Page 1

ISSN 1849-4862

The World’s Dental Newspaper · Croatian Edition www.dental-tribune.com

Hrvatska, ožujak 2015. - godina VIII br. 1

Specijal: Restaurativna dentalna medicina

Menadžment

Test

Prefabricirane kompozitne ljuskice

Vještine dobrog upravljanja ordinacijom

Djeluju li zubne paste za izbjeljivanje?

Kako na brz i jednostavan način udovoljiti estetskim zahtjevima naših pacijenata?

Kako definirati i ostvariti svoju viziju u nekoliko koraka?

Mogu li zubne paste uistinu posvijetliti prirodnu boju zuba, pročitajte u rezultatima testa

stranica 6

stranica 16

stranica 9

IDS u Kölnu od 10. do 14. ožujka posjetiteljima otvara vrata po 36. puta Organizatori se vesele još jednom IDS-u koji ruši rekorde Međunarodna dentalna izložba, Internationale Dentalschau (IDS), u Kölnu, Njemačka, od 10. do 14. ožujka ove godine otvara vrata za pripadnike dentalne struke i predstavnike dentalne industrije po 36. puta. Više posjetitelja nego ikad najavili su predstavnici organizatora Koelnmesse i Udruge njemačkih dentalnih proizvođača na konferenciji za tisak u Bergisch Gladbachu u blizini Kölna. Predviđa se da će više od 125 000 stručnjaka posjetiti najveću svjetsku dentalnu izložbu kako bi saznali više o najnovijim dostignućima i trendovima u dentalnoj medicini. Budući da su rane registracije već nadmašile one iz 2013. za isto razdoblje, očekuje se rekordni broj izlagača – više od 2 000 tvrtki diljem svijeta, uključujući tržišne lidere, predstavit će svoje novitete. Zbog porasta izložba će se proširiti na dodatnu halu sajmišta Koelnmesse, pa će prvi put zauzi-

mati prostor od 150 000 četvornih metara. Prema glavnoj operativnoj referentici Koelnmessea, Katharini C. Hammi, gotovo svaki četvrti izlagač na IDS-u dolazi izvan Njemačke. “Visoka razina internacionalnosti i širok raspon eksponata jedinstveni su u svijetu. To je razlog zašto je IDS događaj kojemu želi prisustvovati svatko tko ima veze sa stomatološkom strukom”, izjavila je. Predsjednik Udruge njemačkih dentalnih proizvođača, dr. Martin Rickert, dodao je da će izložba pokriti cijeli spektar stomatoloških proizvoda, ali je poseban naglasak stavljen na digitalizaciju u dentalnoj medicini i povezivanje različitih sustava za bolju dijagnostiku i liječenje. Najnovija dostignuća, uključujući i nove i poboljšane materijale za ispune, na području konzervativne dentalne medicine, također će se predstaviti. Po prvi put na IDS-u 2015 održat će se Dan karijera koji je zamišljen kao platforma za susret industrije i

mladih doktora dentalne medicine. Posjetitelji će također imati priliku doživjeti korištenje novih tehnologija kao dio organiziranog obilaska dviju vrhunskih ordinacija dentalne medicine u Kölnu. Dosadašnje uspješnice, kao što su “Speakers’

Corner” forum predavanja i “Dealers’ Day”, prvog dana izložbe nastavljaju se i dalje. IDS je jedan od najstarijih sajmova u Njemačkoj koji organizira njemačka dentalna industrija. Održava se svake dvije godine u gradu na Rajni.

Doktori dentalne medicine često nisu svjesni pacijentovog nezadovoljstva GAINESVILLE, Florida, SAD: Pacijentovo zadovoljstvo sve se više smatra bitnim elementom u ocjeni kvalitete oralne skrbi. Istraživanje provedeno na Sveučilištu u Floridi otkrilo je da većina doktora dentalne medicine smatra da su im pacijenti bili zadovoljni; međutim, stomatolozi su rijetko bili svjesni onih slučajeva u kojima su pacijenti zapravo bili nezadovoljni određenim aspektima svojeg liječenja ili posjeta. Cilj istraživanja bio je usporediti liječnikov pogled na pacijentovo iskustvo s pacijentovom ocjenom

Kvaliteta komunikacije između doktora dentalne medicine i pacijenta usko je vezana za pacijentovo zadovoljstvo

zadovoljstva provedenim postupcima. Uključeni su praktičari iz 197 ordinacija i 5315 pacijenata s nadomjescima koje je trebalo zamijeniti ili popraviti. U istraživanje je ukupno bilo uključeno 8213 nadomjestaka. Istraživači su otkrili da 89 posto doktora dentalne medicine (4719) smatra kako su njihovi pacijenti zadovoljni svojim iskustvom liječenja. Sveukupno 86 posto pacijenata (4589) navelo je da su zadovoljni ili vrlo zadovoljni. Od 726 nezadovoljnih pacijenata, terapeuti su bili svjesni nezadovoljstva u samo 42 slučaja (1 posto), a nesvjesni u 684 slučajeva (13 posto).

U posljednjih nekoliko godina razvio se u jednu od najvažnijih svjetskih izložbi za stomatološke proizvode i usluge, a privlači stručnjake iz više od 140 zemalja. Većina tvrtki svoje najnovije proizvode odlučuje predstaviti upravo ondje. Osim toga, utvrđeno je da samo jedna trećina liječnika (1757) misli da je pacijent bio zainteresiran za informacije o postupku. Međutim, oko 30 posto pacijenata (1614) nije imalo interesa, a stomatolozi su ispravno procijenili samo 947 pacijenata (18 posto) koje su zanimale informacije o postupku. “Primarni je zaključak ovog istraživanja da pacijenti nisu bili zadovoljni, a liječnici često nisu bili toga svjesni. To se najčešće odnosi na želju pacijenata za boljom komunikacijom i, što je iznenađujuće, događa se najčešće za vrijeme manje kompliciranih zahvata” rekli su istraživači. Istraživanje pod nazivom “Concordance Between Patient Satisfaction and the Dentist’s View: Findings from the National Dental Practice-Based Research Network” objavljeno u travanjskom izdanju časopisa Journal of American Dental Association.


2

Savjeti

Dental Tribune Croatian Edition

Sedam savjeta za manje stresa U nastavku je sedam ideja koje mi često pomažu da ostanem miran pod stresom; da vratim kontrolu; da se ponovno nasmijem; da mogu djelovati. Ako dio ovih ideja isprobate, možda ćete stres češće shvatiti kao dar i osjetit ćete da se sa stresom možete nositi bolje nego do sada. Savjeti trebaju pridonijeti tome da se osjećate bolje. Prihvatite ih kako biste u trenucima preopterećenja ostali mirni: Kod stresa najprije ne činite ništa: kada se osjećaj stresa pojavi, prvih nekoliko sekundi ili čak minuta, ništa ne treba činiti. Korisno je nasloniti se u stolicu ili promijeniti mjesto. Iako savjet da ništa ne činite, da na trenutak stanete, na prvi pogled zvuči iznenađujuće - spontane izjave ili radnje obično samo pogoršavaju situaciju i dodatno pojačavaju stres.

stavne tehnike: ova tehnika skraćeno se zove PUR i vodi do inteligentnog ponašanja. Brza analiza problema: što je trenutačno glavni problem? Jasna analiza uzroka: koji su uzroci tog glavnog problema? Usmjerenost ka kompaktnom rješenju: što mogu upravo sada, u ovoj situaciji realno učiniti da taj glavni problem riješim, zaobiđem ili smanjim?

1

Kontrolirajte disanje: stres se ne može ukloniti “u dahu”, ali disanjem se može osloboditi energija. Već deset dubokih udisaja (ne zaboravite izdahnuti) mogu stimulirati parasimpatički živčani sustav i na taj način potaknuti čovjeka da se smiri.

2

Prepoznajte napetost u tijelu: 3 Nakon prvih dvaju koraka važno je prepoznati napetost, pogotovo u području ramena, vrata, lica i leđa, i opustiti se. To stvara dobar temelj za inteligentne odluke i radnje u stresnim situacijama.

Prevencija: nakon stresnog događaja, osim opuštanja, posebno je svrsishodno učiniti sve da se spriječi ponavljanje takve situacije. Pri tome pomažu pragmatična pitanja, kao što su sljedeća: • Kako mogu spriječiti ovu situaciju? • Tko mi može pomoći u tome? • Što sam naučio iz situacije? • Što ću napraviti bolje sljedeći put? • Kakvo ponašanje bi mi pomoglo da ne doživim stres tolikog intenziteta? Isprobajte sami što na vama najbolje djeluje. Na taj ćete si način olakšati svakodnevni rad, a time i život...

7

Iskrena samoprocjena: Mentalno jaki ljudi pod stresom si postavljaju sljedeća pitanja i uzimaju vremena za iskren odgovor: ako sada dopustim ovaj stres – kako će to djelovati na mene? Hoće li mi ovaj stres koristi ili štetiti? Kako ovaj stres utječe na ostvarenje mojih vizija i ciljeva? Ponašam li se onako kako se stvarno želim ponašati ako dopustim da stres djeluje na mene? Razmišljam li, osjećam i djelujem više kao pasivna žrtva ili kao aktivna osoba koja svoj život uzima u svoje ruke?

4

5

Razlikujte stvarnost i vlastite misli o stvarnosti: vrlo je

važno utvrditi podrijetlo percipiranog stresa. Tek nakon takve analize moguće je pronaći učinkovito rješenje. Pri tome se postavlja pitanje: što trenutačno izaziva veći stres kod mene: stvarnost ili moje misli o stvarnosti? Na taj način mentalno jaki ljudi sve više i više uočavaju da su njihove misli te koje im stvaraju tjeskobu. Kako je, na primjer, moguće da pacijent koji kasni, izaziva u vama stres, ako njega uopće nema? Smireno praktično djelovanje: reflektirano djelovanje u stresnim situacijama moguće je primjenom vrlo jedno-

6

O autoru Christian Bremer Kaiserswerther Straße 115 40880 Ratingen Njemačka cb@christian-bremer.de www.christian-bremer.de

The World’s Dental Newspaper · Croatian & BiH Edition

Licensing by Dental tribune International Publisher - Torsten Oemus Group Editor - Daniel Zimmermann newsroom@dental-tribune.com Tel.: +49 341 48 474 107 Clinical Editor - Magda Wojtkiewicz Online Editor - Yvonne Bachmann; Claudia Duschek Copy Editors - Sabrina Raaff; Hans Motschmann Publisher/President/CEO - Torsten Oemus Chief Financial Officer - Dan Wunderlich Business Development Manager - Claudia Salwiczek Junior Manager Business Development Sarah Schubert Event Manager - Lars Hoffmann Marketing Services - Nadine Dehmel Sales Services - Nicole Andrä Event Services - Esther Wodarski project manager online - Martin Bauer Media Sales Managers - Matthias Diessner (Key Accounts); Melissa Brown (International); Peter Witteczek (Asia Pacific); Weridiana Mageswki (Latin America); Maria Kaiser (USA); Hélène Carpentier (Europe): Barbora Solarova (Eastern Europe) Accounting - Karen Hamatschek; Anja Maywald; Manuela Hunger Advertising Disposition - Marius Mezger Executive Producer - Gernot Meyer

©2014, Dental Tribune International GmbH. All rights reserved. Dental Tribune makes every effort to report clinical information and manufacturer’s product news accurately, but cannot assume responsibility for the validity of product claims, or for typographical errors. The publishers also do not assume responsibility for product names or claims, or statements made by advertisers. Opinions expressed by authors are their own and may not reflect those of Dental Tribune International.

Dental Tribune International Holbeinstr. 29, 04229, Leipzig, Germany Tel.: +49 341 48 474 302 Fax: +49 341 48 474 173 www.dental-tribune.com info@dental-tribune.com Dental Tribune Asia Pacific Ltd. Room A, 20/F, Harvard Commercial Building, 105–111 Thomson Road, Wanchai, Hong Kong Tel.: +852 3113 6177 | Fax: +852 3113 6199 Tribune America, LLC 116 West 23rd Street, Ste. 500, New York, NY 10011, USA Tel.: +1 212 244 7181 | Fax: +1 212 224 7185

Croatian edition Vlasnik licence Dental Media Grupa d.o.o. Kolodvorska 1A,, 10410 Velika Gorica Izdavač Dental Media Grupa d.o.o. Tel.:+385 (0)1 6251 990, Fax: +385 (0)1 7897 008 www.dentalmedia.hr info@dentalmedia.hr

RIJEČ UREDNICE Dragi čitatelji! Kada smo studirali, nadgledali su svaki naš korak određenog postupka. Religiozno smo slijedili upute za svaki korišteni materijal. Odstupanje od pravila nije dolazilo u obzir. Nakon nekoliko godina u praksi postaje sve teže prisjetiti se što je točno rečeno o kojem materijalu. Sjećamo se u magli da su nas učili što je s čime kompatibilno, a što nije. Zato ponekad, kada se prodajni zastupnik pojavi s nečim novim, divnim i boljim od svega dosad, u glavi nam zazvoni alarm upozoravajući nas na to da je ono što on govori suprotno onome što smo naučili. Ali ne, zastupnik nas sasvim pouzdano uvjerava da istraživanja kažu i in vitro pokusi dokazuju... I, što je najvažnije, novi proizvod je brži. Da, mnogo brži. Možemo uštedjeti cijelih 30 sekundi po postupku. Ne moramo čekati sljedeći korak: to čudo radi dva koraka u jednom ili čak tri – ako želimo biti stvarno dobri. Brže je bolje. U tom trenutku počinjemo žaliti jer se više ne sjećamo što smo nau-

čili o dentalnim materijalima. Kako procijeniti koji je materijal najbolji kada svaka sjajna brošura reklamira najbolji materijal od svih? Istina je, naravno, da su gotovo svi dostupni proizvodi prikladni za svrhu kojoj su namijenjeni. Ono što materijale čini dobrima, lošima ili neutralnima način je na koji ih kliničari koriste, uključujući vještinu, vrijeme i trud koji ulažu. Čak i najbolji proizvod u rukama nekoga tko ga koristi, neprimjereno postaje loš. “Litij-disilikatne krunice su smeće”, rekao mi nedavno jedan kolega. “Svaka koju sam stavio u usta, puknula je.” S trostruko više godina kliničkog iskustva od mene, kolega je za taj materijal brusio jednako kao za metal-keramičku krunicu; grubim fisurnim dijamantnim svrdlom, s jednakim unutarnjim kutovima, jednakim rubovima, bez završne obrade, s jednakim ravnim okluzijskim plohama i na kraju je cementirao s jednakim staklenoionomernim cementom. Takav pristup pokazao mu se dobrim za metal-keramičke

krunice, ali novi materijal ga je iznevjerio. Što je bio njegov zaključak? Materijal je kriv. Napredak je loša stvar. On će ostati pri onome što zna raditi – metal-keramičke krunice za svakoga – i zanemariti napredak. Možda svi pomalo tako razmišljamo. Egzaktan slijed postupaka lako se zagubi u stresnoj svakodnevici: jedan mali korak preskočit ćemo samo ovaj put, a zatim još jednom, a onda ćemo sljedeći put izostaviti još jedan korak. To postaje normalno: ljudi su toliko naviknuti da pomalo odstupaju od propisa, i to više ne smatraju odstupanjem, unatoč činjenici što uvelike krše osnovna pravila. Samo smo preskočili mali korak, nismo se u potpunosti pridržavali uputa proizvođača, našli smo jednostavniji način – i sve to pod pretpostavkom da nismo odgovorni za posljedice zastranjivanja. Kada nešto pođe po zlu, kada terapija ne uspije, kada pacijenta boli, to je greška materijala ili bolesnika ili laboratorija ili medicinske sestre ili horoskopa.

RIJEČ UREDNICE

Direktor Sanela Drobnjak, dipl.oec. Glavni urednik Dr. sc. Slađana Milardović Ortolan, dr. med. dent. Grafika BirmanDizajn Prijevod Dr. sc. Slađana Milardović Ortolan, dr. med. dent. Lektor Petra Birman, prof., dipl. lingvist Marketing Dental Media Grupa d.o.o. Tisak Radin print d.o.o. Naklada 4000 primjeraka Slijedeće izdanje Dental Tribune-a izlazi u lipnju 2015. godine

Sljedeći put kada cementirate krunicu ili aplicirate sloj kompozita, zaustavite se i zapitajte: pridržavam li se pravila? Pročitajte upute i uzmite si vremena da se korak po korak prisjetite pravilnog postupka. Neka nam pravilno postane normalno i rutina. Urednica Dr. sc. Slađana Milardović Ortolan, dr. med. dent. Zavod za fiksnu protetiku Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu e-mail: milardovic@sfzg.hr

DTI - vlasnička struktura Tvrtka, nakladnik Dental Media Grupa d.o.o. Matični broj 02293749, OIB: 82547088036 Odgovorna osoba nakladnika Sanela Drobnjak, dipl.oec. Sjedište nakladnika Kolodvorska 1A,, 10410 Velika Gorica Telefon i telefaks nakladnika Tel.: 01/ 6251 990; fax: 01/ 7897 008 E-pošta i web-stranica nakladnika info@dentalmedia.hr www.dentalmedia.hr Vlasnik nakladnika i postotak udjela u vlasništvu Dental Media Grupa d.o.o., 100% vlasništvo Naziv medija Dental Tribune International Vrsta medija tiskani


Novosti

Dental Tribune Croatian Edition

Istraživanje pokazuje razlike između muških i ženskih doktora dentalne medicine BERLIN, Njemačka: Prema rezultatima najnovijeg istraživanja (“VIA-DENT Gender-Marketing”), motivacija i ciljevi muških i ženskih doktora dentalne medicine u Njemačkoj – a time vjerojatno i u drugim regijama – u nekim se pogledima znatno razlikuju. Muškarci i žene imaju različite stavove o prihodima i odnosu s pacijentima, ali se slažu u kvaliteti liječenja. Za potrebe istraživanja ispitano je

300 muških i ženskih doktora dentalne medicine. Anketa je pokazala da je, između ostalog, najvažniji motiv za izbor zanimanja u oba spola želja za liječenjem bolesti i ublažavanjem boli. Kao što izvještava mrežna stranica www. dentalmagazin.de, ispitanici pridaju jednaku važnost kvalitetnom liječenju, jednako im je važno biti dobar zaposlenik i pratiti medicinski napredak. Na pitanje o proizvodima koje koriste, i muškarci i žene izrazili su slične stavo-

ve te cijene trajnost, jednostavno rukovanje i dobru cijenu. Značajne razlike, međutim, pronađene su u pogledu prihoda. Potencijal zarade i ekonomska sigurnost važni su motivi otprilike svakog drugog muškog doktora dentalne medicine, ali samo za trećinu žena. Žene posebno cijene kontakt i komunikaciju sa svojim pacijentima. Dok veliki broj muškaraca (39 posto), uživanje u poslu smatra motivacijom, kod žena je to slučaj samo kod

Sport je loš za zube

oko četvrtine (26 posto). Anketa je pokazala da muški doktori dentalne medicine osobito cijene osobnu odgovornost i samostalnost koja proizlazi iz njihovog zanimanja. Otprilike četvrtina ženskih doktora dentalne medicine kao motivaciju navode činjenicu da uživaju raditi sa svojim pacijentima, dok je to motivacija samo za 13 posto muškaraca. Oko 40 posto ženskih i 33 posto muških doktora dentalne medicine ispunjenje pacijentovih želja smatraju glavnim izazovom. Uspostavljanje ravnoteže između posla i privatnog života češće je izazov među ženskim pripadnicima struke.

„Uvjerila sam se u sličnost GrandioSO-a s prirodnim zubima!“

MÜNCHEN – Da boksači i ostali sportaši koji se bave rizičnim sportovima moraju nositi štitnik za zube, jasno je. No izgleda da je sport općenito nezdrava stvar – barem za naše zube. To je otkrilo istraživanje provedeno na Sveučilištu u Heidelbergu. Liječnici su ispitali zubni status kod 35 triatlonaca i 35 zdravih nesportaša koje su ispitali o dentalnoj higijeni, prehrani, pijenju i njihovim navikama treninga. Rezultat: Što su redovitije, intenzivnije i dulje sportaši trenirali, to je gore bilo stanje njihovih zuba. Kao primarni uzrok istraživanje je navelo isušivanje sluznice usne šupljine. Zamjetno je već nakon 35 minuta fizičkog napora. Ni redovito uzimanje tekućine ne može spriječiti taj proces, u najboljem slučaju može ga odgoditi. Drugo, kemijski sastav sline mijenja se za vrijeme treninga prema alkalnom pH. Privremeno lužnata slina očito napada zubnu caklinu i zubno meso, među ostalim i zato što pogoduje stvaranju tvrdih naslaga, odnosno kamenca. Koliko je loše stanje oralnog zdravlja vrhunskih sportaša, pokazalo se već na preventivnim pregledima tijekom Olimpijskih igara u Londonu 2012.. Pedeset pet posto ispitanih 278 međunarodnih natjecatelja imalo je karijes, 76 posto gingivitis, 45 posto erozije, oko polovice sudionika imalo je barem jedan zub oštećen tijekom sporta. Dosad su se glavnim krivcima smatrali mehanički utjecaji, kao što je jako stiskanje zuba tijekom napornog treninga, slatki sportski napitci, energetske pločice i prehrana bogata ugljikohidratima.

3

Dr. H. Gräber

Iskoristite prednosti aktualnih ponuda!*

PoPut zuba Sumirajući njegova fizička svojstva, Grandio®SO je materijal za punjenje koji u svjetskom razmjeru je nasličniji prirodnim zubima.** Prednosti koje dobivate: trajni, pouzdani ispuni, te nadasve zadovoljstvo pacijenata. • Ispunjava najveće zahtjeve, univerzalna uporaba u prednjem i stražnjem područj • Prirodni opacitet za rezultat „poput zuba“ koristeći samo jednu boju • Inteligentni sustav boja s novim nijansama koje čine smisao: GA3.25 i GA5 • Glatke konzistencije, stabilan na jakom svjetlu, jednostavno poliranje do visokog sjaja

* Potražite aktualne ponude na www.voco.com **Slobodno zatražite naše znanstvene informacije o proizvodu.

Za više informacija kontaktirajte: 098 9161 910 · info@voco.com

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Njemačka · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.com

VOCO_DT-HR_0215_GrandioSO_210x297.indd 1

16.02.2015 08:32:18


4

Specijal: Restaurativna dentalna medicina

Dental Tribune Croatian Edition

Adhezijske tehnike u restaurativnoj dentalnoj medicini Pacijenti danas profitiraju od novih tehnika koje su poštedne za zubno tkivo Razvojem adhezijske stomatologije došlo je do revolucije u dentalnoj medicini. Minimalno invazivna tehnika izrade ispuna omogućena je tek zahvaljujući adhezijskom lijepljenju materijala na površinu zuba. Pacijenti danas uvelike profitiraju od novih tehnika koje su poštedne za zubno tkivo. Razumljivo je da je rizik za zub manji što je poštednija stomatološka terapija. Uspjeh adhezijske restauracije u velikoj mjeri ovisi o pravilnoj primjeni posrednika veze. U okviru ovog članka nije moguće prikazati sva područja primjene adhezijske tehnike. Na odabranim će se slučajevima, međutim, pokušati pokazati ono što je danas moguće u minimalno invazivnoj stomatologiji.

Temelji

Kako bi adhezijska restauracija opstala, presudna je pravilna primjena posrednika veze (adheziva). To se na prvi pogled čini trivijalnim, ali praksa je pokazala da nije. Naime, mnoštvo različitih proizvoda na tržištu uvijek se mora koristiti u skladu s uputama proizvođača. Pri tome je važno paziti na neke detalje, poput vremena djelovanja, načina ispuhivanja itd. Dodatan je problem rad u ustima (pristup, suho

radno polje, itd.). Danas razlikujemo dvije glavne skupine adhezijskih sustava: • posrednici veze kod kojih se površina zuba prethodno jetka kiselinom, a zatim ispire pod mlazom vode (jetkajuće-ispirući sustavi). • posrednici veze koji ne zahtijevaju poseban korak jetkanja ortofosfornom kiselinom (samojetkajući sustavi).

Bez obzira na to što obećava industrija, najveće vrijednosti vezne čvrstoće na caklini i dalje se postižu nakon jetkanja ortofosfornom kiselinom. Zato prije svega u estetskoj zoni vrijedi pravilo: caklinu uvijek jetkati, čak i kada se koriste adhezivi kod kojih se taj korak može preskočiti. Ali, pažljivo: ako je dodatno izložen i dentin, mora se paziti da prije samojetkajućih sustava orto-

fosforna kiselina ne dođe u doticaj s dentinom jer se inače znatno smanjuje vezna čvrstoća. U pogledu adhezije na dentinu današnji su samojetkajući sustavi dobri. Njihova je najveća prednost to što znatno smanjuju mogućnost postoperativne preosjetljivosti. Oprez je i dalje potreban kod jednokomponentnih sustava. Samojetkajući adhezivi koji se sastoje od jedne komponente

1a

1b

2a

2b

3

4a

4b

5

(“one bottle” sustavi) čine izuzetno heterogenu skupinu po pitanju dugoročne vezne čvrstoće. Stoga se ti proizvodi ne mogu bezrezervno preporučiti. Bočicu s adhezivom potrebno je protresti prije upotrebe i adheziv uvijek svježe uzimati iz bočice, neposredno prije primjene. Treba izbjegavati korištenje nosača u kojima se adheziv minutama pohranjuje do upotrebe, navodno zaštićen

Slika 1.a Pacijentici smeta veliki razmak između zuba 43 i 42. Želi smanjiti razmak, ali ima ograničene financijske mogućnosti. • Slika 1.b Aditivno proširivanje mezijalnog dijela zuba 43 i distalnog dijela zuba 42 kompozitom. • Slika 2.a Mlada pacijentica (< 30 godina) bez zametaka trajnih zuba 12 i 22. Želi estetsko poboljšanje u relativno kratkom vremenu jer planira dulji boravak u inozemstvu (nije moguća ortodontska ni implantoprotetska terapije). • Sllika 2.b Aditivno proširivanje kompozitom i preoblikovanje očnjaka u bočne sjekutiće, kao i prvih pretkutnjaka u očnjake. • Slika 3. Akrilatni indeks za zub 41, koji se nakon vađenja kompozitnom udlagom ojačanom staklenim vlaknima pričvršćuje na susjedne zube. Na isti se način mogu izraditi indeksi za fragmente. • Slika 4.a Pacijent je doživio traumu (lom krune bez zahvaćenosti pulpe) zuba 11. • Slika 4.b Budući da je fragment sačuvan, jednostavno je ponovno pričvršćen. Restauracija je gotovo nevidljiva. • Slika 5. Inlej-most od cirkonijeva oksida. Lingvalno krilo se odlijepilo. Osim toga, konstrukcija je oblikovana tako da lingvalno seže do marginalne gingive, što je dovelo do kronične upale.


Specijal: Restaurativna dentalna medicina

Dental Tribune Croatian Edition

6a

6b

7a

7b

7c

8

9a

9b

5

Slika 6.a Maryland-most koji nadomješta zub 22. Zub djeluje prekratko te ponovljeno dolazi do odljepljivanja adhezijskih krila. • Slika 6.b Novi potpuno keramički adhezijski most ima samo jedno krilo kojim je pričvršćen na zub 21. Estetski je dojam zadovoljavajući. • Slika 7.a Pacijent bez zametaka trajnih bočnih sjekutića. Pri tome je mliječni zub 52 još u ustima, dok 62 nije očuvan. Pacijent se školuje te ima ograničene financijske mogućnosti. Ortodontsku terapiju ili skupu sanaciju ne može si priuštiti. • Slika 7.b Asimetričan raspored dijastema i prije svega manjak raspoloživog prostora na području 22 jasno se uočava iz palatinalne perspektive. • Slika 7.c Situacija je riješena na način da su zubi 11 i 21 aditivno prošireni prema distalno i 13 prema mezijalno. I zub 52 proširen je i produljen dodavanjem kompozita. Na području 22 direktnom tehnikom je izrađen kompozitni most ojačan staklenim vlaknima koji je pričvršćen palatinalno na zub 21. Problematičan je bio manjak prostora zbog čega je zub 22 distalno rotiran prema van. To zasigurno nije estetski savršeno rješenje, ali je za pacijenta u ovom trenutku zadovoljavajuće. Velika prednost takve terapije je u tome što je cijeli postupak temeljen na dodavanju materijala pa zubi nisu brušeni. Trebalo je samo još provesti profesionalno čišćenje! • Slika 8. Rendgenska snimka CEREC keramičke endokrunice na zubu 36. Distalno se vidi kako je provedeno dizanje aproksimalnog ormarića. Stanje je 6 godina stabilno. Uočava se remodeliranje kosti: razina kosti distalno je niža nego mezijalno. • Slika 9.a CEREC krunica na zubu 26 izrađena je otprilike prije 8 mjeseci. Jasno se uočava odstojeći rub, kao i  nepovoljna površinska struktura. • Slika 9.b Okluzijski prikaz potvrđuje nalaz. CEREC krunica mezijalno ima insuficijentnu kontaktnu točku. Osim toga, jasno se uočavaju oštećenja distalno na zubu 25 i mezijalno na 27 uzrokovana brušenjem. U ovom slučaju krunicu je bilo potrebno skinuti i izraditi ispočetka. Dodatno su oštećenja na susjednim zubima ispunjena kompozitnim materijalom.

od svjetlosti (rizik od isparavanja otapala i odvajanja faza adheziva). Kod adhezijskih sustava i kompozitnih cemenata, koji se čuvaju u hladnjaku, poželjno ih je što brže obrađivati jer je na sobnoj temperaturi stopa konverzije (polimerizacije) znatno veća. Adekvatna polimerizacija adheziva, kompozita i kompozitnog cementa važni su uvjeti za kvalitetan nadomjestak (veća vezna čvrstoća, manje promjene boje). Prema tome, važno je redovito provjeravati čistoću i cjelovitost polimerizacijske lampe. Dodatno je važno provjeravati njezinu snagu kako s vremenom ne bi došlo do pada. “Test grebanjem” ili slične metode u tom pogledu nisu pouzdane! I dalje je važno da radno polje bude dobro izolirano, pri čemu koferdam zasigurno predstavlja najbolje rješenje. U nekim situacijama mogu poslužiti i retraktori (npr. OptraGate) ili posebni pamučni jastučići (npr. DryTips).

Proširivanje zuba

Najbolji primjer minimalno invazivne stomatologije svakako je promjena oblika zuba temeljena isključivo na dodavanju materijala. U ovom slučaju, površina zuba samo se čisti i adheziv se nanosi bez prethodnog brušenja. Svakako je potrebno najetkati caklinu ortofosfornom kiselinom. U idealnom slučaju koristi se jetkajuće-ispirući adheziv. Tijekom nanošenja posrednika veze presudno je da se omogući njegovo prodiranje u mikrostrukturu zuba prije polimerizacije. Ovisno o situaciji, kompozitni materijal može se slojevati prostoručno (slike 1.a i b) ili se može koristiti silikonski ključ kako bi se pojednostavilo oblikovanje. Prednosti isključivo aditivne promjene oblika su očite: promjena je reverzibilna i može se u svako doba mijenjati ako

pacijent nije zadovoljan. Ako s vremenom dođe do oštećenja, popravak je jednostavan. Pogotovo kad se radi o sveobuhvatnim promjenama na zubima, može biti od prednosti zube najprije opskrbiti kompozitnim materijalom i postignuto stanje ostaviti nekoliko godina prije konačne opskrbe keramičkim ljuskicama (slike 2.a i b). Takvim postupkom pacijent se može naviknuti na novi osmijeh, a kompozitne restauracije mogu se koristiti kao predlošci za izradu keramičkih nadomjestaka.

Traume: ponovno pričvršćivanje zubnih fragmenata

Pacijente bi uz pomoć letaka ili odgovarajućih članaka trebalo educirati o tome da u slučaju loma zuba slomljeni fragment sačuvaju i pohranjuju u vlažnom mediju te da obavezno donesu sve dijelove zuba svom doktoru dentalne medicine. Optički najljepša restauracija nakon traume je ona koja je izrađena od vlastitog zubnog tkiva. Ako se odlomljeni fragment zuba želi ponovno pričvrstiti, koriste se adhezijske tehnike kao kod pričvršćivanja kompozitnih ljuskica (najčešće je dovoljan svjetlosno polimerizirani kompozitni materijal). Važno je da se fragment može sigurno reponirati na svoje mjesto. U slučaju nejasnoća pozicioniranje može olakšati akrilatni indeks preko incizalnog brida (slika 3.). Fragment se u pravilu lakše reponira, ako rubovi nisu brušeni ili zakošeni. Fragment se prije ponovnog pričvršćivanja mora rehidrirati. U literaturi se nažalost ne navodi točno vrijeme koliko se fragment mora vlažiti nakon suhog pohranjivanja kako bi se osigurala pouzdana veza. U praksi se preporučuje fragment u najkraćem mogućem roku pohraniti u vlažnom mediju dok se

pacijent priprema za zahvat. Zub, ali i zubni fragment, tretiraju se sukladno preporukama koje vrijede za korišteni adhezijski sustav. Kod adhezijskih sustava s visokim sadržajem punila ne provodi se svjetlosna polimerizacija prije vezanja fragmenta, nego se adheziv polimerizira zajedno s cementom ili tekućim kompozitom (moguće koristiti i prethodno zagrijavani ili ultrazvučno aktivirani kompozit). Ako je vidljivo spojno mjesto, može se lagano preparirati i prikriti kompozitnim materijalom. Ponovno pričvršćivanje odlomljenih fragmenata zuba daje dobre estetske rezultate i pacijenti su zadovoljni takvim načinom opskrbe (slika 4.a i b).

Adhezijski mostovi

Maryland-mostovi dugo su vremena bili na lošem glasu. Često je dolazilo do jednostranog odljepljivanja ili je metalna konstrukcija prosijavala kroz uporišne zube. Nove čvrste keramike, ali i napredak vlaknima ojačanih kompozita ponovno su aktualizirali ovaj način opskrbe. Minimalno invazivne tehnike i spoznaja da na prednjem području jednokrilni mostovi imaju vrlo dobru prognozu, izradu adhezijskih mostova čine zanimljivom za praksu. Dobru adhezijsku vezu, međutim, osobito kod cirkonij-oksidne keramike, nije lako postići. Čini se da priprema pjeskarenjem i silanizacijom osigurava najpouzdaniju vezu. Ovdje je također važno postići suho radno polje. Pogotovo se u donjoj čeljusti lingvalna krila smatraju vrlo kritičnima jer je vidljivost obično ograničena uz otežano osiguravanje suhog radnog polja (slika 5.). Keramički adhezijski mostovi na prednjem području mogu postići vrlo dobre estetske rezultate (slike 6.a i b).

Danas se pacijentima mogu ponuditi direktno izrađeni kompozitni mostovi kao jeftinije alternative ili dugoročni privremeni nadomjesci (slike 7.a – c). Treba napomenuti da obrada vlaknima ojačanih materijala (npr. Everstick ili Dentapreg) nije jednostavna i zahtijeva odgovarajuću vještinu kliničara. Postoji mogućnost da se izrada takvih mostova prepusti dentalnom tehničaru. Nedostatak je jedino taj što se kod indirektne metode mora uzeti u obzir smjer uvođenja pa se ponekad mora brusiti zubno tkivo da bi most sjeo na svoje mjesto. O odabiru materijala trebalo bi razgovarati s dentalnim tehničarom. Važno je da staklena vlakna budu tvornički prožeta kompozitnom matricom jer inače postoji opasnost od otkrhnuća kompozita.

Podizanje aproksimalnog ormarića (Proximal Box Elevation)

Ideja iza tehnike podizanja aproksimalnog ormarića (Proximal Box Elevation = PBE) ili rubnog podizanja zapravo je da se kod opsežnih defekata aproksimalni ormarić prvim slojem kompozita pomakne koronalno kako bi se u drugom koraku konačno napunio kavitet, bilo kompozitom ili keramičkim nadomjeskom (slika 8.), u optimalnim uvjetima. Ako se radi o kompozitnom ispunu, jednostavnije je oblikovanje kontaktne točke jer se interdentalni kolčić, zahvaljujući PBE, ne utišće u matricu. Kod keramičkih nadomjestaka bolje se prikazuje rub preparacije i cementiranje se može provesti u optimalnim uvjetima. Tehnika dobro funkcionira u praksi – preduvjet je da se prvi sloj kompozita postavi u suhom radnom polju. To se može postići posebnim hemostatskim pastama ili korištenjem lasera. Osim toga, moguće je u sulkus staviti relativno krutu inter-

dentalnu matricu kako bi se izvela PBE. Iako se ovom tehnikom može prekoračiti biološka širina, čini se da je uz primjereno zatvaranje ruba moguće postići dugotrajno stabilan rezultat.

Sažetak

Adhezijska stomatologija i dalje čini velike korake u pogledu proširivanja indikacijskog spektra. Cilj svih predstavljenih tehnika po mogućnosti je što veće očuvanje tvrdog zubnog tkiva, izbjegavanje nepotrebnog endodontskog liječenja i korištenja intraradikularnih nadogradnji, i na taj način produljenje životnog vijeka zuba. Predstavljene tehnike ne pokrivaju cijeli spektar mogućnosti, nego trebaju ukazati na suvremene pristupe u dentalnoj medicini. Ali, kao i u svim ostalim granama dentalne medicine, vrijedi sljedeće: o vještini terapeuta i postavljenoj indikaciji ovisi hoće li primijenjena tehnika dovesti do dugoročnog uspjeha. Suvremene tehnike dovode do neuspjeha ako se uzme premalo vremena za pravilno provođenje postupka ili ako se zanemare temeljni koncepti (slike 9.a i b).

O autoru Dr. Brigitte Zimmerli Predsjednica Švicarskog društva za prevencijsku, restaurativnu i estetsku dentalnu medicinu Ordinacija dentalne medicine Braun & Zimmerli Bahnhofstr. 18a 3400 Burgdorf Švicarska Tel.: +41 34 4230188 brigitte.zimmerli@bzdental.ch


6

Specijal: Restaurativna dentalna medicina

Dental Tribune Croatian Edition

Prefabricirane kompozitne ljuskice • Estetski nadomjesci na gornjim prednjim zubima • Prikaz slučaja Doc. dr. sc. Christian R. Gernhardt

Estetski zahtjevi i potrebe naših pacijenata stalno su se povećavali u posljednjih nekoliko godina. Zbog razvoja i daljnjeg rasta svijesti o oralnom zdravlju, svakodnevno smo u praksi suočeni sa željom pacijenta za estetskim korekcijama u vidljivom području usne šupljine. Mogućnosti sežu od izbjeljivanja do izrade direktnih ili indirektnih nadomjestaka, kao što su kompozitni ispuni ili ljuskice. Dodatna mogućnost opskrbe koja se u posljednjih nekoliko godina pojavila na tržištu kombinacija je direktne tehnike s prefabriciranim ljuskicama izrađenim od kompozita. U ovom prikazu korišten je sustav Componeer. Ovaj sustav direktnih kompozitnih ljuskica proširuje popis terapijskih mogućnosti, čime se omogućava izrada visoko kvalitetnih nadomjestaka u jednom posjetu, bez potrebe uključivanja dentalnog tehničara. Cilj ovog rada prije svega je davanje kratkog pregleda na temu prefabriciranih ljuskica, kao i prikaz primjene sustava Componeer u kliničkom slučaju na gornjim prednjim zubima. Ako se promatraju osnovni činitelji estetike prednjih zuba, uz boju i oblik važnu ulogu igra i tijek gingive, kao i harmonična linija osmijeha1. Skraćeni zubi, abradirane plohe, šupljine, asimetrija, pomak medijalne linije, nepravilan položaj zuba i anomalije oblika dovode do više ili manje ozbiljnih estetskih problema, koji često narušavaju kvalitetu života pogođenih pacijenata (slike 1. – 3.)2. Stoga estetski problemi sa zubima zahtijevaju suvremenu, kvalitetnu stomatološku terapiju3. Za provedbu korekcija oblika i boje terapeutu su dosad na raspolaganju bile direktne restauracijske tehnike kompozitnim materijalima ili indirektne tehnike koje uključuju izradu krunica ili ljuskica od bezmetalne keramike ili kompozita3,4. Direktni nadomjesci obično su zahtjevniji u pogledu vremena, tehnika obrade i oblikovanja te ne treba podcijeniti individualnu vještinu koju zahtijevaju. Velika prednost direktne tehnike je u činjenici da je u usporedbi s indirektnom tehnikom manje invazivna ili neinvazivna i najčešće jeftinija.

1

2

3

4

U svakodnevnoj praksi često se primjenjuju indirektne tehnika koje su nerijetko povezane s opsežnim brušenjem, velikim utroškom vremena i novca. Kada se gleda dostupna literatura, na prvi se pogled čini da o indirektnim potpuno keramičkim nadomjescima postoji velik broj publikacija4-8, dok o direktnoj opskrbi kompozitima na prednjem području postoji samo nekoliko dugoročnih istraživanja9. Jedan od razloga za to može biti da je u slučaju kompozitnih materijala u posljednjih nekoliko godina fokus prije svega stavljen na stražnje ispune (I. i II. razred). Stoga ne čudi to što o izgledima uspjeha kompozitnih materijala na stražnjem području postoji mnoštvo kvalitetnih kliničkih istraživanja10-13. Gledajući različite objavljene rezultate o opskrbi prednjih zuba, može se zaključiti da potpuno keramički nadomjesci (ljuskice, krunice) jamče vrlo dobre rezultate tijekom dugog razdoblja praćenja4. Beier i sur. u nedavno objavljenom istraživanju navode stope uspjeha od 82,9% tijekom razdoblja od 20 godina4. Tijekom petogodišnjeg razdoblja, mnoge ankete pokazuju stope uspjeha preko 90%5,7,14. Analizom rezultata nekoliko istraživanja koja se bave izgledima za uspjeh kompozitnih ispuna na prednjim zubima, utvrđeno je da u

razdoblju od pet godina stope uspjeha iznose između 79% i 96%9,15-17. Za razliku od indirektnih nadomjestaka, za prednje zube ne postoje istraživanja koja dulje razdoblje prate kompozitne ispune. Glavni nedostaci indirektne tehnike često su problemi s oblikovanjem ruba, aproksimalnih područja, postizanja translucentnog sloja cakline i anatomskog oblika17. U obradi mikroporoznost i zračne uključevine nisu rijetkost. Uvođenjem prefabriciranih kompozitnih ljuskica (npr. Direct Venear & Composite Sustav, Edelweiss Dentistrya GmbH, Hörbranz, Austrija, ili ComponeerTM, Coltène/Whaledent AG, Altstätten, Švicarska) još jedna mogućnost opskrbe postala je dostupna za praktičnu primjenu, koja navodno objedinjuje prednosti obaju vrsta nadomjestaka18. Međutim, trenutno postoje samo prikazi slučajeva koji se bave tom temom. Dugoročni rezultati još ne postoje. Na primjeru iz prakse, gdje je korišten sustav ComponeerTM proizvođača Coltène/Whaledent, opisan je klinički postupak.

Obilježja sustava Componeer

Kod korištenog sustava Componeer radi se o industrijski proizvedenim i polimeriziranim nano-hibridnim kompozitnim ljuskama, koje su

Slika 1. Situacija 29-godišnje pacijentice. Na prvi pogled ne vidi se narušena estetika prednjih zuba. Slika 2. Prilikom osmijeha jasno se uočavaju defekti na gornjim sjekutićima uzrokovani erozijom i abrazijom. Incizalni bridovi djelomično su skraćeni.

Slika 3. Kod osmijeha pacijentici smetaju gornji prednji zubi. Uočavaju se erozijska oštećenja. Slika 4. Frontalni prikaz predočava razmjere defekata.

raspoložive u različitim veličinama i anatomskim oblicima18. Trenutno su te ljuskice za gornje i donje prednje zube dostupne u četiri veličine. Osim toga, sada postoje i ljuskice za pretkutnjake koje su dostupne u veličinama S i L. Korištenje ovih ljuskica olakšava pronalaženje odgovarajućeg oblika i oblikovanje aproksimalnog područja kod opsežnih restauracija na prednjim zubima te pomažu u postizanju znatno boljih rezultata. Prednosti se mogu sažeti na sljedeći način: • prefabricirane anatomski oblikovane i prilagodljive kompozitne ljuskice dolaze u četiri različite veličine • dostupne su za prednje zube i pretkutnjake • olakšavaju rubnu prilagodbu • dovoljan razmak između cementa i ljuskice zahvaljujući mikro-retencijskoj površini • dobra fizička svojstva • homogena površina • debljina od samo 0,3 mm. Industrijskom proizvodnjom u standardiziranim uvjetima osigurava se dosljedno visoka kvaliteta ljuskica. Sustav koji trenutno postoji na tržištu dostupan je kao različito opremljen set koji osim niza različitih veličina, oblika i boja kompozitnih ljuskica, sadrži i sve popratne komponente, odgovarajući adheziv, kompozitni ce-

ment, kompozite za ispune u različitim bojama, potrebne instrumente za aplikaciju, obradu i poliranje.

Klinički slučaj

Nakon temeljite dijagnostike, informiranja 29-godišnje pacijentice i razgovora o terapijskim mogućnostima, dogovoreno je da se estetski nedostaci na području gornjih pet prednjih zuba 12 – 23 (slike 1. – 4.) riješe prefabriciranim kompozitnim ljuskicama (Componeer, Coltène/ Whaledent AG, Altstätten, Švicarska). Cilj je bio korigirati oblik, duljinu, teksturu i nadoknaditi zubno tkivo izgubljeno erozijom (slike 2. – 4.). U okviru pripreme pacijentica je upozorena na uzroke erozijskih oštećenja. Poboljšanjem oralne higijene i prilagodbom prehrambenih navika cilj je bio erozijska oštećenja staviti pod kontrolu. U slučaju sustava Componeer raspoložive su četiri veličine prefabriciranih ljuskica (S, M, L i XL) i dvije različite inačice boja. Odabir iz palete dostupnih ljuskica vrši se uz korištenje posebnog indeksa koji prati sustav (ComponeerTM Contour Guide; slika 5.). Odgovarajući oblik indeksa stavlja se preko zuba, pri čemu plavkasto prozirna boja omogućava optimalan kontrast (slika 5.). Ako ste u nedoumici, uvijek odaberite veći oblik jer


Specijal: Restaurativna dentalna medicina

Dental Tribune Croatian Edition

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

na taj način dobivate više prostora za postizanje individualnih značajki oblika te se pouzdano prekrivaju rubna područja zuba koji se restauriraju. U ovom slučaju, za središnje sjekutiće odabrane su ljuskice veličine L, a za bočne sjekutiće i očnjake veličine M. Nakon čišćenja zuba pjeskarenjem, odabrana je boja. U ovom slučaju odlučili smo se za ljuskice boje “White Opalescent” i kompozit za ispune i cementiranje boje A1/B1. Nakon vađenja ljuskica iz jednokratnog pakiranja, naljepnica s poleđine ambalaže može se odvojiti i u svrhu dokumentacije arhivirati u kartonu pacijentice (slike 10. i 11.). Odabrane ljuskice odgovaraju standardnim oblicima pa se moraju prilagoditi situaciji pojedinca. Za pažljivu prilagodbu oblika i duljine ljuskica najprikladniji je neki od grubljih brusnih diskova, koji se mogu koristiti pri malom broju okretaja i bez vodenog hlađenja. Zbog male debljine ljuskica, od svega 0,3 mm, potrebne su bile samo minimalne preinake na pet restauriranih zuba (slike 6. i 7.). Očnjak 23 nije brušen. Nakon postavljanja koferdama (sli-

ka 7.) caklinska površina pažljivo je jetkana ortofosfornom kiselinom (slika 8., Etchant Gel S, Coltène/Whaledent AG, Altstätten, Švicarska). Kiselina se ostavlja da djeluje 30 – 60 sekundi, a nakon toga se ispire 15 – 20 sekundi (slika 9.). Adheziv koji prati sustav One Coat Bond ravnomjerno je u jednom sloju nanesen na pripremljenu površinu cakline (slika 12.). Vrijeme djelovanja prije ispuhivanja treba iznositi najmanje 20 sekundi. Vezna površina ljuskica koja je već tvornički pripremljena erozijom kako bi se osigurala mikroretencija (hrapavost 2 μm), više se ne treba posebno tretirati osim čišćenja etanolom i nanošenjem tankog sloja adheziva. Za optimalni estetski uspjeh preporučuje se korištenje Synergy D6 kompozita (Coltène/ Whaledent AG, Altstätten, Švicarska) koji prati spektar boja sustava ComponeerTM. U ovom slučaju kompozitni materijal (boja A1/B1) prikladnim je instrumentom apliciran na sredinu vezne plohe kompozitne ljuskice. Na incizalnoj trećini u skladu s prirodnim izgledom sjekutića nanesen je prozirniji  kompozit (boja Enamel Universal).

7

Slika 5. Contour Guide pomaže pri pronalaženju odgovarajuće veličine kompozitnih ljuskica. Treba paziti da buduća ljuskica u potpunosti prekriva zub. U slučaju dvojbe bolje je odabrati veći oblik koji se naknadno može obrezati do željene veličine. • Slika 6. Stanje nakon minimalne preparacije gornjih prednjih zuba. Zub 23 nije brušen. • Slika 7. Nakon postavljanja koferdama. Pregrade između zuba uklonjene su kako bi se osigurala bolja rubna prilagodba. • Slika 8. Jetkanje površine cakline ortofosfornom kiselinom. • Slika 9. Stanje nakon jetkanja ortofosfornom kiselinom. • Slika 10. Pet odabranih kompozitnih ljuskica veličina L i M higijenski su zapakirane. • Slika 11. Na stražnjoj strani svakog pakovanja nalazi se naljepnica sa svim relevantnim podacima koja se radi dokumentacije može zalijepiti u pacijentov karton. Slika 12. Jetkajuće-ispirući adhezijski sustav se nanosi te se nakon 20 sekundi djelovanja stanji mlazom zraka i polimerizira. • Slika 13. Znatno poboljšan ukupni dojam kod osmijeha pacijentice. • Slika 14. Frontalni prikaz u usporedbi s početnim stanjem pokazuje uspješan rezultat. Ljuskice su rotirajućim instrumentima, diskovima i četkicama za poliranje individualizirane i obrađene.

Kako bi se izbjegle zračne uključevine i nedostatak materijala, kompozit je također nanesen na površine zuba. Potom su ljuskice istovremeno s pomoću isporučenog posebnog instrumenta blagim, ali stalnim pritiskom dovedene u odgovarajući položaj. Dok se ljuskice pridržavaju na mjestu, ručnim instrumentima može se ugrubo očistiti višak materijala te se kompozit može prilagoditi na rubnim dijelovima. Nakon toga slijedi svjetlosna polimerizacija u trajanju od najmanje 60 sekundi. Grubo uklanjanje viška provodi se rotirajućim instrumentima. Za obradu aproksimalnih područja prikladne su trake za poliranje različite hrapavosti. U završnom koraku rezultat se dodatno naglašava različitim rotirajućim instrumentima (slike 13. i 14.). Uspoređujući početno stanje (slike 2. i 3.) sa završnim rezultatom (slike 13. i 14), uočava se znatno poboljšanje.

Sažetak

Prefabricirane kompozitne ljuskice sustava Componeer omogućuju jednostavnu i brzu opskrbu koja zadovoljava estetske zahtjeve, kao što se vidi

na ovdje prikazanom slučaju. Uzmu li se u obzir i drugi čimbenici – klinički postupak, učinkovitost, utrošak vremena – kliničaru na raspolaganju stoji još jedna terapijska mogućnost, od koje podjednako mogu profitirati i terapeut i pacijent. Prefabricirane kompozitne ljuskice dobra su pomoć u postizanju adekvatnog oblika zuba i imaju visoku kvalitetu. Indicirane su za prednje zube u gornjoj i donjoj čeljusti te za pretkutnjake. Omogućavaju poštedan i kvalitetan rezultat u jednom posjetu bez dodatne potrebe za uslugama dentalnog laboratorija. Međutim, valja kritički napomenuti da trenutno ne postoje znanstveni dokazi koji dopuštaju pouzdane izjave o dugoročnoj prognozi i trajnosti te vrste opskrbe. Jesu li prefabricirane kompozitne ljuskice, dakle, kvalitetom jednako dobra alternativa uvriježenim direktnim tehnikama aplikacije kompozita koji ima vrlo dobre stope uspjeha4, još se mora ispitati. Iako su zbog svojstava materijala i kliničke obrade očekivani slični rezultati kao kod direktnih kompozitnih ispuna, to u ovom trenutku još nije znanstveno potvrđeno pa se ne zna kako će se pri-

kazani rezultat opskrbe s pet kompozitnih ljuskica ponašati s vremenom i hoće li ostati stabilan. Potrebno je provesti dugoročna klinička istraživanja prema međunarodnim standardima, kao i laboratorijska ispitivanja koja će pokazati može li ova vrsta kompozitnih ljuskica ispuniti visoka očekivanja. Napomena uredništva: Cijeli popis literature dostupan na upit.

O autoru Doc. dr. sc. Christian R. Gernhardt primarijus, zamjenik direktora Sveučilište Martin-Luther HalleWittenberg Sveučilišna poliklinika za konzervativnu stomatologiju i parodontologiju Große Steinstraße 19 06108 Halle (Saale) Njemačka Tel.: 0345 5573741 Fax: 0345 5573773 E-Mail: christian.gernhardt@ medizin.uni-halle.de


8

Specijal: Restaurativna dentalna medicina

Dental Tribune Croatian Edition

Sedam načina povećavanja vezne čvrstoće s dentinom Dr. Dan Fischer, SAD

Ako se borite s ispadanjem ispuna, postoperacijskom preosjetljivošću ili mikropropuštanjem, vaš problem bi mogao biti slaba adhezija na dentinu. Brojni su čimbenici koji mogu utjecati na kvalitetu veze s dentinom, od kojih se mnogi predvide ili su nepoznati. Nadalje, može biti teško vidjeti utjecaj tih čimbenika u kliničkoj situaciji. Istraživači su izveli desetke tisuća laboratorijskih ispitivanja kako bi pronašli najpouzdaniji proces za postizanje učinkovite veze s dentinom, uvođenjem različitih varijabli. Prije provođenja tih koraka, međutim, važno je osigurati da su ispunjeni osnovni preduvjeti.

Slika 1.a Krvarenje nakon preparacije kaviteta

Slika 1.b Sredstvo za postizanje hemostaze

Slika 1.c Ilustracija djelovanja hemostatskog sredstva na kapilare

Slika 1.d Čista preparacija bez krvarenja

Osnovni uvjeti za postizanje učinkovite veze

Kada se neki materijal lijepi za dentin, pouzdana se veza može postići isključivo na tvrdom mineraliziranom dentinu1. Sve meke strukture moraju se ukloniti kako bi se postigla maksimalna vezna čvrstoća. U adhezijskoj i minimalno invazivnoj dentalnoj medicini nema strogo zadanih oblika kaviteta, nego se jednostavno očisti lezija. Kvalitetan adhezijski ispun bit će trajan ako se dovoljno pažnje posveti detaljima. Kontrola nad mekim tkivima iznimno je važna. Kliničar mora spriječiti kontakt s oralnim tekućinama prije početka postupka vezivanja2. Kontrola krvarenja, sline i sulkusne tekućine ključne su za postizanje pouzdane veze. Koferdam može biti od velike pomoći, ali ponekad jednostavno nije praktičan. U takvim situacijama može se koristiti neko od kemijskih sredstava za sušenje i hemostazu (slike 1.a – d). Čist i suh izvor zraka potreban je za osiguravanje kvalitetne adhezijske veze. Preporučuje se da kliničari koristite namjenske zračne pustere na radnoj jedinici kako bi se izbjeglo curenje vode, što je česta pojava kod kombiniranih pustera zraka i vode. Najvažniji uvjet za osiguravanje kvalitete veze, uz pretpostavku da se koristi kvalitetan adheziv, prevencija je kontaminacije. Moja definicija kontaminacije je svaka tvar koja dođe između dentina i adheziva (slike 2.a – d). Laserski pripremljene površine dentina i cakline ne stvaraju idealnu površinu za adheziju. Zapravo, preparacija laserom može doprinijeti smanjenju vezne čvrstoće do 20 posto zbog mikroskopskih napuklina površine. Kako bi se vratila najviša vrijednost vezne čvrstoće, nužno je osvježiti svaku laserski pripremlje-

nu površinu dijamantnim svrdlom prije jetkanja3-8. Osim pridržavanjem tih pravila, kliničari mogu postići dodatno povećanje vezne čvrstoće primjenom rezultata iz Ultradentova laboratorija za ispitivanje. Ta laboratorijska ispitivanja rezultirala su sa sedam jednostavnih koraka radi osiguravanja maksimalne vezne čvrstoće koji su opisani u nastavku.

1. Jetkanje u preporučenom trajanju

Bilo da koristite samojetkajuće sustave ili jetkate ortofosfornom kiselinom, pridržavajte se preporučenog trajanja jetkanja. Ako se ortofosforna kiselina ostavi da predugo djeluje na površini, može prodrijeti preduboko. Kiselina koja sadrži pirogenu siliku u tom će pogledu učiniti manje štete.

2. Osigurati idealnu vlažnost dentina

Proizvođači koriste otapala (aceton, etanol, voda) u adhezivima kako bi razrijedili smole, čime one lakše i dublje prodiru u mikropore nastale jetkanjem. Budući da su otapala koja se koriste hidrofilna, lakše će aktivno prenijeti primer ili adheziv kroz vlažan nego kroz suh dentin. Svaka

vrsta otapala zahtijeva drukčiju razinu vlažnosti. Idealni uvjeti za svako otapalo opisani su u nastavku. Adhezivni sustavi s acetonom kao otapalom Dentin mora biti vlažan pri čemu se višak vode upija vaticom kojom se tapka o površinu. Adheizivi koji sadrže aceton posebno su osjetljivi na isušivanje. Ako površina zuba nije vlažna prije nanošenja adheziva, posljedica je znatan gubitak vezne čvrstoće. Adhezivni sustavi s etanolom kao otapalom Adhezivi koji sadrže etanol ne zahtijevaju toliko vlage. Ostavite dentinsku površinu umjereno vlažnom tako da je ispušete mlazom zraka ne dulje od 1 sekunde, čime se uklanjaju vidljive nakupine vode s površine. Nemojte usmjeravati zračni mlaz direktno u kavitet. Kredasto bijela ili presušena površina znatno će smanjiti veznu čvrstoću. Samojetkajući adhezivni sustavi (sadrže vodu) Sustavi koji sadrže vodu mogu se postaviti na sušu površinu. Voda u samojetkajućim adhezivima nositelj je kiseline. Površinu treba ispuhati 1

– 3 sekunde prije nanošenje ljepila.

3. Obratite pozornost na način primjene

Važno je adheziv ostaviti da djeluje onoliko dugo koliko preporučuje proizvođač. Kad smo u gužvi, skloni smo brojati prebrzo; radije gledajte na sat. Bitno je adhezivu dati vremena da prodre ili navlaži najdublje najetkane dijelove. Kod samojetkajućih adheziva koji su manje kiseli od ortofosforne kiseline, važno je ostaviti ih dovoljno dugo u kontaktu s površinom kako bi najetkali i dovoljno duboko prodrli u dentin i caklinu. Također osigurajte da utrljavate adheziv za vrijeme djelovanja ako proizvođač preporučuje takav postupak. Obično, utrljavanje adheziva u dentinske stijenke povećava veznu čvrstoću za nekoliko posto i omogućava mnogo ujednačeniju i pouzdaniju vezu. Nasuprot tome, utrljavanje adheziva u caklinu malo će smanjiti veznu čvrstoću. Ako je to moguće, u istom kavitetu tretirajte caklinu pažljivije, a dentin agresivnije.

4. Stanjite sloj i osušite adheziv pravilno

Svi adhezivi moraju se osušiti prije pravilne polimerizacije. To znači da adheziv treba ostaviti da se slegne,

a zatim ga osušiti. Najbolji način za to je osušiti ga blagom strujom zraka na 3 – 5 cm udaljenosti od površine. Ispravno stanjen adheziv ima sjajan izgled površine bez nakupina materijala; nakupine materijala doprinose značajnom padu vezne čvrstoće zbog zarobljenog otapala. Ispuhujte dovoljno dugo blagom strujom zraka sve dok se površina smole ne prestane pomicati; cilj je sušenjem potpomoći isparavanje otapala. To omogućuje pravilnu polimerizaciju monomera uz maksimalnu veznu čvrstoću.

5. Koristite kompatibilnu polimerizacijsku lampu i držite je u neposrednoj blizini površine

Držite polimerizacijsku lampu tijekom osvjetljavanja što bliže površini koju polimerizirate. Time se osigurava da je materijal izložen dovoljnoj energiji za pravilnu polimerizaciju. Na udaljenosti od 25 mm većina lampi proizvodit će samo 10 posto ili manje energije koju proizvode na udaljenosti od 1 mm. Samo neke od LED lampi najnovije generacije proizvode valne duljine širokog spektra, što znači da one zapravo emitiraju više od jedne nijanse plave. To je važno zbog činjenice da mnogi dentalni


Specijal: Restaurativna dentalna medicina

Dental Tribune Croatian Edition

9

sti, što znači da se učinkovitost proizvoda ne smije smanjiti za više od 10 posto od trenutka proizvodnje. Često je to čak i manje od toga. Kada prođe datum isteka roka, to ne znači da se proizvod iznenada pokvario, nego je dosegnuo granicu koju je postavio proizvođač. Proizvodi koji sadrže otapala podliježu problemima s isparavanjem. Čvrsto zatvorite poklopce tih proizvoda kako bi se smanjio rizik od gubitka otapala, što bi moglo dovesti do smanjenja učinkovitosti.

Zaključak Slika 2.a Doziranje adheziva na podlošku.

Slika 2.b Utrljavanje adheziva 10 sekundi (ovisi o preporuci prozvođača)

Mnogi kliničari mogu povećati veznu čvrstoću na dentinu u svojoj praksi primjenjujući nekoliko jednostavnih pravila u postupku vezivanja. Važno je započeti s temeljnim razumijevanjem procesa stvaranja veze. Usto, sedam jednostavnih koraka doprinose konačnoj  veznoj čvrstoći; u kombinaciji, takvo povećanje ili smanjenje može biti dramatično.

Napomena uredništva: Cijeli popis literature dostupan je na upit. Sukob interesa: Dr. Dan Fischer predsjednik je i izvršni direktor tvrtke Ultradent Products.

Slika 2.c Isušiti blagim mlazom zraka 10 sekundi

materijali sadrže fotoinicijatore (kemikalije osjetljive na svjetlost) koji reagiraju na tamnije plave i ljubičaste boje. Proizvođači koriste više formulacija za njihove linije proizvoda, pri čemu incizalne caklinske boje često sadrže različite količine ili čak potpuno različite inicijatore od dentinskih boja. LED lampe širokog spektra zbog toga su pouzdanije jer emitiraju više valnih duljina, slično kao kvarcne halogene lampe.

6. Stavite prvi sloj kompozita u što tanjem sloju

Kako bi se postigla monoblok-restauracija (zub, adheziv i kompozit djeluju kao jedinstveno tijelo), važno je da prvi sloj kompozita ne bude deblji od 0,2 mm, tako da se osigura potpuno prianjanje na podlogu. Ako se postavi deblji prvi sloj, vjerojatnije je da će ispod kompozita ostati male šupljine koje mogu biti razlogom neuspjeha tijekom vremena.

Slika 2.d Osvijetliti lampom 10 sekundi u standardnom načinu rada (ovisi o preporuci prozvođača)

Nakon adaptacije prvog sloja nastavite kavitet puniti slojevima standardne debljine 1 – 2 mm. Drugi način poboljšanja prianjanja ispuna na sloj adheziva korištenje je tekućeg kompozita kao prvog sloja. Svakako izbjegavajte punjenje kaviteta u jednom sloju (bulk tehnika) zbog problema s akumulacijom naprezanja.

7. Nikad nemojte koristiti proizvod s isteklim rokom trajanja

Budući da svi restaurativni materijali sadrže reaktivne komponente, važno je proizvode koji se ne koriste svakodnevno držati u hladnjaku kako bi se usporio proces razgradnje. Što je viša temperatura, brže će se odvijati kemijske reakcije i proizvod će postati neprikladan za uporabu. Proizvođači navode datum isteka roka na temelju podataka koji pokazuju kada proizvod postaje degradiran do neprihvatljive mjere. Obično se ta granica postavlja na 90 posto maksimalne učinkovito-

O autoru Dr. Dan Fischer bio je uključen u istraživanja i razvoj brojnih proizvoda koji se koriste u stomatološkoj struci, s brojnim američkim i međunarodnim patentima. Predsjednik je uprave tvrtke Ultradent Products, a uz to radi i kao pomoćni profesor na Loma Linda Sveučilištu i Sveučilištu u Teksasu. Može ga se kontaktirati na: info.my@ultradent.com.

Zubne paste za izbjeljivanje na testu BERLIN - Dvadeset ispitanih zubnih pasta koje se hvale učinkom izbjeljivanja u prosjeku nešto bolje uklanjaju mrlje od konvencionalnih univerzalnih zubnih pasta. One, međutim, ne mogu posvijetliti prirodnu boju zuba. To su rezultati istraživanja koje je provelo Stiftung Warentest, objavljeni u listopadskom izdanju časopisa “test”. Proizvođači privlače “sjajnim”, “blještavim” ili “ekstra” bijelim zubima. Ali tko nema prirodno bijele zube, ne treba previše očekivati od zubne paste. Sredstva za izbjeljivanje mogla bi osigurati trajnije posvjetljenje prirodne boje. Međutim, ispitane zubne paste ne sadrže takva sredstva. Izbjeljivači su u

zubnim pastama ionako dopušteni samo u malim količinama u kojima nemaju učinka. Provjerenih 20 zubnih pasta deklariranih da imaju učinak izbjeljivanja uklanjale su sve mrlje uzrokovane hranom ili pušenjem “dobro” do “vrlo dobro” i nude “dobru” do “vrlo dobru” zaštitu od karijesa. Pobjednik testa s najvišim ocjenama su Eurodont Fresh & White (Aldi), K-Classic dental Zahnweiß (Kaufland) i Dentabella Zahnweiss (Norma). Za osjetljive zubne vratove prikladna je pasta Odolmed 3 White & Shine. Ona ima nisku abrazivnost i dobro uklanja mrlje. Detalji testa dostupni su na www.test.de/zahnpasta.


10

Specijal: Restaurativna dentalna medicina

Dental Tribune Croatian Edition

Infiltracija dentalne fluoroze: Prikaz slučaja mlade pacijentice 1

2

3

4

5

Slika 1. Prikaz bijelih mrlja na zubima 11, 21. • Slika 2. Zaštita sluznice koferdamom. • Slika 3. Nanošenje kiseline. • Slika 4. Sušenje alkoholom. • Slika 5. Infiltracija Icon smolom za infiltraciju. • Slika 6. Labijalne plohe 11, 21 nakon terapije. • Slika 7. Stanje nakon tri mjeseca. • Slika 8. Osmijeh pacijentice po završetku terapije.

6

Arzu Tuna, Umut Baysal, Rainer Valentin

U okviru rutinske pretrage pacijentica se požalila na bjelkaste mrlje na prednjim zubima koje su joj odavno smetale (slika 1.). Nakon razmatranja različitih terapijskih mogućnosti, zajednički smo se odlučili za tehniku infiltracije kao terapiju izbora1. U brojnim istraživanjima dokazana je gotovo optimalna prilagodba infiltriranih ortodontski uzrokovanih bijelih mrlja (“white spot” lezija) boji prirodne zubne cakline2,3,4,5. S obzirom na položaj, oblik i medicinsku povijest, kod bijelih mrlja na labijalnim plohama 11 i 21 radilo se o dentalnoj fluorozi stupnja 0,5 (Community Index of Dental Fluorosis prema Deanu). Prikrivanje bijele mrlje infiltracijom temelji se isključivo na promjeni indeksa loma na tom području. Zdrava caklina ima indeks

8

7

loma 1,62. Razlika u indeksima loma na graničnim plohama dovodi do rasipa svjetlosti, koji leziji daje bjelkast izgled6. Bez obzira na to je li poroznost uzrokovana početnim karijesom ili blagom fluorozom, u početnoj fazi, zbog manjeg indeksa loma, ljudsko je oko percipira kao bjelkasto obojenje. Infiltracijom tih područja mijenja se indeks loma pa se mrlje optički prikrivaju. Većina dostupnih podataka o infiltraciji labijalnih ploha prednjih zuba potječe od pacijenata nakon fiksne ortodontske terapije. Nastale bijele mrlje mogu se vrlo dobro i trajno prikriti infiltracijom7,8. Najprije se zubi trebaju očistiti ili (kao u našem slučaju) provesti profesionalno čišćenje. Nakon postavljanja koferdama (slika 2.), cijele labijalne plohe jetkaju se dvije minute Icon-Etch kiselinom (slika 3.). Postupak je ponovljen dok rezultat nije bio zadovoljavajući. Nakon sušenja alkoholom može se simulirati mogući rezul-

tat, pri čemu je u našem slučaju to značilo da smo morali jetkati po treći put. Nakon svakog jetkanja za sušenje je korišten Icon-Dry (slika 4.). Potom je nanesena Icon infiltracijska smola nakon čega se čeka tri minute (slika 5.). Višak se očisti i tek zatim slijedi svjetlosna polimerizacija. Taj se postupak također ponavlja, a vrijeme čekanja može se skratiti na jednu minutu. Nakon završnog poliranja postupak je gotov, a pacijent može biti zadovoljan konačnim rezultatom (slike 6. - 8.). Zbog nedovoljne popraćenosti znanstvenim podacima, proizvođač ne obećava zajamčeni uspjeh u slučaju infiltracije nekarijesnih bjelkastih promjena cakline. Uspješnost primjene tehnike infiltracije kod dentalne fluoroze znatno ovisi o njezinom stupnju. Kod blagog do umjerenog oblika infiltracije je uspješno primijenjena u in vitro uvjetima9. Odlučili smo se za tehniku infiltracije jer predstavlja najmanje invazivan oblik terapije. Da infiltracija nije bila uspješna, uvijek bi se naknadno mogla provesti invazivnija terapija. Infiltracija se može kombinirati s kompozitnim ispunima jer uz istodobno punjenje kaviteta unutar cakline nije potreban dodatni adheziv. Tek kada je zahvaćen dentin, moraju se koristiti odgovarajući adhezivi10. Stoga nema razloga da se na neuspješnu infiltraciju (s estetskog stajališta) ne nadoveže invazivnija terapija kompozitnim ispunima. Važno je napomenuti da se infiltrirani zubi mogu izbjeljivati standardnim postupcima. Rezultati su usporedivi s onima na neinfiltriranim zubima. Stoga nema nepoželjnih pojava u obliku neravnomjerne boje11,12.

O autorima Dr. med. dent. Arzu Tuna Praxis am Nordwall Nordwall 2 57439 Attendorn Njemačka arzutuna@icloud.com www.zahnarzt-attendorn.de Dr. med. dent. Umut Baysal Hafenstraße 21 51063 Köln Njemačka u.baysal@gmx.de


Dental Tribune Croatian Edition

Specijal restaurativna dentalna medicina 11

DANI OTVORENIH VRATA

EDUKACIJSKI CENTAR INTERDENT CELJE 20.3.2015/10h PREDSTAVLJANJE JEDINICA ZA FREZANJE CC POWER, CC COSMO,SUM 3D SW, IDENTICA BLUE SKENERA I EXOCAD SW

CC POWER

2,5 kW/nosač za 18 svrdala/ 5 osovina

CC COSMO

0,97 kW/nosač za 20 svrdala/ 5 osovina

JÄGER VRETENO

SUM 3D SW

ŠIROK IZBOR MATERIJALA

Hala 10.2 P 060

CoCr, Cirkon, Titan, PMMA, vosak, kompozit, staklokeramika

OTVOREN SISITEM STL format

10.-14.3.2015

STRUČNA PODRŠKA INTERDENT d.o.o. · Opekarniška cesta 26 · 3000 CELJE · SLOVENIJA Tel.: +386 (0)3 425-62-00 · Fax: +386 (0)3 425-62-12 E-mail: info@interdent.cc · www.interdent.cc INTERDENT d.o.o. · Vinogradski odvojak 2d · 10431 Sveta Nedelja · HRVATSKA Tel.: +385 1 3873 644 · Fax: +385 1 3873 617 · E-mail: interdent@interdent.hr


12 Specijal: Restaurativna dentalna medicina

Dental Tribune Croatian Edition

Minimalne intervencije u suvremenoj terapiji ispunima vanja, istovremeno fizička svojstva materijala ostaju očuvana. Kompozitni lak ne povećava samo lomnu čvrstoću gotovog ispuna10 i osigurava poboljšan rubni integritet11, nego stakloionomernoj komponenti daje izgled sličan kompozitu. Na taj način omogućava se minimalno invazivna terapija kakvoj se danas načelno teži2,12. EQUIA se u odnosu na konvencionalne stakloionomerne, koji se uglavnom koriste za privremene ispune, pokazala pouzdanim rješenjem i za dulje razdoblje13. Osim toga, terapeutu je omogućeno da cijeli ispun izradi za 3 min i 25 s (prema proizvođaču), pri čemu su uz bulktehniku punjenja i premaz potrebna samo dva koraka. Za usporedbu: za propisanu izradu amalgamskog ispuna uz odgovarajuću obradu terapeutu su u konačnici potrebna dva termina (različite duljine).

Prof. dr. sc. Andrej M. Kielbassa, doc. dr. sc. Peter Tschoppe

U posljednjih nekoliko desetljeća, osim klasične restaurativne dentalne medicine, sve se više nameću i minimalno invazivni terapijski pristupi. U tom kontekstu pokušava se prevencijskim mjerama, mjerama koje potiču remineralizaciju i/ili infiltracijom početnih karijesnih lezija što je dulje moguće odgoditi intervencije kojima se zadire u tvrdo zubno tkivo1. Kad je ipak potrebno posegnuti za terapijom ispunima, postavljaju se dodatni zahtjevi. U njih se ubraja ekonomičan rad i jednostavna primjena, kao i zadovoljavanje pacijentovih potreba. Tako se i dalje traga za prikladnim materijalima za određene indikacije i pacijente u dentalnoj medicini.

Minimalno invazivna terapija za svakoga?

Karijesni proces bez intervencije neminovno će dovesti do kavitacije. Kavitet je stoga posljedica bolesti; nipošto se, međutim, kavitet ne može izjednačiti s bolešću. Posljedično se bolest također ne liječi punjenjem kaviteta. Ipak, restauracija kaviteta predstavlja bitan preduvjet za eliminiranje bolesti jer bez adekvatne opskrbe oralna mikroflora ostane poremećena u korist miljea koji pogoduje karijesu. Stoga svaka terapija ispunom s kariološkog aspekta mora uključivati terapijske mjere koje smanjuju karijesnu aktivnost i rizik od karijesa. Istovremeno se restauriranjem zuba ponovno uspostavlja mogućnost čišćenja; utoliko restaurativna terapija predstavlja važan dio preventivne dentalne medicine1. Suvremena restaurativna terapija uvijek mora biti minimalno invazivna; cilj je prepariracija kaviteta u skladu s oštećenjem, poštujući zdravo zubno tkivo. To je između ostalog moguće zbog adhezijskih svojstava suvremenih restauracijskih materijala. Tako je korištenjem relativno novih materijala, kao što su kompoziti ili staklenoionomerni cementi (SIC), dovoljno ukloniti manje zdravog zubnog tkiva u okviru preparacije kaviteta u usporedbi s tradicionalnim materijalima (npr. zlato, amalgam)2. Bez obzira na zakonom propisane okvire, terapeut treba uvijek voditi računa o tome koja bi terapija bila najbolja za određenog pacijenta. Kod pacijenta bez utvrđenog povećanog rizika od razvoja karijesa trebalo bi dobro provjeriti je li za početni aproksimalni karijes na (pret)kutnjaku amalgamski ispun najbolje rješenje. Isto tako, amalgam se ne može nekritički koristiti u kaviteti-

Zaključak

Slika 1. Primjer preparacije na zubu 25 koja nije u skladu s veličinom i oblikom defekta; restaurativni materijal nije bilo moguće sidriti u kavitetu (neovisno od toga uočava se veliko oštećenje susjednog zuba 24). (Fotografija: ZA E. Roneh, Berlin) ma prepariranim u skladu s defektom (slika 1.); neovisno o tome, minimalno invazivna preparacija vrlo je zahtjevna za terapeuta.

Utjecaj ekonomičnosti na terapijsku odluku

Pitanje ekonomičnosti aspekt je koji se ne smije zanemariti. Tako nisu svi pacijenti u mogućnosti pokriti dodatne troškove za složena estetska rješenja; mnogi pacijenti nisu spremni privatno doplaćivati usluge. U takvim slučajevima na stražnjem području dugo su se morali koristiti isključivo amalgamski ispuni. Minimalno invazivna restaurativna terapija amalgamom, međutim, nije jednostavno izvediva s obzirom na svojstva materijala; istovremeno je sve izraženija želja, kako terapeuta, tako i pacijenta, za restaurativnim materijalom u boji zuba – što isključuje amalgam. Već dugo se raspravlja o nuđenju alternative pacijentima koji ne žele amalgam. Dok se zdravstveni rizik

zbog amalgamskih ispuna prema sadašnjim spoznajama može isključiti3, između ostalog Robert Koch Institut u Njemačkoj, preporučuje radi izbjegavanja štetnih učinaka na zdravlje, “ako je moguće, ne koristiti” amalgam u trudnica, djece i mladih4.

SIC kao alternativa?

Kompozitni materijali navode se kao oni koji omogućavaju minimalno invazivnu terapiju za sve indikacije – njihov spektar indikacija 2005. proširilo je Njemačko društvo za konzervativnu dentalnu medicinu (Deutsche Gesellschaft für Zahnerhaltungskunde = DGZ)5. Uporaba kompozita kao estetskih materijala na stražnjim zubima za pacijenta, međutim, obično je povezana s dodatnim troškovima. Financijski aspekti, pak, mogu značajno utjecati na izbor terapije. Drugu mogućnost u usporedbi sa spomenutim konvencionalnim oblikom terapije predstavljaju suvremeni staklenoio-

nomerni cementi. Dok su prvi, konvencionalni staklenoionomerni cementi (SIC), bili povezani s malom lomnom čvrstoćom i velikom sklonosti trošenju6, već visoko viskozni SIC nakon 1995. imali su znatno poboljšana mehanička svojstva7. S intraoralnim vremenom povećale su se vezna čvrstoća8 i površinska tvrdoća ispuna.9 Zbog navedenih poboljšanih svojstava materijala i kao rezultat dugogodišnjeg kliničkog iskustva s ispunima od visoko viskoznog SIC-a u nekoliko je koraka razvijen dvostupanjski koncept izrade ispuna koji uključuje stakloionomernu komponentu i kompozitni lak. * EQUIA se sastoji od visoko viskoznog EQUIA Fil materijala i nano-punjenog svjetlosno polimerizirajućeg EQUIA Coat premaza (GC Njemačka, Bad Homburg) (slika 2.). Restaurativni koncept koristi pozitivna obilježja SIC-a. Naime, dok se eliminira osjetljivost materijala u fazi sazrije-

Svakako je u interesu terapeuta i pacijenta da se čak i u području bez doplate omogući suvremena restaurativna terapija. Iako u tom pogledu s amalgamom postoji vrlo povoljan materijal, zbog aktualnih rasprava postavlja se pitanje prikladnosti za budućnost. Kao učinkovit materijal za ispune za sve indikacije, koji omogućavaju minimalno invazivan postupak, kompoziti predstavljaju materijal izbora. Oni, međutim, s financijskog stajališta za mnoge pacijente nisu uvijek prava alternativa. U tom kontekstu razvoj dvostupanjskog restaurativnog koncepta EQUIA otvara nove mogućnosti. Materijal je idealna dopuna koja u indikacijama koje odobrava proizvođač (među ostalim aproksimalno-okluzijski kaviteti koji nisu pod žvačnim opterećenjem u smislu minimalno invazivne preparacije*) gotovo svim pacijentima omogućava estetsku i minimalno invazivnu terapiju i u segmentu bez doplate.

* Preporučene indikacije: Ispuni I. razreda, neopterećeni ispuni II. razreda, ispuni II. razreda pod žvačnim opterećenjem (ako je istmus uži od polovice širine među kvržicama), interdentalni ispuni, V. razred i korijenski karijes, nadogradnja bataljka.

O autoru

Slika 2. EQUIA za dvostupanjski koncept izrade ispuna uključuje SIC komponentu i kompozitni lak

Prof. dr. sc. Andrej M. Kielbassa Centar za konzervativnu dentalnu medicinu i parodontologiju, Sveučilište za dentalnu medicinu Danube Private University (DPU) Steiner Landstraße 124 3500 Krems, Austrija


Legendarna pouzdanost: A-dec 500 – stvoren da traje!

Za zdravlje Vaše ordinacije: A-dec 300

Pristupačan. Snažan. Stiliziran. A-dec 400

Superioran izvor svjetla: LED reflektor

OPREZ! U promotivnom periodu u ožujku i travnju 2015. godine cijene padaju 15% na modele A-dec 200 i A-dec 300, a na modele A-dec 400 i A-dec 500 čak 20%! Nazovite s povjerenjem i zatražite ponudu za željenu konfiguraciju stomatološke jedinice. Instalaciju, održavanje i servis vrše certificirani djelatnici.

Kamenarka 21, 10010 Zagreb / tel: 01 660 9731 / fax: 01 660 9615 / e-mail: info@dentagra.hr / www.dentagra.hr


14

Specijal: Restaurativna dentalna medicina

Dental Tribune Croatian Edition

Tehnika pečata – direktna opskrba kompozitom erozijom oštećenih zuba

Prednosti su očite: oblik kaviteta može se planirati isključivo u skladu s defektom uz maksimalnu poštedu zubnog tkiva. Kompozitni ispuni gotovi su u jednom posjetu pa su relativno jeftini.

1a

1b

1c

1d

Slike 1.a – d: Prikaz prvog i četvrtog kvadranta kao reprezentativni primjer denticije oštećene erozijom. Lijeva strana sa stanjem prije sanacije (1.a i 1.c). Desna strana nakon završne dokumentacije (1.b i 1.d). Dr. Simon Ramseyer, Bern, Švicarska

Dentalne erozije posljedica su kroničnog nebakterijskog utjecaja kiselina na zubno tkivo. Taj utjecaj može biti uzrokovan vanjskim (prehrana, lijekovi) ili unutarnjim čimbenicima (gastroezofagealna refluksna bolest [GERB], bulimija). Bez obzira na uzročne čimbenike, pod redovitim djelovanjem kiseline s vremenom dolazi do gubitka zubnog tkiva. To se na početku očituje kao promjena površinske strukture, poput gubitka perikimata, a kasnije svilenkastim sjajem cakline ili odstojećim rubovima ispuna. Daljnjom progresijom erozija defekti sežu u dentin pa dolazi do smanjenja visine međučeljusnih odnosa. Zbog tog smanjenja visine u mnogih pacijenata s erozijom za restauraciju i rehabilitaciju indicirano je podizanje zagriza. Tradicionalno se taj problem rješava izradom krunica. Danas se direktni kompozitni ispuni ubrajaju u najčešće izvođene zahvate u suvremenoj dentalnoj medicini. Kompozitni ispuni i u stražnjem dijelu već se smatraju standardom poštedne i ekonomične opskrbe zuba. Prednosti direktnih kompozitnih ispuna očite su i za zube i za pacijente: oblik kaviteta može se planirati isključivo u skladu s defektom uz maksimalnu poštedu zubnog tkiva, ispun je gotov u jednom posjetu, relativno jeftin i neovisan o rokovima dentalnog laboratorija. Nadalje, može se pretpostaviti da

su infrastruktura i znanje potrebno za korištenje kompozitnih materijala prisutni u svakoj ordinaciji. Iz tih razloga naprosto se nameće korištenje kompozita u sanaciji denticije oštećene erozijom. Za rekonstrukciju žvačnih ploha zuba oštećenih erozijom postoje razne mogućnosti. Može se primijeniti tehnika prostoručnog modeliranja u skladu s veličinom defekta. Često je takva tehnika kod

izrazito oštećenih zuba složena jer terapeut nema dovoljno uporište za pravilno oblikovanje morfologije i okluzijskih odnosa. Tako oblikovanje morfologije ovisi o vještini terapeuta i bez sigurnih referentnih točki zahtijeva mnogo vremena. Isto tako, usklađivanje vertikalnih međučeljusnih odnosa na taj način često je nejasno i složeno. Kako bi se otklonili problemi povezani s prostoručnom tehnikom i

pojednostavilo oblikovanje žvačne plohe, razvijene su različite tehnike. Pri tome se navoštavanjem na sadrenom modelu oblikuje odgovarajuća morfologija. Za prijenos modela intraoralno može se koristiti udlaga od termooblikovane folije (slična onoj za izbjeljivanje)1,2. Druga mogućnost prijenosa je tehnika pečata3,4. Cilj je ovog rada predstaviti direktnu tehniku izrade kompozitnih

2a

2b

2c

2d

restauracija koje obuhvaćaju veće površine oštećene erozijom, tzv. tehniku pečata.

Osnovna načela tehnike

Tehniku su prvi puta opisali Ramseyer i Helbling 2010.3 Njezin je cilj na što poštedniji i precizniji način planiranu okluzijsku morfologiju oblikovanu u vosku prenijeti sa sadrenog modela u usta. U tehnici pečata primjenjuje se na-

Slike 2.a – d: a Modeliranje okluzijskih ploha oštećenih erozijom od voska; b proba silikonskog ključa; c Nakon izgradnje i polimerizacije vestibularne strane; d Nakon završavanja kontralateralne oralne strane.


Specijal: Restaurativna dentalna medicina 15

Dental Tribune Croatian Edition

čelo prijenosa oblika buduće okluzijske morfologije silikonskim pečatom (npr. PRESIDENT putty soft, Coltène Whaledent, Altstätten, Švicarska). Taj se silikonski materijal u dentalnoj tehnici već dulje vrijeme dosta koristi, a također se može koristiti i u dentalnoj medicini. Pečati se koriste za oblikovanje žvačne plohe i dopunjavaju konvencionalne sustave matrica za aproksimalna područja. Preduvjet za uspjeh ove tehnike glatke su i čiste pečatne površine (glatki silikon kitaste konzistencije) i kompozit koji će nakon skidanja pečata ostati stabilan.

Podizanje zagriza kod pacijenta s erozijom (Prikaz slučaja)

Uzroci dentalne erozije obično su multifaktorski i bez precizne dijagnoze nije moguće isključiti sve etiološke parametre. U okviru ovoga članka nije se moguće detaljnije pozabaviti tim problemom pa umjesto toga ukazujemo na relevantnu literaturu5. Pacijent prikazan na slikama 1.a i 1.c došao je radi sanacije denticije oštećene erozijom. Općom anamnezom utvrđeno je da boluje od gastroezofagealne refluksne bolesti (GERD). Nakon konzultacija i gastroenteroloških pretraga planiran je terapijski pristup. Nakon pravilne provedbe dijagnostike, planiranje terapije drugi je važan korak u rehabilitaciji kompozitnim restauracijama. Najprije dentalni tehničar na artikuliranim modelima od voska modelira buduće žvačne plohe i okluzijske odnose te se za svaki kvadrant izrađuje silikonski ključ (slike 2.a i 2.b). Oni se označavaju prema kvadrantu i izrezuju tako da po zubu ostanu dvije polovice pečata koje se mogu postaviti između aproksimalnih matrica i lateralno stabilizirati. Njima se kasnije u dva koraka najprije oblikuje jedna (npr. vestibularna) pa druga (oralna) polovica okluzijske plohe svakog zuba (slike 2.c i 2.d). Za sanaciju zuba po kvadrantima osigurano je suho radno polje koferdamom te je erodirani dentin blago nahrapavljen kako bi se osigurala pouzdana veza6. Interdentalni prostori separirani su transparentnom matricom te su zubi premazani kvalitetnim adhezivom. Interdentalni kolčić obično nije potreban jer se vezna površina većinom nalazi iznad kontaktne točke. Nakon pripreme prvi silikonski pečat napunjen je kompozitom te je uz lagani pritisak pod kutom od 45° u odnosu na os zuba s jedne strane (vestibularne ili oralne) prislonjen na zub. Potom je pečat prije polimerizacije uz blagu rotaciju pažljivo ponovno uklonjen. Tim postupkom materijal za ispune je u mekanom, ali već oblikovanom stanju instrumentom prilagođen u aproksimalnim dijelovima i na rubovima, višak je uklonjen, a kompozit je svjetlosno polimeriziran u jednom koraku i kontrolirano.

Osim toga, kasnija se obrada svodi na sitnije korekcije i poliranje. Promjena boje kompozita u rubnom području na taj bi se način također mogla izbjeći ili svesti na minimum. Nakon prvog pečata na suprotnoj se strani analogno tome zub nadograđuje drugim pečatom i polimerizira (slike 2.c i 2.d). Nakon potpune sanacije gornje i donje čeljusti dogovoren je još jedan sastanak u okviru kojeg je provedeno završno poliranje, kao i

konačna klinička i radiološka provjera (slike 1.b i 1.d).

Zaključak

Rekonstrukcija žvačnih ploha zuba oštećenih erozijom kompozitnim ispunima i prostoručnom tehnikom može biti složena i dugotrajna. Situacija se olakšava prijenosom ekstraoralno isplaniranim navoštavanjem na sadrenom modelu u usnu šupljinu. Tehnika pečata izvrsna je alternativa prostoručnom modeliranju u reha-

bilitaciji pacijenata s umjerenim do opsežnim erozijama: s obzirom na to da nema pretjeranog uklanjanja viška materijala i oblikovanja aproksimalnih područja brusnim instrumentima, tehnika pečata izuzetno je poštedna. Kao i kod bilo koje nove tehnike, i kod tehnike pečata postoji krivulja učenja. Međutim, prema iskustvu, ona se brzo svladava jer se koriste materijali i postupci koji su velikim dijelom poznati svakom kliničaru.

O autoru Dr. med. dent. Simon Ramseyer Primarijus, Klinika za konzervativnu prevencijsku i dječju stomatologiju Freiburgstr. 7 3010 Bern, Švicarska Tel.: +41 31 6322580 Fax: +41 31 6329875 simon.ramseyer@zmk.unibe.ch www.zmk.unibe.ch

worldoralhealthday.org #WOHD15

20. ožujak 2015. Svjetski dan oralnog zdravlja

Osmijeh za cijeli život Organizator

U suradnji sa

Medijski pokrovitelj

Partneri


16

Menadžment

Dental Tribune Croatian Edition

Na putu ka besprijekornoj dentalnoj skrbi Piše: Glenys Bridges

Vještine dobrog upravljanja i menadžmenta postaju sve važnije na svim razinama pružanja dentalne skrbi. Stomatološki timovi s dobrim upravljanjem ispunjavaju sve zahtjeve definirane zakonom. Doktori dentalne medicine konstantno moraju razvijati nove vještine koje nisu povezane s kliničkim radom, i to ne samo da bi zadovoljili standarde, nego kako bi pokazali da od njihovog rada imaju koristi pacijenti, posao i cijeli tim. Validni model upravljanja i menadžmenta sastoji se od šest koraka. Počinje definiranjem ciljeva (vizije), što vodi do kreiranja manjih koraka potrebnih za njihovo ostvarivanje. Na taj način izlažete svoj poslovni plan. Da biste svoju viziju učinili zanimljivom, morate najprije znati što vaš tim želi postići i imati izražene sposobnosti dobrog rukovodioca, što će se pokazati kroz sljedeće korake:

Korak 1

Utvrđivanje cilja. Dobar upravitelj počinje rad “imajući na umu željeni ishod“. Ovakvi upravitelji imaju jasnu viziju ciljeva koje ordinacija treba ostvariti te ti ciljevi trebaju biti definirani kao dugoročni (da se ostvare tijekom narednih pet do deset godina), srednjoročni (jedna do pet godina) ili kao kratkoročni (naredna godina dana). Kada definirate ciljeve, možete početi s izradom planova o tome kako ih ostvariti te odrediti prioritete za svaki aspekt plana posebno.

Korak 2

Potičite kreativnost i izvršite promjene. Najefikasniji predvodnici su karizmatični pojedinci. Da biste ostvarili kontinuirani napredak trebate konstantno informirati članove svog tima o svemu, uključiti ih u rad i poticati da izađu iz svoje zone

komfora te se upuste u ostvarivanje novih ciljeva.

Korak 3

Planiranje, organiziranje i raspoređivanje poslova. Nakon što razvijete ideju o strateškim ciljevima, uloga menadžmenta je razvoj PAMETNIH ciljeva. Ovakvi ciljevi su jasno određeni, ostvarivi, značajni i vremenski ograničeni. Ti operativni ciljevi temelje se na odgovarajućim krajnjim rezultatima iskorištavajući postojeća sredstva i vještine na najbolji mogući način. Trebate uzeti u obzir i to da se svaki individualac pojedinačno uklapa na drugačiji način u vaš strateški plan, a potom uspostaviti određeni vremenski period za nadgledanje i završetak procesa.

Korak 4

Podučavanje tima. Informiranje, komunikacija i znanje predstavlja-

ju srž uspješnih poslovnih operacija. Politika poslovanja i izvršni postupci donose željene rezultate samo ako uključuju i podučavanje. Instrukcije za poslovanje trebali bi pisati oni koji izvršavaju postupke, a samim time ih i korigirati s napredovanjem zadatka.

Korak 5

Usklađivanje sredstava. Dobar menadžment zahtijeva funkcionalan plan i odgovarajuća sredstva. Kada dođete do koraka br. 5, vaš funkcionalni plan treba biti usmjeren prema implementaciji sredstava, kao što su radno osoblje, budžet i vrijeme. Pronicljiv menadžment izvući će najbolje iz sredstava bez vršenja pritiska na osoblje u tolikoj mjeri da nisu u stanju dati sve od sebe.

Korak 6

Prilagođavanje tijekom rada. Da biste osigurali kontinuirani napre-

dak, morate konstantno uspoređivati postignute rezultate sa setom PAMETNIH ciljeva iz koraka broj 3. Taj proces revizije, odnosno analize, može se koristiti za prepoznavanje i nagrađivanje uspjeha, kao i za vršenje raznih prepravki potrebnih za održavanje strateškog plana na pravom putu. Čak su i u malim stomatološkim timovima potrebne određene vještine na tri razine menadžmenta (pojedinci će sigurno raditi na više od jedne razine): 1. Seniorski menadžment – uspostavljanje strateških ciljeva i inspiriranje ostalih 2. Srednji menadžment – uspostavljanje operativnih ciljeva koji vode do konačnog strateškog cilja 3. Juniorski menadžment – obavljanje zadataka. Jasno, snažno rukovodstvo polazište je svakog tima na putu prema uspjehu. Rukovodioci su u stanju inspirirati svoj tim tek kada postanu

svjesni svoje uloge i shvate što sve ona podrazumijeva. Dobri rukovodioci znaju kako uz pomoć definiranog plana i uspostavljanja strateških ciljeva mogu voditi tim ka njihovom ostvarivanju. Stjecanje profesionalne obuke u oblasti rukovodstva i menadžmenta omogućava stomatolozima da nadmaše sami sebe.

O autoru Glenys Bridges je iskusni instruktor u oblasti menadžmenta s 20 godina iskustva u radu s Great Dental Practicioners i njihovim timovima. Pored toga, kvalificirani je stručnjak za Savjetovanje i Vodič kroz život. Njezina prva knjiga, pod naslovom Menadžment u dentalnoj medicini i njegova primjena, objavljena je 2006., dok druga knjiga nosi naziv Menadžment u stomatološkoj praksi i objavljena je 2012. godine.

Informirani pristanak prije stomatoloških zahvata Pravna situacija oko informiranog pristanka je složena. Svaki je informativni razgovor individualan, baš kao što su i pacijenti, zahvati i situacije. Pravo na samoodređenje je stvarnost, čak i kada su posljedice negativne – svaki pacijent ima pravo nerazumno djelovati. Na nekim područjima odredbe o obveznom informiranju su posebno stroge, osobito kada nema medicinske indikacije. Pacijenta ili članove obitelji mora informirati liječnik – ali ne nužno onaj koji provodi zahvat. Informiranje obuhvaća dijagnozu,

liječenje i tijek terapije te rizike, kao i nuspojave i alternative liječenja. Prema potrebi se razgovara i o posljedicama odbijanja liječenja. Nije upitno treba li voditi informativni razgovor, nego kako ga voditi. Ako troškove liječenja ne pokriva zdravstveno osiguranje, također je potrebno informirati pacijenta. Usmeno informiranje s pravne je strane dovoljno, ali potpisani informirani pristanak služi kao dokumentacija i ima dokaznu vrijednost. Osobni razgovor je obavezan, ali postoji mnogo načina da se unaprijedi komunikacija. Nedostatak komunikacije

čest je razlog za promjenu liječnika. Često je premalo vremena za sveobuhvatan informativni razgovor. Pacijenti su često pod utjecajem medija informirani, kritični i samouvjereni. Istovremeno su zahtjevni i traže svoja prava. Iz perspektive liječnika također

je važno biti svjestan tih prava. U sporovima protiv liječnika često se radi o navodnim medicinskim pogreškama koje u tijeku postupka rezultiraju kao posljedica prevelikih očekivanja pacijenta zbog manjkavog informiranja. Dužnost informiranja usidrena je u

zakonu – ali prije svega je ljudskost ta koja traži da liječnik razgovara s pacijentom. Nekada je pacijentovo dobro bilo u središtu – danas je to njegova volja. Liječnik je u svakom slučaju odgovoran za metodu, ali ne i za ishod liječenja. Dokumentacija koja uključuje informirani pristanak posebno je važna za moguće pravne postupke. Za razliku od kaznenog zakona, u građanskim parnicama teret dokazivanja je na okrivljeniku, tj. liječniku. Ako ne može nedvojbeno (kroz dokumentaciju) dokazati da je sveobuhvatno informirao pacijenta, velika je vjerojatnost da će izgubiti spor.


Specijal: Restaurativna dentalna medicina 17

Dental Tribune Croatian Edition

Akcijska cijena:

5 x Charisma Classic (4 g) + Charisma Easy Shine (6 gumica različitih oblika)

690 kuna

Svim kupcima navedene akcije poklanjamo šalicu.

Akcijska ponuda dostupna je kod Heraeus Kulzer ovlaštenih distributera: Dental Grupa d.o.o. www.dentalgrupa.hr

Maico d.o.o. www.maico.hr

Sanitaria Dental d.o.o. www.sanitaria.hr

Vik-dental d.o.o. www.vik-dental.hr

Slike proizvoda su ilustracije. Navedena cijena je bez PDV-a.

Charisma® Classic. ■■

■■

■■

■■

Charisma Classic je svjetlosno polimerizirajući, radio-opakni mikrohibridni kompozit. Ujedno je jedini kompozitni materijal koji sadrži novu Microglass® II tehnologiju punila. Jednostavne monokromatske tehnike i prirodniji izgled restauracija. Jednostavan odabir odgovarajuće boje i njene prilagodbe. Jednostavno prikrivanje diskoloracija.

Charisma® Easy Shine. ■■

■■

■■

Charisma EasyShine omogućuje jednostavno i brzo poliranje svih vrsta kompozita. Dijamantnim prahom obogaćena silikonska formula osigurava izvrsne rezultate poliranja. Charisma EasyShine su višekratne i izdržljive gumice koje predstavljaju sasvim novo i ekonomično rješenje. Charisma EasyShine gumice dostupne su u tri oblika: mali špic, veliki špic i konus.

Giving a hand to oral health. heraeus-kulzer.com


18

Tečajevi

Dental Tribune Croatian Edition

Hijaluronski fileri u estetici lica

Tretiranjem određenih područja na licu posebnim se tehnikama postiže zapravo efekt liftinga lica. U svijetu, a u posljednje vrijeme i kod nas, doktori se dentalne medicine sve više bave takvim estetskim zahvatima. Takav trend posljedica je razvoja estetske stomatologije, gdje se mi, doktori dentalne medicine, sve više bavimo estetikom lica. Zahtjevi pacijenata u tom su smislu sve veći. Sve više traže da se osim oblikovanjem lijepih i prirodnih zuba, bavimo i oblikovanjem osmijeha ( tzv . smile designom), te oblikovanjem i dizajnom usana ( lip designom), nazolabijalnih bora, brade i cijele perioralne regije. Potrebe  pacijenata sve su veće i zahtijevaju tretman cijeloga lica. Fileri hijaluronske kiseline proizvode se biotehnološkim postupkom i dolaze u obliku sterilnog prozirnog gela. Prednost tih modernih filera jest u tome što nisu trajni, za razliku od nekadašnjih silikonskih filera. Dodatna prednost hijaluronskih filera jest u tome što nije potrebno testirati ih na alergiju jer uglavnom nisu životinjskoga, nego bakterijskog  podrijetla. Terapija hijaluronskim filerima  jednostavna je  i atraktivna  metoda  u korekciji izgleda lica, kratkotrajna je i jeftina, pristupačna  svima,  pogotovo u kontekstu estetske stomatologije u oblikovanju osmijeha, zuba, usana i lica. Trajanje učinka ovisi o konzistenciji filera (postoje vrlo rijetke, srednje i vrlo guste) i o mjestu na koje se tretiraju. Uobičajeno trajanje jest od 6 do 18 mjeseci, a nakon toga se potpuno resorbiraju. Zbog potrebe nadopune većeg volumena na određenim područjima na licu, tretmani se katkad moraju provesti u

dva do tri navrata kako bi se volumen postupno nadomjestio. S obzirom na to kako je hijaluronska kiselina prirodni sastojak naše kože, ne postoji opasnost pri razgradnji i resorpciji. Ako je potreban kirurški lifting lica, a na takav vrlo obiman i težak zahvat  pacijent se ne želi  odlučiti, hijaluronski fileri omogućavaju da znatno poboljšamo izgled lica, vratimo volumen, dobijemo efekt liftinga, smanjimo bore i pritom zadržimo prirodni izgled. Razlika u tretiranju izborane i „ stare“ kože te „mlade“ kože  je u količini i vrsti hijaluronske kiseline koja se koristi. Kao što sam već napomenuo, osim za bore, hijaluronski se fileri koriste i za korekciju kontura lica, usana, vraćanje volumena usnama te za korekciju podočnjaka. Posebice treba istaknuti da hijaluronski fileri omogućavaju zadržavanje prirodnoga izgleda. Hijaluronski fileri su namijenjeni za tretiranje svih područja lica. Njihovim iniciranjem pod kožu ne postiže se samo popunjavanje bora i vraćanje izgubljenoga volumena, već i rehidracija kože upravo zbog retrakcije molekula vode, a dokazano je kako se postiže i regeneracija kolagena i stvaranje novoga. Možda se čini kako je u životnoj dobi od 25 ili 30 godina još prerano za tretiranje kože hijaluronom, ali to nije točno. Naime, svi počinjemo postupno starjeti već od 25. godine i upravo je tada dodavanje hijalurona u vrlo malim količinama prevencija u nastajanju bora. Hijaluron ima rehidrirajuće djelovanje, čuva naš kolagen i regenerira ga. Ubrizgavanjem čistog hijalurona provjerenih i poznatih proizvođača u vrlo kratkom vremenu postižemo zadivljujuće rezultate koji su uočljivi istoga trenutka. Cjelokupni tretman razmjerno je

kratkotrajan, a počinje tako da se pacijentu daje ogledalo i detaljno se analizira lice te se dogovara što se sve treba učiniti. Vrlo je važno slušati želje pacijenta, a potom odrediti  što  je, a što nije moguće učiniti. U takvim analizama i razgovorima treba biti vrlo oprezan i pacijentu treba unaprijed reći što realno može očekivati, a što ne, jer primjena hijaluronskih filera ima svoja ograničenja i toga unaprijed treba biti svjestan. Upozoravam kolege da sam postupak nije jednostavan i bezbolan. Radi se vrlo tankom iglom ili kanilom kroz koju se ubrizgava određena količina filera. Rezultati su uočljivi trenutačno i iznimno su atraktivni, a nakon zahvata kraći je period vidljivo određeno crvenilo kože. Razlog tolikom porastu popularnosti jest njihova kompatibilnost s kožom, jednostavnost primjene i razmjerno niska cijena. Hijaluronska kiselina je sastavni dio kože i prirodna je tvar koja ima velik udio u izgradnji izvanstaničnog prostora naše kože i vrlo važnu ulogu u njezinu zacjeljivanju jer omogućava dobru hidrataciju i koži daje volumen i punoću. Bit ću pomalo subjektivan i nadam se da mi ostale kolege neće na tome zamjeriti. Mi, doktori dentalne medicine,  imamo i taj osobit osjećaj u ruci za aplikaciju hijalurona  jer se hijaluronski

fileri injiciraju pod kožu posebnom tehnikom, a tu tehniku inače u svakodnevnome radu koristi svaki stomatolog pri davanju provodne anestezije, pa je to uistinu posebna komparativna prednost nas, stomatologa, u odnosu na ostale.

KOMPLIKACIJE

Ono što je vrlo bitno na ovome mjestu reći je i sljedeće : Aplikacija hijaluronskih filera može za sobom ostaviti i neke neugodnosti kako za pacijenta, tako i za doktora. Najčešće komplikacije su: hematomi na mjestu aplikacije, crvenilo ili ishemija na koži, noduli, te granulomi, a u najtežim slučajevima može doći i do nekroze kože. Javljaju se od 0,1- 1% slučajeva. Te komplikacije mogu nastati i zbog objektivnih okolnosti, ali i zbog nedovoljnog znanja i edukacije doktora koji izvodi određeni zahvat, a terapija takvih komplikacija vrlo je zahtjevna. Da bi se zaštitili i pacijenti i doktori, te da bi se pod stručnim nadzorom provodila permanentna edukacija, osnovano je Hrvatsko društvo za estetiku lica ( HDEL) ili  Croatian Society for facial aesthetics ( CSFA ) Hrvatskog  liječničkog zbora ( www.hdel.hr) Želja i misao vodilja Hrvatskog društva za estetiku lica (HDEL )  Hrvatskog liječničkog zbora je povezati

zainteresirane kolege s ciljem edukacije, razmjene iskustava, organiziranja tečajeva i suradnje s međunarodnim srodnim organizacijama, na dobrobit pacijenata, te oformiti na jednom mjestu multidisciplinarni tim stručnjaka, a sve pri Hrvatskom liječničkom zboru. Predsjednik HDEL-a je univ.mag Željko Rotim, dr. med. dent., a počasni predsjednik je Siniša Glumičić, dr.med., specijalista maksilofacijalne kirurgije; iskusni praktičari koji se godinama bave primjenom hijaluronskih filera  i ostalih preparata i metoda u estetici lica. Hrvatsko društvo za estetiku lica  zapravo je multidisciplinarno. Ovom problematikom uz plastične se kirurge sve više bave i  doktori dentalne medicine, kao i dermatolozi, oftalmolozi i ostali specijalisti. Svrha društva je osigurati razvoj i postaviti smjernice u radu i primjeni dermalnih filera, botoxa i ostalih metoda, materijala i lijekova koji se koriste u estetici lica favorizirajući  neinvazivni  i nekirurški pristup. Provode se   teoretsko-praktični radni tečajevi na kojima će voditelji, predavači i demonstratori  biti specijalististručnjaci (plastični i maksilofacijalni kirurzi, dermatolozi, doktori dentalne medicine, oftalmolozi ).  

O autoru Univ. mag. Željko Rotim, dr. med. dent. rođen je u Vukovaru, odrastao u Iloku, Stomatološki fakultet je završio u Zagrebu. Predsjednik je Hrvatskog društva za estetiku lica Hrvatskog liječničkog zbora. Posebni je savjetnik ministra zdravlja Republike Hrvatske za djelatnost dentalne medicine. Magistrirao je na poslijediplomskom specijalističkom studiju Stomatološkog fakulteta u Zagrebu, na Zavodu za Oralnu kirurgiju. Posebno područje interesa je estetika lica, estetska stomatologija i implantologija. Zaposlen je u svojoj privatnoj ordinaciji od 1992. godine. Savjetnik je ravnatelja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje. Dužnosnik je Hrvatske komore dentalne medicine u kojoj je predsjednik Povjerenstva za suradnju sa osiguravajućim društvima.

Hrvatsko društvo za estetiku lica Hrvatskog liječničkog zbora najavljuje: Međunarodni simpozij u organizaciji Hrvatskog društva za estetiku lica - HDEL Hrvatskog liječničkog zbora “Primjena hijaluronskih filera u estetici lica“ i “Primjena Botulinum toksina tipa A u estetici lica”

TEČAJ ĆE BITI BODOVAN OD STRANE HRVATSKE LIJEČNIČKE KOMORE SUKLADNO PRAVILNIKU HLK

filera u estetici lica“–„HANDS – ON“ Edukacijski centar HDEL –a Specijalna bolnica „Thalassotherapia“

Opatija 10. – 12. 04. 2015. godine

Po uspješno završenom tečaju polaznici dobivaju: • Certifikat o uspješno završenom tečaju HDEL-a HLZ - a

“Grand hotel Adriatic ****” i “Edukacijski centar Hrvatskog društva za estetiku lica Hrvatskog liječničkog zbora Specijalna bolnica Thalassotherapia Opatija”

Simpozij se sastoji od tri odvojena tečaja: • Inicijalni tečaj: „Primjena hijaluronskih filera u estetici lica“ Grand hotel Adriatic **** • Napredni tečaj – „Primjena hijaluronskih

OGRANIČEN BROJ POLAZNIKA TEČAJA • Inicijalni tečaj: „Primjena Botulinum toksina tipa A u estetici lica“ Grand hotel Adriatic **** Predavači : • Specijalni gost predavač: Prof. Bob Khanna, DMD – spec. estetike lica, London • Specijalni gost predavač: Prof. dr. sc.

Mirna Šitum, prim. dr. med. spec. dermatovenerologije, Zagreb • dr.med. Siniša Glumičić spec. maksilofacijalne kirurgije, • dr.med. Željana Bolanča spec. dermatovenerologije • dr.med. Tomica Bagatin spec. maksilofacijalne kirurgije, • univ.mag. Željko Rotim dr.med.dent, • Luka Lubina dr.med.dent “Edukativni i znanstveni sadržaji izvedeni su uz potporu Ewopharma d.o.o./PJ Allergan medicinska estetika“

Medijski pokrovitelj


i v e j Teča 3u1

i j izaci n u orga a v t š u dr og Hrvatsk lica u k esteti za og k ič n eč j li Hrvatskog zbora

• Inicijalni tečaj “Primjena hijaluronskih filera u estetici lica” • Napredni tečaj “Primjena hijaluronskih filera u estetici lica” Hands -on • Inicijalni tečaj “Primjena Botulinum toxin tipa A u estetici lica”

hotel

• Grand Hotel Adriatic **** Opatija • Specijalna bolnica

“Thalassotherapija” Opatija edukacijscki centar HDEL HLZ

10. - 12. 04. 2015.godine

KOTIZACIJA ZA ALL INCLUSIVE PAKET UKLJUČUJE:

• Tečajeve HDEL-a Hrvatskog liječničkog zbora • Smještaj u vrhunskom Grand Hotel Adriatic **** • Dva puna pansiona u dvokrevetnoj sobi • Besplatno korištenje Wellness centra • Svečanu večeru sa dodjelom Certifikata o završenom tečaju

Info i prijave:

Hrvatskog društva za estetiku lica Hrvatskog liječničkog zbora

www.hdel.hr Agencija “Maks Travel” kristijan@makstravel.hr *385 99 200 5225 * 385 1 888 7495

u opatijske povijesne osobe

Univ.mag. Željko Rotim, dr.med.dent. Predsjednik HDEL

• Zabavni program • Razgledavanje Opatije u pratnji vodiča kostimiranih

• Osigurana dovoljna količina hijaluronskog filera “JUVÉDERM“ za “Hands - on“ napredni dio tečaja “Primjena hijaluronskih filera u estetici lica“ (obavezno dovesti svog modela za rad)

Dr.med. Siniša Glumičić, spec. maksilofacijalne kirurgije

Dr.med. Željana Bolanča, dr.med.spec. dermatovenerologije

Počasni predsjednik HDEL

Prva dopredsjednica HDEL-a

Pretplatnici na časopis Dental Tribune International ostvaruju pravo popusta od 5% na iznos kotizacije. Članovi HDEL društva ostvaruju pravo na 10% popusta.

Prof. Bob Khanna DMD - speciaList estetike lica London

Prof.dr.sc. Mirna Šitum prim.dr.med. spec. dermatovenerologije. Predsjednica etičkog povjerenstva HDEL

Luka Lubina, dr.med.dent. Glavni tajnik HDEL

Medijski pokrovitelj

Dr.med. Tomica Bagatin spec. maksilofacijalne kirurgije


20 Specijal: Restaurativna dentalna medicina

Dental Tribune Croatian Edition

Stražnji kompozitni ispuni u općoj praksi Trevor Bigg

Dentalna medicina u proteklom se desetljeću promijenila gotovo do neprepoznatljivosti. Minimalno invazivna dentalna medicina, digitalizacija i informatizacija čine neke od najvećih napredaka koji su u potpunosti promijenili način rada brojnih kliničara. No, iako se rijetko spominje, jedna od najvećih promjena koja se dogodila u svakodnevnom radu češća je upotreba kompozita kao materijala za ispune na stražnjim zubima.

1

2

Amalgam ili kompozit?

Dentalni je amalgam 160 godina bio materijal izbora za restauraciju stražnjih zuba. Unatoč ponovljenim pokušajima da se dokaže opasnost za pacijenta koja proizlazi iz uporabe tog materijala, nije dokazana značajna povezanost te je 28. srpnja 2009. američki Food and Drug Administration izjavio da, osim ako je pacijent alergičan na živu, “razine (žive) koje otpuštaju dentalni amalgami iz ispuna nisu dovoljno visoke da uzrokuju štetu kod bolesnika1.” Dakle, ako se amalgam smatra sigurnim za pacijente, jedini razlog izbjegavanja njegove uporabe je zbog štetnog utjecaja žive na okolinu (iako se smatra da to čini samo 0,1 posto opterećenja2 i rezultat nedavnog istraživanja ukazuje da je više od jedne trećine izloženosti živi u Americi uzrokovano tunom!). Iako postoje mnogi drugi izvori žive u okruženju, Europska unija nastavila je aktivnosti kako bi se preispitala mogućnost smanjenja onečišćenja živom iz dentalnog amalgama i baterija, te će nakon ukidanja klor-alkalne proizvodnje baterija do 2020. godine dentalni amalgam biti najveći izvor žive u EU3. U lipnju 2013., DOH i DEFRA na zajedničkom su skupu izdali priopćenje kako bi Velika Britanija trebala podržati strategiju EU da se smanji utjecaj žive na okoliš te, ovisno o određenim izuzecima, podržavati zabranu uporabe dentalnog amalgama od 2016 godine. Iznimke koje bi se razmotrile nakon pet godina kako bi se utvrdilo jesu li i dalje potrebne, omogućile bi da se amalgamski ispuni koriste pod sljedećim uvjetima: 1. Nemogućnost kontrole vlage 2. Teško dostupni kaviteti 3. Veliki kaviteti 4. Veliki interdentalni prostori koje je potrebno premostiti. Neki čitatelji možda misle da je amalgam ionako odavno trebalo izbaciti iz uporabe, ali ne treba zaboraviti da je amalgam, uza sve svoje mane, vrlo zahvalan materijal, pa

3

5

4

6

7

Slika 1. Snimka sa zagrizom u traku (bitewing) desne strane • Slika 2. Zub 45 prije liječenja • Slika 3. Zub 45 Nakon preparacije kaviteta • Slika 4. Zub 45 nakon postavljanja ispuna boje A2 kompozita Cream-X • Slika 5. Lom rubnog dijela zuba uz ispun • Slika 6. AutoMatrix interdentalna matrica • Slika 7. Podloga od tekućeg kompozita SDR • Slika 8. Ispun nakon završetka (sljedeća stranica)

čak je i EU svjesna da postoje situacije u svakodnevnoj praksi kada je njegova uporaba poželjna. Kompozit, s druge strane, mnogo je osjetljiviji na proceduralne pogreške i zahtijeva određene vještine, iskustvo i relativno skupa pomagala kako bi se omogućio zadovoljavajući način rada.

Zašto bismo trebali postavljati stražnje kompozitne ispune?

• Postavljanje stražnjih kompozitnih ispuna u kavitete II. razreda uspješno je i predvidljivo. Korištenje kompozita umjesto amalgama povećava životni vijek zuba. • Kompozit je ‘materijal izbora’ za početni karijes na stražnjim zubima. Amalgam treba koristiti samo u opsežno restauriranoj denticiji starijih pacijenata.

Zašto kompozit povoljnije utječe na životni vijek Nakon 2016. godine, doktori den- zuba od amalgama?

talne medicine u EU više neće moći stavljati amalgamske ispune kao rutinski postupak. Dugoročno bi naši pacijenti trebali profitirati od stražnjih kompozitnih ispuna iz sljedećih razloga:

• tijekom preparacije potrebno je ukloniti manje zubnog tkiva • kod adhezijskog vezanja nije potreban retencijski oblik preparacije (slike 1. – 4.) • adhezijsko vezanje povećava

rubno brtvljenje, tj. smanjuje prolaz oralnih tekućina i bakterija u kavitet, što je najčešći uzrok pulpnih oštećenja i nekroze • ojačava preostalo zubno tkivo • povećava otpornost na lom preostalog zuba • može se koristiti za popravak oštećenih ispuna bez izrade potpuno novoga 4. I ne manje važno: • estetski je materijal jer je boje zuba. Međutim, kompozit nije ‘estetski amalgam’ pa se njime mora rukovati potpuno različito.

Tko će učiti kako postavljati kompozitne ispune?

Stariji stomatolozi o korištenju su kompozitnih materijala za stražnje ispune malo učili u okviru studija. Prije svega 15 godina Effective Health Care objavio je izvješće prema kojem su kompoziti bili 1,7 – 3,5 puta skuplji od amalgama s petogodišnjim stopama preživljavanja koje su iznosile samo polovicu stopa amalgamskih ispuna5. Tijekom proteklih 10 godina, tehnike, materijali i pomagala su poboljšani, pa je tako Opdam studija objavljena 2007. pokazala da su stope preživljavanja kompozitnih ispuna za razdoblja između pet i 10 godina bile veće od onih za amalgam6. No, iako se u proteklih 10 godina na fakultetima znatno više uči o kompozitnim materijalima, nedavno


Specijal: Restaurativna dentalna medicina 21

Dental Tribune Croatian Edition

provedeno istraživanje pokazalo je da se i dalje uče pogrešne tehnike. Među njima su zakošavanje caklinskog ruba da ne bi došlo do pucanja tanke cakline ili upotreba transparentnih matrica i interdentalnih kolčića temeljeno na uvjerenju da se kompozitni materijali kontrahiraju prema svjetlosti7.

• Usmjerite svrdlo od zuba prema ispunu kako biste smanjili jatrogeno oštećenje. • Uklonite ‘visoke točke’ i kontakte na prijelazu zuba i ispuna. • Nemojte pretjerano ‘rezbariti’ po površini jer duboke brazde mogu otežati čišćenje, a u nekim slučajevima i pogodovati lomu. • Jetkajte i isperite gotovi ispun te iskoristite preostali adheziv kao sredstvo za pečaćenje rubova i popunjavanje površinskih mikropukotina12 (slika 8.).

8

Mogu li onda predavanja i radni tečajevi pomoći u tome da kliničari nauče ispravne tehnike?

Većina stomatologa koji pohađaju tečajeve o stražnjim kompozitima rade u ordinacijama koje pretežno imaju ugovor sa zdravstvenim fondom. Međutim, često su tečajevi usmjereni na privatnu praksu. Stručnjaci opisuju kako izraditi savršen stražnji ispun za dva sata, a drugi provedu cijelo jutro u detalje opisujući anatomiju okluzijske plohe i mandibularnih kretnji. Uvijek postoje određeni aspekti svakog predavanja, bez obzira koliko ezoterični bili, koji se mogu iskoristiti u općoj praksi, ali ono što sudionik stvarno želi su praktični savjeti koji se mogu primijeniti na svakodnevni rad.

Nekoliko praktičnih savjeta

Zamislite scenarij koji se odvija nekoliko puta tijekom tjedna: pacijent se pojavljuje s lomom zuba i imate termin od pola sata da riješite problem (slika 5.). Kako na takovom zubu možemo jeftino, brzo i učinkovito izraditi kompozitni ispun? Kontrola vlage: Kontrola vlage je neophodna, ali koferdam nije obavezan! Korištenje koferdama obavezno je za endodontsko liječenje te je preporučljivo u područjima s otežanim pristupom i za određene postupke. Međutim, troškovi i vrijeme ograničavaju njegovu rutinsku uporabu u većini ordinacija. Utječe li to na trajnost ispuna? Jedno istraživanje pokazalo je da pogrešno postavljen koferdam negativno utječe na aproksimalne

Zaključak

kontakte stražnjih kompozitnih ispuna što dovodi do impakcije hrane i parodontnih problema8. Stoga koferdam ne može biti zamjena za dobru tehniku te je kvaliteta kontrole vlage ono što je važno, a ne kako je postignuta (slika 6.). Tehnike primjene matrica: Smatra se da bi se trebale koristiti jednokratne interdentalne matrice9,10. Jednokratni proizvodi, kao što su Omni-Matrix (Ultradent) i AutoMatrix (Dentsply), pristupačne su matrice koje se jednostavno prilagođavaju i djeluju kao mini brana sprečavajući ulazak oralnih tekućina u kavitet. Matrica se mora oblikovati tako da se osigura pravilan kontakt sa susjednim zubima kako bi se smanjio rizik od impakcije hrane. Djelomična matrica, kao što je Palodent (Dentsply), odlična je za izradu dobrog kontakta, ali treba paziti kod starijih bolesnika sa širokim kontaktnim područjem koje nastaje kao posljedica trošenja tijekom vremena i koje parcijalni sustavi nisu u mogućnosti pratiti. Kompoziti za bulk tehniku:

Vrativši se izvornom scenariju, iskorišteno je već pet do deset minuta od predviđenih pola sata. Kako bi se omogućilo brzo postavljanje kompozitnog ispuna, razvijena je nova generacija tekućih kompozita koji se mogu koristiti kao podloga ili za punjenje kaviteta u jednom koraku, kao što su SDR (Dentsply), Venus Bulk Fill (Heraeus) i Tetric EvoCeram Bulk Fill (Ivoclar Vivadent). Kod tih materijala obično je prevladan problem kontrakcije kompozita uzrokovane polimerizacijom zahvaljujući modulatorima koji smanjuju polimerizacijsko naprezanje i silu koja se pojavljuje na sučelju zuba i ispuna. Polimerizacijsko naprezanje jedan je od uzroka postoperativne preosjetljivosti gotovo odmah nakon postavljanja ispuna te je Dentsply u jednom istraživanju pokazao da se materijalima za bulk tehniku eliminira postoperativna preosjetljivost11. Iako proizvođači tvrde da je takve materijale moguće aplicirati u slojevima debljine 4 mm, ipak ih je bolje koristiti na sljedeći način: 1. Postavite prvi sloj tekućeg materijala debljine 0,5 mm na dno kaviteta. Početni tanki sloj teče u

nepravilnosti te se lakše prilagođava podlozi, a može poboljšati i rubnu prilagodbu na području gingivne stepenice. Također djeluje kao stabilizator matrice, sprečavajući proklizavanje ako je malo zubnog tkiva ostalo supragingivno (slika 7.) 2. Ako je kavitet dubok, postavite još jedan sloj tekućeg kompozita ili bulk kompozita, ali pri tome ostavite minimalno 2 mm debljine okluzijski za konvencionalni kompozit kako biste poboljšali otpornost na trošenje i izgled ispuna. Zahvaljujući glatkoj površini prvog sloja, drugi sloj se jednostavno prilagođava podlozi. Tehnike obrade: Dobre tehnike završne obrade smanjit će stope neuspjeha uzrokovane sekundarnim karijesom kod kompozitnih ispuna: • Obrađujte ispun koristeći obilne količine vode radi rashlađivanja jer prekomjerno zagrijavanje potiče brzu kontrakciju koja s vremenom dovodi do propadanja rubova. • Pokušajte ne koristiti ‘gruba’ dijamantna svrdla jer ona mogu izazvati duboke površinske ogrebotine i gubitak čestica punila.

Stražnji kompozitni ispuni osjetljivi su na proceduralne greške i zahtijevaju obuku i iskustvo ako se u ograničenom vremenu želi izraditi dobar ispun. Napredak materijala dovodi do sve boljih rezultata, a dio trajne edukacije svakog kliničara trebao bi biti uključivanje u taj napredak, tako da se osigura dugotrajan, funkcionalan i estetski ispun u realnom vremenu, u korist oralnog zdravlja naših pacijenata i financijskog boljitka naših ordinacija.

Napomena uredništva: Cijeli popis literature dostupan je na upit.

O autoru Dr. Trevor Bigg radi u privatnoj ordinaciji u West Oxfordshiru gotovo 40 godina te je liječio i do četiri generacije pacijenata nekih obitelji. Područja posebnog interesa su mu estetska dentalna medicina, neinvazivna restauracija istrošenih zuba i liječenje temporomandibularnih disfunkcija. Bivši je predsjednik Britanskog društva općih stomatologa. Predaje u zemlji i inozemstvu na teme krunica i mostova, stražnjih i prednjih kompozita, izbjeljivanja i minimalnih intervencija. Također vodi radne tečajeve iz suvremene estetske dentalne medicine i stražnjih kompozitnih ispuna i drži webinare o izbjeljivanju i stražnjim kompozitnim ispunima.

Žvakaće gume bolje su od zubne svile AMSTERDAM, NIZOZEMSKA – Nizozemski doktori dentalne medicine sada su dokazali ono čemu su se mnogi nadali: Žvakanje žvakaće gume bolje je od korištenja zubne svile. Istraživanje Sveučilišta u Groningenu pod nazivom „Quantification and Qualification of Bacteria Trapped in Chewed Gum“ objavljeno je početkom 2015. u časopisu PLOS ONE. Žvakanje žvakaće gume bez šećera navodno je najučinkovitije u prvih 30 sekundi. Unutar 10 minuta odstranjuje se oko 100.000.000 bakterija sa zubnih po-

vršina. Time je žvakaća barem jednako učinkovita u uklanjanju bakterija kao zubna svila. Predugo žvakanje, međutim, nije dobro jer se u jednom trenutku konzistencija žvakaće mijenja: tada počinje otpuštati tvari topljive u vodi kao i prethodno apsorbirane bakterije. Žvakaće gume koje sadrže šećer svakako treba izbjegavati jer se time bakterije hrane. Cilj je znanstvenika razviti žvakaću gumu koja će ciljano apsorbirati štetne bakterije i na taj način pridonijeti oralnom zdravlju.


22

HZZO

Dental Tribune Croatian Edition

IZDVAJANJE DOBROVOLJNOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA IZ HZZO-A Leo Šunjić, MBA – pomoćnik ravnateljice za dobrovoljno zdravstveno osiguranje

HZZO: Bit ćemo jamac stabilnosti i korektiv na tržištu HZZO trinaestu godinu zaredom provodi dopunsko zdravstveno osiguranje, lider je na tržištu dopunskog osiguranja i u pripremama je za izdvajanje dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja u posebnu tvrtku u vlasništvu HZZO-a. Riječ je o velikom, važnom i zahtjevnom projektu od javnog interesa koji bi se trebao realizirati u 2015. godini. Ministar Varga u protekloj je godini pokrenuo projekt izdvajanja dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja iz HZZO-a, a projekt je naslijedila i nakon izlaska HZZO-a iz riznice ubrzala ravnateljica, Tatjana Trupec Prenđa. Leo Šunjić, pomoćnik ravnateljice HZZO-a, za dobrovoljno zdravstveno osiguranje ističe da je ravnateljica imenovala radnu skupinu koja intenzivno radi na pripremi društva za rad u novim okolnostima. Naglašava da HZZO brine o 2.562.000 osiguranika, od čega je 1.617.000 onih koji premiju plaćaju sami, dok je 945.000 osiguranih dopunskim zdravstvenim osiguranjem na teret državnog proračuna. Bit ćemo kao i sada, solidarni i socijalni, te snažna poluga za održavanje stabilnosti na tržištu. Bit ćemo korektiv i društvo koje će svojim osiguranicima jamčiti visoku razinu prava uz primjerenu i prihvatljivu premiju. Naši stariji i teško bolesni osiguranici sada plaćaju mjesečnu premiju u iznosu od 70,00 kuna, kao i mlađi, manje rizični osiguranici. To je ta solidarna i socijalna komponenta koja nas razlikuje od naše konkurencije na tržištu. Zbog čega se HZZO odlučio na ovaj potez i zašto tek sada? Odlučili smo se za promjene prije svega kako bismo našim osiguranicima mogli ponuditi više. U promijenjenim okolnostima još ćemo više biti usmjereni na naše osiguranike i njihove osigurateljske potrebe iz domene zdravstva. Očekujemo također da će transformacija sadašnjeg sektora DZO-a u dioničko društvo rezultirati efikasnijim i uspješnijim poslovanjem. Svjesni smo da nas sadašnji, tzv. izvantržišni model, više ograničava nego što nam daje prednosti. S izlaskom HZZO-a iz riznice stvorile su se nove pretpostavke za realizaciju ovog projekta. Mi se na tržištu mora-

telj čija je osigurateljna ponuda komplementarna s našom. Što će biti s građanima koji imaju pravo na besplatno dopunsko osiguranje, na teret državnog proračuna? Republika Hrvatska je u 2014. godini iz proračuna osigurala sredstva za 945.247 osiguranika koji su ostvarili pravo na policu dopunskog osiguranja na teret državnog proračuna. Vjerujem da će Vlada Republike Hrvatske ponuditi najbolje rješenje za ovu veliku kategoriju osiguranika. Hoće li oni ostati u HZZO-u, hoće li biti natječaj, vaučeri ili neko treće rješenje, u domeni je Vlade RH. Mi smo svakako zainteresirani da osiguranici iz ove kategorije u što većem broju ostanu u našem portfelju. Moramo pritom naglasiti da sve svoje poslovne projekcije radimo na osiguranicima koji sami plaćaju premiju dopunskog zdravstvenog osiguranja.

mo boriti za mlađe osiguranike kako bismo starijima omogućili cjelovitu uslugu. Ta će borba biti puno lakša kad budemo na tržištu, ravnopravni u postupanju s ostalima, a činjenica da ćemo biti u vlasništvu HZZO-a, odnosno države, garantira da ćemo i dalje u fokusu imati pacijenta, a ne profit. Kakav će biti model vlasništva novog izdvojenog društva? Temeljem preliminarnih analiza i uočenih ograničenja u sektoru za dopunsko zdravstveno osiguranje u HZZO-u je pokrenuta inicijativa da se trenutačni model pružanja usluga u okviru javne institucije koja se bavi osnovnim zdravstvenim osiguranjem transformira u model tržišnog poslovanja kroz osnivanje dioničkog društva za osiguranje. Navedeno društvo bi se bavilo isključivo dobrovoljnim zdravstvenim osiguranjem, a jedini osnivač i vlasnik društva bila bi Republika Hrvatska, odnosno Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje. Postajete li ravnopravni na tržištu u smislu cilja za stjecanjem profita?

Naša pozicija je pozicija financijski održivog modela koji podrazumijeva poslovanje s dobiti, ali ne i super profitom. Mnogo nam je važnije održavanje primjerene razine standarda naših osiguranika i zdravstvenog sustava stabilnim. U tom smislu poduzimamo potrebne aktivnosti kako bismo uravnotežili naš portfelj i izloženost prema starijim i bolesnijim osiguranicima. U poslovnoj 2014. godini ostvarili smo rast manje rizičnih osiguranika od 1,1 %. Koje su prednosti izlaska HZZO-ovog dopunskog osiguranja na tržište? Izlaskom na tržište imat ćemo mnogo više mogućnosti koje ćemo zasigurno koristiti u maksimalnoj mogućoj mjeri. Sada smo sputani u kreiranju novih pokrića i formiranju cijene premije. Buduće društvo primarno će se baviti dopunskim zdravstvenim osiguranjem, no u perspektivi bi se moglo baviti i dodatnim zdravstvenim osiguranjem kada se za to stvore ekonomski uvjeti. Najvažnija prednost je ravnopravna konkurentnost na tržištu i autonomija poslovanja.

Prošle ste godine uveli i on-line kanal prodaje dopunskog zdravstvenog osiguranja. Je li to povećalo prodaju i kako je dopunsko zdravstveno osiguranje HZZO-a poslovalo u 2014. godini? U veljači 2014. godine implementirali smo on-line kanal prodaje s vrlo jednostavnim ugovaranjem i imamo odlične prodajne rezultate. Na taj smo način našu policu učinili dostupnijom. Omogućili smo osiguranicima plaćanje premije kreditnim karticama American i Diners na rate bez kamata. U prošloj smo poslovnoj godini također prodajno educirali uz pomoć 400 naših zaposlenika koji su pristupili ispitu pri HANFA-i i dobili licencu za zastupanje u osiguranju. Naši licencirani zaposlenici činit će prodajnu kralježnicu budućeg društva. Naglasio bih da ćemo u budućnosti, kada se za to stvore uvjeti, uravnoteženo graditi svoju prodajnu mrežu na način da ćemo osim vlastitih potencijala koristiti i vanjske prodajne potencijale, kao što su: bankokanal, brokeri, agencije, zastupnici i mogući strateški partner osigurava-

Možete li nam otkriti nešto od planova za 2015. godinu? Ono što je možda najvažnije spomenuti je da je ravnateljica imenovala radnu skupinu koja intenzivno radi na projektu osnivanja osiguravajućeg društva. Naš trenutačni sektor DZO-a radi na jačanju odnosa s osiguranicima. Intenzivno radimo na novoj pisanoj komunikaciji s našim osiguranicima. Važno je da svi oni koji su nam ukazali povjerenje, budu na vrijeme i na pravi način upoznati sa svojim pravima, obvezama, kao i s promjenama na kojima radimo. Promotivno smo aktivni. U svrhu medijskog oglašavanja snimljeni su spotovi i izrađeni media-planovi. Izradili smo strategiju komuniciranja sa svim dionicima po fazama. Svaku od tranzicijskih faza prati komunikacijska strategija u koju su uključeni svi subjekti na tržištu, a smisao je informiranje, naglašavanje vrijednosti dopunskog zdravstvenog osiguranja te obraćanje ciljnoj skupini. Cilj je razvoj branda dopunskog zdravstvenog osiguranja. To je proces. Prema našoj procjeni, na tržištu je dopunskim zdravstvenim osiguranjem neosigurano između 600 i 700 tisuća radno aktivnih, manje rizičnih osiguranika, i na njih će također biti usmjerene naše buduće aktivnosti.


Imate li HZZO Dopunsko zdravstveno osiguranje?

Dental Tribune Croatian Edition

• • • • •

Potpuna solidarnost svih dobnih skupina Uvijek za istu cijenu premije Jednostavno ugovaranje Praktično korištenje Aktivacijski rok od 15 dana

HDEL 23

Ugovaranje Dopunskog zdravstvenog osiguranja u četiri jednostavna koraka webshopdopunsko.hzzo.hr INFO: 0800 7989

www.hzzo.hr

Zdrav odabir.


24 SFZG

Dental Tribune Croatian Edition

Projekt za promociju oralnog zdravlja slijepih i slabovidnih osoba U 2014. godini Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu započeo je preventivni program namijenjen slijepim i slabovidnim osobama. „Projekt za promociju oralnog zdravlja slijepih i slabovidnih osoba“ provodi se u suradnji sa Hrvatskim savezom slijepih i Udrugom slijepih Zagreb, a dobio je financijsku potporu Grada Zagreba za projekte iz područja promicanja zdravlja za 2014. godinu. Osnovni su ciljevi projekta poboljšanje oralnog zdravlja slijepih i slabovidnih osoba te osmišljavanje nastave koja bi  studente dentalne medicine pripremila za rad sa slijepim i slabovidnim osobama te im donijela osjećaj društvene odgovornosti potrebne za pružanje skrbi osobama s posebnim potrebama.  Voditeljici projekta, doc. dr. sc. Jeleni Dumančić, pridružili su se

suradnici prof. dr. sc. Ivana ČukovićBagić, prim. dr. sc. Jelka Jukić, prof. def. Karmen Nenadić, prim. dr. Neda Striber, mr. sc. Ante Omrčen, doc. dr. sc. Marin Vodanović, dr. sc. Ivana Savić Pavičin i dr. med. dent. Božana Lončar Brzak. U projekt se aktivno uključilo i 18 volontera studenata III., IV., V. i VI. godine dentalne medicine. Projekt je započeo u lipnju 2014. prvim predstavljanjem na Stomatološkom fakultetu. U pripremnom dijelu projekta održane su tri radionice za edukaciju projektnog tima o pristupu slijepim osobama, bolestima koje dovode do slabovidnosti i sljepoće te stomatološkom liječenju djece s poteškoćama i osoba s invaliditetom. Izvedba projekta započela je u studenom 2014. U ambulanti Zavoda za dentalnu antropologiju slijepim i slabovidnim osobama, korisnicima Projekta, pružene su usluge stomato-

loškog pregleda i preventivnih postupaka, uz individualno prilagođenu poduku o oralnoj higijeni. Studenti

viših godina studija angažirani su u radu u ordinaciji, a zajedno s mlađim kolegama i kao videći pratitelji slijepih osoba. Za djecu korisnike projekta održana je igraonica na kojoj su kroz obiteljski pristup djeci i roditeljima pružene informacije o oralnom zdravlju i oralnoj higijeni te priprema djece za posjet stomatologu. Za odrasle korisnike organizirana je Tribina o oralnom zdravlju 4. prosinca 2014. u Udruzi slijepih Zagreb. Nastavnici Fakulteta održali su predavanja o oralnom zdravlju (doc. dr. sc. Jelena Dumančić), karijesu (doc. dr. sc. Marin Vodanović) i oralnoj higijeni (dr. med. dent. Božana

Lončar Brzak), a gđa. Ljerka Dinjar iz Hrvatske knjižnice za slijepe predstavila je knjige na Brajevom pismu i u zvučnom zapisu mr. sc. dr. Ante Omrčena. Zvučni zapis predavanja s tribine uređen je kao publikacija i umnožen za sve članove Udruge slijepih Zagreb i knjižnice te će tako biti trajno dostupan svim korisnicima u svrhu promocije oralnog zdravlja. Projektu posvećena radio emisija “Ovo malo duše” emitirana je na 2. programu Hrvatskog radija 26.10.2014., a snimljen je i prilog za TV emisiju HRT-a Društvena mreža – Medicina, emitiranu 8.12.2014., koja je dostupna na web stranicama HRT-a. Promocija projekta u medijima tako je omogućila i promociju oralnog zdravlja za široku hrvatsku populaciju. Projektnim aktivnostima približili smo se ostvarenju zacrtanih ciljeva - promociji oralnog zdravlja slijepih i slabovidnih osoba i osmišljavanju nastave i uključivanju studenata u oralno-zdravstvenu skrb za osobe s invaliditetom. Studenti kroz projekt stječu osjećaj društvene odgovornosti te iskustva i znanja koja će moći primijeniti u svojoj budućoj praksi. U konačnici projekt će tako rezultirati boljim odnosom liječnik-pacijent i boljom zdravstvenom skrbi za osobe s invaliditetom. Nastavak projektnih aktivnosti planira se u 2015. godini u suradnji s Centrom za odgoj i obrazovanje Vinko Bek te Malim domom – Zagreb.

Istraživanje o povezanosti parodontitisa i koronarne arterijske bolesti Na Stomatološkom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu provodi se istraživanje o povezanosti parodontitisa i kardiovaskularnih bolesti, odnosno koronarne arterijske bolesti koja je koronarografski potvrđena. Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije kardiovaskularne bolesti čine najčešći uzrok smrti na svijetu s otprilike 17,5 milijuna smrti u 2012. godini, od čega je otprilike 7,4 milijuna zbog koronarne arterijske bolesti. Budući da je koronarna arterijska bolest najčešća srčana bolest i vodeći uzrok smrti u svijetu, a parodontitis je učestala bolest i prisutna u otprilike 47% populacije, zanimljivo je napomenuti kako su dosadašnja istraživanja i metaanalize pokazali donekle kontradiktorne rezultate o njihovoj međusobnoj povezanosti. Iako

većina istraživanja jasno povezuje te dvije bolesti, njih nekoliko tu povezanost opovrgava. Razlog tome može se naći u zajedničkim faktorima rizika, kao što su dijabetes, pušenje, genetika, stres, fizička inaktivnost i pretilost te nemogućnosti njihova isključivanja i samim time utvrđivanja uzročne povezanosti. Dobiveni privremeni rezultati na Stomatološkom fakultetu u Zagrebu pokazuju da je parodontitis povezan s koronarnom arterijskom bolesti. Uz prisutnu lošu oralnu higijenu i činjenicu da je 2/3 pregledanih ispitanika imalo jasne znakove parodontitisa, možemo zaključiti da ta skupina bolesnika čini rizičnu skupinu za razvoj koronarne aretrijske bolesti. Iz tog razloga bitna je pravovremena dijagnoza parodontne bolesti te njena terapija i održavanje postignutih rezultata.


HKDM 25 naJveĆi tečaJ STRUČNOg USAvRšAvANjA Za praktičare DENTALNE MEDICINE

Dental Tribune Croatian Edition

N A J A V A

S praktičarima otvoreno o prakSi 8 21.03.2015.

HOTEL SHERATON, ZAgREb Za Doktore DentaLne meDiCine i DentaLne aSiStente Informacije i prijava: Hrvatska komora dentalne medicine Kurelčeva 3, Zagreb / Jadranka Vencl; tel. 01/4886-725 doktori dentalne medicine

dentalni asistenti

nezaposleni i umirovljenici

Rana KotIZacIJa do 16.03.2015.

730 kn

330 kn

310 kn

Kasna KotIZacIJa 17-20.03.2015.

830 kn

430 kn

340 kn

KotIZacIJa na dan odRžaVanJa

1030 kn

480 kn

380 kn

KotIZacIJa

bRoJ SUDIoNIKa oGRaNIČEN

Uplate: HRvaTSKa KoMoRa DENTaLNE MEDICINE IbaN HR2023600001101407171 Plaćanje vršite modelom HR67. U rubrici “poziv na broj” obavezno upisati OIB osobe koja nazoči na tečaju, te presliku uplatnice pokazati na prijemnom mjestu. Ukoliko ste izvršili uplatu, a niste u mogućnosti nazočiti tečaju, o navedenom ste nas dužni izvijestiti najkasnije tri dana prije održavanja tečaja, u protivnom Vam uplata neće biti vraćena.

HKDM vREDNUjE TEČAj ZA DENTALNE ASISTENTE S

HKDM vREDNUjE TEČAj ZA DOkTORE DENTALNE MEDICINE S

boDova

boDova

10

10


26

BEGO

Dental Tribune Croatian Edition

Primjena IVAN* tehnike za simultanu izgradnju tvrdog i mekog tkiva postekstrakcijske alveole s izraženim vestibularnim defektom i implantoprotetska terapija • Prikaz slučaja *interpositional vascularized augmentation neogenesis 1

2

3

7

8

9

13

14

20

26

15

21

27

4

10

16

22

28

5

11

17

23

6

12

18

24

19

25

29

Slika 1. Prominentno u alveolarnoj kosti smješten zub 13 je predviđen za ekstrakciju. • Slika 2. Zub 13 s recesijom 3. stupnja prema Milleru i atrofijom papilla. Paramarginalno je prisutna fistula. • Slika 3. Izvadak iz CT nalaza. • Slika 4. Nakon odizanja režnja prikazan je korijen zuba bez vestibularne kosti, te kronično upalno tkivo koje seže do apeksa. • Slika 5. Transplantat vezivnog tkiva ostaje vezan širokom peteljkom za bazu. • Slika 6. Uz pomoć bone scrapera dobivena kost. • Slika 7. Alveola ispunjena česticama autogene kosti. • Slika 8. Na autogenu kost je nanesen sloj sporo resorbirajućeg koštanog nadomjeska (BEGO OSS ®). • Slika 9. Adaptirana je resorptivna membrana (Bio-Gide®, Geistlich). • Slika 10. Stanje nakon šivanja. • Slika 11. Kompresivnim šavovima zatvorena nepčana rana. • Slika 12. Nepčana udlaga je ujedno i provizorij. Uredno cijeljenje 5. postoperativni dan. • Slika 13. CT četiri mjeseca nakon prvog zahvata. • Slika 14. Stanje prije ugradnje implantata. • Slika 15. Uzimanje vaskulariziranog transplantata vezivnoga tkiva. • Slika 16. Ugradnja BEGO Semados RSX implantata u dobro prokrvljenu kost • Slika 17. Tanka vestibularna kost se pojačava česticama autogene kosti. • Slika 18. PRGF® apliciran preko augmentata. Transplantat vezivnoga tkiva se prebacuje  preko implantata i augmentata. • Slika 19. Izgled neposredno postoperativno. • Slika 20. Deseti postoperativni dan se vidi dobro prokrvljeno, vitalno tkivo. • Slika 21. Četiri mjeseca nakon ugradnje implantata • Slika 22. Provizorna krunica tjedan dana nakon stavljanja • Slika 23. Uzimanje otiska individualiziranim transferom. • Slika 24. Navoštavanje  željene forme zuba. • Slika 25. Skeniranje navoštene krunice. • Slika 26. Individualno proizvedeni abutement od cirkon oksida (BEGO Medical), te bezmetalna keramika (EMAX). • Slike 27 i 28. Završena implantoprotetska terapija. Protetika: Dr. Nina Hanza. Dentalni tehničar: Duško Ivančić,  Majstor dentalne tehnike. • Slika 29. Dostatno rekonstruirana horizontalna dimenzija. Autori: Dr. med. i dr. med. dent. Snježana Pohl, specijalist oralne kirurgije, EDA spec. paradontologije i impalntologije i Duško Ivančić, MDT

Kod 40-godišnjeg pacijenta zub 13 je predviđen za ekstrakciju radi kronične upale s perzistirajućom fistulom. Pacijent je dobrog psihofizičkog stanja, ne uzima medikamente, nema alergije. Zub 13 je u više navrata podvrgnut kirurškim zahvatima alio loco.

Nalaz

Pacijent ima nisku liniju osmijeha. Oralna higijena je zadovoljavajuća. Zub 13 ima recesiju 3. stupnja po Milleru (1).   Paramarginalno vestibularno  je uočljiva fistula iz koje se povremeno odvajaju zrnca koštanog nadomjeska. Zub sa svojim korijenom je prominentan u zubnom luku (slike 1 i

2). Obje papile imaju atrofiju 2. stupnja po Nordlandu i Tarnowu (2). Aproksimalno se na susjednim zubima sondira kost na 3 mm od marginalnog ruba gingive. U CT nalazu dominira znatna količina koštanog nadomjeska nanesena na vestibularnu kost 12-14 (slika 3). Zubi 12 i 14 su vitalni, bez patološkog nalaza. Uočljivo je da iznad korijena 13 u potpunosti nedostaje vestibularna kost. Apikalna translucencija je diskretna, nalaz govori za perforaciju korijena štiftom. Taj nalaz odgovara nisko pozicioniranoj fistuli.

Terapijski plan

Pacijent odbija brušenje intaktnih susjednih zubi, tako da preostaje samo implanto-protetska terapija. Izražena recesija, nedostatak vestibularne kosti, atrofija papila, perzistirajuća fistula, velika količina augmen-

tata artificijalne kosti, te anksioznost pacijenta iziskuju pomno planiranje. Nakon ekstrakcije zuba preostat će alveola trećeg stupnja (3). Terapija izbora je tehnika interpozicijske vaskularizirane augmentacijske neogeneze (IVAN) (4).  Radi se o simultanoj rekonstrukciji tvrdog i mekog tkiva neposredno nakon ekstrakcije. IVAN   tehnika podrazumijeva   izgradnju insuficijentne postekstrakcijske alveole upotrebom  raznih koštanih graftova, membrana, te prekrivanjem augmentirane postekstrakcijske alveole vaskulariziranim  transplantatom vezivnog tkiva. Niti u jednoj fazi terapije nije predviđeno dizanje papila. Doduše nepotrebna količina koštanog augmentata s vestibularne kosti 12-14 se ne uklanja, jer je klinički mirna. Augmentat koji graniči s budućim ležištem implantata se u potpunosti uklanja, te se alveola

ispunjava autogenom kosti (5). Tehnikom po Buseru nanosi se tanki sloj sporo resorbirajućeg koštanog nadomjeska, te membrana (6). Transplantat vezivnog tkiva treba biti vaskulariziran, jer mora premostiti veliku distancu (7,8,9).  Po potrebi  se pri stavljanju i otvaranju implantata dodatno izgrađuje tvrdo i meko tkivo. Prije zahvata se izrađuje provizorni nadomjestak, koji ne smije vršiti pritisak na tkivo.

Tijek terapije

Zahvat se vrši nakon preoperativne medikacije s 2 g Amoxicillina u lokalnoj anesteziji. Incizija je trapezoidnog oblika sa širokom bazom. Papile se ostavljaju intaktne (slika 4). Uzduž korijena zuba sve do apeksa je kronično upalno tkivo. Debeli sloj granula arteficijalne kosti pokriva okolnu vestibularnu kost.

Slijedi ekstrakcija ankiloziranog zuba, te pomna ekskohleacija kako granulacija, tako i koštanog nadomjeska koje graniči s budućim ležištem implantata. Tehnikom jednog reza uzima se dugački transplantat vezivnog tkiva, koji ostaje širokom peteljkom povezan s palatinalnim tkivom (slika 5.) S linee oblique ipsilaterane mandibule se nastruže kost uz pomoć bone scrapera (Safescraper®; META, Reggio Emilia, Italy) (slika 6). Alveola se ispuni česticama autogene kosti (Slika 7). Taj augmentat se prekriva partiklima sporo resorbirajućeg koštanog nadomjeska  kako bi se smanjila resorpcija autogene kosti, te kolagenom membranom (slike 8 i 9). Vaskularizirani transplantat vezivnog tkiva se prebaci preko membrane (slika 10), te fiksira na okolno tkivo. Kompresivnim šavovima se zašije nepčana rana (slika 11). Zahvaljujući


BEGO 27

Dental Tribune Croatian Edition

uzimanju transplantata tehnikom jednog reza, vidljiva je samo linija incizije. Nepčana udlaga je ujedno i provizorni nadomjestak zuba. Na slici 12 je vidljivo uredno cijeljenje peti postoperativni dan. Četiri mjeseca nakon prvog zahvata CT pokazuje volumen kosti dostatan za implantaciju (slika 13). Nakon stavljanja  implantata promjera 4,1 mm je potrebno pojačati vestibularnu kost. Klinički nalaz pokazuje rezidualni deficit mekog tkiva (slika 14). Slika 15 dočarava izvrsnu kakvoću vezivnog tkiva četiri mjeseca nakon prvog zahvata. Vestibularno se diže režanj prateći prijašnju inciziju. Ležište implantata se priprema tehnikom biološkog svrdlanja, te se stavlja 4,1 x 13 mm BEGO Semados RSX implantat® (slika 16). Tanka vestibularna kost se pojačava česticama kosti dobivenih tehnikom biološkog svrdlanja (Slika 17), te supstratom dobivenim iz plazme bogate faktorima rasta (Plasma Reach in Growth Factors PRGF®Endoret®) (Slika 18). Zaključno slijedi  adaptacija peteljkastog transplantata vezivnoga tkiva  i zatvaranje rane (slika 19). Peteljkasti transplantat vezivnog tkiva  je ostao vitalan (slika 20). Njime je povećana horizontalna i vertikalna dimenzija alveolarnog nastavka (slika 21). Implantat se otvara jednostavnom incizijom. Dva tjedna nakon otvaranja

implantata uzima se otisak i izrađuje provizorna krunica (slika 22). Nakon sto je periimplantatno tkivo 4 tjedna kondicionirano provizornom krunicom, uzima se otisak individualiziranim transferom. Na modelu se radi probno navoštavanje, a voštana modelacija se potom skenira (BEGO 3Shape scanner). Cilj je proizvesti optimalno oblikovani abutement i krunicu.  Individualni abutement je od cirkon oksida, a osim optimalnog oblika odlikuju ga biokompatibilnost, prirodna boja, translucentnost i vrlo precizan dosjed. Na slikama 27 - 29 je prikazan rezultat implanto-protetske terapije nakon kirurške izgradnje alveole IVAN tehnikom.

Alternative i argumentacija za izabrani postupak

Postekstrakcijska alveola prikazanog slučaja je III klase po Juodzbalysu. Kada postoji gingivalna recesija, nedostaje vestibularna kost te neuspjeh endodontske terapije, potrebno je rekonstruirati meko i tvrdo tkivo prije ugradnje implantata. Za izgradnju mekog i tvrdog tkiva postoji nekoliko mogućnosti: • Koštani blok nakon prethodne izgradnje mekog tkiva • Izgradnja mekog tkiva transplantatom vezivnog tkiva, te izgradnja koštanog tkiva GBR tehnikom   po završenom cijeljenju nakon ekstrakci-

je zuba s eventualnim korekcijama pri stavljanju i otvaranju implantata. • Izgradnja mekog i tvrdog tkiva neposredno nakon ekstrakcije zuba s eventualnim korekcijama pri stavljanju i otvaranju implantata. Polagana ortodontska ekstruzija nije razmatrana, radi nedostatka peripakalnog i vestibularnog koštanog tkiva. Pri donošenju terapijskog plana uzima se u obzir  anksioznost pacijenta, te se odlučuje za terapijsku alternativu sa što manje zahvata. Izgradnja tvrdog tkiva koštanim blokom nije potrebna u ovom slučaju, jer postoje suportivni lateralni koštani zidovi  koji omogućuju  augmentaciju partiklima kosti dostatnu za postavljanje implantata u ispravnoj protetskoj osi. S obzirom da nije bilo znakova akutne upale, izvršena je izgradnja  mekog i tvrdog tkiva neposredno po ekstrakciji zuba. Interpozicijska vaskularizirana augmentacijska neogeneza (IVAN) je tehnika koja se potvrdila u svakodnevnoj kirurškoj praksi.  Opisana je izgradnja tvrdog tkiva blokovima  (alograft), DFBA, te dodatak plazme bogate faktorima rasta. Prekrivanje augmentata i izgradnja mekog tkiva se obligatorno vrše peteljkastim, vaskulariziranim transplantatom vezivnog tkiva. Kod predstavljenog slučaja bili su presudni sljedeći aspekti: • Dizanje režnja bez elevacije papila

• Revitalizacija implantatskog ležišta autogenom kosti • Izbjegavanje pomicanja režnja u koronalnom smjeru. • Individualno proizveden abutement • Režnjevi su podizani bez involviranja već atrofičnih papila kako bi se izbjeglo njihovo daljnje povlačenje (11). • Augmentacija koštanog tkiva je rađena s autogenom kosti. Kortikalna kost mandibule nastrugana pomoću Bone Scrapera ima izvršnu strukturu. Loše prokrvljen augmentat sintetske kosti koji je lateralno i apikalno tvorio zidove alveole je odstranjen. Xenogena kost je stavljena samo u tankom sloju vestibularno, kako bi se smanjila resorpcija autogenog augmentata. Pri otvaranju implantata zadebljana je vestibularna stijenka autogenom kosti dobivenoj tehnikom biološkog svrdlanja. Radi pozitivnog adjuvantnog djelovanja na regeneraciju i cijeljenje kako tvrdog, tako i mekog tkiva, upotrijebljena je PRGF® (12,13). • Mukoperiost je pokazivao gotovo hrskavičnu strukturu, radi debelog sloja vezivno inkorporiranih zrnaca sintetskog koštanog granulata. Zarezivanje periosta bi trebalo biti jako opsežno i traumatsko . Vaskularizirani transplantat vezivnog  tkiva je idealan za izgradnju mekih struktura. S obzirom na veliku distancu koja je njime premoštena i

za njegovo preživljavanje lošu podlogu (membrana) bilo je odlučujuće širokom bazom osigurati mu dobru prokrvljenost. Vaskulariziranim transplantatom vezivnoga tkiva je izbjegnuto zarezivanje periosta i natezanje režnja u koronalnom smjeru, te je povećana horizontalna i vertikalna dimenzija alveolarnog nastavka. • Nakon što je primjenom vaskulariziranog transplantata vezivnog tkiva pri kirurškoj izgradnji postekstrakcijske alveole, te pri ugradnji implantata rekonstruirano meko tkivo, platforma implantata je relativno duboko subgingivalno (4 mm vestibularno, po 6 mm aproksimalno). Kako bi se optimalno oblikovao izlazni profil, te granica krunice i implantata stavila lagano subgingivalno, izrađen je individualni abutement. Skeniranjem  modelacije ( Wachs up ) je moguće izraditi kako abutement, tako i krunicu upravo idealnih dimenzija.

Zaključak

Aristotel je rekao: ”Priroda uvijek stvori od mogućega najbolje“. Autogena kost, vaskularizirani transplantat vezivnog tkiva i PRGF su stvorili uvjete za funkcionalno i estetski uspješnu implanto-protetsku terapiju. Napomena uredništva: Cijeli popis literature dostupan je na upit.

BEGO SEMADOS® S IMPLANTAT Implantat visokih performansi za sve standardne indikacije BEGO Semados® S implantati: Pristup kvalitetnoj, modernoj i cjenovno prihvatljivoj dentalnoj implantologiji!

Mašinski obrađen vratni dio Oseointergracija uz minimiziranje marginalne resorpcije kosti i iritacije gingive

• • • • • •

Ekonomičan Jednostavan za uporabu Funkcionalan Kvalitetan proizvod u potpunosti proizveden u Njemačkoj Klinički ispitan Univerzalno primjenjiv

The BEGO Semados® S implantati – glavne značajke

Navoj Samonarezujući navoj

+

GRATIS ili

Površina TiPurePlus površina visoke čistoće i homogenosti

• Izrađeni od čistog titana klase 4 za medicinsku upotrebu • Promjeri: 3.25 · 3.75 · 4.1 · 4.5 · 5.5 mm • Dužine: 7 · 8.5 · 10 · 11.5 · 13 · 15 mm • • • •

Izvrsna oseointegracija TiPureplus površina visoke čistoće i homogenosti Ugradnja u razini kosti – BONE LEVEL Mogućnost imedijatnog opterećenja

Glavne značajke ponude implantološke protetike • Široki spektar protetskih mogućnosti • Zaštita od rotacije korištenjem unutarnjeg hexa • Stabilna veza bez mikro pomaka prilikom funkcijskog žvačnog opterećenja • Unutarnji konus za optimalan dosjed abutmenta • Individualizirane CAD/CAM komponente www.bego-implantology.com

Cijena paketa 1.050,00 kn + PDV Paket uključuje implantat, pokrovni vijak i abutment

Bra-š d.o.o. Hrvoja Macanovića 16 10000 Zagreb Tel/Fax: +385 (0)1 3375 921 e-mail: bego@bra-s.hr


28 Albidus

Dental Tribune Croatian Edition

U harmoniji sa sluznicom usne šupljine Unatoč činjenici da su najučinkovitija sredstva za sprečavanje bolesti zuba i mehaničku dezorganizaciju oralnog biofilma četkica za zube i interdentalne četkice odgovarajuće veličine, u svijesti ljudi ipak su to još uvijek četkica za zube i zubna pasta. Ako čišćenje zubi ne možemo i ne želimo zamišljati bez zubne paste, svakako se preporučuje izbor i korištenje paste koja ni na koji način neće oštetiti tkivo usne šupljine i neće blokirati prirodne zaštitne procese u našim ustima.

1

Čudesna prirodna zaštitna uloga sline

Poznato je da ljudski organizam na dan proizvede više od 1 litre sline. Čak 99,4 posto sline čini voda, a preostalih 0,6 posto čine minerali, proteini i enzimi koji imaju snažan utjecaj na zaštitnu i obnavljajuću funkciju sline. Slina vlaži usta i omogućuje govor, gutanje i okus. Protok sline potpomaže u uklanjanju ostataka hrane, mikroorganizama i odumrlih stanica sluznice usne šupljine. Budući da su ostatci hrane često škrob i ugljikohidrati, protok sline je još važniji jer se uklanjanjem tih ostataka smanjuje rizik za nastanak karijesa. Prirodnu zaštitu površine zuba i sluznice usne šupljine tvore proteini, glikoproteini, lipidi i enzimi u slini. Ta važna prirodna zaštita omogućuje hidrataciju i tako štiti od abrazije, a djeluje kao filtar koji nadzire koje tvari mogu prodrijeti do površine zubne cakline, a koje ne. Važnim mineralima (kalciju i fluoridima) prohod je omogućen, što je vrlo važno za prirodnu remineralizaciju cakline. Isti minerali mogu se u manjim količinama dodati zubnoj pasti, no oni su ionako već prisutni u slini. Površina zuba je već nakon nekoliko trenutaka presvučena pelikulom, a na njoj se stvara bakterijski biofilm. Kako biste spriječili karijes, gingivitis, parodontitis i posljedično mogući gubitak zubi, morali biste na svim površinama zubi i u interdentalnim prostorima pažljivo i učinkovito mehanički dezorganizirati štetne bakterijske strukture barem svaka 24 sata.. (Slika 1)

Razvoj zubnih pasta Curaprox

Među proizvodima robne marke Curaprox dugo nije bilo zubne paste jer su u razvojnoj ekipi bili uvjerenja (i pritom nisu pogriješili) da je za učinkovitu brigu za zdravlje zubi i zubnih tkiva sasvim dovoljna mehanička kontrola biofilma. A za to nam je potrebna odgovarajuća četkica za zube i interdentalne četkice u odgovarajućim veličinama. Kada se pojavila ideja za razvoj zubne paste, glavna misao vodilja bila je jasna već od početka – zubna pasta Curaprox mora

Slika1. Dovoljno je ako prilikom pranja zubi koristimo zubnu pastu veličine graška. • Slika 1a. Zdrave i neoštećene stanice u sluznici usne šupljine • Slika 1b. Nakon kontakta sa NLS-om stanice u sluznici usne šupljine su nadražene i djelomično uništene • Slika 2. Pomoć enzima u zubnoj pasti Enzycal

1a

1b

2

Enzim 1

amiloglukozidaza

ak

tiv

ira

usporava nastanak novih zubnih naslaga

Enzim 3 laktoperoksidaza

Enzim 2 ometa rast bakterija

štiti od štetnih bakterija

glukozooksidaza

aktivira

biti poput ostalih proizvoda te robne marke – što više učinkovita, atraumatska i prihvatljiva. Nakon promišljenog razvoja prave formule rođena je zubna pasta Curaprox Enzycal, koja je prošle godine dobila još dvije inačice i pritom očuvala dobre značajke izvornika u svim trima oblicima.

Nježno sada može biti zaista učinkovito

Zubna pasta Curaprox Enzycal ne sadrži ništa što bi moglo biti potencijalno štetno za sluznicu usne šupljine i površinu zuba. Paste Enzycal potiču prirodnu zaštitnu funkciju sline i ne sadrže štetne sastojke. Niti jednoj od zubnih pasti Curaprox Enzycal nije dodan NLS (natrij lauril sulfat, eng. SLS), agresivno sredstvo za pjenjenje, koje je prisutno u većini običnih zubnih pasta. I količina eteričnih ulja, koja pasti daju aromu, iznimno je mala, a u pasti Enzycal ZERO eteričnih ulja uopće niti nema. Sve tri vrste paste Enzycal imaju niske vrijednosti RDA (relativne dentinske abrazivnosti). Umjesto štetnih sastojaka zubne paste Curaprox Enzycal sadrže laktoperoksidazni sustav s tri enzima, koji su već prisutni u slini, toj iznimnoj tekućini koja može utjecati čak i na samoobnovu zubne cakline. Dodatni laktoperoksidazni sustav potiče prirodno zaštitno i remineralizacijsko djelovanje sline, a manja je i moguć-

nost česte pojave suhih usta. Enzimi uneseni zubnom pastom potiču aktivnost već prisutnih enzima(1) i tako podupiru prirodno zaštitno djelovanje sline, pomažu u očuvanju zdravlja zuba, desni i sluznice usta, a smanjuju i mogućnost pojave afti (2). Prilikom razvoja zubnih pasta Curaprox Enzycal poštivali su se sljedeći uvjeti: • Zubna pasta ne smije biti štetna. Zubna pasta Curaprox Enzycal ne sadrži NLS (natrij lauril sulfat), sredstvo za pjenjenje koje je prisutno u većini zubnih pasta, gelova za tuširanje i šamponima. Zbog agresivnog djelovanja prisutno je i u sredstvima za čišćenje. NLS nadražuje sluznicu usne šupljine (3) i može uzrokovati odumiranje stanica sluznice usne šupljine, a njegovo djelovanje može utjecati i na čestu pojavu afti. (2) Neposredan štetni utjecaj NLS-a na opće zdravlje još uvijek nije dokazan, no stalno se istražuje. Bez obzira na to ipak iznenađuje da se nalazi u mnogim proizvodima za njegu usta i drugih površinskih tkiva. (Slika 1a i 1b) Činjenica da zubne paste Curaprox Enzycal ne sadrže NLS ima više prednosti: smanjena je mogućnost pojave afti (2), a nema ni rizika da bi taj sastav na bilo koji način neželjeno utjecao na općenito zdravlje. Ako

ćete za vrijeme razdoblja korištenja pripravaka s klorheksidinom koristiti i pastu Enzycal, ista zbog odsutnosti NLS-a neće smanjiti učinkovitost klorheksidina. • Zubna pasta treba jačati prirodnu zaštitnu funkciju sline. U slini su već prirodno prisutni enzimi koji podupiru zaštitnu funkciju sline, a aktivnost istih možemo dodatno poduprijeti enzimima koji su dodani zubnoj pasti (1), na primjer u zubnim pastama Curaprox Enzycal. Kako taj sustav enzima djeluje? Enzim amiloglukozidaza smanjuje širenje zubnog plaka. Isto tako jača učinak laktoperoksidaze u slini. Posljedična je reakcija da se od iona tiocijanata i vodikovog peroksida tvore hipotiocijanitni ioni, koji odlično blokiraju širenje bakterija – djeluju bakteriostatski. Zbog prisutnosti triju enzima u zubnim pastama Enzycal taj je prirodni laktoperoksidazni sustav dodatno poduprt, a rast bakterija je zaustavljen na prirodni način. Korištenje zubne paste ili tekućine za usta s dodanim enzimima (amiloglukozidazoin glukozooksidaza) potiče aktivnost prirodnih enzima (1), a može utjecati i na manju pojavnost karijesa (4). (Slika 2) Osim enzima dodatnu zaštitu za zube predstavljaju i fluoridi. Isti ja-

čaju caklinu kako bi bila otpornija na utjecaj kiselina, a sudjeluju i kod remineralizacije cakline. Fluoridi blokiraju rast štetnih bakterija i tako potpomažu u zaštiti od karijesa. U zubnim pastama Enzycal u različitim je koncentracijama dodan natrijev fluorid. Riječ je o najjednostavnijem spoju fluorida koji ima važnu prednost: ioni natrijevog fluorida mogu najbrže i najjednostavnije sudjelovati u procesu zaštite zubne cakline. Zbog različitih potreba i želja korisnika zubna pasta Curaprox Enzycal dostupna je u tri različite koncentracije fluorida: • Curaprox Enzycal 1450 – s 1450 ppm natrijevog fluorida – za intenzivniju potporu zaštiti od karijesa, • Curaprox Enzycal 950 – s 950 ppm natrijevog fluorida – obiteljska zubna pasta za uobičajenu potporu zaštiti od karijesa, • Curaprox Enzycal ZERO – BEZ fluorida i bez dodanih eteričnih ulja. Ova zubna pasta primjerena je za korištenje i za vrijeme homeopatskog liječenja. Kombinacija enzima i natrijevog fluorida, koja je dodana pastama Enzycal, tako predstavlja dvostruku potporu prirodnoj zaštiti od karijesa. • Zubna pasta neka bude blaga. Obično zubne paste imaju snažnu aromu koja daje osjećaj svježine u ustima nakon korištenja, ali može utjecati i na percepciju okusa. Eterični dodaci i snažna aromatična sredstva mogu nadražiti sluznicu usne šupljine i uzrokovati promjene na njenoj površini. Zato Enzycal sadrži tek minimalnu količinu arome metvice i nikakva druga aromatična sredstva koja bi mogla štetiti sluznici. Blagi okus paste Enzycal znak je i jamstvo za njezin prirodni sastav. • Bez opasnosti od oštećenja cakline Zubne paste Curapox Enzycal imaju niske vrijednosti RDA-a (30 i 60). Istina je da određena mjera abrazivnih komadića u pasti potpomaže njezinoj učinkovitosti prilikom kontrole zubnog plaka, no previše grubih komadića u pasti može uzrokovati i oštećenja cakline.

Literatura 1. Hannig C, Spitzmüller B, Lux HC, Altenburger M, Al-Ahmad A, Hannig M (2010). Arch Oral Biol, 55, 463–469. 2. Herfolson BB, Barkvoll P (1996). Acta Odontol Scand, 54, 150–153. 3. Rantanen I, Jutila K, Nicander I, Teunovuo J, Söderling E (2003). Swed Dent J, 27, 31–34. 4. Hugoson A, Koch G, Thilander H, Hoogendoorn H (1974). Odont Revy, 25, 69–80.


Doživite promjenu paradigme zubne preventive uživo na iTOP seminaru Dental Tribune Croatian Edition

Introductory

individualni Trening Oralne Profilakse

PROJEKT PODUPIRE

Ivoclar Vivadent 29

Pridružite se hrvatskim stručnjacima koji već imaju iTOP certifikat

18. travanj 2015.

Zadar - Petrčane, Falkensteiner Hotel & Spa Iadera Broj sudionika iTOP seminara je ograničen. Za više informacija i prijave nazovite na tel: 01/631 07 55 ili pišite na e-mail: ana@albidus.hr.

Koliko često? Koliko dugo? S čim? Kako? Ta pitanja vaši pacijenti postavljaju svaki dan, vama i sebi. Činjenica je da većina ljudi, s željom da dobro očiste zube, učini mnogo više štete nego koristi te pri tome stalno ponavljaju iste pogreške. Pojedine zubne površine čiste previše i s prejakim pritiskom, dok druge uopće niti ne očiste. Velik broj ljudi se tako, unatoč mnogim naporima koje ulažu u čišćenje, suočava s krvarenjem desni, lošim zadahom i ogoljenim zubnim vratovima. Ti problemi doista nisu potrebni – lako ih možemo spriječiti. Svojim pacijentima možete pomoći da malim promjenama značajno poboljšaju oralnu higijenu te prestanu s navikom nepravilnog čišćenja oštećujući pri tome svoje zube i desni.

iTOP predstavlja metodu, način komunikacije i alate koji omogućavaju kvalitetnu individualnu profilaksu (preventivu). Pacijenti na taj način neće bolje čistiti svoje zube, već će biti puno motiviraniji. Na iTOP seminaru dobit ćete odgovore na pitanja kao što su: Zubni konac ili međuzubna četkica? Koliko često čistiti međuzubni prostor? Koji je pravilan kut umetanja? Obična ili električna zubna četkica? Kakav treba biti pritisak? Koliko puta dnevno? Prije ili nakon obroka? Mnoge pacijente nove informacije koje dobiju u ordinaciji vrlo raduju, tako da rezultat vašeg uloženog truda nije samo njihova bolja oralna higijena, već zadovoljstvo i iznimno iskustvo koje dijele dalje sa svojom obitelji i prijateljima.


30 Ivoclar Vivadent

Dental Tribune Croatian Edition

Monolitni nadomjesci: iznutra i izvana Učinkovita i pouzdana opskrba endodontski liječenog zuba U posljednjih nekoliko godina došlo je do znatnog napretka svojstava kompozitnih materijala čime je omogućeno unapređenje estetskih rezultata. Pojavom materijala za “bulk” tehniku i univerzalnih adheziva pojednostavljen je postupak primjene. Dr. Eduardo Mahn, Santiago/Chile

Opskrba zuba nakon endodontskog liječenja oduvijek je predstavljala izazov. Široki raspon materijala za postendodontsku opskrbu popraćen je jednako dugim popisom kriterija odabira. Staklenoionomerni cementi i kompozitni materijali načelno su materijali izbora za kliničke situacije koje ne zahtijevaju korištenje korijenskih kolčića. Ponekad se iz tradicionalnih razloga koristi i amalgam. Kada je potreban korijenski kolčić, raspoloživo je više terapijskih opcija jer se pulpna komora puni dodatnim materijalom nakon stavljanja kolčića. Prije ere adhezijske dentalne medicine lijevani metalni kolčići predstavljali su terapiju izbora. U takvim slučajevima metalne nadogradnje izrađene se individualno prema korijenskom kanalu i pulpnoj komori odrđenog zuba te cementirane cinkoksifosfatnim cementom. Zbog rastuće potražnje za korijenskim kolčićima ojačanih staklenim vlakanima, sve više se koriste kompozitni cementi. To je dovelo do pojave dvaju različitih kliničkih pristupa: 1. Prvi je pristup stvaranje monobloka koji se sastoji od krunskog dijela nadogradnje i intraradikularnog kolčića. U tu svrhu poželjno je da materijal za nadograđivanje krunskog dijela bude tekuće konzistencije kako bi bio pogodan za cementiranje kolčića. Istovremeno bi se materijal trebao odlikovati dovoljnom čvrstoćom i stabilnošću kako bi se mogao koristiti za nadograđivanje krunskog dijela. 2. Drugi je pristup je punjenje ka-

2

3

8

9

13

Slika 1. Stanje prije zahvata: zub koji zahtijeva liječenje zbog dubokog karijesa koji seže u pulpnu komoru.

viteta univerzalnim kompozitom primjenom tehnike slojevanja koja zahtijeva dosta vremena nakon postavljanje korijenskog kolčića ili bez njega. Većina korisnika prednost daje prvom pristupu jer je učinkovitiji i brži od drugog. Valja napomenuti da korištenje korijenskog kolčića u mnogim slučajevima nije ni potrebno. Indikacija za njegovo korištenje temelji se na povećanju retencijske površine. Odavno je poznato da korijenski kolčići ne pridonose čvrstoći zuba. Korijenski kolčići indicirani su samo ako se ne može osigurati retencija materijala za nadograđivanje krunskog dijela zuba bez sidrenja u korijenskom kanalu. To je često slučaj kod kutnjaka zbog njihove velike pulpne komore. Bez korijenskog kolčića kod tih se zuba često ne može osigurati odgovarajuća retencija. Kod stražnjih zuba s dvije ili više preostalih stijenki smanjuje se potreba za primjenom korijenskih kolčića.

Kompoziti za “bulk” tehniku

Prije nekoliko godina na tržištu su se pojavili kompozitni materijali za “bulk” tehniku. S obzirom na veću prozirnost tih materijala, kliničari su prvi put bili u mogućnosti u jednom koraku aplicirati slojeve debljine do 4 mm. To znači da se većina kaviteta može ispuniti u jednom ili najviše dva koraka. Materijal je 100% kompatibilan s kompozitnim cementom koji se koristi za cementiranje kolčića ojačanog staklenim vlakanima u korijenski kanal. Tetric EvoCeram® Bulk Fill je kompozitni materijal za direktnu izradu stražnjih ispuna i dio je ove nove skupine materijala. Punila sadrže patentiranu komponentu za smanjenje naprezanja koja pridonosi smanjenju polimerizacijskog skvrčavanja. Kompozite karakterizira sadržaj punila od 53 do 54% (vol.) s česticama veličine u rasponu od 40 nm do 3 000 nm. Kako bi se ubrzao proces polimerizacije, Tetric EvoCeram Bulk Fill sadrži novi patentirani fotoinicijator Ivocerin® uz standardne inicijatore (kamforkinon

4

i Lucirin® TPO). Posljedično, slojevi od 4 mm, visoka estetika i kratko vrijeme polimerizacije međusobno se više ne isključuju. Ako se koristi snažna polimerizacijska lampa (npr. Bluephase® Style), bulk-kompoziti mogu se polimerizirati u 10 sekundi.

like 190 pojedinačnih aplikacija. U usporedbi s konvencionalnim oblicima isporuke u bočici, to je gotovo tri puta više primjena po mililitru (Izvor: Berndt & Partner, VivaPen Benchmarking Study, kolovoz 2013.).

U kombinaciji s univerzalnim adhezivom

U kliničkom prikazu opisuje se korištenje kompozita Tetric EvoCeram Bulk Fill kao materijala za izgradnju krunskog dijela bataljka u kombinaciji s adhezivom Adhese Universal. Izvješće prikazuje učinkovit način nadograđivanja zuba nakon endodontskog liječenja i opskrbu monolitnim krunicom (IPS Empress CAD) (Slike 1. do 13.).

Nova generacija univerzalnih adheziva nedavno je stekla popularnost zbog fleksibilnih mogućnosti primjene, učinkovitosti i jednostavnosti korištenja. Novi AdheSE® Universal je svjetlosno polimerizirani, univerzalni, jednokomponentni adheziv za direktne i indirektne nadomjestke. Adhese Universal može se idealno koristiti u kombinaciji s kompozitnim materijalom Tetric EvoCeram Bulk Fill. Univerzalno primjenjivi Adhese Universal stvara jaku vezu s različitim vrstama restaurativnih materijala. Zahvaljujući maloj debljini sloja adheziva smanjuje se rizik od nepreciznosti dosjeda nakon cementiranja. Nije potreban aktivator dvostruke polimerizacije kod cementiranja indirektnih nadomjestaka. Adhese Universal kombinira hidrofilna i hidrofoba svojstva. Podnosi vlagu i učinkovito prodire u otvorene dentinske kanaliće. Budući da je Adhese Universal umjereno kiseo, kompatibilan je sa svim tehnikama jetkanja i osigurava optimalnu vezu između zubnog tkiva i nadomjestka. Jednostavnom aktivacijom na “klik” aplikator VivaPen® omogućava precizno doziranje materijala za jednu primjenu pa nema potrebe za korištenjem nosača. Posljedično su znatno manji gubici materijala. VivaPen sadrži 2 ml adheziva što je dovoljna za otpri-

5

10

Klinički slučaj

Zaključak

Korištenjem suvremenih bulk-kompozita u kombinaciji s univerzalnim adhezivima, endodontski liječeni zubi mogu se opskrbiti jednostavno, učinkovito i pouzdano. Korijenski kolčići u mnogim slučajevima više nisu potrebni, primjerice kada se opskrbljuje kutnjak s dvije ili više preostalih stijenki kaviteta.

O autoru Dr. Eduardo Mahn Direktor kliničkih istraživanja i programa estetske stomatologije Universidad de los Andes Monseñor Álvaro del Portillo 12455 Santiago Čile emahn@miuandes.cl

6

11

7

12

Slika 2. Pristup kavitetu nakon skidanja privremenog ispuna. • Slika 3. Direkto nanošenje adheziva Adhese Universal aplikatorom VivaPen. • Slika 4. Utrljavanje adheziva Adhese Universal u površinu 20 sekundi. • Slika 5. Polimerizacija adheziva Adhese Universal polimerizacijskom lampom (10 sekundi, Bluephase Style). • Slika 6. Nanošenje tekućeg kompozita (Tetric EvoFlow®) kako bi se izjednačile male neravnine u pulpnoj komori. • Slika 7. Oblikovanje 4 mm debelog sloja kompozitnog materijala Tetric EvoCeram Bulk Fill • Slika 8. Prilagodba kompozita Tetric EvoCeram Bulk Fill stijenkama kaviteta. • Slika 9. Hibridni dentinsko-kompozitni bataljak nakon postavljanja retrakcijskog konca u sulkus, spreman za sljedeći korak. • Slika 10. Zbog tvrdoće kompozitnog materijala, glatka površina (bez nepravilnosti i ogrebotina) podsjeća više na prirodni zub nego površina tekućeg materijala koji je nestabilniji. To se posebno osjeti tijekom brušenja svrdlom. • Slika 11. Stanje nakon izrade nadomjeska (krunica od keramike IPS Empress CAD). • Slika 12. Prirodan izgled monolitne krunice nakon poliranja. • Slika 13. Završna rendgenska snimka prikazuje rendgen vidljivost materijala Tetric EvoFlow i Tetric EvoCeram Bulk Fill


Specijal restaurativna dentalna medicina 31

Tehnologija budućnosti

Dental Tribune Croatian Edition

kompozitnih materijala Dostupna sada!

®

‘’Bulk’’ kompozit koji se lako modelira

www.ivoclarvivadent.com Ivoclar Vivadent AG

Bendererstr. 2 | 9494 Schaan | Liechtenstein | Tel.: +423 / 235 35 35 | Fax: +423 / 235 33 60

n

R

IN

O

Tetric EvoCeram Bulk Fill

NTIRANI TE

ri Ivoce

FOT

• Postavljanje kompozita u ‘’bulk’’ sloju, debljine do 4 mm, zahvaljujući novom fotoinicijatoru, Ivocerinu • Smanjeno skupljanje i niski polimerizacijski stres osiguravaju odlično rubno prianjanje • Odlično modeliranje zahvaljujući konzistenciji materijala, produljeno vrijeme manipulacije u uvijetima ordinacijskog osvjetljenja

PA

Učinkovit kompozit za stražnje ispune

I C IJ AT O

Iskusite tehologiju budućnosti kompozitnih materijala, Ivocerin: www.ivoclarvivadent.com/bulkfill_en

®


32

GC

Dental Tribune Croatian Edition

Vlakna mijenjaju dentalnu medicinu Prof. Pekka K. Vallittu DDS, PhD, Finska

Zamjena oštećenih dentalnih tkiva i korištenje modernih adhezivnih tehnika predstavlja novo doba restaurativne i protetske dentalne medicine. To se novo doba odlikuje minimalno invazivnim postupcima, bez korištenja metala. Iako su značajno razvijene adhezivne tehnike, osobito kod dentinskih sustava za spajanje, kompoziti su samo u manjoj mjeri dalje razvijeni. Razvoj specifičnih sustava punila poboljšao je otpornost materijala na trošenje i smanjio abrazivnost kompozita, no u području mehaničkih svojstava i kontrahiranja pri polimerizaciji bilo je samo manjih poboljšanja. Područje znanosti koje se bavi oponašanjem prirodnih struktura poznato je kao biomimetika. Priroda stvara materijalne komponente i kombinira ih kao cjeline. Kod mnogih prirodnih materijala koji zahtijevaju visoku čvrstoću i otpornost glavni sastavni dio materijala je visoki udio vlakana. Primjeri kompozita pronađeni u prirodi uključuju drvo, kosti, ligamente, dentin i caklinu. Vlakna, ako imaju višu čvrstoću od matrice za spajanje i pravilnu adheziju za matricu, mogu učinkovito pojačati i očvrsnuti materijal. Zbog toga se vlaknima ojačani kompoziti koriste za različite tehničke i svakodnevne primjene još od 1950-ih. Zanimljivo je da je primjena vlaknima ojačanih kompozita u dentalnom i medicinskom području spora, usprkos hitnoj potrebi za ekonomičnijim, mehanički i estetski visokokvalitetnim materijalima. Trenutačno se u dentalnoj medicini koriste vlaknima ojačani kompoziti u fiksnoj i mobilnoj protetici, restaurativnoj dentalnoj medicini, ortodonciji, endodonciji i parodontologiji. Najnovije primjene su u kirurgiji, gdje se implantati izrađuju iz vlaknima ojačanih kompozita. Prekretnica za vlaknima ojačane kompozite bila je 2000. godine pri predstavljanju materijala everStick® tvrtke Stick Tech, Ltd članice GC grupe, te se sada kroz novi kompozit za ispune everX Posterior dalje proširuje primjena vlaknima ojačanog kompozita.

Zamjena zubi koji nedostaju

Najčešća primjena vlaknima ojačanog kompozita je zamjena jednog ili nekoliko zubi koji nedostaju. Mostovi se mogu izraditi direktno u ustima, u ordinaciji ili ih može izraditi tehničar u dentalnom laborato-

1. Glavnu osnovu (kombinira bataljke i pruža vertikalnu potporu) 2. Spajanje krila / krunica (pruža otpornost od sila izobličenja) 3. Potpore međučlanova (smanjuju rizik ljuštenja međučlanova).

1

Kompozitni ispuni

2

4a

5

3

4b

4c

6

Razlog neuspjeha kompozitnih ispuna obično je zbog sekundarnog karijesa i pucanja kompozita. To je povezano sa svojstvima materijala; osobito kompoziti s punilom skloni su širenju pukotina te stoga imaju nisku toleranciju na oštećenja, uzrokujući pucanje. S druge strane, osobito punila čine kompozit izotropnim s obzirom na svoja brojna svojstva, uključujući kontrahiranje pri polimerizaciji. Kontrahiranje uzrokuje praznine između punila i zuba te je preduvjet za sekundarni karijes. Istraživačke studije korištenja vlaknima pojačanog kompozita za ispun zubi pokazala su kako struktura zuba s ispunom može biti biomimetička. everX Posterior je kompozit ojačan kratkim vlaknima, koji se koristi za zamjenu oštećenih zubnih tkiva, osobito dentina. Vlakna materijala everX Posterior simuliraju kolagen u dentinu i pružaju poboljšanu čvrstoću zuba s ispunom, dok istodobno vlakna kontroliraju i minimiziraju kontrahiranje pri polimerizaciji. everX Posterior se koristi kao dvoslojni materijal za ispun. Vanjski dio ispuna, koji simulira caklinu, izrađen je iz visokokvalitetnog hibridnog kompozita.

Zaključak

Vlakna su promijenila način prakse današnje dentalne medicine, nudeći nove mogućnosti tretmana i rješenja za direktne radove u ordinaciji, veće čvrstoće. Slika 1: Nastojeći oponašati fibroznu mikro strukturu kompozita pojačanih prirodnim vlaknima drva poput breze, kosti, dentina ili tetiva, izrađena je nova skupina biomaterijala. Ta skupina pod nazivom vlaknima ojačani kompoziti koristi se, na primjer, za dentalne mostove te za najrazvijenije kompozite za ispune. • Slika 2: Poprečni presjek everStick® staklenih vlakana. Pojačanje je izrađeno iz jednosmjernih staklenih vlakana i polimerne/akrilatne gel matrice. Polimerni/akrilatni gel drži individualna staklena vlakna u snopu, što olakšava rukovanje. Snop vlakana je fleksibilan i ljepljiv, što omogućuje njegovo lako spajanje sa zubima. • Slika 3: Shematski prikaz everStick® vlakana. Kod everStick® materijala za krunice i mostove sastav je 4000 silaniziranih staklenih vlakana impregniranih polimetilmetakrilatom (PMMA) i bis-GMA. • Slike 4a do 4c: Minimalno invazivni most iz vlaknima ojačanog kompozita izrađen iz everStick® materijala za krunice i mostove. • Slika 5: Mikroskopski prikaz vlaknima ojačanog kompozita everX Posterior. • Slika 6: Vlakna kod everX Posteriora zaustavljaju širenje pukotina.

riju. Element pričvršćivanja mosta može varirati od krila spojenih na površini zuba do inleja, onleja, krunica i kolčića korijenskog kanala. Mostovi izrađeni iz vlaknima ojačanog kompozita i kvalitetnih kompozita za slojevanje definitivna su rješenja s očekivanim funkcijskim životnim vijekom od više od 10 godina. Posebno svojstvo vlaknima

ojačanog kompozita everStick® je polimerna struktura između silaniziranih staklenih vlakana. Polimer je mješavina toplinski stvrdnjavajućih i termoplastičnih polimera, koji čine takozvanu polu-interpenetrirajuću mrežu polimera. Polu-IPN struktura ojačava polimernu matricu i čini vlaknima ojačani kompozit jednostavnijim za rukovanje te nudi

dobro spajanje za kompozite za ljuske i cemente za cementiranje. Ako doktor dentalne medicine ili dentalni tehničar planira tretman s vlaknima ojačanim kompozitima, posebna se važnost posvećuje točnom oblikovanju osnove i korištenju kvalitetnih adhezivnih sustava. Osnova mosta iz everStick® materijala sadrži sljedeće elemente:

“Objavljeno u GC Get Connected2, veljača 2014. ljubaznošću prof. Vallittu”

O autoru Profesor Pekka K. Vallittu DDS, PhD je od strane EPA-e (Agencija za okoliš SAD-a) priznati specijalist protetike i certificirani dentalni tehničar. Voditelj je kolegija Znanost biomaterijala i direktor Kliničkog centra za biomaterijale u Turku na Institutu za dentalnu medicinu, Sveučilište u Turku, Finska. HYPERLINK “http:// www.biomaterials.utu.fi” www. biomaterials.utu.fi


34 Najave/Novi proizvod

Dental Tribune Croatian Edition

SVIJET CAD/CAM TEHNOLOGIJE S više od 35 godina iskustva u dentalnoj industriji, gdje je vizija tvrtke i svih zaposlenika proizvesti kvalitetne proizvode i gdje je krajnji korisnik najvažniji, tvrtka Interdent Vam predstavlja cjelovito rješenje na području CAD/CAM tehnologije. Dugogodišnja istraživanja, mišljenja i želja korisnika te zajednička suradnja dovela su nas do učinkovitih jedinica za frezanje CC POWER i CC COSMO, preciznog skenera i izvrsnih materijala. Kompletna ponuda predstavlja otvoreni sistem namijenjen svakome tko želi u svoju polikliniku ili laboratorij uvesti naprednu tehnologiju koja pruža fleksibilnost, preciznost i slobodu. Jednostavna upotreba, odlična tehnologija, te izvrstan materijal, u Interdentu su poduprti stručnom podrškom, koja vam je dostupna kroz cijeli proces, od vaše želje i ideje o kupnji, pa sve do usavršavanja i brzog rješavanja mogućih poteškoća u toku same upotrebe. NE PROPUSTITE INTERDENT-ov SVIJET CAD/CAM TEHNOLOGIJE NA IDS-u, 10.-14.3.2015, HALA 10.2, IZLOŽBENI PROSTOR P 060!

Pomoću ultrazvuka do zdravih zubi Ultrazvuk je učinkovito sredstvo u borbi protiv zubnog plaka.

Snažno ili nježno... ili pak oboje istovremeno? Megasonex® koristi ultrazvučni učinak valova koje proizvodi zašitćeni sastavni dio ove četkice za zube Megacrystal™ u vlasništvu tvrtke Megasonex® koji djeluje na sigurnoj terapeutskoj ferkvenciji od 1,6MHz, tj 96.000.000 impulsa u minuti s učinkom kavitacije razbija lance bakterija bez fizičkog kontakta četkice s površinom zuba. Pod djelovanjem ultrazvuka lanci bakterija se raspadaju što onemogućava pričvršćivanje i opstanak bakterija iz biofilma na površini zbog promjena na staničnim membranama bakterija.¹ Ovu ultrazvučnu tehnologiju koju koristi Megasonex® 1993. godine odobrila je FDA (Američka Agencija za hranu i lijekove). Ferkvencija 1,6 MHz dozvoljava upotrebu vrlo niskih amplituda i ultraelastičnih dla-

Megasonex® je zaštićena trgovačka marka Goldspire Group Limited www.megasonex.com/hr Za više informacija i narudžbu Megasonex proizvoda nazovite na telefon: 099 20 19650 ili pišite na e-mail adresu: info@ labaco-pharm.hr ili posjetite web trgovinu: www. megasonex-trgovina.hr

čica četkice za zube, koje su izrađene od ultrafinih Dupont Tynex® vlakana ispoliranih do savršenstva u mekan i zaobljen vrh, pri čemu nije potrebno snažno četkanje, što ovu četkicu svrstava među najnježnije u svom razredu. Osim tihog i ultranježnog učinka valova terapeutske fer-

kvencije 1,6MHz koju emitira uključena zubna četkica, možete izabrati i dodatne soničene pokrete s 18000 ili 9000 pokreta u minuti ili za posve nježno čišćenje samo ultrazvučni učinak valova. Punjač SmartCircuit™ u vlasništvu Megasonexa® pohranjuje energiju za do 2 tjedna

pranja zubi i sam se isključuje kada punjenje više nije potrebno. Dodatnim nastavkom vaša četkica može postati nježan i visoko učinkovit ultrazvučni strugač za čišćenje jezika kojeg smo patentirali. Čišćenjem jezika uklanjamo bakterije iz biofilma, te omogućavamo

protok zraka u udubinice papila čime anaerobne bakterije odumiru.

Literatura ¹Shinada, K, Hashizume, R, Teraoka, K&Kurosaki, N 1999,`Effect of ultrasonic toothbrush on Streptococcus mutans`, Japanes Journal of Conservative Dentistry, vo.42,no.2, pp.410-417.


Najave/Novosti 35

Dental Tribune Croatian Edition

Otkrijte svijet inovacija Ivoclar Vivadent AG ponovo dokazuje svoju snagu predstavljanjem čitavog niza inovacija na IDS-u u Kölnu

Inovacija za Ivoclar Vivadent ne znači samo razvoj i ponudu proizvoda koji se temelje na najnovijim znanstvenim saznanjima i tehničkom razvoju, to također znači ponudu kompletnog sustava u kojem svaka pojedina komponenta savršeno nadopunjuje drugu. Na prvom mjestu uvijek nam je ponuditi korisnicima potpun i učinkovit sustav koji zadovoljava sve potrebe kliničara i pacijenta za prvorazrednim, visoko estetskim rezultatima. Inovacija je neophodna za razvoj dentalnih materijala, tehnologija i opreme. Zato se Ivoclar Vivadent

usredotočuje na razvoj novih proizvoda s jedne strane ali i poboljšanje uspješnih klinički dokazanih materijala s druge strane. Posjetitelji izložbe mogu očekivati brojne uzbudljive nove proizvode. Tako ćemo vam iz područja direktnih restauracija ponuditi nove inovativne materijale koji nadopunjavaju uspješnu i klinički dokazanu Tetric Evo liniju. Iz područja fiksne protetike, najvažniju ulogu imat će puna keramika i predstavljanje IPS e.max Press Multi polikromatskih valjčića. Osim toga, posjetiteljima ćemo predstaviti i novu visoko estetsku liniju zubi, nove generacije peći za prešanje i pečenje keramike kao i velik broj novosti vezanih za materijale i aparate iz svijeta CAD/CAM tehnologije. Tijekom svih pet izložbenih dana na našem će štandu biti pozornica sa programom, uključujući kratka predavanja te demonstracije u živo od strane vrhunskih, renomiranih stručnjaka. Ukratko: Ne propustite posjetiti Ivoclar Vivadent na IDS-u! Ivoclar Vivadent na IDS-u 2015: Hala 11.3 Štand A20-C39

Dugotrajno dojenje može povećati rizik od karijesa na mliječnim zubima

COMPREHENSIVE 2-YEAR ORTHO COURSE From a Leading US Continuing Education Center

Since 1984, we have taught thousands of dentists real life knowledge to perform orthodontics successfully on every case. We are proud to bring a modern, comprehensive orthodontic system to Eastern Europe in the cities of Sofia and Warsaw. The 2-year comprehensive series includes 12 seminars of 4 days each. Don’t miss this offering! We will not be starting another local series until 2016.

Svjetska zdravstvena organizacija procjenjuje da je samo oko 38% dojenčadi u dobi od 0 do 6 mjeseci u svijetu isključivo dojeno

CE

R

1984

In O

th

r

PORTO ALEGRE, Brazil: Istraživanje iz Brazila dalo je nove dokaze o tome da dojenje nakon nicanja zuba može povećati rizik od nastanka karijesa. Rani dječji karijes prepoznat je kao značajan javnozdravstveni problem, a prije svega je povezan s velikom potrošnjom slatkih napitaka i hrane. Kako bi se utvrdila povezanost između dojenja i teškog karijesa ranog djetinjstva, istraživači su ispitivali stanje oralnoga zdravlja kod 715 djece iz obitelji s niskim primanjima u Porto Alegru. Pronašli su da je prevalencija karijesa bila najviša u djece koja su dojena 24 mjeseca ili dulje u usporedbi s bebama koje su dojene do 12 mjeseci ili kraće. Osim toga, utvrđena je povezanost učestalog dojenja ili duljeg trajanja podoja s karijesom. Svjetska zdravstvena organizacija preporučuje isključivo dojenje do 6 mjeseci starosti. Međutim, organizacija također preporučuje nastavak dojenja uz odgovarajuću dohranu do 2 godine starosti, iako je nekoliko istraživanja pronašlo poveznicu između produljenog dojenja na zahtjev i noćnog

Progressive Orthodontic's full orthodontic system will provide you with all the tools you need to offer quality orthodontics in your practice. With the most comprehensive training in the industry and step-by-step treatment planning, you can always feel confident your cases will finish with the results your patients deserve. Designed with lifetime support and a Lifetime Free Retake Policy, we will help L E A DE you succeed throughout your orthodontic career. SIN

E

Otkrijte svijet inovacija! Ovim motom tvrtka Ivoclar Vivadent poziva sve posjetitelje Međunarodne dentalne izložbe (International Dental Show - IDS) na uzbudljivu i informativnu turneju u svijet dentalne medicine i dentalne tehnologije sutrašnjice. Tvrtka će predstaviti najnovije inovacije iz svoja tri područja: “Direktne restauracije”, “Fiksna protetika” i “Mobilna protetika”. Na izložbenom štandu imat ćemo puno novosti i posebnih ponuda za svoje posjetitelje.

o d o n t ic C

WORLD CLASS ORTHO TRAINING IN EASTERN EUROPE • Progressive Orthodontics is a leading American Dental Continuing Education Center • Fully accredited with 31 years of experience and over 7,000 graduates worldwide

Free IPSoft™ Orthodontic Software included with full course

dojenja s ranim karijesom djetinjstva. Istraživanje pod nazivom “Association of Long-Duration Breastfeeding and Dental Caries Estimated With Marginal Structural Models”, objavljeno je u časopisu Annals of Epidemiology. Istraživanje su proveli znanstvenici sa Sveučilišta u Kaliforniji, San Francisco, u suradnji s Universidade Luterana do Brasil i Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre.

COME TO DAY 1 FREE

WARSAW

15 MAY - 18 MAY, 201 5

• Includes hundreds of case studies and a system of orthodontic principles • You will be able to do a variety of cases

SOFIA

29 MAY - 1 JUNE, 2015

~ reservation needed by 1 April ~ limited seats available ~ Incredible software and support. Worth all my time and expenses!” – Dr. Joanne Le, USA

CALL US at +420 604 286 125

• Teaches you how to perform the highest level of orthodontics in your practice

UP TO 96 CPD POINTS

to reserve your seat today!

jaromira@posortho.net | +420 604 286 125 | www.posortho.com

• Earn while you learn with an affordable 17 month payment plan • The best support in the industry: - Lifetime Free Retake Policy - Clinical support with experienced instructors on your personal cases

HIGH TECH TEACHING

At Progressive, we use technology to give us every advantage in the classroom and the clinic • IPSoft™ diagnostic software (included free with series): get the best diagnosis every time • Online Case Diagnosis: get instructor help anytime • Clinical Videos: help you visualize our concepts


anja .o.o. đ a Dog grupe D a v s a a sti z al MeDi u p i po ji Dent n era t a n i D t c r a Do aniz naših pa g r uo ente v e i za

Variolink Esthetic Novi estetski kompozitni cement za trajno cementiranje keramičkih I kompozitnih restauracija. Dostupan u 5 boja (light+, light, neutral, warm, warm+) i 2 oblika stvrdnjavanja: Variolink Esthetic LC (light curing) svjetlom stvrdnjavajući Variolink Esthetic DC (dual curing) dvostruko stvrdnjavajući

VITA EasyShade Advanced 4.0 aparat za određivanje boje zuba po VITA 3D Master i VITA Classical A1- D4 ključu boja

Program DentagraPro za vođenje privatnih dentalnih ordinacija i klinika (vrijedi za dva računala ili korisnika)

Vrijednost pakiranja 675 kn

redovna cijena 13.214,80 kn +PDV (16.518,50 kn)

redovna cijena licence 7.500,00 kn +PDV (9.375,00 kn)

Pretplatnicima Dental Tribunea Variolink Esthetic Test Pack - Gratis

cijena za pretplatnike 7.990,00 + PDV= 9.987,50 kn

cijena za pretplatnike 5.250,00 + PDV= 6.562,50 kn

3M ESPE Filtek™ Bulk Fill Posterior 4 g x 2, boja A2, A3 ili 3M ESPE Filtek™ Bulk Fill Posterior kavifili 20 x 0,20 g x 2, boja A2, A3 + dispenzer gratis

redovna cijena 950,00 kn + PDV (997,50 kn) cijena za pretplatnike 665,00 kn + PDV (698,25 kn)

Pozivamo vas na iTOP INTRO tečaj koji će se održati 18.04.2015. u Petrčanama nedaleko od Zadra. Svakom sudioniku iTOP INTRO tečaja – pretplatniku izdanja DTI, poklanjamo popust od 20% do kraja 2015.g. za sve Curaprox i Curasept proizvode (ponuda isključuje ostale popuste).

Na sve Megasonex® proizvode za pretplatnike DTI odobravamo popust 20%. Popusti i akcije se međusobno isključuju.

Dental Tribune ožujak 2015. - br. 1  

Dental Tribune International Croatia edition

Dental Tribune ožujak 2015. - br. 1  

Dental Tribune International Croatia edition

Advertisement