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Historia Clínica Nº: 19141 Paciente: Patricia Melgarejo C. Operador: Diana Churata O. Tutor: Dr. Gilmer Torres R.

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA

CASO CLÍNICO 01

1

Paciente: Patricia Melgarejo Churata Alumna: Diana Churata Oroya Tutor: Dr. Gilmer Torres Turno: Lunes 2-6 pm Ciudad Universitaria, 2011

Facultad de Odontología – UNMSM

EINA II


Historia Clínica Nº: 19141 Paciente: Patricia Melgarejo C. Operador: Diana Churata O. Tutor: Dr. Gilmer Torres R.

HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO I.

ANAMNESIS I.1 FILIACIÓN Nombre del Paciente

: Patricia Alejandra Melgarejo Churata

Apelativo

: Paty

Fecha de Nacimiento

: 06/04/2005

Edad

: 6 años 1 meses

Sexo

: Femenino

Lugar de nacimiento

: Lima – El Agustino

Lugar de procedencia

: Lima

Grado de instrucción

: 1ro de primaria

Numero de hermanos

:1

Orden que ocupa

: segunda

Persona responsable

: Lidia Churata

Parentesco

: Su mamá

Domicilio

: Calle Los naranjales Mz P lote 08

Distrito

: San Miguel

Teléfono

: 988136155

2

I.2 MOTIVO DE LA CONSULTA (Referido por el paciente) Madre refiere que a su niña “le dolía un diente de abajo” RELATO DEL MOTIVO DE CONSULTA (operador) Madre menciona hace 2 meses la niña presentaba dolor pero ahora le duele sólo por las noches o cuando come alimentos dulces. Antes se le daba pastillas contra el dolor ahora ya no la toma.

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I.3 ANTECEDENTES

I.3.1 ANTECEDENTES FAMILIARES

Diabetes (-)

Corazón (-)

Hepatitis(-)

Asma (-)

Alergias (-)

Epilepsia(-)

Trastornos citogenéticos(-)

Cáncer (-)

Tuberculosis (-)

HIV (-)

Otra enfermedad (-)

I.3.2 ANTECEDENTES PRENATALES - Edad de la madre en la gestación

: 35 años

- Tomó vitaminas

: NO

- Tomó medicamentos

: NO

- Traumatismos físicos

: NO

3

I.3.3 ANTECEDENTES NATALES - Tipo de parto

:Eutósico (Vía vaginal)

- Edad gestacional

: A término

- ¿Presentó alguna anomalía al nacer?

: NO

I.3.4 ANTECEDENTES POST NATALES

I.3.4.1 ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS POST NATALES I.3.4.1.1 ALIMENTACIÓN Lactancia

: Materna

desde 0 mes

hasta 3 años Frecuencia 

: a libre demanda

¿Usó endulzante? Azúcar (x)

Miel(-)

 Alimentación mixta 

Mastica bien

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: Si Tipo: 1 cucharaditas por taza :Prefiere alimentos sólidos : SI

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Ingiere alimentos licuados

: SI

Necesita agua para pasar los alimentos: SI

I.3.4.1.2 HIGIENE 

Inicio

: 3 años (uso de cepillo)

¿Se cepilla los dientes?

:SI

¿Cuántas veces al día?

:1 con pasta dental

¿Supervisada al cepillarse?

:NO

¿Usa enjuagatorios?

:NO

I.3.4.1.3 HÁBITOS Respiración:

Nasal (x)

Bucal (-)

Rechina los dientes (-)

Succión labial (-)

Interpone la lengua (-)

Mixta (-) Succión digital (-)

Queilofagia (-)

Onicofagia (-)

¿Uso chupón? NO

I.3.4.1.4 DESARROLLO PSICOMOTOR Locomoción

: normal y coordinada

I.3.4.2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS POST NATALES Respiratoria(-)

Neurológica(-)

Digestiva(-)

Cardiovascular(-)

Dermatológicas(-)

Alergias(-)

Convulsiones Virales(-)

Hematológicas(-)

Virales(-)

Tratamientos sistémicos anteriores

: NO

Tratamientos estomatológicos anteriores: Restauraciones

Experiencia previa

: Positiva

I.3.4.2.1 VACUNACIÓN Vacunas completas

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INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Paciente de sexo femenino de 6 años 2meses de edad, acude a consulta debido a que presentó odontalgia hace 2 meses y ahora presenta dos procesos fistulosos; no

presenta

antecedentes patológicos personales ni familiares. Paciente nació a término, no presentó anomalía al nacer. Recibió lactancia materna pura hasta los 3 años, no recibió leche en fórmula; uso endulzante (azúcar) 1 cucharaditas por taza, prefiere alimentos sólidos, mastica bien, necesita agua para pasar los alimentos. Se cepilla una vez al día con pasta dental; no tiene hábitos nocivos. completas.

Es

una

La niña presenta sus vacunas

paciente

colaboradora,

los

padres

determinan límites. Ha recibido tratamiento odontológico anterior con experiencia agradable, es respiradora nasal. Paciente sin aparente riesgo al tratamiento odontológico.

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II. EXAMEN CLÍNICO

II.1 EXAMEN CLÑINICO GENERAL Peso

: 19 kg

Talla

: 1.14 m

Ectoscopía

: ABEG, ABEN, ABEH

Fascie

: No característica

Piel y anexos

: Tez trigueña, piel suave, tibia e

hidratada. Cabello de color negro lacio, liso, delgado. Cejas escasas y negras, pestañas bien implantadas. Tejido Celular Subcutáneo

: en moderada cantidad y bien

distribuido.

II.2 EXAMEN PSÍQUICO ELEMENTAL Clasificación del paciente según su conducta:

Paciente Receptivo

II.3 EXAMEN CLÍNICO REGIONAL

II.3.1 EXTRA ORAL Cráneo

: Mesocéfalo

Cara

: Mesofacial

Perfil (a/p)

: recto

Músculos faciales

: labios competentes

ATM

: Apertura normal; sin ruidos ni dolor

en apertura, cierre y lateralidad. Respiración

: Nasal

Deglución

: Típica

Fonación

: sustitución de sonidos

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II.3.2 INTRA ORAL II.3.2.1 TEJIDOS BLANDOS:

Labios

: delgados, elásticos, tamaño pequeño,

simétricos, color rojos rosáceos y humectados. Presencia de fisura a nivel de comisura labial. Carrillo

:

color

rosado

coral,

flexible,

hidratados con carúnculas permeables. Frenillos

:

centrales

y

laterales

de

buena

inserción

Paladar Duro

: mucosa rosado pálido, rugas palatinas

alargadas y delgadas, de color rosado isquémico. Paladar Blando

: color rosado coral con buena

irrigación, depresible, hidratado y sin adenopatías. Orofarínge

:rosado,

hidratado,

simétrico,

vascularizado, úvula única móvil y centrada; amígdalas conservadas. Lengua

: normoglosa, móvil, simétrica, saburra

2/3 posteriores. Piso de boca

: rosado, hidratado, depresible, buena

irrigación, conductos excretores

de glándulas salivales

muy permeables, frenillo lingual de inserción media. Gíngiva

: ligeramente inflamada.

Encía libre

:

color rosado pálido,

de textura

consistente. Encía adherida

: presencia de fístulas a nivel de Pza. 74

y 84

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Saliva

: fluida, abundante y transparente.

II.3.2.2 TEJIDO DUROS: Dientes

: dentición mixta. Presencia de 24

piezas dentarias: 18 deciduas y 6 permanentes.

II.3.2.3 OCLUSIÓN

Relaciones Intermaxilares Dentición mixta:

RELACIÓN MOLAR ANGLE RMD

: Clase I

RMI

: Clase I

8

RELACIÓN CANINA RCD

: Clase I

RCI

: Clase I

RELACIÓN INCISAL Overjet

: No Registrable

Overbite

: No Registrable

LÍNEA MEDIA Notoria desviación a la derecha ARCO SUPERIOR

: Forma ovalada

ARCO INFERIOR

: Forma ovalada

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II.3.3 ODONTOGRAMA

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III.

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

III.1 Diagnóstico de salud general Paciente de 6 años femenino con ABESG

III.2 Diagnóstico del estado estomatológico Tejidos blandos: Gingivitis marginal Queilitis angular

Tejidos duros: Fosas y fisuras profundas Pza. 16, 26, 36 y 46 Caries dental en esmalte: Pza. 55

10

Pulpitis reversible: Pza. 64 y 75 Necrosis pulpar: Pza. 51 y 85 Periodontitis apical crónica: Pza. 74, 84

Oclusión: Maloclusión clase I

Conducta: Receptiva

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IV.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS IV.1 Análisis de Modelos IV.2 Análisis Fotográfico IV.3 Análisis Radiográfico IV.4 Análisis Dietético IV.5 Análisis de Higiene Oral IV.6 Análisis Microbiológico IV.7 Análisis Salival

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ANÁLISIS DE MODELOS

12 SUPERIOR

INFERIOR

FORMA DE ARCADA

Ovalada

Ovalada

ANCHO BICANINO

36 mm

30 mm

ANCHO BIMOLAR

51 mm

46 mm

LONGITUD DE ARCO

41 mm

40 mm

PERIMETRO DE ARCO

105 mm

99 mm

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Overjet: NR Overbite: NR Linea media: desviada a la derecha 2mm

RM: Clase I RC: Clase I

ARCADA

SUPERIOR

INFERIOR

ovalada

Ovalada

SI

SI

Paladar

profundo

---

Forma

cuadrangular

rectangular

Tamaño

grande

grande

Total 12

Total 14

(10D y 2P)

(10D y 4P)

11, 12, 13, 14 15, 17,

32, 33, 34, 35, 37, 38,

18, 21, 22, 23, 24, 25,

42, 43, 44, 45, 47 y

27 y 28.

48

FORMA

Simetría

N D

U

I

M

E

E

RM: Clase I RC: Clase I

Presentes

Ausentes

N T

P

Supraversión

---

---

E

O

Infraversión

---

----

S

S

Torsioversión

---

---

I

Labioversión

---

---

C

Palatoversión

---

---

Linguoversión

---

---

Mesioversión

---

---

Distoversión

---

31 y 41

Apiñamiento

---

---

diastemas

---

31 y 41

RELACION CANINA

Clase I

Clase I

ANGLE I, II, III.

Clase I

Clase I

I O N

CLASIFICACIÓN

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ANÁLISIS FOTOGRÁFICO SET FOTOGRÁFICO

FOTOGRAFÍA DE FRENTE EXTRAORAL

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Tejidos Blandos: Mesofacial, simétrica sin facies características. Cabello abundante, liso y negro. Línea bipupilar paralela al eje horizontal Cejas de implantación adecuadas medianas y separadas Ojos grandes con ejes orbitarios paralelos y rectos , pupilas color negro café , pestañas rizadas y conservadas Pómulos poco pronunciados y simétricos Cuello corto y delgado.

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ANALISIS FRONTAL

33.3%

31.8%

34.9%

15

Apreciaciones básicas con respecto a la línea media: Existe simetría a nivel los ángulos internos de los ojos. Existe una misma longitud entre ambos con respecto a la línea media. Estudio de los tres tercios: El tercio superior tiene la proporción ideal pero el tercio medio se encuentra ligeramente disminuido con respecto al tercio inferior que está aumentado. Estudio de los cinco anchos oculares: No existe simetría porque los cinco anchos no son de la mima longitud. Siendo el ancho central de mayor longitud. El ancho de la nariz coincide con la distancia de los ángulos internos de los ojos. El ancho bucal no coincide con la distancia entre limbus mediales oculares.

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FOTOGRAFÍA LATERAL EXTRAORAL

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Tejidos Blandos: Perfil recto Nariz mediana Frente poco amplia Mentón poco pronunciado Pabellón auricular proporcional al tamaño de su cara. Cuello cilíndrico, corto y delgado Cabello lacio, oscuro.

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ANALISIS DE PERFIL

29.3 %

47.4%

41.4 % 18.41%

52.6%

29.3 % 34.19%

17 Estudio de los tres tercios: Se observa que el tercio medio esta aumentado y el tercio superior e inferior disminuido Estudio de los dos tercios: Los dos tercios inferiores presentan valores distintos a los que normalmente les corresponden ( 43% para el tercio medio y 57% para el tercio inferior) Estudio del tercio inferior: El espacio formado por el subnasal y el límite inferior del labio superior no presenta valores similares a los que normalmente le corresponde a este tercio inferior ( 1/3 y 2/3) Estudio de perfil antero posterior y de la inclinacion mandibular: Perfil Recto e inclinación mandibular hipodivergente

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ANÁLISIS DE SONRISA

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Presencia de espacios negativos No presenta exposición gingival No hay presencia de arco de sonrisa Línea media dental superior coincide con la línea media facial

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FOTOGRAFÍA DE FRENTE INTRAORAL

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Tejidos blandos Frenillo medio superior de inserción media. No se observan frenillos laterales. Lesión fistulosa a nivel de piezas 74 y 84. Encía marginal ligeramente inflamada a nivel cervical de piezas dentarias. Tejidos duros Pieza 51 presenta coloración amarillenta oscura Incisivos centrales inferiores permanentes distalizados provocan gran diastema. Oclusión Overjet: NR

Overbite: NR

Mordida cruzada a nivel de piezas 52 y 82. Desviación de la línea media inferior hacia la derecha.

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FOTOGRAFÍA LATERAL IZQUIERDA INTRAORAL

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Tejidos blandos Se observa frenillo lateral inferior de inserción media. Lesión fistulosa a nivel de piezas 74. Encía marginal ligeramente inflamada.

Tejidos duros Pieza 31 distalizada, presenta mamelones pronunciados.

Oclusión Relación molar: Clase I

Relación Canina: Clase I

Vertiente distal del canino inferior coincide con la vertiente mesial del canino superior.

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FOTOGRAFÍA LATERAL DERECHA INTRAORAL

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Tejidos blandos Se observa frenillo lateral inferior de inserción media. Lesión fistulosa a nivel de piezas 84. Encía marginal ligeramente inflamada.

Tejidos duros Pieza 51 presenta coloración amarillenta oscura Pieza 41 distalizada, presenta mamelones pronunciados.

Oclusión Relación molar: Clase I

Relación Canina: Clase I

Mordida cruzada entre piezas 52 y 82. Vertiente distal del canino inferior coincide con la vertiente mesial del canino superior.

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FOTOGRAFÍA OCLUSAL SUPERIOR

Tejidos blandos Paladar color rosa pálido con rugas palatinas prominentes Papila incisal con aparente inflamación, rafe medio isquémico y bien marcado. Rugas palatinas bien delgadas y planas. Encía marginal ligera inflamación a nivel cervical de piezas dentarias

Tejidos duros Tipo de arco: Ovalado 12 piezas dentales: 10 deciduas y 2 permanentes. Piezas dentarias con procesos cariosos en diferentes estadios de avance.

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FOTOGRAFÍA OCLUSAL INFERIOR

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Tejidos blandos Piso de boca humectado e irrigado Frenillo lingual de inserción media. Saliva fluida, transparente. Encía marginal ligeramente inflamada.

Tejidos duros Tipo de arco: Ovalado 12 piezas dentarias: 8 deciduas y 4 permanentes. Múltiples cavitaciones oclusales en molares deciduas. Incisivos centrales inferiores distalizados provocando gran diastema en piezas 31 y 41.

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ANÁLISIS RADIOGRÁFICO

Pieza 51: IRO (IM) compatible con material restaurador, 2/3 RR (reabsorción radicular) Dx Presuntivo: Necrosis Pulpar Posibilidad de Tto: Pulpectomía

Pieza 64: IRL (OD), PAP (próximo a cámara pulpar), 2/3 RR (reabsorción radicular)

24

Dx Presuntivo: Pulpitis Reversible Posibilidad de Tto: Pulpotomía

Pieza

74:

IRL

(OD),

compromiso

pulpar),

continuidad

del

ECP

PCHA

hueso

(evidente

(pérdida

cortical),

1/3

de RR

(reabsorción radicular) Dx Presuntivo: Periodontitis Apical Crónica Posibilidad de Tto: Pulpectomía

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Pieza 75: IRL (D) PAP (próximo a cámara pulpar), IRL (M) en 1/3 externo, 1/3 RR (reabsorción radicular) Dx Presuntivo: Pulpitis reversible Posibilidad de Tto: Pulpotomía

Pieza

84:

IRL

(OD),

ECP

(evidente

compromiso pulpar), PCHA (pérdida de continuidad del hueso cortical), 1/3 RR (reabsorción radicular) Dx

Presuntivo:

Periodontitis

Apical

Crónica

25

Posibilidad de Tto: Pulpectomía

Pieza

85:

IRL

(OM),

ECP

(evidente

compromiso pulpar), 1/3 RR (reabsorción radicular) Dx Presuntivo: Necrosis Pulpar Posibilidad de Tto: Pulpectomía

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ANÁLISIS DIETÉTICO

PACIENTE : Patricia Melgarejo Churata Edad : 6 años y 1 mes ALUMNA: Churata Oroya Diana Código : 08050057 TUTOR : Dr. Gilmer Torres ALIMENT O

DESAYU NO

EXTRAS

ALMUER ZO

EXTRAS

CENA

EXTRAS

HORA

7:30 am

10:00 am

12:30 pm

4:15 pm

8:00 pm

9:00 pm

TOTAL FINAL

3°DIA

1°DIA

2°DIA

2 panes con jamonada 1 taza de leche(2 cucharaditas de azúcar)

2 panes con torreja 1 taza de leche (2 cucharadas de azúcar)

1 pan con huevo 1 taza de quaker (2 cuacharaditas de azúcar)

1pan con torreja de verdura 1 taza de té(2 cucharaditas de azúcar)

1 naranja

1 melón

1 plátano

2 galletas

1 plato de arroz c/estofado 1 vaso de agua 1 manzana

1 plato de arroz c/picante de espinaca con pollo 1taza de té (2 cucharaditas de azúcar)

1 plato de arroz c/lentejas y ensalada 1 taza de maracuyá (2 cucharaditas de azúcar)

1 plato de arroz c/pescado y ensalada 1 taza limonada(2 cucharaditas de azúcar)

1 manzana

1 pirex con arroz con leche (3 cucharaditas de azúcar)

uvas

1 plátano

1 plato de sopa de sémola con verduras

1 plato de arroz c/pepián de choclo 1 vaso de agua

1 vaso de leche(2 cucharaditas de azúcar)

1 rodaja de queso

6

4

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4°DIA

1 plato de arroz c/saltado de brócoli 1 taza de té (2 cucharaditas de azúcar)

26

1 pirex de mazamorra de calabaza 1 taza de té (2 cucharaditas de azúcar) 1 pan

1 plátano de seda

1 toffe 1 pan con mermelada

6

6

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ANÁLISIS DE HIGIENE ORAL

Índice de Higiene Oral (Greene y Vermillion)

SUPERIOR

INFERIOR

M

I

M

M

I

M

1.6

1.1

2.6

3.6

3.1

4.6

Promedio Total I Total M

5 3

3

3

3

2

3

12

2.83

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ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO (Streptococcus mutans,l actobacilos en saliva (Método de Matsukubo modificado) MÉTODO DE MATSUKUBO: Susceptibilidad de caries Se tomarán muestras de saliva no estimulada, mínimo 1 ml en tubos estériles, para su procesamiento inmediato. Las siembras se realizarán con micropipetas de 0.1 ml en tubos conteniendo 2 ml de Caldo Mitis Salivarius con bacitracina e incubando los tubos en plano inclinado a 37ºC. Las lecturas se harán luego de 24 horas, considerando el número de colonias adheridas. Toma de muestra: • Enjuague la boca del niño (para eliminar residuos alimenticios) • Obtener mínimo 3ml de saliva con un gotero. • Depositarlo en el frasco estériles • Rotular el tubo o placa • Llevarla de inmediato al laboratorio. • Recoger resultado

Lactobacillus: Positivo (++)

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ANÁLISIS SALIVAL

Toma de muestra: • Enjuague la boca del niño (para eliminar residuos alimenticios) • Obtener mínimo 3ml de saliva con un gotero. • Depositarlo en el frasco estériles • Rotular el tubo o placa • Llevarla de inmediato al laboratorio. • Recoger resultado

pH salival: 7.0

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V.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO V.1 Diagnóstico de salud general Paciente de 6 años femenino con ABESG

V.2 Diagnóstico del estado estomatológico Tejidos blandos: Gingivitis marginal Queilitis angular Tejidos duros: Fosas y fisuras profundas Pza. 16, 26, 36 y 46 Caries dental en esmalte: Pza. 55 Pulpitis reversible: Pza. 64, 75

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Necrosis pulpar: Pza. 51, 85 Periodontitis apical crónica: Pza. 74, 84 Oclusión: Maloclusión clase I Conducta: Receptiva

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VI.

PLAN DE TRATAMIENTO

VI.1 Fase Educativa: Fisioterapia oral (motivación, educación, profilaxis)

VI.2 Fase Preventiva: Sellantes no invasivos Pza. 16, 26, 36 Sellante invasivo Pza. 46

VI.3 Fase Curativa: Restauración con ionómero Pza. 55 Pulpotomía Pza. 64, 75

31

Pulpectomía Pza. 74, 84, 51 y 85

VI.4 Fase Rehabilitadora: Coronas de acero: Pza. 64, 74, 84 y 85 Coronas de celuloide: Pza. 51

VI.5 Fase de mantenimiento: Controles cada 2 meses

Transferencia: Ortodoncia

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VII.

PROGRAMACIÓN

1° CITA  Educación y motivación (APRESTAMIENTO)  Control de placa bacteriana (Índice de Placa O’Leary)  Fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del hilo dental)  Profilaxis  Asesoramiento dietético

2° CITA  Refuerzo de la fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del hilo dental  Aplicación de sellantes no invasivo pieza 36  Pulpotomía pieza 75

32

3° CITA  Refuerzo de la fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del hilo dental)  Pulpectomía piezas 74

4ª CITA  Refuerzo de la fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del hilo dental)  Aplicación de sellante no invasivo pieza 26  Pulpotomía pieza 64

5ª CITA  Refuerzo de la fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del hilo dental)  Aplicación de sellante invasivo pieza 46  Pulpectomía pieza 85

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6ª CITA  Refuerzo de la fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del hilo dental)  Pulpectomía pieza 84

7ª CITA  Refuerzo de la fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del hilo dental)  Aplicación de sellante no invasivo pieza 16  Restauración con ionómero pieza 55

8º CITA  Refuerzo de la fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del hilo dental)

33

 Pulpectomía pieza 51

9º CITA  Refuerzo de la fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del hilo dental)  Corona de celuloide: Pza. 51  Corona de acero Pza. 64

10º CITA  Refuerzo de la fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del hilo dental)  Corona de acero Pza. 74 y 75

Facultad de Odontología – UNMSM

EINA II


Historia Clínica Nº: 19141 Paciente: Patricia Melgarejo C. Operador: Diana Churata O. Tutor: Dr. Gilmer Torres R.

11º CITA  Refuerzo de la fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del hilo dental)  Corona de acero Pza. 84 y 85

12º CITA:  Refuerzo de la fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del hilo dental)  Control de placa bacteriana (Índice de Placa O’Leary)  Profilaxis  Fluorización  Alta de la paciente

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Facultad de Odontología – UNMSM

EINA II


CASO CLINICO Nº 1