen 4.- C.R.E.S.T. La gangrena debido a vasculopatía obliterante ha ocasionado amputación del dedo gordo. Imagen 5.- C.R.E.S.T. úlcera en la zona del “calcetín”, de aspecto vasculíticas. La localización en el talón es excepcional.


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Imagen 6 y 7.- Esclerosis Sistémica Progresiva variante C.R.E.S.T. En 6, esclerodactilia con pérdida espontánea de la falange distal por reabsorción ósea, fenómeno de Raynaud en etapa blanca. En 7, nótese que la radiografía correspondiente a la mano afectada evidencia acrosteolisis de la falange distal. Calcificación discreta en el primero, segundo y tercer dedo. Rarefacción ósea. Imagen 8 y 9.- Esclerosis Sistémica Progresiva variante C.R.E.S.T. Inmunofluorescencia indirecta. En 8, anticuerpos antinucleares positivo (ANA) (x 500). En 9, Anticuerpos anticentrómero positivo (AAC) (x 800). Los ANA se encuentran, aproximadamente, en el 90% de los pacientes con esta entidad, siendo el patrón nucleolar el más característico de la esclerodermia; otro anticuerpos el denominado anticuerpo contra el antígeno nuclear soluble Scl-70 es específico de la esclerodermia, pero se encuentra solamente en cerca de un 25% de pacientes con esta entidad. Con relación al AAC está asociado con esclerodactilia en la variante CREST.


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C.R.E.S.T

INFORMACION BASICA: •Introduccion: Síndrome C.R.E.S.T (Calcinosis, fenómeno de Raynaud, alteraciones de la motilidad Esofágica, Sclerodactilia y Telangiectasias) es una forma limitada de la Esclerosis Sistémica Progresiva en la que existe depósito de cristales de hidroxiapatita (calcio) como resultado de un trastorno localizado del tejido conectivo de la piel, bolsas serosas, tendones, cápsula articular, membrana sinovial y cartílago (calcificación “distrófica: Imagen 4A”). Los cristales de hidroxiapatita forman parte del hueso normal y también son los responsables de la mayoría de las calcificaciones de partes blandas del organismo. En esta modalidad de la entidad es típico que el síndrome de Raynaud anteceda en años a la presentación del resto de los síntomas de enfermedad. Además de las manifestaciones clásicas de la piel pueden aparecer manifestaciones de fibrosis intersticial pulmonar que se evidencia clínicamente por estertores húmedos bibasales muchas veces sin otra forma de expresión, esto causa hipertensión pulmonar y puede desencadenar una cardiopatía pulmonar hipertensiva con las consecuentes manifestaciones de insuficiencia cardiaca derecha. Se señala como frecuente la asociación del síndrome de C.R.E.S.T con la cirrosis biliar primaria. •Patogenia: Es de patogenia auto inmune heterogénea, se señala que existen clones de células T dominantes cuya disfunción puede dar origen a las colagenosis en general y a esta en particular, además de la característica disfunción de los linfocitos B. Existen anticuerpos antinucleares y anticuerpos anti centrómeros que son aún más frecuentes en el síndrome de C.R.E.S.T. Los componentes del C.R:E.S.T. son: -Calcinosis (calinosis cutis). Se caracteriza por la formación de depósitos de calcio (nódulos) en la piel de manos y rostro, mismos que pueden ser dolorosos y romperse, volviéndose visibles como material blanco y susceptible a sufrir infección. -Fenómeno de Raynaud (Raynaud's phenomenon). Es el síntoma más común y característico (se presenta en 70 % de los pacientes) y es una alteración de la circulación como respuesta al estrés o al frío, que genera cambios en el color de la piel: blanco debido a reducción en la afluencia sanguínea, azul cuando la parte afectada pierde oxígeno, y rojo en el momento en que la situación se empieza a normalizar. Este proceso es más patente en pies y manos, pero también suele aparecer en lengua y rostro; llega a ser doloroso y genera paulatino engrosamiento cutáneo en zonas afectadas, así como falta de expresión. -Disfunción del esófago (esophageal hypomotility). Los pacientes pueden desarrollar irregularidades en todo el sistema digestivo debido a que la sobreproducción de colágeno crea fibrosis. Resulta especialmente afectada la parte baja del esófago, donde las lesiones impiden que el cardias se cierre adecuadamente para evitar el reflujo; como resultado, los ácidos gástricos son expulsados, causando esofagitis por reflujo, esto lleva a lesiones cicatriziales que estrechan el esófago, generando la disfagia. -Esclerodactilia (sclerodactyly). Es el endurecimiento de los artejos de los dedos tanto en pies como en manos; generalmente aparece luego de que se padece inflamación de la piel. Se caracteriza porque los dedos adquieren apariencia tensa y brillante, además de que pueden verse afectada su flexibilidad, volviéndose curvos en una posición similar a una garra (contracturas). -Telangiectasia (telangiectases). La formación de depósitos de calcio en piel y tejidos subcutáneos hace que las venas localizadas en mejillas, contorno de los labios y dedos se dilaten de manera anormal, por lo que adquieren la apariencia de ramificaciones de color morado, también conocidas como telarañas vasculares o telangiectasias. Existen diversas teorías acerca de por qué se presenta la sobreproducción de colágeno que genera el síndrome de C.R.E.S.T. Una de ellas sugiere que el propio sistema inmunológico (que defiende al organismo de infecciones) juega papel fundamental. Esto se deduce a través de estudios de sangre en los que se revela alto índice de citokinas, sustancias que crea el organismo para coordinar a las defensas del cuerpo contra bacterias, virus y otros invasores extraños. Como resultado, las defensas del organismo atacan a los tejidos sanos del propio cuerpo y estimulan la sobreproducción de colágeno. Otra hipótesis sugiere que el padecimiento se debe a que los vasos sanguíneos, especialmente los pequeños (capilares), se estrechan y endurecen de manera sobre exagerada ante estímulos de frío o estrés; dicha respuesta, originada por infecciones o características genéticas, causa deficiente distribución de sangre en órganos y tejidos de regiones determinadas de la piel, les genera lesiones y, por tanto, comienza a producirse exceso de colágeno. •Diagnóstico: Es el propio aplicado para la Esclerosis Sistémica Progresiva (véase ESP, en este mismo Capitulo) •Tratamiento: Véase Esclerosis Sistémica Progresiva en este mismo Capitulo. En el tratamiento de la calcinosis cutis se recomienda mantener hidratada las zonas más vulnerables (rostro, manos y pies) en agua tibia para aliviar molestias y activar la circulación. Los antibióticos ayudan a prevenir o controlar infecciones, y sólo en casos graves se recurre a cirugía para eliminar los depósitos de calcio. Para atender el fenómeno de Raynaud se aconseja mantener el calor corporal, especialmente en extremidades; es de utilidad usar guantes, sombrero, orejeras y calcetines gruesos. También es importante aprender a controlar el estrés o las preocupaciones, por lo que las técnicas de relajación y de retroalimentación biológica (biofeedback) son muy efectivas. Para evitar el reflujo generado por disfunción del esófago es necesario evitar el consumo de alcohol, comidas con demasiada graso o muy condimentado, chocolate y café. Asimismo, se recomienda comer menos pero con más frecuencia, mantener una posición vertical después de alimentarse y dormir con la cabeza elevada con ayuda de almohadas. Los antiácidos así como los pro cinéticos, tipo metoclopramida. La terapia física y el ejercicio practicado diariamente ayudan a mantener la fuerza de los músculos y la flexibilidad en articulaciones, a la vez que elevan el suministro de sangre en los tejidos.


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Lupus Eritematoso Sistémico

FOTOGRAFIA HISTORICA LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (1968) Uno de los primeros casos descritos de lupus eritematoso sistémico (LES) en una paciente de 18 años de edad. Es evidente la lesión eritematosa en la cara característica de esta enfermedad vascular del colágeno, en su disposición en “alas de mariposa”. Este caso fue estudiado por insignes médicos del Servicio de Medicina-Interna de la Sala San Gabriel (Dr. Julio Salem Dibo, Dr. Oswaldo Barrera Sosa, y el Dr. Juan Carlos León Barrera) del Hospital General “Luis Vernaza Lazarte” de la ciudad de Guayaquil. La imagen esta tal como se la obtuvo hace 48 años. El deterioro es consecuencia del tiempo (manchas verdes).


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4 Imagen 1.- Lupus eritematoso sistémico (LES). Paciente de 25 años de edad con antecedentes de LES hace 4 años que ingresa por descompensación de su enfermedad. Obsérvese el rash eritematoso descamativo persistente, en todo el cuerpo, además, alopecia, atrofia de piel y faneras. Los exámenes específicos determinaron títulos altos. Se realizó biopsia de piel enferma. Imagen 2.- Lupus 3 eritematoso sistémico (LES). Vasculitis. Mayores detalles del compromiso cutáneo del LES de la paciente de la imagen 1. Nótese úlceras vasculíticas en la articulación de la muñeca (imagen 1) y a la altura del hombro. El LES es una enfermedad del tejido conectivo autoinmune y multisistémico caracterizado por la presencia de anticuerpos antinucleares. Clínicamente se observan eritemas bilaterales en las mejillas y fotodistribuido más extenso. Otros hallazgos son lesiones discoides, úlceras orales y corporales, fotosensibilidad, alopecia, enfermedad renal, neurológica, artritis, serositis, trastornos hematológicos o inmunológicos. La paciente en su evolución ha venido presentando agudización de su enfermedad, así como las relacionadas a la terapia esteroidea. Imágenes 3.- Lupus eritematoso sistémico (LES). Paciente en otro tiempo en que muestra mejoría objetiva y subjetiva; adviértase la hipertricosis frontal y el acné esteroideo. Imágenes 4.- Lupus eritematoso sistémico (LES). Inmunofluorescencia directa de piel afecta. Depósito lineal continúo de IgG. Presencia de una banda (banda verde intenso) a lo largo de la membrana basal o unión dermoepidérmica.


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A B C Imágenes 5.- Lupus eritematoso sistémico (LES). Paniculitis lúpica. Paciente de la imagen 1 que desarrolló en su evolución lesión eritematosa inflamatoria del tejido adiposo subcutáneo en el antebrazo izquierdo; la palpación reveló una placa indurada y nódulos subcutáneos firmes. La paciente posterior a este evento desarrollo vasculitis lúpica en otros sitios; véase las siguientes imágenes. Imágenes 6 y 7.- Lupus eritematoso sistémico (LES). Vasculitis lúpica.- Paciente de la imagen 1 que desarrollo en su evolución sufrida múltiples lesiones vasculíticas en ambos miembros inferiores. La biopsia de una de las lesiones determino vasculitis lúpica (imagen 8). Adviértase la mejora espectacular de las lesiones a las pocas semanas de incrementársele la dosis de esteroides. Vasculitis leucocitoclástica. Daño vascular con depósitos de fibrina, necrosis fibrinoide con infiltrado neutrofilico y polvillo nuclear. Leucocitoclastia; véase la imagen 8 a mayor detalles. Imagen 8.- Lupus eritematoso sistémico (LES). Paniculitis Lupica. Biopsia de la lesión. Histopatologia.- En A, B y C: Una epidermis discreta degeneración vacuolar de la basal. Dermis con moderado infiltrado mononuclear perivascular, linfocitario y plasmocitario, con compromiso de la pared de los capilares, los cuales muestran endotelio tumefacto. Edema dérmico intersticial leve. Presencia de algunos melanófagos. El infiltrado inflamatorio se extiende al tejido adiposo subcutáneo en un patrón mixto, septal y lobulillar, aunque predomina la inflamación activa en el lobulillo, con foquitos de adiponecrosis e hialinización del tejido adiposo. Diagnóstico histopatológico: Paniculitis mixta, predominantemente lobulillar, compatible con paniculitis lúpica. El orificio cicatrizal en el hombro es consecuencia de una vasculitis antigua.


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Imagen 1.- Lupus eritematoso sistémico (LES). Paciente de 17 años de edad con antecedentes de LES desde hace 3 años, mantenida en remisión con corticoides. Desde hace 8 meses acusa cefalea y fotopsias. Refiere haber tenido edemas extensos (anasarca?) que con “medicamentos” disminuyeron. Obsérvese el clásico eritema malar bilateral en alas de mariposa. Al ingreso destaca hipertensión arterial (180/108 mmHg), positvidad a títulos altos de antiDNA nativo, e hipocomplementemia a C3. Se realizó biopsia renal sometiéndose a estudios de microscopia óptica, electrónica, e inmunofluorescencia directa. Imagen 2.- Lupus eritematoso sistémico (LES). Eritema en ambas mejillas y signos muy sugestivos de vasculitis en las manos. Imagen 3.- Lupus eritematoso sistémico (LES). Biopsia renal. Microscopia óptica. Glomerulonefritis membranosa. Engrosamiento uniforme de las membranas basales glomerulares (MSB x 224). Imagen 4.- Lupus eritematoso sistémico (LES). Biopsia renal. Inmunofluorescencia directa. Glomerulonefritis membranosa. Nótese depósito granular difuso de IgG en asas glomerulares (Aumento x 300). Para mayor información véase: Información Básica.


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Imagen 1.- Lupus eritematoso sistémico (LES). Paciente de 21 años de edad, gasfitero de oficio, que ingresa por presentar, fiebre, astenia fácil, pérdida ponderal, artralgias difusas y rash eritematoso malar bilateral (alas de mariposa), de evolución 5 meses. Imagen 2.- Lupus eritematoso sistémico (LES). Después de un corto período de mejoría evidente, el paciente reingresó por presentar dolor torácico (en punta de costado derecho), fiebre, tos y disnea. A la radiografía de tórax se objetivo derrame pleural derecho el mismo que fue puncionado obteniéndose líquido serosanguinolento (véase la imagen). Los estudios específicos incluyendo tuberculosis no fueron concluyentes. Sin embargo, por la clínica fue muy sugestivo de tuberculosis en el curso de la corticoterapia. Imagen 3.- Lupus eritematoso sistémico (LES). Radiografía de tórax. Pequeño derrame pleural en la base del hemitórax derecho. Banda de cisuritis derecha. Imagen 4.- Lupus eritematoso sistémico (LES). Radiografía de tórax. Infiltrado miliar en ambos campos pulmonares. TB miliar.


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Imagen 1.- Lupus eritematoso sistémico (LES). Paciente de 20 años de edad, con antecedentes de LES desde hace 6 años, que ingresa por cuarta ocasión por presentar crisis lúpica. Refiere entre otras manifestaciones obvias, cefalea persistente y epistaxis; tos productiva, ocasionalmente hemoptoica y fiebre nocturna. Hipertensión arterial. Es notorio el rash en mariposa así como manifestaciones vasculíticas; es impresionante el estado de afección y sufrido de la paciente. Se realizó estudios para TB pulmonar. Biopsia renal. Imagen 2.- Lupus eritematoso sistémico (LES). Lívedo vasculítico lúpica. Mayor detalle de la imagen 1. Imagen 3.- Lupus eritematoso sistémico. Radiografía de tórax. Infiltrado exudativo en ambos vértices pulmonares. Tuberculosis pulmonar reactiva. Imagen 4.- Lupus eritematoso sistémico. Biopsia renal. Glomerulonefritis rápidamente progresiva. Cambios degenerativo formación de semilunas en los dos glomérulos (aumento x 110).


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Lupus Eritematoso Sistémico

1 Imagen 1.- Lupus eritematoso sistémico (LES). Paciente de 24 años de edad que ingresa con manifestaciones de enfermedad sistémica: artritis activa, fiebre, pérdida ponderal, cefalea, hipertensión arterial y eritema malar, así como signos muy sugestivos de vasculitis en manos y extremidades. Al estudiar su inmunidad se determinó ANA positivo: 1/640 patrón periférico y anti DNA nativo positivo: 1/640, además de hipocomplementemia, la biopsia renal fue diagnóstica de glomerulonefritis proliferativa difusa.

2 Imagen 2.- Lupus eritematoso sistémico (LES). Glomerulonefritis proliferativa difusa (clase IV). La microscopia óptica muestra hipercelularidad global y aumento de la matriz mesangial que comprometen la superficie de filtración de los capilares glomerulares. Las lesiones en asa de alambre (flechas) están formadas por depósitos inmunes masivos e irregulares que determinan un engrosamiento irregular de las asas capilares (H & E.).


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Imagen 1.- Lupus eritematoso sistémico (LES). Paciente de 45n años de edad con antecedentes de LES desde hace 8 años, con controles periódicos. Hipertensión arterial desde hace 4 años aproximadamente. Nótese el aparente estado de remisión de la enfermedad. Imagen 2.- Lupus eritematoso sistémico (LES). La misma paciente pero después de 3 meses (véase las fechas impresas en las imágenes), que muestra claros signos de actividad lúpica. La paciente ingresa por presentar eritema malar eritematocostroso, artralgias difusas, febrícula, cefaleas y manifestaciones oculares (visión borrosa-amaurosis fugaz), esta ultima de agravamiento progresivo. La analítica revelo: ANA positivo (1/60-patron homogéneo); Anti DNA positivo (1/160-tipo IgG); Hipocomplementemia. Presión arterial: 140/90 mmHg. Se solicito estudio del fondo de ojo (imagen 3 ). Función renal (clearance de creatinina: 70 ml/mto). Eventual biopsia renal (imagen 4-nefritis lúpica). Sospechamos que se trataba de una exacerbación de su nefritis. Imagen 3.- Lupus eritematoso sistémico (LES). Estudio del fondo de ojo. Parches algodonosos difusos y hemorrágicos intrarretinianos. Léase mas adelante en Información Básica: Complicaciones oculares del LES. Imagen 4.- Lupus eritematoso sistémico (LES). Biopsia renal. Histopatologia. Indicios de Glomerulonefritis proliferativa difusa (clase IV), que se traduce por hipercelularidad global e incremento de la matriz mesangial que comprometen la superficie de filtración de los capilares glomerulares. Lesión en “asa de alambre” (flechas), formación por depósitos masivos de complejos inmunes y complemento (eso explicaría la hipocomplementemia en el paciente) (Tinción H&E).


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Lupus Eritematoso Sistémico

INFORMACION BASICA: •Lupus Eritematoso Sistémico (LES o Lupus). El LES es una enfermedad autoinmune crónica que afecta al tejido conjuntivo, caracterizada por inflamación y daño de tejidos mediado por el sistema inmunitario, específicamente debido a la unión de anticuerpos a las células del organismo y al depósito de complejos antígeno-anticuerpo. El lupus puede afectar cualquier parte del organismo, aunque los sitios más frecuentes son el aparato reproductor, las articulaciones, la piel, los pulmones, los vasos sanguíneos, los riñones, el hígado (el primer órgano que suele atacar). El curso de la enfermedad es impredecible, con periodos de crisis alternados con remisión. El lupus se presenta más comúnmente en asiáticos y africanos y es 9 veces más frecuente en las mujeres que en los hombres. Las primeras manifestaciones de la enfermedad se observan frecuentemente entre los 15 y 44 años de edad. Aunque hasta el momento no hay una cura, los síntomas se tratan principalmente con dosis bajas de corticosteroides, inmunosupresores y antipalúdicos como la hidroxicloroquina. •Etimología: El origen del nombre es desconocido, el término 'lupus' significa ‘lobo’ en latín, tal vez debido a que el rostro inflamado del paciente adopta una gran similitud con la cara arañada de un lobo. La enfermedad normalmente exhibe —en la nariz y las mejillas— un eritema malar con forma de alas de mariposa. De allí "erythro" que deriva del griego ερυθρός, rojo. Más extraño todavía es el informe que indica que el término lupus no proviene directamente del latín, sino de un estilo francés de máscara (loup=lobo de carnaval) que las mujeres usaban alrededor de los ojos. •Historia: El término lupus se atribuye al médico del siglo XII Rogerius, quién lo utilizó para describir el eritema malar clásico. El periodo neoclásico se anunció con el reconocimiento de Móric Kaposi en 1872 de la manifestación sistémica de la enfermedad. El periodo moderno empieza en 1948 con el descubrimiento de las células del lupus (aunque el uso de estas células como indicadores de diagnóstico ha sido ahora abandonado en gran parte) y se caracteriza por los avances en nuestro conocimiento de la fisiología y las características clínicas y de laboratorio de la enfermedad, así como los avances en el tratamiento. La medicación útil para la enfermedad fue descubierta por primera vez en 1894, cuando se divulgó por vez primera que la quinina era una terapia efectiva. Cuatro años después, el uso de salicilatos en conjunción con la quinina demostró ser todavía más beneficioso. Este fue el mejor tratamiento disponible para los pacientes hasta mediados del siglo veinte cuando Philip Showalter Hench descubrió la eficacia de los corticoesteroides en el tratamiento del lupus eritematoso sistémico. A pesar de los efectos beneficiosos que presentó el uso de corticoesteroides, se presentaron casos en los que dicha medicación causó más daño que beneficio. El 10 de mayo fue declarado como el Día Mundial del Lupus. Se Declara al 10 de mayo como Día Mundial del Lupus, en el que las diferentes asociaciones de Lupus en todo el Mundo reclaman un aumento de los fondos tanto públicos como privados para la investigación médica sobre el Lupus, programas de formación dirigidos a los profesionales de la salud, a los pacientes y al público en general y, reconocimiento mundial del Lupus como una cuestión de gran importancia en la salud pública. •Epidemiologia: La prevalencia en la población general — dependiendo de la zona— se encuentra entre 4 y 250 casos por cada 100.000 habitantes. Sin embargo, estas estadísticas varían a través del mundo, encontrándose que en Norteamérica, Asia y en el norte de Europa afecta a 40 de cada 100.000 habitantes, con una mayor incidencia entre la población hispana y afroamericana. Cerca del 90% de los casos corresponde al grupo de mujeres en edad fértil (Relación mujer/varón: 9/1). Aparece sobre todo al final de la segunda década de vida del paciente y al principio de la tercera. Solamente en el 10-15% de los casos la enfermedad tiene su comienzo a partir de los 50 años. Asimismo, puede iniciar antes de la pubertad en el 20% de los casos. Afecta a 1 de cada 4000 personas en Estados Unidos, y las mujeres lo padecen de 5 a 15 veces más a menudo que los hombres. Esta enfermedad parece estar más extendida entre mujeres africanas, asiáticas, hispanas y nativas americanas, pero esto podría deberse a factores socioeconómicos.


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Lupus Eritematoso Sistémico

Las personas con parientes que sufren de LES, artritis reumatoide o TTP (púrpura tombocitópénica trombótica) tienen un riesgo ligeramente más elevado de padecerlo que la población general. Una persona con uno de los padres o un hermano con la enfermedad tiene un 10% más de posibilidad de desarrollar dicha enfermedad. Solo el 5% de los niños nacidos de padres con lupus desarrollará la enfermedad. •Etiología: La causa exacta de la enfermedad es desconocida, y no hay consenso en si es una sola circunstancia o un grupo de enfermedades relacionadas. Sin embargo, al tratarse de una enfermedad autoinmune hay distintos factores que pueden influir en el sistema inmunitario y provocar lupus. Se han supuesto varias hipótesis, entre ellas la genética y la ambiental. La exposición a la luz solar también podría ser un factor provocador de la patología. De hecho, muchos individuos con lupus tienen fotosensibilidad a los rayos ultravioletas. Asimismo, las hormonas, en concreto los estrógenos femeninos, se han propuesto como causantes de la enfermedad. De hecho, se ha observado que las píldoras anticonceptivas pueden acelerar su aparición en mujeres genéticamente predispuestas. Se cree que es una reacción de hipersensibilidad del tipo III (enfermedad del suero), que se caracteriza por la producción de anticuerpos que actúan en contra de los componentes nucleares de las propias células. Hay tres mecanismos por los cuales se piensa que el lupus se desarrolla. •Genética: El primer mecanismo en la aparición del LES puede que sea por predisposición genética. Las investigaciones indican que el lupus eritematoso sistémico puede tener un vínculo genético. A pesar que el lupus corre en familias, no se ha identificado un gen causal. De hecho, son varios los genes que necesitan verse afectados para que aumente la predisposición del individuo para desarrollar lupus, se ve afectada, con el contacto de factores ambientales, y los genes más importantes se localizan en el cromosoma 16. Estos genes pueden producirse aleatoriamente o ser el resultado de una herencia. Además, quien sufre de LES presenta alterados los sitios vinculantes del gen RUNX-1, que puede ser la causa o contribuir (o ambas cosas a la vez) a este estado. La alteración de los lugares vinculados del RUNX-1 también se ha encontrado en pacientes con psoriasis y artritis reumatoide. Otros genes que contienen variantes para el LES incluyen IRF5—el gen del interferón—, PTPN22, STAT4, CDKN1A, ITGAM, BLK—una tirosincinasa—,TNFSF4 y BANK1—un regulador de la señalización celular—. •Causas ambientales: El segundo mecanismo de iniciación de la enfermedad del lupus puede deberse a factores medioambientales. Estos factores no solo pueden agravar el estado de un lupus ya existente, sino que también pueden desencadenar un inicio de la enfermedad. Entre las causas de este tipo se incluyen ciertos medicamentos (como algunos antidepresivos y antibióticos), estrés extremo, exposición a los rayos solares (ultravioleta), ciertas hormonas e infecciones. Algunos investigadores se han esforzado en encontrar una conexión entre ciertos agentes infecciosos (virus y bacterias), pero no se ha podido vincular consistentemente ningún patógeno a la enfermedad. Se ha demostrado que la luz ultravioleta puede desencadenar un eritema fotosensible característico en pacientes con lupus y algunas evidencias apuntan a que la luz ultravioleta pueda ser capaz de alterar la estructura del ADN, conllevando a la formación errática de anticuerpos. Las hormonas sexuales como el estrógeno juegan un papel importante en la aparición del LES y se ha observado que su aparición en la edad reproductiva es 10 veces mayor en mujeres que hombres. Se ha especulado que los implantes de mama basado en silicona incitan la producción de anticuerpos anti-colágeno, pero no hay evidencias aún de una asociación entre dichos implantes y el LES. Igualmente, son pocas las evidencias que involucren el lápiz labial con el lupus. •Lupus inducido por medicamentos: Finalmente, hay un lupus inducido por medicamentos. Es un estado reversible que normalmente se produce en pacientes que han sido tratados de una enfermedad a largo plazo, al menos 3 a 6 meses. El lupus inducido por medicamentos imita al lupus sistémico, de ahí que se lo denomine: Lupus Like. Generalmente, una vez que el paciente ha dejado la medicación que desencadenó el episodio, no se repiten ni signos ni síntomas de lupus. Hay cerca de 40 medicamentos actualmente en uso que pueden causar este estado, si bien los más comunes son: la procainamida, la hidralazina y la quinidina. •Fisiopatología: La patogénesis del lupus no está completamente dilucidada, aunque se sabe que es una enfermedad cuyo resultado es una respuesta inmunitaria hiperactiva que ataca a las células y tejidos con mecanismos de iniciación multifactoriales. Una de las manifestaciones celulares evidentes es un trastorno en el proceso de muerte celular denominado «apoptosis», así como en el aclaramiento o depuración de estas células apoptóticas por parte de un sistema de macrófagos especializados. Ciertos factores ambientales también son capaces de dar inicio, por razones desconocidas, a los eventos autoinmunes del LES. •Anomalías en la apoptosis: Alteraciones en los mecanismos que normalmente regulan la apoptosis, incluyendo la participación de varias proteínas como fas y bcl-2, provocando la aparición de linfocitos autorreactivos. Otras alteraciones relacionadas en estudio incluyen: -La apoptosis en los monocitos y los queratinocitos produce mayor exposición antigénica -El incremento de la expresión de las proteínas Fas por los linfocitos B y los linfocitos T -Hay correlación entre índice apoptósico de linfocitos y la actividad de la enfermedad Los macrófagos de cuerpo tingible son unas células fagocíticas grandes en los núcleos germinales de los ganglios linfáticos. Son células que expresan la proteína CD68, uno de los cúmulos de diferenciación sobre la membrana celular. Estas células normalmente engullen los linfocitos B que han experimentado apoptosis después de una hipermutación somática. En algunos pacientes con lupus eritematoso sistémico, se pueden encontrar significativamente pocos macrófagos de cuerpo tingible, y estas células raramente contienen material de células B apoptóticas.


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Lupus Eritematoso Sistémico

Esto quiere decir que las células B reactivas experimentan un aumento de su supervivencia. Además, los núcleos apoptóticos no ingeridos pueden encontrarse fuera de los macrófagos del cuerpo tingible, lo que representa una amenaza a la tolerancia de linfocitos B y linfocitos T, asociado a un incremento en la liberación de autoanteigenos. Por su parte, las células dendríticas en el núcleo germinal pueden recopilar por endocitosis los productos de células muertas, procesarlo como material antigenético y presentarlo luego a los linfocitos T, activándolos. Además, la cromatina de la célula apoptótica y los núcleos pueden sujetarse a la superficie de células foliculares dendríticas y hacer que este material esté disponible para activar a otros linfocitos B que pueden adquirir aleatoriamente especificación propia a través de hipermutación somática. Por lo tanto, dentro de los autoanticuerpos que se unen a las células apoptóticas se encuentran la anticromatina y los antifosfolípidos. Un proceso análogo ocurre en la piel, cuando la apoptosis de queratinocitos inducida por la luz UV conlleva a la liberación consecuente de mediadores de la inflamación y producción de autoanticuerpos por antígenos de las células apoptóticas. Además de las causas mencionadas anteriormente, la remoción deficiente de las células moribundas es una vía potencial para el desarrollo de esta enfermedad autoinmune. Esto incluye la deficiente actividad fagocítica de los monocitos, los componentes del suero faltante o ineficiente, además de la apoptosis incrementada. Ciertas proteínas como la C1q y la ADNasa I se han visto involucradas en la ineficiente depuración de células evanescientes. Se ha demostrado también un aumento en la expresión de las moléculas de adhesión VCAM-1 e ICAM-1 en lesiones de lupus eritematoso. Los monocitos aislados de la sangre venosa periférica de víctimas del LES muestran una expresión reducida de las moléculas de superficie CD44, envueltas en la respuesta a las células apoptóticas. La mayor parte de estos monocitos, así como algunos de los macrófagos de cuerpo tingible, que se encuentran en los centros germinales de los ganglios linfáticos, muestran una morfología definitivamente diferente: son más pequeños y malformados. Ellos, también, son escasos y mueren antes. Los componentes del suero, tales como los factores de complemento, proteína C reactiva y algunas glicoproteínas, son, además, decisivamente importantes para un eficiente funcionamiento de la fagocitosis. En el LES, a menudo, estos componentes ‘escasean’ o son ineficaces y, con ellos, la fagocitosis. La depuración de las células apoptóticas tempranas es una función importante en los organismos multicelulares. Si esta capacidad está dañada, conduce a un progreso del proceso de apoptosis y, finalmente, a la necrosis secundaria de las células. Las células necróticas que han perdido la integridad de sus membranas presentan fragmentos nucleares como potenciales autoantígenos, así como señales de peligro internas, induciendo la maduración de las células dendríticas. La aparición incrementada de las células apoptóticas, también, simula una depuración ineficaz. Una «depuración ineficaz» es también provocada por la aparición de un alto número de células apoptóticas, también una característica del LES. Un aumento de la tasa de apoptosis, por lo tanto, produce la maduración de las células dendríticas y, también, la presentación de antígenos intracelulares de las células apoptóticas muertas o de las necróticas secundarias mediante sus moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad. La autoinmunidad, posiblemente, resulta por la prolongada exposición a los autoantígenos nucleares e intracelulares originados en las difuntas células apópticas y necróticas secundarias y que son tomadas por células fagocitarias que normalmente no participan en la depuración de las mismas. La tolerancia inmunológica de las células B y T para las células apópticas se pierde y los linfocitos son activados por estos autoantígenos; la inflamación y la producción de autoanticuerpos es iniciada por las células plasmáticas, lo que resulta en un cuadro clínico inflamatorio típico del LES y que afecta al cuerpo entero. Este defecto en la depuración de las células apoptóticas, también, fue encontrado en pacientes con lupus eritematoso cutáneo. Sistema inmunitario y sistema del complemento: El lupus eritematoso sistémico o lupus se asocia a defectos en lectinas y el sistema del complemento clásico. Los autoanticuerpos (véase mas adelante) en contra de las proteínas de la membrana nuclear nRNP A y nRNP C suelen producir motivos ricos en prolina que, una vez unidos a sus respectivos epítopos, tienden a saltar a otros motivos conformacionales, sugiriendo una similitud y reacción cruzada entre las configuraciones dianas del autoanticuerpo nRNP y Sm. Esa similitud conformacional es característica en pacientes con lupus y puede explicar la universalidad sistémica en el ataque autoinmune de la enfermedad. •Manifestaciones Clinicas: Inicialmente el lupus puede afectar prácticamente cualquier órgano o sistema, o bien tener carácter multisistémico. La gravedad varía entre leve e intermitente o persistente y fulminante. Los síntomas generales son: cansancio, malestar general, fiebre, anorexia, adelgazamiento, dolores articulares y musculares y fatiga física.28 Ya que a menudo se ven también en otras enfermedades, estos signos y síntomas no forman parte del criterio diagnóstico para determinar el lupus eritematoso sistémico. Cuando se dan conjuntamente con otros signos y síntomas, sin embargo, se consideran sugestivos. •Manifestaciones dermatológicas: Al menos el 30% de los pacientes presenta alguno de los síntomas dermatológicos (y el 65% sufre esos síntomas en algún momento). Entre el 30% y el 50% sufren el clásico eritema malar (erupción en la mejilla) con forma de alas de mariposa; véase la imagen izquierda. La erupción malar es una erupción eritematosa fija, plana o elevada que afecta a mejillas y puentes de la nariz, y que con frecuencia afecta a la barbilla y pabellones auriculares. Exantema maculopapuloso difuso que predomina en zonas expuestas al sol e indica exacerbación de la enfermedad. Es poco frecuente que estas erupciones causen ampollas o queden en carne viva. La pérdida de pelo puede ser irregular, aunque también puede ser difusa. En el lupus vuelve a crecer, en el lupus eritematoso discoide, no.


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Imágenes con fines Didácticos: Imagen izquierda: Típico eritema en “alas de mariposa”. Imagen derecha: Perdida irregular del cabello. Alopecia lúpica. Imágenes con fines Didácticos: Imagen superior izquierda: Múltiples lesiones cutáneas de lupus; adviértase una lesión ulcerosa vasculitica en el hombro izquierdo, así como una de iguales características a nivel del maléolo externo; imagen superior derecha. Imagen inferior izquierda: Criterios histológicos para el diagnostico de lupus: Presencia de Hiperqueratosis, licuefacción /degeneración de las células basales, infiltrado de células mononucleares en la unión dermo-epidermica perivascular y perifolicular, engrosamiento de la membrana basal e incontinencia de pigmento (H&E). Urticaria, edema periorbitario, lesiones ampollosas, eritema multiforme, lesiones de tipo liquen plano, paniculitis y todas las formas de vasculitis (maculas, nódulos, pápulas, ulceras, eritemas, purpura palpable, etc.), son otras de las tantas manifestaciones cutáneas que pueden observarse en el lupus; imagen siguiente. El lupus eritematoso cutáneo crónico o lupus discoide (20%) puede provocar verdaderas desfiguraciones ya que se presentan atrofias y cicatrizaciones que provocan perdida de anexos. Estas lesiones tienen bordes elevados, presentan descamación y taponamiento folicular. En cambio, las lesiones cutáneas del Lupus son fotosensibles y adoptan forma anular, psoriasiforme que no cicatrizan. A veces se presentan lesiones cutáneas vasculíticas del tipo de púrpura, úlceras, gangrena digital.


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metatarsofalangico.

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Imagen con fines Didácticos: Artropatía no degenerativa de Jaccoud: La imagen adjunta muestra cambios precoces degenerativos en la articulación metacarpofalangica del primer dedo de ambas manos. Las articulaciones del carpo no muestran alteraciones significativas. Deformidades articulares (en cuello de cisne) del dedo medio y meñique derecho, así como de segmentos interfalángiosa, leve aumento de las partes blandas periarticulares (entesistis) y osteopenia yuxtaarticular nivel

Las úlceras superficiales y ligeramente dolorosas en la boca y la nariz son frecuentes en los enfermos con lupus.

•Manifestaciones musculoesqueléticas: El 90% de los pacientes con lupus presentan inflamaciones articulares, generalmente en

las pequeñas articulaciones de las manos y las muñecas normalmente afectadas, aunque también puede darse en cualquier otra articulación (pies). Al contrario que la artritis reumatoide, el lupus no es una patología que normalmente destruye el hueso, sin embargo, las deformidades causadas por la enfermedad pueden llegar a ser irreversibles en al menos el 20% de los pacientes, esta artropatía no erosiva se la denomina artropatía de Jaccoud (lease mas adelante). La mayoría de los pacientes con lupus padece artritis intermitente con tumefacción fusiforme y simétrica de las articulaciones (dedos en salchichas; véase la imagen izquierda). Las articulaciones más afectadas son las interfalángicas proximales, metacarpofalángicas (manos y muñecas) y rodillas. Suele acompañarse de hinchazón difusa de manos y pies, y tenosinovitis. Las deformidades articulares son infrecuentes, 10% presenta una deformidad en cuello de cisne, y una desviación cubital. Las erosiones son raras; se pueden observar nódulos subcutáneos. La necrosis isquémica de los huesos es una causa frecuente de dolor en la cadera, rodilla y el hombro en pacientes tratados con glucocorticoides. •Manifestaciones gastrointestinales: -Dolor abdominal -Pancreatitis aguda que puede ser grave. -Arteritis mesentérica -Ascitis en un 10% -Úlcera péptica -Apendicitis -Diverticulitis -Náuseas, diarreas y molestias inespecíficas (peritonitis lúpica). -Vasculitis intestinal muy peligrosa con dolor abdominal espasmódico de naturaleza aguda, vómitos y diarrea. (Puede llegar a perforar los intestinos). -Hepatomegalia (30%)


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La artropatía de Jaccoud es una forma de afectación articular que se puede encontrar hasta en un 10% de los pacientes con LES. La artropatía de Jaccoud se caracteriza clásicamente por una desviación en ráfaga cubiral de las MCFs, hiperextensión de las IFPs ("dedos en cuello de cisne") e hipertextensión de la interfalángica del pulgar ("Pulgar en Z"). Existen problemas aun en el sistema de clasificación de la artropatía lúpica, donde se incluye esta categoría como deformante y no erosiva. Sin embargo tras los primeros años, se han descrito la aparición de erosiones en forma de gancho a nivel de las cabezas de los metacarpianos y el tibial de los metatarsianos. Gracias a la RMN y la US, se han detectado pequeñas erosiones que previamente no formaban parte de la definición de esta categoría y que junto con la efusión articular y la hipertrofia sinovial denotan una importante actividad inflamatoria propiamente articular y desplaza a priori la teoría de la dependencia exclusiva de un problema de hiperlaxitud tendinosa. Mizutani y Quizmorio en un viejo artículo de 1984 publicado en el Journal of Rheumatology describieron un escenario clínico de ensanchamiento del área de las articulaciones MTFs (ensanchamiento del pie), hallux valgus, dedos en martillo y subluxación de las MTFs en un 83% de pacientes con artropatía de Jaccoud y sólo en un 25% de pacientes lúpicos sin Jaccoud. Los autores nominaron este tipo de presentación como "Pie Lúpico".

Imagenes con fines didácticos.- Artropatia de Jaccoud.- La imagen de la izquierda muestra la afectación articular de las manos con un claro Jaccoud en la mano derecha. En la imagen de la derecha se puede apreciar el pie izquierdo de la paciente con un prominente hallux valgus, desviación en ráfaga peroneal e importante ensanchamiento del pie a nivel de las MTFs. •Manifestaciones hematológicas: Anemia y deficiencia de hierro se desarrollan en al menos la mitad de los pacientes. Bajo nivel plaquetario y del recuento de los glóbulos blancos se puede dar debido a la enfermedad o a los efectos secundarios del tratamiento farmacológico. Trombosis en vasos de cualquier calibre. Los anticuerpos frente a fosfolípidos (anticoagulante lúpico y anticardiolipina) se asocian a la vasculitis y a la trombosis. Puede haber émbolos al cerebro por la endocarditis de Libman-Sacks. Puede desarrollarse una enfermedad degenerativa de las arterias coronarias, debido a la exposición de los vasos a los inmunocomplejos y a la hiperlipidemia secundaria a tratamiento con glucocorticoides El anticoagulante lúpico y la anticardiolipina provocan trombocitopenia, coagulación venosa o arterial recidivante, abortos recurrentes y valvulopatía. Al encontrarse asociado con hipoprotombinemia o trombocitopenia provoca hemorragias. Pueden aparecer anticuerpos contra los factores de la coagulación VIII y IV el lupus también se manifiesta en el escroto. Manifestaciones cardiacas: Los pacientes con lupus suelen presentar inflamación en varias partes del corazón: -Pericarditis, -Miocarditis y -Endocarditis abacteriana. La endocarditis del lupus es característicamente no infecciosa, denominada endocarditis de Libman-Sacks, e implica tanto a la válvula mitral como a la válvula tricúspide. Puede haber insuficiencia valvular asociada. La arterioesclerosis es mucho más frecuente y avanza mucho más rápido en pacientes con lupus eritematoso sistémico que en la población general. La pericarditis es la manifestación más frecuente del lupus cardiaco. Puede haber taponamiento por derrame pericárdico. La miocarditis puede llevar a arritmia, muerte súbita e ICC (insuficiencia cardiaca congestiva). Puede haber infarto cardiaco por vasculitis. •Manifestaciones renales: La hematuria o proteinuria indoloras suelen presentarse como único síntoma renal. Debido al temprano reconocimiento y control del lupus, la última etapa de la afectación renal se da en menos del 5% de los pacientes. Es una de las principales causas de morbi-mortalidad en LES; la clasificación de la nefritis lúpica se presenta más adelante, en este mismo capítulo.


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Casi todos los pacientes con lupus presentan depósitos de inmunoglobulina en los glomérulos, pero solo la mitad padece nefritis clínica, definida por proteinuria. Al inicio asintomáticos y después edema del síndrome nefrótico. Análisis de orina (hematuria, cilindros y proteinuria). •Manifestaciones neurológicas: Alrededor del 10% de los pacientes suele presentar convulsiones o psicosis. Una tercera parte puede dar positivo en un test por anomalías en el fluido cerebroespinal. El lupus puede afectar encéfalo, meninges, médula espinal, nervios craneales y periféricos. Puede provocar: -Disfunción cognitiva leve (más frecuente). -Cefalea (migrañosa o inespecífico) -Crisis convulsivas de cualquier tipo. -Depresión y ansiedad. •Anomalías de los linfocitos T: Las anomalías en linfocitos T señaladas se asocian con el lupus eritematoso sistémico, incluyendo déficit de CD45 fosfatasa, incremento del CD40 ligand. También asociado con el LES es el incremento del FceRIg, que reemplaza la cadena TCR z, que es deficiente en algunos pacientes de LES. Otras anomalías incluyen: -Nivel de calcio incrementado y sostenido en linfocitos T -Incremento moderado del inositol trifosfato -Reducción del PKC phosphorylation -Reducción del Ras señalado-MAPA-kinase-cascada -Deficiencia de la actividad de la proteína kinase A I. •Manifestaciones pulmonares: Las manifestaciones más frecuentes son: pleuresía, que es una inflamación y una acumulación excesiva de líquido en las membranas que envuelven los pulmones y derrame pleural. La neumonitis lúpica causa disnea, fiebre y tos. En la radiografía se muestran infiltrados migratorios y atelectasia segmentaría. Los infiltrados en Lupus son más frecuentes por infección, por ejemplo, tuberculosis. •Manifestaciones oculares: -Ceguera permanente por vasculitis retiniana. -Conjuntivitis -Epiescleritis -Neuritis óptica -Síndrome seco. El síndrome de Evans* puede presentarse durante la exacerbación del lupus, complicando una hospitalización. (*Es una entidad clínica autoinmune que se manifiesta por la presencia de trombocitopenia y anemia hemolítica, las cuales pueden variar en el tiempo de aparición, el curso o su duración). El lupus puede presentar variadas complicaciones oculares, muchas de las cuales se comparten con la artritis reumatoídea, como el ojo seco, la escleritis y las úlceras corneales periféricas, pero el compromiso más grave se presenta por el compromiso vasculítico de la retina y del nervio óptico. La vasculitis retinal de estos pacientes se caracteriza por exudados algodonosos o hemorrágicos: los algodonosos corresponden a infartos de la cámara anterior. La vasculitis retinal, es un cuadro que no suele ser tan grave y, por lo general, no causa una pérdida tan marcada de la agudeza visual, pero ocasionalmente puede dar alteraciones graves, con pronóstico visual muy malo. Imagen con fines Didácticos: A, B, C: Vasculitis retinal en el LES, exudados algodonosos; D: Neuropatía óptica isquémica en paciente con LES. Fuente: http://www.mednet.cl. Medwave 2006 Ago; 6(7):e1882 doi: 10.5867/medwave.2006.07.1882. Foto bajo licencia que permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.


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Otro compromiso retinal que pueden presentar los pacientes con lupus es la retinopatía hipertensiva, ya que tienen compromiso renal; y también pueden tener alteraciones secundarias a oclusiones venosas, asociadas con el síndrome antifosfolípidos. Por último, otra manifestación ocular del LES es la vasculitis del nervio óptico, con infarto de éste, lo que se traduce en una disminución grave e irreversible de la agudeza visual y, en el fondo de ojo, un edema pálido del nervio óptico. En algunos casos, el diagnóstico de la vasculitis retinal puede ayudar a diagnosticar un LES diseminado. En la poliarteritis nodosa la situación es similar a la del Lupus: ojo seco, escleritis, úlceras corneales, retinopatía hipertensiva y vasculitis retinal. PARAMETROS SEROLOGICOS DE LES

•Diagnostico: No existe una prueba inequívoca para el diagnóstico del lupus, con lo que se basa en la clínica y los hallazgos analíticos. Los criterios del ACR tienen una sensibilidad de 96% y especificidad de 96%. La elevación del anticuerpo antinuclear (ANA) a títulos de 1:40 o > es el criterio diagnóstico más sensible. Más del 99% de pacientes con lupus tienen una elevación de ANA. Aunque una proporción significativa de pacientes puede tener ANA negativos al inicio de la enfermedad. Algunos médicos hacen el diagnóstico según los criterios de clasificación ACR (véase más adelante). Los criterios, sin embargo, se establecieron principalmente para usarse en la investigación científica (es decir, inclusión en una prueba aleatoria controlada), y los pacientes pueden tener lupus a pesar de que nunca se hayan encontrado con los síntomas. Los anticuerpos antinucleares testados y los anticuerpos antinucleares anti-ENA forman el pilar principal de un estudio serológico para lupus. Los anticuerpos antifosfolípidos se dan más a menudo en LES, y pueden predisponer a la trombosis. Más específico es el anticuerpo anti-smith. Otros estudios rutinarios efectuados en presuntos LES son los niveles del sistema del complemento (niveles bajos sugieren consumo por parte del sistema inmunitario, electrolitos y función renal (trastornada si el riñón está afectado), enzimas del hígado y un recuento completo de la sangre. Se han encontrado evidencias que sugieren que el LES puede tener incidencia en el cáncer al pulmón y cáncer de testículo. •Clasificación: El Colegio de Reumatología de EE. UU. estableció 11 criterios en 1982 que se revisaron en 1997como instrumento de clasificación para poner en funcionamiento la definición de LES en las pruebas clínicas. No tenían la intención de ser usados para diagnosticar pacientes individuales y no hicieron bien en este trabajo. Un paciente debe presentar 4 de los 11 criterios, ya sea simultáneamente o en serie, durante un determinado periodo de observación, para ser clasificados como LES – para las propuestas de inclusión en pruebas clínicas: Criterios diagnósticos según la ARA: •Erupción o exantema malar (en las mejillas en “alas de mariposa”) •Erupción discoide (manchas rojas levantadas con escamas queratósicas adherentes y taponamiento folicular; puede ocurrir cicatrización atrófica en viejas heridas) •Fotosensibilidad (erupción cutánea como resultado de una reacción adversa a la luz solar) •Úlceras orales •Artritis •Afectación Renal (más de 0,5g/día de proteína en la orina, o restos de células vistos en la orina bajo un microscopio) proteinuria persistente > 0,5 g/24 h o +++ o cilindros celulares (pueden estar formados por glóbulos rojos o hemoglobina, granulares, tubulares o mixtos) •Neurológicas: Convulsiones o Psicosis •Serositis: Pleuritis o Pericarditis •Hematológicos: Anemia hemolítica (bajo recuento de glóbulos rojos) con reticulosis o leucopenia (bajo recuento de glóbulos blancos) o linfocitopenia (bajo recuento de linfocitos) o trombocitopenia (bajo nivel plaquetario) •Anticuerpos anti-ADN o Anticuerpos anti-Sm o falso positivo en estudio serológico para sífilis (VDRL falso positivo por 6 meses) o anticuerpos antifosfolípidicos positivos. •Estudio fluorescente de anticuerpos antinucleares positivo (ANA positivos) Algunos pacientes pueden tener LES sin presentar 4 de los criterios obligados para el diagnostico del lupus, y el este lupus se asocia a otras manifestaciones además de las mencionadas anteriormente. •Respuestas inmunológicas en el LES: El LES es la enfermedad más florida de todas las autoinmunes no organoespecificas. La evidencia clínica de respuestas inmunitarias anormalmente vigorosas está en la esplenomegalia y las linfadenopatías que se encuentran en los estadios iniciales de la enfermedad.


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Por el contrario, pacientes con nefritis en estadio terminal muestran el fenómeno de inmunosupresión inducida por la insuficiencia renal, con mejoría de los aspectos no renales de la enfermedad. Hay signos de laboratorio de respuesta inmunológicas celular y humoral anormales, con anticuerpos y producción policlonal de inmunoglobulinas. Sin embargo, la presencia de anticuerpos autorreactivos es bastante compatible con una vida normal, como se observa en pacientes con buena salud que tienen autoanticuerpos organoespecificos y no organoespecificos circulantes. •Autoanticuerpos (ANA): Se trata del principal autoanticuerpo en el LES (imágenes adjuntas) y puede demostrarse de varias formas su presencia. La prueba fluorescente de ANA empleando sustrato murino ha sido superada mediante líneas celulares tales como HEP2. Alrededor del 95% de pacientes con LES son ANA +

Imágenes con fines Didácticos: Imagen superior: ANA en el LES demostrados mediante el empleo de células HEP2. x500. Imagen central: ANA anticentromero. X 800. Imagen inferior: ANA anticentriolo. X 500.

•Anticuerpos contra antígenos nucleares extraíbles (ENA): Estos anticuerpos se designan, a veces, por las iniciales de los pacientes en quienes se detectaron por primera vez (por ejemplo, Sm en el caso de Smith), o por la descripción del antígeno (por ejemplo, RNP para la ribonucleoproteina). Las frecuencias de los anticuerpos varían con las poblaciones de pacientes estudiados y con las técnicas empleadas. Así, el Sm se encuentra en el 5% de blancos con [ES y en el 25% de negros y chinos. Un anticuerpo contra un único ENA no tiene, en ningún caso, el mismo grado de especificidad para la enfermedad que los anticuerpos contra el DNA. En el caso del síndrome de superposición conocido como enfermedad mixta del tejido conjuntivo (EMTC), los anticuerpos contra RNP se consideran necesarios para el diagnostico, sin embargo, esta especificidad está restringida a pacientes en los que no hay anticuerpos contra el DNA. Por el contrario, en pacientes con [ES, los anti-RNP se encuentran frecuentemente asociados con los anti-DNA. Otros autoanticuerpos tienen especificidades para enfermedades asociadas del tejido conjuntivo, por ejemplo, anti Ro/La para la enfermedad de Sjogren, anti-Jo-1 para la afectación respiratoria en la polimiositis, y anticuerpo antifosfolípido en el caso del síndrome de trombocitopenia/trombo-sis/livedo reticularis. •Anticuerpos contra el DNA. El anticuerpo mas característico en el [ES es el dirigido contra el DNA. En su forma más específica está dirigido contra el DNA de doble cadena (dsDNA); los anticuerpos para el DNA de cadena única (ssDNA) se encuentran en títulos variables en una amplia variedad de enfermedades infecciosas, inflamatorias y autoinmunes. El papel central del DNA como inmunageno parece menos cierto debido a que aunque se han identificado complejos anti-DNA/DNA en los lugares de daño tisular en el LES, los intentos de identificar el antígeno en los inmunocomplejos circulantes han fracasado. Además, los experimentos diseñados para reproducir el LES en animales inmunizados con DNA (incluso en cepas propensas al lupus) han sido infructuosos. La avidez y especificidad de los anticuerpos anti-DNA pueden ser factores importantes para su patogenicidad, pero también puede serlo su reactividad cruzada. Esto Ultimo puede explicar la relación entre trombocitopenia, enfermedad renal y anticoagulante del lupus, ya que as moléculas de fosfolípidos son comunes a los tres. Los anticuerpos anti-DNA de doble cadena se correlacionan de forma más clara con la enfermedad renal, cerebral y cutánea del LES, midiéndose mediante ensayos de fijación del complemento, inmunoprecipitacion y ELISA. La manera ms especifica de identificar la forma nativa del anticuerpo contra la doble cadena es mediante el empleo de Crithidia lucilliae como sustrato en una prueba de fluorescencia.


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Imágenes con fines Didácticos: Imagen superior izquierda: Inmunofluorescencia directa de piel sana: presencia de de IgM y C3b del complemento en la unión dermoepidérmica. Imagen superior derecha: Test de la “Banda Lúpica”. Fragmento cutáneo teñido con H&E que muestra un discreto engrosamiento de la unión dermoepidérmica. •Prueba de la 'banda' del lupus. La afectación habitual de la piel se refleja en el aspecto histológico, que muestra inmunoglobulinas y componentes del complemento depositados de forma lineal a lo largo de la unión dermoepidérmica. Esto constituye la prueba de la 'banda' del lupus y es razonablemente específica para el lupus con tal de que la biopsia se tome de piel no afectada clínicamente (el depósito de inmunoglobulinas se encuentra en otros trastornos de la piel que no son del tipo del lupus). Curiosamente, puede haber correlación entre esto y la nefritis, lo que proporcionaría más pruebas sobre la naturaleza ubicua del depósito de inmunocomplejos.


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•Anticuerpos de reactividad cruzada: Un anticuerpo que puede reaccionar con un antígeno propio no tiene por qué estar generado necesariamente por ese antígeno. De hecho, es muy difícil inducir experimentalmente anticuerpos contra el DNA de doble cadena. La reactividad cruzada entre, por ejemplo, los carbohidratos de la superficie bacteriana y las estructuras centrales de proteínas nucleares es una explicación más probable para la generación de anti-cuerpos antinucleares. La teoría de la red idiotipica también puede explicar tales reacciones cruzadas. •Tratamiento: El LES es una enfermedad crónica que en la actualidad no tiene cura. Hay, sin embargo, algunos medicamentos, como los corticoides y los inmunosupresores que pueden controlar la enfermedad y prevenir brotes. Los brotes se tratan normalmente con esteroides, con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad para contener el proceso de la enfermedad, reduciendo la necesidad de esteroides y prevenir brotes. Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad actualmente en uso son: antimaláricos (hidroxicloroquina), la azatioprina y el micofenolato. La ciclofosfamida se usa para nefritis severa u otras complicaciones de órganos dañados. Los pacientes que requieren esteroides frecuentemente pueden desarrollar obesidad, diabetes y osteoporosis. De ahí que los esteroides sean evitados siempre que sea posible. Medidas tales como evitar los rayos solares (para prevenir problemas derivados de la fotosensibilidad) pueden también tener algún efecto. Otros inmunosupresores y trasplantes autólogos de células de la médula ósea están siendo investigados. En aquellos casos en los que los anteriores tratamientos han fracasado, se recurre a los fármacos biológicos, como el Rituximab. Este medicamento que elimina los linfocitos B, aunque se utiliza principalmente frente a la leucemia, ha ganado mucho en el tratamiento del lupus refractario. CLASIFICACION DE LA NEFROPATIA LUPICA SEGÚN LA OMS •Pronóstico: El LES está considerado incurable pero es altamente tratable. En la década de los 50, la mayoría de los pacientes diagnosticados de LES vivían menos de 5 años. Los avances en diagnóstico y tratamiento han aumentado la supervivencia al punto en que más del 90 % de los pacientes ahora sobrevive más de 10 años y muchos pueden vivir relativamente sin presencia de síntomas. De acuerdo con la lupus Foundation of America, "hoy en día, la mayoría de la gente con LES puede esperar vivir una vida normal" El pronóstico es normalmente peor para hombres y niños que para mujeres. Si los síntomas siguen presentes después de los 60 años de edad, la enfermedad tiende a tomar un curso más benigno. La mortalidad precoz dentro de los 5 años, es debida a la insuficiencia de un órgano o a infecciones sobre agregadas, ambas causas pueden ser evitadas con un diagnóstico a tiempo y su tratamiento adecuado. El riesgo de mortalidad es 5 veces mayor en comparación con la población normal en las últimas etapas, lo cual puede ser atribuido a ECV adquiridas por la terapia esteroidea, la causa principal de muerte para las personas con LES.


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Artropatía Psoriasica

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Imagen 1.- Artritis psoriásica grave (artritis mutilante). Período de calma de la psoriasis. Obsérvese que persiste la deformidad y tumefacción que aparentemente acorta el tamaño de los dedos con una severa alteración de la función articular. Imagen 2.- Artritis psoriásica grave (artritis mutilante). Existe una artropatía intensamente destructiva, que afecta a todas las articulaciones de las manos y las muñecas. Las falanges están telescopadas. Obsérvese la actividad de la psoriasis. Imagen 3.- Artritis psoriásica grave (artritis mutilante). Participación simultanea de las articulaciones interfalángicas distales y proximales. La distribución suele ser menos simétricas que la artritis reumatoide. Adviértase además, dislocación y deformidad de las articulaciones metacarpo falángicas e interfalángicas de los dedos de las manos. Imagen 4.- Artritis psoriásica grave (artritis mutilante). Radiografia de las manos. El informe radiológico declaró dislocación y deformidad de articulaciones metacarpofalángicas. Además, destrucción de superficies articulares y reabsorción parcial de algunas falanges.


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Artropatía Psoriasica

INFORMACION BASICA: •Introducción: Artritis psoriásica (AP): Es una artropatía inflamatoria, casi siempre seronegativa (ausencia de factor reumatoide en el suero), que se manifiesta en pacientes con psoriasis. La identificación de la artritis psoriásica como una entidad propia, diferente de otras formas de artritis como la artritis reumatoide, está hoy en día bien establecida. En la década de los setenta, Wright y Molí describieron cinco subgrupos clínicos de artritis psoriásica e incluyeron a esta entidad dentro de las llamadas espondiloartropatías, en base a diversas similitudes genéticas y manifestaciones clínicas con otras entidades de este grupo. No obstante, la correcta filiación nosológica y la adecuada clasificación de sus diversos tipos continúa siendo un tema sujeto a discusión. •Epidemiología: Estudios recientes situarían la prevalencia de AP alrededor del 0,5% de la población, una cifra más elevada que la sugerida inicialmente. La prevalencia de la psoriasis en la población general es del 2-3%, mientras que la frecuencia de artritis en pacientes con psoriasis es muy variable en los diferentes estudios con tasas que se sitúan entre el 6 y el 42% de los pacientes (hasta un 30% en algunos le los estudios más recientes). La incidencia de la enfermedad es de 3,4 a 8 casos por 100.000 personas/año. La AP afecta con igual frecuencia a varones que mujeres. Puede iniciarse en cualquier época de la vida, aunque su máxima de incidencia es en la cuarta década. •Etiopatogenia: Factores genéticos: La existencia de factores genéticos en la psoriasis y la AP es incuestionable. Estudios poblacionales recientes demuestran que el riesgo relativo de psoriasis en familiares de pacientes con psoriasis sería entre 4 y 10 veces mayor que en la población general. Diversos estudios evidencian que más del 40% de pacientes con AP le un familiar de primer grado con psoriasis o AP. Además, se ha observado una frecuencia aumenta de psoriasis y AP en gemelos mono y dicigotos. La agregación familiar sería más evidente en que los pacientes con AP cuya psoriasis se ha iniciado más tempranamente. La herencia de la psoriasis y la AP es poligénica. Se ha descrito asociación de diversos alelos HLA, especialmente de clase I (B13, B17, B27, B38, B39, Cw6), aunque también con alelos de clase II (DR7 y DR4) tanto con la enfermedad cutánea como con la articular. De todos estos determinantes genéticos, el HLA Cw0602 es el principal alelo de predisposición a la psoriasis cutánea. Debido a la mayor heterogeneidad clínica de la artritis (formas axiales, mixtas, oligoarticulares...), la asociación de estos antígenos con la AP es más compleja. No obstante, el antígeno HLA-B27 define aquellos pacientes destinados a desarrollar artritis, especialmente con afectación axial (Sacroilitis radiológica y/o espondilitis). Otros genes dentro del sistema HLA como el MICA-A9, próximo al locus HLA-B parece conferir una mayor susceptibilidad para la AP, de forma independiente al HLA-Cw*0602. Tabla 1. TABLA 1. GENES/POLIMORFISMOS ASOCIADOS A LA SUSCEPTIBILIDAD A LA ARTRITIS PSORIÁSICA. EN LA TABLA SE MUESTRAN LAS ASOCIACIONES GENÉTICAS MÁS RELEVANTES DESCRITAS Y SU POSIBLE FUNCIÓN EN LA PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD Gen

Cromosoma Función

HLACw*0602

6p21

Presentar péptidos citoplasmáticos a linfocitos T CD8

MICA

6p21

Molécula coestimuladora que tiene como ligando al receptor NKG2D expresado de linfocitos T CD8 y células NK

HLA clase II

6p21

Presentación de péptidos a los linfocitos T CD4

IL12B

5q33

Subunidad de la citocina IL-23. La IL-23 está implicada en la generación y activación de linfocitos Th17

IL23R

1p31

Subunidad del receptor de la IL-23

IL2/IL21

4q27

La IL-21 es una citocina producida por los linfocitos Th17

TNFA

6p21

Codifica la citocina inflamatoria TNF-α

TNFAIP3

6q23

Codifica la enzima A20, implicada en la señalización de la respuesta al TNF-α

TNIP1

5q33

Codifica para la proteína 1 de interacción con TNFAIP3. Ambas están implicadas en la señalización de la respuesta al TNF-α

Modificado de Nograles et al y Liu et al.

Un estudio de ligamiento para buscar un locus de susceptibilidad en la artritis psoriásica, utilizando 1.000 marcadores microsatélites de todo el genoma, ha logrado identificar un locus en el cromosoma 16q: uno de estos genes candidatos podría corresponder al gen CAR15 (NOD2), del cual se conoce también su asociación con la enfermedad de Crohn. •Factores ambientales: Diferentes observaciones clínicas avalan la importancia que tienen los factores infecciosos en la patogenia de la enfermedad, como la clásica aparición de brotes de psoriasis guttata después de infecciones estreptocócicas o el inicio explosivo de una psoriasis cutánea o una artropatía psoriásica especialmente grave en pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humana. Además, en algunas poblaciones africanas se ha encontrado una mayor prevalencia de infección por VIH en pacientes con AP que en la población general. Los microtraumatismos pueden jugar un papel relevante en el desarrollo de la sinovitis psoriásica. Al igual que en la piel, podría ocurrir un verdadero fenómeno de Koebner en las articulaciones de pacientes con psoriasis. Se ha documentado la presencia de un traumatismo previo unos meses antes del inicio de la artritis en el sitio de la inflamación articular hasta en el 10% de pacientes.


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•Anatomía patológica: La AP se caracteriza por la presencia de sinovitis crónica y entesitis. La sinovitis psoriásica, aunque parecida a otras formaste artritis crónica, tiene unas características peculiares, que la diferencian de la artritis reumatoide y la asemejarían a las otras espondiloartropatías. También se ha planteado la hipótesis de que esta sinovitis no sea primaria sino la extensión local de un proceso inflamatorio de vecindad en la entesis (sinovitis secundaria). En la sinovitis psoriásica el proceso de proliferación vascular o neoangiogénesis tiene un papel relevante desde su inicio; el estudio macroscópico de dicha sinovial pone de manifiesto la presencia de grandes vasos de morfología tortuosa, en comparación con los vasos de morfología recta que se observan en la artritis reumatoide; estudios inmunohistoquímicos indican además la elevada expresión de moléculas implicadas en la neoangiogénesis como el VEGF (endotelial growth factor) o las angiopoyetinas. En el infiltrado inflamatorio de la sinovitis psoriásica se observa un predominio de linfocitos T CD4 con un patrón de producción de citocinas TH1 (interferón-gamma e IL-2) similar al observado en las placas psoriásicas y en la artritis reumatoide. Los linfocitos CD8 predominarían sin embargo en el líquido sinovial y en el infiltrado de las entesis. Asimismo, se ha observado marcada expresión de las citocinas TNF-alfa e IL-1B tanto en las lesiones cutáneas como en la sinovial. En la sinovitis psoriásica hay una mayor infiltración de polimorfonucleares, macrófagos CD163+ y mastocitos que en la sinovitis reumatoide. Sin embargo también se observado la presencia de folículos linfoides maduros en la sinovitis psoriásica, al igual que en la artritis reumatoide, lo que sugeriría que el linfocito B podría jugar también un papel fisiopatológico en la AP, a pesar de que es una enfermedad donde no se han detectado autoanticuerpos. •Dermatológicas: La psoriasis es una enfermedad inflamatoria que se caracteriza por la presencia de placas cutáneas eritematodescamativas. Cualquier variedad de psoriasis puede acompañar a la artritis. La onicopatía psoriásica (véase la imagen adjunta) es mejor marcador de la artritis que la extensión o tipo de la enfermedad cutánea y, en ocasiones, puede ser la única manifestación psoriásica. La onicopatía es más frecuente en los pacientes con artritis (80-90% de los casos) que en los enfermos con psoriasis no complicada (40-45% de los casos). La psoriasis antecede cronológicamente a la artritis en el 70% de los pacientes, generalmente unos 10 años antes de promedio. La artritis precede, en cambio, a la psoriasis en el 15% de los casos.

Imágenes con fines Didácticos: Imagen superior izquierda: Artritis psoriásica avanzada con importante deformidad articular y compromiso trófico de partes y anejos cutáneos. Imagen superior derecha: densidad mineral ósea conservada. Compromiso amplitud uniforme de espacios articulares, asociada a erosiones marginales con proliferación ósea lo que es especialmente acentuada en articulaciones interfalángicas distales de dedo índice y anular derecho. Cambios similares se observan en carpo y metacarpofalángicas. Compatible con artritis psoriásica. Imágenes inferiores: Radiografia de manos (focalizada a articulación interfalángica) y de pies. Manifestaciones radiológicas clásicas de la artropatía psoriásica que consiste en osteoporosis periarticular. Es significativa la presencia de erosiones articulares y rarefacción ósea de las falanges; tobillos poco afectados.


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•Osteoarticulares: Artritis periférica: La mayoría de los pacientes presentan sinovitis periférica que puede ser de una o pocas articulaciones -mono u oligoartritis-, o bien una poliartritis de grandes y pequeñas articulaciones. La asimetría es una característica peculiar de la AP. Aunque cualquier articulación puede verse involucrada en el proceso inflamatorio, el rasgo más distintivo y característico de la enfermedad es la artritis de las articulaciones interfalángicas distales. Casi siempre la afectación de esta articulación conlleva la presencia de onicopatía en el mismo dedo, sugiriéndose la presencia de aspectos etiopatogénicos comunes en ambos procesos. Otro rasgo característico de la afectación articular periférica es la presencia de un patrón de afectación radial; es decir, la participación de diversas articulaciones de un mismo dedo (por ejemplo metacarpofalángicas e interfalángicas) con frecuente preservación de otros dedos de manos o pies. Suele ser característico un mayor nivel de eritema sobre la articulación afecta y un menor nivel de dolor a la palpación que en la artritis reumatoide. Menos del 5% de los pacientes presentan una artritis grave y destructiva con osteólisis -artritis mutilante- que afecta principalmente a las pequeñas articulaciones de las manos y de los pies. En la actualidad, al igual que la artritis de IFD, no se le considera como modelo independiente. En algunos pacientes con formas graves la destrucción de los extremos óseos de una articulación -habitualmente de las manos, pies o ambos- es muy llamativa y origina imágenes típicas como la deformidad en “lápiz y copa” (estrechamiento proximal y ensanchamiento distal de las articulaciones interfalangicas distales); véase la imagen. La periostitis y la reabsorción de los penachos de las falanges distales, son otros rasgos distintivos de la enfermedad. •Dactilitis: La dactilitis o dedo en salchicha, ocasionada por la tenosinovitis de los flexores y la frecuente presencia de artritis interfalángica es otro rasgo característico y singular de la AP y un marcador clínico de las espondiloartropatías. La dactilitis puede ser manifestación inicial y a veces única de la enfermedad. La presencia de un mismo paciente de oligoartritis asimétrica y dactilitis es altamente sugestiva de AP. Aunque muy característica de la AP, la dactilitis no es patognomónica de esta afección, pues puede observarse en otras espondiloartropatías, sobre todo en el síndrome de Reiter y otras entidades (infecciones, sarcoidosis, gota, etc).

Imágenes con fines Didácticos: Imagen izquierda: Espondiloartrosis psoriásica.- Aumento de la densidad ósea en hueso ilíaco. Sacroileitis. Imagen derecha: iritis e iridociclitis (uveítis anterior). Fuente: http://www.aao.org/ •Espondilitis: Las manifestaciones axiales son el rasgo predominante en muchos pacientes con artritis psoriásica. El antígeno HLA-B27 es el marcador genético de este grupo de enfermos. Aunque la sacroiíitis subclínica es muy frecuente, sólo un 5-10% de casos evolucionaran a una espondilitis anquilosante definida. Posiblemente existen dos tipos de espondilitis psoriásica, una indistinguible de la espondilitis anquilosante primaria y otra caracterizada por una edad de inicio más tardía, afectación predominante de región cervical y aspecto radiológico característico (asimetría de las lesiones y sindesmofitos no marginales). En la mayoría de los pacientes la espondilitis se asocia con sinovitis periférica, aunque en ocasiones puede constituir la única manifestación de la enfermedad. •Entesitis: La AP es considerada una espondiloartropatía y, como tal, una de sus características es la localización del proceso inflamatorio en las entesis. La expresión clínica de las mismas se puede manifestar en localizaciones tan dispares como la pared torácica anterior, el raquis. La entesitis calcánea es la más frecuente y puede preceder en varios años al resto de las manifestaciones clínicas. La onicopaquidermoperiostitis psoriásica del primer dedo del pie es también muy característica: se caracteriza- por onicopatía, tumefacción de tejidos blandos de falange distal y periostitis de la correspondiente falange pero sin artritis de la interfalángica. •Manifestaciones extraarticulares: La más habitual es la uveítis (véase la imagen adjunta), en la mayoría de los casos relacionada con el HLA-B27. A diferencia de la artritis reumatoide, no se observan nódulos subcutáneos. Observándose: edema blando de manos o pies, asimétrico y puede preceder a la artritis. Raramente: Linfedema. Uretritis, Iritis, uveítis, más frecuente en la forma axial. Lesiones ungueal: pitting (picaduras de corrosión), estrías, distrofias y onicólisis.


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La severidad se correlaciona con la gravedad de artritis. El pitting ocurre en el 80-90%. Comparte también con el resto de las espondiloartropatías las manifestaciones cardíacas, gastrointestinales, etcétera. •Formas clínicas: La clasificación en subgrupos de las formas clínicas es uno de los aspectos más debatidos de la artritis psoriásica. La propuesta por Molí y Wright en el año 1973 en la que se reconocen cinco patrones clínicos: 1. Oligoartritis asimétrica (70%), 2. Poliartritis simétrica (15%), 3. Espondiloartropatia (5% aislada) y asociada a periférica (40%), 4. Artritis mutilante (5%) y 5. Artritis de interfalángicas distales (5-10%), fue sin duda, la más aceptada. Hoy día, sin embargo, se discute tanto la existencia de estos patrones clínicos como la frecuencia de los mismos. La diferente definición de los patrones así como los cambios que se producen en función de la duración de la enfermedad, con tendencia a un patrón poliarticular en los pacientes con mayor duración de la artritis, explican las diferencias entre los diversos estudios. Actualmente la tendencia es clasificarla en periférica y axial. Probablemente, la diferenciación de estos patrones tiene mayor sentido, incluso con significación pronostica, en el momento de inicio de la enfermedad y son de poca ayuda cuando la enfermedad está ya evolucionada. Se ha sugerido que el modelo de afección de las articulaciones interfalángicas distales no es un patrón independiente, sino una forma más de inicio de la enfermedad que posteriormente evolucionaba en un tiempo variable a cualquiera de los otros subgrupos. Ocurriría lo mismo con la artritis mutilante, que se considera hoy en una característica singular de la enfermedad pero no un grupo independiente. En función de ello, actualmente existe la tendencia de clasificar a los pacientes con artritis psoriásica en tres formas clínicas: oligoarticular, poliarticular y espondílítica. •Exploraciones complementarias: No existe ninguna prueba de laboratorio que ayude al diagnóstico. Puede observarse un incremento de los reactantes de fase aguda como la velocidad de sedimentación (VSG) o la proteína C reactiva (PCR) durante los períodos de brote. Estos marcadores, sin embargo, pueden ser normales en las formas axiales o en las formas oligoarticulares que afectan a pequeñas articulaciones. El factor reumatoide es característicamente negativo. Los anticuerpos frente a proteínas citrulinadas, los marcadores serológicos más específicos de la artritis reumatoide, se observan sólo en un 5% aproximadamente de pacientes. El líquido sinovial es de tipo inflamatorio y sin ninguna característica diferencial. Las imágenes radiológicas de la AP, aunque no son patognomónicas, sí tienen rasgos distintivos peculiares. La ausencia de osteoporosis periarticular, las erosiones asociadas a cambios proliferativos, la anquilosis y la asimetría son los rasgos más característicos; véase imágenes radiológicas adjuntas al texto. Todas las zonas de la columna pueden verse afectadas en una AP, pero la localización más común (20-40%) son las articulaciones sacroilíacas. La afectación suele ser bilateral, pero con tendencia a la asimetría o incluso unilateral. La otra característica radiológica son los sindesmofitos; éstos suelen ser de distribución asimétrica, de aspecto más exuberante que en la espondilitis primaria y de localización paramarginal. La epifisitis u osteitis de los cuerpos vertebrales, la imagen en `caña de bambú", la discitis y la fusión de articulaciones interapofisarias son manifestaciones radiológicas menos frecuentes en la espondilitis psoriásica que en la idiopática. •Diagnostico: El diagnóstico de la enfermedad es esencialmente clínico. Se va venido utilizando hasta ahora los criterios de Moll y Wright-asociaci6n de psoriasis y artritis seronegativa-; sin embargo, muchas veces el diagnostico no es tan sencillo ya que la presencia de artritis y la lesión cutánea pueden no coexistir en un momento determinado; adonde en ocasiones no existe una verdadera sinovitis, sino una entesitis o dactilitis como única manifestación de la artritis psoriásica. Con el objeto de mejorar los criterios diagnósticos de la artritis psoriásica y adecuarlos a la realidad de la práctica clínica, recientemente se van propuesto unos nuevos criterios diagn6sticos (grupo CASPAR) después de analizar una serie de más de 500 pacientes con artritis psoriásica y controles. En la tabla 1 se detallan estos criterios; en ellos se da una mayor importancia no solo a la historia personal, sino también familiar de psoriasis, así como una mayor relevancia a la presencia de manifestaciones clínicas tipo dactilitis u onicopatia. CRITERIOS DE CLASIFICACION PARA LA ARTRITIS PSORIASICA (CASPAR) La diferenciación entre psoriasis y artritis reumatoide suele ser relativamente fácil. La ausencia de nódulos y la presencia de un patrón asimétrico y/o radial, la coexistencia de entesis y/o dactilitis y la afección de las articulaciones interfalángicas distales, junto con la ausencia de autoanticuerpos (factor reumatoide, anti-proteínas citrulinadas) son los rasgos distintivos de la poliartritis psoriásica.


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El diagnóstico diferencial de las formas raquídeas comprende el resto de las espondiloartropatías, las espondilitis infecciosas, la hiperostosis vertebral anquilosante y los procesos degenerativos y tumorales. •Curso y pronóstico: La artritis psoriásica tiene u curso crónico; en estas últimas décadas diferentes estudios han demostrado que es una enfermedad grave con repercusiones sobre la discapacidad y calidad de vida similares a las observadas en la artritis reumatoide. Más del 20% de pacientes con artritis psoriásica acaba desarrollando una artropatía deformante y destructiva con marcada discapacidad y más de las dos terceras partes de pacientes tienen una artritis erosiva. El patrón de inicio poliarticular es un factor predictivo de artropatía deformante y erosiva en el curso evolutivo de la enfermedad. CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA AFECTACIÓN AXIAL DE LA ARTRITIS PSORIÁSICA EL DIAGNÓSTICO DE AFECTACIÓN AXIAL SE DEBE BASAR EN LA PRESENCIA DE 2 DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS: Dolor lumbar inflamatorio Edad de inicio < 45 años, duración > 3 meses, rigidez matutina > 30 minutos, inicio insidioso, mejoría con el ejercicio, dolor alternante en nalgas

Limitación funcional Limitación en la movilidad cervical, dorsal o lumbar en el plano sagital y frontal. Nótense las diferencias con la EA, por ejemplo que habitualmente la limitación de movimiento es menor y más asimétrica

Radiológico Sacroilitis unilateral ≥ grado 2 en radiografía simple, presencia de sindesmofitos, en RM de sacroiliacas: edema de médula ósea, erosiones o disminución del espacio articular

Abreviaturas: EA: Espondilitis anquilosante. RM: Resonancia magnética.

•Tratamiento: Tratamiento farmacológico: Es la base del tratamiento de la AP. Pueden utilizarse analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o glucocorticoides como medicación sintomática. En las formas axiales puras los AINE puede producir un gran beneficio sintomático. Los glucocorticoides por vía sistémica pueden utilizarse en algunas formas poliartículares siempre a dosis bajas y por el mínimo tiempo posible; los corticoides por vía local pueden ser muy útiles en casos de artritis persistente, especialmente en las formas mono u oligoarticulares. La infiltración local con corticoides también está indicada en casos de dactilitis o entesitis. No obstante, la mayoría de pacientes con artritis psoriásica precisarán la llamada terapia antirreumática de fondo (fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedad) para controlar los signos y síntomas de la artritis y evitar la destrucción articular y la progresión de la enfermedad. Dentro de dicha terapia antirreumática se incluyen los FAME (fármacos modificadores de la enfermedad) clásicos y la terapia biológica. La decisión sobre qué tratamiento/estrategia de tratamiento debe seguir un determinado paciente, va a estar determinada por la extensión y gravedad de la artritis psoriásica. Es importante recordar que el objetivo del tratamiento es la remisión de la enfermedad y en su defecto reducir la artritis, el dolor y la rigidez, prevenir las deformidades, todo ello para mantener una buena capacidad funcional y una óptima calidad de vida. Muchos de los fármacos disponibles actualmente para la artritis psoriásica se han ido probando a lo largo de las últimas décadas basándose en la similitud con otras enfermedades como la AR, EA, y la psoriasis. Es importante a la hora de tomar una decisión terapéutica lo expuesto a continuación: -Actividad inflamatoria: extensión de la artritis (mono, oligo, poliarticular) -Dolor -Función -Factores de gravedad de la artritis psoriásica: afectación de grandes articulaciones, daño estructural, deformidades -Factores de riesgo generales: edad avanzada, comorbilidad, medicaciones concomitantes -Deseos y/o expectativas del paciente Actualmente no disponemos de ningún tratamiento curativo, pero sí de fármacos y otras intervenciones que pueden producir una mejoría muy importante en los pacientes con artritis psoriásica. Los pilares básicos lo constituyen los tratamientos farmacológicos, a los que debemos añadir otra serie de actuaciones específicas si hay afectación cutánea, así como la fisioterapia. También, los grupos de autoayuda o asociaciones de pacientes pueden ser de gran utilidad. Recientemente, GRAPPA ha elaborado una serie de recomendaciones sobre el tratamiento de los pacientes con artritis psoriásica.


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En la figura a continuación se expone el resumen que elaboran indicando las opciones terapéuticas en función de la forma clínica de afectación.

Opciones terapéuticas según la forma de afectación de la artritis psoriásica según el GRAPPA •FAME clásicos: Estarían indicados en todas las formas de artritis psoriásica con artritis periférica persistente, generalmente formas poliarticulares y formas oligoarticulares que no se controlan con AINE y terapia local con glucocorticoídes. No son útiles para las formas axiales. Dentro de los FAME clásicos, los más utilizados: metotrexato, sulfasalacina, leflunomida y cíclosporina. Las sales de oro, los antimaláricos, la azatioprina, etc. prácticamente ya no se emplean en la artritis psoriásica. Dentro de los FAME clásicos el más utilizado en la práctica clínica son: metotrexato, a pesar de que no existe la evidencia científica suficiente sobre su efecto beneficioso sobre progresión de la destrucción articular. Dosis 7,5-25 mg/semana y produce una mejoría tanto de la artritis como de las lesiones cutáneas. Puede ocasionar diversos efectos secundarios: el más frecuente la toxicicidad hepática con elevación de transamínasas; este efecto algo más frecuente en los pacientes con artritis psoriásica que con los afectados con artritis reumatoide. -La sulfasalacina es el fármaco que ha sido objeto de mayor número de ensayos clínicos en la artritis psoriásica, confirmándose su eficacia en la artritis, especialmente en las formas poliarticulares, pero no en las lesiones cutáneas; se emplea a dosis de 2-3 g al día. La leflunomida ha demostrado también en un estudio doble ciego aleatorizado que es eficaz en la artritis psoriásica, tanto en el componente articular como en el cutáneo; la dosis recomendada es de 20 mg/día. La ciclosporina A se utiliza fundamentalmente para tratar las manifestaciones cutáneas de la enfermedad, pero también es eficaz en el componente articular. Los efectos secundarios y la exacerbación de las manifestaciones cutáneas y articulares una vez suspendida la medicación limitan su uso. -Agentes biológicos disponibles para el tratamiento de la artritis psoriásica son los antagonistas del TNF-alfa. El etanercept (receptor soluble del TNF-alfa) y el infliximab y adalimumab (anticuerpos monoclonales anti-TNF alfa, quimérico y humano respectivamente) han demostrado su eficacia en la artritis psoriásica. Los tres agentes son también eficaces en el control de la sintomatología cutánea, por lo que también poseen la indicación en la psoriasis cutánea. Los tres agentes antagonistas del TNF-alfa han demostrado en ensayos clínicos y estudios observacionales su eficacia en la artritis psoriásica resistente a FAME clásicos, como el metotrexato. Dichos agentes mejoran la sintomatología articular (tanto axial como periférica, incluyendo también la dactilitis y la entesitis) y cutánea de forma rápida. Además, se ha demostrado su efecto beneficioso sobre la progresión del daño estructural articular, evitando la progresión radiológica de la artritis. Los efectos secundarios son los mismos que los observados en la artritis reumatoide. Se han descrito casos paradójicos de exacerbación o aparición de nuevas lesiones de psoriasis en pacientes tratados con estos agentes. El etanercept se utiliza a dosis de 50 mg/semana (o 25 mg, dos veces por semana); el infliximab, a dosis de 5 mg/kg cada 6-8 semanas por vía endovenosa y el adalimumab, a dosis de 40 mg/2 semanas por vía subcutánea. Pueden utilizarse en monoterapia o asociados a otros FAME como el metotrexato. Los 3 fármacos tienen una eficacia similar re la artritis y de acuerdo con las guías de tratamiento actuales estarían indicados en casos de artritis psoriásica que han fracasado a los FAME clásicos y nunca como primera opción de tratamiento. Existen diversos medicamentos biológicos que modulan la función de los linfocitos T que han demostrado su eficacia en la psoriasis cutánea como el alfacept y el efalizumab, pero su eficacia en la artritis psoriásica está por demostrar. El mecanismo de acción de los diferentes fármacos se resume en la figura 1. •Tratamiento no farmacológico: Todos los pacientes con artritis psoriásica se pueden beneficiar de un programa fisioterapéutico adaptado a las necesidades individuales de cada uno. El reposo y la cinesiterapia pasiva serian útiles en la fase aguda y la medida de que el paciente mejora se inician ejercicios activos-asistidos y finalmente, ejercicios dinámicos. Las indicaciones quirúrgicas en pacientes con artritis psoriásica son semejantes a las que presentan los pacientes con artritis reumatoide o espondilitis anquilosante.


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•Tratamiento farmacológico de la artritis psoriásica En la tabla a continuación se describe las distintas modalidades de tratamiento, así como de la evidencia disponible. Tabla de evidencia de las distintas opciones terapéuticas con su nivel de evidencia (NE) y grado de la recomendación (GR) según el grupo GRAPPA.

Gravedad

Fármaco

NE

GA

AINE

A

Para el control del dolor

Infiltración GC

D

En artritis persistentes, evitar placas de psoriasis, repetir en función de la clínica

SSZ, LEF

A

Leve

Artritis periférica

90,9% MTX, CsA

B

anti-TNF

A

AINE

A

Fisioterapia

A

Educación, analgesia e infiltración

A

Moderada a grave

anti-TNF

A

Leve

AINE, fisioterapia, GC

D

Moderada

FAME

D

Grave

Anti-TNF

A

Moderada o grave

Afectación axial

Entesitis

Leve a moderada

Comentarios

Valorar en enfermedad leve refractaria. No hay evidencia de que los FAME sean mejores que los anti-TNF. El efecto es mayor con los antiTNF Para pacientes que han fallado a ≥ 1 FAME, y son efectivos para la artritis periférica y daño radiológico.

86,4%

Los pacientes con Aps parecen responder igual que en la EA

87,9%

Abreviaturas: GA: Grado de acuerdo. NE: Nivel de evidencia. AINE: Antiinflamatorio no esteroideo. GC: Glucocorticoides. SSZ: Sulfasalazina. MTX: Metotrexate. LEF: Leflunomida. CsA: Ciclosporina A. FAME: Fármaco modificador de la enfermedad.

•Tratamiento no farmacológico: Propuesta de un programa de rehabilitación para pacientes con artritis psoriásica: Enfermedad articular predominante: --Ejercicios de fortalecimiento muscular --Ejercicios de mantenimiento de la forma física --Ejercicios de estiramiento --Fisioterapia (cuando sea necesaria) --Terapia ocupacional --Educación al paciente Enfermedad axial predominante: --Ejercicios de fortalecimiento muscular --Ejercicios de mantenimiento de la forma física --Ejercicios de estiramiento --Fisioterapia (cuando sea necesaria) --Terapia ocupacional --Educación al paciente --Ejercicios posturales --Ejercicios respiratorios


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Figura 1. Comentarios del Autor: Sindrome SAPHO es un término adoptado en 1987 por Chamot para designar un grupo de 5 manifestaciones clínicas y radiológicas frecuentemente combinadas. Hay ausencia de evidencia serológica de factor reumatoideo, alta incidencia de sacroileitis, enteropatías y mayor incidencia de presencia antígeno HLA B27. El criterio diagnóstico propuesto para este síndrome es: 1. Pústulas características o acné en presencia de sinovitis estéril, hiperostosis u osteítis 2. Sinovitis estéril, hiperostosis u osteítis que comprometen el esqueleto axial o periférico (especialmente la pared anterior del tórax, cuerpos vertebrales, articulaciones sacroiliacas), con o sin lesiones características en la piel (pústulas). 3. Sinovitis estéril, hiperostosis u osteítis, que comprometen el esqueleto axial o periférico (especialmente múltiple metáfisis de huesos largos en los niños), con o sin lesiones características en la piel (pústulas).

Bibliografía Vasudevan AR, Ginzler EM. Clinical features of systemic lupus erythematosus. En: Rheumatology. Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH (ed). Mosby Elsevier (2011). Hahn BH. Lupus eritematosos sistémico. En: Harrison. Reumatología. Fauci AS, Langford CA (eds). Ed. MCGraw HillInteramericana (2007). Ferrandiz, C.: «Dermatosis eritematoescamosas (I). Psoriasis. Eritrodermias.» en Dermatología clínica.- Madrid: MMI Elsevier España, S.A. ISBN 84-8174-537-5 American College of Rheumatology 2012 Fitzgerald O. In: Psoriatic arthritis. Firestein GS, Budd RC, Gabriel SE, et al, eds. Kelley's Textbook of Rheumatology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2012: chap 77. Husni ME. Psoriatic arthritis. In: Carey WD, ed. Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine. 2nd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2010. http://www.reumatologiaclinica.org/ http://www.ser.es/wp-content/uploads/2015/10/Manual-SER.pdf


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Dermatomiosistis Paraneoplasica

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Imagen 1.- Dermatomiositis paraneoplásica. Paciente de 62 años de edad que ingresa por presentar debilidad muscular progresiva y grave de brazos y piernas; pérdida ponderal. Además, eritema violáceo en la parte superior del pecho, cuello y sobre todo en la cara, algo descamativo. Es clara la disposición de este eritema violeta alrededor de los ojos o heliotropo con edema. Con buena voluntad se observa pápulas eritematosas violáceos a nivel de los nudillos de los dedos (pápulas de Gottron). Evolución 7 meses. Imagen 2.- Dermatomiositis paraneoplásica. Obsérvese el eritema violáceo que se acompaña de edema severo de partes blandas que determina una expresión de sufrimiento. Debido a la rápida evolución del cuadro se investigó la presencia de neoplasia sobre todo pulmonar y del tubo digestivo. Un estudio baritado de este último confirmó la presencia de una imagen muy sugestiva de neoplasia, se confirmó la naturaleza maligna tras el estudio de la biopsia. Se realizó además biopsia de piel afecta. Imagen 3.- Dermatomiositis paraneoplásica. En 1, biopsia de tumoración gástrica. Cáncer gástrico tipo intestinal que muestra la formación de una glándula (recuadro) por células malignas que invaden la pared muscular del estómago (H & E.).En 2, biopsia de piel. Infiltrados dispersos de linfocitos alrededor de las vénulas del plexo superficial, linfocitos salpicados a lo largo de la unión dermoepidérmica junto con alteración vacuolar de la misma, aspecto emborronado de la unión dermoepidérmica y epidermis adelgazada, desprovista de crestas interpapilares separadas.


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Dermatomiositis Paraneoplásica

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Imagen 1.- Dermatomiositis paraneoplásica por cáncer de cérvix. Mujer de 48 años de edad, operada a los 42 años de cáncer de anexos (útero? ovarios?). Años más tarde, aparecen síntomas y signos muy sugestivos de dermatomiositis la misma que fue certificada posteriormente. Actualmente ingresa por cuadro agudo. Semiológicamente se evidencian signos de enfermedad sistémica, caquexia avanzada, cambios de coloración de la piel con hiperpigmentación y signos muy sugestivos de atrofia muscular. Nótese el gran edema. Con la sospecha de recurrencia o nueva neoplasia se sometió a estudios. Examen ginecológico: masa tumoral de aspecto fungiforme localizada en el cérvix. Ecografía de pelvis: masa tumoral. Citología de cérvix: lesión intraepitelial escamosa. Imagen 2.- Dermatomiositis paraneoplásica por cáncer de cérvix. A mayores detalles se evidencia edema de tegumentos e hiperpigmentación difusa de la piel.

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Imagen 3.- Dermatomiositis paraneoplásica por cáncer de cérvix. Ecosonograma de pelvis. Es evidente una masa tumoral sólida ecogénica y retrovesical, hasta aquí ésta es indiferenciable de un mioma. Imagen 4.- Dermatomiositis paraneoplásica por cáncer de cérvix. Células anormales de una lesión intraepitelial escamosa de alto grado. Estas células a diferencia de las normales son más pequeñas, poseen menos citoplasma con grandes núcleos atípicos y presentan un incremento correspondiente en la relación nuclear-citoplásmica.


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Livedo Vasculitis

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3 Imagen 1. Lupus eritematoso sistémico con livedo vasculitis (livedo reticularis).- Mujer de 51 años de edad que ingresa por manifestaciones sistémicas y un patrón cutáneo semejante a una red, definido por máculas eritematosas y violáceas. Las manifestaciones sistémicas fueron muy sugestivas de lupus eritematoso sistémico, de hecho, los análisis específicos así lo certificaron. Imagen 2.- Lupus eritematoso sistémico con livedo vasculitis. Nótese la vasculitis en forma de red. Se descartó racionalmente el síndrome antifosfolipídico. Imagen 3.- Lupus eritematoso sistémico con Livedo vasculitis. Biopsia de piel afecta. Suboclución vascular y fibrina en la pared del vaso H&E 400X. Infiltrado inflamatorio perivascular e intersticial, neutrófilos y eosinófilos. Presencia de material fibrinoide en las paredes de los vasos sanguíneos pequeños de la dermis superior (H & E.).

Comentarios del Autor: El livedo vasculitis o vasculitis livedoide (VL) en esta paciente y por lo general en su forma de presentación, se dispone como una red que se ubica preferentemente en la cara, tórax y extremidades superiores. Normalmente la piel dentro de las zonas eritematosas está pálida. Se descartó síndrome de Sneddon (livedo reticular asociado a enfermedad vasculocerebral), así como el contexto del síndrome antifosfolípido. Se realizó biopsias de piel y renal, ésta última para investigar probable glomerulonefritis lúpica. La imagen 3 muestra la histopatología de la biopsia de piel afecta.


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Livedo Vasculitis

INFORMACION BASICA: •Livedo vasculitis (LV).- La vasculitis livedoide, también conocida como vasculitis hialinizante segmentaria, atrofia blanca de Milian o lívedo reticular con ulceraciones estivales (invierno/verano), es una vasculopatía trombógena de los capilares dérmicos superficiales de las piernas, de etiología desconocida, que cursa con úlceras dolorosas, recidivantes que curan dejando cicatrices atróficas blancas, rodeadas por teleangiectasias y áreas hiperpigmentadas. Para clarificar esta verdadera mezcla de términos, los que pueden ser útiles serían: livedo racemoso (azul pálido, con ramificaciones) que denota suboclusión u oclusión de vasos dérmicos, pueden las máculas ser eritematosas o aún purpúricas, con un patrón clínico que sugiere variedad de mecanismos de producción, lupus eritematoso o émbolos de colesterol, por ejemplo. No resuelve al calentar el área y si es extenso puede simular un patrón retiforme, confundiéndoselo con el livedo reticular. Livedo reticular: máculas azul pálidas en forma de red secundarias a un vasoespasmo de los vasos pequeños de la dermis, responde al calor, revertiéndose. No ocurre, a diferencia de lo que se ha publicado al respecto en el síndrome de Sneddon, lupus eritematoso, poliarteritis nudosa o livedo vasculitis. •Hallazgos morfológicos en la livedo vasculitis: dado los catorce nombres con que diferentes autores de diversos países llamaron a lo mismo (fenómeno frecuente en la dermatología), describiremos las características clínico-patológicas de la LV. La incidencia estimada es de 1:100.000 por año, con predominio 3:1 en mujeres; la edad promedio es 30 años. El curso clínico es crónico con exacerbaciones frecuentes, especialmente en verano. Las lesiones, casi siempre simétricas y bilaterales se localizan en las piernas, los tobillos y el dorso de los pies; muy rara vez afectan el tronco, miembros superiores y sectores acrales. En los estadios iniciales se pueden observar pequeñas máculas, pápulas, placas y ampollas en orden decreciente de frecuencia, las ampollas son hemorrágicas y le siguen luego costras serohemáticas, el síntoma crucial es el dolor. La livedo racemosa puede o no encontrarse. En el período de estado, las ulceraciones o úlceras dolorosas junto a las cicatrices se han descrito inexorablemente. Las úlceras con formas geométricas, policíclicas, redondeadas u ovales duelen en todos los casos, las cicatrices son atróficas siempre y pueden estar rodeadas de telangiectasias, el edema no siempre está presente. Las cicatrices del tipo atrofia blanca de Milian, no son exclusivas de la LV y suelen estar rodeadas de una hiperpigmentación vicariante que las circunda. •Histopatología: existe controversia acerca del compromiso de las arteriolas y de los vasos del subcutáneo y muchos autores no han brindado información al respecto. Hay sí, acuerdo sobre la presencia de trombosis y depósitos de fibrina en la pared de los vasos, algún desacuerdo acerca del infiltrado inflamatorio perivascular, que de existir (existe) califica a la entidad como de una verdadera vasculitis. Los cambios se observan en forma "segmentaria", en áreas o "salteados", no son continuos, de ahí el término "vasculitis hialinizante segmentaria". Los estudios de inmunofluorescencia y microscopía electrónica resultaron contradictorios y poco claros, con la excepción de los trombos y la fibrina en la pared vascular. Imagen con Fines Didacticos.- Histopatologia de vasculitis de la piel.

TROMBOS

FIBRINA NEUTROFILOS Por correlación clínico-patológica es evidente que los vasos de la dermis profunda y el subcutáneo se encuentran afectados, la LV puede acompañarse de livedo racemosa (vénulas post-capilares con depósito de fibrina) o si una arteria se altera por la fibrinacoágulo, se produce hipoxemia, decoloración lívida siguiendo las vénulas post-capilares como en el síndrome de Sneddon; de todas formas la existencia de livedo racemosa no es requisito para el diagnóstico de LV. Los trombos pueden afectar los plexos superficial y profundo dérmicos y los septos superficiales de la hipodermis se acompañan de estasis capilar y luego arteriolar, disminuye la oxigenación de los tejidos por un menor flujo sanguíneo, pudiendo llegar al infarto. El compromiso arteriolar es secundario dado que el infarto acral es excepcional. El infiltrado celular perivascular varía de denso a escaso y es mixto en su composición, junto con el depósito de fibrina constituye una verdadera vasculitis. En la vasculitis leucocitoclásica existe un predominio de neutrófilos y polvo nuclear y en la séptica, no se observa fibrina en la pared vascular. El dolor es el resultado de la isquemia, al igual que el infarto cutáneo y altera en forma importante la calidad de vida de los pacientes.


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Livedo Vasculitis

En resumen, la LV podría no ser una entidad específica sino un patrón de respuesta a diferentes circunstancias, el patrón subyacente es el depósito de fibrina en las paredes de los vasos y/o trombos en la luz vascular, junto al infiltrado perivascular afectando los vasos de la dermis y en ocasiones de los septos hipodérmicos superficiales. La morfología variable de las lesiones se debe a la disposición de los vasos dérmicos. •Etiopatogenia: aún no existe un concepto universalmente aceptado sobre etiología y la patogénesis de la LV (en gran medida desconocidos), se considera una vasculopatía trombógena con fenómenos vasooclusivos en el contexto de un estado de hipercoagulabilidad secundario a un descenso de la actividad fibrinolítica de la sangre, por liberación defectuosa local del activador del plasminógeno tisular desde la pared de los vasos, por lo que las plaquetas muestran una mayor tendencia a agregarse aumentando la hipercoagulabilidad y viscosidad local y la tendencia a la oclusión vascular. Los diferentes mecanismos patogénicos incluyen activación plaquetaria y linfocitaria con escasa o nula liberación de mediadores inflamatorios. Es probable que el depósito de complejos inmunes que se detecta en las lesiones tardías, sea un fenómeno secundario o epifenómeno. ASOCIACIONES CLINICAS DE LIVEDO RETICULARIS CON PURPURA, NECROSIS Y/O NODULOS Existe un grupo de enfermedades que se asocian a menudo con la LV, son los trastornos de la coagulación de diversas causas; niveles aumentados de fibrinopéptido A, indicativos de un estado trombogénico; así como numerosos casos de personas con anticoagulante lúpico o con incremento de los niveles de anticuerpos anti-cardiolipina, en el síndrome antifosfolipídico, lo que altera la actividad fibrinolítica; la Tabla adjunta resumen las causas de LV. Se han descrito otras patologías asociadas que contribuyen a un estado de hipercoagulabilidad y aumento de la viscosidad sanguínea, como la mutación G20210A del gen de la protombina y del factor V de Leiden, la hiperhomocisteinemia y el déficit de proteína C o de antitrombina, la trombofilia hereditaria, el aumento de actividad de las plaquetas y la disminución de la expresión de la trombomodulina en las células endoteliales. Los portadores heterocigotos del factor V (Leiden) o con mutaciones genéticas en la producción de protrombina, tienen riesgo elevado de padecer vasculopatía si consumen ciertos fármacos (estrógenos). Otras patologías a las que se ha visto asociada la LV son: el síndrome de Sjögren, la esclerodermia sistémica, la espondilitis anquilosante, la artritis reumatoide, la mononeuritis múltiple, el LES (como en el caso que presento), el fenómeno de Raynaud y la poliarteritis nudosa. Por otra parte, se han encontrado asociaciones con la policitemia vera, las disproteinemias, la talasemia menor, la trombocitosis menor, la trombocitosis esencial, la deficiencia de proteina C y S, la insuficiencia venosa crónica, la aterosclerosis, criofibrinogenemia, mutación del gen G20210A de la protrombina, homocigotos 4G/4G alelo del promotor del gen de PAI-1 , que conduce a mayores niveles de inhibidor de activador de plasminógeno-1 (PAI-1), y la deficiencia de glutatión reductasa. De igual manera, varias enfermedades tipificadas por alteración de la perfusión, tales como tromboflebitis, arteriosclerosis, infarto de miocardio, angina de pecho, patología aórtica abdominal y estenosis ilio-femoral bilateral. Un último grupo de enfermedades que parecen estar asociadas son las neoplasias, por ejemplo, la enfermedad de la cadena pesada gamma, el carcinoma del cuello del útero, el carcinoma de la vejiga, el carcinoma de nasofaringe, linfoma de células B sistémico y la leucemia mielógena crónica. La LV muestra depósitos de fibrina en la pared y el lumen de los vasos de la dermis superficial. Los trastornos genéticamente determinados de la cascada de la coagulación, trombofilia inducida por enfermedades neoplásicas y también por autoanticuerpos en enfermedades reumatológicas como el lupus eritematoso, pueden producir los mismos signos y síntomas en la piel. En el embarazo aumentan los riesgos y/o exacerbación de la enfermedad, especialmente en el tercer trimestre, sin representar riesgo fetal.


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Livedo Vasculitis

Diagnostico.- Un paciente con diagnóstico clínico e histopatológico de LV, se debe estudiar por completo en lo que respecta a las alteraciones genéticas de la cascada de la coagulación, trastornos reumatológicos y enfermedades malignas internas. Algunos trabajos indican que una vez efectuado el diagnóstico de LV, el paciente debiera ser investigado para encontrar: estados hipercoagulables, enfermedades del conectivo, trombofilias congénitas o adquiridas, paraproteinemias, hepatitis B o C y VIH, mutación del gen del factor V Leiden, proteínas C y S, mutación del gen G20210A de protrombina, niveles de homocisteína, Ac anticardiolipinas y anticoagulante lúdico. No todas estas determinaciones son de rutina y en general el tratamiento no se basa en hallazgos anormales de estos estudios laboratoriales. La Tabla 1 resumen la intervención diagnostica. CAUSAS DE LIVEDO RETICULARIS Todas estas observaciones confirman lo que ya se ha sugerido sobre la base de nuestra revisión de los hallazgos clínicos e histopatológicos, es decir, que la LV es un patrón clínicopatológico, pero no una enfermedad específica. Esta interpretación que explica también, por qué no hay un solo régimen de tratamiento, ha sido identificada para tener éxito en todos los pacientes. Si la LV se concibe como un patrón de respuesta clínico-patológico, los criterios para el diagnóstico y la definición de la misma deben ser puramente morfológicos. No hay duda, sin embargo, que una serie de cambios preceden a la manifestación clínica de la LV y que las diversas causas pueden conducir a la activación de la cascada de la coagulación, seguida por la formación de trombos en la luz de los vasos. La situación de la LV es similar a la de vasculitis leucocitoclástica, en el que múltiples causas conducen a la formación de complejos antígeno-anticuerpo, seguido por la formación de depósitos de fibrina en las paredes de los vasos y la atracción de los neutrófilos al sitio, que luego se someten a leucocitoclasia. En tanto, en la LV como en la vasculitis leucocitoclastica, los infiltrados perivasculares son secundarios a los eventos anteriores. En ambas, los mecanismos patogénicos son los sistémicos y no sólo se limitan a los vasos de las piernas. No existe aún una definición clara de vasculopatía; literalmente, vasculopatía significa "enfermedad de los vasos". LV, sin embargo, parece ser consecuencia de diversas alteraciones de la coagulación que a su vez tienen múltiples causas. La designación de LV simplemente como una enfermedad de los vasos de las piernas, es una simplificación excesiva. Es de buena práctica buscar alteraciones de la coagulación, enfermedades del colágeno y neoplasias malignas. •Tratamiento: Los objeticos del tratamiento son: -Prevención de la ulcera y el tratamiento, -Reducción del dolor, -Prevenir el desarrollo de atrofia y blanco. Las modalidades terapéuticas incluyen agentes antiplaquetarios (aspirina, dipiridamol), agentes fibrinolíticos (danazol, activador del plasminógeno tisular), agentes anticoagulantes (heparina subcutánea o Coumadin), agentes vasodilatadores (nifedipina, ácido nicotínico), agentes anti-inflamatorios (prednisona) y pentoxifilina, que puede alterar la viscosidad de la sangre y la flexibilidad eritrocitaria. Desbridamiento local y tratamiento de la infección puede ser indicada. Elevación de piernas, terapia de compresión, reposo en cama, y el cuidado de heridas tópica puede ayudar a la curación.


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Por otro lado, dado el estado procoagulante-protrombótico y de aumento de la viscosidad sanguínea, los tratamientos utilizados en los pacientes sin una enfermedad de base detectada son: A: cambios en el estilo de vida y hábitos, como dejar de fumar, vendajes compresivos (especialmente si existe dermatitis por estasis) y normalizar los niveles de homocisteína con ácido fólico y vitaminas B1 y B6. Si bien no existe un único fármaco curativo de la LV y su evolución es crónica con recaídas, la mayoría puede ser tratada con buena respuesta y mejorar la calidad de vida. Entre las opciones terapéuticas se encuentran: 1) Agentes que inhiben la función plaquetaria, antiagregantes y anticoagulantes: aspirina (en general combinada a otros agentes) (Cardioaspirina®) 81 a 325 mg por día, dipiridamol (Persantin®), que también inhibe la síntesis de tromboxano A2 y estimula la secreción de prostaglandina 12, clopidogrel (Plavix®) 75 mg al día; 2) Agentes que mejoran el flujo sanguíneo reduciendo la hiperviscosidad, la pentoxifilina (Trental 400®) 600 a 2400 mg al día sola o combinada con aspirina; 3) Anticoagulantes y fibrinolíticos: warfarina, en general combinada con fibrinolíticos, el INR óptimo estaría entre 2 y 3, heparina subcutánea en minidosis 5.000U cada 2 ó 3 días o heparina de bajo peso molecular, 1 mg / Kg / S.C cada 12 horas por seis meses, seguido de dosis diarias, útil en casos recalcitrantes. Se deben considerar los efectos adversos, sangrado, osteoporosis o el cumplimiento del paciente, en síntesis hay que evaluar riesgo-beneficio muy bien. Los casos severos pueden responder a infusiones de activadores tisulares del plasminógeno recombinante, 10 mg por día vía IV pasados en 4 horas por 14 días, en algunos casos se lo asoció a heparina, recientemente un activador tisular del plasminógeno más estable (Agirbasil) se ha utilizado con éxito, siempre en casos severos refractarios a otras terapéuticas, los corticoides no ofrecen beneficios sustanciales. Si el paciente responde adecuadamente, se sugiere continuar hasta la curación de las úlceras, en muchos casos, una terapia de mantenimiento es necesaria. En algunos pacientes, también poco respondedores a los antiagregantes; 4) los esteroides anabólicos pueden ser eficaces, andrógenos vía bucal se pueden agregar para mejorar los factores fibrinolíticos deficientes e inhibir la coagulación, danazol 200 mg / día durante 4 a 12 semanas u oxandrolona, comenzando con 5 mg / día hasta un máximo de 20 mg divididos en 2 a 4 dosis al día. Se deben recordar los efectos adversos como el hirsutismo, disminución mamaria, aumento de peso, edema e hipertensión, el danazol está contraindicado en la porfiria cutánea tardía, embarazo, sangrado vaginal anormal, alteraciones hepáticas, renales o cardíacas; 5) vasodilatadores: nifedipina (Adalat®), cilostazol, ácido nicotínico (Niaspam®) y dipiridamol (Persantin®) como adyuvantes; 6) moduladores de la respuesta linfocitaria: PUVA (psoralenos más UV) 8 metoxipsoraleno+UVA 4J / cm2 cada vez a la semana, seguidos por aumentos de 0.5-1J/cm2 por semana, se ha intentado con éxito parcial, IgIV, por sus efectos antiinflamatorios y antitrombóticos, 0.5g / Kg / día en tres días consecutivos ha sido de utilidad en siete pacientes refractarios. Otros: sulfasalazina, 1 gr tres veces al día, algunos casos curaron sus úlceras en tres meses; el mecanismo de acción es poco claro. Oxígeno hiperbárico: al respirar 100% de oxígeno, mientras se expone el paciente a presión aumentada atmosférica, los tejidos se oxigenan y la microcirculación mejora aumentando la síntesis de óxido nítrico. Se aceleraría la angiogénesis y la inhibición de colágeno, con aumento de la fibrinólisis. Se expone al paciente por 1 a 2 horas, tres veces al día, en un caso curaron las úlceras en quince sesiones. Se ha comunicado un caso con buena respuesta a la warfarina, solamente en una mujer de 50 años portadora heterocigota de mutación para el factor V Leiden y del gen de protrombina, curando las úlceras recalcitrantes, la inmunoglobulina IV a altas dosis se utilizó en nueve mujeres con LV refractaria, con buena respuesta inmediata. Comentarios: La etiología de la LV es aún incierta, aunque las evidencias de causas que conducen a la vasooclución, predominan. La revisión de la enfermedad demuestra que no existe un único mecanismo que pueda ser identificado como responsable para el desarrollo de la LV. Al igual que en otras entidades, la LV pareciera ser un patrón de respuesta en el que confluyen afecciones, que tienen en común alterar la cascada de la coagulación. El patrón que permite utilizar criterios clínico-patológicos para el diagnóstico incluye la presencia de livedo racemoso, úlceras redondeadas u ovaladas muy dolorosas y cicatrices atróficas, sumado a la formación de trombos y depósitos de fibrina en la pared de los vasos de la dermis y el subcutis superior; se agrega un infiltrado perivascular inflamatorio. Si bien muchos casos pueden catalogarse como "idiopáticos" sin alteraciones laboratoriales detectables ni enfermedades subyacentes, un estudio completo del paciente es de rigor. En la experiencia de varios autores, la pentoxifilina, sola o asociada con aspirina, suele ser suficiente para cerrar las úlceras y atenuar o suprimir el dolor isquémico. •Resumen de los datos epidemiológicos y pruebas de laboratorio en la LV: •Aproximadamente el 71% son mujeres •La media de edad de 45 años •Rango de edad de 10-85 años •Bilateral en las extremidades inferiores de la enfermedad en el 80,8% •La ulceración en el 68,9% •Atrofia blanca en el 71,1% •Disminución de las mediciones de oximetría transcutánea en el 74,1% de los pacientes. •El factor V de Leiden mutado mutación (heterocigotos) en el 22,2% •Disminución de la actividad de la proteína C o proteína en el 13,3% •Protrombina G20210A mutación genética en el 8,3% •Lupus anticoagulante en un 17,9% •Anticuerpos anticardiolipina en un 28,6% •El aumento de los niveles de homocisteína en el 14,3% •Las muestras de biopsia muestran trombosis intraluminal en el 97,8% •Las biopsia con inmunofluorescencia directa muestra resultados de las pruebas múltiples conjugados vasculares en el 86,1%.


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1A

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Lupus Eritematoso Discoide

2A

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Imagen 1A.- Lupus eritematoso cutáneo crónico (lupus discoide). Paciente de 25 años de edad que ingresa por presentar lesiones cutáneas discoides, pustulosas, eritematosas de bordes netos con atrofia, telangiectasias, hipo e hiperpigmentadas especialmente en la cara; alopecia total. Se descartó lupus eritematoso sistémico (LES). La biopsia de una de las lesiones determinó lupus discoide tanto por microscopia óptica como por inmunofluorescencia directa. Imagen 2A.- Lupus eritematoso cutáneo crónico (lupus discoide). Paciente de la imagen 1 luego de unas cuantas semanas de haberse instaurado terapia con esteroides; obsérvese la aparición de cabello sobre áreas de alopecia cicatricial. El lupus discoide es una variante clínica del LES, en que la enfermedad afecta principalmente áreas de la piel expuesta al sol. Hay que descartar siempre un LES. Imagen 3A.Lupus eritematoso cutáneo crónico (lupus discoide). Histopatologia. Existe muerte celular y menos cambio vacuolar de los habituales en el estrato basal (H&E.). Imagen 4A.- Lupus eritematoso cutáneo crónico (lupus discoide). Inmunofluorescencia directa. “Banda lúpica” positiva. Existe un extenso depósito en banda de IgG a los largo de la zona membrana basal de la piel enferma.


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Lupus Eritematoso Discoide

1B Imagen 1B.- Lupus eritematoso cutáneo crónico (lupus discoide). Paciente de 68 años de edad con diagnóstico de lupus eritematoso discoide crónico desde hace varios años, que ingresa por exacerbación de lesión ubicada en la cabeza. Obsérvese una gran placa atrófica, eritematosa e hiperqueratósica (en los bordes), que ha ocasionado pérdida importante del cabello. La lesión eritematosa indica actividad de la enfermedad. Note estigmas de lesiones hipopigmentadas antiguas en la parte superior del tórax.


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Lupus Eritematoso Discoide

INFORMACION BASICA: •Introduccion: Lupus Eritematoso Discoide (LED) fue descrita en 1851 por el médico francés Cazenave. En dicha época el lobo tenía muy mala reputación y a Cazenave le pareció que las lesiones faciales tenían una similitud con las mordidas de lobo, por lo que el médico francés decidió usar la palabra latina Lupus que significa lobo para nombrar este padecimiento. Debido al color rojo de las erupciones cutáneas se le agregó eritematoso (de eritema que significa rojo) al nombre. Al parecer el Lupus había sido ya descrito por Hipócrates, 400 años antes de la era cristiana. •Sinonimia: Lupus crónico fijo, lupus eritematosos puramente cutáneo, lupus tegumentario. •Etiología: Se desconoce la causa del LED. Afecta la piel únicamente. Se ha propuesto ciertos factores predisponentes de tipo genético como la presencia de HLA-B8, DR3, DRw52 y HLA-DQ1. Entre los factores desencadenantes como radiaciones solares, medicamentos, virus y estrés. Los fumadores tienen mayor riesgo de desarrollar LD que los no fumadores. Cuando se compara a los pacientes con LD fumadores versus los no fumadores, los fumadores tienen un compromiso cutáneo más extenso en comparación a los no fumadores. El lupus cutáneo inducido por drogas es poco frecuente, y usualmente está asociado a agentes fluorouracilos. •Clasificación: -Cutáneo fijo (variedad habitual, puede tener la forma eritematosa pura, pigmentada, seborreica, hipertrófica, verrugosa) -Eritema superficial (predomina el eritema y semeja lupus sistémico) -Túmido (genera pápulas urticariformes rojas únicas o múltiples), y -Profundo agudo •Manifestaciones clínicas: Se caracteriza por manchas rojas, como brotes, que aparecen sobre ambas mejillas y el puente de la nariz, dando la impresión de una mariposa con las alas abiertas (lesión en “alas de mariposa”). Algunas de las lesiones más severas dejan cicatrices y cambian la pigmentación de la piel. Estas manchas pueden aparecer en otras partes del cuerpo, especialmente en las partes expuestas al sol. Esta forma de Lupus también puede causar perdida irregular del cabello (alopecia), la cual no es necesariamente irreversible. El LED donde el compromiso es exclusivamente cutáneo y/o de mucosas respetando generalmente otros órganos y vísceras. Esta clase de lupus se agrava notablemente con el sol. Podemos considerar una forma clínica de LED localizado, cuando compromete sólo cabeza y cuello (véase la Imagen 1B) y un LED generalizado o diseminado con lesiones por debajo del cuello. La enfermedad es más frecuente en mujeres, sobre todo alrededor de los 30 años de edad, pero el abanico de edad es más amplio que para el LES. Inicialmente, las lesiones activas son pápulas eritematosas, redondeadas y descamativas y con atrofia central que miden de 5 a 10 mm de diámetro, con taponamiento folicular. Son más frecuentes en las prominencias malares, el puente de la nariz, el cuero cabelludo y los conductos auditivos externos y pueden persistir o recidivar durante años. Las lesiones pueden ser generalizadas en toda la porción superior del tronco y las superficies extensoras de las extremidades. Suele existir sensibilidad solar, lo que provoca la presencia de lesiones en las regiones expuestas de la piel. La afectación de las membranas mucosas puede ser intensa, en especial en la boca. A su vez los labios pueden estar edematizados, costrosos y/o ulcerados siendo esto más frecuente en el labio inferior pues es el más expuesto al sol. Las lesiones individuales del LED no tratado se extienden hacia la periferia de manera gradual, mientras que en el centro se produce atrofia. Las cicatrices residuales no son contráctiles. Puede producirse la invaginación en «costura de alfombra» en los folículos dilatados en las lesiones muy escamosas. La alopecia puede estar muy extendida y hacerse permanente por la formación de fibrosis. El LED puede extenderse a zonas no expuestas a la luz solar, aunque siempre sin compromiso de órganos internos. Es de anotar que en las personas de raza morena se agrega a las lesiones hiperpigmentación. Aunque el LED suele estar limitado a la piel, hasta el 10% de los pacientes desarrollan grados variables de afectación sistémica. Sin embargo, ésta no suele ser grave y puede manifestarse sólo por la presencia de anticuerpos nucleares (ANA). Son frecuentes la leucopenia y las manifestaciones sistémicas transitorias leves (p. ej., artralgias). Muy pocos pacientes con LED desarrollan una sinovitis crónica como única manifestación sistémica. Debido a que las lesiones cutáneas del LED y del LES pueden ser idénticas, el paciente que presenta una lesión discoide típica debe ser examinado para determinar si presenta afectación sistémica. Se debe hacer una anamnesis y una exploración clínica para descartar que se trate de una manifestación cutánea inicial de un LES. •Diagnostico: Las pruebas diagnósticas deben incluir una biopsia de piel del borde activo de la lesión (microscopia óptica e inmunofluorescencia). La inmunofluorescencia da positividad en el 90% de las biopsias (banda lúpica por depósitos de IgG, factores de complemento, properdina y factor B); recuento de células sanguíneas, VSG, pruebas para ANA (30% positivos), puede haber un VDRL falsamente positivo, así como el FR. Completar con estudios de función renal. La biopsia de piel no permite diferenciar entre LED y LES, pero sí permite descartar otras patologías. Los anticuerpos anti-ADN de cadena doble están ausentes siempre en el LED.


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Lupus Eritematoso Discoide

•Diagnóstico diferencial: Existen tres tipos de lesiones en piel. 1.- Lupus eritematoso cutáneo agudo: En su forma de rash malar (en ala de mariposa) o erupción generalizada que aparece en las formas de enfermedad sistémica (LES). 2.- Lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECSA) 3,- Lupus eritematoso cutáneo crónico o lupus discoide (LED) Es importante distinguir estas entidades, ya que la forma de expresión cutánea en el LES, en ciertos casos, ofrece información acerca del compromiso sistémico. El LED debe diferenciarse de las lesiones de acné rosácea que se caracteriza por pústulas y la ausencia de atrofia. Las lesiones de la dermatitis seborreica nunca son atróficas y afectan con frecuencia a la región nasolabial, que pocas veces se altera en el LED. Las lesiones causadas por fotosensibilidad no son atróficas y suelen desaparecer cuando se evita la exposición directa a la luz solar. El linfoma o las placas de sarcoidosis pueden simular el LED, aunque la biopsia permite confirmar el diagnóstico. Cuando se afectan los labios y la mucosa oral se deben descartar la leucoplaquia y el liquen plano. Los médicos cuando nos enfrentamos a un paciente que presenta LED o sospecha que puede tenerlo debe de saber que: 1. Debe realizarse una biopsia de piel. La histopatología es característica y la inmunofluorescencia positiva en un 90% de los casos. 2. Los análisis de laboratorio generalmente son normales 3. Debe efectuarse un examen dermatológico minucioso del paciente. •Tratamiento: se utilizan durante períodos breves cremas corticoides de mediana y alta potencia y algunos dermatólogos realizan infiltraciones con corticoides. Si los tratamientos locales no fueran suficientes, pueden emplearse por vía oral los antipalúdicos* como la hidroxicloroquina (Plaquinol®), previo control oftalmológico que debe mantenerse durante el transcurso del tratamiento para descartar posible retinopatía cuando las dosis son imprudentemente altas. La posibilidad de lesión ocular a dosis convencionales es remota. El metotrexato (Mexate®) puede ser un tratamiento complementario a los antimaláricos en los pacientes que no responden a estos solos. Los pacientes con LES y LED parecen tener problemas de tolerancia con el metotrexato oral, y puede ser preferible la vía subcutánea. No está claro que existan diferencias en la toxicidad hepática del metotrexato entre los pacientes psoriásicos y reumatológicos. También los corticoides por vía oral pueden administrarse durante períodos cortos. Se prescribe en ocasiones y en pacientes que no responden a las terapéuticas anteriores, talidomida (Talizer ®: 100 a 200mg/día en adultos), con todas las precauciones del caso en mujeres en edad de gestar, dada su teratogenia (producción de malformaciones fetales). En ocasiones se ha recurrido a tratamientos con sales oro (Miocrine®), sulfonas como la diaminodifenilsulfona (100 a 200mg/día), clofazimine, o agentes inmunosupresores que pueden beneficiar casos extremadamente refractarios de LED. Todos estos tratamientos deben ser monitoreados. *: Existen datos de la eficacia de los antimaláricos en el LES. Es efectivo en el tratamiento de las lesiones cutáneas del lupus eritematoso cutáneo agudo (LECA), lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECSA), lupus eritematoso cutáneo crónico (LECC), como tratamiento coadyuvante en combinación con los glucocorticoides. Los antimaláricos también se ha mostrado efectivo en el tratamiento de las manifestaciones cutáneas no específicas del LES tales como ulceraciones de la mucosa oral, calcicosis cutis, paniculitis lúpica calcificante y fotosensibilidad. Recientemente se ha evidenciado la eficacia de los antimaláricos en el LES. Se ha demostrado que los antimaláricos inhiben la secreción de IL-1 y que impide la expresión del receptor para la IL-2, además disminuye los niveles séricos elevados del receptor soluble de la IL-2, IL-6 y CD8 soluble. Por otro lado la hidroxicloroquina puede inhibir la agregación y adhesión plaquetaria y reducir los episodios tromboembólicos en el LE y el síndrome antifosfolipídico. Se puede concluir que los antimaláricos son eficaces para las lesiones cutáneas del LES, así como para las manifestaciones menos graves y que podría tener un efecto preventivo en el desarrollo de la enfermedad. Sus efectos hipolipemiantes, hipoglucemiantes y antitrombóticos conferirían un papel preventivo de la aterosclerosis. •Pronóstico: En general bueno. Las lesiones pueden persistir años alternando épocas buenas con otras de exacerbación. La conversión de LED a LES es extremadamente rara. Muy ocasionalmente pueden ocurrir transformaciones de lesiones de oreja y/o cuero cabelludo a carcinomas epidermoides. Estos tumores pueden ser diagnosticados y extirpados precozmente si el seguimiento es correcto. Como recomendaciones, el paciente debe evitar la exposición a la luz solar y a la radiación de las camas solares, emplear ropa adecuada para ello y bloqueadores solares de alto índice de protección. •Relación entre el LES y el LED: La mayoría de los médicos consideramos ambos tipos de lupus como dos enfermedades completamente distintas; algunos otros tienden a clasificarlas como variantes de una misma enfermedad. La importancia de hacer diferencia en estas dos enfermedades está en sus diversos aspectos anatomopatológicos y clínicos, que las hacen más o menos similares y aún más complejas para su identificación. Por ello, se busca hacer una sencilla exposición sobre los conceptos básicos de estas enfermedades, con el fin de facilitar el estudio de los futuros médicos y adquirir destrezas en el reconocimiento de estas entidades.


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Lupus Eritematoso Discoide

Las principales diferencias que existen entre LES y el LED son las siguientes: El LES es una enfermedad generalizada, mientras el LED es un compromiso principalmente cutáneo. En algunos casos, el LED puede tener manifestaciones sistémicas difusas. La presencia de ANA en el LES es positivo en un alto porcentaje de la población afectada, mientras que los ANA para el LED solo son positivos en un bajo porcentaje de los pacientes. La observación de los anti-ADN en estudios de laboratorio son específicos para el LES, pero no se presentan en los casos de LED. Sin embargo, los anti-ADN no son específicos del LES, sino que pueden aparecer en otras enfermedades. El compromiso renal, cardiovascular, neurológico, pulmonar y de otros órganos es más marcado y de presentación única en el LES. En el LED la principal manifestación es la afección a nivel cutáneo. Ambos tienen manifestaciones cutáneas. Estas manifestaciones se agravan tras la exposición a la luz solar, siendo más sensible en el caso del LED. Las lesiones cutáneas también son ligeramente diferentes, siendo maculopapulares y extensas, mientras en el discoide son lesiones redondeadas y eritematosas. Ambas enfermedades pueden presentarse en las mucosas. El LES produce manifestaciones cutáneas generalizadas, mientras el LED afecta principalmente a zonas del cuerpo expuestas al sol. El LES es una enfermedad más incapacitante, debido al compromiso sobre los órganos antes mencionados y sobre las articulaciones; mientras el LED es una enfermedad de pronóstico benigno. Sin embargo, ambas lesiones tienen componentes estéticos y psicológicos que de algún modo van a incidir en el comportamiento del paciente y en la evolución de la enfermedad. Las pruebas de laboratorio son determinantes para establecer el diagnóstico de LES: un número disminuido de glóbulos blancos, anemia, disminución en el número de plaquetas, anomalías en análisis de orina, disminución de las proteínas del complemento y presencia de anticuerpos que no se encuentran en las personas sanas, son datos importantes. En especial, los ANA son casi siempre positivos en el LES. A veces el diagnóstico preciso se retrasa porque la enfermedad puede evolucionar gradualmente. El tratamiento de las enfermedades es completamente diferente. En el LES se usan combinaciones de medicamentos para tratar las lesiones sistémicas y cutáneas, para evitar su exacerbación o el compromiso de otros órganos, lo que requiere de un seguimiento exhaustivo del personal de la salud al paciente. De otra parte, el tratamiento del LED es solamente tópico y se realiza de acuerdo a las manifestaciones cutáneas, por lo que solo en casos graves o en el fracaso del tratamiento se prescriben medicamentos sistémicos. El pronóstico para ambas enfermedades es benigno con una adecuado tratamiento, aunque por el grado de compromiso, el LED responde de mejor forma al tratamiento y por esto es de fácil resolución. En laboratorio, por medio de la biopsia no se puede diferenciar entre el LES y LED, pero sí se pueden descartar otras patologías. Por medio de la inmunofluorescencia se puede hacer, en un alto porcentaje, diferencia entre LES y LED al observar los ANA. LES y el LED son muy similares excepto por la hiperemia, el edema y la extensión de las lesiones. Algunas veces son más pronunciados, pudiendo existir mayor tendencia al sangrado, petequias y ulceraciones superficiales, las cuales están rodeados de un halo eritematoso. Debido a que las lesiones cutáneas del LED y del LES pueden ser idénticas, el paciente que presenta una lesión discoide típica debe ser examinado para determinar si presenta afectación sistémica. Se debe hacer una anamnesis y una exploración clínica para descartar que se trate de una manifestación cutánea inicial de un LES. Las pruebas diagnósticas deben incluir una biopsia del borde activo de la lesión, recuento de células sanguíneas, VSG, pruebas para ANA y estudios de función renal. La biopsia de piel no permite diferenciar entre LED y LES, pero sí permite descartar otras patologías. Los anticuerpos anti-ADN de cadena doble están ausentes siempre en el LED. Bibliografía Cardinali C, Caproni M, Bernacchi E, Amato L, Fabbri P. The spectrum of cutaneous manifestations in lupus erythematosus. The Italian experience. Lupus 2000; 9:417-423. Fabre VC, Lear S, Reichlin M, Hodge SJ, Callen JP. Twenty percent of biopsy specimens from sun-exposed skin of normal young adults demonstrate positive immunofluorescence. Arch Dermatol 1991; 127:1006. Gilliam JN, Sontheimer RD. Distinctive cutaneous subsets in the spectrum of lupus erythematosus. J Am Acad Dermatol 1981; 4:471. Burge SM, Frith PA, Juniper RP, Wojnarowska F. Mucosal involvement in systemic and chronic cutaneous lupus erythematosus. Br J Dermatol 1989; 121:727-741. Muñoz-Corcuera M, Esparza-Gómez, G, González- Moles MA, Bascones- Martínez A. Oral ulcers: Clinical aspects. A tool for dermatologists. Part II. Chronic ulcers. Clin Exp Dermatol 2009; 34:456-461.


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Artropatía Gotosa Crónica

Imágenes secuenciales.- Gota tofácea crónica con artropatía crónica deformante. Paciente de 75 años de edad con antecedentes de gota tofacea crónica, eventualmente crisis de artritis urática en especial en las rodillas. Refiere hipertensión arterial y diabetes mellitus. El paciente no realizaba correctamente el tratamiento farmacológico, ni las medidas higiénico dietéticas pautadas por su médico de atención. Su cuadro articular ha evolucionado el oligoartritis a poliartritis. En la actualidad, consulta por empeoramiento de artralgias inflamatorias en rodillas y pies, junto con deformidad, que dificulta sus actividades de la vida diaria. Presencia de tofos en ambos pabellones auriculares. Grandes tofos en casi todas las articulaciones que han llegado a deformarlas. En las radiografías óseas de manos y pies se observa aumento de partes blandas, junto con presencia de importantes erosiones óseas con márgenes escleróticos, resaltando una pequeña línea delgada calcificada característica de la artropatía gotosa. SIGUE


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Artropatía Gotosa Crónica

1 Imagen 1.- Gota tofácea crónica con artropatía crónica deformante.- Radiografías simple de las manos. Aumento de partes blandas y erosiones óseas de ambas manos (Derecha a la izquierda; Izquierda a la derecha).

2 Imagen 2.- Gota tofácea crónica con artropatía crónica deformante.- Radiografía frontal de ambos pies. Obsérvese lesiones destructivas en varias articulaciones (flechas); aumento de partes blandas (flogosis).


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Artropatía Gotosa Crónica

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Imagen 1.- Gota tofácea crónica con artropatía crónica deformante.- Grandes tofos en ambos codos, el de la derecha secretando cristales de ácido úrico. Adviértase la artritis gotosa deformante a nivel de las articulaciones de las manos. Imagen 2.Gota tofácea crónica. Radiografía Lateral de la articulación del codo. Proyección lateral que muestra impresionante material tofáceo de larga evolución, evidenciadas por el depósito masivo de uratos y calcio a nivel del codo y antebrazo, en el paciente de la imagen 1.


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Artropatía Gotosa Crónica

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Imagen 1.- Gota tofácea crónica. Artropatía crónica Severa y deformante artritis gotosa. Calor, enrojecimiento, dolor e inflamación son las características de los ataques recurrentes de la gota tofácea crónica. Imagen 2.- Gota tofácea crónica. Radiografía frontal de la mano. Muestra inflamación de los tejidos blandos con tofos radiotransparentes y erosiones en sacabocados sin osteoporosis yuxtaarticular, lo que confirma el diagnóstico de gota tofácea.

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Imagen 3.- Gota tofácea crónica. Artropatía crónica deformante. El tofo del codo imita una bursitis olecraniana. Imagen 4.Gota tofácea crónica. En los dedos del pie obsérvese la severa inflamación de la articulación del segundo dedo, a esto se denomina gota “aguda sobre crónica”.


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Artropatía Gotosa Crónica

1 Imagen 1.- Gota tofácea crónica con artropatía crónica deformante. Varón de 55 años que presentaba lesiones multinodulares, de gran tamaño y consistencia pétrea ubicadas en ambos codos, antebrazos, y dedos gordos de ambos pies. Adviértase gran nódulo en el codo y otra en el antebrazo del mismo brazo. Estas lesiones al decir del paciente tienen varios de varios años de evolución, clínicamente compatibles con un tofo gotoso. Para confirmar el diagnóstico de tofo gotoso, se procedió a puncionar el tofo y someterlo a luz polarizada. Imagen 2.- Gota tofácea crónica. Gran nódulo que ocupa y desdibuja la articulación metatarsofalangica terminal del dedo gordo (podagra) del pie izquierdo.

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Imagen 3.- Gota tofácea crónica con artropatía crónica deformante.- Radiografía del pie. Paciente de la imagen 1. Depósito difuso de cristales de uratos en tejidos periarticulares del dedo gordo del pie izquierdo generado inflamación de partes blandas, erosiones en sacabocados sin osteoporosis yuxtaarticular, lo que confirmo gota. Imagen 4.- Gota tofácea crónica. Radiografía del pie. A mayor detalle de la imagen 3. Adviértase desmineralización extensa del dedo gordo. Área circunscrita de densidad disminuida adyacente a la superficie articular, afectando al cartílago. Disminución del espacio articular que contrasta con erosiones en “saca bocados”.

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Nota del Autor: Los casos que presento nos recuerda la gran destrucción osteoarticular que puede llegar a producir la artropatía hiperuricémica si no es bien tratada.


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INFORMACION BASICA: Enfermedad por Depósitos de Cristales: Bajo esta denominación se incluye en reumatología a un grupo de enfermedades metabólicas de las que el prototipo es la gota que por muchos siglos fuera el centro de las enfermedades reumáticas. Más recientemente se han encontrado otros cristales que constituyen entidades nosológicas diferentes, de donde en la actualidad estas enfermedades se agrupan como lo dice el título. Me referí a la gota; para la seudogota o artropatía por por cristales por pirofosfato de calcio, véase esta patología en este mismo capítulo. •GOTA TOFACEA La gota es una enfermedad de hombres adultos, ya que sólo el 5% se presenta en mujeres. Se encuentran antecedentes familiares positivos en el 10-15% de los casos. Causas: No se conocen, pero se sabe que es una alteración metabólica, una alteración del metabolismo de las purinas. Gota primaria: El 90% de los casos de Gota no se conoce el trastorno enzimático o trastorno metabólico que lleva a la hiperuricemia. No se sabe cuál es el mecanismo enzimáticos bioquímico clave que lleva a esa hiperuricemia es por eso que se dice que hay un aumento en la síntesis de novo de purinas. En la gota primaria no se sabe cuál es la causa. Gota secundaria: Y el otro 10% es que se produce secundariamente a otros trastornos patológicos. Generalmente en aquellos pacientes en que hay un recambio muy seguido de nucleoproteínas. Como pacientes con leucemia, policitemia vera en donde hay mucha destrucción de glóbulos rojos. Metabolismo de las purinas: Tenemos el metabolismo de las purinas (Figura 1) en donde existen dos vías para síntesis de purinas, una vía es la síntesis de novo se parte con la ribosa y el ATP y que tiene una enzima clave que es la amidotranferasa la que lleva a la síntesis de ácido guanílico, acido Inosínico, y ac.ido Adenílico y después eso se degrada a ácido úrico. Otra vía es la vía de rescate o de reutilización de las purinas en donde se ocupan todas las bases púricas que son degradadas de los nucleótidos que se están degradando en el organismo, ya sean endógenos o exógenos. Y aquí hay una enzima clave que es la Hipoxantina guanina fosforibosil transferasa (HGPRT) y esta enzima se ocupa para rescatar las bases púricas y sintetizar nuevamente nucleósidos y llevar nuevamente a la síntesis de proteínas. Esta enzima, la HGPRT ejerce un mecanismo de Feed back (-) sobre la amidotransferasa o sea, que está inhibiendo a la amidotransferasa de la síntesis de novo. De tal manera que cuando falta esta enzima, la HGPRT, se deja de ejercer este mecanismo de feed back (-) y aumenta la amidotransferasa y aumenta la síntesis de novo y se empiezan a sintetizar purinas. Ese es el único mecanismo enzimático que se conoce hasta la fecha. Hay un síndrome, unas personas que carecen por completo de esta enzima (homocigotos) se llama el síndrome de Lesh Nyhan. Entonces en las personas que se produce gota y tienen hiperuricemia esta aumentada la síntesis de novo de las purinas, y como se ha mencionado el mecanismo bioquímico exacto de esta síntesis de novo no se conoce por eso se llama gota primaria. La cantidad de ácido úrico que es saturado es decir que no sobrepasa el poder de saturación de la sangre son 7 mg/dl. Al pasar esta cantidad de ácido úrico este se hace saturado en la sangre (a pH y Temperatura normal) esta cantidad es el límite máximo.


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•Patogenia de la artritis gotosa aguda: Por un mecanismo que no se conoce todavía se produce una hiperuricemia, se cree que puede ser la temperatura ya que el ataque de gota comienza generalmente en las extremidades inferiores sobre todo en la articulación metatarsofalangiana (dedo gordo del pie/podagra). Entonces ahí esos factores por el momento desconocidos producen la precipitación de cristales de ácido úrico en la articulación y al precipitar debido a que el poder de saturación es mucho menor que el de la sangre entonces es fácil que él precipite los cristales de ácido úrico y al precipitar en la articulación van a determinar un proceso inflamatorio agudo. Esos mismos cristales de urato monosódicos atraen a los fagocitos, especialmente quimiotáxis de polimorfos nucleares neutrófilos. Estas células van a fagocitar los cristales de urato monosódico activándose, estos fagocitos no son capaces de degradar los cristales de urato monosódico, porque no tienen las enzimas necesarias para disolverlos o degradarlos de tal manera que los cristales de urato monosódico destruyen al fagocito. Generándose un circulo vicioso, ya que los cristales nuevamente van a ser fagocitados y se van a ir destruyendo muchos neutrófilos, estos al destruirse van a liberar sus enzimas lisosomales y sus mediadores químicos que se han formado como: radicales libres y leucotrienos que van a producir inflamación aguda. Por otro lado también se activan los monocitos y liberan citoquinas: IL-1, TNF - alfa, IL - 6, IL - 8. Las cuales actúan sobre las células de revestimiento de la sinovial del cartílago, liberando posteriormente proteasas, produciéndose inflamación aguda que es el primer ataque de gota.

Crónica •Fisiopatogenia: Esta enfermedad es resultado de la ausencia de uricasa para degradar ácido úrico hasta alantoina. El ácido úrico es el metabolito terminal de las purinas en el hombre, por catabolismo de ácidos nucleicos (hipoxantina, guanina, adenina y xantina), convertidas en ácido úrico mediante xantino-oxidasa. El hígado es el principal sitio de producción de ácido úrico. En sujetos normales la producción de uratos oscila entre 250-600 mg/24 h (1.6-3.6 mmol/d). El nivel de purinas ingeridas es proporcional a las nucleoproteinas de la dieta, siendo muy ricos las vísceras y los extractos de carne, mientras que lácteos y cereales tienen muy poca cantidad. La eliminación de uratos ocurre a través del tracto digestivo, que excreta entre el 25 y 30% para degradarse vía bacterias intestinales; y por el riñón, en donde el urato es filtrado en el glomérulo y casi completamente reabsorbido en el túbulo contorneado proximal. En el túbulo distal, se secreta y ocurre nueva reabsorción postsecretora. A nivel plasmático, son anormales los niveles superiores a 7 mg/dl (415 mmol/L), ya que significa sobresaturación y depósito en tejidos, además que epidemiológicamente se asocia con riesgo elevado de padecer gota o litiasis urinaria. •Clasificación: La gota se clasifica como primaria, secundaria o idiopática. La primaria se refiere a la forma hereditaria. La gota secundaria abarca los cuadros que aparecen durante la evolución de otra enfermedad o por uso de medicamentos. El término idiopático se emplea para los casos no clasificables. Una clasificación fisiológica se basa en la eliminación urinaria en 24 horas, siendo sobreproductor si con dieta pobre en purinas excreta más de 600 mg (3.6 mmol.) de uratos en 24 horas. En pacientes hipoexcretores, el riñón no puede manejar la carga de uratos, cuando hay aumento de la concentración. Es bien conocida la asociación entre saturnismo y gota. Los diuréticos son los fármacos que con mayor frecuencia causan hiperuricemia, debido a disminución en depuración y aumento de reabsorción tubular.


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Puede ocurrir hiperuricemia en acidosis diabética, ayuno prolongado o ejercicio, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo e hipoparatiroidismo. La sobreproducción de urato resulta de un aumento endógeno de purinas debido a defectos enzimáticos (hipoxantina-guanina fosforribosil transferasa y fosforribosil pirofosfato sintetasa), o por ciclo celular acelerado, generalmente por neoplasias. •Cuadro clínico: La gota pasa por cuatro etapas: hiperuricemia asintomática, artritis gotosa aguda, periodo intercrítico y gota tofácea. •Hiperuricemia asintomática. En esta etapa (que ocurre sólo en el 2 al 18% de los gotosos), el ácido úrico se encuentra elevado, pero no hay artritis. En hombres se inicia en la pubertad, mientras que en mujeres suele ser hasta la menopausia; en pacientes con defectos enzimáticos puede comenzar desde el nacimiento. Puede durar toda la vida, y generalmente el cuadro de artritis gotosa se presenta después de 20 años de hiperuricemia, aunque 10-40% de pacientes hiperuricémicos presentarán urolitiasis hasta 10 años antes de la primera crisis articular aguda. •Artritis gotosa aguda. Es el prototipo de artritis inflamatorias recurrentes y se resuelve espontáneamente en días; se inicia habitualmente con brusquedad y en horas llega a ser intolerable, con rubor, hipertermia y flogosis, incluso con febrícula. Frecuentemente se presenta en la noche y despierta al paciente. Afecta predominantemente miembros inferiores, aunque puede afectar cualquier articulación. Debido al gran proceso inflamatorio puede observarse descamación postinflamatoria periarticular. El primer cuadro es monoarticular en 85-90% de los casos, y se denomina podagra si afecta la primera articulación metatarsofalángica, lo cual tiene interés clínico porque la primera localización es típica mas no obligatoria para establecer el diagnóstico; en 10%, el primer ataque puede ser poliarticular. •Periodo intercrítico. Se refiere al tiempo entre un ataque agudo y otro, en cuadros monoepisódicos corresponde al resto de su vida; aunque lo habitual es un lapso de seis meses a dos años. Sin tratamiento adecuado, el intervalo entre ataques disminuye, hasta ser poliarticulares, intensos y de mayor duración, pudiendo estar (en etapas avanzadas) con artralgias y artritis múltiples y persistentes, sin periodos asintomáticos (la llamada artropatía gotosa). Lo descrito hasta aquí es lo característico de la gota y debe tenerse presente con fines de diagnóstico diferencial. •Gota tofácea. Se caracteriza por acúmulo de cristales de urato monosódico llamados tofos: nódulos subcutáneos no dolorosos, con sensación de estar formados por arena compactada o gis (tophi significa tierra volcánica). Se localizan en el borde libre de la oreja, en las zonas articulares de manos, tobillos y pies, bursa olecraneana, tendones (p.ej. extensores de las manos, cuadriceps, Aquiles) borde anterior de la tibia, bajo la piel y otras menos comunes (columna, cartílago nasal, escleras, cuerdas vocales, aorta, válvulas cardiacas). Su aparición correlaciona con hiperuricemia y el lapso habitual para su aparición contando desde el ataque inicial es 10 años o más años y tienden a crecer en tamaño y número, pudiendo aparecer complicaciones locales tanto mecánicas para el segmento afectado como infección. En caso de duda, debe aspirarse y examinarlo en busca de cristales, debiendo fijarse en alcohol absoluto para evitar su disolución. •Nefropatía gotosa. Es la complicación más grave de la hiperuricemia, y la gota ya que hasta el 40% ha sido informado con nefropatía de grado diverso y generalmente progresivo. Se han descrito 3 tipos de enfermedad renal asociados con hiperuricemia: nefrolitiasis, nefropatía intersticial y nefropatía tubular por uratos. Enfermedades asociadas. Frecuentemente coexiste con hiperlipidemia tipo II y IV, HAS, obesidad y diabetes mellitus; así como un aparente aumento en incidencia de aterosclerosis y osteonecrosis femoral. CRITERIOS DIAGNOSTICOS CLINICOS DE GOTA DE AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY

Diagnóstico: Los antecedentes familiares de litiasis renal e hiperuricemia en hombres con monoartritis aguda por brotes, con periodos asintomáticos, sugieren fuertemente gota, aunque no puede considerarse patognomónico, ya que incluso la presencia de hiperuricemia no basta para establecer el diagnóstico; y por otro lado, el no encontrarla tampoco lo descarta, ya que en la determinación inicial, 510% de los pacientes con gota son normouricémicos per se o por la toma de AINE con fines sintomáticos. En todo caso, la tabla adjunta presenta los criterios de la ACR para el diagnostico de la gota. Por otro lado, hay eventos precipitantes que pueden modificar los niveles de uratos como: cirugía, trauma local, infección, trastornos emocionales, reducción rápida de peso, ingestión de alcohol o nucleoproteínas y radioterapia.


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El diagnóstico se basa esencialmente en la clínica yy aplicando los criterios nombrados, contribuyen también la demostración de cristales de urato monosódico en el líquido sinovial. Imagen con fines Didácticos: Cristales de urato monosódico del líquido articular bajo luz polarizada. Estos cristales tienen forma de aguja, con tamaño entre 2 y 10 µ, presentes en grandes cantidades durante el ataque agudo, tanto en forma libre como fagocitados por polimorfonucleares. Pueden observarse al microscopio convencional con luz tenue, pero bajo luz polarizada se aprecian fácilmente debido a su birrefringencia negativa. El resto de las características del líquido sinovial corresponden a las de un líquido inflamatorio. Los signos radiológicos clásicos aparecen de 5-10 años después del primer cuadro. En etapas tempranas el aumento de tejidos blandos puede ser el único hallazgo y cuando hay tofos pueden observarse calcificaciones. Posteriormente, los acúmulos de urato lesionan la corteza ósea subyacente, dando una imagen en estrías finas y erosiones en «sacabocado» metatarsianas y falángicas (más frecuentes en pies que en manos) con progresión hasta provocar lisis completa de toda la falange. En etapas tardías hay confluencia de tofos que erosionan al hueso e imágenes en «borde sobrecolgante», resultado de la resorción ósea por abajo del tofo y engrosamiento de los márgenes de la corteza afectada. Otros datos radiológicos útiles para diferenciar esta enfermedad son: la ausencia de osteopenia y la asimetría de las lesiones. •Diagnóstico diferencial. En cuadros monoarticulares, debe descartarse artritis reumatoide, osteoartrosis, artritis séptica, artritis postraumática, artritis hemofílica, osteocondrosis juvenil, artritis reactiva, tendinitis, bursitis, osteocondritis disecante, cuerpos libres intraarticulares o cuerpos extraños. El estudio del líquido sinovial es definitivo si se encuentran los cristales de urato monosódico. •Tratamiento: En la fase aguda, es esencial mitigar la inflamación y el dolor. La colchicina (Artrichine®) inhibe la migración de PMN al sitio inflamado, y evita degranulación de enzimas lisosomales, aunque por sus efectos colaterales, especialmente diarrea, náusea o vómito; en nuestro medio eventualmente se lo puede encontrar. Sin embargo, su respuesta es tan específica, que una prueba terapéutica positiva sugiere fuertemente el diagnóstico (diagnostico terapéutico); se realiza administrando 1 mg cada 2 horas hasta 4-6 mg, o que se presenten efectos secundarios. Existen otras fármacos sin embargo muy difícilmente pueden encontrarse en nuestro mercado, me refiero al febuxostat y el probenecid. Lo actual es el uso de AINE preferentemente por vía parenteral (I.V o I.M) u oral en la fase inicial para luego mantener la vía oral por el tiempo necesario para lograr la remisión total del cuadro inflamatorio agudo. No se recomienda combinar AINE y es preferible emplear uno a dosis máximas. Los glucocorticoides, en general, no deben ser utilizados por vía oral o parenteral y se utilizan excepcionalmente en forma intraarticular en cuadros de ataque agudo monoarticular cuidando de usar soluciones y no suspensiones puesto que los cristales del corticoesteroide favorecen el proceso inflamatorio en los casos de gota. Para evitar las crisis agudas y así invertir la historia natural de la gota de mayor frecuencia, intensidad y duración de los brotes de artritis a menores frecuencia, intensidad y duración, se emplean alopurinol (Urosin®) uricosúricos, medidas dietéticas y de atención a enfermedades intercurrentes y asociadas. La colchicina, 1 mg/día hasta completar un año después del último cuadro agudo. El alopurinol inhibe la xantina-oxidasa mediante su metabolito activo, el oxipurinol y disminuye la síntesis de novo de ácido úrico; aunque la experiencia de su uso durante 25 años ofrece una seguridad satisfactoria, se debe ponderar su uso, ya que se administrará por largos periodos, incluso de por vida, y puede presentar hipersensibilidad, con lesiones cutáneas y hepatotoxicidad. Se debe iniciar con 100mg/día, y aumentos semanales de 100mg hasta alcanzar 300mg/día en una sola dosis. Aunque actualmente la dosis única de 300mg/diarios, es lo usual. En caso de incremento posterior, debe ser de 100 mg semanales con control cada 2 semanas, para mantener los niveles de uratos en niveles normales. No se debe administrar alopurinol durante los cuadros agudos, ya que ésto tiende a prolongar la artritis y además, carece de efecto antiinflamatorio que es lo ideal en la crisis aguda. Algunos pacientes son intolerantes al frío o a las terapias urato reductoras y, por consiguiente, se dice que tiene la gota terca o refractaria. Recientemente, un recombinante -como uricasa, de manera similar a la rasburicasa, que metaboliza el ácido úrico a alantoína. Esto reduce el riesgo de precipitados, desde alantoína es de 5 a 10 veces más soluble que el ácido úrico. En contraste a la rasburicasa, el pegloticase es pegilado para aumentar su vida media de eliminación de aproximadamente 8 horas a diez o doce días, y para disminuir la inmunogenicidad de la proteína uricasa extraña de origen porcino. Esta modificación permite que una aplicación sólo una vez cada 2 a 4 semanas, haciendo de este fármaco adecuado para el tratamiento a largo plazo.


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Artropatía Tofácea Crónica

El pegloticase (Krystexxa®. Iny. 8mg/ml), ha sido aceptado para tratar la gota refractaria o terca. Pegloticase es una enzima que metaboliza el ácido úrico en alantoina, sustancia inocua que luego es eliminada en la orina. Algunas drogas pueden tener interacciones con pegloticase y no deben usarse al mismo tiempo, especialmente allopurinol (Urosin®), probenecid (Benemid®), o febuxostat (Uloric®). Pegloticase por lo general se administra una vez cada 2 semanas, por vía intravenosa en infusión. En los recientes ensayos clínicos, los pegloticase normalizaron el urato del plasma, reduciendo además los tamaños de los tofos, y mejora el estado funcional y calidad de vida en los pacientes con la enfermedad terca. Pegloticase es eficaz tratando la hiperuricemia y las manifestaciones clínicas de gota en pacientes que no pueden ser manejados adecuadamente con la terapia convencional. Respecto a tratar la hiperuricemia asintomática, existe controversia, por los riesgos antes mencionados. El tratamiento debe iniciarse con niveles de uricemia francamente elevados, nefrolitiasis, insuficiencia renal o excreción urinaria en 24 h mayor a 1,100 mg (ante el riesgo de nefrolitiasis) El consenso es reducir la hiperuricemia evaluando al paciente en forma individual y en forma multidisciplinaria. Los fármacos uricosúricos aumentan la eliminación de uratos al inhibir su reabsorción tubular. Deben iniciarse a dosis bajas para evitar aumento brusco de concentraciones urinarias de urato, con riesgo de urolitiasis. Se debe aumentar la ingestión de agua y alcalinizar la orina (pH de 6.5 o mayor), con 2-3 g de bicarbonato hasta lograr la normouricemia. En la actualidad se dispone como uricosúricos: probenecid y la benzobromarona. Las medidas tan adicionales como indispensables comprenden ante todo la educación del paciente que, de padecer gota primaria o idiopática habrá de conocer la naturaleza de la enfermedad y su pronóstico; lo mismo se aplica a la gota secundaria. Además, son útiles la reducción de peso, control de la hipertensión arterial, diabetes mellitus, hiperlipidemia y otros problemas asociados o intercurrentes, reduciendo la ingestión de alcohol (que en pacientes muy sensibles, habrá de suprimirse). Con el uso del alopurinol y el probenecid, la dieta estricta ya no es indispensable, excepto en casos de función renal alterada con hiperuricemia sin control, la cual debe evitar los extractos de carne y vísceras, reducir el consumo de leguminosas (frijol, chícharo, lenteja), y compensar el aporte proteico con huevo y alimentos lácteos. Sin embargo, el paciente deberá aprender que los alimentos no son lo esencial aunque algunos aprenden por experiencia que las crisis agudas están o parecen estar relacionados con ciertos alimentos o bebidas ante los que se califican como "sensibles" y en tales casos resulta acertado desaconsejarlos. •Cirugía. La decisión de remover quirúrgicamente los tofos deberá estar condicionada por la extensión del problema (afección ósea, tendinosa, partes blandas, etc.), el impedimento funcional, el estado local y la afección de estructuras vecinas (compresión vascular o nerviosa, por ejemplo). •OTRAS ARTROPATIAS POR CRISTALES: La inyección intraarticular de corticoesteroides puede condicionar inflamación mediante el mismo mecanismo patogénico del ataque de gota, en este caso debido a los cristales de esteroides. Otros cristales que pueden encontrarse en líquido articular son los de colesterol. Los pacientes en diálisis crónica pueden sufrir una artropatía crónica con episodios de agudización que afecta dedos de manos y pies, rodillas, caderas y muñecas. Se han descrito algunos pacientes en los que los cristales son de oxalato de calcio. Las medidas terapéuticas son sintomáticas, protectoras y correctivas.

Bibliofrafía http://www.reumatologiaclinica.org/ http://www.ser.es/wp-content/uploads/2015/10/Manual-SER.pdf Choi MH, MacKenzie JD, Dalinka M.K. Imaging features of crystal-induced arthropathy. Rheum Dis Clin North Am. 2006;32:427-46. Tausche AK, Jansen TL, Schröder HE, Bornstein SR, Aringer M. Müller-Ladner U Gout--current diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int. 2009;106:549-55. Kumar S, Gow P. A survey of indications, results and complications of surgery for tophaceous gout. N Z Med J. 2002; 26;115(1158):U109. Erratum in: N Z Med J. 2002; 23;115(1160):1. Lee SS, Sun IF, Lu YM, Chang KP, Lai CS, Lin S.D. Surgical treatment of the chronic tophaceous deformity in upper extremities-the shaving technique. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009;62:669-74.


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Condrocalcinosis o Pseudogota

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Imagen 1.- Condrocalcinosis o seudogota. – Radiografia de la articulación de la rodilla. Aspecto radiológico de una condrocalcinosis articular femorotibial. La rodilla con grandes depósitos de calcio en las vellosidades sinoviales intrarticulares, atrofia y calcificación menos visible en el cartílago hialino y fibrocartílagos sobre una artrosis degenerativa crónica. Adviértase la fragmentación ósea acompañante, así como el depósito errático de calcio a nivel periarticular. Imagen 2.- Condrocalcinosis o seudogota. – Radiografia de la articulación coxofemoral. Calcificación en el espacio articular (flecha). INFORMACION BASICA: Enfermedades por depósito de cristales de pirofosfato: El microscopio de luz polarizada permitió a McCarty y Hollander, en 1961, la identificación de cristales en líquido sinovial con morfología y birrefringencia diferente a los cristales de urato, denominándose pseudogota. Esto motivó la asociación de estos cristales con diversas manifestaciones articulares y periarticulares, denominadas sinovitis inducida por cristales. Los cristales que contienen calcio pueden agruparse en tres grandes grupos: cristales de calcio básico, cristales de calcio ácido y misceláneo. La prevalencia clínica es de cerca de la mitad de la observada en gota, aunque muchos casos son asintomáticos. Es más frecuente en pacientes mayores de 70 años, encontrándose en el 25% de los pacientes de más de 80 años. Imagen con fines Didácticos.- Cristales de pirofosfato cálcico en líquido sinovial. El término condrocalcinosis comprende la detección, habitualmente radiológica, de calcio en el cartílago articular, y el término enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio (EDCPC) se reserva al paciente sintomático. Se describen cuatro formas clínicas: hereditaria, esporádica, asociada a enfermedad metabólica y relacionada con trauma; las más frecuentes son las segundas, llamadas también idiopáticas en las que no hay relación familiar, metabólica o traumática.


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Condrocalcinosis o Pseudogota

•Causas: En más del 90% de las personas que tienen condrocalcinosis no se detecta ninguna causa que justifique este trastorno. Pero existe un pequeño grupo de pacientes cuya condrocalcinosis es consecuencia de una enfermedad metabólica o endocrina (hemocromatosis, hiperparatiroidismo, hipotiroidismo, hipercalciuria familiar, hipomagnesemia, hipofosfatemia y E. Wilson). En estos casos, el tratamiento de la enfermedad metabólica o endocrina puede reducir y mejorar los síntomas de la condrocalcinosis. En un grupo todavía menor de enfermos, la condrocalcinosis aparece en varios miembros de una misma familia como consecuencia de un trastorno hereditario. •Manifestaciones Clínicas: -Monoartritis aguda (10-20%), simulando una gota, aunque con crisis menos dolorosas y afectando sobre todo a la rodilla. Se le ha denominado Pseudogota. Puede acompañarse de fiebre y leucocitosis. -Tipo peculiar de artrosis o pseudoartrosis (10-20%), afectando sobre todo a rodillas, y metacarpofalángicas (menos frecuente en muñecas, codos y hombros). Puede acompañarse de episodios agudos de artritis. Más raramente puede manifestarse como una poliartritis simétrica (2-6%), como una artropatía destructiva (2%), o como una espondilitis (muy infrecuente).

Imagen con fines Didácticos: Depósito de pirofosfato cálcico, dentro del cartílago articular, esto ha llevado que con el tiempo llegue a calcificarse el cartílago articular (flecha). Las otras formas han tomado nombre por la enfermedad reumática que simulan o imitan: pseudoartritis reumatoide, cuadros semejantes a osteoartrosis, combinación de la anterior con pseudogota, el llamado lantánico que cursa asintomático, simulando artropatía de Charcot, monoarticular inflamatoria, hemartrosis u hombro de Milwakee y la pseudotofácea. El estudio clínico, de imagenología y el estudio del líquido sinovial son los elementos para reconocer el problema. Artropatía por fosfato básico de calcio: La hidroxiapatita, el fosfato octacálcico y el fosfato tricálcico son los 3 cristales más frecuentes de este tipo y se encuentran en las calcificaciones ectópicas y distróficas, como miositis osificante o calcinosis observadas en pacientes con escleroderma o dermatomiositis. Otro aspecto clínico del depósito de cristales de fosfato básico de calcio, lo integra la periartritis, tendinitis calcificadas y bursitis; con controversia sobre si el depósito de cristales es resultado o causa de la tendinitis. Estos diagnósticos son posibles por el refinamiento de técnicas para identificar cristales. El comportamiento clínico de estos cuadros mixtos no difiere al observado por cristales depositados en forma pura. •Diagnostico: a) La radiografía: En muchas ocasiones unas radiografías de rodillas, pero a veces de otras articulaciones, mostrarán una calcificación del cartílago articular con la suficiente certeza como para realizar el diagnóstico de condrocalcinosis con bastante seguridad. Sin embargo, este procedimiento puede producir errores (véase la imagen superior). b) El análisis de líquido sinovial: El líquido sinovial se puede obtener con facilidad mediante una punción de la articulación inflamada. Esto nos permitirá conocer las características del líquido y analizar su contenido. Mediante el microscopio se pueden observar los cristales de pirofosfato cálcico en el líquido sinovial de estos enfermos y asegurar el diagnóstico. Este método ofrece una mayor seguridad que la radiografía para realizar el diagnóstico. En el líquido sinovial también se pueden hacer otros análisis de gran utilidad para el diagnóstico de las enfermedades del aparato locomotor. •Tratamiento: De la pseudogota: -AINEs, si no están contraindicados. -Colchicina (Artrichine®) -Corticoides intraarticulares, junto con aspiración articular. -Corticoides orales, en caso de afectación poliarticular. De la pseudoartrosis: -Analgésicos y AINEs. -Los casos más avanzados, con importante incapacidad, tienen una excelente solución con la cirugía. Actualmente los traumatólogos y cirujanos ortopédicos, pueden sustituir una rodilla o una cadera muy dañadas por una prótesis articular con excelentes resultados. Para el manejo profiláctico de eventos agudos puede usarse colchicina (Artrichine®) 1 mg/día por vía oral.


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Condrocalcinosis o Pseudogota

Bibliografía http://www.reumatologiaclinica.org/ http://www.ser.es/wp-content/uploads/2015/10/Manual-SER.pdf Staud R, Smitherman ML.Peripheral and central sensitization in fibromyalgia: pathogenetic role. Curr Pain Headache Re, 6 (2002), pp. 259-66 Bennett RM.Rational management of fibromyalgia. Rheum Dis Clin North A, 28 (2002), pp. 13-15 Moldofsky H.Management of sleep disorders in fibromyalgia. Rheum Dis Clin North A, 28 (2002), pp. 353-65. D. Aletaha, T. Neogi, A.J. Silman, J. Funovits,D.T. Felson,C.O. Bingham 3rd 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis., 69 (2010), pp. 1580-1588 Alamanos Y, Voulgari PV, Drosos AA. Incidence and prevalence of rheumatoid arthritis, based on the 1987 American College of Rheumatology criteria: a systematic review. Semin Arthritis Rheum 2006; 36: 182-8. Rivera J, Carmona L. Morbimortalidad en la artritis reumatoide. Sem Fund Soc Esp Reumatol 2002; 3: 66-75. Sociedad Española de Reumatología. Martínez-Lavin M.Management of dysautonomia in fibromyalgia. Rheum Dis Clin North A, 28 (2002), pp. 379-87 Guymer EK, Clauw DJ. Treatment of fatigue in fibromyalgia. Rheum Dis Clin North A, 28 (2002), pp. 367-78 Batlle-Gualda E, Jovani Casano V,Ivorra Cortés J,Pascual Gómez E. Las enfermedades del aparato locomotor en España. Magnitud y recursos humanos especializados. Rev Esp Reumato, 25 (1998), pp. 91-105 Paulino J,Pinedo A,Wong C,Crespo D. Estudio general de la frecuencia de las enfermedades reumáticas en una población determinada con fines epidemiológicos. Rev Esp Reumato, 9 (1982), pp. 1-8 Hart DJ, Doyle DV, Spector TD. Incidence and risk factors for radiographic knee osteoarthritis in middle-aged women: the Chingford Study. Arthritis Rheum 1999; 42: 17-24. Humbría-Mendiola A, Carmona L, Peña Sagredo JL, Ortiz AM. Impacto poblacional del dolor lumbar en España: resultados del estudio EPISER. Rev Esp Reumatol 2002; 29: 471-8. Kabasakal Y, Kitapcioglu G, Turk T, Oder G, Durusoy R, Mete N et al. The prevalence of Sjogren’s syndrome in adult women. Scand J Rheumatol 2006; 35: 379-83. Sociedad Española de Reumatología. Guía de manejo de la Gota - GuipClinGot. 2013.


CAPITULO

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Enfermedades Cardiovasculares Seleccionadas Cardiovasculares: Introducción 1 2 3 4 5

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Arteriosclerosis Esclerosis de Monckberg Hipertensión Arterial Angeítis Obliterante (Enfermedad de Buerger) Valvulopatías: Insuficiencia Aórtica Estenosis Aórtica Insuficiencia Mitral Estenosis Mitral Síndrome Metabólico Endocarditis Infecciosa Feocromocitoma. Incidentalomas Síndrome de Marfán


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Introduccion

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES INTRODUCCION

El término es usado para referirse a todo tipo de enfermedades relacionadas con el corazón o los vasos sanguíneos, (arterias y venas). Este término describe cualquier enfermedad que afecte al sistema cardiovascular, es utilizado comúnmente para referirse a aquellos relacionados con la arteriosclerosis. Estas condiciones tienen causas, mecanismos, y tratamiento similares. En la práctica, las enfermedades cardiovasculares son tratadas por cardiólogos, cirujanos torácicos, cirujanos vasculares, neurólogos, y radiólogos de intervención, dependiendo del sistema del órgano tratado. Existe un considerable enlace entre estas especialidades, y es común para ciertos procesos que estén diferentes especialistas en el mismo hospital. Las enfermedades cardiovasculares son la arteriosclerosis, enfermedad de las arterias coronarias, del corazón, enfermedad valvular, arritmias, insuficiencia cardíaca, hipertensión, hipotensión ortostática, shock, endocarditis, enfermedades de la aorta y sus ramas, los trastornos del sistema vascular periférico, y la enfermedad cardíaca congénita. •Causas Causas de un ataque cardiaco: Aunque el término enfermedades cardiovasculares puede usarse para referirse a muchos tipos de problemas del corazón o de los vasos sanguíneos, éste se utiliza frecuentemente para hablar sobre los daños provocados al corazón o a los vasos sanguíneos por la ateroesclerosis, una concentración de sustancias lipídicas en tus arterias. Con el tiempo, la presión en las arterias puede provocar que las paredes se engrosen y se pongan tiesas algunas veces restringiendo el fluido a tus órganos y tejidos. Este proceso se llama ateroesclerosis o endurecimiento de las arterias. La ateroesclerosis es la causa más común de las enfermedades cardiovasculares y es provocada por: -Una dieta poco saludable. -Falta de actividad física. -Estar pasado de peso. -Fumar. Síntomas y signos frecuentes de una enfermedad cardiovascular -Dolor o molestia en el pecho (angina), brazos, hombro izquierdo, mandíbula o espalda. -Disnea. -Náuseas. -Vómitos. -Mareos. -Confusión. -Pérdida del habla momentánea. -Pérdida de fuerza en alguno de los miembros. -Pérdida del equilibrio. -Cosquilleo en alguna parte de la cara. -Debilidad. -Cefalea intensa y punzante. -Desmayos. Todos estos síntomas o signos pueden parecer inespecíficos, sin embargo, pueden ser el inicio de algo ominoso. •Tipos •Cardiopatía coronaria: Es una enfermedad que afecta a los vasos sanguíneos que irrigan el músculo cardíaco o miocardio. •Cardiopatía reumática: Son lesiones del miocardio y de las válvulas cardíacas originadas por la fiebre reumática (enfermedad causada por una bacteria llamada estreptococo) Cardiopatías congénitas: Son malformaciones en el corazón presentes desde el nacimiento. •Enfermedades cerebrovasculares: Enfermedades que afectan a los vasos sanguíneos que irrigan el cerebro. Arteriopatías periféricas: Es una enfermedad de los vasos sanguíneos que irrigan los miembros superiores e inferiores. •Trombosis venosas profundas y embolias pulmonares: Se producen coágulos de sangre (trombos) en las venas de las piernas, los cuales pueden desprenderse y tapar los vasos del corazón y pulmones. •Biomarcadores: Algunos biomarcadores están hechos con el propósito de brindar detalladamente los riesgos de una enfermedad cardiovascular. Sin embargo, el valor clínico de estos biomarcadores es cuestionable.


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Introduccion

Actualmente los biomarcadores que pueden reflejar un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares incluyen: -Fibrinógeno incrementado y concentraciones plasmáticas elevadas del PAI-1. -Elevada homocisteína, o incluso nivel más de la mitad -Niveles elevados de sangre de dimetil arginina asimétrica. -Inflamación medida por el incremento de la Proteína C reactiva ultrasensible (PCRu). -Niveles elevados de sangre del péptido natriurético cerebral (BNP tipo-B) (BNP). •Prevención: A pesar del éxito de las investigaciones de Dean Ornish en los años ochenta y noventa, la mayoría de las personas y doctores no creen en las investigaciones realizadas, que demuestran que la reducción del estrés y la dieta pueden prevenir, eliminar, y reducir casi todas los tipos de enfermedades del corazón. A la vez que muchas personas confían en medicamentos (como la aspirina) que pueden disminuir los factores de riesgos como ataques del corazón, pero incrementan otros como la hemorragia y a menudo no tienen impacto alguno en la morbilidad a largo plazo. •Tratamiento: A diferencia de otras condiciones médicas crónicas, las enfermedades cardiovasculares son tratables y reversibles, incluso después de llevar un largo tiempo con la enfermedad. El tratamiento está enfocado en la dieta, reducción del estrés, y terapia especifica medicamentosa. •Detección: Complejos de fibrina y de plaquetas pueden ser vistos con la técnica de microscopía de campo oscuro. Son mucho más grandes que los glóbulos rojos y fácilmente pueden bloquear los capilares. Estos complejos son claramente visibles en un campo oscuro, pero no en las muestras de campo teñido brillante porque los diferentes métodos de teñido los opacan. Este método de detección temprana permite identificar a las personas en situación de riesgo y tomar las medidas oportunas. •Diferentes enfermedades cardiovasculares: -Aneurisma. -Angina. -Ateroesclerosis. -Accidente cerebro vascular apoplejía. -Enfermedades cerebro vasculares. -Insuficiencia cardíaca congestiva. -Enfermedad de la arteria coronaria. -Infarto agudo de miocardio (Ataque de Corazón). -Enfermedad vascular periférica. •Investigación: Las causas, prevención y/o tratamiento de todos los tipos de enfermedades cardiovasculares son campos activos de la investigación biomédica, con cientos de artículos científicos publicados semanalmente. Un énfasis reciente es un enlace entre la inflamación de bajo grado y sus posibles intervenciones. La proteína de reactivo-C (CRP) es un marcador inflamable que puede estar presente en pacientes con riesgo a enfermedades cardiovasculares con elevados niveles en la sangre. Muchos pacientes que tienen una enfermedad cardíaca están asintomáticos hasta alcanzar una fase relativamente tardía de su enfermedad, en la que puede tener lugar un desenlace fatal. Este concepto es especialmente cierto respecto a la progresión de la placa ateromatosa. Las lesiones prematuras pueden estar presentes desde la adolescencia, pero la primera manifestación de esta patología suele ser el infarto al miocardio, el ictus o la enfermedad arterial periférica en edades medias o avanzadas de la vida. Las valvulopatías, las lesiones congénitas, las hiperlipidemias y la hipertensión arterial pueden cursar de manera asintomática misteriosamente durante muchos años (enemigos silenciosos). La mayor parte de los síntomas de enfermedad cardíaca derivan de la isquemia coronaria, de anomalías del ritmo o de la reducción de la función de bomba del corazón. Muchos pacientes presentan síntomas inespecíficos, tales como cansancio, fatiga fácil o anorexia, pero los dos síntomas principales son el dolor torácico y la disnea. Existen dos causas fundamentales de dolor de origen cardíaco: a) la isquemia del miocardio y b) la pericarditis. El dolor isquémico suele ser de comienzo por lo general súbito, de localización central y transfixiante o constrictivo; puede irradiarse clásicamente al brazo izquierdo, en ocasiones al derecho, al cuello (inclusive a la mandíbula) o a la espalda. Puede estar desencadenado por el ejercicio, las emociones o el acto sexual o cualquier otra actividad que demande esfuerzo físico.


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Introduccion

La angina de pecho (otra forma de llamar al dolor isquémico) suele durar menos de 30 minutos y puede aliviarse con el reposo o con la administración de nitritos. El dolor del infarto de miocardio suele durar más de 30 minutos y a menudo se prolonga varias horas y puede ser a la vez refractario a los nitritos. Cuando la función de bomba del corazón es ineficaz puede acumularse sangre en los pulmones y aparecer disnea (insuficiencia cardíaca). Esta, la insuficiencia cardíaca debe definirse en las cuatro categorías de la New York Heart Association (Tabla 1). Tabla 1.- CLASIFICACION

SIGNOS CLINICOS

Una forma semiológica de la disnea puede ser la ortopnea, que es la sensación de quedarse sin aliento cuando se está en decúbito supino, que mejora al incorporarse. La disnea paroxística nocturna (asma cardíaca) aparece durante la noche, cuando el paciente reposa en la cama; esta se produce como consecuencia de la reabsorción y de la redistribución del edema de la periferia a los pulmones, produciéndose disnea súbita que obliga al paciente a incorporarse “o asomarse a la ventana” en busca de “aire fresco” para saciar su sed de aire. Las palpitaciones son latidos cardíacos de los que el propio paciente es consciente. Estas pueden ser normales en situaciones de excitación o angustia, o después de hacer ejercicio exhaustivo, pero también pueden el aviso de trastornos del ritmo. El síncope es el resultado de la incapacidad de mantener un aporte sanguíneo adecuado al cerebro. Los ataques (stroke) pueden ser súbitos, sin aviso previo, y producir un colapso (pérdida del conocimiento) repentino.

Apunte siempre en la historia clínica familiar de cardiopatías congénitas con implicaciones cardíacas. Es importante verificar antecedentes de muerte prematura de origen cardiovascular, entre los parientes cercanos ya sea como consecuencia de un infarto de miocardio o ictus cerebral. Verificar presencia de dislipidemias, hipertensión arterial o insuficiencia vascular periférica en los miembros de la familia. La forma de presentación más aguda de la enfermedad cardíaca es el paro cardíaco. El paciente literalmente se “desploma”, deja de respirar y no se puede palpar el pulso. Si no se lleva a cabo una reanimación precoz y eficaz, el paciente fallece. El examen semiológico debe comenzar por el aspecto general. Puede existir disnea evidente, incluso a la cabecera del paciente, o sea, en reposo, a consecuencia de una severa insuficiencia cardíaca; ello puede hacer que el paciente duerma sentado en la cama, descansando sobre varias almohadas. La piel de la cara puede adoptar la coloración azulada propia de la cianosis. La cianosis central grave, que se aprecia mejor en la lengua y los labios, es frecuentemente una característica de las cardiopatías congénitas. En la estenosis de la válvula mitral puede estar presente un enrojecimiento de los pómulos (chapetas malares). El arco corneal prematuro (antes de los 45 años) acompañado por lo general con xantelasmas (imagen 1), o con xantomas tuberosos o tendinosos, en un paciente invitan a sospechar en dislipidemias primarias o familiares. La ictericia puede reflejar la alteración hepática (hígado de estasis) debido a insuficiencia cardíaca congestiva. Los dedos en palillo de tambor pueden deberse a una endocarditis infecciosa o más frecuentemente, a una cardiopatía congénita cianosante. La endocarditis infecciosa puede producir hemorragias en astillas en el lecho ungueal, y nódulos dolorosos a la palpación en los artejos de los dedos de las manos y pies. La neumopatías crónicas también pueden producir esta osteohipertrofia de los dedos y acompañarse a la vez de uñas en forma de cristal de reloj.


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Imágenes con fines Didácticos: Imagen izquierda.- Paciente portador de una hipercolesterolemia familiar (fenotipo IIa). Nótese placas de color amarillo-oscuro en ambos cantos internos, sugestivos de xantelasmas. Imagen derecha: Dedos en palillo de tambor, o dedos hipocráticos. En los dedos de palillo de tambor los lechos ungueales se ablandan, puede parecer que las uñas "flotan" en lugar de estar firmemente adheridas. Se incrementa el ángulo que la uña hace con la cutícula. La última parte del dedo puede parecer grande o prominente. Además, puede estar caliente y roja. La uña se curva hacia abajo, de manera similar a la forma de la parte redondeada de una cuchara al revés. El hipocratismo digital se puede presentar rápidamente, a menudo en cuestión de semanas. También puede desaparecer rápidamente cuando se trata su causa. La distensión de las venas yugulares interna y externa y las anomalías de la onda del pulso venosos yugular se producen en la insuficiencia cardíaca derecha, con anomalías de la válvula tricúspide, y en las arritmias en las que la aurícula derecha se contrae contra una válvula tricúspide cerrada. Pacientes que presenten brazos y dedos desproporcionadamente largos son característicos el síndrome de Marfan, estos son propensos a desarrollar aneurismas aórticos y por consiguiente regurgitación aórtica. El abdomen puede estar distendido en la insuficiencia cardíaca crónica debido a la presencia de ascitis y puede haber edema con fóvea pretibial o a veces a la altura del sacro. La tumefacción unilateral de una pierna suele deberse a trombosis venosa profunda. El embolismo arterial en las piernas produce gangrena, que también puede ser como consecuencia de una enfermedad aterotrombótica difusa. El examen del pulso de la arteria radial proporciona información sobre la frecuencia y el ritmo cardíaco y el carácter del pulso puede sugerirnos anomalías de la válvula aórtica, del pericardio o de alguna miocardiopatía. La ubicación de latido de la punta del corazón puede indicar un agradamiento del corazón a expensas del ventrículo izquierdo (p. ej.: hipertensión arterial), y la auscultación del corazón permite detectar sonidos cardíacos anómalos como resultado de daños valvulares o por malformaciones valvulares congénitas. A auscultación pulmonar, la presencia de crepitantes que persisten después de toser por lo general indica derrame pleural por insuficiencia cardíaca congestiva. En los pacientes hipertensos, el estudio del fondo de ojo puede revelar signos incipientes de lesión de las arterias retinianas. •Pruebas complementarias: Las principales técnicas de investigación en las enfermedades cardíacas son la electrocardiografía, la radiografía de tórax, la ecocardiografía, el Doppler en color, la cardiología nuclear, el cateterismo cardíaco, la arteriografía y la resonancia magnética nuclear. Debido a que el corazón genera actividad eléctrica esta se puede registrar en un electrocardiograma (ECG): El ECG en condiciones de reposo es útil para diagnosticar el infarto de miocardio, la hipertrofia cardíaca o las alteraciones del ritmo. Las anomalías características del ECG suelen desarrollarse poco después de producirse la oclusión de la arteria coronaria, y muchas de estas anomalías persisten después de la recuperación del paciente. El ECG en reposo puede detectar también hipertrofias ventriculares y alteraciones de la conducción, como los bloqueos de rama. El ECG ambulatorio es una técnica útil cuando las alteraciones del ritmo se producen sólo de forma intermitente o paroxística. El registro se realiza en una cinta magnética portátil, usualmente durante 24 horas, que puede ser analizada luego en un computador. Los hallazgos deben de ser correlacionados entre episodios sintomáticos (p. ej. palpitaciones) y el registro ECG.


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La radiografía de tórax es importante para diagnosticar y valorar el grado de gravedad de muchas anomalías cardíacas. Esta técnica es superior al fonendoscopio para detectar una insuficiencia cardíaca y muestra las características típicas de congestión y edema pulmonar (imagen 1 y 2). Indica además, si están aumentados de tamaño el corazón y los grandes vasos y si existen calcificaciones o líquido en el pericardio. Imagen con fines Didácticos. 1. Edema pulmonar. El líquido del edema es el espacio intersticial genera una pérdida de la nitidez clara normal de las sombras vasculares pulmonares y una nubosidad perihiliar. Nótese las líneas delgadas horizontales de alta densidad en las bases (líneas B de Kerley), que invitan a pensar en la presencia de líquido en el septo interlobar. Imagen con fines Didácticos 2. Edema pulmonar. Imagen radiológica que corresponde al paciente de la imagen 1, 1 hora después. Severo infiltrado simétrico bilateral difuso de la porción central de ambos pulmones, con compromiso escaso de la periferia. La imagen en murciélago o en alas de mariposa es característica del edema agudo pulmonar. Otro ejemplo donde la radiología del tórax es de gran ayuda. Imágenes con fines Didácticos 3 y 4.- Imagen con Paciente con estenosis de la válvula mitral, que muestra un crecimiento de la aurícula izquierda, que se manifiesta como un aumento de la densidad que levanta el bronquio izquierdo y origina un doble contorno en la parte baja del borde derecho de la silueta cardiaca. El crecimiento de la orejuela izquierda se manifiesta como un arco prominente por debajo del de la arteria pulmonar en el borde izquierdo de la silueta. En la placa lateral se puede apreciar que la aurícula crece hacia atrás y el ventrículo derecho ocupa al menos la mitad del espacio retroesternal. La ecocardiografía, los estudios de flujo con Doppler y el Doppler en color (imagen adjunta) analizan el reflejo de una onda sonora de alta frecuencia dirigida sobre el corazón emitido por un transductor situado sobre la pared del tórax. Además, permite visualizar en tiempo real las válvulas cardíacas, determinar si están estenosadas o son incompetentes y examinar las paredes del ventrículo izquierdo, informando sobre un índice de la función de dicho ventrículo durante la sístole. La ecocardiografía en Modo M, es unidimensional, pero permite evaluar las dimensiones intracardíacas y monitorizar y visualizar el ECG simultáneamente. Los estudios de flujo con Doppler pueden combinarse con la ecocardiografía en Modo M o con la bidimensional para obtener una mayor información desde el punto de vista dinámico.


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Imagen con fines Didácticos: El eco-Doppler (a color o no) tiene particular utilidad en los estudios cardiovasculares (ecografía del sistema vascular y del corazón) y es esencial en muchas áreas, tales como la determinación del flujo invertido de sangre en los vasos del hígado en casos de hipertensión portal. El eco-Doppler también se usa para la determinación del riesgo de preeclampsia en mujeres embarazadas y es la mejor prueba para el diagnóstico no invasivo de anemia fetal. La ecografía Doppler de un brazo o de una pierna estudia el flujo sanguíneo en las arterias y venas grandes en brazos y piernas.

Imagen con fines Didácticos: A la derecha de la imagen ecocardiografía en modo M: Este es el tipo más sencillo de ecocardiografía y produce una imagen que es similar a un trazado, más que una verdadera imagen de las estructuras del corazón. La ecografía en modo M resulta útil para estudiar y medir las estructuras del corazón, como las cavidades de bombeo, el tamaño del corazón y el espesor de las paredes del miocardio. A la izquierda, ecocardiografía modo B.

Las imágenes bidimensionales (2D): Esta técnica se utiliza para visualizar las estructuras reales del corazón y su movimiento, generando una imagen anatómica más clara y permiten un sencillo diagnóstico de algunas anomalías cardíacas: valvulopatías, anomalías congénitas, tumores cardíacos y obviamente, los derrames pericárdicos. El ecocardiograma Doppler en color permite una mejor valoración del flujo de la sangre dentro del corazón. Con esta técnica se ha mejorado significativamente el diagnóstico de las estenosis y de las insuficiencias valvulares, así como el estudio dinámico del ventrículo izquierdo durante la diástole. La cardiología nuclear es una técnica muy útil para valorar la función del músculo cardíaco. El tecnecio 99 se puede unir a la albúmina plasmática o a los glóbulos rojos del paciente. El talio 201 se puede aplicar por vía intravenosa. Con ambos radiomarcadores se puede valorar la radioactividad desde el interior de las cavidades cardíacas, lo que permite valorar la función cardíaca, o desde las paredes del corazón si se emplea el talio, que permite valorar la isquemia y el infarto al miocardio.


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Introduccion

El cateterismo cardíaco y la arteriografía a diferencia de las anteriores, son técnicas invasivas. Se introducen catéteres en dirección al corazón derecho o izquierdo bajo control radiográfico. Se miden las presiones en la punta de los catéteres, lo que permite valorar las estenosis valvulares. De igual manera sirven para medir saturaciones de oxígeno para diagnosticar defectos del septum. El procedimiento de la arteriografía es inyectar en el corazón o en los vasos material de contraste radioopaco a través de un catéter. La ventriculografía izquierda dibuja el interior del ventrículo izquierdo y valora la función sistólica así como el reflujo mitral. Es interesante anotar que muchas de estas técnicas de cateterismo han sido superadas significativamente por la ecocardiografía (no invasiva), pero la arteriografía coronaria sigue siendo el único método exacto para valorar la gravedad y la extensión de la enfermedad coronaria; de hecho ésta es un requisito previa para la cirugía de la arteria coronaria. Imagen con fines Didácticos.- 4. Arteriografía coronaria. A la izquierda arteriograma coronario de la coronaria derecha donde se evidencia permeabilidad de dicha arteria, en un paciente con dolor anginoso. A la derecha, arteriograma coronario de la misma arteria después de 5 años, en esta se muestra una estenosis severa. En ésta técnica se introduce un catéter en la boca de la arteria coronaria y se inyecta medio de contraste opaco en dicho vaso (imagen 4). La arteriografía digital de sustracción permite utilizar menores cantidades de material de contraste que puede administrarse por vía intravenosa. Es una técnica útil para el estudio de las arterias periférica.

Bibliografía Artazcoz L. Las desigualdades de género en la agenda de salud pública. Gaceta Sanitaria 2004 18 suppl 2: 1-2. Sans S, Paluzie G. Evolución de la morbi-mortalidad por EECCVV en España 1970-1996. Cuadernos latinoamericanos de hipertensión 2000, V: 13-24. Sans S. Coronary heart disease in women. Hospimedica March 1992: 28-33. Rohfls I, Garcia M, Gavalda L, et al. Género y cardiopatía isquémica. Gaceta Sanitaria 2004, 18 suppl 2: 55-64. Fleury J. Keller C, Murdaugh C. Social and contextual etiology of coronary heart disease in women. Women’s Health Gend Based Med 2000; 9: 967-78. Guía europea de prevención cardiovascular en la práctica clinica. Ministerio de Sanidad, Madrid, 2005. Castro Beiras A. Enfermedad cardiovascular en la mujer. Masson: Barcelona 2000. Jacobs AK. Coronary revascularization in women 2003. Sex revisited. Circulation 2003; 107: 375-77.


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Imagen 1.- Arteriosclerosis. Radiografía simple de abdomen. Paciente de 75 años de edad que signos evidentes de isquemia vascular arteriosclerótica y evolución a la gangrena del píe derecho. Hace 4 años se le amputó la pierna izquierda por gangrena. Sin otros factores de riesgo que su edad, se somete a estudios arteriográficos. A la simple de abdomen severa arteriosclerosis de toda la aorta abdominal e iliacas. Imagen 2.- Arteriosclerosis. Arteriografía femoral derecha. Flujo lento por obstrucción arteriosclerótica severa del tronco tibio-peróneo. Arteria tibial posterior estenosada (flecha) en su inicio y se revasculariza en su tercio distal.

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Imagen 3.- Arteriosclerosis. Radiografía del pie derecho. Compromiso vascular que ha llevado a la gangrena. Grave arteriosclerosis de los vasos arteriales del pie. Adviértase la arteria pedia y la tibial posterior calcificada (flechas). Imagen 4.Arteriosclerosis. Severa gangrena digital seca que ocasiono la amputación del segundo dedo del pie. Signos tróficos.


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Imagen 1.- Enfermedad de Mönckeberg (Esclerosis de la túnica media Mönckeberg). Radiografía simple de abdomen y AP de tórax. Proyección frontal de una simple de abdomen que muestra con facilidad calcificaciones típicas de la túnica media de la aorta en su trayecto abdominal y su posterior división en iliacas derecha e izquierda. En la radiografía AP de tórax obsérvese una interesante calcificación del anillo aórtico (círculo); esta imagen nos debe invitar a pensar en arteriosclerosis. Ambas placas radiológicas corresponden a la misma paciente.

3 Imagen 3.- Enfermedad de Mönckeberg (Esclerosis de la túnica media Mönckeberg). Radiografía simple anteroposterior de la mano izquierda del paciente de la imagen 1. Las flechas muestran calcificaciones en las paredes de la arteria radial y cubital a la altura de la articulación de la muñeca.


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Arteriosclerosis

INFORMACIÓN BÁSICA: •Arteriosclerosis. La arteriosclerosis es un término general utilizado en medicina humana y veterinaria, que se refiere a un endurecimiento de arterias de mediano y gran calibre. La arteriosclerosis por lo general causa estenosis de las arterias que puede progresar hasta la oclusión del vaso impidiendo el flujo de la sangre por la arteria así afectada. Dentro del contexto de la arteriosclerosis, se puede presentar la arteriosclerosis calcificante de la media, enfermedad conocida como enfermedad de Mönckeberg. En esta entidad las placas arterioscleróticas a menudo se calcifican y se presentan con densidades distribuidas irregularmente a lo largo del trayecto de una arteria. Las calcificaciones mantienen poca relación con la severidad de la enfermedad vascular. Las calcificaciones de los pequeños vasos, en particular en manos y pies, se producen con frecuencia en pacientes con arteriosclerosis avanzada y, fundamentalmente, en los afectos de diabetes mellitus. Como resultado de la esclerosis de Mönckeberg se pueden formar calcificaciones periféricas, cuyos depósitos cálcicos prosiguen a la degeneración de las células musculares lisas de la media de las arterias musculares de mediano tamaño. Esta entidad es muy común en adultos mayores y en pacientes sometidos a terapia con corticoides a largo plazo. Su asociación con la diabetes es particularmente severa y rápida. En la esclerosis de Mönckeberg, las calcificaciones aparecen como anillos concéntricos finos y pocos espaciados. Por lo general es difusa y afecta a largos segmentos de uno o varios vasos, con mayor frecuencia las arterias aorta, femorales, poplítea y tibial, aunque también puede afectar a vasos de mediano calibre de manos y pies, sobre todo en diabéticos. La esclerosis de Mönckeberg en las extremidades inferiores se encuentra asociada a menudo a arteriosclerosis y conduce a la oclusión arterial.

Imágenes con fines Didácticos. Imagen izquierda: Esclerosis calcificada de la túnica media Mönckeberg. Calcificación concéntrica de la túnica media (puntas de flechas). Imagen derecha: Microfotografía de la pared arterial calcificada (color violeta) la placa arteriosclerótica (E&H). Imágenes de libre uso. Wikimedia Commons. •Terminología: Los términos arteriosclerosis, arteriosclerosis y aterosclerosis son similares tanto en escritura como en significado, aunque son, sin duda, diferentes. La arteriosclerosis es un término generalizado para cualquier endurecimiento con pérdida de la elasticidad de las arterias, la palabra viene el griego arterio, que significa «arteria» y sclerosis que significa «cicatriz, rigidez». La arteriosclerosis se usa exclusivamente para el endurecimiento de las arteriolas o arterias de pequeño calibre. La aterosclerosis es una induración causada específicamente por placas de ateromas. •Factores de riesgo: Los factores de riesgo más comunes son los siguientes: hipertensión tanto los valores sistólicos como los diastólicos influyen a la elevación del riesgo acompañado de hipercolesterolemia. Gradualmente existe a mayor edad una mayor tensión arterial debido a la pérdida de elasticidad de los vasos. El consumo de cigarrillos, diabetes mellitus debido a la afección de la microvasculatura generalizada y también por la predisposición a la arterosclerosis que presentan, aumento de homocisteína en plasma, factores relacionados con la hemostasia y trombosis, y por supuesto los antecedentes familiares. Otros posibles factores de riesgo son niveles elevados de la proteína C reactiva (PCR) en la sangre que puede aumentar el riesgo de aterosclerosis y de infartos cardiacos; altos niveles de PCR son una prueba de inflamación sistémica que es la respuesta del organismo a lesiones o infecciones. El daño en la parte interna de las paredes de las arterias parece desencadenar la inflamación y ayudar al crecimiento de la placa. Las personas con bajos niveles de PCR pueden tener aterosclerosis a una tasa más lenta que cuando se tienen niveles elevados de PCR y la investigación está en curso para establecer si la reducción de la inflamación y la disminución de los niveles de PCR también puede reducir el riesgo de la aterosclerosis al igual que las hormonas sexuales, los estrógenos son protectores de la aterosclerosis y por ende las mujeres son más afectadas después de la menopausia.


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Arteriosclerosis

•Etiología: El pilar sobre el que se fundamenta el origen de la lesión arteriosclerótica es la disfunción endotelial. Se estima que ciertos trastornos del tejido conjuntivo puedan ser factores de iniciación que, sumados a factores de riesgo como la hipertensión, promuevan la más frecuente aparición de arteriosclerosis en algunos grupos de individuos. •Tipos de arteriosclerosis: Aterosclerosis, es la forma más frecuente de arteriosclerosis, caracterizada por un engrosamiento de la túnica íntima con placas que contienen macrófagos llenos de lípidos, grasas, principalmente el colesterol. -Arteriosclerosis obliterante, una forma de arteriosclerosis específica de las arterias de las extremidades inferiores, frecuente en adultos mayores de 55 años, caracterizada por fibrosis de las capas de las arterias con obliteración y estrechamiento considerable de la luz del vaso. -Esclerosis de la media o enfermedad de Mönckeberg, poco frecuente, vista especialmente en personas ancianas, y que afecta generalmente a las arterias de la glándula tiroides y del útero y rara vez se presenta estrechamiento de la luz arterial. -Arteriosclerosis hialina o nefrosclerosis, se refiere al engrosamiento de las paredes de las arterias por depósito de material hialino (la palabra hialino se deriva del griego hyalos, que significa vidrio), visto generalmente en pacientes con patologías renales y diabéticos. -Esclerosis de la vejez, en la que se observa naturalmente una remodelación de las grandes arterias a medida que aumenta la edad, caracterizada por rigidez arterial y que se asocia con hipertensión sistólica. •Tratamiento: No existe tratamiento médico alguno demostrado para la arteriosclerosis pese a ser el fármaco probablemente más buscado por la industria farmacéutica. El tratamiento farmacológico (antihiperlipidémicos, antiagregantes o anticoagulantes) sirve para disminuir sus causas o sus consecuencias. El tratamiento quirúrgico es muy resolutivo en la cardiopatía isquémica y también en otras localizaciones. El tratamiento profiláctico consiste en evitar los factores predisponentes de la enfermedad y a las complicaciones de ésta: obesidad, hipertensión, sedentarismo, hiperglucemia, hipercolesterolemia, tabaquismo, etc. Para ello lo ideal es practicar ejercicio suave, una dieta equilibrada como la mediterránea, baja en grasas, técnica de relajación para evitar el estrés, dejar de fumar, etc. Investigadores en China encontraron que el hongo reishi mejora el flujo sanguíneo y bajo el consumo de oxígeno del músculo cardíaco. Resultados similares fueron también encontrados por científicos japoneses, quienes evidenciaron que el reishi contiene ácido ganodérico, el cual reduce la presión sanguínea y el colesterol e inhibe la agregación plaquetaria, la cual puede conducir a ataque cardíaco y otros problemas circulatorios. Recientemente científicos rusos han tomado interés en el reishi. Ellos encontraron que adicionalmente a los beneficios cardiovasculares mencionados antes, el reishi posee una acción preventiva y terapéutica significativa contra la construcción de "placa" y restringe el flujo sanguíneo por estrechamiento del paso en las arterias resultando en arteriosclerosis).

Bibliografía Heinegard, Dick, Lidgren, Lars and Saxne, Tore. Recent developments and future research in the Bone and Joint Decade 2000-2010. Bull World Health Organ 2003, vol. 81, no. 9 consultado el 30 de abril de 2008, pp. 686-688. Hernández Ramírez, Porfirio, Dorticos Balea, Elvira, Hernández Padrón, Carlos et al. Trasplante de células madre autólogas en el miembro inferior isquémico de un paciente con arteriosclerosis obliterante crítica. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter. ene.-abr. 2005, vol.21, no.1 [citado 30 abril de 2008], p.0-0. LIchtenfels, Eduardo, Frankini, Airton D., Becker, Aline S. et al. Monckeberg's arteriosclerosis as a cause of lower limb critical ischemia: case report. J. vasc. bras. [online]. 2007, vol. 6, no. 1 [citado 2008-04-30], pp. 97-100. Brown Medical School. Hyaline arteriolarsclerosis (en inglés). Imagen macro y microscópica. Consultado el 30 de abril de 2008.


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Endocarditis Infecciosa

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Imagen 1.- Endocarditis infecciosa subaguda. Paciente de 67 años de edad con antecedentes de prolapso de la válvula mitral (imagen 3), que desde hace aproximadamente 1 año y de manera recurrente presenta malestar inespecífico y febrícula; anorexia y palpitaciones, que han sido motivos de varios ingresos. La imagen 2 corresponde a uno de sus ingresos; nótese signos de dermatitis descamativa inespecífica (se presentaba también en plantas), así como algunos nódulos en los artejos de los dedos de las manos, muy sugestivos de nódulos de Osler. Al poco tiempo reingresa presentando desmejoramiento de su cuadro, disnea, fiebre, pérdida de peso, necrosis acral digital (manos y píes), adenoesplenomegalia; soplo diastólico mitral. Anemia marcada, leucocitosis, proteinuria. Crioglobulinas positivas: patrón mixto. Imagen 2.- Endocarditis infecciosa subaguda. Múltiples infartos cutáneos por émbolos bacterianos que cuando son palpables (nódulos eritematosos) se denominan nódulos de Osler. Por lo general estos microinfartos suelen ser dolorosos a la palpación. Estos nódulos son claramente la expresión de embolias sépticas procedentes de las vegetaciones valvulares, en este caso sobre válvula previamente afectada. En algunas ocasiones debido a la “lluvia de émbolos” se puede producir oclusión vascular total que lleva a la gangrena de los dedos, tal como se evidencia en esta imagen. Se realizó estudio del fondo de ojo. Ecocardiograma, y múltiples hemocultivos. Al poco tiempo el paciente falleció en franca falla cardíaca. Imagen 3.- Endocarditis infecciosa subaguda. Ecocardiograma. Imagen ecocardiográfica de prolapso de válvula mitral por rotura de cuerdas. Desconocemos si esta rotura antigua se genero por la endocarditis subaguda, o fue la causa que predispuso a la endocarditis. SIGUE


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Endocarditis Infecciosa

Imagen 3.Endocarditis infecciosa subaguda. Fondo de ojo. La participación de la retina se expresa por lesiones hemorrágicas de aspecto ovalado con una zona 3 4 blanca central, esta imagen a manera de una mancha impresa en la retina se denomina mancha de Roth. Esta lesión al igual que los nódulos, es el resultado de émbolos sépticos procedentes de las vegetaciones valvulares o a vasculitis por complejos inmunes (recuérdese las crioglobulinas positivas en este paciente). Insólitamente, esta mancha suele observarse también en pacientes con anemia e inclusive en las leucemias. Casi nunca perturban la visión. Aunque no se presentan aquí, las lesiones de Janeway (lesiones maculares eritematosas efímeras, no dolorosas, en palmas y plantas), son otras de la manifestaciones cutáneas que deben de buscarse en pacientes con sospecha de endocarditis infecciosas subaguda. Imagen 4.- Endocarditis infecciosa subaguda. Ecocardiograma. Toma paraesternal longitudinal de la valva mitral, vegetación calcificada en su valva posterior (círculo). INFORMACIÓN BÁSICA: Endocarditis Infecciosa.- La infección del endocardio suele afectar a las válvulas cardíacas, y con menor frecuencia al endocardio ventricular y auricular o a las cuerdas tendinosas y músculos papilares. En la endocarditis infecciosa, la bacteriemia se ve complicada por el desarrollo de vegetaciones en las válvulas cardíacas (véase la imagen adjunta). Estas vegetaciones se suelen desarrollar sobre las válvulas aórtica y mitral previamente lesionadas (en el caso presentado, por prolapso mitral) por lo general por una fiebre reumática, pero puede asociarse a anomalías congénitas. Los microorganismos implicados se cuentan los Streptococcus viridans, fecalis; y los Staphylococcus. Las vegetaciones infecciosas producen algunas manifestaciones clínicas y otras son originadas por complejos inmunes circulantes. Imagen con fines Didácticos: Múltiples vegetaciones en el borde libre de las valvas. Fuente: http://cardioguia.blogspot.com La de causa infecciosa se resumen en: síntomas febriles, tales como sudoración y pérdida de peso. Pueden ocasionar erosión de las válvulas cardíacas y romper las cuerdas tendinosas, produciendo insuficiencia cardíaca. La infección puede extenderse más allá de la válvula, hacia el tejido cardíaco de conducción, produciendo un bloqueo cardíaco. Por otra parte, pueden ocasionar embolias, originando ictus, isquemia de las extremidades, infartos renales y esplénicos y, algunas veces, infartos de miocardio y del pulmón. Y por último, su presencia puede estimular la formación de complejos inmunes en la sangre. Estos complejos pueden producir una glomerulonefritis focal y vasculitis en los ojos y la piel. •Etiología: Aunque la etiología más frecuente de la endocarditis es una enfermedad bacteriana, lo cierto es que los hongos y virus también son considerados como agentes causales de la enfermedad.6 En otras ocasiones resulta imposible identificar el organismo responsable del desarrollo de la endocarditis. La mayor proporción de los casos de endocarditis son producidos por un pequeño número de bacterias, los cuales llegan al torrente sanguíneo por portales de entrada, como la cavidad bucal, la piel y las vías respiratorias. Las bacterias más frecuentemente asociadas a la endocarditis infecciosa incluyen:


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-Staphylococcus aureus. Es la causa más frecuente de endocarditis en la población general y también lo es en adictos a drogas por vía parenteral. Cerca del 85% de los estafilococos coagulasa-negativos que causan endocarditis de prótesis valvulares son resistentes a la meticilina—; Streptococcus viridans. Responsable de endocarditis subagudas. -Enterococo. Relacionado con manipulaciones urológicas. -Streptococcus pneumoniae—corresponde de 3 - 7% de los casos de endocarditis en niños; -Pseudomonas aeruginosa; -Especies de Candida -Microorganismos del grupo HACEK (Haemophilus parainfluenzae, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella corrodens y Kingella kingae). Forman parte de las llamadas "endocarditis con cultivo negativo", que también pueden ser causadas por Brucella, Bartonella quintana y otra serie de microorganismos. Las infecciones en los dos meses posteriores a implantar una prótesis valvular, se denomina "endocarditis protésica precoz" y el microorganismo causante más frecuente es el Staphylococcus epidermidis. Después de este período, los gérmenes que causan endocarditis sobre válvula protésica son los mismos que sobre válvula nativa. En ciertos casos se nota una combinación concomitante de focos infecciosos, notablemente la tríada de endocarditis, meningitis y neumonía, conocida como la tríada de Osler, especialmente en adultos. La Glomerulonefritis suele aparecer como consecuencia de fenómenos inmunitarios post-infecciosos. TABLA 1. CLASIFICACIÓN Y DEFINICIONES DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA

•Patogenia: En casi todos los casos de endocarditis infecciosa, los microorganismos necesitan un sitio de fijación, tal como una lesión en el endotelio, es decir, la membrana celular que recubre a los vasos sanguíneos, o un trombo no infectado y otras lesiones cardíacas como el prolapso e insuficiencia mitral, una estenosis aórtica y la cardiopatía reumática frecuente en países en vías de desarrollo. El lupus eritematoso sistémico y patologías de hipercoagulabilidad pueden favorecer la deposición de vegetaciones y de microorganismos en ellos. Las bacterias más virulentas pueden adherirse directamente al endotelio intacto.


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Endocarditis Infecciosa

Las bacterias que causan endocarditis se ven favorecidas por la presencia en sus superficies de proteínas fijadoras, como los glucanos sobre los estreptococos y las proteínas fijadoras de fibrina sobre el S. aureus. Una vez adheridas las bacterias, se forma una densa red de plaquetas, fibrina y microorganismos. Estas estructuras pueden embolizar y causar infartos en sitios distantes del corazón. La causa más probable de endocarditis bacteriana asociada a la válvula tricúspide es el uso intravenoso de drogas illícitas. La jeringa endovenosa puede introducir bacterias en la piel al torrente sanguíneo, las cuales ganan acceso a la válvula tricúspide. En este tipo de individuos, el Staphylococcus aureus es el organismo causal en 60-90% de los casos. •Manifestaciones Clinicas: En las endocarditis, los síntomas pueden generarse de un modo lento (subagudo) menos grave, dependiendo del microorganismo infectante, que puede prolongarse semanas o meses, o en cambio, de modo repentino (agudo), producido por microorganismos virulentos. No siempre existe una clara separación entre la forma aguda y la subaguda. En más del 50% de los pacientes se nota: -Debilidad y fatiga -Escalofríos -Fiebre -Soplo cardíaco -En menos de la mitad de los pacientes puede verse: -Pérdida de peso -Sudoración excesiva y/o sudoración nocturna, puede ser severa -Dificultad para respirar con la actividad Imagen con fines Didácticos: Válvulas comprometidas en la endocarditis infecciosa. La endocarditis del lado derecho por Staphylococcus aureus suele asociarse a prótesis válvula o a drogadicción endovenosa. -Dolores musculares -Palidez -Dolores articulares -Sangre en la orina u orina de color anormal -Inflamación de pies, piernas o abdomen -Lesiones de Janeway, (manchas cutáneas rojas e indoloras, localizadas en las palmas de las manos y en las -plantas de los pies) -Ganglios rojos y dolorosos en las yemas de los dedos de las manos y de los pies (llamados nódulos de Osler) -Anomalías en las uñas •Diagnostico: El grado de sospecha se incrementa en el momento en el que existen antecedentes de una cardiopatía congénita, consumo intravenoso de drogas, fiebre reumática o una intervención dental reciente. El examen físico puede mostrar una hipertrofia del bazo (esplenomegalia). El médico puede detectar un nuevo soplo cardiaco o un cambio en un soplo cardíaco previo, lo cual está presente en cerca de la mitad de los pacientes con endocarditis. El examen de las uñas puede mostrar hemorragias en astilla. El examen oftalmológico puede mostrar hemorragias retinales caracterizadas por un área central clara (llamada manchas de Roth) y petequias (pequeños puntos de hemorragia) que se pueden detectar en la conjuntiva. Las puntas de los dedos de las manos se pueden agrandar y las uñas pueden encorvarse (dedos hipocráticos). •Exámenes: -Hemocultivos repetitivo y pruebas de sensibilidad (la mejor prueba para la detección) -Serología para ciertas bacterias que pueden ser difíciles de detectar por medio de hemocultivo -ECG -VSG (tasa de velocidad de sedimentación eritrocítica, elevada en <90 de los pacientes)


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-Factor reumatoide y complejos inmunes circulantes -CSC puede mostrar un conteo alto de glóbulos blancos y/o una anemia microcítica de bajo grado -Radiografía del tórax -Ecocardiograma transesofágico en adultos y transtorácico en niños El diagnóstico diferencial debe hacerse con el síndrome antifosfolípidos, neoplasmas cardíacos, la enfermedad de Lyme, algunas formas de artritis y el lupus eritematoso sistémico. En cerca del 10% de los casos los cultivos resultarán negativos, la mitad de los cuales se debe a la administración de antibióticos antes de la toma de la muestra. •Criterios Diagnósticos de Duke: Los criterios de Duke consisten en un esquema sumamente sensible y específico para el diagnóstico de una endocarditis infecciosa y se dividen en dos, criterios mayores y criterios menores. -Criterios mayores: -Hemocultivo positivo. Los organismos comunes asociados a una endocarditis infecciosa en 2 hemocultivos separados: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, o el grupo de microorganismos HACEK, o Staphylococcus aureus adquirido en la comunidad o Enterococcus, en la ausencia de un foco primario -Microorganismos consistentes con una endocarditis infecciosa en hemocultivos definidos por: 2 hemocultivos positivos tomados con más de 12 horas de separación, o todos o 3 de cuatro hemocultivos positivos (el 1ro y último tomados con 1 hora de :separación) -Evidencia de trastornos en el endocardio en el ecocardiograma positivo, definido como: masas cardíacas oscilantes en la válvula o estructuras de soporte, en el paso de un chorro regurgitante, o sobre algún material implantado en ausencia de alguna otra explicación anatómica, o absceso, o deshaderencia reciente de una válvula protésica, o regurgitación nueva de una válvula (no basta con un cambio o empeoramiento de un murmullo cardíaco pre-existente.) -Criterios menores: -Predisposición: un trastorno cardíaco predisponente o el uso de drogas intravenosas. -Fiebre: temperatura > 38.0°C. -Fenómenos vasculares: gran embolismo arterial, infarto pulmonar séptico, aneurisma micótico, hemorragia intracranelal, hemorragias conjuntivales y lesiones de Janeway. -Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nodos de Osler, manchas de Roth y factor reumatoideo + -Evidencia microbiológica: hemocultivo positivo pero no cumple el criterio mayor o bien alguna otra evidencia serológica de infección con un organismo asociado a la endocarditis. -Hallazgos ecocardiográficos consistentes con una endocarditis y que no caben dentro del criterio mayor. De acuerdo a los criterios de Duke para una endocarditis infecciosa, se requiere: De 2 criterios mayores, o de 1 criterio mayor y 3 menores, o que estén presentes 5 criterios menores. •Tratamiento: Con cierta asiduidad, se hace necesario hospitalizar al paciente con el fin de administrarle tratamiento intravenoso de carácter antibiótico. Es necesaria la antibioterapia por un tiempo prolongado para erradicar la bacteria de las cámaras y válvulas cardíacas. Cuando el tratamiento es multidisciplinario, en especial con la intervención de un equipo quirúrgico la sobrevida mejora de un 33% a un 88%, especialmente en niños. Frecuentemente, este proceso terapéutico se prolonga durante 6 semanas. Además, el antibiótico seleccionado debe ser específico para el organismo involucrado en esta dolencia, lo cual se determina a través de un hemocultivo y de las importantes pruebas de sensibilidad. La frecuencia de eventos trombóticos se reduce con la administración de antibióticos. En el caso de que se desarrolle una insuficiencia cardíaca como resultado de la afección valvular del músculo cardiaco o si el fenómeno infeccioso se está separando en fragmentos pequeños, dando lugar a una extensa una serie de accidentes cerebrovasculares, o existe evidencia de lesión a un órgano, por lo general se hace necesaria una cirugía para reemplazar la válvula cardíaca afectada. •Pronóstico: Comúnmente, el tratamiento precoz de una endocarditis bacteriana permite obtener unos resultados bastante satisfactorios para el paciente. •Complicaciones: -Coágulos sanguíneos o coágulos infectados a partir de endocarditis que se desplazan al cerebro, riñones, pulmones o abdomen, ocasionando daños de diferente gravedad e infección a estos órganos. -Insuficiencia cardíaca congestiva si el tratamiento se retrasa -Arritmias -Daño grave de válvulas cardíacas -Evento cerebrovascular (ECV) -Glomerulonefritis -Cambios cerebrales o del sistema nervioso -Absceso cerebral –Ictericia. •Prevención: Solo se han de administrar antibióticos de forma profiláctica a aquellas personas que presentan predisposición a las afecciones cardíacas, previamente a procedimientos dentales. Estos pacientes son los que ya han tenido una endocarditis previa y los que padecen malformaciones congénitas cardíacas. Se recomiendan revisiones médicas periódicas continuas para los pacientes que de alguna manera tengan antecedentes de endocarditis. Compleméntese con las Tablas 2 y 3. •Endocarditis no infecciosa: La inflamación de las válvulas cardíacas por causas no infecciosas son poco frecuentes. Incluye la endocarditis trombótica no bacteriana, caracterizada por precipitaciones de pequeñas masas de fibrina y otros elementos sanguíneos sobre las válvulas cardíacas de ambos lados del corazón.


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Estas vegetaciones son estériles, miden entre 1-5 mm y pueden ser únicas o, con menos frecuencia, múltiples. Una forma de endocarditis donde se afectan las válvulas mitral y tricúspide por inflamación mucoide es la endocarditis de Libman Sacks. Tabla 2 CARDIOPATIAS CON MAYOR RIESGO DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA (EI) PARA LAS QUE SE RECOMIENDA LA PROFILAXIS CUANDO SE REALIZA UN PROCEDIMIENTO DE RIESGO ELEVADO

Se caracteriza por degeneración fibrinoide y posterior fibrosis por colágeno, infiltración por neutrófilos y otras células mononucleares. La valvulitis conduce a la formación de pequeñas vegetaciones en las valvas en forma de mora. Esta inflamación aparece a menudo en pacientes con lupus eritematoso, el síndrome del antifosfolípido y, ocasionalmente, en pacientes con cáncer, en particular con un adenocarcinoma mucinoso. Tabla 3.- PROFILAXIS RECOMENDADA PARA PROCEDIMIENTOS DENTALES DE RIESGO

Nota: La Asociación Americana del Corazón (AHA). «Endocarditis bacteriana» (en español) (pdf). Consultado el 18 de abril de 2008. «En el pasado, la AHA recomendaba que los pacientes con mayor riesgo de endocarditis tomaran antibióticos antes de ciertos procedimientos dentales o del tracto urinario o genitourinario. Recientemente, la AHA hizo una revisión de sus recomendaciones, y determinó que no existen pruebas concluyentes que vinculen la endocarditis con la realización de procedimientos dentales o del tracto urinario o genitourinario.».


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Endocarditis Infecciosa

Bibliografía Lise M. Stevens; Richard M. Glass (2002 Julio). «título del artículo; único parámetro obligatorio de la plantilla». JAMA Vol 288 (1): pp. 128. Consultado el 18 de abril de 2008. Instituto del Corazón de Texas (julio de 2007). «Endocarditis infecciosa» (en español). Centro de Información Cardiovascular. Consultado el 18 de abril de 2008. Guías de la American Heart Association; Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee; Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Walter Wilson MD, Chair, Kathryn A Taubert PhD, FAHA, Michael Gewitz MD, FAHA, Peter B Lockhart DDS, Larry M Baddour MD, Matthew Levison MD, Ann Bolger MD, FAHA, Christopher H Cabell MD, MHS, Masato Takahashi MD, FAHA, Robert S Baltimore MD, Jane W Newburger MD, MPH, FAHA, Brian L Strom MD, Lloyd Y Tani MD, Michael Gerber MD, Robert O Bonow MD, FAHA, Thomas Pallasch DDS, MS, Stanford T Shulman MD, FAHA, Anne H Rowley MD, Jane C Burns MD, Patricia Ferrieri MD, Timothy Gardner MD, FAHA, David Goff MD, PhD, FAHA, David T Durack MD, PhD. American Heart Association. © 2007 Circulation. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings: Duke Endocarditis Service. Am J Med. 96:200-209, 1994. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. American Journal of Medicine. 96(3):200-9, 1994.


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Feocromocitoma

Imagen 1.- Feocromocitoma. TAC de abdomen. Tumoración solida suprarrenal derecha (círculo rojo) que desplaza la aorta abdominal.

Imagen 2.- Feocromocitoma. Cirugía. Gran tumoración suprarrenal derecha.

Imagen 3.- Feocromocitoma. Anatomía patológica. Pieza de resección tumoral de 8,5 x 9,6 cms de tamaño y 71 gramos de peso.


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Feocromocitoma

Imagen con fines Didácticos: Corte histopatológico de pieza resecada: Se observa lesión parcialmente encapsulada, construida por nidos de células algunas poligonales, otras redondeadas con bordes citoplásmicos bien definidos. Citoplasma abundante, granular fino, nucléolos de diferentes tamaños, algunos de ellos hipercromaticos e irregulares, de disposición central y periférica, otros dejan ver nucléolos. Se observan células subtentaculares. Tinción H&E 400x.

INFORMACION BASICA: •Feocromocitoma.- Es un tumor productor de catecolaminas que procede de las células cromafines del sistema nervioso simpático. Habitualmente deriva de la médula adrenal. Los feocromocitomas de localización extraadrenal se denominan paragangliomas y pueden originarse en cualquier lugar donde exista tejido cromafín* a lo largo de la cadena ganglionar simpática paraaórtica, en el órgano de Zuckerkandl (en el origen de la arteria mesentérica inferior), en la pared de la vejiga urinaria y en la cadena ganglionar simpática en cuello o mediastino. La distinción entre un feocromocitoma verdadero y un paraganglioma es importante debido al diferente comportamiento en cuanto al riesgo de malignidad, la posibilidad de otras neoplasias asociadas y la necesidad de estudios genéticos. *: El tejido cromafín interviene en el metabolismo de las catecolaminas (Figura 1). La clínica y el tratamiento en ambos casos es similar, pero si su origen es ganglionar (denominados también paragangliomas) hay que tener en cuenta que se asocian a otros tumores, pueden malignizarse y requieren pruebas genéticas, que ayudan a conocer su evolución y pronóstico. Figura 1.- Metabolismo de las catecolaminas. DOMA: ácido dihidroximandélico; DOPAC: ácido dihidroxifenilacético. •Incidencia: La incidencia de feocromocitoma se estima entre 1 y 2 cada 100.000 habitantes y año, y es un 0,3-1,9% de las causas secundarias de hipertensión arterial en la población general. Constituye una causa frecuente de incidentaloma suprarrenal, el 6,5% de dichos tumores. Es importante sospechar, confirmar, localizar y resecar el feocromocitoma por varias causas: – La hipertensión arterial asociada es curable con la resección quirúrgica del tumor. – Hay riesgo de muerte súbita. – Por lo menos un 10% de los tumores son malignos. – La detección en los casos de afección familiar puede resultar en el diagnóstico precoz de otros miembros de la familia. Los avances en el conocimiento del metabolismo de las catecolaminas, el desarrollo de técnicas bioquímicas con altas sensibilidad y especificidad para la detección de estas sustancias en los fluidos biológicos, así como el desarrollo de técnicas de localización no invasivas, han supuesto un avance para el diagnóstico y el tratamiento del feocromocitoma. Simultáneamente, el conocimiento de las distintas presentaciones clínicas del feocromocitoma, el descubrimiento de nuevos fármacos antihipertensivos y el avance de las técnicas anestésicas y quirúrgicas han modificado la aproximación diagnóstica y terapéutica originando una importante disminución en la morbilidad y mortalidad de ésta enfermedad.


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Feocromocitoma

En los últimos años ha habido un importante progreso en la identificación de la etiología genética del síndrome del paraganglioma familiar. La mayoría de los casos se deben a mutaciones en tres genes (SDHB, SDHC y SDHD), subunidades codificadoras de la succinato deshidrogenasa (SDH) o complejo mitocondrial II. La SDH tiene importantes funciones en el ciclo de Krebs y la cadena respiratoria. El estudio de familias con las distintas mutaciones ha hecho posible estudiar las diferencias entre las presentaciones clínicas según la mutación hallada en cada caso. Las correlaciones fenotipo-genotipo describen la asociación entre una mutación específica y un comportamiento clínico particular. Sustancias producidas por el tumor: Las sustancias más frecuentemente producidas por estos tumores son las catecolaminas. - La adrenalina (AD) se produce más frecuentemente en los tumores adrenales pequeños, y es la causante de taquicardia, intolerancia hidrocarbonada e hipertensión arterial sistólica. - La noradrenalina (NAD) se secreta más frecuentemente en los tumores extraadrenales, paragangliomas y tumores adrenales de gran tamaño, causando con más frecuencia hipotensión ortostática, bradicardia e hipertensión arterial sistólica y diastólica. En la Tabla 1 observamos las acciones principales de cada una de estas sustancias. - La dopamina es secretada por los tumores grandes y malignos que se descubren por la masa abdominal, sin clínica asociada. Generalmente son semejantes a simpatoblastomas, pero estos últimos aparecen en niños y son malignos siempre. Generalmente los tumores de tamaño pequeño tienen menor turnover de catecolaminas intratumoral y por ello la liberación de catecolaminas a la sangre es mayor, y su concentración en orina está disminuida. Los tumores de tamaño mayor metabolizan más las catecolaminas intratumoralmente, por lo que aparecen en la orina concentraciones elevadas de sus metabolitos (Tabla 1). Además estos tumores son capaces de sintetizar un gran número de aminas biógenas3 (Tabla 2) e incluso ser causantes de síndromes de secreción ectópica. •Presentación clínica: La edad de mayor incidencia se sitúa entre la cuarta y la quinta década de la vida. Afecta a ambos sexos de manera similar. Estos tumores son raros en niños, y cuando ocurren, pueden ser múltiples y asociados a síndromes hereditarios. La tríada clínica clásica consiste en cefalea (80%), palpitaciones (64%) y diaforesis (57%). Esta tríada en un paciente con hipertensión arterial tiene una sensibilidad para el diagnóstico del 90,9% y una especificidad del 93,8%. Cuando los síntomas están presentes, se deben a los efectos farmacológicos del aumento en la concentración de catecolaminas circulantes. La hipertensión resultante puede ser mantenida aproximadamente en la mitad de los pacientes y paroxística en un tercio, mientras el resto de los sujetos presentan normotensión. La regla del 10 (el 10% son extraadrenales; el 10% en niños; el 10% son múltiples o bilaterales; el 10% recidiva tras la cirugía; el 10% son malignos; el 10% son familiares; el 10% son descubiertos como incidentalomas adrenales) no es del todo cierta. Estudios recientes han demostrado que hasta un 25% son familiares. También se ha descrito la presencia de feocromocitoma hasta en un 57% de pacientes con incidentaloma adrenal. Se debe sospechar un feocromocitoma en las siguientes situaciones: hipertensión resistente al tratamiento, crisis adrenérgicas, historia familiar de feocromocitoma, síndrome genético que predisponga, incidentaloma adrenal radiológicamente compatible, hipertensión en paciente joven y respuesta presora durante la inducción de la anestesia. •Características clínicas específicas -Episodios sintomáticos: HTA - Cefalea - Palpitaciones - Sudoración Son crisis que comienzan de forma repentina, tienen síntomas máximos en pocos minutos y luego una resolución más lenta, con una duración total de 15 a 60 minutos. Su frecuencia aumenta conforme el tiempo de evolución, si bien la intensidad de los mismos suele ser constante. Pueden ser espontáneas o desencadenadas por el ejercicio, micción, defecación, parto, palpación del tumor, inducción de la anestesia, sustancias alimentarias, bebidas alcohólicas, olores, maniobras invasivas, hiperventilación, contrastes iodados, etc. Generalmente tienen un patrón personalizado. Entre los fármacos desencadenantes destacan: glucagón, histamina, metoclopramida, droperidol, tiramina, ACTH, antidepresivos tricíclicos, fenotiacinas, imipramina, naloxona, morfina, meperidina, nicotina, hidralacina y TRH. Además de la tétrada clásica aparecen palpitaciones y disnea. Por efecto a: frialdad, palidez, sudoración; por efecto b: flushing, aumento de la temperatura. Si es prolongada aparecen nauseas, vómitos, dolor abdominal, y/o torácico, alteraciones de la visión, crisis convulsivas, parestesias, Raynoud y gangrena. Las crisis se siguen habitualmente de intensa fatiga. Efectos cardiovasculares - HTA: El 50% se presentan con HTA establecida El 45% cursan con HTA paroxística Un 5% son normotensos (más frecuentemente en aquellos que secretan dopamina)


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Tabla 1. Relación de sustancias que pueden ser liberadas por el tumor y síntomas que producen. PÉPTIDO

SINTOMAS

VIP (Péptido intestinal vasoactivo)

Flushing, diarrea

Sustancia P

Flushing

Somastotatina

Estreñimiento

Encefalinas

Estreñimiento

Motilina

Diarrea

Neuropéptido Y

Vasoconstricción

Renina

Vasoconstricción

CRH, ACTH

Hipercortisolismo

PTH (Parathormona)

Hipercalcemia

PTHRP

Hipercalcemia

Endotelina

Vasocontricción

Eritropoyetina-rp

Poliglobulia

ECA (Enzima conversora de angiotensina)

Hipertensión

GHRH (hormona liberadora de la hormona de crecimiento)

Acromegalia

Interleuquina 6

Fiebre

Enolasa FNA (factor natriurético atrial)

Poliuria, hipotensión

IGF-II

Relacionada con el crecimiento tumoral

Proteína S-100 Cromogranina A Calcitonina CGR (péptido relacionado con el gen de la calcitonina)

Vasodilatación

Polipéptido activador de la adenilato ciclasa hipofisaria

Vasodilatación y liberación de IL-G

La forma de presentación suele ser una HTA resistente al tratamiento máximo o bien con variaciones bruscas de hiper e hipotensión o con respuesta patológica al tratamiento farmacológico - Hipertrofia ventricular izquierda por HTA crónica - Miocardiopatía catecolamínica (dilatada/hipertrófica) - Infarto agudo de miocardio transmural y/o angor durante la crisis - Edema agudo de pulmón no cardiogénico


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- Disrritmias y arritmias: éstas se suelen ver acentuadas por la hipopotasemia causada por la liberación de catecolaminas - Hipotensión: en los secretores de NAD - Hipotensión ortostática - Raynaud y gangrena - Accidente cerebrovascular: ocurre por vasoespasmo, aumento del efecto procoagulante, y fenómenos embólicos Efectos musculares Rabdomiolisis que causa insuficiencia renal aguda con mioglobinuria Efectos sobre el sistema gastrointestinal - Estreñimiento crónico (13%) y pseudobstrucción intestinal - Isquemia intestinal - Enterocolitis isquémica - Hemorragia digestiva - En los secretores de VIP: diarreas acuosas con hipokaliemia Síntomas psiquiátricos - Demencia reversible - Alteraciones del conocimiento en tumores de larga evolución - Ansiedad, miedo, pánico durante la crisis - Cefalea de alta intensidad. Generalmente occipital y/o frontal con nauseas y vómitos Síntomas tiroideos: Se han descrito la aparición de bocio o inflamación tiroidea en los secretores de noradrenalina Manifestaciones metabólicas - Acidosis láctica en ausencia de shock - Hipercalcemia - Diarrea - Aumento de los ácidos grasos libres - Intolerancia hidrocarbonada: por la inhibición de la secreción de insulina, la insulinorresistencia y el aumento de la producción de glucosa hepática ocasionada por las catecolaminas •Manifestaciones semiológicas: Signos llamativos en la exploración física: - Delgadez - Palidez extrema - Ansiedad - Frialdad y humedad de manos - Masa palpable - Retinopatía: --Grado III-IV en el 50% de los que tienen HTA constante --Grado I-II en el 40% de los que tienen HTA constante --Generalmente no aparece en aquellos con HTA paroxística. •Fisiopatología: La HTA que acompaña al feocromocitoma generalmente se ha atribuido a la excesiva concentración de catecolaminas, pero existen grandes discrepancias debidas a: - La inactivación de parte de las catecolaminas circulantes - Las concentración de las catecolaminas a nivel tisular - Reactividad inherente de las células musculares - Número y sensibilidad de los receptores - Influencia del resto de las sustancias producidas por el feocromocitoma El sistema renina-angiotensina se encuentra activado en algunas personas con feocromocitoma. No juega un papel primario, pero puede aumentar la liberación de noradrenalina a nivel presináptico. La HTA que caracteriza al feocromocitoma tiene tres características fundamentales: es hipercinética, hipovolémica y vasoconstrictora. La exposición a altos niveles de catecolaminas de forma prolongada lleva a una desensibilización de los receptores y explica cómo muchos de estos pacientes se encuentran asintomáticos a pesar de los elevados niveles circulantes de catecolaminas. Los reflejos simpáticos se encuentran intactos, y por ello, muchas de las crisis se asocian con un aumento de la actividad simpática. Algunos pacientes presentan hipotensión ortostática que se ha relacionado con la hipovolemia y con reflejos autonómicos anormales.


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•Diagnostico bioquímico: El diagnóstico se confirma típicamente con la determinación de catecolaminas y metanefrinas fraccionadas plasmáticas y urinarias. Sin embargo, hay diferencias en las aproximaciones diagnósticas y todavía no hay un consenso sobre cuál es la prueba más precisa. En general, los tests bioquímicos más utilizados han sido la determinación de la excreción en orina de 24 h de catecolaminas y metanefrinas totales, pero como que la mayoría del metabolismo de las catecolaminas es intratumoral, con formación de metanefrina y normetanefrina, hoy se determinan catecolaminas y metanefrinas fraccionadas Los laboratorios utilizan técnicas como cromatografía líquida de alta resolución (HPLC) o espectrometría de masas. Estas técnicas han solventado los problemas que presentaban los análisis fluorimétricos, como los falsos positivos causados por fármacos y contrastes radiológicos. La determinación de la concentración de metanefrinas plasmáticas se ha propuesto como método de elección. Se basa en el hecho de que aunque los feocromocitomas pueden segregar catecolaminas sólo episódicamente, las metabolizan de forma continua. De esta forma la concentración de estas sustancias se mantiene elevada permanentemente en presencia de un tumor, incluso aunque la liberación de catecolaminas sea paroxística. La eficacia diagnóstica de las distintas determinaciones bioquímicas para la detección del feocromocitoma se valoró en un estudio multicéntrico, que incluyó a 1.003 pacientes. Fueron estudiados por sospecha clínica de feocromocitoma o como parte del cribado de síndrome familiar. Se compararon las determinaciones plasmáticas de metanefrinas con las de las demás pruebas diagnósticas: catecolaminas plasmáticas y determinaciones urinarias de metanefrinas totales y fraccionadas, catecolaminas y ácido vanilmandélico (VMA). Las pruebas que mostraron mayor sensibilidad fueron las metanefrinas plasmáticas (99%), seguidas de las metanefrinas urinarias fraccionadas (97%), con diferencias estadísticamente significativas respecto a las demás determinaciones (catecolaminas urinarias, 86%; catecolaminas plasmáticas, 84%, y metanefrinas urinarias totales, 77%). La determinación menos sensible fue la de VMA (64%). Se observó mayor sensibilidad de todos los tests en la detección del feocromocitoma esporádico respecto al diagnóstico del tumor hereditario. Sin embargo, la especificidad fue superior en todas las determinaciones para el feocromocitoma hereditario. Ofreció la mayor especificidad la determinación de VMA (95%), seguida de las metanefrinas totales urinarias (93%), las metanefrinas plasmáticas (89%), las catecolaminas urinarias (88%), las catecolaminas plasmáticas (81%) y las metanefrinas fraccionadas urinarias (69%). A la vista de estos datos, concluyeron que la determinación de metanefrinas plasmáticas es la prueba de primera elección en el diagnóstico de feocromocitoma. Sawka et al, al comparar la eficacia diagnóstica entre la determinación de metanefrinas plasmáticas fraccionadas y la combinación de metanefrinas totales más catecolaminas urinarias en 349 pacientes estudiados por presentar un cuadro clínico indicativo, incidentaloma adrenal o historia familiar, encontraron una sensibilidad del 97 y el 90% respectivamente, con especificidad del 85 y el 96%. Con base en la obtención de un 15% de falsos positivos en la determinación de metanefrinas plasmáticas, concluyeron que la determinación de metanefrinas plasmáticas puede ser el test de elección en los pacientes de alto riesgo. Similares resultados mostró un estudio posterior en el que se incluyó a 1.028 pacientes para comparar las determinaciones de metanefrinas plasmáticas y catecolaminas urinarias fraccionadas. Según las recomendaciones derivadas del Primer Simposium Internacional sobre el feocromocitoma, la determinación de las concentraciones de metanefrinas urinarias o plasmáticas es más precisa que la de catecolaminas, y los intervalos de referencia de normalidad deben favorecer a la sensibilidad frente a la especificidad para evitar los falsos negativos en el diagnóstico. Se ha descrito también que el ajuste en la interpretación de los resultados obtenidos en la determinación de metanefrinas plasmáticas fraccionadas según la edad de los pacientes puede disminuir significativamente la aparición de resultados falsos positivos en la detección del feocromocitoma esporádico. La fracción de normetanefrina plasmática suele ser en la mayoría de los casos la causa de los falsos positivos, y aumenta con la edad El metaanálisis de las determinaciones de metanefrinas plasmáticas realizado con el fin de comparar los resultados de los diversos estudios mostró una sensibilidad entre el 96 y el 100% y una especificidad que oscilaba entre el 85 y el 100%. Concluyen los autores que el hallazgo de concentraciones de metanefrinas plasmáticas dentro del rango de referencia excluye la posibilidad de feocromocitoma, pero un test positivo aumenta la sospecha sin confirmar el diagnóstico. En general todas las pruebas mostraron una menor sensibilidad y mayor especificidad para el diagnóstico de feocromocitoma hereditario que para el del esporádico. Es probable que esto tenga relación con el menor tamaño que suelen presentar los tumores en los síndromes familiares. Por el contrario, los pacientes con feocromocitoma esporádico suelen presentar tumores más grandes y cuadros clínicos más indicativos de hipersecreción adrenérgica.


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Para confirmar el diagnóstico, el resultado de las determinaciones hormonales debe ser por lo menos el doble del límite superior del rango de referencia. De ser posible, el paciente debe abandonar 2 semanas antes cualquier medicación. Sin embargo, si el paciente precisa continuar con tratamiento antihipertensivo, los diuréticos, los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA), los antagonistas del calcio, el minoxidil y los bloqueadores alfa o beta han mostrado mínima interferencia en las determinaciones. Existen diversas situaciones clínicas y fármacos que pueden alterar el resultado de las determinaciones de los parámetros estudiados. Cuando se miden catecolaminas o metanefrinas urinarias, se debe incluir la determinación de creatinina urinaria para confirmar una recogida adecuada. La extracción para metanefrinas plasmáticas debe realizarse con el paciente en posición supina durante 30 min, ya que se ha identificado que la sedestación es un factor que puede dar lugar a resultados falsos positivos con mayor probabilidad. •Otras pruebas diagnósticas (véase el Cuadro 1): Catecolaminas plasmáticas: no se aconseja su utilización por su escasa precisión para el diagnóstico. -Ácido vanilmandelico (VMA): su determinación en orina de 24 h tiene baja sensibilidad respecto a las metanefrinas urinarias. -Neuropéptido Y: sus concentraciones están elevadas en el 87% de los pacientes con feocromocitoma, pero también carece de la fiabilidad que ofrecen las determinaciones de catecolaminas y metanefrinas. Los paragangliomas no suelen producir NPY generalmente. -Cromogranina A: la familia de las cromograninas, cuyos miembros más conocidos son las cromograninas A (CgA) y B y la secretogranina II, han mostrado ser determinaciones diagnósticas eficaces. La CgA es almacenada y liberada desde la médula adrenal y de las vesículas de las neuronas simpáticas. La demostración inmunohistoquímica de CgA en un tumor adrenal es indicio firme de feocromocitoma. La CgA ha sido descrita como el marcador general más preciso de tumores neuroendocrinos. Se han realizado estudios para valorar su papel en el seguimiento de pacientes con feocromocitoma en comparación con las determinaciones urinarias de catecolaminas y metanefrinas, y se ha observado una sensibilidad del 100% con la determinación de catecolaminas urinarias más CgA, frente al 86% que presenta su determinación aislada El papel de la CgA en el diagnóstico diferencial entre feocromocitomas malignos y benignos es controvertido; mientras que algunos autores han descrito concentraciones más elevadas en tumores malignos, otros no han encontrado diferencias Las concentraciones de CgA se correlacionan con el tamaño del feocromocitoma y la extensión de la enfermedad. Este hecho puede explicar la normalidad del marcador tumoral en los casos de feocromocitoma hereditario y lesiones de pequeño tamaño. Sin embargo, la elevación de CgA no es específica de feocromocitoma y puede estar elevada en otros tumores neuroendocrinos. La insuficiencia renal y la ingesta de inhibidores de la bomba de protones producen aumento en las concentraciones de CgA circulante. Su utilidad en el seguimiento de los feocromocitomas intervenidos ha sido estudiada. Se ha objetivado una rápida normalización de los valores de CgA, a pesar de la persistencia de excreción aumentada de catecolaminas posquirúrgica durante 2 o 3 semanas tras la cirugía, lo que indica un posible papel de este marcador en la demostración precoz de curación en los pacientes intervenidos de feocromocitoma -EM66: El péptido derivado de la secretogranina II EM66 se genera en tumores cromafines. Se ha observado su aumento en los feocromocitomas, más en tumores benignos, y se ha descrito como un marcador muy sensible para el diagnóstico y el seguimiento de estos tumores -Enolasa neuroespecífica (NSE): marcador de tumor neuroendocrino con menor sensibilidad y especificidad que la CgA. Esta suele encontrase aumentada en el 50% de los casos malignos y ser normal en los benignos, ayuda para el diagnóstico, pero no en el pronóstico. -Metoxitiramina: metabolito de la dopamina. Se ha descrito la utilidad de su determinación plasmática en tumores productores de dopamina en comparación con la dopamina urinaria. No obstante su papel puede estar restringido debido a la baja frecuencia de presentación de estos tumores -Prueba de supresión con clonidina: se ha utilizado con el fin de detectar los falsos positivos en las determinaciones plasmáticas de metanefrinas y catecolaminas. La clonidina es un agonista alfa-2 de acción central que en condiciones normales suprime la secreción de catecolaminas. La persistencia de concentraciones de catecolaminas o metanefrinas elevadas tras su administración confirma la autonomía tumoral. La respuesta normal 3 h tras una dosis de 0,3 mg es una disminución respecto a la basal en la concentración de noradrenalina plasmática > 50% o la de normetanefrina > 40%.


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Deben suprimirse con anterioridad los tratamientos con diuréticos, bloqueadores beta y antidepresivos tricíclicos y no realizarse en pacientes hipovolémicos, con el fin de evitar un cuadro de hipotensión severa. El tratamiento con bloqueadores alfa no interfiere con el resultado de la prueba. -Pruebas de provocación: debido a los avances en las técnicas de laboratorio empleadas para la determinación de catecolaminas y metanefrinas, rara vez se precisa su utilización. En resumen, el clínico tiene varias opciones cuando se trata de diagnosticar un feocromocitoma. La elección de uno u otro test debe considerarse en función del grado de sospecha clínica. En los pacientes con alto riesgo la determinación de metanefrinas plasmáticas puede estar justificada por su elevada sensibilidad. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones en que el diagnóstico es poco probable, la utilización de un parámetro que ofrezca mayor especificidad con aceptable sensibilidad, como la determinación de metanefrinas urinarias, puede ser de elección para evitar la alta tasa de falsos positivos en una población de bajo riesgo.

Adrenalina y Noradrenalina plasmáticas

>2000pg/ml

Muy sensible

Metanefrinas urinarias totales

>1,8 mg/24h

Muy sensible

Vanililmandelico urinario

>11mg/24h

Poco específico

Norepinefrina urinaria

>156 mg/24h

Muy específico

Cuadro 1. •Diagnóstico de localización: Debe realizarse una vez confirmado el diagnóstico bioquímico. La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) deben ser utilizadas como técnicas de localización en primer lugar. Además deben realizarse sólo del abdomen inicialmente. Aproximadamente, entre el 9 y el 23% de los tumores son extraadrenales, pero el 95% se localiza en el abdomen y la pelvis. Las localizaciones extraadrenales más frecuentes son las áreas paraaórticas abdominales (75%), la vejiga (10%), el tórax (10%), la cabeza y el cuello (3%) y la pelvis (2%). Ambas técnicas poseen alta sensibilidad (el 98 y el 100% respectivamente), pero escasa especificidad (el 70 y el 67%) por la alta prevalencia de los incidentalomas adrenales. -Tomografía computarizada: Se pueden detectar tumores a partir de 0,5 cm de diámetro, para lo que deben realizarse secciones de 2- 5 mm de grosor. El aumento en la prevalencia de los incidentalomas adrenales hace necesario hallar signos radiológicos que permitan un diagnóstico específico, con el fin de decidir el tratamiento adecuado en cada caso. El coeficiente de atenuación sin contraste expresado en unidades Hounsfield (HU) está siendo utilizado para diferenciar los adenomas adrenales de otros tumores. Esto se basa en el hecho de que el contenido citoplásmico de lípidos es alto en los adenomas, pero escaso en los demás tumores. Una masa homogénea con una densidad de menos de 10 HU es probable que sea un adenoma, mientras que el diagnóstico es incierto si es más densa. Cuando los resultados son inconcluyentes, puede administrarse contraste radiológico y valorar el realce de la imagen, así como la desaparición del contraste. El feocromocitoma suele mostrar un valor de atenuación precontraste mayor que los adenomas, junto con un marcado realce tras la administración de contraste y a menudo, sobre todo en los de mayor tamaño, la imagen es heterogénea, con áreas de necrosis y hemorragia. Si la TC de abdomen y pelvis es negativa, se debe practicar otras de tórax y cuello. Para la detección de tumores pequeños es preferible la realización de TC helicoidal. Para las lesiones limitadas a las suprarrenales, la TC con contraste tiene altas sensibilidad y especificidad, que disminuyen si la lesión se localiza fuera de ellas. Se ha descrito la aparición de crisis hipertensivas con la administración de contraste, por lo que se ha pretratado con bloqueadores alfa a los pacientes con diagnóstico bioquímico probable de feocromocitoma, aunque en este aspecto los estudios son contradictorios. Si el tumor es localizado, debe realizarse una prueba funcional para confirmar que se trata de un feocromocitoma y descartar enfermedad metastásica. Si es negativo, debe realizarse una RM. -Resonancia magnética (RM): Es la técnica de elección en niños y mujeres gestantes y otras situaciones que requieran la mínima exposición a la radiación. En las secuencias en T1 de la RM, el feocromocitoma muestra una señal similar a la del hígado, riñón y músculo y se diferencia con facilidad del tejido graso. La naturaleza rica en lípidos de los adenomas corticales es de gran ayuda en diferenciar estas neoplasias benignas de los feocromocitomas, carcinomas, metástasis y seudoquistes hemorrágicos La hipervascularización del feocromocitoma hace que el tumor aparezca característicamente hiperintenso en la secuencia potenciada en T2, respecto al hígado y al músculo


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Entre las ventajas de la RM se encuentran la alta sensibilidad en detectar enfermedad adrenal y la ausencia de exposición a radiaciones ionizantes. Además, no precisa preparación con bloqueadores adrenérgicos, ya que puede realizarse sin contraste intravenoso, y en caso de ser necesarios, éstos son muy seguros. Utilizada en combinación con la 123 I-metayodobencilguanidina (MIBG), se han descrito sensibilidad y especificidad del 100% para la localización de feocromocitomas -Ecografía: Su utilidad es muy limitada, por lo que no se recomienda excepto en casos en que no se pueda realizar TC o RM34 -Imágenes funcionales: Dado que no hay un consenso sobre la existencia de criterios clínicos, bioquímicos o de imagen que sean capaces de predecir la malignidad o multicentricidad del feocromocitoma, la necesidad de descartar estas situaciones es importante. Las células del feocromocitoma expresan sistemas de transporte de membrana y vesiculares de catecolaminas, lo que permite imagen con 131 I y 123 I-MIBG, así como con varios isótopos para tomografía por emisión de positrones (PET). -Gammagrafía con MIBG: Cuando no es posible la localización tumoral con TC o RM36, la gammagrafía con 123 I-MIBG puede resultar de utilidad. Esta prueba es la técnica funcional de elección debido a su alta especificidad. También es válida en la localización de tumores múltiples. La realización de la gammagrafía con MIBG ha sido considerada en ocasiones como superflua cuando la TC o la RM son diagnósticas, excepto en el caso de tumores adrenales grandes (> 10 cm) por la posibilidad de malignidad, enfermedad bilateral o en el supuesto de que se trate de un paraganglioma, ya que en este caso el riesgo de tumores múltiples está aumentado La MIBG es un compuesto con cierto parecido a la noradrenalina que es captada por el tejido adrenal; sin embargo, no tiene apenas afinidad por los receptores adrenérgicos. Su captación puede estar alterada por ciertos fármacos: descongestivos nasales, antidepresivos tricíclicos, antagonistas del calcio, labetalol, antipsicóticos y cocaína. A pesar de que el labetalol pueda dar lugar a falsos negativos, otros bloqueadores alfa o beta no interfieren. La utilización de 123 IMIBG es preferible a la de 131 I-MIBG, ya que la vida media es más corta y la sensibilidad es mayor (el 83 frente al 77%). Con ambos isótopos la especificidad es cercana al 100%38. Se precisa realizar bloqueo tiroideo previo. A pesar de las ventajas de la gammagrafía 123 IMIBG, su sensibilidad no es la óptima para la detección de metástasis, por lo que en ocasiones es necesaria la realización de PET con con F] fluorodopamina ( F]FDA), F] fluorodesoxiglucosa u octreoscan. -Tomografía por emisión de positrones: La PET se ha realizado con fluorodesoxiglucosa, FDA, fluorodopa, hidroxiefedrina y adrenalina. La dopamina es un sustrato específico para el transportador de noradrenalina, comparado con otras aminas, incluidas la noradrenalina y la DOPA. La FDA es un agente excelente para localizar feocromocitomas adrenales y extraadrenales, incluidas las lesiones metastásicas Tabla 2.- Algoritmo diagnóstico del feocromocitoma. PET: tomografía por emisión de positrones; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada. Hay estudios que indican que la utilización de PET FDA supera al uso de 123 I-MIBG en la localización de enfermedad metastásica (véase la imagen con fines didácticos), ofreciendo además varias ventajas: menor radiación, no es necesario el bloqueo tiroideo y mayor rapidez en la realización de la prueba, ya que se realiza inmediatamente después de la administración de FDA y no 24 a 48 h después. La utilización de fluorodesoxiglucosa puede ser adecuada para localización de tumores desdiferenciados, pero no es específica parfeocromocitoma, por lo que no debe utilizarse como estudio inicial.


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Feocromocitoma

La pérdida de los transportadores de los neurotransmisores específicos da lugar a la incapacidad para la acumulación de estos isótopos y la consiguiente falta de localización, por lo que puede ser necesario realizar PET con fluorodesoxiglucosa u octreoscan. -Octreoscan: Se ha descrito que hasta el 73% de las células del feocromocitoma expresan receptores para la somatostatina (predominantemente tipos 2 y 4), al igual que otros tumores neuroendocrinos. Sin embargo, la interpretación del octreoscan se complica por la presencia normal de receptores de somatostatina en una amplia variedad de tejidos. Las infecciones y los procesos inflamatorios pueden dar lugar a falsos positivos. En general se ha mostrado más eficaz en la localización de enfermedad metastásica que en los procesos benignos. La realización de PET o de octreoscan no está recomendada como estudio de localización inicial. En la Tabla 2 se muestra el algoritmo diagnóstico. Imagen con fines Didácticos: PET con FDA en un feocromocitoma metastásico con múltiples lesiones vertebrales (color rojo). Esta técnica (PET), se ha incorporado recientemente al diagnóstico del feocromocitoma, es un cintigrama con una nueva modalidad, que ofrece menor irradiación, mejor resolución espacial, sin captación de la tiroides, es de muy rápida ejecución y, hasta ahora, tiene mayor sensibilidad. Inicialmente se utilizó como radiotrazador la fluordeoxiglucosa (FDG) y luego se utilizaron F-DOPA y flúor dihidroxi fenilalanina. Recientemente se ha demostrado que es mucho mejor utilizar fluordopamina (F-DA). El rendimiento de este examen depende del sistema de recaptación de norepinefrina, donde es captada la F-DA; el rendimiento será mayor a mayor afinidad por el sistema de recaptación de norepinefrina. -Microscopia: Histología de feocromocitomas es extremadamente variable. Los tumores se componen de células cromafines (circulo, imagen 1) o poligonal, unido en nidos con las células de soporte denominadas en forma de huso Zellballen, que están rodeados por una red vascular (imagen 2 y 3). El citoplasma de las células es finamente granular, que puede ser demostrada por manchas de plata, que manchan los gránulos de catecolaminas. Los núcleos son redondos u ovalados, con un patrón moteado cromatina, como "sal y pimienta", característico de los tumores neuroendocrinos. En células de feocromocitoma generales tienen características benignas. Sin embargo, puede haber células atípicas, pleomorfismo celular, células gigantes y figuras de mitosis. En el microscopio electrónico, se puede ver un número variable de electrones gránulos, rodeado por una membrana, lo que representa catecolaminas.

Nidos de células

Imagen 1.

Imagen 2

Imagen 3.


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Feocromocitoma

-Inmunohistoquímica: Estos tumores se pueden teñir por marcadores neuroendocrinos (cromogranina y sinaptofisina) en sus células principales, y el S-100 en sus células de apoyo periféricos. Ploidía Curiosamente, los estudios indican que los feocromocitomas con células diploides tienen un peor pronóstico, ya que los pacientes de este grupo tienen más metástasis en comparación con aquellos en los que el tumor tiene. Aneuploides o tetraploides •Tratamiento médico del feocromocitoma: El tratamiento de elección del feocromocitoma es la cirugía. La mejoría en el pronóstico de la cirugía del feocromocitoma es multifactorial, e incluye un mejor manejo anestésico, la monitorización perioperatoria y los fármacos antihipertensivos. La tasa de mortalidad ha disminuido de un 20% en 1951 a menos del 5% en la actualidad. La preparación farmacológica preoperatoria es un factor clave en la reducción de la morbilidad y ha sido ampliamente demostrada, aunque algunos estudios refieren resultados contradictorios en este sentido. El objetivo del tratamiento preoperatorio consiste en controlar la hipertensión y aumentar el volumen circulante. -Bloqueadores alfa: En ausencia de estudios controlados de gran número de pacientes, la utilización de bloqueadores alfa no específicos como la fenoxibenzamina ha sido el procedimiento habitual. El tratamiento preoperatorio con bloqueadores alfa se utiliza para contrarrestar la liberación masiva de catecolaminas durante la cirugía. Sin embargo, varios estudios han descrito la aparición de crisis hipertensivas durante la manipulación del tumor independientemente de que se hubiera usado el bloqueo alfa previamente o no. La preparación prequirúrgica durante períodos más largos tampoco se ha mostrado más eficaz. Debe comenzarse con una dosis de 10 mg/12 h e ir aumentando cada 2-3 días hasta conseguir un control adecuado de la presión arterial. La mayoría de los pacientes requieren entre 80 y 100 mg diarios. La utilización bloqueadores alfa-1 como la doxazosina (28 mg/día), prazosina (2-5 mg/8 h) o terazosina (2-5 mg/día) puede resultar de utilidad para solventar ciertas desventajas derivadas del uso de la fenoxibenzamina. Dado que no producen bloqueo de los receptores alfa-2, estos fármacos no aumentan la liberación de noradrenalina, por lo que no producen taquicardia refleja. Su acción es menos duradera, permite un rápido ajuste de dosis y disminuye la duración de la hipotensión postoperatoria. -Bloqueadores beta: Una vez que se ha establecido el bloqueo alfa, puede iniciarse el tratamiento con bloqueadores beta si el paciente presenta arritmia o taquicardia. Un bloqueador beta nunca debe utilizarse en ausencia de bloqueo alfa, ya que puede exacerbar la vasoconstricción inducida por adrenalina inhibiendo su componente vasodilatador, lo que puede lugar a un mayor aumento de la presión arterial con aumento de la poscarga, y es posible la aparición de disfunción miocárdica y edema pulmonar. El labetalol, un fármaco con acción antagonista alfa y beta, puede utilizarse en una dosis entre 200 y 600 mg cada 12 h. La proporción alfa/beta es 1/3, por lo que el bloqueo alfa puede resultar insuficiente. -Antagonistas del calcio: Hasta la fecha, la utilización de antagonistas del calcio para la preparación de la cirugía del feocromocitoma ha sido descrita en pocos casos; no obstante, han demostrado que son de utilidad en el control de la hipertensión arterial y otros síntomas en pacientes con Feocromocitoma. Los antagonistas del calcio tienen propiedades vasodilatadoras arteriolares, y en consecuencia se reduce la resistencia vascular periférica (inhibición de la liberación de calcio intracelular mediada por noradrenalina) y mejora la función ventricular izquierda. Pueden ser utilizados en combinación con bloqueadores alfa-1 en casos de hipertensión resistente. Además no producen hipotensión ortostática y resultan de utilidad en pacientes con hipertensión paroxística. -Metirosina: Este fármaco inhibe la enzima tirosina hidroxilasa, que es el paso limitante en la síntesis endógena de catecolaminas. De esta forma facilita el control de la presión arterial antes y durante la cirugía, especialmente durante la inducción de la anestesia y la manipulación del tumor, circunstancias en las que se produce la activación simpática y la liberación de catecolaminas El tratamiento se comienza con una dosis de 250 mg cada 8 h, y se aumenta la dosis cada 2-3 días. Este fármaco cruza la barrera hematoencefálica y puede producir efectos secundarios importantes, por lo que debe utilizarse con cuidado y sólo cuando otros agentes hayan sido ineficaces o en pacientes en que se prevé una marcada manipulación o destrucción tumoral. En resumen, el uso apropiado de antagonistas del calcio y bloqueadores alfa-1 es efectivo y seguro y no presenta los efectos adversos asociados con el bloqueo alfa completo y prolongado de la fenoxibenzamina. •Tratamiento quirúrgico: La resección por vía laparoscópica es la técnica de elección, en pacientes con tumores menores de 8 cm, ya que ofrece varias ventajas respecto a la cirugía convencional. No está indicada cuando hay evidencia preoperatoria de infiltración de los tejidos circundantes La adrenalectomia debe ser completa. •Tratamiento intraoperatorio: El tratamiento quirúrgico de los feocromocitomas conlleva un alto riesgo de complicaciones perioperatorias. La manipulación del tumor, así como otros estímulos, puede dar lugar a la aparición de crisis hipertensivas o arritmias, y tras la resección tumoral puede aparecer un cuadro de hipotensión arterial severa.


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Feocromocitoma

El tratamiento hemodinámico de estos pacientes a veces es complicado debido al fenómeno de down regulation de los receptores adrenérgicos secundario a la exposición prolongada a altas concentraciones de catecolaminas. La crisis hipertensivas que tiene lugar durante la cirugía se han tratado con nitroprusiato sódico por su rápido comienzo de acción y la corta duración de su efecto. Es un potente vasodilatador arterial y venoso, que produce disminución de la presión arterial sistólica y diastólica. Se administra en forma de infusión intravenosa a una dosis entre 0,5 y 1 g/kg/min y se ajusta la dosis según la respuesta de la presión arterial. Produce un aumento reflejo de la frecuencia cardiaca, por lo que hasta un 60% de los pacientes requieren agregar tratamiento con bloqueadores beta durante la cirugía, frente a un 20% cuando se utilizan antagonistas del calcio. La fentolamina es un bloqueador alfa no selectivo y de acción corta que se administra a una dosis de 1 mg en forma de bolo intravenoso, seguido si es necesario de bolos de 5 mg. La respuesta máxima se alcanza en 2-3 min y dura 10-15 min. El nicardipino puede utilizarse también en forma de infusión intravenosa para control de las crisis hipertensivas. Su efecto en la estabilidad hemodinámica durante la cirugía se ha estudiado en un grupo de 105 pacientes. Los pacientes recibieron tratamiento con nicardipino durante los días previos a la cirugía (20-60 mg/día). Se utilizó una infusión intravenosa de nicardipino para mantener la presión arterial entre 90 y 160 mmHg durante el acto quirúrgico. Las crisis hipertensivas intraoperatorias fueron tratadas aumentando el ritmo de infusión. El tratamiento preoperatorio con antagonistas del calcio no previno totalmente la aparición de la inestabilidad hemodinámica, que se produjo en el momento de la intubación en el 17% de los pacientes y en el de la manipulación tumoral en el 40%. Sin embargo, fue eficaz en el control intraoperatorio de la presión arterial. Se ha descrito la utilización de los bloqueadores alfa-1 para prevenir las crisis hipertensivas intraoperatorias, por su vida media más corta, con el fin de evitar el bloqueo alfa no selectivo (más prolongado) en casos de hipotensión severa. La utilización de bloqueadores alfa durante la cirugía no previene del todo la aparición de labilidad hemodinámica, y se han descrito resultados similares a los obtenidos con antagonistas del calcio. La utilización de lidocaína o esmolol puede ser de utilidad en caso de aparición de arritmias. •FEOCROMOCITOMA MALIGNO Alrededor del 10% de los feocromocitomas y hasta un 50% de los paragangliomas son malignos. Histológica y bioquímicamente son similares. La única prueba evidente de la presencia de un feocromocitoma maligno es la invasión local o la presencia de metástasis, que puede ocurrir hasta 20 años después de la resección del tumor. Se ha señalado que la valoración de una serie de características morfológicas e histológicas de los tumores puede apoyar el diagnóstico de malignidad. Los pacientes con la mutación de la succinato deshidrogenasa B tienen más probabilidad de desarrollar enfermedad maligna. El tratamiento de elección es la exéresis del tumor. La tasa de supervivencia a los 5 años es menor del 50%. Las lesiones óseas pueden tratarse con radioterapia externa o crioablación. El tratamiento con 131 IMIBG está considerado hoy en día como el tratamiento más eficaz junto con la cirugía, aunque su valor terapéutico es limitado. Recientemente se han comunicado resultados más satisfactorios en pacientes tratados con múltiples dosis de 131. I-MIBG, e incluso una mayor tasa de remisiones en pacientes con tumores malignos irresecables tratados con dosis altas entre 557 mCi y 1.185 mCi de 131 I-MIBG79. Se ha descrito una mayor respuesta de los tejidos blandos que con las metástasis óseas. En los pacientes con tumores que expresen receptores de somatostatina, el tratamiento con análogos puede dar lugar a respuestas bioquímicas y radiológicas marcadas. El tratamiento con 177 Lu-octreotida ha sido eficaz en algunos pacientes, y es útil en tumores que no captan 131 I-MIBG o en combinación con éste ya, que pueden tener efecto sinérgico. La embolización arterial puede resultar de utilidad en algunas ocasiones. Se ha utilizado empíricamente el tratamiento con bisfosfonatos, con el fin de reducir la resorción ósea, ya que las metástasis suelen ser osteoclásticas. En algunos pacientes puede ser útil la ablación por radiofrecuencia de metástasis hepáticas y óseas. Si el tumor es agresivo y la calidad de vida se encuentra afectada, se puede considerar el tratamiento con quimioterapia sistémica. La administración de ciclofosfamida, vincristina y dacarbazina en ciclos ha sido beneficiosa, aunque no curativa. Las crisis adrenérgicas y la hipertensión deben ser controladas con bloqueadores alfa y beta. •Diagnóstico de malignidad: Respecto al diagnóstico de malignidad, su frecuencia depende fundamentalmente del tipo de feocromocitoma y de su localización. En relación a la localización primaria: 10% a 15% de los feocromocitomas adrenales y hasta 30% de los extra adrenales son malignos. Para el tipo de feocromocitoma: si es esporádico, sólo 10% son malignos; en cambio, en los asociados con Von Hippel-Lindau, la cifra puede llegar hasta 25%. Entre las neoplasias endocrinas múltiples, la malignidad es muy poco frecuente (5%) y entre las neurofibromatosis y los paragangliomas familiares, es extremadamente rara. Sheps, en 1974, señaló que en la escisión quirúrgica de un tumor aparentemente benigno, el diagnóstico de malignidad puede aparecer hasta 15 años después. No hay manera de predecir esto, pero algunos factores se asocian con un curso maligno, lo que, lamentablemente, no se puede aplicar a casos particulares. En todo caso, se han investigado múltiples parámetros, desde el tipo de catecolamina secretado hasta las características nucleares. Los factores que se mencionan con más frecuencia son los siguientes:


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Feocromocitoma

-Predominio de dopamina -Cromogranina A elevada -Tumor mayor de 6 centímetros en mujeres -Aparición en la adolescencia -Tumor extra adrenal -Feocromocitomas familiares -Invasión de la cápsula, angioinvasión, neuroinvasión -Aneuploidía nuclear, pleomorfismo nuclear, alto índice mitótico (Lehert, 2004). En cuanto al tratamiento, no hay estudios clínicos controlados con placebo y doble ciego, los que serían muy difíciles de efectuar por su bajísima frecuencia. El único parámetro de comparación son los datos históricos disponibles. Aunque sin tratamiento, la tasa de sobrevida a 5 años es menor del 50%; pero algunos pacientes con feocromocitomas malignos pueden progresar lentamente, pueden tener mínima morbilidad y sobrevivir hasta 20 años. En el pasado, 17% de los pacientes han sobrevivido más de 20 años. Por último, hay nuevas terapias con radioisótopos. El protocolo UCSF I-131 MIBG se refiere a pacientes en tratamiento, con FEO metastásico o recurrente, a los cuales se les administra MIBG (metaiodobenzylguanadine). El I-131 MIBG se puede administrar a estos pacientes en dosis altas. En general, en el paciente sintomático no controlado se utiliza MIBG en dosis altas. En los casos de tumor localizado, se realiza cirugía y, si el paciente es asintomático y sin criterios de riesgo de rápida progresión tales como paciente joven, focos múltiples y aminas en ascenso, se hace sólo seguimiento. •FEOCROMOCITOMA EN SÍNDROMES GENÉTICOS Aproximadamente un 15-25% de los pacientes con tumores productores de catecolaminas presentan mutaciones en las líneas germinales en los genes asociados con la enfermedad. Las mutaciones que se identifican con mayor frecuencia en pacientes con feocromocitoma están en los genes asociados con la enfermedad de von Hippel-Lindau (VHL), la neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN 2), MEN 1 y la neurofibromatosis tipo 1 (NF1). Estas entidades se asocian con múltiples tumores. En los pacientes con paragangliomas las mutaciones se encuentran en los genes asociados con paraganglioma familiar, VHL y rara vez MEN o NF1. Característicamente suelen aparecer en edades más tempranas. El diagnóstico a menudo se realiza antes de la aparición de síntomas que lo indiquen, como parte de estudios genéticos familiares. En la Tabla 3 se exponen los síndromes hereditarios asociados con feocromocitomas y paragangliomas. Todos ellos se heredan con carácter autosómico dominante. El estudio de familias con las distintas mutaciones ha hecho posible observar las diferencias entre las presentaciones clínicas según la mutación hallada en cada caso. Las correlaciones fenotipo-genotipo describen la asociación entre una mutación específica y un comportamiento clínico particular. Cuando son conocidas, estas correlaciones pueden constituir una guía para el manejo clínico de los pacientes afectados o en riesgo. Tabla 3.- SINDROMES HEREDITARIOS EN RELACION CON FEOCROMOCITOMA

Tomado de: Jiménez C et al. -Genética y citogenética: Pérdidas alélicas en los cromosomas 1, 3, 17 y 22 se ha encontrado en casos esporádicos y familiares de los feocromocitomas. Los genes implicados son: 1. Oncogene SDHB: ubicado en comosoma 1. Mutaciones de genes están involucrados con paraganglioma hereditario, paraganglioma no familiar y feocromocitoma esporádico. 2. Gen VHL tumor supresor: localizado en el cromosoma 3. Las mutaciones generan varios tipos de tumores, como los tumores renales y feocromocitoma. 3. Oncogén RET: localizado en el cromosoma 10. Participa en los síndromes MEN 2A y 2B. 4. Oncogene SDHD: ubicado en el cromosoma 11. Participa en los tumores de cabeza y cuello y feocromocitoma. 5. Oncogene NF1: localizado en el cromosoma 17. Participa en la neurofibromatosis tipo 1. Existen otros síndromes asociados al feocromocitoma: El síndrome de Sturge-Weber, la Ataxia telangiectásica, la Melanosis neurocutanea, el Sindrome de Hischprung y los carcinoides.


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Feocromocitoma

•PARAGANGLIOMA FAMILIAR En los últimos años ha habido un importante progreso en la identificación de la etiología genética del síndrome del paraganglioma familiar. La mayoría de los casos se deben a mutaciones en tres genes (SDHB, SDHC y SDHD), subunidades codificadoras de la succinato deshidrogenasa o complejo mitocondrial II. La SDH tiene importantes funciones en el ciclo de Krebs y la cadena respiratoria. Los paragangliomas pueden originarse en ganglios simpáticos o parasimpáticos. Los paragangliomas de cabeza y cuello se localizan generalmente en ganglios parasimpáticos y suelen ser negativos a cromafín. Los paragangliomas simpáticos pueden localizarse además en tórax, abdomen, pelvis y vejiga urinaria. La producción de catecolaminas por estos tumores depende de su localización: aproximadamente un 5% de los tumores de cabeza y cuello y un 50% de los abdominales producen hormonas. Las mutaciones en SDHD (paraganglioma familiar tipo 1) se han identificado en varias generaciones en algunas familias y se asocian con paragangliomas parasimpáticos de cabeza y cuello, y con menos frecuencia con feocromocitomas y paragangliomas secretores. Esta mutación predispone al desarrollo de paragangliomas múltiples. La penetrancia depende de si el individuo ha heredado la mutación de la madre o del padre. La enfermedad no se manifiesta cuando la mutación es heredada de la madre, pero la penetrancia es muy elevada cuando se hereda del padre. Este fenómeno se denomina “impresión maternal”. Debido a este fenómeno, su presentación puede parecer como esporádica. El paraganglioma familiar tipo 2 cursa con paraganglioma parasimpático en cabeza y cuello. La mutación no se ha identificado todavía y su frecuencia es muy baja. Las mutaciones en SDHC que dan lugar al síndrome del paraganglioma familiar tipo 3 se asocian con tumores parasimpáticos de cabeza y cuello. No se han identificado mutaciones de SDHC en paragangliomas simpáticos o feocromocitomas, por lo que de momento no es necesario considerar esta alteración genética en pacientes con feocromocitomas aparentemente esporádicos. Las mutaciones en SDHB causan el síndrome del paraganglioma familiar tipo 4. El síndrome se caracteriza por paragangliomas secretores de catecolaminas a nivel abdominal, torácico y pelviano, así como paragangliomas parasimpáticos. Los pacientes con esta mutación tienen un riesgo más alto de enfermedad maligna. Aunque se ha descrito su asociación a otras neoplasias, como carcinoma de células renales y papilares de tiroides, en ocasiones puede tener una presentación similar al feocromocitoma esporádico. Al igual que en las mutaciones de SDHC, no se ha demostrado el efecto de la “impresión maternal” observado en los pacientes con mutaciones de SDHD. Se ha descrito una edad de aparición de la enfermedad más tardía en pacientes con mutaciones en SDHB que las halladas en SDHD. Se ha propuesto la clasificación de los feocromocitomas en dos grupos distintos, basándose en las diferencias en las señales de transcripción. Los feocromocitomas con mutaciones en VHL, SDHB y SDHD forman el grupo 1 (cluster 1). Este grupo muestra asociación con la hipoxia y la angiogénesis, y el perfil es consistente con la regulación de la respuesta a la hipoxia dependiente del gen VHL y con la observación de que los factores angiogénicos están sobreexpresados en las mutaciones de SDH. El grupo 2 (cluster 2) estaría formado por los feocromocitomas asociados a mutaciones del RET o de NF1. Esto concuerda con las diferencias mostradas en el patrón de secreción de adrenalina o noradrenalina que presentan los feocromocitomas asociados con MEN y VHL respectivamente. Hay estudios que señalan que la disfunción de la SDH daría lugar a la acumulación de succinato (sustrato de la SDH en el ciclo de Krebs). El succinato inhibiría la enzima implicada en la degradación de HIF (prolilhidroxilasa [PHD]), dando lugar a cantidades elevadas de HIF. Otro mecanismo postulado para explicar la tumorigénesis relacionada con la SDH es el aumento en la producción de especies reactivas al oxígeno (ROS), que han mostrado inhibir la actividad PHD, por lo que una disfunción de la SDH conllevaría un aumento en la disponibilidad de HIF. Estas demostraciones pueden llevar a la identificación de nuevos tratamientos para estas enfermedades. El patrón expresado por los feocromocitomas en pacientes con mutaciones del RET o de NF1 muestra un aumento en la transcripción de los genes asociados con el metabolismo y la síntesis de ARN. •FEOCROMOCITOMA EN EL EMBARAZO El feocromocitoma es una causa excepcional de hipertensión en el embarazo y suele cursar con un cuadro clínico similar que la población general. Sin embargo, debido a la compresión del útero grávido, las pacientes pueden presentar crisis hipertensivas paroxísticas en la posición supina pero mantener cifras normales de presión arterial en otras. Si hay hipertensión y proteinuria, es difícil distinguirlo de la preeclampsia, situación en la que se ha observado además un aumento de la excreción de noradrenalina. El diagnóstico se basa en la determinación de metanefrinas y catecolaminas fraccionadas en orina, así como metanefrinas plasmáticas. En cuanto al diagnóstico de localización se refiere, la técnica de elección es la RM. Dado que hay pocos casos descritos, no existe un tratamiento óptimo, pero se recomienda iniciar la preparación prequirúrgica con fenoxibenzamina. La fenoxibenzamina cruza la placenta y puede producir depresión perinatal e hipotensión transitoria. El uso de bloqueadores beta no es aconsejable, ya que puede producir retraso de crecimiento intrauterino. También conviene evitar los IECAS y los ARA-II. .


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Feocromocitoma

El tratamiento definitivo debe ser quirúrgico y la cirugía laparoscópica es la técnica recomendada. La cirugía debe realizarse en el segundo trimestre, aunque la indicación no está realmente clara. En las pacientes diagnosticadas en el tercer trimestre se debe tratar con bloqueadores alfa y antagonistas del calcio y realizar una cesárea y la resección del tumor cuando el embarazo esté prácticamente a término. La cesárea es preferible a la vía vaginal, ya que parece conllevar menor riesgo de mortalidad materna Pronóstico: La cirugía del feocromocitoma no siempre conduce a la curación de los pacientes, incluso con tumores benignos. Se han descrito recidivas en un 16% de los pacientes en algunas series. La recidiva es más frecuente en pacientes jóvenes, enfermedad familiar, afección bilateral o extraadrenal, y tumores localizados en la suprarrenal derecha (el 62 frente al 7%). Así pues, el seguimiento clínico y bioquímico de estos pacientes debe ser indefinido, realizando controles anuales y bianuales a los sujetos con tumores suprarrenales izquierdos. En la enfermedad maligna la tasa de supervivencia a los 5 años es menor del 50%. •INCIDENTALOMAS En medicina, un incidentaloma es un tumor (-oma) encontrado de forma casual (incidental) en ausencia de signos clínicos o síntomas específicos al realizar una exploración radiológica a un paciente.. La mayoría de los incidentalomas son tumores benignos que no precisan tratamiento, pero en algunos casos se requiere la extracción de una biopsia para descartar un cáncer. Localizaciones de incidentalomas.- La localización suprarrenal es la más frecuente, en los casos de tumores suprarrenales, generalmente no funcionantes y benignos. Los tumores suprarrenales son los típicos incidentalomas. La hipófisis es otro órgano donde se encuentran tumores benignos, no secretores. En el hígado suelen encontrarse quistes simples y hemangiomas, que no requieren ningún tipo de tratamiento en la mayoría de los casos. En los pacientes que tienen un diagnóstico previo de cáncer, requieren especial observación para distinguirlos de metástasis hepáticas. En los riñones, más del 50% de la población presentan quistes simples, algunos de considerable tamaño que no producen ningún síntoma y no requieren tratamiento, ni tan siguiera observación. En las vértebras pueden encontrarse hemangiomas, que sólo recibirán tratamiento quirúrgico en caso de síntomas claros. En el útero la aparición de miomas en la ecografía, es relativamente frecuente, y sólo requerirán extirpación los miomas de gran tamaño o los intraluminales que ocasionen metrorragias frecuentes. En los pulmones es frecuente la aparición de nódulos en radiografías simples que requieren el diagnóstico diferencial de nódulo pulmonar solitario y en algunos casos se hallan metástasis pulmonares de forma casual de un cáncer, cuando se realiza la radiografía por otro motivo, por ejemplo en un estudio preoperatorio. En la glándula tiroides, suelen visualizarse nódulos y quistes tiroideos benignos en la TAC que no provocan ninguna sintomatología, aunque en un pequeño porcentaje pueden ser funcionantes o nódulos fríos que requieran de una Punción Aspirativa con Aguja Fina (PAAF) o biopsia.

Bibliografía Erickson D, Kudva YC, Ebersold MJ, Thompson GB, Grant A, Clive S, et al. Benign paragangliomas: clinical presentation and treatment outcomes in 236 patients. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:5210-6. Mantero F, Terzolo M, Arnaldi G, Osella G, Masini AM, Ali A, et al. A survey on adrenal incidentaloma in Italy. Study group in adrenal tumours of the Italian Society of Endocrinology. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:637-44. Bravo EL, Tagle R. Pheochromocytomas: State of the art and future prospects. Endocr Rev. 2003;24:539-53. Sawka AM, Jaechske R, Singh RJ, Young Jr WF. A comparison of biochemical tests for pheochromocytoma:measurement of fractionated plasma metanephrines compared with the combination of 24-hour urinary metanephrines and catecholamines. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88:553-8. Neumann HP, Bausch B, McWhinney SR, Bender BU, Gimm O, Franke G, et al. Germ-line mutations in nonsyndromic phechromocytoma. N Engl J Med. 2002;346:1459-66. Motta-Ramirez GA, Remer EM, Herts BR Gill IS, Hamrahian AH. Comparison of CT findings in symptomatic and incidentally discovered pheochromocytomas. AJR Am J Roentgenol. 2005;185:684-8. Sydney AW. Diagnosis of a pheochromocytoma. Am J Med Sci. 2005;329:18-21. Lenders J W, Pacak K, Walter MM, Linehan WM, Mannelli M, Friberg P, et al. Biochemical diagnosis of pheochromocytoma. Which test is best? JAMA. 2002;287:1427-34. Lebuffe G, Dosseh ED, Tek G, Tytgat H, Moreno S, Tavernier B, et al. The effect of calcium channel blockers on outcome following the surgical treatment of phaeochromocytomas and paragangliomas. Anaesthesia. 2005;60:439-44. Jiménez C, Cote G, Arnold A, et al.: Review: Should patients with apparently sporadic pheochromocytomas or paragangliomas be screened for hereditary syndromes? J Clin Endocrinol Metab 91 (8): 2851-8, 2006. Akiba M, Kodama T, Ito Y, Obara T, Fujimoto Y. Hypoglycemia induced by excessive rebound secretion of insulin after removal of pheochromocytoma. World J Surg. 1990;14:317- 24. Tanaka S, Ito T, Tomoda J, Higashi T, Yamada G, Tsuji T. Malignant pheochromocytoma with hepatic metastasis diagnosed 20 years after resection of the primary adrenal lesion. Intern Med. 1993;32:789-94.


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Hipertensión Arterial

HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA •Introduccion La Hipertensión arterial (HA), es un síndrome, una enfermedad y a la vez un factor de riesgo para padecer enfermedades cardiovasculares prematuras y específicamente coronarias. La HA se trata de un síndrome complejo genético y adquirido, con probada implicaciones metabólicas, electrolíticas (Na, K, Cl) y a nivel de la membrana celular, además, las múltiples teorías que tratan de explicar su fisiopatología. La HA es el factor de riesgo más importante de la cardiopatía isquémica (CI) y muy especialmente del infarto de miocardio (IM), también lo es de la enfermedad cerebrovascular (ECV), así como de la insuficiencia renal (IR) y de la insuficiencia vascular periférica (IVP). La HA es la más frecuente afección en el mundo actual, desde hace más de dos décadas, nuestro país ha visto incrementada la incidencia de este mal. América latina vive una transición epidemiológica, con coexistencia de enfermedades infecciosas agudas y enfermedades cardiovasculares crónica. La mortalidad cardiovascular representa el 26% de las muertes por todas las causas, pero podría experimentar un aumento epidémico debido a la creciente prevalencia de los factores de riesgo. Factores demográficos, como el envejecimiento poblacional, y sociales, como la pobreza y el proceso de aculturación, condicionan una alta prevalencia de HA. Alrededor de la mitad de los hipertensos ignoran que lo son, y sólo una pequeña fracción de los tratados están controlados. Nuestro país, según el último informe del Congreso Latinoamericano de HA realizado en al año 2000 en Argentina, ubicó al Ecuador en el cuarto puesto de entre los países de mayor prevalencia de HA, después de Uruguay, Venezuela y Paraguay. Pero más preocupante es que tan solo el 7% de la población hipertensa está bajo control. Eso explica en parte que, para este mismo año, la Organización Mundial de la Salud denunció que el Ecuador fue el único país de América latina que vio incrementada su mortalidad cardiovascular en un 40%, estabilizándose en otros países del área. Si aceptamos la responsabilidad de la diabetes en esta enfermedad. •Definición La HA es definida como la presión arterial sistólica (PAS) de igual o más de 120 mmHg (se tiene en cuenta la primera aparición de los ruidos), o una presión arterial diastólica (PAD) de igual o más de 80 mmHg (se tiene en cuenta la desaparición de los ruidos), o ambas cifras inclusive. Esta definición es aplicable a adultos. En los niños están definidas según su edad otras cifras de presión arterial. •Diagnóstico de la hipertensión arterial El Diagnóstico de HA se ha de considerar cuando una persona presenta cifras de presión arterial sistólica (PAS) y/o diastólica (PAD) superiores o iguales a 120/80 mmHg (véase tabla 1). Pero para que éstas sean clínicamente valorables, han de tenerse presentes ciertos aspectos: -En cada ocasión, hay que efectuar dos lecturas y una tercera determinara la variación entre las mismas, si es superior a 5 mmHg. -En los pacientes jóvenes, es preceptivo efectuar las lecturas en los dos brazos y en las piernas, para descartar la coartación de la aorta. -En los ancianos, en los diabéticos, en los pacientes que reciben antihipertensivos y en los que refieren cefaleas o discinesias es obligado efectuar las lecturas tras 5 minutos en decúbito supino y tras 2 minutos en ortostatismo, para descartar hipotensión ortostática. Confirmación de la representatividad de los valores de presión arterial Las lecturas obtenidas se promediarán para obtener la medida representativa de la visita. Las lecturas habrán de repetirse en dos o más visitas, espaciadas entre sí una semana. De esta manera, la evaluación de los valores promedio de presión arterial de las distintas visitas dará una idea del comportamiento longitudinal de la presión arterial, lo que permitirá discernir si la HTA es persistente o lábil. Exclusión de la hipertensión arterial no verdadera Hay tres situaciones en que los valores de presión arterial medidos están anormalmente elevados y, sin embargo, no existe HTA:


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Hipertensión Arterial

Hipertensión de “Bata Blanca”. Se define como toda elevación aguda de la PAS y/o PAD de manera aislada en respuesta al estrés de las visitas a la consulta médica, presentando el paciente buna PA de >140/90 mmHg eb varias visitas con valores ambulatorios de < 125/80 mmHg, en promedio de 24 horas. La prevalencia es del 10 al 20% de los sujetos con hipertensión aparente. Debe sospecharse en especial en los sujetos que tienen elevaciones persistentes de la presión arterial y, sin embargo, no presentan daño de órganos diana, así como en los pacientes resistentes al tratamiento antihipertensivo. Se diagnóstica mediante la monitorización de la presión arterial, tanto ambulatoria (holter de presión o monitorización ambulatoria de la presión arterial), como domiciliaria. Recientemente se ha visto asociada con daño orgánico o anormalidades metabólicas. Seudohipertensión. Traduce la incapacidad del manguito para comprimir en su totalidad una arteria braquial extremadamente rígida, lo que da lugar a elevaciones artificiales de la presión arterial. Debe sospecharse en pacientes cuya arteria radial todavía puede palparse cuando la presión del manguito excede la PAS auscultatoria (Signo de Osler). En estos casos, para realizar una lectura real debe considerarse la medida de la presión arterial intraarterial. HA por falta de medicación. Es muy común en la práctica clínica que los pacientes hipertensos que acuden a revisión de su HA lo hagan en ayunas, por realización concomitante de análisis sanguíneos, etc. En estos casos es muy frecuente que tampoco hayan ingerido la medicación antihipertensiva prescrita a diario, pudiéndose elevar la presión arterial como consecuencia de la deprivación de la medicación. •Estudio de la hipertensión arterial En un paciente diagnosticado de HA, los objetivos del estudio clínico son dos: -El origen de la hipertensión, y -Estratificar el riesgo cardiovascular del paciente. Exclusión de una hipertensión arterial secundaria La gran mayoría de los hipertensos presenta una HA no asociada con una enfermedad causante de hipertensión, por lo que se les diagnostica de HA esencial. Un pequeño porcentaje de pacientes hipertensos (< 10 % ) presenta una enfermedad en la que la HA es una manifestación clínica secundaria. Tras cuartas partes de las hipertensiones secundarias se dan en pacientes con una afección renal, ya sea del parénquima o de las arterias renales, lo que señala la necesidad de estudiar de forma adecuada el riñón de los pacientes hipertensos de nuevo diagnóstico. El resto de las causas de HA secundaria (tabla 5) incluyen endocrinopatías (feocromocitomas, hiperaldosteronismo, hipertiroidismo), coartación de la aorta e ingesta secundaria de sustancias hipertensoras (fármacos: los corticosteroides o los anticonceptivos orales, edulcorantes como el regaliz, drogas como la cocaína, etc). Estratificación del riesgo cardiovascular Para estratificar el riesgo cardiovascular de un hipertenso (tabla 2) es preciso conocer el grado de elevación de la presión arterial, el impacto sobre los órganos diana y la asociación con otros factores de riesgo de aterosclerosis. •Clasificación de la hipertensión Tal como se recoge en la tabla 1, a partir de la elevación progresiva de los valores de la presión arterial, existen tres estadios de la HA de gravedad creciente, de acuerdo al Séptimo Reporte o sobre Hipertensión Arterial del Joint National Committee: Prehipertensión (leve), estadio 1 (moderado) y estadio 2 (grave). Cuando la PAS y la PAD se encuentran en estadios distintos, para clasificar la HA del paciente se deberá seleccionar el superior. La hipertensión sistólica aislada (definida a partir de una PAS de > 139 mmHg y una PAD > de 80 mmHg) se clasifica en los mismos 3 estadios. Evaluación de los órganos diana. La HA facilita el desarrollo prematuro de la aterosclerosis y cambios en el parénquima de los llamados órganos diana de la hipertensión (el cerebro, el corazón, el riñón y el propio sistema arterial). Dado que el pronóstico y el tratamiento de los pacientes hipertensos difieren según sea la afección vascular que presenten, habrá que evaluarla utilizando para ello la historia clínica orientada a detectar las complicaciones clínicas asociadas a la aterosclerosis y las exploraciones complementarias destinadas a identificar el daño vascular hipertensivo (tabla 2). Identificación de otros factores de riesgo de aterosclerosis. Con frecuencia superior a la hallada en la población normotensa, los pacientes con HA presentan de forma simultánea otros factores de riesgo de desarrollo de aterosclerosis, como los que se recogen en la tabla 2. La asociación de la HA con notros factores de riesgo hace que el riesgo de presentar un episodio isquémico de origen aterosclerótico sea muy superior a la esperable con la simple suma de los riesgos atribuibles a cada factor por separado.


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Hipertensión Arterial

Una vez conocidos todos estos aspectos se procede a clasificar al paciente en uno de los grados de riesgo cardiovascular que se exponen en la tabla 3. De ello se extrae dos tipos de consecuencias, por un lado, se establece el pronóstico individualizado y, por otro, se sientan bases para una actuación terapéutica individualizada.

Tabla 1. CLASIFICACION DE LA PRESION ARTERIAL Y DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL MANEJO

TERAPIA INICIAL CON DROGAS Presión arterial

Normal

PAS (mmHg) PAD (mmHg) CAMBIO EN EL ESTILO DE VIDA < 120

Prehipertensión

y

< 80

120-139

o

SIN SINTOMATOLOGÍA APREMIANTE CON SINTOMATOLOGÍA APREMIANTE

Mantenerlo

80-89

Estadio 1

140-159

o

90-99

Estadio 2

 160

o  100

SI

No está indicado el uso de drogas

SI

Diuréticos tipo tiazidas. Considerar: Inhibidores ECA, B-B, AC, I.A.TII o combinaciones

SI

Drogas de acuerdo a la sintomatología apremiante*.

Drogas de acuerdo a la sintomatología apremiante*. Otras drogas si es necesario: diurético, IECA, B-B, CA, IR. ATII

Combinar 2 drogas por lo general Drogas de acuerdo a la (usualmente un diurético tipo tiazida sintomatología apremiante* y un I. E. C A, o un CA, o un BB o un Otras drogas si es necesario: (diurético, I. E. C. A, B-B, CA, IRA-II) diurético, IECA, BB, CA, ARA-II

Signología: * = Insuficiencia renal crónica, o diabetes mellitus (metas en este caso PA: < 130/80 mmHg) Otras patologías con sintomatología apremiante (lesión de órgano diana,, véase la TABLA 2 Abreviaturas: I.E.C.A: Inhibidor de la enzima conversiva de la aldosterona. B.B: Betabloqueantes. CA: Calcioantagonista IR ATII: Inhibidor del receptor de la enzima conversiva de la aldosterona Fuente: The Seventh Report of the Joint National Committeee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA (May, 21. 2003) Vol 289 N 19

Tabla 2.- FACTORES A CONSIDERAR EN LA ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DEL PACIENTE HIPERTENSO

•Factores de riesgo de aterosclerosis - Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (en mujeres < 65 años y en varones < 55 años) - Edad > 55 años en varones o < 65 en mujeres - Tabaquismo - Diabetes mellitus - Colesterol total < 220 mg/dl o tratamiento hipolipemiante actual •Lesión de órganos diana Hipertrofia ventricular izquierda o en el ECG o en el Eco cardiograma. Albuminuria (300 mg/ 24 horas) y/o elevación leve de la creatininemia ( > 1,2 < 2,0 mg/dl) Signos ecográficos o radiológicos de la presencia de una placa aterosclerótica (arterias carótidas, femorales, iliacas, aorta). - Estenosis focal o generalizada de las arterias retinianas. •Enfermedades relacionadas con el binomio hipertensión / aterosclerosis -

-

Enfermedad cerebrovascular (transitoria o establecida) Cardiopatía isquémica / insuficiencia cardíaca. Nefropatía (proteinuria 300mg/24 horas) con o sin insuficiencia renal (creatinina > 2.0 mg/dl) Arteriopatía (aneurisma o Arteriopatía sintomática) Retinopatía hipertensiva (hemorragias, exudados o edema de papila- véase imágenes)


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Dado que el pronóstico y el tratamiento de los pacientes hipertensos difieren según sea la afección vascular que presenten, habrá que evaluarla utilizando para ello la historia clínica orientada a detectar las complicaciones clínicas asociadas a la aterosclerosis y las exploraciones complementarias destinadas a identificar el daño vascular hipertensivo (tabla 2). Identificación de otros factores de riesgo de aterosclerosis. Con frecuencia superior a la hallada en la población normotensa, los pacientes con HA presentan de forma simultánea otros factores de riesgo de desarrollo de aterosclerosis, como los que se recogen en la tabla 2. La asociación de la HA con notros factores de riesgo hace que el riesgo de presentar un episodio isquémico de origen aterosclerótico sea muy superior a la esperable con la simple suma de los riesgos atribuibles a cada factor por separado. Una vez conocidos todos estos aspectos se procede a clasificar al paciente en uno de los grados de riesgo cardiovascular que se exponen en la tabla 3. De ello se extrae dos tipos de consecuencias, por un lado, se establece el pronóstico individualizado y, por otro, se sientan bases para una actuación terapéutica individualizada. Tabla 3.- FACTORES A CONSIDERAR EN LA ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DEL PACIENTE HIPERTENSO

•Factores de riesgo de aterosclerosis - Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (en mujeres < 65 años y en varones < 55 años) - Edad > 55 años en varones o < 65 en mujeres - Tabaquismo - Diabetes mellitus - Colesterol total < 220 mg/dl o tratamiento hipolipemiante actual •Lesión de órganos diana Hipertrofia ventricular izquierda o en el ECG o en el Eco cardiograma. Albuminuria (300 mg/ 24 horas) y/o elevación leve de la creatininemia ( > 1,2 < 2,0 mg/dl) Signos ecográficos o radiológicos de la presencia de una placa aterosclerótica (arterias carótidas, femorales, iliacas, aorta). - Estenosis focal o generalizada de las arterias retinianas. •Enfermedades relacionadas con el binomio hipertensión / aterosclerosis -

-

Enfermedad cerebrovascular (transitoria o establecida) Cardiopatía isquémica / insuficiencia cardíaca. Nefropatía (proteinuria 300mg/24 horas) con o sin insuficiencia renal (creatinina > 2.0 mg/dl) Arteriopatía (aneurisma o Arteriopatía sintomática) Retinopatía hipertensiva (hemorragias, exudados o edema de papila- véase imágenes)

Tabla 3. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN EL PACIENTE HIPERTENSO

PRESION ARTERIAL

ESTADIO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL PREHIPERTENSION

1

2

SIN FACTORES DE RIESGO DE ATEROSCLEROSIS

BAJO

MEDIO

ALTO

CON 1-2 FACTORES DE RIESGO DE ATEROSCLEROSIS (NO DIABETES)

MEDIO

CON 3 O MAS FACTORES DE RIESGO DE ATEROSCLEROSIS CON DIABETES MELLITUS. CON LESION DE ORGANOS DIANA

ALTO

ALTO

MUY ALTO

CON ENFERMEDADES RELACIONADAS

MUY ALTO

MUY ALTO

MUY ALTO

ALTO

MUY ALTO

Fuente: Diez J, Honorato J. Hipertensión Arterial. Aspectos Diagnósticos y Terapéuticos. Clínica e Investigación en Arteriosclerosis. Vol 13, N4, Julio-Agosto 2001


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CAUSAS MÁS FRECUENTES DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL

•Manifestaciones clínicas La ausencia de síntomas es frecuente en la hipertensión arterial, de ahí su denominación de criminal silencioso. Dado que en muchas ocasiones solo puede identificarse en el curso del examen físico de un paciente. Podríamos dividir los síntomas con que se presenta un hipertenso en 3 grupos: 1) Los de la hipertensión arterial en sí misma 2) Los de la enfermedad vascular hipertensiva 3) Los de la enfermedad de base en el caso de hipertensión secundaria. En el primer grupo de síntomas se encuentra la cefalea comúnmente localizada en la región occipital, se presenta por lo general al despertarse en las mañanas y desaparece espontáneamente unas horas después. Otros síntomas presentes son: palpitaciones, tinnitus, fatiga fácil, acúfenos e impotencia sexual (disfunción eréctil) por disfunción endotelial. Síntomas relacionados con la enfermedad vascular hipertensiva serían: Epistaxis, hematuria, visión borrosa, episodios de debilidad muscular en miembros o vértigos debidos a isquemia cerebral transitoria, angina de pecho y disnea debido a insuficiencia cardíaca. Los síntomas relacionados con la enfermedad de base en el curso de las causas secundarias de hipertensión serían: poliuria, polidipsia y debilidad muscular debido a hipopotasemia en pacientes con aldosteronismo primario. Aumento de peso, labilidad emocional y facies característica en el Síndrome de Cushing. Cefalea episódica, palpitaciones, diaforesis y vértigos posturales en el feocromocitoma. Exploración semiológica del paciente hipertenso: A la inspección general las facies características de las afecciones endocrinas: acromegalia, hipertiroidismo, Cushing (véase Capitulo 5). La coartación de aorta puede sospecharse por un desarrollo muscular desproporcionado entre las extremidades superiores con respecto a las inferiores (véase las imágenes: 6, 7 y 8), asi como inversión de las cifras de la PA en las piernas con relación a las obtenidas en el brazo.


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Exploración pulmonar: estertores crepitantes, por lo general en bases, de existir insuficiencia cardíaca. Exploración del aparato cardiovascular: percusión: aumento del área cardíaca, soplos, 3er y 4to ruidos.Un aumento de la presión diastólica cuando el paciente se levanta de la posición de decúbito supino a la de pie es compatible con una hipertensión arterial esencial, por el contrario una caída en ausencia de tratamiento antihipertensivo, es muy sugestivo de hipertensión arterial secundaria. El examen del fondo de ojo es imprescindible para determinar la duración y el pronóstico de la hipertensión arterial. La clasificación de Keith-Wagener-Barker (tabla 4) es la utilizada para estudiar por grados los cambios fondoscópicos (imágenes 2, 3, 4 y 5). Se impone su realización al menos una vez al año en el paciente hipertenso. A la palpación y auscultación de las arterias carótidas, podemos apreciar si existe oclusión o estenosis, un estrechamiento de una arteria carótida seria una manifestación de enfermedad vascular hipertensiva y esto pudiera ser la clave de la existencia de una lesión arterial renal dado que estas dos lesiones pueden ocurrir al unísono. El examen del abdomen lo más importante es la búsqueda de soplos producidos por la estenosis de la arteria renal, estos soplos tienen un componente diastólico o son continuos. Son mejor audibles a la derecha o a la izquierda de la línea media sobre el ombligo o en los flancos. También la palpación del abdomen nos permite encontrar un aneurisma o la presencia de un riñón aumentado de tamaño en el caso de una enfermedad renal poliquístico. Es necesaria la palpación de los pulsos periféricos en búsqueda de insuficiencia arterial periférica. Imagen 1.- Hipertensión arterial. Complicaciones vasculares de la HA. Ulcera hipertensiva de Martorell.

Debe palparse el pulso femoral pues su disminución y/o retraso con respecto al pulso radial nos obliga a medir la presión arterial en los miembros inferiores ya que pudiera tratarse de una Coartación de la aorta. Incluso si la palpación del pulso femoral es normal la tensión arterial de los miembros inferiores debe medirse al menos una vez en aquellos pacientes cuya hipertensión fue diagnosticada antes de los 30 años. Finalmente examinar los miembros inferiores en búsqueda de edemas, cambios de coloración, y úlceras tórpidas (úlceras de Martorell)- Véase la imagen 1.

Tabla 4. CLASIFICACION DE LA RETINOPATÍA HIPERTENSIVA DE KEITH-WAGNER GRADO

RELACION AV*

ESPASMO (ESTENOSIS) FOCAL**

Normal

3:4

1:1

0

0

0

Grado I

1:2

1:1

0

0

0

Grado II

1:3

2:3

0

0

0

Grado III

1:4

1:3

+

+

0

Grado IV

Finos cordones fibrosos

+

+

+

Obliteración del flujo distal

Simbología: * Es la razón entre los diámetros arteriolares y venosos. ** Es la razón de diámetros de la región de espasmo a la arteriola proximal.

HEMORRAGIAS

EXUDADOS PAPILEDEMA


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2

3

Imagen 2.- Hipertensión arterial. Complicaciones vasculares. Estudio del fondo de ojo. Grado I. En este estadio se producen cambios muy precoces y mínimos, como el aumento de la tortuosidad de los vasos retinianos y el aumento del reflejo (alambres de plata) de una arteria retiniana son los hallazgos observados en posición a la 1 hora en esta imagen. Por lo demás, el fondo de ojo es completamente normal. Imagen 3.- Hipertensión arterial. Complicaciones vasculares. Estudio del fondo de ojo. Grado II. Aumento de la tortuosidad y las arteriolas en alambre de plata (flechas gruesas). Además existe un “pellizcamiento” de las vénulas en los cruces arteriovenosos (flecha fina).

4

5

Imagen 4.- Hipertensión arterial. Complicaciones vasculares. Estudio del fondo de ojo. Grado III. Se observan los mismos cambios vasculares que en el grado II, además, de hemorragias retinianas en llama y suaves exudados “algodonosos”. Imagen 5.Hipertensión arterial. Complicaciones vasculares. Estudio del fondo de ojo. Grado IV. En este estadio se evidencia tumefacción de la papila óptica (papiledema), aparece un edema retiniano y alrededor de la fóvea se pueden acumular exudados espesos, produciendo la típica “mácula estrellada”. Signo de Gunn • Gunn grado I: existe un afilamiento de la columna desangre venosa a nivel del cruce. • Gunn grado II: la vena parece como si estuviera cortada a nivel del cruce, hay una falta de columna sanguínea antes y después del cruce. • Gunn grado III: además de faltar la columna sanguínea venosa, a nivel del cruce se produce una dilatación del cabo distal venoso remanso y éstasis venoso. • Gunn grado IV: sumamos a los anteriores hallazgos la presencia de exudados y hemorragias a nivel del cruce (signo de pretrombosis). Signo de Salus • Salus grado I: ligera desviación del segmento venoso. La vena no se cruza de manera tan aguda y se hace

algo más perpendicular. • Salus grado II: el segmento venoso se hace perpendicular a la arteriola a nivel del cruce (ángulo 90º). A este tipo de cruce se le conoce como «cruce en bayoneta». • Salus grado III: inversión de la dirección venosa a nivel del cruce. También se le conoce como cruce en Z.


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6

Hipertensión Arterial

7

Imagen 6.- Hipertensión arterial. Coartación de la aorta. Cateterismo. Imagen 7.- Hipertensión arterial. Coartación de la aorta. Radiografía de tórax focalizada a costillas- Adviértase múltiples erosiones costales (borde inferíos de los arcos costales) debido al aumento del flujo colateral a través de las arterias intercostales produce muescas generalmente simétricas en la cara inferior de los arcos costales posteriores de la 3ª a la 8ª costilla (flechas). Las muescas no se ven en las costillas anteriores porque la arteria intercostal anterior no se localiza en los surcos costales. Este signo se lo ha denominado de Rooesler; es tardío. En función de la localización de la coartación, distinguimos las formas preductales (forma infantil, no olvidar que la coartación de la aorta es una patología congénita) muy sintomáticas y graves, y las postductales (forma adulta) más frecuentes y leves. Con mucha frecuencia se asocia a otras anomalías, entre las que destaca la válvula aórtica bicúspide. Otras son el síndrome de Turner, riñón poliquístico, aneurismas del polígono de Willis, HTA, otras cardiopatías congénitas (DAP, CIV, estenosis aórtica, etc.).

8

Imagen 9.- Coartación de la aorta. Imagen izquierda.Estenosis de la aorta por debajo de la arteria subclavia izquierda (punta de flecha) con dilatación de los vasos supraaórticos e intercostales. En la imagen derecha. Anastomosis de las arterias mamarias internas a través de sus ramas epigástricas superiores con las epigástricas inferiores, ramas de las iliacas externas.


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Hipertensión Arterial

•Valoración por el laboratorio. Se recomiendan los siguientes estudios de laboratorio básicos para todo paciente hipertenso: -Hematocrito o hemoglobina: no es necesario realizar un hemograma completo si solo se estudia la hipertensión arterial. -Creatinina sérica (nitrógeno ureico en sangre es opcional, pero es necesario en caso de insuficiencia cardíaca aguda). -Potasio sérico (algunos expertos piden también sodio sérico, para la detección de hiponatremia, si la clínica la sugiere). -Glicemia en ayunas y 2 horas posprandial (después de comer). Un test de tolerancia oral a la glucosa (TTG) podría ser necesario -Perfil lipídico: Colesterol total/HDL y triglicéridos (ayuno de 12-14 h), el colesterol LDL puede calcularse por la fórmula de Friedewald si los triglicéridos son inferiores a 400 mg%: [(CT - C-HDL) – TG/5]. -Ácido úrico en especial si se trata de paciente varón o mujeres embarazadas. Examen general de orina. -Microalbúmina en orina si el examen general de orina no muestra proteinuria y se sospecha lesión renal por la cantidad y el tipo de factores de riesgo presentes (diabetes mellitus, por ejemplo). La microalbuminuria (30-300mg), mas aun si existe proteinuria, de existir la primera es un indicador de una posible enfermedad renal incipiente. Los electrólitos plasmáticos (Na, Cl, K, Ca y Mg), la urea y la creatinina mostrarán alteraciones si existe insuficiencia renal; estas y otras pruebas específicas pueden ser necesarias para estudiar a los pacientes con enfermedad renal y para excluir otras causas de hipertensión arterial secundaria. Otras pruebas de laboratorio deberán indicarse en situaciones especiales.: Las pruebas complementarias deben incluir generalmente: Un electrocardiograma (ECG) para buscar signos de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) e isquemia, así como una radiografía de tórax (imagen 9), para valorar el tamaño del corazón y detectar signos de coartación aórtica (infrecuente). Una prueba útil pero que no es rutinaria es el ecocardiograma (imagen 9 y 10) que nos puede proporcionar también una valoración exacta de la gravedad de la HVI. De igual manera, el estudio del fondo de ojo se convierte en una posibilidad muy útil a la hora de estimar el daño vascular de nuestro paciente. •Estudios adicionales: Algunos procedimientos de diagnóstico de gabinete son útiles para el estudio de todo hipertenso. Se busca confirmar el diagnóstico, descartar causas secundarias y determinar la presencia (o hacer seguimiento) de lesiones de órgano blanco y de su grado de gravedad. -Electrocardiograma. Fundamental para el diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda, evaluación de arritmias, presencia de zonas de necrosis, corrientes de isquemia o lesión, diagnóstico de trastornos electrolíticos. -Radiografía posteroanterior del tórax; podrán indicarse radiografías laterales en caso necesario. Se valoran silueta cardíaca, aorta, hilios pulmonares, mediastino, tórax óseo y el parénquima pulmonar. -Ergometría o test de electrocardiograma de esfuerzo. Ayuda a valorar la condición física, la respuesta presora al ejercicio en pacientes ya tratados y la presencia o ausencia de isquemia o arritmias inducibles. No es un estudio de primer nivel de atención pero tiene aplicación en ciertos pacientes y debe ser tenido en cuenta si hay un elevado riesgo coronario o en presencia de angina de pecho con ejercicio. -Monitorización ambulatoria de presión arterial de 24 horas. Es un recurso a menudo subutilizado. -Ecocardiograma dóppler-color. Estudio no invasivo de altísimo rendimiento diagnóstico. No es un estudio de primer nivel porque requiere de equipo sofisticado y personal altamente entrenado, por lo que su costo es relativamente alto. No se recomienda la ecocardiografía de rutina en pacientes con hipertensión sin síntomas o evidencia clínica de daño orgánico cardíaco. Otros procedimientos (dóppler de arterias renales, monitorización de Holter, estudios de función autonómica, pruebas de mecánica vascular o función endotelial, estudios de medicina nuclear, tomografía axial computarizada, resonancia magnética nuclear) podrían ser necesarios en ciertos pacientes, pero no se consideran obligatorios para los niveles básicos de atención. Se deberá valorar, al indicarlos, la relación costo/beneficio para cada individuo en particular, independientemente de los recursos disponibles. Puntos claves:


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•Complicaciones Lesiones a órganos Los órganos cuya estructura y función se ven alterados a consecuencia de la hipertensión arterial no tratada o no controlada se denominan «órganos diana» e incluyen el sistema nervioso central, arterias periféricas, corazón y riñones, principalmente. La asociación entre la presión arterial y el riesgo de cardiopatías, infarto agudo de miocardio, derrame cerebral y enfermedades renales es independiente de otros factores de riesgo. Por ejemplo, en individuos comprendidos entre las edades de 40 y 70 años de edad, cuando la presión arterial se encuentra entre 115/75 a 185/115 mmHg, cada incremento de 20 mmHg en la presión sistólica o de 10 mmHg en presión diastólica duplica el riesgo de aparición de alguna de estas enfermedades. 

Retinopatía hipertensiva: vasoespasmo, aumento del brillo arterial, cruces arterio-venosos patológicos (signo de Gunn), hemorragias, exudados, papiledema y trombosis retinianas venosas.

•Sistema nervioso central La hipertensión arterial persistente puede causar un accidente cerebrovascular trombótico o embólico, infartos lacunares o un accidente cerebrovascula hemorrágico con hematoma intracerebral, entre otros. Tanto la presión sistólica y diastólica elevadas son perjudiciales; una presión diastólica de más de 100 mmHg y una presión sistólica de más de 160 mmHg han dado lugar a una incidencia significativa de enfermedades cerebrovasculares. Otras manifestaciones de la hipertensión incluyen la encefalopatía hipertensiva, lesiones microvasculares cerebral y la demencia de origen vascular como consecuencia de múltiples infartos del sistema nervioso central. •Arterias periféricas 

   

Disfunción endotelial crónica, con vasoconstricción inapropiada, liberación de especies reactivas de oxígeno, inflamación, aumento de actividad protrombótica y reducción de la fibrinólisis. Remodelado parietal y estrechamiento luminal a expensas de redistribución de músculo liso de la túnica media arterial. Arterioloesclerosis con engrosamiento de la túnica media (de Monckeberg). Ateroesclerosis progresiva de grandes vasos, en especial de vasos cerebrales, aorta, coronarias y arterias de los miembros inferiores, generando hipoperfusión crónica subclínica o sintomática. Aneurismas, complicados eventualmente con disección o ruptura, especialmente a nivel de aorta torácica.

•Corazón 

Hipertrofia ventricular izquierda: en inicio hay engrosamiento parietal sin incremento de la masa ventricular total (remodelado concéntrico); luego se desarrolla franca hipertrofia concéntrica, que podría llegar a fase dilatada (hipertrofia excéntrica). Fibrosis miocárdica, como parte del proceso de hipertrofia, con deterioro de la distensibilidad parietal y de las propiedades viscoelásticas del miocardio contráctil. Isquemia microvascular coronaria, principalmente por rarefacción de la red capilar y disfunción endotelial de los vasos remanentes. Síndrome coronario agudo: angina inestable o infarto sin onda Q (también conocido como infarto sin elevación de segmento S-T).


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 

Infarto agudo miocárdico. Disfunción diastólica ventricular izquierda, a consecuencia de isquemia, hipertrofia y fibrosis ventricular, que conducen a anomalías regionales y globales de la relajación y, en fases más avanzadas, de la distensibilidad.  Disfunción sistólica ventricular izquierda, con caída de la fracción de eyección ventricular izquierda (FE, el porcentaje de toda la sangre que, habiendo llenado el ventrículo en diástole, es bombeada de manera efectiva fuera de la cavidad).  Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) global; como consecuencia de la falla ventricular izquierda hay además compromiso secundario del hemicardio derecho, con dilatación de cámaras e hipertensión arterial pulmonar secundaria.  Valvulopatías calcíficas degenerativas de hemicardio izquierdo, en especial de las válvulas mitral (insuficiencia) y aórtica (estenosis o insuficiencia).  Fibrilación auricular (arritmia supra-ventricular).  Arritmias ventriculares, como consecuencia de micro-reentrada por fibrosis, lesión o isquemia. •Riñones      

Microalbuminuria, marcador temprano de nefropatía y factor independiente de riesgo de morbimortalidad cardiovascular. Fibrosis tubulointersticial del parénquima renal. Glomeruloesclerosis focal y difusa con pérdida de nefronas, como consecuencia de hipertensión intraglomerular crónica. Isquemia renal crónica debida a ateroesclerosis acelerada de las arterias renales. Infarto renal, por ateromatosis de arterias renales o embolia. Reducción de la tasa de filtrado glomerular, por la pérdida de masa de nefronas funcionales, proceso progresivo que se ve acelerado en hipertensos y más aún en presencia de diabetes mellitus.  Insuficiencia renal crónica como evento terminal. •Tratamiento El tratamiento de la hipertensión arterial está asociado a una reducción de la incidencia de derrame cerebral de un 35-40%, de infarto agudo de miocardio entre 20-25% y de insuficiencia cardíaca en más de un 50%. Se indica tratamiento para la hipertensión a:   

Pacientes con cifras tensionales diastólicas mayores de 90 mmHg o sistólica mayores de 140 mmHg en mediciones repetidas; Pacientes con una tensión diastólica menor que 89 mmHg con una tensión sistólica mayor que 160 mmHg; Pacientes con una tensión diastólica de 85 a 90 mmHg que tengan diabetes mellitus o con arteroesclerosis vascular demostrada.

Los pacientes prehipertensos o que no califiquen para recibir tratamiento específico deben ajustar sus hábitos modificables:  

   

Pérdida de peso en pacientes con sobrepeso u obesidad, fundamentalmente con ejercicio y una dieta rica en frutas, vegetales y productos lácteos libres de grasa (Dieta DASH); Limitación del consumo de licor y de bebidas alcohólicas a no más de 30 ml de etanol diarios en varones (es decir, 720 ml [24 oz] de cerveza, 300 ml [10 oz] de vino, 60 ml [2 oz] de whisky) o 15 ml (0,5 oz) de etanol por día en mujeres o en varones con peso más liviano; Reducción de la ingesta diaria de cloruro de sodio (sal común de mesa) a no más de 6 gramos (2,4 gramos de sodio) (equivalente a media cucharadita con sal al ras, para todo el día); Mantener una ingesta adecuada de potasio en la dieta (frutas y vegetales/ el de mayor concentración: tamarindo, plátano); Mantener una ingesta adecuada de calcio y magnesio; Cesar el consumo de cigarrillos u otras formas de nicotina y cafeína y reducir la ingesta de grasas saturadas y colesterol.

El Séptimo Comité sugiere, como línea inicial medicamentosa para la hipertensión, las siguientes estipulaciones:  

 

Pacientes prehipertensos, es decir, con una presión arterial de 120-139/80-89: no se indican medicamentos. Hipertensión arterial estadio 1 (140-159/90-99): diuréticos tipo tiazida se recomiendan para la mayoría de los pacientes. Los IECA, ARA-II, beta bloqueantes, bloqueante de los canales de calcio o una combinación de éstos puede que sea considerada. Hipertensión arterial estadio 2, con una presión arterial mayor de 160/100: combinación de dos fármacos, usualmente un diurético tiazida con un IECA, ARA-II, beta bloqueante o BCC. Además del tratamiento medicamentoso, en todos los pacientes (independientemente del estadio) se procurará ajustar los hábitos modificables antes señalados.


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1

2

Insuficiencia Aortica

Imagen 1.- Insuficiencia aórtica. Radiografía AP del tórax. Relación cardiotorácica (RCT) de 0,51, lo que invita a pensar que existe una leve cardiomegalia. Sin embargo, se observa una congestión venocapilar muy importante, exteriorizada por edema alveolar difuso y diseminado en ambos campos pulmonares. El paciente falleció en severa insuficiencia cardíaca.

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Imagen 2.- Insuficiencia aórtica. ECG.- Segmento ST y una onda T que tienen una dirección opuesta a la del complejo QRS. Imagen 3.- Insuficiencia aórtica. Doppler a color. En una proyección paraesternal longitudinal el chorro de regurgitación aórtica (azul) se dirige posteriormente formando un ángulo agudo con la válvula aórtica y choca directamente sobre la hoja anterior de la válvula mitral. INFORMACION BASICA: Insuficiencia aórtica (IA)- La IA conocida también como regurgitación aórtica, es un trastorno de la válvula aórtica del corazón, caracterizado por reflujo de sangre desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo, durante la diástole ventricular, es decir, cuando los ventrículos se relajan. Puede ser debida a anormalidades tanto de la válvula misma, como de la porción proximal de la aorta. •Etiología.- Aproximadamente la mitad de los casos de insuficiencia aórtica son debidas a una dilatación del anillo y de la raíz aórtica, trastorno llamado ectasia anuloaórtica. La dilatación puede ser de naturaleza idiopática en más del 80% de los casos, o bien por degeneración producida en la vejez y por hipertensión, el síndrome de Marfan, una disección aórtica o sífilis. En un 15% de los casos, se debe a una válvula aórtica bicúspide (un trastorno congénito en el cual más de la mitad de los pacientes se presentan con IA en algún momento de sus vidas), mientras que otro 15% es debido a una retracción de las valvas como parte de un proceso post-inflamatorio de endocarditis por fiebre reumática (de especial importancia para países en desarrollo) y varias enfermedades del colágeno vascular que causan estenosis o prolapso severo de la válvula aórtica con reflujo regurgitante. •Patogenia.- Cuando la válvula aórtica funciona normalmente, solo se abre cuando la presión en el ventrículo izquierdo (VI) es mayor a la presión en la aorta. Esto permite que la sangre sea expulsada desde el VI hacia la aorta durante la sístole ventricular.


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Insuficiencia Aortica

Después de la contracción, la presión en el ventrículo gradualmente disminuye a medida que se relaja el ventrículo y se prepara para llenarse de nuevo de sangre proveniente de la aurícula izquierda. Esta relajación del VI, durante la diástole ventricular temprana, causa una caída de presión en el VI. Cuando la presión del VI cae por debajo de la presión en la aorta, la válvula aórtica se cierra, previniendo que la sangre en la aorta vuelva al VI. En la IA, cuando la presión en el ventrículo izquierdo cae por debajo de la presión de la aorta, la válvula aórtica no es capaz de cerrar completamente. Esto causa un regreso de sangre de la aorta al ventrículo izquierdo. Eso significa que parte de la sangre que ya había sido expulsada del ventrículo, "regurgita" de vuelta al corazón. El porcentaje de sangre que ha salido del ventrículo izquierdo y que regresa de vuelta al corazón a través de la válvula aórtica, a causa de una insuficiencia aórtica, se le llama fracción regurgitante. Por ejemplo, un individuo con una IA que tenga un volumen de eyección de 100 mililitros y si durante la diástole ventricular, 25 ml del volumen de eyección regurgita de vuelta por la válvula aórtica, se ha producido una fracción de regurgitación del 25%. Una fracción de regurgitación severa está por encima de 40%, una fracción de regurgitación de 20% o menos es ligera, y entre 20% y 40% es una fracción regurgitante moderada. El flujo regurgitante causa una disminución de la presión sanguínea diastólica en la aorta, y por ende, un incremento en la presión de pulso (uno de los componentes de la tensión arterial), es decir, la diferencia entre la presión sistólica y la presión diastólica, es mayor, algo que no necesariamente implica que haya hipertensión. Debido a que parte de la sangre que es expulsada durante la sístole regurgita de vuelta al ventrículo izquierdo durante la diástole, hay un disminuido flujo anterógrado en una insuficiencia aórtica. Una IA causa, tanto una sobrecarga de volumen (aumento de la precarga) como de presión (aumento en la poscarga) en el corazón. La sobrecarga de presión, producido por la elevada presión de pulso e hipertensión, causa hipertrofia ventricular izquierda. La hipertrofia del ventrículo izquierdo en la insuficiencia aórtica es concéntrica y excéntrica. La hipertrofia concéntrica es debida a la hipertensión asociada a la insuficiencia aórtica, mientras que la hipertrofia excéntrica es por razón del volumen de sobrecarga causada por la fracción de regurgitación. La hipertrofia y dilatación del ventrículo izquierdo en la IA crónica es un mecanismo de compensación ineficaz y, por lo tanto, es el momento de la aparición de la mayoría de los síntomas en el individuo. •Complicaciones.- Las secuelas hemodinámicas de la insuficiencia aórtica (IA) son dependientes de la velocidad de instalación del trastorno. La IA aguda y la IA crónica tendrán hemodinámicas diferentes y los pacientes presentarán signos y síntomas variados. •IA Aguda.- En la IA aguda, tal como se ve en la perforación aguda de la válvula aórtica por endocarditis, se observa un incremento abrupto en el volumen de sangre en el ventrículo izquierdo. El ventrículo, incapaz de tolerar la repentina sobrecarga hemodinámica, se descompensa, causando mayor presión en la aurícula izquierda y el individuo desarrolla una insuficiencia cardíaca congestiva debido al aumento de la presión en la aurícula izquierda generando un reflujo hacia las venas pulmonares, generando un aumento de la presión a nivel de la circulación pulmonar generando los síntomas de insuficiencia cardiaca congestiva, con clínica de disnea. La IA aguda severa es considerada una emergencia médica. Hay una elevada tasa de mortalidad cuando el individuo no se somete a una intervención quirúrgica inmediata para reemplazar la válvula aórtica. Si la IA aguda es debida a endocarditis de la válvula aórtica, existe un riesgo de que la nueva válvula sea receptáculo para la bacteria infectante •IA Crónica.- Si el individuo sobrevive el trastorno hemodinámico inicial presentado en la IA aguda, el ventrículo izquierdo se adapta por medio de una hipertrofia excéntrica y dilatación, compensando el volumen de sobrecarga. Las presiones de llenado del ventrículo izquierdo regresarán a valores normales y el individuo se sobrepondrá de la insuficiencia cardíaca. En esta fase compensada, el individuo puede verse enteramente asintomático, incluyendo una tolerancia al ejercicio normal. Eventualmente, por lo general después de un período de latencia, el ventrículo izquierdo volverá a descompensarse, y las presiones de llenado aumentarán. La mayoría de los pacientes presentarán síntomas de congestión cardíaca, mientras que otros llegarán a esta fase descompensada asintomáticos. El tratamiento de la IA por reemplazo de la válvula aórtica deberá ser instalado previo a esta fase descompensada. •Manifestaciones Clínicas.- El examen físico de un individuo con insuficiencia aórtica incluye la auscultación del corazón en busca de ruidos característicos de la IA, en especial el cuarto sonido, llamado S4, el cual indica un llenado del ventrículo izquierdo en el contexto de una pared ventricular hipertrofiada. El soplo cardíaco de una insuficiencia aórtica crónica, llamado retumbo de AustinFlint con chorros regurgitantes más severos, se describe típicamente como iniciándose en la diástole temprana y disminuye durante el corto espacio de tiempo diastólico, por lo que es más fácil escucharlo en el foco aórtico (el reborde esternal derecho) y cuando el paciente está sentado y se inclina hacia adelante con su respiración sostenida en espiración. El soplo es por lo general suave y raramente causa irradiación paraesternal, en cuyo caso se debe excluir una aneurisma aórtica. Los signos físicos periféricos de una insuficiencia aórtica se relacionan a una presión de pulso elevada y al rápido descenso en la presión sanguínea (<70 mmHg) durante la diástole:


ATLASY TEXTO A COLOR DE IMÁGENES CLINICA      

Insuficiencia Aortica

Pulso celer con colapso diastólico rápido y brusco, también llamado "pulso en martillo de agua", haciéndose un tanto más notorio cuando el paciente levanta el antebrazo por encima del nivel del corazón. Pulso de Corrigan: un pulso en la carótida con una expansión o ascenso rápido y seguido por un colapso abrupto. Signo de Musset (espasmo salutatorio): el paciente mueve la cabeza rítmicamente, descrito como un baile, al son del latido del corazón. Signo de Quincke, pulsación rítmica del lecho ungüel, en especial al comprimir levemente la uña. Signo de Duroziez, es un soplo aórtico que suena como pistolazos sobre la arteria femoralcuando ésta se comprime con el estetoscopio, tanto en sístole como en diástole. Signo de Traube, es un sonido doble que se oye sobre la arteria femoral al comprimirla distalmente.

Otros signos de esta variada semiología, incluyen el signo de Rof-Landolfi (constricción y dilatación alternante de la pupila), el signo de Becker (pulsación de los vasos retinianos), signo de Müller (pulsación de la úvula), signo de Mayen (caída de >15 mmHg en la presión arterial al subir el brazo) y el signo de Hill (una diferencia de presiones poplítea y braquial ≥ 20 mmHg en casos más severos). Ninguno de los signos anteriores son suficientes por si solos en el diagnóstico correcto de la IA. De importante valor clínico es el soplo diastólico con o sin los síntomas mencionados •Diagnostico.- Adicional al examen físico, el examen más común usado para la evaluación de la severidad de una insuficiencia aórtica es el ecocardiograma, que es un ultrasonido del corazón, el cual provee imágenes bidimensionales (y en ocasiones, tridimensionales) del tamaño, la forma y el movimiento del corazón y sus válvulas y del chorro regurgitante aórtico (por ejemplo, <60% del volumen de eyección ventricular) y permite medir la velocidad (generalmente <250 milisegundos) y el volumen del chorro. El ecocardiograma puede además encontrar terminación temprana del flujo mitral (debido al aumento de la presión en el VI) y reverso temprano del flujo diastólico en la aorta descendiente, así como estudios de seguimiento y reevaluación en pacientes estables habiendo o no pasado por una intervención quirúrgica. El electrocardiograma puede mostrar hipertrofia del ventrículo izquierdo, de existir, por razón de la sobrecarga diastólica, traduciéndose en un aumento del voltaje en las derivaciones izquierdas. La radiografía del tórax muestra un agrandamiento del ventrículo izquierdo, y los exámenes de laboratorio pueden ayudar a descartar otras patologías cardíacas y sistémicas causales de signos y síntomas similares a las del paciente con IA. •Tratamientos.- La insuficiencia aórtica puede ser tratada médicamente o quirúrgicamente, dependiendo de lo agudo de la presentación, los síntomas y signos asociados al proceso de la enfermedad y del grado de disfunción del ventrículo izquierdo. El tratamiento quirúrgico se amerita por lo general previo a una caída en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo por debajo del 55% o cuando la dimensión del ventrículo izquierdo aumenta por encima de 55 mm, indiferente de los síntomas. Si alguno de estos umbrales es traspasado, el pronóstico, por lo general, tiende a empeorar. Existen controversias entre los expertos, en relación al tratamiento quirúrgico de pacientes con IA severa asintomáticos, en particular si la fracción de eyección aún no se ha deteriorado. •Tratamiento médico.- La terapia médica para la insuficiencia aórtica crónica incluye el uso de vasodilatadores. Ciertas pruebas han mostrado beneficios por un breve término, en el uso de IECAs, nifedipina, e hidralazina en el mejoramiento del estrés sobre la pared del ventrículo izquierdo y de la fracción de eyección y en el mantenimiento de la masa ventricular. El objetivo del uso de estos agentes farmacológicos es reducir la poscarga para, en lo posible, salvaguardar el ventrículo izquierdo. La fracción regurgitante puede que no cambie significativamente, debido a que el gradiente entre las presiones aórtica y ventricular es usualmente bajo en el inicio del tratamiento. El uso de estos vasodilatadores solo se indica en pacientes quienes, además de la IA, cursan con hipertensión. •Tratamiento quirúrgico.- La opción quirúrgica de preferencia es el reemplazo de la válvula aórtica. Por ahora, es una operación a corazón abierto, requiriendo que el individuo sea puesto en un bypass cardiopulmonar. De no haber contraindicaciones absolutas, todos aquellos con IA aguda severa, deberían ser intervenidos quirúrgicamente. Quienes presenten bacteriemia con endocarditis de la válvula aórtica no deberían esperar que el tratamiento antibiótico surta efecto, dada la altísima tasa de mortalidad asociada con la IA aguda. En el futuro, se espera que sea factible el reemplazo de la válvula aórtica por vía percutánea. •Prevención.- Con excepción de la prevención de la endocarditis infecciosa y reumática, la insuficiencia aórtica es una condición no prevenible, aunque algunas de sus complicaciones pueden serlo. Una vez confirmado el diagnóstico de insuficiencia aórtica, el cardiólogo puede restringir ciertas actividades físicas. El embarazo por lo general no conlleva riesgos mayores, a menos que la IA sea severa, la paciente haya recibido un trasplante valvular o si se está tomando ciertos medicamentos relacionados con IA, en cuyos casos se debe consultar con un cardiólogo antes de considerar el embarazo


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Estenosis Aortica

A B Imágenes con Fines Didácticos.- La Radiografia de tórax puede ser normal en la EA severa, salvo en estadios finales de dilatación ventricular. Es frecuente observar una dilatación postestenótica de la raíz aórtica, aunque este hecho puede ser atribuido a elongación aórtica en personas ancianas. También suele existir calcificación valvular (Flechas), si bien este dato es más fácil de registrar en la fluoroscopia que en la radiografía; la mejor posición es la lateral (B). La ausencia de calcificación debe hacer pensar que es difícil que la estenosis sea severa; sin embargo, la afirmación contraria no es cierta, pues pueden existir calcificaciones valvulares o perivalvulares sin estenosis significativa. INFORMACION BASICA: Estenosis Aortica (EA). Definición y etiología. La EA se refiere a los cambios patológicos, fisiopatológicos y clínicos que se asocian a la disminución del área valvular aórtica. Su etiología es variada, siendo las más frecuentes las de origen congénito, las secundarias a una enfermedad reumática y las estenosis calcíficadas del adulto mayor Además de las estenosis valvulares, que son la gran mayoría, existen las estenosis supra y subvalvulares, de origen congénito y cuyas consecuencias fisiopatológicas son en todo similar a las de las estenosis valvulares. Una situación fisiopatológicamente diferente la constituye la llamada miocardiopatía hipertrófica obstructiva, que será analizada más adelante. •Fisiopatología.- Independientemente de la etiología, lo que se produce es un engrosamiento y fibrosis de los velos, con reducción de su apertura valvular durante el sístole. Es un proceso lento, de años de evolución, que impone al ventrículo un aumento creciente de la resistencia a su vaciamiento ("post-carga"), sin aumentos del volumen de eyección, lo que desencadena una hipertrofia que inicialmente no tiene dilatación de la cavidad: hipertrofia concéntrica. Este tipo de hipertrofia permite al ventrículo aumentar su capacidad de generar presión y adaptarse adecuadamente al aumento de resistencia a la eyección, manteniendo un gasto cardíaco normal con volúmenes ventriculares y presiones diastólicas normales, mientras el área valvular es mayor de 0,80,9 cm2. La expresión hemodinámica del aumento de resistencia al vaciamiento es una diferencia de presión entre la Aorta y el ventrículo izquierdo durante el sístole o gradiente transaórtico. (Figura). Se estima que una EA es significativa cuando produce gradientes de más de 50 mmHg. En casos extremos puede llegar a superar los 150 mmHg. Debido que el gradiente es función del área valvular y del gasto cardíaco, en los pacientes con falla ventricular izquierda la disminución del débito se acompaña de una disminución del gradiente. La EA es una situación progresiva y la reducción del área aórtica es creciente, lo puede llegar a determinar una tal sobrecarga, que el ventrículo sufre una dilatación de sus volúmenes, con aumento de la presión diastólica e hipertensión de la A.I. y de la circulación pulmonar. Llegado a este punto los aumentos de la tensión sobre el ventrículo izquierdo, que inicialmente estaban compensados por el grosor de la pared, se incrementan progresivamente y comienza un rápido deterioro de la capacidad contractil apareciendo evidencias de descompensación hemodinámica y clínica.


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Estenosis Aortica

Otro factor de deterioro es la insuficiencia coronaria, secundaria al aumento de la masa miocárdica y de las presiones intramiocárdicas, junto a una insuficiente aumento de los capilares coronarios. Puede producir necrosis y fibrosis miocárdica, incluso en ausencia de enfermedad coronaria. Un fenómeno fisiopatológico interesante, es lo que sucede durante el ejercicio. En condiciones fisiológicas, el ejercicio se acompaña de una disminución de la resistencia arteriolar, por vasodilatación muscular, lo que facilita el vaciamiento ventricular y colabora a mantener la presión arterial en límites normales desde los primeros momentos del ejercicio. En los casos de estenosis aórtica, el ejercicio se acompaña de la disminución normal de la resistencia arteriolar, sin que eso signifique disminución importante de la resistencia al vaciamiento ventricular, la que está determinada fundamentalmente por la estenosis valvular. Este fenómeno explica la disminución de la presión arterial durante el esfuerzo, que puede llegar a producir síncope. Imagen con fines Didácticos: Patología general de la enfermedad reumática del corazón: EA grave (centro de la imagen) junto con la arteria pulmonar (esquina inf-der), porción proximal de la arteria coronaria derecha (esq. inf-izq) y la arteria coronaria izquierda (a la derecha de la válvula aórtica). La arteria aorta se ha eliminado para mostrar las valvas de la válvula aórtica fusionados engrosadas y se abrió las arterias coronarias desde arriba. Autopsia. Nota: Esta imagen es de dominio público y por lo tanto libre de cualquier restricción de derechos de autor. • Síntomas.- Los primeros síntomas se presentan habitualmente cuando el orificio valvular se ha reducido a menos de 0,6-0,7 cm2. Los siguientes son los más característicos:   

Angina, como manifestación del desbalance entre la hipertrofia y la irrigación coronaria. En un porcentaje de casos (20-30%) se demuestra que existe una enfermedad coronaria agregada. Disnea de esfuerzos, secundaria a una elevación de la presión diastólica del ventrículo izquierdo, por disminución de la distensibilidad secundaria a la hipertrofia y por deterioro de la capacidad contráctil del miocardio. En casos extremos puede haber insuficiencia cardíaca global. Síncope de esfuerzos, expresión del desajuste entre la disminución de la resistencia vascular y la dificultad del ventrículo en aumentar el gasto en forma instantánea. Adicionalmente, algunos pacientes con EA importante pueden presentar muerte súbita, la que podría deberse a hipotensión marcada y arritmias ventriculares.

•Examen físico: En el examen físico general, el elemento más específico es el pulso arterial que presenta una disminución de su amplitud y de la velocidad de ascenso ("tardus et parvus"). -Cuello: pulso arterial de ascenso lento, con soplo sistólico y frémito. Es un muy buen indicador del grado de estenosis. La existencia de hipertensión venosa es un signo tardío y de mal pronóstico. -Corazón: Existe hipertrofia ventricular izquierda, con un choque de la punta más intenso y sostenido. En las fases más tardías puede haber desplazamiento del apex como consecuencia de la dilatación ventricular. En la auscultación puede aparecer un click de eyección, a continuación del 1º R. También es frecuente la presencia de un 4º R y en casos de falla ventricular, de un 3º R con galope. En pacientes con estenosis severa, con prolongación del período de eyección, el 2º R aórtico puede ubicarse más allá del componente pulmonar, produciéndose un desdoblamiento paradójico del 2º R. Incluso puede haber abolición del 2ºR aórtico. El soplo característico es un soplo sistólico de eyección, que se ausculta bien en el apex, borde esternal izquierdo y 2º espacio intercostal derecho, irradiado hacia los vasos del cuello. Su intensidad no guarda necesaria relación con la gravedad de la estenosis, ya que en casos de compromiso del débito puede ser de baja intensidad. • Diagnostico.- El electrocardiograma suele ser suficiente para demostrar evidencias de hipertrofia ventricular izquierda. Con la radiografías se puede visualizar calcificaciones en la válvula, sin embargo, es la ecografía la que puede descartar la presencia de estenosis de la válvula aórtica. La valoración Doppler puede determinar el flujo a través de la válvula, definiendo la gravedad del trastorno. La cateterización cardíaca diagnostica y valora la gravedad de una estenosis aórtica, el cual mide la presión a través de la válvula, calculando el grado de obstrucción. •Tratamiento.- La terapia con medicamentos no tiene un rol definitivo en el tratamiento de la EA. Ocasionalmente se logra aliviar temporal con el uso de digitalis y diuréticos, especialmente en casos asociados a insuficiencia cardíaca. La EA se cura con un reemplazo de la válvula aórtica, bien sea mecánica o biológica, usualmente porcina.


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Insuficiencia Mitral

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1 Imagen 1.- Insuficiencia mitral. Radiografía del tórax. En proyección frontal que muestra una gran cardiomegalia (“silueta mitral”), con aumento del tamaño del ventrículo y de la aurícula izquierda. Obsérvese además signos de congestión venosa pulmonar. Imagen 2.- Insuficiencia mitral. Ecodoppler en Color Codificado.- El chorro de regurgitación (en verde) se aprecia en la aurícula izquierda, cuando la válvula mitral debería estar cerrada (en sístole). Comentarios del Autor: •Mediante el eco cardiograma podemos: -Detectar la existencia de regurgitación mitral y su cuantía. -Conocer el grado de dilatación de cavidades y, lo que es más importante para decidir el momento de la cirugía, la función ventricular izquierda. -Evaluar la etiología de la insuficiencia mitral. •El análisis detallado de la válvula puede requerir practicar ecocardiografía transesofágica. •El cateterismo cardiaco suele realizarse cuando los detalles previos no han quedado claros y, sobre todo, para descartar la existencia de lesiones en las arterias coronarias antes de proceder a la corrección quirúrgica de la válvula. •En la insuficiencia mitral el electrocardiograma muestra signos de crecimiento de la aurícula y ventrículo izquierdos; más adelante puede aparecer fibrilación auricular. Si el origen es isquémico no es infrecuente encontrar signos de necrosis diafragmática.

Bibliografía Hipertensión arterial The Seventh Report of the Joint National Committeee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA (May, 21. 2003) Vol 289 N 19. The World Health Report 2002. Reducing Risk. Promoting Healthy Life. Geneve: World Health Organization, 2002;p. 58. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al. National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure and National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560-72. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al; HYVET Grupo de Estudio. El tratamiento de la hipertensión en pacientes de 80 años de edad o más. N Engl J Med . . 2008; 358 (18) :1887- 1898 JNC 8 – 2014 Directriz basada en la evidencia para el Manejo de la HTA en Adultos Informe de los miembros del panel nombrado miembro del Comité Octava Nacional Mixto (JNC 8) – 2014. JAMA 2014; 311 (5):507-520. doi: 10.1001/jama.2013.284427. Sánchez Salorio M, Díaz-Llopis M, Benítez del Castillo JM, Rodríguez Ares MT. Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales. LXXVII Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Oftalmología 2001. Sánchez Salorio M, Pita Salorio D. Atlas de retinopatías vasculares. Sandoz. Barcelona. 1972; 2: 13-38.


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Insuficiencia Mitral

INFORMACION BASICA: Insuficiencia mitral (IM). La IM de etiología isquémica, a diferencia de aquellas en las que existe compromiso “primario” de las valvas o del aparato subvalvular, tiene características propias que obligan a su análisis y abordaje con una visión diferente y muy particular. La causa más frecuente de la insuficiencia mitral es la cardiopatía reumática; sin embargo, existen otras causas que pueden originarla, como lo es la rotura de cuerdas tendinosas, disfunción de los músculos papilares o dilatación severa del ventrículo izquierdo que deforma y extiende el anillo valvular mitral. Varios mecanismos han sido descritos entre los cuales están: desplazamiento, elongación o ruptura del músculo papilar, así como dilatación y deformación del anillo. Se han desarrollado diferentes técnicas terapéuticas en la insuficiencia mitral isquémica dirigidas a corregir cada uno de ellos: Prevención del remodelado postinfarto, reposicionamiento o reparación del músculo papilar, liberación o transposición de cuerdas tendinosas, plastia mitral y reemplazo valvular mitral, entre otras. La evaluación adecuada y la identificación individualizada, por parte del cardiólogo, de los mecanismos involucrados en la patogenia de la insuficiencia mitral isquémica, es determinante para lograr una correcta escogencia del tratamiento. Seguimiento a largo plazo de algunas técnicas terapéuticas empleadas es necesario para conocer su efectividad. Imagen con fines Didácticos: Pieza anatomopatológica donde se evidencia lesión severa de la válvula mitral; aurícula izquierda muy dilatada. Fuente: http://patologiageneralgrupo5unam.blogspot.com En la insuficiencia mitral pura, la regurgitación de sangre durante la sístole ventricular ocasiona sobrellenado y dilatación de la aurícula izquierda. En la mayoría de los casos, la aurícula izquierda es considerablemente mayor en la insuficiencia mitral que en la estenosis mitral; en ocasiones, una aurícula izquierda enorme forma los bordes cardíacos derecho e izquierdo al mismo tiempo en las proyecciones frontales. El incremento del volumen de sangre que va desde la aurícula izquierda dilatada al ventrículo izquierdo durante la diástole incrementa la presión del ventrículo izquierdo, provocando la dilatación y la hipertrofia de esta cámara. Con relación a las manifestaciones clínicas, lo síntomas pueden aparecer poco después de su establecimiento. El paciente por lo general padece de disnea de esfuerzo (luego de reposo) y palpitaciones. Al establecerse la hipertensión pulmonar pueden existir signos de insuficiencia cardíaca derecha. Los signos están dominados por la gran dilatación ventricular izquierda, con el latido de la punta desplazado a la izquierda, un “thrill” sistólico en la punta y un soplo pansistólico de tono agudo en la punta, transmitido a la axila izquierda (véase la imagen adjunta): •Fisiopatología: El fenómeno fisiopatológico más importante consiste en una de sobrecarga de volumen, debido a que parte del volumen de eyección del V.I. regurgita a la aurícula izquierda. Si la insuficiencia valvular se mantiene en el tiempo, la elongación miocárdica produce una hipertrofia excéntrica. La progresión de la Insuficiencia Mitral produce volúmenes del ventrículo izquierdo crecientes. Esta situación puede llevar a un deterioro progresivo de la función ventricular e hipertensión de A.I. Como consecuencia de la regurgitación mitral se produce aumento progresivo del volumen y de presión de A.I. (con onda "v" prominente). Síntomas: Los síntomas normalmente se producen por: - Aumento de la presión de AI y congestión pulmonar: disnea de esfuerzos, DPN, ortopnea, etc. - Gasto cardíaco insuficiente: fatigabilidad, enflaquecimiento; -Hipertensión pulmonar: insuficiencia ventricular derecha y síntomas de congestión visceral; •Examen físico General: Según el grado de I:C:: disnea, ortopnea, signos de bajo débito, enflaquecimiento, etc. Segmentario: los hallazgos más específicos son - Corazón: VI +/+++ VD -/+ AP -/+; frémito sistólico apexiano; 1º R normal o disminuido; 2º R normal o aumentado; 3º R (+); Soplo sistólico: lo más típico es el SS holosistólico; puede haber soplos protosistólicos o telesistólicos, según la etiología. La irradiación habitual es hacia la axila y dorso. El diagnóstico se confirma mediante las siguientes pruebas: -La radiografía de tórax (imagen 1) muestra un crecimiento del ventrículo y AI, y ocasionalmente calcificación de la válvula mitral. -El ECG evidencia hipertrofia ventricular izquierda y frecuentemente fibrilación auricular. -El ecocardiograma muestra la posición de las valvas con la válvula cerrada y -El Doppler en color (imagen 2) muestra el chorro de regurgitación. -El cateterismo cardíaco permite definir las diferencias de presión entre las cámaras.


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A

Estenosis Mitral

B

Imágenes con Fines Didácticos.- La radiografía de tórax muestra un crecimiento de la aurícula izquierda (A), que se manifiesta como un aumento de la densidad que levanta el bronquio izquierdo y origina un doble contorno en la parte baja del borde derecho de la silueta cardiaca. El crecimiento de la orejuela izquierda se manifiesta como un arco prominente por debajo del de la arteria pulmonar en el borde izquierdo de la silueta. En la placa lateral (B) se puede apreciar que la aurícula crece hacia atrás y el ventrículo derecho ocupa al menos la mitad del espacio retroesternal. Adviértase la columna del medio de contraste en el esófago. INFORMACION BASICA.- Estenosis mitral (EM).- La estenosis de la válvula mitral es una valvulopatía (cardiopatía valvular) caracterizada por el estrechamiento anormal del orificio de la válvula mitral del corazón. Esta reducción del orificio valvular es causada por un proceso inflamatorio que puede también afectar el aparato sostenedor de la válvula. Puede ser también, si bien en pocos casos, de origen congénito. •Epidemiologia.- La historia natural de la EM, secundaria a la fiebre reumática (la causa más común), comienza con una fase latente asintomática, seguida por el episodio inicial de la fiebre reumática. Este período de latencia dura un promedio de 16.3 ± 5.2 años. Una vez que comienzan los síntomas de la estenosis de la válvula mitral, la pregresión hacia una debilidad severa dura 9.2 ± 4.3 años. •Etiología.- En la fisiología cardíaca normal, la válvula mitral se abre durante la diástole ventricular izquierda, para permitir que la sangre fluya desde la aurícula izquierda hacia el ventrículo izquierdo. La razón por la que la sangre fluye en la dirección apropiada, es que durante esta fase del ciclo cardíaco, la presión en el ventrículo izquierdo es menor que la presión en la aurícula izquierda, obligando a la sangre a desplazarse bajo un gradiente de presión. En el caso de una EM, la válvula no se abre completamente, haciendo que la aurícula izquierda tenga que ejercer una presión mayor del normal para vencer la resistencia de una apertura más estrecha. Imagen con Fines Didácticos.- Patología general del corazón que muestra una estenosis mitral. Con fines didácticos la aurícula izquierda se ha abierto para mostrar engrosadas las valvas de la válvula mitral desde arriba. Nota: Esta imagen es de dominio público y por lo tanto libre de cualquier restricción de derechos de autor. Las causas principales de EM son enfermedades del corazón secundarias a fiebre reumática y la consecuente cardiopatía reumática. Otras causas menos comunes de una EM son la calcificación de las valvas y ciertas formas de enfermedad congénita del corazón. Las causas primarias de EM existen, las cuales emanan de hendiduras de la válvula mitral. Otras causas incluyen la endocarditis infecciosa, donde la infección favorece un incrementado riesgo de EM.


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Estenosis Mitral

•Patogenia.- El área normal del orificio de la válvula mitral está entre 4 a 6 cm2. En condiciones normales, la válvula mitral no limita el flujo de sangre de la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo durante la fase de relajación ventricular, y las presiones en la aurícula izquierda, durante la diástole ventricular, es menor que el ventrículo izquierdo. Cuando la válvula mitral desciende de los 2 cm2, la válvula causa un impedimento de flujo sanguíneo hacia el ventrículo izquierdo, creando un gradiente de presión a través de la válvula mitral. Este gradiente puede incrementar al aumentar la frecuencia cardíaca o el gasto cardíaco. A medida que aumenta el gradiente a través de la válvula mitral, la aumenta la cantidad de tiempo que se tarda para llenar con sangre al ventrículo izquierdo. Eventualmente, el ventrículo izquierdo requerirá de la contracción auricular para su llenado. Pero, al aumentar la frecuencia cardíaca, el tiempo de llenado del ventrículo izquierdo en realidad disminuye durante la diástole ventricular. Ello reduce la cantidad de sangre que fluye para llenar el ventrículo izquierdo. La frecuencia cardíaca puede aumentar a tal punto que el período de llenado diastólico no es suficiente para llenar el ventrículo izquierdo con sangre. En ese punto, la presión dentro de la aurícula izquierda aumenta lo suficiente como para causar congestión pulmonar. Cuando el área de la válvula mitral llega a menos de 1 cm2, habrá un incremento de la presión en la aurícula izquierda con el fin de forzar la sangre por la válvula estenósica. La presión normal en la diástole ventricular es de 5 mmHg, un gradiente de presión a través de la válvula mitral de 20 mmHg debido a una estenosis mitral severa, causará que la presión en la aurícula izquierda suba hasta 25 mmHg. Esta presión en la aurícula izquierda es transmitida a la vasculatura pulmonar causando hipertensión pulmonar. La presión en los capilares del pulmón a este nivel anormal, causa un desequilibrio entre la presión hidrostática y la presión oncótica, llevando a una salida de fluido desde el árbol vascular al parénquima pulmonar. Esto causa edema pulmonar e insuficiencia cardíaca congestiva. El continuo aumento de la presión por la sobrecarga en la aurícula izquierda causa hipertrofia de la aurícula. A medida que la aurícula izquierda aumenta de tamaño, aumenta su riesgo de llegar a una fibrilación auricular, una forma de arritmia. En ese punto se pierde la contracción normal de la aurícula izquierda. Esto precipita una disminución del gasto cardíaco y una insuficiencia cardíaca congestiva repentina. •Manifestaciones clínicas.- La insuficiencia cardíaca izquierda produce dificultad respiratoria con el ejercicio físico, así como al momento de acostarse o súbitamente durante el sueño y es consecuencia de una reducción del gasto del ventrículo izquierdo. Si ocurre una hipertensión pulmonar el paciente presentará con edema, ascitis, anorexia y fatiga. La ruptura de capilares pulmonares o bronquiales puede causar sangrado al toser. En algunos casos la válvula estenótica puede producir trombos que se esparcen en el sistema sanguíneo. Excepcionalmente la hipertrofia del ventrículo izquierdo comprime el nervio laríngeo recurrente causando ronquera. Al examen físico se puede encontrar un ritmo cardíaco irregular por fibrilación auricular. A la auscultación se puede escuchar estertores pulmonares, signo de una elevada presión venosa pulmonar consecuencia de una presión aumentada en la aurícula derecha. Otros murmullos cardíacos pueden estar presentes. •Diagnostico.- En la mayoría de los casos, el diagnóstico de la estenosis mitral se hace con mayor facilidad por un ecocardiografía, el cual mostrará una disminución de la apertura de las valvas mitrales y una mayor velocidad de flujo sanguíneo durante la sístole. El gradiente trans-mitral medido por una ecocardiografía doppler es la principal metodología para evaluar la severidad de la EM. Otro método para medir la severidad de la EM es el cateterismo cardíaco simultáneo del corazón izquierdo y el derecho. El cateterismo del corazón derecho, comúnmente llamado cateterización de Swan-Ganz, da un promedio de la presión en los capilares pulmonares, lo cual es un reflejo de la presión de la aurícula izquierda. Por otra parte, la cateterización del corazón derecho, revela la presión del ventrículo izquierdo. Al tomar ambas presiones simultáneamente, permite determinar el gradiente entre la aurícula izquierda y derecha durante la diástole ventricular, lo cual es un marcador de la severidad de la estenosis mitral. Este método de evaluar la estenosis mitral tiende a sobre-estimar el grado de estenosis. •Tratamientos.- Las opciones de tratamiento de la estenosis mitral incluyen el manejo médico, el reemplazo quirúrgico de la válvula y la valvuloplastia percutánea con balón. La EM típicamente progresa con lentitud (cuestión de décadas) desde los signos iniciales hasta que los síntomas de fibrilación auricular aparecen (clase 2) y luego hasta las más severas clases III y IV. Una vez los aparecen síntomas de clases severas de estenosis, la progresión de la enfermedad se torna acelerada y la condición del paciente se deteriora. La indicación de un tratamiento invasivo, bien sea de reemplazo o valvuloplasatia es justificada en síntomas de clase III o IV. Para determinar cuáles pacientes se beneficiarían de una valvulopatía percutánea con balón, se ha desarrollado un sistema de puntuación, basado en cuatro criterios ecocardiográficos: movilidad de las valvas, grosor de las valvas, inflamación sub-valvar y calcificación. Aquellos con una puntuación ≥ 8 tienden a tener resultados subóptimos. Se han apreciado buenos resultados con la valvulopatía en individuos con puntuaciones < 8 y sin calcio en las comisuras.


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Sindrome Metabolico

Imagen 1.- Síndrome metabólico. Paciente de 44 años de edad, con obesidad abdominal (128 cms), dislipidemia (triglicéridos: 172 mg/dl), glucemia: 99 mg/dl, presión arterial: 130/90 mmHg, cHDL: 41 mg/dl, y cLDL: 150mg/dl. Con la sospecha de síndrome metabólico (3 criterios presentes), se procedió a investigar insulinorresistencia por el método HOMA-IR: 5.0 (Tabla 1). Diagnóstico: SM con insulinorresistencia. Adviértase la severa acantosis nigricans del cuello, este es un marcador cutáneo del síndrome. Tabla 1.- RANGOS NORMAL ALTERACIÓN DE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA (IR) DIABETES TIPO 2

HOMA – IR 2.1 - 2.7 4.3 - 5.2 8.3 - 9.5

(HOmeostasis Model Assesment I nsulin R esistence).

Tabla 2. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL SINDROME METABOLICO (SEGÚN LA FID) (2005) De acuerdo a la FID el SM está compuesto por las siguientes características clínicas, antropométricas y bioquímicas - OBESIDAD CENTRAL: Perímetro de la cintura: con especificad respecto a los distintos grupos étnicos*. Más dos cualquiera de los factores siguientes: - Dislipidemia: Triglicéridos:  150 mg/dl o tratamiento especifico de esta alteración lipídica. cHDL: Hombres: < 40 mg/dl Mujeres: < 50 mg/dl. - Aumento de la Presión Arterial: Sistólica: ≥ 130 mmHg o bien Diastólica: ≥ 130 mmHg, o bien tratamiento de la hipertensión diagnosticada previamente. - Trastornos de la homeostasis de la glucosa:

Glucemia en ayunas: Glucemia en ayunas alterada (GAA): ≥100mg/dl, o bien Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticada previamente. Si la glucemia en ayunas es >100mg/dl, se recomienda fuertemente la realización De una Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (TOG), aunque no es necesaria para definir la presencia del Sindrome.

*El punto de corte para el perímetro abdominal para población Ecuatoriana son los aplicados para los Asiáticos del Sur: Hombres: ≥90 cms. Mujeres: ≥ 80 cms. Fuente: Alberti KGMM, Zimmet PZ, Shaw JE. The metabolic syndrome: a new world-wide definition from the International Diabetes Federation consensus. Lancet. 2005; 366: 1059-62


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Sindrome Metabolico

INFORMACION BASICA: Síndrome metabólico (SM). El SM también llamado síndrome de resistencia a la insulina, síndrome del bienestar, síndrome del cuarteto de la muerte de Kaplan, indistintamente como se lo denomine, el SM es una entidad clínica caracterizada por la asociación de varias enfermedades vinculadas fisiopatológicamente a través de resistencia a la insulina e hiperinsulinemia cuya expresión clínica puede cambiar con el tiempo, según la magnitud (si la hay) de la resistencia a la insulina habiendo al inicio una serie de trastornos metabólicos anormales que no cumplen con los criterios para definir la presencia de la enfermedad (algunos marcadores tempranos) pero que su presencia nos traduce la existencia de la resistencia a la insulina e hiperinsulinemia y que habitualmente preceden a la expresión clínica de los componentes del SM que son la manifestación más tardía de la evolución natural del SM.

Imagen con fines Didácticos: Respuesta inmunológica e inflamatoria esquematizada, en la cual se demuestran las relaciones entre los diferentes componentes del síndrome de resistencia a la insulina y la aterosclerosis (véase texto). NF- *ß: factor nuclear kappa-beta; IL-1: interleucina 1; IL-6: interleucina 6; FNT * : factor de necrosis tumoral alfa; PCR: proteína C reactiva; PSAA: proteína sérica A-amiloide; Lp(a); lipoproteína A; PAI-1: inhibidor tipo 1 del activador del plasminógeno; LDL: lipoproteína de baja densidad; VLDL: lipoproteína de muy baja densidad; HDL: lipoproteína de alta densidad; ACTH: hormona corticotropa adrenal. Fuente: http://www.revespcardiol.org/ El estado pro inflamatorio se caracteriza por incrementos de la PCR altamente sensible y de diversas proteínas bioactivas: factor de necrosis tumoral alfa e interleucinas 1 y 6 que contribuyen al mantenimiento de estados crónicos desde inflamación sistémica y vascular local. El estado procoagulable expresado por incremento del PAI‐1 que retarda la formación de plasminógeno, promoviendo la formación de trombos y potenciando la posibilidad de IAM y enfermedad cerebrovascular. Por otro lado, el estrés oxidativo establecido por productos de oxidación: niveles de superóxido, de carbonil‐proteínas, radicales oxigenados, o LDL‐oxigenadas, sin que se definan como componentes co‐morbilidades se han señalado: hiperuricemia, microalbuminuria, acantosis nigricans, síndrome de ovarios poliquísticos, diversos tipos de cáncer, hipotiroidismo subclínico y enfermedad nodular tiroidea, entre otros. Estudios epidemiológicos como el DECODE (Diabetes Epidemiology: Collaborative analyysis of Diagnostic criteria in Europe) la prevalencia en Europa de SM con la definición OMS es de 27%, con el ATP‐II de 25.9%, con el ATP‐III modificado de 32.2% y con la FID de 35.9%. En América Latina, datos escasos y no concordantes. En hombres de México D.F. la prevalencia es de 39.9% y en mujeres de 59.9%, en Perú 18%. En Chile, con el criterio NCEP‐ATP III la prevalencia total fue de 22.6%%, de 4.6% en edades entre 17 y 24 años, 36.5% entre 45 y 64 años y de 48%% en edades mayores. En Arjona, Colombia, con los mismos criterios la prevalencia fue 22%, siendo la obesidad abdominal (70%) el componente más frecuente. En Ecuador un estudio en una población masculina de la Sierra de entre 30 a 60 años demostró una prevalencia de SM de 13.4% según criterio ATP‐III y de 33.1% según criterio FID; en un grupo de 325 mujeres costeñas post‐ menopaúsicas de 55.9 + 8 años la prevalencia fue de 45.1% (ATP III modificado). El diagnóstico clínico evidente del SM se basará en los criterios propuestos por la FID, y que rigen para nuestro país (tabla 2) pero habrá que considerar también los diagnósticos de sospecha y de portador de marcadores tempranos de dicho síndrome, ya que de acuerdo a la evidencia, los individuos de estos dos últimos grupos tienen un alto riesgo de desarrollar a futuro diabetes y enfermedades cardiovasculares y por lo tanto no pueden quedar excluidos de un diagnóstico.


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Sindrome Metabolico

BibliografĂ­a Alberti KGMM, Zimmet PZ, Shaw JE. The metabolic syndrome: a new world-wide definition from the International Diabetes Federation consensus. Lancet. 2005; 366: 1059-62. Reaven G. Metabolic syndrome: pathophysiology and implications for management of cardiovascular disease. Circulation. 2002;106:286-8. Alberti KG, Zimmet PZ, for the WHO Consultation. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus, personal report of a WHO consultation. Diabetes Med. 1998;15:539-53. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluatio.n, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285:2486-97. Ginsberg HN. Insulin resistance and cardiovascular disease. J Clin Invest. 2000;106:453-8. Lebovitz HE. Insulin resistance: definition and consequences. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2001;109 Suppl 2:S135-48 The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. International Diabetes Federation, 2005.


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Sindrome de Marfán

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Imagen 1.- Síndrome de Marfán. Paciente de 17 años de edad con antecedentes de Síndrome de Marfán que consulta por alteraciones en el campo visual. El estudio ocular reveló subluxación del cristalino. La radiografía de cráneo pone en evidencia un cráneo muy alto, en torre (turricefalia), propio de esta entidad. Imagen 2.- Síndrome de Marfán. Note un tórax alargado con signos discretos de lordosis. Este síndrome además se caracteriza por presentar aneurisma disecante de la aorta y las manifestaciones pulmonares son relativamente frecuentes e incluyen: enfisema pulmonar difuso y bulloso. Imagen 3.- Síndrome de Marfán. Aracnodactilia en el Síndrome de Marfán. Dedos largos (de “pianista”). Imagen 4.- Síndrome de Marfán. Radiografía de las manos.- La radiografía de las manos muestran metacarpianos y falanges extremadamente largos y delgados. El alargamiento y adelgazamiento de los huesos tubulares es la afección más común.


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Sindrome de Marfan

INFORMACION BASICA: •Síndrome de Marfán.- Antoine Marfán (1858-1942) describió al Sindrome de Marfán (SM) como un trastorno hereditario del tejido conectivo que produce alteraciones del sistema musculoesquelético, el sistema cardiovascular y los ojos del paciente. Al SM a menudo se lo denomina como aracnodactilia, lo que significa araña, como los dedos en griego, es uno de los trastornos hereditarios más comunes. Una persona que sufre de SM presentan excesivamente brazos y piernas largas, el único signo externo asociado con este trastorno. Sus dedos tanto de las manos como de los pies son largos y se puede doblar más de los límites normales. •Incidencia y aspectos genéticos. La incidencia ha sido descrita entre 1/3.000 y 1/20.000 habitantes. El 70%-85% de los casos de Marfán clásico son hereditarios. Se ha informado de casos en todas las razas y grupos étnicos. La herencia es autosómica dominante con penetrancia casi completa, pero con expresión variable. La falla de la detección puede estar dada por la marcada variabilidad clínica (en la misma o diferentes familias), dependencia de la edad en la aparición de las manifestaciones clínicas (a mayor edad, mayor compromiso clínico) y la existencia de casos nuevos, producto de las mutaciones en el gen de la fibrilina. •Patogenia: Esta enfermedad es causada por un defecto (mutación) en el gen que determina la estructura de la fibrilina, ésta es la responsable del ensamblaje de las redes de microfibrillas que, junto con la elastina, forman parte de la matriz extracelular de los tejidos, es una proteína que constituye una parte importante del tejido conectivo. Una alteración en esta proteína provocara una destrucción del ensamblaje de las microfibrillas normales y la producción de fibras elásticas anormales. Se piensa que la fibrilina normal actuaría inhibiendo la formación de huesos largos y que las fibras elásticas serian las responsables, mediante su tensión, de controlar dicho crecimiento, por tanto, al existir alteraciones en estas estructuras, se produciría un aumento exagerado de los huesos. Se trata de una enfermedad hereditaria autosómica dominante, esto significa que dicha enfermedad tiene la misma probabilidad de aparecer en un sexo que en otro y ser éstos capaces de transmitirlo a la descendencia. Siempre que haya un individuo afectado, significara que ha recibido al menos un alelo dominante de uno de sus padres. Puede ocurrir también, que a pesar de que los padres no sean portadores, el nuevo individuo si padezca la enfermedad, debido a una nueva mutación o por un fenómeno de penetrancia reducida. Esta enfermedad se asocia al gen FBN1 del cromosoma 15q21. El gen FBN1 codifica una proteína llamada fibrilina, que es esencial para la formación de fibras elásticas del tejido conectivo. Sin el soporte estructural de las fibras elásticas, muchos tejidos presentan una debilidad que puede conducir a distintas consecuencias como rotura de paredes arteriales, formación de aneurismas), megalocórnea, aracnodactilia, etc. Se nace con el SM, aunque puede ser que no se le diagnostique hasta más tarde. Aún cuando todas las personas con el SM tienen un defecto en el mismo gen, la mutación es diferente en cada familia; no todas las personas experimentan las mismas manifestaciones clínicas o con la misma severidad. Esto se conoce como expresión variable, lo que implica que el gen defectuoso se manifiesta de manera diferente en las personas afectadas. Los científicos aún no logran entender por qué ocurre esta expresión variable en las personas con Marfan. Esta variabilidad es llamada "heterogeneidad alélica", y es la responsable de que un mismo gen produzca diferentes mutaciones, y por tanto, variaciones en las manifestaciones clínicas, o incluso dan lugar a cuadros clínicos diferentes. •Manifestaciones clínicas: Las personas con el SM generalmente son altas con brazos y piernas delgadas, al igual que dedos en forma de araña, una afección llamada aracnodactilia. Cuando ellos estiran los brazos, la envergadura de éstos es mucho mayor a su estatura. -Micrognatia -Escoliosis -Cara estrecha y delgada -Deformidades de la pared torácica, tales como una concavidad o una protrusión del esternón. Si el esternón está hundido también puede ser muy angosto. -Miopatía o un desprendimiento de retina que puede ocasionar ceguera repentina. La retina desprendida puede repararse quirúrgicamente. -Un crecimiento excesivo, es decir que la gente con síndrome de Marfan es generalmente muy alta. Esto puede ser especialmente evidente en niños porque pueden ser mucho más altos que otros niños de su edad. -Pies planos. -Articulaciones flojas (lo que se denomina «laxitud articular») o muy flexibles. -Músculos, tendones y ligamentos contraídos (lo que se denomina contractura). -Un tórax que se hunde o sobresale: tórax en embudo (tórax excavado) o pecho de paloma (tórax en quilla) •Diagnostico: El diagnóstico del SM es clínico y depende de la combinación de criterios diagnóstico (véase más adelante), aunque puede implicar un reto dada la gran variabilidad fenotípica entre los individuos afectados en una misma familia, la baja especificidad de muchos de los signos clínicos y la existencia de otros desórdenes genéticos microfibrilares similares a este síndrome tales como el síndrome de Ehlers-Danlos, osteogénesis imperfecta, síndrome de Turner o de Noonan, ectasia anuloaórtica familiar con disección y el síndrome de aracnodactilia contractural congénita.


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Imagen con fines Didácticos: Luxación o subluxación del cristalino (ectopia lentis). El cristalino es la lente del ojo y se encuentra suspendido por tejido conectivo. Cuando estas fibras de tejido conectivo se debilitan o se rompen, el cristalino desplaza su eje respecto al sistema óptico que permite la entrada de luz a nuestro ojo, provocando que se vean las imágenes distorsionadas; la consecuencia inmediata es una miopía más o menos severa. Existen varios elementos que nos pueden hacer sospechar este síndrome: Pruebas clínicas -Presencia de distintas señales (escoliosis, dilatación aórtica, ectopia del cristalino…) -Presencia de una historia familiar de muerte súbita Pruebas paraclínicas -Ecocardiografía (búsqueda de una dilatación aórtica) -Examen oftalmológico (búsqueda de una ectopia del cristalino) -Radiografías (búsqueda de una escoliosis) -Opcionales: RMN, escáner… Para poder diferenciar este síndrome de otras enfermedades (problemas aórticos, otras causas de escoliosis, enfermedades parecidas…) Estudio genético sirve para confirmar el diagnóstico, facilitar la realización de los estudios familiares, poder ayudar a los pacientes que quieran tener hijos (diagnóstico prenatal o DPI y diagnóstico precoz en el niño).Recientemente han sido publicados los Criterios Diagnostico de Ghent Modificados para el SM en el Journal of Medical Genetics. (J Med Genet 2010;47:476-485). Un panel internacional de expertos en el diagnóstico y manejo del SM ha publicado nuevos criterios diagnósticos de la enfermedad, simplificando el proceso de evaluación para los médicos. Este nuevo proceso diagnóstico, basado principalmente en un examen clínico multi-sistémico, mejoraría la capacidad diagnóstica y el manejo médico. La nueva nomenclatura utiliza un método de evaluación basado en una puntuación o score numérico. Éste es el principal cambio respecto a la metodología previa, que usa criterios mayores y menores. El sistema de puntuación refleja tres cambios significativos en la forma en que se diagnostica el SM: 1. Los dos hallazgos cardinales del SM -la dilatación de la raíz aórtica y la ectopia lentis- adquieren más importancia que otras manifestaciones. 2. El estudio molecular adquiere un papel más preciso y las manifestaciones más inespecíficas pasan a tener menos valor en el diagnóstico. 3. Los criterios diagnósticos han sido definidos para aquellos con una historia familiar y para los casos esporádicos. También se han definido guías para niños (menores de 20 años) y se han propuesto diferentes escenarios en función de la existencia o no de historia familiar. Criterios Diagnostico de Ghent Modificados En ausencia de historia familiar: 1. Ao (Z≥ 2) y EL = SM* 2. Ao (Z ≥ 2) y FBN1 = SM 3. Ao (Z ≥ 2) y Puntuación Sistémica (≥ 7) = SM* 4. EL y FBN1 con Ao conocida = SM 5. EL con o sin afectación sistémica y con FBN1 no asociada a afectación aortica o ausencia de FBN1= Ectopia lentis o Luxación del Cristalino Familiar 6. Ao (Z< 2) y Puntuación sistémica (≥ 5 con al menos un hallazgo esquelético) sin EL = Fenotipo MASS 7. Prolapso de la válvula mitral y Ao (Z <2) y Puntuación sistémica (<5) sin EL = Sindrome de prolapso de la válvula mitral


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Sindrome de Marfán

En presencia de historia familiar: 1. EL e historia familiar de SM = SM 2. Puntuación Sistémica (≥ 7 puntos) e historia familiar de SM = SM* 3. Ao (Z ≥2) en > 20 años de edad o Ao (Z ≥3), en < 20 años de edad e historia familiar de SM = SM* HALLAZGOS SISTEMICOS Signo de Wrist y Thumb Pectus carinatum Deformidad en el retropié Neumotórax Ectasis dural Protrusión acetabular Reducción del segmento superior/inferior y aumento de la brazada sin escoliosis severa Escoliosis y/o cifosis toracolumbar Hallazgos faciales (3 de 5): (1.dolicocefalia, 2.enoftalmos, 3.fisura palpebral con inclinación inferior, 4.hipoplasia malar, 5.retrognatia). Estrías en la piel. Miopatía > 3 dioptrias Prolapso válvula mitral

PUNTUACION 3 2 2 2 2 2 1 1

HALLAZGOS SISTEMICOS PUNTUACION Signo de Wrist o Thumb Pectus excavatum o asimetría torácica Pies planos

-1 -1 -1

1 1

1 1 1

* SM: Diagnostico en ausencia de datos de SGS, LDS o VEDS, ED tipo IV, realizando si procede estudio molecular de FBN1 y 2, Col3A1 o estudio del colágeno. Abreviaturas: Ao= diámetro de la aorta a nivel de senos de Valsalva bajo indicación del Z-Score o disección de la raíz aórtica Z = Z-Score o disección de la raíz aortica. EL= ectopia lentis FBN1= mutación fibrilina-1 FBN1 con Ao conocida = Mutación FBN1 identificada en un individuo con aneurisma aórtico FBN1 sin Ao conocida = Mutación FBN1 no asociada previamente con aneurisma o disección. SM = Síndrome de Marfan SGS = Síndrome de Shprintzen Goldberg LDS = Síndrome de Loeys-Dietz vEDS = Sindrome Vascular Ehlers-Danlos TGFBR1/2 = Transforming Growth Factor Beta Receptor 1/2 COL3A1 = Colágeno 3A1 Máximo total: 20 puntos; Puntuación sistémica ≥ 7 indica afectación sistémica. La presencia de dilatación de la raíz aórtica (Z-score ≥ 2) o disección y ectopia lentis permite el diagnóstico inequívoco de SM, independientemente de la presencia o ausencia de hallazgos sistémicos, salvo cuando éstos sean indicativos de SGS, LDS o vEDS. La presencia de dilatación aórtica (Z ≥ 2) o disección y la identificación de una mutación en FBN1 son suficientes para establecer el diagnóstico aun en ausencia de ectopia lentis. Cuando la dilatación (Z ≥ 2) o disección aórtica están presentes pero la ectopia lentis ausente y el estado de FBN1 es desconocido o negativo, el diagnóstico se realizará con la presencia de suficientes hallazgos sistémicos (≥ 7 puntos, de acuerdo con una Puntuación sistémica). Sin embargo, en estos casos deben excluirse otras entidades como SGS, LDS o vEDS. En presencia de ectopia lentis pero sin afectación aórtica, la presencia o identificación de una mutación en FBN1 asociada previamente a enfermedad aórtica requerirá realizar el diagnóstico de SM. La presencia de ectopia lentis e historia familiar de SM (definida entre el 1-4) es suficiente para el diagnóstico de SM. Un systemic score igual o superior a 7 puntos y una historia familiar de SM es suficiente para establecer el diagnóstico. Sin embargo, deben excluirse otros síndromes como SGS, LDS o vEDS. La presencia de dilatación de la raíz aórtica (Z ≥ 2 antes de los 20 años, ≥ 3 en mayores de 20 años) y una historia familiar de SM es suficiente para el diagnóstico, pero tendrán que excluirse otras entidades como SGS, LDS o vEDS con test genéticos apropiados (TGFBR1/2, bioquímica del colágeno, COL3A1).


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Sindrome de Marfan

•Diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial del SM es amplio y fundamentalmente incluye otras enfermedades del colágeno con o sin afectación del gen FBN1 y otras enfermedades que tienen hallazgos comunes con los diferentes órganos que se afectan en el SM. Por el motivo de consulta con que el enfermo es enviado a la consulta para descartar EM, podemos diferenciarlas en enfermedades con afectación cardiovascular, oftalmológica y sistémica similar. Afectación cardiovascular El diagnóstico diferencial incluye: • Fenotipo MASS. Se refiere al acrónimo prolapso de válvula mitral; dilatación de la raíz aórtica, la cual suele estar en el límite superior de la normalidad pero con escasa progresión a aneurisma o predisposición a la disección, afectación cutánea (skin) con aparición de estrías no relacionadas con la ganancia de peso; y afectación esquelética (skeletal), con manifestaciones comunes con SM (incluyendo escoliosis, malformaciones torácicas e hipermobilidad articular). El fenotipo MASS presenta herencia dominante, detectándose a veces mutaciones en el FBN1. En los nuevos criterios de Ghent se define como diámetro aórtico desde los senos de Valsalva medido con Z score (Ao z) <2, al menos un hallazgo esquelético y puntuación sistémica ≥5. Si el gen FBN1 es positivo, podría ser un SM emergente. • Síndrome de prolapso de la válvula mitral. Afecta al 1% de la población, con limitados hallazgos sistémicos (puntuación <5), incluido pectum excavatum, escoliosis y aracnodactilia. La dilatación aórtica y la luxación del cristalino excluyen el diagnóstico. • Válvula bicúspide aórtica. La prevalencia es del 1% en la población general. Un subconjunto de individuos puede presentar aneurisma aórtico ascendente, y en estas familias se observa afectación esquelética, como escoliosis. • Síndrome de Loeys-Dietz. Descrito en el 2005, es una enfermedad del colágeno hereditaria autosómica dominante causada por afectación del TGFBR1 y del TGFBR2. Más agresiva que el SM y con mayores complicaciones en el embarazo, se caracteriza por un alto riesgo de disección y rotura aórtica a edades tempranas, sin parámetros previos que prevean la situación. Se han descrito dos subtipos; el tipo 1 es más agresivo y se caracteriza por afectación craneofacial, mientras que el tipo 2 se caracteriza por úvula bífida. Aunque los individuos afectados no son inapropiadamente altos ni tienen extremidades desproporcionadamente largas, presentan hallazgos comunes con el Marfan, como aracnodactilia, dilatación aórtica y aneurismas, prolapso de válvula mitral, pectum excavatum o carinatum, escoliosis, cifosis, articulaciones flexibles, pies planos y ectasia dural. De forma exclusiva presentan la tríada: tortuosidad arterial, aneurismas y disecciones en arterias diferentes de la aorta; hipertelorismo, y úvula ancha o bífida/paladar hendido. Otras manifestaciones incluyen: defectos del corazón al nacimiento; afectación cutánea con hematomas espontáneos, amplias cicatrices, textura suave de la piel, y piel translúcida; problemas gastrointestinales que incluyen diarrea, dolor abdominal, hemorragia intestinal o perforación; rotura del útero durante el embarazo; inestabilidad o malformaciones de la columna y el cuello y osteoporosis. • Ehlers-Danlos tipo IV. Enfermedad autosómica dominante producida por una mutación en el gen COL3A. No tiene especial predisposición a la afectación del arco aórtico, aunque puede afectar a la aorta en todo su recorrido y a las arterias de mediano calibre. Se caracteriza por dismorfia facial con o sin acrogeria, síntomas cutáneos (que incluyen equimosis y hematomas) y fundamentalmente por sus complicaciones, que afectan al 25% de los pacientes antes de los 20 años y al 80% a la edad de 40, e incluyen: complicaciones vasculares, con roturas arteriales y disección con dificultad para la reparación quirúrgica, fístulas carótidocavernosas, accidentes isquémicos en jóvenes y hemorragias intracraneales; complicaciones digestivas, con perforación espontánea del colon sigmoide, rotura del bazo y del hígado y riesgo de dehiscencia de suturas, y complicaciones obstétricas, con rotura uterina o vascular durante el embarazo (mortalidad materna del 12%). Otros tipos de Ehler Danlos que también pueden presentar afectación cardiovascular más o menos grave son el Ehlers-Danlos tipo cifoescoliosis y el subtipo valvular. • Síndrome de tortuosidad arterial. Se caracteriza por tortuosidad grave, estenosis y aneurismas de la aorta y arterias de mediano calibre. • Síndrome de aneurisma torácico y disección familiar. Hace referencia a la predisposición genética, a veces con herencia autosómica dominante (aunque con baja penetrancia y expresión variable), a aneurismas de la aorta torácica o disecciones en ausencia de otros síntomas de Marfan o Loeys-Dietz. La edad de presentación es más temprana que en los aneurismas esporádicos (56,8 vs 64,3 años). Se asocia a los siguientes loci: TAAD1, TAAD2 (TGFBR2), TAAD3, TAAD4 (ACTA2), TAAD5 (TGFBR1), TAAD-ductus aterioso persistente (MYH11) y FAA1. Como conclusión, se debe realizar estudio a los familiares de primer grado en cualquier paciente con disección aórtica (padres, hermanos e hijos) de aneurismas familiares o cualquier otra condición que cause disección aórtica. -Afectación oftalmológica Afectación ocular con otras enfermedades, que incluyen luxación del cristalino:


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Sindrome de Marfan

• Ectopia lentis familiar. Síndrome genéticamente heterogéneo, autosómico dominante, causado por mutaciones en el FBN1 y formas recesivas causadas por mutaciones en el LTBP2 y ADAMTSL4. Asocia afectación ocular y esquelética, diferenciándose de la EM emergente por el seguimiento clínico, incluido ETT frecuentes, sobre todo en pacientes con mutación del FBN1. • Ectopia lentis et pupillae. Enfermedad autosómica recesiva en la que están presentes remanentes de la membrana pupilar. No presenta afectación cardiovascular o esquelética. • Síndrome de Weill-Marchesani. Los afectados presentan estatura baja, braquidactilia y rigidez articular, además de anormalidades oculares. Es una enfermedad transmitida con herencia autosómica dominante con afectación del gen FBN1 y recesiva, con afectación del ADAMTS10. • Homocistinuria. Metabolopatía que incluye retraso mental y trombosis. Se puede excluir por análisis de aminoácidos en orina. La luxación del cristalino en la homocistinuria suele ser inferior. • Síndrome de Stickler, llamado también artro-oftalmopatía hereditaria progresiva. Asocia, además de hábito marfanoide, afectación ocular con subluxación poco habitual, pero con degeneración vítrea, glaucoma, cataratas y desprendimiento de retina. Es una enfermedad genéticamente heterogénea, con al menos 5 subgrupos con mayor o menor riesgo de complicación oftalmológica, producidos por una mutación en el gen que codifica el colágeno tipo II (COL2A1) en el tipo 1; en los tipos 2 y 3 se produce una afectación del colágeno tipo XI. -Afectación sistémica, hábito marfanoide • Síndrome de Beals o aracnodactilia contractural congénita. Fibrilinopatía autosómica dominante asociada a mutación en el FBN2 caracterizada por hábito marfanoide y aracnodactilia, orejas arrugadas y contracturas en las articulaciones mayores; la talla suele ser baja. Aunque se ha descrito dilatación de la aorta en los senos de Valsalva, esta no predispone a dilatación progresiva de la misma y disección. • Síndrome de Shprintzen-Goldberg. Presenta rasgos sistémicos comunes al SM, como alteraciones faciales, pectum excavatum o carinatum, escoliosis y aracnodactilia, así como una alta incidencia de retraso cognitivo con baja frecuencia de enfermedad vascular. • Síndrome de Lujan- Fryns, o síndrome de hábito marfanoide y retraso mental asociado al cromosoma X. Incluye hábito marfanoide, retraso mental, dismorfia facial y alteraciones en el comportamiento55. • CATSHL. Acrónimo de campilodactilia, estatura alta y pérdida de audición (campilodactilia, tall stature, hearing loss). •Complicaciones: -Agrandamiento de la base de la aorta -Insuficiencia cardíaca -Prolapso de la válvula mitral -Escoliosis -Problemas de visión -Regurgitación aórtica -Ruptura aórtica -Endocarditis infecciosa -Aneurisma aórtico disecante •Tratamiento: Los medicamentos para disminuir la frecuencia cardiaca pueden ayudar a prevenir el estrés en la aorta. Abstenerse de participar en actividades atléticas competitivas y deportes de contacto para evitar lesionar el corazón. Algunas personas pueden necesitar un reemplazo quirúrgico de la válvula y de la raíz de la aorta, los problemas visuales se deben corregir cuando sea posible, se debe estar atento para vigilar la escoliosis, especialmente durante la adolescencia. Las personas con el síndrome de Marfan deben tomar antibióticos antes de procedimientos dentales para prevenir endocarditis. Igualmente, se debe vigilar muy de cerca a las mujeres embarazadas que tengan este síndrome, debido al incremento de la tensión sobre el corazón y la aorta.


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Sindrome de Marfan

Bibliografía Insuficiencia aortica Soler-Soler J, Galve E. Worldwide perspective of valve disease. Heart. 2000;83:721-5. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, De Leon AC Jr, Faxon DP, Freed MD, et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease) developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Am Coll Cardiol. 2006;48:e1-148. Azpitarte J, Alonso AM, García Gallego F, González Santos JM, Pare C, Tello A. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en valvulopatías. Rev Esp Cardiol. 2000;53:1209-78. Estenosis aortica Azpitarte J, Alonso AM, García Gallego F, González Santos JM, Pare C, Tello A. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en valvulopatías. Rev Esp Cardiol. 2000;53:1209-78. Insuficiencia mitral Azpitarte J, Alonso AM, García Gallego F, González Santos JM, Pare C, Tello A. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en valvulopatías. Rev Esp Cardiol. 2000;53:1209-78. Estenosis mitral Azpitarte J, Alonso AM, García Gallego F, González Santos JM, Pare C, Tello A. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en valvulopatías. Rev Esp Cardiol. 2000;53:1209-78. Iung B, Gohlke-Barwolf C, Tornos P, Tribouilloy C, Hall R, Butchart E, et al, Working Group on Valvular Heart Disease. Recommendations on the management of the asymptomatic patient with valvular heart disease. Working Group Report on behalf of the Working Group on Valvular Heart Disease. Eur Heart J. 2002;23:1253-66. Sindrome de Marfán Pyeritz RE. Inherited Diseases of Connective Tissue. In: Goldman L, Ausiello D. Goldman: Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 281. Robinson LK, Fitzpatrick E. Marfan Syndrome. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 700. Pyeritz RE. Inherited Diseases of Connective Tissue. In: Goldman L, Ausiello D. Goldman: Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 281. Van Hemelrijk C, Renard M, Loeys B. The Loeys-Dietz syndrome: an update for the clinician. Curr Opin Cardiol. 2010 Sep 11. [Epub ahead of print] Robinson LK, Fitzpatrick E. Marfan Syndrome. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 700. B.L. Loeys,J. Chen,E.R. Neptune. A syndrome of altered cardiovascular, craniofacial, neurocognitive and skeletaldevelopment caused by mutations in TGFBR1 or TGFBR2. Nat Genet, 37 (2005), pp. 275281 http://dx.doi.org/10.1038/ng1511. The revised Ghent nosology for the Marfan syndrome. B.L. Loeys, H.C. Dietz, A.C. Braverman. J Med Genet, 47 (2010), pp. 476-485 http://dx.doi.org/10.1136/jmg.2009.072785. De Paepe A, Devereux RB, Dietz HC, Hennekam RC, Pyeritz RE. Revised diagnostic criteria for the Marfan syndrome. Am J Med Genet. 1996 Apr 24;62(4):417-26.


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Tromboangeitis Obliterante

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Imagen 1.- Enfermedad vascular periférica. Tromboangitis Obliterante (Enfermedad de Buerger).- Isquemia crítica del pie en un paciente de 50 años de edad, fumador de tabaco desde hace 30 años aproximadamente, con antecedentes de crisis isquémicas recurrentes. Refiere que ésta crisis tiene una evolución de 2 semanas con dolor en reposo de los pies, cambios de coloración de la piel con tendencia al rojo violáceo que se inicia por lo general por los dedos para luego extenderse; parestesias. Diagnóstico presuntivo: Enfermedad de Buerger. Biopsia. Imagen 2.Enfermedad vascular periférica. Tromboangitis Obliterante (Enfermedad de Buerger).Histopatología.- Es evidente la obstrucción de la luz vascular por un trombo que contiene abscesos (flecha), adviértase el infiltrado de la pared del vaso por leucocitos. Imagen 3 A y 3B.- Enfermedad vascular periférica. Tromboangitis Obliterante (Enfermedad de 3A 3B Buerger). Arteriografía de miembros inferiores. En A y B, pierna derecha e izquierda, respectivamente. A los 9 segundos de la inyección del contraste en ambas arterias femorales evidencian largos canales colaterales, con muchas asas finas y dentelladas. La dirección final de estas colaterales es paralela y próxima a los vasos ocluidos, especialmente en la región tibial posterior.


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Tromboangeitis Obliterante

INFORMACION BASICA: •Tromboangitis Obliterante (TAO), también conocida como enfermedad de Buerger, fue originalmente descrita en 1879 por Félix von Viniwarter, si bien Leo Buerger la individualizó en 1908. La TAO es una enfermedad vascular oclusiva, no arteriosclerótica (no relacionada con los lípidos), inflamatoria y segmentaria, de etiología desconocida, que afecta principalmente a varones fumadores antes de los 50 años. La oclusión se produce generalmente en arterias de pequeño y mediano calibre y venas de extremidades, y solamente en raras ocasiones afecta vasos viscerales y cerebrales. Su diagnóstico se realiza por hallazgos clínicos, radiológicos e histológicos, sin que existan unos criterios de consenso admitidos por todos los autores. Determinados déficit hereditario de factores inhibidores de la coagulación como son la proteína C, proteína S y antitrombina III (ATIII), también pueden manifestarse como trastornos trombóticos. En la amplia revisión bibliográfica existente sobre la TAO únicamente se han descrito dos casos publicados que asociaron déficit de las proteínas C. •Epidemiologia e incidencia: La TAO o enfermedad de Buerger tiene una distribución peculiar. Es más frecuente en varones, entre los 20 y 40 años. La relación varones: mujeres es 7,5:1 y la edad media de presentación es de 34 años. La incidencia en Norteamérica es de 8 a 12,6/100.000 habitantes, cifra que ha disminuido en los últimos 30 años. Sin embargo, siguen publicándose series con cientos de casos procedentes de países del Este de Europa (prevalencia de 0.5 a 5.6 por cien mil), área mediterránea y Asia. En el Ecuador, no existen reportes epidemiológicos al respecto. Recientemente, se han observado ciertos cambios en la epidemiología de la enfermedad. Se ha objetivado una disminución en la incidencia de la enfermedad en numerosos países, sin que la causa esté bien establecida. Es muy probable que este cambio pueda atribuirse a la disminución del consumo de tabaco en dichos países o a la utilización de criterios diagnósticos más estrictos. La enfermedad de Buerger ha sido clásicamente considerada propia de varones. Las primeras series mostraban una incidencia muy baja, alrededor del 1 %, entre las mujeres. Sin embargo, en las últimas publicaciones, se ha constatado un aumento en la incidencia, que se atribuye al incremento del tabaquismo entre las mujeres jóvenes y que ha alcanzado cifras del 8-20 % de los casos. Un estudio retrospectivo realizado en Turquía sobre 335 casos durante 6 años, encontró una relación varones:mujeres de 47:1 y un aumento progresivo de la incidencia en las mujeres hasta alcanzar el 6 % de los casos. También se ha observado una tendencia de la enfermedad a afectar a pacientes de más edad, lo cual se atribuye al progresivo envejecimiento de la población •Causas: La causa de la TAO es desconocida si bien su relación con el tabaquismo es clara, siendo el factor etiológico secundario más importante y según las series su frecuencia de asociación se sitúa en torno al 90%. El mecanismo patogénico del tabaco presumiblemente sería por vasoespasmo y daño endotelial directo, desencadenando fenómenos autoinmunes humorales y celulares con depósitos de complejos inmunes y formación de anticuerpos anticolágenos I y III presentes en la pared vascular. En todo caso, la lesión se diferencia de la aterosclerosis clásica por preservación de la lámina elástica. Incrementos de ciertas moléculas de adhesión celular (Igs A, G y M así como complejos inmunes), además, se han descrito la presencia de anticuerpos antielastina, siendo la presencia de ANCA contradictoria. La presencia de citoquinas así como disfunción endotelial completa el ámbito fisiopatológico de la TAO. La Figura 1 resume todos estos argumentos.

Figura 1.


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Tromboangeitis Obliterante

•Manifestaciones clínicas: Con frecuencia la enfermedad se manifiesta con la siguiente tríada clínica: claudicación de la extremidad afecta, fenómeno de Raynaud y tromboflebitis migratoria. Las tres cuartas partes de los pacientes debutan con ulceras isquémicas, un 40% pueden presentar Raynaud y otro 40% tromboangitis migratoria. Existen pocos reportes de compromiso de grandes vasos. En la piel, suelen apreciarse úlceras digitales dolorosas que se acompañan de cianosis digital o gangrena, frialdad asimétrica en las extremidades y pulso periférico arrítmico o ausente. Las lesiones suelen desencadenarse por traumatismos y comienzan alrededor de los pliegues ungueales o de los pulpejos. En algunos casos se han observado hemorragias en astilla subungueales, atribuidas a trombosis arteriolar del lecho ungueal, y consideradas signo precoz de la enfermedad. Aunque es raro, pueden darse casos de afectación de arterias viscerales, como mesentérica, coronaria, retiniana, cerebral, pulmonar o renal. El compromiso mesentérico es muy raro y se asocia a mal pronóstico. Cuando este se presenta el compromiso intestinal, es el de la isquemia mesentérica crónica, con un cuadro abdominal bastante inespecífico, evolucionando en algunos casos a hemorragias digestivas y obstrucción intestinal. La afectación intestinal puede preceder, asociarse o ser posterior a la isquemia en región distal de miembros inferiores y superiores. La alteración vascular debe de diferenciarse de otros cuadros como ateroesclerosis, vasculitis, síndrome antifosfolípido o estados de hipercoagulabilidad. El inicio de los síntomas (en fumadores de tabaco /jóvenes) con isquemia distal (arterias y venas pequeñas), que al progresar la enfermedad afecta arterias proximales, con parestesias o claudicación de pie (arco plantar-tobillo, dolor en reposo luego, ulceras de artejos, dedos o pies), pierna, manos y brazos. La biopsia raramente es necesaria (examen físico y antecedentes son suficientes). La biopsia se reserva para presentaciones atípica. En la biopsia se observan trombosis celular y lesión de fase aguda con compromiso de todo el espesor de la pared del vaso sanguíneo. Existen una serie de hallazgos clínicos y de pruebas complementarias que nos pueden ayudar a establecer el diagnóstico: a) frialdad de la piel de extremidades de forma asimétrica con alteraciones tróficas distales, úlceras o gangrena; b) disminución o ausencia de pulsos periféricos en la extremidad afecta; c) exclusión de los casos con hipertensión, hiperlipidemia, diabetes, calcifilaxia, anormalidades electrocardiográficas, ateromatosis obliterante y ateromatosis retiniana y d) hallazgos angiográficos con imágenes de oclusión arterial abrupta, afilamiento progresivo y obstrucción (imagen en cola de ratón), morfología en «sacacorchos» (véase las imágenes 2 y 3), y aparición de circulación colateral. Otros datos de importante valor serían: varones jóvenes fumadores de cigarrillos, asociación con tromboflebitis migratoria y fenómeno de Raynaud presente. En los estadios iniciales de la enfermedad el estudio anatomopatológico de las arterias y venas de pequeño calibre demuestra una infiltración por neutrófilos de la pared vascular; la lámina elástica está conservada y pueden observarse trombos en la luz; al progresar la enfermedad, el componente inflamatorio de polimorfonucleares se sustituye por células mononucleares, fibroblastos y células gigantes, así como organización del trombo; en estadios más avanzados se observa fibrosis perivascular y recanalización del trombo previamente organizado. Estos hallazgos histológicos, aunque de gran valor para el diagnóstico, no son patognomónicos de la enfermedad, pudiendo observarse en otras vasculitis y en enfermedades autoinmunes. Algunos trastornos hereditarios de la coagulación, en particular defectos que afectan a las proteínas inhibidoras de la coagulación, como son proteína C, proteína S y antitrombina III (AT-III), favorecen trastornos trombóticos de venas y arterias. En ninguna de las series de TAO se ha realizado un estudio completo de la coagulación de dichos pacientes. En la revisión de la literatura realizada únicamente hemos encontrado dos casos publicados que coexistían TAO asociado a déficit de proteína C y otro a déficit de proteína S. Ante estos datos se nos plantea un interrogante: ¿Es posible distinguir la TAO de las trombosis arteriales inducidas por déficit de proteína C? En opinión de Cailleux y cols. la alteración de la coagulación sería suficiente para distinguir entre la oclusión arterial inducida por déficit de proteína C o por TAO. Sin embargo, esto entraña muchas dificultades puesto que tanto el tabaco como el propio déficit de proteína C pueden provocar un mecanismo patogénico semejante sobre la cascada de la coagulación. Athanassiou y cols. revisaron el mecanismo de acción de ambos y pusieron de manifiesto que entre los déficit de las proteínas C, S y AT-III y la TAO existiría una clara interrelación. El tabaco produciría vasoconstricción y un daño endotelial directo que pondría en marcha mecanismos autoinmunes que dañarían la pared vascular por formación de anticuerpos anticolágeno I y III, depósitos de complejos inmunes y activación de células T. Todo ello llevaría a la producción de citocinas, mediadores celulares y activación de moléculas de adhesión celular. Por una parte todas estas sustancias favorecerían la activación, migración y adherencia de neutrófilos a la pared vascular, así como la agregación y degranulación plaquetaria. Además activarían la cascada de la coagulación a nivel del factor X, favoreciendo así la formación de trombos y la oclusión vascular.


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Tromboangeitis Obliterante

La proteína C inhibe la cascada de la coagulación a nivel de los factores V y VIII activados, siendo la proteína S su cofactor. La ATIII inhibiría los factores XII, XI, IX activados y la trombina. De este modo un déficit de las proteínas C, S, y AT-III representarían factores agravantes en el seno de una TAO, ya que se sumarían favoreciendo la formación intraarterial de trombos y el desarrollo del cuadro clínico. En la actualidad es probable que en algunas ocasiones los hallazgos clínicos y complementarios no nos permitan diferenciar entre TAO y déficit de proteína C. Sin embargo, en la mayoría de los casos sería el conjunto de datos expuestos a lo largo de la discusión lo que nos permitiría establecer las diferencias. Nosotros queremos destacar la asociación de un cuadro clínico y analítico indistinguible de una TAO y el déficit de proteína C. •Anatomía Patológica: No se observan diferencias en el espectro clínico entre varones y mujeres. La utilidad de los hallazgos histológicos se limita a los casos agudos, pero con frecuencia los cirujanos cardiovasculares son reticentes a practicar biopsias sobre extremidades isquémicas y la biopsia no se realiza a menos que el paciente precise amputación del miembro: sólo la consideran indicada si hay características atípicas o edad mayor de 45 años. En la fase aguda de la enfermedad, se observa panvasculitis de arterias y venas. Es característico el hallazgo de un trombo oclusivo intraluminal con linfocitos, células gigantes, infiltrado inflamatorio de la media y adventicia, con lámina elástica interna intacta. En la fase crónica, puede que sólo se observe obstrucción fibrótica de las arterias y, en este caso, el diagnóstico sólo es posible si hay ausencia de datos de arteriosclerosis Otros autores, sin embargo, han encontrado trombos organizados indistinguibles de los trombos arteriales comunes y disrupción de la lámina elástica interna en la fase aguda. En las biopsias de las lesiones crónicas, el cuadro histopatológico consiste en fibrosis de la íntima en grado variable, con infiltrado inflamatorio crónico en los segmentos trombosados. Recientemente, se han descrito hallazgos histológicos que han sido interpretados como signos reactivos a la inflamación: edema bajo la lámina elástica externa, inflamación de las células endoteliales de los vasa vasorum, fibrosis adventicial y vasos con recanalización anormal en forma de capas de cebolla, debido a formación excesiva de células de músculo liso. Estos hallazgos sugieren un trastorno inflamatorio de la microcirculación y de los vasa vasorum que, según los autores, apoyaría la hipótesis de que en la enfermedad de Buerger la lesión primaria es inflamatoria y no trombótica. •Diagnostico: El diagnóstico no plantea problemas en los casos típicos, aunque no existe unanimidad de criterios para el mismo. Sin embargo, en el resto de los casos, presenta dificultades para diferenciarlo de otras enfermedades vasculares oclusivas y entonces, se suele realizar por exclusión. Todos los autores están de acuerdo en que es importante excluir otras causas de isquemia de las extremidades antes de establecer el diagnóstico. El estudio debería incluir una serie de pruebas complementarias como las sugeridas por Mills y recogidas en la Tabla 1. Dichas pruebas tienen como objetivo realizar el diagnóstico diferencial con arteriosclerosis, enfermedad tromboembólica, diabetes mellitus, colagenopatías y otros procesos que eventualmente pudieran cursar con clínica similar a la TAO. Ante la falta de síntomas y signos patognomónicos, se han propuesto diversos criterios para establecer el diagnóstico de la enfermedad sin que ninguno de ellos haya demostrado su superioridad sobre el resto. Los criterios del japonés Shionoya son: a) historia de tabaquismo; b) comienzo antes de la edad de 50 años; c) oclusiones infrapoplíteas; d) afectación de miembros superiores o tromboflebitis migratoria, y e) ausencia de otros factores de riesgo cardiovascular.


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Los criterios de Olin et al son: a) edad menor de 45 años; b) abuso de tabaco; c) presencia de isquemia distal en extremidades, indicada por claudicación, dolor de reposo, úlceras isquémicas o gangrena, documentada por tests vasculares no invasivos; d) exclusión de enfermedades autoinmunes, estados de hipercoagulabilidad y diabetes mellitus; e) exclusión de una fuente proximal de émbolos mediante ecocardiograma o arteriografía, y f) hallazgos compatibles en la arteriografía en miembros afectados y sanos. Mills et al 52 evaluaron una cohorte de pacientes en Oregón y establecieron una serie de criterios mayores, esenciales para el diagnóstico, junto con otros menores que lo apoyaban. Se trata de unos criterios muy rígidos que establecen el diagnóstico de TAO de forma casi indiscutible (tabla 2). Los criterios de Papa et al están basados en un sistema de puntuación que permite realizar el diagnóstico de tromboangeítis obliterante con distintos grados de probabilidad: diagnóstico excluido, sospechoso, probable o definitivo (tabla 3).

Con respecto a la arteriografía, sus hallazgos pueden ser sugestivos, pero no patognomónicos. Se recomienda en los casos en que haya duda con arteriosclerosis o enfermedad embólica. Es característico observar oclusión abrupta de los vasos con áreas de pared normal entre los segmentos afectados. No debe observarse calcificación arterial ni ateromatosis. Se encuentran afectadas en miembros superiores, ramas distales a la arteria braquial. Con frecuencia, hay oclusiones de las arterias radial y/o cubital, con intensa tortuosidad de los segmentos recanalizados. Uno o más arcos palmares pueden estar atenuados, y las arterias digitales, amputadas. La arteriografía de miembros inferiores suele ser normal, con afilamiento de los vasos distales a la arteria poplítea. La afectación de las arterias tibial y pedia suele ser segmentaria, más que difusa, con transición abrupta entre un vaso de apariencia normal y una oclusión. Las arterias tibiales anterior y posterior suelen verse más dañadas que la arteria perónea. En los casos crónicos, se encuentran abundantes colaterales, en forma de sacacorchos. Todos estos hallazgos arteriográficos son sólo sugestivos de enfermedad de Buerger, de modo que pueden encontrarse hallazgos similares en la arteriosclerosis, diabetes y tras embolizaciones repetitivas.


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Tromboangeitis Obliterante

Suele afectar a los cuatro miembros, comienza distalmente y progresa centrípetamente •Dolor intensísimo •Necrosis distales •Disestesias •Enrojecimiento y cianosis •Flebitis a distancia Atención: la claudicación del pie es muy sugerente de TAO. Las manifestaciones radiológicas son muy sugestivas de T.A.O. La arteriografía muestra afectación de: -La Tibial anterior en el 90% -La Tibial posterior en el 80% -La peronea en el 50% -Circulación colateral en “tirabuzón”; véase la imagen 2 y 3 (flecha blanca). -Signo de Martorell. Por último, el diagnostico de enfermedad de Buerger debe ser sospechado en todo fumado, hombre o mujer, que consulta por una isquemia digital del pie o de la mano, una claudicación intermitente distal, una flebitis superficial (flebits migrans), o un fenómeno de Raynaud. •Tratamiento: El tratamiento de la TAO, es médico y quirúrgico. El cese del tabaco evita las recurrencias y la posibilidad de amputación de extremidades afectadas. El uso de aspirina es controversial y los análogos de prostaglandina (Iloprost), y trombolíticos intraarteriales han dado algunos resultados favorables. La terapia quirúrgica se reserva sólo a casos en que el cese de tabaco no sea efectivo, a través de cirugía de revascularización. Sin embargo, aún no se han definido protocolos quirúrgicos de tratamiento en casos de afectación intestinal, y en los que se han efectuado revascularización, los resultados son pobres. También se considera el tratamiento trombolítico o anticoagulante, así como la simpatectomía. La supervivencia a largo plazo, es similar a la de la población normal. En las localizaciones digestivas, la recurrencia es más frecuente, siendo la mortalidad alrededor del 25%. •Pronóstico: La TAO se caracteriza por exacerbaciones y remisiones al principio de la enfermedad, y posteriormente, se hace quiescente. En un estudio prospectivo con 110 pacientes realizado en Japón, no se observó ninguna úlcera isquémica, ni tuvieron que practicarse amputaciones mayores ni menores en pacientes mayores de 60 años. Los autores sugieren que la duración de la fase activa de la enfermedad sería variable entre pacientes, pero se detendría a los 60 años. Con respecto a las exacerbaciones, un estudio retrospectivo publicado en 2004 encontró que la mayor tasa se produce en invierno. La esperanza de vida de estos pacientes es normal cuando se compara con controles de su misma edad. En el estudio prospectivo de Japón, la tasa de supervivencia a 25 años fue del 83,8 %. Bibliografía Joyce JW (1990). «Buerger's disease (thromboangiitis obliterans)». Rheum Dis Clin North Am 16 (2): pp. 463–70 The rise and fall and resurgence of tromboangitis obliterans (Buerger's disease). Acta Pathol Jpn. 1989;39: 153-8. Über eine eigentümliche form von endarteritis und endophlebitis mit gangraen des fusses. Arch Klin Chir. 1879;23:202-26. Cailleux N, Guegan-Massardier E, Borj JY, et al. Pseudothrombo- angéite oblitérante et déficit qualitatif en protéine C: a propos dún cas. J Mal Vasc. 1996;21:47-9. Athanassiou P, McHale J, Dikeou S, Laffan M, Dantis P, Davies KA. Buerger’s disease and protein S deficiency: successful treatment with prostacyclin. Clin Exp Rheumatol. 1995;13:371-5. Olin JW. Thromboangiitis obliterans (Buerger’s disease). N Engl J Med. 2000;343:864-9. Rebeca Goiriz-Valdés y Jesús Fernández-Herrera. Thromboangiitis obliterans: a study of the vascular lesions leading to presenile spontaneous gangrene. Am J Med Soc. 1908;136:557-80. Mills JL. Buerger’s disease in the 21st century: diagnosis, clinical features and therapy. Sem Vasc Surg. 2003;16:17989. Mills JL, Taylor LT, Porter JM. Buerger’s disease in the modern era. Am J Surg. 1987;54:123-9. The circulatory disturbances of the extremities. Philadelphia: WB Saunders, 1924. Papa MZ, Bass A, Adar R, et al. Autoinmune mechanisms in thromboangiitis obliterans (Buerger’s disease): The role of tobacco antigen and the major histocompatibility complex. Surgery. 1992;111:527-31. Critical evaluation of thromboangiitis obliterans: the case against Buerger's disease. N Engl J Med. 1960;262:1149-60. Buerger's disease: a distinct clinical and pathological entity. JAMA. 1962;181:5-12. Buerger's disease in the 21st century: diagnosis, clinical features and therapy. Sem Vasc Surg. 2003;16:179-89. Decrease in prevalence of Buerger's disease in Japan. Surgery. 1998;124:498-502. Current status of tromboangitis obliterans (Buerger's disease) in Japan. Int J Cardiol. 2000;75 S1:S175-81. Buerger's disease in women: A report of a case and a review of the literature. Angiology. 1973;24:675-90. Malecki R, Zdrojowy K, Adamiec R. Thromboangiitis obliterans in the 21st century-A new face of disease. Atherosclerosis. 2009 Feb 12.


CAPITULO

3

Enfermedades Dermatológicas Seleccionadas Enfermedades la Piel: Introducción 1 Acné Rosácea (Rinofima) 2 Acantosis Nigricans Familiar y Paraneoplásica 3 Angiolipomas 5 Enfermedad Granulomatosa Crónica 6 Enfermedad de Behcet 7 Erisipela 8 Eritema Multiforme 9 Eritrodermias 10 Leishmaniasis Muco-Cutánea 11 Lepra Lepromatosa 12 Lique Plano 13 Herpes Zóster 14 Ictiosis 15 Pénfigo 16 Síndrome de Enhlers-Danlos 17 Síndrome de Goltz (Hipoplasia Dérmica Focal) 18 Sarcoma de Kaposi Clásico 19 Sarcoma de Kaposi Epidémico 20 Síndrome de Stevens-Johnson 21 Síndrome de Lyell (Necrolisis Epidérmica Toxica) 22 Xeroderma Pigmentoso Otras Enfermedades: 23 Nódulos de Fordyce 24 Vitiligo 25 Mancha Mongólica 26 Uñas Blancas 27 Siringomas Periorbitarios 28 Acropatía Ulcero-mutilante 29 Síndrome de Carvajal


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Introducción

ENFERMEDADES DE LA PIEL INTRODUCCION

La piel, que es el órgano mayor del cuerpo, es uno de los mejores indicadores de salud general. Las enfermedades de la piel son frecuentes y tiene especial relevancia el cáncer cutáneo, cuya frecuencia se ha incrementado de forma muy importante. •Estructura y fisiología Las tres capas de la piel son la epidermis, la dermis y el tejido celular subcutáneo: - La epidermis es la capa externa y está compuesta por varias capas de queratinocitos (estrato espinoso seguido del estrato granuloso) que producen queratina, una proteína insoluble que confiere a la piel sus características protectoras. Tiene una capa externa, el estrato córneo, y la capa más interna de células basales, que van migrando hacia arriba formando la capa de queratinocitos, y donde se encuentran también los melanocitos, que en número son similares en todos los humanos (lo que cambia en la pigmentación de la piel es la cantidad y tipo de melanina producida y la dispersión de los melanocitos). - Por debajo se encuentra la dermis, y más abajo el tejido celular subcutáneo. Los apéndices cutáneos son las glándulas sudoríparas, los folículos pilosos y las uñas. - Hay dos tipos de glándulas sudoríparas: las ecrinas, que están distribuidas por todo el cuerpo, con especial profusión en la frente, axilas, palmas y plantas, y son capaces de producir gran cantidad de sudor, siendo controladas por el sistema simpático; las apocrinas son mayores y están estrechamente relacionadas con el folículo piloso pero están mucho más limitadas en su distribución, axilas, aréola, pubis y periné, secretando a partir de la adolescencia una sustancia pegajosa lechosa, y son reguladas por el sistema adrenérgico. - Las glándulas sebáceas también están en relación con el folículo piloso, se distribuyen por todo el cuerpo, pero sobre todo están en la espalda y en la cara, estando ausentes en palmas y plantas, produciendo sebo que sirve para lubricar el pelo. - Las uñas se derivan de la queratinización de las células de la matriz. - El pelo es una estructura queratinizada que crece fuera del folículo piloso. •Síntomas específicos cutáneos -Identificar los síntomas cutáneos más frecuentes. -Las enfermedades de la piel pueden aparecer como fenómenos primarios de la piel (ej: melanoma sobre nevus) o bien secundarios a distintas causas, a veces evidentes (ej: exantema por lamotrigina) o a veces no tanto, permitiendo o ayudando al diagnóstico de una enfermedad interna (prurito, hirsutismo, acropaquias). - Rash o erupción o lesiones cutáneas: Interesa saber el tiempo de comienzo y la localización, también la descripción exacta de la primera lesión y cualquier cambio y si ha utilizado cremas que han podido alterar las características, o bien por el consumo de fármacos, profesión, contacto con plantas o animales, historia familiar de lesiones cutáneas. Efecto de la luz solar, el calor y el frio. - Cambios en la coloración de la piel: Generalizados (hiperpigmentación, hipopigmentación, ictericia) o localizados. - Prurito: Puede ser un síntoma de una enfermedad generalizada de la piel o de una enfermedad interna. Puede aparecer sin lesiones cutáneas o junto a lesiones cutáneas - Cambios en el pelo: Pérdidas o incrementos, cambios en la distribución o textura. - Cambios en las uñas: Hendiduras, líneas, decoloraciones, engrosamientos o separación del lecho ungueal y deformidades. •Exploración física - La exploración de la piel debe formar parte de la exploración general de cualquier paciente, como parte de la misma, junto a la determinación de constantes vitales (TA, pulso, respiración y temperatura) y talla, estado de nutrición y grado de hidratación. Incluso aunque no refieran síntomas cutáneos, la piel debe ser explorada en todos los pacientes, ya que aunque no presenten ninguna enfermedad primaria de la piel, pueden descubrirse lesiones que guarden relación con enfermedades internas. - La exploración de la piel consiste en la inspección y palpación de las lesiones, y aunque muchas lesiones no son contagiosas, es prudente realizarla con guantes. - Un axioma de la dermatología: “se cometen más errores por no buscar que por no conocer”


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- Antes que nada hay que explorar los cambios generales en el color de la piel: palidez en caso de albinismo, anemia o choque; azulada-cianosis en caso de enfermedades cardiopulmonares; amarilla-ictericia o carotenemia; cereza en caso de intoxicación por Corojiza en poliglobulias; oscura en raza negra o insuficiencia suprarrenal crónica - Especial atención a lesiones pigmentadas que hayan aumentado de tamaño o de color. Explorar el ABCD (asimetría, bordes irregulares, color variación, diámetro >6mm). -Exploración con el paciente sentado - Exploración del pelo. - Exploración de la piel de las manos y extremidades superiores. - Exploración de las uñas - Exploración de la piel de la cara y del cuello: Evaluar los párpados, cejas, nariz, orejas y labios, así como la mucosa de la boca. - Explorar la piel de la espalda. -Exploración con el paciente acostado - Explorar la piel del tórax, abdomen y extremidades inferiores, con particular atención a la región inguinal y genital y el pelo del pubis. •Descripción de las lesiones cutáneas Si se encuentra una lesión, debe ser clasificada como primaria o secundaria y debe describirse su configuración-forma y distribución-localización. Las lesiones primarias aparecen en la piel normal por cambios en la epidermis, dermis o tejido celular subcutáneo, y las secundarias resultan de cambios en las primarias. -Lesiones elementales No hay un tamaño estándar de las lesiones primarias y las dimensiones son sólo aproximadas. - No palpables, planas: -Mácula: Lesión totalmente plana que no modifica el relieve cutáneo. Pueden tener <1 cm (pecas, lunares) o > 1 cm, en cuyo caso algunos las denominan lesiones tipo parche, como ocurre con el vitíligo o las mancha café con leche. - Palpables, sólidas: Pápula: Lesión sobreelevada, a menudo bien delimitada, que puede ser palpada y que mide <1 cm (nevus, verrugas, liquen plano). -Placa: Pápula superficial >1 cm con mayor anchura que altura (psoriasis, queratosis seborreica). Nódulo: Lesión palpable, a menudo entre 1-2 cm que posee un componente significativo en la dermis o en el tejido celular subcutáneo (eritema nodoso). -Tumor: Lesión palpable > 2cm. Para algunos autores no hay distinción con nódulo. -Roncha o habón: Área superficial de edema cutáneo (picadura de insecto) - Palpables, llenas de líquido: -Vesícula: Lesión <1 cm que contiene líquido seroso (herpes simple, varicela, penfigoide ampolloso). -Ampolla (bulla): Lesión >1 cm que contiene líquido seroso (ampolla, pénfigo vulgar). -Pústula: Similar a vesícula pero con material purulento (acné, psoriasis pustulosa). -Lesiones vasculares -Acrocianosis: Descoloración persistente de la piel periférica debido a un déficit de circulación. -Eritema: Rubor secundario a dilatación vascular (inflamación) que desaparece por vitreopresión. -Eritema de color violáceo: Color púrpura intenso (heliotropo en dermatomiositis). -Púrpura (purpura): Lesiones de coloración rojo-violácea >0,5 cm causadas por hemorragia cutánea, que no desaparecen a la vitreopresión. -Petequia: Lesiones de coloración rojo-violácea <0,5 cm causadas por hemorragia cutánea, que no desaparecen a la vitreopresión. -Equímosis: Lesiones purpúricas de mayor tamaño. -Telangiectasia: vasos sanguíneos finos dilatados de forma irregular. Un tipo especial son las arañas vasculares (spider angioma): cuerpo rojo central con prolongaciones radiantes que blanquean con la presión de la lesión central (cirrosis hepática). -Lesiones especiales -Quiste: Lesión depresible y netamente delimitada que con frecuencia está ocupada por sustancia semisólida (quiste sebáceo). -Absceso: acumulación localizada de material purulento en dermis o tejido celular subcutáneo. -Forúnculo): forma necrotizante de inflamación de un folículo piloso. -Ántrax: coalescencia de varios forúnculos. -Comedón: tapón en la abertura de una glándula sebácea. -Lesiones tipo túnel: túnel levantado <1 cm (sarna) -Milia: quistes minúsculos recubiertos de queratina por una acumulación de queratina en la porción distal de las glándulas sudoríparas. •Lesiones cutáneas secundarias: - Por debajo de plano de la piel:


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-Erosión: Lesión húmeda, bien delimitada y a menudo ovalada, resultante de una solución de continuidad superficial de la piel (epidermis), con frecuencia secundaria a la rotura de una vesícula o una ampolla (ruptura de una vesícula). -Ulcera: Lesión profunda y delimitada, resultante de la destrucción de la epidermis y dermis (úlcera por éstasis, chancro). -Fisura: Lesión húmeda lineal y superficial resultante de una solución de continuidad de la epidermis hasta dermis espontánea secundaria generalmente a edema o inflamación subyacentes (queilitis, pie de atleta, dermatitis ezcematosa en manos). -Excoriación: Lesión húmeda, lineal y superficial resultante generalmente de rascado (dermatitis atópica). -Atrofia: Pérdida de sustancia cutánea en la epidermis con desaparición de los accidentes de la piel, o de la dermis o tejido celular subcutáneo con aspecto hueco (lipoatrofia). -Esclerosis: Endurecimiento de la piel difuso o circunscrito. -Hiperpigmentación o hipopigmentación: Aumento o disminución localizada o generalizada de la pigmentación cutánea normal generalmente por un proceso inflamatorio (lupus discoide). - Por encima del plano de la piel: -Costra: Conglomerado de suero, sangre y restos inflamatorios después de la rotura espontánea o inducida de la piel (impétigo). -Escama: Fragmentos de piel que representan la epidermis externa con diferenciación terminal primaria (ictiosis) o secundaria (psoriasis, dermatitis eczematosa crónica). Lesiones papulo-escamosas: pápulas o placas asociadas con escamas (psoriasis) -Exfoliación: Difusa, con desprendimiento de escamas (dermatitis exfoliativa de la psoriasis). -Cicatriz: Reemplazamiento de la dermis destruida por tejido fibroso, puede ser atrófica o hiperplásica. -Queloide: cicatriz elevada que crece por encima de los límites de la herida. -Liquenificación/liquenoide: Aumento de espesor de la epidermis asociado a una acentuación de los accidentes normales de la piel (dermatitis atópica). -Eczematosa: lesión inflamatoria con tendencia vesícula o costra. Imagen con fines Didácticas: Exuberante queloide sobre cicatriz de nefrectomía. •Configuración de las lesiones cutáneas -Reticuladas: Patrón en encaje o malla (livedo reticularis). -Lineal: Distribución lineal (dermatitis por contacto con hiedra venenosa). -Anular: Forma en anillo (anillo nodular de la sarcoidosis). -Arqueadas: anillo parcial (sífilis). -Circinada: circular. -Confluente: exantemas childhood -Discoide: forma de disco sin aclaramiento central (lupus) -Agrupada o herpetiforme: agrupadas o en acúmulos (herpes simple). -Poligonal: Con lados y ángulos identificables (liquen plano). -Iris/diana: Series de anillos concéntricos (eritema multiforme). -Multiforme: más de un tipo de forma o lesión (eritema multiforme) -Serpiginosa: Tortuosa, curvilínea (larva migrans cutánea). -Verrugosa: Superficie irregular, verrugosa, protuberante (queratosis seborreica). -Umbilicada: Depresión central (herpes simple). -Indurada: Engrosada, a menudo referida a una placa o área extensa (esclerodermia). •Exploración de las uñas Puede aportar claves importantes ya que se afectan en muchas enfermedades dermatológicas y sistémicas. Antes de explorarlas el esmalte debe ser retirado. - Espacio subungueal mediante compresión y ver como se rellenan los capilares (deben rellenarse inmediatamente), pudiendo utilizarse la transiluminación para ver la uniformidad de los capilares (debe ser uniforme), sirve para valorar la existencia de anemia. - Piel periungueal. Imagen con fines Didácticos: Uñas blancas (uñas de Terry) en un paciente con cardiopatía congénita (comunicación interauricular).


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- Uña Alteraciones del color: -Oscuro por acumulación de pigmento tabáquico o por fármacos antipalúdicos o melanoniquia. -Leuconiquia: Manchas blancas de causa desconocida o por traumatismos leves o manipulaciones sobre la cutícula. -Uñas de Lindsay, mitad blanca-mitad roja en la IRC. -Bandas de Mees, por arsénico. -Uñas amarillas: enfermedades pulmonares (bronquiectasias, cáncer de pulmón). -Bandas oscuras longitudinales: Addison. -Zonas hemorrágicas en forma de astilla (émbolos múltiples por EI EI, LES, triquinosis, pero lo +f es secundaria a traumatismo). -Punteado (pitting) de la psoriasis y artropatía psoriásica. -Queratosis subungueal, lesiones que se presentan en la psoriasis. •Deformaciones -Líneas de Beau: Depresión lineal transversal que señala una detención temporal del crecimiento secundaria a enfermedades agudas y crónicas, y que afecta a todas las uñas. -Uñas de Terry-depresión central en forma de cuchara- coiloniquia (anemia ferropénica, onicomicosis, sífilis e hipotiroidismo). -Depresión y separación de los bordes (onicólisis) en la psoriasis; -Engrosamiento periungueal (paroniquia) en la psoriasis. -Uñas en vidrio de reloj (pérdida del ángulo que forma la uña con la piel, convexa en procesos que cursan con hipooxigeación crónica de los tejidos por enfermedades pulmonares como la fibrosis quística o el cáncer de pulmón, cardiopatías congénitas cianóticas, infecciones crónicas, enfermedades tiroideas, etc.. A veces aparecen uñas en vidrio de reloj + expansión de la extremidad distal de los dedos (acropaquia, dedos en palillo de tambor) que puede ser congénita o debida a tumores broncopulmonares. •Exploración del pelo - Valorar sobre todo cantidad y distribución. La pérdida de pelo (alopecia) puede ser localizada (tiñas, psicógeno) o generalizada. La calvicie común tiene una distribución característica y está condicionada genéticamente aunque influenciada por los andrógenos circulantes. La alopecia simétrica precoz o la asimétrica indican patología. - En general, el hombre tiene la superficie de la piel cubierta por un vello fino, con otro más grueso, terminal en cuero cabelludo, axilas, barba, miembros superiores e inferiores, y en el plano anterior y dorso del tórax variable, llegando hasta el ombligo donde adopta una distribución romboidal hacia el pubis. La mujer carece de vello en la barba y el tronco y tiene poco en las extremidades, en el pubis su distribución es triangular con base superior. Si aparece en la mujer vello terminal excesivo de distribución masculina se denomina hirsutismo debiendo descartarse actividad excesiva androgénica patológica y buscar otros signos como voz ronca, desarrollo muscular excesivo (virilización). - La textura del pelo tiene menor interés por su inespecificidad. En los enfermos con hipofunción tiroidea se hace lacio y quebradizo. - Cambios en la coloración: blanco en las zonas de vitíligo (poliosis). •Exploraciones complementarias en Dermatología Examen con luz de Wood La luz de Wood es una luz ultravioleta de longitud de onda larga (320-400 nm), que es muy útil en el diagnóstico de enfermedades cutáneas como la tiñas cabeza (Verde), pitiriasis versicolor (anaranjada) y el eritrasma (rojo coral). También es útil en el examen de las lesiones blanquecinas de la piel, donde acentúa el contraste de las lesiones epidérmicas, sin cambiarlo en las alteraciones pigmentarias dérmicas y así facilita la visualización de las máculas hipopigmentadas del vitíligo. •Diascopia Consiste en presionar con dos laminillas de microscopio la superficie cutánea, lo cual facilita saber si el color rojo de una mancha cutánea es debido a la dilatación capilar (eritema) o a la extravasación de sangre (púrpura). Pruebas epicutáneas (prueba del parche) Tienen como finalidad desencadenar una reacción eccematosa localizada, al aplicar sobre la piel una sustancia a la que el paciente está sensibilizado, leyéndose a las 48 y 96 horas. •Pruebas microscópicas La obtención de muestras de las lesiones cutáneas para su examen microscópico, es un procedimiento útil que permite confirmar de forma rápida los diagnósticos de presunción. Estas técnicas incluyen el examen directo y sus variantes mediante la utilización de tinciones (Gram, azul de toluidina) o de sustancias queratolíticas (KOH), mediante las cuales se incrementa la eficacia del procedimiento diagnóstico. - Examen directo: obtención de una muestra de piel, pelo, uñas o de lesiones inflamatorias (vesículas, pústulas) y examen microscopico sin utilizar tinciones especiales. Es útil en la observación de demodex, cuerpos de molluscum, pediculosis, etc. - Tinción de Gram: debe ser realizada cuando se supone una etiología bacteriana


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- Preparación de OHK. Se utiliza para el diagnóstico de las dermatofitosis. Consiste en la incubación de escamas, pelo o fragmentos de uñas con KOH a concentraciones de entre 10 y 40%, lo que deshace la queratina y permite la visualización de las hifas o esporas. - Tinción de Tzank: consiste en el estudio microscópico de las células obtenidas en la base de vesículas o ampollas, mediante la tinción de Giemsa o azul de toluidina. - Diagnostico de escabiosis: mediante el rascado profundo o el afeitado de un surco y posterior visualización con aceite de inmersión es posible visualizar el sarcoptes o sus huevos. •Biopsia cutánea La biopsia cutánea tiene un gran valor en el diagnóstico, se realiza con facilidad y puede ser realizada mediante escisión biopsia (con bisturí), 4 biopsia por afeitado, o punch biopsia (biopsia en sacabocados).Para el estudio dermatopatológico las biopsias deben ser fijadas en formol al 10%. Un gran número de enfermedades dermatológicos pueden ser diagnosticas por técnicas de inmunofluorescencia. Esta técnica va a permitir demostrar la presencia de anticuerpos fijadas a antígenos epidérmicos o dérmicos. Para las técnicas de inmunofluorescencia directa las biopsias deben ser congeladas en nitrógeno liquido y conservadas hasta su procesamiento. •Forma de afrontar el diagnóstico de las lesiones cutáneas - Antecedentes familiares y personales patológicos. - Consumo de fármacos, profesión, hábitos tóxicos y sexuales. - Forma de comienzo - Síntomas y signos cutáneos. Lesiones primaria o secundaria, configuración-forma y distribución-localización. - Síntomas y signos generales y de otros órganos. - Pruebas complementarias. •Enfermedad frecuente - Causa desconocida, con factores genéticos predisponentes (antecedentes familiares frecuentes, asociación con HLA Cw6, DR7 y B27) y factores desencadenantes (traumatismos, infecciones, fármacos, hipocalcemia, cambios climáticos y estrés emocional). - Pápulas y placas eritematoscamosas, bien delimitadas y de diferentes tamaños y distribución muy variable, generalmente de aparición gradual y simétrica, afectando con mayor frecuencia a cuero cabelludo, región lumbosacra y superficie de extensión de las extremidades sobre todo codos y rodillas. La afección de las uñas es frecuente y puede adoptar distintos patrones: piqueteado de la lámina, mancha eritematosa en el lecho o hiperqueratosis subungueal con engrosamiento de la lámina y onicólisis. - Fenómeno psoriásico o signo de la bujía (al raspar la zona hiperqueratósica se desprenden láminas de queratina con aspecto similar a las que se desprenden de una vela). Tras eliminar las escamas si se continúa raspando aparece un piqueteado hemorrágico (signo del rocío hemorrágico de Auspitz). También es frecuente observar el fenómeno de Koebner (extensión de las lesiones por pequeños traumatismos o erosiones. - Curso crónico con remisiones y recurrencias variables en duración y frecuencia. - Entre el 5 y el 10% desarrollarán una artritis antes, al mismo tiempo o después del inicio de las lesiones cutáneas, sobre todo como oligoartritis asimétrica. - Generalmente el diagnóstico clínico es suficiente, pero en casos dudosos la biopsia puede ser de ayuda. •Liquen plano - Enfermedad inflamatoria frecuente, sobre todo entre los 30-60 años. - Causa desconocida. - Erupción de pápulas poligonales pruriginosas, a menudo acompañadas de lesiones orales, generalmente de inicio lento, de distribución bilateral y simétrica respetando la cara y afectando casi siempre a la superficie de flexión de muñecas y antebrazos, dorso de manos y tobillos y región lumbosacra. - En la superficie de las pápulas presentan unas líneas blanquecinas (estrías de Wickham) que se hacen más evidentes al humedecer la lesión con aceite de anilina. También se puede observar el fenómeno de Koebner. - La mayoría de los pacientes curan en 6-18 meses, con pigmentación residual duradera. - El diagnóstico clínico es fácil y en caso de duda la biopsia es característica. •Pitiriasis rosada - Más frecuente en individuos jóvenes (15 a 35 años) y en primavera y otoño. - Probable etiología infecciosa viral. - Inicio agudo con una única lesión (placa heraldo) localizada en tronco, que al cabo de 3-12 días se acompaña de una erupción de lesiones semejantes pero de menor tamaño, máculopápulas redondeadas u ovales de color rosado y cubiertas con escamas finas y secas, cuyo centro tiende a aclararse mientras que en la periferia se forma un collarete de escamas, distribuidas por el tronco, cuello y raíz de extremidades, que persiste durante 3-6 semanas y se autolimita sin dejar lesiones residuales. - Las características de las lesiones son suficientes para realizar el diagnóstico.


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•Dermatosis eccematosas: Dermatitis de contacto - La dermatitis de contacto alérgica se debe al contacto de un alergeno (fármacos tópicos, metales, tintes, cosméticos y otras sustancias) con la piel de un individuo previamente sensibilizado y la dermatitis de contacto irritativa se debe a agentes físicos o químicos que aplicados a la piel son capaces de ocasionar una lesión sin que participen mecanismos inmunológicos y, por tanto, sin necesidad de sensibilización previa. - Lesiones eccematosas. Se distinguen tres fases evolutivas: aguda, caracterizada por áreas de eritema, edema y vesículas; subaguda, con formación de costras y descamación, y crónica, en la que predominan la sequedad cutánea y la liquenificación. En la irritativa, las áreas afectas serán las que hayan contactado con el alérgeno responsable. Suele haber prurito en todas las fases. - En la alérgica el diagnóstico definitivo se conseguirá con la realización de las pruebas epicutáneas. En la irritativa, el diagnóstico se basa en la anamnesis y la clínica, y se realiza tras la eliminación de otras causas de dermatitis eccematosa. •Dermatitis atópica - Predisposición genética y la participación de factores inmunológicos, factores vasculares y trastornos del metabolismo de los lípidos de membrana que dan lugar a una piel seca. - Grandes placas secas, liquenificadas y escasas en número, principalmente en pliegues. - Curso crónico y recidivante. - El diagnóstico es eminentemente clínico. •Dermatitis seborreica - Es más frecuente e intensa en ancianos con procesos neurológicos, pacientes con SIDA y en niños con déficit de biotina Imagen con fines Didácticos: Paciente con dermatitis seborreica. Nótese el compromiso de pliegues nasolabiales. La dermatitis seborreica parece transmitirse de padres a hijos. El estrés, la fatiga, los climas extremos, la piel grasosa, la limpieza de la piel y los champúes no frecuentes, el uso de lociones que contienen alcohol, trastornos de la piel (como el acné) o la obesidad pueden incrementar el riesgo de padecerla. - Causa desconocida, pero existen factores infecciosos (Pityrosporum ovale), climáticos (empeora en invierno y mejora con el sol) y emocionales que actuarían sobre individuos predispuestos genéticamente. - Aparece en las áreas de mayor actividad sebácea. En su forma mínima se manifiesta como una descamación difusa del cuero cabelludo (pitiriasis seca o caspa). En casos más intensos aparecen placas de escamas blanquecinas, gruesas, como de amianto, que aglutinan los cabellos (falsa tiña amiantácea). Fuera del cuero cabelludo forma placas de eritema cubiertas de escamas untuosas que se localizan en el borde de implantación del cabello, la zona retroauricular, el surco nasogeniano, las cejas, el bigote, las áreas centrotorácica e interescapular o los pliegues (intertrigo). - La evolución es crónica con tendencia a las recidivas. - El diagnóstico es clínico. •Enfermedades ampollares autoinmunes Grupo de procesos que tienen en común la formación espontánea de ampollas como consecuencia de la acción de autoanticuerpos dirigidos frente a determinados antígenos propios de la piel, que se encuentran en la superficie celular de los queratinocitos o en la unión dermoepidérmica. Se clasifican en función de la localización microscópica de la ampolla en dos grandes grupos: el de las enfermedades ampollares intraepidérmicas (grupo de los pénfigos) y el de las subepidérmicas (penfigoides) •Enfermedades ampollares intraepidérmicas (pénfigos) - Característico la presencia en el suero de autoanticuerpos IgG dirigidos contra los desmosomas, lo que induce la pérdida de adhesión entre los queratinocitos (fenómeno que se denomina acantólisis). Imagen con fines Didácticos Paciente con pénfigo vulgar. Múltiples ulceras cutáneas que fueron precedidas de ampollas.


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- Pénfigo vulgar: - Predilección por la población judía y de ascendencia mediterránea. Suele aparecer entre la cuarta y sexta décadas de la vida, y afecta por igual a varones y mujeres. - Aparición progresiva de ampollas en cualquier zona, que asientan con frecuencia sobre una piel aparentemente sana o con un ligero eritema, que se rompen con facilidad y dan lugar a erosiones que a menudo se cubren de costras grisáceas, húmedas y malolientes. Sin tratamiento, estas erosiones confluyen formando amplias zonas de piel denudadas, exudativas, hemorrágicas y dolorosas que no muestran el más mínimo signo de reepitelización espontánea. Casi siempre las lesiones en la piel se acompañan de erosiones dolorosas en las mucosas, sobre todo en la oral (en más de la mitad de los casos la enfermedad se inicia en la mucosa oral). - Característico, pero no patognomónico, que en la periferia de las lesiones, la piel aparentemente sana muestre el signo de Nikolsky (despegamiento de la epidermis al presionar lateralmente con la yema del dedo). - Pénfigo foliáceo y eritematoso. - Comienzo súbito con la aparición de unas lesiones escamocostrosas, húmedas y untuosas, cuyas escamas se desprenden fácilmente dejando erosiones muy superficiales. La visualización de ampollas en este tipo de pénfigo es extraordinariamente rara ya que éstas son muy frágiles y se rompen con facilidad. Las lesiones predominan en las áreas seborreicas, esto es, el cuero cabelludo y la zona central de la cara, el pecho y la espalda, pudiendo sufrir una generalización progresiva hasta constituir una verdadera eritrodermia exfoliativa. No se afectan las mucosas. - El signo de Nikolsky es positivo. - Pénfigo paraneoplásico: - Como pénfigo vulgar + lesiones del tipo del eritema multiforme. Ver en síndromes cutáneos paraneoplásicos. •Enfermedades ampollares subepidérmicas - Penfigoide ampolloso. - Pacientes de edad avanzada. - Ampollas grandes y tensas sobre áreas de eritema, que se mantienen intactas durante más tiempo que en los pénfigos, que acaban generalizándose sin tendencia a la simetría y con predilección por abdomen, muslos, grandes pliegues y superficie de flexión de extremidades, sin lesiones en las mucosas. Las ampollas curan sin cicatriz. - Penfigoide cicatrizal: - Las ampollas dejan cicatrices y produce importante afección de las mucosas oral y conjuntival (importantes complicaciones oculares: ectropión, úlceras y opacidades corneales que pueden ocasionar la ceguera). - Herpes gestacional: - Aparece durante el embarazo o el puerperio. - Muy pruriginoso y aparece sobre todo en el abdomen, y más concretamente en el área periumbilical, desde donde pueden generalizarse. •Epidermólisis bullosa adquirida - Rara - Fragilidad cutánea, con vesículas y erosiones tras traumatismos mínimos o en las áreas de roce, sin que existan en la piel signos previos de inflamación, dejando cicatriz. - Curso crónico - Dermatitis IgA lineal: - La clínica es similar a otras enfermedades ampollares, pero característico que las ampollas nuevas se distribuyan alrededor de otras en fase de curación dando una imagen en "rosetón" o "collar de perlas". Las lesiones pueden quedar limitadas a las regiones perioral, genital y las extremidades, o bien extenderse a toda la piel, y las mucosas –boca, genitales y conjuntiva– se afectan con relativa frecuencia. -•Dermatitis herpetiforme - Se asocia a celiaquía. - Erupción tremendamente pruriginosa que provoca que las lesiones aparezcan muchas veces modificadas, con escoriaciones por el rascado y la rotura de las vesículas, dificultando el diagnóstico, dejando máculas residuales hipo e hiperpigmentadas secundarias a la involución de las lesiones activas. La lesión más característica son vesículas o ampollas intactas que asientan en los bordes de placas eritematoedematosas en una distribución más o menos herpetiforme, siendo también característico la agrupación bilateral y simétrica de las lesiones en los codos, las rodillas, la región lumbosacra, los hombros, las nalgas y el cuero cabelludo, con la práctica ausencia de lesiones en las mucosas. •Dermatosis reactivas Serie de reacciones cutáneas a diversas noxas. Eritema multiforme - Reacción de base inmunológica que puede ser precipitada por infecciones (VHS, Mycoplasma pneumoniae) o fármacos. La forma minor: - Fundamentalmente en niños y adultos jóvenes


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- Erupción bilateral y simétrica de rápida instauración que se distribuye por la cara y superficie de extensión de las zonas acras de las extremidades. Las lesiones iniciales son máculas eritematosas que rápidamente se convierten en placas urticariales de 1-2 cm que muestran alteraciones concéntricas en su morfología o color, dando lugar a las características lesiones denominadas "en diana" o en casos más intensos al "herpes iris de Bateman" (ampolla central que se rodea de un halo eritematoso y un anillo marginal de vesículas). Las lesiones permanecen estables durante 1-2 semanas y luego desaparecen. La afección de mucosas es poco frecuente y limitada a la mucosa oral. Las recurrencias son frecuentes. •La forma mayor o síndrome de Stevens-Johnson - Individuos de todas las edades. - El brote de lesiones va precedido de síntomas generales (fiebre, artralgias, mialgias, tos, cefalea, mal estado general, etc), que también acompañan a las lesiones, afecta a la mucosa oral, labios y puede que conjuntiva y las lesiones cutáneas son más extensas, con mayor tendencia a afectar tronco y cara y a desarrollar lesiones ampollares. Se autolimita en 3-6 semanas y no suele haber recidivas. •Dermatosis neutrofílicas Procesos de naturaleza no infecciosa bastante semejantes en sus manifestaciones clínicas, patogenia y asociaciones y que tienen en común la microscopia de sus lesiones cutáneas, caracterizada por una infiltración difusa de la dermis por polinucleares neutrófilos, sin evidencia de vasculitis primaria. - Síndrome de Sweet: - Es en numerosos casos un proceso paraneoplásico, principalmente en leucemias, pero puede asociarse también a otras enfermedades, como enteropatías inflamatorias y colagenosis, o presentarse de forma aislada. - Más frecuente en mujeres entre los 35 y 55 años de edad. - Pápulas y placas eritematosas, de bordes irregulares, en extremidades, cara y cuello, acompañadas de fiebre y neutrofilia sanguínea, pudiendo acompañarse de artritis y conjuntivitis. - Pioderma gangrenoso: - Puede asociarse a enfermedades sistémicas (enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide y procesos hematológicos malignos). - Pústulas, placas o nódulos que posteriormente se ulceran, sobre todo en las piernas, nalgas y abdomen. Una vez desarrolladas las lesiones son úlceras profundas de fondo necrótico, cuyo dato más característico es su borde sobreelevado y violáceo, rodeado por un área de eritema. Con frecuencia son dolorosas y se acompañan de malestar general y a veces fiebre y artritis. . La resolución de las lesiones deja una cicatriz atrófica. - Es constante la presencia de leucocitosis y aumento de la VSG •Infecciones cutáneas Los procesos infecciosos que afectan a la piel pueden tener un origen primario o secundario. Las infecciones cutáneas primarias se localizan originariamente en la piel, pero pueden extenderse a zonas vecinas o generalizarse. Las infecciones cutáneas secundarias son manifestaciones tardías de una infección sistémica, ya sea bacteriémica o no. En el diagnóstico es importante tanto el aspecto clínico de las lesiones como los datos microbiológicos, que pueden obtenerse mediante examen directo y cultivo de las muestras de punción-aspiración o biopsia de las lesiones. Infecciones bacterianas primarias (piodermitis) Son infecciones que se inician sobre piel previamente normal y que posteriormente pueden dar, en ocasiones, manifestaciones sistémicas. - Foliculitis: Es la infección del folículo piloso producida generalmente por S.aureus aunque también puede estar causada por otros microorganismos. Las lesiones consisten en pequeñas pápulas eritematosas a veces con una pústula central. - Forúnculo: Es una infección del folículo piloso y de la dermis circundante producida generalmente por S. aureus. Se manifiesta como un nódulo eritematoso y doloroso que acaba drenando espontáneamente material purulento hacia la superficie. Aparece en el cuello, rostro, axilas o nalgas. Cuando se infectan varios folículos pilosos se origina una placa eritematosa que se abcesifica y drena pus al exterior por varios trayectos, recibiendo el nombre de ántrax. - Impétigo: Es una infección intraepidérmica producida por Streptococcus pyogenes o S. aureus. Consiste inicialmente en una lesión vesículo-papulosa que evoluciona a pústula, dando lugar finalmente a una costra amarillenta (melicérica) y que cura sin dejar cicatriz. - Ectima: Es una infección de la piel causada generalmente por S. pyogenes. Se inicia con la formación de una vesículo-pústula que forma una costra; ésta se desprende, dando lugar a una úlcera superficial con márgenes violáceos. Se trata de una lesión parecida a la del impétigo, pero que se extiende en profundidad hasta alcanzar la dermis. En la bacteriemia por P. aeruginosa pueden producirse lesiones muy parecidas que reciben el nombre de ectima gangrenoso. - Erisipela: Infección cutánea aguda con afección de los vasos linfáticos, generalmente causada por S. pyogenes. La lesión consiste en una placa eritematosa y sobreelevada con bordes bien delimitados del tejido circundante, que se localiza en las extremidades inferiores o en la cara, donde puede afectar el puente nasal y ambos carrillos. - Celulitis: Es una inflamación supurada del tejido celular subcutáneo causada habitualmente por S. pyogenes o S. aureus. El cuadro clínico se caracteriza por una zona cutánea eritematosa y dolorosa, con bordes poco definidos, que puede extenderse con rapidez. Se acompaña de fiebre, escalofríos y adenopatías periféricas dolorosas.


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- Carbunco: Infección cutánea producida por Bacillus anthracis. Es una zoonosis que se adquiere por contacto con animales infectados (ganado vacuno y ovino). en la actualidad excepcional. La lesión cutánea consiste en una pápula indolora que se transforma en vesícula (pústula maligna), ésta se rompe y su contenido sanguinolento se convierte en una escara necrótica con bordes edematosos. Puede cursar con adenopatías regionales, fiebre y cefalea. - Eritrasma: Infección superficial crónica y localizada de la piel causada por Corynebacterium minutissimum. Se caracteriza por una mancha circunscrita de color pardo que se recubre de una escama fina. Las zonas más afectas son las axilas, ingles y espacios interdigitales. •Infecciones bacterianas secundarias -Manifestaciones cutáneas de las bacteriemias - S. aureus: pústulas, zonas de púrpura con un centro purulento o abscesos subcutáneos. - Endocarditis infecciosa estreptococos del grupo viridans y en la aguda causada por S. aureus: nódulos de Osler, que son lesiones pequeñas, rojas, petequiales o nodulares y dolorosas que aparecen en el pulpejo de los dedos de la mano o de los pies; petequias, hemorragias subungueales en "astilla" y lesiones de Janeway que son pequeñas máculas indoloras o hemorragias nodulares en palmas y plantas. - Pseudomonas aeruginosa: máculas o máculo-pápulas, vesículas y ampollas, ectima gangrenoso y celulitis gangrenosa. - Neisseria meningitidis: máculas eritematosas, petequias, púrpura y equimosis localizadas en el tronco y las extremidades. En la sepsis fulminante pueden existir lesiones necróticas hemorrágicas y gangrena periférica simétrica. - Neisseria gonorrhoeae: pústulas rodeadas por una zona de púrpura, máculas, pápulas, vesículas y ampollas. Son dolorosas y se localizan principalmente en las extremidades. - Salmonella typhi: "roséola tífica", que consiste en pápulas rosadas ligeramente elevadas, que aparecen en grupos. Se localizan en la parte inferior del tórax, abdomen y espalda. -Manifestaciones cutáneas causadas por la acción de toxinas bacterianas - Síndrome de la piel escaldada estafilocócico. Aparición de grandes ampollas y exfoliación de extensas zonas de la epidermis, que cursa con fiebre. Sobre todo en niños, es raro en adultos. Está causado por cepas de S. aureus productor de una exotoxina exfoliativa. - Síndrome del shock tóxico. Es un cuadro clínico caracterizado por la aparición de fiebre, eritrodermia generalizada con descamación de la piel de manos y pies, edema, hipotensión con fallo multiorgánico. Está causado por cepas de S. aureus productoras de exotoxina productora de este cuadro. •Otras - Enfermedad de Lyme: Está causada por una espiroqueta (B. burgdorferi) transmitida por una garrapata del género Ixodes. La lesión cutánea inicial en el lugar de la picadura de la garrapata es el eritema crónico migratorio (mácula roja que se extiende ulteriormente en forma de eritema anular con una zona más clara en el centro) y posteriormente pueden aparecer lesiones anulares secundarias múltiples, afección articular (artritis), cardíaca o nerviosa (meningitis, encefalitis, etc.). En una fase terciaria aparece una dermatitis crónica atrófica. - Fiebre botonosa mediterránea: La picadura de la garrapata que transmite a Rickettsia conorii, da lugar a una lesión característica conocida con el nombre de "mancha negra". Después de la aparición de la misma y al tercer o cuarto días del comienzo de la fiebre, se inicia una erupción cutánea, constituida inicialmente por máculas eritematosas que evolucionan a pápulas. Se distribuyen preferentemente en extremidades superiores e inferiores, incluyendo palmas y plantas; posteriormente se afectan el tronco y la cabeza. - Sífilis: Infección de transmisión sexual producida por Treponema palidum. Tras un período de incubación de 3 sem aparece el chancro duro sifilítico en el lugar de contagio, erosión redondeada con bordes de consistencia dura y de aproximadamente 1 cm, no dolorosa (el chancro blando, producido por Haemophilus ducreyi es blando y doloroso, y generalmente múltiple). Después de varias semanas regresa y se pasa a un período de latencia asintomático, apareciendo a la 8º-10º sem del contagio la sífilis secundaria, que puede durar dos o tres años, durante los cuales aparecen de forma más característica exantemas de morfología variable (maculosos, papulosos o pustulosos) pero generalmente no pruriginosos y afectando palmas y plantas, con lesiones mucosas frecuentes, pudiendo aparecer también alopecia y síntomas generales, pudiendo aparecer varios brotes, tras lo cual se entra en un nuevo período de latencia hasta llegar a la sífilis terciaria, que aparece en 1/3 de los pacientes no tratados y al cabo de 3 a 5 años, que se caracteriza por lesiones granulomatosas que asientan en la dermis y órganos internos (tubérculos y gomas). Si se deja a su evolución natural todavía puede aparecer una fase cuaternaria que afecta al aparato cardiovascular y al SNC. •Infecciones cutáneas por hongos Las micosis cutáneas suelen ser el resultado de infecciones superficiales; sin embargo, en ocasiones, son la manifestación cutánea de infecciones fúngicas sistémicas. - Las dermatofitosis o tiñas son infecciones producidas por hongos de los géneros Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton, que invaden el estrato córneo de la piel, pelo y uñas. El aspecto clínico de la lesión es variable, dependiendo de su localización, de las especies responsables y la respuesta inmune del huésped. - Otras micosis superficiales son: la pitiriasis versicolor, que es una infección que afecta exclusivamente a la capa córnea de la piel, causada por un hongo levaduriforme Malassezia furfur, y la candidiasis cutánea, causada principalmente por Candida albicans, que produce lesiones intertriginosas que a veces se generalizan, que puede afectar a la mucosa oral (muguet) que se caracteriza por placas blanquecinas que se desprenden fácilmente dejando una superficie discretamente hemorrágica.


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•Infecciones cutáneas por virus - Enfermedades exantemáticas víricas. Las lesiones cutáneas son parte de un cuadro sistémico (sarampión, varicela, etc). - Infección viral exclusiva de la piel (dermatosis víricas): Verruga vulgar (papovavirus), molluscum contagiosum (poxvirus) y herpes simple o zoster (herpesvirus). •Infestaciones cutáneas por parásitos - Miasis y larva migrans cutánea: enfermedades producidas por invasión de larvas de moscas dípteras. Las hembras pueden depositar huevos o larvas directamente en la piel, pudiendo invadir, estas últimas, posteriormente, heridas u orificios naturales. La alimentación y otras actividades de las larvas causan destrucción del tejido local con lesiones cutáneas características, dolor punzante y prurito intenso. - Piojos (pediculosis) y sarna (Sarcoptes scabiei): Los piojos habitualmente solo se manifiestan por liendres adheridas a los tallos del pelo de la cabeza o del pubis. En la sarna, la infección se puede extender y afectar grandes zonas del organismo a partir de la zona de infección original que suele localizarse en pliegues interdigitales, zonas de flexión sobre todo de muñecas, borde interno de los pies, ombligo, axilas, pezones, aréola, pene y glúteos y que provoca lesiones características (surco acariano) junto a otras por mecanismo de hipersensibilidad (vesículas perladas, pápulas, habones y otras) con prurito, que se incrementa por la noche, y el rascado puede dar lugar a infecciones secundarias. •Neoplasias cutáneas Tumores cutáneos benignos -Tumores epiteliales: Queratosis seborreica (lesiones hiperqueratósicas de tamaño y coloración variable que se localizan preferentemente en tronco y cara, que aparecen a partir de los 40 años y son muy frecuentes en los ancianos). -Tumores melanocíticos: Nevus pigmentarios (congénitos, adquiridos muy frecuentes), léntigos (pequeñas máculas hiperpigmentadas a cualquier edad, localizados en piel o mucosas, únicos o múltiples; el denominado léntigo senil, generalmente es una queratosis seborreica hiperpigmentada). -Fibromas (lesiones múltiples en cuello y axilas, filiformes; o lesión única de mayor tamaño, redondeada; fibromas periungueales típicos de la esclerosis tuberosa), queloides, adenomas sebáceos. -Angioma plano (lesiones planas de color rojo-vinoso y forma irregular, presentes desde el nacimiento o primera infancia y que pueden desaparecer con el desarrollo o persistir), angioma tuberoso (forma de fresa, tienden a involucionar en varios años), angioma cavernoso (masas tumorales grandes de consistencia blanda y coloración azulada; a veces manifestaciones sistémicas por trombosis intratumoral y CID), angioqueratomas (angiomas con importante componente hiperqueratósico; cuando aparecen de forma diseminada son típicos de la enfermedad de Fabry (déficit de alfa-galactosidasa), hemangiomas en cereza (pequeñas tumoraciones rojizas, brillantes y puntiformes que aparecen en edades medias o avanzadas sobre todo en el tronco). Imagen con fines Didácticos.- Imagen izquierda.- Presencia de un angioma plano facial (nevu vascular plano) que compromete la rama oftálmica del nervio trigémino. Imagen central.- Múltiples neurofibromas de diferentes tamaños, propio de la neurofibromatosis de tipo 1. Imagen derecha.Lipomatosis subcutánea benigna familiar.

-Lipomas: (tumores muy frecuentes que se observan como masas subcutáneas redondeadas, lobuladas, bien delimitadas y desplazable sobre planos profundos; si son múltiples se denomina lipomatosis). -Neurofibromas: forma redondeada, pedunculada o en forma de colgajo, de tamaño variable y consistencia muy blanda; coloración similar a la piel normal, aislados o en el contexto de una neurofibromatosis múltiple asociándose en este caso a manchas café con leche.


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•Tumores cutáneos malignos Tumores malignos epiteliales (carcinoma epidermoide y carcinoma basocelular): Lesiones premalignas (aquellas cuya evolución natural es hacia una neoplasia maligna). Su reconocimiento tiene gran importancia, ya que su tratamiento precoz puede evitar la aparición del tumor maligno: -Queratosis actínica (queratosis solar, queratosis senil): Es el precursor más frecuente del carcinoma epidermoide cutáneo, se debe a un efecto prolongado de la luz UV sobre la piel por lo que es más frecuente en personas de edad avanzada sometidas a fuerte exposición solar, localizándose siempre en áreas expuestas, sobre todo cara y manos, habitualmente lesiones múltiples, eritematosas o pigmentadas y cubiertas por escamas adheridas, a veces con hiperqueratosis marcada que llega a formar un cuerno cutáneo. El cuerno cutáneo también puede estar producido por procesos benignos como la queratosis seborreica o la verruga filiforme y por procesos malignos como el carcinoma epidermoide o el basocelular, por lo que es necesario biopsiar. -Queilitis actínica: Equivalente de la anterior en la semimucosa del labio inferior, provocando lesiones hiperqueratósicas y erosivas -Enfermedad de Bowen: placa única con borde eritematoso, de crecimiento muy lento y muy bien delimitada, con superficie escamosa o costrosa y pueden alcanzar grandes tamaños. -Eritroplasia de Queyrat: equivalen a la anterior en mucosas como el pene, la vulva, boca y ano. Son placas únicas rojizas lisas o ligeramente sobreelevadas y a veces ulceradas. -Leucoplaquia: lesiones blanquecinas, únicas o múltiples que aparecen en cualquier mucosa, aunque sobre todo en la oralsemimucosa labial y vulvar, de superficie plana, sobreelevada o verrucosa y que puede ulcerarse. - Xeroderma pigmentoso: enfermedad hereditaria AR debida a defectos en los mecanismos de reparación de las alteraciones producidas en el DNA por la radiación actínica que provoca intensa fotosensibilidad en zonas expuestas. (hiperpigmentaciónefélides y descamación, seguido de piel seca y atrófica con hiperpigmentación, figuración y telangiectasias, y finalmente queratosis actínicas múltiples y tumores cutáneos y oculares malignos. Siempre se acompaña de afectación ocular (conjuntivitis crónica, úlceras corneales). -Queratoacantoma: Tumoración redondeada, en rodete, de crecimiento muy rápido y que presenta en el centro un cráter, casi siempre en la cara y dorso de las manos y tiende a involucionar dejando una cicatriz de queratina, aunque algunos lo consideran una lesión premaligna. -Melanoma maligno: El melanoma maligno (MM) es un tumor originado en los melanocitos cuya incidencia ha aumentado en las últimas décadas de forma notable. •Lesiones premalignas 1. Displasia melanocítica: Sobre piel sana, nevus melanocíticos congénitos (grandes) y nevus adquiridos. Sospechar cuando una lesión pigmentada cumple lo siguiente: >0.5 cm, asimetría, irregularidad de los bordes o irregularidad en la coloración. 2. Síndrome del nevus displásico o atípico: aparición de múltiples nevus con displasia melanocítica, principalmente en el tronco. •Lesiones cutáneas por metástasis de tumores Las metástasis cutáneas de tumores primarios internos son un evento raro en dermatología y dermatopatología, apareciendo en un 0,7-9% de pacientes con cáncer. Sin embargo con el aumento en la frecuencia de neoplasias internas, los dermatólogos pueden ser los primeros en descubrir la enfermedad. Su identificación no suele ser difícil aunque a veces sí lo es la determinación del tumor primario. Tras el tratamiento, las metástasis cutáneas pueden ser el primer signo de recidiva. Existen diversos estudios acerca de la enfermedad metastásica, la mayor parte retrospectivos, con frecuencia utilizando datos postmortem, y a veces incluyen lesiones con sospecha de metástasis pero sin confirmación histológica. El tipo histopatológico más frecuente es el adenocarcinoma. En la histología, aparecen acúmulos de células en la dermis sin contacto con la epidermis suprayacente. En líneas generales la metástasis suele estar más desdiferenciada que el tumor primario. Dentro del diagnóstico diferencial siempre se deben considerar los tumores anexiales. Cualquier tumor tiene la capacidad de metastatizar a la piel. La mayoría ocurren tras el diagnóstico del tumor primario como una manifestación tardía de la enfermedad diseminada, con un intervalo superior a 5 años en un 7-12% de los casos entre el diagnóstico del primario y la metástasis. Algunas metástasis ocurren de forma coincidente al primario y unas pocas antes del diagnóstico del mismo, en estos casos, los primarios más frecuentes son pulmonares y renales en hombres y renales y ováricos en mujeres. Las metástasis cutáneas tienen un importante valor pronóstico dado que reducen sustancialmente la supervivencia. Se han informado metástasis muy tardías, hasta 10 años tras el tumor primario, siendo los primarios más frecuentes en estos casos los cánceres de mama, melanomas, carcinomas renales, vesicales, colónicos, ováricos y laríngeos. Las metástasis cutáneas pueden aparecer por extensión directa del tumor primario, frecuente en tumores mamarios, mediante extensión linfática, intravascular y por diseminación quirúrgica. Capítulo aparte merecen las manifestaciones cutáneas de ciertas enfermedades hematológicas como la leucemia cutis. La leucemia cutis (LC) se define como la infiltración de la piel por células leucémicas. Suele presentarse en el curso de una enfermedad hematológica conocida, aunque puede ser la manifestación inicial de la misma y, en ocasiones, constituir un marcador de recidiva. La LC se considera signo de mal pronóstico, ya que se estima que la mortalidad al año de su aparición oscila entre el 85% y el 88%. Las lesiones cutáneas asociadas a las leucemias se clasifican en dos grupos: 1) Lesiones inespecíficas o leucemides, que son secundarias a la disfunción medular, a las dermatosis paraneoplásicas y a las toxidermias;


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2) Lesiones específicas LC, que corresponde a la infiltración de la piel por células leucémicas. La LC se observa del 2 al 10% de todas las leucemias, con más frecuencia en la LMA (10 a 15%), sobre todo en las formas monocítica (M5) y mielomonocítica (M4). Esto se debe a que el monocito tiene una afinidad especial por la piel. En la Leucemia Mieloide Crónica (LMC) la prevalencia de infiltración cutánea es cercana al 5% y en la leucemia linfocítica crónica (LLC) es del 1%, sobre todo por linfocitos T. La Tabla 1 resume la clasificación de las leucemias. TABLA 1.- CLASIFICACIÓN DE LAS LEUCEMIAS

Podría concluir diciendo que, la LC es una entidad poco frecuente que se presenta en el curso de una enfermedad hematológica conocida, y en ocasiones es la manifestación inicial de la misma o un marcador de recidiva. En todos los casos, el diagnóstico clínico de las lesiones cutáneas, la confirmación histológica y la inmunohistoquimica adquieren un rol protagónico, ya que son esenciales para la detección de una neoplasia oculta o para trazar un plan de estudios adecuado. Se aconseja el examen del líquido cefalorraquídeo, dado que la afectación meníngea se observa hasta en el 40% de los pacientes con compromiso cutáneo. El tratamiento sistémico con quimioterapia logra la remisión de la enfermedad en médula ósea, pero debe utilizarse en conjunto con la radioterapia con baño de electrones para controlar la infiltración cutánea por células leucémicas. Asimismo, debido a la incidencia elevada de afectación del SNC, también es necesario realizar quimioterapia intratecal para asegurar la remisión completa de la enfermedad. A continuación presento un paciente con LC por infiltración leucémica cutánea. Imagen con fines Didácticos.- Varón de 75 años de edad con antecedentes de diabetes tipo 2, HA, hiperlipidemia, ulcus duodenal y portador de marcapaso. Ingresa por insuficiencia cardiaca descompensada acompañada de lesiones dérmicas difusas, caracterizadas nódulo.-eritematosas. En la analítica destacaba: anemia macrocitica y leucocitosis de 14.200 (neutrófilos: 46%). Gentiliza del Dr. Rafael A. Fernández de la Puebla. España. El estudio histopatológico de las lesiones demostró una infiltración dérmica a predominio perivascular y perianexial por células grandes con núcleos bizarros.

____________________________________________________________________________________________ Bibliografía Fitzpatrick, Eisen, Wolff: Dermatología en Medicina General, Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, Argentina, 4ª.Ed., 1997: 762-770. González P., Stengel F., Boseleh A., Riveros D. Lesiones angioides diseminadas, Arch. Argent. Dermat., 2004, 54:2931. Ribera Santasusana J.M., Ortega Aramburu J., Sierra Gil J., Sanz Alonso M.A. et ál. Leucemias agudas en Farreras P., Rozman C. Medicina Interna, 13º edición, Editorial Mosby-Doyma, Barcelona, 1995, 1693-1706). Vishalakshi V., Torsekar R.G., Shinde S. Aleukemic leukemia cutis, Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol., 2007, 73:109-111. Sevinsky L.D. Leucemia Cutis, Arch. Argent. Dermat., 1992, 42:247-266. Rodríguez García H., Juárez Navarrete L. Leucemia cutánea. Comunicación de un caso y revisión de la literatura, Dermatología Rev. Mex., 2007, 51:20-24.


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•Dermatología y Medicina Interna La piel puede aportar datos diagnósticos muy útiles en la exploración física de cualquier paciente, ya que muchas de las enfermedades internas o multisistémicas se inician o se acompañan de signos y síntomas cutáneos. Algunos procesos internos que pueden dar manifestaciones cutáneas: - Enfermedades nutricionales (malnutrición, déficit vitamínicos, déficit oligoelementos-Zn). - Enfermedades metabólicas (AA-fenilcetonuria, tirosinemia, alcaptonuria; hiperlipemias-xantomas, Fabry, gota, porfirias, lesiones DM-necrobiosis lipoídica y granuloma angular). - Enfermedades endocrinas (mixedema pretibial, hipopigmentación, hiperpigmentación). - Enfermedades hereditarias (Wiskott-Aldrich, ataxia-telangiectasia, colagenosis hereditarias, xeroderma pigmentoso, anemia de Fanconi, Síndrome Cockayne, síndrome Bloom, disqueratosis congénita, síndrome del nevus displásico, síndrome de Gardner). - Enfermedades hepatobiliares (ictericia, melanosis, cambios vasculares, inmunológicas-hepatitis, cirrosis biliar primaria). - Enfermedades gastrointestinales (poliposis, EII, malabsorción, pancreatitis, acrodermatitis enteropática, pioderma gangrenoso). - Enfermedades renales. - Enfermedades autoinmunes ((LES, Sjögren, DM, ESP, policondritis recidivante, fiebre reumática, enfermedad de Still, artritis reumatoide, síndrome de Reiter, Bechet, vasculitis-púrpura y livedo reticularis). - Neoplasias (síndromes cutáneos paraneoplásicos). - Otras: amiloidosis, sarcoidosis, mastocitosis, síndrome carcinoide, histiocitosis. A continuación se consideran, agrupadas por su morfología, las lesiones cutáneas que pueden ser indicativas de la existencia de una enfermedad interna: •Prurito sin lesiones cutáneas - Insuficiencia renal crónica. Es la causa más frecuente de prurito de origen sistémico, aunque pocas veces es el síntoma de presentación. Su prevalencia es mucho menor en enfermos no dializados, desconociéndose si está en relación con la evolución natural de la enfermedad, prolongada por este tratamiento, o con la propia diálisis. Es raro en la insuficiencia renal aguda. - Colestasis. Suele iniciarse en palmas y plantas y después generalizarse. Algunos fármacos, como los anovulatorios y la eritromicina, pueden provocar prurito por este mecanismo. - Enfermedades endocrinas como el hipo e hipertiroidismo, donde el prurito es un síntoma frecuente y suele desaparecer al normalizarse la función tiroidea con el tratamiento. Es también una manifestación del hipoparatiroidismo, diabetes y la hiperuricemia. - Enfermedades del SNC. Crisis de prurito paroxístico unilateral, con disminución de la sensibilidad en el mismo lado, en enfermos con lesiones hemisféricas contralaterales de diversa etiología. En la esclerosis múltiple puede aparecer prurito paroxístico. - Síndromes mieloproliferativos (policitemia vera sufren crisis de prurito y parestesias desencadenadas por cambios de la temperatura cutánea, por lo que son frecuentes tras el contacto con agua). - Neoplasias como los linfomas, tanto sistémicos como el linfoma cutáneo de células T. En las leucemias el prurito es raro, excepto en leucemias linfoides de larga evolución. En raros casos está claramente relacionado con neoplasias viscerales (hipernefroma). - Psicógeno. El prurito de causa psicógena, del que estos cuadros son formas extremas, plantea frecuentes problemas de diagnóstico y tratamiento, ya que el paciente no suele aceptar una intervención psiquiátrica. •Púrpura La púrpura es una extravasación hemática en la dermis, que puede ser debida a alteraciones de los componentes de la sangre (púrpuras intravasculares o hematológicas, fundamentalmente trombocitopenia), del propio vaso (púrpuras vasculares) o extravasculares, como trastornos de los tejidos de sostén del vaso. Desde el punto de vista semiológico, se distinguen petequias, máculas purpúricas menores de 2-3 mm, equimosis, lesiones maculosas purpúricas de mayor tamaño, que suelen estar relacionadas con traumatismos leves, y hematomas, lesiones hemorrágicas que se extienden al tejido celular subcutáneo, dolorosas a la presión y habitualmente causadas por traumatismos más intensos. Aunque muchas veces la púrpura se debe a procesos dermatológicos, su observación debe hacer considerar la existencia de una enfermedad sistémica. •Vasculitis - Vasculitis de pequeño vaso. Es la vasculitis cutánea más frecuente, típicamente aparecen lesiones purpúricas palpables y suelen iniciarse en las extremidades inferiores. Se relaciona con fármacos, microorganismos, neoplasias y otros fenómenos autoinmunes como las crioglobulinemias (en zonas acras y que se desencadenan por exposición al frío). En ocasiones, aparece en el contexto de complejos sintomáticos característicos, como es la púrpura de Schönlein-Henoch (más frecuente en niños y asocia glomerulonefritis, dolor articular y abdominal, con papel esencial los inmunocomplejos que contienen IgA, curso autolimitado pero puede que recurrente). - Vasculitis necrosantes de grandes vasos (panarteritis nodosa, granulomatosis de Wegener y la granulomatosis alérgica). Aparece afectación cutánea con relativa frecuencia en forma de púrpura y también nódulos, úlceras, livedo reticularis, fenómeno de Raynaud e infartos periungueales.


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•Sepsis La aparición de petequias, hemorragias subungueales en astilla, nódulos de Osler y manchas de Janeway es típica de la endocarditis infecciosa, pero ocurre también en sepsis de distinto origen. Otras manifestaciones cutáneas de la sepsis son vesiculoampollas hemorrágicas, úlceras, gangrena y las lesiones equimóticas de la púrpura fulminante. •Embolias Tromboembolias de cualquier naturaleza y causas no trombóticas (embolia grasa, émbolos por cristales de colesterol e inyección intravenosa accidental o voluntaria de productos inadecuados para esta vía). •Mecánica Las más típicas son las causadas por la maniobra de Valsalva y aparecen, sobre todo en niños, con el llanto, vómitos, tos, etc. •Telangiectasias Son dilataciones de las terminaciones vasculares que se observan como lesiones rojas, de 1-5 mm de diámetro y con forma redondeada, lineal o en araña. Lo más frecuente es que no tengan trascendencia clínica (telangiectasias esenciales), aparezcan en embarazadas o en procesos limitados a la piel, pero en ocasiones constituyen un marcador de enfermedades sistémicas. Ocurren también en personas sanas con condicionamiento hereditario, pacientes tratados con estrógenos y vasodilatadores y consumidores de alcohol, sin que existan anomalías hepáticas. Deben distinguirse de los puntos rubí, muy frecuentes en individuos de más de 3540 años. - Enfermedad de Rendu-Osler Hereditaria AD. Las telangiectasias cutáneas aparecen en la segunda o la tercera décadas de la vida y predominan en cara, labios, nariz, lengua, orejas, manos, pies y tórax. A partir de la tercera década son muy frecuentes las epistaxis y pueden producirse hemorragias gastrointestinales por telangiectasias, malformaciones arteriales y aneurismas. Estas anomalías vasculares aparecen también en hígado, pulmón, SNC y otros órganos. - Enfermedad de Degos Predomina en varones jóvenes y se caracteriza por lesiones papulosas que evolucionan hacia la necrosis, formación de escamas semejantes a la porcelana, cicatrices y telangiectasias. Se producen, además, infartos en diversos órganos, sobre todo en el tracto intestinal y el SNC, y es frecuente la muerte por hemorragias digestivas o peritonitis fulminante. - Hepatopatías: Las arañas vasculares son frecuentes en las hepatopatías, distribuyéndose en cara, cuello, extremidades superiores y parte alta del tronco. •Hiperpigmentación Hiperpigmentación difusa - Adisson. Puede ser la primera manifestación clínica. Se debe a hiperproducción de ACTH y MSH hipofisarias y consiste en un incremento de la pigmentación fisiológica, siendo más intensa en las zonas expuestas al sol, aréolas, genitales, codos, rodillas, áreas sometidas a presión o roce y cicatrices. Pueden aparecer también pigmentaciones mucosas, incremento de la pigmentación en los nevos y melanoniquia. - Cirrosis biliar primaria. La hiperpigmentación puede ser el primer síntoma. Se inicia en las zonas perioral y perioculares o en áreas expuestas, para luego generalizarse, con las características de la pigmentación addisoniana. Su asociación con prurito tiene gran valor diagnóstico. - Carotinemia. Los carotenos son un componente fisiológico de la pigmentación cutánea. Su nivel hemático se incrementa por ingesta excesiva de ciertos alimentos, como naranjas o zanahorias, administración con fines terapéuticos, errores metabólicos, diabetes, insuficiencia renal, hipotiroidismo, cirrosis hepática e hiperlipemias. Esta elevación produce una tonalidad amarillenta de la piel, que se aprecia mejor en palmas, plantas y pliegues faciales y retroauriculares. - Cuadro similar a la carotinemia por acumulación de licopenos por ingesta de grandes cantidades de tomate. Hiperpigmentaciones localizadas: - Síndrome de Albright. Es de causa desconocida y más frecuente en mujeres. Asocia pigmentaciones cutáneas similares a la mancha café con leche de la neurofibromatosis, pero que suelen ser de mayor tamaño y de bordes más irregulares, displasia fibrosa poliostótica, pubertad precoz (en niñas) y otras endocrinopatías, - Incontinencia de pigmento. Enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X que suele ser letal para los varones. Las lesiones cutáneas consisten en una erupción vesiculoampollar, con eosinofilia sanguínea, seguida por lesiones verrugosas liquenoides y, más tarde, pigmentaciones melánicas en remolinos, que desaparecen al cabo de varios años. Entre las manifestaciones asociadas se encuentran alopecia, anomalías dentarias, alteraciones de las uñas, afectación del SNC, ocular y esquelética. - Xeroderma pigmentoso. Ver tumores cutáneos. •Hipopigmentación Las hipopigmentaciones cutáneas también se dividen en difusas y localizadas. Ambas son importantes en el diagnóstico de procesos sistémicos.


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•Hipopigmentación difusa - Albinismo: fallo en la síntesis de melanina con hipopigmentación cutánea que facilita el desarrollo de tumores cutáneos malignos, e hipopigmentación ocular que causa disminución de la agudeza visual, nistagmo y fotofobia. - Fenilcetonuria hay una disminución de la síntesis de melanina debida a una inhibición competitiva de la tirosinasa por los elevados niveles de fenilalanina y sus productos de degradación, sobre todo el ácido fenilpirúvico. - Panhipopituitarismo la hipopigmentación se debe a falta de estimulación de la función melanocitaria por ACTH y MSH. Hipopigmentación localizada - Vitíligo: enfermedad frecuente de causa desconocida, aunque es frecuente que existan antecedentes familiares y que se atribuya a fenómenos autoinmunes (se asocia a enfermedades autoinmunes) o productos tóxicos por el propio organismo, que se debe a la desaparición de los melanocitos. Las lesiones suelen ser simétricas e iniciarse en regiones periorificiales, periungueales, genitales, aréolas y puntos de prominencia ósea, como codos y rodillas. La extensión que alcanzan es muy variable, pero es muy rara la despigmentación total. El cabello de las zonas afectas también se vuelve blanco (poliosis). Ulceras •Aftas orales - Las aftas orales son ulceraciones bien delimitadas, dolorosas y de tamaño muy variable, al igual que su número, localización y frecuencia de los brotes. Los brotes pueden ser desencadenados por factores traumáticos, hormonales, psíquicos y alimentos, existiendo una mayor incidencia familiar. - Más frecuentes en pacientes con enfermedades alérgicas, celiaquía, enteropatías inflamatorias, agranulocitosis, enfermedad granulomatosa crónica, infección por HIV y diversos estados carenciales (hierro, vitamina B12, ácido fólico, etc.). - En el síndrome de Behçet, es uno de los criterios mayores para el diagnóstico y en muchos casos es el primer síntoma. Lesiones similares pueden observarse en las regiones genital y anal. Otras manifestaciones dermatológicas de este síndrome son erupciones papulopustulosas, eritema nodoso, tromboflebitis subcutánea y patergia. - La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa también causan aftas orales y lesiones ulceroerosivas anales y perianales. En la enfermedad de Crohn son más frecuentes las lesiones papulosas o nodulares, que pueden fistulizarse o ulcerarse y en la colitis ulcerosa lo es el pioderma gangrenoso. •Pioderma gangrenoso (Dermatosis reactivas). Ectima gangrenosa: - Muy característico de la sepsis por Pseudomonas, aunque también puede estar producido por otros gérmenes. - Máculas eritematosas, que evolucionan a vesiculoampollas hemorrágicas, rodeadas por un halo eritematoso y que se rompen originando necrosis y ulceración. Las lesiones suelen ser múltiples y predominan en el tronco limitada a la piel. •Neuropáticas (mal perforante plantar) - Ocurre en neuropatías que alteran la sensibilidad dolorosa, sobre todo en la diabetes mellitus. - La ulceración suele ser totalmente indolora, estar rodeada de un área de hiperqueratosis y acompañarse de trastornos de la sudación. Las localizaciones más frecuentes son los talones, los dedos y las cabezas de los metatarsianos. •Vesículas y ampollas -Dermatitis herpetiforme.- Acompañada de una enteropatía superponible a la celíaca, pero de menor expresividad clínica y aumento de la incidencia de linfomas intestinales. -Síndrome de Gianotti Crosti.- Puede ser debido a primoinfección por el virus de la hepatitis B, el de Epstein-Barr, citomegalovirus y otros virus. Casi siempre aparece en niños. Es una erupción papulovesiculosa en las extremidades y la cara, con curso autolimitado en días o pocas semanas. •Síndrome de la piel escaldada estafilocócico -Causado por una toxina estafilocócica. Más frecuente en niños menores de 6 años, pero puede darse en adultos, favorecido por insuficiencia renal o inmunodeficiencia. Tras una infección estafilocócica localizada, en general en el tracto nasofaríngeo, aparece un cuadro eritrodérmico y despegamientos epiteliales con aspecto de escaldadura. •Síndrome del choque tóxico - Se debe a infecciones por estafilococos productores de toxina del síndrome del shock tóxico I, que actúa como un superantígeno. También puede ser debido a infecciones por estreptococos. Ocurre fundamentalmente tras infecciones vaginales en mujeres menstruantes que utilizan tampones. - Cursa con shock y fallo multiorgánico y entre sus manifestaciones destaca un eritema cutáneo difuso, sobre el que pueden formarse despegamientos cutáneos y que tiende a descamarse al cabo de una semana, sobre todo en partes acras. -Eritema exudativo multiforme -Necrolisis epidérmica tóxica - Erupción maculopapulosa rápidamente confluente, fiebre y malestar general, que evoluciona a una eritrodermia sobre la que se forman grandes despegamientos epidérmicos. Las mucosas suelen estar muy afectas. - Como desencadenantes se reconocen numerosos fármacos y tóxicos, EICH, infecciones víricas, linfomas, leucemias y radioterapia.


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•Acrodermatitis enteropatica - Enfermedad de herencia autosómica recesiva que se asocia a hipocinquemia por un defecto en la absorción intestinal de cinc o lo más frecuente en adultos por nutrición parenteral prolongada sin aporte de Zinc y anorexia nerviosa. - La tríada diagnóstica típica está formada por dermatitis, alopecia y diarrea. Las lesiones predominan en las áreas periorificiales y acras y consisten en placas de aspecto seco o eccematoso, sobre las que pueden aparecer vesiculoampollas. •Eritema necrolítico migratorio: Síndromes esclerodermiformes: Enfermedad injerto contra huésped - En fase aguda puede manifestarse como erupciones maculopapulosas, descamativas y ampollares, poco específicas y en ocasiones superponibles al eritema exudativo multiforme y la necrólisis epidérmica tóxica. - En la fase crónica, a partir de los 3 meses, predominan las lesiones liquenoides y esclerodermiformes, que pueden ser generalizadas o localizadas. •Síndrome tóxico por aceite adulterado - Este síndrome apareció en España en 1981, causado por la ingesta de aceite de colza desnaturalizado y sometido a procesos fraudulentos para ser utilizado en el consumo humano. - En su fase crónica, entre otros, aparecían trastornos de la pigmentación y un cuadro esclerodermiforme reversible. Síndrome mialgia-eosinofilia - Es un síndrome multisistémico que guarda muchas semejanzas con el síndrome tóxico por aceite adulterado. Apareció en forma epidémica en EE.UU. en 1989, en relación con la ingesta de suplementos de triptófano. - Las lesiones cutáneas incluyen exantemas y lesiones esclerodermiformes. •Fotosensibilidad La fotosensibilidad es un valioso dato en el diagnóstico de enfermedades sistémicas: - Trastornos metabólicos, como las porfirias - Colagenosis - Estados carenciales como la pelagra. - Genodermatosis, como el xeroderma pigmentoso (ver tumores cutáneos). - Múltiples fármacos administrados por vía tópica o general. •Lesiones psoriasiformes e hiperqueratosis - Las lesiones del síndrome de Reiter son similares a la psoriasis pustulosa. - La dermatitis seborreica intensa puede ser un marcador de la infección por HIV y se asocia también a enfermedad de Parkinson, lesiones nerviosas, alcoholismo, insuficiencia cardíaca, hipocinquemia y fenilcetonuria. - La enfermedad de Bowen es un carcinoma epidermoide intraepitelial y puede ser manifestación del arsenicismo crónico y asociarse a carcinomas viscerales. - La ictiosis adquirida es con frecuencia paraneoplásica, sobre todo por linfomas, y también se produce en la infección por HIV y en síndromes de malabsorción. - Acantosis nigricans. Ver en síndromes cutáneos paraneoplásicos. - Acroqueratosis paraneoplásica. Ver en síndromes cutáneos paaneoplásicos. •Enfermedades de las uñas asociadas a enfermedades sistémicas Pueden ser clasificadas en 5 tipos desde el punto de vista clínico: Tipo I: Alteraciones inespecíficas (onicolisis, líneas de Beau). Tipo II: Alteraciones de fuerte valor clínico (coiloniquia). Tipo III: Alteraciones que se presentan formando parte de síndromes (síndrome de las uñas amarillas, hemorragias en astilla). Tipo IV: Alteraciones específicas claves del diagnóstico (hipocratismo digital, acroqueratosis de Bazex). Tipo V: Alteraciones inducidas por fármacos (quimioterapia, tratamiento antiretroviral). •Síndromes paraneoplásicos de expresión cutánea - El término "paraneoplásico" se refiere al hecho de que el síndrome está desencadenado por la neoplasma y por tanto, aparecido después de éste. - Para definir una enfermedad cutánea como paraneoplásica se necesitan dos criterios: a) la aparición simultánea o muy próxima de la enfermedad cutánea y del tumor y b) el curso evolutivo paralelo, es decir, la desaparición de las lesiones cutáneas tras el tratamiento del tumor y la reaparición de las mismas con la recidiva de la neoplasia. - Aunque la enfermedad cutánea es secundaria a la neoplasia, con mucha frecuencia, precede a las primeras manifestaciones del tumor con el que está relacionada. - Algunos de estos procesos cutáneos aparecen prácticamente siempre asociados a alguna neoplasia maligna, por lo que es precisa una búsqueda exhaustiva del tumor, si éste no ha dado manifestaciones, pero otros pueden presentarse también con procesos benignos o sin ninguna asociación.


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Introducción

- Los mecanismos patogénicos de los procesos paraneoplásicos son variables y, en la mayoría de los casos, desconocidos. Se postula la reacción alérgica frente a antígenos tumorales o la acción de mediadores u hormonas producidos por el tumor. •Acantosis nigricans - Existen varias formas según la etiopatogenia: Benigna familiar de herencia autosómica dominante, Asociada a insulinorresistencia u obesidad, Inducida por medicamentos (glucocorticoides, estrógenos y ácido nicotínico) y la Acantosis nigricans maligna (asociada a neoplasia). - Placas simétricas de piel engrosada, hiperpigmentada, aterciopeladas, que se localizan en las flexuras, fundamentalmente en las axilares, laterales del cuello, pliegues submamarios y, en ocasiones, en zonas de roce, como nudillos, codos y rodillas y en las mucosas oral, conjuntival, perianal y genital. - La aparición brusca y tardía de las lesiones, prurito intenso, formas muy extensas y afección de las mucosa son datos a favor de la maligna. - En la mayoría de los casos malignos el tumor asociado es una neoplasia intraabdominal, casi siempre un adenocarcinoma gástrico •Ictiosis adquirida - Aparece después de los 20 años y puede deberse a fármacos, enfermedades como el hipotiroidismo, sarcoidosis, pelagra o hipovitaminosis B y neoplasias sobre todo hematológicas y con menor frecuencia sólidas. - Erupción cutánea difusa y generalizada que se caracteriza por la aparición de escamas romboidales, hiperqueratosis palmoplantar y alopecia •Acroqueratosis o síndrome de Bazex - Placas hiperqueratósicas en zonas acras (manos, pies, cara y orejas). En las manos, las lesiones se inician alrededor de la uña, provocando secundariamente diversos grados de distrofia ungueal. En las palmas se afectan sobre todo las regiones tenar e hipotenar. En los pies la localización más frecuente ocurre en los talones, en los que se originan profundas grietas. En la cara las lesiones tienen aspecto psoriasiforme. En los casos de larga evolución las lesiones pueden extenderse al tronco y a las raíces de los miembros. - La neoplasia asociada a estas lesiones suele ser un carcinoma escamoso de vías digestivas o respiratorias altas. •Eritema gyratum repens - Rara forma de eritema anular constituido por bandas eritematosas de distribución anular, policíclicas y serpiginosas que recuerdan al veteado de la madera. El avance de los anillos es muy rápido (varios mm al día), por lo que su aspecto varía de un día a otro. El borde externo de crecimiento del anillo es eritemato-edematoso, mientras el interno es descamativo. Las lesiones se localizan preferentemente en el tronco y en las raíces de los miembros. - Significación paraneoplásica muy alta, sobre todo relacionado con carcinoma bronquial o bien con cáncer urogenitales, de esófago y de mama. •Eritema necrolítico migratorio - Placas eritematosas en las que se forman ampollas centrales, que al romperse forman necrosis, costras y cicatrización con pigmentación. Se localizan fundamentalmente en la mitad inferior del abdomen, las nalgas, el periné o las raíces de las extremidades inferiores. La placa crece de forma anular y serpiginosa, pudiendo confluir con otras lesiones cercanas. Se acompañan de glositis y queilitis angular. - En la mayoría de las ocasiones se asocia a hiperglucagonemia secundaria a un tumor pancreático de células alfa (glucagonoma) y solo excepcionalmente no se asocia a ninguna neoplasia. •Hipertricosis lanuginosa - Crecimiento rápido de pelo fino, semejante al lanugo fetal, que en pocas semanas puede alcanzar 10-15 cm de longitud. Suele iniciarse en la cara y afectar posteriormente a toda la superficie cutánea donde existan folículos pilosebáceos. - Asociación con neoplasia maligna muy alta (cáncer de pulmón y colon), aunque hay formas iatrogénicas (diazóxido, minoxidil) y hereditarias (autosómica dominante). Pénfigo paraneoplásico. - Lesiones de tipo del eritema multiforme (diferencia fundamental con pénfigo vulgar) con formación de ampollas en el tronco y las extremidades, incluyendo palmas y plantas y lesiones en las mucosas. - Asociación con neoplasias hematológicas malignas. •Síndrome de Sweet - Asociado ocasionalmente con procesos hematológicos malignos y en menos ocasiones a tumores sólidos. Ver en dermatosis reactivas.


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•Dermatomiositis - Lesiones cutáneas características (eritema en heliotropo periocular, eritema periungueal, pápulas de Gottron, poiquilodermia en el cuello y lesiones psoriasiformes en los codos y las rodillas) y afección muscular. El comienzo suele ser más agudo y las lesiones cutáneas más intensas que el que no se asocia a neoplasma. - Se asocia a malignidad proporción muy variable. Neoplasias de cualquier localización, si bien las de ovario, pulmón, mama y aparato digestivo son las más frecuentes. •Pioderma gangrenoso - Ulceras de crecimiento rápido, sobre todo. Pústulas, placas o nódulos que posteriormente se ulceran, sobre todo en las piernas, nalgas y abdomen. Una vez desarrolladas las lesiones son úlceras profundas de fondo necrótico, cuyo dato más característico es su borde sobreelevado y violáceo, rodeado por un área de eritema. Con frecuencia son dolorosas y se acompañan de malestar general y a veces fiebre y artritis. La resolución de las lesiones deja una cicatriz atrófica. Sospechar paraneoplásico sobre todo en formas atípicas, ampollosas, localizadas fuera de los miembros inferiores. - En ocasiones asociado a neoplasias hematológicas malignas. •Queratosis seborreica eruptiva (Leser Trélat) - Aparición brusca de numerosas queratosis seborreicas, con frecuencia acompañadas de prurito (signo de Leser-Trélat). - Debe hacer descartar la existencia de una neoplasia intraabdominal. •Eritema anular centrífugo - Eritema anular con poco o ningún relieve sobre la piel circundante, que se extienden durante semanas o meses y luego desaparece sin dejar secuelas. El curso suele ser prolongado y en brotes. - Casi siempre es un hallazgo aislado, en ocasiones asociado a neoplasias como cáncer de pulmón y neoplasias hematológicas. •Síndrome de las uñas amarillas - Raro. Caracterizado por sinusitis, derrame pleural, bronquiectasias, linfedema y uñas amarillas. Que pueden aparecer en diferentes tiempos, pudiendo aparecer desde el nacimiento hasta la época adulta. - Puede deberse a un trastorno congénito de los linfáticos y se ha descrito asociado a enfermedades autoinmunes, infecciosas y neoplasias malignas de mama, laringe, pulmón, endometrio y otros tumores sólidos, así neoplasias hematológicas. Exámenes de laboratorio: Frente a un paciente dermatológico es fundamental realizar una cuidadosa historia clínica y un examen semiológico completo coronado con una solicitud de exámenes de laboratorio. •Biopsia de piel: La histología de una lesión establece, confirma o refuta el diagnóstico clínico en la mayoría de los casos. La biopsia ha de planificarse con detalle: las lesiones recientes aportan más información, pues la infección secundaria o la escoriación pueden enmascarar los cambios subyacentes. Para la biopsia debe seleccionarse una lesión representativa, prestando atención a la anatomía local, a la curación y a la posible formación de cicatrices. Aunque la biopsia con sacabocados puede ser adecuada en algunos procesos, es preferible la biopsia de elipse de piel, que incluye piel normal o sana y patológica. El tamaño y la profundidad de la biopsia dependen de la naturaleza de la lesión y de las pruebas complementarias requeridas. El tejido se debe enviar en fresco para su cultivo o tinción por inmunofluorescencia directa, o bien fijarlo en formalina para realizar una histología de rutina. Se deben solicitar tinciones especiales, como por ejemplo, para hongos. •Muestra para la investigación microbiológica: Para este fin se pueden obtener muestras adecuadas usando un escobillón sobre las lesiones exudativas o con pus; el exudado de las ampollas pueden aspirarse para el cultivo con una simple jeringuilla, este material se deberá estudiar con microscopia para descartar infecciones bacterianas o virales. La interpretación de los resultados requiere de cierto conocimiento de los organismos comensales que habitan normalmente la piel de aquellos patógenos u oportunistas. Puede ser necesario obtener sistemáticamente muestras de sangre para cultivo, la determinación de los títulos de ASTO, la realización de pruebas de absorción de anticuerpos fluorescentes antitreponema (FTA-abs), las muestras apareadas para títulos virales o la serología de otras infecciones, tales como la hepatitis (ELISA), infección por VIH (ELISA-Western block), mononucleosis infecciosa (test de Paull- Bunnel), etc. Cuando se sospecha de infecciones por hongos, éstos se suelen encontrar en la queratina de los recortes de uñas, en el pelo y en las muestras de raspado de la piel: la piel se debe raspar firmemente, con una hoja de bisturí aplicada en ángulo de 45 grados sobre la superficie de la piel. Las raspaduras se recogen en un papel plegado o en un portaobjetos. El examen con lámpara de Wood puede ser útil para el diagnóstico y para identificar la zona en la cual se deben realizar el raspado o la biopsia.


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La microscopia directa revela las hifas y las esporas de los hongos (imagen 2), y el cultivo permite identificar las especies de dermatofitos. La sarna puede confirmarse buscando los ácaros adultos en las raspaduras de la piel (imagen 3). Pruebas de punción Imagen con fines Didácticos: Biopsia de piel. Imagen izquierda: Presencia de hifas de hongos. Las lesiones superficiales de la piel cuya sospecha sean de naturaleza micótica, el simple raspado y su observación al microscopio proporcionan generalmente iguales resultados que el de la biopsia. Imagen derecha: Presencia de un solo ácaro (sarcoptes scabiei, variedad hominis). Pruebas de IgE y RAST •Pruebas Inmunoquímicas: Con métodos inmunoserológicos pueden detectarse anticuerpos antinucleares (ANA) (imagen ), antiDNA nativo (DNAn), determinación de fracciones del complemento (C3, C4), complejos inmunes circulantes, o la presencia de autoanticuerpos. Por ejemplo, frente a una sospecha de un lupus eritematosos sistémico, es pertinente solicitar no sólo ANA, DNAn, C3 y C4, sino también anticuerpos con mayor especificidad como son el anti-Sm, anti-Ro/SSA y anti-La/SSB. Otros como los anticentrómeros, útiles para el diagnóstico de la esclerosis sistémica. Todos estos marcadores serológicos se realizan actualmente en nuestro país.

Imágenes con fines Didácticos: Imagen superior izquierda. Inmunofluorescencia directa. Autoanticuerpos antinucleares (ANA) en el lupus demostrado mediante el empleo de células HEP2. Imagen superior derecha. Inmunofluorescencia directa. Autoanticuerpos anticentrómeros. X 500. Imagen inferior izquierda. Inmunofluorescencia directa de piel sana. Prueba de la “banda lúpica”. Obsérvese depósitos de complemento e inmunoglobulinas en la piel, en la unión dermoepidérmica, mostrada como una banda continua de IgM (flecha) de color verde mediante inmunofluorescencia directa. Esta prueba se debe realizar en piel sana y expuesta a la luz solar. La piel enferma (eventualmente la sana también) puede ser sometida a pruebas directas de inmunofluorescencia (por ej. en el lupus), ya que ésta muestra depósitos lineales a lo largo de la unión dermoepidérmica de inmunoglobulinas y componentes del complemento (imagen adjunta). Esto constituye la prueba de la “banda lúpica” y es razonablemente específica para el lupus con tal de que la biopsia se tome de piel no afectada clínicamente. Curiosamente, puede haber correlación entre esto y la nefritis, lo que proporcionaría más pruebas sobre la naturaleza ubicua del depósito de inmunocomplejos. Todas estas pruebas se utilizan frecuentemente tanto en lesiones cutáneas primarias como en las manifestaciones cutáneas de enfermedades sistémicas, y para monitorear el tratamiento farmacológico de las mismas.


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Acné Rosácea Imagenes 1 y 2.- Acné Rosácea. Rinofima.Paciente de 54 años de edad que “no recuerda” desde cuando presenta deformidad de la nariz. Adviértase signos de enfermedad antigua con edema e hiperplasia de los tejidos de la nariz y mejillas. Imagen 2.- Pápulas, pústulas y telangiectasias sobre una nariz con agradamiento bulboso e irregular. Se biopsia lesión. Imagen 3, lesión de parecidas características a nivel de la nariz. Paciente 3 es gentileza del Dr. Jose Eduardo Hidalgo.

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2 Imagen con fines Didácticos: Infiltrado perivascular y perifolicular de linfocitos y células plasmáticas. Algo de hiperplasia de las glándulas sebáceas. En el folículo piloso puede verse algunos ácaros del género Demódex (H & E.).

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INFORMACION BASICA: Acné Rosácea. El acné rosácea es una dermatosis inflamatoria crónica, que se caracteriza por la aparición de eritema, pápulas, pústulas, nódulos, en algunos casos telangiectasias, hipertrofia de las glándulas sebáceas y fimas, afectando a la parte media de la cara y muchas veces con compromiso ocular, que puede producir blefaritis, conjuntivitis, queratitis, iritis y epiescleritis. Ocasiona alteración estética notable de la cara, lo que afecta intensamente la vida de relación social de los que la padecen, con sus consiguientes repercusiones psíquicas. Asimismo, hemos observado que, en los casos de inicio juvenil, se ha precedido de una fotodermatitis que

permanece una vez establecida la rosácea. En esta dermatosis, de patogenia no aclarada y en la que incluso se está describiendo componentes inmunológicos en su génesis, su histopatología traduce sufrimiento tisular, por la fragmentación del colágeno y el intenso infiltrado inflamatorio linfohistiocitario que muestra. Aunque la rosácea puede manifestarse por primera vez ya en la adolescencia, lo más frecuente es que se inicie entre los 40 y los 50 años. Aunque la enfermedad afecta en igual proporción a hombres y mujeres, la experiencia ha demostrado que ellas consultan más al médico porque están más preocupadas por su aspecto. Sin embargo, la enfermedad suele ser más leve en el sexo femenino y el rinofima, es decir, el síntoma estigmático más evidente de la rosácea, es casi exclusivo de los varones. La rosácea se ha observado con mayor frecuencia en pacientes de piel clara, sobre todo en los tipos célticos de Europa septentrional, por lo que se la conoce popularmente como ‘la maldición de los celtas’. Por lo general, la rosácea tiene un largo periodo de evolución. Inicialmente, puede manifestarse como una tendencia a ruborizarse con facilidad y un sutil enrojecimiento del rostro, estado que podría ser descrito como fase de pre rosácea. En el caso de la rosácea, no existe un resultado de laboratorio uniformemente anormal, por lo que los análisis de sangre no son necesarios para el diagnóstico. Por lo general, las pústulas son estériles; por lo tanto, se puede descartar los cultivos bacterianos. Si hay presencia de descamación, deberá excluirse una infección micótica. La afectación ocular es frecuente y requiere un examen oftalmológico. A pesar de su alta incidencia, se carece de una nosología bien establecida de la rosácea. Según el Comité de Expertos de la Sociedad Nacional para la Rosácea, acerca de la clasificación y la estadificación de la rosácea, la presencia de una o más de las siguientes características indica la presencia de rosácea: -Rubefacción (eritema transitorio). -Eritema no transitorio. -Pápulas y pústulas. –Telangiectasias. Estos signos pueden presentarse con intensidad y aspectos muy distintos.

Bibliografía Plewig G.: Rosácea, en Fitzpatrick, Eisen, Wolff: Dermatología en Medicina General, Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, Argentina, 4ª.Ed., 1997: 762-770. Kaminsky A.: Rosácea y dermatitis perioral en Piquero-Martín Acné, manejo racional, Editorial Corpográfica, Caracas, Venezuela. 3ª. Ed ., 2000: pág.161-168.


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Acrodermatitis Enteropatica

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Imágenes 1 y 2.- Acrodermatitis enteropatica (Deficiencia de zinc).- Paciente de 16 meses de edad que presenta placas eccematosas con signos de inflamación perilesional, ubicándose a nivel acral. Estas han evolucionado en cuestión de 2 semanas.

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Imagen 3.- Acrodermatitis enteropatica (Deficiencia de zinc).- Placas bien delimitadas de aspecto psoriaciformes y eccematosas, a nivel de ambas manos, rodillas y pies, se presentan algo erosionadas y costrosas. Imagen 4.- Acrodermatitis enteropatica (Deficiencia de zinc). Histopatologia. Hiperqueratosis con paraqueratosis, vacuolizacion de queratinocitos en la porción superior del estrato espinoso y hendiduras intraepidérmicas (H&E). INFORMACION BASICA: Acrodermatitis Enteropática (AE).- Es una rara enfermedad congénita, que se transmite de forma autosómica recesiva (locus génico: 8q24.3) ocasionada por la incapacidad de absorber una cantidad suficiente de zinc de la dieta, secundaria al déficit de una proteína transportadora del zinc en la mucosa intestinal que está presente en la leche materna. Esta enfermedad era usualmente mortal en la lactancia y en la infancia temprana. En la actualidad es curada con la administración de sales de zinc. El síndrome clínico se caracteriza por una tríada: dermatitis periorificial y acral, alopecía y diarrea. La distribución de la erupción en cara, manos, pies y zona anogenital se ha convertido en un marcador casi patognomónico de la forma congénita (AE) como en las deficiencias secundarias. El déficit adquirido de zinc, ya sea por aporte insuficiente en la dieta, malaabsorción intestinal o iatrogénico en pacientes con nutrición parenteral, se presenta con un cuadro clínico similar. Los síntomas se inician al cabo de 4 a 6 semanas después del destete o incluso antes si el niño recibe lactancia artificial. Las lesiones cutáneas son vesículoampollosas exudativas, se erosionan y al secarse forman costras localizadas en zonas periorificiales de la cara y periné, rodillas, codos y manos donde pueden adoptar un aspecto psoriasiforme (imágenes 1, 2 y 3). Es frecuente la sobreinfección bacteriana y por C. albicans. La alopecia es difusa y pueden afectarse las cejas y las pestañas. La diarrea es el signo más variable pudiendo ser severa y cursar con trastornos hidroelectrolíticos o estar ausente. Puede existir glositis, cambio de coloración del pelo, retraso del crecimiento, fotofobia, irritabilidad y mal cicatrización de las heridas. La biopsia cutánea es diagnostica (imagen 4).

Bibliografía Fitzpatrick, Eisen, Wolff: Dermatología en Medicina General, Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, Argentina, 4ª.Ed., 1997: 762-770.


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Acantosis Nigricans Paraneoplásica

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Imagen 1.- Acantosis pigmentaria diseminada paraneoplásica. Cáncer de Estomago.- Paciente de 66 años de edad que consultó por pérdida de peso progresiva, dispepsia gástrica y cambios de color y tersura de la piel. A la exploración se encontró piel hiperpigmentada difusamente, en ciertas partes placas con diminutas pápulas. El estudio radiológico del tracto digestivo evidenció masa tumoral. El estudio de la biopsia de dicho tumor evidenció adenocarcinoma gástrico .Imagen 2.- Acantosis pigmentaria diseminada paraneoplásica. Cáncer de Estomago Piel áspera, reseca, hiperpigmentada y con ciertas excrecencias polipoides, así como tenues pápulas que le brindan un aspecto sucio y paquidermiforme. Por lo general esta entidad puede preceder o seguir al diagnóstico del cáncer, pero en la mayoría de los casos se diagnostica de forma simultánea, como ocurrió en esta paciente. Imagen 3.- Acantosis pigmentaria diseminada paraneoplásica. Cáncer de Estomago Ulcera enorme sobre una masa polipoide fungiforme (flecha). Imagen 4.- Acantosis pigmentaria diseminada paraneoplásica. Cáncer de Estomago. Histopatologia de la piel. Obsérvese la hiperqueratosis, papilomatosis y acantosis marcada.


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Acantosis Nigricans Paraneoplasica

Comentarios del Autor: Presento el caso clínico de una paciente mujer de 66 años de edad con hiperpigmentación cutánea difusa con mayor intensidad a nivel de los pliegues cutáneos. Estas lesiones eran de aspecto aterciopelado, rugoso, sucio y desagradable sobre una piel áspera y reseca. Se quejaba de ser pruriginosas. Se diagnosticó de acantosis nigricans clínicamente certificándose tras biopsia de piel. Tras la ineficacia del tratamiento inicial con corticoides tópicos y antihistamínicos orales, por su edad, pérdida de peso rápida, progresiva y la sintomatología gástrica se sospecho de afección cutánea paraneoplásica, se programo para transito esofagogastroduodenal poniendo de manifestó una lesión en el estomago muy sugestiva de una neoplasia. Con este hallazgo se realizó una endoscopia digestiva oral con toma de muestras para biopsia revelando la presencia de un adenocarcinoma gástrico infiltrante. INFORMACIÓN BÁSICA. Acantosis Nigricans Maligna (ANM). Esta condición ocurre en 2 de cada 12.000 pacientes con cáncer. Su aparición en la edad adulta de forma aguda, con afección cutánea extensa y participación de mucosas, prurito intenso e hiperqueratosis palmoplantar debe hacernos pensar en la forma maligna de esta entidad. El tipo de tumor asociado en la mayoría de los casos es un adenocarcinoma, en el 94% de localización abdominal, especialmente gástrico (69%). Los carcinomas son de alto grado de malignidad, y la supervivencia media es menor a un año en ausencia de tratamiento. Puede asociarse con otros signos paraneoplásicos cutáneos, como el signo de Leser-Trélat y la hiperqueratosis palmoplantar, lo que empeora aún más el pronóstico por la alta agresividad tumoral. La tabla 2, resume los tipos de AN. Tabla 1.- SINDROMES ASOCIADOS CON LA AN

La acantosis nigricans descrita simultáneamente por Pollitzer y Janovsky en 1890, es una erupción simétrica con hiperpigmentación y engrosamiento difuso aterciopelado de la piel que puede aparecer en cualquier área cutánea, pero que afecta principalmente a la axila, la nuca, el cuello, las zonas inguinales, las caras antecubitales y poplíteas y la región umbilical. El examen histológico muestra papilomatosis e hiperqueratosis, y la epidermis se dispone en pliegues irregulares que muestran grados variables de acantosis. Hay que distinguir una forma maligna, paraneoplásica, y una forma benigna con 4 variantes: hereditaria, asociada a endocrinopatía, medicamentosa y formando parte de síndromes complejos. La seudoacantosis nigricans se desarrolla en sujetos muy obesos y morenos, suele ser poco intensa, no afecta las mucosas y cede lentamente si el individuo adelgaza. La ANM, entidad que nos ocupa, es un síndrome poco frecuente (2 de 12.000 casos de cáncer en un estudio de 10 años), su inicio es repentino y de rápida diseminación. Las lesiones son más extensas y sintomáticas y se localizan en áreas atípicas. No tiene predilección por ninguna raza, al contrario que en la acantosis nigricans benigna, que afecta principalmente a los individuos de piel oscura. El mecanismo por el que se desarrolla no está dilucidado, pero se postula que podrían estar implicados productos tumorales, que actuarían como factores de crecimiento epidérmico, y factores líticos de la matriz extracelular, que favorecerían su extensión. El factor de crecimiento transformante alfa (TGF*), estructuralmente relacionado con el factor de crecimiento epidérmico (EGF), se ha sugerido como una posible causa de ANM. El diagnóstico coincide con el descubrimiento del cáncer en el 61% de los casos, le precede en un 17%, y aparece posteriormente en un 22%9. Se han descrito casos en que las lesiones cutáneas han precedido a la detección de la neoplasia desde 2 meses hasta 4 años10. La neoplasia asociada a ANM se localiza con más frecuencia en órganos intraabdominales (94%).

Acantosis Nigricans Paraneoplásica El cáncer de estómago (61-69%), seguido por el pancreático y el pulmonar, son los que se han descrito más asociados a ANM; en cuanto al subtipo histológico, los adenocarcinomas son los más relacionados (hasta el punto que, en 1972, Curth publica que si se encuentra un cáncer no adenocarcinomatoso en el estudio de ANM, se debería buscar otra neoplasia oculta que sí lo fuese). Se ha implicado a la infección por Helicobacter pylori en la patogenia del adenocarcinoma gástrico, tanto en relación con el subtipo histológico como con la localización del tumor, pero los datos publicados son contradictorios. También se han comunicado casos relacionados con carcinomas de células escamosas, linfomas, sarcomas, pinealoma maligno, schwanoma, leucemia, melanoma y cáncer de tiroides.


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Acantosis Nigricans Paraneoplásica

Tabla 2.-

La ANM puede coexistir también con otras entidades mucocutáneas que indican una malignidad oculta, como el signo de LeserTrélat (queratosis seborreica múltiple de aparición aguda), la papilomatosis cutánea florida y la hiperqueratosis palmoplantar, esta última entidad no presente en nuestro caso. La hiperqueratosis palmoplantar se considera como ANM de localización palmoplantar y se han descrito sólo unos 80 casos en la literatura médica14. Se relaciona principalmente con cáncer de pulmón y gástrico, asociada o no con acantosis nigricans. La hiperqueratosis palmoplantar sola aparece predominantemente relacionada con cáncer pulmonar (en el 53% de los casos), mientras que si se describe junto con acantosis nigricans suele estar asociada al cáncer gástrico (el 35%) y, en segundo lugar, a cáncer de pulmón (el 11%). La supervivencia media de los pacientes con ANM después del diagnóstico es de menos de 2 años, y menor de uno en ausencia de tratamiento sobre la tumoración, lo que indica la extensión y la agresividad de la enfermedad neoplásica una vez que se detectan estas lesiones cutáneas. El tratamiento principal de la ANM es la exéresis de la neoplasia. También se han probado queratinolíticos, retinoides y ciproheptadina, que ha sido usada porque inhibe la liberación de productos tumorales. En conclusión, nuestro caso demuestra la asociación de cáncer gástrico y compromiso de la piel como manifestación de una neoplasia visceral. Ante la aparición brusca de este tipo de lesiones cutáneas, debemos investigar la presencia de una enfermedad neoplásica subyacente, por lo general oculta porque presentan una gran agresividad tumoral.


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Acantosis Nigricans Familiar

Imágenes secuenciales.- Acantosis Nigricans Benigna Familiar.- Paciente de 11 años de edad, con hiperpigmentación cutánea desde el nacimiento que ha ido progresando en intensidad y distribución, hasta hacerse difusa en todo el cuerpo, más marcada a nivel de grandes pliegues. Adviértase piel de aspecto paquidermiforme, aterciopelada, que le brinda un aspecto sucio y desagradable. Es notable el puente nasal ancho, hipertelorismo y ojos grandes; lesiones eccematosas en ambos orificios nasales. La radiografía AP de cráneo pone en evidencia huellas digitales del cerebro por probable craneosinostosis que hace que el cerebro en crecimiento se presione sobre la tabla interna en cráneo (imágenes lacunares). Enfermedad dental (dientes apiñados). (Gentileza del Dr. Ramón Vargas Vera). INFORMACIÓN BÁSICA.- Acantosis Nigricans Benigna Familiar (ANBF).- Esta enfermedad se caracteriza por estar presente al nacimiento y progresar en la infancia temprana, siendo los cambios cutáneos más prominentes en la pubertad para posteriormente estabilizarse o disminuir. Las lesiones suelen estar localizadas en los pliegues, aunque en algunos casos probablemente debido al inicio precoz y consiguientemente al mayor tiempo de evolución, alcanzan una inusual extensión e intensidad, como el caso que presento. La presencia de prurito es infrecuente. Se transmite de modo autosómico dominante con penetrancia variable. Normalmente no está asociada con ninguna anormalidad endocrina o congénita. Imágenes con fines Didácticos.Hallazgos histopatológicos en detalles de la AC. Aunque no lo pude constatar en todos los casos pertenecientes a esta familia, parece que la herencia en este caso es autosómica dominante como se describe habitualmente. La ANBF está incluida en las clasificaciones habituales de la enfermedad, aunque se han descrito muy pocos casos quizás debido a la ausencia o mínima sintomatología asociada y al carácter hereditario que hace que los pacientes no lo consideren un trastorno relevante y no sea por ello motivo de consulta. Aunque generalmente no se asocia a alteraciones sistémicas es importante realizar una exploración física y anamnesis adecuadas, así como, si se considera, descartar la presencia de hiperandrogenismo y resistencia a la insulina. La asociación con hipocondroplasia ha sido descrita. Dado el fenotipo característico de la ANBF, la exploración física general bastara para orientar la necesidad solicitar pruebas complementarias.

Bibliografía Fitzpatrick, Eisen, Wolff: Dermatología en Medicina General, Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, Argentina, 4ª.Ed., 1997: 762-770. Dres. Pilar Álvarez, María E. Pais, Marisa Hernández, Andrea Soliani y Rita García Díaz. Acrodermatitis enteropática. Arch. argent. pediatr. v.105 n.6 Buenos Aires nov./dic. 2007. Pollitzer S. Acantosis nigricans. En: Unna PG, Morris M, Besnier E, et al, editors. International atlas of rare skin diseases. London: Lewis; 1890. p. 1-3. Janovsky V. Acanthosis nigricans. En: Unna PG, Morris M, Besnier E, et al, editors. International atlas of rare skin diseases. London: Lewis, 1890. p. 4-5. Armijo M, Camacho F. Tratado de dermatología. Cap. 27. 1. Madrid: Biblioteca Aula Médica; 1998. p. 537


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Acropatía Ulceromutilante

Imagen 1.- Acropatía úlcero-mutilante variedad BureauBarriere. Paciente de 33 años de edad, alcohólico crónico desde los 20 años, con antecedentes de pérdida de ambos dedos gordos de manera progresiva pero espontánea hace 8 años. Negaba antecedentes familiares de iguales manifestaciones. Ingresa actualmente 1 3 2 por lesión úlceronecrótica localizada en el segundo dedo del pie derecho imagen 2. Refiere que su enfermedad comenzó con una pequeña úlcera que fue aumentando de diámetro ubicada en la base de ambos dedos gordos, las mismas que eran indoloras o anestésicas (típico mal perforante plantar), y que evolucionaron a la mutilación. A la exploración semiológica se encontró abolición completa de los reflejos sobre todo aquiliano, así como disminución significativa de la sensibilidad térmica y dolorosa en ambos pies con disposición en calcetín. Imágenes 2 y 3.- Acropatía úlcero-mutilante variedad Bureau-Barriere. Radiología simple de los pies. Radiológicamente se evidenció ausencia de ambas falanges terminales de ambos dedos gordos, y signos degenerativos en los otros dedos, sobre todo en segundo del pie derecho; edema de partes blandas a la altura de los metatarsianos. Signos de lesiones osteolíticas de las falanges terminales del primer y sobre todo del segundo dedo del pie derecho. Lesión ulcerosa en el segundo dedo del pie derecho. Las imágenes radiológicas son más evidentes que la simple observación del pie afectado. INFORMACIÓN BÁSICA: Acropatía úlcero-mutilante variedad Bureau-Barriere. Dentro de las artropatías neurogénicas, las lesiones se deben en estos casos a la pérdida de la sensibilidad propioceptiva y dolorosa. En tales circunstancias las articulaciones carecen de los mecanismos normales de protección entre los esfuerzos o sobrecargas habituales y los traumatismos. La alteración neurológica provoca también, en muchos casos, daño de la mecánica articular que contribuye a la producción de lesiones destructivas al faltar la sensibilidad. El prototipo de artropatía neurogénica es la articulación de Charcot (véase el Capitulo: Diabetes: Complicaciones Crónicas). La acropatía ulceromutilante familiar de Thévernard o la forma esporádica, adquirida no familiar de Bureau-Barriere, denominada también neuropatía radicular sensitiva hereditaria (Denny Brown), síndrome de Denny-Brown, de causa desconocida y presentación en adultos algo mayores, y que se caracteriza por la existencia de mal perforante plantar, lesiones osteoarticulares en ambos pies, en los que predomina la osteolisis (dando lugar al pie cuboideo), alteraciones vasomotoras, desaparición de la sensibilidad térmica y dolorosa con distribución en calcetín y, eventualmente en guante, arreflexia aquílea. En los casos de Thévernard puede existir, a nivel de los dedos, panadizo analgésico de Morvan. Se ha comprobado la desaparición de las células en los ganglios raquídeos y depósito de amiloide. La variedad de Bureau-Barriere se observa en alcoholistas (como el caso que presento), desnutridos o como manifestación paraneoplásica. El síndrome de Bureau-Barriere es una enfermedad infrecuente, con pocos casos descritos en la literatura médica, casi exclusiva de pacientes varones en la 4ª-5ª década de vida. Los rasgos comunes son: todos ellos tienen condiciones socioeconómicas desfavorables, presentan abuso del alcohol y típicamente no son diabéticos. Diagnostico.- la prueba fundamental es la electromiografía, que pone de manifiesto una afectación fundamentalmente axonal, con disminución de la amplitud de respuesta, pero con velocidad de conducción conservada. Sin embargo, la histología también tiene un papel fundamental en el diagnóstico, contribuyendo de 2 formas: -cuando aún no existe el diagnóstico, mediante la observación de patrones inflamatorios e infecciosos que, aunque inespecíficos, concuerdan con el contexto clínico del paciente: inflamación aguda, ulceras, infección secundaria, necrosis, osteomielitis y todo ello con una gran proliferación vascular reactiva cuando ya se supone el diagnóstico, mediante la confirmación de los patrones electromiográficos propios del síndrome: degeneración walleriana con acúmulos de cuerpos densos dentro de la vaina de mielina -atrofia muscular por denervación crónica Bibliografía Fitzpatrick, Eisen, Wolff: Dermatología en Medicina General, Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, Argentina, 4ª.Ed., 1997: 762-770. Thevenard, A. (1942): L'Acropathie ulceroluuti1ante familiale. Rev. Neurol., 74, 7-8.


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Angiolipoma

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Imagen 1.- Angiolipoma. Varón de 85 años que consultó por “tumoraciones” algo dolorosas, móviles, lobuladas y elásticas, ubicadas en ambos párpados superiores pero sobre todo en los inferiores, brindándoles el aspecto de verdaderas “bolsas colgantes”. Estas masas han sido de crecimiento lento en estos últimos 8 años. Examen físico anodino. El estudio histopatológico de una de las “bolsas” reveló una neoplasia bien delimitada y consistente en arteriolas, vénulas y capilares, algunos de los cuales tenían trombosis y células adiposas célula del angiolipoma- maduras muy sugestivo de un angiolipoma, véase la imagen 3. Imagen 2.- Angiolipoma. Hemorragia postbiopsia de tumoración subpalpebral derecha. 3 Aunque el paciente conserva un estado atlético se evidencia pérdida del tejido adiposo. Imagen 3.- Angiolipoma. Biopsia de la lesión. Histopatologia. Tejido adiposo maduro entremezclado con numerosos vasos de tipo capilar con trombos de fibrina en su interior (H&E) INFORMACIÓN BÁSICA: Lipoma. Variante: Angiolipoma.- Los angiolipomas son tumores del tejido blando, similares a los lipomas comunes pero contienen muchos vasos sanguíneos de tamaño capilar rodeados de células fusiformes fibroblásticas. Por consiguiente y al tenor de lo antes enunciado, el Angiolipoma, una variante histológica del lipoma, es uno de los tumores raros con su histología característica que consiste en tejido adiposo maduro intercalados y proliferado componente vascular. Es responsable de 5-17% de los lipomas. Los angiolipomas se han definido como una masa dolorosa que aparece generalmente poco después de la pubertad, sobre todo en personas de entre 40 y 60 años de edad. Rara vez se encuentra angiolipoma en los niños, sin embargo, se puede encontrar en los adultos jóvenes que recientemente han alcanzado la pubertad. Estos tumores, los angiolipomas, se sitúan en el tejido adiposo subcutáneo, casi siempre del tronco o las extremidades (en nuestro caso exclusivamente en ambos párpados). Los angiolipomas son neoplasias benignas y bien delimitadas compuestas de células adiposas maduras y arteriolas, vénulas y capilares bien desarrollados, en los que se forman a menudo trombos de fibrina. Los angiolipomas no necesitan más que la escisión quirúrgica conservadora (enucleación) y en general no dan recurrencias. Riesgo de malignización casi inexistente.


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Angiolipoma

Por otro lado, la razón exacta detrás de la aparición de tumores angiolipoma todavía no está clara. En pacientes de angiolipoma genética puede o no ser un factor causal. Sin embargo, las condiciones genéticas como la Lipomatosis Familiar Múltiple pueden dar lugar a este trastorno. TUMORES DE TEJIDO BLANDO

Tumores de tejido adiposo Lipomas Liposarcoma Fibromatosis: Tumores de músculo esquelético Rabdomioma Rabdomiosarcoma

Tumores y lesiones tumorales de tejido fibroso Fascitis nodular Fibromatosis superficial y Fibromatosis profunda Fibrosarcomas Tumores de músculo liso Leiomioma Leiomiosarcoma

Tumores de nervio periféricos Neurofibroma Schwannoma Tumores malignos de la vaina de nervios periféricos

Tumores fibrohistiocíticos Histiocitoma fibroso Dermatofibrosarcoma protuberante Histiocitoma fibroso maligno Tumores vasculares Hemangiomas Linfangioma Hemangioendotelioma Angiosarcoma

Tumores de histogénesis incierta Tumores de células granulares Sarcoma sinovial Sarcoma de la parte blanda alveolar Sarcoma epiteloide

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El angiolipoma típico puede confundirse sólo con un lipoma ordinario

Bibliografía Fitzpatrick, Eisen, Wolff: Dermatología en Medicina General, Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, Argentina, 4ª.Ed., 1997: 762-770. SJ Hunt, Santa Cruz DJ, Barr RJ. Angiolipoma celular. Am J Surg Pathol. 1990 Jan; 14 (1) :75-81


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Dermatitis Seborreica

Imagen 1.- Dermatitis seborreica.- Paciente de 32 años de edad con dermatitis seborreica, que compromete la cara, con piel grasosa, eritematosa, con finas escamas y descamativa, refería 3 días de evolución, con algo de prurito y que afectaba también la zona “V” del escote del cuello y pliegues de los antebrazos, así como el cuero cabelludo, en menor intensidad. Imagen 2.- Dermatitis seborreica.Histopatología.- Hiperqueratosis y paraqueratosis, acantosis y ligero Infiltrado inflamatorio crónico superficial a predominio perivascular. Observe crestas epidérmicas adelgazadas H/Ex 100. INFORMACION BASICA: •Dermatitis Seborreica.- Denominación: Piel grasa, Dermatitis seborreica, Caspa, Piel seborreica, Dermatitis del pañal. •Definición: Dermatosis eritemato-descamativa de evolución crónica y recurrente que localiza en cara, cuero cabelludo, pliegues y regiones medio-torácicas e interescapulares. También se le conoce como eczema seborreico o pitiriasis seca y esteatoide. Enfermedad frecuente en países desarrollados, no hay diferencias de género. Afecta a niños, adultos o ancianos. •Etiopatogenia: La causa es desconocida. Se consideran factores predisponentes, los factores genéticos, emocionales, atópicos, neurológicos, bacterianos, endocrinos, alimentarios, medicamentosos, estrés y alcoholismo. También se ha relacionado con la disminución de ácidos grasos esenciales y biotina. Aunque se conoce que existe un cambio cuantitativo y cualitativo en la composición del sebo con transformación de triglicéridos en ácidos grasos más irritantes con mayor cantidad de colesterol y menor de escualeno, no se sabe cuál es la causa de la citada alteración aunque se implica en ello la acción del Pityrosporum ovale, levadura lipófila que forma parte de la flora cutánea normal y se convierte en oportunista con potencial patógeno. En niños se desconoce la causa aunque se sabe que del 15-35% de los pacientes que durante la infancia padecieron dermatitis seborreica, padecen en la edad adulta, psoriasis o dermatitis atópica. •Clínica: La dermatitis seborreica se puede clasificar en: 1 Dermatitis Seborreica en la infancia: 2.- Dermatitis seborreica del adulto: A) Costra láctea. A) Pitiriasis cápitis. B) Dermatitis seborreica infantil. B) Pitiriasis esteatoide. C) Falsa tiña amiantácea. C) Dermatitis seborreica facial, mediotóracica y D) Eritrodermia descamativa de Leiner-Mousses. medio escapular y púbica 3. Dermatitis Seborreica en enfermos inmunocomprometidos A) SIDA La costra láctea se manifiesta en los primeros meses de vida y se manifiesta mediante placas escamosas, untuosas al tacto, de color grisáceo que localizan en cuero cabelludo. También pueden existir lesiones eritemato-descamativas centrofaciales y mediotorácicas. La falsa tiña amiantácea se manifiesta como gruesas escamocostras en cuero cabelludo, de color blanco-grisáceo que al despegarse dejan zonas húmedas. La eritrodermia descamativa de Leiner Mousses comienza de forma repentina, a los pocos meses de vida, con lesiones en cuero cabelludo, evolucionando de forma rápida a lesiones eritematosas y descamativas que ocupan casi todo el tegumento. Suele acompañarse de candidiasis de pliegues, infecciones locales y sistémicas, diarreas. A veces el pronóstico es malo. Las manifestaciones clínicas de la dermatitis seborreica (DS) infantil o clásica del adulto sólo se manifiestan en la edad de presentación. Conforman lesiones eritemato-descamativas que localizan en la zona de inserción de cuero cabelludos, pliegues retroauriculares, conducto auditivo externo, surcos nasolabiales y nasogeniamos, cejas, glabela, zona mediotorácia e interescapular, axilas, ingles, ombligo, pubis. Suele ser pruriginosa. En pacientes HIV (+) las manifestaciones clínicas de la dermatitis seborreica son mucho más intensas y graves. La variedad clínica anular de región facial, poco habitual, puede crear importantes dificultades diagnósticas con otras entidades. La configuración anular, circinada de las lesiones puede hacer pensar en otras enfermedades incluyendo algunas dermatitis granulomatosas.


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Dermatitis Seborreica

•Histopatología: Los cambios histopatológicos que se observan son los mismos que ocurren en una dermatitis espongiótica aguda, subaguda y crónica, según el estadio de la lesión biopsiada. Se caracteriza por la presencia de Hiperqueratosis y paraqueratosis relacionada con los folículos pilosos y asociada con exocitosis de neutrófilos (véase: imagen con fines Didácticos)). Se pueden observar, en la capa córnea, estructuras fúngicas sobre todo con la técnica de PAS. Siempre se observa acantosis con crestas epidérmicas adelgazadas, más manifiestas en las formas crónicas y que se diferencian de la psoriasis por su distribución irregular. También es frecuente observar exocitosis de linfocitos. En dermis edema y dilatación vascular con diferentes grados de intensidad así como infiltrado perivascular superficial de linfocitos, histiocitos y eosinófilos. En las formas crónicas el diagnóstico diferencial con la psoriasis no es fácil siendo un dato de utilidad a favor de la DS, la evidencia de costras escamosas en el centro del folículo. Si la dermatitis seborreica se asocia al SIDA, es frecuente observar queratinocitos necróticos en la epidermis superficial y mayor exocitosis de linfocitos e infiltrado más intenso, en dermis superficial, de células plasmáticas y eosinófilos. La histopatología de la pitiriasis (caspa) de la DS muestra pequeños focos de paraqueratosis en el interior de una hiperqueratosis ortoqueratósica. •Diagnóstico diferencial: Desde el punto de vista clínico hay que hacerlo con psoriasis, DS, tiñas de cuero cabelludo y piel lampiña, candidosis, lupus eritematoso, fotodermatosis, pitiriasis versicolor y pitiriasis rosada. De psoriasis facial a veces es indistinguible dando lugar a formas de sebopsoriasis. En niños hay que valorar el diagnóstico diferencial con la histiocitosis X tipo Letterer- Siwe. El diagnóstico diferencial histopatológico de la DS es difícil, sin la ayuda de la clínica, tanto con el grupo de las dermatitis espongióticas como con formas leves de psoriasis, sobre todo de tipo facial. Es frecuente que el dermatopatólogo, en estos casos, más que un diagnóstico histopatológico, indique una compatibilidad de datos histológicos con el diagnóstico clínico. A veces es también muy difícil hacer diagnóstico diferencial con las dermatofitosis que han sido tratadas con corticoides tópicos debido a la mayor presencia de dermatofitos. La positividad del PAS nunca debe ser excluyente para el diagnóstico de DS. •Tratamiento tópico: La DS no tiene tratamiento definitivo. Dependiendo del grado de afectación se puede utilizar desde jabones no alcalinos o sustitutivos del jabón, a lociones o crema a base de ácido salícílico, azufre, selenio, ketoconazol (Nizoral®) u otros derivados azólicos, ciclopiroxolamina, terbinafina (Lamisil®), hidrocortisona, tacrólimus, y primecrólimus, inmunosupresores macrolactámicos. A nivel general se puede complementar con Biotina (Bio-T®), a altas dosis. En los brotes se suelen utilizar esteroides tópicos de baja potencia y no fluorados durante unos pocos días, a veces asociados a queratolíticos (ácido salicílico). La higiene con jabones antiseborreicos con azufre y ácido salicílico son útiles en lesiones crónicas costrosas, sin embargo, frecuentemente resultan irritantes y exacerban el cuadro cuando se emplean en DS en que predomina el eritema. Una alternativa en pieles sensibles o de “cara roja” es emplear lociones limpiadoras o barras SYNDET (sin detergentes). Las lociones capilares y espumas “foam” con corticoesteroides están actualmente revolucionando la terapia tópica de la enfermedad, logrando que el control de la dermatitis seborreica no sea tan engorrosa de llevar En la dermatitis del pañal se utilizan cremas de barrera con base de óxido de zinc, además de mantener limpia la zona y dejar la zona expuesta al aire sin pañales lo más posible. Calcipotriol: Aunque los resultados obtenidos son todavía preliminares. Estamos a la espera de los resultados de estudios clínicos controlados que están en marcha para llegar a conclusiones definitivas en cuanto a cual es el papel del calcipotriol en el tratamiento de la DS. •Tratamiento sistémico: En casos de DS severa o refractaria a tratamiento tópico el tratamiento oral asociado o inclusive como monoterapia puede resultar determinante en el éxito en el control de las crisis. El ketoconazol (Nizoral®), oral, 200mg al día por 4 semanas y luego 2 veces por semana por 3 meses mas es una alternativa de tratamiento efectiva no sólo por disminuir la población de Malassezia de las lesiones, sino además por las propiedades antiinflamatorias y antiandrogénicas recientemente descritas de este medicamento. La administración de 200mg diarios de ketoconazol (Nizoral®), durante 4 semanas es útil en el tratamiento de la DS. Sin embargo, debido a sus efectos secundarios, el tratamiento no se debe prolongar más allá de las 4 semanas. Sin embargo, se debe ser cauteloso con los azoles por ser potencialmente hepatotóxicos en pacientes sensibles o por uso crónico de la droga. El itraconazol (Itodal®) y el fluconazol (Diflucan®) son nuevas alternativas de tratamiento con resultados similares al ketaconazol (Nizoral®) y con menor potencial de hepatotoxicidad, sin embargo son más costosos. Itraconazol (Itodal®): Los estudios preliminares indican que también es efectivo el tratamiento con itraconazol (Itodal®), 200 mg al día durante 7 días. Con este tratamiento se consigue una reducción significativa de la inflamación de la DS. Estudios han demostrado que la terbinafina (Lamisil®), oral a 250mg/día por 4 semanas provoca una importante mejora clínica de las lesiones. Bibliografía Fitzpatrick, Eisen, Wolff: Dermatología en Medicina General, Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, Argentina, 4ª.Ed., 1997: 762-770. Habif TP. Clinical Dermatology: A Color Guide to Diagnosis and Therapy. 5th ed. Philadelphia, Pa.: Elsevier Mosby; 2009: chap 8. Ford GP, Farr PM, Ive FA, et al. The response of seborrheic dermatitis to ketoconazole. Br J Dermatol 1984;111: 603-606. Hurwitz S. Clinical Pediatric Dermatology. W.B. Saunders Co, Philadelphia, 1981. Leyden J. The pathogenic role of microbes in seborrheic dermatitis. Arch Dermatol 1986;122:16-21. Thomsen K. Seborrheic dermatitis and napkin dermatitis. Acta Dermatovenereol (Stockh) 1981;Suppl 95:40-48. Dermatitis seborreica. Monografía, Schering, 1990.


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Enfermedad de Behcet

Imagen 1.- Enfermedad de Behcet. Paciente de 31 años de edad de sexo masculino que consulta por presentar disminución de la agudeza visual, y visión borrosa; artralgias (de predominio en codos, rodillas, tobillos), así como varias úlceras aftosas en la mucosa lingual, refiere que ya las ha presentado en otras ocasiones, además, dos nódulos ulcero necróticos en la espalda. A pesar de indicársele la necesidad de explorar sus genitales externos en búsqueda de igual lesiones como las de la lengua, se negó rotundamente. Se solicitó biopsia de un de los nódulo (pioderma). Estudio del fondo de ojo (uveítis). Probablemente artritis reumatoidea. Imagen 2.- Enfermedad de Behcet. Pioderma gangrenoso. Dos nódulos inflamatorios ulcero necróticos muy sugestivos de pioderma gangrenoso; adviértase el halo rojo-violáceo. Imagen 3.- Enfermedad de Behcet. Intensa uveítis anterior aguda con notable hiperemia conjuntival e hipopión. Imagen 4.- Enfermedad de Behcet. Biopsia del nódulo. Recubrimiento linfocitario condensado de los vasos de la dermis: muestra tomada del margen de la úlcera.


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Enfermedad de Behcet

INFORMACIÓN BÁSICA: Enfermedad de Behcet (OMIM: 109650).- La enfermedad de Behcet (EB) es una enfermedad multisistémica de causa desconocida, caracterizada por un curso crónico, recurrente y compromiso inflamatorio de los vasos (vasculitis) de todos los calibres. Los principales hallazgos clínicos incluyen: aftas orales y genitales, artritis, lesiones cutáneas, manifestaciones oculares, gastrointestinales y neurológicas. Epidemiologia.- La EB tiene una distribución mundial; sin embargo, su prevalencia varía mucho según la ubicación geográfica (Tabla 1), siendo mayor en los países correspondientes con la antigua ruta de la seda y menor en el norte de Europa, Estados Unidos e Inglaterra. La edad promedio de inicio de los síntomas varía entre los 20 y 40 años y rara vez inicia en niños y en ancianos. La prevalencia por géneros es variable; en el medio oriente predomina en hombres, con una relación hombre / mujer de 3,8: 1 en Israel, 5,3: 1 en Egipto y 3,4: 1 en Turquía. En Alemania, Japón y Brasil existe un ligero predominio femenino, y en Estados Unidos la relación mujer / hombre es de 5:1. En nuestro país no existe información al respecto. En Colombia la EB muestra un predominio del género femenino (8,7:1), una edad al diagnóstico de 45 años (36-52,5) y un año de retardo entre el primer síntoma y el diagnóstico de EB. La gravedad de la enfermedad es mayor en los hombres, quienes tienen mayor probabilidad de desarrollar aneurismas, afección ocular, tromboflebitis y enfermedad neurológica; mientras que en las mujeres es más frecuente el eritema nodoso. La EB es poco común en pacientes de raza negra y en ellos predomina más el compromiso mucocutáneo. Etiopatogenia.- La patogénesis de la EB es desconocida. Se ha relacionado con la presencia de anormalidades inmunológicas, posiblemente inducidas por agentes infecciosos o ambientales en individuos genéticamente susceptibles. Hallazgos recientes han soportado la importancia de los factores genéticos y han permitido definir mejor la naturaleza de la inflamación en esta entidad. Susceptibilidad genética La EB no se hereda con un modelo de transmisión mendeliano. La mayoría de los casos son esporádicos. Sin embargo, se han identificado varios casos de agregación familiar con un riesgo elevado de enfermedad entre los familiares de primer grado. El análisis de dichos casos ha soportado la existencia de un complejo modelo de transmisión, con anticipación genética (enfermedad de inicio más temprano) en las generaciones sucesivas. Asimismo, se ha encontrado que la prevalencia de HLA-B51 es mucho más alta que en los casos esporádicos. La asociación de la EB con la presencia de HLA-B51 constituye la evidencia más fuerte que involucra los factores genéticos en su patogénesis. Ha sido largamente investigado si el HLA-B51 desempeña un papel directo en su patogénesis o si esta asociación refleja un desequilibrio de unión con un gen de susceptibilidad para la EB localizado cerca al locus del HLA-B. El gen del TNF y el gen de la linfotoxina, los cuales están localizados centroméricos al HLA-B, han sido el blanco de atención como posibles candidatos para susceptibilidad a la enfermedad de Behcet. La investigación del segmento genómico entre el TNF y el locus del HLA-B reveló una asociación más fuerte de la EB con el gen MICA (MHC class I chain related gene A); este gen es expresado en fibroblastos, células epiteliales, células endoteliales y monocitos. Se propuso inicialmente que este patrón de expresión podía explicar los sitios de inflamación y que la presentación antigénica por las moléculas MICA a las células T, la cual está aumentada en la EB, pudiera ser un mecanismo patogénico importante. Sin embargo, se ha demostrado que los polimorfismos de la molécula MICA no tienen un papel en la presentación antigénica a las células T en el epitelio intestinal y que el antígeno MICA no parece estar expresado en la membrana celular de los queratinocitos y monocitos, a pesar de la detección de RNAm. Estudios de mapeo usando microsatélites altamente polimórficos confirmaron la región crítica para la EB como el segmento de 46kb entre el locus MICA y el HLA-B. Estudios de asociación alélica, diferenciación genotípica y análisis de estratificación en diferentes grupos étnicos han probado que el HLA-B51 es el que muestra más fuerte asociación con la EB y todas las otras asociaciones, incluyendo el MICA, son debidas a un desequilibrio de unión con el HLA-B5. Sin embargo, este desequilibrio de unión puede extenderse distancias muy largas dentro de la región del MICA y es aún difícil valorar los efectos suplementarios del gen MICA o los otros genes vecinos en la susceptibilidad a la enfermedad.


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Diferentes hipótesis han surgido para explicar el papel directo patogénico del HLA-B51 en la EB: 1. El HLA-B51 es uno de los antígenos divididos del HLA-B5 y difiere sólo por dos aminoácidos de otros antígenos divididos, los cuales no están asociados con la EB. 2. Participación en la presentación de péptidos antigénicos microbianos relacionados con la EB. 3. Reactividad cruzada entre el HLA-B51 y antígenos específicos de diferentes órganos. Veinticuatro diferentes alelos de HLA-B51 (HLAB* 5101 – HLA-B*5124) han sido descritos; todos ellos comparten la misma secuencia de aminoácidos en el bolsillo B de la ranura ligadora de antígeno excepto B*5107 y B*5120. Tipificación molecular de HLA-B51 en diferentes grupos étnicos sugiere que los alelos B51 en los pacientes con EB no son diferentes de aquellos de los controles sanos. Otra función de las moléculas de HLA clase I ha sido recientemente descrita por la identificación de una nueva familia de receptores expresados principalmente por las células NK, CD8+ y menos frecuentemente por las células CD4+, conocidos como receptores KIR (killer immunoglobulin-like receptors). La interacción con estos receptores se asocia con inhibición selectiva de las células NK o de la citotoxicidad mediada por células. Una hipótesis alternativa es que el papel patogénico del HLA - B51 en la EB podría resultar de una interacción con moléculas KIR en las células inflamatorias. En un estudio reciente se demostró que la contribución del locus del HLA-B a la susceptibilidad genética global de la EB es menor del 20% y se espera la identificación de otros locus que confieran mayor susceptibilidad genética a padecer esta enfermedad. Finalmente, pueden contribuir a la susceptibilidad y/o severidad en la enfermedad los polimorfismos en genes que codifican otras moléculas efectoras, tales como: proteínas TAP, moléculas de adhesión intercelular (ICAM-1), interleuquinas, quimoquinas y receptores de quimoquinas (CCL2 /MCP-1), lectina ligadora de manosa (MLB), N-acetil transferasa (NAT2), sintasa de óxido nítrico endotelial (eNOS), glutatión S-transferasa (GST), citocromo P450 (CYP1A1), HSPs y Fc R. El papel de los polimorfismos y las mutaciones protrombóticas (factor V Leiden) es controvertido. Agentes microbianos Éstos han sido postulados como agentes causales o factores disparadores de la enfermedad; sin embargo, su papel permanece incierto y la asociación con la EB ha sido sugerida por la mayor prevalencia de ésta en condiciones de hacinamiento, grupos socioeconómicos bajos y grupos familiares. Los hallazgos son controvertidos: algunos investigadores han reportado el aislamiento de algunos virus de las lesiones mucocutáneas; no obstante, esto no ha podido ser confirmado por otros. Argumentos a favor de la asociación del HSV con la EB incluyen la identificación de genoma del HSV tipo 1 en linfocitos circulantes, saliva, úlceras genitales y gastrointestinales de pacientes con EB y la descripción de un modelo experimental en ratones inoculados con HSV, en el cual el 30% desarrolló manifestaciones parecidas a EB. Un estudio reciente muestra evidencia que sugiere un papel causal de parvovirus B19 en la EB, sugiriendo la presencia del virus, particularmente en lesiones cutáneas no ulcerativas34. Algunas bacterias también han sido involucradas en la patogénesis de la EB; los argumentos a favor de esta teoría incluyen: una elevada reactividad a la inyección cutánea de antígenos estreptocócicos, logrando inducir manifestaciones sistémicas de la EB en algunos pacientes; la aparición de las manifestaciones clínicas después de procedimientos de extracción dental; la mayor prevalencia de caries dental, periodontitis o tonsilitis; el elevado porcentaje de colonias de Streptococcus sanguis (S. sanguis) en la flora oral y la detección de anticuerpos reactivos contra serotipos poco comunes de S. sanguis en el suero de dichos pacientes. Las proteínas de choque térmico (HSP) han sido propuestas como el común denominador entre diferentes agentes microbianos, por presentar homología estructural con HSP mitocondriales humanas. Ciertos epítopes de HSP microbianas actuarían como disparadores de una respuesta inmune específica que produciría una reacción inflamatoria cruzada, a través de un mecanismo de mimetismo molecular, que llevaría a una activación de células T y de células de memoria y que determinaría la cronicidad y la naturaleza recurrente y remitente de las lesiones de la EB. Mecanismos inmunes El principal hallazgo microscópico de la EB activa es una oclusión vascular inflamatoria (trombo inflamatorio); en los infiltrados perivasculares se encuentran células T CD4+ y células Th1 que responden a varios estímulos, con producción de IL-2, IFN- TNF-α. Adicionalmente, se han encontrado niveles elevados de IL-8 en pacientes con enfermedad activa y de IL-1βy factor de crecimiento fibroblástico en EB grave. Otros autores demostraron elevación persistente de los niveles plasmáticos de IL-10, independiente de la actividad de la enfermedad, mientras que los niveles de IL-12 y del receptor soluble de TNF sólo se elevaron en la enfermedad activa; plantean que estos hallazgos servirían como marcadores biológicos de actividad de la enfermedad. Varios autores han demostrado una elevada proporción de células T gamma delta en lesiones de EB; estas células actúan como primera línea de defensa, controlan y mantienen el crecimiento e integridad epiteliales, reconocen estructuras microbianas, previniendo el paso de patógenos mediante citotoxicidad contra las células infectadas. Asimismo, un porcentaje alto de estas células podría producir citoquinas inflamatorias como IFN y TNFα.


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Se ha considerado también un incremento en la expresión de CD11a y CD18 en los neutrófilos, lo cual podría explicar su acumulación en los sitios inflamatorios. De igual manera, ha sido recientemente demostrado que los neutrófilos de los pacientes con EB expresan constitutivamente RNAm del TNF y producen abundante cantidad de esta citoquina; esta producción aumentada de TNF podría activar los neutrófilos y perpetuar su ciclo de vida, resultando también en una acumulación de neutrófilos activados en el sitio de inflamación. Por otro lado, la activación de los monocitos puede explicar la producción de citoquinas proinflamatorias responsables de la cronicidad de la inflamación. Un hallazgo bien conocido de la EB es la tendencia trombótica con predominio venoso. Varios autores han encontrado hallazgos consistentes con activación del sistema de coagulación y fibrinolisis, reflejando activación o injuria endoteliales. Se ha sugerido que la activación endotelial por los infiltrados perivasculares de células mononucleares y neutrófilos explicaría el estado protrombótico de la EB. Sin embargo, los marcadores de activación endotelial no difieren entre los pacientes con o sin trombosis. La presencia de mutaciones procoagulantes tales como el factor V de Leiden o del gen de la protrombina incrementa el riesgo de trombosis en EB. La contribución de los anticuerpos anticardiolipinas y anticélulas endoteliales a la injuria endotelial y a la tendencia trombótica de la EB es especulativa; estos anticuerpos podrían ser causantes de trombosis o ser secundarios a la injuria tisular. Tomando en consideración las evidencias anteriormente mencionadas, se ha propuesto un modelo que explica la patogénesis de la EB: un factor exógeno (virus o bacteria) es presentado por macrófagos y reconocido por células T CD4+ en el contexto de los antígenos del MHC clase II. Las células T Th1 activadas producen citoquinas (IL-2, IFN- , TNF-α) e inducen una proliferación de las células B. El IFN- activa los macrófagos, que a su vez liberan TNF-α, IL-1 e IL-8, las cuales inducen la expresión de moléculas de adhesión en las células endoteliales; IL-8 también induce quimiotaxis y activación de neutrófilos; ambos eventos son responsables del paso de neutrófilos polimorfonucleares y linfocitos T activados a través del endotelio a la zona de inflamación. Los factores genéticos pueden contribuir a la expresión y perpetuación de la enfermedad. Manifestaciones clinicas.- La enfermedad de Behcet es un desorden multisistémico que puede afectar cualquier órgano. El curso clínico está caracterizado por exacerbaciones y remisiones de duración, frecuencia y pronóstico impredecibles; pueden existir variaciones de acuerdo a la herencia, el género, el medio ambiente y el estado socioeconómico. Varios estudios han analizado los signos de inicio más frecuentes en la EB. Las aftas orales se presentan casi en el 100% de los pacientes, por lo cual constituyen uno de los criterios mayores para el diagnóstico de la EB, siendo el hallazgo inicial en el 66% a 76% de los pacientes. Para ser consideradas manifestación de esta enfermedad deben recurrir al menos tres veces en un periodo de un año. Los sitios más afectados son: la mucosa bucal, la lengua, los labios, las encías, menos frecuentemente el paladar, la faringe posterior, la laringe o las amígdalas. Se inician como áreas elevadas eritematosas que, en uno a dos días, se convierten en úlceras redondas u ovales poco profundas con un discreto borde eritematoso, cubiertas en el fondo con una pseudomembrana blanca o amarilla. Las úlceras pequeñas pueden coalescer formando una úlcera grande y única, o pueden agruparse produciendo la denominada ulceración herpetiforme. Estas lesiones son usualmente dolorosas, curan sin dejar cicatriz, y su resolución ocurre en una a dos semanas. Los intervalos entre las recurrencias son variables y algunas veces se presentan en forma continua. Las aftas o úlceras genitales se pueden localizar en el escroto, el pene, la región perianal, la vagina y la vulva. Clínicamente, son similares a las orales, pero en general, son más grandes, más profundas, más dolorosas y toman más tiempo para curar que las lesiones orales; cuando se resuelven, dejan una cicatriz o decoloración blanca. Raramente se presentan al inicio de la enfermedad y son menos recurrentes que las úlceras orales. En las mujeres, estas úlceras pueden relacionarse cronológicamente con el ciclo menstrual. Las úlceras orales y genitales recurrentes pueden ser la única manifestación de la enfermedad en mujeres jóvenes, incluso por varios años, antes de presentar otras manifestaciones de la EB. La frecuencia de las manifestaciones cutáneas varía entre el 33 y el 100% de los casos; pueden presentarse, en el mismo paciente, varios tipos de lesiones, en forma simultánea o en diferentes ocasiones y hacen parte de los criterios diagnósticos de la EB. Su incidencia varía ampliamente con la localización geográfica; algunos autores correlacionan algunas lesiones cutáneas específicas de la enfermedad con la edad de inicio, el género y la tipificación del HLA.


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Las manifestaciones cutáneas específicas incluyen: lesiones papulopustulares, lesiones similares al eritema nodoso, tromboflebitis de los vasos superficiales e hipersensibilidad cutánea (fenómeno de patergia). Las lesiones papulopustulares incluyen: pseudofoliculitis estériles o lesiones acneiformes en una base eritematosa; se manifiestan inicialmente como pápulas que evolucionan en 24 a 48 horas a pústulas. Se pueden localizar en cualquier parte del cuerpo, siendo más frecuentes en los miembros inferiores. Se debe hacer diagnóstico diferencial con acné en adolescentes o en personas en tratamiento con corticoides. Imagen con fines Didácticos: Pioderma gangrenoso.- Paciente de 45 años de edad con Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerativa), que presenta de manera recurrente una úlcera que inicialmente fue pustulosa, de crecimiento rápido que expuso una gran ulcera necrótica con bordes sobreelevados a manera de un rodete, en su interior se puede observar tejido granulomatoso eritematoso, sangrante; refería dolor. Los cultivos microbiológicos (hemocultivos periféricos y cultivo de lesión cutánea) resultaron negativos. La biopsia cutánea informó una lesión con infiltrado inflamatorio agudo, con ulceración y necrobiosis, con infiltrado neutrofílico (pioderma gangrenoso*). El eritema nodoso es más frecuente en las mujeres, afectando principalmente los miembros inferiores, típicamente la región pretibial; se caracteriza por nódulos eritematosos dolorosos, rodeados por un halo periférico; no se ulceran y se resuelven espontáneamente, dejando áreas de hiperpigmentación. Debe diferenciarse de la tromboflebitis superficial, que aparece en el 30% de los pacientes con EB. Otros hallazgos cutáneos descritos con menor frecuencia incluyen: vesículas, pioderma gangrenoso, síndrome de Sweet, lesiones papulonodulares purpúricas acrales y raramente necrosis. Una característica importante en la EB es un incremento en la respuesta inflamatoria no específica. El ejemplo clásico es la reacción cutánea de patergia, la cual se caracteriza por el desarrollo de una pápula o una pústula 24 a 48 horas después de una punción en la piel con aguja estéril, similar a la que aparece espontáneamente en la enfermedad. Este incremento en la respuesta al trauma menor no es solo en la piel y puede ser observado en otros sitios corporales o presentarse como un infiltrado inflamatorio perivascular, incluso sin manifestación cutánea (“patergia histológica”). La interacción entre moléculas de adhesión celular y la proliferación endotelial puede jugar un papel importante en la patogénesis del fenómeno de patergia. Existe variación geográfica en la frecuencia del fenómeno de patergia, siendo usualmente positivo en los pacientes con EB que habitan las regiones correspondientes a la antigua ruta de la seda, pero sólo en el 20% a 30% de los americanos y los europeos. El fenómeno de patergia es usualmente positivo durante la fase activa de la EB y negativo o débilmente positivo cuando la enfermedad se encuentra en remisión. La intensidad de la reacción puede variar en el mismo paciente en diferentes momentos, y usualmente existe variación intra e interobservador. Muchos factores pueden influenciar la interpretación de la prueba de patergia, tales como: el tipo de aguja, el retraso en la lectura y la técnica de punción empleada; todos estos factores, sumados a la falta de estandarización, ocasionan la gran diferencia en los resultados en los distintos grupos poblacionales estudiados. Las manifestaciones oculares se presentan en cerca del 70% de pacientes con EB, razón por la cual se considera un criterio de diagnóstico de la entidad. Se pueden afectar casi todas las estructuras oculares, de forma uni o bilateral. Son más frecuentes en los hombres, con una relación de 2:1. Característicamente, los episodios son recurrentes, produciendo daño ocular irreversible. La edad promedio de inicio es alrededor de los 30 años. En los hombres, se caracteriza por tener un inicio más temprano y un curso más grave. Los factores de riesgo que se correlacionan con el compromiso ocular en la EB son: la edad de comienzo de la enfermedad, el género masculino y compromiso del sistema nervioso central (SNC). La típica afección ocular es la uveítis recurrente, que puede ser anterior, posterior o panuveítis. La uveítis anterior o iridociclitis puede estar o no acompañada de hipopion. Otros hallazgos incluyen conjuntivitis, epiescleritis, escleritis y queratitis. Es poco frecuente encontrar parálisis de los músculos extraoculares por compromiso neurológico.


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La afección del segmento posterior es más frecuente y grave y se acompaña siempre de vitriítis; las alteraciones pueden ser de tres tipos: a. Vasculitis retiniana, que afecta sobre todo las venas (periflebitis) y puede dar lugar a oclusión venosa. b. Exudación retiniana aguda masiva, que afecta las capas retinianas exteriores y a veces da lugar a grandes áreas de atrofia retiniana por obliteración de los vasos sanguíneos situados por encima de ésta. c. Vasodilatación retiniana. Es el hallazgo más frecuente y duradero; el consiguiente aumento de la permeabilidad vascular provoca edema retiniano difuso, edema macular cistoideo e hiperemia del disco óptico. La oclusión vascular retiniana ha sido correlacionada con tres factores principales: estasis vascular, anormalidades trombóticas y vasculitis. La pérdida de la visión es la más importante y temida complicación de la EB; ocurre, en promedio, 3,36 años después del comienzo de los síntomas oculares. En algunas series se informa que hasta el 74% de los pacientes tratados perdieron la visión útil entre seis y diez años después del comienzo de los síntomas oculares. Sakamoto et al. demuestran que la presencia de lesiones cutáneas, artritis y el compromiso ocular posterior se correlacionan con un mal pronóstico visual; por el contrario, en el género femenino, la presentación cíclica de la enfermedad y el compromiso ocular anterior se asocian a mejor pronóstico. La incidencia de compromiso vascular varía entre el 7% y el 29%; la EB afecta tanto el sistema arterial como el venoso. Se han descrito cuatro tipos de lesiones que incluyen: oclusión arterial, aneurismas, oclusión venosa y tromboflebitis o trombosis en las extremidades y en otros órganos. Las lesiones vasculares usualmente ocurren en el sistema venoso (80%), seguido por el sistema arterial (20%). La frecuencia de síntomas vasculares en los pacientes es de un 8,7% en hombres y de un 6,3% en mujeres. El espectro de lesiones descritas incluye desde tromboflebitis superficial a lesiones oclusivas de la vena cava, estenosis y aneurismas del arco aórtico, la aorta torácica y abdominal, las arterias pulmonares y las periféricas. Aunque la complicación vascularmás frecuente es la trombosis venosa, la principal causa de muerte es la ruptura de aneurismas de las grandes arterias, con una mortalidad que puede llegar a ser del 20%. Las lesiones oclusivas usualmente ocurren en grandes arterias, tales como la subclavia, la pulmonar y las femoropoplíteas; pero también puede comprometer arterias más pequeñas. Ha sido descrito infarto agudo de miocardio por trombosis y vasculitis coronaria. La frecuencia de manifestaciones neurológicas varía entre el 5% y el 30%, y es más común en los hombres. Tanto el SNC como el periférico pueden estar comprometidos. Los hallazgos en el SNC pueden ser divididos en dos grupos principales: el primero conformado por compromiso parenquimatoso, el cual incluye afección de tallo cerebral, manifestaciones hemisféricas, lesiones del cordón espinal y cuadros de meningoencefalitis. El segundo grupo corresponde al compromiso no parenquimatoso; éste incluye: trombosis del seno dural, oclusión y/o aneurismas arteriales. Las neuropatías periféricas y las miopatías son relativamente raras. Akman-Demir, et al., en 200 pacientes con neuro-Behcet, encontraron que el 81% presentó compromiso parenquimatoso (tallo cerebral 51%, cordón espinal 14%, compromiso hemisférico 15% y signos piramidales aislados 19%), mientras que el 19% presentó compromiso no parenquimatoso. En el primer grupo, los hallazgos más comunes fueron: signos piramidales, hemiparesia, cambios de conducta y disturbios esfinterianos; por otro lado, en el segundo grupo, el síndrome de hipertensión intracraneana debido a trombosis del seno dural fue la principal manifestación clínica. En el 60% de los casos con compromiso parenquimatoso el estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) mostró pleocitosis y/o hiperproteinorraquia, y en más de la mitad de pacientes de este grupo la resonancia magnética mostró lesiones del tallo cerebral o de los ganglios basales. Asimismo, se encontró que la presencia de compromiso parenquimatoso, elevación de proteínas o pleocitosis en el LCR, enfermedad de curso progresivo primario o secundario y recaídas durante el desmonte de esteroides, se asociaron con un peor pronóstico. Entre el 50% y el 60% de los pacientes presentan artralgias o artritis; ésta no es migratoria y ni erosiva, con remisiones y recaídas prolongadas1; las recaídas usualmente se asocian con fiebre, lesiones cutáneas (principalmente papulopustulares) y elevación de reactantes de fase aguda. Típicamente la artritis es oligoarticular en la mayoría de los pacientes; la articulación más afectada es la rodilla, seguida por los tobillos, los codos y las muñecas; aunque también pueden comprometerse las pequeñas articulaciones de los pies y las manos. Otros hallazgos, reportados con menor frecuencia, son: osteonecrosis con múltiples lesiones osteolíticas reversibles, entesitis, sacroiliítis, daño erosivo con pérdida del cartílago y formación de pannus. En el grupo de manifestaciones menos frecuentes se incluyen las cardiopulmonares, gastrointestinales y genitourinarias. La prevalencia real del compromiso pulmonar en la EB es desconocida. En un análisis retrospectivo de 2.179 pacientes con EB, la prevalencia fue del 1,1%. La arteritis con formación de aneurismas es la principal manifestación de la EB; también se describen: oclusión trombótica de los vasos, infarto o hemorragias pulmonares, hipertensión arterial pulmonar y falla cardiaca derecha.


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La frecuencia de las manifestaciones cardíacas es del 5% al 10%4; éstas incluyen: infarto del miocardio, pericarditis, endocarditis, y anormalidades valvulares tales como regurgitación aórtica y mitral. La fibrosis endomiocárdica de los ventrículos puede ser secuela de la vasculitis y se puede complicar con trombosis intraventricular.En cuanto al compromiso gastrointestinal, se pueden encontrar úlceras únicas o múltiples a lo largo de todo el tracto gastrointestinal, siendo más frecuentes en el ileon terminal y en el ciego. Los principales hallazgos son dolor abdominal, diarrea, hemorragia y perforación. Raramente se ha descrito trombosis de las venas suprahepatica (síndrome de Budd-Chiari) que es un hallazgo de mal pronóstico. La incidencia de epididimitis es de 4% a 11%. Otros hallazgos menos frecuentes incluyen: glomerulonefritis aguda, amiloidosis, nefropatía glomerulonefritis focal o segmentaria. Diagnóstico.- El diagnóstico se basa en hallazgos clínicos específicos y no en hallazgos de anatomía patológica o de laboratorio. Han sido propuestos diferentes criterios diagnósticos; los del Grupo Internacional de Estudio (Tabla 2) tienen la mayor especificidad (96%) y el mayor valor relativo de discriminación. Los hallazgos histopatológicos no son específicos e incluyen: vasculitis linfocítica y necrotizante de las vénulas post capilares superficiales con necrosis fibrinoide asociada. Chen et al. Demostraron vasculitis casi en el 50% de los pacientes. La inflamación endotelial es un hallazgo frecuente, así como un infiltrado linfocítico o neutrofílico perivascular asociado. Hallazgos adicionales incluyen: un infiltrado neutrofílico dérmico difuso con o sin formación de abscesos, que corresponden clínicamente a lesiones pustulares, foliculitis aguda y cambios pustulares acneiformes. Las lesiones de eritema nodoso corresponden a una vasculitis necrotizante de los vasos subcutáneos, usualmente asociada con trombosis. También se ha descrito paniculitis lobular o septal. La tromboflebitis superficial está presente en más del 30% de los pacientes. Las aftas orales y genitales muestran ulceración no específica, acompañada, en algunas ocasiones, por vasculitis linfocítica o leucocitoclástica. Tabla 2.-

Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos y reflejan el estado inflamatorio de la enfermedad; éstos incluyen: elevación de la velocidad de eritrosedimentación, la proteína C reactiva y otros reactantes de fase aguda. Ocasionalmente puede haber elevación de los niveles de IgA, IgG, _-2 globulina, IgM y depósito de complejos inmunes en algunas lesiones. Debido a que existen pocos marcadores de laboratorio confiables que sirvan como parámetro de seguimiento de la EB, la evaluación de la actividad de la enfermedad se hace con base en las manifestaciones clínicas. Por la necesidad de tener un método objetivo para evaluar la actividad y progresión de la EB y su respuesta al tratamiento, se diseñó el Current Activity Form (BDCAF), basado en el Iranian Behçet´s Disease Dynamic Measure (IBDDAM) y en un esquema europeo. Este método fue revisado y aprobado en una reunión de consenso del International Scientific Committee on Behcet Disease realizado en Leeds en 1994. El BDCAF evalúa varios parámetros que incluyen: la escala de Likert (indica cómo perciben el médico y el paciente el comportamiento de la enfermedad en las últimas cuatro semanas) y la presencia o ausencia (en las cuatro últimas semanas) de aftas orales o genitales, compromiso articular, cutáneo, gastrointestinal, ocular, SNC y vascular. Este instrumento ha sido validado y tiene una buena confiabilidad interobservador en la valoración de la actividad general de la enfermedad; su uso ha sido sugerido en el monitoreo clínico periódico de los pacientes con EB y en la evaluación de resultados terapéuticos.


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Otra forma de evaluar la actividad de la enfermedad es a través de un índice de actividad clínica que evalúa los hallazgos clínicos en los últimos seis meses acorde con lo reportado por Yacizi, et al. Por otro lado, Krause, et al. sugirieron una estimación de severidad de la enfermedad, clasificándola como leve, moderada o severa, según la presencia de hallazgos clínicos específicos. Pronostico.- La EB tiene un curso crónico con exacerbaciones y remisiones impredecibles, cuya frecuencia y severidad pueden disminuir con el tiempo. Después de los primeros cinco años, la enfermedad adquiere un curso estable o hacia la mejoría; después de la cuarta década, se disminuye la severidad clínica, con intervalos más largos de recurrencia entre las exacerbaciones. El pronóstico es bueno, a menos que haya compromiso de órganos vitales. La presentación en el género masculino y la edad de inicio temprano (antes de los 25 años) se han asociado con manifestaciones más graves de la enfermedad, que incluyen: trombosis vascular y compromiso ocular, gastrointestinal o del SNC. Kural-Seyahi, et al. encontraron una tasa de mortalidad del 9,8%, debida principalmente al compromiso vascular. Asimismo, el compromiso neurológico y la perforación de úlceras intestinales también representan causas importantes de mortalidad. Tabla 3.La positividad para el HLA-B51 generalmente no determina el pronóstico ni la respuesta a la terapia. En un estudio comparativo de Turquía y Reino Unido no se no se encontró asociación entre la presencia del alelo HLA-B51 y la gravedad de la enfermedad. Tratamiento.- Se resume en la Tabla 3.-

Bibliografía Fitzpatrick, Eisen, Wolff: Dermatología en Medicina General, Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, Argentina, 4ª.Ed., 1997: 762-770. Al-Mutawa SA, Hegab SM. Behcet´s disease. Clin Exp Med 2004; 4: 103-131. Al-Otaibi LM, Porter SR, Poate TW. Behcet´s disease: A review. J Dent Res 2005; 84(3): 209-222. Bonfioli A, Orefice F. Behcet´s disease. Semin Ophthalmol 2005; 20: 199-206. Kaklamani V, Vaiopoulos G, Kaklamanis P. Behcet´s disease. Arthritis Rheum 1998; 27(4): 197-217. Ghate JV, Jorizzo JL. Behçet’s disease and complex aphthosis. J Am Acad Dermatol 1999; 40: 1-18. Yurdakul S, Hamuryudan V, Yazici H. Behcet syndrome. Curr Opin Rheumatol 2003; 16: 38-42. The International Study Group for Behcet’s Disease. Evaluation of diagnostic (classification) criteria in Behcet’s disease - towards internationally agreed criteria. Br J Rheumatol 1992; 31(5): 299-308. Krause I, Leibovici L, Guedj D, Molad Y, Uziel Y, Weinberger A. Disease patterns of patients with Behcet’s disease demonstrated by factor analysis. Clin Exp Rheumatol 1999; 17 (3): 347-350. 52. Yacizi H, Tüzün Y, Pazarli H, Yurdakul S, Ozyazgan H, Ozdogan S, et al. Influence of age of onset and patient´s sex on the prevalence and severity of manifestations of Behcet’s syndrome. Ann Rheum Dis 1984; 43: 783-789. Kural-Seyahi E, Fresko I, Seyahi N, Ozyazgan Y, Mat C, Hamuryudan V, et al. The long-term mortality and morbidity of Behçet syndrome: a 2-decade outcome survey of 387 patients followed at a dedicated center. Medicine (Baltimore) 2003; 82: 60-76. Sakamoto M, Akasawa K, Nishioka Y, Sanui H, Inomata H, Nose Y. Prognostic factors of vision in patients with Behcet´s disease. Opthalmology 1995; 102(2): 317-321.


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Erisipela

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Imagen 1.- Erisipela crónica de miembros inferiores. Paciente de sexo masculino, obeso, de 56 años de edad, que ingresa por fiebre, escalofríos, alteración del estado general. Refería que desde hace 14 años y de y de manera recurrente presenta insidiosamente malestar general, fiebre con escalofríos y lesión eritematosa dolorosa en miembro inferior izquierdo, además, refería haber presentado igual sintomatología en miembro inferior derecho. En algún momento presentó 4 vesículas. Nótese una gran placa edematosa, eritematoso y dolorosa que descansa sobre una piel infiltrada, dura, hiperpigmentada de aspecto elefantiásico. El miembro inferior derecho presenta gran placa de color negruzco, de aspecto paquidermatosico. Refería además que recurrentemente cada 2 años presentaba este cuadro. Imagen 2.- Erisipela crónica de miembros inferiores.- Masculino de 28 años de edad, obeso, que presenta lesión eritematosa con costras necróticas ubicada en el miembro inferior izquierdo, que supera el tercio medio pretibial, lesión infiltrativa, dura y caliente al tacto (celulitis); fóvea inflamatoria. Fiebre con escalofríos y evolución 2 semanas. Al juzgar por la lesión de características crónica, nos invitó a pensar en una recurrencia de una erisipela crónica. Imagen 3.- Erisipela aguda bullosa o ampollosa.- Paciente de 45 años de edad, diabética desde hace 5 años, bajo terapia con AO. Lesión inicial de pocos días de evolución, placa eritematosa ubicada en región media e inferior pretibial, dolorosa y caliente al tacto; fiebre acompañada de escalofríos. . Imagen 4.- Erisipela aguda.- Paciente de 55 años de edad, sin datos de importancia, presentan una placa eritematosa muy dolorosa, caliente al tacto asociada a fiebre y escalofríos. Refería ser la primera vez. (Imagen 4 gentileza de la Dra. Marcia A. Tama Sánchez). Se realizó una biopsia de las lesiones (paciente de la imagen 1), que mostró hallazgos compatibles con una dermatitis de estasis: Edema en la dermis, con dilatación capilar y linfática, infiltrados de neutrófilos y células polinucleadas. En las formas recidivantes, los vasos linfáticos presentan un engrosamiento de la pared y obstrucción de la luz. Estos hallazgos unido a la clínica del paciente, condujo al diagnóstico de elefantiasis.


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Erisipela

INFORMACIÓN BÁSICA.- Erisipela (E).- La E es un proceso inflamatorio e infeccioso agudo, asociada a estreptococos, especialmente S. pyogenes y en forma menos frecuente por estreptococos b-hemolíticos de los grupos B, C o G. En la piel se manifiesta por manchas o placas calientes eritematosas o eritemato-edematosas de bordes festoneados, sobre las que pueden desarrollarse vesículas y ampollas, algunas pueden ser hemorrágicas. El proceso puede cronificarse y evolucionar de manera recurrente a manera de “brotes”. En su evolución, la erisipela es la forma más característica de celulitis y se debe sobre todo a los estreptococos hemolíticos del grupo A (S. pyogenes). El proceso evoluciona con rapidez y los pacientes refieren síntomas de infección generalizada, como fiebre elevada (sobre 38° C), escalofríos, linfangitis, ocasionalmente adenopatías regionales y malestar general. Se suele presentar frecuentemente tras una herida penetrante en la piel y tiende a curarse sin tratamiento específico, desapareciendo en una o dos semanas. Muchas veces recurre y no pocas veces, en el mismo lugar; generalmente en la cara o en las piernas. Numerosas recurrencias de celulitis en una pierna pueden dar lugar a un edema macizo recurrente que termina con elefantiasis nostras (tal como lo muestro en mi caso). A pesar del bajo rendimiento de las técnicas diagnósticas disponibles, ellas deben ser solicitadas en los pacientes que se hospitalizan. Esta solicitud cobra importancia al considerar la reemergencia de las infecciones invasoras por S. pyogenes (la mayor parte de las veces asociadas a hemocultivos positivos), la necesidad de conocer la susceptibilidad del agente a macrólidos en casos de alergia a beta-lactámicos y, por la posibilidad de simplificar el tratamiento, antes o después del alta del paciente, en aquellos casos donde se logra documentar una celulitis de causa estreptocóccica. Debido a que los cuadros de E no se asocian en general a estreptococos resistentes a diferentes antimicrobianos, esta afección puede ser universalmente tratada con penicilina o derivados. Este mismo fenómeno explica también la baja presión clínica para contar con un método de confirmación microbiológica. Diagnostico.- Se fundamenta en la historia clínica y la exploración física. Aunque es poco rentable (10%-35% de casos), debe realizarse estudio microbiológico dirigido a la identificación del agente causal y de su patrón de sensibilidad a antibióticos. Éste se llevará a cabo con muestras obtenidas por aspiración de exudados con jeringuilla o biopsia de tejidos (borde inflamado de la lesión), procediéndose a la visualización directa al microscopio tras tinción de Gram y al cultivo bacteriano. En casos atípicos deben realizarse siembras en medios para micobacterias y hongos. Los hemocultivos tienen un rendimiento diagnóstico muy bajo (< 5%), aunque se realice la extracción durante un pico febril. El hemograma muestra leucocitosis con neutrofilia y aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG). En un pequeño porcentaje de pacientes se cultiva el estreptococo a partir del frotis faríngeo, nasal u ótico. Una semana después del inicio de la infección faringoamigdalar se eleva el título de antiestreptolisinas O (ASLO), siendo la respuesta menor en caso de infección sólo cutánea. La biopsia de piel no se realiza de rutina, tiene más valor para descartar procesos no infecciosos y en el diagnóstico de fascitis necrotizante. Diagnóstico diferencial.- Debe hacerse con trastornos inflamatorios no infecciosos como tromboflebitis, trombosis venosa profunda, dermatitis de estasis, urticaria "gigante", angioedema, dermatitis de contacto, síndrome de Sweet, eritema nodoso, erupción fija medicamentosa, fascitis eosinofílica, carcinoma inflamatorio de mama, etc. También con diversas infecciones cutáneas como forúnculos, herpes zóster prevesicular, erisipeloide, eritema crónico migratorio, mucormicosis, osteomielitis secundaria a sinusitis paranasal, infecciones gangrenosas o necrotizantes y fiebre mediterránea familiar, entre otros. Tratamiento. Medidas locales.- La inmovilización y elevación de la zona afectada (pierna o brazo) disminuye el edema y la hinchazón local. Compresas frías de suero salino fisiológico estéril mejoran el dolor local y son astringentes en presencia de ampollas. Terapia antibiótica sistémica.- Debe instaurarse un tratamiento antibiótico empírico inicial, susceptible de ser modificado posteriormente según la evolución del proceso y/o los resultados del estudio microbiológico. Los casos leves de E incipiente pueden ser tratados de forma ambulatoria vía oral (VO) con cloxacilina 500 mg/6 h, como primera elección; siendo alternativas de segunda elección: eritromicina (Pantomicina®): 500 mg/6 h, amoxicilina-clavulánico (Augmentin®): 500 mg/8 h, cefalosporina de 1.a como cefadroxilo (Duracef®): 500 mg/12 h, azitromicina (Zitromax®): 500 mg/24 h o claritromicina (Klaricid®): 500 mg/12 h. Si se cultiva S. aureus resistente a meticilina puede tratarse con cotrimoxazol (Bactrim®): (80 mg/400 mg/tab): 2 tab/12 h + rifampicina (Rifadin®): 600 mg/24 h o ciprofloxacino (Ciproxina®): 500 mg/12 h. Los pacientes con E evolucionada, extensa o con patología asociada, deben ser hospitalizados y tratados con penicilina G vía intravenosa (Cristapen®): (IV): 1-2 millones de unidades/4- 6 h. Si se sospecha una etiología estafilocócica debe instaurarse una penicilina semisintética penicilinasa resistente, como cloxacilina 2 g/4 h IV o cefazolina 1 g/8 h IV. En casos de S. aureus resistente a meticilina es de elección: vancomicina 500 mg/6 h o 1 g/12 h.


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Erisipela

Hay que tener presente que en las E faciales, a diferencia de las de extremidades, el tratamiento empírico siempre debe cubrir al S. aureus; algunos autores recomiendan tratamiento ambulatorio inicial con penicilina benzatina (Benzetacil LA®): 1.200.000 UI o ceftriaxona (Rocefin®): 1-2 g, ambas vía intramuscular (IM) en dosis única, asociadas a cloxacilina VO. Cuando se trate de un enfermo diabético debe iniciarse la terapia con una cefalosporina de 2.a (cefuroxima axetilo) (Zinnat®): o 3.a generación (cefdodoxima proxetilo) o amoxicilina-clavulánico (Augmentin®): todos ellos VO; o imipenem 500-1000 mg/6 h o tobramicina 3-5 mg/Kg/d dividido en 2-3 dosis, ambos IV. La E por H. influenzae se trata con cefuroxima (Zinnat®): 0,75-1,5 g/8 h IV o cefalosporina de 3.a generación. Profilaxis.- Deberá realizarse en los siguientes casos: Pacientes con linfedema crónico y episodios de E recidivante: penicilina G benzatina (Benzetacil LA®): I.M, 1,2 millones de UI IM/ cada 4 semanas o penicilina V (Megacilina Oral®): 250 mg/12 h VO o eritromicina (Pantomicina®): 500 mg/d, o azitromicina (Zitromax®): 250 mg/d o claritromicina (Klaricid®): 500 mg/d junto con medidas posturales como elevación de extremidades inferiores, medias o vendajes de compresión ascendente y antimicóticos tópicos en pliegues interdigitales de los pies. Portadores nasales y/o en heridas de S. aureus resistente a meticilina: mupirocina 2% tópica/12 h o ácido fusídico (Fusidin®): 2%/8 h, 1 o 2 semanas, o cotrimoxazol + rifampicina VO. Pacientes de riesgo (lupus eritematoso, alcohólicos): vacunación neumocócica. E por H. influenzae tipo B: quimioprofilaxis en contactos familiares menores de cuatro años, si no están vacunados, con rifampicina 20 mg/Kg/d durante 4 días. Los diabéticos, alcohólicos y cirróticos deben evitar la ingesta de pescado poco cocinado para prevenir las E por especies de vibrio. Suele resultar infructuoso tratar a los portadores asintomáticos de S. pyogenes, por lo que sólo se establecerán normas higiénicas.

. Bibliografía Fitzpatrick, Eisen, Wolff: Dermatología en Medicina General, Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, Argentina, 4ª.Ed., 1997: 762-770. Vaillant L. Diagnostic criteria for erysipelas. Ann Dermatol Venereol 2001; 128 (3 Pt2): 326-33. Bisno A L, Stevens D L. Streptococcal infections of skin and soft tissues. N Engl J Med 1996; 334: 240-5 Bernard P, Bedane C, Mounier M, Denis F, Catanzano G, Bonnetblanc J M. Streptococcal cause of erysipelas and cellulitis in adults. A microbiologic study using a direct immunofluorescence technique. Arch Dermatol 1989; 125: 77982


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Enfermedad Granulomatosa Crónica

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Imagen 1.- Enfermedad granulomatosa crónica. Paciente de 15 años de edad que ingresa por presentar úlceras supurativas cubiertas por costras distribuidas en casi todo el cuerpo. Refería que estas lesiones han recidivado durante toda su infancia y actualmente mantienen el mismo patrón. Se ha cultivado Staphylococcus aureus de estas lesiones con mucha frecuencia. Sistemáticamente se realizaron estudios para hongos y micobacterias. Se biopsia una de las lesiones. La prueba de nitroazul de tetrazolio no se realiza en nuestro medio, sin embargo, como conocimiento adicional se presenta este test en las imágenes 3 y 4. Imagen 2.- Enfermedad granulomatosa crónica. A mayor detalle se puede observar la gran cantidad de lesiones la mayoría cicatrízales y otras en plena actividad. Las lesiones tienen tendencia a dejar cicatrices residuales atróficas con verdaderos “huecos” en cada sitio afectado. Imágenes 3 y 4.- Enfermedad granulomatosa crónica. Adviértase la gran cantidad de lesiones cicatriciales residuales. La deformidad de la pierna izquierda es consecuencia de osteomielitis.


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Enfermedad Granulomatosa Crónica

INFORMACIÓN BÁSICA: Enfermedad Granulomatosa Crónica (EGC) (OMIM 233670, 233690, 233700, 233710, 306400, 613960).- La ECG granulomatosis crónica séptica es una anomalía hereditaria que puede estar ligada al cromosoma X o tener una herencia autosómica recesiva, se caracteriza por la incapacidad de ciertas células del sistema inmunológico de eliminar las bacterias y los hongos fagocitados por los neutrófilos y los macrófagos, lo que conduce a infecciones crónicas y recurrentes. Esto es debido a un defecto en la NADPH oxidasa, encargada de producir radicales libres de oxígeno. Se han identificado cuatro tipos genéticos diferentes, el más frecuente de ellos es la deficiencia de la cadena pesada del citocromo (ligado a X). La enfermedad afecta alrededor de 1 de cada 500.000 personas. El principal tratamiento es la prevención de las infecciones bacterianas y fúngicas mediante antibióticos y antifúngicos. La EGC Es transmitida de un 50 a 60% de las veces como un rasgo recesivo ligado al sexo. Esto significa que hay la probabilidad de que la condición afecte más a los hombres que a las mujeres, ya que el cromosoma X porta el gen defectuoso. Dado que las mujeres tienen dos cromosomas X, si uno de ellos tiene el gen defectuoso, el segundo cromosoma X tendrá una copia del gen trabajando para compensar; pero si una mujer hereda el gen defectuoso de ambos padres, ella también puede resultar afectada. Una variante de la EGC es el síndrome de Job, se caracteriza por abscesos estafilocócicos fríos que se repiten desde el momento del nacimiento. Por lo común, la enfermedad se observa en niñas con cutis claro y pelo rojizo (pelirrojas), y se cree que se hereda en forma autosómica recesiva. En algunos casos puede ser recomendable el trasplante alogénico de células hematopoyéticas de la médula. Imágenes con fines Didácticos.- EGC. Prueba de nitroazul de tetrazolio. (NTB). En la imagen superior los polimorfonucleares y monocitos normales, se activan los intermediarios del oxígeno reactivo por fagocitosis, y el NTB amarillo se convierte en formazán azul. En la imagen intermedia. La conversión de NTB amarillo a formazán azul no sucede en la EGC debido a un defecto en el citocromo-b245 y el colorante permanece amarillo. En la imagen inferior. Biopsia de lesión de una de las lesiones: Reacción granulomatosa (granuloma) (H&E). Los microorganismo que pueden comprometer a estos pacientes por lo general es el Staphylococcus aureus pero pueden ser otros como la Serratias, Salmonellas, y Pseudomonas; hongos, como el Aspergillus, Candida y algunos protozoos como el Pneumocystis carinii, esto demuestra la gran falla en la función fagocítica de los neutrófilos. Esta enfermedad a menudo se descubre durante los primeros años de vida, sin embargo, pueden aparecer manifestaciones más leves de la enfermedad en la adolescencia e incluso en la vida adulta. El impétigo, los abscesos, los furúnculos cutáneos y los abscesos perianales y rectales son muy comunes. La neumonía recurrente es un problema significativo que puede ser causado por bacterias que no suelen encontrarse en la mayoría de las neumonías. Es común que se presente la inflamación crónica de los ganglios linfáticos del cuello con formación de abscesos. Los factores de riesgo de esta enfermedad incluyen antecedentes familiares de infecciones crónicas o recurrentes y su incidencia es aproximadamente de 1 en un millón de personas. •Incidencia y Prevalencia: Se desconoce la incidencia exacta de la EGC. La prevalencia al nacer de la EGC en el Reino Unido e Irlanda es de aproximadamente 8,5 casos por millón. A pesar de la profilaxis antibiótica y antifúngica, la morbilidad sigue siendo significativa, siendo habituales las complicaciones infecciosas graves. Los datos retrospectivos recogidos en 2001 estimaban una tasa de supervivencia del 50 % a los 30 años de edad; sin embargo, con los avances realizados para un diagnóstico más temprano y los mejores tratamientos, es probable que las tasas de supervivencia mejoren año tras año. •Bases moleculares de la EGC: Para analizar la base molecular de la EGC hay que tener en cuenta su heterogeneidad y clasificación, de acuerdo con la subunidad de la NADPH oxidasa afectada. -EGC ligada al cromosoma X La EGC ligada al cromosoma X es la variante más frecuente de la enfermedad y se debe a mutaciones en el gen CYBB que codifica para la subunidad gp91-phox. Este gen se localiza en el locus p21 del cromosoma X, el cual puede estar ausente, truncado o mutado, de tal forma que el ADN no se transcribe o el ARN es inestable. Recientemente, por análisis de citometría de flujo, utilizando la dihidrorrodamina 123, se detectó una nueva forma autosómica de la EGC ligada al cromosoma X, donde la mutación espontánea en la subunidad gp91-phox coincide con la inactivación de un extremo del cromosoma X.


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Enfermedad Granulomatosa Crónica

En 1998, un grupo de investigadores describieron una mutación que consiste en una simple sustitución de pares de bases que lleva a un cambio en la posición 338 de His a Tyr en la subunidad gp91-phox, lo cual provoca la pérdida del dominio de unión de FAD, que impide así la incorporación de este dentro del sistema NADPH oxidasa, y como consecuencia, la activación de la enzima. En ese mismo año se reportó un caso atípico de esta variante, en el cual los neutrófilos mostraron ausencia completa de actividad de la NADPH oxidasa. Mediante de la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y de análisis secuenciales, se reveló una transición que provocó el remplazo de His en la posición amino acídica 101 por Tyr, constituyendo la His 101 uno de los ligando de unión hemo del citocromo b558, el cual es esencial para la activación de esta enzima, y por lo tanto, para la eliminación de microorganismos infecciosos. Recientemente se estudió una nueva mutación de esta variante de la enfermedad en la cual el citocromo b558 se encuentra en un nivel normal, pero no es funcional. La mutación consiste en 2 sustituciones provocadas por una doble mutación de sentido erróneo ubicada en la región C-terminal de la subunidad gp91-phox. Esta mutación eliminó el sitio de unión de las subunidades p47-phox y p67-phox al citocromo b558, y por lo tanto, el ensamblaje estable de la NADPH oxidasa y su actividad microbicida. -EGC p22-phox deficiente El 5 % de los pacientes puede presentar una de las formas más raras de la enfermedad. Este defecto consiste en mutaciones en el gen CYBA localizado en el cromosoma 16 y que codifica la subunidad p22-phox, el cual constituye el elemento redox del flavocitocromo b558. En la literatura se ha descrito la existencia de 10 alelos mutantes que caracterizan a esta variante y se han comunicado 7 polimorfismos en el gen CYBA. Las principales mutaciones que caracterizan a este grupo son: inserciones de pares de bases, deleciones, mutaciones de codones sin sentido y mutaciones en sentido erróneo. Por la técnica de PCR se detectó una mutación al nivel del ARNm que consiste en una inserción asociada con una deleción en el inicio del exón 5, en la posición 315 del codon de traducción del ADNc de la subunidad p22-phox. Al nivel de ADN genómico, el defecto molecular radica en deleciones homocigóticas en la secuencia de unión localizada entre el intrón 4 y el exón 5. Todas estas mutaciones producen la pérdida de la subunidad p22-phox, y por lo tanto, la inactivación de la enzima NADPH oxidasa. -EGC p47-phox deficiente La deficiencia de la subunidad p47-phox que provoca la EGC es la alteración autosómica recesiva más común de la enfermedad. El gen que codifica para esta subunidad es el gen NCF-1, localizado en el cromosoma 7. Este gen está constituido por 15 236 pares de bases, incluye 11 exones y posee el 98,6 % de homología en su secuencia caracterizada por elementos repetitivos. 20 La mayoría de los pacientes que padecen de esta deficiencia, presentan una deleción del dinucleótido GT (Delta GT) en la porción inicial del exón 2. El 97 % de los pacientes afectados por este tipo de enfermedad contienen esta mutación. El gen NCF-1 tiene 2 pseudogenes casi idénticos, muy homólogos (posi NCF-I), en la proximidad del locus 7q11.23 cromosómico. La deleción del dinucleótido en el comienzo del exón 2, que conduce a un cambio y a la formación de un codon de parada prematuro; se considera la secuencia característica de los pseudogenes. Esta es la mutación prevalente en la EGC p47-phox deficiente como resultado de la inserción de un fragmento del pseudogen que contiene al dinucleótido Delta GT dentro del gen. Aunque la detección de la secuencia GT se considera por encima del 85 % en los pacientes afectados, la base de la enfermedad se debe principalmente a eventos parciales de cross-over entre el tipo salvaje del gen funcional y sus pseudogenes en diversos sitios de recombinación. Estos datos indican que la deleción del gen que codifica a la subunidad p47-phox (NCF-1) ocurre raramente. -EGC p67-phox deficiente La EGC autosómica recesiva causada por pérdida de la subunidad p67-phox es la forma más rara de esta enfermedad y se presenta aproximadamente en el 5 % de los pacientes. Esta subunidad está compuesta por 526 aminoácidos y es codificada por el gen NCF-2 localizado en el cromosoma 1. Se han detectado 7 alelos mutantes que conducen a este trastorno y existe una heterogeneidad entre las mutaciones que caracterizan a esta deficiencia. Este grupo heterogéneo de mutaciones provoca una marcada inestabilidad del ARNm, de la proteína, o de ambos, que provoca la pérdida de la actividad de la NADPH oxidasa. La estabilidad de la subunidad p67-phox es particularmente sensible a deleciones y mutaciones de sentido erróneo, que causan sustituciones de aminoácidos dentro del dominio N-terminal de la proteína. Sin embargo, las mutaciones que predicen simples cambios de aminoácidos en otros sitios de la proteína, representan generalmente polimorfismos benignos. Dentro de las mutaciones que caracterizan a esta variante de EGC, se encuentra una mutación que involucra a los exones 9 y 10 como resultado de una duplicación de aproximadamente 1.1 kb. Algunos resultados sugirieron que esta mutación surgió como un evento recombinante ilegítimo. Se han investigado 2 tipos de mutaciones donde el mutante es capaz de activar a la NADPH oxidasa in vitro a 25 °C. Sin embargo, estas mutaciones representan un defecto sensible a la temperatura que explica su fenotipo a temperatura fisiológica. Se ha descrito una deleción que elimina la interacción de la proteína p67-phox con rac 1, la cual afecta la translocación de la misma al citocromo b558, y por lo tanto, la actividad de la enzima.


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En pacientes que padecen de esta variante no solo la subunidad p67-phox de la enzima está deficiente, sino que la deficiencia o pérdida de la subunidad p40-phox está presente en esta enfermedad. Adenina Dinucleótido Fosfato Oxidasa (NADPH) La formación de especies oxidantes microbicidas por los fagocitos estimulados, es el principal mecanismo de defensa que tiene el hospedero contra la presencia de microorganismos que causan infecciones. La generación del anión superóxido está mediada por un complejo enzimático denominado adenina dinucleótido fosfato oxidasa (NADPH oxidasa) localizado en la membrana de los gránulos específicos de las células fagocíticas. Este complejo enzimático activado cataliza la reducción NADPH dependiente de oxígeno (O2) para formar el anión superóxido (O-2) altamente reactivo, que reacciona espontáneamente con el hidrógeno para formar peróxido de hidrógeno (H2O2). La EGC es el resultado de un defecto en cualquiera de los 4 genes que codifican para las subunidades que conforman la enzima NADPH-oxidasa. De las 410 mutaciones identificadas en esta enfermedad, el 95 % provocan la pérdida parcial o completa de proteína, lo que proporciona una pequeña información correspondiente a su relación estructura-función. El 5% restante, sin embargo, produce niveles normales de proteínas inactivas, lo que permitió conocer la función de estas subunidades afectadas en la regulación oxidativa y en la catálisis. La NADPH oxidasa es un sistema multicomponente conformado por elementos de membrana y también citosólicos. El flavocitocromo b558 es una estructura de membrana que es el centro catalizador de la oxidasa y constituye un componente crítico para la actividad de la enzima. Esta estructura es un heterodímero formado por una subunidad b, la glicoproteína gp91-phox y una subunidad a, la proteína p22-phox. Los otros componentes que forman parte de la enzima son las proteínas citosólicas: p40-phox, p47-phox, p67-phox. En la subunidad gp91-phox del citocromo b558 se localizan los transportadores de electrones, el sitio de unión para el NADPH, el sitio de unión del dinucleótido flavina y adenina (FAD) y los grupos hemo. Estos últimos tienen una función importante en el ensamblaje del citocromo b558 y la formación del heterodímero aumenta la estabilidad de gp91-phox y de p22-phox. Existen residuos de histidina (His) en la subunidad gp91-phox que son ligandos unidos al grupo hemo del citocromo b558, los cuales desempeñan una importante función en la incorporación de FAD dentro del sistema NADPH oxidasa. La subunidad p22-phox es una proteína no glicosilada que sirve como sitio de unión para las proteína citosólicas. En la subunidad p67-phox existe un dominio de activación localizado entre los residuos 199-210, que tiene una función importante en la regulación del flujo de electrones dentro del citocromo b558, debido a que este regula la reacción semirreductiva para FAD compatible con un efecto dominante en la transferencia hidrógeno/electrón desde NADPH hacia FAD en la subunidad gp91-phox. Cuando los fagocitos son activados, los componentes citosólicos se transfieren a la membrana e inducen la actividad enzimática por un cambio conformacional en el flavocitocromo. La activación de NADPH oxidasa provoca la translocación de las subunidades p47phox, p40-phox, p67-phox y los componentes rac a la membrana del flavocitocromo. La activación de esta enzima requiere de una reestructuración compleja entre las subunidades de la proteína que están mediadas, en parte, por uniones no covalentes entre los dominios de homología src 3 (dominios SH3) y los motivos ricos en prolina.


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La activación de la oxidasa involucra la fosforilación del componente p47-phox. Datos cristalográficos recientes indican que la cola de este componente se ubica entre los 2 dominios SH3. Con la activación de la enzima la subunidad p67-phox se une radiactivamente con la subunidad p40-phox a partir de la región COOH terminal de esta última proteína y ambas se asocian con rac 1, para de esta forma, transferirse hacia la membrana del citocromo b558. De forma independiente la subunidad p47-phox y rac 2 migran hacia la membrana del citocromo b558. El proceso catalizado por la enzima NADPH oxidasa es un proceso altamente controlado por varias proteínas de bajo peso molecular unidas a trifosfato de guanosina (GTP), las cuales son esenciales para el ensamblaje y la activación de la enzima. •Manifestaciones clínicas: Los niños con EGC son usualmente sanos al nacer. Sin embargo, en algún momento en sus primeros meses o años de vida, desarrollan infecciones recurrentes, infecciones que son difíciles de tratar, o infecciones que son provocadas por organismos inusuales tales como hongos. Las infecciones pueden involucrar cualquier órgano, sistema o tejido del cuerpo, pero la piel, los pulmones, nódulos linfáticos, hígado y huesos son sitios usuales de infección. Las lesiones infectadas pueden drenar de forma prolongada, tardar en sanar y tener cicatrices residuales, tal como exhibía mi paciente. La neumonía es un problema recurrente y común en los pacientes con EGC. Muchas de las infecciones pulmonares son crónicas, en algunos casos, los pacientes desarrollan abscesos pulmonares. Los abscesos en otros órganos, tales como el hígado y el bazo, pueden también ocurrir. Las infecciones de los nódulos linfáticos son también relativamente comunes y pueden afectar los nódulos linfáticos del cuello, axilas o ingle. La formación de abscesos en los ganglios linfáticos del cuello que requieren drenaje quirúrgico. Infecciones cutáneas frecuentes o difíciles de curar como: infección crónica dentro de la nariz, impétigo, abscesos, furúnculos, eccema impetiginizado, absceso perianal, neumonía frecuente difícil de curar. Diarrea persistente, osteomielitis, artritis sépticas. La osteomielitis frecuentemente involucra a los pequeños huesos de las manos y pies. A pesar de que la osteomielitis requiere terapia prolongada, la curación completa y el retorno a las funciones generalmente ocurren. Algunas infecciones pueden resultar en la formación de colecciones inflamadas de tejido infectado localizado. En algunos casos, estas inflamaciones pueden provocar obstrucción del intestino o tracto urinario. Estas por lo general contienen colecciones microscópicas de células llamadas granulomas, De hecho, la formación de granulomas (véase Imagen con fines Didácticos) es la base del nombre de la enfermedad. •Signos y exámenes: El examen físico puede mostrar hepatomegalia, esplenomegalia y adenopatías generalizadas. Pueden aparecer signos de osteomielitis que suelen afectar muchos de los huesos (tal como el caso que presento). Se pueden obtener muestras de tejido mediante una biopsia que puede mostrar granulomas. El diagnóstico de la EGC se sospecha usualmente primero por la presencia de infecciones de importancia. Los abscesos del pulmón, del hígado, la región que rodea al ano y los pequeños huesos de las manos y pies son frecuentemente las primeras claves del diagnóstico. Además, las infecciones provocadas por especies microbianas inusuales tales como Serratía, Nocardia, Burkhoidria y Aspergillus pueden proporcionar una clave valiosa al diagnóstico. El diagnóstico del EGC se efectúa analizando la función metabólica y la capacidad de destrucción de las células fagocíticas del paciente. Se obtiene sangre del paciente con EGC y se aíslan los fagocitos. Se realizan una serie de pruebas para investigar el mecanismo metabólico de la célula y determinar sí las células del paciente pueden metabolizar oxígeno de forma correcta y producir peróxido de hidrógeno y otros compuestos que contienen oxígeno. Otros exámenes pueden ser: Prueba de nitroazul tetrazolio (NBT) para confirmar la enfermedad y detectar el estado portador de la madre- Una prueba por quimioluminiscencia puede confirmar la enfermedad - CSC - ESR - Radiografía de tórax - Gammagrafía del hueso - Gammagrafía del hígado. La confirmación del diagnóstico de CGD puede efectuarse al medir la habilidad de los fagocitos de destruir estafilococos u otras bacterias. Estas pruebas generalmente se practican en laboratorios especializados. •Tratamiento: Las infecciones agudas se deben tratar agresivamente con los antibióticos apropiados. Se pueden recomendar antibióticos preventivos que deben tomarse diariamente para tratar de disminuir la frecuencia de la infección. Cuando se forman los abscesos deben ser tratados agresivamente para reducir las infecciones severas, igualmente, se puede utilizar interferón-gamma. Es necesario el tratamiento intenso de las infecciones con antibióticos de amplio espectro para prolongar la supervivencia global de los enfermos. Los abscesos deben ser drenados rápidamente. Actualmente se usa el interferón gamma en la EGC ligada al cromosoma X para el tratamiento de las infecciones severas, ya que estimula la producción de superóxido. La profilaxis con intraconazol (Itodal®) parece ser un tratamiento efectivo y bien tolerable que reduce la frecuencia de aparición de infecciones fúngicas en los pacientes que padecen de esta enfermedad, pero este no debe ser suministrado durante largos períodos de tiempo. El trasplante alogénico de médula ósea puede ser la cura para la EGC, pero el grado de toxicidad relacionado con el trasplante y la limitada disponibilidad de donantes compatibles han restringido la aplicación de esta técnica.


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Enfermedad Granulomatosa Crónica

Debido a que los defectos genéticos que provocan la EGC son conocidos y dicha enfermedad es un desorden de células madre tratables por el trasplante de médula, la EGC ha emergido como una enfermedad con expectativas para la terapia génica somática en el sistema hematopoyético. Múltiples reportes han demostrado la reconstitución de la actividad de la NADPH oxidasa por la transferencia génica a la médula de pacientes con EGC y cultivos de líneas celulares in vitro. Se han desarrollado modelos de ratones con EGC mediante la separación de genes. Los estudios preclínicos en estos animales usando vectores retrovirales recombinantes han demostrado la reconstrucción de la funcionalidad normal de los neutrófilos y una resistencia aumentada a patógenos tales como Aspergillus fumigatus, Staphylococcus aureus y Burkholderia cepacia. Además de estos estudios realizados en roedores, se han iniciado estudios en humanos, que se encuentran en la fase I de ensayo clínico. La transfusión de granulocitos se ha considerado una modalidad terapéutica para las infecciones bacterianas y micóticas recurrentes en pacientes con una neutropenia prolongada y con desórdenes funcionales en los neutrófilos. Evidencias teóricas y experimentales demostraron la eficacia de la transfusión de granulocitos en la prevención y tratamiento de infecciones severas. Sin embargo, las evidencias clínicas han sido más difíciles de interpretar, pero se ha observado eficacia cuando la dosis correcta de granulocitos por peso del paciente es optimizada. No obstante, los experimentos clínicos bien diseñados casuísticamente son necesarios para establecer definitivamente las transfusiones granulocíticas, como una modalidad terapéutica disponible para el tratamiento de infecciones bacteriales y micóticas recurrentes en pacientes con desórdenes funcionales en los neutrófilos o con neutropenia. Se ha estudiado que la NADPH oxidasa 1 (Nox 1), un producto de las células epiteliales diferenciadas del colon, restauran la producción de superóxido en los neutrófilos diferenciados ex vivos a partir de células madre CD34 (+) obtenidas de sangre periférica de pacientes con EGC ligada al cromosoma X. Estos estudios demuestran la gran homología funcional existente entre Nox 1 y gp91-phox, lo que sugiere que la marcada regulación de la expresión de Nox 1 en las células fagocíticas puede proporcionar una nueva terapéutica para el tratamiento de la EGC. En el año 2003 se reportó el primer caso de EGC trasplantado exitosamente con células madre obtenidas de sangre de cordón umbilical. La enfermedad fue confirmada a los 2 años de edad. La sangre de cordón umbilical fue donada por su hermana gemela no afectada por la enfermedad. Después de un año de trasplantado desaparecieron las manifestaciones clínicas y se normalizó la función de los neutrófilos con una integración completa de los linfocitos donados. •Pronóstico. Una terapia antibiótica prolongada puede ayudar a reducir las infecciones, pero la muerte prematura suele ser el resultado típico de las infecciones pulmonares repetitivas. •Complicaciones: Neumonía crónica- Daños al tejido pulmonar- Daño al hueso- Daños a la piel. •Prevención. Se recomienda el asesoramiento genético para los futuros padres que presentan antecedentes familiares de enfermedad granulomatosa crónica. Los avances en la exanimación genética y el uso cada vez mayor de la muestra de vellosidad coriónica han hecho posible el reconocimiento temprano de la EGC, aunque no es una práctica muy utilizada ni completamente aceptada. Existen exámenes para determinar si una mujer es portadora de esta enfermedad. De hecho, muchos pacientes con CGD terminan la preparatoria, asisten a la universidad, y llevan vidas relativamente normales. ____________________________________________________________________________________________________ Bibliografía Fitzpatrick, Eisen, Wolff: Dermatología en Medicina General, Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, Argentina, 4ª.Ed., 1997: 762-770. Gallin J. Delineation of the phagocyte NADPH oxidase through studies of chronic granulomatous disease of childhood. Int J Tissue React 1993;15(3):99-103. Rosen F, Eibl M, Rolfman C, Fisher A, Volanakis J, Aiuti F, et al. Primary immunodeficiency disease. Clin Exp Immunol 1999;118(1):1-28. Leal J, Ferreira A, García MC, Alonso F, Fontán G. Seguimiento de un cohorte de pacientes diagnosticados de enfermedad granulomatosa crónica. Inmunología 2002;21(1):11-4. Babior BM. NADPH oxidasa. Curr Opin Immunol 2004:16(1):42-7. Umeki S. Mechanisms for the activation/electron transfer of neutrophil NADPH-oxidase complex and molecular pathology of chronic granulomatous disease. Ann Hematol 1994;68(6):267-77. Vignais PV. The peroxide-generating NADPH oxidase: structural aspects and activation mechanism. Cell Mol Life Sci 2002;59(9):1428-59.


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Eritema Pigmentoso Fijo

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Imágenes 1 y 2.- Eritema pigmentoso fijo medicamentoso.Paciente de 56 años de edad que presenta lesión maculosa eritemato-descamativa, exquisitamente pruriginosa, ubicada inicialmente en el pliegue del antebrazo derecho y a nivel del pene, esta última acompañada de edema, relacionada a la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos (naproxeno sódico), refiere que suelen ir desapareciendo lentamente, y que se vuelven a reproducir tras la ingesta del mencionado 3 fármaco. A los pocos días de aparecer las lesiones descritas, se han presentado otras a nivel de los gluteos de aspecto vesiculoso. El aspecto de estas lesiones en el glande es característico y merece ser reconocidas: son ampollas que se rompen rápidamente y dejan una superficie erosiva húmeda. Se confunden con distintos tipos de balanitis micótica (cándida) o bacteriana. Imagen 3.- Eritema pigmentoso fijo medicamentoso.- Biopsia de la lesión. Histopatologia. Infiltrado intersticial y perivascular superficial y profundo de la dermis de predominio linfocitario y eosinofílico, con algunos neutrófilos. En ocasiones se encuentran queratinocitos necróticos en la epidermis y algunos melanófagos. INFORMACION BASICA: Eritema Pigmentado Fijo: Son lesiones que aparecen 30 minutos o varias horas después de la exposición al fármaco. El tronco rara vez se afecta. Pueden aparecer como placa única o varias, formadas por vesículas o ampollas eritematosas violáceas redondeadas bien delimitadas en la cara y genitales principalmente. En menor proporción puede comprometer sitos de flexión, zonas de presión y mucosas. Con sensación de quemazón, edema y eritema que resuelve rápidamente al cabo de 3 a 5 días. Dejando hiperpigmentación residual, la cual persiste localmente y pude recidivar en igual forma, como una placa con eritema y edema a la reexposición al medicamento. Los medicamentos en orden de frecuencia, responsables de esta patología son: Tetraciclinas, sulfamidas, fenolftaleína, AINES. Son reacciones de etiología desconocida, dadas por reacción de hipersensibilidad inmediata. Lo más importante es eliminar el agente desencadenante y de ser necesario, administrar localmente esteroides.

Bibliografía Fitzpatrick, Eisen, Wolff: Dermatología en Medicina General, Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, Argentina, 4ª.Ed., 1997: 762-770. Estudio epidemiológico, clínico y etiológico del Eritema Pigmentado Fijo, serie de 64 casos. Revista: CIMEL Ciencia e Investigación Médica Estudiantil Latinoamericana 2001.


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Eritema Multiforme

Imagen 1.- Eritema multiforme o polimorfo. Paciente de 99 años de edad que consulta por presentar lesiones pápuloeritematosas en iris o en diana, algunas de ellas con tendencia a erosionarse, ubicadas en el tronco, y sobre todo en los miembros inferiores. Existía el antecedente de haber ingerido recientemente antiinflamatorios no esteroideos (AINES/naproxeno). Imagen 2.Eritema multiforme o polimorfo. Obsérvese pápulas eritematosas múltiples, confluentes en diana, de ubicación en parte lateral del tronco. La paciente presentó una forma leve del eritema multiforme, en donde existe escaso o ningún compromiso de las mucosas, no existen bulas ni síntomas sistémicos, de hecho, la sintomatología remitió con dosis pequeñas de esteroides. Imágenes 3 y 4.- Eritema multiforme. Presencia de manchas planas, circulares y rojizas ubicadas en la espalda. Otras de iguales características ubicadas en ambas piernas. Se biopsia una lesión. Imagen 5.- Eritema multiforme. Histopatología. Edema intra e intercelular, queratinocitos necróticos, infiltrado inflamatorio mixto con predominio de linfocitos a lo largo de la unión DE. (H&E)


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Eritema Multiforme

INFORMACIÓN BÁSICA.- Eritema Multiforme (EM) o Eritema Polimorfo.- El EM es una dermatosis aguda, autolimitada, considerado un síndrome de hipersensibilidad, consistente en lesiones simétricas, probablemente debidas a alergia o hipersensibilidad celular inducida por drogas o infecciones, y un sinfín de dolencias internas en sujetos genéticamente predispuestos, inmunocomprometidos o portadores de enfermedad autoinmune. •Causas: La infección predisponente más común es el Herpes simple, pero las infecciones bacterianas (comúnmente Mycoplasma) y enfermedades fúngicas están también implicadas. También por hepatitis o mononucleosis infecciosa. La supresión del virus de herpes simple y profilaxis incluso (con aciclovir) ha demostrado prevenir las erupciones recurrentes de EM. La forma humana de orf también puede causar EM. Otras causas incluyen reacciones a fármacos, más comúnmente a sulfas, AINES, Fenitoína, Barbituratos, Penicilinas, y alopurinol, o un sinfín de dolencias internas. El EM persistente (crónico) se ha relacionado con la ingestión de benzoatos en formas naturales y artificiales, incluyendo el ácido benzoico, que existe naturalmente en algunas frutas y benzoato de sodio, un conservante de alimentos comunes. Se desconoce la causa exacta. •Etiopatogenia: Se cree que el trastorno involucra daño a los vasos sanguíneos de la piel, seguido de daño a los tejidos cutáneos. Algunas formas de esta afección son más graves que otras. El EM menor no es muy grave. La mayoría de los EM son causados por herpes simple o infecciones por micoplasma. El EM más grave se conoce como síndrome de Stevens-Johnson. La forma más grave es causada generalmente por reacciones a medicamentos, en lugar de infecciones. El EM ocurre en niños y adultos jóvenes. Patogénicamente, aunque se acepta que las lesiones del EM son debidas a una reacción de hipersensibilidad a un antígeno (principalmente agentes microbianos o fármacos), para algunos autores se trata de una reacción tipo III mediada por inmunocomplejos que provocarían una vasculitis y secundariamente una necrosis isquémica del epitelio, mientras que para otros se trata de una reacción tipo IV mediada por células (linfocitos T), que producen la necrosis en mayor o menor grado de las células epidérmicas. La epidermis sufre una reacción citotóxica en la que el fármaco que ocasiona la reacción o alguno de sus metabolitos se une a las proteínas de membrana de los queratinocitos, convirtiéndoles en blanco del ataque celular. La apoptosis parece ser el mecanismo por el que las células citotóxicas inducen la muerte celular epidérmica. También se ha descrito una mayor susceptibilidad para el EM en las personas que presentan el HLA-DQB. En ocasiones se han implicado factores metabólicos. La fisiopatología que se ha propuesto en la aparición del cuadro secundario al uso de fármacos, sugiere que los metabolitos activos de estos medicamentos se comportan como haptenos unidos a proteínas en las membranas de las células epidérmicas e inducen una toxicidad directa, mediada por linfocitos T (citotóxicos) y macrófagos con liberación de citoquinas. Esto genera así una necrosis celular directa o induce la expresión de proteínas promotoras de la apoptosis de los queratinocitos •Síntomas: Fiebre, malestar general, prurito, artralgias, lesiones cutáneas múltiples que aparecen rápidamente y pueden retornar; pueden diseminarse; puede aparecer como nódulo, pápula, mácula o urticaria; lesión central rodeada de anillos concéntricos de palidez y enrojecimiento, denominada "diana", "iris" o "blanco"; pueden tener vesículas y ampollas de diferentes tamaños (bulas); localizadas en la parte superior del cuerpo, piernas, brazos, palmas, manos o pies; pueden comprometer la cara o los labios; generalmente simétricas. Otros síntomas: Conjuntivitis, resequedad ocular, ardor, picazón, secreción y dolor ocular. Úlceras bucales. El EM crónico se ha relacionado con la ingestión de benzoatos en formas naturales y artificiales, incluyendo el ácido benzoico, que existe naturalmente en algunas frutas y benzoato de sodio, un conservante de alimentos comunes. EM es frecuentemente inducido por una infección previa, particularmente virus herpes simplex. Afecta de preferencia pacientes entre 20 – 40 años. También puede presentarse en niños, pero es raro, particularmente en la primera infancia. Morfológicamente las lesiones del EM son de 2 tipos: A) “en tiro al blanco”. Lesiones anulares, centro elevado con daño vascular, rodeado de un halo más claro y borde externo eritematoso. Son típicas en las regiones plantares y en las palmas; B) atípicas; con solo 2 bordes. •Diagnostico: El diagnóstico es clínico y las lesiones típicas son “en tiro al blanco”. Erupciones anulares, máculopapulares con zona central elevada eritematosa o vesículobulosa rodeadas de una zona pálida. Existe un traslape con el síndrome de Stevens Johnson y se les considera como parte de un espectro. Este se ilustra en el Cuadro 1. •Diagnóstico diferencial: El diagnóstico del EM se establece con base en la historia, los parámetros clínicos e histológicos. Además de una biopsia para el examen con microscopio de luz es importante otra para inmunofluorescencia, a fin de descartar un diagnóstico de penfigoide benigno, pénfigo vulgar (hay compromiso cutáneo y mucoso), penfigoide ampollar (puede o no haber lesiones mucosas). Ambas enfermedades ocurren en ancianos y tienen evolución crónica y cuadro histológico bien definido pénfigo paraneoplásico, necrolisis epidérmica tóxica, Síndrome de Stevens Johnson, reacciones alérgicas, estomatitis aftosa recidivante, gingivoestomatitis herpética primaria, xerostomía liquen plano erosivo, exantemas virales, tiña corporis, síndrome estaphyloccócico de piel escaldada y dermatitis herpetiforme, impétigo ampolloso, septicemia, penfigoide, enfermedad vascular colagenosa, meningococcemia, así como Enfermedades ampollosas autoinmunes, Eritemas medicamentosos, Eritema figurado, Lupus eritematoso, Pitiriasis rosada, Urticaria, Urticaria-vasculitis y Exantemas virales.


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Eritema Multiforme

Desde un punto de vista clínico, no es fácil el diagnóstico diferencial con el síndrome de Reiter y el síndrome de Behçet. Las ampollas son subepiteliales lo que nos permite hacer el diagnóstico diferencial con el pénfigo vulgar. Las lesiones producidas por el EM son circulares y pueden presentarse como anillos concéntricos (se las conoce como lesiones de tiro al blanco). Estas lesiones también pueden asociarse con otras condiciones médicas tales como infección por herpes, infección estreptocócica, tuberculosis, o como una reacción a sustancias químicas o medicamentos. Algunas de las enfermedades o síndromes descritos en este artículo se deben basar en cada uno de los signos, síntomas, analítica alterada, descripción, radiología, tratamiento, imágenes, entre otras. El diagnóstico diferencial con necrolisis epidérmica tóxica puede ser eventualmente imposible. Los siguientes elementos deben ser considerados. En el síndrome de Stevens Johnson la mucosa bucal está siempre comprometida, síntomas prodrómicos de infección preceden en general la aparición del cuadro que se instaló en algunos días de forma gradual. En la necrólisis epidérmica tóxica el compromiso de la mucosa bucal es menor y surge conjuntamente con la erupción cutánea. La evolución es aguda, el cuadro se desarrolla en horas o días con síntomas prodrómicos discretos. El examen histológico revela intensa necrosis epidérmica eosinofílica que es discreta en el Síndrome de Stevens-Johnson. Hay casos en los cuales es imposible el diagnóstico diferencial. Por esta razón fue propuesta la denominación genérica de Necrosis epidérmica diseminada aguda, con tres tipos: el tipo I sería el aspecto característico del Síndrome de Stevens Johnson y el tipo III la necrólisis epidérmica tóxica. El tipo II constituiría las formas intermedias. Eritema Multiforme

Sindrome Stevens-Johnson

Necrolisis Toxica Epidérmica

Cuadro 1. *: Todas estas entidades se acompañan de dolor en grado significativo y tienen el potencial de inducir cicatrización de las mucosas afectadas. •Manifestaciones clínicas: Clínicamente el EM se clasifica en 3 grupos: a) menor, afección leve, recurrente, con lesiones típicas y mínimo compromiso de mucosas; b) mayor, síndrome agudo, con manifestaciones sistémicas y mayor compromiso de mucosas; c) máximo, como variante del síndrome de Stevens Johnson (lesiones más atípicas y prominentes manifestaciones sistémicas). Característicamente se presenta como una erupción compuesta por máculas, pápulas, ampollas y lesiones diana, distribuidas simétricamente. Las lesiones se ubican preferentemente en la zona distal de las extremidades y en un 70 % existe compromiso de mucosas. Es una entidad clínica de baja morbilidad y no se ha reportado mortalidad En los últimos años se ha acumulado evidencia que sostiene que, el EM es clínico y etiopatogénicamente diferente del Síndrome de Stevens-Johnson y de la necrólisis epidérmica tóxica. Este es un cuadro eminentemente post infeccioso, asociado con frecuencia a virus herpes simplex (HSV), pero también a otros agentes como Mycoplasma pneumoniae y virus varicela-zoster, tal como lo he mencionado en líneas anteriores.


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Eritema Multiforme

La histopatología se caracteriza por daño epidérmico con degeneración hidrópica de células basales, junto a necrosis focal de queratinocitos, acumulación de células mononucleares alrededor de los vasos sanguíneos de la dermis y edema endotelial. Típicamente se encuentra exocitosis de linfocitos y células mononucleares. El daño epidérmico es más prominente en las lesiones diana. El EM ampollar es una forma atípica e infrecuente de EM, en la que se observa una ampolla central en las lesiones diana, que resulta de una inflamación intensa de la unión dermo-epidérmica La causa más común de esta variante, al igual que en el EM típico, es la infección por HSV. EM es recurrente en 70% de estos pacientes; debe descartarse reactivación de infección por herpes simplex. Estos pacientes pueden beneficiarse con terapia antiviral supresiva, o fármacos inmunosupresores (dapsona). •Tratamientos: El tratamiento, va a depender de la severidad del cuadro. -En primer lugar, evitar los factores desencadenantes cuando se conozcan. En el caso del herpes, como que el periodo medio de aparición del EM es de 8 días después del herpes simple, no tiene mucho sentido tratar con antivirales en ese momento. -Para pacientes con EM agudo con síntomas menores o leves, el tratamiento es sintomático, con anti-H1 orales (loratadina, p. ej.) y corticoides tópicos y analgésicos tópicos o sistémicos, compresas con suero, enjuagues bucales con anestésicos, dieta blanda, evitar comidas picantes y aumentar la ingesta de líquidos. También pueden administrarse corticoides tópicos y antibioterapia para prevenir infecciones. -En pacientes con afectación mucosa y/o lesiones cutáneas más severas, el tratamiento con prednisona oral a dosis de 0,5-1 mg/kg/d (en pauta descendente 2-3 semanas) puede estar indicado. Si hay afectación ocular deberemos remitir al paciente al oftalmólogo con carácter urgente. -Los pacientes con EM recurrente por VHS pueden llegar a precisar terapia continuada o intermitente con antivirales (aciclovir, p.ej.), en función del número de recurrencias y de su intensidad. El Eritema multiforme es autolimitado, con frecuencia desaparece espontáneamente y no requiere ningún tratamiento. La conveniencia de la terapia glucocorticoide puede ser incierta, ya que es difícil determinar si el curso estará autolimitado En pacientes adultos con historia de infección por VHS, una terapia antivírica puede producir beneficios, sobre todo previniendo recurrencias cuando se aplica de forma profiláctica. El tratamiento del episodio agudo con aciclovir sólo está indicado cuando se instaura muy precozmente (dentro de las primeras 24-49 hs de iniciado los síntomas). Las dosis del aciclovir varían algo según distintos autores, Fernández-García y cols proponen 200-800 mg/día para ir disminuyendo progresivamente hasta encontrar la dosis menor capaz de prevenir las recidivas, Hernanz-Hermosa y cols dan 200-400 mg/día durante periodos prolongados de cinco o seis meses, Bowers et al y Farthing et al pautan 400 mg dos veces al día de aciclovir, sin especificar la duración del tratamiento. Existe controversia respecto al uso de corticoides sistémicos para el tratamiento del EM, sobre todo en cuadros clínicos moderados y los EM recurrentes debidos al herpes simple. La instauración del tratamiento iría encaminada a mejorar la sintomatología y acortar el proceso, pero parece ser que la tendencia actual es no utilizarlos pues no está demostrado que acorte la duración de la enfermedad y pueden estar asociados a un aumento en la frecuencia de los brotes de EM y su cronicidad. Las dosis que proponen los distintos autores también varían. Bagán recomienda dosis de 30-50 mg al día de prednisona o metilprednisolona durante varios días disminuyendo la dosis paulatinamente. Lineberry et al y León-Ruiz et al pautan 1 mg/Kg/día durante una semana y luego disminuyen progresivamente. Rodríguez-Vázquez y cols tratan el brote con la retirada del fármaco y prednisona 30 mg/día durante dos semanas. Barret et al pautan 30 mg de prednisolona diaria durante 10 días y la van reduciendo hasta llegar a dosis de 10 mg a días alternos. El tratamiento con corticoides está contraindicado en pacientes con una función inmune comprometida o procesos infecciosos premórbidos en los cuales la inducción de una inmunosupresión por parte de los corticoides podría ser peligrosa. La tuberculosis podría ser un ejemplo de infección problemática. Otros autores obtienen buenos resultados con 150 mg al día de levamisol durante tres días consecutivos solos o asociados con corticoides. Otros fármacos reportados como efectivos en EM recurrentes refractarios a otros tipos de tratamiento son la azatioprina (100150mg/día), la talidomida, la dapsona, el metotrexate y el micofenolato. Un pequeño porcentaje de pacientes han obtenido buena respuesta con fármacos antimaláricos como la hidroxicloroquina. Ante un SSJ o NET el paciente precisa hospitalización en una unidad de quemados o de cuidados intensivos con control riguroso del equilibrio hidroelectrolítico y tratamiento sistémico con corticoides aunque este último también provoca controversia entre distintos autores.


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Eritema Multiforme

En casos desencadenados por fármacos debe retirarse inmediatamente el fármaco sospechoso (sospecharemos si es un fármaco que se instauró entre 1 y 3 semanas antes y si es de los que ocasionan SSJ-NET con más frecuencia que otros). Ante requerimientos de fármacos esenciales se sustituirán por otros de similares efectos farmacológicos pero de diferente estructura química. Se realizará un tratamiento sintomático monitorizando la función respiratoria, hemodinámica y de nivel de conciencia. Es necesario controlar diariamente la superficie corporal con despegamiento epidérmico para valorar la necesidad de fluidos que se repondrán por vía intravenosa. Se extremarán las condiciones de antisepsia empleando antibióticos sistémicos sólo cuando sea necesario. Se puede hacer un desbridamiento de la piel necrótica y se extremarán los cuidados oculares para evitar secuelas y se utilizarán sprays de clorhexidina en la cavidad oral. Además de los corticoides sistémicos se han utilizado inmunosupresores, plasmaféresis, agentes anticitocinas e infusión intravenosa de inmunoglobulinas aunque ninguno ha demostrado ser eficaz y existen dudas sobre la seguridad de muchos de ellos. •Pronóstico: En las formas menores de EM las lesiones resuelven espontáneamente en unas 3-4 semanas sin secuelas. La instauración del tratamiento puede mejorar la sintomatología y acortar el proceso. El EM mayor (Sindrome de Steven-Johnson-SSJ y Necrolisis epidérmica toxica-NET) puede durar de 2-4 semanas; sin embargo, usualmente puede no recurrir y estar asociado con algunas mortalidades debido la pérdida de fluidos electrolíticos y en algunos casos infecciones de piel sin responder a antibióticos. Adicionalmente, disminución de la visibilidad, impotencia, y formación de cicatriz desfigurante pueden verse y ser el resultado de discapacidad para toda la vida. En las formas mayores los pacientes pueden fallecer o acabar con graves secuelas si se demora en diagnostico la intervención terapéutica. La tasa mortalidad para el SSJ se sitúa en torno al 10%, y para la NET se sitúa entre el 25-75% según distintos autores. Empeoran el pronóstico la existencia de una gran extensión de zonas denudadas, la edad avanzada, la insuficiencia renal concomitante y la afectación pulmonar. •Complicaciones: Son generalmente daño y cicatrización permanente de la piel, Infección cutánea secundaria (celulitis), infección sistémica, sepsis, pérdida de líquidos corporales, shock, ocasionalmente lesiones en órganos internos que producen: -neumonitis (inflamación del pulmón) -miocarditis (inflamación del corazón) -nefritis (inflamación del riñón) -hepatitis (inflamación del hígado) La mortalidad durante la fase aguda es elevada, alrededor del 10% de los casos, especialmente en pacientes con afectación pulmonar. •Prevención: Si alguna vez desarrolla eritema multiforme, será importante entender qué lo desencadenó. Evitar estos medicamentos o infección ayudará a prevenir su recurrencia. Si el virus del herpes simple es el desencadenante, su médico puede prescribir un medicamento antiviral para prevenir esta condición. •Discusión: En el pasado se clasificaba el EM, en EM menor y EM mayor (necrólisis epidérmica tóxica y síndrome de StevensJohnson), este último a veces fatal con fiebre, síntomas sistémicos y lesiones bucales severas, lesiones cutáneas en diana típicas o atípicas, sobreelevadas, localizadas en las extremidades y/o cara; relacionado usualmente a fármacos. Actualmente al EM se lo define en cinco cuadros clínicos: •Eritema multiforme ampolloso -Eritema multiforme recidivante: -.Virus herpes simple -.Más susceptibles: HLA B35, B62; B15 y DR53 -.Bacteria -Eritema multiforme persistente -Enfermedad maligna -Virus Epstein Barr -Micoplasma -Fármacos -Virus de herpes simple •Síndrome de Stevens-Johnson •Síndrome de solapamiento Síndrome de Stevens-Johnson/Necrólisis epidérmica tóxica •Necrólisis epidérmica tóxica con manchas (lesiones en diana) •Necrólisis epidérmica tóxica sin manchas. Bibliografía Fitzpatrick, Eisen, Wolff: Dermatología en Medicina General, Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, Argentina, 4ª.Ed., 1997: 762-770. Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Disease. Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone; 2009:chap 52.


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Eritema Nodoso

Imagen 1.- Eritema nodoso. Mujer de 14 años de edad que es valorada por proceso infeccioso de vías respiratorias altas. Hace 4 días por ingesta de fármacos (ampicilina, naproxeno, paracetamol), aparecen lesiones de aspecto macular, de bordes nítidos, y eritematosos, que a la palpación son sensibles e indurados (nódulos), de aspecto inflamatorio, ubicados en ambas regiones pretibiales. Luego aparecen en ambos antebrazos, aunque en menor intensidad. Poliartralgias con algo de edema en las piernas y tobillos. Fiebre con escalofríos, tos y esputos purulentos. Poca afectación del estado general. Se toma biopsia. Imagen 2.- Eritema nodoso. El eritema nodoso es una paniculitis septal, manifestada por placas eritematosas dolorosas a la presión, nódulos o tumores, o combinaciones de ellos; habitualmente afecta a la cara anterior de las piernas y, con menor frecuencia, a las extremidades superiores. Imagen 3.- Eritema nodoso. Histopatología de un nódulo. Paniculitis septal con infiltrado inflamatorio mixto conteniendo un número de células gigantes multinucleadas, adicionalmente, linfocitos y eosinófilos (H& E.).


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Eritema Nodoso

INFORMACION BÁSICA: Eritema Nodoso (EN): El EN es una paniculitis que afecta a la grasa del tejido subcutáneo de la piel, se manifiesta como nódulos eritematosos dolorosos al tacto. Su frecuencia se estima en 1-5 casos/100.000 personas. En los adultos es 6 veces más frecuente en mujeres. Son de localización simétrica en cara anterior de ambas extremidades inferiores. •Etiología: El EN no tiene habitualmente una causa específica desencadenante, aunque si existen una serie de procesos que con más frecuencia lo desencadenan; su presencia obliga a descartar las etiologías más habituales. La etiología más frecuente son las infecciones estreptocócicas, sobre todo en niños; otras causas posibles son fármacos (amoxicilina, sulfamidas, contraceptivos orales, omeprazol y montelukast), enfermedad inflamatoria intestinal, TB y sarcoidosis. Las infecciones por estreptococo bhemolítico ocurren en el 44% de los casos, el EN aparece de 2 a 3 semanas después de un episodio de faringitis estreptocócica. El EN puede aparecer con la TB primaria, antes de que se desarrolle un test de Mantoux (+). Los pacientes con EN deberían clasificarse en función del riesgo epidemiológico de tener una TB, debería realizarse además del Mantoux, una Rx de tórax, baciloscopia (BAAR) en esputo. Los pacientes con EN y prueba de Mantoux (+) deberían recibir tratamiento específico antituberculoso. •Determinadas infecciones micóticas: Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis, y Coccidioides immitis pueden ser causa de EN. Considerar en pacientes con historia de viajes recientes a áreas endémicas. El EN puede observarse en el transcurso de leucemia o linfomas y su aparición puede ser indicativo de recurrencia. •Manifestaciones clínicas: Los nódulos pueden tener un tamaño de 1-10 cm de diámetro, está escasamente delimitado. Se localizan habitualmente en área pretibial, aunque las superficies extensoras de antebrazo y espalda también pueden verse afectadas. Evolucionan en varias semanas dejando en la zona un aspecto violáceo. No se ulceran y tienden a curar completamente. Los síntomas prodrómicos habitualmente ocurren de 1 a 3 semanas antes del inicio del cuadro, incluyen pérdida de peso, febrícula, tos y artralgias con o sin artritis. Las artralgias en ocasiones persisten varios años después de resolverse el EN. •Formas clínicas: En el mismo espectro de este proceso, considerados anteriormente como procesos distintos, se sitúan el eritema la paniculitis migratoria subaguda y el EN crónico. El EN migratorio se manifiesta como nódulos unilaterales con tendencia a extenderse de forma centrífuga, estos nódulos pueden coalescer y formar placas de hasta 20 cm. de diámetro. •Patofisiología: El EN es una reacción inflamatoria de hipersensibilidad retardada no específica en la que intervienen gran cantidad de antígenos. Por biopsia se puede identificar una paniculitis septal, infiltrado de neutrófilos y linfocitos pericapilares, asociados con hemorragias; a pesar de ello, el EN no se asocia a vasculitis. Granulomas radiales actínicos, ausencia de gérmenes. •Diagnóstico: Los pasos se pueden resumir en los siguientes puntos: -Realizar hemograma con formula leucocitaria, PCR y VSG. -Evaluar infección estreptocócica: frotis faríngeo, ASTO, test rápido frente a estreptocócico, reacción en cadena de la polimerasa (PCR). –Eventualmente biopsia, con los hallazgos descritos en la imagen 3. -Sospecha clínica de enfermedad crónicaCoprocultivo y evaluación de parásitos en heces. Descartar enfermedad inflamatoria intestinal (Colitis de Crohn, Colitis ulcerosa). •Tratamiento: Si hay dolor, AINES. Como terapéutica opcional: yoduro potásico oral: 400 a 900 mg/día, deben vigilarse la aparición de manifestaciones de hipertiroidismo. La prednisona oral (Meticorten®) a una dosis de 1 mg/Kg por la mañana también ha sido utilizada.

Bibliografía Fitzpatrick, Eisen, Wolff: Dermatología en Medicina General, Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, Argentina, 4ª.Ed., 1997: 762-770. Ibáñez Rubio M. Eritema nodoso. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:151-5 Sehga V, Srivastava G, Sardana K. Erythroderma/ exfoliative dermatitis: a sinopsis. Int J Dermatol 2004;43: 39- 47


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Eritrodermia

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4 Imagen 1.- Eritroderma. Piel eritematosa brillante y descamativa afectando todo el cuerpo, eritrodermia ocasionada por fármacos. Imagen 2.- Eritroderma. Eritrodermia en el curso de un pénfigo vulgar. Imagen 3.- Queratodermia.- Queratodermia y exfoliación palmar, secundaria a reacción farmacológica por tetraciclinas. Imagen 4.Eritroderma. Histopatologia. Acantólisis suprabasal, disqueratosis y paraqueratosis focal (hematoxilina-eosina, 200×).

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Eritrodermia

INFORMACIÓN BÁSICA: •Eritroderma.- Este síndrome se define por la presencia de eritema y descamación indicativos de inflamación, en más del 80 – 90% de la superficie corporal. Afecta de preferencia varones de edad media (edad promedio de inicio 55 años); en 50% de los individuos, el proceso ha tenido un curso crónico de meses o años, el cual se asocia con entidades tales como dermatitis atópica, psoriasis y linfomas cutáneos de células T. La evolución subaguda, días a semanas, generalmente es el resultado de exposición a fármacos, o asociación con pitiriasis rubra, pénfigo foliáceo o psoriasis pustular. La causa más frecuente de eritroderma lo representa las reacciones a fármacos, incluyendo entre otros: alopurinol, anticonvulsivantes aromáticos, dapsona, antiinflamatorios no esteroideos sulfonamidas y la lamotrigina. En estas circunstancias, es frecuente la aparición de edema facial y adenopatías cervicales así como hepatoesplenomegalia. Estos pacientes suelen cursar con leucocitosis y eosinofília y elevación leve de las transaminasas, la urea y la creatinina. •Características clínicas: La eritrodermia puede desarrollarse considerablemente rápido o de forma progresiva. Los hombres de manera general, son más afectados que las mujeres y la mayoría de los pacientes tienen 45 años. En la mayoría de los casos, el inicio de los síntomas es violento y la inflamación es progresiva, tornándose severa luego de algunas horas. Esto es particularmente importante en los casos relacionados con fármacos. Los casos resultantes de una inflamación preexistente, usualmente se desarrollan de forma gradual. El eritema extendido es una particularidad persistente en esta patología, mientras que la descamación es variable. Los pacientes se quejan habitualmente de que la piel se siente rígida. El prurito también es mudable, y si es intenso puede ser una pista sobre la presencia de linfoma. Resulta primordial establecer un diagnóstico exacto del origen de la eritrodermia en cada paciente, para realizar un tratamiento pertinente en cada caso. Es un fenómeno particular en la infancia que constituye un peligro para el desarrollo del niño e incluso puede ser una causa de fallecimiento. El 70% de los infantes con eritrodermia sufre un retraso del desarrollo, que puede ser especialmente severo en casos de eritrodermias prolongadas, además las complicaciones como deshidratación, hipernatremia, hiperpirexia e infecciones cutáneas y sistémicas son más frecuentes. Esta situación se agudiza en los casos de eritrodermia asociada a inmunodeficiencias congénitas. •Causas: Existen causas comunes que la provocan como: varios tipos de eczema, dermatitis, psoriasis y fundamentalmente reacciones adversas a drogas. Esporádicamente la eritrodermia puede desarrollarse como manifestación de una enfermedad sistémica como la dermatomiositis, el lupus o alguna enfermedad maligna. Entre las enfermedades malignas que más frecuentemente la provocan se encuentran el linfoma de células T, seguido por la enfermedad de Hodgkin. La siguiente tabla resume las diferentes causas de eritroderma. CAUSAS DE ERITRODERMIA

*: Suelen tener un inicio agudo. •Tipos de Eritrodermia: En dependencia de las causas que la provoca y otros factores la eritrodermia presenta diferentes tipos y manifestaciones en dependencia de la frecuencia de sus manifestaciones mencionaremos las más comunes.


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Eritrodermia

-De origen infeccioso: Enfermedad cutánea causada por toxinas exfoliativas, producida por el estafilococo dorado en un foco a distancia de la piel, usualmente ubicado en la conjuntiva, faringe, oído o cordón umbilical, que circula por vía sanguínea hasta llegar a la piel, donde tiene la capacidad de romper las uniones intercelulares entre las células epidérmicas, originando unos despegamientos ampollosos por debajo de la capa córnea. Suele producirse en niños menores de 5 años, y puede darse también en el período neonatal. -Eritrodermia ictiosiforme: Las ictiosis son un amplio grupo de trastornos del proceso de la queratinización cuya característica común es un estado descamativo persistente. Algunas de ellas presentan un sustrato eritrodérmico, y pueden reflejar una patología exclusivamente cutánea o bien un cuadro multisistémico más severo. -Eritrodermia ictiosiforme congénita no ampollosa: Es un tipo peculiar de ictiosis que cursa con eritema generalizado, descamación de intensidad variable, engrosamiento palmo-plantar, ectropión y eclabión. En la mayoría de los casos, se presenta al nacer como «bebé colodión», término que describe el aspecto de una piel tensa y brillante que engloba toda la superficie de la piel. Su herencia es autonómica recesiva, y muchos casos se deben a mutaciones en el gen de la transglutaminasa queratinocítica. -Eritrodermia ictiosiforme congénita ampollosa (hiperqueratosis epidermolítica): Es un trastorno congénito que se manifiesta con eritrodermia y formación de ampollas superficiales. Con el paso de los años, la eritrodermia y la formación de ampollas cesan dando paso a una hiperqueratosis ictiosiforme generalizada. Se debe a mutaciones en los genes de las queratinas 1 y 10. -Otras formas de eritrodermia ictiosiforme Otros cuadros ictiosiformes menos comunes cursan con eritrodermia. Entre ellos destacan el síndrome de Netherton (eritrodermia ictiosiforme, pelos en «caña de bambú» y atopia), el síndrome KID (queratitis, ictiosis, sordera), la condrodisplasia punteada dominante ligada al X y el síndrome de Sjögren Larson. -Eritrodermias medicamentosas: Bastante habitual en los adultos, esta es una causa de eritrodermia. Es menos común en niños, en los mayores, los anticonvulsivantes pueden producir un síndrome severo y multiorgánico de hipersensibilidad que puede cursar con eritrodermia generalizada. En los lactantes, las reacciones toxicodérmicas generalizadas suelen asociarse a vancomicina. La necrólisis epidérmica tóxica es una situación rara en la infancia, a menudo asociada a antiinflamatorios no esteroideos. Se acompaña de un eritema generalizado con despegamientos ampollosos severos en piel y mucosas, con importante afectación del estado general y un alto riesgo vital. -Enfermedad injerto contra huésped: Habitualmente se observa en niños con inmunodeficiencia celular, aunque también se describe en niños inmunocompetentes. Se debe al paso de linfocitos maternos a través de la placenta durante la vida intrauterina. Se produce un exantema morbiliforme que puede generalizarse, asociado a eosinofilia, linfocitosis, adenopatías y hepatoesplenomegalia. El estudio histológico de la piel muestra hallazgos similares a los de la enfermedad injerto contra huésped en pacientes trasplantados. -Eritrodermia de Leiner: Descrita a primeros del siglo XX como la tríada de eritrodermia, diarrea y retraso del crecimiento, corresponde más a un fenotipo bajo el cual se pueden encuadrar eritrodermia por inmunodeficiencia o por estados ictiosiformes crónicos, y por tanto, no debe considerarse como una entidad individualizada. -Eritrodermias por enfermedad metabólica: Causa específicamente rara de eritrodermia, aunque algunos casos potencialmente mortales pueden curarse. La deficiencia de holocarboxilasa sintetasa o el déficit múltiple de carboxilasa cursan con cetoacidosis, deshidratación, coma, eritrodermia neonatal y alopecia. La suplementación precoz con biotina revierten los signos neurológicos y cutáneos. La deficiencia esencial de ácidos grasos puede cursar con eritrodermia descamativa intratable. -Otras eritrodermias: En la práctica clínica, las eritrodermias de origen eczematoso son las más habituales y suponen un desafío terapéutico, especialmente la dermatitis atópica. -Eritrodermia atópica: La dermatitis atópica es la enfermedad cutánea más frecuente en la infancia, pero es rara en forma eritrodérmica en los niños pequeños, puede mostrar cierto grado de solapamiento con la dermatitis seborreica, y el diagnóstico puede ser difícil de establecer. Se ha descrito la asociación entre eritrodermia atópica y gastroenteritis eosinofílica. -Eritrodermia seborreica: Suele iniciarse la dermatitis seborreica durante el primer mes de vida, aunque es una enfermedad frecuente, en raras ocasiones puede tomar un aspecto extensivo eritrodérmico. Se ha señalado que el 50% de los niños con eritrodermia seborreica pueden llegar a desarrollar una psoriasis. La psoriasis pustulosa infantil con frecuencia se precede de una erupción de aspecto seborreiforme generalizada. -Eritrodermia psoriásica: En la infancia, la eritrodermia psoriásica es muy poco común y muchas veces suele ser una fase eventual de transición hacia una psoriasis pustulosa extendida. En algunos niños, es prácticamente imposible diferenciar clínicamente la eritrodermia seborreica de una psoriasis generalizada severa. La histopatología puede ser de ayuda en estos casos. Se ha tratado también la psoriasis eritrodérmica congénita. -Pitiriasis rubra pilaris: Se trata de una erupción pápulo - escamosa de inicio folicular que puede desarrollarse en forma de grandes películas confluentes hasta crear una verdadera eritrodermia. Se ha descrito la pitiriasis rubra pilaris congénita. -Mastocitosis cutánea difusa: La infiltración masiva por mastocitos produce, en algunos neonatos, un eritema generalizado, con gran dermografismo y producción de ampollas ante el mínimo roce, asociado a una gran irritabilidad del niño. La piel está difusamente engrosada, y el niño siente un gran prurito.


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Eritrodermia

-Sarna noruega: Consigue surgir como derivación de inmunodeficiencia, trastornos mentales o enfermedades cutáneas previas. Consiste en una parasitación intensiva por Sarcoptes scabiei de una gran parte de la superficie corporal, de modo que una gran superficie cutánea queda eritematosa y cubierta por gruesas costras. Se acompaña de un prurito intensísimo •Diagnóstico de las eritrodermias: Aunque muchas veces es difícil de definirlo debe establecerse de forma rápida, pues el retraso en el mismo puede originar situaciones de riesgo para el niño. Se debe de contar con el examen clínico fundamentalmente con el conocimiento de la historia personal y familiar y ciertas exploraciones complementarias, como son: 1. Análisis sanguíneo. Sirve para valorar el estado hidroelectrolítico del niño eritrodérmico. Los estudios de inmunoglobulinas, poblaciones linfocitarias y otras pruebas inmunológicas específicas irán orientados por la sospecha clínica de inmunodeficiencia congénita. La presencia de eosinofilia y elevación de los niveles de IgE es un dato a favor de la eritrodermia atópica, la eritrodermia por inmunodeficiencia y la eritrodermia asociada a algunos tipos de ictiosis (sobre todo el síndrome de Netherton). 2. Microbiología. Se indicarán os cultivos de lesiones cutáneas en caso de sobre infección cutánea o sistémica como complicación de cualquier eritrodermia o de posibles focos a distancia, ante la sospecha de candidiasis congénita, escaldadura estafilocócica y síndrome del shock tóxico. 3. Biopsia cutánea. Aunque se dice que solamente ofrece un diagnóstico en el 45% de los casos, ciertos rasgos histológicos son de ayuda para orientar el diagnóstico en un número significativo de casos, es obligatoria en prácticamente la mayoría de los casos. •Diagnostico

diferencial: Debe incluirse en el diagnóstico diferencial de todas aquellas condiciones que cursen con eritema diseminado, incluyendo el síndrome de piel escaldada asociada a infección estafilocócica, el síndrome de choque tóxico estafilocócico o debido a Streptococcus sp., enfermedad de Kawasaki y el síndrome necrolisis epidérmica tóxica . •Tratamiento de las eritrodermias: Es esencial establecer un diagnóstico etiológico para dar tratamiento a la eritrodermia, pues debe ir encaminado hacia la enfermedad que la causa. Si bien la mayor parte de las eritrodermias infantiles son de origen eczematoso, el tratamiento con corticoides tópicos sobre una superficie muy extensa e inflamada supone una alta absorción de la medicación, por lo que los niños eritrodérmicos tratados con corticoides tópicos están más expuestos al desarrollo de síndrome de Cushing exógeno. Aunque el tratamiento etiológico de la eritrodermia es fundamental, en el niño eritrodérmico debe prestarse especial atención a las siguientes cuestiones: 1. Manejo del balance hidroelectrolítico. Se mantendrá una adecuada ingesta de fluidos por vía oral o parenteral. Se atenderá al estado de depleción proteica del niño, pues a través de la descamación cutánea puede perderse una cantidad significativa de proteínas. 2. Cuidado de la temperatura corporal. Es habitual que los niños eritrodérmicos estén febriles, y con riesgo de hiperpirexia. 3. Cuidado del desarrollo general. Especialmente en eritrodermias crónicas los niños manifiestan un retraso en el desarrollo por padecer una enfermedad debilitante. Se atenderá al soporte nutricional, vitamínico y de oligoelementos del niño de forma cuidadosa. 4. Cuidados generales. La aplicación de cremas emolientes reduce la fisuración y ayuda a mantener una mejor función barrera de la piel. Sin embargo, la absorción de compuestos tópicos está aumentada en la piel eritrodérmica, por lo que, especialmente en los neonatos, debe valorarse mucho la administración de productos tópicos con potencial toxicidad sistémica, como el ácido salicílico, el ácido láctico, el yodo, los alcoholes y otros muchos.

Bibliografía Fitzpatrick, Eisen, Wolff: Dermatología en Medicina General, Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, Argentina, 4ª.Ed., 1997: 762-770. Pal S, Haroon T. Erythroderma: a clínico-etiologic study of 90 cases. Int J Dermatol 1998; 37:104-7. Rothe M, Bialy T, Grant-Kels J. Erythroderma. Dermatologic Clinics 2000;18:189-3 Karakayli G, Beckham G, Orengo T, et al. Exfoliative dermatitis. Am Fam Physician 1999; 59: 625–30. Botella-Estradas R, Sanmartin O, Oeiver V, et al. Erythroderma – a clinical pathological study of 56 cases. Arch Dermatol 1994; 130: 1503–7. Sehgal VN, Srivastava G. Exfoliative dermatitis – a prospective study of 80 patients. Dermatologica 1986; 173: 278– 84.


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Foliculitis del Embarazo

Imagen 1.- Foliculitis pruriginosa del embarazo.- Paciente de 28 años de edad que cursa si 5to mes de su segundo embarazo, que consulta por presentar lesiones pustulosas foliculares muy pruriginosas recurrentes (en su primer embarazo igual se presento el mismo cuadro). Las lesiones son exquisitamente pruriginosas y a medida que transcurre su embarazo se incrementan en número y síntoma, refiere que inicialmente aparecen en la espalda y luego se generalizan, respetando la cara. Imagen 2.- Foliculitis pruriginosa del embarazo.- Múltiples lesiones papulo-pustulosas rodeadas de un halo eritematoso ubicadas en la espalda (Colaboración del Dr. Gino García Zambrano). INFORMACION BASICA: Foliculitis Pruriginosa del Embarazo.- Durante el embarazo se producen una serie de modificaciones vasculares, endocrinas, metabólicas e inmunológicas que hacen a la mujer embarazada especialmente susceptible a un grupo de cambios cutáneos, tanto fisiológicos como patológicos. Las dermatosis del embarazo se presentan como consecuencia de estas alteraciones. La afectación cutánea en una mujer embarazada puede ser consecuencia de los cambios fisiológicos del embarazo, de enfermedades exacerbadas durante el embarazo, enfermedades que solamente se presentan durante el embarazo y de las que son específicas del embarazo. Las enfermedades que se presentan durante el embarazo son aquellos cuadros clínicos que aparecen solamente durante el embarazo, encuadrándose dentro de este grupo al impétigo herpetiforme y a la colestasis del embarazo (un cuadro ocasionado primariamente por afectación hepática). Cuando se habla de dermatosis específicas del embarazo en sentido estricto nos referimos a aquellas enfermedades dermatológicas con características peculiares y que han sido descritas mayoritariamente durante el embarazo o el postparto inmediato. Las dermatosis específicas del embarazo descritas hasta la actualidad son: herpes gestationis, erupción polimorfa del embarazo, prúrigo del embarazo y la foliculitis del embarazo. La foliculitis pruriginosa del embarazo aparece desde el 4to al 9no mes de gestación. Es una erupción folicular, pruriginosa. Algunos lo consideran una forma de prurigo del embarazo. Dentro de su patogénesis se desconoce su causa, sin embargo, algunos autores lo consideran una forma de acné esteroideo, por lo que se asocia a hormonas. Clínicamente se presenta en el segundo ha tercer trimestre del embarazo, en la mitad de los casos en primigestas. Es una erupción generalizada, de pápulas eritematosas y pústulas foliculares, sumamente pruriginosas localizadas en tronco y se extienden rápidamente hacia las extremidades. El curso de las lesiones desaparece espontáneamente. No se altera ningún componente sanguíneo ni inmunológico. Se aprecia un infiltrado linfohistiocitario perivascular o intersticial. La IFI e IFD son negativas. La terapia antipruriginosa, esteroides tópicos, peroxil de benzoilo, terapia UVB, así como los antibióticos tópicos son inefectivos. El pronóstico es bueno. No existen datos en la bibliografía de la recurrencia en subsecuentes embarazos, pero en el caso que presento precisamente es su segunda gestación en que el cuadro reaparece.

Bibliografía Fitzpatrick, Eisen, Wolff: Dermatología en Medicina General, Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, Argentina, 4ª.Ed., 1997: 762-770. Leopoldo Borrego Hernando, Luis Iglesias Díez. Dermatosis específicas del embarazo. Actualización. Actas Dermosifiliogr 2002;93:159-67 - Vol. 93 Núm.3. Christina M. Ambros-Rudolph, M.D. Dermatoses of Pregnancy - Clues to Diagnosis, Fetal Risk and Therapy. Ann Dermatol . 2011 Ago; 23 (3): 265 - 275.


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Herpes Zóster

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3 Imagen 1.- Herpes zóster. Paciente de 51 años de edad con antecedentes de psoriasis bajo terapia esteroidea. Semiológicamente al ingreso se observó lesiones vesiculo-pustulosas sobre una base eritematosa que sigue una línea (dermatoma D10) que han evolucionado a úlceras y costras. Su estado de inmunodepresión tanto por su enfermedad de base como por el uso de esteroides sistémicos predispuso a la paciente a esta afección. Imagen 2. Herpes zoster. Adviértase el zóster o zona que sigue el trayecto del dermatoma D10. Lesiones en plena fase de ulceración. Imagen 3.- Herpes zóster. Paciente en franca actividad psoriásica.


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Herpes Zóster

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Imagen 1. Herpes zóster hemorrágico. Este tipo de zóster o zona puede aparecer hacia el sexto día del exantema y constituye una complicación poco frecuente pero grave que se observa también en el curso de la varicela. En esta paciente el dermatoma comprometido es el C2. Imagen 2. Herpes zóster hemorrágico. Zóster o zona del dermatoma C2 en una vista posterior.

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Imagen 1.- Herpes zóster oftálmico. Paciente de 82 años de edad que ingresa por presentar erupciones vesículo costrosas en la piel que siguen la distribución de la rama oftálmica del V par craneal. Las complicaciones oftálmicas graves constituyen un verdadero problema, especialmente cuando compromete la “punta de la nariz” o signo de Hutchinson, (ello invita a pensar que existe afectación del nervio nasociliar que también inerva la córnea, de ahí el peligro potencial de ceguera). Imagen 2.- Herpes zóster oftálmico. Paciente de 87 años de edad que presenta una lesión muy llamativa de aspecto ulcero costrosa que sigue el trayecto de la primera división del nervio trigémino. Nótese que la lesión se extienden a lo largo de la rama nasal externa del nervio nasociliar. Es de anotar que, este tipo de herpes puede cursar con ulceración de la córnea y ceguera.


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Herpes Zóster

Imagen 1.- Herpes zóster intercostal (zona). Paciente de 54 años de edad que presenta lesiones vesicul-pustulosas sobre una base eritematosa que siguen el dermatoma D6. Imagen 2.- Herpes zoster intercostal (zona). Un macro de las lesiones.

Imágenes 1 y 2.- Herpes zóster. Paciente de 56 años de edad con el Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), sintomático, que presenta lesiones eritemato-costrosas y que al comienzo fueron vesiculo-pustulosas, estas lesiones en fase de resolución siguen una línea (dermatoma L1-3). Su estado de inmunodepresión severa predispuso al paciente a esta afección.

Imagen 1.- Herpes simple cutáneo. Paciente de 23 años de edad con inmunodepresión por corticoterapia que presenta lesiones papulares, vesiculares y pustulosas sobre una base roja, diseminadas en toda la región lumbosacra a manera de racimos (patrón herpetiforme). Imagen 1.- Herpes simple labial (ampollas de fiebre). Múltiples lesiones vesículo-pustulosas rodeadas de un halo eritematoso, ubicadas en labio superior y a nivel del surco nasogeniano.


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Herpes Zóster

Imagen 1.- Herpes zóster oftálmico. Sindrome de Ramdsay-Hunt. Paciente de 51 años de edad VIH positivo que ingresa por presentar lesión cutánea severa y dolorosa, de aspecto maculopapuloso purpúrica, que sigue la distribución del la rama oftálmica del V par craneal. Adviértase como en las imágenes precedentes de este capítulo, la afectación de la “punta” de la nariz indica el grave compromiso del nervio nasociliar, que también inerva la córnea. Las complicaciones que se sucedieron en este paciente (necrosis del segmento anterior del ojo) fueron secundarias a su estado de inmunodepresión. Nótese además compromiso del pabellón y del conducto auditivo externo sugestivo del síndrome de Ramdsay-Hunt.

INFORMACIÓN BÁSICA: Herpes Zóster (HZ).- La infección infantil por el virus de la varicela-zóster (VVZ) se puede reactivar, que tras la primoinfección permanece quiescente durante años o décadas en los ganglios de los pares craneales o de las raíces posteriores medulares. La reactivación del VVZ puede causar varias complicaciones neurológicas, la más frecuente es la neuralgia postherpética, pero otras más graves incluyen la meningitis aséptica, la encefalitis y la mielitis y, aunque suelen relacionarse con estados de inmunodepresión celular, situación que engloba a los pacientes ancianos, también se han descrito en pacientes inmunocompetentes (enfermedades malignas y en casos de inmunosupresión inducida por fármacos o por el SIDA). En los casos que describo, comprometen indistintamente varios dermatomas. El proceso inflamatorio tiene su origen en la infección latente del ganglio de la raíz dorsal. El dolor y la hiperalgesia aparecen primero en el área inervada por la raíz afectada y se siguen más delante de un exantema vesicular que dibuja un dermatoma* específico. Si se produce diseminación retrógrada hasta las células del asta anterior, puede aparecer debilidad muscular en el mismo segmento. Manifestaciones clínicas.- Los primeros síntomas del HZ son inespecíficos e incluyen cefaleas, fotosensibilidad, fiebre y malestar general, que pueden durar uno o varios días. Se siguen de picores, hormigueos y dolor que puede llegar a ser extremo, todo ello en la zona del nervio afectado, donde aparecerá la erupción cutánea. Este dolor puede presentar múltiples características, como punzante, ardiente, picante, etcétera, y se suele desarrollar en brotes agudos y exacerbaciones. Además, el paciente muestra sensibilidad e hiperestesia en el dermatoma* afectado. Las ampollas son contagiosas por contacto directo, normalmente en los primeros 7 días, y pueden pasar de una persona a otra. Si el VVZ pasa de una persona con HZ a otra que nunca ha tenido contacto con el virus, el cuadro que le produce es una varicela. El virus no se contagia a través de la respiración, la tos o el contacto casual. Por ello, la enfermedad sólo es contagiosa en fase ampollosa, y no en las fases inicial, cicatricial o posherpética. En la fase inicial puede haber problemas diagnósticos con otras patologías, como infarto de miocardio, cólico renal, colecistitis, pleuresía o glaucoma, según el dermatoma afectado. Algunos pacientes pueden tener estos síntomas y no desarrollar el rash cutáneo, lo que se denomina «zoster sine herpete», que puede dificultar el diagnóstico.


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Herpes Zóster

La fase posterior comienza a las 12-24 horas y constituye el desarrollo del característico sarpullido cutáneo. Las lesiones comienzan como manchas eritematosas que pasan a vesículas distribuidas en dermatomas, comúnmente en un patrón que simula un cinturón y sin pasar la línea media del cuerpo, o seas, unilateral. No suelen afectarse más de tres metámeras. Las regiones más comunes son la región media del tórax —desde T3 a L2— y la zona oftálmica de la cara, donde puede tener consecuencias sobre la visión. Rara vez ocurren en la mitad distal de las extremidades. Normalmente, aparecen nuevas lesiones durante la primera semana. Al tercer día, las vesículas se van transformando en ampollas llenas de un fluido seroso, generalmente dolorosas y acompañadas de ansiedad y un cuadro pseudogripal con fiebre, cansancio y dolor generalizado. Éstas se secan, permaneciendo como costras durante 2 o 3 semanas. Ocasionalmente, el contenido de las vesículas puede ser hemorrágico, y estallar en un plazo de 7 a 10 días. Cuando esto ocurre, resuelven con cicatriz e hiperpigmentación residual. En cuanto a localización la más frecuente corresponde a una raíz torácica 46%, seguidamente lumbar 20%, trigémino 19.5%, cervical 12%, sacro 5%, facial 2%, diseminado 0.4 % y visceral 0.1%. De los pares craneales el trigémino y específicamente su rama oftálmica, que inerva el ojo, piel de la frente, paladar y punta de la nariz, es el implicado más a menudo. La aparición de dolor y vesículas a lo largo de esta localización debe alertarnos ante la posible aparición de una afectación ocular (queratitis, iridociclitis). Cuando se afecta el geniculado, la erupción vesicular se localiza en el CAE. En el 10-20 % de casos pueden afectarse los nervios facial y auditivo pudiendo aparecer hipoacusia, hiperacusia, sordera, vértigo, disgeusia y disminución del gusto. Los pares craneales V, IX y X también pueden afectarse. El Síndrome de Ramsay-Hunt (véase la imagen 1) consiste en una afectación del VII par con parálisis facial, dolor, vesículas en CAE y pérdida de gusto en los 2/3 anteriores de la lengua; a lo que puede añadirse cualquiera de las complicaciones citadas. Pueden aparecer lesiones cutáneas aisladas, lejos del dermatoma afectado. Una erupción vesicular de hasta 20 elementos aparece del 2 al 10% de adultos normales en un solo brote y sin el polimorfismo propio de la varicela. Cuando el WZ afecta a la división oftálmica del nervio trigémino (Imagen 1: V1: rama oftálmica; V2 rama maxilar y V3, rama mandibular), la erupción aparece en una mitad del cráneo, desde el ojo hasta la coronilla. Si implica a la rama nasociliar de este nervio, el HZ se manifiesta con ampollas en la punta y el ala lateral de la nariz y puede provocar daños en la córnea (imagen 2), que conlleva el riesgo de ceguera. Si afecta a la rama V2 las lesiones se presentan en la disposición de la imagen 3. En caso de afectar a las demás divisiones del trigémino u otros nervios craneales, el HZ provoca lesiones en boca, oreja, faringe y laringe.

Image 1.

Imagen 2.

Imagen 3.

Por otro lado, el herpes oftálmico es una emergencia médica: puede producir cicatrices corneales y otras graves complicaciones incluyendo la ceguera. El compromiso del nervio nasociliar (indicado por la presencia del signo de Hutchinson, o sea, el signo “de la punta de la nariz”, presente en el paciente de la imagen 3) y el compromiso del nervio lacrimal son buenos predictores de la ocurrencia de complicaciones visuales (ceguera). La diseminación del virus a través del torrente circulatorio puede conducir a la aparición de lesiones varicelosas dispersas en cualquier región del organismo. La viremia puede ser de gran intensidad en pacientes inmunodeprimidos. Otra complicación bastante mórbida es la neuralgia posherpética que puede ser prolongada y grave, especialmente en ancianos. *: Un dermatoma es el área de la piel inervada por una raíz o nervio dorsal de la médula espinal. Los nervios cutáneos son los que llegan a la piel, recogiendo la sensibilidad de ésta. Cada nervio cutáneo se distribuye en una cierta zona de piel, llamada dermatoma. De cada segmento de la médula surgen un par de raíces posteriores o sensitivas y un par de raíces anteriores o motoras, que se unen lateralmente a nivel del foramen intervertebral para formar un nervio espinal mixto. Cada uno de éstos inerva una franja de piel llamada dermatoma, por lo que la superficie corporal puede considerarse un verdadero mosaico de éstos.


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Herpes Zóster

Diagnostico.- En general, el diagnóstico del HZ es clínico. El diagnóstico es fácil en el tronco y la cara, y más difícil en la presentación sacra y en los miembros, donde quizá no se aprecie inmediatamente la distribución semiológica, puediendo ser difíciles de distinguir del herpes simple. En estos casos, el diagnóstico puede confirmarse enviando un hisopado de las lesiones al laboratorio de virología, pero el tratamiento no debe ser postergado a la espera del resultado del análisis. Se debe levantar la superficie de la lesión y raspar su base con un hisopo estéril. El hisopo se raspa con el borde de un vidrio estéril o sobre un portaobjetos recubierto de Teflón con tres huecos. El portaobjetos se seca al aire y se envía al laboratorio para ser teñido con anticuerpos inmunofluorescentes. El hisopo también se coloca en un medio de cultivo para virus o en solución salina, aptos para su traslado al laboratorio dentro de los próximos tres días, para la detección del ADN viral mediante la reacción en cadena de la polimerasa. La reactivación del virus WZ en los pacientes inmunocomprometidos, especialmente en aquellos con SIDA, trasplante de órgano o de médula ósea, puede diseminarse hasta comprometer el tubo digestivo, el hígado y otras vísceras. Aunque es común un sarpullido típico, algunos casos presentan dolor abdominal sin evidencia de erupción. En ausencia de erupción, el diagnóstico puede ser confirmado mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Tratamiento.- El tratamiento consiste en control de síntomas en fase aguda. Usaremos paracetamol, paracetamol-codeína, metamizol o tramadol e incluso pueden requerirse opioides mayores o procedimientos especiales como infiltraciones o bloqueos anestésicos. Otros fármacos que pueden usarse con los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina 10-25 mg inicialmente hasta 75-100 o nortriptilina 25 mg/8h hasta 150 mg) o anticonvulsivantes que evitan el dolor lancinante y la neuropatía poshertpetica (NPH) (gabapentina 300 mg/d y subir 300 cada semana hasta alivio de dolor o llegar a 3600). La utilización de corticoides para disminuir el dolor debe asociarse a un antiviral en pacientes mayores de 50 años ya que en este grupo de edad es mas frecuente la NPH, que se sabe que la asociación de ambos es más eficaz, en este sentido se usa la Prednisona 60 mg/dia 1 semana y pauta descendente otra semana. En adultos jóvenes sin patología conocida pueden usarse los corticoides sin asociación. Si el prurito es muy intenso utilizaremos antihistamínicos y para intentar reducir la duración de la enfermedad y la sobreinfección las medidas higiénicas locales. Para prevención de complicaciones: Aciclovir, Valaciclovir, Fanciclovir y Brivudina que disminuyen la posibilidad de aparición de NPH y acortan la duración, siempre que se utilicen en las primeras 48 o 72 h después de la aparición de las lesiones. En la localización oftálmica y ótica la elevada frecuencia de complicaciones justifica el uso de antivirales. En el herpes oftálmico el periodo de inicio de tratamiento se alarga hasta 7 días desde la erupción. En inmunodeprimidos esta indicado el uso de antivirales siendo el Fanciclovir y Valaciclovir orales, igualmente eficaces en la prevención de complicaciones que el Aciclovir i.v. (demostrado en VIH). Así en pacientes mayores de 50 años con afectación del trigémino o dolor y lesiones cutáneas muy intensas o periodo preeruptivo muy prolongado debe iniciarse tratamiento con antivirales durante 7 días. En inmunodepresiones moderadas daremos antivirales v.o y en inmunodepresiones graves antivirales endovenosos para evitar diseminaciones. Para el tratamiento de las complicaciones se usa Aciclovir i.v. salvo en localización ótica y ocular en las que se usan v.o. La tabla 1 resume la terapéutica con estos fármacos. Prevenir el contagio.- En inmunodeprimidos se debe administrar gammaglobulina específica y en no inmunizados, si hay contacto frecuente con enfermos de HZ administración de vacuna. Profilaxis.- La globulina inmune frente a VVZ o la inespecífica poseen similar actividad. Útil en población de riesgo como inmunodeprimidos celulares y embarazadas que han tenido contacto. La vacuna de varicela es altamente inmunogénica, se usa en niños e inmunosupresión.

Bibliografía Fitzpatrick, Eisen, Wolff: Dermatología en Medicina General, Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, Argentina, 4ª.Ed., 1997: 762-770. Mullooly JP, Riedlinger K, Chun C, Weinmann S, Houston H. Incidence of herpes zoster, 1997-2002. Epidemiol Infect 2005 Apr;133(2):245-53 2. Picazo de la Garza JJ, Abad Cervero P, Moya Mir M. Estudio epidemiológico nacional sobre herpes zoster en España. Incidencia, manifestaciones clínicas y evolución. Madrid. TCC.1999. Jonson RW, Whitton TL. Management of herpes zoster (shingles) and postherpetic neuralgia. Expert Opin Pharmacother 2004; 5:551-9 Moya Mir MS, Mascias Cadavid C. Herpes Zoster en Urgencias. Emergencias 2005; 17(supl 2):75-84 Mensa Pueyo j, Gatell Artigas JM. Jiménez de Ansa Losada MT et al. Guía terapeutica antimicrobiana. 14ª edición. Barcelona. Masson. 2004: 268-9.


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3 Imagen 1.- Ictiosis.- Paciente de 16 años de edad diagnosticada de ictiosis vulgar bajo terapia específica. Adviértase ectropión y grietas en los ángulos de los párpados; pérdida de cejas y pestañas. Queilitis. Partes de la cara “limpia” como consecuencia de tópicos. Imagen 2.- Ictiosis.- A mayor detalle; escamas grandes, gruesas, y otras pequeñas que compromete toda la piel (Colaboración de los Alumnos: Maura Peña Ledesma; Johanna Vidal Plúas). Imagen 3.- Ictiosis.Patrón de escamas gruesas y toscas que con facilidad se desprenden. Imagen 4.- Ictiosis.- Renovación de la piel como consecuencia de la xerosis, de la terapia, y per se de la patología. Nótese con buena voluntad la presencia de escamas desprendidas que se ven en el suelo.

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Ictiosis


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Ictiosis

Comentarios del Autor: A continuación describo tres hermanos con Ictiosis laminar, todos ellos residentes en la ciudad de Manta (Provincia de Manabí), conocidos como los “Niños peces de Manta”. La agresividad de la patología ha llegado a comprometer de manera importante sus ojos.

1 Imagen 1.- Ictiosis Laminar.- Paciente de 17 años de edad, natural de la Manta (Manabí). La paciente en cuestión es hermana de los dos casos que a continuación presento. Nótese patrón fino similar a escamas de pescados de hiperqueratosis adherente en todo el cuerpo. Eritrodermia farmacológica. La xerosis (piel seca) ocasionaba prurito que con el rascado ocasionaban descamación abundante. En Manta (Puerto Ecuatoriano) existen muchos casos con esta patología; los casos que a continuación describo son de los llamados “niños peces”.

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Imagen 2 y 3.- Ictiosis Laminar.- Miembros inferiores de la paciente de la imagen 1; hiperqueratosis fina; es evidente la descamación “polvorosa” en ambos miembros inferiores. En 3: Hiperqueratosis compacta, signos de hiperplasia psoriasiforme discreta de la epidermis (H & E).


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Imagen 1.- Ictiosis Laminar.- Hermano de la paciente de la imagen 1. Ectropiรณn y grietas, junto a escamas diseminadas, gruesas y poligonales de color marrรณn, de ictiosis laminar.

Imagen 2 y 3.- Ictiosis Laminar.- Perfil y espalda del paciente de la imagen 1, donde se puede visualizar mucho mejor las escamas de la ictiosis laminar. Nรณtese el compromiso universal de la piel.


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Ictiosis

Imagen 1.- Ictiosis Lamelar.- Hermano mayor de la paciente de la imagen 1. Ectropión y escamas poligonales de la ictiosis laminar.

Imagen 2 y 3.- Ictiosis Lamelar.- Escamas finas, poligonales, de color marrón (dan la impresión que están separas de escamas contiguas), adherentes a la piel y que en la cabeza presentan gran descamación acompañada de alopecia casi total. Severa xerosis. Adviértase el signo de las “orejas arrugadas” (Colaboración de los alumnos: Shyrley Quimis Suarez, Lorena Berh Pazzos, Genaro Villón Vallejo).


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Imágenes secuenciales.- Ictiosis Lamelar.- Varón de 4 años de edad, con cuadro clínico de ictiosis laminar. Había nacido como bebé colodión y presentaba una afectación severa, con hipoplasia nasal y auricular, sinequias y retracciones de dedos de manos y pies, alopecia cicatricial y descamación generalizada con hiperqueratosis palmoplantar. La biopsia demostró cambios correspondientes a Ictiosis Laminar. El estudio genético mostró dos mutaciones en heterocigosis en el gen ABCA12: la mutación truncante c.6610C>T, (p. Arg2204X) y la mutación missense c.5779G>T (p.Val1927Leu) no reportada previamente en la literatura (Gentileza de la Dra. Martha Montalvan Suárez).


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Ictiosis

INFORMACION BASICA: Ictiosis (OMIM: 242300).- La palabra ictiosis deriva del griego ichtys, que significa pez, y hace referencia a la semejanza del aspecto de la piel de estas enfermedades a las escamas de un pez. Se trata de un grupo muy heterogéneo de enfermedades que tienen en común la presencia de una piel escamosa, en ocasiones con grandes escamas separadas por fisuras mientras que en otras la piel es sumamente frágil y puede desprenderse con sólo tocarla. Se trata de un conjunto de enfermedades muy antiguo ya que los primeros informes en la bibliografía india y china se remontan a varios cientos de años antes de Cristo y se describieron por primera vez en un tratado de Dermatología en 1808. Esta piel especial provoca problemas importantes con dificultad en los movimientos, agrietamiento con formación de fisuras, ectropión (párpados evertidos) y eclabion (labios evertidos). La piel, de manera natural sufre un proceso de recambio continuo. A nivel microscópico está constituida por unas células denominadas corneocitos (similares a los ladrillos de un muro) y unidas entre sí por una sustancia denominada matriz intercelular (cuya función asemeja al cemento del muro). Las células de la piel van madurando de forma espontánea y entonces, una vez que la piel ha madurado sufre un proceso de descamación de la capa córnea (la más superficial) que en personas normales es invisible y organizada. En los ictiósicos la descamación está alterada por varios motivos; o bien, porque demasiadas células comienzan a madurar a la vez y por tanto descamarán más de lo normal o porque las células que lo abandonan lo hacen mal y de forma perezosa y por ello en la superficie se retienen escamas adherentes. Aunque los fallos en este proceso son muy variados al final el resultado es muy semejante clínicamente: un estrato córneo anormal, con escamas e hiperqueratosis. Se han descrito más de 9 genes asociados a las ictiosis congénitas autosómicas recesivas. El gen ABCA12 se relacionó inicialmente con la ictiosis arlequín, aunque también puede dar lugar a fenotipos de ictiosis laminar y eritrodermia ictiosiforme congénita. En algunas de las enfermedades el fallo está bien definido, por ejemplo, en la hiperqueratosis epidermolítica existe una alteración de las queratinas 1 y 10. En la ictiosis lamelar existe una mutación del gen que codifica la transglutaminasa 1 (una proteína que ayuda a unir los corneocitos entre sí). Tipos de ictiosis: Se trata de un conjunto de enfermedades. Incluyen (relacionse con el Cuadro 1): Ictiosis vulgar o común Ictiosis ligada al cromosoma "X" (Bebe colodión, condrodisplasia punctata de herencia dominante ligada al cromosoma X, CHILD (Congenital Hemidisplasia with Ictiosiform Nevus and Limb Defects), Neonato en Arlequín (Autosómica recesiva). - Ictiosis lamelar o laminar - Eritrodermia ictiosiforme congénita no ampollosa - Hiperqueratosis epidermolítica o Eritrodermia ictiosiforme congénita ampollosa -Ictiosis adquiridas: desarrollo de ictiosis en la vida adulta puede ser una manifestación de enfermedad sistémica se la ha descrito en asociación con neoplasisas malignas, fármacos, enfermedades endocrinas y metabólicas, infección por el virus de inmunodeficiencia humana y enfermedades autoinmunes. Si bien la enfermedad de Hodgkin es la neoplasia informada con más frecuencia con ictiosis adquirida, también se han observado linfomas no Hodgkin y varias otras neoplasias malignas. - Ictiosis menos frecuentes: Síndrome de Netherton, Síndrome de Sjögren-Larsson, El sindrome de Chanarin-Dorfman, Enfermedad de Refsum, Síndrome IBIDS, Síndrome de TAY/Tricotiodistrofia, Eritrodermia congénita de Siemens y el Síndrome KID.

Imágenes con fines Didácticos: Bebé colodión a las 8 horas de nacimiento. Obsérvese la presencia de fisuras y hendiduras en la piel, así como la descamación en grandes capas. Incluye grandes áreas de descamación en cuero cabelludo. Adviértase ectropión, eclabium y membrana colodión. (Gentileza de la Dra. Anita Ortiz Núñez. Médico Pediatra residente del postgrado de Neonatología, Hospital Seguro Social .Teodoro Maldonado Carbo).


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Ictiosis Ictiosis ligada al cromosoma x. Bebe colodión (Arlequin). Bebe prematuro observado a las 48 horas. Se aprecia un ectropión severo y eclabion. Colodión y descamación, exfoliación de grandes capas. Fisuras de la piel, aunque existen áreas del cuerpo respetadas. El término bebé colodión define una rara dermatosis del recién nacido, caracterizada por una gruesa membrana que cubre la superficie corporal y recuerda al celofán, provocando alteraciones dismórficas en el neonato. En la mayoría de los casos la lesión evoluciona hacia una ictiosis lamelar o hacia síndromes más complejos que suelen presentar una piel ictiósica como uno de sus signos.

Me referiré exclusivamente por cuestión de espacio a describir lo más importante de la Ictiosis Laminar (IL): Esta entidad es evidente al nacimiento (1 de cada 300.000 recién nacidos). El recién nacido en general se presenta envuelto en una membrana colodión, una cubierta translúcida que se desprende en los 10 a 14 días siguientes. En este momento la piel puede ser roja. Con el tiempo en la piel se desarrollan escamas grandes, semajantes a láminas, que parecen dispuestas en forma de mosaico. En algunas áreas las escamas están adheridas en el centro y tienen bordes elevados. Las de mayor tamaño suelen verse en las extremidades. En esta localización, las escamas grandes, semejantes a láminas, separadas por un resquebrajamiento superficial, pueden tener un aspecto similar al de un lecho de río seco. Durante la infancia y en la vida adulta el grado de eritema (color rojo) puede variar, pero la grave presentación de la IL clásica en general no muestra eritrodermia o ésta es mínima. La participación de las palmas y plantas en la IL varía desde una hiperlinealidad mínima a una queratodermia grave. Los labios y mucosas suelen estar respetados, pero los anejos (pelo, uñas) pueden estar comprometidos por escamas firmes y adherentes. En el cuero cabelludo, estas escamas pueden atrapar los pelos y, junto con la tensión de la piel, en general ocasiona una alopecia cicatrizal más notoria en los extremos. La hiperqueratosis puede alterar la función normal de las glándulas del sudor y producir una disminución de la sudoración lo que en casos extremos puede provocar intolerancia grave al calor y en ocasiones sobrecalentamiento.También los ojos pueden afectarse. Bibliografía Fitzpatrick, Eisen, Wolff: Dermatología en Medicina General, Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, Argentina, 4ª.Ed., 1997: 762-770. Ferrándiz C, Bigatá X. Enfermedades de las queratinas. Piel 2000;15:11-18. Hernández Martín A, de Unamuno Pérez P. Síndrome de Netherton. Piel 2000;15:480-483. Peña Penabad C, de Unamuno Pérez P. Ictiosis. En: Fonseca Capdevila E, ed. Der matología Pediátrica. Tomo III. Madrid, Aula Médica 1999, 819-922. Puig Sanz L. Genodermatosis. En: Ferrándiz Foraster C, ed. Dermatología clínica. Madrid, Mosby/Doyma Libros 1996, 225- 232. Traupe H. The ichthyosis. A guide to clinical diagnosis, genetic couseling, and therapy. Berlín, Springer-Verlag 1989.


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Leishmaniosis

Imagen 1.Leishmaniosis mucocutánea. Espundia. Aspecto característico de la “nariz en tapir” (indígena de los andes ecuatorianos). Esta lesión es debido a la infección por Leishmania brasilensis. Este parásito produce con frecuencia lesiones únicas y secas, que representan la respuesta granulomatosa a la infección inicial. Las lesiones pueden curar espontáneamente. Nótese la gran tumoración de aspecto granulomatoso que compromete y desfigura la nariz. (Gentileza de los Drs.: Francisco Medina Chiriboga, Médico-Dermatólogo y Luiggi Martini Robles, Departamento de Parasitología del Instituto Nacional de Investigaciones en Salud (INSPI). Guayaquil-Ecuador).

Imagen 2.Leishmaniosis mucocutánea. Espundia. Aspecto característico de la “nariz en tapir” (indígena de los andes ecuatorianos). La lesión de este paciente muy parecido al de la imagen 1, aunque en menor grado, compromete igualmente piel y mucosa de la nariz. Este paciente tenía severa mutilación con destrucción de partes de la nariz, el tabique nasal estaba destruido a tal punto que se podía alzar la punta de la nariz sin ningún cuidado. En esta forma de leishmaniosis, las lesiones de tipo vegetante, verrugosas y esporotricoideas son comunes. En más del 20% de los casos se desarrollan lesiones ulcerativas-destructivas de las membranas mucosas, particularmente en la nasofaringe y en los orificios corporales. Esta complicación, conocida como “espundia”, puede desarrollarse hasta 25 años después de la aparente curación clínica de la lesión primaria. (Gentileza de los Drs.: Francisco Medina Chiriboga, Médico-Dermatólogo y Luiggi Martini Robles, Departamento de Parasitología del Instituto Nacional de Investigaciones en Salud (INSPI). Guayaquil-Ecuador).


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3 Imagen 1.- Leishmaniosis cutánea o Tegumentaria Difusa. Esta forma clínica de leishmaniasis es poco frecuente. Aparece en individuos con déficit inmunitario importante (P. ej., SIDA). Notese múltiples nódulos costrosos, sin tendencia a la ulceración, de varios tamaños, en un paciente proveniente del oriente ecuatoriano, todas ellas se presentan en zonas expuestas, en el tórax anterior (igual lesiones en la espalda), brazos y piernas, que se produjeron en el sitio de la picadura de la mosca (díptero hematófago del género Phlebotomus). Muchas de las lesiones se parecen a un volcán con el centro deprimido; “signo del volcán”. Este paciente trabajada la gran parte del día sin camisa y en pantalonera. Imagen 2.- Leishmaniosis cutánea Difusa. Paciente de la imagen con lesiones antes descritas que literalmente compromete toda el cuerpo, Estas lesiones en gran número pueden ser consecuencia de múltiples picaduras, en otros casos obedecen a metástasis de un foco primario. No se estudió el estado inmunitario del paciente, pero suponemos que existía algún déficit. Imagen 3.- Leishmaniosis cutánea localizada (tegumentaria). Paciente de sexo masculino de 40 años de edad procedente del oriente ecuatoriano que presenta dos úlceras de evolución de 6 meses. Semiológicamente se tratan de dos úlceras, una ubicada en el antebrazo derecho, de 8 x 4 cm. de diámetro aproximadamente, la otra, en el antebrazo izquierdo, de 4 x 3 cm de diámetro, en su borde más distante, ambas de bordes mamelonados y prominentes, que descansan sobre un fondo ulceroso fácilmente sangrante. Se biopsia una de las lesiones (imagen 5).


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Imagen 4.- Leishmaniosis cutánea (tegumentaria). Test de Leishmanina (Test de Montenegro). Es positiva en el 97% de los casos, excepto en la leishmaniosis cutánea diseminada, donde es negativa. Obsérvese la positividad del test luego de aplicar leishmanina en el antebrazo (A-B: positivo a las 48 y 72 hs). Esta prueba es un test de hipersensibilidad retardada de aplicación intradérmica y lectura a las 48 – 72 horas. Se inoculan cultivos de promastigotes lisados. Es positiva en pacientes con buena situación inmunitaria. No se realiza habitualmente. Además, de este test y la biopsia, se puede solicitar el cultivo y la serología: (IFI, ELISA, CIE, transferencia Westerm): muy sensibles, pero poco específicas. Son escasamente útiles en la leishmoniasis cutáneas. Imagen 5.- Leishmaniosis cutánea (tegumentaria). Histopatología de la lesión. Infiltrado granulomatoso dérmico. Tapones córneos (H & E.). Imagen 6.- Leishmaniosis cutánea. Frotis de la lesión. Las leishmanias son difíciles de visualizar y a veces no se encuentra, excepto en las formas cutáneas diseminadas. De haberse realizado este test en el paciente de la imagen 1, aplicando la tinción de Giemsa (raspado de la lesión), se podría haber observado abundantes amastigotes de Leishmania dentro (flecha blanca) y fuera (flecha negra) de las células mononucleares (aumento x 1.000). INFORMACIÓN BÁSICA: Leishmaniosis.- En el Ecuador se han descrito todas las formas clínicas de leishmaniasis tegumentaria. Esta enfermedad es una histoparasitosis producida por protozoos del género leishmania, de localización intracelular, caracterizada por lesiones cutáneas, mucocutáneas o viscerales y transmitida por la picadura de insectos dípteros del género phlebotomus. Existe en la naturaleza en reservorios domésticos y silvestres, por la que puede considerarse entre las zoonosis. Imagen con fines Didácticos.Lutzomyia es un género de jejenes, o mosquitos flebotomos. Son insectos hematófagos nocturnos, con metamorfosis completa. Se conocen cerca de 450 especies, distribuidas por el continente americano mayormente en zonas tropicales y subtropicales. Morfología.- Las especies de jejenes del género Lutzomyia son más pequeñas que otros mosquitos, midiendo de 2 a 4 mm. Como todos los dípteros, tienen un solo par de alas. Éstas son ovaladas, en forma de V y densamente cubiertas por pelos; por ser nematóceros, tienen antenas con más de 6 segmentos y piezas bucales presentes en las fases adultas e inmaduras, relacionadas con sus hábitos alimentarios.


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Leishmaniasis

Epidemiologia del vector.- Normalmente viven en áreas calientes y húmedas. En el Nuevo Mundo, las especies del género Lutzomyia son responsables de la transmisión de la leishmaniasis y otras serias enfermedades parasitarias. En el Viejo Mundo, los vectores de la leishmaniasis son los jejenes del género Phlebotomus. Sólo las hembras se alimentan de sangre al cabo de unos 2 días de emerger de la pupa,1 por una picadura indolora y nocturna, mientras que los machos se alimentan del néctar de las flores. La leishmaniasis puede ser transmitida por los jejenes, que también son conocidos como "moscas de la arena", a otros mamíferos como los cánidos, roedores y murciélagos. Ciclo de vida del vector.- El período de vida en la naturaleza varía de 40 a 50 días. Las hembras producen cientos de huevos al cabo de haber ingerido sangre. Los huevos son depositados en lugares oscuros y húmedos, como debajo de rocas o material biológico en descomposición. Después de unos 30 a 60 días, se desarrollan pasando por una larva de tres estadios y de la pupa en adultos. Por lo general se mueven con el uso de dos alas cortas, pero vuelan sólo unas pocas centenas de metros (como lo haría un volador saltante) y solo pican en áreas descubiertas y sin ropa. Su hábitat son las zonas forestales, aunque pueden adaptarse a ambientes modificados, incluyendo áreas peridomiciliares humanas. Este flebotomíneo es de hábitos alimentarios nocturnos, y su principal actividad se observa en la primera mitad de la noche. Sólo las hembras se alimentan de sangre.

Morfología del parasito.- Leishmania es un protozoo intracelular obligado dimórfico; en los hospederos mamíferos se localiza en macrófagos y células dendríticas (células de Langerhans en la piel). El promastigote (metacíclico), la forma infectante, elongado, extracelular, se desarrolla y multiplica en el tracto digestivo de los insectos transmisores, pertenecientes al género Lutzomyia en América y Phlebotomus en el Viejo Mundo. Mide 10 - 20 µm, sin contar la longitud de un único flagelo, cuyo tamaño oscila entre 15 - 25 µm; presenta un gran núcleo central, ribosomas, retículo endoplásmico, aparato de Golgi, vesículas y una mitocondria. El cinetoplasto aparece como una banda granular electrodensa dentro de la extensión de la mitocondria, localizado a 1 - 2 µm del extremo anterior del parásito, de donde emerge el flagelo. El axonema que se origina en el cuerpo basal está contenido dentro del bolsillo flagelar. Imágenes con fines Didácticos.- Imagen izquierda: Leishmania sp. Amastigotes en el interior de los macrófagos de medula ósea (flechas). Coloración Giemsa (x 1.200) Fuente: CDC/NCID/DPD.

Imagen de la derecha: Forma infectante o promastigotes. El amastigote, la forma replicativa, redondo u oval, intracelular, reside y se multiplica en fagolisosomas dentro de fagocitos mononucleares de los hospederos, aunque se ha documentado la presencia de amastigotes en neutrófilos y fibroblastos en lesiones de piel. (Laskay T, et al. 2003). Mide 2 - 4 µm; con tinción Giemsa se aprecian un gran núcleo y un cinetoplasto pequeño, ambos de color púrpura, y un filame nto delgado que une cinetoplasto y cuerpo basal, éste último apenas un punto visible. El cinetoplasto es una subestructura de la gran mitocondria, con DNA único y se encuentra asociado estrechamente al bolsillo flagelar y al cuerpo basal del flagelo. La presencia del cinetoplasto da el nombre al grupo de protozoos incluidos en el orden Kinetoplastida.


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Tabla 1.- ESPECIES Y SUBESPECIES DE LEISHMANIAS

Al menos existen 20 especies patógenas de Leishmania (tabla 1), que transmitidas por medio de la picadura de un mosquito flebotomo causan distintas manifestaciones clínicas en el hombre. Nota: En nuestro país, la Leishmaniosos Tegumentaria Americana (más detalles más adelante), es producida por parasitos tanto del complejo del subgénero Leishmania (L.) como del subgénero Viannia (V.). En Ecuador, tenemos en total 7 especies de Leishmanias: L. (L.) mexicana, L (L.) amazonensis, L (L.) major-like, L (L.) braziliensis, L (V.) panamensis, L (V.) guayanensis y la L (V.) naifii, esta ultima aislada de la lutzomyia tortura y aun no en casos humanos (Kato et al., 2008) Ciclo biológico del parasito.- Los promastigotes metacíclicos, extracelulares, una vez en la probóscide del mosquito hembra, también conocido como "mosca de arena", son introducidos en la piel de un hospedero vertebrado durante la ingesta de sangre. Los parásitos son fagocitados en piel por macrófagos, células de Langerhans y activan el complemento. Aunque muchos promastigotes son destruidos por los polimorfonucleares, algunos se transforman en amastigotes en las células del sistema fagocítico mononuclear; en los fagolisosomas (vacuola parasitófora), pierden el flagelo y se transforman en amastigotes, multiplicandose por división binaria. La replicación ocurre en cantidades que oscilan desde decenas hasta cientos. Las células infectadas se rompen finalmente y los amastigotes se diseminan, de acuerdo a factores del parásito y del hospedero, entre otros, hacia diferentes tejidos. Cuando moscas libres de infección se alimentan de individuos infectados, ingieren las células con amastigotes que sufren cambios bioquímicos y morfológicos en el intestino medio del insecto, se multiplican y finalmente migran a la probóscide como promastigotes metacíclicos, altamente infectantes y promastigotes. (Figura 1) En el cuerpo humano se comporta como parásito intracelular tras volver a su forma amastigote (que se puede observar bajo microscopia óptica en tejidos) y se disemina a través del sistema vascular y linfático, infectando y replicándose en el interior de monocitos y macrófagos del sistema reticuloendotelial. El estado de inmunodepresión y la colonización del tejido medular producen pancitopenia, esplenomegalia, fiebre y progresiva caquexia y otras manifestaciones clínicas menos frecuentes.


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Figura 1.

Transmisión. La forma infectante, el promastigote metacíclico, es inoculado a través de la picadura de dípteros del género Lutzomyia, en América, y constituye el principal mecanismo de transmisión. Estos insectos pueden adquirir la infección de humanos y reservorios tales como roedores, cánidos y primates. La transmisión entre humanos puede ocurrir por contacto con material de una lesión, transplante de órganos, transfusión sanguínea y a través de la placenta. Imagen con fines Didácticos.- Lutzomyia longipalpis. WHO/TDR/Stammers

Imagen con fines Didácticos.- Los flebotóminos transmisores son pequeños, miden 1.5 - 2.5 mm y están cubiertos de pelos. Se cree que un 10% de las 600 especies conocidas está involucrado en la transmisión de la leishmaniosis humana. La hembra requiere de sangre para la maduración de los huevos, en tanto que los machos se alimentan de jugos de frutas. Sustancias presentes en la saliva, como la maxaladina, se han relacionado en parte con el tropismo de los aislados de Leishmania.

El hombre sufre la picadura del vector, la hembra del flebótomo o mosca de la arena, que a su vez ha contraído el parásito al picar a un mamífero que actúa como reservorio, que en nuestro medio tradicionalmente es el perro, aunque en el mundo son multitud los mamíferos descritos como reservorios, huéspedes menores o accidentales. En la transmisión antroponótica, es el hombre el reservorio. Se han descrito casos excepcionales de transmisión sexual, por transfusión y congénita, y también se ha demostrado la transmisión del parásito sin mediación de vector, a través de jeringas contaminadas, en usuarios de drogas por vía parenteral, en nuestro medio no se ha reportado tal vía de contaminación.


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En el tubo digestivo del vector, el protozoo cambia de su forma intracelular o amastigote a una forma flagelada o promastigote, y en ella pasa a su vez al huésped humano. Puede permanecer en la piel dando las formas cutáneas, o progresar a la circulación general, colonizando tejido linfático y produciendo formas intermedias como las que se han dado en el brote de la zona sur de Madrid, con manifestación exclusivamente ganglionar localizada, no descrita apenas para L. infantum; o las formas viscerales clásicas, con compromiso sistémico grave para el huésped. El parásito intracelular se encuentra en su forma amastigote, y puede ser identificado en los tejidos. También conocemos que la prevalencia de infección latente sin enfermedad clínicamente manifiesta es elevada, como han demostrado algunos estudios poblacionales El género Leishmania spp. pertenece al subphylum Mastigophora, orden Kinetoplastida, familia Trypanosomatidae, de acuerdo a la taxonomía tradicional. Leishmania contempla más de 20 especies y se divide en 3 subgéneros, de acuerdo al sitio de desarrollo del parásito en el insecto transmisor: Leishmania (Leishmania), Leishmania (Viannia) y Leishmania (Sauroleishmania), este último de lagartos, de acuerdo a recientes estudios de filogenia molecular. Las especies y subespecies se agrupan dentro de complejos en constante revisión. Asimismo, se reconocen paraleishmanias. (Schönian et al. 2010; Fraga et al. 2010). La difícil clasificación de las múltiples especies y subespecies de Leishmania se realiza en función de su: 1) Biología: desarrollo en el flebótomo, crecimiento en medios de cultivo, desarrollo en los hospederos vertebrados; 2) Bioquímica: patrones isoenzimáticos, secuenciación de múltiples loci (multilocus enzyme typing) - actual "estándar de oro" 3) Inmunología: análisis parasitario con anticuerpos monoclonales; 4) Filogenia molecular, entre otros. -Europa: La leishmaniosis cutánea, con una abundante variedad de lesiones, se asocia a: Leishmania major, Leishmania tropica y Leishmania aethiopica. El complejo Leishmania donovani es causante de la enfermedad visceral. -América: La leishmaniosis cutánea localizada es causada por múltiples especies de los subgéneros Leishmania y Viannia: L. mexicana, L. braziliensis, L. panamensis, L. guyanensis, y L. peruviana. La enfermedad mucocutánea (también conocida como espundia, uta), se asocia con mayor frecuencia a L. braziliensis y L. panamensis, aunque otras especies pueden estar involucradas. L. infantum (sín. chagasi), da lugar a la enfermedad visceral. La leishmaniosis cutánea difusa se presenta como consecuencia de factores inmunes del hospedero, asociada a ciertas especies del parásito. Involucra, hasta ahora, a L. mexicana y L. amazonensis. Epidemiologia de la leishmaniosis.- Los nichos ecológicos de los flebotomus Lutzomyia, están en la selva tropical con temperatura más o menos constante. La vegetación tupida confiere un protector térmico natural, especialmente en huecos de árboles, cuevas de animales, etc. En estos mismos lugares viven los vertebrados que les sirven de fuente de alimentación. Los nichos naturales de la enfermedad existen dentro de la floresta tropical. El hombre se infecta de manera accidental cuando penetra en estos lugares. La enfermedad se presenta básicamente en los llamados colonizadores o colonos, personas que en busca de mejorar sus condiciones de vida se dirigen a lugares aún no explotados de la selva para incorporarlos a la explotación moderna, agrícola y ganadera. Esto comprende un primer tipo epidemiológico en que la acción humana produce cambios ecológicos importantes y definitivos, eliminando los nichos naturales, con la desaparición de la enfermedad al cabo de algunos años. La colonización generalmente es por familias que hacen sus viviendas en la misma selva y así los enfermos son de todas las edades, desde niños recién nacidos hasta adultos y no hay predominio de sexos. Un segundo tipo epidemiológico es la entrada al área leishmaniósica de cazadores, mineros, militares, etc. Que dejan la selva intocada, sin ningún cambio ecológico y, por consiguiente, continúa indefinidamente la presencia de la Leishmania. Los pacientes en su mayoría son adultos y del sexo masculino. En cambio, en la zona andina casi todos los pacientes son de menos de 5 años de edad, causada por el parásito L. (L.) mexicana o L. (L.) Major like en Ecuador, y L. (V.) peruviana en Perú. Un tercer patrón epidemiológico hace referencia a la urbanización de la LTA, pues algunas cepas de L. (y) braziliensis han sido aisladas de suburbios de ciudades brasileñas. Leishmania tiene una gran cantidad de animales reservorios pero los roedores salvajes son los más importantes. Las más importantes especies de Lutzomyia en la transmisión de leishmaniosis son: Lu. trapidoi, Lu. hartmanni y Lu. gomezi, Lu. welcomei, Lu. olmeca, Lu. umbratiles y Lu. flaviscutellata, para LTA, y Lu. longipalpis y Lu. evansi para leishmaniosis visceral. En Ecuador 4 especies de Lutzomyia, trapidoi, hartmanni, gomezi en la costa, y Lu. Ayacuchensis en la sierra, están incriminadas como vector de LTA.


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Distribución geográfica.- La leishmaniosis, enfermedad parasitaria protozoaria, está caracterizada por su diversidad y complejidad. La gran variabilidad de especies del protozoo, su adaptación a multitud de reservorios y su transmisión por múltiples especies del vector hacen que la enfermedad afecte a zonas extensas del planeta. La leishmaniosis se encuentra distribuida en unos 88 países, en trópicos, subtrópicos y regiones templadas. Se considera que 310 millones de personas en el mundo están en riesgo de infección. La forma más frecuente en América es la cutánea. La enfermedad se asocia principalmente con la penetración o residencia cercana de grupos humanos en regiones selváticas; se han reportado casos en México, Centroamérica, Sudamérica, Texas, con la excepción de Chile, Uruguay e islas del Caribe. La LTA se encuentra en toda América tropical desde el sur de Estados Unidos (Texas) hasta el norte de Argentina. La distribución de las especies de Leishmania no es exclusiva de ninguna región pues en la mayor parte de los focos tropicales se encuentran superpuestas algunas de ellas. Las regiones tropicales, con las características ya descritas, se encuentran situadas entre 400 a 1.800 metros sobre el nivel del mar, excepto para L. (V) peruviana, en Perú, y L. (L.) mexicana y L. (L.) major-like en Ecuador que existen en altitudes superiores a 2.000 metros. Las zonas geográficas situadas por debajo de los 1.750 metros sobre el nivel del mar, con clima cálido, humedad relativa alta y temperatura media entre 25-30 °C presentan las condiciones adecuadas para la transmisión de la enfermedad cutánea y la proliferación de focos en bosques tropicales donde aún es frecuente la presencia de reservorios y vectores, en tanto que los bosques secos tropicales son el hábitat preferido para la leishmaniosis visceral. Actúan como reservorios los marsupiales, roedores, zorros, animales peridomésticos; los perros tienen gran importancia por su estrecha relación con el humano (leishmaniosis visceral). Afecta a ambos sexos, aunque se reporta con mayor frecuencia en sujetos del sexo masculino, con aumento en la incidencia a partir de los 9 años de edad (Dirección de Epidemiología, 2006). Los flebotomos se desplazan a saltos, a cortas distancias de sus criaderos; se ubican en el suelo, troncos de árboles, hojas de pequeños arbustos, madrigueras de mamíferos, cerca de arroyos y ríos; también es posible encontrarlos en las paredes húmedas de viviendas, en gallineros, chiqueros. La infección es adquirida sobre todo en estación de lluvias, a causa del incremento en la densidad de los transmisores, cuando el hombre entra o reside en las áreas ecoepidemiológicas adecuadas. Factores de riesgo.- En zonas endémicas son la exposición debida a actividades laborales (campesinos, militares, chicleros, madereros, arqueólogos), la instalación de viviendas cerca de focos de transmisión y de ciudades cercanas. En zonas de Europa en las que se ha reportado leishmaniasis canina (CanL) también se han identificado gatos y caballos infectados. (Gramiccia. 2011). Asimismo, la infección en caninos se ha identificado plenamente en Latinoamérica. En México, existen varios estudios en los que se demuestra la presencia importante de diferentes especies de Leishmania en perros: L. mexicana, L. braziliensis y L. infantum en Quintana Roo y Yucatán (López-Céspedes et al., 2012); Leishmania infantum (Sin. L. chagasi) en Chiapas (Pastor-Santiago et al, 2012; Ricardez et al., 2005). Cabe añadir que se pueden encontrar otras especies de Leishmania en México debido a la inmigración. Quintana Roo, Chiapas y Campeche comparten fronteras con Guatemala, donde L. panamensis y L. guayanensis son endémicas. (Alvar et al. 2012). Imágenes con fines Didácticos.- Imagen izquierda: Medio propicio. Tenguel, Provincia del Guayas-Ecuador. Imagen derecha: Leishmaniasis canina. En: Filipe Dantas. Canine vector-borne diseases in Brazil. Parasit Vectors. 2008;1:25

En el mundo se calcula que unos 12 millones de personas sufren leishmaniasis, y que cada año hay 2 millones de nuevos casos, 500.000 de ellos de LV. Cada año mueren, al menos, 50.000 personas de leishmaniasis, la segunda causa parasitaria de muerte tras la malaria. Para la Organización Mundial de la Salud (OMS), se encuentra entre las enfermedades desatendidas: infraestimada, infratratada, y abandonada. Las zonas de mayor prevalencia de LV son Sudán y Etiopía, en el este africano y el estado de Bihar en la India. Junto con Bangladesh, Nepal y Brasil, concentran el 90% de los casos (Figura 2).


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Las formas cutáneas se dan, en un 90%, en Afganistán, Arabia Saudí, Irán, Siria, Brasil y Perú. Las mucocutáneas se concentran, en el 90%, en Bolivia, Brasil, Perú y Ecuador (Figura 3).

Figura 3.

Además, cursa con brotes epidémicos relacionados con situaciones de desnutrición, guerras o cambios medioambientales. En Ecuador, es una enfermedad endémica de declaración obligatoria, habiéndose mantenido una media de 100 a 120 casos declarados por año, excepto en la década de 1990 en que se elevaron las tasas de la enfermedad, asociadas a la inmunodepresión por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).


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En la última década, en toda la Comunidad Autónoma de Madrid, no se habían superado los 25 casos ningún año, con una tasa de incidencia en el año 2008 de 0,26 y en el 2009, de 0,23 cada 100.000 habitantes. En 2010 y en 2011 la tasa de incidencia acumulada anual en Fuenlabrada ha ascendido a 42,45/100.000 habitantes. Desde julio de 2009 hasta junio de 2012, han sido 321 los casos registrados en 4 municipios limítrofes (Fuenlabrada con 268 casos, Leganés con 31, Getafe con 17, Humanes con 5), que agrupan una población de unos 600.000 habitantes. Distribuidos por años, los casos han sido: 5 en 2009, 96 en 2010, 175 en 2011 y 45 hasta el 6 de junio de 2012. Esto ha llevado a la definición de la situación como de brote comunitario en pacientes mayoritariamente inmunocompetentes, en la zona sur de Madrid, centrado en el norte de un municipio (Fuenlabrada) donde ha habido cambios medioambientales importantes que coinciden con la génesis del brote, destacando una superpoblación de liebres concentrada en un espacio protegido de reciente creación; a la vez que la detección de densidades muy elevadas del vector. Sin embargo, no se detectó un aumento proporcional de la prevalencia de enfermedad o infección en el reservorio tradicional, el perro. Este hecho, sumado al hallazgo de liebres infectadas en zonas colindantes a la población afectada, y de que estas han sido capaces de infectar a los flebótomos, hace que se las pueda considerar al menos como reservorios secundarios, lo que sugiere la existencia de un ciclo de transmisión silvestre ligado a la periferia urbana, no descrito hasta ahora en España. Respuesta inmune/Patogenia.- La respuesta inmune ante la infección por Leishmania inicia con la respuesta innata. Los receptores TLR2 (Toll-like receptor 2), presentes en macrófagos, células dendríticas (CD) y células asesinas naturales (NK) reconocen moléculas en la superficie del parásito, tales como el lipofosfoglicano (LPG) y una glicoproteína de 63kDa (gp36) e inducen la producción de citocinas proinflamatorias: TNF-a, IFN-g e IL-12, así como de moléculas coestimuladoras. (Ruiz JH, Becker I. 2007). Figura 4.- Imagen con fines Didácticos.- Los especímenes de Leishmania invaden los macrófagos y se multiplican dentro de un compartimiento endosomal. Los receptores tipo Toll (TLR) - receptores de reconocimiento de patrones específicos que detectan los organismos infecciosos en una fase temprana de la infección - cubren la superficie de las células y los compartimentos de la línea endosomal, y tienen la oportunidad de interactuar con el parásito en cualquier sitio. Para determinar si la leishmaniasis mucocutánea derivada de Leishmania guyanensis activaba de forma diferencial a macrófagos, el grupo de A. Ives infectó a macrófagos con clones que promovían metástasis y con clones que no lo hacían. Sus resultados fueron notorios, los clones que generaban metástasis inducían niveles mucho más altos de citocinas proinflamatorias y quimiocinas en comparación al otro grupo. Mediante el uso de ratones mutantes para TLR, los autores demostraron que esta respuesta depende de la presencia de un producto del gen TLR 3 (TLR3) localizado en los endosomas que reconoce la doble cadena de ARN, y su proteínas, y el dominio del receptor de la interleucina 1 tipo Toll conteniendo el adaptador de la inducción del interferón beta (TRIF). Consciente que algunos parásitos Leishmania de América del Sur contienen un virus ARN de doble cadena (LRV1), descrito por primera vez hace casi 20 años, los autores se preguntaron si la presencia del virus influía las respuestas de los macrófagos inducidas por el parásito. De forma importante, los clones promovedores de metástasis tenían niveles más altos de LRV1 y su ARN de doble cadena sólo generaban altos niveles de citoquinas inflamatorias, por lo tanto, este hallazgo apoyaba la hipótesis que los parásitos LRV1 podrían aumentar la enfermedad a través de vías dependientes de TLR3 en un subgrupo de pacientes con leishmaniasis mucocutánea (Figura 4). Existen múltiples receptores en los macrófagos que interactúan con Leishmania. También existen reportes de que las rutas de interacción parásito/macrófago resultan redundantes. Sin embargo, debe hacerse notar que los ligandos de receptores específicos facilitan respuestas diferentes en el macrófago; cada interacción ocurre como consecuencia de factores expresados por el parásito. De manera notable, Leishmania explota las opsoninas séricas del hospedero para facilitar la fagocitosis de las formas infectantes.


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Así, por ejemplo, la unión de la forma metacíclica a CR3, debido a la actividad de proteasa de GP63 resulta en la opsonización con ligandos para CR3 y/o CR1. (Ueno & Wilson. 2012). El macrófago cubre un papel triple en la enfermedad: es una célula hospedera, célula presentadora de antígenos que activan las células T específicas, y célula efectora cuya eficacia leishmanicida depende de la activación por parte de las citocinas IFN-g y TNFa. (Ruiz JH, Becker I. 2007). La respuesta principal a la leishmaniosis es de tipo celular. El progreso de la infección, demostrado en el modelo Leishmania-ratón, depende de la dicotomía en el desarrollo de las células T CD4+ hacia las vías Th1 (protección) o Th2 (exacerbación). La IL-12 induce la expansión de clonas Th1, con la elaboración de diferentes perfiles de citocinas, como IFN-g y TNF-a, que inducen la producción de óxido nítrico (NO) en el macrófago. IL-4 e IL-10 determinan la diferenciación hacia clonas Th2 (y activación policlonal de células B), y la producción de IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-10, IL-13 y TGF-b. También se ha demostrado la capacidad de los amastigotes de L. mexicana de inhibir en cierta medida la apoptosis en células dendríticas en el modelo murino, lo que favorecería la invasión y la persistencia del parásito en las células infectadas. (GutiérrezKobeh et al., 2013). El lipofosfoglucano (LPG) es uno de los principales glucoconjugados de superficie de los promastigotes. Protege a Leishmania al inhibir la maduración del fagosoma, mediante el secuestro de aniones superóxido y radicales hidroxilo y la inhibición de una actividad eficaz de la proteína cinasa-C, necesaria para el estallido respiratorio. Esto permite al parásito sobrevivir dentro de la vacuola hasta su diferenciación en amastigotes, que pueden subsistir y dividirse en compartimientos ácidos. Los LPGs también están involucrados en la sobrevivencia de los promastigotes en el vector. (Olivier et al., 2012). Una metaloproteasa zinc-dependiente, conocida como glucoproteína 63 (GP63) o leishmanolisina, permite que el promastigote resista la lisis mediada por el complemento y favorece su ingreso al macrófago. Dentro de esta célula hospedera, GP63 es responsable de la activación de las tirosina-fosfatasas que dan lugar a la alteración de las vías de cinasa JAK, MAP, e IRAK-1. En el núcleo, está involucrada en la inactivación de factores de transcripción tales como AP-1 y NF-κB. (Isnard et al., 2012). Una clase abundante de glicosilinositol-fosfolípidos (GIPLs), moléculas de superficie en promastigotes y amastigotes, tienen un papel en la virulencia del parásito. Aún se encuentran bajo estudio. Se ha observado que inhiben la liberación de NO, entre otras acciones, en modelos animales. (De Assis RR et al. 2012; Olivier et al., 2012). Se han descrito 3 genes de cisteín proteasas de L. mexicana, cpa, cpb y cpc, que se expresan en promastigotes y amastigotes. Se ha demostrado que los parásitos deificientes de CPB no son capaces de inducir el crecimiento de lesiones en ratones BALB/ce inducen un cambio significativo en la respuesta inmune, que vira de Th2 a Th1. (Olivier et al., 2012). Presentaciones clínicas.- Además del dermotropismo o viscerotropismo propio de cada especie de leishmania, que condiciona el hecho de que cada una produzca determinadas formas clínicas, se sabe que los mecanismos inmunitarios del huésped contribuyen a que permanezca asintomático o desarrolle las distintas formas clínicas. La Leishmaniosis tegumentaria americana (LTA) se manifiesta como una enfermedad crónica de la piel y que puede presentarse en las mucosas años después de la cura de las lesiones iniciales de la piel. El cuadro clínico de la enfermedad es muy variado, pues hay una relación con la especie parasitaria y el estado inmune del huésped. El ser humano se defiende de la infección poniendo en juego los dos mecanismos inmunológicos, el humoral y el celular, mas, varias experiencias muestran que los anticuerpos no tienen ninguna acción de protección contra la Leishmania dada la localización intracelular. Por el contrario la inmunidad celular es el mecanismo efectivo contra el parásito, cuando los macrófagos se tornan activos y pueden destruir los amastigotes. Entonces, la evolución clínica de la LTA está ligado de una manera directa con la inmunidad celular, es decir, que la gravedad de las lesiones está en relación directa con el grado de inmunodepresión y falta de respuesta del huésped. El proceso se inicia con la picadura de la hembra de Lutzomyia que inyecta los promastigotes. La picadura es característica, se puede sentir un intenso dolor, comparado con la pringadura de aceite hirviendo. Clínicamente la enfermedad ofrece tres formas diferentes, todas ellas tienen íntima relación entre sí y esto mismo obliga a adoptar un espíritu expectante referente a identificación de especies en las diversas formas clínicas: 1. Leishmaniosis cutáneas o tegumentaria americana, con múltiples localizaciones, imágenes diversas y evolución normalmente crónica. 2. Leishmaniosis mucocutáneas, que afectan fundamentalmente al primer tramo mucocutáneo nasal y que invaden en lo sucesivo reas diversas de las vías respiratorias altas 3. Leishmaniosis viscerales o Kala azar, fundamentalmente del bazo, hígado, médula ósea y sistema linfático.


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Leishmaniasis viscerales o Kala azar.- Más del 90% de los casos de leishmaniasis visceral a nivel mundial se presentan en seis países: India, Bangladesh, Sudán, Sudán del Sur, Etiopía y Brasil. Los agentes etiológicos pertenecen al complejo L. donovani. Se estiman unos 400 000 casos nuevos/año, y se considera que 1 de cada 10 pacientes fallece debido a la enfermedad. En México, los estados en los cuales se han detectado casos de LV son Chiapas, Puebla y Guerrero (la cuenca del Balsas), Los reportes de LV corresponden a L. chagasi, principalmente en Chiapas y Guerrero, y se identificó L. mexicana en un paciente inmunocomprometido de Tabasco. La infección puede ser asintomática, aguda o crónica. En países en desarrollo, los niños con algún grado de desnutrición y los sujetos HIV positivos son la población en mayor riesgo de adquirir la enfermedad progresiva. El tiempo de incubación es de meses, a veces años. La aparición de signos y síntomas es habitualmente insidiosa, y en ocasiones, en el sitio de la agresión se desarrolla un nódulo, permanente, como único signo inicial. Los cuadros agudos son menos frecuentes. Cuando se manifiesta la enfermedad, es grave, y la mortalidad sin tratamiento es del 100%. Existen reportes aislados de la enfermedad durante el embarazo. (Pagliano P, et al. 2005; Marius Mueller M, et al. 2006). -Características generales de la enfermedad: fiebre irregular, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia, anemia. Los signos y síntomas en niños son: fiebre, palidez, anorexia, pérdida de peso, deficiencia en el crecimiento, tos, vómito, diarrea y epistaxis; esplenomegalia masiva acompañada de hepatomegalia, linfadenopatías, a veces generalizadas, sangrado gingival, equimosis y petequias en extremidades. El bazo grande, firme, puede aparecer con consistencia blanda en casos agudos. En etapas posteriores del padecimiento se han descrito taquicardia, ictericia, distensión abdominal, ascitis o edema pedal, sangrados y equimosis más importantes, alteraciones en piel y anexos, como hiperpigmentación, lesiones verrucosas no ulceradas y alopecia. Los hallazgos de laboratorio indican trombocitopenia, anemia normocítica normocrómica, leucopenia, hipoalbuminemia, hipergammaglobulinemia (por la activación policlonal de células B). El factor reumatoide y complejos inmunes circulantes están presentes en la mayoría de los pacientes. Las transaminasas hepáticas séricas pueden estar elevadas. Un tratamiento incompleto puede ser causa de recurrencias. -Complicaciones.- Síndrome de desgaste, infecciones secundarias. Es una enfermedad emergente, oportunista, asociada a SIDA. En pacientes HIV+ se presenta diseminación parasitaria a piel en la LCD y en forma de síndromes viscerales. Se ha sugerido que casi cualquier órgano que contenga fagocitos puede ser infectado eventualmente. También se consideran en estos pacientes localizaciones atípicas, crónicas, recaídas, pobre respuesta a los fármacos habituales y ausencia de anticuerpos anti-leishmania. La presentación más frecuente cursa con manifestaciones gastrointestinales. En el 20 - 40% de los casos la esplenomegalia se encuentra ausente. Es necesario contemplar la presencia simultánea de otras infecciones, que pueden alterar aún más el cuadro. En nuestro medio no se ha denunciado ningún caso de LV. Leishmaniosis Cutánea Tegumentaria Americana (LC o LTA).- La LTA es la forma de la infección con mayor distribución a nivel mundial. Un tercio de los casos ocurre en cada una de las siguientes regiones epidemiológicas: Las Américas (donde toma el nombre de LTA), el Mediterráneo, y en Asia, desde el Medio Este hasta Asia Central. Los diez países que reportan la mayor cantidad de casos son: Afganistán, Algeria, Colombia, Brasil, Irán, Siria, Etiopía, Sudán del norte, Costa Rica y Perú, con un estimado del 70- 75% global. (Alvar et al., 2012). Los principales agentes causales en América son: Leishmania mexicana, L. braziliensis, L. panamensis. Existen casos autóctonos en Texas, EUA, y se considera endémica en toda Latinoamérica, hasta el norte de de Argentina, con las excepciones de Chile y Uruguay. En Ecuador, la epidemiologia y distribución geográfica: la leishmaniosis tegumentaria se circunscribe a regiones localizadas entre los 200 y los 1.000 metros de altitud, con vegetación selvática tropical, de grandes arboles y abundantews plantas; la temperatura oscila entre los 24° y 28°C, la humedad relativa del aire es superior a 65% y la precipitación pluvial anual es de 800 a mas de 1.800 mm.


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En regiona litoral o costa, apenas permanecen en lugares en las laderas de la cordillera occidental de los Andes, pues la colonización permanente va destruyendo el hábitat natural. En los valles interandinos hay zonas leishmaniosicas en las provincias de Carchi al norte, Azuay y Loja al sur; Los Drs. Guerrero L., Sempertegui J., y otros autores cuencanos reportan casos autoctonoso de lugares serranos mas elevados cvomo aute, Gualaceo, Chordeleg, Chaullabamba, con características clínicas de leishmaniosis mucocutanea, y su agente L. peruviana. Los trabajos de Hashiguchi et al., a partir de 1987, caracterizaron este cuadro clínico c omo particular de leishmaniosis andina, con Lutzomya Ayacuchensis como vector. En al región amazónica, Amunarriz hace un estudio completo a lo largo del curso de rio Napo en el nororiente ecuatoriano. Este investigador demuestra que el problema es grave y con la intensa colonización actual, llegara a tomar características mas serias aun. Cabe destacar el aporte desde 1982 del grupo de investigación de Yoshihisa Hashiguchi (japones) y Eduardo Gomez (ecuatoriano), en los estudios sobre leishmaniosis en el Ecuador. Sus trabajos se presentan en los textos: Studies on new particular reference to Ecuador 1987, 1990, 1992 y 1994, 1997, 2000. Se consideran dos cuadros clínicos cutáneos: leishmaniosis cutánea localizada (LCL), generalmente circunscrita al sitio de inoculación gracias a una respuesta inmune celular protectora, y leishmaniosis cutánea diseminada (LCD) caracterizada por una pobre respuesta inmune celular, que permite la diseminación no controlada en piel. La LCL es conocida en México como úlcera de los chicleros debido a que fue encontrada en trabajadores que extraían la goma del árbol del chicle, y con frecuencia se observaba afectando el pabellón auricular, de curso progresivo y mutilante. A la leishmaniosis es considera un problema de salud pública debido a su amplia distribución geográfica y porque puede llegar a producir lesiones destructivas e incluso discapacitantes. La LC puede dar formas clínicas muy variadas (aguda, crónica, difusa o diseminada), y la llamada post-kala azar tras una LV por L. donovani supuestamente curada, además de las formas mucocutáneas. Estas dos últimas, en España, se dan solo asociadas a VIH, con un período de incubación más breve, generalmente entre 1 semana y 3 meses. La lesión característica descrita para L. infantum es la de una pápula o nódulo en el lugar de inoculación que crece lentamente y puede desarrollar una costra central que puede caerse y exponer una úlcera con un margen elevado y una induración circundante. Puede curar gradualmente en meses o años, y dejar una cicatriz deprimida con la pigmentación alterada.

1

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Imágenes con fines Didácticos.- Diferentes formas clínicas de la LCL. Imagen 1.- Múltiples lesiones nóduloulcerativas que se han formado por diseminación linfática en la cara. Imagen 2.- Típica ulcera de la LCL. Imagen 3.Lesiones generalizadas

(adviértase en brazos y gluteos) con áreas de cicatrización. Imagen 4.- Lesiones ulcerovegetante-verrucosa con deformaciones ubicadas en el dorso del pie. Imagen 5.- Gran úlcera activa de 12 x 5 cm 5 4 3 ubicada en la región pretibial. Las imágenes 1, 2 y 5, son gentileza del Dr. Francisco A. Tama Sánchez. Las imágenes 3 y 4 son gentileza del Dr. Telmo Fernández Ronquillo.


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En México como en nuestro país, predominan las úlceras únicas en áreas corporales expuestas (cara, tronco, extremidades). El período de incubación varía de una a doce semanas, aunque puede ser más prolongado. La lesión inicial puede ser una lesión única o múltiple, y afectar a zonas contiguas o distantes entre sí. Esta lesión inicial es una pápula que evoluciona a un nódulo eritematoso, pruriginoso e indoloro, acompañada hasta en un 30% de los casos de adenopatía regional, con un diámetro de 1 - 10 cm y que se ulcera en un lapso de 1 - 3 meses. La úlcera característica es redondeada, de borde elevado y bien definido, indurado, cubierta por una costra amarillenta; cuando ésta se desprende revela un fondo de tejido de granulación limpio. Es posible que aparezcan lesiones satélites. El numero de ulceras oscila de 1 a 4 ó 6, pero pueden ser de gran cantidad y se han encontrado más de 100, en un mismo individuo. El aspecto de las ulceras pueden cambiar significativamente a causa de los tratamientos médicos no específicos y lo más importante, por lo generalmente agresivos. El brote español se ha caracterizado por el polimorfismo de las lesiones, con predominio de las pápulas/placas eritematosas sin costra con o sin descamación, seguido por las pápulas/nódulos eritematosos con costra. Además, se han observado formas atípicas: pápulas eritematoanaranjadas, pápula/placa eritematosa erosiva, placa eritematosa con/sin costra, pápula eritematomarronácea, pápula color piel normal, pápula eritematosa con erosión central y pápula eritematosa sin costra. La localización predominante en este brote ha sido en las extremidades superiores e inferiores y la mayoría de los pacientes presentaba lesiones múltiples, en muchos casos alejadas entre sí, El cuadro tiende a curar espontáneamente a corto o largo plazo (algunos meses), pero puede persistir aun después de varios años, y desaparecer dejando como secuela una cicatriz visible como una placa atrófica y discrómica con telangiectasias, por lo general indeleble. En casos más graves, quedan lesiones deformantes especialmente cuando se localizan en la cara. Frecuentemente se observan múltiples otras formas clínicas, como lesiones de aspecto nodular no ulceradas, bien delimitadas, duras no móviles. Lesiones vegetantes o verrucoides, con múltiples excrecencias y que se extienden en un área mayor y pueden ulcerarse, dando el aspecto úlcero-verrucoide, generalmente de difícil diagnóstico por la semejanza con otras patologías como tuberculosis cutánea, cromomicosis y carcinomas. Son importantes las formas infiltrativas en las cuales no hay ulceración, sino engrosamiento de los bordes que se confunden con la piel sana y se extienden hacia la periferia. La sensación al tacto es de una piel acartonada, lisa y elástica. El diagnóstico diferencial especialmente es con lupus, y de ahí que algunos la denominan forma lupoide. Frecuentemente existe diseminación por vía linfática regional, pudiendo infectarse toda la cadena ganglionar, con ganglios dolorosos, al comienzo duros que luego se reblandecen y aún se ulceran (forma ganglionar). Estas metástasis ganglionares ocurren cuando hay cierto grado de inmunodepresión. Las lesiones de mucosas se presentan principalmente en el cartílago nasal, el paladar y la faringe, en los casos más avanzados toma toda la naso-oro-faringe e inclusive alcanza la parte superior de la laringe y produce disfonía por la lesión de las cuerdas vocales. Las zonas afectadas son destruidas y hay pérdida de tejido muy importante. En estos casos la evolución es siempre progresiva y no hay curación espontanea. La mutilación causa graves trastornos emocionales y orgánicos, y la muerte, aunque rara, puede ocurrir por bronconeumonías o mal nutrición. Con alguna frecuencia existe infección secundaria, con lesiones purulentas y dolorosas. Es importante hacer notar que cuando afecta pabellones auriculares (forma cutáneo-condral) produce una úlcera crónica, progresiva, de fondo exudativo, generalmente indolora, mutilante. Leishmaniosis Cutánea Difusa (LCD).- Forma polar anérgica. Se ha reportado en Oaxaca, Campeche, Tabasco, Veracruz, Michoacán, Tamaulipas, en Mexico; no tengo información de esta forma en nuestro país. Se caracteriza por un engrosamiento generalizado de la piel, distribuidos en placas o en lesiones nodulares que recuerdan a la lepra lepromatosa, no hay ulceración así como tampoco lesiones en las mucosas. La enfermedad es progresiva, y no cura espontáneamente. Lesiones nodulares con gran número de parásitos, diseminadas prácticamente en todo el tegumento, con excepción del cuero cabelludo, regiones inguinal y axilar, genitales externos, plantas y palmas, aunque se han reportado excepciones. La enfermedad es de curso crónico, se presentan resistencias a los tratamientos. Se asocia a recaídas, infecciones bacterianas secundarias. La respuesta inmune predominante, no protectora, es de tipo Th2. En la biopsia de la lesión, se identifican macrófagos vacuolados con abundantes amastigotes. Leishmaniosis Mucocutánea (LMC).- Este síndrome es conocido como espundia en Sudamérica (Véase las Imágenes 1 y 2, del reporte de casos). Las manifestaciones clínicas se presentan muchos meses o años después de haberse resuelto la enfermedad cutánea; se deben a metástasis de lesiones cutáneas, aunque en un porcentaje de los casos no es posible identificar la lesión primaria.


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Las lesiones se inician principalmente en mucosa nasal, simulando en el inicio una rinitis. Se aprecia inflamación de la mucosa e hipertrofia vascular, con ulceración posterior que llega a comprometer el tabique nasal cartilaginoso. El progreso de la enfermedad es crónico. Puede involucrar el labio superior, paladar, pilares, úvula, epiglotis, cuerdas vocales, hipofaringe, laringe y tráquea. Los cuadros severos se asocian a dificultad para respirar, deglutir; también se presenta disfonía, afonía e incluso asfixia. La infección secundaria es frecuente y complica el cuadro. Presenta resistencia a la quimioterapia específica. No es usual en niños, pero cuando ocurre la mortalidad es alta. Las lesiones presentan escasos parásitos. La respuesta inmune predominante es tipo Th1 Leishmaniosis dérmica post-kala-azar (PKDL).- Esta complicación, reconocida en India y Sudán, suele presentarse entre los 6 meses y 3 años posteriores al tratamiento en el 10% de los casos de leishmaniosis visceral. Las lesiones consisten en una erupción macular, maculopapular y nodular. Habitualmente inicia en cara y se disemina a tronco y extremidades, de acuerdo a su severidad. En ocasiones se autolimita, pero en una buena parte de los casos requiere tratamiento, ya que puede persistir por años. Su alta mortalidad se relaciona con el inmucompromiso e infecciones secundarias. Concluyendo, la leishmaniosis una enfermedad espectral, y al tenor de lo anteriormente enunciado para la LCL (LTA) y LMC, estas se presentan en un polo benigno, maligno y formas intermedias, en cuanto a su presentación clínica y evolución. -Polo benigno.- Se caracteriza por lesiones ulcerosas, pequeñas, localizadas y que curan espontáneamente. Al examen histopatológico presenta granulomas bien formados, tipo tuberculoide con células epiteloides, macrófagos, células gigantes y células plasmáticas y muy pocos parásitos. La cantidad de anticuerpos es escasa y la Intradermorreacción de Montenegro es claramente positiva. -Polo maligno.- Representado por la LCD, en las biopsias no hay granulomas sino grandes cantidades de macrófagos repletos de parásitos y ausencia de infiltrado linfocitario. Los anticuerpos se presentan en grandes cantidades dando una serología positiva y la intradermorreacción de Montenegro es negativa. No responde al tratamiento. -Formas Intermedias.- Constituyen la mayor parte de los casos, con lesiones cutáneas de diversas gravedad, también lesiones en mucosas así como las metástasis ganglionares. Generalmente soy intradermorreacción de Montenegro positivas, con cantidad variable de anticuerpos, por consiguiente con serología variable. Los parásitos son más o menos numerosos, de acuerdo a cada caso y la respuesta al tratamiento es lenta. El considerar a la LCL (LTA) como una enfermedad espectral ayuda a la evolución clínica y establece un pronóstico y criterio de curación. Diagnóstico.- Para considerar un diagnóstico presuntivo de LCL o de LCM se deben tener en cuenta el cuadro clínico y los antecedentes epidemiológicos (residencia o visita a zonas endémicas). El diagnóstico es hospitalario porque precisa la demostración del parásito en el tejido por visualización directa, cultivo o por Reaccion en Cadena de Polimerasa (PCR). También se considera diagnóstica una titulación positiva de anticuerpos en las formas viscerales, no así en las formas cutáneas, pero se recomienda la demostración del parásito, que además permite tipificar la especie y el genoma. Por tanto, ante la sospecha clínica, es mejor remitir a atención especializada para establecer el diagnóstico, antes de intentar tratamientos empíricos. Podría realizarse una biopsia de lesiones cutánea indicando la sospecha diagnóstica, para aumentar la rentabilidad de la prueba. La anatomía patológica suele ser la de una dermatitis granulomatosa no necrotizante (Imagen 5, de la presentación de casos), por lo que en caso de persistir la sospecha, habría que contactar con Dermatología para solicitar PCR de la biopsia. El diagnóstico definitivo de la LCL y LMC se obtiene tras el hallazgo de formas amastigotes después de la realización de un frotis teñido, una biopsia o una punción-aspirativa con aguja fina (PAAF) del líquido existente bajo la pústula. En las formas de LV, donde existen formas ganglionares aisladas, se diagnostican por PAAF y visualización directa (sensibilidad del 53 al 65%) o demostración por PCR del parásito en su forma amastigote en el interior de los macrófagos o en el tejido. Este diagnóstico es muy complicado. Es importante estar muy familiarizado en el diagnóstico de la enfermedad, ya que es complicada la observación de las formas amastigote. Para el diagnostico de laboratorio se emplean varios procedimientos que en la lesión inicial permite encontrar fácilmente el parasito (amastigotes), no así en aquellas que tienen algún tiempo de evolución y que han sufrido traumatismos múltiples, especialmente por medicación empírica agresiva.


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-Frotis Directo.- El parasito es más fácilmente observable en un frotis directo. Se toma con un bisturí una pequeña muestra del borde de la ulceración, se hace un extendido fino sobre la lámina portaobjeto, se tiñe con colorantes usual de Wright, Giemsa o tinción de Romanowsky, o por medio de biopsias. Los frotis con exceso de sangre, pus o detritus deben descartarse. En la búsqueda microscópica, con lente de inmersión (100x), se observan los amastigotes bien sea dentro de los macrófagos o libres por ruptura de las células. El signo de identificación es la observación del kinetoplasto intensamente teñido (véase la imagen con fines didácticos). La observación debe ser cuidadosa y durante no menos de 20 minutos. Es aconsejable tomar varias muestras de diferentes lugares de la lesión. Los frotis sin teñir pueden ser enviados desde el campo hasta el Instituto de Investigaciones en Salud (INSPI), o a otro laboratorio de referencia como el del Sistema Nacional de Enfermedades Transmitidas por Vectores y Artrópodos (SNEM), en Guayaquil, en caso de no contar con las facilidades de tinción, dentro de los 3 primeros días. -Cultivos.- Las muestras obtenidas también pueden ser cultivadas en el laboratorio en medio NNN (Novy-MacNeal médium modificado por Nicolle) y en medio Schneider, como resultado aparecerían en el cultivo las formas promastigotes del parásito. La muestra se toma asépticamente de los bordes de la lesión y se siembra directamente en el medio, luego de 10 a 14 días se observan los promastigotes. En otros medios el diagnóstico de elección es la punción de médula ósea (aspirado o biopsia) para la visualización directa del parásito (sensibilidad del 53-86%), el cultivo y la realización de una PCR, que además permite identificar la especie y la cepa. -Serología.- La serología (inmunofluorescencia indirecta, ELISA, test rápidos por IFAT (Indirect fluorescence antibody test), inmunofluorescencia directa y la prueba de aglutinación directa (DAT), serviría como método diagnóstico, aunque sabiendo que tiene menor sensibilidad que la PCR, pero su disponibilidad y rapidez implican que la detección de un valor positivo sumado a una elevada sospecha diagnóstica permiten iniciar ya el tratamiento sin esperar a la confirmación por PCR, todo ello en el caso de una LV. No está indicada la punción de bazo en nuestro medio. En el caso de la LCL y LMC la serología no sirve para diagnóstico, ya los niveles de anticuerpos son bajos y hay que visualizar los amastigotes o demostrar por cultivo o PCR de la biopsia de la lesión, la presencia del parásito. La prueba de ELISA es positiva en etapas tempranas de la enfermedad (LV) y permite evaluar niveles de anticuerpos. Los pacientes con hipergammaglobulinemia presentan títulos elevados de IgG e IgM. La utilización de IFAT se encuentra restringida a unos cuantos centros de estudio. En la LV, los amastigotes se encuentran en aspirados de médula ósea, biopsia de bazo e hígado, procedimientos invasivos, que requieren de hospitalización. En la LCL y LMC se realizan raspado, biopsia, improntas y extendidos de las lesiones y ganglios linfáticos. En ocasiones el número de amastigotes presentes es escaso, sobre todo en lesiones de larga evolución, con reacción granulomatosa. En cambio, en la LCD las lesiones son abundantes en parásitos. La visualización de amastigotes se realiza al microscopio después de tinción con la técnica Giemsa. En diferentes estudios se reportan resultados variables mediante cultivo. -Prueba cutánea.- La intradermorreación de Montenegro es un test cutáneo que consiste en la inyección intradérmica de 0.1 cm de un antígeno elaborado a base de promastigotes y esperar la reacción 48 a 72 horas, ya que es una reacción de hipersensibilidad retardada o tardía. Toda pápula cuyo diámetro es superior a 5mm, es considerada positiva. La respuesta indica contacto con la Leishmanina en algún momento y no es indicativo de enfermedad y por lo tanto debe de interpretarse con los datos clínicos. Esta prueba es muy útil para evaluación epidemiológica. Es positiva y confirmatoria en las formas LCL (LTA) y LMC, después de unos 30 - 90 días de haber adquirido la infección y se mantiene indefinidamente. Los resultados obtenidos suelen ser positivos en un amplio porcentaje de individuos parasitados, inclusive en pacientes curados y en los habitantes de regiones endémicas que nunca han presentado la enfermedad. En los casos de LV es negativa durante la enfermedad activa, y solamente se positiviza con el tratamiento, por lo que es útil, en forma conjunta con los anticuerpos, en el monitoreo de la evolución durante el tratamiento. En la enfermedad cutánea difusa (LCD) también resulta negativa. Para la discriminación entre especies, se requiere una batería de métodos de identificación. Se han empleado el cultivo de promastigotes con anticuerpos monoclonales y perfiles isoenzimáticos. Se utiliza la técnica de PCR (reacción en cadena de la polimerasa) para el diagnóstico y distinción de género y especie, la cual se encuentra restringida a algunos centros de investigación y de referencia diagnóstica (Boelaert M, et al. 2007; Fagundes Aline, et al. 2010).


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Diagnóstico diferencial.- El diagnóstico diferencial en el caso de la LV se establecería con otras entidades que cursan con fiebre sin focalidad aparente de duración intermedia o prolongada y pancitopenia, sobre todo con las infecciosas (malaria, tuberculosis, VIH/SIDA, fiebre tifoidea, brucelosis, víricas, etc.), neoplasias (leucemias, linfomas, etc.), y autoinmunitarias. En el caso de la LC, incluiría las picaduras de insectos, otras infecciones (tuberculosis, otras micobacterias, hongos, bacterias), carcinomas (basocelular, epidermoide), linfomas o seudolinfomas, otros procesos granulomatosos (sarcoidosis, lupus, etc.), o granuloma a cuerpo extraño. Tratamientos.- El tratamiento de elección de la LV producida por L. infantum (grado de recomendación B) es con anfotericina B liposómica (AmBisome®), en infusión intravenosa (IV) durante unas 2 horas, en dosis de 3-5 mg/kg/día hasta un total de 18-21 mg/kg repartidos en 7 dosis, 5 de ellas consecutivas y las dos últimas espaciadas 1 semana. Para las formas ganglionares exclusivas en este brote se han utilizado dosis de 15 mg/kg con buena efectividad. Otras formas farmacéuticas de la Anfotericina B: Anfotericina B (Fungizone®), Anfotericina B desoxicolato. Este fármaco seria de elección en el caso de mujeres embarazadas. En pacientes inmunodeprimidos, la dosis de Anfotericina B sería de 3-4 mg/kg/día, con una dosis total de 30-40 mg/kg, en pauta de días 1-5, 14, 21, 28, 35, 42; y una dosis mensual hasta el fin de la inmunodepresión. En segunda línea para la LV estarían los tratamientos con antimoniales pentavalentes (grado de recomendación B), el más utilizado es el antimoniato de N-metilglucamina (Glucantime®). La administración es por vía intramuscular (IM) profunda a dosis de: 10 a 20mg/Kg/día, durante 20 días como mínimo, cada ampolla contiene 5ml, de dilución con 1,5g del compuesto activo. La anfotericina B desoxicolato (grado de recomendación C), también es considerara aunque con mayor toxicidad y tasas de curación similares. Con los antimoniales pentavalentes es necesario saber que en cualquiera de los casos, hay pocos datos disponibles en terapia para LCL (LTA) y la LMC debida a L. infantum y L. aethiopica. En otras zonas y para L. donovani se están utilizando, sin embargo, dosis inferiores de anfotericina B liposómica incluso en monodosis, o pautas combinadas con miltefosina (hexadecil-fosfocolina) (el único fármaco de administración oral) o paramomicina, todas ellas con grado de recomendación A. Pese a que se siguen desarrollando modelos de la dinámica de la infección para diseñar terapias efectivas, y se estudian pautas combinadas en menores dosis, en nuestra especie no hay todavía estudios concluyentes. Debido a la pérdida de la eficacia, las dificultades para su administración y el incremento en la frecuencia y la severidad de los efectos secundarios (daño cardiaco, p. ej.) de las sales de antimonio pentavalente han forzado la búsqueda de un medicamento que pueda remplazarlas en el tratamiento de la leishmaniosis. Los estudios adelantados con medicamentos inyectables, orales y tópicos han arrojado resultados inconsistentes y de poca utilidad en el Nuevo Mundo. Desde 1998 la hexadecilfosfocolina (miltefosina) viene siendo utilizada con éxito en India en enfermos con leishmaniasis visceral y en 1999 se iniciaron los estudios clínicos en Colombia en pacientes con leishmaniosis cutánea. A la fecha se han tratado más de 2.500 pacientes en India (leishmaniasis visceral por L. donovani) y Colombia (leishmaniosis cutánea por L. panamensis) y se han logrado tasas de curación superiores a 91% a la dosis recomendada de 2,5 mg / kgpeso / día durante 28 días continuos, sin que haya diferencia en la respuesta entre pacientes nuevos y los que presentan fallas o recaídas después de recibir antimoniales. En Guatemalala respuesta fue de 53% (33% para L. braziliensis, 60% para L. mexicana) mientras que la de L. tropica en Afganistán fue de 63%. Pacientes con leishmaniasis cutánea difusa, Leishmaniosis mucosa y con co-infección por HIV+, han tenido una buena respuesta inicial pero debe recordarse la tendencia a recaer que tienen estos pacientes. Entre el 35% al 60% de los pacientes presentan reacciones adversas gastrointestinales leves y 10% al 20% hacen elevación leve de transaminasas y creatinina. Miltefosina, medicamento originalmente antineoplásico que posee una potente actividad leishmanicida al interferir con vías metabólicas e inducir apoptosis, ha demostrado su eficacia en casos de leishmaniosis cutánea por L. panamensis y de leishmaniasis visceral por L. donovani; miltefosina debe ahora demostrar su eficacia contra otras especies asociadas con las diversas formas clínicas de leishmaniasis. En las formas cutáneas habituales en Ecuador no suele ser preciso el empleo de terapia sistémica, aunque algunas formas clínicas pueden requerirlo. En lo que respecta al tratamiento de la LCL (LTA), se puede tratar de varias maneras, siendo la más utilizada en nuestro país la inyección intralesional de antimoniales pentavalente, concretamente de antimoniato de meglumina (Glucantime®), inyectado en forma radial hacia el centro de la lesión, subcutáneo, hasta que esta se blanquee (grado de recomendación B). La pauta es dosis variables de infiltración, de 2 veces en semana a quincenal e incluso mensual y en dosis variables dependientes del tamaño de la lesión, entre 0,2 y 1 ml por lesión, reparándose sin cicatriz visible, o con cicatrices poco aparentes en general. También se ha utilizado el estibogluconato de sodio (Pentostán®) con resultados similares. Ambos son antimoniales pentavalentes que se transforman en trivalentes en el interior del macrófago para poder ejercer su acción, mediante el bloqueo del metabolismo energético del parásito.


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Los antimoniales trivalentes cada vez se utilizan menos por su toxicidad, sin embargo, a falta de Glucantime® puede emplearse el estibofen (Reprodal®/Ampolla de 5ml al 6,3%), bajo control hospitalario. Para la LCL (LTA) y la LMC, se utiliza a dosis inicial por via IM profunda 1.5ml, luego 2.5, 3.5 y 5ml diarios por 3 días. Después 2.5 ml 2 veces por semana durante 8 semanas. Dosis máxima: 70 ml en 27 días. En caso de presentarse trastornos colaterales como prurito generalizado y erupción cutánea o dolor intenso de articulaciones, se administra pasando un día hasta completar la dosis. Especial cuidado hay que tener en la función cardiaca, aún en pacientes sin antecedentes de afección cardiaca, igual consideración en la función renal. Lo reducido de la dosis, con minimización de la toxicidad sistémica y disminución del coste, comodidad de aplicación, rapidez de respuesta y buen resultado estético avalan esta forma de tratamiento para las formas cutáneas. Otra droga alternativa es la Anfotericina B, pero por su característica forma de administrarse y efectos colaterales severos, su efecto es apenas restringido a los casos graves de LCL o LMC, o resistencia a los antimoniales, principalmente a los pentavalentes. La anfotericina B liposómica, es menos tóxica, puede producir fiebre, escalofríos y dolor lumbar, aunque no está exenta de causar nefrotoxicidad. El Nifurtimox (Lampit®) utilizado para la Enfermedad de Chagas presenta cierta acción en LCL (LTA) a 10 mg./kg./día, durante 30 días. Es importante señalar que los casos de LCL curan más rápidamente con la inyección intralesional única de Glucantime®, aunque es muy dolorosa. Este tipo de tratamiento merece dos consideraciones, la primera, que impediría que se complete una buena respuesta inmune que protegería al paciente de nuevas contaminaciones y, segundo, no garantiza la desaparición de todos los amastigotes, lo cual es serio en el caso de L. b.braziliensis por las metástasis mucosas tardías. Para las formas cutáneas también puede utilizarse termoterapia (grado de recomendación A), crioterapia (grado de recomendación C), combinaciones de antimoniales intralesionales con crioterapia o pomadas de paramomicina, o dejar la lesión a su resolución espontánea, siempre que haya menos de 4 lesiones, sean de pequeño tamaño o no comprendan zonas donde puedan quedar cicatrices desfigurantes o discapacitantes (cara, articulaciones, dedos de los pies o de las manos). El nitrógeno líquido es otra alternativa. En las áreas geográficas donde hay pacientes con lesiones mucosas, es decir parasitados con L (V).braziliensis, es preferible considerar a todos los enfermos como afectos con esta especie y ser sometidos a un tratamiento radical de su lesión cutánea, considerando que así se previenen las afecciones oronasofaríngeas. Los efectos adversos de los antimoniales pentavalentes sistémicos incluyen: pancreatitis y toxicidad cardíaca, hepática y hematológica. Su administración intralesional no da problemas más allá de las molestias inherentes al procedimiento de la inyección. Todos los tratamientos convencionales implican un elevado costo, falta de efectividad en muchos casos, resistencias y diversos efectos secundarios. En una gran proporción de casos, el tratamiento de LCL y LMC considera a los antimoniales pentavalentes: el antimoniato de meglumina (Glucantime®) y el estibogluconato de sodio (Pentostam®). Otros fármacos sistémicos de segunda línea esta el isetionato de pentamidina (Pentam® /frasco-ampolla de 300mg), esta última de empleo muy restringido debido a su toxicidad. Miltefosine, fue aceptado en India para tratamiento de la LV desde 2002, y en América se acepta para tratar lesiones cutáneas y mucocutáneas; sin embargo, se han identificado un gran número de recaídas, lo cual se considera un reto mayor para el programa de eliminación de Kala-Azar en la India, así como un problema para los programas de control en otros países. (Rai et al., 2013). Ante la LCD, los resultados son desalentadores, con frecuentes recaídas. Se ha reportado el empleo de meglumina + anfotericina B con efectos moderados, y resultados excelentes pero transitorios con la utilización de miltefosine. (Ordaz-Farias et al., 2013). Cuando coexisten infección por VIH y leishmaniasis, la literatura especializada sugiere el tratamiento establecido para la infección por VIH combinado con anfotericina B liposomal y miltefosine para la leishmaniasis. (Rossiere-Echazarreta et al., 2013). Tratamiento local de la leishmaniasis cutánea: Se considera a los antimoniales pentavalentes sistémicos o intralesionales y a algunos métodos físicos, ya descritos, eficaces en lesiones pequeñas, termoterapia principalmente, y crioterapia, empleados o no conjuntamente con antimoniales. La paromomicina es un aminoglucósido obtenido de Streptomyces rimosus, y se ha utilizado diversas formulaciones tópicas: sulfato de paromomicina, 15 %; metilcloruro de benzetonio, 12 %; vaselina filante, c.s.H.p.s.a. La pauta general de aplicación es de 2 veces al día entre 10 y 15 días. Aparte de la paromomicina, el metilcloruro de benzetonio tiene actividad contra la Leishmania, por sí mismo.


ATLAS Y TEXTO EN COLOR DE IMÁGENES CLINICAS Tabla .- TRATAMIENTO DE LA LCL /LTA

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Los dispositivos de termoterapia pueden ser convenientes en los establecimientos de atención primaria de salud. Los pacientes tratados con calor no tienen efectos adversos considerables, pero algunos pueden desarrollar celulitis local y quemaduras secundarias superficiales donde se aplicaron los electrodos e infecciones bacterianas secundarias después del tratamiento. (González et al. Cochrane Systematic Reviews, 2010). Evolución y controles.- En el seguimiento posterior al alta de una LV es necesario saber que la curación definitiva solo se establece si no hay recaída clínica en 6 meses, una vez pasada la cura inicial al final del tratamiento, que se puede declarar si ha habido mejoría clínica.