Kardiologia 2011

Page 40

Moderná liečba pľúcnej hypertenzie MUDr. Milan Luknár Oddelenie zlyhávania a transplantácie srdca, NÚSCH, a. s. Súhrn Pľúcna hypertenzia sa definuje ako prítomnosť stredného tlaku v pľúcnici ≥25 mm Hg. Na jej vzniku sa môžu podieľať ochorenia s rôznou etiológiou a klinickým priebehom. V ostatnom období sa do klinickej praxe zaviedlo viacero liečebných možností zameraných na základné patogenetické procesy. Boli schválené na liečbu pľúcnej artériovej hypertenzie (trieda I Danapointskej klasifikácie). Pri pľúcnej hypertenzii v dôsledku postihnutia ľavostranných srdcových oddielov (trieda II) je indikovaná liečba ochorenia ľavého srdca. Základom liečby PH pri postihnutí pľúc alebo hypoxii (trieda III) je liečba ochorenia pľúc a oxygenoterapia. Pre vybraných pacientov s chronickou tromboembolickou PH (trieda IV) predstavuje liečbu voľby trombendarterektómia pľúcnice. Pri PH v triede V nie je možné navrhnúť jednotnú terapeutickú stratégiu. Kľúčové slová: pľúcna hypertenzia, liečba, pľúcna artériová hypertenzia Summary Pulmonary hypertension is defined as mean pulmonary arterial pressure ≥25 mm Hg. This condition can have etiology and clinical course. Recently, several drug treatment options aimed at underlying pathogenetic processes have been introduced in the clinical practice. They have been approved for the treatment of pulmonary arterial hypertension (class I of Dana Point classification). In case of pulmonary hypertension due to left heart disease (class II), treatment of underlying left heart disorder is indicated. Treatment of lung disease and oxygen therapy is the core treatment for pulmonary hypertension due to lung disease or hypoxia (class III). Pulmonary thrombendarterectomy is the treatment of choice in eligible patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension (class IV). Class V pulmonary hypertension cannot be offered a common therapeutic approach. Key words: pulmonary hypertension, treatment, pulmonary arterial hypertension

Úvod Ako pľúcnu hypertenziu (PH) označujeme zvýšenie tlaku v pľúcnici. Arbitrárne stanovenou hranicou PH je stredný

K

40

tlak v pľúcnici (mPAP) ≥25 mm Hg, stanovený pomocou pravostrannej katetrizácie. Podľa miesta vzniku postihnutia pľúcnej cirkulácie, etiológie, patogenézy, patologickoanatomického a klinického obrazu, sprievodných ochorení a prognózy rozlišujeme niekoľko tried a typov PH. V ostatnom čase sa do praxe dostali látky zamerané priamo na niektoré patogenetické mechanizmy PH – vazokonstrikciu, zvýšenú proliferáciu a trombózu. Schválené sú zatiaľ výlučne pre jednu triedu skupiny PH, pľúcnu artériovú hypertenziu (PAH). Ich nevhodné použitie môže viesť k poškodeniu pacienta. Optimálna liečba si preto vyžaduje správne stanovenie triedy a podtriedy PH (tab. 1). Pľúcna artériová hypertenzia (trieda I) PAH sa definuje ako prekapilárna PH (t. j. mPAP ≥25 mm Hg a zároveň tlak v pľúcnici v zaklinení ≤15 mm Hg), pri ktorej sa vylúčia bežné príčiny PH, najmä tromboembólia a pľúcne postihnutie. Po vylúčení pridružených ochorení a asociovaných stavov sa PAH označuje ako idiopatická. Nevyhnutnou podmienkou stanovenia diagnózy a iniciácie špecifickej liečby, ktorú nemožno obísť, je pravostranná srdcová katetrizácia. Iniciácia takejto liečby nesmie byť založená na echokardiografii. Všeobecná a podporná liečba K tzv. nešpecifickej liečbe zaraďujeme režimové opatrenia a úpravu životného štýlu, liečbu pravostranného srdcového zlyhávania a ďalších pridružených stavov. V posledom čase sa diskutuje o význame riadenej telesnej aktivity. K dispozícii sú malé a randomizované štúdie s relatívne krátkym časom sledovania, ktoré ukázali, že cvičebný program má schopnosť zlepšiť toleranciu záťaže. Pacientky s PAH by mali užívať účinnú antikoncepciu, pričom však treba myslieť na to, že niektoré kontraceptíva interferujú s metabolizmom špecifickej liečby. Od prípadnej gravidity je potrebné pacientky dôrazne odrádzať vzhľadom na vysokú mortalitu gravidných i detí. O dlhodobej domácej oxygenoterapii sa uvažuje u pacientov s hypoxémiou (pO2 v artériovej krvi <60 mm Hg). Cieľom je dosiahnuť kyslíkovú saturáciu artériovej krvi nad 90 %. Kyslík v nízkych koncentráciách (2 l/min) je potrebné inhalovať minimálne 16 hodín denne. Antikoagulačná liečba vychádza z predpokladu, že progresiu ochorenia podporuje