Page 1

ISSN 1849-4862

The World’s Dental Newspaper · Croatian Edition www.dental-tribune.com

Hrvatska, rujan 2015. - godina VIII br. 3

SPECIJAL: PARODONTOLOGIJA

MENADŽMENT

MINISTARSTVO ZDRAVLJA

Refraktorni parodontitis

Kontrola higijene u ordinaciji

Preventivni program

Je li riječ o dijagnozi ili izgovoru za loše provedenu terapiju?

Kako racionalnim upravljanjem vremenom podići razinu higijene u ordinaciji?

Inicijativa za rano otkrivanje znakova oralnog karcinoma

stranica 8

stranica 36

stranica 21

EU želi većinu dentalnih materijala svrstati u visokorizične proizvode Bruxelles, Belgija/Köln, Njemačka – Mnogim dentalnim materijalima prijeti klasifikacija u proizvode visokog rizika. To predviđa nova europska uredba o medicinskim proizvodima. Time bi se navedeni proizvodi s obzirom na potencijalni rizik svrstali u istu kategoriju, kao što su pacemaker, umjetni kukovi ili implantati grudi, ako se prijedlozi Europske komisije i Vijeća EU uistinu usvoje. Nadalje, EU zahtijeva da prije stavljanja proizvoda na tržište proizvođači dodatno moraju provesti klinička istraživanja. To bi značilo značajno postroženje pravila u odnosu na važeće zakone o medicinskim proizvodima. Prema dosad važećoj klasifikaciji, potencijalni rizik od dentalnih materijala je nizak ili srednji. Oko 95 posto proizvoda stoga je svrstano u razrede I, IIa ili IIb. Ti su se proizvodi koristili godinama, a rizici koji mogu ugroziti

zdravlje ili čak živote pacijenata, nisu poznati. Međutim, planirana europska uredba tu bi pouzdanu i priznatu klasifikaciju potpuno izokrenula. Razlog je novo klasifikacijsko pravilo (Pravilo 19) o medicinskim proizvodima koji sadrže nano-materijale. Europska komisija i Vijeće EU zahtijevaju da se svi ti proizvodi, koji sadrže ili mogu otpuštati nano-materijale svrstaju u visokorizične pro-

izvode (razred III). Provedbom ovog nauma u budućnosti bi oko 70 do 75 posto svih dentalnih proizvoda bilo svrstano u razred III. Dr. Martin Rickert, predsjednik Udruge njemačkih dentalnih proizvođača (VDDI), kritizirao je što “ni Europska komisija ni Vijeće EU ne daju objašnjenje za postroženje propisa. U brojnim priopćenjima VDDI i europska krovna organiza-

Nove preporuke o uporabi amalgama Dok su 2008. Europska komisija i Znanstveni odbor za rastuće i novootkrivene zdravstvene rizike zaključili da se amalgam općenito može smatrati sigurnim za korištenje u usnoj šupljini, sada preporučuju da se izbor materijala temelji na karakteristikama bolesnika. U skladu s ciljevima Minamata konvencije o živi, Odbor sada ipak preporučuje korištenje alternativnih materijala kod djece i trudnica. Odbor nadalje navodi da su sistemski učinci elementarne žive dobro dokumentirani i da je ona u brojnim istraživanjima identificirana kao neurotoksin, osobito tijekom ranog razvoja mozga. Živa se također povezivala sa štetnim učincima na probavni i imunološki sustav, pluća, bubrege, kožu i oči.

Ipak, prema Odboru, slabi su dokazi da takve učinke može imati dentalni amalgam. Nova preporuka također se temelji na nalazima da amalgamski ispuni mogu izazvati trovanje živom u genetski osjetljivih pojedinaca. Čini se da su neki ljudi osjetljiviji na toksični učinak žive koja se nalazi u dentalnom amalgamu. Istraživanja koja uključuju dentalno-medicinsko osoblje ukazuju na to da izloženost živi iz dentalnog amalgama tijekom postavljanja i uklanjanja ispuna može uzrokovati ili doprinijeti mnogim kroničnim bolestima, kao što su depresija, anksioznost i suicidalnost. Međutim, izloženost pacijenata i osoblja može se smanjiti primjenom odgovarajućih kliničkih tehnika, naveo je Odbor u svom izvje-

šću. Trenutni dokazi ne isključuju korištenje ni amalgama ni alternativnih materijala u restaurativnoj terapiji. Odbor je priznao kako postoji potreba za daljnjim istraživanjima, osobito s obzirom na neurotoksičnost žive iz dentalnog amalgama i učinak genetskog polimorfizama na toksičnost žive. Osim toga, Odbor je zaključio da postoji potreba za razvojem novih alternativnih materijala s visokim stupnjem biološke kompatibilnosti. Cjelovitom izvješću pod nazivom “Sigurnost dentalnog amalgama i alternativnih restaurativnih materijala za pacijente i korisnike”, može se pristupiti na mrežnim stranicama Znanstvenog odbora za rastuće i novootkrivene zdravstvene rizike.

cija Federacija europske dentalne industrije (FIDE) navode da nema nikakvog povoda za pretpostavku da korištenje dentalnih proizvoda koji sadrže nano-materijale donosi veći rizik za pacijente ili korisnike. Samo tijekom brušenja materijala u pacijentovim ustima ili prirodnim trošenjem u funkciji kratkotrajno se mogu osloboditi vrlo male količine nano-materijala”.

Unatoč zahtjevima Europske komisije i Vijeća EU, Europski parlament u svom je prvom čitanju odlučio samo promijeniti Pravilo 19: samo oni medicinski proizvodi, koji su namijenjeni otpuštanju nano-materijala u ljudski organizam, trebaju se svrstati u visokorizičnu kategoriju. U svom obrazloženju Parlament EU utvrdio je da većina medicinskih proizvoda koji sadrže nano-materijale ne predstavlja opasnost. Dodatni je problem koji bi se pojavio s novim propisima to što bi proizvođači proizvoda koji bi se smatrali visokorizičnima bili dužni provoditi klinička istraživanja, što je dugotrajan i skup postupak koji ne bi bio moguć svakom proizvođaču, posebno malim i srednjim tvrtkama. VDDI i FIDE prijedloge Europske komisije i Vijeća EU ocjenjuju birokratskim pretjerivanjem koje će imati negativne posljedice na raznolikost i kvalitetu dentalno-medicinskog liječenja.

30.-31.10.2015., MUZEJ SUVREMENE UMJETNOSTI Zagreb, Av.Dubrovnik ZADOVOLJSTVO NAM JE POZVATI VAS NA PRVI SIMPOZIJ VIK DENTALA ORGANIZIRAN U SURADNJI SA CARL ZEISSOM

SUPREME DENTAL EXPERIENCE

Sve dodatne informacije dostupne na: www.vik-dental.hr

Primjena mikroskopa u dentalnoj medicini SVIM SUDIONICIMA POKLANJAMO VOUCHER U IZNOSU OD -Doc.dr.sc. Marko Jakovac 1.000,00KN BRUTO VRI-Dr.Alessandro Conti JEDNOSTI ROBE NAŠIH -Dr.Domenico Massironi SPONZORA (3M ESPE, HERAEUS-KULZER GC, Kontakt telefon: RADNI TEČAJEVI ZEISS, KAVO) +385 1 2343 696 UZ UPOTREBU +385 1 2311 632 KOTIZACIJE PREDAVANJA 30.10.2015.

MIKROSKOPA/LUPE 31.10.2015. Dr.Massironi: “Minimalno invazivna preparacija za krunicu”

30.10.2015. PREDAVANJE Za uplate do 30.09. - 2.450,00kn Od 01.10.-30.10. - 3.150,00kn 31.10.2015. RADNI TEČAJEVI Rad s mikroskopom: Za uplate do 30.09. - 3.900,00kn Od 01.10.-30.10. - 4.600,00kn Rad s lupom: Za uplate do 30.09. - 2.900,00kn Od 01.10.-30.10. - 3.600,00kn Maksimalan broj sudionika po tecaju: 20

ISKORISTITE VELIKI POPUST RANOM PRIJAVOM - DO 30.09.2015.


2

Savjeti

Dental Tribune Croatian Edition

Povećana stopa oboljevanja od endiokarditisa nakon izmjena preporuka antibiotskoj profilaksi

The World’s Dental Newspaper · Croatian & BiH Edition

LICENSING BY DENTAL TRIBUNE INTERNATIONAL PUBLISHER - TORSTEN OEMUS GROUP EDITOR - Daniel Zimmermann newsroom@dental-tribune.com Tel.: +49 341 48 474 107 CLINICAL EDITOR - Magda Wojtkiewicz ONLINE EDITOR - Yvonne Bachmann; Claudia Duschek COPY EDITORS - Sabrina Raaff; Hans Motschmann PUBLISHER/PRESIDENT/CEO - Torsten Oemus CHIEF FINANCIAL OFFICER - Dan Wunderlich BUSINESS DEVELOPMENT MANAGER - Claudia Salwiczek JUNIOR MANAGER BUSINESS DEVELOPMENT Sarah Schubert EVENT MANAGER - Lars Hoffmann MARKETING SERVICES - Nadine Dehmel SALES SERVICES - Nicole Andrä EVENT SERVICES - Esther Wodarski PROJECT MANAGER ONLINE - Martin Bauer MEDIA SALES MANAGERS - Matthias Diessner (Key Accounts); Melissa Brown (International); Peter Witteczek (Asia Pacific); Weridiana Mageswki (Latin America); Maria Kaiser (USA); Hélène Carpentier (Europe): Barbora Solarova (Eastern Europe) ACCOUNTING - Karen Hamatschek; Anja Maywald; Manuela Hunger ADVERTISING DISPOSITION - Marius Mezger EXECUTIVE PRODUCER - Gernot Meyer

©2014, Dental Tribune International GmbH. All rights reserved. Dental Tribune makes every effort to report clinical information and manufacturer’s product news accurately, but cannot assume responsibility for the validity of product claims, or for typographical errors. The publishers also do not assume responsibility for product names or claims, or statements made by advertisers. Opinions expressed by authors are their own and may not reflect those of Dental Tribune International.

Endokarditis je infekcija endokarda i srčanih zalistaka, najčešće izazvana bakterijama koje prodiru u krvotok i dospiju do srca

Sheffield, Velika Britanija: Znanstvenici sa Sveučilišta u Sheffieldu utvrdili su značajan porast broja osoba kod kojih je dijagnosticiran infektivni endokarditis nakon znatnog smanjenja davanja antibiotske profilakse stomatološkim pacijentima. Nove smjernice uvedene su u praksu prije nekoliko godina. Znanstvenici koji su proveli istraživanje navode da su njihovi rezultati povod za preispitivanje trenutno važećih preporuka o preventivnom davanju antibiotika. Istraživanje je provedeno prvi puta te je najveće i najpotpunije koje se bavi smjernicama Nacionalnog instituta za izvrsnost liječenja i medicinske skrbi, a posebno naputkom kojim se doktorima den-

talne medicine preporučuje da više ne daju antibiotike prije invazivnih intervencija svim pacijentima kod kojih postoji rizik od potencijalno smrtonosne infekcije – infektivnog endiokarditisa. Poznato je da 40 posto svih slučajeva te infekcije uzrokuju bakterije iz usne šupljine. Međunarodni tim stručnjaka, predvođen profesorom Martinom Tornhillom s Fakulteta za kliničku dentalnu medicinu Sveučilišta u Sheffieldu, u razdoblju od uvođenja sporne smjernice Nacionalnog instituta za izvrsnost liječenja i medicinske skrbi u ožujku 2008., utvrdio je porast broja slučajeva infektivnog endiokarditisa iznad očekivanog trenda. Do ožujka 2013. utvrđen je porast od dodatnih 35 slučajeva mjesečno. Također je utvrđeno da je propisi-

vanje antibiotske profilakse u padu za 89 posto. Tijekom mjeseca koji je prethodio uvođenju sporne smjernice 2008., antibiotska profilaksa propisana je u 10900 slučajeva, dok je u ožujku 2013. taj broj iznosio svega 1235 na mjesečnoj razini. Profesor Tornhill, predavač kolegija Oralna medicina, izjavio je: „Infektivni endiokarditis je rijetka ali vrlo ozbiljna infekcija unutrašnjeg tkiva srca. Nadamo se na će naši nalazi poslužiti komisijama kao temelj za preispitivanje prednosti nedavanja antibiotske profilakse“. Naglasio je da medicinski radnici i pacijenti trebaju pričekati da komisija procijeni dokaze izložene u istraživanju i da svoje preporuke prije nego što promijene svoju dosadašnju praksu. „U međuvremenu, liječnici i pacijenti bi se trebali

potruditi održavati najvišu razinu oralne higijene. Tako će se smanjiti količina bakterija u usnoj šupljini koje potencijalno mogu izazvati infektivni endiokarditis. Visoka razina oralne higijene također umanjuje potrebu za izvođenjem invazivnih stomatoloških postupaka“, dodao je. Barbara Harpam, direktorica nacionalne filijale Instituta za istraživanje srca, izjavila je: „Rezultati ovog istraživanja važan su doprinos istraživanjima koja se neprekidno provode u domeni povezanosti zdravlja srca i usne šupljine. Takvi projekti su vitalno važni za prikupljanje dokaza koji potkrepljuju naše razumijevanje utjecaja oralnog zdravlja na zdravlje srca i druga stanja organizma. Posvećeni smo daljnjem produbljivanju istraživanja u Velikoj Britaniji “.

DENTAL TRIBUNE INTERNATIONAL Holbeinstr. 29, 04229, Leipzig, Germany Tel.: +49 341 48 474 302 Fax: +49 341 48 474 173 www.dental-tribune.com info@dental-tribune.com Dental Tribune Asia Pacific Ltd. Room A, 20/F, Harvard Commercial Building, 105–111 Thomson Road, Wanchai, Hong Kong Tel.: +852 3113 6177 | Fax: +852 3113 6199 Tribune America, LLC 116 West 23rd Street, Ste. 500, New York, NY 10011, USA Tel.: +1 212 244 7181 | Fax: +1 212 224 7185

CROATIAN EDITION VLASNIK LICENCE Dental Media Grupa d.o.o. Kolodvorska 1A,, 10410 Velika Gorica IZDAVAČ Dental Media Grupa d.o.o. Tel.:+385 (0)1 6251 990, Fax: +385 (0)1 7897 008 www.dentalmedia.hr info@dentalmedia.hr DIREKTOR Sanela Drobnjak, dipl.oec. GLAVNI UREDNIK Dr. sc. Slađana Milardović Ortolan, dr. med. dent. GRAFIKA BirmanDizajn PRIJEVOD Dr. sc. Slađana Milardović Ortolan, dr. med. dent. LEKTOR Petra Birman, prof., dipl. lingvist

RIJEČ UREDNICE Parodontologija naglašava važnost prevencije, rane dijagnoze i pravovremene intervencije u očuvanju ili ponovnom uspostavljanju zdravlja parodonta i produženju vijeka trajanja prirodnih zubi u ustima. Danas se parodontolozima ne pripisuju samo zasluge za tek malo temeljitije čišćenje zubnih naslaga. Regenerativna terapija, parodontološka kirurgija i dentalni implantati glavni su stupovi suvremene parodontologije. Stabilno stanje parodonta osnovni je preduvjet za svaki oblik restaurativne terapije, protetske rekonstrukcije ili ortodontske terapije kod odraslih. Savršena estetska rekonstrukcija, bilo na prirodnim zubima nosačima, bilo na implantatima, često je

nemoguća bez odgovarajuće parodontno-kirurške terapije i postizanja “crvene estetike”. U kontekstu ubrzanog starenja stanovništva, neminovno veliki broj pacijenata boluje od dijabetesa, artritisa, kardiovaskularnih i niza drugih bolesti za koje je prepoznato da su povezane sa zdravljem parodonta. Porastom svijesti o utjecaju oralnog zdravlja na životnu kvalitetu, takvi pacijenti također imaju velika estetska i funkcijska očekivanja kada je riječ o zubima. Stariji i medicinski kompromitirani pacijenti mogu imati koristi od tradicionalnih parodontoloških postupaka čiji je cilj smanjiti upalu kako bi se izbjegao gubitak zuba.

Čak i u situacijama kada je gubitak zuba neizbježan, parodontologija ne gubi na značaju – naprotiv. Nijedan implantat ne bi se smio ugraditi kod parodontološki kompromitiranih pacijenata, bez da se prethodno savjesno provede parodontološka terapija. Pacijenti moraju biti svjesni da pristankom na implantoprotetsku terapiju pristaju i na cjeloživotni program praćenja jer su kontrola razine plaka i održavanje optimalne oralne higijene ključni elementi za terapijski uspjeh. Iz navedenog se uočava da parodontologija prožima brojna područja dentalne, ali i opće medicine te nudi brojne mogućnosti. Vrijedi se detaljnije pozabaviti tom disciplinom.

RIJEČ UREDNICE

MARKETING Dental Media Grupa d.o.o. TISAK Radin print d.o.o. NAKLADA 4000 primjeraka Slijedeće izdanje Dental Tribune-a izlazi u studenom 2015. godine

DTI - VLASNIČKA STRUKTURA

Dr. sc. Slađana Milardović Ortolan Zavod za fiksnu protetiku Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu Gundulićeva 5 10000 Zagreb milardovic@sfzg.hr

TVRTKA, NAKLADNIK Dental Media Grupa d.o.o. MATIČNI BROJ 02293749, OIB: 82547088036 ODGOVORNA OSOBA NAKLADNIKA Sanela Drobnjak, dipl.oec. SJEDIŠTE NAKLADNIKA Kolodvorska 1A,, 10410 Velika Gorica TELEFON I TELEFAKS NAKLADNIKA Tel.: 01/ 6251 990; fax: 01/ 7897 008 E-POŠTA I WEB-STRANICA NAKLADNIKA info@dentalmedia.hr www.dentalmedia.hr VLASNIK NAKLADNIKA I POSTOTAK UDJELA U VLASNIŠTVU Dental Media Grupa d.o.o., 100% vlasništvo NAZIV MEDIJA Dental Tribune International VRSTA MEDIJA tiskani


Novosti

Dental Tribune Croatian Edition

3

Novo istraživanje sugerira da su mnogi dentalni implantati skloni lomu Haifa, Izrael: Istraživanjem na 100 propalih dentalnih implantata utvrđeno je da su na više od 60 posto postojali znakovi mehaničkih oštećenja, poput napuklina ili pravih pukotina. Objavljivanjem tih rezultata znanstvenicima je cilj potaknuti proizvođače dentalnih implantata i kliničare da pronađu načine kako bi se smanjila strukturna oštećenja koja nastaju kada je metal izložen ponovljenom opterećenju. Istraživači su 100 propalih dentalnih implantata od titanijevih legura i komercijalno čistog titanija, koji su izva-

Lijeva slika: Dr. Keren Shemtov-Yona koja je provela istraživanje. Desna slika: SEM snimke prikazuju različita mjesta duž navoja implantata koji služe kako bi se implantat učvrstio u kosti (A & B). C i D su uvećanja tih mjesta. (Slike: Technion )

đeni zbog periimplantitisa, ispitali uz pomoć spektroskopije energetske disperzije rendgenskih zraka i elektronske mikroskopije. Otkrili su mehaničke nedostatke u 62 posto uzoraka. Osim toga, pregledom na implantatima od čistog titanija pronađeno je više pukotina nego na onima od titanijskih legura. “Čini se da su inkorporirane čestice povezane s generiranjem površinskih oštećenja koja se razvijaju u prave pukotine”, izjavila je dr. Keren Shemtov-Yona, istraživačica koja radi u Technionu – izraelskom Institutu tehnologije, na kojemu je provedeno istraživanje kao dio njezina magiste-

rija. Nadalje, svakodnevno opterećenje također može doprinijeti tome da se potencijalni propusti u proizvodnji razviju u pukotine, navela je ShemtovYona. Utvrđeno je i da širina i dužina različitih implantata u ovom istraživanju nisu bile u korelaciji s uočenim nedostacima. Shemtov-Yona namjerava nastaviti istraživanje kako bi otkrila jesu li glavni uzroci za razvoj pukotina čimbenici koji se odnose na proizvodni postupak, uporabu ili oboje. Istraživanje pod nazivom “Mehanički integritet dentalnih implantata”, objavljen je u časopisu Mechanical Behavior of Biomedical Materials.

IZBJELJIVANJE Njemačka tvrtka predstavila ZUBI KAO luksuznu četkicu za zube: OVISNOST

dostupna već od 3200 eura

Reinast četkice su dostupne u četiri boje: roza, titanij, boja šampanjca i mat-crna. (Slike: Reinast)

DÜSSELDORF, Njemačka: Za većinu ljudi četkica za zube ne predstavlja ništa više od običnog uporabnog predmeta. Kupe je za nekoliko kuna jer se treba redovito mijenjati. Međutim, investicijom u četkicu za zube marke Reinast dugo nećete razmišljati o kupovini nove. Ta luksuzna četkica napravljena od izdržljivog titanija doseže cijenu i do 3200 eura. Četkica se proizvodi u Njemačkoj te je tijekom posljednjih nekoliko godina postala vrlo popularna na arapskom tržištu, a sada je dostupna i online širom svijeta. Cilj inovatora Reinast četkice za zube bio je stvoriti četkicu koja objedinjuje izvanrednu funkciju i dizajn koji nadilazi vrijeme i prolazne trendove. Reinast navodi da se radi o prvoj dugotrajnoj četkici za zube koja predstavlja vrlo luksuzan dodatak te je izvrstan poklon.

Četkicu su kreirali zajedno inženjeri i doktori dentalne medicine. Napravljena je od titanija i teška je 74 grama. Svojim antibakterijskim premazom sprečava akumulaciju bakterija na najosjetljivijem području: na spoju između glave četkice i čekinja. Na četkicu se, prema želji, mogu ugravirati inicijali, željeni datumi, obiteljski grb, logo tvrtke ili neka osobna posveta. Iz želje da se ovaj svakodnevni predmet oplemeni, uljepša i učini luksuznijim, ideja za ovu drugačiju četkicu za zube javila se već 2006. godine. Stvaranje četkice trajalo je šest godina, a konačan proizvod na tržište je lansiran 2012. godine. Ovo je najvjerojatnije najskuplja četkica za zube na svijetu koja je već neko vrijeme dostupna na arapskom tržištu. „Kupci su većinom pojedinci s visokim primanjima koji pronalaze zadovolj-

stvo u opremanju i uređivanju kupaona u svojim luksuznim domovima, na jahtama ili privatnim avionima“, istaknuo je glasnogovornik Reinasta za Dental Tribune International. „Imamo kupce koji naručuju posebne četkice za svoje palače koje daju gostima za upotrebu ili ih jednostavno poklanjaju. Naši proizvodi su vrlo popularni luksuzni pokloni na vjenčanjima sa željom da brak mladenaca, kao i naša četkica, traje vječno.“ Reinast premium paket sadrži titanijski držač, postolje, šest glava četkice s mekim ili ekstra mekim čekinjama i trogodišnji Fresh Service. Ta usluga vam omogućava da svakih šest mjeseci dobijete šest glava četkice za zube i jedno postolje. Dodatnim plaćanjem može se produžiti Fresh Service usluga. Četkica je dostupna na Reinastovim mrežnim stranicama.

WASHINGTON, SAD - Ovisnost o izbjeljivanju stanje je o kojem sve češće govore američki doktori dentalne medicine. “Bleachorexia” ima alarmantne posljedice. Pogođeni se bore s ozbiljnim i nepovratnim oštećenjem cakline i desni. Jedni imaju sreće s genima, drugima treba pomoć s kemikalijama za postizanje “hollywoodskog osmijeha”. Mnoge su zvijezde platile malo bogatstvo za svoje biserno bijelo zube, tako da na crvenom tepihu ili u popularnim magazinima mogu zasjati u punom sjaju. Pri tome je želja za bijelim zubima stara koliko i samo čovječanstvo. Dok su se nekada koristile tvari ili kućni pripravci, kao što su ljudski urin, sok od limuna i kasnije soda bikarbona kako bi se odstranile mrlje od kave i sl. s površine zubi, danas se diskolorirani zubi posvjetljuju proizvodima za izbjeljivanje dostupnima u slobodnoj prodaji ili profesionalnim proizvodima za izbjeljivanje kod kuće (home bleaching), odnosno u ordinaciji (in office) pod stručnim nadzorom. Međutim, kao što je to često slučaj s lijepim stvarima u životu, one imaju visok potencijal izazivanja ovisnosti – pa tako i izbjeljivanje zubi. Američka profesionalna boksačica, Mia St. John, tijekom svoje karijere i prisutnosti u medijima razvila je svojesvrsnu opsjednutost stalnim izbjeljivanjem zubi. Nije joj više bilo dovoljno imati samo prirodno bijele zube. Oni su morali biti bjelji od bijele. Stručnjaci ovu ovisnost nazivaju “bleachorexia”. Kao što bivša WBC prvakinja trenutno u medijima izjavljuje, izbjeljivanje je njezine zube pretvorilo doslovno u kašu. Zbog kontinuiranog korištenja karbamid-peroksida, kemijske tvari koja se koristi za izbjeljivanje, caklina joj se raspala. Zubi su postali porozni i krhki kao posljedica demineralizacije te su usto postali ekstremno preosjetljivi. Također je zahvaćeno i okolno meko tkivo. Na Miju St. John upozorenja njezinog terapeuta ostavila su snažan dojam: ponovno se vratila zdravim intervalima izbjeljivanja. Slučajevi poput ovog pokazuju da izbjeljivanje treba koristiti s oprezom i pod stručnim nadzorom.


4

Specijal: Parodontologija

Dental Tribune Croatian Edition

Gdje je parodontologija danas? Autor: prof. Mark Bartold, Australija Tijekom posljednjih 20 godina u parodontologiji su se dogodile velike promjene. Mnoge od njih dovele su i do promjena u načinu razmišljanja i pristupu parodontološkoj terapiji. Godine 1999. Američka akademija za parodontologiju (AAP) predložila je “novi” sustav klasifikacije parodontoloških bolesti. Njome je identificirano 50 različitih vrsta parodontoloških stanja. Očito se radilo o nepraktičnom sustavu za primjenu u svakodnevnoj praksi pa je sveden na tri glavne vrste parodontoloških bolesti povezanih s plakom: gingivitis, kronični parodontitis i agresivni parodontitis. Dok se uvelike raspravljalo o primjerenosti izraza “kronični” i “agresivni”, oni su liječnicima i istraživačima služili kao okosnica za definiranje određenih vrsta parodontitisa s prepoznatljivim kliničkim parametrima. Također su dali okvir za razumijevanje terapijskih protokola i ishoda. Ipak, s vremenom je postalo jasno da je takav sustav klasifikacije previše pojednostavljen s obzirom na heterogenost parodontoloških bolesti. Stoga je možda vrijeme da se revidira takva klasifikacija i odredi može li se današnje razumijevanje epidemiologije i patologije tih bolesti iskoristiti da bi ih se bolje definiralo. Međutim, treba napomenuti da je u posljednjih 25 godina predloženo najmanje 10 različitih klasifikacijskih sustava, od kojih nijedan nije u potpunosti usvojen. Jasno je da postoji mnoštvo izazova na tom području. Budući da su kronični i agresivni parodontitis heterogene skupine bolesti, potrebne su jedinstvene potkategorije s obzirom na njihovu multifaktorsku prirodu temeljenu na mikrobnim uzročnicima, odgovoru domaćina i okolini. Trenutno, AAP predlaže i klasifikaciju temeljenu na kriterijima koji nisu vezani za uzročnika.

Spoznaja da su bakterije potrebne, ali ne i dovoljne za razvoj parodontitisa

Tijekom 1990-ih došlo je do vrlo važnog konceptualnog napretka u našem razumijevanju zubnog plaka i njegovog djelovanja u subgingivnom okruženju. Spoznaja da subgingivni plak čini biofilm s vlastitim mikroregulatornim i komunikacijskim svojstvima promijenila je razmišljanje o tome kako subgingivni mikrobi stupaju u međusobne interakcije, ali i u interakcije s domaćinom. Usprkos tome, istraživanja tijekom 1990-ih i 2000-ih počela su dovoditi u pitanje ulogu biofilma i njegovih bakterijskih komponenti na razvoj parodontitisa. Iako je svima bilo jasno da se parodontitis ne može i neće razviti u odsustvu bakterija, postajalo je sve očitije da su postojali neki pacijenti koji unatoč prisutnosti značajnih količina plaka, klinički nisu razvijali

parodontitis. Obrnuto je uočeno da su pojedinci s vrlo malo vidljivih nakupina plaka ipak razvili vrlo napredan i destruktivan parodontitis. Ta su opažanja dovela do ozbiljnih promjena paradigmi u parodontologiji, pri čemu su svi bili složni da, iako je plak neophodan za razvoj parodontitisa, očito nije dovoljan za to. Doista je bilo evidentno da su osim dentalnog plaka, čimbenici povezani s okolinom i domaćinom bili kritični za kliničku manifestaciju parodontitisa. S time je došao i novi informiraniji pristup koji se u terapiji više usmjerava pacijentu. Spoznalo se da, osim što se pacijentu moraju usaditi navike pravilnog održavanja higijene, potrebno je procijeniti i druge čimbenike koji mogu dovesti do razvoja parodontitisa, a oni se moraju kontrolirati kako bi liječenje bilo

između parodontološkog zdravlja ili bolesti i sistemskog zdravlja ili bolesti”. Nastao je kao posljedica sve većeg broja dokaza koji su ukazivali na povezanost sustavnih i parodontoloških bolesti. Do 2000. godine dokazi kako oralno i sustavno zdravlje ne treba razdvajati, postali su vrlo uvjerljivi. Važnost oralnog zdravlja za cjelokupno zdravlje i opće blagostanje istaknuo je američki kirurg General u publikaciji pod nazivom “Oralno zdravlje u Americi”. U tom je dokumentu po prvi puta spomenuta važnost oralnog zdravlja u holističkom pristupu medicinske skrbi. Unatoč naslovu, njegov je sadržaj bio relevantan za cijelu globalnu scenu. Od tada se sve više pažnje posvećuje hipotezi da upala parodonta predstavlja značajan teret za cijeli organizam.

Jedna od najaktualnijih tema je utjecaj liječenja parodontitisa na sistemska stanja uspješno. Zapravo se danas smatra da dentalni plak (sa svojim sastavnim elementima) čini samo 20 posto rizika za razvoj parodontitisa, a ostalih 80 posto čine modificirajući i predisponirajući čimbenici koji se moraju uzeti u obzir tijekom dijagnoze i liječenja parodontoloških bolesti.

Razvoj poddiscipline parodontološke medicine

Pojam “parodontološka medicina” prvi je spomenuo Offenbacher 1997. godine kao “široki pojam koji definira brzo napredujuću granu parodontologije s naglaskom na novim podacima koji uspostavljaju jaku vezu

Iako ima još mnogo posla, u proteklom desetljeću postignut je značajan napredak. Prepoznato je da dijabetes čini važan čimbenik rizika za razvoj parodontitisa i obratno, parodontitis se smatra važnim čimbenikom koji utječe na kontrolu glikemije u dijabetičara. Ostala stanja za koja postoji dovoljno dokaza da su povezana s parodontitisom uključuju kardiovaskularne bolesti, reumatoidni artritis, pretilosti i bubrežne bolesti. Potrebno je utvrditi ima li liječenje parodontitisa ikakav utjecaj na sistemska stanja, no postoje naznake da je to slučaj za dijabetes, kardiovaskularne bolesti i reumatoidni

artritis. Nažalost, to je danas postalo oportunističko polje istraživanja, a do danas se spominje čak 58 stanja povezanih s parodontološkim bolestima, većina bez imalo biološke logike.

Razumijevanje da je regeneracija parodonta biološki moguća

Regeneracija oštećenog parodonta nastalog kao rezultat parodontitisa krajnji je cilj parodontološke terapije. Tijekom proteklih desetljeća zagovarali su se mnogi postupci, uglavnom povezani s kondicioniranjem površine korijena i usađivanjem nadomjesnih koštanih materijala u nastale defekte, kao način postizanja regeneracije parodonta. Nažalost, ti rani koncepti bili su naivni zbog nedovoljnog razumijevanja osnovnih uvjeta koji moraju biti ispunjeni kako bi došlo do regeneracije parodonta, odnosno stvaranja novog cementa, kosti i parodontnog ligamenata. Punjenje parodontnog defekta tvarima koje nemaju značaj za sljedeću fazu funkcijske rekonstrukcije nije racionalno. Ipak, kao profesija postali smo opsjednuti punjenjem rupa u kosti, umjesto proučavanja prirodnih procesa cijeljenja koji su potrebni za regeneraciju potpornog aparata zuba. Nepoznavanje doprinosa različitih komponenti tkiva cijeljenju parodonta objašnjava raširenu zloupotrebu transplantacije kosti u svrhu liječenja intrakoštanih džepova koja nažalost i dalje prožima neka područja parodontologije. Danas je prepoznato kako regenerativno liječenje parodontnih defekata zahtijeva da svaka faza funkcijske rekonstrukcije bude temeljena na bio-

loški usmjerenom procesu. Uz takve koncepte u vidu, studije Karringa, Nymana i suradnika iz Göteborga u Švedskoj dovele su do razvoja vođene regeneracije tkiva (GTR) kao načina liječenja. Iako je to bio značajan napredak, postalo je jasno da unatoč tome što je regeneracija parodonta biološki moguća, klinički ju je vrlo teško postići na pouzdanoj biološkoj osnovi s obzirom na mnoštvo varijabli ovisnih o pacijentu i terapeutu. Nedavno smo svjedočili razvoju bioloških pripravaka koji, kada se primjenjuju na površini korijena, mogu potaknuti značajnu regeneraciju oštećenog periodontnog tkiva. Upotreba takvih pripravaka nudi jednostavniji pristup regeneraciji parodonta s jednakim, a ponekad i boljim rezultatima u odnosu na GTR. Međutim, klinički ishodi kod korištenja bioloških pripravaka mogu varirati pa je potreban daljnji rad na poboljšanju njihove kliničke primjene. Osim toga, primjena mezenhimskih matičnih stanica i genetske modulacije parodontnih stanica istražene su u svrhu postizanja regeneracije parodonta. Budućnost izgleda obećavajuće, ali nema sumnje da ima još mnogo posla koji treba obaviti prije nego što pouzdana i predvidljiva regeneracija parodonta postane stvarnost.

O autoru Mark Bartold je profesor parodontologije i ravnatelj Colgate kliničkog istraživačkog centra Sveučilišta u Adelaideu u Australiji. Moguće ga je kontaktirati na mark.bartold@adelaide.edu.au.


Specijal: Parodontologija

HYPO PRESTIGE PAKETI

Dental Tribune Croatian Edition

PAKET HYPO PRESTIGE TOP

5

ZA DODATNE INFORMACIJE:

IDEALNO RJEŠENJE AKO ŽELITE... rasteretiti kućni budžet i odgoditi plaćanja, pristupati računima bez obzira na vrijeme i mjesto gdje se nalazite, sve finanancijske proizvode na jednom mjestu uz znatno nižu cijenu, štedjeti bez vezivanja sredstava i plaćati račune bez naknade.

 dogovorite sastanak

s Vašim osobnim bankarom  posjetite www. hypo-alpe-adria.hr  besplatno nazovite 0800 14 14

PAKET HYPO PRESTIGE DELUXE IDEALNO RJEŠENJE AKO ŽELITE... veće kamate na štednju, putovati i uživati u pogodnostima luksuznih hotela i prodavaonica, sebi i obitelji omogućiti vrhunsku zdravstvenu skrb i osiguranje na putovanjima i postići veće limite po karticama.

PAKET HYPO PAMETNI TEKUĆI RAČUN IDEALNO RJEŠENJE AKO ŽELITE... jedinstveni proizvod na tržištu, paket bankarskih proizvoda uključuje čak i pametni telefon te policu kvalitetnog osiguranja koje pokriva korisnika i njegovu obitelj.

Jedan račun za sve valute i sve financijske operacije Svi bankarski proizvodi u paketima skrojeni su prema potrebama suvremenog života, a cijene su znatno niže od redovitih Klijenti koji ugovore neki od paketa osiguravaju si prioritenti tretman o kojemu brine osobni bankar. On je ključna spona između klijenta i banke, edu-

ciran pružiti visoku kvalitetu savjetodavne usluge usmjerene na preporuku i pomoć u odabiru financijskih rješenja u skladu s individualnim potrebama. Prepoznaje klijentove

trenutačne životne situacije i potrebe na temelju kojih je u mogućnosti praktično predviđati rješenja za potrebe koje će donijeti budućnost. Osobni bankar je zapravo

GOTOVINSKI KREDIT U KUNAMA

partner čiji savjeti proizlaze iz koncepta životnih ciklusa svakog pojedinog klijenta. To je jedini ispravan način za stvaranje povjerenja. Jer uvijek postoji rješenje.

Visoka razina privatnosti

FINANCIRANJE Bez jamaca i depozita

PALAC GORE DODATNA POGODNOST: osiguranje od nemogućnosti vraćanja kredita

Oprema na financijski leasing do 84 mjeseca

IZNOS KREDITA: od 5.000 do 150.000 kuna ROK OTPLATE: od 12 do 84 mjeseci KAMATNA STOPA: od 8,35% EKS: od 8,69%

OSIGURANJE PLAĆANJA

NAKNADA: 0%

 Puno kasko osiguranje  Mjenice i zadužnice

Već sutra odgovaramo na današnji kreditni zahtjev Idealan kreditni proizvod za one koji žele brzo doći do gotovine. Kamata je fiksna za cijelo vrijeme trajanja otplate,

pa je onda i rata otplate uvijek ista. Osim toga, uključeno je i osiguranje od eventalne nemogućnosti vraćanja kredita.

Posebno je važno da kredite do 75.000 kuna odobravamo bez jamaca i depozita, a ne plaća se ni naknada za obradu kredita.

U iznose ponude uključen je PDV

w Učešće se određuje ovisno o bonitetu klijenta (20% 35%), jednako kao i kamata te troškovi obrade zahtjeva. w Leasing je dostupan u svim poslovnicama banke.

OKVIRNA PONUDA OBJEKT LEASINGA: Zubotehnička oprema TRAJANJE UGOVORA: 60 mjeseci (broj rata: 60) VRIJEDNOST OBJEKTA: 100.000,00 eura (764.900,00 kuna) UČEŠĆE: 20.000,00 eura (152.980,00 kuna)

OTKUPNA VRIJEDNOST: 1.546,25 eura (11.827,27 kuna) IZNOS RATE: 1.546,25 eura (11.827,27 kuna) UKUPAN IZNOS NAKNADA: 113.575,00 eura (868.735,18 kuna) NOMINALNA KAMATNA STOPA: 5,99%

EFEKTIVNA KAMATNA STOPA: 6,59% TROŠAK OBRADE: 1,00% od iznosa financiranja u iznosu od 800,00 eura, odnosno 6.119,20 kuna jednokratno pri potpisu ugovora. PDV se ne obračunava prema poreznim propisima.


6

Specijal: Parodontologija

Dental Tribune Croatian Edition

Nova klasifikacija parodontitisa na temelju molekularnog profila Znanstvenici iz Njemačke i SADa na Sveučilištu Columbia u New Yorku razvili su novu klasifikaciju parodontitisa na temelju genoma. Umjesto dosadašnje, ne potpuno nesporne klasifikacije na temelju kliničkih simptoma, ova nova klasifikacija temeljena na etiologiji mogla bi predstavljati način ranije i sigurnije dijagnoze, čime bi se omogućilo ciljano liječenje teških parodontoloških bolesti. Rezultati istraživanja objavljeni su u renomiranom časopisu Journal of Dental Research (Kebschull i sur., 2014.).

Dosadašnja klasifikacija: kronični i agresivni parodontitis

Do sada su parodontološke bolesti na temelju kliničkih kriterija prema klasifikaciji uvedenoj 1999. godine uglavnom bile podijeljene u dvije osnovne skupine, kronični i agresivni parodontitis. Pojam “agresivni parodontitis” opisuje bolest koju karakterizira brzi gubitak potpornog tkiva i koja predstavlja poseban izazov za liječenje. Međutim, kriteriji prema kojima se bolest svrstava u kategoriju “agresivna” nisu dovoljno jasni. “U kliničkoj slici između dva glavna oblika parodontitisa

specifičnim parodontopatogenima i serumskim antitijelima protiv tih bakterija. Teži oblik infekcije utvrđen je među muškim pacijentima, što odgovara danas uvriježenom mišljenju da srednje teški do teški parodontitis češće pogađa muškarce nego žene.

Klasifikacija temeljena na genomskom profilu Istraživači iz Njemačke i SAD-a nadaju se da bi novi klasifikacijski sustav parodontoloških bolesti mogao pomoći u ranijem otkrivanju teškog oblika bolesti i individualiziranom pristupu liječenju.

postoji značajno preklapanje. Agresivni parodontitis nažalost možemo dijagnosticirati tek kada kod pacijenta već dođe do nepopravljive štete,” istaknuo je prvi autor, dr. Kebschull, i time ukazao na kliničku dilemu. U prethodnom istraživanju tim autora već je pokazao da se dva uvriježena oblika parodontitisa na molekularnoj razini teško razlikuju (Kebschull i sur., 2013.).

Potrebna je bolja podjela

No, kako bi trebala izgledati bolja, biološki smislenija klasifikacija parodontitisa? Ovdje su se znanstvenici poslužili spoznajama s područja on-

kologije. Istražili su genomske profile ukupno 240 uzoraka biopsije uzetih od 120 sistemski zdravih pacijenata nepušača između 11 i 76 godina s kroničnim ili agresivnim parodontitisom. Utvrdili su prisutnost dviju skupina parodontoloških pacijenata s karakterističnim genomskim profilima. Znanstvenici su pritom naglasili da se obje skupine ne podudaraju s trenutnom klasifikacijom na kronični i agresivni parodontitis. S druge strane, dvije novootkrivene skupine pacijenata pokazale su značajne razlike u kliničkoj manifestaciji, kao i u kolonizaciji sulkusnih džepova sa

“Naši podaci pokazuju da klasifikacija temeljena na genomskom profilu zahvaćenog tkiva može identificirati i biološki i klinički različite skupine,” rekao je Kebschull o rezultatima. Nova “molekularna” klasifikacija prva je takve vrste u dentalnoj medicini, i mogla bi doprinijeti poboljšanoj dijagnozi i liječenju jer se temelji na patofiziologiji svakog fenotipa, a ne na nejasnim simptomima. Međutim, prije široke uporabe radna skupina planira dodatna istraživanja kojima bi se utvrdilo može li se novom klasifikacijom, osim ovdje prikazane podjele na različite fenotipove, predvidjeti intenzitet bolesti i odgovor na terapiju. U tom smislu ključno je identificirati parametre za jednostavno svrstavanje u jedan od molekularnih razreda jer je dijagnoza na temelju ti-

pizacije genoma kirurški odstranjenog komada gingive nepraktična, smatraju istraživači. Ti parametri mogli bi, primjerice, biti karakteristična protutijela u krvi ili posebni proteini u slini koji bi omogućili specifičnu dijagnozu.

Prednosti nove klasifikacije

Takav pristup imao bi ogromne prednosti u odnosu na uobičajenu kliničku rutinu. U ordinacijama dentalne medicine mogla bi se jednostavnije i vrlo rano postaviti sigurna dijagnoza bez obzira na izraženost kliničkih simptoma. U slučaju dokazivanja teškog oblika parodontitisa moglo bi se dovoljno rano intervenirati – čak i prije značajnih ireverzibilnih oštećenja. Jer danas zapravo ne znamo je li parodontitis agresivan dok ne dođe do nepovratne štete.

Kontakt Dr. Moritz Kebschull Poliklinika za parodontologiju, očuvanje zubi i preventivnu dentalnu medicine Sveučilišna klinika Bonn Welschnonnenstr. 17 53111 Bonn, Njemačka moritz.kebschull@uni-bonn.de

Holistički pristup oralnom zdravlju Parodontitis je jedna od najraširenijih kroničnih upalnih bolesti u svijetu. Pogođeni su i mladi ljudi između 35 i 45 godina, tako da se ne radi samo o “staračkoj bolesti”, kako mnogi misle. Prvi znakovi upozorenja, kao što su crvenilo, oteklina i krvarenje gingive često se podcjenjuju i ne percipiraju kao simptomi bolesti. To stanje brzo može dobiti kronični karakter te se pacijent na njega navikava. Uzrok tih simptoma je kolonizacija usne šupljine određenim bakterijskim sojevima koji se organiziraju u biofilm i nesmetano razmnožavaju te proizvodnjom toksina izazivaju upalni odgovor. To je spor proces koji mnogo godina ostaje nezapažen te ovisno o obrambenim mehanizmima domaćina može prijeći u kronično stanje. Usna šupljina je kompleksno stanište brojnih bakterija, virusa i gljivica koji tvore normalni ekosustav. Preko sline koja oplakuje zube, jezik i desni, kontrolira se rast patogenih mikroorganizama kao prirodna zaštita organizma. Međutim, to funkcionira samo dok ne prevlada nijedan mikroorganizam. Oportunistički patogeni tada promjenom oralnog miljea i narušavanjem biološke ravnoteže mogu nesmetano iz faze stagnacije dovesti do progresije infekcije i na taj način stvaranja, odnosno napredovanja karijesa ili parodontitisa.

Povezanost oralnog zdravlja i općeg fizičkog blagostanja

Ta se povezanost temelji na činjenici da se u usnoj šupljini održava biološka ravnoteža. Pritom, osim manjkave oralne higijene, psiho-

funkciju ispiranja, što rezultira gubitkom zaštite. Postoji povećan rizik od ozljeda tijekom unosa hrane i njege zubi. Često se, osobito kod starijih pacijenata, razvijaju i popratne bolesti u usnoj šupljini, poput kandidijaze, stomatitisa, ragada u kutovima usana i afti, a uzrokovane su padom imuniteta i negativnim pomakom biološke ravnoteže.

socijalni stres, jednolična prehrana, nedostatak kretanja, prekomjerna tjelesna težina i uzimanje određenih lijekova mogu imati odlučujući utjecaj na opće stanje pacijenta i pojavu bolesti u usnoj šupljini. Oportunistički patogeni mogu dovesti do bakterijemije u tijelu; povezanost između parodontoloških bolesti i bolesti srca ili dijabetesa već je potvrđena. Promjenom životnih uvjeta i starenjem populacije danas imamo i do 80 posto pacijenata visokog rizika. U današnje vrijeme liječenje pacijenta s kardiovaskularnim bolestima, pacijenata koji uzimaju antihipertenzive ili lijekove protiv zgrušavanja krvi, pacijenti s dijabetesom, trudnice te pacijenti pod kemoterapijom i radioterapijom ubrajaju se u svakodnevicu svake ordinacije dentalne medicine. Posljedične bolesti uzrokovane promjenom količine i sastava sline te njezine pH vrijednosti, mogu značajno smanjiti kvalitetu života rizičnih pacijenata. Upala parodonta posljedica je metaboličkih aktivnosti patogenih bakterija i učinka toksina s obzirom na smanjenu količinu sline i njezinu

Očuvanje oralnog zdravlja kao cilj suvremene ordinacije dentalne medicine

U mjere očuvanja oralnog zdravlja ubrajaju se savjetovanje pacijenta o mogućnostima prevencije i edukacija o uzrocima nastanka poremećaja u usnoj šupljini. Važno je motivirati pacijenta, uključiti ga u liječenje te ga podsjećati na važnost oralnog zdravlja. Održavanje biološke ravnoteže u usnoj šupljini funkcionira samo kada pacijent i terapeut surađuju. Redovito profesionalno čišćenje zubi, procjena trenutnog stupnja infekcije i cjelokupne situacije u usnoj šupljini, uključujući individualnu pacijentovu anamnezu, lijekove koje uzima, osnovne bolesti, način života i trenutno zdravstveno stanje igraju presudnu ulogu za terapijski uspjeh. Preporučuje se redovita njega usne šupljine prikladnim sredstvima (četkice odgovarajućeg oblika i veličine, interdentalne četkice, zubna svila) i stabilizacija biološke ravnoteže uzimanjem probiotika. U okviru profesionalnog čišćenja može se primijeniti klorheksidin u obliku otopine ili gela, a njegova kratkoročna kućna uporaba može djelovati

bakteriostatski ili baktericidno na patogene mikroorganizme kako bi se djelotvorno izbjegla moguća bakterijemija i optimizirao tijek liječenja. Prekomjerna uporaba vodica za ispiranje usta kod kuće nije indicirana. Biološka ravnoteža može se poduprijeti minimalno invazivnim intervencijama na pravome mjestu od strane pacijenta i terapeuta. Pokazalo se da povoljan učinak ima primjena probiotika kod trudnica s gingivitisom, dijabetičara i srčanih bolesnika sa stomatitisom i sklonošću aftama i kod imunokompromitiranih pacijenata s nedostatkom sline nakon kemoterapije ili zračenja. Neki zagovaraju i primjenu prirodnih sredstava, poput mućkanja hladno prešanog ulja ili ispiranja otopinom soli.

Zaključak

Holistički pristup očuvanju biološke ravnoteže igra presudnu ulogu u jačanju imunološkog sustava, a time i očuvanju zdravlja pacijenta. Cilj je minimalno invazivnim mjerama u okviru profilakse/profesionalnog čišćenja očuvati ili regenerirati prirodni ekosustav usne šupljine. Time se može pozitivno utjecati na enzimski metabolizam, kolonizaciju biofilma, inhibiciju adhezije i rasta patogenih mikroorganizama, te na taj način ojačati lokalni i sistemski imunološki odgovor. Svaki pacijent trebao bi razviti dobar osjećaj za vlastito oralno zdravlje. Za to mu je potrebna naša stručna podrška i pomoć u odabiru prikladnog sredstva za čišćenje zuba i proizvoda koji podupiru prirodnu floru.


Dental Tribune Croatian Edition

7


Specijal: Parodontologija

8

Dental Tribune Croatian Edition

Refraktorni parodontitis – problematična dijagnoza i terapija Je li kod savršeno provedene terapije uz optimalnu suradljivost pacijenta uopće moguć neuspjeh? Autor: Philipp Sahrmann, dr. med. dent., Zürich, Švicarska

1

2

Slika 1. Relevatorima se objektivno i jasno vidljivo mogu prikazati nakupine plaka. To je osnovni preduvjet za specifične upute o oralnoj higijeni. Slika 2. Iako možda nema produbljenih džepova, zub u potpornoj fazi može podlijegati napredujućem gubitku pričvrska koji se može otkriti redovitim mjerenjem.

U knjizi narudžbi za ponedjeljak ujutro predbilježen je pacijent upućen iz privatne prakse uz napomenu: “... moli se mišljenje i prijedlog liječenja refraktornog parodontitisa. “ Inicijalna terapija provedena je prije nekoliko mjeseci, i iako se oralna higijena pacijenta koji je ujedno i pušač, znatno poboljšala, dubine džepova ostale su gotovo jednake. Je li u tom slučaju potrebno propisati antibiotik? Kliničkim pregledom potvrđeno je postojanje rezidualnih džepova, ali je utvrđena i marginalna akumulacija plaka u 80 posto točaka mjerenja. Prijedlog da smanji pušenje (oko kutije cigareta na dan) pacijenta je očito iznenadio. Je li u ovom slučaju doista riječ o refraktornom parodontitisu i što učiniti?

Definicija refraktornog parodontitisa

Dugi niz godina u općeprihvaćenoj klasifikaciji parodontoloških bolesti postojala je vlastita kategorija za refraktorni parodontitis. Ondje je bio precizno definiran kao “…progresivna destrukcija parodonta unatoč optimalnoj suradljivosti pacijenta”13. U trenutnoj klasifikaciji dijagnoza “refraktorni parodontitis” više se ne pojavljuje zasebno, ali se pojam “refraktorni” može staviti ispred glavne dijagnoze (npr. refraktorni generalizirani agresivni parodontitis)1. Prema definiciji, pravilno

postavljena dijagnoza ovog oblika parodontitisa, osim adekvatno provedene terapije, zahtijeva i savršenu suradnju pacijenta, primjerice u održavanju oralne higijene, ali i prestanku pušenja. I naravno, postavlja se pitanje – ako je terapija doista provedena tako savršeno i pacijent ju je prihvatio, je li uopće moguć neuspjeh? Dobar odgovor na to može se pronaći u jednom od najrazrađenijih i najuzbudljivijih istraživanja na području parodontologije ikada: Istraživanje Hirschfelda i Wassermana6 iz 1970-ih uključuje 600 ispitanika, što je golema brojka, ali uz to obuhvaća i vremensko razdoblje od prosječno 22 godine. Osim toga, istraživanje je provedeno u privatnoj praksi, što može biti posebno zanimljivo kritičnim pojedincima. Nakon aktivne faze liječenja, u kojoj je izvađen relativno mali broj zubi i općenito je provedeno malo kirurških zahvata te nisu korišteni antibiotici, svi pacijenti iz tog istraživanja uključeni su u program praćenja s intervalima kontrolnih pregleda od četiri do šest mjeseci. Na početku je gotovo 2000 zubi procijenjeno prognostički upitnima. U iznimno dugom razdoblju praćenja izvađeno je manje od jedne trećine tih zubi – i ono što je zanimljivo, time je bila pogođena jedna šestina pacijenta. Štoviše, samo 25 pacijenata svrstano je u skupinu onih koji su izgubili između 10 i 25 zubi. Ta skupina dobila je prikla-

dan naziv - “extreme downhill group”. Može se pretpostaviti da su svi pacijenti te ordinacije dobili istu razinu terapijske skrbi i motivacije. Ipak, pacijenti u toj nesretnoj skupini lošije su odgovorili na terapiju – time je dokumentiran klasični primjer refraktornog parodontitisa.

Dijagnostičke zamke

Jedna od glavnih točaka koja određuje pacijentovu suradljivost, naravno, oralna je higijena. Kako bi se mogla provjeriti kvaliteta održavanja oralne higijene, savjetuje se koristiti relevatore u boji kojima se mogu prikazati nakupine plaka. Iako je to trivijalna metoda, u jednakoj je mjeri nezamjenjiva. Dok debele naslage kliničar može jednostavno vidjeti golim okom, otkrivanje tanjih biofilmova, koji su često povezani upravo s agresivnim parodontitisom, i za profesionalce teško je moguće bez relevatorskih otopina (slika 1.). Temeljem toga prosudba stvarne razine oralne higijene ne samo da je znatno stroža, nego je i specifičnija s obzirom na lokalizaciju predilekcijskih mjesta. Osim toga, obojena mjesta su izvrstan motivacijski alat – ne samo zato što elegantno skraćuje naporne rasprave s pacijentom koliko i kako čisti zube. U određenim okolnostima rano prepoznavanje refraktornog parodontitisa, međutim, nije tako jednostavno. Osobito ako se tijekom potporne terapije, osim mjerenja dubine džepova i krvarenja

nakon sondiranja, propusti s vremena na vrijeme izmjeriti razinu pričvrska. Problem neprimjetnog gubitka pričvrska ili tihi recidiv može se osobito jednostavno previdjeti u slučajevima kada je pacijentova higijena savršena, pacijent je smanjio konzumiranje cigareta, a upalni simptomi su ublaženi (slika 2.).

Moguće alternative dijagnozi “refraktorni”

Neophodni je dio lege artis provedene parodontološke terapije kod pacijenata pušača njihovu pažnju usmjeriti na ponašanje štetno za (oralno) zdravlje, navesti ih na prestanak pušenja i pažljivo ih pratiti4. Ako se to ne učini, pojam “refraktorni” ne bi trebalo zlorabiti. Važan je i utjecaj nekih općemedicinskih bolesti na stanje parodonta i postterapijsko cijeljenje2, od čega svakako treba spomenuti diabetes mellitus3. Tako ordinacija s 1000 pacijenata statistički ima oko 60 dijabetičara, od čega njih 20 nije svjesno svojega stanja pa shodno tome bolest ne kontrolira adekvatno. Stoga se ponekad savjetuje uključivanje liječnika opće prakse u slučaju pojačane sumnje na dijabetes, osobito kod pretilih pacijenata starije dobi rezistentnih na terapiju. Važno je u kontekstu pravilnog postavljanja dijagnoze razlikovati rezidualne džepove (na primjer, nakon liječenja vrlo dubokih džepovavrlo dubokih džepova) i recidive koji su ponovno buknuli nakon uspješnog

primarnog liječenja. Savršena terapija podrazumijeva dosljedno liječenje svih parodontoloških problema: na primjer, džep izvorne dubine od 9 mm na kutnjaku koji je nakon higijenske faze smanjen na 7 mm, zahtijeva kiruršku terapiju jer džepovi dublji od 5 mm imaju znatno veći rizik od ponovnog produbljivanja9. Osim toga, uvijek treba uzeti u obzir da se pojedinačni džepovi u teškoj početnoj situaciji ponekad mogu previdjeti: u svakom slučaju, malo je vjerojatno da su se duboki džepovi unutar šest mjeseci pojavili “niotkuda” i bez ikakvog vidljivog uzroka.

Prilagodba terapije

U svakodnevnoj praksi opasnost je velika da se u slučaju lošeg (ili nepostojećeg) odgovora na pokušaj liječenja inicira intenziviranje ionako već neučinkovite terapije kako bi se potaknulo djelovanje. Tako se u fazi potporne terapije i dalje intenzivno kiretira i skraćuju se intervali između kontrolnih pregleda, a da se pri tome ne razmotre korekcije terapijskih mjera. Prije razmatranja daljnjih terapijskih koraka potrebno je strogo i kritički analizirati dotad provedeno liječenje: 1. Je li liječenje zaista provedeno sustavno i lege artis? 2. Odgovara li suradljivost pacijenta zadanim kriterijima (oralna higijena, pušenje, dolazak na dogovorene kontrolne preglede)?


Specijal: Parodontologija

Dental Tribune Croatian Edition

3

a

b

c

d

e

Slika 3. Recidiv nakon sustavne parodontološke terapije: a) početno stanje • b) stanje nakon inicijalne i kirurške terapije • c) RTG snimka dvije godine nakon terapije • d) dubina sondiranja 7 mm (distobukalno 13) • e) i 5 mm distopalatinalno.

sporim otpuštanjem na preko 200 pacijenata s recidivirajućim ili perzistentnim parodontitisom i dobrom oralnom higijenom. Unatoč poboljšanim rezultatima nakon tri mjeseca, i u testnoj i u kontrolnoj skupini ponovno je došlo do gubitka pričvrska nakon pola godine. Starija istraživanja s nisko doziranim tetraciklinom također nisu pokazala bolje rezultate. Tako je doista tijekom primjene lokalnog antibiotika došlo do umjerenog poboljšanja kliničkih vrijednosti, koje su se, međutim, s prekidom primjene opet pogoršale8. U slučajevima s izraženim rezidualnim problemima najsvrsishodnija je sistemska primjena antibiotika. Najbolje je istražena kombinacija amoksicilina i metronidazola16. U svom istraživanju Haffajee i sur.5 pacijente s teškim rezidualnim problemima nakon inicijalne terapije nastavili su liječiti dozom od 500 mg amoksicilina i 250 mg metronidazola tri puta dnevno tijekom 14 dana u kombinaciji s mehaničkim čišćenjem. Kod šest pacijenata liječenje nije donijelo rezultate jer se bakterijske razine gotovo uopće nisu spustile. Serino i sur.12 u istraživanju na 17 pacijenata s rezidualnim džepovima naveli su samo “za većinu pacijenata” dobre rezultate nakon slične terapije. Međutim, već tijekom prve godine od intervencije kod dva pacijenta došlo je do gubitka pričvrska. Nakon tri godine u prosjeku je došlo do umjerenog gubitka pričvrska kod pacijenata koji su dobro surađivali u programu praćenja. Samo kod pet pacijenata razina pričvrska ostala je stabilna tri do pet godina. Značajno je da su autori u zaključku zahtijevali poboljšanu mehaničku terapiju, što nažalost nije u skladu sa željom za jednostavno primjenjivim lijekovima protiv refraktornog parodontitisa. Naposljetku, parodontologu od terapijskih mogućnosti na raspolaganju stoje kirurški zahvati kao prilično sigurna opcija liječenja tvrdokornih džepova10. Međutim, pretjerano radikalan pristup kod takvih pacijenata treba kritično razmotriti s obzirom na općenitu sklonost upalama15 (čini se da je problem 14

(nije preporučljivo)

STABLO ODLUČIVANJA KOD NEUSPJEŠNE PARODONTOLOŠKE TERAPIJE

(preporučljivo)

“RE-AKCIJA” terapijskog tima “nadzirano zanemarivanje” - nastaviti neučinkovitu terapiju - skratiti interval praćenja bez prilagodbe terapije

unutar ordinacije 1) redovito osvježiti anamnezu - pušenje, stres, lijekovi 2) rekapitulacija dijagnostike - parametri pravilno procijenjeni i potpuni 3) kritička evaluacija higijenske faze - predilekcijska mjesta za nakupljanje plaka; postojeće naslage – prema potrebi korigirati i češće kontrolirati 4) prema potrebi promijeniti terapeuta unutar ordinacije

upućivanje specijalisti

Nadopune i alternative • Konzultacije s liječnikom opće prakse u slučaju sumnje na sistemsku komponentu • Lokalna medikacija (antibiotici/antiseptici, otopine) DA ako su bakterije primarni uzrok NE ako se sumnja na sistemski problem kao primarni uzrok • Kirurški postupak? DA za eliminaciju postojećih džepova NE kod generalizirane sklonosti upalama • Rana ekstrakcija? - voditi računa o terapijskim mogućnostima Kritička reevaluacija terapije i alternativne mogućnosti - prema potrebi mentalna priprema za gubitak zubi (Nyman 1977., Tonetti 1996., - paziti da ne dođe do gubitka motivacije Heitz-Mayfeld 2009.) - planirati alternative kod neuspješnog pokušaja očuvanja zubi

3. Kada je zadnji put “osvježena” anamneza o pušenju, stresu i lijekovima? 4. Je li kod pacijenta bilo moguće nedvojbeno prikupljanje svih relevantnih parametara, tako da je postavljena točna dijagnoza kojoj je prilagođena terapija? Tijekom kritične reevaluacije higijenske faze važno je provjeriti jesu li uklonjena predilekcijska mjesta za nakupljanje nečistoća, kao i sve opipljive naslage, i, prema potrebi, provesti ko-

rekcije. Ako se javi problem sa suradljivošću pacijenta, promjena terapeuta unutar ordinacije ili upućivanje specijalistima često pomaže jer je na taj način lakše potaknuti promjene u ponašanju - pacijent ima osjećaj da je došao u novo okruženje bez predrasuda prema njemu.

Koje su proširene mogućnosti terapije?

Ako već nisu primijenjeni, antibiotici

načelno predstavljaju logičan nastavak terapije s obzirom na činjenicu da su bakterije u konačnici primarni uzročnici upale11. Ako je prisutno samo nekoliko problematičnih džepova, dovoljna je lokalna primjena antibiotika: doksiciklin se zbog svog spektra djelovanja koji uključuje i anaerobne bakterije pokazao kao jedan od najučinkovitijih lokalnih antibiotika. U istraživanju iz 2012. (s placebo kontrolom) ispitivana je učinkovitost doksiciklinskog gela sa

9

u domaćinu) kako se ne bi potaknuo daljnji gubitak pričvrska. Iako se vađenje zuba u ranoj fazi s obzirom na ograničene mogućnosti liječenja čini očiglednim rješenjem, odluku o tom nepovratnom koraku treba donositi vrlo oprezno: sve dok postoje aktivni džepovi – ili neposredno nakon njihovog gašenja – terapijske mogućnosti znatno su ograničene jer se ne preporučuje implantatoprotetska terapija zbog brze progresije razgradnje periimplantatne kosti17, a izrada klasičnog mosta zahtijeva beskompromisno povjerenje u parodontološko zdravlje susjednih zubi7. Ipak, treba znati da u slučaju stvarnog refraktornog parodontitisa, koji se ni nakon svih terapijskih pothvata ne može staviti pod kontrolu, može biti potrebno pacijenta pažljivo pripremiti na predstojeći gubitak zuba. Ta informacija, ako se spretno prenese, ne mora djelovati obeshrabrujuće, nego će pacijenta potaknuti da optimalnom oralnom higijenom, što je dulje moguće, odgodi gubitak zuba.

Zaključak

Prvi korak kod sumnje na refraktorni parodontitis treba biti samokritična analiza tijeka postavljanja dijagnoze – od anamneze preko klinički prikupljenih parametara – kako bi se zatim procijenili pojedinačni terapijski postupci od inicijalne terapije do kirurške faze. Ako iz anamneze proizlaze nove informacije ili slabe točke u liječenju, odmah se mogu izvršiti korekcije i nakon razumnog vremena provjeriti rezultati. Tek kada su svi terapijski koraci pravilno provedeni i otklonjeni problemi u pacijentovoj suradljivosti, može se postaviti dijagnoza refraktornog parodontitisa. Radi orijentacije: u gore navedenim istraživanjima prevalencija parodontitisa rezistentnog na terapiju iznosila je manje od pet posto! U relativno visokom postotku kod tih se pacijenata antibiotskom terapijom u kombinaciji s temeljitim čišćenjem supragingivnih i subgingivnih naslaga može odgoditi ili zaustaviti gubitak pričvrska. Budući da to dodatno liječenje ne predstavlja sigurno rješenje problema, pacijenta bi trebalo uključiti u gust raspored praćenja kako bi se osigurala optimalna suradljivost u pogledu oralne higijene, smanjenja pušenja i izloženosti stresu te kontrole općeg zdravstvenog stanja. Želja za jednostavnim univerzalnim rješenjem problema refraktornog parodontitisa razumljiva je, ali neostvariva. Poštena i pedantna potraga za mogućim nedostacima u provedenoj terapiji obavezno bi trebala prethoditi daljnjim koracima.

O autoru Dr. Philipp Sahrmann Sveučilište u Zürichu Klinika za dentalnu medicinu Klinika za preventivnu dentalnu medicinu, parodontologiju i karijesologiju Plattenstr. 11 8032 Zürich, Švicarska Tel.: +41 44 634-3412 philipp.sahrmann@zzm.uzh.ch


10

Specijal: Parodontologija

Dental Tribune Croatian Edition

Motivacijski razgovor u parodontološkoj terapiji Loša oralna higijena, konzumiranje duhana i nekontrolirana razina glukoze dokazano imaju štetan utjecaj na zdravlje parodonta. Sve je više pokazatelja da ponašanje pacijenta ima važan utjecaj na uspjeh parodontološke terapije ili čak može biti presudno. Ramseierov pregled literature (2005.) pokazuje da odmah nakon kontrole plaka, prestanak pušenja predstavlja najvažniju mjeru za uspješno liječenje kroničnog parodontitisa. Stoga je važno u terapijske koncepte parodontološke terapije uključiti sljedeće aspekte: 1) procjenu ponašanja pacijenta i, ako je potrebno, 2) učinkovito savjetovanje o promjeni ponašanja.

Drugačiji pristup

U svakodnevnom radu informiranje pacijenta od strane zdravstvenog stručnjaka često se smatra neučinkovitom metodom poticanja promjene ponašanja bolesnika. Osobito u parodontološkoj terapiji konvencionalne upute o oralnoj higijeni obično nemaju dugoročni uspjeh, što je razlog zašto se tako često moraju ponavljati (Wilson i sur. 1984., Demetriou i sur. 1995., Schuz i sur. 2006.). Istraživanja ponašanja pokazuju da je korijen tog općeg problema pogrešno polazište zdravstvene edukacije. Postoji sklonost pretpostavci da promjene u ponašanju jednostavno ovise o pacijentovom predznanju ili razumijevanju, a zadatak liječnika je učiniti mu dostupnima informacije potrebne za promjenu ponašanja. Za razliku od toga, motivacijski intervju ili razgovor (MI, Motivational Interviewing) temelji se na drugačijoj tezi o promjeni ponašanja kod ljudi. Prema toj tezi samo znanje nije dovoljno kao okidač za promjenu ponašanja. Pretpostavlja se da motivacija za promjenu dolazi “iznutra” i da ju ne može nametnuti liječnik izvana. MI se definira kao “usmjeravajući pristup savjetovanju kod kojeg je klijent u središtu s ciljem motiviranja za promjenu ponašanja te otkrivanja i rješavanja ambivalentnosti” (Miller i Rollnick 2002.). Iako je pacijentova perspektiva centralni element, zato što je MI i usmjeravajući pristup, terapeut poduzima ciljane mjere kako bi potaknuo određenu promjenu ponašanja. Istraživanjem i analizom osobnih razloga pacijenta za takvu promjenu ponašanja, motivacija ostaje individualno opravdana, a ne nametnuta izvana. Korisnik MI pokušavaju pojačati razloge za promjenu ponašanja specifične za pacijenta, tako da istraže i razriješe ambivalentnost pacijenta koja se nalazi u podlozi. Stoga je za uspješnu integraciju MI u parodontološku terapiju potrebno

razumjeti njezinu temeljnu filozofiju i načela.

Integracija MI u parodontološku terapiju

Iako metode i tehnike MI nude razne prijedloge što činiti, a što ne u savjetovanju pacijenta, Miller i Rollnick naglašavaju da korisnici tog pristupa prije svega moraju paziti da poštuju temeljnu filozofiju, a ne toliko da primijene baš svaku tehniku. Definirali su četiri opća načela MI koja predstavljaju temeljnu filozofiju: • Najprije, liječnik treba pokazati razumijevanje za dilemu u kojoj se pacijent nalazi i koje su prepreke promjeni ponašanja. Drugim riječima, liječnik pacijentu treba dati osjećaj da ga razumije i prihvaća njegovu perspektivu te mu na taj način pokazati da u potpnosti shvaća njegove osjećaje i zabrinutost. • Drugo načelo kaže da se trebaju analizirati razlike između trenutnog ponašanja pacijenta i idealnog ponašanja koje se može povezati s nekim višim ciljem. Na primjer, težnja da se bude odgovoran ili dobar roditelj može se povezati s odgovornim ponašanjem prema vlastitom zdravlju. • Treće načelo naziva se “fleksibilno suočavanje s otporom”. Ako pacijenti iznose argumente protiv promjene ponašanja, velika je vjerojatnost da terapeut upadne u zamku i počne iznositi protuargumente. Posljedično pacijent svu svoju energiju troši na

obranu svojih argumenata protiv promjene ponašanja, što je suprotno cilju i čak smanjuje vjerojatnost da će se pacijent promijeniti. Stoga korisnici MI-ja izbjegavaju rasprave i MI metode koriste kako bi prihvatili otpor pacijenta i integrirali ga u terapiju. • Četvrto načelo treba jačati povjerenje pacijenta u vlastitu sposobnost da promijeni ponašanje. Ako pacijent ne vjeruje da se može promijeniti ili ne zna kako, unatoč velikoj motivaciji, malo je vjerojatno da će se zaista promijeniti. Stoga MI korisnici teže jačanju samopouzdanja pacijenata tako da im govore da vjeruju u njihovu sposobnost da se mogu promijeniti i podsjećati ga na prošle uspjehe ili korake u pravom smjeru.

Komunikacija s pacijentom

U svakodnevnoj komunikaciji s drugim ljudima s vremenom smo, ponekad čak i nesvjesno, razvili različite obrasce. U razgovoru s parodontološkim pacijentima, međutim, ponekad je poželjno prilagoditi se njihovim individualnim potrebama i posebnostima u načinu izražavanja svojih glavnih pritužbi. Rollnick i sur. predstavili su model s tri stila komunikacije s pacijentima za kliničare u svakodnevnoj praksi. Oni pritom koriste direktivni, instruktivni ili pasivni stil (Rollnick i sur. 2007.). • Direktivni stil uključuje stručni savjet i podršku. On je tradicionalno standardni pristup u dentalno-medicinskoj praksi. Takav upravljački stil

pravilno se primjenjuje kada između terapeuta i pacijenta vlada sklad. Terapeutski savjet treba biti po mjeri pacijenta i ohrabrivati ga. Direktivni stil može se primijeniti kada pacijent kaže nešto poput: “Što mogu učiniti kako ne bih svaki put kada dođem ovamo ponovno morao čistiti kamenac?” • Pasivni stil zahtijeva slušateljske kvalitete i primjenjiv je u situacijama koje zahtijevaju poseban senzibilitet, na primjer, kada je pacijent tužan ili ljut. Cilj liječnika koji primjenjuje pasivni stil razgovora nije odmah riješiti pacijentov problem, nego ga podržati i ohrabriti. Na primjer, pasivni stil može se primijeniti kada pacijent kaže nešto poput “Trenutno se toliko toga događa u mom životu. Trebam

li radije odustati od liječenja zubi?” • Kod instruktivnog stila terapeut radi s pacijentom, kako bi ga podržao u ostvarenju vlastitih ciljeva i otkrio najbolji način da se to postigne. Ovaj stil je osobito prikladan kada se s pacijentom razgovara o promjeni ponašanja – osobito s onim pacijentima koji prema promjeni ponašanja imaju ambivalentan stav. Informativni stil može se primijeniti kada pacijent kaže nešto poput “Znam da pušenje nije dobro za mene, ali to je jedina stvar u mom životu koja mi je zabavna”. Kada je riječ o promjenama u zdravstvenom ponašanju, nekim pacijentima potrebne su smjernice, posebno onima koji traže dodatni savjet ili podršku. Drugi možda imaju akutnije probleme pa im je stoga potreban “pasivan” sugovornik. Ipak, može se sažeti da su pacijenti koji naizgled znaju što trebaju činiti, ali još nisu uspjeli u tome, najvjemotivacija rojatnije najbolji kandidati za instruktivni stil (Rollnick i sur. 2007.). spremnost U komunikaciji s pacijentima općenito je važno njihovu reakciju na određeni stil prihvatiti s empatijom. Ako je odnos između liječnika i pacijenta naizgled poremećen ili potpuno uništen, to bi trebao biti znak upozorenja da određeni stil komunikacije ne funkcionira. To lisamoučinkovitost ječniku ukazuje na to da treba isprobati drugačiji stil i vratiti sklad.

Slika 1. Spremnost na promjenu ponašanja, preuzeto od Rollnicka i sur. 1999.

“OARS”

U komunikaciji s pacijentom u svim situacijama trebalo bi paziti da se


Specijal: Parodontologija 11

Dental Tribune Croatian Edition

izravno ne postavljaju pitanja na koja im potencijalni odgovor može stvoriti osjećaj nelagode. Ako se o tome ne vodi računa, velika je vjerojatnost da će to pacijent doživjeti kao gubitak kontrole. Postoje četiri osnovne aktivnosti koje se mogu primijeniti u komunikaciji s parodontološkim pacijentima. One se na engleskom jeziku sažimaju akronimom OARS, što označava: otvorena pitanja (open-ended questions), afirmirati pacijenta (affirm patient), reflektirati (reflect) i sažeti (summerize). • Postavljati otvorena pitanja: Ako je pacijent suočen s previše zatvorenih pitanja (pitanja na koje može odgovoriti s “da” ili “ne”), to ga stavlja u pasivnu ulogu. Za razliku od toga, otvorena pitanja potiču na razmišljanje i pacijent se trudi dati odgovor. Primjer: “Što Vi sami mislite o činjenici da pušite?” • Afirmirati pacijenta: U ljudskoj je prirodi imati negativan osnovni stav, pogotovo ako se pažljivo preispituje vlastito ponašanje. Prepoznavanjem pozitivnih strana kod pacijenta ili poštivanjem njegove iskrenosti razgrađuje se obrambeno ponašanje i povećava otvorenost, a time i vjerojatnost da će se dogoditi promjene u ponašanju. Primjer: “Upravo ste mi objasnili zašto Vas četkanje zubi ne zanima osobito. Hvala Vam na iskrenosti! “ • Reflektirati način na koji pacijent komunicira: refleksija je najbolji način pokazivanja suosjećanja i empatije (sposobnosti uživljavanja u perspektivu druge osobe). Primjerena

MOTIVACIJA uopće nije važno

vrlo važno

1

10 x

SAMOUČINKOVITOST uopće nisam siguran

apsolutno siguran

1

10 x

Slika 2. Skala za procjenu motivacije i samoučinkovitosti pacijenta

refleksija zahtijeva da se teži iskreno sagledati perspektivu pacijenta. Ona 1.) obuhvaća podsvjesno značenje onoga što pacijent govori, 2.) precizna je i jasna, 3.) izražava se kao zapažanje ili komentar i 4.) pokazuje više osjećaj razumijevanja nego osude. Primjer: “Izgleda da ste stvarno izgubili svaku nadu da ćete prestati pušiti.” • Sažeti: Sažimanje pacijentovih izjava odraz je zanimanja, strukturira razgovor i pomaže ponovno “pronaći nit”, ako je potrebno. Sva razmišljanja pacijenta o promjeni kojoj se teži sažimaju se tijekom savjetovanja. Primjer: “Dakle, još se ne osjećate spremnim promijeniti ponašanje. Volite pušiti, ali ste pomalo zabrinuti kako će neki ljudi reagirati kad saznaju da ste pušač. Jesam li to dobro shvatio? “

Savjetovati

Važno je prepoznati da je ponekad prikladno pacijentu dati informacije o pitanjima, greškama ili rupama u znanju. Rollnick, Mason i Butler (1999.) skicirali su proces u tri koraka, što predstavlja koristan vodič kako savjetovati pacijenta u skladu s MI. • 1. korak: Probudite kod pacijenata interes za određenu informaciju: Na primjer, liječnik bi mogao reći: “Imam informativni materijal na ovu temu. Želite li saznati više o tome? “ • 2. korak: Ponudite informacije na što neutralniji način. Na primjer, liječnik može reći: “Istraživanja su pokazala da je...” ili “Mnogi pacijenti mi kažu da ...”. To vam omogućuje da činjenice prikažete tako da potičete autonomiju pacijenta.

• 3. korak: Izazovite reakciju pacijenta na prenesenu informaciju. Upitajte se može li pacijent nove informacije preraditi na način da nastane nova perspektiva i motivacija za promjenu. Upitom se također mogu otkriti manjkavosti znanja ili nesporazumi o čemu se onda može detaljnije razgovarati. Ako pacijent, međutim, “odbija” informacije, važno je ne započinjati raspravu o tome. Općenito je bolje takvu perspektivu pacijenta prihvatiti jednostavnim izjavama, poput: “Ovaj podatak se ne uklapa u Vaše prethodno iskustvo “ili “Ova informacija u Vašoj trenutnoj situaciji možda nije relevantna.” Zatim se može prijeći na produktivniju temu razgovora.

Skala spremnosti

Može biti potrebno nekoliko posjeta dok pacijent ne odluči poduzeti značajne promjene u ponašanju. U jednom sastanku događaju se relativno mali koraci ka promjeni. Liječnici koji previše očekuju odjednom, skloni su na kraju manje poticati svoje pacijente. Gledajući dugoročno postajete svjesni što pacijenti mogu postići već u relativno kratkom vremenskom razdoblju te su manje frustracije kod vrlo ambivalentnih pacijenata. Terapeut obično ne može očekivati da će parodontološki pacijent odmah biti spreman promijeniti oralno-higijenske navike ili ograničiti pušenje zato što želi poboljšati oralno zdravlje (Miller i Rollnick 2002.). Dobra procjena spremnosti pacijenta za promjenom uklju-

čuje razumijevanje njegove motivacije i njegova samopouzdanja (Rollnick i sur. 1999.). Pri procjeni motivacije i samoučinkovitosti pacijenta terapeut želi istražiti njegove motivatore i vrijednosti kako bi ih povezao sa željenim promjenama ponašanja (slika 1.). Kao što je opisano u Koerber (2010.), može se koristiti skala spremnosti. Sastoji se od 1.) motivacijske skale i 2.) skale samoučinkovitosti, kao što su je opisali Rollnick, Mason i Butler (Rollnick i sur. 1999.). Motivacijska skala (slika 2.) sastoji se od tri pitanja. Na primjer: • 1. “Na skali od 1 do 10: 10 znači ‘jako važno’ i 1 znači ‘uopće nije važno’, kako bi ste ocijenili dnevno pranje zubi? “ • 2. “Zašto ste odabrali X umjesto 1?” • 3. “Zašto ste odabrali X umjesto 10?” Imajte na umu da pitanje 2 pokazuje pacijentove motive, a pitanje 3 njegovu ambivalentnost. Skala samoučinkovitosti (slika 2.) sastoji se od sljedećih pitanja: • 1. “Ako biste bili uvjereni da je redovito četkanje zubi vrlo važno, koliko ste sigurni na skali od 1 do 10, da biste to zaista mogli činiti? Pritom 1 znači ‘uopće nisam siguran’ i 10 znači ‘apsolutno siguran’. “ • 2. “Zašto ste odabrali X umjesto 1? “ • 3. “Zašto ste odabrali X umjesto 10?” Imajte na umu da pitanje 2 pokazuje spremnost pacijenta za promjenu, a pitanje 3 prepreke.

Dijagram za aktivaciju pacijenta

stvoriti odnos s pacijentom i pogodnu atmosferu

agenda

anamneza

komunikacija

terapija

dijgnostika

razmjena informacija

skala od 10 točaka

sažetak i definiranje ciljeva

Kako bi se motivacijski intervju implementirao u terapiju, važno je sačuvati osnovnu ideju te metode (Ramseier i Suvan 2010.). Kako bi se MI svrhovito primijenilo u samo jednom posjetu, Suvan i sur. 2010. predstavili su dijagram za aktivaciju pacijenta. Taj model pokazuje međusobno ovisne elemente tijekom posjeta stomatologu kao isprepletenu mrežu (Suvan i sur. 2010.). Komunikacija i razmjena informacija stapaju se tijekom kliničke procjene i liječenja (slika 3.). Stoga se motivacijski razgovor može smatrati bogatim i korisnim modelom parodontološke terapije koji učinkovito pomaže ograničiti sve poznate čimbenike rizika za parodontološke bolesti. To uključuje neodgovarajuću oralnu higijenu, pušenje, nezdrave prehrambene navike i alkoholizam.

O autoru

bilješke

Slika 3. Dijagram aktivacije pacijenta tijekom stomatološkog posjeta (implementacijski model) Suvana i sur. (2010.). Vodoravne trake predstavljaju tri glavne teme koje definiraju svaki posjet. Te teme nose naslove “stvaranje sklada”, “razmjena informacija” i “završetak” i izravno prelaze u krivulje koje predstavljaju kliničku procjenu i terapiju između dva razgovora, kao dio procesa. Horizontalne trake međusobno su isprepletene vertikalnima koje prikazuju specifične elemente komunikacije i interakcije za svaki pristup. Te vertikalne trake označavaju stil komunikacije i alate koji se koriste za promjenu ponašanja. One su konstantne, a ipak fleksibilne, i osiguravaju stabilnost tijekom posjeta.

Christoph A. Ramseier, dr. med. dent. Sveučilište Bern Klinika za dentalnu medicinu Odjel za parodontologiju Freiburgstr. 7, 3010 Bern, Švicarska Tel.: +41 31 632-2589/2540 Fax: +41 31 632-4915 christoph.ramseier@zmk.unibe.ch www.zmk.unibe.ch


12 Specijal: Parodontologija

Dental Tribune Croatian Edition

Struka je složna da treba koristiti zubnu svilu – zašto to onda pacijenti ne čine? Većina doktora dentalne medicine svojim pacijentima ukazuje na potrebu čišćenja interdentalnih područja. Zubna svila izvrstan je alat namijenjen upravo tome. Čišćenje interdentalnih prostora zubnom svilom trebao bi biti sastavni dio redovitog održavanja oralne higijene. Dentalna udruženja diljem svijeta, uključujući Američku dentalnu udrugu, preporučuju korištenje zubne svile najmanje jednom dnevno za postizanje i održavanje optimalnog oralnog zdravlja. Zašto je to toliko važno? Svima je cilj imati lijepe i zdrave zube. Da bi se to postiglo, potrebno je svaki dan uložiti trud i vrijeme u pravilno održavanje oralne higijene. Zubi imaju 5 ploha, a samo se 3 od toga mogu očistiti četkicom za zube. Kako bi se uklonio plak između zubi, potrebno je koristiti proizvode za interdentalno čišćenje. Dobro je poznato da plak, ako se ne uklanja redovito, može dovesti do karijesa i kamenca. Područje ispod kontaktne točke zubi jedno je od najsklonijih nastanku karijesa. Općenito, područja koja nisu dovoljno dostupna čišćenju, primjerice kutnjaci, posebno su ugrožena. U Skandinaviji doktori dentalne

medicine preporučuju da djeca počnu koristiti zubnu svilu čim počnu prevladavati trajni zubi, drugim riječima prije 10. godine starosti. Američka dentalna udruga preporučuje da djeca počnu koristiti zubnu svilu kada se dva susjedna zuba u denticiji dodiruju. Savjetuje se da im roditelji pomognu u tome jer je djeci teško savladati tehniku. Što ranije stjecanje te navike i svakodnevna primjena zubne svile najbolji je način održavanja zubi čistima i desni zdravima. Korištenje zubne svile također može

Nedosljedne preporuke o najboljoj metodi četkanja LONDON, Velika Britanija: Usporedbom savjeta o načinu pranja zubi za djecu i odrasle koje daju dentalne kompanije, udžbenici ili dentalne asocijacije zaključeno je da se preporuke o četkanju po pitanju učestalosti i trajanja razlikuju do mjere koja nije prihvatljiva. Istraživači upozoravaju da takva nedosljednost zbunjuje pacijente i smanjuje povjerenje u dentalnu medicinu kao cjelinu. “Javnost mora dobiti ispravne informacije o najboljim metodama četkanja zubi”, rekao je autor istraživanja Aubrey Sheiham, umirovljeni profesor Fakulteta za dentalno zdravlje University Collegea u Londonu. “Ako ljudi čuju jedno od dentalnih asocijacija, drugo od tvrtki koje prodaju četkice i nešto treće od svog liječnika, ne smijemo se začuditi što ne znaju pravilno prati zube.” Općenito se najčešće preporučuje modificirana Bassova tehnika koja uključuje male kružne pokrete kojima se razbijaju nakupine plaka. Međutim, nema znan-

stvenih dokaza da je ta tehnika učinkovitija od običnog četkanja kretnjama naprijed-natrag s četkicom koja se drži pod kutom od 45 stupnjeva, tvrdi Sheiham. Kako bi se izbjeglo prejako četkanje, pacijenti bi četkicu trebali držati jednako kao što drže olovku, a ne cijelom šakom. Dodatno je analiza pokazala da se metode koje preporučuju dentalne kompanije razlikuju od savjeta koje daju stručne udruge, kao što se razlikuju i savjeti u stomatološkim udžbenicima i znanstvenim radovima. Nadalje, istraživači su pronašli još veće razlike u preporukama za djecu i odrasle. Sheiham je dodatno naglasio da naročito stručne udruge trebaju davati konzistentne smjernice o četkanju zubi. Ipak, trenutna neslaganja mogla bi se pripisati nedostatku snažnih dokaza da je jedna metoda četkanja sa sigurnošću bolja od neke druge. Stoga je potrebno više istraživanja o tome koja je tehnika najjednostavnija i najučinkovitija u uklanjanju plaka.

pomoći spriječiti i izliječiti rani stadij parodontološke bolesti, gingivitisa. Zašto onda više ljudi ne koristi zubnu svilu? U provedenom istraživanju¹ naišli smo na tri najvažnija razloga: - Mnogo ljudi misli da im nije potrebna zubna svila jer nemaju karijes ni upale gingive. - Teško je uspostaviti dnevnu rutinu jer ljudi “ne vide rezultate”, ”komplicirano je”, “dosadno je”, “traje predugo”, ne vole “čačkati rukama po ustima”.

- Ne mogu se odlučiti koji proizvod koristiti: “Postoji prevelik izbor, ne znam što je najbolje za moje potrebe”. - Loše prethodno iskustvo dovodi do prestanka uporabe. “Ne sviđa mi se kad mi se zubna svila sva rascvjeta i zapinje među zubima”, “Moji zubi su previše blizu, ne mogu umetnuti zubnu svilu”. Nedavno provedeno američko istraživanje također je otkrilo da je velik broj odraslih pacijenata neiskren prema svome doktoru dentalne medicine kada je riječ o korištenju zubne svile. Oko 27 posto sudionika priznalo je da je lagalo o tome koliko često koristi zubnu svilu. Osim toga, oko 14 posto izjavilo je da bi radije čistilo wc školjku nego dnevno koristilo zubnu svilu, a 18 posto preferira pranje suđa u odnosu na pranje zubi. Devet posto ispitanika navelo je da bi radije sjedilo u prometnom zastoju sat vremena ili ispunjavalo poreznu prijavu. Rezultati istraživanja pokazali su da javnost treba više educirati o parodontološkim bolestima, pogotovo u vrijeme kada gotovo 50 posto odraslih osoba u dobi od 30 i više godina ima neki oblik parodontitisa, koji je prije svega uzrokovan plakom. Prevalencija raste s dobi. Predsjednica Američke udruge pa-

rodontologa, dr. Ivana Otomo-Corgel, izjavila je: “Ima još mnogo posla kada je u pitanju edukacija ljudi o važnosti oralne higijene. Postoji više od 500 bakterijskih vrsta koje se mogu naći u plaku i samo četkanje ne može ukloniti bakterije koje žive na nedostupnim mjestima.” Danas se na tržištu nudi širok raspon kvalitetnih proizvoda namijenjenih različitim potrebama i stilovima života potrošača. Tradicionalni oblik zubne svile vrlo je učinkovit, ali neki ljudi smatraju da je komplicirano ovladati tehnikom. No, istraživanja pokazuju da korisnici tradicionalne zubne svile u pravilu ostaju vjerni toj vrsti jer misle da je najučinkovitija. S druge strane, neki smatraju da je zubna svila na držačima jednostavnija i praktičnija za korištenje te postoji sve više ljudi koji odabiru takav oblik isporuke. Možda je i takav suvremeniji oblik zubne svile dobar način privlačenja novih korisnika. U svakom slučaju, razlog broj jedan zašto ljudi počinju koristiti zubnu svilu i dalje je taj što im je to njihov doktor dentalne medicine preporučio. Stoga, nastavite i dalje s dobrim preporukama i pomognite pacijentima u odabiru najboljeg proizvoda za njihove potrebe.

Kokosovo ulje smanjuje znakove gingivitisa

Ispiranje usne šupljine kokosovim uljem može biti učinkovito u smanjenju plaka i gingivitisa.

KANNUR, Indija: Nedavno provedeno istraživanje pokazalo je da ispiranje usne šupljine kokosovim uljem može biti učinkovita metoda za smanjenje nakupljanja plaka i uklanjanje znakova gingivitisa induciranog plakom. Navodi se kako je kokosovo ulje jednostavno i sigurno za primjenu s minimalnim nuspojavama te bi stoga moglo postati alternativa konvencionalnim oralnim antimikrobnim sredstvima, kao što je klorheksidin. Pilot-istraživanje uključivalo je 60 adolescenata u dobi od 16 do 18 godina

s gingivitisom induciranim plakom, od kojih je polovica uz rutinsku oralnu higijenu 30 dana koristilo kokosovo ulje za ispiranje usne šupljine, a ostatak je služio kao kontrolna skupina. Intraoralnim pregledom na početku te 1., 7., 15. i 30. dana otkriveno je da su i indeks plaka i indeks gingive značajno smanjeni. Istraživači su uočili stalno smanjenje vrijednosti indeksa plaka i gingive već nakon tjedan dana primjene kokosovog ulja. Nakon četiri tjedna zabilježili su smanjenje tih vrijednosti od 50 posto, što je usporedivo

s učinkom klorheksidina. Za razliku od klorheksidina, međutim, nisu utvrđene promjene osjeta okusa i obojenja zubi, koje su uobičajene nuspojave dugotrajnog korištenja klorheksidina. Brojna istraživanja pokazala su da ispiranje uljem smanjuje upalu gingive. Godine 2007., primjerice, ispiranjem suncokretovim uljem utvrđeno je smanjenje indeksa plaka i gingive nakon 45 dana. Međutim, navedeno istraživanje prvo je koje je ispitivalo prednosti kokosovog ulja u tom pogledu. Do danas nije u potpunosti razjašnjen mehanizam kojim djeluje ispiranje uljem. Prema istraživačima, njegov učinak na smanjenje plaka može se pripisati mehaničkoj posmičnoj sili koja može smanjiti adheziju plaka. Još jedno moguće objašnjenje je sastav kokosovog ulja. Sadrži 92 posto zasićenih masnih kiselina, od kojih oko 50 posto laurinske kiseline, koja ima dokazano protuupalno i antimikrobno djelovanje. Zanimljivo je da je majčino mlijeko jedina prirodna tvar s tako visokom koncentracijom laurinske kiseline, rekli su istraživači. Zaključili su da su potrebna veća istraživanja o učincima i antimikrobnom potencijalu kokosovog ulja kako bi se potvrdile ove hipoteze.


Specijal: Parodontologija

DNI O R A N U Đ E 2. M CIJI A Z I N A G R O SIMPOZIJ U A Z A V T Š U R D HRVATSKOG G O K S T A V R H A ESTETIKU LIC L) E D H ( A R O B Z G O K Č I N Č E J I L M O V T Š U R D S I U SURADNJ A C I L U K I T E T S ZA E E P O R U E E N JUGOISTOČ (SEEFAS )

ESTETSKA MEDICINA

NEKIRURŠKO POMLAĐIVANJE U TEORIJI I PRAKSI SIMPOZIJ INICIJALNI RADNI TEČAJ HIJALURONSKIH FILERA NAPREDNI RADNI TEČAJ HIJALURONSKIH FILERA NAPREDNI RADNI TEČAJ - NEKIRURŠKI FACELIFTING I LIP DESIGN NAPREDNI TEČAJ BOTULINUM TOKSIN TIPA A

KOTIZACIJA ZA ALL INCLUSIVE PAKET ARANŽMANE UKLJUČUJE:

HOTEL

• Grand Hotel Admiral **** Opatija • Specijalna bolnica

• Dvodnevni Simpozij • Jedan ili ili više radnih tečaja po izboru • Smještaj u hotelu Admiral**** puni pansion dva dana • Besplatno korištenje Wellness centra Thalassotherapie • HDEL VIP Party • Osigurana dovoljna količina hijaluronskih filera JUVÉDERM

“Thalassotherapia” Opatija edukacijscki centar HDEL HLZ

06. - 08. 11. 2015. godine

INFO I PRIJAVE:

botulinum toksina tipa A Vistabela za radni dio tečajeva

www.hdel.hr Agencija “Maks Travel” kristijan@makstravel.hr *385 99 200 5225 * 385 1 888 7495

Obvezno je dovesti modela za radni dio tečaja (Svaki polaznik radnog dijela tečaja dobiva Certifikat o osposobljenosti za rad HDEL Hrvatskog liječničkog zbora)

Iskoristite ranu kotizaciju do 30.09.2015. kao i dodatne popuste na Paket aranžmane

Univ. mag. ŽELJKO ROTIM, dr. med. dent. Predsjednik HDEL

SINIŠA GLUMIČIĆ, dr. med. spec. maksilofacijalne kirurgije Počasni predsjednik HDEL

ŽELJANA BOLANČA, dr. med. spec. dermatovenerologije Prva dopredsjednica HDEL-a

RADINA DENKOVA dr. med. spec. dermatovenerologije Posebna gošća iz Bugarske

- Hrvatska liječnička komora boduje Simpozij sa 7 bodova za pasivno sudjelovanje i sa 9 bodova za aktivno sudjelovanje - Doktorima dentalne medicine u kotizaciju je uključena pretplata za 2015. godinu na stručni časopis Dental Tribune koje Hrvatska Komora Dentalne Medicine boduje sa dva boda

NEVENKA DOKMANOVIĆ, dr. med. spec. dermatovenerologije Posebna gošća iz Beograda

Doc. dr. sc. ZORAN ŽGALJARDIĆ, spec. maksilofacijalne i plastične kirurgije glave i vrata

Medijski pokrovitelj

TOMICA BAGATIN dr. med. spec. maksilofacijalne kirurgije

i


14

Specijal: Parodontologija

Dental Tribune Croatian Edition

Periimplantitis: može li se spriječiti? Autor: dr. Michael R. Norton Samo u SAD-u godišnje se usađuje više od 500 000 implantata. Navodi se da se prevalencija periimplantitisa penje i do 29 posto1, osobito kod pacijenata čiji su implantati usađeni u djelomično ozubljenoj čeljusti. Može se zaključiti kako je potencijalno velik broj implantata ugrožen od razvoja periimplantitisa. Bakterije koje se pronalaze u periimplantatnim lezijama slične su onima u dubljim parodontnim džepovima2,3, a kao mogući uzrok navodi se unakrsna infekcija parodontopatogenima. Međutim, široki izbor oblika ili površina implantata liječenje periimplantitisa čini manje predvidljivim i podložnijim većoj varijabilnosti od parodontitisa, gdje prirodni zubi imaju poznatu anatomiju i dobro definiranu strukturu površine. U sistematiziranom pregledu literature o periimplantitisu objavljenom 2008.4 u bazama PubMed i Cochrane nije postojao konsenzus o liječenju tog zabrinjavajućeg stanja. Jedno istraživanje izvijestilo je o učinkovitosti submukoznog debridmana korištenjem ultrazvučnih nastavaka ili karbonskih kiveta5, dok su dva druga uspoređivala učinak Er:YAG lasera i mehaničkog debridmana u kombinaciji s 2%-tnim klorheksidinom6,7. U prvome su pronađeni slični rezultati između lasera i kombinirane terapije, dok je u drugome zaključeno da je učinak lasera ograničen na razdoblje od šest mjeseci. Drugo istraživanje uspoređivalo je kombinaciju poduke o mjerama održavanja oralne higijene, mehanički debridman i lokalnu primjenu minociklina ili 0,1%-tnog klorheksidina8. Činilo se da minociklin donosi određenu korist, dok je klorheksidin imao ograničen ili nikakav klinički učinak. Međutim, istraživanje u kojemu su uspoređivana dva postupka regeneracije kosti pokazalo je klinički značajno poboljšanje posredovano obama postupcima9. Također je objavljeno mnoštvo drugih istraživanja, između ostaloga o učinkovitosti tetraciklina10, CO2 lasera11 i fotokatalitičke dekontaminacije u liječenju periimplantitisa12. Tako širok raspon mogućih terapija kliničaru otežava odabir pristupa koji je jednostavno primjenjiv prosječnom liječniku i istovremeno znanstveno dokumentiran.

Čimbenici rizika

Za razvoj periimplantitisa navedeni su razni čimbenici rizika. U nedavno objavljenom istraživanju u časopisu Journal of Clinical Periodontology, dokazana je značajna povezanost između rizika od periimplantitisa i lokacije, pri čemu se pokazalo da postoji veća sklonost u maksili. Također je veća sklonost razvoju periimplantitisa postojala kod pacijenata s parodontitisom u anamnezi13. Iznenađujuće je bilo to što u ovom istraživanju nije pronađena korelacija s pušenjem, iako je to jedan od najčešće navedenih čimbenika rizika u brojnim drugim istraživanjima. U istraživanju

objavljenom u časopisu Swedish Dental Journal 2010. godine, postotak implantata s periimplantitisom bio je značajno veći među pušačima u odnosu na nepušače (p = 0,04)14. Ostali čimbenici koji se spominju su višak cementa, loša oralna higijena i oblik protetske opskrbe, što je naravno međusobno povezano jer neki nadomjesci otežavaju učinkovito održavanje oralne higijene, dok drugi imaju toliko duboko smještene rubove da je temeljito uklanjanje viška cementa gotovo nemoguće.

Znakovi upozorenja

Periimplantitis rijetko se pojavljuje nenajavljeno, osim naravno ako se pacijent ne uključi u redoviti program praćenja ili se ne odaziva ne kontrolne preglede. Rani znakovi često se javljaju u obliku periimplantatnog mukozitisa.

To stanje karakterizira sluznični edem, crvenilo i krvarenje nakon sondiranja. Prema definiciji nije povezano s gnojenjem ili gubitkom kosti. Međutim, često je asimptomatsko za pacijenta te se kao takvo obično samo dijagnosticira tijekom rutinskih pregleda. Budući da je važno na vrijeme prepoznati takvu upalu, pacijent bi trebao jednom godišnje dolaziti na pregled barem prvih pet godina nakon implantoprotetske opskrbe, a nakon toga svake dvije godine. U slučaju pojave mukozitisa indiciran je mehanički debridman i submukozna dekontaminacija u kombinaciji s antimikrobnom terapijom. Liječenje treba ponoviti tri puta u roku od dva tjedna, tzv. Triple Therapy (trostruka terapija). Protokol je sljedeći: 1. Mehaničko struganje površine implantata titanskim ili ugljičnim kiretama. 2. Submukozno ispiranje svakog zahvaćenog mjesta s 5 – 10 ml klorheksidina (0,2%), na najdubljoj razini džepa sa svih strana implantata. 3. Primjena 2%-tnog minociklinskog gela (Dentomycin, Henry Schein Ltd.), na najdubljoj razini džepa sa svih strana implantata. Međutim, nakon što se pojavi peri-

implantatni mukozitis, često dolazi do rasplamsavanja upale zbog karakteristika današnjih implantata. Hrapava površina koja se proteže do vrha implantata te mikronavoji ili utori spominju se kao potencijalni čimbenici rizika za napredovanje lezije zbog formiranja biofilma i bakterijske kontaminacije. Posljedično dolazi do gubitka koštane mase i dodatnog izlaganja površine. Napredovanjem gubitka kosti često dolazi do kolonizacije sve dubljih džepova poznatim parodontopatogenima s posljedičnim periimplantitisom. Periimplantitis obilježen je prisutnošću vertikalnih koštanih defekata ili kratera iz kojih spontano izlazi gnoj ili dolazi do krvarenja nakon palpacije. Stanje je obično povezano s dubokim džepovima oko implantata > 5mm. Radi se bez sumnje o vrlo ozbiljnoj situaciji jer se danas primjenjuju neka

znakove upozorenja i pacijenta uključiti u program praćenja. Liječenje obično zahtijeva kirurški pristup kako bi se odstranila fibrozna čahura i omogućio izravan pristup implantatu radi površinske dekontaminacije. Autor je dosad u tu svrhu koristio otopinu klorheksidina i tetraciklina, dok su drugi, među ostalim, izvijestili o uporabi limunske kiseline i vodikova peroksida17. Također se opsežno pisalo o primjeni lasera6,7,18-20, ali u nedavno objavljenom sistematiziranom preglednom radu metaanaliza bila je moguća samo za Er:YAG laser, jer za sve ostale vrste lasera nedostajali su podaci u literaturi ili su bili previše heterogeni21. Autor je nedavno završio liječenje 20 pacijenata u istraživanju učinkovitosti Er:YAG vodenog lasera (Morita, AdvErl Evo) i nada se da će rezultati biti uskoro objavljeni. Dosad su već

klinička načela koja uvjetno pogoduju razvoju periimplantatnih bolesti. To su gotovo isključivo korištenje implantata hrapave površine, implantacija kod djelomično ozubljenih pacijenata s parodontološkom bolesti u anamnezi, implantacija na područjima s nedovoljnim volumenom kosti, što rezultira dehiscencijama lica i uporaba protetskih radova pričvršćenih cementom. Implantati hrapave površine pokazuju izvrsne dugoročne rezultate i sve donedavno malo se spominjala moguća povezanost s periimplantitisom. No, nedavno objavljeni rad Albouya i sur.15,16 naišao je na veliko zanimanje s obzirom na dokaze koji sugeriraju da neke suvremene mikroteksturirane površine mogu biti potpuno otporne na dekontaminaciju16. U konačnici, ako stanje nije pod stalnim nadzorom uz adekvatno liječenje, ono se može potpuno oteti kontroli i dovesti do gubitka implantata. Takav neuspjeh za kliničara (a pogotovo pacijenta) predstavlja ogroman teret, uništava povjerenje pacijenta koji je pretrpio značajan financijski gubitak i fizičku traumu, a povremeno rezultira narušenom komunikacijom između obje strane što nažalost prečesto rezultira pravnom bitkom. Stoga je iznimno važno pratiti

objavljeni obećavajući rezultati nakon korištenja uređaja22,23. Međutim, ta je metoda izvan dosega većine kliničara opće prakse i potrebno je dokazati da je predvidljivo učinkovita. Stoga i dalje najveća pozornost ostaje usmjerena na fizički debridman nakon kirurške intervencije i lokalne antimikrobne terapije. Debrideman nakon odizanja režnja, dekontaminacija i popravak defekta, kao i eliminacija džepova glavni su ciljevi liječenja tog stanja. Znači li onda da je pojavom periimplantitisa sve izgubljeno? Problem je što ne postoji jasan konsenzus o prevalenciji bolesti s obzirom na razlike u mjerenju i procjeni kliničkih parametara. Tako se čini da se incidencija bolesti kreće od 28 do 56 posto ispitanika i 12 do 43 posto implantata25. Nadalje, postoje kontroverze o početku periimplantatne bolesti jer je neki potencijalno smatraju primarnom infekcijom parodontopatogenog porijekla26, dok drugi misle da se radi o sekundarnoj oportunističkoj infekciji nakon gubitka kosti uzrokovane drugim etiološkim čimbenicima27. Tako se spominju reakcije na strano tijelo ili jatrogena dehiscencija kosti, egzogene iritanse, poput dentalnog cementa,

gubitak kosti zbog okluzijskog preopterećenja i sl. Ako se zaista radi o sekundarnoj infekciji, bolest se teoretski najjednostavnije može kontrolirati kontrolom pogodujućih uvjeta. U tom smislu važno je osigurati adekvatnu debljinu bukalne kosti, izbjegavati ili pažljivije koristiti cementirane nadomjeske na implantatima i obratiti više pozornosti na okluziju. U nastojanju da se odredi učestalost kirurških intervencija kod mukozitisa i periimplantitisa, autor je revidirao svoju bazu pacijenta tijekom 2014. godine. Od ukupno 191 pacijenta sa 795 implantata, samo kod 15 pacijenata (7,9 posto) bila je potrebna “trostruka terapija” na 20 implantata (2,5 posto), dok je kod mukozitisa u 10 bolesnika (5,2 posto) bila potrebna kirurška dekontaminacija na 10 implantata (1,3 posto). Kao što se može vidjeti, to je znatno ispod brojki koje su naveli Zitzmann & Berglundh u svome radu (2005.)25. To možda odražava i liberalniji pristup kliničkim parametrima, kao što su dubina džepova i krvarenje nakon sondiranja, kako je predložio Klinge 2012. Ipak, nakon više od 20 godina vođenja ordinacije posvećene implanto-kirurgiji, autorova vlastita revizija neuspjeha pokazuje da kod manje od 1 posto implantata dolazi do kasnog neuspjeha zbog periimplantitisa ili loma kao posljedice gubitka kosti. To bi potkrijepilo rezultate Jemta i sur. prema kojima skupina pacijenata kod kojih je već dijagnosticiran gubitak kosti oko implantata pokazao spori dodatni gubitak koštanog tkiva tijekom devetogodišnjeg praćenja sa stopom gubitka implantata od 3 posto28. Autor smatra da je periimplantitis samo posljedica loše implantologije bez kontrole inicirajućih čimbenika, kao što je gore opisano, i vjerojatno je to prije rezultat sekundarne oportunističke infekcije, nego direktne sklonosti primarnoj parodontopatogenoj infekciji. Međutim, sigurno će kod nekih pacijenata s velikom genetskom predispozicijom i drugim predisponirajućim čimbenicima, kao što su prisutnost neliječene parodontološke bolesti, pušenja i dijabetesa, doći do primarne infekcije. Nadalje, ostaje potreba da se bolje definiraju različite vrste periimplantatnih bolesti i postigne konsenzus oko graničnih vrijednosti različitih parametara koji se koriste za procjenu bolesti, tako da budući podaci o učestalosti i prevalenciji budu usporedivi. Napomena uredništva: cijeli popis literature dostupan je na upit.

O autoru Dr. Michael R. Norton radi u ordinaciji posvećenoj implantologiji u Londonu u Velikoj Britaniji. Moguće ga je kontaktirati na drnorton@nortonimplants.com.


VOCO 15

Dental Tribune Croatian Edition

Admira Fusion®: prvi nanohibridni ORMOCER® materijal za ispune na svijetu Tvrtka VOCO predstavila je Admira Fusion, prvi univerzalni materijal za ispune na svijetu samo na bazi keramike. To je omogućeno inovativnom kombinacijom dokazane nanohibridne i ORMOCER tehnologije razvijene u suradnji s Fraunhofer institutom za istraživanje silikata. Silicijev oksid čini kemijski temelj ne samo za punilo, nego i za smolastu matricu. Ta jedinstvena „čista silikatna tehnologija” nudi nekoliko izvanrednih prednosti odjednom: Tako Admira Fusion, u usporedbi sa svim uobičajenim kompozitima, pokazuje daleko najniže stope polimerizacijskog skupljanja od 1,25 volumnog postotka i s time povezano izuzetno nizak stres zbog polimerizacijskog skupljanja. ORMOCERi („Organically Modified Ceramics“ = organski modificirane keramike) koje se koriste za proizvodnju Admira Fusion, čine ga vrlo biokompatibilnim jer ne sadrže klasične monomere koji se inače mogu otpuštati nakon polimerizacije.

nije situacije u prednjem i stražnjem području zubnog niza – odlična usklađenost translucencije i opaciteta za prirodne rezultate – optimalno odabrana paleta boja omogućuje visoko fleksibilan rad u jednobojnim i višebojnim sustavima • Jednostavno rukovanje, odlično poliranje do visokog sjaja te visoka površinska čvrstoća jamče prvoklasne dugotrajne rezultate • Kompatibilan sa svim konvencionalnim adhezivnim sredstvima

3

4

Klinički slučajevi Slika 1. Fraktura cakline i dentina na zubu br. 21 Slika 2. Estetski rezultat nakon poliranja Slika 3. Insuficijentan amalgamski ispun na zubima 46 i 47 Slika 4. Obrađeni i polirani ispuni

Is ak kori tu st al ite ni h pre po dn nu os da ti !*

cije

rdina

o Pečat atelj, Pošilj

4

17078

Potpis

upca Šifra k Datum

1 1 1

nd ch Bo

1

l-Et Tota Bond Etch f l e tor S ktiva A e r Cu Dualtori Aplika rimer mic p a r e C er l prim a t e M er n prim o c r i Z ing Glaz

2 1 2 1

e t j u c u r a n s a V m i l o m , a d ! a s U d Od n o ab r u t u F o sam

Indikacije:

Prednosti • Prvi materijal za ispune na svijetu samo na bazi keramike – čista silikatna tehnologija, odnosno punila i smolasta matrica samo na bazi silicijevog oksida – ne sadrži klasične monomere • Zahvaljujući inovativnoj ORMOCER tehnologiji – bez premca najmanji postotak skupljanja uslijed polimerizacije (1,25 vol. postotka) i posebno nizak stres zbog polimerizacijskog skupljanja u usporedbi sa svim uobičajenim kompozitima za ispune – inertan čime je visoko biokompatibilan i izuzetno postojane boje • Za apsolutno univerzalnu upotrebu – za najzahtjev-

2

Proizvođač: VOCO GmbH, Anton-Flettner-Straße 1-3, 27472 Cuxhaven, Njemačka, www.voco.com, info@voco.com

Svjetlosno stvrdnjavajući, rendgenski vidljivi nanohibrid, ORMOCER, ima 84% težinskog udjela anorganskih punila i pokriva širok spektar indikacija. To, između ostalog, uključuje ispune I. do V. razreda, rekonstrukcije traumatski oštećenih prednjih zubi, fiksiranje i izradu udlaga kod klimavih zubi, nadogradnje bataljka i izradu kompozitnih inleja. Admira Fusion odlikuje se, osim toga, osobitom stabilnošću boje što joj omogućuje njegovu apsolutnu univerzalnu upotrebu – čak i u najzahtjevnijim situacijama u prednjem i stražnjem području zubnog niza. Ovaj iznimno homogen materijalom odličan je za rukovanje, a kompatibilan je sa svim konvencionalnim adhezijskim sustavima. Sustav za ispune nadopunjava Admira Fusion x-tra koji omogućuje postavljanje slojeva do 4 mm debljine, uz apsolutno identična fizikalna svojstva. Ova „fasttrack” (brza) inačica materijala za ispune također se odlikuje niskim stupnjem volumnog skupljanja kao i izvanrednom biokompatibilnošću. Univerzalna boja U dodatno pojednostavljuje rukovanje jer daje estetske rezultate u bočnom području zubnog niza prilagodbom okolnom zubnom tkivu poput kameleona. Admira Fusion i Admira Fusion x-tra dostupni su u praktičnim štrcaljkama i kapsulama za izravnu primjenu.

Ispuni I. do V. razreda Zaštitna podloga (podloga za ispune) za kavitete I. i II. razreda Rekonstrukcija traumatski oštećenih prednjih zubi Fasetiranje obojenih prednjih zubi Korekcije oblika i boje za postizanje bolje estetike Postavljanje udlage i učvršćivanje rasklimanih zuba Popravak ljuskica, popravak defekata cakline i privremenih materijala za krunice i mostove Prošireno pečaćenje fisura Restauracije mliječnih zuba Nadogradnja bataljka Izrada kompozitnih inleja

1

ALL YOU NEED IS ‘U’

Futurabond® U

• Dvostruko polimerizirajući univerzalni adheziv • Samojetkajuća, selektivno jetkajuća ili total jetkajuća tehnika- izbor je Vaš • Izvanredna svestranost primjene – za direktne i indirektne restauracije – u potpunosti kompatibilan sa svim svijetlosno polimerizirajućim, dvostruko polimerizirajućim ili kemijsko polimerizirajućim kompozitima – bez dodatnog primera – sigurna adhezija na različite materijale kao što se metal, cirkonij, aluminijev oksid i silikatna keramika – bez dodatnog primera • Nanosi se u jednom sloju – aplicira se za samo 35 sekundi

*Za aktualne ponude kontaktirajte vašeg VOCO prodajnog predstavnika.

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Njemačka · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.com

VOCO_DT-HR_0315_Futurabond U_210x297.indd 1

30.06.2015 11:10:39


16

Specijal: Parodontologija

Dental Tribune Croatian Edition

UTJECAJ GINGIVNOG BIOTIPA NA IMPLANTOPROTETSKU TERAPIJU Autori: Peter Gehrke, Axel Rudolph, Carsten Fischer Dok oseointegracija implantata prema kliničkim istraživanjima, kao i prospektivnim i retrospektivnim analizama predstavlja relativno predvidljivu fazu implantoprotetske terapije, harmonična integracija mekog tkiva oko implantata i dalje predstavlja izazov, kako s biološkog, tako i s estetskog stajališta. To osobito vrijedi za implantoprotetsku terapiju u prednjem segmentu zubnog luka1. Nadomjesci nošeni implantatima smatraju se estetskima samo kada su u skladnom odnosu s perioralnim strukturama. Obilježja periimplantatnog tkiva (opće stanje, visina, volumen, boja i kontura) moraju odgovarati onima oko zdravih susjednih zubi2. Kako bi se izbjegli estetski problemi, iznimno je važna točna analiza postojećeg stanja tvrdih i mekih tkiva. Osobito kod pacijenata s visokom linijom osmijeha, izgled periimplantatne sluznice igra presudnu ulogu. U literaturi vlada konsenzus o tome da morfologija i debljina mekog tkiva utječu na sklonost recesijama ili na estetski ishod parodontno ili implanto-kirurških zahvata3-6. Stoga je neizmjerno važno poznavati razlike u građi mekih tkiva oko zubi i implantata.

1 Slika 1. Usporedba anatomije parodonta i periimplantatnog mekog tkiva (izvor: P. Gehrke).

četiri sloja: bazalni, trnasti, zrnati i rožnati sloj. Prema zubu oralni gingivni epitel prelazi u oralni sulkusni epitel. Oba epitela slične su građe te ih od alveolne kosti odvaja subepitelno vezivno tkivo. Izdanci vezivnog tkiva sežu u epitel te se s njime isprepliću. Na području pričvrsne gingive tako isprepletni epitel s podležećim vezivnim tkivom tvori laminu propriju koja je odgovorna za tipična, ali različito izražena točkasta udubljena pričvrsne gingive. Oralni sulkusni i oralni epitel do 80% su parakeratinizirani. Međutim, različiti stupnjevi keratinizacije gingivnog epitela ne predstavljaju prilagodbu funkcij-

2a

2b

2c

3a

3b

3c

skim zahtjevima, nego su određeni genetskim čimbenicima8. Nekeratinizirani i nediferencirani spojni epitel okružuje zub u visini od 2 mm, a u zdravim uvjetima završava apikalno od caklinsko-cementnog spojišta. Za razliku od oralnog sulkusnog i oralnog gingivnog epitela, zdravi spojni epitel nije isprepleten vezivnim tkivom. On u usporedbi s ostalim dvjema vrstama epitela ima znatno veći kapacitet obnove. Spojni epitel čini fiziološku barijeru između oralnog epitela i alveolne kosti, ali i područje imunološke reakcije nastavak na 18 stranici <<<<

Građa gingive

Gingiva predstavlja vanjski sloj parodontnog tkiva i proteže se od mukogingivnog spojišta do marginalne gingive. Razlikuju se slobodna i pričvrsna te interdentalna gingiva. Slobodna gingiva proteže se s bukalne i oralne strane zubnih površina počevši od marginalne gingive do razine caklinsko-cementnog spojišta u širini od oko 1,5 mm. Pričvrsna gingiva čvrsto je prirasla na koronalni alveolni nastavak i apikalno se nadovezuje na slobodnu gingivu. Seže do mukogingivnog spojišta, a širina joj varira od pojedinca do pojedinca i ovisno o dobi7. Veličina interdentalne papile koja se sastoji od slobodne i pričvrsne gingive, ovisi o aproksimalnoj kontaktnoj točki i interdentalnom koštanom septumu. Vestibularno i oralno meko tkivo je ispupčeno i čini papilu. Između oralnog i vestibularnog dijela nalazi se interdentalni kol, tj. sedlasto udubljenje. Papile su odgovorne za tipični simetrično valoviti tijek gingive duž zubnog niza. Zdrava gingiva je blijedo ružičasta, čvrste konzistencije i na području keratinizirane sluznice može imati površinska točkasta udubljenja. Vrste gingivnog epitela su oralni epitel (okrenut prema usnoj šupljini), oralni sulkusni epitel (okrenut prema zubu, ali nije u dodiru s površinom zuba) i spojni epitel (dodirno područje između gingive i zuba). Oralni gingivni epitel je keratinizirani pločasti epitel kojeg čine

Slike 2.a-c Vizualno određivanje gingivnog biotipa prije i poslije vađenje zuba 11. • Slike 3.a-c Vizualno određivanje gingivnog biotipa uz pomoć parodontne sonde prije i poslije vađenja zuba 21.

4a

4b

4c

5a

5b

5c

Slike 4.a-c Vizualno određivanje gingivnog biotipa s pomoću parodontne sonde prije i poslije vađenja zuba 11. • Slike 5.a-c Slobodnim vezivnim transplantatom pokušano je tanki biotip pretvoriti u debeli (“biotypswitching”). Pacijent je nosio adhezijski most kao privremeno rješenje s jajolikim međučlanom. Nakon osmotjednog cijeljenja usađen je implantat.


17 Specijal: Restaurativna CAD/CAM bez CAD/CAM tehnologije! Da lidentalna je to medicina moguće? Dental Tribune Croatian Edition

INTERDENT frez centar Izrađujemo gotove konstrukcije koje vam omogućuju sljedeće: Radi načina izrade potrebno je manje obrade nego kod izrade drugim tehnologijama, kao što su lijevanje ili lasersko sintranje. Preciznost izrade, u odnosu na prijašnje tehnologije, omogućuje izradu zahtjevnijih konstrukcija, kao npr. prečke na implantatima. Kod većih konstrukcija, ne dolazi do savijanja pri pečenju keramike. CTE materijala je jednakomjeran, što jamči stabilnost pečenja svih vrsta keramike. Precizna reprodukcija detalja (rubovi preparacije, veza s implantatima, attachmenti..). Mogućnost frezanja svih vrsta materijala: Cirkon, Co-Cr legura, Titan, PMMA, staklo keramika, Suprinity, Enamic, BioHPP, Peak...

Primamo fizičke modele ili STL formate, što vam omogućuje da upotrebljavate CAD/CAM tehnologiju vlastitim skeniranjem ili potpuno bez investicije.

Frez centar - Rok Slivnikar T: +386 3 425 62 43 M: +386 41 374 791 E: cadcam@interdent.cc

Kupnja skenera - Đevad Mehmedović T: +386 3 425 62 12 M: +386 41 653 977 E: d.mehmedovic@interdent.cc

Vinogradski odvojak 2d · 10431 Sveta Nedelja · HRVATSKA · Tel.: 01 3873 644 · Fax: 01 3873 617 · E-mail: interdent@interdent.hr · www.interdent.hr


18

Specijal: Parodontologija

Dental Tribune Croatian Edition

kako bi se upalni procesi odvijali podalje od kosti.

Periimplantatno meko tkivo

U ovdje prikazanom istraživanju određen je gingivni biotip na zubima koje nije bilo moguće očuvati18. U svakodnevnoj praksi takvi se slučajevi često rješavaju implantoprotetski, zbog čega se u nastavku opisuju razlike u anatomiji parodonta i periimplantatnog mekog tkiva. Periimplantatno tkivo od gingive oko prirodnog zuba primarno se razlikuje zbog nedostatka cementa i pričvrsne krestalne sluznice. Osim toga, smanjen je broj fibroblasta i tkivo je bogato kolagenom. Kolagenska vlakna teku samo paralelno s površinom implantata (slika 1.). Ono što je zajedničko parodontu i periimplantatnom mekom tkivu su oralni, sulkusni i spojni epitel. Međutim, postoje ključne razlike između dviju vrsta mekog tkiva. Periimplantatna sluznica nema vezivnog pričvrska te je karakterizira hipovaskularna i hipocelularna zona vezivnog tkiva neposredno oko implantata9. Nadalje, nema opskrbe krvlju iz parodontnog ligamenta. Roos-Jansaker i sur. pokazali su da je u odsutnosti keratinizirane gingive rizik od mukozitisa i periimplantitisa značajno povećan10.

Gingivni biotip i biološka širina

Pojmom gingivni biotip opisuju se debljina, struktura i izgled gingive. Kao sinonimi koriste se nazivi parodontni biotip, gingivni fenotip ili gingivni morfotip. Mnoštvo sinonima korištenih u literaturi pokazuje da nedostaje standardizirana nomenklatura. Međutim, pretpostavlja se da je tip tkiva najvažniji prognostički čimbenik za estetski ishod parodontno ili implanto-kirurških zahvata11, 12. Iako sa znanstvenog stajališta još nedovoljno razjašnjena, takva se procjena temelji na pretpostavci da debljina keratinizirane gingive utječe na sklonost recesijama tkiva. Kan i sur. dokazali su da imedijatno usađeni prednji implantati kod debelog gingivnog biotipa imaju značajno manje bukalnih recesija u razdoblju promatranja od 2 do 8 godina nego kod tankog biotipa13. Otegotna je okolnost to što se biotip tijekom kliničkog pregleda može odrediti isključivo vizualnom procjenom ili uz pomoć parodontne sonde. Na temelju vizualne procjene načelno se razlikuju dva gingivna biotipa – debeli i tanki. Prijelaz između tih dvaju biotipova nije oštar pa kliničko razvrstavanje uvelike ovisi o samome ispitivaču. Biotip ovisi o genetskim čimbenicima, bukolingvalnom položaju zuba ili implantata i morfologiji kosti. Kod istog pacijenta možda zbog različitih čimbenika može biti prisutno nekoliko biotipova. Osim debljine vestibularnog mekog tkiva, uvijek treba uzeti u obzir i vertikalnu dimenziju. Visina mekog tkiva oko zuba ili implantata opisuje se kao biološka širina14. Ona se sastoji od dviju struktura, epitelnog i vezivnog pričvrska. Zajedno te dvije

6a

6b

6c

7a

6d

7b

Slike 6.a-d Priprema ležišta za implantat s interoperativnim prikazom stanja nakon implantacije i augmentacije (ANKYLOS® C/X, Dentsply Implants, Mannheim; Bio-Oss® i Bio-Guide®, Geistlich Biomaterials, Wolhusen). Slike 7.a i b Stanje mekog tkiva i izlazni profil nakon tromjesečne privremene opskrbe PEEK nadogradnjom i akrilatnom krunicom.

8a

8b

8c

Slike 8.a-c Precizan prijenos stanja mekog tkiva omogućuje individualizirani prijenosni vijak (GC Pattern Resin LS, GC EUROPE N.V., Leuven, Belgija). Otisak individualnom žlicom i A-silikonom (Aquasil Ultra, DENTSPLY DeTrey, Konstanz, Njemačka)

9a

9b

10a

10b

Slike 9.a i b Potpuno keramička opskrba implantata s cirkonij-oksidnom nadogradnjom izrađenom CAD/CAM tehnologijom (Compartis, DENTSPLY DeguDent, Hanau, Njemačka). • Slike 10.a i b Završni rezultat nakon terapijske promjene biotipa.

strukture imaju zaštitnu funkciju na mjestu izbijanja zuba ili implantata u usnu šupljinu15. Grunder i sur. utvrdili su da je biološka širina uvijek trodimenzionalna tvorba s vertikalnom i horizontalnom komponentom16. U prosjeku, visina biološke širine iznosi 2,04 mm. Sastoji se od 1,07 mm vezivnog pričvrska i 0,97 mm epitelnog pričvrska. Dimenzija vezivnog pričvrska vrlo je konstantna, dok dimenzija epitelnog pričvrska uvelike varira.

Budući da se pretpostavlja da između gingivnog biotipa i sklonosti recesijama nakon kirurške ili restaurativne terapije postoji izravna povezanost, postavlja se pitanje kako se debljina mekog tkiva može dosljedno klasificirati prije planiranog zahvata9,31,36. Cilj našeg prospektivnog istraživanja bio je utvrditi koliko je pouzdano vizualna određivanje gingivnog biotipa na gornjim prednjim zubima sa i bez korištenja parodon-

tne sonde u usporedbi s direktnom mjerenjem17.

Ispitivanje pouzdanosti određivanja gingivnog biotipa

U prospektivno istraživanje uključeno je 46 pacijenata (26 muškaraca, 20 žena) s jednim gornjim prednjim zubom koji nije bilo moguće očuvati. Za određivanje gingivnog biotipa primijenjene su tri različite metode koje su međusobno uspoređene: isključivo

vizualni pregled, vizualni pregled uz pomoć parodontne sonde (PCP UNC 15 ST, Hu-Friedy) i izravno mjerenje uz pomoć kalipera (Dial Caliper N M/W, AURA-DENTAL). Nakon vizualnog pregleda gingivni biotip klasificiran je kao debeo ili tanak. Potom je odgovarajući zub izvađen i provedeno je izravno mjerenje uz pomoć kalipera. Mjereno je 2 mm apikalno od slobodnog ruba gingive u središnjoj facijalnoj točki. Točnost mjerenja iznosila je 0,1 mm. Gingivni biotip smatran je tankim ako je izmjereno 1,0 mm ili manje, a debelim ako je izmjereno više od 1,0 mm. Rezultati su analizirani McNemarovim testom s razinom značajnosti od p = 0,05. Izvađena su i analizirana 23 središnja sjekutića, 15 lateralnih sjekutića i 8 očnjaka. U 25 slučajeva parodontna bolest bila je razlog vađenja. U 18 slučajeva razlog je bio lom zuba, a u tri slučaja endodontski neuspjeh.

Rezultati

Kod izravnog mjerenja kaliperom prosječna izmjerena vrijednost debljine gingive iznosila je 1,16 ± 0,48 mm. To je usporedivo s vrijednostima koje se spominju u literaturi4. Pritom su područja s debljinom gingive ≤ 1mm bila zastupljena u 56,5% slučajeva, a područja s debljinom gingive > 1 mm u 43,5% slučajeva. U ovom istraživanju usporedbom vizualne procjene gingivnog biotipa s izravnim mjerenjem stvarne debljine mekog tkiva kaliperom nisu pronađene značajne razlike. Od ukupno 46 klasifikacija 38 se podudaralo (82,6%). Ipak, treba napomenuti da je stopa pogrešaka kod vizualnog određivanja iznosila 17,4%. To je pogrešaka koja nije beznačajna za kliničku praksu. Ako se za određivanje gingivnog biotipa koristi isključivo vizualna metoda kako bi se mogla dati prognoza prije planiranog estetskog parodonto ili implanto-kirurškog zahvata, može se očekivati visoka stopa neuspjeha. U 15,2% slučajeva gingivni biotip pogrešno je klasificiran kao debeo. Debeli gingivni biotip u praksi uzrokuje manje problema jer je obično manje sklon recesijama17. Klasifikacija gingivnog biotipa uz pomoć parodontne sonde stoga predstavlja pouzdaniju metodu. U našem istraživanju korištenjem parodontne sonde 97,8% slučajeva ispravno je klasificirano (p = 1,00). Mogu se donijeti sljedeći zaključci: Samo vizualna procjena gingivnog biotipa kao prognostički čimbenik za predviđanje estetskog ishoda parodontno ili implanto-kirurškog zahvata nije dovoljna. Određivanje gingivnog biotipa uz pomoć parodontne sonde može se ocijeniti kao pouzdan postupak.

O autoru Dr. Peter Gehrke Praxis Prof. Dr. Dhom & Partner Bismarckstraße 27 67059 Ludwigshafen Tel.: 0621 68124444 dr-gehrke@prof-dhom.de www.prof-dhom.de


DentagraPro®

WEB aplikacija za vođenje privatnih stomatoloških ordinacija, klinika i poliklinika

    

TERMINI PACIJENATA DETALJAN DENTALNI STATUS RADNI NALOZI ANALITIKA POSLOVANJA STATISTIKA

 RAČUNI I PONUDE – na četiri jezika  INOZEMNI PACIJENTI  POVEZANOST – Carestream Dental (ex Kodak) rendgen, CT uređaj, RVG, intraoralna kamera, endoskop, ekstraoralna kamera.

I to nije sve! 

Zakoračite u svijet potpune kontrole nad svojim podacima – budite informirani u svakom trenutku i na svakom mjestu

Naš tim svakodnevno prati nove tehnologije, kao i promjene na tržištu te u poslovanju Idemo u korak s vremenom!

Ukoliko se odlučite za DentagraPro® nudimo Vam:    

Edukaciju za vas i vaše djelatnike kroz posebno prilagođen individualan pristup Praćenje i podršku kroz vaš period prilagodbe u trajanju od tri mjeseca Mogućnost ugovaranja održavanja i podrške kroz željeni vremenski rok Prilagođavanje programa vašim potrebama

Dentagra d.o.o., Kamenarka 21, 10010 Zagreb w w w .dentagra.hr Tel +385 (0)1 660 9731 Fax +385 (0)1 660 9615


20 Ministarstvo zdravlja

Dental Tribune Croatian Edition

Preventivna akcija Ministarstva zdravlja “Praznici su za tebe, ali ne i za tvoje zube” Ministar zdravlja, primarijus Siniša Varga, 16. lipnja 2015. posjetio je Osnovnu školu Antuna Gustava Matoša u Zagrebu, gdje je predstavio preventivnu akciju „Praznici su za tebe, ali ne i za tvoje zube“, u organizaciji Nacionalnog povjerenstva za djelatnost dentalne medicine Ministarstva zdravlja. Cilj akcije bio je ukazati na važnost redovite oralne higijene i tijekom ljetnih školskih praznika, s obzirom na to da je praksa pokazala kako se u prvim jesenskim mjesecima bilježi povećan broj karijesa i bolesti usne šupljine. Ministar Varga istaknuo je kako je najbolji način sprečavanja pojave bolesti zuba, zubnog mesa ili usne šupljine razvijanje pravilnih navika zubne njege. „Vrlo je važno stvoriti rutinu pranja zubi nakon svakog jela i međuobroka, te prije spavanja. Kod djece je potrebno od malih nogu razviti svijest o važnosti higijene usne šupljine i odlaska doktoru dentalne medicine na redovite kontrole“, naglasio je ministar Varga koji se tijekom posjeta pridružio studentima Stomatološkog fakulteta koji su djeci prvih razreda na praktičnim primjerima pokazali kako se zubi pravilno četkaju. Ravnatelj Osnovne škole Antuna Gustava Matoša, Antonio Jurčev, zahvalio je što je upravo ta škola odabrana za pokretanje ovog programa te je rekao kako je važno kroz edukativne programe kod učenika razvijati svijest o važnosti zdravlja zubi i potrebi stalne brige o njima. Naglasio je kako oni već dulje vrijeme stavljaju naglasak na projekte i aktivnosti usmjerene ka promicanju zdravstvenog odgoja. Koliko je važno redovito održavanje higijene zubi, vidljivo je iz podatka da je karijes danas, bez

zdravlja za dentalnu medicinu i predsjednik Nacionalnog povjerenstva za djelatnost dentalne medicine pri Ministarstvu zdravlja, naglasio je kako je akcija „Praznici su za tebe, ali ne i za tvoje zube“ dio akcijskog plana provođenja preventivnih aktivnosti i mjera na nacionalnoj razini te je namjera povezati sve one koji sudjeluju u provođenju preventive, a sve u cilju poboljšanja oralnog zdravlja stanovnika Republike Hrvatske. „Cilj je da djeca što ranije uđu u stomatološki sustav i od prve godine života bar jednom godišnje preventivno dođu na pregled kako bi se spriječile intervencije na zubu koje su traumatične za dijete, roditelje i stomatologe. U EU je prosječno kod djece do 12 godina

obzira na dobro poznavanje prirode bolesti i mogućnosti njezine učinkovite prevencije, i dalje najraširenija bolest kod djece. Zubni karijes nastaje zbog nepravilne prehrane u djetinjstvu i adolescenciji, s učestalom konzumacijom šećera popraćene neadekvatnom oralnom higijenom. U Hrvatskoj samo 61 posto djece pere zube dva ili više puta dnevno, dok u Švedskoj, Švicarskoj i Njemačkoj to čini više od 80 posto djece. Naglašeno je i kako mogućnost objektivnog dijagnosticiranja, epidemiološkog praćenja i kontrole rizičnih čimbenika za nastanak bolesti zubi te bolesti svrstavaju u skupinu onih koje je moguće spriječiti. Univ.mag. Željko Rotim, dr.med. dent., posebni savjetnik ministra

starosti pokvaren jedan zub, dok je kod nas taj prosjek čak četiri puta viši,“ upozorio je dr. Rotim. “Kroz ovaj nacionalni program želja nam je početi s provođenjem preventivnih aktivnosti zaštite oralnog zdravlja kod djece, ali tako da ustrojimo sustav koji obuhvaća djecu od trenutka kad se rode. Tako bi od malih nogu ušli u jedan od predviđenih programa aktivnosti, od edukacije roditelja, od strane patronažnih sestara do obaveznih dolazaka na preventivne preglede izabranim doktorima dentalne medicine, a preko vrtića i škola bi se uveo jedan kvalitetni i sveobuhvatni sustav“, rekao je dr. Rotim. “Motiviramo doktore dentalne medicine da bar 20 posto postupaka na zubima budu preventivni, a od jeseni planiramo uvesti obvezu da prvašići moraju imati potvrdu doktora dentalne medicine pri upisu u školu”, istaknuo je. „Oralna higijena još nije uvedena u zdravstveni odgoj, ali očekujemo da će se to promijeniti jer u Hrvatskoj godišnje imamo oko 40.000 prvašića koje treba educirati. Djeca do 18 godina imaju pravo na sve usluge u dentalu od popravljanja, liječenja i preventivnih zahvata, a novost koju je HZZO uveo prošle godine je da djeca do 18 godina imaju pravo i na “bijele”, kompozitne ispune besplatno - rekao je dr Rotim. Inače, akcijski plan je donesen sukladno Strateškom planu promicanja i zaštite oralnog zdravlja, krovnog dokumenta dentalno-medicinske zdravstvene zaštite Republike Hrvatske donesenog u ožujku ove godine, kojim je planirano povećanje udjela zdravih zuba kod petogodišnjaka i šestogodišnjaka na 60 posto, smanjenje KEP (karijes, ekstrakcija, plomba) indeksa kod dvanaestogodišnjaka, povećanje primjene fluoridacijskih i remineralizacijskih preparata i poboljšanje higijenskih i prehrambenih navika.

Radna skupina za preventivu i promicanje zaštite oralnog zdravlja, pored preventivnih programa koji su već započeli (“Daj šest” i “Praznici su za tebe, ali ne i za tvoje zube”) priprema čitav niz preventivnih i edukativnih programa. U edukativne kampanje namijenjene širokoj populaciji, kojima želimo probuditi svijest o važnosti oralnog zdravlja, uključili smo još i izradu brošure s uputama namijenjenim trudnicama kako bismo razbili predrasude i strah od navodnih opasnosti koje dentalni zahvati u trudnoći predstavljaju za majku i plod. Vjerujemo da će ova brošura omogućiti dobar početak skrbi o oralnom zdravlju novorođenog djeteta. Logičan nastavak je i knjižica s uputama mladim roditeljima, koju će dobiti od patronažne sestre. U knjižici ćemo na roditeljima razumljiv način objasniti najnovija znanstvena

stajališta o suzbijanju ranog dječjeg karijesa. Ne želimo da to bude tek još jedna brošura koju će roditelji dobiti. Stoga će u sklopu programa biti organizirana serija predavanja za patronažne sestre na kojima ćemo

predstaviti najnovije smjernice i znanstvene spoznaje, kako bi one što kvalitetnije pomogle u edukaciji mladih roditelja o pravilnoj skrbi za oralno zdravlja djeteta. Statistika pokazuje da se dentalne traume djece najčešće doga-

đaju u osnovnoj školi. Stoga smo u akciji „Prva pomoć ozlijeđenom zubu“ osmislili komplet koji uključuje medij za čuvanje zuba te pregledne upute za djelatnike škola. Na taj način ćemo im ukazati na važnost što bržeg, pravil-

nog postupanja u takvoj situaciji. Tu su i programi namijenjeni kolegama stomatolozima kojima im želimo olakšati svakodnevni rad s pacijentima. Pripremljene su tako nacionalne smjernice za rano otkrivanje oralnih karcinoma, smjernice za procjenu individualnog karijes rizika kao i smjernice za unapređenje oralnog zdravlja trudnica.

Jesenka Jeličić, dr.med.dent spec. dječje stomatologije Zamjenica predsjednice radne grupe za preventivu i promicanje zaštite oralnog zdravlja


Ministrastvo zdravlja 21

Dental Tribune Croatian Edition

Nova preventivna aktivnost Ministarstva zdravlja, Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu i HZJZ:

Stomatolozi rano otkrivaju oralni karcinom Svim čitateljima DTI čestitam 3. Europski dan oralnog zdravlja, obilježen 12. rujna. Ove je godine taj dan tematski posvećen oralnom karcinomu, kao daleko najtežoj bolesti s kojom se susreće naša struka. Međutim, na pitanje „uključuje li se naša struka u adekvatnoj mjeri u rano otkrivanje oralnog karcinoma?“, negativno odgovaraju epidemiološki podaci koji svjedoče da se oralni karcinom u oko 60% slučajeva otkriva u poodmakloj fazi. Ti podaci nisu svojstveni nijednom posebnom podneblju, oni su isti i u razvijenom zapadnom svijetu. Stoga su Europski parlament i Vijeće europskih stomatologa (Council of European Dentists (CED)) 23. lipnja 2015. održali sastanak sa svrhom podizanja svijesti o značaju ranog otkrivanja oralnog karcinoma i o ulozi stomatološke profesije u spašavanju života.

oralnog karcinoma kreće između 311 i 386 (2011.-2013.). Tako je 2009. bio desetim uzrokom smrti od svih malignih bolesti. Te su brojke veće od zbroja svih umrlih od karcinoma vrata maternice i malignog melanoma. Epidemiološki podaci pokazuju da se broj prijavljenih slučajeva oralnog karcinoma u RH godišnje kreće između 424 i 487 (2009.-2013.). Omjer broja umrlih i zabilježene incidencije ukazuje na to da podaci incidencije sigurno nisu cjeloviti, i trebali bi biti gotovo dvostruko veći. Stoga ova radna skupina planira provoditi aktivnosti osmišljene prema jedinstvenom cilju, a to je da se slučajevi oralnog karcinoma otkrivaju u ranijoj fazi nego što je to danas. Vrijeme u kojem je oralni karcinom dijagnosticiran, presudno je za prognozu. Kada se otkrije u najranijoj fazi, oralni karcinom je lakše liječiti i izliječiti, sa stopama izlječenja oko 80%. Međutim, ukoliko se otkrije kasno, što je danas u svijetu slučaj, ukupna petogodišnja stopa preživljavanja je čak i niskih 30-ak %.

1

Radna skupina za provođenje aktivnosti ranog otkrivanja oralnog karcinoma

Sukladno takvim europskim nastojanjima, ovoga su ljeta ministar zdravlja RH, prim.dr. Siniša Varga, i posebni savjetnik ministra za djelatnost dentalne medicine, univ. mag. Željko Rotim, osnovali Radnu skupinu za provođenje aktivnosti ranog otkrivanja oralnog karcinoma. Skupina se sastoji od osmero aktivnih i jednog umirovljenog djelatnika Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, profesionalno predanih ovoj temi: izv.prof. Ivan Alajbeg (predsjednik), doc. Vlaho Brailo (zamjenik predsjednika), izv.prof. Vanja Vučićević-Boras, prof. Marinka Mravak Stipetić, prof. Darko Macan, prof. Pavel Kobler, doc. Davor Brajdić, dr.sc. Josip Biočić i dr. Ivan Salarić. Međunarodni okvir i nastojanja u svijetu potkrjepljuju naš stav. Godine 2005., pod pokroviteljstvom Svjetske zdravstvene organizacije, sudionici iz 57 zemalja jednoglasno su donijeli „Kretsku deklaraciju o prevenciji oralnog karcinoma“ (http:// www.who.int/oral_health/events/ crete_declaration_05), koja potiče nacionalna i međunarodna administrativna tijela da pojačaju napore za učinkovitu prevenciju oralnog karcinoma. Takva je aktivnost uključena u „WHO Oral Health Programme“, koji je posvećen radu u povećavanju kapaciteta država za prevenciju oralnog karcinoma. Također, naša svjetska krovna udruga, FDI, jasno je iznijela svoj „Policy Statement - Oral Cancer“ (Revised version adopted by the General Assembly: 26th September 2008, Stockholm,

Aktivna uloga stomatologa u ranom otkrivanju oralnog karcinoma: potreba za edukacijom i podizanjem svijesti

2

3 Slika 1. Rani karcinom dna usne šupljine, točnije desne plike sublingvalis. Crvena promjena baršunaste površine prošarana sitnim bjeličastim promjenama. Pacijentici je herpes na desnoj strani gornje usne, zbog kojeg je došla na pregled, spasio život (autor: V. Brailo, arhiva Zavoda za oralnu medicinu Stomatološkog fakulteta). Slika 2. Uznapredovali karcinom lijeve ventralne strane jezika. Ulcerirana promjena crvenih uzdignutih tvrdih rubova s okolnom leukoplakijom (arhiva Zavoda za oralnu medicinu Stomatološkog fakulteta). Slika 3. Građani ispred Zavoda za oralnu medicinu čekaju na besplatni pregled usne šupljine u svrhu ranog otkrivanja karcinoma i potencijalno malignih oralnih lezija (11. rujna 2015., arhiva Zavoda za oralnu medicinu Stomatološkog fakulteta).

Sweden), iz kojeg je jasno kako je bez ovog prioritetnog aspekta prevencije svaka strategija očuvanja oralnog zdravlja neadekvatna.

Godišnje preko 350 umrlih od oralnog karcinoma u Hrvatskoj

U RH se godišnji broj umrlih od

Da bi se to promijenilo, potrebna je pomoć što većeg broja stomatologa koji će se odazvati akciji i pohađati besplatnu jednodnevnu edukacijsku radionicu - „Spašavamo živote jednominutnim pregledom“, i koji će aktivno, kao dijelom svog rutinskog pregleda, tim jednostavnim jednominutnim pregledom svim svojim pacijentima osigurati da ne dođe do napredovanja oralnog karcinoma. Jer mi, stomatolozi, u idealnoj smo poziciji da svakodnevno provodimo preglede za rano otkrivanje karcinoma usne šupljine. Samom prirodom našeg posla svakodnevno gledamo u usta naših pacijenata. Kako rani oralni karcinom ne uzrokuje simptome, mi smo osobe koje, ako dobro poznamo normalan izgled struktura usnica i oralne sluznice, i ako znamo razlikovati zdravo od sumnjivoga, možemo uočiti ili posumnjati na karcinom dok je još relativno „bezopasan“, tj. jednostavnije izlječiv. Uz edukaciju i motivaciju kolega, dio aktivnosti se odnosi i na građanstvo, koje je danas nedovoljno informirano o morbiditetu i mortalitetu od oralnog karcinoma. Stoga ćemo podizati svijest populacije kroz javnozdravstvene medijske kampanje. U sklopu toga želimo da se što veći broj naših dragih kolega koji su pohađali edukativne radionice tome odazove i tijekom jednog dana u godini građanstvu ponudi besplatne jednominutne preglede usne šupljine

za rano otkrivanje oralnog karcinoma i rizičnih lezija. Ovakvom aktivnošću stomatološka struka pomaže sveukupnom zdravlju hrvatskih građana, što je najvažnije, ali radi i veliku stvar za sebe, jer se stavlja u ulogu odgovorne javnozdravstvene struke koja zaslužuje sve odlike humanizma.

Svjetski tjedan svijesti o oralnom karcinomu i karcinomu glave i vrata, 10. - 16. travnja 2016. godine

Čini nam se da nema boljeg vremena za ovakve aktivnosti, nego što je to Svjetski tjedan svijesti o oralnom karcinomu i karcinomu glave i vrata („Oral, Head and Neck Cancer Awareness Week“), koji će se u 2016. godini obilježavati od 10. do 16. travnja. Mi ga već sedmu godinu zaredom obilježavamo, a sada i Vama, dragi kolege, najavljujemo aktivnosti na koje Vas srdačno pozivamo kao partnere bez kojih ne možemo. Aktivnosti koje će svi zainteresirane kolege provoditi s Radnom skupinom uklapaju se u Nacionalni preventivni program za preventivu i zaštitu oralnog zdravlja. Ovo je, dakako, pravi preventivni program u punom smislu, iako se u ovom slučaju sam nastanak oralnog karcinoma najčešće ne prevenira, već ga se nastoji rano dijagnosticirati. Ovdje je riječ o tzv. sekundarnoj prevenciji; odnosno prevenciji razvoja težeg oblika bolesti njenim (pre)kasnim otkrivanjem, kada ona postane teško lječiva ili čak neizlječiva. Ovime preveniramo teške, opsežne operacije manje izvjesnog ishoda, preveniramo potrebu za agresivnim zračenjem i posljedicama zračenja, i preveniramo toliko veliku stopu smrtnosti. Iskreno mislim da nema niti jednog postupka ili događaja u našoj profesiji koji nas može tako emotivno nagraditi kao što je to spašavanje jednog života ranim otkrivanjem oralne maligne bolesti. Vidimo se!

O autoru Izv.prof.dr.sc. Ivan Alajbeg, dr.med.dent., specijalist oralne patologije prodekan za međunarodnu suradnju Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu Sveučilište u Zagrebu Stomatološki fakultet KBC Zagreb Klinika za stomatologiju Gundulićeva 5, Zagreb alajbeg@sfzg.hr


22

Specijal: Parodontologija

Dental Tribune Croatian Edition

Rekonstrukcija mekog tkiva nakon recesije na prednjem implantatu Autori: dr. Julia Hehn, dr. Marcus Striegel Implantoprotetska terapija danas se ubraja u standardne postupke suvremene dentalne medicine. Brojna istraživanja potvrđuju koštanu integraciju i dugoročnu stabilnost takvih nadomjestaka1. Međutim, sve češće smo suočeni s funkcijskim i estetskim problemima povezanima s mekim tkivima oko implantata. Klinička slika eksponirane implantatne nadogradnje ili površine samoga implantata nažalost više nije rijetkost. Znanstvena istraživanja pokazala su da nedostatak periimplantatnog mekog tkiva može negativno utjecati na funkcijski integritet dentalnih implantata2. Dok se prekrivanje recesije uglavnom provodi iz estetskih razloga, iskusni kliničari danas se slažu da dovoljno širok pojas keratinizirane gingive pozitivno utječe na dugoročnu stabilnost implantata. Pacijenti s tankim biotipom gingive imaju znatno veći rizik za nastanak recesija na zubima ili implantatima od pacijenata s debelim biotipom3. S obzirom na tu spoznaju kod tankog biotipa treba razmotriti augmentacijske mjere kako bi se podebljalo periimplantatno meko tkivo u okviru implantacije ili nakon otvaranja implantata. Time se pokušava smanjiti opasnost od recidiva i inicijalnog gubitka kosti. Postoje brojni pristupi prekrivanju periimplantatnih recesija. Počevši od različitih tehnika reza i preparacije4,5, pored autolognih transplantata vezivnog tkiva također se koriste aloplastični, alogeni ili ksenogeni materijali. I dalje se, međutim, transplantacija autolognog tkiva smatra zlatnim standardom6. U sljedećem kliničkom slučaju prikazuje se mogućnost prekrivanja recesija mekog tkiva oko implantata autolognim vezivnim tkivom s objašnjenjem pojedinačnih koraka.

1a

mjestu presađivanja (izložena površina implantata), i istovremeno postigao željeni volumen augmentata nakon sekundarne kontrakcije. Rana se šiva neresorptivnim koncima debljine 6.0 (SERALENE® 6.0; SERAGWIESSNER, Naila, Njemačka).

1b

Pozicioniranje transplantata

1c

U drugom koraku preparira se ležište za transplantat. Korištenjem mikrokirurškog instrumentarija prepariran je apikalno pomaknuti režanj, pri čemu su interdentalne papile ostale netaknute. U gornjem dijelu režnja izvedeno je tuneliranje kako bi se stvorilo dovoljno veliko ležište za vezivnotkivni klin (slika 2.). Potom je transplantat pozicioniran i pričvršćen neresorbirajućim šavovima (SERALENE ® 6.0; SERAG-WIESSNER, Naila, Njemačka) (slike 3.a i b).

1d

Postoperativna faza

2

3a

3b

4

5

6

7

Početno stanje

Tridesetčetverogodišnji pacijent došao je na redoviti godišnji pregled u našu ordinaciju. Klinički nalaz bio je uglavnom bez osobitosti, bez karijesa i povećanih dubina džepova. Indeksi API (12%) i SBI (10%) ukazivali su na vrlo dobru oralnu higijenu. Samo na implantatu 22 uočena je recesija s vestibularne strane s blago povećanom dubinom sondiranja (3,5 – 4 mm). Na slikama 1.a - d prikazano je početno stanje. Pored vertikalnog gubitka tkiva utvrđen je i izraziti manjak volumena u horizontalnoj ravnini. Već prije 15 godina kod pacijenta je zbog ageneze zubi 12 i 22 provedena ortodontska terapija (otvaranje prostora) te su na oba mjesta ugrađeni Straumann Tissue Level implantati. Definitivna opskrba provedena je ce-

Nakon parodontno-kirurškog zahvata dobra suradljivost pacijenta ključna je za uspješan ishod. Područje rane mora se poštedjeti bilo kakvih mehaničkih iritacija. Najvažnija pravila ponašanja za pacijenta prikazana su u tablici 1. Slika 4. prikazuje ranu na prvom pregledu nakon otprilike tjedan dana. Transplantat se bojom još znatno razlikuje od okolnih tkiva. U pograničnom području već se uočava fina vaskularna mreža. Tri tjedna nakon operacije skinuti su šavovi (slika 5.). Transplantat je u potpunosti prokrvljen. Četiri mjeseca nakon operacije pacijent je ponovno došao na kontrolni pregled. Slika 6. prikazuje zadovoljavajuće prekrivanje površine implantata sa zdravim, debelim i dovoljno širokim pojasom keratinizirane gingive. Boja i površinska struktura integriranog tkiva zadovoljavajuća je, međutim, još postoje manja odstupanja oblika.

Rezultat terapije

mentiranim metal-keramičkim krunicama. Zbog estetski kompromitirane situacije i načelno loše dugoročne prognoze za implantoprotetsku opskrbu postojala je indikacija za parodontnokiruršku terapiju.

Planiranje

Pogotovo u estetski vrlo osjetljivom prednjem segmentu zubnog luka potreban je dobro osmišljen pristup kako bi se izbjeglo stvaranje ožiljaka te odstupanja u boji ili površinskoj tek-

sturi sluznice. U prikazanom slučaju odlučili smo se za prekrivanje recesije slobodnim transplantatom sluznice s područja tubera i apikalno pomaknutim režnjem. Volumen tkiva na području tubera omogućuje uzimanje transplantata dovoljne debljine kako bi se kompenzirao i vertikalni i horizontalni defekt mekog tkiva. Osim toga, ta vrsta tkiva po svojoj strukturi i boji omogućuje estetski povoljan rezultat, koji se često ne može postići transplantatom uzetim s nepca.

Tijek terapije - uzimanje transplantata

Nakon anestezije donorskog i primateljskog područja, distalno od zuba 17 na sluznici je izveden rez klinastog oblika. Prvi rez izvodi se malo palatinalno od krestalne središnje linije, dok se drugim rezom oslobađa transplantat. Pritom je važno paziti da veličina transplantata bude dovoljna kako bi se osigurala njegova zadovoljavajuća periferna cirkulacija i hranjenje u avaskularnom ležištu na

Na završnim fotografijama godinu dana nakon operacije vidi se potpuna, skladna prilagodba transplantata okolinom mekom tkivu (slika 7.). Minimalno invazivnim pristupom, crveno-bijela estetika je rekonstruirana te je postignut prirodan rezultat.

O autoru Dr. Julia Hehn

Ludwigsplatz 1a 90403 Nürnberg Njemačka Tel.: 0911 56836360 hehn@edelweisspraxis.de www.zahnplus-nbg.de


Sirona 23

Dental Tribune Croatian Edition

inLab MC X5

nova dimenzija slobode Razgovarali smo s Przemyslawom Szabelskim o CAD/CAM sustavima i njihovim prednostima u odnosu na standardne metode izrade protetskog nadomjestka. Przemyslaw Szabelski radi na poziciji Sales CAD/CAM Specialist Poljska u poduzeću Sirona. Kako razumno investirati u CAD/CAM? Moderne digitalne tehnologije su revolucionirale protetsku industriju. Sve češće dentalni tehničari priznaju da CAD/CAM sustavi pored željenog smanjenja troškova nude i neusporedivu preciznost i kvalitetu obavljenog posla u usporedbi sa standardnim me-

slovanja, prosječni trošak proizvodnje člana u našoj najnovijoj 5-osnoj glodalici inLab MC X5 ne smije prelaziti 5 eura”- kaže Szabelski. Važni su i troškovi rada. Brzi, automatski skener i intuitivan softver mogu značajno skratiti vrijeme koje tehničar provede za skeniranje i modelaciju restauracije u softveru. Također je važno pitanje li-

jamči bolju sigurnost, pouzdanost, i manje mogućih nesporazuma između laboratorija i proizvođača sustava “ naglašava Szabelski. Otvoreni sustav Dentalni tehničari u svom radu poštuju neovisnost i fleksibilnost. Kad kupujete otvoreni CAD/CAM sustav, laboratorij nema ograničenja u eksportiranju i importiranju datoteke .stl i može koristiti materijale bilo kojeg proizvođača. “Sirona nakon konzultacija s dentalnim tehničarima odlučila da glodalica treba prihvaćati standardne diskove promjera 98/98,5 mm bilo kojeg proizvođača. Zamislite da na tržištu postane nova generacija supertranslucentnog cirkona sa gra-

dacijom boje – Da li bi dentalni tehničar želio pričekati nekoliko mjeseci dok “njegov” proizvođač sustava stavi ovaj materijal u svoju datoteku?” - pita Szabelski. Bolje zajedno Također vrijedi upozoriti na probleme održavanja, podrške od strane prodavatelja i priliku za razmjenu iskustava s tehničarima – korisnicima sustava. Szabelski dodatno kaže: “Sirona je stvorila zajednicu na Facebooku - inLab Study Group, koja okuplja više od 6 tisuća korisnika sustava na cijelom svijetu. Mi znamo koliko je važna za dentalne tehničare razmjena iskustava, mogućnost dobivanja odgovora na pitanje u bilo koje doba

dana ili noći.” Prilikom odlučivanja o kupnji CAD/CAM sustava treba vrlo dobro upoznati tržište, a prije svega i svoje potrebe. Vrijedi razgovorati s korisnicima sustava, fizički isprobati opremu u jednom od izložbenih salona proizvođača. CAD/CAM je investicija koja se mora isplatiti - zato mora biti mudar i dobro osmišljen izbor.

Kontakt Sirona Dental Ured i izložbeni prostor Betinska 1, Veliko Polje 10 000 Zagreb Tel.+ 385 1 5497 919 E-mail: office.ceesouth@sirona.com www.sirona.hr

inLab MC X5 Nova dimenzija slobode 5-osni stroj za najzahtjevnije stomatološke laboratorije

Przemyslaw Szabelski, CAD/CAM Specialist Poljska

todama izrade protetskog nadomjestka. lnvesticija u CAD/CAM sustav je, dakle, nužna za ‘miling’centre, kao i za ostale laboratorije i laboratorije koji su u sklopu ordinacija. Kako ističe Przemyslaw Szabelski iz tvrtke Sirona, tražeći odgovarajući CAD/CAM sustav mora se uzeti u obzir niz faktora koji određuju privlačnost investiranja, odnosno financijska pitanja, uključujući licence, kvalitetu i kapacitet proizvodnje, te otvorenost sustava, servisiranje i stručnu podršku postojećih korisnika. Koliko mogu s time zaraditi? Analizirajući povrat na investiciju treba uzeti u obzir troškove opreme, njezine performanse te troškove proizvodnje. “Mi u Sironi smo pretpostavili da s obzirom na prosječne cijene cirkonskog diska standardnog promjera od 98 mm, potrošnju na svrdlima, prosječnu iskorištenost diska (25-30 članova po disku) i ostale troškove po-

cence. U slučaju obveznih vremenskih licencijskih ugovora morat ćete plaćati nadogradnju softvera kako biste nastavljali njegovu uporabu. To stvara dodatne troškove do 1.500 € godišnje. Sustav Sirone se nudi bez vremenskog ograničenja licence. Know-how, dakle kako to učiniti... “Sirona proizvodi CAD/CAM uređaje već 30 godina. Za to vrijeme tržište se jako promijenilo. Postoje mnoge nove tvrtke. Bjesnila je borba za parametrima, mikronima i nebitnim detaljima. Umjesto toga, Sirona je saslušala stvarne potrebe dentalnih tehničara. Znamo da dentalni tehničar želi raditi sa trajnom i pouzdanom opremom. Danas Sirona nudi kompletni laboratorijski sustav najviše kvalitete. Naši skeneri i glodalice su proizvedeni u najmodernijoj tvornici u Bensheim-u, u Njemačkoj. Inženjeri Sirona centra za inovacije neprestano razvijaju softver. Jedan proizvođač hardvera i softvera


24 Stomatološka terapija

Dental Tribune Croatian Edition

PACIJENTOVO PONAŠANJE I STOMATOLOŠKA TERAPIJA Dentalna medicina nudi profesionalne usluge koje zahtijevaju visoki stupanj vještine. Uspjeh se temelji na mnoštvu kliničkih varijabli koje je potrebno prepoznati i koordinirati na prikladan način kako bi se postigao željeni ishod liječenja. Sve se više prihvaća činjenica da pružanje stomatološke skrbi ne treba promatrati izolirano od psihološke i socijalne pozadine osobe koja prima skrb. Razumijevanje pacijentovog ponašanja i izlaženje izvan uskih okvira biologije i mehanike koji mogu dovesti do toga da pacijenta gledamo “samo kao usta” pomoći će vam u uspješnijem liječenju. Sljedeći popis opisuje neke pacijentove karakteristike ponašanja koje mogu utjecati na uspjeh stomatološke terapije.

na one manjeg, dovest će do većeg uspjeha.

Nedosljednost liječenja

Najveća dvojba s kojom se suočavaju pacijenti kojima je potreban stomatološki zahvat nedostatak je sredstava za plaćanje potrebne usluge. Neočekivano endodontsko liječenje, neočekivan protetski zahvat i/ ili potreba za implantatima mogu biti skupi. Pacijenti koji imaju velike probleme sa zubima moraju razumjeti da lagani popravci ne postoje. Često je potrebno liječenje u više faza, pri čemu svaka ovisi o prethodnoj ili sljedećoj. Uspješan završetak jedne faze liječenja pomaže odrediti prognozu sljedeće faze. Preporučuje se prije početka liječenja obavijestiti pacijenta o svim mogućim kliničkim scenarijima i troškovima – zajedno s vjerojatnošću da se svaki od njih dogodi. Dokumentirajte tu raspravu u datoteci pacijenta ili ugovorom. Bolesnici često imaju poteškoća prisjetiti se informacija o upitnim prognozama koje ste im dali, pogotovo kad je riječ o rizicima i troškovima. Pacijenti moraju razumjeti probleme i moguće posljedice. Oni imaju odgovornost za sebe i za vas. Ako se ne usuglasite o takvim pitanjima, obit će vam se o glavu kad-tad. Nemojte nastaviti s liječenjem dok sve nije jasno. Zaključno: Doktori dentalne medicine liječe pacijente. Pacijenti imaju određeni utjecaj. Upravljanje tim utjecajem čini ključ uspjeha. A početak uvijek mora biti usuglašavanje stavova. I ne zaboravite, ponekad je nikakvo liječenje najbolje liječenje.

Nije neobično da ljudi tijekom života posjećuju nekoliko doktora dentalne medicine. Ljudi se sele zbog čega im je u blizini potreban novi liječnik. Pacijenti koji su češće mijenjali liječnika imat će šaroliku povijest liječenja. Većina će biti dosljedna kad je riječ o skrbi i odlučivanju. Međutim, određeni postotak pojedinaca doktore dentalne medicine mijenja redovito iz različitih razloga. Neki pacijenti usred terapije odluče terapiju prekinuti, ne shvaćajući s time povezan rizik. Mnogi razlozi kompromitirat će razinu skrbi. Neki neće posjećivati doktora dentalne medicine dulje vrijeme, drugi će se kretati od jedne ordinacije do druge. Istraživanje Steelea i sur. iz 1996. navodi sljedeće glavne razloge za neredovito posjećivanje stomatologa: percepcija da nema potrebe; strah; troškovi; udaljenost. Nedostatna skrb, posebno tijekom složenih faza liječenja, može ugroziti zdravlje pacijenta. Moramo informirati pacijente da kontinuitet skrbi smanjuje rizik, učestalost pogrešnih dijagnoza i pogrešnog liječenja.

Strah i tjeskoba

Uplašeni pacijenti predstavljaju najveći izazov. Kod takvih pacijenata potrebno je više vremena za sve postupke, a stalna komunikacija je ključna. U nekim slučajevima blaga sedacija pokazala se vrlo korisnom. Ponekad je plan terapije koncipiran na način da se skrati vrijeme provedeno na stomatološkoj stolici kako bi se smanjilo traumatiziranje bolesnika. Postoje i strategije suočavanja koje su opsežno proučavane. Stres je stanje kada određeni događaj kod pojedinca izaziva osjećaj preopterećenja, nemogućnosti nošenja sa situacijom. Doktori dentalne medicine plašljivim pacijentima postupak mogu objasniti na dva načina: • proceduralno, pristupom usmje-

Dentalni IQ

Dentalni IQ je varijabla koju je najlakše poboljšati. Pozitivno okruženje presudno je za edukaciju pacijenta i povećanje njegove spremnost da u potpunosti razumije sve aspekte liječenja. Zastarjele filozofije su česte pa se pacijenti moraju informirati o novijim, konzervativnijim i uspješnijim mogućnostima liječenja. Distribucija informativnih letaka, više vremena za rasprave s pacijentima i učinkovito korištenje interneta. Korisni su mehanizmi za komunikaciju o suvremenim stomatološkim teorijama. No, nisu svi pacijenti spremni za unapređenje svijesti.

Financijski aspekti

renim na problem – informacije o postupku (često ga koriste doktori dentalne medicine). • senzorički, pristupom usmjerenim na osjećaje – informacije o osjećajima koji se mogu doživjeti (rjeđe kod doktora dentalne medicine). Senzorički pristup uspješniji je u smanjenju stresa, osobito kod djece. Koliko informacija je potrebno? Thrash i sur., 1982., otkrili su da više informacija pacijentima daje osjećaj kontrole i smanjuje tjeskobu tijekom stomatološkog postupka. Tužna stvarnost je da plašljivi pacijenti doktora dentalne medicine posjećuju rjeđe te dolaze samo zbog teških bolova ili disfunkcije. U ovoj fazi, denticija je obično ugrožena. Potrebni zahvati su obično složeniji i produbljuju strah zbog čega nastaje začarani krug. Ako pacijenta ne viđate redovito i koristite svaku priliku da ga podržite, ohrabrite i motivirate, taj krug će se nastaviti dok većina zuba ne propadne do mjere da ih više nije moguće sanirati zbog čega se moraju izvaditi. Zapravo, anksioznost će se nastaviti kad zuba više ne bude.

Parafunkcije i pušenje

Fiziologija usne šupljine pod velikim je utjecajem vanjskih i unutarnjih čimbenika. Parafunkcija doprinosi napetijoj muskulaturi zbog stiskanja i škripanja, što dovodi do propadanja stomatognatog sustava. Uzrok parafunkcija nije u potpunosti razjašnjen. Neki vjeruju da su povezane sa stresom, drugi smatraju da je riječ o neravnoteži neurotransmitera u središnjem živčanom sustavu. Parafunkcije i stres mogu smanjiti tok sline i promijeniti njezin sastav, čime se smanju-

je zaštitni mehanizam i pogoduje razvoju karijesa. Kombinacija mehaničkog sloma i smanjene zaštite može dovesti do brzog propadanja zuba. Rana dijagnoza i liječenje presudni su za smanjenje štete. Pušenje također stvara okruženje koje može dovesti do propadanja zuba. Pušenje stvara autoimuni poremećaj neizravnim izazivanjem vazokonstrikcije oralnih krvnih žila. To dovodi do smanjene prokrvljenosti te smanjenog imuniteta i obrambenih mehanizama. Nedostatkom protoka krvi stvara se ishemija tkiva (nedostatak kisika), što dovodi do nekroze tkiva. Smanjenje stope uspjeha kod parodontno-kirurških i implantokirurških zahvata dokumentirani su kod pušača. Ako pacijent ozbiljno želi poboljšati oralno zdravlje, mora prestati pušiti.

Zadovoljstvo pacijenta

Neki pacijenti imaju realna očekivanja, a drugi ne. Svi smo imali pacijente koji žele jako bijele zube. I, nažalost, u nekim slučajevima bijelo nikada nije dovoljno bijelo. Neki pacijenti se smatraju dovoljno kvalificiranima da bi sami vodili i usmjeravali tijek terapije. Ali pacijenti nisu doktori dentalne medicine. Oni mogu sudjelovati, ali ne i preuzeti kontrolu nad liječenjem. Pretjerano kritični pacijenti možda nikad neće biti zadovoljni. Ključno je usuglasiti se s pacijentom prije početka liječenja. Ako ne razumijete ili se ne slažete sa zahtjevima i primjedbama pacijenta, ako ne možete naći zajednički jezik kako biste nastavili s liječenjem, ako pacijent odbija prihvatiti dijagnozu, ako pacijent ima sklonost diktirati tijek terapije: nemojte nastaviti s liječe-

njem. Takve je pacijente najbolje odbiti jer nikada nećete biti uspješni u njihovom liječenju.

Suradljivost pacijenta

Uspjeh složene stomatološke terapije temelji se na nekoliko varijabli: točnosti dijagnoze, kvaliteti liječenja i suradljivosti pacijenta. Istraživanja su pokazala više odrednica koje utječu na suradljivost: • stavovi o zdravlju: percipirana nužnost liječenja • razumijevanje: sposobnost razumijevanja potrebe za liječenjem • temperament: sklonost suradljivom ili nesuradljivom ponašanju • odnos liječnika i pacijenta • zadovoljstvo pacijenta • kliničko okruženje Petogodišnje istraživanje (Holt i McHugh, 1977.) na više od 1000 ispitanika širom Engleske pokazalo je da je njih 33 posto promijenilo doktora dentalne medicine iz razloga različitih od prostornih. Najčešći razlog bio je “nezadovoljstvo prethodnim liječnikom”. Čimbenici kojima pacijenti pridaju najviše značenja prilikom posjeta doktoru dentalne medicine su: Najviša ocijenjeno: 1) stomatološka skrb i pažnja 2) kontrola boli koju provodi doktor 3) smirivanje i opuštanje pacijenta Najniže ocijenjeno: 16) vrijeme čekanja 17) radno vrijeme 18) uređenje ordinacije. Suradljivost je ključna za uspješnu stomatološku skrb. Razumijevanje kako upravljati odrednicama suradljivosti s naglaskom na čimbenika većeg prioriteta, umjesto

O autoru Sebastian Saba, specijalist stomatološke protetike, vodi privatnu ordinaciju u Montrealu specijaliziranu za stomatološku protetiku i implantologiju. Objavio je niz radova. Urednik je kanadskog izdanja DTI-a.


Planmeca 25

Dental Tribune Croatian Edition

Optimalna ergonomija stomatoloških jedinica Planmeca Compact i Classic Stomatološke jedinice Planmeca Compact™ i Classic odličan su izbor s obzirom na svestrane mogućnosti koje pružaju. Objedinjuju sve bitne značajke uz jednostavno korištenje i ekonomičnost. Planmeca Compact i Classic također imaju ergonomski dizajn koji jamči vrhunsku udobnost i funkcionalnost za korisnika, kao i za pacijenta.

i udobnosti tijekom rada. Integrirana svjetiljka Planmeca SingLED®, osim svjetlosti visokog intenziteta, nudi širok raspon kretnji i fleksibilnost položaja čime se osigurava optimizirano osvjetljenje usne šupljine i mogućnost praćenja svakog kuta radnog polja. Kratki naslonjač za glavu ima mogućnost zabacivanja glave pacijenta malo unatrag, čime se dodatno povećava vidljivost. S druge strane, Planmeca terapeutske stolice kliničaru tijekom rada osiguravaju optimalnu podršku i udobnost. Stolice podupiru leđa i težinu prebacuju na stražnji dio bedara, osiguravajući pravilan položaj korisnika u svakom trenutku. Lagani instrumenti na stomatološkoj jedinici sprečavaju ponovljeno naprezanje i posljedične ozljede osoblja. Bežični nožni upravljač za Planmeca Compact i Classic također doprinosi ergonomskoj fleksibilnosti. Zahvaljujući mehanizmu bočnog podizanja jedinice, odmah ispod stolice postoji prostor za smještanje upravljača. To omogućuje da se terapeut maksimalno približi pacijentu. Sve potrebne funkcije mogu

Iako se sve više razvija svijest o važnosti optimalne ergonomije radnog mjesta u dentalnoj medicini, proizvođači i dobavljači stomatološke opreme ponekad ne uspijevaju dovoljno jasno prenijeti svoju poruku. Optimalna ergonomija osigurava nesmetan tijek rada u svim aspektima – od pravilnog položaja tijela, preko racionalizacije terapijskih postupaka pa sve do stvaranja mirnog okruženja za pacijente.

Ergonomija je temelj učinkovitosti

Stomatološke jedinice Planmeca Compact™ i Classic dizajnirane su prema ergonomskim načelima kako bi uvijek doprinosile učinkovitosti

se pokretati nožnim upravljačem, ostavljajući ruke slobodnima, čime se, između ostalog, smanjuje i opasnost od unakrsne kontaminacije.

Liječenje je komunikacija

Iako je, naravno, od presudne važnosti spriječiti profesionalne ozljede uzrokovane ponovljenim naprezanjem i stresom, učinci optimalne ergonomije nadmašuju pitanje pravilnog položaja tijekom rada. Ergonomija znači učinkovitost – minimalni, ali učinkoviti pokreti za vrijeme liječenja anatomski su povoljni, ali i isplativi. Dobra ergonomija istodobno je i dobra ekonomija jer omogućuje veći protok pacijenata, odnosno liječenje većeg broja pacijenata u kraćem vremenu. Liječenje je komunikacija, a terapeut koji ima mirne i umjerene kretnje, bez napuštanja pacijenta, ulijeva najviše povjerenja. Savršeno ergonomski usklađeni postupci omogućuju terapeutu i asistentima da ostanu na mjestu jer im je sve nadohvat ruke. To pomaže da pacijenti ostanu mirni i zadovoljni, što na kraju dovodi do najboljih mogućih rezultata.

Planmeca ProOne & Planmeca Compact i Classic ®

Kada dizajn susreće funkcionalnost • Elegantna učinkovitost • Vrhunska iskoristivost • Nenadmašiv komfor

Više informacija kod lokalnog zastupnika www.planmeca.com

Planmeca Oy Asentajankatu 6, 00880 Helsinki, Finland. Tel. +358 20 7795 500, fax +358 20 7795 555, sales@planmeca.com


26

SFZG

Dental Tribune Croatian Edition

Kongres s međunarodnim sudjelovanjem:

Minimalno invazivni pristup u dentalnoj medicini

Datum održavanja Mjesto održavanja Vrijeme održavanja

| | |

27. i 28. studeni. 2015. Stomatološki fakultet, Gundulićeva 5, Zagreb Petak, 27. studeni 2015. od 14:00 do 19:00, Subota, 28. studeni 2015 od 08:30 do 18:00

Vrsta trajne edukacije: Kongres Bodovi prema pravilniku HKDM: 12 bodova Voditelj: Prof.dr.sc. Ivana Miletić Kotizacija: 900 kn kongres, 600 kn tečaj 200 kn za studente i nezaposlene Broj žiro–računa: HR7423600001101235285 Poziv na broj: 3-32

Znanstveni odbor: Prof.dr.sc. Ivana Miletić, Doc.dr.sc. Jelena Dumančić, Doc.dr.sc. Marin Vodanović Organizacijski odbor: Prof.dr.sc. Silvana Jukić Krmek, Doc.dr.sc. Anja Baraba Doc.dr.sc. Dragana Gabrić

Tečajevi u organizaciji SFZG za 2015. godinu PETAK 27.11.2015.

Naziv tečaja

Voditelji

14.00 – 14.30 PRIJAVA SUDIONIKA

SUBOTA 28.11.2015. Datum održavanja 08:30 – 09:15

09:15 – 09:30

MALI KIRURŠKI ZAHVATI izv. prof. dr. sc. Andrej Aurer, 2. i 3. 10.2015. Radni tečaj: prof.dr.sc. Ivana Miletić, prof.dr.sc. 09:30 – 10:15 U PARODONTOLOGIJI doc. dr. sc.Senka Darko Božić

Meštrović, doc.dr.sc. Anja Baraba: Primjena everStick

vlakana TEHNIKE BRUŠENJA U NAPREDNE doc. dr. sc. FIKSNOJ PROTETICI UZ UPORABU LUPA Marko Jakovac I14.30 DENTALNOG – 15:15 MIKROSKOPA Doc.dr.sc. Anja Baraba: Primjena everStick

vlakana u restaurativnoj dentalnoj medicini 15:15 – 16:00 Prof.dr.sc Ivana Miletić: Postendodontska doc. dr. sc. UDLAGE - NAPREDNI TEČAJ zuba everStick vlaknima opskrba Davor Illeš 16:00 – 16:30 Prof.dr.sc. Senka Meštrović: Izrada reteinera prof. dr. sc. DAN RESTAURATIVNE DENTALNE nakon ortodontskog zahvata Goranka Prpić Mehičić MEDICINE I ENDODONCIJE II 16:30 – 17:00 Stanka 17:00 – 19:00 Izrada reteinera i kompozitnih mostova uz prof. dr. sc. INICIJALNA-NEKIRURŠKA PARODONTNA primjenu everStick vlakanaDarije Plančak TERAPIJA PROFESIONALNE BOLESTI I BOLESTI VEZANE UZ prijava RAD KOD STOMATOLOGA Obavezna putem stranice

doc. dr. sc. Marin Vodanović

https://www.sfzg.unizg.hr/trajna_izobrazba ili putem OTISCI I MEĐUČELJUSNI REGISTRATI U izv. prof. dr. sc. Amir Ćatić telefona +385 1 4802 123 i +385 1 4830 804, tecajevi@sfzg.hr FIKSNOJ PROTETICI. 3,2,1 KRENI! kao i uplata kotizacije najkasnije sedam dana prije

10:15 – 11:00 10.10.2015. 11:00 – 11:30 11:30 – 12:30 23.10.2015. 12:30 – 13:00 24.10.2015. 13:00 – 13:30 6. i–7. 14:30 11.2015. 13:30 14:30 – 15:00 15:00 – 15:30 7.11.2015.

15:30 – 16:00 7.11.2015. 16:00 – 16:30

prof. dr. sc. Silvana Jukić održavanja tečaja. Veselimo se susretu s Vama! BOL U ŽVAČNOM SUSTAVU 20.11.2015. Krmek, doc. dr. sc. Davor Illeš 16:30 – 17:00 – DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA MINIMALNO INVAZIVNI PRISTUP Pozivaju se svi zainteresirani U DENTALNOJ MEDICINI

Vrsta Mjesto Kotizacija tečaja održavanja Prijava sudionika

Bodovi HKDM

Pozdravna riječ Radni SFZG 1500 kn 10 bodova Prof.dr.sc. Sebnem Turkun: Staklenoionomerne restauracije: legenda se vratila? Prof.dr.sc. Elizabeta Gjorgievska: izbjeljivanje zuba: nijetvrdih bodovano Radni poboljšana 2500 vs. kn promjene SFZG estetika zubnih tkiva Stanka za kavu Prof.dr.sc. Ivana Miletić i prof.dr.sc. Hrvoje Jurić: nije bodovano Radni SFZG u terapiji 1500 kn Sličnosti i razlike kod djece i odraslih Doc.dr.sc. Anja Baraba: 10 bodova Radni Minimalno invazivne preparacije SFZG 1000 kn Doc. dr. sc. Jelena Dumančić: Unaprjeđenje oralnog zdravlja slijepih osoba 10 bodova Radni SFZG 1500 kn Stanka za ručak Poster prezentacije Doc.dr.sc. Marin Vodanović: Pogled u prošlost – 8 bodova Teoretski SFZG 650 kn oralno zdravlje starohrvatskih populacija Doc.dr.sc. Jurica Matijević: Može li strojna endodoncija biti minimalno Radni SFZG 1600 kninvazivna?10 bodova Doc.dr.sc.Marko Jakovac: Minimalno invazivna protetska terapija 8 bodova Simpozij SFZGBožić:650 kn je zapravo Doc.dr.sc.Darko Koliko uspješna regenerativna parodontološka kirurgija- od 900 kn Kongres režnjeva standarnih do minimalno invazivnih 12 bodova Kongres SFZG 600 kn radionica Doc.dr.sc. Dragana Gabrić: Prednosti upotrebe digitalno navođenog lasera u oralnoj kirurgiji Radni nije bodovano SFZGVučićević 1500 Boras: kn Prof.dr.sc. Vanja Primjena niskoenergetskog lasera

27. i 28. prof. dr. sc. Ivana Miletić da rezultate svog 11.2015. 17:00 – 17:30 kliničkog ili znanstvenog rada prikažu na kongresuFIKSNOPROTETIČKE u obliku postera. Sažetke na PLANIRANJE doc. dr. sc. Andreja Jelinić 5.12.2015. TERAPIJE I DIJAGNOSTIČKI PRISTUPjeziku do hrvatskom ili engleskom maksimalno 17:30 – 18:00 Carek U ESTETSKOJ ZONI 300 riječi molimo poslati na e-mail: miletic@sfzg.hr do 01. studenog 2015. godine. PRIVREMENI NADOMJESCI U FIKSNOJ izv. prof. dr. sc. Amir Ćatić SFZG 12.12.2015. Sponzori:Radni PROTETICI. 3,2,1 KRENI! Svi sažeci bit će objavljeni u časopisu Acta Hager & Werken stomatologica Croatica Kontakt osoba za informacije o tečajevima: Lada Prišlić, tel: 01/4802 123; tel/faks: 01/4830 804, e-mail: tecajevi@sfzg.hr

1600 kn

nije bodovano GC Europe N.V.


Dental Tribune Croatian Edition

HKDM 27

MJESEC ORALNOG ZDRAVLJA Poštovane kolegice i kolege, Hrvatska Komora Dentalne Medicine i ove godine organizira „Mjesec oralnog zdravlja“ u trajanju od 12. rujna do 12. listopada 2015. god. Ovim putem Vas pozivamo da, u tom razdoblju zajedno s nama, sudjelujete u edukaciji naših pacijenata o važnosti oralnog zdravlja i pravilne oralne higijene. Kampanja se provodi širom svijeta pa tako i diljem Hrvatske, sa ciljem podizanja svijesti o oralnom zdravlju općenito i poboljšanju navika u održavanju dobre oralne higijene. Kako to možemo zajedno učiniti? Pomognite našim pacijentima besplatnim preventivnim pregledima u Vašoj ordinaciji, te savjetima o oralnom zdravlju i pravilnom održavanju oralne higijene. Vi možete pomoći ne samo kao doktor dentalne medicine sa stomatološkim intervencijama, već i kao edukator i promotor pravilnog pranja zuba, upotrebe konca i prikladnih stomatoloških sredstava koji sprječavaju karijes i formiranje zubnih naslaga. Slogan ovogodišnje kampanje je;

“Usta, ogledalo zdravlja!” Trenutno je pri kraju istraživanje oralnog zdravlja nacije, po metodologiji Svjetske zdravstvene organizacije, a koju financira kompanija Wrigley i provodi Hrvatska komora dentalne medicine. Prvi, preliminarni rezultati pokazuju zabrinjavajuću sliku oralnog zdravlja u Hrvatskoj te nam je cilj, ovakvim kampanjama, upozoriti građane na nužnost preventive i oralne higijene. Stoga Vas, još jednom molimo, da nas podržite u ovoj našoj akciji. Ovogodišnji partneri Mjeseca oralnog zdravlja su Henkel, Curaprox i Wrigley. Vaša Hrvatska komora dentalne medicine

Pozivamo Vas na tradicionalni Božićni kongres u organizaciji Hrvatske komore dentalne medicine. I ove godine dovodimo za Vas velika imena iz struke. Zagreb, hotel Sheraton, 11. i 12. prosinca 2015. godine


28 HZZO

Dental Tribune Croatian Edition

DENTALNA MEDICINA I HZZO Mr.sc. Goran Žurić, dr. med. dent. Savjetnik ravnateljice HZZO-a

Kao što je poznato, svim doktorima dentalne medicine, koji imaju ugovor s Hrvatskim zavodom za zdravstveno osiguranje (HZZO), omogućeno je sklapanje Novog modela ugovaranja u dentalnoj zdravstvenoj zaštiti, a u 2014. godini HZZO je povećao cijenu materijala za dentalne tehničare za 30 %. Novi model ugovaranja donio je mnoge promjene: Prihodi ordinacije ne ovise o broju pacijenata, nego o broju obavljenih usluga Prihodi ordinacije danas se sastoje od četiri stupa: - hladni pogon - glavarina - DTP - QI i KPI (ostvarenje indikatora učinkovitosti i kvalitete) onim ordinacijama dentalne medicine koje zadovoljavaju sve parametre i indikatore Novog modela ugovaranja, omogućen je porast prihoda smanjen je maksimalni broj pacijenata po timu, čime su se stvorili preduvjeti za otvaranje mreže tj. nove ulaske doktora dentalne medicine u sustav HZZO-a DTP postupci su u potpunosti zamijenili „plavu knjigu“ po prvi put HZZO je uzeo u obzir i koristio jedan cjeloviti dokument koji se odnosi na usluge i cijene u dentalnoj medicini, a to je Nomenklatura HKDM; kod određivanja cijena HZZO je odredio rabat s obzirom na količinu usluga Skupne prakse - omogućen je novi sustav udruživanja ordinacija dentalne medicine - „skupna praksa“ unutar koje je moguće horizontalno upućivanje, dežurstva, mogućnost zajedničke nabave materijala - skupnim praksama sa sedam i više doktora, omogućili smo zapošljavanje dodatnog doktora, čija je primarna zadaća provođenje preventivnih postupaka unutar skupne prakse, a na taj je način omogućeno dodatno zapošljavanje mlađih kolega. Peer grupe - uvedena je i „peer grupa“ kao sustav edukacije doktora dentalne medicine unutar skupne prakse i izmjene stručnih mišljenja i iskustava. Intencija je cjelokupnog sustava zdravstva Republike Hrvatske promicanje i poticanje preventivnih aktivnosti pa su, kako bi stimulirali liječnike dentalne medicine, odre-

đeni manji rabati tj. veće cijene kod preventivnih usluga. Isto tako, djeci do 18. godine su povećana prava pa sada imaju pravo na kompozitne ispune na svim zubima. U sustav zdravstva redovito se implementiraju najsuvremenije tehnologije iz sfere informatike i komunikacija. Upravo je implementacija tih tehnologija pomogla i omogućila stvaranje novog sustava koji uvelike olakšava svakodnevni rad u ordinaciji. Velik je broj ljudi radio na implementiranju suvremenih rješenja u sustav, kako u sam CEZIH, tako i u lokalne aplikacije. Neke od najvažnijih promjena implementiranih u informatički sustav

zdravstva su: CEZIH e-recepti e-uputnice KEP status - praćenje stanja nacije (pogotovo djece) Trenutna situacija nije sjajna; Republika Hrvatska se po KEP statusu kod šestogodišnjaka i dvanaestogodišnjaka nalazi na začelju liste Europske unije - u 2016. godini planirano je uvođenje novih QI i KPI, a koji će biti vezani za KEP šestogodišnjaka i dvanaestogodišnjaka u svakoj ordinaciji elektronska ovjera dentalnih pomagala

elektronska ovjera ortodontskih aparata SEMAFOR- za bolje praćenje i lakši pregled rada u ordinaciji Info panel detalji posjete (koji idu na CEZIH) - razlog, anamneza, status nova komunikacijska poruka (za bolju evidenciju i praćenje statusa) Sve mjere i aktivnosti proizlaze iz Strateškog plana promicanja i zaštite oralnog zdravlja 2015. – 2017. godine kao ključnog dokumenta u dentalnoj zdravstvenoj zaštiti, donesenog od strane Ministarstva zdravlja odnosno Vlade Republike Hrvatske. Reizgrađen je sustav koji se temelji na nagrađivanju rada i kvalitete, liječnicima broj pacijenata više nije najvažniji za stjecanje prihoda ordinacije, nego broj izvršenih usluga. Novi sustav ugovaranja donosi tako veće prihode skoro svim ordinacijama dentalne medicine, posebice onim s manjim brojem pacijenata. U procesu pripreme i implemen-

tacije Novog modela ugovaranja sudjelovali su stručni suradnici ravnatelja HZZO-a, liječnici dentalne medicine, savjetnici ravnateljice HZZO-a univ.mag. Željko Rotim, dr.med.dent. i mr.sc. Goran Žurić, dr.med.dent., Hrvatska komora dentalne medicine, imajući u vidu: praksu EU - „najbolje prakse“ zemalja s kojima se Republika Hrvatska može uspoređivati, s obzirom na BDP - koristiti principe QM (menadžmenta kvalitete) Demingov krug tj. metodu: planiraj – izvrši – izmjeri popravi mjerljivost ciljeva s rokovima izvršenja da su svi sudionici u planiranju ravnopravni, uzimajući u obzir stav i mišljene svih bitnih sudionika u sustavu dentalne zdravstvene zaštite od MIZ-a, HZZO-a i HKDM-a odnosno samih doktora dentalne medicine iz prakse.


Dental Tribune Croatian Edition

Ivoclar Vivadent 29


30 Curaprox

Dental Tribune Croatian Edition

iTOP U ORDINACIJI Mr. sc. Miljena Mia Girotto, dr. med. dent. spec. parodontolog

Promjena paradigme oralne higijene i praktična primjena u ordinaciji dentalne medicine Program iTOP-a (individualnog treninga oralne preventive) u Hrvatskoj se provodi od 2008. g. kroz različite vrste i stupnjeve edukacija, predavanja i radionica. U različitim stupnjevima edukacije, na njemu je do sada sudjelovalo više od 900 sudionika - doktora, dentalnih asistenata, studenata i osoblja uključenog u rad ordinacija dentalne medicine. Tečajevi se kontinuirano provode, te i dalje postoji veliki interes za program. Nesumnjivo, svi koji smo upoznati s programom iTOP-a, oduševljeni smo jednostavnom logikom i rješenjima koje iTOP donosi za primarnu i sekundarnu preventivu u dentalnoj medicini, te dobrobitima za pacijente. No međutim, kada se vratimo u svakodnevicu naše ordinacije, često ne iskoristimo u punom potencijalu stečena nova znanja i prednosti koje naša ordinacija sada može ponuditi svojim pacijentima. Iako iTOP program u ordinaciji dentalne medicine neće donijeti instant-dobit sa velikim provizijama, vrijednost iTOP programa za svaki oblik našeg rada je neprocjenjiva. Prvenstveno, kroz T2T ponavljane treninge razvijamo tješnji oblik suradnje s našim pacijentima, pokazujemo brigu i interes za samog pacijenta, što je pacijentu iznimno važno. Nismo više samo oni koji na neki način donose neugodu – bol ili predračun za radove, već postajemo treneri našim pacijentima – u pravom smislu te riječi - upoznajući se s teškoćama na koje pacijent nailazi i nudeći pomoć na tom putu. Pacijent više nije prepušten sam sebi i izgubljen u moru različitih savjeta i reklama koje ga okružuju – već dobiva konkretne savjete i stručno, kvalificirano vodstvo. Pravilnom pripremom pacijenta, razgovorom i treningom pacijenta prije nekog velikog zahvata ili rada, osiguravamo to da pacijent može donijeti informiranu odluku, da razumije rizike i načine na koji on može sam doprinijeti boljem i dugotrajnijem uspjehu terapije. Naposljetku, pravilnim provođenjem iTOP programa i T2T treninga, pacijent je uključen u terapiju, shvaća i prihvaća i dio vlastite odgovornosti za ishod terapije, a cijela je terapija jasnija i transparentnija, čime se izbjegavaju mnoge potencijalno neugodne situacije. U svijetu gdje su dentalne usluge postale ekspresne, te su prvenstveno orijentirane na «popravke» i «nadomjeske», iTOP i T2T treninzi nam zapravo pružaju priliku da zaista budemo liječnici, terapeuti, da objasnimo i pomognemo pacijentu postići i/ili održati zdravlje. Na taj način dugoročno ćemo dobiti zadovoljne i

1

2 vjerne pacijente i ordinaciju koja se razlikuje od drugih. (Slika 1.) Da bi određena ordinacija dentalne medicine zaista i bila različita od svih ostalih, prepoznatljiva po iTOPprogramu i pristupu pacijentima, potreban je sustavni pristup. Preporuča se i najbolje rezultate imaju one ordinacije čiji su svi članovi tima završili neki stupanj edukacije u iTOP-u. Naime, da bi bili uspješni u prenošenju znanja i vještina, koje podrazumijeva iTOP, našim pacijentima, ključno je da i sami dobro razumijemo i provodimo iTOP učenja u vlastitoj, svakodnevnoj osobnoj rutini. Vlastita iskustva doprinose našoj vjerodostojnosti i boljem razumijevanju pacijenta. Dragocjena rješenja pacijentovih teškoća u vezi s uporabom ili motivacijom nerijetko možemo dokučiti upravo radi vlastitog iskustva. Što je veći broj članova tima u ordinaciji dentalne medicine koji su završili tečaj iTOP-a i provode ga u osobnoj dnevnoj rutini, više je iskustva, mogućih rješenja i motivirajućih priča. S druge strane, sama implemen-

tacija iTOP-a u ordinaciji dentalne medicine ovisi o iskustvu članova tima koji provode iTOP. Tek kada svi članovi tima u ordinaciji na svojem vlastitom primjeru iskuse što donosi promjena navika za potpuno zdravlje u održavanju oralne higijene, mogu «s pokrićem» ponuditi i pacijentu sličnu uslugu. Što smo više uvjereni na vlastitom primjeru, bolje ćemo i pacijentu prezentirati važnost primjene iTOP-a u njegovoj terapiji. Sustavna primjena iTOP-a također bi značila da je svaki pacijent koji dođe u ordinaciju dentalne medicine, osim hitnih slučajeva, upoznat s načelima iTOP-a, da su pacijentu prezentirane osnove i da mu je barem ponuđen program treninga prije ili uz potrebnu dentalnu terapiju. Na taj način, svaki pacijent ima priliku donijeti informiranu odluku o tome želi li nastaviti s programom treninga ili ne. Način na koji pacijentu objasnimo uzroke problema i ponudimo rješenja u vidu T2T treninga je presudan za pacijentovu odluku o tome, bez obzira na ostale čimbenike.

Naime, unatoč činjenici da je danas pritisak tržišta velik, te da, radi očuvanja poslovanja moramo raditi sve više ustupaka, udovoljavajući svim željama pacijenata, ipak smo mi ti koji određujemo plan terapije i kod kojih pacijent dolazi oslanjajući se na naše znanje i informiranost. Iako pritisci tržišta koji put diktiraju naše postupke u ordinaciji, ne smijemo zaboraviti na ključni faktor u odabiru ordinacije dentalne medicine – što nije samo cijena određenog zahvata – već stručnost i kvaliteta usluge koju pacijent može dobiti za tu određenu cijenu. Ključna stvar za uspješnost provođenja iTOP-a i T2T treninga u ordinaciji dentalne medicine jest da pacijentu uspješno objasnimo važnost njihove vlastite uspješnosti (i odgovornosti) u održavanju oralne higijene u odnosu na sve naše zahvate i radove koje planiramo učiniti. Također, pacijentima je izuzetno važno naglasiti da do konačnog uspjeha terapije neće doći ukoliko ne dođe do promjene u njegovim navikama održavanja OH. Nakon

što mu detaljno predstavimo osnove iTOP-a, te preporučimo odgovarajuća sredstva kojim će ih provoditi, pacijentu moramo ponuditi i pomoć u savladavanju novih navika, kroz ponavljane T2T treninge, koje mu možemo ponuditi u ordinaciji. Ako na pravilan način objasnimo da je puno bolje uložiti nešto vremena i novaca u trening T2T PRIJE nego što krenemo u neku (osobito financijski zahtjevnu) terapiju, nego NAKON što dođe do neuspjeha terapije – pacijenti uobičajeno biraju trening prije zahvata. No međutim, ono što je od iznimne važnosti u ovom procesu jest da, ukoliko pacijenti i ne pristanu na našu pomoć i treninge, imaju saznanje o mogućnostima, te mogu donijeti informiranu odluku o svojoj terapiji – na taj način preuzimajući i dio vlastite odgovornosti za ishod terapije. U svakom slučaju, najmanje što možemo učiniti za svakog pacijenta (osim kod hitnih stanja) je preporučiti mu odgovarajuća sredstva i pokazati pravilnu tehniku njihove uporabe, dokumentirajući pritom naše nalaze. Da bi nam ta faza posla bila jednostavnija, na raspolaganju nam stoje brojna pomoćna sredstva, a ispunjen IAP/IAC obrazac (Slika 2.) jamči nam i pravnu zaštitu u slučajevima kad pacijent ne želi sudjelovati. Zaključno, najveći problem u implementaciji iTOP-a u ordinaciji dentalne medicine na našim geografskim područjima predstavlja dosadašnja percepcija vrijednosti preventivnih zahvata u odnosu na kurativne zahvate. Općeprihvaćeni standardi u društvu, nažalost, nameću nam i ulogu pionira na tom putu mijenjanja duboko ukorijenjenih navika i predrasuda – prvenstveno o tome kolika je vrijednost preventive. No međutim, dok se svijest o tome ne promijeni na globalnoj razini, ono što mi možemo jest činiti male korake u našim ordinacijama, koji mogu dovesti do velikih promjena. Nisu svi dovoljno hrabri da bi bili sudionici tih promjena, a kamoli pioniri na tom putu. Biti ordinacija dentalne medicine koja na prvo mjesto stavlja preventivu, nudeći T2T treninge i iTOP izobrazbu pacijenata, znači zapravo da smo shvatili i prihvatili taj izazov, te da će i naš angažman doprinijeti valu promjena. To je ono što nas čini različitim od drugih ordinacija, to je dodana vrijednost koju iTOP program donosi i u vaš biznis svijet – prepoznatljivost i kvalitetu, koja neminovno nosi i financijsku dobit na duge staze.

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K


GC 31

Dental Tribune Croatian Edition

Stvarajte prirodno zdrave osmijehe

• patentirana kirurška žica koja se ne lomi u interdentalnim prostorima • iznimno duga i ultra fina vlakna, za učinkovito čišćenje • ispunjavaju prostor u potpunosti, bez traume gingive

Zdrav osmijeh je uspjeh!

06

07

08

09

011

Interdentalne četkice CURAPROX “prime”: pet veličina rješava 95% potreba kod higijene interdentalnih prostora

Albidus d.o.o., R. Cimermana 14, 10 020 N. Zagreb, Tel: 01/ 63 10 755, Fax: 01/ 46 18 658; Mob: 098/ 98 29 414; E-mail: info@albidus.hr www.albidus.hr; curaprox hrvatska


32

Ivoclar Vivadent

Dental Tribune Croatian Edition

Napredak bulk tehnologije u izradi ispuna Sanacija drugog gornjeg kutnjaka kod 32-godišnje pacijentice Dr. Eduardo Mahn, Santiago/Čile Tetric EvoFlow Bulk Fill: Kombinacija Aessencio tehnologije, fotoinicijatora Ivocerina i oslobađanja polimerizacijskog stresa omogućuje aplikaciju u slojevima do 4 milimetra. Tetric Evo linija proizvoda, proizvođača Ivoclar Vivadent naširoko je hvaljena. Već više od deset godina, univerzalni kompozit Tetric EvoCeram® uspješno se koristi u direktnim restaurativnim postupcima. Godine 2011. na tržište je stavljena i verzija Tetric EvoCeram Bulk Fill, čiji se patentirani fotoinicijator Ivocerin® smatra svojevrsnom revolucijom u svjetlosnoj polimerizaciji. Kontinuirani razvoj Tetric Evo linije rezultirao je još jednom inovacijom: tekućim kompozitom Tetric

EvoFlow® Bulk Fill. U prikazanom slučaju ističe se savršeno nadopunjavanje tih dvaju materijala.

Faze razvoja

Mnogo je rečeno o promjenama paradigmi u restaurativnoj dentalnoj medicini. Kada je većina nas započela ili čak završila studij dentalne medicine, savladavanje tehnike aplikacije kompozitnog materijala u tankim slojevima bilo je preduvjet za uspješan završetak školovanja, ali i za postizanje boljih dugoroč-

2

1

nih kliničkih rezultata. Koncept se temelji na C-faktoru (odnos između površine kompozitnog materijala vezane za zub i slobodne, tj. nevezane površine), koji je bio znatno smanjen kada se kompozit aplicirao u nekoliko koraka horizontalnom ili, još bolje, kosom tehnikom slojevanja. S vremenom se shvatilo kako C-faktor nije toliko presudan, kao što se prvotno mislilo. Ispuni I. razreda s najnepovoljnijim C-faktorom imali su najbolje dugoročne kliničke rezultate, dok su ispuni V. razreda s

6a

7

8

9a

9b

10

11a

12b

jer je kod većeg volumena kompozita veća i volumenska kontrakcija. To je razlog zašto su proizvođači počeli kombinirati prednosti od dviju skupina bulk-kompozita, tekućih i pastoznih, s obećavajućim rezultatima. Ostao je samo jedan glavni nedostatak, a to je veća prozirnost materijala koja je bila potrebna kako bi se postigla veća dubina polimerizacije. Od ove godine, taj je nedostatak također prevladan zahvaljujući novorazvijenoj Aessencio tehnologiji tvrtke

4

3

5

12a

mnogo povoljnijim C-faktorom imali lošije rezultate od ispuna II. razreda i I. razreda. Ti su rezultati u kombinaciji s poboljšanom tehnologijom kompozitnih materijala, poput mehanizma oslobađanja polimerizacijskog stresa i dodavanja novih fotoinicijatora, dali dovoljno dobar razlog za pokušaj punjenja kaviteta u debljim slojevima ili čak u samo jednom sloju. Međutim, logično razmišljanje dovelo je do zaključka da je kod tanjeg sloja ipak prisutan manji polimerizacijski stres

6b

11b

Slika 1. Stanje prije zahvata • Slika 2. Situacija nakon postavljanja koferdama (OptraDam) • Slika 3. Postavljanje matričnog sustava V4 (Triodent) • Slika 4. Nakon jetkanja cakline s ortofosfornom kiselinom, nanosi se Adhese Universal s pomoću aplikatora VivaPen. • Slika 5. Nakon kratkog ispuhivanja zrakom, sloj adheziva se polimerizira. • Slike 6.a i 6.b Aplikacija Tetric EvoFlow Bulk Fill kompozita. Uočava se promjena translucencije zbog Aessencio tehnologije nakon svjetlosne polimerizacije. • Slika 7. Aplikacija Tetric EvoCeram Bulk Fill kompozita • Slika 8. Situacija nakon modeliranja, prije polimerizacije • Slika 9.a i 9.b Obrada soničnim instrumentima (Komet) • Slika 10. Nakon poliranja s OptraPol sustavom, nanosi se Fluor Protector S. • Slike 11.a i 11.a Na kontrolnom pregledu nakon tjedan dana: savršena estetska i funkcijska integracija • Slike 12.a i 12.b Rendgenska kontrola: Uočava se optimalna rendgenska vidljivost obaju materijala.


Ivoclar Vivadent 33

Dental Tribune Croatian Edition

Ivoclar Vivadent, koja se koristi u Tetric EvoFlow Bulk Fill kompozitu. Tijekom polimerizacije, translucencija ovog kompozita opada i konačno se približava onoj dentina. Ta tehnologija, u kombinaciji s visoko reaktivnim patentiranim fotoinicijatorom Ivocerinom i patentiranim mehanizmom oslobađanja polimerizacijskog stresa, omogućuje aplikaciju kompozita u slojevima do 4 mm.

Novi kompozit dostupan u dvije verzije

Pastozni oblik kompozita, Tetric EvoCeram Bulk Fill, kao i tekuća verzija, Tetric EvoFlow Bulk Fill, nastavak su Tetric EvoCeram linije s 10-godišnjim povoljnim kliničkim rezultatima. Tetric EvoCeram Bulk Fill i Tetric EvoFlow Bulk Fill sadrže visokoreaktivni fotoinicijator Ivocerin, koji nadopunjuje standardni fotoinicijatorski sustav. Tetric EvoFlow Bulk Fill koristi se kao materijal za nadomještanje dentina u kavitetima I. i II. razreda. Potrebno ga je završno prekriti slojem kompozita otpornijeg na žvačne sile i trošenje, kao što je pastozni oblik Tetric EvoCeram Bulk Fill. Kod mliječnih zubi nije potreban pokrovni sloj.

isparilo, adheziv je polimeriziran LED lampom (Bluephase® Style) (slika 5.). Potom je apliciran Tetric EvoFlow Bulk Fill (slike 6.a i 6.b). Slika 7. prikazuje primjenu Tetric EvoCeram Bulk Fill kompozita kao zadnjeg sloja. Prije polimerizacije oblikuje se morfologija što je preciznije moguće kako bi se izbjeglo nepotrebno rasipanje materijala (slika 8.). Ispun se obrađuje soničnim instrumentima (Komet) (slike 9.a i 9.b). Vibracije tih instrumenata kliničaru omogu-

ćuju precizno uklanjanje minimalnog viška materijala bez oštećenja zubnog tkiva. Zatim je provedeno poliranje OptraPol® sustavom te je nanesen fluoridni lak (Fluor Protector S) (slika 10.). Slike 11.a i 11.b pokazuju incizalni i frontalni prikaz ispuna tjedan dana nakon postavljanja. Postignuta je izvanredna estetska i funkcijska integracija. Slike 12.a i 12.b pokazuju rendgenske snimke prije i nakon postavljanja ispuna, gdje se uočava optimalna rendgenska vidljivost Tetric Evo-

Flow Bulk Fill i Tetric EvoCeram Bulk Fill materijala.

Zaključak

Tekući Tetric EvoFlow Bulk Fill s translucencijom sličnom dentinu idealna je dopuna Tetric EvoCeram Bulk Fill kompozitu, koji svojim stupnjem prozirnosti više nalikuje caklini. Oba materijala dostupna su u univerzalnim bojama IVA, IVB i IVW. Predstavljaju savršenu kombinaciju estetike i učinkovitosti, ne zanemarujući problem polimerizacijskog stresa.

Dr. Eduardo Mahn

Voditelj kliničkih istraživanja i programa estetske dentalne medicine Universidad de los Andes Monseñor Álvaro del Portillo 12455 Santiago, Čile emahn@miuandes.cl

Tetric EvoCeram Bulk Fill ®

Visoko vrijedni kompozit za stražnje ispune

Prikaz slučaja

Najučinkovitiji kompozit za stražnje ispune

IG

NTED

rin

R

®

TO

E AT

Ivoce

H T I NITI

A

P

SADAĆEM KU I U T E I K U! OBL

L

Tridesetdvogodišnja pacijentica došla je u našu ordinaciju s privremenim ispunom. Slika 1. prikazuje stanje prije terapije gdje se vidi kako nema kontaktne točke. Slika 2. prikazuje situaciju nakon postavljanja koferdama (OptraDam®). Nakon što je uklonjen privremeni ispun i očišćen preostali karijes, postavljena je parcijalna matrica (slika 3.) koja je fiksirana prozirnim interdentalnim kolčićem i prstenom (V4 System, Triodent). Taj matrični sustav omogućuje optimalno rubno brtvljenje, pri čemu kolčić osigurava cervikalno brtvljenje, dok se potrebna separacija radi kompenzacije debljine matrice postiže tlakom koji vrši prozirni prsten. Adheziv (Adhese® Universal) primijenjen je nakon selektivnog jetkanja cakline ortofosfornom kiselinom u trajanju od 30 sekundi (slika 4.). Adheziv se aplicira aktivnim utraljavanjem tijekom 20 sekundi. Jetkanjem cakline postiže se povoljan mikroretencijski uzorak površine koji omogućuje bolju

O autoru

Obratite pažnju na razliku u stupnju translucencije prije i nakon polimerizacije!

Tetric EvoCeram® Bulk Fill

Tetric EvoFlow® Bulk Fill

konvencionalni

tekući

penetraciju adheziva. Zaostatni sloj na dentinu ostao je netaknut, jer je na tom području primijenjen samojetkajući protokol. Tim se postupkom kombiniraju prednosti obiju tehnika. Nakon što je otapalo

www.ivoclarvivadent.com

Saznajte više: www.ivoclarvivadent.com/bulkfill-en

Ivoclar Vivadent AG

Bendererstr. 2 | 9494 Schaan | Liechtenstein | Tel.: +423 235 35 35 | Fax: +423 235 33 60


34 GC

Dental Tribune Croatian Edition

Moj recept za G-ænial osmijeh Rodolphe Zunzarren

U odabiru kompozita za svoju ordinaciju uvijek razmatram njegova mehanička svojstva, konzistenciju, rukovanje te kako izgleda na kraju s obzirom na površinski sjaj i estetiku. Ta su mi svojstva ključna jer omogućuju izradu postojanih radova, koji i trajnije zadržavaju estetiku. Kada se radi o samom postupku poliranja, nužno je postići visoki sjaj kod prednjih radova. Kod nekih postupaka poliranja

kompoziti imaju glatku površinu, no zadržavaju mat efekt. Važno je što je moguće više se približiti prirodnom efektu zuba, kada je suh ili vlažan. Moj se postupak poliranja tipično razlikuje od slučaja do slučaja. Kod prednjih radova rezultat mora biti estetski besprijekoran jer su radovi vrlo vidljivi. U stražnjem području postupak može biti manje zahtjevan. Trenutačno slijedim tri koraka u izradi svih radova u prednjem području: silikonski polirer za glađenje površine, četka od kozje dlake i dijamantna pasta za polira-

nje te na kraju vateni polirer s dijamantnom pastom za postizanje visokog sjaja. Jedna od najčešćih grešaka doktora dentalne medicine je ne posvetiti dovoljno vremena poliranju. Po mom mišljenju to, uz izradu morfologije, čini dva osnovna koraka te je čak i mnogo važnije od faze slojevanja. Slijedi pregled studija slučajeva koji pokazuju moj pristup poliranju i rezultate koje sam postigao. ‘’Objavljeno u GC get connected3, listopad 2014. ljubaznošću dr. Rodolphe Zunzarren.”

O autoru Dr. Rodolphe Zunzarren diplomirao je na Sveučilištu u Bordeauxu, gdje je radio kao asistent za konzervativnu odontologiju na sveučilišnoj bolnici četiri godine. Dr. Zunzarren danas ima privatnu ordinaciju u Biarritzu, Francuska. Autor je knjige “Guide clinique d’odontologie” (izdavača Editions Masson) te redovito održava predavanja za programe trajne edukacije iz različitih područja, kao što su restorativna stomatologija, endodoncija i implantologija.

Postupak poliranja za prednje radove

44-godišnji pacijent posjetio je ordinaciju zbog estetskih problema. Kliničkim ispitivanjem utvrđeni su stari kompozitni ispuni, koji narušavaju estetiku osmijeha pacijenta. Ti su ispuni odstranjeni te su izrađeni novi.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Slika 1. Izgled prije tretmana • Slika 2. Postavljanje koferdama • Slika 3. Skidanje starih ispuna okruglim svrdlom zelene oznake • Slika 4. Rubovi kaviteta su užlijebljeni pomoću okruglog svrdla zelene ili crvene oznake • Slika 5. Poliranje rubova kaviteta silikonskim polirerom: Diacompo. Blue (9400.204.030, Komet) • Slika 6. Selektivno jetkanje cakline u trajanju od 10 sekundi • Slika 7. Temeljito ispiranje u trajanju od 10 sekundi, nakon čega slijedi sušenje blagim puhanjem • Slika 8. Nanošenje 0,2%-tnog klorheksidina na izloženi dentin u trajanju od 30 sekundi, kako bi se spriječile metaloproteinaze. Sušenje blagim zračnim mlazom. • Slika 9. Nanošenje samojetkajućeg bonda: G-ænial Bond (GC) u trajanju od 10 sekundi, nakon čega slijedi sušenje snažnim zračnim mlazom 5 sekundi • Slika 10. Svjetlosna polimerizacija u trajanju od 10 sekundi. • Slika 11. Komprimiranje kompozita CompoThixo instrumentom (Kerr) • Slika 12. Polimerizacija u trajanju od 20 sekundi • Slika 13. Nanošenje tankog sloja G-ænial Anterior AE (boja za odrasle pacijente) pomoću špatule (Heidemann 1) • Slika 14. Oblikovanje ispuna svrdlom za završnu obradu («Q®» H48LQ.314.012, Komet) • Slika 15. Površina kompozita zaglađuje se svrdlom Diacompo® Blue (9400.204.030, Komet) pod vodenim mlazom • Slika 16. Poliranje Diapolisher pastom (GC) i četkom od prirodne kozje dlake (9638.900.190, Komet) na mandrelu (303.204, Komet), uz nisku brzinu i bez vodenog mlaza • Slika 17. Visoki sjaj postiže se vatenim kotačićem (9628.900.200, Komet) na mandrelu, uz visoku brzinu • Slika 18. Izgled poslije tretmana • Slika 19. Nakon skidanja koferdama. Zubi su dehidrirani zbog koferdama; završni estetski rezultat bit će vidljiv tek nakon rehidracije • Slika 20. Kontrolni posjet nakon tri mjeseca


GC 35

Dental Tribune Croatian Edition

Postupak poliranja za stražnje radove

26-godišnji pacijent posjetio je ordinaciju radi kontrole zubi. Mala razlika u boji distalnih i mezijalnih rubova zubi 46 i 47 upućuje na prisutnost karijesnih lezija. Rendgenskim pregledom potvrđen je klinički pregled te je istaknuta prisutnost karijesnih lezija tipa Sista 2.3. Odabrana metoda liječenja bili su direktni ispuni.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

Slika 1. Izgled prije tretmana • Slika 2. Odstranjenje cakline bez potpore pomoću okruglog svrdla zelene oznake • Slika 3. Karijesni dentin je izložen • Slika 4. Odstranjivanje karijesnog dentina pomoću cirkonskog svrdla (Cerabur KSM 204 018, Komet), uz nisku brzinu te pod vodenim mlazom • Slika 5. Postavljanje koferdama • Slika 6. Postavljanje matrica (System V3 Ring Triodent, WAM) • Slika 7. Nanošenje staklenoionomernog cementa (EQUIA, GC) na rubove dentina • Slika 8. Nanošenje G-ænial Bonda (GC) 10 sekundi • Slika 9. Sušenje snažnim zračnim mlazom 5 sekundi • Slika 10. Svjetlosna polimerizacija 10 sekundi • Slika 11. Nanošenje sloja G-ænial Posterior P-A3 Compothixo instrumentom (Kerr) • Slika 12. Morfološko oblikovanje Heidemann 1 špatulom • Slika 13. Operativni izgled prije skidanja matrica • Slika 14. Skidanje matrica • Slika 15. Operativni izgled prije završne obrade • Slika 16. Okluzijsko oblikovanje ispuna pomoću svrdla za završnu obradu Q (H390Q.314.018, Komet) • Slika 17. Aproksimalno oblikovanje ispuna pomoću svrdla za završnu obradu Q (H48LQ.314.012, Komet) • Slika 18. Operativni izgled nakon završne obrade • Slika 19. Provjera okluzije artikulacijskim papirom (40μ) u maksimalnom interkuspidacijskom položaju i lateralno • Slika 20. Poliranje četkom i Diapolisher pastom (GC) pri niskoj brzini i bez vodenog mlaza • Slika 21. Izgled nakon tretmana


36

Menadžment

Dental Tribune Croatian Edition

Kontrola higijene u ordinaciji Autor: Bianca Beck Higijena je važna tema u medicini, to vrijedi i za ordinacije dentalne medicine. Stoga se tom području mora posvetiti velika pozornost. Međutim, do ordinacija rijetko dopiru propisi i poruke predavanja na odgovarajućim edukacijama. To pokazuju iskustva u samim ordinacijama. Ili, kako objasniti što se tijekom rada s rukavicama kopa po ladicama kako bi se izvadio instrument koji nedostaje ili osoblje svako malo napušta prostor i ponovno se vraća? Kako je moguće da se sestra malo javlja na telefon, a malo dodaje instrumente i da prljava vaterolica koju svi vide nesmetano cijeli dan leži na podu? Razlog nije manjkavo poznavanje higijenskih pravila, nego obično samo loša organizacija održavanja higijene, ako takva uopće postoji. To zanemarivanje nije loša namjera, nego uglavnom posljedica nekoliko čimbenika. Prvi je problem zastarjela organizacija rada s lošim upravljanjem vremenom, što rezultira konstantnim kašnjenjem.

Negativan primjer

Radni dan za Nikolinu u dogovoru s dr. Horvatom * (*imena su izmišljena) počinje u 7.45 sati. U 8.00 sati ordinacija se otvara i dolaze prvi pacijenti. Budući da pacijenti obično dolaze i nekoliko minuta ranije, zaposlenica na posao dolazi istodobno s prvim pacijentom. On najprije zauzima mjesto u čekaonici, a Nikolina je sada u žurbi. Dok ona pokreće stolice u ordinaciji, njezina kolegica brzo pali računala na recepciji kako bi se pokrenuli svi programi. Nikolina zna da još mora pospremiti instrumente iz sterilizatora i pripremiti sve za prvi zahvat. Sve mora ići brzo jer je raspored gust i kašnjenje u rasporedu provlači se kroz cijeli dan. I prethodni radni dan opet je završio kasno: tako je čišćenju instrumenata posvećeno manje pažnje. U skladu s tim, jednostavno su previđeni ostaci cementa na Heidemannovim špatulama. Ali s obzirom na žurbu ujutro, to ionako nitko ne primjećuje. Vodene mrlje na ogledalu također ostaju nezapažene. A sinoć se također nitko nije sjetio dopuniti ladice materijalima. Nikolina razmišlja da bi to možda još mogla brzo obaviti, šef ionako uvijek kasni. Ali, baš u trenutku kada želi početi, dr. Horvat ulazi u ordinaciju. Sada ionako više nema vremena za to, jer prvi pacijent već čeka. Tako Nikolina materijal koji treba staviti u ladice, odlaže na ormar imajući na umu da ga pospremi kasnije.

Priprema 7.30 sati

Početak rada. Zaposlenici su u radnoj odjeći.

7.30 – 7.45 sati

Pospremanje instrumenata iz sterilizatora, pripreme za prvog pacijenta, paljenje računala i drugih potrebnih uređaja.

7.45 – 7.55 sati

Dnevni sastanak: koji pacijenti dolaze, koji su zahvati predviđeni? Predvidjeti vrijeme za hitne slučajeve.

7.55 – 8.00 sati

Početak rada s pacijentima na vrijeme.

Pospremanje 18.00 – 18.20 sati

Unos podataka u kartone, čišćenje instrumenata, sterilizacija, nadopunjavanje materijala (u idealnom slučaju prema popisu).

18.20 – 18.30 sati

Rekapitulacija dana: Što je bilo dobro, što ne?

Moguće rješenje

Prethodni primjer pokazuje da je manjkava higijena u ordinacijama dentalne medicine usko vezana ​​s vremenskim planom. Nikolina i njezina kolegica nemaju dovoljno vremena za poštivanje higijenskih pravila. Iako pokušavaju, brzo odustaju. Rješenje je promišljen plan koji uz racionalno upravljanje vremenom predviđa prostor za higijenske mjere. U tu svrhu, najprije je potrebna nova organizacija rada. Umjesto da uvijek točno na vrijeme otvaraju ordinaciju, Nikolina i njezina kolegica trebale bi dolaziti barem pola sata ranije. Važno je da nema presvlačenja tijekom radnog vremena. Radna odjeća nosi se već u 7:30 sati. Na taj način ostaje dovoljno vremena da se ordinacija pripremi. U idealnom slučaju za to je potrebno oko 15 minuta. Nakon toga ostaje još deset minuta za dnevni sastanak na kojemu bi svakako trebao biti prisutan i doktor.

Sadržaj tog sastanka između ostalog je i raspored predstojećeg radnog dana. Ali, može se razgovarati i o prethodnom danu. Nakon dnevnog sastanka ostaje još pet minuta do otvaranja ordinacije. Svi zaposlenici trebali bi biti na svojim mjestima prije dolaska prvog pacijenta. On ne bi trebao steći dojam da vlada vreva i da osoblje nije spremno. Pacijent, naime, ordinaciju ocjenjuje upravo prema tim kriterijima jer mu nedostaje potrebno znanje da ocjeni stručnost. Prema tome, mnogo su mu važniji aspekti, kao što su atmosfera i ljubaznost. Prvi se dojam stoga stvara na recepciji. Tu vrijedi: pacijent je uvijek gost. Stoga, ako je prvi puta u ordinaciji, najprije mu se pokažu prostorije i u idealnom slučaju osobno ga se otprati u čekaonicu i ode po njega kada je na redu. U ordinaciji se asistent uvijek treba predstaviti i pripremiti dokumentaciju pacijenta kako bi liječnik koji ulazi u prostoriju mogao odmah početi s radom. Nakon zahvata

pacijenta je važno ispratiti iz ordinacije i temeljito sve dezinficirati. Za to se obavezno mora predvidjeti vrijeme u rasporedu. Obično je potrebno oko 15 minuta. Načelno uvijek vrijedi da se mora težiti realističnom rasporedu. Izrada ispuna, primjerice, zahtijeva vremena i nikad se ne bi trebala obavljati u žurbi. Ako nije predviđeno dovoljno vremena, pacijenta se može eventualno savjetovati o potrebnim zahvatima i ostaviti mu jedan dan da razmisli. U dnevnom rasporedu potrebno je ostaviti vremena za akutne slučajeve, poput pacijenata s boli. Kod novih pacijenata preporučuje se oko dva tjedna prije termina poštom ili e-mailom poslati mu anamnestički upitnik kako bi ga ispunio i donio na ugovoreni termin. To štedi vrijeme i daje pacijentu priliku da se detaljnije posveti upitniku. Dva dana prije termina preporučuje se telefonski ga podsjetiti. Nakon pauze za ručak, ako takva postoji, vrijedi isto pravilo

kao ujutro: osoblje se na vrijeme vraća u ordinaciju. Slijed postupaka jasno je definiran i ordinacija pripremljena. Ako se ordinacija zatvara u 18 sati, to još nije kraj posla. Kraj radnog dana u tom slučaju je u 18.30 sati, jer se u tih pola sata ordinacija posprema i priprema za sljedeći dan. Svaki zaposlenik trebao bi imati svoj popis obaveza koji sustavno provodi. Pred kraj radnog vremena kratko se rekapitulira dan.

O autoru Bianca Beck beck+co.marketing. coaching. training Postfach 25, 55586 Meisenheim Tel.: 06753 124800 bianca.beck@beckundco.info www.beckundco.info

PRODAJ/KUPI - BESPLATNI MALI OGLASI

Prodajemo “Orthophos3C” sa Durowom kamerom za razvijanje filmova, star 15 godina u ispravnom stanju, uredno servisiran i kontroliran na zračenje

Cijena - 3.000 eura. Poliklinika za stomatologiju Poreč, 052/431248 • E mail: mariolegovic@gmail.com


37

DIGITAL LIMITED - MANUAL UNLIMITED? 2nd Digital Restorative Symposium

colloquium dental BRESCIA, ITAly 23rd - 24th October 2015 Friday, 23.10.2015 Dr.. Giuseppe Allais (I) + Mdt. Willi Geller (CH) The spirit of time in restorative dentistry

Prof. Dr. Carlo Marinello (CH) CAD/CAM: applications in total prosthesis

Mdt. Stefan Schunke (D) Functional esthetics

Dr. Leonello Biscaro (I) + Mdt. Massimo Soattin (I) Planning and management of the terminal teeth. The passage from natural teeth to implant supported prostheses

Mdt. Antonio Zollo (I) Innovation in the total prosthesis tradition

Prof. Dr. Petra Guess (D) + Mdt. Enrico Steger (I) Digital minimal invasive dentistry

Mdt. Domenico Cascione (USA) Artistry & CAD/CAM technology: a perfect combination for implant restorations

Mdt. Nondas Vlachopoulos (GR) Full Ceramic Restorations: The Art behind the Design

Prof. Dr. Daniel Edelhoff (D) Innovative Treatment Concepts in the Rehabilitation of the Worn Dentition Dr. Peter Gehrke (D) + Mdt. Carsten Fischer (D) The impact of CAD/CAM on designing implant abutments, and properties of their surfaces for mucogingival health and esthetics

Saturday, 24.10.2015 Dr. Carlo Poggio (I) + Mdt. Roberto Bonfiglioli (I) All manual? All digital? Or mastery lies somewhere in the middle… Dr. Guido Fichera (I) The adhesive restoration of the prosthetic pillar: multidisciplinary and strategic approach to treatment

Dr. Sidney Kina (BR) + Mdt. August Bruguera (E) Synergy between dental practice and laboratory: the lines of success in dental prostheses Mdt. Nasser Shademan (MAL) The Micro tooth Art of Designing Natural Aesthetic Dr. Noboru Takahashi (J) Functional and Esthetic direct posterior restoration - a simplified approach with state-of-the-art Instrumentation Mdt. Luc Rutten (B) + Mdt. Patrick Rutten (B) Zirconiumdioxid as fundament in aesthetic implantology Prof. Dr. Ariel Raigrodski (USA) The Evolving Role of Zirconia in Restorative Dentistry

Further education on Lake Garda for dentists and dental technicians

Registration and more info at www.colloquium.dental Simultaneous translation of all lectures in German, English and Italian Secure yourself as a reader one of the 50 entries for free * * in order of arrival

powered by

Image by © Blutgruppe/zefa/Corbis

Besplatan ulaz na Simpozij za pretplatnike casopisa “Dental Tribune International” – Hrvatsko izdanje Kontaktirajete nas na info@dentalmedia.hr

Dental Tribune Croatian Edition


38 Menadžment

Dental Tribune Croatian Edition

Prvi dojam je i zadnji dojam, ili...? Autor: dr. Ehab Heikal Od uglađenog izgleda ordinacije do ljubaznog osmijeha, prvi dojmovi u poslu su, bez sumnje, najvažniji. Stoga je važno ne činiti greške odmah na početku. Ali to ne znači samo da nećete noge držati na stolu dok razgovarate s pacijentom ili da ćete nabaciti stalni osmijeh. Postoji niz detalja na koje treba paziti. Prvi dojam veoma je važan u bilo kojem poslu, ali u trenutnoj ekonomskoj situaciji igra veću ulogu nego ikada prije. Naši su pacijenti stalno suočeni s donošenjem brojnih odluka, stoga moramo ostaviti dobar dojam kako bi odabrali upravo nas. To je ključni dio svake strategije upravljanja ordinacijom dentalne medicine. No, ne treba biti opsjednut prvim dojmom, mnogo je važnije usredotočiti se na pružanje savršene usluge pacijentu od prvog susreta. Svi znamo da je u trenutnoj gospodarskoj situaciji lako izgubiti neke od najvrednijih pacijenata, zato nemojte brojati piliće prije nego što se izlegu jaja! Da biste spriječili gubitak pacijenta, važno je pobrinuti se da vaša priča i poruka koju odašiljete o sebi budu usklađene s onime što radite. Nema mjesta licemjerju. Svi napori koje činimo da bismo ostali u poslu ovise o pacijentovom prihvaćanju naših terapijskih preporuka. Naša klinička vještina uopće ne igra ulogu ako ne dobijemo priliku da je primijenimo u pacijentovu korist. Stoga, ako želimo da nam posao raste, naša priča mora biti u skladu s pacijentovim predodžbama. Kad se jednom stekne, prvi dojam vrlo je teško promi-

vjerenje pacijenata, a to se može postići primjenom niza tehnika.

Kako ostaviti dobar prvi dojam?

jeniti ili izbrisati. On zatim utječe na svaku buduću odluku pacijenta. Ili će olakšati vašu buduću komunikaciju i suradnju s pacijentom ili je otežati. Vrlo je važno ništa ne riskirati. Sve što pacijent iskusi u “poslovanju” s vama, mora biti izuzetno pozitivno. Sve što vi i vaš tim govorite ili činite, mora biti usklađeno. Na primjer, ako vaša reklamna ploča i eksterijer ordi-

nacije izgledaju luksuzno i nalazite se na dobroj lokaciji, ali vaš tim i usluge nisu na toj razini kvalitete, uvijek ćete razočarati pacijentova očekivanja. Važno je napomenuti da pacijentova očekivanja formiraju različiti čimbenici, poput prethodnih iskustva, usmene predaje, marketinške kampanje itd. Ako ne ispunite ta očekivanja, uvijek ćete razočarati svoje pacijente. Iz tog

razloga bitno im je pružiti sve ono što obećavate oglašavanjem. Ako nadmašite očekivanja s kojima pacijent ulazi u vašu ordinaciju, stekli ste sljedbenika do kraja života! Izazvati “wow” efekt dok je pacijent kod vas često može imati i veći učinak od dobrog prvog dojma. Poduzimanje koraka kako bi se razvila dobra reputacija pravi je način da se pridobije po-

- Morate znati kako se želite prikazati svojim pacijentima. Koju poruku šaljete svom tržištu? - Ako još nemate poruku, stvorite ju. Istaknite svoje prednosti, budite jedinstveni. - Zatim stvorite dobru marketinšku strategiju koja će u vašu ordinaciju privući vrstu pacijenta kakvu priželjkujete. Pacijente koji su zainteresirani za specifični tip usluga koje vi nudite. - Cijeli vaš tim mora se udružiti u djelovanju usmjerenom postizanju cilja. - Pronađite način da unutar ordinacije svojim pacijentima pružite jedinstveno iskustvo u skladu sa svojom marketinškom porukom. - Uslužnost je ključni element u postizanju zadovoljstva pacijenata. - Informirajte svoje pacijente o njihovom stanju tako da budu više uključeni u proces liječenja. To će olakšati prikaz terapijskih mogućnosti i savjetovanje. - Svoje usluge pacijentima učinite dostupnima. Uvijek razmotrite sve opcije i dajte im izbor. - Osigurajte da pacijent u vašoj ordinaciji uvijek ima osjećaj dosljednosti.

O autoru Dr. Ehab Heikal Konzultant za upravljanje ordinacijom eheikal@eheikal.com

RJEŠAVANJE SUKOBA JEDAN JE OD ZADATAKA VODITELJA TIMA

Prepoznati i riješiti sukobe u timu kao šef Claudia Davidenko, Potsdam, Njemačka

Posljedice neriješenih konfliktnih situacija mogu biti dalekosežne; između ostalog, uzrok su neučinkovitog rada, povećanog stresa, češćih izostanaka, fluktuacije radnika i negativno djeluju na pacijente. Rezultat je nemir u timu. Prema tome, važno je sukobe prepoznati u nastajanju i nastojati ih riješiti. Ako se odgađaju, vjerojatnije je da će se oteti kontroli. Vaš je zadatak, dakle, takvim situacijama, ma koliko problematične bile, pristupiti uz puno takta. Otvoreni razgovor o razlozima temelj je zajedničkog pronalaženja rješenja. Prema definiciji sukob je posljedica razlika u percepciji koje su međusobno u suprotnosti i zahtijevaju rješenje. Dakle, normalno je da na područjima ljudske suradnje nastaju manji ili veći sukobi. Sudionici često imaju različite ideje koje žele unijeti. U timovima koji su

veoma orijentirani uspjehu, neminovno dolazi do sukoba među zaposlenicima. Mogući uzroci sukoba mogu biti vrlo različiti.

Analiza sukoba

Kako biste stvorili sliku o problemu, potrebno je prikupiti informacije. Pri tome je važno saslušati sve strane. Čak i članove tima koji su rubno upoznati s problemom. Tek kada se točno može odrediti što se dogodilo, možete sa strankama raspravljati i zajednički pronaći rješenje za uspješnu suradnju u budućnosti. Takav pristup obuhvaća četiri stanice: 1. Subjekt sukoba Potrebno je odrediti o čemu se u sukobu radi. Koje teme percipiraju obje strane? Koje su sličnosti? Prepoznajte li dodirne točke? Svaki član tima treba dobiti priliku da prikaže svoju točku gledišta. 2. Povijest sukoba Za razumijevanje povijesti sukoba

bitno je utvrditi što se točno dogodilo. Koji su događaji ili ponašanja izmaknuli kontroli i kako sudionici opisuju situaciju? Pronalaženjem izvora problema vi i svi  uključeni možete bolje razumjeti što se dogodilo i shvatiti uzroke ponašanja pojedinaca. Cilj je razviti međusobno razumijevanje kako bi se ponovno približili jedni drugima. 3. Sukobljene strane Mora biti jasno tko je točno uključen u sukob. U kojem su odnosu sukobljene strane (hijerarhija)? Često je uzrok sukoba poremećen odnos sudionika. Tko se međusobno ne poštuje, ne može drugome odati ni priznanje. Tko smatra da ga kolege prihvaćaju i razumiju, neće se baviti drugima ili čak pristati na kompromis ili postići konsenzus. Izravni sudionici sukoba traže saveznike unutar tima koji će ojačati vlastito stajalište pa se na taj način sukob često može proširiti i uključiti dotadašnje promatrače što prijeti podijeli tima.

4. Vrsta sukoba U okviru analize sukoba mora se odrediti vrsta sukoba. Radi li se, na primjer, o borbi za priznanjem ili moći? Sukobi često tinjaju ispod površine. Na površini se često odvijaju događaji koji se argumentima i uz dovoljno informacija prividno mogu razjasniti. Ali dublje gledano stvar obično nije tako jednostavna. Jer čak i potpuno identične informacije sudionici mogu različito percipirati. To dovodi do individualnih vrijednosnih sustava.

Sprečavanje sukoba

Kao vođa, trebali biste se intenzivno baviti posredovanjem u slučaju sukoba. Tako možete predvidjeti buduće probleme i pronaći rješenja. U timu na taj način postižete otvoreniju kulturu vođenja i komunikacije. Dobar tim odlikuje se mogućnošću konstruktivnog rješavanja sukoba. I sami se osjećate da ste bolje pripremljeni za rješavanje teških situacija. Jačate

vlastitu kompetentnost za rješavanje sukoba i prihvaćenost među svojim zaposlenicima. Preduvjet je da sami niste izravno sukobljena strana. U takvom slučaju, trebali biste uključiti vanjske stručnjake.

Zaključak

Kao vođa izravno i u velikoj mjeri utječete na motivaciju i učinkovitost svojih zaposlenika. Ako postoje nesuglasice u timu, uvijek ste vi odgovorni. Stoga je važno na vrijeme se baviti tim pitanjem. Tada ćete biti dobro pripremljeni kada se jednom zaista nađete u takvoj situaciji.

O autoru Claudia Davidenko dentacoach – Praxisoptimierung Hegelallee 14 14467 Potsdam Njemačka www.denta-coach.de


Dental Tribune Croatian Edition

39


40

Dental Tribune Croatian Edition

Variolink Esthetic Novi estetski kompozitni cement za trajno cementiranje keramičkih i kompozitnih restauracija. Dostupan u 5 boja (light+, light, neutral, warm, warm+) i 2 oblika stvrdnjavanja: Variolink Esthetic LC (light curing) svjetlom stvrdnjavajući • Variolink Esthetic DC (dual curing) dvostruko stvrdnjavajući

JA ĐAN D.O.O. A G DO UPE A SVA EDIA GR Z I T US LM I POP JI DENTA ERA N T A N I DOD ANIZAC IH PART Š G U OR ENTE NA V I ZA E

Vrijednost pakiranja 675 kn Pretplatnicima Dental Tribunea Variolink Esthetic Test Pack - Gratis

Radii plus polimerizacijska lampa REF SDI 5600202 + gratis 1x SDI Riva caps. á 50 + 3x Luna univerzalni kompozit á 4g

Cijena: 7.926,92 kn + pdv = 9.257,62 kn Cijena za pretplatnike: 6.341,54kn + pdv = 7.926,92 kn

AUTOKLAV EURONDA NEW E9 RECORDER -kapacitet 18 l -5 programa sterilizacije -LED display -minimalna potrošnja električne energije i vode

Redovna cijena 36.750,00 kn + pdv (45.937,50 kn) Cijena za pretplatnike 27.562,50 kn + pdv (34.453,13 kn)

Novi Carestreamov dentalni CT uređaj CS 8100 3D, uključujući dvogodišnje jamstvo i 5 licenci softvera DIS na hrvatskom jeziku!

Za naručen 1 x box (ili 36 komada) Curaprox CS 1560, 3960 ili 5460 četkica poklanjamo 1 x Curasept ADS 920 tekućinu za usta (900 ml)

= GRATIS

Na sve Megasonex® proizvode za pretplatnike DTI odobravamo popust 20%. Popusti i akcije se međusobno isključuju.

Redovna cijena: 418.000 kn + PDV (522.500 kn) Cijena za pretplatnike s 20% popusta: 334.400 kn + PDV = 418.000 kn

Pretplata za Dental Tribune International 2015 g. =300,00

HRK

HR4523600001101986296

HRK

=300,00

HR4523600001101986296 Upisati OIB, JMBG ili MB

Dental Media Grupa Kolodvorska 1A 10410 Velika Gorica

Pretplata na časopis DTI za 2015.g. Pretplata na časopis DTI za 2015.g.

Dental Tribune rujan 2015. - br. 3  

Godina VIII br.3

Dental Tribune rujan 2015. - br. 3  

Godina VIII br.3

Advertisement