Issuu on Google+

Нікопольське медичне училище

ЗБІРНИ К НОРМАТИВНО-ДИРЕКТИВНИХ ДОКУМЕНТІВ З ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ПІДБІРКА МАТЕРІАЛУ ДЛЯ МОЛОДШИХ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ Підготували гуртківці Гурток «Загальний догляд за хворими» КЕРІВНИК ГУРТКА : ЗАЄЦЬ В.В. 2013 р.


ТАЛОН НА ПРИЙОМ ДО ЛІКАРЯ (ФОРМА № 025-4/о)

«Талон на прийом до лікаря» (форма № 025-4/о) є оперативним документом, який дозволяє правильно формувати чергу прийому пацієнтів. В талоні (форма № 025-4/о) на лицьовій стороні вказується прізвище, ім'я, по батькові хворого, його адреса, номер медичної карти амбулаторного хворого, номер кабінету, години явки до лікаря, прізвище лікаря. Дані відомості заповнюються в реєстратурі або самим пацієнтом, якщо в поліклініці введена система самозапису хворих до лікаря. На зворотній стороні талона шляхом підкреслення зазначається вік хворого та причина звернення: захворювання, профогляд, щеплення, за довідкою, з інших причин. Дану частину талону заповнює лікар або медична сестра, яка працює разом з лікарем на амбулаторному прийомі. Правильність заповнення талону підтверджується підписом лікаря. Талон на прийом до лікаря є підставою для заповнення «Відомості обліку відвідувань в поліклініці (амбулаторії), диспансері, консультації, вдома» (форма № 039/о). Термін зберігання - 1 рік після звітного періоду.


КНИГА ЗАПИСУ ВИКЛИКІВ ЛІКАРІВ ДОДОМУ (ФОРМА № 031/о)

«Книга запису викликів лікарів додому» (форма № 031/о) заповнюється в лікувально- профілактичних закладах, які надають медичну допомогу вдома. Книга призначена для запису викликів лікарів додому і для контролю за їх виконанням. У поліклініках, які мають терапевтичні або педіатричні дільниці, на кожну дільницю книги запису викликів лікарів додому ведуться окремо. В амбулаторіях, спеціалізованих закладах, де об'єм допомоги вдома невеликий - одна форма № 031 /о може вестись на весь заклад в цілому. Примітка: книги можна використовувати і на фельдшерсько-акушерських пунктах для запису викликів додому середнього медперсоналу. Книги ведуться реєстратором (медичною сестрою), який приймає виклики. Під час виклику заповнюються перші 8 граф книги. У книгу записуються як первинні так і повторні виклики, а також відвідування хворих вдома з ініціативи лікаря (без виклику), в такому випадку в графі 7 книги відмічається активне відвідування. На підставі викликів реєстратором підбираються медичні карти амбулаторних хворих і передаються лікарям, які будуть обслуговувати виклики. Після виконання виклику медичні карти повертаються в реєстратуру і на підставі даних, які є в формі № 025/0 «Медичній карті амбулаторного хворого», лікарем заповнюються графи 9-13 книги запису. Термін зберігання - 3 роки.


ЖУРНАЛ ЗАПИСУ ПОЛОГОВОЇ ДОПОМОГИ ВДОМА (ФОРМА № 032/о) «Журнал запису пологової допомоги вдома» (форма № 032/о) призначений для обліку пологів (пізніх абортів), які відбулися поза межами пологового стаціонару (вдома, в машині швидкої медичної допомоги, іншому місці) при терміні вагітності з 22 тижнів і більше, незалежно від того, чи була в подальшому госпіталізована породілля і новонароджений (плід) в пологовий стаціонар чи ні. Журнал ведеться фельдшерсько-акушерськими пунктами, сільськими лікарськими амбулаторіями, сільськими дільничними лікарнями, станціями (відділеннями, об'єднаннями, лікарнями) швидкої медичної допомоги, іншими медичними закладами, персонал яких приймав пологи або надавав медичну допомогу, проводив спостереження за породіллею в післяпологовому періоді. Ведеться журнал зазначеними вище закладами незалежно від кількості пологів поза пологовим стаціонаром. На титульному листку журналу обов'язково вказується найменування медичного закладу, дата (число, місяць, рік) його початку та закінчення з дотриманням усіх вимог до журнальних форм обліку (має бути прошнурований, пронумерований, скріплений підписом керівника та печаткою закладу). Записи в журнал заносяться власноручно медичним персоналом, який надавав медичну допомогу безпосередньо під час пологів або надавав медичну допомогу в післяпологовому періоді (якщо пологи відбулися без присутності медичного персоналу); проводив вдома нагляд за породіллею та новонародженим (плодом) у випадках, коли вони не були госпіталізовані в пологовий стаціонар. Якщо персонал станції (відділення, об'єднання, лікарні) швидкої медичної допомоги за викликом медичного персоналу іншого закладу тільки транспортував породіллю і новонародженого (плід) в пологовий стаціонар, а пологи були прийняті персоналом закладу, який викликав бригаду швидкої медичної допомоги, то запис в журналі проводиться лише персоналом цього закладу і не проводиться персоналом швидкої медичної допомоги. Не включаються в журнал випадки пологів в стаціонарах фельдшерськоакушерських пунктів (облікова форма № 098/о «Журнал обліку прийому хворих і породілль в стаціонарі фельдшерсько-акушерського пункту»). На кожний випадок пологів в журналі відводиться одна сторінка. В графі 1 «№ п/п» проставляється порядковий номер пологів, починаючи з першого дня від початку ведення журналу. Графа 2 «Прізвище, ім'я, по батькові» і графа 3 - «Постійне місце проживання» заповнюються на підставі записів в паспорті роділлі (породіллі). У випадках, коли пологи проходять в місці, яке не співпадає з зазначеною в паспорті адресою проживання, тоді крім постійного місця


проживання необхідно вказати повну адресу, за якою фактично проходили пологи. У графі 4 - «Дата пологів (число, місяць, годин)» вказуються арабськими цифрами. Крім цього, повністю вказується рік, години та хвилини пологів. В графі 5 необхідно вписати, ким була надана допомога вдома: прізвище лікаря, акушерки, фельдшера тощо. У графі 6 детально описується перебіг пологів та надання при них медичної допомоги. В графі 7 робиться запис про пологи в залежності від строку вагітності: * пізній аборт - (від 22 до 27 повних тижнів); * передчасні пологи - (від 28 до 37 повних тижнів); * у строк - (від 37 до 42 повних тижнів); * запізнілі - (від 42 повних тижнів і більше). При заповненні відомостей про новонародженого необхідно дотримуватися наступних вимог: * в графу 8 вносяться дані про новонародженого «жив.» - живий, «мерт.» - мертвий, «дон.» -доношений, «недон.» - недоношений, а також про його вагу при народженні (в грамах). При трактуванні цих термінів слід користуватися визначеннями: * народження живим - є повне зігнання або витягнення продукту зачаття з організму матері незалежно від тривалості вагітності, який після такого відділення дихає або виявляє ознаки життя, такі як серцебиття, пульсація пуповини, наявність рухів вольових м'язів, незалежно від того, перерізана пуповина чи ні, чи відокремилась плацента; * народження мертвим - є смерть продукту зачаття до його повного зігнання або витягнення з організму матері, незалежно від тривалості вагітності. На смерть вказує той факт, що після такого відділення плід не дихає чи не виявляє будь-яких інших ознак життя, таких як серцебиття, пульсація пуповини або наявність рухів вольових м'язів; * доношеними є діти, які народилися при терміні вагітності 38 тижнів (260 днів і більше), недоношеними - діти, які народилися при терміні вагітності до 37 повних тижнів (259 днів і менше). У графі 9 вказується стать новонародженого (плоду) «чол.» - чоловіча, «жін.» - жіноча. В графі 10 вказується зріст новонародженого (плоду) в сантиметрах. При багатоплідних пологах (двійня, трійня тощо) відомості про кожного новонародженого в графах 8-10 записуються окремими рядками. У графі 11 зазначається проведення профілактики гонобленореї; в графі 12 - відмічається проведення чи не проведення вакцинації проти туберкульозу, в графі 13 відмічаються дані щодо госпіталізації в лікарню, пологовий будинок (зазначити куди і вказати дату і години). У 14 графі проводяться записи щодо відвідування вдома медичним персоналом породіллі, якщо вона взагалі в подальшому після пологів не була госпіталізована, а також у випадках, коли породілля була госпіталізована не в перший день пологів - до дня її перебування вдома після пологів, включаючи


і день госпіталізації. Обов'язково вказуються число, місяць і години відвідування, дається оцінка стану породіллі. Якщо породілля під час вагітності перебувала під наглядом акушерки фельдшерсько-акушерського пункту, то у вказаній графі відмічається тільки дата її відвідування вдома, а відомості про перебіг післяпологового періоду заносяться у форму № 075/о «Зошит запису вагітних, які знаходяться під наглядом фельдшерсько-акушерського пункту» на відведеній для неї при взятті на облік сторінці. В останню графу записуються інші необхідні додаткові дані про породіллю та новонародженого, які не передбачені графами 1-14 (наприклад, дата смерті породіллі, новонародженого (плоду), дата і номер виданого «Медичного свідоцтва про народження» форма № 103/о-95 тощо). Дані «Журналу запису пологової допомоги вдома» використовуються при складанні «Звіту лікувально-профілактичного закладу» - (форма № 20, таблиці 2400 і 2401) та «Звіту фельдшерсько-акушерського пункту» (форма № 24, таблиці 2200, 2300, 2400, і 2401). Журнал зберігається в медичному закладі протягом 5 наступних кал��ндарних років після року, в якому закінчено його заповнення (зазначеного на титульній сторінці у відповідному рядку).


КАРТОЧКА ПОПЕРЕДНЬОГО ЗАПИСУ НА ПРИЙОМ ДО ЛІКАРЯ (ФОРМА № 040/о) «Карточка попереднього запису на прийом до лікаря» (форма № 040/о) призначена для забезпечення: * чіткого регулювання інтенсивності потоків населення при його звертанні на прийом до лікарів амбулаторно-поліклінічних закладів: шляхом надання можливості попереднього самозапису пацієнту на зручний для нього день і час; * значного скорочення часу очікування пацієнтом на прийом до лікаря в результаті створення рівномірного навантаження на кожного лікаря поліклініки і розподілу цього навантаження за видами допомоги, що надаються спеціалістами конкретного амбулаторно-поліклінічного закладу; * гарантованого законодавчими актами України кожному пацієнту права на вибір ним лікаря за власним бажанням. Ведеться карточка в багатопрофільних амбулаторно-поліклінічних закладах (з рівня районної, центральної районної, міської поліклініки, МСЧ та інших) за рішенням їх адміністрацій. Карточка може використовуватись при двох з трьох існуючих методів організації запису відвідувачів на прийом до лікаря: * система самозапису всіх хворих; * комбінований метод. Карточки виставляються у папках на спеціально обладнаному «Столі самозапису» в доступному для відвідувачів поліклініки місці (холі) біля реєстратури, стола довідок. На папках, в яких зберігаються карточки, повинні бути зроблені надписи про посаду лікаря, його прізвище, ім'я та по батькові, номер кабінету, в якому він веде прийом, а для дільничних терапевтів, педіатрів, акушерів-гінекологів - крім того, номер відповідної дільниці. В кожній папці має бути не менше 7 карточок, виходячи з розрахунку по одній на кожний наступний за поточним робочий день. Вміст папок оновлюється щоденно під кінець робочої зміни (дня) відповідальним медичним реєстратором (вилучається карточка на наступний день і добавляється нова на 7 від поточної дати робочий день). На кожній карточці вказується дата, місяць та рік, на який проводиться попередній запис на прийом до лікаря, найменування спеціальності і прізвище лікаря та номер кабінету, в якому ним ведеться прийом. Перші дві графи («Черговий номер» і «Години прийому») заповнюються медичними реєстраторами згідно затверджених головним лікарем поліклініки (заступником головного лікаря з амбулаторно-поліклінічної роботи, завідувачем поліклініки) графіків, які передбачають для кожного конкретного фахівця спеціально виділені йому для прийому первинних хворих часові межі та кількість таких прийомів на кожний робочий день тижня (вказується номер черги, година і хвилина початку прийому). Вони переносяться


медичними реєстраторами у карточки попереднього запису на прийом до лікаря в ідентичному черговому та часовому вимірі. На «Столі самозапису» в окремому контейнері виставляються бланки «Талону на прийом до лікаря» (форма № 025-4/о). Спеціально розробленою, затвердженою керівником закладу і доступною для відвідувачів поліклініки інструкцією про «Порядок самозапису» має бути регламентований для пацієнта порядок заповнення ним як «Карточки попереднього запису на прийом до лікаря» (графи «Прізвище, ім'я, по батькові хворого», «Адреса»), так і «Талону на прийом до лікаря» (пункти 1-5). Інструкція повинна передбачати також за бажанням пацієнта можливість заповнення «Талону на прийом до лікаря» медичним реєстратором. Пацієнт отримує на руки «Талон на прийом до лікаря» в день самозапису (незалежно від того, ким він був заповнений - самим пацієнтом, чи медичним реєстратором). Медичний реєстратор на підставі «Карточки запису на прийом до лікаря» в кінці робочої зміни відбирає з картотеки реєстратури «Медичні карти амбулаторного хворого» на наступний день і передає їх особисто перед початком прийому у відповідні кабінети лікарів. «Карточка попереднього запису на прийом до лікаря» є проміжним обліковим документом і не є основою для заповнення будь-яких інших облікових чи звітних форм, крім формування за її даними «Талону на прийом до лікаря», форма № 025-4/о. Термін зберігання - 1 рік після звітного періоду.


КАРТА ЗВЕРНЕННЯ ЗА АНТИРАБІЧНОЮ ДОПОМОГОЮ (ФОРМА № 045/о) «Карта звернення за антирабічною допомогою» (форма № 045/о) заповнюється на кожного пацієнта, незалежно від місця його постійного проживання, який звернувся в медичний заклад, що згідно отриманого сертифікату за підсумками державної акредитації має право надання антирабічної допомоги. Карта складається в 2-х примірниках, один з яких після закінчення курсу передбачених щеплень та нагляду за твариною, яка вкусила, подряпала або ослюнила потерпілого, надсилається в територіальну санітарноепідеміологічну станцію, а другий залишається в закладі, що надавав антирабічну допомогу. Виняток становлять випадки, коли пацієнт за згаданим видом допомоги звернувся безпосередньо в антирабічні відділення (кабінети) регіональних СЕС: (в цьому випадку карта ними складається в одному примірнику, який залишається в згаданій СЕС). Лікувально-профілактичний заклад, окрім заповнення карти, зобов'язаний терміново, в день звернення пацієнта, по телефону повідомити черговий персонал територіальної СЕС про кожний випадок звернення за антирабічною допомогою. Всі пункти карти заповнюються медичним персоналом закладу, в який звернувся потерпілий за отриманням допомоги. Пункти 1-3 заповнюються на підставі паспортних даних (для дітей -свідоцтва про народження). Пункт 4 заповнюється зі слів потерпілого. У пункті 5 вказується повна дата (число, місяць, рік, години і хвилини) і підкреслюється вид травми (укус, подряпання, ослюнення), чи їх комбінація. У пункті 6 вписується найменування лікувального закладу і число, місяць, рік, години і хвилини звернення. У пункті 7 дається опис отриманих пошкоджень з вказівкою їх локалізації. У пункті 8 вносяться відомості про тварину (назва, домашня адреса, бродяча тощо), якою нанесені травми. Пункт 9 передбачає детальний запис місця та обставин, при яких нанесені потерпілому пошкодження. У пункт 10 вносяться дані у випадках підтвердження ветеринарним лікарем діагнозу сказу у тварини, яка нанесла пошкодження потерпілому, та методи діагностики, якими діагноз був підтверджений. У випадках, коли тварина після нанесення травм здохла або була вбита, в пункті 11 вказується дата її загибелі. На підставі анамнезу заповнюється пункт 12 карти. У пунктах 13-20 вказуються всі призначення (дата щеплень, доза і серія вакцини), реакція на них потерпілого, ускладнення, виконання курсу щеплень.


Потерпілий перед початком щеплень повинен бути ознайомлений з правилами поведінки під час проведення курсу щеплень, про що він розписується у відведеному місці карти. Персонал закладу, яким була надана антирабічна допомога, зобов'язаний внести розбірливі дані у всі передбачені картою пункти згідно з поставленими в ній питаннями. Карти зберігаються в архіві закладу 3 роки після закінчення року, в якому вони були заповнені.


КАРТА ОБСТЕЖЕННЯ ДИТИНИ (ПІДЛІТКА) З НЕЗВИЧАЙНОЮ РЕАКЦІЄЮ НА ВАКЦИНАЦІЮ (РЕВАКЦИНАЦІЮ) БЦЖ (ФОРМА № 055/о)

Незвичайними (ускладненими) реакціями на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ вважаються: підшкірні холодні абсцеси, виразки розміром 10 мм і більше в діаметрі на місці внутрішньошкірного введення вакцини БЦЖ, лімфаденіти регіонарних лімфатичних вузлів (підпахвові, шийні, над-і підключичні) при збільшенні вузла до 1,5см і більше в фазі інфільтрації; абсцедування і кальцинації; колоїдні рубці розміром 10мм і більше в діаметрі на місці прищеплювальної реакції; вовчак або екзема поблизу прищеплювальної реакції; остеомієліт, що підтверджений мікробіологічним методом. Досить рідко у дітей з імунодефіцитом може бути генералізований мікобактеріоз БЦЖ. Пункти з 1 по 7 карти заповнюються дитячими поліклініками (або медичним персоналом дитячих закладів і дитячих садків, шкіл району обслуговування даної поліклініки), які виявляють незвичайну (ускладнену) реакцію на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ. Пункти з 8 по 15 карти заповнюють протитуберкульозні диспансери, які спостерігають за дітьми з незвичайною реакцією і при наявності показань проводять лікування дітей з зазначеною реакцією. Карта підписується дільничним лікарем педіатром, педіатром-фтизіатром; медичною сестрою, яка проводила щеплення, епідеміологом. Термін зберігання - 5 років.


КАРТА ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЩЕПЛЕНЬ (ФОРМА № О6З/о)

«Карта профілактичних щеплень» (форма № О6З/о) ведеться в усіх лікувально- профілактичних закладах, дошкільних закладах і школах, в яких проводяться профілактичні щеплення дітям. Карта профілактичних щеплень заповнюється на кожного новонародженого і на кожного, хто знову поступає під нагляд поліклініки або ФАПу. Карти зберігаються в спеціальній картотеці поліклініки, ФАПу. Карти профілактичних щеплень в картотеці розподіляють за місяцями наступного щеплення, що забезпечує щомісячний облік дітей, які підлягають активній імунізації. Форми № О6З/о організованих дітей і школярів при складанні плану щеплень на місяць враховуються в плані щеплень дитячого дошкільного закладу або школи, які вони відвідують. При наявності централізованої картотеки медичні сестри навчально-виховних закладів одержують щомісячні списки дітей, які підлягають вакцинації, а в кінці місяця звітують про роботу, дані записуються в карту профілактичних щеплень. При відсутності централізованої картотеки - щеплення плануються самостійно медичними працівниками поліклініки, дошкільного закладу, школи. У випадку виїзду дитини із міста (району) на руки видається довідка про проведені щеплення. Карта профілактичних щеплень використовується при складанні «Звіту про профілактичні щеплення» (форма № 5). Термін зберігання - 5 років.


ЖУРНАЛ ОБЛІКУ ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЩЕПЛЕНЬ (ФОРМА № 064/о)

«Журнал обліку профілактичних щеплень» (форма № 064/о) ведеться для щомісячного обліку щеплень, які проведені лікувально-профілактичними закладами. Ця форма використовується для обліку щеплень дорослого населення і підлітків, які навчаються в вищих навчальних закладах (I-IV) рівнів акредитації та загальноосвітніх школах. У графі «Примітка» необхідно вказувати відомості про алергічні проби, які є перед щепленням і патологічні реакції на щеплення. У залежності від кількості проведених щеплень на кожний їх вид ведеться окремий журнал або виділяється декілька листків в журналі. Дані журналу використовуються при складанні «Звіту про профілактичні щеплення» (форма № 5). Термін зберігання - 3 роки.


ЗВЕДЕНА ВІДОМІСТЬ ОБЛІКУ ВПЕРШЕ ЗАРЕЄСТРОВАНИХ ТРАВМ ТА ОТРУЄНЬ В ДАНОМУ ЛІКУВАЛЬНОМУ ЗАКЛАДІ (ФОРМА № 071-2/о)

«Зведена відомість обліку вперше зареєстрованих травм та отруєнь» (форма № 071-2/о) заповнюється в усіх поліклініках і амбулаторіях для дорослих і дітей, в самостійних і тих, які входять до складу міських і сільських лікарень. Відомість заповнюється на підставі даних «Статистичних талонів для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів» - форма № 025-2/о або «Талона амбулаторного пацієнта» (форми № 025-6/о, № 025-7/о) один раз на квартал. Заповнені протягом кварталу, півріччя і зашифровані згідно МКХ-10 статталони або ТАП (талон амбулаторного пацієнта) - розміщують за видами травми і локалізацією. Кожна група статталонів розподіляється за віком: на дорослих 18 років і старші, підлітків 15-17 років включно та дітей у віці 0-14 років включно. Результат підсумку статталонів в кожній групі вноситься в відомість у відповідні рядки і графи. У рядках 1-19 вказується число вперше зареєстрованих в даному звітному році травм, отруєнь та інших впливів зовнішніх чинників (ш. S 00- Т 88). У рядку 20 крім того, зазначається кількість віддалених наслідків травм, отруєнь та інших впливів зовнішніх причин (ш. Т 90 - Т 98). Форма № 071-2/о зберігається в лікувально-профілактичних закладах 1 рік після звітного періоду.


КАРТА ДІЛЬНИЧНОЇ МЕДСЕСТРИ ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ДИСПАНСЕРУ, ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ДИСПАНСЕРНОГО ВІДДІЛЕННЯ (КАБІНЕТУ), ЛІКАРНІ (ПОЛІКЛІНІКИ) (ФОРМА № 085/о) Карта заповнюється на хворих з активним туберкульозом, які виділяють мікобактерії туберкульозу, а також на хворих туберкульозом органів дихання, сечостатевої системи і норицевими формами кістково-суглобового туберкульозу або туберкульозу периферійних лімфовузлів, на тих, хто перебуває під диспансерним наглядом в І або V-A групах і не виділяють мікобактерій, але проживають в сімейному контакті з дітьми та підлітками. Карта ведеться протягом всього періоду, поки хворий залишається на епідобліку і на весь період контакту хворого І і V-A БК груп диспансерного обліку з дітьми та підлітками до його переведення в If або V-Б групу. Лицьова частина карти, ліва її половина на відповідних сторінках заповнюється дільничною медсестрою при первинному обстеженні вогнища. План оздоровлення вогнища складає дільничний лікар після першого відвідування сім'ї хворого. У щоденнику дільнична медсестра вказує дату чергового відвідування, санітарний стан вогнища, виконання в ньому профілактичних заходів, наявність дезсередовищ, регулярність обстеження контактів, проведену санпросвітню роботу: на останній сторінці відмічається підсумок роботи в сім'ї за рік, в тому числі виконання плану оздоровлення вогнища, число відвідувань вогнища дільничним лікарем, епідеміологом, дільничною медичною сестрою, число проведених співбесід; кількість виданих дезсередовищ; дані про заключні дезінфекції, зміни життєвопобутових умов; дані про вакцинацію і хіміопрофілактику серед контактів і висновки про результати проведеної оздоровчої роботи. Один раз на місяць дільничний фтизіатр проглядає карту і ставить свій підпис. Термін зберігання - 5 років.


ЗОШИТ ОБЛІКУ РОБОТИ ВДОМА ДІЛЬНИЧНОЇ (ПАТРОНАЖНОЇ) МЕДИЧНОЇ СЕСТРИ (АКУШЕРКИ) (ФОРМА № 116/о) Зошит ведеться дільничною (патронажною) медичною сестрою (акушеркою) і відображає її роботу за певний період часу. У графах 3, 4, 5 вписуються паспортні дані вагітної або хворого, якого наблюдає патронажна медсестра. У 6-ій графі - на підставі запису лікаря в «Медичній карті амбулаторного хворого» (форма № 025/о) або в «Індивідуальній карті вагітної і породіллі» (форма № 111 /о) - вказуються лікарські та інші призначення. У число відвідувань включаються і відвідування медичної сестри вдома при вимірюванні температури. У графі 7 проводиться запис проведеного обстеження (пульс, AT тощо). У графі 8 - відомості про виконані призначення (рекомендації). У графі 9 середній медичний працівник, який проводить патронаж, ставить розбірливо свій підпис. Записи у формі 116/о використовуються для перевірки роботи дільничної (патронажної) медичної сестри (акушерки) щодо виконання нею лікарських призначень і проведення патронажної роботи. Термін зберігання 5 років.


ЖУРНАЛ ОБЛІКУ РОБОТИ КАБІНЕТУ ІНФЕКЦІЙНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ (ФОРМА № 128/о) Журнал заповнюється лікарем або медичною сестрою, які працюють в інфекційних кабінетах всіх лікувально-профілактичних закладів, що є в структурі поліклініки (поліклінічного відділення, лікарні). У журнал заносяться дані про всіх хворих, які звернулись в інфекційне відділення (інфекційний кабінет), незалежно від приводу звернення. У графі 1 - вказується порядковий номер хворого; у графі 2 -прізвище, ім'я, по батькові; у графі 3 - його вік; у графі 4 - адреса (місце проживання хворого); у графі 5 - первинний чи повторний. У графі 6 зазначається причина звернення: захворювання, профілактичний огляд, обстеження контактів, реконвалесцент, лабораторноінструментальні методи обстеження тощо. У графі 7 вписується висновок за даними клінічних і лабораторно-інструментальних методів дослідження. На підставі даних записів в журналі заповнюється «Відомість обліку роботи лікаря поліклініки (амбулаторії), диспансеру, консультації (форма № 039/о) в даному інфекційному кабінеті. Відвідування контактів, осіб, які направлені на проведення інструментального та іншого дослідження при профілактичному огляді враховується в формі № 039/о як відвідування з приводу профілактичних оглядів, якщо при обстеженні не виявлено захворювання або бактеріоносійства. Термін зберігання - 3 роки.


ЖУРНАЛ ОБЛІКУ ПЕРЕДРЕЙСОВИХ ОГЛЯДІВ ВОДІЇВ І ПЕРЕДЗМІННИХ ОГЛЯДІВ РОБОЧИХ (ФОРМА № 139/о) Журнал заповнюється середнім медичним працівником, який проводить передрейсовий медичний огляд водіїв автотранспортних засобів і передзмінний медичний огляд працівників. Усі пункти журналу заповнюються розбірливо. Прізвище, ім'я та по батькові оглянутого вписується повністю згідно з паспортними даними. До графи 8 «Проба на наявність алкоголю» вносяться: а) «позитивна реакція» - при наявності алкоголю у видихуваному повітрі; б) «негативна реакція» - при відсутності алкоголю у видихуваному повітрі. Термін зберігання - 3 роки.


ЖУРНАЛ ОБЛІКУ ПРОЦЕДУР (ФОРМА № 029/о) «Журнал обліку процедур» є оперативним документом і служить для реєстрації медичних процедур, які проводяться хворому. Журнали заповнюються медичними сестрами в усіх кабінетах поліклініки, де проводяться процедури, а також у відділеннях стаціонару. Для одноразових процедур можна вести журнал в більш простій формі, в якому після графи 5 залишається тільки одна графа для відмітки дати проведення процедури. У процедурних кабінетах великих лікувально-профілактичних закладів окремі журнали можна вести на кожний вид процедури. Прізвище хворого залишається в журналі в поточному порядку тільки один раз, в день проведення першої процедури. Якщо курс процедур більше 19, на які розрахована сторінка журналу, то слід відмічати подальшу кількість процедур без повторної реєстрації хворого. Вимірювання температури процедурою не рахується. Процедури, які проводяться лікарем, в журналі не враховуються, відмітки про їх проведення проводяться в медичних картах амбулаторного або стаціонарного хворого. У поліклініках процедури, які проведені самим лікарем враховуються в «Щоденнику роботи відповідного відділення (кабінету)» - в форми № 0395/о, № 039-6/О, № 039-7/о тощо. Термін зберігання - 1 рік після звітного періоду.


ЖУРНАЛ РЕЄСТРАЦІЇ ЛИСТКІВ НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ (ФОРМА № ОЗ6/о)

«Журнал реєстрації листків непрацездатності» (форма № ОЗ6/о) заповнюється в усіх лікувально-профілактичних закладах амбулаторних і стаціонарних, які видають листки непрацездатності (в тому числі і на ФАПах, в яких фельдшерам надано право видачі листків непрацездатності).


Журнал заповнюється медичною сестрою на підставі даних форми № 025/о «Медичної карти амбулаторного хворого» та листків непрацездатності. В журналі реєструються всі листки непрацездатності (первинні і з продовженням), як видані даним лікувальним закладом, так і видані в іншому закладі, але які були продовжені в даному лікувальному закладі. Термін зберігання - 3 роки.


ЖУРНАЛ ОБЛІКУ РОБОТИ З ГІГІЄНІЧНОГО ВИХОВАННЯ НАСЕЛЕННЯ (ФОРМА № 038/о) «Журнал обліку роботи з гігієнічного виховання населення « ведеться всіма закладами охорони здоров'я на території України. У журналі вносяться записи про всі види робіт (організаційну, методичну, агітаційно-масову) і форми їх проведення (лекція, телепередача, семінар, цикл занять, експонування виставки тощо), санітарно-освітні заходи, які проводяться лікарями, середніми медичними працівниками, іншими фахівцями системи охорони здоров'я всіх рівнів. Контроль за веденням журналу обліку покладається на керівників медичних закладів, структурних підрозділів і осіб, відповідальних за організацію санітарно-освітньої роботи. Журнал обліку роботи з гігієнічного навчання населення має бути в кожному структурному підрозділі закладу охорони здоров'я. Записи облікового журналу використовуються для складання статистичної звітності і за потребою - для підготовки оперативних інформацій щодо обсягу і форм гігієнічного виховання населення. Термін зберігання - 1 рік після звітного періоду.


ЕКСТРЕНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО ІНФЕКЦІЙНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ, ХАРЧОВЕ, ГОСТРЕ ПРОФЕСІЙНЕ ОТРУЄННЯ, НЕЗВИЧАЙНУ РЕАКЦІЮ НА ЩЕПЛЕННЯ (ФОРМА № 058/о) «Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення» - (форма № 058/о) заповнюється на кожний випадок захворювання або підозри на інфекційне захворювання, крім інфекцій, які передаються переважно статевим шляхом, на харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення, на випадки укусів, подряпин, ослюнення свійськими і дикими тваринами, які слід розглядати як підозру захворювання на сказ. 1. Екстрене повідомлення заповнюється лікарем або середнім медичним працівником, який виявив чи запідозрив захворювання в: 1.1. амбулаторно-поліклінічних закладах Міністерства охорони здоров'я України, інших міністерств та центральних органів виконавчої влади усіх відомств, незалежно від умов, за яких було виявлено захворювання (при зверненні в поліклініку, відвідуванні хворого вдома, профілактичному огляді тощо); 1.2. стаціонарах Міністерства охорони здоров'я України, інших міністерств та центральних органів виконавчої влади усіх відомств за умови, коли діагноз інфекційного захворювання був встановлений у стаціонарі (хворий поступив без направлення поліклінічного закладу, діагноз інфекційного захворювання встановлено замість іншого захворювання, випадок внутрішньолікарняної інфекції, захворювання виявлено при розтині); 1.3. медичних установах з різною формою власності або лікарями, які займаються індивідуальною трудовою діяльністю за фахом; 1.4. закладах судово-медичної експертизи; 1.5. дитячих дошкільних закладах, школах, ліцеях тощо; 1.6. санаторно-курортних закладах та установах системи соціального забезпечення; 1.7. закладах долікарського обслуговування (ФАПах, фельдшерських здоровпунктах). 2. Медичні працівники закладів долікарського обслуговування екстрене

повідомлення складають у двох примірниках: перший відправляється до територіальної санепідемстанції, другий - до лікувально профілактичного закладу (дільничної, районної, міської лікарні, амбулаторії, поліклініки тощо). 3. Медичний персонал, який обслуговує дитячі заклади, направляє екстрене повідомлення до територіальної санепідемстанції тільки за умови, коли захворювання (підозра) вперше виявлено персоналом цих закладів під час огляду дітей чи за інших обставин. Відомості про інфекційні захворювання, що виявлені медичним персоналом лікувально профілактичних закладів (лікарні, поліклініки), у дітей, які


відвідують дитячі заклади, повідомляються (за телефоном та з відправкою екстреного повідомлення) санепідемстанції персоналом цих закладів. 4. Медичні працівники, які обслуговують дитячі оздоровчі заклади, що від'їжджають у заміську зону на літній період, направляють екстрене повідомлення до санепідемстанції, яка здійснює поточний санітарний нагляд, а також до територіальної санепідемстанції за місцем тимчасової дислокації літнього оздоровчого закладу. 4. Лікарі, які займаються індивідуальною трудовою діяльністю за фахом, направляють екстрене повідомлення до територіальної санепідемстанції району за місцем розміщення. Забезпечення бланками екстрених повідомлень лікарів, які займаються індивідуальною трудовою діяльністю за фахом, проводиться місцевими органами охорони здоров'я. 5. Медичні працівники станції швидкої допомоги, які виявили чи запідозрили інфекційне захворювання, повідомляють поліклініку (амбулаторію), в районі обслуговування лікарем хворого вдома. Екстрене повідомлення у цих випадках складається стаціонаром, до якого було госпіталізовано хворого або поліклінікою, лікар якої відвідував хворого вдома. 6. Медичні працівники лікувально-профілактичних закладів, які обслуговують працівників водного, залізничного та повітряного транспорту, заповнюють два примірника екстреного повідомлення: один із них надсилається до територіальної санепідемстанції, інший - до санепідемстанції (лікарні) за підпорядкованістю. 7. Лікувально-профілактичні заклади спеціально уповноважених органів з питань оборони, внутрішніх справ, охорони державного кордону, Служби безпеки України та інших центральних органів виконавчої влади заповнюють два примірники екстреного повідомлення на всі категорії особового складу (солдатів, офіцерів, прапорщиків, військовослужбовців за контрактом), працівників, службовців та членів їх сімей, один із яких надсилають до територіальних санітарно-епідеміологічних станцій Міністерства охорони здоров'я за місцем проживання або служби хворої особи, а другий - до відомчого санітарно-епідеміологічного закладу або до вищестоящої відомчої установи у порядку, встановленому іншими міністерствами, відомствами та організаціями. 4. Лікувально-профілактичний заклад, в якому було уточнено чи змінено діагноз, зобов'язаний скласти нове екстрене повідомлення і протягом 12 годин надіслати його до санепідемстанції за місцем виявлення захворювання, із зазначенням зміненого (уточненого) діагнозу, дати його встановлення, первинного діагнозу та результатів лабораторних досліджень. Термін зберігання - 1 рік після звітного періоду.


ЖУРНАЛ ОБЛІКУ ІНФЕКЦІЙНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ (ФОРМА № О6О/о) «Журнал обліку інфекційних захворювань» (форма № О6О/о) ведеться в усіх лікувально-профілактичних закладах, в медичних кабінетах дошкільних дитячих закладів, шкіл, літніх оздоровчих закладів, а також в санітарноепідеміологічних станціях. Форма № 060/о служить для персонального обліку хворих інфекційними захворюваннями і для обміну інформацією між лікувально-профілактичними закладами і СЕС. На кожне інфекційне захворювання (бактеріоносійство), які враховуються за екстреними повідомленнями, відводяться окремі сторінки журналу. У великих лікувальних закладах на масові захворювання (кір, вітряна віспа, епідемічний паротит тощо) можуть бути заведені окремі журнали (форма № О6О/о). Графи 13 і 14 у лікувально-профілактичних закладах не заповнюються. Сільські дільничні і районні лікарні (амбулаторії), які мають в районі обслуговування фельдшерсько-акушерські пункти реєструють в журналі (форма № О6О/о) також інфекційні захворювання, які виявлені середнім медичним персоналом ФАПів на підставі одержаних від них екстрених повідомлень. На підставі екстрених повідомлень, які поступають від територіальних санепідемстанцій, до форми № О6О/о вносяться необхідні виправлення, уточнення, доповнення тощо. Дані журналу (форма № О6О/о) повинні використовуватись для проведення оцінки епідеміологічної ситуації в районі обслуговування лікувальнопрофілактичного закладу. Примітка: В дитячих закладах (дитячих садках, школах) в журналі (форма № О6О/о) враховуються захворювання, як виявлені персоналом дитячих закладів, так і виявлені персоналом лікувально профілактичних закладів (поліклінікою, стаціонаром), відомості про яких можуть бути отримані на підставі спеціальних довідок «Довідка про тимчасову непрацездатність студента, учня профтехучилищ, про хвороби, карантин дитини, яка відвідує школу, дитячий дошкільний заклад» (форма № 095/о), про що в журналі в графі 16 «Примітка» робиться відповідний запис. Термін зберігання - 3 роки.


ТЕМПЕРАТУРНИЙ ЛИСТОК (ФОРМА №004/о)

«Температурний листок» (форма № 004/о) є оперативним документом для графічного зображення деяких основних даних, які характеризують стан здоров'я хворого: пульс, артеріальний тиск, темп��ратура тощо. Щоденно лікуючий лікар записує в медичній карті стаціонарного хворого (історії пологів, карті розвитку новонародженого) дані про стан хворого (роділлі, породіллі, новонародженого). Палатна медична сестра переносить дані про температуру, пульс, артеріальний тиск, дихання в температурний листок і викреслює відповідні криві щодо цих показників. Крім того, в температурний листок заноситься частота дихання, вага, кількість випитої рідини, добова кількість сечі, випорожнення, число ванн. Після виписки (смерті) хворого з стаціонару температурний листок підклеюється в медичну карту стаціонарного хворого (форма №003/о) і зберігається разом з нею протягом 25 років.


ІНСТРУКЦІЯ ПРО ПОРЯДОК ЗАПОВНЕННЯ ТА ВИДАЧІ ФОРМИ №106-1/0-95

Інструкція обов'язкова для всіх фельдшерів фельдшерсько-акушерських, фельдшерських пунктів. І. Загальні положення. 1. Згідно ст.158 Кодексу про шлюб та сім'ю України (надалі Кодекс) смерть підлягає реєстрації в державних органах реєстрації актів громадянського стану. У ст. 159 Кодексу зазначено, що акти громадянського стану реєструються в районних центрах, районах міст Києва і Севастополя відділами реєстрації актів громадянського стану, місцевих державних адміністрацій, у містах і в районах міст обласного підпорядкування - відділами реєстрації актів громадянського стану виконавчих комітетів відповідних Рад народних депутатів, а в сільській місцевості і селищах - виконавчими комітетами сільських і селищних Рад народних депутатів. Згідно ст.169 Кодексу, реєстрація смерті проводиться в органах реєстрації актів громадянського стану за останнім місцем проживання померлого, або за місцем настання смерті чи виявлення трупа, або за місцем поховання. 2. Заява про реєстрацію смерті може бути подана до відділів реєстрації актів громадянського стану померлого його сусідами, працівниками житлово-експлуатаційних організацій та інших осіб, а також за повідомленням адміністратора закладу охорони здоров'я, де сталася смерть. Згідно наказу МОЗ України за №65 від 04.04.00р., зареєстрованого в Мінюсті 26.04.00р., абзац другий пункт 1 розділу 1 викладено в такій редакції: «У статті 159 Кодексу визначено, що акти громадянського стану реєструються у відділах реєстрації актів громадянського стану районних, районних у містах, міських (міст обласного значення) управлінь юстиції, у виконавчих органах сільських, селищних, міських (крім міст обласного значення) Рад, у консульських установах та дипломатичних представництвах України». Заява про реєстрацію смерті повинна бути зроблена не пізніше трьох діб з дня настання смерті або виявлення трупа, а в разі неможливості одержання довідки медичної установи або висновку судово-медичної експертизи чи прокурора - не пізніше 5 діб. 3. Реєстрація померлих в сільських населених пунктах, які обслуговуються фельдшерсько-акушерськими пунктами, проводиться органами виконавчої влади на підставі фельдшерської довідки про смерть.


Примітка: В сільських населених пунктах, де в закладах охорони здоров'я працює тільки один лікар, у випадках його відсутності (хвороба, відпустка і таке інше), як виняток, також видасться фельдшерська довідка про смерть фельдшером, який замінює лікаря. Забороняється фельдшерам видавати лікарське свідоцтво про смерть форму №106/о-95, затверджену наказом Міністерства охорони здоров'я України №124 від 03.07.95р. II. Порядок видачі фельдшерської довідки про смерть. 1. Фельдшерська довідка про смерть видається родичам померлого чи іншим особам (згідно з пунктом 2 цієї Інструкції") під розпис на корінці довідки, який залишається в фельдшерсько-акушерському пункті (лікарській амбулаторії, дільничній лікарні). Примітка: У випадку загублення фельдшерської довідки про смерть видається нова довідка з поміткою «дублікат» на підставі письмової заяви особи, яка звернулась у заклад охорони здоров'я за дублікатом фельдшерської довідки про смерть. 2. Фельдшерська довідка про смерть видається на підставі медичної документації, яка відображає стан хворого до його смерті, якщо немає підозри на насильницьку смерть і причина смерті може бути встановлена фельдшером точно. 3. При підозрі на насильницьку смерть або у випадках, коли смерть настала від механічної асфіксії, дії крайніх температур, електричного струму, після штучного аборту, проведеного за межами медичного закладу, при раптовій смерті дітей, які не знаходились під медичним наглядом, а також на померлих, особа яких не встановлена, фельдшерська довідка про смерть не видається. У цих випадках обов'язково проводиться патологоанатомічна або судовомедична експертиза, після чого видається лікарське свідоцтво про смерть відповідними закладами згідно Кримінально-процесуального Кодексу, наказу МОЗ України №6 від 17.01.95 р. У кожному такому випадку фельдшер повинен терміново повідомляти вищий (відповідний) медичний заклад. 4. Забороняється видача фельдшерської довідки про смерть заочно, без особистого встановлення фельдшером (акушеркою) факту смерті. 5. Бланки фельдшерських довідок про смерть з корінцями до них у вигляді Книжки обліку бланків фельдшерських довідок про смерть (надалі Книжка) зберігаються у фельдшера. Книжка з бланками прошивається, а на довідках і корінцях до них проставляється спочатку номер закладу за Державним реєстром звітних статистичних одиниць України, а через дріб порядковий номер довідки. 6. Корінці фельдшерських довідок про смерть після використання їх для складання звіту фельдшерсько-акушерського пункту підлягають зберіганню їх за місцем видачі - один рік після закінчення календарного, року, в якому видана довідка, після чого підлягають знищенню згідно чинного законодавства.


Невірно заповнені примірники фельдшерських довідок про смерть і відповідні корінці до них закреслюються, робиться запис «анульовано» і залишаються в Книжці. III. Порядок заповнення фельдшерських довідок про смерть. 1. Фельдшерська довідка про смерть заповнюється ручкою, розбірливим почерком. 2. При заповненні фельдшерської довідки про смерть необхідної 7.

вписати всі відомості або підкреслити відповідні ознаки. 3. Заповненню підлягають всі пункти фельдшерської довідки про смерть, а при відсутності тих чи інших відомостей потрібно записати «невідомо», «не встановлено». Чіткість і повнота заповнення кожного пункту фельдшерської довідки про смерть забезпечує необхідну достовірність статистичної інформації для державної реєстрації випадків смерті і вивчення причин смерті серед населення. 4. Запис в корінці фельдшерської довідки про смерть повинен повністю збігатися з записами, зробленими у відповідних пунктах довідки про смерть. 5. У пункті 7 довідки вказується місце постійного проживання померлого, згідно зі штампом про постійне проживання померлого за паспортом. Не можна вказувати місце тимчасового проживання померлого, а також місце знаходження медичного закладу. 6. У пункті 9 фельдшер вказує своє прізвище, ім'я, по батькові, посаду і відмічає підставу, яка дозволяє визначити послідовність патологічних процесів, які привели до смерті і вказує причину смерті. Основною (первинною) причиною смерті потрібно вважати те первинне захворювання або травму, яке безпосередньо чи через ряд послідовних хворобливих процесів викликало смерть. Порядок запису причин смерті, передбаченого в фельдшерській довідці про смерть, у відповідності з рекомендаціями Всесвітньої організації охорони здоров'я, повинен допомогти фельдшеру виділити той патологічний процес, який безпосередньо привів до смерті, або те захворювання, яке негативно впливало на перебіг основного захворювання і тим самим сприяло смерті. У частині першій пункту 9 в рядку а) записується безпосередня причина смерті, тобто захворювання, яке привело до смерті або ускладнення основного захворювання; в рядку б) - основне (первинне) захворювання, яке викликало чи обумовило безпосередню причину смерті. В другій частині вказуються інші важливі захворювання, які існували у померлого і несприятливо впливали на перебіг основного захворювання, але не пов'язані з безпосередньою причиною смерті. Під безпосередньою причиною смерті потрібно розуміти хворобу, травму чи ускладнення, які безпосередньо викликали смерть (наприклад, уремія, крововилив в мозок і таке інше). Основною причиною смерті потрібно вважати те первинне захворювання чи травму, яке само по собі чи через ускладнення обумовило безпосередню


причину смерті. В деяких випадках основне захворювання і безпосередня причина смерті можуть збігатися. 7. Записуючи діагноз, не можна допускати неточностей, обмежуватись загальними показниками або зазначенням симптомів. Потрібно вказати форму, стадію, локалізацію захворювання. Наприклад: Потрібно записати: Нефрит - гострий (хронічний) нефрит. Рак - рак шийки матки. Ниркова коліка - сечокам'яна хвороба. 8. Приклади заповнення пункту 9 фельдшерської довідки про смерть. 1-

ий приклад:

I.-----------------а) інфаркт міокарду

б)-------------II. Цукровий діабет 2ий приклад: I.а) уремія б) гіпертрофія передміхурової залози (аденофіброматозна) II.Виразка шлунку 3ій приклад: І. а) бронхопневмонія б) II. 9.При наявності суперечних причин смерті (наприклад, бронхопневмонія і хронічна ішемічна хвороба серця) в перші частині треба вказати те захворювання, яке більш вірогідно викликало основну причину смерті, а в другій частині - друге конкуруюче захворювання. 10.Якщо померлий відноситься до осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської аварії, в пункті 11 фельдшерської довідки про смерть треба зазначити категорію та серію посвідчення померлого. Категорія та серія визначена в посвідченні згідно з Законом України «Про статусі соціальний захист громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи».


ЛИСТОК ЛІКАРСЬКИХ ПРИЗНАЧЕНЬ (ФОРМА № 003-4/о)

«Листок лікарських призначень» (форма № 003-4/о) є оперативним документом, що призначається для реєстрації режиму перебування хворого в стаціонарі, призначеного йому дієтичного харчування, методів обстеження, медикаментозного лікування, фізіотерапевтичних та психотерапевтичних процедур. Заповнюється лікуючим лікарем в день госпіталізації хворого в стаціонар з внесенням необхідних корективів протягом лікування хворого. Записи (назви препаратів, процедур, місцевого лікування тощо) ведуться на українській мові, розбірливо. Для зберігання листків лікарських призначень на період лікування хворих в стаціонарі ведеться спеціальна папка у кожному відділенні. Щоденно середні медичні працівники роблять відмітки щодо виконання призначень. Після виписки хворого з стаціонару листок лікарських призначень підклеюється в «Медичну карту стаціонарного хворого» (форма № ООЗ/о) і зберігається разом з нею 25 років.


ТЕМПЕРАТУРНИЙ ЛИСТОК (ФОРМА № 004/о) «Температурний листок» (форма № 004/о) є оперативним документом для графічного зображення деяких основних даних, які характеризують стан здоров'я хворого: пульс, артеріальний тиск, температура тощо. Щоденно лікуючий лікар записує в медичній карті стаціонарного хворого (історії пологів, карті розвитку новонародженого) дані про стан хворого (роділлі, породіллі, новонародженого). Палатна медична сестра переносить дані про температуру, пульс, артеріальний тиск, дихання в температурний листок і викреслює відповідні криві щодо цих показників. Крім того, в температурний листок заноситься частота дихання, вага, кількість випитої рідини, добова кількість сечі, випорожнення, число ванн. Після виписки (смерті) хворого з стаціонару температурний листок підклеюється в медичну карту стаціонарного хворого (форма № ООЗ/о) і зберігається разом з нею протягом 25 років.


ЖУРНАЛ ОБЛІКУ ЗБОРУ РЕТРОПЛАЦЕНТАРНОЇ КРОВІ (ФОРМА № ОО6/о)

Журнал ведеться в пологових будинках та лікувальних закладах, де є пологові відділення, і служить для реєстрації збору ретроплацентарної крові. Ретроплацентарна кров збирається від здорових жінок, які народили здорових дітей. Збір крові дозволяється робити при пологах з пуповини через 2-3 хвилини після народження дитини, якщо є письмовий дозвіл лікаря акушер-гінеколога. Дата збору крові, номер історії пологів, прізвище, ім'я та по батькові роділлі відмічається в графах 1-3 цього журналу. В графі 4 відмічаються прізвища членів бригади (лікаря, акушерки, санітарки), які несуть відповідальність за правильну організацію збору та зберігання крові в лікувальних закладах. Зібрану від породіль кров переливають в стерильні пробірки з пробками місткістю від 200 до 300 мл. На пробірках наклеюються етикетки із зазначенням лікувального закладу, дати забору крові, номеру історії пологів, кількості зібраної крові та сироватки і відразу ж .ставлять для зберігання в холодильник. Дані про кількість пробірок, кількість крові і сироватки в них зазначаються в графах 5-7. Термін зберігання 5 років.


ЛИСТОК ОБЛІКУ РУХУ ХВОРИХ І ЛІЖКОВОГО ФОНДУ СТАЦІОНАРУ (ФОРМА № 007/о) «Листок обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару» (форма № 007/о) є первинним обліковим документом, на підставі якого ведеться щоденний облік руху хворих і використання ліжкового фонду в стаціонарі. Поряд з цим він забезпечує можливість регулювати прийом хворих у стаціонар, так як в ньому вказується кількість вільних місць. Листок обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару (форма № 007/о), заповнюється старшою медичною сестрою в кожному відділенні, яке виділене в складі лікарні відповідно з кошторисом і наказом вищестоящого органу охорони здоров'я. У відділеннях, які мають в своєму складі виділені наказом в лікарні ліжка вузького профілю (наприклад, онкологічні ліжка в складі хірургічного або гінекологічного відділення тощо), в листку записується першим рядком відомість про число ліжок і рух хворих в цілому у відділенні, включаючи і відомості про ліжка з вузьких спеціальностей, в наступних рядках виділяються дані про ліжка і рух хворих з вузьких спеціальностей. При заповненні рядків, що відносяться до ліжок вузьких спеціальностей, що виділені в складі якого-небудь відділення, вказується рух хворих з захворюваннями, відповідними профілю ліжок, які виділені в даному відділенні, незалежно від того, на яких ліжках даного відділення перебували хворі. Наприклад, в складі хірургічного відділення виділені наказом в лікарні З ліжка для урологічних хворих, фактично в окремі дні у відділенні знаходилось не 3, а 5 і більше урологічних хворих, - рух цих хворих показується на урологічних ліжках. В той же час, хворі з урологічними захворюваннями можуть бути госпіталізовані і в інші відділення, в складі яких урологічні ліжка не виділені. Відомості про таких хворих показуються за ліжками того відділення, в яке їх було госпіталізовано, і не включаються сумарно в відомості про урологічних хворих, які лежать у відділенні, що має урологічні ліжка. Для одержання підсумкових даних в лікарні в цілому - заповнені листки відділень передаються кожний день статистику, що відповідає за облік в стаціонарі, і перевірені дані форми № 007/о вносяться в зведену форму № 007/о обліку руху хворих і ліжкового фонду, який ведеться в лікарні в цілому. В графі 3 листка вказуються фактично розгорнуті в межах кошторису ліжка та ліжка, що тимчасово згорнуті на ремонт, і ті, що тимчасово не працюють з інших причин, в тому числі із-за відсутності фінансування. В графу 3 не включаються тимчасові приставні ліжка, які розгорнуті в палатах, коридорах і в зв'язку з перевантаженням відділення. Із числа ліжок, зазначених в графі 3, в графі 4 виділяються ліжка, тимчасово згорнуті в зв'язку з ремонтом, карантином та з інших причин.


В графах 5-13 зазначаються відомості про рух хворих за минулу добу (з 9ої години ранку попереднього до 9-ої години ранку поточного дня): про число хворих, які поступили у відділення; число переведених із відділення у відділення, виписаних і померлих; в графах 14 і 15 - про число хворих, які були у відділенні на 9-у годину ранку поточного дня. Число хворих, яке зазначене в графі 14 попереднього дня, повинно бути переписано в графу 5 поточного дня. Необхідно щоденно вести контроль за балансом числа хворих за відповідними графами, тобто, щоб число хворих, яке зазначено на початок поточного дня (графа 14), дорівнювало б сумі чисел хворих, які знаходились на початок попереднього дня (графа 5), плюс які поступили - (графа 6), плюс переведені із інших відділень (графа 9), за мінусом числа хворих, які переведені в інші відділення (графа 10), за мінусом виписаних (графа 11) і померлих (графа 13). Тобто, графа 14 дорівнює сумі даних граф 5, 6, 9 за мінусом даних граф 10, 11, 13. У формі № 007/о відомості про хворих, які перебувають у тимчасовій відпустці, зазначаються окремим рядком. При цьому, хворі, які перебувають у відпустці за минулу добу, показуються в графі 11, ті, що перебувають у відпустці на початок і на кінець доби - вказуються в графах 5, 14 і 15, а ті, що повернулися - в графі 6. При підрахунку загального числа хворих в графі 14 для складання заявки на харчування необхідно виключити хворих, які перебувають у відпустці, зазначених в графі 14, додатковим рядком. Відомості про кількість хворих, які перебувають у відпустці і зазначені в графах 14 і 15 додатковим рядком, повинні відповідати списку цих хворих на зворотному боці форми № 007/о. У кінці місяця на підставі даних щоденних листків з кожного із профілів ліжок і в лікарні в цілому складаються підсумкові дані, які є підставою для заповнення щомісячної облікової форми № 016/о «Зведеної відомості обліку руху хворих і ліжкового фонду в стаціонарі, відділенні або профілю ліжок». Примітка: В графі 8 «Поступило дітей» у знаменнику необхідно зазначити «в тому числі кількість дітей сільських жителів». Термін зберігання - 1 рік після звітного періоду.


ЖУРНАЛ ЗАПИСУ ПОЛОГІВ У СТАЦІОНАРІ (ФОРМА № 01 О/о) «Журнал запису пологів в стаціонарі» (форма № 010/о) є одним із основних документів пологового будинку (відділення) і містить відомості про пологи, проведені в стаціонарі в термін вагітності з 22 тижнів і більше, про знеболювання пологів, про ускладнення у вагітних в пологах (екстрагенітальні захворювання), допомогу, яка надана під час пологів, операції, а також дані про новонароджених (живий, мертвий, стать, вага, зріст). Журнал ведеться в пологовій кімнаті акушеркою під контролем лікаря. При реєстрації багатоплідних пологів відомості про новонароджених (графи 1014) заповнюються окремими рядками на кожного із новонароджених. В даний журнал заносяться і всі відомості про породіль, які доставлені в акушерський стаціонар в Ill-ому періоді пологів (з відміткою в журналі про те, що жінка госпіталізована після народження дитини з невідділеним послідом).* Журнал запису пологів може використовуватись при складанні звітної форми № 21 «Звіт про медичну допомогу вагітним, роділлям і породіллям». Термін зберігання - 25 років. * Породілля, яка доставлена в стаціонар після народження дитини з відділеним послідом, в журналі запису пологів в стаціонарі (форма № 010/о) не враховується. Дані про госпіталізацію такої породілі заносяться в «Журнал обліку прийому вагітних, роділь і породіль» (форма № 002/о).


ЗВЕДЕНА ВІДОМІСТЬ ОБЛІКУ РУХУ ХВОРИХ І ЛІЖКОВОГО ФОНДУ В СТАЦІОНАРІ, ВІДДІЛЕННІ АБО ПРОФІЛЮ ЛІЖОК (ФОРМА № 016/о) «Зведена відомість обліку руху хворих і ліжкового фонду в стаціонарі, відділенні або профілю ліжок» (форма № 016/о) заповнюється в лікарнях всіх профілів, стаціонарах диспансерів і НДІ, клініках медичних інститутів, госпіталях для ІВВ. Використовується для проведення щомісячних і річних звітів руху хворих і використання ліжок за відділеннями, профілем ліжок в стаціонарі в цілому. Зведена відомість обліку хворих і ліжкового фонду в стаціонарі заповнюється щомісячно в кожному із відділень стаціонару, за кожним профілем ліжок в стаціонарі і в цілому на підставі підрахунку даних за всі дні місяця із форми № 007/о «Листок обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару». В графі 2 щомісячно вказується число середньомісячних ліжок, які підраховуються за місяць із графи 3, форми № 007/о, і одержана сума ділиться на число календарних днів місяця; для визначення числа середньорічних ліжок підсумовуються дані графи 1, форми № 016/о, і одержана сума ділиться на 12. Число проведених хворими ліжко-днів визначається шляхом підрахунку даних графи 14 і 15 форми № 007/о; число ліжко-днів закриття - із графи 4, форми № 007/о; число ліжко-днів, які проведені матерями при хворих дітях - із графи 16, форми № 007/о. Дані форми № 016/о використовуються для складання III розділу форми № 20 «Звіт лікувально-профілактичного закладу», «Ліжковий фонд та його використання». Примітка: В графі 6 «Поступило дітей» в знаменнику вказується кількість дітей сільських жителів. Термін зберігання - 1 рік після звітного періоду.


КАРТА РОЗВИТКУ НОВОНАРОДЖЕНОГО (ФОРМА № 097/о) «Карта розвитку новонародженого» (форма № 097/о) заповнюється на всіх новонароджених, які пройшли через стаціонар, як тих, що народились в стаціонарі, так і на новонароджених, які госпіталізовані після пологів вдома, в дорозі, а також на переведених із інших пологових будинків (відділень). У цьому документі містяться всі необхідні відомості щодо медичного обслуговування новонароджених, включаючи відомості про матір, характер пологів, стан при народженні, наявність вад розвитку і пологової травми, докладний стан новонародженого під час перебування в пологовому будинку (відділенні), поточний нагляд і стан при виписці. Карта розвитку новонародженого заповнюється безпосередньо в пологовому залі акушеркою та черговим лікарем (паспортна частина, гінекологічний та акушерський анамнез, оцінка стану новонародженого за шкалою Апгар). В палаті новонародженого форма заповнюється лікаремнеонатологом та медичною сестрою. Карта розвитку новонародженого заповнюється на всіх народжених живими та мертвими з масою тіла 500 г і більше при вагітності 22 тижні та більше. Відомості «Карти розвитку новонародженого» використовують для заповнення даних про новонароджених в «Журналі відділення (палати) новонароджених» (форма № 102/о), а також для складання звіту за формою № 21 «Звіт про медичну допомогу вагітним, роділям, породілям». Примітка: При переведенні новонародженого після 7 діб в дитячу лікарню - заповнюється форма № ООЗ/о «Медична карта стаціонарного хворого». Термін зберігання - 25 років.


ЖУРНАЛ ВІДДІЛЕННЯ (ПАЛАТИ) ДЛЯ НОВОНАРОДЖЕНИХ (ФОРМА № 102/о) «Журнал відділення (палати) для новонароджених» (форма № 102/о) надалі журнал, ведеться в фізіологічному і окремо в обсерваційному відділеннях для новонароджених, а також у відділенні інтенсивної терапії новонароджених і недоношених дітей медичною сестрою під наглядом завідувача відділення лікаря-неонатолога. Відомості для заповнення журналу беруться із записів в «Карті розвитку новонародженого» (форма № 097/о). Перші 11 граф журналу заповнюються при надходженні дитини у відділення на підставі записів в «Карті розвитку новонародженого», які зроблені в пологовому блоці, інші графи заповнюються при виписці (переведенні, смерті) дитини. Особливо уважно повинна заповнюватись графа 12, в якій зазначається перебіг періоду новонародження та клінічний діагноз для дітей, які народились хворими. У графі 17 відмічається передача телефонограми в дитячу поліклініку щодо виписки дитини. У випадку смерті новонародженого в графі 18 «Примітка» необхідно робити відмітку щодо реєстрації смерті в органах РАГС. Журнал використовується при складанні звітної форми № 21 «Звіт про медичну допомогу вагітним, роділлям, породіллям». В окремому журналі реєструються новонароджені з масою 500-999 гр. В журнал за формою № 102/о такі новонароджені вписуються після 168 годин (7 діб). Термін зберігання - 5 років.


КАРТА ХВОРОГО ДЕННОГО СТАЦІОНАРУ ПОЛІКЛІНІКИ, СТАЦІОНАРУ ВДОМА (ФОРМА № ООЗ-2/o) «Карта хворого денного стаціонару поліклініки, стаціонару вдома» (форма 003-2/о) ведеться в амбулаторно-поліклінічних закладах, де за штатним розписом передбачені денні стаціонари в поліклініці або вдома. Заповнюється на кожного хворого, який поступає на лікування в денний стаціонар. Паспортна частина карти заповнюється медичною сестрою з паспортних даних або зі слів хворого. В карті лікуючий лікар записує призначення, діагностичні дослідження, процедури, лікувально-оздоровчі заходи. Лікуючий лікар, лікарі - спеціалісти, які консультують хворого, середні медичні працівники, які виконують призначення лікарів - проставляють дату огляду (виконаних призначень) і свої підписи. Карта видається хворому на руки на період перебування його в денному стаціонарі в поліклініці (вдома). Після закінчення лікування лікуючий лікар забирає карту у хворого, уточняє зроблені записи, відмічає результат лікування. Після проведеного лікування карта передається в кабінет обліку і медичної статистики закладу, при якому організований денний стаціонар в поліклініці, стаціонар вдома. Карта використовується для аналізу результатів лікування та оцінки діяльності денного стаціонару при поліклініці. Термін зберігання карти визначається керівником закладу може зберігатися в формах № 025/о, або № 112/о, або окремо - 3 роки після звітного періоду.


СТАТИСТИЧНИЙ ТАЛОН ДЛЯ РЕЄСТРАЦІЇ ЗАКЛЮЧНИХ (УТОЧНЕНИХ) ДІАГНОЗІВ (ФОРМА № 025-2/о) «Статистичний талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів» (форма № 025-2/о) заповнюється в міських та сільських поліклініках (амбулаторіях) для дорослих і дітей та жіночих консультаціях. Примітка: в спеціалізованих закладах (психоневрологічних, онкологічних, протитуберкульозних диспансерах) статистичний талон не заповнюється, а облік захворюваності в даних закладах проводиться за повідомленнями (форми № 089/о, № 090/о) і на підставі «Контрольних карт диспансерного обліку» (форми № 030-1 /о, № 030-4/о, № ОЗО-6/o). В шкірно-венерологічних закладах форма № 025-2/о ведеться тільки на хворих з шкірними захворюваннями. В жіночих консультаціях статистичні талони заповнюються на всі гінекологічні захворювання та ускладнення вагітності, пологів і післяпологового періоду. Стоматологічні заклади, відділення, кабінети заповнюють статистичні талони на захворювання слизової оболонки порожнини рота та губ. Не заповнюється статистичний талон в консультативних поліклініках, діагностичних центрах, так як облік захворюваності ведеться за місцем проживання хворого. Статистичний талон заповнюється на підставі записів в «Листку заключних (уточнених) діагнозів» «Медичної карти амбулаторного хворого» (форма № 025/о) на всі захворювання і травми, окрім інфекційних захворювань, які враховуються за повідомленням (форма № 058/о). Виняток складають гострі респіраторні вірусні інфекції та грип, на які обов'язково заповнюється форма № 025-2/о. Крім того, форма № 025-2/о заповнюється на підставі листка «Сигнальні позначки» «Медичної карти амбулаторного хворого» (форма № 025/о) при наявності у хворого захворювань та станів, обумовлених побічною реакцією (дією) лікарських препаратів. Зазначені негативні реакції на лікарські засоби необхідно вписувати як основне, супутнє або ускладнення основного захворювання, і такі статистичні талони підлягають подвійному кодуванню та кольоровій маркіровці останніх. Негативні (побічні дії) деяких лікарських засобів передбачені в окремих класах хвороб (рубрики A00-R95, Т80.5.6, Т88.2, Т88.6 тощо). Крім того, побічна дія лікарських засобів кодується додатковими рубриками Y40-Y59. В залежності від системи організації роботи в поліклініці - талон заповнюється після закінчення прийому лікарями або медичними сестрами за вказівкою лікаря або централізовано, коли статистичні талони заповнюються статистиком на підставі запису в «Медичній карті амбулаторного хворого». На всі гострі захворювання (грип, пневмонія, ГРВІ, ангіна тощо) і на вперше зареєстровані хронічні захворювання в даному звітному році статистичні талони виписуються тільки із знаком плюс (+); якщо у хворого


діагностовано одноразово декілька захворювань, то на кожне із захворювань статистичний талон заповнюється окремо. На хронічні захворювання, зареєстровані в попередні роки, статистичний талон заповнюється при першому звертанні хворого в даному звітному році із знаком мінус (-) один раз на рік. Пункт 10, підпункт 2 «Статистичного талона» - «Виявлено при профогляді» заповнюється лише в тому разі, якщо захворювання при профогляді виявлено вперше в житті. Статистичні талони на хворих, які проживають в районі обслуговування лікувального закладу зберігаються за лікарськими дільницями: терапевтичними, педіатричними. В середині дільниці статистичний талон розміщується за класами хвороб та окремими нозологіями (при ручній обробці). На підставі статистичних талонів щоквартально заповнюється «Зведена відомість обліку захворювань, зареєстрованих в даному лікувальному закладі для дорослого і дитячого населення» (форми № 071 /о, № 071 -І/о) і «Зведена відомість вперше зареєстрованих травм та отруєнь» (форма № 071-2/о). Термін зберігання - 1 рік після звітного періоду.


Збірник