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Avant-propos Page I Friday, September 3, 1999 9:37 AM

LE CORPS ET SES MOUVEMENTS Physiologie articulaire et repĂŠrage de structures anatomiques


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Denyse Camirand et Lyne Hébert

LE CORPS ET SES MOUVEMENTS Physiologie articulaire et repérage de structures anatomiques


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Données de catalogage avant publication (Canada) Camirand, Denyse, 1950Le corps et ses mouvements Comprend des réf. bibliogr. et un index. Pour les étudiants de niveau collégial. ISBN 2-89035-287-0 1. Cinésiologie. 2. Locomoteur, Appareil – Physiologie. 3. Locomoteur, Appareil – Anatomie. 4. Locomotion humaine. 5. Mécanique humaine. I. Hébert, Lyne, 1954- . II. Titre. QP303.C35 1995

612,7’6

C95-940611-5

Les Éditions Saint-Martin bénéficient de l’aide de la SODEC pour l’ensemble de leur programme de publication et de promotion.

Ouvrage réalisé sous la responsabilité du

Les Éditions Saint-Martin sont reconnaissantes de l’aide financière qu’elles reçoivent du gouvernement du Canada qui, par l’entremise de son programme d’Aide au Développement de l’industrie de l’Édition, soutient l’ensemble de ses activités d’édition et de commercialisation.

Le centre collégial de développement de matériel didactique (CCDMD) et le ministère de l’Éducation ont apporté un soutien pédagogique et financier à la réalisation de cet ouvrage.

ISBN 2-89035-287-0

Responsabilité du projet pour le CCDMD: Sylvie Charbonneau

Dépôt légal: Bibliothèque nationale du Québec, 3e trimestre 1996 1re réimpression, 3e trimestre 1999 2e réimpression, 3e trimestre 2002

Coordination du projet pour le Collège Montmorency: François Cauchy

Imprimé au Québec (Canada)

Révision linguistique: Michèle Racine Révision scientifique: Marie Dumoulin Photographie: Paul Boudreau Illustrations: Réjean Prévost

©1996 Les Éditions Saint-Martin 5000, rue Iberville, bureau 203 Montréal (Québec) H2H 2S6 Tél.: (514) 529-0920 Téléc.: (514) 529-8384 st-martin@qc.aira.com

Tous droits réservés Aucune partie de ce livre ne peut être reproduite ou transmise sous aucune forme ou par quelque moyen électronique ou mécanique que ce soit, par photocopie, enregistrement ou par quelque forme d’entreposage d’information ou système de recouvrement, sans la permission écrite de l’éditeur.

Chargée de projet: Diane Legros Page couverture: Stéphane Gaulin Infographie: Composition Monika, Québec


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À Claudie, Joël et Maxime


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Avant-propos

Cet ouvrage a été conçu pour répondre aux besoins de matériel didactique en français qui regroupe dans un seul volume toutes les connaissances ayant trait d’une part à la morphologie de l’appareil locomoteur, d’autre part, à la fonction de chacune de ses composantes. Les champs notionnels et théoriques sont complétés par des exercices pratiques d’initiation au travail clinique.: le repérage des structures anatomiques et la mise en évidence des muscles. Le volume couvre le contenu théorique et pratique du cours de kinésiologie des programmes d’études collégiales Techniques de réadaptation physique et Techniques d’orthèses et prothèses. Il s’adresse principalement aux étudiantes et aux étudiants de ces concentrations spécialisées et se situe dans le prolongement du cours d’anatomie du système musculo-squelettique. De plus, il constitue un ouvrage de référence pour tous les étudiantes et étudiants qui entreprennent une formation universitaire en sciences de la santé telles que la physiothérapie, l’ergothérapie ou la médecine. Il s’adresse également à toutes les personnes qui étudient l’anatomie du système musculo-squelettique, qui utilisent des techniques corporelles dans leur pratique et qui désirent comprendre les mécanismes de fonctionnement des articulations du corps. Dans un souci pédagogique, on procède d’abord, à l’intérieur d’un chapitre, à la description de la configuration des pièces osseuses, des tissus mous, des surfaces articulaires et des muscles, avant d’aborder le repérage des structures anatomiques palpables. Pour les mêmes raisons, les explications anatomiques précèdent toujours l’examen des mécanismes de physiologie articulaire et l’analyse des actions musculaires.

Les principaux concepts développés sont regroupés sous forme de tableaux et appuyés par des dessins et des photos qui permettent de visualiser les régions anatomiques étudiées et qui servent de guides concrets lorsque vient le moment d’effectuer les exercices de repérage et de mise en évidence. Le premier chapitre est consacré à l’explication des termes descriptifs et à la définition des concepts utilisés dans l’ouvrage. La compréhension des exposés formant la matière des chapitres ultérieurs repose sur l’assimilation de ces concepts. Par la suite, dans le volume, on étudie le corps et ses mouvements région par région, chacune d’entre elles faisant l’objet d’un chapitre. Ce sont, dans l’ordre, le complexe articulaire de l’épaule, le coude et l’avant-bras, le poignet et la main, le complexe pelvi-fémoral, le genou, la cheville et le pied et finalement, la tête et le tronc. Le volume est rédigé de telle façon qu’on peut s’attarder à un chapitre ou une région du corps en particulier sans avoir à respecter l’ordre de présentation. Le contenu des chapitres est toujours ordonné de la façon suivante : – une brève présentation de la région anatomique et de l’évolution qu’elle a connue au cours de l’histoire humaine ; – une description détaillée et illustrée des structures anatomiques et des démarches de palpation de leurs principaux repères ; – un résumé des principaux repères anatomiques présenté sous forme de tableaux ; – une description de chaque articulation, sa forme géométrique, ses plans, axes et mouvements de même que ses facteurs de limitation et de coaptation, le tout abondamment illustré pour faciliter la compréhension de la mécanique articulaire ;


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VIII

AVANT-PROPOS

– une étude de chacun des muscles à l’aide de dessins indiquant leurs points d’insertion et de tableaux présentant leurs actions spécifiques, un complément occasionnel sous la rubrique « En plus... » et une description des démarches de mise en évidence accompagnée de photos ; – pour terminer, un résumé permet de comprendre l’action commune des muscles agissant à chacune des articulations, celui-ci est complété par des schémas présentant les lignes d’action des groupes de muscles. Afin de faciliter l’utilisation de ce manuel, toutes les activités pratiques, palpations et mises en évidence, sont clairement identifiables dans chaque chapitre grâce à leur présentation sur fond tramé. Les dessins ont été schématisés, ce qui aidera l’apprentissage en attirant l’attention sur l’essentiel. Les photos ont été réservées aux exercices de mise en évidence afin de rendre les démarches proposées plus conformes à la réalité. Chaque chapitre comporte des références bibliographiques, et un index complète le contenu de l’ouvrage. La lecture des ouvrages dont le titre est précédé d’un astérisque est fortement recommandée. C’est grâce aux travaux exceptionnels de plusieurs chercheurs et chercheures que nous avons pu réaliser cet ouvrage de référence. Nous sommes reconnaissantes à tous ceux et celles qui ont développé des outils pour faire connaître le corps et comprendre les mécanismes qui régissent ses mouvements. Nous avons consulté particulièrement les ouvrages d’anatomie de Rouvière, Gray, Kapendji, Castaing et Hollinshead. Les études électromyographiques de Basmajian nous ont aussi été très utiles, particulièrement lors de la rédaction des sections portant sur la fonction musculaire. Certains auteurs ont développé des méthodes d’examen du corps humain qui nous ont inspirées pour décrire les exercices de repérage et de mise en évidence. Mentionnons Brunnstrom et Hoppenfeld dont la démarche de palpation précise et détaillée guide la majorité des cliniciennes et des cliniciens contemporains, Kendall ainsi que Lacôte et al. dont les méthodes sont utilisées quotidiennement. Parce que nous voulions maintenir une approche orientée vers les applications cliniques,

plusieurs éléments de contenu ont été sélectionnés d’après l’influence d’auteurs tels que Cailliet, Magee, Dupuis-Leclaire, Tubiana et Thomine, qui ont établi des conduites d’évaluation et d’examen du corps humain en tenant compte des conditions vécues fréquemment en milieu clinique. Quant aux notions les plus récentes concernant une articulation ou un segment particulier du corps humain, nous les avons trouvées dans les publications spécialisées citées à la fin de chaque chapitre. C’est donc notre expérience clinique et l’interprétation que nous avons faite de nos lectures qui ont inspiré la mise en forme du présent volume, lequel se veut avant tout un outil pédagogique dont l’objectif ultime est de faciliter les apprentissages d’une discipline des plus complexes. Nous tenons à remercier le Collège Montmorency et le ministère de l’Éducation qui ont permis la réalisation de cet ouvrage. Nous remercions le service de développement pédagogique du collège et, plus particulièrement, monsieur François Cauchy. Un merci tout spécial à madame Sylvie Charbonneau, du CCDMD, qui en a assuré la coordination. Nous désirons aussi remercier tout particulièrement les personnes qui nous ont accompagnées tout au long de cet audacieux projet, madame Marie Dumoulin, réviseure technique, pour ses critiques pertinentes et ses précieuses suggestions, madame Michèle Racine, réviseure linguistique, pour nous avoir généreusement fait bénéficier de son expertise dans la rédaction de cet ouvrage, madame Carmen Carufel, pour le travail de secrétariat qu’elle a soigneusement accompli, monsieur Réjean Prévost, pour les remarquables dessins qu’il a réalisés, monsieur Paul Boudreau, pour ses excellentes photographies, madame Ginette Dubé, pour sa contribution aux séances de photographies, monsieur Michel Descôteaux qui a patiemment servi de modèle pour les photographies. Nos remerciements vont aussi à monsieur Jean-Robert Sansfaçon qui a bien voulu prendre le temps de vérifier la lisibilité du manuscrit. Les auteures, Denyse Camirand et Lyne Hébert


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TABLE DES MATIÈRES Avant-propos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VII

Chapitre 1

Introduction à la terminologie et aux concepts Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de classer les articulations ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Références bibliographiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 9 10

Chapitre 2

Anatomie appliquée du complexe articulaire de l’épaule Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Repérage des structures anatomiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.1 Palpation du sternum et de la clavicule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.2 Palpation de l’humérus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.3 Palpation du scapulum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.4 Palpation des structures du creux axillaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de palper les structures anatomiques du creux axillaire ? . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de palper les structures osseuses du complexe de l’épaule ? . . . . . 2.2 Description de la physiologie articulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1 Mécanique de l’articulation scapulo-thoracique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2 Mécanique de l’articulation acromio-claviculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.3 Mécanique de l’articulation sterno-costo-claviculaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.4 Mécanique de l’articulation scapulo-humérale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.5 Mécanique de l’articulation sous-deltoïdienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Examen des muscles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1 Actions spécifiques et mise en évidence des muscles du complexe de l’épaule . . . . . 2.3.1.1 Muscles axio-scapulaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1.2 Muscles axio-huméraux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1.3 Muscles scapulo-huméraux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.2 Actions conjuguées des muscles du complexe de l’épaule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.2.1 Groupes de muscles exerçant une action commune à la ceinture scapulaire. . 2.3.2.2 Groupes de muscles exerçant une action commune à l’épaule . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de nommer les muscles responsables de chacune des actions de la ceinture scapulaire ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de nommer les muscles responsables de chacune des actions produites à l’épaule ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Références bibliographiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13 13 13 15 16 18 19 20 20 20 22 23 25 32 32 32 33 36 38 42 43 44 48 48 49


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TABLE DES MATIÈRES

Chapitre 3

Anatomie appliquée du coude et de l’avant-bras Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Repérage des structures anatomiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.1 Palpation de l’extrémité inférieure de l’humérus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.2 Palpation du cubitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.3 Palpation du radius. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.4 Palpation des tissus mous du coude . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de palper les structures anatomiques du coude et de l’avant-bras ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Description de la physiologie articulaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.1 Mécanique des articulations huméro-cubitale et huméro-radiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2 Mécanique des articulations radio-cubitales supérieure et inférieure . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Examen des muscles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.1 Actions spécifiques et mise en évidence des muscles agissant au coude et à l’avant-bras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.1.1 Muscles qui s’insèrent sur la ceinture scapulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.1.2 Muscles qui s’insèrent sur l’humérus, le radius ou le cubitus. . . . . . . . . . . . . . . 3.3.2 Actions conjuguées des muscles agissant au coude et à l’avant-bras . . . . . . . . . . . . . 3.3.2.1 Groupes de muscles exerçant une action commune au coude . . . . . . . . . . . . . 3.3.2.2 Groupes de muscles exerçant une action commune à l’avant-bras. . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de nommer les fléchisseurs agissant au coude selon la position de l’avant-bras et le type de mouvement ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de nommer les supinateurs de l’avant-bras selon la position du coude et le type de mouvement ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de nommer les muscles responsables de chacun des mouvements de l’avant-bras ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Références bibliographiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

53 53 54 55 56 57 60 60 60 63 66 66 66 67 70 70 71 72 72 72 73

Chapitre 4

Anatomie appliquée du poignet et de la main Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Repérage des structures anatomiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.1 Palpation des os du poignet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.2 Palpation des os de la main métacarpienne et de la main phalangienne . . . . . . . . . . . 4.1.3 Rayons et arches de la main . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.4 Palpation des tissus mous du poignet et de la main . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de palper les structures anatomiques du poignet et de la main ?. . . . 4.2 Description de la physiologie articulaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.1 Mécanique de l’articulation radio-carpienne et des articulations carpiennes . . . . . . . . . 4.2.2 Mécanique de l’articulation carpo-métacarpienne du pouce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.3 Mécanique des articulations carpo-métacarpiennes et intermétacarpiennes des quatre derniers doigts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.4 Mécanique des articulations métacarpo-phalangienne et interphalangienne du pouce. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.5 Mécanique des articulations métacarpo-phalangiennes et interphalangiennes des quatre derniers doigts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Examen des muscles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

77 77 77 81 82 83 87 87 87 92 93 94 94 97


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TABLE DES MATIÈRES

XI

4.3.1 Actions spécifiques et mise en évidence des muscles du poignet et de la main. . . . . . 97 4.3.1.1 Muscles extrinsèques agissant principalement au poignet . . . . . . . . . . . . . . . . 97 4.3.1.2 Muscles extrinsèques agissant principalement aux doigts . . . . . . . . . . . . . . . . 101 4.3.1.3 Muscles intrinsèques de la main . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 4.3.2 Actions conjuguées des muscles du poignet et de la main . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 4.3.2.1 Groupes de muscles exerçant une action commune au poignet et à la main . . 111 4.3.2.2 Groupes de muscles exerçant une action commune aux quatre derniers doigts et au pouce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 • Êtes-vous en mesure de nommer les muscles responsables des mouvements des doigts et du pouce ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 • Êtes-vous en mesure de nommer les muscles responsables des mouvements du poignet ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 4.4 Description des modes de préhension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 4.4.1 Prise. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 4.4.2 Pince . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Références bibliographiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Chapitre 5

Anatomie appliquée du complexe pelvi-fémoral Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1 Repérage des structures anatomiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.1 Palpation de l’os iliaque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.2 Palpation du sacrum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.3 Palpation du fémur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.4 Palpation des régions inguinale et fessière . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de palper les repères osseux du complexe pelvi-fémoral ? . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de palper les structures anatomiques des régions inguinale et fessière ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Description de la physiologie articulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.1 Mécanique de la symphyse pubienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.2 Mécanique des articulations sacro-iliaques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.3 Mécanique de l’articulation coxo-fémorale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de décrire la tension dans les ligaments de l’articulation coxo-fémorale lors des mouvements produits à la hanche et la position résultante au bassin ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Examen des muscles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.1 Actions spécifiques et mise en évidence des muscles du complexe pelvi-fémoral . . . . 5.3.1.1 Muscles de la région antérieure de la hanche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.1.2 Muscles de la région postéro-latérale de la hanche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.1.3 Muscles de la région interne de la hanche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.2 Actions conjuguées des muscles du complexe pelvi-fémoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de nommer les muscles responsables de chacune des actions produites à la hanche ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Références bibliographiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

119 119 119 122 122 123 127 127 127 127 128 129

138 139 139 139 142 147 149 151 152

Chapitre 6

Anatomie appliquée du genou Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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TABLE DES MATIÈRES

6.1 Repérage des structures anatomiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.1 Palpation de la rotule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.2 Palpation de l’extrémité distale du fémur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.3 Palpation de l’extrémité proximale du tibia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.4 Palpation de l’extrémité proximale du péroné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.5 Palpation des régions rotulienne et poplitée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de palper les structures anatomiques du genou ? . . . . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de palper les structures anatomiques de la région rotulienne ? . . . . . • Êtes-vous en mesure de palper les structures anatomiques du creux poplité ? . . . . . . . . . . 6.2 Description de la physiologie articulaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.1 Mécanique de l’articulation fémoro-patellaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.2 Mécanique de l’articulation fémoro-tibiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.3 Mécanique de l’articulation péronéo-tibiale proximale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de décrire les mécanismes articulaires qui accompagnent les mouvements de la jambe ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de décrire la tension dans les fibres des ligaments selon la position de la jambe ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3 Examen des muscles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.1 Actions spécifiques et mise en évidence des muscles du genou. . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.1.1 Muscles de la région antérieure du genou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.1.2 Muscles de la région postérieure du genou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.2 Actions conjuguées des muscles du genou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de nommer les muscles responsables des actions produites au genou ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Références bibliographiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

155 156 156 158 159 159 164 164 164 165 165 166 174 174 175 175 175 175 177 179 180 181

Chapitre 7

Anatomie appliquée de la cheville et du pied Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1 Repérage des structures anatomiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.1 Palpation de l’extrémité distale du tibia et du péroné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.2 Palpation des os du pied . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.3 Palpation des tissus mous et des arches du pied . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de palper les repères osseux de la cheville et du pied ? . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de palper les tissus mous du cou-de-pied ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de palper les tissus mous et les arches du pied ? . . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Description de la physiologie articulaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.1 Mécanique de l’articulation tibio-tarsienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.2 Mécanique de l’articulation sous-astragalienne ou astragalo-calcanéenne . . . . . . . . . . 7.2.3 Mécanique de l’articulation médiotarsienne ou articulation de Chopart . . . . . . . . . . . . . 7.2.4 Mécanique des articulations intertarsiennes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.5 Mécanique de l’articulation tarso-métatarsienne ou articulation de Lisfranc . . . . . . . . . 7.2.6 Mécanique des articulations intermétatarsiennes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.7 Mécanique des articulations métatarso-phalangiennes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.8 Mécanique des articulations interphalangiennes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Examen des muscles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.1 Actions spécifiques et mise en évidence des muscles de la jambe . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.1.1 Muscles de la loge antérieure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

185 185 186 187 192 197 197 198 198 198 201 203 205 205 207 207 208 210 210 210


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TABLE DES MATIÈRES

XIII

7.3.1.2 Muscles de la loge externe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 7.3.1.3 Muscles de la loge postérieure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 7.3.2 Actions spécifiques et mise en évidence des muscles intrinsèques du pied . . . . . . . . . 216 7.3.2.1 Muscle de la région dorsale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 7.3.2.2 Muscles de la région plantaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 7.3.3 Actions conjuguées des muscles de la cheville, du pied et des orteils . . . . . . . . . . . . . 222 7.3.3.1 Groupes de muscles ayant une action commune à la cheville et au pied . . . . . 222 7.3.3.2 Groupes de muscles ayant une action commune aux orteils . . . . . . . . . . . . . . 223 • Êtes-vous en mesure de nommer les muscles responsables de chacun des mouvements du pied ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 • Êtes-vous en mesure de nommer les muscles responsables de chacun des mouvements des orteils ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 • Êtes-vous en mesure de nommer les supports de la voûte plantaire ?. . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Références bibliographiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Chapitre 8

Anatomie appliquée de la tête et du tronc Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1 Repérage des structures anatomiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.1 Palpation des os du crâne et du rachis cervical. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.2 Palpation des os du thorax et du rachis dorsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.3 Palpation des os du rachis lombo-sacré . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.4 Repérage des courbures du rachis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de palper les repères osseux de la tête et du tronc ?. . . . . . . . . . . . . 8.2 Description de la physiologie articulaire de la tête et du tronc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.1 Mécanique de l’articulation occipito-atloïdienne (charnière cranio-cervicale) . . . . . . . . 8.2.2 Mécanique du système articulaire atloïdo-axoïdien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.3 Mécanique du système articulaire intervertébral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de déterminer les amplitudes de mouvement des segments cervical, dorsal et lombaire du rachis ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.4 Mécanique des articulations costales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.5 Mécanique des articulations temporo-mandibulaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de décrire la mobilité thoracique dans les deux temps respiratoires ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3 Examen des muscles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.1 Actions spécifiques et mise en évidence des muscles du cou et du tronc . . . . . . . . . . 8.3.1.1 Muscles de la région cranio-cervicale antérieure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.1.2 Muscles de la région cranio-cervicale postérieure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.1.3 Muscles de la région antéro-latérale du tronc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.1.4 Muscles de la région postérieure du tronc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.2 Actions conjuguées des muscles du cou et du tronc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de nommer les muscles responsables de chacun des mouvements du cou et du tronc ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Références bibliographiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Index des notions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

229 230 230 234 235 236 238 239 239 239 240 246 246 247 248 248 248 248 250 251 254 254 255 256 257


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XIV

TABLE DES MATIÈRES

Liste des tableaux récapitulatifs Tableau 1.1 : La classification des articulations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9

Tableau 2.1 : Les structures anatomiques du creux axillaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tableau 2.2 : Les structures osseuses du complexe de l’épaule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tableau 2.3 : Les muscles responsables de chacune des actions de la ceinture scapulaire . . . . . Tableau 2.4 : Les muscles responsables de chacune des actions produites à l’épaule . . . . . . . . .

19 20 48 48

Tableau 3.1 : Les structures anatomiques du coude et de l’avant-bras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tableau 3.2 : Les fléchisseurs agissant au coude selon la position de l’avant-bras et le type de mouvement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tableau 3.3 : Les supinateurs de l’avant-bras selon la position du coude et le type de mouvement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tableau 3.4 : Les muscles responsables de chacun des mouvements de l’avant-bras . . . . . . . . .

60 72 72 72

Tableau 4.1 : Les structures anatomiques du poignet et de la main. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Tableau 4.2 : Les muscles responsables des mouvements des doigts et du pouce . . . . . . . . . . . 112 Tableau 4.3 : Les muscles responsables des mouvements du poignet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Tableau 5.1 : Les repères osseux du complexe pelvi-fémoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tableau 5.2 : Les structures anatomiques des régions inguinale et fessière . . . . . . . . . . . . . . . . . Tableau 5.3 : La tension dans les ligaments de l’articulation coxo-fémorale lors des mouvements produits à la hanche et la position résultante du bassin . . . . Tableau 5.4 : Les muscles responsables de chacune des actions produites à la hanche . . . . . . .

127 127 138 151

Tableau 6.1: Les structures anatomiques du genou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tableau 6.2 : Les structures anatomiques de la région rotulienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tableau 6.3 : Les structures anatomiques du creux poplité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tableau 6.4 : Les mécanismes articulaires qui accompagnent les mouvements de la jambe . . . . Tableau 6.5 : La tension dans les fibres des ligaments selon la position de la jambe . . . . . . . . . . Tableau 6.6 : Les muscles responsables des actions produites au genou . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

164 164 164 174 175 180

Tableau 7.1 : Les repères osseux de la cheville et du pied . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tableau 7.2 : Les tissus mous du cou-de-pied . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tableau 7.3 : Les tissus mous et les arches du pied . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tableau 7.4 : Les muscles responsables de chacun des mouvements du pied . . . . . . . . . . . . . . . Tableau 7.5 : Les muscles responsables de chacun des mouvements des orteils . . . . . . . . . . . . Tableau 7.6 : Les supports de la voûte plantaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

197 197 198 224 224 225

Tableau 8.1 : Les repères osseux de la tête et du tronc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 Tableau 8.2 : Les amplitudes de mouvements des segments cervical, dorsal et lombaire du rachis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 Tableau 8.3 : La mobilité thoracique dans les deux temps respiratoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248


Chapitre 1 Page 1 Friday, September 3, 1999 9:39 AM

Chapitre 1

Introduction Ă  la terminologie et aux concepts


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INTRODUCTION Les notions d’anatomie nécessaires à la compréhension des mouvements décrits et à l’application des démarches de repérage et de mise en évidence supposent la connaissance des os, des articulations et des muscles. Quant aux tissus nerveux et vasculaires qui contribuent à la production de l’ensemble des mouvements, ils ont été presque entièrement exclus de l’ouvrage afin d’en alléger le contenu. Certains termes servent à situer la position des structures anatomiques et la direction des mouvements en relation avec le corps et l’espace. En tenant compte des conventions ayant cours et afin d’éviter toute confusion, nous avons retenu les termes suivants : – antérieur ou ventral désigne l’avant du corps ; – postérieur ou dorsal, l’arrière du corps ; – supérieur, crânien ou céphalique, la position la plus rapprochée de la tête ; – inférieur ou caudal, la position la plus éloignée de la tête ; – médial ou interne, la position la plus rapprochée de la ligne centrale du corps ; – latéral ou externe, la position la plus éloignée de la ligne centrale du corps ; – proximal, la position la plus rapprochée de la racine d’un segment ; – distal, la position la plus éloignée de la racine d’un segment. L’étude du corps humain se développe dans les trois dimensions de l’espace. Les mouvements produits à chaque articulation sont décrits par rapport à la position anatomique et en référence aux trois plans, les plans sagittal, frontal et horizontal, et aux trois axes, les axes transversal, antéro-postérieur et vertical. La position anatomique ou position de référence est celle qui a été conventionnellement adoptée par les anatomistes : le sujet est debout, les pieds rapprochés, le regard à l’horizontale, les

membres supérieurs pendants le long du corps, la paume des mains dirigée vers l’avant, les doigts tendus et le pouce pointant vers l’extérieur (figure 1.1).

Figure 1.1 : Position anatomique

Les trois plans sont perpendiculaires entre eux. Le plan sagittal est défini par une coupe longitudinale qui divise le corps en deux parties latérales, l’une à droite, l’autre à gauche. Lorsque la


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CHAPITRE 1

coupe sagittale traverse le centre de gravité du corps de façon à le diviser en deux parties symétriques, on l’appelle le plan sagittal médian. Le plan frontal est défini par une coupe longitudinale qui divise le corps en deux parties, l’une antérieure, l’autre postérieure. Le plan horizontal est défini par une coupe horizontale qui divise le corps en deux parties, l’une supérieure, l’autre inférieure (figure 1.2). Axe vertical Plan sagittal

Plan frontal

Plan horizontal Axe transversal

Axe antéro-postérieur

Figure 1.2 : Axes et plans

Les mouvements produits à une articulation donnée résultent de la rotation d’un segment autour d’un axe de mouvement, l’axe de rotation. Ils se déroulent généralement dans un des trois plans de l’espace, et l’axe de rotation est perpendiculaire au plan dans lequel se déplace le segment en mouvement. L’axe transversal est horizontal et passe d’un côté à l’autre de l’articulation, sur la ligne d’intersection des plans horizontal et frontal. Autour de l’axe transversal, se déroulent les mouvements effectués dans le plan sagittal, la flexion et l’extension.

L’axe antéro-postérieur est horizontal et passe de l’avant à l’arrière de l’articulation, sur la ligne d’intersection des plans sagittal et horizontal. Autour de l’axe antéro-postérieur, se déroulent les mouvements effectués dans le plan frontal, l’abduction et l’adduction. L’axe vertical correspond à une ligne verticale qui passe de la partie proximale à la partie distale de l’articulation, sur la ligne d’intersection des plans sagittal et frontal. Autour de l’axe vertical se déroulent les mouvements effectués dans le plan horizontal, c’est-à-dire les rotations. Dans les descriptions anatomiques, il est aussi fait mention de l’axe longitudinal : c’est l’axe qui épouse la diaphyse de l’os dans sa partie la plus longue. Il n’est pas assujetti à la position du segment dans l’espace. Lorsqu’une articulation dispose d’un seul axe de rotation, les mouvements qui y sont produits ne se déroulent que dans un des trois plans. On parle alors d’une articulation uniaxiale ne comportant qu’un seul degré de liberté. Lorsqu’une articulation dispose de deux axes de rotation, les mouvements peuvent se dérouler alternativement dans deux plans : il s’agit d’une articulation à deux degrés de liberté, ou articulation biaxiale. Finalement, une articulation est triaxiale lorsqu’elle possède trois degrés de liberté et produit des mouvements se déroulant alternativement dans les trois plans. Le lieu de rencontre des axes de rotation d’une même articulation correspond à son centre de mouvement. Certaines articulations, comme celles de la cheville et du pied, sont traversées par un axe oblique dont la direction n’est perpendiculaire à aucun des trois plans. Comme l’ont énoncé Root et ses collaborateurs en 1977, le mouvement qui en résulte se déroule simultanément dans les trois plans, mais autour d’un même axe : c’est un mouvement triplanaire. L’amplitude du mouvement dans chacun des trois plans dépend alors de l’angle et de la position qu’occupe l’axe de rotation par rapport à chacun des plans. Plus l’angle formé par l’axe de rotation et l’un des trois plans se rapproche de 90 degrés, plus le mouvement se déroulant dans ce plan est dominant par rapport aux deux autres dans l’exécution du mouvement triplanaire. Dans le cas, par exemple, où l’axe forme un angle de 60 degrés avec le plan sagittal et de 30 degrés avec le plan frontal, l’amplitude articulaire sera plus importante dans le plan sagittal, et le mouvement de flexion et d’extension dominera. Tel


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que formulé par Green et Carol en 1984, c’est donc l’obliquité de l’axe qui, en attirant davantage les déplacements vers l’un des trois plans, détermine la composante dominante des mouvements triplanaires. Les articulations mobiles produisent différents mouvements : – des mouvements angulaires au cours desquels il y a augmentation ou réduction de l’angle formé par les deux os qui forment l’articulation. Ce sont, par exemple, la flexion, l’extension, l’abduction et l’adduction ; – des mouvements giratoires autour de l’axe vertical tels que les rotations interne et externe ; – un mouvement de circumduction combinant tous les mouvements produits à l’articulation et au cours duquel l’extrémité distale du segment osseux décrit dans l’espace la base d’un cône dont le sommet est situé au centre de l’articulation. Il ne peut y avoir circumduction qu’aux articulations possédant au moins deux degrés de liberté ; – des mouvements spécifiques à certaines régions tels que l’élévation et l’abaissement, la protraction et la rétraction, la flexion horizontale et l’extension horizontale, la pronation et la supination, la flexion dorsale et la flexion plantaire, la nutation et la contre-nutation, ainsi que les mouvements triplanaires d’inversion et d’éversion ; – des glissements de faible amplitude articulaire, sans mouvements angulaires ni giratoires, qui sont en réalité de petits déplacements entre deux surfaces articulaires planes ne possédant pas d’axe de rotation. D’un point de vue fonctionnel, il y a trois sortes d’articulations : les diarthroses, qui sont mobiles ; les amphyarthroses, qui sont semimobiles ; et les synarthroses, qui sont presque immobiles. Notons que la classification des articulations ne fait pas l’unanimité, puisque leur configuration peut les placer dans une catégorie, tandis que leur fonctionnement les classera dans une autre. Étant des articulations synoviales mobiles, les diarthroses retiennent davantage notre attention dans l’étude du mouvement. Leurs surfaces articulaires recouvertes de cartilage sont réunies par une capsule articulaire et des ligaments. Les diarthroses présentent une cavité remplie de liquide synovial et peuvent être dotées d’un fibrocartilage, c’est-à-dire un disque. On les

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classe selon la configuration géométrique de leurs surfaces articulaires. – Les énarthroses possèdent trois degrés de liberté, ont une forme sphérique et permettent les mouvements de flexion et extension, d’abduction et adduction et de rotation (figure 1.3). L’articulation scapulo-humérale appartient à cette catégorie.

Figure 1.3 : Énarthrose

– Les articulations par emboîtement réciproque ont la forme d’une selle, possèdent deux degrés de liberté et permettent les mouvements angulaires de flexion et extension et d’abduction et adduction (figure 1.4). Dans cette catégorie, on trouve l’articulation trapézo-métacarpienne du pouce.

Figure 1.4 : Articulation par emboîtement réciproque

– Les articulations condyliennes ont une forme ellipsoïdale, possèdent deux degrés de liberté et permettent les mouvements angulaires de flexion et extension et d’abduction et adduction (figure 1.5 à la page 6). L’articulation radio-carpienne est de type condylien, et l’articulation médiocarpienne, de type bicondylien.


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CHAPITRE 1

– Les arthrodies sont des articulations de forme plane ; elles sont non axiales et elles permettent des glissements dans toutes les directions (figure,1.8). Il y en a plusieurs, dont l’articulation acromio-claviculaire.

Figure 1.5 : Articulation condylienne

– Les articulations trochléennes ont la forme d’une poulie, possèdent un degré de liberté et permettent les mouvements angulaires de flexion et extension (figure 1.6). L’articulation huméro-cubitale appartient à cette catégorie.

Figure 1.8 : Arthrodie

– Les amphyarthroses sont des articulations cartilagineuses peu mobiles dont les surfaces articulaires sont réunies par du cartilage (figure 1.9). Il y en a deux types : •les synchondroses, qui ont des surfaces articulaires unies par une formation de cartilage hyalin. L’articulation chondro-sternale de la première côte appartient à cette catégorie. •les symphyses, qui ont des surfaces articulaires recouvertes d’un cartilage hyalin et qui sont unies entre elles par un disque fibreux ou fibrocartilage. Les articulations intervertébrales sont des symphyses. Figure 1.6 : Articulation trochléenne

– Les articulations trochoïdes ont une forme cylindrique, possèdent un degré de liberté et agissent à la manière d’un cylindre qui pivote dans son anneau pour produire des mouvements de rotation (figure 1.7). L’articulation atloïdo-odontoïdienne est de type trochoïde. Figure 1.9 : Amphyarthrose

Figure 1.7 : Articulation trochoïde

– Les synarthroses sont des articulations fibreuses dépourvues de cartilage (figure 1.10 à la page 7). Deux catégories nous intéressent : •les syndesmoses, qui sont des articulations presque immobiles unissant les deux surfaces articulaires par un tissu conjonctif dont les fibres sont longues. L’articulation péronéotibiale distale se range dans cette catégorie. •les synfibroses, qui sont des articulations immobiles dont les fibres sont plus courtes. Les sutures qui relient les os immatures du crâne


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INTRODUCTION À LA TERMINOLOGIE ET AUX CONCEPTS

sont des synfibroses. Chez l’adulte, le tissu conjonctif est remplacé par du tissu osseux et les sutures deviennent des synostoses.

Figure 1.10 : Synarthrose

Les syssarcoses sont de fausses articulations mobiles consistant en un espace de glissement entre un os et un muscle ou entre deux muscles (figure 1.11). C’est le cas de l’articulation scapulothoracique.

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lation. Il y a finalement les muscles et les tendons situés à proximité de l’articulation, qui viennent compléter le dispositif capsulo-ligamentaire. La mobilité des articulations est conditionnée elle aussi par la forme des surfaces articulaires et la disposition des insertions de la capsule, des ligaments et des tendons. Elle s’exprime en degrés, mesurés à partir de la position anatomique du segment. On détermine l’amplitude articulaire active, celle que le sujet complète volontairement, et l’amplitude passive, celle qui est atteinte sans intervention des muscles moteurs. Physiologiquement, l’amplitude limite obtenue passivement est sensiblement supérieure. Les amplitudes articulaires retenues dans cet ouvrage représentent la valeur moyenne des amplitudes à une articulation donnée. Plusieurs autres facteurs limitent les mouvements, notamment le verrouillage des surfaces articulaires, la rencontre des tissus mous et la mise en tension de la capsule, des ligaments ainsi que des muscles qui croisent l’articulation. Les muscles s’insèrent généralement de part et d’autre des articulations qu’ils croisent. L’un des points d’insertion est situé sur le segment proximal et l’autre, sur le segment distal. Lors du mouvement, le segment mobile se déplace, alors que l’autre demeure fixe. L’étude des muscles peut se faire aussi bien lorsque le segment proximal se déplace par rapport au segment distal que l’inverse. C’est pour cette raison qu’avant de décrire les actions spécifiques des muscles, on présente le segment qui sert de point fixe au mouvement (figure 1.12).

Point mobile

Figure 1.11 : Syssarcose

La coaptation d’une articulation est le maintien en contact de ses surfaces articulaires. Une coaptation efficace assure la stabilité articulaire tout en permettant une certaine mobilité ; elle est assujettie à différents facteurs qui varient considérablement d’une articulation à l’autre et qui contribuent à déterminer son efficacité. Il y a d’abord la forme des surfaces articulaires qui, par sa géométrie, favorise une plus ou moins grande concordance et, par conséquent, un emboîtement plus ou moins complet des os d’une même articulation. Il y a ensuite la disposition et la solidité de la capsule et des ligaments qui entourent l’articu-

Point fixe

Point mobile

Figure 1.12 : Point fixe et point mobile


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CHAPITRE 1

Le muscle qui croise une seule articulation est monoarticulaire, alors que celui qui en croise deux est biarticulaire ou pluriarticulaire, ce dernier terme étant employé pour désigner plus d’une articulation. Les muscles biarticulaires ou pluriarticulaires agissent sur toutes les articulations qu’ils croisent. Lorsqu’un muscle est sollicité simultanément par plus d’une articulation, son efficacité varie selon la tension suscitée dans les fibres musculaires par la position de chacune des articulations en cause. Sa force maximale se développe lorsque ses fibres sont allongées ; le muscle est alors en avantage physiologique. En revanche, lorsque la longueur des fibres est réduite par la position prise à l’une des articulations, la capacité de générer de la force aux autres articulations est amoindrie. Plusieurs muscles interviennent pour produire un mouvement, et le même muscle se comporte différemment selon le mouvement produit. En effet, il peut travailler comme synergiste agoniste ou synergiste antagoniste. Il exerce un rôle d’agoniste principal ou accessoire lorsqu’il produit le mouvement planifié, et il est antagoniste lorsqu’il s’oppose à l’action du muscle agoniste. On dit que les muscles sont synergistes lorsqu’ils travaillent ensemble : – comme fixateurs, pour immobiliser une pièce anatomique servant de point d’insertion à la musculature sollicitée. Par exemple, le trapèze et le grand dentelé agissent de concert pour maintenir l’omoplate fixe, de manière à ancrer les muscles du bras s’y rattachant et ainsi rendre possible les déplacements de l’humérus ; – comme coaptateurs, pour ajouter à la stabilité de l’articulation. Citons la contraction simultanée des muscles de la coiffe des rotateurs, qui applique et maintient la tête humérale dans la cavité glénoïde ; – comme stabilisateurs, pour contrôler ou limiter une ou plusieurs composantes des mouvements produits à l’articulation. Par exemple, l’action simultanée des rotateurs internes et externes du bras contrôle la composante de rotation qui accompagne l’élévation du membre supérieur. L’action spécifique de chaque muscle fait l’objet de nombreuses recherches, soit à partir de modèles anatomiques sur lesquels on projette la

ligne d’action d’un muscle, soit par le biais d’études électromyographiques au cours desquelles on implante des électrodes qui enregistrent la contraction des fibres d’un muscle pendant un mouvement précis. Nous nous référons à ces deux types d’analyse pour décrire l’action spécifique des muscles et projeter leurs lignes d’action sur les schémas. Pour qu’il soit possible de reconnaître les éléments palpés avec précision lors d’un examen clinique, une démarche systématique s’impose. Elle commencera nécessairement par la recherche de repères anatomiques. La palpation se fait par le toucher avec le bout des doigts, les mains étant propres et les ongles courts. Il suffit d’exercer une pression progressive avec la pulpe des doigts et de répéter cette pression pour une meilleure différenciation. On percevra la forme des structures palpées en déplaçant les doigts de part et d’autre de ces structures. À quelques endroits dans le texte, la palpation consistera à tracer une ligne entre deux repères : parfois en déplaçant le doigt sur la trajectoire à identifier ; parfois en marquant la ligne avec un crayon dermographique. La mise en évidence des muscles fait aussi partie de l’examen clinique. Il faut connaître au préalable les insertions musculaires et le trajet des fibres responsables de l’action spécifique du muscle qu’on veut mettre en évidence. Ensuite, on recherche l’exécution appropriée du mouvement, celle qui suscitera la contraction des fibres musculaires. On peut apprécier la contraction en palpant, c’est-à-dire en posant les doigts avec précision sur les fibres. Il est parfois nécessaire d’appliquer une résistance pour favoriser la contraction du muscle, ce que la personne qui examine fait en s’opposant au mouvement souhaité sans permettre le déplacement du segment. De cette façon, elle perçoit successivement la contraction et le relâchement du muscle. La position du sujet et le mode d’examen que nous avons choisis visent à permettre l’action du muscle en évitant autant que faire se peut les contractions des autres muscles du segment. Toute démarche de palpation ou de mise en évidence requiert une approche bien structurée, et c’est ce que nous suggérons pour chacune de ces activités.


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ÊTES-VOUS EN MESURE DE CLASSER LES ARTICULATIONS ?

Diarthroses synoviales et mobiles Énarthroses

Emboîtement réciproque

Condyliennes

•sphériques •3 degrés de liberté •flexionextension •abductionadduction •rotations

•selle •2 degrés de liberté •flexion-extension •abductionadduction

Scapulo-humérale Huméro-radiale Coxo-fémorale Astragalocalcanéoscaphoïdienne

Sterno-costoclaviculaire (en forme de selle, mais travaille comme une énarthrose) Trapézométacarpienne du pouce Calcanéocuboïdienne Sacro-iliaque (mâle)

Trochléennes

Trochoïdes

Arthrodies

•ellipsoïdales •poulie •2 degrés de liberté •1 degré de liberté •flexion-extension •flexion-extension •abductionadduction

•cylindriques •1 degré de liberté •rotation

•planes •non axiales •glissements

Radio-carpienne M.C.P. M.T.P. Occipitoatlantoïdienne Sacro-iliaque (femme) Temporomandibulaire

Atloïdoodontoïdienne Radio-cubitale proximale Radio-cubitale distale Sousastragalienne

Acromioclaviculaire Intercarpiennes Carpométacarpiennes des 4 derniers doigts Intermétacarpiennes Péronéo-tibiale proximale Tarsométatarsienne Intertarsiennes : – scaphocuboïdienne – scaphocunéennes – intercunéennes – cunéocuboïdienne Intermétatarsiennes Atloïdoaxoïdiennes Interapophysaires Costo-vertébrales Costotransversaires Chondrosternales Uncovertébrales

Huméro-cubitale I.P. doigts I.P. orteils Fémoro-patellaire Tibio-tarsienne

Bicondylienne Médiocarpienne Fémoro-tibiale (fonctionne comme une trochléenne)

Amphyarthroses cartilagineuses et semi-mobiles

Synarthroses fibreuses, immobiles ou presque dépourvues de cartilage

Synchondroses

Symphyses

Syndesmoses •reliées par du tissu conjonctif

Sterno-costale Chondro-sternale de la 1re côte

•présence d’un fibrocartilage Discovertébrales (incluant la lombo-sacrée) Symphyse pubienne Sacro-iliaque (en absence de pseudo-cavité)

Tableau 1.1 : La classification des articulations

Péronéo-tibiale distale Costo-chondrales

Synfibroses

Sutures crâniennes


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CHAPITRE 1

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Chapitre 2

Anatomie appliquée du complexe articulaire de l’épaule

Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Repérage des structures anatomiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.1 Palpation du sternum et de la clavicule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.2 Palpation de l’humérus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.3 Palpation du scapulum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.4 Palpation des structures du creux axillaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de palper les structures anatomiques du creux axillaire ? . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de palper les structures osseuses du complexe de l’épaule ? . . . . . 2.2 Description de la physiologie articulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1 Mécanique de l’articulation scapulo-thoracique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2 Mécanique de l’articulation acromio-claviculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.3 Mécanique de l’articulation sterno-costo-claviculaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.4 Mécanique de l’articulation scapulo-humérale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.5 Mécanique de l’articulation sous-deltoïdienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Examen des muscles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1 Actions spécifiques et mise en évidence des muscles du complexe de l’épaule . . . . . 2.3.1.1 Muscles axio-scapulaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1.2 Muscles axio-huméraux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1.3 Muscles scapulo-huméraux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.2 Actions conjuguées des muscles du complexe de l’épaule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.2.1 Groupes de muscles exerçant une action commune à la ceinture scapulaire. . 2.3.2.2 Groupes de muscles exerçant une action commune à l’épaule . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de nommer les muscles responsables de chacune des actions de la ceinture scapulaire ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de nommer les muscles responsables de chacune des actions produites à l’épaule ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Références bibliographiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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INTRODUCTION Au cours du développement phylogénique de l’être humain, les membres antérieurs sont devenus des membres supérieurs, et l’homme est passé de la position quadrupède à la station debout. Les membres sont des appendices qui ont évolué selon le mode de vie de l’espèce. Chez l’homme, les membres inférieurs se sont allongés, tandis que les membres supérieurs se sont adaptés afin de répondre aux exigences d’activités de survie quotidienne de plus en plus spécialisées. La main de l’homme est ainsi devenue un outil très efficace exigeant une plus grande sollicitation de l’épaule, dont la fonction fut désormais de projeter la main dans l’espace. La souplesse caractéristique de l’épaule s’exerce au détriment de sa propre stabilité. Une capsule lâche et des ligaments peu résistants la maintiennent très imparfaitement, de sorte qu’une sollicitation trop intense de son système musculo-capsulo-ligamentaire l’expose à des affections fréquentes. La qualité des mouvements du complexe de l’épaule dépend de l’harmonie qui existe entre toutes ses articulations. Les deux unités qui composent le complexe articulaire de l’épaule sont l’unité scapulohumérale et l’unité scapulo-thoracique (figure 2.1). Le scapulum et la clavicule forment un ensemble qui a la forme d’une ceinture appelée ceinture scapulaire. Le membre supérieur se rattache à la ceinture scapulaire par l’intermédiaire de l’articulation scapulo-humérale.

2.1 Repérage des structures anatomiques Le sternum, la clavicule, l’humérus et le scapulum sont les pièces osseuses qui forment le complexe articulaire de l’épaule. Les démarches de palpation des principaux repères osseux de ces structures seront décrites en fonction de la région qu’elles occupent : régions antérieure, externe ou postérieure. Nous poursuivrons le repérage des structures anatomiques en identifiant les principaux éléments qui composent le creux axillaire (figure 2.2).

Clavicule

Articulation acromioclaviculaire

Articulation sterno-costoclaviculaire

Acromion

Manubrium

Apophyse coracoïde

Première côte

Trochiter Trochin

Sternum

Coulisse bicipitale Humérus Apophyse xiphoïde

Unité scapulohumérale Unité scapulothoracique

Figure 2.1 : Complexe articulaire de l’épaule

Figure 2.2 : Vue antérieure des structures anatomiques de l’épaule

2.1.1 Palpation du sternum et de la clavicule Le sternum et la clavicule sont les pièces osseuses de la région antérieure du complexe de l’épaule.


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CHAPITRE 2

Le sternum est un os plat logé à la partie antérieure du thorax. Il se divise en trois parties : le manubrium, l’apophyse xiphoïde et le corps. Le manubrium correspond à l’extrémité supérieure du sternum, là où se dessinent une échancrure médiane, la fourchette sternale, et deux échancrures latérales, les facettes claviculaires. L’apophyse xiphoïde est la plus petite partie du sternum dont elle délimite l’extrémité inférieure. Elle se situe approximativement à la hauteur de la neuvième vertèbre thoracique. Quant au corps du sternum, il en constitue la partie centrale. Il est marqué de chaque côté de six petites échancrures qui s’articulent chacune avec un des six cartilages costaux.

La clavicule est un os plat en forme de S dont la partie interne est convexe vers l’avant et la partie externe, concave vers l’avant. L’extrémité interne ou sternale de la clavicule entre en contact avec le sternum et la première côte du thorax pour former l’articulation sterno-costo-claviculaire. Son extrémité externe, ou acromiale, s’articule sur le scapulum par l’intermédiaire de l’acromion : c’est l’articulation acromio-claviculaire.

Pendant la palpation de la clavicule, le sujet peut être assis ou allongé. L’examinatrice ou l’examinateur pose les doigts sur la fourchette sternale puis les dirige vers l’épaule en longeant le bord antérieur de la clavicule; la clavicule a la forme d’une courbe convexe vers l’avant dans ses deux tiers internes, puis concave vers l’avant dans son tiers externe.

Pendant la palpation du sternum, le sujet peut être assis ou allongé. L’examinatrice ou l’examinateur repère le sternum à la ligne médiane du thorax, puis distingue ses trois parties: le manubrium, le corps et l’apophyse xiphoïde.

Fourchette sternale Manubrium

Corps

Apophyse xiphoïde

Figure 2.3 : Palpation du sternum

Fourchette sternale : glisser les doigts sur le bord supérieur du sternum jusqu’à l’échancrure : c’est la fourchette sternale. Manubrium : déplacer les doigts de la partie supérieure du sternum jusqu’à l’interligne qui sépare le manubrium du corps au niveau du deuxième cartilage costal. Corps : glisser les doigts sur la partie centrale du thorax, entre le manubrium et l’apophyse xiphoïde. Apophyse xiphoïde : glisser les doigts jusqu’à l’extrémité inférieure du sternum pour ensuite remonter buter sur une petite excroissance osseuse: c’est l’apophyse xiphoïde.

Figure 2.4 : Palpation de la clavicule

Articulation sterno-claviculaire : poser les doigts sur la clavicule et les glisser vers l’extrémité sternale jusqu’à l’interligne articulaire. L’articulation sternoclaviculaire s’emboîte dans le premier cartilage costal et le sternum. Pour bien sentir le jeu articulaire, demander au sujet de déplacer le moignon de l’épaule vers l’avant, puis vers l’arrière (figure 2.5). Articulation acromio-claviculaire : poser les doigts sur le bord antérieur de la clavicule et les glisser jusqu’à l’extrémité acromiale, dont la facette inférieure va s’appuyer sur l’acromion. On peut aussi placer les doigts sur la face supérieure de l’acromion et les diriger vers l’intérieur jusqu’au point de rencontre avec l’extrémité acromiale de la clavicule. La jonction entre l’extrémité acromiale de la clavicule et le bord interne de l’acromion correspond à l’articulation acromio-claviculaire. Pour bien sentir le point de jonction, demander au sujet d’élever et d’abaisser le moignon de l’épaule (figure 2.6).


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU COMPLEXE ARTICULAIRE DE L’ÉPAULE

Figure 2.5 : Palpation de l’articulation sternoclaviculaire

Figure 2.6 : Palpation de l’articulation acromioclaviculaire

2.1.2 Palpation de l’humérus La région externe du complexe de l’épaule comprend une seule pièce osseuse : l’humérus. L’humérus est le squelette du bras. C’est un os long dont l’extrémité proximale arrondie s’unit au scapulum, et dont l’extrémité distale aplatie s’articule sur les os de l’avant-bras. L’extrémité proximale de l’humérus comporte quatre parties distinctes : la tête humérale, le col anatomique, le trochiter et le trochin. La tête de l’humérus a une surface sphérique qui s’articule de façon peu harmonieuse sur la cavité glénoïde du scapulum. Elle forme ainsi l’articula-

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tion scapulo-humérale. Le col anatomique est un sillon circulaire qui longe le rebord inférieur de la tête humérale. Sous le col anatomique, se dessinent deux tubérosités : une petite tubérosité antérieure, le trochin, et une grosse tubérosité latérale, le trochiter. Elles sont isolées l’une de l’autre par une gouttière nommée coulisse bicipitale dans laquelle passe le tendon du long biceps. La zone située sous les deux tubérosités constitue la partie distale de l’extrémité proximale de l’humérus : c’est le site électif des fractures, d’où son appellation de col chirurgical. La diaphyse ou corps de l’humérus est cylindrique dans sa partie proximale, mais prend progressivement une forme triangulaire vers le bas, dessinant ainsi trois faces, les faces interne, externe et postérieure, délimitées par trois bords. À la partie moyenne de la face externe, se dessine une crête oblique qui forme avec le bord antérieur une zone rugueuse en forme de V servant de point d’attache pour l’insertion du muscle deltoïde. À la partie moyenne de la face postérieure, se dessine une gouttière oblique orientée vers le bas et l’extérieur dans laquelle cheminent l’artère humérale profonde et le nerf radial. On décrira l’extrémité distale de l’humérus lors de l’étude de la région du coude.

Pendant la palpation de l’extrémité proximale de l’humérus, le sujet est assis, le coude en appui sur une table pour permettre au muscle deltoïde de se détendre. Pour la palpation du trochin et de la coulisse bicipitale, il placera son bras en légère rotation externe afin de dégager la petite tubérosité et l’amener vers l’avant. L’examinatrice ou l’examinateur se place derrière lui.

Trochiter : placer les doigts sur le bord externe de l’acromion, puis les glisser légèrement vers le bas pour atteindre la grosse tubérosité qui est située en dessous de l’acromion (figure 2.7 à la page 16). Trochin : poser les doigts sur le trochiter et les diriger vers l’avant et l’intérieur. On rencontre une coulisse avant de buter sur une tubérosité, le trochin. On peut faire disparaître le trochin sous ses doigts en demandant au sujet de ramener le bras en rotation interne. Le trochin est situé au même niveau que l’apophyse coracoïde du scapulum (figure 2.8 à la page 16). Coulisse bicipitale : glisser les doigts du trochiter au trochin ; ces deux tubérosités sont séparées par une gouttière, la coulisse bicipitale dans laquelle passe le tendon du long biceps. On peut faire rouler le tendon sous ses doigts (figure 2.8 à la page 16).


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CHAPITRE 2

Trochiter

Figure 2.7 : Palpation du trochiter

Coulisse bicipitale

2.1.3 Palpation du scapulum Le scapulum est la seule pièce osseuse de la région postérieure du complexe articulaire de l’épaule. Le scapulum est un os plat et triangulaire situé derrière le gril costal, entre la deuxième et la septième côte. Le scapulum a deux faces, postérieure et antérieure. La face postérieure est divisée en deux fosses par une saillie transversale, l’épine de l’omoplate. La fosse sus-épineuse se situe audessus de l’épine et la fosse sous-épineuse, en dessous. Cette lame osseuse, dont la racine est en forme de triangle aplati, naît sur le bord vertébral du scapulum, au niveau de la troisième vertèbre thoracique, et se termine à l’épaule par l’acromion, une apophyse rectangulaire (figure 2.9). Cette dernière rejoint la clavicule pour former l’articulation acromio-claviculaire. La face antérieure du scapulum délimite la fosse sousscapulaire. Le scapulum a trois bords distincts : un bord supérieur ou cervical ; un bord interne ou vertébral (spinal), qui est mince et qui longe la colonne vertébrale ; un bord externe ou axillaire, qui est plus épais et dont la partie proximale correspond à l’angle externe du scapulum, là où se dessine une importante cavité articulaire, la cavité glénoïde. C’est cette cavité qui reçoit la tête humérale.

Clavicule

Angle supérieur du scapulum Épine du scapulum

Acromion Trochiter

Bord externe du scapulum Trochin

Angle inférieur du scapulum

Figure 2.9 : Vue postérieure des structures osseuses de l’épaule

Figure 2.8 : Palpation du trochin et de la coulisse bicipitale

Pendant la palpation du scapulum, le sujet est assis, le coude en appui sur une table, et la personne qui l’examine se tient derrière lui.

Acromion : poser les doigts au sommet de l’épaule sur une apophyse rectangulaire et aplatie qui surplombe


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU COMPLEXE ARTICULAIRE DE L’ÉPAULE

l’articulation de l’épaule: c’est l’acromion. Palper ensuite le bord antérieur, le bord externe et le bord postérieur de l’acromion. Le bord interne reçoit l’extrémité acromiale de la clavicule et ne peut être palpé.

Figure 2.12 : Palpation de l’angle supérieur du scapulum

Bord vertébral : longer le bord vertébral du scapulum vers le bas jusqu’à l’angle inférieur du scapulum. Angle inférieur du scapulum : palper l’angle qui limite le bord vertébral du scapulum dans le bas. L’angle inférieur correspond à la septième vertèbre thoracique.

Figure 2.10 : Palpation de l’acromion

Épine du scapulum : placer les doigts sur l’acromion et suivre la saillie transversale en dirigeant les doigts vers le bord interne du scapulum. La racine de l’épine correspond à la troisième vertèbre thoracique. Fosse sous-épineuse : glisser les doigts dans l’espace sous l’épine du scapulum et palper la masse musculaire du sous-épineux, qui comble la fosse sousépineuse.

Bord vertébral du scapulum

Fosse sus-épineuse : poser les doigts dans l’espace situé juste au-dessus de l’épine du scapulum et palper le muscle sus-épineux, qui tapisse la fosse susépineuse. Figure 2.13 : Palpation de l’angle inférieur du scapulum

Fosse susépineuse

Bord axillaire : de l’angle inférieur du scapulum, déplacer les doigts vers le haut sur le bord axillaire, qui forme une colonne osseuse.

Fosse sousépineuse

Figure 2.11 : Palpation de l’épine du scapulum

Angle supérieur du scapulum : longer le bord vertébral du scapulum vers le haut jusqu’à la jonction des bords vertébral et cervical. L’angle supérieur correspond à la deuxième vertèbre thoracique.

Figure 2.14 : Palpation du bord axillaire du scapulum

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CHAPITRE 2

Apophyse coracoïde : repérer la courbure externe de la clavicule; ensuite, en partant de sa partie la plus concave, tracer vers le bas et l’extérieur une ligne droite qui va rejoindre une ligne horizontale tracée à partir du trochiter. La rencontre de ces deux lignes correspond à l’apophyse coracoïde.

Figure 2.15 : Palpation de l’apophyse coracoïde

2.1.4 Palpation des structures du creux axillaire Le creux axillaire est une région de l’épaule qui a la forme d’une pyramide quadrangulaire dans laquelle chemine le paquet vasculo-nerveux destiné au membre supérieur, et où se logent les ganglions axillaires. Cette pyramide présente un sommet supéro-interne, une base inférieure et quatre parois : antérieure, postérieure, interne et externe.

Au sommet du creux axillaire, on retrouve la clavicule, le muscle sous-clavier, le bord cervical du scapulum et la première côte. L’espace compris entre la clavicule et la première côte constitue l’espace costo-claviculaire. La paroi antérieure est formée par les muscles grand pectoral, petit pectoral et sousclavier ; la paroi interne, par les six premières côtes et la partie du muscle grand dentelé qui les recouvre ; la paroi externe, par le muscle coracobrachial, la courte portion du biceps et la diaphyse humérale, ; la paroi postérieure, par les muscles sous-scapulaire, grand dorsal et grand rond. À la base, nous retrouvons la peau, les tissus sous-cutanés et les aponévroses superficielles et profondes. Le paquet vasculo-nerveux pénètre dans le creux au niveau de l’orifice supérieur pour se diriger vers la base de l’aisselle. Il est formé du plexus brachial et de l’artère axillaire. L’artère axillaire descend dans le creux axillaire pour devenir l’artère humérale lorsqu’elle atteint le bord inférieur du grand pectoral.

Pendant la palpation des différentes parties du creux axillaire, le sujet est assis, l’épaule maintenue en légère abduction et le coude en appui sur une table. L’examinatrice ou l’examinateur est placé devant lui.

Paroi antérieure : saisir la paroi antérieure, qui est principalement formée de la masse musculaire du grand pectoral.

Bord cervical du scapulum

Muscle grand pectoral

Paroi postérieure Paroi interne Paroi externe

Sommet supéro-interne Base inférieure Paquet vasculo-nerveux Paroi antérieure

Figure 2.16 : Creux axillaire

Figure 2.17 : Palpation de la paroi antérieure


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU COMPLEXE ARTICULAIRE DE L’ÉPAULE

Paroi interne : appliquer la main sur le thorax, sous l’aisselle. Palper la région costale haute, située entre la deuxième et la sixième côte et recouverte par le muscle grand dentelé.

Muscle coraco-brachial

Artère humérale

Muscle grand dentelé

Figure 2.19 : Palpation de l’artère humérale

Figure 2.18 : Palpation de la paroi interne Muscle grand dorsal

Paroi externe : placer les doigts sur le bord interne de l’humérus dans sa partie proximale, pour y palper l’artère humérale. Artère humérale : exercer une légère pression sur le corps de l’humérus entre le muscle coraco-brachial et la longue portion du triceps. Paroi postérieure : saisir la paroi postérieure, qui est formée principalement de la masse musculaire du grand dorsal.

Figure 2.20 : Palpation de la paroi postérieure

ÊTES-VOUS EN MESURE DE PALPER LES STRUCTURES ANATOMIQUES DU CREUX AXILLAIRE ? Parois

Structures

Paroi antérieure

Grand pectoral

Paroi interne

Grand dentelé Côtes, de la 2e à la 6e

Paroi externe

Artère humérale

Paroi postérieure

Grand dorsal

Tableau 2.1 : Les structures anatomiques du creux axillaire


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CHAPITRE 2

ÊTES-VOUS EN MESURE DE PALPER LES STRUCTURES OSSEUSES DU COMPLEXE DE L’ÉPAULE ? Face antérieure

Face postérieure

Sternum

Fourchette sternale Manubrium Apophyse xiphoïde Corps du sternum

Clavicule

Articulation sterno-claviculaire Articulation acromio-claviculaire

Humérus

Coulisse bicipitale Trochin

Trochiter

Scapulum

Apophyse coracoïde

Acromion Épine du scapulum Fosse sus-épineuse Fosse sous-épineuse Bord interne du scapulum Bord externe du scapulum Angle supérieur du scapulum Angle inférieur du scapulum

Tableau 2.2 : Les structures osseuses du complexe de l’épaule

2.2 Description de la physiologie articulaire

alors que l’articulation sous-deltoïdienne est une articulation associée.

Le complexe articulaire de l’épaule (figure 2.21) est composé des unités scapulo-thoracique et scapulo-humérale. Les mouvements de ces deux unités se conjuguent afin de permettre à l’épaule de se mouvoir avec une plus grande liberté. L’articulation scapulo-thoracique est l’articulation principale de l’unité scapulo-thoracique, alors que les articulations acromio-claviculaire et sterno-costo-claviculaire sont des articulations associées. L’articulation scapulo-humérale, aussi nommée articulation gléno-humérale, est l’articulation principale de l’unité scapulo-humérale,

2.2.1 Mécanique de l’articulation scapulothoracique L’articulation scapulo-thoracique unit le scapulum à la cage thoracique. Elle forme un espace de glissement entre des tissus mous lâches. Le scapulum épouse la forme du thorax, dessinant de haut en bas une courbure convexe vers l’arrière. Il est placé dans un plan oblique d’arrière en avant et trace un angle de 30 à 45 degrés avec le plan frontal et de 60 degrés avec la clavicule (figure 2.22).

Articulation sterno-costoclaviculaire Articulation acromio-claviculaire

Clavicule Articulation sous-deltoïdienne Articulation scapulohumérale

Scapulum Plan frontal

Articulation scapulo-thoracique

Figure 2.21 : Articulations du complexe articulaire de l’épaule

Figure 2.22 : Vue supérieure du scapulum et de la clavicule


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU COMPLEXE ARTICULAIRE DE L’ÉPAULE

Du point de vue anatomique, l’articulation scapulo-thoracique est une fausse articulation puisqu’elle n’a ni surface articulaire, ni capsule, ni ligament. En réalité, le scapulum n’est rattaché au tronc que par l’intermédiaire des articulations acromio-claviculaire et sterno-costo-claviculaire. Ce sont les muscles qui, en s’insérant sur le scapulum, se chargent de le fixer au thorax. Ils sont également responsables des mouvements du scapulum. Les déplacements du scapulum sur la cage thoracique ont lieu dans deux espaces de glissement : l’espace omo-sératique et l’espace pariéto-sératique (figure 2.23).

Muscle grand dentelé Muscle sous-scapulaire Espace omo-sératique Espace pariéto-sératique

Figure 2.23 : Vue supérieure de l’articulation scapulo-thoracique

L’espace omo-sératique est la région située entre les muscles sous-scapulaire et grand dentelé, tandis que l’espace pariéto-sératique se trouve entre le grand dentelé et la cage thoracique. Des plans cellulo-graisseux séparent le grand dentelé de la cage thoracique et du sousscapulaire. Du point de vue biomécanique, l’articulation scapulo-thoracique est indispensable à la mobilité de l’épaule, car la position du scapulum oriente la cavité glénoïde et détermine ainsi la position de l’humérus dans l’espace.

Élévation

Abaissement

Figure 2.24 : Élévation et abaissement du scapulum

Protraction et rétraction La protraction, aussi nommée abduction, est le mouvement de glissement au cours duquel le bord vertébral du scapulum s’éloigne de la colonne vertébrale. Le scapulum tend alors à se rapprocher du plan sagittal. La rétraction, aussi nommée adduction, est le mouvement de glissement au cours duquel le bord vertébral du scapulum se rapproche de la colonne vertébrale. Le scapulum tend alors à se rapprocher du plan frontal (figure 2.25).

Rétraction

MOUVEMENTS DU SCAPULUM Les mouvements du scapulum sont l’élévation et l’abaissement, la protraction et la rétraction, la sonnette interne et la sonnette externe. Élévation et abaissement L’élévation est le mouvement au cours duquel le scapulum glisse vers le haut et l’avant. L’abaissement est le mouvement au cours duquel le scapulum glisse vers le bas et l’arrière (figure 2.24). L’amplitude du mouvement complet, c’està-dire la distance entre les positions extrêmes d’élévation et d’abaissement, est d’environ 12 centimètres.

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Protraction

Figure 2.25 : Rétraction et protraction du scapulum


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CHAPITRE 2

L’amplitude du mouvement complet, c’est-à-dire la distance entre les positions extrêmes de rétraction et de protraction, est d’environ 15 centimètres. Sonnettes interne et externe La sonnette est le mouvement au cours duquel le scapulum pivote autour d’un axe perpendiculaire au thorax. Cet axe se situe légèrement audessous de la partie centrale de l’épine du scapulum et il migre latéralement vers l’articulation acromio-claviculaire au cours des mouvements d’élévation du membre supérieur (figure 2.26).

Sonnette interne

Axe de rotation

Figure 2.26 : Axe de rotation du scapulum

La sonnette interne, aussi nommée rotation interne, est le mouvement par lequel le scapulum bascule pour porter son angle inférieur vers l’intérieur et orienter sa cavité glénoïde vers le bas. L’amplitude du mouvement correspond à un arc dont l’angle est d’environ 20 degrés. La sonnette externe, aussi nommée rotation externe, est le mouvement par lequel le scapulum bascule pour porter ainsi son angle inférieur vers le haut et l’extérieur et orienter sa cavité glénoïde vers le haut. L’amplitude du mouvement correspond à un arc dont l’angle est d’environ 45 degrés (figure 2.27). L’amplitude totale du mouvement de sonnette, c’est-à-dire l’arc décrit par les positions extrêmes des sonnettes interne et externe, forme un angle d’environ 60 à 65 degrés. Les déplacements du scapulum sur la cage thoracique accompagnent tous les mouvements de l’épaule, favorisant ainsi la mobilité du membre supérieur dans l’espace.

Sonnette externe

Figure 2.27 : Sonnettes interne et externe du scapulum

2.2.2 Mécanique de l’articulation acromioclaviculaire L’articulation acromio-claviculaire (figure 2.28 à la page 23) unit la clavicule à l’acromion. C’est une articulation synoviale dont les deux surfaces articulaires sont presque planes : on l’appelle arthrodie. Un ménisque dont la présence ne se vérifie pas toujours prend place entre les surfaces articulaires pour en faciliter la concordance. Lorsqu’il est présent, on le retrouve à la partie supérieure ou inférieure de l’articulation. Exceptionnellement, il est complet et apparaît sur toute la surface articulaire. Une capsule fibreuse entoure cette articulation et assure une bonne union des surfaces osseuses. L’intérieur de la capsule est tapissé


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU COMPLEXE ARTICULAIRE DE L’ÉPAULE

Ligaments acromio-claviculaires

Ligaments coraco-claviculaires

Ligaments acromio-coracoïdiens

Figure 2.28 : Vue antéro-supérieure de l’articulation acromioclaviculaire

Ouverture et fermeture de l’angle spinoclaviculaire Quand la clavicule et l’acromion glissent l’un sur l’autre, il y a ouverture ou fermeture de l’angle spino-claviculaire. Lorsqu’il y a ouverture, c’est le ligament conoïde qui limite le glissement, lorsqu’il y a fermeture, c’est le ligament trapézoïde. Ces mouvements d’ouverture et de fermeture de l’angle spino-claviculaire (figure 2.29) accompagnent les déplacements du scapulum et les mouvements de l’épaule. Clavicule

d’une membrane qui recouvre le périoste jusqu’au pourtour des surfaces articulaires. Des ligaments viennent renforcer la capsule en haut et en bas : ce sont les ligaments acromio-claviculaires supérieur et inférieur. Leur présence améliore la coaptation articulaire en empêchant le chevauchement de la clavicule sur l’acromion. D’autres ligaments maintiennent l’extrémité acromiale de la clavicule en place : il s’agit des puissants ligaments coraco-claviculaires, nommément les ligaments trapézoïde, conoïde et coracoclaviculaire interne, tous trois tendus entre l’apophyse coracoïde et la face inférieure de la clavicule. Ils assurent à distance la stabilité de l’articulation acromio-claviculaire, et leur rupture entraîne la luxation de cette articulation. Finalement, le ligament acromio-coracoïdien s’étend du sommet de l’acromion jusqu’au bord externe de l’apophyse coracoïde et contribue à former, avec l’articulation acromio-claviculaire, une voûte audessus de l’articulation scapulo-humérale. Ce ligament joue un rôle dans la coaptation de l’articulation acromio-claviculaire et intervient avec l’acromion pour limiter la luxation supérieure de la tête humérale.

Clavicule

Scapulum

Scapulum Fermeture

Figure 2.29 : Ouverture et fermeture de l’angle spino-claviculaire

2.2.3 Mécanique de l’articulation sterno-costoclaviculaire L’articulation sterno-costo-claviculaire (figure 2.30) est une articulation synoviale en forme de selle qui unit l’extrémité sternale de la clavicule à la première échancrure du sternum et au premier cartilage costal. D’un point de vue fonctionnel, elle travaille comme une énarthrose grâce à la présence d’un fibrocartilage (ménisque ou disque) qui facilite l’emboîtement des surfaces articulaires. Ce fibrocartilage divise la cavité articulaire en deux compartiments, ce qui entraîne la présence de deux synoviales : l’une ménisco-sternale et l’autre,

MOUVEMENTS ENTRE L’ACROMION ET LA CLAVICULE Les mouvements qui se produisent à l’articulation acromio-claviculaire sont des glissements de faible amplitude entre l’acromion et la clavicule. Ils se font vers l’avant et l’arrière, le haut et le bas, et sont toujours accompagnés d’une rotation de la clavicule autour de son axe diaphysaire. Il en résulte donc une ouverture ou une fermeture de l’angle spino-claviculaire. L’angle est formé par le bord cervical du scapulum et la clavicule.

Ouverture

Ligament inter-claviculaire

Ligament costoclaviculaire Ligaments sternoclaviculaires

Ménisque Premier cartilage costal

Figure 2.30 : Vue antérieure de l’articulation sterno-costo-claviculaire


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ménisco-claviculaire. Le fibrocartilage s’attache à la capsule, aux ligaments périarticulaires, à la partie supérieure de la surface articulaire de la clavicule et au premier cartilage costal. Il absorbe les chocs, agit comme charnière lors des mouvements et prévient la luxation de la clavicule. La capsule entourant les surfaces articulaires est renforcée par quatre ligaments : les ligaments sterno-claviculaires antérieur et postérieur, le ligament inter-claviculaire, tendu d’une clavicule à l’autre au-dessus de la fourchette sternale et, finalement, le ligament costo-claviculaire, qui relie la face inférieure de la clavicule à la première côte et au premier cartilage costal. Le ligament costo-claviculaire retient l’extrémité sternale de la clavicule et assure en grande partie la stabilité de l’articulation.

10 cm

CHAPITRE 2

Axe antéropostérieur

3 cm

24

Figure 2.31 : Élévation et abaissement de la clavicule

MOUVEMENTS DE LA CLAVICULE L’articulation sterno-costo-claviculaire compte deux degrés de liberté et les mouvements qui s’y produisent sont de faible amplitude. Lorsqu’il y a un déplacement à l’extrémité sternale de la clavicule, un déplacement inverse mais beaucoup plus grand se produit à son extrémité acromiale. Les mouvements de la clavicule sont l’élévation, l’abaissement, l’antépulsion et la rétropulsion. À chacun de ces mouvements, se conjugue en outre un mouvement de rotation longitudinale de la clavicule.

Antéposition et rétroposition L’antéposition est le mouvement par lequel l’extrémité acromiale de la clavicule se déplace vers l’avant, tandis que son extrémité sternale se déplace vers l’arrière. C’est le ligament sternoclaviculaire antérieur qui limite ce mouvement. La rétroposition est le mouvement par lequel l’extrémité acromiale de la clavicule se déplace vers l’arrière, tandis que son extrémité sternale se déplace vers l’avant. Il est limité par le ligament sterno-claviculaire postérieur (figure 2.32).

Élévation et abaissement L’élévation de la clavicule est le mouvement au cours duquel l’extrémité acromiale de la clavicule s’élève, tandis que son extrémité sternale s’abaisse. Ce mouvement est limité par la mise en tension du ligament costo-claviculaire et du muscle sous-clavier. L’abaissement de la clavicule est le mouvement au cours duquel l’extrémité acromiale de la clavicule s’abaisse, tandis que son extrémité sternale s’élève. Il est limité par le contact de la clavicule avec la première côte (figure 2.31). L’élévation et l’abaissement de la clavicule s’inscrivent dans un plan presque frontal et autour d’un axe antéro-postérieur qui oblique légèrement vers l’avant, l’extérieur et le bas. Étant donné que cet axe est oblique, l’élévation de la clavicule se fait vers le haut et l’arrière, et son abaissement, vers le bas et l’avant.

m

3c

10

Axe vertical

cm

Figure 2.32 : Antéposition et rétroposition de la clavicule

Ces deux mouvements se produisent dans un plan presque horizontal et autour d’un axe vertical qui oblique légèrement vers le bas et l’extérieur, en dedans de l’articulation sternocosto-claviculaire.


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU COMPLEXE ARTICULAIRE DE L’ÉPAULE

Rotation longitudinale La rotation longitudinale est le mouvement par lequel la clavicule effectue une rotation autour de son axe diaphysaire, qui est l’axe longitudinal commun aux articulations sterno-costo-claviculaire et acromio-claviculaire. Cette rotation accompagne tous les mouvements enregistrés aux articulations sterno-costo-claviculaire et acromioclaviculaire (figure 2.33).

de l’épaule. Elle unit la tête humérale à la cavité glénoïde du scapulum, aussi nommée glène. C’est une articulation synoviale, plus précisément une énarthrose. À cause de la forme de ses surfaces osseuses, l’articulation scapulo-humérale possède une grande mobilité, mais aussi une grande instabilité.

Muscle sus-épineux Acromion Bourse sous-deltoïdienne Axe longitudinal Cartilage articulaire

Bourrelet glénoïdien Cavité glénoïde

Muscle deltoïde Scapulum Nerf axillaire

Membrane synoviale

Figure 2.33 : Rotation de la clavicule

C’est grâce à la complémentarité de ces deux articulations que le scapulum peut se mouvoir sur le thorax dans de nombreuses directions, favorisant ainsi des mouvements amples de tout le membre supérieur dans l’espace. RÔLE DE LA CLAVICULE La clavicule contribue à la stabilité de la ceinture scapulaire grâce à l’intervention des ligaments puissants qui la retiennent à la première côte, au sternum et à l’apophyse coracoïde. La clavicule sert à la fois de levier pour les mouvements du membre supérieur et de pont reliant le membre supérieur au tronc. Son extrémité sternale étant inclinée vers le bas, elle assure également la transmission du poids du membre supérieur vers le tronc. En raison de sa position anatomique, la clavicule sert de toit à l’espace costo-claviculaire : de cette façon, elle protège et soutient le paquet vasculo-nerveux en provenance du cou. Finalement, la clavicule reçoit les insertions de muscles accessoires à la respiration, jouant par là même un rôle important dans la ventilation pulmonaire. 2.2.4 Mécanique de l’articulation scapulohumérale L’articulation scapulo-humérale (figure 2.34) est la principale articulation du complexe articulaire

Figure 2.34 : Vue antérieure de l’articulation scapulo-humérale

La tête humérale est deux ou trois fois plus étendue que la cavité glénoïde du scapulum ; par conséquent, une partie seulement de la tête entre en contact avec la glène. La tête humérale a une surface sphérique irrégulière ayant une valeur angulaire de 155 degrés, alors que la cavité glénoïde a une surface dont la valeur angulaire n’est que de 65 degrés. La glène regarde vers l’avant, l’extérieur et légèrement vers le haut, tandis que la tête humérale regarde vers l’arrière, l’intérieur et le haut. Si l’orientation de la cavité vers le haut augmente sa stabilité, sa position presque verticale ne retient que faiblement la tête humérale, la prédisposant à la luxation inférieure. La cavité glénoïde a une surface ovale peu concave, prolongée par un fibrocartilage : le bourrelet glénoïdien. D’un point de vue mécanique, le bourrelet favorise l’emboîtement des surfaces articulaires, mais la tête ne reste tout de même que partiellement retenue dans la cavité glénoïde, celle-ci étant moins large que la tête. Le centre des mouvements de l’épaule est situé dans la tête humérale et il dépend de sa courbure. Il y a certes un centre géométrique situé au point de rencontre des rayons de courbure


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CHAPITRE 2

(figure 2.35), et il est immuable. Cependant, la sphère de la tête humérale étant irrégulière, il n’y aura pas un seul centre des mouvements, mais une série de centres alignés suivant une spirale. Il en résulte que la position du centre des mouvements dans la tête humérale varie et ne se superpose pas nécessairement au centre géométrique.

du foramen de Rouvière situé entre les faisceaux moyen et inférieur du ligament gléno-huméral. Le ligament coraco-huméral (figure 2.36) s’insère sur le bord externe de l’apophyse coracoïde, puis se divise en deux faisceaux qui vont se terminer l’un sur le trochiter et l’autre sur le trochin. Situé à l’extérieur de la capsule à l’endroit de son insertion coracoïdienne, il se confond avec celle-ci sur le reste de son trajet. C’est le ligament le plus important de l’articulation scapulo-humérale. Il détermine la limite des mouvements de flexion, d’extension et d’abduction produits à l’épaule.

Ligament coraco-huméral

Ligament gléno-huméral supérieur Ligament gléno-huméral moyen

Figure 2.35 : Rayons de courbure de la tête humérale

La capsule de l’articulation scapulo-humérale est mince et lâche. Elle s’insère sur le pourtour de la cavité glénoïde. Sa partie inférieure s’attache sous le pôle inférieur de la tête humérale, où elle forme avec la synoviale de nombreux replis, les frenulæ capsulæ. L’élasticité de cette partie de la capsule et le déroulement des replis synoviaux facilitent les mouvements de grande amplitude de l’articulation scapulo-humérale. Lorsque le bras pend le long du corps, la partie supérieure de la capsule prévient la luxation inférieure de la tête humérale. Il existe plusieurs bourses synoviales situées entre la capsule et les muscles périarticulaires. Mentionnons les bourses des muscles sous-épineux et sous-scapulaire, la bourse bicipitale et la bourse sous-coracoïdienne. La capsule est faiblement renforcée à l’avant par les ligaments gléno-huméraux : supérieur, moyen et inférieur (figure 2.36). Ces ligaments sont tendus entre le pôle supérieur de la cavité glénoïde, le bourrelet glénoïdien et le trochin de l’humérus. Entre les faisceaux supérieur et moyen du ligament gléno-huméral, la capsule est très mince ou même absente : c’est le foramen ovale de Weitbrecht. Par cet orifice, la cavité articulaire communique avec la bourse du sous-scapulaire, ce qui constitue un facteur favorisant la luxation antérieure de l’épaule. Un autre orifice rend l’articulation scapulo-humérale vulnérable à la luxation antéro-interne : il s’agit

Ligament gléno-huméral inférieur

Figure 2.36 : Ligaments de l’articulation scapulo-humérale

Le ligament huméro-transverse recouvre et transforme la gouttière bicipitale en canal ostéofibreux. Tendus entre le scapulum et les deux tubérosités de l’humérus, les tendons des muscles de la coiffe des rotateurs de l’épaule jouent le rôle de ligaments actifs. Ils sont au nombre de quatre : sus-épineux, sous-épineux, petit rond et sous-scapulaire. Ils forment avec la capsule un manchon fibreux qui recouvre l’articulation et contribue au maintien de sa stabilité (figure 2.37).

Muscle sous-scapulaire

Muscle sus-épineux

Muscle petit rond

Muscle sousépineux

Vue antérieure

Vue postérieure

Figure 2.37 : Muscles de la coiffe des rotateurs


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU COMPLEXE ARTICULAIRE DE L’ÉPAULE

COAPTATION ARTICULAIRE On définit la coaptation de l’épaule comme l’emboîtement de la tête humérale dans la cavité glénoïde. La coaptation des deux surfaces articulaires est assurée par plus d’un facteur : la capsule, la direction des muscles périarticulaires et la présence de la voûte acromio-claviculaire. La tension de la partie supérieure de la capsule contrecarre la tendance à la luxation inférieure de la tête humérale. Les muscles à direction transversale, c’est-àdire les tendons des muscles de la coiffe des rotateurs, se confondent avec la capsule et exercent la fonction de coaptation articulaire. Ils assurent la dépression de la tête humérale, qui autrement serait entraînée vers le haut lorsque la diaphyse humérale s’élève, et ils appliquent la tête humérale contre la glène lors des mouvements de l’épaule. Les muscles à direction longitudinale, le coraco-brachial, les long et court biceps, le long triceps, le muscle deltoïde et le faisceau claviculaire du grand pectoral, participent à la coaptation des surfaces articulaires en prévenant la luxation inférieure de la tête humérale qui risque de survenir lorsqu’un individu porte une charge lourde à bout de bras (figure 2.38).

Muscle deltoïde Muscle coraco-brachial

Muscles long et court biceps

Muscle grand pectoral

Vue antérieure

Muscle deltoïde Muscle long triceps

Vue postérieure

Figure 2.38 : Muscles à direction longitudinale

La voûte acromio-claviculaire, qui est située au-dessus de l’articulation scapulo-humérale, est formée par la clavicule, l’acromion, l’apophyse coracoïde et le ligament acromio-coracoïdien. À cause de sa situation, elle protège la partie supérieure de l’épaule. De plus, elle favorise la coap-

tation de l’épaule en prévenant la luxation supérieure de la tête qui risque de se produire lors des contractions contrariées des muscles à direction longitudinale (figure 2.39).

Acromion Ligament acromio-coracoïdien Apophyse coracoïde

Figure 2.39 : Vue latérale de la voûte acromio-claviculaire

RYTHME SCAPULO-HUMÉRAL L’expression « rythme scapulo-huméral » a été introduite par Codman en 1934 pour décrire la mécanique articulaire de l’épaule. On a par la suite évalué la participation relative des articulations scapulo-thoracique et scapulo-humérale aux mouvements produits à l’épaule dans la proportion de 2:1 (à chaque deux degrés de mouvement produit à l’articulation scapulo-humérale correspondait un degré à l’articulation scapulothoracique). Les recherches récentes concluent plutôt que le rythme scapulo-huméral ne peut se définir au moyen d’un ratio constant. Un consensus s’établit toutefois sur une plus grande contribution de l’articulation scapulo-humérale à la mobilité globale de l’ensemble et sur la nécessaire participation de toutes les articulations du complexe de l’épaule à la production d’un mouvement continu et harmonieux. MOUVEMENTS PRODUITS À L’ÉPAULE On décrit la mobilité du bras dans l’espace par rapport à trois plans, horizontal, sagittal et frontal, et à trois axes de mouvement, vertical, antéropostérieur et transversal.


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CHAPITRE 2

Comme position de référence pour décrire les mouvements à l’épaule, le bras pend le long du corps. Ces mouvements sont la flexion et l’extension, l’abduction et l’adduction, la rotation externe et la rotation interne, l’adduction et l’abduction horizontales et la circumduction.

acromio-claviculaire participent également au mouvement par une élévation et une rotation longitudinale de la clavicule ainsi qu’une ouverture de l’angle spino-claviculaire. Le mouvement se déroule de la façon suivante (figure 2.42) :

Flexion La flexion est le mouvement par lequel le bras est porté en avant du plan frontal. Elle se produit autour d’un axe transversal situé juste en avant du plan du scapulum (figures 2.40 et 2.41).

60° à 150°

0° à 60°

Figure 2.42 : Déroulement de la flexion du bras de 0° à 150° Figure 2.40 : Flexion et extension du bras

Clavicule Plan du scapulum (axe transversal) Plan sagittal

Scapulum Plan frontal

Figure 2.41 : Axe de la flexion et extension du bras (vue supérieure)

Le bras se déplace dans un plan dont l’orientation n’est pas purement sagittale, mais aussi oblique. C’est principalement aux articulations scapulo-humérale et scapulo-thoracique que se produit le mouvement de flexion du bras. Les articulations sterno-costo-claviculaire et

D’abord, de 0° à 60°, le mouvement de flexion s’effectue à l’articulation scapulo-humérale. Lorsque l’humérus est en rotation neutre et le scapulum fixe, la flexion peut atteindre une amplitude de 60 degrés. L’amplitude de la flexion augmentera lorsque l’humérus sera en rotation interne et elle diminuera lorsqu’il sera en rotation externe. En effet, la rotation externe de l’épaule augmente la tension exercée sur le ligament coraco-huméral, lequel limite alors plus rapidement le mouvement de flexion en cours. Une fois atteinte l’amplitude extrême permise par l’articulation scapulo-humérale, en supposant évidemment que le scapulum demeure fixe, le mouvement scapulo-huméral ne pourra se poursuivre que si l’humérus s’éloigne latéralement du plan sagittal. Ce déplacement va détendre le ligament coraco-huméral et permettre la poursuite du mouvement. Pour détendre le liga-


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU COMPLEXE ARTICULAIRE DE L’ÉPAULE

ment coraco-huméral, il faut donc redonner sa mobilité au scapulum ou orienter différemment l’humérus par rapport au scapulum. Ensuite, de 60° à 110°, le mouvement s’effectue à l’articulation scapulo-humérale ainsi qu’à l’articulation scapulo-thoracique. Au-delà de 60 degrés d’amplitude, si le scapulum est libre comme il se doit dans un mouvement physiologique normal, la mise en tension du ligament coraco-huméral entraîne un changement de sa position. Le scapulum conjugue alors des mouvements de sonnette externe et de protraction et se place dans un plan parallèle à l’axe longitudinal de l’humérus pour permettre ainsi au bras de poursuivre son mouvement. Si en revanche le scapulum est fixe, l’humérus, pour diminuer la tension du ligament coraco-huméral, se portera légèrement en dehors du plan sagittal pour se placer dans le plan du scapulum et poursuivre son mouvement. Que le scapulum ou l’humérus soit fixe, la flexion du bras est progressive et harmonieuse, car le jeu des positions entre l’humérus et le scapulum est continu. Puis, de 110° à 150°, le mouvement est exclusivement assuré par la sonnette externe du scapulum. C’est la dernière étape de la flexion active du bras. Enfin, à partir de 150°, c’est l’extension du rachis qui porte le bras jusqu’à la position verticale (figure 2.43). Extension

Figure 2.43 : Flexion du bras jusqu’à la position verticale

tue dans un plan presque frontal, parallèlement au plan du scapulum (figures 2.44 et 2.45 à la page 30).

L’extension est le mouvement par lequel le bras est porté en arrière du plan frontal. Il s’effectue autour d’un axe transversal et dans un plan sagittal, principalement aux articulations scapulohumérale et scapulo-thoracique. À l’articulation scapulo-thoracique, on observe des mouvements de sonnette interne et de rétraction du scapulum. L’articulation acromio-claviculaire participe au mouvement par la fermeture de l’angle spinoclaviculaire. La mobilité du bras est moindre à l’extension qu’à la flexion. Son amplitude totale est de 40 à 50 degrés. Le mouvement d’extension est limité par la tension qui s’exerce sur le ligament coraco-huméral et sur la partie antérieure de la capsule articulaire. Abduction L’abduction est le mouvement par lequel le bras s’éloigne du plan sagittal. Ce mouvement s’effec-

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Figure 2.44 : Abduction du bras


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CHAPITRE 2

Axe antéro-postérieur

Plan du mouvement

Plan frontal

Figure 2.45 : Plan selon lequel s’inscrivent l’abduction et l’adduction du bras

C’est principalement aux articulations scapulo-humérale et scapulo-thoracique que se produit l’abduction du bras. Cependant, les articulations sterno-costo-claviculaire et acromioclaviculaire participent également au mouvement par une élévation et une rotation longitudinale de la clavicule ainsi qu’une ouverture de l’angle spino-claviculaire. Le mouvement se déroule de la façon suivante (figure 2.46) : De 0° à 90°, le mouvement se produit à l’articulation scapulo-humérale. Aux environs de 90 degrés d’amplitude, il est limité par la mise en tension du ligament gléno-huméral inférieur. Plusieurs auteurs affirment que la mise en tension de ce ligament survient avant que le trochiter vienne buter contre la voûte acromio-coracoïdienne, sauf dans le cas où l’humérus est en rota-

tion interne extrême. Cependant, on ne peut écarter complètement le fait que cette rencontre du trochiter avec la voûte intervienne dans la limitation du mouvement d’abduction du bras. De 90° à 110°, le mouvement se produit aux articulations scapulo-humérale et scapulothoracique. Pour diminuer la tension du ligament gléno-huméral inférieur, qui limite le mouvement, l’humérus se porte légèrement en avant du plan frontal, l’épaule en rotation externe. Si le scapulum est libre, la mise en tension du ligament coraco-huméral par la rotation externe de l’humérus entraîne son changement de position par le moyen de mouvements de sonnette externe et de protraction. Le scapulum et l’humérus se placent ainsi dans un plan parallèle l’un par rapport à l’autre, ce qui permet au bras de poursuivre son mouvement d’abduction. De 110° à 150°, le mouvement est exclusivement assuré par la sonnette externe du scapulum. C’est la dernière étape de l’abduction active du bras. À partir de 150°, c’est l’inclinaison du rachis qui porte le bras jusqu’à la position verticale. Adduction L’adduction est le mouvement par lequel le bras se rapproche du plan sagittal. Il se réalise dans un plan presque frontal, autour d’un axe antéropostérieur (figure 2.47).

150° à 180°

90° à 150°

0° à 90°

Figure 2.46 : Déroulement de l’abduction du bras

Figure 2.47 : Adduction du bras


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU COMPLEXE ARTICULAIRE DE L’ÉPAULE

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C’est un mouvement de faible amplitude, limité par la présence du tronc. Afin de parvenir à une plus grande amplitude, il se combine à la flexion ou à l’extension du bras. Rotation On définit la rotation comme un mouvement giratoire de l’humérus autour de son axe diaphysaire. Elle se produit dans un premier temps à l’articulation scapulo-humérale et, dans un second temps, à l’articulation scapulo-thoracique. Il existe en fait deux mouvements de rotation : la rotation interne et la rotation externe. Comme position de référence pour les décrire, le bras pend le long du corps et le coude est fléchi à 90 degrés. La rotation externe est le mouvement par lequel l’avant-bras se porte vers l’extérieur dans le plan horizontal et autour d’un axe vertical (figure 2.48). L’arc qu’il décrit correspond à un angle de 80 degrés. C’est la tension du ligament coraco-huméral et des trois faisceaux du ligament gléno-huméral qui limite l’amplitude de ce mouvement.

Figure 2.49 : Rotation interne du bras

Adduction et abduction horizontales L’adduction et l’abduction horizontales sont des mouvements combinés du bras. Ils se produisent à l’articulation scapulo-humérale ainsi qu’à l’articulation scapulo-thoracique. On les décrit à partir de la position de référence suivante : le bras est déjà en abduction à 90 degrés. L’adduction horizontale est le mouvement par lequel le bras exécute à la fois une flexion et une adduction (figure 2.50). Le mouvement s’effectue dans le plan horizontal, autour d’un axe vertical.

Figure 2.48 : Rotation externe du bras

La rotation interne est le mouvement par lequel l’avant-bras se porte vers l’intérieur dans le plan horizontal et autour d’un axe vertical. L’arc qu’il décrit correspond à un angle de 90 degrés. On observe une rotation maximale lorsque l’avant-bras est placé à l’arrière du dos. C’est la tension des muscles rotateurs externes de l’épaule qui limite ce mouvement (figure 2.49).

Figure 2.50 : Adduction horizontale du bras


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CHAPITRE 2

L’abduction horizontale est le mouvement par lequel le bras exécute un mouvement combiné d’extension et d’abduction (figure 2.51). Le mouvement s’effectue dans le plan horizontal, autour d’un axe vertical.

2.2.5 Mécanique de l’articulation sousdeltoïdienne L’articulation sous-deltoïdienne est une fausse articulation puisqu’elle ne présente aucune surface osseuse. C’est un espace de glissement constitué par la bourse sous-deltoïdienne et les tissus conjonctifs qui l’entourent. La bourse sous-deltoïdienne ou sous-acromiale est située sous le muscle deltoïde et la voûte acromio-coracoïdienne, dans une couche de tissu conjonctif lâche dont le feuillet inférieur est intimement uni au susépineux, alors que le feuillet supérieur adhère à la face inférieure de la voûte. C’est une articulation qui facilite la mobilité de l’articulation scapulohumérale. À cause de la position qu’elle occupe, l’articulation sous-deltoïdienne est le siège de nombreuses affections de l’épaule (figure 2.53).

Figure 2.51 : Abduction horizontale du bras

Clavicule Ligament acromio-coracoïdien Bourse sousdeltoïdienne

Circumduction La circumduction est un mouvement qui dessine un cône dans l’espace (figure 2.52). Il résulte de la combinaison de tous les mouvements du bras déjà décrits. La circumduction s’effectue dans les trois plans de l’espace et autour des trois axes. Le déroulement du mouvement met à contribution toutes les articulations du complexe de l’épaule.

Figure 2.53 : Articulation sous-deltoïdienne

2.3 Examen des muscles Afin d’étudier les actions musculaires du complexe de l’épaule, nous ferons, dans un premier temps, l’examen analytique des muscles pris individuellement à l’aide de figures et d’encadrés commentés. Nous enchaînerons ensuite avec une analyse de l’action conjuguée des muscles regroupés selon leur action commune à la ceinture scapulaire et à l’épaule. 2.3.1 Actions spécifiques et mise en évidence des muscles du complexe de l’épaule

Figure 2.52 : Circumduction du bras

Si on considère leurs points d’insertion, les muscles du complexe articulaire de l’épaule se divisent en trois groupes. Un premier groupe, le groupe axio-scapulaire, est composé des muscles qui partent du squelette axial et se terminent à la ceinture scapulaire. Un second groupe, le groupe


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU COMPLEXE ARTICULAIRE DE L’ÉPAULE

axio-huméral, comprend des muscles qui partent du squelette axial et se terminent directement à l’humérus. Finalement, un troisième groupe, le groupe scapulo-huméral, est constitué des muscles qui partent de la ceinture scapulaire et se terminent à l’humérus.

Trapèze (trapezius)

Base de l’occiput

2.3.1.1 Muscles axio-scapulaires

Apophyses épineuses des vertèbres cervicales et dorsales

Les muscles qui unissent le squelette axial à la ceinture scapulaire agissent en tant que fixateurs du scapulum, permettant à ce dernier de jouer le rôle de fulcrum pour tous les mouvements du membre supérieur. En effet, le scapulum est le point d’origine fixe de la plupart des muscles servant à mouvoir le membre supérieur dans l’espace. Ces muscles sont le trapèze, les rhomboïdes, l’angulaire, le grand dentelé, le petit pectoral et le sous-clavier (figure 2.54).

Clavicule Épine du scapulum

Figure 2.55 : Points d’insertion du trapèze Muscle angulaire du scapulum

Muscle trapèze

D’un point de vue fonctionnel, on divise le trapèze en trois faisceaux : supérieur, moyen et inférieur.

Muscles rhomboïdes Muscle grand dentelé

Actions du trapèze L’occiput et la colonne cervicale sont le point fixe

La clavicule est le point fixe

Trapèze supérieur

Élévation du scapulum Sonnette externe du scapulum

Flexion latérale de la colonne cervicale Extension de la colonne cervicale Rotation de la colonne cervicale vers le côté opposé

Trapèze moyen

Rétraction du scapulum

Trapèze inférieur

Abaissement du scapulum Sonnette externe du scapulum

Vue postérieure

Muscle sous-clavier Muscle petit pectoral

Vue antérieure

Figure 2.54 : Lignes d’action des muscles axio-scapulaires


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CHAPITRE 2

EN PLUS... • Le trapèze supérieur a pour rôle de prévenir la dépression de la ceinture scapulaire. En effet, les fibres du trapèze se contractent lorsqu’on porte un objet lourd à la main et lors de mouvements d’élévation du membre supérieur. • L’action du trapèze supérieur et celle du trapèze inférieur sont antagonistes lorsque ces muscles produisent simultanément l’élévation et l’abaissement du scapulum. Cette action de muscles antagonistes contribue à fixer le scapulum au thorax. • Les actions des trapèzes supérieur et inférieur d’une part, et du grand dentelé d’autre part, sont agonistes lorsqu’ils produisent simultanément la sonnette externe du scapulum. Ce faisant, ils travaillent en synergie avec les muscles de l’épaule pour compléter les mouvements de flexion et d’abduction. • Le trapèze moyen et les rhomboïdes ont des actions agonistes lorsqu’ils produisent simultanément la rétraction du scapulum. Ce faisant, ils travaillent en synergie avec les muscles de l’épaule pour faciliter les derniers degrés du mouvement d’extension.

Le sujet est assis et il effectue simultanément un mouvement d’élévation de la ceinture scapulaire et de rétraction du scapulum. La palpation des fibres musculaires se fait entre leurs points d’insertion.

Figure 2.56 : Mise en évidence du trapèze

Rhomboïdes (rhomboïdus)

Apophyses transverses de C1 à C4 Muscle angulaire du scapulum Angle supérieur du scapulum

Apophyses épineuses de C7 à D4 Muscles rhomboïdes

Bord interne du scapulum

Figure 2.57 : Points d’insertion des rhomboïdes et de l’angulaire

Actions des rhomboïdes La colonne est le point fixe

Le scapulum est le point fixe

Rétraction du scapulum Élévation du scapulum Sonnette interne du scapulum

Déplacement latéral des vertèbres dorsales

EN PLUS... • La sonnette interne du scapulum produite par les rhomboïdes s’oppose à la sonnette externe du scapulum produite simultanément par les trapèzes et le grand dentelé. Cette action de muscles antagonistes contribue à fixer le scapulum au thorax. • Comme on l’a vu, les rhomboïdes et le trapèze moyen ont des actions agonistes lorsqu’ils produisent simultanément la rétraction du scapulum. Ce faisant, ils travaillent en synergie avec les muscles de l’épaule afin de faciliter la dernière étape du mouvement d’extension.

Le sujet est debout ou assis sur un banc, l’avant-bras reposant à la région lombaire. Il décolle l’avant-bras de la région lombaire, ce qui entraîne automatiquement un rapprochement des scapulums. La palpation des fibres musculaires se fait entre le bord spinal du scapulum et le rachis dorsal.


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU COMPLEXE ARTICULAIRE DE L’ÉPAULE

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Grand dentelé (serratus anterior)

Première côte Bord interne du scapulum

Neuvième côte

Figure 2.58 : Mise en évidence des rhomboïdes

Figure 2.60 : Points d’insertion du grand dentelé

Angulaire (levator scapula) Actions du grand dentelé

Voir la figure 2.57.

Actions de l’angulaire La scapulum est le point fixe

Le rachis est le point fixe

Flexion latérale de la colonne cervicale Rotation de la colonne cervicale Extension de la colonne cervicale

Élévation du scapulum Sonnette interne du scapulum Rétraction du scapulum

Le sujet est assis et il effectue un mouvement d’élévation de la ceinture scapulaire. La palpation des fibres se fait à l’angle supéro-interne du scapulum.

Figure 2.59 : Mise en évidence de l’angulaire

Les côtes sont le point fixe

Le scapulum est le point fixe

Protraction du scapulum Sonnette externe du scapulum Maintien du bord spinal du scapulum contre le thorax

Élévation des côtes

EN PLUS... • Le grand dentelé et les trapèzes supérieur et inférieur sont agonistes lorsqu’ils produisent simultanément la sonnette externe du scapulum. Ainsi, ces muscles travaillent en synergie avec les muscles de l’épaule afin de compléter les mouvements de flexion et d’abduction. • La protraction du scapulum produite par le grand dentelé s’oppose à la rétraction du scapulum produite simultanément par les trapèzes et les rhomboïdes. Cette action de muscles antagonistes contribue à fixer le scapulum au thorax.

Le sujet est debout, l’avant-bras en extension, le bras fléchi à 90 degrés et en légère abduction, la main reposant sur l’épaule de l’examinatrice ou de l’examinateur. Il complète une protraction en projetant le membre supérieur vers l’avant. La palpation des fibres se fait sous la région axillaire entre la 6e et la 8e côte.


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CHAPITRE 2

EN PLUS... • Le petit pectoral participe à la stabilité de la ceinture scapulaire lors de la marche.

Le sujet est assis sur un banc et il abaisse et avance la ceinture scapulaire. La palpation des fibres se fait sur le bord interne de l’apophyse coracoïde, puis sur tout leur trajet en direction de la partie médiane des 3e, 4e et 5e côtes.

Figure 2.61 : Mise en évidence du grand dentelé

Petit pectoral (pectoralis minor) Clavicule

Figure 2.63 : Mise en évidence du petit pectoral Muscle sous-clavier Apophyse coracoïde Cartilage costal de la première côte Muscle petit pectoral Troisième côte

Sous-clavier (subclavius) Voir la figure 2.62.

Cinquième côte

Action du sous-clavier Les côtes sont le point fixe Abaissement de la clavicule

Figure 2.62 : Points d’insertion du petit pectoral et du sous-clavier

Actions du petit pectoral Les côtes sont le point fixe

L’apophyse coracoïde est le point fixe

Protraction du scapulum Abaissement du scapulum Sonnette interne du scapulum

Élévation des côtes

EN PLUS... • Le muscle sous-clavier joue le rôle de ligament actif de l’articulation sterno-costo-claviculaire en évitant une distension exagérée de la ceinture scapulaire lorsqu’elle supporte le poids du corps (travail aux barres ou exercice de flexion des bras en station allongée, face au sol). C’est un muscle qu’on ne peut palper. 2.3.1.2 Muscles axio-huméraux Les muscles qui unissent le squelette axial à l’humérus agissent en tant que fixateurs de la ceinture scapulaire, en l’empêchant d’être tirée


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU COMPLEXE ARTICULAIRE DE L’ÉPAULE

vers le haut lors des activités où les membres supérieurs supportent le poids du corps. Ils servent aussi à mouvoir l’humérus dans l’espace. Ces muscles sont le grand pectoral et le grand dorsal.

Grand pectoral (pectoralis major)

EN PLUS... • Lors des études électromyographiques, seul le chef claviculaire présente une activité musculaire au cours du mouvement de flexion produit à l’épaule. En revanche, les deux portions du grand pectoral sont actives dans les mouvements contrariés de flexion.

Le sujet est en décubitus dorsal, le membre supérieur en légère abduction et en rotation interne.

Clavicule

Manubrium

Pour mettre en évidence le chef claviculaire, le sujet lève le bras et le porte vers l’épaule opposée. La palpation des fibres musculaires se fait sous le tiers interne de la clavicule.

Sternum Coulisse bicipitale

Figure 2.64 : Points d’insertion du grand pectoral

D’un point de vue fonctionnel, on divise le grand pectoral en deux chefs : le chef claviculaire et le chef sternal.

Actions du grand pectoral Le point fixe est la clavicule ou le sternum Chef Flexion du bras claviculaire (entre 0° et 115°) Rotation interne du bras Chef sternal

L’humérus est le point fixe

Figure 2.65a : Mise en évidence du grand pectoral

Pour mettre en évidence le chef sternal, le sujet a l’avant-bras en extension et le membre supérieur placé à la verticale. Il abaisse le bras en le dirigeant vers la hanche opposée. La palpation se fait entre le sternum et le tendon terminal situé sur l’humérus.

Abaissement de la clavicule Fixation de la ceinture scapulaire

Adduction du bras Fixation de la ceinture Rotation interne scapulaire du bras Extension (retour de la flexion entre 115° et 0°) Flexion contrariée du bras

37

Figure 2.65b : Mise en évidence du grand pectoral


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38

CHAPITRE 2

Grand dorsal (latissimus dorsi)

Coulisse bicipitale Angle inférieur du scapulum Vertèbres D7 à L5

Crête iliaque

Figure 2.67 : Mise en évidence du grand dorsal

Sacrum

Figure 2.66 : Points d’insertion du grand dorsal

2.3.1.3 Muscles scapulo-huméraux

Actions du grand dorsal La ceinture pelvienne est le point fixe

L’humérus est le point fixe

Rotation interne du bras

Élévation du bassin

Adduction du bras

Extension de la colonne dorsale et lombaire

Extension du bras Abaissement du scapulum

Les muscles qui unissent la ceinture scapulaire à l’humérus permettent au membre supérieur de se déplacer par rapport au thorax. Ils sont donc principalement responsables de ses mouvements dans l’espace. Ils travaillent en synergie avec les muscles axio-scapulaires qui fixent le scapulum sur la cage thoracique. Ce sont le grand rond, le sus-épineux, le sous-épineux, le sous-scapulaire, le coraco-brachial et le deltoïde.

Rétraction du scapulum Sonnette interne du scapulum

Grand rond (teres major)

Dépression de l’humérus Inclinaison latérale du tronc

EN PLUS... • Le grand dorsal est le seul muscle unissant les deux ceintures, scapulaire et pelvienne, ce qui le rend indispensable pour le béquillage.

Coulisse bicipitale

Le sujet est debout, l’avant-bras en extension, le bras fléchi à 90 degrés et la main pressée contre l’épaule de la personne qui l’examine. La palpation des fibres se fait au niveau de la paroi latérale du thorax.

Bord externe du scapulum

Figure 2.68 : Points d’insertion du grand rond


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU COMPLEXE ARTICULAIRE DE L’ÉPAULE

Actions du grand rond

Actions du sus-épineux

Le scapulum est le point fixe

Le scapulum est le point fixe

Adduction du bras Rotation interne du bras Extension du bras

Abduction du bras Coaptation articulaire

EN PLUS... • L’activité musculaire n’apparaît dans les fibres du grand rond qu’à la fin du mouvement d’extension produit à l’épaule. Le sujet est debout, l’avant-bras en extension et le bras le long du corps. Il place son bras en rotation interne, en adduction et en amplitude extrême d’extension. La palpation des fibres musculaires se fait à l’angle inférieur du scapulum.

Figure 2.69 : Mise en évidence du grand rond

EN PLUS... • Le sus-épineux joue un rôle de coaptation de la tête humérale dans la cavité glénoïde. Sa fonction de coaptation est essentielle dans les mouvements physiologiques normaux de flexion et d’abduction. • Certains auteurs lui reconnaissent un rôle dans l’amorce du mouvement d’abduction produit à l’épaule. Une paralysie du sus-épineux n’entraîne pas l’impossibilité de compléter ce mouvement, mais elle provoque une réduction significative de la force et de l’endurance nécessaires pour l’exécuter et elle compromet la stabilité de l’articulation scapulo-humérale.

Le sujet garde le bras le long du corps et la tête inclinée du même côté, pour détendre le trapèze supérieur. Il tente d’écarter le bras pendant que l’examinateur ou l’examinatrice oppose une résistance à ce mouvement. La palpation des fibres se fait directement dans la fosse sus-épineuse. On peut aussi palper le sus-épineux à son point d’insertion distale sur le trochiter, lorsque l’avant-bras du sujet repose à la région lombaire.

Sus-épineux (supraspinatus)

Fosse sus-épineuse

Trochiter

Figure 2.71 : Mise en évidence du sus-épineux Figure 2.70 : Points d’insertion du sus-épineux

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CHAPITRE 2

Sous-épineux (infraspinatus) et petit rond (teres minor)

Figure 2.73 : Mise en évidence du sous-épineux et du petit rond

Trochiter Muscle sous-épineux Fosse sous-épineuse

Muscle petit rond

Figure 2.72 : Points d’insertion du sous-épineux et du petit rond

Sous-scapulaire (subscapularis)

Actions du sous-épineux et du petit rond Le scapulum est le point fixe Rotation externe du bras Coaptation articulaire

Trochin Face antérieure du scapulum

EN PLUS... • Les muscles sous-épineux et petit rond jouent le rôle de coaptateurs de la tête humérale dans la cavité glénoïde. Cette fonction de coaptation est essentielle à la réalisation des mouvements physiologiques normaux de flexion et d’abduction. • Lorsqu’une grande force doit être déployée pour exécuter un mouvement de supination de l’avant-bras, le sous-épineux et le petit rond, en effectuant une rotation externe à l’épaule, travaillent en synergie avec les supinateurs de l’avant-bras pour faciliter ce mouvement.

Figure 2.74 : Points d’insertion du sous-scapulaire

Actions du sous-scapulaire Le scapulum est le point fixe Rotation interne du bras Coaptation articulaire

Le sujet est assis, le bras le long du corps, et le coude fléchi à 90 degrés. Il tourne le bras en rotation externe en s’opposant à une résistance exercée par l’examinatrice ou l’examinateur, qui peut palper les fibres en plaçant les doigts directement dans la fosse sousépineuse.

EN PLUS... • Le sous-scapulaire joue le rôle de coaptateur de la tête humérale dans la cavité glénoïde au cours des mouvements de flexion et d’abduction produits à l’épaule. • Lorsqu’une grande force doit être déployée pour exécuter un mouvement de pronation de l’avant-bras, le sous-scapulaire, en effectuant


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU COMPLEXE ARTICULAIRE DE L’ÉPAULE

une rotation interne à l’épaule, travaille en synergie avec les pronateurs de l’avant-bras afin de faciliter ce mouvement.

Le sujet est debout, le tronc incliné vers l’avant, le bras pendant, l’avant-bras en extension et le bras en rotation interne. La palpation des fibres se fait au creux axillaire, en allant vers la face antérieure du scapulum.

Figure 2.75 : Mise en évidence du sous-scapulaire

Coraco-brachial (coracobrachialis)

Le sujet est assis, le bras le long du corps, l’avant-bras en extension et pronation. Il lève le bras en flexion et en adduction en s’opposant à une résistance exercée par l’examinatrice ou l’examinateur, qui palpe les fibres musculaires sur la paroi interne du bras, juste derrière la courte portion du biceps.

Figure 2.77 : Mise en évidence du coraco-brachial

Deltoïde (deltiformis)

Apophyse coracoïde

Face interne de l’humérus

Épine du scapulum

Clavicule Bord externe de l’acromion

Figure 2.76 : Points d’insertion du coraco-brachial

Actions du coraco-brachial

Face externe de l’humérus

Figure 2.78 : Points d’insertion du deltoïde

L’apophyse coracoïde est le point fixe Flexion du bras Adduction du bras Rotation interne du bras

D’un point de vue fonctionnel, on divise le deltoïde en trois parties : le deltoïde antérieur, le deltoïde moyen et le deltoïde postérieur.


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CHAPITRE 2

Actions du deltoïde Le point fixe est la ceinture scapulaire Deltoïde antérieur

Flexion du bras Adduction horizontale du bras Rotation interne du bras

Deltoïde moyen

Abduction du bras

Deltoïde postérieur

Extension du bras Abduction horizontale du bras Rotation externe du bras

EN PLUS... • Lorsqu’une des trois parties du deltoïde travaille activement à compléter un mouvement, les deux autres se contractent automatiquement afin de maintenir la stabilité de l’articulation scapulo-humérale et de faciliter le mouvement en cours.

Figure 2.80 : Mise en évidence du deltoïde moyen

Enfin, pour mettre le deltoïde postérieur en évidence, le sujet a le bras en abduction à 90 degrés et l’avantbras en extension; il porte son bras en abduction horizontale, toujours en s’opposant à une résistance. La palpation se fait cette fois à la partie postérieure du moignon de l’épaule.

Pour mettre le deltoïde antérieur en évidence, le sujet a le bras le long du corps et l’avant-bras en extension; il fléchit le bras en s’opposant à une résistance exercée par l’examinatrice ou l’examinateur. La palpation se fait à la partie antérieure du moignon de l’épaule.

Figure 2.81 : Mise en évidence du deltoïde postérieur

Figure 2.79 : Mise en évidence du deltoïde antérieur

Pour mettre le deltoïde moyen en évidence, le sujet a le bras le long du corps et l’avant-bras en extension; il porte le bras en abduction en s’opposant à une résistance. La palpation se fait à la partie externe du moignon de l’épaule.

2.3.2 Actions conjuguées des muscles du complexe de l’épaule La ceinture scapulaire et l’épaule sont assujetties à l’activité motrice des muscles du complexe de l’épaule dont nous avons résumé les actions spécifiques à la section précédente. Nous allons maintenant analyser les actions conjuguées de ces muscles.


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU COMPLEXE ARTICULAIRE DE L’ÉPAULE

2.3.2.1 Groupes de muscles exerçant une action commune à la ceinture scapulaire Les mouvements de la ceinture scapulaire sont principalement induits par les déplacements du scapulum sur le thorax. Les groupes de muscles responsables de ces déplacements sont les élévateurs, les abaisseurs, les rotateurs internes (sonnette interne), les rotateurs externes (sonnette externe), les rétracteurs et les protracteurs du scapulum. Élévateurs L’élévation du scapulum est principalement accomplie par la contraction du trapèze supérieur, des rhomboïdes et de l’angulaire du scapulum (figure 2.82). Muscle trapèze supérieur Muscle angulaire du scapulum

Muscles rhomboïdes

43

Lorsque le thorax est le point fixe, le chef sterno-costal du grand pectoral effectue une dépression de l’humérus, qui entraîne à son tour un abaissement du scapulum. Rotateurs internes La sonnette interne du scapulum est accomplie : – principalement par la contraction du grand rhomboïde ; – accessoirement par l’action du petit rhomboïde, du petit pectoral, du grand dorsal et de l’angulaire du scapulum. Le petit rhomboïde et l’angulaire du scapulum interviennent au début du mouvement de sonnette interne. Le petit pectoral intervient à la fin du mouvement lorsqu’il entraîne l’angle inférieur du scapulum vers le haut et l’intérieur. Lorsque la ceinture pelvienne est le point fixe, le grand dorsal contribue au mouvement de sonnette interne à cause de son insertion sur l’angle inférieur du scapulum (figure 2.84).

Muscle angulaire du scapulum

Muscle petit rhomboïde

Figure 2.82 : Lignes d’action des principaux élévateurs du scapulum

Abaisseurs L’abaissement du scapulum est accompli : – principalement par la contraction du trapèze inférieur et du petit pectoral (figure 2.83) ; – accessoirement par l’action du grand dorsal et du grand pectoral. Lorsque la ceinture pelvienne est le point fixe, le grand dorsal abaisse directement le scapulum par son point d’insertion sur l’angle inférieur et effectue une dépression de l’humérus, qui entraîne, elle aussi, un abaissement du scapulum.

Muscle grand rhomboïde

Scapulum en position externe

Muscle petit pectoral

Muscle grand rhomboïde Scapulum en position neutre

Muscle grand rhomboïde Muscle trapèze inférieur

Muscle petit pectoral

Muscle grand dorsal Scapulum en position interne

Figure 2.83 : Lignes d’action des principaux abaisseurs du scapulum

Figure 2.84 : Lignes d’action des rotateurs internes du scapulum


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CHAPITRE 2

Rotateurs externes La sonnette externe du scapulum est accomplie par la contraction du trapèze supérieur, du trapèze inférieur et du grand dentelé (figure 2.85).

Muscle grand dentelé

Muscle trapèze supérieur

Figure 2.87 : Lignes d’action du principal protracteur du scapulum

Muscle trapèze inférieur

Muscle grand dentelé

Figure 2.85 : Lignes d’action des rotateurs externes du scapulum

Rétracteurs La rétraction du scapulum est accomplie : – principalement par la contraction des rhomboïdes et du trapèze moyen ; – accessoirement par l’action du grand dorsal et de l’angulaire du scapulum. Lorsque la ceinture pelvienne est le point fixe, le grand dorsal contribue à produire la rétraction du scapulum à cause de son insertion sur l’angle inférieur du scapulum. L’angulaire du scapulum intervient au début du mouvement de rétraction (figure 2.86). Muscle angulaire du scapulum

2.3.2.2 Groupes de muscles exerçant une action commune à l’épaule Les mouvements produits à l’épaule résultent de l’activité des muscles tendus entre le squelette axial, la ceinture scapulaire et l’humérus. Les groupes de muscles responsables de ces mouvements sont les fléchisseurs, les extenseurs, les abducteurs, les adducteurs et les rotateurs internes et externes. Fléchisseurs Les muscles responsables de la flexion se divisent en trois groupes : les muscles qui interviennent à l’articulation scapulo-humérale ; ceux qui interviennent à l’articulation scapulo-thoracique ; finalement, les muscles qui maintiennent la coaptation de l’articulation scapulo-humérale pendant le mouvement. Les muscles qui agissent à l’articulation scapulo-humérale sont le grand pectoral, le deltoïde antérieur, le coraco-brachial et le biceps brachial. La flexion est accomplie: – principalement par la contraction du deltoïde antérieur ; – accessoirement par l’action du grand pectoral, du coraco-brachial et du biceps brachial (figure 2.88).

Muscle trapèze moyen Muscles rhomboïdes

Muscle deltoïde Muscle coracobrachial

Muscle grand dorsal

Figure 2.86 : Lignes d’action des rétracteurs du scapulum

Muscle grandpectoral Muscle biceps brachial

Protracteurs La protraction du scapulum est accomplie : – principalement par la contraction du grand dentelé ; – accessoirement par l’action du petit pectoral (figure 2.87).

Figure 2.88 : Lignes d’action des fléchisseurs du bras qui agissent à l’articulation scapulo-humérale


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU COMPLEXE ARTICULAIRE DE L’ÉPAULE

La longue portion du biceps brachial contribue faiblement à produire le mouvement de flexion en agissant principalement lorsque l’avantbras est en supination ou en position neutre. Lorsque l’avant-bras est en pronation, il ne participe à la flexion que si le mouvement est contrarié. Les muscles qui agissent à l’articulation scapulo-thoracique sont le grand dentelé et les trapèzes supérieur et inférieur. Ils interviennent pour produire la sonnette externe du scapulum, qui est essentielle pour compléter le mouvement de flexion. L’activité musculaire dans les fibres supérieures du grand dentelé progresse au cours du mouvement (figure 2.89).

45

Les muscles qui agissent à l’articulation scapulo-humérale sont le grand pectoral (faisceau sternal), le grand dorsal, le deltoïde postérieur et le grand rond. On étudie l’extension en deux temps : d’abord le retour de la flexion, de 115 degrés à 0 degré ; puis l’extension proprement dite, de 0 degré à 45 degrés. Le retour de la flexion est accompli par le grand pectoral (chef sternal) et le grand dorsal, alors que l’extension est complétée par le deltoïde postérieur et le grand rond (figure 2.90).

Muscle deltoïde postérieur Muscle trapèze supérieur

Muscle grand rond

Muscle grand dentelé

Muscle grand dorsal

Muscle trapèze inférieur

Figure 2.90 : Lignes d’action des principaux extenseurs du bras qui agissent à l’articulation scapulo-humérale

La coaptation des surfaces articulaires doit être maintenue tout au long du mouvement de flexion ; elle est accomplie par les muscles susépineux, sous-épineux, petit rond et sous-scapulaire, qui facilitent la flexion grâce à leur rôle de dépresseurs de la tête humérale.

Les muscles qui agissent à l’articulation scapulo-thoracique sont le petit pectoral, les rhomboïdes et le trapèze moyen. Les rhomboïdes et le trapèze moyen facilitent le déroulement des derniers degrés de l’extension en amenant le scapulum en rétraction. En amplitude extrême, le petit pectoral participe à l’extension en abaissant la ceinture scapulaire (figure 2.91 à la page 46). La coaptation des surfaces articulaires au cours du mouvement d’extension est accomplie par la longue portion du triceps.

Extenseurs Les muscles responsables de l’extension se divisent en trois groupes : les muscles qui interviennent à l’articulation scapulo-humérale ; ceux qui interviennent à l’articulation scapulothoracique ; finalement, les muscles qui maintiennent la coaptation de l’articulation scapulohumérale pendant le mouvement.

Abducteurs Les muscles responsables de l’abduction se divisent en trois groupes : les muscles qui interviennent à l’articulation scapulo-humérale ; ceux qui interviennent à l’articulation scapulothoracique ; finalement les muscles qui maintiennent la coaptation de l’articulation scapulohumérale pendant le mouvement.

Figure 2.89 : Lignes d’action des fléchisseurs du bras qui agissent à l’articulation scapulo-thoracique


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CHAPITRE 2

tion du biceps brachial participe au mouvement. En revanche, lorsque l’avant-bras est en pronation, la longue portion du biceps brachial ne participe à l’abduction que si le mouvement est contrarié. Les muscles qui agissent à l’articulation scapulo-thoracique sont le grand dentelé et les trapèzes supérieur et inférieur. Ils interviennent pour produire la sonnette externe du scapulum, qui est essentielle pour compléter le mouvement d’abduction. L’activité musculaire dans les fibres du trapèze progresse au cours du mouvement (figure 2.93).

Muscle trapèze moyen Muscles rhomboïdes

Figure 2.91 : Lignes d’action des extenseurs du bras qui agissent à l’articulation scapulo-thoracique

Les muscles qui agissent à l’articulation scapulo-humérale sont le sus-épineux, le deltoïde moyen et le biceps brachial (longue portion). L’abduction est accomplie : – principalement par la contraction du susépineux et du deltoïde ; – accessoirement par l’action du biceps brachial (figure 2.92). En effet, lorsque l’avant-bras est en supination et le bras en rotation externe, la longue por-

Muscle trapèze supérieur

Muscle trapèze inférieur

Muscle grand dentelé

Figure 2.93 : Lignes d’action des abducteurs du bras qui agissent à l’articulation scapulo-thoracique Muscle deltoïde

Muscle sus-épineux

Figure 2.92 : Lignes d’action des principaux abducteurs du bras qui agissent à l’articulation scapulo-humérale

La coaptation des surfaces articulaires doit être maintenue tout au long du mouvement d’abduction; elle est accomplie par les muscles sus-épineux, sous-épineux, petit rond et sousscapulaire. Ces muscles facilitent l’abduction grâce à leur rôle de dépresseurs de la tête humérale. Adducteurs Les muscles responsables de l’adduction interviennent à l’articulation scapulo-humérale. Les adducteurs sont le grand pectoral (faisceau sternal), le grand dorsal, le grand rond, le coraco-brachial et la courte portion du biceps brachial. L’adduction est accomplie : – principalement par la contraction du grand dorsal et du grand pectoral ;


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU COMPLEXE ARTICULAIRE DE L’ÉPAULE

– accessoirement par l’action du grand rond, du coraco-brachial et de la courte portion du biceps (figure 2.94). Muscle deltoïde Muscle coraco-brachial

Muscle grand pectoral

Muscle grand rond Muscle grand dorsal

Muscle courte portion du biceps et muscle coraco-brachial Muscle grand dorsal

Muscle grand pectoral

Muscle sous-scapulaire

Muscle grand rond

Muscle grand rond Muscle grand dorsal

Figure 2.94 : Lignes d’action des adducteurs du bras

Rotateurs internes Les muscles responsables de la rotation interne interviennent à l’articulation scapulo-humérale. Les rotateurs internes sont le sous-scapulaire, le grand pectoral, le grand dorsal, le grand rond, le coraco-brachial et le deltoïde antérieur. La rotation interne est accomplie : – principalement par la contraction du sousscapulaire, du grand dorsal et du grand pectoral ; – accessoirement par l’action du grand rond, du coraco-brachial et du deltoïde antérieur (figure 2.95). Rotateurs externes Les muscles responsables de la rotation externe interviennent à l’articulation scapulo-humérale. Les rotateurs externes sont le sous-épineux, le petit rond et le deltoïde postérieur. La rotation externe est accomplie : – principalement par la contraction du sousépineux et du petit rond ; – accessoirement par l’action du deltoïde postérieur (figure 2.96).

Figure 2.95 : Lignes d’action des rotateurs internes du bras

Muscle deltoïde postérieur Muscle sous-épineux Muscle petit rond

Figure 2.96 : Lignes d’action des rotateurs externes du bras


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CHAPITRE 2

ÊTES-VOUS EN MESURE DE NOMMER LES MUSCLES RESPONSABLES DE CHACUNE DES ACTIONS DE LA CEINTURE SCAPULAIRE ? Muscles principaux

Muscles accessoires

Élévateurs

Trapèze supérieur Rhomboïdes Angulaire du scapulum

Abaisseurs

Trapèze inférieur Petit pectoral

Grand dorsal Grand pectoral

Rotateurs internes

Grand rhomboïde

Petit rhomboïde Petit pectoral Grand dorsal Angulaire du scapulum

Rotateurs externes

Trapèze supérieur Trapèze inférieur Grand dentelé

Rétracteurs

Rhomboïdes Trapèze moyen

Grand dorsal Angulaire du scapulum

Protracteurs

Grand dentelé

Petit pectoral

Tableau 2.3 : Les muscles responsables de chacune des actions de la ceinture scapulaire

ÊTES-VOUS EN MESURE DE NOMMER LES MUSCLES RESPONSABLES DE CHACUNE DES ACTIONS PRODUITES À L’ÉPAULE ? Articulation scapulo-humérale

Articulation scapulo-thoracique

Fléchisseurs

Grand pectoral Deltoïde antérieur Coraco-brachial Biceps brachial

Grand dentelé Trapèze supérieur Trapèze inférieur

Extenseurs

Grand pectoral (sternal) Grand dorsal Deltoïde postérieur Grand rond

Petit pectoral Rhomboïdes Trapèze moyen

Abducteurs

Sus-épineux Deltoïde moyen Biceps brachial (longue portion)

Grand dentelé Trapèze supérieur Trapèze inférieur

Adducteurs

Grand pectoral (sternal) Grand dorsal Grand rond Coraco-brachial Biceps brachial (courte portion)

Rotateurs internes

Sous-scapulaire Grand pectoral Grand dorsal Grand rond Coraco-brachial Deltoïde antérieur

Rotateurs externes

Sous-épineux Petit rond Deltoïde postérieur

Tableau 2.4 : Les muscles responsables de chacune des actions produites à l’épaule


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU COMPLEXE ARTICULAIRE DE L’ÉPAULE

49

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Chapitre 3

Anatomie appliquée du coude et de l’avant-bras

Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Repérage des structures anatomiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.1 Palpation de l’extrémité inférieure de l’humérus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.2 Palpation du cubitus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.3 Palpation du radius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.4 Palpation des tissus mous du coude . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de palper les structures anatomiques du coude et de l’avant-bras ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Description de la physiologie articulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.1 Mécanique des articulations huméro-cubitale et huméro-radiale . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2 Mécanique des articulations radio-cubitales supérieure et inférieure . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Examen des muscles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.1 Actions spécifiques et mise en évidence des muscles agissant au coude et à l’avant-bras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.1.1 Muscles qui s’insèrent sur la ceinture scapulaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.1.2 Muscles qui s’insèrent sur l’humérus, le radius ou le cubitus . . . . . . . . . . . . . . 3.3.2 Actions conjuguées des muscles agissant au coude et à l’avant-bras . . . . . . . . . . . . . 3.3.2.1 Groupes de muscles exerçant une action commune au coude . . . . . . . . . . . . . 3.3.2.2 Groupes de muscles exerçant une action commune à l’avant-bras . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de nommer les fléchisseurs agissant au coude selon la position de l’avant-bras et le type de mouvement ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de nommer les supinateurs de l’avant-bras selon la position du coude et le type de mouvement ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de nommer les muscles responsables de chacun des mouvements de l’avant-bras ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Références bibliographiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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INTRODUCTION Au cours de l’évolution qui a amené l’être humain de la quadrupédie à la bipédie, le coude a été libéré de la masse corporelle qu’il avait dû supporter jusque-là. L’être humain a alors pu développer un mouvement de rotation axiale de l’avant-bras qui se conjugue aux autres mouvements du coude et du poignet pour produire un geste plus complexe et aussi plus fonctionnel. Les mouvements de flexion et d’extension produits au coude règlent la position du membre supérieur en hauteur et en longueur, alors que la rotation axiale de l’avant-bras oriente la main dans l’espace. Ce mouvement de rotation de l’avantbras est une acquisition précieuse. Il a amélioré de façon significative la fonction de la main, lui permettant d’accomplir des gestes de plus en plus adaptés aux besoins des êtres humains et devenant même indispensables à l’exécution d’activités quotidiennes telles que le fait de porter une fourchette à sa bouche, d’attacher un bouton ou de tourner une poignée de porte. Le coude occupe la position intermédiaire entre l’épaule et la main. Il est composé de trois systèmes articulaires : les articulations humérocubitale, huméro-radiale et radio-cubitale supérieure (figure 3.1). Contenues dans la même cavité articulaire, ces trois articulations ne constituent, du point de vue anatomique, qu’une seule articulation dotée d’un seul appareil synoviocapsulo-ligamentaire. Les os de l’avant-bras sont réunis par deux articulations distinctes : les articulations radiocubitales supérieure et inférieure (figure 3.2).

Articulation huméro-radiale

Articulation huméro-cubitale Articulation radio-cubitale supérieure

Figure 3.1 : Complexe articulaire du coude

Articulation radio-cubitale supérieure

Radius

Cubitus

Articulation radio-cubitale inférieure

Figure 3.2 : Articulations radio-cubitales supérieure et inférieure

3.1 Repérage des structures anatomiques Les pièces osseuses qui forment le complexe du coude et de l’avant-bras sont l’extrémité inférieure de l’humérus, le cubitus et le radius. Nous allons décrire ces pièces osseuses et présenter les méthodes de palpation qui permettent de les

repérer. Cette première section du chapitre comportera également une description des principaux éléments qui composent les régions antérieure, postérieure, interne et externe du coude et de l’avant-bras et des explications sur la façon de palper certains d’entre eux.


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CHAPITRE 3

3.1.1 Palpation de l’extrémité inférieure de l’humérus L’extrémité inférieure de l’humérus (figure 3.3), aplatie d’avant en arrière et déjetée vers l’avant, forme la palette humérale. Elle montre très clairement, à la base, deux reliefs articulaires : la trochlée à sa partie interne et le condyle à sa partie externe. De part et d’autre, se trouvent deux saillies osseuses latérales : l’épitrochlée en dedans et l’épicondyle en dehors.

une plus grande amplitude dans les mouvements de flexion et d’extension produits au coude. Audessus du condyle huméral, apparaît la fossette sus-condylienne, qui reçoit la tête radiale lors de la flexion de l’avant-bras.

Pendant la palpation, le sujet est assis ou debout, le coude légèrement fléchi pour détendre les muscles de l’avant-bras. L’examinateur ou l’examinatrice supporte le bras du sujet d’une main et palpe de l’autre.

Épitrochlée : déposer les doigts sur l’extrémité distale interne de la palette humérale, pour percevoir une apophyse saillante: c’est l’épitrochlée.

Fossette sus-condylienne Épicondyle Condyle

Fossette coronoïdienne Épitrochlée Trochlée

Figure 3.3 : Extrémité inférieure de l’humérus

La trochlée forme la surface articulaire interne du coude. Elle a la forme d’une poulie dont les deux joues sont séparées par une gorge. La trochlée humérale s’articule sur la grande cavité sigmoïde du cubitus. Le condyle forme la surface articulaire externe du coude. De forme sphérique, il n’apparaît qu’à la partie antérieure de la palette humérale et non à la partie postérieure. Le condyle s’articule sur la cupule du radius. L’épitrochlée forme une saillie sur le bord interne de la trochlée. Dans sa partie antérieure, elle sert de point d’insertion pour les muscles de la région antérieure de l’avant-bras, les épitrochléens, et dans sa partie postérieure, de gouttière pour le passage du nerf cubital : c’est la gouttière épitrochléo-olécrânienne. L’épicondyle forme une saillie sur le bord externe du condyle. Il sert de point d’insertion dans sa partie antérieure pour les muscles de la région postérieure de l’avant-bras, les épicondyliens, et dans sa partie postérieure pour le muscle anconé. Des zones creuses apparaissent à la partie supérieure des surfaces articulaires. Au-dessus de la trochlée, en position antérieure, se dessine la fossette coronoïdienne, contre laquelle l’apophyse coronoïde du cubitus vient buter lors de la flexion de l’avant-bras ; et en position postérieure, la fosse olécrânienne, contre laquelle l’olécrâne vient buter lors de l’extension de l’avant-bras. Ces creux ont pour rôle de retarder le moment où les os viennent buter l’un contre l’autre, favorisant

Figure 3.4 : Palpation de l’épitrochlée

Épicondyle : déposer les doigts sur l’extrémité distale externe de la palette humérale pour percevoir une saillie plus petite et moins proéminente que l’épitrochlée : c’est l’épicondyle (figure 3.5). Fosse olécrânienne : le coude du sujet est fléchi à 45 degrés pour bien détendre le triceps brachial. De l’olécrâne, qui forme l’extrémité supéro-postérieure du cubitus, glisser les doigts vers le haut, sur la face postérieure de l’humérus. La dépression qu’on perçoit juste au-dessus de l’olécrâne est la fosse olécrânienne (figure 3.6). Ligne supracondylienne interne de l’humérus : de l’épitrochlée, glisser les doigts vers le haut, le long du bord interne de l’humérus. La ligne supracondylienne interne de l’humérus forme un bord osseux court (figure 3.7). Ligne supracondylienne externe de l’humérus : de l’épicondyle, glisser les doigts vers le haut, le long du bord externe de l’humérus jusqu’à l’empreinte deltoïdienne. La ligne supracondylienne externe de l’humérus forme un bord osseux beaucoup plus long que la ligne supracondylienne interne (figure 3.8).


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU COUDE ET DE L’AVANT-BRAS

Épicondyle

Figure 3.5 : Palpation de l’épicondyle

Figure 3.8 : Palpation de la ligne supracondylienne externe

Olécrâne

Figure 3.6 : Palpation de la fosse olécrânienne

3.1.2 Palpation du cubitus Le cubitus est un os long qui occupe le côté interne de l’avant-bras. Dans sa partie supérieure, il s’articule sur la trochlée humérale ; du côté externe, il s’articule sur le radius ; et dans le bas, sur le ligament triangulaire du poignet. On le divise en trois parties : l’extrémité supérieure, le corps et l’extrémité inférieure (figure 3.9).

Bec de l’olécrâne Apophyse coronoïde

Olécrâne Grande cavité sigmoïde Petite cavité sigmoïde

Épitrochlée Tête cubitale Apophyse styloïde

Figure 3.9 : Cubitus

Figure 3.7 : Palpation de la ligne supracondylienne interne

L’extrémité supérieure du cubitus est constituée, dans sa partie antérieure, d’une apophyse horizontale, l’apophyse coronoïde, dont le sommet pointu forme le bec coronoïdien et, dans sa partie postérieure, d’une apophyse verticale, l’olécrâne, dont le sommet se prolonge antérieurement en une saillie pointue, le bec de l’olécrâne.


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CHAPITRE 3

La face antérieure de l’olécrâne et la face supérieure de l’apophyse coronoïde délimitent une cavité articulaire en forme de cylindre creux, la grande cavité sigmoïde du cubitus, qui est divisée en deux versants par une crête longitudinale dont la forme en saillie s’adapte à celle de la gorge de la trochlée. Sur le bord externe de l’apophyse coronoïde, apparaît la facette articulaire de la petite cavité sigmoïde du cubitus, qui correspond au pourtour de la tête radiale. Le corps du cubitus est triangulaire dans sa partie supérieure ou proximale et cylindrique dans sa partie distale. Sa face antérieure est légèrement concave, et la diaphyse cubitale est plus volumineuse dans sa partie proximale. Il présente trois faces, les faces antérieure, postérieure et interne ainsi que trois bords, les bords antérieur, postérieur et externe. À l’extrémité inférieure, il y a deux saillies, l’une externe, la tête cubitale et l’autre interne et légèrement postérieure, l’apophyse styloïde du cubitus. Cette dernière sert de point d’insertion au ligament latéral interne du poignet.

Pendant la palpation, le sujet est assis ou debout, le coude légèrement fléchi pour détendre les muscles de l’avant-bras. L’examinateur ou l’examinatrice supporte le bras du sujet d’une main et palpe de l’autre.

Olécrâne : poser les doigts sur l’extrémité supérieure du cubitus, à sa face postérieure. On perçoit une apophyse large et pointue : l’olécrâne.

Apophyse styloïde du cubitus : poser les doigts sur l’olécrâne, puis les glisser le long du bord postérieur du cubitus jusqu’à son extrémité distale où ils butent sur une saillie : l’apophyse styloïde du cubitus.

Figure 3.11 : Palpation de l’apophyse styloïde du cubitus

3.1.3 Palpation du radius Le radius est un os long qui occupe le côté externe de l’avant-bras. À sa partie supérieure, il s’articule avec l’humérus et le cubitus et, dans le bas, avec les os du carpe. Il compte trois parties : l’extrémité supérieure, le corps et l’extrémité inférieure (figure 3.12). Cupule radiale

Tête du radius Col du radius

Tubérosité bicipitale

Apophyse styloïde

Cavité sigmoïde

Figure 3.12 : Radius

Figure 3.10 : Palpation de l’olécrâne

La tête, le col et la tubérosité bicipitale sont les trois parties constituant l’extrémité supérieure du radius. La tête radiale a une forme cylindrique.; une dépression à sa face supérieure


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU COUDE ET DE L’AVANT-BRAS

forme la cupule radiale qui, avec le condyle huméral, compose l’articulation huméro-radiale. Le pourtour de la tête radiale s’unit à la petite cavité sigmoïde du cubitus pour composer l’articulation radio-cubitale supérieure. La partie rétrécie sous la tête du radius forme le col, sous lequel se dessine, à la jonction du col et du corps, la tubérosité bicipitale, lieu d’insertion du tendon du biceps brachial. Le corps du radius a lui aussi une forme cylindrique et il est légèrement concave dans sa partie antéro-interne. Contrairement à celle du cubitus, la diaphyse radiale est plus volumineuse dans sa partie distale. Elle présente trois faces, les faces antérieure, postérieure et externe. L’extrémité inférieure est volumineuse ; elle a une forme quadrangulaire, donc des faces antérieure, postérieure, interne, externe et inférieure. Sa partie externe se prolonge en une éminence, l’apophyse styloïde radiale. Sa partie interne est constituée d’une surface articulaire, la cavité sigmoïde du radius, qui s’unit à la tête cubitale. Quant à sa face inférieure, elle s’articule sur les os du massif carpien.

3.1.4 Palpation des tissus mous du coude Pour décrire les tissus mous du coude et expliquer comment on les palpe, nous allons les considérer selon la région qu’ils occupent, c’est-à-dire les régions antérieure, postérieure, externe ou interne. RÉGION ANTÉRIEURE Les tendons de la région antérieure du coude dessinent un triangle reposant sur son sommet : c’est la fosse cubitale (figure 3.14). Sa limite supérieure correspond à une ligne droite reliant l’épitrochlée et l’épicondyle, sa limite externe correspond au muscle huméro-stylo-radial et sa limite interne, au muscle rond pronateur. Ces deux muscles convergent vers le bas et se rejoignent pour former le sommet du triangle. De l’extérieur vers l’intérieur, les principales structures anatomiques qui traversent la fosse cubitale sont : le nerf musculo-cutané, le tendon du biceps brachial, l’artère humérale et le nerf médian. Le nerf musculo-cutané longe le bord interne du muscle huméro-stylo-radial. Le tendon du biceps brachial émerge sur le bord interne de l’huméro-stylo-radial puis longe le bord interne du nerf musculo-cutané.

Pendant la palpation, le sujet est assis, le coude fléchi pour détendre les muscles de l’avant-bras. L’examinateur ou l’examinatrice se place devant le sujet et supporte son avant-bras d’une main pendant qu’il palpe de l’autre.

Tête radiale : placer les doigts sur l’épicondyle de l’humérus, puis les glisser en direction distale vers l’interligne articulaire. Palper la tête radiale directement sous l’articulation huméro-radiale. Pour que le roulement de la tête radiale soit perceptible sous les doigts, il faut que l’avant-bras du sujet pivote sur luimême.

Épicondyle Nerf musculo-cutané Tendon distal du biceps brachial Muscle humérostylo-radial

Figure 3.13 : Palpation de la tête radiale Figure 3.14 : Fosse cubitale

Épitrochlée Artère humérale Nerf médian Muscle rond pronateur


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CHAPITRE 3

Pendant la palpation des tissus mous du coude, le sujet est assis, le coude légèrement fléchi afin de détendre l’appareil musculaire et les autres tissus mous environnants. Pour palper la région antérieure, l’examinateur ou l’examinatrice repère d’abord les limites externe et interne de la fosse cubitale, puis il identifie les structures anatomiques qui la traversent en allant de la limite externe jusqu’à la limite interne.

Muscle huméro-stylo-radial (limite externe) : tracer une ligne sur le trajet du muscle huméro-stylo-radial, soit du bord supracondylien externe de l’humérus jusqu’à l’apophyse styloïde du radius. Muscle rond pronateur (limite interne) : tracer une ligne sur le bord externe du rond pronateur entre l’épitrochlée et le tiers moyen du radius. Nerf musculo-cutané : difficilement palpable, ce nerf siège profondément sous le muscle huméro-styloradial. Tendon distal du biceps brachial : placer les doigts au niveau du pli du coude pour percevoir le tendon long et saillant du biceps brachial. Afin de sentir le tendon se déplacer sous les doigts, demander au sujet de placer l’avant-bras en supination puis de le fléchir.

Figure 3.15 : Palpation du tendon distal du biceps brachial

Figure 3.16 : Palpation de l’artère humérale

Figure 3.17 : Palpation du nerf médian

Artère humérale : placer les doigts sur le bord interne du tendon du biceps pour prendre la pulsation de l’artère humérale (figure 3.16). Nerf médian : déplacer les doigts vers l’intérieur le long du bord interne de l’artère humérale, là où on perçoit un cordon qui peut rouler sous les doigts : c’est le nerf médian (figure 3.17).

RÉGION POSTÉRIEURE La région postérieure du coude est occupée par la bourse olécrânienne et le tendon du triceps brachial.


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU COUDE ET DE L’AVANT-BRAS

Bourse olécrânienne : située sur l’olécrâne, la bourse olécrânienne est palpable uniquement lorsqu’elle est enflammée, parce qu’elle devient gonflée.

Ligament latéral interne : palper le faisceau postérieur du ligament latéral interne sur tout son trajet entre l’épitrochlée et l’olécrâne. Afin de mieux le percevoir, imprimer à l’avant-bras de petits mouvements de flexion et extension. Les faisceaux antérieur et moyen se palpent difficilement.

Figure 3.18 : Bourse olécrânienne

Tendon du triceps brachial: placer les doigts au-dessus de l’olécrâne sur la masse musculaire qui occupe la face postérieure du bras: c’est le tendon du triceps brachial.

Muscle triceps brachial

Figure 3.20 : Palpation du ligament latéral interne

Nerf cubital : placer les doigts en arrière de l’épitrochlée, dans la gouttière épitrochléo-olécrânienne: c’est le canal du nerf cubital. Le nerf cubital n’est pas directement perceptible, mais une pression exercée à cet endroit provoque une sensation de fourmillement dans tout l’avant-bras.

Olécrâne

Figure 3.19 : Palpation du tendon du triceps brachial

RÉGION INTERNE Ce sont le ligament latéral interne, le nerf cubital et les muscles fléchisseurs du poignet, les épitrochléens, qui occupent la région interne du coude. Les fléchisseurs du poignet seront décrits au chapitre suivant qui traite du poignet et de la main.

Figure 3.21 : Palpation du nerf cubital

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CHAPITRE 3

RÉGION EXTERNE À la région externe du coude, on retrouve le ligament latéral externe et les muscles extenseurs du poignet, les épicondyliens. Ces muscles seront décrits au chapitre 4, qui traite du poignet et de la main.

Ligament latéral externe : palper le faisceau postérieur du ligament latéral externe sur tout son trajet entre l’épicondyle et l’olécrâne.

Épicondyle

3.2 Description de la physiologie articulaire Les mouvements de l’avant-bras se produisent aux articulations huméro-cubitale, huméroradiale ainsi qu’aux articulations radio-cubitale supérieure et radio-cubitale inférieure. 3.2.1 Mécanique des articulations huméro-cubitale et huméro-radiale Les mouvements produits exclusivement au coude ont lieu aux articulations huméro-cubitale et huméro-radiale (figure 3.23). Leur déroulement dépend de la forme et de l’orientation spatiale des surfaces articulaires qui composent ces deux articulations.

Épicondyle Épitrochlée Capsule articulaire Ligament latéral interne

Articulation huméro-radiale

Cavité articulaire Articulation huméro-cubitale

Ligament carré

Figure 3.23 : Articulations huméro-cubitale et huméro-radiale Figure 3.22 : Palpation du ligament latéral externe (faisceau postérieur)

L’articulation huméro-cubitale unit la trochlée de l’humérus à la grande cavité sigmoïde du cubitus. Ses surfaces articulaires en forme de

ÊTES-VOUS EN MESURE DE PALPER LES STRUCTURES ANATOMIQUES DU COUDE ET DE L’AVANT-BRAS ? Face antérieure

Face postérieure

Bord externe

Bord interne

Muscle huméro-styloradial Rond pronateur Tendon distal du biceps brachial Nerf médian Nerf musculo-cutané Artère humérale

Olécrâne Fosse olécrânienne Bourse olécrânienne Triceps brachial

Épicondyle Ligne supracondylienne externe de l’humérus Tête radiale Ligament latéral externe

Épitrochlée Ligne supracondylienne interne de l’humérus Ligament latéral interne Nerf cubital Apophyse styloïde du cubitus

Tableau 3.1 : Les structures anatomiques du coude et de l’avant-bras


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU COUDE ET DE L’AVANT-BRAS

charnière en font une articulation trochléenne. Sur sa face antérieure, la gorge de la trochlée humérale est verticale, alors qu’à l’arrière, elle est oblique vers le bas et l’extérieur. La gorge sert de guide pour orienter dans l’espace les déplacements de l’avant-bras sur le bras. La grande cavité sigmoïde du cubitus ainsi que la palette humérale sont situées en avant de leur axe diaphysaire respectif. Cette orientation favorise une plus grande amplitude des mouvements produits au coude. Aux limites extrêmes des deux mouvements produits au coude, la fossette coronoïdienne et la fosse olécrânienne reçoivent respectivement l’apophyse coronoïde et l’olécrâne. Chacune de ces cavités a pour fonction de retarder le moment où les surfaces osseuses viendront buter l’une contre l’autre, rendant ainsi possible une plus grande amplitude des déplacements de l’avant-bras sur le bras. L’articulation huméro-radiale unit le condyle de l’humérus à la cupule du radius. Ses surfaces articulaires sphériques en font une énarthrose. La tête du radius roule sur le condyle huméral au cours des mouvements de flexion et d’extension produits au coude. Les articulations huméro-cubitale et huméroradiale forment avec l’articulation radio-cubitale supérieure le complexe articulaire du coude. Les trois articulations ont un appareil ligamentaire commun, et une seule capsule, tapissée de sa membrane synoviale, recouvre l’ensemble du complexe. L’articulation radio-cubitale supérieure participe au mouvement de rotation axiale de l’avant-bras. Nous la décrirons en même temps que l’articulation radio-cubitale inférieure. Dans sa partie proximale, la capsule s’insère sur l’humérus, au pourtour de l’épitrochlée, de l’épicondyle ainsi que des fosses et fossettes ; dans sa partie distale, elle s’insère sur le col du radius et les contours des cavités sigmoïdes du cubitus. D’une part, les régions antérieure et postérieure de la capsule sont minces, alors que ses côtés sont plus épais. D’autre part, les côtés de la capsule sont tendus et assurent, avec l’aide des ligaments, la stabilité des articulations du coude, tandis que la région postérieure est plus lâche, ce qui facilite le mouvement de flexion de l’avantbras sur le bras. La capsule articulaire est renforcée par de nombreux ligaments. Le ligament antérieur renforce la région antérieure de la capsule, et le ligament postérieur, qui est composé de fibres transversales et obli-

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ques, renforce sa région postérieure. Ils contribuent tous deux à la coaptation articulaire du coude. Sur les côtés, la capsule est renforcée par les puissants ligaments latéraux externe et interne. Le ligament latéral interne s’étend de l’épitrochlée à la face interne de l’olécrâne et de l’apophyse coronoïde du cubitus. Le ligament latéral externe s’étend de l’épicondyle à la face externe de l’olécrâne et de la petite cavité sigmoïde du cubitus. En plus d’assurer la stabilité latérale du coude, ils contribuent à sa coaptation articulaire. Il existe plusieurs bourses synoviales au niveau du coude. Mentionnons les bourses des muscles biceps brachial et triceps brachial ainsi que la bourse olécrânienne, une bourse souscutanée située à la face postérieure du coude. MOUVEMENTS PRODUITS AU COUDE Les mouvements produits aux articulations huméro-cubitale et huméro-radiale du coude sont la flexion et l’extension. On décrit ces deux mouvements par rapport à un plan et un axe de mouvement. L’avant-bras se déplace vers le bras dans un plan qui n’est pas purement sagittal, mais plutôt oblique puisque l’axe qui traverse le centre de la trochlée et du condyle huméral est incliné vers le bas et l’intérieur (figure 3.24). Comme position de référence préalable à la flexion et l’extension, le bras pend le long du corps et la paume de la main regarde vers l’avant, de sorte que l’avant-bras soit en supination.

Axe de mouvement

Figure 3.24 : Axe de flexion et d’extension de l’avant-bras


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CHAPITRE 3

Flexion La flexion est le mouvement par lequel l’avantbras est porté en avant du plan frontal (figure 3.25). Ce mouvement se produit aux articulations huméro-cubitale et huméro-radiale et il atteint une amplitude de 140 à 160 degrés.

La forme concave des deux os de l’avantbras retarde la rencontre entre les masses musculaires des fléchisseurs du bras et du poignet et contribue ainsi à donner plus d’amplitude au mouvement de flexion. À la fin du mouvement de flexion, la partie antérieure de la tête radiale perd son contact avec le condyle huméral pour venir s’appuyer dans la fossette sus-condylienne (figure 3.28).

Vue interne

Figure 3.26 : Position du cubitus dans la flexion de l’avant-bras

Humérus

45°

Figure 3.25 : Flexion de l’avant-bras Palette humérale

La tension de la capsule postérieure, l’apophyse coronoïde, qui vient buter contre la fossette coronoïdienne et la résistance musculaire du triceps brachial limitent le mouvement passif de flexion, alors que c’est la rencontre entre les masses musculaires des fléchisseurs de l’avantbras et du poignet qui limite le mouvement actif de flexion produit au coude. Lors du mouvement de flexion de l’avantbras sur le bras, la grande cavité sigmoïde du cubitus entre directement en contact avec la partie antérieure de la gorge de la trochlée humérale. Cette dernière est verticale et oriente verticalement le déplacement de l’avant-bras (figure 3.26). L’amplitude du mouvement de flexion qui se déroule au coude est augmentée par la position antérieure de la palette humérale et de la grande cavité sigmoïde du cubitus et par la présence de la fossette coronoïdienne (figure 3.27). Ces deux facteurs ont pour effet de retarder la rencontre de l’apophyse coronoïde du cubitus avec la fossette coronoïdienne.

Grande cavité sigmoïde

45°

Cubitus

Figure 3.27 : Orientation de la palette humérale et de la grande cavité sigmoïde du cubitus

Figure 3.28 : Position de la tête radiale à la fin du mouvement de flexion


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU COUDE ET DE L’AVANT-BRAS

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Extension L’extension est le mouvement par lequel l’avantbras reprend la position anatomique à partir d’une position initiale de flexion (figure 3.29). Ce mouvement se produit aux articulations humérocubitale et huméro-radiale.

Figure 3.30 : Position du cubitus à la fin du mouvement d’extension

Figure 3.31 : Position de la tête radiale à la fin du mouvement d’extension

3.2.2 Mécanique des articulations radiocubitales supérieure et inférieure

Figure 3.29 : Extension de l’avant-bras

La tension de la capsule antérieure, le bec olécrânien, qui vient buter contre la fosse olécrânienne, et la résistance musculaire des fléchisseurs du coude, limitent l’extension de l’avantbras. Pendant le mouvement d’extension, la grande cavité sigmoïde du cubitus entre en contact avec la partie postérieure de la gorge de la trochlée humérale (figure 3.30). Celle-ci est en position oblique vers le bas et l’extérieur, de telle sorte que le déplacement de l’avant-bras se fait obliquement vers le bas et l’extérieur pour former un angle ouvert de 10 à 15 degrés entre les axes du bras et de l’avant-bras lorsqu’il y a extension au coude : c’est ce qu’on appelle le valgus physiologique. À la fin du mouvement d’extension, seule la moitié antérieure de la cupule radiale reste en contact avec le condyle de l’humérus (figure 3.31).

Les autres mouvements de l’avant-bras ont lieu aux articulations radio-cubitale supérieure, radiocubitale inférieure et huméro-radiale ; cette dernière participe donc à tous les mouvements de l’avant-bras. L’articulation radio-cubitale supérieure unit le pourtour de la tête radiale à la petite cavité sigmoïde du cubitus (figure 3.32). Ses surfaces cylindriques en font une articulation de type trochoïde.

Ligament annulaire

Petite cavité sigmoïde Tête radiale Ligament carré de Dénucé

Figure 3.32 : Articulation radio-cubitale supérieure


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64

CHAPITRE 3

Incluse dans la même enceinte capsulo-ligamentaire que les articulations huméro-radiale et huméro-cubitale, elle constitue un des trois systèmes articulaires du coude. La portion de la capsule articulaire du coude entourant l’articulation radio-cubitale supérieure est renforcée par le ligament carré et le ligament annulaire. Tendu entre le bord inférieur de la petite cavité sigmoïde du cubitus et la partie interne du col radial, le ligament carré, qui est annexé à la partie inférieure de la capsule, participe à la stabilité de l’articulation radio-cubitale supérieure dans sa partie inférieure. Fixé sur les bords antérieur et postérieur de la petite cavité sigmoïde du cubitus, le ligament annulaire a la forme d’un anneau dont la face interne, tapissée de cartilage, entoure la tête radiale et lui permet de pivoter sur elle-même. Plus étroit dans sa partie distale, cet anneau empêche la tête radiale de se décoller du condyle huméral lors des tractions axiales exercées sur l’avant-bras et, de cette façon, maintient en permanence le contact entre la tête radiale et la petite cavité sigmoïde du cubitus. L’articulation radio-cubitale inférieure unit la tête du cubitus à la petite cavité sigmoïde du radius (figure 3.33). C’est une articulation trochoïde formée de surfaces cylindriques. Sa capsule, mince et lâche, s’insère au pourtour supérieur des surfaces articulaires du radius et du cubitus ainsi que sur les bords antérieur et postérieur du ligament triangulaire. Une membrane synoviale tapisse l’intérieur de la capsule. Les ligaments radio-cubital antérieur et radio-cubital postérieur se confondent avec la capsule, qu’ils viennent renforcer. Tendu entre l’apophyse styloïde du cubitus et le bord inférieur de la cavité sigmoïde du

radius, le ligament triangulaire est recouvert de cartilage sur ses faces supérieure et inférieure pour ainsi former des surfaces articulaires. La face supérieure du ligament triangulaire s’articule sur la face inférieure de la tête cubitale. La face inférieure du ligament s’articule sur la partie correspondante du condyle carpien. En plus d’être un puissant moyen d’union pour l’articulation radio-cubitale inférieure, ce dispositif permet les déplacements de la cavité sigmoïde du radius autour de la tête cubitale lors des rotations axiales de l’avant-bras. Tendu entre le bord interne du radius et le bord externe du cubitus, le ligament interosseux assure la jonction entre les deux os de l’avantbras. Il prévient les glissements longitudinaux du radius et du cubitus et limite le mouvement de supination de l’avant-bras. MOUVEMENTS DE L’AVANT-BRAS Les mouvements produits aux articulations radio-humérale et radio-cubitale supérieure et inférieure sont la pronation et la supination de l’avant-bras. On décrit ces deux mouvements par rapport à un plan horizontal et un axe de mouvement longitudinal qui joint le centre de la tête radiale au centre de la tête cubitale (figure 3.34).

Axe de mouvement

Ligament radio-cubital postérieur Ligament triangulaire

Figure 3.33 : Articulation radio-cubitale inférieure

Ligament radio-cubital antérieur

Figure 3.34 : Axe de pronation et de supination de l’avant-bras


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU COUDE ET DE L’AVANT-BRAS

Comme position de référence pour décrire le déroulement des mouvements de pronation et de supination de l’avant-bras, le coude est fléchi à 90 degrés et collé au thorax, la paume de la main regarde vers l’intérieur et le pouce pointe vers le haut. Cette position a pour but d’éliminer la participation du bras aux mouvements de supination et pronation.

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90 degrés. C’est la tension exercée sur le ligament interosseux et sur une partie du ligament triangulaire qui limite ce mouvement.

Pronation La pronation est le mouvement au cours duquel l’avant-bras exécute une rotation axiale portant la paume de la main vers le bas et le pouce, vers l’intérieur (figure 3.35). Supination

Pronation

Figure 3.36 : Passage de la position de supination à la position de pronation

Figure 3.35 : Pronation de l’avant-bras

Le mouvement de pronation peut atteindre une amplitude de 50 à 80 degrés. À l’extrémité supérieure, le ligament annulaire est suffisamment souple pour laisser la tête radiale pivoter sur elle-même, alors qu’à l’extrémité inférieure, la souplesse de la capsule et la disposition du ligament triangulaire permettent à la petite cavité sigmoïde du radius de se déplacer autour de la tête cubitale pour se diriger vers l’intérieur. À la fin du mouvement, les concavités du radius et du cubitus se font face et les deux os épousent les contours l’un de l’autre sur la longueur. C’est grâce à leur forme concave vers l’avant que ces deux os peuvent se croiser avant de buter l’un contre l’autre pour limiter définitivement le mouvement (figure 3.36). Supination La supination est le mouvement au cours duquel l’avant-bras exécute une rotation axiale portant la paume de la main vers le haut, le pouce pointant vers l’extérieur (figure 3.37). Le mouvement de supination atteint une amplitude de 80 à

Figure 3.37 : Supination de l’avant-bras

COAPTATION ARTICULAIRE La coaptation articulaire du coude et de l’avantbras se définit comme le contact entre les surfaces articulaires et le rapprochement des deux os de l’avant-bras. Elle est assurée par la présence de ligaments, la morphologie des os et la tension de certains muscles. Lorsqu’il y a extension au coude, les ligaments latéraux externe et interne du coude, le ligament interosseux, le ligament carré et le ligament annulaire retiennent ensemble les surfaces articulaires du coude et les os de l’avant-bras. Quand l’extension de l’avant-bras est complète, le bec olécrânien du cubitus vient s’accrocher dans la fosse olécrânienne de l’humérus, améliorant ainsi la coaptation de l’articulation humérocubitale. De plus, la tension présente dans les muscles du bras et de l’avant-bras favorise la coaptation des surfaces articulaires du coude lorsqu’il y a extension. D’autre part, quand


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CHAPITRE 3

l’avant-bras est en flexion, c’est l’activité des muscles brachial antérieur et triceps brachial qui assure la stabilité du cubitus, alors que celle du biceps brachial a tendance à luxer le radius vers le haut (figure 3.38).

Muscle triceps brachial Muscle biceps brachial Ligament latéral externe Muscle huméro-stylo-radial

Muscles épicondyliens

ayant une insertion à la ceinture scapulaire ; le deuxième groupe, les muscles dont les insertions proximales et distales se font sur l’humérus, le cubitus ou le radius ; et le troisième groupe, les muscles ayant un point d’insertion sur les os du carpe. À cause du rôle accessoire des muscles de ce dernier groupe dans les mouvements au coude et à l’avant-bras, nous les décrirons dans le chapitre consacré au poignet et à la main. 3.3.1.1 Muscles qui s’insèrent sur la ceinture scapulaire Le biceps brachial et le triceps brachial ont leurs insertions proximales sur le scapulum. Comme ils traversent deux articulations, on dit qu’ils sont biarticulaires : en plus de survenir au coude et à l’avant-bras, leur action motrice s’exerce également à l’épaule.

Vue latérale externe

Biceps brachial (biceps brachii) Glène du scapulum

Muscle triceps brachial Muscle brachial antérieur Ligament latéral interne Muscles épitrochléens

Apophyse coracoïde Longue portion du muscle biceps

Courte portion du muscle biceps

Vue latérale interne

Figure 3.38 : Coaptation articulaire du coude à la flexion et à l’extension

Tubérosité bicipitale

3.3 Examen des muscles Afin d’étudier les actions musculaires qui surviennent au coude et à l’avant-bras, nous procéderons d’abord à l’examen analytique de chacun des muscles pris séparément. Puis nous considérerons les groupes de muscles responsables des mouvements produits au coude et à l’avantbras. 3.3.1 Actions spécifiques et mise en évidence des muscles agissant au coude et à l’avant-bras Si on tient compte de leurs points d’insertion, les muscles qui produisent les mouvements au coude et à l’avant-bras se divisent en trois groupes. Le premier groupe comprend les muscles

Figure 3.39 : Points d’insertion du biceps brachial

Actions du biceps brachial Le scapulum est le point fixe Flexion du bras Abduction du bras Flexion de l’avant-bras Supination de l’avant-bras

EN PLUS... • Lorsque l’avant-bras est déjà en supination, le biceps brachial participe à sa flexion, que le mouvement soit lent ou rapide, libre ou contrarié.


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU COUDE ET DE L’AVANT-BRAS

• Lorsque l’avant-bras est en position neutre ou en pronation, le biceps brachial participe uniquement au mouvement de flexion contrariée. • Le biceps brachial est un supinateur de l’avant-bras: au cours de la supination, son activité est à son maximum lorsque le coude est fléchi à 90 degrés. • Lorsque l’avant-bras est en extension, l’activité n’apparaît dans les fibres du biceps brachial que dans les mouvements contrariés de supination. • Le biceps brachial joue un rôle accessoire dans la flexion et l’abduction du bras.

Le sujet est assis ou debout, le bras pendant le long du corps et l’avant-bras en supination. Il fléchit l’avant-bras en s’opposant à une résistance exercée par l’examinateur ou l’examinatrice. La palpation se fait sur le corps musculaire, à la face antérieure du bras ou directement sur le tendon distal, au niveau du pli du coude.

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Actions du triceps brachial Le scapulum est le point fixe Extension du bras Coaptation de l’épaule Extension de l’avant-bras

EN PLUS... • Le triceps brachial est un extenseur de l’avantbras. C’est le faisceau vaste interne du triceps qui est le principal extenseur de l’avant-bras. Le vaste externe intervient surtout au cours du mouvement résisté d’extension, et la longue portion, le moins actif des trois faisceaux, voit son activité augmenter lorsqu’il y a extension de l’avant-bras alors que le bras est déjà en abduction.

Le sujet est assis ou debout, le coude est fléchi à 90 degrés, et il effectue une extension de l’avant-bras en s’opposant à une résistance exercée par l’examinateur ou l’examinatrice. La palpation se fait à la partie supérieure de l’olécrâne, sur le tendon tricipital ou sur le corps musculaire à la face postérieure du bras.

Figure 3.40 : Mise en évidence du biceps brachial

Triceps brachial (triceps brachii)

Face postérieure de l’humérus Glène du scapulum Vaste externe Longue portion du muscle triceps brachial

Figure 3.42 : Mise en évidence du triceps brachial

Vaste interne Face supérieure de l’olécrâne

Figure 3.41 : Points d’insertion du triceps brachial

3.3.1.2 Muscles qui s’insèrent sur l’humérus, le radius ou le cubitus Les muscles brachial antérieur, huméro-styloradial, anconé, rond pronateur et court supinateur ont tous leur point d’insertion proximal sur


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CHAPITRE 3

l’humérus et leur point d’insertion distal sur le radius ou le cubitus. Ils exercent une action motrice au coude et à l’avant-bras. Quant au carré pronateur, puisqu’il ne s’insère pas sur l’humérus, son action motrice ne s’exerce qu’à l’avantbras.

Brachial antérieur (brachialis)

Face antérieure de l’humérus

Figure 3.44 : Mise en évidence du brachial antérieur

Apophyse coronoïde du cubitus

Huméro-stylo-radial (brachio radialis)

Figure 3.43 : Points d’insertion du brachial antérieur Bord externe de l’humérus

Actions du brachial antérieur L’humérus est le point fixe Flexion de l’avant-bras

EN PLUS... • Le brachial antérieur fléchit l’avant-bras, peu importe sa position. Son activité musculaire varie selon le type de mouvement : libre ou contrarié, rapide ou lent. En effet plus le mouvement s’exécute rapidement en s’opposant à une résistance, plus son degré d’activité est grand. • Le brachial antérieur exerce une action antagoniste dans le mouvement d’extension de l’avantbras en jouant un rôle antigravitationnel.

Apophyse styloïde du radius

Figure 3.45 : Points d’insertion de l’huméro-stylo-radial

Actions de l’huméro-stylo-radial Le sujet est assis, l’avant-bras reposant sur une table en position de pronation pour éliminer l’action du biceps brachial, et il fléchit l’avant-bras. La palpation se fait à la face interne du bras, en dedans du biceps brachial.

L’humérus est le point fixe Flexion de l’avant-bras Supination et pronation de l’avant-bras en extension


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU COUDE ET DE L’AVANT-BRAS

EN PLUS... • L’huméro-stylo-radial ne joue pas un rôle appréciable dans la flexion libre de l’avant-bras ; en revanche son activité est à son maximum lors du mouvement de flexion contrariée lorsque l’avant-bras est en position neutre ou en pronation. Dans le mouvement de flexion rapide, il est actif, peu importe la position de l’avant-bras. • L’huméro-stylo-radial participe aux mouvements contrariés de pronation et de supination de l’avant-bras lorsqu’il est en extension.

Actions de l’anconé L’humérus est le point fixe Extension de l’avant-bras

Le sujet est assis ou debout, l’avant-bras est fléchi à 90 degrés, et il effectue une extension de l’avant-bras. La palpation se fait entre l’épicondyle et l’olécrâne, en dehors du tendon tricipital.

Le sujet est assis ou debout, le bras le long du corps et l’avant-bras en position neutre. Il fléchit l’avant-bras en s’opposant à une résistance exercée par l’examinateur ou l’examinatrice. La palpation se fait à la face antéroexterne de l’avant-bras, sur son tiers supérieur.

Figure 3.48 : Mise en évidence de l’anconé

Rond pronateur (pronator teres)

Figure 3.46 : Mise en évidence de l’humérostylo-radial

Épitrochlée Muscle rond pronateur

Apophyse coronoïde du cubitus

Face externe du radius Face antérieure du radius

Anconé (anconeus)

Muscle carré pronateur Face antérieure du cubitus

Face postérieure de l’épicondyle Face postérieure du cubitus

Figure 3.49 : Points d’insertion du rond pronateur et du carré pronateur

Actions du rond pronateur L’humérus est le point fixe

Figure 3.47 : Points d’insertion de l’anconé

Flexion de l’avant-bras Pronation de l’avant-bras


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CHAPITRE 3

EN PLUS... • Le rond pronateur est un pronateur de l’avantbras si le mouvement est rapide ou contrarié. • Le rond pronateur joue un rôle accessoire dans la flexion contrariée de l’avant-bras.

Le sujet est assis, l’avant-bras tourné en supination, et il effectue une pronation de l’avant-bras en s’opposant à une résistance exercée par l’examinateur ou l’examinatrice. La palpation se fait sous le pli du coude, à la face antéro-interne de l’avant-bras et sur son tiers supérieur.

Actions du court supinateur Le cubitus est le point fixe Supination de l’avant-bras

EN PLUS... • Le court supinateur produit la supination de l’avant-bras. Lorsqu’une grande force doit être déployée pour l’exécution de ce mouvement, les muscles sous-épineux et petit rond, en effectuant une rotation externe du bras, travaillent en synergie avec les supinateurs de l’avant-bras pour faciliter le mouvement. Logé en profondeur, le court supinateur est difficilement palpable.

Carré pronateur (pronator quadratus) Voir la figure 3.49.

Actions du carré pronateur Le cubitus est le point fixe Figure 3.50 : Mise en évidence du rond pronateur

Pronation de l’avant-bras

EN PLUS...

Court supinateur (supinator)

Épicondyle

Extrémité supérieure du radius

• Le carré pronateur est le principal pronateur de l’avant-bras. Il est assisté par le muscle rond pronateur si le mouvement est rapide et contrarié. Lorsqu’une grande force doit être déployée pour amener l’avant-bras en pronation, le sousscapulaire travaille en synergie avec les pronateurs en effectuant une rotation interne, ce qui facilite le mouvement. Logé en profondeur, le carré pronateur est impalpable. 3.3.2 Actions conjuguées des muscles agissant au coude et à l’avant-bras Le coude et l’avant-bras sont assujettis à l’activité motrice des muscles du bras et de l’avant-bras dont nous avons résumé les actions spécifiques à la section précédente. Nous allons maintenant analyser les actions conjuguées de ces muscles. 3.3.2.1 Groupes de muscles exerçant une action commune au coude

Figure 3.51 : Points d’insertion du court supinateur

Les groupes de muscles qui sont responsables des mouvements qui se produisent uniquement au coude sont les fléchisseurs et les extenseurs de l’avant-bras, ainsi que les fléchisseurs et les extenseurs du poignet et de la main.


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU COUDE ET DE L’AVANT-BRAS

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Fléchisseurs La flexion de l’avant-bras est accomplie : – principalement par la contraction des muscles brachial antérieur, biceps brachial et humérostylo-radial (figure 3.52) ; – accessoirement par le rond pronateur et les fléchisseurs du poignet et de la main.

Pronateurs La pronation de l’avant-bras est accomplie : – principalement par la contraction du carré pronateur qui, lors des mouvements contrariés de pronation, conjugue son action à celle du rond pronateur (figure 3.54) ; – accessoirement par l’huméro-stylo-radial.

Extenseurs L’extension de l’avant-bras (figure 3.53) est accomplie : – principalement par la contraction du triceps brachial ; – accessoirement par l’anconé et les extenseurs du poignet et de la main.

Supinateurs La supination de l’avant-bras est accomplie : – principalement par la contraction des muscles court supinateur et biceps brachial lorsque l’avant-bras est fléchi, et uniquement par le court supinateur lorsqu’il est en extension, auquel cas le biceps brachial n’intervient que dans les mouvements contrariés de supination (figure 3.55) ; – accessoirement par l’huméro-stylo-radial.

Muscle biceps brachial Muscle brachial antérieur Muscle huméro-stylo-radial

Muscle rond pronateur

Figure 3.52 : Lignes d’action des principaux fléchisseurs de l’avant-bras

Longue portion du muscle triceps brachial

Muscle carré pronateur

Vaste externe

Figure 3.54 : Lignes d’action des principaux pronateurs de l’avant-bras

Vaste interne Muscle anconé

Muscle biceps brachial Muscle court supinateur

Figure 3.53 : Lignes d’action des principaux extenseurs de l’avant-bras.

3.3.2.2 Groupes de muscles exerçant une action commune à l’avant-bras Les groupes de muscles responsables des mouvements de l’avant-bras sont les pronateurs et les supinateurs de l’avant-bras.

Figure 3.55 : Lignes d’action des principaux supinateurs de l’avant-bras


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CHAPITRE 3

ÊTES-VOUS EN MESURE DE NOMMER LES FLÉCHISSEURS AGISSANT AU COUDE SELON LA POSITION DE L’AVANT-BRAS ET LE TYPE DE MOUVEMENT ? Mouvement libre

Mouvement rapide

Mouvement contrarié

Avant-bras en supination

Brachial antérieur Biceps brachial

Brachial antérieur Biceps brachial Huméro-stylo-radial

Brachial antérieur Biceps brachial

Avant-bras en position neutre

Brachial antérieur

Brachial antérieur Huméro-stylo-radial

Brachial antérieur Biceps brachial Huméro-stylo-radial

Avant-bras en pronation

Brachial antérieur

Brachial antérieur Huméro-stylo-radial

Brachial antérieur Biceps brachial Huméro-stylo-radial

Tableau 3.2 : Les fléchisseurs agissant au coude selon la position de l’avant-bras et le type de mouvement

ÊTES-VOUS EN MESURE DE NOMMER LES SUPINATEURS DE L’AVANT-BRAS SELON LA POSITION DU COUDE ET LE TYPE DE MOUVEMENT ? Mouvement libre

Mouvement rapide

Mouvement contrarié

Coude en flexion

Court supinateur Biceps brachial

Court supinateur Biceps brachial

Court supinateur Biceps brachial

Coude en extension

Court supinateur

Court supinateur

Court supinateur Biceps brachial Huméro-stylo-radial

Tableau 3.3 : Les supinateurs de l’avant-bras selon la position du coude et le type de mouvement

ÊTES-VOUS EN MESURE DE NOMMER LES MUSCLES RESPONSABLES DE CHACUN DES MOUVEMENTS DE L’AVANT-BRAS ? Muscles principaux

Muscles accessoires

Fléchisseurs

Biceps brachial Brachial antérieur Huméro-stylo-radial

Fléchisseurs du poignet et de la main Rond pronateur

Extenseurs

Triceps brachial

Extenseurs du poignet et de la main Anconé

Pronateurs

Carré pronateur Rond pronateur

Huméro-stylo-radial

Supinateurs

Court supinateur Biceps brachial

Huméro-stylo-radial

Tableau 3.4 : Les muscles responsables de chacun des mouvements de l’avant-bras


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU COUDE ET DE L’AVANT-BRAS

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Chapitre 4

Anatomie appliquée du poignet et de la main

Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 4.1 Repérage des structures anatomiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 4.1.1 Palpation des os du poignet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 4.1.2 Palpation des os de la main métacarpienne et de la main phalangienne . . . . . . . . . . . 81 4.1.3 Rayons et arches de la main . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 4.1.4 Palpation des tissus mous du poignet et de la main . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 • Êtes-vous en mesure de palper les structures anatomiques du poignet et de la main ? . . . 87 4.2 Description de la physiologie articulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 4.2.1 Mécanique de l’articulation radio-carpienne et des articulations carpiennes. . . . . . . . . 87 4.2.2 Mécanique de l’articulation carpo-métacarpienne du pouce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 4.2.3 Mécanique des articulations carpo-métacarpiennes et intermétacarpiennes des quatre derniers doigts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 4.2.4 Mécanique des articulations métacarpo-phalangienne et interphalangienne du pouce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 4.2.5 Mécanique des articulations métacarpo-phalangiennes et interphalangiennes des quatre derniers doigts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 4.3 Examen des muscles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 4.3.1 Actions spécifiques et mise en évidence des muscles du poignet et de la main. . . . . . 97 4.3.1.1 Muscles extrinsèques agissant principalement au poignet . . . . . . . . . . . . . . . . 97 4.3.1.2 Muscles extrinsèques agissant principalement aux doigts . . . . . . . . . . . . . . . . 101 4.3.1.3 Muscles intrinsèques de la main . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 4.3.2 Actions conjuguées des muscles du poignet et de la main . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 4.3.2.1 Groupes de muscles exerçant une action commune au poignet et à la main . . 111 4.3.2.2 Groupes de muscles exerçant une action commune aux quatre derniers doigts et au pouce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 • Êtes-vous en mesure de nommer les muscles responsables des mouvements des doigts et du pouce ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 • Êtes-vous en mesure de nommer les muscles responsables des mouvements du poignet ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 4.4 Description des modes de préhension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 4.4.1 Prise. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 4.4.2 Pince . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Références bibliographiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115


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INTRODUCTION En devenant bipède, l’être humain a vu ses membres antérieurs délivrés de leur fonction de support, ce qui lui a permis d’utiliser ses mains pour effectuer des tâches de plus en plus spécialisées et complexes. Progressivement, son sens du toucher s’est affiné en même temps que se développaient ses capacités de discrimination sensorielle. Il a rapidement été en mesure d’effectuer des manipulations de plus en plus précises : grâce à la dextérité ainsi acquise, la main est devenue un outil essentiel pour l’accomplissement des activités de la vie quotidienne. Parallèlement à ses fonctions de préhension et de toucher sensoriel, la main devint également un outil de communication et d’expression particulièrement utile et efficace. La main se rattache au membre supérieur par l’intermédiaire du poignet, avec lequel elle forme le segment distal du membre supérieur. Le complexe articulaire du poignet comprend l’articulation radio-carpienne et les articulations carpiennes (figure 4.1). Quant au squelette osseux du poignet, il est formé des extrémités distales du radius et du cubitus, reliées entre elles par le ligament triangulaire, et de l’ensemble des os du carpe.

Articulation radio-carpienne Articulation carpienne

Figure 4.1 : Articulations du poignet

Le complexe articulaire de la main est composé des nombreuses articulations carpométacarpiennes, métacarpo-phalangiennes et interphalangiennes (figure 4.2). Le squelette de la main est, quant à lui, formé des cinq métacarpiens et des quatorze phalanges.

Articulation carpo-métacarpienne Articulation métacarpo-phalangienne

Articulation interphalangienne

Figure 4.2 : Articulations de la main

4.1 Repérage des structures anatomiques Nous allons d’abord décrire les démarches de palpation des principaux repères osseux des pièces anatomiques du poignet et de la main, et enchaîner avec l’identification des rayons et des arches qui composent la main. Nous compléterons le repérage des structures anatomiques par une description des tissus mous, selon la région du poignet ou de la main où ils se trouvent, ne retenant que les démarches de palpation des tissus qui présentent davantage d’intérêt. 4.1.1 Palpation des os du poignet L’extrémité distale du radius, reliée à l’extrémité distale du cubitus par le ligament triangulaire, ainsi que l’ensemble des os du carpe sont les pièces osseuses du poignet (figures 4.3 et 4.5 à la page suivante).


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CHAPITRE 4

Petite cavité sigmoïde du radius

Apophyse styloïde du radius

Ligament triangulaire

rencontre d’une saillie conique pointant vers le bas et située à l’extrémité inférieure du cubitus: c’est l’apophyse styloïde cubitale.

Os semi-lunaire Apophyse styloïde du cubitus Os pyramidal Os crochu

Os scaphoïde Os trapèze Os trapézoïde

Os grand os

Figure 4.3: Pièces osseuses du poignet

L’extrémité distale du radius a une forme quadrangulaire et compte cinq faces : inférieure, antérieure, postérieure, interne et externe. La face inférieure est concave et s’articule sur deux os du carpe, le scaphoïde et le semi-lunaire, pour former l’articulation radio-carpienne. La face antérieure sert de point d’attache au muscle carré pronateur. Sur la face postérieure, se dessinent des gouttières dans lesquelles cheminent les tendons des muscles du poignet et de la main. La face interne est creusée par la petite cavité sigmoïde du radius, sur laquelle s’articule la tête du cubitus. Sur la face externe, on distingue deux gouttières verticales pour le passage des tendons qui se rendent au poignet et à la main. La face externe se prolonge vers le bas en une éminence, l’apophyse styloïde. L’extrémité distale du cubitus présente deux saillies : l’une externe, la tête cubitale, et l’autre interne et légèrement postérieure, l’apophyse styloïde du cubitus, qui sert de point d’insertion au ligament latéral interne du poignet.

Pendant la palpation, le sujet est assis, le coude fléchi à 90 degrés pour détendre les muscles de l’avant-bras. L’examinateur ou l’examinatrice se place devant le sujet : il supporte son avant-bras d’une main et palpe de l’autre.

Figure 4.4 : Palpation de l’apophyse styloïde du radius et du cubitus

Tendu entre l’apophyse styloïde du cubitus et le bord inférieur de la petite cavité sigmoïde du radius, le ligament triangulaire est recouvert de cartilage et il joue le rôle de surface articulaire. La face supérieure du ligament s’articule sur la tête cubitale et sa face inférieure, sur l’os pyramidal du carpe. Le ligament triangulaire et l’extrémité inférieure du radius forment une surface articulaire nommée glène antibrachiale. La glène antibrachiale est concave et regarde vers l’avant et l’intérieur ; elle s’applique sur les os de la rangée proximale du carpe.

Petite cavité sigmoïde du radius Os semi-lunaire Os scaphoïde

Apophyse styloïde du radius: glisser les doigts sur le bord externe de l’avant-bras jusqu’à l’apophyse osseuse établie à son extrémité inférieure: c’est l’apophyse styloïde radiale, plus volumineuse que l’apophyse styloïde cubitale.

Tête du cubitus Apophyse styloïde du cubitus Ligament triangulaire Os pyramidal

Apophyse styloïde du cubitus: poser les doigts sur l’olécrâne, à l’extrémité proximale du cubitus, puis les glisser le long du bord postérieur du cubitus jusqu’à la Figure 4.5 : Glène antibrachiale


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU POIGNET ET DE LA MAIN

Le carpe se compose de huit petits os disposés sur deux rangées, l’une proximale, en contact avec les os de l’avant-bras, l’autre distale, en contact avec les métacarpiens (figure 4.3). La rangée proximale du carpe forme le condyle carpien. Elle comprend, de l’extérieur vers l’intérieur, le scaphoïde, le semi-lunaire et le pyramidal, sur lequel repose le pisiforme. La rangée distale du carpe est composée de l’extérieur vers l’intérieur du trapèze, du trapézoïde, du grand os et de l’os crochu. De nombreux ligaments s’insèrent sur les faces antérieure et postérieure de chacun de ces os. En forme de gouttière, la face antérieure du carpe sert de passage aux tendons, aux nerfs et aux vaisseaux du poignet et de la main. La présence d’une lame fibreuse, le ligament annulaire du carpe, transforme la gouttière en un canal, le canal carpien. Le ligament annulaire a sa limite externe sur les tubercules du scaphoïde et du trapèze, et sa limite interne sur le pisiforme et l’apophyse unciforme de l’os crochu. Le scaphoïde est l’os le plus externe de la rangée proximale du carpe. Sa face supérieure est convexe et s’articule sur le radius ; sa face inférieure, également convexe, s’articule sur le trapèze et le trapézoïde. Sa face interne s’applique sur le semi-lunaire et le grand os. Sa face externe est creusée d’une gouttière dans laquelle chemine l’artère radiale, et sa face antérieure se prolonge en un tubercule. Le semi-lunaire a la forme d’un croissant et s’intercale entre le scaphoïde et le pyramidal. Il s’articule sur le radius à sa face supérieure, et sur le grand os à sa face inférieure. Le pyramidal, qui a la forme d’une pyramide, longe le bord interne du semilunaire. Sa face supérieure s’applique sur le ligament triangulaire et sa face inférieure, sur l’os crochu. Sa face antérieure montre une petite surface articulaire qui reçoit le pisiforme. Le trapèze, l’os le plus externe de la rangée distale du carpe, s’articule en haut sur le scaphoïde et en bas, sur les premier et deuxième métacarpiens ; il longe le bord externe du trapézoïde. Le trapézoïde, situé entre le trapèze et le grand os, s’articule en haut sur le scaphoïde et en bas sur le deuxième métacarpien. Le grand os, le plus volumineux des os du carpe, est placé dans le prolongement du troisième doigt. En excluant le trapèze et le pyramidal, il est en contact avec tous les os du carpe, et sa face inférieure présente des facettes articulaires correspondant aux deuxième, troisième et quatrième métacarpiens. L’os crochu est situé sur

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le bord interne du carpe et présente, à sa face antérieure, un relief appelé apophyse unciforme. Sa face supérieure s’articule sur le semi-lunaire et le pyramidal, sa face inférieure, sur les quatrième et cinquième métacarpiens et sa face externe, sur le pyramidal.

Pendant la palpation, le sujet est assis, le coude reposant sur la table. L’examinateur ou l’examinatrice se place devant lui : il supporte sa main ou son avantbras d’une main et palpe de l’autre.

Scaphoïde : l’avant-bras du sujet est en pronation, la paume de la main tournée vers le bas. Poser le pouce sur l’apophyse styloïde radiale du sujet et le glisser vers le bas. Immédiatement sous l’articulation radio-carpienne, il est possible de percevoir le scaphoïde en imprimant au poignet de petits mouvements d’adduction.

Figure 4.6 : Palpation du scaphoïde

Semi-lunaire : l’avant-bras du sujet est en pronation et le poignet en légère flexion. Poser le pouce sur l’extrémité inférieure du radius à sa face postérieure, dans la ligne du troisième métacarpien, et le glisser vers le bas. Immédiatement sous l’articulation radiocarpienne, il est possible de percevoir le semi-lunaire en imprimant au poignet de petits mouvements de flexion et extension.

Figure 4.7 : Palpation du semi-lunaire


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CHAPITRE 4

Pyramidal : l’avant-bras du sujet est en pronation, la paume de la main tournée vers le bas. Poser le pouce sur l’apophyse styloïde cubitale puis le glisser vers le bas et la face postérieure du carpe. Immédiatement sous l’articulation radio-carpienne, il est possible de percevoir le pyramidal en imprimant au poignet de petits mouvements d’abduction.

Base du premier métacarpien

Figure 4.10 : Palpation du trapèze

Figure 4.8 : Palpation du pyramidal

Pisiforme : l’avant-bras du sujet est en supination, la paume de la main tournée vers le haut. Poser le pouce sur la face antéro-interne du carpe à la hauteur du pyramidal : le pisiforme repose sur le pyramidal. Figure 4.11 : Palpation du trapézoïde

Grand os : l’avant-bras du sujet est en pronation, le poignet en légère extension. Poser l’index à la base du troisième métacarpien, sur la face postérieure du poignet, puis juste au-dessus, repérer l’interligne carpométacarpien du troisième doigt. On peut palper le grand os au-dessus de l’interligne, directement dans la dépression qu’il forme.

Figure 4.9 : Palpation du pisiforme

Trapèze : l’avant-bras du sujet est placé en appui sur le bord cubital, la paume de la main tournée vers le bas. Poser l’index sur la face postérieure, à la base du premier métacarpien, puis le glisser vers le premier interligne articulaire rencontré. Immédiatement au-dessus de l’articulation trapézo-métacarpienne, il est possible de percevoir le trapèze en imprimant au premier métacarpien de petits mouvements de flexion et extension (figure 4.10). Trapézoïde : l’avant-bras du sujet est en pronation, la paume de la main tournée vers le bas. Poser le pouce sur le trapèze, à la face postérieure du poignet, puis le glisser vers l’axe médian de la main jusqu’à l’interligne carpo-métacarpien du deuxième doigt. Le trapézoïde occupe la position proximale immédiate par rapport au deuxième métacarpien (figure 4.11).

Figure 4.12 : Palpation du grand os

Os crochu : l’avant-bras du sujet est en supination, la paume de la main tournée vers le haut. Repérer le pisiforme. En pointant le pouce vers l’index du sujet, appliquer son interphalangienne directement sur le pisiforme. Presser la phalange distale du pouce dans la paume de la main du sujet. La saillie osseuse perçue sous la pulpe du pouce correspond à l’apophyse unciforme de l’os crochu (figure 4.13).


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU POIGNET ET DE LA MAIN

le long du pli palmaire distal de flexion pour palper les troisième, quatrième et cinquième articulations. La deuxième articulation correspond au deuxième pli palmaire proximal de flexion (figure 4.15).

Figure 4.13 : Palpation de l’os crochu

Figure 4.14 : Palpation du premier métacarpien

4.1.2 Palpation des os de la main métacarpienne et de la main phalangienne La main métacarpienne, qu’on appelle aussi le métacarpe, est composée des cinq métacarpiens. Chaque métacarpien est un os long comprenant trois parties distinctes : l’extrémité supérieure, le corps et l’extrémité inférieure. L’extrémité supérieure ou base des métacarpiens est quadrangulaire. Sa face supérieure s’unit aux os correspondants de la rangée distale du carpe pour former les cinq articulations carpo-métacarpiennes. Le corps des métacarpiens est triangulaire ; il présente une face postérieure et deux faces latérales. Les faces sont limitées par trois bords, l’un antérieur et les deux autres latéraux. Quant à l’extrémité inférieure ou tête des métacarpiens, elle a une face inférieure convexe qui s’articule sur la base des phalanges proximales pour former les cinq articulations métacarpo-phalangiennes.

Pendant la palpation, le sujet est assis, l’avant-bras en pronation repose sur une table. L’examinateur ou l’examinatrice se place devant lui, et supporte sa main pendant qu’il palpe.

Métacarpe : poser le pouce et le majeur de part et d’autre de la main. Déplacer les doigts sur toute la longueur de chaque métacarpien depuis la base jusqu’à la tête (figure 4.14). Articulations métacarpo-phalangiennes : l’avantbras du sujet est en supination et les doigts sont étendus. Repérer la tête du troisième métacarpien. Poser le pouce sur la face palmaire et l’index sur la face dorsale de la main pour palper la troisième articulation. Glisser

Pli palmaire distal de flexion Pli palmaire proximal de flexion Pli d’opposition

Figure 4.15 : Palpation des articulations métacarpophalangiennes

La main phalangienne comporte quatorze phalanges qui composent les doigts. Au pouce, on compte deux phalanges, une proximale et une distale. Chacun des autres doigts compte trois phalanges, une phalange proximale, la première, une phalange moyenne, la deuxième et une phalange distale, la troisième. Les phalanges sont des os longs formés, comme les métacarpiens, de trois parties : l’extrémité supérieure ou base, le corps et l’extrémité inférieure ou tête. L’extrémité supérieure de chaque phalange s’articule sur l’extrémité inférieure du segment osseux proximal : – la base de la phalange proximale s’unit à la tête du métacarpien correspondant pour former l’articulation métacarpo-phalangienne ;


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CHAPITRE 4

– la base de la phalange moyenne s’unit à la tête de la phalange proximale correspondante pour former l’articulation interphalangienne proximale ; – la base de la phalange distale s’unit à la tête de la phalange moyenne correspondante pour former l’articulation interphalangienne distale. Notons que le pouce ne possède pas de phalange moyenne.

Axe de la main

Phalanges : les phalanges sont palpables sur toute leur longueur en glissant le pouce et l’index de chaque côté des doigts.

Tubercule du scaphoïde

Figure 4.17 : Direction des axes des rayons dans la fermeture et l’ouverture de la main

Arche carpométacarpophalangienne Arche métacarpienne Arche carpienne

Figure 4.16 : Palpation des phalanges

4.1.3 Rayons et arches de la main La main est formée de cinq rayons. Le premier rayon, le plus court, comprend trois os, un métacarpien et deux phalanges. Il correspond au pouce, et son importance fonctionnelle réside dans sa grande mobilité. De longueurs inégales, les autres rayons sont formés de quatre os, soit un métacarpien et trois phalanges. La direction des rayons varie selon qu’il y a fermeture ou ouverture de la main. En flexion, les axes des rayons convergent en un point situé approximativement au niveau du tubercule du scaphoïde, tandis qu’en extension, ils sont parallèles (figure 4.17). Le creux qu’on observe dans la paume de la main provient d’une série d’arches concaves qui permettent à la main de s’adapter à un objet

Figure 4.18 : Les arches de la main

et de le saisir. On discerne deux arches transversales, les arches carpienne et métacarpienne, et cinq arches longitudinales, les arches carpométacarpo-phalangiennes (figure 4.18). L’arche carpienne comprend les deux rangées du massif carpien et correspond à la concavité des os du carpe. L’arche métacarpienne est formée par l’ensemble des métacarpiens ; elle est beaucoup plus mobile que la précédente et permet de creuser la main pour prendre et retenir les objets. Les cinq arches carpo-métacarpophalangiennes suivent chacun des cinq doigts. La partie carpo-métacarpienne de chaque arche est fixe, et la partie phalangienne est mobile.


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU POIGNET ET DE LA MAIN

4.1.4 Palpation des tissus mous du poignet et de la main Le poignet se divise en régions postérieure et antérieure, et la main, en régions palmaire et dorsale. Nous allons décrire les tissus mous de chacune de ces régions et les démarches de palpation s’y rattachant. RÉGION POSTÉRIEURE DU POIGNET La région postérieure du poignet est composée de la tabatière anatomique et de six loges où cheminent les tendons des extenseurs du poignet et de la main (figure 4.19).

Tendons des muscles extenseur commun des doigts et extenseur propre de l’index

Tendon du muscle long extenseur du pouce

Tendon du muscle extenseur de l’auriculaire

Tendons des muscles radiaux

Tendon du muscle cubital postérieur

Tendons des muscles long abducteur et court extenseur du pouce

– la deuxième loge, qui contient les tendons des premier et deuxième muscles radiaux ; – la troisième loge, qui contient le tendon du long extenseur du pouce ; – la quatrième loge, qui contient les tendons de l’extenseur commun des doigts et de l’extenseur propre de l’index ; – la cinquième loge, qui contient le tendon de l’extenseur propre de l’auriculaire ; – la sixième loge, qui contient le tendon du muscle cubital postérieur. Artère radiale Muscle long extenseur du pouce

Muscle court extenseur du pouce

Muscle long abducteur du pouce

Figure 4.20 : Tabatière anatomique

Pendant la palpation des structures de la région postérieure du poignet, le sujet est assis, l’avant-bras en pronation reposant sur une table. Repérer d’abord les berges externe et interne de la tabatière anatomique, puis les loges restantes. Tabatière anatomique

Figure 4.19 : Loges de la région postérieure du poignet

La tabatière anatomique est située sur la face dorsale du poignet en position distale par rapport à l’apophyse styloïde du radius. Elle est entourée, à l’extérieur, par les tendons des muscles long abducteur et court extenseur du pouce et, à l’intérieur, par le tendon du muscle long extenseur du pouce, lesquels agissent respectivement comme berges interne et externe de la tabatière. Le scaphoïde forme le plancher de la tabatière anatomique : c’est là où passe l’artère radiale (figure 4.20). Les six loges des extenseurs traversent la face dorsale du poignet entre l’apophyse styloïde du radius et l’apophyse styloïde du cubitus. Ce sont de l’extérieur vers l’intérieur : – la première loge, qui contient les tendons du long abducteur et du court extenseur du pouce ;

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Berge externe : poser les doigts sous l’apophyse styloïde du radius, puis demander au sujet d’écarter le pouce afin de percevoir les tendons du long abducteur et du court extenseur du pouce, qui forment la berge externe de la tabatière anatomique. Le tendon du long abducteur longe le bord externe du tendon du court extenseur. Muscle court extenseur du pouce

Muscle long abducteur du pouce

Figure 4.21 : Palpation des tendons de la berge externe de la tabatière anatomique


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CHAPITRE 4

Berge interne: poser les doigts sous l’apophyse styloïde du radius puis les déplacer légèrement vers l’intérieur. Demander au sujet d’effectuer une extension de la phalange distale du pouce afin de mieux percevoir le tendon du long extenseur du pouce qui forme la berge interne de la tabatière anatomique.

Tendon du muscle long extenseur du

Figure 4.24 : Palpation des tendons des muscles radiaux

Tendon du long extenseur du pouce contenu dans la troisième loge : voir palpation de la berge interne à la figure 4.22.

Figure 4.22 : Palpation du tendon de la berge interne de la tabatière anatomique

Artère radiale: poser un doigt entre les berges interne et externe, directement au fond de la tabatière anatomique : à cet endroit, le scaphoïde forme le plancher de la tabatière anatomique, et il est possible de prendre la pulsation de l’artère radiale.

Tendons de l’extenseur commun des doigts et de l’extenseur propre de l’index contenus dans la quatrième loge : le poignet du sujet est légèrement fléchi, le poing est fermé. Poser les doigts à la face dorsale du métacarpe et demander au sujet d’exécuter une extension des phalanges proximales. Palper chacun des tendons sur le métacarpien correspondant. Le tendon de l’extenseur propre de l’index longe le bord interne de l’extenseur commun destiné au deuxième doigt : on peut le palper facilement au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne du deuxième doigt.

Muscle extenseur propre de l’auriculaire Muscle extenseur commun des doigts Muscle extenseur propre de l’index

Figure 4.23 : Palpation de l’artère radiale

Loges des extenseurs

Tendons du long abducteur et du court extenseur du pouce contenus dans la première loge : voir palpation de la berge externe à la figure 4.21. Tendons des premier et deuxième muscles radiaux, contenus dans la deuxième loge : le poignet du sujet est légèrement fléchi, le poing est fermé. Poser les doigts à la face dorsale du poignet, directement sur la base des deuxième et troisième métacarpiens, et demander au sujet d’exécuter une extension du poignet. On perçoit le premier muscle radial à la base du deuxième métacarpien et le deuxième muscle radial, à la base du troisième métacarpien.

Figure 4.25 : Palpation des tendons de l’extenseur commun des doigts et des extenseurs propres de l’index et de l’auriculaire

Tendon de l’extenseur propre de l’auriculaire, contenu dans la cinquième loge : le poignet du sujet est légèrement fléchi. Poser les doigts sur la face dorsale du cinquième métacarpien et demander au sujet d’exécuter une extension de la phalange proximale du cinquième doigt. Palper le tendon sur le bord externe de l’extenseur commun, au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne de l’auriculaire.


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU POIGNET ET DE LA MAIN

Tendon du cubital postérieur contenu dans la sixième loge : le poignet du sujet est légèrement fléchi. Poser les doigts à la face dorsale du poignet, directement sur la base du cinquième métacarpien, et demander au sujet d’exécuter un mouvement conjugué d’extension et d’adduction du poignet. On perçoit le cubital postérieur à la base du cinquième métacarpien, sur le bord externe de l’extenseur de l’auriculaire.

Le canal carpien a la forme d’une gouttière et il occupe la région antérieure du poignet. Il est délimité à l’extérieur par les tubercules du scaphoïde et du trapèze, et à l’intérieur, par le pisiforme et l’apophyse unciforme de l’os crochu. Le ligament annulaire antérieur du carpe s’étend entre ces quatre reliefs osseux et transforme la gouttière en canal servant de passage au nerf médian, aux tendons des fléchisseurs des doigts et au tendon du grand palmaire (figure 4.28). Os semi-lunaire Muscles fléchisseurs des doigts Nerf médian

Os pyramidal

Muscle long fléchisseur du pouce

Os pisiforme

Muscle grand palmaire

Ligament annulaire du carpe

Tubercule du scaphoïde Muscle petit palmaire

Figure 4.26 : Palpation du tendon cubital postérieur

RÉGION ANTÉRIEURE DU POIGNET Le canal de Guyon, le tendon du muscle cubital antérieur, le canal carpien et le tendon du petit palmaire composent la région antérieure du poignet. Le canal de Guyon est l’espace compris entre l’os pisiforme et l’apophyse unciforme de l’os crochu. La formation fibreuse tendue entre l’os pisiforme et l’os crochu referme l’espace pour former un canal ostéo-fibreux, le canal de Guyon, traversé par le nerf cubital et l’artère cubitale. À cause de l’épaisseur des tissus qui recouvrent ce canal, il est difficile de percevoir les structures qui le traversent (figure 4.27).

Figure 4.28 : Canal carpien

Pendant la palpation des structures de la région antérieure du poignet, le sujet est assis, l’avant-bras en supination repose sur une table.

Tendon du muscle cubital antérieur : poser un doigt sur le pisiforme et demander au sujet d’exécuter un mouvement conjugué de flexion et adduction du poignet. Palper le tendon sur le bord interne du poignet, immédiatement au-dessus de l’os pisiforme.

Nerf cubital Artère cubitale Os pisiforme Os crochu

Figure 4.29 : Palpation du tendon du muscle cubital antérieur Figure 4.27 : Canal de Guyon


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CHAPITRE 4

Artère cubitale : poser les doigts au-dessus du pisiforme pour prendre la pulsation de l’artère cubitale.

RÉGION PALMAIRE DE LA MAIN L’éminence thénarienne, l’éminence hypothénarienne, l’aponévrose palmaire et les tendons des fléchisseurs des doigts composent la région palmaire de la main (figure 4.32). Éminence thénarienne Aponévrose palmaire

Figure 4.30 : Palpation de l’artère cubitale

Tendons des fléchisseurs superficiels des doigts, du grand et du petit palmaire : poser les doigts sur la face antérieure du poignet et demander au sujet d’exécuter une flexion du poignet et des doigts. On peut palper les tendons à la partie médiane du poignet.

Muscle grand palmaire Muscle petit palmaire

Muscle fléchisseur superficiel des doigts

Figure 4.31 : Palpation des tendons des fléchisseurs du poignet

Nerf médian : le nerf médian passe sous le tendon du petit palmaire, il est impossible de le palper.

Éminence hypoth��narienne

Figure 4.32 : Région palmaire de la main

L’éminence thénarienne est située dans la paume de la main, à la base du pouce. On y retrouve les quatre muscles intrinsèques du pouce, soit le court abducteur, le court fléchisseur, l’adducteur et l’opposant du pouce. L’éminence hypothénarienne occupe la partie interne de la face palmaire de la main. On y retrouve les trois muscles intrinsèques de l’auriculaire, soit l’abducteur, l’opposant et le court fléchisseur de l’auriculaire. L’aponévrose palmaire a la forme d’un triangle dont la base correspond aux extrémités inférieures des métacarpiens et le sommet, au ligament annulaire antérieur du carpe. Elle a pour limites externe et interne les éminences thénarienne et hypothénarienne. L’aponévrose s’épaissit à la base avant de se diviser pour recouvrir chacun des tendons fléchisseurs des doigts (figure 4.33).

RÉGION DORSALE DE LA MAIN À la région dorsale de la main, on peut palper les tendons des extenseurs des doigts et du long extenseur du pouce.

Muscle opposant du pouce Muscle abducteur de l’auriculaire

Pendant la palpation des tendons de la face dorsale de la main, le sujet est assis, l’avant-bras en pronation repose sur une table.

Tendon des extenseurs des doigts : demander au sujet de pianoter avec le bout des doigts et observer les tendons sur toute la face dorsale de la main. Tendon du long extenseur du pouce : demander au sujet d’exécuter une extension du pouce. Observer le tendon du long extenseur du pouce qui longe la face dorsale du premier métacarpien.

Muscle court fléchisseur de l’auriculaire Muscle opposant de l’auriculaire

Muscle adducteur du pouce Muscle court fléchisseur du pouce Muscle court abducteur du pouce Aponévrose palmaire

Figure 4.33 : Aponévrose palmaire et muscles des régions thénarienne et hypothénarienne


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU POIGNET ET DE LA MAIN

Afin de faciliter l’identification des composantes de la face palmaire de la main, le sujet est assis, l’avant-bras en supination repose sur une table.

- la légère dépression située entre les deux éminences, c’est-à-dire l’aponévrose palmaire recouverte de sa peau adhérente.

L’examinateur ou l’examinatrice observe : - le volume musculaire plus développé de l’éminence thénarienne comparé à celui de l’éminence hypothénarienne,;

Les tendons des fléchisseurs, les nerfs et les vaisseaux qui passent sous l’aponévrose palmaire sont difficilement palpables à cause de l’épaisseur des tissus dont est constituée l’aponévrose.

ÊTES-VOUS EN MESURE DE PALPER LES STRUCTURES ANATOMIQUES DU POIGNET ET DE LA MAIN ? Face palmaire

Face dorsale

Bord externe

Bord interne

Poignet

Pisiforme Os crochu Canal de Guyon : •limite interne : os pisiforme •limite externe : os crochu •structures : nerf cubital et artère cubitale

Scaphoïde Semi-lunaire Pyramidal Trapèze Trapézoïde Grand os Loges des extenseurs du poignet et des doigts

Apophyse styloïde du radius Scaphoïde Tabatière anatomique : •limite externe : long abducteur et court extenseur du pouce •limite interne : long extenseur du pouce •structures : scaphoïde et artère radiale

Apophyse styloïde du cubitus

Main

Éminence thénarienne Éminence hypothénarienne Aponévrose palmaire Métacarpiens Articulations métacarpophalangiennes Phalanges Articulations interphalangiennes

Métacarpiens Articulations métacarpophalangiennes Phalanges Articulations interphalangiennes

Tableau 4.1 : Les structures anatomiques du poignet et de la main

4.2 Description de la physiologie articulaire

Articulations interphalangiennes

Le poignet et la main comptent les articulations radio-carpienne, carpiennes, carpo-métacarpiennes, intermétacarpiennes, métacarpo-phalangiennes et interphalangiennes (figure 4.34). 4.2.1 Mécanique de l’articulation radiocarpienne et des articulations carpiennes C’est aux articulations radio-carpienne et carpiennes que se produisent tous les mouvements du poignet.

Articulation métacarpo-phalangienne Articulation intermétacarpienne Articulation médio-carpienne Articulation radio-carpienne

Figure 4.34 : Articulations du poignet et de la main

Articulation carpo-métacarpienne


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CHAPITRE 4

ARTICULATION RADIO-CARPIENNE L’articulation radio-carpienne unit la glène antibrachiale, qui est la surface articulaire carpienne du radius et du ligament triangulaire, au condyle carpien, ou surface articulaire de la rangée proximale des os du carpe. C’est une articulation synoviale de type condylien, car la forme concave de la glène anti-brachiale s’articule sur la forme convexe du condyle carpien. Couronnant l’extrémité inférieure du radius, la surface articulaire du radius forme une pente qui regarde vers l’avant et le dedans. Sa partie externe s’articule sur le scaphoïde et sa partie interne, sur le semi-lunaire. Le ligament triangulaire occupe l’espace entre le bord inférieur de la petite cavité sigmoïde du radius et l’apophyse styloïde du cubitus. Il prolonge la surface articulaire du radius. Le condyle carpien, qui doit sa configuration aux surfaces supérieures du scaphoïde, du semi-lunaire et du pyramidal, présente un rayon de courbure inférieur à celui de la glène anti-brachiale. La capsule de l’articulation radio-carpienne s’insère sur le pourtour des surfaces articulaires. La face antérieure de la capsule est épaisse et renforcée par les ligaments antérieurs. Tout l’appareil capsulo-ligamentaire antérieur participe à la stabilité de l’articulation qui est rendue précaire par l’orientation de la glène anti-brachiale. Sa face postérieure est plus mince ; elle est renforcée par le ligament postérieur. Du côté externe de l’articulation radio-carpienne, le ligament latéral externe s’insère sur l’apophyse styloïde du radius et se termine sur le scaphoïde. Du côté interne, le ligament latéral interne s’étend entre l’apophyse styloïde du cubitus, le pisiforme et le pyramidal. La coaptation articulaire du poignet étant principalement assurée par les muscles du poignet et du pouce, les deux ligaments latéraux exercent peu d’influence sur la stabilité du poignet. À la face antérieure, le ligament radio-carpien antérieur s’insère à la base du radius, sur sa face antérieure, puis se divise en deux faisceaux : l’un qui se fixe sur le semi-lunaire et le pyramidal et l’autre, sur le grand os. Beaucoup moins puissant, le ligament cubito-carpien antérieur s’insère sur l’apophyse styloïde du cubitus et sur le ligament triangulaire, puis se divise en deux faisceaux : l’un se termine sur le semi-lunaire et l’autre, sur le grand os. Les ligaments antérieurs participent à la stabilité du poignet en prévenant l’écart du condyle carpien vers l’avant lors des mouvements d’extension du poignet (figure 4.35).

Ligament cubitocarpien antérieur Ligament radio-carpien antérieur Ligament latéral externe

Ligament latéral interne

Ligament palmaire

Figure 4.35 : Ligaments latéraux et antérieurs de l’articulation radiocarpienne et ligaments palmaires des articulations carpiennes

À la face postérieure, le ligament postérieur est en forme de V et il compte deux faisceaux : le premier s’insère sur la base du radius, à sa face postérieure, et se termine sur le pyramidal et le semi-lunaire, le second, un faisceau accessoire, s’insère sur l’apophyse styloïde radiale et se termine sur le scaphoïde. Grâce à la direction opposée de leurs fibres, qui convergent vers le pyramidal, les ligaments antérieurs et le ligament postérieur s’opposent aux poussées en direction cubitale (figure 4.36).

Radius Ligament postérieur Ligaments dorsaux

Figure 4.36 : Ligament postérieur de l’articulation radio-carpienne et ligaments dorsaux des articulations carpiennes

ARTICULATIONS CARPIENNES Les articulations carpiennes comprennent les articulations intercarpiennes de la rangée proximale et de la rangée distale du carpe et l’articulation médio-carpienne. Les articulations intercarpiennes de la rangée proximale du carpe unissent entre eux les trois os du condyle carpien : le scaphoïde, le semi-


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU POIGNET ET DE LA MAIN

lunaire et le pyramidal. Les articulations intercarpiennes de la rangée distale du carpe unissent entre eux le trapèze, le trapézoïde, le grand os et l’os crochu. Ce sont des articulations synoviales dont les surfaces articulaires sont presque planes, donc des arthrodies. Leurs surfaces articulaires sont réunies par des ligaments interosseux dorsaux et palmaires. L’articulation médio-carpienne unit les trois os du condyle carpien à la rangée distale du carpe (figure 4.37). Elle est divisée en deux parties, l’une externe, ayant une surface articulaire supérieure concave et reliant la face inférieure du scaphoïde aux faces supérieures du trapèze et du trapézoïde,; l’autre interne, ayant une surface articulaire supérieure convexe et reliant la face interne du scaphoïde ainsi que les faces inférieures du semilunaire et du pyramidal aux faces supérieures du grand os et de l’os crochu. L’articulation médiocarpienne est de type synovial ; c’est une articulation double condylienne. Os pyramidal

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Flexion La flexion du poignet est le mouvement par lequel la main est portée vers la face antérieure de l’avant-bras, en avant du plan frontal. Elle s’accompagne d’un mouvement d’adduction du poignet et d’une légère supination de l’avantbras. La flexion se déroule dans un plan sagittal, autour d’un axe transversal (figure 4.38).

Os scaphoïde Os semi-lunaire

Figure 4.38 : Flexion du poignet

Os crochu Grand os Os trapézoïde Os trapèze

Figure 4.37 : Surfaces articulaires de l’articulation médio-carpienne

La capsule de l’articulation médio-carpienne s’insère sur le pourtour des surfaces articulaires. Elle est mince et lâche à sa face postérieure, et sa synoviale est en continuité avec celle des articulations intercarpiennes des deux rangées du carpe. Elle est renforcée par le ligament palmaire sur sa face antérieure, par le ligament dorsal (pyramidotrapézo-trapézoïdien) sur sa face postérieure, et par les ligaments latéral interne (pyramidounciformien) et latéral externe (scapho-trapézien) sur les deux côtés. Le ligament palmaire est tendu entre le grand os et tous les os du carpe. MOUVEMENTS DU POIGNET On décrit la mobilité du poignet par rapport à deux plans, frontal et sagittal, et à deux axes de mouvement, antéro-postérieur et transversal. Comme position de référence pour décrire les mouvements du poignet, l’avant-bras est en supination, le poignet en position neutre et la main, dans le prolongement de l’avant-bras. Les mouvements du poignet sont la flexion, l’extension, l’abduction, l’adduction et la circumduction.

C’est principalement aux articulations radiocarpienne et médio-carpienne que se produit le mouvement de flexion. La rangée proximale du carpe fléchit sur l’avant-bras, et la rangée distale, sur la rangée proximale. Les articulations intercarpiennes participent également au mouvement par de petits glissements des os les uns sur les autres. L’arc décrit au cours d’une flexion complète correspond à un angle d’environ 80 degrés. L’amplitude est moindre si le mouvement débute alors que l’avant-bras est en pronation. Le mouvement se déroule de la façon suivante : De 0 à 40 degrés, la participation des articulations radio-carpienne et médio-carpienne est comparable. Au-delà de 40 degrés, la participation de l’articulation médio-carpienne est moins importante. Par exemple, si le mouvement de flexion atteint une amplitude de 80 degrés, l’arc décrit à l’articulation médio-carpienne sera de 30 degrés, alors qu’il sera de 50 degrés à l’articulation radiocarpienne (figure 4.39 à la page suivante). Au cours de la flexion, la mise en tension des ligaments postérieurs et des muscles extenseurs du poignet s’accroît à partir de 40 degrés. C’est cependant le verrouillage articulaire des os du carpe qui limite définitivement le mouvement.


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CHAPITRE 4

30° 50° Articulation médio-carpienne Articulation radio-carpienne

tude est moindre si le mouvement débute alors que l’avant-bras est en pronation. Le mouvement se déroule de la façon suivante : De 0 à 40 degrés, la participation des articulations radio-carpienne et médio-carpienne est comparable. Au-delà de 40 degrés, la participation de l’articulation médio-carpienne est plus importante. Par exemple, si le mouvement d’extension atteint une amplitude de 80 degrés, l’arc décrit à l’articulation médio-carpienne sera de 50 degrés, alors qu’il sera de 30 degrés à l’articulation radiocarpienne (figure 4.41).

Figure 4.39 : Participation des articulations radio-carpienne et médio-carpienne à la flexion du poignet

Extension L’extension du poignet est le mouvement par lequel la main est portée vers la face postérieure de l’avant-bras, en arrière du plan frontal. Le mouvement s’accompagne d’une abduction du poignet et d’une légère pronation de l’avant-bras. Il s’effectue dans un plan sagittal, autour d’un axe transversal (figure 4.40).

Articulation médio-carpienne Articulation radio-carpienne

50° 30°

Figure 4.41 : Participation des articulations radio-carpienne et médio-carpienne à l’extension du poignet

Au cours de l’extension, la mise en tension des muscles fléchisseurs du poignet s’accroît à partir de 40 degrés, mais ce sont la tension des ligaments palmaires antérieurs, spécialement celle du radio-carpien antérieur, le verrouillage articulaire des os du carpe ainsi que la rencontre du massif carpien avec la glène radiale qui limitent définitivement le mouvement. Figure 4.40 : Extension du poignet

C’est principalement aux articulations radiocarpienne et médio-carpienne que se produit le mouvement d’extension du poignet. La rangée proximale du massif carpien s’étend vers l’avantbras, et la rangée distale vers la rangée proximale. Les articulations intercarpiennes participent également au mouvement par de petits glissements des os du carpe les uns sur les autres. L’arc décrit au cours d’une extension complète correspond à un angle d’environ 80 degrés. L’ampli-

Adduction (déviation cubitale) L’adduction du poignet est le mouvement par lequel le bord cubital de la main est porté vers le bord interne de l’avant-bras. On remarque d’ailleurs l’existence d’une déviation cubitale physiologique lorsque la main est au repos (figure 4.42). Le mouvement d’adduction s’effectue dans un plan frontal, autour d’un axe antéro-postérieur qui passe par la tête du grand os (figure 4.43). C’est principalement aux articulations radio-carpienne et médio-carpienne que se produit la déviation cubitale. Les articulations inter-


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU POIGNET ET DE LA MAIN

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Axe de la main

Figure 4.42 : Déviation cubitale physiologique de la main au repos

Figure 4.44 : Déroulement du mouvement d’adduction du poignet

articulaire des os du massif carpien ainsi que par la rencontre du pyramidal avec la tête cubitale. Cette rencontre a pour effet de comprimer le ligament triangulaire. Abduction (déviation radiale) L’abduction du poignet est le mouvement par lequel le bord radial de la main est porté vers le bord externe de l’avant-bras. Le mouvement d’abduction s’effectue dans un plan frontal, autour d’un axe antéro-postérieur qui passe par la tête du grand os (figure 4.45).

Figure 4.43 : Adduction du poignet

carpiennes participent également au mouvement par de petits glissements des os du carpe les uns sur les autres. L’arc décrit au cours de l’adduction correspond à un angle d’environ 35 à 40 degrés par rapport à l’axe de la main. Lorsque l’avantbras est en pronation, l’amplitude articulaire totale du mouvement d’adduction est moindre. Au cours du mouvement, les os du carpe tournent à l’unisson autour d’un point central situé sur le grand os ; simultanément les rangées proximale et distale du carpe glissent vers le bas et l’extérieur. L’articulation radio-carpienne est responsable de 60 % de l’amplitude du mouvement et l’articulation médio-carpienne, de 40 % (figure 4.44). La mise en tension du ligament latéral externe s’accroît au cours du mouvement d’adduction, qui est toutefois limité par la tension des muscles du poignet et du pouce, le verrouillage

Figure 4.45 : Abduction du poignet

Comme c’est le cas pour les autres mouvements du poignet, c’est principalement aux articulations radio-carpienne et médio-carpienne que se produit la déviation radiale. Les articulations


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CHAPITRE 4

intercarpiennes participent également au mouvement par de petits glissements, les uns sur les autres, des os du carpe. L’arc décrit au cours de l’abduction correspond à un angle d’environ 15 à 20 degrés par rapport à l’axe de la main. Dans un premier temps, les os du carpe tournent à l’unisson autour d’un point central situé sur le grand os. La rangée proximale glisse vers le haut et l’intérieur jusqu’à ce que le verrouillage articulaire du semi-lunaire et du pyramidal bloque définitivement le déplacement des os de cette rangée. Dans un deuxième temps, c’est uniquement la rangée distale du carpe qui glisse sur la rangée proximale. L’articulation radiocarpienne est responsable de 40 % de l’amplitude du mouvement et l’articulation médio-carpienne, de 60 % (figure 4.46). Figure 4.47 : Circumduction du poignet

forme de selle qui réunit les surfaces articulaires par emboîtement réciproque. La capsule de l’articulation trapézo-métacarpienne est lâche et elle s’insère sur le pourtour des surfaces articulaires. L’élasticité de la capsule facilite le jeu articulaire dans plusieurs directions, permettant au pouce d’effectuer des mouvements très variés. Les ligaments latéraux, palmaire et dorsal renforcent la capsule et contribuent au maintien de la coaptation articulaire lors des nombreux mouvements effectués par le pouce.

Figure 4.46 : Déroulement du mouvement d’abduction du poignet

La mise en tension du ligament latéral interne s’accroît au cours de l’abduction, qui est toutefois limitée par la rencontre du scaphoïde avec l’apophyse styloïde du radius et par le verrouillage articulaire des os du massif carpien. Circumduction La circumduction est un mouvement circulaire qui conjugue tous les mouvements du poignet et met en œuvre toutes ses articulations (figure 4.47). 4.2.2 Mécanique de l’articulation carpométacarpienne du pouce L’articulation carpo-métacarpienne, aussi appelée trapézo-métacarpienne, unit la surface articulaire inférieure du trapèze à la base du premier métacarpien. C’est une articulation synoviale en

MOUVEMENTS DU PREMIER MÉTACARPIEN On décrit la mobilité du premier métacarpien par rapport à deux plans, frontal et sagittal, et à deux axes de mouvements, antéro-postérieur et transversal. Comme position de référence pour décrire les mouvements du premier métacarpien, l’avant-bras et la main sont en appui cubital sur une table et les doigts sont légèrement fléchis. Le pouce est au repos et forme un angle de 45 degrés avec la main, dans une position qui le place naturellement en avant de la main, position qui résulte de la tendance du pouce à s’écarter de la main. Les mouvements du premier métacarpien sont la flexion, l’extension, l’abduction, l’adduction et l’opposition. Flexion et extension La flexion est le mouvement par lequel le premier métacarpien est porté vers le bord cubital, de


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU POIGNET ET DE LA MAIN

façon à se rapprocher de l’axe de la main. Le mouvement se déroule autour d’un axe dont l’orientation n’est pas purement transversale, mais légèrement oblique, s’étendant entre le pouce et le bord cubital. L’extension est le mouvement par lequel le premier métacarpien est porté vers le bord radial, ce qui ramène la colonne du pouce dans le plan de la paume de la main. L’amplitude totale des mouvements de flexion et d’extension qui se produisent à l’articulation carpo-métacarpienne du pouce est de 50 à 60 degrés (figure 4.48).

Abduction

Adduction

Figure 4.49 : Abduction et adduction du premier métacarpien

vement de la colonne du pouce résultant de la combinaison des mouvements de flexion et d’abduction, auxquels vient s’ajouter une rotation axiale (figure 4.50). On constate d’emblée la valeur fonctionnelle incomparable de ce mouvement, dont dépend le mode de préhension qu’est la pince.

Flexion

Extension

Figure 4.50 : Opposition du premier métacarpien

Figure 4.48 : Flexion et extension du premier métacarpien

Abduction et adduction L’abduction est le mouvement par lequel le premier métacarpien s’éloigne de la face palmaire de la main, ce qui place le pouce dans un plan presque perpendiculaire à celui de la paume de la main. Le mouvement se produit autour d’un axe dont l’orientation n’est pas purement antéropostérieure, mais légèrement oblique, s’étendant entre le bord radial et l’axe de la main. L’adduction est le mouvement de retour de l’abduction qui rapproche le premier métacarpien du plan de la paume de la main. L’amplitude totale des mouvements d’abduction et d’adduction est de 50 à 60 degrés (figure 4.49). Opposition L’opposition est le mouvement par lequel la phalange distale du pouce se met en contact avec la face palmaire des autres doigts. C’est un mou-

4.2.3 Mécanique des articulations carpométacarpiennes et intermétacarpiennes des quatre derniers doigts Les quatre métacarpiens des doigts sont réunis au carpe et reliés entre eux par les articulations carpo-métacarpiennes et intermétacarpiennes. Les articulations carpo-métacarpiennes unissent les surfaces articulaires inférieures des os de la rangée distale du carpe à la base des quatre derniers métacarpiens. Les articulations intermétacarpiennes unissent les quatre derniers métacarpiens entre eux. Toutes ces articulations sont des arthrodies, c’est-à-dire des articulations synoviales dont les surfaces articulaires sont presque planes. La capsule articulaire commune aux articulations carpo-métacarpiennes et intermétacarpiennes est mince. La membrane synoviale qui tapisse la face profonde de la capsule communique avec la synoviale de l’articulation médiocarpienne. Aux articulations carpo-métacarpiennes, la capsule est renforcée par les ligaments


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CHAPITRE 4

palmaires, dorsaux et interosseux ; aux articulations intermétacarpiennes, elle est renforcée par les ligaments transversaux. MOUVEMENTS DES QUATRE DERNIERS MÉTACARPIENS On peut décrire les mouvements qui surviennent aux articulations carpo-métacarpiennes et intermétacarpiennes comme des glissements de faible amplitude. Les deuxième et troisième métacarpiens sont très peu mobiles, alors que les quatrième et cinquième le sont davantage, participant ainsi au creusement de l’arche carpo-métacarpienne, sans laquelle la main ne serait pas adaptée à la préhension (figure 4.51).

mouvements du premier métacarpien : l’avantbras et la main en appui cubital, les doigts légèrement fléchis et le pouce au repos. Ce sont la flexion, l’extension, l’abduction et l’adduction. On peut observer de faibles rotations axiales passives lorsque la phalange est à demi fléchie. Flexion et extension La flexion est le mouvement qui rapproche la phalange proximale du pouce de la face palmaire du métacarpien. Lors d’une flexion à l’articulation métacarpo-phalangienne du pouce, l’amplitude totale varie de 50 à 70 degrés, et les ligaments latéraux sont sous tension. L’extension est le mouvement de retour de la flexion de la phalange proximale du pouce. Son amplitude totale varie de 0 à 10 degrés et le mouvement est limité par la tension du ligament palmaire (figure 4.52).

Figure 4.51 : Creusement de la paume de la main

4.2.4 Mécanique des articulations métacarpophalangienne et interphalangienne du pouce Les articulations métacarpo-phalangienne et interphalangienne du pouce constituent une chaîne biarticulaire. L’articulation métacarpo-phalangienne du pouce unit la tête du premier métacarpien à la cavité glénoïde de la phalange proximale du pouce. C’est une articulation synoviale condylienne. La capsule articulaire adhère à la face dorsale des tendons des long et court extenseurs du pouce. Sa laxité rend possible les petites rotations axiales passives de la phalange proximale. MOUVEMENTS DE LA PHALANGE PROXIMALE DU POUCE L’articulation métacarpo-phalangienne du pouce possède deux degrés de liberté. Elle produit des mouvements dans les plans frontal et sagittal et autour des axes antéro-postérieur et transversal. Ces mouvements sont décrits à partir de la position de référence déjà adoptée pour expliquer les

Figure 4.52 : Flexion et extension de la phalange proximale du pouce

Adduction et abduction Les mouvements d’adduction et d’abduction de la phalange proximale du pouce sont presque nuls : ils ne constituent qu’une faible inclinaison de la phalange. L’articulation interphalangienne du pouce unit la tête de la phalange proximale à la base de la phalange distale du pouce. Elle est en tout point comparable aux articulations interphalangiennes des autres doigts. 4.2.5 Mécanique des articulations métacarpophalangiennes et interphalangiennes des quatre derniers doigts Les articulations métacarpo-phalangiennes et interphalangiennes proximales et distales des doigts forment une chaîne triarticulaire qui rend


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU POIGNET ET DE LA MAIN

possible l’opposition de la face palmaire du pouce à celle des doigts, la main adoptant alors la position fonctionnelle qui est exigée pour l’accomplissement des gestes de préhension (figure 4.53).

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Phalanges Métacarpe Plaque palmaire

Figure 4.55 : Ligaments latéraux des articulations métacarpophalangiennes et interphalangiennes des doigts

Figure 4.53 : Position fonctionnelle de la main

Les articulations métacarpo-phalangiennes unissent la tête des métacarpiens à la cavité glénoïde qui constitue l’extrémité supérieure des phalanges proximales des doigts. Ce sont des articulations synoviales condyliennes. La surface articulaire de la base des phalanges proximales est beaucoup moins étendue que celle de la tête des métacarpiens. En fait, la valeur angulaire de la cavité glénoïde des phalanges est de 30 degrés, comparativement à 180 degrés pour la tête métacarpienne (figure 4.54). Par conséquent, on observe un grand déplacement des phalanges proximales sur les métacarpiens.

MOUVEMENTS DES PHALANGES PROXIMALES DES QUATRE DERNIERS DOIGTS Les articulations métacarpo-phalangiennes possèdent deux degrés de liberté. Leurs mouvements se font dans deux plans, frontal et sagittal et autour de deux axes, antéro-postérieur et transversal, des plans et axes qui passent par le centre de la tête métacarpienne. Comme position de référence pour décrire les mouvements des phalanges proximales, les doigts sont collés les uns contre les autres dans le même plan que les métacarpiens. Les mouvements des phalanges proximales sont la flexion, l’extension, l’abduction et l’adduction. Flexion et extension La flexion est le mouvement qui rapproche la face palmaire des phalanges proximales de la face palmaire des métacarpiens. Les phalanges proximales se déplacent dans un plan sagittal, autour d’un axe transversal (figure 4.56). 30°

Figure 4.54 : Surfaces articulaires de l’articulation métacarpophalangienne des quatre derniers doigts

La capsule des articulations métacarpophalangiennes est lâche sur les faces palmaire et dorsale et tendue sur les côtés. Dans la paume de la main, la capsule est renforcée par un cartilage fibreux, la plaque palmaire ; les plaques palmaires des quatre doigts sont reliées les unes aux autres par le ligament transverse intermétacarpien palmaire. De chaque côté des articulations, des ligaments latéraux épais et résistants renforcent la capsule. Ils s’insèrent sur le tubercule des faces postéro-latérales de la tête des métacarpiens, puis s’étalent obliquement pour se terminer sur les faces antéro-latérales de la base des phalanges proximales et sur les plaques palmaires. Ces ligaments participent à la stabilité latérale des articulations (figure 4.55).

90°

Figure 4.56 : Flexion et extension des phalanges proximales

L’amplitude articulaire totale de la flexion varie d’un doigt à l’autre. Elle atteint 90 degrés à l’index, puis elle augmente jusqu’à l’auriculaire, où


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CHAPITRE 4

elle atteint 120 degrés. Au cours de la flexion des phalanges proximales, il y a tension des ligaments latéraux, ce qui assure la stabilité des articulations et empêche les doigts de se mouvoir latéralement, facilitant ainsi la préhension en situation de prise requérant de la force (figures 4.57 et 4.58).

Figure 4.59 : Adaptation de la main à un objet volumineux

Figure 4.57 : Tension des ligaments latéraux lors des mouvements de flexion et d’extension de la phalange proximale

Figure 4.60 : Abduction et adduction de la phalange proximale

Figure 4.58 : Prise requérant de la force

L’extension est le mouvement qui éloigne la face palmaire des phalanges proximales de la face palmaire des métacarpiens. En extension active, l’amplitude articulaire totale est de 30 degrés, mais en extension passive, elle atteint 70 degrés. Au cours de l’extension des phalanges proximales, les ligaments latéraux sont détendus, ce qui laisse aux doigts la possibilité de se mouvoir latéralement. Cette mobilité facilite l’adaptation de la main pour la prise d’objets volumineux (figure 4.59). Abduction et adduction L’abduction est le mouvement qui écarte les doigts de l’axe de la main, et l’adduction est le mouvement qui les en rapproche (figure 4.60).

Les phalanges proximales se déplacent dans un plan frontal, autour d’un axe antéropostérieur. Les mouvements latéraux d’abduction et adduction sont accompagnés d’une rotation axiale des phalanges proximales. À cause de la disposition des ligaments latéraux, l’abduction et l’adduction s’exécutent lorsqu’il y a extension ou légère flexion à l’articulation métacarpophalangienne, c’est-à-dire lorsque ces ligaments sont détendus. L’amplitude articulaire totale des mouvements d’abduction et d’adduction varie d’un doigt à l’autre : plus exactement, elle décroît de l’index à l’auriculaire. Les articulations interphalangiennes unissent les phalanges des doigts. Chaque doigt comprend deux articulations interphalangiennes : l’une proximale et l’autre, distale. L’articulation interphalangienne proximale unit la tête de la phalange proximale à la base de la phalange moyenne ; l’articulation interphalangienne distale unit la tête de la phalange moyenne à la base de la phalange distale. Les articulations interphalangiennes sont des articulations trochléennes,


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donc en forme de poulie, de type synovial. Leurs capsules et ligaments sont disposés de la même manière que ceux des articulations métacarpophalangiennes. MOUVEMENTS DES PHALANGES MOYENNES ET DISTALES DES QUATRE DERNIERS DOIGTS Les articulations interphalangiennes des doigts possèdent un degré de liberté. Leurs mouvements se font dans un plan sagittal, autour d’un axe transversal qui oblique légèrement vers le bas et l’intérieur. Au moment de la flexion, l’inclinaison de cet axe permet aux doigts de s’opposer au pouce. Comme position de référence pour décrire les mouvements des phalanges moyennes et distales, les doigts sont collés les uns contre les autres dans le plan de la paume de la main.

Figure 4.62 : Tension du ligament latéral lors des mouvements de flexion et d’extension des phalanges moyennes et distales

Flexion et extension La flexion des doigts constitue le mouvement de fermeture de la main ; en ce sens, elle est indispensable pour que s’effectue la prise d’objets par la main. C’est un mouvement continu qui s’amorce par une flexion aux articulations interphalangiennes proximales, qui se poursuit avec l’entrée en action de la flexion aux articulations métacarpo-phalangiennes, et qui est complété par la flexion aux articulations interphalangiennes distales. Voilà pourquoi on parle de chaîne triarticulaire. C’est seulement à la toute fin du mouvement que l’amplitude totale est atteinte par la flexion des phalanges distales, ce qui vient assurer la prise (figure 4.61).

L’étude des actions exercées par les muscles du poignet et de la main commencera par un examen des muscles pris individuellement, à l’aide de figures et de tableaux commentés, et par la description des démarches de palpation de ces muscles. Elle se poursuivra par une analyse des actions conjuguées des groupes de muscles responsables des mouvements qui se produisent au poignet et à la main.

110° à 130°

Figure 4.61 : Flexion et extension des phalanges moyennes et distales

Il ne se produit aucun mouvement latéral aux articulations interphalangiennes distales et proximales, car les ligaments latéraux sont tendus pendant l’extension et ne se détendent que très légèrement à la flexion (figure 4.62). L’amplitude articulaire totale du mouvement de flexion varie d’un doigt à l’autre. Elle atteint 120 degrés aux interphalangiennes proximales, et 80 degrés aux interphalangiennes distales de l’index, pour s’accroître, dans les deux cas, jusqu’à l’auriculaire.

L’extension est le mouvement d’ouverture des doigts. Elle débute aux articulations métacarpophalangiennes et se poursuit aux interphalangiennes proximales, puis distales. L’amplitude articulaire totale du mouvement d’extension est de 0 degré à l’interphalangienne proximale et il va de 5 à 20 degrés à l’interphalangienne distale.

4.3 Examen des muscles

4.3.1 Actions spécifiques et mise en évidence des muscles du poignet et de la main Si l’on considère leurs points d’insertion et leurs actions dominantes, les muscles du poignet et de la main se divisent en trois groupes. Le premier groupe est composé de muscles extrinsèques qui ont leur point de départ à l’humérus et qui agissent davantage lors des mouvements du poignet. Le deuxième groupe comprend également des muscles extrinsèques, mais qui interviennent davantage lors des mouvements des doigts. Finalement, le troisième groupe comprend les muscles intrinsèques de la main, c’est-à-dire des muscles dont les points d’insertion se situent exclusivement dans la main et qui, par conséquent, n’agissent que sur elle. 4.3.1.1 Muscles extrinsèques agissant principalement au poignet Les muscles qui unissent l’humérus au poignet sont les muscles grand palmaire, petit palmaire, cubital antérieur, premier radial, deuxième radial et cubital postérieur. Ils agissent accessoirement dans les mouvements de l’avant-bras, leur rôle principal étant la production des mouvements du poignet.


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CHAPITRE 4

Grand palmaire (flexor carpi radialis)

Épitrochlée

Petit palmaire

Flexion du poignet Flexion de l’avant-bras Tension de l’aponévrose palmaire

EN PLUS... • Les muscles grand palmaire et petit palmaire participent accessoirement à la flexion de l’avant-bras. • Le grand palmaire contribue à maintenir la stabilité du poignet lors des mouvements d’extension des doigts.

Deuxième métacarpien Troisième métacarpien

Grand palmaire : le sujet est assis, l’avant-bras en supination repose sur une table, et il exécute un mouvement conjugué de flexion et d’abduction du poignet. Palper le tendon à la face antérieure du poignet, dans le prolongement du deuxième métacarpien, près de sa base.

Figure 4.63 : Points d’insertion du grand palmaire

Petit palmaire (palmaris longus)

Épitrochlée

Figure 4.65 : Mise en évidence du grand palmaire

Ligament annulaire

Petit palmaire : le sujet est assis, l’avant-bras en supination repose sur une table, et il exécute une flexion simple du poignet en creusant la paume de la main de façon à rapprocher la pulpe des doigts. Palper le tendon à la face antérieure du poignet, immédiatement sur le bord interne du grand palmaire.

Figure 4.64 : Points d’insertion du petit palmaire

Actions des grand et petit palmaires L’humérus est le point fixe Grand palmaire Flexion du poignet Abduction du poignet Flexion de l’avant-bras

Figure 4.66 : Mise en évidence du petit palmaire


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU POIGNET ET DE LA MAIN

Cubital antérieur (flexor carpi ulnaris)

Le sujet est assis, l’avant-bras en supination repose sur une table, et il exécute soit un mouvement conjugué de flexion et d’adduction du poignet, soit une abduction de l’auriculaire. Palper le tendon sur le bord interne du poignet, immédiatement au-dessus du pisiforme.

Épitrochlée

Premier radial (extensor carpi radialis longus) Os pisiforme Os crochu

Bord externe de l’humérus

Figure 4.67 : Points d’insertion du cubital antérieur

Actions du cubital antérieur L’humérus est le point fixe Deuxième métacarpien

Flexion du poignet Adduction du poignet Flexion de l’avant-bras

EN PLUS... • Le cubital antérieur agit comme muscle accessoire dans la flexion de l’avant-bras et il participe faiblement à l’adduction du poignet. • Le cubital antérieur participe à maintenir la stabilité du poignet pendant les mouvements d’extension des doigts.

Figure 4.69 : Points d’insertion du premier radial

Actions du premier radial L’humérus est le point fixe Mouvement combiné d’extension et d’abduction du poignet Flexion de l’avant-bras

EN PLUS...

Figure 4.68 : Mise en évidence du cubital antérieur

• Le muscle premier radial participe accessoirement à la flexion de l’avant-bras. • Les études électromyographiques du premier radial révèlent une activité musculaire au cours du mouvement conjugué d’extension et d’abduction du poignet. • Lorsqu’il y a uniquement extension du poignet, le premier radial n’est actif que si le mouvement est rapide ou contrarié.


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CHAPITRE 4

• Au cours des manœuvres de préhension, le premier radial travaille en synergie avec les fléchisseurs des doigts pour garder le poignet stable.

Le sujet est assis, l’avant-bras en pronation repose sur une table, et il exécute un mouvement conjugué d'extension et d’abduction du poignet. Palper le muscle à la face externe du coude ou le tendon à la face dorsale du poignet, près de la base du deuxième métacarpien.

EN PLUS... • Le muscle deuxième radial participe accessoirement à la flexion de l’avant-bras. • Les études électromyographiques de ce muscle montrent une activité musculaire plus grande que celle du muscle premier radial au cours du mouvement d’extension du poignet. • Au cours des manœuvres de préhension, le deuxième radial travaille en synergie avec les fléchisseurs des doigts pour garder le poignet stable.

Le sujet est assis, l’avant-bras en pronation repose sur une table, et il exécute une extension du poignet. Palper le tendon à la face postéro-externe du coude, immédiatement sous le muscle premier radial, ou à la face dorsale du poignet, près de la base du troisième métacarpien.

Figure 4.70 : Mise en évidence du premier radial

Deuxième radial (extensor carpi radialis brevis) Figure 4.72 : Mise en évidence du deuxième radial

Épicondyle

Cubital postérieur (extensor carpi ulnaris)

Épicondyle

Troisième métacarpien

Figure 4.71 : Points d’insertion du deuxième radial Cinquième métacarpien

Actions du deuxième radial L’humérus est le point fixe Extension du poignet Flexion de l’avant-bras

Figure 4.73 : Points d’insertion du cubital postérieur


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU POIGNET ET DE LA MAIN

Actions du cubital postérieur L’humérus est le point fixe Mouvement combiné d’extension et d’adduction du poignet Extension de l’avant-bras

Fléchisseur commun superficiel des doigts (flexor digitorum superficialis)

EN PLUS... • Le muscle cubital postérieur travaille en synergie avec les fléchisseurs des doigts et contribue ainsi à la stabilité du poignet.

Épitrochlée Cubitus

Bord antérieur du radius

Le sujet est assis, l’avant-bras en pronation repose sur une table, et il exécute un mouvement conjugué d’extension et d’adduction du poignet. Palper le tendon à la face postéro-interne du poignet, immédiatement sous l’apophyse styloïde cubitale. Bords latéraux de la phalange moyenne

Figure 4.75 : Points d’insertion du fléchisseur commun superficiel des doigts

Actions du fléchisseur commun superficiel des doigts L’humérus, le radius et le cubitus sont le point fixe Figure 4.74 : Mise en évidence du cubital postérieur

4.3.1.2 Muscles extrinsèques agissant principalement aux doigts Les muscles extrinsèques qui interviennent davantage lors des mouvements des doigts possèdent une insertion proximale au-dessus de la main. Ce sont le fléchisseur commun superficiel des doigts, le fléchisseur commun profond des doigts, l’extenseur commun des doigts, l’extenseur propre de l’index, l’extenseur de l’auriculaire, le long abducteur du pouce, le long extenseur du pouce, le court extenseur du pouce et le long fléchisseur du pouce.

Flexion de la phalange moyenne sur la phalange proximale des quatre derniers doigts Flexion de phalange proximale sur le métacarpien des quatre derniers doigts Flexion du poignet Flexion de l’avant-bras

EN PLUS... • Le F.C.S. (fléchisseur commun superficiel des doigts) agit principalement lors de la flexion de la phalange moyenne sur la phalange proximale des quatre derniers doigts. • Le F.C.S. des doigts participe de façon accessoire à la flexion de la phalange proximale sur le métacarpien. • L’activité musculaire s’amplifie dans les fibres du F.C.S. des doigts lorsqu’il travaille en synergie avec les extenseurs du poignet. • Le F.C.S. des doigts joue un rôle essentiel dans les manœuvres de préhension.


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CHAPITRE 4

• Le F.C.S. des doigts participe de façon accessoire à la flexion du poignet et de l’avant-bras.

Actions du fléchisseur commun profond des doigts Le radius et le cubitus sont le point fixe

Le sujet est assis, l’avant-bras en supination repose sur une table, et il exécute une flexion de la phalange moyenne sur la phalange proximale tout en maintenant la phalange distale et le poignet en extension. Palper le tendon à la face antérieure du poignet, sur le bord interne des petit et grand palmaires.

Flexion de la phalange distale sur la phalange moyenne des quatre derniers doigts Flexion de la phalange moyenne sur la phalange proximale des quatre derniers doigts Flexion de la phalange proximale sur le métacarpien des quatre derniers doigts Flexion du poignet

EN PLUS... • Le F.C.P. des doigts est le seul muscle fléchisseur de la phalange distale des doigts : la présence d’activité dans ses fibres est essentielle pour produire la flexion de cette phalange. • Le F.C.P. des doigts travaille en synergie avec les extenseurs du poignet pour éviter la flexion du poignet, laquelle a pour effet de raccourcir les fléchisseurs des doigts et, par conséquent, de réduire considérablement leur force de préhension. • Le F.C.P. des doigts participe de façon accessoire à la flexion du poignet et de l’avant-bras.

Figure 4.76 : Mise en évidence du fléchisseur commun superficiel des doigts

Fléchisseur commun profond des doigts (flexor digitorum profundis) Le sujet est assis, l’avant-bras en supination repose sur une table, et il exécute une flexion de la phalange distale sur la phalange moyenne, pendant que l’examinateur ou l’examinatrice maintient ses phalanges proximale et moyenne étendues. Palper le tendon à la face palmaire des doigts, juste à la hauteur de l’articulation interphalangienne distale du doigt.

Cubitus Ligament interosseux

Base de la phalange distale

Figure 4.78 : Mise en évidence du fléchisseur commun profond des doigts Figure 4.77 : Points d’insertion du fléchisseur commun profond des doigts


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU POIGNET ET DE LA MAIN

Extenseur commun des doigts (extensor digitorum)

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Extenseur propre de l’auriculaire (extensor digiti minimi)

Épicondyle Humérus (face postérieure)

Phalange proximale

Phalange moyenne

Muscle extenseur commun des doigts

Phalange distale

Figure 4.79 : Points d’insertion de l’extenseur commun des doigts

Extenseur propre de l’index (extensor indicis)

Figure 4.81 : Points d’insertion de l’extenseur propre de l’auriculaire

Actions de l’extenseur commun des doigts, de l’extenseur propre de l’index et de l’extenseur propre de l’auriculaire L’humérus est le point fixe

Cubitus (face postérieure)

Fusion avec le muscle extenseur commun des doigts

Figure 4.80 : Points d’insertion de l’extenseur propre de l’index

Extenseur commun des doigts

Extension des phalanges proximales des quatre derniers doigts Extension des phalanges moyennes et distales des quatre derniers doigts Extension du poignet

Extenseur propre de l’index

Extension des phalanges proximale, moyenne et distale de l’index

Extenseur Extension des phalanges de l’auriculaire proximale, moyenne et distale de l’auriculaire

EN PLUS... • L’extenseur commun des doigts, l’extenseur propre de l’index et l’extenseur de l’auriculaire travaillent tous en synergie avec les extenseurs du poignet.


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CHAPITRE 4

• L’extenseur commun des doigts agit principalement lors de l’extension de la phalange proximale sur le métacarpien. • Les extenseurs propres de l’index et de l’auriculaire intensifient le mouvement isolé d’extension de ces deux doigts.

Le sujet est assis, l’avant-bras en pronation repose sur une table, et il exécute une extension de la phalange proximale en maintenant fléchies les phalanges moyenne et distale. Palper le tendon de l’extenseur commun à la face dorsale de chaque métacarpien. On peut palper les tendons des extenseurs propres de l’index et de l’auriculaire sur le bord interne du tendon de l’extenseur commun correspondant.

Long extenseur du pouce (extensor pollicis longus)

Cubitus (face postérieure) Ligament interosseux

Phalange distale du pouce

Figure 4.82 : Mise en évidence de l’extenseur commun des doigts et des extenseurs propres de l’index et de l’auriculaire

Figure 4.84 : Points d’insertion du long extenseur du pouce

Court extenseur du pouce (extensor pollicis brevis)

Long abducteur du pouce (abductor pollicis longus)

Cubitus (face postérieure) Radius (face postérieure) Cubitus (face postérieure)

Ligament interosseux Radius (face postérieure)

Base du premier métacarpien

Figure 4.83 : Points d’insertion du long abducteur du pouce

Phalange proximale du pouce

Figure 4.85 : Points d’insertion du court extenseur du pouce


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU POIGNET ET DE LA MAIN

Actions du long abducteur, du long extenseur et du court extenseur du pouce Le point fixe est le radius ou le cubitus Long abducteur du pouce

Abduction du pouce Flexion et abduction du poignet

Long extenseur du pouce

Extension de la phalange distale sur la phalange proximale du pouce Extension de la phalange proximale sur le premier métacarpien Abduction du poignet

Court extenseur du pouce

Extension de la phalange proximale sur le premier métacarpien Abduction du pouce Abduction du poignet

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Long extenseur du pouce : le sujet est assis, l’avantbras en pronation, la paume de la main repose sur une table, et il exécute une extension du métacarpien et de la phalange distale. Palper le tendon à la face postéroexterne du poignet, là où il forme la berge interne de la tabatière anatomique.

EN PLUS... • Le long abducteur, le long extenseur et le court extenseur du pouce participent accessoirement au mouvement d’abduction du poignet.

Long abducteur du pouce : le sujet est assis, le bord cubital de l’avant-bras repose sur une table, et il exécute une abduction du pouce, qui vient se placer à angle droit avec la paume de la main. Palper le tendon à l’interligne articulaire, près de son insertion sur le bord externe du premier métacarpien: le long abducteur constitue la berge externe de la tabatière anatomique.

Figure 4.86 : Mise en évidence du long abducteur du pouce

Figure 4.87 : Mise en évidence du long extenseur du pouce

Court extenseur du pouce : le sujet est assis, le bord cubital de l’avant-bras repose sur une table, et il exécute un mouvement conjugué d’extension et d’abduction à l’articulation trapézo-métacarpienne du pouce. Palper le tendon à la face postéro-externe du poignet, sur le bord externe du tendon du long abducteur du pouce, avec lequel il forme la berge externe de la tabatière anatomique.

Figure 4.88 : Mise en évidence du court extenseur du pouce


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CHAPITRE 4

Long fléchisseur du pouce (flexor pollicis longus)

Ligament interosseux Radius (face antérieure)

4.3.1.3 Muscles intrinsèques de la main Les muscles intrinsèques de la main sont des muscles dont les insertions, et par conséquent les actions, sont confinées à la région de la main. On divise les muscles intrinsèques de la main en trois groupes : les muscles de la région thénarienne, les muscles de la région hypothénarienne et les muscles de la région centrale. RÉGION THÉNARIENNE Les muscles de la région thénarienne sont le court abducteur du pouce, l’opposant, le court fléchisseur et l’adducteur du pouce.

Court abducteur du pouce (abductor pollicis brevis) Phalange distale Ligament annulaire

Figure 4.89 : Points d’insertion du long fléchisseur du pouce Phalange proximale

Actions du long fléchisseur du pouce Le point fixe est le radius ou le cubitus Flexion de la phalange distale sur la phalange proximale du pouce et de la phalange proximale sur le premier métacarpien Mouvement conjugué d’abduction et de flexion du poignet

Le sujet est assis, l’avant-bras en supination repose sur une table, et il exécute une flexion de la phalange distale du pouce sur la phalange proximale. Palper le tendon à la face palmaire, juste au-dessus de l’articulation interphalangienne.

Figure 4.90 : Mise en évidence du long fléchisseur du pouce

Muscle long abducteur du pouce Os scaphoïde

Figure 4.91 : Points d’insertion du court abducteur du pouce

Actions du court abducteur du pouce Le scaphoïde et le ligament annulaire sont le point fixe Flexion de la phalange proximale sur le premier métacarpien Extension de la phalange distale sur la phalange proximale du pouce par son expansion aponévrotique dorsale Opposition du pouce

EN PLUS... • Le court abducteur intervient dans la flexion du premier métacarpien, qu’il pousse dans la paume de la main. • Le court abducteur du pouce joue un rôle substantiel dans l’opposition du pouce qui accompagne la préhension ouverte de la main, comme dans le geste de saisir une bouteille.


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU POIGNET ET DE LA MAIN

• Le court abducteur du pouce intervient de façon accessoire dans le mouvement d’extension de la phalange distale du pouce.

Le sujet est assis, l’avant-bras en supination repose sur une table, et il exécute une flexion du premier métacarpien. Palper le ventre du muscle sur le bord externe de l’éminence thénarienne.

EN PLUS... • L’opposant du pouce joue un rôle substantiel dans l’opposition du pouce qui accompagne la préhension ouverte de la main, comme dans le geste de saisir une bouteille. Il entraîne le premier métacarpien en flexion, en rotation axiale et en adduction.

L’opposant du pouce est trop profond pour être palpé.

Court fléchisseur du pouce (flexor pollicis brevis)

Phalange proximale Os sésamoïde

Figure 4.92 : Mise en évidence du court abducteur du pouce

Grand os Os trapèze Os trapézoïde

Opposant du pouce (opponens pollicis)

Ligament annulaire

Figure 4.94 : Points d’insertion du court fléchisseur du pouce

Actions du court fléchisseur du pouce Le carpe est le point fixe

Premier métacarpien Os trapèze Ligament annulaire

Figure 4.93 : Points d’insertion de l’opposant du pouce

Flexion de la phalange proximale sur le premier métacarpien Extension de la phalange distale sur la phalange proximale du pouce par son expansion dorsale Opposition du pouce

EN PLUS... • Le court fléchisseur du pouce joue un rôle substantiel dans l’opposition du pouce qui accompagne une préhension fermée, comme dans l’opposition pouce-index.

Action de l’opposant du pouce Le trapèze et le ligament annulaire sont le point fixe Opposition du pouce

Le sujet est assis, l’avant-bras en supination repose sur une table, et il exécute une flexion de la phalange proximale du pouce sur le premier métacarpien. Palper


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CHAPITRE 4

le muscle dans la région thénarienne, sur le bord interne du court abducteur du pouce.

• L’adducteur du pouce joue un rôle important dans toutes les formes de préhension exigeant de la force.

Le sujet est assis, l’avant-bras en supination repose sur une table, et il exécute une adduction du premier métacarpien. Palper le muscle sur le bord interne de l’éminence thénarienne, près du deuxième métacarpien.

Figure 4.95 : Mise en évidence du court fléchisseur du pouce

Adducteur du pouce (adductor pollicis) Articulation métacarpophalangienne

Figure 4.97 : Mise en évidence de l’adducteur du pouce

Phalange proximale 2e et 3e métacarpiens Os trapézoïde Grand os

Figure 4.96 : Points d’insertion de l’adducteur du pouce

RÉGION HYPOTHÉNARIENNE Les muscles de la région hypothénarienne sont l’opposant, l’abducteur et le court fléchisseur de l’auriculaire.

Opposant de l’auriculaire (opponens digiti minimi)

Actions de l’adducteur du pouce Le carpe et les métacarpiens sont le point fixe Adduction du premier métacarpien Flexion de la phalange proximale sur le premier métacarpien Extension de la phalange distale sur la phalange proximale par son expansion dorsale

EN PLUS... • L’adducteur du pouce intervient de façon accessoire dans la flexion de la phalange proximale du pouce et dans l’extension de la phalange distale.

Cinquième métacarpien Apophyse unciforme de l’os crochu

Figure 4.98 : Points d’insertion de l’opposant de l’auriculaire


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU POIGNET ET DE LA MAIN

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Action de l’opposant de l’auriculaire L’os crochu est le point fixe Rotation axiale et flexion du cinquième métacarpien

EN PLUS... • L’opposant de l’auriculaire participe au creusement de la main.

Court fléchisseur de l’auriculaire (flexor digiti minimi)

Figure 4.100 : Mise en évidence du court fléchisseur de l’auriculaire

Abducteur de l’auriculaire (abductor digiti minimi) Phalange proximale

Os crochu Ligament annulaire

Phalange proximale

Figure 4.99 : Points d’insertion du court fléchisseur de l’auriculaire

Os pisiforme

Actions du du court court fléchisseur fléchisseur Actions Actions du court fléchisseur de l’auriculaire Actions court fléchisseur dedu l’auriculaire de l’auriculaire l’auriculaire L’os crochu estde le point fixe

L’os crochu est le point fixe L’os crochu crochu est est le le point point fixe fixe L’os Flexion de la la phalange phalange proximale sur sur le le cinquième cinquième Flexion de proximale métacarpien Flexion de la phalange proximale sur le cinquième métacarpien métacarpien Extension des phalanges moyenne et distale par son expansion aponévrotique Opposition de l’auriculaire

EN PLUS... EN PLUS... EN • LePLUS... court fléchisseur de l’auriculaire intervient de EN PLUS... •Le Le court fléchisseur de l’auriculaire intervient de façon accessoire dansde l’abduction deintervient l’auriculaire. • court fléchisseur l’auriculaire de façon accessoire dansde l’abduction deintervient l’auriculaire. • Le court fléchisseur l’auriculaire de façon accessoire dans l’abduction de l’auriculaire. façon accessoire dans l’abduction de l’auriculaire. Le sujet est assis, l’avant-bras en supination repose sur une table, et il effectue une flexion de la phalange proximale de l’auriculaire sur le métacarpien correspondant. Palper le muscle sur la face palmaire du cinquième métacarpien.

Figure 4.101 : Points d’insertion de l’abducteur de l’auriculaire

Actions de l’abducteur de l’auriculaire Le pisiforme est le point fixe Flexion de la phalange proximale de l’auriculaire Abduction de la phalange proximale de l’auriculaire Extension des phalanges moyenne et distale de l’auriculaire par son expansion dorsale

Le sujet est assis, l’avant-bras en supination repose sur une table, et il effectue une abduction de l’auriculaire. Palper le ventre musculaire sur le bord cubital du cinquième métacarpien (figure 4.102 à la page suivante).


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CHAPITRE 4

Interosseux palmaires (interossei palmares)

Tendon du muscle extenseur commun Phalange proximale Métacarpien

Figure 4.102 : Mise en évidence de l’abducteur de l’auriculaire

RÉGION CENTRALE Les muscles de la région centrale de la main sont les quatre muscles interosseux dorsaux, les trois muscles interosseux palmaires et les muscles lombricaux. Ils sont situés très profondément, donc difficilement palpables.

Figure 4.104 : Points d’insertion des interosseux palmaires

Actions des interosseux palmaires Le métacarpe est le point fixe Flexion des phalanges proximales sur les métacarpiens Extension des phalanges moyennes et distales Adduction des doigts

Interosseux dorsaux (interossei dorsales)

Tendon du muscle extenseur commun

Lombricaux (lumbricales)

Phalange proximale Faces latérales du métacarpien

Tendon du muscle extenseur commun Tendon du muscle fléchisseur commun profond

Figure 4.103 : Points d’insertion des interosseux dorsaux

Actions des interosseux dorsaux Le métacarpe est le point fixe Flexion des phalanges proximales sur les métacarpiens Extension des phalanges moyennes et distales Abduction des doigts

Figure 4.105 : Points d’insertion des lombricaux


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU POIGNET ET DE LA MAIN

Actions des lombricaux Le point fixe est le fléchisseur commun des doigts Extension des phalanges moyennes et distales Flexion des phalanges proximales sur les métacarpiens

EN PLUS... • Les muscles lombricaux agissent en synergie avec les interosseux dorsaux et palmaires lors des mouvements d’extension des phalanges. 4.3.2 Actions conjuguées des muscles du poignet et de la main Le poignet et les doigts sont assujettis à l’activité motrice des muscles qui recouvrent l’avant-bras et la main. À la section précédente, nous avons établi la liste des actions spécifiques de chacun de ces muscles. Nous allons maintenant les regrouper pour analyser leurs actions conjuguées qui produisent les mouvements du poignet et des doigts. 4.3.2.1 Groupes de muscles exerçant une action commune au poignet et à la main Les groupes de muscles responsables des déplacements de la main sur l’avant-bras sont les fléchisseurs, les extenseurs, les abducteurs et les adducteurs du poignet. Fléchisseurs La flexion du poignet est accomplie : – principalement par la contraction des muscles grand palmaire, petit palmaire et cubital antérieur ; – accessoirement par l’action des fléchisseurs des doigts et du pouce et celle du long abducteur du pouce. Les fléchisseurs des doigts participent à la flexion du poignet quand il y a préhension d’un objet volumineux et cela, au tout début de ce mouvement. Extenseurs L’extension du poignet est accomplie : – principalement par la contraction des muscles radiaux et cubital postérieur ; – accessoirement par l’action des extenseurs des doigts. Lorsque le poing est fermé, les extenseurs des doigts participent à l’extension du poignet à son tout début.

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Abducteurs La déviation radiale du poignet est accomplie : – principalement par la contraction des muscles premier radial et grand palmaire ; – accessoirement par l’action du long extenseur, du long abducteur, du court extenseur et du long fléchisseur du pouce. Adducteurs La déviation cubitale du poignet est accomplie : – principalement par la contraction du muscle cubital postérieur ; – accessoirement par l’action du muscle cubital antérieur. 4.3.2.2 Groupes de muscles exerçant une action commune aux quatre derniers doigts et au pouce Les groupes de muscles responsables des mouvements des quatre derniers doigts et du pouce sont les fléchisseurs, les extenseurs, les abducteurs et les adducteurs. Fléchisseurs des doigts et du pouce La flexion des doigts est accomplie : – principalement par la contraction des fléchisseurs communs profond et superficiel des doigts ; – accessoirement par l’action des muscles lombricaux et interosseux et celle du court fléchisseur et de l’abducteur de l’auriculaire. Les fléchisseurs des doigts interviennent différemment aux articulations métacarpophalangiennes, interphalangiennes proximales et interphalangiennes distales des doigts. Le fléchisseur commun superficiel des doigts est le principal muscle fléchisseur agissant aux articulations métacarpo-phalangiennes et interphalangiennes proximales, tandis que le fléchisseur commun profond des doigts est le principal muscle fléchisseur agissant aux articulations interphalangiennes distales. Ce dernier joue aussi un rôle important dans la flexion des phalanges proximales et moyennes des doigts. Il y a une activité musculaire dans ses fibres, même lorsque le poignet est en extension. Les muscles lombricaux participent à la flexion des phalanges proximales des doigts lorsque les articulations interphalangiennes sont déjà en extension, avant que ne débute le mouvement. La flexion du pouce est accomplie : – principalement par la contraction des long et court fléchisseurs du pouce et du court abducteur du pouce ;


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CHAPITRE 4

– accessoirement par l’action de l’adducteur du pouce. Extenseurs des doigts et du pouce L’extension des doigts est accomplie : – principalement par la contraction de l’extenseur commun des doigts et celle des muscles lombricaux ; – accessoirement par l’action des muscles interosseux et celle de l’extenseur propre de l’index, de l’extenseur propre de l’auriculaire et de l’abducteur de l’auriculaire. L’extenseur commun des doigts est le principal extenseur agissant à l’articulation métacarpo-phalangienne. Les muscles lombricaux sont les principaux extenseurs agissant aux articulations interphalangiennes des doigts, quelle que soit la position préalable de l’articulation métacarpo-phalangienne. Les muscles interosseux n’exercent qu’un rôle accessoire dans l’extension des doigts, puisqu’ils n’interviennent

seulement que lorsqu’il y a déjà extension à l’articulation métacarpo-phalangienne. L’extension du pouce est principalement accomplie par la contraction des long et court extenseurs du pouce. Abducteurs des doigts et du pouce L’abduction des doigts est accomplie : – principalement par la contraction des quatre muscles interosseux dorsaux ; – accessoirement par l’action de l’abducteur et de l’extenseur propre de l’auriculaire. L’abduction du pouce est accomplie par la contraction du long abducteur et du court extenseur du pouce. Adducteurs des doigts et du pouce L’adduction des doigts est accomplie par la contraction des trois muscles interosseux palmaires. L’adduction du pouce est accomplie par la contraction de l’adducteur et du faisceau profond du court fléchisseur du pouce.

ÊTES-VOUS EN MESURE DE NOMMER LES MUSCLES RESPONSABLES DES MOUVEMENTS DES DOIGTS ET DU POUCE ? Doigts

Pouce

Fléchisseurs

Muscles principaux : •fléchisseur commun profond des doigts •fléchisseur commun superficiel des doigts Muscles accessoires : •lombricaux •interosseux •court fléchisseur de l’auriculaire •abducteur de l’auriculaire

Muscles principaux : •long fléchisseur du pouce •court fléchisseur du pouce •court abducteur du pouce Muscles accessoires : •adducteur du pouce

Extenseurs

Muscles principaux : •extenseur commun des doigts •lombricaux Muscles accessoires : •interosseux •extenseur propre de l’index •extenseur propre de l’auriculaire •abducteur de l’auriculaire

Muscles principaux : •long extenseur du pouce •court extenseur du pouce

Abducteurs

Muscles principaux : •interosseux dorsaux Muscles accessoires : •abducteur de l’auriculaire •extenseur propre de l’auriculaire

Muscles principaux : •long abducteur du pouce •court extenseur du pouce

Adducteurs

Muscles principaux : •interosseux palmaires

Muscles principaux : •adducteur du pouce •court fléchisseur du pouce (faisceau profond)

Tableau 4.2 : Les muscles responsables des mouvements des doigts et du pouce


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU POIGNET ET DE LA MAIN

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ÊTES-VOUS EN MESURE DE NOMMER LES MUSCLES RESPONSABLES DES MOUVEMENTS DU POIGNET ? Muscles principaux

Muscles accessoires

Fléchisseurs

Grand palmaire Petit palmaire Cubital antérieur

Fléchisseurs des doigts et du pouce Long abducteur du pouce

Extenseurs

Radiaux Cubital postérieur

Extenseurs des doigts

Abducteurs

Premier radial Grand palmaire

Long extenseur du pouce Long abducteur du pouce Court extenseur du pouce Long fléchisseur du pouce

Adducteurs

Cubital postérieur

Cubital antérieur

Tableau 4.3 : Les muscles responsables des mouvements du poignet

4.4 Description des modes de préhension On peut définir la préhension comme l’ensemble des opérations qui permettent à l’être humain de prendre un objet dans ses mains. On retiendra surtout les deux modes de préhension les plus courants, la prise et la pince. 4.4.1 Prise La prise met en cause toute la main. Selon la position des doigts et du poignet au moment de prendre un objet, on distingue deux types de prises différentes : la prise sphérique et la prise cylindrique.

Prise cylindrique La prise cylindrique est le mode de préhension le plus courant. Les doigts se referment autour de l’objet. Le poignet se place alors en légère extension, ce qui confère aux fléchisseurs des doigts une plus grande force. La force qui est déployée lors de cette prise prend généralement le nom de force de préhension. Elle varie avec l’âge, le sexe et la main dominante du sujet. Chez la femme, cette force équivaut à la moitié ou au tiers de la force moyenne de l’homme. Après cinquante ans chez l’homme et quarante ans chez la femme, la force de préhension diminue.

Prise sphérique La prise sphérique est la forme de préhension la plus primitive. Elle sert à tenir et à soulever des objets volumineux tels qu’un pamplemousse. Les quatre doigts et le pouce sont étalés à la périphérie grâce au creusement de l’arche métacarpienne et à l’abduction des doigts. Figure 4.107 : Prise cylindrique

4.4.2 Pince La pince est le mode de préhension qui résulte de l’opposabilité du pouce, c’est-à-dire du fait que le pouce va à la rencontre des autres doigts.

Figure 4.106 : Prise sphérique

Pince pouce-index termino-terminale La pince pouce-index termino-terminale oppose les parties distales des pulpes du pouce et de l’index. Elle se réalise quand il y a flexion à toutes


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CHAPITRE 4

les articulations interphalangiennes du pouce et de l’index. C’est la forme de pince mise en œuvre pour ramasser de petits objets.

Figure 4.108 : Pince pouce-index termino-terminale

Pince pouce-index pulpo-pulpaire La pince pouce-index pulpo-pulpaire oppose les pulpes du pouce et de l’index. Dans cette position, il y a flexion à l’articulation interphalangienne du pouce et aux articulations interphalangiennes proximale et distale de l’index. C’est la forme de pince dont on se sert pour saisir de petits objets.

Figure 4.109 : Pince pouce-index pulpo-pulpaire

Pince sub-termino-latérale La pince sub-termino-latérale oppose la pulpe du pouce à la face latérale de la phalange moyenne de l’index. Il y a alors flexion aux articulations interphalangiennes de l’index, mais plus légèrement au pouce.

Figure 4.110 : Pince sub-termino-latérale

Pince tridigitale La pince tridigitale oppose la pulpe du pouce aux pulpes de l’index et du majeur. La force déployée lors de ce type de pince est plus grande que celle qui accompagne la pince pouce-index pulpo-pulpaire.

Figure 4.111 : Pince tridigitale


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Chapitre 5

Anatomie appliquée du complexe pelvi-fémoral

Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1 Repérage des structures anatomiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.1 Palpation de l’os iliaque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.2 Palpation du sacrum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.3 Palpation du fémur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.4 Palpation des régions inguinale et fessière . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de palper les repères osseux du complexe pelvi-fémoral ? . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de palper les structures anatomiques des régions inguinale et fessière ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Description de la physiologie articulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.1 Mécanique de la symphyse pubienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.2 Mécanique des articulations sacro-iliaques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.3 Mécanique de l’articulation coxo-fémorale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de décrire la tension dans les ligaments de l’articulation coxo-fémorale lors des mouvements produits à la hanche et la position résultante au bassin ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Examen des muscles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.1 Actions spécifiques et mise en évidence des muscles du complexe pelvi-fémoral . . . . 5.3.1.1 Muscles de la région antérieure de la hanche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.1.2 Muscles de la région postéro-latérale de la hanche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.1.3 Muscles de la région interne de la hanche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.2 Actions conjuguées des muscles du complexe pelvi-fémoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de nommer les muscles responsables de chacune des actions produites à la hanche ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Références bibliographiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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INTRODUCTION Au cours de l’évolution de la quadrupédie à la bipédie chez l’humain, la structure osseuse de la hanche ne s’est pas adaptée de manière à pouvoir supporter les contraintes inévitables imposées par la station debout. La mise en charge sur une hanche en rectitude a imposé des contraintes mécaniques qui ne tolèrent aucune marge de manœuvre reliée à des déviances telles qu’une articulation légèrement décentrée ou un membre inférieur plus court. Aussi minimes soient-elles, ces déviations risquent de modifier la structure osseuse de la hanche, entraînant ainsi des problèmes d’ordre fonctionnel et accélérant le processus de vieillissement caractéristique de la hanche. Entre l’absence de mobilité pelvienne et la mobilité pluridimensionnelle du membre inférieur, la hanche occupe une fonction de charnière.; la position debout est venue limiter son amplitude en extension, causant un déséquilibre du corps dans l’espace. En déplaçant le centre de gravité, la colonne vertébrale et la ceinture pelvienne interviennent pour rétablir l’équilibre perdu. Le complexe pelvi-fémoral est formé de la ceinture pelvienne et de la partie proximale du fémur. Les deux os iliaques donnent au bassin une forme d’enceinte osseuse fermée à l’avant par la symphyse pubienne et à l’arrière par le sacrum : c’est la ceinture pelvienne. Elle a la forme d’un entonnoir dont l’orifice supérieur constitue le détroit supérieur et l’orifice inférieur, le détroit inférieur. À cause de leur fonction de gestation, les détroits sont plus larges, plus ouverts et moins hauts chez la femme que chez l’homme. La partie proximale du fémur s’emboîte dans l’acétabulum de l’os iliaque et forme l’articulation coxo-fémorale, aussi nommée hanche (figure 5.1).

Os iliaque

Sacrum

Symphyse pubienne

Articulation coxo-fémorale

Figure 5.1 : Complexe pelvi-fémoral

5.1 Repérage des structures anatomiques Les deux os iliaques, le sacrum et le fémur forment les structures osseuses du complexe pelvifémoral. Nous décrirons ces structures avant d’examiner les méthodes de palpation de leurs principaux repères. Pour compléter la section, nous allons également décrire et identifier les deux régions du complexe pelvi-fémoral, qui présentent des repères anatomiques importants.: la région inguinale et la région fessière. 5.1.1 Palpation de l’os iliaque Le développement de l’os iliaque se fait progressivement grâce à la croissance de trois points d’ossifications distincts. Le premier, l’ilion, correspond au segment supérieur de l’os iliaque. Sa forme large et aplatie lui confère l’appellation d’aile iliaque. Le second correspond à l’ischion ; c’est la partie postéro-inférieure de l’os iliaque. Le troisième correspond au pubis ; c’est la partie antéro-inférieure de l’os iliaque. Ces trois points fusionnent au niveau de la cavité cotyloïde de l’os iliaque. L’os iliaque a deux faces et quatre bords : les faces externe et interne ; les bords antérieur, supérieur, postérieur et inférieur.


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CHAPITRE 5

La face externe se caractérise par la fosse iliaque externe, par la cavité cotyloïde, qui reçoit la tête fémorale, et par le trou ischio-pubien circonscrit en haut par la cavité cotyloïde, en avant par le pubis et en arrière par l’ischion (figure 5.2).

Crête iliaque Tubercule fessier

Fosse iliaque externe

Épine iliaque antéro-supérieure

Ilion

rieur et supérieur. Le bord inférieur forme un angle droit avec le bord antérieur : c’est l’angle du pubis. La partie postérieure de l’angle consiste en une courte surface rugueuse qui mène à une saillie palpable, l’épine du pubis. Quant à la partie antérieure, elle s’articule avec l’autre os iliaque pour former la symphyse pubienne. Le bord postérieur de l’os iliaque rejoint le bord supérieur au niveau de l’épine iliaque postéro-supérieure et se termine à la tubérosité ischiatique, point de jonction des bords postérieur et inférieur.

Épine iliaque postéro-supérieure

Cavité cotyloïde Fosse acétabulaire

Épine sciatique Ischion

Pubis Épine du pubis

Tubérosité ischiatique Trou ischio-pubien

Figure 5.2 : Face externe de l’os iliaque

La face interne est divisée en deux par une crête oblique s’étendant vers le bas et l’avant, la ligne innominée. Au-dessus, se creuse la fosse iliaque interne (figure 5.3).

L’examen des structures osseuses palpables de la ceinture pelvienne et de la hanche se fera par région, d’abord la région antérieure, puis la région postérieure. Pendant la palpation des structures de la région antérieure, le sujet est debout face à l’examinateur ou l’examinatrice qui peut ainsi palper les deux côtés simultanément afin de les comparer.

Crêtes iliaques : les crêtes iliaques sont très superficielles, donc faciles à palper. Poser les mains à la taille du sujet, de chaque côté, les paumes dirigées vers le bas, puis descendre en ligne droite jusqu’au bord supérieur de la ceinture pelvienne, là où se trouvent les crêtes iliaques. Elles sont normalement situées toutes deux au même niveau et correspondent à l’espace intervertébral L4-L5 dans la région postérieure.

Crête iliaque

Épine iliaque antéro-supérieure Fosse iliaque interne

Ligne innominée

Épine du pubis

Épine iliaque postéro-supérieure Facette auriculaire de l’iliaque

Épine sciatique

Facette auriculaire du pubis Tubérosité ischiatique

Figure 5.4 : Palpation des crêtes iliaques

Figure 5.3 : Face interne de l’os iliaque

Le bord supérieur de l’os iliaque se nomme crête iliaque. Au sommet, il s’élargit sur son versant externe pour former le tubercule fessier. Sur le bord antérieur, se trouve une saillie facilement palpable, l’épine iliaque antéro-supérieure, qui correspond au point de jonction des bords anté-

Tubercules fessiers : poser les doigts sur le bord supérieur de la ceinture pelvienne et suivre les crêtes iliaques vers l’avant. Au sommet de chacune des courbures antérieures, apparaît de chaque côté un élargissement : ce sont les tubercules fessiers (figure 5.5). Épines iliaques antéro-supérieures : poser les doigts sur le bord supérieur de la ceinture pelvienne et longer la crête vers l’avant de chaque côté, jusqu’à un


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU COMPLEXE PELVI-FÉMORAL

point saillant situé à la jonction des bords supérieur et antérieur de la crête iliaque: ce sont les épines iliaques antéro-supérieures. En contournant la saillie, puis en remontant les pouces vers le haut, on peut ainsi prendre appui sur les épines (figure 5.6).

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crêtes vers l’arrière, jusqu’à la jonction des bords supérieur et postérieur. À cet endroit, exercer une légère pression avec le pouce pour repousser les tissus recouvrant chaque saillie sous-jacente : ce sont les épines iliaques postéro-supérieures. Elles siègent directement au fond des deux fossettes sacrées qui se dessinent visiblement au-dessus des fesses, au même niveau que la deuxième vertèbre sacrée (figure 5.8).

Figure 5.5 : Palpation des tubercules fessiers

Figure 5.7 : Palpation des épines du pubis

Figure 5.6 : Palpation des épines iliaques antérosupérieures

Épines du pubis : accrocher les doigts à la face postérieure des grands trochanters, puis diriger les pouces vers l’avant et l’intérieur, jusqu’aux deux petites saillies placées de part et d’autre de la symphyse pubienne: ce sont les épines du pubis (figure 5.7). Pendant la palpation des structures de la région postérieure, le sujet est debout ou en décubitus latéral; l’examinateur ou l’examinatrice est derrière lui et peut ainsi palper les deux côtés simultanément afin de les comparer.

Épines iliaques postéro-supérieures : pour faciliter la palpation, demander au sujet de placer son bassin en rétroposition; poser les doigts sur le bord supérieur de la ceinture pelvienne et glisser les pouces sur les

Figure 5.8 : Palpation des épines iliaques postérosupérieures

Tubérosité ischiatique : placer le pouce sur l’épine iliaque postéro-supérieure et glisser les doigts en direction distale, au niveau du pli sous-fessier. En exerçant une pression sur la masse musculaire du grand fessier, on perçoit une masse osseuse sousjacente : c’est la tubérosité ischiatique, l’os sur lequel on s’assoit (figure 5.9 à la page suivante).


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CHAPITRE 5

Épine iliaque postéro-supérieure

Figure 5.9 : Palpation de la tubérosité ischiatique

Figure 5.11 : Palpation de l’articulation sacro-iliaque

5.1.2 Palpation du sacrum Le sacrum appartient au squelette axial. C’est l’os médian du bassin. Suspendu par des ligaments, il s’encastre entre les deux ailes iliaques, au niveau des facettes auriculaires, pour former les deux articulations sacro-iliaques (figure 5.10). Vertèbre L4 Aile iliaque Épine iliaque postéro-supérieure Articulation sacro-iliaque Deuxième apophyse épineuse du sacrum

Figure 5.10 : Sacrum

Les autres repères osseux du sacrum seront étudiés en même temps que le tronc au chapitre 8. 5.1.3 Palpation du fémur Le fémur est le squelette de la cuisse (figure 5.12). C’est un os long en trois parties, le corps ou diaphyse et les deux extrémités. L’extrémité proximale s’articule sur l’os iliaque et l’extrémité distale, sur le tibia. L’extrémité proximale du fémur compte quatre parties distinctes : la tête fémorale, le col fémoral, le petit et le grand trochanter. La tête fémorale est une saillie en forme de sphère dont la surface articulaire s’emboîte dans

Fossette du ligament rond

Tête Col

Tête

Grand trochanter

Col

Ligne intertrochantérienne antérieure

Pendant la palpation de l’articulation sacro-iliaque, le sujet est debout, dos à l’examinateur ou l’examinatrice qui peut ainsi palper les deux côtés simultanément afin de les comparer.

Articulation sacro-iliaque : cette articulation est située sur le bord interne de l’épine iliaque postérosupérieure, à la hauteur de la deuxième apophyse épineuse du sacrum. Repérer les fossettes sacrées avec les pouces qui glissent ensuite en direction médiale jusqu’aux bords latéraux du sacrum. L’articulation sacro-iliaque correspond à la jonction entre le sacrum et l’os iliaque (figure 5.11).

Grand trochanter Ligne intertrochantérienne postérieure

Petit trochanter Face antérieure Face postéro-externe

Petit trochanter

Face postéro-interne

Vue antérieure

Figure 5.12 : Fémur

Vue postérieure


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU COMPLEXE PELVI-FÉMORAL

l’os iliaque. Près du centre de la tête fémorale, se dessine une fossette perforée de trous vasculaires, où s’insère le ligament rond. La fossette du ligament rond est exempte de cartilage articulaire. Le col fémoral a la forme d’un cylindre orienté vers le haut et l’intérieur, situé entre la diaphyse et la tête fémorale. Sous le col, prennent forme deux trochanters et deux lignes intertrochantériennes. Le grand trochanter est situé directement dans le prolongement de la diaphyse fémorale. Sa face externe est convexe, et sa face interne est creusée d’une fossette dans sa partie supérieure : c’est la fossette digitale. Le petit trochanter est situé sur la face interne de l’extrémité distale du col fémoral. Les lignes intertrochantériennes antérieure et postérieure relient le grand et le petit trochanter à l’avant et à l’arrière. La diaphyse fémorale s’incline vers le bas et l’intérieur. Sa face postérieure est concave et présente une torsion sur son axe longitudinal. L’os est triangulaire ; il comporte trois faces, les faces antérieure, postéro-interne et postéroexterne, qui sont délimitées par les bords externe, interne et postérieur. L’extrémité distale du fémur sera décrite au chapitre qui traite du genou.

Pendant la palpation, deux approches sont possibles: l’examinateur ou l’examinatrice peut se placer devant ou derrière le sujet qui est debout.

Grand trochanter (approche antérieure) : poser les pouces sur les épines iliaques antéro-supérieures et les doigts sur les tubercules fessiers de chaque côté,

123

puis glisser les doigts vers le bas en ligne droite jusqu’à une première saillie: c’est le bord supérieur du grand trochanter. Placer ensuite l’index au milieu du bord supérieur du grand trochanter, le majeur sur sa face postérieure et le pouce sur sa face antérieure. De là, glisser l’index en direction distale pour percevoir la face externe du grand trochanter (figure 5.13).

Grand trochanter (approche postérieure) : repérer d’abord l’épine iliaque postéro-supérieure avec le pouce. En maintenant le pouce à cet endroit, amener les autres doigts vers le fémur et aller les placer sur la face postérieure du grand trochanter. Sans déplacer les doigts, demander au sujet d’exécuter un léger mouvement de rotation externe de la cuisse suivi d’une rotation interne. La saillie osseuse qui roule sous les doigts confirme la position du grand trochanter.

Figure 5.14 : Palpation du grand trochanter (approche postérieure)

5.1.4 Palpation des régions inguinale et fessière Les régions inguinale à l’avant et fessière à l’arrière présentent des repères qu’il est important d’identifier. RÉGION INGUINALE

Figure 5.13 : Palpation du grand trochanter (approche antérieure)

La région inguinale occupe la partie antérieure de l’articulation de la hanche, sous l’arcade fémorale. Elle se situe entre deux lignes verticales tombant à l’aplomb de l’épine iliaque antéro-supérieure, à l’extérieur, et de l’angle du pubis, à l’intérieur. Les muscles de la région inguinale forment des reliefs qui dessinent deux triangles, l’un interne, le triangle de Scarpa, et l’autre externe, le triangle externe (figure 5.15 à la page suivante).


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CHAPITRE 5

Le triangle de Scarpa repose sur sa pointe. Sa limite supérieure est l’arcade fémorale, sa limite externe, le muscle couturier et sa limite interne, le moyen adducteur. Les muscles couturier et moyen adducteur convergent vers le bas, et leur rencontre forme le sommet du triangle. Le plancher du triangle de Scarpa est composé des muscles pectiné à l’intérieur et psoas iliaque à l’extérieur. Des vaisseaux et des nerfs parcourent la région du triangle de Scarpa. Entre le milieu de la base et le sommet du triangle, l’artère fémorale distribue cinq vaisseaux collatéraux. Le nerf fémoral longe le bord externe de l’artère fémorale et la veine fémorale, son bord interne. Quant aux vaisseaux lymphatiques, ils se situent le long du bord interne de la veine fémorale. Le triangle externe repose sur sa base ; il a la forme d’un V renversé. Il est délimité à l’intérieur par le muscle couturier et à l’extérieur, par le tenseur du fascia lata ; son fond est tapissé par le muscle droit antérieur.

Triangle de Scarpa

Limite supérieure, l’arcade fémorale : repérer l’épine iliaque antéro-supérieure à la jonction des bords antérieur et supérieur de la ceinture pelvienne, et l’épine du pubis, au niveau de la symphyse pubienne. Palper la ligne reliant ces deux points anatomiques avec précision : c’est l’arcade fémorale qui forme la limite supérieure du triangle de Scarpa. On l’appelle aussi ligament inguinal, et elle correspond au pli de l’aine.

Figure 5.16 : Palpation de l’arcade fémorale

Muscle psoas iliaque Nerf fémoral Arcade fémorale Muscle tenseur du fascia lata Muscle couturier

Muscle pectiné

Limite externe, muscle couturier : tracer une ligne sur le trajet du couturier, depuis son insertion proximale, à l’épine iliaque antéro-supérieure, jusqu’à la rencontre du moyen adducteur, le long du bord interne de la cuisse. Cette ligne constitue la limite externe du triangle de Scarpa.

Artère fémorale Veine fémorale

Figure 5.15 : Région inguino-fémorale

Pendant la palpation des structures de la région inguinale, le sujet est en décubitus dorsal, la cuisse en rotation externe et la jambe légèrement fléchie. L’examinateur ou l’examinatrice se place du côté où a lieu la palpation.

Figure 5.17 : Palpation du muscle couturier


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU COMPLEXE PELVI-FÉMORAL

Limite interne, muscle moyen adducteur : tracer une ligne le long du bord interne de la cuisse, sur le trajet du moyen adducteur, c’est-à-dire entre la symphyse pubienne et le point de rencontre du moyen adducteur avec le couturier, à la demie interne de la cuisse. C’est la limite interne du triangle de Scarpa.

Nerf fémoral

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Veine fémorale

Muscle moyen adducteur

Figure 5.20 : Palpation de la veine fémorale et du nerf fémoral

Muscle couturier

Ganglions lymphatiques : palper la chaîne des ganglions lymphatiques le long du bord interne de la veine fémorale.

Figure 5.18 : Palpation du moyen adducteur

Artère fémorale : placer les doigts directement sous l’arcade fémorale, à mi-chemin entre l’épine iliaque antéro-supérieure et l’épine du pubis: c’est le point où se prend la pulsation de l’artère fémorale.

Figure 5.21 : Palpation des ganglions lymphatiques Triangle externe

Figure 5.19 : Palpation de l’artère fémorale

Veine fémorale : déplacer les doigts vers l’intérieur sur la veine fémorale qui longe le bord interne de l’artère fémorale et le bord externe de la chaîne des ganglions lymphatiques (figure 5.20). Nerf fémoral : avec une certaine dextérité, il est possible de percevoir le nerf fémoral, ce fin cordon qui longe le bord externe de l’artère fémorale (figure 5.20).

Limite externe, muscle tenseur du fascia lata : tracer une ligne sur le trajet du tenseur du fascia lata, le long du bord externe de la cuisse, entre l’épine iliaque antérosupérieure et la bandelette ilio-tibiale. C’est la limite externe du triangle externe. On l’appelle aussi branche externe du V renversé. Muscle tenseur du fascia lata

Bandelette ilio-tibiale

Figure 5.22 : Palpation du tenseur du fascia lata


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CHAPITRE 5

Limite interne, muscle couturier : tracer une ligne sur le trajet du muscle couturier, depuis son insertion proximale à l’épine iliaque antéro-supérieure jusqu’à sa rencontre avec le moyen adducteur qui longe le bord interne de la cuisse. Cette ligne constitue la limite interne du triangle externe ou branche interne du V renversé.

Crête iliaque

Sacrum

Muscle droit antérieur : placer les doigts au centre du triangle externe, entre les deux branches du V renversé, pour y percevoir la masse du muscle droit antérieur, dont la partie proximale occupe la face antérieure de la cuisse, entre le muscle couturier et le tenseur du fascia lata.

Grand trochanter Muscle grand fessier

Pli sous-fessier

Muscle couturier

Figure 5.24 : Région fessière

Muscle droit antérieur Muscle tenseur du fascia lata

Figure 5.23 : Palpation du droit antérieur

Pendant la palpation, le sujet est en décubitus latéral, et ses membres inférieurs sont fléchis au niveau de la hanche et du genou.

Nerf grand sciatique: tracer une ligne entre le grand trochanter et la tubérosité ischiatique. À mi-chemin de cette ligne, comprimer les tissus mous sous-jacents avec le bout des doigts. Le fin cordon qui roule sous les doigts est le nerf grand sciatique.

Grand trochanter

RÉGION FESSIÈRE La région fessière occupe la partie postérieure de l’articulation de la hanche, entre la crête iliaque en haut, le pli sous-fessier en bas, le sacrum à l’intérieur et le grand trochanter à l’extérieur. Les muscles fessiers qui recouvrent cette région dessinent une forme convexe, et sous la masse musculaire, cheminent des vaisseaux et des nerfs (figure 5.24). Le seul repère de cette région que nous retiendrons est le nerf grand sciatique qui descend sur la face postérieure de la fesse, entre la tubérosité ischiatique et le grand trochanter. Le nerf grand sciatique franchit la face postérieure de la cuisse en passant par le centre du pli sousfessier.

Nerf sciatique Tubérosité ischiatique

Figure 5.25 : Palpation du nerf grand sciatique


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU COMPLEXE PELVI-FÉMORAL

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ÊTES-VOUS EN MESURE DE PALPER LES REPÈRES OSSEUX DU COMPLEXE PELVI-FÉMORAL ? Région antérieure

Région postérieure

Crête iliaque Tubercule fessier Épine iliaque antéro-supérieure Épine du pubis Grand trochanter

Épine iliaque postéro-supérieure Tubérosité ischiatique Articulation sacro-iliaque Grand trochanter

Tableau 5.1 : Les repères osseux du complexe pelvi-fémoral

ÊTES-VOUS EN MESURE DE PALPER LES STRUCTURES ANATOMIQUES DES RÉGIONS INGUINALE ET FESSIÈRE ? Région inguinale

Région fessière

Triangle de Scarpa: Limite supérieure : arcade fémorale Limite externe : muscle couturier Limite interne : moyen adducteur Structures : •Artère fémorale •Veine fémorale •Nerf fémoral •Ganglions lymphatiques

Tubérosité ischiatique Grand trochanter Nerf grand sciatique

Triangle externe: Limite externe : tenseur du fascia lata Limite interne : muscle couturier Partie centrale : muscle droit antérieur Tableau 5.2 : Les structures anatomiques des régions inguinale et fessière

5.2 Description de la physiologie articulaire La symphyse pubienne et les deux articulations sacro-iliaques forment le complexe articulaire de la ceinture pelvienne. De son côté, l’articulation coxo-fémorale sert à relier la ceinture pelvienne au membre inférieur (figure 5.26). Les articulations lombo-sacrée et sacrococcygienne unissent le sacrum au rachis et seront traitées lors de l’étude du tronc, au chapitre 8.

5.2.1 Mécanique de la symphyse pubienne La symphyse pubienne est formée par la jonction des deux bords antérieurs de l’angle du pubis. C’est une amphyarthrose, et un fibrocartilage adhère à chacune de ses deux facettes articulaires. Un manchon fibreux et quatre ligaments, les ligaments antérieur, postérieur, supérieur et inférieur, retiennent les surfaces articulaires en place tout en permettant de légers glissements, de même qu’une distension au moment de l’accouchement (figure 5.27).

Articulation sacro-iliaque

Ligament supérieur

Articulation coxo-fémorale Ligament antérieur

Symphyse pubienne

Ligament inférieur

Figure 5.26 : Articulations du complexe pelvi-fémoral

Figure 5.27 : Symphyse pubienne


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CHAPITRE 5

Lors de la marche, la force de réaction provenant du sol tend à élever le pubis du côté porteur, alors qu’il l’abaisse du côté oscillant. Chez le sujet normal, l’action des ligaments prévient les glissements excessifs. 5.2.2 Mécanique des articulations sacro-iliaques À la partie postéro-supérieure de la face interne des os iliaques, les facettes auriculaires de l’os s’unissent aux surfaces auriculaires du sacrum pour former les deux articulations sacro-iliaques (figure 5.28). Ce sont des diarthroses dont les surfaces articulaires sont maintenues en place par une capsule et par les puissants ligaments sacro-sciatiques, sacro-iliaques et ilio-lombaires (figure 5.29). Épine iliaque postéro-supérieure Plateau sacré Facettes auriculaires Sacrum Épine sciatique

Figure 5.28 : Articulation sacro-iliaque

Ligaments ilio-lombaires Ligaments sacroiliaques postérieurs

Grand ligament sacro-sciatique

antérieur relie les parties antérieures de l’iliaque et du sacrum. Les faisceaux supérieurs et inférieurs des ligaments ilio-lombaires sont tendus entre les apophyses transverses de L4-L5 et les crêtes iliaques. Les faisceaux du ligament sacro-iliaque postérieur sont disposés en plusieurs plans entre l’extrémité postérieure des os iliaques et les tubercules sacrés postérieurs. Son plan profond, le ligament axile, est tendu entre la tubérosité iliaque et les deux premières fosses criblées du sacrum. Le ligament axile constitue l’axe autour duquel s’effectuent les mouvements du sacrum. MOUVEMENTS DU SACRUM Chacune des ailes iliaques correspond à un bras de levier dont le point d’appui se situe au niveau des articulations sacro-iliaques. Ces articulations décrivent des mouvements de faible amplitude : les mouvements de nutation et de contre-nutation qui se produisent autour d’un axe constitué par le ligament axile. Nutation La nutation est le mouvement au cours duquel le plateau sacré bascule vers l’avant et le bas alors que la pointe du sacrum et l’extrémité inférieure du coccyx se dirigent vers le haut et l’arrière. Simultanément, les ailes iliaques se rapprochent de la ligne médiane pendant que les tubérosités ischiatiques s’en écartent. Le diamètre antéropostérieur du détroit supérieur diminue tandis que les deux diamètres augmentent dans le détroit inférieur (figure 5.30).

Petit ligament sacro-sciatique

Figure 5.29 : Principaux ligaments de l’articulation sacro-iliaque (le ligament sacro-iliaque antérieur n’est pas illustré)

Le petit ligament sacro-sciatique est tendu entre l’épine sciatique et le bord latéral des deux dernières vertèbres sacrées et le bord latéral du coccyx. Le grand ligament sacro-sciatique est placé derrière le petit. Il est tendu entre les épines iliaques postérieures, la partie adjacente de la fosse iliaque externe, juste au-dessous de l’articulation sacro-iliaque, le bord latéral du sacrum, la moitié supérieure de la face postérieure du coccyx et la tubérosité ischiatique ainsi que la branche ascendante de l’ischion. Le ligament sacro-iliaque

Figure 5.30 : Nutation du sacrum

Les petits et grands ligaments sacrosciatiques ainsi que les faisceaux antéro-supérieur et antéro-inférieur des ligaments sacro-iliaques antérieurs limitent le mouvement de nutation. Ces derniers sont très puissants et interviennent dès l’amorce du mouvement. Le ligament axile oppose aussi une résistance au mouvement de nutation.


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU COMPLEXE PELVI-FÉMORAL

Contre-nutation La contre-nutation est le mouvement au cours duquel le plateau sacré bascule vers l’arrière et le haut, alors que la pointe du sacrum et l’extrémité inférieure du coccyx se dirigent vers le bas et l’avant. Simultanément, les ailes iliaques s’éloignent de la ligne médiane pendant que les tubérosités ischiatiques s’en rapprochent. Le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur augmente alors que les deux diamètres diminuent au détroit inférieur (figure 5.31).

Bourrelet acétabulaire Sourcil cotyloïdien Cavité cotyloïde Fosse acétabulaire Capsule articulaire Fossette du ligament rond

Figure 5.32 : Articulation coxo-fémorale

La tête fémorale correspond aux deux-tiers d’une sphère ; elle a une valeur angulaire d’environ 240 degrés (figure 5.33). Elle est entièrement recouverte de cartilage hyalin, à l’exception de la fossette du ligament rond située en-dessous de son centre. La tête fémorale est orientée vers le haut, l’intérieur et légèrement vers l’avant. 180°

Figure 5.31 : Contre-nutation du sacrum

240°

Les ligaments sacro-iliaques postérieurs et ilio-lombaires limitent le mouvement de contrenutation. 5.2.3 Mécanique de l’articulation coxofémorale L’articulation coxo-fémorale unit la tête fémorale à la cavité cotyloïde de l’os iliaque. C’est une énarthrose. La cavité cotyloïde, aussi nommée acétabulum ou cotyle, est située sur la face externe de l’os iliaque. Cette cavité a la forme d’une demisphère, ce qui lui donne donc une valeur angulaire d’environ 180 degrés. Elle est limitée à son pourtour par le sourcil cotyloïdien. Sa partie centrale, la fosse acétabulaire, est non articulaire et comblée de tissus adipeux. Seule sa partie périphérique, une surface en forme de croissant, s’articule avec la tête fémorale. L’acétabulum est orienté vers l’extérieur, le bas et l’avant. Sa cavité articulaire est approfondie par un anneau fibrocartilagineux qui adhère au pourtour du sourcil cotyloïdien : c’est le bourrelet acétabulaire ou cotyloïdien, aussi nommé labrum. La face concave du bourrelet augmente la profondeur de la surface articulaire et prévient l’écartement des cornes du sourcil cotyloïdien (figure 5.32).

Figure 5.33 : Valeurs angulaires de la cavité cotyloïde et de la tête fémorale

Quant au col fémoral, son prolongement dans l’axe de la tête fémorale ne se situe pas directement dans le plan frontal de l’articulation coxofémorale ; il est plutôt projeté vers l’avant, formant un angle d’antéversion d’environ 10 degrés (figure 5.34). Par rapport à l’axe diaphysaire, l’axe du col est oblique vers le haut et l’intérieur, et il forme un angle d’inclinaison de 130 degrés, l’angle cervico-diaphysaire (figure 5.35 à la page suivante).

10°

Figure 5.34 : Angle d’antéversion du col fémoral


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130

CHAPITRE 5

130°

Figure 5.35 : Angle cervico-diaphysaire

Le plan frontal, qui passe par le centre géométrique de la tête fémorale et plus bas, par l’axe des condyles fémoraux, contient l’axe mécanique du membre inférieur. Cet axe aligne les centres articulaires de la hanche, du genou et de la cheville (figure 5.36).

– le faisceau supérieur ou ilio-prétrochantérien, qui s’étend de l’épine iliaque antéro-inférieure à la partie supérieure de la ligne inter-trochantérienne antérieure, pour former la branche horizontale supérieure du Z ; – le faisceau inférieur ou ilio-prétrochantinien, qui s’étend de l’épine iliaque antéro-inférieure à la partie inférieure de la ligne inter-trochantérienne antérieure, pour former la branche verticale du Z. La branche horizontale inférieure du Z, le ligament pubo-fémoral, renforce la partie antéroinférieure de la capsule. Il s’étend, entre la partie inférieure de la ligne intertrochantérienne et l’éminence ilio-pectinée, sur la branche supérieure du pubis.

Faisceau ilioprétrochantérien

Faisceau ilioprétrochantinien Ligament pubo-fémoral

Figure 5.37 : Vue antérieure de l’articulation coxo-fémorale

Figure 5.36 : Axe mécanique du membre inférieur

La capsule a la forme d’un manchon cylindrique s’étendant aux pourtours de l’acétabulum et du col fémoral. Elle est épaisse ; ses fibres engainent toute l’articulation et assurent sa stabilité. Au centre du manchon, les fibres circulaires de la capsule se rétrécissent pour enserrer le col. Elles forment l’anneau de Weber, aussi nommé zone orbiculaire. La capsule articulaire est renforcée par les ligaments ilio-fémoral, pubofémoral et ischio-fémoral. À l’avant, les ligaments sont disposés en forme de Z (figure 5.37). Les branches horizontale supérieure et verticale du Z correspondent au ligament ilio-fémoral, aussi appelé ligament de Bertin. Le ligament ilio-fémoral renforce la face antérieure de la capsule. Il a deux faisceaux :

Le ligament ischio-fémoral renforce les faces postérieure et supérieure de l’articulation. Il est disposé en spirale entre la face interne du grand trochanter et la partie ischiatique de l’acétabulum (figure 5.38).

Ligament ischio-fémoral

Figure 5.38 : Vue postérieure de l’articulation coxo-fémorale


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU COMPLEXE PELVI-FÉMORAL

Le ligament de la tête fémorale, aussi appelé ligament rond, est propre à l’espèce humaine. Il contribue à la vascularisation de la tête fémorale et s’étend sur une longueur d’environ trois centimètres entre la fossette du ligament rond, qui est située près du centre de la tête fémorale, et la fosse acétabulaire, la partie centrale non articulaire de l’acétabulum. Le ligament latéral transverse de l’acétabulum soutient une partie du bourrelet acétabulaire et améliore la stabilité de l’articulation coxo-fémorale. Ses insertions, situées de part et d’autre de l’échancrure ischiopubienne, relient entre elles les cornes du croissant articulaire (figure 5.39). Ligament rond

Ligament latéral transverse

131

ral, pour se tendre davantage lors de l’extension de la cuisse (figure 5.40). Quand la hanche est en position neutre et le corps en station debout, la tête fémorale n’est pas entièrement recouverte par l’acétabulum, et les ligaments sont tendus de façon à la retenir dans la cavité cotyloïde. La coaptation est alors à son meilleur, et la hanche, plus stable qu’en flexion.

Ligament ilio-fémoral

Ligament ilio-fémoral Ligament pubo-fémoral

Ligament ischio-fémoral Ligament pubo-fémoral

Vue postérieure

Vue antérieure

Figure 5.40 : Ligaments en station bipède

Figure 5.39 : Ligament rond et ligament latéral transverse

La membrane synoviale tapisse la face interne de la capsule et les parties intra-articulaires du col fémoral ; à cet endroit, elle présente de nombreux replis synoviaux soulevés par les freins capsulaires. Lors de l’abduction, les frenulæ capsulæ situés à sa base se déroulent, conférant ainsi une plus grande amplitude au mouvement. La membrane synoviale recouvre également le ligament rond et le paquet adipeux de la fosse acétabulaire. De nombreuses bourses synoviales périarticulaires peuvent communiquer avec la cavité articulaire. La bourse du muscle psoas, les bourses trochantériques des muscles moyen et petit fessier de même que les bourses des muscles pyramidal et obturateur externe sont les plus connues. Renforcée de tous ces ligaments, la capsule articulaire rapproche l’une contre l’autre les surfaces articulaires de la hanche, assurant à celle-ci une bonne stabilité, sans entraver la liberté des mouvements. Les mouvements à la hanche sont limités par la configuration géométrique des surfaces articulaires et par la tension des muscles et des ligaments. Lors du passage de la station quadrupède à la station bipède, tous les ligaments de l’articulation coxo-fémorale se sont enroulés dans le même sens autour du col fémo-

La flexion produite à la hanche favorise le contact entre les surfaces articulaires, mais elle provoque le relâchement des ligaments (figure 5.41). Ce relâchement libère l’articulation coxo-fémorale pour permettre la rotation externe de la cuisse, la rétroversion du bassin et le redressement de la courbure lombaire. Le contact entre les surfaces articulaires atteint son maximum lorsqu’il y a une flexion de 90 degrés à la hanche, et que s’opèrent une légère abduction et une légère rotation externe. C’est la position prise spontanément pour créer un repos articulaire, mais en même temps celle où la hanche est plus vulnérable à une luxation, justement à cause du relâchement des ligaments.

Ligament ilio-fémoral

Ligament ilio-fémoral

Ligament ischio-fémoral

Ligament pubo-fémoral

Ligament pubo-fémoral

Vue postérieure

Vue antérieure

Figure 5.41 : Ligaments en station quadrupède


Chapitre 5 Page 132 Friday, September 3, 1999 10:04 AM

132

CHAPITRE 5

COAPTATION ARTICULAIRE L’articulation coxo-fémorale est une articulation dont la grande stabilité dépend des facteurs suivants : la pression atmosphérique, la forme de la capsule, la position des ligaments, la direction des muscles périarticulaires, la profondeur de l’acétabulum, l’orientation du col fémoral, le centrage de la tête fémorale dans l’acétabulum et les forces de réaction s’opposant à l’articulation. À elle seule, la pression atmosphérique maintient ensemble les surfaces articulaires. L’expérience des frères Weber a prouvé qu’il y a absence d’air entre la tête fémorale et la cavité articulaire. Lorsqu’ils ont sectionné tous les tissus mous périarticulaires de l’articulation coxofémorale, notamment les ligaments, les muscles et la capsule, il leur a fallu exercer une traction importante pour extraire la tête fémorale de la cavité. En revanche, lorsqu’ils ont perforé l’acétabulum d’un minuscule orifice pour y laisser pénétrer l’air, la traction exercée par le poids du membre inférieur a suffi pour libérer la tête fémorale de la cavité articulaire. La capsule articulaire a la forme d’un fourreau très résistant. Elle est constituée de fibres circulaires qui entourent et enserrent le col, retenant la tête dans la cavité (figure 5.42).

cet endroit, c’est le ligament ilio-fémoral qui est le plus résistant de tous. Toutefois, en flexion, les ligaments se relâchent et rendent l’articulation instable en facilitant l’écartement de ses surfaces. Lorsqu’un sujet est assis les jambes croisées, un choc minime dans l’axe du fémur suffit à causer une luxation en direction postérieure. Les muscles qui s’étendent transversalement, et dont les fibres suivent l’inclinaison du col fémoral, plaquent la tête fémorale dans l’acétabulum (figure 5.43). En s’enroulant autour de l’articulation, les muscles pelvi-trochantériens et fessiers exercent donc une fonction de coaptation articulaire. En général, les muscles exercent une coaptation plus efficace que les ligaments à la face postérieure de l’articulation.

Muscles petit et moyen fessiers

Muscle pyramidal Muscle obturateur interne Muscle carré crural Muscle grand fessier

Figure 5.43 : Muscles transversaux

Cotyle Col du fémur

Les muscles qui s’étendent longitudinalement, comme les adducteurs, ont pour leur part tendance à luxer l’articulation coxo-fémorale (figure 5.44). Cependant, lorsqu’il y a abduction complète à la hanche, ces mêmes muscles exercent une fonction coaptatrice.

Figure 5.42 : Capsule articulaire Muscle pectiné

Les ligaments renforcent l’effet stabilisateur de la capsule. Tous les ligaments tendus entre l’os iliaque et le fémur rapprochent l’une de l’autre les surfaces articulaires lorsqu’il y a extension à l’articulation coxo-fémorale. Il en résulte une très grande efficacité de coaptation ligamentaire en station debout. De façon générale, la coaptation ligamentaire à la face antérieure de l’articulation est plus puissante que la coaptation musculaire ; à

Muscle petit adducteur Muscle moyen adducteur Muscle grand adducteur

Figure 5.44 : Muscles longitudinaux


Chapitre 5 Page 133 Friday, September 3, 1999 10:04 AM

ANATOMIE APPLIQUÉE DU COMPLEXE PELVI-FÉMORAL

Une profondeur adéquate de l’acétabulum favorise la coaptation de l’articulation coxofémorale. C’est la valeur de l’angle acétabulaire qui permet d’apprécier la profondeur de l’acétabulum. L’angle acétabulaire est formé par la rencontre d’une tangente en contact avec la moitié supérieure de l’acétabulum et d’une ligne horizontale. Ayant 25 degrés chez le nouveau-né, cet angle diminue à 10 degrés chez l’adulte. Un angle supérieur à 30 degrés suppose une malformation de l’acétabulum ; il rend la coaptation inefficace. Comme la cavité cotyloïde n’est qu’une demisphère, elle ne suffit pas à retenir mécaniquement la tête fémorale. Le bourrelet cotyloïdien vient accroître sa profondeur et contribue ainsi à retenir la tête dans la cavité. Pour assurer une bonne coaptation de l’articulation, l’orientation du col fémoral dans les plans frontal et horizontal doit être parfaite. Dans le plan frontal, l’axe anatomique du col fémoral dessine avec l’axe anatomique de la diaphyse fémorale un angle très ouvert vers l’intérieur : c’est l’angle cervico-diaphysaire. Il est d’environ 155 degrés chez le nouveau-né et il se ferme peu à peu pour atteindre 130 degrés chez l’adulte. S’il ne se referme pas, il y a risque de luxation lors du mouvement d’adduction. Qui plus est, si l’angle cervico-diaphysaire est ouvert à un angle supérieur à 130 degrés, l’articulation coxo-fémorale aura à supporter des contraintes beaucoup plus élevées que normalement. Chez le nouveau-né, l’angle d’antéversion du col fémoral mesure de 30 à 40 degrés ; à l’âge de 5 ans, il a 15 degrés ; et à l’âge de 16 ans, il a normalement 10 degrés. Si cet angle ne diminue pas pour atteindre 10 degrés à l’âge adulte, les mouvements d’extension et de rotation externe auront tendance à provoquer une luxation antérieure de l’articulation coxofémorale. Un bon centrage permet une large couverture de la tête par l’acétabulum, ce qui favorise la coaptation de l’articulation. Contrairement à ce qui se produit à l’articulation scapulo-humérale, l’effet de pesanteur aide à la coaptation articulaire en position debout, dans la mesure où le toit de l’acétabulum recouvre suffisamment la tête fémorale. Cette dernière est appliquée dans l’acétabulum par les forces de réaction qui s’opposent à la masse corporelle (figure 5.45). MOUVEMENTS PRODUITS À LA HANCHE L’articulation coxo-fémorale possède trois degrés de liberté. Ses mouvements se font dans les trois plans, sagittal, frontal et horizontal, et autour des trois axes de mouvement, vertical, antéro-posté-

133

Figure 5.45 : Pesanteur et forces de réaction opposées à l’articulation

rieur et transversal. Les plans et les axes de mouvement traversent la hanche en son centre articulaire. Le membre inférieur peut se déplacer dans l’espace en se servant du bassin comme point fixe. Le fémur peut, lui aussi, servir de point fixe pour permettre l’exécution des déplacements du bassin autour des trois axes, par exemple au moment de déposer le pied au sol pendant la marche. Les déplacements du fémur sur le bassin et, à l’inverse, du bassin sur le fémur sont souvent complétés par des mouvements du rachis lombaire. Nous allons décrire les mouvements de l’articulation coxo-fémorale à partir de ses points fixes, le fémur et le bassin, et d’une position de référence, soit celle d’un sujet debout, les pieds collés. Lorsque la participation de la colonne lombaire est nécessaire à la réalisation des mouvements, nous l’indiquerons. Flexion de la cuisse et antéversion du bassin Avec le fémur comme point fixe, l’antéversion du bassin est le mouvement par lequel le bassin bascule vers l’avant sur le fémur en suivant le déplacement vers l’avant de l’épine iliaque antérosupérieure (figure 5.46).

Figure 5.46 : Antéversion du bassin


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134

CHAPITRE 5

Avec le bassin comme point fixe, la flexion de la cuisse est le mouvement par lequel le fémur se porte en avant du plan frontal, en rapprochant sa face antérieure de l’épine iliaque antérosupérieure (figure 5.47).

Extension de la cuisse et rétroversion du bassin Avec le fémur comme point fixe, la rétroversion du bassin est le mouvement par lequel le bassin bascule vers l’arrière sur le fémur en suivant le déplacement vers l’arrière de l’épine iliaque antéro-supérieure (figure 5.48).

120°

90°

Figure 5.48 : Rétroversion du bassin

Figure 5.47 : Flexion de la cuisse

Au cours de ces deux mouvements, le fémur et le bassin se déplacent dans un plan sagittal, autour d’un axe transversal. L’amplitude articulaire de la flexion produite à la hanche dépend du mouvement qui est produit au genou. Avec la jambe en extension, la flexion active de la cuisse atteint une amplitude de 90 degrés, qui peut aller jusqu’à 120 degrés si la jambe est fléchie. C’est la tension exercée sur les ischiojambiers, des muscles biarticulaires, qui limite l’amplitude lorsqu’il y a extension au genou. En revanche, lorsqu’il y a flexion au genou, la tension est éliminée dans les ischio-jambiers, et c’est la capsule postérieure qui limite le mouvement. Avec la jambe en flexion, la flexion passive de la cuisse peut atteindre une amplitude de 140 degrés. Lorsque les deux genoux touchent simultanément le thorax, la flexion produite à la hanche est conjuguée à une rétroversion du bassin et un redressement de la lordose lombaire. Cet effacement de la courbure lombaire est rendu possible parce que tous les ligaments sont détendus lors de la flexion.

Avec le bassin comme point fixe, l’extension de la cuisse est le mouvement par lequel le fémur se porte en arrière du plan frontal, éloignant la face antérieure du fémur de l’épine iliaque antéro-supérieure (figure 5.49).

20° 10°

Figure 5.49 : Extension de la cuisse


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU COMPLEXE PELVI-FÉMORAL

Au cours de ces deux mouvements, le fémur et le bassin se déplacent dans un plan sagittal autour d’un axe transversal passant par le centre de l’articulation coxo-fémorale. Comme pour la flexion, l’amplitude articulaire de l’extension produite à la hanche dépend du mouvement qui est produit au genou. Avec la jambe en extension, l’extension active de la cuisse atteint 20 degrés alors qu’elle n’atteint que 10 degrés si la jambe est fléchie. Avec la jambe en flexion, son amplitude est limitée d’une part par la tension exercée sur le muscle droit antérieur et, d’autre part, par l’action des ischio-jambiers, qui fléchissent la jambe pendant une partie de leur course, réduisant ainsi leur capacité à participer à l’extension de la cuisse. Pendant l’extension de la cuisse, tous les ligaments antérieurs et postérieurs de la hanche sont tendus et limitent l’amplitude du mouvement. C’est le faisceau ilio-prétrochantinien du ligament ilio-fémoral qui est le plus tendu à cause de son trajet presque vertical. Cette tension dans les ligaments entraîne l’antéversion du bassin et, par conséquent, une augmentation de la lordose lombaire. L’extension passive a une plus grande amplitude ; elle atteint 30 degrés chez un sujet non entraîné et peut être augmentée significativement par l’antéversion du bassin et l’hyperlordose lombaire. C’est ainsi que les danseuses, après un entraînement rigoureux, assouplissent leur ligament ilio-fémoral et parviennent à faire le grand écart par fente avant. Abduction de la cuisse et inclinaison latérale externe du bassin Avec le fémur comme point fixe, l’inclinaison latérale externe du bassin est le mouvement par lequel le bassin s’incline latéralement vers l’extérieur en suivant le déplacement de l’épine iliaque antéro-supérieure qui se rapproche de la face extérieure du fémur (figure 5.50). Avec le bassin comme point fixe, l’abduction de la cuisse est le mouvement par lequel le fémur s’éloigne du plan médian sagittal, c’est-àdire le plan de symétrie du corps, et rapproche l’épine iliaque antéro-supérieure de la face externe du fémur (figure 5.51). Au cours de ces deux mouvements, le fémur et le bassin se déplacent dans un plan frontal autour d’un axe antéro-postérieur. Le mouvement d’abduction se produisant à une des articulations coxo-fémorales s’accompagne automatiquement d’un mouvement similaire à l’autre articulation. Son amplitude articulaire moyenne

Figure 5.50 : Inclinaison latérale externe du bassin

45°

65°

Figure 5.51 : Abduction de la cuisse

135


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CHAPITRE 5

est de 45 degrés. C’est d’abord la tension exercée sur les ligaments pubo-fémoral, ilio-prétrochantinien et ischio-fémoral ainsi que sur les muscles adducteurs qui limitent le mouvement d’abduction à 45 degrés. Éventuellement, le mouvement est limité par le col fémoral qui vient buter sur le sourcil cotyloïdien. Les limites ligamentaires peuvent s’assouplir et l’amplitude articulaire, passer de 45 à 65 degrés lors d’une abduction active, et même à 90 degrés lors d’une abduction passive. Dans ce dernier cas, il s’agit du grand écart frontal observé chez les danseuses. En plaçant le bassin en antéversion, la région lombaire en hyperlordose et la cuisse dans un mouvement combiné d’abduction et de flexion, on empêche le col fémoral de venir buter sur le sourcil cotyloïdien ; le ligament ilio-fémoral est alors entièrement relâché. Adduction de la cuisse et inclinaison latérale interne du bassin Avec le fémur comme point fixe, l’inclinaison latérale interne du bassin est le mouvement par lequel le bassin s’incline latéralement vers l’intérieur en suivant le mouvement de l’épine iliaque antéro-supérieure qui s’éloigne de la face externe du fémur (figure 5.52).

Figure 5.52 : Inclinaison latérale interne du bassin

Avec le bassin comme point fixe, l’adduction de la cuisse est le mouvement par lequel le fémur se rapproche du plan médian sagittal, c’est-à-dire du plan de symétrie du corps, éloignant la face externe du fémur de l’épine iliaque antéro-supérieure (figure 5.53).

Figure 5.53 : Adduction de la cuisse

Au cours de ces deux mouvements, le fémur et le bassin se déplacent dans un plan frontal, autour d’un axe antéro-postérieur. Le fémur se déplace d’abord dans un plan frontal jusqu’au moment où il vient buter contre l’autre membre inférieur. Au-delà, l’adduction ne pouvant se poursuivre dans un plan purement frontal, elle est généralement combinée à un mouvement de flexion ou d’extension sans lesquels l’adduction d’une cuisse serait assortie d’une abduction de la cuisse opposée. L’amplitude articulaire du mouvement d’adduction est d’environ 30 degrés. Elle est limitée par la tension des ligaments rond et iliofémoral. Cette tension se manisfeste principalement dans le faisceau ilio-prétrochantérien. Rotation interne de la cuisse et rotation postérieure du bassin Avec le fémur comme point fixe, la rotation postérieure du bassin est le mouvement par lequel le pubis se rapproche de la face antérieure du fémur en suivant le déplacement vers l’extérieur et l’arrière de l’épine iliaque antérosupérieure (figure 5.54 à la page suivante). Avec le bassin comme point fixe, la rotation interne de la cuisse est le mouvement giratoire par lequel le fémur tourne autour de l’axe mécanique du membre inférieur en dirigeant sa face antérieure vers l’intérieur et en plaçant le grand trochanter en avant du plan frontal (figure 5.55 à la page suivante).


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU COMPLEXE PELVI-FÉMORAL

137

Figure 5.54 : Rotation postérieure du bassin Figure 5.56 : Rotation antérieure du bassin

Avec le bassin comme point fixe, la rotation externe de la cuisse est le mouvement giratoire par lequel le fémur tourne sur son axe vertical en dirigeant la face antérieure du fémur vers l’extérieur et en plaçant le grand trochanter derrière le plan frontal (figure 5.57).

Figure 5.55 : Rotation interne de la cuisse

Au cours de ces deux mouvements, le fémur et le bassin se déplacent dans un plan horizontal, autour d’un axe vertical. La rotation interne atteint une amplitude de 30 à 40 degrés et elle est limitée par la mise sous tension du ligament ischio-fémoral. Lorsque le mouvement est exécuté dans une position autre que la position de référence, notamment lorsque le sujet est assis sur le bord d’une table, cuisses et jambes fléchies à angle droit, son amplitude peut augmenter à cause de la réduction de tension dans les ligaments qui est provoquée par la flexion de la cuisse. Rotation externe de la cuisse et rotation antérieure du bassin Avec le fémur comme point fixe, la rotation antérieure du bassin est le mouvement par lequel le pubis s’éloigne de la face antérieure du fémur en suivant le déplacement vers l’intérieur et l’avant de l’épine iliaque antéro-supérieure (figure 5.56).

Figure 5.57 : Rotation externe de la cuisse

Au cours de ces deux mouvements, le fémur et le bassin se déplacent dans un plan horizontal, autour d’un axe vertical. La rotation externe atteint une amplitude moyenne de 60 degrés. Tous les ligaments antérieurs sont tendus, et particulièrement les branches horizontales du Z, c’est-à-dire le ligament pubo-fémoral et le faisceau ilio-prétrochantérien du ligament iliofémoral. La tension dans ces ligaments est moindre en rotation externe qu’en extension, mais elle favorise tout de même l’antéversion du bassin et, par conséquent, une augmentation de la lordose


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CHAPITRE 5

lombaire. Lorsque le mouvement est exécuté dans une position autre que la position de référence, par exemple quand le sujet est assis sur le bord d’une table, cuisses et jambes fléchies à angle droit, son amplitude peut augmenter à cause de la réduction de tension dans les ligaments antérieurs qui est provoquée par la flexion de la cuisse. Circumduction La circumduction est une combinaison de tous les mouvements se produisant à l’articulation coxofémorale. Ils se déploient simultanément autour des trois axes qui traversent le centre articulaire de la hanche. Les amplitudes extrêmes des divers mouvements n’étant pas égales, la trajectoire parcourue par l’extrémité distale du membre inférieur dessine une courbe sinueuse (figure 5.58).

Figure 5.58 : Circumduction de la cuisse

ÊTES-VOUS EN MESURE DE DÉCRIRE LA TENSION DANS LES LIGAMENTS DE L’ARTICULATION COXO-FÉMORALE LORS DES MOUVEMENTS PRODUITS À LA HANCHE ET LA POSITION RÉSULTANTE DU BASSIN ? Ligaments antérieurs

Ligament Ligament postérieur rond

Position du bassin

Ilio-f��moral Ilio-fémoral (branche (branche supérieure du Z) verticale du Z)

Pubo-fémoral Ischio(branche fémoral inférieure du Z)

Flexion

Détendu

Détendu

Détendu

Détendu

Rétroversion du bassin Effacement de la courbure lombaire

Extension

Tendu

Tendu

Tendu

Tendu

Antéversion du bassin Augmentation de la lordose lombaire

Abduction

Détendu

Tendu

Tendu

Tendu

Antéversion du bassin Augmentation de la lordose lombaire

Adduction

Tendu

Tendu

Détendu

Détendu

Rotation interne

Détendu

Détendu

Détendu

Tendu

Rétroversion du bassin Effacement de la courbure lombaire

Rotation externe

Tendu

Tendu

Tendu

Détendu

Antéversion du bassin Augmentation de la lordose lombaire

Tendu

Rétroversion du bassin Effacement de la courbure lombaire

Tableau 5.3 : La tension dans les ligaments de l’articulation coxo-fémorale lors des mouvements produits à la hanche et la position résultante du bassin


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU COMPLEXE PELVI-FÉMORAL

5.3 Examen des muscles Les trois articulations pelviennes sont très peu mobiles, et aucun muscle n’est directement responsable de leurs mouvements. Elles sont donc assujetties à l’activité motrice des muscles de la colonne lombaire et de la hanche par le biais de leur insertion sur le sacrum et le bassin. L’étude des actions musculaires du complexe pelvi-fémoral nous amènera, dans un premier temps, à procéder à l’examen analytique des muscles pris individuellement. Nous poursuivrons en analysant les actions conjuguées des groupes de muscles responsables des mouvements produits à la hanche. Notons immédiatement que les muscles de la colonne lombaire seront décrits au chapitre portant sur l’étude du tronc. 5.3.1 Actions spécifiques et mise en évidence des muscles du complexe pelvi-fémoral Selon la position qu’ils occupent autour de l’articulation coxo-fémorale, les muscles du complexe pelvi-fémoral se divisent en trois groupes : les muscles des régions antérieure, interne et postéro-externe de la hanche. 5.3.1.1 Muscles de la région antérieure de la hanche Les muscles couvrant la région antérieure de la hanche passent devant l’articulation coxo-fémorale. Ils sont au nombre de quatre : psoas-iliaque, muscle couturier, tenseur du fascia lata et muscle droit antérieur. Ils agissent comme fléchisseurs de la cuisse.

Psoas-iliaque (psoas iliacus) Corps vertébral D12 12e côte

Muscle psoas

Muscle iliaque

L1 à L5 : corps vertébral et apophyses transverses

Bien que d’un point de vue anatomique, on considère que le muscle psoas-iliaque est constitué de deux chefs distincts : le psoas et l’iliaque, d’un point de vue fonctionnel, on étudie les deux simultanément à cause de leur action commune.

Actions du psoas-iliaque Le point fixe est le tronc

Le point fixe est le fémur

Flexion de la cuisse associée à une légère rotation externe

Rotation antérieure du bassin Inclinaison latérale des vertèbres lombaires du même côté combinée à leur rotation du côté opposé

Action bilatérale : Antéversion du bassin

EN PLUS... • Le psoas-iliaque est un puissant fléchisseur de la cuisse, et une légère activité musculaire apparaît dans ses fibres lors du mouvement de rotation externe. À la flexion, il associe une rotation externe et, selon certains auteurs, une légère adduction. Son rôle d’adducteur est cependant très controversé dans la littérature. • Si le point fixe est le fémur et que le psoas-iliaque se contracte unilatéralement, il provoque à la fois la rotation antérieure du bassin, l’inclinaison latérale des vertèbres lombaires du même côté et leur rotation vers le côté opposé. • Si le point fixe est le fémur et que le muscle psoas-iliaque intervient bilatéralement, il entraîne les vertèbres lombaires vers l’avant, causant une hyperlordose lombaire. Toutefois, si on se fie à certains enregistrements électromyographiques, le psoas-iliaque participerait davantage à maintenir la rectitude lombaire qu’à provoquer l’hyperlordose lombaire.

Fosse iliaque interne

Petit trochanter

Figure 5.59 : Points d’insertion du psoas-iliaque

139

Le sujet est assis, le tronc fléchi afin de relâcher les abdominaux. Pour palper le tendon du psoas, il faut enfoncer les doigts sous les muscles abdominaux, à la partie inféro-latérale de l’abdomen, en les dirigeant vers la colonne lombaire. Le sujet doit décoller le pied du sol pour fléchir la cuisse à un angle supérieur à 90 degrés (figure 5.60 à la page suivante).


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CHAPITRE 5

Actions du muscle couturier Le point fixe est l’iliaque Le point fixe est le tibia Flexion de la cuisse conjuguée à une rotation externe et à une abduction Flexion de la jambe Rotation interne du tibia sous le fémur lorsque la jambe est fléchie Maintien de la stabilité tibio-fémorale interne Maintien de la stabilité postéro-antérieure

Mouvement combiné d’antéversion, de rotation antérieure et d’inclinaison latérale externe du bassin

Action bilatérale : Antéversion du bassin Maintien de la stabilité antéro-postérieure du bassin

EN PLUS... • À cause de son court bras de levier au genou, l’action musculaire du muscle couturier est plus importante au niveau de la hanche : il fléchit la cuisse peu importe la position du genou. • C’est un fléchisseur accessoire de la jambe surtout quand la flexion est contrariée.

Figure 5.60 : Mise en évidence du psoas-iliaque

Couturier (sartorius)

Le sujet est en décubitus dorsal, les jambes allongées. Il exécute un mouvement contrarié de flexion combiné à une rotation externe et à une abduction de la cuisse. La palpation se fait sur toute la longueur du muscle entre l’épine iliaque antéro-supérieure et le tiers supéro-interne du tibia. Notons que le muscle couturier constitue la limite interne du triangle externe de même que la limite externe du triangle de Scarpa.

Épine iliaque antérosupérieure

Bord interne du tibia

Figure 5.62 : Mise en évidence du muscle couturier Figure 5.61 : Points d’insertion du muscle couturier


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU COMPLEXE PELVI-FÉMORAL

Tenseur du fascia lata (tensor fascia latæ)

• Au genou, les actions du tenseur du fascia lata se font par le biais de la traction qu’il exerce sur la bandelette ilio-tibiale lors de sa participation à l’extension de la jambe. Il assure la stabilité transversale du genou et constitue ainsi un véritable ligament latéral externe. Épine iliaque antéro-supérieure

Bandelette ilio-tibiale

Le sujet est en décubitus dorsal, les jambes allongées. Il exécute un mouvement de flexion combiné à une rotation interne et une abduction de la cuisse. La palpation des fibres peut se faire sur toute la surface du muscle, entre l’épine iliaque antéro-supérieure et la bandelette ilio-tibiale. Cette dernière doit être palpée sur la face externe du fémur, entre la crête iliaque et le tibia. Le tenseur du fascia lata constitue la limite externe du triangle externe.

Rotule Tubercule de Gerdy

Figure 5.63 : Points d’insertion du tenseur du fascia lata

Actions du tenseur du fascia lata

Figure 5.64 : Mise en évidence du tenseur du fascia lata

L’iliaque est le point fixe La bandelette iliotibiale et le tibia sont le point fixe Flexion de la cuisse conjuguée à une rotation interne Abduction de la cuisse, la hanche étant en rectitude Par la mise en tension de la bandelette ilio-tibiale : Extension de la jambe Rotation externe du tibia sous le fémur si la jambe est fléchie Maintien de la stabilité tibio-fémorale externe

141

Mouvement combiné d’antéversion, de rotation postérieure et d’inclinaison latérale externe du bassin Maintien de la stabilité latérale du bassin

EN PLUS... • Le tenseur du fascia lata est un fléchisseur de la cuisse lorsque celle-ci est en rotation interne. On remarque également une activité musculaire à l’intérieur de ses fibres lors de l’abduction, activité qui le fait participer à la stabilité latérale du bassin. Comme rotateur interne, son action est faible.

Droit antérieur (Rectus femoris)

Épine iliaque antéro-inférieure

Rotule Tubérosité tibiale antérieure

Figure 5.65 : Points d’insertion du muscle droit antérieur


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CHAPITRE 5

Actions du muscle droit antérieur Le point fixe est le bassin

Le point fixe est le tibia

Flexion de la cuisse Extension de la jambe

Antéversion du bassin

Le muscle quadriceps crural, qui recouvre la face antérieure du fémur, est composé de quatre chefs musculaires distincts. L’un d’eux, le muscle droit antérieur, est biarticulaire. Comme il croise les articulations de la hanche et du genou, il agit à ces deux articulations. Le muscle droit antérieur et les autres chefs du quadriceps seront examinés au chapitre traitant du genou.

5.3.1.2 Muscles de la région postéro-latérale de la hanche Les muscles couvrant la région postéro-latérale de la hanche se divisent en trois groupes : les muscles fessiers, ischio-jambiers et pelvitrochantériens. Ils sont disposés à la fois sur les faces postérieure et externe de l’articulation coxofémorale. FESSIERS Le grand fessier, le moyen fessier et le petit fessier constituent le groupe des muscles fessiers.

Grand fessier (gluteus maximus)

EN PLUS... • Le muscle droit antérieur est biarticulaire : son action principale est l’extension de la jambe et il est davantage sollicité lorsque cette extension est combinée à une flexion de la cuisse. Crête iliaque (1/4 postérieur)

Fosse iliaque externe (ligne semi-circulaire postérieure)

Sacrum

Le sujet est en décubitus dorsal, les jambes allongées, il fléchit la cuisse.

Coccyx Fémur (crête du grand fessier)

La palpation des fibres se fait sur toute la longueur du muscle, entre l’épine iliaque antéro-inférieure et la rotule. Le muscle occupe la partie médiane du triangle externe, entre le muscle couturier et le tenseur du fascia lata.

Bandelette ilio-tibiale

Figure 5.67 : Points d’insertion du grand fessier

Les fibres du grand fessier sont postérieures au plan frontal de l’articulation coxo-fémorale.

Actions du grand fessier

Figure 5.66 : Mise en évidence du droit antérieur

Le point fixe est le bassin

Le point fixe est le fémur

Extension de la cuisse Rotation externe de la cuisse Abduction de la cuisse Adduction de la cuisse Participation à l’extension de la jambe par le moyen d’une traction sur la bandelette ilio-tibiale

Mouvement combiné d’inclinaison latérale interne, de rotation antérieure et de rétroversion du bassin Action bilatérale : Rétroversion du bassin Maintien de la stabilité antéro-postérieure du bassin


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU COMPLEXE PELVI-FÉMORAL

EN PLUS... • Le grand fessier est très actif lors de l’extension produite à la hanche si le mouvement est contrarié. Par exemple, il est fortement sollicité quand les muscles ischio-jambiers sont mécaniquement désavantagés et l’extension, contrariée. C’est ce qui arrive à l’occasion d’activités telles que le saut, la course, la marche rapide ou avec charge, l’ascension d’un escalier ou d’un plan incliné. Il ne démontre qu’une faible activité en station debout, au repos, et lors de la marche normale. • Le grand fessier est le plus puissant rotateur externe de la cuisse. • Il participe à l’abduction de la cuisse par ses fibres supérieures et à son adduction par ses fibres inférieures quand ces deux mouvements sont contrariés. • Lorsqu’il n’y a pas d’appui au membre inférieur et que le mouvement n’est pas contrarié, le grand fessier assiste l’adduction de la cuisse à moins que celle-ci ne soit au préalable fléchie à angle droit, auquel cas, le grand fessier participe à l’abduction de la cuisse. • Lorsque le fémur est fixe, le grand fessier équilibre le tronc sur le membre inférieur et produit la rétroversion du bassin. • Lorsque le tronc est fléchi vers l’avant, le grand fessier retient le bassin et contribue à sa stabilité antéro-postérieure.

Le sujet est en décubitus ventral, la jambe fléchie pour éliminer l’action des ischio-jambiers. Il serre les fesses tout en exécutant un mouvement d’extension à la hanche. La palpation des fibres se fait sur toute la surface du muscle, entre le sacrum et la bandelette ilio-tibiale.

Moyen fessier (gluteus medius)

Crête iliaque (1/4 antérieur) Fosse iliaque externe (entre les lignes semi-circulaires antérieure et postérieure) Grand trochanter (face externe)

Figure 5.69 : Points d’insertion du moyen fessier

Le moyen fessier passe à l’extérieur du plan sagittal de l’articulation coxo-fémorale.

Actions du moyen fessier Le point fixe est le bassin

Le point fixe est le fémur

Abduction de la cuisse Rotation externe de la cuisse par ses fibres postérieures Rotation interne de la cuisse par ses fibres antérieures Participation à l’extension de la cuisse par ses fibres postérieures Participation à la flexion de la cuisse par ses fibres les plus antérieures Coaptation articulaire de la hanche

Inclinaison latérale externe du bassin Maintien de la stabilité latérale du bassin

EN PLUS...

Figure 5.68 : Mise en évidence du grand fessier

• Lorsqu’il y a station debout et appui unipode, le moyen fessier prévient la chute du bassin vers le côté opposé à la mise en charge. Il agit donc comme stabilisateur du bassin, qu’il a pour fonction de maintenir horizontal.


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CHAPITRE 5

Le petit fessier passe à l’avant de l’axe vertical de l’articulation coxo-fémorale. Le sujet est en décubitus latéral, la cuisse et la jambe reposant sur la table sont fléchies pour bien immobiliser le bassin. Il garde l’autre jambe allongée, la hanche en position neutre, puis il l’écarte en évitant tout mouvement de rotation axiale. La palpation se fait sur le bord externe du bassin, sous la crête iliaque, devant le muscle grand fessier et au-dessus du grand trochanter.

Actions du petit fessier Le point fixe est le bassin

Le point fixe est le fémur

Rotation interne de la cuisse Abduction de la cuisse, surtout lorsque le bassin est en rétroposition Participation à la flexion de la cuisse par ses fibres antérieures Participation à l’extension de la cuisse par ses fibres les plus postérieures

Mouvement combiné de rotation postérieure et d’inclinaison latérale externe du bassin Maintien de la stabilité latérale du bassin

EN PLUS... • Lorsqu’il y a station debout, le petit fessier agit avec le moyen fessier comme stabilisateur latéral du bassin. Figure 5.70 : Mise en évidence du moyen fessier

Le petit fessier est recouvert par les fibres antérieures du moyen fessier et par le tenseur du fascia lata. Il est donc palpé en même temps que le moyen fessier.

Ischio-jambiers (hamstring) Petit fessier (gluteus minimus)

Les muscles ischio-jambiers passent derrière le plan frontal de l’articulation coxo-fémorale. Ce sont : – le biceps fémoral (biceps femoris) ; – le muscle demi-membraneux (semimembranosus) ; – le muscle demi-tendineux (semitendinosus).

Fosse iliaque externe (entre les lignes semi-circulaires antérieure et inférieure)

Grand trochanter (face antérieure) Tubérosité ischiatique Ligne âpre (1/2 inférieure) Muscle biceps fémoral

Tête du péroné

Figure 5.71 : Points d’insertion du petit fessier


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU COMPLEXE PELVI-FÉMORAL

Muscle demi-tendineux

Muscle demi-membraneux

Tubérosité interne du tibia

Face interne du tibia

Figure 5.72 : Points d’insertion des muscles ischio-jambiers

Actions des muscles ischio-jambiers Le point fixe est le bassin ou le fémur Le point fixe est le tibia ou le péroné Demi-tendineux et demi-membraneux

Extension de la cuisse Participation à l’adduction contrariée de la cuisse Participation à la rotation interne de la cuisse lorsque la jambe est étendue Flexion de la jambe Maintien de la stabilité tibio-fémorale interne Maintien de la stabilité postéroantérieure du tibia sous le fémur Rotation interne du tibia sous le fémur

Rétroversion du bassin Maintien de la stabilité antéropostérieure du bassin

Biceps fémoral

Extension de la cuisse Participation à l’adduction contrariée de la cuisse Participation à la rotation externe de la cuisse lorsque la jambe est étendue Flexion de la jambe Maintien de la stabilité tibio-fémorale externe Maintien de la stabilité postéroantérieure du tibia sous le fémur Rotation externe du tibia sous le fémur

Rétroversion du bassin Maintien de la stabilité antéropostérieure du bassin

EN PLUS... • Lors d’études électromyographiques, les ischiojambiers ont participé plus activement à la flexion de la jambe qu’à l’extension de la cuisse. Toutefois, ils sont les principaux extenseurs agissant à la hanche pendant la marche. Con-

trairement au grand fessier, ils sont actifs même lorsque le mouvement n’est pas contrarié. • La force des ischio-jambiers est à son maximum lorsque leurs fibres sont allongées par une position préalable dans laquelle la cuisse est en flexion et la jambe en extension.


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CHAPITRE 5

• Lorsqu’il y a station debout sans mouvement, les ischio-jambiers ne présentent aucune activité musculaire, mais on y remarque une très grande activité lorsque le tronc est fléchi. • Lorsque la jambe est en extension, une activité musculaire dans les fibres du biceps fémoral accompagne la rotation externe de la cuisse, et une activité similaire dans les fibres des demimembraneux et demi-tendineux accompagne la rotation interne de la cuisse. • Les muscles ischio-jambiers agissent comme stabilisateurs des mouvements rotatoires d’une jambe déjà en flexion.

– le muscle pyramidal (piriformis) ; – l’obturateur interne (obturator internus) ; – l’obturateur externe (obturator externus) ; – le jumeau supérieur (gemellus superior) ; – le jumeau inférieur (gemellus anterior) ; – le carré fémoral (quadratus femoris).

Muscle jumeau supérieur Muscle pyramidal Muscle jumeau inférieur

Muscle obturateur externe

Le sujet est en décubitus ventral et il fléchit la jambe en s’opposant à une poussée exercée par l’examinateur ou l’examinatrice. La palpation se fait à partir de l’insertion proximale des muscles sur la tubérosité ischiatique, puis sur toute la face postérieure de la cuisse jusqu’au creux poplité. Le demi-tendineux repose comme un cordon sur le demi-membraneux, à la région postéro-interne du genou. Lorsque le sujet exécute un mouvement de rotation interne du tibia sous le fémur, on peut sentir la contraction de ces deux muscles. Le tendon du muscle droit interne est un cordon frêle qui longe le bord interne du demi-tendineux et du demi-membraneux. On palpe le tendon du biceps fémoral à la région postéro-externe du genou. Lorsque le sujet exécute un mouvement de rotation externe du tibia sous le fémur, on peut sentir la contraction de ce muscle.

Figure 5.73 : Mise en évidence des ischio-jambiers

Muscles pelvitrochantériens Les muscles pelvitrochantériens passent derrière l’axe vertical de l’articulation coxo-fémorale. Ce sont :

Muscle carré fémoral

Muscle obturateur interne

Figure 5.74 : Points d’insertion des muscles pelvitrochantériens

Actions des muscles pelvitrochantériens Le point fixe est le bassin Pyramidal

Rotation externe de la cuisse Coaptation articulaire de la hanche Abduction de la cuisse lorsqu’elle est fléchie

Obturateur externe

Rotation externe de la cuisse Coaptation articulaire de la hanche Participation à l’adduction de la cuisse

Obturateur interne

Rotation externe de la cuisse Coaptation articulaire de la hanche Abduction de la cuisse lorsqu’elle est fléchie

Jumeau supérieur

Rotation externe de la cuisse Coaptation articulaire de la hanche

Jumeau inférieur

Rotation externe de la cuisse Coaptation articulaire de la hanche

Carré fémoral

Rotation externe de la cuisse Coaptation articulaire de la hanche Participation à l’adduction de la cuisse

EN PLUS... • Tous les pelvitrochantériens sont principalement des rotateurs externes de la cuisse ; ils assistent le grand fessier dans la production du mouvement.


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU COMPLEXE PELVI-FÉMORAL

• Les muscles pyramidal et obturateur interne participent à l’abduction de la cuisse lorsqu’elle est fléchie. • Le muscle pyramidal peut aussi concourir au maintien de la stabilité latérale du bassin.

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Crête pectinéale Muscle pectiné Ligne âpre

Le sujet est en coucher dorsal, le membre inférieur allongé et la cuisse en rotation interne. Il exécute une rotation externe de la cuisse après avoir relâché les muscles fessiers. La palpation se fait sous les fibres du grand fessier, près de la partie postérieure du grand trochanter. Corps du pubis Muscle petit adducteur Ligne âpre

Angle du pubis

Figure 5.75 : Mise en évidence des muscles pelvitrochantériens

Muscle moyen adducteur Ligne âpre

On peut palper le pyramidal à la partie postérieure du grand trochanter, lorsque le sujet est en position assise et qu’il exécute une abduction contrariée de la cuisse. Figure 5.77 a) : Points d’insertion des adducteurs

Branche ischio-pubienne

Tubérosité ischiatique Muscle grand adducteur

Ligne âpre

Figure 5.76 : Mise en évidence du pyramidal

Muscle droit interne

5.3.1.3 Muscles de la région interne de la hanche Les muscles couvrant la région interne de la hanche passent à l’intérieur du plan sagittal de l’articulation coxo-fémorale. Ils constituent le groupe des adducteurs.

Tubercule du grand adducteur Bord interne du tibia

Figure 5.77 b) : Points d’insertion des adducteurs


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CHAPITRE 5

Le groupe des adducteurs est composé des muscles suivants : – le pectiné (pectineus) ; – le grand adducteur (adductor magnus) ; – le moyen adducteur (adductor longus) ; – le petit adducteur (adductor brevis) ; – le droit interne (gracilis).

• Tous les adducteurs participent à la rotation interne. Cette fonction de rotateur interne est cependant controversée dans la littérature. En effet, à cause de leur point d’insertion sur la face postérieure du fémur, les adducteurs ont souvent été classés parmi les rotateurs externes. Ce sont des études plus récentes qui confirment leur action de rotateur interne.

Actions des adducteurs Le point fixe est le bassin Pectiné

Adduction de la cuisse Flexion de la cuisse Participation à la rotation interne de la cuisse

Moyen adducteur

Adduction de la cuisse Participation à la flexion de la cuisse Participation à la rotation interne de la cuisse

Petit adducteur

Adduction de la cuisse Participation à la flexion de la cuisse Participation à la rotation interne de la cuisse

Grand adducteur

Adduction de la cuisse Participation à la rotation interne de la cuisse Participation à la flexion de la cuisse, excepté le troisième faisceau qui participe à l’extension de la cuisse Participation au maintien horizontal du bassin lorsqu’il y a station debout

Droit interne

Le sujet est en décubitus dorsal, les jambes allongées et les cuisses en abduction. Il exécute une adduction. Palper les adducteurs regroupés à la face interne de la cuisse.

Figure 5.78 : Mise en évidence des adducteurs

Le tendon du droit interne est un fin cordon qui longe le bord interne des muscles demi-tendineux et demimembraneux. Il peut être palpé en même temps qu’eux, à la partie postéro-interne du genou.

Adduction de la cuisse Participation à la flexion de la cuisse si la jambe est en extension Participation à la rotation interne de la cuisse Flexion de la jambe Maintien de la stabilité tibio-fémorale interne Maintien de la stabilité postéroantérieure du tibia sous le fémur Rotation interne du tibia sous le fémur

EN PLUS... • Les adducteurs sont des fléchisseurs de la cuisse, à l’exception du troisième faisceau du grand adducteur qui participe à son extension. Lorsque la flexion dépasse 50 degrés d’amplitude, les adducteurs deviennent des extenseurs. Le pectiné joue un rôle plus important que les autres adducteurs dans la flexion de la cuisse.

Figure 5.79 : Mise en évidence du droit interne


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU COMPLEXE PELVI-FÉMORAL

Le pectiné tapisse le fond du triangle de Scarpa. Pendant la palpation, le sujet est assis et il exécute un mouvement conjugué de flexion et d'adduction de la cuisse, de façon à croiser une jambe sur l'autre. La palpation du pectiné se fait sur le bord externe du cordon des adducteurs, dans le fond du triangle de Scarpa.

Muscle psoas Muscles moyen et petit fessiers

Muscle iliaque

Muscle tenseur du fascia lata Muscle droit antérieur

Muscles adducteurs Muscle pectiné

Muscle couturier

Figure 5.81 : Lignes d’action des fléchisseurs de la cuisse

Figure 5.80 : Mise en évidence du pectiné

5.3.2 Actions conjuguées des muscles du complexe pelvi-fémoral Lorsqu’ils sont induits par les déplacements du fémur sur le bassin, les mouvements produits à l’articulation coxo-fémorale sont : la flexion, l’extension, l’abduction, l’adduction, la rotation externe et la rotation interne de la cuisse. Lorsqu’ils sont induits par les déplacements du bassin sur le fémur, ce sont : l’antéversion, la rétroversion, l’inclinaison latérale externe, l’inclinaison latérale interne, la rotation antérieure et la rotation postérieure du bassin. On peut regrouper les muscles selon la position commune qu’ils occupent autour de l’articulation coxo-fémorale. Ainsi, les groupes de muscles responsables des mouvements sont les fléchisseurs, les extenseurs, les abducteurs, les adducteurs, les rotateurs externes et les rotateurs internes. Fléchisseurs Les fléchisseurs de la cuisse passent devant le plan frontal de l’articulation coxo-fémorale (figure 5.81). Ils produisent l’antéversion du

bassin. Ils ajoutent à la flexion de la cuisse des actions secondaires d’adduction et abduction et de rotation interne et externe. Lorsque les actions de ces groupes responsables de mouvements opposés s’équilibrent, on parle d’un pur mouvement de flexion. La flexion produite à la hanche est principalement accomplie par la contraction des muscles psoas-iliaque, couturier, droit antérieur et tenseur du fascia lata. Le psoas-iliaque est le principal fléchisseur de la cuisse. Il ajoute à la flexion un mouvement de rotation externe. Le muscle couturier associe à la flexion une abduction et une rotation externe. Le droit antérieur intervient davantage dans la flexion lorsque cette dernière est couplée à une extension de la jambe. Le tenseur du fascia lata ajoute à la flexion une abduction et une rotation interne. Les faisceaux les plus antérieurs du moyen fessier et du petit fessier et les adducteurs, surtout le pectiné, interviennent accessoirement dans la flexion de la cuisse. Extenseurs Les extenseurs de la cuisse passent derrière le plan frontal de l’articulation coxo-fémorale (figure 5.82 à la page suivante). Ils produisent la rétroversion du bassin et jouent un rôle essentiel dans la stabilisation du bassin dans le sens antéro-postérieur. L’extension produite à la hanche est principalement accomplie par la contraction des fessiers et des ischio-jambiers. Le muscle grand fessier est le plus puissant des extenseurs et, s’il intervient peu dans la marche normale, son action est en revanche essentielle à la réalisation d’activités telles que le saut, la course et la marche en plan incliné. Les faisceaux postérieurs des


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CHAPITRE 5

Muscle petit fessier Muscle moyen fessier Muscle grand fessier Muscles ischio-jambiers

Muscle moyen fessier

Muscle pyramidal

Muscle petit fessier

Muscle tenseur du fascia lata

Fibres supérieures du muscle grand fessier

Troisième faisceau du muscle grand adducteur

Figure 5.82 : Lignes d’action des extenseurs de la cuisse

moyen et petit fessiers assistent le grand fessier. Les ischio-jambiers, des muscles bi-articulaires, exercent une action couplée : ils ne sont efficaces lors de l’extension de la cuisse que si la jambe est elle-même en extension. Lors de la marche normale, les ischio-jambiers sont les principaux extenseurs de la cuisse. Le troisième faisceau du grand adducteur agit accessoirement dans le mouvement d’extension. Abducteurs Les abducteurs de la cuisse passent à l’extérieur du plan sagittal et au-dessus de l’axe antéropostérieur de l’articulation (figure 5.83). Ils produisent l’inclinaison latérale externe du bassin et sont essentiels au maintien de l’équilibre transversal du bassin. L’abduction produite à la hanche est accomplie : – principalement, par la contraction des moyen fessier, petit fessier et tenseur du fascia lata ; – accessoirement, par le grand fessier ainsi que les muscles pyramidal et obturateur interne lorsque la cuisse est fléchie. Adducteurs Les adducteurs de la cuisse passent à l’intérieur du plan sagittal et en dessous de l’axe antéro-postérieur de l’articulation coxofémorale (figure 5.84). L’adduction produite à la hanche est accomplie : – principalement, par la contraction des muscles pectiné, grand adducteur, moyen adducteur, petit adducteur et droit interne ; – accessoirement, par le grand fessier, le carré fémoral, l’obturateur externe et les ischiojambiers lorsqu’ils sont contrariés.

Figure 5.83 : Lignes d’action des abducteurs de la cuisse

Muscle pectiné Muscle moyen adducteur Muscle petit adducteur Muscle grand adducteur Muscle droit interne

Figure 5.84 : Lignes d’action des principaux adducteurs de la cuisse

Rotateurs externes Nombreux et puissants, les rotateurs externes de la cuisse passent derrière l’axe vertical de l’articulation (figure 5.85). La rotation externe produite à la hanche est accomplie : – principalement, par la contraction du grand fessier aidé des muscles pyramidal, jumeaux, obturateur interne, obturateur externe et carré fémoral ; – accessoirement, par les fibres postérieures du moyen fessier et par le biceps fémoral lorsque la jambe est étendue. Les muscles psoas iliaque et couturier combinent la rotation externe à leur action dans la flexion de la cuisse. Rotateurs internes Les rotateurs internes de la cuisse, qui sont moins puissants que les rotateurs externes, passent devant l’axe vertical de l’articulation coxo-fémorale (figure 5.86).


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU COMPLEXE PELVI-FÉMORAL

La rotation interne produite à la hanche est accomplie : – principalement, par la contraction du petit fessier et des fibres antérieures du moyen fessier ;

– accessoirement, par le tenseur du fascia lata, le groupe des adducteurs ainsi que les demitendineux et demi-membraneux lorsque la jambe est étendue.

Muscle moyen fessier Muscle grand fessier

Muscle petit fessier

Muscle moyen fessier Muscles pelvitochantériens

Figure 5.85 : Lignes d’action des principaux rotateurs externes de la cuisse

Figure 5.86 : Lignes d’action des principaux rotateurs internes de la cuisse

ÊTES-VOUS EN MESURE DE NOMMER LES MUSCLES RESPONSABLES DE CHACUNE DES ACTIONS PRODUITES À LA HANCHE ? Muscles principaux

Muscles accessoires

Fléchisseurs

Psoas-iliaque Couturier Droit antérieur Tenseur du fascia lata

Faisceaux antérieurs du moyen fessier Faisceaux antérieurs du petit fessier Groupe des adducteurs à l’exception du 3e faisceau du grand adducteur

Extenseurs

Grand fessier Faisceaux postérieurs des petit et moyen fessiers Ischio-jambiers

3e faisceau du grand adducteur

Abducteurs

Moyen fessier Petit fessier Tenseur du fascia lata

Grand fessier, pyramidal et obturateur interne lorsque la cuisse est fléchie

Adducteurs

Pectiné Grand adducteur Moyen adducteur Petit adducteur Droit interne

Grand fessier Carré fémoral et obturateur externe Ischio-jambiers, lorsque contrariés

Rotateurs externes Grand fessier Pyramidal Obturateur interne Obturateur externe Jumeaux Carré fémoral

Fibres postérieures du moyen fessier Psoas-iliaque et couturier lorsque la cuisse est fléchie Biceps fémoral lorsque la jambe est étendue

Rotateurs internes Petit fessier Fibres antérieures du moyen fessier

Tenseur du fascia lata Groupe des adducteurs Demi-tendineux et demi-membraneux lorsque la jambe est étendue

Tableau 5.4 : Les muscles responsables de chacune des actions produites à la hanche


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CHAPITRE 5

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES *BASMAJIAN, J. V. et C. DELUCA. Muscles Alive, 5e édition, Baltimore, Williams and Wilkins Co., 1985. BASMAJIAN, J. V. et M. A. MAC CONNAIL. Muscles and Movements, A Basis for Human Kinesiology, Baltimore, Williams and Wilkins Co., 1977.

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Chapitre 6

Anatomie appliquée du genou

Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1 Repérage des structures anatomiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.1 Palpation de la rotule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.2 Palpation de l’extrémité distale du fémur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.3 Palpation de l’extrémité proximale du tibia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.4 Palpation de l’extrémité proximale du péroné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.5 Palpation des régions rotulienne et poplitée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de palper les structures anatomiques du genou ? . . . . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de palper les structures anatomiques de la région rotulienne ?. . . . . • Êtes-vous en mesure de palper les structures anatomiques du creux poplité ? . . . . . . . . . . 6.2 Description de la physiologie articulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.1 Mécanique de l’articulation fémoro-patellaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.2 Mécanique de l’articulation fémoro-tibiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.3 Mécanique de l’articulation péronéo-tibiale proximale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de décrire les mécanismes articulaires qui accompagnent les mouvements de la jambe ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de décrire la tension dans les fibres des ligaments selon la position de la jambe ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3 Examen des muscles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.1 Actions spécifiques et mise en évidence des muscles du genou . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.1.1 Muscles de la région antérieure du genou. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.1.2 Muscles de la région postérieure du genou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.2 Actions conjuguées des muscles du genou. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de nommer les muscles responsables des actions produites au genou ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Références bibliographiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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INTRODUCTION Chez l’être humain, l’évolution vers la bipédie a entraîné des exigences de stabilité en station debout qui doivent être assurées par le genou, à cause de sa situation intermédiaire dans le membre inférieur. Avant tout, le genou est un relief osseux sous-cutané dont la cavité articulaire, la plus volumineuse du corps, unit le tibia au fémur. L’articulation se distingue par la présence d’un os sésamoïde, la rotule, qui vient protéger le genou, souvent exposé aux heurts. En station debout comme pendant la marche, la course ou le saut, le genou fait l’objet de demandes importantes et devient de ce fait le siège d’affections fréquentes. Tout défaut dans son organisation structurale engendre une détérioration précoce de l’articulation. Les deux systèmes articulaires qui composent le complexe du genou sont les articulations fémoro-patellaire et fémoro-tibiale, deux articulations qui sont soumises à des contraintes mécaniques très grandes (figure 6.1). En effet, au cours de la marche normale ou d’activités sportives plus intenses, il s’exerce des pressions considérables sur ces deux systèmes articulaires et des contraintes de traction très élevées sont imposées à tout l’appareil capsulo-ligamentaire. Bref, une stabilité parfaite est exigée en tout temps.

La forme architecturale du genou ne favorise pas l’emboîtement de ses surfaces articulaires parce que d’une part, les condyles fémoraux sont convexes, et d’autre part, les glènes tibiales ainsi que la rotule sont presque planes. La tendance à la luxation externe de la rotule vient aussi perturber l’efficacité du système. La présence d’un dispositif périarticulaire efficace s’impose pour répondre aux exigences déjà mentionnées, des muscles puissants et un système ligamentaire très résistant confèrent à la fois stabilité et mobilité aux articulations. Chacune d’entre elles doit jouir d’un fonctionnement tout à fait adéquat afin de permettre le mouvement efficace et harmonieux de l’ensemble du complexe. Comme elle entretient un lien fonctionnel avec le genou, l’articulation péronéo-tibiale proximale est décrite dans ce chapitre.

6.1 Repérage des structures anatomiques Le genou réunit l’extrémité distale du fémur à l’extrémité proximale du tibia. Il est doté d’un petit os plat et triangulaire qui s’articule avec la partie antérieure de l’épiphyse distale du fémur : c’est la patella, aussi appelée rotule (figure 6.2).

Trochlée fémorale Articulation fémoro-patellaire

Rotule

Tubercule du grand adducteur Épicondyle fémoral interne

Articulation fémoro-tibiale Articulation péronéotibiale proximale

Figure 6.1 : Complexe articulaire du genou

Tubercule de Gerdy Tubérosité tibiale antérieure

Condyle fémoral interne Interligne articulaire Tubérosité tibiale interne

Figure 6.2 : Structures anatomiques du genou


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CHAPITRE 6

Le tibia et le péroné sont les os du squelette de la jambe. À sa partie proximale, le péroné s’articule sur le tibia pour former l’articulation péronéo-tibiale proximale, une articulation distincte de celle du genou. Nous allons d’abord étudier les structures osseuses du genou et les méthodes de palpation qui servent à les repérer. Nous terminerons la section par une description et une palpation des principaux éléments qui composent les régions rotulienne et poplitée. 6.1.1 Palpation de la rotule La rotule est un os sésamoïde aplati d’avant en arrière. Elle a la forme d’un triangle renversé dont le sommet est en position distale, là où s’insère le ligament rotulien. Ses bords latéraux sont convexes et reçoivent les insertions des vastes et des ailerons rotuliens. Sa face antérieure est convexe et située directement sous la peau, donc facilement repérable au toucher. Sa face postérieure se divise en deux parties, dont une seulement, la partie distale, est articulaire.

Pendant la palpation, le sujet est en décubitus dorsal, la jambe en extension et le genou supporté, pour bien relâcher le quadriceps.

Bords latéraux de la rotule : placer les pouces de part et d’autre de la rotule, sur les bords latéraux interne et externe afin de constater que le bord interne est plus saillant que le bord externe. Ramener les deux pouces sur le bord interne et placer les doigts sur le bord externe, puis exercer une pression jusqu’à ce que la rotule se déplace d’environ la moitié de sa largeur, d’abord vers le bord interne, puis vers le bord externe.

Base et apex de la rotule : placer les doigts sur le bord proximal de la rotule pour palper sa base, puis les amener jusqu’à son bord distal pour palper son sommet. En repérant la base de la rotule d’une main et le sommet de l’autre, exercer une pression sur la base en direction distale, puis sur l’apex en direction proximale.

6.1.2 Palpation de l’extrémité distale du fémur L’extrémité distale du fémur est volumineuse et plus étendue dans le plan frontal que sagittal. Les condyles fémoraux, qui occupent la face postéroinférieure du fémur, divisent cette extrémité en deux compartiments, interne et externe. À l’arrière, les condyles sont séparés par l’échancrure intercondylienne. La partie antérieure est occupée par la trochlée, dont les deux joues convexes sont séparées par une gorge se terminant plus bas, au fond de l’échancrure intercondylienne. Au-dessus de la trochlée, se dessine une surface triangulaire légèrement déprimée, le creux sus-trochléen. Les faces latérales de chacun des condyles montrent des repères différents. L’épicondyle latéral interne a l’apparence d’une saillie couronnée d’une arête verticale. À la partie postérieure de cette saillie, apparaît une dépression servant à l’insertion du ligament latéral interne du genou, puis, en position postéro-supérieure, une éminence très prononcée, le tubercule du grand adducteur. L’épicondyle latéral externe est moins saillant que l’épicondyle interne. L’empreinte du ligament latéral externe du genou se dessine à sa partie postéro-supérieure.

Base

Pendant la palpation, le sujet est assis, son pied repose sur les genoux de celui ou celle qui l’examine. Comme position initiale, l’examinateur ou l’examinatrice place ses pouces de part et d’autre du tendon rotulien et ses doigts derrière le genou, au niveau du creux poplité. Apex

Figure 6.3 : Palpation de la rotule

Interligne articulaire fémoro-tibial interne et externe : prendre la position initiale, puis déplacer les pouces vers l’arrière des deux côtés, le long de la légère dépression horizontale qui sépare le fémur du tibia : c’est l’interligne articulaire fémoro-tibial interne et externe (figure 6.4). Condyle interne : afin de faciliter la palpation, l’examinateur ou l’examinatrice fléchit la jambe du sujet audelà de 90 degrés. Prendre la position initiale, repérer l’interligne articulaire fémoro-tibial interne, puis glisser


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU GENOU

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Figure 6.6 : Palpation du tubercule du grand adducteur Figure 6.4 : Palpation de l’interligne articulaire fémoro-tibial le pouce vers le haut sur le bord interne du tendon rotulien, jusqu’à la base de la rotule. La saillie qui s’étend entre la base de la rotule et l’interligne articulaire correspond au condyle fémoral interne.

Épicondyle fémoral interne : repérer, sur la partie médiane du condyle fémoral interne, une saillie dotée d’une petite arête verticale: c’est l’épicondyle fémoral interne.

Épicondyle fémoral externe : en palpant le condyle fémoral externe, repérer une tubérosité sur la partie moyenne du condyle : c’est l’épicondyle fémoral externe.

Condyle fémoral externe

Figure 6.7 : Palpation du condyle fémoral externe et de l’épicondyle fémoral externe Condyle interne

Figure 6.5 : Palpation du condyle fémoral interne et de l’épicondyle fémoral interne

Trochlée fémorale : afin de faciliter la palpation, l’examinateur ou l’examinatrice fléchit la jambe du sujet au-delà de 90 degrés. Prendre la position initiale, repérer l’interligne articulaire fémoro-tibial, puis déplacer les pouces vers le haut de part et d’autre de la rotule, jusqu’au sommet des condyles fémoraux. Entre les deux sommets, palper le creux sus-trochléen juste au-dessus de la base de la rotule; il est borné en haut par la trochlée fémorale et de chaque côté, par les versants convexes de la trochlée fémorale. Le versant externe est plus saillant que le versant interne.

Tubercule du grand adducteur : après avoir repéré l’épicondyle fémoral interne, glisser le pouce vers l’arrière et le haut pour atteindre une éminence: c’est le tubercule du grand adducteur (figure 6.6). Condyle externe : afin de faciliter la palpation, l’examinateur ou l’examinatrice fléchit la jambe du sujet audelà de 90 degrés. Prendre la position initiale, repérer l’interligne articulaire fémoro-tibial externe, puis glisser le pouce vers le haut sur le bord externe du tendon rotulien, jusqu’à la base de la rotule. La saillie qui s’étend entre la base de la rotule et l’interligne articulaire correspond au condyle fémoral externe.

Figure 6.8 : Palpation de la trochlée fémorale


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CHAPITRE 6

6.1.3 Palpation de l’extrémité proximale du tibia Le tibia est l’os interne du squelette de la jambe. C’est un os long dont l’extrémité proximale s’articule avec le fémur, et l’extrémité distale avec l’astragale. En forme de S allongé, il est concave vers l’extérieur dans sa partie supérieure et concave vers l’intérieur dans sa partie inférieure. Il forme avec le fémur un angle obtus ouvert en dehors. C’est le valgus physiologique du genou. Le corps triangulaire du tibia présente trois faces, les faces interne, externe et postérieure, délimitées par les bords antérieur, interne et externe. Parce qu’il est tranchant dans ses trois quarts supérieurs, le bord antérieur est appelé crête tibiale. Cette crête est sous-cutanée et prend origine à la tubérosité antérieure du tibia. Dans sa partie inférieure, elle s’arrondit et se dirige vers l’intérieur jusqu’à la malléole interne. L’extrémité proximale du tibia est volumineuse et allongée transversalement. Elle est composée de deux tubérosités, l’une externe et l’autre interne, séparées à l’avant par la tubérosité antérieure du tibia et à l’arrière, par une dépression. Ces deux tubérosités supportent les glènes tibiales, aussi appelées cavités glénoïdes du tibia. Sous la tubérosité interne, apparaît l’empreinte des muscles de la patte d’oie, tandis que la partie postérieure de la tubérosité externe constitue la facette articulaire destinée à recevoir la tête du péroné. Devant la facette articulaire péronière, il y a une saillie, le tubercule de Gerdy, et entre le tubercule de Gerdy et la tubérosité antérieure, pointe une crête sur laquelle s’insèrent le jambier antérieur et la bandelette ilio-tibiale. La face supérieure des tubérosités tibiales forme le plateau tibial, avec ses deux surfaces articulaires, les cavités glénoïdes, séparées l’une de l’autre par l’espace interglénoïdien. Ce sont ces cavités qui reçoivent les condyles fémoraux. L’extrémité distale du tibia sera décrite au chapitre traitant de la cheville et du pied.

Crête tibiale antérieure : reprendre la position initiale, repérer la tubérosité antérieure du tibia, puis glisser le pouce vers le bas, sur les trois quarts supérieurs du bord tibial antérieur: c’est la crête tibiale.

Tubérosité tibiale antérieure

Crête tibiale antérieure

Figure 6.9 : Palpation de la tubérosité tibiale antérieure et de la crête tibiale

Tubérosité interne du tibia : prendre la position initiale, repérer la tubérosité antérieure du tibia, puis déplacer le pouce vers le haut et l’intérieur pour aller buter contre le bord inférieur de la tubérosité tibiale interne.

Figure 6.10 : Palpation de la tubérosité tibiale interne

Pendant la palpation, le sujet est assis, son pied repose sur les genoux de celui ou celle qui l’examine. Comme position initiale, l’examinateur ou l’examinatrice place ses pouces de part et d’autre du tendon rotulien et ses doigts au niveau du creux poplité.

Tubérosité externe du tibia : reprendre la position initiale, repérer la tubérosité antérieure du tibia, puis déplacer l’autre pouce vers le haut et l’extérieur pour aller buter contre le bord inférieur de la tubérosité tibiale externe.

Tubérosité tibiale antérieure : prendre la position initiale, puis déplacer les pouces vers le bas de part et d’autre du tendon rotulien jusqu’à son insertion distale sur la tubérosité tibiale antérieure.

Tubercule de Gerdy : après avoir repéré la tubérosité tibiale externe, palper une saillie qui apparaît entre la facette péronière et la tubérosité tibiale antérieure: c’est le tubercule de Gerdy (figure 6.11).


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU GENOU

Tubérosité tibiale antérieure

Figure 6.11 : Palpation de la tubérosité externe du tibia et du tubercule de Gerdy

Plateau tibial interne : prendre la position initiale, repérer l’interligne articulaire fémoro-tibial interne, puis déplacer le pouce vers le bas sur le bord interne du tendon rotulien, pour percevoir la partie supérieure du plateau tibial interne.

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6.1.4 Palpation de l’extrémité proximale du péroné Le péroné est l’os externe du squelette de la jambe. C’est un os long et mince dont l’extrémité proximale s’articule sur le tibia et l’extrémité distale sur le tibia et l’astragale. Il comporte trois bords qui délimitent trois faces entièrement recouvertes de rugosités afin de recevoir les muscles de la jambe et du pied. L’extrémité proximale du péroné, c’est-à-dire la tête, a la forme d’un renflement qui s’attache au corps de l’os par une partie rétrécie, le col. La partie supéro-interne de la tête du péroné présente une facette articulaire, qui correspond à la surface péronière du tibia. L’extrémité distale du péroné sera décrite au chapitre traitant de la cheville et du pied.

Pendant la palpation, le sujet est assis, son pied repose sur les genoux de celui ou celle qui l’examine. Comme position initiale, l’examinateur ou l’examinatrice place ses pouces de part et d’autre du tendon rotulien et ses doigts derrière le genou, au niveau du creux poplité.

Tête du péroné : prendre la position initiale, suivre l’interligne articulaire fémoro-tibial externe jusqu’au ligament latéral externe, puis descendre vers le bas et l’arrière pour atteindre le sommet de la tête du péroné. Immédiatement sous la tête, repérer la partie rétrécie qui forme le col du péroné.

Figure 6.12 : Palpation du plateau tibial interne

Plateau tibial externe : reprendre la position initiale, repérer l’interligne articulaire fémoro-tibial externe, puis glisser l’autre pouce vers le bas sur le bord externe du tendon rotulien, pour percevoir la partie supérieure du plateau tibial externe.

Figure 6.14 : Palpation de la tête du péroné

6.1.5 Palpation des régions rotulienne et poplitée

Figure 6.13 : Palpation du plateau tibial externe

Le genou présente une région antérieure, la région rotulienne, ainsi qu’une région postérieure nommée région poplitée. De nombreuses structures anatomiques occupant ces deux régions se prêtent à la palpation.


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CHAPITRE 6

La région rotulienne occupe la partie antérieure du genou. Elle est délimitée, en haut, par une ligne circulaire tracée à deux travers de doigt au-dessus de la rotule et en bas, par une autre ligne circulaire passant sous la tubérosité antérieure du tibia. Ses limites latérales longent le bord postérieur des condyles externe et interne. La peau de la région antérieure est épaisse et mobile. Sous la peau, une aponévrose mince recouvre le plan musculo-tendineux qui est constitué du tendon quadricipital, du tendon rotulien, de la bandelette ilio-tibiale et des tendons qui forment la patte d’oie. Sous-jacent à ces structures, le plan capsulaire renferme les bords antérieurs des ménisques, les ligaments latéral interne et latéral externe, les ailerons rotuliens et le ligament péronéo-tibial supérieur. De nombreuses bourses sont dispersées à travers les différentes couches de tissus. Dans le plan musculo-tendineux, le tendon quadricipital occupe la dépression proximale à la base de la rotule, et le tendon rotulien, la dépression distale à l’apex de la rotule. La bandelette ilio-tibiale traverse la face antéro-externe de l’articulation du genou jusqu’à son insertion sur le tubercule de Gerdy. Les tendons de la patte d’oie, les muscles couturier, droit interne et demitendineux occupent la partie inféro-interne de la région rotulienne, sous la tubérosité tibiale interne. Ils sont placés sur deux plans, le muscle couturier recouvrant les deux autres (figure 6.15).

Aileron externe Bandelette ilio-tibiale

Tendon quadricipital Aileron interne

Ligament latéral externe Ligament péronéo-tibial antérieur

Ligament latéral interne Tendon rotulien

rotule et les condyles fémoraux. L’aileron interne se confond avec la capsule interne sous-jacente, et l’aileron externe, avec la capsule externe sousjacente. Les ménisques interne et externe apparaissent sous le plan capsulaire, au niveau de l’interligne articulaire fémoro-tibial. Quant à l’articulation péronéo-tibiale proximale, ses surfaces articulaires sont reliées par les ligaments péronéo-tibiaux antérieur et postérieur, situés entre le bord interne de la tête du péroné et la partie adjacente sur le tibia. Voici la position des nombreuses bourses disposées à travers les différentes couches de tissus, principalement en relation avec les tendons quadricipital et rotulien (figure 6.16) : – la bourse séreuse sous-quadricipitale loge audessus de la rotule, entre le fémur et la couche tendineuse du quadriceps. Elle se prolonge dans la synoviale de la cavité articulaire du genou ; – la bourse prérotulienne profonde est logée dans les couches du tendon quadricipital, devant la rotule ; – la bourse prérotulienne moyenne, ou sousaponévrotique, est placée sous l’aponévrose, devant la rotule ; – la bourse prérotulienne superficielle est aussi devant la rotule, dans une couche cellulaire placée directement sous la peau ; – la bourse infrarotulienne superficielle est logée au-dessous de la rotule, entre la peau et le tendon rotulien ; – la bourse infrarotulienne profonde, aussi nommée prétibiale, a sa place entre le tendon rotulien et le tibia ; – la bourse sous-cutanée de la tubérosité tibiale se place près de l’insertion distale du tendon rotulien, entre la peau et la tubérosité tibiale ; – la bourse de la patte d’oie est située entre le ligament latéral interne et le plan profond des tendons de la patte d’oie.

Patte d’oie Bourse prérotulienne profonde

Figure 6.15 : Région rotulienne

Les structures du plan capsulaire se situent sous le plan musculo-tendineux. Le ligament latéral interne passe entre le condyle interne et le bord supéro-interne du tibia, au niveau de l’interligne articulaire fémoro-tibial, alors que le ligament latéral externe franchit l’interligne entre le condyle externe et la tête du péroné. Les ailerons rotuliens s’étendent entre les bords latéraux de la

Bourse prérotulienne moyenne Bourse prérotulienne superficielle Tendon rotulien Bourse infrarotulienne superficielle Bourse sous-cutanée de la tubérosité tibiale

Figure 6.16 : Bourses du genou

Tendon quadricipital Bourse sous-quadricipitale Rotule

Bourse infrarotulienne profonde


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU GENOU

Pendant la palpation des structures anatomiques de la région rotulienne, le sujet est assis, son pied repose sur les genoux de celui ou celle qui l’examine. Comme position initiale, l’examinateur ou l’examinatrice place ses pouces de part et d’autre du tendon rotulien et ses doigts derrière le genou, au niveau du creux poplité.

Tendon rotulien : en partant de l’apex de la rotule, déplacer les pouces en direction distale vers la tubérosité tibiale antérieure: c’est l’espace occupé par le tendon rotulien.

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Bandelette ilio-tibiale ou bandelette de Maissiat : prendre la position initiale, repérer la tubérosité antérieure du tibia, puis déplacer le pouce vers le haut et l’extérieur, pour aller buter contre le bord inférieur de la tubérosité tibiale externe, sous laquelle apparaît le tubercule de Gerdy. Sur le versant interne du tubercule de Gerdy, palper l’insertion distale de la bandelette ilio-tibiale.

Tendon quadricipital : prendre la position initiale et déplacer les pouces vers le haut, de part et d’autre de la rotule, jusqu’au dessus de la base de la rotule, pour atteindre la dépression dans laquelle passe le tendon quadricipital.

Figure 6.19 : Palpation de l’insertion distale de la bandelette ilio-tibiale Tendon quadricipital

Ménisques interne et externe : prendre la position initiale et repérer l’interligne articulaire fémoro-tibial. Ensuite poser les pouces à la partie supérieure du plateau tibial, des deux côtés, puis les déplacer légèrement de haut en bas le long de l’interligne pour percevoir les ménisques interne et externe.

Tendon rotulien

Figure 6.17 : Palpation des tendons rotulien et quadricipital

Patte d’oie, insertions distales des muscles couturier, droit interne et demi-tendineux : en partant de la tubérosité antérieure du tibia, déplacer le pouce vers l’intérieur et le haut pour aller buter contre le bord inférieur de la tubérosité interne du tibia. Les muscles de la patte d’oie s’insèrent directement sous cette tubérosité. Figure 6.20 : Palpation du ménisque interne Muscle couturier Muscle droit interne Muscle demi-tendineux

Patte d’oie

Figure 6.18 : Palpation des muscles de la patte d’oie

Figure 6.21 : Palpation du ménisque externe


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CHAPITRE 6

Ligament latéral interne : avec le pouce, longer l’interligne articulaire interne jusqu’au niveau du tubercule du grand adducteur. Palper le ligament latéral interne entre le condyle fémoral interne et le bord supéro-interne du tibia, à quelques centimètres audessous de l’interligne.

Ligament péronéo-tibial antérieur : en partant de la tubérosité tibiale antérieure, déplacer les doigts vers l’extérieur pour rejoindre la tête du péroné. Palper le ligament péronéo-tibial antérieur entre la tête du péroné et la face externe du tibia (figure 6.24).

f

Tubercule du grand adducteur

Figure 6.22 : Palpation du ligament latéral interne

Ligament latéral externe : pendant la palpation, le sujet dépose son pied sur la cuisse opposée, de façon que sa jambe soit fléchie à 90 degrés et sa cuisse en rotation externe. Avec le pouce, longer l’interligne articulaire externe jusqu’au niveau de la tête du péroné. Le ligament latéral externe traverse l’interligne entre le condyle fémoral externe et la tête du péroné. La partie inférieure du ligament est recouverte par le tendon du biceps fémoral.

La région poplitée occupe la partie postérieure de l’articulation du genou (figure 6.25). Sous la peau et l’aponévrose qui recouvrent cette région, des muscles et des expansions aponévrotiques profondes délimitent un creux en forme de losange à grand axe vertical : c’est le creux poplité. Cette région du genou contient également de nombreuses bourses, notamment sous le tendon distal du muscle demi-membraneux, sous le poplité, sous le chef externe du jumeau, sous le chef interne du jumeau, sous l’insertion distale du biceps fémoral, sous le ligament latéral interne et sous le ligament latéral externe. Muscles jumeaux externe et interne

Muscle demi-membraneux

Muscle plantaire grêle

Ligament poplité oblique

Ligament latéral externe

Ligament latéral interne

Ligament poplité arqué Muscle poplité

Figure 6.25 : Plan profond de la région poplitée

Figure 6.23 : Palpation du ligament latéral externe

Figure 6.24 : Palpation du ligament péronéo-tibial antérieur

Le creux poplité forme donc un losange délimité par quatre parois latérales, chacune étant composée de muscles enveloppés d’une gaine aponévrotique. Une ligne horizontale tracée au-dessus des condyles fémoraux divise le losange en deux triangles. La paroi supéroexterne est formée par le tendon du biceps fémoral, et la paroi supéro-interne, par les tendons des muscles demi-tendineux et demimembraneux. Quant aux parois inférieures, elles sont formées du côté externe par les muscles jumeau externe et plantaire grêle et du côté interne, par le jumeau interne. Le fond du creux poplité correspond au muscle poplité, au plan capsulo-ligamentaire postérieur du genou et à la partie postérieure du fémur, entre les deux branches de bifurcation de sa ligne âpre.


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU GENOU

L’aponévrose profonde du creux poplité divise l’espace en deux loges, l’une superficielle et l’autre profonde. La loge superficielle contient des tissus cellulo-graisseux à l’intérieur desquels cheminent la branche cutanée du petit nerf sciatique et la veine saphène externe. La loge profonde contient des vaisseaux, des nerfs ainsi que des ganglions lymphatiques. L’artère poplitée, la plus profonde des structures, traverse le creux poplité en suivant l’axe vertical médian du losange à la hauteur de l’interligne articulaire. Plus superficielle, la veine poplitée accompagne l’artère poplitée. La veine saphène externe traverse l’aponévrose profonde au niveau de l’interligne articulaire fémoro-tibial et rejoint la veine poplitée dans la loge profonde. Les ganglions lymphatiques poplités s’échelonnent le long des vaisseaux. À l’entrée proximale du creux poplité, le nerf sciatique se divise en sciatique poplité interne et sciatique poplité externe. Ce dernier longe la paroi latérale supéro-externe jusqu’à la tête du péroné, dont il contourne le col.

Muscle demitendineux Muscle demimembraneux

Muscle biceps fémoral

Nerf sciatique Nerf sciatique poplité interne Muscle jumeau interne

Nerf sciatique poplité externe Muscle jumeau externe

Figure 6.26 : Structures du creux poplité Pendant la palpation de l’artère poplitée et du nerf sciatique poplité externe, il est essentiel que la jambe du sujet soit fléchie.

Artère poplitée : la palpation est difficile à cause de la position profonde de l’artère. Introduire les doigts au centre du creux poplité, à la hauteur de l’interligne articulaire, et prendre la pulsation lorsque l’aponévrose est bien détendue.

Pendant le repérage du creux poplité, le sujet est en décubitus ventral, la jambe est fléchie et repose sur deux oreillers pour que les structures à palper soient bien relâchées.

Limite supéro-externe, tendon du biceps fémoral : tracer, sur le trajet du biceps fémoral, une ligne oblique s’étendant de la tête du péroné à la partie postéroexterne du genou, jusqu’au point de rencontre du biceps fémoral avec les muscles demi-tendineux et demi-membraneux, soit à peu près à deux travers de doigts au-dessus de la limite supérieure de la rotule. Limite supéro-interne, tendons des muscles demi-tendineux et demi-membraneux : tracer, sur le trajet des demi-tendineux et demi-membraneux, une ligne oblique s’étendant de la partie postérointerne du genou, au niveau de l’interligne articulaire fémoro-tibial, jusqu’au point de rencontre des muscles demi-tendineux et demi-membraneux avec le biceps fémoral, c’est-à-dire à peu près à deux travers de doigts au-dessus de la limite supérieure de la rotule. Limites inféro-externe et inféro-interne, muscles jumeau externe, plantaire grêle et jumeau interne : tracer deux lignes obliques depuis la partie supéropostérieure des condyles fémoraux jusqu’aux points de rencontre des chefs musculaires externe et interne du muscle jumeau. Ces deux lignes forment les limites inférieures du creux poplité et leur jonction se situe à la même hauteur que la limite inférieure de la tubérosité tibiale antérieure (figure 6.26).

Figure 6.27 : Palpation de l’artère poplitée

Nerf sciatique poplité externe : repérer la tête du péroné, puis contourner le col du péroné en déplaçant légèrement les doigts de haut en bas afin de percevoir un fin cordon qui roule sous les doigts le long du col : c’est le nerf sciatique poplité externe. La flexion de la jambe réduit la tension exercée sur le nerf.

Tête du péroné

Figure 6.28 : Palpation du nerf sciatique poplité externe


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CHAPITRE 6

ÊTES-VOUS EN MESURE DE PALPER LES STRUCTURES ANATOMIQUES DU GENOU ? Région antéro-interne

Région antérieure

Région antéro-externe

Interligne fémoro-tibial interne Condyle interne Épicondyle fémoral interne Tubercule du grand adducteur Tubérosité interne du tibia Plateau tibial interne Patte d’oie Ménisque interne Ligament latéral interne

Rotule : •Bords latéraux •Base •Apex Trochlée fémorale Tubérosité tibiale antérieure Crête tibiale antérieure Tendon rotulien Tendon quadricipital

Interligne fémoro-tibial externe Condyle externe Épicondyle fémoral externe Tubérosité externe du tibia Tubercule de Gerdy Plateau tibial externe Tête et col du péroné Nerf sciatique poplité externe Bandelette ilio-tibiale Ménisque externe Ligament latéral externe Ligament péronéo-tibial antérieur

Tableau 6.1 : Les structures anatomiques du genou

ÊTES-VOUS EN MESURE DE PALPER LES STRUCTURES ANATOMIQUES DE LA RÉGION ROTULIENNE ? Région proximale

Région centrale ou rotulienne

Région distale

Tendon quadricipital

Rotule : •Bords latéraux •Base •Apex Aileron rotulien interne Aileron rotulien externe

Tendon rotulien

Tableau 6.2 : Les structures anatomiques de la région rotulienne

ÊTES-VOUS EN MESURE DE PALPER LES STRUCTURES ANATOMIQUES DU CREUX POPLITÉ ? Région supérieure

Région centrale

Région inférieure

Tendon du biceps fémoral (insertion distale) Tendon du demi-tendineux (insertion distale) Tendon du demi-membraneux (insertion distale)

Artère poplitée

Jumeaux interne et externe (insertions proximales) Nerf sciatique poplité externe (lorsqu’il contourne le col du péroné)

Tableau 6.3 : Les structures anatomiques du creux poplité


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU GENOU

6.2 Description de la physiologie articulaire Le complexe du genou unit l’extrémité distale du fémur à la face postérieure de la rotule et à la face supérieure du plateau tibial. À l’avant du genou, la trochlée fémorale s’articule sur la rotule pour former l’articulation fémoro-patellaire, et à la face postéro-inférieure du fémur, les condyles fémoraux s’articulent sur les glènes tibiales et les ménisques pour former l’articulation fémorotibiale. Ainsi, deux systèmes articulaires différents composent le genou. Ils sont contenus dans la même enceinte capsulo-synoviale et forment une seule articulation anatomique. À proximité de l’articulation fémoro-tibiale, le péroné se joint au tibia pour former l’articulation péronéo-tibiale proximale qui est surtout sollicitée lors des mouvements de la cheville. Chez environ 10 % de la population, la capsule de cette articulation est en continuité avec celle de l’articulation fémoro-tibiale. 6.2.1 Mécanique de l’articulation fémoropatellaire Le système qui oppose la face postérieure de la rotule à la trochlée fémorale constitue l’articulation fémoro-patellaire. Il s’agit d’une articulation trochléenne. La trochlée fémorale est surmontée du creux sus-trochléen, et ses deux joues sont séparées par une gorge qui se termine au fond de l’échancrure intercondylienne. Sur sa face postérieure, la rotule est recouverte d’un cartilage très épais dont la formation résulte des pressions considérables exercées sur le genou lors de mouvements de flexion. Elle présente deux facettes articulaires séparées par une crête verticale saillante, correspondant à la gorge de la trochlée. Sa facette interne, plutôt plane, correspond à la joue interne de la trochlée fémorale ; sa facette externe, plus large et concave dans les deux sens, correspond à la joue externe de la trochlée fémorale. Les trois quarts supérieurs de la rotule s’articulent sur la trochlée fémorale (figure 6.29).

La rotule est enchâssée dans l’appareil extenseur du genou à la jonction du tendon quadricipital et du tendon rotulien, lequel la rattache à la tubérosité tibiale antérieure. La rotule est aussi reliée au tibia par les expansions des vastes et du tenseur du fascia lata. Les bords latéraux de la rotule sont rattachés aux condyles fémoraux par les ailerons rotuliens, et à la face externe des ménisques, par les ligaments ménisco-rotuliens. RÔLE DE LA ROTULE La rotule protège le genou contre les heurts et les pressions. En raison de sa position, elle améliore l’efficacité du quadriceps en déplaçant sa force de traction vers l’avant et en modifiant ainsi avantageusement son axe de travail. Au cours de mouvements de flexion et d’extension de la jambe, la rotule facilite les glissements de tout l’appareil extenseur sur la trochlée fémorale, un peu à la manière d’une corde glissant sur une poulie. DÉPLACEMENTS DE LA ROTULE Au cours du mouvement de flexion de la jambe, c’est la trochlée qui se déplace vers le haut et l’arrière, alors que la rotule, qui est retenue par le tendon rotulien, dérape dans la gorge de la trochlée. Lorsque la jambe est en extension, la rotule se loge dans le creux sus-trochléen. Dégagée en grande partie de la trochlée, elle peut alors se déplacer transversalement jusqu’aux limites de tension supportées par les ailerons rotuliens, dans la mesure où les fibres musculaires du quadriceps sont bien relâchées. Lorsqu’il y a contraction de l’appareil extenseur, les fibres du quadriceps déplacent la rotule en oblique, vers le haut et l’extérieur, dans l’axe diaphysaire du fémur : il en résulte une tendance à la luxation externe (figure 6.30).

Facette externe de la rotule

Crête verticale Facette interne de la rotule

Joue externe Joue interne

Figure 6.29 : Facettes articulaires de l’articulation fémoro-patellaire

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Figure 6.30 : Forces exercées sur la rotule par la contraction du quadriceps


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CHAPITRE 6

Des mécanismes interviennent pour prévenir les déplacements excessifs de la rotule vers l’extérieur (figure 6.31) : – les fibres obliques les plus distales du vaste interne tentent de contrarier le déplacement externe de la rotule en l’attirant vers l’intérieur ; – l’aileron rotulien interne retient la rotule plus fermement que l’aileron rotulien externe.; – en cours de mouvement, la joue externe de la trochlée, plus saillante que la joue interne, arrête la rotule dès qu’elle s’engage dans la gorge ; – en début de flexion, quand il y a automatiquement rotation interne du tibia, l’insertion distale du quadriceps se déplace de façon à modifier la ligne d’action de l’appareil extenseur et, par le fait même, prévenir les déplacements de la rotule vers l’extérieur. Muscle vaste interne Joue externe

Aileron rotulien interne

Rotation interne du tibia

30° 60°

90°

Figure 6.32 : Variations de la surface de contact de la rotule selon le degré de flexion au genou

6.2.2 Mécanique de l’articulation fémoro-tibiale Le système qui oppose les condyles fémoraux aux ménisques et aux cavités glénoïdes du tibia constitue l’articulation fémoro-tibiale. Il s’agit d’une articulation bicondylienne qui fonctionne cependant comme une trochléenne. Elle dispose accessoirement d’un deuxième degré de liberté lorsque la jambe est placée en flexion. La configuration osseuse des condyles fémoraux et des cavités glénoïdes diffère selon qu’ils sont internes ou externes, de sorte que le complexe fémoro-tibial est formé de deux compartiments non identiques. La configuration du compartiment interne favorise la stabilité, et celle du compartiment externe, la mobilité. C’est l’existence de ces deux compartiments qui permet l’apparition d’un deuxième degré de liberté lorsqu’il y a flexion au genou (figure 6.33).

Figure 6.31 : Mécanismes pour prévenir les déplacements de la rotule

Quand la jambe est fléchie, la rotule est solidement maintenue par les forces opposées qu’exercent les fibres étirées du quadriceps. Ces forces continuent de s’accroître à mesure que la flexion s’amplifie et elles pressent de plus en plus fortement sur la rotule qui bascule sur elle-même de façon à orienter différemment sa face postérieure selon le degré de flexion de la jambe. Voici comment la rotule entre en contact avec la trochlée : – à 30°, par son tiers inférieur ; – à 60°, par son tiers moyen ; – à 90°, par son tiers supérieur ; – et, au-delà de 90°, par ses bords latéraux et une partie de sa facette interne (figure 6.32).

Compartiment interne Compartiment externe

Figure 6.33 : Compartiments de l’articulation fémoro-tibiale

En continuité avec la trochlée fémorale, l’extrémité distale du fémur forme la surface articulaire proximale. Les condyles fémoraux interne et externe, séparés en arrière par l’échan-


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU GENOU

crure intercondylienne, ont la forme d’une poulie. Chaque condyle décrit une spirale dont le rayon de courbure décroît d’avant en arrière (figure 6.34). La surface et la courbure des condyles fémoraux sont asymétriques, ce qui favorise la rotation tibiale automatique associée aux mouvements de la jambe. f

Avant

Arrière

Figure 6.34 : Rayon de courbure d’un condyle fémoral

L’extrémité proximale du tibia forme la surface articulaire distale. Elle se divise en deux cavités, les glènes interne et externe, qui sont séparées par le massif des épines tibiales. Ayant la forme d’un pivot, ce dernier s’encastre dans l’échancrure intercondylienne. Le condyle interne s’emboîte dans la glène interne, qui est concave transversalement et d’avant en arrière. La glène externe, qui est convexe d’avant en arrière et très peu concave transversalement, ne permet pas l’emboîtement du condyle externe (figure 6.35).

167

ménisque interne a la forme d’un demi-cercle de grand rayon et ressemble à un C très ouvert, tandis que le ménisque externe ressemble à un C presque fermé, de rayon plus petit. La face supérieure concave de ces ménisques répond à la forme des condyles, leur face inférieure s’applique sur la glène tibiale et leur face périphérique adhère à la capsule. Chaque ménisque s’enfonce au centre et se rattache au plateau tibial par deux cornes, l’une antérieure et l’autre postérieure. Les ménisques suivent les déplacements des condyles fémoraux : ils se déplacent vers l’arrière au cours de la flexion et vers l’avant au cours de l’extension et sont rattachés à la rotule par les ligaments ménisco-rotuliens (figure 6.36). Lorsqu’il y a extension de la jambe et que la rotule se déplace vers l’avant, ces ligaments sont mis sous tension et entraînent ainsi les ménisques vers l’avant. Le ménisque interne joint son bord interne à la partie postérieure du ligament latéral interne, son bord postérieur au muscle demimembraneux, qui l’attire vers l’arrière au cours de la flexion de la jambe, et sa corne antérieure au ligament croisé antéro-externe. Le ménisque externe attache sa corne postérieure au ligament croisé postéro-interne et ses fibres postérieures au muscle poplité, qui le tire vers l’arrière au cours de la flexion de la jambe. f

Ligament latéral interne

f

Ligament méniscorotulien Ligament croisé antéro-externe Ménisque interne Condyle externe Condyle interne

Glène externe

Muscle demimembraneux

Ligament croisé postéro-interne Ménisque externe Muscle poplité

Glène interne

Figure 6.36 : Attaches des ménisques du genou

Figure 6.35 : Forme des condyles fémoraux et des glènes tibiales

Des formations fibro-cartilagineuses, les ménisques interne et externe, s’insinuent entre les surfaces articulaires pour en favoriser la concordance. Ils ont des formes dissemblables : le

Le rôle précis des ménisques est plutôt mal connu : – leur périphérie a la forme d’un mur qui accroît la concavité des plateaux, favorisant ainsi l’emboîtement des condyles dans les glènes tibiales, ce qui a pour effet d’améliorer la stabilité articulaire du genou ;


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CHAPITRE 6

– à cause de leur position entre les condyles et les glènes, ils distribuent les contraintes de pression sur une grande surface et répartissent le liquide synovial, favorisant ainsi la lubrification de l’articulation et réduisant le cœfficient de friction ; – selon toute apparence, la corne postérieure du ménisque interne contribue de façon très efficace à limiter la rotation externe du tibia sous le fémur. La capsule articulaire, les ligaments latéraux interne et externe, les ligaments croisés ainsi que les plans fibreux antérieur et postérieur maintiennent le contact entre les surfaces articulaires de l’articulation fémoro-tibiale. La capsule est tapissée par la synoviale et s’insère sur le fémur, la rotule et les ménisques, de même qu’au pourtour du plateau tibial. À l’avant, elle est lâche, d’où la possibilité d’un mouvement de flexion très ample. Lorsque la jambe est en extension, il y a formation, au-dessus de la rotule, du cul-de-sac quadricipital, lequel déborde légèrement sur les côtés. En cas d’immobilisation prolongée de la jambe en position étendue, il peut y avoir adhérence des replis ainsi formés, ce qui entraînera une limitation significative de l’amplitude en flexion (figure 6.37).

Cul de sac sous-quadricipital

À l’arrière, la capsule devient épaisse ; elle suit la forme des condyles et forme les coques condyliennes qui composent avec les ligaments poplités oblique et arqué le plan capsulo-fibreux postérieur. Le plan fibreux postérieur se développe derrière les condyles fémoraux, l’espace intercondylien, les ligaments croisés ainsi que le bord postérieur du plateau tibial. Chaque coque est unie au tendon du jumeau correspondant. Les fibres du ligament poplité oblique se détachent du tendon du demi-membraneux pour rejoindre la coque condylienne externe. Le ligament poplité arqué monte de l’apophyse styloïde du péroné pour se subdiviser en deux faisceaux : l’un vertical, qui rejoint la coque condylienne externe ; l’autre interne, qui forme une arcade inclinée vers le bas et l’intérieur jusqu’à son point d’insertion sur le tibia. Le plan capsulo-fibreux postérieur contribue à bloquer l’hyperextension. De plus, la partie périphérique des coques condyliennes confère une grande stabilité transversale au genou au moment de l’extension. Le ligament latéral interne s’étale sur deux plans, l’un profond et l’autre superficiel, entre le condyle fémoral interne et la face supéro-interne du tibia immédiatement derrière la patte d’oie. Ses fibres s’étendent verticalement, à l’exception des fibres antérieures du plan superficiel qui obliquent vers le bas et l’avant. Dans l’ensemble, le ligament latéral interne est tendu en extension et partiellement détendu en flexion. En effet, à cause de l’inclinaison de ses fibres, la partie superficielle antérieure demeure sous tension et freine le recul du condyle fémoral interne au moment de la flexion de la jambe (figure 6.38). Reliant le condyle fémoral externe et la face supérieure de la tête du péroné, le ligament latéral externe forme un cordon arrondi qui s’étale

Extension

Plan superficiel Plan profond

Flexion

Figure 6.37 : Capsule articulaire du genou

À l’extension

À la flexion

Figure 6.38 : Tension du ligament latéral interne


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU GENOU

obliquement vers le bas et l’arrière. Il est tendu en extension et entièrement détendu en flexion. C’est la mise sous tension de ce ligament lors du passage de la flexion à l’extension qui freine le déplacement antérieur du condyle fémoral externe (figure 6.39).

À l’extension

169

Tendu pendant l’extension, le ligament croisé antéro-externe demeure sous tension, quel que soit le degré de flexion de la jambe, et assure ainsi la stabilité postéro-antérieure du genou en prévenant le tiroir antérieur, c’est-à dire le déplacement vers l’avant du tibia sous le fémur. Détendu au début du mouvement de rotation tibiale externe, il se tend quand le mouvement se poursuit et finit par le limiter (figure 6.41).

À la flexion

Figure 6.39 : Tension du ligament latéral externe

Avec l’aide des coques, les ligaments latéraux participent à la stabilité transversale du genou en l’empêchant de bailler lorsque la jambe est étendue. Ils sont tendus lors de l’extension et limitent la rotation externe du tibia dans les premiers degrés de la flexion. Lorsque la jambe est fléchie, les fibres antérieures du ligament latéral interne demeurent sous tension et continuent de limiter la rotation externe du tibia sous le fémur. Comme il est très sollicité par le valgus physiologique, l’appareil ligamentaire interne est beaucoup plus puissant que l’appareil ligamentaire externe, d’où une plus grande stabilité médiale que latérale. Le ligament croisé antéro-externe s’étend entre la surface préspinale et la face axiale du condyle externe, en longeant la glène interne (figure 6.40).

À l’extension

À la flexion

Figure 6.41 : Tension du ligament croisé antéro-externe

Le ligament croisé postéro-interne s’étend entre la surface rétrospinale du plateau tibial et la face axiale du condyle interne. Il est tendu quel que soit le degré de flexion de la jambe, et ses fibres demeurent tendues pendant l’extension, mais moins que celles du croisé antérieur. Il assure la stabilité antéro-postérieure du genou en prévenant le tiroir postérieur, c’est-à-dire le déplacement vers l’arrière du tibia sous le fémur (figure 6.42).

Ligament croisé antéro-externe Ligament croisé postéro-interne

Vue postérieure

Figure 6.40 : Points d’insertion des ligaments croisés

À l’extension

À la flexion

Figure 6.42 : Tension du ligament croisé postéro-interne


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170

CHAPITRE 6

Parce qu’ils se croisent, les ligaments croisés assurent la stabilité du genou dans le plan sagittal tout en rendant possible le mouvement de flexion. Quelle que soit la position de la jambe, les ligaments croisés sont tendus, et la tension augmente lors de la rotation tibiale interne, qu’ils limitent en tout temps. Le plan fibreux antérieur comprend des ligaments qui correspondent à un épaississement de la capsule antérieure : ce sont notamment les ailerons rotuliens et les ligaments méniscorotuliens. Ils sont recouverts par le tendon rotulien et les expansions du vaste interne, du vaste externe et du tenseur du fascia lata. D’une part, les expansions des vastes envoient des fibres verticales qui s’étendent jusqu’aux bords latéraux de la rotule, du tendon rotulien et du tibia ; d’autre part, elles envoient des fibres obliques qui croisent la ligne médiane pour se terminer sur la tubérosité tibiale, du côté opposé. L’expansion du tenseur du fascia lata s’insère sur le bord latéral externe de la rotule et sur la tubérosité externe du tibia (figure 6.43).

Aileron rotulien externe Expansion du muscle tenseur du fascia lata

Aileron rotulien interne

latéraux, les coques condyliennes et, d’une manière accessoire, par les ligaments croisés. À partir d’une amplitude de flexion de 20 degrés, le mécanisme ligamentaire se détend légèrement et la stabilité transversale diminue : – le bâillement interne est prévenu par le ligament latéral interne, les ligaments croisés, les expansions internes du quadriceps, la patte d’oie, le demi-membraneux et, à l’arrière, par le tendon du jumeau interne ; – le bâillement externe est prévenu par les ligaments croisés, les expansions externes du quadriceps, le poplité arqué, la bandelette iliotibiale et, à l’arrière, par le jumeau externe et le tendon du biceps fémoral, qui double le ligament latéral externe. La stabilité sagittale est assurée par les ligaments croisés, aidés des tendons juxtaarticulaires : – le déplacement antérieur du tibia sous le fémur est prévenu par le ligament croisé antéroexterne, les muscles de la patte d’oie et les muscles ischio-jambiers ; – le déplacement postérieur du tibia sous le fémur est prévenu par le ligament croisé postéro-interne, le poplité, les jumeaux et le quadriceps.

COAPTATION ARTICULAIRE

Lorsque la jambe est en extension complète, la stabilité rotatoire est maintenue par les ligaments latéraux et croisés. La rotation axiale volontaire est alors impossible, d’autant plus que dans cette position, les épines du tibia étant bien engagées dans le fond de l’échancrure intercondylienne, elles maintiennent le tibia solidaire du fémur dans l’exécution des mouvements rotatoires. Lorsque la jambe est en flexion, la stabilité rotatoire diminue.

Les surfaces articulaires des systèmes du genou correspondent si peu qu’il est impossible de les emboîter. C’est l’arrangement capsulo-ligamentaire, de même que la présence de tendons juxtaarticulaires jouant le rôle de ligaments actifs, qui assurent le maintien de la stabilité transversale, sagittale ou rotatoire. Ces éléments contribuent à garder les surfaces articulaires en contact pour l’accomplissement des tâches qui requièrent la station debout ou la flexion de la jambe à différents degrés. Lorsque la jambe est en extension, la stabilité transversale est assurée par les ligaments

La rotation tibiale externe est limitée : – pendant les premiers degrés de la flexion, par les ligaments latéraux ; – quand la flexion se poursuit, par le faisceau antérieur du ligament latéral interne, aidé du ligament croisé antéro-externe. Sauf pour ce faisceau, la tension diminue dans les fibres des ligaments latéraux. Le ménisque interne et les rotateurs internes de la jambe participent également à la stabilité rotatoire externe. Pendant la flexion de la jambe, la rotation tibiale interne est limitée par les ligaments croisés, aidés des rotateurs externes de la jambe.

Fibres obliques du muscle vaste externe

Fibres verticales du muscle vaste interne Tendon rotulien

Figure 6.43 : Plan fibreux antérieur du genou


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU GENOU

MOUVEMENTS PRODUITS AU GENOU Lorsque la jambe est en extension, les centres de la tête fémorale, de l’interligne articulaire fémorotibial et de la poulie astragalienne sont sur une même ligne dans le plan frontal. L’axe mécanique du membre inférieur descend obliquement vers le bas et l’intérieur pour former avec la verticale un angle de 3 degrés. Pour leur part, les axes anatomiques des diaphyses fémorale et tibiale forment à l’extérieur un angle ouvert ayant de 170 à 175 degrés, qui représente le valgus physiologique (figure 6.44). 3° Axe vertical Axe mécanique Axe anatomique 170° à 175°

Figure 6.44 : Axes du genou

Comme position de référence pour décrire les mouvements de la jambe, le sujet est debout dans la position du garde-à-vous ; ses jambes sont en extension dans le prolongement des cuisses et ses pieds, légèrement écartés. Par comparaison, dans la position fonctionnelle, celle qu’on adopte dans les attitudes de la vie courante, il y a une légère flexion aux genoux. Les mouvements accomplis dans le plan sagittal constituent l’essentiel de la fonction du genou : ce sont les mouvements de flexion et d’extension produits autour de l’axe transversal qui passe par les condyles fémoraux. À cause de l’inégalité des rayons de courbure des condyles, cet axe est légèrement incliné vers le bas et l’extérieur. Ce facteur s’ajoute à l’asymétrie de parcours des condyles sur le plateau tibial pour favoriser la rotation tibiale automatique qui accompagne toujours les mouvements de flexion et extension. Les rotations interne et externe de la jambe constituent le deuxième degré de liberté ; elles se produisent autour de l’axe vertical qui passe par la diaphyse tibiale. Lorsqu’il y a extension com-

171

plète, la rotation axiale du tibia sous le fémur devient impossible puisque le mouvement se confond avec la rotation produite autour de l’axe mécanique du membre inférieur à l’articulation coxo-fémorale. Les bâillements interne et externe sont les mouvements de latéralité qui apparaissent dans le plan frontal. À moins qu’il existe une condition pathologique, ces mouvements sont inexistants lorsque la jambe est maintenue en extension. Les tiroirs antérieurs et postérieurs sont les déplacements du tibia sous le fémur dans le plan horizontal. Flexion À partir de la position de référence, la flexion de la jambe est le mouvement par lequel les faces postérieures du mollet et de la cuisse se rapprochent en fermant l’angle vers l’arrière. En flexion passive, l’amplitude articulaire atteint de 150 à 160 degrés, et le talon entre en contact avec la fesse ; ce sont les masses musculaires du mollet et de la cuisse qui limitent ce mouvement. En flexion active, c’est la position de la cuisse qui détermine les amplitudes maximales, à cause de la présence du muscle biarticulaire, le droit antérieur. Si la cuisse est fléchie, la flexion de la jambe atteint une amplitude de 140 degrés, tandis que si la cuisse est complètement étendue, l’amplitude atteinte n’est que de 120 degrés (figure 6.45).

Passivement 150° à 160° Activement 140°

120°

Figure 6.45 : Flexion de la jambe


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172

CHAPITRE 6

Extension L’extension est le retour de la flexion, c’est-à-dire le mouvement par lequel la jambe reprend la position de référence. Lorsque la jambe est en extension, le centre de la tête fémorale ainsi que les points de contact entre les condyles fémoraux, les glènes tibiales et le centre de la poulie astragalienne sont sur une même ligne droite dans le plan sagittal (figure 6.46). L’hyperextension est un mouvement essentiellement passif par lequel les diaphyses forment un angle de 0 à 5 degrés dans le plan sagittal. Lorsque cet angle atteint de 10 à 15 degrés, nous sommes en présence d’un genu recurvatum.

ligament latéral interne fait bouger le condyle interne, et le ligament croisé antéro-externe fait bouger le condyle externe.

Roulement

Roulement et glissement

Glissement

Figure 6.47 : Déplacements des condyles fémoraux pendant la flexion de la jambe

Figure 6.46 : Extension de la jambe

DÉROULEMENT DU MOUVEMENT DE FLEXION ET EXTENSION Nous allons décrire le mouvement de flexion et extension en supposant que le tibia est fixe par rapport à un fémur mobile. Pendant son déroulement, on observe deux mécanismes qui s’associent pour produire un mouvement combiné de roulement et glissement. Ces deux déplacements s’effectuent dans des directions opposées sur la glène tibiale. De l’extension à la flexion, les condyles commencent par rouler sur les glènes tibiales, puis un glissement s’associe au roulement, et la flexion se termine par un glissement presque pur des condyles sur le tibia (figure 6.47). Pendant la flexion, les condyles fémoraux roulent d’avant en arrière, en même temps qu’ils glissent vers l’avant sur les glènes tibiales. Ces déplacements passifs sont commandés par des ligaments : le

De la flexion à l’extension, le mouvement est inversé. Les condyles glissent d’abord sur les glènes tibiales, puis un roulement s’associe au glissement, et le retour de flexion se termine par un roulement presque pur des condyles sur le tibia. Pendant l’extension, les condyles fémoraux glissent vers l’arrière sur les glènes, en même temps qu’ils roulent d’arrière en avant. Le condyle externe est commandé par le ligament latéral externe, et le condyle interne, par le ligament croisé postéro-interne. Quant aux ménisques, ils sont entraînés par les mouvements des structures auxquelles ils adhèrent ; seules leurs cornes restent fixes. La forme et la position des ménisques s’adaptent aux déplacements des condyles, qu’ils suivent dans leurs roulements sur les glènes. Pendant l’extension, les condyles les entraînent avec eux vers l’avant, et pendant la flexion, ils les repoussent vers l’arrière (figure 6.48).

Figure 6.48 : Déplacements des ménisques et de la rotule


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU GENOU

Lors de la rotation volontaire du tibia sous le fémur, le ménisque avance du côté où s’effectue la rotation, alors qu’il recule du côté opposé.

173

flexion également, le condyle fémoral externe roule davantage, entraînant automatiquement une rotation externe du tibia sous le fémur (figure 6.49).

Rotation axiale La rotation axiale est un mouvement giratoire du tibia autour de son axe longitudinal. Elle se déroule dans un plan horizontal, autour d’un axe vertical. La rotation volontaire ne peut avoir lieu que si la jambe est préalablement fléchie, et son amplitude varie selon le degré de flexion : – si la jambe est fléchie à 90 degrés, la rotation axiale peut atteindre 20 degrés d’amplitude, soit 10 degrés dans chaque direction ; – si la jambe est fléchie à 60 degrés, la rotation axiale peut atteindre 30 degrés d’amplitude. La rotation axiale volontaire est impossible lorsque la jambe est en extension. La rotation interne est un mouvement de rotation axiale du tibia sur son axe longitudinal au cours duquel la tubérosité tibiale antérieure est entraînée vers l’intérieur. Le condyle externe est le premier à se déplacer. Il roule vers l’arrière dans sa glène tibiale, suivi du condyle interne, qui se déplace faiblement dans sa glène, son parcours étant deux fois moindre que celui du condyle externe. Les ménisques suivent les déplacements des condyles, le ménisque externe reculant pendant que le ménisque interne avance. La rotation externe est un mouvement de rotation axiale du tibia sur son axe longitudinal au cours duquel la tubérosité tibiale antérieure est entraînée vers l’extérieur. Le condyle externe est le premier à se déplacer. Il roule vers l’avant dans sa glène tibiale, suivi du condyle interne, dont le parcours dans sa glène est deux fois moindre que celui du condyle externe. Les ménisques suivent les déplacements des condyles : le ménisque externe avance, alors que le ménisque interne recule. Une rotation tibiale automatique, c’est-àdire sans aucune action volontaire, se produit lors des mouvements de flexion et d’extension de la jambe, plus précisément au début de la flexion et à la fin de l’extension. Cette rotation automatique résulte de l’asymétrie des deux compartiments et de la différence de parcours des condyles. Pendant la flexion, le condyle fémoral externe roule le premier et davantage que le condyle interne, ce qui entraîne automatiquement une rotation interne du tibia sous le fémur. Au retour de la

Flexion

Extension

Figure 6.49 : Rotation automatique du tibia

Baîllement Bâillements interne et externe : les bâillements sont les mouvements latéraux par lesquels on entrouve la partie interne ou externe de l’articulation fémoro-tibiale, la jambe étant préalablement fléchie (figure 6.50).

Figure 6.50 : Bâillements interne et externe

Tiroir Tiroirs antérieur et postérieur : les tiroirs sont les mouvements par lesquels on déplace le tibia d’avant en arrière sous le fémur, alors que la jambe est fléchie à un angle variant de 60 à 90 degrés (figure 6.51 à la page suivante).


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174

CHAPITRE 6

Tiroir antérieur

Tiroir postérieur

Figure 6.51 : Tiroirs antérieur et postérieur

6.2.3 Mécanique de l’articulation péronéotibiale proximale Le tibia et le péroné sont joints sur toute leur longueur par le ligament interosseux et à leurs extrémités proximales et distales, par les articulations péronéo-tibiales proximale et distale. Dans ce

chapitre, nous nous intéresserons à l’articulation péronéo-tibiale proximale, parce qu’elle entretient un lien fonctionnel avec le genou. Les extrémités proximales du tibia et du péroné s’unissent pour former l’articulation péronéo-tibiale proximale. C’est une arthrodie dont les facettes articulaires opposent la partie supéro-interne de l’apophyse styloïde du péroné à la partie postéro-externe de la tubérosité externe du tibia. Ces facettes sont planes, arrondies et recouvertes de cartilage. Une capsule fibreuse tapissée d’une synoviale se fixe sur le pourtour des surfaces articulaires. Les ligaments péronéo-tibiaux antérieur et postérieur s’étalent obliquement vers le bas et l’extérieur, du tibia au péroné. Le ligament antérieur est beaucoup plus épais que le ligament postérieur. Les diaphyses tibiale et péronéenne sont solidement unies entre elles par le ligament interosseux, dont les fibres descendent obliquement vers le bas et l’intérieur, entre le bord externe du tibia et le bord interne du péroné. MOUVEMENTS Seuls de légers glissements entre le tibia et le péroné se produisent à l’articulation péronéotibiale proximale.

ÊTES-VOUS EN MESURE DE DÉCRIRE LES MÉCANISMES ARTICULAIRES QUI ACCOMPAGNENT LES MOUVEMENTS DE LA JAMBE ? Flexion

Extension

Tibia

Rotation tibiale interne automatique en début de flexion

Rotation tibiale externe automatique en fin d’extension

Condyle interne (plus stable que l’externe)

Roulement vers l’arrière d’abord Glissement vers l’avant ensuite

Glissement vers l’arrière d’abord Roulement vers l’avant ensuite

Condyle externe (plus mobile que l’interne)

Roulement vers l’arrière d’abord Glissement vers l’avant ensuite Déplacement vers l’arrière plus important qui entraîne la rotation interne automatique du tibia

Glissement vers l’arrière d’abord Roulement vers l’avant ensuite Déplacement vers l’avant plus important qui entraîne la rotation externe automatique du tibia

Ménisque interne

Déplacement vers l’arrière

Déplacement vers l’avant

Ménisque externe

Déplacement vers l’arrière

Déplacement vers l’avant

Tableau 6.4 : Les mécanismes articulaires qui accompagnent les mouvements de la jambe


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU GENOU

175

ÊTES-VOUS EN MESURE DE DÉCRIRE LA TENSION DANS LES FIBRES DES LIGAMENTS SELON LA POSITION DE LA JAMBE ? Jambe en extension

Jambe en flexion

Ligament latéral interne

Tendu

Partiellement détendu

Ligament latéral externe

Tendu

Entièrement détendu

Ligament croisé antéro-externe (L.C.A.E.)

Tendu

Tendu

Ligament croisé postéro-interne (L.C.P.I.)

Tendu

Tendu

Tableau 6.5 : La tension dans les fibres des ligaments selon la position de la jambe

6.3 Examen des muscles L’étude des actions musculaires s’exerçant au genou nous amènera d’abord à procéder à l’examen analytique des muscles pris individuellement. Nous poursuivrons avec une analyse des actions conjuguées des groupes de muscles responsables des mouvements de la jambe. 6.3.1 Actions spécifiques et mise en évidence des muscles du genou Selon la position qu’ils occupent autour du genou, les muscles se subdivisent en deux groupes : ceux de la région antérieure et ceux de la région postérieure. Plusieurs des muscles qui interviennent au genou sont biarticulaires et ils agissent sur d’autres articulations, soit sur celles de la hanche et de la cheville. Dans ce chapitre, nous n’examinerons donc de façon détaillée que les muscles quadriceps crural et poplité. Les autres muscles du genou qui sont biarticulaires ne seront traités qu’en fonction de leur action spécifique au genou. Ils réapparaissent dans les chapitres consacrés à la hanche et la cheville. 6.3.1.1 Muscles de la région antérieure du genou Les muscles qui couvrent la région antérieure du fémur sont le couturier, le tenseur du fascia lata et le quadriceps crural. Ces mêmes muscles passent devant le plan frontal de l’articulation coxo-fémorale et sont donc influencés par la position de la hanche lorsqu’ils interviennent au genou. À l’exception de trois des quatre chefs du quadriceps, ils sont tous biarticulaires.

Couturier (sartorius) Le couturier est un muscle biarticulaire qui permet la flexion de la jambe et la rotation tibiale interne lorsque la jambe est préalablement fléchie. Lorsque la jambe est étendue, il assure la stabilité transversale de l’articulation tibio-fémorale

en prévenant le bâillement interne. De plus, il participe avec les autres muscles de la patte d’oie à prévenir le déplacement antérieur du tibia sous le fémur. La mise en évidence et les actions du muscle couturier ont été présentées au chapitre précédent traitant du complexe pelvi-fémoral.

Tenseur du fascia lata (tensor fascia latæ) Le tenseur du fascia lata est un muscle biarticulaire. Par la traction qu’il exerce sur la bandelette ilio-tibiale, il participe à l’extension de la jambe. Lorsque celle-ci est fléchie, il produit la rotation tibiale externe et participe à la limitation de la rotation tibiale interne. Le tenseur du fascia lata est un véritable ligament latéral externe : à cause de la traction déjà mentionnée, il participe au maintien de la stabilité transversale externe de l’articulation tibio-fémorale. La mise en évidence et les actions du tenseur du fascia lata ont été présentées au chapitre précédent traitant du complexe pelvi-fémoral.

Quadriceps crural (quadriceps femoris) Épine iliaque antéro-inférieure Muscle droit antérieur

Lignes âpres

Muscle vaste externe Muscle vaste interne

Tubérosité antérieure Vue antérieure

Vue postérieure

Figure 6.52 : Points d’insertion du quadriceps crural


Chapitre 6 Page 176 Friday, September 3, 1999 10:09 AM

176

CHAPITRE 6

Du point de vue anatomique, on divise le quadriceps crural en quatre chefs : ce sont les muscles droit antérieur, vaste interne, vaste externe et crural.

Actions du quadriceps crural Le fémur ou le bassin est le point fixe Droit antérieur

Extension de la jambe Flexion de la cuisse Antéversion du bassin

Vaste interne

Extension de la jambe Déplacement de la rotule vers l’intérieur Maintien de la stabilité tibio-fémorale interne Maintien de la stabilité tibio-fémorale externe

Vaste externe

Extension de la jambe Déplacement de la rotule vers l’extérieur Maintien de la stabilité tibio-fémorale externe Maintien de la stabilité tibio-fémorale interne

Crural

Extension de la jambe

EN PLUS... • Le quadriceps est un extenseur de la jambe très puissant. Il joue un rôle essentiel dans la course, le saut, la montée et la descente des escaliers ainsi que dans les passages aux positions accroupie, assise et debout. • Lorsque le sujet est debout, la jambe en extension complète, on remarque très peu d’activité musculaire dans les fibres du quadriceps. C’est pourquoi, dans la mesure où l’extension complète demeure possible, la paralysie de ce muscle n’entraîne pas nécessairement l’impossibilité de la marche. En effet, une fois placées pour l’extension, les surfaces articulaires sont verrouillées dans cette position, et l’alignement est maintenu sans qu’il y ait contraction volontaire du quadriceps : c’est le verrouillage automatique nécessaire à la marche. Le déverrouillage se produit avec la contraction du muscle poplité. • Lorsqu’il se contracte, le quadriceps prévient le tiroir postérieur du tibia par la traction qu’il exerce sur la tubérosité tibiale. • Les fibres musculaires de chacun des chefs du quadriceps sont orientées différemment par

rapport à l’axe du fémur et interviennent donc différemment au cours du mouvement d’extension de la jambe. • Le muscle droit antérieur est biarticulaire, et son action principale est l’extension de la jambe. Il est davantage sollicité lorsque cette extension est combinée à une flexion de la cuisse. • Le vaste interne est actif pendant toute l’extension de la jambe ; cependant, les études électromyographiques ne démontrent aucune contribution spéciale de sa part à la production des 15 derniers degrés d’extension. Il constitue la section la plus faible du quadriceps, car ses fibres étant obliques, elles forment avec l’axe du fémur un angle de 50 degrés, ce qui réduit sa puissance. De par leur position oblique, les fibres les plus distales du muscle exercent un rôle important dans le rappel de la rotule vers l’intérieur. Par ses fibres directes, le vaste interne participe à la stabilité transversale interne du genou en s’opposant au bâillement interne de l’articulation fémoro-tibiale ; par ses fibres croisées, il participe à sa stabilité transversale externe en s’opposant au bâillement externe de l’articulation fémoro-tibiale. • Le vaste externe contribue à la stabilité transversale du genou. Par ses fibres directes, il participe à la stabilité transversale externe du genou en s’opposant au bâillement externe de l’articulation fémoro-tibiale.; par ses fibres croisées, il participe à sa stabilité transversale interne en s’opposant au bâillement interne de l’articulation fémoro-tibiale. • Quant au muscle crural, ses fibres sont parallèles à l’axe du fémur. Il est le chef le plus puissant du quadriceps.

La palpation du muscle droit antérieur est décrite dans le chapitre traitant du complexe pelvi-fémoral. Le muscle crural est profond, donc difficilement palpable. Pendant la palpation des vastes, le sujet est assis sur le bord d’une table, la cuisse fléchie, afin de réduire la participation du droit antérieur, et la jambe pendante. Une serviette roulée est placée sous son genou. Il exécute une extension complète de la jambe pendant la palpation de chacun des vastes. La contraction du vaste interne est perçue au tiers inférieur de la partie antéro-interne de la cuisse, et celle du vaste externe, entre le grand trochanter et la rotule, sur la face externe de la cuisse, devant la bandelette ilio-tibiale. Quant au tendon quadricipital, il peut être palpé juste au-dessus de la rotule (figure 6.53).


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU GENOU

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Tubérosité ischiatique Ligne âpre du fémur Muscle biceps fémoral (longue portion) Muscle biceps fémoral (courte portion) Tête du péroné

Figure 6.55 : Points d’insertion du biceps fémoral Figure 6.53 : Mise en évidence du quadriceps

6.3.1.2 Muscles de la région postérieure du genou Les muscles qui parcourent la région postérieure du genou sont les ischio-jambiers, le droit interne et le poplité. Parce qu’ils passent par l’articulation coxo-fémorale, les muscles ischio-jambiers et droit interne sont biarticulaires et, par conséquent, influencés par la position de la cuisse lors de leur intervention au genou.

Ischio-jambiers (hamstring)

Tubérosité ischiatique Muscle demi-membraneux Muscle demi-tendineux

Face interne du tibia

Figure 6.54 : Points d’insertion des mucles demi-membraneux et demi-tendineux

Les muscles ischio-jambiers sont le biceps fémoral, le demi-tendineux et le demi-membraneux. À l’exception de la courte portion du biceps fémoral, ils sont biarticulaires. Leur mise en évidence et leurs actions ont été présentées au chapitre traitant du complexe pelvi-fémoral. Les muscles ischio-jambiers produisent la flexion de la jambe. Leur force est à son maximum au moment où les fibres sont allongées, par exemple lorsqu’il y a flexion à la hanche et extension au genou. Les muscles demi-tendineux et demimembraneux participent à la stabilité transversale interne, et le biceps fémoral, à la stabilité transversale externe. Quand la jambe est fléchie, les ischio-jambiers produisent la rotation axiale du tibia et participent à la stabilité rotatoire du genou. Le biceps fémoral produit la rotation tibiale externe et limite la rotation tibiale interne, alors que les demi-tendineux et demi-membraneux produisent la rotation tibiale interne et limitent la rotation tibiale externe. De plus, de concert avec les muscles de la patte d’oie, les muscles ischio-jambiers préviennent le déplacement vers l’avant du tibia sous le fémur.

Droit interne (gracilis) Le muscle droit interne contribue à la stabilité transversale interne du genou et il participe à la flexion de la jambe. Lorsque la jambe est préalablement fléchie, il produit la rotation tibiale interne et limite la rotation tibiale externe. De plus, avec les autres muscles de la patte d’oie, il prévient le déplacement vers l’avant du tibia sous


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CHAPITRE 6

le fémur. Le muscle droit interne est un muscle biarticulaire.; sa mise en évidence et ses actions ont été présentées au chapitre traitant du complexe pelvi-fémoral.

Poplité (popliteus)

Le sujet est assis au bord d’une table, le genou immobilisé, la jambe fléchie à 90 degrés et le pied tourné vers l’extérieur pour provoquer une rotation tibiale externe. Il faut éviter de solliciter la participation des ischio-jambiers par une flexion active de la jambe. Le sujet exécute une rotation tibiale interne pendant que l’examinateur ou l’examinatrice palpe les fibres du muscle dans le creux poplité, près du condyle externe. Le muscle est très profond et difficile à percevoir.

Condyle externe du fémur

Face postérieure du tibia

Figure 6.56 : Points d’insertion du muscle poplité

Actions du muscle poplité Le fémur est le point fixe Déverrouillage du genou Flexion de la jambe Rotation interne du tibia sous le fémur Maintien de la stabilité antéro-postérieure du tibia

EN PLUS... • Le muscle poplité joue un rôle marginal dans la flexion de la jambe. Les études électromyographiques révèlent qu’il est principalement actif au début des mouvements se produisant au genou. À partir d’une position initiale où la jambe est en extension, le poplité déverrouille le genou et entraîne le tibia dans une rotation interne ; plus précisément, il amorce la rotation tibiale interne. Lorsque le pied est au sol, c’est le tibia qui devient le point fixe du poplité, lequel entraîne alors le fémur dans une rotation externe sur le tibia. • Le muscle poplité est aussi connu pour son rôle de ligament postérieur du genou. En effet, lorsque la jambe est en flexion, il assiste le ligament croisé postéro-interne dans la prévention d’un déplacement antérieur des condyles fémoraux sur la pente du plateau tibial : il participe donc au maintien de la stabilité antéro-postérieure en prévenant le tiroir postérieur du tibia.

Figure 6.57 : Mise en évidence du poplité

Grand fessier (gluteus maximus) Le grand fessier participe à l’extension de la jambe en exerçant une traction sur la bandelette ilio-tibiale, qui lui sert de point d’insertion. La mise en évidence et les actions du grand fessier ont été présentées au chapitre traitant du complexe pelvi-fémoral.

Jumeaux (gastrocnemius) Les muscles jumeaux participent très accessoirement à la flexion de la jambe. En effet, les études électromyographiques montrent qu’ils agissent seulement quand la flexion est contrariée. Lorsque la jambe est fléchie, ils participent au maintien de la stabilité antéro-postérieure en prévenant le tiroir postérieur du tibia, c’est-à-dire un déplacement antérieur des condyles fémoraux sur la pente du plateau tibial. Les muscles jumeaux sont biarticulaires ; ils interviennent davantage dans les mouvements de la cheville. C’est pourquoi on poursuivra leur examen au chapitre suivant traitant de la cheville.


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU GENOU

6.3.2 Actions conjuguées des muscles du genou Les mouvements produits au complexe articulaire du genou surviennent lorsque le tibia se déplace par rapport au fémur. Les muscles responsables de ces déplacements sont principalement les fléchisseurs et les extenseurs de la jambe. Lorsque la jambe est déjà fléchie, les rotateurs internes produisent la rotation tibiale interne, et les rotateurs externes, la rotation tibiale externe. Fléchisseurs La flexion de la jambe est accomplie : – principalement par les muscles de la patte d’oie, et les muscles ischio-jambiers et poplité.; – accessoirement par les jumeaux.

Rotateurs internes (du tibia sous le fémur) La rotation tibiale interne est accomplie par les muscles poplité, couturier, demi-membraneux, demi-tendineux et droit interne.

Muscle couturier Muscle demimembraneux Muscle demitendineux Muscle droit interne Muscle poplité

Muscle long biceps Muscle demimembraneux

Muscle court biceps

Muscles de la patte d’oie Muscle poplité Muscle jumeau interne

Muscle jumeau externe

Figure 6.60 : Lignes d’action des rotateurs internes du tibia sous le fémur

Rotateurs externes (du tibia sous le fémur) La rotation tibiale externe est accomplie principalement par le biceps fémoral et le tenseur du fascia lata. Figure 6.58 : Lignes d’action des fléchisseurs de la jambe

Extenseurs L’extension de la jambe est accomplie : – principalement par le quadriceps, qui est jusqu’à trois fois plus puissant que le groupe des fléchisseurs ; – accessoirement par le tenseur du fascia lata et le grand fessier.

Muscle tenseur du fascia lata Muscles long et court biceps

Muscle quadriceps

Muscle grand fessier Muscle tenseur du fascia lata

Figure 6.59 : Lignes d’action des extenseurs de la jambe

Figure 6.61 : Lignes d’action des rotateurs externes du tibia sous le fémur


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CHAPITRE 6

ÊTES-VOUS EN MESURE DE NOMMER LES MUSCLES RESPONSABLES DES ACTIONS PRODUITES AU GENOU ? Muscles principaux

Muscles accessoires

Fléchisseurs

Biceps fémoral Demi-tendineux Demi-membraneux Droit interne Couturier Poplité

Jumeaux

Extenseurs

Quadriceps

Tenseur du fascia lata Grand fessier

Rotateurs internes du tibia sous le fémur

Poplité Couturier Demi-membraneux Demi-tendineux Droit interne

Rotateurs externes du tibia sous le fémur

Biceps fémoral Tenseur du fascia lata

Tableau 6.6 : Les muscles responsables des actions produites au genou


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ANATOMIE APPLIQUÉE DU GENOU

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Chapitre 7

Anatomie appliquée de la cheville et du pied

Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1 Repérage des structures anatomiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.1 Palpation de l’extrémité distale du tibia et du péroné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.2 Palpation des os du pied . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.3 Palpation des tissus mous et des arches du pied . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de palper les repères osseux de la cheville et du pied ? . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de palper les tissus mous du cou-de-pied ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de palper les tissus mous et les arches du pied ? . . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Description de la physiologie articulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.1 Mécanique de l’articulation tibio-tarsienne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.2 Mécanique de l’articulation sous-astragalienne ou astragalo-calcanéenne. . . . . . . . . . 7.2.3 Mécanique de l’articulation médiotarsienne ou articulation de Chopart. . . . . . . . . . . . . 7.2.4 Mécanique des articulations intertarsiennes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.5 Mécanique de l’articulation tarso-métatarsienne ou articulation de Lisfranc . . . . . . . . . 7.2.6 Mécanique des articulations intermétatarsiennes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.7 Mécanique des articulations métatarso-phalangiennes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.8 Mécanique des articulations interphalangiennes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Examen des muscles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.1 Actions spécifiques et mise en évidence des muscles de la jambe. . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.1.1 Muscles de la loge antérieure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.1.2 Muscles de la loge externe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.1.3 Muscles de la loge postérieure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.2 Actions spécifiques et mise en évidence des muscles intrinsèques du pied . . . . . . . . . 7.3.2.1 Muscle de la région dorsale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.2.2 Muscles de la région plantaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.3 Actions conjuguées des muscles de la cheville, du pied et des orteils . . . . . . . . . . . . . 7.3.3.1 Groupes de muscles ayant une action commune à la cheville et au pied . . . . . 7.3.3.2 Groupes de muscles ayant une action commune aux orteils . . . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de nommer les muscles responsables de chacun des mouvements du pied ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de nommer les muscles responsables de chacun des mouvements des orteils ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de nommer les supports de la voûte plantaire ?. . . . . . . . . . . . . . . . . Références bibliographiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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INTRODUCTION Avec l’évolution, le pied humain s’est transformé. Au cours du passage de la quadrupédie à la bipédie, le calcanéum s’est allongé pour fournir un appui supplémentaire, devenant ainsi le talon. En délaissant leur fonction de sustentation, les orteils aussi se sont métamorphosés : ils sont plus courts et le gros orteil a perdu de sa souplesse. Grâce au talon, l’être humain s’est ainsi vu doté d’un système amortisseur en forme de voûte à trois arches, la voûte plantaire. Cette voûte permet de faire porter le poids du corps sur une plus grande surface, ce qui réduit l’effort escompté du pied qui repose désormais sur le talon et les têtes des métatarsiens. C’est au pied qu’incombe la responsabilité de soutenir la masse du corps, de la propulser pour permettre la marche, de maintenir l’équilibre en position debout, d’absorber les chocs et de fournir un mécanisme qui permette l’adaptation aux inégalités du sol et qui garantisse ainsi en tout temps le déroulement dynamique et harmonieux du pas. À la naissance, le pied de l’enfant est normalement tourné vers l’intérieur, le tibia est en torsion interne, et le fémur, en torsion externe. Il n’a pas d’arche longitudinale interne ; c’est un pied plat. Vers l’âge de trois ans, les torsions s’inversent, et les os prennent leur forme normale, soit une torsion interne pour le fémur et une torsion externe pour le tibia. À la même époque, l’arche longitudinale interne se développe et la position de l’avant-pied, qui était tourné vers l’intérieur, se modifie progressivement. Alors que chez l’enfant, le pied forme avec le plan sagittal médian un angle de 5 degrés s’ouvrant vers l’extérieur, chez l’adulte, cet angle est de 12 degrés à 18 degrés. C’est vers l’âge de trois à cinq ans que le patron de marche s’établit, et dès l’âge de dix à douze ans, le pied a atteint jusqu’à 90 % de sa taille adulte. Réunis entre eux, les sept os du tarse, les cinq métatarsiens et les quatorze phalanges constituent le squelette du pied. Ces vingt-six petits os

se rattachent à la jambe par la partie postérieure du tarse qui s’encastre solidement dans la mortaise tibio-péronière. Celle-ci représente la partie distale de l’union des deux os longs du squelette de la jambe. Les articulations fonctionnelles responsables des mouvements harmonieux de la cheville et du pied sont les articulations tibio-tarsienne, sousastragalienne, médiotarsienne de Chopart, intertarsiennes, tarso-métatarsienne ou de Lisfranc, intermétatarsiennes, métatarso-phalangiennes et interphalangiennes. Quant à l’articulation péronéo-tibiale distale, elle joue un rôle important dans les mouvements de la cheville et du pied parce qu’elle unit les épiphyses distales du tibia et du péroné et qu’elle tient les deux malléoles rapprochées de façon à assurer la stabilité de la mortaise tibio-péronière.

7.1 Repérage des structures anatomiques Le tibia, le péron�� ainsi que les os du pied constituent le complexe articulaire de la cheville et du pied (figure 7.1). Les extrémités distales du tibia et du péroné forment avec l’astragale l’articulation de la cheville,; elle rattache le pied au membre inférieur. Les os du tarse, du métatarse ainsi que les phalanges constituent le squelette osseux du pied.

Péroné

Tibia Articulation péronéotibiale inférieure Astragale

Tarse

Métatarse

Phalanges

Figure 7.1 : Complexe articulaire de la cheville et du pied


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CHAPITRE 7

Les démarches pour identifier les principaux repères osseux de la jambe, du cou-de-pied, du pied et des arches du pied seront complétées par une exploration des structures anatomiques ou tissus mous. 7.1.1 Palpation de l’extrémité distale du tibia et du péroné Le tibia et le péroné sont les deux os du squelette de la jambe ; à leurs extrémités, ils sont attachés par les articulations péronéo-tibiales proximale et distale. L’os interne de la jambe est le tibia. Il est long et a la forme d’un S allongé, c’est-à-dire qu’il est concave vers l’extérieur dans sa partie supérieure et vers l’intérieur dans sa partie inférieure. Son corps est triangulaire et présente trois faces, les faces interne, externe et postérieure, et trois bords, les bords antérieur, interne et externe. Le bord antérieur est tranchant dans ses trois quarts supérieurs, ce qui lui a valu l’appellation de crête tibiale. Prenant origine à la tubérosité antérieure du tibia, la crête tibiale est sous-cutanée et s’arrondit vers le bas avant de se diriger vers l’intérieur jusqu’à la malléole tibiale. L’extrémité proximale du tibia a été décrite dans le chapitre traitant du genou. L’extrémité distale du tibia est plus étendue transversalement que d’avant en arrière et elle a une forme quadrangulaire. Elle présente cinq faces, les faces antérieure, postérieure, externe, interne et inférieure. La face externe reçoit l’extrémité distale du péroné. Une apophyse prolonge la face interne : c’est la malléole tibiale ou interne. La face inférieure est une surface articulaire.; elle a la forme d’un quadrilatère concave de l’avant à l’arrière qui va rejoindre la malléole interne. La malléole tibiale est souscutanée. Sa face interne est directement sous la peau, alors que sa face externe s’articule sur l’astragale. Son bord antérieur est épais et rugueux ; son bord postérieur, plutôt large, dessine une gouttière pour les tendons du jambier postérieur et du fléchisseur commun des orteils. Son sommet pointe vers le bas.

Pendant la palpation des structures anatomiques de la cheville et du pied, le sujet est assis sur une table, face à l’examinateur ou l’examinatrice qui s’assoit sur un tabouret afin d’être en mesure de tenir le talon du sujet.

Malléole tibiale : repérer la tubérosité antérieure du tibia, puis glisser les doigts vers le bas sur les trois quarts supérieurs du bord tibial antérieur: c’est la crête tibiale, qui longe le bord médial de la loge musculaire antéro-externe de la jambe. Poursuivre la démarche précédente, en longeant le quart distal inférieur du bord tibial antérieur qui prend fin sur le bord interne de la cheville, à la malléole tibiale. Palper toute la face sous-cutanée de la malléole, contourner son bord antérieur, puis longer son bord postérieur.

Figure 7.2 : Palpation de la malléole tibiale

Le péroné est l’os externe du squelette de la jambe. Il est long et mince ; son extrémité proximale s’articule sur le tibia, et son extrémité distale, sur le tibia et l’astragale. Le corps de l’os forme trois bords qui délimitent trois faces recouvertes de rugosités où s’insèrent les muscles de la jambe et du pied. Grâce à ses faces et ses bords non rectilignes, le corps du péroné est en torsion, ce qui lui assure la souplesse nécessaire pour modifier sa courbure. L’extrémité proximale du péroné, qui correspond à la surface péronière du tibia, est décrite dans le chapitre traitant du genou. L’extrémité distale du péroné est allongée verticalement et aplatie transversalement ; elle forme la malléole externe ou péronière. Sa face interne s’articule sur l’astragale ; sa face externe et ses bords antérieur et postérieur sont situés directement sous la peau. Le bord postérieur est creusé d’une gouttière dans laquelle glissent les deux tendons péroniers latéraux.

Malléole péronière : repérer l’apophyse sur le côté externe de la cheville; elle constitue la partie distale du péroné. Remarquer que la malléole externe est plus basse, plus volumineuse et placée plus en arrière que la malléole interne. Palper sa face externe, son bord antérieur et son bord postérieur.


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ANATOMIE APPLIQUÉE DE LA CHEVILLE ET DU PIED

Malléole péronière

Articulation péronéo-tibiale inférieure

Figure 7.3 : Palpation de la malléole péronière

7.1.2 Palpation des os du pied Comme la main, le pied se divise en trois parties osseuses : le tarse, le métatarse et les phalanges. LE TARSE Le tarse est composé de sept os courts qui occupent la moitié postérieure du pied. Le calcanéum et l’astragale se superposent pour former le tarse postérieur, aussi nommé arrière-pied ; le cuboïde, le scaphoïde et les trois cunéiformes se juxtaposent pour former le tarse antérieur, aussi nommé médio-pied. On notera que le tarse est plus étroit à l’arrière qu’à l’avant (figure 7.4). Le calcanéum est le plus volumineux des os du pied ; c’est lui qui forme le talon. Allongé

Calcanéum Tarse postérieur Astragale Cuboïde Tarse antérieur

Scaphoïde Troisième cunéiforme Deuxième cunéiforme Premier cunéiforme Métatarse

Phalanges

Figure 7.4 : Os du pied

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d’avant en arrière et aplati transversalement, on lui reconnaît six faces : – la face supérieure présente à sa partie antérieure deux surfaces articulaires, l’une antéro-interne et l’autre postérieure, séparées l’une de l’autre par un sillon qui oblique vers l’avant et l’extérieur. Elles correspondent aux facettes articulaires de la face inférieure de l’astragale, qui sont, elles aussi, séparées par un sillon orienté de la même façon. Le sillon du calcanéum s’oppose au sillon dessiné sur l’astragale pour former un canal, le sinus tarsien, qui s’élargit d’arrière en avant ; – la face inférieure, ou plantaire, est sculptée de trois tubérosités, les tubérosités antérieure, postéro-externe et postéro-interne, cette dernière étant la plus volumineuse ; – la face externe présente le tubercule des péroniers latéraux ; – la face interne présente une apophyse qui supporte la tête de l’astragale, le sustentaculum tali ; – la face postérieure est formée d’une tubérosité proéminente qui sert d’attache pour le tendon d’Achille ; – la face antérieure est constituée par l’extrémité distale de la grande apophyse du calcanéum et s’articule principalement sur le cuboïde. De plus, elle s’unit à la tête de l’astragale par une petite facette articulaire. L’astragale s’articule en haut sur la mortaise tibio-péronière, en bas sur le calcanéum et en avant sur le scaphoïde. Le segment antérieur arrondi forme la tête qui est unie au corps, plus volumineux, par un segment rétréci, le col. Comme le calcanéum, l’astragale comporte six faces : – la face supérieure, convexe d’avant en arrière et concave transversalement, est articulaire sur tout le segment correspondant au corps et constitue la poulie astragalienne.; – la face inférieure est constituée de deux surfaces articulaires, l’une antérieure et l’autre postérieure, séparées par un sillon qui oblique vers l’avant et l’extérieur. Elles correspondent aux facettes articulaires qui apparaissent sur la face supérieure du calcanéum ; – la face externe reçoit la malléole externe sur sa facette péronière ; – la face interne reçoit la malléole interne sur sa facette tibiale ; – la face antérieure est composée d’une saillie articulaire, la tête de l’astragale ;


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CHAPITRE 7

– la face postérieure est située derrière la poulie ; elle est très étroite et présente les tubercules postéro-interne et postéro-externe sur son bord interne. Le cuboïde occupe le côté externe du pied, juste devant le calcanéum et comporte également six faces : – la face dorsale forme une pente vers le bas et l’extérieur du pied ; – la face plantaire est traversée par la gouttière qui laisse passer le long péronier latéral ; – la face postérieure s’articule sur le calcanéum ; – la face antérieure est constituée de deux facettes qui s’articulent sur la base des 4e et 5e métatarsiens ; – la face interne, la base du cuboïde, s’articule sur le 3e cunéiforme et, immédiatement derrière, sur le scaphoïde ; – la face externe est une arête creusée par la gouttière du long péronier latéral. Le scaphoïde occupe le bord interne du pied ; il a quatre faces et deux extrémités : – la face postérieure est concave et s’articule sur la tête de l’astragale ; – la face antérieure est formée d’une facette interne convexe et de deux facettes planes ; elles reçoivent chacune le cunéiforme correspondant ; – les faces supérieure et inférieure sont rugueuses ; – l’extrémité interne est relevée pour donner forme à une éminence, le tubercule du scaphoïde ; – l’extrémité externe est convexe et s’articule sur le cuboïde. Les cunéiformes sont triangulaires et on les appelle, en partant de l’intérieur, les 1er, 2e et 3e cunéiformes. Sur les côtés, ils s’articulent entre eux, alors que le 3e s’articule sur le cuboïde. Leur partie antérieure s’articule sur le métatarsien correspondant, et leur partie postérieure, sur les facettes articulaires du scaphoïde.

doigts jusqu’à la face plantaire, puis remonter pour buter sur la tubérosité en forme de plateau qui supporte la tête de l’astragale : c’est le sustentaculum tali, qui est situé à environ une largeur de doigt sous la malléole interne (figure 7.6) ;

Figure 7.5 : Palpation du calcanéum

Malléole tibiale

Figure 7.6 : Palpation du sustentaculum tali

- sur la face externe, le tubercule des péroniers : repérer l’extrémité distale de la malléole péronière, puis déplacer les doigts vers la face plantaire afin de palper le tubercule des péroniers directement sous la malléole : il sépare les deux péroniers latéraux, le court et le long ;

Malléole péronière

Pendant la palpation des structures anatomiques de la cheville et du pied, le sujet est assis sur une table, face à l’examinateur ou l’examinatrice qui s’assoit sur un tabouret afin d’être en mesure de tenir le talon du sujet.

Calcanéum: saisir la partie postérieure du pied: le calcanéum est sous-cutané, et il est facile de palper ses faces interne, externe, postérieure et plantaire (figure 7.5). Il est également possible de déceler les repères anatomiques suivants : - sur la face interne, le sustentaculum tali : repérer l’extrémité distale de la malléole tibiale, déplacer les

Figure 7.7 : Palpation du tubercule des péroniers

- sur la face postérieure, la tubérosité postérieure : palper la protubérance qui donne au talon sa forme arrondie et sur laquelle s’attache le tendon d’Achille ;


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ANATOMIE APPLIQUÉE DE LA CHEVILLE ET DU PIED

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- le tubercule postéro-interne de l’astragale se palpe juste derrière l’extrémité distale de la malléole tibiale. C’est une petite tubérosité ronde à laquelle s’attachent les fibres postérieures du ligament latéral interne de la cheville ;

Malléole tibiale

Figure 7.8 : Palpation de la tubérosité postérieure du calcanéum - sur la face plantaire, la tubérosité postéro-interne : placer le pouce sur la face plantaire du talon pour bien y percevoir la tubérosité située à la partie postéro-interne.

Figure 7.11 : Palpation du tubercule postéro-interne de l’astragale - le corps de l’astragale : demander au sujet de placer son pied en flexion plantaire, repérer le bord antérieur de la malléole externe, puis placer le pouce juste devant la malléole, sous la mortaise tibio-péronière.

Malléole externe

Figure 7.9 : Palpation de la tubérosité postéro-interne du calcanéum

Astragale : saisir la partie postérieure du calcanéum d’une main et placer le pouce de l’autre main sur la malléole tibiale ; - la tête de l’astragale se palpe juste au-dessus du scaphoïde, à mi-chemin entre le tubercule du scaphoïde et la malléole tibiale. Chez un sujet souffrant de pied plat, elle forme une saillie très visible sur le bord interne du pied. Si le pied est normal et en position neutre, on palpe une légère dépression. Toutefois, en position de pronation, la tête devient visible ;

Figure 7.12 : Palpation du corps de l’astragale

Sinus tarsien : repérer la dépression que forme le sinus tarsien, juste en avant de la malléole externe. Placer ensuite le pied du sujet en supination pour repérer, dans le fond de la dépression, le bord externe du col de l’astragale. Le fond de la dépression est recouvert par le muscle pédieux.

Malléole externe

Malléole tibiale Col de l’astragale

Col de l’astragale

Tubercule du scaphoïde

Figure 7.10 : Palpation de la tête de l’astragale

Figure 7.13 : Palpation du sinus tarsien


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CHAPITRE 7

LE MÉTATARSE Cuboïde : palper le cuboïde sur le bord externe du pied, entre le calcanéum et l’apophyse styloïde du cinquième métatarsien. Il s’y forme une gouttière pour le passage du long péronier latéral.

Calcanéum

Apophyse styloïde du cinquième métatarsien

Figure 7.14 : Palpation du cuboïde

Scaphoïde : repérer une saillie osseuse sur le bord interne du pied, entre le calcanéum et le 1er cunéiforme.: c’est le tubercule du scaphoïde.

Calcanéum

Premier cunéiforme

Figure 7.15 : Palpation du scaphoïde

Cunéiformes : palper le 1er cunéiforme entre la base du premier métatarsien et le tubercule du scaphoïde. Ses faces plantaire et dorsale sont accessibles, et il forme une petite dépression sur le bord interne du pied. Remarquer qu’il s’avance d’environ un centimètre en direction distale par rapport aux 2e et 3e cunéiformes qu’on peut également repérer sur la face plantaire ou dorsale du pied.

Le métatarse est composé des cinq métatarsiens que l’on désigne selon leur rang en partant de l’intérieur. Située à leur extrémité distale ou antérieure, la tête des métatarsiens s’articule sur la base des phalanges correspondantes pour constituer l’articulation métatarso-phalangienne. À la face plantaire de la tête du premier métatarsien, siègent deux os de forme ovoïde : les sésamoïdes interne et externe. Située à leur extrémité proximale ou postérieure, la base des premier, deuxième et troisième métatarsiens s’articule sur le cunéiforme correspondant, tandis que celle des quatrième et cinquième métatarsiens s’articule sur le cuboïde. Cet ensemble d’articulations dessine l’interligne de Lisfranc qui est une articulation fonctionnelle. Le cinquième métatarsien est renforcé par une apophyse à la partie externe de sa base : c’est l’apophyse styloïde du cinquième métatarsien, sur laquelle s’insère le tendon du court péronier latéral. C’est la longueur des métatarsiens qui donne son apparence à l’avant-pied. Chez la majorité des sujets, la tête du deuxième métatarsien dépasse celle du premier de 8 millimètres et celle du troisième, de 4 millimètres. Les autres sont placés par ordre décroissant de longueur jusqu’au cinquième. Chez environ 70 % de la population, la ligne de projection antérieure des orteils suit un ordre décroissant du 1er au 5e orteil. Elle diffère donc de la ligne de projection antérieure des métatarsiens, qui suit l’ordre décroissant suivant : 1<2>3>4>5.

Pendant la palpation des structures anatomiques du pied, le sujet est assis sur une table, face à l’examinateur ou l’examinatrice qui s’assoit sur un tabouret afin d’être en mesure de tenir le talon du sujet.

Têtes des métatarsiens : en plaçant le pouce à la face plantaire et l’index à la face dorsale, repérer la tête de chaque métatarsien. Des callosités sur la face plantaire de la tête des deuxième et troisième métatarsiens pourraient indiquer l’affaissement de l’arche transverse antérieure. Troisième cunéiforme Deuxième cunéiforme

Tubercule du scaphoïde Premier cunéiforme Base du premier métatarsien

Figure 7.16 : Palpation des cunéiformes

Base des métatarsiens : toujours avec le pouce à la face plantaire et l’index à la face dorsale, longer le corps de chaque métatarsien de la tête jusqu’à la base. Pour bien repérer la base, imprimer un léger mouvement de flexion et extension au métatarsien et déceler l’interligne articulaire en position proximale immédiate par rapport à la base. La base du deuxième métatarsien est en retrait, et une petite dépression marque l’endroit où elle s’articule sur le 2e cunéiforme.


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ANATOMIE APPLIQUÉE DE LA CHEVILLE ET DU PIED

Tête du premier métatarsien

Os sésamoïdes Premier métatarsien

Base du premier métatarsien

Premier cunéiforme

Figure 7.17 : Palpation de la tête et de la base des métatarsiens

Figure 7.19 : Palpation des sésamoïdes du premier métatarsien

Articulations métatarso-phalangiennes : pour palper chaque articulation, poser les doigts de chaque côté de la tête du métatarsien, puis les déplacer en direction distale jusqu’à l’articulation. Un léger mouvement de flexion et extension imprimé à la phalange permet de déceler l’interligne de l’articulation.

Tête du cinquième métatarsien

Tête du premier métatarsien

Figure 7.18 : Palpation des articulations métatarsophalangiennes

Os sésamoïdes : en position proximale immédiate par rapport à l’articulation métatarso-phalangienne du premier métatarsien, palper, sur la face plantaire, deux petits os ronds qui roulent comme des billes sous les doigts: ce sont les os sésamoïdes. Le corps du premier métatarsien peut être palpé sur toute sa longueur jusqu’à l’interligne qui le lie au 1er cunéiforme (figure 7.19). Apophyse styloïde du cinquième métatarsien : repérer d’abord la tête du cinquième métatarsien, puis longer le bord externe du pied en direction proximale jusqu’à l’apophyse styloïde occupant le bord externe de sa base (figure 7.20).

Figure 7.20 : Palpation de l’apophyse styloïde du cinquième métatarsien

LES PHALANGES Comme les doigts, les orteils sont composés de phalanges proximale, moyenne et distale. Le gros orteil fait exception puisqu’il n’en compte que deux, l’une proximale et l’autre distale. Chacune des phalanges comprend trois parties : l’extrémité proximale ou base, dont la surface articulaire concave reçoit la tête du métatarsien ou de la phalange adjacente ; l’extrémité distale ou tête, qui s’articule avec la base de la phalange suivante ; et entre les deux, le corps.

Pendant la palpation des structures anatomiques de la cheville et du pied, le sujet est assis sur une table, face à l’examinateur ou l’examinatrice qui s’assoit sur un tabouret afin d’être en mesure de tenir le talon du sujet.


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CHAPITRE 7

Phalanges : repérer d’abord la tête de chaque phalange, puis longer le corps en direction proximale jusqu’à la base. Pour bien reconnaître la base d’une phalange, imprimer un léger mouvement de flexion et extension à la phalange et palper l’interligne articulaire qui est situé en position proximale par rapport à la base.

Tubérosité antérieure du tibia Crête du tibia

Région postérieure

Région antéro-externe

Malléole externe

Figure 7.22 : Régions antéro-externe et postérieure de la jambe

Articulation métatarso-phalangienne

Tête de la phalange proximale

Base de la phalange proximale

Articulation interphalangienne

Figure 7.21 : Palpation des phalanges

7.1.3 Palpation des tissus mous et des arches du pied Nous allons présenter brièvement les parties qui délimitent la jambe, le cou-de-pied et le pied. Nous décrirons ensuite les démarches de palpation des tissus mous occupant ces régions.

COU-DE-PIED Délimité par deux lignes imaginaires passant audessus et au-dessous des malléoles, le cou-de-pied est constitué des deux malléoles et de l’articulation tibio-tarsienne. Deux lignes verticales traversant le sommet des malléoles le divisent en deux parties, l’une antérieure et l’autre postérieure. À l’avant, la peau est mince, mais elle s’épaissit au niveau des malléoles. La veine saphène interne chemine devant la malléole interne, directement dans la couche de tissus sous-cutanés. Les tendons sont disposés sur un seul plan, entre les malléoles. À partir de l’intérieur, ils s’alignent dans l’ordre suivant : le jambier antérieur, l’extenseur propre du gros orteil, l’extenseur commun des orteils et le péronier antérieur. Circulant sous les tendons, se retrouvent des veines, ainsi que le nerf tibial antérieur et l’artère tibiale antérieure, qui devient l’artère pédieuse (figure 7.23).

JAMBE La jambe est délimitée par deux lignes circulaires : l’une proximale qui passe sous la tubérosité antérieure du tibia ; l’autre distale qui passe au-dessus des malléoles. Elle se divise en deux régions : la région antéro-externe qui occupe l’espace à l’extérieur de la crête tibiale ; et la région postérieure qui forme la saillie du mollet (figure 7.22). Les démarches de palpation de la région antéro-externe de la jambe sont décrites au chapitre traitant du genou. Celles de la région postérieure de la jambe sont décrites avec celles de la région postérieure du cou-de-pied.

Malléole interne Malléole externe Muscle péronier antérieur

Muscle jambier antérieur

Artère pédieuse Muscle extenseur commun des orteils

Figure 7.23 : Partie antérieure du cou-de-pied

Muscle extenseur propre du gros orteil


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ANATOMIE APPLIQUÉE DE LA CHEVILLE ET DU PIED

À l’arrière, la partie moyenne laisse paraître une saillie, le tendon d’Achille. Directement sous la peau, le tendon d’Achille est recouvert par la bourse calcanéenne et séparé du calcanéum par la bourse séreuse rétro-calcanéenne. Le tendon du plantaire grêle vient s’accoler au bord interne du tendon d’Achille ; de chaque côté de celui-ci, se dessinent les gouttières rétro-malléolaires externe et interne. Derrière la malléole externe, dans la région rétro-malléolaire externe, le tendon du long péronier latéral et celui du court péronier latéral qu’il recouvre, cheminent à l’intérieur d’une même gaine séreuse. Derrière cette même malléole, directement sous la peau, cheminent la veine et le nerf saphènes externes (figure 7.24).

Tendon d’Achille

Muscle long péronier latéral

Veine saphène externe

Muscle court péronier latéral

Pendant la palpation des structures anatomiques de la cheville et du pied, le sujet est assis sur une table, face à l’examinateur ou l’examinatrice qui s’assoit sur un tabouret afin d’être en mesure de tenir le talon du sujet.

Région inter-malléolaire antérieure : la palpation se fait entre les deux malléoles, en commençant du côté interne: - veine saphène interne : elle peut se palper sur le bord antérieur de la malléole interne; - tendon du jambier antérieur : demander au sujet d’effectuer un mouvement combiné de flexion dorsale et supination pour faire saillir le tendon, puis le palper à la partie interne de la région inter-malléolaire antérieure;

Veine saphène interne Malléole interne Tendon du muscle jambier antérieur

Nerf saphène externe

Figure 7.24 : Gouttière rétro-malléollaire externe

Derrière la malléole interne, dans la région rétro-malléolaire interne, circulent chacun dans leur gaine et d’avant en arrière les tendons suivants : le jambier postérieur, le fléchisseur commun des orteils et le long fléchisseur propre du gros orteil. Devant ce dernier, se profile le paquet vasculo-nerveux tibial postérieur qui, dans une gaine commune et d’avant en arrière, comprend : l’artère tibiale postérieure, la veine tibiale postérieure et le nerf tibial postérieur (figure 7.25).

Tendon du muscle jambier postérieur Tendon du muscle fléchisseur commun des orteils Artère tibiale postérieure

Nerf tibial postérieur Tendon du muscle long fléchisseur propre du gros orteil

Figure 7.26 : Palpation de la veine saphène interne et du tendon jambier antérieur

- tendon de l’extenseur propre du gros orteil : demander au sujet d’étendre le gros orteil et palper le tendon sur le côté externe du tendon du jambier antérieur; - artère tibiale antérieure : lorsqu’elle devient l’artère pédieuse, elle est accessible sous la peau qui recouvre la région et se palpe entre les tendons de l’extenseur propre du gros orteil et de l’extenseur commun des orteils. Elle est cependant absente chez 10 % à 15 % des sujets; - tendon de l’extenseur commun des orteils : demander au sujet d’étendre les orteils et palper le tendon sur le côté externe du tendon de l’extenseur propre du gros orteil, avant sa division en quatre tendons terminaux destinés aux quatre derniers orteils; - tendon du péronier antérieur : demander au sujet d’exécuter une pronation du pied et palper le tendon à la partie externe de la région inter-malléolaire antérieure, sur le bord externe du tendon de l’extenseur commun des orteils (figure 7.27 à la page suivante).

Figure 7.25 : Gouttière rétro-malléolaire interne


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194

CHAPITRE 7

Tendon du muscle péronier antérieur

nation afin de faire saillir les tendons. Palper le tendon du court péronier latéral en-dessous de celui du long péronier latéral et repérer ensuite le tendon du long péronier latéral derrière le court. Artère pédieuse

Tendon du muscle extenseur commun des orteils Tendon du muscle extenseur propre du gros orteil

Figure 7.27 : Palpation de l’artère pédieuse et des tendons de l’extenseur propre du gros orteil, de l’extenseur commun des orteils et du péronier antérieur

Région postérieure : pendant la palpation, le sujet est en décubitus ventral, la jambe reposant sur un oreiller afin de relâcher les tissus : - tendon d’Achille et mollet : repérer la masse musculaire qui recouvre la partie postérieure de la jambe, le mollet, et palper ensuite le tendon d’Achille, qui se forme au tiers inférieur du mollet et sépare celui-ci du calcanéum;

Tendon du muscle long péronier latéral Tendon du muscle court péronier latéral

Figure 7.29 : Palpation des tendons des péroniers latéraux

Espace rétro-malléolaire interne : la palpation se fait entre la partie postérieure de la malléole interne et le tendon d’Achille: - tendon du jambier postérieur : demander au sujet d’effectuer un mouvement combiné de flexion plantaire et supination pour faire saillir le tendon, puis le palper au-dessous de la malléole interne, dans sa partie postérieure ;

- bourse séreuse rétro-calcanéenne : soulever les fibres du tendon d’Achille et palper la bourse sur sa face antérieure, à la partie proximale du calcanéum ; - bourse calcanéenne : palper la bourse près de l’insertion du tendon d’Achille sur le calcanéum, directement sous la peau qui recouvre le tendon.

Bourse calcanéenne Tendon d’Achille Bourse rétrocalcanéenne

Figure 7.28 : Palpation de la région postérieure du cou-de-pied

Espace rétro-malléolaire externe : la palpation se fait derrière la malléole externe: - péroniers latéraux : demander au sujet d’exécuter un mouvement combiné de flexion plantaire et pro-

Figure 7.30 : Palpation du tendon du jambier postérieur - tendon du fléchisseur commun des orteils : afin d’éliminer l’action du jambier postérieur, placer le pied en flexion plantaire et supination, puis demander au sujet de fléchir les quatre derniers orteils pour faire saillir le tendon qui est palpé juste au-dessus de la malléole interne, derrière le tendon du jambier postérieur (figure 7.31) ; - tendon du long fléchisseur propre du gros orteil : afin d’éliminer l’action des autres muscles de la région, placer le pied en flexion plantaire et supination et ses orteils en flexion, puis demander au sujet de fléchir le gros orteil pour faire saillir le tendon, qui peut être palpé juste au-dessus de la malléole interne, derrière le tendon du fléchisseur commun des orteils ;


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ANATOMIE APPLIQUÉE DE LA CHEVILLE ET DU PIED

- artère tibiale postérieure : demander au sujet de détendre entièrement son pied et poser délicatement le doigt devant le long fléchisseur propre du gros orteil pour percevoir la pulsation.

Figure 7.31 : Palpation du tendon du fléchisseur commun des orteils

Artère tibiale postérieure Tendon du muscle long fléchisseur propre du gros orteil

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La peau de la région plantaire est épaisse et peu mobile, des caractéristiques qui s’amplifient sous les zones d’appui, notamment le talon, la région plantaire externe et la tête des métatarsiens. Sous la peau, il y a trois bourses séreuses : deux au niveau des premier et cinquième métatarsiens, l’autre, en-dessous de la tubérosité postéro-interne du calcanéum. La présence de cette dernière est constante selon Lenoir, mais inconstante selon d’autres auteurs. L’aponévrose plantaire s’insère sur la tubérosité postéro-interne du calcanéum, puis se développe en trois parties : une partie centrale plus résistante, l’aponévrose plantaire moyenne ; une partie externe, l’aponévrose plantaire externe ; et une partie interne, l’aponévrose plantaire interne. Au niveau des orteils, l’aponévrose plantaire est remplacée par une gaine qui recouvre les tendons fléchisseurs des orteils. Lorsque l’aponévrose est tendue par la flexion dorsale du pied, elle entraîne la supination puis une inversion de la sous-astragalienne et se transforme en un levier rigide servant efficacement la poussée des orteils qui est indispensable au déroulement complet du pas pendant la marche.

Pendant la palpation des structures anatomiques de la cheville et du pied, le sujet est assis sur une table, face à l’examinateur ou l’examinatrice qui s’assoit sur un tabouret afin d’être en mesure de tenir le talon du sujet. Figure 7.32 : Palpation du tendon du long fléchisseur propre du gros orteil et de l’artère tibiale

Région dorsale : en partant de la région intermalléolaire, palper : - le tendon du jambier antérieur, jusqu’au bord interne de la base du premier métatarsien et du 1er cunéiforme ;

PIED Le pied commence à la ligne inférieure du coude-pied et s’étend jusqu’aux orteils. Pour l’étudier, on le divise en deux régions, l’une dorsale et l’autre plantaire, séparées par les bords externe et interne. Sous la peau mince de la région dorsale, une aponévrose superficielle recouvre le plan tendineux. Les tendons sont disposés de la même façon que sur le cou-de-pied antérieur. Un seul muscle repose directement sur les os de la face dorsale, le pédieux : il recouvre le sinus tarsien pour atteindre les quatre premiers orteils. Sous le pédieux, filent l’artère pédieuse, le nerf tibial antérieur et leurs branches collatérales.

- le tendon extenseur propre du gros orteil, jusqu’à la phalange distale du gros orteil ; - les quatre tendons terminaux de l’extenseur commun des orteils, jusqu’aux phalanges distales des quatre derniers orteils ; - le tendon du péronier antérieur, jusqu’à la base du cinquième métatarsien (figures 7.26 et 7.27).

Région plantaire : palper l’aponévrose plantaire entre le talon et la tête des métatarsiens et repérer les trois loges: - la loge plantaire interne qui expose une masse charnue correspondant aux muscles du gros orteil ; - la loge plantaire moyenne qui met en évidence les fibres du court fléchisseur plantaire lorsqu’il y a extension passive des orteils ;


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CHAPITRE 7

- la loge plantaire externe, qui présente une masse charnue correspondant aux muscles intrinsèques du 5e orteil.

Tubercule du scaphoïde

Sustentaculum tali

Loge plantaire moyenne Loge plantaire interne

Figure 7.35 : Palpation du ligament calcanéoscaphoïdien inférieur

Loge plantaire externe

Figure 7.33 : Palpation de la région plantaire

Bord interne : palper les ligaments latéral interne et calcanéo-scaphoïdien inférieur: - ligament latéral interne : pour palper sa partie superficielle, le ligament deltoïdien, lequel descend verticalement en forme d’éventail sous la malléole interne, placer le doigt perpendiculairement aux fibres du ligament et le déplacer d’avant en arrière afin de percevoir ces fibres ;

Faisceau péronéocalcanéen Faisceau péronéoastragalien antérieur

Figure 7.36 : Palpation du ligament latéral externe - muscle pédieux : demander au sujet de placer ses orteils en extension et palper la saillie formée par le muscle devant la malléole externe, à sa sortie du sinus tarsien.

Malléole interne Faisceau deltoïdien

Figure 7.34 : Palpation du ligament latéral interne

- ligament calcanéo-scaphoïdien inférieur : repérer d’abord le sustentaculum tali, puis déplacer le pouce en direction distale vers le tubercule du scaphoïde : le ligament se palpe entre ces deux repères (figure 7.35).

Bord externe : repérer le ligament latéral externe et le muscle pédieux: - ligament latéral externe : palper son faisceau astragalien antérieur devant la malléole externe, à son entrée dans le sinus tarsien ; palper son faisceau péronéo-calcanéen au-dessous de la malléole externe, en plaçant l’index perpendiculairement aux fibres du ligament et en le déplaçant d’avant en arrière afin de percevoir ces fibres (figure 7.36) ;

Figure 7.37 : Palpation du muscle pédieux

Arches du pied : repérer : - la partie antérieure de l’arche transverse qui est située entre la tête du premier métatarsien et celle du cinquième ; - l’arche longitudinale interne qui est formée des repères osseux suivants : la tubérosité postérointerne du calcanéum, l’astragale, le scaphoïde, les trois cunéiformes et les trois premiers métatarsiens ; - l’arche longitudinale externe qui est composée des os suivants : le calcanéum, le cuboïde, le quatrième métatarsien et le cinquième métatarsien.


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ANATOMIE APPLIQUÉE DE LA CHEVILLE ET DU PIED

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ÊTES-VOUS EN MESURE DE PALPER LES REPÈRES OSSEUX DE LA CHEVILLE ET DU PIED ? Bord interne

Partie médiane

Bord externe

1er orteil : •P.D. Tête, corps, base •I.P. •P.P. Tête, corps, base

2e, 3e, 4e orteils : •P.D. Tête, corps, base •I.P.P. •P.M. Tête, corps, base •P.P. Tête, corps, base •I.P.D.

5e orteil : •P.D. Tête, corps, base •I.P.P. •P.M. Tête, corps, base •P.P. Tête, corps, base •I.P.D.

1er métatarsien : •M.P. •tête •os sésamoïdes •corps •base

2e, 3e, 4e métatarsiens : •M.P. •tête •corps •base

5e métatarsien : •M.P. •tête •corps •base: apophyse styloïde

1er cunéiforme

2e, 3e cunéiformes

Cuboïde

Bord postérieur

Scaphoïde: •tubercule du scaphoïde Astragale : •corps •col

Astragale : •tête •col •tubercule postéro-interne

Sinus tarsien Malléole tibiale Calcanéum : •sustentaculum tali

Malléole péronière Calcanéum : •tubérosité postérointerne

Calcanéum : •tubercule des péroniers

Calcanéum : •tubérosité postérieure

Tableau 7.1 : Les repères osseux de la cheville et du pied

ÊTES-VOUS EN MESURE DE PALPER LES TISSUS MOUS DU COU-DE-PIED ? Partie antérieure

Partie postérieure

Veine saphène interne Jambier antérieur Extenseur propre du gros orteil Artère tibiale antérieure, pédieuse Extenseur commun Péronier antérieur

Tendon d’Achille : •bourse séreuse rétro-calcanéenne •bourse calcanéenne Gouttière rétro-malléolaire externe : •long péronier latéral •court péronier latéral Gouttière rétro-malléolaire interne : •jambier postérieur •fléchisseur commun des orteils •artère tibiale postérieure •long fléchisseur propre du gros orteil

Tableau 7.2 : Les tissus mous du cou-de-pied


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CHAPITRE 7

ÊTES-VOUS EN MESURE DE PALPER LES TISSUS MOUS ET LES ARCHES DU PIED ? Face dorsale

Face plantaire

Bord interne

Bord externe

Jambier antérieur Extenseur propre du gros orteil Extenseur commun des orteils Péronier antérieur

Aponévrose plantaire : •loge plantaire interne •loge plantaire moyenne •loge plantaire externe Arche transverse

Ligament latéral interne Ligament calcanéoscaphoïdien inférieur Arche longitudinale interne

Ligament latéral externe Pédieux Arche longitudinale externe

Tableau 7.3 : Les tissus mous et les arches du pied

7.2 Description de la physiologie articulaire Dans cette section, nous décrirons les articulations tibio-tarsienne, sous-astragalienne, médiotarsienne, intertarsiennes, tarso-métatarsienne, intermétatarsiennes, métatarso-phalangiennes et interphalangiennes, ainsi que les mouvements qu’elles produisent (figure 7.38). Articulation médiotarsienne Articulations intertarsiennes Articulation tarso-métatarsienne

Articulations interphalangiennes

Articulation tibio-tarsienne Articulation sousastragalienne

Articulations métatarso-phalangiennes

Figure 7.38 : Articulations du complexe articulaire de la cheville et du pied

Les articulations de la cheville et du pied sont traversées par des axes de mouvement dont la direction n’est pas perpendiculaire mais oblique par rapport aux plans de référence du corps. Comme les mouvements à ces articulations se produisent simultanément dans les trois plans de référence, et qu’un mouvement exécuté autour d’un axe est nécessairement perpendiculaire à cet axe, il s’ensuit donc un mouvement triplanaire autour d’un seul axe oblique. L’obliquité de l’axe, en attirant davantage le déplacement vers l’un des trois plans de référence, définit une dominance du mouvement triplanaire dans l’un de ces trois plans. Les deux mouvements triplanaires du complexe articulaire de la cheville et du pied sont l’inversion et l’éversion. L’inversion conjugue la supination, l’adduction et la flexion plantaire,

tandis que l’éversion conjugue la pronation, l’abduction et la flexion dorsale. Plusieurs cliniciens préfèrent nommer ces deux mouvements triplanaires supination et pronation ; logiquement, ils utilisent les termes d’inversion et éversion pour désigner la supination et la pronation. Toutes les articulations qui composent le complexe articulaire de la cheville et du pied agissent comme une seule entité au moment de la marche ; voilà pourquoi nous examinerons leur fonctionnement en station debout. Pour terminer, nous décrirons la voûte plantaire dans son rapport avec les différentes articulations de la cheville et du pied. 7.2.1 Mécanique de l’articulation tibiotarsienne L’articulation de la cheville, ou articulation tibiotarsienne, lie la mortaise tibio-péronière à la poulie astragalienne. Réunis dans la même enceinte articulaire, ces trois os constituent une trochléenne. La mortaise tibio-péronière a la forme d’un cylindre creux plus large à l’avant qu’à l’arrière. Elle est constituée, en haut, par l’extrémité inférieure du tibia, ou pilon tibial, qui se prolonge à l’intérieur par la malléole tibiale, et à l’extérieur, par la malléole péronière. Elle est réunie au péroné par l’articulation péronéotibiale distale. Avec les deux malléoles qui lui servent de branches, la mortaise prend l’allure d’une pince (figure 7.39). Le pilon tibial est de forme quadrangulaire et sa valeur angulaire est d’environ 70 degrés. Sa face inférieure est concave et s’articule sur la poulie astragalienne (figure 7.40). La bordure postérieure du pilon est plus longue que sa bordure antérieure. Faisant saillie du côté interne de la cheville, la malléole tibiale prolonge le pilon tibial vers le bas jusqu’à la moitié environ de l’astragale, pour former la branche interne de la pince bimalléolaire.


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ANATOMIE APPLIQUÉE DE LA CHEVILLE ET DU PIED

Pilon tibial Articulation péronéo-tibiale inférieure

Articulation tibio-tarsienne

Malléole péronière

Malléole tibiale Poulie astragalienne

Figure 7.39 : Articulation tibio-tarsienne

140° 70°-80°

Figure 7.40 : Valeurs angulaires du pilon tibial et de la poulie astragalienne

Quant à la malléole péronière, plus volumineuse que le péroné qu’elle prolonge, elle atteint presque l’articulation sous-astragalienne. Elle est située plus à l’arrière et un centimètre plus bas que la malléole tibiale. Sa surface articulaire a la forme d’un triangle pointant vers le bas, et elle constitue la branche externe de la pince bimalléolaire. L’articulation péronéo-tibiale distale, aussi nommée syndesmose tibio-fibulaire, relie la malléole externe au pilon tibial pour compléter la mortaise tibio-péronière. Les ligaments péronéotibiaux antérieur, postérieur et interosseux unissent le péroné au tibia, sans faire obstacle aux légers glissements de 1 ou 2 millimètres qui accompagnent les mouvements de l’articulation tibio-tarsienne. La poulie astragalienne a la forme d’un cylindre plus large de 2 à 6 millimètres à l’avant qui s’encastre dans la mortaise tibio-péronière. Convexe d’avant en arrière et creusée par une gouttière vers l’avant et l’extérieur, sa face supérieure s’unit au pilon tibial. Une facette articulaire correspond à la malléole tibiale sur sa face interne et à la malléole péronière, sur sa face externe. La valeur angulaire de la poulie est d’environ 140 degrés, et son rayon de courbure, plus petit que celui du pilon tibial, favorise une grande mobilité articulaire.

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Doublée de sa membrane synoviale, la capsule a la forme d’un manchon. Elle s’insère près des facettes articulaires interne et externe et des limites cartilagineuses avant et arrière. Cette disposition lâche favorise l’amplitude des mouvements produits à l’articulation tibio-tarsienne. Le ligament interosseux est une membrane qui s’insère sur la face interne du tibia pour se diriger vers le bas et l’extérieur, sur la face interne du péroné. Les fibres des ligaments péronéotibiaux antérieur et postérieur sont disposées parallèlement, suivant ainsi la même direction que le ligament interosseux. Les faisceaux ligamentaires antérieurs et postérieurs n’étant que des épaississements capsulaires, la fonction de maintien en place des surfaces articulaires revient plutôt aux deux systèmes ligamentaires collatéraux. Le ligament latéral interne est composé de faisceaux disposés sur deux plans (figure 7.41). Au plan profond : – le ligament tibio-astragalien antérieur qui s’étend obliquement vers le bas et l’avant entre le bord antérieur de la malléole tibiale et la face médiale du col de l’astragale ; – le ligament tibio-astragalien postérieur qui s’étend obliquement vers le bas et l’arrière entre la pointe de la malléole tibiale et le tubercule postéro-interne de l’astragale. Au plan superficiel : – un large faisceau, le ligament deltoïdien, s’étale en éventail. Sa partie proximale s’insère sur la pointe de la malléole tibiale, et sa partie distale s’attache, d’avant en arrière, sur le scaphoïde, le col de l’astragale, le ligament calcanéo-scaphoïdien inférieur et le sustentaculum tali.

Ligament tibio-astragalien antérieur

Ligament deltoïdien Ligament tibio-astragalien postérieur

Figure 7.41 : Ligament latéral interne de la cheville

Le ligament latéral externe est composé de trois faisceaux (figure 7.42 à la page suivante) : – un faisceau antérieur, le ligament péronéoastragalien antérieur, qui s’étend presque horizontalement entre le bord antérieur de la malléole externe et l’astragale, à l’entrée du sinus tarsien ;


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CHAPITRE 7

– un faisceau postérieur, le ligament péronéoastragalien postérieur, qui s’étend légèrement en oblique vers le bas et l’arrière, entre la malléole externe et le tubercule postéro-externe de l’astragale ; – un faisceau moyen plus superficiel que les deux autres, le ligament péronéo-calcanéen, qui s’étend obliquement vers le bas et l’arrière, entre la pointe de la malléole externe et la face externe du calcanéum.

Ligament péronéotibial postérieur

est orienté vers l’arrière, donc en rotation externe par rapport à l’axe transversal du genou. Autour de cet axe transversal oblique, les composantes principales du mouvement triplanaire sont les flexions dorsale et plantaire, les autres composantes étant négligeables. Toutefois, si l’axe n’est pas oblique, il n’existe pas de mouvement triplanaire à l’articulation tibio-tarsienne, mais un mouvement pur de flexion dorsale ou plantaire (figure 7.43).

Ligament péronéotibial antérieur

Ligament péronéoastragalien postérieur

Ligament péronéoastragalien antérieur Ligament péronéocalcanéen

Figure 7.42 : Ligament latéral externe de la cheville et ligaments péronéo-tibiaux Figure 7.43 : Axe transversal de l’articulation tibio-tarsienne

COAPTATION ARTICULAIRE La coaptation articulaire de la cheville vise à maintenir la poulie astragalienne dans la pince bimalléolaire. Dans le sens antéro-postérieur, plusieurs facteurs favorisent l’emboîtement des surfaces articulaires. Il y a d’abord l’effet de pesanteur. En outre, la présence des bordures antérieure et postérieure du pilon tibial et la tension dans les fibres obliques des ligaments latéraux et des muscles de la cheville préviennent les glissements antérieurs et postérieurs de la poulie astragalienne. Dans le sens transversal, l’emboîtement des surfaces articulaires est assuré par l’effet de pince produit par les malléoles disposées en serre de part et d’autre de la poulie astragalienne, par la tension dans les ligaments latéraux de la cheville, ainsi que dans les ligaments péronéo-tibiaux, dont le rôle est de maintenir en contact les surfaces de l’articulation péronéo-tibiale distale et, par le fait même, de garantir l’efficacité de la pince bimalléolaire. MOUVEMENTS SE PRODUISANT À L’ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE L’axe traversant l’articulation tibio-tarsienne longe la partie distale des deux malléoles ; il est donc oblique vers le bas et l’extérieur. De plus, il

Comme position de référence pour décrire les mouvements à l’articulation tibio-tarsienne, le sujet est assis, jambes pendantes et la cheville placée à angle droit, ce qui équivaut à l’amplitude articulaire de départ, soit zéro degré. Flexion dorsale La flexion dorsale, ou flexion, est le mouvement au cours duquel le segment antérieur de la poulie astragalienne s’emboîte solidement dans la pince bimalléolaire, de façon à rapprocher la face dorsale du pied de la face antérieure de la jambe (figure 7.44). f

Flexion dorsale

Flexion plantaire

Figure 7.44 : Flexions dorsale et plantaire


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ANATOMIE APPLIQUÉE DE LA CHEVILLE ET DU PIED

Au cours de ce mouvement, le péroné s’élève et les fibres du ligament interosseux deviennent horizontales ; par conséquent, la mortaise s’élargit pour faire de la place à la partie la plus large de l’astragale qui est alors serrée entre les deux malléoles et donc très stable lorsque la flexion dorsale atteint sa limite articulaire extrême. L’amplitude articulaire de la flexion dorsale est d’environ 20 degrés au-delà de la position anatomique, et il est à noter qu’une amplitude de 10 degrés est nécessaire pour assurer une démarche normale. Le mouvement est interrompu lorsque la face supérieure du col de l’astragale vient heurter la bordure antérieure de la surface tibiale. La limitation peut aussi être de nature musculo-capsulo-ligamentaire, lorsqu’une tension est exercée sur la partie postérieure de la capsule, sur les faisceaux à direction postérieure des ligaments latéraux ou, plus fréquemment, sur le triceps sural tendu par l’extension de la jambe (figure 7.45). Bordure antérieure de la surface tibiale

Ligament latéral (faisceaux postérieurs) Muscle triceps sural

Col de l’astragale Capsule postérieure

Figure 7.45 : Limitation de la flexion dorsale

Flexion plantaire La flexion plantaire, ou extension, est le mouvement au cours duquel le segment postérieur de la poulie astragalienne s’engage dans la pince bimalléolaire de façon à rapprocher la face plantaire du pied de la face postérieure de la jambe. Au cours de ce mouvement, le péroné s’abaisse et se rapproche du tibia. Par conséquent, les fibres du ligament interosseux deviennent plus obliques, et la mortaise se rétrécit. Le segment postérieur de la poulie astragalienne étant cependant plus étroit que la pince, il n’y a pas d’emboîtement, et la cheville est en état d’instabilité. Pour compenser cette instabilité, la flexion plantaire produite par un sujet debout, avec mise en charge, se conjugue à une supination de la sousastragalienne qui entraîne une rotation externe du tibia et resserre ainsi la pince. L’amplitude articulaire de la flexion plantaire est d’environ 50 degrés, et il faut une ampli-

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tude de 20 degrés pour assurer une démarche normale. Le mouvement est interrompu lorsque la tubérosité postéro-externe de l’astragale vient heurter la bordure postérieure de la surface tibiale. La limitation peut aussi provenir du plan musculo-capsulo-ligamentaire, par exemple lorsqu’une tension s’exerce sur la partie antérieure de la capsule, sur les faisceaux des ligaments latéraux s’inclinant vers l’avant ou sur le groupe de muscles qui passent à la face dorsale de la cheville, c’est-à-dire les fléchisseurs dorsaux et les extenseurs des orteils (figure 7.46).

Muscles fléchisseurs dorsaux et extenseurs des orteils Capsule antérieure

Bordure postérieure de la surface tibiale Tubérosité postéro-externe de l’astragale

Ligament latéral (faisceaux antérieurs)

Figure 7.46 : Limitation de la flexion plantaire

7.2.2 Mécanique de l’articulation sousastragalienne ou astragalo-calcanéenne L’articulation sous-astragalienne relie la face inférieure de l’astragale à la face supérieure du calcanéum. Les deux os ont la forme de rectangles croisés l’un sur l’autre, entre lesquels se creuse le sinus tarsien. Trois articulations opérant comme une seule relient l’astragale au calcanéum. Elles se situent de part et d’autre du sinus tarsien, l’une à l’arrière et les deux autres à l’avant. La surface postérieure convexe du calcanéum s’articule sur la surface postérieure concave de l’astragale. Quant aux surfaces articulaires antérieures, elles présentent des formes variables selon les individus. L’articulation sous-astragalienne est généralement classée avec les trochoïdes (figure 7.47).

Sinus tarsien Surfaces articulaires antérieures Surface articulaire postérieure

Figure 7.47 : Articulation sous-astragalienne


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CHAPITRE 7

L’astragale est orientée vers l’avant et l’intérieur, le calcanéum, vers l’avant et l’extérieur. Au cours des premières années de vie de l’enfant, l’angle formé par le col de l’astragale et le calcanéum peut valoir environ 40 degrés, mais il diminue progressivement pour atteindre environ 20 degrés à l’âge adulte (figure 7.48). 40°

Interne

20°

Externe

Figure 7.48 : Rétablissement de la rotation du col de l’astragale

La capsule et les ligaments astragalo-calcanéens retiennent ensemble l’astragale et le calcanéum (figure 7.49). Ces ligaments sont disposés sur deux plans, superficiel et profond. Au plan superficiel, il y a deux ligaments : – le ligament astragalo-calcanéen postérieur s’étend du tubercule postéro-externe de l’astragale à la face supérieure du calcanéum ; – le ligament astragalo-calcanéen externe est parallèle au faisceau moyen du ligament latéral externe devant lequel il est situé, et s’étend de la face externe de l’astragale, sous la facette péronière, à la face externe du calcanéum. Au plan profond, il n’y a qu’un ligament : – le ligament astragalo-calcanéen interosseux est composé de fibres obliques et verticales qui forment une véritable cloison dans l’espace du sinus tarsien, délimitant les parties antérieure et postérieure de l’articulation sous-astragalienne. Certaines portions du ligament interosseux portent un nom différent, par exemple ligament cervical et ligament axial.

Ligament astragalocalcanéen postérieur

Ligament astragalocalcanéen interosseux

Ligament astragalocalcanéen externe

Sinus tarsien

Figure 7.49 : Ligaments de l’articulation sous-astragalienne

COAPTATION ARTICULAIRE La coaptation de l’articulation sous-astragalienne a pour but de maintenir l’astragale en position stable sur le calcanéum. Elle est assurée par l’emboîtement des surfaces articulaires, par la présence du sustentaculum tali, qui supporte la tête de l’astragale pour l’empêcher de tomber, et par les ligaments astragalo-calcanéens, principalement le ligament interosseux qui retient l’astragale au niveau du sinus tarsien. MOUVEMENTS SE PRODUISANT À L’ARTICULATION SOUS-ASTRAGALIENNE Situé entre la partie postéro-externe du calcanéum et le col de l’astragale, l’axe antéropostérieur autour duquel se déroulent les mouvements à l’articulation sous-astragalienne est oblique vers le haut, l’avant et l’intérieur. Il est incliné vers le haut d’environ 40 à 45 degrés par rapport au plan horizontal, et vers l’intérieur de 15 à 20 degrés par rapport au plan sagittal médian du pied, lequel longe le deuxième orteil. Ces angles peuvent cependant varier selon les individus et donc modifier l’importance relative des composantes de chacun des mouvements triplanaires (figure 7.50). Axe antéro-postérieur 42°

Col de l’astragale Partie postéroexterne du calcanéum Plan horizontal

Plan sagittal 20°

Axe antéro-postérieur

Figure 7.50 : Axe des mouvements de l’articulation sousastragalienne

Autour de cet axe antéro-postérieur, la pronation et la supination sont les composantes dominantes dans l’exécution des mouvements triplanaires d’inversion et d’éversion. Plus l’axe antéro-postérieur est horizontal, c’est-à-dire rapproché de l’axe longitudinal du pied, plus l’amplitude des mouvements de pronation et de supination est considérable ; au contraire, plus il s’éloigne de l’horizontale, attiré vers l’axe vertical de la jambe, plus les mouvements d’abduction et d’adduction sont amples.


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ANATOMIE APPLIQUÉE DE LA CHEVILLE ET DU PIED

Supination et pronation La supination est le mouvement par lequel le calcanéum roule sous l’astragale de façon à présenter sa face plantaire à l’intérieur. Ce déplacement du calcanéum sous l’astragale porte aussi le nom de varus du calcanéum (figure 7.51).

Le mouvement de pronation est limité par l’astragale qui bute sur le plancher du sinus tarsien, par la tension dans les fibres des ligaments astragalo-calcanéen interosseux et deltoïdien et finalement, par la traction s’exerçant sur le jambier postérieur et le fléchisseur commun des orteils. 7.2.3 Mécanique de l’articulation médiotarsienne ou articulation de Chopart L’articulation médiotarsienne dessine un S entre les faces antérieures de l’astragale et du calcanéum, et les faces postérieures du scaphoïde et du cuboïde. On la nomme aussi articulation tarsienne chirurgicale parce qu’elle constitue un site électif d’amputation (figure 7.53).

20°

Figure 7.51 : Supination du calcanéum

Scaphoïde Cuboïde

La pronation est le mouvement par lequel le calcanéum roule sous l’astragale de façon à présenter sa face plantaire à l’extérieur. Ce déplacement du calcanéum sous l’astragale porte aussi le nom de valgus du calcanéum (figure 7.52).

Astragale

Calcanéum

Figure 7.53 : Articulation médiotarsienne

10°

Figure 7.52 : Pronation du calcanéum

L’amplitude articulaire de la pronation est d’environ 10 degrés, tandis qu’en supination, elle atteint 20 degrés. Le mouvement de supination est limité par la tension dans les fibres du ligament astragalocalcanéen externe et du faisceau péronéo-calcanéen du ligament latéral externe, par la traction qui s’exerce sur les long et court péroniers latéraux et finalement, par le sustentaculum tali qui vient buter sur l’astragale.

Elle unit les os de la première rangée du tarse à ceux de la seconde rangée et se compose de deux articulations, astragalo-calcanéoscaphoïdienne et calcanéo-cuboïdienne, unies par le ligament bifurqué de Chopart. Du côté interne, l’articulation astragalocalcanéo-scaphoïdienne relie la tête de l’astragale aux formes concaves du scaphoïde et de la portion antéro-médiale du calcanéum ainsi qu’au ligament glénoïdien (figure 7.54).

Astragale

Ligament calcanéoscaphoïdien inférieur

Scaphoïde Calcanéum

Figure 7.54 : Articulation astragalo-calcanéo-scaphoïdienne


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CHAPITRE 7

C’est une énarthrose ayant trois degrés de liberté. Elle est renforcée par la capsule et les ligaments suivants : – le ligament astragalo-scaphoïdien supérieur qui s’étend de la face supérieure du col de l’astragale au bord supérieur du scaphoïde (figure 7.55) ; – le ligament calcanéo-scaphoïdien inférieur qui s’étend du sustentaculum tali au scaphoïde (figure 7.54). La face supérieure de ce ligament est infiltrée d’un cartilage qui s’épaissit de l’extérieur vers l’intérieur pour former dans sa partie interne le ligament glénoïdien, lequel s’articule avec la tête de l’astragale.

Ligament calcanéo-cuboïdien dorsal

interne, est rattaché à la face dorsale du cuboïde ; le faisceau interne, le ligament calcanéoscaphoïdien externe, est fixé sur l’extrémité externe du scaphoïde (figure 7.56) ; – le ligament calcanéo-cuboïdien dorsal unit la face supérieure de la grande apophyse du calcanéum à la face dorsale du cuboïde (figure 7.55) ; – le ligament calcanéo-cuboïdien plantaire, aussi nommé grand ligament plantaire, unit la face inférieure du calcanéum au cuboïde et aux quatre derniers métatarsiens (figure 7.57).

Ligament astragalo-scaphoïdien supérieur Ligament de Lisfranc

Figure 7.55 : Ligaments astragalo-scaphoïdien supérieur, calcanéo-cuboïdien dorsal et de Lisfranc

Du côté externe, l’articulation calcanéocuboïdienne relie la surface concave de la face antérieure du calcanéum à la surface convexe de la face postérieure du cuboïde (figure 7.56).

Ligament calcanéoscaphoïdien externe Ligament calcanéocuboïdien interne

Figure 7.56 : Articulation calcanéo-cuboïdienne

Il s’agit d’une articulation en selle retenue par une capsule, par le ligament de Chopart et par les ligaments calcanéo-cuboïdiens. Les ligaments sont disposés de la façon suivante : – le ligament bifurqué de Chopart s’insère sur la partie antérieure de la face dorsale du calcanéum et se divise en deux faisceaux : le faisceau externe, le ligament calcanéo-cuboïdien

Figure 7.57 : Ligament calcanéo-cuboïdien plantaire

MOUVEMENTS SE PRODUISANT À L’ARTICULATION MÉDIOTARSIENNE Au cours des mouvements qui se produisent à l’articulation médiotarsienne, le scaphoïde se déplace sur la tête de l’astragale, entraînant le déplacement du cuboïde sur le calcanéum. Sauf pour d’infimes glissements entre le scaphoïde et le cuboïde, l’avant-pied agit alors comme une entité fonctionnelle que l’articulation médiotarsienne, un peu à la manière d’un pivot, ferait tourner d’un bloc sur l’arrière-pied. Les deux articulations médiotarsiennes, l’astragalo-calcanéo-scaphoïdienne et la calcanéocuboïdienne, agissent comme une seule articulation à deux degrés de liberté dont les axes s’orientent sensiblement comme ceux des articulations sous-astragalienne et tibio-tarsienne (figure 7.58). Ce sont : – l’axe antéro-postérieur, un axe longitudinal traversant le pied vers le haut et l’intérieur comme celui de l’articulation sous-astragalienne ; – l’axe transversal dont la direction suit celle de l’articulation tibio-tarsienne et oblique vers le bas, l’extérieur et l’arrière.


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ANATOMIE APPLIQUÉE DE LA CHEVILLE ET DU PIED

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Axe transversal

Axe antéro-postérieur

Figure 7.60 : Supination

Figure 7.58 : Axes de mouvement de l’articulation médiotarsienne

Des mouvements de pronation et de supination se produisent autour de l’axe antéropostérieur, et des mouvements associés de flexion dorsale et abduction ainsi que de flexion plantaire et adduction se produisent autour de l’axe transversal. Pronation et supination On peut observer la pronation et la supination dans l’abaissement et l’élévation de l’arche longitudinale interne du pied d’un sujet debout. La pronation est le mouvement par lequel le scaphoïde se déplace vers l’avant, de manière à dégager la tête de l’astragale, et tourne sur luimême, de façon à orienter la face plantaire de l’avant-pied vers l’extérieur (figure 7.59).

Figure 7.59 : Pronation

La supination est le mouvement par lequel le scaphoïde se déplace vers l’avant et tourne sur lui-même, de façon à orienter la face plantaire de l’avant-pied vers l’intérieur (figure 7.60). L’amplitude articulaire de ces mouvements est d’environ 25 degrés.

Flexion plantaire et adduction, flexion dorsale et abduction La flexion plantaire se produisant à l’articulation médiotarsienne se conjugue à une adduction de l’avant-pied, et la flexion dorsale, à une abduction de l’avant-pied. Au cours de la flexion plantaire, l’avant-pied se dirige vers le bas et la ligne médiane du corps, tandis qu’il se dirige vers le haut en s’éloignant de la ligne médiane du corps au cours de la flexion dorsale. 7.2.4 Mécanique des articulations intertarsiennes Les articulations intertarsiennes relient les os du tarse entre eux et forment des arthrodies qui permettent de faibles mouvements de rotation. Ce sont les articulations scaphocunéennes, intercunéennes, cunéo-cuboïdienne et scapho-cuboïdienne. 7.2.5 Mécanique de l’articulation tarsométatarsienne ou articulation de Lisfranc L’articulation tarso-métatarsienne comprend trois articulations distinctes qui unissent : – la base du premier métatarsien au 1er cunéiforme ; – la base des deuxième et troisième métatarsiens aux 2e et 3e cunéiformes. La ligne formée par l’interligne articulaire est brisée par la disposition du deuxième métatarsien qui dépasse le premier et le troisième métatarsien respectivement de 8 et 4 millimètres en direction proximale. Cette articulation est peu mobile ; – la base des quatrième et cinquième métatarsiens au cuboïde. Ces articulations sont reliées par trois capsules articulaires distinctes et de nombreux ligaments tarso-métatarsiens dorsaux, plantaires et interosseux, dont le puissant ligament de Lisfranc ; qui unit la face externe du 1er cunéiforme à la face interne de la base du deuxième métatarsien (figure 7.55).


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CHAPITRE 7

MOUVEMENTS DES MÉTATARSIENS Les mouvements de flexion et d’extension des métatarsiens dominent à chacune des articulations de la tarso-métatarsienne. Aux premier et cinquième métatarsiens, ces mouvements sont conjugués à une rotation axiale du métatarsien pour compléter, à partir de l’articulation tarsométatarsienne, l’éversion et l’inversion de tout l’avant-pied.

Au cours de l’éversion, le calcanéum roule sous l’astragale vers l’arrière et l’extérieur portant la pointe du pied vers le haut et sa face plantaire vers l’extérieur (figure 7.62). Le mouvement se poursuit à l’avant-pied par une flexion du premier métatarsien conjuguée à une extension du cinquième métatarsien.

Flexion et extension des métatarsiens

Flexion dorsale

La flexion, ou flexion plantaire, est le mouvement par lequel le métatarsien se rapproche de la face plantaire du calcanéum ; l’extension, ou flexion dorsale, est le mouvement par lequel il se rapproche de la face antérieure de la jambe.

Abduction

Pronation

Inversion et éversion de l’avant-pied D’un point de vue fonctionnel, les mouvements d’inversion et d’éversion commencés aux articulations proximales de la cheville et du pied se complètent harmonieusement à l’articulation tarso-métatarsienne. Au cours de l’inversion, le calcanéum roule sous l’astragale vers l’avant et l’intérieur, portant la pointe du pied vers le bas et sa face plantaire vers l’intérieur (figure 7.61). Le mouvement se poursuit à l’avant-pied par une extension du premier métatarsien conjuguée à une flexion du cinquième métatarsien.

Flexion plantaire

Adduction

Supination

Figure 7.61 : Inversion du pied

L’inversion est principalement limitée par la tension dans les fibres du ligament latéral externe, dont le faisceau antérieur est nommé ligament de l’entorse justement parce qu’il prévient, avec le faisceau moyen, l’inversion exagérée.

Figure 7.62 : Éversion du pied

L’éversion est limitée par la tension dans les fibres des ligaments latéral interne et astragalocalcanéen interosseux, ainsi que par l’astragale qui vient buter sur le plancher du sinus tarsien. MOUVEMENTS TRIPLANAIRES DE LA CHEVILLE ET DU PIED EN CHARGE Lors de la mise en charge sur les membres inférieurs, à la marche notamment, des forces rotationnelles agissent à l’articulation tibio-fémorale. Comme le mouvement triplanaire est à peu près inexistant à l’articulation tibio-tarsienne, ces forces ne peuvent y être transférées : elles sont transmises à l’articulation sous-astragalienne qui les absorbe pour éviter l’orientation exagérée du pied vers l’extérieur ou l’intérieur. En effet, la traction exercée sur les fibres du ligament tibioastragalien postérieur par la rotation tibiale externe provoque un mouvement d’inversion au niveau de l’articulation sous-astragalienne. De la même façon, la traction exercée sur les fibres du ligament tibio-astragalien antérieur par la rotation tibiale interne provoque une éversion. Tout mouvement se produisant à l’articulation sous-astragalienne est automatiquement complété par un mouvement semblable à l’articulation médiotarsienne, puisque d’un point de vue fonctionnel, il est difficile de dissocier ces deux articulations. Afin de maintenir l’équilibre en station debout, l’articulation tarso-métatar-


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ANATOMIE APPLIQUÉE DE LA CHEVILLE ET DU PIED

sienne est entraînée dans une position contraire à celle de ces deux articulations. Par exemple, lorsque la rotation tibiale externe entraîne une inversion des articulations sous-astragalienne et médiotarsienne, celle-ci est contrebalancée à l’articulation tarso-métatarsienne par une torsion de l’avantpied en éversion. À l’inverse, la rotation tibiale interne qui se transforme en un mouvement d’éversion aux articulations sous-astragalienne et médiotarsienne amène une torsion de tout l’avant-pied en inversion. Dans les deux cas, la tête des métatarsiens supporte les forces verticales imposées par la mise en charge, pendant que les orteils interviennent dynamiquement pour maintenir la stabilité de l’avant-pied (figure 7.63).

Rotation tibiale interne Rotation tibiale externe

Inversion

Torsion en éversion

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s’étend de la face plantaire à la face dorsale, d’où la grande amplitude en extension. Ces articulations sont de type condylien ; elles comptent deux degrés de liberté, et leurs axes transversal et vertical passent par la tête de chacun des métatarsiens. Les os sésamoïdes situés à l’articulation métatarso-phalangienne du premier orteil jouent un rôle fonctionnel significatif en absorbant la pression verticale imposée par la charge, lors de la poussée finale des orteils qui accompagne la dernière phase du pas. Leur mobilité peut alors atteindre 12 millimètres. MOUVEMENTS DES PHALANGES PROXIMALES DES ORTEILS Les mouvements se produisant autour de l’axe transversal des articulations métatarso-phalangiennes sont la flexion et l’extension (figure 7.64), ceux qui se produisent autour de l’axe vertical, l’abduction et l’adduction. Flexion et extension des orteils

Éversion

Torsion en inversion

Figure 7.63 : Mouvements produits aux articulations de la cheville et du pied lors de la mise en charge

7.2.6 Mécanique des articulations intermétatarsiennes Les articulations intermétatarsiennes sont des arthrodies qui unissent les métatarsiens à la base. Chacune de ces articulations est recouverte d’une capsule, d’un ligament dorsal, d’un ligament plantaire et d’un ligament interosseux. Chacune est également le siège de légers glissements qui favorisent une certaine souplesse du pied lors de la marche. 7.2.7 Mécanique des articulations métatarsophalangiennes Les cinq articulations métatarso-phalangiennes unissent les surfaces antérieures et plantaires de la tête des métatarsiens aux cavités glénoïdes de la base des phalanges proximales correspondantes. La surface articulaire convexe de chacune des têtes

La flexion est le mouvement qui tend à rapprocher la face plantaire des orteils de celle du pied. Son amplitude atteint 45 degrés au premier orteil et 40 degrés aux autres. L’extension est le mouvement qui tend à éloigner la face plantaire des orteils de celle du pied. Son amplitude articulaire croît du petit vers le gros orteil. Elle atteint 70 degrés au premier orteil et en moyenne 40 degrés aux autres. L’extension du premier orteil revêt une grande importance puisqu’une amplitude de 60 à 70 degrés est nécessaire pour développer une tension dans l’aponévrose plantaire. Au moment où cette extension se produit, lors de la poussée des orteils à la fin d’un pas, l’aponévrose se tend d’une extrémité à l’autre, tel un levier rigide, en entraînant la supination puis l’inversion, deux mouvements indispensables au fonctionnement normal du pied pendant la marche.

Extension

Flexion

Figure 7.64 : Flexion et extension des orteils


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CHAPITRE 7

Abduction et adduction des orteils L’abduction est le mouvement par lequel les orteils s’écartent de l’axe longitudinal du pied qui passe par le deuxième orteil. L’adduction est le mouvement par lequel les orteils se rapprochent de l’axe longitudinal du pied. 7.2.8 Mécanique des articulations interphalangiennes Les neuf articulations interphalangiennes unissent la tête d’une phalange proximale à la base de la phalange distale correspondante. De type trochléen, elles n’ont qu’un seul degré de liberté. La flexion et l’extension se produisent autour de l’axe transversal des phalanges, et leur amplitude articulaire varie de la façon suivante : – à l’articulation interphalangienne du 1er orteil, la flexion atteint 90 degrés et l’extension 0 degré ; – à l’articulation proximale des 2e, 3e, 4e et 5e orteils, la flexion atteint 35 degrés et l’extension 0 degré ; – à l’articulation distale des 2e, 3e, 4e et 5e orteils, la flexion atteint 60 degrés et l’extension 30 degrés. VOÛTE PLANTAIRE Le pied est un ensemble architectural qui a la forme d’une voûte composée de trois arches : l’arche longitudinale interne, l’arche longitudinale externe et l’arche transverse (figure 7.65).

Arche longitudinale interne Arche longitudinale externe Arche transverse

Figure 7.65 : Arches du pied

La forme des os du tarse et du métatarse, qui sont maintenus serrés par l’aponévrose plantaire, la tension dans les ligaments plantaires, ainsi que l’activité dans les fibres des muscles intrinsèques et extrinsèques du pied, sont les éléments qui retiennent les trois arches en place. Ajoutons que c’est la tension continue dans les fibres des ligaments qui est principalement responsable du soutien des arches. Quant aux muscles, leur intervention comme support de la voûte

se produirait particulièrement en cas de mouvements brusques. Lorsque le sujet est en station debout, les arches reposent sur trois points d’appui inclus dans la zone de contact de la face plantaire avec le sol. Ces points d’appui sont la tête du premier et du cinquième métatarsien, à l’avant du pied, et les tubérosités postéro-interne et postéro-externe du calcanéum, à l’arrière. ARCHE LONGITUDINALE INTERNE Voici la succession antéro-postérieure des os qui composent l’arche longitudinale interne. Le premier métatarsien repose sur le sol au niveau de sa tête et forme avec celui-ci un angle de 25 degrés. Ensuite, le premier cunéiforme est suspendu, puis le scaphoïde est soulevé de 15 à 18 millimètres au-dessus du sol pour former la clé de voûte de l’arche interne. Suivent l’astragale, qui répartit sur la voûte les pressions reçues de la jambe, et le calcanéum, qui prend appui au sol à son extrémité postérieure. C’est de la mobilité de l’articulation astragalo-calcanéo-scaphoïdienne dont dépend la souplesse de l’arche interne. Lors de la station debout, l’abaissement de l’arche longitudinale interne accompagne l’éversion produite aux articulations sous-astragalienne et médiotarsienne et, à l’inverse, l’élévation de l’arche longitudinale interne accompagne l’inversion produite aux articulations sous-astragalienne et médiotarsienne. Les ligaments qui maintiennent la concavité de l’arche interne sont les ligaments calcanéoscaphoïdien inférieur et astragalo-calcanéen interosseux. La tête de l’astragale prend appui sur le sustentaculum tali, et sa masse principale déborde de la partie antérieure de cette apophyse. Le ligament calcanéo-scaphoïdien inférieur comble l’espace triangulaire existant entre le sustentaculum tali et le scaphoïde, et permet ainsi à la tête de l’astragale de se poser. Si ce ligament est étiré, l’intervalle entre les deux os s’agrandit, et la tête de l’astragale tombe dans l’espace ainsi créé, effaçant l’arche interne et formant un pied plat. Les muscles qui agissent comme tenseurs pour maintenir la concavité de l’arche interne sont les jambiers postérieur et antérieur, le long péronier latéral, l’abducteur du gros orteil et le long fléchisseur propre du gros orteil, assistés par le fléchisseur commun des orteils, le court fléchisseur du premier orteil et le court fléchisseur plantaire (figure 7.66).


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ANATOMIE APPLIQUÉE DE LA CHEVILLE ET DU PIED

Ligament calcanéoscaphoïdien inférieur Muscle jambier antérieur Muscle jambier postérieur

Muscle long péronier latéral

Muscle long fléchisseur propre du gros orteil

Muscle abducteur du gros orteil

Muscle fléchisseur commun des orteils

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3 mm, 2,5 mm et 1 mm du sol. À la partie postérieure du métatarse, la concavité transversale passe par les trois cunéiformes, le scaphoïde et le cuboïde, mais ne repose que sur ce dernier. Le deuxième cunéiforme, comme le deuxième métatarsien qu’il prolonge, en constitue le point le plus élevé.

Figure 7.66 : Soutien de l’arche longitudinale interne

ARCHE LONGITUDINALE EXTERNE L’arche longitudinale externe, moins haute que l’arche interne, est peu visible parce qu’elle est comblée par des tissus mous qui entrent en contact avec le sol. Elle est tendue entre la tête du cinquième métatarsien et la tubérosité postérieure du calcanéum, le cuboïde étant entièrement suspendu entre les deux. Son point le plus élevé correspond à la grande apophyse sise à la partie antérieure du calcanéum ; il est éloigné du sol de 3 à 5 millimètres. L’arche longitudinale externe est dépendante de la mobilité de l’articulation calcanéo-cuboïdienne. Plus stable et moins souple que l’arche interne, elle est soutenue par le ligament calcanéo-cuboïdien plantaire et les muscles court péronier latéral, long péronier latéral et abducteur du cinquième orteil. Sa rigidité permet de transmettre l’impulsion du triceps (figure 7.67).

Muscle long péronier latéral

Ligament calcanéocuboïdien plantaire

Muscle court péronier latéral

Muscle abducteur du cinquième orteil

Figure 7.67 : Soutien de l’arche externe

ARCHE TRANSVERSE Comme son nom l’indique, l’arche transverse présente une courbure transversale qui se prolonge d’avant en arrière (figure 7.68). À la partie antérieure du métatarse, cette courbure s’étend entre la tête du premier métatarsien et celle du cinquième métatarsien, en passant par les têtes des deuxième, troisième et quatrième métatarsiens qui se situent respectivement à environ

Figure 7.68 : Arche transverse du pied

L’arche transverse est assujettie aux mouvements produits dans l’interligne de Lisfranc, soit aux articulations tarso-métatarsiennes. La flexion simultanée de tous les métatarsiens produit une élévation de l’arche transverse du pied, alors que leur extension simultanée entraîne un aplatissement de la courbure de l’arche. En outre, les mouvements d’inversion et d’éversion de l’avantpied produits simultanément par les premier et cinquième métatarsiens ont pour effet d’augmenter cette courbure lors de l’inversion et de l’affaisser lors de l’éversion. De nombreux ligaments tarso-métatarsiens plantaires et interosseux, dont le ligament de Lisfranc, renforcent l’articulation tarso-métatarsienne et, par conséquent, participent au soutien de l’arche transverse. Ajoutons que les expansions plantaires du jambier postérieur exercent une fonction statique dans le support de l’arche transverse. Finalement, l’adducteur du gros orteil, les interosseux dorsaux et plantaires, le fléchisseur commun des orteils, les tendons du long péronier latéral, du jambier antérieur et du jambier postérieur interviennent tous pour soutenir l’arche transverse.


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CHAPITRE 7

7.3 Examen des muscles Notre étude des actions musculaires du complexe de la cheville et du pied commencera par un examen analytique des muscles qui recouvrent la jambe et des muscles intrinsèques du pied. Nous poursuivrons avec une analyse des actions conjuguées des muscles de la cheville et du pied, jusqu’aux orteils. 7.3.1 Actions spécifiques et mise en évidence des muscles de la jambe On peut diviser les muscles de la jambe en trois groupes, selon qu’ils forment la loge antérieure, externe ou postérieure de la jambe. 7.3.1.1 Muscles de la loge antérieure Les muscles qui forment la loge antérieure de la jambe sont au nombre de quatre : le jambier antérieur, l’extenseur propre du gros orteil, l’extenseur commun des orteils et le péronier antérieur.

Jambier antérieur (tibialis anterior) Tubercule de Gerdy

Face externe du tibia

EN PLUS... • Le jambier antérieur est le principal fléchisseur dorsal de la cheville, et sa participation au mouvement associé de supination et d’adduction est plus grande lorsque s’y ajoute une flexion dorsale du pied. • Le jambier antérieur et le soléaire démontrent une activité qui dépend de la position du sujet lorsqu’il est debout, et par conséquent, de la ligne de gravité qui passe devant le genou. Ces deux muscles interviennent alternativement pour assurer un maintien postural adéquat.

Le sujet est en décubitus dorsal, les orteils fléchis et le pied en inversion. Pendant que sa jambe est immobilisée au-dessus de la cheville, il exécute une flexion dorsale du pied conjuguée à une supination. La palpation du tendon se fait sur la face dorsale du pied, à la partie interne de la région inter-malléolaire antérieure, jusqu’au bord interne du premier métatarsien et du 1er cunéiforme. La palpation du ventre musculaire se fait sur la face antéro-externe de la jambe près du bord externe de la crête tibiale antérieure.

Premier cunéiforme Base du premier métatarsien

Figure 7.69 : Points d’insertion du jambier antérieur

Actions du jambier antérieur Le tibia est le point fixe Flexion dorsale du pied Supination du pied Adduction du pied Soutien de l’arche longitudinale interne et de l’arche transverse

Figure 7.70 : Mise en évidence du jambier antérieur


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ANATOMIE APPLIQUÉE DE LA CHEVILLE ET DU PIED

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Extenseur propre du gros orteil (extensor hallucis longus)

Face interne du péroné Muscle extenseur propre du gros orteil Face interne du péroné

Figure 7.72 : Mise en évidence de l’extenseur propre du gros orteil

Muscle péronier antérieur Base du cinquième métatarsien

Base de la phalange distale

Figure 7.71 : Points d’insertion de l’extenseur propre du gros orteil et du péronier antérieur

Actions de l’extenseur propre du gros orteil

Extenseur commun des orteils (extensor digitorum longus) Tubérosité externe du tibia

Face interne du péroné

Le péroné est le point fixe Extension du gros orteil Flexion dorsale du pied Supination du pied Adduction du pied

EN PLUS... • L’extenseur propre du gros orteil est seul à produire l’extension de la phalange distale du gros orteil.

Phalanges

Figure 7.73 : Points d’insertion de l’extenseur commun des orteils Le sujet est en décubitus dorsal, son pied dépasse le bord de la table. Il exécute une extension du gros orteil pendant que sa jambe est immobilisée au-dessus de la cheville. La palpation du tendon se fait sur la face dorsale du pied, à la partie interne de la région inter-malléolaire antérieure, entre les tendons du jambier antérieur et de l’extenseur commun des orteils et jusqu’à la phalange distale du gros orteil. Celle du ventre musculaire se fait à la face antéro-externe de la jambe dans sa moitié inférieure, sous le jambier antérieur et l’extenseur commun des orteils.

Actions de l’extenseur commun des orteils Le tibia et le péroné sont le point fixe Extension des quatre derniers orteils Flexion dorsale du pied Pronation du pied Abduction du pied


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CHAPITRE 7

EN PLUS... • Il est le seul à produire l’extension de la phalange distale des quatre derniers orteils. • En conjuguant la flexion dorsale aux mouvements de pronation et d’abduction, l’extenseur commun des orteils produit le mouvement triplanaire d’éversion.

Extenseur commun des orteils : le sujet est en décubitus dorsal et il exécute une extension des orteils pendant que sa jambe est immobilisée au-dessus de la cheville. La palpation du tendon se fait dans la région inter-malléolaire antérieure, sur le bord externe de l’extenseur propre du gros orteil, puis sur la face dorsale du pied, où il se divise en quatre tendons terminaux pour rejoindre les phalanges distales des quatre derniers orteils.

Péronier antérieur : le sujet est en décubitus dorsal et il exécute un mouvement de pronation du pied pendant que sa jambe est immobilisée au-dessus de la cheville. La palpation du tendon se fait à la partie externe de la région inter-malléolaire antérieure, sur le bord externe du tendon extenseur commun destiné au cinquième orteil, puis se poursuit sur la face dorsale du pied jusqu’à la base du cinquième métatarsien. Chez certains sujets, le tendon peut être absent d’un pied ou des deux, alors que chez d’autres, il suit de très près le tendon de l’extenseur commun destiné au cinquième orteil, dont il est très difficile de le distinguer (figure 7.74).

7.3.1.2 Muscles de la loge externe Les deux muscles qui composent la loge externe de la jambe sont les court et long péroniers latéraux.

Court et long péroniers latéraux (peroneus brevis et longus) Tubérosité externe du tibia

Tête du péroné

Muscle long péronier latéral Face externe du péroné

Figure 7.74 : Mise en évidence de l’extenseur commun des orteils et du péronier antérieur Muscle court péronier latéral

Face plantaire du premier métatarsien

Péronier antérieur (peroneus tertius) Points d’insertion du péronier antérieur. Voir la figure 7.71.

Apophyse styloïde du cinquième métatarsien

Figure 7.75 : Points d’insertion des court et long péroniers latéraux

Actions du péronier antérieur Le péroné est le point fixe Pronation du pied

Actions des court et long péroniers latéraux Le péroné est le point fixe

Abduction du pied Flexion dorsale du pied

EN PLUS... • En conjuguant la flexion dorsale aux mouvements de pronation et d’abduction, le péronier antérieur produit le mouvement triplanaire d’éversion.

Pronation du pied Abduction du pied Flexion plantaire Long péronier latéral : soutien des trois arches de la voûte plantaire et flexion plantaire du premier métatarsien Court péronier latéral : soutien de l’arche longitudinale externe


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ANATOMIE APPLIQUÉE DE LA CHEVILLE ET DU PIED

EN PLUS...

Jambier postérieur (tibialis posterior)

• Ce sont les principaux pronateurs du pied. • Lors de la flexion plantaire, ils sont très actifs. Quand le sujet est debout sur la pointe des pieds ou qu’il porte des talons hauts, une activité musculaire est présente dans les fibres du long péronier latéral. 2e, 3e et 4e métatarsiens

Le sujet est en décubitus dorsal et il exécute un mouvement combiné de pronation et flexion plantaire pendant que sa jambe est immobilisée au-dessus de la cheville. La palpation des tendons se fait derrière la malléole externe, dans l’espace rétro-malléolaire externe de la cheville.

Face postérieure du tibia Face interne du péroné

1er, 2e et 3e cunéiformes Cuboïde Scaphoïde Calcanéum

- Le tendon du court péronier latéral est repéré sur le bord externe du calcanéum lorsqu’il passe au-dessus du tubercule des péroniers et sur tout son trajet jusqu’à l’apophyse styloïde du cinquième métatarsien. La palpation du ventre musculaire se fait sur le bord externe de la jambe dans sa moitié inférieure, sous le ventre musculaire du long péronier latéral. - Le tendon du long péronier latéral est palpé derrière le tendon du court péronier latéral, puis sur le bord externe du calcanéum lorsqu’il passe au-dessous du tubercule des péroniers, jusqu’à la gouttière du cuboïde. La palpation du ventre musculaire se fait sur le bord externe de la jambe, où il repose immédiatement sous la peau, entre la tête du péroné et la malléole externe.

Figure 7.77 : Points d’insertion du jambier postérieur

Actions du jambier postérieur Le péroné et le tibia sont le point fixe Supination du pied Adduction du pied Flexion plantaire Soutien de l’arche longitudinale interne et de l’arche transverse

Figure 7.76 : Mise en évidence des court et long péroniers latéraux

7.3.1.3 Muscles de la loge postérieure Les muscles qui composent la loge postérieure de la jambe sont les trois muscles de la région rétromalléolaire interne, le jambier postérieur, le fléchisseur commun des orteils et le long fléchisseur propre du gros orteil, ainsi que le triceps sural et le muscle plantaire grêle qui recouvrent les trois premiers sur la face postérieure de la jambe.

EN PLUS... • Le jambier postérieur joue un rôle important lorsque les mouvements de supination, adduction et flexion plantaire se conjuguent pour produire l’inversion du pied ; au contraire, il demeure peu actif si la flexion plantaire est remplacée par une flexion dorsale. Son rôle dans la flexion plantaire est cependant accessoire.

Le sujet est en décubitus dorsal, le pied dépassant le bord de la table. Pendant que sa jambe est immobilisée au-dessus de la cheville, il exécute un mouvement combiné de supination et flexion plantaire tout en gardant les orteils relâchés. La palpation du tendon se fait dans l’espace rétro-malléolaire interne, au-dessus de la malléole et devant le fléchisseur commun des orteils, puis sous la malléole, entre le tubercule du scaphoïde et le sustentaculum tali (figure 7.78 à la page suivante).


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CHAPITRE 7

EN PLUS... • En conjuguant la flexion plantaire aux mouvements de supination et d’adduction, le fléchisseur commun des orteils produit le mouvement triplanaire d’inversion.

Figure 7.78 : Mise en évidence du jambier postérieur

Le sujet est en décubitus dorsal, son pied dépasse le bord de la table. Pour réduire l’activité dans les fibres du jambier postérieur, l’examinateur immobilise le pied en position de supination et flexion plantaire et demande au sujet de fléchir les quatre derniers orteils. La palpation du tendon se fait dans la région rétro-malléolaire interne, au-dessus de la malléole et derrière le tendon du jambier postérieur.

Fléchisseur commun des orteils (flexor digitorum longus)

Phalanges distales

Muscle long fléchisseur propre du gros orteil

Face postérieure du tibia Muscle fléchisseur commun des orteils

Muscle fléchisseur commun des orteils

Face postérieure du péroné Muscle long fléchisseur propre du gros orteil

Vue postérieure

Vue plantaire

Figure 7.80 : Mise en évidence du fléchisseur commun des orteils

Long fléchisseur propre du gros orteil (flexor hallucis longus) Actions du long fléchisseur propre du gros orteil Le péroné est le point fixe

Figure 7.79 : Points d’insertion du fléchisseur commun des orteils et du long fléchisseur propre du gros orteil

Actions du fléchisseur commun des orteils

Flexion du gros orteil Flexion plantaire Adduction du pied Supination du pied Soutien de l’arche longitudinale interne

Le tibia est le point fixe Flexion des quatre derniers orteils Flexion plantaire Supination du pied Adduction du pied Soutien de l’arche longitudinale interne et de l’arche transverse

EN PLUS... • En conjuguant la flexion plantaire aux mouvements de supination et d’adduction, le long fléchisseur propre du gros orteil produit le mouvement triplanaire d’inversion. • Le long fléchisseur propre du gros orteil est seul à fléchir la phalange distale du gros orteil.


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ANATOMIE APPLIQUÉE DE LA CHEVILLE ET DU PIED

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Actions du triceps sural Le sujet est en décubitus dorsal, son pied dépasse le bord de la table. Pour éliminer l’activité dans les fibres du fléchisseur commun des orteils et du jambier postérieur, l’examinateur ou l’examinatrice maintient le pied du sujet en supination et flexion plantaire, les quatre derniers orteils fléchis, pendant que le sujet fléchit le gros orteil. La palpation du tendon se fait dans la région rétro-malléolaire interne, au-dessus de la malléole et derrière le tendon du fléchisseur commun des orteils.

Le fémur et le péroné sont le point fixe Jumeaux

Flexion plantaire Adduction du pied Supination du pied Flexion de la jambe

Soléaire

Flexion plantaire Adduction du pied Supination du pied

EN PLUS... • Le triceps sural fournit 70 % de la force maximale déployée au cours du mouvement de flexion plantaire, un mouvement essentiel à toutes les activités qui exigent une propulsion sur la pointe des pieds, comme la marche, la course, le saut, etc. Figure 7.81 : Mise en évidence du long fléchisseur propre du gros orteil

• En conjuguant la flexion plantaire aux mouvements de supination et d’adduction, le triceps sural produit le mouvement triplanaire d’inversion.

Triceps sural : les jumeaux (gastrocnemius) et le soléaire (soleus)

• Le soléaire est le plus puissant des fléchisseurs plantaires et, contrairement aux jumeaux, son activité demeure constante quelle que soit la position de la jambe. De plus, il résiste à la fatigue. Les fibres du soléaire connaissent une activité constante, dont on pense qu’elle serait augmentée par le port de talons hauts.

Condyle interne Condyle externe Muscle jumeau interne Muscle jumeau externe

Tête du péronier Ligne oblique du tibia

Soléaire

Calcanéum

Figure 7.82 : Points d’insertion du triceps sural

• Les jumeaux sont biarticulaires et participent également à la flexion de la jambe ; leur contribution à la flexion plantaire est donc influencée par la position de celle-ci. Ils demeurent de puissants fléchisseurs plantaires, surtout lorsqu’ils sont contrariés. Contrairement à celles du soléaire, leurs fibres musculaires ne présentent pas une activité constante quand le sujet est debout, au repos.

Pendant la palpation des jumeaux, le sujet est debout sur la pointe des pieds. On peut observer la masse musculaire qui se gonfle à la face postérieure de la jambe. La tête du jumeau interne est plus basse que celle du jumeau externe.


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CHAPITRE 7

Les trois chefs musculaires se réunissent pour former le tendon d’Achille qui se palpe à la partie postérieure de la jambe, au-dessus du calcanéum.

Plantaire grêle (plantaris)

Condyle externe

Calcanéum

Figure 7.84 : Points d’insertion du muscle plantaire grêle Figure 7.83 a) : Mise en évidence du triceps sural : les jumeaux Pendant la palpation du soléaire, le sujet est en décubitus ventral, la jambe fléchie afin de relâcher les jumeaux et il exécute une flexion plantaire. La palpation se fait en glissant les doigts de part et d’autre des jumeaux afin de percevoir la contraction des fibres du soléaire qui débordent la masse musculaire des jumeaux des deux côtés.

Actions du muscle plantaire grêle Le péroné est le point fixe Flexion plantaire Adduction du pied Supination du pied Flexion de la jambe

EN PLUS... • La participation du muscle plantaire grêle à la flexion plantaire est plus efficace si la jambe est préalablement étendue plutôt que fléchie. Sa participation à la supination et à l’adduction du pied est plus importante lorsque ces mouvements s’ajoutent à la flexion plantaire pour compléter le mouvement triplanaire d’inversion. • C’est un muscle peu actif lorsqu’il y a flexion de la jambe, mais l’activité dans ses fibres augmente quand cette flexion est contrariée. La palpation du muscle plantaire grêle est impossible. 7.3.2 Actions spécifiques et mise en évidence des muscles intrinsèques du pied Figure 7.83 b) : Mise en évidence du triceps sural : le soléaire

Les muscles intrinsèques du pied sont ceux dont les insertions sont confinées à la région du pied et qui, par conséquent, n’interviennent pas dans les mouvements produits à la cheville. On les divise


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ANATOMIE APPLIQUÉE DE LA CHEVILLE ET DU PIED

en deux groupes, ceux de la région dorsale et ceux de la région plantaire. 7.3.2.1 Muscle de la région dorsale Un seul muscle recouvre la face dorsale du pied : c’est le pédieux.

Pédieux ou court extenseur des orteils (extensor digitorum brevis)

Calcanéum

Figure 7.86 : Mise en évidence du pédieux

Tendons du muscle extenseur commun des orteils

Phalange proximale

7.3.2.2 Muscles de la région plantaire

Figure 7.85 : Points d’insertion du pédieux

Action du pédieux (court extenseur des orteils)

Les muscles de la région plantaire sont les muscles interosseux dorsaux et plantaires, les lombricaux plantaires, la chair carrée de Sylvius, le court fléchisseur plantaire, le court fléchisseur du gros orteil, l’adducteur et l’abducteur du gros orteil, le court fléchisseur du cinquième orteil, l’opposant et l’abducteur du cinquième orteil.

Le calcanéum est le point fixe Extension des quatre premiers orteils

EN PLUS... • Le pédieux produit l’extension de la phalange proximale des quatre premiers orteils qu’il tend à orienter vers l’extérieur. Il est sollicité davantage lorsque le long extenseur commun des orteils est engagé dans la flexion dorsale du pied et ne peut intervenir efficacement pour produire l’extension des orteils. Le pédieux n’exerce aucune action sur le 5e orteil.

Interosseux dorsaux (interossei dorsales pedis)

Phalanges proximales et tendons extenseurs sur la face dorsale

Faces latérales des métatarsiens

Le sujet est debout, les deux talons au sol, les chevilles maintenues en position de flexion dorsale, et il doit exécuter une extension des orteils. Palper la saillie qui se forme devant la malléole externe juste au-dessus du sinus tarsien. Figure 7.87 : Points d’insertion des interosseux dorsaux


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218

CHAPITRE 7

Actions des interosseux dorsaux Les métatarsiens sont le point fixe 2e,

3e

4e

Abduction des et orteils par rapport à l’axe du pied Flexion de la phalange proximale des 2e, 3e et 4e orteils associée à une faible extension des phalanges moyennes et distales des mêmes orteils Maintien de la stabilité de l’articulation métatarsophalangienne des 2e, 3e et 4e orteils Soutien de l’arche transverse

Actions des interosseux plantaires Les métatarsiens sont le point fixe Adduction des trois derniers orteils par rapport à l’axe du pied Flexion de la phalange proximale des trois derniers orteils associée à une faible extension des phalanges moyennes et distales des mêmes orteils Maintien de la stabilité de l’articulation métatarsophalangienne des trois derniers orteils Soutien de l’arche transverse

La palpation est impossible. Le sujet est en décubitus dorsal, son pied dépasse le bord de la table. L’examinateur ou l’examinatrice immobilise le métatarse pendant que le sujet exécute une abduction des 2e, 3e et 4e orteils par rapport à l’axe du pied. La palpation se fait sur la face dorsale du pied entre les métatarsiens.

Lombricaux plantaires (lumbricales pedis)

Tendons extenseurs sur la face dorsale Phalanges proximales Lombricaux

Muscle long fléchisseur commun des orteils Chair carrée de Sylvius Calcanéum

Figure 7.88 : Mise en évidence des interosseux dorsaux

Figure 7.90 : Points d’insertion des lombricaux plantaires et de la chair carrée de Sylvius

Actions des lombricaux plantaires

Interosseux plantaires (interossei plantares)

Phalanges proximales (face dorsale) Bord interne des 3e, 4e et 5e métatarsiens

Les tendons du long fléchisseur commun des orteils sont le point fixe Flexion de la phalange proximale associée à une extension des phalanges moyennes et distales des quatre derniers orteils Maintien de la stabilité de l’articulation métatarsophalangienne des quatre derniers orteils

EN PLUS...

Figure 7.89 : Points d’insertion des interosseux plantaires

• Les lombricaux, en entraînant une extension des phalanges moyennes et distales, empêchent les quatre derniers orteils de se replier sur euxmêmes lors de la marche. La palpation est impossible.


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ANATOMIE APPLIQUÉE DE LA CHEVILLE ET DU PIED

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Chair carrée de Sylvius ou accessoire du fléchisseur commun (quadratus plantæ) Actions de la chair carrée de Sylvius Le calcanéum est le point fixe Traction vers l’extérieur du long fléchisseur commun des orteils de manière à réaligner ses tendons Flexion des quatre derniers orteils

EN PLUS... • La chair carrée de Sylvius redresse l’obliquité des tendons du fléchisseur commun des orteils en exerçant sur le muscle une traction vers l’extérieur. La palpation de ce muscle est impossible. Figure 7.92 : Mise en évidence du court fléchisseur plantaire

Court fléchisseur plantaire (flexor digitorum brevis) Phalanges moyennes

Court fléchisseur du gros orteil (flexor hallucis brevis)

Tubérosité postérointerne du calcanéum Muscle adducteur du gros orteil

Figure 7.91 : Points d’insertion du court fléchisseur plantaire

Actions du court fléchisseur plantaire

Muscle court fléchisseur du gros orteil

Le calcanéum est le point fixe Flexion des quatre derniers orteils Soutien de l’arche longitudinale interne Flexion de la phalange moyenne des quatre derniers orteils

Le sujet est en décubitus dorsal, son pied dépasse le bord de la table. Lorsqu’il y a extension passive des orteils, il est possible de percevoir la tension induite dans les fibres du court fléchisseur plantaire à la partie postérieure de la loge plantaire moyenne. On peut également palper lorsque le sujet fléchit les quatre derniers orteils.

Figure 7.93 : Points d’insertion du court fléchisseur et de l’adducteur du gros orteil

Actions du court fléchisseur du gros orteil Les os du tarse sont le point fixe Flexion de la phalange proximale du gros orteil Soutien de l’arche longitudinale interne


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CHAPITRE 7

Le sujet est en décubitus dorsal, son pied dépasse le bord de la table. L’examinateur ou l’examinatrice immobilise le premier métatarsien pendant que le sujet fléchit la phalange proximale du gros orteil. La palpation se fait sur la face plantaire du premier métatarsien, près de l’articulation métatarso-phalangienne.

Figure 7.95 : Mise en évidence de l’adducteur du gros orteil Figure 7.94 : Mise en évidence du court fléchisseur du gros orteil

Abducteur du gros orteil (abductor hallucis) Adducteur du gros orteil (adductor hallucis)

Phalange proximale

Points d’insertion de l’adducteur du gros orteil, voir la figure 7.93.

Actions de l’adducteur du gros orteil Les os du tarse et du métatarse sont le point fixe

Tubérosité postérointerne du calcanéum

Adduction du gros orteil par rapport à l’axe du pied Flexion de la phalange proximale du gros orteil et extension de sa phalange distale Maintien de la stabilité des têtes métatarsiennes des trois derniers orteils par le chef transverse Soutien de l’arche transverse

Figure 7.96 : Points d’insertion de l’abducteur du gros orteil

Actions de l’abducteur du gros orteil Le calcanéum est le point fixe

Le sujet est en décubitus dorsal, le pied dépassant le bord de la table. La personne qui l’examine écarte les quatre derniers orteils vers l’extérieur et lui demande d’exécuter une adduction du gros orteil. La palpation du tendon se fait sur la face plantaire du premier espace métatarsien, près de la tête du premier métatarsien.

Abduction du gros orteil par rapport à l’axe du pied Flexion de la phalange proximale du gros orteil Participation à l’adduction du pied Soutien de l’arche longitudinale interne

EN PLUS... • Lorsqu’il rapproche le gros orteil de la ligne médiane du corps, l’abducteur du gros orteil entraîne également le premier métatarsien,


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ANATOMIE APPLIQUÉE DE LA CHEVILLE ET DU PIED

induisant ainsi l’adduction de l’avant-pied. De plus, il s’oppose au hallux valgus.

Le sujet est en décubitus dorsal, son pied dépasse le bord de la table. Tout en immobilisant son pied, l’examinateur ou l’examinatrice écarte son gros orteil à deux ou trois reprises, puis lui demande de le maintenir en abduction. La palpation du tendon se fait sur le bord interne du pied, entre la base du premier métatarsien et le calcanéum, à la partie moyenne de l’arche longitudinale interne.

221

Opposant du 5e orteil (opponens digiti minimi)

Cinquième métatarsien (bord externe) Gaine du muscle long péronier latéral sur le cuboïde

Figure 7.99 : Points d’insertion de l’opposant du 5e orteil

Action de l’opposant du 5e orteil Le cuboïde et le 5e métatarsien sont le point fixe Figure 7.97 : Mise en évidence de l’abducteur du gros orteil

Opposition du 5e orteil

La palpation est impossible.

Abducteur du 5e orteil (abductor digiti minimi)

Court fléchisseur du 5e orteil (flexor digiti minimi brevis)

Phalange proximale Phalange proximale Apophyse du cinquième métatarsien Base du cinquième métatarsien Gaine du muscle long péronier latéral sur le cuboïde Tubérosité postéroexterne du calcanéum

Figure 7.100 : Points d’insertion de l’abducteur du 5e orteil Figure 7.98 : Points d’insertion du court fléchisseur du 5e orteil

Actions de l’abducteur du 5e orteil Action du court fléchisseur du

5e

orteil Le cuboïde et le 5e métatarsien sont le point fixe

Le cuboïde et le 5e métatarsien sont le point fixe Flexion de la phalange proximale du 5e orteil

La palpation est impossible.

Abduction du 5e orteil Flexion de la phalange proximale du 5e orteil Support de l’arche longitudinale externe


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CHAPITRE 7

Le sujet est en décubitus dorsal, le pied dépassant le bord de la table. Tout en immobilisant les quatre premiers orteils, la personne qui examine écarte le 5e orteil à deux ou trois reprises, puis demande au sujet de le maintenir en abduction. La palpation du tendon se fait sur le bord externe du pied, entre la base du cinquième métatarsien et le calcanéum, à la partie moyenne de l’arche longitudinale externe.

antérieur, qui produisent ainsi l’éversion du pied, un mouvement triplanaire (figure 7.102).

Muscle jambier antérieur Muscle extenseur propre du gros orteil Muscle extenseur commun des orteils

Muscle péronier antérieur

Figure 7.102 : Lignes d’action des fléchisseurs dorsaux

Figure 7.101 : Mise en évidence de l’abducteur du 5e orteil

7.3.3 Actions conjuguées des muscles de la cheville, du pied et des orteils La cheville, le pied et les orteils sont assujettis à l’activité motrice des muscles qui recouvrent la jambe et le pied. À la section précédente, nous avons décrit et commenté l’action spécifique de chacun de ces muscles ; nous allons maintenant les regrouper selon leur action commune à la cheville et au pied, puis aux orteils. 7.3.3.1 Groupes de muscles ayant une action commune à la cheville et au pied Les mouvements produits au complexe articulaire de la cheville et du pied sont la flexion dorsale et la flexion plantaire, la supination associée à l’adduction du pied et la pronation associée à l’abduction. Les groupes musculaires sont les fléchisseurs dorsaux, les fléchisseurs plantaires, les pronateursabducteurs et les supinateurs-adducteurs. Fléchisseurs dorsaux La flexion dorsale du pied est accomplie principalement par le jambier antérieur. Lorsqu’elle est conjuguée à un mouvement de supination et adduction, elle est accomplie par le jambier antérieur et l’extenseur propre du gros orteil. Lorsqu’elle est conjuguée à un mouvement de pronation et abduction, elle est accomplie par l’extenseur commun des orteils et le péronier

Fléchisseurs plantaires (extenseurs) La flexion plantaire est accomplie principalement par le triceps sural. Lorsqu’elle est conjuguée à un mouvement de supination et adduction, elle est accomplie par le triceps sural (jumeaux et soléaire), le plantaire grêle, le jambier postérieur, le fléchisseur commun des orteils et le long fléchisseur propre du gros orteil, qui produisent ainsi le mouvement triplanaire d’inversion. Lorsqu’elle est conjuguée à un mouvement de pronation et abduction, l’activité augmente dans les fibres des court et long péroniers latéraux, qui demeurent cependant des muscles accessoires dans la production du mouvement de flexion plantaire (figure 7.103).

Muscles triceps sural et plantaire grêle

Muscle fléchisseur commun des orteils Muscle jambier postérieur

Muscle long péronier latéral Muscle court péronier latéral

Muscle long fléchisseur propre du gros orteil

Figure 7.103 : Lignes d’action des principaux fléchisseurs plantaires


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ANATOMIE APPLIQUÉE DE LA CHEVILLE ET DU PIED

Pronateurs-abducteurs Le mouvement associé de pronation et abduction du pied est accompli principalement par les court et long péroniers latéraux. Lorsqu’il est conjugué à une flexion plantaire, les muscles péroniers sont davantage actifs. Lorsqu’il est conjugué à une flexion dorsale, il est accompli par l’extenseur commun des orteils et le péronier antérieur, qui produisent ainsi le mouvement triplanaire d’éversion (figure 7.104).

Muscle extenseur commun des orteils

Muscles court et long péroniers latéraux

Muscle péronier antérieur

Figure 7.104 : Lignes d’action des pronateurs-abducteurs

Supinateurs-adducteurs Le mouvement associé de supination et adduction du pied est accompli principalement par les jambiers antérieurs et postérieurs. Lorsqu’il est conjugué à une flexion dorsale, il est accompli par le jambier antérieur et l’extenseur propre du gros orteil. Lorsqu’il est conjugué à une flexion plan-

Muscles triceps sural et plantaire grêle Muscle long fléchisseur propre du gros orteil Muscle fléchisseur commun des orteils

Muscle jambier postérieur Muscle jambier antérieur Muscle extenseur propre du gros orteil

Figure 7.105 : Lignes d’action des principaux supinateursadducteurs

223

taire, il est accompli par le triceps sural, le plantaire grêle, le jambier postérieur, le fléchisseur commun des orteils et le long fléchisseur propre du gros orteil qui produisent ainsi le mouvement triplanaire d’inversion (figure 7.105). 7.3.3.2 Groupes de muscles ayant une action commune aux orteils Les groupes de muscles responsables des mouvements des orteils sont les fléchisseurs, extenseurs, adducteurs et abducteurs des orteils. Fléchisseurs La flexion du gros orteil est accomplie par le long fléchisseur propre du gros orteil à l’articulation interphalangienne et par le court fléchisseur, l’adducteur et l’abducteur du gros orteil à l’articulation métatarso-phalangienne. La flexion des quatre derniers orteils est accomplie principalement par le fléchisseur commun des orteils à l’articulation interphalangienne distale et par le court fléchisseur des orteils, aidé au 5e orteil des fléchisseur et abducteur du 5e orteil, à l’articulation interphalangienne proximale. Elle est accomplie accessoirement par les lombricaux, la chair carrée de Sylvius et les interosseux dorsaux et plantaires. Extenseurs L’extension du gros orteil est accomplie par l’extenseur propre du gros orteil à l’articulation interphalangienne et par le tendon du muscle pédieux destiné au gros orteil à l’articulation métatarso-phalangienne. L’extension des quatre derniers orteils est accomplie principalement par l’extenseur commun des orteils à l’articulation interphalangienne distale, et celle des quatre premiers orteils est accomplie par le muscle pédieux à l’articulation interphalangienne proximale. L’extension des phalanges moyennes et distales des quatre derniers orteils est accomplie accessoirement par les lombricaux et les interosseux dorsaux et plantaires. Abducteurs L’abduction du gros orteil est accomplie par l’abducteur du gros orteil, et celle des quatre derniers orteils, par les interosseux dorsaux, aidés au 5e par l’abducteur du 5e orteil. Adducteurs L’adduction du gros orteil est accomplie par l’adducteur du gros orteil, et celle des trois derniers orteils, par les interosseux plantaires.


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CHAPITRE 7

ÊTES-VOUS EN MESURE DE NOMMER LES MUSCLES RESPONSABLES DE CHACUN DES MOUVEMENTS DU PIED ? Muscles principaux

Muscles accessoires

Fléchisseurs dorsaux

Jambier antérieur

Extenseur propre du gros orteil Extenseur commun des orteils Péronier antérieur

Fléchisseurs plantaires

Triceps sural

Plantaire grêle Jambier postérieur Fléchisseur commun des orteils Long fléchisseur propre du gros orteil Court péronier latéral Long péronier latéral

Pronateurs – abducteurs

Court péronier latéral Long péronier latéral

Extenseur commun des orteils Péronier antérieur

Supinateurs – adducteurs

Jambier antérieur Jambier postérieur

Triceps sural Plantaire grêle Extenseur propre du gros orteil Fléchisseur commun des orteils Long fléchisseur propre du gros orteil

Tableau 7.4 : Les muscles responsables de chacun des mouvements du pied

ÊTES-VOUS EN MESURE DE NOMMER LES MUSCLES RESPONSABLES DE CHACUN DES MOUVEMENTS DES ORTEILS ? Gros orteil

Quatre derniers orteils

Fléchisseurs

Muscles principaux : •Long fléchisseur propre du gros orteil •Court fléchisseur du gros orteil Muscles accessoires : •Adducteur du gros orteil •Abducteur du gros orteil

Muscles principaux : •Fléchisseur commun des orteils •Court fléchisseur des orteils Muscles accessoires : •Court fléchisseur du 5e orteil •Abducteur du 5e orteil •Lombricaux •Chair carrée de Sylvius •Interosseux dorsaux •Interosseux plantaires

Extenseurs

Muscles principaux : •Extenseur propre du gros orteil •Pédieux (tendon destiné au gros orteil)

Muscles principaux : •Extenseur commun des orteils •Pédieux Muscles accessoires : •Lombricaux •Interosseux dorsaux •Interosseux plantaires

Abducteurs

Abducteur du gros orteil

Interosseux dorsaux Abducteur du 5e orteil

Adducteurs

Adducteur du gros orteil

Interosseux plantaires

Tableau 7.5 : Les muscles responsables de chacun des mouvements des orteils


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ANATOMIE APPLIQUÉE DE LA CHEVILLE ET DU PIED

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ÊTES-VOUS EN MESURE DE NOMMER LES SUPPORTS DE LA VOÛTE PLANTAIRE ? Arche longitudinale interne

Arche longitudinale externe

Arche transverse

Ligament calcanéo-scaphoïdien inférieur Ligament astragalo-calcanéen interosseux Aponévrose plantaire Jambier postérieur Jambier antérieur Long péronier latéral Abducteur du gros orteil Long fléchisseur propre du gros orteil Fléchisseur commun des orteils Court fléchisseur du gros orteil Court fléchisseur plantaire

Ligament calcanéo-cuboïdien plantaire Aponévrose plantaire Court péronier latéral Long péronier latéral Abducteur du 5e orteil

Ligament de Lisfranc Ligaments tarso-métatarsiens plantaires et interosseux Expansions plantaires du jambier postérieur Aponévrose plantaire Adducteur du gros orteil Interosseux plantaires et dorsaux Fléchisseur commun des orteils Long péronier latéral Jambier antérieur Jambier postérieur

Tableau 7.6 : Les supports de la voûte plantaire

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CHAPITRE 7

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Chapitre 8

Anatomie appliquée de la tête et du tronc

Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1 Repérage des structures anatomiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.1 Palpation des os du crâne et du rachis cervical. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.2 Palpation des os du thorax et du rachis dorsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.3 Palpation des os du rachis lombo-sacré . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.4 Repérage des courbures du rachis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de palper les repères osseux de la tête et du tronc ?. . . . . . . . . . . . . 8.2 Description de la physiologie articulaire de la tête et du tronc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.1 Mécanique de l’articulation occipito-atloïdienne (charnière cranio-cervicale) . . . . . . . . 8.2.2 Mécanique du système articulaire atloïdo-axoïdien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.3 Mécanique du système articulaire intervertébral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de déterminer les amplitudes de mouvement des segments cervical, dorsal et lombaire du rachis ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.4 Mécanique des articulations costales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.5 Mécanique des articulations temporo-mandibulaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de décrire la mobilité thoracique dans les deux temps respiratoires ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3 Examen des muscles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.1 Actions spécifiques et mise en évidence des muscles du cou et du tronc . . . . . . . . . . 8.3.1.1 Muscles de la région cranio-cervicale antérieure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.1.2 Muscles de la région cranio-cervicale postérieure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.1.3 Muscles de la région antéro-latérale du tronc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.1.4 Muscles de la région postérieure du tronc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.2 Actions conjuguées des muscles du cou et du tronc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Êtes-vous en mesure de nommer les muscles responsables de chacun des mouvements du cou et du tronc ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Références bibliographiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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INTRODUCTION Comme le résume bien Issac Asimov dans son excellent ouvrage de vulgarisation Le corps, la tête, la colonne vertébrale et la cage thoracique forment l’axe du corps ; y sont appendus les membres antérieurs et postérieurs chez le quadrupède ou supérieurs et inférieurs chez l’être humain, d’où les appellations squelette axial et squelette appendiculaire. Pendant quelques centaines de millions d’années, la colonne vertébrale des mammifères est demeurée plus ou moins horizontale et a reposé sur quatre pattes. En moins d’un million d’années, l’extrémité proximale de la colonne s’est redressée pour ne prendre appui que sur deux supports et ainsi libérer les membres antérieurs de leurs fonctions de locomotion et de sustentation. Aboutissement de cette évolution, les premiers êtres humains avaient une taille plus haute et leur tête s’était entièrement redressée, ce qui étendait considérablement leurs champs visuel, auditif et olfactif. Les douze vertèbres thoraciques et les douze paires de côtes qui, avec le sternum, forment la cage thoracique, « rappellent qu’à l’origine, le corps des vertébrés était segmenté en tronçons distincts » (Asimov, 1977). La cage thoracique assure la protection des organes vitaux qu’elle loge, tout en demeurant suffisamment mobile pour permettre la respiration. Les vertèbres sont des petites structures osseuses empilées les unes sur les autres pour former un pilier à la fois rigide et mobile. Chez le mammifère, la partie céphalique du pilier s’est d’abord modifiée pour permettre à la tête de se mouvoir indépendamment du reste du corps. Ensuite, de rectiligne qu’elle était à l’origine, la colonne s’est creusée afin de permettre le redressement de la tête et, comme conséquence, agrandir le champ de vision. Pour parvenir à la station debout et s’y maintenir, le rachis de l’être humain s’est adapté en développant cinq courbes différentes.

Tout comme celle des quadrupèdes, la colonne de l’être humain dessine des courbes peu prononcées à la naissance. La courbure cervicale se creuse au fur et à mesure que la tête se relève, la courbure dorsale bombe déjà le dos et la courbure lombaire est presque inexistante, tandis que la courbure sacrée est légèrement concave vers l’avant. Ces courbes se prêtent parfaitement aux déplacements à quatre pattes. Le coccyx, vestige d’une queue disparue au cours de l’évolution, présente quant à lui une légère courbure concave vers l’avant. Dès que l’enfant adopte la station verticale, les courbes existantes s’accentuent, et c’est la courbure lombaire qui maintient le pilier en équilibre dans cette position. La colonne vertébrale est composée de sept vertèbres cervicales, douze vertèbres dorsales, cinq vertèbres lombaires, cinq vertèbres sacrées et de quatre à six petites vertèbres coccygiennes. Séparées chez le nouveau-né, les vertèbres sacrées se fusionnent par la suite pour former un os unique, le sacrum, sur lequel s’articulent les os du bassin. À l’extrémité distale du sacrum, les vertèbres coccygiennes se soudent elles aussi pour former le coccyx. À l’avant, les corps vertébraux sont séparés par des disques et ils se superposent pour remplir leur fonction de support. À l’arrière, chaque vertèbre s’unit à la suivante par le biais d’un système articulaire complexe qui favorise la mobilité. Le rachis doit supporter la tête, la cage thoracique et les membres supérieurs tout en demeurant une structure souple et mobile. Adapté tant bien que mal à ces rôles contradictoires, il est vulnérable aux efforts brusques et donc souvent exposé à des traumatismes entraînant des glissements de disques ou de vertèbres. Le crâne s’unit au squelette axial par l’articulation occipito-atloïdienne. La première et la deuxième vertèbre du rachis composent le système articulaire atloïdo-axoïdien. De la seconde vertèbre du rachis jusqu’au sacrum, des articulations


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discovertébrales et interapophysaires caractérisent tout le système articulaire intervertébral. Ce dernier est complété par des systèmes particuliers à certains étages rachidiens : les articulations uncovertébrales, qui sont propres au rachis cervical ; les articulations charnières, qui assurent la transition entre les étages rachidiens ; de nombreuses articulations costales, qui unissent les côtes au sternum et au rachis dorsal. Mentionnons également l’articulation temporo-mandibulaire, qui unit le crâne à la mâchoire.

8.1 Repérage des structures anatomiques Les pièces osseuses de la tête et du tronc se regroupent en trois parties : le crâne et le rachis cervical ; le thorax et le rachis dorsal ; le rachis lombo-sacré, qui est étroitement associé au bassin. Les vertèbres qui forment les étages du rachis ne sont pas toutes semblables, bien qu’au plan morphologique, elles se rapprochent toutes d’une vertèbre type. Nous allons décrire cette vertèbre type ou fondamentale, les caractéristiques propres aux vertèbres selon leurs étages respectifs, de même que les vertèbres atypiques de chacun des étages. Nous présenterons également les méthodes de palpation qui permettent de repérer les principales structures anatomiques de la tête et du tronc, ainsi que les courbures physiologiques du rachis. 8.1.1 Palpation des os du crâne et du rachis cervical Le squelette de la tête se divise en deux parties distinctes : le crâne ou boîte crânienne, dont la cavité intérieure contient le cerveau ; et le massif facial, formé de petits os solidement soudés entre eux et rattachés aux os crâniens. Le crâne comporte une partie supérieure, la voûte (figure 8.1), et une partie inférieure, la base (figure 8.2). Six os forment la voûte : le frontal, les deux pariétaux, l’occipital et les deux temporaux. Sauf les pariétaux, ils forment également la base du crâne, qui comprend en outre le sphénoïde et l’ethmoïde. Le plus visible des os du crâne, l’os frontal, est situé au-dessus du massif facial et constitue la partie antérieure de la voûte. Sa limite inférieure, la région orbito-nasale, appartient à la base du crâne ; l’arcade sourcilière est une saillie de cet os. Derrière l’os frontal, la partie supéro-latérale du crâne est composée de deux os plats, quadrangulaires et symétriques : les pariétaux.

Os pariétal

Os frontal

Os temporal Os sphénoïde Os occipital Os ethmoïde Protubérance occipitale externe Apophyse zygomatique Apophyse mastoïde Condyle

Os lacrymal Os nasal Os malaire Os maxillaire supérieur

Os mandibulaire

Figure 8.1 : Voûte crânienne et massif facial

Os maxillaire supérieur Voûte palatine Palatin Arcade zygomatique Os vomer Os sphénoïde Condyle occipital Trou occipital

Ligne courbe occipitale supérieure

Apophyse mastoïde

Protubérance occipitale externe

Figure 8.2 : Base du crâne

Le temporal occupe la partie inféro-latérale du crâne. Une saillie prolonge son segment postéro-inférieur situé à la base du crâne : c’est l’apophyse mastoïde. La partie postéro-inférieure du crâne est constituée d’un os médian, l’occipital. Il est traversé à sa base par le trou occipital, un orifice qui prolonge le canal vertébral, laissant ainsi la moëlle épinière pénétrer dans le crâne pour former l’encéphale. De chaque côté du trou, deux apophyses articulaires, les condyles de l’occiput, s’appuient dans les dépressions correspondantes de la première vertèbre cervicale, les cavités glénoïdes de l’atlas, pour unir la tête à la colonne vertébrale. Ayant la forme d’un losange et située derrière le trou occipital, l’écaille de l’occiput présente une saillie médiane sur sa face externe, la protubérance occipitale externe. De part et d’autre de la protubérance, se détache une crête


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transversale, la ligne courbe occipitale supérieure, qui rejoint de chaque côté l’apophyse mastoïde du temporal. Le massif facial unit ses os à ceux du crâne pour former le squelette de la tête (figure 8.3). Il se subdivise essentiellement en deux parties : la mâchoire supérieure et la région orbito-nasale d’une part ; le maxillaire inférieur d’autre part.

Os pariétal Os frontal Os sphénoïde Os nasal Os ethmoïde Protubérance occipitale externe

Os vomer Os maxillaire supérieur

Figure 8.3 : Coupe sagittale des os du crâne et du massif facial

À l’exception du vomer, qui est un os médian, tous les os de la mâchoire supérieure et de la région orbito-nasale sont pairs et placés symétriquement. Ce sont : les os propres au nez, qui façonnent l’arête du nez ; derrière le nez, les unguis, qui façonnent la partie interne des orbites ; les deux cornets inférieurs, qui bornent l’arrière des narines et constituent avec le vomer une partie des cloisons nasales ; les maxillaires supérieurs, qui occupent la plus grande superficie des os de la face ; derrière eux, les palatins, qui composent la voûte du palais. La réunion des deux maxillaires supérieurs forme la mâchoire supérieure. De chaque côté de la mâchoire, les os malaires se prolongent vers le haut pour dessiner le contour de l’orbite et la pommette de la joue, avant de rejoindre les temporaux par l’intermédiaire de l’apophyse zygomatique du temporal. La mâchoire inférieure comporte un seul os, qui est en forme de U, le maxillaire inférieur, aussi nommé mandibule. À la partie postérieure de chacune de ses branches montantes, se développe un condyle qui s’unit à la cavité glénoïde du temporal pour former l’articulation temporomandibulaire. Complètement indépendant et isolé du reste du squelette, l’os hyoïde est situé sous le maxillaire inférieur, à la base de la langue. Il sert de point d’attache mobile pour les muscles sushyoïdiens et sous-hyoïdiens.

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VERTÈBRE FONDAMENTALE TYPIQUE Les vertèbres sont généralement formées de l’union de deux parties distinctes : à l’avant, le corps vertébral et à l’arrière, l’arc postérieur. De forme cylindrique, les corps vertébraux sont séparés les uns des autres par des disques intervertébraux. L’arc postérieur entoure le trou vertébral ; il est formé des deux pédicules, qui continuent vers l’arrière les côtés du corps vertébral, et des deux lames situées dans le prolongement des deux pédicules. À la jonction des deux lames, l’apophyse épineuse se projette vers l’arrière tandis que de chaque côté, à la jonction des pédicules et des lames correspondantes, les apophyses transverses se projettent vers l’extérieur. Des apophyses articulaires supérieure et inférieure se greffent de part et d’autre de chaque pédicule, l’une vers le haut et l’autre vers le bas. À leur extrémité, elles présentent une facette articulaire orientée différemment selon l’étage du rachis. De façon générale, la facette supérieure regarde vers l’arrière et s’articule avec la facette inférieure de la vertèbre sus-jacente, qui regarde en sens inverse, donc vers l’avant. La superposition des corps vertébraux et de leurs arcs postérieurs délimite le canal vertébral qui abrite la moëlle épinière. Les pédicules superposés forment des orifices livrant passage aux racines nerveuses et aux vaisseaux : ce sont les trous intervertébraux. Leur forme et leur diamètre varient selon l’étage rachidien où ils se situent ; ils sont absents entre l’occiput, l’atlas et l’axis (figure 8.4).

Apophyse transverse

Canal vertébral Apophyse épineuse

Pédicule

Corps Apophyse articulaire supérieure

Lame Apophyse articulaire inférieure

Figure 8.4 : Vertèbre fondamentale

VERTÈBRES CERVICALES Le rachis cervical est formé de sept vertèbres de petites dimensions dont les cinq dernières sont à peu près identiques (figure 8.5, à la page suivante). Leur corps est presque rectangulaire et


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borné, de chaque côté de la face supérieure, d’un rebord osseux, l’uncus, aussi appelé apophyse semi-lunaire. D’une vertèbre à l’autre, ces apophyses se joignent pour former les articulations uncovertébrales. Les apophyses transverses sont perforées par le trou transversaire, qui sert de passage aux nerfs rachidiens et aux vaisseaux vertébraux. La facette supérieure des apophyses articulaires regarde vers le haut et l’arrière, tandis que la facette inférieure regarde vers le bas et l’avant. Les apophyses épineuses sont courtes et bifides, à l’exception de l’apophyse épineuse de C7, qui est longue et non bifide. La première vertèbre cervicale, l’atlas, et la seconde, l’axis, présentent des caractéristiques particulières. Uncus Corps vertébral

Trou transversaire Apophyse articulaire Apophyse épineuse

dent de l’axis, vient se loger dans l’arc antérieur de l’atlas pour former l’articulation atloïdo-odontoïdienne (figure 8.7). Apophyse odontoïde

Facette articulaire supérieure Canal vertébral

Apophyse transverse Trou transversaire

Apophyse épineuse

Figure 8.7 : Axis

Pendant la palpation de la voûte crânienne, le sujet est assis et l’examinateur ou l’examinatrice repère les os dans l’ordre suivant: - l’os frontal et l’arcade sourcilière ; - les deux pariétaux qui forment la partie supérieure du crâne; - de chaque côté, immédiatement sous les pariétaux, le temporal ;

Figure 8.5 : Vertèbre cervicale

- à la partie postérieure du crâne, l’occipital, sur lequel se dessinent lignes et protubérances.

L’atlas est dépourvu de corps vertébral et d’apophyse épineuse. Il a la forme d’un anneau divisé en deux parties, l’arc antérieur et l’arc postérieur. Il supporte le crâne, avec lequel il s’articule. De chaque côté, il présente deux masses latérales creusées par des cavités, les cavités glénoïdes, qui reçoivent les condyles de l’occipital pour former les articulations occipito-atloïdiennes. C’est sur la face externe de ces deux masses que se développent les apophyses transverses perforées (figure 8.6). Arc antérieur Ligament transverse Cavité glénoïde Trou transversaire

Arc postérieur

Apophyse transverse

Figure 8.6 : Atlas

L’axis se distingue par son apophyse odontoïde, une saillie verticale se dressant à la place du corps vertébral. Cette apophyse, aussi appelée

Pendant les palpations qui suivent, le sujet est couché.

Apophyse mastoïde : poser les doigts à la base du crâne, derrière l’oreille, et les glisser vers le bas en longeant la saillie jusqu’à son extrémité distale: c’est l’apophyse mastoïde. Protubérance occipitale externe : à la partie médiane de l’occipital, repérer la saillie qu’on appelle bosse de l’intelligence. Ligne courbe occipitale supérieure : déplacer les doigts de part et d’autre de la protubérance occipitale externe en les dirigeant vers l’apophyse mastoïde. Maxillaire inférieur : poser les doigts de part et d’autre du menton, puis les déplacer sur le maxillaire inférieur, contourner l’angle et remonter le long de chaque branche jusqu’à son extrémité postérieure où se trouve le condyle qui s’articule avec la cavité du temporal pour former l’articulation temporo-mandibulaire (figure 8.8). Os hyoïde et cartilage thyroïdien : à la partie antérieure du cou, repérer le cartilage thyroïdien, qui repose à la hauteur des corps vertébraux de C4 et C5. La partie supérieure du cartilage, mieux connue sous le nom de pomme d’Adam, est facilement reconnaissable. Immédiatement au-dessus, au niveau du corps vertébral de C3, palper l’os hyoïde pendant que le sujet avale. Noter que sous le cartilage thyroïdien, à


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l’opposée du corps vertébral de C6, repose l’anneau cricoïde, lequel représente la limite supérieure sous laquelle s’effectue la trachéotomie d’urgence (figure 8.9).

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exercice à chaque segment. Les apophyses articulaires sont recouvertes par des masses musculaires et, par conséquent, plus difficiles à palper (figure 8.11).

Os maxillaire inférieur

Apophyse mastoïde Ligne courbe occipitale supérieure

Protubérance occipitale externe

Figure 8.8 : Palpation de l’apophyse mastoïde, de la ligne courbe occipitale supérieure, de la protubérence occipitale externe et du maxillaire inférieur

Figure 8.10 : Palpation des apophyses épineuses des vertèbres cervicales

Anneau cricoïde Os hyoïde

Cartilage thyroïdien

C3

Figure 8.9 : Palpation de l’os hyoïde

Pendant la palpation des apophyses, le sujet est assis ou couché ; l’examinateur ou l’examinatrice est debout derrière lui.

Apophyses épineuses des vertèbres cervicales : poser les doigts à la base du crâne dans la fossette sous-occipitale: c’est le tubercule de l’atlas, qui ne possède pas d’apophyse épineuse. Glisser les doigts vers le bas en suivant la ligne médiane postérieure. La première saillie rencontrée est l’apophyse épineuse de C2. Rechercher systématiquement chacune des apophyses épineuses: celles de C3 à C5 sont bifides et plus difficiles à palper; celle de C6 disparaît sous les doigts dans le mouvement d’extension de la tête, puis réapparaît au mouvement de flexion. La septième apophyse épineuse, située juste au-dessous de la sixième, étant plus proéminente que les précédentes, C7 peut facilement être confondue avec D1; c’est le comportement de la sixième apophyse qui permet de les différencier (figure 8.10). Apophyses articulaires : poser les doigts sur l’apophyse épineuse de C2 et les éloigner de chaque côté de 1,5 à 3 cm. Répéter systématiquement le même

Figure 8.11 : Palpation des apophyses articulaires des vertèbres cervicales

Apophyses transverses de C1 : poser les doigts sur les apophyses mastoïdes et les glisser légèrement en direction distale, jusqu’au point de rencontre avec les apophyses transverses de C1.

Apophyse mastoïde

Figure 8.12 : Palpation des apophyses transverses de C1


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8.1.2 Palpation des os du thorax et du rachis dorsal Le squelette osseux du thorax est formé des douze vertèbres dorsales à l’arrière, du sternum à l’avant, et des douze paires de côtes avec leurs cartilages costaux (figure 8.13). Fourchette sternale

Première côte

Manubrium Corps du sternum

Cartilage costal Espace intercostal

Apophyse xiphoïde

Figure 8.13 : Thorax

Le rachis dorsal est compris entre le rachis cervical en haut et le rachis lombaire en bas. La morphologie des vertèbres dorsales est semblable à celle d’une vertèbre fondamentale (figure 8.14). Le corps est cylindrique et plus volumineux qu’à la région cervicale. À la partie postéro-latérale, près des pédicules, on retrouve de chaque côté deux demi-facettes articulaires destinées aux côtes. Les apophyses transverses présentent également, dans leur partie antérieure, une surface articulaire costale qui recevra le tubercule de la côte. Les facettes articulaires supérieures regardent vers l’arrière, légèrement en haut et en dehors, et les facettes articulaires inférieures vers l’avant, légèrement en bas et en dedans. Plus longues que celles de la région cervicale, les apophyses épineuses sont inclinées vers le bas, de manière à se superposer sur la vertèbre sousjacente. À l’approche de la région lombaire, les dernières vertèbres dorsales changent de morphologie pour ressembler aux vertèbres lombaires.

Le sternum se situe à l’avant de la cage thoracique ; sa morphologie a été décrite au chapitre 2. Il y a douze paires de côtes ; elles ont une forme aplatie, allongée et incurvée qui donne à la cage thoracique l’élasticité permettant les mouvements de la respiration. Chaque côte comprend trois parties : l’extrémité antérieure, le corps et l’extrémité postérieure. L’extrémité antérieure de la côte s’articule avec le sternum par le cartilage costal. Les sept premières côtes ont un cartilage costal individuel ; ce sont les vraies côtes. Les 8e, 9e et 10e côtes s’unissent au sternum par un cartilage commun, et on les nomme fausses côtes. Finalement, les 11e et 12e côtes n’étant pas rattachées au sternum, elles portent le nom de côtes flottantes. L’extrémité postérieure se divise elle aussi en trois parties : la tête, le col et la tubérosité costale. La tête s’articule sur le corps des vertèbres dorsales, alors que les tubérosités costales s’articulent sur leurs apophyses transverses. Le corps des côtes, situé entre les extrémités antérieure et postérieure, sert de point d’attache pour l’insertion des muscles intercostaux. Partant du rachis, toutes les côtes se dirigent vers le bas et l’avant, les premières étant nettement moins inclinées que les dernières. La longueur des côtes va croissant de la 1re à la 8e et décroissant de la 9e à la 12e.

Pendant la palpation des apophyses, le sujet est assis, et la personne qui l’examine est debout derrière lui.

Apophyses épineuses des vertèbres dorsales : repérer l’angle supéro-interne de chaque scapulum et déplacer les pouces à l’horizontale vers le rachis jusqu’à l’apophyse épineuse de D2. La racine des épines du scapulum a la forme d’un triangle aplati qui est aligné horizontalement avec l’apophyse épineuse de D3, et l’angle inférieur du scapulum est pareillement aligné avec celle de D7. À partir de ces deux points de repère, palper systématiquement chacune des apophyses épineuses du rachis dorsal (figure 8.15).

Apophyse articulaire supérieure

Pendant la palpation des côtes, le sujet est couché. Facette costale

Apophyse épineuse

Figure 8.14 : Vertèbre dorsale

Côtes : la première côte est difficilement palpable. Pour repérer les autres, poser les doigts sur le corps du sternum, puis les déplacer de chaque côté vers les cartilages costaux. Longer systématiquement la partie antérieure de chaque côte ainsi que les espaces intercostaux compris entre chacune d’elles (figure 8.16).


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8.1.3 Palpation des os du rachis lombo-sacré

D2 D3 D7

Les cinq vertèbres du rachis lombaire se caractérisent par un corps volumineux de forme carrée, destiné à recevoir les charges (figure 8.17). Les apophyses épineuses, comme les pédicules, sont trapues. Longues et costiformes, les apophyses transverses présentent des tubercules à leurs extrémités. Notons que la moëlle ne se prolonge pas au-dessous de la 2e vertèbre lombaire. Les facettes articulaires supérieures regardent en dedans et légèrement vers l’arrière, alors que les facettes articulaires inférieures regardent en dehors et vers l’avant. La 5e vertèbre lombaire a des facettes supérieures qui regardent directement vers l’arrière et des facettes inférieures, directement vers l’avant, pour ainsi s’opposer aux facettes articulaires supérieures du sacrum et bloquer le glissement antérieur du segment lombaire sur le sacrum.

Apophyse articulaire supérieure

Figure 8.15 : Palpation des apophyses épineuses des vertèbres dorsales Apophyse épineuse

Apophyse transverse

Figure 8.17 : Vertèbre lombaire

Figure 8.16 : Palpation des côtes et des espaces intercostaux

De forme pyramidale, le sacrum est le résultat de la fusion des cinq vertèbres sacrées. Il présente cinq faces : antérieure, postérieure, supérieure et deux faces latérales. Sa face antérieure est concave et divisée par des crêtes transversales représentant les disques entre les corps fusionnés. De chaque côté des crêtes, s’alignent les trous sacrés antérieurs, d’où sortent les branches antérieures des nerfs rachidiens sacrés. Sur la face postérieure, la fusion des apophyses épineuses forme une ligne verticale, la crête sacrée. De part et d’autre de la crête sacrée, en continuité avec les trous sacrés antérieurs, se trouvent les trous sacrés postérieurs, d’où émergent les branches postérieures des nerfs rachidiens sacrés. La face supérieure du sacrum forme le plateau sacré, qui reçoit le corps de la 5e vertèbre lombaire. Les apophyses articulaires supérieures de S1 s’articulent avec les apophyses articulaires inférieures de L5. Sur les faces latérales du sacrum, des surfaces


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articulaires en forme de croissant, nommées surfaces auriculaires ou auricules, s’unissent aux facettes auriculaires de l’os iliaque pour former les articulations sacro-iliaques. Le sac dural se rend jusqu’à la deuxième vertèbre sacrée, tandis que le canal rachidien se poursuit un peu plus bas, jusqu’à son ouverture inférieure, le hyatus sacré (figure 8.18). Apophyse articulaire supérieure Surface auriculaire

Plateau sacré Aileron sacré

Crête sacrée postérieure

Crêtes transversales

Trou sacré postérieur

Trou sacré antérieur

Figure 8.19 : Palpation des vertèbres lombaires

Hyatus sacré Corne sacrée Coccyx Vue antérieure

Vue postérieure

Figure 8.18 : Sacrum

Le coccyx est un petit os triangulaire provenant de la fusion de quatre à six vertèbres coccygiennes. Sa partie supérieure s’articule avec le sacrum pour former l’articulation sacrococcygienne.

Épine iliaque postérosupérieure

Pendant la palpation de la région lombaire et du sacrum, le sujet est assis ou debout, et l’examinatrice ou l’examinateur se place derrière lui.

Apophyses épineuses des vertèbres lombaires : poser le bord radial de l’index sur le bord supérieur de chacune des crêtes iliaques. Dans cette position, les pouces pointent vers le rachis, directement à la hauteur de l’espace compris entre les vertèbres L4 et L5. Identifier immédiatement l’apophyse épineuse de L4, puis glisser les doigts vers le haut pour palper systématiquement chacune des apophyses épineuses des vertèbres L3, L2 et L1. Repérer l’apophyse épineuse de L5, qui disparaît au cours du mouvement d’extension du tronc (figure 8.19). Apophyse épineuse de S2 : poser le pouce et le majeur sur les épines iliaques postéro-supérieures et placer l’index à mi-chemin de ces deux points. L’apophyse épineuse de S2 est située sous l’index, entre les épines iliaques postéro-supérieures. Les deux fossettes de Vénus ou fossettes sacrées visibles dans cette région sont logées de chaque côté de l’apophyse épineuse de S1 (figure 8.20).

Figure 8.20 : Palpation de l’apophyse épineuse de S2

8.1.4 Repérage des courbures du rachis Dans le plan frontal, le rachis est presque entièrement rectiligne, sauf au niveau dorsal, où l’on observe une légère déviation latérale avec convexité à droite, permettant le passage de la crosse aortique. C’est la scoliose physiologique de la région dorsale. Dans le plan sagittal, le rachis présente des courbures résultant de l’adaptation à la station debout et à l’effet de la pesanteur ; elles apparaissent aux régions cervicale, dorsale, lombaire et sacrée. Aux régions cervicale et lombaire, il y a accentuation de la convexité antérieure, alors


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qu’aux régions thoracique et sacrée, c’est la convexité postérieure qui est accentuée (figure 8.21). Ces courbures sont solidaires, et tout changement à un niveau entraîne automatiquement des changements aux autres. Elles sont également compensatoires, c’est-à-dire qu’elles répartissent le poids le long d’un axe vertical croisant les jonctions cervico-dorsale, dorso-lombaire et lombosacrée, jonctions qui constituent les articulations charnières du rachis. En plus d’offrir une plus grande résistance que ne le ferait une colonne rectiligne, ces courbures ajoutent de la flexibilité au rachis et lui confèrent un rôle d’amortisseur. La statique rachidienne varie d’un individu à l’autre, et les facteurs qui influencent les rayons de courbure du rachis sont le sexe d’un sujet, sa morphologie et ses habitudes de vie.

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de la courbure cervicale, courbure à concavité postérieure nommée lordose cervicale.

Courbure dorsale : identifier les trois points de repère de la région dorsale, les apophyses épineuses de D1, D3 et D7. À partir de ces points, repérer les apophyses épineuses de D1 et D12, limites supérieure et inférieure de la courbure dorsale. Nommée cyphose dorsale, cette courbure à convexité postérieure voit son sommet correspondre aux apophyses épineuses de D7 et D8. Courbure lombaire : tracer une ligne droite entre les deux crêtes iliaques pour repérer les apophyses épineuses de L4 et L5, cette dernière vertèbre constituant la limite caudale de la courbure. Glisser ensuite les doigts vers le haut pour repérer sa limite céphalique à L1. La courbure lombaire est une courbure à concavité postérieure dont le sommet correspond à L3. On l’appelle lordose lombaire.

Courbure cervicale Occiput

Courbure dorsale

C7 D3

Courbure lombaire

D7

Courbure sacrée

D12

L4

Figure 8.21 : Courbures physiologiques du rachis Figure 8.22 : Limites des courbures et saillies osseuses L’identification des courbures du rachis se fait dans deux plans, soit les plans frontal et sagittal. Pendant l’observation, le sujet est debout, les bras de chaque côté, le regard à l’horizontale. Plan frontal L’observation dans le plan frontal permet d’apprécier l’alignement rectiligne du rachis et de situer les limites cranio-céphalique et caudale de chacune des courbures. Pour identifier les différentes saillies osseuses, l’examinatrice ou l’examinateur se place derrière le sujet.

Courbure cervicale : repérer l’occipital, puis la septième apophyse épineuse cervicale. Ces deux repères constituent les limites supérieure et inférieure

On dit que le rachis est équilibré quand l’axe vertical du corps coïncide avec la verticale donnée par un fil à plomb et croise perpendiculairement les axes horizontaux des épaules et des crêtes iliaques dans le plan frontal.

Axe vertical: - à l’avant, vérifier l’axe vertical à l’aide d’un fil de plomb qui devrait passer par les repères suivants: nez, fossette mentonnière, sternum, ombilic, symphyse pubienne et un point situé à égale distance des faces internes des genoux et des malléoles internes;


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CHAPITRE 8

- à l’arrière, le fil de plomb devrait passer par les repères suivants: protubérance occipitale externe, apophyses épineuses, sillon interfessier et un point situé à égale distance des malléoles internes.

Axes horizontaux : vérifier leur rectitude en traçant une ligne horizontale entre les deux acromions et les deux crêtes iliaques antéro o