Figura 1. Imagen inicial de frente. Nótese tercio inferior de la cara aumentado y el lado derecho de la cara más desarrollado que el izquierdo.
Figura 2. Imagen inicial de frente sonriendo. Nótese que la línea media dental no coincide con la línea media facial. Sonrisa consonante o plana.
Con lo anterior, se debe remitir al paciente con el especialista en Periodoncia para una valoración profunda de la condición del periodonto y realizar en conjunto la lista de problemas que se requieren resolver antes de iniciar el tratamiento de ortodoncia. 15 Dentro de las consideraciones de cautela dentro de un tratamiento de ortodoncia se debe incluir el conocimiento de que cuando se aplica una fuerza ortodóntica, tanto la respuesta biológica que produce el movimiento dental y la reparación del mismo tejido es más lenta en pacientes adultos que en jóvenes y adolescentes. Además, la fuerza biológica compatible en pacientes con periodonto comprometido es menor que en pacientes con un periodonto normal. Se debe recordar que el centro de resistencia de un diente va determinado por la altura del soporte óseo. Si el tejido periodontal migra hacia apical, el centro de resistencia también migrará en proporción al porcentaje de pérdida del periodonto. Por lo tanto, en los pacientes con periodonto comprometido pero sin presencia de inflamación ni sangrado, las fuerzas aplicadas deben ser ligeras; de esta manera no se rebasa el umbral de resistencia biológica. En caso de no considerar este aspecto, se puede llegar a producir hialinización y necrosis tisular.16-18
CASO CLÍNICO
Figura 3. Imagen inicial de perfil. Paciente muestra perfil recto y tercio inferior aumentado.
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Especial de Ortodoncia
Se presenta a la Clínica de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial del Instituto Mexicano de Ortodoncia un paciente femenino de 33 años de edad cuyo motivo de consulta fue “no me gusta mi sonrisa”. Al tener contacto por primera vez, la paciente mostró una radiografía panorámica que se tomó por iniciativa propia, ya que tenía dudas sobre el tratamiento que recibiría con un particular, donde se muestran brackets en dientes anteriores superiores referente a un inicio de tratamiento ortodóntico fallido. Los antecedentes médicos no presentan nada de relevancia, excepto una cirugía con éxito de hernia discal a los 30 años de edad y alergia a la dipirona. Con respecto a los datos familiares, su madre sufre de hipertensión y su padre diabetes. Su apariencia facial muestra una cara redonda con el lado derecho de la cara ligeramente mas desarrollado que el izquierdo, tercio inferior de la cara aumentado, menor apertura palpebral en el lado derecho,
implantación de la oreja derecha ligeramente más abajo que la izquierda y línea interpupilar derecha e izquierda no coincide con comisura labial. (Figura 1)
Figura 4. Imagen intraoral que muestra la vista anterior, lateral derecha e izquierda de la paciente.
EN UN PACIENTE PERIODONTALMENTE COMPROMETIDO
TRATAMIENTO ORTODÓNTICO
Consideraciones de cautela en ortodoncia para pacientes con periodonto comprometido Se debe considerar que en un paciente con enfermedad periodontal activa, el tratamiento de ortodoncia puede acelerar la destrucción del soporte, inclusive habiendo excelente higiene.13, 14
En el análisis de la sonrisa se observa plana o consonante donde muestra el 60% de las coronas clínicas de los dientes anteriores, además de la línea media dental superior desviada hacia la derecha con respecto a la línea media facial12 (Figura 2). El perfil es recto, con el tercio inferior de la cara ligeramente aumentado. (Figura 3) Al realizar la exploración clínica intraoral se encontró un problema periodontal severo. Frenillo lingual corto. La relación dental se encontró clase I canina derecha y molar clase I bilateral, con una sobremordida vertical de 4 mm y horizontal de 5 mm. En el lado izquierdo de la arcada, en el maxilar se observa la transposición del canino en el lugar del primer premolar, de acuerdo a la clasificación de Peck & Peck se considera Mx.C.P1. 6 La línea media dental en ambas arcadas estaba desviada 2 mm hacia la derecha. (Figura 4) La arcada superior es cuadrada, presentando un ligero apiñamiento en el sitio de la transposición, además de la vestibularización del incisivo lateral derecho y en el lado izquierdo la presencia de un diastema entre los incisivos central y lateral. La arcada inferior tiene forma ovalada, presentando ligero apiñamiento anterior. En ambas arcadas se encontraron algunas lesiones cariosas en los molares (Figura 5). La corroboración de lo anterior se confirmó con los modelos de estudios iniciales. (Figura 6) En el análisis radiográfico de la ortopantomografía inicial se puede observar la falta de continuidad de las tablas corticales en los dientes de la arcada superior y ensanchamiento generalizado correspondiente al espacio del ligamento periodontal. (Figura 7) En la radiografía cefálica lateral de cráneo se realizaron los análisis cefalométricos; para fines prácticos en este artículo se describen solamente el análisis de Ricketts y Steiner (Figura 8 y Tablas I-III). Se pudo determinar con los análisis que la imagen gráfica representa a un paciente braquifacial, con relación clase II esquelética debido a prognatismo maxilar y protrusión con proinclinación del incisivo superior e inferior.
DIAGNÓSTICO Paciente 33 años de edad, con biotipo braquifacial, clase II esquelética por prognatismo maxilar y protrusión con proinclinación de los
Figura 6. Imagen de los modelos de estudio iniciales. Figura 5. Imagen inicial de la arcada maxilar y arcada mandibular.
incisivos superior e inferior, periodonto comprometido y transposición del canino maxilar izquierdo en el sitio del primer premolar (Mx. C. P1), sonrisa baja y perfil recto.
secuencia de alambres se inició con un arco 0.012 progresivo termoactivo para alineación después respetando la secuencia de arcos con fuerzas ligeras debido a la condición periodontal en la nivelación. Se utilizaron brackets 0.022 y tubos 0.022×0.025 de prescripción Roth.
PROGRESO DEL CASO Metas terapéuticas ortodónticas La meta principal es elegir una oclusión estable, otorgando inclinaciones dentales adecuadas para la función y estética, considerando los siguientes aspectos: - Transversal. Conseguir línea media superior e inferior y conformar la forma de los arcos. - Vertical. Disminuir la sobremordida vertical. - Anteroposterior. Mantener la clase I molar bilateral, obtener guía canina izquierda con el primer premolar y mantener la clase I canina derecha. Disminuir sobremordida horizontal. - Facial. Mejorar perfil y línea de la sonrisa.
PLAN DE TRATAMIENTO
Se procedió al montaje inicial de la aparatología, donde se colocó en cada una de las arcadas un arco inicial, un alambre termoactivo 0.012 (Figura 9). A los 3 meses de la colocación del arco inicial se procedió a continuar la secuencia con un calibre 0.014 de NiTi cinchado. En este tiempo la mayoría de los dientes están alineados dentro del proceso alveolar (Figura 10). A los 5 meses de la colocación del 0.014 (8 meses del inicial), se continuó con la secuencia de arcos colocando un arco de alambre NiTi 0.016 también cinchado (Figura 11). Dos meses después de haber colocado el arco calibre 0.016 (10 meses del inicial) se colocó un
El plan de tratamiento multidisciplinario se estableció determinándose realizar procedimiento raspado y alisado radicular y colocación de injertos de hueso artificial en el sextante de los dientes anteriores del maxilar, previo al tratamiento de ortodoncia. Revisión periodontal cada 3 meses. El plan terapéutico de ortodoncia es colocar aparatología hasta los segundos molares. No hubo ninguna especificación especial para bondeado de los brackets en relación a la transposición del canino. La
Figura 7. Radiografía panorámica inicial.
Figura 8. Radiografía cefálica lateral y trazo cefalométrico.
Dentista & Paciente
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