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FORMULARIO DE SOLICITUD PARA EL NIVEL BÁSICO CRD-I DE RESPUESTA EN DESASTRES (CRD) PERÚ 2012 INSTRUCCIONES Este formulario es para solicitar una vacante en el curso básico de respuesta de desastres. El candidato o la candidata deben responder todas las casillas de este formulario con la información requerida. Si hay información faltante o esta es falsa, este formulario se anulará y el candidato o la candidata quedarán eliminados. El candidato o la candidata deben escribir y firmar en este formulario de puño y letra. Los padres, tutores o curadores deben firmar este formulario según lo establecido en el Código Civil Peruano para el caso de menores de 18 años de edad. Este formulario debe ser escaneado a formato PDF y enviado a través de un mensaje a http://www.facebook.com/magisvoluntassolidaris indicando el código de referencia “CRD-IPERÚ2012” en el mensaje. 1. NOMBRES Y APELLIDOS DEL CANDIDATO O LA CANDIDATA Ingrese sus Nombres y Apellidos completos conforme aparecen registrados en su Documento Nacional de Identidad (DNI) o Carné de Extranjería (CE).

2. □ DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD (DNI) Número: 3. FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO Y EDAD Día: Mes: Año: Ciudad: 4. GÉNERO: □ MASCULINO 6. ESTADO CIVIL:

□ FEMENINO

□ CARNÉ DE EXTRANJERÍA (CE) País: 5. NACIONALIDAD:

RELIGIÓN:

Edad:

7. OCUPACIÓN ACTUAL:

8. GRUPO SANGUÍNEO: □ A □ B □ AB □ O RH: 9. DOMICILIO FÍSICO DE RESIDENCIA PERMANENTE EN EL PERÚ

□ Positivo □ Negativo

Distrito: Provincia: Región: 10. CENTRO DE ESTUDIOS Nombre: _______________________________________________________________________________________________ Ciudad: _____________________ País: __________________________ Grado/Curso/Carrera: 11. CENTRO DE TRABAJO (solo si es aplicable a su caso personal) Nombre: _______________________________________________________________________________________________ Ciudad: _____________________ País: __________________________ Posición: 12. GMAIL: _____________________________________________________________________________________________ GOOGLE PLUS: __________________________________________________________________________________________ FACEBOOK: _____________________________________________________________________________________________ TWITTER: ______________________________________________________________________________________________ TELÉFONO MÓVIL EN EL PERÚ: Código de la Ciudad: +51 Número Teléfónico: 12. HABILIDADES, TALENTOS, DEPORTES Y AFICIONES _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 13. ¿TIENE EXPERIENCIA Y/O CERTIFICACIÓN EN TRABAJO VOLUNTARIO? □ SI □ NO 14. INDIQUE LAS RAZONES POR LAS QUE DESEA PARTICIPAR EN EL CURSO BÁSICO DE RESPUESTA EN DESASTRES. _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 15. Al firmar este formulario, certifico mi deseo personal e incondicional de participar en el curso básico de respuesta en desastres, libremente por mi propia voluntad sin ser coaccionado/a para hacerlo. FIRMA DEL/A SOLICITANTE: _______________________________________________________________________________ FIRMA DE LOS PADRES, TUTORES O CURADORES (en caso de que el candidato o la candidata sea menor de 18 años de edad).

FECHA EN QUE SE LLENÓ Y FIRMÓ ESTE FORMULARIO: DÍA:

MES:

AÑO:

CRD1PERU2012  

FORMULARIO DE SOLICITUD PARA EL NIVEL BÁSICO CRD-I DE RESPUESTA EN DESASTRES (CRD) PERÚ 2012.

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