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FORMULAIRE DE CONSENTEMENT Département des Sciences humaines Module des sciences infirmières et de la santé 555, boulevard de l'Université Chicoutimi (Québec) CANADA G7H 2B1

Date : ---------------------------J M A Consentement

 Nous autorisons l’UQAC, le professeur responsable du cours et les étudiantes à utiliser l’enregistrement vidéo fait dans le cadre du cours 4SOI214-Pratique infirmière orientée vers la famille le ______________ à des fins pédagogiques. En ce qui concerne l’UQAC et le professeur, cette autorisation est valide jusqu’au 31 décembre 2016. Après cette date, cet enregistrement sera détruit ou si besoin il y a, un autre consentement devra être signé. En ce qui concerne les étudiantes, cette autorisation est valide jusqu’à la fin du cours 4SOI214Pratique infirmière orientée vers la famille. Après cette date, cet enregistrement sera détruit ou si besoin il y a, un autre consentement devra être signé. OU  Nous autorisons l’UQAC, le professeur responsable du cours et les étudiantes à utiliser l’enregistrement vidéo fait dans le cadre du cours 4SOI214-Pratique infirmière orientée vers la famille le ______________ à des fins pédagogiques. Cette autorisation est valide jusqu’à la fin du cours 4SOI214-Pratique infirmière orientée vers la famille. Après cette date, cet enregistrement sera détruit ou si besoin il y a, un autre consentement devra être signé.

Signatures des membres de la famille : Nom en lettre moulée

signature

adresse

numéro de téléphone

1


Responsabilité Nous nous engageons à respecter l’entente et à demander l’autorisation pour toute autre utilisation, si besoin il y a.

Signatures des étudiantes : Nom en lettre moulée

signature

adresse

numéro de téléphone

Responsabilité Je m’engage à respecter l’entente et à demander l’autorisation pour toute autre utilisation, si besoin il y a. Signature de la professeure responsable du cours : Nom en lettre moulée

signature

adresse

numéro de téléphone

2


Festival de la chanson St-Ambroise